Lesión del plexo braquial. Datos actuales sobre lesiones traumáticas del plexo braquial. Clasificación. Causas de daño en los niños.

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Frecuencia alta Lesiones del plexo braquial, su gravedad y la necesidad de restaurar la función. miembro superior como órganos laborales, requieren el desarrollo de los más adecuados programas de rehabilitación física y enfoques diferenciados para el tratamiento restaurativo de este grupo de pacientes.

En base a esto, al llevar a cabo las medidas de rehabilitación, resolvimos las siguientes tareas principales:
. determinación de formas, medios y métodos de rehabilitación física, teniendo en cuenta la lesión (período) y la gravedad del daño al plexo braquial;
. determinación de criterios para evaluar la efectividad de la rehabilitación en cada etapa con el fin de monitorear y corregir constantemente el programa;
. determinación de criterios para la evaluación comparativa de la eficacia varios metodos rehabilitación.

En el tratamiento de rehabilitación de los pacientes se distinguieron tres periodos principales:
. postoperatorio temprano;
. período de rehabilitación postoperatoria activa;
. final.

Las medidas de rehabilitación en los dos primeros períodos de rehabilitación física tenían como objetivo estimular los procesos de regeneración de los nervios dañados, prevenir complicaciones y trastornos funcionales asociados con lesiones, inmovilización, mejorar la circulación sanguínea regional y procesos metabólicos, estado general del paciente. Para resolver estos problemas, las medidas de rehabilitación en el primer período incluyeron efectos segmentarios en el miembro dañado (masajes, procedimientos fisioterapéuticos, ejercicios terapéuticos) y efectos en un miembro sano y simétrico para desarrollar conexiones reflejas. En el segundo periodo atención especial enfocado en aumentar el tono y la fuerza muscular, lo cual se logró mediante movimientos pasivo-activos y activos, masajes y mioestimulación eléctrica. En el tercer período, la tarea principal fue restablecer la coordinación de movimientos y las habilidades domésticas y productivas. El foco principal estuvo en el entrenamiento físico, que incluyó clases individuales y grupales. ejercicios terapéuticos, cursos repetidos de electromioestimulación, ejercicios domésticos, terapia mecánica y ocupacional.

En nuestra opinión, a la hora de seleccionar un conjunto de ejercicios hay que guiarse, además del tipo de lesión, también por la gravedad de la disfunción del miembro superior y el estado general del paciente. Esto significa que ya al inicio de las medidas de rehabilitación es necesario predecir su eficacia. Según los investigadores, los pacientes deben dividirse en dos categorías (Strafun, Tsymbalyuk, 1997).

La primera categoría debe incluir pacientes con lesión del plexo braquial que presentan signos de músculos paralizados. Los ejercicios terapéuticos se realizaron 4-5 veces al día, alternando movimientos activos y relajación muscular, cargas y descanso.

El régimen motor para el daño del plexo braquial incluyó tratamiento posicional, ejercicios de envío de impulsos, ejercicios isométricos, gimnasia pasiva, activa-pasiva, gimnasia activa y masajes. La estimulación eléctrica también se clasificó como un medio de gimnasia pasiva. En el primer período, la atención principal se prestó al tratamiento posicional, cuyo objetivo era prevenir el estiramiento excesivo de los músculos, ligamentos y articulaciones paréticos, así como crear la posición fisiológica correcta de la extremidad lesionada.

El tratamiento con posición tuvo características propias en diferentes niveles de daño. Para la plexitis braquial superior, los brazos se doblaron a la altura del codo y el antebrazo, asegurados con una venda de soporte mientras el hombro estaba ligeramente en abducción.

Para la forma inferior de lesión del plexo braquial, se aplicó una férula o férula de soporte. Los dedos de la mano se colocaron en posición semi-apretada. En este caso, se colocó un rollo de gasa de algodón debajo de los dedos en el área de las articulaciones metacarpofalángicas. Durante el día, durante los ejercicios terapéuticos, la longueta fue retirada varias veces. En los casos de lesión completa del plexo braquial del miembro superior, la posición se dio teniendo en cuenta todos los puntos señalados anteriormente para la plexitis braquial superior e inferior. En el día 3-5 después de la restauración quirúrgica del plexo nervioso dañado, se incluyeron ejercicios de envío de impulsos (ideomotores), que se realizaron en posición sentada con la máxima concentración de la atención del paciente en estos ejercicios. Por lo general, el paciente realizaba de 4 a 6 ejercicios, que se combinaban periódicamente con la realización simultánea de movimientos activos en los músculos simétricos del lado opuesto.

En el caso de la lesión superior del plexo braquial, se pedía al paciente que realizara mentalmente movimientos en la articulación del hombro; con la forma inferior de daño al plexo braquial: en el antebrazo, mano, dedos. Con daño total, el paciente intentó realizar mentalmente movimientos en los músculos proximales y distales del brazo. En el primer período se concedió gran importancia a las contracciones isométricas. Primero se realizaron ejercicios isométricos en el brazo sano durante 7 a 12 s, luego en el brazo dañado. El tiempo se incrementó gradualmente de 1-2 sa 5-7 s. Después de aprender la técnica, se recomendó al paciente que realizara contracciones isométricas de forma independiente, al menos 8-10 veces al día.

En el segundo período (10-24 días después de la cirugía), junto con los ejercicios ideomotores e isométricos, se utilizaron ampliamente los ejercicios terapéuticos pasivos, que tenían como objetivo restaurar la función muscular. Al mismo tiempo, las medidas de rehabilitación específicas tuvieron un impacto significativo en el estado funcional de la extremidad y redujeron el período de incapacidad temporal. Efecto económico tratamiento de rehabilitación para esta categoría de pacientes se calculó en función de la reducción del tiempo de tratamiento.

La segunda categoría, según la gravedad del proceso patológico, estaba formada por personas que, por la naturaleza y gravedad de los trastornos funcionales y defectos físicos, podían clasificarse como discapacitadas. En estos casos se necesita un método de rehabilitación física, encaminado a desarrollar mecanismos de compensación y prevención secundaria de la discapacidad.

El estudio de la dinámica de los biopotenciales de músculos y nervios demostró que la neuromioestimulación eléctrica temprana y programable en combinación con ejercicios terapéuticos retrasa el desarrollo de la atrofia, promueve la aparición temprana de movimientos voluntarios y aumenta la excitabilidad, el tono y la actividad bioeléctrica de los músculos. del lado de la lesión. Actividad bioeléctrica total músculos esqueléticos hombro en el período posterior a la inmovilización en estos pacientes fue 2,6 veces mayor que en personas con la misma patología, pero que no fueron sometidas a estimulación eléctrica programada del sistema neuromuscular.

Cabe señalar que en el proceso de estimulación eléctrica programable multicanal, mejoraron las funciones de otros órganos y sistemas; estado psicoemocional de las víctimas, actividad bioeléctrica del músculo cardíaco; La presión arterial y la frecuencia cardíaca disminuyeron. Fueron más significativos cuando se combinaron con ejercicios terapéuticos.

Así, los resultados de nuestro estudio muestran que el método de estimulación eléctrica programable multicanal es un medio eficaz de influencia tanto local como general y puede utilizarse ampliamente en la rehabilitación compleja de pacientes con varias enfermedades y daño.

Parkhotik I. I.

Junto con el daño selectivo a los nervios individuales que surgen. del plexo braquial, a menudo se observa disfunción de todo o parte de este plexo.

De acuerdo con la estructura anatómica, se distinguen los siguientes complejos de síntomas de daño a los haces primarios y secundarios del plexo braquial. En proceso patologico en la región supraclavicular se afectan los haces primarios.

El síndrome del haz primario superior (CV - CVI) se observa en enfoque patológico después de pasar entre los músculos escalenos, especialmente en el sitio de fijación a la fascia del músculo subclavio. Proyectivamente, este lugar se encuentra entre 2 y 3 cm por encima de la clavícula, aproximadamente a un dedo de ancho por detrás del músculo esternocleidomastoideo (punto supraclavicular de Erb). En este caso, el nervio axilar y el nervio largo se ven afectados simultáneamente. pecho, nervios torácicos anteriores, nervio subescapular, nervio escapular dorsal, musculocutáneo y parte del nervio radial.

En tales casos, el miembro superior cuelga como un látigo; el paciente no puede levantarlo activamente, doblarlo a la altura de la articulación del codo, abducirlo y rotarlo hacia afuera o supinarlo. La función del músculo braquiorradial y el supinador está alterada (los CV - CVI están inervados, las fibras van como parte del nervio radial). Se conservan todos los movimientos de la mano y los dedos.

La sensibilidad se ve afectada a lo largo del lado externo del hombro y del antebrazo según el tipo periférico. La presión en el punto supraclavicular de Erb es dolorosa.

