A „károsodáskontroll” koncepció gyakorlati alkalmazása polytraumában szenvedő betegek hosszú csonttöréseinek kezelésében. A tudomány és az oktatás modern problémái A sebészeti taktika szakaszai és elemei „kárelhárítás”

KÁROK ELLENŐRZÉSE MŰTÉT

"A modern sebészet biztonságos a páciens számára. A modern sebésznek biztonságossá kell tennie a pácienst a modern műtéthez." - Lord Moynihan

BEVEZETÉS Sebészeti taktika az elmúlt 20 év egyik nagy előrelépése a sebészetben. Alapelvek lassan elfogadják a sebészek világszerte, mert. megsértik a szokásos sebészeti gyakorlatot – hogy a beteg számára a legjobb egy utolsó műtét. Ma már azonban jól ismert, hogy a többszörös traumán átesett betegek nagyobb valószínűséggel halnak meg intraoperatív anyagcserezavarok következtében, mint a sérülés teljes helyreállításának elmulasztása miatt. A súlyos vérveszteséggel járó, nagy elváltozásban szenvedő betegek nem tolerálják a nagy, összetett műtéteket, például az anatómiai májreszekciót vagy a pancreaticoduodenalis reszekciót. A kezelőcsapatnak teljesen újra kell terveznie gondolkodását annak érdekében, hogy a beteg túlélje a súlyos pusztító sérülést.

Szokásos sebészeti megközelítés: Újraélesztés - Műtét - Halál

Kárelhárítás: Újraélesztés - Üzemeltetés - Informatika - Üzemeltetés - IT

A taktika központi elve az, hogy a beteg meghal a triásztól<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Ha az anyagcsere-elégtelenség már kialakult, rendkívül nehéz megállítani a vérzést és korrigálni a rendellenességeket. A beteg életben maradása érdekében a műtétet úgy kell megtervezni, hogy a beteg átkerüljön az intenzív osztályra, ahol felmelegíthető és korrigálható hipotermia és acidózis miatt. Csak ezt a korrekciót követően lehet elvégezni a szükséges végleges műtétet, pl.<этапная операция>.

SZAKASZ LAPAROTÓMIA.

Az első művelet elvei a következők: 1) a vérzés megállítása, 2) a fertőzés megelőzése és 3) a további károsodások elleni védelem.

Sebészet technikailag a legigényesebb és legstresszesebb műtét, amellyel a traumás sebész szembesül. Nincs helye a hibának és a komolytalan műtétnek. METABOLIKUS ELÉGTELENSÉG.

Három rendellenesség – hipotermia, acidózis és koagulopátia – gyorsan kialakul egy súlyos traumás vérveszteséggel küzdő betegben, és ördögi kört hoz létre, amelyet néha lehetetlen megtörni. 1. HIPOTERMIA

A legtöbb súlyos traumán átesett beteg hipotermiával jelentkezik az intenzív osztályra történő felvételkor a helyszíni időjárási körülmények miatt. A nem megfelelő védelem, az intravénás folyadékterápia és a folyamatos vérveszteség súlyosbítja a hipotermiát. A hemorrhagiás sokk csökkent sejtperfúzióhoz és oxigénellátáshoz, valamint nem megfelelő hőtermeléshez vezet. A hipotermia lenyűgöző szisztémás hatással van a testi funkciókra, de a mi összefüggésünkben a legfontosabb, hogy fokozza a koagulopátiát és hat a vérzéscsillapítás mechanizmusaira.

A nem korrigált hemorrhagiás sokk nem megfelelő sejtperfúziót, anaerob anyagcserét és tejsavtermelést eredményez. Ez mélyreható metabolikus acidózishoz vezet, amely befolyásolja a koagulációs mechanizmusokat, és fokozza a koagulopátiát és a vérveszteséget. 3. koagulopátia

Hipotermia, acidózis és a tömeges vérátömlesztés következményei koagulopátia kialakulásához vezetnek. Még akkor is, ha a vérzés mechanikus szabályozása megvalósul, a beteg továbbra is vérzik minden bemetszési felületről. Ez fokozott vérzéses sokkhoz, hipotermia és acidózis elmélyüléséhez vezet, megerősítve az ördögi kört.

Egyes tanulmányok megpróbálták meghatározni<пороговые уровни>paramétereket, hogy átváltson a "károsodáskezelés" üzemmódra. Olyan kritériumokat említenek, mint a pH<7.2, температура <ядра>32 C-nál kisebb, a BCC-t meghaladó térfogatú transzfúzió a betegnek. Ha azonban ezeket a szinteket elérjük, már túl késő. A traumás sebésznek kell döntenie a taktikára való átállásról a művelet megkezdésétől számított 5 percen belül. Ez a döntés a páciens elsődleges fiziológiai állapotán és a belső sérülések gyors kezdeti értékelésén alapul. Alig várod, hogy beinduljanak az anyagcserezavarok. Ez a korai döntés szükséges a beteg túléléséhez. LAPAROTÓMIA .

Tehát az elsődleges működés elvei vannak:

1. Állítsa le a vérzést

2. Fertőzés megelőzése

3. További károsodás elleni védelem

KÉSZÍTMÉNY. Az ilyen betegek kórházba szállításának és az intenzív osztályon való tartózkodásának minimálisnak kell lennie. Minden olyan szükségtelen és felesleges vizsgálatot, amely nem változtat azonnal a beteg kezelési taktikáján, el kell halasztani. A műtét előtti ciklikus folyadékterápia haszontalan, és csak súlyosbítja a hipotermiát és a koagulopátiát. A kolloid oldatok szintén befolyásolják a vérrög minőségét. A beteget gyorsan a műtőbe kell vinni anélkül, hogy megkísérelné a BCC helyreállítását. Szükséges a vérzés sebészeti leállítása, és egyidejűleg intenzív terápia vérrel és alvadási faktorokkal. Az érzéstelenítés bevezetése a műtőasztalon történik, miközben a beteget kezelik és felöltöztetik, a sebészek pedig mosdatnak. A sokkos betegnek általában minimális fájdalomcsillapításra van szüksége, és gyengéd, hemodinamikailag semleges indukciós módszert kell alkalmazni. Értékes az artériás katéter alkalmazása intraoperatív monitorozáshoz, a kis átmérőjű vénás centrális katéter pedig kevés hasznot hoz. Vérnek, frissen fagyasztott plazmának, krioprecipitátumnak és vérlemezkéknek kell rendelkezésre állnia, de az alvadási faktorokat csak a vérzés megszűnése után szabad gyorsan beadni. Minden oldatnak melegnek kell lennie, a beteget ki kell bélelni, és ha lehetséges, intenzíven melegíteni kell. ÁLTALÁNOS KÉRDÉSEK ÉS FILOZÓFIA.

