Instrucciones paso a paso de la terapia antishock. Fundamentos de la terapia antichoque y reanimación de lesiones. Médico del departamento de emergencias

Conceptos básicos de la terapia antichoque y la reanimación en caso de lesiones.

El tratamiento del shock traumático y de las enfermedades terminales asociadas a veces está determinado no tanto por la presencia de fármacos antichoque eficaces, que generalmente son suficientes, sino por la frecuente necesidad de prestar asistencia a las víctimas que se encuentran en condiciones extremadamente difíciles e inusuales (calle, producción, apartamento, etc). Sin embargo, a pesar de lo anterior, siempre se debe esforzarse por garantizar que la terapia antichoque y la reanimación se lleven a cabo al más alto nivel moderno. Para ello, en primer lugar, es especialmente importante seleccionar medidas y medios que sean técnicamente más accesibles y que, en su efecto sobre el cuerpo de la víctima, tengan el efecto más rápido y eficaz.
En primer lugar, consideramos necesario detenernos en algunas cuestiones controvertidas relacionadas con el problema del tratamiento del shock traumático. Así, en particular, hasta el día de hoy continúa el debate sobre hasta qué punto debe individualizarse el tratamiento del shock traumático en función de la localización y la gravedad de la lesión, la combinación de lesiones, la edad de la víctima, etc.
Ya nos hemos detenido en parte en cuestiones de este tipo, pero, sin embargo, consideramos útil enfatizar una vez más que metodológicamente no es del todo correcto hablar de la combinación de shock traumático con varios tipos de daño. Esta situación sólo podría discutirse si las lesiones y el shock traumático se desarrollaran independientemente uno del otro, es decir, si fueran completamente independientes. En realidad, el shock traumático no es una enfermedad independiente, sino sólo una de las variantes más graves de su curso. enfermedad traumática. Pero dado que los diferentes mecanismos y localizaciones del daño están lejos de ser los mismos manifestaciones clínicas, maniobrabilidad táctica (conocida individualización de diagnóstico y medidas terapéuticas), es sin duda necesaria.
Por ejemplo, en caso de shock cerebral, además de la terapia antichoque generalmente aceptada, a menudo se realizan ecolocalización ultrasónica, craneotomía descompresiva con vaciado de hematomas epi y subdurales, descarga del sistema de líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar, hipotermia craneoencefálica, etc. indicado para fracturas extensas de los huesos pélvicos: bloqueos de novocaína, intervenciones quirúrgicas en tracto urinario, eliminando el déficit en el volumen sanguíneo circulante, combatiendo la disfunción intestinal secundaria, etc. Para las contusiones cardíacas - ECG, terapia similar a la del infarto de miocardio. En caso de pérdida aguda de sangre: determinación de la cantidad de sangre perdida, lucha activa contra la anemia, etc.
En cuanto a tomar una decisión táctica adecuada en cada caso específico, esto sólo es posible después de un período de tiempo relativamente significativo después del examen inicial y en el contexto de los medios de reanimación que ya se están utilizando. Cabe señalar que el principio de tratamiento individual es ideal, pero en condiciones de terapia antichoque y reanimación, especialmente en las primeras horas de vida. etapas prehospitalarias, por no hablar de los casos de traumatismo masivo, es inaccesible. Así, al discutir la posibilidad de decisiones terapéuticas individuales en caso de shock traumático y condiciones terminales, se debe, en primer lugar, tener en cuenta el tiempo transcurrido desde el momento de la lesión, el lugar del incidente y la situación táctica. Entonces, en las condiciones de brindar asistencia por parte de un equipo de ambulancia. atención médica, en casos aislados de shock traumático, la maniobrabilidad terapéutica es mucho más amplia que en caso de traumatismo masivo y una pronunciada escasez de fuerzas y medios de atención médica. Pero incluso en el primer caso, al comienzo de la organización de la asistencia a la víctima, es casi imposible individualizar la terapia, ya que esto requiere información adicional suficientemente detallada, cuya recopilación puede requerir una cantidad de tiempo grande y completamente inaceptable.
Con base en lo anterior, creemos que al comenzar a brindar atención médica a las víctimas en estado de shock traumático, se debe dar preferencia a medidas terapéuticas estandarizadas conocidas y, en el contexto del tratamiento intensivo, se deben realizar ciertos ajustes a medida que se obtenga información relevante. disponible.
Dado que la gravedad del shock puede determinarse clínicamente, en principio es posible una cierta estandarización. medicamentos teniendo en cuenta la fase y la gravedad del shock.
Es menos difícil individualizar la decisión de táctica y problemas de tratamiento dependiendo de la edad de las víctimas. Sólo hay que recordar que en los niños dosis únicas sustancias medicinales debería reducirse correspondientemente varias veces. En personas mayores de 60 años el tratamiento debe iniciarse con la mitad de la dosis y sólo después aumentarla si es necesario.
También es obvio que el volumen de la terapia antishock está determinado por la ubicación y la naturaleza de la situación existente. daño anatómico y la gravedad del shock. Además, el período transcurrido desde la lesión o el inicio del shock no debería afectar el alcance de las medidas de tratamiento. En cuanto a la eficacia de las medidas antichoque, sin duda está directamente relacionada con la cantidad de tiempo perdido, ya que un shock leve con un tratamiento irracional y pérdida de tiempo puede convertirse en uno severo, y un shock severo será reemplazado por una agonía. y muerte clínica. En consecuencia, cuanto más pesado es el paciente, más difícil es sacarlo del shock, más peligrosa es la pérdida de tiempo y más probable es que se desarrollen cambios morfológicos no solo funcionales, sino también irreversibles en la vida. órganos importantes y sistemas.
El esquema principal para el tratamiento del shock doloroso reflejo se presenta en la tabla. 10.

Tabla 10. Diagrama esquemático del tratamiento del shock doloroso reflejo.
Actividades e instalaciones	Fase de shock eréctil	Fase tórpida del shock
		ligero shock	shock severo
1. Deja de sangrar	Sí	Sí	Sí
2. Inmovilización	»	»	»
3. Anestesia local y bloqueos de novocaína.	»	»	»
4. Cerrar heridas con apósitos asépticos	»	»	»
5. Hipotermia local	»	»	»
6. Inhalación de oxígeno	Opcional		»
7. Transfusión de sangre y sucedáneos del plasma.	Sólo con una pérdida masiva de sangre.
9. Glucosa: solución al 40% hasta 60 ml + insulina 3-4 unidades. por vía intravenosa	Preferiblemente	Sí	Sí
10. Solución de ácido ascórbico al 5% 5 ml por vía intravenosa	Preferiblemente	Sí	Sí
11. Vitaminas PP, B1, B6 1 ml por vía intravenosa	Mismo	»	»
12. Cordiamina 2 ml por vía intravenosa	Sí	»	»
13. Efedrina solución al 5% 1 ml por vía intravenosa	No	No	»
14. Promedol 2% solución 2 ml	por vía intramuscular	Por vía intravenosa
15. Solución de difenhidramina al 2% o solución de pipolfeno al 2,5% 1 ml	Mismo	»	»
16. Solución de cloruro de calcio al 10% 10 ml por vía intravenosa	No	Sí	Sí
17. Hidrocortisona 25 mg o prednisolona 30 mg	»	»	»
18. Intervenciones quirúrgicas	Según indicaciones vitales

Nota. Cuando se proporcionen primeros auxilios médicos, autoasistencia y ayuda mutua, solo párrafos. 1-5, 12 y 14.

A continuación se muestra un diagrama esquemático del tratamiento del shock torácico (pleuropulmonar).

Posición medio sentada
1. Liberar el cuello, el pecho y el abdomen de la ropa apretada, proporcionando acceso aire fresco
2. Cerrar heridas con apósitos asépticos
3. Complejo farmacológico: por vía oral 0,02 g de oxilidina (0,3 g de andaxina), 0,025 g de promedol, 0,25 g de analgin y 0,05 g de difenhidramina
4. Bloqueos de novocaína intercostales y vagosimpáticos.
5. Punción o drenaje de cavidades pleurales para neumotórax a tensión.
6. Inhalación de oxígeno
7. Administración intravenosa de 60 ml de solución de glucosa al 40% + 3 unidades. insulina, 1 ml de solución de difenhidramina al 1%, 2 ml de cordiamina, 2 ml de solución de promedol al 2%, 1 ml de solución de atropina al 0,1%, 1 ml de vitaminas PP, Bi, B6, 5 ml de solución al 5% ácido ascórbico, 10 ml de solución de aminofilina al 2,4%, 10 ml de solución de cloruro de calcio al 10%.
8. Saneamiento de la parte superior. vías respiratorias, en insuficiencia respiratoria- traqueotomía, ventilación artificial o asistida
9. Para hemotórax progresivo y neumotórax a tensión - toracotomía.
Nota

El plan de tratamiento básico para el shock cerebral es el siguiente:
1. Reposo en cama estricto.
2. Hipotermia craneocerebral prolongada.
3. Oxilidina 0,02 g (andaxina 0,3 g), promedol 0,025 g, analgin 0,25 gy difenhidramina 0,05 g por vía oral (en ausencia de conciencia, se puede administrar por vía intramuscular).
4. Inyección subcutánea de cordiamina 2 ml, solución de cafeína al 10% 1 ml.
5. a) Para el síndrome hipertensivo - administración intravenosa Solución de cloruro de calcio al 10% 10 ml, solución de glucosa al 40% 40-60 ml, solución de aminofilina al 2,4% 5-10 ml, solución de manitol al 10% hasta 300 ml, inyección intramuscular de solución de sulfato de magnesio al 25% 5 ml, solución de vikasol al 1% 1 mililitro. b) para el síndrome de hipotensión, administración intravenosa de una solución isotónica de cloruro de sodio y una solución de glucosa al 5% hasta 500-1000 ml, hidrocortisona 25 mg.
6. Punciones espinales: terapéuticas y diagnósticas.
7. En caso de insuficiencia respiratoria: traqueotomía, ventilación artificial o auxiliar.
8. Terapia antibacteriana- antibióticos amplia gama comportamiento.
9. Tratamiento quirúrgico y revisión de heridas, craneotomía descompresiva, extracción de fragmentos óseos, cuerpos extraños etc.
Nota. Al brindar primeros auxilios médicos, autoayuda y ayuda mutua, solo los párrafos 1-3.

Cómo organizar y equipar una sala antichoque en una institución médica.

En las primeras décadas del siglo XX, la principal causa de muerte en pacientes con traumatismos graves era principalmente el shock traumático. Después de la Segunda Guerra Mundial, el destino de los pacientes con politraumatismos estuvo determinado principalmente por las enfermedades derivadas del shock. Durante la Guerra de Corea se trataba principalmente de shock renal, más tarde shock pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria del adulto y, finalmente, hoy en día, insuficiencia orgánica múltiple. Estos cambios en las causas de muerte por accidentes ocurridos en los últimos 50 años están asociados con el progreso de la medicina, principalmente con nuevas posibilidades para el tratamiento del shock y, por lo tanto, en las clínicas de los países avanzados la principal causa de muerte es la falla de órganos individuales. y sistemas o falla multiorgánica.

Un análisis de la tasa de mortalidad de las víctimas de politraumatismos indica que las principales causas de muerte por lesiones en las instituciones médicas nacionales siguen siendo el shock y la pérdida de sangre, y las medidas tomadas para tratamiento efectivo shock son insuficientes. Algunos pacientes podrían haberse salvado si se hubieran tomado medidas en las primeras horas después de la hospitalización. diagnóstico oportuno y tratamiento del paciente.

