Nutrición enteral y parenteral. Principios básicos de nutrición enteral en patología traumática Nutrición enteral y parenteral en cirugía

nutrición artificial es hoy uno de los tipos básicos de tratamiento de pacientes en un hospital. Prácticamente no hay área de la medicina en la que no se utilizaría. El más relevante es el uso de nutrición artificial (o soporte nutricional artificial) para pacientes quirúrgicos, gastroenterológicos, oncológicos, nefrológicos y geriátricos.

Soporte nutricional- complejo medidas medicas dirigido a identificar y corregir violaciones del estado nutricional del cuerpo utilizando los métodos de terapia nutricional (nutrición enteral y parenteral). Es el proceso de proporcionar al cuerpo sustancias alimenticias (nutrientes) a través de métodos distintos a la ingesta regular de alimentos.

“La incapacidad del médico para proporcionar alimentos al paciente debe considerarse como una decisión para matarlo de hambre. Una decisión para la que en la mayoría de los casos sería difícil encontrar una excusa”, escribió Arvid Vretlind.

El soporte nutricional oportuno y adecuado puede reducir significativamente la incidencia de complicaciones infecciosas y la mortalidad de los pacientes, mejorar la calidad de vida de los pacientes y acelerar su rehabilitación.

El soporte nutricional artificial puede ser completo, cuando todas (o la mayoría) de las necesidades nutricionales del paciente son cubiertas artificialmente, o parcial, si la introducción de nutrientes por vía enteral y parenteral es adicional a la nutrición convencional (oral).

Las indicaciones para el soporte nutricional artificial son diversas. En general, se pueden describir como cualquier enfermedad en la que no se pueden satisfacer las necesidades de nutrientes del paciente. naturalmente. Por lo general, estas son enfermedades del tracto gastrointestinal que no permiten que el paciente coma adecuadamente. Además, la nutrición artificial puede ser necesaria para pacientes con problemas metabólicos: hipermetabolismo y catabolismo severos, alta pérdida de nutrientes.

La regla "7 días o pérdida de peso del 7%" es ampliamente conocida. Significa que se debe realizar nutrición artificial en los casos en que el paciente no pueda comer de forma natural durante 7 días o más, o si el paciente ha perdido más del 7% del peso corporal recomendado.

La evaluación de la efectividad del soporte nutricional incluye los siguientes indicadores: dinámica de los parámetros del estado nutricional; estado del balance de nitrógeno; el curso de la enfermedad subyacente, el estado de la herida quirúrgica; la dinámica general de la condición del paciente, la gravedad y el curso de la disfunción orgánica.

Hay dos formas principales de apoyo nutricional artificial: nutrición enteral (sonda) y parenteral (intravascular).

• Características del metabolismo humano durante el ayuno.

  La reacción principal del cuerpo en respuesta al cese del suministro de nutrientes desde el exterior es el uso de glucógeno y depósitos de glucógeno como fuente de energía (glucogenólisis). Sin embargo, la reserva de glucógeno en el cuerpo suele ser pequeña y se agota durante los primeros dos o tres días. En el futuro, las proteínas estructurales del cuerpo (gluconeogénesis) se convierten en la fuente de energía más fácil y accesible. En el proceso de gluconeogénesis, los tejidos dependientes de la glucosa producen cuerpos cetónicos que, por reacción de retroalimentación, ralentizan el metabolismo basal y comienzan la oxidación de las reservas de lípidos como fuente de energía. Gradualmente, el cuerpo cambia a un modo de funcionamiento ahorrador de proteínas, y la gluconeogénesis se reanuda solo cuando las reservas de grasa se agotan por completo. Entonces, si en los primeros días de ayuno, las pérdidas de proteínas son de 10 a 12 g por día, luego, en la cuarta semana, solo de 3 a 4 g en ausencia de un estrés externo pronunciado.

  En pacientes críticos, hay una poderosa liberación de hormonas del estrés: catecolaminas, glucagón, que tienen un efecto catabólico pronunciado. Al mismo tiempo, se bloquea la producción o respuesta a hormonas anabólicas como la hormona somatotrópica y la insulina. Como suele ser el caso en condiciones críticas, la reacción adaptativa, dirigida a destruir proteínas y proporcionar al cuerpo sustratos para construir nuevos tejidos y curar heridas, se sale de control y se vuelve puramente destructiva. Debido a la catecolaminemia, la transición del cuerpo al uso de la grasa como fuente de energía se ralentiza. En este caso (con fiebre intensa, politraumatismos, quemaduras), se pueden quemar hasta 300 g de proteína estructural al día. Esta condición se llama autocanibalismo. Los costos de energía aumentan en un 50-150%. Durante algún tiempo, el cuerpo puede mantener sus necesidades de aminoácidos y energía, pero las reservas de proteínas son limitadas y la pérdida de 3-4 kg de proteína estructural se considera irreversible.

  La diferencia fundamental entre la adaptación fisiológica a la inanición y las reacciones adaptativas en estados terminales es que en el primer caso se nota una disminución adaptativa de la demanda energética y en el segundo caso el consumo energético aumenta significativamente. Por lo tanto, en estados post-agresivos, se debe evitar un balance de nitrógeno negativo, ya que el agotamiento de proteínas finalmente conduce a la muerte, que ocurre cuando se pierde más del 30% del nitrógeno corporal total.

  • Tracto gastrointestinal en ayunas y en estado crítico

    En condiciones críticas del cuerpo, a menudo surgen condiciones en las que se altera la perfusión y la oxigenación adecuadas del tracto gastrointestinal. Esto conduce al daño de las células del epitelio intestinal con una violación de la función de barrera. Las violaciones se agravan si largo tiempo no hay nutrientes en la luz del tracto gastrointestinal (durante la inanición), ya que las células de la mucosa reciben nutrición en gran medida directamente del quimo.

    Un factor importante que daña el tracto digestivo es cualquier centralización de la circulación sanguínea. Con la centralización de la circulación sanguínea, hay una disminución en la perfusión del intestino y los órganos parenquimatosos. En condiciones críticas, esto se ve agravado por el uso frecuente de fármacos adrenomiméticos para mantener la hemodinámica sistémica. En términos de tiempo, la restauración de la perfusión intestinal normal va a la zaga de la restauración de la perfusión normal de los órganos vitales. órganos importantes. La ausencia de quimo en la luz intestinal altera el suministro de antioxidantes y sus precursores a los enterocitos y exacerba el daño por reperfusión. El hígado, debido a los mecanismos de autorregulación, sufre algo menos la disminución del flujo sanguíneo, pero aún así su perfusión disminuye.

    Durante la inanición, se desarrolla la translocación microbiana, es decir, la penetración de microorganismos desde la luz del tracto gastrointestinal a través de la barrera mucosa hacia el flujo sanguíneo o linfático. Escherihia coli, Enterococcus y bacterias del género Candida están principalmente involucradas en la translocación. La translocación microbiana siempre está presente en ciertas cantidades. Las bacterias que penetran en la capa submucosa son capturadas por los macrófagos y transportadas a los ganglios linfáticos sistémicos. Cuando ingresan al torrente sanguíneo, son capturados y destruidos por las células de Kupffer del hígado. Se altera un equilibrio estable con el crecimiento descontrolado de la microflora intestinal y un cambio en su composición normal (es decir, con el desarrollo de disbacteriosis), alteración de la permeabilidad de la mucosa y alteración de la inmunidad intestinal local. Se ha demostrado que la translocación microbiana ocurre en pacientes críticamente enfermos. Se exacerba por la presencia de factores de riesgo (quemaduras y traumatismos graves, antibióticos sistémicos de amplio espectro, pancreatitis, shock hemorrágico, lesión por reperfusión, exclusión de alimentos sólidos, etc.) y suele ser la causa lesiones infecciosas en pacientes críticos. En los Estados Unidos, el 10% de los pacientes hospitalizados desarrollan una infección nosocomital. Eso es 2 millones de personas, 580,000 muertes y alrededor de $4,500 millones en costos de tratamiento.

    Las violaciones de la función de barrera intestinal, expresadas en atrofia de la mucosa y alteración de la permeabilidad, se desarrollan bastante temprano en pacientes en estado crítico y ya se expresan en el cuarto día de ayuno. Muchos estudios han demostrado el efecto beneficioso de la nutrición enteral temprana (primeras 6 horas desde el ingreso) para prevenir la atrofia de la mucosa.

    En ausencia de nutrición enteral, no solo se produce atrofia de la mucosa intestinal, sino también atrofia del llamado tejido linfoide asociado al intestino (GALT). Estas son las placas de Peyer, los ganglios linfáticos mesentéricos, los linfocitos epiteliales y de la membrana basal. Mantener una nutrición normal a través de los intestinos ayuda a mantener la inmunidad de todo el organismo en un estado normal.

• Principios del apoyo nutricional

  Uno de los fundadores de la doctrina de la nutrición artificial, Arvid Vretlind (A. Wretlind), formuló los principios del apoyo nutricional:

  • Oportunidad.

    La nutrición artificial debe iniciarse lo antes posible, incluso antes del desarrollo de trastornos nutricionales. Es imposible esperar el desarrollo de la desnutrición proteico-energética, ya que la caquexia es mucho más fácil de prevenir que de tratar.

  • Optimalidad.

    La nutrición artificial debe llevarse a cabo hasta que se estabilice el estado nutricional.

  • Adecuación.

    La nutrición debe cubrir las necesidades energéticas del organismo y ser equilibrada en cuanto a la composición de nutrientes y satisfacer las necesidades de los mismos por parte del paciente.

• Nutrición enteral

  La nutrición enteral (NE) es un tipo de terapia nutricional en la que los nutrientes se administran por vía oral o a través de una sonda gástrica (intestinal).

  La nutrición enteral se refiere a los tipos de nutrición artificial y, por tanto, no se realiza por vías naturales. Para la nutrición enteral se requiere uno u otro acceso, así como dispositivos especiales para la introducción de mezclas de nutrientes.

  Algunos autores se refieren a métodos de nutrición enteral únicamente que evitan la cavidad oral. Otros incluyen nutrición oral con mezclas distintas a la comida habitual. En este caso, hay dos opciones principales: alimentación por sonda: la introducción de mezclas enterales en la sonda o el estoma, y ​​"sorbos" (sorbos, alimentación con sorbos): ingesta oral una mezcla especial para nutrición enteral en pequeños sorbos (generalmente a través de un tubo).

  • Beneficios de la nutrición enteral

    La nutrición enteral tiene varias ventajas sobre la nutrición parenteral:

    • La nutrición enteral es más fisiológica.
    • La nutrición enteral es más económica.
    • La nutrición enteral prácticamente no causa complicaciones potencialmente mortales, no requiere el cumplimiento de condiciones estrictas de esterilidad.
    • La nutrición enteral permite aportar al organismo en mayor medida los sustratos necesarios.
    • La nutrición enteral previene el desarrollo de procesos atróficos en el tracto gastrointestinal.
  • Indicaciones de nutrición enteral

    Las indicaciones para la NE son casi todas las situaciones en las que es imposible que un paciente con un tracto gastrointestinal en funcionamiento satisfaga las necesidades de proteínas y energía de la forma oral habitual.

    La tendencia mundial es el uso de la nutrición enteral en todos los casos en que sea posible, aunque solo sea porque su costo es mucho menor que la nutrición parenteral y su eficiencia es mayor.

    Por primera vez, las indicaciones para la nutrición enteral fueron formuladas claramente por A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • La nutrición enteral está indicada cuando el paciente no puede ingerir alimentos (falta de conciencia, trastornos de la deglución, etc.).
    • La nutrición enteral está indicada cuando el paciente no debe ingerir alimentos (pancreatitis aguda, hemorragia digestiva, etc.).
    • La nutrición enteral está indicada cuando el paciente no desea ingerir alimentos (anorexia nerviosa, infecciones, etc.).
    • La nutrición enteral está indicada cuando la nutrición normal no es adecuada a las necesidades (lesiones, quemaduras, catabolismo).

    De acuerdo con las "Instrucciones para la organización de la nutrición enteral ..." El Ministerio de Salud de la Federación Rusa distingue las siguientes indicaciones nosológicas para el uso de la nutrición enteral:

    • Desnutrición proteico-energética cuando es imposible proporcionar una ingesta adecuada de nutrientes por vía oral natural.
    • Neoplasias, especialmente localizadas en cabeza, cuello y estómago.
    • Trastornos del centro sistema nervioso: coma, accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson, como consecuencia de lo cual se desarrollan trastornos del estado nutricional.
    • Radiación y quimioterapia en enfermedades oncológicas.
    • Enfermedades del tracto gastrointestinal: enfermedad de Crohn, síndrome de malabsorción, síndrome de intestino corto, pancreatitis crónica, colitis ulcerosa, enfermedades del hígado y vías biliares.
    • Nutrición en el pre y postoperatorio temprano.
    • Traumatismos, quemaduras, intoxicaciones agudas.
    • Complicaciones del período postoperatorio (fístulas del tracto gastrointestinal, sepsis, falla de sutura anastomótica).
    • Enfermedades infecciosas.
    • Trastornos psiquiátricos: anorexia nerviosa, depresión severa.
    • Lesiones agudas y crónicas por radiación.
  • Contraindicaciones de la nutrición enteral

    La nutrición enteral es una técnica que está siendo intensamente investigada y utilizada en un grupo de pacientes cada vez más diverso. Hay una ruptura de los estereotipos sobre el ayuno obligatorio en pacientes después de operaciones en el tracto gastrointestinal, en pacientes inmediatamente después de la recuperación de un estado de shock e incluso en pacientes con pancreatitis. Como resultado, no hay consenso sobre las contraindicaciones absolutas para la nutrición enteral.

    Contraindicaciones absolutas de la nutrición enteral:

    • Choque clínicamente pronunciado.
    • isquemia intestinal.
    • Obstrucción intestinal completa (íleo).
    • Negativa del paciente o de su tutor a la realización de nutrición enteral.
    • Sangrado gastrointestinal continuo.

