Para el diagnóstico de la fibrosis quística es crucial. Fibrosis quística: ¿un golpe del destino o un mensaje de Arriba? Diagnóstico al ingreso
RCHD (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos Clínicos del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2014
Fibrosis quística con manifestaciones intestinales (E84.1), Fibrosis quística con manifestaciones pulmonares (E84.0)
Pediatría, Neumología para niños
información general
Breve descripción
Aprobado para
Comisión de Expertos en Desarrollo de la Salud
Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
Protocolo No. 10 del 04 de julio de 2014
fibrosis quística es una enfermedad monogénica causada por una mutación del gen CFTR (regulador transmembrana de la fibrosis quística), caracterizada por daño a las glándulas exocrinas, órganos y sistemas vitales, que tiene un curso y pronóstico severo.
I. INTRODUCCIÓN
Nombre del protocolo: Fibrosis quística en niños
Código de protocolo:
código CIE - 10:
E 84 Fibrosis quística
E84.0 Fibrosis quística con manifestaciones pulmonares
E84.1 Fibrosis quística con manifestaciones intestinales
Abreviaturas utilizadas en el protocolo:
PEN desnutrición proteico-energética
VC - capacidad vital de los pulmones
Tracto gastrointestinal
TC - tomografía computarizada
FQ - fibrosis quística
CFTR - regulador transmembrana de fibrosis quística
KLA - hemograma completo
OAM - análisis general de orina
IRA - enfermedades respiratorias agudas
FEV1 - volumen espiratorio forzado en 1 segundo
Ultrasonido - ultrasonografía
Capacidad vital forzada FVC
ECG - electrocardiograma
EcoCG - ecocardiografía
Fecha de desarrollo del protocolo: año 2014.
Usuarios de protocolo: pediatras, neumólogos pediátricos, médicos generales, médicos de urgencias.
Nota: Este protocolo utiliza las siguientes clases de recomendaciones y niveles de evidencia
Clases de recomendación:
Clase I: el beneficio y la eficacia del método de diagnóstico o la intervención terapéutica están probados y/o generalmente reconocidos
Clase II: evidencia contradictoria y/o diferencias de opinión sobre el beneficio/eficacia del tratamiento
Clase II a - evidencia disponible de beneficio/efectividad del tratamiento
Clase II b - beneficio-eficacia menos convincente
Clase III: la evidencia disponible o la opinión general sugiere que el tratamiento no es útil/efectivo y, en algunos casos, puede ser perjudicial
Niveles de evidencia de efectividad:
A - resultados de numerosos ensayos clínicos aleatorizados o metanálisis
B: resultados de un ensayo clínico aleatorizado o grandes ensayos no aleatorizados
C - opinión general de expertos y/o resultados de pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros
Clasificación
Clasificación clínica
De acuerdo a clasificación internacional por formularios:
Pulmonar;
Intestinal;
Mezclado.
Diagnósticos
II. MÉTODOS, ENFOQUES Y PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO
Lista de medidas diagnósticas básicas y adicionales
Los principales exámenes de diagnóstico (obligatorios) realizados a nivel ambulatorio:
Antropometría;
Recogida de quejas y anamnesis;
Exploración física con valoración del estado somático general;
Espirografía cuando se graba en dispositivos automatizados.
Exámenes diagnósticos adicionales realizados a nivel ambulatorio:
ecocardiografía;
Ultrasonido abdominal.
La lista mínima de exámenes que deben realizarse cuando se trata de una hospitalización prevista:
Examen de heces (coprograma) clínico general por método manual;
Los principales exámenes de diagnóstico (obligatorios) realizados a nivel hospitalario:
Examen bacteriológico del esputo;
Examen de heces (coprograma) clínico general por método manual;
Estudio electrocardiográfico (en 12 derivaciones);
órganos de inspección de rayos X cofre(1 proyección);
Espirografía cuando se graba en dispositivos automatizados;
Determinación de alanina aminotransferasa (ALT) en suero sanguíneo por método manual;
Determinación de aspartato aminotransferasa (ASAT) en suero sanguíneo por método manual;
Determinación de glucosa en suero sanguíneo por método manual;
Determinación de proteína total en suero sanguíneo en el analizador;
Determinación de albúmina en suero sanguíneo en el analizador;
Ultrasonido de la cavidad abdominal, pelvis pequeña (presencia de líquido);
Determinación de mutaciones en el gen de la fibrosis quística en el ADN por el método de genética molecular.
Exámenes diagnósticos adicionales realizados a nivel hospitalario:
Prueba de autocoagulación por método manual - para excluir DIC;
Determinación del tiempo de recalcificación activado (AR) en plasma sanguíneo por método manual, en caso de complicaciones inflamatorias purulentas en los pulmones;
Determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) en plasma sanguíneo por método manual - con DIC;
Determinación del tiempo de trombina (TV) en plasma sanguíneo por método manual - síndrome DIC;
Determinación de hierro (Fe) en el suero sanguíneo en el analizador con hemoglobina baja por debajo de 90 g/l;
Análisis de orina clínico general (análisis de orina general) por método manual;
Radiografía de los huesos de la nariz: para excluir rinosinusitis crónica, pólipo;
Determinación de cloruros en el fluido del sudor 3 veces: el estándar de oro del diagnóstico;
Determinación del nivel de elastasa en las heces: para determinar la insuficiencia pancreática;
Tomografía computarizada por emisión de fotón único de los pulmones; (4 proyecciones) - con resistencia a la terapia en curso);
Irrigoscopia \ irrigografía (doble contraste) con complicaciones del tracto gastrointestinal;
Medidas diagnósticas tomadas en la etapa de atención de emergencia:
Estudio electrocardiográfico (en 12 derivaciones) - en insuficiencia cardíaca pulmonar aguda.
Quejas y anamnesis
Quejas: tos productiva paroxística dolorosa con esputo difícil de separar, disnea constante, dolor abdominal, debilidad, fatiga, heces copiosas, frecuentes (4-6 veces al día), brillantes, grasosas, fétidas.
Anamnesia:
Historia familiar de muerte infantil en el primer año de vida o presencia de hermanos con presentaciones clínicas similares
Neumonía repetida y recurrente con un curso prolongado con siembra de Ps.aeruginosa;
asma bronquial refractaria a la terapia tradicional;
Bronquitis recurrente, bronquiolitis;
íleo meconial y sus equivalentes;
Síndrome de alteración de la absorción intestinal de origen desconocido;
Ictericia obstructiva en recién nacidos con un curso prolongado;
Cirrosis del higado;
Diabetes mellitus con síndrome respiratorio;
reflujo gastroesofágico;
colelitiasis;
Prolapso del recto;
Desarrollo sexual retrasado;
Sinusitis crónica, pólipos nasales.
Examen físico:
Tos persistente con o sin esputo purulento
Violación del crecimiento y desarrollo: pérdida de peso (PEN 2-3 cucharadas);
Característica apariencia: cara de "muñeca", tórax en forma de barril agrandado y deformado con protrusión del esternón, miembros grandes, hinchados, a veces "vientre de rana", extremidades delgadas con falanges terminales en forma de baquetas y cristales de reloj, sabor salado de la piel
Inflamación bacteriana crónica en los pulmones.
Heces sueltas, profusas, aceitosas y ofensivas
Edema periférico
Diabetes mellitus asociada a síntomas respiratorios
Enfermedad hepática con hepatomegalia etiología poco clara
Determinación de cloruros en el líquido del sudor 3 veces: el contenido de cloruros en el sudor es superior a 60 mmol/l;
Coprograma: graso, brillante, grasa neutra en grandes cantidades.
Investigación instrumental:
Deformación del patrón broncopulmonar, atelectasia, neumofibrosis, bronquiectasias se desarrollan en las primeras etapas de la enfermedad.
Espirometría (niños mayores de 5 años): violación de la función de la respiración externa de carácter restrictivo. Disminución de la FVC 10-15% de los valores adecuados, teniendo en cuenta la altura y el sexo. A medida que avanza el proceso broncopulmonar crónico, se produce una disminución del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1), la curva capacidad vital CV pulmonar.
Flujometría pico - tasa de flujo espiratorio pico (PSV) - con VM por debajo del 80% de los valores adecuados, teniendo en cuenta la altura y el sexo.
Examen de rayos X del tracto gastrointestinal (irrigoscopia): discinesia intestino delgado, el relieve de la membrana mucosa es áspero, "espículas" o pseudodivertículos, una gran cantidad de moco en la luz intestinal; examen de la biopsia de la membrana mucosa del intestino delgado y grueso: un aumento significativo en el número de células caliciformes en la membrana mucosa.
Ultrasonido de los órganos abdominales: cambios difusos en el páncreas, fibrosis quística, cambios de tamaño;
Tomografía computarizada de tórax: bronquiectasias generalizadas.
Indicaciones para el asesoramiento de expertos:
Consulta dietista (corrección nutricional);
Consulta con un otorrinolaringólogo (detección de focos de infección crónica y su saneamiento);
Consulta con un dentista (detección de focos de infección crónica y su saneamiento);
Cirujano de consulta (neumotórax).
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial de la fibrosis quística:
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señales |
fibrosis quística | Asma | enfermedad celíaca | Malformaciones congénitas de los pulmones |
| Clínico | ||||
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El inicio de la enfermedad |
Poco después del nacimiento | Luego | Más común después de 6 meses, hasta 2-3 años | Más común durante el período neonatal y en los primeros meses de vida |
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Peso de nacimiento |
A menudo bajo | Normal | Normal | por debajo del promedio |
| predisposición familiar | A menudo hay una enfermedad similar en primos y hermanas. | Carga hereditaria de enfermedades alérgicas. Dermatitis atópica, medicamentos y alergia a la comida hermanos |
A veces visto en los padres |
No |
| Historia obstétrica | Antecedentes obstétricos agravados: muerte fetal, aborto espontáneo, presencia de una paciente con FQ en la familia | Sin características | Sin características | Enfermedades intercurrentes de la madre en el primer trimestre del embarazo |
| Tendencia a enfermedades respiratorias. | Lesiones severas sistema broncopulmonar, difícil de tratar desde el momento del nacimiento | Repentinamente después y/o durante la exposición a alérgenos Rápido alivio después de tomar salbutamol | Puede haber neumonía lenta, susceptible de tratamiento complejo. | Típicamente tratable |
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Apetito |
Usualmente bueno, más a menudo elevado | no sufre | bajado | no rebajado |
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Daño hepático |
Visto con frecuencia | No típico | No típico | No típico |
| hipotrofia | Se nota desde los primeros meses de vida, aumentando gradualmente hasta el grado II-III. | No típico | Se desarrolla en la segunda mitad del año, pero progresa rápidamente al grado III | Poco frecuentemente |
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Sabor a piel salada |
De rasgo | No típico | No típico | No típico |
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Síntoma de "baquetas de tambor" |
Más común a una edad temprana | No típico | No típico | se desarrolla más tarde |
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Síntomas neurológicos |
No típico | No típico | Irritabilidad, hipotonía muscular, a veces convulsiones | No típico |
| Prueba de diagnóstico de laboratorio | Niveles elevados de cloruro en el sudor, esteatorrea dominada por grasas neutras | Aumento de IG E en suero sanguíneo | Malabsorción universal de carbohidratos, grasas, proteínas, aumento de los niveles de IgA en suero sanguíneo durante una exacerbación | No típico |
| Laboratorio | ||||
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Proteína sérica total |
Hipoproteinemia | Multa | Hipoproteinemia severa | Multa |
| IgA, IgG, IgM | Multa | Multa | Aumento del contenido de IgA en 2 veces durante la exacerbación | Multa |
| examen de heces | Líquido, amarillo claro, arcilloso, graso, "ofensivo" | Sin características | Abundante, exuberante, licuado, amarillo claro con olor pútrido, pH>5 | Sin características |
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grasa neutra |
Mucho | Perdido | en una pequeña cantidad | no típico |
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tripsina |
reducido drásticamente a cero | Multa | Moderadamente reducido | Normal |
| El estudio del ADN para mutaciones por método de genética molecular en MB | positivo | Negativo | Negativo | Negativo |
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Cloruros en el fluido del sudor |
Aumentó | Multa | Multa | Multa |
| Examen de rayos X del tórax y el tracto gastrointestinal. | Deformación del patrón broncopulmonar, atelectasia, neumofibrosis, bronquiectasias se desarrollan en las primeras etapas de la enfermedad. | Signos de enfisema en las últimas etapas. | Sin características | movilidad y prolapso pared posterior tráquea, signos de hipoplasia |
| Discinesia del intestino delgado, relieve áspero de la membrana mucosa, "espículas" o pseudodivertículos, gran cantidad de moco en la luz intestinal | Sin características | Expansión de asas intestinales, fenómenos de hipotensión, discinesia intestinal, niveles de fluidos horizontales | Sin características | |
| espirografía | Tipo mixto de trastorno ventilatorio con dominancia de restricción | Violación de ventilación de tipo obstructivo. | Sin características | Con pequeños defectos sin características, con grandes defectos, un tipo restrictivo de violación |
| Examen bacteriológico del esputo. | Portador crónico de infección estafilocócica, hemofílica, Pseudomonas aeruginosa a partir de los 6 meses de vida | Sin características | Sin características | Neumococo |
| Pronóstico | Grave, con mayor probabilidad de morir en los primeros 3 años de vida | Favorable | Favorable | Favorable |
Tratamiento en el extranjero
Obtenga tratamiento en Corea, Israel, Alemania, EE. UU.
Tratamiento en el extranjero
Obtenga asesoramiento sobre turismo médico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento:
Normalización de hemogramas (leucocitos, neutrófilos, VSG, eritrocitos, hemoglobina);
Prevención y tratamiento de complicaciones.
Tácticas de tratamiento
Tratamiento no farmacológico:
La dieta es hipercalórica, sin restricción de grasas, rica en vitaminas.
mezclas de nutrientes
Modo: observancia del régimen sanitario e higiénico (ventilación de los locales, exclusión del contacto con pacientes infecciosos, ropa interior y ropa de cama limpias, etc.).
