Determinación del tiempo de coagulación del plasma sanguíneo. sistema anticoagulante. Métodos para diferenciar la deficiencia de varios factores de coagulación y su determinación cuantitativa.

El coagulograma (sinónimo: hemostasiograma) es un conjunto de parámetros sanguíneos que caracterizan su capacidad para coagular. La coagulación de la sangre es una de las muchas funciones protectoras que respaldan el funcionamiento normal del cuerpo.

El coagulograma, que puede ser básico y ampliado, debe evaluarse junto con analisis generales sangre, incluida la determinación del número de plaquetas, eritrocitos, hemoglobina, hematocrito. Todos los indicadores del coagulograma son indicativos. Si se detecta patología en el estudio de base, se realiza una versión extendida, que puede incluir una evaluación de los factores de coagulación de la sangre.

La aceleración de la coagulación, la llamada hipercoagulabilidad, conduce a un aumento de la trombosis, que está plagada de trombosis y tromboembolismo. Una disminución en la coagulabilidad, o hipocoagulación, conlleva el riesgo de desarrollar sangrado incontrolable.

¿Cómo es el procedimiento?

El muestreo de sangre se realiza de la vena cubital con el estómago vacío por la mañana.

Indicaciones para el nombramiento de un análisis de sangre para la coagulación.

• monitorear el estado del sistema de hemostasia;
• examen programado antes de la cirugía;
• el embarazo;
• gestosis;
• seguimiento de la terapia de anticoagulación;
• seguimiento de la terapia antiplaquetaria;
• enfermedad venosa;
• DIC;
• tomar medicamentos ( anticonceptivos orales, glucocorticosteroides, anabólicos);

tiempo de sangrado

El tiempo de sangrado es el principal indicador del estado del sistema de hemostasia, su enlace vascular-plaquetario. Para la investigación, se perfora el lóbulo de la oreja con un escarificador y se fija el tiempo después del cual se detiene la sangre. Solo se evalúa el alargamiento del indicador. La prueba no debe usarse para la detección de rutina preoperatoria.

Tiempo normal de sangrado

3-10 minutos

interpretación de resultados

Prolongación del tiempo de sangrado:

• trombocitopenia;
• trombocitopatía;
• hemofilia;
• enfermedad hepática alcohólica;
• cirrosis del higado;
• fiebres hemorrágicas;
• sobredosis de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.

Reducir el tiempo de sangrado:

• no tiene valor diagnóstico;
• error técnico durante el estudio.

TTPA

El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) es un indicador de la eficacia de los factores plasmáticos para detener el sangrado, caracteriza la hemostasia de la coagulación (plasma) y es el indicador más sensible y preciso del hemostasiograma. El valor de APTT, en primer lugar, depende de los reactivos-activadores utilizados por el médico, y el indicador puede variar en diferentes laboratorios.

norma TTPA

25,4-36,9 seg.

interpretación de resultados

Prolongación del TTPA:

• insuficiencia de factores de coagulación II, V, VIII, IX, X, XI, XII;
• fibrinólisis;
• DIC, 2ª y 3ª fases;
• terapia con heparina (fraxiparina y análogos);
• enfermedad hepática grave;
• hemofilia A, B, C;
• enfermedad de Hageman;
• síndrome antifosfolípido(APS);
• infusiones de reopoliglucina, preparados de hidroxietilalmidón.

Acortamiento del TTPA:

• DIC, 1ª fase;
• trombosis;
• tromboembolismo;
• muestreo de sangre inexacto para el análisis;
• embarazo fisiológico.

Tiempo de protrombina según Quick e INR

Tiempo de protrombina (PTT)- este es el momento de formación de un coágulo de trombina, si se agrega calcio y tromboplastina al plasma, caracteriza la hemostasia de coagulación (plasma). El indicador refleja la primera y segunda fase de la coagulación del plasma y la actividad de los factores II, V, VII y X. La prueba se utiliza para evaluar el mecanismo externo de la coagulación de la sangre. La terapia con anticoagulantes se considera efectiva si el PTT aumenta al menos 1,5-2 veces.

Norma del tiempo de protrombina (PTT)
niños	adultos
14-19 segundos; 13-17 segundos; niños edad más joven: 13-16 segundos; niños mayores: 12-16 segundos;	11-15 seg.

interpretación de resultados

Acortamiento de PTV:

• DIC;
• últimas semanas de embarazo;
• tomar anticonceptivos orales;
• tratamiento con concentrados de factor complejo de protrombina.

Extensión PTV:

• deficiencia o anomalía de los factores del complejo de protrombina (VII, X, V, II);
• tomando anticoagulantes acción indirecta;
• enfermedades del hígado y vías biliares;
• tratamiento con heparina no fraccionada;
• infusiones de reopoliglucina, preparaciones de hidroxietilalmidón;
• la presencia de anticoagulante lúpico en la sangre;

EUR(Índice Internacional Normalizado), o índice de protrombina, es el índice de sensibilidad internacional entre el PTT del paciente y el PTT del plasma normal. Este indicador es un valor de corrección matemática por el cual se estandariza el PTT para poder comparar los resultados obtenidos en diferentes laboratorios. El principal objetivo de la determinación del INR es controlar la ingesta de pacientes anticoagulantes indirectos. Normalmente, el INR se acerca a 1. El rango terapéutico de INR 2-3 en el contexto de la terapia con anticoagulantes indirectos proporciona la prevención de la trombosis sin aumentar el riesgo de hemorragia.

norma INR

0,8-1,15

interpretación de resultados

Aumento del tiempo de PTT e INR:

• cirrosis del higado;
• hepatitis crónica;
• deficiencia de vitamina K;
• amilosis;
• DIC;
• deficiencia hereditaria de los factores de coagulación II, V, VII y X;
• una disminución en el nivel de fibrinógeno o su ausencia;
• tratamiento con derivados de la cumarina.

PTT e INR disminuidos:

• trombosis;
• tromboembolismo;
• activación de la fibrinólisis;
• aumento de la actividad del factor de coagulación VII.

tiempo de trombina

El tiempo de trombina (TT) es la tercera prueba de coagulación básica más importante que caracteriza la etapa final del proceso de coagulación: la conversión de fibrinógeno en fibrina bajo la acción de la trombina. Siempre se determina junto con APTT y PTT para controlar la terapia con fibrinolíticos y heparina, para diagnosticar patologías congénitas del fibrinógeno. La definición de TV se utiliza para detectar disfibrinogenemia y evaluar la actividad anticoagulante de la sangre.

tiempo de trombina

18-24 s

interpretación de resultados

Extensión de televisión:

• hipofibrinogenemia: una disminución en la concentración de fibrinógeno (por debajo de 0,5 g / l) o su ausencia completa;
• DIC;
• terapia con fármacos fibrinolíticos;
• Enfermedades autoinmunes;
• enfermedades hepáticas crónicas;
• CID aguda;
• la presencia de anticoagulantes de acción directa en la sangre;
• paraproteinemia;
• uremia;
• mieloma multiforme;
• muestreo de sangre incorrecto para la investigación.

Acortar la televisión:

• tratamiento con heparina e inhibidores de la polimerización de fibrina;
• hiperfibrinogenemia (fibrinógeno 6,0 g/ly superior);
• CID aguda y subaguda, fases iniciales.

fibrinógeno

Fibrinógeno: según la nomenclatura internacional, factor I (primero) del sistema de coagulación del plasma. La determinación cuantitativa de fibrinógeno por el método de Clauss es la prueba básica para el estudio de la hemostasia. El fibrinógeno pertenece a las proteínas de fase aguda, su concentración aumenta en plasma durante infecciones, traumatismos y estrés. Un aumento en la concentración de fibrinógeno en plasma, incluso dentro de los valores de referencia, se correlaciona con un aumento en el riesgo de complicaciones de enfermedades cardiovasculares.

interpretación de resultados

Aumento de contenido:

• enfermedades infecciosas graves;
• en pacientes con enfermedades cardiovasculares precede al desarrollo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular;
• el embarazo;
• después operaciones quirúrgicas;
• amilosis;
• menstruación;
• tratamiento con heparina y sus análogos de bajo peso molecular, estrógenos, anticonceptivos orales;
• diversas patologías renales.

Reducción de contenido:

• deficiencia congénita y hereditaria;
• CID aguda;
• enfermedad hepática alcohólica;
• cirrosis del higado;
• cáncer de próstata con metástasis;
• condición después del sangrado;
• terapia con anabólicos, andrógenos, barbitúricos, aceite de pescado, ácido valproico, inhibidores de la polimerización de fibrina;
• intoxicación por heparina.

Antitrombina III

La antitrombina III (AT III) es un anticoagulante fisiológico, un inhibidor de los factores de coagulación plasmáticos y un cofactor plasmático de la heparina. Tiene el principal efecto inhibitorio (anticoagulante) sobre los procesos de coagulación de la sangre. La prueba se utiliza para controlar el tratamiento con heparina.

Norma antitrombina III (AT III)

75-125%

interpretación de resultados

Aumentar el nivel de AT III:

• pesado enfermedades infecciosas;
• hepatitis aguda;
• deficiencia de vitamina K;
• colestasis;
• pancreatitis aguda grave;
• cáncer de páncreas;
• menstruación;
• tratamiento con esteroides anabólicos, anticoagulantes indirectos.

Disminución del nivel de AT III:

• deficiencia congénita y hereditaria de AT III;
• enfermedad hepática alcohólica;
• cirrosis del higado;
• CID aguda;
• último trimestre del embarazo;
• después de operaciones quirúrgicas;
• septicemia;
• trombosis y tromboembolismo;
• septicemia;
• tratamiento con inhibidores de la polimerización de heparina y fibrina, anticonceptivos orales, corticoides;
• síndrome nefrótico;
• carcinoma de pulmón;
• politraumatismo;
• gestosis.

dímeros D

Los dímeros D son productos de degradación de fibrina específicos que forman parte de un trombo. Se refiere a las pruebas de activación de la coagulación sanguínea (procoagulación). La concentración de dímeros D en suero es proporcional a la actividad de la fibrinolisis y la cantidad de fibrina lisada. Esta prueba le permite juzgar la intensidad de los procesos de formación y destrucción de coágulos de fibrina. Nivel mejorado El dímero D se detecta en una variedad de condiciones asociadas con la activación de la coagulación.

interpretación de resultados

Aumentar el nivel del indicador:

• numerosas enfermedades hepáticas;
• hematomas extensos;
• infarto de miocardio;
• larga historia de tabaquismo;
• DIC;
• artritis reumatoide seropositiva;
• septicemia;
• el embarazo;
• edad mayor de 80 años;
• enfermedades oncológicas;
• terapia trombolítica.

RFMK

Los complejos monoméricos de fibrina solubles (SFMK) son productos intermedios de la desintegración del coágulo de fibrina debido a la fibrinólisis, se refiere a las pruebas de activación de la coagulación sanguínea (paracoagulación). RFMK se excreta muy rápidamente del plasma sanguíneo, por lo que es muy difícil de determinar. La prueba RFMK se utiliza principalmente para diagnostico temprano síndrome DIC.

interpretación de resultados

Aumentar el nivel del indicador:

• DIC;
• trombosis arterial y venosa y tromboembolismo de diversas localizaciones;
• período postoperatorio de intervenciones quirúrgicas extensas;
• embarazo complicado;
• embarazo fisiológico;
• período neonatal;
• insuficiencia renal aguda y crónica;
• septicemia;
• enfermedades sistémicas tejido conectivo;
• Estrés físico y psicológico.

Normas

Parámetro	Norma
tiempo de sangrado	3-10 minutos
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)	25,4-36,9 seg.
Tiempo de protrombina (PTT)	Bebés prematuros recién nacidos: 14-19 segundos; recién nacidos a término: 13-17 segundos; niños pequeños: 13-16 segundos; niños mayores: 12-16 segundos; adultos: 11-15 seg.
Relación normalizada internacional (relación de protrombina)	0,8-1,15
Tiempo de trombina (TV)	18-24 s
fibrinógeno	2,75-3,65 g/l
Antitrombina III (AT III)	adultos - 75-125%
dímeros D	33,5-727,5ng/ml
Complejos monoméricos de fibrina solubles (SFMK)	según la prueba de ortofenantrolina - hasta 4,0 mg%

Las principales pruebas de coagulación sanguínea incluyen la determinación de su tiempo de coagulación (según Lee-White), tiempo de recalcificación del plasma, APTT, tiempo de retracción del coágulo sanguíneo y algunos otros parámetros.

tiempo de coagulación

El tiempo de coagulación de la sangre de Lee-White se define como el tiempo que transcurre desde el momento en que se extrae sangre de un vaso hasta la formación de un coágulo de sangre.

