Investigación clínica de medicamentos. Un comentario en la publicación “Cómo se realizan los ensayos clínicos de medicamentos y cuáles son los criterios de valoración. Ensayos clínicos que no salieron según lo planeado

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Farmacología Clínica L.S. Strachunsky, M. M. grilletes
Academia Estatal de Medicina de Smolensk

Uno de los principales tipos de investigación clínica son los ensayos clínicos. medicamentos, a cuyos principios se dedica este artículo.

Los médicos y los pacientes quieren estar seguros de que los medicamentos recetados aliviarán los síntomas o curarán al paciente. También quieren que el tratamiento sea seguro. Por eso es necesario realizar ensayos clínicos en humanos. Los ensayos clínicos son una parte necesaria del proceso de desarrollo de cualquier fármaco nuevo o de ampliación de las indicaciones para el uso de un fármaco ya conocido por los médicos. Los resultados de los ensayos clínicos se envían a las autoridades oficiales. (En nuestro país, este es el Ministerio de Salud de la Federación Rusa y Farmacológico subordinado comité estatal y el Instituto de Experiencia Preclínica y Clínica de Medicamentos). Si los estudios han demostrado que el medicamento es efectivo y seguro, el Ministerio de Salud de la Federación Rusa autoriza su uso.

La indispensabilidad de los ensayos clínicos.

Los ensayos clínicos no pueden ser reemplazados por estudios en tejidos (in vitro) o en animales de laboratorio, incluidos los primates. El cuerpo de los animales de laboratorio se diferencia del cuerpo humano en cuanto a las características farmacocinéticas (absorción, distribución, metabolismo y excreción del fármaco), así como en la respuesta de órganos y sistemas al fármaco. Si la droga provoca una caída. presión arterial en un conejo, esto no significa que actuará de la misma manera en humanos. Además, algunas enfermedades son exclusivas de los humanos y no se pueden modelar en un animal de laboratorio. Además, incluso en estudios con voluntarios sanos, es difícil reproducir de forma fiable los efectos que un fármaco provocará en los pacientes.

La investigación clínica es un tipo inevitable actividad científica, sin el cual es imposible obtener y seleccionar medicamentos nuevos, más efectivos y seguros, así como "purificar" medicamentos de medicamentos ineficaces obsoletos. Recientemente, el papel de la investigación clínica ha aumentado debido a la introducción de los principios de la medicina basada en la evidencia en la atención médica práctica. La principal de ellas es la adopción de decisiones clínicas específicas para el tratamiento de un paciente no tanto sobre la base experiencia personal o la opinión de expertos, cuanto basada en la evidencia científica rigurosamente comprobada que se puede obtener de ensayos clínicos controlados y bien diseñados.

La secuencia de la investigación.

Cuando se estudia un nuevo fármaco, siempre se observa la secuencia de investigación: de células y tejidos a animales, de animales a voluntarios sanos, de un pequeño número de voluntarios sanos a pacientes.

A pesar de la indudable escasez de datos obtenidos de los estudios en animales de laboratorio, el fármaco está siendo estudiado en ellos antes de ser utilizado por primera vez en humanos (ensayos preclínicos). Su principal objetivo es obtener información sobre la toxicidad de un nuevo fármaco. Se estudia la toxicidad aguda con dosis única y la toxicidad subaguda con dosis múltiples del fármaco; investigar la mutagenicidad, la influencia en los sistemas reproductivo e inmunológico.

Tabla 1 Fases de los ensayos clínicos

Fase	Número típico de pacientes	Objetivos principales
yo	20-80	Primer uso del fármaco en humanos, evaluación de toxicidad y seguridad, determinación de parámetros farmacocinéticos
Yo	100-800	Establecimiento de la eficacia, definición modos óptimos dosificación, evaluación de la seguridad
tercero	1000-4000	Confirmación de datos de eficacia y seguridad, estudios comparativos con fármacos estándar
IV	Decenas de miles	Estudios adicionales de eficacia para optimizar el uso del fármaco, estudios de seguridad a largo plazo, evaluación de reacciones adversas raras al fármaco

Fases de desarrollo, droga.

Además, se llevan a cabo estudios clínicos, divididos en cuatro fases. En mesa. 1 y la figura muestra sus principales características. Como puede verse en la tabla, la división en fases permite que el estudio de un nuevo fármaco en humanos se realice de forma gradual y secuencial. Inicialmente, se estudia en un pequeño número de voluntarios sanos (fase I) - (solo los adultos pueden ser voluntarios), y luego en un número creciente de pacientes (fases II-III). Es inaceptable "saltar" a través de las fases de los ensayos clínicos, el estudio va secuencialmente de la fase I a la IV. Las metas y objetivos de las pruebas en curso deben cambiar dependiendo de la información obtenida en el curso de estudios previos. Los ensayos clínicos pueden terminarse en cualquier fase si hay evidencia de toxicidad del fármaco.

Garantiza los derechos de los pacientes y el cumplimiento de las normas éticas,

que son un caso especial de respeto a los derechos humanos, son la piedra angular en todo el sistema de investigación clínica. Están regulados por acuerdos internacionales (Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial) y la Ley Federal Rusa "Sobre medicamentos ah".

A nivel local, el garante de los derechos de los pacientes es el comité de ética, cuya aprobación debe obtenerse antes de iniciar todos los estudios. Está integrado por trabajadores médicos y científicos, abogados, clérigos, etc. En sus reuniones, los miembros del comité de ética consideran información sobre el medicamento, el protocolo del ensayo clínico, el texto del consentimiento informado y biografias cientificas investigadores en materia de evaluación de riesgos para los pacientes, cumplimiento y garantía de sus derechos.

La participación voluntaria en ensayos clínicos implica que un paciente puede participar en un estudio solo con un consentimiento voluntario completo e informado. Obtener el consentimiento informado de un posible paciente es quizás una de las tareas más difíciles a las que se enfrenta un investigador. No obstante, en cualquier caso, cada paciente debe ser plenamente informado de las consecuencias de su participación en un ensayo clínico. El consentimiento informado por escrito, en un lenguaje sencillo, establece los objetivos del estudio, los beneficios que recibirá el paciente por participar en él, describe los eventos adversos conocidos asociados con el fármaco del estudio, los términos del seguro del paciente, etc.

El examinador debe responder a todas las preguntas del paciente. El paciente debe tener la oportunidad de discutir el estudio con familiares y amigos. La Ley Federal "Sobre Medicamentos" establece que en el caso de un ensayo clínico en niños, dicho consentimiento debe ser otorgado por sus padres. Está prohibido realizar ensayos clínicos de medicamentos, incluidas vacunas y sueros, en menores sin sus padres.

Uno de los principales aspectos de la protección de los derechos de los pacientes es la confidencialidad de la información relativa al paciente. Por lo tanto, los datos personales del paciente (apellido, nombre, patronímico, lugar de residencia) solo pueden ser accedidos por personas directamente involucradas en el estudio. En toda la documentación, solo se anota el número individual del paciente y sus iniciales.

Unidad de enfoque metódico.

Todos los ensayos clínicos deben realizarse de acuerdo con ciertas reglas. Un estudio realizado en Rusia no debe diferir de los estudios realizados en otros países en términos de enfoques metodológicos, independientemente de si se está probando un fármaco nacional o extranjero, si el estudio está patrocinado por una empresa farmacéutica o una organización gubernamental.

Dichas reglas ya han sido creadas y se denominan buenas prácticas clínicas (QCP), que es una de las posibles traducciones del término inglés Good Clinical Practice (GCP) .

Las principales reglas del PCCh

(GCP) son para proteger los derechos de los pacientes y voluntarios sanos que participan en un ensayo clínico, y para obtener datos fiables y reproducibles. Esto último se logra observando los siguientes principios: 1) la distribución de responsabilidades entre los participantes en el estudio; 2) participación de investigadores calificados; 3) la presencia de control externo; 4) enfoque científico de la planificación de la investigación, registro de datos, análisis y presentación de sus resultados.

Las reglas del CCP establecen que al realizar un ensayo clínico, todos los deberes y responsabilidades para la implementación de ciertas secciones del trabajo deben distribuirse claramente entre todos los participantes en el estudio, incluso antes de que comience. Hay tres partes principales involucradas en el estudio: el organizador, el investigador y el monitor (una persona o grupo de personas que controlan la realización directa del estudio en la clínica).

Responsabilidad de los organizadores del estudio.

Los organizadores del estudio (patrocinadores) pueden ser empresas farmacéuticas o los propios investigadores. El patrocinador es responsable de la organización y realización del estudio en su totalidad. Para ello, deberá elaborar un protocolo de estudio, proporcionar al investigador el fármaco del estudio, fabricado y envasado de acuerdo con las normas del CCP, y toda la información sobre el mismo. La información debe incluir datos de todos los ensayos clínicos preclínicos y anteriores, incluidos los detalles de cualquier reacción adversa al medicamento. El seguro de los pacientes e investigadores también es responsabilidad del patrocinador.

Responsabilidad de los investigadores.

