Neurología de los puntos de dolor. Dolor de pecho

Puntos de dolor en la derrota de la columna lumbosacra:

Schüdel punto: local dolor local a la palpación de las apófisis espinosas L1-L5

gara puntos de dolor:
arriba (frente) punto: este punto está ubicado en la línea media del abdomen, ligeramente debajo del ombligo (corresponde a la superficie anterior del disco L4-L5 y 3-4 cm debajo - L5-S1)
puntos posteriores: puntos ubicados debajo de los procesos transversales de las vértebras L4-S1 (correspondientes a los ligamentos interespinosos L4-L5, L5-S1), puntos paravertebrales al nivel de L3-L5, así como puntos a lo largo nervio ciático
sacroilíaco punto - este punto se encuentra por encima de la articulación del mismo nombre
punto ilíaco: este punto se encuentra por encima de la espina ilíaca posterior superior

Garom también describió dolor:
con presión lateral sobre las apófisis espinosas de las vértebras L4-L5
compresión del tendón de Aquiles
golpeando con un martillo calcáneo (punto del talón gara )

Valleix puntos de dolor. Están ubicados donde los nervios periféricos se acercan más a la superficie del cuerpo y pueden presionarse contra el hueso. Valor práctico tener (descrito en 1841):
paravertebral punto
sacroilíaca punto - en la cresta de la columna superior posterior ilion
punto ilíaco - en el medio de la cresta ilíaca
sacro-glúteo punto - en la parte superior de la fosa ciática, por encima del punto de salida del nervio ciático (en el medio entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor)
femoral superior punto en el medio superficie trasera caderas
femoral inferior punto - medialmente desde el tendón del bíceps femoral, en su tercio inferior
punto poplíteo - en la parte exterior de la fosa poplítea
detrás de la cabeza del peroné punto
en el medio del músculo de la pantorrilla puntos
en el borde exterior del peroné puntos
detrás del cóndilo lateral punto
punto plantar

espondiloartritis anquilosante punto sensible medioplantar- punto dolorido en el medio de la suela. Se nota en la isquiorradiculitis.

También examine los siguientes puntos de dolor en la columna lumbosacra y miembros inferiores :
Punto a medio camino entre Articulación sacroilíaca y espina ilíaca posterosuperior.
El haz neurovascular del muslo. punto - en la superficie anterior-interna del muslo.
Cresta ilíaca punto.
cápsulas de la articulación sacroilíaca punto.
Trocánter mayor del muslo punto.
musculo piriforme punto. Desde la esquina superior del triángulo, cuyos vértices corresponden a la columna posterior superior, la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor del muslo, baje la bisectriz hasta la base y divídala en tres partes. El punto está en el borde del 1/3 inferior y medio de esta línea.
El punto obturador está entre la tuberosidad isquiática y el borde de la parte inferior del sacro.
Salida del nervio cutáneo femoral lateral punto - 10 cm por debajo de la espina ilíaca anterosuperior.
Cápsula anterior articulación de cadera punto - 2 dedos por debajo de la espina ilíaca anteroinferior.
Aductor largo femoral punto - en el medio o en el tercio superior del músculo.
Borde interno del 1/3 medio del bíceps femoral punto.
Cabezas externas e internas del músculo tríceps de la pierna. puntos - en fosa poplítea.
Tibial anterior punto - en el medio del 1/3 superior de la superficie anterior-externa de la pierna.
Borde interno del músculo sóleo punto: anterior a la cabeza interna del músculo gastrocnemio, en su mitad superior.
Birbrair Aquiles punto: en el punto de transición del músculo tríceps de la pierna al tendón indicado (a menudo doloroso cuando se daña la raíz S1).

Puntos de dolor en la derrota de la columna cervical.

Punto de escala costal- este punto se determina en presencia del síndrome vertebrogénico de Naffziger en la masa de fijación de los músculos escalenos anterior y medio a la costilla.

Erba supraclavicular (superior) punto- este punto se determina en un punto ubicado a una distancia de un dedo transverso lateral al músculo esternocleidomastoideo al nivel de las vértebras C5-C7 - unos dos centímetros por encima de la clavícula (por primera vez el punto se describió para la parálisis de Duchenne-Erb y braquial plecopatías).

Lazareva punto (escapulario)- este punto está ubicado en el medio del borde interno de la escápula.

Punto del nervio occipital menor- un punto en el proceso mastoideo a lo largo del borde posterior del sitio de inserción del músculo esternocleidomastoideo.

Punto del nervio occipital mayor- punto en el medio de la línea. conectando el proceso mastoideo y el atlas.

También en la región de la columna cervical, la cintura escapular y los brazos, se examinan los siguientes puntos principales de dolor:
discos intervertebrales cervicales puntos. El médico pone su mano sobre la superficie anterolateral del cuello del paciente, sumerge los dedos II-III entre la superficie anterior del músculo esternocleidomastoideo y la laringe, empuja la laringe y los tejidos blandos profundos medialmente, sintiendo la superficie anterior de la columna vertebral.
Los puntos de Naderbian son el nivel de los procesos transversales de las vértebras. Están situados por encima del punto de Erb. El médico se para frente al sujeto, coloca su pulgar en la superficie anterolateral del cuello lateral al músculo esternocleidomastoideo por encima del punto de Erb. El borde radial del dedo se mueve medialmente entre el músculo indicado y los tubérculos anteriores de los procesos transversos de las vértebras cervicales.
músculo escaleno anterior punto. Palpe sobre la clavícula lateralmente y detrás del músculo esternocleidomastoideo. El paciente inclina la cabeza hacia el lado afectado. El médico empuja la porción clavicular del músculo esternocleidomastoideo hacia adentro con el dedo medio o índice. El paciente respira hondo y gira la cabeza en una dirección saludable. Medio y dedos índices el médico profundiza hacia abajo y medialmente, cubriendo el músculo. Si las piernas del músculo esternocleidomastoideo están muy separadas, entonces se palpa el extremo inferior del músculo escaleno entre ellas.
Ángulo interno superior de la escápula punto.
Regiones de la cresta de la escapula punto.
Inserciones del músculo deltoides al hombro. punto: en el borde de los tercios superior y medio del hombro a lo largo de la superficie exterior, entre los músculos bíceps y tríceps.
Áreas de agujeros cuadriláteros punto - el punto de salida del nervio axilar (a lo largo de la parte posterior del hombro).
Regiones del canal cubital punto - el lugar más accesible para la palpación nervio de cúbito(n. cubital).
Áreas del pronador del antebrazo (m. pronator teres) el punto entre las dos piernas de la que pasa nervio medio .
Áreas de la muñeca (túnel carpiano) punto, por palpación y percusión.

Puntos de dolor (diagnóstico) en el síndrome de la arteria vertebral:
punto de la arteria vertebral (descrito Ya.Yu. Popelyanski) - es palpable en la línea. conectando la parte superior del proceso mastoideo con el proceso espinoso de la segunda vértebra cervical. En personas con músculos claramente visibles, se puede sentir entre el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y el borde exterior de los músculos largos del cuello. topográficamente, este punto corresponde al lugar donde la arteria vertebral sale del foramen en el proceso transverso de la vértebra C2 y se dirige al foramen en la masa lateral del atlas. aquí, a cierta distancia, la arteria vertebral no está cubierta por formaciones óseas y se encuentra debajo tejidos blandos, en particular debajo del músculo oblicuo inferior de la cabeza.
Birbrair punto temporal- se determina mediante la palpación deslizante de la arteria temporal externa, también se realiza un golpeteo a lo largo de ella para determinar la reactividad de la pared vascular (fenómeno de Vermel).
Greenstein punto orbital- palpado en la región del ángulo interno superior de la órbita, corresponde a la salida de las ramas de la arteria oftálmica y es descrito por A.M. Grinshtein en enfermedades de la fosa craneal media y con irritación en cualquier segmento del aparato vegetativo cervical .

Otros puntos de dolor

Raimista puntos- dolor con presión lateral en los procesos espinosos de las vértebras, independientemente del nivel topográfico (por primera vez, el punto se describió cuando plexo braquial).

boas punto - puntos ubicados paravertebral al nivel de las vértebras Th10-Th12 - muestran su actividad durante la palpación en presencia de úlcera péptica estómago, gastroduodenitis.

Openhovsky punto- dolor de los procesos espinosos a nivel de C8 - Th9 en presencia de úlcera gástrica, osteocondrosis de la columna vertebral y espondilosis.

Además de las zonas de dolor, más o menos individuales para cada paciente, existe un grupo de "puntos de dolor" típicos. Están localizados en áreas específicas que el médico debe revisar en una secuencia determinada. Detengámonos en los materiales disponibles sobre la naturaleza de estos "puntos".

En 1841, F.Valleix describió los siguientes puntos de dolor: la parte inferior de la región glútea en el medio entre el soplo ciático y el trocánter mayor, el punto de salida del nervio ciático de la pelvis pequeña; abajo debajo de los músculos de los glúteos, en la mitad del muslo; en la fosa poplítea, en medio de la pantorrilla; detrás del cóndilo lateral del fémur, detrás de la cabeza del peroné; en la suela La especificación de estas y otras zonas y su interpretación se dan a continuación. Hace siglo y medio, el citado autor creía que estos puntos corresponden a los lugares por donde el nervio afectado emerge del canal óseo, músculo o fascia a la superficie. En la región paravertebral, los puntos de dolor se asociaron con daños en las ramas posteriores de los nervios espinales (Ramus R., 1908; Maigne R., 1981). Se supone que la irritación del dolor en la región del tronco nervioso es percibida por los "nervios de los nervios" no mielinizados, descritos por Ph.Sappey en 1876. W.Erb escribió sobre esto en 1886. Además, los cuerpos sensibles de Vaterpachinian se encontraron en el epineuro a lo largo de los troncos nerviosos (Eletsky A. G., 1923).

A. Hovelaeque (1955) describió fibras de mielina que inervan la epineuria. Posibilidad dolor cuando todas estas formaciones están irritadas, difícilmente puede haber dudas. Sin embargo, con la llamada ciática, en la que el proceso no se localiza en los troncos nerviosos indicados, el dolor en estas áreas requiere una explicación diferente.
Después de que C. Buckley (1904) llamó la atención sobre la mialgia en la neuritis, muchos médicos comenzaron a creer que los puntos miálgicos son la fuente del dolor en la braquialgia y la ciática. Este punto de vista fue apoyado especialmente por la efectividad de las infiltraciones de novocaína en los puntos musculares correspondientes (SteindlerA., Luck J., 1938). W.Alexander (1922), reconociendo la existencia de puntos neurálgicos y miálgicos, escribió que estos últimos son mucho más comunes. En el mismo año, se publicó el trabajo de N.M. Rudnitsky (1922), quien creía que la mayoría de los puntos de dolor son los lugares del periostio doloroso, fibras sensibles y simpáticas. Esto, según el autor, explica el hecho de que el dolor se nota solo en ciertas partes del nervio, mientras que otras partes son indoloras. Aquellos autores que en nuestro tiempo conectan voluntariamente cualquier trastornos sensoriales con daño a las fibras radiculares posteriores, refiera el dolor tisular a signos de compresión radicular. Así, R.Maigne (1988) encuentra un engrosamiento de la piel, "celulitis", supuestamente en la zona del dermatoma, vinculando esta característica, como la lumbodinia, con los mismos troncos nerviosos.