Este indicador no es específico y caracteriza el sistema de coagulación de la sangre en su conjunto.

Para el análisis, se extrae un mililitro de sangre en un tubo de ensayo (normal o de silicona) y se mantiene a una temperatura de 37 grados. Normalmente, en un tubo de ensayo que no sea de silicona, la sangre se coagula en 5-7 minutos, y en un tubo de silicona, en 15-25.

La prolongación del tiempo de coagulación de la sangre es posible en tales casos:

• Anemia por pérdida de sangre.
• Patología de las plaquetas.
• Deficiencia de factores de coagulación en la sangre.
• Exceso de sustancias anticoagulantes (anticoagulantes).

Si la sangre no coagula en absoluto, esto suele ser un signo de una deficiencia grave de fibrinógeno.

Una disminución en el tiempo de coagulación de la sangre es bastante rara.

A veces también se determina el índice de activación de contacto. Este indicador caracteriza la relación del tiempo de coagulación en tubos de silicona y sin silicona y normalmente oscila entre 1,7 y 3,0.

Es posible un aumento en el índice de activación por contacto en caso de insuficiencia hepática, una cantidad excesiva de anticoagulantes y una violación de ciertos enlaces de hemostasia.

Tiempo de recalcificación del plasma

El tiempo de recalcificación del plasma se refiere al tiempo que tarda en formarse un coágulo después de la adición de sales de calcio. Un rango de uno a dos minutos se considera normal.

También se investiga el tiempo de recalcificación activado (tiempo de caolín o índice AVR). Este parámetro difiere del anterior en el método de análisis. Norma AVR - 50-70 seg.

La extensión del tiempo de recalcificación es posible con:

• Deficiencia de ciertos factores de coagulación.
• Patologías plaquetarias
• Demasiado anticoagulante

Una disminución en el tiempo de recalcificación es un signo de mayor actividad del sistema de coagulación.

Activado tiempo de tromboplastina parcial

Este indicador también se llama APTT, APTT o tiempo de caolín-cefalina. Esta prueba se utiliza para determinar la función de los factores de coagulación del plasma.

El APTT normal es de 35 a 45 segundos.

Se puede observar un aumento en el APTT de más de 45 segundos con:

• Púrpura trombocitopénica idiopática
• Hemofilia
• Exceso de anticoagulantes
• síndrome DIC
• Algunas enfermedades del higado

Una disminución en el APTT (menos de 35 segundos) puede ser un signo de una técnica de muestreo de sangre incorrecta para el análisis o un aumento de la coagulación de la sangre.

Retracción de un coágulo de sangre

Este indicador se utiliza para cuantificación la densidad del coágulo formado durante la coagulación de la sangre.

La esencia del método es que se permite que la sangre se coagule y luego se evalúa la relación entre la parte líquida después de la formación de un coágulo de sangre y el volumen inicial de sangre tomada para el análisis.

Cuando se determina por el método estándar, la retracción del coágulo de sangre está en el rango de 45-65%.

Una disminución en el índice de retracción es posible en el caso de:

• recuento reducido de plaquetas
• un aumento en el número de glóbulos rojos
• algunas enfermedades hereditarias

El aumento de la retracción del coágulo ocurre con anemia y un aumento en la cantidad de fibrinógeno en la sangre.

Coagulografía y tromboelastografía

En algunos laboratorios, la actividad del sistema de coagulación de la sangre no se determina mediante pruebas de coagulograma estándar, sino con la ayuda de dispositivos especiales (coagulógrafo o tromboelastógrafo) que le permiten obtener una imagen gráfica de los procesos de coagulación de la sangre.

El análisis de dicha imagen (sujeto a una técnica de registro adecuada) permite la evaluación más precisa de la hemostasia.

Con la ayuda de la tromboelastografía, se determina la duración de las tres fases principales de la coagulación sanguínea y algunos indicadores específicos.

La coagulografía es un método altamente específico mediante el cual es posible determinar la duración de los procesos de coagulación individuales.

autocoagulograma

Un autocoagulograma o prueba de autocoagulación es una técnica relativamente poco utilizada para estudiar el sistema de coagulación.

Para el análisis, se agrega un reactivo específico a la sangre especialmente tratada a intervalos regulares durante una hora, determinando cada vez la coagulación de la sangre. Con base en los datos recibidos, se dibuja un gráfico. Este gráfico muestra la relación y el equilibrio entre los sistemas de coagulación y anticoagulación de la sangre.

Cuando se utiliza la metodología abreviada, la prueba se lleva a cabo durante diez minutos.

Muy a menudo, el método de construcción y análisis de un autocoagulograma se usa para el uso prolongado de heparina o para el diagnóstico de hemofilia.

COAGULACIÓN HEMOSTASIS

Hemostasia secundaria o de coagulación proporciona un bloqueo hermético de los vasos dañados con un trombo rojo, constituido por una red de fibras de fibrina con células sanguíneas captadas por ella (plaquetas, eritrocitos, etc.).

Esquema simplificado de coagulación sanguínea:
1) bajo la influencia del "activador de protrombina" - tromboquinasa, que se forma durante el daño tisular, la agregación y destrucción de plaquetas, y como resultado de interacciones químicas complejas de factores de coagulación sanguínea, la proteína plasmática protrombina se convierte en trombina
2) la trombina, a su vez, escinde el fibrinógeno disuelto en el plasma para formar fibrina, las fibras de fibrina forman la base de un trombo
Después de unas horas, se comprimen activamente: el coágulo se retrae, como resultado de lo cual se exprime. líquido ligero- suero.

La coagulación de la sangre en general es proceso en cascada de varias etapas, fluyendo con la participación de numerosos factores de coagulación. Todos los factores están presentes en el plasma en forma inactiva. Se designan con números romanos y nombres apropiados que reflejan su función. Se agrega la letra "a" para indicar factores de coagulación activados.

También debe recordarse que el factor VI está desclasificado porque es un factor V activado. Algunos de los factores de coagulación no están numerados.

El proceso de coagulación de la sangre se divide convencionalmente en dos fases principales:
Fase de activación- una etapa de múltiples etapas de la coagulación, que culmina con la activación de la protrombina (factor II) con su transformación en la enzima activa trombina (factor IIa).
Fase de coagulación- la etapa final de la coagulación, como resultado de la cual, bajo la influencia de la trombina, el fibrinógeno (factor I) se convierte en fibrina.

Fase de activación

El eslabón central en las complejas transformaciones químicas de esta fase es la formación del llamado "activador de protrombina", que es un complejo enzimático que consiste en factores de coagulación activados Xa, Va, iones Ca2+ y fosfolipoproteínas.

Este último puede provenir de:
fosfolipoproteínas se libera cuando los tejidos están dañados, en particular, el endotelio vascular o el tejido conectivo (tromboplastina tisular - factor III)
fosfolipoproteínas membranas plaquetarias liberadas en el plasma cuando se destruyen (factor plaquetario 3)

Por lo tanto, la formación del complejo enzimático clave de esta fase, el "activador de protrombina", ocurre de dos maneras, según las cuales se distinguen dos sistemas de coagulación:
1.Sistema externo, que se activa cuando los tejidos se dañan en unos pocos segundos. Las fosfolipoproteínas liberadas por las células tisulares (tromboplastina tisular o factor III), en presencia de iones Ca2+, activan el factor VII (proconvertina). Este último, en combinación con las fosfolipoproteínas del tejido dañado y los iones Ca2+, a su vez, activa el factor X, que entonces forma parte del “activador de protrombina”.
2.sistema interno, cuya activación ocurre algo más lentamente (en minutos) y sin la participación de la tromboplastina tisular. El factor desencadenante de este mecanismo es el factor XII (factor de Hageman), que se activa de dos maneras:
al contacto de la sangre con el colágeno del subendotelio del vaso dañado o con cualquier superficie extraña (vidrio, metal, caolín, etc.)
con escisión enzimática del factor de Hageman por enzimas proteolíticas (calicreína, trombina, tripsina, etc.) con la participación de cininógeno de alto peso molecular (HMK)

El factor XIIa activa el factor XI. Este último, a su vez, activa el factor IX. Finalmente, el factor IXa forma un complejo enzimático con las fosfolipoproteínas liberadas durante la destrucción de las plaquetas (es decir, con el factor plaquetario 3), que, en presencia de iones Ca2+ y factor VIIIa plasmático (factor de von Willebrand), activa el factor X. Este último también forma parte del “activador de protrombina”. El complejo enzimático clave formado de dos maneras - "activador de protrombina" - escinde proteolíticamente el precursor de protrombina inactivo (factor II) (peso molecular 72 000), lo que resulta en la formación de una enzima proteolítica activa trombina (peso molecular 35 000), que es una peptidasa . La acción de la trombina no se limita a la proteólisis del fibrinógeno en la siguiente etapa de la coagulación de la sangre. La trombina también promueve la agregación plaquetaria irreversible y activa varios factores de coagulación (V, VIII, XIII). Debe recordarse que los mecanismos de coagulación externos e internos están interconectados: entre sus etapas individuales hay "puentes" peculiares: formas alternativas para los procesos de coagulación. Entonces, el complejo de factores XIIa-calicreína-cininógeno (mecanismo interno) acelera la activación del factor VII (mecanismo externo), y el factor VIIa acelera la activación del factor IX (mecanismo interno).

Fase de coagulación

Durante esta fase, la fibrina se forma a partir de su precursor fibrinógeno.

El proceso se desarrolla en dos etapas:
En la primera etapa, la trombina escinde el fibrinógeno en cuatro monómeros de fibrina solubles (dos péptidos A y B), cada uno de los cuales tiene 4 enlaces libres.
en la segunda etapa: los monómeros se combinan entre sí, formando polímeros a partir de los cuales se construyen las fibras de fibrina

El proceso de polimerización irreversible de la fibrina ocurre con la participación del factor XIII estabilizador de la fibrina en presencia de iones Ca2+.

Sin embargo, en esta etapa, la red tridimensional de fibras de fibrina que contiene glóbulos rojos, plaquetas y otras células sanguíneas todavía está relativamente suelta. Mi forma definitiva se produce después de la retracción del coágulo, que se produce con la contracción activa de las fibras de fibrina y la expulsión del suero. Debido a la retracción, el coágulo se vuelve más denso y tensa los bordes de la herida.

!!! Una cosa más debe ser mencionada Una salida posible la transformación de fibrinógeno en fibrina en la etapa final de la coagulación sanguínea, sobre el llamado fenómeno de paracoagulación, que se observa, por ejemplo, en el síndrome de diseminación coagulación intravascular sangre (DIC).

A diferencia del proceso habitual (descrito anteriormente) de polimerización de las fibras de fibrina a partir de sus monómeros, este síndrome reduce significativamente la sensibilidad a la trombina y altera el proceso de polimerización de los monómeros de fibrina. Esto ocurre como resultado del hecho de que parte de los monómeros de fibrina forman con el fibrinógeno y sus productos de descomposición complejos compuestos de peso molecular alto y medio - complejos de monómero de fibrina soluble (SFMK). Responden mal a la acción de la trombina, tienen una resistencia relativa a la trombina, pero forman un gel cuando se añade al plasma etanol, sulfato de protamina o beta-naftol. Este es el fenómeno de la coagulación no enzimática, o el fenómeno de la paracoagulación. La identificación de RFMK es importante para el diagnóstico de CID.

MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN DEL SISTEMA DE COAGULACIÓN DE LA SANGRE

Para determinar el estado de la hemocoagulación, se utilizan varios grupos de métodos:
métodos indicativos (básicos) que caracterizan el proceso de coagulación en su conjunto, sus fases individuales, y que permiten evaluar los mecanismos externos e internos de la coagulación
métodos para diferenciar la deficiencia de factores individuales de coagulación sanguínea
métodos para detectar la activación intravascular del sistema de coagulación de la sangre

Los métodos básicos incluyen:
1. determinación del tiempo de coagulación de la sangre
2. determinación del tiempo de recalcificación de sangre estabilizada (plasma)
3.tiempo de protrombina (índice de protrombina)
4.tiempo de trombina

1. tiempo de coagulación

1.1 Determinación del tiempo de coagulación de sangre entera no estabilizada directamente en la cabecera del paciente.

La vena cubital se punza con una aguja sin jeringa. Las primeras gotas de sangre se liberan en un hisopo de algodón y se recoge 1 ml de sangre en 2 tubos de ensayo secos. Encendiendo el cronómetro, coloque los tubos de ensayo en un baño de agua a una temperatura de 37°C. Después de 2-3 minutos, y luego cada 30 segundos, los tubos se inclinan ligeramente, lo que determina el momento en que la sangre se coagula. Después de determinar el tiempo de formación de un coágulo de sangre en cada uno de los tubos de ensayo, calcule el resultado promedio.

Multa el tiempo de coagulación es de 5 a 10 minutos.

!!! La prolongación del tiempo de coagulación indica cambios significativos en el sistema de hemocoagulación y más a menudo indica:
deficiencia grave de factores implicados en el mecanismo interno de la coagulación
deficiencia de protrombina
deficiencia de fibrinógeno
la presencia en la sangre de inhibidores de la coagulación, en particular heparina

1.2 Método de Morawitz
La clínica todavía usa otro método simplificado para determinar el tiempo de coagulación de la sangre. Se utiliza principalmente para la monitorización dinámica del estado de hemocoagulación durante el tratamiento con anticoagulantes directos.

Una gota de sangre extraída de un dedo o del lóbulo de la oreja se aplica a un portaobjetos de vidrio. Encendiendo el cronómetro, cada 20-30 segundos se baja un capilar de vidrio delgado en una gota de sangre. El tiempo de coagulación se determina en el momento en que aparece la primera hebra fina de fibrina cuando se extrae el capilar de la gota de sangre.

Multa la coagulación de la sangre es de unos 5 min.

2. Tiempo de recalcificación del plasma activado

El método se basa en medir el tiempo de coagulación del plasma plaquetario cuando se le agrega una cantidad óptima de cloruro de calcio o caolín, lo que asegura la estandarización de la activación por contacto de los factores de coagulación.

En un tubo de ensayo con una solución de cloruro de calcio o caolín, instalado en un baño de agua a una temperatura de 37°C, agregar 0,1 ml de plasma y el tiempo de formación del coágulo se determina con un cronómetro.

Multa el tiempo de recalcificación del plasma con cloruro de calcio es de 60 a 120 s, con caolín, de 50 a 70 s.

Los cambios en este indicador son inespecíficos e indican solo una tendencia general a la hipercoagulabilidad (acortamiento del tiempo de recalcificación) o a la hipocoagulación (aumento del indicador).

El alargamiento del tiempo de recalcificación puede deberse a:
Deficiencia de la mayoría de los factores de coagulación del plasma (excepto los factores VII y XIII).
Deficiencia del factor plaquetario III (con trombocitopenia severa o una violación de la reacción de liberación).
Niveles plasmáticos excesivos de inhibidores de la coagulación (heparina)
La presencia de DIC.

3. Tiempo de tromboplastina parcial (parcial) activado (TTPA)

El principio del método es determinar el tiempo de coagulación del plasma en las condiciones de estandarización no solo del contacto, sino también de la activación de los factores de coagulación por fosfolípidos (tromboplastina). Para ello, se añade al plasma una mezcla de caolín y cefalina (activador de tromboplastina), así como cloruro de calcio, y se determina el tiempo de coagulación del plasma con un cronómetro.

TTPA normal(tiempo cefalina-caolín) es de 35 a 50 s.

Una disminución en APTT indica sobre la hipercoagulación y la tendencia a la trombosis, un aumento - sobre la hipocoagulación de la sangre.

!!! El APTT es extremadamente sensible a la deficiencia de factores de coagulación plasmáticos implicados en el mecanismo intrínseco de la coagulación (factores XII, XI, IX, VIII) y no depende de la deficiencia de plaquetas o insuficiencia funcional (debido a la adición de cefalina).

APTT se alarga también en presencia de inhibidores de la coagulación (heparina) en la sangre y puede usarse como una prueba sensible para controlar el tratamiento con heparina.

4. Tiempo de protrombina (PT, índice de protrombina)

El método es otra modificación de la determinación del tiempo de recalcificación del plasma cuando se le agrega tromboplastina tisular humana o de conejo, lo que conduce al "desencadenamiento" de la coagulación por un mecanismo externo. La tromboplastina tisular en combinación con el factor VII y el ion Ca2+ activa el factor X, que forma parte del “proactivador de protrombina”.

En un tubo de ensayo con 0,1 ml de plasma y 0,1 ml de solución de tromboplastina, instalado en un baño de agua a una temperatura de 37°C, agregar 0,1 ml de solución de cloruro de calcio y determinar el tiempo de formación del coágulo con un cronómetro.

Multa el tiempo de protrombina es de 12 a 18 s y depende en gran medida de la actividad de la tromboplastina tisular utilizada en el estudio. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, para determinar este indicador, utilizando simultáneamente el mismo método, se examina el plasma del donante y se calcular el llamado índice de protrombina (PI):

PI=(PVd/PVb)*100%

Donde PI es el índice de protrombina, PVd y PVb son el tiempo de protrombina del donante y del paciente, respectivamente. Normalmente, el índice de protrombina es del 90-100%. Cuanto mayor sea el tiempo de protrombina, que indica hipocoagulación de la sangre, menores serán los valores del índice de protrombina.

Prolongación del tiempo de protrombina(disminución del índice de protrombina) refleja integralmente la insuficiencia de los factores plasmáticos involucrados en el mecanismo externo de la coagulación y en la activación de la protrombina (VII, X, V), así como en las etapas finales de la coagulación (I y II).

Las razones más comunes para este cambio son:
Recepción de anticoagulantes indirectos (fenilina, sincumor, neodicumarina, etc.).
Déficit de los correspondientes factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX, X) en lesiones graves del parénquima hepático (hepatitis, cirrosis, cáncer) y déficit de vitamina K (ictericia obstructiva, trastornos de la absorción intestinal, disbacteriosis intestinal, etc.) . ).
Déficit de fibrinógeno (hipofibrinogenemia), que es un factor de coagulación independiente del K (lesiones graves del parénquima hepático, etc.).
La presencia del fenómeno de paracoagulación, en particular, con DIC.

INR (International Normalized Ratio, INR) es un indicador del sistema de coagulación de la sangre.

Las principales indicaciones de uso: tratamiento con anticoagulantes indirectos: warfarina, acenocumarol y otros análogos.
INR es un indicador calculado al determinar el tiempo de protrombina.
La determinación del INR garantiza la posibilidad de comparar resultados en la determinación del TP, proporcionando un control preciso de la terapia con anticoagulantes indirectos.
Para el diagnóstico de trastornos de la coagulación de la sangre, se utiliza el indicador PV, expresado en segundos.
En los casos en que se usa la definición de PT para evaluar la conducta del tratamiento con warfarina, se usa el indicador INR: la relación internacional normalizada (INR - International Normalized Ratio).
Este indicador permite expresar los resultados del PT teniendo en cuenta el uso en varios laboratorios de preparaciones comerciales de tromboplastina utilizadas en la determinación del PT.
Este enfoque garantiza la posibilidad de comparar los resultados obtenidos en diferentes laboratorios y un control más preciso en el tratamiento de los anticoagulantes indirectos.
El INR se calcula dividiendo el PV del paciente por el valor del PV normal, luego el resultado se eleva a una potencia, cuyo indicador es igual al índice de sensibilidad internacional (ISI o MIC - índice de sensibilidad internacional) tromboplastina:
INR = (PV del paciente/PV normal medio)
La dosis de anticoagulante se selecciona para mantener el INR en el nivel requerido, según la enfermedad.
El anticoagulante indirecto más utilizado en Práctica clinica es warfarina.
Es recomendable utilizar el análisis con la determinación simultánea de APTT (tiempo de tromboplastina parcial activada).

Valores de INR de referencia:
En cada caso, es necesario mantener el INR en un cierto nivel. Las dosis del medicamento recetado son seleccionadas por el médico tratante.
Normal: INR = 0,8 - 1,15.
En el tratamiento de la trombosis venosa: INR = 2,0-3,0.
Tratamiento de tromboembolismo arterial, embolismo sistémico recurrente: INR = 3,0 -4,0.
Prevención de la trombosis parietal en fibrilación auricular: INR=1,5-2.

Factores que distorsionan el resultado:
Insuficiente llenado del tubo con sangre, insuficiente mezcla de sangre con anticoagulante, así como envío intempestivo de la muestra al laboratorio.
Hemólisis por punción venosa traumática o manipulación descuidada de la muestra de sangre.

Aumento del INR:
Enfermedades del hígado.
Deficiencia de vitamina K.
coagulación intravascular.
Deficiencia hereditaria de los factores II (protrombina), V, VII, X.
Afibrinogenemia.
Hipofibrinogenemia (nivel de fibrinógeno inferior a 50 mg/100 ml).
Disfibrinogenemia.
Tratamiento de cumarina.
anticoagulantes circulantes.
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5. tiempo de trombina

El método para evaluar el tiempo de trombina es determinar el tiempo de coagulación del plasma cuando se le añade trombina con una actividad estándar, que tiene la capacidad de inducir la conversión de fibrinógeno en fibrina sin la participación de otros factores de coagulación de la sangre.

En un tubo de ensayo con 0,2 ml de plasma, instalado en un baño de agua a una temperatura de 37°C, agregar 0,2 ml de una solución estándar de trombina y el tiempo de formación del coágulo se determina con un cronómetro. El tiempo normal de trombina es de 15 a 18 s.
La determinación del tiempo de trombina le permite evaluar la etapa final de la coagulación de la sangre (la conversión de fibrinógeno en fibrina). El tiempo de trombina, por lo tanto, depende de la concentración de fibrinógeno, sus propiedades y la presencia de inhibidores de trombina (heparina, antitrombina III) en la sangre.

Las razones de la prolongación del tiempo de trombina son:
Afibrinogenemia e hipofibrinogenemia.
DIC y otros condiciones patológicas acompañado por el fenómeno de paracoagulación con una violación del proceso de polimerización de fibrina y un aumento en la concentración de productos de degradación de fibrina (FDP) en la sangre.
Daño severo a la función de síntesis de proteínas del hígado, acompañado por una disminución en la síntesis de fibrinógeno.
Fibrinólisis aguda.
Un aumento en la concentración sanguínea de inhibidores de la trombina (antitrombina III, heparina).

La determinación del tiempo de trombina se utiliza para controlar el tratamiento con heparina y fibrinolíticos.

6. Prueba de autocoagulación (ACT)

el metodo es en el estudio de la dinámica de formación e inactivación de trombina en sangre hemolizada y diluida 20 veces de un paciente con la adición de una solución hipotónica de cloruro de calcio. La actividad de coagulación de la mezcla de hemolizado y calcio se evalúa utilizando un hemocoagulografo.
Los eritrocitos hemolizados proporcionan activación de contacto y fosfolípidos del proceso de coagulación (como el caolín y la cefalina en el estudio del tiempo de tromboplastina parcial activada). Por lo tanto, la prueba de autocoagulación es sensible a las alteraciones en el mecanismo de coagulación interno.

Índice
A - Actividad de coagulación al segundo minuto de incubación, %
Valores normales \u003d 15.5 ± 3.0
Índice
MA - Máxima actividad de coagulación,%
Valores normales \u003d 100 ± 1.1
Índice
T1 - Tiempo para alcanzar la 1/2 actividad máxima, min
Valores normales \u003d 3.7 ± 0.2
Índice
T2 - Tiempo para alcanzar la actividad máxima, min
Valores normales \u003d 9.5
Índice
T - Tiempo desde el comienzo de la incubación hasta el momento en que la actividad disminuye a 1/2 MA
Valores normales \u003d 35

Un aumento en los valores de T1 y T2, así como una disminución en A y MA indican hipocoagulación, que puede deberse a:
deficiencia de factores del mecanismo de coagulación interna (XII, XI, IX, VIII)
deficiencia de factores X y V (“proactivador de protrombina”)
deficiencia de factores de la etapa final de la coagulación (I y II)
un exceso de inhibidores de la trombina (heparina, antitrombina III, etc.)