Las principales causas de mortalidad incluyen: Equipo inadecuado de la sala antichoque, formación y organización del trabajo deficientes. personal medico por primera vez "hora dorada" después de la hospitalización. Cowley allá por 1971 identificó "hora dorada en shock" (Hora Dorada en Shock) como el período de tiempo necesario para las medidas diagnósticas y terapéuticas iniciales. El diagnóstico inicial, así como la estabilización de los signos vitales como medida inicial, deben realizarse dentro de esta hora para evitar la prolongación del shock y, por tanto, complicaciones posteriores. Esto sólo puede lograrse con la cooperación de un equipo eficaz de especialistas y con poco tiempo dedicado al tratamiento, en una sala antichoque bien equipada.

Cámaras de choque siempre han sido obligatorios parte integrante médico militar de campo avanzado instituciones medicas, lo que confirma la importancia de estas unidades para el tratamiento exitoso de las víctimas de trauma.

EN clínicas modernas En los países avanzados, también se concede suma importancia a la organización del trabajo de las salas antichoque (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997). Incluso en hospitales de emergencia que brindan atención médica de emergencia las 24 horas, Las salas antichoque no cumplen con los requisitos modernos para este tipo de unidades.

Algunos de nuestros especialistas creen que tales salas no son necesarias, ya que los pacientes en estado grave deben ser enviados al quirófano o unidad de cuidados intensivos, pero esto excluye la posibilidad diagnóstico moderno, que en tales casos se realiza de forma primitiva, al nivel de los sentidos del cirujano de turno. Además, siempre hay muchos pacientes gravemente enfermos en la unidad de cuidados intensivos, y la hospitalización de otro paciente allí en estado de shock no permite al personal prestarle la máxima atención.

En los países avanzados, en cada clínica de traumatología (Unfallchirurgie), se abre una sala antishock para los hospitalizados en estado de shock, cuyos médicos resuelven los siguientes problemas:

1. Preservación o restauración de funciones vitales (control de la actividad cardiovascular, respiración artificial, terapia de infusión y transfusión).

2. Diagnóstico primario (radiografía, tomografía computarizada, ecografía, angiografía, diagnóstico de laboratorio).

3. Realización de operaciones que salvan vidas (intubación, drenaje de la cavidad pleural, venesección, toracotomía de emergencia, traqueotomía).

Hay que tener en cuenta que todas las actividades se pueden realizar simultáneamente, lo que a su vez plantea requisitos especiales para la sala antichoque. Por ejemplo, de 300 pacientes tratados en la Clínica Unfallchiruigie de Viena en 1995-1998, la radiografía pecho en la sala antichoque se realizaron los 300 pacientes, ecografía - 259, tomografía computarizada de cráneo - 227, tórax - 120, pelvis - 78, abdomen - 119, columna - 58, angiografía - 59 pacientes.

En la sala antichoque de nuestras instituciones médicas, el diagnóstico primario, excepto el diagnóstico de laboratorio, es imposible debido a la falta del equipo adecuado, por lo que para los estudios de diagnóstico, un paciente gravemente enfermo debe ser conducido a través de pisos y habitaciones en las que transcurre su vida. puede terminar. Para reducir la mortalidad diaria, también debemos tomar medidas para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes en "Primera hora dorada en shock" , lo que implica mejorar el equipamiento y la organización del trabajo de las unidades antichoque.

La sala antichoque debe estar situada no lejos de la entrada al hospital, al lado del lugar de registro de pacientes y del servicio de urgencias, no lejos del quirófano de urgencias. Esto garantiza el inicio inmediato del tratamiento y evita el transporte prolongado del paciente por el hospital. Aquí se pueden llevar a cabo medidas de reanimación en cualquier momento; si es necesario, se puede llevar al paciente a un quirófano cercano y luego continuar nuevamente con los cuidados intensivos para estabilizar la condición del paciente.

Sala antichoque - Se trata de una sala central, junto a la cual se encuentran salas de diagnóstico avanzado (por ejemplo, radiografías, tomografía computarizada) y de tratamientos especiales.

La habitación en sí debe tener una superficie mínima de 30 m2 y una altura mínima de 3 m, estando el paciente gravemente herido acostado en el centro de la habitación sobre una camilla con las manos libres. Esto es necesario para que varios médicos de diferentes especialidades puedan examinarlo a la vez. La habitación debe estar bien iluminada y tener un sistema de control de temperatura independiente o elementos calefactores. Debe garantizarse el almacenamiento adecuado de la ropa, los objetos de valor y el material biológico del paciente.

Los suministros y equipos necesarios para los diversos procedimientos de los miembros del equipo deben exhibirse claramente, estar bien marcados y mantenerse cerca de aquellos miembros del equipo que puedan necesitarlos.

Equipamiento óptimo de la cámara antichoque.

1. Un aparato de rayos X con el que se podrán realizar estudios en cualquier momento del día, incluidas angiografías y cateterembolizaciones. La máquina de rayos X se mueve fácilmente en todos los planos y, después de su uso, se retira en una posición que no funciona fuera del área de actividad de los reanimadores, para no interferir con su trabajo. Dado que se requieren tanto diagnóstico como terapia de emergencia, el equipamiento básico también incluye una cantidad suficiente de delantales protectores que estarán siempre a mano. Al brindar atención a un paciente, cada miembro del equipo debe usar dicho delantal. Las radiografías de un paciente con traumatismo torácico deben tomarse dentro de los primeros cinco minutos; Incluso antes de que llegue el paciente, debe haber una placa de rayos X en la mesa de la sala antichoque donde ingresa.

2. El ecógrafo móvil se coloca de forma que se pueda transportar hasta el paciente. A diferencia de muchos otros países europeos, en Alemania los exámenes de diagnóstico de trauma por ultrasonido se realizan en grandes centros de trauma. Su ventaja es que este método de diagnóstico es posible en cualquier momento, incluso en la sala de choque.

3. Diagnóstico por ultrasonido facilita el diagnóstico simultáneo y tiene la ventaja, en primer lugar, de que se pueden realizar estudios repetidos en la sala de antichoque y durante la operación.

4. Dispositivo portátil para ecografía Doppler con alimentación por batería. La ecografía Doppler se utiliza en todos los casos en los que no se detecta pulso en un paciente con politraumatismo. Esto puede deberse a un debilitamiento del pulso durante un shock hemorrágico o daño vascular. Si esto no produce una señal inequívoca, entonces se requiere una angiografía.

5. Máquina y monitor de anestesia.

6. Sistema de succión.

7. Refrigerador para medicamentos y depósito de sangre, el cual debe contener gran número glóbulos rojos conservados.

8. Armario térmico para calentar soluciones y sangre. Siempre debe haber una cantidad suficiente de soluciones calientes para la terapia de infusión, la cantidad necesaria de sistemas de transfusión de sangre y sustitutos de la sangre a mano. En cada sala antichoque debe ubicarse un armario térmico, similar a un refrigerador para almacenar medicamentos.

9. Carro con todos los medicamentos más importantes y todo lo necesario para la intubación. Todos los medicamentos y vendaje Se encuentran en cajas de fácil acceso en embalaje protector.

10. Estantería con cajones para medicamentos.

11. Lámpara de funcionamiento.

12. La computadora debe estar en la unidad antichoque, ya que los pacientes con TCE en ventilación mecánica requieren estudios de control periódicos. Se puede ubicar un escáner de tomografía computarizada cerca de la sala de choque, pero esto dificulta el diagnóstico de emergencia.

Se debe proporcionar una sala de choque oxígeno, juegos de instrumentos esterilizados para venesección, drenaje según Bullau, punción de la vena subclavia, intubación, conicotomía (traqueotomía), laparocentesis.

Para tratar eficazmente el shock y prevenir complicaciones tardías, el personal del equipo de traumatología debe estar capacitado para realizar el diagnóstico inicial y estabilizar las funciones vitales en el plazo de 1 hora.

Un equipo de especialistas de guardia debe recibir a una persona gravemente herida en la entrada del departamento de emergencias, mientras que el paciente es atendido simultáneamente por varios médicos y enfermeras, sin duplicarse entre sí, para lo cual la metodología de prestación de atención debe estar elaborada hasta el más mínimo detalle.

Por lo tanto, para reducir la mortalidad diaria por lesiones, es necesario abrir y equipar salas antichoque a un nivel moderno, capacitar sistemáticamente a los equipos de guardia para recibir a los pacientes con lesiones combinadas graves y trasladarlos a un nivel de trabajo horizontal. H. Tscherne (1998) recomienda esta distribución de tareas entre los especialistas de guardia en la clínica Unfallchiruigie de Hannover cuando reciben a una persona gravemente herida por un traumatismo.

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Al estudiar un caso penal que llegó a los tribunales para su consideración de manera especial, el juez consultó con cirujanos en ejercicio. Llamaron la atención sobre el hecho de que la cantidad y la vía de administración del fármaco no afectan la aparición y el desarrollo del shock anafiláctico. El juez se negó a atender la solicitud del imputado y del abogado defensor de dictar sentencia sin juicio y ordenó el juzgamiento de la causa penal en forma general. Durante la investigación judicial, se nombró y llevó a cabo en Moscú una comisión de examen médico forense integral con la participación de destacados expertos y médicos de Rusia (3 Doctores en Ciencias Médicas, Profesor, 2 Candidato de Ciencias Médicas). Al finalizar el examen, se celebró una audiencia judicial de dos días en Moscú para interrogar a los expertos. Los peritos y el tribunal llegaron a la conclusión de que la muerte de la víctima no se produjo como consecuencia de una violación de las Instrucciones del acusado, como se indicó en dictámenes anteriores, sino debido a un nivel altísimo de sensibilización del cuerpo del paciente.

P O S T A N O V L E N I E

sobre la terminación del caso penal

Ekaterimburgo (fecha eliminada)

Tribunal Militar de la Guarnición de Ekaterimburgo, presidido por el juez Shargorodsky I.G., con secretarios Gubareva K.V. y Plankova N.A., con la participación del fiscal estatal - fiscal militar adjunto de la guarnición de Ekaterimburgo, el mayor de justicia S.M. Sagdeev, el acusado B., el abogado defensor - abogado A.M. Menshikov, así como la víctima M., habiendo examinado el caso penal en caso judicial abierto por cargos de un mayor del servicio médico de la unidad militar 00000 B. de cometer un delito previsto en la parte 2 del art. 293 del Código Penal de la Federación de Rusia,

U S T A N O V I L:

Las autoridades de la investigación preliminar acusan a B. de que, como jefa del servicio médico, jefa del centro médico de la unidad militar 00000, violó los requisitos de las instrucciones para el uso del suero antitetánico líquido concentrado purificado aprobado. por el Médico Sanitario Jefe del Estado Federación Rusa 27 de agosto de 2004 (en adelante Instrucción), lo que provocó la muerte del Capitán M. Según la acusación formulada contra B., con el propósito de prevención de emergencia tétanos sin realizar prueba alguna, alrededor de las 16 horas (fecha de retiro) en las instalaciones del puesto médico que se le había confiado, inyectó por vía intramuscular 3000 UI del mencionado suero a la persona que había sido mordida por el perro. Con esto, a juicio de la Fiscalía, basándose, entre otras pruebas, en la conclusión de la comisión de peritos 111 del Principal Centro Estatal de Exámenes Médicos Forenses y Criminalísticos de fecha (fecha eliminada), B. violó lo dispuesto en el anterior. instrucciones, ya que a M. como militar no se le mostró la administración del suero, y al usar el medicamento no se había sometido previamente a una prueba intradérmica. Como resultado de la administración del fármaco, como se indica en la acusación, M. desarrolló un shock anafiláctico, acompañado de insuficiencia cardiovascular y respiratoria aguda (como lo indican una erupción hemorrágica irregular, cambios histomorfológicos en los pulmones, cianosis de la cara y la parte superior). la mitad del cuerpo, congestión venosa aguda grave órganos internos, líquido, sangre oscura en las cavidades del corazón y grandes vasos, edema focal del estroma miocárdico, edema cerebral con hemorragias intratallo aisladas), que fue la causa de la muerte de la persona mencionada, ocurrida a los pocos minutos.

