Suministro de sangre ósea. Suministro de sangre a los huesos largos Suministro de sangre a los huesos

Una condición natural para mantener el funcionamiento normal del hueso es la circulación sanguínea y el suministro de sangre adecuados, tanto arteriales como venosos. Como cualquier otro tejido altamente desarrollado y diferenciado, el tejido óseo necesita asegurar el metabolismo local en general y el metabolismo mineral en particular, para mantener la constancia anatómica y fisiológica estructural en un riego sanguíneo local regulado.

Sólo en esta condición se puede imaginar un equilibrio normal de calcio en los huesos y el correcto funcionamiento de todos los demás factores de los que todavía depende la continua renovación vital del tejido óseo.

Las infracciones de la circulación sanguínea local pueden ocurrir en los límites cuantitativos y cualitativos más amplios. No todos los procesos patológicos en los vasos óseos y no todos los mecanismos que perturban la ordenada actividad vital de este tejido están actualmente desentrañados en un grado que nos satisface. La importancia del suministro de sangre venosa ha sido la peor estudiada. El cuello de botella de la osteopatología es también nuestro desconocimiento de la circulación linfática.

En cuanto a la circulación arterial en el hueso, un papel extremadamente importante en patología ósea juega un cese completo del suministro arterial. Se aprecia únicamente en el periodo radiográfico de la osteopatología. descanso completo sangre arterial implica la necrosis del tejido óseo junto con la médula ósea - osteonecrosis aséptica. Las formas de osteonecrosis aséptica local son muy diversas y constituyen el tema de un extenso capítulo de radiodiagnóstico clínico privado sobre la osteocondropatía. Pero la necrosis aséptica tiene una gran importancia sintomática en un gran número de lesiones y todo tipo de enfermedades de los huesos y articulaciones. Es el examen de rayos X el que juega un papel destacado y decisivo en el reconocimiento intravital y en todo el estudio de la necrosis aséptica del sistema esquelético. Finalmente, la necrosis inflamatoria séptica de diversas etiologías es bien conocida desde hace mucho tiempo.

Una disminución de la circulación sanguínea, su reducción, se concibe como resultado de un estrechamiento de la luz de las arterias que irrigan, tanto temporales como funcionales cambiantes, persistentes y; carácter anatómico a menudo irreversible. El estrechamiento del lecho arterial se produce como resultado de trombosis parcial y embolia, engrosamiento de las paredes, compresión mecánica o compresión del vaso desde el exterior, su torcedura, torsión, etc. Sin embargo, el flujo sanguíneo local lento también puede ocurrir con un lumen normal del suministro vasos arteriales e incluso con la ampliación de sus lagunas. El aumento del flujo sanguíneo se asocia con el concepto de hiperemia activa, cuando los tejidos se lavan con una mayor cantidad de sangre arterial por unidad de tiempo. Con todos estos fenómenos patológicos, el hueso, en principio, no es diferente de otros órganos, como, por ejemplo, el cerebro, el corazón, el riñón, el hígado, etc.

Pero aquí también estamos interesados ​​principalmente en la función específica del hueso: la formación del hueso. Después de una cuidadosa investigación de Leriche y Polikar, ahora se considera firmemente establecido y generalmente aceptado que una disminución en el suministro de sangre (anemia) es un factor que mejora la formación ósea en una dirección positiva, es decir, la restricción del suministro de sangre local de cualquier naturaleza y origen. se acompaña de compactación del tejido óseo, su beneficio, consolidación, osteosclerosis. El fortalecimiento del suministro de sangre local, la hiperemia, es la causa de la reabsorción del tejido óseo, su pérdida, descalcificación, rarefacción, osteoporosis, además, también independientemente de la naturaleza de esta hiperemia.

A primera vista, estas generalizaciones trascendentales y extremadamente importantes para la osteopatología pueden parecer increíbles, ilógicas, contrarias a las nuestras. ideas generales en fisiología normal y patológica. Sin embargo, este es realmente el caso. La explicación de la aparente contradicción radica, probablemente, en que no se tiene suficientemente en cuenta el factor de la velocidad del flujo sanguíneo y, posiblemente, la permeabilidad de la pared vascular en la anemia y la hiperemia. Sobre la base de las observaciones paralelas capilaroscópicas y de rayos X de la osteoporosis en los heridos en la médula espinal y los nervios periféricos, realizadas por D. A. Fainshtein, podemos suponer que la osteoporosis no se desarrolla como resultado del aumento de la circulación intraósea, sino que es una consecuencia de congestión venosa en tejido óseo. Pero de una forma u otra, sigue siendo un hecho que con la inactividad de la extremidad, con su inmovilización local, independientemente de la causa de la inmovilización, el suministro de sangre al hueso local aumenta en cierta medida. Es decir, ante traumatismos locales, procesos inflamatorios agudos y crónicos y una larga serie de los más varias enfermedades esto es lo que conduce a la rarefacción, al desarrollo de la osteoporosis.

En condiciones patológicas, la sustancia cortical se "esponja" fácilmente y la sustancia esponjosa se "corticaliza". Allá por 1843, N. I. Pirogov en su Curso completo de anatomía aplicada cuerpo humano escribió: “la apariencia externa de cada hueso es la idea realizada del propósito de este hueso”.

En 1870, Julius Wolff publicó sus entonces sensacionales observaciones sobre la arquitectura interna de la materia ósea. Wolf demostró que cuando condiciones normales el hueso cambia su función, luego la estructura interna de la sustancia esponjosa también se reconstruye de acuerdo con los nuevos requisitos mecánicos. Wolf creía que las fuerzas mecánicas son "absolutamente dominantes" para la estructura del hueso. Ampliamente conocidos son los notables estudios sobre la estructura funcional del hueso realizados por P. F. Lesgaft. Estaba convencido de que “conociendo la actividad de las partes individuales del cuerpo humano, es posible determinar su forma y tamaño, y viceversa, determinar la calidad y el grado de su actividad por la forma y el tamaño de las partes individuales de los órganos. de movimiento.” Los puntos de vista de PF Lesgaft y Wolf recibieron una respuesta muy amplia en biología y medicina, se incluyeron en todos los libros de texto, las llamadas "leyes de transformación ósea" se tomaron como base de las ideas médicas sobre estructura osea. Y hasta el día de hoy, según la antigua tradición, muchos todavía consideran las fuerzas mecánicas como el principal y decisivo, casi el único factor que explica la estructura diferenciada del hueso. Otros investigadores rechazan las enseñanzas de P. F. Lesgaft y Wolf como groseramente mecanicistas.

