Hemorragia gastrointestinal son complicaciones de varias enfermedades, una característica común para las cuales es el sangrado en la cavidad tracto digestivo seguido por una disminución en el volumen de sangre circulante. sangrando de tracto gastrointestinal(GIT) es un síntoma formidable que requiere diagnóstico y tratamiento de emergencia.
Fuentes de sangrado:

• Estómago más del 50% de todas las hemorragias del tracto gastrointestinal
• duodeno hasta el 30% del sangrado
• Colon y recto alrededor del 10%
• Esófago hasta 5%
• Intestino delgado hasta 1%

Los principales mecanismos de sangrado.

• Violación de la integridad del vaso en la pared. canal alimenticio;
• Penetración de sangre a través de la pared de los vasos sanguíneos con aumento de su permeabilidad;
• Violación de la coagulación de la sangre.

Tipos de sangrado gastrointestinal

• sangrado agudo, puede ser profusa (volumétrica) y pequeña. Los síntomas profusos agudos se manifiestan rápidamente con un cuadro característico de síntomas y causan una condición grave en unas pocas horas o decenas de minutos. Las hemorragias pequeñas, se manifiestan poco a poco por los síntomas de la acumulación La anemia por deficiencia de hierro.
• Sangrado crónico se manifiestan más a menudo por síntomas de anemia, que es repetitiva y prolongada durante un tiempo considerable.

1. Sangrado del tracto gastrointestinal superior y sangrado del tracto gastrointestinal inferior

• Sangrado de la sección superior (esófago, estómago, duodeno)
• Sangrado de la parte inferior (pequeño, grande, recto).

El punto de demarcación entre las secciones superior e inferior es el ligamento de Treitz (el ligamento que sostiene el duodeno).

Causas de sangrado (más comunes)

I. Enfermedades del aparato digestivo:

A. Lesiones ulcerativas del tracto digestivo (55-87%)
1. Enfermedades del esófago:

• Esofagitis crónica

• La enfermedad por reflujo gastroesofágico

2. Úlcera péptica del estómago y/o 12 úlcera duodenal
3. Úlceras agudas del tubo digestivo:

• Médico(después uso a largo plazo medicamentos: hormonas glucocorticoides, salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos, reserpina, etc.)
• Estresante(causado por varios heridas graves como: traumatismo mecánico, shock por quemadura, infarto de miocardio, sepsis, etc. o sobreesfuerzo emocional, tras un traumatismo craneoencefálico, operación neuroquirúrgica, etc.).
• Endocrino(Síndrome de Zollinger-Ellison, función disminuida de las glándulas paratiroides)
• En el contexto de las enfermedades. órganos internos(hígado, páncreas)

4. Úlceras de las uniones gastrointestinales después de operaciones previas
5. Gastritis hemorrágica erosiva
6. Lesiones del colon:

• no específico colitis ulcerosa
• enfermedad de Crohn

B. Lesiones no ulcerativas del tracto gastrointestinal (15-44%):
1. Venas varicosas del esófago y el estómago (generalmente en el contexto de cirrosis hepática y aumento de la presión en el sistema portal).
2. Tumores del tracto gastrointestinal:

• Benignos (lipomas, pólipos, leiomiomas, neuromas, etc.);
• Maligno (cáncer, carcinoide, sarcoma);

3. Síndrome de Mallory-Weiss
4. Divertículos del tracto gastrointestinal
5. Fisuras del recto
6. Hemorroides

II. Enfermedades de varios órganos y sistemas.

1. Enfermedades de la sangre:
   • Hemofilia
   • Púrpura trombocitopénica idiopática
   • enfermedad de von Willebrand, etc.
2. Enfermedades vasculares:

• Enfermedad de Rondu-Osler
• Enfermedad de Schonlein-Henoch
• Periarteritis nodular

1. Enfermedades cardiovasculares:

• Enfermedad cardíaca con el desarrollo de insuficiencia cardíaca.
• Enfermedad hipertónica
• aterosclerosis general

1. Colelitiasis, lesiones, tumores del hígado, vesícula biliar.

Síntomas y diagnóstico de sangrado.

Síntomas generales:

• Debilidad irrazonable, malestar
• Mareo
• posible desmayo
• Cambios en la conciencia (confusión, letargo, agitación, etc.)
• Sudor frío
• sed irrazonable
• Palidez de la piel y mucosas
• Labios azules, puntas de los dedos
• Pulso rápido y débil
• rechazar presión arterial

Todos los síntomas anteriores dependen de la velocidad y el volumen de la pérdida de sangre. Con una pérdida de sangre lenta y no intensa durante el día, los síntomas pueden ser muy escasos: palidez leve. Ligero aumento de la frecuencia cardíaca en el contexto de la presión arterial normal. Este fenómeno se explica por el hecho de que el cuerpo logra compensar la pérdida de sangre debido a la activación de mecanismos específicos.

Además, la ausencia síntomas comunes la pérdida de sangre no excluye la posibilidad de hemorragia gastrointestinal.

Manifestaciones externas de sangrado gastrointestinal, los principales síntomas:

1. Cambio en el color de las heces, de una consistencia marrón densa a un líquido negro y alquitranado, la llamada melena. Sin embargo, si hasta 100 ml de sangre ingresan al tracto gastrointestinal durante el día, no se observan cambios en las heces a simple vista. Para ello, utilice diagnósticos de laboratorio específicos (prueba de Gregdersen para sangre oculta). Es positivo si la pérdida de sangre supera los 15 ml/día.

Características de los síntomas hemorrágicos según la enfermedad:

1. Úlcera péptica de estómago y duodeno 12 es la causa más común de sangrado gastrointestinal. Esto se debe principalmente al hecho de que estas enfermedades son más comunes entre la población (hasta un 5% entre los adultos).
Ver los síntomas de la enfermedad. úlcera estomacal, úlcera duodeno .

Características del sangrado:

• El sangrado se caracteriza principalmente por la presencia de vómitos en “posos de café” (más típicos de las úlceras duodenales) o vómitos combinados con sangre inalterada (más específicos de las lesiones gástricas).
• En el momento del sangrado es característica la disminución de la intensidad o la desaparición de los dolores ulcerosos (síntoma de Bergman).
• Con sangrado ligero, las heces oscuras o negras (melena) son características. Con sangrado intenso, la actividad motora del intestino aumenta, las heces se vuelven líquidas, de color alquitranado.

Manifestaciones similares de sangrado ocurren en otras enfermedades del tracto gastrointestinal (gastritis hemorrágica erosiva, Síndrome de Zollinger-Ellison: un tumor de células de los islotes pancreáticos que produce un exceso de una hormona específica (gastrina) que aumenta la acidez del estómago y conduce a la formación de úlceras difíciles de curar).

2. Una causa común de sangrado es el cáncer de estómago.(10-15%). A menudo, el sangrado se convierte en el primer signo de la enfermedad. Dado que la aparición del cáncer de estómago es bastante escasa (debilidad sin causa, cambio en el apetito, aumento de la fatiga, cambio en las preferencias gustativas, pérdida de peso sin causa, dolor sordo prolongado en el estómago, náuseas, etc.).
Características del sangrado:

• El sangrado a menudo no es intenso, es menor, prolongado, repetitivo;
• Puede manifestarse por vómitos con una mezcla de "posos de café";
• El sangrado ocurre con mayor frecuencia decoloración de las heces (color oscuro a alquitranado).

3. Síndrome de Mallory Weiss- rupturas de las capas mucosas y submucosas del estómago. Las roturas longitudinales se localizan en la parte superior del estómago (cardíacas) y en el tercio inferior del esófago. Con mayor frecuencia, este síndrome ocurre en personas que abusan del alcohol, después de comer en exceso, después de levantar pesas, así como cuando tos fuerte o hipo.

Características del sangrado:

• Vómitos profusos con una mezcla de sangre escarlata inalterada.

4. Sangrado de venas dilatadas del esófago
(5-7% de los pacientes). En la mayoría de los casos, esto ocurre en el contexto de la cirrosis hepática, que se acompaña de la llamada hipertensión portal. Es decir, un aumento de la presión en las venas del sistema portal (vena porta, venas hepáticas, vena gástrica izquierda, vena esplénica, etc.). Todos estos vasos están conectados de una forma u otra con el flujo de sangre en el hígado, y si se produce una obstrucción o estancamiento allí, se refleja inmediatamente en un aumento de la presión en estos vasos. El aumento de la presión en los vasos se transmite a las venas del esófago, de donde se produce el sangrado. Los principales signos de aumento de la presión en el sistema portal: dilatación de las venas del esófago, agrandamiento del bazo, acumulación de líquido en la cavidad abdominal (ascitis).

Características del sangrado:

• El sangrado se desarrolla de forma aguda, generalmente después de un esfuerzo excesivo, trastornos alimentarios, etc.;
• El bienestar general se altera brevemente (malestar general, debilidad, mareos, etc.);
• En el fondo Sentirse mal el vómito ocurre con sangre oscura poco cambiada, luego aparecen heces alquitranadas (melena).
• El sangrado suele ser intenso y se acompaña de manifestaciones comunes pérdida de sangre (debilidad severa, palidez de la piel, pulso débil y rápido, disminución de la presión arterial, es posible la pérdida del conocimiento).

5. Hemorroides y fisura rectal. En primer lugar, en la frecuencia de sangrado del tracto gastrointestinal inferior se encuentran enfermedades como hemorroides y fisuras del recto.
Características del sangrado con hemorroides:

• Aislamiento de sangre escarlata (goteo o chorro) en el momento del acto de defecar o inmediatamente después, a veces ocurre después sobretensión física.
• La sangre no se mezcla con las heces. La sangre cubre las heces.
• El sangrado también se acompaña de picazón anal, sensación de ardor, dolor si se ha unido la inflamación.
• A venas varicosas venas del recto en el fondo Alta presión sanguínea en el sistema porta es característica la separación abundante de la sangre oscura.

Características del sangrado con fisura anal:

• El sangrado no es escaso, en la naturaleza se parece a las hemorroides (no se mezcla con las heces, "yacen en la superficie");
• El sangrado se acompaña de un dolor intenso en el ano durante y después de la defecación, así como un espasmo del esfínter anal.

6. Cáncer de recto y colon la segunda causa más común de sangrado del tracto gastrointestinal inferior.
Características del sangrado:

• El sangrado generalmente no es intenso, prolongado, lo que lleva al desarrollo de anemia crónica.
• A menudo, con el cáncer del colon izquierdo, aparece moco y sangre oscura mezclada con heces.
• El sangrado crónico suele ser el primer signo de cáncer de colon.

7. Colitis ulcerosa inespecífica.
Características del sangrado:

• El principal síntoma de la enfermedad son las heces acuosas mezcladas con sangre, mucosidad y pus, combinadas con falsas ganas de defecar.
• El sangrado no es intenso, tiene un curso recurrente largo. Causa anemia crónica.

8. Enfermedad de Crohn
Características del sangrado:

• La forma colónica se caracteriza por la presencia de una mezcla de sangre y moco purulento en las heces.
• El sangrado rara vez es intenso, y a menudo conduce solo a anemia crónica.
• Sin embargo, el riesgo de sangrado abundante sigue siendo muy alto.

Al diagnosticar el sangrado, también se deben tener en cuenta los siguientes hechos:

• Más a menudo signos externos el sangrado es muy demostrativo e indica directamente la presencia de sangrado. Sin embargo, es necesario tener en cuenta el hecho de que al comienzo del sangrado, los signos externos pueden estar ausentes.
• Tenga en cuenta la posibilidad de colorear heces medicamentos (preparados de hierro: sorbifer, ferumlek, etc., preparados de bismuto: de-nol, etc., Carbón activado) y determinados alimentos (morcilla, grosella negra, ciruelas pasas, arándanos, granada, chokeberry).
• La presencia de sangre en el tracto gastrointestinal puede estar asociada con la ingestión de sangre durante hemorragia pulmonar, infarto de miocardio, sangrado por la nariz, boca. Sin embargo, la sangre también puede ingresar al tracto respiratorio durante el vómito, manifestándose posteriormente como hemoptisis.

Diferencias entre hemoptisis y hematemesis

hematemesis	hemoptisis
La sangre se derrama durante el vómito.	La sangre es tosida
La sangre tiene una reacción alcalina, color escarlata.	La sangre es ácida, a menudo de color rojo oscuro o color marrón
Sin sangre espumosa	Parte de la sangre excretada es espumosa
Los vómitos suelen ser breves y abundantes.	Por lo general, la hemoptisis dura varias horas, a veces días.
Heces después de vomitar, a menudo oscuras (melena).	Melena, aparece muy raramente

En el diagnóstico de sangrado crucial tiene un examen endoscópico (fibrogastroduodenoscopia o rectoscopia), que en el 92-98% de los casos le permite identificar el origen del sangrado. Además, con este método de investigación, a menudo se realiza un sangrado local.