Hablando al final de la investigación judicial, el fiscal del Estado anunció la desestimación de los cargos presentados contra B., afirmando que no había corpus delicti en sus acciones. Justificando esta posición, el fiscal señaló que las conclusiones de los peritos forenses obtenidas durante las diligencias previas y judiciales sobre el cumplimiento por parte de B. de los requisitos de las Instrucciones y las causas de la muerte de M. contienen contradicciones, ambas internos y relativos entre sí. Estas contradicciones, según la opinión expresada por el fiscal, se relacionan con las conclusiones sobre la necesidad de utilizar suero en este caso particular y la posibilidad de que M. desarrolle y ocurra consecuencias fatales si B. sigue las instrucciones de las Instrucciones. Además, el fiscal llamó la atención de las partes y del tribunal sobre el hecho de que en este caso, según él, no se ha establecido el mecanismo de formación de la reacción a la administración del fármaco, lo que tampoco nos permite sacar una conclusión sobre la posibilidad de la muerte de M. si se establece el orden de muestreo. Observando las contradicciones en las conclusiones obtenidas de las comisiones de expertos, el fiscal destacó que el tribunal se negó a satisfacer su solicitud de interrogar a los expertos Shmarov y Kostinov, así como la solicitud de ordenar un segundo examen médico forense integral con la participación de especialistas de el Instituto de Investigación de Epidemiología y Microbiología que lleva el nombre de N.F. Gamaleya RAMS. Fue la presencia de importantes contradicciones, como indicó el fiscal en su discurso, lo que no le permitió sacar una conclusión indiscutible sobre la culpabilidad de B., lo que llevó a su decisión de retirar los cargos por falta de corpus delicti.

Al finalizar la investigación judicial, la víctima M. no se presentó ante el tribunal para participar en el debate.

El acusado B. y el abogado defensor Ménshikov, no compartiendo los argumentos del fiscal sobre los motivos para retirar los cargos, afirmaron que el caso había demostrado que la muerte de M. fue inocente. En opinión de la defensa, no hubo corpus delicti. en las acciones de B. y, por tanto, la decisión del fiscal de retirar los cargos, en su opinión, es esencialmente correcta.

Luego de escuchar a las partes y examinar las pruebas obtenidas en el caso, el tribunal llegó a la conclusión de que era necesario dar por terminado el proceso penal contra B. debido a la negativa del fiscal a presentar cargos por falta de corpus delicti en la actuación del imputado. .

La totalidad de la información contenida en el testimonio del acusado B., la víctima M., los testigos L., T., S., O. y Kh., B., los registros de servicio de los testigos, una copia del horario de servicio, una certificado del jefe del Centro Estatal de Vigilancia Sanitaria y Epidemiológica 1026 y el libro médico de M., el tribunal determinó que alrededor de las 16:00 (fecha eliminada) B., que era el jefe del servicio médico, el jefe del centro médico de la unidad militar 00000 y que se encontraba de servicio ese día, fue abordado por un militar de la misma unidad, el capitán M., que había sido mordido varias horas antes cuando era perro guardián en una zona de almacenes. Habiendo conocido, a partir de las palabras de M. y consultando los datos disponibles documentacion medica que el paciente no había sido vacunado contra el tétanos, y además que no había tenido ninguna reacción alérgica previamente, B., con el propósito de una prevención específica de emergencia contra el tétanos, le inyectó por vía intramuscular a través de una jeringa en la nalga un líquido concentrado purificado contra el tétanos de caballo. suero en una dosis de 3000 unidades internacionales. Durante el primer minuto desde el momento de la administración del fármaco, M. sudó profusamente, perdió el conocimiento y luego, a pesar de las medidas de terapia antichoque aplicadas por B., murió.

Estas circunstancias son confirmadas por la totalidad de las pruebas enumeradas, que no son cuestionadas por las partes y no plantean dudas ante el tribunal sobre su fiabilidad.

Al descubrir las causas de la muerte de M. durante las diligencias previas al juicio, el investigador ordenó a la Institución Estatal Federal "111 Centro Estatal Principal de Exámenes Médicos Forenses y Forenses" del Ministerio de Defensa de Rusia que llevara a cabo una comisión de examen médico forense. Una comisión de expertos formada por: un médico, un experto forense del departamento de exámenes complejos del departamento de exámenes médicos forenses del Centro, L.V Belyaev, un experto forense del departamento de histología forense del mismo departamento, V.V. departamento de inspección: un experto médico forense del Centro Shmarov de L.A., así como el jefe del laboratorio de toxoides y fármacos antitóxicos de la Institución Estatal Federal GISK que lleva el nombre de L.A. Tarasevich Rospotrebnadzor de Rusia Perelygina O.V. Llegó a la conclusión de que B. había violado las Instrucciones y que la muerte de M. se produjo en relación con la administración del suero. En la conclusión fechada (fecha eliminada), los peritos indicaron que el fármaco administrado a M. era suero antitetánico líquido concentrado purificado apto para su uso; la causa de la muerte de M. fue un shock anafiláctico tras la administración del suero, acompañado de un shock anafiláctico al administrar el suero; Insuficiencia cardiovascular y respiratoria aguda. Los peritos también concluyeron que, de acuerdo con los requisitos de las Instrucciones, M., como militar, no necesitaba la administración de suero y, en este caso, no habría desarrollado reacción alérgica. Además, los expertos indicaron que, contrariamente a las mismas instrucciones, B. no había identificado previamente en M. la presencia o ausencia de una reacción alérgica a una proteína extraña mediante la realización de una prueba mediante la introducción por vía intradérmica en la superficie flexora del antebrazo. suero diluido 1:100 en un volumen de 0,1 ml. La comisión reconoció en general como correctas las medidas antichoque posteriores llevadas a cabo por B., indicando únicamente que la administración de adrenalina debería haberse realizado inmediatamente con el inicio del desarrollo del shock anafiláctico. Habiendo establecido que M. tenía sensibilidad a una proteína extraña (de caballo), la comisión no pudo responder a la pregunta de en qué forma específica se manifestaría esta sensibilidad en el paciente mencionado con la administración intradérmica de suero diluido 1:100, destinado a realizar la prueba. Lo más probable, sugirieron los expertos, es que la reacción a su introducción sea positiva.

En cuanto a las lesiones de M. provocadas por mordeduras de perro, dicha cuestión no fue planteada a los peritos para su resolución en el marco de la instrucción previa al juicio y, por tanto, no fue resuelta por esta comisión.

Utilizando esta conclusión como base para la acusación, el investigador redactó una acusación, envió el caso penal al fiscal, quien aprobó la conclusión sin comentarios y presentó el caso al tribunal para su consideración en cuanto al fondo.

Al tomar una decisión sobre el caso penal recibido, el juez consideró necesario verificar la validez de los cargos formulados contra B. mediante el examen directo de las pruebas recopiladas y, en este sentido, se negó a satisfacer la solicitud del acusado de un veredicto sin un juicio. La audiencia del caso fue programada según el procedimiento general. La razón de esto fue el hecho de que en los materiales del caso figuraba la opinión de varios especialistas que expresaron la opinión de que M. podría haber tenido una reacción alérgica incluso durante la prueba misma. Por eso (fecha eliminada) el investigador del departamento de investigación militar Nelyubin se negó a iniciar una causa penal. Mientras tanto, durante la posterior iniciación de una causa penal y su investigación, esta opinión no fue tomada en cuenta, los juicios de personas conocedoras quedaron sin la debida verificación y evaluación.

Durante la audiencia judicial, B. testificó que al llegar al centro médico, M. habló sobre el ataque que había sufrido varias horas antes. perro guardián. Después de examinar las heridas del paciente, consideró que estaban principalmente infectadas. M. le dijo que no había sido vacunado contra el tétanos. Basándose en la falta de pruebas documentales de información sobre la profilaxis contra el tétanos, así como en el párrafo 6 de la nota de las Instrucciones, llegó a la conclusión de que la profilaxis de emergencia contra el tétanos era necesaria. Según su historial médico, M. nunca ha tenido reacciones alérgicas debido al uso de numerosos suministros medicos. En este sentido, le inyectó por vía intramuscular (en el glúteo) 3.000 UI de suero sin realizar primero una prueba. Después de 30 segundos, M. quedó cubierto de una “granizada” de sudor, se presionó la mano contra el pecho en la zona del corazón, su respiración se interrumpió, perdió el conocimiento y cayó en el sofá. Inmediatamente comenzó una terapia antishock, que no tuvo éxito.

En el proceso participó como especialista el jefe del departamento de cirugía purulenta del hospital clínico militar del distrito 354, N.N. y el alergólogo jefe de la región de Sverdlovsk, Lebedeva M.K. Grigoriev testificó que las lesiones de M. en el antebrazo y el hombro izquierdos, resultantes de mordeduras de perro, debían considerarse principalmente heridas infectadas que, de conformidad con el párrafo 6 de las Instrucciones, requerían profilaxis de emergencia contra el tétanos. Además, los peritos llamaron la atención del tribunal sobre el hecho de que el médico de la unidad no tenía pruebas documentales de que M. estuviera vacunado contra el tétanos. En este sentido, creen los expertos, estaba indicada la introducción de M. suero.

Además, en la audiencia judicial, Lebedeva explicó que la experiencia médica moderna muestra que la aparición de un shock anafiláctico no depende de la cantidad de medicamento administrado ni de la forma de administración. La aparición de shock anafiláctico debido a la introducción de una proteína extraña indica un alto nivel de sensibilización humana y el "inicio de la reacción" ocurre cuando se introduce una cantidad mínima del medicamento en el cuerpo, incluso cuando se realiza una prueba intradérmica con purificado. suero de caballo diluido 1:100 en una cantidad de 0,1 ml, según lo prescrito en las Instrucciones. En el caso que nos ocupa, según Lebedeva, hubo un alto nivel de sensibilización de M., lo que condujo al desarrollo de un shock anafiláctico, que podría ocurrir cuando se introduce suero en el cuerpo de cualquier forma en una dosis mínima.

En relación con esto, el abogado defensor presentó una petición para que se ordene un examen médico forense para esclarecer las circunstancias relevantes para la correcta resolución del presente caso.

Discutidas las cuestiones propuestas por las partes y teniendo en cuenta la opinión de los especialistas nombrados, el tribunal consideró necesario formular el trabajo pericial de la siguiente manera:

¿Qué lesiones tenía M. (fecha eliminada) en el momento en que contactó al mayor B. del servicio médico para recibir ayuda médica y cuál fue el mecanismo de su formación?