Después de 2 a 3 semanas desde el inicio de la parálisis, se desarrolla atrofia de los músculos deltoides, supraespinoso e infraespinoso, así como de los músculos flexores del hombro. Los reflejos profundos desaparecen, del bíceps braquial y de los músculos carporadiales.

El daño al haz primario superior del plexo braquial se llama parálisis de Duchenne-Erb. Este tipo de parálisis se produce con lesiones (caída sobre el miembro superior extendido, con lanzamiento prolongado de los brazos detrás de la cabeza durante la cirugía, uso de mochila, etc.), en recién nacidos durante el parto patológico mediante técnicas de parto, después de diversas infecciones, con reacciones alérgicas para la administración de sueros antirrábicos y otros.

Una de las variantes clínicas del daño isquémico al tronco superior del plexo braquial y sus ramas es la amiotrofia neurálgica. cintura escapular(Síndrome de Personage-Turner): inicialmente, se produce un dolor creciente en la zona de la cintura escapular, el hombro y la escápula, y después de unos días la intensidad del dolor disminuye, pero se desarrolla una parálisis profunda del brazo proximal. Después de 2 semanas, se revelan distintas atrofias de los músculos serrato anterior, deltoides, paraescapular y parcialmente de los músculos bíceps y tríceps del hombro. La fuerza de los músculos de la mano no cambia. Hipoestesia moderada o leve en la zona de la cintura escapular y el hombro (CV - CVI).

El síndrome del plexo braquial primario medio (CVII) se caracteriza por dificultad (o incapacidad) para extender el hombro, la mano y los dedos. Sin embargo, el músculo tríceps braquial, un extensor pulgar y el músculo abductor largo del pulgar no están completamente paralizados, ya que las fibras se acercan a ellos no solo desde el segmento CVII médula espinal, pero también de los segmentos CV y ​​CVI. Se conserva la función del músculo braquiorradial, inervado por CV y ​​CVI. Esto es señal importante al diferenciar el daño al nervio radial y las raíces del plexo braquial. Con daño aislado a la raíz espinal o al haz primario del plexo braquial, junto con un trastorno de la función del nervio radial, también se altera la función de la raíz lateral del nervio mediano. Por tanto, se alterarán la flexión radial y la abducción de la mano, la pronación del antebrazo y la oposición del pulgar.

Las alteraciones sensoriales se limitan a una estrecha franja de hipoestesia en la superficie dorsal del antebrazo y la superficie exterior del dorso de la mano. Los reflejos desaparecen del tríceps braquial y de los músculos radiales metacarpianos.

El síndrome de lesión del haz primario del plexo braquial (CVII - TI) se manifiesta por parálisis de Dejerine-Klumpke. Se interrumpe la función de los nervios cubital, cutáneo interno del hombro y antebrazo y parte del nervio mediano (raíz medial), lo que se acompaña de parálisis de la mano.

A diferencia de las lesiones combinadas de los nervios mediano y cubital, se conserva la función de los músculos inervados por la raíz lateral del nervio mediano.

La extensión y abducción del pulgar también son imposibles o difíciles debido a la paresia del extensor corto del pulgar y del músculo abductor del pulgar, inervados por el nervio radial, ya que estos músculos reciben fibras de neuronas ubicadas en los segmentos CVIII y TI. En este síndrome se conserva la función de los músculos principales inervados por el nervio radial.

La sensibilidad en el miembro superior se ve afectada por adentro hombro, antebrazo y mano según el tipo radicular.

Al mismo tiempo, se altera la función de las ramas conectoras que van al ganglio estrellado y se desarrolla el síndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, miosis, enoftalmos, dilatación de los vasos esclerales). Cuando estas fibras simpáticas están irritadas, el cuadro clínico es diferente: dilatación de la pupila y la fisura palpebral, exoftalmos (síndrome de Pourfur du Petit).

Con el desarrollo del proceso en la región subclavia, se pueden formar los siguientes síndromes de daño a los haces secundarios del plexo braquial.

El síndrome del plexo braquial del fascículo lateral se caracteriza por una disfunción del nervio musculocutáneo y del pedúnculo superior del nervio mediano.

El síndrome de daño al haz posterior del plexo braquial se manifiesta por la interrupción de la función de los nervios radial y axilar.

El síndrome de daño al haz medial del plexo braquial se expresa por disfunción. nervio cubital, pedúnculo interno del nervio mediano, nervio cutáneo medial del hombro y nervio cutáneo medial del antebrazo.

Cuando se daña todo el plexo braquial (daño total), se altera la función de todos los músculos de la cintura del miembro superior. En este caso, sólo se puede conservar la capacidad de “encogerse de hombros” debido a la función del músculo trapecio, inervado por el nervio accesorio y las ramas posteriores de los nervios espinales cervical y torácico. El plexo braquial se ve afectado por heridas de bala en las regiones supra y subclavia, por fractura de la clavícula, de la primera costilla, por dislocación del húmero, compresión por un aneurisma de la arteria subclavia, una costilla cervical adicional, un tumor, etc. A veces, el plexo se ve afectado por su estiramiento excesivo cuando el cuerpo está fuertemente abducido miembro superior, al colocarlo detrás de la cabeza, girando bruscamente la cabeza en la dirección opuesta, durante el traumatismo del parto en los recién nacidos. Esto sucede con menos frecuencia en infecciones, intoxicaciones y reacciones alérgicas del cuerpo. Muy a menudo, el plexo braquial se ve afectado por la espasticidad de los músculos escalenos anterior y medio debido a manifestaciones irritativas-reflejas de la osteocondrosis cervical: síndrome del músculo escaleno anterior (síndrome de Naffziger).

En el cuadro clínico predominan las quejas de sensación de pesadez y dolor en el cuello, la región deltoides, el hombro y a lo largo del borde cubital del antebrazo y la mano. El dolor puede ser moderado, doloroso o extremadamente agudo, hasta la sensación de que le “arrancan el brazo”. Normalmente, el dolor aparece primero por la noche, pero pronto aparece durante el día. Se intensifica con la respiración profunda, girando la cabeza en la dirección saludable, con movimientos bruscos del miembro superior, especialmente cuando está en abducción (al afeitarse, escribir, dibujar), y con la vibración (trabajar con herramientas para picar). A veces, el dolor se extiende a la región axilar y al tórax (con dolor en el lado izquierdo, a menudo se sospecha de daño a los vasos coronarios).

Aparece parestesia (hormigueo y entumecimiento) a lo largo del borde cubital de la mano y antebrazo, e hipalgesia en esta zona. Se detecta debilidad del miembro superior, especialmente en las partes distales, hipotonía y atrofia de los músculos hipotenares y parcialmente de los músculos tenares. Es posible que se produzca edema e hinchazón en la región supraclavicular, a veces en forma de tumor (pseudotumor de Kovtunovich) debido a la linfostasis. La palpación del músculo escaleno anterior es dolorosa. Los trastornos autonómico-vasculares en la extremidad superior son comunes; la oscilografía muestra una disminución en la amplitud de las oscilaciones arteriales, palidez o apariencia tsunótica, pastosidad del tejido, disminución de la temperatura de la piel, uñas quebradizas, osteoporosis de los huesos de la mano, etc. La presión arterial en la extremidad superior puede cambiar bajo la influencia de la tensión en el músculo escaleno anterior (cuando la cabeza está en abducción hacia el lado sano).

Existen varias pruebas para identificar este fenómeno: la prueba de Eaton (girar la cabeza del sujeto hacia el brazo afectado y al mismo tiempo respirar profundamente conduce a una disminución de presión arterial por este lado; pulso encendido arteria radial se vuelve más suave); Prueba de Odeon-Coffey (disminución de la altura de la onda del pulso y aparición de sensación de hormigueo en las extremidades superiores cuando el sujeto respira profundamente en posición sentada con el articulaciones de rodilla palmas y con la cabeza ligeramente enderezada); Prueba de Tanozzi (el sujeto se acuesta boca arriba, su cabeza se desvía ligeramente pasivamente y gira en dirección opuesta al miembro superior, en el que se determina el pulso; con una prueba positiva, disminuye); Prueba de Edson (se produce una disminución o incluso desaparición de la onda del pulso y una disminución de la presión arterial en el sujeto al respirar profundamente, levantar la barbilla y girar la cabeza hacia la extremidad en la que se determina el pulso).

El síndrome de Scalenus a menudo se desarrolla en personas que llevan pesos sobre sus hombros (incluidas mochilas, equipo militar), así como con lesión muscular directa, con osteocondrosis y espondiloartrosis deformante de la columna cervical, tumores de la columna y la médula espinal, con tuberculosis del ápice. del pulmón, con irritación del nervio frénico debido a patología órganos internos. Las características hereditarias y constitucionales tanto de los propios músculos como del esqueleto son de indudable importancia.

