Diagnóstico diferencial de neumonía. Diagnóstico diferencial de neumonía y tuberculosis

Para cita: Novikov Yu.K. Neumonía: cuestiones complejas y no resueltas de diagnóstico y tratamiento // BC. 2004. Nº 21. S 1226

Neumonía - infección alvéolos, acompañada de infiltración por células inflamatorias y exudación del parénquima, como respuesta a la introducción y proliferación de microorganismos, en las partes estériles (normalmente) de las vías respiratorias. La sección sobre neumonía no cubre las lesiones pulmonares en enfermedades infecciosas relacionado con otras formas nosológicas: peste, fiebre tifoidea, tularemia, etc. Si sigue la definición anterior para el diagnóstico de neumonía, entonces ninguno de los criterios diagnósticos puede probarse objetivamente. Ni inflamación ni daño a los alvéolos. Y solo por datos indirectos (determinación del patógeno en el esputo o un aumento en el título de anticuerpos en la sangre) se puede juzgar la naturaleza infecciosa del daño pulmonar. La evidencia directa de inflamación en el parénquima pulmonar y la identificación del patógeno solo es posible con un estudio morfológico del material obtenido por biopsia. El complejo de síntomas, que incluye tos con esputo y/o hemoptisis, dolor torácico, generalmente con tos y respiración profunda, fiebre y síntomas de intoxicación, no es característico solo de la neumonía, sino que también se detecta en otras enfermedades pulmonares. Los más comunes son: - cáncer de pulmón; - trombosis y embolia arteria pulmonar; - tuberculosis pulmonar; - SRAS; - exacerbación aguda e infecciosa de la bronquitis; - pleuritis; - bronquiectasias; - formas agudas de alveolitis; - micosis pulmonar; - enfermedades infecciosas (tifus, tularemia, hepatitis infecciosa, etc.). El algoritmo habitual del pensamiento clínico prevé la solución (a menudo inconsciente) de las siguientes preguntas cuando se encuentra con un paciente: - está enfermo el paciente; - si está enfermo, qué órganos y sistemas están involucrados en el proceso; - si los pulmones están afectados, cuál es la naturaleza de la lesión; - si es neumonía, cuál es su etiología. Seguir este algoritmo le permite lograr la máxima eficiencia del tratamiento. El diagnóstico diferencial juega un papel importante en esto.

Diagnóstico diferencial con neumonía Criterios clínicos y anamnésicos

cáncer de pulmón

Perteneciente al grupo de riesgo: - hombres mayores de 40 años; - fumadores; - sufrimiento bronquitis crónica; - tener cáncer en Historia; - tener antecedentes familiares de cáncer. Un cuadro típico de la anamnesis, además de pertenecer al grupo de riesgo, incluye un inicio gradual de la enfermedad, cuando aparecen y aumentan los síntomas de intoxicación, obstrucción bronquial, diseminación tumoral: debilidad, fatiga creciente, con el tiempo y pérdida de peso, la dinámica del síndrome de la tos: desde una tos seca, áspera e improductiva , tos con esputo mucoso o mucopurulento con vetas de sangre hasta esputo del tipo "jalea de frambuesa", hemoptisis, inflamación recurrente en las mismas áreas del pulmón, pleuresía recurrente, Síntomas de compresión de la vena cava superior. Síntomas extrapulmonares del cáncer de pulmón: picazón indomable de la piel, ictiosis, dedos de "tambor", demencia progresiva, síndrome miopático, síndrome de Itsenko-Cushing. Cabe destacar que, a pesar de un examen clínico completo, no es posible detectar un inicio gradual de la enfermedad y en el 65% de los casos el inicio se considera agudo, en forma de neumonitis cancerosa, neumonía paracancrótica y, de hecho, atelectasia-neumonía en la zona del bronquio obstruido.

Tuberculosis pulmonar

Contacto con un paciente con tuberculosis. Más a menudo, incluso con visible inicio agudo, hay un aumento gradual síntomas clínicos. . Intoxicación relativamente fácil de tolerar en comparación con una cantidad similar de daño al tejido pulmonar de otra etiología. . Síntomas físicos escasos inconsistentes con cambios R-lógicos significativos. . Tos seca, más mucosa que purulenta, esputo. . Pleuresía aislada, especialmente a una edad temprana.

Neumonía por infarto en EP y trombosis pulmonar daño de la vena extremidades inferiores y pelvis en la historia. Más a menudo, la trombosis embologénica se localiza en los segmentos poplíteos (20%) u ocavales. Viena miembros superiores(8%) y la cavidad del corazón (2%) son menos importantes como causas de TEP. Cabe señalar que solo en el 40% de los casos la presentación clínica de trombosis venosa precede a la TEP. El desarrollo del complejo de síntomas de neumonía (tos, hemoptisis, intoxicación) está precedido por dificultad para respirar y dolor en el pecho, cuya gravedad depende del calibre del vaso pulmonar afectado. Con PE, la presencia de una embolia a lo largo de la gran circulo, ya que a través de los no cerrados ventana ovalada con cambios hemodinámicos, los émbolos caen en un gran círculo.

Dolor en EP:

Angina de pecho, infarto con lesión concomitante arterias coronarias; - estallando con el aumento de la presión en la arteria pulmonar; - pleural en el desarrollo de neumonía por infarto con pleuresía; - en el hipocondrio derecho (abdominal) debido a insuficiencia circulatoria aguda y estiramiento de la cápsula de Glisson del hígado.

Dificultad para respirar con PE:

repentino; - sin relación con actividad física; - la posición de la ortopnea no es característica; - respiracion superficial.

Hemoptisis en EP:

En el segundo o tercer día después del desarrollo de neumonía por infarto.

Síntomas físicos:

Sibilancias, embotamiento, fiebre, intoxicación, énfasis del segundo tono en la arteria pulmonar, hinchazón de las venas yugulares: no tienen características específicas características solo de la EP y son signos tardíos. Cabe señalar que todos los síntomas asociados con un aumento de la presión en la arteria pulmonar ocurren solo con EP masiva (50% de daño vascular).

Alveolitis fibrosante

La progresión gradual pero constante de la disnea, característica de las lesiones intersticiales, no plantea dificultades en cuanto al diagnóstico diferencial con la neumonía. forma aguda(neumonía descamativa de Libov, síndrome de Haman-Rich) no tiene diferencias clínicas significativas con la neumonía bacteriana. En la mayoría de los casos, después de un tratamiento antibiótico infructuoso, sugiere el nombramiento de esteroides con un efecto positivo pronunciado y luego el uso de métodos de examen objetivos para probar el diagnóstico de alveolitis.

Con alveolitis exógena alérgica:

Hay una conexión con el alérgeno; - hay un efecto de eliminación; - efecto positivo del tratamiento con corticoides.

Con alveolitis fibrosante tóxica:

Comunicación con un agente tóxico (drogas, exposición industrial a sustancias tóxicas).

Gripe y SARS

La principal diferencia con la neumonía es la ausencia de daño en el parénquima pulmonar y, en consecuencia, la ausencia de síntomas físicos locales. Los síntomas de tos e intoxicación no son específicos. Hay que tener en cuenta que el SARS, la gripe se complican con la neumonía que se ha sumado. Los síntomas físicos en este caso dependen del tamaño del foco neumónico y la profundidad de su ubicación desde la superficie. cofre. A menudo, solo los métodos de laboratorio y radiológicos pueden detectar neumonía (leucocitosis, cambio de la fórmula hacia la izquierda, aumento de la VSG, sombra infiltrante, examen bacteriológico del esputo).

Bronquitis y bronquiectasias

Con la bronquitis, no hay síntomas de daño pulmonar local (estertores húmedos, embotamiento, aumento del temblor de la voz). En menor medida que con la neumonía, se expresan síntomas de intoxicación. La dificultad para respirar en la bronquitis obstructiva es un síntoma inespecífico, ya que hasta el 80% de los casos de neumonía se acompañan de cambios obstructivos en la función respiratoria. El diagnóstico final se establece después del examen de laboratorio e instrumental. Con bronquiectasias disontogenéticas, la anamnesis se puede rastrear con mayor frecuencia desde la infancia. Cuando se adquiere: antecedentes de neumonía, tuberculosis. Una variedad de síntomas físicos (sibilancias, húmedo, sonoro, burbujeo pequeño-grande, embotamiento, etc.) dependen de la prevalencia del proceso y la fase de inflamación. La tos, la cantidad de esputo no pueden servir como síntomas objetivos de un diagnóstico.

Enfermedades pulmonares hereditarias

La violación de los principales mecanismos de defensa (transporte mucociliar en la fibrosis quística y la insuficiencia ciliar, defensa inmune en la deficiencia de inmunoglobulina, especialmente inmunoglobulina A, deficiencia de células T, patología de macrófagos) conduce al daño a los pulmones y bronquios, manifestado principalmente por la clínica de recurrente inflamación en sistema broncopulmonar(bronquitis, bronquiectasias adquiridas, neumonía). Y solo el examen de laboratorio e instrumental permite identificar la causa raíz de inespecíficos. síntomas clínicos.

Datos de métodos de examen objetivos

Tuberculosis pulmonar

Radiografía Dependiendo de la forma de tuberculosis: sombra focal, infiltrado, infiltrado con descomposición, tuberculosis cavernosa: un camino hacia la raíz y un aumento en ganglios linfáticos raíces, focos antiguos (petrificados), con localización más frecuente en los segmentos I-III y VI. Tomografía, incluyendo la computadora Aclaración del número, tamaño de las cavidades, sus paredes, permeabilidad bronquial, el estado de los ganglios linfáticos de la raíz y el mediastino. Análisis de esputo - linfocitos, eritrocitos (con hemoptisis) Microscopía - bacilo de la tuberculosis cultivo de esputo - bacilo de la tuberculosis FBS - cicatrices, fístulas, tubérculos con lesiones bronquiales Biopsia - granuloma tuberculoso (caseoso) Análisis de sangre Anemia: formas graves, leucocitosis, linfocitosis, aumento de la VSG Análisis de sangre bioquímico Disproteinemia, hipoalbuminemia en formas graves, hipoproteinemia Análisis de orina Cambios inespecíficos - proteína, leucocitos En caso de daño renal, siembra de bacilo tuberculoso. cáncer de pulmónRadiografía Reducción de la ligereza del tejido pulmonar, atelectasias, infiltrados, formaciones focales. Tomografía, incluso computarizada Estrechamiento del bronquio o su obturación completa, agrandamiento de los ganglios linfáticos de la raíz. FBS - estrechamiento del bronquio, más tejido lavado - células atípicas Biopsia - tejido tumoral, células ultrasonido - buscar metástasis o el tumor subyacente si las metástasis están en los pulmones (hígado, riñón, páncreas) Investigación isotópica - búsqueda de metástasis (huesos del hígado) o tumores si las metástasis están en los pulmones. Alveolitis fibrosanteRadiografía Difusión en las secciones media e inferior, "vidrio esmerilado", fibrosis intersticial, "pulmón celular" tomografía computarizada - aclaración de la patología FBS - cambios inflamatorios no específicos lavado - neutrofilia - ELISA, linfocitosis - EAA Biopsia - descamación, exudación (alveolitis), bronquiolitis, arteritis - ELISA, granulomas con EAA, arteritis con TFA, engrosamiento de la membrana basal, test corporal - cambios restrictivos, alteración de la difusión. Inmunología Aumento de IgG - ELISA, aumento factor reumatoide- ELISA, aumento de anticuerpos antipulmonares - ELISA, aumento de IgE - EAA, aumento de antígeno mucina.

patología congénita

Radiografía ver bronquitis Inmunología Deficiencia de IgA u otra Ig, deficiencia de células T, deficiencia de macrófagos Análisis del sudor - aumento de cloruros investigación genética - Identificación del gen de la fibrosis quística.

SARS y gripe

Radiografía - Norma ENT - laringitis, faringitis, rinitis Análisis de esputo - neutrófilos, epitelio columnar Análisis de sangre - linfocitosis.

bronquiectasias

Radiografía Fortalecimiento, deformación del patrón pulmonar según la prevalencia. Celularidad del patrón pulmonar en las últimas etapas. Tomografía Expansión y deformación de los bronquios (sacular, cilíndrico) FBS - signos indirectos de bronquiectasias y bronquitis lavado macrófagos, neutrófilos, bacterias Esputo - el mismo cultivo de esputo - patógenos neumotrópicos, más a menudo Gr+ y Gr-flora, en títulos > 10 ufc/ml Broncografía - bronquiectasias saculares, cilíndricas Análisis de sangre - inflamación no específica Química de la sangre - según la gravedad y la duración: hipoproteinemia, hipoalbuminemia, disgammaglobulinemia. Análisis de orina - cambios no específicos En un curso largo - cambios para el síndrome nefrótico de amiloidosis.

Bronquitis

Radiografía Fortalecimiento del patrón pulmonar Tomografía - también FBS - hiperemia, edema de la mucosa, esputo. Lesión difusa. lavado - neutrófilos, macrófagos Biopsia - metaplasia en bronquitis crónica cultivo de esputo - cálculo no específico de UFC/ml de flora no específica Análisis de esputo macrófagos, neutrófilos Serología - títulos aumentados de anticuerpos contra patógenos neumotrópicos FVD - tipo obstructivo Inmunología - diversas variantes de insuficiencia inmunológica secundaria.

TELA

radiografía Sombras infiltrantes sin especificidad tomograma no lleva Información Adicional para el diagnóstico de EP FBS - contraindicado electrocardiograma - síntomas de sobrecarga en EP masiva (más del 50% de los vasos) SI QIII (neg.) Т en V 1 V 2 gammagrafía pulmonar de perfusión Disminución focal en la acumulación del isótopo: 100% de certeza del diagnóstico en ausencia de cambios en el R-gram. 15% errores en cáncer, tuberculosis, absceso. Angiopulmonografía Un defecto en el llenado de los vasos, una rotura o agotamiento de los vasos, un retraso en las fases de llenado son signos de Westermarck. Dopplerografía de las venas Búsqueda de trombosis embologénica Flebografía - lo mismo Análisis de sangre Anemia con lesiones masivas, leucocitosis, desviación a la izquierda, aumento de la VSG Química de la sangre Bilirrubinemia con lesión masiva Análisis de orina Cambios inespecíficos, proteínas, leucocitos, oligoanuria - en estado de shock.

Criterios clínicos de neumonía

Los pacientes se quejan: - tos seca o con expectoración, hemoptisis, dolor torácico; - fiebre superior a 38 °, intoxicación. Datos físicos Crepitación, finos estertores burbujeantes, embotamiento del sonido de la percusión, aumento del temblor de la voz. Criterios objetivos para el diagnóstico Para determinar el diagnóstico, se prescriben los siguientes estudios: - La radiografía de los órganos del tórax en dos proyecciones está indicada con un conjunto incompleto de síntomas clínicos; - examen microbiológico: frotis tinción de Gram, cultivo de esputo con cuantificación ufc/ml y sensibilidad a los antibióticos; - análisis de sangre clínico. Los métodos enumerados son suficientes para el diagnóstico de neumonía en la etapa ambulatoria y con un curso típico de neumonía sin complicaciones en un hospital.

Métodos de investigación adicionales

tomografía de rayos x, tomografía computarizada se prescriben para lesiones de los lóbulos superiores, ganglios linfáticos, mediastino, disminución del volumen del lóbulo, sospecha de formación de abscesos con la ineficacia de una adecuada terapia antibiótica. Se recomienda el examen microbiológico de esputo, líquido pleural, orina y sangre, incluido el examen micológico, en caso de fiebre continua, sospecha de sepsis, tuberculosis, sobreinfección, SIDA. El examen serológico - la determinación de anticuerpos contra hongos, micoplasma, clamidia y legionella, citomegalovirus - está indicado para neumonía atípica de riesgo en alcohólicos, drogadictos, con inmunodeficiencia (incluido el SIDA), en ancianos. Se prescribe un análisis de sangre bioquímico para la neumonía grave con manifestaciones de insuficiencia renal, hepática, en pacientes con enfermedades crónicas, diabetes mellitus descompensada. Los estudios cito- e histológicos se realizan en el grupo de riesgo de cáncer de pulmón en fumadores mayores de 40 años, en pacientes con bronquitis crónica y antecedentes familiares de cáncer. Examen broncológico: broncoscopia diagnóstica llevado a cabo en ausencia del efecto de la terapia adecuada para la neumonía, con sospecha de cáncer de pulmón en el grupo de riesgo, la presencia cuerpo extraño, incluso durante la aspiración en pacientes con pérdida de conciencia, si es necesario, una biopsia. La broncoscopia terapéutica se realiza con formación de abscesos para proporcionar drenaje. procedimiento de ultrasonido corazón y órganos cavidad abdominal realizado con sospecha de sepsis, endocarditis bacteriana. La gammagrafía pulmonar isotópica y la angiopulmonografía están indicadas en caso de sospecha de embolia pulmonar (EP). Los métodos adicionales incluidos en el plan de examen, de hecho, permiten el diagnóstico diferencial y se llevan a cabo en un hospital donde el paciente está hospitalizado según la gravedad de la condición y/o con un curso atípico de la enfermedad que requiere una búsqueda diagnóstica.

