Operación para extirpar la vejiga: métodos, cuidados. Extirpación de un tumor en la vejiga Si se extirpa la vejiga, cómo vivir

Eliminación Vejiga en el cáncer (cistectomía radical) es la más metodo efectivo terapia de patología, generalmente realizada junto con la extirpación de la próstata (en hombres), el útero con ovarios y trompas de Falopio(en mujeres), nódulos cercanos, así como escisión de la uretra proximal.

Indicaciones para realizar

La decisión de extirpar el órgano se toma en función de los resultados del estudio. Células cancerígenas y grado de participación en proceso patológico su capa muscular. Por eso, ante un tumor de tamaño considerable se puede realizar la resección de la pared, y ante una formación pequeña, la cistectomía.

Las indicaciones absolutas para la extirpación de la vejiga incluyen:

• cáncer con invasión muscular;
• cáncer in situ (cáncer preinvasivo);
• lesión tumoral total o subtotal;
• recurrencia de cáncer superficial después de un tiempo u otro;
• improductividad del tratamiento conservador realizado en fases iniciales;
• la aparición de impurezas de sangre en la orina;
• arrugas del cuerpo.

Sobre el etapas finales oncología, acompañada de metástasis en otros órganos, la cistectomía no dará resultados positivos.

En tales situaciones, se utilizan la radiación y la quimioterapia, los síntomas se alivian y se anestesian.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la intervención quirúrgica son:

• edad avanzada: los cambios relacionados con la edad en el músculo cardíaco y las enfermedades crónicas pueden provocar el desarrollo de complicaciones graves o la muerte durante la operación debido al uso de anestesia;
• mala coagulación de la sangre: la operación puede provocar una gran pérdida de sangre;
• procesos inflamatorios que se desarrollan en tracto urinario que son de naturaleza aguda y pueden conducir al desarrollo de sepsis;
• grave estado del paciente.

Capacitación

La cistectomía requiere poco Pre-entrenamiento enfermo.

En primer lugar, se realiza un examen exhaustivo de la persona enferma para detectar la presencia de contraindicaciones y enfermedades crónicas existentes.

En segundo lugar, se realiza una consulta con un anestesiólogo, en la que se analizan los matices de la anestesia y todos los riesgos asociados con ella.

En tercer lugar, se prescribe una dieta moderada, excluyendo la leche y los productos, así como los alimentos sólidos (los platos deben tener una consistencia de puré).

En cuarto lugar, los enemas de sifón se realizan en la noche anterior a la operación y en la mañana dos o tres horas antes de que comience; estas acciones permitirán una limpieza completa. divisiones superiores tracto gastrointestinal.

En quinto lugar, se prescriben antibióticos que suprimen la microflora intestinal y la limpian tanto como sea posible; esto es necesario para poder crear un análogo de un órgano en lugar de uno remoto.

Sexto, en la víspera de la operación, se cancelan todos los medicamentos anticoagulantes.

En raras ocasiones, se puede recomendar a los pacientes que se sometan a radiación o quimioterapia antes de una cistectomía vesical.

La quimioterapia en este caso permite reducir el tamaño de la neoplasia y, en consecuencia, realizar las intervenciones más conservadoras de órganos.

Además, la quimioterapia neoadyuvante seguida de la extirpación del órgano puede mejorar la supervivencia en pacientes con formas invasivas de patología, y especialmente cuando el proceso ya ha avanzado mucho.

La situación es algo diferente con el preoperatorio radioterapia. No solo no mejora el resultado de la enfermedad en los pacientes, sino que también aumenta significativamente los riesgos de desarrollar complicaciones postoperatorias y complica el uso del intestino como un nuevo reservorio urinario.

Descripción de la operación

La cistectomía es una operación que requiere mucha mano de obra, dura de cuatro a ocho horas y se realiza bajo anestesia general. La condición del paciente durante las manipulaciones es monitoreada por equipos médicos. Los pulmones son ventilados por hardware.

Las mujeres son aliviadas del tumor en posición supina con miembros inferiores, levantados hasta el abdomen (se colocan en soportes especiales), hombres, boca arriba con las piernas estiradas.

Después de conectar el equipo y el paciente se duerme bajo la influencia de la anestesia, se realiza una incisión clásica.

Luego se selecciona el acceso óptimo al órgano afectado y la técnica más adecuada para realizar la operación, lo que permite minimizar el trauma en el tumor. La extracción de órganos se lleva a cabo dentro de los tejidos sanos en un bloque simultáneamente con fibra y ganglios linfáticos; la operación es inaceptable en etapas. Los tejidos restantes se aíslan cuidadosamente para eliminar la probabilidad de propagación. células malignas y encontrarlos en la herida.

El tumor se extirpa de tal manera que su superficie no quede expuesta, sino que permanezca en una capa de tejidos no afectados por el proceso: músculos, membranas pleurales, grasa, etc. Durante la operación, la superficie de la herida se trata con agentes anticancerígenos. El material extraído se envía para histología.

Después de la extracción, el tracto urinario se restaura mediante la creación de una urostomía o una vejiga artificial a partir del íleon.

Efectos

Ningún Intervención quirúrgica cargado de ciertas consecuencias para el cuerpo.

La cistectomía por cáncer es una operación compleja y altamente traumática, cuyas posibles complicaciones incluyen:

• pérdida significativa de sangre durante la operación;
• inseminación con microflora patógena de la superficie de la herida;
• pérdida de erección en hombres;
• estrechamiento de la vagina en las mujeres, empeorando la calidad de vida sexual;
• un largo período de restauración de la funcionalidad de los intestinos del paciente, que en algunos casos requiere drenaje del contenido intestinal a través de una sonda nasogástrica;
• problemas respiratorios y sistema cardiovascular paciente, debido al uso de anestesia durante la cirugía;
• patología hepática;
• trombosis de las extremidades inferiores;
• la aparición de metástasis en otros órganos.

¿Cuál es la tasa de supervivencia?

Según datos estadísticos, la cistectomía puede aumentar la vida útil de los pacientes hasta en un 50% y, en combinación con quimioterapia y radioterapia, hasta en un 80%.

Pronóstico del cáncer preinvasivo:

El cáncer preinvasivo (cáncer in situ) es el comienzo mismo del proceso maligno, que precede al tumor invasivo. Las células patológicamente alteradas en tales casos se ubican en un lugar, no afectan otras áreas, no hacen metástasis y no crecen en los tejidos. Sin embargo, a pesar de esto, el proceso oncológico ya se puso en marcha y tiene un efecto negativo en el cuerpo.