Antiszeptikus bőroldattal megnedvesített nagy tampontokkal gyorsan letörölgetik a pácienst nyaktól térdig. A bemetszésnek a xiphoid folyamattól a szeméremcsontig kell lennie. Ez a bemetszés a sérüléstől függően a mellkas jobb oldalára vagy a középső sternotomiára történő kiterjesztést igényelhet. Az intraabdominalis nyomás csökkentése izombénulás és izomnyitás miatt hasi üreg súlyos vérzést és hipotenziót okozhat. A vérzést azonnal le kell állítani. Kezdetben 4 negyedet tamponálunk nagy tamponokkal. Ebben a szakaszban az aorta szorítására lehet szükség. Általában legjobban a rekeszizom aorta nyílása szintjén hajtható végre tompa digitális disszekcióval, egy asszisztens ujjnyomással, majd befogással (dc1). Súlyos hypovolaemia esetén néha nehéz megtalálni az aortát, és a jobb rekeszizom felosztása után közvetlen vizualizációra lehet szükség. Egyes sebészek szívesebben végeznek bal oldali anterolaterális thoracotomiát, hogy a leszálló mellkasi aortát a pleurális üregbe szorítsák. Ehhez azonban meg kell nyitni egy második testüreget, ami további hőveszteséggel jár, és ritkán van rá szükség. A következő lépés a vérzés fő forrásának megtalálása. A has 4 kvadránsának alapos felülvizsgálatát végzik el. Egy pillanatnyi csend segíthet meghallani a vérzést. A vérzés sürgősségi leállítása közvetlen tompa nyomással történik a sebész kezével, tupferrel vagy tamponnal. A proximális és disztális kontroll technikáját ritkán alkalmazzák sürgős esetekben. A májból, lépből vagy veséből származó vérzés általában több nagy tamponnal megállítható. A has vizsgálatának teljesnek kell lennie. Szükség esetén magában foglalja a retroperitoneális struktúrák mobilizálását a belső szervek bizonyos rotációjával (dc2 ábra - jobb oldali mediális rotáció, dc3 - bal oldali mediális rotáció a Mattox szerint). Minden intraabdominalis és a legtöbb retroperitonealis hematóma feltárást és evakuálást igényel. Még egy kis parakolikus vagy parapancreaticus hematóma is elfedheti az ér- vagy bélsérülést. Felülvizsgálatot kell végezni, függetlenül attól, hogy a hematóma pulzáló, megnagyobbodott vagy sem tompa trauma vagy sérülés miatt. A nem növekvő perirenális és retrohepatikus hematómákat, valamint a tompa traumával járó kismedencei hematómákat nem szabad felülvizsgálni, és becsomagolhatók. Esetenként egyidejű angiográfiás embolizációra is szükség lehet. A fertőzés megelőzése az üreges szervek károsodásának gyors varrásával érhető el. Ez lehet a végleges beavatkozás, ha csak néhány vékonybélseb van, amely elsődleges lezárást igényel. Az összetettebb beavatkozásokat, például a primer anasztomózissal járó reszekciót el kell halasztani, és a bélvégeket össze kell tűzni, összevarrni vagy meg kell kötni (dc4). A második műtét során végkifejletet és anasztomózist végeznek.

A GYOMOR ZÁRÁSA.

A has gyors ideiglenes lezárása történik. Lehetőleg csak a bőrt varrjuk össze gyors folyamatos varrással vagy akár nyírással. Ezeknél a betegeknél gyakori a hasi kompartment szindróma, és ha kétségei vannak, a hasüreget nyitva kell hagyni, mint a laparostómia esetében. vagy technika.

A BELSŐ SZERVEK KÁROSODÁSÁNAK JELLEMZŐI.

MÁJ. Fő vétel a májból történő vérzés megállítására a perihepatikus tamponálás. Ez a technika, ha helyesen hajtják végre, a legtöbb vérzést leállítja, kivéve a fő artériákból származó vérzést. A májból származó masszív vérzés átmenetileg megállítható, ha lágy érbilincset helyezünk a portális hármasra (Pringle manőver). További vaszkuláris izolálás (a vena cava inferior a máj felett és alatt) kockázatos lehet, és általában szükségtelen bizonyos körülmények között . Ez megkövetelheti a máj teljes mobilizálását és a mellkasi metszés szélesítését medián sternotomiával vagy bal thoracotomiával. A májparenchymát először kézzel összenyomják, majd szabályosan tamponálják. A máj megfelelő tömítéséhez az anteroposterior irányba történő kompresszió szükséges. Ez csak a jobb májszalag mozgósításával és annak hátulsó és elülső váltakozó pakolásával, valamint a hepatorenális tér pakolásával érhető el. Ezzel a technikával még a retrohepatikus vénás vérzést és a vena cava inferior vérzését is megállíthatja. Csak a májparenchyma intenzív artériás vérzése igényel további intézkedéseket. Ebben az esetben a májkárosodást meg kell hosszabbítani<пальцевую>technika a vérző ér azonosításával, lekötésével vagy levágásával. Bizonyos esetekben sekély sérülés esetén a szélek gyors reszekciója lehetséges, ha nagy bilincseket alkalmaznak a seb szélei mentén, varrással a teljes sebfelület bilincse alatt. A májdugulást követő beteget közvetlenül a műtét után angiográfiára kell vinni, hogy azonosítsák a szelektív angiográfiás embolizációval kontrollált folyamatban lévő artériás vérzést.

LÉP. A lép nagy elváltozásai esetén a splenectomia a választandó kezelés, kivéve a kisebb, varrható elváltozásokat. A lép megőrzésére tett kísérletek általában időigényesek és kudarcra hajlamosak, ezért javasoljuk, hogy mikor .

A HASÜREG EREI.

