Aplasia de la médula ósea: ¿qué es? Funciones de la médula ósea. Aplasia de glóbulos rojos de la médula ósea Para que no haya dudas con respecto al diagnóstico

© E. A. Orlova, S. V. Lashutin, 2004

E. A. Orlova, S. V. Lashutin

APLASIA COMPLETA DE LA MÉDULA ÓSEA ROJA COMO RESULTADO DEL TRATAMIENTO CON ERITROPOETINA

E.A.Orlova, S.V.Lashutin

APLASIA TOTAL DE LA MÉDULA ÓSEA ROJA COMO RESULTADO DEL TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA

Departamento de Terapia y Enfermedades Profesionales. COMER. Academia de Medicina Tareev de Moscú. A ELLOS. Sechenov, Rusia

Palabras clave: eritropoyetina humana recombinante, aplasia roja completa médula ósea. Palabras clave: eritropoyetina humana recombinante, aplasia pura de glóbulos rojos.

La eritropoyetina humana recombinante (rhEPO) inmediatamente después de su registro a finales de los años 80 se convirtió en el fármaco de elección en el tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedades crónicas. insuficiencia renal(CHP). Los efectos secundarios identificados al comienzo del medicamento podrían ser el resultado de demasiado aumento rápido hemoglobina (hipertensión arterial, trombosis, hiperpotasemia) en combinación con un efecto directo sobre los tejidos no hematopoyéticos (incluidas las paredes de los vasos sanguíneos). Recientemente, la aplasia completa de la médula ósea roja (CRBMC, por sus siglas en inglés) se ha convertido en un problema grave, que se manifiesta por una anemia normocítica normocrómica grave, una fuerte disminución en el número de reticulocitos (< 10000/мм3), при cantidad normal granulocitos y plaquetas y la ausencia casi total de precursores eritroides en el punteado de la médula ósea (menos del 5% de eritroblastos, datos por bloque de maduración).

Debido al cese casi completo de la eritropoyesis, la concentración de hemoglobina disminuye muy rápidamente, a un ritmo correspondiente a la vida útil de los glóbulos rojos (casi 0,1 g/dl/día, algo menos de 1 g/dl/semana). Los pacientes requieren transfusiones de sangre semanales para mantener un nivel de hemoglobina de 70-80 g/dL.

Si desde 1988, cuando apareció la rhEPO en el mercado, hasta 1997, solo se registraron 3 casos de PACCM, entonces en los últimos tres años su número ha superado los 100 (tabla). Cabe señalar que PACCM se asoció principalmente con un solo fármaco, eprex.

Etiología

La PACM es una forma de anemia regenerativa grave, acompañada de aplasia de las células sanguíneas de la médula ósea. Enfermedad

causada por anticuerpos inducidos por epoetina que neutralizan no solo la rhEPO exógena, sino que también reaccionan de forma cruzada con la eritropoyetina endógena. Como resultado, los niveles séricos de eritropoyetina dejan de determinarse y la eritropoyesis se vuelve ineficaz.

Los anticuerpos anti-eritropoyetina después de la terapia con epoetina alfa son policlonales y pueden neutralizar concentraciones muy altas de EPO nativa. Estos anticuerpos pertenecen a la clase Igb, subclases b1 o b4, y reaccionan con la parte proteica de la EPO. Esto se ha demostrado eliminando los residuos de carbohidratos Enzimas digestivas, que no afectó la afinidad de los anticuerpos por la eritropoyetina. Por lo tanto, es poco probable que la glicosilación afecte la inmunogenicidad.

Epidemiología

La PACC en toda la población generalmente ocurre espontáneamente (en el 50% de los casos) o está asociada con timomas (en el 5% de los casos), linfoproliferativos (mielodisplasia, células B y T). leucemia linfocítica crónica y leucemia mieloide crónica) o inmunes (anemia hemolítica autoinmune, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide). A veces se desarrolla al tomar ciertos medicamentos (anticonvulsivos, antibióticos y medicamentos antitiroideos) o debido a una infección viral (por ejemplo, el virus parvo B19 o el virus de la hepatitis B).

En pacientes adultos, la MPAC suele ser una enfermedad autoinmune asociada con la producción y aparición de linfocitos T citotóxicos contra las células progenitoras eritropoyéticas o las propias células eritropoyéticas. En casos raros, se asocia con la aparición de anticuerpos contra la eritropoyetina endógena en personas que nunca han recibido rhEPO.

Casos de PACC asociado a anticuerpos rhEPO en pacientes con insuficiencia renal crónica según Johnson & Johnson Pharmacological Research and Development

Eprex solo 2 3 5 8 22 64 67 6 177

Otras eritropoyetinas 1 0 1 0 3 5 5 3 18

Casos en investigación 5 2 0 5 11 16 18 6 63

Número total de casos sospechosos 8 5 6 13 36 85 90 15 258

Nota. La ausencia o disminución del efecto de la terapia con rhEPO está implícita: una caída inexplicable en los niveles de hemoglobina o la necesidad de aumentar la dosis.

Todos los casos publicados de PACC asociado a rhEPO son exclusivamente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), a pesar del uso generalizado de este fármaco en oncología. Es probable que los pacientes con cáncer tengan menos probabilidades de desarrollar esta complicación debido a la disminución del estado inmunitario, otras terapias y la duración más corta de las epiterapias.

Los tres primeros casos de MCP inducida por el sistema inmunitario debido a la rhEPO se identificaron entre 1992 y 1997, y desde 1998 ha habido un aumento en la prevalencia de la MCP inducida por anticuerpos anti-rhEPO.

Curiosamente, la tasa de esta complicación por 10.000 pacientes por año fue mucho mayor para ep-rex (3,32) (datos de la primera mitad de 2002) que para epoetina-beta (0,12), epogen (0,02) y dar-bepoetina-alfa. (0.5). Al respecto, Johnson & Johnson emitió un comunicado de prensa en el que afirma que en el 94,2% de los casos de PACCM, el fármaco se administró por vía subcutánea tras el uso de eprex. En diciembre de 2002, en los países de la Unión Europea, se realizaron cambios en la anotación de eprex: los pacientes con insuficiencia renal crónica deben recibir el medicamento solo por vía intravenosa. Las medidas tomadas condujeron a una disminución de la incidencia a 0,89 casos por 10.000 pacientes/año de ingreso en el primer semestre de 2003. Las instrucciones para el uso de otras eritropoyetinas no cambiaron debido a la falta de datos claros que asocian su uso. el riesgo de PACC inducido por epoetina. Esto, sin embargo, no descarta que en el futuro pueda observarse un aumento en la incidencia de PACC como resultado de la administración subcutánea de otras poetínas.

La edad media de los pacientes fue de 61 años, con cierto predominio de hombres. No se encontró correlación con la causa de la insuficiencia renal.

estadística, tratamiento enfermedad crónica enfermedad renal crónica (ERC), la edad o el sexo, a pesar de una prevalencia desproporcionadamente mayor de esta complicación en hombres mayores de 70 años, que predominan en la población de pacientes con enfermedad renal terminal (IRCT). La mediana de duración del tratamiento con eritropoyetina antes del diagnóstico de PACCM fue de 7 meses, con un rango de 1 mes a 5 años.