¿Tenía el militar M. indicaciones para la profilaxis específica de emergencia contra el tétanos (administración de PSS), teniendo en cuenta la falta de pruebas documentales de vacunas en los últimos años, otros datos del historial médico (afirmación de M. de que no había sido vacunado antes, datos expediente medico) y el párrafo 6 de la nota de las Instrucciones para el uso del PSS, aprobadas por el Servicio Estatal de la Federación de Rusia el 27 de agosto de 2004;

Qué determina el procedimiento para la profilaxis de emergencia del tétanos, si B. ha seguido este procedimiento y, en caso contrario, cuál fue la infracción;

¿Cuándo ocurrió la muerte de M. (cuánto tiempo después de la introducción del PSS) y cuál fue la causa de la muerte?

¿Qué causó el shock anafiláctico?

¿Existe una relación causal entre la violación por parte de B. de las instrucciones para administrar PSS y la muerte de M.?

¿Cómo se debe evaluar el nivel de sensibilización de M. y cómo este nivel influyó en la aparición del shock anafiláctico?

¿Es posible un retraso en el desarrollo de un shock anafiláctico o será una manifestación de otras reacciones alérgicas (enfermedad del suero)?

Qué formas de shock anafiláctico conoce la ciencia y si apareció en el caso de M. fulminans;

¿La dosis y la vía de administración del medicamento (PSD) afectan el desarrollo de shock anafiláctico o la aparición de otras reacciones alérgicas (enfermedad del suero)?

Si la dosis y la vía de administración del PSS no influyen en el desarrollo del shock anafiláctico, entonces una prueba intradérmica con suero de caballo purificado diluido 1:100 sería suficiente para provocar el shock anafiláctico en M., teniendo en cuenta su nivel de sensibilización;

Qué impide la realización de las pruebas intradérmicas y subcutáneas previstas en las instrucciones: el desarrollo de shock anafiláctico o el desarrollo de otras reacciones alérgicas (enfermedad del suero);

¿Las instrucciones de uso de PSS requieren cambios en el procedimiento de uso del medicamento, así como la necesidad de explicar al paciente las posibles reacciones a la administración y obtener su consentimiento por escrito?

Podría y debería B. basándose en la anamnesis recopilada (declaraciones de M. sobre la ausencia de reacciones alérgicas en el pasado, el uso de otros medicamentos durante su observación, tratamiento y prevención (para la prevención hipertensión, encefalitis transmitida por garrapatas etc.) para anticipar la aparición de shock anafiláctico cuando se utiliza PSS;

¿B. ha completado los pasos necesarios de la terapia antichoque?

Esta conclusión fue dada (fecha eliminada) por una comisión de expertos compuesta por los siguientes: Kolkutina V.V. – Jefe de la Institución Estatal Federal “Centro Estatal Principal de Medicina Forense y Peritaje Forense” del Ministerio de Defensa, Perito Forense Jefe del Ministerio de Defensa de Rusia, perito forense de la más alta categoría, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Médico de Honor de la Federación de Rusia, Kovalev A.V. – médico consultor, perito forense del Centro, perito forense de la más alta categoría, Doctora en Ciencias Médicas, Rusakova T.I. – jefe del departamento de histología del Centro, experto forense de la más alta categoría, candidato de ciencias médicas, así como Goryachkina L.A. – Jefe del Departamento de Alergología Clínica de la Institución Educativa Estatal de Educación Profesional Superior “Academia Médica Rusa de Educación de Postgrado” (RMAPO), Alergólogo Jefe de la Administración del Presidente de la Federación de Rusia, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor General Médico, alergólogo-inmunólogo de la más alta categoría y Kostinov M.P. – Jefe del Laboratorio de Prevención de Vacunas e Inmunoterapia enfermedades alérgicas Departamento de Alergología, Institución Estatal Instituto de Investigaciones Científicas de Vacunas y Sueros que lleva su nombre. I.I. Mechnikov RAMS", Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Científico de Honor de la Federación de Rusia, alergólogo-inmunólogo de la más alta categoría.

Según los hallazgos de esta comisión, en el momento de buscar ayuda médica, M. tenía las siguientes lesiones: una herida en la superficie exterior (radial) y dos hemorragias intradérmicas focales en la superficie posterior (extensora) del tercio medio del antebrazo izquierdo, heridas y dos abrasiones en la superficie posterolateral del tercio medio del hombro izquierdo Estas lesiones, a juicio de la comisión, podrían haberse producido como consecuencia del impacto de dientes de perro (“mordeduras de perro”), como lo indican el número y localización de las lesiones, su posición relativa, características morfológicas, forma y tamaño. . Estas heridas, concluyó la comisión, estaban infectadas por la microflora de la cavidad bucal del perro, así como por la microflora de la superficie de la piel de M. y de su ropa. Por tanto, se deduce que estas heridas estaban principalmente infectadas.

Respondiendo a la pregunta sobre cómo se determina el procedimiento para la prevención de emergencia del tétanos, la comisión indicó que dicho procedimiento está determinado por las Instrucciones para el uso de suero antitetánico líquido concentrado purificado, solución para administración intramuscular y subcutánea, aprobadas por el Jefe Médico Sanitario del Estado de la Federación de Rusia de 27 de agosto de 2004 No. 01 -27/11-04 (violación de la cual se acusó a Burda), así como el Apéndice No. 6 de las Instrucciones sobre atención de emergencia para enfermedades agudas, lesiones, intoxicaciones: Parte 2, aprobada en 1993 por el jefe de la Dirección Médica Militar Principal.

De acuerdo con estas instrucciones, M. tenía las siguientes indicaciones para la profilaxis de emergencia del tétanos utilizando el suero especificado: la presencia de una lesión con violación de la integridad de piel, esta lesión se produjo como resultado de mordeduras de perro, las heridas resultantes fueron principalmente infectadas, M. era un militar, en su libro médico y en los registros del centro médico de la unidad no constaba documentación de las vacunas que se le habían realizado con ese fin. de prevención específica del tétanos, en centro medico Algunas partes carecían de inmunoglobulina humana antitetánica (THI), que también se utiliza para la profilaxis específica de emergencia contra el tétanos. No hubo contraindicaciones para la administración de M. suero.

La Comisión observó que al realizar la profilaxis específica de emergencia contra el tétanos, B. violó el siguiente procedimiento para la administración del suero prescrito en las Instrucciones:

Antes de administrar el suero, no realizó una prueba intradérmica con suero de caballo purificado diluido 1:100 para identificar la sensibilidad a una proteína extraña y administró la dosis completa del fármaco de una vez;

Administro el suero por vía intramuscular, no subcutánea.

La comisión determinó que la causa de la muerte de M. fue una forma grave de reacción alérgica inmediata: shock anafiláctico (T78.2 Shock anafiláctico, no especificado, de acuerdo con la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, décima revisión de la CIE). 10). La comisión cree que M. desarrolló un shock anafiláctico como resultado de la ingesta en su organismo de suero antitetánico líquido concentrado purificado, una solución para administración intramuscular y subcutánea, a cuyos componentes tenía acceso. mayor sensibilidad en el momento de la administración parenteral (intramuscular). Esto llevó a la aparición del primer tipo de reacción de hipersensibilidad en M.: inmediata, anafiláctica. El shock anafiláctico se produjo en M. en una forma generalizada grave, como lo indican: el cuadro clínico típico de su aparición y desarrollo durante el primer minuto después de la inyección intramuscular de suero, signos morfológicos macroscópicos y microscópicos de muerte y shock que ocurren rápidamente, ausencia de examen forense del cadáver y examen histológico de sus órganos internos para detectar signos morfológicos de otras enfermedades, lesiones e intoxicaciones que puedan provocar la muerte. En base a esto, los expertos consideran que el nivel de sensibilización de M. a los componentes del suero es extremadamente alto. Según los registros en el expediente médico, el cuadro de muerte clínica se desarrolló en M. a las 16:15 (fecha eliminada), aproximadamente 5 minutos después de que se le administró el suero.

Dado que M. tenía un nivel extremadamente alto de sensibilización a los componentes del suero, la comisión, basándose en datos médicos científicos y prácticos modernos, concluyó que para que desarrollara una forma grave de shock anafiláctico generalizado (“fulminante”), podría haber Ha sido suficiente administrar 0,1 ml de suero de caballo purificado diluido 1:100, destinado, según las Instrucciones, a detectar la sensibilidad a proteínas extrañas. Además, en este caso particular, consideraron los expertos, ni la cantidad de fármaco administrada (su cantidad podría ser incluso menor) ni la vía de administración (intradérmica, subcutánea, intramuscular) tendrían importancia alguna.

Según la comisión, B. llevó a cabo medidas de terapia antichoque en la medida prescrita por las directrices.

La comisión no respondió directamente a las preguntas sobre el propósito de realizar pruebas intradérmicas y subcutáneas, la necesidad de ajustar las Instrucciones, obtener el consentimiento informado del paciente para administrar el suero y la capacidad del médico para prever la aparición de una reacción alérgica en M. considerando algunas teóricas, otras organizativas y otras hipotéticas.

Al notar contradicciones en las conclusiones recibidas, el fiscal presentó una solicitud para interrogar a peritos, la cual fue concedida por el tribunal.

El perito Belyaev, interrogado en la audiencia judicial, que actuó como perito organizador durante el interrogatorio durante la fase previa al juicio, declaró que, en opinión del grupo de peritos del que formaba parte, de conformidad con el Anexo 1 (Plan de selección de agentes profilácticos durante la profilaxis de emergencia específica contra el tétanos) Las instrucciones de M. no indicaban la administración de suero, ya que era militar y debía ser vacunado según las normas vigentes en las tropas. Según Belyaev, B. no tenía datos sobre la infección de las heridas de M. con la bacteria del tétanos y, por lo tanto, no era necesario administrar suero al paciente. El incumplimiento por parte de B. de la prueba prescrita por las Instrucciones, en opinión de Belyaeev, fue otra violación que, junto con la anterior, resultó en la muerte de M. Belyaev también testificó que no había ningún alergólogo en dicha comisión. . Durante el examen, el experto Vasiliev realizó la parte histológica del estudio, Perelygina aclaró la calidad del fármaco utilizado por B., el experto Shmarov, como él, se ocupó de las cuestiones generales del estudio y dio su opinión. Cuando el tribunal le preguntó por qué en la parte de investigación de la conclusión en la última columna de la línea "No había contraindicaciones para la vacunación en la anamnesis" del Esquema para la selección de agentes profilácticos durante la profilaxis de emergencia específica del tétanos, después de la En la palabra "no administrar" aparece el número "8" (enlace al párrafo de la nota del Esquema), mientras que el número "6" se indica en las propias Instrucciones, el experto Belyaev no pudo responder.

Los expertos Kovalev y Kolkutin (este último, en el momento en que el tribunal consideró el caso, dirigía la Institución del Estado Federal " Centro estatal El examen médico forense de la Agencia Federal para la Salud y el Desarrollo Social) demostró que las heridas de M. por mordeduras de perro deberían considerarse principalmente infectadas, como se indica en su informe. De acuerdo con la Nota 6 del Esquema, la administración de suero está indicada para personal militar con heridas infectadas. No había pruebas documentales de que M. estuviera vacunado contra el tétanos; el propio paciente le dijo al médico que no las había recibido. En este sentido, estos expertos creen que B. eligió correctamente los medios de prevención de emergencia específicos del tétanos. En cuanto al procedimiento de uso del suero B., los expertos señalaron que, sin realizar primero la prueba, el médico violó los requisitos de las Instrucciones. Mientras tanto, basándose en la evaluación del nivel de sensibilización de M. a los componentes séricos como extremadamente alto, lo que se confirma por la velocidad del rayo de aparición y desarrollo de una reacción anafiláctica, los expertos llegaron a la conclusión de que para el inicio de shock en este paciente, una cantidad menor de medicamento fue suficiente para realizar la prueba.