Los investigadores son los principales responsables de la práctica clínica y ética, y de la salud y el bienestar de los pacientes durante la investigación. Los ensayos clínicos solo pueden ser realizados por médicos que tengan las calificaciones apropiadas y el permiso oficial para ejercer la medicina. Los componentes de la formación de los investigadores son su formación profesional y formación especial en ensayos clínicos y las normas del CCP.

Los investigadores siempre deben estar preparados para realizar revisiones de calidad de su trabajo. Los controles se dividen en varios tipos: seguimiento, auditoría e inspección. El monitor comprueba periódicamente el cumplimiento de las normas éticas del estudio y del protocolo del estudio, así como la calidad de la cumplimentación de la documentación. La auditoría se suele realizar una sola vez, en los estudios más importantes. El objetivo de la auditoría es verificar el cumplimiento de las normas de la CCP, el protocolo y las leyes locales. La duración de la auditoría depende de la complejidad del estudio y puede tardar varios días. La inspección persigue los mismos fines, es realizada por instancias oficiales de control y autorización.

Planificación de la investigación.

Es esencial que la investigación se diseñe y realice de acuerdo con los estándares científicos más recientes. El cumplimiento formal de las reglas del CCP no garantiza que se obtendrán datos significativos. Actualmente, solo se tienen en cuenta los resultados obtenidos de estudios prospectivos, comparativos, aleatorizados y preferiblemente doble ciego (tabla 2). Para ello, antes del inicio del estudio, se debe desarrollar un protocolo (programa), que es un plan de estudio por escrito. En mesa. El apartado 3 indica los apartados que deben reflejarse en el protocolo.

No hay estudios realizados sin error, pero nunca debe violar las reglas para realizar ensayos clínicos (Tabla 4).

Tabla 2. Características de los estudios

Estudiar	Definición	Objetivo
futuro	Llevar a cabo una investigación de acuerdo con un plan predeterminado.	Mayor confiabilidad de los datos, ya que reduce la probabilidad de que el efecto observado se deba a una combinación aleatoria de eventos y no al fármaco del estudio. Control de posibles errores sistemáticos en el análisis de resultados
Comparativo	Comparación de efectos en dos grupos de pacientes, uno que recibió el fármaco del estudio y el otro que recibió el fármaco de comparación o placebo	Eliminar la probabilidad de que un efecto se deba a una enfermedad espontánea y/o efecto placebo
Aleatorizado	Asignación aleatoria de pacientes a grupos de tratamiento y control	Elimine o minimice las diferencias en las características iniciales entre los grupos de estudio. Base para aplicación correcta la mayoría de las pruebas estadísticas
doble ciego	Ni el paciente ni el investigador saben si el paciente está recibiendo un fármaco en investigación o un fármaco controlado.	Eliminar el sesgo en la evaluación del efecto de los fármacos en investigación

Tabla 3. Principales apartados del protocolo

Tabla 4. Al realizar ensayos clínicos, no debe:

• Realizar investigaciones sin un protocolo cuidadosamente diseñado.
• Iniciar una investigación sin la aprobación de sus materiales por parte de un comité de ética independiente
• Incluir a un paciente en un estudio sin obtener el consentimiento informado por escrito
• Violar los requisitos del protocolo durante el estudio:
  • incluir pacientes que violen los criterios de inclusión y exclusión;
  • interrumpir el horario de visitas de los pacientes;
  • cambiar el régimen de medicamentos en investigación;
  • prescribir medicamentos concomitantes prohibidos;
  • realizar mediciones (exámenes) con diferentes dispositivos, violar el esquema de examen
• No reportar eventos adversos

Características de los ensayos clínicos en niños.

Hablando de la realización de ensayos clínicos en pediatría, cabe señalar que los ensayos clínicos de medicamentos en menores se llevan a cabo en los casos en que el medicamento en investigación está destinado exclusivamente al tratamiento de enfermedades infantiles o cuando el objetivo de los ensayos clínicos es obtener datos sobre la mejor posología del medicamento para el tratamiento de niños. Los estudios clínicos del fármaco en niños deben ir precedidos de estudios clínicos en adultos y de un análisis exhaustivo de los datos obtenidos. Los resultados obtenidos en adultos son la base para planificar la investigación en niños.

En este caso, siempre se debe tener en cuenta la complejidad de la farmacocinética, la farmacodinámica y la dosificación de los medicamentos en niños. Los estudios de la farmacocinética de los medicamentos deben llevarse a cabo en niños de diferentes grupos de edad, teniendo en cuenta los procesos rápidamente cambiantes de absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos, especialmente en el período neonatal. Al elegir los métodos de examen y las medidas objetivo, se debe dar preferencia a los métodos no invasivos, es necesario limitar la frecuencia de los análisis de sangre en niños y la cantidad total de métodos de examen invasivos.

Base legal para la realización de ensayos clínicos.

La realización de ensayos clínicos en nuestro país está regulada por la Ley Federal "Sobre Medicamentos" de fecha 22/06/1998, que tiene un capítulo IX separado "Desarrollo, estudios preclínicos y clínicos de medicamentos". De acuerdo con esta ley, los ensayos clínicos solo pueden llevarse a cabo en clínicas autorizadas. Las licencias se otorgan solo a aquellas clínicas que pueden garantizar la realización de ensayos clínicos de medicamentos de acuerdo con las reglas del CCP.

La Autoridad Federal para el Control de la Calidad de los Medicamentos emite el permiso para esos ensayos clínicos, después de lo cual se concluye un acuerdo entre la clínica donde se planea el estudio y el organizador del ensayo. En el caso de que se proporcione el pago de la prueba, el organizador del estudio solo puede realizarlo mediante transferencia bancaria, de acuerdo con el acuerdo celebrado con la clínica.

A fines de nuestro siglo, todos comenzaron a darse cuenta del poder de los medicamentos modernos, gracias a los cuales no solo se resuelven soluciones puramente médicas (reduciendo el sufrimiento del paciente, salvando o prolongando la vida), sino también problemas sociales(mejor calidad de vida). Cada año se aprueban cientos de nuevos medicamentos para su uso generalizado. Sin ensayos clínicos, el progreso en el desarrollo de nuevos medicamentos es imposible. Pero nada: ni los intereses de un científico, ni los intereses de una empresa farmacéutica, ni los intereses de la farmacología clínica en su conjunto- deben estar por encima de los derechos e intereses de un niño que, en términos legales, puede ser objeto de investigar.

Literatura

1. La Declaración de Helsinki. Recomendaciones que guían a los médicos en la investigación biomédica con seres humanos, El mundo Asociación Médica, 1964 (revisado en 1996).
2. Ley Federal de 22.06.98. N86 Ley Federal "Sobre Medicamentos" (adoptada por la Duma Estatal de la Asamblea Federal Federación Rusa 05/06/98), Colección de Legislación de la Federación Rusa, N26, 29/06/98, artículo 3006.
3. Tema 6 de la ICH: Directrices para las buenas prácticas clínicas, Good Clinical Practice J., 1996, v.3, N.4 (suplemento).

El concepto y tipos de investigación biomédica.

Los estudios humanos se dividen en dos tipos:

1) investigación biomédica (no clínica)

2) estudios clínicos.

La investigación biomédica estudia la reacción, cambio en el estado del cuerpo. gente sana bajo la influencia de ciertos factores externos. Dichos estudios complementan y mejoran los datos científicos, pero no están directamente relacionados con el tratamiento de enfermedades.

Los estudios clínicos se llevan a cabo en el tratamiento de enfermedades. Estos estudios se realizan según reglas claras, excluyendo momentos que distorsionen el resultado. Para determinar la efectividad del tratamiento médico, se necesitan grupos experimentales y de control, el número de sujetos en cada grupo debe ser de al menos 100, para poder identificar analogías claras, los grupos deben ser aproximadamente iguales en edad, sexo y gravedad de la enfermedad. la enfermedad. Cualquier investigación es ética cuando es significativa, bien organizada.

El desarrollo normal de la medicina es imposible sin ensayos clínicos en curso y experimentos biomédicos en humanos.

Al mismo tiempo, no importa cuán alto sea el valor del conocimiento objetivo, en todos los casos debe estar en consonancia con valores sociales no menos significativos y, a menudo, más significativos, que pueden formularse en forma de principios:

respeto por una persona como persona;

caridad y misericordia;

justicia;

solidaridad.

Los principales principios éticos de la realización investigación médica son los siguientes:

1. El respeto a la persona como persona proviene del reconocimiento y respeto del valor autosuficiente de su libre albedrío, el derecho y la oportunidad de jugar un papel decisivo en la toma de decisiones que afectan su bienestar corporal y (o) social.

2 La equidad presupone la igualdad fundamental de oportunidades de las personas en términos de: a) acceso a la atención médica y distribución servicios médicos; b) probabilidades de compartir la carga del riesgo para la salud y la vida, el sufrimiento y la responsabilidad.

3. . Solo tales estudios humanos pueden justificarse moralmente, que, en su ideología, metodología y metodología, corresponden a los estándares de la ciencia médica moderna.

4 Los ensayos clínicos y los experimentos biomédicos en seres humanos sólo pueden ser realizados por un equipo de especialistas dirigido por un médico, en correspondencia con la naturaleza del examen de la titulación.

Normas para la regulación de la investigación biomédica.

