Aplicación práctica del concepto de “control de daños” en el tratamiento de fracturas de huesos largos en pacientes politraumatizados. Problemas modernos de la ciencia y la educación Etapas y elementos de la táctica quirúrgica "control de daños"

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

"La cirugía moderna es segura para el paciente. El cirujano moderno debe hacer que el paciente esté seguro para la cirugía moderna". - Señor Moynihan

INTRODUCCIÓN tácticas quirúrgicas uno de los grandes avances en cirugía en los últimos 20 años. Principios aceptado por los cirujanos de todo el mundo lentamente, porque. violan la práctica quirúrgica estándar: que lo mejor para el paciente es una operación final. Sin embargo, ahora se sabe que un paciente con politraumatismo tiene más probabilidades de morir por trastornos metabólicos intraoperatorios que por no reparar completamente la lesión. Los pacientes con lesiones grandes, acompañadas de hemorragia masiva, no toleran operaciones grandes y complejas, como la resección hepática anatómica o la resección pancreatoduodenal. El equipo de operaciones debe rediseñar por completo su pensamiento para que el paciente sobreviva después de una lesión devastadora importante.

Abordaje quirúrgico estándar: Reanimación - Operación - Muerte

Control de daños: Reanimación - Operación - TI - Operación - TI

El principio central de la táctica. es que el paciente muere de la triada<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Si la falla metabólica ya está establecida, es extremadamente difícil detener el sangrado y corregir los trastornos. Para que el paciente sobreviva, es necesario planificar la operación para que el paciente pueda ser trasladado a la UCI, donde puede ser calentado y corregido por hipotermia y acidosis. Solo después de esta corrección se puede realizar la cirugía definitiva necesaria, es decir,<этапная операция>.

LAPAROTOMÍA EN ETAPA.

Principios de la primera operación son: 1) detener el sangrado, 2) prevenir infecciones y 3) proteger contra daños mayores.

Cirugía es la cirugía técnicamente más exigente y estresante a la que se enfrenta el traumatólogo. No hay lugar para el error y para la cirugía frívola. INSUFICIENCIA METABÓLICA.

Tres trastornos (hipotermia, acidosis y coagulopatía) se desarrollan rápidamente en un paciente con pérdida de sangre traumática masiva y crean un círculo vicioso que a veces es imposible de romper. 1. HIPOTERMIA

La mayoría de los pacientes con trauma masivo presentan hipotermia al ingreso a la unidad de cuidados intensivos debido a las condiciones climáticas en el lugar. La protección inadecuada, la terapia de líquidos por vía intravenosa y la pérdida continua de sangre empeoran la hipotermia. El shock hemorrágico conduce a una disminución de la perfusión y oxigenación celular, y a una producción de calor inadecuada. La hipotermia tiene efectos sistémicos impresionantes sobre las funciones corporales, pero lo más importante en nuestro contexto es que potencia la coagulopatía y actúa sobre los mecanismos de la hemostasia.

El shock hemorrágico no corregido produce perfusión celular, metabolismo anaeróbico y producción de ácido láctico inadecuados. Esto conduce a una acidosis metabólica profunda que afecta los mecanismos de coagulación y aumenta la coagulopatía y la pérdida de sangre. 3. COAGULOPATÍA

La hipotermia, la acidosis y las consecuencias de la transfusión masiva de sangre conducen al desarrollo de coagulopatía. Incluso si se logra el control mecánico del sangrado, el paciente puede continuar sangrando en todas las superficies de la incisión. Esto conduce a un aumento del shock hemorrágico, profundizando la hipotermia y la acidosis, reforzando el círculo vicioso.

Algunos estudios han intentado determinar<пороговые уровни>parámetros para cambiar a la operación de "control de daños". Se mencionan criterios como el pH.<7.2, температура <ядра>menos de 32C, transfusión al paciente de un volumen superior al BCC. Sin embargo, una vez que se alcanzan estos niveles, ya es demasiado tarde. El traumatólogo debe decidir sobre la transición a la táctica dentro de los 5 minutos desde el inicio de la operación. Esta decisión se basa en el estado fisiológico primario del paciente y en una evaluación inicial rápida de las lesiones internas. No puede esperar a que aparezcan los trastornos metabólicos. Esta decisión temprana es necesaria para la supervivencia del paciente. LAPAROTOMIA .

Entonces, los principios de la operación primaria. son:

1. Deja de sangrar

2. Prevención de la infección

3. Protección contra daños mayores

PREPARACIÓN. El tiempo de entrega de dichos pacientes al hospital y la estancia en la unidad de cuidados intensivos debe ser mínimo. Todos los estudios innecesarios y redundantes que no cambien inmediatamente las tácticas de tratamiento del paciente deben posponerse. La fluidoterapia cíclica previa a la cirugía es inútil y solo agrava la hipotermia y la coagulopatía. Las soluciones coloidales también afectan la calidad del coágulo de sangre. El paciente debe ser llevado rápidamente al quirófano sin intentar restaurar el BCC. Requiere detención quirúrgica del sangrado y terapia vigorosa simultánea con sangre y factores de coagulación. La inducción de la anestesia se realiza en la mesa de operaciones mientras el paciente es tratado y vestido y los cirujanos se lavan. Un paciente en shock por lo general requiere una analgesia mínima y se debe utilizar un método de inducción suave y hemodinámicamente neutral. El uso de cateterismo arterial para la monitorización intraoperatoria es valioso, y un catéter central venoso de diámetro pequeño es de poco beneficio. Debe estar disponible sangre, plasma fresco congelado, crioprecipitado y plaquetas, pero los factores de coagulación deben administrarse rápidamente solo después de que se haya detenido el sangrado. Todas las soluciones deben estar calientes, el paciente debe estar forrado y, si es posible, calentado intensamente. CUESTIONES GENERALES Y FILOSOFÍA.

