Indicaciones de antibióticos profilácticos. Errores en la terapia con antibióticos. Factores de riesgo para la infección de heridas.

Los antibióticos se utilizan no sólo para tratar infecciones, sino también para prevenirlas (de forma profiláctica). Para ser eficaz y evitar el desarrollo de resistencia en las bacterias, la terapia con antibióticos profilácticos debe usarse sólo durante un período corto de tiempo y el antibiótico debe ser potente contra el tipo específico de bacteria involucrada.

Un ejemplo de terapia preventiva es tomar antibióticos antes o durante un viaje a países extranjeros para prevenir la diarrea. Además, antibióticos profilácticos A menudo lo utilizan personas expuestas a pacientes con meningitis (causada por la bacteria meningococo) debido al riesgo de infección.

Los antibióticos también se usan para prevenir infecciones antes, durante y después de la cirugía. Las personas con trastornos de las válvulas cardíacas toman antibióticos regularmente antes de la cirugía, incluida la cirugía dental (o incluso procedimientos dentales como limpiezas). Estas personas tendrán un mayor riesgo de sufrir endocarditis por bacterias que se encuentran comúnmente en la boca y otras partes del cuerpo. Estas bacterias pueden ingresar al torrente sanguíneo durante una cirugía dental y viajar hasta una válvula cardíaca dañada.

Las personas cuyo sistema inmunológico no funciona completamente, como las personas con leucemia, las personas que reciben quimioterapia para el cáncer o las personas con SIDA, también pueden tomar antibióticos preventivos. En otras palabras gente sana Las personas que se someten a tipos de cirugía que conllevan un alto riesgo de infección (cirugía ortopédica o intestinal) también pueden tomar antibióticos profilácticos.

La selección de medicamentos antibacterianos para uso profiláctico se realiza teniendo en cuenta el área prevista. intervención quirúrgica: penicilinas semisintéticas (ampicilina, carbenicilina), cefalosporinas para operaciones del tracto biliar y del intestino delgado.

Combinaciones de aminoglucósidos con metronidazol durante operaciones en el intestino grueso. La "esterilización" preoperatoria del intestino grueso es una de las formas de prevenir complicaciones purulentas en esta zona. Los principales antibióticos utilizados para este fin son la neomicina y la eritromicina, el ácido nalidíxico (nevigramon), recetados por vía oral el día anterior a la cirugía. El objetivo predominante de una combinación de estos antibióticos se debe al hecho de que, con un efecto esterilizante pronunciado, no se utilizan en periodo postoperatorio por vía parenteral u oral para el tratamiento o prevención de infecciones purulentas.

Debido al papel cada vez mayor de los anaerobios gramnegativos en la etiología de las complicaciones sépticas purulentas después de operaciones abdominales (especialmente en el intestino grueso), un componente obligatorio de la preparación preoperatoria es el uso de metronidazol o tinidazol 16 a 20 horas antes de la cirugía en un dosis única de 500 mg. o 250 mg. respectivamente.

Las principales indicaciones para el uso terapéutico de antibióticos en pacientes quirúrgicos son diversas neumonías postoperatorias, peritonitis, infección de heridas, sepsis, etc. El diagnóstico de estas afecciones con un cuidadoso seguimiento del paciente no causa mucha dificultad. Tenga en cuenta que la hipertermia moderada (hasta 37,5 C) en el período postoperatorio inmediato es una consecuencia común del trauma quirúrgico y no debe considerarse como una indicación de terapia antibacteriana. Sin embargo, la fiebre alta y prolongada es un signo alarmante que requiere un análisis del estado del paciente, ya que las fuentes de infección en un paciente quirúrgico son numerosas y la hipertermia alta puede ser una manifestación de una complicación infecciosa incipiente y, a menudo, de sepsis. Al igual que con la prescripción profiláctica de antibióticos, es necesario destacar los casos en los que la terapia con antibióticos está absolutamente indicada.

Si la neumonía, la colangitis y la peritonitis (limitada o difusa) son una indicación absoluta para la terapia antibacteriana activa, entonces la situación es diferente con las complicaciones infecciosas localizadas superficiales (por ejemplo, con supuración de heridas, abscesos superficiales). En estos casos, los antibióticos no están indicados en absoluto (para abscesos formados limitados) o desempeñan un papel secundario, previniendo solo la generalización de la infección (barrera antiséptica), y lo principal es el drenaje eficaz del absceso y la descompresión del tejido.

Al prescribir antibióticos a pacientes quirúrgicos se persiguen los siguientes objetivos:

• Tratamiento de procesos localizados y delimitados en etapa temprana Inflamación difusa.
• Tratamiento de procesos inflamatorios en fase tardía con el objetivo de delimitar la zona afectada y crear una barrera antiséptica.
• Prevenir la propagación de infecciones y complicaciones postoperatorias durante la cirugía en el área infectada y creando las condiciones para la curación de heridas. intención primaria.
• Tratamiento de complicaciones infecciosas localizadas fuera del sitio quirúrgico.

¡Atención! Antes de usar medicamentos debe consultar a su médico. La información se proporciona únicamente con fines informativos.

La AP quirúrgica es la prevención de infecciones que surgen o están directamente relacionadas con procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos invasivos, en lugar del tratamiento de la infección subyacente que la intervención pretende eliminar. La esencia de la AP es alcanzar las concentraciones requeridas de antibióticos en los tejidos antes de su posible contaminación microbiana y mantener este nivel durante la cirugía y las primeras 3-4 horas posteriores a la misma.

