Clasificación de la forma crónica de pancreatitis. Tipos de pancreatitis Posibles complicaciones de la enfermedad.

Las clasificaciones y tipos de pancreatitis son tipos y subformas de la enfermedad generalmente aceptados, que se utilizan en la práctica médica para hacer un diagnóstico. La pancreatitis es una enfermedad inflamatoria que afecta al páncreas. En la práctica médica, la mayoría de las veces se encuentra que la enfermedad se forma bajo la influencia del abuso de malos hábitos y mala nutrición.

Clasificación general

Los médicos identifican las formas de desarrollo de pancreatitis que se utilizan en la práctica:

• picante;
• crónico.

Cada tipo tiene sus propios síntomas, indicadores y principios de tratamiento.

En el marco de la primera Conferencia Internacional en Marsella, los participantes identificaron 5 tipos principales de patología. Al compilar la clasificación, los científicos se basaron en el grado de daño al órgano. Como resultado, se criaron las siguientes variedades:

• picante;
• aguda recurrente;
• crónico;
• obstructivo;
• calcificado

• calcificante: a menudo diagnosticado, formado debido al consumo excesivo de alcohol;
• obstructivo - caracterizado por daño total o parcial al conducto principal;
• inflamado: diagnosticado muy raramente, puede provocar complicaciones graves, por ejemplo, infarto de bazo, tromboflebitis, flebotrombosis;
• fibrosis pancreática: la patología amenaza con un engrosamiento anormal del secreto pancreático.

La clasificación de la pancreatitis aguda tiene varias variedades. Los médicos dividen la enfermedad según ciertas características.

Según la gravedad de la patología, existen:

• forma de luz;
• pesado.

Según la escala y la naturaleza de la lesión de la glándula, se identificaron 5 tipos de pancreatitis:

• hidrópico;
• necrosis pancreática estéril;
• infectado;
• absceso pancreatogénico;

Además, para determinar la enfermedad exacta, los médicos derivaron una clasificación causal. La pancreatitis aguda se divide en alimentaria, biliar, gastrogénica, isquémica, infecciosa, tóxico-alérgica, congénita y traumática.

Para determinar rápidamente la gravedad de un tipo agudo de patología, los médicos distinguen formas clínicas enfermedades:

• intersticial - edema del páncreas y fibra;
• necrótico - una inflamación grave con complicaciones.

Clasificación de la pancreatitis crónica

El tipo crónico de la enfermedad es mucho más común. Se caracteriza por síntomas específicos que pueden desaparecer y reaparecer. Los médicos distinguen varias variedades de la enfermedad según diferentes criterios. Clasificación de la pancreatitis crónica por características morfológicas:

• intersticial;
• inductivo;
• parenquimatoso;
• cístico;

La enfermedad crónica se divide en 2 etapas: y remisión. Basado en la frecuencia inflamaciones repetidas, los médicos han identificado tipos de pancreatitis crónica:

• recaídas raras;
• recaídas frecuentes;
• persistente (síntomas persistentes).

La pancreatitis crónica se caracteriza en la práctica sintomas diferentes, bajo cuya influencia se creó otra sistematización de especies. Dependiendo de rasgo dominante distinguir tales dolencias:

• doloroso;
• hiposecretor;
• hipocondría;
• latente;
• conjunto.

La pancreatitis aguda y crónica tienen ciertas causas que forman la enfermedad. Por tanto, según el factor etiológico, la clasificación de estos dos tipos de dolencias es un poco similar:

• biliar-dependiente;
• alcohólico;
• dismetabólico;
• infeccioso;
• droga;
• idiopático

La clasificación de la pancreatitis crónica también se compila según la forma de las complicaciones. De acuerdo con este principio, los médicos distinguen 5 formas de la enfermedad:

• infeccioso: se desarrolla un absceso, colangitis;
• inflamatorio - progresivo insuficiencia renal, quiste, sangrado del tracto gastrointestinal;
• hipertensión portal- compresión de la vena porta;
• endocrino - formado diabetes, hipoglucemia;
• falla en la salida de la bilis.

Clasificación según V.T. Ivashkina

Como resultado del desarrollo de la enfermedad y la manifestación de nuevas causas de la enfermedad, los tipos de pancreatitis identificados por el científico Ivashkin se consideran obsoletos sobre la base de la etiología. El médico propuso una clasificación completa de la enfermedad, que se dividió según muchos factores y permitió a los médicos hacer un diagnóstico preciso.

La forma de desarrollo de la enfermedad es diferente. En este sentido, el médico destacó una sección separada de la clasificación en los tipos de pancreatitis por estructura:

• intersticial-edematoso;
• parenquimatoso;
• inductivo;
• hiperplásico;
• cístico.

Según los signos de la enfermedad, identificaron:

• opción dolorosa;
• hiposecretor;
• asteno-neurótico o hipocondríaco;
• latente;
• conjunto.

Según la fuerza del curso de la enfermedad:

• raras repeticiones de inflamación;
• repeticiones frecuentes;
• persistente.

Debido a la manifestación de la patología:

• biliar-dependiente;
• alcohólico;
• dismetabólico;
• infeccioso;
• droga;
• idiopático

Variedades de patología asociadas con complicaciones:

• violaciones de la salida de bilis;
• hipertensión portal;
• enfermedades infecciosas;
• trastornos inflamatorios;
• enfermedades endocrinas.

Clasificación de la pancreatitis según Ya.S. Zimmermann

Según la base etiológica, el Dr. Zimmerman identificó dos tipos de enfermedad: primaria y secundaria, en las que se identifican las causas más precisas de la formación de la patología:

Razones principales:

• alcohol;
• herencia;
• medicamentos;
• isquémico;
• idiopático;

Razones secundarias:

La pancreatitis crónica y aguda tiene indicadores especiales en la manifestación clínica, por lo que el médico identificó las siguientes variedades:

Opción de dolor:

• con dolor temporal;
• con dolor constante;

Según el índice morfológico:

• calcificante;
• obstructivo;
• fibroso infiltrante;
• inductivo.

La funcionalidad del órgano también influyó en la clasificación. Por lo tanto, se distinguen los siguientes tipos:

• tipo hipersecretor;
• tipo hiposecretor;
• tipo obstructivo;
• tipo ductular;
• hiperinsulinismo;
• Hipofunción del aparato insular.

La enfermedad puede ocurrir en tres etapas diferentes:

• luz;
• moderado;
• pesado.

La enfermedad se caracteriza por ciertas complicaciones, que también sirvieron como motivo para la formación de la clasificación:

• precoces: ictericia, hipertensión, hemorragia intestinal, quistes y seudoquistes de retención;
• tardío: esteatorrea, estenosis duodenal, encefalopatía, anemia, infecciones locales, arteriopatía extremidades inferiores, osteomalacia.

En su trabajo, los médicos utilizan solo algunas de las clasificaciones más comunes de la enfermedad.

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Pancreatitis - proceso inflamatorio localizado en el páncreas. Puede ocurrir tanto de forma aguda como crónica. Es precisamente por la presencia de inflamación que surge la pregunta: ¿puede aumentar la temperatura? En este caso, los médicos no dan una respuesta definitiva, ya que todo depende del cuadro clínico y la anamnesis.

La pancreatitis es una enfermedad que afecta al órgano principal sistema digestivo- páncreas. A pesar de que la inflamación puede ocurrir solo en dos formas (aguda y crónica), la clasificación de la pancreatitis es bastante amplia. Tanto la forma aguda de la enfermedad como la forma crónica tienen sus propios subgrupos, que se discutirán ahora.

tipos de enfermedad

Con el desarrollo de la pancreatitis, las enzimas digestivas producidas por el páncreas no se liberan en el duodeno, como debería ser, sino que permanecen dentro del órgano y comienzan a digerir sus propios tejidos. Como resultado, la condición del paciente empeora mucho. El aparece dolor severo en la zona del hipocondrio derecho se presentan frecuentes episodios de náuseas, vómitos y diarrea.

Al mismo tiempo, se producen varias fallas en el cuerpo, lo que implica una violación de la funcionalidad de otros órganos y sistemas internos. Y si una persona no comienza a tratar la pancreatitis de manera oportuna, esto puede provocar diversas complicaciones, entre las cuales las más peligrosas son la diabetes mellitus, la pericarditis, la insuficiencia renal y hepática.

¡Importante! A pesar de que la pancreatitis se caracteriza por un cuadro clínico pronunciado, se requerirá un examen completo para establecer un diagnóstico preciso, ya que los mismos síntomas pueden ocurrir con el desarrollo de otras enfermedades.

En el caso de que, según los resultados del examen, se revelaran procesos inflamatorios en el páncreas, independientemente de la forma (aguda o crónica), el paciente debe comenzar el tratamiento de inmediato, ya que la demora en este caso puede costarle la vida.

