Libros en línea. Kernberg Otto. Libros en línea Otto Kernberg Trastornos graves de la personalidad

PERSONAL PESADO

TRASTORNOS

Estrategias de psicoterapia

Traducción del inglés por M.I. Zavalova

editado por M. N. Timofeeva

OtónF. Kernberg

TRASTORNOS SEVEROS DE LA PERSONALIDAD

Moscú

Firma independiente "Clase"

Kernberg OF

K 74 Trastornos graves de la personalidad: Estrategias de psicoterapia / Per. De inglés. MI. Zavalova. - M.: Firma independiente "Clase", 2000. - 464 p. - (Biblioteca de Psicología y Psicoterapia, número 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Cómo hacer un diagnóstico en casos dificiles, qué tipo de psicoterapia se le muestra al paciente, cómo lidiar con los callejones sin salida y las situaciones especialmente difíciles en la terapia, si el paciente necesita hospitalización y cómo el sistema social que lo rodea influye en él: estos son algunos de los problemas, en detalle, en el estado. del arte, descrito en el libro del presidente de la Asociación Psicoanalítica Internacional, Otto F. Kernberg.

Este trabajo está dirigido principalmente a los profesionales, especialmente a aquellos que se ocupan de los llamados pacientes límite, que se encuentran entre la psicosis y la neurosis.

Redactor jefe y editor de la serie L. M. Gatear

Serie de asesores científicos E.L. mijailova

ISBN 0-300-05349-5 (EE. UU.)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

© 1996, Otto F. Kernberg

© 1994 Prensa de la Universidad de Yale

© 2000, firma independiente “Class”, edición, diseño

© 2000, M. I. Zavalov, traducción al ruso

© 2000, M. N. Timofev, prólogo

© 2000, V. E. Korolev, portada

www.kroll.igisp.ru

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psicoanálisis integrativo

finales del siglo XX

¿Por casualidad tienes a alguien como tú con la cara roja, tres ojos y un collar de calaveras? - preguntó.

Tal vez lo haya, - dije cortésmente, - pero no puedo entender de quién estás hablando exactamente. Ya sabes, características muy comunes. Cualquiera puede ser.

victor pelevin

Este libro puede llamarse un trabajo de programa e incluso un clásico del psicoanálisis moderno. Se lleva a cabo en todas las instituciones, es uno de los más citados en el mundo. Mucho hace que parezca reflejar el espíritu de los tiempos:

enfoque en términos de estructuras;

sujeto - patología, más severa que neurótica, más Atención especial a los trastornos narcisistas;

especial atención a las relaciones de transferencia, en particular a las peculiaridades de la contratransferencia que surge al trabajar con pacientes de diferente nosología, y su uso como diagnóstico adicional, si no como criterio, al menos como medio;

y, por último, quizás lo más importante, la integratividad del enfoque teórico del autor.

cuando en el vista general hablan de varias teorías psicoanalíticas, a menudo subdividiéndolas en dos ramas principales: la teoría de la pulsión y la teoría de la relación, que supuestamente se desarrollaron en su mayor parte históricamente en paralelo. Es significativo que Otto Kernberg integre explícitamente ambos enfoques. Procede de la presencia de dos impulsos: la libido y la agresión, cuya activación es un estado afectivo correspondiente, incluidas las relaciones de objeto internalizadas, a saber, una representación del yo específica que está en ciertas relaciones con una representación de objeto específica. Incluso los mismos títulos de los dos últimos libros de Kernberg sobre los dos impulsos principales (ya publicados en ruso) son Agresión [es decir, atracción, pulsión] en los trastornos de la personalidad” y “Relaciones de amor” - dan testimonio de la síntesis fundamental de la teoría de las pulsiones y la teoría de las relaciones inherentes al pensamiento de Kernberg. (Nos atrevemos a sugerir que con más énfasis en la atracción en el caso de la agresión y en las relaciones de objeto en el caso del amor.)

Kernberg advierte constantemente al lector que no subestime los aspectos motivacionales de la agresión. Desde su punto de vista, los autores (por ejemplo, Kohut, asociado con Kernberg como su oponente), que rechazan el concepto de pulsiones, a menudo (especialmente no en teoría, sino en la práctica) simplifican la vida mental, enfatizando solo los elementos positivos o libidinales. de apego:

“También existe la creencia tácita de que por naturaleza todas las personas son buenas y que la comunicación abierta elimina las distorsiones en la percepción de uno mismo y de los demás, y son estas distorsiones las principales causas de los conflictos patológicos y la patología estructural de la psique. Tal filosofía niega la existencia de causas intrapsíquicas inconscientes de agresión y contrasta marcadamente con lo que el personal y los propios pacientes pueden observar en los habitantes de un hospital psiquiátrico.

Está claro que el tema de la agresión cobra especial importancia cuando se discuten los trastornos mentales graves y su terapia. Por ejemplo, la subestimación de la agresión y una actitud complacientemente ingenua en el tratamiento de pacientes con un tipo de personalidad antisocial puede tener consecuencias trágicas. Por lo tanto, se sabe (ver J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) que varios asesinos en serie en los Estados Unidos fueron liberados de prisión, incluso sobre la base de informes de sus psicoterapeutas, y cometieron sus próximos asesinatos mientras están en terapia.

Tenga en cuenta que Kernberg hace un uso extensivo no solo de las ideas de los teóricos de las relaciones objetales prácticamente universalmente aceptados, como Fairnbairn y Winnicott, sino también de la teoría de Melanie Klein, que es mucho más difícil de percibir fuera de Inglaterra. En gran medida, es su mérito que la introducción de sus ideas en el psicoanálisis "no kleiniano". Además, también se basa en el trabajo de destacados autores franceses como A. Green y J. Chasseguet-Smirgel, en contra de la noción popular de la confrontación entre el psicoanálisis estadounidense y el francés.

Es en este libro donde se esbozan casi los componentes más famosos de la contribución de Kernberg al desarrollo del pensamiento psicoanalítico: un enfoque estructural de los trastornos mentales; la psicoterapia expresiva que inventó, mostrada a pacientes borderline; una descripción del narcisismo maligno y, finalmente, la famosa “entrevista estructural de Kernberg”. Sin duda, es una excelente herramienta de diagnóstico para determinar el nivel de la patología de un paciente -psicótico, borderline o neurótico- y este es uno de los factores más importantes en la elección del tipo de psicoterapia. Por cierto, aquí Kernberg da una descripción muy clara apoyo psicoterapia y ella características distintivas. Esto parece ser muy útil debido a que en la jerga profesional esta frase casi ha perdido su significado específico y es a menudo una evaluación negativa.

Me gustaría llamar la atención del lector ruso sobre un punto más que hace que este libro sea especialmente relevante para nosotros. El aumento en el número de pacientes no neuróticos (es decir, más perturbados) en psicoterapia y psicoanálisis es típico en todo el mundo y tiene varias razones, pero en nuestro país esta tendencia es aún más pronunciada debido al analfabetismo psicológico de la población. Desafortunadamente, todavía "no se acepta" solicitar ayuda psicologica, y aquellos que ya no pueden evitar acudir a los psicoterapeutas acuden a los psicoterapeutas. Por lo tanto, los pacientes descritos en el libro son predominantemente "nuestros" pacientes, con los que tratamos con mayor frecuencia.

Resumiendo, podemos decir: no hay duda de que es simplemente necesario leer este libro para todos los involucrados en psicoterapia, y es lamentable que su traducción aparezca solo ahora. Hasta ahora, su ausencia se ha sentido como una especie de “ punto blanco” en la literatura psicoanalítica y psicoterapéutica en ruso.

María Timofeeva

Dedicado a mis padres

Leo y Sonia Kernberg

mi maestro y amigo

Dr. Carlos Whiting D'Andrian

Prefacio

Este libro tiene dos propósitos. En primer lugar, demuestra cómo se desarrolló y qué cambios han sufrido los conocimientos adquiridos por la experiencia y las ideas expuestas en mis trabajos anteriores, y aquí me centro en el diagnóstico y tratamiento de casos severos de patología límite y narcisismo. En segundo lugar, explora otros nuevos enfoques del tema que han surgido recientemente en la psiquiatría clínica y el psicoanálisis, y los revisa críticamente a la luz de mi comprensión actual. En este libro he tratado de dar valor práctico a mis formulaciones teóricas y de desarrollar para los clínicos una cierta técnica para diagnosticar y tratar pacientes difíciles.

Es por eso que desde el principio trato de aclarar una de las áreas más difíciles: ofrezco al lector una descripción de un enfoque especial para el diagnóstico diferencial y una técnica para realizar lo que llamo una entrevista de diagnóstico estructural. Además, identifico la relación entre esta técnica y los criterios de predicción y elección del tipo de psicoterapia óptima para cada caso.

Luego describo en detalle las estrategias de tratamiento para pacientes borderline, enfocándome en los casos más severos. Esta sección del libro incluye un estudio sistemático de la psicoterapia expresiva y de apoyo, dos enfoques desarrollados a partir del marco psicoanalítico.