Estructura de la eritropoyetina

Actualmente hay tres disponibles en el mercado. varios tipos rhEPO: epoetina-alfa, epoetina-beta y epoetina-omega. Las tres moléculas comparten la secuencia de aminoácidos de la epoetina humana, pero difieren en el número de cadenas de polisacáridos y el contenido de carbohidratos. La epoetina-al-fa tiene una sialización ligeramente menor que la epoetina-beta; esto explica las pequeñas diferencias observadas en la farmacocinética y la farmacodinámica de las dos moléculas, pero es poco probable que esta sea la razón de su diferente inmunogenicidad.

La epoetina-omega contiene menos azúcar con enlace O, es menos ácida y difiere de las otras dos epoetinas en hidrofilia. Actualmente, no hay informes de casos de PACC en pacientes tratados con epoetina-omega, pero la población de pacientes tratados con este fármaco es mucho menor.

Darbepoetin alfa ha entrado recientemente en el mercado. Contiene cinco cadenas de carbohidratos N-ligadas (dos más que rhEPO), tiene un mayor peso molecular, contenido de ácido siálico y carga negativa en comparación con otras eritropoyetinas. Dado que la secuencia de aminoácidos y el contenido de carbohidratos de la darbepoetina-alfa difieren de los de la EPO humana, es teóricamente posible que esta nueva molécula pueda ser inmunogénica. Pero hasta ahora, no se ha observado el desarrollo de PACCM con el uso de este medicamento.

Vía de administración y otras causas de inmunogenicidad

El aumento en la prevalencia de PACCM ha coincidido con un cambio de la vía intravenosa a la vía subcutánea de rhEPO, especialmente fuera de los Estados Unidos. No se puede descartar que la vía de administración subcutánea tenga un mayor efecto sobre la inmunogenicidad que la vía intravenosa, debido a que la piel tiene un sistema inmunológico muy desarrollado. Es posible que la exposición a largo plazo de células cutáneas inmunocompetentes a la epoetina después de la administración subcutánea pueda aumentar la inmunogenicidad. Además, la vía subcutánea se asocia a la automedicación y aumenta el riesgo de manipulación o almacenamiento inadecuado del fármaco. La importancia de las condiciones de almacenamiento no se comprende por completo, pero es importante que el medicamento se almacene a una temperatura entre 2 °C y 8 ​​°C.

Al realizar estudios transnacionales, se demostró que la mayoría de los pacientes con PACC recibieron el medicamento por vía subcutánea (94,2%). Sin embargo, hay países (por ejemplo, Italia) donde prácticamente no se detectó PACCM, a pesar de que la mayoría de los pacientes recibieron el medicamento por vía subcutánea.

La inmunogenicidad de las preparaciones de rhEPO puede verse afectada por factores no relacionados con las diferencias entre la molécula endógena y la recombinante. Por ejemplo, el proceso de fabricación y los ingredientes que aumentan la posibilidad de oxidación y agregación, como la liofilización, pueden aumentar la inmunogenicidad. Mobshop & Ichnopson concluyó que la eliminación de la albúmina humana de Eprex en 1998, el aumento de la frecuencia de la administración subcutánea (especialmente la autoadministración) y las fallas en el almacenamiento desempeñaron un papel importante en el desarrollo de PACM con Eprex. Tampoco se excluye el papel de reemplazar la albúmina humana con polisorbitol 80 (concentración del 0,03%) y glicina para estabilizar la composición de eprex. En la epoetina-beta (neorecormon), el polisorbitol-80 se ha utilizado como estabilizador desde que se registró el fármaco. En dar-beropoetina-alfa (aranesp), el polisorbitol-80 también se usa como estabilizador (a concentraciones más bajas: 0,005%), pero no se observan casos de PACCM. También se ha discutido como una posible razón del aumento de la inmunogenicidad el uso de aceite de silicona como lubricante de jeringas desde 1994. El enfoque de la investigación más reciente son los compuestos orgánicos lixiviados por el solvente polisorbitol-80 de los pistones de goma de las jeringas Eprex. La empresa dice que

ya han reemplazado los pistones de goma con pistones recubiertos de teflón.

Diagnósticos

El PACC inducido por anticuerpos anti-rhEPO es una complicación grave pero afortunadamente rara asociada con el tratamiento con epoetina. El problema es estudiado intensamente por las autoridades, fabricantes de eritropoyetinas, científicos independientes, sociedades de nefrólogos, pero sigue sin resolverse.

A pesar de la rareza de la PACC secundaria al tratamiento con rhEPO, los médicos deben ser conscientes de esta formidable complicación y considerarla en diagnóstico diferencial en pacientes con anemia rápidamente creciente y/o resistencia al tratamiento. El primer paso debe ser un examen completo para aclarar la naturaleza de la anemia (incluida una evaluación del número de reticulocitos), la exclusión de otras causas conocidas de anemia (deficiencia de hierro, pérdida de sangre, infección, inflamación). El siguiente paso es un examen de médula ósea.

Si se detecta PAKKM, se debe cancelar inmediatamente la eritropoyetina, se deben determinar los anticuerpos anti-eritropoyetina. La determinación de anticuerpos es un momento clave en el diagnóstico de PACC. Actualmente, no existe un método de detección estándar para la detección de anticuerpos contra las epoetinas. Los ensayos disponibles utilizan reacciones de unión o ensayos biológicos. Los ensayos biológicos siguen siendo el único método que puede revelar la capacidad neutralizante de los anticuerpos. Otros ensayos incluyen la precipitación radioinmune (RIP) utilizada por N. Casadevall et al., y ELISA. Aunque no se han publicado comparaciones de métodos directos, RIP parece ser más confiable mientras que ELISA puede tener menor sensibilidad y especificidad. Aunque Amgen, Ortho Biotech y Roche han ofrecido kits de prueba para anticuerpos contra epoetinas, se prefieren las pruebas con kits de prueba de laboratorios independientes. Las pruebas de detección de anticuerpos antieritropoyetina se recomiendan únicamente con fines de investigación. En la práctica clínica habitual, en pacientes resistentes a la terapia con rhEPO, en ausencia de signos de PACC en el aspirado de médula ósea, no es necesario determinar anticuerpos frente a la eritropoyetina.

Debido al hecho de que los anticuerpos contra ssrEPO son neutralizantes y reaccionarán de forma cruzada tanto con todas las eritropoyetinas exógenas actualmente disponibles como con la eritropoyetina endógena, cualquier eritropoyetina

¿Qué terapia debe suspenderse inmediatamente si se sospecha de MPAC?

La experiencia con el tratamiento de la PACM sigue siendo mínima. Casi la mitad de los pacientes responden a los inmunosupresores. Se describe el uso como corticosteroides solos y en combinación con ciclosporina o ciclofosfamida, inmunoglobulina o plasmaféresis. Se observaron buenos resultados con el uso de esteroides en combinación con ciclofosfamida, así como con el tratamiento con ciclosporina. Los mejores resultados se observaron en pacientes después de un trasplante de riñón, probablemente porque la terapia inmunosupresora posterior al trasplante puede ser efectiva en PACC.

Después de la abolición de la rhEPO, el título de anticuerpos disminuyó lentamente en todos los pacientes. Se supone que los inmunosupresores aceleraron la disminución del título de anticuerpos y pueden haber permitido la restauración de la eritropoyesis al nivel anterior a la terapia con eritropoyetina. Sin embargo, los datos preliminares muestran que casi el 40 % de los pacientes siguen dependiendo de las transfusiones de sangre incluso después de 2 años de terapia inmunosupresora.