Se limpia rápidamente al paciente desde el cuello hasta las rodillas con hisopos grandes humedecidos con una solución antiséptica para la piel. La incisión debe ser desde el proceso xifoides hasta el pubis. Esta incisión puede requerir expansión hacia el lado derecho del tórax o una esternotomía mediana, según la lesión. Reducción de la presión intraabdominal por parálisis y apertura muscular cavidad abdominal puede conducir a sangrado severo e hipotensión. El sangrado debe detenerse inmediatamente. Inicialmente, se taponan 4 cuadrantes con tampones grandes. El pinzamiento aórtico puede ser necesario en esta etapa. Por lo general, se realiza mejor al nivel del orificio aórtico del diafragma mediante disección digital roma, presión digital por parte de un asistente, seguido de pinzamiento (dc1). A veces es difícil localizar la aorta en la hipovolemia grave y puede ser necesaria la visualización directa después de la sección del pilar derecho del diafragma. Algunos cirujanos prefieren realizar una toracotomía anterolateral izquierda para pinzar la aorta torácica descendente en el espacio pleural. Sin embargo, esto requiere abrir una segunda cavidad corporal, se acompaña de una pérdida de calor adicional y rara vez es necesario. El siguiente paso es encontrar la principal fuente de sangrado. Se realiza una revisión minuciosa de los 4 cuadrantes del abdomen. Un momento de silencio puede ayudar a escuchar el sangrado. La parada de emergencia del sangrado se realiza mediante presión contundente directa usando la mano del cirujano, un tupfer o un tampón. La técnica de control proximal y distal rara vez se utiliza en condiciones de urgencia. El sangrado del hígado, el bazo o los riñones generalmente se puede detener con varios hisopos grandes. El examen del abdomen debe ser completo. Incluye, si es necesario, la movilización de las estructuras retroperitoneales utilizando alguna rotación de los órganos internos (Fig. dc2 - rotación medial derecha, dc3 - rotación medial izquierda según Mattox). Todos los hematomas intraabdominales y la mayoría de los retroperitoneales requieren exploración y evacuación. Incluso un pequeño hematoma paracólico o parapancreático puede enmascarar una lesión vascular o intestinal. La revisión debe realizarse ya sea que el hematoma sea pulsátil, agrandado o no, debido a un traumatismo cerrado o lesión. Los hematomas perirrenales y retrohepáticos que no crecen, así como los hematomas pélvicos con traumatismo cerrado, no deben revisarse y pueden empaquetarse. Ocasionalmente, puede ser necesaria la embolización angiográfica simultánea. La prevención de la infección se logra mediante la sutura rápida del daño a los órganos huecos. Esta puede ser la intervención definitiva cuando solo hay unas pocas heridas en el intestino delgado que requieren un cierre primario. Las intervenciones más complejas, como la resección con anastomosis primaria, deben diferirse y los extremos del intestino deben graparse, suturarse o ligarse (dc4). La evaluación final y la anastomosis se realizan en la segunda operación.

CIERRE DEL ESTÓMAGO.

Se realiza un cierre temporal rápido del abdomen. Si es posible, sólo se sutura la piel con una sutura continua rápida o incluso clipado. El síndrome compartimental abdominal es frecuente en estos pacientes y, en caso de duda, se debe dejar el abdomen abierto, como en la laparostomía. o técnica.

CARACTERÍSTICAS EN DAÑO A ÓRGANOS INTERNOS.

HÍGADO. Principal recepción para detener el sangrado del hígado es el taponamiento perihepático. Esta técnica, cuando se realiza correctamente, detiene la mayoría de las hemorragias, a excepción de las hemorragias de las arterias principales. El sangrado masivo del hígado se puede detener temporalmente mediante la aplicación de una pinza vascular blanda en la tríada portal (maniobra de Pringle). El aislamiento vascular adicional (vena cava inferior por encima y por debajo del hígado) puede ser riesgoso y generalmente innecesario en condiciones . Esto puede requerir la movilización completa del hígado y la ampliación de la incisión torácica mediante una esternotomía mediana o una toracotomía izquierda. El parénquima hepático se comprime primero a mano y luego se tapona de manera ordenada. Para un empaquetamiento adecuado del hígado, es necesaria la compresión en dirección anteroposterior. Esto solo puede lograrse mediante la movilización del ligamento hepático derecho y el taponamiento alternativo posterior y anterior, así como el taponamiento del espacio hepatorrenal. Esta técnica puede incluso detener el sangrado venoso retrohepático y el sangrado de la vena cava inferior. Solo el sangrado arterial intenso del parénquima hepático requiere una acción adicional. En este caso, el daño hepático debe extenderse usando<пальцевую>técnica con la identificación de un vaso sangrante, su ligadura o recorte. En algunos casos, con una lesión poco profunda, es posible una resección rápida de los bordes aplicando pinzas grandes a lo largo de los bordes de la herida con puntos debajo de la pinza en toda la superficie de la herida. El paciente después de un taponamiento hepático debe ser llevado a una angiografía inmediatamente después de la cirugía para identificar cualquier hemorragia arterial en curso que se controle mediante embolización angiográfica selectiva.

BAZO. Para lesiones grandes del bazo, la esplenectomía es el tratamiento de elección, excepto para lesiones menores que pueden suturarse. Los intentos de preservar el bazo suelen llevar mucho tiempo y son propensos a fallar, así que recomiéndelos cuando .

VASOS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL.

El acceso a la aorta abdominal se logra mejor mediante una rotación medial izquierda completa de las vísceras según Mattox (Figura dc5). La mitad izquierda del colon, el bazo y el riñón se movilizan y rotan medialmente para exponer toda la longitud de la aorta abdominal. En manos de un cirujano vascular experimentado, la aorta debe suturarse rápidamente o reemplazarse con PTFE. Sin embargo, como último recurso, o cuando no exista tal experiencia, se puede considerar la derivación intravascular. Para la aorta abdominal, se usa una pieza grande de drenaje pleural. Las derivaciones también se pueden usar para traumatismos en los vasos ilíacos, arteria mesentérica superior. Las lesiones de la vena cava inferior en zonas accesibles se suturan, en caso de lesión en el espacio retrohepático se realiza taponamiento. La detención temporal de la hemorragia se realiza mejor mediante presión directa con tupfery por encima y por debajo de la lesión. Todas las demás lesiones venosas en condiciones debe estar atado. La apertura de un hematoma retroperitoneal pélvico en presencia de una fractura pélvica casi siempre es fatal, incluso cuando las arterias ilíacas internas se han ligado con éxito. En este caso, el espacio retroperitoneal no se abre, la pelvis se tapa con hisopos grandes. Previamente, se debe estabilizar la pelvis (una sábana bien atada alrededor de los grandes trocánteres y el útero es suficiente) para evitar la apertura de una fractura pélvica con taponamiento con aumento del sangrado. TRACTO GASTROINTESTINAL.