Primeros auxilios para el sangrado gastrointestinal

¿Necesito llamar a una ambulancia?

Incluso una sospecha de sangrado del tracto digestivo es motivo de hospitalización y examen y tratamiento intensivos. Por supuesto, a los primeros signos de sangrado, debe llamar ambulancia, a veces cada minuto es precioso aquí.

Tutorial

Pasos de ayuda, ¿qué hacer?	¿Cómo hacerlo?	¿Para qué?
¿Qué se puede hacer en casa?
Estricto reposo en cama, posición correcta, hambre.	Incluso si se sospecha sangrado gastrointestinal, el paciente está en camilla. El paciente debe estar acostado y las piernas elevadas. Cualquier esfuerzo físico es inaceptable (caminar, estar de pie, recoger cosas, etc.). Evitar la ingesta de alimentos y agua. Se debe observar reposo absoluto. El paciente sólo debe ser trasladado en camilla.	Ningún actividad física aumenta la presión en los vasos, lo que aumenta el sangrado. Levantar las piernas aumenta el flujo de sangre al cerebro, lo que evita la pérdida de conciencia y el daño al sistema nervioso central. La ingestión de alimentos o agua estimula la actividad motora del tracto digestivo, lo que solo puede aumentar el sangrado.
Frío en el estómago	Se debe colocar una bolsa de hielo en el área de sospecha de sangrado. El hielo de la superficie del cuerpo debe eliminarse periódicamente para evitar la congelación de la piel. Mantenga durante 15-20 minutos, luego 2-3 minutos de descanso, luego enfríe nuevamente.	El frío constriñe perfectamente los vasos sanguíneos, de ese modo ralentizando la hemorragia, ya veces conduce a su parada.
Ingestión de medicamentos	- En caso de hemorragia grave, tomar ácido aminocaproico glacial (30-50 ml) por vía oral. -Cloro cálcico 10% 1-2 cucharaditas - Dicinon 2-3 tabletas (es mejor desmenuzar) - Tragar trozos de hielo. ¡Tome los medicamentos por vía oral solo en caso de emergencia!	Ácido aminocaproico: el medicamento reduce la destrucción de un coágulo de sangre y, por lo tanto, tiene un efecto hemostático. Algunas fuentes mencionan la posibilidad de tragar trozos de hielo con sangrado gástrico. Este método es dudoso, ya que solo el acto de tragar puede aumentar el sangrado, y aquí se tragan trozos de hielo duro. Sí, por supuesto, el resfriado tendrá un efecto vasoconstrictor y puede reducir el sangrado, pero el riesgo de agravar la situación es alto.
Dejar de sangrar en el hospital
La introducción de fármacos hemostáticos.	- Ácido aminocaproico, solución intravenosa al 1-5%, 100 mg/kg de peso corporal, cada 4 horas. No más de 15,0 g por día; - Dicynon (etamsilato), en / m, en / en 2.0 3 veces al día; - Cloruro de calcio, en / en 10-15 ml; - Vitamina K (Vikasol) IM 1,0 ml, 2 veces al día; - plasma fresco congelado, goteo intravenoso 200-1200 ml; - Crioprecipitado, en/en 3-4 dosis por examen físico. solución, 1 dosis = 15 ml; Medios adicionales que promueven la formación de trombos: - Inhibidores de la bomba de protones(omeprozol, controlac, omez, etc.), bolo IV, luego 8 mg/hora por 3 días; - Sandostatina, Bolo IV 100 mcg, seguido de 25-30 mcg/hora en físico. solución durante 3 horas.	ácido aminocaproico - reduce los procesos de reabsorción de un coágulo de sangre, mejorando así la actividad de coagulación de la sangre. Dicinón - activa la formación de uno de los principales componentes del sistema de coagulación (tromboplastina), aumenta la actividad y el número de plaquetas. Tiene un efecto hemostático rápido. Cloruro de calcio - participa en la formación de un coágulo de sangre (conversión de protrombina en trombina) reduce la permeabilidad de la pared vascular, mejora su contractilidad. Vitamina K - estimula la formación de componentes del sistema de coagulación (protrombina, proconvertina). Como resultado, tiene un efecto retardado. El inicio de acción es de 18 a 24 horas después de la administración. Plasma fresco congelado una preparación equilibrada compleja que contiene una gama completa de factores del sistema de coagulación y anticoagulación. Crioprecipitado - un fármaco equilibrado complejo, que es un concentrado de un conjunto completo de todos los componentes del sistema de coagulación. inhibidores de la bomba de protones - reducir la acidez del estómago (un factor que contribuye al sangrado), reducir los procesos de reabsorción de un coágulo de sangre, mejorar la función plaquetaria. Sandostatina - reduce la liberación de ácido clorhídrico y pepsina, reduce la circulación portal, mejora la función plaquetaria.
Restauración del líquido perdido y normalización de la circulación sanguínea.	Preparaciones para restaurar el volumen de sangre circulante.(dextrano, poliglucina, reopoligliukina, hemodez, refortan, sorbilact, etc.); Restauración del volumen de líquido intersticial: Solución de NaCl al 0,9%, NaCl al 10%, disol, trisol, etc. Medios que mejoran la capacidad de oxígeno de la sangre: peftorán 10%; Cuanto mayor sea la pérdida de sangre, mayor será la tasa volumétrica de administración de sustitutos de la sangre.	Con la infusión de medicamentos apropiados, se obtienen los siguientes efectos: eliminación del déficit en el volumen de sangre circulante, mejora de la circulación sanguínea, eliminación de la deficiencia de líquido intersticial y aumenta el nivel de transportadores de oxígeno en la sangre. Sin las infusiones necesarias, es difícil obtener resultados positivos en el tratamiento del sangrado gastrointestinal.
Métodos instrumentales para detener el sangrado.	1. Endoscópico: - térmico - inyección - mecánica (ligadura, clipaje) - solicitud 2. Endovascular (embolización arterial) 3. Cirugía con ligadura vascular.	Métodos endoscópicos: realizados con un endoscopio(un instrumento óptico utilizado para diagnóstico y tratamiento). método térmico- secando telas descarga eléctrica Se produce trombosis de vasos sangrantes. método de inyección- alrededor de la zona de la úlcera, se introducen en la submucosa fármacos vasoconstrictores y hemostáticos (adrenalina, novocaína, trombina, ácido aminocaproico, etc.). Métodos mecánicos: ligadura- coser la úlcera junto con el vaso sangrante bajo el control del laparoscopio y el endoscopio. Remachado: realizado con un dispositivo especial: una cortadora (EZ-clip). Se aplican clips especiales al vaso sangrante. Es ampliamente utilizado para el sangrado de las venas dilatadas del esófago y el estómago. El método le permite detener rápidamente el sangrado aplicando simultáneamente de 8 a 16 clips. Embolización angiográfica- una técnica para detener el sangrado basada en el bloqueo de un vaso sangrante. Para hacer esto, use microbobinas especiales, fragmentos de una esponja de gelatina, bolas de alcohol polivinílico. Cirugía - La operación principal para las úlceras estomacales sangrantes es la resección gástrica. La operación consiste en la escisión de la úlcera dentro de los tejidos sanos y la realización de uno de los tipos de cirugía plástica de la parte pilórica del estómago.

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Hemorragia gastrointestinal

Publicado en la revista:
"Médico", N2, 2002 Ovchinnikov A., doctor en ciencias médicas, profesor, ММА ellos. IM Sechenov

El sangrado gastrointestinal (GI) es una de las causas más comunes de hospitalización de emergencia en los hospitales quirúrgicos. La tarea terapéutica para el sangrado del tracto gastrointestinal (GIT) es simple y lógica: se debe estabilizar la condición del paciente, se debe detener el sangrado y se lleva a cabo el tratamiento, cuyo objetivo es prevenir episodios posteriores de sangrado gastrointestinal. Para hacer esto, es necesario establecer la fuente de sangrado y su localización. Entre los errores más graves que pueden tener muy consecuencias severas, incluyen la subestimación de la gravedad de la condición del paciente y el comienzo de manipulaciones diagnósticas y terapéuticas sin suficiente preparación del paciente. Para evaluar correctamente el volumen de pérdida de sangre y la condición del paciente, es necesario comprender claramente qué cambios ocurren en el cuerpo con esta patología.

Trastornos fisiopatológicos

La pérdida aguda de sangre en el sangrado gastrointestinal, como en cualquier tipo de sangrado suficientemente masivo, se acompaña del desarrollo de una discrepancia entre la masa reducida de sangre circulante y el volumen del lecho vascular, lo que conduce a una caída en la resistencia periférica total (OPS). ), una disminución en el volumen sistólico (SV) y el volumen minuto de circulación sanguínea (IOC), caída en la presión arterial. Entonces hay violaciones de la hemodinámica central. Como resultado de una caída en la presión arterial, una disminución en la velocidad del flujo sanguíneo, un aumento en la viscosidad de la sangre y la formación de agregados de eritrocitos en ella, se altera la microcirculación y cambia el intercambio transcapilar. A partir de esto, en primer lugar, sufren las funciones formadoras de proteínas y antitóxicas del hígado, se altera la producción de factores de hemostasia (fibrinógeno y protrombina) y aumenta la actividad fibrinolítica de la sangre. Las violaciones de la microcirculación conducen a una función deteriorada de los riñones, los pulmones y el cerebro.

Las reacciones protectoras del cuerpo están dirigidas principalmente a restaurar la hemodinámica central. Las glándulas suprarrenales responden a la hipovolemia y la isquemia liberando catecolaminas, que provocan vasoespasmo generalizado. Esta reacción elimina la deficiencia en el llenado del lecho vascular y restaura el OPS y UOS, lo que contribuye a la normalización de la presión arterial. La taquicardia resultante aumenta la CIO. Además, se desarrolla una reacción de autohemodilución, como resultado de lo cual el líquido ingresa a la sangre desde los depósitos intersticiales, lo que repone el déficit en el volumen de sangre circulante (BCC) y diluye la sangre estancada y condensada. La hemodinámica central se estabiliza, se restauran las propiedades reológicas de la sangre, se normalizan la microcirculación y el intercambio transcapilar.

Determinación del volumen de la pérdida de sangre y la gravedad del estado del paciente

La gravedad de la condición del paciente depende de la cantidad de sangre perdida, sin embargo, con sangrado en la luz del estómago o los intestinos, no es posible juzgar la verdadera cantidad de sangre derramada. Por lo tanto, la cantidad de sangre perdida se determina indirectamente, de acuerdo con el grado de tensión de las reacciones protectoras compensatorias del cuerpo, utilizando una serie de indicadores. El más confiable y confiable de ellos es la diferencia en BCC antes y después de la hemorragia. El BCC inicial se calcula a partir del nomograma.

Hemoglobina refleja indirectamente la cantidad de sangre perdida, pero es un valor bastante variable.

hematocrito el número corresponde con bastante precisión a la pérdida de sangre, pero no inmediatamente, ya que en las primeras horas después del sangrado, los volúmenes disminuyen proporcionalmente a medida que elementos en forma y plasma sanguíneo. Y solo después de que el líquido extravascular comienza a penetrar en el torrente sanguíneo, restaurando el BCC, cae el hematocrito.

Presion arterial. La pérdida del 10-15% de la masa sanguínea no provoca alteraciones hemodinámicas graves, ya que puede compensarse totalmente. Con compensación parcial, se observa hipotensión postural. En este caso, la presión se mantiene cerca de lo normal mientras el paciente está acostado, pero puede caer catastróficamente cuando el paciente se sienta. Con una pérdida de sangre más masiva, acompañada de trastornos hipovolémicos graves, los mecanismos adaptativos no pueden compensar los trastornos hemodinámicos. Hay hipotensión en posición supina y se desarrolla colapso vascular. El paciente entra en estado de shock (la palidez se convierte en pizarra, sudor, agotamiento).

Ritmo cardiaco. La taquicardia es la primera reacción a una disminución de la UOS para mantener la CIO, pero la taquicardia en sí misma no es un criterio para la gravedad de la condición del paciente, ya que puede ser causada por una serie de otros factores, incluidos los psicógenos.