CONCLUSIÓN

La terapia con rhEPO es un tratamiento ampliamente utilizado para la anemia renal. Este producto de tecnología genética molecular se utiliza desde hace más de 15 años y tiene un excelente índice terapéutico (efecto selectivo y potente sobre la eritropoyesis, acompañado de

mi efectos secundarios como agravante hipertensión arterial o complicaciones trombóticas). En pacientes con ERC prediálisis, la rhEPO también reduce la morbilidad y la mortalidad, y también tiene un efecto positivo sobre la función cardíaca. Además, la corrección de la anemia mejora significativamente el bienestar y la calidad de vida de los pacientes. Especial atención merece el marcado aumento de la prevalencia de PACCM observado en los últimos años; sin embargo, debemos equilibrar su gravedad y extrema rareza con el alto número de pacientes con ERC que mueren cada año a causa de complicaciones cardiovasculares, que podría reducirse parcialmente mediante el tratamiento de la anemia.

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Se presentan materiales de guía de estudio Universidad RUDN

anemia. Clínica, diagnóstico y tratamiento / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov P.P. - M .: LLC "Agencia de información médica", 2013. - 264 p.

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Anemia aplásica (AA) - una enfermedad resultante de la desaparición o una fuerte disminución en la médula ósea de células madre pluripotentes, cuyo número disminuye al 1% o menos, lo que conduce a la devastación o aplasia de la médula ósea. Morfológicamente se manifiesta por pancitopenia en sangre periférica, ausencia de células hematopoyéticas en la médula ósea punteada, en sangre la pancitopenia se caracteriza por leucopenia por neutropenia con relativa linfocitosis y ausencia de reticulocitos. Si se detectan tales cambios, es imperativo excluir todos posibles razones aplasia (infecciones virales, enfermedades malignas, enfermedades de la sangre (enfermedades linfoproliferativas), colagenosis sistémicas, contacto con productos químicos, radiación), en adultos, realizar una trepanobiopsia para el examen histológico de la médula ósea.

AA fue descrito por primera vez por Ehrlich en 1888. La frecuencia de AA es de 2 a 4 casos por millón de habitantes en los EE. UU. y Europa, mientras que la AA es mucho más común en algunos países de Asia oriental. Así, en Tailandia y Japón, la incidencia de AA es de 11 a 14 casos por millón de habitantes.

La AA se detecta con mayor frecuencia en dos grupos de edad: 20-25 años y mayores de 60 años. No hay diferencia estadísticamente significativa en la incidencia entre hombres y mujeres.

Etiología y patogenia

Los AA pueden ser congénitos, pero más a menudo son adquiridos. La AA congénita determinada genéticamente fue descrita por primera vez por Fanconi en 1927.

La AA congénita se manifiesta clínicamente por insuficiencia de la médula ósea en los primeros años de vida del niño y, a menudo, se combina con displasias congénitas como despigmentación de la piel, hipoplasia de los riñones y el bazo, ausencia o hipoplasia de radio, microcefalia, defectos de nacimiento corazón y mental o subdesarrollo sexual. Los estudios cariológicos en esta variante de AA a menudo revelan diversas anomalías cromosómicas. Entre niños con Anemia de Fanconi también señaló alta frecuencia incidencia de leucemia aguda y otras neoplasias.

En la AA secundaria, la insuficiencia de la médula ósea se debe a los efectos tóxicos directos de la radiación o los compuestos químicos sobre las células madre, o a una respuesta anómala debida a infecciones virales (síndrome hemofagocítico). Las enfermedades más comunes que provocan el desarrollo de AA son las enfermedades malignas, las enfermedades de la sangre (enfermedades linfoproliferativas) y las colagenosis sistémicas. Un aumento en los ganglios linfáticos periféricos, el hígado y el bazo no es típico de la AA. Además, encontrar un bazo agrandado en Etapa temprana la enfermedad arroja dudas sobre el diagnóstico de AA, testifica a favor de la aplasia asociada a hepatitis. Sin embargo, el curso prolongado de la enfermedad puede ir acompañado de un aumento en el hígado y el bazo debido a la hemosiderosis postransfusional. En casos con causa identificada de AA, esta condición debe ser considerada como aplasia secundaria de la hematopoyesis.

La AA verdadera (adquirida idiopática) es una condición asociada con la muerte de células madre intactas. En las formas idiopáticas, en las que la causa de la aplasia de la médula ósea no está clara, se asume la destrucción mediada por células T de las células madre hematopoyéticas pluripotentes de la médula ósea. En pacientes con forma idiopática de AA, se encontró en la sangre un mayor número de linfocitos T citotóxicos activados, una mayor producción de interferón γ y factor de necrosis tumoral, que causan la muerte de sus propias células madre de la médula ósea. Además, la razón de la autosensibilización de los linfocitos T contra sus propias células madre sigue sin estar clara.

Clasificación de las anemias aplásicas.

1. Anemias aplásicas idiopáticas

- congénita (anemia de Fanconi)

Adquirido

2. Anemia aplásica secundaria causada por:

- medicamentos (cloranpinecol, antiinflamatorios no esteroideos, anticonvulsivos, fármacos citotóxicos)

- por exposición a radiaciones ionizantes

- influencias químicas (benceno y sus derivados, pesticidas, pinturas y barnices)

- infecciones virales (Epstein-Barr, hepatitis, parvavirus, citomegalovirus, VIH)

- enfermedades autoinmunes (LES, fascitis eosinofílica, hiperinmunoglobulinemia)

- otras causas (embarazo, timoma)

Clínica AA

Todas las manifestaciones clínicas de la AA son consecuencia de la insuficiencia de la médula ósea, su intensidad depende de la severidad y velocidad de progresión de la pancitopenia.El curso de la AA puede ser agudo, subagudo y crónico.

Los pacientes con AA suelen tener un síndrome anémico en combinación con hemorragias en la piel, mucosas y complicaciones infecciosas. Los síntomas dominantes de la AA difieren según el momento del desarrollo de la enfermedad.

Se sabe que los eritrocitos circulan en la sangre periférica durante 3 a 4 meses, por lo que los síntomas de anemia pueden desarrollarse solo con una supresión prolongada de la hematopoyesis durante más de 1 a 2 meses. Como consecuencia de una falta prolongada de producción de eritrocitos, se produce una disminución progresiva de la concentración de hemoglobina en un 25-50%, es decir, hasta 90-70 g/l, lo que puede ser la causa de síntomas de anemia.

Por el contrario, con la rápida muerte de la abrumadora cantidad de células madre, la hematopoyesis se agota en una semana, la producción de plaquetas y leucocitos se detiene y la cantidad de eritrocitos circulantes permanece normal. Además, durante otra semana, hay una disminución en el número de plaquetas, lo que conduce a la aparición de un síndrome hemorrágico, en el contexto de la ausencia total de quejas anémicas. Ante la aparición del sangrado, el organismo compensa la falta de plaquetas con las disponibles, que normalmente son viables una media de 10-11 días. Además, la disminución de las plaquetas en la circulación se produce varios días antes de la aparición de las hemorragias, ya que su cantidad principal está representada por el pool parietal, que constituye la mayor parte de las plaquetas de la sangre periférica y se consume más lentamente. El síndrome hemorrágico en la trombocitopenia se asocia con trofismo inadecuado y daño al endotelio, aumento de la fragilidad de los vasos pequeños y se manifiesta por sangrado de las membranas mucosas (nasal, sangrado uterino), erupciones petequiales en la piel. Se cree que una afección potencialmente mortal es el síndrome hemorrágico cutáneo en la mitad superior del tronco, especialmente en la cara, que aumenta drásticamente el riesgo de hemorragia cerebral.

