Sangre menstrual en la cavidad abdominal. Salud de la mujer. Terapia combinada con estrógenos y progestágenos.

Cuando te atormentan los dolores habituales que experimentas durante la menstruación, puedes considerar que esto es normal. Pero debes saber que experimentar dolor no es normal. La endometriosis suele ser la causa de períodos dolorosos.

>¿Cuál es el peligro de la endometriosis?

Las pacientes con endometriosis sufren de dolor intenso en la parte inferior del abdomen, en general. sentirse mal durante la menstruación. Después de todo, las células endometriales se comportan igual durante la menstruación, sin importar en qué órgano se encuentren. Reaccionan al cambio niveles hormonales, y obedecer las leyes del ciclo femenino.

La endometriosis se encuentra en el 80% de las mujeres con dolor pélvico crónico; acompaña al 30% de los casos de infertilidad femenina. La endometriosis suele ir acompañada de hiperplasia endometrial glandular. Pero el estudio de este problema aún está en curso, ya que todavía sabemos poco sobre las causas del desarrollo de la endometriosis y su efecto en el organismo.
La situación para los pacientes y sus médicos se complica por el hecho de que diagnosticar la endometriosis es bastante difícil. Generalmente se utiliza para esto, o con un sensor rectal.
El problema no puede subestimarse. Si no se le presta la atención adecuada, la endometriosis puede causar muchos problemas a las mujeres. En primer lugar, la dislocación endometrial provoca dolor, lo que reduce la calidad de vida de las mujeres bastante jóvenes y activas. La endometriosis suele afectar a deportistas y a aquellas que están acostumbradas a adelgazar en el gimnasio cualquier día y sin importar cómo se sientan. Los problemas de infertilidad asociados con la endometriosis pueden quedar sin resolver si no se ha buscado específicamente la enfermedad.

>Cómo sospechar la endometriosis y diagnosticarla

Puedes sospechar que tienes endometriosis si sufres dolores menstruales intensos, problemas intestinales o durante la menstruación. Ruptura órganos internos en periodo de tiempo También puede ser un síntoma de endometriosis. El estado general también se ve alterado: mal sueño, dolores de cabeza, mareos, náuseas, falta de apetito, palidez.

El diagnóstico de la endometriosis es un proceso complejo que debe confiarse a un ginecólogo con experiencia en este campo. El médico podrá sacar la conclusión adecuada basándose en los resultados de la ecografía, la laparoscopia o la resonancia magnética.
El tratamiento para la endometriosis comienza con la toma anticonceptivos orales. Esto le permite mantener la actividad de las partículas endometriales y evitar que crezcan más. Si es necesario, se puede realizar tratamiento quirúrgico, terapia con láser o laparoscopia.
El problema de la endometriosis también es que las mujeres están acostumbradas a soportar el dolor, ahogarlo con analgésicos y simplemente esperar a que pase el siguiente ciclo doloroso. Esté atento a usted mismo. Y consulte a un médico para solucionar el problema.

Natalia Trojimets

Le han diagnosticado endometriosis.

Muchas mujeres con una enfermedad similar están familiarizadas con sus experiencias.

La endometriosis es una enfermedad ginecológica común y se desarrolla en una de cada diez mujeres en edad fértil.

El dolor asociado con la endometriosis puede alterar su rutina durante este período tan activo de su vida.

¿Qué es la endometriosis?

La endometriosis es una enfermedad en la que partes del revestimiento del útero (endometrio) migran a órganos pélvicos cercanos, como los ovarios y los intestinos.

Durante el ciclo menstrual, la hormona estrógeno estimula naturalmente el engrosamiento del endometrio.

En la endometriosis, el endometrio que “vaga” en la cavidad pélvica también responde a la acción de los estrógenos, que pueden manifestarse como dolor e inflamación. Las partículas de endometrio "errante" también se denominan lesiones de endometriosis.

Un gran número de mujeres con endometriosis sufren dolores intensos que pueden interferir con el trabajo. actividad diaria y relaciones personales. A menudo las mujeres pueden no darse cuenta de que la razón por la que experimentan dolor puede deberse a endometriosis. Los focos de endometriosis se pueden detectar en cualquier parte de la cavidad pélvica.

Las causas de la endometriosis no se comprenden completamente.

Factores de riesgo:

- inicio temprano (11-12 años) de la menstruación,

- períodos abundantes

- ciclo menstrual corto (hasta 25 días),

- defectos del desarrollo genitales,

- obesidad (hiperestrogenismo relativo),

- estrés (hiperprolactinemia),

Trabajo intenso durante la menstruación,

- desplazamiento del útero causado por órganos vecinos,

- operaciones en el útero y parto patológico, acompañadas de lesiones en el útero y separación manual de la placenta,

- intervenciones intrauterinas que provocan la alteración de la barrera histológica entre la capa basal del endometrio y el miometrio (aborto),

— edad (edad reproductiva tardía 40,1%, premenopausia 32%, posmenopausia 15%),

- ambiente desfavorable. Es conocida la influencia de las condiciones ambientales desfavorables, incluida la contaminación. ambiente productos nocivos producción industrial sobre la aparición de endometriosis. Esto está indicado por más frecuencia alta de esta enfermedad en los países desarrollados en comparación con los países en desarrollo.