Posición de drenaje
Régimen de dosificación: 1 y/o 2 veces al día, 1 hora después de las comidas y 2 horas antes de acostarse, durante 15-20 minutos; durante una posición de drenaje, el niño toma 6-7 respiraciones; , alternando entre sí (para 1 lección no hay más de 3 posiciones diferentes); en el complejo de tratamiento, cada nuevo ejercicio se introduce gradualmente, no más de 1 nueva posición, entrenándose durante 5-6 días.
masaje de drenaje
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El orden del masaje según los lóbulos de los pulmones |
Departamentos de los pulmones | posición del cuerpo |
| 1 y 2 |
Para los lóbulos anteriores superiores de los pulmones |
Posición sentada o de pie con respaldo, cabeza recta |
| 3 y 4 |
Para los lóbulos superiores posteriores de los pulmones |
Posición sentada o de pie con soporte para el pecho |
| 5 |
Para el lóbulo medio derecho |
En una posición no doblada en el rodillo del lado izquierdo, el brazo derecho se levanta detrás de la cabeza, las piernas hacia abajo. |
| 6 | Para los departamentos medios a la izquierda | En una posición no doblada sobre un rodillo en el lado derecho, mano izquierda levantado detrás de la cabeza, las piernas hacia abajo |
| 7 y 8 | Para los lóbulos inferiores derecho e izquierdo | Acostado boca abajo, ya sea sobre un rodillo o sobre una tabla de drenaje, la cabeza se baja bruscamente hacia abajo, el extremo de los pies se levanta |
Mucolíticos:
Solución para inhalación de acetilcisteína 400 mg/2 ml, ampolla 3 no;
Ambroxol clorhidrato comprimido de 30 mg; solución 7,5 mg/ml para administracion oral; jarabe 15 mg/5 ml, vial; solución para administración por inhalación 7,5 mg/ml;
Dornasa alfa solución para inhalación 2,5 mg/2,5 ml.
Tab de azitromicina 250 mg, 500 mg; suspensión 100 mg/5 ml;
Meropenem 500 mg, vial, para administración parenteral;
Piperacilina \ tazabactam 2,5 g liofilizado para la preparación de una solución para administración intravenosa;
Acetilcisteinato de glicinato de tiamfenicol 500 mg, liofilizado para solución inyectable e inhalación, vial con ampolla de disolvente;
Tobramicina 300mg\5ml, nebulizadores, solución para inhalación;
Ticarcilina \ clavulanato vial de 3,2 g, para administración parenteral;
Ceftazidima 1 g, vial;
Ceftriaxona 1 g, vial;
Cefepima 1 g, vial;
Ciprofloxacino 200 mg/100 ml, frasco para infusión intravenosa;
Cotrimoxazol 120 mg, tableta de 480 mg.
Enzimas:
Cápsulas con recubrimiento entérico de pancreatina que contienen minimicroesferas 10.000 UI; 25.000 unidades;
Fluconazol 2 mg/ml, solución para perfusión, comprimido de 50 mg, 100 mg, 150 mg;
Voriconazol 200 mg, liofilizado para solución para perfusión; tableta de 50 mg;
Broncodilatadores:
Salbutamol aerosol para inhalación, dosificado 100 mcg/dosis, solución para nebulizador, 5 mg/ml;
Solución de bromuro de iprotropio para inhalación al 0,025 %, 250 mcg/ml;
Vitaminas:
Acetato de tocoferol cápsula de 100 mg;
Gotas de colecalciferol para administración oral, 15000 UI/ml;
Ergocalciferol solución oral oleosa 0,125%;
Cápsulas de acetato de retinol 5000 UI, 33000 UI.
hormonas
Prednisolona 30 mg/ml, ampolla, comprimido de 5 mg;
Desplazarse medicamentos adicionales:
Budesonida suspensión para inhalación 0,25 mg/ml, Polvo para inhalación dosificado 100 mcg/dosis;
Tratamiento médico proporcionado de forma ambulatoria.:
Para la fibrosis quística, el tratamiento de por vida se lleva a cabo con los siguientes medicamentos:
dornaz- solución alfa-mucolítica para inhalación 2,5 mg / 2,5 ml No. 6, dosis estándar, 2,5 mg (1 amp.) 1 vez al día, diariamente, de por vida, utilizada sin dilución (nivel A);
pancreatina Cápsulas con recubrimiento entérico que contienen minimicroesferas 10.000 UI, 25.000 UI, para la corrección de la insuficiencia pancreática, 10.000 UI/kg/día, de por vida, diaria, el ajuste de dosis del fármaco es individual, en función de la esteatorrea en el coprograma (nivel A) ;
Acetilcisteinato de glicinato de tiamfenicol - para detener la infección en tracto respiratorio, polvo para inhalación en frasco No. 3, 1 amperio - 500 mg, para inhalación a través de un nebulizador 250 - 500 mg x 1 vez por día (niños menores de 12 años - 250 mg, mayores de 12 años - 500 mg), de 10 a 20 días x 3 cursos por año;
tobramicina- en infección crónica por Pseudomonas aeruginosa durante 28 días, 6 cursos por año (nivel A);
AquaDEX®- complejo vitamínico-antioxidante para la corrección de la función de los pulmones, huesos, intestinos.
Los pacientes con FQ necesitan el uso constante de medicamentos antibacterianos, según la naturaleza de la microflora en el tracto respiratorio. De forma ambulatoria, la terapia con antibióticos se lleva a cabo para detener las exacerbaciones leves y de forma profiláctica en pacientes sin signos de exacerbación del proceso broncopulmonar.
Con una exacerbación del proceso broncopulmonar, la administración intravenosa de antibióticos comienza en el hospital, después de la aparición de una dinámica clínica positiva, ¡el tratamiento continúa de forma ambulatoria!
Antibióticos para cultivo de esputo de Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae
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Antibiótico |
Dosis al día para niños | Ruta de administración | Multiplicidad de recepción por día |
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amoxicilina |
50-100 mg/kg por día | en el interior | 3-4 |
| Azitromicina |
>6 meses-10 mg/kg por día 15-25 kg-200 mg 26-35 kg-300 mg 36-45 kg-400 mg |
en el interior | 1 vez 3-5 días |
| Cefaclor |
Hasta 1 año 125 mg 3 veces 1-7 años 250 mg 3 veces >7 años 500 mg 3 veces |
en el interior | 3 veces |
| cefixima |
6 meses-1 año 75 mg 1-4 años-100 mg 5-10 años-200 mg 11-12 años-300 mg |
en el interior | 1-2 veces |
| cotrimoxazol |
6 n.-5 meses 120 mg 2 veces 6 meses-5 años-240 mg 2 veces 6-12 años - 480 mg 2 veces con infección grave, es posible un aumento de la dosis del 50% |
en el interior | 2 veces |
Antibióticos utilizados en pacientes con fibrosis quística para cultivo de Pseudomonas aeruginosa
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Antibiótico |
Dosis al día para niños | Ruta de administración | Número de citas por día |
| amikacina |
30-35 mg/kg por día |
CAMA Y DESAYUNO | 1 |
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tobramicina |
300 miligramos | inhalación | 2 |
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gentamicina |
8-12 mg/kg por día | CAMA Y DESAYUNO | 1 |
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cefepima |
150-300 mg/kg por día | CAMA Y DESAYUNO | 2 |
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Piperacilina \ tazabactam |
90 mg/kg por día | CAMA Y DESAYUNO | 3 |
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ticarcilina/clavulanato |
200-400 mg/kg por día | CAMA Y DESAYUNO | 3 |
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Meropenem |
60-120 mg/kg por día | CAMA Y DESAYUNO | 3 |
La duración del tratamiento es de 14 días o más. El criterio para suspender la terapia con antibióticos es la regresión de los principales síntomas clínicos de exacerbación del proceso broncopulmonar (reducción de las sibilancias, mejora de la función de drenaje de los bronquios, saneamiento del esputo).
Acetato de retinol
ácido ursodesoxicólico;
Acetato de tocoferol
colecalciferol
Ergocalciferol
Tratamiento médico proporcionado a nivel de pacientes hospitalizados.
Lista de principales medicamentos(que tiene un 100% de probabilidad de lanzamiento):
Solución de acetilcisteína para inhalación
clorhidrato de ambroxol
Azitromicina
albúmina humana
amikacina
Varricanosol
Dornasa alfa
bromuro de iprotropio
Meropenem
retinol
ranitidina
salbutamol
Piperacilina/tazabactam
Cápsulas con recubrimiento entérico de pancreatina que contienen minimicroesferas
clorhidrato de piridoxina
prednisolona
Acetilcisteinato de glicinato de tiamfenicol
tobramicina
Acetato de tocoferol
ticarcilina/clavulanato
Ácido ursodesoxicólico
ceftazidima
Cftriaxona
cefepima
flucanosol
Lista de medicamentos adicionales(menos del 100% de posibilidades de aplicación):
budesonida
domperidona
cotrimoxazol
fosfolípidos
colecalciferol
Hilak fuerte
Ciprofloxacino
Tratamiento farmacológico brindado en la etapa de atención de emergencia de emergencia:
oxígeno humidificado;
salbutamol
prednisolona;
Otros tratamientos
Otros tipos renderizados en el nivel estacionario
Fisioterapia:
1. "BANANA" El niño se acuesta boca arriba. Los brazos se extienden hacia arriba y se dirigen en una dirección (izquierda o derecha). El cuerpo está curvado al máximo. Las piernas se extienden rectas y se dirigen en la misma dirección que los brazos.
2. "TORNILLO" La cabeza y la parte superior del cuerpo se presionan contra el piso, tocándolo con los omóplatos. Las manos están estiradas. La parte inferior del cuerpo se gira hacia un lado (izquierda o derecha). parte inferior de la pierna extendido. La parte superior de la pierna está doblada al máximo en la rodilla.
3. "COBRA" El niño se acuesta boca abajo. Las piernas están extendidas. Las manos se estiran hacia las nalgas. Luego, la cabeza y la parte superior del cuerpo se levantan.
4. Posición sentada "NUDO". La pierna derecha se dobla por la rodilla, se dirige hacia la izquierda y se coloca detrás de la rodilla izquierda. La parte superior del cuerpo está girada hacia la derecha. Mano derecha, en forma de énfasis, detrás de las nalgas, en la medida de lo posible a la izquierda. Las yemas de los dedos apuntan hacia atrás. El codo de la mano izquierda se presiona contra la rodilla derecha. Luego al otro lado.
5. "Tumble" Desde una posición sentada, gire hacia atrás sobre su espalda hasta que sus rodillas toquen sus oídos. Las manos sostienen las nalgas.
6. "DESLIZAR" El niño se sienta sobre sus talones. Manos atrás, como un énfasis. Variantes del ejercicio: - las yemas de los dedos se dirigen hacia atrás. Levanta el pecho hacia arriba. - desde la posición de "sentado sobre los talones", avance lentamente con los brazos extendidos. Nalgas detrás de las rodillas.
7. "JIRAFA" De rodillas, brazo izquierdo estirado hacia arriba. El baúl gira a la derecha después mano derecha, que debe tocar el talón izquierdo. Luego en el otro lado
8. "PÁJARO" En posición supina, levante la parte superior del cuerpo y la cabeza. Un brazo se extiende hacia adelante. La otra mano comprime el pie del lado opuesto.
Para niños pequeños (de 2 a 5 años) es conveniente utilizar los ejercicios: "plátano", "tornillo", "salto mortal", "deslizamiento", "jirafa", "pájaro".
Para niños mayores, adolescentes y adultos: "cobra", "nudo", "tornillo", "pez", "pájaro", "salto mortal".
Con una disminución en la tolerancia al ejercicio, por ejemplo, durante infecciones respiratorias agudas, son útiles los ejercicios que requieren la menor tensión muscular, un tornillo, un salto mortal, un tobogán, un plátano.
Otro tipo de tratamiento brindado en la etapa de atención de emergencia de emergencia: no realizado.
Intervención quirúrgica
Intervención quirúrgica proporcionada de forma ambulatoria: no realizada.
Intervención quirúrgica proporcionada en un entorno hospitalario.
Complicación frecuente de sistema respiratorio: neumotórax. Se realiza una punción pleural con drenaje de la cavidad pleural según Bulau.
Acciones preventivas: saneamiento de infecciones focales.
Manejo futuro:
Plan para un examen ambulatorio de un paciente con FQ en un policlínico
| Examen de forma ambulatoria | Frecuencia | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Antropometría (talla, peso corporal, cálculo de la relación masa-talla de MRS) | 1 vez en 3 meses | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Analisis generales de orina | 1 vez en 3 meses | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Escatología | 1 vez en 3 meses | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Análisis de sangre clínico con hemosindrome. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Cultivo de esputo (si es imposible recolectar esputo, un frotis de la parte posterior de la garganta) para microflora y sensibilidad a los antibióticos | 1 vez en 3 meses, además con signos de exacerbación del proceso broncopulmonar | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Función de la respiración externa (PFR) | 1 vez en 3 meses, además con signos de exacerbación del proceso broncopulmonar | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Definiciones de oxígeno saturado | 1 vez en 3 meses, además con signos de exacerbación del proceso broncopulmonar | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Análisis bioquímico de sangre (análisis hepáticos, proteinograma, electrolitos, glucosa) | 1 vez al año | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Radiografía de los órganos torácicos en proyecciones frontal y lateral derecha | 1 vez al año | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Examen de ultrasonido de los órganos abdominales. | 1 vez al año | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| electrocardiograma | 1 vez al año | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS) |
1 vez al año
HospitalizaciónIndicaciones de hospitalización indicando el tipo de hospitalización*** Indicaciones de hospitalización planificada: exacerbación de la fibrosis quística; Síndrome frecuentemente recurrente de alteración de la absorción intestinal de origen desconocido durante un mes o más. FQ recién identificada; insuficiencia respiratoria grave; Deposiciones grasas más frecuentes, pérdida de peso superior al 5%. InformaciónFuentes y literatura
Información Lista de desarrolladores de protocolos con datos de calificación: Indicación de ausencia de conflicto de intereses: ninguna. Revisores: Indicación de las condiciones para la revisión del protocolo: revisión del protocolo a los 3 años y/o cuando aparezcan nuevos métodos de diagnóstico/tratamiento con mayor nivel de evidencia. Archivos adjuntos¡Atención!