En cuanto a los leucocitos, especialmente los neutrófilos, su número disminuye más intensamente. La vida útil de los granulocitos no es más de una semana, y circulan en la sangre periférica durante varios días, luego ingresan a los tejidos circundantes, donde realizan la función fagocítica principal. Por lo tanto, incluso en el contexto de la ausencia total de neutrófilos en la sangre periférica ( agranulocitosis) las complicaciones infecciosas no ocurren de inmediato, sino que, por regla general, después de 5 a 7 días y tienen sus propias características. Estos pacientes a menudo tienen fiebre alta en ausencia de una fuente de infección. Entonces, con dificultad para respirar, no es posible escuchar sibilancias, con dolor en el abdomen, los síntomas de irritación peritoneal son extremadamente borrosos. Para establecer el diagnóstico de neumonía y peritonitis, en este caso, los métodos de investigación instrumentales (rayos X y ultrasonido) son extremadamente importantes, mediante los cuales se puede ver la infiltración del tejido pulmonar, la aparición de niveles de líquido en el intestino durante su atonía, engrosamiento de la pared intestinal y otros. En pacientes con agranulocitosis, con inicio de fiebre, el riesgo de desarrollar shock séptico es extremadamente alto debido a la falta de función de barrera de los leucocitos. Dichos pacientes con desarrollo de fiebre sin falta necesitan un análisis de sangre para determinar la esterilidad. Además, el diagnóstico de sepsis en la agranulocitosis puede establecerse incluso contrariamente a la definición clásica de sepsis, es decir, sin la presencia de un “foco primario”. La mayoría causa común la sepsis en la agranulocitosis es la flora intestinal "normal" (saprófitos o bacterias condicionalmente patógenas).

A agudo En el curso de la AA, hay un síndrome hemorrágico rápidamente progresivo debido a una trombocitopenia profunda y complicaciones infecciosas graves debido a la ausencia casi total de granulocitos. Los pacientes con un curso similar de AA requieren hospitalización de emergencia en departamento de hematología y la realización de terapias antibacterianas, de sustitución, a menudo de cuidados intensivos, tratamiento especializado. Sin la atención adecuada, estos pacientes suelen morir a los pocos días o semanas de la aparición de los primeros signos de la enfermedad.

A moderado (subagudo) durante AA, la debilidad y la fatiga siguen siendo las principales quejas del paciente durante mucho tiempo, luego, debido a la trombocitopenia, pueden aparecer síntomas de diátesis hemorrágica.

Para la AA secundaria, que puede manifestarse clínicamente semanas e incluso meses después del contacto con el factor etiológico, es más común crónico caudal. En la AA secundaria, más a menudo que en la forma idiopática, se desarrolla una remisión de la enfermedad y puede ocurrir una recuperación completa después del cese del factor etiológico.

Datos de laboratorio

El cuadro de sangre periférica en el 90% de los pacientes con AA se caracteriza por pancitopenia: anemia, leucopenia y trombocitopenia.

Anemiaes normocrómico. El número de reticulocitos se reduce a 0 - 0,3%.

leucopeniadebido a la granulocitopenia, y el contenido de linfocitos no suele cambiar, lo que da la impresión de linfocitosis, que es relativa en la AA. La gravedad de la leucopenia determina en gran medida la gravedad del curso de la enfermedad: el número de leucocitos< 0,5 х 10 9 /л наблюдается больных с тяжелой АА, число лейкоцитов < 0,2х10 9 /л – при сверхтяжелой АА.

Trombocitopenia se detecta ya en las primeras etapas de la enfermedad y es el síntoma hematológico más persistente.

El punteado de la médula ósea en la gran mayoría de los casos es muy pobre, es decir no contiene un gran número de células hematopoyéticas, la mayoría de las cuales son linfocitos. Sin embargo, dado que el proceso de aplasia de la médula ósea ocurre de manera desigual y persisten focos individuales de hematopoyesis normal, es posible obtener una médula ósea activa con una composición celular casi normal (¡con pancitopenia en el análisis de sangre periférica!). Todo esto nos permite concluir que el mielograma en la AA no tiene un valor diagnóstico determinante.

El método clave para diagnosticar AA en adultos es examen histológico médula ósea. Para llevar a cabo este estudio, trepanobiopsia, cuyos resultados en AA indican el predominio total del tejido adiposo sobre la médula ósea activa.

En un estudio bioquímico de sangre en la mayoría de los pacientes con AA, se revela un alto nivel de hierro sérico, un aumento en los niveles de LDH y transaminasas, y un aumento en el contenido de eritropoyetina.

Diagnóstico AAse basa en una combinación de pancitopenia en sangre periférica, una disminución de la celularidad de la médula ósea durante la punción esternal y la detección de médula ósea grasa durante el examen histológico, mientras que se excluyen otras causas de aplasia hematopoyética.

Criterios para pancitopenia: Media pensión < 110 г/л, гранулоциты < 2,0 х10 9 /л, тромбоциты < 100 х10 9 /л.

La clasificación de AA por gravedad se muestra en la tabla.

Clasificación AA por gravedad

forma de la enfermedad	Criterios
Luz AA	- el paciente no cumple los criterios de las formas grave y supergrave; - Granulocitos > 0,5 x 10 9 / l.
AA pesado	Granulocitos< 0,5 х 10 9 /л ; plaquetas< 20 х 10 9 /л .
AA súper pesado	Granulocitos< 0, 2 х 10 9 /л .

Como se puede ver en la tabla, la gravedad de la AA no está determinada por la concentración de hemoglobina, solo tiene en cuenta la trombocitopenia grave, y el factor principal que determina la gravedad de la condición del paciente es el nivel de neutrófilos en la sangre periférica. Esto se debe a la posibilidad de prótesis de función eritrocitaria y plaquetaria mediante transfusión de masa eritrocitaria y plaquetaria obtenida de donantes, y la falta de métodos para corregir la neutropenia.

Diagnóstico diferencial

En ocasiones hay que diferenciar la AA de enfermedades que pueden ir acompañadas de pancitopenia:

leucemias agudas;

- anemia megaloblástica;

- mielofibrosis idiopática;

hiperesplenismo;

- síndrome mielodisplásico (SMD).

A leucemia aguda con hipoplasia hematopoyética, a diferencia de AA, en la médula ósea, se encuentran acumulaciones de células blásticas en el contexto de la hipoplasia de la médula ósea, y con anemia megaloblástica- hematopoyesis megaloblástica.

En pacientes con mielofibrosis idiopática y hiperesplenismo casi siempre está presente una marcada esplenomegalia, que siempre está ausente en la AA. Además, la trepanobiopsia en el primer caso revela mielofibrosis y en el segundo, hiperplasia de la médula ósea.

La combinación de pancitopenia e hipoplasia de la médula ósea se puede observar en el 10% de los pacientes con síndrome mielodisplásico. Sin embargo, en el MDS, junto con la hipoplasia de la hematopoyesis, sus características displásicas están presentes en forma de megaloblastoidismo, presencia de eritroblastos binucleares, cuerpos de Havell-Jolly, sideroblastos (eritrocitos que contienen gránulos de hierro), a veces un aumento del contenido de células blásticas, como así como la presencia de anomalía de Pelger de granulocitos ( violación de la segmentación del núcleo) y microformas de megacariocitos. Además, MDS tiende a mostrar anomalías cromosómicas que están ausentes en AA.