Con el desarrollo de la teoría de los esclerotomos y con el estudio de los problemas de neuroosteofibrosis, quedó claro que la mayoría de los puntos de dolor tienen su fuente de receptores de formaciones de tejido conectivo: en los lugares de su unión al periostio cerca de las protuberancias óseas , así como en los propios tendones, ligamentos, cápsulas articulares, fascias musculares, aponeurosis y en otras formaciones fibrosas. Recuerde que la palpación de las zonas de neuroosteofibrosis es la segunda etapa de su estudio, la etapa de refinamiento final de la zona. La primera etapa es el estiramiento de los tejidos correspondientes. La palpación a la primera luz, adaptativa, debe ser luego profunda, intensa. Porque el grado de sensibilidad normal de los tejidos profundos no es el mismo en diferentes sujetos, es necesario evaluar no solo el informe verbal del paciente ("duele", "muy doloroso", "sensible, como debe ser bajo presión" ), pero también el dolor comparativo en el lado sano y enfermo, y también reacciones mímicas y pantomímicas indicativas.

Arroz. 3.20. Tensalmeter V.P. Veselovsky: 1 - cuerpo; 2 - varilla móvil; 3 - resorte, que está unido a la varilla; 4 - flecha de puntero unida al resorte; 5 - escala graduada que muestra la fuerza aplicada en gramos; 6 - Almohadilla de goma que protege los tejidos de lesiones.

Se puede aceptar la siguiente gradación de dolor: 1) dolor pronunciado, acompañado de una reacción motora generalizada; 2) dolor intenso, acompañado de una reacción mímica; 3) dolor moderado; 4) el dolor normal, fisiológico (Popelyansky Ya.Yu., 1969). Nuestro colega V.P. Veselovsky propuso un medidor de tensión. El grado de presión de la varilla sobre el punto doloroso se determina en gramos (fig. 3.20).

Se fija un esfuerzo en el que aparece el dolor, más acentuado que en un punto simétrico a la misma presión. Ya.M. Naizberg (1971) con el mismo propósito de "baralgesimetría" propuso un esfigmomanómetro convertido.

Antes de examinar los puntos de dolor, se debe advertir al paciente que debe recordar dónde le da dolor. De hecho, con pruebas repetidas, ya puede desaparecer: la adaptación se produce rápidamente. Esto se aplica en particular al estudio de puntos durante la inducción del fenómeno de retroalimentación vibratoria (Popelyansky Ya.Yu., 1965). Se evalúa el dolor, así como la zona y la intensidad del retroceso del dolor durante el golpeteo rítmico en este punto con las yemas de los dedos a una frecuencia de 3-4 veces por segundo.

Para estudiar el fenómeno de la retroalimentación de vibración, también puede usar un vibrador especial. Para estos fines, utilizamos un dispositivo para masaje facial, montando un percutor vibratorio en él. La más adecuada fue la frecuencia de 12,5 Hz con una amplitud de 2 mm y una duración de la estimulación de hasta 30 s (Popelyansky A.Ya., 1978).
El fenómeno de la retroalimentación vibratoria no debe confundirse con la llamada prueba de vibración. Este último consiste en transferir la sensación de vibración del diapasón C128, adherido al dedo, a lo largo de la extremidad hasta el sitio de la raíz afectada (Shafer Yu.I., 1969).

La mayoría de las veces con patología vertebrogénica, ocurren los siguientes puntos de dolor.

En el cuadrante inferior del cuerpo (de arriba hacia abajo).

La superficie anterior de los discos lumbares inferiores (punto anterior Gara S., 1907, 1911) - cerca de la línea media del abdomen, ligeramente debajo del ombligo. E. Platte (1911) lo asoció con dolor en el músculo iliopsoas. W.Alexander (1922), uniéndose a esta interpretación, notó dolor en aquellos casos en que hay violaciones de estática. L.G. Shkolnikov y A.I. Osna (1962) establecieron la relación de este punto con la patología de la columna vertebral. IV disco lumbar palpable a nivel del ombligo, y con abdomen caído sirve de guía la línea que une los puntos más altos de las crestas ilíacas. El disco lumbar en V es palpable 3-4 cm por debajo. La palpación solo tiene éxito en sujetos delgados y en aquellos con una pared abdominal flácida. El dolor se experimenta en la columna vertebral, a menudo se da en la zona lumbar.

Procesos espinosos. Muy a menudo, las apófisis espinosas de Liv y Lv de las vértebras lumbares son dolorosas y parte superior cresta del sacro. R.Maigne (1988) reveló a menudo dolor en las apófisis espinosas de Txi-L]. Investigado tanto por golpecitos como por palpación intensa. Ya.M. Reimist 1909) propuso una definición de dolor con presión lateral sobre los procesos. Según G.A. Yankovsky (1982), los campos osteorreceptivos de las apófisis espinosas de las vértebras son los menos sensibles en comparación con otros campos óseos. El dolor local del proceso espinoso no debe confundirse con los "síntomas del proceso espinoso" de Razdolsky (transmisión vibraciones mecánicas a través.:nkvor a los cordones posteriores con parestesias correspondientes).

Según A. Steindler (1929), la irradiación del dolor es posible con la irritación de la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar: el dolor se administra en el estómago y el tórax.
Ligamentos interespinosos. S. M. Blinkov enfatizó la frecuencia del daño a los ligamentos interespinosos en la radiculitis lumbosacra en 1938.
En la mayoría de los casos, deben sentirse entre las vértebras IV y V y entre la vértebra V y el sacro. Debes deslizar vigorosamente la almohadilla pulgar de abajo hacia arriba a lo largo de la cresta del sacro hasta que el dedo se sumerge en el primer hueco: la zona del ligamento entre la vértebra V y el sacro. Este y los espacios interespinosos suprayacentes también se pueden sentir en el borde lateral de la última falange del pulgar. Son poco palpables en pacientes obesos, en sujetos con fascia toracolumbar densa y tensa. En tales casos, uno debe presionar el dedo de la otra mano sobre el dedo que palpa. Si hay un desgarro del ligamento, también es doloroso cuando es apretado por las apófisis espinosas convergentes (Risanen P., 1960; Movshovich I.A., 1963), con hiperflexión (Adams M.A., Hutton W.C., 1982). Para hacer esto, las piernas del paciente acostado boca abajo se levantan bruscamente. La lesión del ligamento y sus límites se detectan bien mediante ecografía (Epifanov V.A. et al., 2001). Según R.Risanen, el dolor en el área del ligamento interespinoso es solo local. Según las observaciones de D. Newman (1946), G. Hacket, T. Huang (1961), J.K. Assa (1971), el dolor de esta área no se irradia a ninguna zona, pero el daño de los ligamentos puede contribuir a la movilidad patológica del vértebra, violación presión normal en el disco y la tensión de la cápsula articular y, en consecuencia, el dolor reflejado.

Puntos de las articulaciones intervertebrales. A nivel de las cuartas articulaciones lumbares y presacras, las cápsulas se palpan lateralmente a los ligamentos interespinosos a una distancia de 2-3 cm de ellos. La sensación tiene sentido solo después de la relajación completa de los músculos paravertebrales. Debe comenzar con una presión débil, después de lo cual el estudio termina con una presión muy fuerte en la almohadilla del pulgar (Popelyansky Ya.Yu., 1966). R.Maigne (1981) recomienda la palpación a los lados de las apófisis espinosas a una distancia de 1 cm de ellas con el segundo y tercer dedo del médico. Los dedos se hacen intensos, como si vibraran, deslizándose presionando arriba y abajo al nivel de cada vértebra. Además del dolor local debido al estado de los receptores de la cápsula de la articulación "aflojada" y el ligamento amarillo Lv-Si, a menudo notamos dolor que se irradia al pulgar. Porque no existen tales zonas esclerotómicas, este retorno puede deberse a una sola cosa: el impacto de la articulación presacra en la raíz lumbar que pasa frente a ella en el agujero intervertebral 5. Según G. Hackett (1956, 1961), existe una conexión directa entre las cápsulas de las articulaciones intervertebrales y el "caso" de las raíces que pasan frente a ellas. Hay un retorno a las zonas de esclerotomía de las nalgas, la fosa poplítea, los tobillos. Es interesante que la rotación lumbar, que ya es insignificante debido a las articulaciones intervertebrales en la norma, es aún más limitada en la osteocondrosis. Además, tal limitación es mayor que la flexión o extensión lumbar limitada. Estos movimientos van acompañados de reacciones musculares y tónicas intensificadas en la articulación de la cadera (Melling G., 1988).

Si la sensibilidad de la apófisis espinosa no tiene un valor de localización significativo, los puntos de las articulaciones se palpan con gran constancia al nivel del disco afectado. Especialmente a menudo los encontramos en la ubicación lateral, incluida la foraminal, de la hernia. Según Ya.K. Ass (1971), la intensidad del dolor irradiado está determinada por la gravedad de los cambios inflamatorios epidurales o el tamaño de la hernia. Los puntos descritos con zonas de alivio del dolor característicos de este paciente generalmente se localizan solo en la región de las articulaciones intervertebrales. Al intentar provocar el mismo dolor presionando sobre la articulación adyacente o en la zona interarticular paravertebral, o desde una articulación simétrica, no solemos encontrar irradiación del dolor. En vista de cierta conexión de puntos con ciertas estructuras anatómicas, no deben llamarse vagamente "paravertebrales", aunque en algunos pacientes en el lado del músculo multífido tenso, se determina cierto dolor en toda su zona. Si se encuentran nódulos musculares aquí, se puede dar dolor en todo el esclerotoma. El punto posterior de Gara a nivel de la quinta vértebra lumbar debe ser considerado como uno de los puntos de las articulaciones intervertebrales aquí descritas. Aquí es apropiado mencionar los procesos transversos de las vértebras lumbares. Estos procesos, ubicados en profundidad y cerca de los procesos articulares, a veces se palpan como puntos de activación del músculo cuadrado de la espalda baja (Sola A., Williams R., 1956). Estos, al igual que otros autores anglosajones, no estaban familiarizados con el trabajo de G.G. Smyslov de 1935. Rara vez se encuentran puntos dolorosos en el punto de unión del músculo a la XII costilla, más a menudo se encuentran en las zonas de las apófisis transversas de las tres primeras vértebras lumbares. El dolor a menudo se irradia a la región anterior. pared abdominal, en la cara anterior e interna de los muslos.

Si a partir de los puntos gatillo del músculo cuadrado de la parte inferior de la espalda se da dolor a lo largo de la superficie frontal del muslo, esto, según G.G. Smyslov, nunca sucede con la irritación de los músculos glúteos medios o pequeños unidos a los huesos ilíacos posteriores.