La experta Goryachkina testificó ante el tribunal que la experiencia científica y práctica moderna indica que ni la vía de administración del medicamento ni su cantidad tienen ningún efecto sobre la posibilidad de shock anafiláctico y la forma de su curso. El único factor que tiene tal efecto es el nivel de sensibilización del cuerpo a los componentes de un fármaco en particular. El nivel de sensibilización de M. a la proteína de caballo, extraña al hombre, era extremadamente alto. Sin embargo, esto no fue confirmado por el historial médico del paciente mencionado y el médico de la unidad no tenía motivos para creer que M. tuviera contraindicaciones para la administración de suero. Tras criticar la secuencia de realización de la prueba prescrita en las Instrucciones, Goryachkina demostró que la vía intradérmica de administración del fármaco es la más alergénica de todas las posibles, ya que los mastocitos implicados en la respuesta inmune a la introducción de una proteína extraña se localizan precisamente en los tejidos de la piel humana. La administración de suero diluido 1:100 en un volumen de 0,1 ml prescrito en las instrucciones para la realización de la prueba es sumamente riesgosa. En el caso de M., esta cantidad de fármaco fue más que suficiente para provocar una reacción alérgica.

Durante la audiencia, el fiscal, refiriéndose al trabajo de Emelyanov A.V. Shock anafiláctico: manual para médicos - San Petersburgo, 2001.-24 p., llamó repetidamente la atención del tribunal, de las partes y de los expertos sobre el hecho de que en el desarrollo del shock también pueden intervenir mecanismos no inmunitarios, y en este caso. el shock debe considerarse anafilactoide. El shock anafiláctico, continuó el fiscal refiriéndose al trabajo de Emelyanov, puede desarrollarse ya con la primera administración de antígenos. Su desarrollo depende de su dosis, velocidad y vía de administración. La vía de administración parenteral (intramuscular) del fármaco elegida por B. es la más alergénica, como lo señalaron los expertos en el último informe, argumentó el fiscal. En consecuencia, concluyó el fiscal, la administración intramuscular de una dosis completa de suero (3.000 UI) sin realizar la prueba podría tener consecuencias fatales: shock anafilactoide, cuya prevención es la prueba prescrita. Según el mismo fiscal, los expertos que dieron la última conclusión no eran lo suficientemente competentes y no pudieron responder a la pregunta sobre el mecanismo de shock en M.

Respondiendo a las preguntas del fiscal, el experto Kovalev declaró que la comisión no ha establecido datos objetivos que indiquen la muerte de M. debido al desarrollo de un shock anafiláctico. La muerte de este paciente, según Kovalev, se debió al desarrollo de un shock anafiláctico, lo que se refleja en la conclusión dada con su participación.

Considerando al profesor Emelyanov uno de sus estudiantes más talentosos, la experta Goryachkina dijo que la opinión expresada durante su interrogatorio por el fiscal estatal se basó en una comprensión incompleta del contenido del trabajo mencionado y en una comprensión insuficiente de la naturaleza del suceso. Shocks anafilácticos y anafilactoides. El shock anafiláctico y anafiláctico, continuó Goryachkina, están unidos por el mismo cuadro clínico curso y el método general de abstinencia de una condición potencialmente mortal. El mecanismo del shock en estos dos casos es radicalmente diferente. El shock anafiláctico es una reacción verdaderamente alérgica, es decir, la respuesta inmune del cuerpo a un antígeno introducido. En respuesta a la introducción de un alérgeno, se forman reaginas en el cuerpo, que se fijan en mastocitos y basófilos ubicados en el tejido de la piel humana (la vía de administración intradérmica se considera más alergénica). Esta es la base de la sensibilización. Cuando el antígeno vuelve a entrar, se une a dos moléculas de reagina, lo que conduce a la liberación de mediadores primarios y secundarios de los mastocitos y basófilos. Los mediadores provocan una caída del tono vascular, contracción de los músculos lisos de los bronquios y los intestinos, aumento de la permeabilidad vascular, redistribución de la sangre y alteración de la coagulación. Histami reduce el flujo sanguíneo coronario y aumenta la frecuencia cardíaca. En el mismo trabajo de Emelyanova, destacó Goryachkina, se indica que el shock anafiláctico inducido por fármacos no depende de la dosis del fármaco. Goryachkina calificó la afirmación de Emelyanov de que el shock anafiláctico se desarrolla con mayor frecuencia y rapidez con la administración parenteral de medicamentos, ya que en medicina la administración parenteral significa cualquier administración de una sustancia a través de una jeringa, y no solo por vía intramuscular, como cree el fiscal estatal. La vía intradérmica, señaló Goryachkina, se considera la más alergénica. El shock anafiláctico, continuó Goryachkina, es una (pseudo) respuesta similar que no tiene nada en común con las alergias en cuanto al mecanismo de aparición. Este shock también se desarrolla cuando se administra el fármaco por primera vez. En este caso, la sustancia administrada no actúa como alérgeno, ya que el cuerpo humano no tiene anticuerpos contra esta sustancia. El fármaco actúa directamente sobre las células y los tejidos, activándolos, lo que conduce a una afección potencialmente mortal. Para la aparición y desarrollo del shock anafiláctico, la dosis del fármaco es fundamental.

Al mismo tiempo, Goryachkina señaló que el método de realizar la prueba propuesta en las Instrucciones en presencia de anticuerpos correspondientes al alérgeno en el cuerpo del paciente es extremadamente peligroso y, en el caso de M., conduciría a un desenlace trágico. En ausencia de anticuerpos en el cuerpo humano, la realización de una prueba no evitará en modo alguno la posible aparición de un shock anafiláctico, que no puede preverse debido a la falta de una reacción positiva a esta prueba. Si los resultados de la prueba son negativos, las instrucciones prescriben la administración de la dosis principal del medicamento, que en casos extremadamente raros provoca una reacción anafiláctica.

Durante el proceso, considera el tribunal, se examinaron minuciosamente las pruebas recabadas en el caso (testimonio del imputado, víctima, testigos, documentos y peritajes), que en su totalidad, con la debida valoración, permiten al tribunal resolver la causa penal. bajo consideración en cuanto al fondo. El tribunal no consideró necesario satisfacer la petición del fiscal de interrogar a los expertos Shmarov y Kostinov. La opinión de estos expertos se expresa en las conclusiones firmadas por ellos y la posición de cada uno de ellos se entiende sin ambigüedades. Por cierto, lo afirmó el propio fiscal del estado, insistiendo en interrogar a los expertos nombrados sólo para descubrir por qué llegaron a conclusiones opuestas. Se interrogó a los expertos organizadores del caso y se explicó suficientemente a las partes y al tribunal la posición de cada comisión.

El tribunal no vio la necesidad de satisfacer la solicitud del fiscal de ordenar un nuevo examen y confiar su realización al Centro de Pericia Forense del Ministerio de Justicia de Rusia con la participación de especialistas del Instituto de Investigación de Epidemiología y Microbiología. lleva el nombre de N.F. Gamaleya, de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, recibirá una vez más respuestas a las cuestiones ya planteadas para su resolución por dos comisiones.

Al evaluar las conclusiones de las comisiones de expertos médicos forenses, el tribunal llega a las siguientes conclusiones.

En el caso quedó indiscutiblemente establecido que M. buscó ayuda médica de B. por mordeduras de perro, presentando heridas en el cuerpo con violación de la integridad de la piel. Según las Instrucciones, la prevención específica de urgencia del tétanos se lleva a cabo, entre otras indicaciones, en caso de lesiones con roturas de piel y mordeduras de animales. De acuerdo con la nota al Cuadro 6 (Esquema de clasificación de heridas para distinguirlas en potencialmente susceptibles a la infección (herida “infectada”) y menos susceptibles a la infección (herida “no infectada”) del Apéndice No. 2 (Directrices para la prevención específica del tétanos). ) por orden del Ministro de Salud de la Federación de Rusia de 17 de mayo de 1999 No. 174, las heridas "infectadas" incluyen mordeduras. Por lo tanto, las heridas de Moskvin deben considerarse principalmente infectadas, como lo indican los expertos en el último informe del consejo médico. La historia clínica, basada en la información proporcionada por el paciente, la información de su historial médico y parte de los libros de registro no confirmó que M. hubiera recibido profilaxis contra el tétanos en el pasado. En este sentido, el tribunal cree, al elegir un medio de emergencia. La profilaxis contra el tétanos, B. debería haberse guiado por la sección "No hay evidencia documental de vacunas" del Esquema, que es un apéndice de la línea de Instrucciones "No hubo contraindicaciones para las vacunas en la anamnesis" Esquemas y notas al Esquema 6 Para. En las heridas “infectadas” en ausencia de inmunoglobulina humana antitetánica (PSHI), al personal militar se le administra suero antitetánico líquido concentrado purificado (PSS) en una dosis de 3000 UI. PSCH en la unidad militar 00000, como se desprende de los materiales de la causa penal y del testimonio de B., estuvo ausente y, como se desprende del certificado del jefe del centro 1026 de Vigilancia Sanitaria y Epidemiológica del Estado, según estándares de raciones, solo se suministró PSS a esta unidad. El testigo Kh., jefe del servicio médico de la unidad militar 00001, también testificó sobre la ausencia del PSCH en las unidades subordinadas, incluida la unidad militar 00000.

El tribunal considera que los peritos Kolkutin, Kovalev, Rusakova, Goryachkina y Kostinov en sus conclusiones llegaron a la conclusión correcta de que estaba indicada la administración del suero de M. El tribunal considera erróneas las opiniones de los expertos Belyaev, Vasiliev, Perelygina y Shmarov sobre la ausencia de la necesidad de administrar suero de M., reflejadas en la conclusión fechada (fecha eliminada). El interrogatorio del experto Belyaev en la audiencia judicial mostró que la comisión que reunió no consideró las heridas de M. como "infectadas", lo que, en opinión del tribunal, contradice la documentación reglamentaria anterior y la posición de la segunda comisión basada en estas. documentos, así como la opinión de los especialistas Grigoriev y Lebedeva, con la que el tribunal no está de acuerdo en absoluto. Además, la comisión Belyaeev en su conclusión, refiriéndose a las notas del Plan de Instrucción, indicó el número "8" para los niños menores de 6 años, y no "6", como se indica en el propio Plan, que prescribe la introducción de PSCH o PSS al personal militar por heridas "infectadas", lo que, en sí mismo, podría llevar a una mala interpretación del documento de orientación y a una conclusión errónea por parte de la comisión.

Teniendo en cuenta lo anterior, el tribunal considera que B. no violó las Instrucciones relativas a la elección de M. de la profilaxis antitetánica específica de emergencia.

El hecho de que B. no haya realizado pruebas intradérmicas y subcutáneas antes de administrar PSS a una dosis de 3000 UI y administrar el fármaco por vía intramuscular y no subcutánea no cumple realmente con los requisitos de las Instrucciones, como se indica en las conclusiones de ambas comisiones de expertos. Fue la introducción de PSS en el organismo de M. en una dosis de 3000 UI lo que provocó en él el desarrollo de un shock anafiláctico, como se indica en ambos informes, que provocó la muerte del paciente.