Tratamiento

El trasplante alogénico de médula ósea (ABMT) es el único método de tratamiento de pacientes con AA que proporciona una alta supervivencia (78-90%) e incluso una recuperación completa de los pacientes.

RCTA de HLA Un donante compatible se considera el método de elección en pacientes con AA si cumplen los siguientes criterios:

1. la presencia de HLA - un donante de médula ósea emparentado compatible;

2. forma grave o supergrave de AA;

3. la edad del paciente no es mayor de 40 años;

4. Breve historial de transfusiones de sangre.

Como donante relacionado, por regla general, solo se utilizan hermanos.

El régimen suave estándar de preparación del paciente (acondicionamiento) para el trasplante de médula ósea incluye el uso de ciclofosfamida a una dosis de 50 mg/kg de -5 a -2 días, globulina antilinfocitaria (ALG) de -5 a -3 días y metilprednisolona de -5 a -3 días. El objetivo principal de este condicionamiento es la inmunosupresión dirigida a prevenir el rechazo del injerto, que se reduce del 30% al 5% con este esquema.

Como inmunosupresor postrasplante destinado a suprimir "reacciones de injerto contra huésped" (EICH), que se observa en forma aguda, y crónica (más a menudo), la ciclosporina A se usa a una dosis de 5 mg / kg por día durante 12 meses en combinación con cursos cortos de metotrexato a 15 mg / m 2 en +1, +3, +6, +11 días.

El mismo esquema de acondicionamiento y prevención de GVHD se usa cuando se usa médula ósea HLA -Donantes no emparentados compatibles. Sin embargo, el trasplante de médula ósea de donantes no emparentados da resultados significativamente peores: solo el 29 % de los pacientes con AA estaban vivos 2 años después del trasplante no emparentado.

Las transfusiones de sangre previas juegan un papel importante en la efectividad del trasplante de médula ósea: en pacientes que no recibieron transfusiones de sangre, en el 80% de los casos es posible obtener una remisión completa con una tasa de supervivencia a cinco años de alrededor del 70%, mientras que en pacientes con terapia de transfusión de sangre sensibilizante, la remisión completa se logra solo en el 50% de los casos.

La experiencia en el tratamiento de la AA con la introducción de células hematopoyéticas reveló la ventaja del trasplante de médula ósea frente al uso de células madre movilizadas obtenidas de la sangre periférica del donante.

El número de células mononucleares durante la infusión de médula ósea debe ser de al menos 3,0x10 9 /kg con una cantidad mínima CD 34+ células madre 2,6 x10 6 /kg.

Partiendo de la suposición del papel del efecto supresor de los propios linfocitos T sensibilizados sobre las células madre de la médula ósea (con su posterior apoptosis), se propuso utilizar inmunosupresores con acción anti-linfocitos T en el tratamiento de la AA en pacientes. Como esto:

No tener HLA - donantes compatibles,

- pacientes con AA no grave que dependen de transfusiones de sangre,

- pacientes con formas severas y súper severas de AA mayores de 40-45 años.

Como terapia principal para la AA, se utiliza un esquema con una combinación obligatoria de tratamiento patogénico (fármacos inmunosupresores y esplenectomía), terapia transfusional y fármacos antimicrobianos.

Tratamiento patogenético

Muy a menudo, el tratamiento comienza con globulina antilinfocítica (antitimocito) (ATG: atgam, timoglobulina). Los fármacos se administran por vía endovenosa lentamente durante 12 horas, previa prueba de sensibilidad, la dosis del fármaco es de 20 mg/kg/ C patos El número total por curso es de 4 introducciones. Para la prevención de la enfermedad del suero se utiliza prednisolona a dosis de 1 mg/kg o metilprednisolona 125-250 mg/día (antes y después de ATH) en combinación con antihistamínicos (antes y después de ATH). Desde el día 14 del curso (el día 1 del curso se cuenta desde el primer día de la introducción de ATG), es necesario cancelar la prednisona. Cancelarlo durante una semana, reduciendo gradualmente la dosis (diariamente en 1/3 - 1/2). El efecto del tratamiento con ALG se observa en la mitad de los pacientes y en el 15% se logran remisiones completas.

El segundo inmunosupresor ampliamente utilizado en el tratamiento de la AA es la ciclosporina A (CyA), que bloquea la producción de interleucina-2 (IL-2), responsable de la proliferación de linfocitos T citotóxicos. dosis de 5 a 10 mg/kg por día durante un ciclo de duración de al menos 12 meses. Durante la administración de CyA, se deben prescribir preparaciones de magnesio (Magne B6, Magnerot), se deben monitorear indicadores hepáticos (bilirrubina, ALT, AST), renales (creatinina). Al igual que con el uso de ALG, su efectividad es del 50-60%, sin embargo, aparentemente, este medicamento no proporciona suficiente inmunosupresión y su cancelación conduce a una recaída de la enfermedad.

Actualmente los más utilizados esquema combinado tratamiento, incluida la introducción de ALG durante 4 días, y desde el día 14: el uso de CyA durante 12 meses. Tasa de respuesta a terapia de combinación bastante elevado y alcanza el 80% en la AA grave con una tasa de supervivencia a cinco años del 75%. Si el uso combinado de ATG + CyA es ineficaz, es posible una segunda (después de 3-6 meses) y una tercera (después de 6-12 meses) administración de ALG o la sustitución de un curso de ATG con esplenectomía.

Régimen de tratamiento para la anemia aplásica (* - se puede realizar esplenectomía en lugar de ATG)

Cuando se usa ATG, a menudo se desarrolla enfermedad del suero. Se manifiesta en el 50% de los pacientes 5-14 días después de finalizar la administración del fármaco con exantema, artralgias, fiebre, signos de laboratorio hepatitis, aumento presión arterial. En estos casos se aconseja prescribir prednisona a dosis de 0,5-1 mg/kg hasta el alivio de los síntomas, en ausencia de efecto o síntomas graves de la enfermedad del suero se realiza plasmaféresis.

Terapia de transfusión

En los últimos años, la esplenectomía se ha realizado en pacientes que respondieron a la terapia ALG + CyA, que mostró su efecto positivo incluso antes de la introducción en la práctica de agentes inmunosupresores.

La terapia de apoyo (reemplazo), que brinda una calidad de vida satisfactoria a los pacientes, es de gran importancia en el tratamiento de la anemia aplásica:

1. La masa de glóbulos rojos debe transfundirse cuando la hemoglobina desciende a 80 g/l, cuando los pacientes suelen desarrollar síntomas de hipoxia tisular.

2. La indicación de transfusión de masa plaquetaria es una disminución del número de plaquetas inferior a 20 x 10 9 /l o síndrome hemorrágico en forma de sangrado de mucosas y/o en combinación con erupciones en la piel de la mitad superior de la cuerpo (en el contexto del tratamiento con ATH, las transfusiones deben realizarse a un nivel de plaquetas de 40 - 60 10 9 /l).

Se deben evitar las transfusiones de componentes sanguíneos cuando el paciente tiene HLA -Familiares compatibles y se espera trasplante de médula ósea. Esto evita la sensibilización de los pacientes y reduce el riesgo de rechazo del trasplante. La terapia de transfusión de sangre prolongada conduce al desarrollo de hemosiderosis, ya que el paquete de eritromasa contiene 200-250 mg de hierro.