7. Tromboelastografía

El método de tromboelastografía, que permite registrar la coagulación de la sangre y los cambios en la elasticidad de un coágulo de sangre a lo largo del tiempo (retracción y lisis), se ha generalizado en la práctica clínica.

La parte principal de cualquier tipo de tromboelastógrafo (hemocoagulógrafo) es una cubeta en la que se introduce la sangre de prueba. Se sumerge en la cubeta una varilla con un disco o placa en el extremo, que no toca sus paredes. La varilla está conectada al dispositivo de registro del tromboelastógrafo. Un dispositivo especial le da a la cubeta movimientos oscilatorios-rotatorios, que pueden transmitirse a la varilla (y al dispositivo de registro) solo cuando comienzan a formarse hilos de fibrina en la cubeta llena de sangre. A medida que se forma y compacta el coágulo, la amplitud de las oscilaciones de las varillas aumenta y alcanza un máximo.

Se han propuesto muchos indicadores cuantitativos de tromboelastograma, tres de los cuales merecen atención:
1. Tiempo de reacción (R): el tiempo desde el inicio del estudio hasta el inicio de la coagulación de la sangre (las primeras desviaciones del tromboelastograma de una línea recta).
2.Tiempo de coagulación (K)- el tiempo desde el comienzo del movimiento de la varilla del dispositivo hasta el momento en que la amplitud del tromboelastograma es de 20 mm.
3.Amplitud máxima (MA) del tromboelastograma.

Se cree que el tiempo R caracteriza principalmente la primera fase de la coagulación y el tiempo K caracteriza la intensidad de la formación de fibrina. Los valores normales de los tres indicadores anteriores de tromboelastograma generalmente se establecen empíricamente para cada dispositivo. De media, gente sana el tiempo de reacción (R) es de 4-10 min, el tiempo de coagulación (K) es de 5-7 min y la amplitud máxima (MA) es de 45-65 min.

!!! La hipercoagulación sanguínea se caracteriza por un acortamiento de R, K y un aumento de MA, y por hipocoagulación, un alargamiento de R y K y una disminución de MA.

Se debería notar que, en general, la sensibilidad de la tromboelastografía a los trastornos de la hemocoagulación es bastante baja, comparable a la sensibilidad del tiempo de coagulación de la sangre, y los indicadores tromboelastográficos solo reflejan de manera muy aproximada las etapas individuales del proceso de coagulación. No obstante, la tromboelastografía se puede utilizar en la clínica para la monitorización dinámica del tratamiento anticoagulante.

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Principios para la evaluación de métodos básicos para el diagnóstico de trastornos de la hemostasia de la coagulación
La evaluación de la coagulación de la sangre utilizando las pruebas básicas descritas le permite hacerse una idea general indicativa del proceso de coagulación de la sangre. Al mismo tiempo, debe tenerse en cuenta que indicadores como el tiempo de coagulación de la sangre y el tiempo de recalcificación del plasma tienen una sensibilidad y especificidad muy bajas y, por lo tanto, contenido de información: cambian, por regla general, solo con trastornos graves de la coagulación de la sangre y no permita que uno juzgue (al menos presumiblemente) sobre el daño a sus mecanismos y etapas individuales.
Tres pruebas básicas tienen la ventaja en este sentido:
1.trombina
2.protrombina
3.APTT o ACT (sus cambios son similares)

Nos permiten juzgar no solo el estado de todo el sistema de coagulación en su conjunto, sino también sobre posible insuficiencia factores de coagulación individuales.
Con una deficiencia del factor VII (proconvertina), que está involucrado solo en el mecanismo externo de la coagulación, solo se prolonga el tiempo de protrombina y la prueba de trombina y el APTT permanecen sin cambios.
Con una deficiencia de los factores XII, XI, IX, VIII y precalicreína, que están involucrados solo en el mecanismo interno de la coagulación, el APTT (y ACT) cambian, y los tiempos de coagulación de protrombina y trombina permanecen normales.
Con una deficiencia de los factores X, V, II, en los que se cierran ambos mecanismos de coagulación, se detectan alteraciones tanto en la prueba de protrombina como en el APTT. El tiempo de trombina no cambia.
Finalmente, en violación de la cantidad, estructura y propiedades del fibrinógeno (factor I), se detectan cambios cuando se realizan las tres pruebas básicas. Al mismo tiempo, también es recomendable evaluar el nivel de fibrinógeno en el suero sanguíneo (ver más abajo).
Con deficiencia de factor XIII, las lecturas de las tres pruebas básicas son normales.

La aclaración adicional de los mecanismos de los trastornos de la coagulación sanguínea se lleva a cabo mediante pruebas de diferenciación, que se describen en detalle en pautas especiales.

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8. Determinación de fibrinógeno

Los más utilizados en la práctica clínica son dos métodos para determinar el fibrinógeno:
1.método gravimétrico consiste en secar y pesar el coágulo, que se forma cuando se añaden al plasma 0,2 ml de la solución estándar de trombina.
2.método colorimétrico también se basa en la conversión de fibrinógeno en fibrina mediante la adición de una solución de trombina al plasma. El coágulo de fibrina se somete a hidrólisis y se agrega un reactivo de biuret (ver arriba) al hidrolizado y colorimétricamente, determinando la concentración de proteína.

Ambos métodos dan resultados similares.. El contenido de fibrinógeno en el plasma de una persona sana es de 2 a 4 g/l.

Se observa una disminución en la concentración de fibrinógeno:
con deficiencia congénita de fibrinógeno (afibrinogenemia, hipofibrinogenemia, algunas variantes de disfibrinogenemia)
en enfermedades graves del parénquima hepático (cirrosis, cáncer, hepatitis)
con DIC
con fibrinólisis aguda

A menudo hay un aumento en la concentración de fibrinógeno. Las causas más comunes de hiperfibrinogenemia son:
enfermedades infecciosas agudas
agudo y crónico enfermedades inflamatorias
neoplasmas malignos
trombosis y tromboembolismo, incluso en pacientes infarto agudo miocardio, ictus isquémico, etc.

9. Determinación de derivados de alto peso molecular de fibrinógeno

Los derivados de fibrinógeno de alto peso molecular más importantes en términos prácticos son:
1) Complejos monoméricos de fibrina solubles (SFMK)- representa complejos solubles de alto peso molecular de monómero de fibrina con fibrinógeno y productos de escisión de fibrinógeno/fibrina. Normalmente, no se encuentran RFMK. La aparición de RFMK en plasma indica una violación del proceso de polimerización normal de los monómeros de fibrina. Los RFMC coagulan mal bajo la influencia de la trombina y tienen una resistencia relativa a la trombina.
2) Productos de degradación de fibrinógeno (PDF)- se forman en pequeñas cantidades y normalmente como resultado de la descomposición de la fibrina presente en el plasma y en los depósitos bajo la influencia de la plasmina (ver más abajo). Un aumento en el contenido de MPE es un signo de aumento de la coagulación intravascular o tromboembolismo masivo, acompañado de activación del sistema fibrinolítico.

Determinación de complejos solubles de fibrina-monómero (SFMK). Las llamadas pruebas de paracoagulación se utilizan con mayor frecuencia en la clínica para detectar RFMK. Se basan en el fenómeno de la coagulación no enzimática de RFMK: cuando se agrega una solución de etanol al 50% o una solución de sulfato de protamina al 1% de complejos solubles de fibrina-monómero con fibrinógeno/productos de escisión de fibrina y fibrinógeno al plasma que contiene RFMK, se liberan monómeros de fibrina. , que luego polimerizan con la formación de un gel. Muestra con solución de etanol al 50% es más sensible. En un tubo de ensayo se recogen 0,15 ml de etanol al 50% y 0,5 ml de plasma. El tubo se agita y se coloca en una gradilla a temperatura ambiente. La muestra se considera positiva si se forma un gel en el tubo después de 1 a 10 minutos. La turbidez o la aparición de una pequeña granularidad es un signo de una muestra negativa (normal). Prueba de sulfato de protamina hace posible detectar no solo la polimerización de monómeros de fibrina liberados de RFMK, sino también detectar la precipitación de productos de escisión de fibrinógeno/fibrina tempranos.

Antes de iniciar el estudio, se preparan preliminarmente 5 diluciones de una solución de sulfato de protamina al 1% (5, 10, 20, 40 y 80 veces). Se añaden 0,2 ml de plasma a cada una de las diluciones preparadas. Los tubos se dejan durante 30 minutos a temperatura ambiente. La evaluación de los resultados se realiza de la misma forma que en la muestra con etanol. Normalmente, se encuentra un resultado negativo en todas las diluciones de sulfato de protamina. Si al menos una de las diluciones forma un gel, el resultado se evalúa como positivo.

Prueba positiva con etanol, y también resultado positivo La prueba de sulfato de protamina en las primeras 1-2 diluciones indica la presencia de RFMK en el plasma. La formación de gel en todas las diluciones de sulfato de protamina es más característica de un aumento en el nivel de productos de escisión temprana de fibrinógeno/fibrina.

!!! Los resultados positivos de ambas pruebas se encuentran en DIC o trombosis masiva y tromboembolismo, acompañados de activación del sistema de fibrinólisis.

Determinación de productos de degradación de fibrina (PDF). Se utilizan varios métodos inmunológicos y no inmunológicos para determinar la PDP en la sangre. La más simple de ellas es la prueba del sulfato de protamina. Se recogen 0,4 ml de suero sanguíneo fresco en un tubo de ensayo y se añaden 0,1 ml de una solución al 1% de sulfato de protamina. La turbidez o granularidad fina se valora como resultado negativo (normal), y la formación de gel, escamas o hilos de fibrina es positiva, indicando un aumento del contenido de PDP en el suero sanguíneo superior a 0,015 g/l.
El método de inmunodifusión para la determinación de PDP se basa en la formación de arcos de precipitación sobre una placa de agar, sobre la que se aplican el test y el suero antifibrinógeno a cierta distancia entre sí. Por lo general, se usa un antisuero estándar, que se coloca en los pozos centrales en una placa de agar. El suero de prueba se introduce en los pocillos periféricos en varias diluciones (2, 4, 8, 16 y 32 veces). El resultado se determina después de un día de incubación a temperatura ambiente. Con un aumento de PDP en el suero de más de 0,016–0,020 g/l, se determinan los arcos de precipitación en una placa de agar. Si se conoce la sensibilidad del suero antifibrinógeno estándar, el método de inmunodifusión permite cuantificar el contenido de PDP en el suero de prueba.

!!! Se observa con mayor frecuencia un aumento en la concentración de PDF en el suero sanguíneo de más de 0.015 g / l:
con DIC
con trombosis masiva y tromboembolismo, acompañado de activación de fibrinólisis
en el tratamiento de fármacos fibrinolíticos

ANTICOAGULANTES FISIOLÓGICOS

Bajo las condiciones de la norma fisiológica, constantemente hay situaciones que "inician" el proceso de coagulación del plasma. La restricción de este proceso se lleva a cabo con la ayuda de los llamados anticoagulantes fisiológicos, que al ser inhibidores naturales varios factores coagulación, inhibir el inicio de la coagulación de la sangre.

Hay dos grupos de anticoagulantes fisiológicos:
1. primario, contenido constantemente en la sangre: antitrombina III, heparina, proteína C, macroglobulina a2, etc.
2. secundario - formado solo en el proceso de coagulación sanguínea y fibrinolisis

La antitrombina III es el inhibidor de la coagulación más importante, que representa 3/4 de la actividad de todos los inhibidores fisiológicos de la coagulación. Inactiva todos los factores clave de la coagulación: trombina (IIa), factor Xa, IXa, XIa, VIIa, XIIa. Además, la antitrombina III es un cofactor plasmático de la heparina, formando un complejo con ella, que tiene propiedades anticoagulantes pronunciadas. La antitrombina III y la heparina interactúan con los factores de la coagulación por separado, pero en este caso la inhibición es reversible.