1) Las pruebas y experimentos comienzan sujetos a la información completa y accesible del paciente y obteniendo su consentimiento explícito, expresado por escrito.

2) El investigador debe garantizar el derecho del paciente a negarse a continuar el estudio en cualquier etapa y por cualquier motivo. El sujeto puede sentir no solo dolor físico, sino también malestar emocional, miedo, prejuicio. Si la prueba es perjudicial para la salud o la vida del paciente, debe suspenderse inmediatamente.

3) Si el paciente no puede dar su consentimiento informado para participar en el estudio, se puede obtener por escrito de un padre, tutor u otra persona legalmente responsable.

La investigación biomédica en humanos puede ser realizada por médicos en los siguientes casos:

1) si sirven para mejorar la salud de los pacientes que participan en el experimento;

2) si hacen una contribución significativa a la ciencia y la práctica médicas;

3) si los resultados de estudios previos y la literatura científica no indican un riesgo de complicaciones.

Se requiere experimentación con animales:

1) en los casos en que se estudien poblaciones animales;

2) en aquellos casos en que, según las condiciones del experimento, sea necesario estudiar la reacción organismo completo, influencia mutua de órganos y sistemas, la secuencia de falla (o curación) de varios órganos y sistemas;

3) al realizar experimentos finales sobre el procesamiento de nuevos métodos de intervenciones quirúrgicas;

4) cuando sea necesario estudiar los resultados individuales del impacto;

5) cuando los órganos y sistemas del animal no puedan ser aislados;

6) - para la investigación de órganos aislados;

7) - cuando se utilicen animales para obtener preparados biológicos (vacunas, sueros, etc.).

Dada esta circunstancia, la experimentación con animales debe cumplir con estrictas normas éticas:

1) las metas son aprobadas por la sociedad y el comité de ética, con base en el principio del humanismo;

2) se aplica anestesia efectiva;

3) se proporciona la atención necesaria;

4) los animales no son utilizados en repetidos experimentos que conviertan su vida en continuo sufrimiento;

5) la muerte es indolora;

6) los experimentos son realizados por personas capacitadas para evitar sufrimientos innecesarios;

Regulación ética y legal internacional de la investigación biomédica:

- El "Código de Nuremberg" sobre investigación biomédica en humanos y la "Declaración de Helsinki" de la AMM como fuentes fundamentales de normas morales modernas para la realización de experimentos y ensayos clínicos en humanos.

- Convenio del Consejo de Europa sobre Derechos Humanos y Biomedicina.

1. "Código de Núremberg"

Historia moderna La discusión de estos problemas comienza, quizás, desde el final de la Segunda Guerra Mundial.

La peculiaridad estaba en la naturaleza particularmente cruel e inhumana de los experimentos, que en realidad planeaban la muerte de los sujetos. Los experimentos llevados a cabo por los nazis se describen a continuación:

1) como estudio de la reacción del cuerpo a grandes altitudes y aire enrarecido: en los sujetos, prisioneros del campo de concentración de Dachau, se simuló el efecto de la falta de oxígeno en condiciones atmosféricas a una altitud de 12 km. Por lo general, el sujeto moría en media hora; al mismo tiempo, en el protocolo del experimento con la pedantería alemana se registraron las etapas de su tormento en el lecho de muerte (como "convulsiones espasmódicas", "respiración convulsiva agonística", "gemidos", "gritos estridentes", "muecas, mordiscos propia lengua", "incapacidad para responder al habla", etc.)

2) También se estudiaron las reacciones del cuerpo a la hipotermia, para lo cual los sujetos desnudos se mantuvieron en heladas hasta 29 grados durante 9-14 horas o se sumergieron en agua helada durante varias horas.

3) Durante los experimentos, realizados principalmente con mujeres en el campo de concentración de Ravensbrück, infecciones de heridas así como las posibilidades de regeneración ósea, muscular y nerviosa y trasplante óseo. Se hicieron incisiones en las piernas de los sujetos y luego se inyectaron cultivos bacterianos, trozos de virutas de madera o vidrio en las heridas. Solo unos días después, las heridas comenzaron a sanar, comprobando uno u otro medio. En otros casos, ocurrió gangrena, después de lo cual algunos sujetos fueron tratados, mientras que otros, de los grupos de control, quedaron sin tratamiento.

4) En otros experimentos con prisioneros de campos de concentración, se estudió la ictericia infecciosa; se desarrollaron métodos para la esterilización barata, insensible y rápida de las personas; se llevo a cabo infección masiva personas con fiebre tifoidea; estudió la velocidad y naturaleza de la acción de los venenos; se probaron los efectos sobre el cuerpo de los compuestos de fósforo contenidos en las bombas incendiarias.

En el curso de los juicios de Nuremberg, se desarrolló un documento, denominado Código de Nuremberg, que fue, en esencia, el primer documento internacional que contenía una lista de principios éticos y legales para realizar investigaciones en personas. Fue preparado por dos expertos médicos estadounidenses participantes, Leo Alexander y Andrew Evie, y se convirtió en parte integral de la sentencia dictada por el tribunal.

Los Diez Principios del Código (puede repetirse)

1. Absolutamente condición necesaria realizar un experimento en una persona es el consentimiento voluntario de esta última.

2. El experimento debe traer resultados positivos a la sociedad, inalcanzables por otros métodos o métodos de investigación; no debe ser aleatorio, inherentemente opcional.

3. El experimento debe estar basado en datos obtenidos en investigación de laboratorio sobre los animales, el conocimiento de la historia del desarrollo esta enfermedad u otros temas en estudio. Su implementación debe organizarse de tal manera que los resultados esperados justifiquen el hecho mismo de su implementación.

4. Al realizar un experimento, se debe evitar todo sufrimiento y daño físico y mental innecesario.

5. No se debe realizar ningún experimento si hay razones para creer la posibilidad de muerte o lesión incapacitante del sujeto; una excepción, quizás, pueden ser los casos en que los investigadores médicos actúan como sujetos de prueba en sus experimentos.

6. El grado de riesgo asociado con la realización de un experimento nunca debe exceder la importancia humanitaria del problema que el experimento pretende resolver.

7. El experimento debe ser precedido por una preparación adecuada, y su realización debe estar provista del equipo necesario para proteger al sujeto de la más mínima posibilidad de lesión, invalidez o muerte.

8. El experimento debe ser realizado únicamente por personas con calificaciones científicas. En todas las etapas del experimento, quienes lo realizan o participan en él requieren la máxima atención y profesionalidad.

9. Durante el experimento, el sujeto debe ser capaz de detenerlo si, a su juicio, su estado físico o condición mental hace imposible continuar con el experimento.

10. Durante el curso de un experimento, el investigador a cargo de realizarlo debe estar preparado para terminarlo en cualquier etapa si se requieren de él o ella consideraciones profesionales, buena fe y prudencia en el juicio para sugerir que la continuación del experimento podría resultar en lesiones, discapacidad o muerte.

Declaración de Helsinki- desarrollado por la Asociación Médica Mundial, es un conjunto de principios éticos para la comunidad médica con respecto a la experimentación humana. Fue redactado por primera vez en junio de 1964 en Helsinki, Finlandia, y desde entonces ha sufrido nueve revisiones, la más reciente de las cuales fue la Declaración que amplía los principios articulados por primera vez en el Código de Nuremberg y aplica estas ideas directamente al trabajo de investigación clínica.

(Un par de principios y reglas de esta declaración)

1) Un médico puede combinar la investigación médica con la prestación de atención médica solo si la investigación está justificada por su potencial valor preventivo, diagnóstico o terapéutico.

2) El médico puede combinar la investigación médica con la provisión de atención médica solo si la investigación está justificada por su potencial valor preventivo, diagnóstico o terapéutico, y si el médico tiene buenas razones para creer que la participación en la investigación científica no dañará la salud de los demás. pacientes actuando como sujetos de investigación.

3) Al finalizar el estudio, los pacientes que participan en el estudio tienen derecho a ser informados de los resultados del estudio, así como el derecho a disfrutar de los beneficios derivados del estudio, como el acceso a las intervenciones que se determine que son beneficiosas. en el estudio, o acceso a otros tipos apropiados de atención médica u otros beneficios.

- Convenio del Consejo de Europa sobre Derechos Humanos y Biomedicina. Incluye

1. Es necesario observar el principio de inviolabilidad de la vida privada, así como respetar el derecho de una persona a conocer (o no conocer) información sobre el estado de su salud (artículo 10).
2. Queda prohibida cualquier forma de discriminación basada en la información sobre las características genéticas de una persona

3. "Los intereses y el bienestar del individuo deben prevalecer sobre los intereses de la sociedad y la ciencia"

4. La extracción de órganos o tejidos de un donante vivo para su posterior trasplante sólo puede realizarse con su consentimiento y exclusivamente con fines terapéuticos (artículo 19). Por sí mismo

5. Debe respetarse el derecho de los científicos a realizar investigaciones científicas, pero la investigación debe realizarse de conformidad con las disposiciones de esta "Convención" y otras documentos legales destinados a proteger los derechos, la dignidad y los intereses de la persona (artículo 15). Prohibida la creación de embriones humanos con fines de investigación.