Se ha comprobado que los antibióticos profilácticos reducen la incidencia de complicaciones postoperatorias del 40-20% al 5-1,5%. Lo que importa es:

El grado de contaminación bacteriana de la herida, virulencia y toxicidad del patógeno;

Estado de la herida (presencia de objetos extraños, drenaje, coágulos de sangre y tejido muerto, suministro de sangre insuficiente)

La condición del paciente ( diabetes mellitus, tratamiento con esteroides, inmunosupresión, obesidad, caquexia tumoral, edad);

Factores técnicos (preparación preoperatoria, técnica operatoria, duración de la operación, calidad de la asepsia).

Las primeras 3 a 6 horas desde el momento en que las bacterias ingresan a la herida son decisivas para el desarrollo de la infección, durante las cuales se multiplican y se adhieren a las células huésped competentes, lo que desencadena la aparición de la infección. proceso inflamatorio en la herida. El uso de antibióticos después de este período es tardío, y continuar su administración después del final de la operación en la mayoría de los casos es innecesario y no conduce a una reducción adicional en el porcentaje de infección de la herida, ya que el papel preventivo de estos medicamentos es principalmente para reducir el umbral de concentración de bacterias en la herida y prevenir su adhesión.

Al realizar AP, se utiliza una clasificación de heridas quirúrgicas según el grado de contaminación microbiana intraoperatoria:

clase I: heridas quirúrgicas limpias y no infectadas, en cuya zona no hay inflamación, sin penetración en el tórax, cavidades abdominales, sin contacto con el tracto urinario; dichas heridas se cierran por primera intención y, si es necesario, se drenan con drenaje cerrado; estas incluyen incisiones quirúrgicas para traumatismos no penetrantes, si se cumplen las condiciones anteriores;

clase II: heridas condicionalmente limpias, heridas quirúrgicas con cierto acceso a los sistemas respiratorio, digestivo y sistemas genitourinarios, sin contaminación significativa (cirugías en el tracto biliar, vagina, orofaringe, si no hubo signos de infección y violaciones de las reglas asépticas durante la cirugía);

clase III - heridas contaminadas; heridas traumáticas frescas abiertas, además, esta categoría incluye operaciones de autopsia con violaciones graves de las reglas de asepsia durante la operación (por ejemplo, masaje cardíaco abierto) o fuga significativa de contenido de tubo digestivo, así como incisiones que revelan signos de dolor agudo. inflamación no purulenta;

clase IV: heridas sucias e infectadas; heridas traumáticas antiguas con tejido no viable, así como heridas postoperatorias en cuya zona ya existía infección o perforación intestinal.

Teniendo en cuenta la posibilidad de efectos negativos de los antibióticos en el organismo, su uso profiláctico debe limitarse únicamente a situaciones en las que exista un riesgo razonable de infección de la herida. Con heridas limpias (asépticas), las complicaciones postoperatorias no representan más del 1-4% de los casos, por lo que los antibióticos se prescriben sólo cuando el desarrollo de una infección puede anular el efecto de una intervención quirúrgica compleja o suponer una amenaza para la vida y la salud. del paciente. Tales intervenciones incluyen, en particular:

Operaciones ortopédicas importantes;

Operaciones reconstructivas de huesos utilizando estructuras metálicas;

Operaciones reconstructivas de los vasos de la mano y del pie;

Cualquier operación de limpieza que dure más de 3 horas.

Como muestra el análisis, con una cuidadosa observancia de la asepsia, ya en el primer minuto después de la incisión, en el 8% de los casos, una herida limpia puede contaminarse con microbios; al final de la primera hora de la cirugía, esta cifra alcanza el 18%; durante el primer vendaje, casi la mitad (47,8%) de los pacientes con una herida se infectan con bacterias.

Para heridas condicionalmente limpias asociadas con operaciones planificadas en los órganos abdominales, cavidad torácica y pelvis pequeña, la tasa de complicaciones postoperatorias alcanza el 7-9%, lo que es una indicación de AP.

Todas las heridas traumáticas se clasifican como contaminadas con bacterias: la frecuencia de infección de la herida alcanza el 25% o más. La administración de antibióticos para las lesiones debe comenzar lo antes posible y la duración de su uso debe limitarse a 48-72 horas, si el curso de la enfermedad no requiere una terapia antibiótica continua. Se recomienda controlar el grado de contaminación de la herida mediante cuantificación el contenido de cuerpos microbianos en él (el nivel de contaminación bacteriana de 100 mil células microbianas por 1 g de tejido se considera crítico).

Debe recordarse que el uso profiláctico de antibióticos sin tratamiento quirúrgico de una herida traumática no garantiza la curación de la infección de la herida, y la eliminación del tejido necrótico en las primeras 6 horas después de la lesión, incluso sin AP, reduce la frecuencia de supuración de 40 al 14,7%.

En caso de lesiones con daño a varios órganos, se ha demostrado la viabilidad de cursos preventivos cortos (3-4 días) solo en los siguientes casos:

Traumatismo abdominal penetrante, si se establece o sospecha daño a órganos huecos, especialmente el colon;

Fracturas abiertas de huesos grandes.

No se ha establecido la eficacia preventiva de los antibióticos en lesiones del cerebro, área maxilofacial y órganos. pecho(incluidos los complicados por neumotórax y hemotórax), lesiones leves en las manos y shock traumático.

Durante operaciones en heridas infectadas (sucias) que contienen pus, órganos perforados o viejos heridas traumáticas(en el que la frecuencia de complicaciones postoperatorias alcanza el 40%), se requiere AP con prescripción de medicamentos antes de la cirugía, durante la cirugía y en el postoperatorio bajo control bacteriológico del estado de la herida.

Para obtener el máximo efecto de AP, se deben seguir una serie de recomendaciones.