El pronóstico del cáncer in situ es favorable y se acerca al 100% cuando el tumor se extirpa en la etapa "cero": estos pacientes vivirán durante mucho tiempo.

Pronóstico del carcinoma de células escamosas de la vejiga:

La capa escamosa son las células ubicadas dentro del órgano. En consecuencia, un tumor que se desarrolla a partir de esa capa se denomina tumor de células escamosas. El pronóstico en el tratamiento de esta patología depende directamente de:

• la prevalencia del proceso maligno al momento de buscar ayuda médica;
• la edad del paciente y la presencia de enfermedades crónicas;
• estado general del cuerpo (falta de malos hábitos aumenta significativamente las posibilidades de recuperación).

Sin embargo, en las etapas iniciales de la enfermedad, las posibilidades de hacerle frente son bastante grandes.

Pronóstico del cáncer de vejiga de células pequeñas:

El carcinoma de células pequeñas es una patología rara que suele detectarse de forma tardía, lo que, a su vez, determina un mal pronóstico (la esperanza de vida de estos pacientes tras buscar ayuda médica suele ser de unos 1,7 años).

Los tumores del sistema urinario representan más del 3% de todas las neoplasias. Las patologías son más propensas a los hombres. El peligro de tal cáncer radica en el curso asintomático de primeras etapas.

A menudo, los pacientes buscan ayuda médica cuando se encuentra sangre en la orina. Esto ocurre a los 3-4 grados de desarrollo del proceso. La extirpación de la vejiga por cáncer en esta etapa es una necesidad. Esta es la única forma de prolongar la vida de una persona, de salvarla de otras manifestaciones formidables.

Tumores de la vejiga diferente tipo la agresividad se está generalizando cada vez más en todo el mundo. Ocupan el quinto lugar en cuanto a frecuencia entre todos los problemas oncológicos. Con mayor frecuencia, el cáncer afecta a hombres mayores de 60 años. La enfermedad se caracteriza por un alto porcentaje de recaídas.

Según las estadísticas, si el tumor se encuentra en un estadio superior al primero, sólo la extirpación de la vejiga, en caso de cáncer, ayudará a lograr la mejor respuesta terapéutica. pronóstico favorable pues la supervivencia sólo es posible en este caso. Con otros métodos de tratamiento, la recaída puede ser de hasta un 80%, según el tipo de patología.

Procedimiento de extirpación de la vejiga para un tumor canceroso

Cuando se confirma el cáncer, se plantea la cuestión de la cistectomía. Puede ser parcial, cuando se extirpa un fragmento del órgano junto con el tumor, y radical. Este último se lleva a cabo con la extirpación de la próstata, testículos en la mitad fuerte. Las mujeres extraen el útero con trompas y ovarios.

También es necesaria una ectomía de los ganglios linfáticos pélvicos, la uretra adyacente. En una etapa temprana, la extirpación de un tumor en la vejiga en hombres y mujeres se puede realizar por vía transuretral. Esta manipulación se lleva a cabo por medio de un dispositivo especial, que pasa a través del canal. Con su ayuda, se elimina la neoplasia, se toma material para el examen histológico. Tal intervención es efectiva solo si el proceso se detecta en la primera etapa.

Indicaciones y objetivos de la operación.

La cistectomía radical para el cáncer de vejiga está indicada en los estadios 3 y 4 de la enfermedad con daño orgánico total. Este método ayuda en muchos casos a salvar la vida del paciente. Dependiendo del tumor, su agresividad, ubicación, dicha operación puede discutirse incluso con el segundo grado de desarrollo del proceso.

• arrugas del cuerpo;
• papilomatosis desarrollada;
• neoplasmas malignos;
• procesos neoplásicos.

El mejor resultado se obtendrá cuando el tumor no haya hecho metástasis o se encuentren en ganglios linfáticos cercanos, también se extirpan durante la cirugía.

¡Es importante saberlo! Hay una serie de factores en los que la cistectomía no es posible. Esta es una condición grave del paciente, la edad senil. En este caso, el cuerpo humano no tolerará la anestesia prolongada, hay alto riesgo muerte en el momento de la cirugía.

Las contraindicaciones relativas son infecciosas. procesos inflamatorios sistema urinario y baja coagulación de la sangre. En estos casos, con la corrección de la condición, la normalización de los indicadores, la operación puede llevarse a cabo en el futuro.

Técnica

La operación es compleja y debe ser realizada por un urólogo-oncólogo experimentado que domine la técnica de la cirugía reconstructiva. Con esta intervención, es importante no solo extirpar cualitativamente el órgano y, si es necesario, los tejidos cercanos, sino también crear un reservorio para una mayor producción de orina.

Antes del inicio de la intervención, el paciente es muy cuidadoso, evitando dañar las paredes, se inserta un catéter en la uretra y se procesa el campo quirúrgico. La incisión se realiza a una altura de 2-3 dedos por encima del pubis en forma de arco o de ancla. Se cortan los uréteres y los conductos deferentes y se fija la próstata en los hombres.

Luego, el órgano se extirpa, se examina y se envía para una mayor investigación. Se inserta un depósito temporal en la cavidad abdominal para recoger la orina. Luego se aplican suturas, un vendaje estéril. La duración total de la operación es de 6-8 horas.

Complicaciones de la cirugía

La extirpación de la vejiga es un procedimiento quirúrgico complejo. Alrededor del 30% de los pacientes experimentan diversas complicaciones. Pueden ocurrir directamente durante la ejecución de la manipulación o ser distantes en el tiempo. Durante la operación, lo más
comunes son:

• reacción alérgica a la anestesia;
• gran pérdida de sangre;
• disfunción del sistema cardiovascular;
• daño a los intestinos, vasos grandes, terminaciones nerviosas.

Las manifestaciones negativas pueden ocurrir varias horas o días después de la intervención. Hay retención urinaria o separación involuntaria de orina, procesos supurativos como resultado de la entrada de microorganismos patógenos. El paciente tiene mayor riesgo de desarrollar pielonefritis aguda, urolitiasis, formación de trombos.

¡Es importante saberlo! En los hombres, la capacidad eréctil a menudo disminuye incluso con una próstata preservada. Es posible en el futuro reducir la función del hígado, los riñones. La complicación más formidable es el riesgo de recurrencia de la neoplasia posteriormente.