Primer agujero sacro dorsal- punto de salida de la rama posterior del primer nervio sacro. Usamos una palpación intensa de esta depresión con un promedio de 4 cm lateralmente y justo debajo del ligamento interespinoso Lv-S|. El punto es doloroso con venas varicosas en esta área y en presencia de un secuestro herniario, con su presión en la raíz de Si.
Cápsula de la articulación sacroilíaca. J.Barre y P.Duprey llamaron la atención sobre esta zona en 1920. Se palpa a lo largo de una línea que desciende hacia abajo y medialmente desde la espina ilíaca posterosuperior. Según A. Schmitt y G. Kienie (1966), los puntos de dolor de la porción superior del ligamento sacroilíaco posterior, así como los ligamentos ilíaco-lumbar y lumbosacro interespinoso, se examinan mejor en posición de pie del paciente. La porción inferior del ligamento sacroilíaco posterior, así como los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, se palpan preferiblemente en la posición del paciente acostado boca abajo. Los autores atribuyen la patología de los dos ligamentos mencionados al punto de salida del nervio ciático por debajo del músculo piriforme. Porque en el nivel de las tres aberturas sacras superiores de las secciones anteriores de la cápsula de la articulación sacroilíaca, comienza el músculo piriforme, el dolor en este nivel ocurre en pacientes con el mismo síndrome. Según G. Hackett y T. Huang (1961), los puntos dolorosos y las direcciones de irradiación desde las zonas de activación correspondientes se ubican de la siguiente manera (Fig. 3.21).

punta de peine El ligamento ilíaco-lumbar se encuentra a 6-7 centímetros hacia afuera, por encima y por delante de la espina ilíaca posterosuperior en la transición a departamentos superiores peine. Dado que el ligamento no está unido a las secciones dorsales, sino al medio o incluso al labio interno de la cresta ilíaca, la palpación debe ser profunda (Kadyrova L.A., Izosimova Sh.S., 1977). El dolor durante la palpación de este punto, así como la parte posterior de la columna vertebral superior, se da en la nalga y la parte posterior de los muslos. Según G.Hackett, T.Huang (1961), el retroceso se limita al área de la ingle y la parte delantera del muslo.

Espina ilíaca anterosuperior- zona del ligamento que sujeta la articulación sacroilíaca en el lado dorsal. W.Alexander (1922) escribió sobre el dolor en el punto paravertebral cerca de la columna posterior superior. A.Schmitt, G.Kienie (1966) indican el dolor de este punto en el síndrome multifidus.

Espina ciática(Popelyansky Ya.Yu., Rizamatova SR., 1983) - el lugar de unión del ligamento sacroespinoso, la zona de paso del nervio pudendo. El paciente se acuesta boca abajo, relajando los músculos de los glúteos. El médico con la yema del pulgar, que ha encontrado la tuberosidad isquiática, se desliza a lo largo de su borde medial hasta cruzar la columna vertebral. Nunca hemos detectado su dolor en pacientes sin signos de afectación del nervio pudendo e invariablemente notamos un dolor agudo en presencia de otros signos de pudendoneuropatía.

punto obturador. Aparentemente, tiene algo que ver con la zona donde el músculo obturador interno, doblándose casi en ángulo recto a través de la escotadura ciática menor, sale de la cavidad pélvica. Aquí, lateral al bulto isquiático, entre este y el borde de la parte inferior del sacro, a menudo se siente un área dolorosa a través del grosor del músculo glúteo mayor. Corresponde tanto al lugar de la inflexión indicada del músculo como al ligamento sacrotuberoso.

Para palpar este punto se requiere una completa relajación de los músculos glúteos.

brocheta grande. Con los síndromes vertebrogénicos, a menudo se detecta dolor en la zona superior interna. trocánter mayor. Aquí el músculo piriforme se une en ángulo recto. Entre el tendón del músculo y el trocánter hay una bolsa mucosa. Otros músculos también están unidos a la superficie interna del trocánter, a la fosa trocantérea, girando el muslo hacia afuera: gemelo, obturador. Para la palpación de las partes superiores internas del trocánter, después de palpar su parte más sobresaliente, es necesario alcanzar el borde superior del trocánter con movimientos deslizantes de la almohadilla del pulgar. Luego, un dedo, colocado sobre la costilla, se gira a través de ella con una presión enérgica para que la yema del dedo se pueda sentir a través de la masa muscular. parte media escupir.

El valor de esta zona como fuente de dolor reflejado es pequeño. Al presionarlo, el dolor se experimenta principalmente en el sitio de la irritación. Sin embargo, el dolor en el área musculo piriforme asociado con neuroosteofibrosis no solo en la región del trocánter, sino también en la región del otro borde de este músculo, del lado del sacro, ligamento sacroilíaco. De estos últimos, según G. Hassett, T. Huang (1961), el dolor referido se extiende a lo largo de la nalga, especialmente al glúteo menor, y de aquí a la parte externa del pie detrás del tobillo o al espalda pies. Desde los lugares de unión del glúteo menor al ilion, el dolor también se irradia a la ingle y la parte media del muslo y, a veces, en su opinión, incluso hay dolor en los testículos o la vagina y disfunción intestinal. A pesar de la ubicación profunda del músculo piriforme debajo del glúteo mayor, a menudo detecta tensión tónica cuando se aplica presión en el punto trocantérico: aparece una onda, por así decirlo, de acuerdo con la ubicación de este músculo. Esta observación en nuestra clínica fue realizada por primera vez en 1971 por un asistente VP Tretyakov. Aún más a menudo, observamos miorritmias en esta área: cuando las nalgas estaban tensas, aparecían espasmos rítmicos cortos como relámpagos en el área del músculo piriforme, transmitidos a través del músculo glúteo mayor.

pequeño asador. Hemos visto que en el síndrome del músculo iliopsoas, el lugar de su inserción en el trocánter menor del muslo, a pesar de su profundidad, es palpable como una zona dolorosa. El médico sostiene la yema del pulgar en dirección medial y algo más abajo, como si estuviera corriendo alrededor de la parte posterior del muslo, donde el dedo, a través del grosor del músculo, siente la protuberancia ósea dolorosa en profundidad.

ligamento inguinal y músculo iliopsoas. El dolor se determina en el espacio muscular lateral de la región inguinal, es decir. en el lugar de paso del músculo iliopsoas (Popelyansky Ya.Yu., 1969) o en la zona de paso del haz neurovascular. En algunos casos de artrosis de la articulación de la rodilla, observamos a la palpación de este punto con retorno del dolor en articulación dada, aumento del dolor espontáneo. Y, por el contrario, la novocainización de la zona del paquete neurovascular debajo del ligamento pupartito condujo a una disminución del dolor en la articulación. K. Lewit (1972) indica la posibilidad de palpar el músculo doloroso a través de la pared abdominal por encima del ombligo en pacientes con lesiones de la columna. El mismo autor (1973), al recomendar la palpación de un músculo ilíaco dolorosamente espasmódico, señala que cuando se palpa justo debajo de la columna anterior inferior, se tensa, contorneándose como un “nódulo”.

Sitio de salida del nervio cutáneo femoral lateral. Este nervio, que perfora la fascia lata, sale por debajo de la piel con dos o tres tallos aproximadamente 10 cm por debajo de la espina ilíaca anterosuperior.

Parte anterior de la cápsula de la articulación de la cadera, ligamento iliofemoral. Especialmente a menudo hay un punto doloroso 2 dedos debajo de la espina ilíaca anteroinferior. Se siente a través del músculo que estira la fascia ancha. El dolor se determina por palpación intensa a través del músculo que estira la fascia lata, con un muslo ligeramente flexionado y relajado. El trabajo de A.Sola, R.Williams (1956) enfatiza que durante la palpación de esta área, las zonas gatillo se ubican en el músculo que tensa la fascia lata, y el dolor se extiende a la cintura a lo largo de la superficie anteroexterna de la muslo.

Nos parece muy importante el estudio de este punto en relación con las siguientes consideraciones. Proyección centro común la gravedad pasa cerca del eje de la articulación de la cadera en la parte posterior de ella en 10-30 mm. Por lo tanto, la fijación de la articulación se realiza principalmente de forma pasiva por el ligamento iliofemoral. Naturalmente, la carga sobre este ligamento más poderoso del cuerpo aumenta cuando el cuerpo se inclina hacia atrás, en particular, en condiciones de hiperlordosis lumbar y sobreesfuerzo de los músculos extensores de la articulación, principalmente el glúteo medio. Según las observaciones de G. Hackett (1956), cuando se inserta una aguja en el ligamento ilíaco-femoral, el dolor se extiende distalmente a la rodilla y solo ocasionalmente a la parte externa del tobillo.

Puntos de subpeine medio y exterior(Smyslov G. G., 1935). El primero está ubicado en el medio de la zona de la subcresta 1-2 cm por debajo de la cresta ilíaca, donde el músculo glúteo medio se encuentra sobre el hueso, cubierto solo por fascia y piel. A partir de este punto, se da dolor en la pantorrilla y el talón. El segundo, es decir externo, el punto de subpeine está ubicado
en las secciones exteriores de la misma zona y ligeramente detrás de la columna anterior superior. Aquí es donde se encuentra el glúteo menor. ilion y medio músculo glúteo. Porque se encuentra más profundo que el glúteo medio, la definición de su dolor requiere una palpación correspondientemente más profunda. Desde aquí, el dolor se irradia a lo largo de la superficie posterior o externa-posterior del muslo.

Aductor largo femoral. Los puntos correspondientes se encuentran en el tercio medio o superior del músculo, y luego el dolor se transmite a la ingle. Si se encuentran en el tercio inferior del músculo, el retroceso se produce por la superficie anterointerna del muslo y la rodilla y, a veces, a lo largo de la región tibial anterior hasta la parte interna del tobillo (Nalbandov S.S., 1937; TravellJ., 1950; Lewit K ., 1973). Esto también debería incluir el punto de MN Lapinsky (1913). Este último es palpable en la superficie interna del muslo y, según el autor, en la zona correspondiente, donde parte una rama del nervio cutáneo mayor del muslo hacia la piel de la superficie interna del muslo. Situado a 20 cm por encima de la articulación de la rodilla, el sitio, de ninguna manera un "punto", es, aparentemente, una zona de neuroosteofibrosis en el sitio de unión de los aductores del muslo.

Borde interno del tercio medio del bíceps femoral. Según nuestras observaciones, en el medio de la parte posterior del muslo, el dolor no se determina en la parte correspondiente del nervio ciático. Aquí no siempre es posible separar los músculos y penetrar con los dedos hasta la ubicación del nervio en el hueso. El dolor se determina con mayor frecuencia en la superficie interna del músculo bíceps. Aquí, en algunos casos, la hipertonía de Muller también es palpable con dolor que se irradia a la fosa poplítea, a veces a la parte externa del tobillo.
Cabezas externa e interna del músculo tríceps de la pierna en la fosa poplítea. Si, en la posición del paciente boca abajo, se coloca una almohada debajo de la parte inferior de la pierna, que ofrece relajar la pierna en una posición medio doblada, la palpación intensiva le permite sentir claramente las cabezas indicadas del músculo tríceps. También se pueden palpar en la posición del paciente boca arriba con un semidoblado en articulación de la rodilla pierna.