Una vez que se detiene el sangrado, la atención se dirige a la prevención de infecciones subsiguientes al detener el flujo del contenido intestinal. Las pequeñas heridas del estómago y el intestino onkoy se pueden suturar rápidamente con una sutura continua de una sola fila. Con daño extenso, se requiere resección intestinal con anastomosis primaria. Esto puede llevar tiempo y la integridad de la anastomosis se ve comprometida por la hipoperfusión generalizada. Además, a menudo es difícil determinar los márgenes de resección en estas condiciones. En este caso, especialmente en caso de traumatismo en el colon o múltiples heridas del intestino delgado, es más prudente resecar el intestino no viable y cerrar los extremos, dejándolos en el abdomen para anastomosis durante la segunda operación. Esto utiliza una grapadora lineal o una sutura continua, o incluso un cordón umbilical. Las ileostomías y colostomías no deben realizarse en táctica especialmente si el abdomen permanece abierto.

PÁNCREAS.

El trauma del páncreas rara vez requiere o permite una intervención definitiva en condiciones . Las lesiones menores que no involucran el conducto (AAST I, II, IV) no requieren tratamiento. Si es posible, se puede colocar un drenaje de succión en el sitio de la lesión, pero esto no debe hacerse si el abdomen está tapado y dejado abierto. En caso de traumatismo distal del páncreas (distal a la vena mesentérica superior - AAST III) con gran destrucción tisular, incluido el conducto pancreático, es posible realizar rápidamente una resección distal del páncreas. El traumatismo masivo del complejo pancreatoduodenal (AAST V) casi siempre se acompaña de traumatismo de las estructuras circundantes. Los pacientes no toleran las cirugías mayores como la PDR. Sólo se debe realizar necrectomía. Las lesiones pequeñas del duodeno se suturan con una sutura de una sola fila, pero las lesiones grandes deben resecarse y los bordes cerrarse temporalmente con suturas o una cinta con restauración en una segunda operación. PULMÓN. La resección del pulmón puede ser necesaria para detener el sangrado o la fuga masiva de aire y para extirpar el tejido no viable. Una lobectomía o segmentectomía típica es difícil e innecesaria en un paciente politraumatizado. Se debe utilizar el método más simple posible. Habitualmente se trata del uso de grapadora lineal, tanto en traumatismos vasculares como bronquiales. Este enfoque no anatómico también preserva la máxima cantidad de tejido pulmonar funcional. Si es necesario, la línea de grapas se puede reforzar con una costura continua. Se debe tener cuidado al suturar lesiones superficiales con una sutura simple. A menudo, esto solo detiene el sangrado externo y el sangrado continúa hacia los tejidos profundos. Con una lesión en la raíz del pulmón, el sangrado se detiene principalmente presionando con los dedos. En la mayoría de los casos, las lesiones son más distales a la raíz y pueden repararse en consecuencia. Se puede usar una pinza vascular Satinsky o un cordón umbilical para sujetar la raíz del pulmón en caso de emergencia. Hasta el 50% de los pacientes fallecen por insuficiencia ventricular derecha aguda tras pinzamiento hiliar, por lo que esta decisión debe basarse en la absoluta necesidad. La tractotomía pulmonar puede ser útil para lesiones pulmonares profundas. Se pasan dos pinzas largas a través del trayecto de la herida. Se abre la pared del canal, se abre la exposición de la superficie interna, se atan todos los vasos y bronquios sangrantes, se enfundan los bordes debajo de las abrazaderas.

TERAPIA INTENSIVA.

El significado de la fase de cuidados intensivos es la corrección rápida y completa de los trastornos metabólicos. Operación solo está lidiando con una lesión potencialmente mortal, y luego la paciente necesita una operación de seguimiento para quitar los tampones y/o completar la operación. Las próximas 24-48 horas son decisivas para el paciente en cuanto a la preparación para la segunda operación. Después de este tiempo, la falla multiorgánica, especialmente el ARDS y la falla cardiovascular, pueden hacer que una segunda operación sea inadecuada. La UCI debe actuar agresivamente para corregir la falla metabólica. El paciente debe calentarse intensamente con mantas, calentadores de aire o incluso con la técnica arteriovenosa. Esto es necesario para asegurar la corrección de la coagulopatía y la acidosis. La acidosis es un reflejo de la alteración del transporte y la utilización de oxígeno. La perfusión tisular debe restaurarse mediante infusión intravenosa de cristaloides tibios y, si es necesario, sangre. El tejido masivo y el edema intestinal pueden resultar de la activación y liberación de mediadores inflamatorios, lo que requiere grandes volúmenes de infusión. El cateterismo cardíaco derecho debe usarse según sea necesario para controlar las presiones de llenado cardíaco y determinar el suministro de oxígeno. Los vasodilatadores como la dobutamina o los inhibidores de la fosfodiesterasa pueden ser necesarios para abrir la vasculatura. En ausencia de equipos para monitorear la perfusión muscular e intestinal, la deficiencia de bases y los niveles de lactato deben usarse como guía para cuidados intensivos. La coagulopatía se trata con plasma fresco congelado, crioprecipitado y, si es necesario, plaquetas, y corrección de la hipotermia y la acidosis. Para una corrección exitosa de la insuficiencia metabólica, los tres trastornos deben corregirse de manera simultánea y agresiva. No debe perderse a un paciente que nuevamente ha comenzado a sangrar activamente. Las grandes pérdidas de drenaje pleural, la distensión abdominal, la pérdida de control del abdomen abierto y los episodios recurrentes de hipotensión sugieren sangrado recurrente que requiere detención quirúrgica. SÍNDROME DEL COMPARTIMIENTO ABDOMINAL.

El edema intestinal masivo a menudo se observa después de una laparotomía por un traumatismo masivo, especialmente cuando ha habido un shock prolongado. Este edema tisular es causado por el uso de cristaloides, alteraciones capilares por activación de mediadores inflamatorios y daño por reperfusión. Cuando se combina con taponamiento abdominal o hematoma retroperitoneal, puede ser difícil o imposible cerrar el abdomen. Si el abdomen está cerrado, la presión intraabdominal puede superar los 25 cm de agua, lo que provoca importantes trastornos cardiovasculares, respiratorios, renales y cerebrales.