Características del postoperatorio.

La operación para extirpar la vejiga es difícil, el paciente requiere una larga recuperación. Su duración dependerá de muchos factores. Luego de la intervención es trasladado a la unidad de cuidados intensivos, se prescribe oxígeno con oxígeno humidificado. Se inserta una sonda a través de la nariz hasta el estómago para extraer el contenido. En los primeros días, la comida se hace con la ayuda de infusiones intravenosas, tampoco se les permite beber.

Es obligatorio prescribir analgésicos de acuerdo con el horario, esto puede ser más efectivo con la ayuda de una bomba especial, que hace que la ingesta del medicamento se dosifique. Desde el primer día después de la intervención, la prevención de la congestión en los pulmones se realiza mediante ejercicios de respiración.

Es importante prevenir la formación de trombos en las extremidades. Esto se logra mediante diversas técnicas. Incluso durante la operación, el paciente está equipado con drenajes especiales que ayudan a eliminar el exceso de líquido de cavidad abdominal. Deben tratarse diariamente, y también se realizan vendajes. Los tubos se retiran la víspera del alta del hospital.

Pronóstico de vida después del tratamiento quirúrgico

Las futuras perspectivas de vida cuando se detecta un tumor en la vejiga dependen de muchos factores. Uno de los más importantes es el cumplimiento de todas las prescripciones y recomendaciones del médico tratante.

También debe considerar lo siguiente:

• etapa de detección de patología;
• tipo de tumor;
• enfermedades concomitantes;
• género edad;
• métodos de terapia;
• título de doctorado.

Si el paciente está atento a su salud, se somete a exámenes preventivos, la enfermedad se detectará en una etapa temprana. Esto le permitirá eliminar rápidamente el tumor, da un pronóstico de vida más favorable, el costo de la demora puede ser muy alto.

Resultado con estructura tumoral diferente

Si el tumor es superficial, su grado de malignidad es bajo, luego, con una terapia oportuna, el cumplimiento de una dieta especial en el futuro y un estilo de vida saludable, el pronóstico es optimista. En el primer año después del tratamiento, se observan recaídas en el 15% de los pacientes, en los próximos 5 años: 30%. El riesgo adicional de progresión de la enfermedad no supera el 1%.

Con alta agresividad del tumor, el pronóstico es menos favorable. Dentro de los 12 meses posteriores a la terapia, el 61 por ciento de los pacientes sufren un segundo ataque de la enfermedad, en los próximos cinco años esta cifra llega a 78. Si se encuentran metástasis, incluso después de la cistectomía, radioterapia, quimioterapia, la probabilidad de una larga vida es muy alta. bajo.

Predicciones de tratamiento en diferentes etapas

Las perspectivas de vida adicionales dependen en gran medida de la etapa de detección de la enfermedad. Si se detecta oncología en la primera etapa de desarrollo, generalmente después de la extirpación del tumor y la radiación o quimioterapia, los pacientes se recuperan por completo. Sujeto a todas las recomendaciones, monitoreo preventivo regular, más del 95% de las personas continúan viviendo una vida normal. La extracción del órgano en este caso no se lleva a cabo.

En la siguiente etapa en el desarrollo de la patología, la cistectomía rara vez se prescribe. Por lo general, se realiza una resección transuretral, seguida de tratamiento conservador. En este caso, el 70% de los pacientes cruzan durante 5 años o más.

En la tercera etapa, el tratamiento del cáncer es mucho más difícil. Es importante extirpar la vejiga junto con los tejidos cercanos y los ganglios linfáticos. Con la terapia adecuada, 5 y más años Aproximadamente la mitad de los pacientes pueden sobrevivir. Debe tenerse en cuenta que en este caso el riesgo de un curso recurrente es muy alto. Es importante controlar el estado de salud, exámenes regulares.

¡Es importante saberlo! En el cuarto grado de desarrollo del proceso, la extirpación de un órgano ayuda a prolongar la vida, establecer la salida de orina cuando es imposible de forma natural, eliminar fuertes síndrome de dolor. El pronóstico es desalentador: la tasa de supervivencia es inferior al 5%.

Supervivencia en mujeres y hombres.

El cáncer de vejiga en las mujeres es varias veces menos común que en los hombres. Al mismo tiempo, la tasa de supervivencia de la bella mitad es menor a cualquier edad.

El porcentaje más alto cae en el período de 50 a 70 años, jóvenes y viejos tienen más probabilidades de morir. En los hombres, la tasa de supervivencia disminuye gradualmente con la edad.

Cómo continuar con la vida después de la extirpación de la vejiga: un recordatorio para los pacientes

El período de recuperación después de una ectomía de la vejiga dura hasta 12 meses. Al paciente se le prescribe una dieta especial. Debe ser rico en vitaminas. Es bueno usar verduras, frutas no ácidas, bayas.

Limite el uso de fibra, la cantidad de agua que bebe no debe exceder 1 litro. Actividad física debe estar presente, pero en una cantidad moderada recomendada por el médico. La actividad sexual no se muestra. Poco a poco se va acostumbrando a su nuevo estado, el paciente aprende a vaciar su nuevo órgano o se adapta al urinario.

Conclusión

La operación para extirpar la vejiga por un tumor canceroso se realiza según indicaciones vitales. Al ser difícil tanto médica como psicológicamente, sirve como la única forma de salvar la vida del paciente.

A tratamiento oportuno, siguiendo la dieta en el futuro, el paciente se acostumbra gradualmente a su condición, cruza la barrera psicológica y vuelve al pasatiempo activo. Si una persona mira al futuro con optimismo, puede vivir feliz por más de una docena de años.

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Signos de cáncer de vejiga y pronóstico de supervivencia

La oncología es la patología con mayor mortalidad durante y después de la enfermedad. A pesar de la constante mejora de la medicina, las estadísticas de mortalidad no son alentadoras.

Aproximadamente el 3% de las enfermedades oncológicas ocurren en el sistema genitourinario y el cáncer de vejiga. Muy a menudo, esta enfermedad puede afectar a hombres mayores (60-80 años). Las mujeres se enferman con menos frecuencia y tienen una tasa de curación más alta.