!!! La deficiencia de antitrombina III (hereditaria o adquirida) se acompaña de un trastorno trombótico grave caracterizado por trombosis recurrente de las venas principales de las extremidades y órganos internos, tromboembolismo arteria pulmonar, infartos de varios órganos. Al mismo tiempo, la actividad anticoagulante de la heparina administrada por vía parenteral disminuye drásticamente debido a la ausencia de un cofactor, la antitripsina III.

Otros anticoagulantes primarios incluyen:
heparina- un inhibidor de la acción polivalente, que limita todas las fases de la coagulación del plasma, especialmente en combinación con la antitrombina III
a2-macroglobulina- una proteína que es un inhibidor de la trombina, plasmina, calicreína
proteina c- anticoagulante fisiológico dependiente de la vitamina K, que inactiva los factores VIII y V con la participación de dos cofactores (proteína S y trombomodulina).
a-antitripsina I- inhibidor de trombina, factores IXa, XIa, XIIa, plasmina y calicreína, etc.

De los anticoagulantes fisiológicos secundarios que se forman durante el inicio de la coagulación y la fibrinólisis, el interés más práctico es:
fibrina - denominada antitrombina I
productos de degradación de fibrinógeno/fibrina (PDF)

!!! La fibrina formada en el proceso de coagulación del plasma y siendo esencialmente el producto final de este proceso adsorbe e inactiva simultáneamente grandes cantidades de trombina y factor Xa, es decir, también funciona como un anticoagulante fisiológico.

!!! Los productos de degradación de fibrinógeno/fibrina (FDP), formados como resultado de la acción de la plasmina, inhiben tanto la agregación plaquetaria como el proceso de polimerización de los monómeros de fibrina, es decir, la etapa final de la coagulación: la formación de fibrina.

En la práctica clínica, la definición de la actividad funcional de la antitrombina III como el anticoagulante fisiológico más importante se ha generalizado en los últimos años. Los métodos se basan en la evaluación de la intensidad de inactivación de dosis estándar de trombina con registro por tiempo de coagulación o en la determinación cuantitativa del contenido de antígeno antitrombina III en plasma utilizando antisueros estándar (método inmunológico).

Factores de coagulación del plasma.

Factor I - fibrinógeno - una proteína que se encuentra en el plasma en un estado disuelto. En el proceso de coagulación de la sangre, se vuelve insoluble y forma fibrina.

Factor II - protrombina - una proteína plasmática - un precursor inactivo de la trombina. La trombina (IIa) promueve la conversión de fibrinógeno en fibrina, activa las plaquetas, de las cuales, bajo su influencia, se liberan factores de coagulación celular.

Factor III: tromboplastina tisular (factor tisular): una lipoproteína que se libera cuando los tejidos están dañados, ingresa al plasma sanguíneo, actúa sobre la protrombina y la convierte en trombina. La tromboquinasa plasmática tiene un efecto similar.

Factor IV - calcio ionizado.

Factor V - proacelerina, Ac-globulina, factor lábil, acelerador de conversión de protrombina.

Factor VI - acelerina - una proteína de naturaleza globulínica que acelera la conversión de protrombina en trombina.

Factor VII: proconvertina, un factor estable, una forma inactiva de la enzima convertina.

Factor VIII - globulina antihemófila, participa en la formación de tromboquinasa.

Factor IX - factor de Navidad, globulina B antihemófila - cataliza la formación de tromboquinasa.

El factor X, el factor de Stuart-Prauer, está involucrado en la formación de tromboquinasa y directamente en la conversión de protrombina en trombina.

Factor XI - Factor de Rosenthal - acelera la formación de tromboquinasa.

Factor XII - Factor de Hageman, factor de contacto.

Factor XIII - factor estabilizador de fibrina, fibrinasa, está involucrado en la transición de fibrina soluble a una forma insoluble.

Además del plasma, varios factores celulares secretados por las células sanguíneas están involucrados en la coagulación.
El papel principal lo desempeñan los factores plaquetarios. Se designan como P1, 2, 3, 4, PII. Cuando las plaquetas se agregan, se liberan sustancias que aceleran el proceso de coagulación de la sangre. El factor plaquetario 3 (fosfolípido) es de suma importancia para la coagulación.

La mayoría de las enzimas anteriores se sintetizan en el hígado. La vitamina K es esencial para la síntesis de los factores II, VII, IX y X.

La coagulación de la sangre procede condicionalmente en 3 fases.

Fase 1: formación de protromboquinasa activa.

Hay 2 mecanismos de activación de la coagulación sanguínea: "externo" (cuando la tromboplastina tisular ingresa a la sangre) e "interno" (sin tromboplastina tisular).

Con un mecanismo de activación externo, el factor III (de tejidos dañados o elementos formes destruidos) interactúa con el factor VII y, en presencia de iones de calcio, forma rápidamente un activador del factor X. Factor X activado (Xa) en combinación con factor V, plaquetas el factor 3 y los iones de calcio transforman la protrombina.

El mecanismo interno involucra a los factores XII, XI, IX, VIII junto con los factores X, V, fosfolípidos plaquetarios e iones de calcio, que son comunes a ambos mecanismos.
La cascada de la coagulación es la siguiente: el contacto de la sangre con una superficie extraña (por ejemplo, un vaso de probeta al iniciar el mecanismo in vitro) activa el factor XII, que activa el factor XI, que a su vez activa el factor IX. El factor IX activado (IXa) en presencia de fosfolípidos, iones de calcio y factor VIII activa el factor X. El factor X activado (Xa) en combinación con fosfolípidos, factor V y calcio (protromboquinasa) participa en la conversión de protrombina.

La fase 2 - formación de trombina - consiste en la conversión de protrombina en trombina bajo la influencia del complejo protromboquinasa activo. La conversión de protrombina se basa en la división de su molécula en fracciones, una de las cuales es peso molecular 37 mil se convierte por factor Xa en trombina. La reacción requiere la presencia de iones de calcio y se acelera en presencia del factor V y un fosfolípido.

La fase 3 - formación de fibrina - consiste en la conversión de fibrinógeno en fibrina con la participación de trombina. La trombina escinde dos péptidos A y B del fibrinógeno, lo que conduce a la polimerización de los monómeros de fibrina restantes con la formación de un polímero de fibrina soluble en urea.
La estabilización de la molécula de fibrina ocurre bajo la influencia del factor XIIIa activado por trombina y consiste en la formación de enlaces transversales de glutamina-lisina entre las unidades de fibrina, lo que resulta en la formación de una fuerte red de fibrina (insoluble en urea, ácido monocloroacético y otros solventes). .

La idea más general de la coagulación viene dada por el tiempo de coagulación de la sangre entera. El método de Morawitz es simple y conveniente: una gota de sangre extraída de un dedo o del lóbulo de la oreja, de 4 a 6 mm de diámetro, se aplica a un cristal de reloj. Cada 30 segundos se realiza un fino capilar de vidrio sellado. en la superficie de la gota. El tiempo de coagulación se determina en el momento en que aparecen los primeros filamentos de fibrina, arrastrándose detrás del capilar.

El método Lee-White utiliza sangre venosa. Tubo con 1 ml sangre venosa poner en un baño de agua a 37 ° C y encienda el cronómetro. Cada 30 seg. el tubo está inclinado en un ángulo de 45°. El tiempo desde el momento en que se toma la sangre hasta la aparición de un coágulo es el tiempo de coagulación de la sangre.

En personas sanas, el tiempo de coagulación de la sangre total es de 5 a 8 minutos.

El tiempo de trombina proporciona una evaluación general de la etapa final de la coagulación de la sangre, es decir,
tiempo de coagulación del plasma sanguíneo citrado bajo la influencia de una dosis estándar de trombina.

El método de Sirman modificado por Rutberg: Se agrega 0,1 ml de la sangre de prueba a un tubo de ensayo de plástico, se agrega 0,1 ml de una solución isotónica de cloruro de sodio calentada a 37 ° C y la mezcla se incuba durante 60 segundos. a 37 °C. Luego se agrega 0,1 ml de una solución de trombina estandarizada (una solución de trombina de tal actividad, que al mezclarse con un volumen igual de plasma de donante hace que éste se coagule en 15 segundos), se enciende el cronómetro y se anota la coagulación del plasma sanguíneo. tiempo. El tiempo normal de trombina es de 14 a 16 segundos.

Método de determinación de fibrinógeno según Rutberg. A 1 ml de plasma sanguíneo, agregue 0,1 ml de una solución al 5% de cloruro de calcio y 0,1 ml de solución de trombina (actividad - 15 segundos). El coágulo resultante se transfiere a un filtro de papel sin cenizas y se seca con otro filtro hasta que se seque. La fibrina seca se pesa en una balanza de torsión. Normalmente, la masa de fibrina seca es de 9 a 12 mg. Para calcular la concentración de fibrinógeno en el plasma sanguíneo, la masa del coágulo se multiplica por un coeficiente experimentalmente establecido de 22,2. Normalmente, la concentración de fibrinógeno en la sangre es de 0,2 a 0,4 g por 100 ml.

Para detectar productos de degradación de fibrinógeno bloqueados (PDF) y monómeros de fibrina, que es característico de la coagulación intravascular diseminada (CID), se utilizan las llamadas pruebas de paracoagulación (etanol, sulfato de protamina, b-naftol) y pruebas con proteasas de algunos venenos de serpiente. .

Test de tolerancia en plasma al sulfato de protamina. En el primer tubo de ensayo, el tiempo de coagulación del plasma sanguíneo citrado se determina bajo la influencia de la trombina (tiempo de trombina), en el segundo, la misma determinación, pero después de agregar un volumen igual (0,1 ml) de una solución de protamina al 0,01%. sulfato La diferencia en el tiempo de coagulación del plasma sanguíneo en el primer y segundo tubo de ensayo es normalmente de 7 a 10 segundos. Un aumento en esta diferencia (más de 7-10 segundos) indica un aumento de heparina en la sangre (el sulfato de protamina tiene la capacidad de unirse a la heparina libre) y otras antitrombinas.

Si la etapa final de la coagulación no se altera (el tiempo de trombina es normal), los mecanismos externos e internos de activación de la coagulación (formación de protrombinasa, que transforma la protrombina en trombina) se evalúan por separado. El mecanismo externo se resume utilizando la prueba del tiempo de protrombina Quick (el tiempo de coagulación del plasma de citrato recalcificado cuando se le agrega tromboplastina tisular de actividad estandarizada).

Método rápido Se añaden al tubo 0,1 ml del plasma sanguíneo de prueba, 0,1 ml de suspensión de tromboplastina (la actividad de la tromboplastina se prueba en plasma de donante normal), se coloca en un baño de agua a 37 °C durante 60 segundos. Luego vierta 0,1 ml de cloruro de calcio 0,025 M y encienda el cronómetro. Tenga en cuenta el tiempo de coagulación de la sangre. El experimento se repite 2-3 veces y se determina el promedio.

El tiempo de protrombina con tromboplastina estandarizada es normalmente de 12 a 15 segundos. Dado que puede haber desviaciones en la actividad de series individuales de tromboplastina, recurren al cálculo del índice de protrombina según la fórmula:

Donde A es el tiempo de protrombina del plasma sanguíneo del donante; B es el tiempo de protrombina de la persona en estudio.

Normalmente, esta cifra es del 80-100%.

Con un tiempo de trombina normal, las alteraciones en el mecanismo extrínseco pueden deberse a la deficiencia de los factores VII, X, V o II, ya que todos están determinados por el tiempo de protrombina. Con trombina y tiempo de protrombina normales, las alteraciones en el mecanismo de coagulación interno dependen solo de los factores XII, XI, IX y VII. Para evaluar la vía interna de activación de la coagulación sanguínea, se utilizan pruebas generales de coagulación: tiempo de coagulación de sangre total, tiempo tromboplástico parcial (parcial) (o tiempo de caolín-cefalina), prueba de autocoagulación.