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Clasificación
A pesar de que la fibrosis quística es una enfermedad hereditaria, según la CIE-10, pertenece a la Clase IV "Enfermedades del sistema endocrino, trastornos alimentarios y trastornos metabólicos" (E 84.0 - E 84.9 - Fibrosis quística).Actualmente, se acostumbra distinguir entre las siguientes formas clínicas de fibrosis quística:
1) forma predominantemente pulmonar, cuando las lesiones del tracto gastrointestinal son mínimas o están ausentes (15-20%);
2) forma mixta, cuando hay lesiones de los pulmones o del tracto gastrointestinal (75-80%);
3) formas abortivas o borradas (1-4%);
4) íleo meconial (5-10%);
5) forma predominantemente intestinal, cuando los cambios en los pulmones son mínimos (5%).
Junto con la determinación de la forma clínica, también es recomendable establecer el genotipo en un paciente con fibrosis quística, lo cual es importante para predecir la dinámica del desarrollo del proceso patológico.
La identificación de la etiología y naturaleza del proceso infeccioso-inflamatorio en los pulmones juega un papel decisivo en la elección de las tácticas terapéuticas adecuadas. El análisis del curso clínico de la fibrosis quística nos permite distinguir 4 fases principales del proceso patológico en los pulmones: exacerbación, exacerbación lenta, remisión, recurrencia continua; según la gravedad de la afección: leve, moderada, grave y extremadamente grave.
Las complicaciones obligadas de la fibrosis quística de los órganos respiratorios incluyen atelectasia, hipertensión pulmonar, cor pulmonale crónico, insuficiencia cardíaca respiratoria y pulmonar; opcional - abscesos, neumo y pioneumotórax, hemorragia pulmonar. Las complicaciones más comunes de otros órganos y sistemas son hipertensión portal, reflujo gastroesofágico, colelitiasis, diabetes mellitus, prolapso rectal e infertilidad.
Teniendo en cuenta todos estos factores, se desarrolló una clasificación de la fibrosis quística y se introdujo en la práctica médica (Tabla 1).
Tabla 1.Clasificación moderna de la fibrosis quística(TE Gembitskaya, A.A. Zhelenina, 2004)
| La forma | Genotipo |
Infeccioso proceso en los pulmones (etiología) |
Fase proceso |
Caudal | Complicaciones | |
| Pulmonar mezclado intestinal íleo meconial Otro |
del F508/del F508 del F508/no F del 121 kb/del F508 no F/no F Otro |
Picante | Chrony- descarado |
Agravación Exacerbación lenta recurrencia continua Remisión |
Pulmón Medio-pesado pesado Extremadamente pesado |
broncopulmonar De otros órganos |
| Virus respiratorios Microbios neumotrópicos: estafilococo, Pseudomonas aeruginosa hongos patógenos, etc. |
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Cuadro clinico
Los signos de daño pulmonar ocurren con mayor frecuencia en el primer o segundo año de vida de un niño. La aparición temprana de manifestaciones pulmonares (tos, ataques de asma, dificultad para respirar), junto con antecedentes de íleo meconial en el período neonatal, retraso en el desarrollo físico, diarrea frecuente, intolerancia a los alimentos grasos, deben considerarse signos bastante característicos de la enfermedad. .Los pacientes con fibrosis quística que sufren daño pulmonar se caracterizan por bronquitis y/o neumonía recurrentes, severas y de difícil tratamiento, generalmente bilaterales, con desarrollo de atelectasias polisegmentarias, de curso prolongado, desarrollo precoz y descompensación del corazón pulmonar, hemoptisis y descompensación pulmonar. hemorragia, neumotórax recurrente.
La queja principal de los pacientes es una tos paroxística dolorosa con esputo viscoso, difícil de separar, como regla, purulento hasta 200 ml por día o más. Una proporción significativa de pacientes está preocupada por la disnea espiratoria durante el esfuerzo físico moderado o en reposo, con menor frecuencia hemoptisis.
Las quejas de diarrea persistente con buen apetito, alternancia de diarrea y estreñimiento, la presencia de copiosas heces viscosas, pegajosas, "grasas", la hinchazón se asocian con aquilia pancreática: una disminución o ausencia de lipasa, tripsina y amilasa en el jugo pancreático, lo que conduce a la interrupción de los procesos digestivos (síndrome de mala digestión) y absorción (síndrome de malabsorción).
En los hombres adultos, hay una disminución de la función sexual y, en muchos casos, esterilidad asociada con motilidad deficiente de los espermatozoides y obstrucción de los conductos deferentes. Las mujeres también tienen problemas. ciclo menstrual y fertilidad reducida.
Muchos pacientes reportan debilidad general constante, desmayo cuando está sobrecalentado, tendencia a la hipotensión.
Al examinar pacientes con fibrosis quística, se llama la atención sobre el físico asténico, la palidez piel, a veces hinchazón de la cara, cianosis moderada o grave de las mucosas visibles, pérdida de peso. El pecho tiene forma de barril. Las falanges ungueales de las manos están cambiadas en forma de "baquetas", las uñas tienen forma de "vidrios de reloj" (dedos hipocráticos).
Durante el examen físico, los signos de enfisema de los pulmones (sonido de caja, disminución en los límites de matidez cardíaca relativa, posición baja y baja movilidad del diafragma) pueden determinarse por percusión. Duro, y en las partes inferiores: respiración debilitada, dispersos de tono bajo (en el 25% de los casos) y agudos (silbidos) secos y / o húmedos, estertores de burbujeo mediano y pequeño, especialmente abundantes durante una exacerbación, son Escuchó.
En general, el cuadro clínico se caracteriza por polimorfismo, representado por síntomas individuales en individuos con un curso leve y un número significativo de signos pronunciados en pacientes graves.
Pansinusitis difusa, poliposis nasal, sialadenitis y quistes glándulas salivales tampoco son infrecuentes en pacientes mayores. Otras manifestaciones más raras de fibrosis quística incluyen cirrosis biliar del hígado con el desarrollo de signos de hipertensión portal, ascitis y sangrado por varices esofágicas.
Diagnósticos
El diagnóstico de fibrosis quística se lleva a cabo en los llamados grupos de "riesgo".Los grupos de riesgo incluyen pacientes con antecedentes de las siguientes enfermedades:
Broncopulmonar:
Neumonía repetida y recurrente con un curso prolongado;
- neumonía por abscesos, especialmente en bebés;
- neumonía crónica, especialmente bilateral;
- asma bronquial, refractaria a la terapia convencional;
- bronquitis recurrente, bronquiolitis, especialmente con la inoculación de Pseudomonas aeruginosa.
Cambios en el tracto gastrointestinal:
íleo meconial y sus equivalentes;
- cirrosis del higado;
- diabetes;
- reflujo gastroesofágico;
- colelitiasis;
- prolapso del recto.
YCambios en otros órganos y sistemas:
Violación del crecimiento y desarrollo;
- desarrollo sexual retrasado;
- infertilidad masculina;
- sinusitis crónica;
- pólipos nasales.
Hermanos de familias en las que haya pacientes con fibrosis quística.
A pesar de la importancia de la información anamnésica y los datos del examen objetivo, para verificar el diagnóstico de fibrosis quística, es necesario utilizar datos de laboratorio, los resultados de rayos X y investigación endoscópica, realice una "prueba de sudor", según las indicaciones: diagnóstico molecular (genético).
No hay cambios en el hemograma típicos de la fibrosis quística: se observa una imagen de un proceso infeccioso-inflamatorio.
El esputo es viscoso, mucopurulento o purulento con un mayor contenido de proteínas totales y ácidos siálicos, lo que indica un cambio significativo en las propiedades reológicas. Caracterizado por la detección constante en el esputo de pacientes adultos con Pseudomonas aeruginosa en títulos diagnósticos significativos.
Los cambios de rayos X en los pulmones en la fibrosis quística no son específicos y están determinados por la naturaleza y la gravedad del proceso inflamatorio secundario.
Las diversas lesiones que se observan en las radiografías (tomografías computarizadas) se pueden agrupar en síndromes:
Síndrome de daño al tejido pulmonar intersticial (fortalecimiento, pesadez, reticulación, patrón de celularidad del pulmón debido al crecimiento de tejido conectivo interlobulillar, peribronquial y perivascular);
Síndrome de alteración de la permeabilidad bronquial (aumento de la transparencia de los campos pulmonares, baja posición del diafragma, aumento del tamaño anteroposterior del tórax, atelectasia lobulillar y segmentaria);
Síndrome de llenado de alvéolos (cambios infiltrativos);
Síndrome pulmonar en panal (deformidad de malla grande del patrón pulmonar con formación de cavidades de paredes delgadas con un diámetro de 0,8 a 1 cm).
A menudo, en el mismo paciente, se determinan todos los signos anteriores, pero con mayor frecuencia los cambios comienzan con los intersticiales y luego se unen rápidamente los signos de obstrucción bronquial.
Con la fibrobroncoscopia, se revelan cambios inflamatorios de intensidad variable: de catarral a endobronquitis purulenta con hebras mucopurulentas características ubicadas a lo largo de los pliegues longitudinales de la mucosa, a veces en forma de extensas películas "difteroides". El secreto es viscoso (pegajoso) y apenas se aspira del árbol traqueobronquial.
Es característica la presencia de tapones mucopurulentos o purulentos en las bocas de los bronquios dilatados. Hay un aumento del sangrado de la membrana mucosa. El estudio del líquido de lavado broncoalveolar reveló un alto contenido de leucocitos neutrofílicos y un bajo contenido de macrófagos y linfocitos alveolares; estos últimos se caracterizan por baja viabilidad, aumento de la citosis.
La broncografía revela cambios asociados con la hipersecreción de moco ("roturas bronquiales", su relleno fragmentado, contornos irregulares y una disminución en el número de ramas laterales). Más de un tercio de los pacientes tienen bronquiectasias cilíndricas, mixtas y saculares, a menudo bilaterales, localizadas en la parte inferior del pulmón.
La ventilación pulmonar en pacientes con fibrosis quística se ve significativamente afectada y tiene una serie de características. En primer lugar, los trastornos de la ventilación obstructiva son característicos con una disminución de los indicadores de velocidad absoluta y relativa, un aumento en el volumen residual de los pulmones en las primeras etapas de la enfermedad. A medida que avanza la enfermedad, los cambios se vuelven mixtos, pero con un marcado predominio de los trastornos obstructivos. Una disminución significativa en la ventilación y la perfusión conduce a hipoxemia crónica y, con una mayor progresión del proceso, a hipercapnia y acidosis respiratoria.
De decisiva importancia en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la fibrosis quística es el estudio de electrolitos en sudor ("prueba de sudor", "prueba de sudor"). El método para determinar el cloruro en el sudor fue desarrollado en 1959 por Gibson y Cook y sigue siendo el “estándar de oro” para el diagnóstico in vivo de la fibrosis quística, recomendado por la Asociación Internacional de Fibrosis Quística.
También hay que recordar que existen falsos positivos y falsos negativos de la “prueba del sudor”. Así, se pueden observar resultados falsos negativos en presencia de edema libre de proteínas, así como en el tratamiento con el antibiótico Cloxacilina.
Falso resultados positivos se puede obtener en pacientes con las siguientes condiciones:
1. Insuficiencia suprarrenal no tratada.
2. Displasia ectodérmica.
3. Diabetes insípida nefrogénica.
4. Hipotiroidismo.
5. Desnutrición pronunciada (caquexia).
6. Mucopolisacaridosis.
7. Fucosidosis.
8. Colestasis familiar.
9. Glucogenosis tipo 2.
10. Pseudohipoaldosteronismo.
11. Síndrome adrenogenital.
12. Pancreatitis crónica.
13. Infección por VIH.
14. Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa.
15. Síndrome de Klinefelter.
16. Hipoparatiroidismo familiar.
17. Síndrome de Maurik.
18. Anorexia nerviosa.
19. Hipogammaglobulinemia.
20. Enfermedad celíaca.
La "prueba del sudor" se realiza en 3 etapas:
estimulación de la sudoración (electroforesis de pilocarpina);
- colección de sudor;
- análisis del fluido del sudor.
Al determinar los cloruros en el sudor por el método de Gibson-Cook, se deben observar las siguientes condiciones:
La prueba debe ser realizada en un laboratorio por personal especialmente capacitado;
- la "prueba del sudor" debe realizarse 3 veces;
- el peso del sudor debe ser de al menos 100 mg;
- en adultos y adolescentes, a menudo se observan valores elevados de cloruros en el sudor y, por lo tanto, es necesario realizar una "prueba de sudor" provocativa con glucocorticosteroides (tomar prednisolona 5 mg por vía oral durante 2 días).
Al mismo tiempo, en personas que no padecen fibrosis quística, el nivel de electrolitos en el sudor se vuelve por debajo de la línea de base y en los pacientes no cambia.
Así, el diagnóstico de fibrosis quística se basa en la presencia de:
Proceso broncopulmonar crónico;
síndrome intestinal;
una "prueba de sudor" positiva;
Fibrosis quística en hermanos.
En este caso, una combinación de dos cualesquiera de estos cuatro signos es suficiente para hacer un diagnóstico.
A pesar de su especificidad, el método Gibson-Cook es largo, laborioso y depende de la experiencia de quien lo realiza. En este sentido, constantemente se desarrollan dispositivos que unificarían la metodología, reducirían el tiempo de la prueba y reducirían la cantidad de sudor necesaria para el diagnóstico. A mediados de los 80. Los dispositivos "Macrodact" y "CF-indicator" de las compañías estadounidenses "Vescor" y "Scandifarm" se introdujeron en la práctica para el diagnóstico de detección de fibrosis quística.