En los varios capítulos sobre el tratamiento de la patología narcisista, me he centrado en el desarrollo de una técnica que creo que es particularmente útil para tratar las resistencias de carácter severas y profundas.

Otro problema importante es tratar con pacientes refractarios u otros pacientes difíciles: qué hacer cuando se llega a un callejón sin salida, cómo tratar a un paciente con tendencias suicidas; cómo entender si vale la pena aplicar terapia a un paciente antisocial o si es incurable; ¿Cómo trabajar con un paciente cuya regresión transferencial paranoica alcanza el nivel de psicosis? Estas cuestiones se tratan en la cuarta parte.

Finalmente, propongo un enfoque de la terapia en el ámbito hospitalario, basado en un modelo ligeramente modificado de la comunidad terapéutica, que está indicado para pacientes que están hospitalizados durante mucho tiempo.

Este libro es en gran parte clínico. Me gustaría ofrecer psicoterapeutas y psicoanalistas amplia gama técnicas psicoterapéuticas específicas. Al mismo tiempo, en el contexto de datos clínicos confiables, desarrollo mis teorías anteriores, mis ideas sobre formas de psicopatología como la debilidad del yo y la identidad difusa se complementan con nuevas hipótesis sobre la patología severa del superyó. Así, el presente trabajo refleja las ideas más modernas de la psicología del yo y la teoría de las relaciones objetales.

Mis ideas teóricas, mencionadas en el prefacio, se basan en gran medida en el trabajo posterior de Edith Jacobson. Sus teorías, así como su continuación creativa en los trabajos de Margaret Mahler, quien utilizó las ideas de Jacobson en el estudio. desarrollo infantil sigue inspirándome.

Un pequeño grupo de psicoanalistas maravillosos y mis amigos cercanos constantemente me mantenían en contacto conmigo, haciendo comentarios críticos y brindándome todo tipo de apoyo, lo cual era de suma importancia para mí. Estoy especialmente agradecido al Dr. Ernst Tycho, con quien colaboro durante 22 años, y al Dr. Martin Bergman, Harold Blum, Arnold Cooper, William Grossman, Donald Kaplan, Pauline Kernberg y Robert Michels, quienes no solo donaron generosamente su tiempo para mí, pero también consideró necesario argumentar y señalar pasajes dudosos en mis formulaciones.

Gracias a los Drs. William Frosch y Richard Münich por expresar sus opiniones sobre mis ideas sobre la terapia en el ámbito hospitalario y la comunidad terapéutica, ya los Drs. Ann Appelbaum y Arthur Carr por la infinita paciencia con la que me ayudaron a formular mis ideas. Finalmente, gracias al Dr. Malcolm Pines por apoyarme en mi crítica del modelo de comunidad terapéutica y al Dr. Robert Wallerstein por su sabia crítica de mis puntos de vista sobre la psicoterapia de apoyo.

Los doctores Steven Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer y Michael Silzar de la Unidad de Westchester del Hospital de Nueva York han contribuido a la metodología clínica. diagnóstico diferencial organización límite de la personalidad. Más recientemente, junto con los Drs. Ann Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg y Andrew Lotterman, han contribuido al desarrollo de definiciones operativas con respecto a la distinción entre modalidades de terapia expresiva y de apoyo en el contexto de la Psicoterapia Límite. Proyecto de investigación. Quiero expresar mi gratitud a todos. Como antes, libero a todos mis amigos, maestros y colegas de la responsabilidad por sus puntos de vista.

Estoy profundamente en deuda con la Sra. Shirley Grünenthal, la Srta. Louise Taite y la Sra. Jane Carr por su infinita paciencia para reimprimir, cotejar, corregir y compilar las innumerables versiones de este trabajo. Me gustaría destacar especialmente la eficiencia de la Sra. Jane Carr, con quien hemos colaborado recientemente. La Srta. Lillian Warow, bibliotecaria del Departamento de Westchester del Hospital de Nueva York, y sus asociadas, la Sra. Marilyn Botier y la Sra. Marcia Miller, fueron invaluables para ayudarme a encontrar la bibliografía. Finalmente, Miss Anna-Mae Artim, mi asistente administrativa, hizo lo imposible una vez más. Ella coordinó el trabajo editorial y la preparación de mi trabajo; anticipó y evitó un sinfín de problemas potenciales y, actuando con amabilidad pero con firmeza, se aseguró de que cumpliéramos nuestros plazos y produjéramos este libro.

Por primera vez, tuve el privilegio de trabajar junto a mi editora, la Sra. Natalie Altman, y la editora principal de Yale University Press, la Sra. Gladys Topkis, quienes me guiaron en mis esfuerzos por expresarme claramente en un lenguaje aceptable. idioma en Inglés. En el curso de nuestra colaboración, comencé a sospechar que sabían mucho más sobre psicoanálisis, psiquiatría y psicoterapia que yo. No puedo expresar lo agradecido que estoy con ambos.

Página actual: 1 (el libro total tiene 40 páginas)

Otón F. KERNBERG

TRASTORNOS PERSONALES GRAVES

Estrategias de psicoterapia

PSICOANÁLISIS INTEGRATIVO DE FINALES DEL SIGLO XX

"¿Tienes a alguien que conoces con la cara roja, tres ojos y un collar de calaveras?" - preguntó.

“Tal vez lo haya,” dije cortésmente, “pero no puedo entender de quién estás hablando. Ya sabes, características muy comunes. Cualquiera puede ser.

victor pelevin

Este libro puede llamarse un trabajo de programa e incluso un clásico del psicoanálisis moderno. Se lleva a cabo en todas las instituciones, es uno de los más citados en el mundo. Mucho hace que parezca reflejar el espíritu de los tiempos:

enfoque en términos de estructuras;

el tema es patología más grave que neurótica, más especial atención a los trastornos narcisistas;

especial atención a las relaciones de transferencia, en particular a las peculiaridades de la contratransferencia que surge al trabajar con pacientes de diferente nosología, y su uso como diagnóstico adicional, si no como criterio, al menos como medio;

y, por último, quizás lo más importante, la integratividad del enfoque teórico del autor.

Cuando se habla de varias teorías psicoanalíticas en los términos más generales, a menudo se las divide en dos ramas principales: teorías pulsionales y teorías relacionales, que supuestamente se desarrollaron en su mayor parte históricamente en paralelo. Es significativo que Otto Kernberg integre explícitamente ambos enfoques. Procede de la presencia de dos impulsos: la libido y la agresión, cuya activación es un estado afectivo correspondiente, incluidas las relaciones de objeto internalizadas, a saber, una representación específica de sí mismo que está en ciertas relaciones con una representación de objeto específica. Incluso los mismos títulos de los dos últimos libros de Kernberg sobre los dos impulsos principales (ya publicados en ruso) son Agresión [es decir, es decir, atracción, pulsión] en los trastornos de la personalidad” y “Relaciones de amor” - dan testimonio de la síntesis fundamental de la teoría de las pulsiones y la teoría de las relaciones, inherentes al pensamiento de Kernberg. (Nos atrevemos a sugerir que con más énfasis en la atracción en el caso de la agresión y en las relaciones de objeto en el caso del amor.)

Kernberg advierte constantemente al lector que no subestime los aspectos motivacionales de la agresión. Desde su punto de vista, los autores (por ejemplo, Kohut, asociado con Kernberg como su oponente), que rechazan el concepto de pulsiones, a menudo (especialmente no en teoría, sino en la práctica) simplifican la vida mental, enfatizando solo los elementos positivos o libidinales. de apego:

...

“También existe la creencia tácita de que por naturaleza todas las personas son buenas y que la comunicación abierta elimina las distorsiones en la percepción de uno mismo y de los demás, y son estas distorsiones las principales causas de los conflictos patológicos y la patología estructural de la psique. Tal filosofía niega la existencia de causas intrapsíquicas inconscientes de agresión y contrasta marcadamente con lo que el personal y los propios pacientes pueden observar en los habitantes de un hospital psiquiátrico.

Está claro que el tema de la agresión cobra especial importancia cuando se habla de graves desordenes mentales y su terapia. Por ejemplo, la subestimación de la agresión y una actitud complacientemente ingenua en el tratamiento de pacientes con un tipo de personalidad antisocial puede tener consecuencias trágicas. Por lo tanto, se sabe (ver J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) que varios asesinos en serie en los Estados Unidos fueron liberados de prisión, incluso sobre la base de informes de sus psicoterapeutas, y cometieron sus próximos asesinatos mientras están en terapia.

Tenga en cuenta que Kernberg hace un uso extensivo no solo de las ideas de los teóricos de las relaciones objetales prácticamente universalmente aceptados, como Fairnbairn y Winnicott, sino también de la teoría de Melanie Klein, que es mucho más difícil de percibir fuera de Inglaterra. En gran medida, es su mérito que la introducción de sus ideas en el psicoanálisis "no kleiniano". Además, también se basa en el trabajo de destacados autores franceses como A. Green y J. Chasseguet-Smirgel, en contra de la noción popular de la confrontación entre el psicoanálisis estadounidense y el francés.