    Contraindicaciones relativas a la nutrición enteral:

    • Obstrucción intestinal parcial.
    • Diarrea severa incontrolable.
    • Fístulas entéricas externas con secreción superior a 500 ml/día.
    • Pancreatitis aguda y quiste pancreático. Sin embargo, hay indicios de que la nutrición enteral es posible incluso en pacientes con pancreatitis aguda en la posición distal de la sonda y el uso de dietas elementales, aunque no hay consenso al respecto.
    • Una contraindicación relativa es también la presencia de grandes volúmenes residuales de masas de alimentos (fecales) en los intestinos (de hecho, paresia intestinal).
  • Recomendaciones generales de nutrición enteral
    • La nutrición enteral debe administrarse lo antes posible. Realice la nutrición a través de una sonda nasogástrica, si no hay contraindicaciones para esto.
    • La nutrición enteral debe iniciarse a razón de 30 ml/hora.
    • Es necesario determinar el volumen residual como 3 ml/kg.
    • Es necesario aspirar el contenido de la sonda cada 4 horas y si el volumen residual no supera los 3 ml/hora, aumentar gradualmente la tasa de alimentación hasta alcanzar la calculada (25-35 kcal/kg/día).
    • En los casos en que el volumen residual supere los 3 ml/kg, se debe prescribir un tratamiento con procinéticos.
    • Si después de 24-48 horas debido a los altos volúmenes residuales todavía no es posible alimentar adecuadamente al paciente, entonces se debe insertar una sonda en el íleon utilizando un método ciego (endoscópicamente o bajo control de rayos X).
    • A la enfermera de enfermería que proporciona nutrición enteral se le debe enseñar que si no puede hacerlo correctamente, significa que no puede brindar la atención adecuada al paciente en absoluto.
  • Cuándo iniciar la nutrición enteral

    La literatura menciona los beneficios de la nutrición parenteral “temprana”. Se dan datos de que en pacientes politraumatizados inmediatamente después de la estabilización del cuadro, en las primeras 6 horas desde el ingreso, se inició nutrición enteral. En comparación con el grupo de control, cuando la nutrición comenzó después de 24 horas desde la admisión, hubo una violación menos pronunciada de la permeabilidad de la pared intestinal y trastornos de múltiples órganos menos pronunciados.

    En muchos centros de reanimación, se ha adoptado la siguiente táctica: la nutrición enteral debe comenzar lo antes posible, no solo para lograr la reposición inmediata de los costos de energía del paciente, sino para evitar cambios en el intestino, lo que se puede lograr mediante nutrición enteral con volúmenes relativamente pequeños de alimentos introducidos.

    Justificación teórica de la nutrición enteral precoz.

    Sin nutrición enteral lleva a:
    Atrofia mucosa.	Probado en experimentos con animales.
    Colonización excesiva del intestino delgado.	La nutrición enteral previene esto en el experimento.
    Translocación de bacterias y endotoxinas a la circulación portal.	Las personas tienen una violación de la permeabilidad de la mucosa durante quemaduras, traumatismos y en condiciones críticas.

  • Regímenes de alimentación enteral

    La elección de la dieta está determinada por la condición del paciente, la patología subyacente y concomitante y las capacidades de la institución médica. La elección del método, el volumen y la velocidad de la NE se determinan individualmente para cada paciente.

    Existir siguientes modos realización de nutrición enteral:

    • Alimentar a una velocidad constante.

      La nutrición a través de una sonda gástrica comienza con mezclas isotónicas a razón de 40-60 ml/h. Si se tolera bien, la velocidad de alimentación se puede aumentar en 25 ml/h cada 8 a 12 horas hasta alcanzar la velocidad deseada. Alimentación a través de una sonda de yeyunostomía velocidad inicial la introducción de la mezcla debe ser de 20-30 ml/h, especialmente en los siguientes periodo postoperatorio.

      Con náuseas, vómitos, convulsiones o diarrea, se requiere reducir la velocidad de administración o la concentración de la solución. Al mismo tiempo, se deben evitar cambios simultáneos en la tasa de alimentación y la concentración de la mezcla de nutrientes.

    • comida cíclica.

      La introducción de goteo continuo se "aprieta" gradualmente a un período nocturno de 10 a 12 horas. Tal nutrición, conveniente para el paciente, puede realizarse a través de la gastrostomía.

    • Comidas periódicas o de sesión.

      Las sesiones de nutrición durante 4-6 horas se llevan a cabo solo en ausencia de antecedentes de diarrea, síndrome de malabsorción y operaciones en el tracto gastrointestinal.

    • Nutrición en bolo.

      Imita una comida normal, por lo que proporciona un funcionamiento más natural del tracto gastrointestinal. Se realiza únicamente con accesos transgástricos. La mezcla se administra por goteo o jeringa a razón de no más de 240 ml durante 30 minutos 3-5 veces al día. El bolo inicial no debe exceder los 100 ml. Con buena tolerancia, el volumen inyectado se incrementa diariamente en 50 ml. La alimentación en bolo es más probable que cause diarrea.

    • Por lo general, si el paciente no ha recibido alimentos durante varios días, es preferible un goteo constante de mezclas que intermitente. La nutrición continua de 24 horas se utiliza mejor en los casos en que existen dudas sobre la preservación de las funciones de digestión y absorción.
  • Mezclas de nutrición enteral

    La elección de una mezcla para nutrición enteral depende de muchos factores: la enfermedad y el estado general del paciente, la presencia de trastornos del tracto digestivo del paciente, el régimen requerido de nutrición enteral.

    • Requerimientos generales para mezclas enterales.
      • La mezcla enteral debe tener suficiente densidad energética (al menos 1 kcal/ml).
      • La mezcla enteral no debe contener lactosa ni gluten.
      • La mezcla enteral debe tener una osmolaridad baja (no más de 300-340 mosm/l).
      • La mezcla enteral debe tener una viscosidad baja.
      • La mezcla enteral no debe provocar una estimulación excesiva de la motilidad intestinal.
      • La mezcla enteral debe contener datos suficientes sobre la composición y el fabricante de la mezcla de nutrientes, así como indicaciones de la presencia de una modificación genética de los nutrientes (proteínas).

    Ninguna de las mezclas para la NE completa contiene suficiente agua libre para satisfacer las necesidades diarias de líquidos del paciente. El requerimiento diario de líquidos generalmente se estima en 1 ml por 1 kcal. La mayoría de las mezclas con un valor energético de 1 kcal/ml contienen aproximadamente el 75% del agua necesaria. Por lo tanto, en ausencia de indicaciones para la restricción de líquidos, la cantidad de agua adicional consumida por el paciente debe ser de aproximadamente el 25% de la dieta total.

    Actualmente no se utilizan mezclas preparadas a partir de productos naturales o recomendadas para nutrición enteral. comida para bebé debido a su desequilibrio e inadecuación a las necesidades de los pacientes adultos.

  • Complicaciones de la nutrición enteral

    La prevención de complicaciones es el cumplimiento estricto de las reglas de nutrición enteral.

    La alta incidencia de complicaciones de la nutrición enteral es uno de los principales factores limitantes para su uso generalizado en pacientes críticos. La presencia de complicaciones conduce al cese frecuente de la nutrición enteral. Hay razones bastante objetivas para una frecuencia tan alta de complicaciones de la nutrición enteral.

    • La nutrición enteral se lleva a cabo en una categoría grave de pacientes, con daño a todos los órganos y sistemas del cuerpo, incluido el tracto gastrointestinal.
    • La nutrición enteral es necesaria solo para aquellos pacientes que ya tienen intolerancia a la nutrición natural por diversas razones.
    • La nutrición enteral no es nutrición natural, sino mezclas artificiales especialmente preparadas.
    • Clasificación de las complicaciones de la nutrición enteral

      Existen los siguientes tipos de complicaciones de la nutrición enteral:

      • Complicaciones infecciosas (neumonía aspirativa, sinusitis, otitis, infección de heridas en gastoenterostomías).
      • Complicaciones gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, hinchazón, regurgitación).
      • Complicaciones metabólicas (hiperglucemia, alcalosis metabólica, hipopotasemia, hipofosfatemia).

      Esta clasificación no incluye complicaciones asociadas con la técnica de alimentación enteral: autoextracción, migración y bloqueo de sondas y tubos de alimentación. Además, una complicación gastrointestinal como la regurgitación puede coincidir con una complicación infecciosa como la neumonía por aspiración. empezando por los más frecuentes y significativos.

      La literatura indica la frecuencia de diversas complicaciones. La amplia dispersión de los datos se explica por el hecho de que no existen criterios diagnósticos comunes para determinar una complicación en particular y no existe un protocolo único para el manejo de las complicaciones.

      • Altos volúmenes residuales - 25% -39%.
      • Estreñimiento - 15,7%. Con nutrición enteral a largo plazo, la frecuencia de estreñimiento puede aumentar hasta en un 59%.
      • Diarrea - 14,7% -21% (de 2 a 68%).
      • Hinchazón - 13,2% -18,6%.
      • Vómitos - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitación - 5,5%.
      • Neumonía por aspiración - 2%. Según varios autores, la frecuencia de neumonía por aspiración se indica del 1 al 70 por ciento.
  • Sobre la Esterilidad en Nutrición Enteral

    Una de las ventajas de la nutrición enteral sobre la nutrición parenteral es que no es necesariamente estéril. Sin embargo, hay que recordar que, por un lado, las mezclas de nutrición enteral son un entorno ideal para la reproducción de microorganismos y, por otro lado, existen todas las condiciones para la agresión bacteriana en las unidades de cuidados intensivos. El peligro es tanto la posibilidad de infección del paciente con microorganismos de la mezcla de nutrientes como el envenenamiento por la endotoxina resultante. Hay que tener en cuenta que la nutrición enteral siempre se realiza saltando la barrera bactericida de la orofaringe y, por regla general, no se procesan mezclas enterales. jugo gastrico, que tiene pronunciadas propiedades bactericidas. Otros factores asociados con el desarrollo de la infección se denominan terapia antibiótica, inmunosupresión, complicaciones infecciosas concomitantes, etc.

    Las recomendaciones habituales para prevenir la contaminación bacteriana son: no utilizar volúmenes superiores a 500 ml de fórmula preparada localmente. Y úselos por no más de 8 horas (para soluciones de fábrica estériles - 24 horas). En la práctica, no existen recomendaciones comprobadas experimentalmente en la literatura sobre la frecuencia de reemplazo de sondas, bolsas, goteros. Parece razonable que para goteros y bolsas esto debería ser al menos una vez cada 24 horas.

• nutrición parenteral

  La nutrición parenteral (NP) es un tipo especial de terapia de reemplazo en la que los nutrientes para reponer energía, costos plásticos y mantener nivel normal Procesos metabólicos introducido en el cuerpo, sin pasar por tracto gastrointestinal directamente en ambientes internos organismo (normalmente en el lecho vascular).

  La esencia de la nutrición parenteral es proporcionar al organismo todos los sustratos necesarios para la vida normal, implicados en la regulación de proteínas, hidratos de carbono, grasas, agua-electrolito, metabolismo vitamínico y equilibrio ácido-base.

  • Clasificación de la nutrición parenteral
    • Nutrición parenteral completa (total).

      La nutrición parenteral completa (total) proporciona el volumen total de las necesidades diarias del cuerpo de sustratos plásticos y energéticos, además de mantener el nivel requerido de procesos metabólicos.

    • Nutrición parenteral incompleta (parcial).

      La nutrición parenteral incompleta (parcial) es auxiliar y tiene como objetivo la reposición selectiva de la deficiencia de aquellos ingredientes, cuya ingesta o asimilación no se proporciona por vía enteral. La nutrición parenteral incompleta se considera nutrición suplementaria si se utiliza en combinación con nutrición por sonda u oral.

    • Nutrición artificial mixta.

      La nutrición artificial mixta es una combinación de nutrición enteral y parenteral en los casos en que ninguna de ellas sea predominante.

  • Las principales tareas de la nutrición parenteral.
    • Restauración y mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.
    • Aportando al organismo sustratos energéticos y plásticos.
    • Aportando al organismo todas las vitaminas, macro y microelementos necesarios.
  • Conceptos de nutrición parenteral

    Se han desarrollado dos conceptos principales de PP.

    1. El "concepto americano" - el sistema de hiperalimentación según S. Dudrick (1966) - implica la introducción separada de soluciones de carbohidratos con electrolitos y fuentes de nitrógeno.
    2. El "concepto europeo" creado por A. Wretlind (1957) implica la introducción separada de sustratos de plástico, carbohidratos y grasas. Su última versión es el concepto "tres en uno" (Solasson C, Joyeux H.; 1974), según el cual todos los componentes nutricionales necesarios (aminoácidos, monosacáridos, emulsiones grasas, electrolitos y vitaminas) se mezclan antes de su administración en un solo recipiente en condiciones asépticas.

       En los últimos años, la nutrición parenteral todo en uno se ha introducido en muchos países, utilizando envases de 3 litros para mezclar todos los ingredientes en una bolsa de plástico. Si no es posible mezclar soluciones "tres en uno", la infusión de sustratos plásticos y energéticos debe realizarse en paralelo (preferiblemente a través de un adaptador en forma de V).

       En los últimos años, se han producido mezclas preparadas de aminoácidos y emulsiones grasas. Las ventajas de este método son minimizar la manipulación de recipientes que contienen nutrientes, reducir su infección, reducir el riesgo de hipoglucemia y coma hiperosmolar no cetónico. Inconvenientes: adherencia de partículas grasas y formación de glóbulos grandes que pueden ser peligrosos para el paciente, el problema de la oclusión del catéter no se ha resuelto, no se sabe cuánto tiempo se puede refrigerar esta mezcla de manera segura.