Esta situación nos obliga a considerar críticamente la teoría de la transformación ósea. ¿Cómo, desde el punto de vista del materialismo dialéctico, deberían ser tratadas estas "leyes de transformación"? Podemos responder brevemente a esta pregunta con las siguientes consideraciones.

En primer lugar, ¿de qué fuerzas mecánicas específicas estamos hablando aquí? ¿Qué fuerzas actúan sobre los huesos? Estas fuerzas son la compresión (\'compression), el estiramiento, la flexión y la extensión (en el sentido físico, no en el médico), así como la torsión (torsión). Por ejemplo, en la parte proximal fémur- este modelo favorito para la contabilidad analítica de los factores mecánicos - cuando una persona está de pie, la cabeza femoral experimenta compresión de arriba hacia abajo, el cuello soporta flexión y extensión, más precisamente, compresión en la parte inferomedial y tensión en la parte lateral superior, mientras que la diáfisis está bajo la influencia de la compresión y la rotación alrededor de su eje longitudinal, es decir, la torsión. Finalmente, todos los elementos óseos también están sujetos a una fuerza de tracción debido a la tracción muscular (tracción) que actúa constantemente.

En primer lugar, ¿los huesos tienen realmente la "estructura funcional" de Lesgaft? ¿Es realmente posible decir en palabras de F. Engels que en los huesos "la forma y la función se determinan mutuamente?" Estas preguntas deben responderse de manera inequívoca, positivamente. A pesar de una serie de objeciones, sin embargo, las "leyes de transformación" se justifican anatómico-fisiológicamente y clínicamente-roentgenológicamente. Los hechos hablan a favor de su conformidad con el estado actual de las cosas, con la verdad científica objetiva. De hecho, cada hueso en condiciones normales y patológicas adquiere estructura interna, correspondientes a estas condiciones de su actividad vital, sus funciones fisiológicas finamente diferenciadas, sus cualidades funcionales estrechamente especializadas. Las placas de la sustancia esponjosa están ubicadas exactamente de tal manera que básicamente coinciden con las direcciones de compresión y estiramiento, flexión y torsión. Las vigas que discurren paralelas sobre el hueso macerado y sus sombras en las radiografías indican la presencia de planos de fuerza en las direcciones correspondientes que caracterizan la función de este hueso. Los elementos óseos son básicamente algún tipo de expresión directa y encarnación de las trayectorias de fuerzas mecánicas, y toda la arquitectura de las trabéculas óseas es un claro indicador de la relación más estrecha que existe entre forma y función. Con la menor cantidad de material de construcción mineral fuerte, la sustancia ósea adquiere las mejores cualidades mecánicas, fuerza y ​​elasticidad, resistencia a la compresión y estiramiento, a la flexión y torsión.

Al mismo tiempo, es importante enfatizar que la arquitectura del hueso expresa no tanto la función estática y de soporte de los huesos individuales del esqueleto, sino la totalidad de sus funciones motoras complejas, motoras en general y en cada hueso e incluso en cada sección de hueso en particular. En otras palabras, la ubicación y dirección de las vigas óseas se vuelve clara si también tenemos en cuenta vectores que son muy complejos en fuerza y ​​direcciones, determinados por la tracción de músculos y tendones, aparato ligamentoso y otros elementos que caracterizan al esqueleto como un multienlace sistema de propulsión. En este sentido, el concepto del esqueleto óseo como parte pasiva del aparato locomotor motor necesita una modificación seria.

Así, el principal error de Wolf y de todos los que le siguieron radica en su exorbitante sobrestimación del significado de los factores mecánicos, en su interpretación unilateral. En 1873, nuestro autor ruso S. Rubinsky rechazó la declaración de Wolf sobre la existencia de similitud geométrica en la estructura del hueso esponjoso en todas las edades y señaló la falacia de la visión de Wolf, "que considera el hueso como un cuerpo inorgánico". Aunque las fuerzas mecánicas juegan un cierto papel en la formación de la estructura ósea, se sobreentiende que es imposible reducir toda esta estructura a solo trayectorias de fuerza, como se desprende de todo lo expuesto en este capítulo -todavía hay un número excepcionalmente puntos importantes, además de los mecánicos, que afectan la formación del tejido óseo y su diseño estructural y que no pueden ser explicados de ninguna manera por las leyes mecánicas. A pesar de su importancia progresiva en el período de emergencia y propaganda, estos estudios, debido a su capacidad de persuasión cautivadora, aunque objetivamente retrasados, retrasaron el único estudio completo correcto de todo el conjunto de factores que determinan la osteogénesis. Los autores que niegan indiscriminadamente las fuerzas mecánicas como un factor en la formación ósea deben señalar que este es un punto de vista incorrecto, acientífico y simplista. Al mismo tiempo, nuestra filosofía no se opone a tener en cuenta en la biología y la medicina los factores mecánicos que realmente existen y actúan, sino que rechaza el método mecanicista, la cosmovisión mecanicista.

Fue en el estudio de rayos X que la ciencia biológica y la medicina recibieron un apoyo excepcionalmente rico. metodo efectivo Determinación y estudio intravital y póstumo de la estructura funcional de los elementos del esqueleto óseo. En un ser vivo, este estudio también es posible en el aspecto evolutivo-dinámico. El valor de este método no puede ser sobreestimado. Las influencias mecánicas afectan la osteogénesis, especialmente durante la reestructuración del esqueleto y los huesos individuales, dependiendo del trabajo, profesional, deportivo y otros momentos en el marco de la adaptación fisiológica, pero no son menos pronunciados en condiciones patológicas, con un cambio en las fuerzas mecánicas en casos de anquilosis de las articulaciones, artrodesis, fracturas mal fusionadas, secuelas de heridas por arma de fuego, etc. Todo ello se detalla a continuación.