Luchar hemocromatosis postransfusional, que agrava la insuficiencia de la médula ósea y contribuye al desarrollo de la cirrosis del hígado y el páncreas, se utiliza terapia de quelación. Comienza con un aumento ferritina sérica> 1000 µg/l. Los principales medicamentos que forman un complejo con hierro en la sangre y lo excretan en la orina, lo que previene el desarrollo de hemosiderosis, son desferal (deferoxamina) 500 mg por día IV (generalmente se usa en el contexto de transfusiones de sangre o una vez por semana) , así como una nueva droga que elimina el exceso de hierro exjade (deferasirox), que es un método conveniente de administración - por vía oral a 20 mg / kg / día.

Terapia antimicrobiana

En pacientes con granulocitopenia grave (< 0,5х10 9 /л) назначается КСФ, стимулирующий гранулоцитопоэз, но не влияющий на другие ростки кроветворения.

Los pacientes con AA con neutropenia profunda y fiebre se tratan con antibióticos. una amplia gama acciones bajo el control del examen bacteriológico de sangre y orina, el aislamiento de pacientes en salas estériles es obligatorio. Se deben prescribir antibióticos cuando los neutrófilos caen por debajo de 0,5 x 10 9 /l a todos los pacientes, y con temperatura normal use dosis profilácticas, cuando se eleva por encima de 37,5 0 C - use cefalosporinas de 3ª y 4ª generación, solo las dosis terapéuticas máximas.

En ausencia del efecto de la terapia con antibióticos en pacientes febriles, se realiza un examen obligatorio para detectar aspergilosis (galactomonano en el suero sanguíneo), infección neumocística (broncoscopia con lavado broncoalveolar - BAL), infección por herpes (PCR - en suero sanguíneo). Incluso con resultados de cultivo negativos, aplicar medicamentos antimicóticos: ketoconazol, fluconazol, itraconazol.

Bajo la influencia de la terapia moderna, el período de manifestaciones clínicas puede ser sustituida por un estado de compensación clínica y hematológica e incluso de remisión completa, en el que desaparecen todos los signos de la enfermedad. En el futuro, el estado de remisión clínica y hematológica puede ser reemplazado por una recaída de la enfermedad. La recuperación completa se observa en el 15-50% de los pacientes con AA después del trasplante alogénico de médula ósea.

La evaluación de la eficacia de la terapia se lleva a cabo después de 3, 6, 9, 12, 18, 24 meses desde el inicio de la terapia:

Remisión (completa, parcial) – normalización completa, normalización parcial de los parámetros sanguíneos ( Media pensión > 100 g/l, granulocitos > 1,5 x 10 9 /l, plaquetas > 100 x 10 9 /l) y sin dependencia de transfusiones sanguíneas.

Mejoría clínica y hematológica - mejora en los recuentos sanguíneos Media pensión > 80 g/l, granulocitos > 1,0 x 10 9 /l, plaquetas > 20 x 10 9 /l) y la ausencia o disminución de la dependencia de transfusiones de sangre.

Curso y pronóstico

Antes del uso del trasplante de médula ósea y la terapia inmunosupresora, el 25% de los pacientes con AA morían dentro de los 4 meses posteriores al diagnóstico de la enfermedad y menos de la mitad sobrevivía. más de un año. El trasplante de médula ósea supone una mejora significativa del pronóstico en la AA y una curación en el 80% de los pacientes que no recibieron transfusiones de componentes sanguíneos y en el 60% de los pacientes que las recibieron. La terapia inmunosupresora provoca una remisión completa o parcial en la mitad de los pacientes, pero algunos de ellos (15%) desarrollan una recaída de la enfermedad. Además, en el contexto de casi una década de remisión completa de la enfermedad, en el 40% de los pacientes, el defecto de células madre existente puede manifestarse en el desarrollo de hemoglobinuria paroxística nocturna, síndrome mielodisplásico o leucemia mieloide aguda.

Al diagnosticar la enfermedad, el pronóstico depende en gran medida del número absoluto de neutrófilos y plaquetas. Pronóstico excepcionalmente pobre en pacientes con aplasia poshepatitis.

Una enfermedad aguda acompañada de procesos necróticos, diátesis hemorrágica, una forma grave de anemia se llama panmieloftisis o aplasia de la médula ósea, ¿qué es y cuáles son las causas de la enfermedad?

La base de la enfermedad es una violación de la hematopoyesis, es decir, el proceso de formación, desarrollo y maduración de las células sanguíneas: plaquetas, leucocitos, eritrocitos. Con panmiloftis, hay un reemplazo de células hematopoyéticas por grasas; el envenenamiento con agentes químicos, la radiación ionizante fuerte puede causar aplasia de la médula ósea, ¿qué es, cuáles son los métodos de tratamiento y diagnóstico?

Los signos de la enfermedad son complicaciones infecciosas y sangrado causado por una disminución en la concentración de células sanguíneas, mientras que no hay regeneración de sangre. Hay curso agudo y crónico de la enfermedad, se puede observar con amigdalitis, sepsis, tuberculosis, radiación y enfermedades citostáticas, envenenamiento con sales de metales pesados, metástasis en la médula ósea.

Los síntomas de la enfermedad incluyen varios síndromes, expresados ​​en anemia (disminución del nivel de glóbulos rojos), trombocitopenia (disminución de las plaquetas) y linfopenia (disminución del número de linfocitos). Los pacientes experimentan palidez de la piel, fatiga, debilidad, con un esfuerzo ligero, aumento de la frecuencia cardíaca, dificultad para respirar, respuesta inmune alterada debido a la leucopenia, que se expresa en la aparición de procesos infecciosos-inflamatorios y purulentos-necróticos. La trombocitopenia provoca el desarrollo del síndrome hemorrágico, que se expresa por hemorragias pequeñas y grandes de diferente localización, no se excluye el sangrado nasal, intestinal y uterino.

Generalmente se acepta que la causa de la aplasia de la médula ósea puede ser hipersensibilidad pacientes a cualquier medicamentos. Tales reacciones del cuerpo humano son impredecibles, la gravedad de la enfermedad no está relacionada con la dosis del medicamento y la duración de la terapia, a menudo se desarrolla aplasia de la médula ósea mientras se toma cloranfenicol y otros antibióticos.

Los factores físicos en el desarrollo de la aplasia de la médula ósea incluyen la radiación ionizante, que se basa en la desintegración radiactiva y las transformaciones nucleares, los factores químicos consisten en el efecto de las sales de metales pesados, el arsénico en el cuerpo.

La enfermedad puede desencadenarse por hepatitis, herpes, VIH, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Shiren, infección por parvovirus, citomegalovirus.

Durante el embarazo, la aplasia se observa muy raramente, con mayor frecuencia la enfermedad puede desarrollarse en el contexto de tomar ciertos medicamentos antes del embarazo, para la recuperación, se requiere la suspensión del medicamento. Al mismo tiempo, no se excluye la interrupción del embarazo, lo que permite el uso de esteroides anabólicos, si el embarazo persiste, la mortalidad materna es del 10-15%, a menudo se produce la muerte fetal.

Si la enfermedad se presenta en infancia, podemos hablar de su naturaleza hereditaria, los primeros signos de la enfermedad en los niños aparecen a los 5-10 años, los pacientes se quejan de dolores de cabeza, debilidad general y son propensos a los resfriados.