Si el cáncer de vejiga se diagnostica en hombres, la supervivencia depende de la etapa de la enfermedad, en las mujeres el cuadro es idéntico. Si observa el tumor desde adentro, parece un pequeño crecimiento que se encuentra en el interior o el exterior de las paredes de la vejiga. La peculiaridad de la enfermedad es que es muy difícil curarla por completo. Incluso después eliminación completa oncología con la ayuda de quimioterapia y cirugía, el porcentaje de que volverá a aparecer dentro de unos años es muy alto. Por lo tanto, los pacientes que acuden a un médico están interesados ​​en la pregunta: ¿cuánto tiempo viven con cáncer de vejiga?

La esperanza de vida después de un diagnóstico decepcionante depende directamente de las indicaciones individuales de cada persona:

• Grado de oncología;
• Resultados de la prueba;
• Años;
• Herencia;
• Estilo de vida;
• Malos hábitos;
• La profundidad de penetración de las células oncológicas en las profundidades de los tejidos del órgano.

La lista de riesgos incluye:

• Hombres que trabajan en la industria de derivados del amoníaco.
• fumadores
• Personas en cuya familia se observó una desviación similar.
• Hombres y mujeres que a menudo sufren de cistitis, inflamación de la vejiga, que tienen infecciones en ella.
• pacientes con papilomavirus.

Los médicos determinan 4 etapas de la enfermedad (I-IV)

I-etapa inicial, afecta las capas internas de la membrana de la vejiga. En la mayoría de los casos, se trata con cirugía. La quimioterapia y la terapia para aumentar la inmunidad vienen como una adición. Debido al contacto temprano con un médico, las estadísticas de que el paciente vivirá al menos otros 5 a 7 años es más del 96%.

II − hay penetración de células enfermas en el tejido muscular de la vejiga. La resección transuretral en combinación con radiación y quimioterapia da un pronóstico reconfortante. Después del tratamiento, más del 70% de los que lo aplicaron tienen posibilidades de recuperación.

III - propagación de células mutantes fuera de la urea a otros órganos y tejidos musculares vientre. Además de la operación, al paciente se le prescriben ciclos de quimioterapia y no solo antes, sino también después del procedimiento. A veces hay que extirpar la vejiga por completo. La probabilidad de vivir 5 años después del curso es de aproximadamente el 50%.

IV - la última etapa es la más difícil para la recuperación. La diseminación del tumor por todo el cuerpo y la penetración en los ganglios linfáticos. La operación está contraindicada. El tratamiento consiste en medicamentos que retrasan el crecimiento de las células cancerosas. Para tales pacientes, existe la oportunidad de ayudar a la ciencia a realizar experimentos. Permitiendo el uso de procedimientos experimentales. Quizás esta sea su última oportunidad de recuperación. No muchas personas (menos del 5%) con esta etapa viven más de 5 años.

signos de enfermedad

Los primeros síntomas a tener en cuenta son la presencia de sangre en la orina. Cuanto más concentrado es, más oscuro es. El resto de los signos son similares a los síntomas de la cistitis. Micción frecuente y dolorosa. Dolor agudo y prolongado en el bajo vientre. Sensación de ardor y ataques espasmódicos de la vejiga.

Dolor en la espalda baja. No entre en pánico de inmediato, porque puede ser una inflamación común. Es necesario consultar a un médico y hacer las pruebas oportunas. Ha habido casos en práctica médica cuando el cáncer de vejiga se determinó solo durante un examen médico de rutina y antes de eso no se manifestó de ninguna manera.

examen medico

Para tomar un historial médico completo, el médico escribirá instrucciones para análisis de sangre y orina. Prescribir una ecografía (transcutánea, transuretral y abdominal) Si el tumor ha alcanzado un tamaño de 5 mm o más, la probabilidad de su detección es del 82%. Para obtener una respuesta más precisa, el médico utiliza la cistoscopia.

El resultado es 99% correcto. por la mayoría análisis efectivo es la detección de marcadores tumorales en la orina del paciente. En oncología están presentes al 100%. Si el cáncer de vejiga se encuentra en los hombres, surge la pregunta: ¿cuál es la tasa de supervivencia para este diagnóstico? Todo depende de la etapa y la propagación de las metástasis.

Con una enfermedad progresiva, las metástasis pueden diseminarse no solo a los tejidos de la vejiga, sino también a los órganos cercanos, así como a los ganglios linfáticos. Debido a la recurrencia del cáncer de vejiga, el paciente incluso después de cura completa debe someterse regularmente a exámenes con un médico y hacerse pruebas. El cáncer de vejiga puede reaparecer varias veces en la misma persona.

Guiar estilo de vida saludable vida, comer alimentos saludables, practicar deportes. Después de todo, siempre es más fácil prevenir que curar. ¡Estar sano!

vídeo informativo

Y también sobre la creación de una nueva vejiga.

Cirugía de extirpación de vejiga - cistectomía- esta es una medida forzada, la única forma curativa radical para el cáncer de vejiga de la segunda, tercera y cuarta etapa.
¿Cómo se realiza la cirugía de extirpación de la vejiga? ¿Cuál será el pronóstico? ¿Es necesario extirpar los ganglios linfáticos? ¿Cuáles son las consecuencias de la extirpación de la vejiga en hombres y mujeres? ¿Habrá dolor después? Estas son las preguntas que traté de responder primero. Y un detalle más importante: solo la interacción completa del médico y el paciente conduce al éxito.

Desde hace más de diez años me dedico al tratamiento de la oncología, en particular, de los tumores de vejiga. Y durante muchos años, se ha aceptado como postulado una formulación simple: "El cáncer de vejiga por encima de la primera etapa requiere la extirpación de la vejiga". Las asociaciones profesionales, las guías, las publicaciones periódicas de oncología repiten esto de diferentes maneras. Y aún así, muy a menudo en mi práctica me encuentro con pacientes que están buscando formas populares tratamiento del cáncer de vejiga. Peor aún, de vez en cuando vienen a verme personas que bien podrían haber salvado sus vidas, pero o no accedieron a la extirpación de la vejiga, o se sometieron a la extirpación de un tumor vesical, conservando el órgano. Como regla general, estos intentos llevaron a la metástasis del tumor y la imposibilidad de un tratamiento radical.