índice de choque. En 1976, M. Algover y Burri propusieron una fórmula para calcular el llamado índice de choque (índice de Algover), que caracteriza la gravedad de la pérdida de sangre: la relación entre la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica. En ausencia de un déficit de BCC, el índice de choque es de 0,5. Aumentarlo a 1,0 corresponde a un déficit de BCC del 30%, y hasta 1,5-50%, a un déficit de BCC.

Estos indicadores deben evaluarse junto con las manifestaciones clínicas de la pérdida de sangre. Sobre la base de la evaluación de algunos de estos indicadores y la condición de los pacientes, V. Struchkov et al. (1977) desarrollaron una clasificación que distingue 4 grados de severidad de la pérdida de sangre:

me grado- el estado general es satisfactorio; taquicardia moderada; BP no se cambia; Hb superior a 100 g/l; Déficit de BCC: no más del 5% de lo adeudado;
II grado: estado general: gravedad moderada, letargo, mareos, desmayos, palidez de la piel, taquicardia significativa, disminución de la presión arterial a 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; Déficit de BCC - 15% de lo adeudado;
grado III- el estado general es grave; los tegumentos de la piel son sudor pálido, frío y pegajoso; el paciente bosteza, pide un trago (sed); pulso frecuente, filiforme; La PA se reduce a 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; déficit de BCC - 30% de lo adeudado;
IV grado- el estado general es extremadamente grave, rayano en agonal; pérdida prolongada de la conciencia; el pulso y la presión arterial no están determinados; Déficit de BCC: más del 30% de lo adeudado.

Los pacientes con grados II-IV de pérdida de sangre requieren terapia de infusión antes de iniciar procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Terapia de infusión

Con una pérdida de sangre de no más del 10% del BCC, no se requieren transfusiones de sangre ni sustitutos de sangre. El cuerpo es capaz de compensar por completo este volumen de sangre que sale por sí mismo. Sin embargo, uno debe ser consciente de la posibilidad de que vuelva a sangrar, lo que puede desestabilizar rápidamente la condición del paciente en el contexto de la tensión de compensación.

Los pacientes con sangrado GI agudo significativo, especialmente aquellos que están inestables, deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos o unidad de cuidados intensivos. Se requiere acceso permanente a una vena (es deseable el cateterismo de una de las venas centrales), la terapia de infusión debe llevarse a cabo en el contexto de un control constante de la actividad cardíaca, la presión arterial, la función renal (volumen de orina) y oxigenación adicional.

Para restaurar la hemodinámica central, se utiliza la transfusión de solución salina, solución de Ringer y solución básica. La poliglucina de peso molecular medio se puede utilizar como sustituto de la sangre coloidal. La restauración de la microcirculación se lleva a cabo utilizando soluciones coloidales de bajo peso molecular (reopoliglucina, hemodez, gelatinol). La sangre se transfunde para mejorar la oxigenación (glóbulos rojos) y la coagulación (plasma, plaquetas). Dado que el coc con tracto gastrointestinal activo necesita ambos, se recomienda transfundir sangre entera. Con un tracto gastrointestinal detenido, cuando la deficiencia de BCC se repone con soluciones salinas, es recomendable transfundir la masa de eritrocitos para restaurar la capacidad de oxígeno de la sangre y detener un alto grado de hemodilución. Las transfusiones de sangre directas son importantes principalmente para la hemostasia. Si la coagulación está alterada, como ocurre en la mayoría de los pacientes con cirrosis, se recomienda transfundir plasma fresco congelado y masa plaquetaria. El paciente debe recibir fluidoterapia hasta que su estado se estabilice; esto requiere una cantidad de glóbulos rojos que proporcione una oxigenación normal. Con el tracto gastrointestinal en curso o reemergente, la terapia de infusión continúa hasta que el sangrado se detiene por completo y los parámetros hemodinámicos se estabilizan.

Diagnóstico de las causas del sangrado.

En primer lugar, es necesario establecer si existe una fuente de sangrado en el tracto gastrointestinal superior o inferior. Los vómitos con sangre (hemotemesis) indican la localización del sangrado en las secciones superiores (por encima del ligamento triciano).

El vómito puede ser sangre fresca de color rojo brillante, sangre oscura con coágulos o los llamados "posos de café". La sangre roja de diferentes tonos, por regla general, indica sangrado masivo en el estómago o sangrado de las venas del esófago. De la hemorragia gástrica debe distinguirse pulmonar. La sangre de los pulmones es más escarlata, espumosa, no se coagula, se libera al toser. Sin embargo, el paciente puede tragar sangre de los pulmones o de la nariz. En estos casos, es posible la hematemesis típica e incluso el vómito de "posos de café". Las heces fétidas pegajosas parecidas al alquitrán (meleno), que resultan de la reacción de la sangre con el ácido clorhídrico, la transición de la hemoglobina a la hematina clorhídrica y la descomposición de la sangre bajo la acción de las enzimas intestinales, es un signo de sangrado en el tracto gastrointestinal superior. Sin embargo, puede haber excepciones. El sangrado del intestino delgado e incluso del intestino grueso también puede ir acompañado de tiza, pero bajo 3 condiciones: 1) una cantidad suficiente de sangre alterada para que las heces se vuelvan negras; 2) no sangrar demasiado; 3) peristaltismo intestinal lento, para que haya tiempo suficiente para la formación de hematina. Las heces con sangre (hematoquecia), por regla general, indican la localización de la fuente de sangrado en las partes inferiores del tracto digestivo, aunque con sangrado masivo de divisiones superiores la sangre a veces no tiene tiempo para convertirse en melena y puede excretarse sin modificar (Tabla 1).

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de sangrado del tracto gastrointestinal

La naturaleza del sangrado.	Razón posible
Vómitos de sangre sin cambios con coágulos	Ruptura de venas varicosas del esófago; sangrado masivo de una úlcera de estómago; síndrome de mallory-weiss
Vómitos de "posos de café"	Sangrado de una úlcera estomacal o duodenal; otras causas de sangrado estomacal
Taburete de alquitrán (melena)	Lo más probable es que el origen del sangrado esté en el esófago, el estómago o el duodeno; el origen del sangrado puede estar en el intestino delgado
Sangre de color rojo oscuro mezclada uniformemente con las heces	Lo más probable es que el origen del sangrado esté en el ciego o el colon ascendente.
Vetas o coágulos de sangre escarlata en heces de color normal	Fuente de sangrado - en descenso o Colon sigmoide
Sangre escarlata en forma de gotas al final de una evacuación intestinal	sangrado hemorroidal; sangrado de fisura anal

Cuando surge la pregunta sobre la localización del tracto gastrointestinal, en primer lugar se recomienda insertar una sonda en el estómago del paciente. La sangre aspirada a través de la sonda confirma la localización de la fuente de sangrado en el tracto gastrointestinal superior. Pero un resultado de aspiración negativo no siempre indica la ausencia de sangrado en el tracto digestivo superior. El sangrado de una úlcera bulbosa puede no ir acompañado de la aparición de sangre en el estómago. En tales casos, la alta localización de la fuente puede juzgarse por otros signos: la presencia de ruidos intestinales hiperreactivos y un aumento en el contenido de compuestos nitrogenados en la sangre (principalmente creatinina y urea). Sin embargo, el diagnóstico de sangrado gastrointestinal suele ser muy difícil, especialmente en las primeras horas desde el inicio de la enfermedad, cuando el paciente ya se encuentra en estado grave, no hay vómitos sanguinolentos y aún no han aparecido heces alquitranadas. Si no hay una idea clara de la presencia y localización de su fuente, se realiza un examen endoscópico.

Sangrado del tracto gastrointestinal superior

Representan alrededor del 85% de todos los FCC. En Moscú, según A. Grinberg et al. (2000), hemorragia de etiología ulcerosa en 1988-1992. se observaron en 10.083 pacientes, y en 1993-1998. - en 14.700, es decir su frecuencia aumentó en 1,5 veces. Al mismo tiempo, la tasa de mortalidad de los cocineros en nuestro país y en el extranjero prácticamente no difiere de la actual hace 40 años; del 10 al 14% de los pacientes mueren a pesar del tratamiento (A. Grinberg et al., 1999; Yu. Pantsyrev y D. Fedorov, 1999). La razón de esto es un aumento en la proporción de pacientes ancianos y seniles del 30 al 50%. Entre ellos, la mayoría son pacientes de edad avanzada que toman medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para patología articular (E. Lutsevich e I. Belov, 1999). La mortalidad en pacientes mayores de 60 años es varias veces mayor que en los jóvenes. Es más alto en el sangrado de las venas varicosas del esófago - 60% (promedio - 40%).

Cifras especialmente altas se alcanzan con la mortalidad en las operaciones de emergencia en el punto álgido del sangrado: es 3 veces mayor que la actual en las operaciones realizadas después de que se haya detenido. Por lo tanto, la primera tarea del tratamiento de la GIB aguda es detener el sangrado y evitar la cirugía de emergencia. El tratamiento empírico puede contribuir a su solución, para lo cual no es necesario un diagnóstico certero, requiriendo manipulaciones bastante invasivas. El tratamiento empírico comienza inmediatamente después de que el paciente ingresa a la unidad de cuidados intensivos en el contexto de la terapia de infusión. Adquiere especial importancia cuando es imposible realizar urgentemente un examen endoscópico por diversas razones.

Terapia empírica consiste en lavar el estómago con agua helada del refrigerador y administración parenteral de medicamentos que reducen la acidez. Un líquido fuertemente enfriado reduce el flujo de sangre en la pared del estómago y se logra detener el sangrado, al menos temporalmente, en el 90% de los pacientes. Además, el lavado promueve el vaciado del estómago de los coágulos de sangre, lo que facilita enormemente la posterior gastroscopia. La administración parenteral de bloqueadores de los receptores de histamina e inhibidores de la bomba de protones está justificada, ya que, según las estadísticas, las úlceras pépticas son la causa más común de sangrado del tracto gastrointestinal superior. Además, la pepsina, que promueve la disgregación plaquetaria, se inactiva con un pH gástrico alto, lo que aumenta la coagulación de la sangre con una disminución de la acidez en el estómago. La terapia empírica exitosa le permite ganar tiempo y preparar adecuadamente al paciente para el examen endoscópico y la cirugía.

Diagnóstico de causas de sangrado del tracto gastrointestinal superior.

La clave para un diagnóstico correcto incluso antes de una exploración endoscópica puede estar dada por una anamnesis bien realizada. ¿Ha tenido el paciente episodios previos de hemorragia gastrointestinal? ¿Tenía una úlcera estomacal o duodenal previamente diagnosticada? ¿Si él presenta las quejas específicas de la úlcera péptica? ¿Ha tenido cirugía previa por una úlcera péptica o hipertensión portal? ¿Tiene otras condiciones médicas que podrían causar sangrado, como cirrosis hepática o coagulopatía? ¿El paciente abusa del alcohol, toma regularmente aspirina o AINE? ¿Tiene hemorragias nasales? Es deseable obtener una respuesta a estas preguntas si el paciente está consciente y suficientemente en contacto, por ejemplo, no se encuentra en un estado de intoxicación.

El examen de la piel y las membranas mucosas visibles revela estigmas de cirrosis hepática, anomalías vasculares hereditarias, signos de toxicosis capilar y manifestaciones paraneoplásicas. La palpación de la cavidad abdominal puede revelar sensibilidad (úlcera péptica), esplenomegalia (cirrosis hepática o trombosis de la vena esplénica), hinchazón del estómago. El sangrado intraperitoneal (por ejemplo, con un embarazo ectópico alterado) a veces se manifiesta por signos de anemia aguda similar a GCC. La presencia de síntomas de irritación peritoneal, característica del sangrado en la cavidad abdominal, puede ayudar en el diagnóstico diferencial de estas condiciones. Si la auscultación del abdomen revela un aumento del peristaltismo, hay razones para suponer que es causado por sangre que ha ingresado al intestino desde el tracto gastrointestinal superior.

La información más importante la da la esofagogastroduodenoscopia (EGDS); permite no solo establecer con un alto grado de precisión la localización del origen del sangrado y su naturaleza, sino también realizar medidas hemostáticas, que en un número significativo de casos permiten detener el sangrado. La gammagrafía con radioisótopos (marcada con 99 Tc de azufre coloidal o albúmina) y la angiografía son muy importantes en algunas situaciones, pero valor práctico no tienen, ya que rara vez se pueden realizar por razones de emergencia.

Las principales causas de sangrado del tracto gastrointestinal superior y su terapia específica.