Hablando de qué tipos tiene esta enfermedad, cabe señalar que hoy en día existen diferentes clasificaciones de pancreatitis propuestas por varios científicos. Sin embargo, la mayoría de los médicos utilizan la versión más simplificada de la clasificación, que distingue los siguientes tipos de pancreatitis:

• picante;
• obstructiva, en la que se observa dilatación patológica de los conductos, oclusiones y cálculos en el páncreas;
• agudo recurrente;
• crónico no obstructivo;
• calcificante crónico, durante el desarrollo del cual se acumulan sales en la glándula;
• crónica recurrente, que se manifiesta de forma aguda (con el desarrollo de dicha pancreatitis, las células pancreáticas se dañan y ya no se recuperan).

Diferencias visuales entre un páncreas sano y uno inflamado

La clasificación más simple de pancreatitis fue presentada por científicos en el Simposio Médico Internacional en Marsella en 1983, que los médicos todavía usan hasta el día de hoy. Sugiere la siguiente división de esta enfermedad:

• agudo;
• agudo recurrente;
• crónico;
• exacerbación de una crónica

Cada una de estas formas de pancreatitis tiene sus propias características, por lo que solo un especialista calificado debe ocuparse de su tratamiento.

forma crónica

Dependiendo de la causa, la forma crónica de la enfermedad puede ser primaria y secundaria. Además, la pancreatitis secundaria ocurre entre los pacientes con mucha más frecuencia que la primaria, y la causa de su desarrollo son principalmente otras enfermedades que afectan los órganos. tracto gastrointestinal como el estómago o la vesícula biliar. Además, la forma crónica de la enfermedad puede ocurrir debido a una inadecuada o trato inoportuno pancreatitis aguda, sin embargo, este fenómeno es muy raro, porque cuando la enfermedad se desarrolla de forma aguda, se manifiesta con un síndrome de dolor repentino, por lo que los pacientes son hospitalizados de inmediato.

Clasificación de pancreatitis de Atlanta presentada por científicos en 1992

Pero en general se acepta que la causa principal del desarrollo de la pancreatitis crónica son varias disfunciones en el tracto gastrointestinal en el contexto de la desnutrición y los malos hábitos. El abuso de bebidas alcohólicas juega un papel especial en su desarrollo.

Como se mencionó anteriormente, cada forma de esta enfermedad tiene su propia clasificación. Hay muchos de ellos, pero el más popular es la clasificación romana de esta enfermedad. Implica la división de la pancreatitis crónica en las siguientes subespecies.

Calcificante crónico

Es la forma más común de pancreatitis y se caracteriza por la inflamación simultánea de varias secciones separadas del páncreas, cuya intensidad puede variar significativamente (el órgano se ve afectado puntualmente). Con el desarrollo de pancreatitis pancreatitis crónica, los conductos pancreáticos pueden obstruirse y morir, lo que conduce a una disfunción orgánica completa. Como regla general, el inicio de esta enfermedad ocurre en el contexto de una fuerte disminución en la producción de litostatina, que es una proteína de bajo peso molecular secretada por la parte exocrina del páncreas. La litostatina es un inhibidor del crecimiento de cristales de carbonato de calcio. Y cuando el jugo pancreático está sobresaturado con esta sal, crecen cristales, lo que provoca el bloqueo de los conductos pancreáticos y la interrupción de los procesos de eyección. Enzimas digestivas en el duodeno.

Obstrucción crónica

El desarrollo de esta forma de la enfermedad ocurre en el contexto de la obstrucción de los grandes conductos del páncreas. En este caso, se produce una lesión completa del órgano, así como modificaciones significativas en su parte endocrina. Desafortunadamente, la pancreatitis obstructiva crónica no es susceptible de tratamiento médico. Con su desarrollo, se requiere una intervención quirúrgica urgente.

fibroso-indurativo crónico

En este caso, también hay una lesión completa del páncreas, en la que se observan cambios fibrosos en la estructura de sus tejidos. Al mismo tiempo, el órgano conserva su función secretora, pero no la realiza en su totalidad.

Fibrosis del páncreas

Cuando ocurre esta enfermedad, también se observan cambios fibróticos en los tejidos de la glándula, pero en este caso son muy pronunciados y conducen a una pérdida de la capacidad de realizar una función secretora, seguida de la muerte de los tejidos del órgano ( la aparición de necrosis).

Además de los subtipos de pancreatitis crónica descritos anteriormente, esta enfermedad también incluye quistes y abscesos pancreáticos que se producen en ella. Estas condiciones patológicas también conducen a la interrupción de la producción de enzimas digestivas, hinchazón de los conductos y su bloqueo, lo que provoca el desarrollo de esta enfermedad.

La pancreatitis aguda es el desarrollo de una inflamación severa en el páncreas, que conduce a un ataque agudo de dolor, que generalmente ocurre en la parte superior del abdomen y se irradia a hipocondrio derecho. Donde dolor ser aún más pronunciado después de comer. Pueden estar acompañados de episodios de náuseas, vómitos, diarrea e hinchazón.

Una característica clínica distintiva de la pancreatitis aguda es que durante su desarrollo hay un cambio en la piel y la esclerótica: adquieren un tinte amarillento. También puede haber un aumento del ritmo cardíaco y la aparición de manchas cianóticas en brazos y piernas.

En otras palabras, las manifestaciones clínicas de la pancreatitis aguda son significativamente diferentes de los signos del desarrollo crónico. Y también tienen su propia clasificación, y más de una. La primera clasificación es utilizada por los cirujanos e implica determinar el tipo de enfermedad solo después de la implementación. Intervención quirúrgica.

Tipos de pancreatitis aguda

Esta clasificación implica la división de la pancreatitis aguda en los siguientes tipos:

• luz;
• moderado;
• pesado.

con el desarrollo forma leve pancreatitis aguda significativa cambios patológicos en el trabajo y la estructura del páncreas no se observa. Cuando ocurre una pancreatitis moderada, se observa insuficiencia orgánica transitoria y depósitos sistémicos. Pero en una forma grave de la enfermedad, la insuficiencia persistente se diagnostica con complicaciones sistémicas locales que pueden conducir a resultado letal.

Como ya se mencionó, existe otra clasificación de pancreatitis aguda, que los terapeutas y gastroenterólogos utilizan activamente. Se sugiere la división de esta enfermedad en 4 subespecies:

• edematoso Se considera una de las formas más leves de pancreatitis aguda. Con su desarrollo en los tejidos del páncreas, no se observan cambios serios. Es fácilmente tratable y se manifiesta por una ligera coloración amarillenta de la piel y la esclerótica, aumento del ritmo cardíaco y dolor en la parte superior del abdomen. En un análisis de sangre de laboratorio, se observa un nivel elevado de fibrina (PRF).
• Necrosis pancreática limitada. Una forma grave de la enfermedad, que es muy difícil de tratar. Con su desarrollo, aparecen focos de necrosis de varios tamaños en el parénquima del páncreas (pueden ser pequeños, medianos y grandes). La clínica de esta enfermedad incluye náuseas, vómitos severos, flatulencia, fiebre, signos de taquicardia, pronunciada síndrome de dolor en la región epigástrica, así como la identificación en los análisis nivel avanzado glucosa y disminución del hematocrito.
• Necrosis pancreática difusa. Tiene varios nombres más: segmentario y distal. Con su desarrollo, todas las regiones anatómicas del páncreas se ven afectadas. Al mismo tiempo, se observan cambios necróticos no solo en el parénquima del órgano, sino también en los vasos, así como en los grandes conductos secretores. Clínicamente, la necrosis pancreática difusa se manifiesta de la misma manera que la limitada, solo que en este caso puede haber una fuerte disminución en la cantidad de orina excretada por día (oliguria), fiebre y sangrado gástrico, que se manifiestan por un síndrome de dolor agudo. Y al realizar investigación de laboratorio se observan hipoxia, hiperglucemia e hipocalcemia. La condición del paciente con el desarrollo de necrosis pancreática difusa es grave.
• Necrosis pancreática total. Este tipo de enfermedad se caracteriza por cambios necróticos en todos los tejidos del páncreas, que pasan al tejido retroperitoneal. A medida que se desarrolla, se observa drástico aumento nivel de acidez del estómago, intoxicación del cuerpo, disminución de la sensibilidad y shock (la complicación más grave de la necrosis pancreática).

Así se ve el páncreas en el desarrollo de la necrosis pancreática total

Clasificación de la pancreatitis según el mecanismo de desarrollo.