  • Principios básicos de la nutrición parenteral
    • Inicio oportuno de nutrición parenteral.
    • Momento óptimo de la nutrición parenteral (hasta que se restablezca el estado trófico normal).
    • Adecuación (equilibrio) de la nutrición parenteral en función de la cantidad de nutrientes aportados y del grado de asimilación de los mismos.
  • Reglas para la nutrición parenteral.
    • Los nutrientes deben administrarse en una forma adecuada a las necesidades metabólicas de las células, es decir, similar a la entrada de nutrientes al torrente sanguíneo después de atravesar la barrera entérica. En consecuencia: proteínas en forma de aminoácidos, grasas - emulsiones grasas, carbohidratos - monosacáridos.
    • Es necesario el cumplimiento estricto de la tasa adecuada de introducción de sustratos de nutrientes.
    • Los sustratos plástico y energético deben introducirse simultáneamente. Asegúrese de utilizar todos los nutrientes esenciales.
    • La infusión de soluciones de alta osmolaridad (especialmente las que superan los 900 mosmol/l) debe realizarse únicamente en las venas centrales.
    • Los equipos de infusión de PN se cambian cada 24 horas.
    • Al realizar un PP completo, es obligatoria la inclusión de concentrados de glucosa en la composición de la mezcla.
    • El requerimiento de líquidos para un paciente estable es de 1 ml/kcal o 30 ml/kg de peso corporal. En condiciones patológicas, aumenta la necesidad de agua.
  • Indicaciones de nutrición parenteral

    Al realizar la nutrición parenteral, es importante tener en cuenta que en las condiciones de cese o restricción del aporte de nutrientes por vía exógena, entra en juego el mecanismo adaptativo más importante: el consumo de reservas móviles de carbohidratos, grasas del cuerpo y la descomposición intensiva de proteínas en aminoácidos con su posterior transformación en carbohidratos. Tal actividad metabólica, siendo inicialmente conveniente, diseñada para asegurar la actividad vital, posteriormente tiene un efecto muy negativo en el curso de todos los procesos de la vida. Por tanto, es recomendable cubrir las necesidades del organismo no por la descomposición de sus propios tejidos, sino por el aporte exógeno de nutrientes.

    El principal criterio objetivo para el uso de nutrición parenteral es un balance de nitrógeno negativo pronunciado, que no puede corregirse por vía enteral. La pérdida media diaria de nitrógeno en pacientes de cuidados intensivos oscila entre 15 y 32 g, lo que corresponde a la pérdida de 94-200 g de proteína tisular o 375-800 g de tejido muscular.

    Las principales indicaciones de PP se pueden dividir en varios grupos:

    • Imposibilidad de ingesta de alimentos por vía oral o enteral durante al menos 7 días en un paciente estable, o por un período más corto en un paciente desnutrido (este grupo de indicaciones suele asociarse a trastornos del tracto gastrointestinal).
    • Hipermetabolismo grave o pérdida significativa de proteínas cuando la nutrición enteral por sí sola no logra hacer frente a las deficiencias de nutrientes (la enfermedad por quemaduras es un ejemplo clásico).
    • La necesidad de una exclusión temporal de la digestión intestinal "modo de reposo intestinal" (por ejemplo, con colitis ulcerosa).
    • Indicaciones de nutrición parenteral total

      La nutrición parenteral total está indicada en todos los casos en los que no sea posible ingerir alimentos de forma natural o por sonda, lo que se acompaña de un aumento de los procesos catabólicos e inhibición de los anabólicos, así como un balance nitrogenado negativo:

      • En el período preoperatorio en pacientes con síntomas de inanición total o parcial en enfermedades del tracto gastrointestinal en casos de daño funcional u orgánico con alteración de la digestión y reabsorción.
      • En el postoperatorio después de operaciones extensas en los órganos abdominales o su curso complicado (fallo anastomótico, fístulas, peritonitis, sepsis).
      • En el período postraumático (quemaduras graves, traumatismos múltiples).
      • Con una mayor degradación de proteínas o una violación de su síntesis (hipertermia, insuficiencia hepática, renal, etc.).
      • Pacientes de reanimación, cuando el paciente no recupera la conciencia durante mucho tiempo o la actividad del tracto gastrointestinal se altera bruscamente (lesiones del SNC, tétanos, intoxicación aguda, coma, etc.).
      • A enfermedades infecciosas(cólera, disentería).
      • Con enfermedades neuropsiquiátricas en casos de anorexia, vómitos, rechazo de alimentos.
  • Contraindicaciones de la nutrición parenteral
    • Contraindicaciones absolutas para PP
      • Período de shock, hipovolemia, alteraciones electrolíticas.
      • Posibilidad de nutrición enteral y oral adecuada.
      • Reacciones alérgicas a los componentes de la nutrición parenteral.
      • Negativa del paciente (o de su tutor).
      • Casos en los que la NP no mejora el pronóstico de la enfermedad.

      En algunas de las situaciones enumeradas, los elementos PP se pueden usar en el curso de cuidados intensivos complejos de pacientes.

    • Contraindicaciones para el uso de ciertos medicamentos para nutrición parenteral.

      Las contraindicaciones para el uso de ciertos medicamentos para nutrición parenteral están determinadas por cambios patológicos en el cuerpo debido a enfermedades subyacentes y concomitantes.

      • En caso de insuficiencia hepática o renal, las mezclas de aminoácidos y las emulsiones grasas están contraindicadas.
      • Con hiperlipidemia, nefrosis lipoide, signos de embolia grasa postraumática, infarto agudo de miocardio, edema cerebral, diabetes, en los primeros 5-6 días del período posterior a la reanimación y en violación de las propiedades coagulantes de la sangre, las emulsiones grasas están contraindicadas.
      • Se debe tener precaución en pacientes con enfermedades alérgicas.
  • Suministro de nutrición parenteral
    • Tecnología de infusión

      El principal método de nutrición parenteral es la introducción de energía, sustratos plásticos y otros ingredientes en el lecho vascular: en las venas periféricas; en las venas centrales; en la vena umbilical recanalizada; a través de derivaciones; intraarterialmente.

      Al realizar la nutrición parenteral, se utilizan bombas de infusión, reguladores de caída electrónicos. La infusión debe realizarse dentro de las 24 horas a un ritmo determinado, pero no más de 30-40 gotas por minuto. A esta velocidad de administración, no hay sobrecarga de los sistemas enzimáticos con sustancias que contienen nitrógeno.

    • Acceso

      Las siguientes opciones de acceso están actualmente en uso:

      • A través de una vena periférica (mediante una cánula o un catéter), generalmente se usa cuando se inicia la nutrición parenteral hasta por 1 día o con NP adicional.
      • A través de una vena central utilizando catéteres centrales temporales. Entre las venas centrales, se da preferencia a la vena subclavia. Las venas yugular interna y femoral se utilizan con menos frecuencia.
      • A través de una vena central utilizando catéteres centrales permanentes.
      • A través de accesos vasculares alternativos y accesos extravasculares (por ejemplo, la cavidad peritoneal).
  • Regímenes de nutrición parenteral
    • Introducción las 24 horas del día de medios nutritivos.
    • Infusión extendida (dentro de 18-20 horas).
    • Modo cíclico (infusión durante 8-12 horas).
  • Preparados para nutrición parenteral
    • Requisitos básicos para los productos de nutrición parenteral

      Basados ​​en los principios de la nutrición parenteral, los productos de nutrición parenteral deben cumplir con varios requisitos básicos:

      • Tener un efecto nutricional, es decir, tener en su composición todas las sustancias necesarias para el organismo en cantidades suficientes y en proporciones adecuadas entre sí.
      • Reponga el cuerpo con líquido, ya que muchas condiciones van acompañadas de deshidratación.
      • Es muy deseable que los agentes utilizados tengan un efecto desintoxicante y estimulante.
      • Es deseable el efecto de sustitución y antichoque de los medios utilizados.
      • Es necesario asegurarse de que los medios utilizados sean inofensivos.
      • Un componente importante es la facilidad de uso.
    • Características de los productos de nutrición parenteral

      Para el uso competente de las soluciones nutritivas para nutrición parenteral, es necesario evaluar algunas de sus características:

      • Osmolaridad de soluciones para nutrición parenteral.
      • Valor energético de las soluciones.
      • Límites de infusiones máximas: el ritmo o la velocidad de infusión.
      • A la hora de planificar la nutrición parenteral se calculan las dosis necesarias de sustratos energéticos, minerales y vitaminas en función de su requerimiento diario y del nivel de consumo energético.
    • Componentes de la nutrición parenteral

      Los principales componentes de la nutrición parenteral se suelen dividir en dos grupos: donadores de energía (soluciones de carbohidratos - monosacáridos y alcoholes y emulsiones grasas) y donadores de materia plástica (soluciones de aminoácidos). Los medios para la nutrición parenteral constan de los siguientes componentes:

      • Los carbohidratos y los alcoholes son las principales fuentes de energía en la nutrición parenteral.
      • El sorbitol (20%) y el xilitol se utilizan como fuentes de energía adicionales con emulsiones de glucosa y grasa.
      • Las grasas son el sustrato energético más eficiente. Se administran en forma de emulsiones grasas.
      • Proteínas: son el componente más importante para la construcción de tejidos, sangre, síntesis de proteohormonas, enzimas.
      • Soluciones salinas: simples y complejas, se introducen para normalizar el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.
      • Las vitaminas, los oligoelementos y las hormonas anabólicas también se incluyen en el complejo de nutrición parenteral.
    Más: grupo farmacológico- Fondos para nutrición parenteral.
  • Valoración del estado del paciente si requiere nutrición parenteral

    Al realizar la nutrición parenteral, es necesario tener en cuenta características individuales paciente, la naturaleza de la enfermedad, el metabolismo, así como las necesidades energéticas del cuerpo.

    • Evaluación de la nutrición y control de la adecuación de la nutrición parenteral.

      El objetivo es determinar el tipo y grado de desnutrición y la necesidad de apoyo nutricional.

      El estado nutricional en los últimos años se ha evaluado en base a la definición de estado trófico o trofológico, el cual se considera como un indicador del desarrollo físico y la salud. La insuficiencia trófica se establece sobre la base de la anamnesis, los parámetros somatométricos, de laboratorio y clínicos y funcionales.

      • Los indicadores somatométricos son los más accesibles e incluyen la medición del peso corporal, la circunferencia del hombro, el grosor del pliegue cutáneo-graso y el cálculo del índice de masa corporal.
      • Pruebas de laboratorio.

        Albúmina de suero. Con su descenso por debajo de 35 g/l, el número de complicaciones aumenta 4 veces, la mortalidad 6 veces.

        Transferrina sérica. Su disminución indica el agotamiento de la proteína visceral (la norma es de 2 g / lo más).

        Excreción de creatinina, urea, 3-metilhistidina (3-MG) en la orina. Una disminución de creatinina y 3-MG excretados en la orina indica una deficiencia de proteína muscular. La relación 3-MG/creatinina refleja la dirección de los procesos metabólicos hacia el anabolismo o el catabolismo y la eficacia de la nutrición parenteral para corregir la deficiencia proteica (la excreción urinaria de 4,2 μM de 3-MG corresponde a la degradación de 1 g de proteína muscular).

        Control de las concentraciones de glucosa en sangre y orina: La aparición de azúcar en la orina y un aumento de las concentraciones de glucosa en sangre de más de 2 g/l requieren no tanto un aumento de la dosis de insulina, sino una disminución de la cantidad de glucosa administrada .

      • Indicadores clínicos y funcionales: disminución de la turgencia tisular, presencia de fisuras, edema, etc.
  • Seguimiento de la nutrición parenteral

    Los parámetros para monitorear los parámetros de homeostasis durante la NP completa se determinaron en Amsterdam en 1981.

    Se realiza un seguimiento del estado del metabolismo, la presencia de complicaciones infecciosas y la eficiencia nutricional. indicadores como la temperatura corporal, la frecuencia del pulso, presion arterial y la frecuencia respiratoria se determinan en los pacientes diariamente. Definición de la principal indicadores de laboratorio en pacientes inestables, se lleva a cabo principalmente de 1 a 3 veces al día, con nutrición en el período pre y postoperatorio de 1 a 3 veces por semana, con NP a largo plazo: 1 vez por semana.

    Se concede especial importancia a los indicadores que caracterizan la adecuación de la nutrición: proteínas (nitrógeno de urea, albúmina sérica y tiempo de protrombina), carbohidratos (

    Alternativa: la nutrición parenteral se usa solo cuando es imposible llevar a cabo la enteral (fístulas intestinales con secreción significativa, síndrome de intestino corto o malabsorción, obstrucción intestinal, etc.).

    La nutrición parenteral es varias veces más costosa que la nutrición enteral. Cuando se lleva a cabo, se requiere una estricta observancia de la esterilidad y la velocidad de introducción de los ingredientes, lo que se asocia con ciertas dificultades técnicas. La nutrición parenteral da un número suficiente de complicaciones. Hay indicios de que la nutrición parenteral puede deprimir la propia inmunidad.

    En cualquier caso, durante la nutrición parenteral completa, se produce una atrofia intestinal, atrofia por inactividad. La atrofia de la mucosa conduce a su ulceración, la atrofia de las glándulas secretoras conduce a la aparición posterior de deficiencia de enzimas, se produce estasis biliar, crecimiento descontrolado y cambios en la composición de la microflora intestinal, atrofia del tejido linfoide asociado con el intestino.

    La nutrición enteral es más fisiológica. No requiere esterilización. Las mezclas de nutrición enteral contienen todos los componentes necesarios. El cálculo de la necesidad de nutrición enteral y la metodología para su implementación son mucho más sencillos que con la nutrición parenteral. La nutrición enteral le permite mantener el tracto gastrointestinal en un estado fisiológico normal y prevenir muchas complicaciones que ocurren en pacientes críticos. La nutrición enteral mejora la circulación sanguínea en el intestino y promueve la cicatrización normal de las anastomosis después de la cirugía intestinal. Por ello, siempre que sea posible, la elección del soporte nutricional debe inclinarse hacia la nutrición enteral.

La nutrición parenteral (del griego para - sobre + enteron - intestino) es la provisión del cuerpo con ingredientes nutricionales (nutrientes) sin pasar por el tracto gastrointestinal. La nutrición parenteral puede ser completa, cuando se introducen todos los nutrientes en el lecho vascular (el paciente ni siquiera bebe agua), parcial (incompleta), cuando solo se utilizan nutrientes básicos (por ejemplo, proteínas e hidratos de carbono), y auxiliar, cuando se utilizan alimentos. a través de la boca no es suficiente y requiere adición.

Fisiopatología de la inanición. En el cuerpo de un adulto, el factor principal que determina el equilibrio normal de los procesos metabólicos es la relación entre la ingesta de alimentos y el gasto de energía.

Si una persona se ve privada de alimentos, en primer lugar, el contenido de glucosa en la sangre disminuye y, como resultado, la secreción hormona anabólica insulina. Al mismo tiempo, aumenta la secreción de la hormona catabólica glucagón, que estimula la glucogenólisis en el hígado. Por lo tanto, las reservas de glucógeno en el hígado se agotan.