Es en este libro donde se esbozan casi los componentes más famosos de la contribución de Kernberg al desarrollo del pensamiento psicoanalítico: un enfoque estructural de los trastornos mentales; la psicoterapia expresiva que inventó, mostrada a pacientes borderline; una descripción del narcisismo maligno y, finalmente, la famosa “entrevista estructural de Kernberg”. Sin duda, es una excelente herramienta de diagnóstico para determinar el nivel de la patología de un paciente -psicótico, borderline o neurótico- y este es uno de los factores más importantes en la elección del tipo de psicoterapia. Por cierto, aquí Kernberg da una descripción muy clara psicoterapia de apoyo y sus características distintivas. Esto parece ser muy útil debido a que en la jerga profesional esta frase casi ha perdido su significado específico y es a menudo una evaluación negativa.

Me gustaría llamar la atención del lector ruso sobre un punto más que hace que este libro sea especialmente relevante para nosotros. El aumento en el número de pacientes no neuróticos (es decir, más perturbados) en psicoterapia y psicoanálisis es típico en todo el mundo y tiene varias razones, pero en nuestro país esta tendencia es aún más pronunciada debido al analfabetismo psicológico de la población. Desafortunadamente, todavía "no es costumbre" buscar ayuda psicológica, y los psicoterapeutas acuden a aquellos que ya no pueden evitar volverse. Por lo tanto, los pacientes descritos en el libro son predominantemente "nuestros" pacientes, con los que tratamos con mayor frecuencia.

Resumiendo, podemos decir: no hay duda de que es simplemente necesario leer este libro para todos los involucrados en psicoterapia, y es lamentable que su traducción aparezca solo ahora. Hasta ahora, su ausencia se ha sentido como una especie de "punto en blanco" en la literatura psicoanalítica y psicoterapéutica en ruso.

María Timofeeva

PREFACIO

Dedicado a mis padres

Leo y Sonia Kernberg

mi maestro y amigo

Dr. Carlos Whiting D'Andrian

Este libro tiene dos propósitos. En primer lugar, demuestra cómo se desarrolló y qué cambios han sufrido los conocimientos adquiridos por la experiencia y las ideas expuestas en mis trabajos anteriores, y aquí me centro en el diagnóstico y tratamiento de casos severos de patología límite y narcisismo. En segundo lugar, se dedica al estudio de otros nuevos enfoques sobre este tema que han aparecido recientemente en psiquiatría clínica y el psicoanálisis, y les hace una revisión crítica a la luz de mis ideas actuales. En este libro he tratado de dar valor práctico a mis formulaciones teóricas y de desarrollar para los clínicos una cierta técnica para diagnosticar y tratar pacientes difíciles.

Es por eso que desde el principio trato de aclarar una de las áreas más difíciles: ofrezco al lector una descripción de un enfoque especial para el diagnóstico diferencial y una técnica para realizar lo que llamo una entrevista de diagnóstico estructural. Además, identifico la relación entre esta técnica y los criterios de predicción y elección del tipo de psicoterapia óptima para cada caso.

Luego describo en detalle las estrategias de tratamiento para pacientes borderline, enfocándome en los casos más severos. Esta sección del libro incluye un estudio sistemático de la psicoterapia expresiva y de apoyo, dos enfoques desarrollados a partir del marco psicoanalítico.

En los varios capítulos sobre el tratamiento de la patología narcisista, me he centrado en el desarrollo de una técnica que creo que es particularmente útil para tratar las resistencias de carácter severas y profundas.

Otro problema importante es tratar con pacientes refractarios u otros pacientes difíciles: qué hacer cuando se llega a un callejón sin salida, cómo tratar a un paciente con tendencias suicidas; cómo entender si vale la pena aplicar terapia a un paciente antisocial o si es incurable; ¿Cómo trabajar con un paciente cuya regresión transferencial paranoica alcanza el nivel de psicosis? Estas cuestiones se tratan en la cuarta parte.

Finalmente, propongo un enfoque de la terapia en el ámbito hospitalario, basado en un modelo ligeramente modificado de la comunidad terapéutica, que está indicado para pacientes que están hospitalizados durante mucho tiempo.

Este libro es en gran parte clínico. Quería ofrecer a los psicoterapeutas y psicoanalistas una amplia gama de técnicas psicoterapéuticas específicas. Al mismo tiempo, en el contexto de datos clínicos confiables, desarrollo mis teorías anteriores, mis ideas sobre formas de psicopatología como la debilidad del yo y la identidad difusa se complementan con nuevas hipótesis sobre la patología severa del superyó. Así, el presente trabajo refleja las ideas más modernas de la psicología del yo y la teoría de las relaciones objetales.

* * *

Mis ideas teóricas, mencionadas en el prefacio, se basan en gran medida en el trabajo posterior de Edith Jacobson. Sus teorías, así como la continuación creativa de las mismas en los escritos de Margaret Mahler, quien usó las ideas de Jacobson en el estudio del desarrollo infantil, continúan inspirándome.

Un pequeño grupo de psicoanalistas maravillosos y mis amigos cercanos constantemente me mantenían en contacto conmigo, haciendo comentarios críticos y brindándome todo tipo de apoyo, lo cual era de suma importancia para mí. Estoy especialmente agradecido al Dr. Ernst Tycho, con quien colaboro durante 22 años, y al Dr. Martin Bergman, Harold Blum, Arnold Cooper, William Grossman, Donald Kaplan, Pauline Kernberg y Robert Michels, quienes no solo donaron generosamente su tiempo para mí, pero también consideró necesario argumentar y señalar pasajes dudosos en mis formulaciones.

Gracias a los Drs. William Frosch y Richard Münich por expresar sus opiniones sobre mis ideas sobre la terapia en el ámbito hospitalario y la comunidad terapéutica, ya los Drs. Ann Appelbaum y Arthur Carr por la infinita paciencia con la que me ayudaron a formular mis ideas. Finalmente, gracias al Dr. Malcolm Pines por apoyarme en mi crítica del modelo de comunidad terapéutica y al Dr. Robert Wallerstein por su sabia crítica de mis puntos de vista sobre la psicoterapia de apoyo.

Los doctores Steven Bauer, Arthur Kapp, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer y Michael Silzar de la Unidad de Westchester del New York Hospital han contribuido a la metodología clínica para el diagnóstico diferencial de la organización límite de la personalidad. Más recientemente, junto con los Drs. Ann Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg y Andrew Lotterman, han contribuido al desarrollo de definiciones operativas con respecto a la distinción entre modalidades de terapia expresiva y de apoyo en el contexto de la Psicoterapia Límite. Proyecto de investigación. Quiero expresar mi gratitud a todos. Como antes, libero a todos mis amigos, maestros y colegas de la responsabilidad por sus puntos de vista.

Estoy profundamente en deuda con la Sra. Shirley Grünenthal, la Srta. Louise Taite y la Sra. Jane Kapp por su infinita paciencia para reimprimir, cotejar, corregir y compilar innumerables versiones de este trabajo. Me gustaría destacar especialmente el arduo trabajo de la Sra. Jane Kapp, con quien hemos colaborado recientemente. La Srta. Lillian Warow, bibliotecaria del Departamento de Westchester del Hospital de Nueva York, y sus asociadas, la Sra. Marilyn Botier y la Sra. Marcia Miller, fueron invaluables para ayudarme a encontrar la bibliografía. Finalmente, Miss Anna-Mae Artim, mi asistente administrativa, hizo lo imposible una vez más. Ella coordinó el trabajo editorial y la preparación de mi trabajo; ella previó e impidió interminables problemas potenciales y, actuando con amabilidad pero con firmeza, se aseguró de que cumpliéramos los plazos y creamos este libro.

Por primera vez, tuve el privilegio de trabajar junto a mi editora, la Sra. Natalie Altman, y la editora principal de Yale University Press, la Sra. Gladys Topkie, quienes me guiaron en mi búsqueda para expresarme claramente en un inglés aceptable. En el curso de nuestra colaboración, comencé a sospechar que sabían mucho más sobre psicoanálisis, psiquiatría y psicoterapia que yo. No puedo expresar lo agradecido que estoy con ambos.

Parte I. DIAGNÓSTICO

1. DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL

Uno de los problemas más difíciles en psiquiatría es el problema del diagnóstico diferencial, especialmente en los casos en los que se puede sospechar un trastorno límite del carácter. Los estados borderline deben distinguirse, por un lado, de las neurosis y de la patología neurótica del carácter, y por otro lado, de las psicosis, especialmente la esquizofrenia y las psicosis afectivas mayores.

Tanto un enfoque descriptivo, basado en los síntomas y el comportamiento observado, como un enfoque genético, centrado en desordenes mentales en los familiares biológicos del paciente, especialmente en el caso de esquizofrenia o psicosis afectivas mayores. Pero ambos, juntos o por separado, no nos dan una imagen suficientemente clara en los casos en los que nos encontramos ante trastornos de personalidad.

Creo que una comprensión de las características estructurales de la psique de un paciente con una orientación límite de la personalidad, combinada con criterios que emanan de un diagnóstico descriptivo, puede hacer que el diagnóstico sea mucho más preciso.