Rotura de venas varicosas esofágicas (ESV)

La causa de la GDP es la hipertensión portal resultante de un bloqueo intrahepático (cirrosis, hepatitis) o extrahepático. Diagnosticar el PIB es sencillo; las venas dilatadas y tortuosas de un tono azulado, por regla general, son claramente visibles durante la esofagoscopia, que, si sospecha un PDG, debe hacerse con mucho cuidado para no causar un trauma adicional en las paredes adelgazadas de las venas. El tratamiento de los pacientes con VS es el factor más importante para reducir la mortalidad en la HD. Los primeros auxilios consisten en el taponamiento a largo plazo (1-2 días) de las venas con una sonda con globo y la administración intravenosa de una solución al 1% de nitroglicerina (para reducir la presión portal) y vasopresina (una preparación hipofisaria). Esto le permite detener el sangrado por un tiempo en alrededor del 60-80% de los pacientes. Si esta medida es ineficaz o existe la amenaza de recurrencia del sangrado, se puede intentar la escleroterapia endoscópica con administración intravocal o paravosal (que es más segura) de esclerosantes: solución de trombovar al 2% o varicocida, solución de 1-3% de etoxiesclerol (polidocanol), cianoacrilatos (historil, histoacryl, cyanoacrylatekleber), fibrinkleber en una mezcla con iodolipol en una proporción de 1:1. En su ausencia, se utiliza alcohol etílico al 96%.

El tratamiento endoscópico de la EVP está indicado en pacientes mayores de 60 años, operados previamente en múltiples ocasiones, con patología grave concomitante. Las condiciones para una esofagoscopia terapéutica relativamente segura son una hemodinámica estable y la ausencia de disfunción hepática pronunciada. Las complicaciones de la escleroterapia de GDP no son infrecuentes. Estos incluyen ulceración de la mucosa esofágica con sangrado, tromboflebitis purulenta, necrosis de la mucosa esofágica, perforación del esófago. La mortalidad después de la escleroterapia de emergencia de las venas en el contexto del sangrado continuo alcanza el 25%, después de la escleroterapia planificada es significativamente menor: 3,7%.

Un método prometedor para el tratamiento del sangrado por EVA es la embolización endovascular de las venas del esófago. En combinación con la esclerosis endoscópica, puede reducir la mortalidad en casos de emergencia hasta un 6-7% (A. Scherzinger, 1999).

La cirugía de derivación (anastomosis portocava, mesocava esplenorrenal y otras) se realiza para dirigir la sangre desde las venas esofágicas de alta presión a las venas sistémicas de baja presión. Sin embargo, en el punto álgido del sangrado, son muy riesgosas. Después de la cirugía de derivación, la frecuencia de sangrado esofágico disminuye, pero la mortalidad sigue siendo alta: los pacientes no mueren por sangrado, sino por insuficiencia hepática y encefalopatía causada por hiperamonemia. Sólo se deben descomprimir las venas esofágica y gástrica mediante la aplicación de una derivación esplenorrenal distólica selectiva.

Rotura de la mucosa del cardias del estómago (síndrome de Mallory-Weiss) observado con vómitos severos. La aparición de sangre fresca durante los vómitos repetidos sugiere esta patología. El diagnóstico se basa en los datos del EGDS. El sangrado puede ser bastante intenso, pero a menudo se detiene por sí solo con reposo y terapia hemostática. Con sangrado en curso, se justifica un intento de electrocoagulación de los vasos sangrantes durante la endoscopia. En ocasiones, existen indicaciones de cirugía (gastrotomía y sutura de vasos en la zona de rotura).

Esofagitis erosiva ocurre con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), que es muy común. A menudo, la enfermedad se basa en una hernia de la abertura esofágica del diafragma. Las erosiones en el esófago cardial a veces pueden causar sangrado en la luz del esófago y el estómago y manifestar, además de los síntomas clásicos de la ERGE (eructos, acidez estomacal, dolor en el pecho), vómitos con sangre.

Úlceras duodenales, gástricas o marginales (después de resección gástrica) son la causa del sangrado en el 40-50% de los pacientes. Las úlceras son especialmente peligrosas. pared posterior bulbos duodenales, ya que pueden causar sangrado arterial como consecuencia de la arrosión de las ramas de la gran arteria gastroduodenal que pasa por esta zona.

Según la clasificación endoscópica generalizada del sangrado ulceroso según Forrest, existen:
I. Sangrado continuado: A) profuso (chorro); B) sangrado.
II. Hemorragia pasada: A) alto riesgo de recurrencia (se ve un vaso trombosado); B) bajo riesgo de recurrencia (presencia de hematina en el defecto).
tercero Signos clínicos de sangrado continuo (melena) en ausencia de signos endoscópicos de sangrado de una fuente detectada.

Esta clasificación le permite determinar las tácticas terapéuticas para el sangrado de etiología ulcerosa. Ante el sangrado profuso (IA) está indicada la cirugía de urgencia, ya que el uso de métodos conservadores conlleva pérdida de tiempo y empeora el pronóstico. Cuando la sangre se escapa de una úlcera (IB), los intentos de detener el sangrado a través del endoscopio mediante electrocoagulación monoactiva o bipolar con corriente están justificados. alta frecuencia, fotocoagulación con láser de argón o YAG-neodimio, por coagulación de argón-plasma con gas ionizado o astillado de una úlcera con alcohol etílico Irrigación de una úlcera sangrante a través de un catéter con una solución de caprofer, un complejo carbonílico de tricloruro de hierro y épsilon -Ácido aminocaproico, da buenos resultados. Ocasionalmente, se aplican endoclips especiales al vaso sangrante. Al utilizar todo el conjunto de técnicas endoscópicas enumeradas anteriormente, según Yu. Pantsyrev y E. Fedorov (1999), se logró una hemostosis estable en 187 (95%) de 206 pacientes. En 9 (4,6%) pacientes, la hemostasia fue ineficaz, los pacientes fueron operados de urgencia. La cirugía de emergencia también está indicada para el sangrado recurrente que ocurre en las próximas horas después de la hemostasia preliminar.

Con sangrado detenido con alto riesgo de recurrencia (IIA según Forrest), está indicada una operación de emergencia al día siguiente, generalmente en la mañana del día siguiente. La táctica quirúrgica más justificada para una úlcera estomacal sangrante es su escisión o sutura en combinación con piloroplastia y vagotomía (en ausencia de signos de malignidad de la úlcera), y para úlceras duodenales - resección económica del estómago (antrumectomía) o (en pacientes con un alto grado de riesgo quirúrgico) - sutura de la úlcera con piloroplastia y vagotomía selectiva (Yu. Pantsyrev, 1986, Y. Pantsyrev y E. Fedorov, 1999).

Úlceras pépticas recurrentes después de la resección gástrica son causas relativamente raras de GCC. Por lo general, se ubican en el lugar de la anastomosis gastroyeyunal o cerca de ella, surgen, por regla general, debido a la elección incorrecta del método de operación y errores técnicos en su implementación (Yu.Pantsyrev, 1986). Sangrado con úlceras recurrentes causadas por hipergastrinemia con síndrome de Zollinger-Ellison no diagnosticadas antes de la cirugía, si durante la resección se dejó una zona del antro del estómago con especial persistencia e intensidad. La reoperación en pacientes con estómago resecado es muy difícil, por lo que prefieren la terapia conservadora y los métodos endoscópicos de hemostasia. En general, la elección de las tácticas de tratamiento está determinada por la intensidad del sangrado, los principios del tratamiento no difieren de los de los pacientes no operados.

A veces se produce sangrado erosivo y ulcerativo debido a la ulceración solitaria descrita por Dieulafoy. Estas son pequeñas llagas superficiales, en cuyo fondo hay una arteria bastante grande. La arrosia de este último conduce a una hemorragia gástrica profusa, a veces mortal. La base de la enfermedad, según muchos autores, son los aneurismas de las arterias pequeñas de la capa submucosa del estómago. No se puede descartar que la enfermedad sea causada por defecto congenito desarrollo vascular El factor péptico, el daño mecánico a la mucosa, la pulsación de las arterias subyacentes, la hipertensión y la aterosclerosis no juegan el último papel en su patogenia. La ulceración solitaria de Dieulafoy (SID) suele localizarse en el cardias del estómago paralela a la curvatura menor, retrocediendo 3-4 cm.

La enfermedad suele manifestarse por un sangrado masivo repentino. La terapia conservadora para SID generalmente no tiene éxito, casi todos los pacientes mueren por pérdida de sangre (A. Ponomarev y A. Kurygin, 1987). Cirugía consiste en coser la pared del estómago a la capa muscular con ligadura de la arteria sangrante o en extirpar secciones patológicas de la pared gástrica dentro de los tejidos sanos. La embolización vascular puede ser eficaz.

Gastritis hemorrágica aguda generalmente asociado con medicamentos (aspirina, AINE) y alcohol. La gastritis hemorrágica a menudo es de naturaleza erosiva y a menudo se desarrolla como una condición estresante en pacientes con sepsis, quemaduras, trauma grave concomitante, peritonitis, insuficiencia respiratoria, infarto de miocardio, así como después de intervenciones quirúrgicas severas en los primeros periodo postoperatorio. Realizar un diagnóstico diferencial de úlceras gástricas sangrantes agudas con gastritis hemorrágica solo es posible con la ayuda de un examen endoscópico. Es muy difícil detener el sangrado en la gastritis hemorrágica aguda, ya que, por regla general, grandes áreas de la mucosa gástrica sangran intensamente. El uso parenteral preventivo y terapéutico de antiácidos y bloqueadores H, lavado gástrico con soluciones heladas, irrigación de la mucosa durante la endoscopia con una solución de caprofer, administración intravenosa de agentes hemostáticos, inhibidores de la fibrinólisis y vasopresina, transfusión de sangre fresca y la masa plaquetaria son importantes.

La causa del 3 al 20% de todos los tractos gastrointestinales están en descomposición tumores estomacales En la mayoría de los casos, dicho sangrado se caracteriza por una pérdida moderada de sangre, a menudo se detiene por sí solo, pero luego puede reanudarse nuevamente. La hematemesis y la melena clásica no son tan comunes como con el sangrado ulceroso, pero las heces pueden oscurecerse. El diagnóstico se establece o especifica por endoscopia. Con cánceres avanzados, los síntomas atípicos borrados son posibles. En el diagnóstico de casos complicados, además del examen endoscópico, es importante el papel de la radiografía abdominal.

La asistencia de emergencia consiste en electro o fotocoagulación endoscópica con láser, cauterización con una solución concentrada de caprofer. Posteriormente, así como con la ineficacia de la terapia hemostática, está indicada la intervención quirúrgica, cuyo volumen depende de la localización del tumor y la etapa del proceso canceroso.

Pólipos del estómago Rara vez causa sangrado agudo. El sangrado masivo a menudo ocurre con tumores benignos como leiomioma, neurofibroma, etc. Además, pueden ser su primera manifestación (Yu. Pantsyrev, 1986).

hemobilia, hematobilia- Excreción de sangre del tracto biliar. Las fístulas arteriobiliares se forman por traumatismos, biopsia hepática, abscesos hepáticos, cáncer, aneurisma de la arteria hepática. A menudo hay una combinación de signos de hemorragia gastrointestinal con cólico hepático e ictericia. Con la endoscopia, se nota la presencia de sangre en el duodeno y su liberación del pezón de Vater. Como medida terapéutica se puede recomendar la embolización selectiva de la arteria hepática y, si es ineficaz, su ligadura.

Endometriosis gastrointestinal es bastante raro El diagnóstico se puede hacer por GCC repetidos que ocurren sincrónicamente con la menstruación. La aparición de melena o heces oscuras o hematoquecia va precedida de dolor abdominal. El examen endoscópico debe realizarse en el punto álgido del sangrado, pero es extremadamente raro detectar un área sangrante de la mucosa gástrica o intestinal durante la endoscopia o la colonoscopia. Con la edad, dicho sangrado disminuye y en menopausia deténgase.

Aneurismas de la aorta y ramas de la arteria celíaca puede romperse para dar un sangrado masivo, a menudo fatal. Por lo general, están precedidos por un pequeño sangrado prodrómico: "heraldos". El sangrado duodenal se describe como consecuencia de la aparición de una fístula aortointestinal en caso de fracaso de la anastomosis tras prótesis aórtica por su lesión aterosclerótica y el síndrome de Leriche.

Sangrado del tracto gastrointestinal inferior

En el 15% de los casos, los tractos gastrointestinales se encuentran debajo del ligamento del triciclo, en el 1% de los casos, en el intestino delgado, en el 14%, en el colon y el recto.