Determinación de la gravedad de la neumonía. es uno de los puntos clave para hacer un diagnóstico y ocupa el primer lugar para el médico después de determinar la forma nosológica. Las acciones posteriores (determinar las indicaciones de hospitalización, en qué departamento) dependen de la gravedad de la afección.

Criterios de hospitalización

La hospitalización de pacientes con neumonía está indicada en presencia de los siguientes factores: - edad superior a 70 años; - enfermedades crónicas concomitantes (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, hepatitis crónica, nefritis crónica, diabetes, alcoholismo o abuso de sustancias, inmunodeficiencias); - tratamiento ambulatorio ineficaz dentro de los tres días; - confusión o disminución de la conciencia; - posible aspiración; - el número de respiraciones más de 30 por minuto; - hemodinámica inestable; - shock séptico; - metástasis infecciosas; - lesión multilobar; - pleuresía exudativa; - formación de abscesos; - leucopenia inferior a 4000/ml o leucocitosis superior a 20.000; - anemia: hemoglobina inferior a 9 g/ml; - insuficiencia renal(urea más de 7 mmol); - indicaciones sociales.

Indicaciones de cuidados intensivos- Insuficiencia respiratoria- PO2/FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Terapia antibacteriana

antibióticos lactámicos

¿La mayoría? -La concentración de fármacos lactámicos en el parénquima pulmonar es menor que en la sangre. Casi todas las drogas ingresan al esputo en una concentración mucho más baja que en la mucosa bronquial. Sin embargo, muchos patógenos de enfermedades respiratorias ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) se encuentran precisamente en la luz de los bronquios o en la membrana mucosa, por lo tanto, se requieren grandes dosis de medicamentos para un tratamiento exitoso. ¿Hacer? - concentración de preparaciones lactámicas en el líquido que cubre el epitelio de la parte inferior tracto respiratorio, más que en esputo, secreciones bronquiales. Sin embargo, después de la concentración? -lactámico excederá la MIC del patógeno, un mayor aumento en la concentración no tiene sentido, ya que la efectividad de estos medicamentos depende principalmente del tiempo durante el cual la concentración del antibiótico excede la MIC. ? -Los lactámicos en dosis altas conservan su eficacia contra los neumococos con sensibilidad intermedia, a diferencia de los macrólidos y las fluoroquinolonas.

macrólidos Los macrólidos son altamente lipofílicos, lo que asegura su alta concentración en los tejidos y fluidos del tracto respiratorio. Debido a su alta difusividad, se acumulan mejor en el tejido pulmonar, alcanzando allí concentraciones más altas que en el plasma.

Azitromicina (hemomicina) tiene aproximadamente las mismas propiedades, mientras que su concentración en el suero suele ser difícil de determinar, y en el tejido pulmonar permanece en un nivel muy alto durante 48-96 horas después de una sola inyección. En general, la concentración de nuevos macrólidos en la mucosa bronquial es de 5 a 30 veces mayor que el nivel sérico. Los macrólidos penetran mejor en las células epiteliales que en el líquido de la superficie del epitelio. La azitromicina después de una dosis oral única de 500 mg alcanza una concentración en el revestimiento del epitelio 17,5 veces superior a la CIM90 para S. pneumoniae. Para combatir los patógenos intracelulares ( Legionella spp., C. pneumoniae) de particular importancia es la concentración que alcanzan los agentes antibacterianos en los macrófagos alveolares. Mientras que altamente ionizado? -los preparados lactámicos prácticamente no penetran intracelularmente, los macrólidos pueden acumularse en los macrófagos en una concentración muchas veces superior a su concentración en el espacio extracelular.

Fluoroquinolonas Las fluoroquinolonas se acumulan en la mucosa bronquial en aproximadamente la misma concentración que en el plasma. La concentración de fluoroquinolonas en el líquido epitelial es muy alta. La eficacia de los fármacos de este grupo está determinada tanto por la duración de la acción como por la concentración. Desde mediados de la década de 1990, las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacina, esparfloxacina) han ocupado un lugar importante en los algoritmos de selección de antibióticos (ABP) basados ​​en los principios de la medicina basada en la evidencia (recomendaciones de la Society for Infectious Diseases, EE. UU., 1998; directrices de la American Thoracic Society, 2001; recomendaciones de la British Thoracic Society, 2001) Pero junto con esto, debe señalarse que el costo de las fluoroquinolonas respiratorias es significativamente mayor que el costo de los antibióticos utilizados en la práctica habitual. Además, se mantiene la prohibición del uso de medicamentos de este grupo para el tratamiento de niños y mujeres embarazadas.

Aminoglucósidos Los aminoglucósidos muestran aproximadamente las mismas concentraciones tisulares y plasmáticas. Cuando se comparó en un modelo biológico, la concentración de gentamicina en las secreciones bronquiales con múltiples administraciones intramusculares, intramusculares únicas e intravenosas en bolo, la concentración de gentamicina en los bronquios alcanzó el nivel de la MIC solo con la administración intravenosa en bolo. Los aminoglucósidos se acumulan lentamente en los macrófagos (en los ribosomas), pero al mismo tiempo pierden su actividad. En el estudio de la vancomicina, se demostró que este antibiótico en el líquido que cubre el epitelio de las vías respiratorias inferiores alcanza el valor MIC90 para la mayoría de los patógenos Gr + - de infecciones respiratorias. Cuando se lleva a cabo una terapia antibiótica empírica, parece racional usar combinaciones de medicamentos, lo que mejora el efecto antimicrobiano y le permite lidiar con una gama más amplia de patógenos potenciales. Cabe señalar que se ha revisado el dictamen existente sobre la inadmisibilidad de la combinación de fármacos con acción bacteriostática y bactericida en relación con las combinaciones de macrólidos con cefalosporinas. Las tablas 1-3 presentan el enfoque para elegir un antibiótico en diversas situaciones clínicas, según la edad y el estado del paciente, la gravedad de la neumonía.

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Dentro de las patologías respiratorias, es bastante común una lesión infecciosa de las vías respiratorias inferiores, conocida como neumonía o neumonía. Ocurre en personas de todas las edades, desde recién nacidos hasta ancianos. Y es extremadamente importante diagnosticar correctamente la enfermedad. Se sabe que el 20% de las conclusiones médicas son erróneas, y se detecta el doble de casos solo una semana después del inicio de la patología pulmonar. Por lo tanto, el diagnóstico diferencial de neumonía es de suma importancia en cualquier etapa de la atención médica.

Según el origen de los cambios, pueden ser infeccioso-inflamatorios, tumorales, alérgicos o isquémicos. El cuadro clínico del síndrome infiltrativo comienza a emerger de las quejas identificadas. Pero, desafortunadamente, no son específicos. Los síntomas comunes que son característicos de muchas de las enfermedades enumeradas anteriormente incluyen:

• Tos.
• Dificultad para respirar (falta de aire).
• Excreción de esputo.
• Dolor en el pecho (al inhalar y toser).

El último signo es típico solo para aquellos procesos que se localizan superficialmente, más cerca de las láminas pleurales. De hecho, en el propio tejido pulmonar no hay receptores sensibles, cuya irritación podría causar dolor. Aparecerán o aumentarán sensaciones desagradables al inhalar y al toser, lo que indica la afectación de la pleura. Esto le permite distinguir la patología respiratoria de la cardiovascular (angina de pecho, infarto) y digestiva (úlcera péptica, hernia diafragmática, colecistitis, pancreatitis).

Las quejas son subjetivas. Pero el examen clínico revela signos objetivos. De los síntomas físicos que se presentan con la infiltración pulmonar, cabe destacar los siguientes:

1. Retraso de la mitad del tórax en los movimientos respiratorios.
2. Intensificación del temblor de la voz.
3. El sonido de la percusión se acorta o se apaga.
4. Respiración alterada (debilitada, bronquial).
5. Ruidos patológicos (sibilancias, crepitaciones).

Cabe señalar que los signos clínicos están determinados por el tamaño del infiltrado, su naturaleza y localización. El más importante es la prevalencia del proceso patológico en el tejido pulmonar, en base al cual los infiltrados son:

• Segmental y patrimonial.
• Focal.
• redondeado.

Los síntomas físicos pronunciados, por regla general, se observan con cambios focales bastante grandes, y las condiciones en las que la salida del exudado es difícil o predomina el componente productivo (tumores, cambios granulomatosos) se manifiestan solo por un debilitamiento de la respiración.

El síndrome de infiltración pulmonar se observa no solo en pacientes con neumonía, sino que acompaña a muchas enfermedades del sistema respiratorio.

Criterios de diagnóstico

La neumonía es una enfermedad infiltrativa focal aguda del tejido pulmonar de origen infeccioso e inflamatorio, que cubre un área separada, varios segmentos o todo el lóbulo del órgano.

Los patógenos más comunes son microbios oportunistas: neumococo, Haemophilus influenzae, Moraxella. Pero recientemente, los casos de neumonía atípica causada por bacterias intracelulares (clamidia, micoplasmas, legionella) se han vuelto más frecuentes. Como regla general, los casos extrahospitalarios prevalecen en la clínica de enfermedades internas, cuando la neumonía se produjo fuera del hospital médico.

El diagnóstico de neumonía consta de criterios clínicos y de laboratorio-instrumentales. Los primeros son los siguientes:

1. Fiebre de más de 38 grados e intoxicación general.
2. Tos seca o húmeda.
3. Dolor torácico relacionado con las vías respiratorias.
4. Aumento de la voz temblorosa.
5. Matidez del sonido de percusión en un área determinada.
6. Fenómenos auscultatorios (pequeños estertores burbujeantes, crepitaciones, soplos pleurales, respiración bronquial).

Pero, como ya se sabe, signos similares también son característicos de otras enfermedades con síndrome de infiltración pulmonar. Por lo tanto, la neumonía se confirma mediante estudios adicionales. Sus resultados son los criterios restantes:

• Cambios en la imagen de la sangre periférica (leucocitosis superior a 10 g / l con un cambio punzante y granularidad neutrofílica tóxica, VSG acelerada).
• Oscurecimiento del tejido pulmonar en la radiografía.
• Identificación del patógeno en el análisis de esputo.

Esto es suficiente para verificar el diagnóstico de neumonía no complicada, cuyo tratamiento se realiza de forma ambulatoria o hospitalaria. Se le da un lugar importante a la imagen de rayos X. Es ella quien le permite evaluar visualmente el infiltrado en los pulmones: su tamaño, ubicación, forma, contornos, estructura. Además, existen criterios para un curso severo que deben tenerse en cuenta al examinar a un paciente. Éstos incluyen:

• Tasa de respiración superior a 30 por minuto.
• La temperatura corporal es superior a 40 o inferior a 35 grados.
• Presión arterial por debajo de 90/60 mm. rt. Arte.
• Frecuencia cardíaca superior a 125 latidos por minuto.
• Conciencia perturbada.
• Leucocitosis mayor de 20 g/l o leucopenia menor de 4 g/l.
• Anemia (contenido de hemoglobina inferior a 90 g/l).
• Cambios en la composición gaseosa de la sangre (saturación inferior al 90%, presión parcial de oxígeno inferior al 60%).
• Aumento de la concentración de creatinina en plasma.
• Infiltración extendida a más de un lóbulo.
• El desarrollo de complicaciones (shock infeccioso-tóxico, pleuresía, destrucción pulmonar).

Si al menos uno de los signos anteriores está presente en el cuadro clínico, la neumonía se considera grave y requiere una mayor atención por parte del personal médico. Pero el programa de diagnóstico puede incluir otros métodos de investigación, sobre la base de los cuales se diferencia la patología:

1. Análisis de sangre bioquímico (con la progresión de la patología crónica).
2. Pruebas serológicas (con curso atípico, en pacientes debilitados que consumen drogas).
3. Análisis citológico de esputo (para fumadores con experiencia y personas con otros factores de riesgo para oncología).
4. Tomografía computarizada (con lesiones del lóbulo superior, ganglios linfáticos, sospecha de absceso, neumonía recurrente y prolongada, ineficacia de los antibióticos).
5. Broncoscopia (para biopsia).
6. Angiopulmonografía (en caso de sospecha de tromboembolismo).

Por lo tanto, el examen de un paciente con infiltración pulmonar y un diagnóstico preliminar de neumonía no es una tarea fácil. El médico deberá utilizar toda su experiencia, pensamiento clínico y la capacidad de analizar la información obtenida por métodos adicionales.

Para realizar un diagnóstico de neumonía se deben tener en cuenta criterios clínicos y de laboratorio-instrumental.

caracteristicas del flujo

Antes de considerar otras enfermedades, se debe hacer un diagnóstico diferencial de neumonía de varios orígenes. Si, de acuerdo con los criterios anteriores, se confirma la suposición del médico, debe comprender cuál es el origen del problema. Y esto se puede hacer incluso teniendo en cuenta la información obtenida durante el examen clínico. Los síntomas probables de varias neumonías se muestran en la tabla:

Una causa frecuente del curso atípico de la infiltración neumónica es el debilitamiento de los mecanismos generales de protección, que es característico de pacientes con comorbilidades y estados de inmunodeficiencia. Tienen una enfermedad con características propias:

• No hay fiebre.
• Los síntomas físicos son leves.
• Predominan las manifestaciones extrapulmonares.
• No se observan los cambios típicos en la sangre periférica.
• Los resultados de la radiografía también difieren de la imagen clásica (menos reveladora).

Teniendo en cuenta todos estos puntos, se puede asumir la naturaleza de los cambios pulmonares, incluso sin los resultados de diagnósticos de laboratorio específicos que indiquen el agente causante de la neumonía. Esto es importante porque al principio (antes de obtener un análisis cultural), se lleva a cabo una terapia empírica de la enfermedad con medicamentos de amplio espectro, pero si los límites de búsqueda se estrechan, la efectividad del tratamiento será mucho mayor.

Tuberculosis

La primera enfermedad con la que es necesario diferenciar la neumonía es la tuberculosis. Poseedor de una alta relevancia médica y social, el problema ha alcanzado el nivel de una epidemia, lo que lleva a una actitud de atención al mismo. Los cambios inflamatorios típicos en los pulmones deben distinguirse de varias variantes de tuberculosis:

• Infiltrativo.
• Focal.
• Neumonía caseosa.
• Tuberculomas.

La lesión pulmonar causada por el bacilo de Koch (micobacteria) se caracteriza por un polimorfismo de síntomas con una amplia variabilidad en gravedad y prevalencia. Las manifestaciones de la tuberculosis son inespecíficas, entre ellas son comunes las siguientes:

• Tos prolongada (con o sin flema).
• hemoptisis.
• Dificultad para respirar y dolores en el pecho.
• Fiebre (principalmente subfebril).
• Sudoración excesiva (especialmente por la noche).
• Debilidad y fatiga.
• Adelgazamiento.

La enfermedad puede comenzar de forma aguda (con neumonía caseosa), pero más a menudo gradualmente. El curso de la tuberculosis es ondulante, con períodos de cambios inflamatorios que disminuyen. Pero la naturaleza pronunciada de la inflamación conduce a una intoxicación grave y al rápido desarrollo de la patología. Los pacientes tienen antecedentes de factores que contribuyen a la infección: contacto con el paciente, alcoholismo, desnutrición, enfermedades crónicas. Los signos clínicos se dividen en intoxicación general y local (torácica).

Los resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales son de importancia decisiva en el proceso de diagnóstico. Las pruebas de tuberculina (Mantoux y Koch) revelan reacciones de hipersensibilidad y un giro (un resultado positivo después de un negativo anterior). Las micobacterias se detectan en el esputo mediante microscopía o cultivo. La radiografía juega un papel especial en la verificación de la naturaleza del proceso tuberculoso, que le permite identificar tales cambios en el tejido pulmonar:

• Oscurecimiento con bordes borrosos ubicados detrás de la clavícula (infiltrado turbio).
• Sombra limitada sin contornos claros, no homogénea, intensidad media (infiltrado redondeado).
• Sombras únicas de hasta 10 mm de diámetro, de baja intensidad, sin contornos claros y con tendencia a fusionarse (proceso focal).
• Una sombra que se asemeja a un triángulo en forma, cuyo vértice mira hacia la raíz pulmonar, con un borde superior borroso (periscissuritis).
• Oscurecimiento lobular de severidad pequeña o mediana, estructura heterogénea con borde inferior claro (lobita).
• Sombra intensa en todo el lóbulo, homogénea, sin contornos claros, en cuyo centro se forman áreas de iluminación (neumonía caseificante).
• Oscurecimiento focal de forma redondeada con contornos claros e intensidad media, dentro del cual, durante la descomposición, se forma una iluminación en forma de hoz (tuberculoma).

Así, la tuberculosis tiene formas que son adecuadas para el diagnóstico diferencial tanto de la neumonía caseosa como de la focal. En las áreas no afectadas del pulmón o en el lado opuesto, a menudo se forman pequeños focos: exámenes de detección. Esto se debe a la diseminación bronco-linfática de micobacterias desde la zona de descomposición (caverna). Y la falta de efecto del tratamiento antibacteriano tradicional confirma aún más el origen tuberculoso de los cambios.