Aunque el diagnóstico estructural es más complejo, requiere más esfuerzo y experiencia por parte del clínico y presenta ciertas dificultades metodológicas, tiene claras ventajas, especialmente cuando se examinan aquellos pacientes que son difíciles de clasificar en una de las principales categorías de neurosis o psicosis.

Un enfoque descriptivo de los pacientes con trastornos límite puede resultar confuso. Por ejemplo, algunos autores (Grinker et al., 1968; Gunderson y Kolb, 1978) escriben que los afectos intensos, especialmente la ira y la depresión, son rasgos característicos pacientes con trastornos borderline. Mientras tanto, el típico paciente esquizoide con organización límite de la personalidad puede no mostrar ira o depresión en absoluto. Lo mismo se aplica a los pacientes narcisistas con una estructura de personalidad límite típica. El comportamiento impulsivo también se considera contraste, que une a todos los pacientes límite, pero muchos pacientes histéricos típicos con una organización de personalidad neurótica también son propensos a comportamiento impulsivo. Por lo tanto, se puede argumentar que, con punto clinico visión, en algunos casos de trastornos límite, un enfoque descriptivo no es suficiente. Lo mismo puede decirse del enfoque puramente genético. El estudio de la relación genética entre los trastornos graves de la personalidad y las manifestaciones de la esquizofrenia o de las psicosis afectivas mayores está todavía en pañales. etapa inicial; tal vez importantes descubrimientos aún nos esperan en esta área. En la actualidad, sin embargo, la historia genética del paciente hace poco para ayudarnos a resolver el problema clínico cuando tratamos de distinguir entre síntomas neuróticos, borderline o psicóticos. Es posible que un enfoque estructural ayude a comprender mejor la relación entre la predisposición genética a tal o cual trastorno y sus manifestaciones específicas.

El enfoque estructural también ayuda a comprender mejor la relación varios sintomas en los trastornos límite, en particular, una combinación de rasgos de carácter patológicos tan típicos de este grupo de pacientes. Ya he señalado en mis escritos anteriores (1975, 1976) que la caracterización estructural de la organización límite de la personalidad es importante tanto para predecir como para determinar el enfoque terapéutico. La calidad de las relaciones objetales y el grado de integración del Superyó son los principales criterios pronósticos en la psicoterapia intensiva de pacientes con organización límite de la personalidad. La naturaleza de la transferencia primitiva que estos pacientes desarrollan en la psicoterapia psicoanalítica y la técnica de tratar con esta transferencia están directamente relacionadas con características estructurales relaciones objetales internalizadas en tales pacientes. Incluso antes (Kernberg et al., 1972) encontramos que los pacientes no psicóticos con debilidad del yo están indicados para una forma expresiva de psicoterapia pero no responden bien al psicoanálisis convencional oa la psicoterapia de apoyo.

Así, el enfoque estructural enriquece el diagnóstico psiquiátrico, especialmente en aquellos pacientes que no son fácilmente adscritos a una u otra categoría, y también ayuda a realizar un pronóstico y planificar la forma óptima de tratamiento.

ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACIÓN PERSONAL

El concepto psicoanalítico de estructura de la personalidad, formulado por primera vez por Freud en 1923, está asociado con la división de la psique en ego, superego e id. Desde el punto de vista de la psicología psicoanalítica del yo, se puede decir que el análisis estructural se basa en el concepto del yo (Hartman et al., 1946; Rapaport y Gill, 1959), que se puede pensar como (1) lentamente cambiando “estructuras” o configuraciones que determinan el flujo procesos mentales, como (2) estos procesos mentales o “funciones” en sí mismos y (3) como “umbrales” para la activación de estas funciones y configuraciones. Las estructuras, según tal teoría, son configuraciones relativamente estables de procesos mentales; El superyó, el ego y el id son estructuras que integran dinámicamente subestructuras como las configuraciones cognitivas y defensivas del ego. Últimamente he estado usando el término análisis estructural describir relaciones entre derivados estructurales de relaciones objetales internalizadas (Kernberg, 1976) y niveles diferentes organización del funcionamiento mental. Creo que las relaciones objetales internalizadas forman subestructuras del yo, y estas subestructuras, a su vez, también tienen una estructura jerárquica (ver capítulo 14).

Y, finalmente, para la forma de pensar psicoanalítica moderna, el análisis estructural es también un análisis de la organización constante del contenido de los conflictos inconscientes, en particular el complejo edípico como principio organizador de la psique, que tiene su propia historia de desarrollo. Este principio organizador está organizado dinámicamente, es decir, no es simplemente la suma de sus partes individuales, e incorpora experiencias de la primera infancia y estructuras de impulso en una nueva organización (Panel, 1977). Este concepto de estructuras mentales está relacionado con la teoría de las relaciones objetales porque tiene en cuenta la estructuración de las relaciones objetales internalizadas. Los temas subyacentes del contenido de la psique, como el complejo de Edipo, reflejan la organización de las relaciones objetales internalizadas. Las perspectivas modernas sugieren la existencia de ciclos de motivación organizados jerárquicamente, en oposición al desarrollo lineal, y la naturaleza discontinua de las organizaciones jerárquicas, en oposición a un modelo puramente genético (en el sentido psicoanalítico de la palabra).

Aplico todos estos conceptos estructurales al análisis de las estructuras y conflictos intrapsíquicos básicos de los pacientes borderline. He sugerido que hay tres organizaciones estructurales básicas que corresponden a las organizaciones de personalidad del neurótico, el borderline y el psicótico. En cada caso, la organización estructural cumple las funciones de estabilizar el aparato mental, es un intermediario entre los factores etiológicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. Independientemente de qué factores (genéticos, constitucionales, bioquímicos, familiares, psicodinámicos o psicosociales) estén involucrados en la etiología de la enfermedad, el efecto de todos estos factores se refleja en última instancia en estructura mental de una persona, y es este último el que se convierte en el suelo sobre el que se desarrollan los síntomas conductuales.

El tipo de organización de la personalidad (neurótica, limítrofe o psicótica) es la característica más importante el paciente cuando consideramos (1) el grado de integración de su identidad, (2) los tipos de sus operaciones defensivas habituales, y (3) su capacidad de prueba de realidad. Creo que la organización neurótica de la personalidad, en contraste con la borderline o psicótica, sugiere una identidad integrada. La organización de la personalidad neurótica es una organización defensiva basada en la represión y otras operaciones defensivas de alto nivel. Vemos estructuras límite y psicóticas en pacientes que utilizan principalmente mecanismos de defensa primitivos, el principal de los cuales es el desdoblamiento (splitting). La capacidad para probar la realidad está preservada en la organización neurótica y borderline, pero severamente dañada en la organización psicótica. Estos criterios estructurales complementan bien la descripción conductual o fenomenológica habitual del paciente y ayudan a hacer más claro el diagnóstico diferencial de la enfermedad mental, especialmente en los casos en los que la enfermedad no es fácilmente clasificable.

Los criterios estructurales adicionales que ayudan a distinguir la organización límite de la personalidad de la neurosis son: la presencia o ausencia de manifestaciones inespecíficas de debilidad del yo, una disminución en la capacidad de tolerar la ansiedad y controlar los propios impulsos y la capacidad de sublimar y (para el diagnóstico diferencial de esquizofrenia) la presencia o ausencia de procesos primarios de pensamiento en una situación clínica. No entraré en estos criterios en detalle, porque al tratar de distinguir estado fronterizo de la neurosis, las manifestaciones inespecíficas de la debilidad del yo no son clínicamente tan significativas, y al distinguir entre formas de pensar limítrofes y psicóticas, las pruebas psicológicas son más efectivas que una entrevista clínica. El grado y calidad de integración del Superyó es muy importante para el pronóstico, ya que son características estructurales adicionales que permiten distinguir la organización neurótica de la personalidad de la borderline.

PERSONAL PESADO

TRASTORNOS

Estrategias de psicoterapia

Traducción del inglés por M.I. Zavalova

editado por M. N. Timofeeva
Otto F Kernberg

TRASTORNOS SEVEROS DE LA PERSONALIDAD
Moscú

Firma independiente "Clase"

Kernberg OF

K 74 Trastornos graves de la personalidad: Estrategias de psicoterapia / Per. De inglés. MI. Zavalova. - M.: Firma independiente "Clase", 2000. - 464 p. - (Biblioteca, nº 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Cómo hacer un diagnóstico en casos difíciles, qué tipo de psicoterapia está indicada para el paciente, cómo lidiar con impasses y situaciones especialmente difíciles en la terapia, si el paciente necesita hospitalización y cómo el sistema social que lo rodea influye en él: estos son algunos de los problemas, en detalle, en el estado del arte, descritos en libro por el presidente de la Asociación Psicoanalítica Internacional, Otto F. Kernberg.