Mientras tanto, basándose en la conclusión de los expertos Kolkutin, Kovalev Rusakova, Goryachkina y Kostinov, el tribunal considera que en este caso particular, teniendo en cuenta el nivel extremadamente alto de sensibilización de M. a los componentes del fármaco, la prueba se realizó en el forma prescrita por las Instrucciones no evitará en modo alguno consecuencias terminales para el cuerpo del paciente y su vida. El trágico resultado, según el tribunal, estuvo predeterminado únicamente por el hecho extremadamente raro de que ocurriera entre la población. características individuales cuerpo y la ausencia en el arsenal de trabajadores médicos conocidos por la ciencia y la práctica más medios seguros Prevención de infecciones peligrosas.

El tribunal señala que en este caso, bajo la dirección de Kolkutin, trabajó un grupo de expertos altamente reconocidos por la comunidad científica y médica con profundos conocimientos en ramas especiales de la medicina. La conclusión de esta comisión se basa en un análisis de la experiencia científica y práctica moderna y, en opinión del tribunal, es coherente y lógica. Es esta conclusión la que el tribunal utiliza como base para su fallo y rechaza la conclusión de la anterior comisión de peritos forenses.

El tribunal consideró que no había relación causal entre la violación de las Instrucciones por parte de B. (no realizar la prueba y la administración de suero a una dosis de 3000 UI por vía intramuscular y no subcutánea) y la aparición de shock anafiláctico en M. , lo que provocó la muerte de este último.

Esta conclusión del tribunal no se ve afectada por el razonamiento del fiscal sobre la insuficiente sofisticación del mecanismo de desarrollo del shock en M.

De acuerdo con la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, décima revisión de la CIE-10, grupo nosológico T78.2 Choque anafiláctico, no especificado, incluye sinónimos del grupo nosológico: shock anafiláctico a medicamentos, reacción anafiláctica, shock anafiláctico, anafiláctico shock, reacciones anafilácticas y shock anafiláctico. En la audiencia, el experto Goryachkina declaró que en el caso de M., la realización preliminar de la prueba no pudo evitar consecuencias fatales para el cuerpo del paciente mencionado. Si tuviera anticuerpos, la muerte se habría producido incluso si la prueba se hubiera realizado en la forma prescrita por las Instrucciones. En ausencia de anticuerpos correspondientes al alérgeno (proteína de caballo), la prueba sería negativa, lo que no impide la administración de suero a una dosis de 3000 UI, que puede provocar un shock anafiláctico.

Habiendo establecido la ausencia de una relación causal entre la violación de las Instrucciones por parte de B. y la muerte de M., el tribunal llega a la conclusión de que no hubo corpus delicti en las acciones del acusado. B. no es culpable. Independientemente de los motivos de la negativa del fiscal a presentar cargos, el tribunal considera que la causa penal contra B. debe darse por concluido debido a la negativa del fiscal del estado a presentar cargos.

Guiado por la parte 7 del art. 246, art. 254 y art. 256 Código de Procedimiento Penal de la Federación de Rusia, tribunal militar

P O S T A N O V I L:

Concluir la causa penal contra B., acusado de haber cometido un delito previsto en la parte 2 del artículo 293 del Código Penal de la Federación de Rusia, sobre la base del párrafo 2 de la parte 1 del art. 24 del Código de Procedimiento Penal de la Federación de Rusia, por ausencia de corpus delicti en el acto.

Reconocer el derecho de B. a la rehabilitación.

Se anula la medida preventiva contra B.: compromiso escrito de no abandonar el lugar y conducta adecuada.

A la entrada en vigor de la decisión, prueba material:

La caja con las ampollas deberá entregarse al Centro Estatal de Vigilancia Sanitaria y Epidemiológica 1026;

Mantener en archivo el libro médico y las instrucciones de M.;

- devolver el archivo "húmedo" al 97.º Centro Estatal de Exámenes Médicos Forenses y Forenses.

Los costos procesales asociados con el reembolso de los gastos de comparecencia de la víctima M. en la audiencia judicial, por un monto de rublos (retirados), se reembolsarán con cargo al presupuesto federal.

Esta resolución se puede apelar ante el Tribunal Militar del Distrito de los Urales a través del Tribunal Militar de la Guarnición de Ekaterimburgo dentro de los 10 días siguientes a la fecha de su emisión.

Juez de Ekaterimburgo

tribunal militar de guarnición I.G. Shargorodsky

El shock representa una amenaza importante para la vida del paciente, por lo que su prevención y tratamiento deben iniciarse lo antes posible. La propia naturaleza del daño, incluso antes del diagnóstico de shock, puede y debe impulsar el inicio inmediato de medidas antichoque. En este caso, podemos centrarnos en un concepto como "lesión shockógena", un daño que muy probablemente conduzca al desarrollo de un shock. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, heridas de bala, lesiones abiertas y cerradas en la cadera y la pelvis, lesiones múltiples y combinadas, heridas que penetran en el tórax y cavidad abdominal, sangrado continuo, pérdida masiva de sangre, quemaduras extensas. En caso de lesión por shock, se debe iniciar una terapia antichoque activa incluso en ausencia de manifestaciones clínicas pronunciadas de shock en las primeras horas.

En tiempos de paz, el shock se desarrolla, según diversas estimaciones, entre el 15% y el 20% de las víctimas, mientras que la tasa de mortalidad puede alcanzar el 40%. de los mas razones comunes, que conduce al desarrollo de shock, puede denominarse pérdida aguda de sangre, insuficiencia respiratoria y disfunción de órganos vitales. Alrededor del 50% de los casos de shock son causados ​​por una combinación de dos o más factores. Sin embargo, cada emergencia específica hace sus propios ajustes a estas cifras. Por tanto, la naturaleza del daño, la frecuencia y las causas del desarrollo del shock variarán significativamente, por ejemplo, en caso de incendio, terremoto o combate.

La insuficiencia respiratoria se desarrolla en un grado u otro en el 56% de las víctimas, con gravedad grave en el 12%. Cuando se desarrolla el síndrome de dificultad respiratoria, la tasa de mortalidad supera el 50%.

Debido a la variedad de factores que determinan el desarrollo y curso clínico shock, el tratamiento de dichas víctimas debe tener como objetivo tanto eliminar el impacto de los factores patógenos en el cuerpo como corregir los trastornos causados ​​​​por ellos. En algunos casos, se combina la terapia patogénica y sintomática, por ejemplo, infusiones intravenosas para compensar la hipovolemia (terapia patogenética) y la administración de vasopresores cuando la presión arterial cae por debajo de un nivel crítico (terapia sintomática).

Mantener la función cardíaca y respiratoria., en esencia, no es tarea tanto de las medidas antichoque como de las medidas de reanimación: una vez restablecida la actividad cardíaca y respiratoria, es necesario mantenerla.

La corrección de la homeostasis alterada durante el shock requiere un cierto tiempo, mientras que una caída crítica de la presión arterial y la depresión de la función respiratoria, características del shock descompensado, pueden conducir rápidamente a la muerte. La terapia dirigida directamente a mantener la respiración y la actividad cardíaca, siendo, de hecho, sintomática, permite ganar tiempo para el tratamiento patogénico. Para ello, se administran inyecciones de vasopresores, cardiotónicos (si la presión arterial cae por debajo de un nivel crítico) y analépticos respiratorios (si se suprime la función respiratoria externa).

La necesidad de corregir el tono vascular se debe a que está determinado en gran medida no solo por el gasto cardíaco y la presión arterial, sino también por la distribución del flujo sanguíneo en la periferia, afectando significativamente el grado de oxigenación de los tejidos. Al mismo tiempo, sin compensar los trastornos hipovolémicos, no se puede esperar un efecto a largo plazo de la administración de vasopresores. Introduzca cualquier medicamentos, que influyen activamente en el tono vascular, sólo es posible después de la restauración del BCC. Es inaceptable considerar la introducción de vasoconstrictores como alternativa a los métodos de infusión para restaurar el volumen sanguíneo. Por lo tanto, el uso de vasopresores (adrenalina, norepinefrina) se justifica solo cuando el sangrado se ha detenido por completo o se ha alcanzado un nivel crítico de disminución de la presión sistólica (menos de 60 mm Hg).

La administración de grandes dosis de glucocorticoides, especialmente en los primeros minutos de tratamiento, tiene un efecto inotrópico positivo sobre el corazón, reduce el espasmo vascular renal y la permeabilidad capilar y reduce las propiedades adhesivas. elementos con forma sangre, restaura la osmolaridad reducida de los espacios de líquido intra y extracelular. Este grupo también debe incluir medidas para normalizar la función de la respiración externa: prevención y control de la asfixia, aplicación de un apósito oclusivo para heridas penetrantes de la pared torácica, evacuación de aire o sangre de la cavidad pleural en caso de hemoneumotórax masivo.

Dado que la insuficiencia respiratoria suele ir acompañada de hipocapnia, la oxigenoterapia parece a primera vista suficiente. de una manera sencilla tratamiento para esta condición. Sin embargo, no está indicado para todos los tipos de insuficiencia respiratoria aguda. El oxígeno es útil sólo en casos de hipoxia en combinación con hipercapnia (presencia de cianosis). Si es necesario, utilice ventilación mecánica seleccionando el volumen óptimo de ventilación y la composición de la mezcla de gases.

Cuando hay una afluencia masiva de víctimas, es aconsejable utilizar un enfoque unificado para brindar atención médica en caso de shock, lo que ahorrará tiempo y no perderá ningún aspectos importantes La terapia en las primeras horas después de la lesión y posteriormente puede tener una influencia decisiva en el pronóstico. Hasta la fecha, el llamado complejo de medidas antichoque, cuya implementación es obligatoria al proporcionar todo tipo de atención médica

Eliminación del impacto directo del factor shockógeno. Este grupo de medidas incluye la liberación de víctimas de entre los escombros, la extinción de las llamas, la detención del impacto corriente eléctrica y otras acciones similares que no requieran explicación y justificación separada de su necesidad.

En caso de lesiones masivas y destrucción de las extremidades, la circulación sanguínea a menudo no se puede normalizar hasta que se amputa el segmento aplastado, se elimina la mayor parte del tejido no viable y se detiene el sangrado. Teniendo en cuenta esta circunstancia, se dan indicaciones de amputación de miembro y necrectomía en algunos casos, a pesar de la presencia de shock, considerándolas como un elemento de medidas antishock.

Detener el sangrado. El sangrado continuo conduce a una progresión amenazadora de hipovolemia y es imposible compensar esta deficiencia sin una hemostasia completa. Al brindar cada tipo de asistencia dentro de las capacidades disponibles, las medidas hemostáticas deben realizarse de la manera más rápida y completa posible. Sin esto, toda terapia antishock no puede ser eficaz.

Anestesia. Los impulsos de dolor aferentes son uno de los eslabones importantes en la patogénesis del desarrollo del shock. Un alivio adecuado del dolor, que elimina una de las principales causas del shock, crea las condiciones previas para una corrección exitosa de la homeostasis en caso de shock desarrollado y se realiza en fechas tempranas después del daño - para su prevención. El alivio del dolor con medicamentos en el período prehospitalario, por regla general, se limita a la administración de analgésicos narcóticos y bloqueos de novocaína para las fracturas, pero estas acciones deben ser realizadas por un médico.

Inmovilización de lesiones. Mantener la movilidad en la zona del daño conduce a un aumento de ambos. síndrome de dolor y sangrado de tejidos dañados, que pueden provocar shock o agravar su curso. Además de la fijación directa de la zona dañada, el objetivo de la inmovilización es también el transporte cuidadoso de las víctimas durante la evacuación. Esta inmovilización prácticamente no tiene contraindicaciones. Se llama transporte, es temporal y se realiza con neumáticos de transporte estándar y, en su defecto, con medios improvisados.

