Indicaciones de antibióticos profilácticos. Profilaxis antibiótica en cirugía. Prevenir la infección con antibióticos
"Cualquier medicamento, pero especialmente
quimioterapia (antibiótico), si no está indicada,
está contraindicado."
V.G. Bochorishvili
Los agentes antibacterianos se han utilizado durante mucho tiempo, de forma persistente y sistemática.
utilizado en el tratamiento del crup viral. Base teórica
sirve como una táctica terapéutica similar, no causa
objeciones importantes a la afirmación de que, en el contexto de ARVI y
local proceso inflamatorio en la zona de la laringe y la tráquea,
Hay una activación significativa de la flora bacteriana.
La consecuencia es obvia: una alta probabilidad de infección bacteriana.
complicaciones, especialmente neumonía. Datos literarios
disipar cualquier duda final a este respecto, ya que
informa que se han identificado complicaciones bacterianas en el 15-80%
Los pacientes son muy, muy comunes.
La situación en las instituciones médicas alrededor.
uso profiláctico medicamentos antibacterianos, no
solo con crup viral en particular, pero también con ARVI en general,
representa una situación típica cuando sale teóricamente
declaración correcta, siguen declaraciones absolutamente incorrectas.
acciones prácticas.
En condiciones de completa salud, las vías respiratorias,
especialmente la cavidad bucal y nasofaringe, lejos de
estéril. Los microorganismos que los habitan son capaces de
durante muchos años convivir pacíficamente como amigo con
amigo, y con el macroorganismo. Establecido
Las asociaciones microbianas se caracterizan por el estado.
equilibrio relativo que se mantiene:
a) factores de protección inespecíficos;
b) competencia intraasociativa constante.
Cada microbio tiene sus propios antagonistas y
por lo tanto, la destrucción de uno de los comuneros
conducirá inevitablemente al hecho de que su natural
Los competidores tendrán excelentes oportunidades para
reproducción, pasando de ser oportunista a
mortal.
Los antibióticos en este aspecto son un arma de doble filo,
capaz de volver sus efectos contra el paciente.
Ilustremos esto con el siguiente ejemplo puramente teórico.
Hay 3 patógenos bacterianos principales en la nasofaringe.
Infecciones respiratorias: neumococo, estreptococo, estafilococo.
La penicilina que le recetamos es, por regla general, muy eficaz en
en relación con los dos primeros, pero prácticamente no tiene efecto sobre
estafilococo La pregunta es si en este caso disminuirá.
la posibilidad de neumonía estafilocócica parece retórica.
Usemos oxacilina, que actúa sobre los 3.
Microorganismo: la activación de bacterias gramnegativas no
te hará esperar. Agreguemos gentamicina, pero es resistente a ella.
Definitivamente se encontrará una varita, sin mencionar la perspectiva.
candidiasis y disbiosis intestinal. Puedes continuar por mucho tiempo,
pero la neumonía causada por una flora resistente a los antibióticos se volverá
un resultado natural de tal “prevención”. teniendo en cuenta
la capacidad de los antibióticos para suprimir factores inespecíficos
protección e inmunogénesis, los resultados se explican fácilmente
cientos investigación científica y observaciones prácticas,
indicando que terapia antibiótica profiláctica
en el contexto de ARVI, no solo no conduce a una disminución en el número
complicaciones bacterianas, pero, por el contrario, varias veces
aumenta su probabilidad .
Es extremadamente importante enfatizar que cualquier referencia a principios
La patología infantil o de fondo es absolutamente insostenible.
Primera mitad de la vida, patología del embarazo y del parto,
alimentación artificial, diátesis, defectos cardíacos,
encefalopatía, desnutrición, etc. etc. - representar
Condiciones para las cuales la terapia con antibióticos profilácticos.
mucho más peligroso, ya que la capacidad de un debilitado
cuerpo para resistir la agresión farmacológica relativamente
pequeño.
Defensores del uso preventivo de antibacterianos.
drogas, no limitan sus argumentos sólo a referencias a
"activación de la flora bacteriana". Como uno de los principales
argumentos a favor de la quimioterapia preventiva,
Se considera el hecho de la hospitalización en sí. La necesidad de más
Una consideración detallada de esta cuestión es obvia.
Nadie duda de que las premisas del paciente
niño al hospital, aumenta significativamente el riesgo de infección bacteriana
infección. El mayor peligro se debe, en primer lugar,
contacto con otros niños y, en segundo lugar, patógenos hospitalarios.
Flora. Lo que es característico de ambas razones es que la fuente
la posible infección no es “de ellos” para el niño, más
habitante menos familiar vías respiratorias. En el primer caso,
agente infeccioso bacteriano tiene la oportunidad de
desarrollo gracias a la comunicación de los niños entre sí, en el segundo, en
una consecuencia del contacto con el "medio ambiente": el aire de la habitación, las manos
personal, equipo medico, platos, etc teniendo en cuenta
arriba, el deseo de proteger al niño parece bastante
justificado. Sin embargo, esta “justificación” se basa en
exclusivamente las emociones y la lógica no tienen ninguna relación.
En principio, son posibles 2 opciones.
1. Se desconoce el origen de la sospecha de infección.
Es decir, no tenemos idea de qué es exactamente
La flora bacteriana es típica de un hospital determinado o de
compañero de cuarto. Entonces, ¿qué debería prescribir? cual gorrion
disparar con un cañón? Pero aún así disparamos... Matamos a extraños.
gorriones, ¡para que luego seamos picoteados por los nuestros! pero un extraño
El estafilococo a menudo resulta ser menos peligroso que
propia klebsiella.
2. Se conoce de antemano la fuente de la sospecha de infección.
Pero, en este caso, no está del todo claro por qué terminaron en
pacientes en la misma sala, con diferentes enfermedades infecciosas? EN
La prevención de tal situación consiste en el triaje médico y
diagnóstico diferencial, pero ciertamente no en
terapia con antibióticos.
Es un asunto completamente diferente cuando se trata de un hospital específico.
flora. Si sabemos con seguridad que la mayoría de los niños con enfermedades virales
crup, hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos, enfermarse
neumonía causada por Pseudomonas aeruginosa, sensible a
gentamicina, entonces no habrá disbacteriosis ni pérdida de audición en el futuro
nos detendrá antes de recetarle este medicamento. ¿Es efectivo?
protección especificada? Sí, y otra vez sí, pero sólo en relación con
el patógeno especificado. Pero ¿qué pasa con los demás? Esto es exactamente lo que
radica la respuesta a la pregunta principal sobre la viabilidad
profilaxis antibiótica: puedo, y con bastante éxito, proteger
1organismo de cualquier microorganismo, pero bloquea todo el
1 espectro de fuentes probables de infección bacteriana
1prácticamente irreal.
Si en algún compartimento hay siembra constante
flora patógena, entonces surge una pregunta razonable: ¿la lucha contra
debe llevarse a cabo a nivel investigativo, sin influir
por alguna razón?!
No terapia antibacteriana, sino cumplimiento estricto.
régimen sanitario e higiénico, examen de los empleados,
reparaciones oportunas, control bacteriológico constante!
El uso irrazonable de antibióticos es
un fenómeno social general extremadamente peligroso que contribuye a
selección de microorganismos resistentes. Por cierto, ya tenemos
Lo ilustré mencionando la penicilina, que no funciona.
para estafilococos.
Incluso si admitimos la obviedad del hecho de que implementar
reparaciones o asignar una habitación separada para el paciente significativamente
más difícil que prescribir la misma gentamicina, incluso en este caso
introducir este último no tiene sentido, ya que es deseable
No conseguiremos ningún efecto.
La profilaxis antibiótica parece estar justificada cuando
se trata del uso de armas bacteriológicas, militares
cirugía o especialmente sobre la epidemia infección peligrosa, Por ejemplo,
cólera. Pero en las actividades cotidianas y reales de carácter práctico
pediatra, sus efectos negativos son tan superiores
positivo que tal método de “tratamiento” debería
considerarse inaceptable. Ya no estamos hablando de
Los antibióticos cuestan mucho dinero y la cantidad de estos últimos es leve.
Hablando, no particularmente bueno.
Cabe recalcar una vez más que toda la información anterior
se refiere exclusivamente al uso preventivo (!)
medicamentos antibacterianos. norteNo confundas prevención y
¡La terapia en sí es muy importante!
A pesar de toda la falta de ambigüedad de los datos de la literatura, la práctica
resolver el problema de la terapia antibiótica profiláctica
determinado, por regla general, no por las ideas del médico sobre cómo
necesitan ser tratados, pero la posición de la gestión de un tratamiento particular
instituciones. Si el problema se resuelve, como nos gusta
decir, "en la cima", entonces su implementación real no es
se enfrenta a importantes dificultades, especialmente teniendo en cuenta
que los resultados prácticos hablen por sí solos.
Los problemas que realmente surgen en realidad no tienen
nada que ver con la ciencia médica.
La actitud de los familiares del niño ante el hecho de que recibió inyecciones.
no son necesarios, es de naturaleza muy paradójica. En lugar de
La alegría prevista en esta ocasión se produce, en el mejor de los casos.
caso, sorpresa. Madre indignada declarando: "las pastillas que
¡Puedo dárselo en casa!”, un fenómeno muy típico.
Establecido no sólo en el entorno médico, sino también en la sociedad.
en general, estereotipos, según los cuales, en cada
el botiquín casero contiene etazol y ampicilina, activamente
usado para cualquier secreción nasal, afectará el
relación entre los familiares de un niño enfermo y su médico tratante
Al negarse a utilizar antibióticos profilácticos,
Hemos llegado al punto en el que la mayor parte del tiempo de trabajo se ha convertido
tener conversaciones con los padres explicándoles la exactitud de
tal decisión. Sin embargo, como resultado de tales conversaciones, a menudo
se escucha la pregunta: “Doctor, diga la verdad si no tiene.
medicinas, entonces las conseguiremos." En tal situación, exclusivamente
es útil exhibir estantes llenos de antibióticos,
que tiene un efecto calmante pronunciado.
Hay otro aspecto "negativo" de rechazar
Terapia antibiótica profiláctica. En la planificación y
organizando atención médica, el más profundo
creencia de que el centro de atención médica está funcionando bien
sólo cuando el número de camas desplegadas es constantemente igual
el número de pacientes que yacen en estas camas. Autoridades gobernantes
han hecho un esfuerzo excepcional para resolver la cuestión del total
llenando todas las camas disponibles, desarrollando para cada una
Aquí es donde radica el problema más importante: intentar
mantenga a un niño con ARVI en esta misma cama durante 7
días sin ponerle inyecciones! ¿Qué podría ser más sorprendente que un médico?
interesado en ampliar la duración de la estancia del paciente en
¡hospital!
Es más razonable considerar estos problemas a través del prisma.
ética, moralidad, conceptos del deber, obediencia a la ley, etc.