El proceso tuberculoso muy a menudo se disfraza de infiltración neumónica, lo que requiere un examen completo para determinar la especificidad del proceso.

Cáncer de pulmón

En la neumonía, el diagnóstico diferencial debe realizarse necesariamente con el cáncer de pulmón central y periférico. El primero se desarrolla a partir de los bronquios grandes y medianos, y el segundo se desarrolla a partir de los pequeños (a partir del segmentario). En el cuadro clínico, hay varios signos que se combinan en locales y generales. Los síntomas locales del proceso patológico incluyen:

• Tos.
• hemoptisis.
• Disnea.
• Dolor en el pecho.
• Fiebre.

La temperatura aumenta como resultado del desarrollo de neumonitis obstructiva, que también se acompaña de un aumento en el volumen del esputo, aumento de la tos y dificultad para respirar. Pero estos síntomas se observan en la etapa inicial. Luego hay signos que indican la prevalencia del proceso local y el daño a los tejidos circundantes:

1. Mareos, desmayos, dolores de cabeza - con compresión de la vena cava superior.
2. Violación de la deglución (disfagia) - con metástasis en los ganglios linfáticos del mediastino.
3. Ronquera (disfonía) - con daño al nervio laríngeo recurrente.
4. Síndrome de Horner (estrechamiento de la pupila, caída del párpado superior, retracción del globo ocular): participación en el proceso del ganglio simpático VI.
5. Síndrome de Pencost (dolor en el hombro): la germinación del cáncer en el plexo cervicobraquial.

Los signos generales son el resultado de la intoxicación tumoral y la metástasis del tumor por vía hematológica y linfogénica a otros órganos. Caracterizado por agotamiento (hasta caquexia), dolor óseo, síntomas neurológicos, etc.

El cuadro radiológico del cáncer central es bastante pobre. Al principio, hasta que el tumor se superpone a la luz del bronquio, no sale a la luz de ninguna manera. Luego hay signos de atelectasia, un oscurecimiento homogéneo e intenso de forma triangular con contornos claros. El mediastino se desplaza hacia el lado afectado. Pero el cáncer periférico en la radiografía se detecta bastante bien. Se define como una sombra redondeada, no homogénea y de intensidad media con bordes ondulados y hebras que se proyectan hacia el exterior ("rayos"). A menudo se puede ver el "camino" que conduce a la raíz pulmonar. El cáncer puede ir acompañado de la formación de una cavidad, pero no contiene líquido, lo que distingue el proceso tumoral de la neumonía por absceso.

El diagnóstico de malignidad se confirma por broncoscopia con aspiración del contenido o por biopsia directa. Un examen citológico o histológico adicional permite establecer la naturaleza del proceso.

A cáncer de pulmón se encuentran muchos signos característicos de la neumonía. Pero también hay rasgos característicos que nos permiten asumir el diagnóstico correcto.

atelectasia obstructiva

Si el aire deja de fluir hacia los alvéolos a través de los bronquios, se colapsan. Además del cáncer, los cuerpos extraños del tracto respiratorio, un avance de masas caseosas de la zona de descomposición tuberculosa, el bloqueo con esputo en violación del drenaje pueden provocar atelectasia obstructiva. Los pacientes se quejan de dificultad para respirar, tos seca y seca, que pronto se vuelve insoportable. El pulmón puede disminuir de tamaño, rezagándose en la respiración. Hay signos de insuficiencia ventilatoria: retracción de los espacios intercostales, participación de los músculos auxiliares, palidez y cianosis de la piel.

Durante un examen físico, el sonido de percusión se acorta sobre la zona de atelectasia, la respiración se debilita, los límites de la embotamiento cardíaco se desplazan hacia la lesión. Radiológicamente se determina una sombra homogénea que cubre el área asociada al bronquio obstruido (lóbulo, segmento, lóbulo). Los espacios intercostales se estrechan, el mediastino se desplaza en la dirección de la atelectasia. No hay datos de laboratorio sobre el proceso infeccioso.

infarto pulmonar

El infarto pulmonar es una consecuencia del tromboembolismo arterial. Los factores que predisponen a tal daño serán: inmovilización prolongada de las extremidades, venas varicosas y flebitis, sobrepeso, vejez, terapia con estrógenos. El proceso se desarrolla bruscamente, a veces con la velocidad del rayo. Los principales signos clínicos de la embolia pulmonar son:

• Dificultad para respirar y dolores en el pecho.
• La aparición de sangre en el esputo.
• Palidez de la piel con un tinte grisáceo.
• Cianosis de la mitad superior del cuerpo.
• Abultamiento de las venas del cuello.
• Disminución de la presión arterial.
• Aumento de pulso.

Hay una pulsación patológica en la región epigástrica, se determinan estertores burbujeantes finos por encima del área del infarto. En la arteria pulmonar, se escucha un soplo sistólico y un acento del segundo ruido cardíaco, y en el proceso xifoides del esternón, el llamado ritmo de galope.

La radiografía revela una infiltración en forma de cuña, frente al vértice de la raíz del pulmón. Su estructura es homogénea, los contornos son borrosos y la intensidad es moderada. Además, se determina el abultamiento del tronco de la arteria pulmonar, la sombra cardíaca se expande hacia la derecha, la cúpula del diafragma se eleva y la raíz pulmonar se deforma.

Los signos específicos son visibles en el electrocardiograma: desviación del eje eléctrico, una onda S alta en la primera derivación estándar y una Q profunda en la segunda. La dopplerografía determina el aumento de la presión en la arteria pulmonar, pero el criterio principal para el diagnóstico serán los cambios en la angiopulmonografía. Estos incluyen la expansión de la luz del vaso y la falta de contraste por debajo del sitio de obturación.

El infarto pulmonar en el tromboembolismo arterial es una condición peligrosa que requiere diagnóstico diferencial con la bronconeumonía.

Alveolitis fibrosante

Momentos similares en el cuadro clínico se encuentran en la alveolitis fibrosante. Este es un proceso que afecta de manera difusa las vesículas respiratorias y el intersticio de los pulmones. La enfermedad es relativamente rara, pero el curso es especialmente grave. El inicio de la alveolitis es gradual. Las personas que trabajan en condiciones polvorientas (astillas de madera, pelusa de pájaros, excrementos secos, carbón, amianto, metal) y los fumadores son más susceptibles.

Los principales síntomas de la enfermedad son falta de aire severa y tos con una pequeña cantidad de esputo. Caracterizado por dolor en el pecho, fatiga y disminución del rendimiento, artralgia y mialgia, fiebre. Hay signos de cambios hipóxicos en los tejidos: los dedos toman la forma de baquetas y las uñas se vuelven como cristales de reloj. La pared de los alvéolos se vuelve cada vez más rígida debido a la fibrosis, lo que aumenta progresivamente la insuficiencia respiratoria.

La auscultación de los pulmones está determinada por crepitación, estertores secos y dificultad para respirar. El sonido de percusión se acorta. Cuando los rayos X están determinados por sombras focales pequeñas, localizadas, por regla general, en ambos lóbulos inferiores. Una caída en la capacidad de difusión de los alvéolos se detecta durante las pruebas funcionales (espirometría, pico de flujo).

Equinococosis

Granulomatosis de Wegener

Con la neumonía, también se realiza un diagnóstico diferencial con enfermedades sistémicas de naturaleza autoinmune. Entre ellos, se debe considerar la granulomatosis de Wegener. Se caracteriza por la formación de múltiples infiltrados pulmonares, lesiones del tracto respiratorio superior y otros órganos. La enfermedad comienza con síntomas generales (debilidad y fatiga), luego se une el dolor en los músculos y las articulaciones.

El daño pulmonar ocurre con hemoptisis y dificultad para respirar, puede ocurrir pleuresía. Los cambios en el tracto respiratorio superior son secreción nasal, sinusitis, faringitis y traqueítis. La naturaleza sistémica de la enfermedad se manifiesta en forma de vasculitis cutánea, estomatitis, nefritis, iridociclitis, pericarditis, polineuritis. Los rayos X en los pulmones están determinados por oscurecimiento nodular, infiltración focal o masiva, atelectasia, derrame pleural.

La naturaleza sistémica de la lesión en la granulomatosis de Wegener se confirma por una variedad de manifestaciones extrapulmonares.

Neumonía en la infancia

Las manifestaciones clínicas de la neumonía en los niños están determinadas por varios aspectos: los niños se enferman con mayor frecuencia; cuanto más pequeño es el niño, más grave es la inflamación de los pulmones; peor pronóstico por prematuridad, raquitismo, desnutrición, diátesis. A una edad temprana, la neumonía a menudo ocurre en el contexto del SARS, la tos ferina y el sarampión. Como regla general, en los niños comienza gradualmente, con síntomas catarrales: secreción nasal, estornudos, tos seca. Luego se unen los signos de intoxicación en forma de letargo, pérdida de apetito, capricho, somnolencia. Hay dificultad para respirar, apnea periódica, la proporción de cambios en la respiración y el pulso.

Para la bronconeumonía en niños menores de un año, los signos de percusión no son característicos, pero aparecen estertores burbujeantes finos y crepitación. La infiltración lobular y segmentaria se acompaña de respiración bronquial y acortamiento del sonido sobre el foco patológico. Radiológicamente, a una edad temprana, se determinan pequeñas sombras redondeadas en el contexto de un patrón vascular mejorado y deformado.

La neumonía en la infancia debe diferenciarse de la bronquiolitis, que tiene características clínicas similares. Pero en este caso, los resultados del examen físico son radicalmente diferentes:

1. Sonido de percusión con tono de caja.
2. Respiración difícil.
3. Pequeños estertores burbujeantes dispersos.
4. Fortalecimiento del patrón vascular.
5. Sin infiltración.

La neumonía segmentaria requiere diferenciación del edema pulmonar en el SARS. Este último es más común después de los 2 años de edad. La insuficiencia respiratoria es rara y los signos físicos son más bien escasos. En la radiografía, se determinan sombras extensas de una estructura homogénea que, por regla general, se localizan en el pulmón derecho. Pero cuando se examinan en dinámica, desaparecen después de unos días. El cuadro de sangre periférica confirma el origen viral de la patología (leucopenia, linfocitosis).

Por lo tanto, la neumonía requiere un diagnóstico diferencial cualitativo con otras condiciones en las que se puede observar el síndrome de infiltración pulmonar. El médico analiza cualquier información: síntomas clínicos, signos de laboratorio e instrumentales. Y solo después de un análisis exhaustivo, se llega a una conclusión a favor de una enfermedad en particular.

Las enfermedades pulmonares de diversos orígenes tienen síntomas similares. Para realizar estudios microbiológicos y radiografías, se requiere tiempo, que, lamentablemente, el médico y el paciente tienen muy poco. En condiciones en las que se requiere tomar una decisión rápida y correcta, la capacidad del médico para determinar la causa de la enfermedad de acuerdo con los datos clínicos y anamnésicos pasa a primer plano. Para este propósito, se han desarrollado métodos de diagnóstico diferencial.

En primer lugar, la neumonía se diferencia de:

• tuberculosis;
• embolia pulmonar (TELA);
• lesiones tumorales;
• reacciones alérgicas a las drogas;
• ornitosis;
• neumonitis alérgica;
• sarcoidosis;
• colagenosis

El trabajador de la salud comienza examinando al paciente y preguntando a su entorno. El objetivo es esclarecer los antecedentes sobre los que se desarrolló la enfermedad. Se establece la presencia de enfermedades concomitantes (cáncer, tuberculosis, diabetes, VIH, tratamiento con glucocorticoides o citostáticos), se valoran las condiciones de vida, se identifican contactos con personas enfermas y animales.

En la siguiente etapa, el médico compara la información recibida sobre la temperatura corporal, los escalofríos, la presencia de dolores de cabeza, el deterioro de la conciencia, la naturaleza de la tos, la dificultad para respirar, la respiración acelerada, el dolor y el tipo de esputo. En el diagnóstico diferencial de la neumonía es importante tener en cuenta la edad del paciente.

El diagnóstico primario y la prescripción del tratamiento se basan en los resultados del examen, y solo después de una prueba de sangre y esputo, un examen de rayos X, el terapeuta llega a una conclusión final.

Diferencias entre la inflamación y otras enfermedades pulmonares

1. Diagnóstico diferencial de neumonía y tuberculosis

El curso de algunas formas de tuberculosis en la etapa inicial es muy similar al cuadro clínico de la neumonía bacteriana. Sin embargo, debe recordarse que la aparición de la tuberculosis es casi asintomática. Los pacientes se quejan de fatiga, malestar leve (como resultado de la intoxicación), tos, sudoración. En esta etapa, el examen de rayos X de los pulmones ya es obvio. Los médicos experimentados dicen: "La tuberculosis es más visible que escuchada".

La neumonía bacteriana se caracteriza por un inicio pronunciado con escalofríos, fiebre superior a 38,5 grados. La piel de tal paciente está seca y caliente, y la sudoración se observa solo en el momento de la crisis. Esputo con neumonía: con burbujas de aire, más viscoso que con tuberculosis.

La tuberculosis en una radiografía se ve como focos polimórficos redondeados claros, más a menudo en el lóbulo superior. Un análisis de sangre para detectar neumonía revela leucocitosis pronunciada y para tuberculosis: linfopenia y leucocitosis moderada. El examen microbiológico del esputo detecta Mycobacterium tuberculosis.

Solo el 5% de los pacientes con TB se benefician del tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Por lo tanto, si los síntomas de neumonía en una persona duran más de 2 semanas, entonces se debe aclarar el diagnóstico. Probablemente sea tuberculosis. Sin embargo, los fármacos antituberculosos de amplio espectro no se recomiendan para el tratamiento empírico de la neumonía.

1. Diagnóstico diferencial de neumonía y cáncer de pulmón

Tos, esputo, dolor y hemoptisis pueden acompañar la germinación de metástasis en la pleura. Hasta este punto, el cáncer de pulmón es asintomático, pero se puede detectar en una radiografía. En este caso, el cáncer periférico se encuentra con mayor frecuencia en los lóbulos superiores anteriores del pulmón, sus contornos son radiantes.

Las células cancerosas pueden germinar en otros órganos o aparecer en los pulmones como metástasis. Para más detalles sobre las diferencias entre neumonía aguda, tuberculosis y cáncer de pulmón, consulte la Tabla 1.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de neumonía y tuberculosis

señal	neumonía focal	Cáncer de pulmón periférico	Tuberculosis
Años	Cualquier edad, pero más común en personas menores de 50 años	Más común en personas mayores de 50 años	Cualquier edad
Piso	Igualmente común en hombres y mujeres	Más común en hombres fumadores	Más a menudo en hombres
El inicio de la enfermedad	Generalmente aguda con fiebre	Puede ser sutil o con fiebre	Aguda, subaguda con pocos síntomas
Tos	Al principio puede que no sea	A menudo falta	Seco o tosiendo
Disnea	Con una gran lesión del tejido pulmonar.	puede faltar	Con daño extenso al tejido pulmonar.
hemoptisis	Poco frecuentemente	Poco frecuentemente	Con frecuencia
Dolor de pecho	Ocurre cuando la pleura está involucrada.	Posible	Más a menudo ausente
Intoxicación	no expresado	Muchas veces no se expresa	Expresado, progresando continuamente
Datos físicos	Pronunciado brillantemente: la naturaleza de la respiración cambia y aparecen estertores húmedos	Escaso o ausente	Escaso o ausente
Datos de laboratorio	Leucocitosis, aumento de la VSG, que disminuye después de que se resuelve la neumonía	Aumento moderado de la VSG con un número normal de leucocitos	Por lo general, la ESR y el recuento de glóbulos blancos no cambian
datos de rayos x	Claramente expresado, los lóbulos inferiores se ven afectados con mayor frecuencia, las sombras focales son homogéneas, los límites son vagos, patrón pulmonar aumentado, raíces pulmonares agrandadas	Inicialmente, la sombra del tumor es de baja intensidad con contornos borrosos y "antenas"	La localización es más frecuente en el lóbulo superior, los focos son polimórficos, tienen diferentes recetas con contornos claros, puede haber un "camino" hacia la raíz y los focos de siembra.
El efecto de los antibióticos	Pronunciado, desarrollo inverso del proceso después de 9-12 días	No hay dinámica o falso positivo, pero persisten los cambios durante el examen de rayos X	Perdido; los cambios de rayos X persisten durante mucho tiempo

Diagnóstico diferencial de neumonía y embolia pulmonar (EP) El reposo prolongado en cama después de la cirugía, las fracturas de cadera y la fibrilación auricular pueden provocar tromboflebitis de las extremidades inferiores. La consecuencia suele ser un tromboembolismo pulmonar. En mujeres jóvenes, este problema a veces ocurre después de tomar anticonceptivos orales.

Los rasgos característicos de TELA, además de los antecedentes, son:

• cianosis;
• dificultad para respirar;
• hipotensión arterial;
• taquicardia.

Al escuchar, el médico detecta un roce pleural y una respiración debilitada. La radiografía muestra una sombra triangular y la exploración con radioisótopos de perfusión muestra zonas "frías" isquémicas. En este caso, hay una sobrecarga aguda del lado derecho del corazón.