Diagnósticos. Información importante puede dar un interrogatorio atento al paciente y una anamnesis bien recogida (Tabla 2). En presencia de sangre en las heces, es importante averiguar si la sangre se mezcla con las heces (la fuente se encuentra en la parte alta) o si se excreta de forma relativamente inalterada al final de una deposición, que es más típica de Tumores sangrantes de baja altura y hemorroides.

Tabla 2. Valor diagnóstico del dolor en el sangrado del tracto gastrointestinal inferior (A. Sheptulin, 2000)

Palpación de la cavidad abdominal y examen digital. ano requerido para todos los pacientes. El examen rectal digital, según las estadísticas, puede detectar hasta el 30% de todos los tumores del colon, incluidos los complicados con sangrado. La siguiente etapa de diagnóstico es la anoscopia y la rectosigmoscopia, cuya efectividad en las enfermedades oncológicas del colon es del 60%. En presencia de heces alquitranadas, que pueden ser el resultado de hemorragia gastroduodenal y hemorragia del íleon y el colon derecho, se recomienda la aspiración nasogástrica a través de una sonda y la endoscopia para excluir patología del estómago y el duodeno. La colonoscopia es el método más informativo para diagnosticar la patología del colon, sin embargo, con sangrado abundante es bastante difícil de realizar. Si el sangrado se detiene al menos por un tiempo, con la ayuda de este procedimiento se puede diagnosticar una amplia variedad de patologías, incluidas las vasculares.

La arteriografía mesentérica en el sangrado intestinal permite identificar la extravasación del contraste y determinar el lado y localización aproximada del origen del sangrado. La angiografía es el único método para diagnosticar el sangrado en el intestino delgado, permite inyectar vasopresina directamente en la arteria sangrante. La extravasación se determina solo con un sangrado suficientemente masivo, pero incluso en ausencia de sus signos, la arteriografía puede detectar patología vascular, que es la causa del sangrado. La gammagrafía con eritrocitos marcados con 99 Tc, o con plaquetas marcadas con In radiactivo, es un método más sensible; el origen del sangrado se detecta incluso con una intensidad relativamente baja, pero la gammagrafía requiere mucho tiempo y, por lo tanto, difícilmente puede considerarse un método de diagnóstico de emergencia. Los métodos de contraste del examen de rayos X (irrigoscopia e irrigografía) no pueden identificar la fuente del sangrado, pero pueden ayudar en el diagnóstico de un tumor, diverticulosis, invaginación intestinal y otras enfermedades complicadas con sangrado.

Las principales causas de sangrado del tracto gastrointestinal inferior y su terapia específica.

Una de las causas más comunes de hematoquecia en pacientes de edad avanzada es la diverticulosis colónica. La frecuencia de esta patología aumenta con la edad; después de 70 años, se detectan divertículos durante la colonoscopia en cada 10 pacientes. La formación de divertículos se ve facilitada por un estilo de vida sedentario, disfunción del intestino grueso (tendencia al estreñimiento), disbacteriosis intestinal El sangrado, a menudo masivo, complica el curso de la diverticulosis en 10-30% de los casos. Se cree que los divertículos se localizan con mayor frecuencia en el colon descendente y sigmoide, pero ocurren en el colon transverso y en la mitad derecha del colon. El sangrado en la diverticulosis puede estar precedido por dolor abdominal, pero a menudo comienza repentinamente y no se acompaña de dolor. La salida de sangre puede detenerse por sí sola y reaparecer después de algunas horas o días. En casi la mitad de los casos, el sangrado ocurre una vez.

La terapia conservadora (transfusión de sangre fresca, masa plaquetaria, administración de ácido α-aminocaproico, decynon, administración de vasopresina en la arteria mesentérica durante la angiografía) es eficaz en la mayoría de los pacientes. En algunas clínicas, después de la angiografía, se utiliza la embolización transcatéter (A. Sheptulin, 2000).Si se detecta una fuente de sangrado durante la colonoscopia, lo que es bastante raro, se puede contar con el efecto de las medidas hemostáticas locales (electrocoagulación, irrigación con caprofer ). Con sangrado continuo o recurrente, se debe recurrir a la intervención quirúrgica (resección del colon, cuyo volumen es menor, más preciso es el diagnóstico tópico).

A pólipos de colon ocasionalmente se produce sangrado en casos de desprendimiento espontáneo del tallo del pólipo o, mucho más a menudo, con inflamación y ulceración de su superficie.

Sangrado masivo de una desintegración tumor maligno colon es muy raro El sangrado intermitente crónico se observa con mayor frecuencia en forma de pequeños "escupitajos" de sangre, a veces mezclados con moco o, con una ubicación alta del tumor, con un cambio en el color y la consistencia de las heces.

El sangrado de intensidad moderada o baja es posible con colitis inespecífica(colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), tuberculosis intestinal y colitis infecciosa aguda. Estas enfermedades se caracterizan por dolor en el abdomen, que precede a la aparición de sangre, que, por regla general, se mezcla con moco. En el diagnóstico y diagnóstico diferencial del sangrado de colitis, la colonoscopia juega un papel importante, lo que permite identificar diferencias en las manifestaciones endoscópicas de enfermedades individuales. El examen morfológico de muestras de biopsia de la pared intestinal ayuda a aclarar el diagnóstico.

Embolia y trombosis de vasos mesentéricos con sus lesiones ateroscleróticas en los ancianos, la endarteritis y la vasculitis sistémica en pacientes más jóvenes, la embolia de las cavidades del corazón (con infarto de miocardio, defectos cardíacos) o de la aorta (con lesiones ateroscleróticas) pueden ser las causas trastornos agudos circulación mesentérica, lesiones isquémicas e infarto hemorrágico del intestino, manifestado por la liberación de bastante un número grande sangre alterada. Tal sangrado se caracteriza por el precedente pronunciado síndrome de dolor, náuseas, vómitos, a veces, un estado colaptoide y, a medida que avanza la enfermedad, un aumento de los síntomas de intoxicación, fenómenos peritoneales.

En el infarto hemorrágico del colon, según el estadio de la enfermedad, la colonoscopia revela áreas extensas de mucosa edematosa, cianótica o sanguinolenta con aumento del sangrado, múltiples hemorragias submucosas. Más tarde, aparecen ulceraciones sangrantes superficiales, pueden ocurrir áreas de necrosis, seguidas de ruptura y perforación del tejido. Con oclusión alta de la arteria mesentérica superior, infarto y necrosis de toda la intestino delgado y la mitad derecha del intestino grueso; en la trombosis de la arteria mesentérica inferior, debido a la presencia de potentes coloteros vasculares, el infarto suele limitarse al colon sigmoide.

En situaciones de diagnóstico difíciles, la angiografía es muy útil: se establece con precisión la naturaleza de la alteración del flujo sanguíneo, la localización y extensión de la oclusión y la presencia de colaterales. Si se sospecha un infarto intestinal, la laparoscopia proporciona información diagnóstica importante.

El tratamiento de pacientes con hemorragia intestinal en el contexto de trastornos agudos de la circulación mesentérica, por regla general, es quirúrgico. Dado que la sangre en la luz intestinal suele aparecer en la etapa de infarto intestinal, lo que indica una descompensación de la circulación mesentérica, se realiza la resección de secciones del intestino alteradas de forma irreversible, que se complementa con la intervención en los vasos mesentéricos para restablecer la circulación sanguínea a las secciones restantes viables (V. Saveliev e I. Spiridonov, 1986) .

Una causa bastante rara de sangrado intestinal es angiomatosis hemorrágica colon e intestino delgado, que manifiestan angiodisplasia, conocida como enfermedad (síndrome) Randu-Osler-Weber. El diagnóstico se ve facilitado por la videocolonoscopia moderna de alta resolución, que permite detectar incluso pequeños cambios en el patrón vascular de la mucosa.

Hemangiomas y angiodisplasias capilares y cavernosos del intestino delgado y grueso(malformaciones arteriovenosas), según A. Sheptulin (2000), son la causa de sangrado intestinal masivo en el 30% de los casos. Clínicamente, la enfermedad se manifiesta principalmente por sangrado del recto durante la defecación e independientemente de ella. A hemangiomas cavernosos ah, es posible un sangrado masivo, acompañado de colapso. Ocasionalmente, hay dolores en el bajo vientre, que se agravan antes de sangrar. Los angiomas del recto se caracterizan por una falsa urgencia de defecar, una sensación de vaciado incompleto y, a veces, se produce estreñimiento. Diagnóstico diferencial con otras causas de hematoquecia, especialmente hemorragia colitis inespecífica, tuberculosis intestinal, hemorroides, muy difícil.

El papel principal en el diagnóstico de hemongiomas del colon lo desempeña la rectosigmoscopia y la colonoscopia. Un examen endoscópico revela un color púrpura azulado de la mucosa intestinal en un área limitada, la ausencia de los típicos vasos plegados, dilatados, tortuosos y sobresalientes que forman un plexo de forma irregular, claramente demarcado de las áreas intactas de la mucosa. Una biopsia de tales formaciones puede provocar un sangrado masivo, que puede ser muy difícil de detener. El método principal y más radical para tratar los hemangiomas intestinales es quirúrgico, aunque, según V. Fedorov, las tácticas de tratamiento requieren un enfoque diferencial. Con el desarrollo de sangrado masivo por hemangiomas bajos, M. Anichkin et al. (1981) embolizaron y ligaron la arteria rectal superior, lo que detuvo el sangrado, aunque temporalmente. Con un sangrado leve y periódicamente recurrente que no afecta el estado general del paciente, las tácticas expectantes son aceptables. Después del cese del sangrado, los pequeños angiomas del colon distal pueden extirparse mediante electroescisión o someterse a escleroterapia.

La causa más común de sangrado rectal es hemorroides. Más del 10% de la población adulta padece hemorroides, la salida de sangre fresca por el recto es uno de sus principales síntomas. La sangre escarlata con hemorroides generalmente se nota al final del acto de defecación. Las heces conservan su color normal. El sangrado puede ir acompañado de dolor y sensación de ardor en el ano, que aumentan durante y después de la defecación. A menudo, las hemorroides se caen cuando se esfuerza. Con sangrado hemorroidal masivo, se requiere terapia hemostática activa. Con sangrado repetido, se recomienda glivenol por vía oral (1 cápsula 4 veces al día) y supositorios con trombina o adrenalina. Es posible usar inyecciones de drogas esclerosantes. Los tratamientos radicales son diferentes tipos hemorroidectomía. da un cuadro clínico similar fisura anal. Para el diagnóstico diferencial con sangrado hemorroidal, por regla general, el tacto rectal y la anoscopia son suficientes.

Sangrado significativo en infancia puede ser causado por ulceración de la mucosa Divertículo de Meckel. Cuadro clinico muy similar a las manifestaciones apendicitis aguda, el diagnóstico cerca de la mayoría de los pacientes se establece durante appendektomii. En los niños de los primeros 2 años de vida, la secreción por el ano de una porción de sangre con mucosidad (con aspecto de gelatina de frambuesa), combinada con ansiedad y llanto, es el síntoma principal de la invaginación intestinal del intestino grueso, una enfermedad aguda que es muy común a esta edad. Para su diagnóstico, ya veces tratamiento, se utiliza la irrigoscopia aérea (introducción dosificada de aire en el colon bajo el control de una pantalla de rayos X).

El síndrome de sangrado gastrointestinal complica el curso de muchas enfermedades del tracto digestivo y puede causar resultado letal. Todo sangrado se divide principalmente en sangrado del tracto gastrointestinal superior e inferior (TGI) y sangrado de etiología desconocida. Muy a menudo, este síndrome complica las enfermedades del tracto gastrointestinal superior (por encima del ligamento de Treitz). Así, en Estados Unidos, el número anual de hospitalizaciones por hemorragia de esta sección del tracto gastrointestinal oscila entre 36 y 102 pacientes por 100 000 habitantes. El tracto gastrointestinal se encuentra con el doble de frecuencia en los hombres. El sangrado del tracto gastrointestinal inferior en su conjunto es mucho menos común. Cabe señalar que debido a la introducción generalizada de métodos de investigación endoscópicos, la proporción de sangrado de etiología desconocida ha disminuido del 20-25% al ​​1-3% y, según otros autores, al 5-10%. Entre las causas de sangrado del tracto gastrointestinal superior, las lesiones erosivas y ulcerativas del estómago y el duodeno (DUC) ocupan el primer lugar, y los procesos destructivos en el duodeno conducen a complicaciones hemorrágicas con el doble de frecuencia. La tasa de mortalidad por hemorragia digestiva alta oscila entre el 3,5 % y el 7 % en EE. UU. y el 14 % en el Reino Unido, y la tasa de mortalidad por hemorragia digestiva baja es del 3,6 %.