El resumen puramente médico del capítulo dedicado a cuestiones
preventivo terapia antibacteriana, debería convertirse
una conclusión inequívoca sobre su inadecuación.
La AP quirúrgica es la prevención de infecciones que surgen o están directamente relacionadas con procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos invasivos, en lugar del tratamiento de la infección subyacente que la intervención pretende eliminar. La esencia de la AP es lograr las concentraciones requeridas de antibióticos en los tejidos antes de su posible contaminación microbiana y mantener este nivel durante el procedimiento. intervención quirúrgica y las primeras 3-4 horas después.
Se ha demostrado que los antibióticos profilácticos reducen la incidencia de complicaciones postoperatorias del 40-20% al 5-1,5%. Lo que importa es:
El grado de contaminación bacteriana de la herida, virulencia y toxicidad del patógeno;
Estado de la herida (presencia de objetos extraños, drenaje, coágulos de sangre y tejido muerto, suministro de sangre insuficiente)
La condición del paciente ( diabetes mellitus, tratamiento con esteroides, inmunosupresión, obesidad, caquexia tumoral, edad);
Factores técnicos (preparación preoperatoria, técnica operatoria, duración de la operación, calidad de la asepsia).
Las primeras 3-6 horas desde el momento en que las bacterias ingresan a la herida son decisivas para el desarrollo de la infección, durante las cuales se multiplican y se adhieren a las células huésped competentes, lo que desencadena el inicio del proceso infeccioso-inflamatorio en la herida. El uso de antibióticos después de este período es tardío, y continuar su administración después del final de la operación en la mayoría de los casos es innecesario y no conduce a una reducción adicional en el porcentaje de infección de la herida, ya que el papel preventivo de estos medicamentos es principalmente para reducir el umbral de concentración de bacterias en la herida y prevenir su adhesión.
Al realizar AP, se utiliza una clasificación de heridas quirúrgicas según el grado de contaminación microbiana intraoperatoria:
clase I: heridas quirúrgicas limpias y no infectadas, en cuya zona no hay inflamación, sin penetración en el tórax, cavidades abdominales, sin contacto con el tracto urinario; tales heridas se cierran intención primaria y, si es necesario, drenados con drenaje cerrado, estos incluyen incisiones quirúrgicas para traumatismos no penetrantes, si se cumplen las condiciones anteriores;
clase II: heridas condicionalmente limpias, heridas quirúrgicas con cierto acceso a los sistemas respiratorio, digestivo y genitourinario, sin contaminación significativa (cirugías en el tracto biliar, vagina, orofaringe, si no hubo signos de infección y violaciones de las reglas asépticas durante la cirugía) ;
clase III - heridas contaminadas; heridas traumáticas frescas abiertas, además, esta categoría incluye operaciones de autopsia con violaciones graves de las reglas de asepsia durante la operación (por ejemplo, masaje cardíaco abierto) o fuga significativa de contenido de tubo digestivo, así como incisiones que revelan signos de dolor agudo. inflamación no purulenta;
clase IV: heridas sucias e infectadas; heridas traumáticas antiguas con tejido no viable, así como heridas postoperatorias en cuya zona ya existía infección o perforación intestinal.
Teniendo en cuenta la posibilidad de efectos negativos de los antibióticos en el organismo, su uso profiláctico debe limitarse únicamente a situaciones en las que exista un riesgo razonable de infección de la herida. Con heridas limpias (asépticas), las complicaciones postoperatorias no representan más del 1-4% de los casos, por lo que los antibióticos se prescriben sólo cuando el desarrollo de una infección puede anular el efecto de una intervención quirúrgica compleja o suponer una amenaza para la vida y la salud. del paciente. Tales intervenciones incluyen, en particular:
Operaciones ortopédicas importantes;
Operaciones reconstructivas de huesos utilizando estructuras metálicas;
Operaciones reconstructivas de los vasos de la mano y del pie;
Cualquier operación de limpieza que dure más de 3 horas.
Como muestra el análisis, con una cuidadosa observancia de la asepsia, ya en el primer minuto después de la incisión, en el 8% de los casos, una herida limpia puede contaminarse con microbios; al final de la primera hora de la cirugía, esta cifra alcanza el 18%; durante el primer vendaje, casi la mitad (47,8%) de los pacientes con una herida se infectan con bacterias.
Para heridas condicionalmente limpias asociadas con operaciones planificadas en los órganos abdominales, cavidad torácica y pelvis pequeña, la tasa de complicaciones postoperatorias alcanza el 7-9%, lo que es una indicación de AP.
Todas las heridas traumáticas se clasifican como contaminadas con bacterias: la frecuencia de infección de la herida alcanza el 25% o más. La administración de antibióticos para las lesiones debe comenzar lo antes posible y la duración de su uso debe limitarse a 48-72 horas, si el curso de la enfermedad no requiere una terapia antibiótica continua. Se recomienda controlar el grado de contaminación de la herida mediante cuantificación el contenido de cuerpos microbianos en él (el nivel de contaminación bacteriana de 100 mil células microbianas por 1 g de tejido se considera crítico).
Debe recordarse que el uso profiláctico de antibióticos sin tratamiento quirúrgico de una herida traumática no garantiza la curación de la infección de la herida, y la eliminación del tejido necrótico en las primeras 6 horas después de la lesión, incluso sin AP, reduce la frecuencia de supuración de 40 al 14,7%.
En caso de lesiones con daño a varios órganos, se ha demostrado la viabilidad de cursos preventivos cortos (3-4 días) solo en los siguientes casos:
Traumatismo abdominal penetrante, si se establece o sospecha daño a órganos huecos, especialmente el colon;
Fracturas abiertas de huesos grandes.
No se ha establecido la eficacia preventiva de los antibióticos en lesiones del cerebro, área maxilofacial y órganos. pecho(incluidos los complicados por neumotórax y hemotórax), lesiones leves en las manos y shock traumático.
Durante operaciones en heridas infectadas (sucias) que contienen pus, órganos perforados o viejos heridas traumáticas(en el que la frecuencia de complicaciones postoperatorias alcanza el 40%), se requiere AP con prescripción de medicamentos antes de la cirugía, durante la cirugía y en el postoperatorio bajo control bacteriológico del estado de la herida.
Para obtener el máximo efecto de AP, se deben seguir una serie de recomendaciones.
1. AP es necesario para todas las operaciones en las que estudios clínicos Se ha demostrado una reducción en la incidencia de complicaciones infecciosas como resultado de su uso, así como para operaciones en las que la aparición de complicaciones tendrá consecuencias catastróficas.
2. Para AP es aconsejable utilizar herramientas seguras y medicamentos baratos, que tienen un efecto bactericida contra la mayoría de los organismos más probables contaminantes de esta operación.
3. El momento de la administración de la dosis inicial del agente antimicrobiano se determina de manera que se asegure la concentración bactericida en el suero y tejidos hasta el momento de la incisión en la piel.
4. Se deben mantener concentraciones antimicrobianas terapéuticas en suero y tejido durante toda la operación y durante varias horas después de cerrar la herida en el quirófano; Dado que todas las heridas quirúrgicas contienen sangre coagulada, es importante mantener las concentraciones terapéuticas del fármaco no sólo en los tejidos, sino también en el suero.
Hay 4 esquemas AP según la duración:
Profilaxis con una dosis (durante la premedicación; la 2ª dosis se administra sólo si la intervención quirúrgica dura más de 3 horas);
Ultracorto (durante la premedicación, luego 2-3 dosis del medicamento durante el día);
A corto plazo (1,5 a 2 horas antes de la cirugía y dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía);
A largo plazo (12 horas o más antes de la cirugía y varios días después de la cirugía).
Numerosas observaciones clínicas y experimentales han demostrado la superioridad de la profilaxis mediante regímenes de dosis única y ultracortos. Esta táctica es bastante eficaz, reduce la probabilidad de efectos secundarios de los antibióticos, limita la posibilidad de que las bacterias desarrollen resistencia a la quimioterapia y garantiza un menor coste del tratamiento. Esto se explica por el hecho de que el uso profiláctico de un antibiótico mucho antes de la cirugía o más de 48 horas en el postoperatorio conduce a una alteración de la biocenosis del tracto digestivo y a la colonización de sus secciones superiores por la microflora del colon con el desarrollo de Infección endógena a través de la translocación bacteriana de la flora oportunista a través de sistema linfático departamentos intestino delgado. Además, el riesgo de sobreinfección aumenta debido a la selección de cepas resistentes a los antibióticos. Por lo tanto, el antibiótico debe administrarse al paciente en una dosis adecuada inmediatamente 10-15 minutos antes del inicio de la operación (por vía intravenosa durante la anestesia) o 40-60 minutos antes de la intervención (intramuscular), seguido de inyecciones repetidas según lo indicado.
La eficacia de la AP depende en gran medida de la elección correcta del antibiótico. Se recomienda guiarse por las siguientes disposiciones.
No utilice antibióticos de amplio espectro que se utilizan para tratar infecciones quirúrgicas sin indicaciones especiales (cefalosporinas de cuarta generación, carbopenems, fluoroquinolonas, ureidopenicilinas: azlo, mezlo y piperacilina)
No utilice medicamentos con efecto bacteriostático (tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas);
No utilice antibióticos tóxicos (aminoglucósidos, polimixinas).
Hay que tener en cuenta que algunos antibióticos (cefamandol, cefotetan, cefoperazona, ureidopenicilinas) pueden afectar el sistema de coagulación sanguínea y aumentar el sangrado;
No es aconsejable utilizar antibióticos de vida media corta (bencilpenicilina, ampicilina);
No es deseable utilizar antibióticos que promuevan el rápido desarrollo de resistencia bacteriana (carbenicilina, ticarcilina, piperacilina, azlocilina).
Si la duración de la operación es más del doble de la vida media del fármaco, se recomienda la administración repetida; si la operación dura más de 6-7 horas, es aconsejable utilizar antibióticos con una vida media larga (por ejemplo, ceftriaxona).
En junio de 2004, se publicaron las recomendaciones del grupo de trabajo de redactores de directrices para la prevención de infecciones quirúrgicas, basadas en un análisis de todas las recomendaciones publicadas anteriormente. Sus principales disposiciones son
Infusión medicamento antibacteriano debe comenzar 60 minutos antes de la incisión quirúrgica;
La AP no debe durar más de 24 horas después de la cirugía;
Cuando se utilizan cefalosporinas, es necesario excluir la presencia reacciones alérgicas Antecedentes de antibióticos β-lactámicos. Sin embargo, si hay antecedentes de alergia a los β-lactámicos, se pueden utilizar pruebas cutáneas y otros métodos de diagnóstico;
La dosis del fármaco antibacteriano se determina en función del peso corporal o del índice de masa corporal del paciente; se administra una dosis repetida durante la operación, que es el doble de la vida media;
Los medicamentos utilizados para prevenir la infección de heridas deben cumplir los siguientes criterios:
Tienen una alta actividad bactericida contra la microflora que pueda estar presente en la herida;
La dosis, farmacocinética y vía de administración deben asegurar una alta concentración en los tejidos operados;
Ser poco tóxico y tener un mínimo de efectos secundarios;
Tiene actividad contra estafilococos (que se encuentran más comúnmente en heridas quirúrgicas).