Los métodos de diagnóstico incluyen examen histológico, se usa trepanobiopsia. ilion, se prescriben análisis de sangre, heces y orina.

Los métodos terapéuticos consisten en la toma de corticoides y hormonas anabólicas, citostáticos, factores de crecimiento hematopoyético que controlan la hematopoyesis y terapia inmunosupresora.

Los métodos más progresivos para tratar la enfermedad incluyen el trasplante de médula ósea, pero la desventaja de este método es que solo se observa una remisión estable en el 50% de los pacientes.

El órgano más importante del cuerpo humano es la médula ósea, que realiza la hematopoyesis, también forma parte del sistema de inmunopoyesis, que se encarga de la maduración de las células del sistema inmunitario. La función principal de la médula ósea es la hematopoyesis, está involucrada en procesos protectores e inmunológicos, formación ósea, minerales, proteínas, intermedios, grasas, metabolismo de carbohidratos, metabolismo de hierro, deposición ácido ascórbico, colesterol.

Con la aplasia de la médula ósea, se alteran las funciones del órgano, lo que conduce a cuerpo humano a muchas consecuencias adversas, se produce el síndrome pancitopénico. Consiste en el agotamiento completo de la médula ósea, esta condición es extremadamente peligrosa para la vida de los pacientes y requiere un tratamiento inmediato.

Simultáneamente con signos de violación de varios enlaces. metabolismo intracelular hay una disminución en el número de células proliferantes de brotes blancos y rojos de la médula ósea. Se produce la muerte en la interfase y la interrupción del proceso de división de las células mieloides. Además, es significativo que la irradiación externa actúe principalmente sobre las fases premitóticas, y el daño por sustancias radiactivas incorporadas sobre las fases posmitóticas. ciclo celular[Khusar Yu. P., Simovar Yu. A., 1977].

Al final del primer día después de la irradiación, el número células hematopoyéticas disminuye bruscamente. Al mismo tiempo, llama la atención la reducción de células del germen rojo. En las punciones de la médula ósea sólo se encuentran normoblastos policromatofílicos y oxifílicos y no hay proeritroblastos, formas basófilas y células en división. El número de mielocariocitos se reduce casi a la mitad, el número de células neutrofílicas inmaduras (hasta un 25%) y linfocitos (hasta un 60%) se reduce considerablemente.

Al mismo tiempo, las células reticulares y otras células histiocíticas elementos contenida en más, que de costumbre. Simultáneamente con la descomposición de las células hematopoyéticas en la médula ósea, se detectan macrófagos con signos de fagocitosis de desechos celulares.

principal causa de aplasia tejido hematopoyético en la enfermedad por radiación aguda es la muerte de los pluripotentes debido a la accion directa de las radiaciones ionizantes. La muerte de las células sanguíneas de las primeras generaciones ocurre en la interfase debido a la necrobiosis y su división patológica. Cuando se irradian a una dosis de 100 rad, alrededor del 63% de las células madre mueren, y cuando se irradian a una dosis de 1000 rad, su número se reduce 1000 veces [Gruzdev G.P., 1970].

Hay una cantidad suficiente en la literatura información sobre las aberraciones cromosómicas de las células de la médula ósea en personas expuestas accidentalmente a radiación externa en dosis masivas. Se ha establecido que el mayor número de aberraciones se observa 22-48 horas después de la irradiación, cuando predominan las aberraciones de tipo cromosómico. El número de células aberrantes aumenta de acuerdo con el aumento de la dosis de radiación [Heels" E. K., Dvoretsky L. I., 1968].
Sobre esta base, los criterios para dosimetría[Vorobiev A. V. et al., 1973, 1975].

Después de 3 días, focos hematopoyesis se detectan solo en forma de islas separadas, que consisten en unas pocas formas maduras de granulocitos con núcleos hipersegmentados, picnóticos o en descomposición, unos pocos glóbulos rojos y megacariocitos únicos en descomposición y una gran cantidad de células plasmáticas. En el futuro, la cantidad de tejido mieloide disminuye aún más. En el punto álgido de la enfermedad, la médula ósea es un tejido adiposo edematoso, en cuyo estroma se ven células individuales o pequeñas islas de elementos celulares.

Pequeñas áreas de médula ósea se conservan cerca de las vigas de hueso. La mayor parte de las células durante este período son células plasmáticas, elementos reticulares indiferenciados y hemocitoblastos individuales. Los leucocitos neutrófilos malformados gigantes aparecen con un mayor contenido de ADN en núcleos grandes e hipersegmentados. Según las observaciones de D.I. Goldberg et al. (1974), después de la irradiación en dosis masivas, la población de células reticulares radiorresistentes puede convertirse en hemohistoblastos gigantes capaces de diferenciarse en células mieloides. Esto se confirma por la presencia en algunas de estas células de peroxidasa y fosfolípidos, que se sabe que son característicos de las células mieloides. Al mismo tiempo, tales neutrófilos gigantes se caracterizan por una baja actividad de fosfatasa alcalina y peroxidasa, bajo contenido de glucógeno, lo que indica su incapacidad para cumplir con sus funciones específicas.

Aplasia de la médula ósea (aplasia de la hematopoyesis): síndromes de insuficiencia de la médula ósea, que se caracterizan por la supresión de las funciones hematopoyéticas. Los pacientes son deficientes en todos los tipos de células sanguíneas: leucocitos, eritrocitos y plaquetas. La causa raíz de la aplasia de la hematopoyesis se detecta utilizando métodos de laboratorio. Los métodos de tratamiento dependen de la enfermedad que causó la patología. En la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), la aplasia de la médula ósea se indica con el código D61.

La médula ósea es un órgano del sistema hematopoyético que contiene tanto células sanguíneas madre como maduras. Una disminución en la cantidad de todas las células sanguíneas debido a una aplasia de la médula ósea adquirida (común) o congénita (rara) se denomina anemia aplásica. formas congénitas incluyen la anemia de Fanconi y el síndrome de Diamond-Blackfan.

Aplasia de la médula ósea: una afección en la que la función hematopoyética de la médula ósea se suprime drásticamente

Anualmente hay 0,2-0,3 casos por cada 100.000 habitantes. Aproximadamente 200-300 personas en Rusia sufren de aplasia de la médula ósea. La enfermedad es potencialmente mortal y se refleja en el cuadro sanguíneo alterado de los pacientes. El diagnóstico puede afectar incluso a jóvenes sanos.

Si se altera la hematopoyesis en la médula ósea, se pueden formar células sanguíneas defectuosas. El trastorno puede afectar a diferentes tipos de células (eritrocitos, leucocitos, plaquetas). Los síntomas de aplasia del sistema hematopoyético ocurren porque el número de células disminuye tanto que no pueden realizar su función de manera suficiente.

Clasificación

Por curso clínico Hay formas agudas (hasta 1 mes), subagudas (de 1 a 6 meses) y crónicas (de seis meses o más) de la enfermedad. Según la gravedad de la granulocitopenia y la trombocitopenia, se distinguen 3 grados:

1. Ligero (plaquetas más de 20x109/l, granulocitos - más de 0,5x109/l).
2. Grave (plaquetas menos de 20x109/l, granulocitos - menos de 0,5x109/l).
3. Muy grave (plaquetas menos de 20x109/l, granulocitos - menos de 0,2x109/l).