Para estudiar las ramas del nervio ciático que pasa en la fosa poplítea, A.Schmitt, G.Kienie (1966) recomiendan que el paciente acostado boca abajo doble la pierna en la articulación de la rodilla en ángulo recto y apoye el pie en el palma izquierda del examinador.

Cabeza interna del músculo tríceps de la pierna palpado hacia adentro desde el tendón de los músculos semiespinoso y semimembranoso, externo - medialmente desde el tendón del bíceps femoral. En estos cabezales se palpan sellos de varios tamaños. El dolor aquí se determina no solo durante la exacerbación, sino también durante la remisión, especialmente en aquellos pacientes que se quejan de contracciones convulsivas del músculo gastrocnemio (Popelyansky Ya.Yu., Veselovsky V.P., 1972). Si en personas sanas con tensalhimetría en estas áreas, se requirió una fuerza de 1015+53 g para la aparición del dolor, entonces en pacientes con osteocondrosis durante la remisión, acompañada de episodios de calambres-pi, el dolor ya apareció con una fuerza de 150± 29 a 312+62 g.
Punto tibial anterior en el músculo correspondiente en la mitad del tercio superior de la superficie anteroexterna de la pierna. El dolor puede irradiarse a tobillo exterior y pie (Sola A., Williams R., 1956).

punto peroneo. Este punto gatillo corresponde a uno de los puntos Bale. Su ubicación es inmediatamente detrás de la cabeza del peroné y unos centímetros por debajo de este. Un estudio especial realizado por G. M. Rappoport (1973) en nuestra clínica reveló una disminución en la velocidad de conducción del impulso a lo largo del nervio peroneo por debajo del punto especificado en casos de dolor. Puede pensarse que el dolor es una de las manifestaciones de la osteofibrosis en la región del extremo proximal del largo músculo peroneo por donde pasa el nervio peroneo.

Borde interno del músculo sóleo. Prestando atención a esta área, nosotros (1966) notamos que es mucho más dolorosa que el gastrocnemio. Los bordes internos de ambas cabezas también duelen, lo que aparentemente explica los puntos "a lo largo de los troncos nerviosos" que generalmente se describen en los libros de texto en la parte inferior de la pierna. El dolor aquí se acompaña de una reacción emocional significativa. Esto puede ser facilitado por la posición anatómica del músculo, en un espacio amplio, como si estuviera intercalado entre los flexores de la capa profunda y músculo de la pantorrilla, estructura histológica, histoquímica y funcional de este típico músculo "lento" (en comparación con el típico músculo gastrocnemio "rápido" - Denni Brown D., 1929; Buller A. etai, 1959; Engel W. et al, 1966, etc.). El borde del músculo sóleo se palpa anterior a la cabeza interna del gastrocnemio. Detectamos el mayor dolor en su mitad superior. Las partes inferiores del músculo se pueden sentir debajo de las cabezas del gastrocnemio.

punto de aquiles L. B. Birbraira (1931) en el punto de transición del músculo tríceps de la pierna al tendón indicado. Según M.K. Brotman (1970), este punto es más doloroso cuando se afecta 1 raíz sacra. Aparentemente, el estado de los receptores del segmento lumbosacro juega un papel importante, cuya derrota resulta tanto en la compresión de 1 raíz sacra como en la patología reflejo-distrófica en el área del pie.

En el área de Articulación del tobillo Los puntos de dolor de la neuroosteofibrosis no son comunes. Quizás la razón de esto sea la peculiaridad de fijar la articulación principalmente debido a la actividad tónica muscular activa. Nos detendremos en las zonas de dolor del pie con más detalle cuando describamos los síndromes pelviomembranosos. En relación con el dolor reflejado en el abdomen en pacientes con dolor lumbar y osteocondrosis torácica a menudo existe la necesidad de palpar la pared abdominal. Al mismo tiempo, el dolor de las áreas correspondientes, palpado a través de la pared abdominal blanda, indica la posibilidad de apendicitis. Para limitar los dolores reflejados localizados en la propia pared abdominal, según M.M. Pisarev (1933), se debe utilizar la técnica de Guzmán: proteger las estructuras viscerales con tensión en los músculos de la pared abdominal: el paciente acostado cruza los brazos sobre el pecho y luego levanta ligeramente la cabeza y cintura escapular. La palpación en esta posición no causa dolor. órganos internos y manifiesta o exacerba el dolor muscular. Para eliminar el dolor debido a la piel, esta última se pliega y se comprime. Durante la palpación de la pared abdominal, algunos autores prestan atención al dolor de la sínfisis púbica (punto sinfisario - Opokin A.A., Laskarev A.A., 1935; Briigger A., ​​​​1967; Lewit K., 1973). Hablan sobre el "síndrome esternosinfisario", sobre la tensión del músculo recto abdominal, que proporciona una inclinación forzada del cuerpo hacia adelante, sobre la "tendomiosis" de este músculo.

En el cuadrante superior del cuerpo en el área de la cabeza, además de los puntos supra e infraorbitario conocidos de los libros de texto, un punto orbital(Grinstein A.M., 1947) - la esquina superior interna de la órbita - una rama de la arteria oftálmica. Según el autor, este punto es doloroso en presencia de un foco en la fosa craneal media. El mismo síntoma, como hemos visto, también puede ocurrir con lesiones de la región cérvico-occipital, desde donde también pueden propagarse impulsos dolorosos a lo largo de las fibras nerviosas que envuelven los vasos. Del lado de la braquialgia u otros síndromes de osteocondrosis cervical, a menudo se observa dolor en otro vaso: la arteria temporal.

Punto álgico temporal LB Birbrair (1931). La palpación debe ser intensa y deslizante. Antes de la palpación del punto temporal, solemos evocar el reflejo temporal de S. Vermel (1929, 1931) golpeando con los dedos la zona de la arteria temporal. Esto puede revelar asimetría en la gravedad de los contornos tortuosos de la arteria.

Las apófisis espinosas de las vértebras cervicales al nivel de Ct Qv, Su se encuentran profundamente debajo de los músculos y el ligamento del cuello. Sin embargo, cuando se extiende el cuello, son palpables y es posible comparar el dolor de cada uno de ellos. Los procesos de Cvi y Sup de las vértebras también pueden examinarse por percusión.

Algunos autores, como E.Fenz (1941), F.Bradford, R.Spurling (1945), B.Judowich, W.Bates (1954), G.Exner (1954), H.Mathiash (1956), dan esta dolor la importancia de un síntoma decisivo en el establecimiento del nivel de las lesiones radiculares. Nosotros, como la mayoría de los autores, no podemos estar de acuerdo con esto. En 90 de 300 pacientes examinados por nosotros osteocondrosis cervical dolor marcado en el área de un proceso espinoso, en 88 personas, en el área de dos o más vértebras. Muy a menudo, el proceso espinoso de Sc es el más doloroso. se le une una masa significativa de músculos.

Cápsulas de las articulaciones intervertebrales. A continuación se hará una descripción del punto de la arteria vertebral. Este punto se encuentra en la proyección de la articulación Cj-ii. A lo largo de las líneas paravertebrales, se pueden palpar la cápsula y otras articulaciones. A. Ya. Popelyansky (1978), quien describió estos puntos en relación con su dolor en la cervicospondiloperiartrosis, ofrece el siguiente método para encontrarlos y sentirlos. Los dedos que palpan se profundizan suavemente en los músculos relajados con la correspondiente inclinación de la cabeza hacia un lado y hacia atrás. Siguiendo el punto de la arteria vertebral al nivel del ángulo de la mandíbula inferior, se palpa la articulación Sc-shch. Abajo se palpa la articulación de Stsmu, etc. En sujetos delgados, músculos bien relajados, la tuberosidad de cada articulación se siente fácilmente.

Puntos de los discos intervertebrales cervicales. Los segmentos anteriores pueden palparse con relativa facilidad. discos cervicales. El médico pone su mano en la superficie anterolateral del cuello del paciente y sumerge las yemas de los dedos segundo y tercero entre superficie interior músculo esternocleidomastoideo y laringe. Mover los dedos hacia adelante y medialmente, es decir, empujando hacia atrás la laringe y los tejidos blandos más profundos, busca a tientas la densa superficie anterior de la columna vertebral.

La palpación de los discos cervicales a menudo reproduce en el paciente las sensaciones que experimenta espontáneamente. Hay retorno del dolor en el cuello, cintura escapular, hombro, debajo del omóplato, detrás de la oreja, región occipital y temporal. Por tanto, parece posible juzgar directamente el estado del disco y las zonas de retroceso esclerotómico (fig. 3.22).

Puntos de los nervios occipitales. Corresponden geográficamente a los puntos de salida de los nervios occipitales pequeño y grande. El primero es palpable en el proceso mastoideo a lo largo del borde posterior del músculo del pezón clavicular, el segundo, en el medio de la línea que conecta el proceso mastoideo con la primera vértebra cervical. A menudo, el hueso también es doloroso en un área amplia, capturando todo el proceso mastoideo, occipital o incluso hueso parietal. Esto no es sorprendente, dado que aquí los músculos y las aponeurosis están unidos al hueso. Por lo tanto, el dolor en tales casos no se siente en los tejidos inervados por los nervios occipitales grandes o pequeños, sino localmente. A veces el dolor se irradia a la sien, la frente o la órbita, lo que concuerda hasta cierto punto con el mapa de esclerotomos de la cabeza según D. Campbell y C. Parsons (1944).

El dolor de ambos nervios occipitales en el lado de la lesión en la osteocondrosis cervical fue observado por nosotros en el 45%.

Dolorosos son los lugares de unión de los músculos y el tejido fibroso al hueso. En cuanto al punto del nervio occipital grande, se asocia no solo con la derrota de los lugares de unión de los músculos al cráneo. Al igual que la arteria vertebral, el nervio parece quedar atrapado en esta zona entre el músculo oblicuo inferior de la cabeza y el hueso (fig. 3.23).

Punto de la arteria vertebral. En pacientes con osteocondrosis cervical es recomendable examinar también por palpación la zona que describimos en 1961 como un punto de la arteria vertebral. Está ubicado medialmente al borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, debajo de los puntos occipitales en la línea que conecta el vértice del proceso mastoideo y el proceso espinoso del eje. Si esta línea se divide en tres partes, el punto de la arteria vertebral estará en el límite entre los tercios exterior y medio o ligeramente medial. Este punto corresponde a la parte de la arteria donde, después de salir del proceso transverso del eje, sube y lateralmente hacia la abertura del proceso transverso del atlas (sección V2 según la clasificación arteriográfica - ver Capítulo 5). Aquí la arteria está cubierta solo por los tejidos blandos de la región suboccipital. Los espacios subyacentes entre los procesos transversales son muy pequeños, y en el camino hacia ellos, el dedo que palpa encuentra no solo grandes masa muscular, pero también la barrera ósea - procesos articulares. En la proyección del punto descrito, los procesos articulares Q y SC no se ubican detrás, sino en la parte anterior (ligeramente medial) de la arteria. Nada impide sondear la zona de paso de la arteria. Con los criterios de la anatomía topográfica, debemos localizar el punto que estamos describiendo en el triángulo nucal inferior, que está delimitado por arriba por el músculo oblicuo inferior de la cabeza, por fuera por el músculo largo de la cabeza y por dentro por el músculo semiespinoso del cuello (ver Fig. 3.23). El sondaje de la arteria no se ve obstaculizado por las formaciones óseas o las masas musculares de la capa superficial: el trapezoide está ubicado hacia adentro y el esternocleidomastoideo está hacia afuera. Por lo tanto, entre la arteria y el dedo que la explora, solo hay una capa delgada del cinturón y los músculos semiespinales. En la zona del punto palpable se encuentra el músculo oblicuo inferior de la cabeza.