Entre los muchos grupos de antibióticos, las cefalosporinas son las que más cumplen los requisitos enumerados, ya que tienen un amplio espectro. acción bactericida, que incluye estafilococos productores de penicilinasa, existe un intervalo significativo entre las dosis terapéuticas y tóxicas. Sus principales desventajas incluyen:
Ineficaz contra las infecciones enterocócicas.
Mala penetración de la barrera hematoencefálica (a excepción de algunas cefalosporinas de tercera generación);
Posible aumento de la nefrotoxicidad en combinación con aminoglucósidos.
Para prevenir complicaciones infecciosas se suelen utilizar cefalosporinas de 1ª (cefazolina) y 2ª generación (cefuroxima y cefamandol), de las cuales la cefuroxima tiene ventajas sobre la cefazolina en cuanto a su espectro de acción sobre bacterias gramnegativas (E. coli, Klebsiella spp. ., P. mirabilis), y antes de cefamandol, según el período de circulación en el cuerpo (vida media: 1,3 y 0,5 horas, respectivamente). Las cefalosporinas de tercera generación rara vez se utilizan para este fin (a excepción de la ceftriaxona, un fármaco de acción prolongada que se administra en una dosis única), porque son de 2 a 4 veces menos activas contra los estafilococos y varias veces menos activas contra los estafilococos. más caro que las drogas 1ª y 2ª generación. Sin embargo, estas cefalosporinas son indispensables en el tratamiento de infecciones graves y mixtas causadas por la flora gramnegativa.
La prevención se considera ineficaz si se desarrolla una infección en el área de la incisión primaria, así como en el caso de uso injustificado de antibióticos dentro de las 4 semanas posteriores a la operación inicial. Infección en sitios distantes (p. ej., neumonía, infección tracto urinario etc.) no se consideran ineficacia del AP.
Cabe señalar que:
El uso generalizado de antibióticos con fines profilácticos conduce inevitablemente a la selección de cepas resistentes y aumenta la probabilidad de sobreinfección en pacientes operados; este riesgo puede minimizarse si el antibiótico se usa inmediatamente antes de la cirugía, en lugar de mucho antes, y se usa durante menos de 24 horas después de la operación; estas tácticas también están justificadas desde un punto de vista económico;
Para prevenir la infección de la herida y la terapia con antibióticos, es aconsejable evitar el uso de los mismos antibióticos.
AP no excluye la necesidad de observar las reglas de asepsia durante la cirugía.
Las tácticas de la terapia antibacteriana racional incluyen
La elección correcta medicamentos que tienen en cuenta la resistencia natural y adquirida de patógenos identificados o sospechosos (antes de obtener los resultados del examen bacteriológico);
Uso de dosis óptimas para lograr concentraciones terapéuticas en el sitio de la infección;
Métodos óptimos y frecuencia de administración de medicamentos;
Duración adecuada de los cursos de tratamiento;
Un cambio rítmico justificado de antibióticos o su prescripción en combinaciones aceptables potencia el efecto terapéutico.
Conocimiento de la estructura etiológica de la infección de la herida durante varias formas el curso y la localización del proceso y las principales características de los antibióticos son la base de la terapia antimicrobiana empírica (incluida la combinación) antes del aislamiento del patógeno. La corrección posterior del tratamiento se lleva a cabo teniendo en cuenta la naturaleza de la microflora aislada y su sensibilidad a los antibióticos. Si existe la posibilidad de elegir, se da preferencia a los fármacos de primera línea, que, si es necesario, se sustituyen por antibióticos de reserva o fármacos de segunda línea según las indicaciones.
Así, por ejemplo, en el caso fracturas abiertas con signos de supuración de la herida, se prescribe terapia combinada antes del aislamiento del patógeno, basándose en la posición del papel principal de los estafilococos y la alta proporción de asociaciones microbianas en las infecciones postraumáticas. En este caso, se utiliza gentamicina (4,5 mg/kg por día) junto con oxacilina (4-6 g/día), cefazolina (3 g/día) o lincomicina (1200-1800 mg/día), con un alto riesgo de desarrollar infecciones anaeróbicas.
Cuando las heridas posoperatorias se infectan, son posibles diferentes opciones de terapia antibiótica empírica, según la gravedad de la infección de la herida y las características de la formación de resistencia bacteriana a los antibióticos en un hospital en particular. Para infecciones de tejidos blandos sin signos de sepsis, los fármacos de elección pueden ser cefazolina, ampicilina con oxacilina y los fármacos de reserva pueden ser macrólidos, ciprofloxacino solo o en combinación con ampicilina o lincomicina (así como una combinación de este último con aminoglucósidos). . En caso de sepsis, antes de aislar el patógeno, se usa con mayor frecuencia una terapia combinada: oxacilina + aminoglucósido (preferiblemente netilmicina o amikacina, ya que el número de patógenos de infección de heridas resistentes a la gentamicina aumenta constantemente) ciprofloxacina + lincomicina (o clindamicina) o iniciar con monoterapia con carbopenem (meropenem o imepenem).
Para interpretar correctamente los resultados. análisis bacteriológico es necesario recordar que:
Los estafilococos productores de penicilinasa (resistentes a la penicilina) son resistentes a la aminopenicilina (ampicilina y amoxicilina), carboxipenicilinas (carbenicilina y ticapcilina), ureidopenicilinas;
Los estafilococos resistentes a meticilina y oxacilina son resistentes a todos los antibióticos β-lactámicos (incluidas las cefalosporinas) y en general son resistentes a aminoglucósidos y lincosaminas;
Si los estafilococos son resistentes a uno de los aminoglucósidos, no es aconsejable prescribir estos medicamentos, ya que rápidamente se desarrolla resistencia a todos los antibióticos de este grupo;
Para las bacterias gramnegativas, la resistencia a los aminoglucósidos es parcialmente una resistencia cruzada: los microbios resistentes a la gentamicina (tobramicina) son sensibles a la metilmicina y la amikacina, pero no al revés.
Por tanto, la base es el conocimiento del espectro de acción antimicrobiana de los antibióticos y el seguimiento de la resistencia a los antibióticos de los patógenos que infectan las heridas. aplicación correcta medicamentos antimicrobianos en la clínica, y para predecir el efecto clínico de los antibióticos durante la terapia etiotrópica, es necesario tener en cuenta su probable concentración en el sitio de la infección y los datos acumulados sobre los resultados del uso del medicamento para el tratamiento de infecciones específicas. .
La profilaxis antibiótica se utiliza generalmente en la cirugía de órganos. cavidad abdominal no sólo para prevenir el desarrollo de infección de la herida, sino también para prevenir complicaciones inflamatorias generalizadas (sepsis, peritonitis). El uso profiláctico de fármacos antimicrobianos en cirugía debe entenderse como la prevención de complicaciones infecciosas posoperatorias mediante prescripción preoperatoria (perioperatoria). medicamentos, que tienen un amplio espectro de acción antimicrobiana, cubren los patógenos esperados en el órgano operado y la herida quirúrgica (al final de la cirugía) y proporcionan una concentración en los tejidos suficiente para suprimir la microflora. La profilaxis con antibióticos conduce a una reducción del número de supuraciones postoperatorias, de la mortalidad y también a una reducción de los costes económicos asociados con el desarrollo de la infección.
Se puede argumentar sobre la exactitud del concepto mismo de "profilaxis antibiótica", ya que un antibiótico, que se administra con fines profilácticos, no impide la penetración de patógenos en la herida quirúrgica, sino que solo suprime su reproducción durante la cirugía. La OMS considera que el término más exacto es "profilaxis perioperatoria", que significa una infusión de antibióticos que comienza desde el momento de la premedicación y, si es necesario, continúa durante y después de la cirugía durante 24 a 72 horas. La prescripción de antibióticos se considera profiláctica si se practica en operaciones denominadas “limpias” y en operaciones con mayor riesgo contaminación. En un sentido más amplio, la profilaxis antibiótica implica el uso de agentes antibacterianos en el contexto de posibles bacterias que ingresan a la herida, pero en ausencia de manifestaciones clínicas inflamación. En situaciones en las que existe alguna manifestación clínica o de laboratorio del proceso inflamatorio, el término "profilaxis antibiótica" no es válido, ya que esta condición requiere regímenes terapéuticos para la prescripción de agentes antibacterianos.
El desarrollo de complicaciones purulentas-sépticas en la cirugía abdominal está significativamente influenciado por una serie de factores: duración de la enfermedad, edad del paciente, presencia de patología concomitante ( enfermedades cronicas pulmones, diabetes, obesidad, antecedentes de cáncer), tipo de operación (urgente, planificada), su duración, prevalencia de cambios inflamatorios en la cavidad abdominal, saneamiento y drenaje adecuados de la cavidad abdominal. En la cirugía planificada de los órganos abdominales, nos ocupamos tanto de operaciones "moderadamente contaminadas" (cirugías del tracto biliar, zona esofagogastroduodenal, páncreas, hígado) como de operaciones "sucias" (cirugías del intestino delgado y grueso). En la cirugía de emergencia predomina el espectro de operaciones "contaminadas" y "sucias" (operaciones de perforación de úlceras gastroduodenales, colecistitis destructiva, pancreatitis, apendicitis). La incidencia de complicaciones inflamatorias purulentas posoperatorias después de operaciones "condicionalmente contaminadas" es del 3,9%, después de "contaminadas" - 8,5% y "sucias" - 12,6%. Al analizar la naturaleza de la microflora extraída de la cavidad abdominal, cabe señalar que en todos los tipos de operaciones anteriores prevaleció su espectro polimicrobiano (anaerobios, género Candida, bacterias gramnegativas). El uso de técnicas de investigación especiales hizo posible identificar grupo grande patógenos previamente identificados: anaerobios no clostridiales y para minimizar errores en el diagnóstico etiológico de enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos abdominales (las de mayor interés son las bacterias gramnegativas: Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter).
Profilaxis antibiótica en cirugía abdominal electiva
A pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas y el uso de sistemas medidas preventivas A pesar de esto, la incidencia de infección de la herida posoperatoria durante la cirugía abdominal sigue siendo alta. La frecuencia de supuración de las heridas postoperatorias está determinada por la naturaleza de la enfermedad, el grado de traumatismo de la intervención quirúrgica y la posibilidad de infección microbiana de la herida.
La complicación más grave de la cirugía abdominal es la peritonitis, cuya incidencia oscila entre el 3 y el 70% y la tasa de mortalidad alcanza el 20%.