El diagnóstico diferencial del síndrome escaleno debe realizarse con muchas otras afecciones dolorosas, que también se acompañan de compresión e isquemia de los nervios del plexo braquial o irritación de los receptores de la cintura del miembro superior. El diagnóstico del síndrome de las costillas cervicales accesorias se ayuda con la radiografía de la columna cervical.

La rotación excesiva del hombro y la abducción (por ejemplo, durante la lucha libre) pueden provocar la compresión de la vena subclavia entre la clavícula y el músculo escaleno anterior.

La contracción activa de los músculos escalenos (echando hacia atrás y girando la cabeza) conduce a una disminución de la onda del pulso en la arteria radial.

La misma compresión de la vena es posible entre la primera costilla y el tendón del músculo subclavio. En este caso, el revestimiento interno del vaso puede dañarse, seguido de una trombosis de la vena. Se desarrolla fibrosis perivascular. Todo esto constituye la esencia del síndrome de Paget-Schroetter. El cuadro clínico se caracteriza por hinchazón y cianosis del miembro superior, dolor en el mismo, especialmente después de movimientos bruscos. La hipertensión venosa se acompaña de espasmos. vasos arteriales miembro superior. A menudo, el síndrome de escaleno debe diferenciarse del síndrome del pectoral menor.

El síndrome del pectoral menor se desarrolla cuando el haz neurovascular en la región axilar se comprime debido a una alteración patológica del músculo pectoral menor debido a la neuroosteofibrosis con osteocondrosis cervical. En la literatura también se le conoce como síndrome de hiperabducción de Wright-Mendlovich.

Pequeño músculo pectoral comienza desde las costillas II - V y se eleva oblicuamente hacia afuera y hacia arriba, uniéndose con un tendón corto a la apófisis coracoides de la escápula. Cuando el brazo está fuertemente abducido con una rotación hacia afuera (hiperabducción) y cuando la extremidad superior se eleva en alto, el haz neurovascular se presiona firmemente contra el músculo pectoral tenso y se dobla a través de él por encima del punto de unión a la apófisis coracoides. Con la repetición frecuente de tales movimientos, realizados con tensión, el músculo pectoral menor se estira, se lesiona, se esclerosa y puede comprimir los troncos del plexo braquial y la arteria subclavia.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor en el pecho con irradiación al hombro, antebrazo y mano, a veces a la región de la escápula, parestesia en el cuarto y quinto dedo de la mano.

Tiene importancia diagnóstica la siguiente técnica: la mano se retrae y se coloca detrás de la cabeza, después de 30 - 40 s aparece dolor en la zona del pecho y del hombro, parestesia en la superficie palmar de la mano, palidez e hinchazón de los dedos, debilitamiento de los dedos. Pulsación en la arteria radial. Diagnóstico diferencial También es necesario realizarlo con el síndrome braquial de Steinbrocker y la braquialgia en enfermedades de la articulación del hombro.

Síndrome de Steinbrocker. o síndrome “hombro-mano”, caracterizado por un dolor ardiente insoportable en el hombro y la mano, contractura refleja del hombro y articulaciones de la muñeca con pronunciados trastornos vegetativo-tróficos, especialmente en la mano. La piel de la mano está hinchada, lisa, brillante, a veces aparece eritema en la palma o cianosis de la mano y los dedos. Con el tiempo, se desarrolla atrofia muscular, contractura en flexión de los dedos, osteoporosis de la mano (atrofia de Sudeck) y anquilosis parcial de la articulación del hombro. El síndrome de Steinbrocker es causado por trastornos neurodistróficos en la osteocondrosis cervical, infarto de miocardio, isquemia de las zonas tróficas de la médula espinal, así como traumatismos en las extremidades superiores y la cintura escapular.

En la braquialgia debida a artrosis o artritis de la articulación del hombro y los tejidos circundantes (periartrosis), no se detectan síntomas de pérdida de función de las fibras sensoriales y motoras. La hipotrofia del músculo del hombro es posible debido a la preservación prolongada del miembro superior. Principal criterios de diagnóstico son limitaciones de movilidad en la articulación del hombro, tanto durante los movimientos activos como pasivos, datos del examen radiológico de la articulación.

Muy a menudo, el síndrome del músculo escaleno anterior debe diferenciarse de las lesiones espondilogénicas de las raíces cervicales inferiores. La complejidad del problema radica en el hecho de que tanto el síndrome escaleno como la radiculitis cervical suelen tener una causa espondilogénica. Los músculos escalenos están inervados por fibras de los nervios espinales CIII - CVII y en la osteocondrosis de casi todas las cervicales. discos intervertebrales participan tempranamente en los trastornos reflejos irritativos que ocurren con dolor y espasticidad de estos músculos en particular. El músculo escaleno anterior espástico se estira al girar la cabeza hacia el lado opuesto (sano). En tal situación, aumenta la compresión de la arteria subclavia entre este músculo y la primera costilla, lo que se acompaña de una reanudación o un aumento brusco de la correspondiente manifestaciones clínicas. Girar la cabeza hacia el músculo afectado no provoca estos síntomas. Si girar la cabeza (con o sin carga) hacia el lado doloroso provoca parestesia y dolor en el dermatoma CVI - CVII, se excluye el papel decisivo del músculo escaleno. En tales casos, la parestesia y el dolor pueden explicarse por la compresión de los nervios espinales CVI y CVII cerca del agujero intervertebral. También es importante una prueba con la introducción de una solución de novocaína (10-15 ml) en el músculo escaleno anterior. Con el síndrome de escaleno, ya de 2 a 5 minutos después del bloqueo, el dolor y la parestesia desaparecen, aumenta la fuerza en las extremidades superiores y aumenta la temperatura de la piel. En el síndrome radicular, los fenómenos clínicos persisten después de tal bloqueo.

Los troncos del plexo braquial pueden ser comprimidos no solo por el escaleno anterior y el pectoral menor, sino también a veces por el músculo omohioideo. El tendón saltador y su cabeza lateral en la región subclavia se encuentran por encima de los músculos escalenos. En estos pacientes, el dolor en la zona del hombro y el cuello se produce cuando el miembro superior se mueve hacia atrás y la cabeza se mueve en la dirección opuesta. El dolor y la parestesia se intensifican con la presión sobre la zona del vientre lateral hipertrofiado del músculo omohioideo, que corresponde a la zona de los músculos escalenos medio y anterior.

Lesión del plexo braquial cerrado en los adultos, se encuentra con mayor frecuencia entre hombres jóvenes y activos que disfrutan de los deportes extremos o que han resultado heridos en un accidente automovilístico a alta velocidad. Este grave daño a menudo conduce a la limitación capacidades fisicas, causa problemas psicológicos y socioeconómicos. A menudo, durante el primer examen de una víctima con politraumatismo, el daño en el plexo braquial no se reconoce en comparación con otras lesiones potencialmente mortales que atraen la atención del médico.

Pero incluso en casos de detección lesiones En el pasado, el tratamiento se retrasaba hasta una fecha posterior con la esperanza de una recuperación espontánea de alguna función. Hoy en día, tal retraso no puede considerarse justificado, ya que se ha demostrado que puede limitar seriamente las posibilidades de una mayor intervención reconstructiva.

cada cirujano operando en el área del plexo braquial, debe conocer claramente sus características anatómicas y topográficas. No comprender la anatomía del cuello, la parte anterior del tórax y la axila donde se encuentra el plexo puede agravar la lesión original o provocar cualquier otra lesión grave.

Hombro plexo en la mayoría de los casos está formado por la conexión de las ramas anteriores de los cuatro nervios espinales cervicales inferiores (C5-C8) y el primer nervio torácico (T1). Los nervios espinales se originan en las raíces dorsal y ventral que surgen de la médula espinal. Las raíces dorsales están formadas por filamentos sensoriales que emanan del ganglio espinal de la raíz dorsal, que se encuentra en el agujero intervertebral o inmediatamente lateral a él. Las raíces ventrales contienen filamentos motores. Las raíces dorsal y ventral se conectan entre sí lateralmente al ganglio de la raíz dorsal, formando el nervio espinal.

Duramadre y aracnoides se extienden desde la médula espinal hasta las raíces ventral y dorsal a medida que salen de la médula espinal. Además, en el nivel C4-C7, los nervios espinales están fijados a las apófisis transversales de las vértebras mediante fuertes ligamentos de tejido conectivo, que están ausentes en los niveles C8 y T1, lo que explica mayor frecuencia Separaciones de las dos raíces inferiores que intervienen en la formación del plexo braquial.