¿Quién puede contraer endometriosis?

La endometriosis afecta a mujeres de todos los grupos étnicos y clases sociales. Afecta principalmente a las mujeres. edad reproductiva.

Se cree que la endometriosis se desarrolla debido a la unión de partículas endometriales "errantes" a los órganos ubicados cerca del útero, lo que provoca inflamación y dolor crónicos. Aún se desconoce por qué esto ocurre en algunas mujeres y no en otras. El sistema inmunológico debe eliminar el tejido que está fuera de lugar. Según algunos médicos, en la endometriosis, el sistema inmunológico protege por error ese tejido desalineado.

Cualesquiera que sean las razones, el riesgo de desarrollar endometriosis es mayor en mujeres con fuertes antecedentes familiares (endometriosis en una madre o hermana).

¿Cuáles son las causas de la endometriosis?

En la endometriosis, el endometrio "errante" se fija en los órganos cercanos y las fluctuaciones mensuales en los niveles hormonales pueden provocar inflamación e irritación, que provocan dolor.

Teorías de origen

— implantación(translocación): diseminación del tejido endometrioide rechazado. Puede ocurrir a través de vasos sanguíneos o linfáticos. Pero la mayoría de las veces, el endometrio ingresa a la cavidad abdominal a través de las trompas de Falopio.

En tiempo de menstruación La sangre menstrual puede salir del útero a través de las trompas de Falopio, lo cual es un proceso normal e inofensivo. La sangre menstrual normalmente contiene fragmentos de endometrio que se alojan en órganos cercanos, como los ovarios y los intestinos.

— teoría del origen embrionario(disontogenético): una violación de la embriogénesis (desarrollo intrauterino) con restos anormales del conducto de Müller, las heterotopías surgen de los restos de los conductos mesonéfricos.

— teoría de la metaplasia epitelial celómica- bajo la influencia de algunos estímulos inespecíficos, las células mesoteliales pueden sufrir una transformación metaplásica en células endometriales.

— menstruación retrógrada(La teoría de Simpson) probablemente ocurre debido a la hipotensión de la unión útero-tubárica en mujeres con endometriosis, que permite que fluyan cantidades de sangre menstrual mayores a las normales hacia la cavidad abdominal. Durante el sangrado menstrual, la sangre menstrual puede transportar partículas endometriales a la cavidad pélvica a través de las trompas de Falopio. Este fenómeno, llamado menstruación retrógrada, es inofensivo en sí mismo. La menstruación retrógrada es sólo una causa sospechosa de endometriosis.

— translocación– transferencia accidental de parte del tejido endometrial desde el área habitual al miometrio, peritoneo y otros órganos durante intervenciones quirúrgicas ( cesárea, miomectomía).

— teoría de la desregulación hormonal— el desarrollo de la endometriosis se produce en el contexto de una disfunción del sistema hipotalámico-pituitario-ovárico. Normalmente, se detecta deficiencia de progesterona, combinada con hiperestrogenemia absoluta o relativa. Sin embargo, varios investigadores han establecido que no se produjeron trastornos pronunciados del sistema hipotalámico-pituitario-ovárico en pacientes con "formas menores", y el uso de drogas hormonales para el tratamiento de la infertilidad en estos pacientes no aumentó la tasa de embarazo.

— teoría inmunológica– muchos investigadores han encontrado un aumento en el número y la actividad funcional de los macrófagos en el líquido peritoneal de mujeres con endometriosis genital externa. El sistema monocitos-macrófagos, al ser parte del "sistema de limpieza", es la primera línea de respuesta inmune celular a la presencia de células endometriales en el líquido peritoneal. Aparentemente, la endometriosis puede desarrollarse cuando el “sistema de escisión” permite que las células endometriales o fragmentos de tejido se implanten y crezcan. Es posible que la enfermedad se produzca inicialmente debido a una disfunción de los macrófagos y a un aumento del factor de crecimiento endotelial, que los macrófagos peritoneales producen en la endometriosis. También hay una disminución en la actividad de las células asesinas naturales, que normalmente modifican y lisan (destruyen) el endometrio ectópico.

Esta teoría también está respaldada por aplicación efectiva interferón y sus inductores incluidos en regímenes de tratamiento complejos. (Datos del Instituto de Investigación Ott de Obstetricia y Ginecología de la Academia Rusa de Ciencias Médicas de San Petersburgo).

— teoría genética– se supone que la herencia en la endometriosis es de naturaleza poligénica y multifactorial. Las hermanas con endometriosis tienen un riesgo 6 veces mayor de desarrollar la enfermedad que las hermanas de sus maridos. Al realizar estudios en familiares de primer grado, se detectó endometriosis en el 6,9% de los casos, en familiares de segundo grado, en el 2%. Se desconoce el modo de herencia; la naturaleza familiar observada de la endometriosis indica la posibilidad de que defectos genéticos complejos que involucran varios genes puedan estar involucrados en la patogénesis de la enfermedad. Es posible que la presencia de uno o más defectos genéticos sea responsable de la predisposición al desarrollo de endometriosis.