1. AP es necesario para todas las operaciones en las que estudios clínicos Se ha demostrado una reducción en la incidencia de complicaciones infecciosas como resultado de su uso, así como para operaciones en las que la aparición de complicaciones tendrá consecuencias catastróficas.

2. Para AP es aconsejable utilizar herramientas seguras y medicamentos baratos, que tienen un efecto bactericida contra la mayoría de los organismos más probables contaminantes de esta operación.

3. El momento de la administración de la dosis inicial del agente antimicrobiano se determina de manera que se asegure la concentración bactericida en el suero y tejidos hasta el momento de la incisión en la piel.

4. Se deben mantener concentraciones antimicrobianas terapéuticas en suero y tejido durante toda la operación y durante varias horas después de cerrar la herida en el quirófano; Dado que todas las heridas quirúrgicas contienen sangre coagulada, es importante mantener las concentraciones terapéuticas del fármaco no sólo en los tejidos, sino también en el suero.

Hay 4 esquemas AP según la duración:

Profilaxis con una dosis (durante la premedicación; la 2ª dosis se administra sólo si la intervención quirúrgica dura más de 3 horas);

Ultracorto (durante la premedicación, luego 2-3 dosis del medicamento durante el día);

A corto plazo (1,5 a 2 horas antes de la cirugía y dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía);

A largo plazo (12 horas o más antes de la cirugía y varios días después de la cirugía).

Numerosas observaciones clínicas y experimentales han demostrado la superioridad de la profilaxis mediante regímenes de dosis única y ultracortos. Esta táctica es bastante efectiva y reduce la probabilidad. efectos secundarios antibióticos, limita la posibilidad de desarrollo bacteriano de resistencia a la quimioterapia y garantiza un menor coste del tratamiento. Esto se explica por el hecho de que el uso profiláctico de un antibiótico mucho antes de la cirugía o más de 48 horas en el postoperatorio conduce a una alteración de la biocenosis del tracto digestivo y a la colonización de sus secciones superiores por la microflora del colon con el desarrollo de Infección endógena a través de la translocación bacteriana de la flora oportunista a través de sistema linfático departamentos intestino delgado. Además, el riesgo de sobreinfección aumenta debido a la selección de cepas resistentes a los antibióticos. Por lo tanto, el antibiótico debe administrarse al paciente en una dosis adecuada inmediatamente 10-15 minutos antes del inicio de la operación (por vía intravenosa durante la anestesia) o 40-60 minutos antes de la intervención (intramuscular), seguido de inyecciones repetidas según lo indicado.

La eficacia de la AP depende en gran medida de la elección correcta del antibiótico. Se recomienda guiarse por las siguientes disposiciones.

No use antibióticos a menos que esté específicamente indicado. amplia gama acciones que se utilizan para tratar la infección quirúrgica (cefalosporinas de cuarta generación, carbopenems, fluoroquinolonas, ureidopenicilinas: azlo-, mezlo- y piperacilina)

No utilice medicamentos con efecto bacteriostático (tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas);

No utilice antibióticos tóxicos (aminoglucósidos, polimixinas).

Hay que tener en cuenta que algunos antibióticos (cefamandol, cefotetan, cefoperazona, ureidopenicilinas) pueden afectar el sistema de coagulación sanguínea y aumentar el sangrado;

No es aconsejable utilizar antibióticos de vida media corta (bencilpenicilina, ampicilina);

No es deseable utilizar antibióticos que promuevan el rápido desarrollo de resistencia bacteriana (carbenicilina, ticarcilina, piperacilina, azlocilina).

Si la duración de la operación es más del doble de la vida media del fármaco, se recomienda la administración repetida; si la operación dura más de 6-7 horas, es aconsejable utilizar antibióticos con una vida media larga (por ejemplo, ceftriaxona).

En junio de 2004, se publicaron las recomendaciones del grupo de trabajo de redactores de directrices para la prevención de infecciones quirúrgicas, basadas en un análisis de todas las recomendaciones publicadas anteriormente. Sus principales disposiciones son

La infusión antibacteriana debe comenzar 60 minutos antes de la incisión quirúrgica;

La AP no debe durar más de 24 horas después de la cirugía;

Cuando se utilizan cefalosporinas, es necesario excluir antecedentes de reacciones alérgicas a los antibióticos β-lactámicos. Sin embargo, si hay antecedentes de alergia a los β-lactámicos, se pueden utilizar pruebas cutáneas y otros métodos de diagnóstico;

La dosis del fármaco antibacteriano se determina en función del peso corporal o del índice de masa corporal del paciente; se administra una dosis repetida durante la operación, que es el doble de la vida media;

Los medicamentos utilizados para prevenir la infección de heridas deben cumplir los siguientes criterios:

Tienen una alta actividad bactericida contra la microflora que pueda estar presente en la herida;

La dosis, farmacocinética y vía de administración deben asegurar una alta concentración en los tejidos operados;

Ser poco tóxico y tener un mínimo de efectos secundarios;

Tiene actividad contra estafilococos (que se encuentran más comúnmente en heridas quirúrgicas).

Entre muchos grupos de antibióticos, las cefalosporinas son las que más cumplen con los requisitos enumerados, ya que tienen un amplio espectro de acción bactericida, que incluye estafilococos productores de penicilinasa, un intervalo significativo entre dosis terapéuticas y tóxicas. Sus principales desventajas incluyen:

Ineficaz contra las infecciones enterocócicas.

Mala penetración de la barrera hematoencefálica (a excepción de algunas cefalosporinas de tercera generación);

Posible aumento nefrotoxicidad en combinación con aminoglucósidos.