A partir del segundo día de ayuno, el glucagón activa la lipasa sensible a hormonas, que libera gran cantidadácidos grasos, cuya oxidación aumenta el nivel de cuerpos cetónicos. Si el nivel de su formación excede la tasa de utilización, se desarrolla acidosis metabólica.

Con la inanición continua, las proteínas de los tejidos se convierten en fuentes de energía. Las proteínas lábiles del tracto gastrointestinal y la sangre circulante son las primeras en movilizarse, luego las proteínas se descomponen. órganos internos y músculos, y por último, las proteínas del sistema nervioso.

Así, la inanición en cierto sentido puede considerarse como un estado en el que el cuerpo “se devora a sí mismo” para satisfacer sus necesidades energéticas.

Los principales objetivos de la nutrición parenteral son:

• aportar al organismo energía (hidratos de carbono, lípidos, aminoácidos) y materia plástica (aminoácidos);
• mantenimiento de la masa proteica activa;
• recuperación de las pérdidas existentes.

Indicaciones de nutrición parenteral. Las indicaciones para la nutrición parenteral en un hospital incluyen:

• gastroenterológico, cuando

  a) el paciente no puede comer por la boca (tras lesiones e intervenciones en la zona cráneo facial, sobre el tracto digestivo);

  b) el paciente no debe comer por la boca.

Los casos de conveniencia de la nutrición enteral ocurren en el período postoperatorio en pacientes con obstrucción intestinal, necrosis pancreática, después de intervenciones quirúrgicas en el tracto gastrointestinal, así como en enfermedades inflamatorias intestinos (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, íleo);

• metabólico(estados críticos acompañados de hipermetabolismo), cuando la alimentación por la boca no cubre las necesidades del organismo del paciente en situación crítica.

Esto sucede con lesiones del cráneo y el cerebro, quemaduras graves, un estado de catabolismo persistente después de operaciones y lesiones extensas, procesos purulentos-destructivos con generalización de una infección altamente invasiva. La nutrición parenteral se recomienda para la forma distrófica de insuficiencia cardíaca congestiva, rehabilitación de pacientes profundamente asteniados, enfermedades infecciosas graves con catabolismo extremo, en pacientes neurológicos con lesiones generalizadas del sistema nervioso, desde accidentes cerebrovasculares hasta enfermedades desmielinizantes;

• preparación preoperatoria en pacientes para mejorar los resultados de la intervención quirúrgica en los casos en que sus propias reservas proteico-energéticas son limitadas.

El logro de los objetivos descritos solo es posible si se cumplen las siguientes condiciones: una carga adecuada de líquidos, una masa suficiente de nutrientes energéticos de rápida digestión que aseguren la absorción de una cantidad suficiente de iones de potasio y proteína condicional en forma de aminoácidos en una cantidad de al menos 0,5 g/kg de peso corporal.

Antes de iniciar la nutrición parenteral, se deben tomar las siguientes medidas:

• eliminación de trastornos hemodinámicos;
• llenar el déficit de volumen globular, volumen de plasma y volumen de sangre circulante;
• eliminación de trastornos graves del estado ácido-base;
• mejora de las propiedades reológicas de la sangre;
• mejora de la macro y microcirculación.

Cálculo de la necesidad de nutrición parenteral. Esto requiere una evaluación de la nutrición del paciente. Para determinar el nivel inicial de nutrición del paciente, utilice el índice de masa-altura (IRM): IRM = MT (kg) / m 2 (altura).

Normalmente, la resonancia magnética es de 21-25 kg / m 2; menos de 20 kg / m 2 significa una clara disminución en la nutrición; 17 kg / m2: una disminución significativa en la nutrición; menos de 16 kg / m 2 - agotamiento limitante.

Otro indicador indicativo del estado nutricional es la relación entre el peso corporal real (BW) y el peso corporal ideal (IMC), expresado en%: IMC \u003d Altura (cm) - 100.

Una disminución en la proporción de FMT / IMC al 80% significa un grado débil de insuficiencia proteico-energética; disminución dentro de 70-80% - insuficiencia moderada; disminuir al 70% o menos - un grado severo de desnutrición proteico-energética.

Uno de los indicadores bioquímicos más útiles para evaluar el estado nutricional, la eficacia de la terapia nutricional en curso es la creatinina, el 98% de la cual se encuentra en los músculos esqueléticos, principalmente en forma de fosfato de creatinina. Para calcular la masa muscular, se utiliza el índice de creatinina (IC), la relación entre la excreción diaria de creatinina (g) y la altura (cm).

IR normal = 10,5. Con un grado débil de insuficiencia proteico-energética, IC = 9.5-8.4.

Determinación de las necesidades energéticas. Los gastos energéticos mínimos del cuerpo en condiciones de reposo físico y emocional relativamente completo (en estado de vigilia, con el estómago vacío) se definen como tasa metabólica basal (BA).

OO \u003d 66.5 + (13.75 x M) + (5 x P) - (6.7 x B) , donde M es el peso corporal (kg), P es la altura (cm), B es la edad (años).

También es posible utilizar una fórmula simplificada y, en consecuencia, menos precisa OO = 25 E M.

El cálculo del requerimiento energético real del paciente (DPE) (kcal / día) se realiza de acuerdo con la fórmula

DPE = OO x FA x FU x TF x DMT , donde FA — factor de actividad: reposo en cama — 1,1; semi-cama - 1.2; caminar - 1.3;

Factor de lesión FU: después de operaciones menores - 1.1; grandes operaciones - 1.3; peritonitis - 1,4; sepsis - 1,5; lesiones múltiples - 1.6; lesión cerebral traumática - 1.7;

TF, factor de temperatura: 38,0°C, 1,1; 39,0°C - 1,2; 40,0°C - 1,3; 41.0 ° C - 1.4.

El cuerpo recibe energía principalmente de carbohidratos y grasas. La oxidación de 1 g de grasa libera unas 9 kcal (38 kJ), mientras que 1 g de hidratos de carbono aporta unas 4 kcal (17 kJ) y 1 g de proteínas o aminoácidos aporta unas 5 kcal (23 kJ).

A se dan los valores recomendados de los principales componentes de la nutrición parenteral. Las recomendaciones de dosis de aminoácidos, glucosa, lípidos y carga energética no dependen del tipo de nutrición: nutrición parenteral total, enteral o mixta.

Carbohidratos. En la nutrición parenteral moderna se utiliza principalmente glucosa, aunque según algunos autores es posible el uso de fructosa, sorbitol y xilitol. Teniendo en cuenta una serie de efectos indeseables de la glucosa en altas concentraciones (más del 20%) sobre el estado ácido-base (acidosis), el miocardio (inhibición de su función), el uso de soluciones de glucosa en una concentración de más del 20-25% no es recomendado. La tasa máxima de utilización de glucosa durante la administración intravenosa es de 0,75 g/kg por 1 hora. Superar la tasa marcada de administración del fármaco provoca diuresis osmótica.

El sorbitol se fosforila en el hígado a fructosa-6-fosfato. La insulina no actúa sobre el sorbitol ni sobre la fructosa, lo que los convierte en fuentes de energía no dependientes de la insulina. Con su uso, no se produce acidosis hiperglucémica, lo que ocurre en los casos en que se usan preparaciones que contienen glucosa para la nutrición parenteral.

El requerimiento diario de glucosa varía de 2 g / kg (al menos, de lo contrario, la glucosa comienza a sintetizarse a partir de aminoácidos) a 6 g / kg. La insulina está indicada a razón de 1 unidad por 4-6 g de glucosa.

El uso de soluciones de glucosa más concentradas (20-40%) es posible para pacientes que requieren limitación del volumen de infusión.

Aminoácidos y proteínas. Determinación del requerimiento diario de proteínas. Entre los indicadores de laboratorio que reflejan los indicadores del metabolismo proteico, se distingue el contenido de albúmina sérica, transferrina, prealbúminas y proteínas asociadas al retinol. La disminución de la concentración sérica de estas proteínas se produce como resultado del aumento del catabolismo y la reducción de la síntesis de proteínas. El mayor contenido de información contiene proteínas lábiles con una vida media corta: prealbúminas.

Aproximadamente, se dan las siguientes cifras para el requerimiento diario de proteínas: la cantidad mínima es de 0,54 g/kg/día, la cantidad recomendada es de 0,8 g/kg/día; con catabolismo mejorado (estado catabólico) - 1.2-1.6 g / kg / día.

La idoneidad de la ingesta diaria de proteínas se juzga por el valor del balance de nitrógeno (AB), que determina la diferencia entre la ingesta y la pérdida de nitrógeno y se calcula utilizando la siguiente fórmula:

AB (g) \u003d (cantidad de proteína consumida / 6.25) - (AM + 4) , donde AM es el contenido de nitrógeno en la orina recolectada en 24 horas.

El coeficiente 6,25 refleja la conversión del contenido de nitrógeno en contenido de proteína (6,25 g de proteína contienen 1 g de nitrógeno). La enmienda 4 tiene en cuenta el nitrógeno no excretado en la orina. Con diarrea, pérdida de sangre o aumento del rechazo de los tejidos necróticos, las pérdidas de nitrógeno extrarrenal se toman iguales a 6 g / día.

Conociendo la cantidad de proteína degradada, también se puede estimar requerimiento diario en energía, teniendo en cuenta que la oxidación de 1 g de proteína requiere de 150 a 180 kcal.

El estándar moderno es el uso de soluciones únicas de aminoácidos cristalinos como componente proteico. Los hidrolizados de proteínas actualmente están completamente excluidos de la práctica clínica de la nutrición parenteral.

La dosis total de aminoácidos administrados es de hasta 2 g/kg por día, la velocidad de administración es de hasta 0,1 g/kg por hora.

No existen requisitos generalmente aceptados (incluso por la OMS) para las soluciones de aminoácidos, pero la mayoría de las recomendaciones para las soluciones de aminoácidos para la nutrición parenteral incluyen lo siguiente:

• Las soluciones deben contener todos los aminoácidos esenciales (isoleucina, fenilalanina, leucina, treonina, lisina, triptófano, metionina, valina y también histidina para pacientes con insuficiencia renal y niños; tirosina, cisteína y taurina para niños);
• las soluciones deben contener al menos 1/3 de aminoácidos esenciales (óptimamente, alrededor del 50%, es decir, la proporción de aminoácidos esenciales / esenciales debe ser de aproximadamente 1);
• la proporción de leucina / isoleucina debe ser de aproximadamente 1,6 (¡no más de 1,6!);
• para pacientes con la necesidad de limitar el volumen de infusión, se prefieren soluciones de aminoácidos con una concentración del 10% o más;
• para pacientes con estrés severo, las soluciones de aminoácidos deben contener taurina.

Los aminoácidos esenciales incluyen isoleucina, fenilalanina, leucina, treonina, lisina, triptófano, metionina y valina. Sin embargo, los aminoácidos enumerados anteriormente son indispensables solo para un organismo sano y adulto. Debe tenerse en cuenta que 6 aminoácidos (alanina, glicina, serina, prolina, glutámico y aspártico) se sintetizan en el cuerpo a partir de carbohidratos. Cuatro aminoácidos (arginina, histidina, tirosina y cisteína) se sintetizan en cantidades insuficientes.

Los aminoácidos introducidos en el cuerpo por vía intravenosa ingresan a una de dos vías metabólicas posibles: la vía anabólica, en la que los aminoácidos se unen mediante enlaces peptídicos en productos finales, proteínas específicas, y la vía metabólica, en la que se produce la transaminación de aminoácidos.

El aminoácido L-arginina contribuye a la conversión óptima de amoníaco en urea, al tiempo que se une a los iones de amonio tóxicos, que se forman durante el catabolismo de proteínas en el hígado. El ácido L-málico es necesario para la regeneración de la L-arginina en este proceso y como fuente de energía para la síntesis de urea.

La presencia en los preparados de los aminoácidos no esenciales L-ornitina-aspartato, L-alanina y L-prolina reduce las necesidades de glicina del organismo.

La ornitina estimula la producción de insulina inducida por la glucosa y la actividad de la carbamoil fosfato sintetasa, lo que contribuye a una mayor utilización de la glucosa por los tejidos periféricos, la síntesis de urea y, en combinación con la asparagina, una disminución del contenido de amoníaco.

Además de las soluciones "puras" de aminoácidos, existen soluciones con suplementos energéticos y electrolíticos.

De los componentes energéticos, además de la glucosa, se puede añadir sorbitol o xilitol, cuyo uso no es recomendado por todos los autores. El sorbitol es un mejor solvente de aminoácidos que la glucosa, ya que no contiene grupos aldehído y cetona y, por lo tanto, no se une a los grupos amino en complejos que reducen el efecto de los aminoácidos.

Por lo tanto, vamin EF contiene glucosa, aminosol, poliamina e hymix - sorbitol, infezol 40 - xilitol.

Varias soluciones estándar de aminoácidos contienen cationes Na+, K+, Mg+ y anión Cl-.

El ión sodio es el principal catión del líquido extracelular y, junto con el anión cloruro, es un elemento esencial para mantener la homeostasis. El ion potasio es el principal catión del líquido intracelular. Se descubrió que solo se puede lograr un equilibrio positivo de nitrógeno en el cuerpo con nutrición parenteral total agregando iones de potasio a la solución de infusión.

El ion de magnesio es importante para mantener la integridad de las mitocondrias y para la excitación de un impulso en las membranas. células nerviosas, miocardio y músculos esqueléticos, así como para la transferencia de fosfatos de alta energía durante la síntesis de trifosfato de adenosina. En pacientes con nutrición parenteral a largo plazo, la hipomagnesemia suele ir acompañada de hipopotasemia.

Los electrolitos contienen las siguientes soluciones de aminoácidos: aminosol, infezol 40 y 100, aminoplasmal E.

La suplementación de soluciones estándar de aminoácidos con vitaminas del complejo B (riboflavina, nicotinamida, pantenol y piridoxina) se debe a sus reservas limitadas en el organismo y a la necesidad de administración diaria, especialmente con nutrición parenteral total a largo plazo.