Como define Brosens la endometriosis, “al igual que la Mona Lisa, tiene la capacidad de ocultar su verdadero rostro, y no es de extrañar que los investigadores de esta enfermedad sigan expresando diferentes puntos de vista al respecto”.

¿Cuáles son los principales síntomas de la endometriosis?

Los síntomas de la endometriosis pueden variar. En algunas mujeres provoca un dolor intenso, mientras que en otras puede ser asintomático.

La endometriosis es una enfermedad dependiente de estrógenos, lo que puede explicar la frecuente desaparición de los síntomas durante el embarazo y después de la menopausia, cuando los niveles hormonales disminuyen.

La endometriosis suele asociarse. En algunos casos de enfermedad asintomática, una mujer que no puede quedar embarazada sólo descubre que tiene endometriosis cuando visita a un especialista en fertilidad.

Síntomas

Dolor, especialmente intenso en el período premenstrual y durante la menstruación,

- infertilidad, manchado pre y posmenstrual punteo,

- un aumento del tamaño de los órganos afectados por la endometriosis en vísperas y durante la menstruación,

- regresión de los focos de endometriosis durante el embarazo, la lactancia y los períodos posmenopáusicos,

- curso a largo plazo y generalmente progresivo,

- hiperpolimenorrea, menometrorragia,

- trastornos psicoemocionales,

- disfunciones sexuales.

expresividad síndrome de dolor con endometriosis depende de:

Localización de heterotopías endometrioides (el dolor se expresa cuando la endometriosis afecta el istmo uterino, los ligamentos uterosacros y en la forma nodular de adenomiosis uterina),

- grado de propagación del proceso y daño a órganos adyacentes por endometriosis,

- duración de la enfermedad y características individuales pacientes.

La infertilidad con endometriosis es causada por:

— violación de la función de transporte trompas de falopio,

- alteración de las interacciones funcionales en el sistema hipotálamo-pituitario-ovárico,

- desarrollo de reacciones autoinmunes,

- factor peritoneal (periovárico ( periovárico) adherencias y adherencias),

- disfunción sexual (dispareunia),

- Los macrófagos fagocitan (destruyen) los espermatozoides ( Por esta razón, a la endometriosis a veces se la denomina "enfermedad rabiosa de los macrófagos".«).

La frecuencia de infertilidad en todas las localizaciones de endometriosis genital es aproximadamente 3-4 veces mayor que la frecuencia de infertilidad en la población, y la frecuencia de abortos espontáneos (generalmente en el primer trimestre) oscila entre el 10 y el 50%.

Pruebas diagnósticas

El diagnóstico se basa en el análisis de las manifestaciones clínicas, los datos de los exámenes ginecológicos y el uso de métodos de investigación especiales, que se dividen en invasivos y no invasivos.

El diagnóstico final sólo puede realizarse después de un examen histológico.

Diagnóstico:

- examen clínico,

- ecografía,

- histerosalpingografía, legrado de diagnóstico separado,

- histeroscopia,

- laparoscopia,

— definición de SA-125, SA-19-9.

La elección del método de tratamiento depende de:

- historia reproductiva y deseo de la mujer de preservar la fertilidad,

— la naturaleza de los síntomas y su gravedad,

- la naturaleza del tratamiento anterior y sus resultados,

— localización de focos y gravedad de la enfermedad.

Si una mujer está interesada en quedar embarazada en un futuro próximo, el tratamiento farmacológico está contraindicado, ya que los fármacos utilizados inhiben la ovulación y provocan amenorrea. Durante todo el período de tratamiento, la mujer no tiene ciclos ovulatorios ni posibilidad de embarazo, y una vez finalizado el tratamiento, la frecuencia de concepción no aumenta. Tasa de recurrencia de la endometriosis después tratamiento de drogas es del 30-50%, y en aproximadamente el 20% de los pacientes la enfermedad recurre dentro de los 5 años posteriores a la escisión laparoscópica de las lesiones endometriósicas.

Tratamiento

Ninguno medicamento no elimina los focos de endometriosis y no contribuye a su remisión a largo plazo, especialmente en mujeres con formas infiltrantes profundas de la enfermedad. Dentro de los 12 meses posteriores a la terminación terapia con medicamentos el dolor regresa.

La terapia con medicamentos no mejora la fertilidad, ya que los medicamentos utilizados tienen un efecto anticonceptivo. Si, con la endometriosis combinada con infertilidad, no hay ningún efecto de tratamiento conservador, entonces es necesaria la FIV. Por el contrario, la cirugía es eficaz para tratar la infertilidad relacionada con la endometriosis.

La dirección prioritaria en el tratamiento son las tácticas para salvar órganos. Un papel importante pertenece a la terapia conservadora, que se basa en la corrección hormonal destinada a suprimir los factores que estimulan el crecimiento y el desarrollo de procesos patológicos.