DESORDENES CARDIOVASCULARES

Un aumento de la PIA conduce a una disminución del gasto cardíaco, principalmente debido a la compresión de la vena cava inferior y una disminución del retorno venoso al corazón. El gasto cardíaco se reduce a pesar de un aumento aparente de la CVP, la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar y la resistencia vascular sistémica. Esta distorsión de las medidas estándar de monitorización dificulta la adecuada cuidados intensivos.

DESÓRDENES RESPIRATORIOS.

Un aumento de la PIA fija eficazmente el diafragma, lo que conduce a un aumento de la presión máxima en las vías respiratorias y de la presión intrapleural, lo que también reduce el retorno venoso al corazón. Un aumento en la presión de las vías respiratorias también puede provocar un barotrauma y conducir al desarrollo de SDRA agudo.

TRASTORNOS RENALES

Un aumento agudo de la PIA conduce a oliguria y anuria, probablemente debido a la compresión de la vena renal y el parénquima renal. Disminuye el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y aumenta la resistencia vascular renal.

TRASTORNOS CEREBRALES.

Un aumento de la PIA y de la presión intratorácica conduce a un aumento de la CVP, lo que interfiere con el flujo venoso adecuado desde el cerebro, conduce a un aumento de la PIC y un aumento del edema cerebral. DIAGNÓSTICO DEL SCA

El SCA debe sospecharse y buscarse en todo paciente politraumatizado que haya experimentado un período de shock profundo. Clínicamente, el SCA se caracteriza por una disminución de la diuresis en combinación con un aumento de la CVP. El diagnóstico se confirma mediante la medición de la PIA. Esto se hace con una sonda de Foley en la vejiga o una sonda nasogástrica en el estómago. Se utiliza manometría de columna de agua simple a intervalos de 2-4 horas, aunque es posible conectar un transductor de presión a un catéter. La PIA normal es 0 o subatmosférica. Presión superior a 25 cm de agua. sospechosa, y por encima de 30 cm de agua. habla sin ambigüedades sobre el AKC.

TRATAMIENTO DE AKS.

Es mejor prevenir el desarrollo de SCA y usar una técnica alternativa para cerrar el abdomen. Si el abdomen es difícil de cerrar, se debe utilizar una técnica alternativa. Una buena regla general es que si el abdomen se ve horizontalmente y los intestinos son visibles por encima del nivel de la herida, el abdomen siempre debe dejarse abierto y usarse un cierre temporal. El método más simple de un vientre abierto es un cierre. . Se abre una bolsa de irrigación de plástico de 3 litros y se corta. Los bordes se recortan y se suturan a la piel, lejos del borde de la piel, utilizando una sutura continua de seda-1. Es útil colocar un tejido absorbente estéril en el abdomen para absorber parte del líquido y controlar de manera más conveniente la laparostomía. Una técnica alternativa es método. En este caso, se corta una bolsa de tres litros y se coloca debajo de la aponeurosis en el estómago, protegiendo los intestinos. Se colocan dos tubos de succión de gran diámetro sobre él y se coloca un gran paño adhesivo sobre todo el abdomen. Los drenajes están conectados al sistema de succión para controlar la pérdida de fluidos y crear efecto. No es necesario doblar el material a la aponeurosis. Las suturas repetidas de la aponeurosis la dañan e imposibilitan el cierre definitivo. Si la aponeurosis no puede reducirse en una operación posterior, el defecto puede cerrarse con una malla reabsorbible. La resolución repentina del SCA puede conducir a una lesión por isquemia-reperfusión, causando acidosis, vasodilatación, interrupción del corazón hasta que se detiene. Hasta la resolución de la AKC, el paciente debe estar preparado con soluciones cristaloides. Es posible que se necesiten manitol, vasodilatadores (dobutamina) o inhibidores de la fosfodiesterasa.

REPETIR LA OPERACIÓN.

Los principios de la reoperación son la extracción de hisopos y coágulos de sangre, revisión completa del abdomen para detectar lesiones perdidas, hemostasia, restauración de la continuidad intestinal y cierre del abdomen. El momento de la operación es decisivo. Suele haber un conveniente<окно>entre la corrección de la falla metabólica y la aparición del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y falla multiorgánica (MOF). Esta ventana generalmente se observa dentro de las 24-48 horas posteriores a la primera operación. Se debe elegir entre la reoperación temprana, cuando el paciente puede estar menos estable y todavía existe edema de la pared intestinal, y la reoperación tardía, cuando la insuficiencia cardiovascular, respiratoria y renal hace que la operación sea riesgosa. Los injertos vasculares deben retirarse y reemplazarse lo antes posible, ya que pueden desplazarse o trombosarse cuando se corrige la coagulopatía. Si se han dejado tampones en el abdomen, generalmente se recomienda retirarlos dentro de las 48-72 horas, aunque no hay evidencia de que dejarlos más tiempo sea dañino. Los tampones, especialmente los del hígado y el bazo, deben retirarse con cuidado, ya que pueden adherirse al parénquima y provocar sangrado. Mojar los tampones puede ayudar con esto. Sin embargo, el sangrado rara vez es grave y se detiene con diatermia de argón o pegamento de fibrina. Rara vez es necesario rellenar. Todos los cierres intestinales realizados en la primera operación deben revisarse para determinar su validez. Los extremos del intestino que han sido grapados o atados se examinan, se resecan si es necesario y se coloca una anastomosis terminoterminal primaria. En un paciente hemodinámicamente estable sin hipotermia, rara vez es necesaria una colostomía. Se realiza un lavado abundante de la cavidad abdominal y se cierra el abdomen con sutura estándar a través de todas las capas, se sutura la piel. Si no se puede mapear la aponeurosis, utilice o PDS reabsorbible o malla de Vicryl, que posteriormente puede ser injertada de piel. La hernia posoperatoria se puede cerrar más tarde.

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De los diversos esquemas tácticos propuestos para el tratamiento del politrauma severo, el más reconocido en la actualidad es el principio de "control de daños", cuya esencia es separar Tratamiento quirúrgico en fases, de simple a complejo, según la gravedad general del politraumatismo.