Cuando se usan los métodos descritos anteriormente para determinar los cloruros en el sudor, se encuentran valores límite (35,5% según Gibson-Cook; 21% - cuando se usa "Macrodact"; 8,5% - "CF-indicator"), también como en un pequeño porcentaje de casos como electrolitos en sudor falsos positivos y falsos negativos. En este sentido, existe la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales más sensibles. Una de estas pruebas es la medición de transepitelial diferencia de potencial eléctrico (RP).
El epitelio respiratorio en la fibrosis quística es un sitio crítico donde se realizan los procesos antes mencionados de interrupción del transporte de iones. La medición de la diferencia de potencial eléctrico traqueobronquial está asociada con una serie de dificultades, por lo que se desarrolló un método de medición diferencia de potencial nasal (RNP), reflejando el principal defecto en la fibrosis quística.
La esencia del método es medir la diferencia de potencial eléctrico entre los electrodos, uno de los cuales está ubicado en la superficie de la mucosa nasal y el segundo en la piel del antebrazo, previamente "limpiada" con un lavado a un ligero enrojecimiento
Dado que la secreción de Cl- y la hiperabsorción de Na+ son procesos electrogénicos y forman una diferencia en los potenciales eléctricos que se pueden medir, se pueden usar para juzgar las violaciones de la bioelectrogénesis en las células epiteliales ciliadas en la fibrosis quística.
Los valores de la diferencia de potencial nasal (-44,7 ± 2,2 mV) en pacientes con fibrosis quística difieren significativamente de los de pacientes con EPOC (-17,2 ± 1,8 mV). Gracias a este método (por primera vez en Rusia se probó en el Instituto de Investigación de Neumología), es posible optimizar el diagnóstico de fibrosis quística en los casos en que el examen clínico, los cambios repetidos en los cloruros del fluido del sudor y el análisis de ADN de rutina dan resultados multidireccionales. datos.
Diagnóstico Molecular
Aunque los métodos clínicos y de laboratorio existentes en la mayoría de los casos permiten el diagnóstico correcto de la fibrosis quística, sin embargo, la identificación del genotipo del paciente es importante para determinar la naturaleza del curso y el pronóstico terapéutico de la enfermedad.Actualmente, para la fibrosis quística, como para muchas otras enfermedades hereditarias monogénicas, son fundamentalmente posibles dos opciones para el diagnóstico molecular:
1. Directo, basado en la identificación de mutaciones.
La principal ventaja del enfoque directo es que, según los resultados del análisis ácido desoxirribonucleico (ADN) un individuo puede ser juzgado por la presencia o ausencia de la mutación correspondiente. Este enfoque es especialmente importante para las familias de alto riesgo en las que ya ha muerto un niño enfermo. El diagnóstico del porte de una mutación en miembros de dicha familia y el diagnóstico prenatal solo son posibles en presencia de una mutación identificable.
2. Indirecto - usando análisis de polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción (análisis RFLP). Como regla general, la detección de mutaciones se basa en el uso de la reacción en cadena de la polimerasa de la síntesis de ADN, que permite obtener varios millones de copias de una secuencia de ADN determinada en 2 a 3 horas, en las que la búsqueda del sitio mutante. luego se lleva a cabo. La principal ventaja de este enfoque es la posibilidad de diagnóstico molecular en ausencia de mutaciones identificables.
Ya que en la actualidad en Rusia es posible identificar aproximadamente el 60-65% de los cromosomas con mutaciones del gen regulador transmembrana de fibrosis quística (MFTR), el método indirecto sigue siendo importante para el diagnóstico molecular de la fibrosis quística.
Por lo tanto, cuando se detectan signos moleculares de la enfermedad, el diagnóstico de fibrosis quística se vuelve completamente convincente (indiscutible).
El curso de la enfermedad y sus complicaciones.
El curso de la enfermedad se caracteriza por exacerbaciones y remisiones periódicas. Las exacerbaciones ocurren con mayor frecuencia en la bronquitis, con menos frecuencia en los tipos neumónicos, y la neumonía tiene un curso prolongado severo y una tendencia a la destrucción.Los principales síntomas clínicos de exacerbación en pacientes con fibrosis quística son: un cambio en la naturaleza de la tos, aparición de tos nocturna, aumento en la cantidad de esputo purulento, aumento de la dificultad para respirar, fiebre, aumento de la frecuencia cardíaca, pérdida de apetito, pérdida de peso, disminución de la tolerancia al ejercicio, cianosis, deterioro del estado físico y imagen de rayos x en los pulmones, indicadores de la función respiratoria, aumento de los signos de inflamación según los métodos de investigación de laboratorio.
En casos leves, las exacerbaciones son raras (generalmente una vez al año). Las manifestaciones clínicas durante los períodos de remisión no se expresan y se conserva el rendimiento.
Con un curso de gravedad moderada, las exacerbaciones ocurren 2-3 veces al año, duran 1-1.5 meses o más. Incluso durante los períodos de remisión, la actividad física y la capacidad de trabajo se ven afectadas, persiste la tos con esputo difícil de separar, la dificultad para respirar con el esfuerzo físico moderado, la debilidad general y la sudoración. Como regla general, hay signos de insuficiencia pancreática exocrina.
El curso severo se caracteriza por exacerbaciones continuamente recurrentes, las remisiones están prácticamente ausentes. Hay neumonías repetidas, graves y de difícil tratamiento, generalmente bilaterales con desarrollo de atelectasias polisegmentarias. En esta etapa, los pacientes se vuelven inválidos "respiratorios" graves, se forman hipertensión pulmonar y cor pulmonale.
Las complicaciones potencialmente mortales incluyen neumotórax espontáneo y, ocasionalmente, pueden ocurrir hemorragias pulmonares masivas.
Las complicaciones más frecuentes de otros órganos y sistemas son la hipertensión portal, la cirrosis biliar, el sangrado por várices esofágicas, la diabetes mellitus, etc.
Ejemplos de formulación del diagnóstico
1. Fibrosis quística, forma pulmonar, curso moderado, genotipo del F 508 / N 1303 K, fase de exacerbación. Bronquitis obstructiva purulenta crónica secundaria en la fase aguda ( etiología estafilocócica). Bronquiectasias saculares en el lóbulo inferior del pulmón derecho. Complicación: insuficiencia respiratoria (RD) II.
2. Fibrosis quística, forma mixta, curso grave, genotipo del F 508 / del F 508, fase de exacerbación. Bronquitis obstructiva purulenta crónica secundaria en la fase aguda (infección crónica por Pseudomonas aeruginosa). Cirrosis biliar del hígado III grado. Pancreatitis crónica con insuficiencia pancreática exocrina. Complicaciones: DN III. Hipertensión pulmonar III grado. Cor pulmonale crónico, descompensado. hipertensión portal. Sangrado de venas varicosas del esófago.
Hay un numero manifestaciones clínicas requiriendo diagnóstico diferencial para excluir fibrosis quística.
La fibrosis quística es la enfermedad hereditaria más común causada por una mutación gen recesivo regulador transmembrana de la fibrosis quística, situado en el 7º par de cromosomas.
Ambos padres fenotípicamente sanos para la fibrosis quística pueden ser portadores de este gen y no ser conscientes de ello. Se caracteriza por una violación de la producción de una proteína, un regulador transmembrana responsable del transporte de iones de cloruro a través de la membrana celular. El paciente segrega moco espeso, que obstruye las glándulas intestinales, el conducto excretor del páncreas y los bronquios. El bloqueo de las glándulas intestinales conduce al desarrollo de íleo meconial en los recién nacidos. Debido al bloqueo del conducto pancreático y la deficiencia de sus enzimas, se desarrolla malabsorción y se ralentiza el crecimiento y desarrollo del cuerpo. La patología respiratoria es la principal causa de complicaciones y mortalidad en pacientes con fibrosis quística. Más del 90% de los pacientes con fibrosis quística mueren por lesiones pulmonares.
Las infecciones respiratorias, a menudo graves, son una complicación característica de esta patología. El sudor que sale contiene una cantidad excesiva de sodio y cloro, y esto facilita el diagnóstico de la fibrosis quística.
Manifestaciones clínicas que requieren diagnóstico diferencial para excluir fibrosis quística.
¿Cómo sospechar fibrosis quística?
Al nacer.
- Cribado neonatal positivo para fibrosis quística.
- Signos de obstrucción intestinal (íleo meconial).
- Peritonitis asociada a perforación de la pared intestinal.
- Ictericia neonatal prolongada.
En la infancia.
- Síntomas respiratorios recurrentes o crónicos como tos o dificultad para respirar.
- Neumonía recurrente.
- Retraso en el desarrollo físico.
- Heces blandas, profusas, aceitosas y ofensivas.
- Diarrea crónica.
- Prolapso del recto.
- Sabor a piel salada.
- Golpe de calor o deshidratación en climas cálidos.
- Hipoelectrolyemia crónica.
- Hipoproteinemia/edema.
- Datos de antecedentes familiares de muerte de hijos en el primer año de vida o presencia de hermanos con manifestaciones clínicas similares.
En niños de preescolar.
- Bronquitis recurrente.
- Tos persistente con o sin expectoración purulenta.
- Disnea crónica o recurrente poco clara desde el punto de vista diagnóstico.
- Rezagado en peso o altura.
- Prolapso del recto.
- Diarrea crónica.
- Síntoma "baquetas".
- Cristales de sal en la piel.
- Deshidratación hipotónica.
- Hipoelectrolitemia y alcalosis metabólica.
- Hepatomegalia o disfunción hepática diagnósticamente poco clara.
En niños en edad escolar.
- Síntomas respiratorios recurrentes o crónicos de etiología desconocida.
- Pstudomonas aeruginosa en esputo.
- Sinusitis crónica.
- Poliposis nasal.
- Bronquiectasias (especialmente bilaterales).
- Asma bronquial refractaria a la terapia convencional.
- Síntoma "baquetas".
- Cólico intestinal recurrente.
- Diarrea crónica.
- Síndrome de obstrucción intestinal distal.
- Pancreatitis.
- Prolapso del recto.
- Diabetes mellitus en combinación con síntomas respiratorios.
- Hepatomegalia.
- Enfermedad hepática de etiología desconocida.
En adolescentes y adultos.
- Enfermedad purulenta enfermedad pulmonar de etiología desconocida
- Síntoma de "baquetas de tambor"
- Pancreatitis
- Síndrome de obstrucción intestinal distal
- Diabetes mellitus asociada a síntomas respiratorios
- Signos de cirrosis hepática e hipertensión portal
- retraso del crecimiento
- retraso en el desarrollo sexual
- Esterilidad con azoospermia en machos
- Disminución de la fertilidad en las hembras.
fibrosis quística(fibrosis quística) - una enfermedad hereditaria sistémica causada por una mutación en el gen del regulador transmembrana de la fibrosis quística y caracterizada por daño a las glándulas de secreción externa, violaciones graves funciones respiratorias La fibrosis quística es de especial interés no sólo por su prevalencia generalizada, sino también porque es una de las primeras enfermedades hereditarias que estaban tratando de tratar.
Etiología y patogenia
El gen responsable de la fibrosis quística fue clonado en 1989. Gracias a esto, fue posible aclarar la naturaleza de la mutación y mejorar el método para identificar portadores. La enfermedad se basa en una mutación en el gen CFTR, que se encuentra en la mitad del brazo largo del 7º cromosoma. La fibrosis quística se hereda de forma autosómica recesiva y se registra en la mayoría de los países europeos con una frecuencia de 1:2000 - 1:2500 recién nacidos. En Rusia, la incidencia media de la enfermedad es de 1:10.000 recién nacidos. Si ambos padres son heterocigotos (portadores del gen mutado), el riesgo de tener un hijo con fibrosis quística es del 25 %. Los portadores de un solo gen defectuoso (alelo) no desarrollan fibrosis quística. Según los estudios, la frecuencia del transporte heterocigoto de un gen patológico es del 2-5%.
Se han identificado unas 2000 mutaciones en el gen de la fibrosis quística. La consecuencia de una mutación genética es una violación de la estructura y función de una proteína llamada regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística (MVTP). La consecuencia de esto es el espesamiento de las secreciones de las glándulas de secreción externa, la dificultad de evacuar el secreto y cambiar sus propiedades fisicoquímicas, lo que, a su vez, determina el cuadro clínico de la enfermedad. Los cambios en el páncreas, los órganos respiratorios y el tracto gastrointestinal ya se registran en el período prenatal y aumentan constantemente con la edad del paciente. La secreción de un secreto viscoso por las glándulas exocrinas conduce a dificultad en el flujo y estancamiento, seguido de expansión de los conductos excretores de las glándulas, atrofia del tejido glandular y desarrollo de fibrosis progresiva. La actividad de las enzimas intestinales y pancreáticas se reduce significativamente. Junto con la formación de esclerosis en los órganos, se produce una violación de las funciones de los fibroblastos. Se ha establecido que los fibroblastos de pacientes con fibrosis quística producen factor ciliar, o factor M, que tiene actividad anticiliar: altera el funcionamiento de los cilios epiteliales.
Actualmente, la posible implicación en el desarrollo de la patología pulmonar en la FQ de los genes responsables de la formación de la respuesta inmune (en particular, los genes de la interleucina-4 (IL-4) y su receptor), así como de los genes que codifican la síntesis de óxido nítrico (NO) en el cuerpo, se está considerando.
anatomía patológica
Los cambios patológicos en los pulmones se caracterizan por signos de bronquitis crónica con el desarrollo de bronquiectasias y neumoesclerosis difusa. En la luz de los bronquios hay un contenido viscoso de naturaleza mucopurulenta. Un hallazgo frecuente son las atelectasias y las áreas de enfisema. En muchos pacientes, el curso del proceso patológico en los pulmones se complica por la estratificación. infección bacteriana(Staphylococcus aureus patógenos, Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa) y la formación de destrucción.
En el páncreas se revelan fibrosis difusa, engrosamiento de las capas de tejido conectivo interlobulillar, cambios quísticos en conductos pequeños y medianos. En el hígado, hay degeneración grasa y proteica focal o difusa de las células hepáticas, estasis biliar en los conductos biliares interlobulillares, infiltrados linfohistiocíticos en las capas interlobulillares, transformación fibrosa y desarrollo de cirrosis.