El punto descrito, ubicado debajo y lateral al punto de salida del nervio occipital grande, es doloroso en más de la mitad de los pacientes con osteocondrosis cervical en ausencia de dolor en los puntos de los nervios occipitales. La connotación emocional del dolor es más desagradable con la presión sobre un punto de la arteria vertebral que sobre zonas de neuroosteofibrosis.

Curiosamente, a diferencia de varios síndromes radiculares que predominan en el lado derecho, este síntoma se manifiesta con mayor frecuencia en el lado izquierdo. Es posible que esto se deba a una inervación autonómica más rica de las arterias situadas a la izquierda (Ognev B.V., 1950). En los casos en que la sensibilidad arterial se combina con monorradicular síndrome cervical, el dolor también predomina en el izquierdo. La frecuencia de detección de este síntoma en pacientes con diversos síndromes clínicos de osteocondrosis cervical se indica en la Tabla. 3.2.

Como se desprende de los datos anteriores, el dolor de la punta de la arteria vertebral se observa con mayor frecuencia con síndromes vegetativos: síndrome de dolor en la región del corazón y síndrome de la arteria vertebral y, con menor frecuencia, con compresión de las raíces. Posteriormente se obtuvieron datos similares (Shmidt I.R., 1956). Lo mismo se confirmó en nuestra clínica en el estudio de pacientes con colecistitis (Petrov BG, 1966): el punto de la arteria vertebral se detecta a la derecha antes que otros puntos, y en el tratamiento de la colecistitis se vuelve indoloro entre estos últimos. El dolor de este punto reveló una dependencia significativamente mayor de la patología visceral que de la compresión radicular, y también se detectó en casos de osteocondrosis poco pronunciada.

El dolor reflejado a menudo no aparece con la presión sobre el punto de la arteria vertebral, sino con su estimulación vibratoria (Popelyansky A.Ya., 1975). Al mismo tiempo, además del reflejo en la cabeza, el dolor se irradia a la región del corazón y, a menudo, a ambas piernas. Hay cambios en el llenado de sangre en las manos, más a menudo en personas sanas, y en el sistema vertebrobasilar, más a menudo en pacientes con síndrome de la arteria vertebral.

Punto superior de Erb(Erb W., 1876-1886). Nombrado por el autor supraclavicular. Es palpable 2-3 cm por encima de la clavícula en el borde exterior del músculo esternocleidomastoideo. El autor explica el dolor en este lugar por la influencia del nervi nervorum del plexo braquial, correspondiente a las raíces de Cs-Cb. Con la estimulación eléctrica de este punto, los músculos deltoides, bíceps, braquial y braquiorradial se contraen. La derrota del plexo en este lugar conduce a la atrofia y debilidad de los músculos enumerados: parálisis de Duchenne-Erb. En tiempos de paz, esta parálisis es relativamente rara.

Si el punto de Erb estuviera realmente asociado con el proceso en el tronco primario superior del plexo braquial, los síntomas de prolapso seguirían al fenómeno de irritación, que, por regla general, no se observa. Por lo tanto, el punto superior de Erb, aunque proyectado a la ubicación del plexo, en la mayoría de los casos es doloroso, no por su irritación. El dedo del médico, presionando sobre el punto de Erb, deforma la piel, el músculo escaleno anterior, dependiendo de características individuales su ubicación, con el nervio frénico pasando por delante, fascia profunda y músculos largos cuello. Anterior a este músculo y detrás de la fascia profunda se encuentra la cadena simpática. Los vasos con sus fibras simpáticas prevasculares también se comprimen. Y, finalmente, con una presión profunda, el dedo siente una formación densa: el proceso transversal de las vértebras Su o Cvi. La raíz que emerge a este nivel está protegida del dedo que presiona por el tubérculo anterior del proceso. Por lo tanto, las formaciones y los tejidos enumerados anteriormente, y no las raíces en sí, son dolorosos al sondear este punto. Los troncos del plexo asociados a estas raíces, ubicados en la zona de palpación, son solo una de las muchas estructuras que se pueden sentir aquí.
En casos aislados, el dolor se irradia a la región axilar o al ángulo superior interno de la escápula. Creemos que el punto de Erb es prácticamente el "punto" de los músculos escalenos dolorosos.

puntos naderbovskie. Le dimos este nombre porque la zona de sondeo se encuentra por encima de lo que se conocía como punto de Erb. Con base en el análisis anterior de la aparición de dolor con presión en el punto de Erb, llegamos a la conclusión de que dichos puntos se pueden encontrar en el estudio de pacientes con osteocondrosis cervical y en la región de los procesos transversos de otras vértebras cervicales (1959 ). El dolor de los puntos naderb se observa no solo en la osteocondrosis cervical, sino también en otros tipos de patología en región cervical médula espinal y columna vertebral Entonces, V.A. Fedorova (1959) encontró dolor en los puntos de Naderb en etapa aguda encefalitis transmitida por garrapatas. Entre nuestros 300 pacientes con osteocondrosis cervical, se observó dolor en los puntos de Erb en el 72% de los pacientes, naderbovskih, en el 69%. En 185 pacientes, los puntos de Erb y Naderb en el costado eran simultáneamente dolorosos. síndrome de dolor, por regla general, al nivel de no uno, sino varios procesos transversales.

La palpación de los puntos naderbovskih no es difícil. El médico, frente al sujeto, coloca su dedo sobre la superficie anterolateral del cuello del paciente lateral al músculo esternocleidomastoideo. Luego, el borde radial del dedo se mueve en dirección medial. El dedo penetra más y más profundamente entre el músculo esternocleidomastoideo y los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales, hasta que estas últimas comienzan a sentirse con la yema del pulgar.

Inmediatamente debajo de la apófisis mastoides, el dedo del examinador, al avanzar hacia el punto de Naderbov, se encuentra en su camino con el músculo esplenio y anastomosis del nervio accesorio con las ramas del plexo cervical. Al evaluar las sensaciones de dolor en el momento de la palpación de las zonas craneovertebrales, puede ser necesario tener en cuenta el papel de las adherencias de la vaina formadas secundariamente en relación con la patología de los discos cervicales: el anillo de lazo dural según W. Haynes (1942). ). Además de la génesis aséptica-inflamatoria autoinmune, el mecanismo de compresión descrito anteriormente también es importante en relación con la tensión de los ligamentos odontoides (Irger IM., 1972). Al acercarse a los procesos transversos, el dedo deforma los puntos de unión del músculo escaleno anterior, así como los músculos largos del cuello y la cabeza. A nivel de las vértebras Cni-Cni, medial a los puntos palpables de la superficie anterolateral de los cuerpos, se localiza el ganglio simpático cervical superior. Ante él, así como ante el haz vascular, el dedo no llega. A medida que los puntos indicados se sienten en niveles más bajos, el dedo se acerca a la cadena simpática.
Los dolores que aparecen con la presión sobre el punto superior de Erb y los puntos de Naderb no son de naturaleza neurálgica y por lo general no se irradian a lo largo del trayecto de un nervio en particular.
Punto del músculo escaleno anterior. Los puntos de Naderbian están relacionados con los lugares del comienzo de los extremos superiores del músculo escaleno anterior, con los procesos transversales de las vértebras C-Civ. Con su extremo inferior, el tendón corto del músculo se une al tubérculo de Lisfranc de la primera costilla. Con una respiración profunda, cuando se eleva la costilla I, se facilita la sensación del borde inferior del músculo. Se palpa lateralmente sobre la clavícula y por detrás del músculo esternocleidomastoideo (fig. 3.24). Para ello, el médico empuja la porción clavicular del músculo esternocleidomastoideo hacia adentro con el borde del dedo medio o índice de la mano izquierda. Para relajarlo, primero se inclina la cabeza hacia el lado afectado. Luego le ofrecen al paciente que respire profundamente y, sin exhalar, gire la cabeza en una dirección saludable. En este momento, los dedos medio e índice se profundizan hacia abajo y medialmente, como si cubrieran el músculo. En algunos sujetos, su protuberancia es visible al mismo tiempo y a simple vista. En los casos en que ambas piernas del músculo esternocleidomastoideo están muy separadas, el extremo inferior del músculo escaleno anterior también se puede sentir entre ellas. La palpación debe tener en cuenta el dolor, así como el grosor y la consistencia del músculo.

Punto escapular superior interno (Rudnitsky N.M., 1922; Michele A. etai, 1950, 1968; Zaslavsky E.S., 1976; Markov O.N., 1999). Se siente en el punto de inserción del músculo que eleva la escápula hasta su ángulo interno superior.

Arroz. 3.24. Sondaje e infiltración con una solución de novocaína del músculo escaleno anterior.

Esta zona se caracteriza por una gran autonomía. Aquí, la porción superior del músculo está separada de la porción media por una poderosa lámina fibrosa. Esta porción recibe sangre aquí, en el sitio de la ramificación tupida de la arteria transversa del cuello, por la rama más grande de la porción superior del músculo. El suministro de sangre es casi autónomo: a menudo no hay ramas para la circulación colateral (Popelyansky Ya.Yu., Markov ON, 2000). Esta zona de dolor está protegida desde la parte posterior por el ángulo de la escápula, desde arriba, por los músculos que levantan la escápula. Delante, con la tensión del músculo trapecio, sus fibras cierran el lugar de la ramificación tupida. Para palpar este punto, el médico pide colocar la mano del lado enfermo en la cintura escapular opuesta (el omóplato se eleva). El doctor presiona en el codo. brazo doblado enfermo de abajo hacia arriba, él pulgar la otra mano presiona la esquina superior del omóplato. Con la otra mano, puedes agarrar el omóplato por detrás. Entonces también se palpa el músculo escaleno posterior. El dolor reflejado durante la palpación del punto se observa en la zona del hombro escapular. Para provocar estos dolores, se le ofrece al paciente colocar la mano del lado enfermo en una posición de pronación intensa detrás de la espalda baja.

Punto del proceso coracoides. Dolor en el área de profundización debajo del borde lateral de la clavícula en punto más bajo Erb se ha asociado con irritación del plexo braquial. Sin embargo, llamamos la atención sobre el hecho de que los neuropatólogos experimentados de los policlínicos sienten este punto no en la fosa nombrada, sino lateralmente, más cerca de la articulación del hombro y la fascia coraclavicular-costal, que es un músculo reducido. Al verificar la ubicación del punto doloroso en los pacientes y al determinar los puntos de referencia adecuados en los cadáveres, se concluyó que corresponde a la región del proceso coracoides de la escápula. El dolor de este punto se nota especialmente en pacientes con periartrosis humeroescapular.