Si antes se discutía ampliamente la cuestión del uso de antibióticos con fines profilácticos en la cirugía abdominal, ahora la mayoría de los investigadores han llegado a la conclusión sobre la necesidad e importancia de su uso. este método. Hoy en día, la profilaxis antibacteriana de enfermedades infecciosas posoperatorias es una parte común de la práctica quirúrgica en operaciones "limpias" y "sucias", así como en algunos procedimientos limpios.
Cabe señalar que al ingresar al hospital, el paciente se enfrenta a cepas hospitalarias de microorganismos. Además, como la duración de la estancia en institución medica aumenta la probabilidad de que el paciente reemplace su microflora con la microflora del hospital. debido a esto procesos infecciosos, que se desarrolla en pacientes hospitalizados, puede ser causado por la microflora tanto adquirida en la comunidad como en el hospital.
Patógenos aislados con mayor frecuencia permanecer: Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos, Enterococcus spp. y Escherichia coli. Cada vez se identifican más patógenos resistentes a los antimicrobianos: S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y Candida albicans.
Se sabe que uso frecuente Los antibióticos de amplio espectro afectan la flora bacteriana, provocando la selección de una población resistente del lugar de infección o de la microflora endógena del paciente. Las cepas de microorganismos pueden transmitirse de un paciente a otro a través de las manos y ambiente en caso de violación del régimen sanitario e higiénico en departamento quirúrgico. Se sabe que cuando un paciente permanece en un hospital quirúrgico durante 48 horas, sus econichos biológicos (piel, mucosas del tracto respiratorio y del tracto gastrointestinal) se pueblan de cepas hospitalarias de microorganismos.
En los últimos 20 años, el uso profiláctico de antibióticos en procedimientos quirúrgicos ha salvado más vidas humanas que cualquier otra mejora en este ámbito.
El momento óptimo para iniciar la profilaxis antibiótica es la administración previa a la anestesia de la primera dosis del fármaco, de modo que la intervención quirúrgica se realice en el contexto de la concentración máxima del antibiótico en la sangre y los tejidos, que persiste durante todo el período de intervención quirúrgica.
El principal error en el momento de la primera dosis de antibiótico es el inicio posoperatorio de un curso profiláctico, ya que durante la operación la microflora que ingresa a la herida en presencia de un "buen medio nutritivo" se multiplica y el uso de antibióticos se vuelve ineficaz.
Se ha descubierto que si la terapia con antibióticos comienza más de 2 horas antes de la incisión, se desarrolla infección postoperatoria en el 3,8% de los casos, en comparación con el 0,5% cuando el antibiótico se administra 1 hora antes de la operación. Si se administra un antibiótico después del inicio de la operación, la incidencia de infección comienza a aumentar, alcanzando el 5% hasta 8-9 horas después de la incisión, y cuanto más tarde se realiza la profilaxis antibiótica después del inicio de la operación, mayor es el probabilidad de desarrollar una infección.
Los estudios farmacocinéticos de las cefalosporinas indican que después de una sola administración de medicamentos antes de la cirugía durante la colecistectomía laparoscópica, su concentración máxima en la sangre se alcanza después de 15 minutos. La administración perioperatoria de ofloxacina con fines profilácticos en formaciones hepáticas focales (hemangioma, adenocarcinoma, equinococo) muestra que cuando se administra la primera dosis de 200 mg de ofloxacina 15 minutos antes del inicio de la cirugía, se crea una concentración terapéutica suficiente del fármaco en el sangre y tejidos hepáticos. El uso de metronidazol (Metrogyl) como fármaco antianaeróbico no sólo le permite actuar sobre la flora anaeróbica, sino que también potencia el efecto de las cefalosporinas sobre las bacterias aeróbicas. Gracias a esto, se crean las condiciones para actuar sobre todo el espectro de patógenos de la infección intraoperatoria.
Actualmente no existe consenso sobre el momento del uso preoperatorio de antibióticos en la cirugía abdominal electiva, y este es tema de debate. Existen varios intervalos de tiempo para la duración de la prescripción de antibióticos en periodo postoperatorio. Para operaciones limpias, se utiliza una única inyección de antibióticos antes de la anestesia. Se recomienda un ciclo ultracorto (dentro de las 24 horas) con administración previa a la anestesia obligatoria para su uso en operaciones condicionalmente limpias. La profilaxis a corto plazo (48 a 72 horas) se utiliza con mayor frecuencia para operaciones sucias y, en algunos casos, para operaciones relativamente limpias. La profilaxis antibiótica a largo plazo (más de 3 días) se utiliza para operaciones "contaminadas" y "sucias". Algunos autores consideran que la profilaxis antibiótica que no dure más de 24 horas es tiempo optimo. Con un aumento en el plazo, la prescripción de antibióticos se considera terapia antimicrobiana.
El período óptimo para el uso profiláctico de antibióticos durante las operaciones abdominales es de 48 a 72 horas con la administración obligatoria del fármaco antes de la anestesia. Al mismo tiempo, no podemos excluir un aumento de este período, que se manifiesta en una situación clínica específica.
La elección del fármaco antimicrobiano es importante con fines de prevención. Las pautas son la naturaleza de la microflora que crece en el órgano operado, así como información completa sobre las cepas hospitalarias de un hospital determinado. En estas condiciones, el fármaco de elección son los antibióticos de amplio espectro que pueden actuar eficazmente sobre el patógeno potencial. Al elegir un antibiótico uno de condiciones importantes es asegurar una concentración suficiente en la sangre y los tejidos del órgano operado durante todo el período de la cirugía. El antibiótico debe tener una toxicidad mínima. El fármaco debe ser óptimo en términos de coste/efectividad. Un principio importante a la hora de prescribir un fármaco antimicrobiano es saber si, durante una operación planificada, se tendrá acceso a aquellas partes del cuerpo que están colonizadas de forma fiable por anaerobios obligados (Bacteroides spp.). Si se sospecha la presencia de microflora anaeróbica, se deben utilizar fármacos antibacterianos eficaces contra Bacteroides spp.
Al elegir una dosis de antibiótico, la condición principal debe ser garantizar una concentración suficiente en la sangre y los tejidos. La elección de la vía de administración de antibióticos depende de la situación clínica. La administración asegura la rápida creación de una alta concentración del fármaco en la sangre y los tejidos.
Al mismo tiempo, cuando inyección intramuscular Los antibióticos permanecen en los tejidos por más tiempo, creando un depósito para su entrada gradual a la sangre.
En relación con lo anterior, surge la pregunta de qué medicamentos antimicrobianos deben usarse con fines profilácticos. Actualmente no existen esquemas universales. Ningún antibiótico puede prevenir todos los tipos de infecciones quirúrgicas. Cada uno de los regímenes de profilaxis antibiótica puede resultar ineficaz si no se tienen en cuenta los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones purulentas postoperatorias, así como el panorama microbiológico de la flora hospitalaria, que es individual para cada hospital quirúrgico.
El principio fundamental de la profilaxis antibiótica es la administración perioperatoria de un fármaco de amplio espectro en dosis adecuadas. Al elegir un fármaco antimicrobiano, es necesario tener en cuenta no sólo el estado del paciente, sino también los factores de agresión quirúrgica.
2. antibióticos en cirugía. Clasificación, indicaciones de uso. Posibles complicaciones. Prevención y tratamiento de complicaciones.
En diferentes grupos de ayatibióticos, el mecanismo químico de su efecto sobre las bacterias es diferente; Muchos antibióticos inhiben la síntesis de sustancias que forman las paredes bacterianas, mientras que otros interfieren con la síntesis de proteínas por parte de los ribosomas bacterianos. Algunos tipos de antibióticos afectan la replicación del ADN en las bacterias y otros alteran la función de barrera de las membranas celulares. en la mesa La tabla 5.1 proporciona una lista de los antibióticos más utilizados y su clasificación según el efecto inhibidor sobre las características funcionales de las bacterias.
Tabla 5.1. Clasificación de los antibióticos según su efecto inhibidor sobre las funciones bacterianas.
|
Área de aplicación |
bactericida |
Bacteriostático |
|
Síntesis pared celular |
Penicilinas Cefalosporinas Vancomicina | |
|
Función barrera de la membrana celular. |
Anfotericina B Polimixina |
Nistatina |
|
Síntesis de proteínas en ribosomas. |
Aminoglucósidos |
Tetraciclina Cloranfenicol Eritromicina Clindamicina |
|
replicación del ADN |
griseofulvina |
Los principios fundamentales de la terapia con antibióticos son los siguientes: 1) el uso de un fármaco que sea eficaz contra el patógeno identificado, 2) la creación de un acceso adecuado del antibiótico al foco microbiano, 3) la ausencia de un efecto secundario tóxico de el fármaco, y 4) fortalecer las defensas del organismo para lograr el máximo efecto antibacteriano. El material para el examen bacteriológico, si es posible, siempre debe tomarse antes del uso de antibióticos. Después de recibir una conclusión bacteriológica sobre la naturaleza de la microflora y su sensibilidad a los antibióticos, se puede cambiar el antibiótico si es necesario. Antes de recibir los resultados de un estudio bacteriológico, el médico elige un antibiótico basándose en las manifestaciones clínicas de la infección y en su propia experiencia. Muchas infecciones pueden ser polimicrobianas y, por lo tanto, pueden requerir una combinación de antibióticos para tratarlas.
La terapia con antibióticos va inevitablemente acompañada de cambios en la composición de la microflora intestinal normal. Colonización son las manifestaciones cuantitativas de los cambios en la microflora causados por el uso de antibióticos. Superinfección - Se trata de una nueva enfermedad infecciosa causada o potenciada por la terapia con antibióticos. La superinfección suele ser el resultado de la colonización.
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN USANDO ANTIBIÓTICOS
En el tratamiento de heridas potencialmente infectadas, se prescriben antibióticos para prevenir complicaciones infecciosas, mientras que el uso de antibióticos complementa el tratamiento quirúrgico de la herida, pero no lo reemplaza. La necesidad de antibióticos profilácticos además de un desbridamiento quirúrgico adecuado está dictada por el riesgo asociado con la contaminación microbiana. Después de operaciones realizadas en condiciones asépticas, el riesgo es mínimo y no se necesitan antibióticos. Las operaciones con riesgo de contaminación microbiana son aquellas que implican abrir la luz o contactar con los órganos huecos del tracto respiratorio, urinario o gastrointestinal. Las operaciones “sucias” son aquellas que implican la fuga de contenidos intestinales o el tratamiento de heridas no asociadas a la cirugía. Las heridas “sucias” son aquellas que entran en contacto con un foco infeccioso previamente existente, como los abscesos intraperitoneales o perirrectales.
Además del grado de contaminación, cuyo riesgo está presente durante determinadas operaciones, la posibilidad de desarrollar complicaciones infecciosas está influenciada por factores relacionados con el estado del cuerpo del paciente. Un grupo de riesgo especial para el desarrollo de complicaciones infecciosas son los pacientes con mala nutrición o, por el contrario, la obesidad, los ancianos y las personas con inmunodeficiencia.