Sin embargo, la precisión y confiabilidad de los resultados de un examen de rayos X, como de hecho, de cualquier método, dependen de su uso correcto e interpretaciones. En este sentido, debemos hacer algunas observaciones importantes.

En primer lugar, los estudios de numerosos autores, especialmente Ya. L. Shik, mostraron que las llamadas vigas óseas, trabéculas, de hecho no son necesariamente solo vigas, es decir, columnas, vigas cilíndricas, sino más probablemente formaciones planas , registros, aplanados entre bastidores. Estos últimos deben ser considerados los principales elementos anatómicos y fisiológicos de la estructura esponjosa del hueso. Por lo tanto, quizás sea más correcto utilizar el término "placas" en lugar del nombre habitual e incluso generalmente aceptado de "vigas". Y muy bien ya ji. Shik y S. V. Grechishkin, cuando señalan que las radiografías de hueso esponjoso reproducen en forma de franjas y sombras lineales características principalmente aquellas acumulaciones de placas óseas que se ubican ortoroentgenogradas, es decir, a lo largo del trayecto de los rayos X, con sus caras que "sobresalen". por un borde". Las placas óseas ubicadas en el plano de proyección representan solo un débil obstáculo para los rayos X y por esta razón están poco diferenciadas en la imagen.

Hablando sobre el método de rayos X para estudiar la estructura ósea, en relación con esto, debemos enfatizar una vez más aquí que la estructura de los huesos en la imagen de rayos X está lejos de ser un concepto puramente morfológico y anatómico-fisiológico, pero condicionado en gran medida esquiológicamente. El patrón de hueso esponjoso en una radiografía es hasta cierto punto un concepto condicional, ya que radiográficamente en un plano se resumen numerosas placas óseas, que en realidad están ubicadas en el hueso del cuerpo tridimensional en muchas capas y planos. imagen de rayos x en gran medida depende no solo y no tanto de la forma y el tamaño, sino de la ubicación de los elementos estructurales (Ya. L. Shik y S. V. Grechishkin). Esto significa que un examen de rayos X distorsiona hasta cierto punto la verdadera morfología de los huesos individuales y las secciones óseas, tiene sus propias características específicas e identificar incondicionalmente una imagen de rayos X con una anatómica y fisiológica significa cometer un error fundamental y práctico.

Una tendencia a todo tipo de estímulos, especialmente al dolor, pero no solo al dolor (Lerish, V. V. Lebedenko y S. S. Bryusova). Ya sobre estos hechos del campo de la anatomía y fisiología de la inervación ósea, una gran cantidad de cables nerviosos muy sensibles en el tejido óseo, debe pensar en ello, dibujándose una imagen general de la fisiología normal y patológica del sistema óseo. Es precisamente porque el esqueleto es un sistema complejísimo con muchas funciones diversas que el esqueleto lleva a cabo un fenómeno vital tan complejo de manera holística. cuerpo humano, que debe considerarse formación ósea, todo su trabajo y, sobre todo, esta formación ósea no puede darse sin la influencia importantísima de la central sistema nervioso.

Pero, lamentablemente, las ideas del nervismo aún no han penetrado mucho en el campo de la osteología normal y la osteopatología. Incluso F. Engels en su “Dialéctica de la Naturaleza” encontramos una brillante afirmación sobre la importancia del sistema nervioso para los vertebrados: “Vertebrata. Su característica esencial: la agrupación de todo el cuerpo en torno al sistema nervioso. Esto da la oportunidad para el desarrollo de la autoconciencia, etc. En todos los demás animales, el sistema nervioso es algo secundario, aquí es la base de todo el organismo; sistema nervioso. . . toma posesión de todo el cuerpo y lo dirige de acuerdo a sus necesidades.” Los puntos de vista avanzados de las luminarias de la medicina rusa S. P. Botkin, I. M. Sechenov, I. P. Pavlov y su escuela aún no han encontrado el debido reflejo y desarrollo en este capítulo de la medicina.

Mientras tanto, las observaciones clínicas cotidianas siempre han llevado a nuestros representantes más destacados del pensamiento clínico a creer que el sistema nervioso juega un papel muy importante en la etiología, patogénesis, sintomatología, curso, tratamiento y resultados de las enfermedades y lesiones óseas y osteoarticulares. De los médicos, en su mayoría cirujanos, que prestaron gran atención al sistema nervioso en la patología ósea, nombres como N. I. Pirogov, N. A. Velyaminov, V. I. Razumovsky, V. M. Bekhterev, N. N. Burdenko , M. M. Diterikhs, V. M. Mysh, A. L. Polenov, A. V. Vishnevsky, como así como T. P. Krasnobaev, P. G. Kornev, S. N. Davidenkov, M. O. Fridland, M. N. Shapiro, B. N. Tsypkin y otros.

Señalemos el trabajo experimental pionero de I. I. Kuzmin, quien ya en 1882 demostró de manera convincente el efecto de la sección nerviosa en los procesos de fusión de fracturas óseas, así como la destacada tesis doctoral de V. I. Razumovsky, publicada en 1884. En este trabajo experimental, el autor basado en cuidadosos estudios histológicos, llegó a la conclusión de que el sistema nervioso central afecta la nutrición del tejido óseo; él creía que esto ocurre a través de la mediación de vasomotores. Particularmente significativos son los méritos de G. I. Turner, quien, en sus numerosos artículos y brillantes presentaciones orales, siempre, ya desde posiciones nuevas y contemporáneas, enfatizó el papel del factor nervioso y llevó a cabo de manera más consistente las ideas avanzadas del nerviosismo en la clínica de enfermedades de los huesos S. A. Novotel'ny y D. A. Novozhilov siguieron siendo sus seguidores.

Sin embargo, los representantes de la medicina experimental y clínica teórica, así como de la radiología, hasta hace muy poco se limitaban en el campo del nerviosismo en la patología ósea al estudio de solo unos pocos capítulos y secciones relativamente estrechos.