Con la obstrucción del meconio, se expresa la atrofia de la capa mucosa, la luz de las glándulas mucosas del intestino se agranda, se llena con masas eosinofílicas del secreto, en algunos lugares hay hinchazón de la capa submucosa y expansión de las hendiduras linfáticas. A menudo, la fibrosis quística se combina con diversas malformaciones del tracto gastrointestinal.
Existen las siguientes formas clínicas de fibrosis quística:
- forma predominantemente pulmonar (respiratoria, broncopulmonar);
- forma predominantemente intestinal;
- forma mixta con daño simultáneo al tracto gastrointestinal y órganos respiratorios;
- íleo meconial;
- formas atípicas y borradas (edematoso-anémicas, cirróticas, etc.).
Cuadro clinico
El 70% de los casos de fibrosis quística se detectan durante los dos primeros años de vida del niño. Con la introducción del cribado neonatal, el tiempo de detección se ha reducido significativamente.
íleo meconial
En el 30-40% de los pacientes, la fibrosis quística se diagnosticó en los primeros días de vida en forma de íleo meconial. Esta forma de la enfermedad se debe a la ausencia de tripsina, lo que conduce a la acumulación de meconio denso y viscoso en las asas del intestino delgado (con mayor frecuencia en la región ileocecal).
En un recién nacido sano, las heces originales pasan el primero, con menos frecuencia el segundo día después del nacimiento. Un niño enfermo no expulsa meconio. Para el segundo día de vida, el niño se vuelve inquieto, el estómago está hinchado, se observan regurgitaciones y vómitos mezclados con bilis. Después de 1-2 días, la condición del recién nacido empeora: la piel está seca y pálida, aparece un patrón vascular pronunciado en la piel del abdomen, se reduce la turgencia del tejido, la ansiedad se reemplaza por letargo y adinamia, síntomas de intoxicación y exicosis. aumentar.
Durante un examen objetivo del paciente, se notan dificultad para respirar y taquicardia, con percusión del abdomen: timpanitis, con auscultación, peristaltismo no audible. Una radiografía de estudio de los órganos abdominales revela asas inflamadas del intestino delgado y secciones colapsadas en la parte inferior del abdomen.
Una complicación del íleo meconial puede ser la perforación intestinal con el desarrollo de peritonitis meconial. A menudo, en el contexto de la obstrucción intestinal en pacientes con fibrosis quística, la neumonía se une al tercer o cuarto día de vida, que adquiere un carácter prolongado. La obstrucción intestinal puede desarrollarse a una edad más avanzada del paciente.
Forma pulmonar (respiratoria)
Los primeros síntomas de la forma broncopulmonar de fibrosis quística son letargo, palidez de la piel, aumento de peso insuficiente con apetito satisfactorio. En algunos casos (graves) desde los primeros días de vida, el paciente desarrolla tos, que se intensifica gradualmente y adquiere un carácter de tos ferina. La tos se acompaña de la separación de esputo espeso que, cuando se cubre con flora bacteriana, posteriormente se vuelve mucopurulento.
El aumento de la viscosidad de la secreción bronquial conduce al desarrollo de mucostasis y bloqueo de bronquios y bronquiolos pequeños, lo que contribuye al desarrollo de enfisema y, con el bloqueo completo de los bronquios, la formación de atelectasia. En los niños pequeños, el parénquima pulmonar se involucra rápidamente en el proceso patológico, lo que lleva al desarrollo de una neumonía grave y prolongada con tendencia a la formación de abscesos. La afectación pulmonar es siempre bilateral.
Durante un examen objetivo, se notan estertores húmedos de burbujas pequeñas y medianas, y durante la percusión, se escucha un tono de sonido en caja. Los pacientes pueden desarrollar toxicosis e incluso una clínica de shock en el contexto de enfermedades que ocurren con una temperatura corporal alta, o en la estación cálida con una pérdida significativa de sodio y cloro con el sudor. En el futuro, la neumonía se vuelve crónica, se forman neumoesclerosis y bronquiectasias, aparecen síntomas de "cor pulmonale", insuficiencia pulmonar y cardíaca.
Al mismo tiempo, la apariencia del paciente llama la atención en el cuadro clínico: piel pálida con un tinte terroso, acrocianosis, cianosis general, dificultad para respirar en reposo, tórax en forma de barril, deformidades del esternón de la "forma de cuña". ” tipo y deformidades de las falanges terminales de los dedos del tipo de “baquetas”. ”, restricción de la actividad motora, pérdida de apetito y pérdida de peso.
Las complicaciones raras de la fibrosis quística son el neumotórax y el pioneumotórax, hemorragia pulmonar. Con un curso más favorable de fibrosis quística, que se observa con la manifestación de la enfermedad a una edad más avanzada, la patología broncopulmonar se manifiesta por bronquitis deformante lentamente progresiva con neumoesclerosis moderadamente grave.
Con un largo curso de la enfermedad, la nasofaringe está involucrada en el proceso patológico: sinusitis, vegetaciones adenoides, pólipos nasales, amigdalitis crónica. El examen de rayos X de los pulmones en la fibrosis quística revela cambios peribronquiales, infiltrativos, escleróticos generalizados y atelectasia en el contexto de un enfisema severo. La broncografía revela la presencia de bronquiectasias en forma de gota, desviaciones bronquiales y una disminución en el número de pequeñas ramas, bronquios de orden 3-6 en forma de rosario. Con la broncoscopia, a menudo se encuentra una pequeña cantidad de esputo espeso y viscoso, ubicado en forma de hilos en los lúmenes de los bronquios grandes. El examen microbiológico del esputo en pacientes con fibrosis quística nos permite aislar Staphylococcus aureus, hemophilus y Pseudomonas aeruginosa. La presencia de Pseudomonas aeruginosa en el esputo es un signo pronóstico desfavorable para el paciente.
forma intestinal
Síntomas clínicos formas intestinales debido a la insuficiencia secretora del tracto gastrointestinal. Violación actividad enzimatica del tracto gastrointestinal es especialmente pronunciada después de la transferencia del niño a alimentación artificial o alimentos complementarios y se manifiesta por una degradación y absorción insuficientes de proteínas, grasas y, en menor medida, carbohidratos. En los intestinos predominan los procesos de putrefacción, acompañados de la acumulación de gases, lo que conduce a la hinchazón. La defecación es frecuente, se observa materia polifecal (el volumen diario de heces puede ser de 2 a 8 veces mayor que norma de edad). Después de que un niño con fibrosis quística comienza a plantarse en una maceta, a menudo se observa un prolapso del recto (en el 10-20% de los pacientes). Los pacientes se quejan de boca seca, que se debe a la alta viscosidad de la saliva. Los pacientes tienen dificultad para masticar alimentos secos y consumen una cantidad significativa de líquido durante las comidas. El apetito en los primeros meses se conserva o incluso aumenta, pero debido a una violación de los procesos de digestión, los pacientes desarrollan rápidamente desnutrición, polihipovitaminosis. Se reduce el tono muscular y la turgencia de los tejidos. Los pacientes se quejan de dolor abdominal. naturaleza diferente: calambres - con flatulencia muscular - después de un ataque de tos, dolor en el hipocondrio derecho - en presencia de insuficiencia ventricular derecha, dolor en la región epigástrica debido a una neutralización insuficiente jugo gastrico en el duodeno con secreción reducida de bicarbonatos por el páncreas.
La violación de la neutralización del jugo gástrico puede causar el desarrollo de úlcera duodenal o proceso ulcerativo en intestino delgado. Las complicaciones de la forma intestinal de fibrosis quística pueden ser insuficiencia secundaria de disacaridasa, obstrucción intestinal, pielonefritis secundaria y urolitiasis en el contexto de trastornos metabólicos, diabetes mellitus latente con daño al aparato insular del páncreas. La violación del metabolismo de las proteínas conduce a la hipoproteinemia, que en algunos casos provoca el desarrollo del síndrome edematoso en los bebés.
La hepatomegalia (agrandamiento del hígado) se debe a la colestasis. Con cirrosis biliar, el cuadro clínico puede observarse ictericia, prurito, signos de hipertensión portal, ascitis. La cirrosis del hígado en algunos pacientes puede desarrollarse sin colestasis.
forma mixta
La forma mixta de fibrosis quística es la más grave e incluye síntomas clínicos formas pulmonar e intestinal. Por lo general, desde las primeras semanas de vida del paciente, se observan bronquitis y neumonía repetidas severas con un curso prolongado, tos persistente, síndrome intestinal y trastornos alimentarios graves. El cuadro clínico de la fibrosis quística se caracteriza por un importante polimorfismo, que determina las variantes del curso de la enfermedad. Se observó la dependencia de la gravedad del curso de la fibrosis quística en el momento de aparición de los primeros síntomas: cuanto más joven es el niño en el momento de la manifestación de la enfermedad, más grave es su curso y más desfavorable el pronóstico. Dado el polimorfismo de las manifestaciones clínicas de la fibrosis quística, la gravedad del curso suele evaluarse en la mayoría de los casos por la naturaleza y el grado de daño del sistema broncopulmonar.
Hay 4 etapas de cambios patológicos en el sistema broncopulmonar en la fibrosis quística:
- Etapa 1: la etapa de cambios funcionales no permanentes, que se caracteriza por una tos seca sin esputo, dificultad para respirar leve o moderada durante el esfuerzo físico. La duración de esta etapa puede ser de hasta 10 años.
- Etapa 2: la etapa de desarrollo de la bronquitis crónica, que se caracteriza por la presencia de tos con esputo, dificultad para respirar moderada (aumentada por el estrés), la formación de deformación de las falanges terminales de los dedos. Durante la auscultación, se escuchan estertores húmedos y "crepitantes" en el contexto de una respiración agitada. La duración de esta etapa puede ser de 2 a 15 años.
- Etapa 3: la etapa de progresión del proceso broncopulmonar con el desarrollo de complicaciones. Se forman zonas de neumofibrosis difusa y neumoesclerosis limitada, bronquiectasias, quistes e insuficiencia respiratoria grave en combinación con insuficiencia cardíaca del tipo ventricular derecho ("cor pulmonale"). La duración de la etapa es de 3 a 5 años.
- El estadio 4 se caracteriza por una insuficiencia cardiorrespiratoria grave, que en pocos meses conduce a la muerte del paciente.
Diagnóstico
El diagnóstico de fibrosis quística está determinado por los datos del examen clínico y de laboratorio del paciente. A efectos de diagnóstico precoz, la fibrosis quística se incluye en el programa de cribado de enfermedades hereditarias y congénitas en recién nacidos. Examinar el nivel de tripsina inmunorreactiva en una gota de sangre seca. Con un resultado positivo, la prueba se repite en el día 21-28 de vida. Con un resultado positivo repetido, se prescribe una prueba de sudor.
Para hacer un diagnóstico de la enfermedad, deben estar presentes cuatro criterios principales: proceso broncopulmonar crónico y síndrome intestinal, casos de fibrosis quística en hermanos, prueba de sudor positiva. El sudor para la investigación se recoge después de la electroforesis con pilocarpina. La cantidad mínima de bote requerida para recibir resultado confiable, es de 100 mg. La diferencia entre los indicadores de sodio y cloro en la muestra no debe exceder los 20 mmol / l, de lo contrario se repite el estudio. Con una técnica bien establecida, es permisible determinar uno de los iones. En niños sanos, la concentración de iones de sodio y cloruro en el sudor no debe exceder los 40 mmol/L. Un criterio de diagnóstico fiable para la fibrosis quística es el contenido de iones de cloruro por encima de 60 mmol/ly de sodio por encima de 70 mmol/l. Para confirmar el diagnóstico, se requiere una prueba de sudor positiva tres veces con un contenido de cloruro en el sudor de más de 60 mmol / l. El examen escatológico es de gran importancia en el diagnóstico de la fibrosis quística.
En el coprograma de un paciente con fibrosis quística, el rasgo más característico es un mayor contenido de grasa neutra, pero es posible la presencia de fibras musculares, fibras y granos de almidón, lo que permite determinar el grado de violación de la actividad enzimática. de las glándulas del tracto gastrointestinal. Bajo el control de los datos del estudio coprológico, se ajusta la dosis de enzimas pancreáticas.
Los métodos aproximados para el diagnóstico de la fibrosis quística son la determinación de la actividad proteolítica de las heces mediante una prueba de rayos X, la actividad de las enzimas pancreáticas en el contenido duodenal, la concentración de sodio en las uñas y la secreción de las glándulas salivales. Como prueba de detección en el período neonatal, se utiliza un método para determinar el aumento del contenido de albúmina en el meconio: la prueba del meconio (normalmente, el contenido de albúmina no supera los 20 mg por 1 g de peso seco).
Las pruebas de genética molecular ocupan un lugar especial en el diagnóstico. Actualmente, en Rusia, el 65-75 % de los pacientes con fibrosis quística pueden identificarse por la presencia de mutaciones conocidas en el gen CFTR, lo que hace imposible usar solo pruebas genéticas moleculares para verificar el diagnóstico de la enfermedad.
Diagnóstico de fibrosis quística
Signos generales: retraso en el desarrollo físico, enfermedades respiratorias crónicas recurrentes, pólipos nasales, sinusitis crónica persistente, bronquitis crónica, pancreatitis recurrente, insuficiencia respiratoria. Colitis crónica, colecistitis en familiares.
Prueba del sudor: iontoforesis con pilocarpina. Un aumento de cloruros por encima de 60 mmol/l es un diagnóstico probable; la concentración de cloruros más de 100 mmol / l - un diagnóstico confiable. En este caso, la diferencia en la concentración de cloro y sodio no debe exceder los 8-10 mmol / l. Una prueba de sudor para un diagnóstico definitivo debe ser positiva al menos tres veces. Se debe hacer una prueba de sudor para cada niño con tos crónica.
Quimotripsina en las heces: la muestra no está estandarizada; los valores normativos se desarrollan en un laboratorio particular.
Determinación de ácidos grasos en heces: normalmente menos de 20 mmol/día. Valores límite: 20-25 mmol / día. La prueba es positiva con una disminución de la función pancreática de al menos un 75%.