El shock y/o el suministro deficiente de sangre al tejido en el área quirúrgica también aumentan el riesgo de complicaciones infecciosas. En estos casos se debe considerar la profilaxis de la infección con antibióticos. En principio, el uso de antibióticos profilácticos debe comenzar lo suficientemente temprano para garantizar concentraciones terapéuticas del fármaco en los tejidos y en el cuerpo durante la cirugía. A menudo es necesaria la administración intraoperatoria repetida del antibiótico para mantener su concentración adecuada en los tejidos. La duración de la cirugía y la vida media de los antibióticos en el organismo son factores importantes que deben tenerse en cuenta durante la profilaxis.
en la mesa La tabla 5.2 proporciona una breve lista de operaciones en las que la profilaxis con antibióticos suele dar el resultado deseado.
Tabla 5.2. Operaciones y condiciones para las cuales es apropiada la profilaxis antibiótica.
|
Cirugías en el corazón y los vasos sanguíneos. |
Cirugía de bypass de arteria coronaria, trasplante intestinal |
|
Cirugías ortopédicas |
Prótesis articulación de la cadera |
|
Operaciones obstétricas y ginecológicas. |
Cesárea, histerectomía |
|
Operaciones en el tracto biliar. |
Edad mayor de 70 años, coledocolitotomía, ictericia obstructiva, colecistitis aguda |
|
Operaciones en tracto gastrointestinal |
Operaciones en colon, gastrectomía, operaciones orofaríngeas |
|
Cirugías urológicas |
Cualquier intervención, si no fue precedida por bacteriuria. |
ANTISÉPTICOS INTESTINALES
La prevención de la infección de heridas intraperitoneales durante las operaciones intestinales consiste en una reducción preliminar del volumen de la microflora normal. Un método estándar es un ayuno de agua de dos días seguido de una limpieza intestinal intensiva con enemas el día antes de la cirugía. La neomicina y la eritromicina para administración enteral, que no se absorben en el tracto gastrointestinal, se prescriben 1 g cada una a las 13, 14 y 23 horas del día antes de la cirugía. Se ha demostrado que este método de antisepsia intestinal reduce la incidencia de complicaciones bacterianas posoperatorias, pero no previene las complicaciones asociadas con errores en la técnica quirúrgica y malas decisiones tácticas.
ANTIMICROBIANOS
Es importante que el tratamiento con antibióticos esté dirigido contra un patógeno que sea sensible a él, y no solo el tratamiento de una forma nosológica específica. La terapia antimicrobiana eficaz requiere un diagnóstico bacteriológico preciso con la determinación de la sensibilidad de la microflora aislada a ciertos antibióticos. Al evaluar la eficacia de la terapia con antibióticos, es importante prestar atención a la dinámica de la leucocitosis en la sangre periférica. Los diversos antibióticos comúnmente utilizados en la práctica quirúrgica se describen a continuación.
penicilinas Pertenecen a antibióticos que bloquean la síntesis de proteínas que forman la pared bacteriana. El anillo B-lactámico constituye la base de su actividad antibacteriana. Las bacterias que producen p-lactamasa son resistentes a las penicilinas. Hay varios grupos de penicilinas. 1) La penicilina G destruye eficazmente la flora grampositiva, pero no resiste la p-lactamasa microbiana. 2) La meticilina y la nafcilina tienen una resistencia única a la p-lactamasa, pero su efecto bactericida contra los microbios grampositivos es menor. 3) La ampicilina, la carbenicilina y la ticarcilina tienen el espectro de acción más amplio en comparación con otras penicilinas y afectan tanto a los microorganismos grampositivos como a los gramnegativos. Sin embargo, son inestables frente a las β-lactamasas. 4) La penicilina V y la cloxacilina son formas orales de penicilina. 5) La mezlocilina y la piperacilina son nuevas penicilinas de espectro ampliado con una actividad más pronunciada contra los microbios gramnegativos. Estos fármacos son eficaces contra Pseudomonas, Serratia Y Klebsiella.
Cefalosporinas Pertenecen a las penicilinas, que también tienen un efecto bactericida. En lugar de un núcleo de ácido 6-aminopenicilánico, tienen un núcleo de ácido 7-aminocefalosporánico y comprenden varias generaciones, dependiendo de su actividad prolongada contra bacterias gramnegativas. Las cefalosporinas de primera generación son bastante efectivas contra las bacterias Gram positivas, pero tienen poco efecto sobre las bacterias anaeróbicas y sólo son moderadamente efectivas contra las bacterias Gram negativas. Estos fármacos, sin embargo, son mucho más baratos que las cefalosporinas de próxima generación y se utilizan ampliamente en la práctica clínica. Las cefalosporinas de segunda generación son más eficaces contra bacterias gramnegativas y anaeróbicas. Son especialmente eficaces contra Bacteroides fragilis. Varios antibióticos que representan la segunda generación de cefalosporinas son bastante eficaces para el tratamiento de la infección purulenta intraabdominal, especialmente en combinación con aminoglucósidos. La tercera generación de cefalosporinas tiene un espectro de acción aún más amplio contra las bacterias gramnegativas. Son especialmente útiles para el tratamiento de infecciones nosocomiales. Estos fármacos son muy resistentes a las β-lactamasas. Su desventaja es una menor eficacia contra anaerobios y estafilococos. Además, son relativamente caros.
Eritromicina - lactona macrocíclica. Es eficaz contra bacterias grampositivas. Su mecanismo de acción es más bacteriostático que bactericida. Afecta a las bacterias, inhibiendo la síntesis de proteínas en ellas. La eritromicina destinada a uso intratestinal generalmente se tolera bien, pero puede causar algunas molestias gastrointestinales. Esta forma del medicamento se usa para antisépticos intestinales. La eritromicina es el fármaco de elección para el tratamiento de la infección por micoplasmas y la enfermedad del legionario.
tetraciclinas También se refieren a medicamentos bacteriostáticos. Están representados por antibióticos orales de amplio espectro que son eficaces contra treponemas, micobacterias, clamidia y rickettsia. Se debe evitar el uso de tetraciclinas en niños y pacientes con insuficiencia renal.
Levomicetina (cloranfenicol) - Antibiótico de amplio espectro con efecto bacteriostático. Se utiliza para tratar la fiebre tifoidea, la salmonelosis y las infecciones (incluidas las que causan meningitis) por patógenos resistentes a la penicilina. Los efectos secundarios pueden incluir anemia hipoplásica, que afortunadamente es poco común. El colapso circulatorio también se ha descrito como efecto secundario en bebés prematuros.
Aminoglucósidos - antibióticos bactericidas, igualmente eficaces contra la microflora grampositiva y gramnegativa; Inhibe la síntesis de proteínas uniéndose al ARN mensajero. Ellos, sin embargo, tienen efecto secundario en forma de nefro y ototoxicidad. Cuando se utilizan estos antibióticos, se deben controlar los niveles de creatinina sérica y el aclaramiento. Se ha establecido que los aminoglucósidos se caracterizan por un sinergismo con los antibióticos p-lactámicos, como la cefalosporina o la carbenicilina, contra Klebsiella Y Pseudomonas respectivamente. Los aminoglucósidos se consideran los fármacos más valiosos para el tratamiento de complicaciones infecciosas potencialmente mortales causadas por bacterias gramnegativas intestinales. Se están desarrollando cepas resistentes de diversas bacterias gramnegativas a estos antibióticos. La amikacina y la netilmicina se consideran antibióticos de reserva para el tratamiento de infecciones nosocomiales graves causadas por bacterias gramnegativas. :
Polimixinas - Se trata de fármacos de naturaleza polipeptídica que son eficaces contra Pseudomonas aeruginosa. Deben administrarse por vía parenteral. Debido a toxicidades como parestesia, mareos, daño renal o posible paro respiratorio repentino, estos medicamentos actualmente se utilizan de forma limitada.
lincosamidas, especialmente la clindamicina, actúa principalmente contra anaerobios. También se observa un buen efecto del uso de estos fármacos en el tratamiento de infecciones pulmonares por grampositivos. El principal efecto secundario es el desarrollo de colitis pseudomembranosa, que se manifiesta como diarrea con sangre; asociado con el efecto necrotizante de la toxina producida Clostridium difficile. Cl. resistente a dificultades a la acción de la clindamicina y se convierte en la microflora intestinal dominante cuando este antibiótico se administra por vía oral o parenteral.
vancomicina bactericida contra la microflora grampositiva, incluidos estafilococos, estreptococos y clostridios. Es particularmente eficaz contra los microbios grampositivos resistentes a múltiples fármacos. en el formulario para administración oral se utiliza eficazmente contra C1. difícil. Su efecto secundario importante es la ototoxicidad. Además, en caso de insuficiencia renal, el tiempo de permanencia en la sangre se prolonga significativamente.
metronidazol - Antibiótico eficaz contra amebas, Trichomonas y Giardia. Su efecto también se aplica a los anaerobios. El fármaco atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica y es eficaz en el tratamiento de algunos abscesos cerebrales. El metronidazol es una alternativa a la vancomicina en la lucha contra Cl. difícil.
imipenem (sin. tienam) es un carbapenem que tiene el espectro de acción antibacteriano más amplio entre otros antibióticos p-lactámicos. El medicamento se prescribe en combinación con cilastatina, que inhibe el metabolismo de imipenem en los túbulos renales y previene la aparición de sustancias nefrotóxicas. El imipenem se puede usar solo para tratar infecciones bacterianas mixtas que de otro modo requerirían una combinación de múltiples antibióticos.
Quinolonas - una familia de antibióticos que tienen un efecto bactericida, que se consigue mediante la inhibición de la síntesis de ADN únicamente en células bacterianas. Son eficaces contra los bacilos gramnegativos y las bacterias grampositivas, pero inhiben poco el crecimiento de anaerobios. La ciprofloxina es uno de los fármacos más utilizados de este grupo. Es especialmente eficaz en el tratamiento de neumonía, infecciones del tracto urinario, piel y tejido subcutáneo.
MEDICAMENTOS ANTIFÚNGICOS
Anfotericina B es el único fármaco antimicótico eficaz contra las micosis sistémicas. La anfotericina B cambia la permeabilidad del citolema fúngico, lo que provoca la citólisis. El medicamento se puede administrar por vía intravenosa o tópica. Se absorbe mal en el tracto gastrointestinal. Tóxico efectos secundarios incluyen fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y dolor de cabeza. Los efectos nefrotóxicos con insuficiencia renal aparecen solo con el uso continuo a largo plazo.
griseofulvina - Preparación fungicida para uso local y oral. Se utiliza para tratar micosis superficiales de la piel y las uñas. Los pacientes toleran bien el tratamiento a largo plazo con este fármaco.