Existe otra clasificación, que implica la división de la pancreatitis en subespecies según la causa de su aparición:

• postraumático. Se observa en el 8% de los pacientes. Las principales causas de su desarrollo son las lesiones abiertas y cerradas. cavidad abdominal obtenido durante intervenciones quirúrgicas, realizando medidas instrumentales de diagnóstico, quemaduras químicas y térmicas. Los más peligrosos están cerrados. lesión mecánica que puede conducir a la ruptura del órgano. Pero debe tenerse en cuenta que cuando se reciben, no siempre se observa una hemorragia interna grave. En la mayoría de los casos, la lesión se manifiesta como una ligera deformidad de la glándula y un ligero deterioro del estado general. Ataques agudos el dolor está ausente, lo que impide un diagnóstico oportuno. Y esto a menudo conduce a consecuencias fatales.
• biliar. Ocurre en el 9% de los pacientes. El mecanismo de desarrollo de esta forma de pancreatitis se basa en anomalías congénitas en la estructura del páncreas y los conductos biliares, quistes y depósitos de cálculos que impiden la salida normal de la bilis. La pancreatitis biliar puede proceder de forma cerrada y abierta, y la velocidad de su desarrollo depende del estado del sistema ductal. Además del hecho de que durante su formación se observan cambios necróticos en los tejidos de la glándula, también pueden estar sujetos a supuración.
• colecistogénico. Esta forma de la enfermedad se desarrolla debido a una violación de la salida de la bilis hacia el duodeno y su salida hacia los conductos pancreáticos. Como resultado, la producción de jugo pancreático aumenta y ejerce una fuerte carga sobre los sistemas ductales, por lo que no pueden resistir y se destruyen, lo que provoca el desarrollo de procesos necróticos en los tejidos de la glándula.
• inmunodependiente. Esta forma de pancreatitis se caracteriza por una mayor sensibilidad de los linfocitos a los antígenos, como resultado de lo cual migran a la glándula y provocan el desarrollo de edema hemorrágico en ella. Sin embargo, la salida de enzimas digestivas en la pancreatitis inmunodependiente no se altera, lo que la distingue de otras formas de la enfermedad.
• Contacto. Es extremadamente raro, ocurriendo en sólo el 1,5% de los pacientes. La razón principal de su desarrollo es la úlcera péptica del estómago y el duodeno con penetración en el páncreas, lo que provoca una violación de sus tejidos y la formación de un cráter.
• angiogénico. Los principales "provocadores" de la pancreatitis angiogénica son tales condiciones patológicas, como la arteriolosclerosis, la oclusión extravascular y la tromboangeítis, que provocan isquemia y embolismo vascular, así como alteración del aporte sanguíneo al órgano, seguido del desarrollo de procesos necróticos.

Algunas formas de pancreatitis no responden al tratamiento médico y requieren una intervención quirúrgica urgente.

La clasificación de la pancreatitis es muy amplia. Pero a pesar de esto, los médicos aún usan opciones más simplificadas, subdividiendo esta enfermedad en solo dos grupos: aguda y crónica. Naturalmente, para prescribir el tratamiento será necesario determinar el tipo exacto de enfermedad, pero independientemente de la forma en que se presente la enfermedad (aguda o crónica), la primera cuidado de la salud en caso de un ataque de dolor, se lleva a cabo de la misma manera. Y el tratamiento adicional se determina de forma individual solo después del alivio del dolor.

La pancreatitis biliar es una de las formas de pancreatitis aguda que se desarrolla en el contexto de la colelitiasis o en el contexto de enfermedades del duodeno y la papila duodenal mayor, acompañada de estancamiento de la bilis en los conductos.

Esta pancreatitis se ha señalado relativamente recientemente como una forma nosológica separada. Esto se debe al hecho de que la enfermedad tiene un curso clínico especial, una etiología y una patogenia claras. Esto significa que el enfoque del tratamiento, diagnóstico y prevención esta enfermedad tiene sus propias caracteristicas.

La enfermedad puede ocurrir en forma aguda y crónica. Si hay un proceso agudo en el cuerpo del paciente, entonces se acostumbra hablar de pancreatitis biliar, si la enfermedad ha tomado forma crónica, luego hablan de pancreatitis biliar-dependiente.

Etiología

La pancreatitis biliar está muy extendida en todo el mundo. La similitud anatómica y funcional del sistema pancreatobiliar provoca la aparición de la enfermedad en el contexto de la patología del sistema biliar en el 50% de los casos.

La enfermedad tiene una naturaleza polietiológica. En esencia, la inflamación del órgano se produce de forma secundaria, es decir, los agentes infecciosos se introducen desde otros órganos y sistemas, y la pancreatitis en sí se produce en el contexto de otra patología. Podría ser:

• Enfermedad de cálculos biliares (colecistitis calculosa crónica, coledocolitiasis).
• Discinesia de la vía biliar.
• Estenosis congénitas y otras anomalías de las vías biliares y vesícula biliar.
• Trastornos funcionales u orgánicos del duodeno y esfínter duodenal grande (entre la vía biliar principal y la cavidad intestinal).
• Enfermedades del hígado (hepatitis, cirrosis).

Patogénesis

Los mecanismos del desarrollo de la inflamación en la pancreatitis biliar-dependiente son diversos. Hay tres rutas de infección:

1. linfogénico. En este caso, los agentes infecciosos ingresan al páncreas desde el hígado, la vesícula biliar o los conductos biliares a través de vasos linfáticos. Después de que ocurre la fusión purulenta del tejido del órgano, la enfermedad toma forma afilada y, si no se interviene con prontitud, puede conducir rápidamente a la muerte.
2. Hipertenso. La bilis es un agente agresivo. Contiene compuestos especiales que pueden descomponer cualquier materia orgánica. Si se altera el trabajo de las vías biliares (o se altera la función del esfínter de Oddi), se produce un estancamiento de la bilis. La acumulación constante de bilis conduce al hecho de que se devuelve a los conductos pancreáticos, después de lo cual comienza a actuar agresivamente sobre la glándula misma. Aséptico inflamación crónica que se llama pancreatitis dependiente de la vía biliar.
3. Reflujo duodenopancreático. En las enfermedades del duodeno, hay una violación de la motilidad intestinal, un aumento de la presión intraintestinal. Todo esto contribuye a una violación del flujo de bilis desde el conducto biliar común hacia la cavidad intestinal y se produce una pancreatitis dependiente de la bilis.

Formas clínicas de pancreatitis biliar

La enfermedad procede en varias etapas:

• Forma leve (edematosa).
• Necrosis pancreática estéril.
• Necrosis pancreática infectada.

La inflamación puede afectar tanto a una parte de la glándula (cabeza, cuerpo, cola) como a todo el órgano.

Cuadro clínico de la enfermedad.

La clínica de la pancreatitis biliar-dependiente consta de varios síntomas.

• El dolor es el primer síntoma que hace que los pacientes acudan al médico. Puede ser de naturaleza culebrilla o irradiar hacia la espalda o el hipocondrio. Con la pancreatitis biliar, el dolor se produce después de tomar alimentos fritos y grasos, ya que estos platos son coleréticos. El dolor ocurre un par de horas después de la última comida, pero también se puede observar por la noche con el estómago vacío. Debido a la larga digestión de las grasas, se puede observar dolor durante varias horas.
• Trastornos dispépticos (vómitos, náuseas, flatulencia, amargura en la boca, sensación de pesadez en el estómago, eructos amargos, retención o ausencia de heces). Con mayor frecuencia, los pacientes notan vómitos repetidos de alimentos, que ocurren en el punto álgido del dolor. Los vómitos no brindan alivio y surgen nuevos impulsos después de unos minutos.
• Síntomas de intoxicación: fiebre, debilidad, pérdida de apetito.
• Ictericia: coloración ictérica de la esclerótica, mucosa oral, placas de uñas, piel.

¡Importante! Si estos síntomas toman una naturaleza prolongada y han estado molestando al paciente durante un mes o más, entonces esto es un signo de un proceso inflamatorio crónico. A partir de aquí se habla de pancreatitis crónica biliodependiente.

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Diagnósticos y métodos de investigación de laboratorio.

El diagnóstico de pancreatitis dependiente de la vía biliar se realiza después de recopilar las quejas y la anamnesis del paciente, un examen objetivo del paciente. La presencia de enfermedades predisponentes en un paciente (colelitiasis, enfermedad hepática o duodenal) ayudará a sospechar un mal funcionamiento del páncreas.

En el examen, vale la pena prestar atención a la tinción de la esclerótica y las membranas mucosas para palpar el abdomen. Como regla general, con la pancreatitis biliar, el abdomen no está disponible para la palpación profunda en las regiones epigástrica e hipocondral. Además, hay dolor en los puntos de proyección de la vesícula biliar.

Para confirmar la presencia de la enfermedad, laboratorio adicional y métodos instrumentales investigar:

• Análisis clínico general de sangre (fuera de la exacerbación de la pancreatitis biliar, se observa un aumento moderado en el número de leucocitos, durante la exacerbación, leucocitosis pronunciada con un cambio fórmula de leucocitos A la izquierda).
• Química de la sangre. Aquí observan la cantidad de enzimas hepáticas: amilasa (con exacerbación de pancreatitis biliar, el valor puede ser 10 veces mayor o mayor), transferasas (AsAT, AlAT), fosfatasa alcalina, lipasa.
• Análisis de las heces para detectar la presencia de grasa en las mismas.
• La ecografía es el estándar de oro para el diagnóstico. Al mismo tiempo, se encuentran formaciones voluminosas y densas en vesícula biliar o en sus conductos, estancamiento de la bilis, pared engrosada de la vesícula biliar, cambios difusos en el páncreas (estructura heterogénea, contornos irregulares, edema, calcificaciones y petrificaciones en el tejido del órgano).
• La colecistografía dinámica y la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) ayudarán a determinar si hay cambios en la papila duodenal mayor y el parto terminal de los conductos pancreáticos. Durante la CPRE, a menudo se realiza una papiloesfinterotomía para eliminar el cálculo y aliviar la hipertensión en las vías biliares.
• La EFGDS (esofagogastroduodenoscopia) se realiza en todos los pacientes con sospecha de pancreatitis biliar. Durante el examen, se inspecciona completamente. tracto digestivo. Se presta especial atención al área de la gran papila duodenal, examinándola en busca de cambios fibróticos, estenosis y otros procesos patológicos.