1. Diagnóstico diferencial de neumonía e infiltrado eosinofílico

Cuando se trata con glucocorticoides, los infiltrados desaparecen a los 10 días.

La naturaleza de la inflamación existente de los pulmones indicará su origen. La neumonía aguda neumocócica se acompaña de escalofríos, fiebre, dolor de cabeza. Si los microbios han entrado en el torrente sanguíneo, los escalofríos pueden ser intensos, especialmente en los niños. Las personas mayores no tienen tal reacción.

El daño bacteriano a los pulmones se caracteriza por un dolor ardiente al respirar en el pecho. Con una infección viral y por micoplasma, estos síntomas no se observan, pero se expresa un dolor de cabeza, es posible una erupción.

La naturaleza del esputo:

• neumonía bacteriana - mucopurulenta, espesa;
• viral y micoplasma - una pequeña cantidad;
• absceso pulmonar - olor purulento;
• edema pulmonar - abundante, espumoso, rosado;
• neumonía lobar - oxidada;
• cáncer broncoalveolar - salival;
• bronquiectasias - profusa, purulenta, con sangre.

La inflamación bacteriana de los pulmones puede ir acompañada de daño hepático, aumento de la actividad de las enzimas hepáticas y del nivel de urea en la sangre.

En un análisis de sangre, el principal indicador del tipo de infección pulmonar es el nivel de leucocitos. La leucocitosis se expresa en formas bacterianas de neumonía (más de 15×10 9 /l), con micoplasma y viral, el indicador casi no cambia.

En ninos

Se han desarrollado varios métodos para hacer un diagnóstico preciso de una enfermedad pulmonar en un niño. Todos ellos tienen en cuenta las características de edad de los pacientes, la etiología de la neumonía, los factores que contribuyen a su desarrollo, las formas del curso de la enfermedad (patogénesis).

Las características anatómicas y fisiológicas del cuerpo del niño provocan una tendencia a desarrollar neumonía a una edad temprana, la posibilidad de convertirse en una forma crónica y la gravedad del curso. Un papel igualmente importante en el desarrollo de la neumonía lo desempeñan:

• hipotermia;
• cuidado infantil deficiente;
• violación de las normas de higiene;
• alimentación artificial;
• condiciones de vida insalubres, incl. habitaciones húmedas;
• enfermedades infecciosas previas.

El patógeno más probable en la neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 6 meses son los virus, los estafilococos y la flora gramnegativa. Más tarde, neumococo y H.influenzae tipo B. En la adolescencia, se agrega estreptococo. Con una infección nosocomial, es probable que la fuente de infección tanto para adultos como para niños sean enterobacterias, E. coli, staphylococcus aureus, Proteus, Pseudomonas.

Diagnóstico diferencial la neumonía en niños implica varios tipos de clasificaciones de patología:

• Según el tipo, se distinguen agudos focales, segmentarios, cruposos e intersticiales.
• Por localización: en el lóbulo del pulmón, en el segmento, unilateral y bilateral.
• Por tipo: comunitario y nosocomial, perinatal, asociado a ventilador, aspiración, inmunodeficiencia.
• Por severidad: leve, moderada y severa con complicaciones. En este caso, las complicaciones se dividen en pulmonares (pleuresía, neumotórax) y extrapulmonares (insuficiencia cardiovascular, shock infeccioso-tóxico, CID, síndrome de dificultad respiratoria).

Con todos los tipos de neumonía en niños, todos los elementos estructurales del órgano están involucrados en el proceso, el intercambio de gases se dificulta, la frecuencia respiratoria aumenta, la ventilación pulmonar disminuye con una necesidad extrema de oxígeno. La patología puede afectar al corazón, que se ve obligado a compensar la falta de oxígeno con un aumento de la intensidad de las contracciones, seguido de una distrofia del músculo cardíaco.

La deficiencia de oxígeno provoca una violación de los procesos metabólicos, la acidificación de la sangre. Esto es seguido por hipoxemia e hipoxia. El cese de la absorción de oxígeno se manifiesta externamente en la cianosis de la cara (hipoxemia) o color gris terroso (hipoxia). Trastornos metabólicos profundos posteriores pueden volverse irreversibles y causar la muerte.

Los criterios para el diagnóstico de neumonía aguda en niños son:

1. En la auscultación de los pulmones, respiración rápida y aumento de la frecuencia cardíaca en el contexto de la apnea, respiración entrecortada, sibilancias, broncofonía.
2. Un aumento de la temperatura de más de 38 grados durante al menos 3 días.
3. Tos seca, insuficiencia respiratoria, voz temblorosa.
4. En las radiografías, sombras en forma de lesiones, apagones.
5. Un análisis de sangre indica leucocitosis, orina y heces sin anomalías patológicas.

Consulte la tabla 2 para conocer los signos de insuficiencia respiratoria.

Tabla 2. Características clínicas y de laboratorio de la insuficiencia respiratoria en niños con neumonía aguda (Según A.F. Tour, A.F. Tarasov, N.P. Shabalov, 1985).

Grado DN	Características clínicas	Indicadores de respiración externa	Gases en sangre, estado ácido-base (CBS)
yo	No hay dificultad para respirar en reposo. Cianosis perioral, intermitente, peor con ansiedad. Palidez de la cara, BP - normal, con menos frecuencia - moderadamente elevada. Ps: RR = 3,5-2,5: 1, taquicardia. Comportamiento no cambiado, a veces ansiedad	MOD (volumen minuto de respiración) aumentado, RD (reserva respiratoria) reducida. VC (capacidad vital), DE (equivalente respiratorio) aumentado OD (volumen respiratorio) ligeramente reducido	La composición de gases de la sangre en reposo no cambia o la saturación de oxígeno en la sangre se reduce moderadamente (en un 10%; pO2 = 8,67-10,00 kPa; sin embargo, cuando se respira oxígeno, se acerca a la norma. Hipercapnia (PCO2 es superior a 4,67 kPa o PCO2 es normal No hay cambios regulares en CBS Aumento en el contenido de dióxido de carbono en la sangre.
Yo	Dificultad para respirar en reposo, respiración con la participación de músculos auxiliares, retracción de los espacios intercostales y fosa supraesternal. Ps: RR = 2-1,5:1, taquicardia. La cianosis es perioral, de extremidades, permanente, no desaparece al respirar oxígeno, pero está ausente en la tienda de oxígeno. Palidez generalizada del lecho ungueal. La PA está elevada. Comportamiento: letargo, debilidad, disminución del tono muscular.	MOD aumentado. VC se reduce en más del 25-30%. RD y OD reducidos al 50% o menos. DE aumenta significativamente, lo que indica una disminución pronunciada en la utilización de oxígeno en los pulmones.	La saturación de oxígeno en sangre es del 70-85 % (pO2 = 7,33-8,53 kPa). Hipercapnia (PCO2 es superior a 6,0 kPa; pH de la sangre es de 7,34-7,25 (acidosis); la deficiencia de bases (BE) está aumentada. Se determina el nivel de bicarbonatos plasmáticos por la naturaleza de la acidosis.CBS depende del estado de la hemodinámica
tercero	La dificultad para respirar es pronunciada (la frecuencia respiratoria es más del 150% de la norma), respiración irregular, bradipnea periódica, respiración paradójica. Reducción o ausencia de ruidos respiratorios en la inspiración, la PA está reducida. La cianosis es generalizada. Cianosis de los labios, las membranas mucosas no desaparecen al respirar oxígeno. Palidez generalizada, marmoleado. Comportamiento: letargo, depresión de la conciencia, disminución del tono del músculo esquelético, coma, convulsiones.	MOD disminuido, VC y OD disminuidos en más del 50%, RP = 0	Saturación de oxígeno en sangre: menos del 70 % (pO2 inferior a 5,33 kPa; acidosis descompensada (pH inferior a 7,2), BE superior a 6-8; hipercapnia (PCO2 superior a 9,87 kPa), niveles de bicarbonato y tampón bases (BE) reducidos

Tuberculosis pulmonar

Independientemente de la variante clínica de la neumonía y la forma de tuberculosis pulmonar, al realizar el diagnóstico diferencial entre estas enfermedades, es necesario, en primer lugar, utilizar métodos bien conocidos para diagnosticar la tuberculosis pulmonar como unidad nosológica.

Análisis de datos de anamnesis

Los siguientes datos anamnésticos nos permiten suponer la presencia de tuberculosis en un paciente:

• la presencia de tuberculosis en la familia del paciente;
• tuberculosis de cualquier localización llevada antes por el enfermo;
• aclaración del curso de la enfermedad. El inicio agudo y el curso severo se observan en la tuberculosis pulmonar miliar aguda y la neumonía caseosa; en otras formas de tuberculosis, el inicio de la enfermedad suele ser gradual, a menudo imperceptible en absoluto. La neumonía lobular aguda tiene un inicio agudo, la neumonía focal comienza gradualmente, pero la duración del período inicial, por supuesto, es mucho menor que con la tuberculosis pulmonar;
• Información sobre enfermedades pasadas. Enfermedades como la pleuresía exudativa, a menudo pleuresía fibrinosa (seca) recurrente, febrícula prolongada de origen desconocido y malestar inexplicable, sudoración, pérdida de peso, tos prolongada (especialmente si el paciente no fuma) con hemoptisis pueden ser manifestaciones de tuberculosis pulmonar .

Análisis de datos de exámenes externos de pacientes

La tuberculosis previamente transferida puede estar indicada por cicatrices de forma irregular en la región de los ganglios linfáticos cervicales previamente afectados y cifosis, que alguna vez tuvo un lugar en la tuberculosis espinal.

La intoxicación grave que se desarrolla rápidamente y el estado grave del paciente son más característicos de la neumonía lobular o total y no son característicos de la tuberculosis, con la excepción de la tuberculosis miliar aguda y la neumonía caseosa.

Análisis de los datos físicos obtenidos en el estudio de los pulmones

Desafortunadamente, no hay síntomas físicos que sean absolutamente patognomónicos de tuberculosis pulmonar. Datos como cambios en el temblor de la voz, broncofonía, respiración bronquial, crepitación, estertores húmedos y secos, ruido de fricción pleural se pueden observar tanto en la tuberculosis pulmonar como en enfermedades pulmonares inespecíficas, incluida la neumonía.

Sin embargo, las siguientes características de los datos físicos característicos de la tuberculosis pulmonar pueden tener un cierto valor diagnóstico:

• localización de percusión patológica y fenómenos auscultatorios principalmente en las secciones superiores de los pulmones (por supuesto, esto no es una regla absoluta);
• la escasez de datos físicos en comparación con los datos del examen de rayos X (el aforismo de los viejos médicos "se escucha poco, pero se ve mucho en la tuberculosis pulmonar y se escucha mucho, pero se ve poco en la neumonía no tuberculosa") . Por supuesto, este patrón no se aplica a todas las formas de tuberculosis, pero se puede observar con tuberculosis focal, miliar, tuberculoma.

prueba de tuberculina

La estadificación de las pruebas de tuberculina (diagnóstico de tuberculina) se basa en la determinación de la alergia a la tuberculina: el aumento de la sensibilidad del cuerpo a la tuberculina, que se produjo como resultado de la infección con micobacterias virulentas de la tuberculosis o la vacunación con BCG.

La prueba intradérmica de Mantoux más utilizada, mientras que se inyectan 0,1 ml de tuberculina en la piel de la superficie interna del tercio medio del antebrazo. Los resultados de la prueba se evalúan después de 72 horas midiendo el diámetro de la pápula con una regla milimetrada transparente. Registrar el diámetro transversal (con respecto al eje de la mano) de la pápula; la reacción se considera negativa con un diámetro de pápula de 0 a 1 mm, dudosa - con un diámetro de 2-4 mm, positiva - con un diámetro de 5 mm o más, hiperérgica - con un diámetro de 17 mm o más en niños y adolescentes y 21 mm o más - en adultos. Las reacciones vesiculares-necróticas también pertenecen a las hiperérgicas, independientemente del tamaño del infiltrado.

Una prueba de tuberculina positiva y especialmente hiperérgica puede indicar la presencia de tuberculosis pulmonar. Sin embargo, el diagnóstico final de tuberculosis pulmonar se realiza solo sobre la base de un examen clínico, de laboratorio y radiológico completo del paciente, mientras que, por supuesto, también se tienen en cuenta los resultados de las pruebas de tuberculina.

Diagnóstico microbiológico de la tuberculosis

La determinación de Mycobacterium tuberculosis en esputo, lavados bronquiales, en exudado pleural es el método más importante para el diagnóstico de tuberculosis. Se utilizan métodos microbiológicos clásicos: bacterioscopia, cultivo o inoculación, prueba biológica en animales de laboratorio susceptibles a la infección tuberculosa.

El análisis de esputo es uno de los métodos principales y más comunes. Para aumentar la sensibilidad del método, se utiliza el método de flotación, en el que se eliminan las micobacterias de una suspensión acuosa de esputo utilizando líquidos con una densidad relativa menor que la del agua (xileno, tolueno, gasolina, benceno). Al mismo tiempo, la frecuencia de detección de micobacterias aumenta al menos un 10 % en comparación con la microscopía convencional.

Los frotis se preparan a partir de esputo nativo. La coloración se lleva a cabo por el método de Ziehl-Neelson. Las micobacterias se encuentran en la preparación en forma de varillas delgadas, rectas o ligeramente curvas, de color rojo brillante.

En los últimos años, se ha utilizado el método de microscopía de luminiscencia. El método se basa en la capacidad de los lípidos de las micobacterias para percibir tintes luminiscentes y luego brillar cuando se irradian con rayos ultravioleta. Mycobacterium tuberculosis bajo microscopía fluorescente da un brillo rojo brillante o amarillo luminiscente sobre un fondo verde (según el tipo de tinte). La microscopía fluorescente aumenta significativamente la eficiencia del método bacterioscópico para detectar Mycobacterium tuberculosis.

El método de siembra (método de cultivo para la detección de Mycobacterium tuberculosis) es más sensible que el bacterioscópico. Detecta Mycobacterium tuberculosis en esputo en presencia de varias decenas de individuos viables en 1 litro. Para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis se utilizan varios medios nutrientes. Como medio estándar para el aislamiento primario del patógeno, los expertos de la OMS recomiendan el medio Lowenstein-Jensen (medio de huevo denso), en el que se obtiene un buen crecimiento de Mycobacterium tuberculosis 15-25 días después de sembrar material bacterioscópicamente positivo.

Cuando se siembra material bacterioscópicamente negativo (esputo) en medios nutritivos densos, la duración promedio del crecimiento de las micobacterias es de 20 a 46 días; sin embargo, las cepas individuales pueden crecer hasta los 60 a 90 días. Es por eso que los cultivos de esputo deben incubarse durante al menos 3 meses. Luego se realiza una microscopía de un frotis de las colonias cultivadas, teñido según Ziehl-Neelsen. Mycobacterium tuberculosis se encuentran como bastoncillos de color rojo brillante o rojo oscuro.

Una muestra biológica es el método más sensible para detectar Mycobacterium tuberculosis. Se utiliza cuando la bacterioscopia y el cultivo de esputo son negativos, pero aún se sospecha tuberculosis. La prueba consiste en la introducción de esputo especialmente procesado del paciente al conejillo de indias. Luego, las paperas se sacrifican después de 3 meses y, con un resultado positivo de la prueba biológica, se encuentran signos morfológicos de tuberculosis en los órganos y tejidos. Durante la autopsia, se hacen frotis de los órganos para estudios bacterioscópicos. En ausencia de signos macroscópicos de tuberculosis en los órganos, la inoculación se toma de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado, los pulmones y material especialmente procesado en medios nutritivos sólidos.

El método biológico, debido a su complejidad, se utiliza relativamente raramente.

En el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar, el papel principal pertenece a los métodos de investigación de rayos X. L. I. Dmitrieva (1996) sugiere usarlos de la siguiente manera:

• mínimo obligatorio de diagnóstico de rayos X (fluorografía de gran marco, radiografía simple);
• examen de rayos X en profundidad (radiografía en dos proyecciones perpendiculares entre sí; fluoroscopia; tomografía estándar);
• examen de rayos X adicional (varios métodos de radiografía y tomografía, incluidas las imágenes por resonancia magnética y computarizada).

Las manifestaciones radiográficas características de formas individuales de tuberculosis pulmonar se presentan a continuación.

Tuberculosis pulmonar focal

La tuberculosis pulmonar focal es una forma clínica caracterizada por un proceso inflamatorio limitado (el tamaño de los focos es de unos 10 mm) y un curso clínico asintomático. Las principales características clínicas de la tuberculosis pulmonar focal son las siguientes:

• largo curso ondulado crónico con un cambio en las fases de exacerbación y remisión. Para la neumonía aguda, este curso no es típico;
• la ausencia de manifestaciones clínicas vívidas incluso en la fase aguda, y más aún en la fase de compactación; con neumonía, por regla general, el síntoma de intoxicación se pronuncia significativamente, especialmente con neumonía lobular;
• caracterizado por tos prolongada sin o con liberación de una pequeña cantidad de esputo (incluso si el paciente no es fumador);
• escuchar estertores burbujeantes finos en un área limitada del pulmón y, por regla general, después de toser;
• imagen típica de rayos x.