Para prevenir complicaciones infecciosas se suelen utilizar cefalosporinas de 1ª (cefazolina) y 2ª generación (cefuroxima y cefamandol), de las cuales la cefuroxima tiene ventajas sobre la cefazolina en cuanto a su espectro de acción sobre bacterias gramnegativas (E. coli, Klebsiella spp. ., P. mirabilis), y antes de cefamandol, según el período de circulación en el cuerpo (vida media: 1,3 y 0,5 horas, respectivamente). Las cefalosporinas de tercera generación rara vez se utilizan para este fin (a excepción de la ceftriaxona, un fármaco de acción prolongada que se administra en una dosis única), porque son de 2 a 4 veces menos activas contra los estafilococos y varias veces menos activas contra los estafilococos. más caro que las drogas 1ª y 2ª generación. Sin embargo, estas cefalosporinas son indispensables en el tratamiento de infecciones graves y mixtas causadas por la flora gramnegativa.

La prevención se considera ineficaz si se desarrolla una infección en el área de la incisión primaria, así como en el caso de uso injustificado de antibióticos dentro de las 4 semanas posteriores a la operación inicial. Infección en sitios distantes (p. ej., neumonía, infección tracto urinario etc.) no se consideran ineficacia del AP.

Cabe señalar que:

El uso generalizado de antibióticos con fines profilácticos conduce inevitablemente a la selección de cepas resistentes y aumenta la probabilidad de sobreinfección en pacientes operados; este riesgo puede minimizarse si el antibiótico se usa inmediatamente antes de la cirugía, en lugar de mucho antes, y se usa durante menos de 24 horas después de la operación; estas tácticas también están justificadas desde un punto de vista económico;

Para prevenir la infección de la herida y la terapia con antibióticos, es aconsejable evitar el uso de los mismos antibióticos.

AP no excluye la necesidad de observar las reglas de asepsia durante la cirugía.

Las tácticas de la terapia antibacteriana racional incluyen

La elección correcta medicamentos que tienen en cuenta la resistencia natural y adquirida de patógenos identificados o sospechosos (antes de obtener los resultados del examen bacteriológico);

Uso de dosis óptimas para lograr concentraciones terapéuticas en el sitio de la infección;

Métodos óptimos y frecuencia de administración de medicamentos;

Duración adecuada de los cursos de tratamiento;

Un cambio rítmico justificado de antibióticos o su prescripción en combinaciones aceptables potencia el efecto terapéutico.

Conocimiento de la estructura etiológica de la infección de la herida durante varias formas el curso y la localización del proceso y las principales características de los antibióticos son la base de la terapia antimicrobiana empírica (incluida la combinación) antes del aislamiento del patógeno. La corrección posterior del tratamiento se lleva a cabo teniendo en cuenta la naturaleza de la microflora aislada y su sensibilidad a los antibióticos. Si existe la posibilidad de elegir, se da preferencia a los fármacos de primera línea, que, si es necesario, se sustituyen por antibióticos de reserva o fármacos de segunda línea según las indicaciones.

Así, por ejemplo, en el caso fracturas abiertas con signos de supuración de la herida, se prescribe terapia combinada antes del aislamiento del patógeno, basándose en la posición del papel principal de los estafilococos y la alta proporción de asociaciones microbianas en las infecciones postraumáticas. En este caso, se utiliza gentamicina (4,5 mg/kg por día) junto con oxacilina (4-6 g/día), cefazolina (3 g/día) o lincomicina (1200-1800 mg/día), con un alto riesgo de desarrollar infecciones anaeróbicas.

Si las heridas postoperatorias se infectan, diferentes opciones Terapia antibiótica empírica dependiendo de la gravedad de la infección de la herida y las características de la formación de resistencia bacteriana a los antibióticos en un hospital en particular. Para infecciones de tejidos blandos sin signos de sepsis, los fármacos de elección pueden ser cefazolina, ampicilina con oxacilina y los fármacos de reserva pueden ser macrólidos, ciprofloxacino solo o en combinación con ampicilina o lincomicina (así como una combinación de este último con aminoglucósidos). . En caso de sepsis, antes de aislar el patógeno, se usa con mayor frecuencia una terapia combinada: oxacilina + aminoglucósido (preferiblemente netilmicina o amikacina, ya que el número de patógenos de infección de heridas resistentes a la gentamicina aumenta constantemente) ciprofloxacina + lincomicina (o clindamicina) o iniciar con monoterapia con carbopenem (meropenem o imepenem).

Para interpretar correctamente los resultados. análisis bacteriológico es necesario recordar que:

Los estafilococos productores de penicilinasa (resistentes a la penicilina) son resistentes a la aminopenicilina (ampicilina y amoxicilina), carboxipenicilinas (carbenicilina y ticapcilina), ureidopenicilinas;

Los estafilococos resistentes a meticilina y oxacilina son resistentes a todos los antibióticos β-lactámicos (incluidas las cefalosporinas) y en general son resistentes a aminoglucósidos y lincosaminas;

Si los estafilococos son resistentes a uno de los aminoglucósidos, no es aconsejable prescribir estos medicamentos, ya que rápidamente se desarrolla resistencia a todos los antibióticos de este grupo;

Para las bacterias gramnegativas, la resistencia a los aminoglucósidos es parcialmente una resistencia cruzada: los microbios resistentes a la gentamicina (tobramicina) son sensibles a la metilmicina y la amikacina, pero no al revés.