Nistatina También cambia la permeabilidad del citolema fúngico y tiene un efecto fungistático. No se absorbe en el tracto gastrointestinal. La nistatina se utiliza habitualmente para la prevención y el tratamiento de la candidiasis gastrointestinal, que se desarrolla secundariamente como una complicación del tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
flucitosina inhibe los procesos sintéticos en los núcleos de las células fúngicas. Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y tiene baja toxicidad. La flucitosina se utiliza para la criptococosis y la candidiasis, a menudo en combinación con anfotericina B.
fluconazol Mejora la síntesis de ergosterol en las células fúngicas. El fármaco se excreta en la orina y penetra fácilmente en el líquido cefalorraquídeo.
SULFANILAMAS
Estos fueron los primeros medicamentos antimicrobianos. Tienen un efecto bacteriostático y se utilizan especialmente para las infecciones del tracto urinario causadas por E. coli. Además, los derivados de sulfonamida se utilizan para el tratamiento tópico de quemaduras graves. La actividad de estos fármacos es suprimida por el pus, que es rico en aminoácidos y purinas, que se asocia con la degradación de proteínas y ácidos nucleicos. Los productos de esta descomposición contribuyen a la inactivación de las sulfonamidas.
El sulfisoxazol y el sulfametoxazol se usan para tratar infecciones del tracto urinario. Mafenide es una crema para el tratamiento de quemaduras. El dolor por necrosis tisular es un efecto secundario importante del tratamiento con estos medicamentos. El sulfametoxazol en combinación con trimetoprima da un buen efecto contra las infecciones del tracto urinario, la bronquitis y la neumonía causadas por Pneumocystis carinii. El fármaco también se utiliza con éxito contra cepas resistentes de salmonella.
Efectos secundarios durante la terapia con antibióticos se pueden clasificar en tres grupos principales: alérgicos, tóxicos y asociados con el efecto quimioterapéutico de los antibióticos. Las reacciones alérgicas son comunes a muchos antibióticos. Su aparición no depende de la dosis, pero se intensifica con un ciclo repetido y dosis crecientes. Los fenómenos alérgicos potencialmente mortales incluyen shock anafiláctico, angioedema de laringe y reacciones alérgicas que no ponen en peligro la vida incluyen picazón de la piel, urticaria, conjuntivitis, rinitis, etc. Las reacciones alérgicas se desarrollan con mayor frecuencia con el uso de penicilinas, especialmente parenterales y locales. Atención especial requiere la prescripción de antibióticos de acción prolongada. Los fenómenos alérgicos son especialmente comunes en pacientes con hipersensibilidad a otros fármacos.
Los fenómenos tóxicos durante la terapia con antibióticos se observan con mucha más frecuencia que los alérgicos, su gravedad está determinada por la dosis del fármaco administrado, la vía de administración, la interacción con otros fármacos y el estado del paciente. El uso racional de antibióticos implica elegir no solo el fármaco más activo, sino también el menos tóxico en dosis inofensivas. Se debe prestar especial atención a los recién nacidos y a los niños. edad temprana, ancianos (debido a trastornos relacionados con la edad de los procesos metabólicos, el metabolismo del agua y los electrolitos). Los fenómenos neurotóxicos están asociados con la posibilidad de daño a los nervios auditivos por ciertos antibióticos (monomicina, kanamicina, estreptomicina, florimicina, ristomicina) y efectos sobre el aparato vestibular (estreptomicina, florimicina, kanamicina, neomicina, gentamicina). Algunos antibióticos también pueden provocar otros fenómenos neurotóxicos (daño al nervio óptico, polineuritis, dolor de cabeza, bloqueo neuromuscular). El antibiótico debe administrarse por vía intragiombal con precaución debido a la posibilidad de neurotoxicidad directa.
Se observan fenómenos nefrotóxicos con el uso de varios grupos de antibióticos: polimixinas, anfotericina A, aminoglucósidos, griseofulvina, ristomicina, algunas penicilinas (meticilina) y cefalosporinas (cefaloridina). Los pacientes con función excretora renal alterada son particularmente susceptibles a complicaciones nefrotóxicas. Para prevenir complicaciones, es necesario elegir el antibiótico, la dosis y el régimen de uso de acuerdo con la función renal, bajo control constante de la concentración del medicamento en la orina y la sangre.
El efecto tóxico de los antibióticos en el tracto gastrointestinal se asocia con un efecto irritante local en las membranas mucosas y se manifiesta en forma de náuseas, diarrea, vómitos, anorexia, dolor abdominal, etc. A veces se observa inhibición de la hematopoyesis hasta hipo- y anemia aplásica con el uso de cloranfenicol y anfotericina B; La anemia hemolítica se desarrolla cuando se usa cloranfenicol. Se pueden observar efectos embriotóxicos cuando las mujeres embarazadas reciben tratamiento con estreptomicina, kanamicina, neomicina, tetraciclina; por tanto, el uso de antibióticos potencialmente tóxicos está contraindicado en mujeres embarazadas.
Los efectos secundarios asociados con el efecto antimicrobiano de los antibióticos se expresan en el desarrollo de sobreinfecciones e infecciones nosocomiales, disbacteriosis y efectos sobre el sistema inmunológico de los pacientes. La inmunosupresión es característica de los antibióticos antitumorales. Algunos antibióticos antibacterianos, por ejemplo, eritromicina, lincomicina, tienen un efecto inmunoestimulante.
En general, la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios durante la terapia con antibióticos no son mayores y, a veces, significativamente menores que cuando se prescriben otros grupos de medicamentos.
Siguiendo los principios básicos de la prescripción racional de antibióticos, es posible minimizar los efectos secundarios. Los antibióticos se deben recetar, por regla general, cuando se aísla el agente causante de la enfermedad de un paciente determinado y se determina su sensibilidad a varios antibióticos y medicamentos de quimioterapia. Si es necesario, determine la concentración del antibiótico en sangre, orina y otros fluidos corporales para establecer dosis, vías y horarios de administración óptimos.
El uso profiláctico de antibióticos tiene como objetivo prevenir el desarrollo de infecciones en el cuerpo del paciente. La terapia con antibióticos preventivos se utiliza para prevenir la generalización de la infección en un paciente, combatir su curso latente y el transporte de patógenos.
Las indicaciones para el uso profiláctico de antibióticos no están suficientemente desarrolladas hasta la fecha; No existe un punto de vista común sobre una serie de cuestiones. Sin embargo, al prescribir antibióticos para estos fines, es necesario cumplir estrictamente con ciertos enfoques relacionados con la naturaleza del patógeno. situación epidemiológica, la actividad del fármaco y la posibilidad de sus efectos secundarios.
La profilaxis antibiótica siempre debe ser de naturaleza etiotrópica. Su propósito es prevenir el desarrollo de un patógeno conocido o sospechado en el cuerpo. El uso de antibióticos puede ser parte integrante medidas preventivas generales, en particular la inmunización activa y pasiva. A diferencia de la inmunoprofilaxis específica, que suele ser de naturaleza masiva (colectiva), los antibióticos con fines preventivos suelen prescribirse de forma individual. A continuación se enumeran algunos casos de uso de antibióticos con fines profilácticos.
Peste, rickettsiosis, disentería, tuberculosis, enfermedades venéreas, escarlatina, tos ferina, meningitis
Cuando individuos o grupos de personas entran en contacto con pacientes con enfermedades infecciosas de este tipo, la profilaxis con antibióticos se lleva a cabo prescribiendo medicamentos del espectro de acción adecuado.
Con fines de prevención.
Con fines de prevención. posibles complicaciones Se recetan antibióticos para las infecciones causadas por estreptococos.
Profilaxis antibiótica para la escarlatina y el dolor de garganta de etiología estreptocócica.
Para la escarlatina y la amigdalitis de etiología estreptocócica, la profilaxis con penicilina está indicada para prevenir complicaciones. A los adultos se les administra 2 veces al día 400.000 unidades de bencilpenicilina o 1.200.000 unidades de penicilina benzatínica (bicillina-1), a los niños, 20.000-40.000 unidades/kg. En caso hipersensibilidad La eritromicina se usa en combinación con penicilina (para adultos, en dosis diaria 1 g, niños - 30-40 mg/kg). La duración del curso es de al menos 7 días.
El área más importante de la profilaxis antibiótica es el reumatismo, cuyo objetivo es una posible exposición temprana a una infección estreptocócica.
“Terapia antibiótica racional”, S.M. Navashin, I.P.
En personas de edad avanzada con reactividad reducida, es especialmente importante iniciar rápidamente la terapia con antibióticos cuando existe amenaza de infección. Debido al hecho de que causa común La mortalidad en la vejez son las enfermedades del tracto respiratorio y especialmente la neumonía, el nombramiento de un antibiótico adecuado a la etiología del proceso puede ser importante para prevenir el desarrollo de la infección. Cuando los corticosteroides se usan en grandes dosis, el rápido desarrollo y...
La profilaxis con antibióticos se usa ampliamente durante las operaciones (incluidas las plásticas) en el corazón, los vasos sanguíneos y el cerebro. En todos estos casos, los antibióticos se utilizan en ciclos cortos, comenzando inmediatamente antes o durante la cirugía, con una duración total de administración en el período pre y postoperatorio de 3-4 días. La elección del antibiótico está determinada por la naturaleza de la microflora del sitio quirúrgico. Por ejemplo, el agente causante más común del postoperatorio...
La profilaxis con penicilina conduce a una fuerte reducción de la incidencia del reumatismo. Se lleva a cabo prescribiendo bencilpenicilina o penicilina benzatínica (bicilinas) según regímenes adecuados. La duración de la prevención de las recaídas con penicilina en el reumatismo depende de la edad de los pacientes y del tiempo transcurrido desde el inicio del proceso. Normalmente debería durar de 3 a 5 años. La profilaxis con penicilina para las lesiones estreptocócicas de la nasofaringe y las cavidades paranasales puede reducir la incidencia de glomerulonefritis aguda...
»» N°3” 99
El artículo está dedicado a la viabilidad clínica y económica de la profilaxis antibiótica de complicaciones infecciosas en pacientes ginecológicas sometidas a intervenciones quirúrgicas (elección de un fármaco antibacteriano, determinación de la dosis, tiempo y frecuencia de su administración). Como resultado de la aplicación de los principios declarados en la práctica (más de 2 mil operaciones ginecológicas), la más efectiva fue la profilaxis perioperatoria con cefuroxima para operaciones condicionalmente "limpias" y cefuroxima en combinación con metronidazol para intervenciones "contaminadas". V.V. Omelyanovsky, S.N. Buyanova, N.A. Shchukina
Instituto Regional de Investigación de Obstetricia y Ginecología de Moscú del Ministerio de Salud de Rusia (director del instituto - miembro correspondiente de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, Prof. V.I. Krasnopolsky),
departamento farmacología clínica estado ruso universidad medica a ellos. N.I. Pirogov, Moscú.