El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) es el tiempo de recalcificación del plasma sanguíneo pobre en plaquetas en condiciones estándar creadas por la adición de caolín, un activador del factor XII, y cefalina, un análogo del factor plaquetario 3, para excluir el efecto de las plaquetas. del resultado del estudio (método de Proctor et al.). Añadir 0,1 ml de plasma pobre en citrato de plaquetas, 0,1 ml de suspensión de caolín-cefalina a un tubo de plástico, mezclar e incubar a 37 °C durante 3 minutos. Agregar cloruro de calcio 0,025 M a igual volumen (0,1 ml), calentar a 37°C, y poner en marcha el cronómetro. Tenga en cuenta el tiempo de formación del coágulo. Normalmente, el tiempo de tromboplastina parcial activada es de 30 a 40 segundos.

Prueba de autocoagulación (ACT) (según Burkard et al.). La estandarización de los fosfolípidos y la activación por contacto de la fase inicial del proceso de coagulación se lleva a cabo mediante la adición de hemolizado de eritrocitos del paciente estudiado al plasma sanguíneo recalcificado (autotest).

De acuerdo con los datos obtenidos 2-6-8-10-20-30-40-50-60 minutos después de agregar la mezcla de hemolizado y calcio, se traza un gráfico cuya parte ascendente refleja la dinámica del aumento de tromboplastina y actividad de la trombina, la parte descendente: la tasa de inactivación de la trombina debido a las antitrombinas y los productos de fibrinólisis.

Las pruebas más comunes (tiempo de coagulación de la sangre total, tiempo de recalcificación del plasma, tolerancia a la heparina en plasma) sólo permiten juzgar el estado general de la hemostasia. La duración del tiempo de coagulación sanguínea (BC) según Lee-White es de 5 a 10 minutos, el valor fisiológico normal de tolerancia plasmática a la heparina (TP) según Sigg es de 9 a 13 minutos, el tiempo de recalcificación plasmática (BP) según a Bergerhof - Rocca es 90-120 Con. Un acortamiento del tiempo de cada una de estas pruebas indica hipercoagulación, un alargamiento indica hipocoagulación.

Las pruebas de función plaquetaria son:

1. Tiempo de sangrado (BT). El tiempo de sangrado normal según Dikzhu es de 1 a 3 minutos. Se observa un aumento de la CV en la enfermedad de von Willebrand, trombocitopenia, trombocitopatías, después de tomar ácido acetilsalicílico. VC hasta cierto punto también refleja la función y la capacidad contráctil de la pared vascular.

2. El número de plaquetas. El contenido normal de plaquetas es de 150-400-10 9 /l. La trombocitopenia se puede considerar la causa directa del sangrado cuando el recuento de plaquetas cae a 50-10 9 /l o menos.

3. Agregación plaquetaria. Si se agrega ADP al plasma rico en plaquetas y bien mezclado, las plaquetas comienzan a formar agregados y conglomerados. A una concentración constante de ADP, la gravedad de la agregación depende del número de plaquetas, su capacidad de agregación, la presencia de factores de coagulación del plasma, en particular fibrinógeno. Así, en estas condiciones, el test permite hacerse una idea de la capacidad de agregación de las plaquetas y, por tanto, valorar el grado de posible implicación de la calidad de las plaquetas en el proceso de hemostasia y en estado de hipercoagulabilidad.

4. Factor 3 plaquetas. La prueba de captación de protrombina (ver más abajo) es la más sencilla para evaluar la actividad del factor 3. Las plaquetas normales provocan una reducción gradual del tiempo de coagulación que oscila entre 20 y 40 minutos.

Pruebas para la actividad de los factores de coagulación.:

1. Tiempo de protrombina (prueba rápida) (PT). Normalmente es 12-14 s. La duración de la prueba de 15 segundos se toma como 100% (índice de protrombina). La prueba le permite evaluar la actividad de los factores del mecanismo externo de coagulación de la sangre. Un acortamiento del PT (un aumento del índice de protrombina) indica un aumento de la coagulación sanguínea y un aumento del riesgo trombogénico. La heparina, dado que da principalmente un efecto antitrombina, devalúa la prueba de protrombina. El indicador de prueba puede considerarse condicionalmente confiable solo 5 horas después de la última inyección de heparina. El uso de procoagulantes tisulares al realizar una prueba de protrombina elimina el papel de los factores VIII, IX, XI y plaquetas durante el proceso de coagulación. En este sentido, la prueba de protrombina en tales condiciones permite evaluar la deficiencia de los factores II, V, VII, X y fibrinógeno. Las enfermedades del hígado, la deficiencia de vitamina K se manifiestan por la prolongación del PT. También hay un aumento en PV en las últimas etapas de DIC. PV es lo más método exacto seguimiento de la eficacia de la terapia con anticoagulantes indirectos.

2. Tiempo de tromboplastina parcial activada(TTPA). Es una prueba que refleja la actividad total de todos los factores del mecanismo interno de la coagulación de la sangre. El APTT determinado según Rappoport normalmente es de 22-40 s. El acortamiento del TTPA es un signo de aumento de la actividad tromboplástica de la sangre y de una mayor tasa de formación de trombina en la sangre. La prolongación del TTPA se observa en la hemofilia, la cirrosis hepática, el uso de anticoagulantes de acción directa, así como la CID, acompañada del "consumo" de factores de coagulación de la sangre. Aunque la prueba APTT es sensible a las deficiencias de todos los factores de la coagulación excepto el factor VII, se suele utilizar para determinar el grado de participación en los procesos de coagulación de las primeras etapas del mecanismo de coagulación, es decir, las controladas por los factores XII, XI, IX y VIII.

Como puede verse de lo anterior, el tiempo de protrombina según Quick no refleja defectos de coagulación en la etapa I (el período de generación de tromboplastina), determinado por una deficiencia de factores del mecanismo interno. La prueba APTT, realizada en combinación con PT, permite distinguir los defectos de coagulación en estadio I de los defectos de coagulación en estadio II (formación de trombina), cuando los factores II, X, V están activos y cuando se manifiesta actividad del factor VII ya desarrollada, o en la etapa III, cuando se forma fibrina a partir de fibrinógeno. La prolongación del TTPA con PT normal indica innegablemente una deficiencia de uno de los factores en el estadio I.

3. Prueba de consumo de protrombina. La conversión de protrombina en trombina (consumo de protrombina) es una función de la velocidad a la que aparecen los factores de conversión de protrombina en la sangre durante el proceso activo de formación de coágulos. La base de la prueba es la comparación del contenido de protrombina en el suero sanguíneo 1 hora después de la formación de un coágulo con el contenido de protrombina en el plasma original a partir del cual se obtuvo el coágulo. Se pueden observar desviaciones de la norma en condiciones que se caracterizan por una deficiencia de factores responsables del desarrollo de complejos que convierten la protrombina en trombina. Estos son los factores VIII, IX, X, XI, XII, así como las plaquetas y el factor V. La prueba le permite distinguir la deficiencia de todos los precursores en la generación del factor X activo (Xa) y, por lo tanto, el propio factor X. de la deficiencia de factor VII, ya que para la prueba realizada in vitro no se requiere factor VII. Así, en un paciente con deficiencia de factor VII, una prueba de ingesta de protrombina será normal con un TP prolongado. Por el contrario, un paciente con deficiencia de factor X experimentará un PT prolongado con una prueba de ingesta de protrombina reducida.

Pruebas que caracterizan la acción del fibrinógeno, la fibrinólisis y la heparina:

1. El tiempo de trombina (TV) según Sirmai (normal 25-30 s) puede reflejar cambios en la concentración y estructura del fibrinógeno. Se puede aumentar mediante la introducción de heparina y un aumento en el nivel de fibrinógeno o productos de degradación de fibrina (FDP) en la sangre. Con el consumo de fibrinógeno en las condiciones de DIC, la TB se alarga. La protamina no alarga la TV. En pacientes con fibrinólisis primaria aguda, se observa una lisis acelerada del coágulo obtenido durante la prueba de TB. En este caso, el coágulo de fibrina no debería comenzar a disolverse antes de los 5 minutos.

2. Tiempo reptiliano(RV). La elongación del RV (normal 20-22 s) se observa con hipofibrinogenemia o con un aumento en el contenido de PDF, en particular con DIC o fibrinólisis secundaria. Dado que la heparina no afecta al RV, la comparación de este último con PT o PT puede ser una indicación de la participación de la heparina en los cambios de hemocoagulación.

Evaluación de fibrinólisis.

1. El tiempo de lisis del coágulo de euglobulina según Kovalsky debería ser normalmente de 4-5 horas, su acortamiento a 1-2 horas (junto con la aparición de PDF) indica un aumento de la actividad del sistema fibrinolítico.

2. Productos de degradación de la fibrina (fibrinógeno) (PDF). Normalmente, el contenido de PDF no debe exceder los 10 μg/ml. Un aumento de la concentración de PDP siempre indica el proceso de fibrinólisis, que puede ser primaria, debido a un aumento en el nivel de plasmina (fibrinolisina), o secundaria, como resultado de una continua formación excesiva de fibrina o sus formas anormales, en particular en DIC. Las últimas etapas de DIC se caracterizan por una alta concentración de PDF (más de 80-100 µg/ml).

3. La cuantificación de plasminógeno y plasmina se basa en el uso de la prueba de película de fibrina y se considera un indicador sensible y preciso de fibrinólisis. La fibrinólisis patológica se puede diagnosticar con precisión solo dentro de las horas 24. En este sentido, el método no tiene valor práctico en la práctica clínica. Sin embargo, puede ser útil para evaluar la efectividad de la terapia antifibrinolítica con ácido α-aminocaproico.

Arroz. 6.1. Las principales pruebas que caracterizan el estado de hemostasia.

Flechas sólidas - APTT, flechas discontinuas - tiempo de protrombina, flechas discontinuas - tiempo de trombina y reptilasa, luz - tiempo de lisis del coágulo de euglobulina.

Evaluación de la actividad antitrombótica. Un nivel de antitrombina-III por debajo del 80% indica consumo de este factor, lo que puede estar asociado con el desarrollo de CID. Este es uno de los indicadores más sensibles del desarrollo de la coagulación intravascular. Desafortunadamente, la prueba de antitrombina-III en presencia de heparina y PDF en la sangre se vuelve imposible. La concentración de antitrombina-III en ocasiones depende de la hemodilución, por lo que debe interpretarse con cuidado y tener siempre en cuenta el nivel de hematocrito en el que se estima este factor.

Por lo tanto, las pruebas descritas (Fig. 6.1) pueden reflejar diferencialmente defectos en el proceso de hemocoagulación y fibrinólisis en varios niveles.

El curso del proceso de coagulación de la sangre y la posterior lisis del coágulo resultante también se pueden evaluar mediante el método de tromboelastograma (TEG), obtenido con un dispositivo especial: tromboelastógrafo. TEG da una idea bastante amplia del curso del proceso de coagulación y el potencial de coagulación. Debe recordarse que la terapia anticoagulante cambia significativamente la TEG y, en algunos casos, hace que sus resultados no sean confiables.

Opciones para trastornos del sistema de hemostasia

Orientación clínica en diagnóstico. En la mayoría de los pacientes con trastornos congénitos de la hemostasia, la enfermedad se manifiesta en infancia. Por lo general, después de lesiones menores, extracción de dientes, con intervenciones quirúrgicas menores, se produce un sangrado imparable o difícil de detener. Si se sospechan anomalías congénitas de la hemocoagulación, el paciente debe ser examinado cuidadosamente, así como un examen hematológico de los miembros de la familia.

El sangrado debido a una condición patológica de las plaquetas o su deficiencia en la sangre puede detenerse mediante una presión prolongada en el sitio de la lesión y, por lo general, no se reanuda después de esto. Por el contrario, con el sangrado causado por defectos en el proceso de coagulación, es decir, cuando es imposible formar un coágulo o ralentizar su formación y aumenta la fibrinolisis, la presión en el sitio del daño del vaso no tiene efecto. Una vez que se detiene, dicho sangrado generalmente se reanuda pronto (generalmente debido a la lisis del coágulo). Dicho sangrado a menudo ocurre unas pocas horas después de la cirugía y no es demasiado intenso. Esta es una versión clásica de sangrado causado por trastornos de la coagulación de la sangre. Si no se trata, dicho sangrado puede continuar literalmente durante días. Otro rasgo tal sangrado es la ausencia de la formación de un coágulo de sangre que sale.