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Tratamiento de la pancreatitis biliar-dependiente

En casos leves, se da preferencia a la terapia conservadora. Lo principal aquí es seguir estrictamente una dieta y tomar medicamentos antisecretores.

Si hay piedras en la vesícula biliar o sus conductos, recurren a la intervención quirúrgica, durante la cual se extraen. La operación se lleva a cabo con ejecutando formularios pancreatitis biliar-dependiente, cuando ya se observa necrosis del tejido glandular. Esta operación es de urgencia, realizada según indicaciones vitales.

Dieta

Con una exacerbación de la pancreatitis biliar, a los pacientes se les prescribe hambre durante los primeros 4-5 días. Esto reduce la carga enzimática en el páncreas, crea un descanso funcional para él. Luego, al paciente se le prescribe una dieta moderada (tabla No. 5) con una restricción de alimentos grasos, salados, fritos y enlatados.

¡Importante! De la dieta se excluyen completamente las bebidas carbonatadas y bebidas alcohólicas, platos que aumentan la carga sobre el páncreas y alimentos no digeribles.

Con la pancreatitis biliar, el énfasis está en los alimentos proteicos, que provienen de carnes magras y pescado, cereales y productos lácteos. Se permiten bebidas, tés, decocciones, compotas de frutas secas, gelatina. Durante el día, puedes consumir hasta 50 gramos de azúcar y un trozo de pan seco (no fresco).

Tratamiento conservador

Paralelamente a la dieta, se prescribe la terapia con medicamentos:

• Luchando contra el dolor. Ante la presencia de dolor se prescriben antiespasmódicos (no-shpa, papaverina, platifilina, etc.) Puede ser que el dolor se deba a atonía de la vesícula biliar. En este caso, por el contrario, se utilizan sustancias que espasman los músculos lisos (domperidona, cerucal, etc.), estos últimos mejoran la motilidad intestinal, mejorando así la digestión.
• terapia antisecretora. Con la exacerbación de la pancreatitis biliar-dependiente, es importante suprimir la función de formación de enzimas del páncreas. Para hacer esto, prescriba famotidina, ranitidina o el fármaco de última generación, octreotida. Al mismo tiempo, el omeprazol bloquea la secreción gástrica, lo que ayuda a restaurar el páncreas.
• Terapia anticoagulante. Se realiza con heparinas de bajo peso molecular, que previenen la formación de coágulos sanguíneos en los vasos de la glándula, mejoran la microcirculación y aumentan el flujo sanguíneo al órgano.

Si hay un espasmo del esfínter de la papila mayor, se prescribe un antiespasmódico miotrópico: mebeverina. Esto mejora la circulación de la bilis, alivia la hipertensión y la congestión en los conductos.

En presencia de cálculos de pequeño diámetro, las preparaciones de ácido desoxicólico se agregan a la terapia de la pancreatitis dependiente de la vía biliar, que ayudan a disolver los cálculos y eliminarlos en la cavidad intestinal (por ejemplo, Ursosan).

La falta de secreción pancreática se compensa con terapia de reemplazo. Al mismo tiempo, se prescriben preparaciones enzimáticas (por ejemplo, Creon), que mejoran la digestión abdominal y alivian la hipertensión. Por lo tanto, aceleran la salida de la bilis y normalizan el trabajo del tracto digestivo.

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La más razonable y bastante popular entre los médicos fue la clasificación de Cambridge de cambios estructurales en el páncreas en CP (1983), basada en la gradación de los cambios estructurales según la gravedad basada en los datos de los métodos de examen de radiación: CPRE, TC, ultrasonido (Cuadro 4-5).

La clasificación es conveniente para uso clínico, pero tiene desventajas: no cubre primeras etapas PC, que no se caracterizan por cambios estructurales en el páncreas visibles a simple vista; los datos de los métodos de radiación pueden no proporcionar información sobre la irreversibilidad de los cambios estructurales en el páncreas (la principal diferencia entre OP y CP).

Además, sólo refleja parcialmente caracteristicas clinicas PC: síntomas de la enfermedad que llevan al paciente a ver a un médico.

Tabla 4-5. Clasificación de Cambridge de cambios estructurales en el páncreas en pancreatitis crónica

Un paso adelante en la pancreatología fue la Clasificación Internacional de Marsella (1984), basada en la división de la pancreatitis en formas patogénicas, cada una de las cuales tiene una patomorfología peculiar y características del cuadro clínico.

De acuerdo con esta clasificación, "pancreatitis" es un término que designa toda una gama de cambios inflamatorios en el páncreas y los tejidos que lo rodean (desde edema hasta necrosis grasa y hemorrágica), y en la gran mayoría de los casos con curso favorable Los cambios son reversibles.

Con una evolución desfavorable, el derrame paralancreático y las áreas de necrosis pueden infectarse, desaparecer espontáneamente o delimitarse por una bolsa omental o seudoquistes que se forman. Pancreatitis recurrente aguda - OP, recurrente dos o más veces bajo la influencia de cualquier factor causal. Anteriormente, se creía que ambas variantes de OP a menudo terminan felizmente, es decir, restauración completa del páncreas, tanto morfológica como funcionalmente.

Según esta clasificación, la PC recurrente no difiere clínicamente de la PA recurrente, es decir, se manifiesta con ataques agudos. Al mismo tiempo, los cambios morfológicos y funcionales persisten y progresan con el tiempo (destrucción de los acinos, su infiltración inflamatoria, hinchazón y edema de las paredes de los vasos, proliferación tejido conectivo). La diferencia fundamental entre la PC propiamente dicha y las formas descritas anteriormente es la atrofia de los ácinos y los islotes de Langerhans, una proliferación pronunciada del tejido conectivo, que se acompaña clínicamente de una disminución en la gravedad de los ataques de PC en el contexto de la progresión de la endopatía. e insuficiencia exocrina del órgano.

En la clasificación de pancreatitis de Marsella (1984), además de las formas principales de la enfermedad (pancreatitis aguda y crónica), se introdujo el término "pancreatitis obstructiva que se desarrolla proximal a la obstrucción del MPD".

De hecho, si la necrosis captura parte de este último, en el futuro, la estenosis del MPD puede desarrollarse con la aparición de PC obstructiva, caracterizada por características morfológicas específicas: atrofia difusa del parénquima acinar y fibrosis del páncreas. La severidad de los cambios estructurales y funcionales en el páncreas en la PC obstructiva puede disminuir después de la eliminación de la obstrucción.

La clasificación de enfermedades del páncreas de Marsella-Roma (1988) sistematizó las características clínicas, morfológicas y etiológicas, así como el curso de la PA y la PC.

Según la clasificación de Marsella-Romana, se distinguieron OP y tres formas morfológicas de CP:
. PC calcificada, la más común (50-95% de los casos). Sus características morfológicas incluyen fibrosis irregular, distribución heterogénea de áreas grados variables daño dentro de los lobulillos de la glándula o áreas de diferente densidad entre lobulillos adyacentes. Siempre hay precipitados o tapones proteicos intraductales y, en etapas posteriores, precipitados calcificados (cálculos); la atrofia y la estenosis de los conductos son posibles. Los cambios estructurales y funcionales pueden progresar incluso después de la eliminación del factor etiológico;

La PC obstructiva se caracteriza por la dilatación del sistema ductal proximal a la oclusión ductal causada, por ejemplo, por un tumor o una cicatriz. Las características morfológicas incluyen atrofia de las células acinares y fibrosis difusa uniforme del parénquima pancreático. La presencia de precipitados proteicos y cálculos no es típica. Los cambios estructurales y funcionales pueden ser reversibles después de la eliminación del factor causante de la obstrucción;

La PC inflamatoria se caracteriza por la pérdida progresiva del parénquima exocrino debido al desarrollo de una densa fibrosis del páncreas y en el contexto de un proceso inflamatorio crónico. El examen histológico muestra infiltración con células mononucleares.

Según la clasificación de Marsella-Romana, la PC se clasifica como un curso complicado de PC. Las complicaciones más comunes de la PC incluyen quistes de retención, seudoquistes, seudoquistes necróticos. En casos severos, se observa infección de quistes o seudocitosis, lo que lleva a la aparición de abscesos pancreáticos.