Este trabajo está dirigido principalmente a los profesionales, especialmente a aquellos que se ocupan de los llamados pacientes límite, que se encuentran entre la psicosis y la neurosis.
Redactor jefe y editor de la serie L. M. Gatear

Serie de asesores científicos E.L. mijailova
ISBN 0-300-05349-5 (EE. UU.)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

© 1996, Otto F. Kernberg

© 1994 Prensa de la Universidad de Yale

© 2000, firma independiente “Class”, edición, diseño

© 2000, M. I. Zavalov, traducción al ruso

© 2000, M. N. Timofev, prólogo

© 2000, V. E. Korolev, portada

www.kroll.igisp.ru

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psicoanálisis integrativo

finales del siglo XX

¿Por casualidad tienes a alguien como tú con la cara roja, tres ojos y un collar de calaveras? - preguntó.

Tal vez lo haya, - dije cortésmente, - pero no puedo entender de quién estás hablando exactamente. Ya sabes, características muy comunes. Cualquiera puede ser.

victor pelevin
Este libro puede llamarse un trabajo de programa e incluso un clásico del psicoanálisis moderno. Se lleva a cabo en todas las instituciones, es uno de los más citados en el mundo. Mucho hace que parezca reflejar el espíritu de los tiempos:

enfoque en términos de estructuras;

el tema es patología más grave que neurótica, más especial atención a los trastornos narcisistas;

especial atención a las relaciones de transferencia, en particular a las peculiaridades de la contratransferencia que surge al trabajar con pacientes de diferente nosología, y su uso como diagnóstico adicional, si no como criterio, al menos como medio;

y, por último, quizás lo más importante, la integratividad del enfoque teórico del autor.

Cuando se habla de varias teorías psicoanalíticas en los términos más generales, a menudo se las divide en dos ramas principales: teorías pulsionales y teorías relacionales, que supuestamente se desarrollaron en su mayor parte históricamente en paralelo. Es significativo que Otto Kernberg integre explícitamente ambos enfoques. Procede de la presencia de dos impulsos: la libido y la agresión, cuya activación es un estado afectivo correspondiente, incluidas las relaciones de objeto internalizadas, a saber, una representación del yo específica que está en ciertas relaciones con una representación de objeto específica. Incluso los mismos títulos de los dos últimos libros de Kernberg sobre los dos impulsos principales (ya publicados en ruso) son Agresión [es decir, atracción, pulsión] en los trastornos de la personalidad” y “Relaciones de amor” - dan testimonio de la síntesis fundamental de la teoría de las pulsiones y la teoría de las relaciones inherentes al pensamiento de Kernberg. (Nos atrevemos a sugerir que con más énfasis en la atracción en el caso de la agresión y en las relaciones de objeto en el caso del amor.)

Kernberg advierte constantemente al lector que no subestime los aspectos motivacionales de la agresión. Desde su punto de vista, los autores (por ejemplo, Kohut, asociado con Kernberg como su oponente), que rechazan el concepto de pulsiones, a menudo (especialmente no en teoría, sino en la práctica) simplifican la vida mental, enfatizando solo los elementos positivos o libidinales. de apego:
“También existe la creencia tácita de que por naturaleza todas las personas son buenas y que la comunicación abierta elimina las distorsiones en la percepción de uno mismo y de los demás, y son estas distorsiones las principales causas de los conflictos patológicos y la patología estructural de la psique. Tal filosofía niega la existencia de causas intrapsíquicas inconscientes de agresión y contrasta marcadamente con lo que el personal y los propios pacientes pueden observar en los habitantes de un hospital psiquiátrico.
Está claro que el tema de la agresión cobra especial importancia cuando se discuten los trastornos mentales graves y su terapia. Por ejemplo, la subestimación de la agresión y una actitud complacientemente ingenua en el tratamiento de pacientes con un tipo de personalidad antisocial puede tener consecuencias trágicas. Así, se sabe (ver J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) que varios asesinos en serie en los Estados Unidos fueron liberados de prisión, incluso cometiendo sus siguientes asesinatos mientras estaban en terapia.

Tenga en cuenta que Kernberg hace un uso extensivo no solo de las ideas de los teóricos de las relaciones objetales prácticamente universalmente aceptados, como Fairnbairn y Winnicott, sino también de la teoría de Melanie Klein, que es mucho más difícil de percibir fuera de Inglaterra. En gran medida, es su mérito que la introducción de sus ideas en el psicoanálisis "no kleiniano". Además, también se basa en el trabajo de destacados autores franceses como A. Green y J. Chasseguet-Smirgel, en contra de la noción popular de la confrontación entre el psicoanálisis estadounidense y el francés.

Es en este libro donde se esbozan casi los componentes más famosos de la contribución de Kernberg al desarrollo del pensamiento psicoanalítico: un enfoque estructural de los trastornos mentales; la psicoterapia expresiva que inventó, mostrada a pacientes borderline; una descripción del narcisismo maligno y, finalmente, la famosa “entrevista estructural de Kernberg”. Sin duda, es una excelente herramienta de diagnóstico para determinar el nivel de la patología de un paciente -psicótico, borderline o neurótico- y este es uno de los factores más importantes en la elección del tipo de psicoterapia. Por cierto, aquí Kernberg da una descripción muy clara apoyo psicoterapia y sus características distintivas. Esto parece ser muy útil debido a que en la jerga profesional esta frase casi ha perdido su significado específico y es a menudo una evaluación negativa.

Me gustaría llamar la atención del lector ruso sobre un punto más que hace que este libro sea especialmente relevante para nosotros. El aumento en el número de pacientes no neuróticos (es decir, más perturbados) en psicoterapia y psicoanálisis es típico en todo el mundo y tiene varias razones, pero en nuestro país esta tendencia es aún más pronunciada debido al analfabetismo psicológico de la población. Desafortunadamente, todavía "no es costumbre" buscar ayuda psicológica, y los psicoterapeutas acuden a aquellos que ya no pueden evitar volverse. Por lo tanto, los pacientes descritos en el libro son predominantemente "nuestros" pacientes, con los que tratamos con mayor frecuencia.

Resumiendo, podemos decir: no hay duda de que es simplemente necesario leer este libro para todos los involucrados en psicoterapia, y es lamentable que su traducción aparezca solo ahora. Hasta ahora, su ausencia se ha sentido como una especie de "punto en blanco" en la literatura psicoanalítica y psicoterapéutica en ruso.
María Timofeeva

Dedicado a mis padres

Leo y Sonia Kernberg

mi maestro y amigo

Dr. Carlos Whiting D'Andrian
Prefacio

Este libro tiene dos propósitos. En primer lugar, demuestra cómo se desarrolló y qué cambios han sufrido los conocimientos adquiridos por la experiencia y las ideas expuestas en mis trabajos anteriores, y aquí me centro en el diagnóstico y tratamiento de casos severos de patología límite y narcisismo. En segundo lugar, explora otros nuevos enfoques del tema que han surgido recientemente en la psiquiatría clínica y el psicoanálisis, y los revisa críticamente a la luz de mi comprensión actual. En este libro he tratado de dar valor práctico a mis formulaciones teóricas y de desarrollar para los clínicos una cierta técnica para diagnosticar y tratar pacientes difíciles.

Es por eso que desde el principio trato de aclarar una de las áreas más difíciles: ofrezco al lector una descripción de un enfoque especial para el diagnóstico diferencial y una técnica para realizar lo que llamo una entrevista de diagnóstico estructural. Además, identifico la relación entre esta técnica y los criterios de predicción y elección del tipo de psicoterapia óptima para cada caso.

Luego describo en detalle las estrategias de tratamiento para pacientes borderline, enfocándome en los casos más severos. Esta sección del libro incluye un estudio sistemático de la psicoterapia expresiva y de apoyo, dos enfoques desarrollados a partir del marco psicoanalítico.

En los varios capítulos sobre el tratamiento de la patología narcisista, me he centrado en el desarrollo de una técnica que creo que es particularmente útil para tratar las resistencias de carácter severas y profundas.

Otro problema importante es tratar con pacientes refractarios u otros pacientes difíciles: qué hacer cuando se llega a un callejón sin salida, cómo tratar a un paciente con tendencias suicidas; cómo entender si vale la pena aplicar terapia a un paciente antisocial o si es incurable; ¿Cómo trabajar con un paciente cuya regresión transferencial paranoica alcanza el nivel de psicosis? Estas cuestiones se tratan en la cuarta parte.

Finalmente, propongo un enfoque de la terapia en el ámbito hospitalario, basado en un modelo ligeramente modificado de la comunidad terapéutica, que está indicado para pacientes que están hospitalizados durante mucho tiempo.

Este libro es en gran parte clínico. Quería ofrecer a los psicoterapeutas y psicoanalistas una amplia gama de técnicas psicoterapéuticas específicas. Al mismo tiempo, en el contexto de datos clínicos confiables, desarrollo mis teorías anteriores, mis ideas sobre formas de psicopatología como la debilidad del yo y la identidad difusa se complementan con nuevas hipótesis sobre la patología severa del superyó. Así, el presente trabajo refleja las ideas más modernas de la psicología del yo y la teoría de las relaciones objetales.
* * *

Mis ideas teóricas, mencionadas en el prefacio, se basan en gran medida en el trabajo posterior de Edith Jacobson. Sus teorías, así como la continuación creativa de las mismas en los escritos de Margaret Mahler, quien usó las ideas de Jacobson en el estudio del desarrollo infantil, continúan inspirándome.