El principio básico de la terapia farmacológica con cualquier agente hormonal es la supresión de la secreción de estradiol por los ovarios.

Uno de los principales métodos de tratamiento de la endometriosis sigue siendo quirúrgico. Sin embargo, existen opiniones diametralmente opuestas respecto a tratamiento quirúrgico. Algunos autores creen que el tratamiento debe comenzar con la cirugía, otros señalan que esto no cura a los pacientes, ya que los síntomas reaparecen después de un tiempo. Por lo tanto, es necesaria una mayor investigación sobre los mecanismos de aparición y propagación de la endometriosis y la búsqueda de nuevos métodos para tratar esta enfermedad.

Teoría de la implantación propuesto por J. Sampson a mediados de los años 20. el siglo pasado. Según esta teoría, los focos de endometriosis se forman como resultado del reflujo de las células endometriales, secretadas durante la menstruación, hacia la cavidad abdominal a través de las trompas de Falopio. Esta teoría está respaldada por numerosos datos clínicos y experimentales. Se produce un reflujo retrógrado de partículas endometriales viables (glándulas y tejido) con sangre menstrual y posterior implantación en la superficie del peritoneo.

La regurgitación de la sangre menstrual se observa en el 70-90% de las mujeres y es más común en pacientes con endometriosis. En el 59-79% de las mujeres durante la menstruación y en la fase folicular temprana del ciclo menstrual en cavidad abdominal detectar células endometriales capaces de multiplicarse en cultivo.

La teoría de la implantación también está respaldada por la localización predominante de los focos de endometriosis: ovarios, cavidad uterina vesicouterina y rectal, ligamentos sacrouterinos, superficie traseraútero y capas posteriores del ligamento ancho del útero. La evidencia a favor de esta teoría es también la detección frecuente de endometriosis en mujeres con diversas anomalías de los órganos genitales, en las que se altera la salida de sangre menstrual a través de la vagina.

endometriosis es una enfermedad caracterizada por la aparición de tejido similar al endometrio fuera del revestimiento del cuerpo uterino. La localización más común de los focos de endometriosis es el peritoneo y los órganos pélvicos.

Arroz. Lesiones múltiples en la endometriosis. El azul indica múltiples focos de endometriosis.

La endometriosis es una enfermedad grave. Los principales científicos del mundo han reconocido que la endometriosis es una enfermedad del siglo XXI. Hay un “rejuvenecimiento” de la enfermedad, es decir, se presenta cada vez más en edad temprana(incluidas las niñas).

La gravedad de la enfermedad varía: desde varias pequeñas lesiones en el peritoneo, que cubren los órganos pélvicos sin cambios, hasta grandes quistes ováricos endometrioides y adherencias pronunciadas que cambian completamente la anatomía de la pelvis.

Arroz. Heterotopías endometrioides únicas en el peritoneo pélvico (indicadas por flechas) durante la laparoscopia. Fotografía intraoperatoria.

Las heterotopías endometrioides responden en diversos grados a los cambios en el nivel de las hormonas ováricas. El sangrado cíclico de las heterotopías endometrioides contribuye a la aparición de una reacción inflamatoria local y a la formación de tejido fibroso, que posteriormente conduce a la formación de adherencias entre órganos.

Arroz. Laparoscopia. Adherencias masivas en endometriosis. Se ven claramente múltiples adherencias colgantes en forma de “columnas” y cordones colgantes entre la pared posterior del útero (arriba) y los órganos abdominales (abajo).

La localización de heterotopías endometrioides en el tejido ovárico conduce a la formación de quistes ováricos endometrioides (endometriomas).

Frecuencia de ocurrencia.

La prevalencia de endometriosis entre mujeres en edad fértil alcanza el 15-70%. La mayoría de los pacientes con endometriosis son mujeres en edad fértil, aunque la enfermedad puede presentarse en adolescentes y mujeres posmenopáusicas que reciben terapia de reemplazo. terapia hormonal. Los pacientes pertenecen a una amplia variedad de grupos étnicos y sociales. La incidencia de endometriosis es especialmente alta en el dolor crónico del abdomen bajo y la infertilidad (20-90%). En ausencia de quejas, la endometriosis se detecta en entre el 3 y el 43% de las mujeres (la enfermedad se diagnostica mediante laparoscopia o laparotomía). Una diferencia tan significativa en los datos proporcionados por diferentes autores depende del método utilizado para el diagnóstico.

• 1 de cada 10 mujeres en edad reproductiva sufre de endometriosis (Rogers et al. Reprod.Sci 2009)

• 1.761.687.000 mujeres de 15 a 49 años (Tablas de protección de la población del Banco Mundial por país y grupo, 2010)

• 176 millones de mujeres sufren hoy de endometriosis.

Muchos investigadores señalan que la prevalencia de esta enfermedad ha aumentado en los últimos años. Sin embargo, esto puede ser consecuencia del uso más frecuente de la laparoscopia para diagnosticar el dolor e identificar las primeras etapas de la endometriosis. Al parecer, no existe relación entre la prevalencia de la endometriosis, la edad de la paciente y los síntomas de la enfermedad.