En particular, se prestó mucha atención principalmente a las regularidades de la inervación simpática del aparato osteoarticular, que se lleva a cabo principalmente a través de los vasos sanguíneos que alimentan la sustancia ósea. Esto se discutirá con más detalle en los lugares apropiados del libro. Hay nuevas observaciones interesantes sobre los resultados de la intervención quirúrgica (realizada para una enfermedad del intestino grueso, la enfermedad de Hirschsprung) en los ganglios simpáticos lumbares: después de su extirpación, debido a un aumento temporal en la vascularización de una extremidad en el lado operado, se fue posible establecer un aumento en el crecimiento por métodos radiológicos impecables de medición en la longitud de esta extremidad [Fahey].

Muchos trabajos también están dedicados al difícil problema del trofismo y los efectos neurotróficos en relación con el sistema esquelético. El estudio de la influencia trófica del sistema nervioso en los órganos internos fue retrasado en 1885 por IP Pavlov.

Dado que los términos "trófico", "inervación trófica" son entendidos por diferentes autores de diferentes maneras, nos permitiremos citar aquí la conocida definición del propio I. P. Pavlov: "En nuestra opinión, cada órgano está bajo un triple control nervioso: funcional, provocando o interrumpiendo su actividad funcional (contracción muscular, secreción glandular, etc.); nervios vasculares que regulan la entrega bruta de material químico (y la eliminación de desechos) en forma de mayor o menor flujo de sangre al órgano; y, finalmente, los nervios tróficos, que determinan, en interés del organismo en su conjunto, el tamaño exacto de la utilización final de este material por cada órgano”.

La extensa literatura sobre la cuestión del trofismo óseo neural está llena de contradicciones, que surgen no solo de una definición insuficientemente precisa del concepto en sí, sino sin duda de la esencia misma de las observaciones clínicas y experimentales. Señalemos aquí al menos una pregunta sobre los cambios en el curso de la curación de las fracturas óseas después de la sección de los nervios que conducen al hueso dañado. La mayoría de los autores creen que la violación de la integridad de los nervios provoca un aumento en la restauración del tejido óseo y el desarrollo de la formación ósea, mientras que otros argumentan que la sección de los nervios provoca procesos atróficos y una ralentización de la consolidación. D. A. Novozhilov, sobre la base de argumentos sólidos, cree que, en general, el papel principal en los procesos de curación de fracturas pertenece a los factores nerviosos.

Extremadamente interesantes y fundamentalmente importantes para nosotros son los resultados de los estudios clínicos y radiológicos de A. P. Gushchin, expuestos en su disertación publicada bajo nuestra supervisión en 1945. A.P. Gushchin mostró muy claramente la gran cantidad de reestructuración ósea que se produce en el esqueleto en la tuberculosis osteoarticular fuera de sí mismo e incluso lejos de la lesión principal, en otra u otras extremidades. Es importante que tales cambios, una especie de "generalización" proceso patológico en el sistema esquelético con la lesión focal principal ocurre no solo con la tuberculosis, sino también con otras enfermedades, sin embargo, en un grado mucho más débil. El autor pudo, sobre la base de estudios de rayos X experimentales adicionales, explicar estos cambios "reflejados" en organismo completo de las posiciones pavlovianas del nerviosismo. Pero las ricas posibilidades que esconde el método de la radiología clínica y especialmente experimental en el campo del estudio del trofismo del sistema esquelético y la influencia de los factores nerviosos en general están lejos de ser aprovechadas.

Son bien conocidos cambios muy significativos y profundos en el crecimiento y desarrollo del esqueleto óseo, especialmente los huesos de las extremidades como resultado de la poliomielitis. La imagen de rayos X de esta reestructuración, que consiste en un síndrome bastante característico de atrofia ósea, con una violación típica tanto de la forma como de la estructura, ha sido bien estudiada en la URSS (V. P. Gratsiansky, R. V. Goryainova, etc.). Hay indicios de un retraso en el crecimiento de los huesos de las extremidades, es decir, acortamiento de los huesos de un lado, en niños con encefalitis letárgica en el pasado [Gaunt (Gaunt)]. Keffey (Caffey) describe fracturas múltiples de huesos largos, a veces determinadas solo radiográficamente, en bebés como resultado de daño cerebral por hemorragia crónica debajo de la duramadre debido a un traumatismo en el nacimiento.

También son de considerable interés los trabajos de 3. G. Movsesyan, quien estudió las partes periféricas del esqueleto en 110 pacientes con enfermedades vasculares del cerebro y encontró en estos pacientes cambios neurotróficos secundarios, principalmente osteoporosis de los huesos de las manos y los pies. A. A. Bazhenova en el estudio de 56 pacientes con trombosis de las ramas del medio. arteria cerebral y varias consecuencias de esta trombosis, la radiografía reveló cambios en los huesos en 47 personas. Ella habla de cierta hemiosteoporosis, que captura todos los huesos de la mitad del cuerpo paralizado, y la intensidad de los cambios tróficos óseos en cierta medida se debe a la prescripción del proceso patológico en el sistema nervioso central y la gravedad. curso clínico enfermedades. Según A. A. Bazhenova, en estas condiciones también se desarrollan trastornos articulares como la osteoartritis desfigurante.

La doctrina de las osteoartropatías neurogénicas, principalmente con sífilis del sistema nervioso central, con sequedad, se presenta de manera bastante satisfactoria en los diagnósticos clínicos modernos de rayos X. médula espinal así como siringomielia. Es cierto que conocemos muchísimo mejor el aspecto práctico descriptivo formal del asunto que la patogénesis y la morfogénesis de estas graves lesiones óseas y principalmente articulares. Finalmente, la vasta experiencia clínica y radiológica colectiva de participar en el cuidado de los heridos y enfermos que sufrieron durante las grandes guerras de los últimos tiempos, mostró con la credibilidad del experimento muy diversos trastornos óseos en heridas del sistema nervioso -cerebro, médula espinal y nervios periféricos.

Necesitábamos estas breves referencias y hechos separados aquí solo para sacar una sola conclusión: la influencia del sistema nervioso en las funciones metabólicas de los órganos del movimiento, en su trofismo, existe realmente. Clínica, experimental y radiológicamente, se ha establecido de manera irrefutable la influencia del sistema nervioso sobre los procesos tróficos en los huesos.