A hasi aortához való hozzáférés legjobban a zsigerek teljes középső balra forgatásával érhető el a Mattox szerint (dc5. ábra). A vastagbél bal felét, a lépet és a vesét mobilizálják és mediálisan elforgatják, hogy a hasi aorta teljes hosszát feltárják. Egy tapasztalt érsebész kezében az aortát gyorsan össze kell varrni vagy PTFE-re kell cserélni. Végső megoldásként, vagy ha nincs ilyen tapasztalat, megfontolható az intravaszkuláris söntelés. A hasi aortához egy nagy darab pleurális vízelvezetőt használnak. A söntök a csípőerek, a felső mesenterialis artéria traumájára is használhatók. A vena cava inferior sérüléseit a hozzáférhető helyeken varrják, a retrohepatikus tér sérülése esetén tamponálást végzünk. A vérzés ideiglenes leállítása legjobban a sérülés feletti és alatti dudorral történő közvetlen nyomással történhet. Minden egyéb vénás sérülés adott körülmények között le kell kötni. Kismedencei retroperitoneális hematóma felnyitása kismedencei törés esetén szinte mindig halálos kimenetelű, még akkor is, ha a belső csípőartériákat sikeresen lekötötték. Ebben az esetben a retroperitoneális tér nem nyílik meg, a medencét nagy tamponokkal tömítik. Ezt megelőzően a medencét stabilizálni kell (elegendő a nagy trochanterek és az anyaméh köré szorosan megkötött lepedő), hogy fokozott vérzéssel járó tamponozással elkerülhető legyen a medencetörés. GYOMORSZINT.

A vérzés megszűnése után a figyelem a későbbi fertőzés megelőzésére irányul a béltartalom áramlásának leállításával. A gyomor és az onkoy bél kis sebei gyorsan összevarrhatók egysoros folyamatos varrással. Kiterjedt károsodás esetén primer anasztomózissal bélreszekció szükséges. Ez időbe telhet, és az anasztomózis integritását veszélyezteti a generalizált hipoperfúzió. Ezenkívül gyakran nehéz meghatározni a reszekciós határokat ilyen körülmények között. Ebben az esetben, különösen a vastagbél traumája vagy a vékonybél többszörös sebei esetén, bölcsebb az életképtelen bél eltávolítása és a végek lezárása, a második műtét során a hasban hagyva az anasztomózishoz. Ehhez lineáris tűzőgépet vagy folyamatos varratot, vagy akár köldökzsinórt is használnak. Az ileostomiát és a kolosztómiát nem szabad taktikailag végrehajtani különösen, ha a has nyitva marad.

HASNYÁLMIRIGY.

A hasnyálmirigy sérülése ritkán tesz szükségessé vagy tesz lehetővé bizonyos körülmények között végleges beavatkozást . A csatornát nem érintő kisebb elváltozások (AAST I, II, IV) nem igényelnek kezelést. Lehetőség szerint a sérülés helyére szívó drént lehet helyezni, de ezt nem szabad megpakolni és nyitva hagyni. A hasnyálmirigy disztális traumája esetén (a felső mesenterialis vénától távolabbi - AAST III) nagy szövetkárosodással, beleértve a hasnyálmirigy-csatornát is, gyorsan elvégezhető a hasnyálmirigy disztális reszekciója. A pancreatoduodenális komplexum (AAST V) súlyos traumáját szinte mindig a környező struktúrák traumája kíséri. A betegek nem tolerálják a nagyobb műtéteket, például a PDR-t. Csak necrectómiát szabad elvégezni. A duodenum kis elváltozásait egysoros varrattal varrják, de a nagyobb elváltozásokat reszekcióval kell ellátni, és a széleket ideiglenesen varrattal vagy szalaggal le kell zárni egy második műtétnél. TÜDŐ. A tüdő reszekciójára lehet szükség a vérzés vagy a tömeges légszivárgás megállítása és az életképtelen szövet eltávolítása érdekében. A tipikus lobectomia vagy szegmentektómia nehéz és szükségtelen a többszörös traumás betegnél. A lehető legegyszerűbb módszert kell alkalmazni. Általában ez egy lineáris tűzőgép használata, mind vaszkuláris, mind hörgő traumák esetén. Ez a nem anatómiai megközelítés a működő tüdőszövet maximális mennyiségét is megőrzi. Szükség esetén a tűzősor megerősíthető folyamatos varrással. A felületi sérülések egyszerű varrással történő varrásakor körültekintően kell eljárni. Ez gyakran csak a külső vérzést állítja meg, és a vérzés tovább folytatódik a mély szövetekben. A tüdőgyökér sérülése esetén a vérzést elsősorban az ujjak megnyomásával lehet megállítani. A legtöbb esetben az elváltozások távolabbiak a gyökértől, és ennek megfelelően javíthatók. Vészhelyzetben Satinsky érbilincs vagy köldökzsinór használható a tüdőgyökér szorítására. A betegek legfeljebb 50%-a akut jobb kamrai elégtelenségben hal meg hilaris szorítás után, ezért ezt a döntést feltétlenül szükségszerűen kell meghozni. A tüdőtraktómia hasznos lehet mély tüdősérülések esetén. Két hosszú bilincset vezetnek át a sebpályán. Kinyílik a csatorna fala, megnyílik a belső felület expozíciója, az összes vérző ér és hörgők le vannak kötve, a bilincsek alatti élek be vannak burkolva.

INTENZÍV TERÁPIA.