Soluciones especializadas de aminoácidos. En diversas condiciones patológicas, hay características en la manifestación de trastornos metabólicos. En consecuencia, la necesidad cuantitativa y cualitativa de aminoácidos cambia, hasta la aparición de insuficiencia selectiva de aminoácidos individuales. En este sentido, se han desarrollado y se utilizan ampliamente para el tratamiento metabólico patogenéticamente dirigido y la nutrición parenteral. Práctica clinica soluciones especiales de aminoácidos (mezclas de aminoácidos de acción direccional).

Una característica distintiva de las soluciones de aminoácidos para pacientes con insuficiencia hepática (aminosteril N-hepa, aminoplasmal hepa) es una disminución en el contenido de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina) y metionina con un aumento simultáneo en el contenido de arginina a 6- 10 g/l y aminoácidos esenciales ramificados (valina, leucina, isoleucina) - hasta 43,2 g/l.

Se aumenta la cantidad de arginina para asegurar la función del ciclo de la urea y así activar la desintoxicación del amoníaco en el hígado y prevenir la hiperamonemia. La exclusión de los aminoácidos aromáticos de las mezclas se debe al hecho de que con la insuficiencia hepática en el plasma aumenta la concentración de aminoácidos aromáticos y metionina. Al mismo tiempo, disminuye la concentración de aminoácidos de cadena ramificada. Un aumento en el transporte de aminoácidos aromáticos al cerebro mejora la síntesis de mediadores patológicos, causando síntomas encefalopatía hepática. La introducción de fármacos con un alto contenido de aminoácidos esenciales de cadena ramificada reduce estas manifestaciones. Debido a que estas soluciones de aminoácidos contienen todos los elementos esenciales y amplia gama aminoácidos esenciales, tienen un efecto corrector de los procesos metabólicos y se utilizan para la nutrición parenteral.

Para la nutrición parenteral y el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal aguda y crónica, se utilizan soluciones especiales de aminoácidos: aminosteril KE nefro sin carbohidratos, nephrotect, nephramine, con una cierta proporción de aminoácidos. La proporción de aminoácidos esenciales y no esenciales en tales soluciones es 60:40. Además, los preparados de este grupo contienen ocho aminoácidos esenciales e histidina (5 g/l), lo que permite reducir la azotemia cuando se administra. Debido a la interacción de un espectro especialmente seleccionado de aminoácidos con residuos nitrogenados, se producen nuevos aminoácidos no esenciales y se produce la síntesis de proteínas. Como resultado, la uremia disminuye. La concentración de aminoácidos en tales soluciones está dentro del 57%. No hay carbohidratos ni electrolitos, o la cantidad de electrolitos en la solución es mínima.

emulsiones grasas. Las emulsiones grasas son otra fuente de suministro de energía.

Las emulsiones grasas se utilizan comúnmente en programas de apoyo nutricional a largo plazo, especialmente cuando la nutrición parenteral se continúa durante más de 5 días y existe la necesidad de cubrir una deficiencia de ácidos grasos esenciales.

Los ácidos grasos esenciales son componentes estructurales de todas las membranas celulares y contribuyen a la restauración de sus estructuras, permeabilidad y resistencia osmótica. Además, los ácidos grasos insaturados como precursores de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos juegan un papel importante en la restauración de las funciones metabólicas y de intercambio de gases de los pulmones, proporcionan transporte de vitaminas liposolubles y son moduladores de procesos inmunológicos.

Además del efecto nutricional, las emulsiones grasas también cumplen las siguientes funciones:

• cuando se utilizan, se resuelve el problema de proporcionar al organismo ingredientes tan insustituibles como los ácidos grasos insaturados (linoleico y linolénico) y las vitaminas liposolubles;
• las emulsiones grasas suprimen la lipasemia excesiva en la pancreatitis destructiva en la fase de intoxicación endógena, ya que las emulsiones grasas son destruidas por la lipasa sérica (VK Gostishchev et al., 1998);
• Las emulsiones grasas con heparina se utilizan para la restitución de los tensioactivos pulmonares en lesión aguda pulmones;
• los estudios realizados en los EE. UU. (1996) demostraron la interacción de las lipoproteínas sanguíneas con las endotoxinas microbianas y se estableció la posibilidad de utilizar lipoproteínas exógenas para la desintoxicación del cuerpo del paciente con sepsis.

Actualmente están disponibles varios tipos de emulsiones grasas.

• Las emulsiones grasas estándar (convencionales) son emulsiones grasas a base de triglicéridos de cadena larga: intralípidos, lipovenosis.
• Mezclas físicas de emulsiones de triglicéridos de cadena media y larga (lipovenosis, lipofundin MCT/LCT).
• Emulsiones grasas a base de aceites de oliva/soja, lípidos estructurados (estructuralípidos) .

Los efectos clínicos del uso de una mezcla física de triglicéridos de cadena media y larga no difieren de las emulsiones grasas a base de triglicéridos de cadena larga. Un metanálisis realizado por D. Heyland et al (2003) no mostró ninguna ventaja de una mezcla física de triglicéridos sobre las emulsiones de grasas convencionales.

Las emulsiones grasas convencionales que contienen triglicéridos de cadena larga con 16-20 átomos de carbono deben considerarse como las más seguras y deben preferirse como emulsión grasa base, que, según el estado del paciente, puede complementarse con una emulsión a base de aceite de pescado.

La dosis diaria de emulsiones grasas es de hasta 2 g / kg por día, con insuficiencia hepática, encefalopatía, hasta 1,5 g / kg por día. La velocidad de administración es de hasta 0,15 g/kg/h.

Las emulsiones grasas están contraindicadas en violación del metabolismo de las grasas, trastornos en el sistema de hemostasia, embarazo, infarto agudo de miocardio, embolias diversas, metabolismo diabético inestable, shock.

Complicaciones de la nutrición parenteral. Entre las complicaciones de la nutrición parenteral completa se distinguen las complicaciones mecánicas, metabólicas, sépticas purulentas y las reacciones alérgicas.

Las complicaciones mecánicas son complicaciones técnicas del cateterismo venoso central (neumotórax, perforación de la vena/arteria subclavia, daño del conducto linfático torácico, hemotórax, hidrotórax, hematoma paravasal), varios tipos de embolia, trombosis y tromboflebitis.

Las complicaciones metabólicas incluyen:

• trastornos metabólicos: glucosa - hiperglucemia, hipoglucemia, hipercapnia; grasa: síndrome de deficiencia de ácidos grasos esenciales, síndrome de sobrecarga de grasa; proteínas - hiperamonemia;
• disfunción hepática;
• alteraciones electrolíticas;
• estados carenciales (de vitaminas y microelementos);
• falta de estimulación enteral;
• endotoxicosis.

Las complicaciones purulento-sépticas implican infección en el sitio de inyección y generalización de la infección.

Por lo tanto, la nutrición parenteral puede considerarse como una farmacoterapia para los trastornos metabólicos y la única forma de satisfacer las necesidades energéticas y plásticas del cuerpo en el período post-agresivo, que requieren composiciones de nutrientes especialmente seleccionadas.

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V. G. Moskvichev, Candidato a Ciencias Médicas
R. Yu. Volokhova
MGMSU, Moscú

Nutrición parenteral de pacientes: medicamentos efectivos.

En cuidados intensivos en pacientes gastroenterológicos, la nutrición parenteral es de suma importancia, la cual es necesaria para pacientes que han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas severas en los órganos abdominales, así como pacientes con trastornos metabólicos severos en enfermedades crónicas del sistema digestivo.

Cualquier cosa Intervención quirúrgica en los órganos abdominales se acompaña de una grave deficiencia de proteínas. Según AP Kolesov, V.I. Nemchenko, incluso después de la apendicectomía en los primeros 3-4 días, el valor del balance de nitrógeno negativo es de 5 g por día, y después de la resección del estómago - 12 g, gastrectomía - 14 g, colecistectomía - 19 G .

Existen varios factores que provocan un déficit proteico severo en los pacientes operados. En primer lugar, es una reacción catabólica, acompañada de una mayor degradación de proteínas bajo la influencia de la hiperproducción de hormonas de la corteza suprarrenal en respuesta a un traumatismo quirúrgico. En segundo lugar, en el período postoperatorio, aumenta la descomposición de las proteínas debido a un aumento de las necesidades energéticas del cuerpo. En el desarrollo de la deficiencia postoperatoria de proteínas, la pérdida de proteínas intravasculares en la cavidad de la herida ya lo largo de los drenajes también juega un papel importante. Con peritonitis y aguda. obstrucción intestinal una gran cantidad de proteína (hasta 300-400 g) se acumula en el contenido intestinal y el exudado peritoneal.

Una de las causas del déficit proteico postoperatorio es también un factor alimentario por disminución del volumen o anulación de la nutrición enteral.

En pacientes con enfermedades crónicas del sistema digestivo ( enteritis crónica) hay una violación significativa de la absorción de proteínas, grasas, carbohidratos y vitaminas.

En la colitis ulcerosa crónica, la función de formación de proteínas del hígado se altera, el nivel general de proteínas en la sangre, especialmente las albúminas, disminuye y la absorción de grasas empeora.

El objetivo principal de la nutrición parenteral es corregir el metabolismo alterado en caso de incompetencia orgánica o funcional del tracto gastrointestinal.

La tarea de la nutrición parenteral es satisfacer las necesidades plásticas del organismo y compensar el balance energético e hidroiónico en caso de insuficiencia parcial o total de la nutrición enteral.

Para resolver este problema, el médico necesita conocer claramente la naturaleza de los trastornos metabólicos, ya que la nutrición parenteral se basa en el principio patogénico. Drogas modernas para la nutrición parenteral permiten normalizar el metabolismo del nitrógeno, la energía y el agua y la sal.

Existen indicaciones absolutas y relativas para la nutrición parenteral.

Las indicaciones absolutas para el nombramiento de nutrición parenteral en pacientes gastroenterológicos son:

• preparación preoperatoria de pacientes con enfermedades de la faringe, el esófago y el estómago en presencia de obstáculos para la ingesta de alimentos (tumores, quemaduras, estenosis, estenosis);
• período temprano (3-7 días) después de operaciones en la faringe, el estómago y los intestinos, especialmente en la obstrucción intestinal aguda;
• complicaciones graves del postoperatorio (peritonitis, abscesos intraperitoneales, fístulas intestinales, pancreáticas y biliares);
• pancreatitis aguda, uno de los métodos importantes de tratamiento de los cuales es la exclusión de la nutrición enteral.

Indicaciones relativas de nutrición parenteral:

1. enfermedades subagudas del sistema digestivo, acompañadas de una violación significativa de la digestión de los alimentos;
2. formas complicadas de úlcera péptica del estómago y el duodeno (estenosis, penetración); gastritis, enterocolitis, colitis ulcerosa inespecífica, astenia agástrica.

Distinguir entre nutrición parenteral completa e incompleta.

Con nutrición parenteral completa, cubre todas las necesidades del organismo de sustancias plásticas y energéticas, agua y electrolitos.

Con la nutrición parenteral incompleta, el método de nutrición enteral también se conserva total o parcialmente, por lo tanto, las preparaciones medicinales se usan según la naturaleza de los trastornos metabólicos.

La prevención y el tratamiento de la deficiencia de proteínas es un componente esencial de los cuidados intensivos destinados a eliminar las complicaciones posoperatorias de la disfunción respiratoria, circulatoria y renal. Es muy importante utilizar medios de transfusión nitrogenados para eliminar la deficiencia de proteínas. En este caso, la cantidad de nitrógeno debe introducirse en el cuerpo, que se excreta de él.

Para evaluar la necesidad individual de nitrógeno, se recomienda determinar el catabolismo endógeno del paciente por el contenido de nitrógeno en la orina o por el metabolismo basal, teniendo en cuenta el indicador de utilización de nitrógeno. R. M. Glants, F. F. Usikov, habiendo estudiado este método, lo recomiendan para su implementación en la práctica clínica.

El tratamiento del déficit proteico persigue la solución de dos tareas principales: la normalización de la proteína intracelular y la eliminación del déficit de proteína plasmática extracelular.

Debido al hecho de que las proteínas de los alimentos son absorbidas por el cuerpo después de que las enzimas las escinden en aminoácidos, la principal fuente de proteínas en la nutrición parenteral son los aminoácidos de los hidrolizados de proteínas.

hidrolizados

Los hidrolizados son los productos de la descomposición enzimática o ácida de una proteína en péptidos o aminoácidos. Las materias primas para la producción de hidrolizados son proteínas de origen animal y vegetal, así como eritrocitos y coágulos de sangre humana. Los hidrolizados contienen todos los aminoácidos esenciales.

Para aumentar el valor biológico de los hidrolizados, es recomendable combinarlos con preparados que contengan nitrógeno reemplazable. Así, la combinación de gelatinol con un aminopéptido mejora las propiedades nutricionales del hidrolizado.

Es más recomendable utilizar mezclas de aminoácidos que contengan aminoácidos esenciales para una óptima absorción. El mejor efecto se observó con la introducción de una mezcla que contenía 0,25 % histidina, 0,9 % lisina, 0,11 % triptófano, 0,55 % isoleucina, 0,55 % leucina, 0,50 % treonina, 0,16 % metionina, 0,34 % cistina, 0,42 % fenilalanina, 0,30 % tirosina y alrededor de 1,6 g de nitrógeno de aminoácidos no esenciales en 100 ml de la mezcla. Actualmente, los fármacos de elección son mezclas de aminoácidos: aminofusina y esteramina-C (Alemania), alvesina (RDA), friamina (EE. UU.), moriamina (Japón). Se ha creado una mezcla de aminoácidos, poliamina, en TSOLIPC. Las mezclas de aminoácidos son muy efectivas en la deficiencia de proteínas y encontrarán un uso cada vez mayor en la clínica.

En casos de disproteinemia severa, existe la necesidad de transfusión de albúmina sérica. La introducción de albúmina sérica en combinación con nutrición parenteral o enteral elimina rápidamente la deficiencia de proteínas.

Los pacientes que reciben nutrición parenteral, además de los medicamentos proteicos, es obligatorio prescribir medicamentos que sean fuentes de energía.

En un organismo vivo, los procesos plásticos proceden del gasto de energía obtenido en el proceso de oxidación de carbohidratos y grasas. Para la implementación de la síntesis de proteínas, se gastan 628-837 kJ (150-200 kcal) por 1 g de nitrógeno introducido. Sin embargo, estas proporciones dependen del estado funcional del organismo. Con una ingesta insuficiente de carbohidratos y grasas, los compuestos nitrogenados introducidos se consumen total o parcialmente como fuente de energía. Incluso después de operaciones traumáticas importantes, proporcionar a los pacientes medicamentos energéticos reduce la descomposición de las proteínas en más de la mitad.