Un capítulo de la osteopatología insuficientemente estudiado sigue siendo en la actualidad un apartado tan importante como el papel y la importancia de los mecanismos corticales para la vida normal y patológica del sistema osteoarticular. Cabe destacar la disertación de A. Ya. Yaroshevsky de la escuela de K. M. Bykov. A. Ya. Yaroshevsky en 1948 logró probar experimentalmente la existencia de reflejos cortico-viscerales que, a través de dispositivos nerviosos interoreceptivos en la médula ósea, conectan la función médula ósea con aliento presión arterial y otros funciones comunes en todo el organismo. La médula ósea, por lo tanto, en esta relación con el sistema nervioso central, en principio, realmente no difiere de tal órganos internos, como un riñón, hígado, etc. Los reflejos quimiorreceptores y presores se producen en la corteza cerebral. Aún no se han revelado todas las interconexiones de la corteza cerebral y el sistema esquelético, aún no se ha estudiado la función de la formación ósea en sí misma en este aspecto, aún no se han descifrado los mecanismos de las conexiones cortico-viscerales del esqueleto. Todavía tenemos muy poco material fáctico a nuestra disposición. Y el diagnóstico clínico por rayos X solo está dando sus primeros pasos en este camino. Las dificultades que presenta el sistema esquelético, aunque sólo sea por su “dispersión” por todo el cuerpo en comparación con órganos tan anatómicamente ensamblados espacialmente como el hígado, el estómago, los riñones, los pulmones, el corazón, etc., son claras sin mayor explicación. A este respecto, el tejido óseo, con su función de formación de hueso y muchas otras funciones, se acerca directa e indirectamente a la médula ósea, con sus numerosas funciones, además de la formación de sangre.

Los huesos tienen dos capas: la capa externa es dura, densamente lamelar; interno tiene una estructura esponjosa. En la capa interna hay túbulos estrechos en los que se encuentran los vasos sanguíneos y los nervios. La superficie de los huesos está cubierta con una membrana densa: el periostio (periostio). Está formado por tejido conjuntivo y contiene un gran número de pequeños vasos sanguíneos y linfáticos y fibras nerviosas. El periostio juega un papel importante en el suministro de nutrientes al hueso, en su crecimiento, en la restauración del tejido óseo en caso de fracturas, grietas y otras lesiones (Fig. 15).

Según la estructura de los huesos son tubulares, esponjosos, planos y etmoidales.

huesos tubulares

Hay dos tipos de huesos tubulares: tubulares largos (huesos del hombro, antebrazo, muslo, parte inferior de la pierna) y tubulares cortos (huesos de la mano, el pie y los dedos de las manos y los pies).

huesos esponjosos

Los huesos esponjosos también vienen en dos tipos: largos (costillas, pecho, clavícula) y cortos (vértebras, huesos de la mano y el pie).

Huesos planos

Los huesos planos son los huesos parietal, occipital, facial, ambos omóplatos y pélvico.

Huesos etmoides

Huesos etmoides - maxilar, huesos frontales, el hueso esfenoides en la base del cráneo y el hueso etmoides.

un tercio composición química los huesos están formados por sustancias orgánicas: oseínas (fibras de colágeno), el resto está representado por sustancias inorgánicas. En la composición de las sustancias inorgánicas de los huesos, se encuentran la mayoría de los elementos del sistema periódico de D. I. Mendeleev. Las más predominantes son las sales de fósforo, que constituyen el 60%, las sales de carbonato de calcio están contenidas en una cantidad del 5,9%.

crecimiento óseo

El crecimiento de un niño recién nacido es en promedio de 50 cm. Hasta la edad de un año, agrega mensualmente 2 cm de altura. La longitud de su cuerpo alcanza los 74-75 cm al final del primer año de vida. Luego, el crecimiento se ralentiza. un poco y aumenta en 5-7 cm por año. En ciertos períodos de la infancia, el crecimiento corporal se acelera. Por ejemplo, esto sucede en períodos hasta los 3, hasta los 5-7, hasta los 12-16 años de edad. El crecimiento corporal continúa hasta los 20-25 años.

El crecimiento humano se asocia principalmente con el crecimiento de los huesos tubulares largos y los huesos de la columna vertebral.

El crecimiento óseo es un proceso complejo. Debido a la deposición de sustancias minerales en la superficie cartilaginosa externa de los huesos, se produce su compactación: osificación, y durante en el interior- destrucción.

Los 206 huesos humanos están conectados entre sí a través de conexiones de dos tipos: fijas (continuas) y móviles (discontinuas).

Articulaciones fijas de huesos.

Un ejemplo de conexiones continuas de huesos son las articulaciones de los huesos del cráneo, la columna vertebral y la pelvis. Están conectados entre sí con la ayuda de ligamentos, cartílagos, suturas óseas. El cráneo consta de huesos separados como el frontal, parietal, temporal, occipital y otros, a medida que el niño crece, las costuras entre ellos crecen demasiado y el cráneo se forma como un todo.

Estos huesos están inmóviles en virtud de sus conexiones continuas.

Articulaciones óseas móviles

Las conexiones discontinuas o móviles incluyen las uniones de la parte superior y extremidades inferiores: hombro, codo, carpo, cadera, rodilla, articulaciones del tobillo y articulaciones de la mano y el pie. El extremo de uno de los dos huesos que se articulan con la ayuda de la articulación es convexo, liso y el extremo del segundo hueso es ligeramente cóncavo. La articulación consta de tres partes: la bolsa articular, las superficies articulares de los huesos y la cavidad articular (Fig. 14).

Los huesos tienen características que dependen de la edad de la persona. material del sitio

En un niño recién nacido, el cráneo consta de varios huesos que no están conectados entre sí. Por lo tanto, en el techo del cráneo, entre los huesos individuales no cerrados, hay espacios blandos llamados fontanelas (Fig. 16). A la edad de 3-4, 6-8 y 11-15 años, hay un crecimiento particularmente rápido del cráneo, que continúa hasta la edad de 20-25 años.