Por tanto, la base es el conocimiento del espectro de acción antimicrobiana de los antibióticos y el seguimiento de la resistencia a los antibióticos de los patógenos que infectan las heridas. aplicación correcta medicamentos antimicrobianos en la clínica, y para predecir el efecto clínico de los antibióticos durante la terapia etiotrópica, es necesario tener en cuenta su probable concentración en el sitio de la infección y los datos acumulados sobre los resultados del uso del medicamento para el tratamiento de infecciones específicas. .

La profilaxis antibiótica se utiliza generalmente en la cirugía de órganos. cavidad abdominal no sólo para prevenir el desarrollo de infección de la herida, sino también para prevenir complicaciones inflamatorias generalizadas (sepsis, peritonitis). El uso profiláctico de fármacos antimicrobianos en cirugía debe entenderse como la prevención de complicaciones infecciosas posoperatorias mediante prescripción preoperatoria (perioperatoria). medicamentos, que tienen un amplio espectro de acción antimicrobiana, cubren los patógenos esperados en el órgano operado y la herida quirúrgica (al final de la cirugía) y proporcionan una concentración en los tejidos suficiente para suprimir la microflora. La profilaxis con antibióticos conduce a una reducción del número de supuraciones postoperatorias, de la mortalidad y también a una reducción de los costes económicos asociados con el desarrollo de la infección.

Se puede argumentar sobre la exactitud del concepto mismo de "profilaxis antibiótica", ya que un antibiótico, que se administra con fines profilácticos, no impide la penetración de patógenos en la herida quirúrgica, sino que solo suprime su reproducción durante la cirugía. La OMS considera que el término más exacto es "profilaxis perioperatoria", que significa una infusión de antibióticos que comienza desde el momento de la premedicación y, si es necesario, continúa durante y después de la cirugía durante 24 a 72 horas. La prescripción de antibióticos se considera profiláctica si se practica en operaciones denominadas “limpias” y en operaciones con mayor riesgo contaminación. En un sentido más amplio, la profilaxis antibiótica implica el uso agentes antibacterianos en el contexto de posibles bacterias que ingresan a la herida, pero en ausencia manifestaciones clínicas inflamación. En situaciones en las que existe alguna manifestación clínica o de laboratorio del proceso inflamatorio, el término "profilaxis antibiótica" no es válido, ya que esta condición requiere regímenes terapéuticos para la prescripción de agentes antibacterianos.

El desarrollo de complicaciones purulentas-sépticas en la cirugía abdominal está significativamente influenciado por una serie de factores: duración de la enfermedad, edad del paciente, presencia de patología concomitante ( enfermedades cronicas pulmones, diabetes, obesidad, antecedentes de cáncer), tipo de operación (urgente, planificada), su duración, prevalencia de cambios inflamatorios en la cavidad abdominal, saneamiento y drenaje adecuados de la cavidad abdominal. En la cirugía planificada de los órganos abdominales, nos ocupamos tanto de operaciones "moderadamente contaminadas" (cirugías del tracto biliar, zona esofagogastroduodenal, páncreas, hígado) como de operaciones "sucias" (cirugías del intestino delgado y grueso). En la cirugía de emergencia predomina el espectro de operaciones "contaminadas" y "sucias" (operaciones de perforación de úlceras gastroduodenales, colecistitis destructiva, pancreatitis, apendicitis). La incidencia de complicaciones inflamatorias purulentas posoperatorias después de operaciones "condicionalmente contaminadas" es del 3,9%, después de "contaminadas" - 8,5% y "sucias" - 12,6%. Al analizar la naturaleza de la microflora extraída de la cavidad abdominal, cabe señalar que en todos los tipos de operaciones anteriores prevaleció su espectro polimicrobiano (anaerobios, género Candida, bacterias gramnegativas). El uso de técnicas de investigación especiales hizo posible identificar grupo grande patógenos previamente identificados: anaerobios no clostridiales y para minimizar errores en el diagnóstico etiológico de enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos abdominales (las de mayor interés son las bacterias gramnegativas: Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter).

Profilaxis antibiótica en cirugía abdominal electiva

A pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas y el uso de sistemas medidas preventivas A pesar de esto, la incidencia de infección de la herida posoperatoria durante la cirugía abdominal sigue siendo alta. La frecuencia de supuración de las heridas postoperatorias está determinada por la naturaleza de la enfermedad, el grado de traumatismo de la intervención quirúrgica y la posibilidad de infección microbiana de la herida.

La complicación más grave de la cirugía abdominal es la peritonitis, cuya incidencia oscila entre el 3 y el 70% y la tasa de mortalidad alcanza el 20%.

Si antes se discutía ampliamente la cuestión del uso de antibióticos con fines profilácticos en la cirugía abdominal, ahora la mayoría de los investigadores han llegado a la conclusión sobre la necesidad e importancia de su uso. este método. Hoy en día, la profilaxis antibacteriana de enfermedades infecciosas posoperatorias es una parte común de la práctica quirúrgica en operaciones "limpias" y "sucias", así como en algunos procedimientos limpios.

Cabe señalar que al ingresar al hospital, el paciente se enfrenta a cepas hospitalarias de microorganismos. Además, como la duración de la estancia en institución medica aumenta la probabilidad de que el paciente reemplace su microflora con la microflora del hospital. debido a esto procesos infecciosos, que se desarrolla en pacientes hospitalizados, puede ser causado por la microflora tanto adquirida en la comunidad como en el hospital.

Patógenos aislados con mayor frecuencia permanecer: Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos, Enterococcus spp. y Escherichia coli. Cada vez se identifican más patógenos resistentes a los antimicrobianos: S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y Candida albicans.