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Planificación y realización de ensayos clínicos de medicamentos.

Ensayos clínicos del medicamento son un paso necesario en el desarrollo de cualquier fármaco nuevo. Sobre el primeras etapas desarrollo de fármacos, estudios químicos, físicos, biológicos, microbiológicos, farmacológicos, toxicológicos y de otro tipo se llevan a cabo en tejidos (in vitro) o en animales de laboratorio.

Estos son los llamados estudios preclínicos, cuyo objeto es obtener, por métodos científicos, estimaciones y pruebas de la eficacia y seguridad de los medicamentos. Sin embargo, estos estudios no pueden proporcionar información confiable sobre cómo funcionarán los medicamentos estudiados en humanos. Por lo tanto, es necesario realizar ensayos clínicos de medicamentos en humanos.

Estudio clínico (prueba) de un medicamento- Es un estudio sistemático de un medicamento a través de su uso en una persona (paciente o voluntario sano) con el fin de evaluar su seguridad y/o eficacia, así como identificar y/o confirmar sus propiedades clínicas, farmacológicas, farmacodinámicas, evaluar la absorción, distribución, metabolismo, excreción y/o interacciones con otros fármacos. La decisión de iniciar un ensayo clínico la toma el

Patrocinador/Cliente quién es responsable de organizar, supervisar y/o financiar el estudio. La responsabilidad por la conducción práctica del estudio recae en Investigador(persona o grupo de personas). Como regla general, los patrocinadores son compañías farmacéuticas: desarrolladores de medicamentos; sin embargo, el investigador también puede actuar como patrocinador si el estudio se inició por su iniciativa y él es totalmente responsable de su realización.

La investigación clínica debe realizarse de acuerdo con los principios éticos fundamentales de la Declaración de Helsinki

1. Los ensayos clínicos de medicamentos para uso médico, incluidos multicéntricos internacionales, multicéntricos, posteriores al registro, se llevan a cabo en una o más organizaciones médicas de acuerdo con las reglas de diligencia debida. Práctica clinica aprobados por el órgano ejecutivo federal autorizado, respectivamente, para los siguientes fines:

1) establecer la seguridad de los medicamentos para voluntarios sanos y (o) su tolerancia por voluntarios sanos, con la excepción de tales estudios de medicamentos fabricados fuera de la Federación Rusa;

3) establecer la seguridad del medicamento y su eficacia para pacientes con determinada enfermedad, la eficacia profiláctica de los medicamentos inmunobiológicos para voluntarios sanos;

4) estudiar la posibilidad de ampliar las indicaciones para uso médico e identificar previamente desconocidas efectos secundarios medicamentos registrados.

2. Respecto de los medicamentos genéricos de uso médico, los estudios de bioequivalencia y (o) equivalencia terapéutica se realizan de conformidad con el procedimiento que establezca el órgano ejecutivo federal autorizado.

3. La organización de la realización de ensayos clínicos de un medicamento de uso médico podrá ser realizada por:

1) el desarrollador del medicamento o una persona autorizada por él;

2) organizaciones educativas de educación superior, organizaciones de educación profesional adicional;

(ver texto en edición anterior)

3) organizaciones de investigación.

4. Los ensayos clínicos de un medicamento para uso médico se realizan sobre la base de un permiso para realizar un ensayo clínico de un medicamento emitido por el órgano ejecutivo federal autorizado. El órgano ejecutivo federal autorizado lleva un registro de los permisos expedidos para la realización de ensayos clínicos de un medicamento, con indicación de su finalidad o finalidades, en la forma prescrita por este organismo.

(ver texto en edición anterior)

(ver texto en edición anterior)

6. El desarrollador del medicamento puede participar en la organización de ensayos clínicos de un medicamento para uso médico entidades legales de cualquier forma organizativa y jurídica, siempre que estos estudios cumplan con los requisitos de esta Ley Federal.

7. Los ensayos clínicos de medicamentos para uso médico se llevan a cabo en organizaciones médicas acreditadas por el órgano ejecutivo federal autorizado en la forma establecida por el Gobierno de la Federación Rusa.

8. Lista organizaciones medicas autorizados para realizar ensayos clínicos de medicamentos para uso médico, y el registro de permisos emitidos para realizar ensayos clínicos de medicamentos son publicados y publicados por el órgano ejecutivo federal autorizado en la forma prescrita por él en su sitio web oficial en Internet.

La aparición de cada fármaco en el mercado está precedida por una compleja y Proceso largo. Otra vez

la molécula sintetizada se convertirá medicamento no antes de que las autoridades oficiales lo permitan

uso para el tratamiento de una enfermedad específica en un grupos de pacientes. Tal decisión puede tomarse

únicamente sobre la base de un análisis de información suficiente sobre la eficacia y seguridad de un nuevo fármaco

fondos. Las regulaciones de la Administración de Drogas y Alimentos (EE. UU.) exigen que para cada medicamento nuevo,

completó con éxito al menos dos estudios clínicos fundamentales (estudios fundamentales) de su eficacia y

seguridad. Además de los resultados de estos estudios, se debe proporcionar otra información, por ejemplo,

Propiedades químicas, características de producción, datos toxicológicos, etc. Pero el énfasis principal está en

análisis de eficacia y seguridad. ¿Por qué, entonces, cada nueva solicitud de medicamento en los EE. UU. (New Drug

Solicitud) no incluye 2, sino una media de 8 a 12 estudios básicos de eficacia y seguridad? ¿Y por qué, a pesar de

por el gran trabajo realizado, todavía se rechaza un número importante de solicitudes de registro? La respuesta es simple:

ensayos clínicos mal diseñados como máximo primeras etapas llevó a una asignación incorrecta de tareas

para posteriores ensayos de referencia, selección inadecuada de grupos de pacientes, regímenes de dosificación, etc. Quizás,

la farmacéutica tuvo que repetir algunos estudios. Por lo tanto, es extremadamente importante planificar bien

todo el programa de investigación clínica de la nueva molécula. Errores en el diseño de esquemas de investigación en las primeras fases

conducirá a conclusiones incorrectas y se multiplicará muchas veces en ensayos clínicos de fase posterior,

Primero, no debemos olvidar que el uso de la droga en humanos está precedido por una gran cantidad

estudios toxicológicos, farmacocinéticos y farmacodinámicos en animales. La calidad e integridad de estos

los estudios en no menor medida determinan el destino posterior de la molécula. Por lo tanto, todo lo anterior

la necesidad de una planificación cuidadosa de un programa de ensayo clínico es totalmente aplicable a la preclínica

investigar. En segundo lugar, en este artículo solo estamos hablando de planificación adecuada investigar. No menos, pero

quizás mayor valor tiene ejecución competente del propio ensayo clínico, siguiendo los requisitos

protocolo, corrección y honestidad en la recogida y análisis de datos.

Fases de los ensayos clínicos

Por lo general, un medicamento pasa por cuatro fases de ensayos clínicos; la segunda fase se divide en las fases IIa y IIb, y

dentro de la tercera fase, se aísla la fase IIIb.

Fase I Primera experiencia con nuevos Substancia activa en una persona La mayoría de las veces, la investigación comienza con

voluntarios (adultos) hombres sanos). El objetivo principal de la investigación es decidir si vale la pena continuar trabajando en un nuevo

fármaco y, si es posible, establecer las dosis que posteriormente se utilizarán durante los ensayos de fase II. Durante

Investigadores de fase I obtienen datos preliminares de seguridad del fármaco y realizan la primera descripción del mismo

farmacocinética y farmacodinámica en humanos. La primera fase de la investigación es amplia gama médico

experimentos Por lo general, continúan incluso cuando ya ha comenzado la fase II y, a veces, la fase III de las pruebas (por lo general, todas

los estudios farmacocinéticos se denominan fase I).

Durante las pruebas de fase I, se examina lo siguiente:

1. Seguridad, tolerabilidad, farmacocinética (PK) y farmacodinámica (PD) de una dosis única (incluida la determinación

dosis máxima tolerada).

2. Seguridad, tolerabilidad, PK y PD de dosis múltiples.

3. Biodisponibilidad.

4. PK y PD proporcionales de dosis única y dosis múltiples con diferentes vías de administración.

5. Metabolismo de fármacos y su relación con el peso corporal.

6. Efecto de la edad, sexo, alimentación, función hepática y renal sobre PK y PD en dosis única y dosis múltiples.

7. Interacciones medicamentosas.

Los estudios de fase I tienen características comunes:

1. Se llevan a cabo con la participación de un número reducido de voluntarios; en promedio de 4 a 24 personas (hasta 80 personas durante todo el I

etapas).

2. Cada uno de los estudios se realiza en un centro.

3. Cada estudio dura varios días, máximo varias semanas.

4. Supervisado cuidadosamente por personal médico; Los voluntarios suelen ser monitoreados las 24 horas del día.

A veces, la mayor toxicidad del fármaco (por ejemplo, para el tratamiento del cáncer o el SIDA) hace que tales

la investigación en voluntarios sanos no es ética. Luego se llevan a cabo con la participación de pacientes que sufren de

la enfermedad correspondiente. Por lo general, estos estudios no terapéuticos tienen lugar en instituciones especializadas.