Existe la opinión de que la división de CP en formas clínicas y morfológicas separadas no está suficientemente fundamentada, ya que al estudiar fragmentos grandes del páncreas extirpado quirúrgicamente, se puede encontrar una imagen morfológica diferente en sus diferentes departamentos. En un área de la glándula predominan focos de necrosis con infiltración inflamatoria, mientras que en la otra el proceso inflamatorio ya se ha resuelto y la glándula está representada por crecimientos de tejido fibroso con conductos dilatados e islotes de Langerhans tapiados. A medida que avanza la enfermedad, aumenta la gravedad de los cambios escleróticos.

Teniendo en cuenta que las clasificaciones clínicas y morfológicas adoptadas en el pasado no cumplen con los requisitos modernos a la luz de las ideas modernas sobre la fisiopatología de la enfermedad, lo que dificulta su uso en la clínica, lo más conveniente en términos prácticos son clasificaciones que combinan las causas etiológicas de la enfermedad y sus peculiaridades clínicas y morfológicas.

Las clasificaciones más aceptables que cumplen con los requisitos anteriores son las clasificaciones propuestas por V.T. Ivanshkin et al. (1990) y Ya.S. Zimmerman (1995), pero ambas clasificaciones pueden considerarse un tanto anticuadas en cuanto a la etiología de la pancreatitis a la luz de los recientes descubrimientos en pancreatología.

Clasificación B, T. Ivashkina et al. (1990)

. Según características morfológicas:
- intersticial-edematoso;
- parenquimatoso;
- fibroso-esclerótico (indurativo);
- hiperplásico (pseudotumoral);
- quístico.

Según manifestaciones clínicas:
- variante de dolor;
- hiposecretor;
- astenoneurótico (hipocondríaco);
- latente;
- combinado.

Según la naturaleza del curso clínico:
- raramente recurrente;
- a menudo recurrente;
- persistente.

Por etiología:
- biliar-dependiente;
- alcohólico;
- dismetabólico (diabetes mellitus, hiperparatiroidismo, hipercolesterolemia, hemocromatosis);
- infeccioso;
- medicinales;
- idiopático.

Complicaciones:
- violaciones de la salida de bilis;
- hipertensión portal (forma subhepática);
- infeccioso (colangitis, abscesos);
- cambios inflamatorios (absceso, quiste, parapancreatitis, colecistitis enzimática, esofagitis erosiva, hemorragia gastroduodenal, incluido el síndrome de Mallory-Weiss, neumonía, pleuresía por efusión, síndrome de dificultad respiratoria aguda, paranefritis, insuficiencia renal aguda);
- trastornos endocrinos (diabetes mellitus pancreatogénica, estados hipoglucémicos).

Clasificación Ya.S. Zimmermann (1995)

Por etiología:
- primario:
. alcohólico;
. con kwashiorkor;
. hereditario ("familia");
. droga;
. isquémico;
. idiopático;

Según manifestaciones clínicas:
- opción de dolor:
. con dolor recurrente;
. con dolor moderado constante (monótono);

- pseudotumoral:
. con colestasis;
. con obstrucción duodenal;

- latente (sin dolor);
- combinado.

Según características morfológicas:
- calcificante;
- obstructivo;
- infiltrativo-fibroso (inflamatorio);
- indurativa (fibroesclerótica).

Funcionalmente:
- con violación de la secreción externa del páncreas:
. tipo hipersecretor;
. tipo hiposecretor (compensado, descompensado);
. tipo obstructivo;
. tipo ductular;

- con violación de la función endocrina del páncreas:
. hiperinsulinismo;
. hipofunción del aparato insular (diabetes mellitus pancreática).

Según la severidad del flujo:
- luz;
- moderado;
- difícil.

Complicaciones:
- precoz: ictericia obstructiva, hipertensión portal (forma subhepática), hemorragia intestinal, quistes de retención y seudoquistes;
- tardío: esteatorrea y otros signos de mala digestión y malabsorción; estenosis duodenal; encefalopatía; anemia; infecciones locales (absceso, parapancreatitis, pleuresía reactiva, neumonitis, paranefritis); arteriopatía de las extremidades inferiores, osteomalacia.

Clasificación de la pancreatitis

La pancreatitis es una forma grave de enfermedad pancreática que puede tomar diversas formas según el tipo de lesión y su duración. La principal causa de la enfermedad es malos hábitos y abuso de comidas picantes y frituras.

La clasificación y los tipos de enfermedad son subformas de la enfermedad que se utilizan para hacer un diagnóstico. Clasificación requerida para la cita medicamentos y dieta Los médicos distinguen dos formas de desarrollo de pancreatitis, que se utilizan en la práctica:

• picante
• crónico

Cada uno de los tipos de pancreatitis puede tener sus propias formas de progresión y gravedad. Los formularios, a su vez, se dividen en cuatro tipos. La pancreatitis también se clasifica por 7 razones. Discutiremos las características de la clasificación con más detalle a continuación.

La clasificación de la pancreatitis es la asignación de variedades individuales de esta enfermedad que tienen diferentes razones y cuadro clínico. Las tácticas terapéuticas para cada uno de ellos también serán individuales. La pancreatitis es enfermedad inflamatoria páncreas, que es uno de los más comunes en la clínica de enfermedades internas.

Las causas más comunes de su desarrollo son la desnutrición y el abuso de alcohol. El número de pacientes con pancreatitis en todo el mundo está creciendo rápidamente. Hasta hace poco tiempo, la pancreatitis se clasificaba como relacionada con la edad, es decir, eran principalmente los ancianos quienes la padecían. Sin embargo, debido a la popularidad de los alimentos poco saludables, cada año más niños y adolescentes con sus síntomas acuden al médico.

Dos tipos principales de pancreatitis

La clasificación principal de la pancreatitis consiste en dividirla en 2 grupos principales: aguda y Pancreatitis crónica. Estas no son etapas de la misma enfermedad. Es perfecto diferentes tipos inflamación del páncreas, las tácticas de tratamiento en cada caso serán diferentes.

• Debido al desarrollo:
  1. (razón - interrupción de la vesícula biliar),

  2. con abuso de alcohol,

  3. debido a trastornos metabólicos,

  4. en el contexto de la medicación, idiopático (la causa no se conoce exactamente).

• Según manifestaciones clínicas:
  1. forma de dolor,

  2. violación del proceso digestivo (disminución en la producción de enzimas),

  3. hipocondríaco (el paciente presenta muchas quejas que no corresponden a la imagen real),

  4. tratamiento encubierto,

  5. tipo mixto (que combina las opciones anteriores).

También hay clasificaciones separadas de la enfermedad según los cambios morfológicos y la presencia. Cada uno de ellos tiene sus propios enfoques de tratamiento. La terapia debe ser elegida por un médico general o

Fuente: https://medaboutme.ru/zdorove/publikacii/stati/sovety_vracha/klassifikatsiya_pankreatita/

Ideas modernas sobre la clasificación de la pancreatitis crónica.

La pancreatitis crónica (PC) es un grupo de enfermedades crónicas del páncreas (PZ) de diversas etiologías, predominantemente de carácter inflamatorio, caracterizadas por:

1. fase progresiva segmentaria o degenerativa difusa, cambios destructivos su parte exocrina;
2. atrofia de elementos glandulares (pancreocitos) y su reemplazo con tejido conectivo (fibroso);
3. cambios en el sistema ductal del páncreas con la formación de quistes y cálculos;
4. diversos grados de exocrino y funciones endocrinas PZh.

La importante trascendencia médica y social del problema de la PC se debe a su amplia distribución entre población sin discapacidad(por lo general, la PC se desarrolla a la edad de 35-50 años). La frecuencia de PC en todo el mundo está aumentando claramente: en los últimos 30 años, se ha observado un aumento de más del doble en la incidencia.

Según muchos autores, la prevalencia de PC entre la población de diferentes países varía del 0,2 al 0,68%, y entre los pacientes con perfil gastroenterológico alcanza el 6-9%. Cada año, la PC se registra en 8,2-10 personas por cada 100 mil habitantes.

La prevalencia de la enfermedad en Europa es de 25-26,4 casos por cada 100.000 adultos. En Rusia se registró un aumento significativo en la prevalencia de PC; La incidencia de PC entre jóvenes y adolescentes se ha multiplicado por 4 en los últimos 10 años.

La incidencia de PC en Rusia es de 27,4 a 50 casos por cada 100 mil adultos y de 9 a 25 casos por cada 100 mil niños. En la práctica de un gastroenterólogo ambulatorio, los pacientes con PC representan aproximadamente el 35-45%, en el departamento de gastroenterología de un hospital, hasta el 20-45%.

Aparentemente, esta tendencia se debe, en primer lugar, a un aumento del consumo de alcohol y, en consecuencia, a un aumento del número de pacientes con PC alcohólica; en segundo lugar, una nutrición desequilibrada irracional y, en consecuencia, alta frecuencia colelitiasis (GSD).

Importantes en términos clínicos y sociales son características de la PC como un curso progresivo con un aumento gradual de la insuficiencia exocrina; dolor y dispepsia que persisten durante mucho tiempo y reaparecen rápidamente con cualquier error nutricional, provocando, por un lado, la necesidad de frecuentes costosos medidas medicas y observación de dispensario, y por otro lado, exigir al paciente que siga constantemente una dieta y tome preparados enzimáticos.