Se sabe que uso frecuente Los antibióticos de amplio espectro afectan la flora bacteriana, provocando la selección de una población resistente del lugar de infección o de la microflora endógena del paciente. Las cepas de microorganismos pueden transmitirse de un paciente a otro a través de las manos y ambiente en caso de violación del régimen sanitario e higiénico en departamento quirúrgico. Se sabe que cuando un paciente permanece en un hospital quirúrgico durante 48 horas, sus econichos biológicos (piel, mucosas) se pueblan. vías respiratorias y tracto gastrointestinal) por cepas hospitalarias de microorganismos.

En los últimos 20 años, el uso profiláctico de antibióticos en procedimientos quirúrgicos ha salvado más vidas humanas que cualquier otra mejora en este ámbito.

El momento óptimo para iniciar la profilaxis antibiótica es la administración previa a la anestesia de la primera dosis del fármaco, de modo que la intervención quirúrgica se realice en el contexto de la concentración máxima del antibiótico en la sangre y los tejidos, que persiste durante todo el período de intervención quirúrgica.

El principal error en el momento de la primera dosis de antibiótico es el inicio posoperatorio de un curso profiláctico, ya que durante la operación la microflora que ingresa a la herida en presencia de un "buen medio nutritivo" se multiplica y el uso de antibióticos se vuelve ineficaz.

Se ha establecido que si terapia antibacteriana comienza más de 2 horas antes de la incisión, luego se desarrolla infección postoperatoria en el 3,8% de los casos en comparación con el 0,5% cuando el antibiótico se administra 1 hora antes de la operación. Si se administra un antibiótico después del inicio de la operación, la incidencia de infección comienza a aumentar, alcanzando el 5% hasta 8-9 horas después de la incisión, y cuanto más tarde se realiza la profilaxis antibiótica después del inicio de la operación, mayor es el probabilidad de desarrollar una infección.

Los estudios farmacocinéticos de las cefalosporinas indican que después de una sola administración de medicamentos antes de la cirugía durante la colecistectomía laparoscópica, su concentración máxima en la sangre se alcanza después de 15 minutos. La administración perioperatoria de ofloxacina con fines profilácticos en formaciones hepáticas focales (hemangioma, adenocarcinoma, equinococo) muestra que cuando se administra la primera dosis de 200 mg de ofloxacina 15 minutos antes del inicio de la cirugía, se crea una concentración terapéutica suficiente del fármaco en el sangre y tejidos hepáticos. El uso de metronidazol (Metrogyl) como fármaco antianaeróbico no sólo le permite actuar sobre la flora anaeróbica, sino que también potencia el efecto de las cefalosporinas sobre las bacterias aeróbicas. Gracias a esto, se crean las condiciones para actuar sobre todo el espectro de patógenos de la infección intraoperatoria.

Actualmente no existe consenso sobre el momento del uso preoperatorio de antibióticos en la cirugía abdominal electiva, y este es tema de debate. Existen varios intervalos de tiempo para la duración de la prescripción de antibióticos en el postoperatorio. Para operaciones limpias, se utiliza una única inyección de antibióticos antes de la anestesia. Se recomienda un ciclo ultracorto (dentro de las 24 horas) con administración previa a la anestesia obligatoria para su uso en operaciones condicionalmente limpias. La profilaxis a corto plazo (48 a 72 horas) se utiliza con mayor frecuencia para operaciones sucias y, en algunos casos, para operaciones relativamente limpias. La profilaxis antibiótica a largo plazo (más de 3 días) se utiliza para operaciones "contaminadas" y "sucias". Algunos autores consideran que la profilaxis antibiótica que no dure más de 24 horas es tiempo optimo. Con un aumento en el plazo, la prescripción de antibióticos se considera terapia antimicrobiana.

El período óptimo para el uso profiláctico de antibióticos durante las operaciones abdominales es de 48 a 72 horas con la administración obligatoria del fármaco antes de la anestesia. Al mismo tiempo, no podemos excluir un aumento de este período, que se manifiesta en una situación clínica específica.

La elección del fármaco antimicrobiano es importante con fines de prevención. Las pautas son la naturaleza de la microflora que crece en el órgano operado, así como información completa sobre las cepas hospitalarias de un hospital determinado. En estas condiciones, el fármaco de elección son los antibióticos de amplio espectro que pueden actuar eficazmente sobre el patógeno potencial. Al elegir un antibiótico uno de condiciones importantes es asegurar una concentración suficiente en la sangre y los tejidos del órgano operado durante todo el período de la cirugía. El antibiótico debe tener una toxicidad mínima. El fármaco debe ser óptimo en términos de coste/efectividad. Un principio importante a la hora de prescribir un fármaco antimicrobiano es saber si, durante una operación planificada, se tendrá acceso a aquellas partes del cuerpo que están colonizadas de forma fiable por anaerobios obligados (Bacteroides spp.). Si se espera la presencia de microflora anaeróbica, entonces se debe utilizar. medicamentos antibacterianos, eficaz contra Bacteroides spp.

Al elegir una dosis de antibiótico, la condición principal debe ser garantizar una concentración suficiente en la sangre y los tejidos. La elección de la vía de administración de antibióticos depende de la situación clínica. La administración asegura la rápida creación de una alta concentración del fármaco en la sangre y los tejidos.

Al mismo tiempo, cuando inyección intramuscular Los antibióticos permanecen en los tejidos por más tiempo, creando un depósito para su entrada gradual a la sangre.

En relación con lo anterior, surge la pregunta de qué medicamentos antimicrobianos deben usarse con fines profilácticos. Actualmente no existen esquemas universales. Ningún antibiótico puede prevenir todos los tipos de infecciones quirúrgicas. Cada uno de los regímenes de profilaxis antibiótica puede resultar ineficaz si no se tienen en cuenta los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones purulentas postoperatorias, así como el panorama microbiológico de la flora hospitalaria, que es individual para cada hospital quirúrgico.