Frente ramas de los nervios espinales se combinan en tres troncos: superior (C5 y C6), medio (C7) e inferior (C8 y T1). Cada tronco se divide en ramas anterior y posterior. Inmediatamente distal a la clavícula, las divisiones anteriores de los troncos superior y medio se unen en el fascículo lateral, y la división anterior del tronco inferior continúa en el fascículo medial. Las ramas posteriores de los tres troncos forman el haz posterior, que se encuentra detrás de la arteria axilar.

Para descripción lesiones Los siguientes términos se usan comúnmente para el plexo braquial: ruptura radicular, avulsión radicular, preganglionar, posganglionar, supraclavicular y subclavio. El término “lesión supraclavicular” define el daño a los nervios espinales, los troncos o sus divisiones. La definición de “lesión subclavia” se utiliza para referirse al daño a los fascículos y sus ramas terminales. Si la lesión se acompaña de avulsión radicular desde la médula espinal proximal al ganglio de la raíz dorsal, la lesión se clasifica como “preganglionar” o avulsión radicular.
« Daño posganglionar“implica daño a las estructuras del plexo braquial ubicadas después del ganglio de la raíz dorsal. Este tipo de lesión suele ser el resultado de una rotura de la raíz.

Desde un punto de vista práctico es importante diferenciar Daño pre o posganglionar. Hasta la fecha, la reparación quirúrgica directa de las lesiones preganglionares es ineficaz, por lo que se deben considerar otros métodos para restaurar la función. Por el contrario, la corrección del daño posganglionar es posible mediante la implantación de un injerto nervioso.

Hay rasgos característicos. historial medico y presentación clínica, que ayudan a distinguir el daño preganglionar del posganglionar. El síndrome de Horner, que incluye ptosis, miosis, anhidrosis bucal y enoftalmos, implica avulsión preganglionar de las raíces C8 y T1. La avulsión preganglionar de la raíz C6 está indicada por el síntoma escápula pterigoidea, ya que el músculo serrato anterior está inervado principalmente por el nervio torácico largo, que surge de la división anterior de C6 cerca del agujero intervertebral.

Imposibilidad de casting omóplatos hasta la columna indica disfunción de los músculos romboides debido a avulsión de la raíz C5 y pérdida de función del nervio dorsal de la escápula. La capacidad de aducción escapular se puede evaluar pidiéndole al paciente que coloque las manos sobre los muslos y trate de juntar los codos detrás de la espalda.

rupturas posganglionares ocurren en lugares donde los elementos están fijados por formaciones circundantes. El sitio clásico de daño posganglionar es el punto de Erb, donde el nervio supraescapular surge del tronco superior del plexo braquial. La rotura del nervio espinal C5 generalmente ocurre en la ubicación de los ligamentos del tejido conectivo descritos anteriormente que fijan el nervio a las apófisis transversales de las vértebras.

En este nivel racimo especialmente duradero, y esto característica anatómica crea las condiciones previas para el posible uso de la raíz C5 como neurotizador cuando se arrancan otras raíces. Otro punto de inserción del nervio supraescapular es la muesca de la escápula, donde el nervio puede dañarse por lesiones que provocan el desplazamiento superior de la escápula. La lesión de la clavícula puede ir acompañada de daño al plexo braquial a nivel de divisiones que están relativamente inactivas en este lugar. El nervio axilar está fijado tanto en su origen desde el haz posterior como en su paso a través del agujero cuatripartito, y se daña fácilmente en cualquiera de estos niveles.

Con mejora métodos auxiliares diagnostico Fue posible realizar operaciones en el período postraumático temprano. Cuando se interpretan correctamente, los métodos de investigación como el electrodiagnóstico, la mielografía por tomografía computarizada y, si es necesario, la resonancia magnética, vinculados a datos clínicos, determinan la necesidad. tratamiento quirúrgico para una recuperación funcional aceptable.

Estudio de conducción nerviosa. Y electromiografía(EMG) son los principales métodos que complementan los datos del examen clínico de un paciente con lesión del plexo braquial. Cualquier lesión nerviosa, excepto la neuropraxia, inicia en 48-72 horas el desarrollo de la degeneración walleriana de la porción distal del axón con pérdida de su conductividad. Las desventajas de la EMG incluyen el hecho de que los potenciales de fibrilación, que indican denervación muscular, comienzan a registrarse solo entre 4 y 6 semanas después de la lesión.

Investigación nerviosa conductividad le permite identificar el nivel de daño (pre o posganglionar), que se determina en función del análisis de los potenciales de acción del nervio sensorial. Esta oportunidad la brinda la localización del ganglio de la raíz dorsal fuera de la médula espinal. Cuando se produce una avulsión de la raíz, se registra un potencial de acción normal, mientras que la rotura del nervio distal al ganglio espinal produce la desaparición del potencial sensitivo. Esta información puede ser igualmente importante tanto antes de la cirugía como durante la operación, cuando se decide la idoneidad de la raíz para el trasplante. En la práctica, las pruebas de electrodiagnóstico deben comenzar entre 4 y 6 semanas después de la lesión.

Al evaluar daño Para el plexo braquial también se utilizan métodos de investigación como la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Pero, si hablamos de traumatismos, la mielografía por TC sigue siendo el "estándar de oro" para diagnosticar la avulsión radicular. Para lesiones por compresión u otras plexopatías no traumáticas, se prefiere la resonancia magnética, aunque el método todavía adolece de una gran cantidad de artefactos de movimiento generados por vibraciones rítmicas del líquido cefalorraquídeo, por lo que la avulsión radicular no se detecta en todos los casos.

De esto se desprende que, a partir de los datos resonancia magnética, no siempre es posible planificar tácticas quirúrgicas. La mielografía por TC temprana, programada para coincidir con el electrodiagnóstico inicial, facilita la rápida implementación de la cirugía dentro de dos o tres meses después de la lesión, e incluso antes. Si los datos de los estudios preliminares son consistentes con síntomas clínicos, luego se pueden repetir los electrodiagnósticos después de seis semanas para evaluar los signos de reinervación. Esta repetición del estudio también se encuentra dentro del plazo de tres meses dentro del cual es necesario completarlo. cirugía en los casos en que esté indicado.

Lesiones del plexo braquial sigue siendo un perjuicio grave por sus consecuencias. Sin embargo, los avances logrados en los últimos 20 años han mejorado significativamente la exhaustividad del pronóstico. resultados funcionales. Las técnicas quirúrgicas incluyen neurólisis, plastia nerviosa y neurotización.

Neurolisis Representa la liberación quirúrgica de los nervios de las adherencias cicatriciales. Como intervención independiente, rara vez es el tratamiento definitivo para la lesión del plexo braquial. Muy a menudo, el procedimiento se lleva a cabo en paralelo con la cirugía plástica reconstructiva o la neurotización.

Antes de empezar reconstrucción plástica o neuroticismo, es necesario seleccionar los músculos denervados funcionalmente más significativos. Por supuesto, lo más importante es restablecer la función de flexión en la articulación del codo. Otras prioridades incluyen la reinervación de los músculos implicados en la formación del manguito rotador y la estabilización de la escápula. Disponible resultados positivos Neurotización del nervio radial para restaurar las funciones del músculo tríceps braquial.
Para nervios mediano y cubital, entonces una restauración significativa de las funciones sólo mediante su reconstrucción quirúrgica sigue siendo una tarea posiblemente imposible.

Para la recuperación funciones para el trasplante de nervios se necesitan fuentes adecuadas, entre las cuales C5 y C6 son las más accesibles incluso en casos de daño total del plexo braquial. El trasplante de estas fuentes se realiza en caso de violación de la conducción del nervio supraescapular y de la división posterior del tronco superior para corregir el desequilibrio muscular de la articulación del hombro, cuya estabilización es una de las prioridades anteriores. Si hay una deficiencia de nervios iniciales adecuados, la restauración de la flexión del codo requerirá una intervención adicional mediante traslación. La opción clásica es transferir el nervio intercostal para reinervar el nervio musculocutáneo.

debido al movimiento nervio intercostal Se lograron resultados funcionales bastante satisfactorios. Sin embargo, este enfoque clásico debe sopesarse frente a las posibilidades las últimas técnicas. Estos incluyen la neuroplastia en combinación con métodos de neurotización más agresivos, cuando la rama terminal de la parte espinal del nervio accesorio y el nervio frénico se utilizan como nervios neurotizantes, así como la neuroplastia en combinación con un trasplante libre de uno o ambos delgados funcionalmente conservados. músculos del muslo, revascularizados y reinervados mediante técnicas microquirúrgicas.
Estos son invasivos técnicas hizo posible restaurar con éxito la función más simple de la mano: la función de agarre, que antes se consideraba imposible.