Etiología y patogénesis.

Las primeras descripciones de la endometriosis se remontan al siglo X, pero su verdadera prevalencia se descubrió hace relativamente poco tiempo.

La endometriosis es una enfermedad dependiente de estrógenos. El origen de los focos de endometriosis y los motivos de su diseminación son completamente desconocidos. Existen varias teorías que explican el desarrollo de la endometriosis. Existe evidencia clínica que respalda cada una de estas teorías. Sin embargo, ninguna teoría puede explicar por sí sola la localización de todas las heterotopías endometrioides.

Teoría de la implantación: reflujo retrógrado e implantación de sangre menstrual.

La teoría de la implantación fue propuesta por J. Sampson a mediados de los años 20. el siglo pasado. Según esta teoría, los focos de endometriosis se forman como resultado del reflujo de las células endometriales, rechazadas durante la menstruación, hacia la cavidad abdominal a través de las trompas de Falopio. Esta teoría está confirmada por numerosos datos clínicos y experimentales. Se produce un reflujo retrógrado de partículas endometriales viables (glándulas y tejido) con sangre menstrual y posterior implantación en la superficie del peritoneo. La regurgitación de la sangre menstrual se observa en el 70-90% de las mujeres y es más común en pacientes con endometriosis. En el 59-79% de las mujeres durante la menstruación y en la fase folicular temprana del ciclo menstrual, se encuentran en la cavidad abdominal células endometriales capaces de multiplicarse en cultivo. La teoría de la implantación también se apoya en la localización predominante de los focos de endometriosis: ovarios, cavidades uterina vesicouterina y rectal, ligamentos sacrouterinos, superficie posterior del útero y hojas posteriores del ligamento ancho del útero. La evidencia a favor de esta teoría es también la detección frecuente de endometriosis en mujeres con diversas anomalías de los órganos genitales, en las que se altera la salida de sangre menstrual a través de la vagina.

Teoría metaplásica: transformación del epitelio celómico.

Según la teoría de la metaplasia del epitelio celómico, los focos de endometriosis se desarrollan a partir de los restos del epitelio celómico ubicado entre las células mesoteliales. Esta teoría no ha recibido una confirmación clínica y experimental seria.

La teoría de la inducción desarrolla la teoría de la metaplasia del epitelio celómico. Según esta teoría, la metaplasia es causada por la acción de factores endógenos desconocidos. Esta teoría fue probada en un experimento con conejos, pero las observaciones clínicas y los experimentos con monos no la confirmaron.

Teorías genéticas o inmunológicas.

Se ha sugerido que factores genéticos o inmunológicos pueden alterar la susceptibilidad. cuerpo femenino, creando las condiciones para la formación de endometriosis. El riesgo de endometriosis aumenta 7 veces si un familiar de primer grado padece esta enfermedad. La endometriosis ocurre en el 75% de los gemelos idénticos cuyas madres padecen esta enfermedad.

Se cree que la endometriosis se hereda poligénicamente. Su conexión con enfermedades autoinmunes, por ejemplo, el lupus eritematoso sistémico y ciertos alelos HLA.

Trastornos inmunológicos. La menstruación retrógrada ocurre en muchas mujeres, pero no todas desarrollan endometriosis. Es probable que la implantación y proliferación de células endometriales se produzca en los casos en que estas células no se eliminan de la cavidad abdominal. Varios autores han demostrado que en la endometriosis se reduce la citotoxicidad celular hacia las células endometriales. Sin embargo, estos estudios son difíciles de comparar entre sí porque utilizaron diferentes técnicas, y las condiciones en el experimento diferían significativamente de las del cuerpo humano. Es difícil imaginar que las células endometriales sean normalmente objetivos de sistema inmunitario. No existe consenso sobre la actividad de los linfocitos en la endometriosis. Algunos autores indican que está reducido, mientras que otros no lo notan ni siquiera en la endometriosis grave. Esto puede deberse a fluctuaciones significativas en la actividad de los linfocitos bajo la influencia de varios factores, en particular, fumar, medicamentos, actividad física.

Esterilidad en la endometriosis se asocia con un aumento de la actividad de los macrófagos peritoneales, lo que conduce a una disminución de la motilidad de los espermatozoides y un aumento de su fagocitosis. La función de los espermatozoides está influenciada por las citoquinas secretadas por los macrófagos, principalmente el factor de necrosis tumoral. También parece promover la implantación de células endometriales. En dosis fisiológicas, se ha demostrado que el factor de necrosis tumoral promueve la unión de las células endometriales al mesotelio in vitro. Los macrófagos y varias otras células sintetizan el factor de crecimiento epidérmico. Los factores de crecimiento de macrófagos también estimulan la proliferación de células endometriales.

Teorías hematógena y linfógena.

Según estas teorías, es posible explicar los raros casos de endometriosis que se encuentran fuera de la cavidad abdominal.