El principio fundamental de la profilaxis antibiótica es la administración perioperatoria de un fármaco de amplio espectro en dosis adecuadas. Al elegir un fármaco antimicrobiano, es necesario tener en cuenta no sólo el estado del paciente, sino también los factores de agresión quirúrgica.

El uso profiláctico de antibióticos en cirugía se refiere a su administración preoperatoria con el fin de reducir el riesgo de infección de la herida postoperatoria.

Factores de riesgo para la infección de heridas.

El desarrollo de la infección de la herida en el período postoperatorio está influenciado por el estado de inmunidad local y general, la naturaleza de la preparación preoperatoria, la técnica de realización de la operación, el traumatismo tisular quirúrgico, la pérdida de sangre y la presencia. cuerpos extraños, el grado de contaminación microbiana de la herida, la virulencia de la microflora y la resistencia de las bacterias a los AMP. Uno de los principales factores que influyen en la probabilidad de desarrollar una infección en la herida es el grado de contaminación microbiana. Dependiendo de ello, las heridas se dividen en limpio, condicionalmente limpio, contaminado Y "sucio".

Se recomienda, pero lamentablemente no es generalmente aceptado, realizar profilaxis antibiótica durante las intervenciones quirúrgicas con formación. condicionalmente puro(lobectomía, piloroplastia, ureteroplastia, etc.) y contaminado(apendicitis aguda no perforada no gangrenosa) de las heridas, lo que conduce a una disminución de la incidencia de infección postoperatoria del 10% al 1-2% y del 22% al 10%, respectivamente. Durante las operaciones con formación. limpio heridas (reparación de hernia, esplenectomía, vendajes trompas de falopio etc.) la profilaxis antibiótica no está indicada. La excepción son los casos en que el desarrollo de una infección en el postoperatorio representa un peligro grave para el paciente (por ejemplo, implantación de un dispositivo artificial). articulación de la cadera, injerto de derivación de arteria coronaria). En "sucio" heridas (apendicitis perforada, etc.), incluso si se administraron agentes antimicrobianos con fines profilácticos antes de la cirugía, la terapia antibacteriana se lleva a cabo por completo en el período postoperatorio.

Los principales agentes causantes de la infección de heridas.

Los agentes causantes más comunes de infecciones de heridas postoperatorias se presentan en. Los datos presentados son generalizados; el espectro de microorganismos está determinado además por el tipo de intervención quirúrgica, su duración, la duración de la estancia del paciente en el hospital antes de la operación y el patrón local de resistencia de la microflora a los agentes antimicrobianos.

Tabla 1. Los patógenos más comunes de las infecciones de heridas posoperatorias.

Microorganismo	Tasa de infección, %
S. aureus	17
enterococos	13
KNS	12
Escherichia coli	10
P. aeruginosa	8
enterobacteria especies	8
P.mirabilis	4
K. neumonía	3
Estreptococo especies	3
C.albicans	2
citrobacter especies	2
marcescens	1
cándida especies	menos de 1

PRINCIPIOS DE PREVENCIÓN ANTIBIÓTICA

El concepto moderno de profilaxis antibiótica se basa en los siguientes principios.

• La contaminación microbiana de una herida quirúrgica es casi inevitable, incluso con el cumplimiento ideal de las reglas de asepsia y antisepsia. Al final de la operación, en el 80-90% de los casos, las heridas están contaminadas con diversas microfloras, con mayor frecuencia estafilococos.
• Al realizar la profilaxis con antibióticos, no se debe esforzarse por erradicar completamente las bacterias. Una reducción significativa de su número ya facilita el trabajo sistema inmunitario y previene el desarrollo de infección purulenta.
• Se debe alcanzar una concentración eficaz de AMP en la herida quirúrgica al inicio de la operación y mantenerla hasta su finalización.
• La administración intravenosa de AMP con fines profilácticos suele realizarse entre 30 y 40 minutos antes del inicio de la cirugía.
• Continuar la administración de agentes antimicrobianos más de 24 horas después de la cirugía no aumenta la eficacia de la profilaxis antibiótica.

CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE UN FÁRMACO PARA LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Drogas de elección. Desde el punto de vista de la eficacia y la seguridad, la profilaxis antibiótica más aceptable en cirugía son las cefalosporinas de generación I-II (cefazolina, cefuroxima) y las aminopenicilinas protegidas con inhibidores (amoxicilina/clavulanato, ampicilina/sulbactam). Las principales complicaciones con el uso de β-lactámicos son reacciones alérgicas, que en la mayoría de los casos se puede prevenir con una cuidadosa anamnesis.

Se han desarrollado varios regímenes de profilaxis antibiótica perioperatoria según el tipo de cirugía y el patógeno sospechoso (). Centrándonos en los regímenes anteriores, también se deben tener en cuenta los datos locales sobre los agentes causantes de las infecciones de las heridas y su sensibilidad a los agentes antimicrobianos para poder realizar cambios rápidamente en los protocolos de profilaxis perioperatoria.