Sí, un diagnóstico oncológico en sí mismo es un calvario difícil y estresante. Sí, nadie discute, ninguno de nosotros quiere perder un órgano. Pero en el momento en que hay una duda entre la extirpación de la vejiga y la vida, es necesario elegir la vida. Aunque solo sea porque en la gran mayoría de los casos, al extirpar la vejiga, la restauramos. La necesidad de caminar con tubos, copas y catéteres después de la cirugía hace tiempo que desapareció; además, la cirugía laparoscópica moderna le permite rehabilitar rápidamente al paciente y curarlo de una enfermedad oncológica grave.

Cirugía de extirpación de vejiga

Es importante saber y comprender que numerosos estudios en los EE. UU., países europeos y Rusia han confirmado que el tratamiento radical y de alta calidad del cáncer de vejiga por encima de la primera etapa solo es posible mediante la extirpación de la vejiga. En repetidas ocasiones trató de aplicar la extirpación de sólo el tumor, con la preservación del órgano. Pero siempre terminaba tristemente. De ahí el postulado: si el tumor ha crecido más profundo que la membrana mucosa, entonces solo la cistectomía salvará la vida de una persona.
Además, si el paciente tumor maligno la primera etapa, y después del tratamiento hubo una recaída, luego nuevamente, se indica la extracción del órgano.

La cirugía de extirpación de la vejiga es necesaria en todos los casos de cáncer invasivo.

Cirugía laparoscópica

A pesar de que esta operación es una de las más difíciles en la práctica oncourológica, en los últimos años la hemos realizado por vía laparoscópica, con un trauma mínimo, sin una gran incisión. Las ventajas de la intervención laparoscópica también aquí son evidentes, el estómago del paciente no se "abrirá" a los microbios, en periodo postoperatorio no hay dolor y una gran cicatriz, no hay probabilidad de hernia y peritonitis. El paciente está de pie inmediatamente al día siguiente de la operación.

¿No puedes salvar tu vejiga? Leí que se puede irradiar...
El paciente frente a mí es joven, solo tiene 44 años. No le contó a nadie en casa sobre su diagnóstico, él solo alimenta a una familia de 5 personas. Casado tarde, regular trabajo nervioso, fumando un cigarrillo tras otro... "Esto no puede ser conmigo", fueron sus palabras cuando vino por primera vez a mí con sangre en la orina. Tras biopsia RTU y doble control histológico, encontramos tumor vesical invasor, invasor.
- No, Anton Vadimovich... Habiendo salvado la burbuja, firmaremos el veredicto.
- Mejor muerte. No puedo imaginar cómo caminaré con tubos y latas.
-Callarse la boca. Cállate ahora mismo y no digas esta palabra repugnante frente a mí, - Estoy perdiendo los estribos, porque estoy profundamente convencido de que no puedes elegir la muerte, es contra la naturaleza humana, además, es contra Dios, - ¿Qué tuberías? ¿Qué bancos? No vivimos en el siglo XVIII. Te haré una nueva vejiga de la sección del intestino y listo. ¿Quién alimentará a tus hijos?
Si no soy yo, entonces nadie.
-Eso es todo.
- No sé casi nada de medicina. Pero, ¿cómo es la vejiga del intestino? ¿Tengo orina yendo a los intestinos?
-En ningún caso. Tomaremos una sección del íleon y crearemos una nueva vejiga a partir de ella. Mire, sucede algo así: dibujo un diagrama de la plastia intestinal de la vejiga, que muestra que se restaurará la integridad del intestino.

Recuperación de la vejiga después de la extracción

Características modernas le permiten recrear la vejiga a partir del intestino. De lo contrario, la persona no tendrá un reservorio para recolectar la orina, los uréteres serán llevados a la piel del abdomen y, ante la constante infección de los riñones, puede ocurrir una condición fatal: crónica. insuficiencia renal.
Muy a menudo, usamos el íleon para recrear la vejiga, esta etapa de la operación se muestra a continuación en las figuras.

sistema genitourinario: la vejiga está afectada por un tumor.

Sistema genitourinario: Vejiga extirpada.

Restaurando la Integridad intestino delgado

La primera parte de la creación de una vejiga a partir del intestino.

Vejiga reconstruida tipo Padua

sistema urinario con una vejiga nueva

Usando tecnologías modernas, creamos una nueva vejiga y evitamos que el paciente tenga que caminar con tubos y copas de por vida.

Extirpación de la vejiga en los hombres

La extirpación de la vejiga en los hombres tiene una serie de características, y la más importante de ellas es la pregunta: ¿es posible salvar la glándula prostática? Su conservación asegura una buena retención de la orina y permite salvar una erección. Si antes se extirpó la vejiga junto con la próstata y las vesículas seminales, ahora, si el tumor no ha penetrado en la próstata, hacemos todo lo posible para salvar tanto la próstata como las vesículas seminales.

Historia no inventada de la práctica.

¿Y qué pasará con... Bueno, en una palabra, con la función masculina? Después de todo, todavía... Bueno, en una palabra, el sexo significa mucho para mí.
- Cuando realicé su biopsia, también tomé tejido de la uretra prostática. No tiene penetración del tumor en la glándula prostática. Por lo tanto, tengo la oportunidad de salvar la próstata, los paquetes neurovasculares y, en consecuencia, la erección y la retención urinaria.

Extirpación de la vejiga en mujeres.

Si los hombres tienen dudas sobre la preservación de la glándula prostática, las mujeres a menudo se enfrentan a la cuestión de extirpar el útero e incluso la vagina. Es por ello que la extirpación de la vejiga en mujeres debe ser realizada por un cirujano urólogo oncológico con experiencia en cirugía reconstructiva. En los últimos años hemos obtenido buenos resultados funcionales preservando el útero y la vagina, por supuesto, en los casos en los que no existe invasión tumoral a estos órganos. Pero incluso en el caso de la germinación, logramos realizar una reconstrucción de la vagina, lo que hace posible vida sexual después de la operación.

Consecuencias de la extirpación de la vejiga

Las consecuencias de la extirpación de la vejiga dependen tanto de la experiencia del cirujano como de la etapa de la enfermedad, así como del método de operación. El postoperatorio, la rehabilitación y la recuperación son más rápidos tras la cirugía laparoscópica. Nuestros pacientes pasan un tiempo mínimo en la unidad de cuidados intensivos después de la cirugía, ya que la cirugía laparoscópica se acompaña de una pérdida de sangre mínima o incluso nula y sin riesgo de infección abdominal.
Después de la extirpación de la vejiga, es extremadamente importante un control adecuado del paciente: evaluamos la función de los riñones y los intestinos a diario, y los sistemas cardiovascular y respiratorio están bajo control constante.
En el postoperatorio tardío hay que acostumbrarse a la vejiga restaurada: en los primeros seis meses hay que orinar presionando la mano sobre el estómago. Preferimos consultar a nuestros pacientes una vez cada mes y medio o dos meses, ya que en el primer año después de la cirugía, el riesgo de cálculos en la nueva vejiga es bastante alto, y si esta situación se inicia, puede resultar en una segunda operación. .