Esta reseña estuvo dedicada a lesión del plexo braquial cerrado Sin embargo, no podemos dejar de abordar el tema de las lesiones penetrantes, cuya frecuencia representa aproximadamente el 10-20% de todas las lesiones del plexo. El daño se localiza con mayor frecuencia en la región subclavia y se caracteriza por una pérdida de función más selectiva. Las lesiones penetrantes agudas a menudo se combinan con daño vascular, por lo que lo ideal es examen inicial y el tratamiento debe confiarse a un especialista con conocimientos en vascular y neurocirugía. En ausencia de este último, se debe brindar asistencia específica para la lesión vascular con extrema precaución para evitar lesiones a los nervios cercanos. La exploración del plexo braquial debe ser realizada lo antes posible por un especialista en lesiones de nervios periféricos.

De todos los pacientes que se quejan ante un neurólogo por problemas de movilidad o sensibilidad del miembro superior, casi el 40% tiene una lesión del plexo braquial. Esta patología requiere una rápida intervención médica porque está asociada a estructuras nerviosas. Y se recuperan en nada menos que seis meses desde el inicio de la rehabilitación.

Por lo tanto, vale la pena señalar no solo las razones por las que se produce la lesión, sino también todo tipo de síntomas y métodos de tratamiento. El pronóstico de la patología será favorable, solo es necesario elegir un régimen de tratamiento personal para la enfermedad.

Causas, factores provocadores.

La lesión del plexo braquial se llama plexopatía. Razones de este fenómeno.:

• heridas de bala en las áreas supraclavicular y subclavia;
• fracturas de clavícula, primera costilla, periostitis de la primera costilla;
• lesiones por estiramiento excesivo del plexo (con abducción rápida y fuerte del brazo hacia atrás);
• Impacto traumático cuando la mano se coloca detrás de la cabeza y la cabeza se gira en la dirección opuesta a la extremidad.

La lesión se produce por estiramiento de las fibras nerviosas, rotura o desgarro del tronco del plexo braquial.

Este fenómeno puede ser causado por el transporte constante de cargas pesadas sobre los hombros, así como por tumores, abscesos y hematomas de las áreas supraclavicular y subclavia, y aneurismas de la arteria subclavia. La causa de la compresión y lesión del plexo subclavio son las costillas cervicales adicionales, una anomalía del desarrollo. Con menos frecuencia, los factores que provocan la violación de la integridad del plexo braquial son procesos infecciosos:

• ARVI, amigdalitis aguda;
• brucelosis;
• tuberculosis;
• sífilis.

Causas de daño en los niños.

La causa del daño al plexo braquial en los niños es un traumatismo de nacimiento, así como la falta de vaina de mielina (externa) adicional de las fibras nerviosas. Durante el parto, los hombros pasan por el canal del parto después de la cabeza del bebé. Este momento puede ir acompañado de acciones incorrectas del obstetra-ginecólogo, que posteriormente se convierte en la causa de plexopatía y traumatismo de nacimiento.

Cuadro clínico

Los síntomas de la patología dependen de la ubicación del desgarro y del número de estructuras afectadas. El cuadro clínico aparece en función de la clasificación del daño.:

Cuando se altera el plexo braquial, se desarrolla un síndrome de dolor. El dolor se observa en el 70% de los casos, y en el 30% de ellos se vuelve crónico, provocando discapacidad y requiriendo intervención quirúrgica.

Los trastornos de la sensibilidad se manifiestan en forma de parestesia (sensación de piel de gallina en el brazo), sensación débil del tacto y cambios de temperatura. Al paciente le puede molestar una sensación de ardor en el brazo.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza sobre la base del cuadro clínico de la patología, así como de signos como alteración de la actividad motora, reflejos profundos y sensibilidad periférica. Se observan trastornos vegetativo-tróficos.

Después de un examen físico, el neuropatólogo prescribe dichos métodos instrumentales.:

• Electromiografía. Se utiliza para evaluar el potencial de acción y la respuesta muscular a los impulsos eléctricos.
• MRI (resonancia magnética). Le permite identificar las raíces del plexo braquial, así como el meningocele (hernia de la médula espinal) en los lugares donde se arrancan las raíces. Con la ayuda de la resonancia magnética, es posible identificar el grado de atrofia en áreas de la médula espinal en los lugares donde se arrancan las raíces, así como prestar atención a la estructura del hueso y los músculos que inerva el plexo braquial. Pueden estar atrofiados.
• Mielografía de contraste. Método que consiste en introducir un líquido radiopaco en el canal espinal y evaluar la ubicación de la avulsión de las raíces del plexo braquial. Se utiliza con menos frecuencia que la resonancia magnética debido a la alergenicidad del agente de contraste.
• Prueba de histamina. Al paciente se le inyectan en el antebrazo del lado afectado 0,05 mililitros de una solución de histamina al 0,1%. En ausencia de lesión en el plexo braquial, un minuto después el paciente desarrolla una pápula rojiza con un diámetro de hasta 1,5 centímetros. Si la pápula no aparece en absoluto, entonces el paciente tiene raíces dañadas del plexo braquial. Si el tamaño de la pápula supera los 3 centímetros, además de las raíces del plexo braquial, se daña el ganglio espinal o parte de la médula espinal.

Todos los métodos le permiten diagnosticar con precisión la lesión del plexo braquial y elegir el método de tratamiento óptimo para el paciente.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa subyacente de la enfermedad. Si el plexo braquial fue lesionado por un factor mecánico externo, entonces es necesario seleccionar una intervención quirúrgica en caso de rotura de fibras, o tratamiento ortopédico con desgarros y estiramientos de estructuras. El brazo debe fijarse en su posición mediante un vendaje o vendaje de fijación (sin aplicar yeso).

La compresión externa del plexo braquial requiere tratamiento etiológico.:

• intervención quirúrgica por aneurisma de la arteria subclavia;
• tratamiento de radiación y quimioterapia para el cáncer de Pancoast;
• resección de la costilla cervical por anomalías del desarrollo;
• Terapia farmacológica para procesos infecciosos y tóxicos.

La duración del tratamiento depende de la causa de la lesión. En promedio, el curso de terapia y rehabilitación dura hasta 6 meses en caso de desgarros o esguinces del plexo braquial, y hasta dos años en caso de rotura completa de las fibras.

Terapia con medicamentos

La terapia con medicamentos se usa solo en casos de neuritis concomitante, así como para aliviar el dolor. En caso de neuritis del plexo braquial, al paciente se le prescriben procedimientos térmicos, así como corticosteroides (prednisolona) en una dosis de 1 miligramo por kilogramo de peso. En caso de dolor, los bloqueos de novocaína se realizan según Vishnevsky en el plexo braquial con una solución al 0,25% o al 0,5%. Para aliviar el dolor, también se recetan medicamentos antiinflamatorios no esteroides (diclofenaco, nimesulida, celecoxib). El curso de tratamiento y la dosis los selecciona el médico tratante.

Operación

El periodo óptimo para la intervención quirúrgica es entre 2 y 4 meses después de la lesión. Hasta entonces es posible tratamiento conservador y regeneración espontánea de estructuras dañadas del plexo braquial. 4 meses después de la lesión, la efectividad de la operación disminuye debido a una mala restauración del tejido no viable.

Hay indicaciones absolutas para la cirugía.:

• meningocele ( espina bífida en lugares donde se arrancan las raíces);
• Síndrome de Horner (constricción de la pupila, párpado caído, protrusión del ojo en el lado lesionado);
• síndrome de dolor progresivo;
• trastornos vegetotróficos;
• Lesiones abiertas que afectan a los vasos principales (arterias braquiales, arteria subclavia).

Se puede acceder a la zona del plexo braquial a través del triángulo lateral del cuello o a través de la zona axilar. Luego ocurre el proceso de neurólisis o descompresión de los nervios del plexo braquial. Ciertas áreas de los nervios deben ser liberadas del exceso de presión mediante músculos modificados por quistes. Los quistes y crecimientos en el tronco nervioso se extirpan y suturan. Luego, las secciones cortadas de los nervios deben compararse mediante una sutura especial. Una combinación adecuada garantizará una rápida regeneración del tejido. Si el espacio es grande y los extremos no pueden coincidir, el defecto de la fibra nerviosa se puede cerrar mediante un autoinjerto. Como material de sustitución se pueden utilizar los nervios safenos mediales del antebrazo.

En tratamiento quirúrgico El síndrome de dolor utiliza la destrucción de las “puertas de entrada del dolor”, es decir, áreas de nervios cercanas a las raíces espinales. Esto se hace mediante influencia eléctrica o ultrasónica.

ejercicio terapéutico

Se compila un conjunto de ejercicios para un largo período, hasta dos años. El entrenamiento debe ser diario y comienza con movimientos pasivos.