Az intenzív terápiás szakasz jelentése az anyagcserezavarok gyors és teljes korrekciója. Művelet csak életveszélyes sérüléssel küszködik, majd a betegnek utóműtétre van szüksége a tampon eltávolításához és/vagy a műtét befejezéséhez. A következő 24-48 óra meghatározó a páciens számára a második műtétre való felkészülés szempontjából. Ezt követően a többszörös szervi elégtelenség, különösen az ARDS és a kardiovaszkuláris elégtelenség miatt a második műtét nem megfelelő. Az intenzív osztálynak agresszíven kell fellépnie az anyagcsere-elégtelenség korrigálása érdekében. A beteget intenzíven melegíteni kell takaróval, légmelegítővel, vagy akár arteriovénás technikával. Ez szükséges a koagulopátia és az acidózis korrekciójának biztosításához. Az acidózis a károsodott oxigénszállítás és -felhasználás tükörképe. A szöveti perfúziót meleg krisztalloidok és szükség esetén vér intravénás infúziójával kell helyreállítani. A gyulladásos mediátorok aktiválódása és felszabadulása masszív szövet- és bélödémát okozhat, ami nagy mennyiségű infúziót igényel. A szív jobb oldali katéterezését szükség szerint kell használni a szív töltési nyomásának monitorozására és az oxigénszállítás meghatározására. Vazodilatátorok, például dobutamin vagy foszfodiészteráz-gátlók szükségesek az érrendszer megnyitásához. Az izom- és bélperfúzió monitorozására szolgáló berendezés hiányában az alaphiányt és a laktátszintet kell irányadóként használni az intenzív terápia során. A koagulopátiát friss fagyasztott plazmával, krioprecipitátummal és szükség esetén vérlemezkékkel kezelik, valamint a hipotermia és az acidózis korrekcióját. Az anyagcsere-elégtelenség sikeres korrekciójához mindhárom rendellenességet egyidejűleg és agresszíven kell korrigálni. Ne hagyja ki azt a beteget, aki ismét aktívan vérzik. A nagy pleurális drenázsvesztés, a hasi feszülés, a nyitott has feletti kontroll elvesztése és a visszatérő hipotenziós epizódok ismétlődő vérzésre utalnak, amely műtéti leállítást igényel. HASI RÉSZ SZINDRÓMA.

Masszív bélödémát gyakran figyelnek meg a nagy traumák miatti laparotomia után, különösen akkor, ha hosszan tartó sokk volt. Ezt a szöveti ödémát a krisztalloidok használata, a gyulladásos mediátorok aktiválódása miatti kapilláris zavarok és a reperfúziós sérülés okozza. Hasi töméssel vagy retroperitoneális hematómával kombinálva nehéz vagy lehetetlen lehet a has zárása. Ha a has zárt, akkor az intraabdominális nyomás meghaladhatja a 25 cm-t is, ami jelentős szív- és érrendszeri, légzőszervi, vese- és agyi rendellenességekhez vezet.

SZÍV-ÉRSÉGI ZAVAROK

Az IAP növekedése a perctérfogat csökkenéséhez vezet, főként a vena cava inferior kompressziója és a szívbe történő vénás visszatérés csökkenése miatt. A perctérfogat csökken a CVP, a pulmonalis artéria éknyomás és a szisztémás vaszkuláris ellenállás látszólagos növekedése ellenére. A standard monitorozási intézkedések ilyen torzulása megnehezíti a megfelelő intenzív ellátást.

LÉGZÉSI ZAVAROK.

Az IAP növekedése hatékonyan rögzíti a membránt, ami a légúti csúcsnyomás és az intrapleurális nyomás növekedéséhez vezet, ami szintén csökkenti a szívbe irányuló vénás visszatérést. A légúti nyomás növekedése barotraumát is provokálhat, és akut ARDS kialakulásához vezethet.

VESEZAVAROK

Az IAP akut növekedése oliguriához és anuriához vezet, valószínűleg a vese véna és a vese parenchyma összenyomódása miatt. A vese véráramlása, a glomeruláris filtráció csökken, és a vese érrendszeri ellenállása nő.

AGYI ZAVAROK.

Az IAP és az intrathoracalis nyomás növekedése a CVP növekedéséhez vezet, ami megzavarja a megfelelő vénás kiáramlást az agyból, az ICP növekedéséhez és az agyi ödéma növekedéséhez vezet. AZ AKS DIAGNOSZTIKA

Az ACS-t gyanítani kell, és minden többszörös traumán átesett betegnél fel kell keresni, aki mély sokk időszakát élte át. Klinikailag az ACS-t a diurézis csökkenése és a CVP növekedése jellemzi. A diagnózist az IAP mérése igazolja. Ezt a hólyagban lévő Foley-katéterrel vagy a gyomorban lévő orr-gyomorszondával lehet elvégezni. Az egyszerű vízoszlop manometriát 2-4 órás időközönként alkalmazzák, bár lehetséges nyomásátalakítót csatlakoztatni a katéterhez. A normál IAP 0 vagy atmoszférikus alatti. 25 cm feletti víznyomás. gyanús, és 30 cm feletti víz. félreérthetetlenül beszél az AKC-ről.

AZ AKS KEZELÉSE.

Jobb megelőzni az ACS kialakulását, és alternatív technikát alkalmazni a has zárására. Ha a has nehezen zárható, alternatív technikát kell alkalmazni. Jó hüvelykujjszabály, hogy ha a hasat vízszintesen nézzük, és a belek a seb szintje felett láthatók, a hasat mindig nyitva kell hagyni, és ideiglenes lezárást kell alkalmazni. A nyitott has legegyszerűbb módja a zárás . Egy 3 literes műanyag öntözőzsákot kinyitnak és felvágnak. A széleket levágjuk, és a bőr szélétől távolabb, folyamatos selyem-1 varrat segítségével varrjuk a bőrhöz. Hasznos, ha steril abszorbens szövetet helyez a hasba, hogy felszívja a folyadék egy részét, és kényelmesebben szabályozza a laparostómiát. Alternatív technika az módszer. Ebben az esetben egy háromliteres zacskót vágnak, és a gyomorban lévő aponeurosis alá helyezik, védve a beleket. Két nagy átmérőjű szívócsövet helyeznek rá, és egy nagy ragasztószalagot helyeznek az egész hasra. A lefolyók a szívórendszerhez vannak csatlakoztatva a folyadékveszteség szabályozása és létrehozása érdekében hatás. Nem kell az anyagot az aponeurosishoz szegélyezni. Az aponeurosis ismételt varrása károsítja azt, és lehetetlenné teszi a végleges lezárást. Ha az aponeurosis egy későbbi műtéttel nem csökkenthető, a hiba felszívódó hálóval lezárható. Az ACS hirtelen megszűnése ischaemiás-reperfúziós károsodáshoz vezethet, ami acidózist, értágulatot, szívműködési zavart okozhat, amíg meg nem áll. Az AKC megszűnéséig a pácienst krisztalloid oldatokkal kell előkészíteni. Mannitra, értágítókra (dobutamin) vagy foszfodiészteráz-gátlókra lehet szükség.

MŰVELET ISMÉTELÉSE.