La endometriosis ovárica puede ocurrir tanto como resultado de una menstruación retrógrada como como resultado de la diseminación de las células endometriales a lo largo vasos linfáticos. Esto, así como la vía de propagación hematógena, aparentemente conduce a daños a los órganos fuera de la pelvis. Se observa en raras ocasiones, sólo en el 1-2% de los casos. Se han descrito focos de endometriosis en la vulva, la vagina y el cuello uterino. La endometriosis extragenital ocurre en el apéndice, sigmoide y asas. intestino delgado, en los pulmones, en la pleura, en la piel (cicatrices postoperatorias, pliegues inguinales, ombligo, extremidades, ojos).

Obviamente, la combinación de varias de estas teorías permite explicar el desarrollo del tejido endometrial ectópico y la formación de heterotopías endometrioides en toda regla.

Arroz. Endometriosis de la conjuntiva del ojo. Foto:

Arroz. Sangrado por endometriosis en ambos oídos y ojos en una niña negra de 20 años. Foto: 2do Congreso Europeo sobre Endometriosis en Berlín 2013.

Clasificación.

La endometriosis se clasifica según su localización:

• Genital: interno (adenomiosis) y externo;

• Extragenital: vejiga, intestinos, riñones, pulmones, ombligo, cerebro, nervios, ojos, cicatrices postoperatorias.

La endometriosis externa incluye:

• intraperitoneal (peritoneal): ovarios, trompas de Falopio, peritoneo;

• extraperitoneal: genitales externos, vagina, cuello uterino, área retrocervical.

La clasificación más aceptable es Acosta (1973), según el cual se distinguen las formas pequeñas, medianas y graves de endometriosis.

Pequeñas formas:

• heterotopías únicas en el peritoneo (sin cicatrices ni adherencias);

• implantes raros en la superficie del ovario sin cicatrices ni adherencias;

• ausencia de adherencias peritubares.

Formas medias:

• inclusión en el proceso de uno o ambos ovarios con varias lesiones superficiales, retracción cicatricial y formación de quistes;

• con mínimas adherencias periováricas y peritubares;

• Implantes superficiales sobre el peritoneo con cicatrización y retracción, pero sin invasión a órganos adyacentes.

Formas graves:

• participación de uno o ambos ovarios en el proceso con formación de quistes de más de 2x2 cm de tamaño;

• daño a los ovarios con pronunciadas adherencias periováricas o peritubulares;

• daño a una o ambas trompas de Falopio con deformación, cicatrización y alteración de su permeabilidad;

• daño al peritoneo pélvico con obliteración del receso rectouterino;

• daño a los ligamentos uterosacros y la cavidad rectouterina con obliteración;

• implicación de los intestinos y/o del tracto urinario en el proceso.

Actualmente se utiliza la clasificación revisada y ampliada de endometriosis propuesta por la Sociedad Estadounidense de Fertilidad. Esta clasificación tiene en cuenta el tamaño y la profundidad de la infiltración de los focos de endometriosis en los ovarios y el peritoneo, la presencia, naturaleza y prevalencia de adherencias en el área de los apéndices uterinos, así como el grado de obliteración de la cavidad rectouterina. y no tiene en cuenta manifestaciones clínicas endometriosis, por ejemplo dolor e infertilidad. El grado de propagación de la endometriosis genital externa, según esta clasificación, se evalúa en puntos: I grado de propagación: 1-5 puntos; II grado - 6-14 puntos; III grado - 16-30 puntos; Grado IV: más de 40 puntos.

Arroz. Laparoscopia. Endometriosis externa 6 puntos.

Arroz. Laparoscopia. Endometriosis externa 10 puntos.

Actualmente se está desarrollando una nueva clasificación de la endometriosis. Lamentablemente, todavía no existe una clasificación unificada de endometriosis aceptada en todo el mundo. Se están realizando búsquedas activas en esta dirección.

Cuadro clínico.

La endometriosis debe excluirse en todos los pacientes con infertilidad, algomenorrea, dispareunia y dolor crónico abdomen inferior. Cabe recordar que esta enfermedad puede ser asintomática.

Las pacientes con endometriosis se caracterizan por una variedad de síntomas. Algunos síntomas pueden variar según la ubicación de las lesiones endometriales, pero no existe correlación entre la intensidad de los síntomas y el cuadro laparoscópico de la enfermedad. La enfermedad puede diagnosticarse accidentalmente durante una cirugía o durante un examen de infertilidad. Es posible identificar la conexión de algunos síntomas con la localización de las heterotopías endometrioides, pero a menudo no existe una correlación directa con la localización de las lesiones.

Muchos de los síntomas de la endometriosis son característicos de otras enfermedades ginecológicas comunes o patologías del tracto genitourinario o gastrointestinal. Esto explica el hecho de que muchas pacientes con endometriosis sólo pueden ser diagnosticadas a través de mucho tiempo después del inicio de los síntomas. A menudo, antes de realizar un diagnóstico correcto, las pacientes con endometriosis reciben tratamiento por otras enfermedades o se supone que los síntomas existentes se deben a trastornos psicosomáticos graves. La presencia de sangrado del recto que se repite cíclicamente durante la menstruación, vejiga o el ombligo es patognomónico de endometriosis de la localización correspondiente.

Dolor.