Con base en lo anterior, una parte integral de la nutrición parenteral, especialmente en el período postoperatorio, debe ser medicamentos: fuentes de energía, que incluyen carbohidratos, grasas y alcoholes. Muy a menudo, las soluciones de glucosa se utilizan como fuente de energía. La glucosa es un componente necesario para la vida del cuerpo: alrededor de 100-150 g de glucosa se oxidan en el cerebro por día; eritrocitos, Médula ósea, los riñones consumen un total de unos 30 g de glucosa. El requerimiento máximo diario de glucosa de estos tejidos y órganos es de 180 g. Naturalmente, este requerimiento aumenta significativamente en el período postoperatorio.

La introducción de glucosa en el organismo tiene un efecto específico de conservación de proteínas, facilitando la incorporación de aminoácidos en las proteínas tisulares. Este efecto anabólico de la glucosa se mantiene cuando se administran aminoácidos a través de nutrición parenteral.

Para la nutrición parenteral se utilizan soluciones glucosadas al 5%, de las cuales 1 litro aporta unos 837 kJ (200 kcal). Sin embargo, para reducir la hidratación del paciente y aumentar el contenido calórico del fármaco administrado, actualmente se utilizan soluciones de glucosa al 10-20%, de las cuales 1 litro da 1675-3349 kJ (400-800 kcal). Asegúrese de agregar insulina a estas soluciones a razón de 1 unidad por 2-5 g de glucosa.

Si es necesario infundir un volumen menor de líquido en el contexto de mayores necesidades de energía, se utilizan soluciones de hiperalimentación, que incluyen una solución de glucosa al 40%.

Para la prevención de flebitis y flebotrombosis, cuando se usan soluciones concentradas de glucosa, es necesario inyectarlas en las venas centrales profundas.

Muchos autores señalan el mayor valor de la fructosa que la glucosa para la nutrición parenteral, ya que el ATP y el glucógeno se sintetizan más rápido a partir de la fructosa. Además, la fructosa se absorbe en el cuerpo sin insulina y no irrita la pared vascular. Sin embargo, las preparaciones de fructosa son muy costosas y, por lo tanto, rara vez se usan en la práctica clínica.

Combina las propiedades positivas de la solución de azúcar invertido de glucosa y fructosa (una mezcla de cantidades iguales de glucosa y fructosa), obtenida por hidrólisis del azúcar de caña. El azúcar invertido, utilizado en forma de solución al 10%, contribuye a una mayor retención de nitrógeno de los hidrolizados proteicos introducidos.

Entre las preparaciones de carbohidratos utilizadas para la nutrición parenteral, es necesario señalar el fosfato de hexosa, que es un compuesto de fósforo de azúcares. La introducción del fármaco en una dosis de 100 ml por día conduce a la normalización del metabolismo en el miocardio y la mejora de la función intestinal, lo que lo hace indicado para su uso en operaciones en los órganos del tracto gastrointestinal.

Para cubrir plenamente las necesidades energéticas de la nutrición parenteral, también está indicada la introducción de alcoholes.

El alcohol etílico supera a la glucosa en 1,73 veces en valor energético (29,3 kJ - 7,1 kcal por 1 g de sustancia), participa rápidamente en el metabolismo energético y evita que los carbohidratos y las grasas se descompongan. Además, el alcohol etílico tiene una pronunciada propiedad de ahorro de nitrógeno. Para la práctica clínica, también son importantes los efectos del alcohol como sedantes, analgésicos, estimulantes de la ventilación pulmonar y de la motilidad intestinal.

Con la alimentación por sonda de los pacientes, el alcohol es parte de la mezcla Spasokukotsky.

Para nutrición parenteral, el alcohol etílico debe administrarse lentamente, no más de 10 ml/h, siendo obligatoria la administración de glucosa (1 g de glucosa por 1 ml de etanol). El paciente puede ingresar hasta 240 ml de alcohol por día, lo que da 5443 kJ (1300 kcal).

Actualmente, los alcoholes-polioles (alcoholes polihídricos) - sorbitol y xilitol se utilizan para la nutrición parenteral. Estos alcoholes tienen un mayor valor energético en comparación con el etanol y tienen una valiosa propiedad de ahorro de vitaminas. Además, es posible combinar soluciones de polioles con soluciones de aminoácidos. Sin embargo, una parte importante del sorbitol y xilitol introducidos, como consecuencia de su baja absorción, se pierde en la orina, por lo que los polioles deben administrarse con glucosa, lo que reduce su excreción en la orina. Se recomienda no aportar más del 20% del valor energético total con polioles.

El sorbitol, obtenido en el Instituto de Investigación de Hematología y Transfusión de Sangre de Leningrado, pertenece al mismo grupo de medicamentos.

El sorbitol tiene un pronunciado efecto estimulante de la motilidad intestinal, por lo que se aconseja su uso en casos de paresia intestinal. Se observa un aumento de la motilidad intestinal a los 10-35 minutos después de la administración intravenosa del fármaco a razón de 0,5 g de sorbitol por 1 kg de peso corporal del paciente.

Sorbitol está disponible como una solución al 20%. Si es necesario, el medicamento se puede diluir a una concentración de 5-10%. Se disuelve bien en hidrolizados de proteínas, albúmina. Para la nutrición parenteral, se puede usar una solución de sorbitol al 5%, hasta 500-1000 ml / día. Su introducción es especialmente aconsejable en diabetes, lesiones hepáticas y pancreáticas.

Sin embargo, la introducción de alcoholes es imposible de cubrir todas las necesidades energéticas del organismo. Actualmente, las preparaciones más energéticas para nutrición parenteral son las emulsiones grasas (38,0-38,9 kJ, o 9,1-9,3 kcal por 1 g de sustancia).

Las emulsiones grasas aportan al organismo ácidos grasos altamente insaturados y vitaminas liposolubles. Los ácidos grasos altamente insaturados están involucrados en la formación de las membranas celulares, en el metabolismo de las mitocondrias.

Para la preparación de emulsiones grasas se utilizan diversas grasas vegetales y un emulsionante. Los medicamentos más comunes son Lipofundin (Alemania), Lipophysan (Francia, Inglaterra). La droga sueca intralipid (10-20%) ha demostrado su eficacia, cuyo valor energético es de 1000-2000 kcal por 1 litro de solución. Las emulsiones grasas pueden proporcionar hasta un 30% de las necesidades energéticas del organismo. No irritan la íntima del vaso, por lo que pueden administrarse por vía intravenosa tanto en venas centrales como periféricas. Las emulsiones grasas deben administrarse lentamente, no más de 0,2 ml / (kg * h), ya que con la infusión rápida se puede producir hiperlipemia posterior a la transfusión y un aumento en el contenido del emulsionante en la sangre, lo que provoca una reacción a la transfusión.

quilomicrones

Los “quilomicrones” de una emulsión de grasa difieren significativamente de los quilomicrones endógenos del suero sanguíneo, por lo tanto, cuando se administran emulsiones de grasa, la grasa que circula en la sangre puede depositarse en el bazo y desconectarse del metabolismo.

A menudo, después de la introducción de emulsiones grasas, al día siguiente se detecta lipemia, lo que puede conducir a un deterioro de las propiedades reológicas de la sangre. Las emulsiones grasas deben aplicarse bajo el control de la reología sanguínea. Si sus indicadores empeoran, se debe utilizar la heparinización del paciente, ya que la heparina acelera la extracción de grasa de la sangre y promueve su absorción.

La deficiencia de proteínas postoperatoria dificulta la eliminación de grasas de la sangre, por lo que las emulsiones de grasas para la nutrición parenteral deben combinarse con la introducción de preparaciones de proteínas. Durante el día, se recomienda administrar al paciente emulsiones grasas a una dosis no superior a 1-2 g/kg de peso corporal.

Durante el período de nutrición parenteral, es muy importante reducir el catabolismo endógeno, lo que se puede lograr mediante la introducción de medicamentos.

En el postoperatorio es necesario realizar una cuidadosa anestesia y protección neurovegetativa. Con buena analgesia y protección neurovegetativa, el contenido de proteína intravascular se normaliza al 3er día y, en ausencia de estas condiciones, solo al 7º día. Reducir el catabolismo pentoxilo, vitaminas (B12, ácido fólico), insulina y esteroide anabólico(nerobol, retabolil). Los esteroides anabólicos reducen más claramente la excreción urinaria de nitrógeno.

Método de nutrición parenteral.

Las preparaciones para nutrición parenteral se usan con mayor frecuencia por vía intravenosa. Debido al hecho de que la nutrición parenteral, por regla general, se lleva a cabo durante mucho tiempo y se utilizan soluciones hiperosmolares, es recomendable para este propósito cateterizar las venas centrales con una alta velocidad volumétrica del flujo sanguíneo, por ejemplo, la subclavia. El cateterismo de esta vena según Seldinger ha encontrado una amplia aplicación. La nutrición parenteral también se puede realizar a través de las venas safenas. Sin embargo, con la administración prolongada de soluciones en estas venas, especialmente en altas concentraciones, se produce su trombosis. La vena umbilical también se puede utilizar para la nutrición parenteral a largo plazo. Administración intraportal de fármacos para nutrición parenteral, una serie de sustancias medicinales y los antibióticos conducen a una mejora en la función hepática, una disminución de la intoxicación, una mejora en el metabolismo de las proteínas, los carbohidratos y el agua y la sal. Para implementar este método de infusión, se canula la vena umbilical durante la cirugía o especialmente a través de una pequeña incisión. La ventaja del método es la ausencia de flebitis durante la infusión a largo plazo (más de 40 días).

La administración intraósea de medicamentos es rara, si es imposible realizar una infusión intravenosa. Para la administración intraósea, se utilizan huesos esponjosos con una estructura de malla grande, que tienen una placa cortical delgada y un buen flujo venoso ( calcáneo, epífisis proximal de la tibia, cresta ilion). Por vía intraósea, se pueden administrar simultáneamente hasta 750 ml de hidrolizados de proteínas.

Los hidrolizados de proteínas deben inyectarse en el hueso a una velocidad de 15 a 96 gotas por minuto. Antes de la administración intraósea de sustitutos de la sangre, se recomienda inyectar 2-4 ml de una solución de novocaína al 2% bajo un torniquete para asegurar una infusión indolora de nutrientes. Para la infusión intraósea, es necesario crear Alta presión sanguínea en sistema

Intramuscular y inyecciones subcutáneas Actualmente, las soluciones nutritivas prácticamente no se utilizan.

Complicaciones con la introducción de fármacos para nutrición parenteral. Las reacciones de transfusión se observan cuando se usan hidrolizados de proteínas y emulsiones grasas. Con la introducción de los hidrolizados de caseína, según varios autores, las reacciones transfusionales ocurren en promedio en el 4,5% de los pacientes.

Las reacciones transfusionales se pueden dividir en 3 grupos: alérgicas, pirogénicas y tóxicas.

Las reacciones alérgicas a menudo ocurren en pacientes sensibilizados con heridas extensas y procesos inflamatorios purulentos, así como en el cáncer en etapa 3-4. Estas reacciones se caracterizan por una sensación de calor, dolor en la región lumbar, asfixia, cianosis, erupción urticaria.

Las reacciones pirogénicas se manifiestan por escalofríos, fiebre. Tales reacciones generalmente ocurren con violaciones de la técnica de infusión, los requisitos de asepsia, así como la técnica para preparar soluciones, manipular contenedores y sistemas de infusión. La pureza química de la droga en sí juega un cierto papel en la aparición de reacciones pirogénicas. Como regla general, las reacciones pirogénicas se observan 30 minutos - 1 hora después de la transfusión.

Las reacciones tóxicas con la introducción de hidrolizados se deben a la calidad de la droga y dependen del contenido de amoníaco y sustancias húmicas en el hidrolizado. Para prevenir estas reacciones, los hidrolizados de proteínas deben administrarse lentamente a razón de 20-30 gotas por minuto.

Si ocurre una reacción a la transfusión, es necesario reducir la velocidad de la infusión, introducir por vía intravenosa promedol, suprastin, difenhidramina, cloruro de calcio.

Cuando se usan emulsiones grasas, en algunos casos, se deposita un pigmento lipídico peculiar en el hígado, cuya apariencia depende de la frecuencia de las infusiones.

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La nutrición parenteral es uno de los tipos de ingesta de alimentos terapéuticos, en los que el cuerpo del paciente se satura de recursos energéticos, proteínas esenciales, vitaminas y oligoelementos, suministrados mediante la introducción de soluciones de infusión especiales en una vena. Con tal nutrición, todos los nutrientes ingresan inmediatamente al torrente sanguíneo, sin pasar por el tracto gastrointestinal. La nutrición parenteral es imprescindible tratamiento complejo un paciente que ha perdido la capacidad de comer normalmente.

El concepto de nutrición parenteral

Se trata de mantener un equilibrio ácido-base constante en la sangre, es decir, la homeostasis. A través de la administración intravenosa, se suministran al organismo del paciente todos los nutrientes necesarios.

Esta nutrición es muy importante para las enfermedades del aparato digestivo que necesitan reanimación, así como en el postoperatorio.

Después de la cirugía, hay una mayor descomposición de las proteínas debido a:

• alta necesidad del cuerpo de energía;
• pérdida de proteínas a través de los drenajes y la superficie de la herida;
• falta de nutrición adecuada, ya que el paciente no puede comer una dieta balanceada después de la cirugía;
• producción de hormonas de la corteza suprarrenal, como respuesta a una lesión.

Con la nutrición parenteral, todos los componentes se entregan al cuerpo en las cantidades correctas, y su asimilación ocurre instantáneamente.

Para que la terapia compleja tenga éxito, las soluciones nutritivas deben administrarse de manera oportuna y continua hasta el final de la restauración de las funciones dañadas. También deben ser adecuados en su composición, la relación de componentes, el valor energético y el volumen de fluido inyectado.