El sangrado quirúrgico (si el paciente tiene un sistema de coagulación normal) se desarrolla de manera muy dramática, con una intensidad inicial alta y nunca se generaliza, es decir, no se acompaña de sangrado en los sitios de inyección durante las inyecciones en otras áreas del cuerpo (a menos que se complique con CID).

Patología de las plaquetas. Las principales pruebas de laboratorio para evaluar el papel de las plaquetas en el proceso de hemocoagulación son el recuento de plaquetas en las cámaras y la determinación del tiempo de sangrado. Si estas pruebas son normales, puede estar seguro de que el sangrado no está asociado con un trastorno de la función plaquetaria o su deficiencia. El contenido normal de plaquetas en la sangre es de 150-400-10 9 /l. El sangrado espontáneo debido a la deficiencia de plaquetas ocurre cuando el número de plaquetas se reduce significativamente y alcanza 50-20-10 9 /l. Sangrado de las membranas mucosas, por ejemplo, boca, encías, erupciones petequiales en lugares de presión sobre la piel, por ejemplo, después de aplicar torniquetes en extremidades o medidas presión arterial utilizando un manguito de esfigmomanómetro. El tiempo de sangrado suele prolongarse cuando el recuento de plaquetas cae por debajo de 100-10 9 /l.

La trombocitopenia puede resultar de la disminución de la producción médula ósea, utilización periférica excesiva, o destrucción de células, o su absorción activa por un bazo agrandado. La producción de plaquetas se puede evaluar contando el número de megacariocitos en un aspirado de médula ósea. Una disminución del número de plaquetas en combinación con una disminución del número de megacariocitos puede indicar anemia aplásica o infiltración maligna de la médula ósea en un proceso leucémico o de cáncer secundario.

La eliminación (consumo) de plaquetas puede tener; el lugar también es con DIC, cuando se incluye una gran cantidad de plaquetas en los coágulos de sangre que se forman dentro de los vasos, y la médula ósea no tiene tiempo para producirlos. Existen otras zonas de consumo de plaquetas, por ejemplo, la formación de trombos hialinos intravasculares en la púrpura trombocitopénica trombótica o el síndrome urémico hemolítico.

La trombocitopenia también puede deberse a la activación plaquetaria y su posterior utilización como resultado de la deficiencia de prostaciclina. La transfusión de plasma o su reemplazo puede interrumpir el proceso de actividad plaquetaria excesiva, ya que al mismo tiempo ingresa a la sangre una cantidad suficiente de factores plasmáticos para promover la liberación de prostaciclina de la pared vascular (Byrnes J. S., Liam E., 1979).

Los mecanismos inmunológicos también juegan un papel en los procesos de cambios en la actividad fisiológica de las plaquetas y en los procesos de su consumo. En la cubierta de las plaquetas hay autoanticuerpos de inmunoglobulinas de clase G [Idelson LI, 1980]. Esto provoca su destrucción prematura y fagocitos principalmente por macrófagos en el bazo y el hígado. Dichos anticuerpos pueden detectarse mediante radioinmunoensayo. En la mayoría de los casos, la trombocitopenia inmunitaria aguda es causada por algunos enfermedad grave, por ejemplo, una infección bacteriana o viral aguda, sin embargo, también puede existir en forma crónica (como una enfermedad idiopática) o acompañar al lupus eritematoso sistémico y a la leucemia linfoide crónica.

La trombocitopenia también puede ser causada por medicamentos. En el plasma, los fármacos o sus metabolitos pueden formar complejos con proteínas que pueden actuar como antígenos. En la superficie de las plaquetas, se forman anticuerpos contra complejos inmunoactivos de antígenos. Hay una adsorción secundaria de complejos en la superficie de las plaquetas, destruyéndolas prematuramente. Como saben, la vida útil normal de las plaquetas es de unos 10 días. En casos de conflictos inmunológicos, la vida útil de las plaquetas se acorta a unos pocos días y, en la mayoría de los casos, a unas pocas horas.

El bazo normal de un adulto (peso 150-200 g) puede acumular simultáneamente alrededor del 30% de la masa de plaquetas. Normalmente, esta parte acumulada está en constante intercambio con la masa de plaquetas que circula en la sangre. Con el agrandamiento patológico, el bazo puede consumir una cantidad significativamente mayor de plaquetas, especialmente si su producción en la médula ósea está dañada por cualquier proceso patológico. Se produce trombocitopenia.

En todos los casos de sangrado patológico e inexplicable de la piel o las membranas mucosas, se debe excluir la patología plaquetaria, incluso si su número total en la sangre periférica no cambia. Los trastornos del estado funcional de las plaquetas pueden ser primarios, asociados con cualquier cambio en la calidad de las propias plaquetas, por ejemplo, con un cambio en su metabolismo, o secundarios, como resultado de una enfermedad subyacente, como la sepsis.

Las principales cualidades funcionales de las plaquetas, como saben, son su capacidad de adherirse a una superficie dañada, es decir, la adhesión, la unión, es decir, la agregación, la liberación de factores formados por la masa que inicia el proceso de coagulación del fibrinógeno y sustancias que promover la posterior retracción del coágulo formado. En consecuencia, las funciones de las plaquetas son extremadamente diversas. Los trastornos de estas funciones de naturaleza congénita o adquirida pueden alterar significativamente todo el proceso de coagulación sanguínea y hemostasia. Dichos trastornos están bien descritos por R. M. Hardisty (1977).

Las plaquetas pueden adherirse a las superficies endoteliales colágenas y no colágenas. No se requiere cofactor para la adhesión al colágeno. En el síndrome de Ehlers-Danlos congénito, la tendencia a sangrar se debe al hecho de que las plaquetas normales no pueden adherirse con suficiente fuerza a la estructura de colágeno alterada patológicamente. La adhesión de las plaquetas a estructuras distintas del colágeno depende de su interacción con cationes divalentes (principalmente Ca 2+), fibrinógeno y factor de von Willebrand. Por lo tanto, los defectos en el proceso de adhesión de las plaquetas a la superficie dañada pueden estar asociados con patología del fibrinógeno, enfermedad de von Willebrand, hipocalcemia y defectos en la propia membrana de las plaquetas.

También se describe un grupo de síndromes patológicos causados ​​por una deficiencia de ácido siálico y glicoproteína I en la membrana plaquetaria. Este grupo de condiciones patológicas, unidas por el nombre común de "síndrome de Bernard-Soulier", se caracterizan por trombocitopenia y pérdida de adhesividad de las plaquetas debido a la ausencia de receptores del factor de von Willebrand en su membrana. En condiciones de laboratorio, la enfermedad puede establecerse detectando la pérdida de la capacidad de las plaquetas para adherirse a una superficie de vidrio estandarizada o íntima aórtica de rata dañada en una cámara de perfusión.

Después de la adhesión, el colágeno, la trombina y el ADP se unen a receptores específicos en la membrana plaquetaria y activan así un sistema enzimático que libera ácido araquidónico libre de los fosfolípidos unidos a la membrana. El ácido araquidónico, bajo la influencia de la ciclooxigenasa, se convierte en endoperóxido, que es un precursor del tromboxano A 2 y otras prostaglandinas. El endoperóxido, que inicia la reacción de liberación a partir de gránulos densos y tromboxano A 2 , es el activador más potente de la agregación plaquetaria. Estas reacciones se muestran en el Esquema 6.3. Es posible que existan otros mecanismos de agregación que no dependan del metabolismo del ácido araquidónico. Es la activación del colágeno y grandes cantidades trombina, Ca 2+ y, finalmente, factor activador de plaquetas.

La trombastenia (o enfermedad de Glanzmann-Negeli) es una deficiencia congénita de la glicoproteína II en la membrana de las plaquetas, como resultado de lo cual se altera la agregación plaquetaria mientras conservan la capacidad de adherirse y su capacidad de agregación condicionada por la ristocetina [Barkagan 3. S., 1980].

La deficiencia congénita de ciclooxigenasa o tromboxano sintetasa es muy rara, pero la deficiencia adquirida de ciclooxigenasa es más común. La acción del ácido acetilsalicílico es su ejemplo clásico. Este ácido inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa por su acetilación. Dado que las plaquetas circulantes no son capaces de sintetizar esta proteína por sí solas, el efecto de una sola dosis de ácido acetilsalicílico continúa hasta que las plaquetas viejas desaparecen por completo y son reemplazadas por otras nuevas, es decir, hasta casi 10 días. En la práctica clínica, después de tomar 300 mg de ácido acetilsalicílico, se puede mantener una violación de las funciones de agregación y adherencia de las plaquetas y una posible tendencia al sangrado durante 4-7 días, es decir, durante el período necesario para que la médula ósea produzca un número suficiente de megacariocitos y la aparición de un número suficiente de plaquetas de nueva generación.

Algunos medicamentos, como la indometacina y otros antiinflamatorios no esteroideos, inhiben la ciclooxigenasa, pero por poco tiempo, y la tendencia hemorrágica después de tomarlos puede durar no más de 24 horas.

Hay dos grupos de defectos congénitos de liberación. Uno de ellos está asociado con la ausencia total de gránulos densos y el ADP contenido en ellos, el otro está relacionado con la insuficiencia de los mecanismos para liberar gránulos densos de plaquetas, a pesar de la cantidad suficiente de los propios gránulos.

En entornos clínicos, el sangrado se puede asociar con una serie de anomalías diferentes en la actividad funcional de las plaquetas. Con la uremia, por ejemplo, estas son con mayor frecuencia violaciones de la capacidad adhesiva y de agregación de las plaquetas. Es posible que tales trastornos estén asociados con muchos factores. También es imposible excluir la influencia de diversas sustancias dializables sobre la actividad funcional de la superficie plaquetaria.

Actualmente se conocen una serie de factores plasmáticos que estimulan la liberación de prostaciclina desde el endotelio de la pared vascular y, por tanto, son capaces de inhibir la actividad adhesiva y de agregación de las plaquetas. La prostaciclina inhibe la agregación plaquetaria al unirse a un receptor de membrana específico que aumenta el contenido intracelular de AMPc. Este último inhibe la síntesis de tromboxano A 2 .

En los trastornos de las funciones plaquetarias, los trastornos de los procesos mieloproliferativos también pueden desempeñar un papel. La aparición de plaquetas de un clon maligno de megacariocitos sugiere la posibilidad de violaciones de las funciones enzimáticas de tales plaquetas. La policitemia y un aumento de glóbulos rojos o trombocitosis pueden causar una combinación paradójica de trombosis y sangrado. Al mismo tiempo, un aumento de la viscosidad de la sangre altera el flujo sanguíneo y predispone a la trombosis, y los defectos de la membrana plaquetaria provocan una tendencia hemorrágica.

En pacientes con hipergammaglobulinemia, la gamma globulina se adsorbe en la superficie de las plaquetas. Hay una mayor tendencia de las plaquetas a agregarse y adherirse y, en consecuencia, a la trombosis. Esto se observa con macroglobulinemia de Waldenström, mieloma múltiple, lupus eritematoso sistémico. También se conocen violaciones de la función plaquetaria en el escorbuto, anemia perniciosa, enfermedad hepática (especialmente insuficiencia hepática), enfermedad valvular del corazón. Describió los trastornos de la función plaquetaria después de la transfusión de dextranos de bajo peso molecular e hidroxietilalmidón.

La trombocitemia comienza a manifestarse clínicamente cuando el número de plaquetas supera los 900-700-10 9 /l. El riesgo de trombosis y tromboembolismo, especialmente de los vasos arteriales, aumenta considerablemente. La trombocitemia puede ser primaria, debido a la hiperproducción maligna de megacariocitos por la médula ósea, o secundaria, como reacción a cualquier condición patológica, como un trauma extenso, cirugía, infarto de miocardio, colagenosis, linfomatosis. En algunos pacientes, se produce una trombocitemia grave después de la esplenectomía. En este sentido, es obvio que la normalización del número de plaquetas debe lograrse lo más rápido posible, preferiblemente mediante la eliminación del factor inductor. Otros también son posibles medidas medicas. Producir una separación controlada de plaquetas, aplicar métodos para suprimir la función de la médula ósea con bisulfán o suprimir la actividad funcional de las plaquetas ácido acetilsalicílico. Todo esto reduce significativamente el riesgo de trombosis.