El diagnóstico de ADN es el más sensible y específico. Se obtienen resultados falsos en el 0,5-3% de los casos. En Rusia, es relativamente caro.
Diagnóstico prenatal: el estudio de las isoenzimas de la fosfatasa alcalina del intestino delgado a partir del líquido amniótico, posiblemente a partir de las 18-20 semanas de gestación. Se obtienen valores falsos positivos y falsos negativos en el 4% de los casos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la fibrosis quística se realiza con tos ferina, bronquitis obstructiva, asma bronquial, bronquiectasias congénitas y adquiridas, fibrosis pulmonar de origen no pancreático. Por la presencia de niveles elevados de electrolitos en el sudor, la fibrosis quística se diferencia de enfermedades como diabetes insípida renal, insuficiencia suprarrenal, displasia ectodérmica hereditaria, enfermedad del glucógeno, deficiencia de glucosa-h-fosfatasa, hipoparatiroidismo, desnutrición, gárgolas, fucosidosis, deshidratación , edema.
Tratamiento
El tratamiento de la fibrosis quística es sintomático. La nutrición del paciente es muy importante. El contenido calórico diario debe exceder la norma de edad en un 10-30% debido a un aumento en el componente de proteína en la dieta. La necesidad de proteínas se satisface comiendo carne, pescado, huevos, requesón. La ingesta de grasas está severamente limitada. Pueden utilizarse grasas que contengan ácidos grasos de cadena media ya que su absorción es independiente de la actividad de la lipasa pancreática.
Con una deficiencia de disacaridasas en el intestino delgado, los azúcares correspondientes (con mayor frecuencia lactosa) se excluyen de la dieta. Los alimentos de los enfermos siempre se salan, sobre todo en época de calor ya altas temperaturas, lo que es necesario dada la gran pérdida de sales con el sudor. El paciente recibe suficiente ingesta de líquidos. La comida debe incluir alimentos que contengan vitaminas, jugos de frutas y vegetales, mantequilla.
Es obligatorio corregir la función alterada del páncreas mediante el uso de medicamentos que contengan pancreatina. La dosis de preparaciones enzimáticas se selecciona individualmente, centrándose en los datos de un estudio coprológico.
Los indicadores de la selección óptima de la dosis son la normalización de las heces y la desaparición de grasa neutra en las heces. La dosis inicial del medicamento es de 2-3 g por día. La dosis se aumenta gradualmente hasta que aparece un efecto positivo. Para licuar los secretos del tracto gastrointestinal y mejorar su salida, se usa acetilcisteína en tabletas y gránulos, que está indicada para la colestasis, el contenido viscoso del duodeno y la incapacidad para realizar el sondaje. El tratamiento del síndrome pulmonar incluye un conjunto de medidas destinadas a diluir el esputo y eliminarlo de los bronquios. Para ello se utilizan métodos físicos, químicos e instrumentales. La terapia mucolítica se realiza diariamente durante toda la vida del paciente. La efectividad del tratamiento aumenta con el uso paralelo de inhalaciones de aerosol, terapia de ejercicios, masaje vibratorio, drenaje postural. El número y la duración de las inhalaciones están determinados por la gravedad del estado del paciente. Mezclas salinas y alcalinas (solución salina al 3-7% - cloruro de sodio y carbonato de sodio), broncodilatadores, acetilcisteína (por inhalación 2-3 ml de una solución al 7-10%), pulmozima (dornasa alfa). El drenaje postural se realiza todas las mañanas, masaje vibratorio, al menos 3 veces al día.
La broncoscopia terapéutica con lavado bronquial con acetilcisteína y solución isotónica de cloruro de sodio está indicada como procedimiento de emergencia en ausencia del efecto de la terapia anterior. Durante los períodos de exacerbación de la enfermedad, en presencia de neumonía aguda o enfermedad respiratoria aguda. infección viral está indicado el uso de antibioticoterapia.
Los agentes antibacterianos se administran por vía parenteral (penicilinas semisintéticas, cefalosporinas de segunda y tercera generación, aminoglucósidos, quinolonas) y en forma de aerosoles (aminoglucósidos: gentamicina, tobramicina). Dada la propensión de la neumonía en la fibrosis quística a un curso prolongado, el curso de los antibióticos es de al menos un mes y, a veces, más.
En la neumonía grave, los medicamentos con corticosteroides se usan durante 1,5 a 2 meses. La prednisolona se prescribe a razón de 1,0-1,5 mg/kg por día durante 10-15 días. Luego la dosis se reduce gradualmente.
Los antibióticos se utilizan durante todo el curso de la terapia con corticosteroides. Junto con la terapia antibacteriana y mucolítica, una gama completa de medidas medicas dirigido a combatir la hipoxia, los trastornos cardiovasculares, los cambios en el estado ácido-base. Al organizar la observación del dispensario de pacientes con fibrosis quística de forma ambulatoria, es necesario controlar las heces y el peso corporal del paciente, realizar regularmente (1 vez en 3 meses) un estudio escatológico para ajustar la dosis de medicamentos pancreáticos, en la primavera y durante la exacerbación del proceso, prescriba cursos de terapia vitamínica (cita justificada dosis doble de vitaminas liposolubles A, E, D en forma de soluciones acuosas).
Se debe enseñar a los familiares del paciente las técnicas de drenaje postural, masaje vibratorio y cuidado del paciente. Junto con las clases terapia física necesario ejercicio físico y deportes Con una remisión estable dentro de los 6 meses, se permiten vacunas preventivas.
En la terapia compleja de la fibrosis quística, también se utiliza la terapia con dispositivos. Para eliminar el esputo, se utilizan expectorantes que imitan una tos natural al alternar la presión positiva y negativa en las vías respiratorias del paciente. Para combatir la hipoxia, la oxigenoterapia se realiza mediante concentradores de oxígeno domiciliarios.
Trasplante
Más información: Trasplante de pulmón
El concepto de corrección de la insuficiencia pulmonar crónica, que se desarrolla en la fibrosis quística, se propone mediante el método de trasplante en la cavidad torácica de los pulmones de un donante. La justificación teórica para la aplicación exitosa de esta técnica para el tratamiento de pacientes con fibrosis quística es la ausencia de un gen defectuoso en las células del tejido donante. En la práctica, solo tiene sentido trasplantar los pulmones de un donante a la vez, y no reemplazar parcialmente las acciones o un pulmón de un paciente con un donante. La fibrosis quística es una enfermedad sistémica en la que en algunos casos hay un daño bilateral simétrico simultáneo en el tejido pulmonar. Además, después de un trasplante exitoso de un solo pulmón, los procesos infecciosos del restante (el segundo pulmón del paciente) pueden extenderse al donante, con su daño posterior y el desarrollo de recaídas. insuficiencia respiratoria. También se debe tener en cuenta que el trasplante de pulmón a un receptor que padece manifestaciones clínicas de fibrosis quística puede mejorar significativamente su calidad de vida solo en el caso de que el daño a otros órganos y sistemas aún no haya alcanzado la etapa de cambios irreversibles. De lo contrario, el efecto clínico de la cirugía se limitará a la corrección de una sola de las manifestaciones de una enfermedad sistémica. Debe recordarse que un trasplante exitoso de pulmones de donantes elimina solo las manifestaciones pulmonares de la enfermedad y no puede curar la fibrosis quística: el tratamiento de la patología subyacente debe continuarse de por vida.
El primer trasplante de pulmón en un paciente adulto con insuficiencia pulmonar crónica que se desarrolló en el contexto de la fibrosis quística en Rusia se realizó en 2012 a un residente de la región de Tula, que fue operado en Moscú por médicos del Instituto de Investigación de Medicina de Emergencia N.V. Sklifosovsky. y el Instituto de Investigación de Neumología.
En octubre de 2016, en una conferencia de prensa realizada en el Palacio Federal centro cientifico transplantología y órganos artificiales. V. I. Shumakova, se informó oficialmente una intervención quirúrgica exitosa para un paciente de 13 años, que se realizó hace aproximadamente un mes:
“Me gustaría felicitar al personal del instituto por el primer trasplante de pulmón en nuestro país para un niño. En total, hay alrededor de 10 operaciones de este tipo en el mundo ... "
Veronika Skvortsova, Ministra de Salud de la Federación Rusa
Pronóstico
El pronóstico de la fibrosis quística sigue siendo desfavorable hasta la fecha. La mortalidad es del 50-60%, entre los niños pequeños, más alta. Con un diagnóstico tardío y una terapia inadecuada, el pronóstico es mucho menos favorable. De gran importancia es el consejo médico genético de las familias en las que hay pacientes con fibrosis quística.
El criterio para la calidad del diagnóstico y tratamiento de la fibrosis quística es la expectativa de vida promedio de los pacientes. En los países europeos, esta cifra alcanza los 40 años, en Canadá y los EE. UU. - 48 años, y en Rusia - 22-29 años.
Estadísticas
Por cada paciente identificado, suele haber 100 sin diagnosticar.
Personas que sufren de fibrosis quística:
- Bielorrusia - 150 personas
Personajes famosos con fibrosis quística
Lisa Bentley (n. 1968) es una atleta canadiense, participante en la serie de triatlón de larga distancia Ironman.
Bob Flanagan (1952 - 1996) - Escritor, poeta, músico, artista y comediante estadounidense.
Gregory Lemarchal (1983 - 2007) - Cantante francés, cuyos padres crearon la asociación benéfica "Association Grégory Lemarchal" para ayudar a los pacientes con fibrosis quística. Los fondos se utilizan para financiar investigaciones en el campo de la fibrosis quística, así como la renovación de hospitales y departamentos especializados. Después de la muerte de Gregory, también se desarrolló en Rusia un movimiento de voluntarios para combatir la fibrosis quística, se publican informes y artículos.
Alice Martino (1972 - 2003) - Cantante y compositora pop británica.
AL Pukhalsky, GV Shmarina
Dedicado al Dr. Jean Feigelson
El niño aún no ha nacido, ni siquiera está concebido, pero una combinación fatal de genes puede condenarlo al sufrimiento y la muerte. Las enfermedades hereditarias son un campo de actividad sin fin para varios místicos y charlatanes. Lo que sea que hayan dicho sobre la patología hereditaria: "castigo de Dios", "mal de ojo", "maldición familiar". Al enterarse de la presencia de una enfermedad hereditaria en su hijo, las personas se sienten impotentes. Entienden que no hay forma de cambiar el genotipo de cada uno de los muchos millones
células del cuerpo. Además, saben que la enfermedad, aunque no se manifieste en otros miembros de la familia, con un alto grado de probabilidad puede transmitirse a las siguientes generaciones. Nuestro amigo y colega, el maravilloso pediatra francés Jean Feigelson, miembro de la Resistencia, héroe de guerra, Caballero de la Legión de Honor y múltiples condecoraciones militares, que dedicó más de 50 años de su actividad médica al tratamiento de pacientes con fibrosis quística, siempre asombraba a los que le rodeaban con su inagotable optimismo, que sabía contagiar no sólo a sus colegas_médicos, sino también a sus pacientes. La comunicación con él infundió la convicción de que la batalla no se pierde hasta que se admite la derrota, las capacidades compensatorias del cuerpo son mucho mayores de lo que se pensaba anteriormente, y la ciencia avanza lenta pero constantemente por el camino del progreso.
VER GENÉTICA
Gradoboev. Sidorenko, muéstrales cuántas leyes tenemos. ¡Vaya, cuántas leyes! Este soy solo yo, ¡pero hay muchos más en otros lugares!
A.N. Ostrovsky "Corazón caliente". Acto III, fenómeno 2
La fibrosis quística (fibrosis quística) es una enfermedad autosómica recesiva típica; traducido al lenguaje corriente, esto significa que el paciente tiene mala suerte y el gen patológico (o mutante) se encuentra en cada uno de los dos cromosomas emparejados.
Dr. Jean Feigelson consultando a un paciente.
Sus padres también son portadores del gen patológico, pero esta “deficiencia” es compensada por el gen normal ubicado en el cromosoma homólogo vecino, por lo que no presentan signos de la enfermedad. Tal pareja de padres puede tener un hijo completamente normal no solo desde el punto de vista médico, sino también desde el punto de vista genético (25 posibilidades de 100), con un 50% de posibilidades de que sus hijos estén clínicamente sanos, pero , como sus padres, resultarán ser portadores de un gen patológico; y, finalmente, existe un 25% de posibilidades de tener un hijo enfermo (fig. 1), pero estos cálculos deben ser tratados con mucha cautela. Imagina que compraste 20 boletos de lotería y tu vecino solo dos, pero puede suceder que sus dos boletos ganen, y entre tus veinte boletos ganadores no habrá ninguno. Hemos visto casos en que en una familia de tres hijos, los tres estaban enfermos de fibrosis quística. Naturalmente, la situación inversa es bastante posible. Se cree que la fibrosis quística apareció en el continente europeo alrededor del año 3000 aC debido a migraciones de población y cambios en las condiciones nutricionales, aunque la mutación en sí se presentó mucho antes.
Las suposiciones de que la fibrosis quística es una enfermedad independiente comenzaron a aparecer durante mucho tiempo. De vuelta en el siglo 18 uno de los artículos médicos, publicado en Suiza en alemán, se titulaba: “Ay del niño si al besarle la ceja siente un gusto salado, porque lleva maldición y pronto morirá”. No hay duda de que se trata específicamente de la fibrosis quística.
La fibrosis quística finalmente se identificó como una enfermedad independiente en 1938 gracias al trabajo de la patóloga y médica estadounidense Dorothy Andersen, quien no solo describió en detalle la clínica y la anatomía patológica de esta enfermedad, sino que también demostró de manera convincente su naturaleza hereditaria.
ArrozUnok 1. En portadores del gen CFTR patológico
puede nacerniños enfermos y sanos.
Sin embargo, el gen mutante de la fibrosis quística no se descubrió hasta 1988, medio siglo después del clásico estudio de Andersen. Hoy sabemos que este gen es el responsable de la formación de un canal iónico incrustado en la membrana de las células epiteliales. Se utiliza la abreviatura inglesa para designarlo. CFTR(regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística) o menos comúnmente abreviatura rusa MFTR. Aclaremos de inmediato que en genética, los nombres de los genes individuales generalmente se dan en cursiva para distinguirlos de los nombres de los productos (proteínas) de estos genes, que se dan en la fuente habitual.