Según el tipo de introducción de las soluciones nutritivas en el lecho vascular, la nutrición parenteral puede ser:

• auxiliar - además de la forma natural;
• mixto: se introducen los principales nutrientes;
• completo: se reponen todas las necesidades del cuerpo, incluidos los electrolitos y el agua.

Dicha nutrición puede llevarse a cabo durante un largo período de tiempo y, según el método de su introducción, se clasifica de la siguiente manera:

• intravenoso - a través de venas que tienen un buen flujo de sangre;
• intraaórtico: las soluciones se inyectan a través de la vena umbilical;
• intraóseo: se utilizan huesos con buen flujo venoso.

Indicaciones y contraindicaciones

Las indicaciones para la nutrición parenteral total son, en la mayoría de los casos, trastornos de la funcionalidad del colon o intestino delgado, su obstrucción u obstrucción de las secciones más altas del tracto gastrointestinal.

¡Importante! La nutrición parenteral se prescribe en el supuesto de que las circunstancias adversas persistirán durante más de una semana.

Indicaciones especiales:

1. Vómitos indomables: con quimioterapia, con toxicosis severa en la primera mitad del embarazo, con pancreatitis severa en forma aguda.
2. Diarrea severa: con un volumen de heces de más de 500 ml. Se puede observar con sprue o condiciones similares a sprue, proceso inflamatorio agudo en el intestino, con síndrome de intestino corto, con enteritis por radiación.
3. Pesado proceso inflamatorio en las mucosas del esófago.
4. Íleo paralítico - con extensas intervenciones quirúrgicas en cavidad abdominal, para lesiones graves.
5. Obstrucción intestinal: con adherencias, oncología, pseudoobstrucción, enfermedades infecciosas.
6. Síndrome del colon en reposo: fístulas intestinales, enfermedad de Korn, fugas anastomóticas.
7. El preoperatorio es exclusivamente para desnutrición severa.

La nutrición parenteral periférica está indicada por un período de no más de 10 días, se prescribe en el caso de que la parte principal de las necesidades nutricionales pueda cubrirse por el método enteral. Se prescribe principalmente para la falta de proteínas.

La nutrición parenteral intradiálisis se prescribe solo para pacientes en hemodiálisis crónica. A fines del siglo pasado, dicha nutrición se prescribía solo de acuerdo con indicaciones estrictas.

En cuanto a las contraindicaciones de la nutrición parenteral, son las siguientes:

• sangrado agudo;
• hipoxemia;
• deshidratación o hiperhidratación;
• insuficiencia renal o hepática aguda;
• violaciones significativas de osmolaridad, equilibrio iónico y CBS.

Con precaución, este tipo de alimentos se prescribe para enfermedades del hígado, riñones, corazón, pulmones.

Soluciones aplicadas

Los principales fármacos para la nutrición parenteral son:

• hidrolizados de proteínas, soluciones de aminoácidos;
• soluciones de carbohidratos;
• emulsiones grasas;
• electrolitos;
• vitaminas

Para que estas sustancias se absorban cualitativamente, las hormonas esteroides anabólicas se incluyen en el esquema.

La deficiencia de proteínas es un fenómeno muy indeseable, por lo que es necesario minimizar la posibilidad de su desarrollo. Si esto no se puede evitar, es urgente restaurar el balance de nitrógeno. Esto se puede lograr introduciendo mezclas de aminoácidos e hidrolizados de proteínas en la dieta parenteral.

Los aminoácidos sintéticos más comunes son:

• moriamina S-2;
• alvezina;
• vainilla;
• freamina;
• poliamina;
• Azonutril.

Las emulsiones grasas se introducen durante la nutrición parenteral por ser preparados de alto contenido calórico y energético, además, contienen ácidos linoleico, linolénico y araquidónico.

Las soluciones de carbohidratos se utilizan debido a que representan la fuente de energía más accesible.

El requerimiento de agua para la nutrición parenteral se calcula a partir de la cantidad de excreción.

Los electrolitos son componentes importantes de la nutrición parenteral total. El potasio, el fósforo y el magnesio son necesarios para optimizar el nitrógeno en el cuerpo, el sodio y el cloro son necesarios para el equilibrio ácido-base y la osmolaridad, el calcio previene la desmineralización del tejido óseo.

Para cubrir la necesidad de electrolitos, se introducen los siguientes medios:

• trisol;
• lactosol;
• Acesol;
• solución isotónica de cloruro de sodio.

Nutrición parenteral para pacientes con cáncer.

con oncología foco patológico comienza a competir por la nutrición con los elementos celulares normales, por lo que las células cancerosas crecen más rápido que las sanas. Como consecuencia, las células normales deben ser mantenidas por reservas, como el tejido adiposo. Sin embargo, estas reservas también pueden alimentar el foco del cáncer, por lo que el cáncer simplemente se come a su portador.

La mayoría de las veces, los pacientes con cáncer pueden comer solos, pero con el tiempo, se niegan a comer normalmente y surgen varios problemas:

• deshidración;
• pérdida significativa de peso corporal;
• depósito de sal en los riñones y la vejiga.

También se ha comprobado que la mayoría de los medicamentos contra el cáncer, el dolor y la depresión aumentan la deficiencia de energía y proteínas en pacientes con cáncer. Según los conceptos modernos, el proceso tumoral ocurre en violación del metabolismo y se caracteriza por los siguientes fenómenos:

• reducción de la tolerancia a la glucosa;
• tendencia a la hiperglucemia con el desarrollo de hipoglucemia;
• disminución de las reservas de glucógeno en los músculos y el hígado;
• agotamiento de las reservas de grasa;
• distrofia muscular;
• inmunosupresión.

Tales complicaciones se pueden prevenir con la ayuda de Kabiven. Esta es una bolsa de plástico que contiene nutrientes. La entrada se realiza por vía intravenosa.

¡Referencia! El agente debe administrarse durante 8-10 horas, si es necesario, las infusiones de vitaminas y albúmina se pueden inyectar adicionalmente en la bolsa con el medicamento.

La desventaja de Kabiven es su alto costo. pero hay similares

epati Por ejemplo:

• Aminoven;
• aminoestéril;
• aminoplasmático.

La desventaja de estos medicamentos es que contienen solo proteínas, lo que significa que los carbohidratos y la glucosa deberán administrarse por separado.

Para restaurar los aminoácidos en el cuerpo de un paciente con cáncer, las siguientes soluciones se usan con mayor frecuencia:

• Infezol 40;
• vamina 14;
• Aminosol-800;
• poliamina;
• neonutrina.

Las indicaciones de nutrición parenteral total en oncología son las siguientes:

• pacientes severamente desnutridos después de la cirugía;
• pacientes que tienen complicaciones después de la cirugía;
• pacientes que tuvieron complicaciones durante el tratamiento conservador.

La nutrición parenteral total de rutina no está indicada para pacientes con cáncer.

Nutrición parenteral para niños.

En la infancia, la nutrición parenteral se puede prescribir para:

• gastroenteritis severa;
• enterocolitis necrótica;
• diarrea idiopática;
• después de operaciones en los intestinos;
• Imposibilidad de nutrición enteral.

Al igual que en un adulto, la nutrición parenteral en un niño puede ser completa, parcial y suplementaria. La nutrición se realiza introduciendo en una vena las soluciones necesarias, y puede durar desde varios días hasta varios años.

Dado que las venas se utilizan para administrar soluciones, el cateterismo de los vasos grandes se realiza en la infancia.

En cuanto a las preparaciones para la administración, se utilizan soluciones de proteínas, la mejor de las cuales es TSOLIPC para niños. La glucosa se usa como sustrato energético, pero también se pueden usar fructosa, xilitol, sorbitol, azúcar invertido, dioles.

Posibles complicaciones

Las complicaciones pueden estar asociadas con la instalación de un catéter en la vena central:

• punción;
• neumotórax;
• embolia gaseosa;
• complicaciones hemorrágicas;
• inserción de un catéter fuera de una vena;
• colocación incorrecta del catéter;
• interrupción en la frecuencia cardíaca.

Complicaciones tardías:

• trombosis, tromboembolismo;
• hemorrágico;
• infeccioso;
• mecánico - embolia aérea, perforación venosa.

Complicaciones metabólicas:

• alteraciones del agua y electrolitos;
• hiperglucemia;
• hipertrigliceridemia;
• altos niveles de nitrógeno;
• niveles excesivos de aminotransferasa.

Las complicaciones se pueden evitar observando la técnica y metodología de instalación de un catéter para nutrición parenteral, así como con el correcto cálculo de la dieta.

Para que el tratamiento sea exitoso y el paciente cambie gradualmente a una dieta normal, es necesario realizar un análisis de sangre diariamente, averiguar el nivel de urea, glucosa, líquido, etc. Dos veces por semana, se deben realizar pruebas de hígado para determinar la cantidad de proteína en la sangre.

La nutrición parenteral como parte integral del soporte nutricional de los pacientes en nuestro tiempo ha dejado de ser prerrogativa absoluta de los nutricionistas o médicos de las unidades de cuidados intensivos y se ha convertido en un componente obligado del manejo del paciente en el pre y postoperatorio por parte de los cirujanos.

En condiciones de limitado acceso y absorción de nutrientes en el tubo digestivo o ausencia total de tal posibilidad, el soporte nutricional parenteral se convierte en la única vía de introducción de nutrientes. Las recomendaciones formales de ESPEN (2009) y ASPEN (2009) relacionadas con el soporte nutricional perioperatorio son las siguientes.

La realización de soporte nutricional enteral y parenteral combinado está indicada para pacientes sin signos de deficiencia nutricional, pero que no pueden tomar alimentos por vía oral durante 7 días del período perioperatorio o en el caso de que la alimentación por vía oral no sea capaz de compensar más de 60-80 días. % de la necesidad de sustancias alimenticias durante más de 14 días. En estos casos, el soporte nutricional debe comenzar inmediatamente después de la cirugía.

La nutrición parenteral total debe usarse cuando existen contraindicaciones absolutas para el soporte nutricional enteral.

Si los requerimientos de energía y nutrientes no pueden satisfacerse solo con nutrición oral o enteral, está indicada una combinación de apoyo nutricional enteral y parenteral.

Allá por 1980, A. Wretlind y A. Shenkin formularon muy sucintamente las indicaciones de la nutrición parenteral en medicina clínica. Según los autores, la nutrición parenteral se prescribe en tres situaciones típicas, a saber:

1) cuando el paciente no puede comer por la boca, si es imposible comer de la manera habitual (después de lesiones e intervenciones en la región del cráneo facial, en el tracto digestivo);

2) cuando el paciente no debe ser alimentado por boca - si la nutrición enteral es inapropiada debido al peligro o desarrollo pancreatitis aguda e insuficiencia intestinal por el llamado síndrome del intestino corto (después de una resección extensa del intestino delgado), con fístulas de intestino delgado alto (con liberación de líquido de más de 500 ml / día), con obstrucción intestinal mecánica o dinámica persistente, con severa enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa inespecífica;

3) cuando el paciente se alimenta por la boca de manera inadecuada a las necesidades de su organismo - cuando la nutrición enteral es insuficiente para cubrir las necesidades excedentes del organismo en una situación crítica (politraumatismos, quemaduras graves, hipercatabolismo tras operaciones extensas, estados sépticos).

Nuevas posibilidades para el uso de la nutrición parenteral en la cirugía práctica han abierto la aparición del concepto "todo en uno". La tecnología todo en uno fue desarrollada por primera vez por S. Solasson y otros en 1974. La idea principal de crear un sistema "todo en uno" fue el deseo de estandarizar la nutrición parenteral para lograr el máximo efecto clínico y minimizar posibles complicaciones especialmente en pacientes críticamente enfermos con síndrome de hipermetabolismo. El uso de bolsas de dos y tres componentes para nutrición parenteral, donde ya se han seleccionado las cantidades necesarias y proporciones metabólicamente correctas de aminoácidos, glucosa, lípidos y electrolitos, mostró una serie de ventajas fundamentales sobre el uso de infusión aislada de macronutrientes: alta fabricabilidad, conveniencia y facilidad de uso, administración simultánea y segura de todos los nutrientes esenciales; composición óptimamente equilibrada de macronutrientes; reducir el riesgo de complicaciones infecciosas; la capacidad de agregar los micronutrientes necesarios (vitaminas / oligoelementos). Al utilizar la tecnología todo en uno, el médico no necesita calcular específicamente la proporción de aminoácidos y energía inyectados y la proporción de glucosa y grasas. Las ventajas técnicas de usar sistemas todo en uno son que solo se usa un recipiente, un equipo de infusión y una bomba de infusión por paciente. Es de fundamental importancia que el sistema todo en uno garantice una tasa estable de administración de nutrientes, reduzca el riesgo de errores, incluidos los asociados con manipulaciones incorrectas, evite la contaminación microbiana adicional y reduzca significativamente la carga del personal médico del hospital. Los estudios multicéntricos sobre la evaluación del riesgo de infección y la eficiencia farmacoeconómica de la nutrición parenteral utilizando el sistema "tres en uno" en comparación con el método tradicional modular (botella) demostraron reducir el riesgo de contaminación en un 50-60% y reducir el costo. de nutrición parenteral en un 12-23% (K Achach et al., 2002). Fueron estas circunstancias las que hicieron que la nutrición parenteral para los pacientes de los departamentos quirúrgicos no fuera “teóricamente posible”, sino factible en la práctica.

Cabe señalar que la necesidad y los beneficios potenciales de la administración conjunta y simultánea de nutrientes clave se han hecho evidentes para los médicos durante mucho tiempo. Históricamente, la producción industrial de bolsas todo en uno de dos y tres piezas estuvo precedida por una especie de método artesanal de administración compleja de medicamentos de nutrición parenteral, en el que todos los nutrientes necesarios durante el día se mezclaban en una bolsa de plástico en la farmacia del hospital inmediatamente antes del inicio de la nutrición parenteral. La evidente laboriosidad y responsabilidad de preparar tales medios de infusión estuvo determinada por la necesidad de involucrar a farmacéuticos experimentados y bien capacitados, así como de asignar salas especialmente equipadas en la farmacia para mantener una estricta asepsia, lo que naturalmente limitó el uso del método en clínica. práctica. Durante las últimas décadas, las empresas de nutrición parenteral, utilizando las últimas tecnologías bioquímicas, han dominado la producción industrial de bolsas de plástico de dos y tres secciones que contienen macro y micronutrientes en diversas combinaciones.