Hemos estado trabajando de acuerdo con este esquema táctico desde 1998 hasta 2005 y tenemos experiencia en el tratamiento de 482 víctimas con politraumatismo que tenía, además de daños en los órganos internos, fracturas de huesos tubulares largos (muslo, parte inferior de la pierna, hombro). Pacientes similares que fueron tratados en 1995-1997. (164) formaron el grupo de control. De los métodos de osteosíntesis en el grupo control se utilizó osteosíntesis extrafocal y sumergida con placas AO y pines con fresado según Küntscher.

En el grupo principal, el método de elección fue osteosíntesis mínimamente invasiva con pines bloqueables sin fresado del canal medular y osteosíntesis extrafocal con dispositivos de fijación externa de varilla ANF. Para evaluar la gravedad de las lesiones, utilizamos la puntuación de gravedad ISS para politraumatismos y la escala de coma de Glasgow (CGS) para la gravedad del traumatismo craneoencefálico. Los heridos graves se dividieron en 2 grupos: inestables (puntuación ISS 26-40. Puntuación CGS 7-10) y críticos (puntuación ISS> 40, puntuación CGS
Los resultados de la osteosíntesis del clavo interno para las fracturas femorales diafisarias simples fueron aún peores (11 operaciones con 100% de mortalidad). La causa directa de las muertes fue el daño severo a los órganos internos, pero no se puede negar la importancia de la osteosíntesis interna como factor en la pérdida de sangre adicional, ya que todas las muertes ocurrieron dentro de las primeras 24 horas después de la operación. En base a los resultados del tratamiento de las fracturas en el grupo control, comenzamos a establecer indicaciones de uno u otro tipo de osteosíntesis más estrictas de acuerdo con la gradación de los pacientes según la gravedad de las lesiones y la gravedad de su estado. Por tanto, en pacientes críticos, debido a la incertidumbre del pronóstico y la especial “vulnerabilidad” de estos pacientes, cuando incluso un simple cambio a mesa de operaciones provoca un descenso de la presión arterial, nos limitamos a la imposición de tracción esquelética para fracturas de cadera y férulas de yeso para fracturas de pierna y hombro. La mortalidad global fue del 58,4%. El resto fueron trasladados a la OMST en un plazo superior a 7 días desde el momento de la lesión, y en estos pacientes se realizó osteosíntesis interna de fracturas de fémur y tibia entre 14 y 36 días desde el momento de la lesión con buenos resultados inmediatos y a largo plazo.

Gracias al uso del control de daños se ha logrado un avance importante en la prevención y tratamiento de complicaciones generales y locales en pacientes con traumatismo combinado tras osteosíntesis precoz. Por lo tanto, el número de flebotrombosis disminuyó del 73,8 al 31,9%, el número de neumonía del 25 al 14,4%, la cistitis, del 43,9 al 25,6%, las escaras, del 15,2 al 4,2%. Disminuyó el número de complicaciones infecciosas locales. Por lo tanto, el número de heridas supurantes profundas con fracturas abiertas disminuyó del 21,4 al 17,7%, con fracturas cerradas, del 4,7% al 2,1%. El tiempo de estancia hospitalaria de los heridos graves disminuyó de 58,53±18,81 días en el grupo control a 41,17±18,27 días en el grupo principal.

Por lo tanto, el uso de "control de daños" en el tratamiento quirúrgico temprano de cirugía abierta y fracturas cerradas huesos largos de extremidades en pacientes con traumatismo concomitante demostró ser eficaz y permitió obtener un 85,3% de buenos y satisfactorios resultados del tratamiento en el grupo principal, un 14,8% más que en el grupo control, para reducir la mortalidad y disminuir el número de complicaciones .

Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
Instituto de Investigación de Medicina de Urgencias. NEVADA. Sklifosovsky, Moscú

• Enfermedad de Madelung (О.W. Madelung, cirujano alemán, 1846-1926; sinónimo: deformidad de Madelung, subluxación crónica de la mano) - displasia fisaria local, caracterizada por acortamiento radio y dislocación (subluxación) del cúbito, que exteriormente se manifiesta como una cabeza erguida del l...

Noticias sobre Aplicación práctica del concepto “damage control” en el tratamiento de fracturas de huesos largos en pacientes politraumatizados

• La agencia Ananova informa sobre un curioso estudio realizado por un grupo de médicos de Dinamarca. Un grupo de expertos del Hospital Universitario Bispebjerg (Copenhague), dirigido por Ann Moller, encontró que entre los pacientes que se sometieron a una cirugía en la pierna, los no fumadores o abstinentes
• Según los medios israelíes el 10 de diciembre, durante la operación de 24 horas (!) más difícil, los cirujanos lograron salvar la vida de un soldado israelí que recibió una herida grave en la cabeza la semana pasada como resultado de un tiroteo con terroristas palestinos cerca del Judío. asentamiento de Kadim. De acuerdo a

Discusión Aplicación práctica del concepto de “control de daños” en el tratamiento de fracturas de huesos largos en pacientes politraumatizados

• En enero, hubo una fractura del cóndilo de la tibia, una operación - osteosíntesis con 3 pernos, una complicación de Staphylococcus aureus en articulación de la rodilla. En abril, comencé la rehabilitación, todo va según lo planeado, pero en el tobillo, la pierna se hincha por la noche, la rodilla aún no ha vuelto a su tamaño. ¿Cuándo crees que la pierna
• En abril de 2000 me sometí a osteosíntesis de fracturas de cuello de hombro y tercio medio de muslo. Hasta ahora, no existe una fusión completa del muslo. ¿Es esto un retraso de empalme? De ser así, ¿cuáles son los posibles razones. Tengo 38 años, lesionado en un accidente automovilístico.

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Mejorar la atención de los politraumatismos es uno de los temas más apremiantes de la traumatología moderna, ya que son la principal causa de muerte entre personas jóvenes y de mediana edad y contribuyen a la despoblación de la población rusa.

La segunda mitad del siglo XX fue un período de importantes avances en el tratamiento de las lesiones graves, principalmente en los países desarrollados de Occidente.El número de muertes por politraumatismos se redujo en 2 vecesy más con la misma reducción en el número de incapacitados persistentes; el tiempo de tratamiento se redujo en 4 veces.