El objetivo principal es prevenir la atrofia muscular y la contractura articular.

El paciente realiza flexión y extensión de la articulación del codo. Es posible que se requiera restauración adicional articulación del hombro, puedes obtener más información sobre los ejercicios. Para restaurar las fibras nerviosas, el paciente necesita realizar mentalmente movimientos en todas las articulaciones, especialmente en período temprano después de la cirugía.

Luego, el énfasis en la terapia con ejercicios está en las contracciones isométricas, es decir, el tono muscular cambia sin cambiar la longitud de las fibras (la tensión muscular se realiza sin moverlas en el espacio). Los ejercicios se realizan al menos de 8 a 10 veces al día. Se presta especial atención a las actividades de flexión y extensión de los dedos. Es necesario realizar movimientos activos diarios con cada uno de ellos; si esto no es posible, es necesario doblar mentalmente los dedos mientras los mira.

Métodos fisioterapéuticos.

Los métodos fisioterapéuticos se utilizan como método independiente para tratar las lesiones del plexo braquial y durante el período de recuperación después de la cirugía. La fisioterapia también incluye acupuntura o acupuntura. Utilizado activamente masajes, balneoterapia, procedimientos termales. Varios procedimientos térmicos para las lesiones del plexo braquial incluyen aplicaciones de solux, parafina y ozoquerita.

Para que el tratamiento sea efectivo, es necesario someterse a procedimientos en cursos, el curso mínimo es de 15 días. El principal objetivo que se debe conseguir con la ayuda de la fisioterapia es frenar la aparición de contracturas en las articulaciones, así como trastornos vegetativo-tróficos, atrofia muscular y úlceras cutáneas.

Consecuencias de la lesión

Las consecuencias de una lesión del plexo braquial dependen del grado de rotura, así como de la ubicación de las fibras nerviosas. El pronóstico se considera favorable para pacientes con rotura incompleta de fibras nerviosas o separación de raíces de la médula espinal. Si está afectado parte superior plexo braquial, se recuperará más rápido que el inferior. Esto se explica por la longitud de las fibras; en la parte superior del plexo son más cortas.

Si hay daño a la raíz, es decir, su separación del ganglio nervioso o la médula espinal, entonces el paciente experimenta déficit sensorial o sensorial. Este fenómeno también es dolor crónico Hay señales menos favorables para una recuperación total. Pero la intervención quirúrgica permite restaurar la función de las extremidades en un 90%. Más de la mitad de los pacientes tendrán debilidad muscular residual persistente dos años después de la lesión.

No tratar la patología conducirá a atrofia de las fibras musculares, así como a trastornos vegetativo-distróficos(aparición de úlceras y manchas de la edad en la piel, movimientos articulares limitados). Cuanto más tiempo se deja sin tratar la patología, menos posibilidades hay de restaurar las funciones de la extremidad y su rendimiento.

Conclusiones

La lesión del plexo braquial o plexopatía es una enfermedad que, si no se trata, provoca discapacidad. Es necesario recordar los puntos asociados con la patología.:

1. Las lesiones del plexo braquial ocurren en recién nacidos y adultos. En el 90% de los casos están cerrados.
2. Si la función motora y sensorial de la mano está alterada, se debe sospechar una plexopatía.
3. Las sensaciones dolorosas se observan sólo en el 70% de los casos clínicos.
4. El tiempo máximo para ver a un médico por cura completa es de 4 meses. Entonces es completamente imposible restaurar las estructuras nerviosas.
5. El proceso de recuperación tras una lesión puede durar hasta dos años con efectos residuales (movilidad limitada del miembro superior).

Daño a nervios periféricos individuales.y plexos nerviosos.

En la práctica pediátrica, las lesiones de los nervios del plexo braquial suelen ser consecuencia de un parto patológico.

Plexo braquial(plexo braquial)

El plexo braquial está compuesto por fibras de las ramas anteriores de los nervios espinales 5, 6, 7, 8 cervical, 1, 2 torácico. El tronco superior (truncus superior) del plexo braquial se forma a partir de los nervios espinales C5 y C6, el tronco medio (fruncus medius) es una continuación del nervio espinal C7 y el tronco inferior (truncus inferior) se forma a partir de la fusión. de los nervios espinales C8 y TI-T2. Los troncos enumerados del plexo braquial se encuentran en la fosa supraclavicular.

El daño a todo el plexo braquial causa parálisis atrófica flácida y anestesia del miembro superior con pérdida de los reflejos extensor del codo, flexión del codo y carporadial. Con lesiones altas del plexo, se agrega daño a los músculos escapulares y el síntoma de Claude Bernard-Horner.

El daño a los nervios espinales C5-C6 o al tronco superior del plexo braquial (parálisis de Duchenne-Erb) conduce a la pérdida de la función de los nervios axilar (m. deltoideus), musculocutáneo (mm. bíceps, braquial) y solo parcialmente radial (mm. .nervios braquiorradial, supinador). Con lesiones radiculares o muy altas de la parte superior del tronco se asocia pérdida de función y de los músculos escapulares (mm. supraespinoso, infmspinatus, subscapularis, serratus anterior). Los reflejos de flexión cubital se extinguen y los reflejos carporadiales pueden debilitarse.

Así, la parálisis superior se caracteriza por daño en la parte proximal del miembro superior mientras se conserva la función de la mano y los dedos. En este caso, la zona anestésica se distribuye según el tipo radicular (C5-C6) en la superficie exterior del hombro y antebrazo.

El daño a los nervios espinales C8-T2 o al tronco inferior primario del plexo braquial (parálisis de Dejerine-Klumpke) causa la pérdida completa de la función de los nervios cutáneos internos cubital del hombro y el antebrazo y daño parcial al nervio mediano y su parte inferior. pierna.

El resultado es una parálisis distal con daño predominante y atrofia de los pequeños músculos de los flexores de los dedos y de la mano, la llamada parálisis del plexo inferior. Con lesión alta antes del alta rr. comunicantes (fibras simpáticas que van al ojo), se añade el síntoma de Horner. La sensibilidad se ve afectada según el tipo radicular (C8-T2) en superficie interior mano, antebrazo y hombro.

El daño al nervio espinal C7 o al plexo del tronco medio provoca una pérdida significativa de la función del nervio radial y parcialmente del nervio mediano.

Los troncos del plexo braquial se dividen a su vez en ramas anterior y posterior. El haz anterior (fasciculus lalemlis) se forma a partir de las ramas anteriores de los troncos superior y medio (C5, C6, C7). A partir de las ramas anteriores del tronco inferior (C8, T2) se forma el haz interno (fasciculus medialis). Finalmente, a partir de todas las ramas posteriores de los troncos primarios (C5, C6, C7, C8, Tl, T2) se forma el haz posterior (fasciculus posterior). Los nombres de las vigas están determinados por su ubicación con respecto a a. axilar.

Los haces del plexo braquial se encuentran en la fosa subclavia; además forman los nervios reales del miembro superior: haz externo - n. musculocutaneus y la parte superior de la pierna de n. mediani; haz posterior - n. axillaris et n. radialis y haz interno - n. cubital, parte inferior de la pierna n. mediani, nn. cutanei brachii y antebrachii medialis.

El daño al haz externo del plexo braquial provoca una alteración completa de la función de n. musculocutanei, parcial - n. mediani (fibras de la parte superior de la pierna, en particular m. pronador redondo), y limitado - n. radial (mm. braquioradial, supinador).

Así, la similitud del cuadro clínico de daño al tronco superior del plexo braquial y daño al haz externo del plexo braquial radica en la pérdida de la función del nervio musculocutáneo en ambos casos y la pérdida limitada de la función del nervio radial.

La diferencia es que cuando se daña el tronco superior del plexo braquial, esta combinación también incluye la pérdida de función n. axillaris, que no sufre cuando se daña el haz externo del plexo braquial, pero en este último caso hay daño parcial en n. mediani.

Las lesiones del haz interno del plexo braquial y las lesiones del tronco inferior del plexo braquial dan un resultado similar. cuadro clínico, es decir, combinación de lesión n. cubital, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales y lesiones parciales i. mediani (la parte inferior de su pierna). El síntoma de Horner en este caso, como ocurre con las lesiones más distales, no se observa.

El daño al haz posterior del plexo braquial se caracteriza por una combinación de lesiones n. axillaris et n. radial (excepto mm. braquioradialis, supinador conservados). La similitud con el cuadro clínico de daño al tronco medio del plexo braquial es la misma pérdida de función n. radial. La diferencia es que cuando se daña el tronco medio, la función n. axillaris se conserva, pero en cambio la función de n. mediani, la parte superior de su pierna.