La proteína CFTR, cuya función es el transporte transmembrana de iones de cloruro, es una estructura de tres dominios casi simétrica.
Los dominios primero y segundo (los llamados dominios unidos a nucleótidos), que, de hecho, forman el canal iónico, cada uno consta de seis regiones transmembrana. Estos últimos están asociados a una plataforma que tiene un sitio de unión a ATP. El tercer dominio realiza la función de un regulador (R_domain).
Figura 2. Esquema de la estructura del canal de iones CFTR.
Él es capaz, como un corcho, de bloquear el canal, lo que requiere energía para abrirse. Su canal recibe mediante la unión de ATP. Como resultado, el dominio R se fosforila y el canal se abre (Fig. 2).
El flujo de iones de cloruro se precipita a lo largo del gradiente electroquímico y no requiere energía adicional, lo cual es típico no solo para CFTR, sino también para otros canales iónicos. Así, la dirección del movimiento de los iones depende de la diferencia de sus concentraciones dentro de la célula y en el espacio extracelular. Hoy en día, se conocen más de 1500 mutaciones diferentes en el gen. CFTR. La mayoría de ellos son bastante raros, pero hay varias mutaciones que son características de Europa occidental y Rusia. De estos, la mutación detectada con mayor frecuencia es F508del o, como se suele denominar en el trabajo clínico, delF508. La mayoría de las mutaciones dan como resultado la alteración de la estructura de los dominios reguladores y unidos a nucleótidos. Se encontraron mutaciones en las regiones codificantes y reguladoras del gen. CFTR y estudiado en detalle. Es bien conocido en qué casos hay una sustitución puntual de un nucleótido por otro, como resultado de lo cual el codón cambiado comienza a codificar para otro aminoácido (mutación sin sentido).
Existen mutaciones conocidas con la pérdida (deleción) o inserción (inserción) de un nucleótido adicional con o sin cambio de marco, así como las llamadas mutaciones sin sentido (una mutación puntual que conduce a la aparición de un codón de terminación, lo que resulta en una parada prematura de la síntesis de la proteína codificada). Según el efecto que tenga esta mutación sobre la función de la proteína CFTR, se asigna a una clase u otra y se considera "grave" o "leve". Por lo tanto, las mutaciones que provocan alteraciones en la síntesis de proteínas, su transporte y la regulación de la función de los canales de cloruro se clasifican como mutaciones graves. Las mutaciones, como resultado de lo cual se altera la conductividad del canal, disminuye el número o la estabilidad de los canales integrados en la membrana celular, se consideran leves (Fig. 3). A pesar de la gran cantidad de trabajos dedicados a la relación entre el tipo de mutación y curso clínico fibrosis quística, su valor práctico es bajo. Los intentos de relacionar la gravedad del curso de la enfermedad con las mutaciones individuales no han dado resultados satisfactorios, aunque tampoco pueden considerarse del todo fallidos. Hoy en día la detección de mutaciones genéticas CFTR es principalmente de valor de diagnóstico, especialmente en el caso de lubricado cuadro clinico. Aunque el papel de la alteración del transporte transmembrana de cloro en la patogenia de la fibrosis quística está fuera de toda duda, este defecto no puede explicar la diversidad del cuadro clínico de la enfermedad.
Los clínicos son muy conscientes del hecho de que en portadores de la misma mutación, aunque sea en un estado homocigoto, la enfermedad puede evolucionar de manera diferente. De esto es fácil concluir que existen otros mecanismos, incluidos los genéticos, que determinan las características individuales del curso de la fibrosis quística,
Fig. 3. Tipos de mutaciones en la fibrosis quística.
cuyo estudio es importante no solo para crear una imagen más completa de la patogenia, sino también para desarrollar nuevos enfoques terapéuticos. De gran interés a este respecto es la vasta familia de genes TNF, llamado así por la proteína (factor de necrosis tumoral; factor de necrosis tumoral), producto de uno de los genes de esta familia. Sus genes están dispuestos en tándem y se encuentran en todos los vertebrados con mandíbula, comenzando con los teleósteos, es decir, su edad es de al menos 450 millones de años. Los productos de estos genes constituyen un antiguo sistema de defensa que sigue desempeñando un papel importante en la regulación de la respuesta inflamatoria humana. Aparentemente, tal agrupación de genes de inflamación es una valiosa adquisición evolutiva. genes TNF presentes en humanos como variantes alélicas, y diferentes combinaciones de estos pueden dar como resultado una producción alta o baja de factores que promueven la inflamación (p. ej., TNF_a). Se ha demostrado que los pacientes con FQ con el genotipo TNF_a elevado se caracterizan por una respuesta inflamatoria agresiva acompañada de una depleción temprana y rápida del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal. La falta resultante de hormonas del estrés aumenta significativamente la probabilidad de desarrollar complicaciones tan graves de la fibrosis quística como el asma y la osteoporosis. Además, hay razones para creer que los episodios frecuentes de estrés que experimentan los pacientes con fibrosis quística desde la infancia pueden conducir a una metilación alterada de los promotores del gen del receptor de glucocorticoides en el hipotálamo. Tales cambios no heredados en el genoma asociados con las características de la vida humana individual se denominan cambios epigenéticos. Es como resultado de tales reordenamientos del genoma de las células somáticas que los gemelos idénticos durante su vida individual pueden perder gradualmente su similitud, lo que a veces los hizo prácticamente indistinguibles en la infancia. Esta área aún está poco desarrollada, pero puede representar un amplio campo de investigación. Otra dirección puede ser el estudio de la relación entre el macroorganismo y la flora patógena que habita en las vías respiratorias de un paciente con fibrosis quística. Se sabe que algunas cepas de bacterias Pseudomonas aeruginosa forman una película de alginato. Esto crea una situación que se asemeja a un equilibrio dinámico entre la mucosa y la microbiota en el colon. El estudio de los mecanismos de tal equilibrio y las condiciones para su violación puede llevarse a cabo, entre otras cosas, por métodos de metagenómica, es decir. mediante el análisis del genoma de las poblaciones microbianas que habitan en el tracto respiratorio del paciente.
LA OPINIÓN DEL PATOLOGO
Nuevamente diré: ¡nadie abrazará la inmensidad! Kozma Prutkov. "Pensamientos y aforismos"
La fibrosis quística es una de las enfermedades hereditarias más comunes, a menudo con mal pronóstico. La enfermedad se caracteriza principalmente por una mayor producción de secreciones bronquiales viscosas, infecciones pulmonares frecuentes y obstrucción de las vías respiratorias. A medida que avanza la enfermedad pulmonar, la permeabilidad de los bronquios se deteriora, se forman áreas de atelectasia (tejido pulmonar caído), se desarrolla enfisema, el parénquima pulmonar se destruye gradualmente, la saturación de oxígeno en sangre se reduce significativamente y el paciente corre el riesgo de morir por insuficiencia cardíaca pulmonar. En la etapa final de la enfermedad, el trasplante del complejo corazón-pulmón sigue siendo la única esperanza para el paciente. Además del sistema broncopulmonar, el páncreas se ve afectado en la mayoría de los pacientes con fibrosis quística. Al mismo tiempo, muchos sufren de excreción de enzimas pancreáticas, en relación con lo cual se altera la absorción de grasas y proteínas. Como resultado, los pacientes están atrofiados y propensos a la desnutrición. La producción de insulina también puede verse afectada, lo que lleva al desarrollo de diabetes. Las complicaciones comunes de la fibrosis quística incluyen osteoporosis, así como hepatosis grasa con transición a cirrosis. Debe hacerse una mención especial a la disfunción sistema reproductivo(principalmente en pacientes masculinos), que se produce por ausencia, atrofia u obstrucción congénita de los cordones espermáticos. Esta anomalía no representa una amenaza para la vida y no está asociada con el tipo de mutación. Hay casos en los que, en presencia de una mutación leve, el diagnóstico de fibrosis quística se hizo por casualidad, cuando se examinó al paciente por infertilidad. Como se señaló en la sección anterior, la disfunción del canal iónico formado por la proteína CFTR no puede explicar por completo la diversidad de síntomas observados en pacientes con fibrosis quística. Aparentemente, lo que llamamos un defecto genético primario (mutación en el gen CFTR), provoca no solo la dificultad del transporte de iones a través de la membrana celular, sino que también puede manifestarse en forma de diversos trastornos, tanto a nivel celular como sistémico. Por ejemplo, si una mutación en un gen CFTR no interfiere con la síntesis real, pero la proteína resultante tiene algún defecto grave, se interrumpirá su maduración en el aparato de Golgi y su translocación a la membrana celular. Como resultado, la proteína defectuosa se acumulará en la célula. Para prevenir las peligrosas consecuencias de tal proceso, se activan varios mecanismos de protección. El núcleo comienza a recibir señales sobre la necesidad de ralentizar la síntesis de proteínas, y la síntesis no solo de la proteína patológica, sino también de todas las demás proteínas celulares, se ralentiza. Se activa NFêB, un factor de transcripción proinflamatorio universal. Al mismo tiempo, las moléculas de proteína defectuosas se etiquetan como innecesarias al unirles una pequeña señal de proteína ubiquitina. Dicha proteína etiquetada se une al proteasoma, cuya función es degradar proteolíticamente (escindir) proteínas innecesarias o dañadas en péptidos cortos. La ausencia de un CFTR funcional en la superficie celular conduce a la activación de una vía de señalización intracelular en la que el AMPc (monofosfato de adenosina cíclico) desempeña el papel de mediador principal. Esta activación, no asociada con una señal de los receptores de superficie, conduce a la acumulación de colesterol en la célula y, lo que es más importante, a la salida de los receptores adrenérgicos β2 de la superficie celular (Fig. 4).
Figura 4. Manifestación de signos de enfermedad de almacenamiento en las células de pacientes con fibrosis quística.
Así, en una parte importante de los casos, la fibrosis quística puede considerarse como una de las variantes de las enfermedades de almacenamiento, entre las que también se incluyen la amiloidosis, las enfermedades lisosomales, la enfermedad de Alzheimer, etc. Cabe señalar que las mutaciones por las que la síntesis de CFTR está completamente ausente debe considerarse más favorable, ya que en estos pacientes los síntomas de la enfermedad por almacenamiento aumentan más lentamente. Desafortunadamente, tales mutaciones son mucho menos comunes que, por ejemplo, la mutación generalizada ÄF508, que produce una proteína defectuosa. Debe tenerse en cuenta que las consecuencias de la acumulación de una proteína patológica no se limitan a los eventos intracelulares descritos anteriormente. Una célula epitelial sobrecargada con una proteína defectuosa, como resultado de la activación de NFêB, comienza a producir citocinas proinflamatorias que, por un lado, pueden causar la muerte de las células circundantes y, por otro lado, sirven como factores que atraer células inflamatorias (neutrófilos y macrófagos). Por lo tanto, la respuesta inflamatoria en el epitelio en la fibrosis quística es una consecuencia directa del defecto genético primario y no el resultado de una infección. Es debido a tal inflamación aséptica que se produce el bloqueo de los conductos pancreáticos, los conductos biliares del hígado y los cordones espermáticos. La pérdida de receptores adrenérgicos α2 por parte de las células del epitelio bronquial, como se mencionó anteriormente, aumenta la preparación para el broncoespasmo, lo que afecta negativamente el curso de la enfermedad pulmonar. Los episodios recurrentes de exacerbación de una infección pulmonar, característicos de los pacientes con fibrosis quística, dejan huella en la capacidad del organismo para adaptarse a las condiciones ambientales, es decir, repercuten negativamente en la relación del organismo con el exterior. De hecho, la capacidad de adaptarse rápidamente a las condiciones ambientales cambiantes es una de las propiedades fundamentales de los organismos vivos, desde los virus y las bacterias hasta la comunidad humana. Si aceptamos que la vida es la capacidad de adaptación, entonces su pérdida conduce inevitablemente a la muerte.
La evolución de la vida en la Tierra estuvo acompañada de una mejora constante de los sistemas adaptativos, mientras que los mecanismos antiguos no desaparecieron, sino que resultaron estar incluidos en un complejo complejo; en los mamíferos se presenta como una tríada formada por el sistema nervioso central,
Figura 5. Consecuencias del agotamiento de la glándula pituitaria hipotalámica
eje suprarrenal (HPA) y exceso de acumulación de re-
células T reguladoras (Treg) en pacientes con fibrosis quística.
inmune y sistemas endocrinos. Estos sistemas protegen de forma fiable al organismo de los efectos del estrés, agentes químicos e infecciosos siempre que su actividad esté suficientemente equilibrada. Sin embargo, con la hiperactivación del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal debido a las constantes exacerbaciones de la infección pulmonar, se altera el equilibrio. Liberar un número grande las hormonas del estrés en el contexto de la carga antigénica conducen a la acumulación de células T reguladoras (Treg), que tienen un poderoso potencial inmunosupresor (Fig. 5). Esto contribuye a la colonización de la mucosa bronquial con infección por Pseudomonas aeruginosa (su representante más típico es Pseudomonas aeruginosa), cual operación normal mecanismos de defensa inmune nunca se asienta en el tracto respiratorio. Cabe señalar que una de las funciones más importantes de las Tregs (anteriormente se las denominaba T_cells supresoras) es el mantenimiento de la denominada tolerancia periférica, que incluye la inmunidad sistema inmunitario a antígenos alimentarios, alérgenos, así como antígenos de bacterias que habitan en el intestino grueso. Una cantidad excesiva de Treg, especialmente en la mucosa bronquial, conduce al hecho de que los microbios P. aeruginosa, que, al igual que las bacterias_saprofitas de la microbiota intestinal, forman una película de mucopolisacáridos, se encuentran bajo su "protección" del mismo modo que se produce en el intestino grueso. El exceso de Treg es uno de los factores que aumentan la fibrosis. Esta subpoblación celular tiene la propiedad de plasticidad, es decir bajo ciertas condiciones, es capaz de rediferenciarse en células Th17, que también aumentan la fibrosis y, además, contribuyen al desarrollo de la osteoporosis. En pacientes con fibrosis quística, a menudo se presentan complicaciones como la cirrosis hepática y la diabetes, que son el resultado de procesos fibróticos, así como reacciones inflamatorias locales a largo plazo.