En la práctica ginecológica, la profilaxis antibiótica es de gran importancia para la prevención de complicaciones infecciosas posoperatorias. El uso profiláctico de antibióticos, que comenzó hace más de 30 años en la práctica quirúrgica y más tarde en la ginecología operatoria, dio esperanzas de resolver el problema de las complicaciones infecciosas postoperatorias. Sin embargo, en muchos departamentos de ginecología y obstetricia se han formado y arraigado conceptos erróneos que no corresponden a vista moderna para resolver este problema. Por un lado, los médicos operadores confían en que las complicaciones postoperatorias son defectos en el trabajo del cirujano asociados con una mala técnica quirúrgica y la violación de las reglas de asepsia y antisepsia. Por otro lado, la mayoría de los especialistas todavía prescriben una terapia antibacteriana después de la cirugía (durante 3 a 7 días), que es esencialmente de naturaleza preventiva. Hoy en día, la profilaxis antibiótica no significa un tratamiento profiláctico con antibióticos después de la cirugía, sino la prescripción perioperatoria de un antibiótico, es decir. una, dos o tres veces el medicamento se prescribe solo antes o durante la cirugía. Desafortunadamente, una idea errónea bastante común es que extender la profilaxis antibacteriana durante varios días después de la cirugía al menos no dañará, pero probablemente reducirá el riesgo de complicaciones infecciosas. Los resultados de un metanálisis realizado en los EE. UU. basado en datos de la literatura indican que la profilaxis antibiótica racional puede reducir el número de complicaciones bacterianas después de las operaciones de aborto en un 50%. Los datos experimentales y clínicos obtenidos de estudios aleatorizados multicéntricos demuestran de manera convincente que la profilaxis antibiótica racional en la práctica quirúrgica reduce el número de complicaciones posoperatorias del 20 al 40 al 1,5 al 5%. En general, la cuestión de la profilaxis antibiótica se resolvió positivamente a finales de los años 70 y actualmente nadie cuestiona sus beneficios. Hoy en día, en la literatura no se debate la cuestión de si se debe prescribir profilaxis antibiótica, sino qué fármaco específico se debe utilizar, teniendo en cuenta su eficacia clínica y farmacoeconómica. Debe justificarse el uso de fármacos antibacterianos con fines profilácticos y las indicaciones de antibióticos profilácticos deben diferenciarse y equilibrarse.
Las infecciones de las heridas son las más comunes. infecciones nosocomiales. Al mismo tiempo, los pacientes ginecológicos son susceptibles a otras infecciones que requieren tratamientos con antibióticos. La esencia de la profilaxis antibiótica es alcanzar las concentraciones requeridas del antibiótico en los tejidos antes de su posible contaminación microbiana y mantener este nivel durante toda la operación y varias horas después de la cirugía. Se ha demostrado que las primeras 3 horas desde el momento en que las bacterias entran en la herida son decisivas para el desarrollo de la infección postoperatoria. El uso de antibióticos después de este tiempo está retrasado y continuar su administración una vez finalizada la operación en la mayoría de los casos es innecesario y no conduce a una mayor reducción en el porcentaje de infección. La administración profiláctica de antibióticos mucho antes de la cirugía no está justificada, ya que no garantizan la esterilización preoperatoria del paciente y el riesgo de aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos aumenta significativamente.
Para estandarizar el riesgo de infecciones postoperatorias y permitir la comparación entre diferentes estudios, se distinguen 4 tipos de intervenciones quirúrgicas. La clasificación de este tipo de intervenciones quirúrgicas no es incondicional y se basa en el grado de riesgo de desarrollar complicaciones bacterianas en ausencia de medicamentos antibacterianos (ver tabla).
Mesa. El riesgo de complicaciones infecciosas con varios tipos Intervenciones quirúrgicas y viabilidad de la prevención.
* La prevención se lleva a cabo en presencia de factores de riesgo o en los casos en que el desarrollo de una infección puede anular el efecto de una intervención quirúrgica compleja y aumentar significativamente el costo del tratamiento, además de representar una amenaza para la vida del paciente.Según esta clasificación, las principales indicaciones para la profilaxis antibacteriana son las heridas postoperatorias condicionalmente "limpias" y contaminadas, que representan en total el 30-40% de todas las intervenciones quirúrgicas, mientras que el uso de profilaxis perioperatoria reduce significativamente el riesgo de infección. En las intervenciones quirúrgicas “limpias”, la profilaxis antibiótica tiene indicaciones más limitadas. Por tanto, una de las principales tareas en su planificación es identificar factores de riesgo adicionales para el desarrollo de complicaciones infecciosas.
Los cirujanos generales identifican los factores de riesgo asociados con el paciente (macroorganismo), el patógeno potencial (microorganismo), las condiciones de la operación y su curso, y los ginecólogos también deben tener en cuenta los factores de riesgo "ginecológicos".
Factores provocados por la condición del paciente (macroorganismo) o factores extragenitales:
Edad mayor de 60 años;
- trastornos metabólicos (hipotrofia, obesidad, diabetes mellitus);
- infecciones de otra localización (broncopulmonar, sistema urinario etc.);
- anemia;
- estado inmunológico (proceso oncológico, radioterapia, tomando corticosteroides);
- fumar (hipoxemia);
- enfermedades concomitantes(diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática crónica, insuficiencia circulatoria).
Factores asociados con el patógeno (microorganismo):
Tipo de contaminación bacteriana:
-- exógeno,
-- endógeno;
- virulencia de las bacterias;
- sinergismo de bacterias (aerobias + anaerobias).
Estos factores son esenciales para la terapia y la prevención antibacterianas. El desarrollo de la infección se produce en presencia de una cantidad significativa de microorganismos que pueden tener un efecto patógeno en el huésped. Es difícil determinar el número exacto de microorganismos o el grado de contaminación bacteriana necesaria para el desarrollo de la infección; Al parecer, depende del tipo de microorganismo, así como del estado del paciente. Se recomienda considerar que el umbral crítico para el desarrollo de inflamación bacteriana es la acumulación de 100 mil cuerpos microbianos por 1 g de tejido. Naturalmente, en tales condiciones, la prevención de la infección de la herida debe ser lo más completa posible. Factores como la virulencia de los microorganismos y el grado de sinergia son difíciles de estudiar, al igual que su papel en la etiología multifactorial de la infección de las heridas. Factores genitales:
Anticonceptivo intrauterino, múltiples intervenciones intrauterinas, especialmente aquellas que preceden a la cirugía;
- salpingooforitis crónica, infertilidad;
- endometritis crónica;
- ectopia del cuello uterino;
- ETS (tricomoniasis crónica recurrente, clamidia, vaginosis bacteriana, herpes genital con frecuentes exacerbaciones, etc.).
También existen los llamados factores hospitalarios:
Terapia con antibióticos varios días antes de la cirugía;
- hospitalización prolongada (especialmente más de 5 días antes de la cirugía) o repetida;
- preparación del campo quirúrgico, depilación.
Los factores hospitalarios incluyen factores que no están directamente relacionados con el trabajo del cirujano, el estado del paciente o la naturaleza de la intervención. Estos incluyen la preparación preoperatoria del paciente, las condiciones ambulatorias o hospitalarias para su implementación, en este último caso la duración de la estancia del paciente en el hospital antes de la cirugía es significativa. La realización de un tratamiento antibacteriano un mes antes de la cirugía requiere la prescripción de un fármaco antibacteriano más potente (este factor a veces es decisivo a la hora de elegir una cefalosporina de tercera generación, ceftriaxona, en lugar de un fármaco de segunda generación, cefuroxima).
Factores intraoperatorios:
Duración de la intervención;
- grado de daño y traumatismo de los tejidos anatómicos;
- acceso quirúrgico (vaginal o abdominal);
- naturaleza de la intervención (operaciones combinadas);
- diatermocoagulación;
- pérdida de sangre superior a 800-1000 ml y hemostasia insuficiente (sangrado);
- uso de materiales extraños (ligaduras, prótesis) y calidad del material de sutura;
- esterilidad del equipo;
- transfusión de sangre (sangre total);
- tipo de vendaje;
- drenaje de heridas;
- hipotensión durante la cirugía;
- tratar la piel con alcohol y antisépticos que contienen cloro;
- calificaciones del cirujano.
Con base en lo anterior, hemos identificado los principales enfoques para elegir un antibiótico para la profilaxis.
Hoy en día, ningún antibiótico o combinación de antibióticos puede considerarse un agente profiláctico ideal para todas las operaciones. La elección de un fármaco antibacteriano debe hacerse teniendo en cuenta tanto su eficacia contra posibles patógenos exógenos y endógenos de complicaciones bacterianas, como su tolerabilidad y precio. El principal método de administración de medicamentos es la intravenosa. Los parámetros farmacocinéticos de un fármaco antibacteriano determinan la duración de la creación de una concentración eficaz del fármaco en la sangre. Los fármacos con vida media corta deben volver a administrarse cada 2 o 3 horas durante la cirugía. Para operaciones más prolongadas, estos medicamentos no se utilizan. Un fármaco antibacteriano utilizado para la profilaxis debe ser eficaz contra los principales agentes causantes de las infecciones posoperatorias. La profilaxis antibiótica debe prevenir el desarrollo de dos tipos de complicaciones infecciosas: en primer lugar, la infección de la herida, causada principalmente por un patógeno de la flora grampositiva. piel(principalmente Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis, que causan inflamación tejido subcutáneo en 70-90% de los pacientes); en segundo lugar, una infección con localización de inflamación bacteriana en otros órganos y tejidos, directamente relacionada y no relacionada con el sitio de la cirugía. En este caso, el fármaco antibacteriano debe ser eficaz contra bacterias gramnegativas y microorganismos anaeróbicos. Actualmente, las complicaciones postoperatorias son causadas por un espectro polimicrobiano de patógenos con predominio de flora oportunista, que también se detecta en la cavidad genital de mujeres sanas.
Los microorganismos anaeróbicos se detectan en el 65-100% de los casos cuando enfermedades purulentasÓrganos pélvicos en las mujeres. Estas bacterias incluyen anaerobias: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; bacterias facultativas: estafilococo coagulasa negativo, Escherichia coli, estreptococos (grupo B), estreptococos (no hemolíticos y fecales). Además de las bacterias anteriores, a menudo se detectan en cultivos Gardnerella vaginalis, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum y Candida albicans. Existe una fuerte tendencia entre los médicos a considerar estos patógenos como posibles razones complicaciones como endometritis, salpingitis, abscesos tuboováricos, abscesos ováricos y otras enfermedades de los órganos pélvicos, en las que estos microorganismos se aíslan con mucha más frecuencia que en mujeres sanas. Sin embargo, en estos casos se determinan en asociación con otros microorganismos y, al menos de forma independiente, no pueden ser la causa de estas complicaciones purulentas. Una prueba indirecta de esta afirmación es el hecho de que la inclusión de medicamentos anticlamidiales en los regímenes de profilaxis no afecta la incidencia de complicaciones infecciosas posoperatorias, a pesar de los resultados positivos de una prueba de clamidia en dichos pacientes. El papel dominante en el desarrollo de procesos destructivos purulentos lo desempeñan actualmente los anaerobios que no forman esporas (no clostridiales): Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus, etc., mientras que la proporción de bacilos grampositivos formadores de esporas de el género Clostridium no supera el 5%.