Fase IIa. Esta suele ser la primera experiencia de uso en pacientes con la enfermedad para la que se pretende el tratamiento.

usar la droga. En ocasiones, este tipo de estudios se denominan estudios piloto (piloto), ya que los resultados obtenidos

proporcionar una planificación óptima para estudios pivotales de fase IIb más grandes y costosos. Durante IIa

fase, es necesario verificar la actividad de la sustancia de prueba, evaluar la seguridad a corto plazo, establecer

población de pacientes, régimen de dosificación, averiguar la dependencia del efecto de la dosis, determinar los criterios de evaluación

eficiencia, etc Los ensayos se llevan a cabo en un número limitado de pacientes (100-300) que son

estrecha observación, a veces en un hospital.

Fase IIb. Estudios más extensos en pacientes con una enfermedad que es el principal sospechoso

una indicación para prescribir un medicamento (para tratamiento, diagnóstico o profilaxis). El objetivo principal es demostrar

eficacia y seguridad del nuevo fármaco. Los resultados de la investigación de referencia forman la base para la planificación

ensayos de fase III y tienen un impacto significativo en las decisiones de registro de medicamentos. Muchos consideran la investigación

Fase II más punto importante en el desarrollo de un nuevo fármaco.

Fase III. Ensayos multicéntricos con grupos grandes (y, si es posible, diversos) de pacientes (en

en promedio, 1000-3000 personas). Recientemente, ha aparecido el término "megatrials", en el que

atender a más de 10.000 pacientes. Se están realizando estudios de fase III para obtener datos adicionales sobre

seguridad y eficiencia diversas formas droga. Durante la fase III, la naturaleza de los indeseables más frecuentes

reacciones adversas, interacciones medicamentosas clínicamente significativas, efectos de la edad, condiciones comórbidas, etc. Normalmente

Los ensayos clínicos en esta fase son ensayos aleatorios controlados doble ciego.

Las condiciones de investigación son lo más cercanas posible a condiciones normales el uso de la droga. Datos recibidos en

ensayos clínicos de fase III, son la base para crear instrucciones de uso del medicamento y un factor importante

para la toma de decisiones por parte de las autoridades oficiales sobre el registro de un medicamento y la posibilidad de su

uso medico. Asignar la fase IIIb de los ensayos clínicos, que incluyen estudios que se llevan a cabo en

el período desde la presentación de los materiales para el registro del medicamento a las autoridades oficiales hasta el momento del registro y la recepción

permiso para aplicación médica. Se llevan a cabo con el fin de obtener alguna información adicional sobre

fármaco, evaluar la calidad de vida, la posición del futuro fármaco en el mercado, etc.

Fase IV Se realizan estudios posteriores al inicio de la venta del fármaco con el fin de obtener información más detallada sobre

seguridad y eficacia, varios formas de dosificación y dosis, uso a largo plazo en varios grupos

pacientes y en varios factores riesgo, etc., y así evaluar más completamente la estrategia para aplicar

producto medicinal. Un gran número de pacientes participan en los estudios, lo que permite identificar antes

eventos adversos raros y desconocidos. Existe un concepto de vigilancia posterior a la comercialización

(la vigilancia post-comercialización); estos estudios observacionales no experimentales a veces se denominan ensayos clínicos de fase V.

pruebas Después del registro del fármaco, los ensayos clínicos, cuyo objetivo es aprendiendo nuevo,

las indicaciones, los métodos de aplicación o las combinaciones no registrados se consideran ensayos de un nuevo

medicamento, es decir, se consideran estudios de fase temprana.

Diseño del estudio

El diseño es un esquema, una plantilla, un plan general para la investigación, su marco organizativo. Si presentamos un estudio

como un río que fluye en un valle, entonces el diseño describirá dónde fluirá la corriente, determinará si su camino será recto o

sinuoso, donde un solo canal se romperá en mangas y se unirá nuevamente, donde el agua irá bajo tierra y luego aparecerá en

superficie y un punto al que se puede llegar. Ninguno de los tipos de diseño tiene a priori ventajas sobre los demás. Todos

depende de los objetivos de un estudio en particular. Buena elección El diseño determina el éxito de la prueba.

observación y experimentación. En un estudio observacional, el investigador no interfiere en los acontecimientos, como si fuera desde fuera.

analiza su curso natural. Por ejemplo, se seleccionan dos grupos de personas, uno de los cuales tiene factores de riesgo, y

el otro no lo es. Durante un cierto tiempo, sin ninguna intervención, la frecuencia de aparición de cardiopatías

enfermedades vasculares en ambos grupos. En un experimento, el investigador interviene activamente en los eventos, por ejemplo,

asigna un tratamiento específico a dos grupos de pacientes y analiza los resultados. La mayoría de los ensayos clínicos

son experimentales.

Estudios retrospectivos y prospectivos. Los estudios retrospectivos evalúan el pasado

desarrollos Por ejemplo, seleccionan las historias clínicas de pacientes que han tenido un infarto, distinguen entre grupos que recibieron y no recibieron

tratados con cualquier fármaco, y analizar la mortalidad en dos grupos. En estudios prospectivos, inicialmente

se elabora un plan de investigación y el procedimiento para recopilar y procesar datos, y luego se realiza y analiza un estudio

Próximos Eventos. Por ejemplo, se toma la decisión de seleccionar pacientes elegibles con infarto de miocardio y partes de

nombrarlos nueva droga, y luego comparar la mortalidad entre grupos de pacientes que recibieron y no recibieron

tratamiento. Casi todos los ensayos clínicos actuales son prospectivos. Un estudio retrospectivo debe

sólo se llevará a cabo si no es posible realizar pruebas prospectivas. Esto se debe a que demasiados factores pueden

afectar negativamente la fiabilidad de los resultados de un estudio retrospectivo: la falta de una sistemática, por adelantado

un enfoque planificado para la distribución de pacientes entre grupos; posible dependencia del resultado en un caso particular

de factores adicionales que ya no es posible conocer; es muy difícil comprobar si se realizaron correctamente en su

la hora del examen del paciente, etc. Por lo tanto, a pesar del gran costo, duración y complejidad,

los estudios deben ser prospectivos; este es un precio por la confiabilidad y la calidad de los datos obtenidos.

Estudios transversales y estudios ampliados (estudios longitudinales). A

En los estudios transversales, cada participante se examina una vez. Por ejemplo, seleccione pacientes con un factor

riesgo y analizar cuántos de ellos tienen la enfermedad de interés. Ejemplos típicos de "corte transversal" son:

varios cuestionarios. Encuesta de examen de salud y nutrición realizada en los EE. UU. en 1973

ej., durante muchos años fue la base de varios análisis -desde la prevalencia hipertensión hasta el día

consumo de grasas En los estudios de extensión, los participantes son examinados más de una vez, es decir. observado a lo largo

un cierto período de tiempo. La mayoría de los ensayos clínicos son estudios de extensión y, a veces,

durar muchos años. Un ejemplo clásico es el famoso Estudio de Framingham.

Estudios comparativos y no comparativos. En ensayos clínicos no comparativos, el tratamiento en investigación no

que no se compara. En este caso, se utilizan métodos de estadística descriptiva, indicando observaciones (por ejemplo,

"Al final del tratamiento con el fármaco del estudio, la normalización de la presión arterial se produjo en X del número total de Y pacientes incluidos en

estudio, que es Z% de Y), o analizar la dinámica de cualquier criterio en un grupo de pacientes

(p. ej., "Al comienzo del tratamiento con el fármaco del estudio, la PA diastólica media era de X mmHg, al

final del tratamiento - Y mm Hg. Arte.; La disminución de la PA fue significativa con probabilidad p

estudios controlados. En un sentido amplio, se trata de estudios realizados en estricto apego a cuidadosas

protocolo planificado y bajo el control del monitor, comité de ética y autoridades oficiales. En el contexto

de este artículo, es más importante otro significado, "estrecho", según el cual el estudio se denomina

controlado cuando el fármaco en investigación se compara con un control (tratamiento con eficacia ya conocida y

portabilidad). Por ejemplo, comparar dos dosis previamente inexploradas de un nuevo fármaco en dos grupos paralelos

no pueden clasificarse como estudios controlados en este sentido, ya que se desconoce la eficacia y tolerabilidad de ambos.

métodos de tratamiento, pero comparando una dosis más alta del fármaco con una dosis ya bien estudiada en este grupo de pacientes,

pueden. Además, hay estudios controlados con placebo (ver más abajo).

Uno, dos o más grupos de pacientes. En un estudio con un grupo de pacientes, todos los participantes reciben el mismo

terapia. Si se establecen criterios para cambiar la terapia bajo ciertas condiciones, entonces al final del estudio uno

El grupo puede dividirse en dos o más. Para los estudios que involucran a dos grupos de pacientes, el más

los diseños paralelos y cruzados son comunes. En un estudio paralelo, un grupo de pacientes desde el principio y

hasta el final del estudio recibe una terapia y el segundo grupo, otro. En un estudio transversal, cada grupo

recibe ambos tipos de terapia en diferentes momentos, por ejemplo, el primer grupo de pacientes recibe primero el medicamento A, luego el medicamento

B, y el segundo grupo: primero la preparación B, luego la preparación A.