Para palpar el punto del proceso coracoides, debe pararse frente al paciente y colocar la palma de la mano en su área. articulación del hombro cubierto desde el exterior por los últimos cuatro dedos. A continuación, la pulpa del dedo índice del médico se desliza hacia arriba y hacia afuera a lo largo de la cabeza del hombro del sujeto hasta que golpea la resistencia ósea del proceso coracoides.
Los tendones de la cabeza corta del bíceps, el pectoral menor y los músculos coracobraquiales están unidos a la apófisis coracoides. Para palpar este último en los tramos antero-mediales del tercio superior del hombro, el paciente debe doblar el brazo por el codo para destensar el músculo bíceps, supinar ligeramente la mano para rotar el hombro hacia afuera. En estas condiciones, el músculo se tensa al intentar resistirse a levantar el hombro. Encontramos dolor en el punto del proceso coracoides en el 46% de los pacientes con osteocondrosis cervical.
La región de la cresta de la escápula. Con presión intensa sobre la cresta de la escápula o golpecitos sobre la misma, encontramos dolor en el 12% de los pacientes con osteocondrosis cervical. Este síntoma se observó con mayor frecuencia en personas con síndromes del músculo escaleno anterior, periartrosis escapular-costal y humeroescapular.

Punto de escala costal(Wartenberg R., 1954, 1961). Se siente inmediatamente debajo de la clavícula en el punto de unión del músculo escaleno anterior a la primera costilla. Creemos que el plexo simpático a también puede estar involucrado en la implementación del dolor, que a veces se irradia desde aquí hacia la pared torácica anterior. torácicas internas.

El punto de unión del músculo esternocleidomastoideo al esternón y la clavícula (el "fenómeno frénico" de Mussy). El dolor se determina entre las piernas del músculo esternocleidomastoideo, especialmente en la palpación de esta área, cuando el médico realiza movimientos laterales con el dedo. Se sabe que el dolor de este punto estaba asociado con la irritación de los elementos sensibles del nervio frénico, que participa en la inervación de los pulmones, la pleura, la vesícula biliar y algunos otros órganos internos. Es interesante que otros puntos dolorosos también se refieren a la irritación del nervio frénico: el borde del esternón en el primer o segundo espacio intercostal; puntos correspondientes al punto de unión del diafragma a cofre; apófisis espinosas de las vértebras cervicales; un punto entre el proceso xifoides y el arco costal; puntos paravertebrales a nivel de Tx, la intersección de la costilla XI y la línea paraesternal (Meerovich F.I., 1927). Naturalmente, en estas áreas no podemos palpar el nervio frénico. El fenómeno frénico se encuentra en lesiones de la vesícula biliar y otros órganos de la cavidad abdominal y torácica (Shershevsky M.M., 1890; Neuman A., 1920; Georgievsky K.N., 1926; Berezkin O.K., 1927, 1929, etc.), localizados especialmente en la Correcto. Las conexiones correspondientes con el plexo solar son estudiadas en detalle por E.A. Dyskin (1953). Pero al mismo tiempo, como lo demuestran nuestras observaciones (1961) y los estudios de nuestros empleados E.S. Zaslavsky y R.L. Zaitseva (1969), ocurre con mayor frecuencia y facilidad cuando la enfermedad visceral se combina con la osteocondrosis cervical.

Al mismo tiempo, también se encuentran en los pacientes otros puntos dolorosos de la neuroosteofibrosis descritos anteriormente. Por lo tanto, no se debe asociar el punto superior de Mussi exclusivamente con el nervio frénico, como era costumbre en el pasado (Kaminsky Ya., 1928; Brusilovsky E.S., 1958).

punto gatillo esternal(Fig. 3.25) es descrito por J.Travell (1952) como un modelo de "dolor miofascial". O. Glezer y V. Dalikho (1965) dan una declaración de palpación de cambios distróficos en el músculo esternocleidomastoideo en enfermedades de los pulmones y la pleura. Que la morbilidad, aparentemente, se refiere al músculo, y no al nervio frénico, fue demostrado por E.S. Zaslavsky (1969) mediante la preparación capa por capa en 10 cadáveres. Resultó que en las partes inferiores del cuello, el nervio se reconstruye detrás de la parte clavicular del músculo esternocleidomastoideo o, con mucha menos frecuencia, a lo largo de su borde interno. Sale del cuello entre la arteria y la vena subclavia, no está adyacente a ninguna formación densa y no es accesible a la palpación. Los estudios histológicos de los sitios de unión del músculo esternocleidomastoideo en 10 cadáveres mostraron que después de 30 años, focal cambios distróficos. Se observa una disposición menos compacta de las fibras, aparecen áreas de tinción desigual de las fibras y homogeneización en los haces tendinosos. Después de 40 años, aumentan los cambios distróficos en las fibras. La disposición suelta de estos últimos da a algunos fardos la apariencia de "peinados". Los depósitos de lípidos, inicialmente focales, aumentan con la edad. Las calcificaciones de los tendones del músculo esternocleidomastoideo en los lugares de su unión al hueso se vuelven cada vez más pronunciadas.

Por lo tanto, el punto superior de Mussi no es un "punto del nervio frénico". Se encuentra en pacientes con patología del tórax y cavidad abdominal, siendo uno de los síntomas del fenómeno frénico o, más a menudo, desórdenes neurológicos en un área más amplia: el síndrome reflejado del cuadrante superior. Especialmente a menudo se encuentra con una combinación de patología visceral y cervical.

Punto de unión del músculo deltoides al hombro(Popelyansky Ya.Yu., 1960). Es palpable en el borde de los tercios superior y medio del hombro, a lo largo de su superficie externa, donde se ubica el área de inserción del músculo deltoides entre los músculos bíceps y tríceps. Esta área resultó ser dolorosa en el 21% de los pacientes con síndromes de osteocondrosis cervical.
El área del epicóndilo externo del hombro. Proximal al epicóndilo externo del hombro comienza el músculo braquiorradial o supinador largo. El vientre masivo de este músculo se destaca bien en el lado externo del antebrazo. El dolor en esta zona en algunos pacientes se presenta al sondaje, y también si el médico resiste la supinación o flexión del antebrazo del paciente. El área de unión del músculo braquiorradial al epicóndilo externo del hombro en los pacientes con osteocondrosis cervical observados por nosotros resultó ser dolorosa en el 39%, a menudo en los mismos pacientes que tenían un lugar doloroso de unión del deltoides. músculo.

Estiramiento tendón-aponeurótico del bíceps braquial(Kotenka B.V., Lanshakov V.A., 1987).

El dolor y la hinchazón se encontraron con mayor frecuencia en pacientes con una fractura del rayo en una ubicación típica y se asociaron con un esfuerzo excesivo del músculo bíceps.

Algunos pacientes tienen dolor en los lugares donde los músculos se unen a los epicóndilo interno hombro, proceso estiloides de la viga. La importancia y la frecuencia de detección de estos puntos de dolor se confirma por el hecho de que el dolor en el área del paquete neurovascular en el hombro se detectó solo en el 18% de los casos.

Puntos de dolor en el pecho: apófisis espinosas, cápsulas articulares de los tubérculos de las costillas, margen costal, etc. serán descritos a continuación al presentar los síndromes correspondientes.
De particular valor son los cambios en varios indicadores objetivos que ocurren en el momento de provocar sensaciones de dolor: con presión en los puntos de dolor típicos, con síntomas de estiramiento, etc.

En los últimos años, la investigación palpatoria se ha enriquecido con técnicas que permiten evaluar el "juego" de los tejidos tegumentarios y miofasciales: piel, tejido adiposo, fascia, músculos, tendones, ligamentos, cápsulas articulares, áreas articulares, incluido el contacto vertebral-disco de la región biomecánica local. Estos son métodos de estiramiento longitudinal de las capas de tejidos mencionadas (tracción), movimiento transversal: torsión de la piel, "estiramiento" ("torsión"). Se determina la barrera, la intensidad del pretensado que surge de los desplazamientos multidireccionales de las capas indicadas. A condiciones patológicas el tejido se siente más rígido con los dedos y la barrera (obstrucción) se siente antes de lo normal.

Ya.Yu.Popelyansky
Neurología ortopédica (vertebroneurología)

Si coloca su mano en el área donde el húmero largo del brazo se conecta con el cuerpo, puede tocar la articulación del hombro. Si gira la mano, puede sentir el movimiento de la cabeza. húmero en la articulación. Pero el hombro cubre un área mucho más grande. Conecta 12 músculos en un solo todo; los músculos de la parte superior del pecho y la parte superior de la espalda, así como los músculos que forman la axila (sobaco). La articulación del hombro está formada por partes de la clavícula, la escápula y el húmero. El diseño inusual de la articulación del hombro permite un amplio rango de movimiento que no es típico de ninguna otra articulación, al mismo tiempo que la convierte en una de las más inestables y que se lesiona fácilmente.

Las lesiones de hombro se dan tanto en deportistas como en personas alejadas de la práctica deportiva. Las fuentes de estas lesiones son numerosas y pueden provenir de las acciones aparentemente más inocuas, como girar hacia atrás para ponerse el cinturón de seguridad en un automóvil o apagar las luces cerca de la cama. Evitar una caída inesperada aterrizando sobre su brazo es a menudo la causa de una lesión en el hombro. Tramo músculo del hombro tal vez una correa apretada mientras camina perro grande. Estos músculos también se dañan al llevar una bolsa pesada en el hombro. Los viajeros a menudo arrastran equipaje pesado por detrás a través de los largos pasillos del aeropuerto, que luego se levanta a bordo del avión, tratando de colocarlo en el maletero. Entonces provocan daño a los músculos del hombro.

Advertencia

Si experimenta alguno de los síntomas enumerados a continuación, consulte a su médico antes de automedicarse:

Presión o dolor en el pecho que se irradia al hombro, brazo, mandíbula y cuello;

Lesión aguda o dolor intenso con sangrado o hematomas severos;

Fiebre, hinchazón, enrojecimiento e incapacidad para mover la articulación sin dolor

Sensación como si el brazo no encajara correctamente en la articulación.

Durante los deportes o el baile (en el suelo, sobre hielo, en el escenario), a menudo se producen lesiones en los hombros. Otros causas comunes Tales lesiones son sobrecarga crónica, tensión muscular repentina o técnica inadecuada para limitar el movimiento en la articulación del hombro. Cada uno de los músculos está unido a la escápula y la cabeza del húmero. Juntos proporcionan rotación hacia adentro y hacia afuera del hombro y mantienen una posición estable de la articulación del hombro durante el movimiento del brazo.

El infraespinoso y el redondo menor rotan el hombro y las palmas hacia afuera. El infraespinoso se encuentra en el omóplato, un hueso plano ubicado en la parte superior de la espalda y el hombro. Siente el borde plano y óseo en la parte superior de tu hombro. Este es el acromion, el borde exterior del omóplato. Siga este hueso hasta la columna vertebral y estará en el lado del omóplato llamado columna vertebral del omóplato. Debajo se adjunta el músculo infraespinoso.