Terapia de infusión-transfusión. Esta terapia es patogénica y ocupa el primer lugar en importancia en tratamiento complejo choque. Debe iniciarse lo antes posible y continuar hasta que el paciente salga completamente del shock.

Para compensar la hipovolemia, se utilizan ampliamente soluciones cristaloides y coloides, así como componentes sanguíneos. Sin embargo, la transfusiología moderna se caracteriza por restricciones científicas a la transfusión de sangre. En condiciones de descompensación, generalmente es necesario controlar el estado ácido-base de la sangre (pH y reserva alcalina), ya que en lugar de la acidosis metabólica esperada durante el shock, a menudo se desarrolla alcalosis metabólica, especialmente 6-8 horas después de la lesión. En este caso, la alcalosis ocurre con mayor frecuencia cuanto más tarde se compensa el déficit en el volumen sanguíneo circulante.

Acciones en el lugar (primeros auxilios)

Es necesario comenzar a prestar asistencia a las víctimas con enfermedades potencialmente mortales lo antes posible, preferiblemente incluso antes de la llegada del equipo médico. El papel más importante se le da al primero y primario. primeros auxilios. La vida de las víctimas depende en gran medida de acciones competentes y oportunas inmediatamente después de un incidente.

Inspección del lugar del incidente. En primer lugar, es necesario determinar si sucedió algo, qué sucedió exactamente, si hay víctimas, cuántas y si necesitan ayuda. En este caso, puede confiar tanto en sus propias observaciones como en la información recibida de testigos presenciales. No se pueden tomar más medidas hasta que se respondan las dos preguntas más importantes.

1. "¿Qué me amenaza?" Si es imposible comenzar a brindar asistencia sin un riesgo grave para usted, entonces debe dirigir sus esfuerzos a llamar a rescatistas profesionales y no morir junto con la víctima. Por lo tanto, no se debe entrar al agua sin saber nadar, entrar en una casa en llamas sin las habilidades y el equipo adecuados, etc.

Una amenaza para la propia seguridad también puede ser el riesgo de infección por contacto con la víctima (durante ventilación mecánica, contacto con su sangre, etc.), que también debe tenerse en cuenta y, si es posible, evitarse. Si se dispone de botiquín de primeros auxilios u otro equipo especial, es obligatorio utilizar guantes de goma, y ​​para realizando ventilación mecánica– un dispositivo especial que elimina tal riesgo.

2. “¿Qué amenaza a la víctima?” Si la situación en la que se encuentra la víctima amenaza su vida, es necesario transportarla urgentemente fuera de la zona de peligro.

Acción inmediata. Hay dos situaciones que requieren una acción inmediata, sin las cuales la víctima podría morir en los próximos minutos o incluso segundos.

1. Sangrado externo intenso y continuo (un chorro pulsante o un charco de sangre que aumenta rápidamente). Si el sangrado continúa, entonces la víctima todavía está viva y todos deben medios disponibles, realice una parada temporal de este sangrado ( presión del dedo, vendaje compresivo, torniquete).

2. Asfixia. La víctima se está asfixiando: tiene la cara azulada, está excitado, intenta respirar de forma breve y convulsiva y se aprieta la garganta con las manos. En cualquier momento puede ocurrir un paro respiratorio y cardíaco; es necesario eliminar inmediatamente la obstrucción de las vías respiratorias (acciones en el marco del punto "A" del alfabeto de reanimación de P. Safar).

En ambas situaciones, no se requieren acciones adicionales especiales para determinar signos de vida. En otros casos se realiza un examen inicial de la víctima.

Examen inicial: determinación de signos de vida. Secuencia de acciones: primero determinamos la conciencia (llamar, mover, obtener una respuesta). En ausencia de conciencia, determinamos la respiración mediante signos: vemos, oímos, sentimos la respiración. Al mismo tiempo, como técnica auxiliar, determinamos el pulso en arteria carótida. Si no hay respiración, iniciamos inmediatamente la reanimación cardiopulmonar.

Restauración de funciones vitales.

A partir de los resultados del examen inicial se pueden identificar tres situaciones.

1. Hay conciencia. Si la víctima está consciente, su respiración y circulación sanguínea siempre se conservan, por lo que seguramente está viva. Sin embargo, la respiración puede resultar difícil, lo que puede poner en peligro la vida.

No hay peligro de que la lengua se retraiga con el desarrollo de asfixia en presencia de conciencia, por lo que no es necesario darle a la víctima una posición "reparadora". Se le debería permitir adoptar la posición más cómoda. Si no existe una amenaza inmediata para la vida de la víctima, primero debe llamar " ambulancia", y solo después de eso proceder a un examen secundario (identificación de cualquier daño) y manipulaciones antichoque.

El procedimiento para llamar a una ambulancia no es tan sencillo como parece. Es necesario transmitir información al despachador de forma clara y rápida (a veces hay un camino cada minuto) en la siguiente secuencia:

· dirección (o ubicación exacta) del incidente;

· el número de víctimas (no se pueden colocar dos víctimas en una ambulancia, por lo que es mejor cometer un error mayor en su número);

· edad (provisionalmente: bebé, niño, anciano) y otras características (por ejemplo, embarazo avanzado)

· qué sucedió (solo la esencia misma del incidente sin tratar de determinar un diagnóstico: caída desde una altura, atropellado por un automóvil, mal estado cardíaco, pérdida del conocimiento, ropa incendiada, etc.)

· quién llamó, número de teléfono de contacto.

Después de transmitir la información, deberá responder a posibles preguntas aclaratorias y en ningún caso interrumpir la conexión hasta que el despachador diga: “llamada aceptada”. El despachador también debe indicarle el número del equipo de ambulancia enviado de guardia. Es recomendable anotar este número, ya que en caso de malentendidos le permitirá restaurar rápidamente en detalle todas las conversaciones con el despachador y las acciones del equipo.

2. No hay conciencia, hay respiración y pulso. La tarea principal es prevenir el desarrollo de asfixia mecánica debido a la retracción de la lengua, fuga de sangre o vómito al tracto respiratorio. Por lo tanto, a la víctima se le coloca en una posición “reparadora”, y si existen contraindicaciones (sospecha de fracturas de pelvis, cadera, columna), se le sujeta la mandíbula.

¡Se debe controlar constantemente la respiración y el pulso de las víctimas inconscientes!

3. No hay conciencia ni respiración. No importa si hay pulso o no. La presencia de pulso mientras se mantiene la respiración (una condición de bastante corta duración) puede ocurrir con obstrucción del tracto respiratorio (asfixia), cuya eliminación debe abordarse de inmediato con las medidas adecuadas. En cualquier caso, la ausencia de respiración sirve de base para iniciar la reanimación cardiopulmonar en su totalidad según el algoritmo unificado “C-A-B”.

Incluso si el motivo del inicio de la reanimación fue un paro respiratorio, en el ciclo de reanimación siempre hay 30 latidos cardíacos precedidos de dos soplos de aire hacia los pulmones.

Si la reanimación cardiopulmonar tiene éxito, la víctima, después de un examen secundario y las medidas antichoque necesarias, se coloca en posición de "recuperación" y se controlan constantemente su pulso y su respiración.

Incluso con una reanimación cardiopulmonar exitosa, el paro cardíaco y respiratorio puede volver a ocurrir en cualquier momento.

La interrupción de la reanimación cardiopulmonar hasta la llegada de un equipo médico especialmente equipado solo puede deberse a las siguientes razones:

· algo amenaza su seguridad personal;

· la víctima desarrolló pulso y recuperó la respiración espontánea;

· usted puede ser reemplazado;

· está cansado y físicamente incapaz de continuar con manipulaciones efectivas.

La víctima está viva mientras el aire entre en sus pulmones y la sangre en sus vasos, es decir. mientras continúa la RCP.

Examen secundario y medidas antichoque. Se realiza un examen secundario cuando la víctima no requiere reanimación. Continuando con el seguimiento de la conciencia, el pulso y la respiración (al menos una vez cada 5 minutos), se detecta la presencia de sangrado (si se detiene la actividad cardíaca, no habrá sangrado, pero cuando se restablezca la circulación sanguínea, puede ocurrir), mecánico y térmico. daños (heridas, fracturas, quemaduras), congelación).

Cabe recordar que los primeros auxilios se brindan sin realizar un diagnóstico. Debes centrarte en la presencia o ausencia de conciencia, respiración y pulso, dificultad para respirar y daños visibles.

Durante el examen secundario, también descubren, si es posible, las circunstancias del incidente, el mecanismo de la lesión, así como las quejas de la víctima (si está consciente). Con base en un examen secundario, se determina la necesidad de medidas de terapia antichoque (detención del sangrado, alivio del dolor, inmovilización, compensación de los trastornos hipovolémicos), así como posibles contraindicaciones hasta colocar a la víctima inconsciente en una posición “reparadora” (no girar de lado si se sospecha fracturas de pelvis, cadera o columna). El contenido del conjunto de medidas antichoque y la técnica para realizar las manipulaciones necesarias se describen en detalle en el capítulo. 5.

Con el desarrollo del shock en el contexto de trastornos hemodinámicos y la activación del mecanismo de centralización de la circulación sanguínea, los capilares de la piel se vacían y tejido subcutáneo, la termorregulación se altera, por lo que la víctima, incluso con bastante comodidad persona sana temperatura ambiente siente escalofríos y frío. Se envuelve a la víctima en chaquetas y mantas disponibles y se le da una bebida caliente (si no hay sospecha de daño a los órganos abdominales).

Al brindar primeros auxilios, se debe calentar a la víctima.

Si la víctima está consciente, el control más eficaz de su estado se puede realizar manteniendo una conversación con ella. La víctima comenzará a perder el hilo de la conversación, su habla se volverá confusa e incoherente antes de que sea posible detectar irregularidades en el pulso y la respiración. Además, la conversación ayuda a la víctima a distraerse de la trágica situación en la que se encuentra y a calmarse al menos un poco, lo que también es sumamente importante a la hora de prestar primeros auxilios.

Así, el algoritmo para brindar primeros auxilios a las víctimas incluye consistentemente:

· inspección del lugar del incidente (determinando la presencia de víctimas y el grado de peligro),

· examen primario (determinación de signos de vida)

· inspección secundaria (determinación de daños y violaciones evidentes).

Las acciones básicas de primeros auxilios realizadas incluyen:

· transporte de emergencia de la víctima fuera de la zona de peligro (si es necesario);

Llame a una ambulancia (en la primera oportunidad)

· prevención de la asfixia (en ausencia de conciencia);

· reanimación cardiopulmonar según el esquema SAV (en ausencia de respiración)

Inspección del lugar: · ¿Qué te amenaza?

· ¿Qué amenaza a la víctima?

Si es necesario, tomar medidas inmediatas: · eliminar la asfixia;

Parada temporal de hemorragia externa masiva.

En caso de peligro: transporte de emergencia fuera de la zona de peligro.

Examen inicial (determinación de signos de vida)

hay conciencia

comprobar la conciencia

sin conciencia

Abrir vía aérea, comprobar la respiración.

hay respiracion

sin respirar

Llame una ambulancia

Examen secundario, medidas antichoque.

pulso y respiración restaurados

Reanimación cardiopulmonar (5 ciclos de reanimación)

el pulso y la respiración no se recuperaron En ausencia de conciencia - prevención de la asfixia: · dar una posición "restauradora"; · echa la cabeza hacia atrás y saca la barbilla;· sobresale la mandíbula inferior

si estas solo

– después de 5 ciclos de reanimación – pausa (¡no más de 5 minutos!): · comprobar el estado de la víctima;

Llame una ambulancia;

si no estas solo - Simplemente verifique el estado y alguien más llamará a una ambulancia. Vigilar el estado de la víctima hasta que llegue el médico.