Ventajas del diseño paralelo sobre el diseño transversal: 1. La investigación paralela se puede completar más rápido porque

ya que cada grupo tendrá sólo un período de tratamiento. 2. La calidad de los datos de un estudio paralelo es más "robusta" para

violaciones del protocolo, por ejemplo, pacientes que faltan a las visitas, abandono del ensayo, etc. 3. Cruz

El diseño solo puede usarse en pacientes con un curso estable a largo plazo de la enfermedad, ya que su condición

debe ser aproximadamente el mismo antes del inicio de ambos períodos de tratamiento. 4. Sin estudio paralelo

Efecto de arrastre, cuando el tratamiento con el primer fármaco afecta los resultados del tratamiento

segundo.

Desventajas del diseño paralelo en comparación con el diseño cruzado: 1. El estudio paralelo requiere

más pacientes 2. El diseño paralelo implica una gran variabilidad en los datos, ya que diferentes pacientes

recibir diferentes terapias.

Para reducir el efecto de la terapia previa en estudios cruzados entre períodos de tratamiento

varias drogas generalmente hay un período de lavado. Durante este período, los pacientes

no reciben terapia y su condición se acerca a la línea de base; Además, es posible evitar posibles

interacciones con la drogas entre los fármacos del estudio. A veces, el período de lavado está al principio

estudios para minimizar los efectos del tratamiento previo y, rara vez, al final del estudio. lavado

el período al final del estudio se introduce para evaluar la condición del paciente algún tiempo después del final

tomar el fármaco o evitar la interacción entre éste y el tratamiento convencional posterior.

Además, existe el concepto de "período introductorio" (período de rodaje). Durante el período introductorio al comienzo de la clínica

los pacientes del ensayo pueden: 1. no recibir tratamiento (en este caso, el concepto de "período inicial" corresponde

el concepto de "período de lavado"). 2. Estar a dieta. 3. Tome un placebo; Al final del período introductorio, el investigador

verifica la corrección y precisión de la toma del medicamento por parte del paciente y, en base a esto, concluye si es adecuado para

participación continua en el estudio. 4. Recibir terapia activa; al final del período introductorio, dependiendo de

resultados de la terapia, por ejemplo, se toma la decisión de aleatorizar al paciente en uno de tres grupos, uno de los cuales

debe tomar la misma dosis del fármaco del estudio, otra dosis más alta o una combinación con otro fármaco, y

el tercero es más bajo.

Los períodos de lavado y rodaje, especialmente con diseños cruzados, alargan significativamente el tiempo del procedimiento.

investigación, pero son necesarios.

Posibilidad de aplicación no solo en enfermedades actuales estables, falta de influencia de terapia previa,

y, lo que es extremadamente importante en la lucha moderna por el mercado, la velocidad de ejecución, son grandes ventajas

estudios paralelos. Por lo tanto, la mayoría de los ensayos clínicos actualmente en curso han

diseño paralelo. A veces en un estudio puede haber una amplia variedad de combinaciones de paralelo y

diseños cruzados. Además, hay una gran cantidad de otros diseños (en pares, secuenciales, "jugando en

líder", etc.), pero son relativamente raros y no nos detendremos en ellos.

Al realizar un estudio en tres o más grupos, junto con los esquemas descritos anteriormente, a veces se usa el método

Cuadrados latinos, que pueden considerarse una especie de diseño de cruz ("diseño de cruz completa"). Él

es que la cantidad de grupos es igual a la cantidad de medicamentos del estudio, y cada grupo recibe secuencialmente todos

fármacos en investigación.

grupos de control El grupo de comparación en los ensayos clínicos comparativos se denomina grupo de control.

El control puede ser:

1. Placebo.

2. Otro tratamiento activo.

3. Grupo que no recibe tratamiento.

4. Otra dosis del mismo medicamento.

5. Grupo que recibe "tratamiento habitual" (cuidado habitual); este tratamiento no está estrictamente especificado en el protocolo; esto es

en contraste con el grupo de "otro tratamiento activo", donde la terapia comparativa está claramente definida en el protocolo.

6. Comparación con los datos anamnésticos de los mismos pacientes.

7. Comparación con los datos anamnésticos de otros pacientes.

La actitud hacia el control anamnésico (histórico) es actualmente escéptica. B.Spilker en su libro

Guide to Clinical Trials da un ejemplo en el que 44 de 56 ensayos de control históricos tenían un fármaco en investigación

tenía una ventaja sobre la terapia comparativa; al mismo tiempo, solo 10 de 50 prospectivos aleatorizados

la investigación ha confirmado esto. Un ejemplo más. Seis varios tipos Los tratamientos se evaluaron usando ambos

métodos. Estudios de control histórico mostraron que la terapia fue efectiva en el 84% de los casos, y prospectiva

Los ensayos aleatorios de los mismos tratamientos han demostrado su eficacia en solo el 11 % de los pacientes.

La razón principal es la incapacidad de evitar por completo la subjetividad en la selección de un grupo de comparación histórica, que

lleva a conclusiones falsas.

placebo. Producto farmacéutico que no contiene principio activo. Para estudios comparativos de placebo

forma, color, sabor, olor, forma de administración, etc. imita completamente el fármaco del estudio. Datos recibidos en

grupo placebo, son, por así decirlo, el fondo, que se debe al curso natural de la enfermedad durante la clínica

ensayos sin tratamiento en investigación. Los resultados obtenidos en el grupo de tratamiento activo se evalúan en este contexto.

Razones para incluir un grupo de placebo en los estudios:

1. Controlar aspectos psicológicos participación en un ensayo clínico. El hecho es que " ambiente interno"

el estudio en el que se encuentra el paciente difiere de las condiciones para el uso del medicamento en la práctica habitual. Estas diferencias

por ejemplo, firmar un consentimiento informado y ser consciente de su participación en un estudio científico "de uno mismo

droga moderna", mayor atención personal médico, un número significativo de

exámenes, la necesidad de visitas frecuentes Institución medica etc., afectan la respuesta del cuerpo del paciente a

tratamiento en curso.

Actualmente, los nuevos enfoques y requisitos para la investigación biomédica están claramente definidos. Los objetivos científicos de los ensayos clínicos en el tratamiento de un paciente y los ensayos biomédicos no clínicos en la realización de investigaciones médicas puramente científicas en seres humanos deben justificarse, establecerse claramente en un protocolo especial y aprobarse por un comité de ética independiente.

Los experimentos con seres humanos deben basarse en datos obtenidos de estudios de laboratorio con animales. Esta disposición ya está presente en el Código de Nuremberg. Los experimentos con animales permiten no solo comprender mejor las leyes de la vida y los mecanismos de los procesos vitales individuales, sino también mejorar los métodos para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades, tanto en humanos como en animales. Además, muchas sustancias artificiales, como medicamentos, suplementos nutricionales, los productos químicos deben someterse a pruebas de actividad biológica, y está claro que tales pruebas solo pueden realizarse en animales, aunque en última instancia están destinadas a determinar el efecto en los seres humanos.

Esto plantea una serie de problemas morales, pero el consenso general es que la crueldad intencional hacia los animales es inaceptable. El trato humano a los animales ayuda a fortalecer la formación de altos principios morales en el médico.

Los principios fundamentales de las "Recomendaciones internacionales para la investigación biomédica con animales", adoptadas en 1985 por el Consejo de Organizaciones Científicas Médicas Internacionales, se reducen a las siguientes preferencias y recomendaciones:

Utilice el número mínimo de animales;

Minimizar las molestias, sufrimientos y dolores ocasionados;

Use sedantes, narcóticos y otros analgésicos.

Si, de acuerdo con las condiciones del experimento, se requiere prescindir de ellos, entonces es necesaria la conclusión del comité ético.

Si después del experimento el animal está condenado al sufrimiento, debe ser sacrificado sin dolor.

De todos los argumentos a favor y en contra del experimento clínico, en primer lugar, se sigue la necesidad de aclarar la cuestión fundamental, a saber: ¿el experimento realizado en una persona está justificado, es justo? La respuesta es clara. La necesidad de realizar un experimento en una persona está fuera de toda duda y es reconocida por todos.

La medicina no puede avanzar sin ella. Los experimentos con humanos están ayudando a desarrollar métodos preventivos y metodos medicos para el hombre del futuro. Por supuesto, los experimentos con animales aportan mucho valor, y siempre debes comenzar con esto. Pero la verificación final de los métodos propuestos solo puede hacerse mediante la observación humana. Por lo tanto, la pregunta no es si realizar un experimento, sino cómo realizarlo, es decir, cómo obtener la mayor cantidad de información durante el experimento y observar las normas éticas.

Cualquier problema de ética médica se considera sobre la base de principios fundamentales:

autonomía;

Conciencia del paciente (padres) sobre el estado de su salud y la necesidad de obtener el consentimiento para las intervenciones médicas;

privacidad;

Seguridad para el paciente;

Respeto a la dignidad y valor de la vida de cada paciente;

Justicia social.

Por debajo autonomía Se entiende como una forma de libertad personal en la que un individuo realiza acciones de acuerdo con una decisión libremente elegida por él.