Preparándose para la operación

Cualquier operación quirúrgica importante requiere una serie de pruebas y exámenes preoperatorios. Esto no es un capricho del cirujano o anestesista, esto es para garantizar la seguridad del paciente. Necesitamos asegurarnos de que no nos enfrentemos a problemas de sangrado del estómago o del recto en el período postoperatorio, que no haya problemas ocultos. enfermedades sistémicas, cuya agravación puede terminar en fracaso. Uno de los estudios más importantes es la ecografía de las venas de las piernas. Parecería, ¿por qué es necesario en absoluto? El hecho es que hay una complicación mortal en la cirugía mayor: esta es la separación de un coágulo de sangre de una vena de la pierna y su bloqueo. arteria pulmonar. Es para la prevención de esta complicación que necesitamos examinar las venas de las piernas para asegurarnos de que no haya coágulos de sangre en ellas.

Después de la cirugía de extirpación de la vejiga

... Han pasado seis meses desde la operación.
- ¿Puedo, Hovhannes Eduardovich? - Un hombre mira hacia la oficina, sonriendo.
- Uh ... Sí, pase por favor, Anton Vadimovich, - Apenas puedo reconocer a mi paciente, - ¡Vaya, ganó kilogramos!
Bueno, dejé de fumar. Dijiste que si fumo, me atraparás y me cortarás la próstata, - se ríe el paciente.
-Excelente, Anton Vadimovich, excelente. ¿Ha superado los exámenes de control?
-Sí, Hovhannes Eduardovich. Todo está limpio. No hay recaída. Gracias…
- No solo yo. Esto es para todo el equipo: el anestesiólogo, los asistentes, la enfermera de operaciones, las enfermeras de sala y los médicos de turno... Un hombre no es un guerrero en el campo, Anton Vadimovich...

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Costo de la extirpación de la vejiga

El precio de la cirugía de extirpación de la vejiga depende de varios factores: calidad y cantidad Suministros, método de recuperación de la vejiga, duración de la hospitalización y tratamiento de drogas. Dado que esta es una de las operaciones más complejas en urología, preferimos utilizar productos de fabricantes bien establecidos de consumibles y medicamentos. Básicamente, no utilizamos consumibles y medicamentos con un bajo perfil de seguridad, ya que creemos que los intentos de ahorrar en esto pueden tener consecuencias lamentables.

Información para pacientes fuera de la ciudad:

yana b

El Dr. Dilanyan en diciembre del año pasado operó a mi madre con oncología terminal. Este fue el único médico que dijo que la posibilidad es pequeña, pero está ahí. Todos los demás decían que no se trataba de tratamiento... El riesgo era enorme, la operación duraba 10 horas y podía terminar en cualquier momento. El tumor no solo era grande, afectaba a todos los órganos de la pelvis pequeña. El Dr. Dilanyan realizó magistralmente la operación con una mínima pérdida de sangre, extirpó endoscópicamente todo el tumor. Mamá fue trasladada de cuidados intensivos al día siguiente, donde fue atendida por el atento personal del departamento, y el Dr. Dilanyan venía incluso los fines de semana. El período de rehabilitación pasó rápidamente, por delante de mi madre está un curso de quimioterapia y la oportunidad de disfrutar cada día que vive. Hovhannes Eduardovich, ¡gracias a ti y a tu equipo!

Extirpación de la vejiga

Elena p.

Comentarios de www.prodoctorov.ru

En nombre de toda nuestra familia, nos gustaría agradecer a nuestro padre Dilanyan Hovhannes Eduardovich, Blokhin Nikita Mikhailovich y todos sus colegas por la ayuda y el trato brindado. Gracias por la cálida bienvenida y la actitud amable. Deseamos sinceramente a cada uno de ustedes y sus familias salud, felicidad infinita, éxito en su trabajo y que superen fácilmente todos los obstáculos en el camino de su vida. Muchísimas gracias.

Extirpación de la vejiga

SvetlanaSh.

Comentarios de prodoctorov.ru

¡Expresamos nuestro profundo agradecimiento a Hovhannes Eduardovich! ¡Tus manos doradas salvaron a mi hermana! ¡Gracias! ¡Tienes un increíble equipo de cirujanos! Recomiendo a todos ponerse en contacto, incluso en las situaciones más difíciles. Mi hermana tenía una situación muy difícil y un diagnóstico muy difícil, que en cualquier momento podía destrozar su vida. ¡Le deseamos éxito y salud! ¡Con mucho respeto para ti!

Paciente Shadyeva N. B. y su familia, hermana Svetlana.

Extirpación de la vejiga

Alejandro B.

Comentarios de prodoctorov.ru

¡Hola! Probablemente la palabra más apropiada en este sitio. Después de todo, si miró aquí, entonces usted o sus seres queridos tienen un problema de salud. Por lo tanto, hola! Yo también tengo un problema y también leo reseñas de médicos antes de confiar en nadie. Como resultado, la elección recayó en Hovhannes Eduardovich Dilanyan, por lo que estoy muy feliz y agradecido al destino. Tengo cáncer de vejiga y próstata. ¿O próstata y vejiga? Así lo adivinó en Novosibirsk. El rábano picante no es más dulce. Y el tiempo corrió rápidamente y claramente jugó en mi contra. Llamé, escribí e inmediatamente recibí una respuesta. Respuesta detallada, consultiva y comprensiva. A diferencia de mis otras cartas y llamadas a diferentes destinatarios. Ante la insistencia de Hovhannes Eduardovich (¡precisamente no por consejo, sino por insistencia!), hice las pruebas necesarias en Novosibirsk y volé a Moscú. ¡Me estaban esperando aquí! Sabes que era muy importante para mí. Funcionamiento 8 horas. Le quitaron la vejiga y la próstata. ¡Laparoscópicamente! En Novosibirsk, se propuso hacer esto de manera abierta. Siente la diferencia. Cuando imaginas que un médico con su equipo ha estado parado junto a ti durante 8 horas y no solo parado, sino trabajando, esto muy rápidamente provoca el más profundo respeto y gratitud, créeme. Y sería muy oportuno expresar mi agradecimiento a todo el bien coordinado equipo de Hovhannes Eduardovich por la atención y cariño que recibí. Es difícil para mí evaluar la profesionalidad de un médico, no soy un experto en este campo. ¡Pero mi impresión es que Hovhannes Eduardovich es un Doctor de Dios! Así es, con mayúscula. Y no me cuesta nada apreciarlo como persona. De su lado recibí tanta participación, empatía y apoyo, como si fuera mío. persona cercana. ¡Hovhannes Eduardovich! ¡Muchas gracias por todo lo que has hecho por mí y por los demás! ¡Gracias a tu equipo! Para los lectores: esta es mi reseña. Y no el último. Delante de mí... No, tenemos una reunión con Hovhannes Eduardovich. Es necesario hacer la vejiga y deshacerse de los tubos en los lados. Y solo Dilanyan O.E. hará esto. y nadie mas.