Por lo general, se ocultan hemorragias gastrointestinales crónicas y hemorragias evidentes (masivas).

En el sangrado agudo, el grado de pérdida de sangre puede ser diferente.

En el caso de una pérdida masiva de sangre, el volumen de sangre circulante disminuye, hay una discrepancia con su lecho vascular, una disminución de la presión arterial, un aumento de la frecuencia cardíaca, una disminución del volumen minuto de circulación sanguínea, lo que provoca un aumento de resistencia vascular periférica total debido al vasoespasmo generalizado compensatorio. Este mecanismo compensatorio es a corto plazo, y con la pérdida continua de sangre en el cuerpo, pueden ocurrir fenómenos hipóxicos irreversibles. En primer lugar, sufre la función hepática, en la que pueden aparecer focos de necrosis.

En el desarrollo de cualquier sangrado, se distinguen dos períodos: latente, desde el momento en que la sangre ingresa al tracto digestivo, y generalizado, que se manifiesta por signos tan obvios de pérdida de sangre como tinnitus, mareos, debilidad, sudor frío, palpitaciones, caída de la presión arterial. , desmayo La duración del primer período depende de la velocidad y el volumen del sangrado y oscila entre varios minutos y un día.

Sangrado del tracto gastrointestinal superior

Las principales causas de sangrado del tracto gastrointestinal superior se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Causas de sangrado del tracto gastrointestinal superior.

Causa del sangrado (diagnóstico)	Por ciento
úlcera duodenal	22,3
Duodenitis erosiva	5,0
Esofagitis	5,3
Gastritis, incluyendo hemorrágica y erosiva	20,4
úlcera estomacal	21,3
Venas varicosas (esófago y estómago) con hipertensión portal	10,3
Síndrome de Mallory-Weiss	5,2
Tumores malignos de esófago y estómago	2,9
Causas raras, que incluyen: malformación vascular (telangiectasia, etc.); divertículo de Meckel (generalmente antes de los 25 años); tumores del duodeno y páncreas; Enfermedad de Crohn; violación de la hemostasia de la coagulación (DIC), incluida la génesis de fármacos; úlcera oral; úlcera esofágica.	Total 7.3

Se encontró que el 44% de todas las hospitalizaciones por hemorragia del tracto gastrointestinal superior ocurren en pacientes mayores de 60 años, y las tasas de mortalidad en personas mayores también son significativamente más altas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que aproximadamente el 80 % de los episodios de hemorragia digestiva alta se resuelven espontáneamente o requieren una terapia no masiva.

Un análisis de las causas de muerte en el sangrado digestivo alto muestra que las tasas de mortalidad más altas (del 50 al 70%) se asocian con casos de sangrado recurrente de las venas varicosas del esófago y el estómago. En general, el sangrado recurrente es el más peligroso en términos de pronóstico. Los factores de riesgo para un nuevo sangrado incluyen signos detectables endoscópicamente de la amenaza de un nuevo sangrado (sangrado en chorro en curso, fuga de sangre, vaso trombosado y vaso visible sin sangrado). Estos signos visuales acompañan con mayor frecuencia a las lesiones erosivas y ulcerativas del tracto gastrointestinal. Se cree que estos signos de sangrado tienen mayor valor para la úlcera gástrica que para la úlcera duodenal.

Otros factores que pueden causar o afectar el resultado del sangrado incluyen factores como el tamaño de la úlcera (úlceras gigantes), comorbilidades ( insuficiencia renal, cirrosis hepática, insuficiencia coronaria aguda, insuficiencia circulatoria crónica, enfermedades tumorales, endocrinas, sistémicas).

En general, en primer lugar por las causas del sangrado (ver tabla 1) se encuentran las lesiones erosivas y ulcerativas del estómago y el duodeno. Y ello a pesar de los indudables avances en el tratamiento de la úlcera péptica, logrados en los últimos años. Aparentemente, hay varias razones, y las principales son las úlceras asintomáticas y el uso descontrolado de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que incluyen aspirina, alcohol y una combinación de estos factores. Entonces, es la ingesta de AINE en pacientes con úlcera péptica la que puede dar una imagen borrada de la enfermedad, por un lado, y un sangrado fatal, por el otro. De no poca importancia en la etiología del sangrado gastrointestinal de su recurrencia en pacientes con úlcera péptica es la infección de pacientes Helicobacter pylori(HP), especialmente en casos de erradicación incompleta de HP, así como el factor ácido-péptico.

Un período claro de hemorragia digestiva alta por lo general comienza con vómitos de sangre (sangre roja brillante, coágulos oscuros o vómito de "café molido") o melena (heces negras, alquitranadas, manchadas con un olor fétido específico), pero debe tenerse en cuenta que con sangrado masivo del tracto gastrointestinal superior, también puede aparecer abundante sangre escarlata en las heces.

Al mismo tiempo, el paciente tiene ansiedad o letargo, palidez, disminución de la presión arterial, taquicardia y, en algunos casos, los pacientes con pérdida de sangre severa también pueden tener bradicardia asociada con la influencia vagal. Se produce una situación hemodinámica crítica cuando se pierde sangre al nivel del 40% del volumen total de sangre circulante. Durante este período, la presencia de sangrado como síndrome está fuera de toda duda, pero es mucho más difícil determinar su origen específico.

El método principal para diagnosticar hemorragias del tracto gastrointestinal superior es la visualización endoscópica del sitio de hemorragia durante la endoscopia; otros métodos (sonda nasogástrica, el nivel de nitrógeno residual en la sangre) son auxiliares. Como regla general, el diagnóstico endoscópico de sangrado ulceroso, especialmente de localización gástrica, no es difícil. La situación es diferente con las gastropatías, como fuentes de complicaciones hemorrágicas. Endoscópicamente, la gastropatía se determina por la presencia de un gran número de hemorragias submucosas, eritemas y erosiones. La erosión es un defecto en la membrana mucosa que no se extiende a su placa muscular. De hecho, la mayoría de los endoscopistas definen la erosión como un área de hemorragia o defectos poco profundos en la mucosa con un núcleo de necrosis de no más de 3-5 mm de diámetro. La gastropatía a menudo es inducida por tomar AINE, alcohol y ocurre como resultado de influencias estresantes.

El sangrado de las venas dilatadas del esófago y el estómago se observa con mayor frecuencia en los ganglios grandes o en las venas varicosas comunes. Al evaluar la situación, los endoscopistas a menudo se enfocan en el color de los nodos. El color rojo y azul de un ganglio se considera un factor de riesgo de sangrado. punto blanco en una vena varicosa puede haber un tapón de fibrina y considerarse como un factor de diagnóstico de sangrado previo, pero no indica la posibilidad de un nuevo sangrado. Las várices gástricas aisladas en el fundus pueden ser el resultado de una trombosis de la vena esplénica, que se detecta mediante angiografía. Las venas varicosas en el duodeno rara vez sangran.

En el síndrome de Mallory-Weiss, el origen del sangrado es un desgarro de la mucosa cerca de la unión gastroesofágica, causado por vómitos intensos que acompañan al prolapso del revestimiento del estómago. Los pacientes con este síndrome se asocian con el consumo crónico de alcohol y la hipertensión portal.

El manejo de pacientes con sangrado del tracto gastrointestinal superior, a menudo asociado con lesiones erosivas y ulcerativas del estómago y el duodeno, se lleva a cabo en tres etapas.

• medidas urgentes dirigidos a identificar el origen del sangrado, detenerlo y corregir trastornos hemodinámicos y metabólicos.
• Tratamiento destinado a restaurar la integridad del órgano afectado, teniendo en cuenta la etiología y la patogenia de la enfermedad subyacente.
• Prevención del sangrado recurrente, incluida la terapia racional de la enfermedad subyacente.

En la primera etapa del complejo. actividades necesarias incluye: garantizar la permeabilidad tracto respiratorio(posición de lado, introducción de una sonda nasogástrica), así como acceso intravenoso, determinación del grupo sanguíneo, factor Rh y biocompatibilidad. Además, se toma un análisis de sangre para la hemoglobina y el hematocrito del paciente, se determina la cantidad de elementos formes, el estado del sistema de coagulación de la sangre, los niveles de urea, electrolitos y glucosa; realizar pruebas de función hepática; controlar los gases sangre arterial. Con una pérdida de sangre significativa, es necesario restaurar el BCC (transfusión de solución salina y, si hay signos de retención de sodio en el cuerpo, una solución de dextrosa al 5%). Si hay signos de caída en BCC, se debe realizar una transfusión dentro de una hora: 500 ml - 1 litro de una solución coloidal, seguida de hemotransfusión de eritromasa o sangre entera (con una gran cantidad de pérdida de sangre, la segunda es preferible ). Durante la fluidoterapia, se debe tener cuidado para asegurar que la diuresis sea superior a 30 ml/h y tener cuidado con la sobrecarga de volumen. Al mismo tiempo, se deben tomar medidas para detener el sangrado. Si la endoscopia no es posible por algún motivo, puede intentar detener el sangrado metodos terapeuticos: lavado gástrico con agua helada y la introducción de agentes antisecretores que, además de influir en la secreción, tienen la capacidad de reducir el flujo sanguíneo en la membrana mucosa. El uso de bloqueadores de la producción de ácido está especialmente indicado en hemorragias erosivas y ulcerativas. Según datos recientes, el uso de bloqueadores de los receptores H2 de histamina e inhibidores de la bomba de protones (IBP) puede reducir la probabilidad de Intervención quirúrgica y resultado letal en un 20% y un 30%, respectivamente. Particularmente efectivos son los IBP modernos, caracterizados por una acción rápida. Por lo general, los pacientes reciben 40 mg de omeprazol (Losek) o 50 mg de ranitidina (Zantac y otros) por vía intravenosa. El uso de famotidina (quamatel a una dosis de 20 mg de dos a cuatro veces al día, dependiendo del grado de pérdida de sangre y la gravedad de los cambios endoscópicos, también da un buen efecto. Simultáneamente con bloqueadores de la producción de ácido, se recomienda prescribir agentes citoprotectores: sucralfato (ventr), preferiblemente en forma de emulsión según 2,0 g cada 4 horas, preparaciones de bismuto (de-nol, ventrisol, etc.).

La endoscopia diagnóstica y terapéutica (coagulación con plasma de argón, electrocoagulación, fotocoagulación con láser, diatermocoagulación, recorte, coagulación química con deshidratación, etc.) mejora significativamente los resultados de la terapia para el sangrado del tracto gastrointestinal superior. Según los datos disponibles, con sangrado causado por erosión, la infusión intraarterial de vasopresina durante la angiografía y el cateterismo proporciona un buen efecto (80-90%), el efecto es menos pronunciado después de la infusión intravenosa de vasopresina. Con sangrado ulceroso, el efecto de la vasopresina apenas se nota, posiblemente debido al mayor calibre de los vasos sangrantes. Por lo demás, el tratamiento del sangrado en la gastropatía no difiere del descrito anteriormente.

Con respecto al sangrado de las venas dilatadas del esófago y el estómago, aquí el fármaco de elección es un análogo sintético de la somatostatina (octreotide), que ahora ha reemplazado a la vasopresina. La octreotida (sandostatin) se administra a una dosis de 25 a 50 mcg/h en infusión continua durante cinco días. También tiene un efecto aplicación combinada metoclopramida e infusiones intravenosas de nitroglicerina. Las principales formas de tratamiento para este tipo de sangrado son la escleroterapia urgente o la ligadura.

El sangrado en la duodenitis casi siempre se detiene espontáneamente y, por lo tanto, rara vez se requiere una endoscopia terapéutica, y la angiodisplasia se trata principalmente con terapia de coagulación endoscópica con láser.

Cabe señalar que para la terapia completa de un paciente con sangrado del tracto gastrointestinal superior, no es suficiente detener el sangrado y estabilizar la condición del paciente, es necesario prescribir un tratamiento racional para la enfermedad subyacente que causó la pérdida de sangre. . Entonces, para el tratamiento de procesos erosivos y ulcerosos asociados con HP, es bastante obvio que es necesario prescribir una terapia de erradicación completa que tenga en cuenta no solo la resistencia de HP al metronidazol, sino también la polirresistencia a otras drogas. agentes antibacterianos. En base a los resultados de nuestros estudios, podemos hablar de una triple terapia semanal con subcitrato de bismuto coloidal (240 mg dos veces al día), tetraciclina (750 mg dos veces al día) y furazolidona (200 mg dos veces al día). Semanalmente o, si es resistente al metronidazol, es posible una terapia cuádruple de 14 días: omeprazol (20 mg dos veces al día), subcitrato de bismuto coloidal (240 mg dos veces al día), tetraciclina (500 mg cuatro veces al día) y metronidazol (500 mg dos veces al día). un día). La erradicación de HP con este tratamiento alcanza el 85,7-92%.