¡Atención!

La insuficiencia pancreática exocrina es difícil de corregir, a menudo persiste y progresa (a pesar de los cambios enzimáticos). terapia de reemplazo) e inevitablemente conduce a violaciones del estado nutricional de los pacientes y cambios distróficosórganos internos.

La enfermedad se caracteriza por un curso progresivo crónico a largo plazo, que tiene un impacto extremadamente negativo en la calidad de vida de los pacientes y conduce a una discapacidad parcial o total. La invalidez en CP alcanza el 15%.

El pronóstico de la enfermedad está determinado por la naturaleza del curso: las exacerbaciones frecuentes de la forma de dolor de CP se acompañan de alto riesgo desarrollo de complicaciones, cuya mortalidad alcanza el 5,5%. Al mismo tiempo, también existe un sobrediagnóstico de PC. Una amplia variedad de trastornos digestivos, a menudo no asociados con el páncreas, en particular, la "heterogeneidad ecogénica" del páncreas, identificados, a menudo se consideran criterios irrazonables para el diagnóstico de PC.

En este sentido, las cuestiones de clasificación de CP son muy importantes, ya que reflejan vistas modernas sobre la etiología y patogénesis de esta patología, determinar las variantes clínicas de la enfermedad, los enfoques diagnósticos y terapéuticos modernos.

Clasificación de la pancreatitis crónica

Durante mucho tiempo, la pancreatología estuvo dominada por las recomendaciones de los expertos del I Simposio Internacional de Pancreatitis (Marsella, 1962). En la clasificación adoptada en él, se distinguieron la pancreatitis aguda (AP) y la PC, que se dividieron en formas: recurrente sin dolor con insuficiencia y dolor exo y endocrino.

Esta clasificación se aproximaba a la clasificación propuesta por N.I. Leporsky en 1951 y adoptado en el pleno de la All-Union sociedad cientifica gastroenterólogos (Chernivtsi, 1971). En el mismo lugar, se recomendó aislar adicionalmente la forma pseudotumoral de CP.

Otros desarrolladores de la clasificación de la PC, principalmente cirujanos, propusieron distinguir entre la PC parenquimatosa sin daño a los conductos y la PC ductal, que ocurre con expansión y deformación del conducto pancreático principal.

En el II Simposio Internacional de Pancreatitis (Marsella, 1983), se revisó la clasificación de la PC. Se decidió abandonar las formulaciones "pancreatitis recurrente aguda" y "pancreatitis recurrente crónica", ya que en la práctica clínica no se pueden diferenciar claramente. Luego se decidió asignar las siguientes formas de CP:

PC con necrosis focal, fibrosis segmentaria o difusa con o sin:

• calcificaciones;
• expansión y deformación del sistema ductal de la glándula;
• infiltración inflamatoria, formación de quistes.

La PC es obstructiva, caracterizada por expansión y (o) deformación del sistema de conductos, atrofia del parénquima y fibrosis difusa proximal al sitio de oclusión del conducto.

Dependiendo de síntomas clínicos identificado:

• PC latente o subclínica, en la que se encuentran cambios morfológicos en el páncreas, disfunción del órgano en ausencia de síntomas clínicos enfermedad;
• dolor CP, caracterizado por la presencia de dolor periódico o persistente en el abdomen;
• PC indolora que ocurre con insuficiencia exo- y (o) endocrina del páncreas con o sin complicaciones.

Con indudables progresos y méritos

II de la clasificación de Marsella, no es relevante para una amplia Práctica clinica, ya que su uso requiere colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y biopsia pancreática seguida de examen histológico, lo cual es muy difícil.

En este sentido, se hizo necesaria la creación de una clasificación cercana a la de Marsella, pero basada principalmente en parámetros clínicos, de laboratorio y datos obtenidos mediante ecografía y tomografía computarizada (TC).

En este sentido, tuvo una importancia intermedia la Clasificación de Roma de HP (Roma, 1989), que proponía singularizar:

1. Pancreatitis crónica calcificada. La causa más común es el consumo de alcohol. Como resultado de la inflamación y los cambios en la estructura de los conductos pancreáticos más pequeños, la secreción se espesa con la formación de tapones ricos en proteínas y calcio. En este proceso, juega un papel importante la disminución de la concentración de litostatina (una proteína que previene la formación de cálculos);
2. Pancreatitis obstructiva crónica. Se observa con estrechamiento pronunciado del conducto pancreático principal o de sus grandes ramas, o pezón de Vater. Causas de desarrollo: alcohol, colelitiasis, trauma, tumor, defectos de nacimiento. Ocurre con poca frecuencia;
3. pancreatitis parenquimatosa fibrosa (inflamatoria) crónica. Es una forma relativamente rara de la enfermedad.

La clasificación presentada es ampliamente utilizada en los países desarrollados. Sin embargo, el punto débil de esta clasificación fue la asignación de "pancreatitis calcificante". Puede incluir casos tanto con la presencia de calcificaciones de la glándula como con su ausencia, lo que permite la posibilidad de su desarrollo en el futuro.

La Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10, 1999) distingue:

• CP de etiología alcohólica (K 86.0);
• otra PC (PC de etiología desconocida, infecciosa, recurrente) (K86.1).

Cabe recalcar que este clasificación internacional es estadístico y representa la PC de una manera extremadamente concisa, sin cubrir características importantes de la enfermedad. La CIE-10 no puede reemplazar la clasificación clínica de la PC. En los últimos años, nuestro país se ha generalizado clasificación clínica HP propuesta por V.T. Ivanshkin et al. Las principales opciones se presentan en la tabla. una.

entre los nuevos clasificaciones modernas que tienen en cuenta las causas más completas de pancreatitis, es necesario destacar la clasificación etiológica de TIGAR-O: Tóxico-metabólico (tóxico-metabólico), Idiopático (idiopático), Genético (hereditario), Autoinmune (autoinmune), Recurrente y pancreatitis aguda severa (pancreatitis aguda recurrente y severa), o obstructiva (obstructiva) (Tabla 2),

así como la clasificación multifactorial M-ANNHEIM: Múltiple Alcohol (alcohol), Nicotina (nicotina), Nutrición (nutrición), Hereditaria (herencia), Eferente (realización), Inmunológica (inmunológica), Metabólica (metabólica).

La clasificación TIGAR-O se centra en la comprensión de las causas de la PC y la elección de tácticas diagnósticas y terapéuticas adecuadas. Esta es su principal ventaja y conveniencia para los profesionales.

La literatura describe formas tan raras de PC como PC tropical y hereditaria, cuya etiología y patogenia no se comprenden por completo. La pancreatitis hereditaria es un tipo de herencia autosómico dominante con penetrancia incompleta.

La clasificación etiológica de TIGAR-O presenta los cuatro genes más estudiados cuyas mutaciones predisponen al desarrollo de pancreatitis hereditaria: el gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1), el gen de la fibrosis quística (CFTR), el gen inhibidor de la tripsina secretora pancreática (SPINK) y el gen del polimorfismo de α1-antitripsina.

Hasta los últimos años, la pancreatitis tropical se ha asociado con los hábitos nutricionales de los pacientes. En conexión con etiología poco clara PC tropical, la clasificación TIGAR-O considera la PC tropical como una variante de la PC idiopática.

Hasta la fecha, las ideas sobre los factores etiológicos de la PC tropical han cambiado. Los investigadores se inclinan cada vez más por la idea del carácter hereditario de la enfermedad. Además, el desarrollo de CP se ve facilitado por la influencia de factores externos no identificados, cuya búsqueda continúa.

La clasificación M-ANNHEIM prevé la definición de los estadios clínicos de la PC.

El curso de la PC se divide en dos fases: asintomática y con presencia de manifestaciones clínicas. Este último incluye cuatro etapas (I, II, III, IV), y cada una de ellas tiene subetapas, incluido el desarrollo de complicaciones graves.

Fase asintomática de la PC:

0 - PC subclínica:

• un período sin síntomas (determinado por casualidad, por ejemplo, en la autopsia);
• pancreatitis aguda (AP) - el primer episodio (posiblemente el comienzo de CP);
• OP con complicaciones graves.

PC con manifestación clínica:

Etapa I - sin insuficiencia pancreática:

• Recaída de PA (ausencia de dolor entre episodios de PA).
• Dolor abdominal recurrente o persistente (incluyendo dolor entre episodios de OP).
• Yo a/b con complicaciones severas.

Etapa II: insuficiencia exo o endocrina del páncreas:

• insuficiencia exocrina (o endocrina) aislada sin dolor;
• insuficiencia exocrina (o endocrina) aislada con dolor;
• II a/b con complicaciones graves;

Etapa III: insuficiencia exo- y endocrina del páncreas en combinación con dolor:

• insuficiencia exocrina y endocrina del páncreas (con dolor, incluso que requiere tratamiento con analgésicos);
• III a con complicaciones graves.

etapa: una disminución en la intensidad del dolor (la etapa de "agotamiento" del páncreas):

• insuficiencia exocrina y endocrina del páncreas en ausencia de dolor, sin complicaciones graves;
• insuficiencia pancreática exocrina y endocrina en ausencia de dolor, con complicaciones graves.