La endometriosis debe excluirse en primer lugar en caso de algomenorrea secundaria y primaria. La presencia de dismenorrea espástica puede servir como base para suponer que hay endometriosis, especialmente si es tan grave que provoca una discapacidad temporal y los analgésicos convencionales son ineficaces. La combinación de este síntoma con dolor después de la menstruación, dolor pélvico durante el ciclo menstrual y dolor intenso durante las relaciones sexuales (dispareunia) aumenta aún más la sospecha de que la paciente tenga endometriosis.

El dolor comienza antes de la menstruación y la acompaña. Como regla general, el dolor es bilateral. Se observa una localización característica del dolor en combinación con otros síntomas específicos cuando se ven afectados los uréteres, la vejiga y el recto. La intensidad del dolor no se corresponde con la gravedad de la endometriosis. Puede estar ausente en la endometriosis generalizada y ser muy grave en una forma mínima de la enfermedad. dolor severo La parte inferior del abdomen y la dispareunia son características de la endometriosis retrocervical. El dolor en la endometriosis se asocia con infiltración de tejido, inflamación local del peritoneo, acumulación de sangre menstrual en lesiones, adherencias y esclerosis.

Esterilidad.

Se sabe que entre el 30 y el 40% de las pacientes con endometriosis se quejan de infertilidad. Hay evidencia de una reducción en la probabilidad de embarazo durante un ciclo menstrual al 5-11% con endometriosis leve. Según otros estudios, oscila entre el 4 y el 20% con endometriosis mínima y leve. La probabilidad de embarazo se calcula como la relación entre el número total de embarazos y el número ciclos menstruales, durante el cual podría ocurrir. Normalmente esta cifra es del 25%.

La patogénesis de la infertilidad es multifactorial. Queda por establecer cómo la presencia de varias heterotopías endometrioides pequeñas conduce a la infertilidad. En los casos graves de endometriosis, la infertilidad se explica más fácilmente, dados los frecuentes trastornos anatómicos debidos a adherencias alrededor de los ovarios y destrucción del tejido ovárico por el endometrioma. Para explicar la causa de la infertilidad en la endometriosis moderada, se han propuesto varios mecanismos posibles, a saber: trastornos endocrinos, incluida la anovulación, alteración de la secreción de prolactina, síndrome de luteinización de un folículo no ovulado, disfunción de los espermatozoides o de los ovocitos.

Hasta ahora, no existe una explicación sencilla de cómo la endometriosis moderada puede interferir con la concepción. En este sentido, muchos investigadores cuestionan la eficacia de cualquier tipo de fármaco o tratamiento quirúrgico para esta etapa de la enfermedad. Evidentemente, la terapia para la endometriosis está indicada si la paciente, además de infertilidad, presenta síntomas asociados a la endometriosis. Al mismo tiempo, se reconoce que la endometriosis se caracteriza por un curso persistente y una progresión frecuente en el tiempo. Algunos investigadores se inclinan a creer que la propuesta primeras etapas La terapia puede prevenir una mayor progresión de la enfermedad, que en última instancia puede conducir a una disfunción mecánica de las trompas y los ovarios. A partir de una serie de datos, se llegó a la conclusión de que la endometriosis no puede ser una causa de infertilidad más que por daños mecánicos. Esta opinión se basa en la ineficacia del tratamiento farmacológico de pacientes con endometriosis para aumentar la frecuencia de concepción en estudios controlados con placebo.

Diagnóstico ecográfico de la endometriosis.

En el Segundo Congreso Europeo sobre Endometriosis celebrado en Berlín (2013), al que pude asistir, destacados científicos reconocieron que el diagnóstico correcto de la endometriosis se realiza con mucho retraso. Según investigaciones mundiales, el tiempo medio entre la aparición de la endometoriasis y su diagnóstico correcto es de unos 7 años.

Arroz. El retraso en el diagnóstico de la endometriosis es de hasta 7 años.

Diagnóstico ecográfico de adenomiosis:

Adenomiosis estadio I

• Grosor uterino 4,6±0,6 cm; Diferencia de espesor de pared 0,3±0,2 cm
• Zona hipoecoica alrededor del endometrio.
• Estructuras hipo y anecoicas de 1-2 mm en el área de la capa basal.
• Espesor desigual de la capa basal.
• Capa basal irregular o rugosa
• En el miometrio cerca de la capa basal hay áreas hiperecoicas de hasta 0,3 cm.

Arroz. Con adenomiosis estadio I. No hay un cuadro específico con ecografía y resonancia magnética.

Arroz. Imagen de resonancia magnética de la adenomiosis en estadio I. No tiene una imagen específica.

Cuadro clínico típico de la adenomiosis en estadio I:

• Períodos dolorosos
• Sangría
• Asociado con infertilidad y aborto espontáneo.
• Las manifestaciones clínicas pueden estar ausentes.

Adenomiosis estadio II

• Grosor del útero 5,1 ± 0,7 cm.
• Diferencia de espesor de pared 0,8±0,3 cm
• En el miometrio en la capa basal hay una zona aumento de la ecogenicidad varios espesores
• La presencia en la zona de mayor ecogenicidad de inclusiones anecoicas de 0,2 a 1,1 cm, que a veces contienen suspensión.