Las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis pulmonar focal se pueden dividir en tres grupos principales:

• las formas frescas se distinguen por focos poco definidos de varias formas y tamaños, que a veces se fusionan en el contexto de una linfangitis pronunciada;
• las formas subagudas se caracterizan por focos más claramente definidos debido a cambios productivos pronunciados;
• cambios fibroso-indurativos con predominio de hebras lineales sobre sombras focales.

Con la exacerbación de la tuberculosis focal, aparece una zona de inflamación perifocal alrededor de los focos antiguos y es posible el desarrollo de nuevos focos en el contexto de focos densos y antiguos.

Tuberculosis pulmonar infiltrativa

La tuberculosis pulmonar infiltrativa es una forma clínica caracterizada por un tipo predominantemente exudativo de proceso inflamatorio con tendencia a la rápida formación de necrosis caseosa y destrucción.

En tamaño, los infiltrados tuberculosos son pequeños (con un diámetro de 1,5 a 3 cm), medianos (de 3 a 5 cm) y grandes (más de 5 cm).

Los síntomas clínicos en la tuberculosis pulmonar infiltrativa están determinados por el tamaño de la lesión y la fase del proceso.

Se distinguen las siguientes variantes clínicas y radiológicas de la tuberculosis pulmonar infiltrativa:

• variante en forma de nube: caracterizada por una sombra homogénea suave y no intensa con contornos borrosos. En este caso, es posible la formación rápida de caries y una cavidad fresca;
• variante redonda: aparece como una sombra redondeada homogénea de baja intensidad con contornos claros, el diámetro de la sombra es superior a 10 mm;
• lobitis: un proceso infiltrativo afecta todo el lóbulo, la sombra no es homogénea con la presencia de cavidades de descomposición;
• periscissuritis: un infiltrado extenso, localizado en las fisuras interlobulares y que a menudo causa el desarrollo de pleuresía interlobular, mientras que la sombra, por un lado, tiene un contorno claro, por el otro, sus contornos están borrosos;
• variante lobular: caracterizada por una sombra no homogénea formada como resultado de la fusión de focos grandes y pequeños.

Es muy difícil diferenciar la tuberculosis pulmonar infiltrativa y la neumonía aguda según los signos clínicos, ya que existe una gran similitud en las manifestaciones clínicas de ambas enfermedades. Como regla general, la tuberculosis infiltrativa, como la neumonía aguda, ocurre con una temperatura corporal alta, síntomas severos de intoxicación, los datos físicos también son similares. Sin embargo, a diferencia de la neumonía, la hemoptisis se observa con mucha más frecuencia en la tuberculosis infiltrativa. Muy raramente, el infiltrado tuberculoso es asintomático u oligosintomático. En el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar infiltrativa, el papel principal lo desempeñan el examen de rayos X de los pulmones, una prueba de tuberculina muy positiva, la determinación de micobacterias en el esputo y un claro efecto positivo de la terapia contra la tuberculosis.

Además, debe tenerse en cuenta que todas las variantes clínicas y radiológicas de la tuberculosis infiltrativa se caracterizan no solo por la presencia de una sombra infiltrante, sino también por la siembra broncogénica en forma de focos frescos tanto en el pulmón, que presenta un infiltrado , y en el segundo pulmón. Muy a menudo, con un infiltrado tuberculoso, hay un "camino" que va desde el infiltrado hasta la raíz del pulmón, debido a cambios inflamatorios peribronquiales y perivasculares (esto es claramente visible en las radiografías). Finalmente, debe tenerse en cuenta que, a pesar de que el infiltrado tuberculoso puede localizarse en cualquier parte del pulmón, se localiza con mayor frecuencia en la región del segundo segmento broncopulmonar y en la radiografía anterior se detecta con mayor frecuencia en el zona lateral de la región subclavia.

neumonía caseosa

La neumonía caseosa es una forma clínica de tuberculosis pulmonar, caracterizada por una inflamación exudativa pronunciada de todo el lóbulo del pulmón o la mayor parte, que se reemplaza rápidamente por cambios caseoso-necróticos (descomposición "cursi") con la posterior formación de caries. El curso de la neumonía caseosa es grave.

Tuberculosis miliar de los pulmones

La tuberculosis pulmonar miliar es una diseminación del proceso tuberculoso con formación de pequeños focos (1-2 mm) con una reacción predominantemente productiva, aunque también son posibles cambios caseoso-necróticos. La enfermedad comienza de forma aguda, la temperatura corporal aumenta a 39-40 ° C, el síndrome de intoxicación es pronunciado, los pacientes están preocupados por la debilidad severa, la sudoración (son posibles los sudores nocturnos debilitantes), la anorexia, la pérdida de peso, la dificultad para respirar, la tos seca persistente. Con la percusión de los pulmones, no hay cambios significativos en el sonido de la percusión; durante la auscultación de los pulmones, se puede escuchar una pequeña cantidad de estertores secos debido al desarrollo de bronquiolitis. Así, existe cierta similitud en las manifestaciones clínicas de la neumonía grave y la tuberculosis pulmonar miliar.

Tuberculosis pulmonar diseminada

La tuberculosis pulmonar diseminada es una forma clínica caracterizada por la formación de muchos focos de tuberculosis. A lo largo del curso se distinguen formas agudas, subagudas y crónicas de tuberculosis pulmonar diseminada. Las formas agudas y subagudas se caracterizan por un curso severo, los pacientes tienen temperatura corporal alta, escalofríos, sudores nocturnos, un síndrome de intoxicación muy pronunciado, tos, generalmente seca, con menos frecuencia con esputo. Puede desarrollarse disnea severa. En la auscultación de los pulmones, se pueden escuchar pequeños estertores burbujeantes, crepitación en las secciones superior y media. El principal método de diagnóstico es radiológico.

En la tuberculosis diseminada aguda en los pulmones, se determinan las sombras focales, distribuidas uniformemente desde la parte superior hasta el diafragma, una imagen de diseminación densa de focos blandos pequeños y medianos.

En la tuberculosis diseminada subaguda es característica la aparición de focos blandos de mayor tamaño que se fusionan entre sí. Los focos tienen tendencia a la descomposición, a la rápida formación de cavernas.

La tuberculosis pulmonar diseminada crónica generalmente se desarrolla de manera imperceptible, su curso clínico es largo, la diseminación periódica del proceso en los pulmones puede no dar un cuadro clínico claro o proceder bajo la apariencia de neumonía, exacerbación de bronquitis crónica. A menudo desarrolla pleuresía fibrinosa o exudativa. Los datos físicos en la tuberculosis pulmonar diseminada crónica son escasos: se puede detectar un acortamiento del sonido de percusión, principalmente en las partes superiores de los pulmones, se puede escuchar una respiración vesicular dura bajo áreas de matidez, a veces pequeños burbujeos o estertores secos únicos (debido a bronquios). daño). La tuberculosis pulmonar diseminada crónica, tanto aguda como subaguda, puede complicarse con caries y formación de cavernas. En este caso, una tétrada de síntomas es característica: tos con esputo, hemoptisis, estertores húmedos, Mycobacterium tuberculosis en el esputo.

La progresión del proceso en la tuberculosis pulmonar diseminada crónica conduce a un mayor desarrollo de fibrosis y cirrosis de los pulmones.

Por lo tanto, la tuberculosis pulmonar diseminada es bastante difícil de distinguir de la neumonía. El papel decisivo en el diagnóstico pertenece al método de investigación de rayos X.

Los principales signos radiográficos de tuberculosis pulmonar diseminada son (M. N. Lomako, 1978):

• lesión bilateral;
• polimorfismo de sombras focales;
• alternancia de lesiones bien definidas con lesiones recientes mal contorneadas;
• localización de focos en las secciones costales posteriores superiores (segmentos 1-2);
• diferentes tamaños de focos en diferentes partes de los pulmones: en las partes superiores de los focos son más grandes, con contornos claros e incluso la presencia de inclusiones calcáreas; en las secciones inferiores, focos más pequeños con contornos más borrosos;
• disposición simétrica de focos en ambos pulmones en agudo, asimétrico - en tuberculosis pulmonar diseminada crónica;
• la aparición de caries de caries con la progresión del proceso;
• desarrollo progresivo de fibrosis y cirrosis.

El diagnóstico diferencial de neumonía, tuberculoma pulmonar, tuberculosis pulmonar cavernosa y fibrocavernosa no es difícil debido al hecho de que estas formas de tuberculosis tienen manifestaciones radiológicas claras.

El tuberculoma es un foco cursi-necrótico de forma redondeada, de más de 1 cm de diámetro, aislado y encapsulado por tejido conectivo.

En las imágenes radiográficas, el tuberculoma parece una formación bien definida de una estructura homogénea o heterogénea en el contexto de un pulmón intacto. Se localiza principalmente en 1-2, 6 segmentos. Su forma es redondeada, los bordes son uniformes. La mayor parte del tuberculoma tiene una estructura homogénea. Sin embargo, en algunos casos, su estructura es heterogénea, lo que se debe a calcificaciones, focos de iluminación, cambios fibrosos.

El signo diagnóstico diferencial más importante, no característico de la neumonía, es la presencia de una doble vía en el tuberculoma, que va desde el tuberculoma hasta la raíz del pulmón. Este trayecto se debe a la infiltración peribronquial y perivascular compactada. Con frecuencia alrededor de la tuberculosis se revela la cápsula. Se pueden encontrar sombras focales en el tejido pulmonar alrededor del tuberculoma. Durante el período de exacerbación del proceso tuberculoso, la imagen de rayos X del tuberculoma es menos clara que en la fase de remisión, incluso se puede delinear un foco de descomposición. Con el curso progresivo de la tuberculoma, con el desarrollo de la comunicación entre él y el bronquio de drenaje, puede aparecer Mycobacterium tuberculosis en el esputo.

El tuberculoma a veces es difícil de distinguir del cáncer de pulmón periférico. El método más fiable para el diagnóstico de tuberculoma es la broncoscopia con biopsia seguida de examen citológico y bacteriológico.

pleuresía exudativa

La necesidad de un diagnóstico diferencial de neumonía con pleuresía exudativa se debe a cierta similitud en los síntomas de ambas enfermedades: la presencia de dificultad para respirar, síntomas de intoxicación, fiebre, sonido de percusión sordo en el lado de la lesión. Las principales características distintivas son las siguientes:

• un retraso significativamente más pronunciado en la respiración de la mitad correspondiente del tórax con pleuresía exudativa que con neumonía;
• mayor intensidad de sonido sordo durante la percusión con pleuresía exudativa que con neumonía lobular. La sordera del sonido de percusión con pleuresía exudativa se considera absoluta ("femoral"), aumenta significativamente hacia abajo, con percusión, el dedo-plesímetro parece sentir resistencia. Con neumonía, la intensidad del sonido de percusión es menor;
• la ausencia de fenómenos auscultatorios sobre el área de matidez (no hay respiración vesicular y bronquial, voz temblorosa, broncofonía);
• oscurecimiento homogéneo denso intenso con un borde oblicuo superior en el examen de rayos X de los pulmones, desplazamiento del mediastino hacia el lado sano;
• detección de líquido en la cavidad pleural mediante ecografía y punción pleural.

infarto de pulmon

El infarto pulmonar se produce debido a una embolia pulmonar. Las principales características que la distinguen de la neumonía son:

• la aparición al comienzo de la enfermedad de dolor intenso en el pecho y dificultad para respirar, luego - un aumento de la temperatura corporal; con neumonía lobar, la relación de dolor y fiebre se invierte: como regla general, hay un aumento repentino de la temperatura corporal, escalofríos; después de eso, hay dolor en el pecho, a veces con neumonía, es posible un aumento simultáneo de la temperatura corporal y dolor en el pecho;
• la ausencia de intoxicación grave al inicio de la embolia pulmonar;
• La hemoptisis es un signo común de un infarto de pulmón, sin embargo, esto también se puede observar con neumonía, pero con un infarto de pulmón, se libera sangre escarlata casi pura, y con neumonía, se expulsa esputo mucopurulento con una mezcla de sangre (o " esputo herrumbroso”);
• un área más pequeña de daño pulmonar (generalmente menor que el tamaño del lóbulo) en contraste, por ejemplo, con la lesión lobar en la neumonía neumocócica;
• una fuerte disminución en la acumulación del isótopo en la zona del infarto (debido a una fuerte violación del flujo sanguíneo capilar) durante la exploración de radioisótopos de los pulmones;
• cambios característicos del ECG que aparecen repentinamente: desviación del eje eléctrico del corazón hacia la derecha, sobrecarga de la aurícula derecha (derivaciones estándar Pvo II y III de punta alta en punta, en la derivación aVF), rotación del corazón alrededor del eje longitudinal en el sentido de las agujas del reloj por el ventrículo derecho hacia adelante (aspecto de la punta profunda 5 en todas las derivaciones torácicas). Estos cambios en el ECG también se pueden observar en la neumonía lobular aguda, pero son mucho menos pronunciados y menos comunes;
• la presencia de tromboflebitis de las venas de las extremidades inferiores;
• cambios característicos de rayos X: abultamiento del cono a.pulmonalis, el foco de apagón tiene la forma de una tira, con menos frecuencia un triángulo con un vértice dirigido hacia la raíz del pulmón.

cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es una enfermedad común. De 1985 a 2000, el número de pacientes con cáncer de pulmón aumentará en un 44% y la mortalidad en un 34,4%. Los siguientes métodos se utilizan para diagnosticar el cáncer de pulmón.

Análisis de datos de anamnesis

El cáncer de pulmón es más común en los hombres, especialmente en los mayores de 50 años. Por regla general, abusan de fumar durante mucho tiempo. Muchos pacientes tienen riesgos laborales que contribuyen al desarrollo del cáncer de pulmón: trabajar con sustancias químicas cancerígenas, níquel, cobalto, compuestos de cromo, óxidos de hierro, compuestos de azufre, sustancias radiactivas, amianto, radón, etc. La aparición de dichos síntomas es de gran importancia. en el diagnóstico de cáncer de pulmón como tos persistente, cambio de voz, sangre en el esputo, fiebre, falta de apetito, pérdida de peso, dolor en el pecho. La importancia de estos datos anamnésticos aumenta aún más si se combinan con una deformidad o borrosidad de la raíz de los pulmones que se detectó por primera vez en un examen de rayos X.

El cáncer de pulmón periférico se desarrolla a partir del epitelio de los bronquios pequeños o del epitelio de los alvéolos y puede ubicarse en cualquier área (segmento) del pulmón. Sin embargo, se localiza con mayor frecuencia en los segmentos anteriores de los lóbulos superiores de los pulmones.

Las manifestaciones radiológicas del cáncer periférico dependen en gran medida del tamaño del tumor. Los signos radiológicos del cáncer de pulmón periférico se pueden caracterizar de la siguiente manera:

• un tumor de tamaño pequeño (hasta 1-2 cm de diámetro), por regla general, se manifiesta como un foco de oscurecimiento de una forma poligonal redonda irregular; el cáncer de tamaño mediano y grande tiene una forma esférica más regular;
• la intensidad de la sombra de un tumor canceroso depende de su tamaño. Con un diámetro de ganglio de hasta 2 cm, la sombra tiene una intensidad baja, con un diámetro de tumor más grande, su intensidad aumenta significativamente;
• muy a menudo, la sombra del tumor tiene un carácter no homogéneo, que se debe al crecimiento desigual del tumor, la presencia de varios nódulos tumorales en él. Esto es especialmente notable en tumores grandes;
• los contornos del sombreado del tumor dependen de la fase de desarrollo del tumor. El tumor de hasta 2 cm de tamaño tiene una forma poligonal irregular y contornos borrosos. Con tamaños de tumor de hasta 2,5-3 cm, el oscurecimiento tiene una forma esférica, los contornos se vuelven radiantes. Con un tamaño de 3-3,5 cm de diámetro, los contornos del tumor se vuelven más claros, sin embargo, con un mayor crecimiento del cáncer periférico, la claridad de los contornos desaparece, la tuberosidad del tumor es claramente visible, a veces se determinan cavidades de caries en eso;
• El síntoma de Riegler es característico: la presencia de un corte a lo largo del contorno del tumor, que se debe al crecimiento desigual del cáncer;
• con bastante frecuencia, con el cáncer de pulmón periférico, se ve un "camino" hacia la raíz del pulmón, debido a la linfangitis, el crecimiento tumoral peribronquial y perivascular;
• El examen de rayos X en dinámica revela un crecimiento tumoral progresivo. Según V. A. Normantovich (1998), en el 37% de los pacientes, el tumor se duplica dentro de los 17 a 80 días; en el 43% de los pacientes - 81-160 días, en el 20% de los casos - 161-256 días;
• en casos avanzados, el tumor comprime el bronquio correspondiente y se desarrolla atelectasia del lóbulo del pulmón.

Con más detalle, los signos radiológicos de cáncer y la compresión de los bronquios se detectan mediante tomografía de rayos X y tomografía computarizada de pulmón.