A principios de la década de los 80 del siglo XX, se propuso el concepto de la asistencia total más próxima (inmediata) (early total care - ETC), que implicaba cirugía todas las lesiones, tanto abdominales como ortopédicas, en las primeras 24 horas.Se utilizó universalmente en todos los pacientes, independientemente de la gravedad y extensión de las lesiones. El éxito fue facilitado por el desarrollo de nuevos métodos de osteosíntesis: osteosíntesis inicialmente estable de acuerdo con los principios de AO-ASIF, y luego osteosíntesis bloqueable mínimamente invasiva de huesos largos. Después de la osteosíntesis, los pacientes se volvieron móviles, los impulsos de dolor de la zona de la fractura se detuvieron y el sangrado se detuvo. Hubo un efecto económico, ya que el tiempo de tratamiento se redujo varias veces.

Sin embargo, a fines de la década de 1980, quedó claro que la ETC no es universal y es efectiva solo en pacientes que no tienen lesiones críticas, aunque constituyen la mayoría. Procedimientos quirúrgicos prolongados periodo temprano politraumatismo provocado resultado letal especialmente en pacientes con lesiones torácicas, abdominales y craneoencefálicas significativas. La muerte de los pacientes ocurrió tanto en las primeras horas después de la lesión durante estas operaciones como en el día 5-7 a partir de las complicaciones graves desarrolladas: síndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia orgánica múltiple, neumonía, sepsis.

Para mejorar los resultados de los politraumatismos más severos, la Escuela de Hannover en 1990 propuso el llamadocontrol de daños (control de daños), según la cual el tratamiento quirúrgico de las lesiones tanto de órganos internos como del sistema musculoesquelético se dividía en 2 etapas: el 1.er día, operaciones cortas mínimas de salvamento como trifinación descompresiva o mini craneotomía por hematomas epi- y subdurales, laparotomía con pinzas en el pedículo del bazo y taponamiento de rotura hepática, epicistomía por punción, etc., y fracturas de huesos grandes, especialmente la cadera, se inmovilizaron con dispositivos de fijación externa. Luego, el paciente se sometió a una terapia intensiva hasta la estabilización completa de la hemodinámica y otros indicadores de la homeostasis, y después de 1 a 2 días, se realizó una cirugía reconstructiva en órganos internos, y después de 5-7 días: osteosíntesis mínimamente invasiva de fracturas de huesos largos. Esta táctica mejoró significativamente los resultados de los politraumatismos severos y permitió salvar la vida y la salud de víctimas previamente desesperadas y con mal pronóstico. Se han identificado protocolos de control de lesiones separados para lesiones abdominales, torácicas, craneoencefálicas, espinales y ortopédicas con la abreviatura adecuada. Por ejemplo, DCA significa abdomen de control de daños, es decir, control de daños de la cavidad abdominal, DCO - ortopedia de control de daños, es decir Control de daños de la AOD.

El término “control de daños” es todavía poco conocido por la mayoría de los traumatólogos nacionales, y todavía existen recomendaciones para operar a los pacientes con politraumatismos por parte de los equipos 2 y 3, realizar amputaciones con presión arterial baja, realizar una osteosíntesis abierta del fémur en caso de lesiones extremas. lesiones cerebrales graves, etc. Es un delirio considerar la opinión de que las intervenciones quirúrgicas son medidas antichoque, a pesar del traumatismo adicional que provocan. De hecho, cualquier operación es una agresión y, en un grado u otro, empeora el estado del paciente.

En un paciente sangrante con politraumatismo, incluso una pequeña pérdida de sangre quirúrgica puede ser fatal.

De acuerdo con el puntaje de gravedad de lesiones de AIS, que ahora se acepta generalmente en la mayoría de los países, las lesiones se consideran lesiones críticas, más del 25% de las cuales terminan en muerte. Estos incluyen hematomas intracraneales con un volumen de 80 cm3, hemotórax grande bilateral, múltiples rupturas del hígado con un hemoperitoneo de más de 1500 ml, múltiples fracturas pélvicas inestables con ruptura de las articulaciones y lesiones similares en cada una de las 7 regiones anatómicas. cuerpo humano. Estas lesiones corresponden a una puntuación de 5 según AIS. La misma situación se presenta si el paciente tiene 2 o más lesiones al mismo tiempo con un puntaje AIS de 4, es decir. daños que amenazan la vida.

La base para la introducción del sistema de "control de daños" fueron los estudios inmunológicos de víctimas con politraumatismos, realizados en los años 80-90 del siglo XX (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland C. et al, 1998; Nast -Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). Según estos estudios, el daño, es decir, destrucción de tejidos, provoca una respuesta inflamatoria local con un aumento en la concentración total de citocinas proinflamatorias. El nivel de citoquinas se correlaciona con el grado de daño a los tejidos blandos y huesos. La respuesta inflamatoria local activa los leucocitos polimorfonucleares, que se adhieren a las células endoteliales de los capilares y estimulan la liberación de radicales libres de oxígeno y proteasas, lo que daña la pared del vaso y produce edema intersticial. Todos estos procesos se conocen en el extranjero como síndrome de disfunción orgánica múltiple, y en nuestro país, como síndrome DIC, estudiado exhaustivamente por Acad. AP Vorobyov y su escuela. La liberación de marcadores y productos inflamatorios de las células dañadas genera cambios inflamatorios sistémicos, lo cual es facilitado por tejidos isquémicos, muertos e infectados. Esto explica alta frecuencia complicaciones infecciosas (principalmente neumonía) en las víctimas y complicaciones específicas como ARDS, PON temprana, etc.

Para aplicar el sistema de "control de daños" en la práctica, es necesaria una evaluación cuidadosa de 3 factores.

. La gravedad de la lesión inicial (primer impacto).

La constitución biológica del paciente (edad, peso corporal, enfermedades concomitantes).

El número de operaciones de trauma necesarias, su duración esperada y trauma (pérdida de sangre). Estas operaciones son el segundo golpe para los heridos graves.