Un pequeño grupo de psicoanalistas maravillosos y mis amigos cercanos constantemente me mantenían en contacto conmigo, haciendo comentarios críticos y brindándome todo tipo de apoyo, lo cual era de suma importancia para mí. Estoy especialmente agradecido al Dr. Ernst Tycho, con quien colaboro durante 22 años, y al Dr. Martin Bergman, Harold Blum, Arnold Cooper, William Grossman, Donald Kaplan, Pauline Kernberg y Robert Michels, quienes no solo donaron generosamente su tiempo para mí, pero también consideró necesario argumentar y señalar pasajes dudosos en mis formulaciones.

Gracias a los Drs. William Frosch y Richard Münich por expresar sus opiniones sobre mis ideas sobre la terapia en el ámbito hospitalario y la comunidad terapéutica, ya los Drs. Ann Appelbaum y Arthur Carr por la infinita paciencia con la que me ayudaron a formular mis ideas. Finalmente, gracias al Dr. Malcolm Pines por apoyarme en mi crítica del modelo de comunidad terapéutica y al Dr. Robert Wallerstein por su sabia crítica de mis puntos de vista sobre la psicoterapia de apoyo.

Los doctores Stephen Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer y Michael Silzar del Departamento de Westchester del Hospital de Nueva York han contribuido a la metodología clínica para el diagnóstico diferencial de la organización límite de la personalidad. Más recientemente, junto con los Drs. Ann Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg y Andrew Lotterman, han contribuido al desarrollo de definiciones operativas con respecto a la distinción entre modalidades de terapia expresiva y de apoyo en el contexto de la Psicoterapia Límite. Proyecto de investigación. Quiero expresar mi gratitud a todos. Como antes, libero a todos mis amigos, maestros y colegas de la responsabilidad por sus puntos de vista.
Estoy profundamente en deuda con la Sra. Shirley Grünenthal, la Srta. Louise Taite y la Sra. Jane Carr por su infinita paciencia para reimprimir, cotejar, corregir y compilar las innumerables versiones de este trabajo. Me gustaría destacar especialmente la eficiencia de la Sra. Jane Carr, con quien hemos colaborado recientemente. La Srta. Lillian Warow, bibliotecaria del Departamento de Westchester del Hospital de Nueva York, y sus asociadas, la Sra. Marilyn Botier y la Sra. Marcia Miller, fueron invaluables para ayudarme a encontrar la bibliografía. Finalmente, Miss Anna-Mae Artim, mi asistente administrativa, hizo lo imposible una vez más. Ella coordinó el trabajo editorial y la preparación de mi trabajo; anticipó y evitó un sinfín de problemas potenciales y, actuando con amabilidad pero con firmeza, se aseguró de que cumpliéramos nuestros plazos y produjéramos este libro.

Por primera vez, tuve el privilegio de trabajar junto a mi editora, la Sra. Natalie Altman, y la editora principal de Yale University Press, la Sra. Gladys Topkis, quienes me guiaron en mi búsqueda para expresarme claramente en un inglés aceptable. En el curso de nuestra colaboración, comencé a sospechar que sabían mucho más sobre psicoanálisis, psiquiatría y psicoterapia que yo. No puedo expresar lo agradecido que estoy con ambos.

Parte I
Diagnósticos
1. DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL

Uno de los problemas más difíciles en psiquiatría es el problema del diagnóstico diferencial, especialmente en los casos en los que se puede sospechar un trastorno límite del carácter. Los estados límite deben distinguirse, por un lado, de las neurosis y la patología del carácter neurótico, por otro lado, de las psicosis, especialmente la esquizofrenia y las psicosis afectivas mayores.

Tanto el enfoque descriptivo, basado en los síntomas y la conducta observable, como el enfoque genético, centrado en los trastornos mentales en los familiares biológicos del paciente, son importantes para realizar un diagnóstico, especialmente en el caso de la esquizofrenia o las psicosis afectivas mayores. Pero ambos, juntos o por separado, no nos dan una imagen suficientemente clara en los casos en los que nos encontramos ante trastornos de personalidad.

Creo que una comprensión de las características estructurales de la psique de un paciente con una orientación límite de la personalidad, combinada con criterios que emanan de un diagnóstico descriptivo, puede hacer que el diagnóstico sea mucho más preciso.

Aunque el diagnóstico estructural es más complejo, requiere más esfuerzo y experiencia por parte del clínico y presenta ciertas dificultades metodológicas, tiene claras ventajas, especialmente cuando se examinan aquellos pacientes que son difíciles de clasificar en una de las principales categorías de neurosis o psicosis.

Un enfoque descriptivo de los pacientes con trastornos límite puede resultar confuso. Por ejemplo, algunos autores (Grinker et al., 1968; Gunderson y Kolb, 1978) escriben que los afectos intensos, especialmente la ira y la depresión, son rasgos característicos de los pacientes con trastornos límite. Mientras tanto, el típico paciente esquizoide con organización límite de la personalidad puede no mostrar ira o depresión en absoluto. Lo mismo se aplica a los pacientes narcisistas con una estructura de personalidad límite típica. El comportamiento impulsivo también se considera una característica común a todos los pacientes límite, pero muchos pacientes histéricos típicos con una organización de personalidad neurótica también son propensos al comportamiento impulsivo. Por lo tanto, se puede argumentar que, desde un punto de vista clínico, en algunos casos de trastornos límite, un enfoque descriptivo no es suficiente. Lo mismo puede decirse del enfoque puramente genético. El estudio de la relación genética entre los trastornos severos de personalidad y las manifestaciones de esquizofrenia o psicosis afectivas mayores se encuentra aún en etapas muy tempranas; tal vez importantes descubrimientos aún nos esperan en esta área. En la actualidad, sin embargo, la historia genética del paciente hace poco para ayudarnos a resolver el problema clínico cuando tratamos de distinguir entre síntomas neuróticos, borderline o psicóticos. Es posible que un enfoque estructural ayude a comprender mejor la relación entre la predisposición genética a tal o cual trastorno y sus manifestaciones específicas.

El enfoque estructural también ayuda a comprender mejor la relación de varios síntomas en los trastornos límite, en particular, la combinación de rasgos de carácter patológicos tan típicos de este grupo de pacientes. Ya he señalado en mis escritos anteriores (1975, 1976) que la caracterización estructural de la organización límite de la personalidad es importante tanto para predecir como para determinar el enfoque terapéutico. La calidad de las relaciones objetales y el grado de integración del Superyó son los principales criterios pronósticos en la psicoterapia intensiva de pacientes con organización límite de la personalidad. La naturaleza de la transferencia primitiva que estos pacientes desarrollan en la psicoterapia psicoanalítica y la técnica para tratar con esta transferencia están directamente relacionadas con las características estructurales de las relaciones objetales internalizadas en tales pacientes. Incluso antes (Kernberg et al., 1972) encontramos que los pacientes no psicóticos con debilidad del yo están indicados para una forma expresiva de psicoterapia pero no responden bien al psicoanálisis convencional oa la psicoterapia de apoyo.

Así, el enfoque estructural enriquece el diagnóstico psiquiátrico, especialmente en aquellos pacientes que no son fácilmente adscritos a una u otra categoría, y también ayuda a realizar un pronóstico y planificar la forma óptima de tratamiento.

Estructuras Mentales y Organización Personal

El concepto psicoanalítico de estructura de la personalidad, formulado por primera vez por Freud en 1923, está asociado con la división de la psique en ego, superego e id. Desde el punto de vista de la psicología psicoanalítica del yo, se puede decir que el análisis estructural se basa en el concepto del yo (Hartman et al., 1946; Rapaport y Gill, 1959), que se puede pensar como (1) lentamente “estructuras” o configuraciones cambiantes que determinan el flujo de los procesos mentales, como (2) estos mismos procesos mentales o “funciones” y (3) como “umbrales” para la activación de estas funciones y configuraciones. Las estructuras, según tal teoría, son configuraciones relativamente estables de procesos mentales; El superyó, el ego y el id son estructuras que integran dinámicamente subestructuras como las configuraciones cognitivas y defensivas del ego. Últimamente he estado usando el término análisis estructural describir la relación entre los derivados estructurales de las relaciones objetales internalizadas (Kernberg, 1976) y varios niveles de organización del funcionamiento mental. Creo que las relaciones objetales internalizadas forman subestructuras del yo, y estas subestructuras, a su vez, también tienen una estructura jerárquica (ver capítulo 14).

Y, finalmente, para la forma de pensar psicoanalítica moderna, el análisis estructural es también un análisis de la organización constante del contenido de los conflictos inconscientes, en particular el complejo edípico como principio organizador de la psique, que tiene su propia historia de desarrollo. Este principio organizador está organizado dinámicamente, es decir, no es simplemente la suma de sus partes individuales, e incorpora experiencias de la primera infancia y estructuras de impulso en una nueva organización (Panel, 1977). Este concepto de estructuras mentales está relacionado con la teoría de las relaciones objetales porque tiene en cuenta la estructuración de las relaciones objetales internalizadas. Los temas subyacentes del contenido de la psique, como el complejo de Edipo, reflejan la organización de las relaciones objetales internalizadas. Las perspectivas modernas sugieren la existencia de ciclos de motivación organizados jerárquicamente, en oposición al desarrollo lineal, y la naturaleza discontinua de las organizaciones jerárquicas, en oposición a un modelo puramente genético (en el sentido psicoanalítico de la palabra).