Tabla 2. Regímenes de profilaxis antibiótica para operaciones quirúrgicas

Tipo o lugar de operación	Medicamento recomendado	Dosis para adultos antes de la cirugía.
Operaciones en extremidades.
articulación artificial, fijación de fractura interna	Cefazolina vancomicina	2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Amputación de pierna por isquemia.	Cefazolina vancomicina	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Cirugías de cabeza y cuello
Acceso vía cavidad bucal o garganta	Cefazolina clindamicina + gentamicina	1,0-2,0 g, i.v. 0,6-0,9 g, i.v. 1,5 mg/kg, i.v.
craneotomía	Cefazolina vancomicina	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 gramos por vía intravenosa
Cirugías oftálmicas	Gentamicina o tobramicina, o neomicina/dexametasona/ polimixina B Cefazolina	Múltiples goteos locales durante 2 a 24 horas 0,1 g, por vía subconjuntival después del procedimiento
Cirugías en el corazón y los vasos sanguíneos.
Injerto de derivación de arteria coronaria, implantación de válvula artificial, marcapasos artificial, colocación de stent	Cefazolina cefuroxima vancomicina	2,0 g, i.v. 1,5 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Operaciones en aorta abdominal y vasos miembros inferiores, prótesis vasculares, colocación de derivaciones para hemodiálisis	cefuroxima Amoxicilina/clavulanato Ampicilina/sulbactam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Operaciones pulmonares
Lobectomía, neumectomía	Cefazolina cefuroxima Amoxicilina/clavulanato Ampicilina/sulbactam	1,0-2,0 g por vía intravenosa 1,5 gramos por vía intravenosa 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Cirugías en los órganos abdominales.
Esófago, estómago, duodeno, grupo alto riesgo	cefuroxima Amoxicilina/clavulanato Ampicilina/sulbactam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
VVP, grupo de alto riesgo	cefuroxima Amoxicilina/clavulanato Ampicilina/sulbactam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
intestino grueso Operaciones planificadas Operaciones de emergencia	Adentro: kanamicina (o gentamicina) + eritromicina Parenteralmente:

El uso profiláctico de antibióticos tiene como objetivo prevenir el desarrollo de infecciones en el cuerpo del paciente. La terapia con antibióticos preventivos se utiliza para prevenir la generalización de la infección en un paciente, combatir su curso latente y el transporte de patógenos.

Las indicaciones para el uso profiláctico de antibióticos no están suficientemente desarrolladas hasta la fecha; No existe un punto de vista común sobre una serie de cuestiones. Sin embargo, al prescribir antibióticos para estos fines, es necesario cumplir estrictamente con ciertos enfoques relacionados con la naturaleza del patógeno. situación epidemiológica, la actividad del fármaco y la posibilidad de sus efectos secundarios.

La profilaxis antibiótica siempre debe ser de naturaleza etiotrópica. Su propósito es prevenir el desarrollo de un patógeno conocido o sospechado en el cuerpo. El uso de antibióticos puede ser parte integrante medidas preventivas generales, en particular la inmunización activa y pasiva. A diferencia de la inmunoprofilaxis específica, que suele ser de naturaleza masiva (colectiva), los antibióticos con fines preventivos suelen prescribirse de forma individual. A continuación se enumeran algunos casos de uso de antibióticos con fines profilácticos.

Peste, rickettsiosis, disentería, tuberculosis, enfermedades venéreas, escarlatina, tos ferina, meningitis

Cuando individuos o grupos de individuos entran en contacto con pacientes con tales enfermedades infecciosas La profilaxis con antibióticos se lleva a cabo prescribiendo medicamentos del espectro de acción adecuado.

Con fines de prevención.

Con fines de prevención. posibles complicaciones Se recetan antibióticos para las infecciones causadas por estreptococos.

Profilaxis antibiótica para la escarlatina y el dolor de garganta de etiología estreptocócica.

Para la escarlatina y la amigdalitis de etiología estreptocócica, la profilaxis con penicilina está indicada para prevenir complicaciones. A los adultos se les administra 2 veces al día 400.000 unidades de bencilpenicilina o 1.200.000 unidades de penicilina benzatínica (bicillina-1), a los niños, 20.000-40.000 unidades/kg. En caso hipersensibilidad La eritromicina se usa en combinación con penicilina (para adultos, en dosis diaria 1 g, niños - 30-40 mg/kg). La duración del curso es de al menos 7 días.

El área más importante de la profilaxis antibiótica es el reumatismo, cuyo objetivo es una posible exposición temprana a una infección estreptocócica.

“Terapia antibiótica racional”, S.M. Navashin, I.P.

En personas de edad avanzada con reactividad reducida, es especialmente importante iniciar rápidamente la terapia con antibióticos cuando existe amenaza de infección. Debido al hecho de que causa común La mortalidad en la vejez son las enfermedades del tracto respiratorio y especialmente la neumonía, el nombramiento de un antibiótico adecuado a la etiología del proceso puede ser importante para prevenir el desarrollo de la infección. Cuando los corticosteroides se usan en grandes dosis, el rápido desarrollo y...

La profilaxis con antibióticos se usa ampliamente durante las operaciones (incluidas las plásticas) en el corazón, los vasos sanguíneos y el cerebro. En todos estos casos, los antibióticos se utilizan en ciclos cortos, comenzando inmediatamente antes o durante la cirugía, con una duración total de administración en el período pre y postoperatorio de 3-4 días. La elección del antibiótico está determinada por la naturaleza de la microflora del sitio quirúrgico. Por ejemplo, el agente causante más común del postoperatorio...

La profilaxis con penicilina conduce a una fuerte reducción de la incidencia del reumatismo. Se lleva a cabo prescribiendo bencilpenicilina o penicilina benzatínica (bicilinas) según regímenes adecuados. La duración de la prevención de las recaídas con penicilina en el reumatismo depende de la edad de los pacientes y del tiempo transcurrido desde el inicio del proceso. Normalmente debería durar de 3 a 5 años. La profilaxis con penicilina para las lesiones estreptocócicas de la nasofaringe y las cavidades paranasales puede reducir la incidencia de glomerulonefritis aguda...