Así, las fibras del tronco inferior del plexo braquial pasan a formar parte del haz interno, lo que provoca la similitud del cuadro clínico cuando se ven afectadas. N. radialis sufre en su función principal tanto cuando el tronco medio como el haz posterior están dañados, pero en el primer caso (tronco medio), en combinación con daño parcial a n. mediani, y en el segundo (haz posterior) - con lesión n. axilar.

función n. axillaris se cae tanto cuando se afecta el tronco superior como el haz posterior debido a la correspondiente transición de sus fibras.

Finalmente, y. musculocutaneus sufre igualmente cuando se ven afectados el tronco superior y el haz externo, pero en el primer caso (tronco superior), en combinación con, n. axillaris, y en el segundo (fascículo inferior) con daño parcial a n.mediani.

Nervios que surgen del plexo braquial.

1. axilar(nervio axilar). El nervio mixto está formado por fibras de los nervios espinales C5, C6 y C7, pasando primero como parte del tronco superior y luego como haz posterior del plexo.

Cuando se dañan los nervios espinales C5-C6 o el tronco superior del plexo braquial (en la fosa supraclavicular), como se observa en la parálisis de Erb, el nervio sufre en combinación con n. musculocutáneo.

Si el haz posterior está dañado (en la fosa subclavia), la función n. axillaris se interrumpe junto con n. radial.

Las fibras motoras del nervio inervan m. deltoideus (et m. teres minor), sensible: la piel de la superficie exterior del hombro (n. cutanei brachii lateralis).

Cuando n. axilar, hay atrofia del músculo deltoides, incapacidad para elevar el hombro en el plano frontal a una línea horizontal y alteración de la sensibilidad en la piel de la superficie exterior del hombro.

1. musculocutáneo(nervio musculocutáneo). El nervio es mixto, también formado a partir de fibras de los nervios espinales C5-C6-C7, pasando primero por la parte superior del tronco y luego por el haz externo del plexo braquial.

Cuando se dañan los nervios espinales C5-Cb o el tronco superior del plexo (en la fosa supraclavicular), como ocurre con la parálisis de Duchenne-Erb, se sufre en combinación con n. axilar.

Si el haz externo está dañado (en la fosa subclavia), pérdida de función n. musculocutaneus se observa junto con daño parcial a I. mediani, la parte superior de su pierna (debilitamiento de la pronación y flexión palmar de la mano).

Las fibras motoras del nervio inervan m. bíceps braquial (así como m. brachialis et m. coracobrachialis), y sensible: la piel de la superficie exterior (radial) del antebrazo (n. cutanei anlebrachii lateralis).

Cuando n. musculocutanei, se produce atrofia de m. bicipitis, el reflejo de flexión del codo se desvanece y la flexión del antebrazo se debilita significativamente (es completamente imposible en la posición de pronación, ya que en la posición de supinación o en la posición media entre ellos, la flexión de la articulación del codo se puede realizar debido a la contracción del m. brachioradialis, inervado por el n.

Se observan trastornos de sensibilidad en la superficie exterior (radial) del antebrazo.

1. radial(nervio radial). El nervio mixto surge principalmente de las fibras de los nervios espinales C7 (en parte de C5, C6, C8 y T1), pasando primero como parte del tronco medio y luego como el fascículo posterior del plexo braquial.

Con daño a los nervios espinales C7 o al tronco medio, la función principal del nervio (excepto el m.brachioradialis et m.supinator) se pierde en combinación con daño parcial al n.mediani, la parte superior de la pierna (debilitamiento de la pronación y flexión palmar de la mano)

Cuando se daña el haz posterior del plexo braquial, se realizan las mismas funciones básicas de n. radialis, pero en combinación con daño a n. axilar.

fibras motoras n. radialis inerva los extensores del antebrazo (m. tríceps y m. ancóneo), la mano (mm. extensores carpi radialis et carpi ulnares) y los dedos (mm. extensores digitorum), el supinador del antebrazo (m. supinador), el abductor músculo pollicis (m. abductor pollicis longus) y así sucesivamente braquioradialis, que participa en la flexión del antebrazo. Las fibras sensoriales inervan la piel. superficie trasera hombro (n. cutaneus brachii posterior), superficie dorsal del antebrazo (n. cutaneus antebrachii dorsalis), el lado radial del dorso de la mano y parcialmente el primer, segundo y, a veces, tercer dedo.

Con alto daño n. radial en la fosa axilar, en el tercio superior del hombro, se produce parálisis de los extensores del antebrazo, mano, falanges principales de los dedos y del músculo abductor del pulgar; La flexión del antebrazo (m. brachioradialis) está debilitada. El reflejo del tendón m se desvanece. el tríceps y el reflejo carporadial están algo debilitados (al desactivar la contracción del m. brachioradialis). La sensibilidad se pierde en la superficie dorsal del hombro, el antebrazo y parcialmente en la mano y los dedos. La zona de trastornos sensoriales en la mano a menudo se reduce significativamente debido a la superposición de la zona con la inervación de los nervios vecinos. La sensación articular-muscular no se ve afectada. En niveles de daño más bajos, la función nerviosa se ve afectada de forma limitada, ya que las ramas superiores se conservan, lo que facilita las tareas de diagnóstico tópico.

Cuando el nervio está dañado, lo cual es muy común, a nivel del tercio medio del hombro, la función de extensión del antebrazo y el reflejo de extensión-cubital (m. tríceps) se conservan y la sensibilidad en el hombro no se ve afectada. .

Si el tercio inferior del hombro se ve afectado, la función del m. braquioradialis y sensibilidad en la superficie dorsal del antebrazo (n. cutaneus antebrachii dorsalis), ya que las ramas correspondientes se extienden desde el tronco principal del nervio más arriba, en el tercio medio del hombro. Cuando se daña un nervio en el antebrazo, la función de n. braquioradialis et i. cutanei antebrachii dorsalis suele conservarse; la pérdida se limita al daño a los extensores de la mano y los dedos con discapacidad sensorial solo en la mano. Si la lesión es aún más baja, en el tercio medio del antebrazo, la pérdida de la función motora puede ser aún más limitada, si se conserva la extensión de la mano, sólo puede sufrir la extensión de las falanges principales de los dedos;

Cuando se daña el nervio radial, se desarrolla debilidad de los extensores de la muñeca y se produce la típica caída o caída de la mano.

Entre las numerosas descripciones de muestras o pruebas que determinan trastornos del movimiento con daño del nervio radial, se pueden destacar las siguientes:

1. Incapacidad para enderezar la mano y los dedos.
2. Incapacidad para abducir el pulgar.
3. Cuando las manos se juntan con los dedos estirados, los dedos de la mano afectada no se retraen, pero los doblados parecen "deslizarse" a lo largo de la palma de la mano sana en abducción.
4. cubital(nervio cubital). El nervio es mixto, formado por fibras de los nervios espinales C8-T1-T2, pasando primero por la parte inferior del tronco y luego por el haz interno del plexo braquial.

Con daño a los nervios espinales C8-T1-T2 de la parte inferior del tronco y al haz interno del plexo braquial, la función del nervio se ve igualmente afectada en combinación con el daño a los nervios cutáneos internos del hombro y el antebrazo (nn. cutanei brachii et antebrachii media) y disfunción parcial de n. Por ejemplo, la parte inferior de la pierna (debilitamiento de los músculos flexores tenores), lo que crea el cuadro clínico de la parálisis de Dejerine-Klumpke.

La función motora del nervio consiste principalmente en la flexión palmar de la mano, flexión de los dedos V, IV y parcialmente III (mm. lumbricales, flexor profundo de los dedos, interóseo, flexor de los dedos V), aducción de los dedos, su extensión (mm. interóseos) y aducción del pulgar ( m. adductorpollicis); además, en la extensión de las falanges media y terminal de los dedos (t. lumbricales. interossei).

En cuanto a la inervación de los movimientos del 1º y 2º dedo, la función del nervio cubital está asociada a la función del nervio mediano; el primero tiene una relación predominante con la función del 5º y 4º dedo; a la función del segundo y tercer dedo. Las fibras sensibles inervan la piel del borde cubital de la mano, los dedos V y parcialmente IV, con menos frecuencia III.

El daño completo al nervio cubital causa debilitamiento de la flexión palmar de la mano (la flexión se mantiene en parte debido al m. flexor carpi radialis et m. palmaris del n. medianus), falta de flexión del IV y V, y en parte de los dedos III, imposibilidad de acercar y separar los dedos, especialmente el V y IV, incapacidad para aducir el pulgar.

La sensibilidad superficial suele verse afectada en la piel de la mitad quinta y cubital del cuarto dedo y en la superficie cubital correspondiente de la mano.