En el diagnóstico diferencial de neumonía aguda y cáncer de pulmón periférico se deben tener en cuenta las siguientes circunstancias:

• en la neumonía aguda, bajo la influencia de una terapia antibiótica racional, aparece una tendencia positiva con bastante rapidez: una disminución de la gravedad y luego la desaparición completa del foco de apagón; en el cáncer, tal dinámica no se observa;
• la neumonía aguda se caracteriza por un síntoma positivo de Fleischner: buena visibilidad de los bronquios pequeños en el contexto del apagón; este signo no se observa en el cáncer de pulmón;

El cáncer central de los bronquios del lóbulo superior y del lóbulo medio se manifiesta por el oscurecimiento de todo el lóbulo o segmento con una disminución del volumen del lóbulo del pulmón. Con tomografía de rayos X, se determina un síntoma del muñón del bronquio lobular. El cáncer del bronquio principal se caracteriza por la gravedad variable de su estenosis hasta la estenosis completa con el desarrollo de atelectasias de todo el lóbulo del pulmón. La estenosis de bronquios grandes se detecta bien mediante tomografía de rayos X y tomografía computarizada.

Un método de diagnóstico importante es un examen broncográfico, que revela una rotura ("amputación") del bronquio cuando su luz está bloqueada por un tumor.

broncoscopia

La broncoscopia con biopsia múltiple de la mucosa bronquial es de gran importancia en el diagnóstico del cáncer de pulmón. Durante la broncoscopia, se pueden detectar signos directos de cáncer de pulmón: crecimiento tumoral endobronquial, endofítico o exofítico, cambios infiltrativos en la pared bronquial. Un tumor que crece peribronquialmente se manifiesta por signos indirectos: protrusión, rigidez de la pared del bronquio, friabilidad de la membrana mucosa, patrón indistinto de los anillos de cartílago de los bronquios lobares y segmentarios. Junto con una biopsia de la mucosa bronquial, se realiza un lavado bronquial, seguido de un examen citológico del lavado.

En 1982, Kinsley et al. describió el método de fibrobroncoscopia con irradiación ultravioleta simultánea de la mucosa bronquial. El método se basa en el hecho de que las células de cáncer broncogénico tienen la capacidad de acumular selectivamente un derivado de hematoporfirina en comparación con los tejidos sanos y luego emitir fluorescencia en los rayos ultravioleta. Cuando se utiliza esta técnica, el broncoscopio de fibra se suministra con una fuente especial de radiación ultravioleta, una guía de luz, un filtro y un intensificador de imagen enfocado.

En algunos casos, durante la broncoscopia, se realiza una biopsia por punción transbronquial de un ganglio sospechoso en términos de metástasis.

Examen citológico del esputo

Es necesario analizar el esputo en busca de células cancerosas al menos 5 veces. Las células cancerosas se pueden detectar en el esputo en el 50-85% de los pacientes con cáncer de pulmón central y en el 30-60% de los pacientes con cáncer de pulmón periférico.

Examen citológico del exudado pleural

La aparición de pleuresía exudativa en el cáncer de pulmón indica un proceso tumoral muy avanzado. El líquido pleural en este caso a menudo tiene un carácter hemorrágico y su examen citológico revela células tumorales.

Biopsia con aguja de ganglios linfáticos periféricos palpables

Los ganglios linfáticos periféricos palpables (cervicales, axilares, etc.) indican metástasis de cáncer de pulmón. La biopsia por punción de estos ganglios linfáticos permite verificar la metástasis del cáncer en el 60-70% de los pacientes.

Métodos de diagnóstico inmunológico

Los métodos inmunológicos para diagnosticar el cáncer aún no han recibido una amplia aplicación clínica. Sin embargo, de acuerdo con los datos de la literatura, en el diagnóstico complejo del cáncer de pulmón, la detección de marcadores tumorales en la sangre, como el antígeno embrionario del cáncer, el antígeno polipeptídico tisular y los ácidos siálicos unidos a lípidos, puede tener cierto valor diagnóstico. Hay que tener en cuenta la inespecificidad de estos marcadores tumorales, pudiendo detectarse en sangre en cáncer de otros órganos (hígado, estómago, etc.).

punción transtorácica

La punción transtorácica se realiza bajo control de rayos X y televisión y es el principal método para verificar el diagnóstico de cáncer periférico, confirmándose el diagnóstico en el 65-70% de los casos.

Apendicitis aguda

La necesidad del diagnóstico diferencial de apendicitis aguda y neumonía surge cuando se localiza en el lóbulo inferior del pulmón derecho. Se ve más a menudo en niños. La neumonía del lóbulo inferior del lado derecho a menudo se acompaña de dolor y tensión muscular en la mitad derecha del abdomen, incluso en la región ilíaca derecha.

Las principales diferencias diagnósticas diferenciales entre la neumonía del lóbulo inferior derecho y la apendicitis aguda son las siguientes:

• con neumonía, el dolor en la región ilíaca derecha no aumenta cuando se mueve la mano más profundamente en la palpación del abdomen; en la apendicitis aguda: el dolor aumenta bruscamente, mientras que la tensión de los músculos abdominales también aumenta;
• en caso de neumonía, los dolores se agravan al respirar, en caso de apendicitis aguda, esta conexión no es típica o no es muy pronunciada; sin embargo, al toser, el dolor en el abdomen aumenta tanto en la neumonía como en la apendicitis aguda;
• en la apendicitis aguda, la temperatura en el recto es significativamente más alta que la temperatura en la región axilar (la diferencia supera a la GS), en la neumonía aguda, no existe tal patrón;
• la percusión y la auscultación cuidadosas, el examen de rayos X de los pulmones revelan los síntomas de neumonía aguda en el lóbulo inferior del pulmón derecho, que es el criterio principal para el diagnóstico diferencial.

Edema pulmonar cardiogénico

La necesidad del diagnóstico diferencial de neumonía y edema pulmonar cardiogénico (“pulmón congestivo”) se explica por la presencia de síntomas similares: tos con expectoración (a veces mezclada con sangre), dificultad para respirar, crepitación y finos estertores burbujeantes en las partes inferiores del los pulmones. Las diferencias diagnósticas diferenciales son las siguientes circunstancias:

• la presencia en pacientes con "pulmones congestivos" de síntomas de enfermedades cardíacas descompensadas (defectos cardíacos, cardiosclerosis postinfarto, hipertensión arterial severa, miocarditis difusa, pericarditis exudativa, etc.);
• con "pulmones congestivos", por regla general, se detecta un aumento en el tamaño del corazón, se detecta con mayor frecuencia fibrilación auricular, se observan episodios de asma cardíaca y edema pulmonar (la clínica de estas afecciones se describe en el capítulo "Agudo insuficiencia circulatoria");
• el edema pulmonar casi siempre cursa como un proceso bilateral, con auscultación de los pulmones, se auscultan crepitaciones y finos estertores burbujeantes en las secciones inferiores de ambos pulmones;
• Los cambios de rayos X en los pulmones con congestión dependen de la gravedad del proceso congestivo. En la etapa de edema intersticial, se revela un aumento y una deformación del patrón pulmonar, debido a las sombras de las proyecciones longitudinales de pequeños vasos abarrotados. Con mayor progresión de la congestión y el llenado de los alvéolos con trasudado, aparece un oscurecimiento bilateral (a menudo redondeado) sin límites claros, principalmente en las áreas mediales de los campos medio e inferior. Con un estancamiento significativamente pronunciado, se determina un aumento en las raíces de los pulmones: toman la forma de una mariposa;
• la congestión en los pulmones se desarrolla, por regla general, en el contexto de otras manifestaciones clínicas de insuficiencia circulatoria (edema periférico pronunciado, ascitis, hígado agrandado y doloroso);
• en ausencia de neumonía concomitante, el estancamiento en los pulmones no se acompaña de signos pronunciados de inflamación en el laboratorio;
• los cambios radiográficos congestivos se reducen significativamente e incluso pueden desaparecer por completo después del tratamiento exitoso de la insuficiencia cardíaca;
• a veces, en el esputo de pacientes con congestión en los pulmones, se encuentran células del epitelio alveolar, cuyo protoplasma contiene un exceso de granos fagocitados del derivado de la hemoglobina, la hemosiderina.

Los signos anteriores permiten distinguir la neumonía de la congestión en los pulmones. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la neumonía puede desarrollarse en el contexto de la congestión en los pulmones. En este caso, se detecta radiográficamente un apagón asimétrico, con mayor frecuencia en el lóbulo inferior del pulmón derecho, y aparecen signos de laboratorio de un proceso inflamatorio.

Neumonitis en vasculitis sistémica y enfermedades difusas del tejido conjuntivo

Con vasculitis sistémica y enfermedades difusas del tejido conjuntivo, se pueden observar opacidades focales en las partes inferiores de los pulmones o infiltración peribronquial, perivascular, aumento del patrón pulmonar. En el diagnóstico diferencial con neumonía, se debe prestar atención a las manifestaciones clínicas características de vasculitis sistémica y enfermedades sistémicas del tejido conectivo (lesiones sistémicas, síndrome articular, por regla general, participación de los riñones en el proceso patológico, piel eritematosa, erupciones hemorrágicas, etc. .), manifestaciones de laboratorio relevantes, ineficacia de la antibioticoterapia y efecto positivo del tratamiento con glucocorticoides.

Diagnóstico etiológico

En la actualidad, el problema del diagnóstico etiológico oportuno y exitoso ha cobrado suma relevancia. El diagnóstico etiológico preciso es la clave para el tratamiento correcto y exitoso de la neumonía.

Los principales métodos para establecer el diagnóstico etiológico de la neumonía son:

• Un análisis exhaustivo de las características clínicas, radiológicas y de laboratorio de la neumonía, según su etiología.
• Examen microbiológico del esputo, a veces lavado bronquial, derrame pleural con cuantificación contenido de microflora. El esputo debe recogerse en un recipiente estéril después de enjuagar la boca previamente. Para aumentar la eficacia del estudio, es recomendable procesar primero el esputo según el método de Mulder. Para ello, se toma una muestra de esputo purulento y se lava minuciosamente en una solución isotónica estéril de cloruro de sodio secuencialmente en tres placas de Petri durante 1 minuto cada una. Esto ayuda a eliminar la mucosidad que contiene la microflora del tracto respiratorio superior y la cavidad oral de la superficie del bulto de esputo. Es recomendable tomar al menos tres bultos de diferentes partes del esputo. Después de eso, el esputo se cultiva en medios biológicos electivos. También se cuenta el número de cuerpos microbianos en 1 ml de esputo.

Los agentes causantes de la neumonía en este paciente son aquellos microorganismos que se siembran a partir del esputo en una cantidad de 1,000,000 o más cuerpos microbianos por 1 ml.

Simultáneamente con el cultivo de esputo en medios biológicos electivos, se realizan frotis de esputo, seguidos de bacterioscopia. Un frotis se tiñe de acuerdo con el método de Romanovsky-Giemsa para el análisis citológico (se determina el tipo y el número de leucocitos, la presencia de epitelio bronquial, alveolar, eritrocitos, células atípicas, etc.). El segundo frotis se tiñe según Gram y se evalúa la abundancia de microflora, la presencia de microorganismos grampositivos y gramnegativos, su localización intra o extracelular. Pero primero es necesario establecer la pertenencia de las preparaciones al esputo y no a la mucosa oral. Los criterios para pertenecer al esputo de las preparaciones teñidas con Gram son:

• el número de células epiteliales, cuya fuente principal es la orofaringe, es inferior a 10 para el número total de células contadas;
• el predominio de leucocitos neutrofílicos sobre células epiteliales;
• el predominio de microorganismos de un tipo morfológico. La bacterioscopia de frotis de esputo teñidos con Gram nos permite suponer tentativamente el agente causal de la neumonía. Así, al descubrimiento de los diplococos grampositivos es necesario pensar en el neumococo; las cadenas de cocos grampositivos son características de los estreptococos, los grupos de cocos grampositivos son característicos de los estafilococos; bacilos gramnegativos cortos - para Haemophilus influenzae; además, los microorganismos gramnegativos incluyen moraxella, neisseria, klebsiella, E. coli.

Investigación inmunológica. Los métodos inmunológicos que permiten verificar el agente causal de la neumonía incluyen la detección de agentes bacterianos utilizando sueros inmunes en la reacción de contrainmunoelectroforesis; determinación de títulos de anticuerpos específicos (mediante inmunoensayo enzimático, reacción de hemaglutinación indirecta, reacción de fijación del complemento). El papel de la determinación de anticuerpos específicos en el suero sanguíneo aumenta especialmente cuando se usa el método de sueros emparejados (un aumento significativo en el título de anticuerpos durante un segundo estudio después de 10-14 días en comparación con los títulos obtenidos al inicio de la enfermedad).

¿Cómo se realiza el diagnóstico diferencial de neumonía?

¿Cómo se realiza el diagnóstico diferencial de neumonía? Esta pregunta interesa a muchos pacientes. Muy a menudo, esta enfermedad se llama neumonía (neumonía). Como regla general, estamos acostumbrados al hecho de que la neumonía es grave. Los principales síntomas son fiebre, tos y debilidad. Pero resulta que hay varios tipos de esta enfermedad. Para reconocer esta enfermedad y distinguirla de otras enfermedades pulmonares, se realiza el diagnóstico diferencial de neumonía.

¿Qué es característico de la neumonía?

La causa más común de neumonía es una infección que se acompaña de daño al tejido pulmonar. Los médicos distinguen la neumonía de la bronquitis por el grado de localización del proceso inflamatorio en los pulmones. Si el proceso inflamatorio ocurre en los alvéolos, entonces se cree que se trata de neumonía. Si hay inflamación de los bronquios, entonces estamos hablando de bronquitis.

Pero a veces la inflamación en los alvéolos no está asociada con causas infecciosas, en cuyo caso los médicos diagnostican pulmonitis. Además, el daño al tejido pulmonar puede ocurrir como resultado de la exposición a productos químicos, la exposición a la radiación y puede ser consecuencia de un traumatismo.

¿Hay alguna diferencia entre neumonía y bronquitis?

Diferencias entre enfermedades:

1. Durante el proceso inflamatorio, se acumula líquido en los alvéolos y puede haber intercambio de gases.
2. Si se espera el desarrollo de neumonía, entonces en las áreas de los pulmones que se ven afectadas por el proceso inflamatorio, no hay intercambio de gases. En las bolas de los pulmones, se acumula líquido.
3. Con la bronquitis, el proceso inflamatorio ocurre en los bronquios, que son responsables de la conducción de aire del tejido pulmonar. En base a esto, la bronquitis y la neumonía afectan diferentes partes del tejido pulmonar.
4. Una persona que sufre de tos y fiebre alta no podrá distinguir de forma independiente los síntomas de la neumonía de la bronquitis. Solo un médico puede encontrar diferencias en el cuadro clínico de estas enfermedades.
5. Ambas enfermedades se acompañan de tos y fiebre. Se secreta esputo mucopurulento o purulento. A menudo, los pacientes se quejan de falta de aire. El paciente está preocupado por las náuseas, que son la causa de la intoxicación.

¿Cómo se hace el diagnóstico diferencial?

Para distinguir entre bronquitis y neumonía, el médico prescribe exámenes:

• fluorografía;
• radiografía.

La inflamación de los pulmones se caracteriza por la aparición de focos de infiltración, que están ausentes en la bronquitis.

El médico también entrevista al paciente. Si los pulmones se ven afectados, la tos puede ser seca o con esputo, a menudo en el esputo hay pus mezclado con moco.

Hay otro síntoma que debe informarse al médico. A veces aparecen vetas de sangre en el esputo. En este caso, se requiere el diagnóstico diferencial de neumonía y tuberculosis. En este caso, es extremadamente necesario hacer una radiografía de los pulmones.

Algunos pacientes pueden atribuirlo a hemorragias nasales o encías sangrantes. Sin embargo, el esputo con sangre puede ser un signo de tuberculosis o incluso de cáncer. Es muy importante no perder el tiempo.

Los signos de neumonía son la temperatura corporal elevada, así como la localización del dolor en el pecho a la izquierda o a la derecha en la región escapular.

La neumonía se caracteriza por dolor al toser o respirar. El dolor torácico es más característico de la bronquitis.

A veces, los pacientes se quejan de falta de aire, pero es difícil separar la bronquitis y la neumonía sobre esta base. Un síntoma similar es inherente a ambas enfermedades.

¿Cuáles son los tipos de neumonía?

El diagnóstico diferencial de neumonía se realiza según el tipo de enfermedad. Según la clasificación moderna, la causa de la enfermedad se divide en los siguientes factores:

1. Si la infección con la enfermedad ocurrió en el hogar o en la oficina, se diagnostica neumonía adquirida en la comunidad.
2. A veces, los pacientes se enferman en el hospital o después del alta y el diagnóstico es neumonía adquirida en el hospital o nosocomial.
3. Si la enfermedad se desarrolló como resultado de una lesión pulmonar, se diagnostica neumonía por aspiración.
4. A menudo, la neumonía se desarrolla como resultado de la exposición a la radiación.
5. A veces, la enfermedad se presenta en personas con inmunodeficiencia grave.