Los mecanismos profundos del efecto fatal del segundo ictus no se conocen por completo, pero está claro que se caracterizan por inflamación sistémica en combinación con daño microvascular, aumento del edema intersticial, principalmente de los pulmones, y falla multiorgánica. Esto puede explicar los casos de muerte de pacientes gravemente heridos que se sometieron a varias operaciones, la pérdida de sangre se repuso formalmente mediante transfusión de sangre de donante, ácido-base y equilibrio de electrolitos, pero sin embargo, después de 1-2 días, se desarrollan complicaciones graves.

Con los avances en la tecnología de laboratorio, se está volviendo posible cuantificar la respuesta inflamatoria al traumatismo y los procedimientos quirúrgicos. Las interleptinas son marcadores de inflamación. El marcador más confiable fue la interleptina-6, que puede usarse para predecir el desarrollo de DIC (Muhr O., Ostermann P., 1997).

El sistema de control de daños en ortopedia se usa solo para fracturas de fémur, pelvis con daño en los medios anillos anterior y posterior, fracturas múltiples de huesos largos extremidades inferiores, desprendimientos del muslo, parte inferior de la pierna. De gran importancia es el daño al que se combinan las áreas de la lesión musculoesquelética. Sobre todo, el resultado de la lesión y el desarrollo de complicaciones se ven afectados por un traumatismo torácico cerrado y TBI. El traumatismo torácico cerrado grave siempre se acompaña de daño del parénquima, que no siempre puede detectarse mediante un examen de rayos X (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). Las fracturas del fémur y la parte inferior de la pierna se acompañan de embolia grasa de la circulación pulmonar, lo que exacerba los trastornos pulmonares. Krichevski A. L. (1994) demostraron que la osteosíntesis intraósea del fémur con fresado del canal medular el primer día rara vez mejora la embolización de grasa; por lo tanto, el síndrome de dificultad respiratoria en adultos y la neumonía se desarrollan con más frecuencia que en pacientes no operados.

Si un paciente, junto con las fracturas del fémur y la parte inferior de la pierna, tiene una lesión cerebral traumática severa, entonces con la osteosíntesis temprana, la perfusión cerebral disminuye y puede haber un accidente cerebrovascular adicional del cerebro dañado. Esto puede explicar la imposibilidad de trasladar al paciente a la respiración espontánea tras la osteosíntesis de cadera, mientras que antes de la operación respiraba por sí solo.

Para aplicación efectiva sistema de control de daños, es necesario identificar el grupo apropiado de víctimas. La experiencia clínica sugiere que en los siguientes casos denominados límite, se deben seguir tácticas para controlar la gravedad de las lesiones.

Politrauma con ISS > 20 en presencia de lesión torácica con A1S > 2.

Politraumatismo en presencia de daño en los órganos de la cavidad abdominal o de la pelvis (según la escala AIS i 3) y presencia de shock con la presión arterial< 90 мм рт.ст.

Politraumatismo con ISS > 40 sin lesión torácica.

Contusión pulmonar bilateral según examen radiográfico.

Además, las siguientes opciones clínicas pueden ayudar a identificar pacientes para quienes la ETC no es la mejor opción.

Dificultades en la reanimación y estabilización del estado de las víctimas, cuando el período de inestabilidad hemodinámica dura más de 2 horas.

Coagulopatía con trombocitopenia< 90 тыс.

hipotermia (<32°).

LCT< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Tiempo estimado de operaciones más de 6 horas.

Daño a la arteria principal e inestabilidad hemodinámica.

Respuesta inflamatoria sistémica (interleptina-6 > 80 pg/mm3 en tercer grado).

Acciones específicas traumatólogo al monitorear la gravedad de las lesiones son los siguientes. Cuando se ingresa a una persona gravemente lesionada, la prioridad sigue siendo las operaciones en los órganos internos del abdomen, la pelvis pequeña, el tórax y el cerebro. No obstante, esta operación también se divide en 2 y, en casos excepcionales, en 3 fases. En la primera fase, con mínima estabilización del cuadro (TA 90 mm Hg, pulso 120 por minuto), se realiza drenaje de la cavidad pleural para eliminar neumotórax o hemotórax, luego laparotomía con pinzamiento de vasos sangrantes (pedículos del bazo, riñones) con abrazaderas temporales (clips), se tapan las rupturas del hígado, se extrae el intestino dañado y se aísla de la cavidad abdominal libre. En la herida sólo se sutura la piel con una sutura continua. Después de eso continúa resucitación. Si es posible estabilizar el estado del paciente, después de 24-36 horas se lo lleva nuevamente a la sala de operaciones, se abre la herida y se realiza la segunda fase del tratamiento quirúrgico: esplenectomía, sutura de las heridas del hígado y el intestino con completa sutura de la herida laparotómica.

El daño al sistema musculoesquelético en la primera fase se repara con férulas de yeso, fracturas del fémur y la parte inferior de la pierna, con dispositivos de fijación externa de varilla. Las heridas y fracturas abiertas en pacientes extremadamente graves no se tratan quirúrgicamente, sino que solo se lavan con antisépticos, visibles cuerpos extraños, los bordes están astillados con antibióticos y cubiertos con vendajes con antisépticos. En caso de desprendimiento traumático de las extremidades, se aplican pinzas a los vasos principales, las heridas se tratan con peróxido de hidrógeno y antisépticos, se astillan con antibióticos y se aplican apósitos con antisépticos. Después de eso, se continúa con la terapia intensiva. Tratamiento quirúrgico fracturas abiertas, las amputaciones también se realizan 24-36 horas después de la segunda fase de operaciones por lesiones abdominales con un descanso de 2-3 horas entre estas operaciones, especialmente si se observó una caída de presión durante la laparotomía. No se permiten operaciones simultáneas de 2 y 3 brigadas.

Se pospone la osteosíntesis sumergible para fracturas cerradas 6-8 días, se permite la osteosíntesis intramedular mínimamente invasiva de fémur y pierna al 3-5 día con el fin de facilitar el cuidado de la víctima y darle mayor movilidad.

raro et al. (2002) propusieron un diagrama relativamente simple que muestra el algoritmo para el tratamiento de fracturas de huesos largos en pacientes con politraumatismos (fig. 3-1).



Arroz. 3-1. El algoritmo de atención al politraumatizado, en función de la gravedad del cuadro (según Rara et al., 2002, con modificaciones).