La trombocitopenia tiene muchas causas. Si es necesario el tratamiento de la hemorragia trombocitopénica, a veces se utiliza una transfusión de sangre entera fresca, pero se prefiere la transfusión de plaquetas. La necesidad de tratar la trombocitopenia en un entorno clínico se produce cuando el número de plaquetas se vuelve inferior a 50-10 9 /l. Sin embargo, tenga en cuenta las dificultades técnicas. En primer lugar, se trata de una pérdida rápida de la actividad funcional de las plaquetas durante su almacenamiento después de su recogida y separación. Por lo general, su actividad funcional permanece satisfactoria por no más de 48 a 72 horas.Las plaquetas almacenadas a una temperatura de 4 C tienen una vida corta después de la transfusión y son efectivas por no más de 24 horas. Se utilizan preferentemente para tratar hemorragias agudas o sus consecuencias. Si las plaquetas se almacenan a una temperatura de 22 ° C, su vida útil después de la transfusión (y el efecto) aumenta a aproximadamente 48-72 horas. Es más razonable transfundirlas en pacientes que no sangran con trombocitopenia.

Violaciones de la función de coagulación. Como ya se mencionó, la información indicativa sobre el vínculo principal del trastorno de la coagulación como causa del síndrome hemorrágico se puede obtener mediante pruebas de detección. Cada una de las tres pruebas dadas es capaz de reflejar el rango estrecho del defecto en la mayor medida, ya que caracteriza uno de los tres mecanismos de formación de coágulos: mecanismo interno, externo y directo de conversión de fibrinógeno en fibrina. Por lo tanto, la especificidad de cada una de las pruebas para factores de coagulación individuales se puede representar de la siguiente manera (Tabla 6.2).

Tabla 6.2. Informatividad de las pruebas de coagulación para factores de coagulación individuales *

* Véase también la fig. 6.1.

APTT refleja al máximo más primeras etapas formación de coágulos, es decir, aquellos en los que comienza la acción de los factores del mecanismo interno: XII, XI, IX y finalmente VIII. Por el contrario, los cambios en PV reflejan en mayor medida las últimas etapas de la coagulación sanguínea: la formación del factor Xa, la deficiencia del factor V (acelerador), la falta de protrombina o la deficiencia (exceso) de fibrinógeno.

Si se detecta una prolongación del APTT, confirmada por análisis repetidos utilizando una mezcla al 50 % de plasma del paciente y plasma normal, esto puede indicar una deficiencia de cualquiera de estos factores o su inhibición, por ejemplo, inmunoglobulina G, que inactiva una de las proteínas de la coagulación. La deficiencia de factores plasmáticos se puede corregir mediante la infusión de plasma normal, mientras que el efecto inhibidor de la inmunoglobulina no se puede corregir mediante la transfusión de plasma y la prolongación del TTPA seguirá siendo la misma.

Las razones de la deficiencia de factores de coagulación son diferentes. Puede estar asociado con una violación o cese completo de la síntesis de proteínas de coagulación en el hígado, trastornos cualitativos de las moléculas de proteína a partir de las cuales se forma la proteína de coagulación o, finalmente, con una deficiencia de enzimas necesarias para la síntesis. La deficiencia de factores de coagulación a menudo se asocia con un mayor consumo del factor en el proceso de coagulación, en particular con DIC y, finalmente, con la inactivación de factores por anticuerpos patógenos o inhibidores que circulan en la sangre [, Machin S. J., 1983].

Todos los factores de coagulación de la sangre excepto el VIII (globulina antihemófila) se sintetizan en el hígado. El factor VIII se forma en las células endoteliales como un antígeno y adquiere actividad de coagulación ya en el torrente sanguíneo. Se desconoce la secuencia exacta de este proceso, pero se supone que se forma un complejo con algunas sustancias de bajo peso molecular.

Trastornos congénitos de la coagulación. Se han descrito varias condiciones asociadas con deficiencias de los factores de la coagulación, pero todas son muy raras, con excepción de la hemofilia, la enfermedad de Christmas (hemofilia B) y la enfermedad de von Willebrand. La hemofilia y la enfermedad de Christmas se transmiten de forma ligada al sexo Trato recesivo. La enfermedad de von Willebrand generalmente es causada por la transmisión de un rasgo autosómico dominante. Otro enfermedades congenitas las coagulaciones sanguíneas se consideran autosómicas recesivas.

La hemofilia clásica es el resultado de la síntesis de una molécula de factor VIII patológico que no muestra actividad biológica específica, pero aumenta el nivel de inmunidad. sustancias activas(antígeno). El contenido de plaquetas en la sangre suele ser normal, así como su función. Clínicamente, la gravedad de la enfermedad generalmente se correlaciona estrechamente con la deficiencia normal del factor VIII. Con una deficiencia de menos del 50%, los signos de la enfermedad generalmente están ausentes. En presencia de menos del 5% de la norma, se desarrollan episodios prolongados de sangrado, que son difíciles de controlar. Caracterizado por hemartrosis. En ausencia total del factor VIII, si no se lleva a cabo una terapia especial, es muy común el sangrado espontáneo severo después de lesiones menores. A veces la muerte es posible.

La base de la terapia para la hemofilia (hemorragia hemofílica) es el reemplazo de la deficiencia de factor VIII con un fármaco de donante. Gracias a tal terapia preventiva, la vida normal de los pacientes gravemente enfermos se hizo posible. Dado que la vida útil del factor VIII del donante en la sangre del paciente es corta y después de 10 a 14 horas queda la mitad de la dosis transfundida, para un control confiable en casos de hemorragia aguda, es necesario administrar el medicamento del donante dos veces al día.

El crioprecipitado se prepara a partir de sangre fresca, liofilizada y fraccionada varias veces para obtener un concentrado. Los concentrados preparados son puros, tienen actividad de factor VIII dosificada en un volumen pequeño y pueden autoadministrarse fácilmente en casa. Sin embargo, con la introducción de medicamentos antihemofílicos, el riesgo de enfermedad es alto. hepatitis viral, enfermedad crónica hígado, adquisición de aloanticuerpos contra eritrocitos, plaquetas, HLA y antígenos de proteínas plasmáticas.

En los últimos años, el tratamiento y mantenimiento de pacientes con hemofilia se ha visto complicado por el problema del SIDA. Aproximadamente el 5-10% de los pacientes con hemofilia aumentan gradualmente el número de inhibidores del factor VIII, desarrollan resistencia al tratamiento con crioprecipitados y concentrados liofilizados. Los episodios de sangrado se vuelven más frecuentes y eventualmente se hace necesario usar drogas esteroides, inmunosupresores, plasmaféresis intensiva, factor VIII bovino o porcino, o dosis muy altas de factor VIII humano.

La situación es muy similar a la hemofilia verdadera en la enfermedad de Christmas (deficiencia del factor IX - factor B antihemofílico), en la que también hay tendencia al sangrado espontáneo. La vida media del factor IX en la sangre circulante es bastante corta (hasta 24 horas), por lo que el tratamiento de la enfermedad de Christmas se realiza preferentemente con plasma fresco congelado y concentrados de factor IX.

La enfermedad de von Willebrand se caracteriza por un tiempo de sangrado prolongado, una disminución en la capacidad adhesiva de las plaquetas, una disminución en el contenido de factor VIII coaguloactivo y su actividad antigénica inmune. En la enfermedad de von Willebrand clásica, los tres indicadores de la actividad del factor VIII se reducen simultáneamente, aunque, por ejemplo, se describe una condición en la que el contenido normal del antígeno se combinó con una disminución en la actividad adhesiva de las plaquetas y un cambio en su actividad electroforética. En algunos pacientes con síndrome de von Willebrand, el contenido de uno de los carbohidratos en la molécula del factor VIII disminuye, como resultado de lo cual se inhiben los procesos de adhesión y agregación de ristocetina. Algunas formas adquiridas de la enfermedad de von Willebrand pueden ocurrir en pacientes con enfermedades autoinmunes. Acumulan anticuerpos que precipitan parte de la molécula del factor VIII y alteran el proceso normal de adhesión plaquetaria. Suelen observarse linfomatosis y colagenosis. Los crioprecipitados son más efectivos en el tratamiento de estos pacientes y los concentrados de factor VIII son menos efectivos.

Como ya se mencionó, otros trastornos congénitos de la función de los factores de coagulación del plasma son menos comunes. Se pueden identificar fácilmente mediante pruebas de detección. Por lo general, su tratamiento se asocia con la necesidad de reemplazar el factor que falta, y esto generalmente se puede lograr mediante la infusión de plasma fresco congelado. El método de detección no detecta una deficiencia de factor XIII (enzima estabilizadora de fibrina), ya que la deficiencia se detecta no antes de 2 o 3 días después de la formación de un coágulo de fibrina. La deficiencia del factor XIII generalmente se diagnostica por la lisis acelerada del coágulo formado en la orina.

Deficiencia de vitamina K. La vitamina K liposoluble es necesaria para la síntesis hepática de los factores II (protrombina), VII, IX y X. En este sentido, estos factores se denominan comúnmente dependientes de la vitamina K. La vitamina K se sintetiza en el intestino con la participación de las bacterias intestinales. Su absorción en el intestino se produce con la participación de la bilis. La vitamina K actúa por carboxilación de residuos de glutamina en moléculas de aminoácidos. Su mecanismo de acción es unir uno de estos factores a la superficie del fosfolípido en presencia de Ca 2+ . Debido a esto, el factor se vuelve funcionalmente activo y participa en los procesos de la cascada adicional, es decir, se convierte de proenzima en enzima. Con una deficiencia y en ausencia de vitamina K, el hígado sintetiza proteínas defectuosas que no pueden unirse a la superficie del fosfolípido. El hígado produce una serie de compuestos de aminoácidos inmunoactivos que son similares a las proteínas normales y pueden detectarse métodos inmunológicos. En la literatura extranjera, estos compuestos se denominan PIVKA (proteínas causadas por la falta de vitamina K o el antagonismo a la misma). Por sí mismos, también pueden inhibir un poco el proceso de coagulación. Su aparición en la sangre indica de manera irrefutable la ausencia de vitamina K. Sin embargo, en enfermedades hepáticas que conducen a una síntesis deficiente de proteínas, la producción de PIVKA se detiene. Si el nivel de vitamina K en el cuerpo disminuye, entonces la actividad de los factores dependientes de la vitamina K disminuye a un ritmo correspondiente a su vida media en la sangre (factor VII - 2-4 horas, IX - 25 horas, factor X - 40 horas, factor II -60 h).

Los recién nacidos durante los primeros 3-5 días tienen una deficiencia de factores dependientes de vitamina K debido a la inmadurez funcional del hígado y reservas reducidas de vitamina K (esterilidad intestinal y falta de vitamina K en la leche materna). La introducción a un niño de 1 mg de vitamina K 1 suprime por completo el síndrome hemorrágico. Grandes dosis de vitamina K no son deseables, ya que pueden causar ictericia hemolítica debido a una deficiencia de enzimas glucolíticas.

La deficiencia de vitamina K se observa en pacientes con ictericia obstructiva, ya que su bilis no ingresa al área donde se forma la vitamina, en los intestinos. Otras causas de deficiencia de vitamina K incluyen estomatitis ulcerosa, diarrea prolongada, cistitis fibrosa, tratamiento a largo plazo aceites minerales (vaselina). La esterilización intestinal, como el uso prolongado de antibióticos, también reduce la síntesis de vitamina K. La corrección de estas condiciones requiere administracion intravenosa 10 mg de vitamina K 1 al día durante una semana.

Uso a largo plazo derivados de la cumarina (pelentan, fenilina) en el interior también inhibe el efecto activador de la vitamina K sobre los factores II, VII, IX, X. Dado que hay muchos sustancias medicinales, que, cuando se combinan con fármacos cumarínicos, pueden potenciar o debilitar su efecto, es necesario controlar la eficacia del tratamiento con cumarínicos mediante una prueba de PV. Si una sobredosis de preparaciones de cumarina conduce a un sangrado iatrogénico, entonces se debe inyectar al paciente plasma fresco congelado o concentrado de complejo de protrombina.