Síntomas

Una disminución en la concentración de glóbulos rojos causa debilidad, fatiga, dificultad para respirar y palpitaciones del corazón, especialmente durante actividad física. Los pacientes con anemia suelen tener la piel pálida.

Con la aplasia de la médula ósea, el sistema inmunológico se reduce

Debido a la disminución en el número de glóbulos blancos, la susceptibilidad a enfermedades infecciosas. Dado que el sistema inmunológico del cuerpo no puede funcionar de manera óptima con una cantidad reducida de granulocitos, la infección puede ser fatal. Por lo tanto, es importante consultar a un médico inmediatamente en tales situaciones.

Con un número reducido de plaquetas, se altera el sistema de coagulación de la sangre. Como resultado, se producen las llamadas petequias: sangrado o hematomas muy pequeños (hematoma). También pueden ocurrir espontáneamente, sin trauma previo. Incluso un sangrado o un microtrauma relativamente menor (por ejemplo, al visitar al dentista) puede ser fatal.

Las razones

Según la etiología (causa de aparición), se distingue la aplasia congénita y adquirida de la médula ósea.

Forma congénita:

• Anemia Fanconi.
• Síndrome de Diamond-Blackfan.

Forma adquirida:

• Idiopática (>70% de los casos).
• Medicinales (10%): antiinflamatorios no esteroideos, cloranfenicol, fenilbutazona, oro, penicilamina, alopurinol, fenitoína.
• Tóxico (10%).
• Viral (5%): especialmente parvovirus B19 y virus Epstein-Barr.

Dado que en muchas situaciones no se puede identificar un factor de riesgo, la mayoría de los casos deben clasificarse como idiopáticos, sin causa conocida. Sin embargo, la hipoplasia (o aplasia) de la médula ósea también puede ocurrir como parte de enfermedad autoinmune como el lupus eritematoso sistémico.

Se sabe que varios fármacos citotóxicos aumentan el riesgo de desarrollar hipoplasia en la médula ósea. Cabe señalar que los antimetabolitos solo causan aplasia aguda, mientras que los agentes alquilantes causan aplasia crónica.

Complicaciones peligrosas

La hipoplasia, como la aplasia, de la médula ósea puede ser aguda o crónica. Los primeros signos de advertencia pueden ser neutropenia y trombocitopenia. A veces hay Signos clínicos anemia: cansancio, sensación general de debilidad, palidez de la piel y mucosas. A forma crónica se desarrollan infecciones en la boca y el cuello. A veces aumenta la tendencia a sangrar.

Diagnósticos

Durante un examen físico del paciente, se determina la frecuencia del pulso, ya que con la aplasia, la mayoría de las veces se acelera.

Primero, el médico toma un historial y luego realiza un examen físico del paciente. Si se sospecha aplasia de la médula ósea, se prescriben los siguientes exámenes:

• Análisis de sangre.
• Examen histológico.
• estudio citogenético.

El análisis microscópico revela "vacíos" en la médula ósea. Esto significa que las células hematopoyéticas que están contenidas en gente sana, están ausentes y parcialmente reemplazadas por células grasas en pacientes con aplasia del sistema hematopoyético.

Sin embargo, también se observa una disminución significativa de tales células en otras enfermedades. La insuficiencia congénita de la médula ósea o el síndrome mielodisplásico son causas frecuentes de hipoplasia hematopoyética. Por lo tanto, se necesitan más estudios para confirmar el diagnóstico.

Es posible que se requieran pruebas citogenéticas para descartar leucemia o síndrome mielodisplásico y otras causas. Las posibles desviaciones en el número, así como en la estructura de los cromosomas, pueden detectarse utilizando este método de investigación. La forma adquirida de la enfermedad generalmente no se caracteriza por defectos en el material genético. Lo más probable es que la detección de cambios en los cromosomas indique la presencia de un síndrome mielodisplásico.

Tratamiento

Si se conoce el factor que causa la anemia (radiación, productos químicos, medicamentos), se recomienda eliminarlo. El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad. La terapia para la aplasia severa y muy severa del sistema hematopoyético no es diferente.

La enfermedad era mortal en el siglo XX. Hoy en día, la aplasia se puede curar mediante el trasplante de células madre. Si no hay un donante disponible, los inmunosupresores pueden detener la destrucción de la médula ósea.

En la aplasia severa y muy severa de la médula ósea, se prescriben las siguientes medidas terapéuticas:

• Trasplante de células madre hematopoyéticas.
• terapia inmunosupresora.
• terapia de apoyo.

Si hay un donante en la familia (por ejemplo, hermanos), el trasplante de médula ósea debe realizarse lo antes posible. Una larga espera antes del trasplante y un gran número de transfusiones de sangre pueden empeorar el estado inicial del paciente. Si no se encuentra un donante adecuado, se prescribe una terapia inmunosupresora. La planificación preliminar del tratamiento en un centro especializado es absolutamente necesaria para la aplasia de la médula ósea.

En un alotrasplante, el paciente recibe células madre sanguíneas de otra persona. Los precursores de células sanguíneas pueden pertenecer a un familiar oa un extraño. El trasplante alogénico de un donante desconocido se asocia con relativamente más altos riesgos debido a la mala compatibilidad tisular.

Terapia inmunosupresora

Se administra tratamiento inmunosupresor si el trasplante no es posible.

En los últimos años se ha prescrito una combinación de globulina antitimocítica y ciclosporina. Durante los primeros 4 días de tratamiento hospitalario, se administra globulina antitimocito a través de una vena. Además, los pacientes reciben un agente glucocorticoide durante 4 semanas. Tan pronto como la salud del paciente y los recuentos sanguíneos mejoren, puede irse a casa y recibir medicamentos en forma de tabletas o líquidos.

Después de la terapia inmunosupresora, alrededor del 30% de los pacientes experimentan una recaída de la enfermedad. Alrededor del 20% de los pacientes desarrollan leucemia mieloide aguda o hemoglobinuria paroxística nocturna. Si en los primeros 3 a 6 meses después de la administración de los medicamentos no hay una mejora notable en la composición de la sangre, o después de una terapia exitosa, la anemia aplásica reaparece, es necesario un trasplante de células madre. La terapia inmunosupresora repetida, por regla general, no se lleva a cabo.

Cuidados de apoyo

Según el tipo de tratamiento (trasplante de médula ósea o medicamentos inmunosupresores), se requieren varias medidas de apoyo para ayudar a controlar los efectos secundarios o las complicaciones de la enfermedad. A veces se prescriben remedios sintomáticos para reducir la fatiga.

Pronóstico

Las posibilidades de que un paciente se recupere con un tratamiento oportuno son bastante altas, aunque esta es una condición potencialmente mortal. El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas conduce a la recuperación del 80-90% de los pacientes con hipoplasia en la médula ósea. Un trasplante de células de un donante desconocido también puede curar a pacientes con enfermedad de la médula ósea. Sin embargo, muchos niños y adolescentes (alrededor del 20-30%) aún desarrollan complicaciones graves y, a veces, fatales.

Una vez finalizado el trasplante, los pacientes deben ser examinados por un especialista al menos una vez al año. Los exámenes programados ayudan a tratar y prevenir complicaciones a largo plazo de manera oportuna.

Si se presentan síntomas de anemia, el paciente definitivamente debe buscar el consejo de un especialista calificado. Está estrictamente prohibido automedicarse, ya que esto puede tener consecuencias impredecibles. Es importante no posponer la visita al médico y realizar los exámenes programados de manera oportuna para evitar complicaciones.