El uso de un enfoque tan flexible para el tratamiento de fracturas grandes en pacientes con politraumatismos ha llevado a una reducción significativa de las complicaciones generales. Por lo tanto, los casos de ARDS disminuyeron del 40 al 15-20%, neumonía y sepsis, más de 2 veces. En consecuencia, la tasa de mortalidad también disminuyó.

Cabe señalar que el control de las lesiones ortopédicas no es una posición fundamentalmente nueva. En los últimos 15 a 20 años se ha promovido un enfoque individual para los científicos nacionales afectados. Los científicos del Instituto de Investigación de Medicina de Emergencia de San Petersburgo hicieron una gran contribución. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) y el Departamento de Cirugía de Campo Militar de la Academia Médica Militar (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), quienes crearon varios esquemas terapéuticos y tácticos. para brindar asistencia a víctimas con trauma combinado, dependiendo de la gravedad de su condición. Desarrollos similares se están llevando a cabo en el Instituto de Investigación de Medicina de Emergencia. NEVADA. Sklifosovsky desde 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).

El mérito de la escuela de politraumatismo de Hannover, que propuso el concepto de "control de lesiones" en 1990, es la fundamentación de tácticas de control basadas no sólo Experiencia clínica, sino también un estudio profundo de los cambios inmunológicos, bioquímicos y morfológicos en los pulmones, lo que permitió fundamentar objetivamente la elección de las tácticas de tratamiento según varias combinaciones de lesiones y la gravedad de la condición del paciente.

VIRGINIA. Sokolov
Lesiones múltiples y combinadas

La estrategia de reanimación de control de daños tiene como objetivo combatir los componentes de la "tríada letal": coagulopatía, hipotermia y acidosis, que ocurren en el contexto de la pérdida de sangre traumática y contribuyen a su continuación. El desarrollo de hipoperfusión conduce a una disminución en el suministro de oxígeno, una transición al metabolismo anaeróbico, acumulación de lactato y acidosis metabólica. El metabolismo anaeróbico limita la producción de calor endógeno, aumentando la hipotermia. Existe un círculo patogénico vicioso. Una temperatura corporal central de menos de 35°C es un predictor independiente de muerte en trauma severo (R.S. Martin et al., 2005).

Los principales componentes de la estrategia de reanimación de control de daños son:

1) hipotensión permisible (intencional) con volumen de infusión limitado hasta que se forme una hemostasia confiable;

2) estrategia de resucitación hemostática, incluyendo el uso más temprano posible de componentes sanguíneos como terapia de infusión primaria y el nombramiento de agentes farmacológicos hemostáticos;

3) control quirúrgico del daño.

Una estrategia de reanimación hipotensiva (teniendo en cuenta los requisitos de perfusión de órganos diana subóptimos) implica retrasar o limitar el volumen de infusión de coloides y cristaloides hasta que se logre una hemostasia confiable y tiene como objetivo prevenir la coagulopatía por dilución. Por ejemplo, el estudio mostró que el promedio presion arterial(PAS), igual a 40 mm Hg. dentro de las 2 horas, condujo al desarrollo de hipoperfusión fatal, y viceversa, la hipertensión, cuando la PAS estaba más del 80% por encima de lo normal, condujo al desarrollo de un nuevo sangrado fatal (T. Li et al., 2011). En otro estudio, se observó que la presión arterial sistólica (PAS) en el nivel de 80 mm Hg. en comparación con el grupo de pacientes con ADsyst. > 100 mmHg proporcionar un control efectivo del sangrado. En este sentido, en pacientes con sangrado activo, se recomienda el mantenimiento del objetivo BPsyst. menos de 100 mmHg La eficacia de este enfoque también ha sido confirmada por una serie de otros estudios (R.P. Dutton et al., 2012), aunque todavía es un tema de debate. Las pautas para la hipotensión tolerable se incluyen en la doctrina médica militar de EE. UU. (T.J. Hodgetts et al., 2007) y en la octava edición de Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). La hipotensión tolerable está contraindicada en el TCE por la necesidad de mantener la presión de perfusión cerebral.

La estrategia de reanimación hemostática está dirigida al tratamiento rápido y activo de la coagulopatía postraumática aguda y se reconoce como un factor importante para mejorar el resultado de la terapia (E. Kirkman et al., 2008). Incluye el uso de plasma fresco congelado, plaquetas, crioprecipitado, fibrinógeno, factor VIIa recombinante, ácido tranexámico, concentrado de complejo de protrombina, reposición de la deficiencia de calcio. Para controlar el estado del sistema de hemostasia no basta con utilizar únicamente las pruebas diagnósticas disponibles públicamente (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada) por su baja sensibilidad y el tiempo de obtención de los resultados, sino que el método de tromboelastografía "de cabecera" es recomendado.

La decisión sobre la necesidad de una transfusión masiva de sangre se basa en la evaluación clínica (sangrado visualmente masivo; amputaciones traumáticas proximales bilaterales de miembros; sangrado en el tronco y amputación traumática proximal unilateral), así como la presencia de tales signos clínicos, como una disminución de la temperatura corporal por debajo de 35 ° C, BPsyst. menos de 90 mm Hg y cambios de laboratorio (INR > 1.5; deficiencia de bases (BE > -6); hemoglobina< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

La corrección de la acidosis metabólica requiere la restauración de la perfusión normal de los órganos y, solo ocasionalmente, el uso de soluciones amortiguadoras (Boyd J.H. et al., 2008).

El control quirúrgico del daño es componente importante terapia antishock e implica la restauración prioritaria de los parámetros fisiológicos normales, en lugar de la integridad anatómica: detener el sangrado, tratamiento quirúrgico primario de heridas, prevención del síndrome compartimental, osteosíntesis metálica primaria (a menudo extrafocal) de fracturas óseas. Las operaciones de restauración y reconstrucción se llevan a cabo después de la restauración de los parámetros fisiológicos normales en el paciente (Shapiro M.B. et al., 2000).

Por lo tanto, la formación y el desarrollo continuo de la estrategia de “control de daños” durante la terapia intensiva para pacientes con politraumatismos permite influir en los componentes de la “tríada letal” y es la base para mejorar los resultados del tratamiento y aumentar la supervivencia de los pacientes tanto en tiempos de paz como durante operaciones militares. (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).