La sensación articular-muscular se altera en el dedo meñique. El dolor con daño al nervio cubital no es infrecuente y generalmente se irradia al dedo meñique. Posible cianosis, trastornos de la sudoración y disminución de la temperatura de la piel en un área aproximadamente coincidente con el área de los trastornos sensoriales. La atrofia de los músculos de la mano con daño en t. cubital aparece claramente, se nota la depresión de los espacios interóseos, especialmente el primero, así como un aplanamiento agudo del hipotenor.

Como resultado de la derrota de mm. interossei et lumbricalis, la mano toma la forma de una “pata de pájaro con garras” con hiperextensión de las falanges principales, se observa flexión de las falanges media y terminal, por lo que los dedos adoptan una posición similar a una garra; Esto es especialmente pronunciado en relación con los dedos V y IV. Al mismo tiempo, los dedos están ligeramente separados, especialmente los dedos IV y, principalmente, V.

Sus primeras ramas n. cubital se extiende sólo hasta el antebrazo, por lo que se ve afectado hasta articulación del codo y la parte superior del antebrazo da el mismo cuadro clínico.

La lesión en la región del tercio medio e inferior del antebrazo deja intacta la inervación de mm. flexor carpi ulnaris et flexor digitorum profundus, por lo que la flexión palmar de la mano y la flexión de las falanges terminales de los dedos V y IV no se ven afectadas. Pero el grado de "garra" de la mano aumenta.

Para determinar los trastornos del movimiento que ocurren cuando el nervio cubital se daña cuando la mano se aprieta en un puño, se encuentran disponibles las siguientes pruebas básicas:

1. Cuando la mano se aprieta en un puño, los dedos V y IV, y en parte el III, no están lo suficientemente doblados.
2. No es posible doblar la falange terminal del quinto dedo o "rascar" el dedo meñique sobre la mesa con la palma bien ajustada.
3. Es imposible aducir los dedos, especialmente V y IV.
4. Prueba del pulgar: el paciente estira una tira de papel, agarrándola con ambas manos entre el dedo índice doblado y el pulgar estirado; con daño al nervio cubital y, en consecuencia, parálisis del m. La aducción del aductor del pulgar es imposible y la tira de papel no se mantiene recta. pulgar. En un esfuerzo por sujetar el papel, el paciente dobla la falange terminal del pulgar con la ayuda de m. Flexor del pulgar, inervado por el nervio mediano.
5. mediano(nervio mediano). El nervio mixto se forma a partir de fibras de los nervios espinales C5, C6, C7, C8 y T1, pasando principalmente por los troncos medio e inferior del plexo braquial. Posteriormente, las fibras del nervio mediano pasan en los haces externo e interno. La parte superior del n. que se extiende desde el haz externo. mediani y del haz interno la parte inferior de su pierna se fusiona, formando un bucle del nervio mediano.

Cuando se daña el nervio espinal C7 o el tronco medio del plexo braquial, la función del nervio mediano se ve afectada en parte como resultado del debilitamiento de la flexión de la muñeca (m. flexor carpi radialis), la pronación (mm. pronalores) en combinación con daño al nervio radial.

Casi la misma pérdida de función n. mediani ocurre cuando se daña el haz externo del plexo braquial, al que pasan las fibras del pedúnculo superior del nervio desde el tronco medio, pero en combinación con daño al nervio musculocutáneo.

Con daño a los nervios espinales C8-T1, el tronco inferior y el haz interno del plexo braquial (parálisis de Dejerine-Klumpke), sufren en combinación con daño a n. cubital, n. cutanei brachii el anlebrachii medialis fibras n. medianus, que forman la parte inferior de la pierna (debilitamiento de los flexores de los dedos y los músculos tenores).

La función motora del nervio consiste principalmente en la pronación, flexión palmar de la mano debido a la contracción de m. flexor radial del carpo el m. Flexión palmar largo de los dedos, principalmente I, II y III (mm. lumbricales flexor digitorum sublimis el pmfundus, flexorpollicis), extensión de las falanges media y terminal de los dedos II y III.

Fibras sensoriales, etc. mediani inerva la piel de la superficie palmar de los dedos I, II, III y la mitad radial de los dedos IV, la parte correspondiente de la palma, así como la piel de la parte posterior de las falanges terminales de estos dedos.

Cuando se daña el nervio mediano, se sufre la pronación, se debilita la flexión palmar de la mano (conservada solo por el m. flexor carpi ulnaris de n. ulnaris), la flexión de los dedos I, II y III y la extensión de las falanges medias del Los dedos II y III (mm. lumbricalis, inlerossei) están afectados. La sensibilidad superficial está alterada en la mano en un área libre de la inervación del codo y nervios radiales. La sensación articular-muscular siempre está alterada en la falange terminal del índice y, a menudo, en el segundo dedo. La atrofia muscular con daño al nervio mediano es más pronunciada en el área del tenor. El aplanamiento resultante de la palma y el acercamiento del pulgar y en el mismo plano que el dedo índice crean una posición peculiar de la mano, que se llama "mono".

El dolor cuando se daña el nervio mediano, especialmente parcial, es bastante intenso y, a menudo, adquiere un carácter causal. En este último caso, la posición de la mano puede resultar extraña. Los trastornos vasomotor-secretores-tróficos también son comunes y característicos de las lesiones del nervio mediano: la piel, especialmente el primer, segundo y tercer dedo, se vuelve azulada o pálida; las uñas se vuelven “opacas”, quebradizas y rayadas; Se observan atrofia de la piel, adelgazamiento de los dedos (especialmente II y III), trastornos de la sudoración, hiperqueratosis, hipertricosis, ulceraciones, etc. Estos trastornos, así como el dolor, son más pronunciados con daño parcial que completo de n. mediano.

Sus primeras ramas n. medianus, como n. cubital, se irradia solo al antebrazo, por lo que el cuadro clínico es con alto daño en toda su longitud desde la fosa axilar hasta secciones superiores El antebrazo es el mismo.

Cuando n. mediani en el tercio medio del antebrazo, en el que las ramas se extienden hasta mm. pronador interno, flexor radial del carpo, flexor sublimis palmar largo, las funciones de pronación, flexión palmar de la mano y flexión de las falanges medias no se ven afectadas. Con lesiones de los nervios inferiores, también se puede conservar la función de flexión de las falanges terminales de los dedos I, II y III.

Las principales pruebas para determinar los trastornos del movimiento derivados del daño al nervio mediano son las siguientes:

1. Al apretar la mano y el puño, los dedos I, II y parcialmente III no se doblan.
2. Flexión de las falanges terminales de los grandes y dedo índice imposible como rascarse dedo índice sobre la mesa con la mano bien ajustada a ella.
3. Durante la prueba del pulgar, el paciente no puede sostener una tira de papel con el pulgar doblado y la sujetará mediante aducción con el pulgar estirado (mm. aductor político del n. ulnaris retenido).
4. cutáneo braquial medial(nervio cutáneo interno del hombro). Un nervio sensorial, cuyas fibras surgen de C8, T1, en parte de los nervios espinales T2 y pasan primero por la parte inferior del tronco, luego por el haz interno del plexo braquial e inervan la piel de la superficie interna del hombro. Cuando se daña, se producen alteraciones sensoriales y dolor en la zona del hombro.
5. cntaneo antibraquios medial(nervio cutáneo interno del antebrazo). Nervio sensorial. Inerva la piel de la superficie interna del antebrazo. Formado a partir de los nervios espinales C8-T2.

Cuando el nervio se daña, se producen alteraciones sensoriales y posiblemente dolor en el área del antebrazo.

Las lesiones aisladas de estos nervios son raras. Su daño a menudo se incluye en el cuadro clínico de daño a la parte inferior del tronco o haces internos del plexo braquial o se observa en combinación con daño a otros nervios de la extremidad.

El principal desafío que debe resolverse para seleccionar el tratamiento adecuado es determinar el nivel de daño de la forma más precisa y temprana posible.

Las indicaciones para las operaciones neuroquirúrgicas son signos clínicos de parálisis total y superior grave, síndrome de Horner, relajación del diafragma, falta de restauración de las funciones motoras y sensoriales de las extremidades superiores en los bebés. La edad más óptima de los pacientes para las operaciones neuroquirúrgicas es el primer año. de la vida.
Para las operaciones del plexo braquial se utiliza el abordaje supraclavicular transversal y sus modificaciones, así como el transclavicular.
Los métodos de elección para las operaciones neuroquirúrgicas son la neurólisis externa e interna, la cirugía plástica y la sutura de nervios, la neurotización.

Una comparación de grupos de niños tratados sólo de forma conservadora y con el uso de neurocirugía mostró que esta última mejora significativamente los resultados.