Az újraműtét alapelvei a tamponok és vérrögök eltávolítása, a has teljes revíziója az elmulasztott elváltozások kimutatására, a vérzéscsillapítás, a bélfolytonosság helyreállítása és a hasüreg lezárása. A műtét időpontja meghatározó. Általában van egy kényelmes<окно>az anyagcsere-elégtelenség korrekciója és a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) és a többszörös szervi elégtelenség (MOF) kialakulása között. Ez az ablak általában az első művelet után 24-48 órán belül megfigyelhető. Választani kell a korai reoperáció között, amikor a beteg állapota kevésbé stabil és a bélfali ödéma még mindig fennáll, illetve a késői reoperáció között, amikor a szív- és érrendszeri, légzőszervi és veseelégtelenség kockázatossá teszi a műtétet. A vaszkuláris graftokat a lehető leghamarabb el kell távolítani és ki kell cserélni, mivel a koagulopátia korrigálásakor elmozdulhatnak vagy trombózisossá válhatnak. Ha a tamponokat a hasban hagyták, általában 48-72 órán belül javasolt eltávolítani, bár nincs bizonyíték arra, hogy a hosszabb ideig tartó elhagyás káros lenne. A tamponokat, különösen a májból és a lépből származókat óvatosan kell eltávolítani, mert megtapadhatnak a parenchymában, és az eltávolítás vérzést okozhat. Ebben segíthet a nedvesítő tampon. A vérzés azonban ritkán súlyos, és argon diatermiával vagy fibrin ragasztóval leállítják. Ritkán van szükség utántöltésre. Minden, az első műtétnél végrehajtott bélzárást ellenőrizni kell, hogy megállapítsuk érvényességüket. A tűzött vagy megkötött bélvégeket megvizsgáljuk, szükség esetén reszekciót végzünk, és primer end-to-end anasztomózist helyezünk el. Hemodinamikailag stabil, hipotermia nélküli betegeknél ritkán van szükség kolosztómiára. A hasüreg bőséges mosása megtörténik, és a hasüreget standard varrással minden rétegen keresztül lezárják, a bőrt összevarrják. Ha az aponeurosist nem lehet feltérképezni, használja vagy felszívódó PDS vagy Vicryl háló, amely később bőrátültethető. A posztoperatív sérv később lezárható.

IRODALOM. 1 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control – megközelítés a jobb túlélés érdekében a behatoló hasi sérülések kioltásában J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Tervezett reoperáció súlyos trauma miatt Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Stádiumú laparotomia hipotermia, acidózis és koagulopátia szindróma esetén Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. A máj- és retroperitoneális vérzés összecsomagolása és tervezett újrafeltárása – egy hasznos technika kritikus finomításai J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Késleltetett gyomor-bélrendszeri rekonstrukció masszív hasi traumát követően" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; Spanyolország DA et al. "Operatív stratégiák a hasi aorta lőtt sebeinek kezelésére" Surgery 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Ideiglenes vaszkuláris kontinuitás a károsodás szabályozása során – intraluminális söntelés proximális felső mesenterialis artéria sérüléshez" J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et al. "Tüdőkímélő műtét behatoló traumát követően traktotómiával, részleges lobectomiával és pneumonorrhafiával" Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Pulmonary tractotomia mint rövidített thoracotomia technika" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. A hasi kompartment szindróma – a megnövekedett intraabdominális nyomás fiziológiai és klinikai következményei J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "A színpadi celiotomia traumák miatt – a kicsomagolás és a rekonstrukció kérdései" Ann Surg 1993; 217:576-586

A súlyos politrauma kezelésére javasolt taktikai sémák közül jelenleg a leginkább elismert a „kárkontroll” elve, amelynek lényege, sebészeti kezelés szakaszokra, az egyszerűtől az összetettig, a politrauma általános súlyosságától függően.

1998 és 2005 között ezen taktikai séma szerint dolgoztunk, és 482 áldozat kezelésében van tapasztalatunk. politrauma akiknek a belső szervek károsodása mellett hosszú csöves csontok (comb, lábszár, váll) törése is volt. Hasonló betegek, akiket 1995-1997-ben kezeltek. (164) alkották a kontrollcsoportot. Az oszteoszintézis módszerei közül a kontroll csoportban extrafokális és submerged oszteoszintézist alkalmaztunk AO lemezekkel és csapokkal Küntscher szerint dörzsárazással.

A főcsoportban a választás módszere az volt minimálisan invazív osteosynthesis zárható csapokkal a medulláris csatorna dörzsárazása és extrafokális osteosynthesis pálcás külső rögzítő eszközökkel ANF. A sérülések súlyosságának értékeléséhez a politrauma esetén az ISS súlyossági pontszámát, a traumás agysérülés súlyosságára a Glasgow Coma Scale-t (CGS) használtuk. A súlyos sérülteket 2 csoportra osztották: instabil (ISS-pontszám 26-40, CGS-pontszám 7-10) és kritikus (ISS-pontszám> 40, CGS-pontszám)
A belső köröm osteosynthesis eredménye az egyszerű diaphysealis combcsonttöréseknél még rosszabb volt (11 műtét 100%-os mortalitás mellett). A halálozás közvetlen oka a belső szervek súlyos károsodása volt, de a belső oszteoszintézis fontossága, mint a további vérveszteség egyik tényezője tagadhatatlan, hiszen minden haláleset a műtét utáni első 24 órában következett be. A kontrollcsoportban végzett töréskezelés eredményei alapján elkezdtük szigorúbban meghatározni az egyik vagy másik típusú osteosynthesis indikációit a betegek sérülések és állapotuk súlyossága szerinti besorolásának megfelelően. Ezért a kritikus állapotú betegeknél a prognózis bizonytalansága és ezen betegek speciális „sebezhetősége” miatt, amikor már egy egyszerű váltás műtőasztal vérnyomásesést okoz, csípőtáji töréseknél vázhúzás, láb- és válltöréseknél gipszsín előírására szorítkoztunk. Az összesített halálozás 58,4% volt. A többieket a sérülés pillanatától számított több mint 7 napon belül átvitték az OMST-be, és ezeknél a betegeknél a combcsont- és sípcsonttörések belső oszteoszintézisét a sérülés pillanatától számított 14-36 napon belül elvégezték, jó azonnali és hosszú távú eredménnyel.