Las ventajas de esta clasificación son que cubre casi todos los aspectos del curso de la enfermedad, no requiere métodos de investigación invasivos, en particular morfológicos, utiliza una terminología accesible y comprensible, y se basa en criterios prácticos.

Según la intensidad del dolor y la duración de la enfermedad, los pacientes con PC se pueden dividir en tres grupos. La comparación de estos dos parámetros reveló una relación inversa entre ellos: enfermedad más larga menor es la severidad del dolor.

Actualmente, para evaluar la presencia, grado y localización del dolor en la clínica se utilizan métodos psicológicos, psicofisiológicos y neurofisiológicos, la mayoría de los cuales se basan en la valoración subjetiva de sus sentimientos por parte de los propios pacientes.

La mayoría de una manera sencilla características cuantitativas del dolor es el uso de una escala de rango. La escala de calificación numérica consta de una serie secuencial de números del 0 al 10. Se pide a los pacientes que califiquen su dolor números del 0 (sin dolor) al 10 (máximo dolor posible).

Al comparar los datos clínicos, de laboratorio y morfológicos identificados, se identificaron tres variantes del curso de la PC:

1. opción A: la duración de la enfermedad es inferior a 5 años, síndrome de dolor intenso, el nivel de elastasa fecal pancreática (E-1) se reduce ligeramente, pero significativamente (pv0.05), hay un aumento en el contenido de acetilcolina (Hacha) en la sangre (p<0,05) и серотонина (5-НТ) (р<0,05), высокий уровень провоспалительных цитокинов, умеренное повышение холецистокинина (ХЦК) и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек;
2. opción B: la duración de la enfermedad es de 5 a 10 años, el nivel de E-1 se reduce significativamente (por debajo de 100 μg / g), el síndrome de dolor es moderado, 5-HT comienza a predominar (p<0,05), как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Прогрессируют фиброзные изменения, выявляется кальциноз в ткани ПЖ;
3. opción C: la duración de la enfermedad de 10 años o más, se observa un síndrome de dolor leve, un aumento adicional en la concentración de 5-HT, lo que conduce a la descompensación de los mecanismos reguladores de la actividad secretora del páncreas. Persistió un aumento de CCK y una disminución del contenido de secretina. Las propiedades protectoras del moco duodenal se reducen. En el contexto de una disminución en el nivel de insulina endógena, el cuadro clínico de diabetes mellitus se desarrolla en el 30% de los casos.

Esta clasificación no tiene importancia práctica debido a la complejidad de determinar Ax, 5-HT y CCK en la práctica diaria de los médicos. En 2009, M. Buchler et al. propusieron un sistema de clasificación por etapas (A, B, C) para la PC, teniendo en cuenta tanto las manifestaciones clínicas de la enfermedad como los resultados de los métodos de imagen.

Para la clasificación de la PC, además de tener en cuenta el factor etiológico, los autores sugieren utilizar un criterio clínico o la presencia de distintas complicaciones de la enfermedad junto con cambios patológicos detectados por métodos de imagen o mediante pruebas pancreáticas funcionales directas.

etapa a La PC se determina en las manifestaciones iniciales de la enfermedad, cuando aún no hay complicaciones y no hay manifestaciones clínicas de disfunción exocrina y endocrina (sin esteatorrea, diabetes mellitus). Sin embargo, es posible que ya estén presentes signos subclínicos de la enfermedad (p. ej., intolerancia a la glucosa o función exocrina reducida sin esteatorrea).

Etapa B(intermedio). Se determina en pacientes con complicaciones identificadas de la enfermedad, pero sin signos de esteatorrea o diabetes mellitus. En el diagnóstico, es necesario indicar el tipo de complicación.

etapa c Es la etapa final de la PC, cuando la presencia de fibrosis conduce a manifestaciones clínicas de insuficiencia exocrina y endocrina, mientras que las complicaciones pueden no ser diagnosticadas. Esta etapa se divide en subtipos:

• C1 (presencia de trastornos endocrinos);
• C2 (presencia de trastornos exocrinos);
• C3 (presencia de trastornos exo o endocrinos y/o complicaciones).

Recientemente se ha descrito una forma de PC tan rara como la pancreatitis autoinmune (PAI), en la que el diagnóstico y la elección de las tácticas de tratamiento presentan ciertas dificultades. AIP es una variante de CP que ocurre en ausencia de cálculos biliares, páncreas divisum (páncreas dividido), abuso de alcohol u otros factores que causan CP.

La ecografía puede mostrar un agrandamiento difuso o local del páncreas con hipoecogenicidad difusa de las áreas afectadas. El signo clásico de TC de AIP es un engrosamiento del páncreas en "salchicha" con atenuación homogénea, realce moderado con contraste, con un borde hipodenso periférico. Con esta forma, hay una pérdida de estructura lobulillar, una mínima reacción de la grasa peripancreática y un aumento de los ganglios linfáticos regionales.

Con AIP a largo plazo, casi siempre se observa atrofia de la cola pancreática. Los cambios típicos en las pruebas serológicas incluyen un aumento en los niveles plasmáticos de 0xE3;-globulinas o inmunoglobulinas, en particular IgG4, la presencia de anticuerpos antinucleares, así como anticuerpos contra la lactoferrina, anhidrasa carbónica II y músculos lisos.

Los criterios histológicos para AIP son infiltración o fibrosis linfoplasmocítica periductal, flebitis obliterante y un mayor contenido de células plasmáticas positivas para IgG4 en los tejidos del páncreas. En la literatura nacional existen pocos reportes de casos comprobados de PAI y la efectividad de su tratamiento.

Esto se debe a la relativa rareza de esta enfermedad, a las dificultades diagnósticas, pero principalmente a la falta de información sobre la existencia y posibilidad de detectar y tratar esta forma de PC.

Fuente: https://www.mediasphera.ru/issues/dokazatelnaya-gastroenterologiya/2013/1/032305-2260201317

Pancreatitis aguda: sistema de clasificación moderno

La pancreatitis aguda (PA) es una de las patologías de emergencia más comunes del tracto gastrointestinal. En estudios recientes auspiciados por la OMS se ha observado un aumento constante de la incidencia anual de OP, que oscila entre 4,9 y 73,4 casos por 100.000 habitantes.

¡Atención!

En Rusia, la incidencia de OP es de 20 a 80 personas por cada 100.000 habitantes; en los hospitales rusos, la OP ocupa el tercer lugar entre las enfermedades abdominales quirúrgicas agudas y representa el 12,5% de toda la patología abdominal quirúrgica aguda.

De todas las formas de pancreatitis aguda, el nivel más significativo se acompaña de pancreatitis aguda grave (ATP), que se desarrolla en un 20-30%. Está aumentando el número de pacientes que desarrollan necrosis pancreática infectada, insuficiencia multiorgánica tardía y otras complicaciones destructivas purulentas graves de la pancreatitis aguda: hemorragia arrosiva, fístula duodenal, fístulas del intestino delgado y grueso y fístula pancreática.

Al mismo tiempo, en la Federación Rusa, se gastan al menos 2 millones de rublos en el tratamiento de pacientes con necrosis pancreática infectada en unidades de cuidados intensivos durante un mes. Para el tratamiento exitoso de esta patología grave, es importante desarrollar enfoques unificados para el tratamiento basados ​​en una clasificación unificada.

Sin embargo, en Rusia la actitud hacia la clasificación de EP sigue siendo ambigua. En 2000, en el IX Congreso de Cirujanos de toda Rusia en Volgogrado, V.S. Savelyev realizó una encuesta a cirujanos de 18 regiones de la Federación Rusa con respecto a la clasificación de OP que utilizan.

El resultado de la encuesta fue inesperado. El 12% de los cirujanos no utilizaba en absoluto la clasificación en su trabajo, el 53% prefería la clasificación internacional Atlanta - 1992, el resto trabajaba según las clasificaciones obsoletas de V.S. Saveliev (1983) y S.A. Shalimova (1990) .

La comunidad internacional de cirujanos pancreáticos está trabajando constantemente en temas de una estrategia unificada en el diagnóstico y tratamiento de la OP. Un grupo internacional de 40 expertos de 15 asociaciones internacionales y nacionales de cirujanos pancreáticos en 1992 preparó e informó en el Congreso Internacional del 11 al 13 de septiembre de 1992 en Atlanta (EE. UU.) el primer sistema de clasificación comprobado para OP.

En los últimos más de 20 años, algunos puntos importantes de la clasificación han sido revisados ​​por grupos internacionales de los principales pancreatólogos del mundo de acuerdo con la profundización del conocimiento sobre la fisiopatología, morfología, curso de la OP y también teniendo en cuenta la aparición de nuevas capacidades de diagnóstico. En 2007, por iniciativa de M.G. Sarr (EE. UU.) volvió a crear un grupo de trabajo internacional sobre la 3.ª revisión de la clasificación de OP Atlanta 1992.