Casi cualquier persona puede contraer neumonía. A menudo ocurre en niños. Sin embargo, los niños y los ancianos corren el riesgo de contraer esta enfermedad. Por lo tanto, debe vacunarse regularmente.

Es muy importante elegir al médico adecuado. Confíe en que el tratamiento de la enfermedad es solo un especialista que tiene una amplia experiencia.

El tratamiento de la enfermedad requiere el uso de antibióticos. Los medicamentos contra la gripe, que se anuncian ampliamente en la actualidad, solo pueden desdibujar el cuadro clínico.

No olvide que en el pasado lejano, la neumonía se consideraba una enfermedad mortal. Puedes morir si no usas antibióticos. Dependiendo de la gravedad del curso de la enfermedad, el médico puede recomendar el tratamiento en el hogar o en un hospital.

Una tabla con la que el médico lo familiarizará puede brindar información más detallada sobre la diferenciación de la neumonía.

¿Cómo se puede curar rápidamente la neumonía?

El médico hace un pronóstico de la tasa de curación de la enfermedad después de un examen completo del paciente. Mucho depende de la condición del paciente. Mucha gente cree que los antibióticos pueden curar la enfermedad. Sí, la medicina moderna tiene una amplia gama de antibióticos. Pero el hecho es que los antibióticos pueden proporcionar un pronóstico favorable en el tratamiento de la enfermedad.

Sin embargo, los antibióticos no pueden acelerar la recuperación. En promedio, la duración del tratamiento de la enfermedad es de unos 21 días. Si una persona tiene buena inmunidad, puede recuperarse en 10 días. En pacientes que padecen VIH, la enfermedad puede durar de 2 a 3 meses. Pero el curso del tratamiento con antibióticos no continúa todo este tiempo.

La prevención de enfermedades es de gran importancia. Consiste en el endurecimiento. Después de sufrir una neumonía, se debe evitar el contacto con personas que padezcan resfriados.

Muy a menudo, la neumonía se desarrolla después de infecciones respiratorias agudas. Por eso es necesario tratar las IRA con toda seriedad. Es muy importante observar el reposo en cama durante un resfriado. Si no puede hacer frente a un resfriado y los síntomas solo aumentan, debe consultar a un médico.

Hay una serie de enfermedades que pueden complicar el curso de la enfermedad cuando el paciente tiene cáncer, tuberculosis, diabetes o VIH.

La inflamación de los pulmones debe tratarse bajo la estricta supervisión de un médico.

Diagnóstico de neumonía en niños.

Diagnóstico de laboratorio de neumonía

Se deben realizar análisis de sangre periférica en todos los pacientes con sospecha de neumonía. La leucocitosis de más de 10-12x109/l y el desplazamiento punzante de más del 10% indican una alta probabilidad de neumonía bacteriana. Con un diagnóstico establecido de neumonía, la leucopenia menor de 3x109/l o la leucocitosis mayor de 25x109/l se consideran signos de pronóstico desfavorable.

El análisis bioquímico de la sangre y el estudio del estado ácido-base de la sangre son métodos estándar para examinar a niños y adolescentes con neumonía grave. requiriendo hospitalización. Determine la actividad de las enzimas hepáticas, el nivel de creatinina y urea, electrolitos.

El diagnóstico etiológico se establece principalmente en neumonías graves. Realizar hemocultivos, que dan un resultado positivo en el 10-40% de los casos. El examen microbiológico del esputo en pediatría no se usa mucho debido a las dificultades técnicas del muestreo de esputo en los primeros 7 a 10 años de vida. Pero en los casos de broncoscopia, se utiliza el examen microbiológico, el material para ello es aspirado de la nasofaringe, traqueotomía y tubo endotraqueal. Además, para identificar el patógeno, se realiza una punción de la cavidad pleural y siembra del punteado del contenido pleural.

Los métodos de investigación serológica también se utilizan para determinar la etiología de la enfermedad. El aumento de los títulos de anticuerpos específicos en sueros pareados tomados durante el período agudo y el período de convalecencia. puede indicar una etiología de neumonía por micoplasma o clamidia. Los métodos confiables también consideran la detección de antígenos por aglutinación de látex, contrainmunoelectroforesis, ELISA. PCR, etc. Sin embargo, todos estos métodos toman tiempo, no afectan la elección de las tácticas de tratamiento y solo tienen importancia epidemiológica.

Métodos instrumentales para el diagnóstico de neumonía.

El "estándar de oro" para diagnosticar neumonía en niños es un examen de rayos X de los órganos del tórax, que se considera un método de diagnóstico altamente informativo y específico (la especificidad del método es del 92%). Al analizar radiografías, se evalúan los siguientes indicadores:

• tamaño de la infiltración pulmonar y su prevalencia;
• presencia o ausencia de derrame pleural;
• la presencia o ausencia de destrucción del parénquima pulmonar.

Todos estos datos ayudan a determinar la gravedad de la enfermedad y elegir la terapia antibiótica adecuada. Posteriormente, con una clara dinámica positiva de las manifestaciones clínicas de la neumonía adquirida en la comunidad, no hay necesidad de una radiografía de control (al alta hospitalaria o cuando el niño es tratado en casa). Es más conveniente realizar una radiografía de control no antes de 4-5 semanas después del inicio de la enfermedad.

El examen de rayos X en dinámica en el período agudo de la enfermedad se lleva a cabo solo en presencia de progresión de los síntomas de daño pulmonar o cuando aparecen signos de destrucción y / o participación de la pleura en el proceso inflamatorio. En casos de un curso complicado de neumonía, se realiza un control de rayos X obligatorio antes de que el paciente sea dado de alta del hospital.

En caso de neumonía nosocomial, debe recordarse que si la neumonía se desarrolla 48 horas antes de la muerte, un examen de rayos X puede dar un resultado negativo. Tal neumonía negativa por rayos X (cuando la radiografía realizada 5-48 horas antes de la muerte del paciente no reveló infiltración neumónica en los pulmones) se observa en 15-30% de los casos. El diagnóstico se establece solo clínicamente sobre la base de insuficiencia respiratoria grave, respiración debilitada; a menudo puede haber un aumento de temperatura a corto plazo.

Se realiza un estudio de rayos X en dinámica en la neumonía nosocomial en el período agudo de la enfermedad con la progresión de los síntomas de daño pulmonar o con la aparición de signos de destrucción y / o participación de la pleura en el proceso inflamatorio. Con una dinámica positiva distinta de las manifestaciones clínicas de la neumonía, la radiografía de control se realiza al alta del hospital.

Al evaluar el estado de los niños previamente hospitalizados por cualquier patología y de los niños con neumonía adquirida en la comunidad grave, se debe prestar especial atención al estado y efectividad de la función respiratoria, en particular, las lecturas de oximetría de pulso. En la neumonía grave y la neumonía nosocomial, especialmente la VAP, también es necesario controlar indicadores como la frecuencia respiratoria, la frecuencia del pulso, la presión arterial, el estado ácido-base, la diuresis y, en los niños de los primeros seis meses de vida, el peso corporal.

La tomografía computarizada (TC) se usa, si es necesario, en el diagnóstico diferencial, ya que la TC tiene una sensibilidad 2 veces mayor que la radiografía simple para detectar focos de infiltración en los lóbulos inferiores y superiores de los pulmones.

La fibrobroncoscopia y otras técnicas invasivas se utilizan para obtener material para el examen microbiológico en pacientes con trastornos inmunitarios graves y en el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial de neumonía en un niño

Al realizar un diagnóstico diferencial, es necesario tener en cuenta la edad del niño, ya que en diferentes períodos de edad, los procesos patológicos en los pulmones tienen sus propias características.

En la infancia, el cuadro clínico de insuficiencia respiratoria puede deberse a condiciones como aspiración, cuerpo extraño en los bronquios, fístula traqueoesofágica no diagnosticada previamente, reflujo gastroesofágico, malformaciones de los pulmones (enfisema lobar), corazón y grandes vasos, fibrosis quística y Deficiencia de a-antitripsina. En niños del segundo o tercer año de vida y de mayor edad (hasta 6-7 años), se debe excluir el síndrome de Kartagener; hemosiderosis de los pulmones; alveolitis inespecífica; Deficiencia selectiva de IgA.

El diagnóstico diferencial a esta edad debe basarse en el uso (además de la radiografía de pulmón y análisis de sangre periférica) examen endoscópico de tráquea y bronquios, gammagrafía pulmonar, angiografía, sudor y otras pruebas para fibrosis quística, determinación de la concentración de a-antitripsina, estudio del inmunograma de la sangre y otros.

A cualquier edad, es necesario excluir la tuberculosis pulmonar. En ausencia de una dinámica positiva del proceso dentro de los 3-5 días (máximo - 7 días) de terapia, curso prolongado de neumonía adquirida en la comunidad, su resistencia a la terapia en curso, es necesario ampliar el plan de examen tanto para identificar patógenos atípicos (S. psittaci, Sal. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). y para el diagnóstico de otras enfermedades pulmonares.

En pacientes con defectos de inmunidad severos, con aparición de dificultad para respirar y cambios infiltrativos focales en la radiografía de los pulmones, es necesario excluir la participación de los pulmones en el proceso patológico principal (por ejemplo, con enfermedades sistémicas de el tejido conectivo), así como daño pulmonar como consecuencia de la terapia (daño pulmonar por medicamentos, neumonitis por radiación .d.).

Qué es la tuberculosis pulmonar: diagnóstico diferencial y clínica

A menudo, en la práctica médica, se detecta tuberculosis pulmonar, cuyo diagnóstico diferencial debe realizarse con diversas enfermedades (neumonía, atelectasia, sarcoidosis). Actualmente, la tuberculosis pulmonar es uno de los mayores problemas. El caso es que alrededor de 2 mil millones de personas están infectadas con Mycobacterium tuberculosis. Esta enfermedad es de gran importancia social debido a la dificultad de tratamiento, la posibilidad de un mecanismo de transmisión por aerosol, así como una alta tasa de mortalidad. ¿Cuál es la etiología, clínica, diagnóstico diferencial y tratamiento de la infección tuberculosa pulmonar?

Características de la tuberculosis pulmonar

La tuberculosis es una enfermedad crónica causada por micobacterias que puede afectar a varios órganos, incluidos los pulmones. La tuberculosis pulmonar ocurre con mayor frecuencia en adultos. El agente causal de esta infección es muy resistente al medio ambiente. Debido a su estructura, las micobacterias se han vuelto altamente resistentes a muchos medicamentos modernos contra la tuberculosis. El agente infeccioso se transmite por los siguientes mecanismos:

• aerosol;
• fecal-oral;
• contacto;
• vertical.

De mayor importancia es la transmisión de micobacterias a través del aire al toser. La vía aérea es relevante solo en presencia de una forma activa de la enfermedad, cuando las bacterias se encuentran en el esputo y pueden liberarse al medio ambiente. El mecanismo vertical es raro. El grupo de riesgo entre los infectados incluye personas de 20 a 40 años. Los factores de riesgo son:

• aglomeración de equipos;
• contacto cercano con una persona enferma;
• usar los mismos platos con el paciente;
• disminución de la inmunidad;
• la presencia de infección por VIH;
• el consumo de drogas;
• la presencia de alcoholismo crónico;
• la presencia de patología pulmonar crónica;
• agotamiento general del cuerpo;
• desnutrición (falta de vitaminas);
• la presencia de diabetes en la historia;
• condiciones de vida desfavorables;
• permanecer en los lugares de detención.

Síntomas clínicos

Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis pulmonar son bastante diversas. Están determinados por la forma de la enfermedad. Los síntomas más comunes son:

• aumento de la temperatura corporal;
• aumento de la sudoración por la noche;
• pérdida de apetito;
• pérdida de peso;
• debilidad;
• disminución de la capacidad de trabajo;
• disnea;
• Dolor de pecho;
• tos;
• hemoptisis;
• ganglios linfáticos inflamados.

Conocer estos signos es necesario para el diagnóstico correcto. El diagnóstico diferencial a menudo se basa en los síntomas de la enfermedad, y no solo en los resultados de estudios de laboratorio e instrumentales. La queja más común de los pacientes en esta situación es la tos. Con tuberculosis pulmonar, primero está seco, luego con esputo. El paciente puede toser durante varios minutos sin parar. A menudo expectorando esputo purulento. La tos a menudo se combina con dificultad para respirar, dolor en el pecho. Además de la tos, se puede observar hemoptisis.

Medidas de diagnóstico

Hoy en día, el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar implica:

• prueba de tuberculina;
• prueba diaskin;
• examen microbiológico de esputo o biopsia;
• la realización de radiografías de los pulmones;
• Exámenes generales de sangre y orina.

La prueba de Mantoux le permite evaluar el estado de inmunidad y determinar la infección. El resultado de la prueba puede ser negativo, positivo y cuestionable. Un resultado negativo indica la ausencia de la enfermedad. Un lugar importante lo ocupa el diagnóstico diferencial. Para aclarar el diagnóstico, el diagnóstico diferencial se realiza con las siguientes enfermedades: neumonía lobular, infiltrado pulmonar eosinofílico, actinomicosis, atelectasia, cáncer de pulmón, infarto de miocardio.

Diagnóstico diferencial

Cada forma de tuberculosis tiene sus propias características. Se distinguen los siguientes tipos de tuberculosis pulmonar: primaria, miliar, diseminada, infiltrativa, tuberculoma. Las formas clínicas también incluyen neumonía caseosa. Muy a menudo se detecta tuberculosis pulmonar infiltrativa. En este caso, se forman áreas de compactación en los tejidos de los pulmones. El infiltrado puede ocupar un área de varios segmentos o lóbulos del órgano. Puede ser muy difícil de distinguir de la neumonía inespecífica. La primera diferencia es que con la neumonía, la gravedad de los procesos inflamatorios es mucho menor, mientras que durante un examen físico (escuchar los pulmones), se notan síntomas severos. Con la tuberculosis infiltrativa, por el contrario, los cambios en los tejidos prevalecen sobre los resultados de un examen físico.

En segundo lugar, con tuberculosis y neumonía inespecífica, se ven afectados diferentes segmentos del pulmón. Con tuberculosis, los segmentos 1, 2 y 6 sufren con mayor frecuencia, con neumonía: 3, 4, 5, 7, 9, 10. En tercer lugar, los datos de anamnesis son importantes. Con neumonía, a menudo hay indicaciones de hipotermia o patología del tracto respiratorio superior. La tuberculosis infiltrativa también puede reconocerse clínicamente. No ocurre de forma tan aguda como la neumonía. La tos con tuberculosis no es tan frecuente, pero más larga. La intoxicación es más pronunciada con neumonía. La temperatura sube ligeramente. Con neumonía, puede alcanzar los 40 grados. Cuarto, hay diferencias en la imagen de rayos X.

En la tuberculosis infiltrativa se encuentra una sombra heterogénea, cavidades con caries, calcificaciones, focos de Gon y petrificaciones en la zona de las raíces de los pulmones. La prueba de Mantoux para la neumonía a menudo es falsa positiva. El examen histológico es de gran valor. En la neumonía se detectan neutrófilos y macrófagos, mientras que en la tuberculosis se detectan epiteliocitos, linfocitos y células de Pirogov-Langhans.

El sello distintivo más valioso de la tuberculosis es la presencia de Mycobacterium tuberculosis en el esputo.

Tuberculosis y otras enfermedades

En algunos casos, la infección tuberculosa puede confundirse con un infiltrado eosinofílico. Esta condición está asociada con la exposición a un alérgeno. A diferencia de la tuberculosis pulmonar, se caracteriza por:

• un aumento de los eosinófilos en sangre;
• regresión rápida;
• la presencia de oscurecimiento con contornos borrosos, que pueden localizarse en cualquier parte del pulmón.

Se observa un curso similar a la tuberculosis con actinomicosis, cuyo síntoma principal es el dolor en el pecho. En el esputo con esta enfermedad, se detectan elementos estructurales (drusas) de actinomicetos. Con la actinomicosis, a menudo se forman infiltrados subcutáneos o fístulas. El diagnóstico diferencial se puede realizar con atelectasia. Este último se caracteriza por el colapso del tejido pulmonar. A diferencia de la tuberculosis, con atelectasia, los síntomas principales son dificultad para respirar, dificultad para respirar y cianosis. Una radiografía muestra una disminución en el volumen del segmento afectado del pulmón o de un lóbulo completo. La sombra es uniforme, tiene contornos claros. Además, hay un desplazamiento de los tejidos sanos en la dirección de la lesión.

La diferencia entre neumonía caseosa y cruposa.

La neumonía caseosa es una de las formas clínicas de la tuberculosis. Se caracteriza por una inflamación coagulada del tejido pulmonar. A menudo es una complicación de la tuberculosis fibroso-cavernosa. Es necesario poder distinguirlo de la neumonía focal (cruposa). En primer lugar, el esputo con neumonía cruposa es de color oxidado, con neumonía caseosa, mucopurulenta. En segundo lugar, con la neumonía cruposa, los signos auscultatorios son más pronunciados. En tercer lugar, en un estudio de laboratorio, la detección de neumococos indica neumonía lobular. En la orina se encuentran urobilina, cilindros y proteínas. Con neumonía caseosa, hay una detección persistente de micobacterias.