La osificación de las vértebras se completa a la edad de 17-25 años. La osificación de la escápula, la clavícula, los huesos del hombro, el antebrazo continúa hasta los 20-25 años, la muñeca y el metacarpo, hasta los 15-16, y los dedos, hasta los 16-20 años.

Deficiencia de vitaminas, especialmente vitamina D, o uso insuficiente rayos de sol conduce a una violación del intercambio de sales de calcio y fósforo, como resultado de lo cual el proceso de osificación se ralentiza. Como resultado, se desarrolla una enfermedad llamada raquitismo. Con el raquitismo, los huesos se ablandan, se vuelven flexibles, por lo que puede haber una curvatura de las piernas, la columna vertebral, el tórax y los huesos pélvicos. Tales violaciones afectan negativamente la formación normal.

En algunos casos, principalmente con fracturas epimetafisarias, puede ocurrir una restauración completa de la microcirculación en las áreas dañadas, lo que asegura la preservación de la composición celular del hueso y la médula ósea, es decir, hay una compensación primaria completa del suministro de sangre dañado.

En estos casos, lo más condiciones favorables para la aparición y rápida propagación de la reacción reparadora endóstica a lo largo de la superficie de la herida de los fragmentos óseos. Al mismo tiempo, hay condiciones óptimas para la formación de hueso reparador, que, al crear una fijación estable, brinda la posibilidad de formar una fusión ósea primaria en un tiempo extremadamente corto.

En otros casos, la redistribución del flujo sanguíneo proporciona solo una restauración incompleta y retardada del flujo sanguíneo debilitado en el área del suministro de sangre desconectado, es decir, hay una compensación primaria incompleta del suministro de sangre alterado. Al mismo tiempo, en uno o ambos fragmentos óseos, como resultado de la hipoxia circulatoria, se produce un daño isquémico en los elementos celulares y cambia la composición celular de la médula ósea.

Se conservan las células con el nivel más bajo de metabolismo energético. Por lo general, se observa una compensación primaria incompleta en las partes diafisarias del hueso en casos de destrucción completa del lecho vascular de la médula ósea en la zona de fractura (osteotomía).

Suministro normal de sangre al hueso (a) y variantes de sus alteraciones en caso de fractura de diáfisis: compensación primaria completa (b), compensación primaria incompleta (c), descompensación (d).

Los trastornos circulatorios más comunes ocurren en adultos, especialmente cuando el tronco principal de la arteria principal de alimentación está dañado. En tales casos, las condiciones para el desarrollo de la reacción reparadora empeoran en los fragmentos óseos y se ralentiza su propagación hacia los extremos de los fragmentos óseos.

Esto se explica por el hecho de que en el área de riego sanguíneo debilitado, debido a la hipoxia circulatoria, el momento del inicio de la reacción proliferativa en la médula ósea se retrasa varios días, y debido al predominio de la diferenciación de fibroblastos de los elementos celulares del tejido esquelético, la producción de tejido conectivo fibroso aumenta, pero las condiciones para la formación de hueso reparador empeoran significativamente.

En este caso, la reacción perióstica comienza más tarde, pero se vuelve más extensa y prolongada. Por lo tanto, con una compensación incompleta del suministro de sangre deteriorado, la fusión ósea endóstica-perióstica entre los extremos de los fragmentos óseos, incluso en condiciones de fijación estable, se forma durante 1 a 2 semanas. más tarde que con la compensación total.

"Osteosíntesis transósea en traumatología",
VIStetsula, A.A. Devyatov

La médula ósea roja es Autoridad central hematopoyesis e inmunogénesis. Contiene la parte principal de células madre hematopoyéticas, el desarrollo de células de la serie linfoide y mieloide. En la médula ósea roja, se lleva a cabo la hematopoyesis universal, es decir. todos los tipos de hematopoyesis mieloide, fases iniciales hematopoyesis linfoide y, posiblemente, diferenciación independiente de antígeno de linfocitos B. Sobre esta base, la médula ósea roja se puede atribuir a los órganos de protección inmunológica.

Desarrollo. La médula ósea roja se desarrolla a partir del mesénquima, y ​​el estroma reticular de la médula ósea roja se desarrolla a partir del mesénquima del cuerpo del embrión, y las células madre hematopoyéticas se desarrollan a partir del mesénquima extraembrionario del saco vitelino y solo entonces pueblan el estroma reticular. En la embriogénesis, la médula ósea roja aparece en el segundo mes en huesos planos y vértebras, en el cuarto mes, en huesos tubulares. En adultos, se encuentra en las epífisis de los huesos tubulares, la sustancia esponjosa de los huesos planos.
A pesar de la desunión territorial, funcionalmente la médula ósea está conectada en un solo órgano debido a la migración celular y los mecanismos reguladores. La masa de médula ósea roja es de 1,3-3,7 kg (3-6% del peso corporal).

Estructura. El estroma de la médula ósea roja está representado por haces óseos y tejido reticular. El tejido reticular contiene muchos vasos sanguineos, en su mayoría capilares sinusoidales que no tienen una membrana basal, pero contienen poros en el endotelio. Las asas de tejido reticular contienen células hematopoyéticas. etapas diferentes diferenciación - de tallo a maduro (parénquima de órganos). El número de células madre en la médula ósea roja es el más grande (5 × 106). Las células en desarrollo se encuentran en islas, que están representadas por diferencias de varias células sanguíneas.

El tejido hematopoyético de la médula ósea roja es penetrado por sinusoides de tipo perforado. Entre los sinusoides en forma de hebras hay un estroma reticular, en cuyos bucles hay células hematopoyéticas.
Hay una cierta localización. diferentes tipos hematopoyesis dentro de los cordones: megacarioblastos y megacariocitos (trombocitopoyesis) se ubican en la periferia de los cordones cerca de los sinusoides, la granulocitopoyesis se lleva a cabo en el centro de los cordones. La hematopoyesis es más intensa cerca del endostio. Madura como ellos maduran elementos en forma la sangre ingresa a los sinusoides a través de los poros de la membrana basal y los espacios entre las células endoteliales.