Desde el punto de vista del principio de suficiencia razonable, un antibiótico para profilaxis debe tener espectro estrecho actividad suficiente para cubrir los principales, pero no todos, los probables agentes causantes de las complicaciones postoperatorias, mientras que la duración de la profilaxis debe ser lo más corta posible. La elección del antibiótico más seguro con fines profilácticos parece ser mucho más importante que con fines terapéuticos, ya que en este caso el fármaco se prescribe a casi todos los pacientes remitidos a consulta. tratamiento quirúrgico. Esto es precisamente lo que hace desaconsejable el uso de aminoglucósidos, cuyos efectos nefro y ototóxicos pueden provocar graves consecuencias. Además, los aminoglucósidos, debido a su interacción farmacodinámica con los relajantes musculares, pueden provocar un bloqueo neuromuscular.
Las cefalosporinas son los fármacos más utilizados para la profilaxis antibacteriana. El uso estándar de cefalosporinas de segunda generación no siempre reduce el riesgo de complicaciones bacterianas en comparación con el uso de cefalosporinas de primera generación. En función del grado de riesgo, es importante determinar aquellas situaciones en las que el uso de cefalosporinas de segunda generación resulta ventajoso. Las cefalosporinas de tercera generación no deberían ser fármacos “estándar” para la profilaxis antibiótica; deberían seguir siendo una reserva para el tratamiento de las complicaciones bacterianas desarrolladas. En la práctica ginecológica en relación con frecuencia alta Infección enterocócica, se puede lograr una alta eficacia de prevención utilizando un grupo de aminopenicilinas, incluso en combinación con inhibidores de alfa-lactamasa. La ventaja de este grupo es su eficacia contra anaerobios y enterococos. Sin embargo, dada la alta resistencia de los cocos grampositivos a la ampicilina, con un alto riesgo de infección de la herida por estafilococos, se debe dar preferencia a las cefalosporinas y, sobre todo, a las cefalosporinas de segunda generación. Estos fármacos también parecen ser más eficaces para prevenir infecciones causadas por microorganismos gramnegativos. Alto riesgo La infección anaeróbica requiere la administración combinada de cefalosporinas con metronidazol o la administración de combinaciones fijas de aminopenicilinas con inhibidores de alfa-lactamasa (ampicilina y sulbactam o amoxicilina y ácido clavulánico).
Otros fármacos cuya prescripción puede estar justificada para prevenir complicaciones postoperatorias en ginecología incluyen el grupo de las ureidopenicilinas. Sin embargo, estos medicamentos son menos comunes en Rusia, tienen un costo más alto y, lo que es más importante, cuando se usan, se desarrolla rápidamente resistencia bacteriana. Por lo tanto, este grupo también debe permanecer en reserva y utilizarse para terapia antibacteriana.
Al desarrollar una estrategia para la profilaxis antibacteriana, es importante realizar periódicamente pruebas bacteriológicas de sensibilidad antimicrobiana en infecciones de heridas y no heridas para monitorear el estado de la resistencia bacteriana en un hospital, ciudad o país determinado. Un factor importante que determina la eficacia de la profilaxis antibiótica es el momento de la administración del fármaco. Parece lógico que la concentración bactericida del fármaco antibacteriano en los tejidos de la herida quirúrgica se mantenga durante toda la operación hasta el momento de la sutura. Se ha demostrado que la prescripción de un antibiótico más de 2 horas antes de la cirugía o 3 horas después de la misma se asocia con un mayor riesgo de infección (3,8 y 3,3%, respectivamente) que su administración perioperatoria. La principal pregunta que surge gran número diversos litigios, está directamente relacionado con la duración de la propia prevención. Muchas opiniones parecen estar relacionadas con el miedo de los médicos a limitar la profilaxis a 1-3 veces la prescripción de un antibiótico durante las primeras 24 horas. Al mismo tiempo, existe una cantidad importante de datos sobre los aspectos más diferentes tipos intervención quirúrgica, lo que indica la ausencia de ventajas al prolongar el uso profiláctico de antibióticos en el segundo y tercer día después de la cirugía en comparación con su uso único.
Requisitos para el antibiótico óptimo para la profilaxis:
El fármaco debe ser activo contra los principales agentes causantes de complicaciones postoperatorias;
- el fármaco debe penetrar bien en los tejidos, áreas con riesgo de infección y unirse mal a las proteínas plasmáticas;
- la vida media del antibiótico después de una sola administración debe ser suficiente para mantener la concentración bactericida en la sangre y los tejidos durante toda la operación;
- el antibiótico debe ser poco tóxico;
- el medicamento no debe interactuar con los agentes utilizados en anestesia, especialmente con relajantes musculares;
- el antibiótico no debe provocar un rápido desarrollo de resistencia en los microorganismos patógenos;
- el fármaco debe ser óptimo en términos de coste/efectividad
Principios básicos de prevención.
No se deben utilizar antibióticos como profilaxis. amplia gama acciones que se utilizan para el tratamiento (cefalosporinas de tercera y cuarta generación, carbapenémicos, fluoroquinolonas, ureidopenicilinas). Como ya se indicó, el uso de dichos medicamentos contribuirá a una formación más rápida de resistencia en los microorganismos y reducirá la cantidad de antibióticos que son efectivos y, en consecuencia, indicados para el tratamiento.
No utilice medicamentos con efecto bacteriostático (tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas). La prescripción de bacteriostáticos no proporcionará efecto rápido y no podrá “desinfectar” la superficie de la herida y los tejidos contaminados con microorganismos.
No se recomienda el uso de fármacos con vida media muy corta (bencilpenicilina, ampicilina). El uso de dichos medicamentos es aceptable para operaciones muy cortas o es necesaria una nueva administración frecuente del medicamento cada 1 a 2 horas.
Es lógico no utilizar antibióticos a los que exista un alto nivel de resistencia bacteriana natural o adquirida (penicilina, ampicilina, amoxicilina, carbenicilina, gentamicina, cotrimoxazol), así como fármacos que contribuyan al rápido desarrollo de resistencias (carbenicilina, ticarcilina, piperacilina y azlocilina). El uso de estos medicamentos pronto puede reducir la eficacia de la profilaxis antibiótica y desacreditar este método.
No utilice fármacos tóxicos (gentamicina, otros aminoglucósidos, polimixinas). La alta toxicidad de estos fármacos puede provocar efectos secundarios en un gran número de pacientes y provocar un aumento global significativo del coste del tratamiento.
No utilice medicamentos que aumenten el riesgo de hemorragia (cefamandol, cefotetan, cefoperazona, carbenicilina, ticarcilina, piperacilina y azlocilina). Este grupo de medicamentos puede provocar una alteración de la hemostasia, lo que provoca dificultades adicionales para el médico operador y también crea las condiciones para el desarrollo de una infección anaeróbica.
Siguiendo los principios expuestos, en el Departamento de Ginecología Operativa de MONIIAG, en la práctica, durante los últimos 2 años, la profilaxis antibiótica se ha utilizado ampliamente según los siguientes esquemas:
Para operaciones condicionalmente "limpias", la cefuroxima se usa en una dosis de 1,5 g, por vía intravenosa una vez durante la inducción de la anestesia;
Para "contaminados": cefuroxima en una dosis de 1,5 g por vía intravenosa durante la inducción de la anestesia y 0,75 g adicionales por vía intramuscular después de 8 y 16 horas en combinación con metronidazol, administrado por vía intravenosa tres veces durante el día, 0,5 g (perioperatoriamente, después de 8 y 16 horas).
Cuando se realizan más de 1,5 mil operaciones por año (incluidas uro y proctológicas), el número de complicaciones oscila entre el 0,5 y el 1,2%. El uso generalizado de profilaxis antibiótica puede reducir significativamente la necesidad de terapia con antibióticos, lo que tiene un efecto económico significativo.
LITERATURA
1. Gostishchev V.K. Enfoques racionales para la prevención de complicaciones infecciosas en cirugía: Método, ríos. M.: Universum Publishing, 1997. P. 2-11.
2. Zubkov M.N. // Cuña. quimioterapia 1999. N1. págs. 13-16.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Purulento enfermedades inflamatorias apéndices uterinos. M.: Medpress. 1999. 233 pág.
4. Cartana J., Cortés J., Yamaz M.C., Rosselló J.J. // Europa.J. Ginecólogo. Oncol. 1994. Vol.l5. N1. Pág. 14-18.
5. Classen DC // Nuevo inglés. J. Med. 1992. vol. 326. págs. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Medicina. 1994. vol. 39.N4. Págs. 285-296.
7. Gorimch SL, Baraett JG, Blachlow N.R. Enfermedad infecciosa. W. B. Compañía de sirenas. 1998. págs. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Ginecólogo. Escanear. 1996. vol. 75.N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. y Ginec. 1996. vol. 87.N5. Parte 2. Pág. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Ginecólogo. 1994. vol. 83.N2. Págs. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibióticos y Quimioterapia. Churchill Livingstone. 1997. págs. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Cirugía. 1992. vol. 164. N 4A. Pág. 16-20.
Artículos relacionados
-
Inglés - reloj, hora
Cualquiera interesado en aprender inglés se ha encontrado con notaciones p extrañas. metro. y a. m, y en general, dondequiera que se mencione la hora, por alguna razón solo se usa el formato de 12 horas. Probablemente para nosotros viviendo...
-
"Alquimia sobre papel": recetas
Doodle Alchemy o Alchemy on paper para Android es un interesante juego de rompecabezas con hermosos gráficos y efectos. Aprende a jugar a este increíble juego y también encuentra combinaciones de elementos para completar el juego de Alquimia en papel. Juego...
-
Batman: Arkham City ¿no arranca?
Si se enfrenta al hecho de que Batman: Arkham City se ralentiza, se bloquea, Batman: Arkham City no se inicia, Batman: Arkham City no se instala, los controles no funcionan en Batman: Arkham City, no hay sonido, aparecen errores arriba en Batman:...
-
Cómo hacer que alguien deje de jugar a las máquinas tragamonedas Cómo hacer que alguien deje de jugar
Junto con el psicoterapeuta de la clínica Rehab Family de Moscú y el especialista en el tratamiento de la adicción al juego, Roman Gerasimov, Rating Bookmakers trazó el camino de un adicto al juego en las apuestas deportivas, desde la formación de la adicción hasta la consulta con un médico,...
-
Rebuses Entretenidos acertijos acertijos
Juego "Acertijos, Charadas y Rebuses": respuesta a la sección "Acertijos" Nivel 1 y 2 ● Ni un ratón ni un pájaro: retoza en el bosque, vive en los árboles y roe nueces. ● Tres ojos: tres órdenes, el rojo es el más peligroso.
-
Nivel 3 y 4 ● Dos antenas por...
Plazos para la recepción de fondos por intoxicación.