Si traza el borde exterior de la escápula hasta el hombro y luego gira el brazo hacia atrás, puede sentir el movimiento de la cabeza del húmero: hueso largo parte superior de la mano. Es al húmero donde se unen todos los músculos que forman el grupo que rota el hombro. El músculo infraespinoso, que cubre la superficie externa plana de la escápula, se une en el hombro a la cabeza del húmero. Los puntos de tensión en el infraespinoso se encuentran 2,5 cm por debajo de la espina de la escápula. El punto de estrés más frecuente se localiza aproximadamente a 2,5 cm del borde interno de la escápula.

Punto de Aquiles de L.B. Birbrair(1931) en el punto de transición del músculo tríceps de la pierna al tendón indicado. Según M.K. Brotman (1970), este punto es más doloroso cuando se afecta 1 raíz sacra. Aparentemente, el estado de los receptores del segmento lumbosacro juega un papel importante, cuya derrota provoca tanto la compresión de la primera raíz sacra como la patología reflejo-distrófica en el área del pie.

En el área de la articulación del tobillo, los puntos dolorosos de la neuroosteofibrosis no son muy comunes. Quizás la razón de esto sea la peculiaridad de la fijación articular debido principalmente a la actividad tónica muscular activa. Nos detendremos en las zonas de dolor del pie con más detalle cuando describamos los síndromes pelviomembranosos. En relación con el dolor reflejado en el abdomen, los pacientes con osteocondrosis lumbar y torácica a menudo necesitan palpar la pared abdominal. Al mismo tiempo, el dolor de las áreas correspondientes, palpado a través de la pared abdominal blanda, indica la posibilidad de apendicitis. Para limitar el dolor reflejado localizado en la propia pared abdominal, según M.M. Pisarev (1933), se debe utilizar la técnica de Guzmán: proteger las estructuras viscerales tensando los músculos de la pared abdominal: el paciente acostado cruza los brazos sobre el pecho y luego levanta ligeramente la cabeza y la cintura escapular. La palpación en esta posición no provoca dolor en los órganos internos y manifiesta o intensifica el dolor muscular. Para eliminar el dolor debido a la piel, esta última se pliega y se comprime. En la palpación de la pared abdominal, algunos autores prestan atención al dolor de la sínfisis púbica (punto sinfisario - Opokin A.A., Laskarev A.A., 1935; Brigger A., ​​​​1967; Lewit K., 1973). Hablan sobre el "síndrome esternosinfisario" - sobre la tensión del músculo recto del abdomen

Arroz. 3.22. Zonas de dolor reflejado durante la irritación de los receptores de varios discos intervertebrales cervicales (según A.Ya. Popelyansky y N.A. Chudnovsky). flechas en negrita se indican las zonas de irradiación más frecuente del dolor.

la que proporciona una inclinación forzada del cuerpo hacia delante, sobre la "tendomiosis" de este músculo.

En el cuadrante superior del cuerpo en el área de la cabeza, además de los puntos supra e infraorbitario conocidos de los libros de texto, un punto orbital(Grinstein AM, 1947) - el ángulo superior no interno de la órbita es una rama de la arteria oftálmica. Según el autor, este punto es doloroso en presencia de un foco en la fosa craneal media. El mismo síntoma, como hemos visto, también puede ocurrir con daños en la región cérvico-occipital, desde donde los impulsos de dolor también pueden propagarse a lo largo de las fibras nerviosas que envuelven los vasos. Del lado de la braquialgia u otros síndromes de osteocondrosis cervical, a menudo se observa dolor en otro vaso: la arteria temporal.

^ Punto álgico temporal de L.B. Birbrair (1931). La palpación debe ser intensa y deslizante. Antes de la palpación del punto temporal, solemos evocar el reflejo temporal de S. Vermel (1929, 1931) golpeando con los dedos la zona de la arteria temporal. Esto puede revelar asimetría en la gravedad de los contornos tortuosos de la arteria.

^ Procesos espinosos las vértebras cervicales al nivel de Ct Qv, Su se encuentran profundamente debajo de los músculos y el ligamento del cuello. Sin embargo, cuando se extiende el cuello, son palpables y es posible comparar el dolor de cada uno de ellos. Los procesos de Cvi y Sup de las vértebras también pueden examinarse por percusión.

Algunos autores, como E.Fenz (1941), F.Bradford, R.Spurling (1945), B.Judowich, W.Bates (1954), G.Exner (1954), H.Mathiash (1956), dan esta dolor la importancia de un síntoma decisivo en el establecimiento del nivel de las lesiones radiculares. Nosotros, como la mayoría de los autores, no podemos estar de acuerdo con esto. En 90 de 300 pacientes con osteocondrosis cervical examinados por nosotros, se notó dolor en el área de un proceso espinoso, en 88 personas, en el área de dos o más vértebras. Muy a menudo, el proceso espinoso de Sc es el más doloroso. se le une una masa significativa de músculos.

^ Cápsulas de las articulaciones intervertebrales. A continuación se hará una descripción del punto de la arteria vertebral. Este punto se encuentra en la proyección de la articulación Cj-ii. A lo largo de las líneas paravertebrales, se pueden palpar la cápsula y otras articulaciones. A. Ya. Popelyansky (1978), quien describió estos puntos en relación con su

El dolor en la cervicospondiloperiartrosis, ofrece el siguiente método para encontrarlos y palparlos. Los dedos que palpan se profundizan suavemente en los músculos relajados con la correspondiente inclinación de la cabeza hacia un lado y hacia atrás. Siguiendo el punto de la arteria vertebral al nivel del ángulo de la mandíbula inferior, se palpa la articulación Sc-shch. Abajo se palpa la articulación de Stsmu, etc. En sujetos delgados, músculos bien relajados, la tuberosidad de cada articulación se siente fácilmente.

^ Puntos de los discos intervertebrales cervicales. Los discos cervicales anteriores pueden palparse con relativa facilidad. El médico pone su mano sobre la superficie anterolateral del cuello del paciente y sumerge las yemas del segundo y tercer dedo entre la superficie interna del músculo esternocleidomastoideo y la laringe. Mover los dedos hacia adelante y medialmente, es decir, empujando hacia atrás la laringe y los tejidos blandos más profundos, busca a tientas la densa superficie anterior de la columna vertebral.

La palpación de los discos cervicales a menudo reproduce en el paciente las sensaciones que experimenta espontáneamente. Hay retorno del dolor en el cuello, cintura escapular, hombro, debajo del omóplato, detrás de la oreja, región occipital y temporal. Así, parece posible juzgar directamente el estado del disco y las zonas de retroceso esclerotómico del mismo. (arroz. 3.22).

^ Puntos de los nervios occipitales. Corresponden geográficamente a los puntos de salida de los nervios occipitales pequeño y grande. El primero es palpable en el proceso mastoideo a lo largo del borde posterior del músculo del pezón clavicular, el segundo, en el medio de la línea que conecta el proceso mastoideo con la primera vértebra cervical. A menudo, el hueso también es doloroso en un área amplia, capturando todo el proceso mastoideo, occipital o incluso hueso parietal. Esto no es sorprendente, dado que aquí los músculos y las aponeurosis están unidos al hueso. Por lo tanto, el dolor en tales casos no se siente en los tejidos inervados por los nervios occipitales grandes o pequeños, sino localmente. A veces el dolor se irradia a la sien, la frente o la órbita, lo que concuerda hasta cierto punto con el mapa de esclerotomos de la cabeza según D. Campbell y C. Parsons (1944).

El dolor de ambos nervios occipitales en el lado de la lesión en la osteocondrosis cervical fue observado por nosotros en el 45%.

^

Arroz. 3.23. Relaciones topográficas y anatómicas en el punto de la arteria vertebral: 1 - nervio occipital grande; 2 - músculo oblicuo superior de la cabeza; 3 - músculo recto mayor posterior de la cabeza; 4 - arteria vertebral; 5 - músculo oblicuo inferior de la cabeza; 6 - triángulo extraíble inferior; 7 - músculo semiespinoso del cuello; 8 - músculo largo de la cabeza; 9 - arteria occipital; 10 - punto de la arteria vertebral; 11 - músculo del cinturón; 12 - músculo esternocleidomastoideo; 13 - músculo trapecio.

Dolorosos son los lugares de unión de los músculos y el tejido fibroso al hueso. En cuanto al punto del nervio occipital grande, se asocia no solo con la derrota de los lugares de unión de los músculos al cráneo. Al igual que la arteria vertebral, el nervio parece estar atrapado en esta área entre el músculo oblicuo inferior de la cabeza y el hueso. (Figura 3.23).

^ Punto de la arteria vertebral. En pacientes con osteocondrosis cervical es recomendable examinar también por palpación la zona que describimos en 1961 como un punto de la arteria vertebral. Está ubicado medialmente al borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, debajo de los puntos occipitales en la línea que conecta el vértice del proceso mastoideo y el proceso espinoso del eje. Si esta línea se divide en tres partes, el punto de la arteria vertebral estará en el límite entre los tercios exterior y medio o ligeramente medial. Este punto corresponde a esa parte de la arteria donde, después de salir del proceso transverso del eje, sube y lateralmente hacia la abertura del proceso transverso del atlas (sección V 2 según la clasificación arteriográfica - ver cap. 5). Aquí la arteria está cubierta solo por los tejidos blandos de la región suboccipital. Los espacios subyacentes entre los procesos transversos son muy pequeños, y en el camino hacia ellos, el dedo que palpa encuentra no solo grandes masas musculares, sino también y barrera ósea - procesos articulares. En la proyección del punto descrito, los procesos articulares Q y SC no se ubican detrás, sino en la parte anterior (ligeramente medial) de la arteria. Nada impide sondear la zona de paso de la arteria. Utilizando los criterios utilizados en anatomía topográfica, es necesario localizar el punto que estamos describiendo en el triángulo nucal inferior, que está delimitado por arriba por el músculo oblicuo inferior de la cabeza, por fuera por el músculo largo de la cabeza y por el interior por el músculo semiespinoso del cuello (Ver Figura 3.23). El sondaje de la arteria no se ve obstaculizado por las formaciones óseas o las masas musculares de la capa superficial: el trapezoide está ubicado hacia adentro y el esternocleidomastoideo está hacia afuera. Así, entre la arteria y el dedo que la palpa, sólo hay una fina capa de los músculos cinturón y semiespinal 1. En la zona del punto palpable se encuentra el músculo oblicuo inferior de la cabeza.

El punto descrito, ubicado debajo y lateral al sitio de salida del nervio occipital mayor, es doloroso en más de la mitad de los pacientes con osteocondrosis cervical.

1 En el trabajo de J.Travell y S.Rinzler (1952), esta zona está representada por

En ausencia de dolor de los puntos de los nervios occipitales. La connotación emocional del dolor es más desagradable con la presión sobre un punto de la arteria vertebral que sobre zonas de neuroosteofibrosis.

Curiosamente, a diferencia de varios síndromes radiculares que predominan en el lado derecho, este síntoma se manifiesta con mayor frecuencia en el lado izquierdo. Es posible que esto se deba a la inervación autonómica más rica de las arterias ubicadas a la izquierda. (Ognev BV, 1950). En los casos en que la hipersensibilidad arterial se combina con el síndrome cervical monorradicular, el dolor también predomina en el lado izquierdo. La frecuencia de detección de este síntoma en pacientes con diversos síndromes clínicos de osteocondrosis cervical se indica en pestaña. 3.2.