Según este principio, la adopción de una decisión médica éticamente sana se basa en el respeto mutuo entre el médico y el paciente y en su participación activa conjunta en este proceso, que requiere competencia, conciencia paciente y voluntariedad Toma de decisiones. La base ética del principio de la autonomía individual es el reconocimiento de su independencia y el derecho a la autodeterminación.

Así, el respeto a la autonomía se refiere principalmente a una persona que tiene la oportunidad y el derecho de disponer de su vida y de su salud, hasta el rechazo consciente del tratamiento, aunque esta decisión le cueste la vida. El principio de autonomía personal está íntimamente relacionado con otro principio fundamental de la bioética - consentimiento informado.

Confidencialidad médica significa:

La información sobre el paciente recibida por un trabajador médico del paciente o en el curso del tratamiento no está sujeta a divulgación;

Información sobre el paciente que el trabajador médico no debe decirle (desenlace adverso de la enfermedad, diagnóstico que causa trauma psicológico al paciente, etc.).

El objetivo de mantener el secreto profesional es prevenir la posible inflicción de daño moral o material al paciente. Al solicitar atención médica y al recibirla, el paciente tiene derecho a guardar el secreto médico. El secreto médico debe ser preservado en cualquier caso. Está prohibida la divulgación de información que constituya un secreto médico por parte de personas a las que hayan llegado a conocer en el curso de la formación, el desempeño de funciones profesionales, oficiales y de otro tipo.

Al ciudadano se le debe confirmar la garantía de la confidencialidad de la información transmitida por él. Con el consentimiento del paciente o de su representante legal, se permite transferir información que constituya un secreto médico a otros ciudadanos, incluidos los funcionarios, con el interés de examinar y tratar al paciente, para realizar investigación científica etc.

Si en la antigüedad e incluso en tiempos más cercanos a nosotros, la observancia del secreto médico era absoluta en relación con todo lo que se hacía medico famoso, entonces en la actualidad se han multiplicado las desviaciones morales y legales de la observancia de las reglas del secreto médico. La deontología y el derecho médico establecen las limitaciones de este secreto, causadas por la necesidad social.

Se permite la representación de información que constituya un secreto médico sin el consentimiento de un ciudadano:

A los efectos del examen y tratamiento de un ciudadano que, por su condición, no pueda expresar su voluntad:

A solicitud de los órganos de indagación e investigación, la fiscalía y el tribunal en relación con la investigación o juicio;

En el caso de asistencia a un menor de 15 años - informar a sus padres;

Si hay motivos para creer que el daño a la salud de un ciudadano fue causado como resultado de medidas ilegales.

Las personas a las que, de acuerdo con el procedimiento establecido, se les facilite información que constituya un secreto médico, incurrirán en responsabilidad disciplinaria, administrativa o penal por la revelación de secreto médico.

El primer deber de todo trabajador de la salud ningún daño, daño a la salud paciente. El incumplimiento de este deber, dependiendo del daño a la salud del paciente, puede convertirse en la base para llevar al trabajador médico a la responsabilidad legal.

iatrogenia (Griego yatros- doctor y genia - surgen)- una enfermedad causada por efectos indeseables o adversos de intervenciones médicas y que conduce a diversas violaciones de las funciones corporales, restricciones en las actividades habituales, discapacidad o muerte. Los médicos saben desde hace mucho tiempo que el manejo inepto de la palabra o la prescripción de algunos medicamentos pueden perjudicar al paciente. El término "iatrogénico" se hizo ampliamente conocido en medicina gracias al artículo "El médico como causa de la enfermedad mental" (1925, O. Bumke).

Respeto a la dignidad humana del paciente deber de todo médico.

Al comunicarse con un paciente, el médico no debe olvidar las siguientes reglas:

Escuche siempre atentamente al paciente haciéndole una pregunta;

Siempre asegúrese de esperar una respuesta;

Expresa tus pensamientos de forma clara, sencilla e inteligible.

No es aceptable mostrar un trato arrogante, desdeñoso o humillante hacia el paciente.

Todas las personas, incluidos los pacientes, independientemente de su condición social, estado mental y físico y comportamiento, tienen los mismos derechos. reconocer y respetar la propia dignidad. En la práctica biomédica, este principio cubre una gama más amplia de situaciones que el principio autonomía, que presupone la capacidad consciente y la independencia del individuo. El respeto por la dignidad humana está conectado, pero no solo con la presencia de un sentido y conciencia de la propia dignidad, que se manifiestan en la confianza interna del individuo en su propio valor, la resistencia a los intentos de invadir la propia individualidad e independencia, el respeto por sí mismo ( pueden no existir).

El principio del respeto a la dignidad también se aplica a situaciones en las que una persona no puede expresar su voluntad, cuando, debido a su trastorno físico o mental, es completamente incapaz de acciones autónomas, cuando no se debe hablar ni siquiera de un ser humano. personalidad, sino de un ser humano. Estamos hablando de situaciones tales como una existencia vegetativa, formas severas de una condición geriátrica, experimentos con un embrión humano, etc.

Un papel especial en el sistema de principios bioéticos lo juegan a este respecto los principios integridad y vulnerabilidades presentado por los bioeticistas europeos. Estos principios están directamente relacionados con el respeto a la dignidad de la persona y afectan tanto a los aspectos físicos como psíquicos de la vida de la persona.

Integridad- esto es lo que asegura la identidad del individuo consigo mismo, su autoidentificación, y por tanto no debe ser manipulado ni destruido. Está asociado con la "historia de vida" del individuo, que se crea mediante el recuerdo de los eventos más importantes de la propia vida y la interpretación de la experiencia de vida. En otras palabras, la integridad de una persona es su singularidad, individualidad y unicidad.

Desafortunadamente, algunas intervenciones médicas que tienen un buen objetivo de restaurar la salud de una persona, mejorando su condición, a menudo se asocian con una violación de la integridad. La necesidad de proteger la integridad psicofísica de una persona, para minimizar sus violaciones, exige hoy el desarrollo de normas éticas y legales relacionadas, en particular, con las manipulaciones genéticas y las intervenciones en la estructura genética de un individuo, con el problema de utilizar partes cuerpo humano- órganos y tejidos, etc.

Vulnerabilidad como principio de la bioética debe entenderse en dos sentidos. En primer lugar, como característica de cualquier ser vivo (no necesariamente humano), cada vida individual, finita y frágil por su naturaleza. En este sentido, la vulnerabilidad características generales la vida puede tener un significado más amplio que el bioético: puede convertirse en un vínculo entre las personas social y moralmente alienadas en la sociedad, uniéndolas en la búsqueda de la superación de su propia vulnerabilidad. En cierta medida, todo progreso en el campo de la medicina y la biología puede verse como una lucha contra la vulnerabilidad humana, provocada por el deseo de minimizarla o "empujarla".

Al mismo tiempo, la vulnerabilidad -incluyendo la mortalidad y la finitud- es considerada con optimismo como una determinada circunstancia que puede y debe ser superada. Es cierto que aquí existe el peligro de privar a una persona de la experiencia del dolor y el sufrimiento, que son muy importantes en nuestra percepción de la realidad. La segunda comprensión de la vulnerabilidad, en un sentido más estrecho, se refiere a determinados grupos humanos y poblaciones (los pobres, los semianalfabetos, los niños, los presos, los discapacitados, etc.). Aquí, este principio subyace en especial cuidado, responsabilidad, simpatía por otro, más débil y más dependiente, y requiere para su implementación la observancia de otro principio de la bioética - el principio de justicia.

Justicia— el principio que implica la implementación de un programa social, de acuerdo con el cual se garantiza el acceso igualitario de todos los estratos y grupos de la población a los bienes públicos, incluida la recepción de servicios biomédicos, la disponibilidad de agentes farmacológicos necesarios para mantener la salud, la protección durante investigación biomédica de los segmentos más vulnerables de la población. De acuerdo con el principio de justicia, el beneficio para el paciente siempre debe exceder el interés científico o público.

Así, los principios fundamentales de la bioética considerados no agotan la base metodológica de la regulación moral en biomedicina. Sus fundamentos básicos también incluyen más altos valores morales actuando como forma de manifestación y suma de los principios bioéticos (Bien y Mal, Sufrimiento y Compasión, Libertad y Responsabilidad, Deber y Conciencia, Honor y Dignidad).

Normas éticas y aspectos legales de la relación médico-paciente

A lo largo de los años, la comunidad médica ha desarrollado una serie de criterios y reglas éticos que debe seguir un médico cuando brinda atención médica a un paciente.

Reglas éticas: regla de equidad, regla de veracidad, regla de confidencialidad y regla de consentimiento informado.

El estado de justicia se revela de manera bastante completa y, al mismo tiempo, se comprime en el Juramento del Doctor de la República de Bielorrusia. El artículo 60 de los "Fundamentos de la legislación de la Federación de Rusia sobre la protección de la salud de los ciudadanos" dice que el médico jura "... tratar al paciente con cuidado y cuidado, actuar exclusivamente en su interés, independientemente de su género, raza, nacionalidad, idioma, origen, propiedad y cargo oficial, lugar de residencia, actitud hacia la religión, creencias, pertenencia a asociaciones públicas, así como otras circunstancias.