En cuarto lugar, durante el examen de rayos X con neumonía cruposa, 1 pulmón se ve afectado con mayor frecuencia. En este caso, el lóbulo inferior se ve afectado, mientras que con la neumonía caseosa, el lóbulo superior del pulmón está involucrado en el proceso. Después de hacer un diagnóstico correcto, se lleva a cabo el tratamiento. Para este propósito, se utilizan medicamentos antituberculosos. La primera fila incluye isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina. Por lo tanto, la tuberculosis tiene una serie de características distintivas, gracias a las cuales se pueden excluir otras enfermedades pulmonares.

Neumonía adquirida en la comunidad: diagnóstico y diagnóstico diferencial

AI. Sinopálnikov

El término colectivo "neumonía" se utiliza para denotar un grupo de lesiones focales infecciosas agudas (principalmente de naturaleza bacteriana) de las secciones respiratorias de los pulmones con diversos grados de fiebre, intoxicación y que se manifiestan en diversos grados de reacción febril, intoxicación y detectadas por Estudios físicos y radiográficos.

La clasificación más utilizada, teniendo en cuenta las condiciones en que se desarrolló la enfermedad, las características de infección del tejido pulmonar, así como la reactividad inmunológica del cuerpo. La correcta consideración de estos factores permite con un grado significativo de probabilidad predecir la etiología de la enfermedad y, en última instancia, elegir una dirección adecuada de quimioterapia antimicrobiana empírica. De acuerdo con esta clasificación, se distinguen los siguientes tipos de neumonía:

a) neumonía adquirida en la comunidad (adquirida fuera de una institución médica) (sinónimos: domiciliario, ambulatorio);

b) neumonía nosocomial (adquirida en una institución médica) (sinónimos: hospital, nosocomial);

Alexander Igorevich Sinopalnikov - profesor, jefe del departamento de neumología con un curso de fisiología en el Instituto Estatal de Formación Avanzada de Médicos del Ministerio de Defensa de la Federación Rusa.

c) neumonía por aspiración;

d) neumonía en personas con graves defectos de inmunidad (inmunodeficiencia congénita, infección por VIH, inmunosupresión iatrogénica).

La más significativa en la práctica es la división de la neumonía en adquirida en la comunidad y nosocomial. Debe enfatizarse que tal subdivisión no tiene nada que ver con la gravedad del curso de la enfermedad, y el principal y único criterio para distinguir es el entorno en el que se desarrolló la neumonía.

El término “neumonía adquirida en la comunidad” describe casos de enfermedad aguda que ocurren en

condiciones, acompañadas de síntomas de infección del tracto respiratorio inferior (fiebre, tos con esputo, posiblemente purulenta, dolor torácico, dificultad para respirar) y evidencia radiográfica de cambios infiltrativos focales "frescos" en los pulmones en ausencia de una alternativa diagnóstica obvia.

Diagnósticos

Establecer un diagnóstico de neumonía es complicado por el hecho de que no existe un signo clínico específico o una combinación de signos en los que se pueda confiar para sospechar este diagnóstico. Más bien, la ausencia de cualquiera de una serie de síntomas no específicos o la ausencia de estetoacústica local

Estos cambios en los pulmones hacen que el diagnóstico de neumonía sea menos probable.

En general, los signos clínicos y radiológicos clave de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se pueden formular de la siguiente manera:

El análisis de las características clínicas y los datos radiológicos permite en algunos casos sugerir un patógeno en particular, pero esta información tiene un valor relativo;

El inicio repentino, fiebre febril, escalofríos deslumbrantes, dolor pleural en el pecho, infiltración lobular son característicos de Streptococcus pneumoniae (a menudo es posible aislar el neumococo de la sangre), en parte para Legionella spp., con menos frecuencia para otros patógenos. Por el contrario, este cuadro no es en absoluto típico de Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;

Los signos "clásicos" de neumonía (comienzo febril agudo, dolor torácico, etc.) pueden estar ausentes, especialmente en pacientes debilitados o de edad avanzada;

Aproximadamente el 25% de los pacientes con NAC mayores de 65 años no presentan fiebre y se registra leucocitosis solo en el 50-70%. En este caso, los síntomas pueden estar representados por debilidad, náuseas, anorexia, dolor abdominal, trastornos intelectuales-mnésicos;

El diagnóstico tardío y el retraso en el inicio de la antibioterapia condicionan un peor pronóstico: la mortalidad entre los pacientes mayores de 65 años alcanza el 10-25%;

Los signos radiológicos más comunes de neumonía son

Siempre se debe sospechar neumonía si el paciente tiene fiebre asociada con tos, disnea, producción de esputo y/o dolor torácico.

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Aparecen apagones focales en la proyección de uno o más segmentos;

En los casos de infiltración lobular, el fenómeno de “broncograma aéreo” se visualiza en el 33% de los pacientes;

El derrame pleural complica el curso de la NAC en el 10-25% de los casos y no tiene especial importancia en la predicción de la etiología de la enfermedad;

La formación de cavidades de destrucción en los pulmones no es típica de la neumonía neumocócica, micoplasmática y clamidial, sino que indica a favor de la infección por estafilococos, patógenos aerobios gramnegativos del grupo intestinal y anaerobios;

La infiltración reticulo-nodular en las partes basales de los pulmones es característica de la neumonía por micoplasma (sin embargo, en el 20% de los casos puede acompañarse de infiltración focal confluente en la proyección de varios segmentos o incluso de un lóbulo).

Siempre se debe sospechar neumonía si el paciente tiene fiebre asociada con tos, disnea, producción de esputo y/o dolor torácico. Los pacientes que sufren de neumonía a menudo se quejan de debilidad no motivada, fatiga y sudoración intensa por la noche.

La información obtenida durante el examen físico de los pacientes con NAC depende de muchos factores, entre ellos la gravedad de la enfermedad, la prevalencia de infiltración neumónica, la edad y la presencia de enfermedades concomitantes. Los signos objetivos clásicos de neumonía son acortamiento (matidez) del tono de percusión sobre la zona afectada del pulmón, respiración bronquial localmente auscultada, foco de estertores sonoros finos burbujeantes o crepitación inspiratoria, aumento de la broncofonía y temblor vocal. Sin embargo, en algunos pacientes, los signos objetivos de neumonía pueden diferir de los típicos o estar completamente ausentes (en alrededor del 20 % de los pacientes).

Radiografía de pecho

Este es el estudio diagnóstico más importante. Casi siempre, el diagnóstico de NAC requiere la detección de cambios infiltrativos focales en los pulmones en combinación con los síntomas correspondientes. Y aunque existe la opinión de que los signos estetoacústicos de infiltración focal suelen coincidir con los datos radiográficos, numerosos estudios han demostrado su baja sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de neumonía.

Hay varias razones para los resultados radiográficos falsos negativos en pacientes con neumonía. Estos incluyen deshidratación (sin embargo, no hay suficientes datos para esta teoría), neutropenia profunda

ing, lo que imposibilita el desarrollo de una reacción inflamatoria aguda localizada en el tejido pulmonar, etapas tempranas de la enfermedad (se cree que la auscultación puede reconocer neumonía un día antes del inicio de la infiltración en la radiografía) y, finalmente, casos de neumonía causada por Pneumocystis carinii en pacientes infectados por el VIH (en el 10-20% de los pacientes, los cambios radiográficos están ausentes).

A veces, hay problemas de diagnóstico asociados con resultados falsos positivos del examen de rayos X (ver más abajo).

El valor de la radiografía de tórax no es solo para verificar el diagnóstico de neumonía (por regla general, en presencia de signos clínicos apropiados), evaluar la dinámica del proceso y la integridad de la recuperación. Los cambios en la radiografía (la prevalencia de la infiltración, la presencia o ausencia de derrame pleural, la destrucción) corresponden a la gravedad de la enfermedad y sirven como una especie de "guía" en la elección de la terapia con antibióticos.

Otros estudios

Un análisis de sangre clínico es una prueba de diagnóstico estándar. Evidentemente, ni el número total de leucocitos en sangre periférica, ni la fórmula leucocitaria permiten hablar con certeza sobre el potencial agente causal de la neumonía. Sin embargo, una leucocitosis superior a 10-12 x 109/l indica una alta probabilidad de infección bacteriana, y una leucopenia inferior a 3 x 109/lo una leucocitosis superior a 25 x 109/l son signos de pronóstico desfavorable.

Entre los métodos estándar de investigación en pacientes con NAC que requieren hospitalización se encuentran los análisis de sangre bioquímicos, que incluyen pruebas funcionales del hígado y los riñones, así como un análisis del contenido de electrolitos.

En pacientes hospitalizados con NAC, los estudios microbiológicos son obligatorios: hemocultivos dos veces (antes de la prescripción de antibióticos), en presencia de tos productiva, bacterioscopia de un frotis de esputo teñido con Gram y su siembra (ver más abajo).

En pacientes con síntomas de insuficiencia respiratoria debido a infiltración neumónica generalizada, derrame pleural masivo, desarrollo de neumonía en el contexto de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es necesario determinar los gases en sangre arterial. Al mismo tiempo, hipoxemia con una disminución en el nivel de pO2 por debajo de 60 mm Hg. Arte. pronóstico desfavorable e indica la necesidad de internar al paciente en la unidad de cuidados intensivos.

En presencia de derrame pleural y condiciones para una punción segura (visualización de líquido libremente desplazable con un espesor de capa de >1,0 cm en el laterograma), el examen del líquido pleural debe incluir el recuento de leucocitos con una fórmula leucocitaria, determinación del pH, actividad de lactato deshidrogenasa , contenido de proteínas, tinción de frotis de Gram y

La ausencia o falta de disponibilidad de confirmación radiográfica de infiltración focal en los pulmones hace que el diagnóstico de neumonía sea impreciso/incierto.

Probables agentes causales de VBP según las condiciones de su aparición.

Condiciones de ocurrencia Patógenos probables

Alcoholismo Bronquitis crónica/tabaquismo Diabetes mellitus descompensada Estancia en hogares de ancianos Cavidad bucal no higienizada Epidemia de influenza Aspiración masiva Desarrollo de neumonía debido a bronquiectasias, fibrosis quística Adicción a drogas intravenosas Obstrucción bronquial localizada (por ejemplo, cáncer de pulmón) Contacto con acondicionadores de aire, humidificadores de aire, etc. Brote de la enfermedad en el equipo (escolares, personal militar) S. pneumoniae, anaerobios, enterobacterias aerobias (Klebsiella pneumoniae, etc.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobios Anaerobios S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Anaerobios Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus S. aureus, anaerobios Anaerobios Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

sin Bartlett J.G. Manejo de Infecciones del Tracto Respiratorio. Filadelfia, 1999. Mandell L.A. et al. // clínica. Infectar. Dis. 2000. V. 31. Pág. 383.

bacterias acidorresistentes, cultivos para aerobios, anaerobios y micobacterias.

Diagnóstico de VBP

El diagnóstico de NAC es definitivo si el paciente tiene una infiltración focal del tejido pulmonar confirmada radiológicamente y al menos dos de los siguientes signos clínicos:

a) fiebre aguda al inicio de la enfermedad (temperatura corporal >38,0°C);

b) tos con esputo;

c) signos físicos (foco de crepitación y/o pequeños estertores burbujeantes, respiración bronquial dificultosa, acortamiento del sonido de percusión);

d) leucocitosis >10 x 109/l y/o stab shift (>10%).

Siempre que sea posible, se debe buscar la confirmación clínica y radiológica del diagnóstico de NAC. Al mismo tiempo, es necesario tener en cuenta la probabilidad de enfermedades sindrómicas/condiciones patológicas conocidas.

La ausencia o falta de disponibilidad de confirmación radiológica de infiltración focal en los pulmones hace que el diagnóstico de NAC sea impreciso/indeterminado. En este caso, el diagnóstico de la enfermedad se basa en tener en cuenta los datos de la anamnesis, las quejas y los síntomas locales correspondientes.

Si, al examinar a un paciente con fiebre, quejas de tos, dificultad para respirar, producción de esputo y / o dolor torácico, no se dispone de un examen de rayos X y no hay síntomas estetoacústicos locales, entonces la suposición de NAC se vuelve poco probable. .

Diagnóstico etiológico

Es obvio que el establecimiento del hecho de NAC, basado en los resultados de los estudios físicos y radiológicos, solo puede equipararse a un diagnóstico sindrómico, mientras que se convierte en nosológico después de que se identifica el patógeno. La evidencia incondicional del papel causal del microorganismo en el desarrollo de la neumonía es su aislamiento del tejido pulmonar; sin embargo, el médico debe confiar en los resultados del microorganismo.

análisis biológicos de sangre (positivos en el 6-10% de los casos), líquido pleural, esputo (las secreciones bronquiales pueden contaminarse al pasar por la orofaringe) o pruebas inmunoserológicas, así como datos anamnésicos (tabla).

La microscopía con tinción de Gram y el cultivo del esputo obtenido por tos profunda son métodos estándar de examen. Antes de iniciar un estudio microbiológico, es necesario teñir el frotis según Gram. Si hay menos de 25 leucocitos y más de 10 células epiteliales en el frotis, no es apropiado realizar un examen más detenido (lo más probable es que el material sea el contenido). cavidad oral). La detección en un frotis de un número significativo de microorganismos grampositivos o gramnegativos con morfología típica (diplococos lanceolados grampositivos - S. pneumoniae; grupos de cocos grampositivos en forma de grupos - S. aureus, gram- cocobacilos negativos - H. influenzae) puede servir como guía para

prescripción de terapia antibiótica. El valor diagnóstico de los resultados del examen de esputo se puede evaluar como alto cuando se aísla un patógeno potencial en una concentración de más de 105 CFU / ml (CFU - unidades formadoras de colonias).

Obviamente, la interpretación de los resultados de la bacterioscopia y el cultivo de esputo debe realizarse teniendo en cuenta los datos clínicos.

Los pacientes gravemente enfermos, incluida la mayoría de los pacientes hospitalizados, deben tener dos hemocultivos venosos (sangre extraída de diferentes lugares a intervalos de al menos 10 minutos).

Al recolectar esputo, se deben observar las siguientes reglas

1. El esputo se recolecta antes de las comidas, si es posible, antes de comenzar la terapia con antibióticos.

2. Antes de recolectar el esputo, enjuague bien la boca con agua hervida.

3. Se indica al paciente que obtenga el contenido de las vías respiratorias inferiores y no de la orofaringe.

4. El esputo debe recogerse en recipientes estériles.

5. La duración del almacenamiento de muestras a temperatura ambiente no debe exceder las 2 horas.

milímetro re-phju

A pesar de la importancia de conseguir material de laboratorio antes de prescribir antibióticos, las pruebas microbiológicas no deben retrasar el tratamiento con antibióticos. Esto es especialmente cierto para los pacientes con enfermedad grave.

Diagnóstico serológico

Las infecciones por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae y Legionella no se consideran entre los métodos de investigación obligatorios porque, teniendo en cuenta el muestreo repetido de suero sanguíneo en período agudo y en el período de convalecencia (unas pocas semanas después del inicio de la enfermedad), este no es un nivel de diagnóstico clínico, sino epidemiológico.

En la actualidad, un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas se usa ampliamente en el extranjero para determinar el antígeno soluble específico de Legionella pneumophila (serotipo 1) en la orina en NAC grave. Una-

Sin embargo, en nuestro país, el uso de este costoso método para el diagnóstico rápido de la infección por legionela no ha ido más allá de centros clínicos. Como método adicional promisorio, se considera la determinación del antígeno de Streptococcus pneumoniae en la orina, sin embargo, los datos disponibles no son suficientes para hacer recomendaciones inequívocas.

El método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se está desarrollando muy rápidamente y parece prometedor para el diagnóstico de patógenos como C. pneumoniae y M. pneumoniae. Sin embargo, este método aún no se puede recomendar para la práctica clínica amplia.

Fibrobroncoscopia con evaluación cuantitativa de la contaminación microbiana del material obtenido (biopsia por cepillado “protegida”, lavado broncoalveolar) u otros métodos de diagnóstico invasivos (aspiración transtraqueal, transtorácica

biopsia, etc.) se reservan para casos individuales: neumonía en pacientes inmunodeprimidos, sospecha de tuberculosis pulmonar en ausencia de tos productiva, neumonitis obstructiva en cáncer de pulmón o aspiración de cuerpo extraño, etc.

Desafortunadamente, debido a dificultades subjetivas y objetivas: muestreo incorrecto de material o ausencia de esputo, errores en el examen microbiológico, práctica común de tomar pacientes medicamentos antibacterianos antes de contactar a un médico (por ejemplo, tomar incluso una dosis única de un antibiótico potencialmente efectivo hace que el cultivo de neumococo sea poco probable), en una gran cantidad de casos, no se puede determinar el agente causante de la neumonía.

Las cuestiones del diagnóstico diferencial se tratarán en el próximo número de la revista.

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