A károsodáskontroll alkalmazásának köszönhetően jelentős előrelépés történt a korai osteosynthesis utáni kombinált traumás betegek általános és helyi szövődményeinek megelőzésében és kezelésében. Így a phlebothrombosisok száma 73,8-ról 31,9-re, a tüdőgyulladások száma 25-ről 14,4-re, a hólyaghurut 43,9-ről 25,6-ra, a felfekvések száma 15,2-ről 4,2-re. Csökkent a lokális fertőzéses szövődmények száma. Így a nyílt töréssel járó mély gennyes sebek száma 21,4-ről 17,7%-ra csökkent, zárt töréseknél 4,7%-ról 2,1%-ra. A súlyosan sérült betegek kórházi tartózkodási ideje a kontrollcsoport 58,53±18,81 napjáról a főcsoportban 41,17±18,27 napra csökkent.

Így a „kárkontroll” alkalmazása a korai műtéti kezelésben nyílt és zárt törések hosszú csontok Az egyidejű traumás betegek végtagjainak vizsgálata hatékonynak bizonyult, és lehetővé tette a főcsoportban a jó és kielégítő kezelési eredmények 85,3%-os elérését, ami 14,8%-kal több, mint a kontrollcsoportban, a mortalitás és a szövődmények számának csökkentése érdekében. .

Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet. N.V. Szklifoszovszkij, Moszkva

• Madelung-kór (О.W. Madelung, német sebész, 1846-1926; szinonimája: Madelung-deformitás, a kéz krónikus subluxatiója) - helyi fizeális diszplázia, rövidüléssel jellemezve sugárés a singcsont diszlokációja (subluxációja), amely külsőleg az ulna álló fejeként jelenik meg...

Hírek a „károsodáskontroll” koncepció gyakorlati alkalmazásáról polytraumában szenvedő betegek hosszú csonttöréseinek kezelésében

• Az Ananova ügynökség egy érdekes tanulmányról számol be, amelyet egy dán orvoscsoport végzett. A Bispebjerg Egyetemi Kórház (koppenhágai) szakértői csoportja Ann Moller vezetésével azt találta, hogy a lábműtéten átesett betegek között a nemdohányzók vagy absztinensek
• Az izraeli média december 10-i értesülései szerint a legnehezebb 24 órás (!) művelet során sikerült megmenteniük egy izraeli katona életét a sebészeknek, aki a múlt héten súlyos fejsérülést kapott egy palesztin terroristákkal a zsidó melletti lövöldözés következtében. Kadim település. Alapján

Megbeszélés A „károsodáskontroll” koncepció gyakorlati alkalmazása polytraumában szenvedő betegek hosszú csonttöréseinek kezelésében

• Januárban a sípcsont condylusának törése volt, műtét - osteosynthesis 3 csavarral, staphylococcus aureus szövődménye ban. térdízület. Áprilisban elkezdtem a rehabilitációt, minden a tervek szerint halad, de a bokában estére bedagad a láb, a térd még nem tért vissza a méretéhez. Mikor szerinted a láb
• 2000 áprilisában a váll nyakának és a comb középső harmadának törései miatt oszteoszintézisen estem át. Eddig nem volt teljes a comb összeolvadása. Ez illesztési késleltetés, ha igen mik azok? lehetséges okok. 38 éves vagyok, autóbalesetben megsérültem.

5092 0

A politraumák ellátásának javítása a modern traumatológia egyik legsürgetőbb kérdése, mivel ezek jelentik a fiatalok és a középkorúak fő halálozási okát, és hozzájárulnak az orosz lakosság elnéptelenedéséhez.

A 20. század második fele a súlyos sérülések kezelésében jelentős előrelépés időszaka volt, elsősorban a nyugati fejlett országokban.A politraumás halálozások száma 2-szeresére csökkentés még több, a tartósan rokkantok számának azonos csökkenésével; a kezelési idő 4-szeresére csökkent.

A XX. század 80-as éveinek elején javasolták a legközelebbi (azonnali) teljes körű segítségnyújtás (korai teljes ellátás – ETC) koncepcióját, amely magában foglalta sebészet minden sérülés, mind a hasi, mind az ortopédiai, az első 24 órában Minden betegnél univerzálisan alkalmazták, a sérülések súlyosságától és mértékétől függetlenül. A sikert elősegítette az osteosynthesis új módszereinek kidolgozása - kezdetben az AO-ASIF elvek szerinti stabil osteosynthesis, majd a hosszú csontok minimálisan invazív, zárható osteosynthesise. Az osteosynthesis után a betegek mozgékonyabbá váltak, a törési zónából érkező fájdalomimpulzusok megszűntek, a vérzés megszűnt. Ennek gazdasági hatása volt, mivel a kezelési idő többszörösére csökkent.

Az 1980-as évek végén azonban világossá vált, hogy az ETC nem univerzális, és csak azoknál a betegeknél hatásos, akiknek nincs súlyos sérülése, bár ők alkotják a többséget. Hosszadalmas sebészeti eljárások korai időszak politrauma vezetett halálos kimenetelű különösen jelentős mellkasi, hasi és koponyaagyi sérülésekkel küzdő betegeknél. A betegek halála mind a sérülést követő első órákban ezen műtétek során, mind az 5-7. napon a kialakult súlyos szövődményekből - felnőttkori légzési distressz szindróma, többszörös szervi elégtelenség, tüdőgyulladás, szepszis - következett be.

A legsúlyosabb politraumák kimenetelének javítására a Hannoveri Iskola 1990-ben javasolta az ún.kárelhárítás (kárelhárítás), mely szerint mind a belső szervek, mind a mozgásszervi sérülések sebészeti kezelése 2 szakaszra oszlik: az 1. napon minimális életmentő rövid műtétek, mint dekompressziós trifináció vagy mini craniotomia epi- és subduralis hematómák esetén, laparotomia. léppedikula szorításával, májrepedés, punkciós epicystomia stb. tamponálását, valamint nagy csontok, különösen csípőtörések tamponálását külső rögzítő eszközökkel rögzítették. Ezt követően a beteg intenzív terápián esett át a hemodinamikai és egyéb homeosztázis mutatóinak teljes stabilizálódásáig, majd 1-2 nap múlva rekonstrukciós műtétet hajtottak végre rajta. belső szervek, és 5-7 nap múlva - a hosszú csontok törésének minimálisan invazív osteosynthesise. Ez a taktika jelentősen javította a súlyos politrauma kimenetelét, és lehetővé tette a korábban reménytelen, rossz prognózisú áldozatok életének és egészségének megmentését. A hasi, mellkasi, craniocerebrális, gerinc- és ortopédiai sérülésekre külön sérülés-ellenőrzési protokollokat azonosítottak megfelelő rövidítéssel. Például a DCA a sérüléskezelési has rövidítése, i.e. a hasüreg károsodásának elhárítása, DCO - kárelhárítás ortopédia, i.e. ODA károk ellenőrzése.