La información veraz sobre el estado real de salud del paciente es una condición indispensable para obtener el consentimiento del paciente para la intervención médica. El derecho de los ciudadanos a la información sobre su estado de salud se proclama en el Artículo 31 de los Fundamentos de la Legislación de la Federación Rusa sobre la Protección de la Salud de los Ciudadanos (de fecha 22 de julio de 1993): sobre los resultados del examen, el presencia de la enfermedad, su diagnóstico y pronóstico, métodos de tratamiento, el riesgo asociado con ellos, posibles opciones intervención medica, sus consecuencias y los resultados del tratamiento.”

Anteriormente, el enfoque dominado con más frecuencia era ocultar la verdad sobre una enfermedad incurable, especialmente un paciente con cáncer. Ahora, cada vez más médicos reconocen al paciente como un socio igualitario y dicen la verdad. Se llevan a cabo disputas y discusiones sobre el tema del "derecho del paciente a la verdad sobre el último diagnóstico". En nuestra opinión, la atmósfera moral que se desarrolla alrededor del paciente en una situación de mentira humilla tanto al paciente como al médico y afecta negativamente la condición del paciente. “La verdad sigue siendo la condición básica bajo la cual un acto moral puede ser considerado objetivamente positivo, por lo que se debe evitar la mentira, muchas veces elevada a principio sistemático por familiares y personal médico.

La literatura confirma que cuando la verdad es revelada al paciente en el momento adecuado y éste la acepta, tiene un efecto psicológico y espiritual positivo, tanto en el propio paciente como en sus seres queridos. (Sgrechcha Elio, Tambone Victor. Bioética. Libro de texto. M., 2002, p.362-363). Por supuesto, uno debe aprender cómo decir la verdad, cómo preparar al paciente para esto, para no dañarlo. “Aunque la mentira no puede aceptarse como una línea de conducta, y la comunicación de la verdad sigue siendo un objetivo por el que luchar, debe recordarse, sin embargo, que esta verdad debe ser proporcional a la capacidad de una persona para recibir adecuadamente eso. ... Nunca debe negar por completo la esperanza del paciente, ya que en medicina realmente no hay predicciones absolutamente precisas ”(ibid.).

Hay otras situaciones en las que debe cumplirse la regla de equidad. Por ejemplo, dentro del equipo médico, también debe estar disponible la información sobre la condición del paciente. Ética prescribir en interés del paciente no solo al médico tratante, sino también a todos los especialistas para conocer la verdad sobre el estado de salud del paciente.

La regla de la veracidad se aplica al propio paciente. El ocultamiento de la verdad sobre la enfermedad en sí es inaceptable, especialmente si se trata de una enfermedad de transmisión sexual. Ocultar la verdad sobre el SIDA, la sífilis y enfermedades similares es una amenaza para la propagación de la infección en la sociedad.

En los ensayos clínicos de medicamentos, se plantea la cuestión de ocultar la verdad al paciente cuando se usa una tableta ficticia de placebo como control, pero incluso en tales casos a veces se observó resultado positivo. Muchos expertos ven el tema del placebo más como un método de investigación, sin considerarlo en el contexto de la regla ética de veracidad.

Y, finalmente, la información veraz sobre el paciente para estudiantes de instituciones médicas debe estar disponible con el consentimiento del paciente o su representante autorizado.

La regla de veracidad está íntimamente relacionada con el tema de la confidencialidad. La regla de confidencialidad establece: "La información de salud no se puede compartir con terceros sin el consentimiento del paciente". La garantía de confidencialidad se proclama en los Fundamentos de la Legislación de la Federación Rusa sobre la Protección de la Salud de los Ciudadanos. El artículo 61 sobre el secreto médico establece: “Constituye secreto médico la información sobre el hecho de solicitar atención médica, el estado de salud de un ciudadano, el diagnóstico de su enfermedad y demás información obtenida durante su examen y tratamiento. Al ciudadano se le debe confirmar la garantía de la confidencialidad de la información transmitida por él.

El secreto médico protege la vida privada del paciente, su condición social y sus intereses económicos. Es de suma importancia en enfermedades mentales, malignas, venéreas y otras. La confidencialidad de la información médica protege el derecho del paciente a la autonomía, es decir, el derecho a ser dueño de la propia vida.

El mantenimiento del secreto médico promueve la veracidad y franqueza en la relación entre el médico y el paciente, protege la imagen del propio médico y fortalece la confianza del paciente en trabajadores médicos. Por un lado, la confidencialidad es una regla de conducta para un médico. Por otra parte, el médico debe conocer bien las situaciones en las que la preservación del secreto médico no es buena para el paciente o supone una amenaza para los demás. El Artículo 61 sobre el secreto médico de los Fundamentos de la Legislación de la Federación Rusa sobre la Protección de la Salud de los Ciudadanos establece lo siguiente:

“Con el consentimiento de un ciudadano o de su representante legal, está permitido transferir información que constituya un secreto médico a otros ciudadanos, incluidos los funcionarios, con el interés de examinar y tratar a un paciente, para realizar investigaciones científicas, publicar en literatura científica, utilizar esta información en el proceso educativo y en otros fines.

Se permite la presentación de información que constituya un secreto médico sin el consentimiento de un ciudadano o su representante legal:

Para el examen y tratamiento de un ciudadano que por su condición no pueda expresar su voluntad;

A riesgo de propagación enfermedades infecciosas, intoxicaciones y lesiones masivas;

A solicitud de los órganos de instrucción e investigación, el fiscal y el tribunal en relación con la investigación o juicio;

En el caso de asistencia a un menor de 15 años informar a sus padres o representantes legales;

Si hay motivos para creer que el daño a la salud de un ciudadano fue causado como resultado de acciones ilícitas.

Los derechos de los pacientes en las intervenciones médicas están protegidos no sólo por la regla de la veracidad y la regla de la confidencialidad, sino también por la regla del consentimiento informado voluntario. De acuerdo con esta regla, cualquier intervención, incluso cuando se realicen experimentos en humanos, debe incluir el consentimiento voluntario del paciente. A su vez, el médico debe informar al paciente sobre los objetivos, métodos, efectos secundarios, posible riesgo, duración y resultados esperados del estudio. Por primera vez, la regla de "consentimiento voluntario" se formula en el Código de Nuremberg (1947), el primer "Código de reglas sobre la realización de experimentos en humanos".

Entonces se empezó a tener en cuenta en Estados Unidos el principio del “libre consentimiento” en los litigios por daños y perjuicios por trato negligente. El término “consentimiento informado” ha echado raíces en Europa 10 años después. En la práctica, en efecto, se desarrolla una situación de desigualdad natural entre el médico y el paciente. El paciente, al no poseer conocimientos médicos especiales, confía su vida al médico. Pero el propio médico no es inmune a los errores médicos. La protección jurídica del paciente elimina esta desigualdad, y el principio del consentimiento informado voluntario establece nuevas normas para la relación entre el médico y el paciente.

En la legislación rusa, esto se refleja en la Constitución de la Federación Rusa, Artículo 21 "... Nadie puede ser sometido a pruebas médicas, científicas o de otro tipo sin consentimiento voluntario", así como en los "Fundamentos de la Legislación de la Federación de Rusia sobre la protección de la salud de los ciudadanos en el art. 32. Consentimiento para intervención médica. “Es condición previa necesaria para la intervención médica el consentimiento voluntario informado del ciudadano”, en el art. 31

El derecho de los ciudadanos a la información sobre el estado de salud también se encuentra en el artículo 43, que especifica el procedimiento para obtener el consentimiento por escrito de un ciudadano. El concepto de consentimiento informado voluntario establece el deber del médico de informar al paciente, así como de respetar la intimidad del paciente, ser veraz y guardar el secreto médico por un lado, pero por otro lado, este principio obliga al médico a aceptar la decisión subjetiva del paciente para la ejecución. La incompetencia del paciente puede volver estéril este modelo de relación médico-paciente e incluso perjudicial para el propio paciente, así como provocar la alienación entre paciente y médico.

Una característica positiva del consentimiento informado voluntario es que está dirigido a proteger al paciente de las intenciones experimentales y de prueba del médico e investigador, a reducir el riesgo de causar daño moral o material. Al mismo tiempo, en una situación en la que se ha producido un daño, aunque se haya emitido un consentimiento informado voluntario entre el médico y el paciente, es una forma de protección para el médico, debilitando la posición jurídica del paciente.

En este sentido, hay que subrayar que medicina moderna- Esta es en gran medida la medicina de la investigación, los experimentos y los ensayos clínicos realizados en animales y humanos. En las "Notas del doctor" de Versaev hace casi un siglo, en el formas agudas se plantearon los problemas de actitud ética y humana hacia los sujetos - participantes en experimentos médicos.

Desde entonces, tanto la medicina misma como la comprensión de sus problemas éticos han recorrido un largo camino. Hoy en día, la ética de la experimentación biomédica no es solo una lista de deseos. Existen normas para realizar tales experimentos que han sido desarrolladas y probadas por la práctica, así como estructuras y mecanismos que permiten controlar estrictamente la observancia de estas normas.