Aplico todos estos conceptos estructurales al análisis de las estructuras y conflictos intrapsíquicos básicos de los pacientes borderline. He sugerido que hay tres organizaciones estructurales básicas que corresponden a las organizaciones de personalidad del neurótico, el borderline y el psicótico. En cada caso, la organización estructural cumple las funciones de estabilizar el aparato mental, es un intermediario entre los factores etiológicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. Independientemente de los factores (genéticos, constitucionales, bioquímicos, familiares, psicodinámicos o psicosociales) que intervienen en la etiología de la enfermedad, el efecto de todos estos factores se refleja en última instancia en la estructura mental de la persona, y es esta última la que se convierte en el suelo en el que se desarrollan los síntomas conductuales.

El tipo de organización de la personalidad -neurótica, límite o psicótica- es la característica más importante del paciente cuando consideramos (1) el grado de integración de su identidad, (2) los tipos de sus operaciones defensivas habituales y (3) su capacidad para probar la realidad. Creo que la organización neurótica de la personalidad, en contraste con la borderline o psicótica, sugiere una identidad integrada. La organización de la personalidad neurótica es una organización defensiva basada en la represión y otras operaciones defensivas de alto nivel. Vemos estructuras límite y psicóticas en pacientes que utilizan principalmente mecanismos de defensa primitivos, el principal de los cuales es el desdoblamiento (splitting). La capacidad para probar la realidad está preservada en la organización neurótica y borderline, pero severamente dañada en la organización psicótica. Estos criterios estructurales complementan bien la descripción conductual o fenomenológica habitual del paciente y ayudan a hacer más claro el diagnóstico diferencial de la enfermedad mental, especialmente en los casos en los que la enfermedad no es fácilmente clasificable.

Los criterios estructurales adicionales que ayudan a distinguir la organización límite de la personalidad de la neurosis son: la presencia o ausencia de manifestaciones inespecíficas de debilidad del yo, una disminución en la capacidad de tolerar la ansiedad y controlar los propios impulsos y la capacidad de sublimar y (para el diagnóstico diferencial de esquizofrenia) la presencia o ausencia de procesos primarios de pensamiento en una situación clínica. No entraré en estos criterios en detalle, porque cuando se trata de distinguir un estado límite de una neurosis, las manifestaciones inespecíficas de la debilidad del yo no son clínicamente significativas y al distinguir entre formas de pensar límite y psicóticas, las pruebas psicológicas son más efectivas. que una entrevista clínica. El grado y calidad de integración del Superyó es muy importante para el pronóstico, ya que son características estructurales adicionales que permiten distinguir la organización neurótica de la personalidad de la borderline*.

La entrevista tradicional en psiquiatría surgió del modelo examen medico y en su mayor parte adaptados para trabajar con psicóticos o con orgánicos (Gill et al., 1954). Bajo la influencia de la teoría y la práctica del psicoanálisis, el enfoque principal se desplazó gradualmente hacia la interacción del paciente y el terapeuta. Un conjunto de preguntas bastante estándar dio paso a un estudio más flexible de los principales problemas. Este enfoque explora la comprensión del paciente de sus conflictos y vincula el estudio de la personalidad del paciente con su comportamiento real durante la entrevista. Carl Menninger lidera buenos ejemplos este enfoque (Menninger, 1952) a diferentes pacientes.

Whitehorn (Whitehorn, 1944), Powdermaker (Powdermaker, 1948), Fromm-Reichmann (Fromm-Reichmann, 1950) y especialmente Sullivan (Sullivan, 1954) contribuyeron a la creación de este tipo de entrevista psiquiátrica, que se centra en la interacción de paciente y terapeuta como principal fuente de información. Gill (Gill et al., 1954) creó nuevo modelo una entrevista psiquiátrica dirigida a una evaluación integral de la condición del paciente y fortalecer su deseo de recibir ayuda. La naturaleza del trastorno y si el paciente está motivado y preparado para la psicoterapia pueden evaluarse en el curso de la interacción real con el terapeuta. Este enfoque nos permite ver una conexión directa entre la psicopatología del paciente y la medida en que la psicoterapia está indicada para él. También ayuda a evaluar qué formas de resistencia pueden convertirse en un problema central en las primeras etapas de la terapia. Este enfoque permite “destacar” las cualidades positivas del paciente, pero puede ocultar algunos aspectos de su psicopatología.

Deutsch (Deutsch, 1949) enfatizó el valor de la entrevista psicoanalítica, que revela las conexiones inconscientes entre los problemas actuales del paciente y su pasado. Empezando desde otro bases teóricas, Rogers (1951) propuso un estilo de entrevista que ayuda al paciente a explorar sus experiencias emocionales y la relación entre ellas. Un enfoque tan desestructurado, si hablamos de sus deficiencias, reduce la oportunidad de obtener datos objetivos y no permite un estudio sistemático de la psicopatología del paciente y su salud.

MacKinnon y Michels (1971) describen un diagnóstico psicoanalítico basado en la interacción entre paciente y terapeuta. Utilizado para diagnósticos manifestaciones clínicas rasgos de carácter que el paciente demuestra en la entrevista. Este enfoque le permite recolectar cuidadosamente información de naturaleza descriptiva, mientras permanece dentro del marco conceptual psicoanalítico.

Todos los tipos de entrevistas clínicas anteriores se han convertido en herramientas poderosas para evaluar las características descriptivas y dinámicas de los pacientes, pero me parece que no nos permiten evaluar los criterios estructurales por los cuales juzgamos la organización límite de la personalidad. Bellak (Bellak et al., 1973) desarrolló una forma de entrevista clínica estructural para el diagnóstico diferencial. Este enfoque permite distinguir gente normal, neuróticos y esquizofrénicos sobre la base de un modelo estructural del funcionamiento del Yo. Aunque sus estudios no examinaron a los pacientes borderline, estos autores encontraron diferencias significativas entre los tres grupos usando una escala que medía las estructuras y funciones del yo. Su investigación muestra el valor de un enfoque estructural para el diagnóstico diferencial.

En colaboración con S. Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, G. Hunt, L. Pessar y M. Ston, desarrollé un enfoque que Blumenthal (en una conversación personal) propuso llamar entrevista estructural- para enfatizar las características estructurales de los tres tipos principales de organización personal. En este enfoque, la atención se dirige a los síntomas, conflictos y complejidades específicos del paciente, y especialmente a cómo se manifiestan en el aquí y ahora en interacción con el terapeuta.

Sugerimos que centrarse en los principales conflictos del paciente crea la tensión necesaria que permite que sus principales estrategias defensivas y organización estructural funciones mentales Centrándonos en las acciones defensivas del paciente durante la entrevista, obtenemos los datos necesarios que nos permiten asignarle uno de los tres tipos de estructura de personalidad. Para ello, evaluamos el grado de integración de su identidad (integración de las representaciones del Self y del objeto), el tipo de defensas básicas y la capacidad de contrastar la realidad. Para activar y evaluar estas características estructurales, hemos creado un formulario de entrevista que combina el examen psiquiátrico tradicional con un enfoque de orientación psicoanalítica centrado en la interacción paciente-terapeuta, en aclarar, confrontar e interpretar los conflictos de identidad, los mecanismos de defensa y las deficiencias en la prueba de la realidad. que se manifiestan en esta interacción, especialmente cuando en ella se expresan elementos de transferencia.

Antes de pasar a la descripción de la entrevista estructural en sí, daremos algunas definiciones que nos ayudarán más.

aclaración hay un examen con el paciente de todo lo vago, oscuro, misterioso, contradictorio o incompleto en la información que se le presenta. El esclarecimiento es el primer paso cognitivo en el que no se cuestiona todo lo que el paciente dice sino que se discute para saber qué se sigue de ello y evaluar cuánto comprende él mismo su problema o cuánto se siente confundido por lo que no queda claro. Con aclaración, recibimos información consciente y preconsciente sin cuestionar al paciente. En última instancia, el propio paciente aclara su comportamiento y sus experiencias internas, llevándonos así a los límites de su comprensión consciente y preconsciente.