A „károsodáskontroll” kifejezést a legtöbb hazai traumatológus még kevesen ismeri, és továbbra is javasolják a 2. és 3. csoport politraumában szenvedő betegek operációját, alacsony vérnyomású amputációt, extrém súlyosság esetén a combcsont nyílt oszteoszintézisét. súlyos agysérülés stb. Tévhit, ha figyelembe vesszük azt a véleményt, hogy a sebészeti beavatkozások sokkellenes intézkedések, az okozott további traumák ellenére. Valójában minden művelet agresszió, és bizonyos fokig rontja a beteg állapotát.

Politraumában szenvedő vérző betegnél még egy kis műtéti vérveszteség is végzetes lehet.

Az AIS sérülés súlyossági pontszáma szerint, amely ma már általánosan elfogadott a legtöbb országban, a sérülések kritikus sérüléseknek minősülnek, amelyek több mint 25%-a halállal végződik. Ide tartoznak a 80 cm3 térfogatú intracranialis hematómák, a kétoldali nagy hemothorax, a máj többszörös repedései több mint 1500 ml-es hemoperitoneummal, többszörös instabil kismedencei törések ízületi repedéssel és hasonló sérülések mind a 7 anatómiai régióban emberi test. Ezek a sérülések az AIS szerint 5-ös pontszámnak felelnek meg. Ugyanez a helyzet akkor is, ha a páciensnek 2 vagy több elváltozása van egyidejűleg 4-es AIS-pontszámmal, azaz. életveszélyes károsodás.

A „kárkontroll” rendszer bevezetésének alapját a XX. század 80-90-es éveiben a politraumában szenvedő áldozatok immunológiai vizsgálatai képezték (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland C. et al, 1998; Nast -Kolb D., 1997; Arazi M. és munkatársai, 2001; Henry S. és munkatársai, 2002). E vizsgálatok szerint a károsodás, i.e. a szövetek pusztulása, helyi gyulladásos választ okoz a gyulladást elősegítő citokinek összkoncentrációjának növekedésével. A citokinek szintje korrelál a lágyszövetek és csontok károsodásának mértékével. A lokális gyulladásos válasz aktiválja a polimorfonukleáris leukocitákat, amelyek a kapilláris endothel sejtjeihez kapcsolódnak, és serkentik a szabad oxigéngyökök és proteázok felszabadulását, ami az érfal károsodásához vezet, ami intersticiális ödémához vezet. Mindezeket a folyamatokat külföldön többszörös szervi diszfunkció szindrómaként, nálunk pedig DIC-szindrómaként ismerik, amelyet átfogóan az Acad. A.P. Vorobjov és iskolája. A gyulladásos markerek és a károsodott sejtek termékeinek felszabadulása szisztémás gyulladásos elváltozásokat generál, amit elősegítenek az ischaemiás, elhalt és fertőzött szövetek. Ez megmagyarázza magas frekvencia fertőző szövődmények (elsősorban tüdőgyulladás) az áldozatoknál és olyan specifikus szövődmények, mint az ARDS, korai PON stb.

A „kárelhárítás” rendszer gyakorlati alkalmazásához 3 tényező alapos felmérése szükséges.

. A kezdeti sérülés súlyossága (első ütközés).

A beteg biológiai felépítése (életkor, testtömeg, kísérő betegségek).

A szükséges traumás műtétek száma, várható időtartama és trauma (vérveszteség). Ezek a műveletek a második csapást jelentik a súlyos sérültek számára.

A második stroke fatális hatásának mélymechanizmusai nem teljesen ismertek, de egyértelmű, hogy szisztémás gyulladás és mikrovaszkuláris károsodás, fokozódó intersticiális ödéma, elsősorban a tüdőben és többszörös szervi elégtelenség jellemzi őket. Ez magyarázhatja a több műtéten átesett súlyosan sérült betegek haláleseteit, a vérveszteséget formálisan donorvér transzfúzióval pótolták, sav-bázis ill. elektrolit egyensúly, de ennek ellenére 1-2 nap múlva súlyos szövődmények alakulnak ki.

A laboratóriumi technológia fejlődésével lehetővé válik a traumákra és műtéti eljárásokra adott gyulladásos válasz számszerűsítése. Az interleptinek a gyulladás markerei. A legmegbízhatóbb marker az interleptin-6 volt, amellyel előre jelezhető a DIC kialakulása (Muhr O., Ostermann P., 1997).

Az ortopédiai kárellenőrző rendszert csak a combcsont, a medence, az elülső és a hátsó félgyűrűk károsodása, valamint a hosszú csontok többszörös törése esetén alkalmazzák. Alsó végtagok, a comb, a lábszár leválása. Nagy jelentősége van annak a károsodásnak, amelynél a mozgásszervi sérülések egyes területei kombinálódnak. A sérülés kimenetelét és a szövődmények kialakulását leginkább a zárt mellkasi trauma és a TBI befolyásolja. A súlyos zárt mellkasi traumát mindig a parenchyma károsodása kíséri, amely röntgenvizsgálattal nem mindig mutatható ki (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). A combcsont és a lábszár törését a tüdőkeringés zsírembóliája kíséri, ami súlyosbítja a tüdőbetegségeket. Krichevsky A.L. (1994) kimutatták, hogy a combcsont intraosseus osteosynthesise a velőcsatorna 1. napon történő dörzsölésével ritkán fokozza a zsírembolizációt, ezért felnőtteknél légzési distressz szindróma és tüdőgyulladás gyakrabban alakul ki, mint nem operált betegeknél.