Los islotes eritroblásticos generalmente se forman alrededor de un macrófago llamado célula alimentadora. La célula de alimentación captura el hierro que ingresa a la sangre de los eritrocitos viejos que murieron en el bazo y se lo da a los eritrocitos recién formados para la síntesis de hemoglobina.

Los granulocitos en maduración forman islas granuloblásticas. Las células plaquetarias (megacarioblastos, pro y megacariocitos) se encuentran junto a los capilares sinusoidales. Como se señaló anteriormente, los procesos de los megacariocitos penetran en el capilar, las plaquetas se separan constantemente de ellos.
Pequeños grupos de linfocitos y monocitos se encuentran alrededor de los vasos sanguíneos.

Entre las células de la médula ósea predominan las células maduras y de terminación (función depositante de la médula ósea roja). Entran en la sangre cuando es necesario.

Normalmente, solo las células maduras ingresan al torrente sanguíneo. Se supone que, al mismo tiempo, aparecen enzimas en su citolema que destruyen la sustancia principal alrededor de los capilares, lo que facilita la liberación de células a la sangre. Las células inmaduras no tienen estas enzimas. El segundo mecanismo posible para la selección de células maduras es la aparición en ellas de receptores específicos que interactúan con el endotelio capilar. En ausencia de tales receptores, la interacción con el endotelio y la liberación de células al torrente sanguíneo son imposibles.

Junto con el rojo, hay médula ósea amarilla (grasa). Suele encontrarse en la diáfisis de los huesos tubulares. Consiste en tejido reticular, que en algunos lugares es reemplazado por tejido adiposo. Las células hematopoyéticas están ausentes. La médula ósea amarilla es una especie de reserva para la médula ósea roja.
Con la pérdida de sangre, los elementos hematopoyéticos se depositan en él y se convierte en médula ósea roja. Por lo tanto, la médula amarilla y la roja pueden considerarse como 2 estados funcionales un órgano hematopoyético.

Suministro de sangre. La médula ósea roja recibe sangre de dos fuentes:

1) arterias de alimentación que atraviesan la sustancia compacta del hueso y se rompen en capilares en la propia médula ósea;

2) arterias perforantes, que parten del periostio, se dividen en arteriolas y capilares que pasan por los canales de osteón y luego desembocan en los senos paranasales de la médula ósea roja.

En consecuencia, la médula ósea roja se abastece parcialmente de sangre que ha estado en contacto con el tejido óseo y está enriquecida con factores que estimulan la hematopoyesis.

Las arterias penetran en la cavidad de la médula ósea y se dividen en 2 ramas: distal y proximal. Estas ramas se retuercen en espiral alrededor de la vena central de la médula ósea. Las arterias se dividen en arteriolas, que difieren en diámetro pequeño (hasta 10 micrones). Se caracterizan por la ausencia de esfínteres precapilares. Los capilares de la médula ósea se dividen en capilares verdaderos, resultantes de la división dicotómica de las arteriolas, y capilares sinusoidales, que continúan con los capilares verdaderos. Sólo una parte de los capilares verdaderos pasa a los capilares sinusoidales, mientras que la otra parte entra en los canales haversianos del hueso y luego, fusionándose, da sucesivamente vénulas y venas. Los verdaderos capilares de la médula ósea difieren poco de los capilares de otros órganos. Tienen una capa endotelial continua, membrana basal y pericitos. Estos capilares realizan una función trófica.

Los capilares sinusoidales se encuentran en su mayoría cerca del endostio y cumplen la función de seleccionar células sanguíneas maduras y liberarlas al torrente sanguíneo, además de participar en las etapas finales de maduración de las células sanguíneas, actuando sobre ellas a través de moléculas de adhesión celular. El diámetro de los capilares sinusoidales es de 100 a 500 micras. En secciones, los capilares sinusoidales pueden tener forma de huso, oval o hexagonal, revestidos de endotelio con actividad fagocítica pronunciada. En el endotelio hay fenestras que, bajo carga funcional, pasan fácilmente a los poros verdaderos. La membrana basal está ausente o es discontinua. Numerosos macrófagos están estrechamente asociados con el endotelio. Los sinusoides continúan hacia las vénulas, que a su vez drenan hacia la vena central no muscular. Es característica la presencia de anastomosis arteriolo-venulares, a través de las cuales se puede descargar la sangre de las arteriolas a las vénulas, sin pasar por los capilares sinusoidales y verdaderos. Las anastomosis son un factor importante en la regulación de la hematopoyesis y la homeostasis del sistema hematopoyético.

Inervación. La inervación aferente de la médula ósea roja la realizan fibras nerviosas mielinizadas formadas por las dendritas de las neuronas pseudounipolares de los ganglios espinales de los segmentos correspondientes, así como por los nervios craneales, con excepción del 1°, 2° y 8°. pares

La inervación eferente es proporcionada por el sistema nervioso simpático. Las fibras nerviosas posganglionares simpáticas entran en la médula ósea junto con los vasos sanguíneos y se distribuyen en la adventicia de las arterias, las arteriolas y, en menor medida, las venas. También están estrechamente relacionados con los verdaderos capilares y sinusoides. El hecho de la penetración directa de las fibras nerviosas en el tejido reticular no está respaldado por todos los investigadores, sin embargo, recientemente se ha demostrado la presencia de fibras nerviosas entre las células hematopoyéticas, con las que forman las llamadas sinapsis abiertas. En tales sinapsis, los neurotransmisores de la terminal nerviosa fluyen libremente hacia el intersticio y luego, al migrar a las células, tienen un efecto regulador sobre ellas. La mayoría de las fibras nerviosas posganglionares son adrenérgicas, pero algunas son colinérgicas. Algunos investigadores admiten la posibilidad de una inervación colinérgica de la médula ósea debido a las células posganglionares que se originan en los ganglios nerviosos paraosales.