Confrontación, el segundo paso en el proceso de la entrevista, expone al paciente a información que parece ser contradictoria o inconsistente. La confrontación atrae la atención del paciente hacia aquellos aspectos de su interacción con el terapeuta que parecen indicar inconsistencias en el funcionamiento; por lo tanto, hay mecanismos de defensa en funcionamiento, hay representaciones conflictivas del yo y del objeto, y hay una conciencia reducida de la realidad. En primer lugar, se le señala al paciente algo en sus acciones que no se dio cuenta o que consideró bastante natural, pero que el terapeuta percibe como algo inadecuado, contradictorio con otra información o que conduce a confusión. Para la confrontación, es necesario comparar aquellas partes del material consciente y preconsciente que el paciente representa o experimenta por separado. El terapeuta también plantea la cuestión del posible significado de esta conducta para el funcionamiento actual del paciente. De esta manera, se puede explorar la capacidad del paciente para mirar las cosas desde un punto de vista diferente sin regresión posterior, se pueden establecer las relaciones internas entre varios temas reunidos y, especialmente, apreciar la integración de ideas sobre uno mismo y los demás. La reacción del paciente a la confrontación también es importante: su conciencia de la realidad aumenta o disminuye, ya sea que sienta empatía por el terapeuta, lo que refleja su comprensión de la situación social y la capacidad de probar la realidad. Finalmente, el terapeuta relaciona la conducta actual del aquí y ahora con problemas similares el paciente en otras áreas, estableciendo así una conexión entre el comportamiento y las quejas - y las características estructurales de la personalidad. La confrontación requiere tacto y paciencia, no es una intrusión agresiva en la psique del paciente y no un movimiento hacia una polarización de las relaciones con él.

Interpretación, en contraste con la confrontación, vincula el material consciente y preconsciente con el supuesto o posible funcionamiento o motivación inconsciente del aquí y ahora. La interpretación explora el origen de los conflictos entre los estados del yo disociados (representaciones divididas del yo y del objeto), la naturaleza y los motivos de los mecanismos de defensa en funcionamiento y la negación defensiva de la prueba de la realidad. En otras palabras, la interpretación se ocupa de la ansiedad y los conflictos latentes y activados. La confrontación yuxtapone y reorganiza lo observado; la interpretación añade a este material una dimensión hipotética de causalidad y profundidad. Así, el terapeuta conecta el comportamiento real del paciente con sus ansiedades, motivos y conflictos subyacentes, lo que le permite ver las principales dificultades detrás de las manifestaciones conductuales actuales. Por ejemplo, cuando un terapeuta le dice a un paciente que parece ver un comportamiento sospechoso en su comportamiento y examina cómo el propio paciente hecho dado se da cuenta - esto es una confrontación; cuando el terapeuta sugiere que la sospecha o la ansiedad del paciente se debe a que ve algo “malo” en el terapeuta de lo que él mismo quisiera deshacerse (y de lo que el paciente no era consciente hasta ahora), esto ya es una interpretación

Transferir hay manifestaciones de comportamiento inapropiado en la interacción del paciente con el terapeuta, tal comportamiento que refleja la repetición inconsciente de relaciones patológicas y conflictivas con otras personas significativas en el pasado. Las reacciones de transferencia brindan contexto para las interpretaciones, vinculando lo que le está sucediendo al paciente ahora con lo que sucedió en el pasado. Decirle al paciente que está tratando de controlar al terapeuta y sospecha de él es recurrir a la confrontación. Sugerir en voz alta que percibe al terapeuta como una persona déspota, rígida, grosera y desconfiada y por lo tanto él mismo desconfía, porque está luchando con las mismas tendencias en sí mismo, ya es una interpretación. Decir que el paciente está luchando contra el terapeuta que personifica a su "enemigo" interno porque ha experimentado relaciones similares en el pasado con una figura paterna es interpretación transferencial.

En breve, aclaración existe una herramienta cognitiva suave para explorar los límites de la conciencia del paciente sobre este o aquel material. Confrontación busca traer a la mente del paciente aspectos potencialmente conflictivos e incompatibles del material. Interpretación busca resolver este conflicto, asumiendo motivos y defensas inconscientes detrás de él, lo que le da cierta lógica al material contradictorio. Transferencia de interpretación aplica todos los aspectos anteriores de la técnica a la interacción real entre el paciente y el terapeuta.

Debido a que la entrevista estructurada se enfoca en la confrontación e interpretación de las defensas, en los conflictos de identidad, en la capacidad de probar la realidad y en las perturbaciones en las relaciones objetales internalizadas, y en los conflictos afectivos y cognitivos, genera suficiente tensión para el paciente. En lugar de ayudar al paciente a relajarse y bajar el nivel de sus defensas aceptándolas o ignorándolas, el terapeuta busca que el paciente muestre una patología de la organización de las funciones del yo para obtener información sobre la organización estructural de sus violaciones. Pero el enfoque que estoy describiendo no es de ninguna manera una entrevista tradicional de "estrés", en la que el paciente busca crear conflictos o ansiedades artificiales. Por el contrario, la aclaración de la realidad, en muchos casos necesaria en los primeros enfrentamientos, exige tacto por parte del terapeuta, expresa respeto y preocupación por la realidad emocional del paciente, es una comunicación honesta, y en ningún caso la indiferencia o la condescendencia del paciente. del "mayor". La técnica de la entrevista estructurada se discutirá en el segundo capítulo, y a continuación se caracteristicas clinicas organización de los límites de la personalidad, que se abren con este enfoque.

Características estructurales

organización límite de la personalidad

Otto F. Kernberg (nacido en 1928) es uno de los psicoanalistas activos más grandes y conocidos. Nacido en Viena, Kernberg y su familia huyeron de la Alemania nazi en 1939 y emigraron a Chile. Estudió biología y medicina y posteriormente psiquiatría y psicoanálisis en la Sociedad Psicoanalítica de Chile.

La primera vez que Kernberg vino a los EE. UU. fue en 1959 para una reunión de la Fundación Rockefeller para investigar la psicoterapia con Jerome Frank en el Hospital Johns Hopkins. En 1961 emigró a los EE. UU. y comenzó a trabajar en la Clínica Menninger, convirtiéndose más tarde en director del hospital.

También se convirtió en Supervisor y Analista de Capacitación en el Instituto Topeka de Psicoanálisis y Director de Investigación en Psicoterapia en la Fundación Menninger.

En 1973, Kernberg se mudó a Nueva York, donde se convirtió en director del departamento clínico del Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York. En 1974 se convirtió en Profesor de Psiquiatría Clínica en la Universidad de Columbia y Supervisor y Analista de Capacitación en el Centro de Capacitación e Investigación Psicoanalítica de la Universidad. En 1976 se convirtió en profesor de psiquiatría en la Universidad de Cornwall y director del Instituto de Trastornos de la Personalidad en el Hospital Cornell de Nueva York. centro Médico. Otto Kernberg fue presidente de la Asociación Psicoanalítica Internacional de 1997 a 2001.

Otto Kernberg es uno de los principales expertos en el campo. trastornos graves individuos que se encuentran en la "brecha" entre la neurosis y la psicosis y se han vuelto disponibles para el tratamiento psicoanalítico, incluso a través de sus esfuerzos personales. Una de las formas de ampliar el espectro clínico del psicoanálisis, en particular, su aplicación a pacientes con trastornos severos de la personalidad, fue la psicoterapia expresiva psicoanalítica desarrollada por Kernberg, que permitió lograr buenos resultados en el tratamiento de tales pacientes al desviarse de algunos parámetros de la técnica psicoanalítica clásica.

Desarrolló una moderna teoría psicoanalítica de la personalidad, que, en definitiva, consiste en que el “yo” de una persona se compone de diversas representaciones (imágenes, manifestaciones) de sí mismo y de sus objetos (principalmente personas cercanas) y los estados afectivos que conectarlos.

Kernberg está muy interesado en las cuestiones del narcisismo patológico, que a veces se convierte para él en una categoría estructural separada de la patología, junto con las tres mencionadas. También le interesan los temas de agresión, destructividad y odio y, al mismo tiempo, el amor y la sexualidad en condiciones normales y patológicas. También se ocupa de la clasificación de los trastornos mentales.

Otto Kernberg se convirtió en un clásico durante su vida, desarrolló un nuevo enfoque dentro del psicoanálisis y un nuevo enfoque para el tratamiento de pacientes con trastornos de personalidad narcisistas y límite, su trabajo se incluyó en todos los libros de texto.

Libros (4)

La agresión en los trastornos de la personalidad

En este libro, presento los últimos resultados de mi investigación en curso sobre el origen, la naturaleza y el tratamiento de los trastornos de la personalidad. El centro de estos estudios es comprender la dinámica del comportamiento humano gravemente patológico.

Por lo tanto, mi libro comienza con una presentación teoría psicoanalítica motivación, especialmente con respecto a la agresión.

Relaciones de amor. Norma y patología.

El libro del doctor en medicina Otto Kernberg, uno de los psicoanalistas modernos más autorizados, está dedicado a la relación del amor en la norma y la patología. Ilustrando posiciones teóricas con casos prácticos, el autor explora cómo las experiencias inconscientes y las fantasías relacionadas con el pasado tienen una fuerte influencia en la relación de pareja actual. Cuán intrincadamente interactúan el amor y la agresión en la vida de una pareja. Cómo mantener el amor apasionado en una relación a largo plazo. ¿Cómo afecta el entorno social a la relación de amor...

Este profundo estudio clínico y teórico despertará un interés indudable entre los especialistas: psicólogos, psicoterapeutas, médicos, maestros.

Los estados límite deben distinguirse, por un lado, de las neurosis y la patología neurótica del carácter, y por otro, de las psicosis, especialmente la esquizofrenia y las psicosis afectivas mayores.