Para prevenir el sangrado causado por el uso de AINE en asociación con HP, los pacientes que continúan tomando medicamentos antiinflamatorios según las indicaciones deben someterse a dicha terapia de erradicación con la inclusión obligatoria de IBP (losek, pariet) 20 mg dos veces al día en el régimen , con una transferencia adicional al curso de mantenimiento de IBP a la mitad de la dosis diaria. Se puede tomar misoprostol (200 microgramos cuatro veces al día). El misoprostol también es eficaz para prevenir las erosiones por estrés, aunque provoca diarrea en algunos pacientes.

Sangrado del tracto gastrointestinal inferior

Las causas más comunes de sangrado del tracto gastrointestinal inferior según A. A. Sheptulin (2000) son:

• angiodisplasia del intestino delgado y grueso;
• diverticulosis intestinal (incluido el divertículo de Meckel);
• tumores y pólipos del colon;
• tumores del intestino delgado;
• enfermedad inflamatoria intestinal crónica;
• colitis infecciosa;
• tuberculosis intestinal;
• hemorroides y fisuras anales;
• cuerpos extraños y lesión intestinal;
• fístulas aortointestinales;
• helmintiasis.

La edad media de los pacientes con hemorragia del tracto GI inferior es mayor que la de los pacientes con hemorragia del tracto GI superior. En las últimas décadas, las tasas de mortalidad por hemorragia aguda del tracto digestivo bajo han disminuido levemente, lo que se asocia principalmente a la mejora en el diagnóstico de hemorragia por el uso de la colonoscopia y la angiografía, que permiten elegir el algoritmo óptimo para la cirugía o tratamiento angiográfico.

Al igual que con la hemorragia digestiva alta, el 80 % de todos los episodios de hemorragia digestiva baja se detienen espontáneamente y el 25 % de los pacientes que dejan de sangrar experimentan recaídas. A diferencia de la hemorragia digestiva alta, la mayoría de las hemorragias digestivas bajas son ocultas o menores, intermitentes y no requieren hospitalización.

De todas las causas anteriores de sangrado del tracto gastrointestinal inferior, las más comunes (30%) son hemorragias por hemangiomas cavernosos y angiodisplasias de la membrana mucosa del intestino delgado y grueso (malformaciones arteriovenosas de los tipos I, II y III). En segundo lugar se encuentra la diverticulosis (17%), y en el 5-10% de los casos en pacientes con sangrado del tracto gastrointestinal inferior no se puede establecer la causa del sangrado.

En la diverticulosis, un divertículo sangrante se encuentra más comúnmente en el lado izquierdo del colon. Más a menudo se produce sangrado con diverticulitis y traumatismos concomitantes. vasos sanguineos. El grado de pérdida de sangre puede ser peligroso para los ancianos.

Los procesos tumorales rara vez dan sangrado agudo, principalmente causan pérdida de sangre latente crónica y deficiencia de hierro. El sangrado oculto también acompaña con mayor frecuencia a la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, ya que con esta patología, los vasos grandes, por regla general, no se dañan.

El sangrado con hemorroides suele ser leve, pero en algunos casos puede haber una pérdida masiva de sangre, lo que requiere medidas quirúrgicas urgentes.

El sangrado diverticular a menudo se manifiesta como agudo, indoloro y se manifiesta como sangre inalterada de color rojo brillante (hematoquecia) en las heces, aunque también puede ocurrir melena si el origen del sangrado se encuentra en el intestino delgado. Además, cuanto más clara es la sangre, más distal es el foco de sangrado. A menudo se observa un cuadro similar en la angiodisplasia. Diagnóstico diferencial en estos casos, se suele realizar sobre la base de una colonoscopia o una angiografía. En los procesos neoplásicos, la clínica de sangrado, por regla general, está representada por sangrado débil e intermitente y heces con una reacción positiva a la sangre oculta. Con las hemorroides internas, el dolor suele estar ausente y el sangrado puede ser en forma de un hilo de sangre escarlata, o puede manifestarse por la presencia de sangre en el papel higiénico o alrededor de las heces, pero no mezclada con heces, que retiene su color normal. En general, cuando hay evidencia de sangrado, el contenido intestinal conserva su color normal, esto indica una localización baja del origen del sangrado (en el sector rectosigmoideo). El sangrado con hemorroides a menudo se observa al hacer fuerza o al pasar heces duras. Una imagen similar también es típica de pacientes con sangrado por fisuras anales, pero en este caso a menudo se acompaña de un síndrome de dolor agudo. Además, los mismos síntomas pueden acompañar a los pólipos rectales y al carcinoma rectal. En este sentido, los pacientes con estos síntomas deben necesariamente someterse a anoscopia y sigmoidoscopia.

El sangrado, cuya fuente es el divertículo de Meckel, se observa con mayor frecuencia en la infancia. Este es un sangrado indoloro que puede presentarse con sangre tiza o rojo brillante, clásicamente descrito como heces de "jalea de grosella". Aquí también todo depende del nivel de ubicación del divertículo. El diagnóstico se realiza sobre la base de estudios de radioisótopos que, sin embargo, a menudo dan resultados falsos negativos y falsos positivos.

enfermedades inflamatorias intestino caracteriza el síndrome de dolor, que, por regla general, precede a la hemorragia. La sangre en estos pacientes suele mezclarse con las heces, que cambian de color, ya que el origen del sangrado suele localizarse por encima del colon rectosigmoideo. Al mismo tiempo, se encontraron otros signos de la enfermedad, como diarrea, tenesmo, etc. La colitis infecciosa causada por la flora intestinal patógena también puede estar representada a menudo por diarrea sanguinolenta, pero en este caso rara vez se observa una pérdida significativa de sangre. El diagnóstico en este caso se basa en la sigmoidoscopia con biopsia y cultivo de heces.

Si la lesión intestinal es de naturaleza isquémica, hay dolor cólico en la cavidad abdominal, a menudo en el lado izquierdo, seguido más tarde (al cabo de un día) de diarrea sanguinolenta. Para este tipo de sangrado, la pérdida de sangre mínima es característica, el sangrado masivo es menos común. El diagnóstico generalmente se realiza mediante rayos X y colonoscopia con biopsia.

De gran importancia en el diagnóstico de hemorragia del tracto gastrointestinal inferior es la información obtenida durante la recopilación de anamnesis y el examen objetivo del paciente. La herencia cargada, la patología crónica transferida y existente juegan un papel importante ( enfermedades oncológicas en el paciente y familiares, incluyendo poliposis familiar de colon, hepatitis, cirrosis hepática, patología urogenital), así como condiciones de vida y trabajo, contacto con animales, etc.

El examen del paciente a menudo nos permite sacar una serie de conclusiones, por ejemplo, la presencia de múltiples telangiectasias en la piel y las membranas mucosas sugiere que también están presentes en la pared intestinal. Además, es importante considerar los síntomas de anemia ferropénica poshemorrágica existente, dolor abdominal, diarrea, anorexia, pérdida de peso o la presencia de masas palpables en la cavidad abdominal. La colonoscopia es invaluable en el diagnóstico de hemorragia del tracto gastrointestinal inferior y, en casos de pérdida progresiva de sangre, se muestra a los pacientes una angiografía.

Sin embargo, a pesar de que actualmente existe un rico arsenal medios tecnicos, no se olvide también de métodos de investigación simples pero bastante informativos disponibles en cualquier condición: examen rectal digital, que puede responder muchas preguntas, especialmente en la patología del recto. No es casualidad que este procedimiento ocupe el primer lugar en la lista de medidas de diagnóstico para el sangrado del tracto gastrointestinal inferior. Además de las medidas anteriores (anoscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia con biopsia, angiografía), no se debe olvidar la necesidad de estudiar las heces para detectar sangre oculta con bencidina (después de una cuidadosa preparación del paciente). En algunos casos, los estudios de radioisótopos ayudan a realizar el diagnóstico correcto. tomografía computarizada y diagnósticos de RMN.

En el 80% de los casos, el sangrado agudo del tracto gastrointestinal inferior se detiene por sí solo o durante las medidas terapéuticas destinadas a tratar la enfermedad subyacente. La mayoría terapia efectiva el sangrado diverticular y angiodisplásico son: cateterismo selectivo con administración intraarterial de vasopresina; embolización transcatéter de arterias intestinales; coagulación endoscópica electro y láser; escleroterapia Con las hemorroides, se pueden utilizar métodos como la terapia vasoconstrictora local (en velas); se prescribe una solución de cloruro de calcio al 10% por vía oral (una cucharada cuatro o cinco veces al día). Con sangrado masivo, se puede usar taponamiento rectal. Con sangrado repetido, está indicado el tratamiento quirúrgico. Con hemorroides internas, en algunos casos, se prescribe terapia esclerosante con varicocid, ethoxyscleron y otros agentes. Se da gran importancia en la prevención del resangrado hemorroidal al tratamiento del síndrome de estreñimiento crónico en estos pacientes.

Dado que el sangrado del tracto gastrointestinal inferior es mucho más latente y se acompaña de anemia crónica por deficiencia de hierro, es necesario en cada caso diagnosticar la pérdida de sangre oculta y su corrección terapéutica oportuna. La presencia en la mayoría de los pacientes con pérdida crónica de sangre de patología combinada del tracto gastrointestinal (gastritis atrófica crónica, disbacteriosis intestinal), desnutrición con deficiencia de vitaminas y, en algunos casos, abuso de alcohol, crea la necesidad de prescribir terapia compleja, que es preferible llevar a cabo con la ayuda de medicamentos combinados. En este caso, el fármaco de elección es Ferro-Folgamma (que contiene 100 mg de sulfato de hierro anhidro o 37 mg de hierro, ácido fólico(5 mg), cianocobalamina (10 mcg) y vitamina C(100 miligramos). Una exitosa combinación de estos ingredientes en uno forma de dosificación crea condiciones para la absorción más efectiva de hierro y corrección procesos patológicos. Además, la presencia de aceite de colza como vehículo en la preparación protege la mucosa gástrica del efecto irritante del hierro, lo que es de gran importancia en caso de daño concomitante.

Las dosis y la duración del tratamiento se seleccionan individualmente de acuerdo con los parámetros clínicos y de laboratorio. Por lo general, el medicamento se prescribe 1 cápsula dos o tres veces al día.

En cualquier caso, el tratamiento de los pacientes con hemorragia digestiva debe ser integral y tener en cuenta características individuales pacientes y comorbilidades.

Para consultas bibliográficas, comuníquese con el editor

IV Maev, doctor en ciencias médicas, profesor
A. A. Samsonov, Doctor en Ciencias Médicas
G. A. Busarova, Candidato a Ciencias Médicas
NR Agapova
MGMSU, Moscú

Hay muchas razones por las que puede ocurrir un sangrado gastrointestinal, pueden complicar varios cientos de enfermedades. Con esta patología, la sangre se vierte directamente en la luz del tracto gastrointestinal. No confundir con sangrado abdominal, cuando con daño de órganos sistema digestivo la sangre fluye hacia la cavidad abdominal.

Las razones

Las várices esofágicas son una causa común de hemorragia gastrointestinal.

Dependiendo de la fuente, se aísla el sangrado del tracto gastrointestinal superior e inferior, tal división es necesaria, ya que los síntomas de la patología, los métodos de diagnóstico y tratamiento pueden diferir significativamente.

Sangrado del tracto gastrointestinal superior:

• y (hasta el 70% de las solicitudes);
• esofagitis (inflamación del esófago, incluso como resultado de quemaduras);
• síndrome de Mallory-Weiss (daño superficial a la membrana mucosa del esófago como resultado de vómitos intensos repetidos, tos, comer en exceso, a veces incluso hipo);
• , y el duodeno.

También hay muchas otras causas que son bastante raras.

Sangrado del tracto gastrointestinal inferior:

• tumores y pólipos;
• colitis infecciosa;
• daño a las paredes intestinales por cuerpos extraños;
• complicaciones de enfermedades infecciosas (fiebre tifoidea, cólera, etc.);
• y etc.