LA MIRADA DEL DOCTOR
El propósito no es nada, el movimiento lo es todo. Eduardo Bernstein El objetivo es un viaje en el tiempo. Carlos Jaspers
El enorme éxito alcanzado en el tratamiento de la fibrosis quística se evidencia principalmente por el hecho de que desde la patología de los primeros infancia gradualmente se convierte en una enfermedad de la vejez y una enfermedad de adultos. Estos éxitos indudables están asociados con el desarrollo de métodos de diagnóstico, la estandarización de la terapia, así como la creación de una red de centros especializados diseñados para el seguimiento y tratamiento continuo. En Rusia, el tratamiento de pacientes con fibrosis quística se lleva a cabo de acuerdo con el protocolo de la Asociación Europea de Fibrosis Quística, que incluye componentes obligatorios: mucolíticos (diluyentes del esputo), multivitaminas, una dieta alta en calorías y enzimas microesféricas (enzimas pancreáticas). en dosis altas). Con la exacerbación del proceso broncopulmonar, se usan antibióticos, que incluyen generaciones recientes cefalosporinas y aminoglucósidos. Los objetivos primarios de la terapia deben incluir la evacuación de esputo viscoso (además de mucolíticos, ejercicios de respiración, gimnasia terapéutica y masaje) la terapia de reemplazo enzimático, que, junto con una dieta rica en calorías, puede mejorar los indicadores de desarrollo físico, así como estimular los mecanismos de defensa no específicos; y finalmente el control de infecciones. Este abordaje, complementado con el tratamiento oportuno de las complicaciones emergentes, ha permitido lograr resultados tangibles tanto en la duración como en la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, los datos de los últimos años indican una ralentización del ritmo de crecimiento de la esperanza de vida media de los pacientes con fibrosis quística. Esto no es de extrañar, ya que a medida que aumenta la esperanza de vida surgen nuevos problemas que requieren el desarrollo de nuevos enfoques, así como nuevas herramientas de diagnóstico y tratamiento. Esto requiere no solo tiempo, sino también la coordinación de esfuerzos de especialistas de diferentes perfiles. Un ejemplo sorprendente de este nuevo desafío es el desarrollo del síndrome metabólico. Hasta mediados de la década de 1980, las personas con fibrosis quística se veían obligadas a seguir una dieta baja en grasas. Pero después de la invención de las enzimas microesféricas resistentes a los ácidos, la situación cambió. La mayoría de los pacientes reciben terapia de reemplazo y logran un estado nutricional adecuado siguiendo una dieta alta en grasas y carbohidratos. Sin embargo, una dieta hipercalórica, tan necesaria para el normal desarrollo del organismo del niño, puede provocar síndrome metabólico.
De hecho, la terapia enzimática adecuada promueve la absorción de grasas. Como resultado, las concentraciones de ácidos grasos poliinsaturados, lipoproteínas y colesterol en la sangre aumentan significativamente. Normalmente, el exceso de grasa se almacena en depósitos de grasa, principalmente en el tejido adiposo subcutáneo. Pero en pacientes con fibrosis quística, los mecanismos de almacenamiento de grasa pueden verse afectados. Esto se debe a las frecuentes exacerbaciones del proceso broncopulmonar, acompañadas de hipoxia y aumento sistémico de la concentración de citocinas proinflamatorias. Como resultado, los adipocitos experimentan hambre de energía y no pueden almacenar grasa normalmente. Además, un TGF_α constantemente alto, que se encuentra en el plasma de los pacientes, interrumpe la diferenciación de los adipocitos de los precursores mesenquimales, y la grasa comienza a depositarse no en los depósitos subcutáneos, sino en los órganos internos: el hígado, el páncreas, el corazón, los músculos (Fig. 6).
Figura 6. El mecanismo de desarrollo de la obesidad visceral en la fibrosis quística.
Así, luego de que la infección pulmonar y las consecuencias de la deficiencia enzimática dejaran de ser la principal causa de mortalidad temprana, surgieron nuevos problemas asociados con el agotamiento de los sistemas adaptativos, la progresión de la enfermedad de almacenamiento y el síndrome metabólico. Como ya se mencionó, los episodios repetidos de exacerbación de la infección pulmonar en pacientes con fibrosis quística conducen al agotamiento del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal, lo que resulta en un aumento de las reacciones inflamatorias. Cuando hablamos de la respuesta inflamatoria excesiva característica de estos pacientes, nos referimos no solo a la respuesta inflamatoria en respuesta a la introducción de una infección, sino también al fenotipo proinflamatorio de las células dendríticas (una población heterogénea de células derivadas de la médula ósea capaces de de fagocitosis y presentación de antígenos a las células T) que se infiltran en el tejido adiposo o glandular. En este sentido, la terapia antiinflamatoria tiene especial importancia en la fibrosis quística, aunque aún no ha sido incluida en el protocolo obligatorio ni en nuestro país ni en el extranjero. Los antiinflamatorios más utilizados son los corticoides, drogas no esteroides(ibuprofeno o nimesulida) y antibióticos macrólidos (azitromicina o claritromicina). Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos sólo tienen un efecto sintomático y no están exentos de efectos secundarios.
Cuando se trató con antibióticos macrólidos, los parámetros de la función respiratoria externa mejoraron. El uso de corticosteroides en la fibrosis quística es efectivo, pero su uso a largo plazo se asocia con un efecto secundario pronunciado. Al mismo tiempo, la frecuencia de complicaciones del tratamiento con glucocorticoides depende directamente de la dosis utilizada y la duración del tratamiento.
Figura 7. El efecto de la terapia antiinflamatoria en el cambio.capacidad vital funcional de los pulmones(FVC) en pacientes con fibrosis quística. En la abscisa: devalores negativos - años antes del inicio de antiinflamatorioterapia de yeso; positivo - años después del nombramientoel uso de medicamentos antiinflamatorios; TBP - dolorpacientes sin terapia antiinflamatoria (grupo comparativo)niya). *pags< 0.05 по сравнению с точкой «начало лечения» (prueba t de Student pareada).
En pacientes que reciben prednisolona durante mucho tiempo, se pueden esperar trastornos endocrinos, oftálmicos, neuropsiquiátricos y gastrointestinales, así como complicaciones de los sistemas cardiovascular, urinario y musculoesquelético. Al mismo tiempo, en pacientes que recibieron prednisolona en forma de un ciclo alterno (tomando una dosis muy pequeña de prednisolona cada dos días), no se observaron tales complicaciones. Se sabe que con el uso prolongado de glucocorticoides, existe el riesgo de que el paciente no pueda dejar de tomar el medicamento sin el riesgo de un deterioro significativo de su estado. La ingesta sistémica de corticosteroides en forma de ciclos alternos está exenta de este inconveniente. Así, los pacientes a los que se les prescribió un curso alterno de prednisolona a la edad de menos de cinco años dejaron de tomarlo en diferentes momentos sin un deterioro posterior de la función pulmonar (fig. 7).
El tratamiento con dosis bajas de prednisolona en forma de ciclos alternos prolongados (algunos pacientes recibieron dicho tratamiento durante siete años o más) juega un papel en el agotamiento de los sistemas adaptativos del cuerpo. terapia de reemplazo, que, además de un efecto antiinflamatorio directo, evita la acumulación excesiva de Treg.
La terapia antiinflamatoria no solo tiene un efecto beneficioso sobre el curso de una enfermedad pulmonar, sino que también puede prevenir una complicación tan grave como la cirrosis hepática (Fig. 8).
Figura 8. El efecto de la terapia antiinflamatoria enel desarrollo de cirrosis hepática en pacientes con fibrosis quística.Sector verde - pacientes con función hepática normalninguno de los dos; marrón - pacientes con signos de cirrosis; adiósLos factores de significación se calcularon en relación con el grupo.pacientes sin terapia antiinflamatoria (ATT).
La enfermedad hepática, característica de muchos pacientes con fibrosis quística, es una consecuencia directa del síndrome metabólico y se asocia con la acumulación de triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad en el parénquima. Esto atrae a los macrófagos que se activan de forma clásica (los llamados M1_macrófagos, productores de diversos factores inflamatorios). Como resultado, aparecen múltiples focos de inflamación en el hígado y el parénquima hepático se reemplaza gradualmente. tejido conectivo. La terapia antiinflamatoria a largo plazo con dosis bajas de corticosteroides o el antibiótico macrólido azitromicina no solo reduce la producción de factores inflamatorios, sino que también estimula la diferenciación de los macrófagos a lo largo de una vía alternativa, haciendo que los macrófagos adquieran el fenotipo M2 (conocido por promover la cicatrización de heridas y regeneración).
UNA MIRADA AL FUTURO
¡Ay de vosotros que edificáis sepulcros a los profetas que vuestros padres mataron! ESTÁ BIEN. 11:47
Nuestras vidas están llenas de expectativas, que tendemos a realizar solo cuando no se realizan.
Bertrand Russell. "El conocimiento humano: sus esferas y límites"
La naturaleza nos envía constantemente señales llenas de profundo significado, que nosotros, como estudiantes negligentes, ocupados con pensamientos extraños en la lección, a menudo pasamos por alto. Pero aún así, a veces el Gran Instructor logra llegar a nuestra conciencia, y no solo nos planteamos preguntas significativas, sino que también tratamos de responderlas lo mejor que podemos. Por ejemplo, la pregunta de por qué el transporte de un gen mutante CFTR se ha generalizado tanto en la población europea (alrededor del 2%), no es sólo de importancia académica. Hoy se hace evidente que los portadores de un alelo mutante del gen CFTR(siempre que el segundo normal) tuviera una ventaja selectiva sobre otros miembros de la población. En particular, tenían un curso más fácil de cólera y tifus, y también tenían una mayor resistencia a la tuberculosis. Estos datos sirvieron como base teórica para el desarrollo de un fármaco capaz de bloquear selectivamente el canal de cloruro formado por la proteína CFTR en el epitelio del intestino delgado. Se espera que el fármaco sea eficaz en el tratamiento del cólera y de las afecciones análogas al cólera, caracterizadas por la pérdida incontrolada de cloro a través de la pared del intestino delgado. Aunque para una persona moderna las ventajas asociadas con el transporte de un alelo mutante CFTR, son muy dudosos, en general, un fenómeno tan natural como la fibrosis quística abre perspectivas para la formación de nuevos puntos de vista sobre la patología.
Ya hemos dicho que el curso de la fibrosis quística en pacientes enfermos a largo plazo está determinado por factores como el agotamiento del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal, el síndrome metabólico y la acumulación de productos metabólicos patológicos en los tejidos (enfermedad de almacenamiento). Absolutamente los mismos procesos tienen lugar en el cuerpo en el proceso de envejecimiento. Los cambios patológicos como la fibrosis y la degeneración grasa de los órganos internos, la osteoporosis y la diabetes no son en absoluto signos característicos de la fibrosis quística. Tales cambios ocurren tarde o temprano en la mayoría de las personas, incluso en aquellas que no han sufrido ningún patología crónica. Esto significa que la fibrosis quística se puede considerar no solo como un modelo natural de envejecimiento acelerado, sino también como un campo de pruebas único para el desarrollo de nuevos enfoques que son igualmente aceptables para el tratamiento de pacientes con fibrosis quística y el tratamiento de condiciones patológicas causadas por edad avanzada.
No debemos olvidar que el futuro se crea hoy. Cómo resulte mañana por la mañana depende en gran medida de cómo lo modelemos en nuestras cabezas esta noche. Si se cometen errores sistémicos, corremos el riesgo de perder la iniciativa y caer en una especie de zugzwang. En el caso de la fibrosis quística, esto significa que la dirección de la investigación no estará dictada por los intereses del paciente, sino por la moda actual, las falsas autoridades y la coyuntura ubicua. Un ejemplo típico puede ser uno que no haya dado lugar a ningún resultado real, pero que se utilice mucho Fig.8. Efecto de la terapia antiinflamatoria sobre la incidencia de cirrosis hepática en pacientes con fibrosis quística. Sector verde: pacientes con función hepática normal; marrón - pacientes con signos de cirrosis; Se calcularon valores de significancia en relación al grupo de pacientes sin terapia antiinflamatoria (ATT). publicitado programa de terapia génica para la fibrosis quística. Durante el desarrollo de este programa, se cometieron dos errores sistémicos a la vez. La primera fue que no se trabajó en detalle la metodología y se tuvieron suficientemente en cuenta los posibles riesgos y, lo más importante, no se dio una respuesta clara a la pregunta de qué beneficios obtendría el paciente tras someterse a este tipo de intervención. El segundo y, quizás, el principal error radica en el enfoque general de la fibrosis quística como un tipo de enfermedad "inusual", cuyo tratamiento requiere el desarrollo de algunos métodos de terapia muy especiales que pueden afectar radicalmente el curso del proceso patológico. . Esta visión no solo es incorrecta, sino también contraproducente. Hay muy pocas enfermedades que la medicina moderna pueda curar por completo, incluso a largo plazo. Sin embargo, con la terapia adecuada, muchos pacientes con enfermedades crónicas mantienen una capacidad de trabajo normal y viven indefinidamente. Esto es igualmente cierto tanto para las enfermedades hereditarias como para las no hereditarias, especialmente porque la contribución de los factores genéticos al desarrollo de estas últimas puede ser bastante grande. De hecho, ya hoy el pronóstico de la fibrosis quística es significativamente mejor que el de muchas otras enfermedades "no genéticas", y se puede argumentar con un alto grado de probabilidad que la duración y la calidad de vida de estos pacientes en la próxima década mejorarán significativamente. superar los indicadores de hoy.
Este trabajo fue apoyado en parte por la Fundación Rusa para la Investigación Básica. Proyecto 10″04″01342а.
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