	Continuar la reanimación cardiopulmonar hasta que llegue el médico.
Algoritmo general de actuación en la prestación de primeros auxilios a las víctimas. Al brindar todo tipo de atención en el período prehospitalario, es necesario seguir exactamente este algoritmo de acciones, independientemente de las calificaciones médicas, ajustado por el hecho de que			trabajadores médicos
	debido a su entrenamiento y equipamiento, llevan a cabo un conjunto de medidas antichoque a mayor escala.		Examen primario: determinación de signos de vida (pulso, respiración)	Medidas de reanimación
según el sistema DIA:	Medidas antichoque · restauración de la permeabilidad de las vías respiratorias;· restauración de la respiración;
			masaje a corazon cerrado	dejar de sangrar
Parada temporal de hemorragia externa.
		Anestesia	Durante un largo período de aislamiento, administrar de 50 a 80 g de solución diluida.

alcohol etílico

(si no hay signos de traumatismo abdominal) Inmovilización Autoinmovilización; Inmovilización del transporte mediante medios improvisados.

En ausencia de conciencia, dé a la víctima una posición “reparadora”

El tratamiento del shock traumático y de las enfermedades terminales asociadas a veces está determinado no tanto por la disponibilidad de medicamentos antichoque eficaces, que por lo general son suficientes, sino por la frecuente necesidad de prestar asistencia a las víctimas que se encuentran en condiciones extremadamente difíciles e inusuales (calle, producción, apartamento, etc). Sin embargo, a pesar de lo anterior, siempre se debe esforzarse por garantizar que la terapia antichoque y la reanimación se lleven a cabo al más alto nivel moderno. Para ello, en primer lugar, es especialmente importante seleccionar medidas y medios que sean técnicamente más accesibles y que, en su efecto sobre el cuerpo de la víctima, tengan el efecto más rápido y eficaz.

En primer lugar, consideramos necesario detenernos en algunas cuestiones controvertidas relacionadas con el problema del tratamiento del shock traumático. Así, en particular, hasta el día de hoy continúa el debate sobre hasta qué punto debe individualizarse el tratamiento del shock traumático en función de la localización y la gravedad de la lesión, la combinación de lesiones, la edad de la víctima, etc.

Ya nos hemos detenido en parte en cuestiones de este tipo, pero, sin embargo, consideramos útil enfatizar una vez más que metodológicamente no es del todo correcto hablar de la combinación de shock traumático con varios tipos de daño. Esta situación sólo podría discutirse si las lesiones y el shock traumático se desarrollaran independientemente uno del otro, es decir, si fueran completamente independientes. En realidad, el shock traumático no es una enfermedad independiente, sino sólo una de las variantes más graves del curso de una enfermedad traumática. Pero dado que los diferentes mecanismos y localizaciones del daño están lejos de ser las mismas manifestaciones clínicas, la maniobrabilidad táctica (una cierta individualización de las medidas diagnósticas y terapéuticas) es sin duda necesaria.

Por ejemplo, en caso de shock cerebral, además de la terapia antichoque generalmente aceptada, a menudo se realizan ecolocalización ultrasónica, craneotomía descompresiva con vaciado de hematomas epi y subdurales, descarga del sistema de líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar, hipotermia craneoencefálica, etc. indicado para fracturas extensas de los huesos pélvicos: bloqueos de novocaína, intervenciones quirúrgicas en el tracto urinario, eliminación del déficit en el volumen sanguíneo circulante, lucha contra la disfunción intestinal secundaria, etc. Para contusiones cardíacas: ECG, terapia similar a la del infarto de miocardio. En caso de pérdida aguda de sangre: determinación de la cantidad de sangre perdida, lucha activa contra la anemia, etc.

En cuanto a tomar una decisión táctica adecuada en cada caso específico, esto sólo es posible después de un período de tiempo relativamente significativo después del examen inicial y en el contexto de los medios de reanimación que ya se están utilizando. Cabe señalar que el principio de tratamiento individual es ideal, pero en condiciones de terapia antichoque y reanimación, especialmente en las primeras horas de la etapa prehospitalaria, por no hablar de los casos de traumatismo masivo, no está fácilmente disponible. Así, al discutir la posibilidad de decisiones terapéuticas individuales en caso de shock traumático y condiciones terminales, se debe, en primer lugar, tener en cuenta el tiempo transcurrido desde el momento de la lesión, el lugar del incidente y la situación táctica. Así, en las condiciones de asistencia por parte de un equipo médico de emergencia, en casos aislados de shock traumático, la maniobrabilidad terapéutica es mucho más amplia que en caso de lesiones masivas y una pronunciada escasez de fuerzas y medios de atención médica. Pero incluso en el primer caso, al comienzo de la organización de la asistencia a la víctima, es casi imposible individualizar la terapia, ya que esto requiere información adicional suficientemente detallada, cuya recopilación puede requerir una cantidad de tiempo grande y completamente inaceptable.

Con base en lo anterior, creemos que al comenzar a brindar atención médica a las víctimas en estado de shock traumático, se debe dar preferencia a medidas terapéuticas estandarizadas conocidas y, en el contexto del tratamiento intensivo, se deben realizar ciertos ajustes a medida que se obtenga información relevante. disponible.

Dado que la gravedad del shock puede determinarse clínicamente, en principio es posible una cierta estandarización de los agentes terapéuticos, teniendo en cuenta la fase y la gravedad del shock.

Es menos difícil individualizar la solución de cuestiones tácticas y terapéuticas en función de la edad de las víctimas. Sólo hay que recordar que en los niños las dosis únicas de medicamentos deben reducirse correspondientemente varias veces. En personas mayores de 60 años el tratamiento debe iniciarse con la mitad de la dosis y sólo después aumentarla si es necesario.

También es obvio que el volumen de la terapia antichoque está determinado por la ubicación y la naturaleza del daño anatómico existente y la gravedad del shock. Además, el período transcurrido desde la lesión o el inicio del shock no debería afectar el alcance de las medidas de tratamiento. En cuanto a la eficacia de las medidas antichoque, sin duda está directamente relacionada con la cantidad de tiempo perdido, ya que un shock leve con un tratamiento irracional y pérdida de tiempo puede convertirse en uno grave, y un shock severo puede ser reemplazado por una agonía. y muerte clínica. En consecuencia, cuanto más pesado es el paciente, más difícil es sacarlo del shock, más peligrosa es la pérdida de tiempo y más probable es el desarrollo no solo de cambios morfológicos funcionales, sino también irreversibles en órganos y sistemas vitales.

El esquema principal para el tratamiento del shock doloroso reflejo se presenta en la Tabla 10.

Tabla 10. Diagrama esquemático del tratamiento del shock doloroso reflejo.

Actividades e instalaciones	Fase de shock eréctil	Fase tórpida del shock
		ligero shock	shock severo
1. Deja de sangrar	Sí	Sí	Sí
2. Inmovilización	»	»	»
3. Anestesia local y bloqueos de novocaína.	»	»	»
4. Cerrar heridas con apósitos asépticos	»	»	»
5. Hipotermia local	»	»	»
6. Inhalación de oxígeno	Opcional		»
7. Transfusión de sangre y sucedáneos del plasma.	Sólo con una pérdida masiva de sangre.
9. Glucosa: solución al 40% hasta 60 ml + insulina 3-4 unidades. por vía intravenosa	Preferiblemente	Sí	Sí
10. Solución de ácido ascórbico al 5% 5 ml por vía intravenosa	Preferiblemente	Sí	Sí
11. Vitaminas PP, B1, B6 1 ml por vía intravenosa	Mismo	»	»
12. Cordiamina 2 ml por vía intravenosa	Sí	»	»
13. Efedrina solución al 5% 1 ml por vía intravenosa	No	No	»
14. Promedol 2% solución 2 ml	por vía intramuscular	Por vía intravenosa
15. Solución de difenhidramina al 2% o solución de pipolfeno al 2,5% 1 ml	Mismo	»	»
16. Solución de cloruro de calcio al 10% 10 ml por vía intravenosa	No	Sí	Sí
17. 25 mg o prednisolona 30 mg	»	»	»
18. Intervenciones quirúrgicas	Según indicaciones vitales

Nota. Al brindar primeros auxilios médicos, autoayuda y ayuda mutua, solo los párrafos 1-5, 12 y 14.

A continuación se muestra un diagrama esquemático del tratamiento del shock torácico (pleuropulmonar).

Posición medio sentada
1. Liberar el cuello, el pecho y el abdomen de la ropa apretada, asegurando el acceso al aire fresco.
2. Cerrar heridas con apósitos asépticos
3. Complejo farmacológico: por vía oral 0,02 g de oxilidina (0,3 g de andaxina), 0,025 g de promedol, 0,25 g de analgin y 0,05 g de difenhidramina
4. Bloqueos de novocaína intercostales y vagosimpáticos.
5. Punción o drenaje de cavidades pleurales para neumotórax a tensión.
6. Inhalación de oxígeno
7. Administración intravenosa de 60 ml de solución de glucosa al 40% + 3 unidades. insulina, 1 ml de solución de difenhidramina al 1%, 2 ml de cordiamina, 2 ml de solución de promedol al 2%, 1 ml de solución de atropina al 0,1%, 1 ml de vitaminas PP, Bi, B6, 5 ml de solución al 5% de ácido ascórbico, 10 ml de solución de aminofilina al 2,4%, 10 ml de solución de cloruro de calcio al 10%.
8. Saneamiento del tracto respiratorio superior, en caso de insuficiencia respiratoria: traqueotomía, ventilación artificial o auxiliar.
9. Para hemotórax progresivo y neumotórax a tensión - toracotomía.

Nota

El plan de tratamiento básico para el shock cerebral es el siguiente:
1. Reposo en cama estricto.
2. Hipotermia craneocerebral prolongada.
3. Oxilidina 0,02 g (andaxina 0,3 g), promedol 0,025 g, analgin 0,25 gy difenhidramina 0,05 g por vía oral (en ausencia de conciencia, se puede administrar por vía intramuscular).
4. Inyección subcutánea de cordiamina 2 ml, solución de cafeína al 10% 1 ml.
5. a) Para el síndrome hipertensivo: administración intravenosa de una solución de cloruro de calcio al 10% 10 ml, una solución de glucosa al 40% 40-60 ml, una solución de aminofilina al 2,4% 5-10 ml, una solución de manitol al 10% hasta 300 ml, administración intramuscular al 25% solución de sulfato de magnesio 5 ml, solución de vikasol al 1% 1 ml. b) para el síndrome de hipotensión, administración intravenosa de una solución isotónica de cloruro de sodio y una solución de glucosa al 5% hasta 500-1000 ml, hidrocortisona 25 mg.
6. Punciones espinales: terapéuticas y diagnósticas.
7. En caso de insuficiencia respiratoria: traqueotomía, ventilación artificial o auxiliar.
8. Terapia antibacteriana: antibióticos de amplio espectro.
9. Tratamiento quirúrgico y revisión de heridas, craneotomía descompresiva, extracción de fragmentos óseos, cuerpos extraños, etc.

Nota. Al brindar primeros auxilios médicos, autoayuda y ayuda mutua, solo los párrafos 1-3.