Durante 5 años, los expertos han estudiado la experiencia internacional en el diagnóstico y tratamiento de OP en estudios a gran escala, y en 2013 se publicó y recomendó el uso del texto de la tercera revisión de la clasificación OP - 2012.

A continuación presentamos los criterios, puntos de clasificación y escalas de pronóstico más significativos, en nuestra opinión, para un médico práctico recomendados por un grupo de trabajo internacional para su uso en la práctica amplia.

Criterios de diagnóstico

El diagnóstico de "pancreatitis aguda" se realiza cuando se detectan al menos dos de los tres signos enumerados a continuación:

1. dolor abdominal característico de la pancreatitis aguda;
2. un aumento en el nivel de lipasa sérica o amilasa sérica 3 veces en relación con el límite superior de la norma;
3. detección de rasgos característicos con ultrasonido y tomografía computarizada con contraste, resonancia magnética.

Se considera que el inicio de la enfermedad es el momento del inicio del dolor abdominal típico. La pancreonecrosis se expone ante la presencia de un área difusa o focal de parénquima no viable del páncreas (PZ) de más de 3 cm de diámetro u ocupando más del 30% de la PZ (según métodos de radiodiagnóstico).

Ítems de la clasificación internacional Atlanta-92 tercera revisión (2012).

Sección A. Por tipo de pancreatitis aguda

1. Pancreatitis aguda edematosa intersticial
2. Pancreatitis aguda necrotizante

Apartado B. Según el cuadro clínico y la gravedad

Luz	Gravedad moderada	Pesado
Sin fallo orgánico (menos de 2 puntos en la escala de Marshall) Sin complicaciones locales ni sistémicas	Insuficiencia orgánica transitoria (más de 2 puntuaciones de Marshall en uno o más de los tres sistemas, que persiste no más de 48 horas) y/o complicaciones locales o sistémicas de la pancreatitis aguda sin insuficiencia orgánica persistente	Insuficiencia orgánica persistente (más de 2 puntuaciones de Marshall en uno o más de los tres sistemas, que persiste durante más de 48 horas) Muerte en el período temprano y/o complicaciones locales o sistémicas de la pancreatitis aguda

Puntuación de Marshall modificada para pancreatitis aguda

Sistemas de órganos	Puntos
	0	1	2	3	4
Sistema respiratorio (PaO2/FiO2)	>400	301–400	201–300	101–200	≤101
Riñones: (creatinina plasmática, μmol/l) (creatinina plasmática mg/dl)
	<1,4	1,4–1,8	1,9–3,6	3,6–4,9	>4,9
El sistema cardiovascular (PA mm/Hg) sin soporte inotrópico	>90	<90 aumenta con la infusión	<90 no aumenta durante la infusión	<90	<90

La pancreatitis aguda leve se caracteriza por una respuesta rápida a la fluidoterapia, generalmente dentro de los 3 a 7 días. No requiere estancia en UCI, no necesita tratamiento quirúrgico. Frecuencia - 80–85% de los pacientes con OP. Morfológicamente corresponde a pancreatitis edematosa intersticial, la necrosis microscópica del parénquima pancreático es rara.

La pancreatitis aguda de gravedad moderada se caracteriza por una disfunción orgánica transitoria, que puede detenerse mediante una terapia de infusión adecuada dentro de las 48 horas.

Morfológicamente, existen áreas locales o difusas de parénquima pancreático no viable de diversa prevalencia y localización, necrosis de tejidos peripancreáticos de diversa prevalencia y localización. OP de gravedad moderada puede ocurrir con o sin complicaciones de pancreatitis aguda.

La pancreatitis aguda severa se acompaña de disfunción orgánica permanente o progresiva, que no se detiene con la terapia de infusión por más de 48 horas Morfológicamente, hay necrosis del parénquima pancreático y/o tejidos peripancreáticos de diversa prevalencia y localización, estériles o infectados; la formación de acumulaciones agudas de líquido y otras complicaciones locales de la pancreatitis aguda. La pancreatitis grave ocurre en 15 a 20% de los pacientes.

Sección B. Fases del curso de la pancreatitis aguda

1. Fase temprana - 1-2 semanas desde el inicio de la enfermedad. Se caracteriza por la activación de la cascada de citoquinas debido a una inflamación severa en el páncreas. Clínicamente, existe una manifestación de SIRS con un alto riesgo de desarrollar insuficiencia orgánica y shock pancreatogénico.
2. Fase tardía: después de la primera o segunda semana de la enfermedad. Se desarrolla solo en pacientes con pancreatitis aguda moderada y PA grave, caracterizada por el desarrollo de complicaciones locales, más a menudo purulentas, que conducen a una falla orgánica transitoria o permanente.

Sección D. Complicaciones de la pancreatitis aguda

Complicaciones locales de la pancreatitis aguda	Manifestaciones extrapancreáticas y complicaciones sistémicas
1. Colecciones agudas de líquido 2. Necrosis pancreática aguda sin restricciones - estéril/infectada 3. Necrosis peripancreática aguda, no delimitada - estéril o infectada 4. Necrosis pancreática circunscrita aguda, estéril o infectada. 5. Necrosis peripancreática circunscrita aguda (necrosis extrapancreática) - estéril o infectada 6. Pseudoquiste pancreático (estéril o infectado)	1. Colecistolitiasis. 2. Coledocolitiasis. 3. Expansión de las vías biliares extrahepáticas. 4. Trombosis de la vena porta. 5. Venas varicosas del esófago y estómago. 6. Pseudoaneurisma arterial. 7. Hidrotórax. 9. Propagación de la inflamación al estómago, duodeno, colon, riñón. 10. Necrosis de la pared del colon

Criterios morfológicos de severidad de la OP según la escala de Balthazar

Se resumen las puntuaciones de la gravedad de la pancreatitis y la prevalencia de la necrosis. La severidad máxima es de 10 puntos, la mínima es de 0 puntos.

Criterios clínicos de gravedad de la PA por pancreatitis no biliar

según la escala de Ranson

La presencia de cada atributo se estima en 1 punto, la ausencia - 0 puntos, todos los puntos se suman. El valor predictivo de la escala es el siguiente: en presencia de 2 o menos puntos, la mortalidad es inferior al 1% (pancreatitis leve), de 3 a 5 puntos - mortalidad hasta el 15% (pancreatitis de gravedad moderada), a partir de 6 a 8 puntos - mortalidad hasta el 40% y 9 o más puntos - letalidad hasta el 100% (6 o más puntos - pancreatitis severa).

Para la correcta elección del acceso y volumen de la cirugía es necesaria una valoración estandarizada de la localización de la lesión del tejido retroperitoneal. Para estos fines, lo más conveniente para nosotros es el siguiente esquema con la asignación de zonas de agresión pancreatogénica.

Tejido peripancreático. Fibra ubicada alrededor del páncreas y directamente adyacente a su superficie. Su parte principal se puede drenar adecuadamente a través de una bursoomentostomía.

S1 - cuadrante superior izquierdo del retroperitoneo. Fibra situada a la izquierda de la columna vertebral y por encima del mesenterio del colon. Suele estar implicado en el proceso junto con el parapancreático, y su drenaje requiere una contraapertura extraperitoneal en la región lumbar izquierda.

S2 - cuadrante inferior izquierdo del retroperitoneo. Fibra situada a la izquierda de la columna vertebral y debajo del mesenterio del colon. Por regla general, es consecuencia de la progresión de la agresión pancreatogénica desde S1, y para su adecuado drenaje, además de una bursoomentostomía y una incisión en la región lumbar izquierda, una división extraperitoneal de todo el tejido retroperitoneal a la izquierda de la columna vertebral. y se requiere un artilugio extraperitoneal en la región ilíaca izquierda.

D1 - cuadrante superior derecho del retroperitoneo. Fibra situada a la derecha de la columna vertebral y por encima del mesenterio del colon.

Una parte importante del mismo es de difícil acceso desde la luz del saco omental, para su drenaje se utiliza el acceso subhepático transrectal superior a través de la cavidad abdominal con elementos de movilización duodenal según Kocher y contraapertura extraperitoneal en la región lumbar derecha. .

D2 - cuadrante inferior derecho del retroperitoneo. Fibra situada a la derecha de la columna vertebral y debajo del mesenterio del colon. Por regla general es consecuencia de la progresión de la agresión pancreatogénica desde D1, y para su adecuado drenaje se requiere adicionalmente la división extraperitoneal de todo el tejido retroperitoneal a la derecha de la columna y artilugio extraperitoneal en la región ilíaca derecha.

Por lo tanto, la falta de enfoques estandarizados para los algoritmos diagnósticos y terapéuticos desempeña un papel en la elevada mortalidad general y postoperatoria continua en la PA grave. Para superar esta situación, es sumamente necesario introducir esquemas de clasificación modernos con base científica en la práctica quirúrgica amplia.