Alejandro B., Novosibirsk

Extirpación de la vejiga

Alejandro

Comentarios de prodoctorov.ru

¡Hola! Me gustaría expresar de inmediato mi gratitud a Hovhannes Eduardovich Dilanyan y su equipo, personas muy competentes, profesionales y comprensivas. La historia de mi enfermedad comenzó en agosto de 2015. Se encontró un tumor (carcinoma urotelial) en la vejiga. En septiembre se realizó una RTU de vejiga. La histología mostró cáncer T2a N0 M0 G2. Después de la RTU, 8 ciclos de quimioterapia intravesical (adriblastina). Cada tres meses iba regularmente a la cistoscopia. Recaída 9 meses después. De nuevo RTU y cita para terapia con BCG. El médico operador dijo que otra RTU y luego la extirpación de la vejiga. No esperamos otra recaída y empezamos a buscar una salida. Hay varias opciones para la cirugía de extirpación de la vejiga. En Internet, encontraron un sitio, un cirujano oncólogo-urólogo: Dilanyan Hovhannes Eduardovich. Como vivo en Vladivostok, las consultas preliminares se realizaron por correo electrónico y por teléfono. Hovhannes Eduardovich insistió en la cistectomía radical - extirpación de la vejiga y cistoplastia - reconstrucción de la vejiga desde el intestino. Tal operación es una de las más difíciles en oncourología y pocos especialistas la realizan en versión laparoscópica. Al llegar a Moscú, me colocaron en una habitación separada el mismo día. Y comenzó a realizar diagnóstico completo y preparación para la cirugía. Antes de la operación, Hovhannes Eduardovich contó en detalle cómo se llevaría a cabo la operación. La operación duró 12 horas. Luego reanimación. En la sala durante 3-4 días se les permitió sentarse, levantarse y luego caminar. La recuperación fue un proceso difícil y difícil, pero la atención de los médicos y el personal médico se sintió las 24 horas. Un mes después, con un catéter, fue dado de alta a su domicilio en condiciones satisfactorias. Un mes después volvió a retirar el catéter. Después de que se retiró el catéter, se realizó una cistoscopia, como resultado de lo cual se encontraron cálculos. Al día siguiente me operaron para quitarme las piedras. Después de la operación, comenzó a orinar como de costumbre. Una semana después fue dado de alta a su domicilio. Tres meses después para un examen de seguimiento. Muchas gracias a Hovhannes Eduardovich por su profesionalidad, que da esperanza e inspira confianza. También quiero agradecer al médico tratante, Blokhin Nikita Mikhailovich, por su actitud y atención. Atentamente, paciente. Alejandro, Vladivostok.

Extirpación de la vejiga

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Cuándo es necesario extirpar la vejiga por cáncer, el pronóstico y la esperanza de vida. La operación ayuda no solo a salvar la vida del paciente y reducir la probabilidad de recaídas, sino que también brinda un pronóstico bastante optimista para la supervivencia y la restauración de una vida plena. Por supuesto, mucho depende de la etapa de la oncopatología, la condición del cuerpo del paciente, así como la presencia y la cantidad de metástasis regionales y distantes.

La cistectomía radical se realiza para una forma invasiva de cáncer de vejiga e implica la extirpación de los quistes cercanos junto con la vejiga. ganglios linfáticos, órganos genitales internos y glándulas. En los hombres se debe extirpar la próstata y las vesículas seminales, y en las mujeres el útero con sus apéndices y parte de la vagina.

El cáncer de vejiga ocurre en personas mayores (después de los 60 años). En los hombres, esta oncopatología se desarrolla varias veces más que en las mujeres.

Esto puede deberse a los siguientes factores:

• los hombres entran en contacto más a menudo y más activamente con diversos productos químicos agresivos (aminas, combustibles y lubricantes, productos derivados del petróleo);
• enfermedades de la glándula prostática en los hombres, como resultado de lo cual, al aumentar de tamaño, el órgano impide la salida total de la orina;
• fumar contribuye a la formación y crecimiento de células anormales, y hay más fumadores entre los hombres que entre las mujeres.

El cáncer de vejiga invasivo es una oncopatología grave y se diferencia del no invasivo en que el tumor crece hacia afuera a través de las paredes de la vejiga y afecta los tejidos y órganos vecinos. Las neoplasias no invasivas no van más allá del órgano, sin embargo, eventualmente pueden volverse invasivas.

La cistectomía está indicada para el cáncer de vejiga invasivo y se realiza en algunos de los siguientes casos:

1. La neoplasia crece activamente desde la superficie de la membrana mucosa de la vejiga hacia el exterior, afecta a los órganos vecinos, pero no presenta metástasis.
2. Hay metástasis regionales solitarias que pueden ser extirpación quirúrgica.
3. En las últimas etapas del cáncer, como un alivio temporal, cuando la eliminación de fuertes dolor, sangrado.
4. En las primeras etapas del cáncer, cuando existe un alto riesgo de recurrencia.
5. Existe el riesgo de degeneración de un tumor no invasivo en uno invasivo.
6. En el caso del cáncer plano, que no es susceptible de quimioterapia e inmunoterapia con vacuna BCG.

En algunos casos, es posible mantener la potencia en los hombres después de la cirugía para extirpar la vejiga. Para esto, se realiza una operación de conservación de nervios con la preservación de los haces nerviosos responsables de la erección. Sin embargo, en este caso existe el riesgo de una extirpación incompleta de los tumores malignos.