En la práctica de un cirujano, el sangrado de la parte inferior del tracto gastrointestinal es algo menos común que el de la parte superior. Una de las causas del sangrado de cualquier fuente, incluidos los órganos del sistema digestivo, pueden ser las enfermedades de la sangre, en las que disminuye su coagulabilidad.

Síntomas de sangrado gastrointestinal

Los signos de esta patología son muy diversos, a menudo no es posible establecer de manera confiable la fuente de sangrado de ellos, esto requiere diagnósticos instrumentales adicionales.

Signos comunes de pérdida de sangre

Los primeros síntomas inespecíficos pueden ser:

• creciente debilidad;
• mareo;
• desmayo;
• blanqueamiento de la piel y las membranas mucosas;
• fuerte sed;
• la aparición de sudor frío y pegajoso;
• aumento del ritmo cardíaco;

En casos severos, puede desarrollarse un shock.

Si el sangrado es pequeño, los síntomas aumentarán lentamente, si es fuerte, los signos externos aparecerán muy pronto. Si se sabe que una persona padece alguna enfermedad gastrointestinal crónica, si aparecen tales quejas, debe consultar inmediatamente a un médico.

Vómito

Después de un tiempo, que depende de la intensidad del sangrado, el paciente puede vomitar. Su color se parece al color de los posos de café (este color del vómito es el resultado de reacción química componentes sanguíneos con jugo gástrico y ácido clorhídrico). La aparición de vómitos "posos de café" indica que el sangrado ha estado ocurriendo durante varias horas y el estómago ya contiene alrededor de 150-200 ml de sangre.

Vomitar con una mezcla de sangre escarlata sin cambios puede indicar sangrado de las venas del esófago, y es posible una combinación de "posos de café" y sangre "fresca", ya que parte drena hacia el estómago y parte sube. O puede ser un sangrado profuso del estómago o del duodeno, cuando la sangre no tiene tiempo de mezclarse con el contenido del estómago y sale sin cambios. Tal paciente debe ser entregado urgentemente al hospital, de lo contrario, puede morir.

cambio de taburete

El color y la consistencia de las heces también depende de la intensidad y duración del inicio del sangrado. La aparición de cambios en las heces indica que el sangrado ha estado ocurriendo durante al menos varias horas. Con poco sangrado, el color de las heces puede cambiar solo al día siguiente, o incluso puede permanecer igual, y la presencia de sangre en las heces solo se puede detectar con la ayuda (reacción de Gregersen).

Con tal sangrado, se puede observar el oscurecimiento de las heces, puede volverse negro, pero permanecer denso. La pérdida abundante de sangre se acompaña de la aparición de heces negras y alquitranadas, denominadas melena.

La aparición de sangre escarlata en las heces sin cambios en ausencia de vómitos y características comunes la pérdida de sangre en la mayoría de los casos indica sangrado por hemorroides o fisura anal. Esta condición de la vida del paciente no está amenazada, pero, por supuesto, requiere tratamiento.

El paciente, junto con síntomas generales inespecíficos, puede tener vómitos y cambios en las heces, solo uno de estos signos puede aparecer.

Primeros auxilios para el sangrado gastrointestinal

Cuando aparecen síntomas de sangrado gastrointestinal, el paciente debe ser internado en un hospital en poco tiempo.

Cuando aparecen los síntomas de esta formidable complicación, es necesario llevar al paciente al hospital lo antes posible. Si esto no es posible, debe llamar a una ambulancia, asegúrese de informar al despachador que la persona puede estar sangrando.

Antes de la llegada de la ambulancia, el paciente debe acostarse sobre una superficie plana y levantar las piernas. Cualquier actividad física está excluida.

Se debe colocar hielo en la zona del presunto sangrado (a través de una toalla o varias capas de tejido), esto ayudará a frenar la pérdida de sangre por vasoconstricción.

Muchos pacientes que sufren enfermedades crónicas El médico advierte al tracto gastrointestinal, que de repente puede complicarse con sangrado, sobre la necesidad de mantenerse en botiquín de primeros auxilios a domicilio algunos medicamentos hemostáticos. Los más comunes son el ácido aminocaproico y la solución de cloruro de calcio al 10%. Si tales medicamentos están disponibles, puede darle al paciente a beber 30-50 ml de ácido aminocaproico o una o dos ampollas de cloruro de calcio.

Prevención

La patología descrita nunca ocurre por sí sola, siempre es una complicación de una enfermedad, con menos frecuencia una lesión. Todos los pacientes que padecen enfermedades crónicas del sistema digestivo (y en la mayoría de los casos se trata de una úlcera péptica) deben someterse regularmente a exámenes preventivos con un médico, realizar pruebas según lo prescrito y realizar estudios endoscópicos.

En presencia de tales enfermedades, es imperativo seguir constantemente la dieta recomendada por el médico, ya que en muchos casos la causa de la exacerbación de la enfermedad y la aparición de complicaciones es precisamente el error en la nutrición y el consumo de alcohol.

Con qué médico contactar

Si aparecen síntomas de sangrado gastrointestinal, se necesita la ayuda inmediata de un cirujano. Después de que se detiene, es necesario el tratamiento por parte de un gastroenterólogo, proctólogo, oncólogo. En algunos casos, se requiere una consulta con un hematólogo.

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El sangrado del tracto gastrointestinal es una complicación de enfermedades agudas o crónicas del tracto digestivo. Cuando ocurre un sangrado, la sangre fluye hacia la luz del tracto gastrointestinal.

Las razones

Las causas del sangrado del tracto gastrointestinal pueden ser:

Clasificación

Según la naturaleza del curso, se produce sangrado:

Tipos de gravedad de la pérdida de sangre:

• Luz (la deficiencia del flujo sanguíneo circulante no supera el 20%);
• Medio (la deficiencia es del 20-30% del total);
• Grave (déficit superior al 30%).

Dependiendo de la ubicación del sangrado:

Del tracto gastrointestinal superior:

• gástrico;
• esofágico;
• Duodenal (duodeno).

Desde el tracto gastrointestinal inferior:

• colónico;
• Intestino delgado (enteral);
• Rectal (rectal).

sintomas de sangrado

El sangrado del tracto gastrointestinal se caracteriza por los siguientes síntomas:

Con hemorragias del tracto gastrointestinal superior. aparece el color de los posos de café (con sangre). Con una forma latente, después de 4 a 8 horas desde el inicio del sangrado, se observan heces alquitranadas de Milena (las heces se vuelven negras).

Para las úlceras pépticas del estómago y el duodeno hay un síndrome de dolor en el epigastrio, con síntomas de sangrado intestinal abdomen agudo(dolor agudo, tensión del peritoneo). Con sangrado hepático, el bazo y el hígado aumentan de tamaño, aparece un patrón pronunciado de venas safenas.

En el sangrado crónico, aparecen los siguientes síntomas:

• fatiga;
• Palidez de las membranas mucosas, piel;
• Rendimiento reducido;
• mareo, dolor de cabeza;
• Debilidad general.

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Diagnósticos

El diagnóstico de sangrado del tracto gastrointestinal se realiza sobre la base de las quejas del paciente, la recopilación de anamnesis (enfermedades actuales, herencia) durante el examen (medición de la presión arterial, pulso, examen de la piel), según los resultados del laboratorio. exámenes

Estudios de diagnóstico:

• Hemograma completo, disminución del número de glóbulos rojos, hemoglobina;
• Sangre para plaquetas, recuento reducido;
• Heces para sangre oculta, rastros de sangre en heces;
• Coagulograma, examine la sangre para determinar la velocidad y la calidad de la coagulación;
• FEGDS, examine la cavidad del estómago;
• Colonoscopia, examen de la pared del colon;
• Sigmoidoscopia, examina el recto y el colon sigmoide;
• Radiografía del esófago, estómago, se inyecta un agente de contraste para determinar el origen del sangrado.

Métodos de tratamiento

El sangrado del tracto gastrointestinal es emergencia, que requiere primeros auxilios:

• Llame a una ambulancia sin demora;
• Acueste al paciente sobre una superficie plana y dura;
• Ponga hielo en el estómago, que está envuelto en un paño;
• Desabroche la ropa ajustada, proporcione aire fresco;
• Vigilar al paciente hasta que llegue el médico.

¡Con síntomas de sangrado, es OBLIGATORIO llamar a una ambulancia!

La ambulancia realiza las siguientes manipulaciones urgentes:

• Inyección intramuscular de 4 ml de una solución al 12,5% de etamsilato (agente hemostático);
• Inyección intramuscular de 0,5 ml de una solución de atropina al 0,1% (anticolinérgico M, inhibe la secreción de glándulas salivales y sudoríparas, aumenta la frecuencia cardíaca, reduce el tono de los órganos);
• Por vía intravenosa 400 ml de reopoliglucina ( solución salina para reponer el volumen del flujo sanguíneo circulante).

Después de la admisión al hospital, al paciente se le prescriben los siguientes procedimientos:

• Reposo en cama, descanso físico y psicoemocional;
• Sondear y lavar el estómago con agua fría para eliminar los coágulos y la sangre acumulada;
• Oxigenoterapia (oxigenoterapia), utilizando mascarillas orales nasales, tubos endotraqueales y otros;
• Enema de limpieza para eliminar la sangre acumulada en el recto. Se inyectan en el recto de 1,5 a 2 litros de agua a temperatura ambiente;

• Administración intravenosa de soluciones sustitutivas de la sangre(polivinol, solución de Ringer, gemodez). Hemodez, adultos 300-500 ml, niños 5-15 ml por 1 kg de peso, la frecuencia de administración se selecciona individualmente;

• Formulación intramuscular e intravenosa de agentes hemostáticos (hemostática), dicinona, vikasol, amben. Dicinon, adultos 1-2 ml 3-4 veces al día, niños 0,5-1 ml tres veces al día;

• Administración intramuscular e intravenosa de preparados de hierro, maltofer, totem, cosmofer. Maltofer, para adultos y niños de más de 45 kg 4 ml durante el día, para niños de menos de 6 kg ¼ ampolla (0,5 ml), 5–10 kg ½ ampolla (1 ml), 10–45 kg 1 ampolla (2 ml);

• Corrección del equilibrio hídrico y electrolítico con la ayuda de la administración intravenosa de soluciones de glucosa, soluciones fisiológicas. Glucosa 5%, 500-3000 ml por día;

• Transfusión de sangre de donante con gran pérdida de sangre;
• Irrigación de la membrana mucosa (cubierta) del estómago (usando un tubo gástrico especializado) con una mezcla hemostática: 1 ml de solución de adrenalina al 0,1%, 150 ml de ácido aminocaproico al 5%, 30 ml de solución de novocaína al 0,5%. Después de 20-30 minutos después de la manipulación, dicha mezcla en forma fría se administra al paciente por vía oral (por la boca).

Con la ineficacia de la terapia conservadora, se utiliza la intervención quirúrgica:

• Resección (extirpación) del colon;
• Ligadura de las venas del esófago e imposición de un sigmoide (suturas permanentes o temporales);
• vagotomía de tallo (disección del tronco principal del nervio vago gástrico);
• Resección del estómago;
• Costura de un defecto sangrante;
• Cuando sangra de las venas varicosas del esófago, se realiza una parada endoscópica mediante cauterización, dopaje (suturas) de los vasos alterados.

Dieta después de parar

El consumo de alimentos es posible solo 1-2 días después de que se detiene el sangrado. Los platos deben ser fríos, líquidos o semilíquidos (sopas trituradas, cereales viscosos, gelatina), se pueden tragar trozos de hielo.

A medida que mejora el estado del menú, se amplían, agregan gradualmente:

• Huevos revueltos;
• Vegetales hervidos;
• Tortilla;
• manzanas al horno;
• soufflé de carne;
• Un par de peces.

5-6 días después de que cesa el sangrado, el paciente debe consumir alimentos cada 2 horas en porciones mínimas, la cantidad diaria de alimentos no es más de 400 ml.

Después de una semana, puedes consumir:

• Crema, crema agria;
• Caldo de rosa mosqueta, frutas, jugos de vegetales;
• Manteca.

Complicaciones

El sangrado del tracto gastrointestinal puede conducir al desarrollo de las siguientes complicaciones:

• anemia (anemia);
• Insuficiencia orgánica múltiple (reacción inespecífica del cuerpo, todos los órganos y sistemas se ven afectados);
• Shock hemorrágico (una condición grave y peligrosa que amenaza la vida del paciente);
• insuficiencia renal (peligroso) condición patológica en el que se altera el funcionamiento de los riñones);
• Desenlace fatal.