^ Tabla 3.2

La frecuencia del punto de dolor de la arteria vertebral en

alguno síndromes clínicos osteocondrosis cervical

Como se desprende de los datos anteriores, el dolor de la punta de la arteria vertebral se observa con mayor frecuencia en los síndromes vegetativos: dolor en el corazón y síndrome de la arteria vertebral y, con menor frecuencia, con compresión de las raíces. Posteriormente se obtuvieron datos similares. (Shmidt IR, 1956). Lo mismo se confirmó en nuestra clínica en el estudio de pacientes con colecistitis. (Petrov B.G., 1966): el punto de la arteria vertebral se detecta a la derecha antes que otros puntos, y en el tratamiento de la colecistitis se vuelve indoloro entre estos últimos. El dolor de este punto reveló una dependencia significativamente mayor de la patología visceral que de la compresión radicular, y también se detectó en casos de osteocondrosis poco pronunciada.

: punto gatillo esplenio.

^ Capítulo III. Métodos de examen vertebroneurológico.

El dolor reflejado a menudo no aparece con la presión sobre el punto de la arteria vertebral, sino con su irritación vibratoria. (Popelyansky A.Ya., 1975). Al mismo tiempo, además del reflejo en la cabeza, el dolor se irradia a la región del corazón y, a menudo, a ambas piernas. Hay cambios en el llenado de sangre en las manos, más a menudo en personas sanas, y en el sistema vertebrobasilar, más a menudo en pacientes con síndrome de la arteria vertebral.

^ Punto superior de Erb (Erb W., 1876-1886). Nombrado por el autor supraclavicular. Es palpable 2-3 cm por encima de la clavícula en el borde exterior del músculo esternocleidomastoideo. El autor explicó el dolor en este lugar por el efecto nervio nervioso plexo braquial, respectivamente, las raíces de Cs-Sb. Con la estimulación eléctrica de este punto, los músculos deltoides, bíceps, braquial y braquiorradial se contraen. La derrota del plexo en este lugar conduce a la atrofia y debilidad de los músculos enumerados: parálisis de Duchenne-Erb. En tiempos de paz, esta parálisis es relativamente rara.

Si el punto de Erb estuviera realmente asociado con el proceso en el tronco primario superior del plexo braquial, los síntomas de prolapso seguirían al fenómeno de irritación, que, por regla general, no se observa. Por lo tanto, el punto superior de Erb, aunque proyectado a la ubicación del plexo, en la mayoría de los casos es doloroso, no por su irritación. El dedo del médico, al presionar sobre el punto de Erb, deforma la piel, el músculo escaleno anterior, según las características individuales de su ubicación, pasando por delante el nervio frénico, la fascia profunda y los músculos largos del cuello. Anterior a este músculo y detrás de la fascia profunda se encuentra la cadena simpática. Los vasos con sus fibras simpáticas prevasculares también se comprimen. Y, finalmente, con una presión profunda, el dedo siente una formación densa: el proceso transversal de las vértebras Su o Cvi. La raíz que emerge a este nivel está protegida del dedo que presiona por el tubérculo anterior del proceso. Por lo tanto, las formaciones y los tejidos enumerados anteriormente, y no las raíces en sí, son dolorosos al sondear este punto. Los troncos del plexo asociados a estas raíces, ubicados en la zona de palpación, son solo una de las muchas estructuras que se pueden sentir aquí.

En casos aislados, el dolor se irradia a la región axilar o al ángulo superior interno de la escápula. Creemos que el punto de Erb es prácticamente el "punto" de los músculos escalenos dolorosos.

^ Puntos Naderbovskie. Le dimos este nombre porque la zona de sondeo se encuentra por encima de lo que se conocía como punto de Erb. Con base en el análisis anterior de la aparición de dolor con presión en el punto de Erb, llegamos a la conclusión de que dichos puntos se pueden encontrar en el estudio de pacientes con osteocondrosis cervical y en la región de los procesos transversos de otras vértebras cervicales (1959 ). El dolor de los puntos de Naderb se observa no solo en la osteocondrosis cervical, sino también en otros tipos de patología en la médula espinal cervical y la columna vertebral. Entonces, V.A. Fedorova (1959) encontró dolor en los puntos de Naderb en la etapa aguda de la encefalitis transmitida por garrapatas. Entre nuestros 300 pacientes con osteocondrosis cervical, se observó dolor en los puntos de Erb en el 72% de los pacientes, naderbovskih, en el 69%. En 185 pacientes, los puntos de Erb y Naderb eran dolorosos al mismo tiempo.

El lado del síndrome de dolor, por regla general, está al nivel de no uno, sino de varios procesos transversales.

La palpación de los puntos naderbovskih no es difícil. El médico, frente al sujeto, coloca su dedo sobre la superficie anterolateral del cuello del paciente, lateral al músculo esternocleidomastoideo. Luego, el borde radial del dedo se mueve en dirección medial. El dedo penetra más y más profundamente entre el músculo esternocleidomastoideo y los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales, hasta que estas últimas comienzan a sentirse con la yema del pulgar.

Inmediatamente debajo de la apófisis mastoides, el dedo del examinador, al avanzar hacia el punto de Naderbov, se encuentra en su camino con el músculo esplenio y anastomosis del nervio accesorio con las ramas del plexo cervical. Al evaluar las sensaciones de dolor en el momento de la palpación de las zonas craneovertebrales, puede ser necesario tener en cuenta el papel de las adherencias de la vaina formadas secundariamente en relación con la patología de los discos cervicales: el anillo de lazo dural según W. Haynes (1942). ). Además de la génesis aséptica-inflamatoria autoinmune, el mecanismo de compresión descrito anteriormente también es importante en relación con la tensión de los ligamentos odontoides. (Irger IM., 1972). Al acercarse a los procesos transversos, el dedo deforma los puntos de unión del músculo escaleno anterior, así como los músculos largos del cuello y la cabeza. A nivel de las vértebras Cni-Cni, medial a los puntos palpables de la superficie anterolateral de los cuerpos, se localiza el ganglio simpático cervical superior. Ante él, así como ante el haz vascular, el dedo no llega. A medida que los puntos indicados se sienten en niveles más bajos, el dedo se acerca a la cadena simpática.

Los dolores que aparecen con la presión sobre el punto superior de Erb y los puntos de Naderb no son de naturaleza neurálgica y por lo general no se irradian a lo largo del trayecto de un nervio en particular.

^ Punto del músculo escaleno anterior. Los puntos de Naderbian están relacionados con los lugares del comienzo de los extremos superiores del músculo escaleno anterior, con los procesos transversales de las vértebras C-Civ. Con su extremo inferior, el tendón corto del músculo se une al tubérculo de Lisfranc de la primera costilla. Con una respiración profunda, cuando se eleva la costilla I, se facilita la sensación del borde inferior del músculo. Se palpa sobre la clavícula lateralmente y detrás del músculo esternocleidomastoideo. (arroz. 3.24). Para ello, el médico empuja la porción clavicular del músculo esternocleidomastoideo hacia adentro con el borde del dedo medio o índice de la mano izquierda. Para relajarlo, primero se inclina la cabeza hacia el lado afectado. Luego le ofrecen al paciente que respire profundamente y, sin exhalar, gire la cabeza en una dirección saludable. En este momento, los dedos medio e índice se profundizan hacia abajo y medialmente, como si cubrieran el músculo. En algunos sujetos, su protuberancia es visible al mismo tiempo y a simple vista. En los casos en que ambas piernas del músculo esternocleidomastoideo están muy separadas, el extremo inferior del músculo escaleno anterior también se puede sentir entre ellas. La palpación debe tener en cuenta el dolor, así como el grosor y la consistencia del músculo.

^ Punto escapular superior-interno (Rudnitsky N.M., 1922; Michele A. etai, 1950, 1968; Zaslavsky E.S., 1976; Markov O.N., 1999). Se siente en el punto de unión del músculo que eleva la escápula a su posición interna superior.

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^ Neurología ortopédica. sindromología

Arroz. 3.24. Sondaje e infiltración con una solución de novocaína del músculo escaleno anterior.

esquina. Esta zona se caracteriza por una gran autonomía. Aquí, la porción superior del músculo está separada de la porción media por una poderosa lámina fibrosa. Esta porción de sangre es suministrada aquí, en el sitio de la ramificación arbustiva de la arteria transversa del cuello, por la rama más grande de la porción superior del músculo. El suministro de sangre es casi autónomo; a menudo no hay ramas para la circulación colateral. (Popelyansky Ya.Yu., Markov O.N., 2000). Esta zona de dolor está protegida desde la parte posterior por el ángulo de la escápula, desde arriba, por los músculos que levantan la escápula. Delante, con la tensión del músculo trapecio, sus fibras cierran el lugar de la ramificación tupida. Para palpar este punto, el médico pide colocar la mano del lado enfermo en la cintura escapular opuesta (el omóplato se eleva). El médico presiona el codo del brazo doblado del paciente de abajo hacia arriba, presiona el pulgar de la otra mano en la esquina superior de la escápula. Con la otra mano, puedes agarrar el omóplato por detrás. Entonces el músculo escaleno posterior también es palpable. El dolor reflejado durante la palpación del punto se observa en la zona del hombro escapular. Para provocar estos dolores, se le ofrece al paciente colocar la mano del lado enfermo en una posición de pronación intensa detrás de la espalda baja.

^ Punto de la apófisis coracoides. El dolor en el área de la depresión debajo del borde lateral de la clavícula en el punto más bajo de Erb se asoció con irritación del plexo braquial. Sin embargo, llamamos la atención sobre el hecho de que los neuropatólogos experimentados de los policlínicos sienten este punto no en la fosa nombrada, sino lateralmente, más cerca de la articulación del hombro y la fascia coraclavicular-costal, que es un músculo reducido. Al verificar la ubicación del punto doloroso en los pacientes y al determinar los puntos de referencia adecuados en los cadáveres, se concluyó que corresponde a la región del proceso coracoides de la escápula. El dolor de este punto se observa especialmente a menudo en pacientes con periartrosis hombro-escapular.

Para palpar el punto del proceso coracoides, debe pararse frente al paciente y colocar la palma de la mano en el área de la articulación del hombro, cubierta desde el exterior por los últimos cuatro dedos. A continuación, la pulpa del dedo índice del médico se desliza hacia arriba y hacia afuera a lo largo de la cabeza del hombro del sujeto hasta que golpea la resistencia ósea del proceso coracoides.

Los tendones de la cabeza corta del bíceps, el pectoral menor y los músculos coracobraquiales están unidos a la apófisis coracoides. Para palpar este último en los tramos antero-mediales del tercio superior del hombro, el paciente debe doblar el brazo por el codo para destensar el músculo bíceps, supinar ligeramente la mano para rotar el hombro hacia afuera. En estas condiciones, el músculo se tensa al intentar resistirse a levantar el hombro. Encontramos dolor en el punto del proceso coracoides en el 46% de los pacientes con osteocondrosis cervical.