Contraindicaciones para la operación:

1. La edad avanzada del paciente es una condición insatisfactoria del músculo cardíaco, múltiples enfermedades crónicas pueden causar complicaciones o la muerte durante la cirugía debido a la anestesia.
2. Mala coagulación sangre puede causar sangrado incontrolable.
3. Los procesos inflamatorios agudos en el tracto urinario pueden causar sepsis.
4. El estado general grave del paciente.

La operación para extirpar la vejiga es una intervención seria en el cuerpo y requiere cierta preparación por parte del paciente.

Antes de cualquier operación oncológica se realiza una adecuada evaluación de riesgos y una minuciosa preparación preoperatoria, ya que esta intervención quirúrgica es altamente traumática y extensa.

Antes de la extirpación de la vejiga, se realiza quimioterapia para reducir el volumen del cáncer. Para los pacientes que recibieron un ciclo de quimioterapia neoadyuvante, hubo un pronóstico más positivo de supervivencia incluso en las etapas de cáncer T3 y T4.

La preparación para la operación incluye los siguientes puntos:

• un examen completo del paciente para enfermedades crónicas y contraindicaciones;
• se realiza una consulta con un anestesiólogo, se discuten todos los detalles de la anestesia, los riesgos y las características del proceso;
• en las dos semanas previas a la cirugía se prescriben probióticos para prevenir el riesgo de infección;
• dos o tres días antes de la cistectomía, se realiza un ciclo de limpieza intestinal con la ayuda de una dieta (la comida debe ser solo líquida, un día antes) se toman laxantes y se realiza un enema;
• se lleva a cabo la contaminación: esterilización del intestino con antibióticos;
• por acuerdo con el médico, ciertos medicamentos se suspenden dentro de dos semanas.

Un mes antes de la operación, el médico recomendará dejar de fumar y beber alcohol para reducir el riesgo de complicaciones después de la anestesia y para aliviar el estado general. La noche anterior a la operación, se le pueden recetar al paciente sedantes para estabilizar el equilibrio psicoemocional. medicamentos.

La cirugía es larga y toma de cuatro a ocho horas. La extirpación radical del tumor en la vejiga junto con el órgano se realiza bajo anestesia general. La condición del paciente durante la operación es monitoreada por equipamiento especial, retenida ventilación artificial pulmones.

Las mujeres se operan en posición supina con las piernas hacia el estómago (las piernas se colocan en soportes especiales), para los hombres, se usa una posición horizontal con las piernas rectas sin dispositivos adicionales.

Cuando todos los sistemas de monitoreo están establecidos y el paciente se queda dormido, se realiza una incisión estándar.

Esta intervención quirúrgica se realiza según los principios de la cirugía oncológica radical:

1. La elección del acceso racional a los órganos afectados y la técnica óptima para realizar la operación con el fin de evitar efectos traumáticos innecesarios sobre el tumor.
2. principio de radicalismo. Los órganos se extraen como un solo bloque con fibra y ganglios linfáticos. Es inaceptable eliminar el tejido afectado en partes.
3. Principio ablástico. Aislamiento cuidadoso de las zonas de manipulación de otros tejidos para evitar la dispersión de células cancerosas y dejarlas en la herida.
4. El principio de la zonificación anatómica. Se extrae la vejiga dentro de los tejidos sanos en un solo bloque junto con todos los afectados. tumor canceroso tejidos y órganos, así como los ganglios linfáticos regionales.
5. Principio de caso. El tumor se extirpa sin exponer su superficie, es decir, debe estar en un caparazón de tejido sano (recubierto de membranas pleurales, músculos, grasa, etc.).
6. El principio antiblast. Tratamiento del área de operación con agentes anticancerígenos especiales.

Los órganos extraídos se envían para un examen histológico.

Después de una cistectomía radical, comienzan a formarse nuevas vías para la desviación de la orina. medicina moderna tiene una serie de métodos mediante los cuales se restaura el proceso de micción.

Cualquier operación puede tener ciertas consecuencias y complicaciones. La cistectomía es una operación compleja y altamente traumática que afecta profundamente al cuerpo.

A posibles complicaciones puede ser atribuido:

• profusa pérdida de sangre durante la cirugía;
• riesgo de infección de heridas;
• pérdida de la función eréctil en los hombres debido a la extirpación junto con los órganos de las terminaciones nerviosas responsables de la erección;
• estrechamiento de la vagina en las mujeres, que puede interferir con la vida sexual;
• un largo período de recuperación de la función intestinal, que puede requerir el drenaje del contenido intestinal mediante una sonda nasogástrica;
• complicaciones debidas al uso de anestesia (problemas con sistema respiratorio, cardiovasculares);
• la aparición de coágulos de sangre en los vasos de las piernas;
• problemas hepáticos;
• no siempre es posible vencer el cáncer con la ayuda de la cirugía: las metástasis pueden manifestarse después de la cistectomía en otros órganos.

Además, pueden surgir situaciones impredecibles debido a la presencia de algún trastorno o reacciones específicas en el paciente.

El pronóstico tras la cistectomía radical depende de muchos factores, sin embargo, la tasa de supervivencia de los pacientes tras la extirpación de un tumor en la vejiga es mayor que con otras oncopatologías, incluso en estadios avanzados.

Lo que determina la esperanza de vida del paciente después de la cirugía:

1. La tasa de crecimiento del tumor, la inmensidad de las áreas afectadas y la profundidad de la invasión en los tejidos y órganos vecinos.
2. Metástasis a ganglios linfáticos y órganos distantes. En presencia de tales metástasis, la esperanza de vida se reduce significativamente, ya que son las neoplasias secundarias las que destruyen el cuerpo.
3. Etapa de oncopatología. En las etapas posteriores, por regla general, ya hay numerosas metástasis, el tumor crece profundamente en los órganos y tejidos vecinos.
4. Recaídas de la enfermedad: ocurren en casi el 25% de los casos.

Sin embargo, la calidad de vida después de la cirugía radical cambiará de cierta manera. gradualmente las personas se adaptan a una nueva condición asociada con la ausencia de vejiga.

Si el paciente tiene una vejiga nueva, esto prácticamente no afectará la forma de vida. No es necesario seguir una dieta estricta, sin embargo, para evitar nuevos problemas de salud, es necesario cambiar la forma de comer y abandonar la adicción: fumar.