Arroz. Imagen ecográfica de la endometriosis en etapa 2. Las paredes del útero están engrosadas y asimétricas.

Adenomiosis estadio III

• Grosor del útero 6,0 ± 1,2 cm.
• Diferencia de espesor de pared 2,0±1,2 cm
• En el miometrio hay una zona hiperecoica de más de la mitad del espesor de la pared.
• La presencia en la zona hiperecoica de inclusiones anecoicas de 0,2 a 0,6 cm, que a veces contienen suspensión.
• Signo de rayas verticales
• Conductividad del sonido reducida

Arroz. Exploración abdominal. La pared anterior del útero está engrosada. La cavidad uterina está desviada hacia atrás y deformada por completo. Se determina el signo de las franjas verticales.

Arroz. forma nodal adenomiosis.

Quistes ováricos endometrioides

Sensibilidad y especificidad:

• F. Ubaldi (1998) 90,0% y 96,7%
• JL Alcázar (1997) 88,9%, 91%
• cápsula densa
• Tallas desde 1-2 cm hasta gigante
• Contenido hipoecoico de grano fino (suspensión homogénea)
• avascular
• A veces inclusiones en las paredes. varias formas por tipo de pseudovegetación (deposición de detritos)
• En 1/3 de los casos hay daño bilateral.

Arroz. Dos quistes ováricos endometrioides adyacentes entre sí, dando la impresión de un quiste bicameral.

Arroz. Reconstrucción tridimensional de quistes ováricos endometrioides.

Diagnóstico por ultrasonido etapa I-II. endometriosis externa:

1. Bajo contenido de información del método (A.N. Strizhakov y A.I. Davydov)
2. La sensibilidad no supera el 1-2% (Bulanov M.N.)
3. Las formas "pequeñas" de lesiones no son visibles en la ecografía (no reflejan la imagen real de la enfermedad)
4. La evaluación objetiva es difícil
5. Alta subjetividad del método (experiencia, orientación del médico, clase de equipo de diagnóstico)

Diagnóstico por ultrasonido etapa III-IV. endometriosis:

1. Alta sensibilidad y especificidad.
2. Posibilidad de utilizar un enfoque metodológico unificado.
3. Criterios claros e informativos.
4. Posibilidades diagnóstico por ultrasonido III-IV Art. endometriosis cerrar con resonancia magnética
5. Resonancia magnética: cola, costosa y a menudo poco informativa
6. Ultrasonido: en todas las instituciones (disponible, informativo)

Endometriosis retrocervical e infiltrativa profunda:

• Los contornos de los infiltrados endometrioides son desiguales y poco claros.
• Un rasgo característico de los contornos: en el costado del cuerpo y el cuello uterino (estructuras densas), los contornos de la formación suelen ser más claros y suaves (85%, datos propios).
• Si hay afectación de las paredes de los intestinos y los ovarios: irregularidades, contorno borroso.
• Dolor al examen

Imagen específica (formaciones no desplazables de forma irregular, a menudo oblonga, a veces ovoide):

Arroz. En la proyección de la bóveda vaginal posterior se determina un infiltrado endometrioide de forma irregular.

Arroz. Infiltrado endometrioide del área retrocervical que afecta los intestinos y el ovario derecho. Hay un quiste endometrioide en el ovario derecho.

Arroz. Infiltrado endometriósico de la región anterior. pared abdominal 2 años después de la cesárea.

Arroz. Se detecta una formación quística sólida en la luz de la vejiga, que se origina en pared trasera vejiga, esta última está firmemente soldada al útero. No hay signos de crecimiento de la pared de la vejiga. Cistoscopia: biopsia - infiltrado endometrioide.

Perspectivas del diagnóstico por ultrasonido de la endometriosis:

Fig. Nuevas características: el uso de sensores de múltiples cavidades durante la laparoscopia y laparotomía.

Arroz. Sensor microconvexo de alta frecuencia en la cavidad rectal.

Conclusión:

• La ecografía es muy informativa para la endometriosis.
• El uso adecuado de las habilidades técnicas aumenta la sensibilidad.
• Posesión de conocimientos: interpretación de alta calidad del resultado (aumenta la especificidad).
• El uso correcto de la metodología de investigación reveló una alta especificidad y sensibilidad del método (comparable a la resonancia magnética)

¿Cómo mejorar el diagnóstico de la endometriosis?

1. Objetivo del estudio (¡encontrar la endometriosis!).
2. Trabajo en equipo (comunicación y cooperación).
3. Invite a un médico de diagnóstico por ultrasonido al quirófano (O - quirófano, quirófano).
4. Conocimientos de anatomía y nosología (perspectiva).
5. Observación a largo plazo de un caso concreto (grabación del estudio antes, intra, después de la cirugía, varios años después).
6. ¡La experiencia enseña a quienes son capaces de aprender!

Atentamente, médico de diagnóstico por ultrasonido, Barto Ruslan Alexandrovich, 2014

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