La regulación nerviosa directa de la hematopoyesis todavía se cuestiona, a pesar del descubrimiento de sinapsis abiertas. Por lo tanto, se cree que el sistema nervioso tiene un efecto trófico sobre los tejidos mieloides y reticulares, regulando el suministro de sangre a la médula ósea. La dessimpatización y la denervación mixta de la médula ósea conducen a la destrucción de la pared vascular y al deterioro de la hematopoyesis. Estímulo departamento comprensivo sistema nervioso autónomo conduce a una mayor liberación de células sanguíneas de la médula ósea al torrente sanguíneo.

Regulación de la hematopoyesis. Los mecanismos genéticos moleculares de la hematopoyesis son, en principio, los mismos que los de cualquier sistema proliferante. Se pueden reducir a los siguientes procesos: replicación de ADN, transcripción, empalme de ARN (cortando secciones de intrones de la molécula de ARN original y uniendo las partes restantes), procesamiento de ARN con la formación de ARN mensajero específico, traducción - la síntesis de proteínas específicas .

Los mecanismos citológicos de la hematopoyesis incluyen los procesos de división celular, su determinación, diferenciación, crecimiento, muerte programada (apoptosis), interacciones intercelulares y entre tejidos utilizando moléculas de adhesión celular, etc.

Hay varios niveles de regulación de la hematopoyesis:

1) nivel genómico-nuclear. En el núcleo de las células hematopoyéticas, en su genoma, existe un programa de desarrollo, cuya implementación conduce a la formación de células sanguíneas específicas. En última instancia, todos los demás mecanismos de regulación están vinculados a este nivel. La existencia de los llamados factores de transcripción, proteínas de unión al ADN de varias familias, que funcionan con primeras etapas desarrollo y regulación de la expresión de genes de células hematopoyéticas;

2) el nivel intracelular se reduce a la producción en el citoplasma de las células hematopoyéticas de proteínas desencadenantes especiales que afectan el genoma de estas células;

3) el nivel intercelular incluye la acción de chalones, hematopoyetinas, interleucinas producidas por células sanguíneas diferenciadas o estroma y que afectan la diferenciación de células madre hematopoyéticas;

4) el nivel del organismo consiste en la regulación de la hematopoyesis por los sistemas integradores del cuerpo: nervioso, endocrino, inmunológico, circulatorio.

Cabe destacar que estos sistemas funcionan en estrecha interacción. Regulación endocrina se manifiesta en un efecto estimulante sobre la hematopoyesis hormonas anabólicas(somatotropina, andrógenos, insulina, otros factores de crecimiento). Por otro lado, los glucocorticoides en dosis altas pueden suprimir la hematopoyesis, que se utiliza en el tratamiento de lesiones malignas del sistema hematopoyético. La regulación inmunitaria se lleva a cabo a nivel intercelular, manifestada por la producción de células sistema inmunitario(macrófagos, monocitos, granulocitos, linfocitos, etc.) mediadores, hormonas del sistema inmunológico, interleucinas que controlan los procesos de proliferación, diferenciación y apoptosis de las células hematopoyéticas.

Junto con los factores reguladores producidos en el propio cuerpo, la hematopoyesis es estimulada por una serie de factores exógenos que vienen con los alimentos. Estas son principalmente vitaminas (B12, ácido fólico, orotato de potasio), que intervienen en la biosíntesis de proteínas, incluso en las células hematopoyéticas.

Abundante suministro de sangre a los huesos largos necesaria para mantener una alta concentración de oxígeno parcial para el funcionamiento normal de las células óseas, se lleva a cabo con la ayuda de las arterias y venas de suministro, los vasos de la metáfisis y el periostio. El diámetro de las venas de alimentación es más pequeño que el de las arterias correspondientes, es decir parte de la sangre fluye desde el hueso a lo largo del otro sistema vascular. Se cree que normalmente alrededor de dos tercios de la capa cortical del hueso recibe sangre de las arterias de alimentación. Los vasos del periostio hacen una contribución significativa al suministro de sangre de los sistemas haversianos solo en ciertas áreas del hueso. Debe enfatizarse que la importancia de este último tipo de vasos aumenta considerablemente en lesiones, fracturas y operaciones que causan daño profundo a las arterias y venas que las irrigan. Esto debe tenerse en cuenta en el tratamiento de fracturas y diversas intervenciones ortopédicas (Müller et al., 1996).

El lecho microcirculatorio del hueso está estrechamente conectado con el sistema haversiano del tejido óseo y se localiza dentro del canal osteon. Debe enfatizarse que la formación de osteones completos comienza precisamente con la formación de un vaso sanguíneo, porque. los procesos de proliferación y diferenciación de osteoblastos en osteoclastos con la formación de la matriz ósea y su mineralización son imposibles sin mantener una alta presión parcial de oxígeno en el fluido tisular y suministrar los nutrientes necesarios. Esta condición solo se puede cumplir si la distancia entre el vaso y el osteoblasto no supera los 100–200 µm. Los capilares crecen en el hueso reabsorbido por los osteoclastos. Luego, en la parte apical del vaso, los precursores osteogénicos proliferan y se diferencian en osteoblastos, que forman una nueva osteona. En este sentido, la complejidad de la estructura de la red de vasos sanguíneos del hueso radica en que se actualiza constantemente a lo largo de la vida mediante la formación de nuevas estructuras y la muerte (por osteólisis) de las antiguas. Al mismo tiempo, los vasos del sistema haversiano permanecen conectados con los vasos de la médula ósea y el periostio. Sus arterias y vénulas, por regla general, están orientadas paralelas al eje del hueso, pueden ir en forma de capilares individuales o formar una red de numerosos vasos y fibras nerviosas. Las conexiones (anastomosis) entre vasos paralelos pasan a través de los llamados canales de Volkmann (Ham, Cormack, 1983; Omelyanchenko et al., 1997).

(Omelyanchenko et al., 1997)

Dado que los vasos del sistema de Havers corren paralelos entre sí, en caso de trauma, fractura, introducción de clavos, clavos, placas y alambres, hay una violación del flujo sanguíneo en el área ubicada entre las dos anastomosis intactas más cercanas. lo que conduce al desarrollo de necrosis tisular y frecuente fijación de procesos infecciosos.

AV. Karpov, V.P. Shakhov
Sistemas de fijación externa y mecanismos de regulación de la biomecánica óptima