Actualmente, la implementación del programa de apoyo nutricional “todo en uno” es fundamentalmente posible en dos versiones: sistemas “dos en uno” que contienen una solución de aminoácidos con electrolitos y una solución de glucosa, y sistemas “tres en uno” que contienen una solución de aminoácidos con electrolitos, solución de glucosa y emulsiones grasas.

Nutriflex (Nutriflex): un agente combinado para nutrición parenteral, un sistema universal de dos cámaras ("dos en uno") para nutrición parenteral compleja. Nutriflex contiene en una cámara aminoácidos, que son un sustrato para la síntesis de proteínas, y minerales necesario para mantener el estado de agua-electrolito y ácido-base de la sangre, y en la segunda cámara, una solución de glucosa con soluciones de electrolitos. El medicamento compensa la falta de aminoácidos, glucosa, macro y microelementos. El principal efecto terapéutico de Nutriflex es proporcionar al organismo sustratos para la síntesis de proteínas y energía a partir de la glucosa durante la nutrición parenteral. Las concentraciones individuales de aminoácidos en Nutriflex se seleccionan de tal manera que cuando la solución se administra por vía intravenosa, el aumento en la concentración de cada aminoácido en el plasma sanguíneo no va más allá de la norma, lo que respalda la homeostasis de los aminoácidos en el plasma sanguíneo. La glucosa es el portador de energía más adaptado para el cuerpo, proporciona la necesidad del cuerpo de calorías no proteicas, protegiendo a los aminoácidos del uso inapropiado.

Nutriflex contiene isoleucina, leucina, clorhidrato de lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptófano, valina, monoglutamato de arginina, clorhidrato de histidina monohidrato, alanina, ácido aspártico, ácido glutámico, glicina, prolina, serina, tetrahidrato de acetato de magnesio, trihidrato de acetato de sodio, dihidrofosfato de sodio dihidrato, dihidrogenofosfato de potasio, hidróxido de potasio, hidróxido de sodio, monohidrato de glucosa, cloruro de sodio, cloruro de calcio dihidrato, electrolitos: sodio, potasio, calcio, magnesio, cloruro, fosfato, acetato; nitrógeno.

Nutriflex 40/80 es una versión universal del medicamento para administración en venas periféricas y centrales para nutrición parenteral completa, incompleta y mixta, incluido el uso ambulatorio y en el hogar. La combinación de ingredientes utilizados en Nutriflex 40/80 hace posible su administración a través de venas periféricas, lo que amplía significativamente las indicaciones para su uso en diversas categorías de pacientes terapéuticos y quirúrgicos (en unidades de cuidados intensivos, ambulatorios y en el hogar). 1 litro de Nutriflex 40/80 contiene: aminoácidos 40 g, glucosa 80 g Contenido calórico total 480 (2010) kcal (kJ); contenido calórico no proteico 320 (1340) kcal (kJ); osmolaridad 900 mOsm/l.

Nutriflex 48/150 - para nutrición parenteral de pacientes en entornos de pacientes hospitalizados y ambulatorios. Nutriflex 48/150 está diseñado para ser alimentado a través de las venas centrales. 1 litro de Nutriflex 48/150 contiene: aminoácidos 48 g, glucosa 150 g Contenido calórico total 790 (3310) kcal (kJ); contenido calórico no proteico 600 (2510) kcal (kJ); osmolaridad 1400 mOsm/l.

Nutriflex 70/240: para nutrición parenteral de pacientes con ingesta limitada de líquidos (insuficiencia renal, cardíaca) en entornos de pacientes hospitalizados y ambulatorios. Nutriflex 70/240 está diseñado para ser alimentado a través de las venas centrales. 1 litro de Nutriflex 70/240 contiene: aminoácidos 70 g, glucosa 240 g Contenido calórico total 1240 (5190) kcal (kJ); contenido calórico no proteico 960 (4020) kcal (kJ); osmolaridad 2100 mOsm/l.

De los sistemas tres en uno, las preparaciones de tres componentes para nutrición parenteral Kabiven (Kabiven), Oliklinomel (Oliclinomel), Nutriflex lipid (Nutriflex lipid), SMOFKabiven (SMOFKabiven) se utilizan en la práctica clínica rusa: la composición de las preparaciones es presentado en las tablas. Mientras que las dos primeras preparaciones contienen emulsiones de grasa LCT, Nutriflex lipid y SMOFKabiven incluyen emulsión de grasa MCT/LCT (en el caso de Nutriflex lipid es Lipofundin), y SMOFkabiven contiene adicionalmente derivados aceite de oliva y aceite de pescado. Nutriflex lipid tiene en muchos sentidos un equilibrio fisiológico único de proteínas, calorías no proteicas, líquido, tiene la composición de aminoácidos más completa para satisfacer las necesidades de proteínas, contiene ácido glutámico, un contenido equilibrado de glucosa previene el desarrollo de hiperglucemia, contiene zinc para activar el proceso de cicatrización de heridas, satisface la necesidad básica de electrolitos. Las propiedades descritas de Nutriflex lipid brindan al médico la posibilidad de una solución tecnológicamente simple y a la vez compleja al problema del soporte nutricional, y la variedad de soluciones propuestas para la concentración y volumen de los envases de tres componentes permite satisfacer las necesidades. de casi todos los pacientes (al menos el 80%) en diversas situaciones clínicas.

Nutriflex lipid 40/80 está destinado a la administración en venas periféricas. El contenido completo de proteínas en un volumen estándar de líquido. Mínimo riesgo de hiperglucemia. 1 litro de Nutriflex lípidos 40/80 contiene: aminoácidos 40 g, carbohidratos 80 g, lípidos 50 g Contenido calórico total 955 (4000) kcal (kJ); contenido calórico no proteico 795 (3330) kcal (kJ); calorías en grasa 475 (1990) kcal (kJ); contenido calórico de carbohidratos 320 (1340) kcal (kJ); osmolaridad 840 mOsm/l.

Nutriflex lipid 48/150 está diseñado para inyección en las venas centrales. Mayor contenido de energía y proteínas en un volumen estándar de líquido. 1 litro de Nutriflex lípidos 48/150 contiene: aminoácidos 48 g, carbohidratos 150 g, lípidos 50 g Contenido calórico total 1265 (5300) kcal (kJ); contenido calórico no proteico 1075 (4500) kcal (kJ); calorías en grasa 475 (1990) kcal (kJ); contenido calórico de carbohidratos 600 (2510) kcal (kJ); osmolaridad 1215 mOsm/l.

Nutriflex lipid 70/180 está diseñado para inyección en las venas centrales. Mayor contenido energético y proteico en un volumen limitado de líquido. 1 litro de Nutriflex lípidos 70/180 contiene: aminoácidos 71,8 g, carbohidratos 180 g, lípidos 50 g Contenido calórico total 1475 (6176) kcal (kJ); contenido calórico no proteico 1195 (5005) kcal (kJ); calorías en grasa 475 (1990) kcal (kJ); contenido calórico de carbohidratos 720 (3015) kcal (kJ); osmolaridad 1545 mOsm/l.

Como puede ver, la composición de aminoácidos y electrolitos de Nutriflex-lipid es similar a la de Nutriflex. Las ventajas obvias de la nutrición parenteral con Nutriflex-lipid incluyen:

Alta seguridad, confiabilidad y facilidad de uso;

La posibilidad de un enfoque individual es proporcionada por varias opciones de bolsas;

La concentración óptima de aminoácidos, lo que le permite ingresar una cantidad suficiente de proteínas sin riesgo de sobrealimentación;

Contenido de glucosa equilibrado, previniendo el desarrollo de hiperglucemia en el paciente;

Absorción rápida, segura y completa de las grasas, debido a la presencia de Lipofundin MCT/LST;

Activación de procesos reparadores (incluida la cicatrización de heridas), gracias al zinc, que se encuentra en una concentración fisiológica;

Satisfacción de la necesidad básica de electrolitos del paciente sin infusiones adicionales de soluciones salinas.

Uno de los factores objetivos que hasta hace poco tiempo limitaba la nutrición parenteral en los servicios quirúrgicos era la necesidad de un acceso venoso central obligatorio, ya que la nutrición parenteral implicaba la posibilidad de infusión solo en venas de gran calibre con alto flujo sanguíneo. Características conocidas del cuidado y monitoreo de los catéteres venosos centrales que crean problemas adicionales para las enfermeras de procedimientos y de sala, y para los cirujanos innecesarios. dolor de cabeza, de hecho limitó el uso de soporte nutricional parenteral. Las soluciones para la nutrición parenteral en venas periféricas que han aparecido en los últimos años han nivelado en gran medida estos problemas. La posibilidad de administración periférica de soluciones y emulsiones para el soporte nutricional parenteral, incluidos los sistemas "todo en uno", viene determinada principalmente por la osmolaridad de la solución o mezcla de fármacos, cuyo valor no debe superar los 800-900 mosmol/l ( según recomendaciones de ESPEN, 2009 - 1100 mosmol/l no más de 10 días). Superando estos valores, la osmolaridad de las soluciones inyectadas está cargada con el desarrollo de flebitis con esclerosis posterior. vena safena. La administración anteriormente practicada de soluciones de glucosa altamente concentradas y de alta osmolaridad para proporcionar el aporte calórico requerido puede eliminarse por completo, teniendo en cuenta la recomendación de reducir el consumo energético de nutrientes a 20-30 kcal/kg para la mayoría de los pacientes en los departamentos quirúrgicos ( y no 30-45 kcal/kg, como se pensaba anteriormente). Además, el uso de emulsiones grasas puede reducir la osmolaridad de la mezcla y reducir el efecto dañino en la pared de la vena.

Las ventajas más evidentes de la nutrición parenteral periférica incluyen la evidente sencillez del acceso venoso y el mantenimiento sencillo, la ausencia de riesgos asociados al cateterismo venoso central, así como la reducción del coste total de la nutrición parenteral. Cabe señalar que la nutrición parenteral periférica es más apropiada para pacientes que solo requieren nutrición parenteral de apoyo (suplementaria) con una ingesta oral o enteral inadecuada de sustratos alimentarios. Al mismo tiempo, hasta la fecha, no existen recomendaciones estrictas sobre la elección del método de nutrición parenteral (central o periférica). Los factores decisivos de selección deben ser: la osmolaridad de la solución, la duración esperada de la nutrición parenteral, la presencia de un catéter venoso central ya instalado en el quirófano o en la UCI. Como ejemplo de medios para la nutrición parenteral a través del acceso venoso periférico, se pueden administrar sistemas de tres componentes Nutriflex 40/80 lípidos (830 mOsmol/l), Oliclinomel N4-550E (750 mOsmol/l) Kabiven periférico (750 mOsmol/l) .

Las ventajas innegables de llevar a cabo la nutrición parenteral con sistemas todo en uno sobre el uso de opciones modulares incluyen:

Alta capacidad de fabricación, conveniencia y facilidad de uso;

Disponibilidad para el promedio personal médico independientemente del nivel de formación;

Bajo potencial de errores de infusión, alta seguridad para el paciente;

Equilibrio óptimo de macro y micronutrientes;

Reducción objetiva del riesgo de complicaciones infecciosas;

Tecnología económicamente menos costosa.

El último punto es especialmente curioso y relevante en la actual situación extremadamente difícil con el apoyo financiero de las instituciones de salud. Un estudio de cohortes mostró que el coste de una nutrición parenteral modular de 24 horas (51,62 €) era 9,36 € más que el de un sistema tres en uno de duración similar (42,26 €). Diez días de nutrición parenteral en la versión modular ya cuestan 93,65 € más que el uso de sistemas tres en uno (T. E. Morozova, 2012). Estudios multicéntricos especiales en Argentina, Brasil y varios otros países han demostrado que el uso de sistemas todo en uno no solo puede reducir la frecuencia de infección de los pacientes, determinada por los casos de infección en el torrente sanguíneo, y por lo tanto reducir la mortalidad, pero también reducir significativamente los costos por tratamiento asociado con las complicaciones derivadas del uso de la nutrición modular. Una pequeña ganancia en el precio al usar nutrición modular con componentes relativamente económicos se convierte en altos costos debido a la necesidad del uso posterior de medicamentos antibacterianos para tratar las complicaciones infecciosas emergentes, así como un aumento en la estadía del paciente en una cama de hospital. El seguimiento cuidadoso del estado microbiológico de la sangre mostró que el uso de nutrición modular estuvo acompañado de infección sanguínea en un promedio de 48 casos por cada 1000 catéteres vasculares centrales colocados. Desde la introducción de los sistemas de alimentación todo en uno, la tasa de infección en cuatro unidades de cuidados intensivos en Argentina se ha reducido a 3 por 1000 catéteres vasculares centrales (la tasa de infección aceptable para los Estados Unidos y Europa Occidental es de 0 a 8 casos por 1000 catéteres vasculares centrales) . Estas cifras indican la necesidad obvia de una transición hacia el uso predominante de sistemas todo en uno en la práctica de la nutrición parenteral (V. Rosenthal, 2004).

En el proceso de realización de la nutrición parenteral, una evaluación dinámica de su eficacia debe ser una condición indispensable. La idoneidad de proporcionar al paciente energía y sustancias plásticas suele evaluarse por un aumento del contenido de proteínas séricas (proteínas totales por encima de 60 g/l, albúmina por encima de 35 g/l), nivel de hemoglobina por encima de 90 g/l, ausencia de hiperglucemia significativa (no superior a 6 mmol/l de sangre 2 horas después de la finalización de la infusión de medicamentos para nutrición parenteral), una disminución de la azotemia productiva (en relación con la urea/creatinina en sangre). Algunos autores proponen utilizar el criterio para la restauración de la actividad de la colinesterasa sérica (!) y el nivel de colesterol en sangre (en un paciente adulto, por encima de 4,5 mmol / l) para evaluar la eficacia de la nutrición parenteral. Sin embargo, en la práctica, para la evaluación clínica más común (y simple) de la efectividad de la nutrición parenteral, indicadores tan obvios de dinámica positiva en la condición del paciente como la estabilidad de los parámetros hemodinámicos, la activación de procesos reparadores en la herida (aparición de granulaciones), estabilización y aumento de peso, se utilizan la posibilidad de activación física del paciente. , restauración de la función del tracto digestivo.