Ha a betegnek a combcsont és az alsó lábszár törésével együtt súlyos TBI-ja van, akkor korai osteosynthesis esetén az agyi perfúzió csökken, és a sérült agy további stroke-ja is előfordulhat. Ezzel magyarázható, hogy a csípőcsont osteosynthesis után nem lehet a pácienst spontán légzésre átvinni, miközben a műtét előtt önállóan lélegzett.

Mert hatékony alkalmazása kárelhárítási rendszer, szükséges a megfelelő áldozati csoport azonosítása. A klinikai tapasztalatok azt sugallják, hogy a következő, úgynevezett határesetekben a sérülések súlyosságának ellenőrzési taktikáját kell követni.

Polytrauma ISS > 20 mellkasi sérülés jelenlétében A1S > 2 esetén.

Politrauma a hasüreg vagy a medence szerveinek károsodása (az AIS i 3 skála szerint) és a vérnyomással járó sokk jelenlétében< 90 мм рт.ст.

Polytrauma ISS > 40 mellkasi sérülés nélkül.

Kétoldali tüdőzúzódás röntgenvizsgálat szerint.

Ezenkívül a következő klinikai lehetőségek segíthetnek azonosítani azokat a betegeket, akik számára az ETC nem a legjobb választás.

Nehézségek az újraélesztésben és az áldozatok állapotának stabilizálásában, amikor az instabil hemodinamika időtartama több mint 2 óra.

Coagulopathia thrombocytopeniával< 90 тыс.

Hipotermia (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

A működés becsült ideje több mint 6 óra.

A fő artéria károsodása és hemodinamikai instabilitás.

Szisztémás gyulladásos válasz (interleptin-6 > 80 pg/mm harmadfokúban).

Konkrét műveletek traumatológus, amikor figyelemmel kíséri a sérülések súlyosságát a következők. Súlyos sérült felvételekor továbbra is a has, a kismedence, a mellkas és az agy belső szerveinek műtétei vannak elsőbbségben. Azonban ez a művelet is 2, kivételes esetekben 3 fázisra oszlik. Az első fázisban az állapot minimális stabilizálása mellett (BP 90 Hgmm, pulzus 120 percenként) a mellhártya üregének drenázsát végezzük pneumo- vagy hemothorax megszüntetésére, majd laparotomiát a vérző erek (léppedikulák, vesék) ideiglenes bilincsekkel (klipsszel), a májrepedéseket bedugják, a sérült beleket eltávolítják és a szabad hasüregből izolálják. A sebben csak a bőrt varrják össze folyamatos varrással. Ezt követően folytassa újraélesztés. Ha sikerül stabilizálni a beteg állapotát, 24-36 óra elteltével visszaviszik a műtőbe, felnyitják a sebet, és elvégzik a sebészeti kezelés második fázisát - lépeltávolítást, máj- és bélsebek teljes varrását. a laparotomiás seb varrása.

A mozgásszervi rendszer károsodását az első fázisban gipsz sínekkel, a combcsont és az alsó lábszár töréseit - rúd külső rögzítő eszközökkel - rögzítik. A rendkívül súlyos betegek sebeit és nyílt töréseit sebészetileg nem kezelik, csak antiszeptikummal mossák, látható idegen testek, a széleit antibiotikumokkal lecsipkedjük, és antiszeptikumokkal ellátott kötszerekkel borítjuk. A végtagok traumás leválása esetén bilincseket helyeznek a főedényekre, a sebeket hidrogén-peroxiddal és antiszeptikumokkal kezelik, antibiotikumokkal csiszolják és antiszeptikus kötszereket alkalmaznak. Ezt követően az intenzív terápia folytatódik. Sebészeti kezelés nyílt törések, hasi sérülések műtéti fázisa után 24-36 órával amputációt is végeznek, e műtétek között 2-3 órás szünetet tartanak, különösen, ha a laparotomia során nyomásesést észleltek. Tilos 2 és 3 brigád egyidejű művelete.

A zárt törések merülő oszteoszintézisét 6-8 nappal elhalasztják, a combcsont és a lábszár minimálisan invazív intramedulláris oszteoszintézisét a 3-5. napon engedélyezik az áldozat ellátásának megkönnyítése és nagyobb mobilitása érdekében.

Rare et al. (2002) egy viszonylag egyszerű diagramot javasoltak, amely bemutatja a polytraumában szenvedő betegek hosszú csonttöréseinek kezelési algoritmusát (3-1. ábra).



Rizs. 3-1. A politraumában szenvedő betegek ellátásának algoritmusa az állapot súlyosságától függően (Rara et al., 2002 szerint, változtatásokkal).


Az ilyen rugalmas megközelítés alkalmazása a polytraumában szenvedő betegek nagy törésének kezelésében az általános szövődmények jelentős csökkenéséhez vezetett. Így az ARDS esetei 40-ről 15-20%-ra csökkentek, a tüdőgyulladás és a szepszis több mint kétszerese. Ennek megfelelően a halálozási arány is csökkent.

Megjegyzendő, hogy az ortopédiai sérülések ellenőrzése alapvetően nem új keletű feladat. Az elmúlt 15-20 évben elősegítették az érintett hazai tudósok egyéni megközelítését. Nagy hozzájárulást nyújtottak a Szentpétervári Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet tudósai. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Cibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S. F. Bagnenko) és a Katonai Orvosi Akadémia Katonai Területi Sebészeti Osztálya (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), akik különféle terápiás és taktikai sémákat készítettek segítségnyújtás a kombinált traumát szenvedett áldozatoknak, állapotuk súlyosságától függően. Hasonló fejlesztések zajlanak a Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézetben is. N.V. Sklifosovsky 1975 óta (V. P. Okhotsky, L. G. Klopov, V. A. Szokolov, E. I. Byalik).

A hannoveri politrauma-iskola érdeme, amely 1990-ben javasolta a „sérüléskezelés” koncepcióját, az, hogy az ellenőrzési taktikákat nem csak klinikai tapasztalat, hanem a tüdő immunológiai, biokémiai, morfológiai változásainak mélyreható vizsgálata is, amely lehetővé tette a sérülések különféle kombinációitól és a beteg állapotának súlyosságától függő kezelési taktika megválasztásának objektív megalapozását.

V.A. Szokolov
Többszörös és kombinált sérülések

A sérülések elleni újraélesztési stratégia a „halálos triád” összetevőinek – koagulopátia, hipotermia és acidózis – leküzdésére irányul, amelyek a traumás vérveszteség hátterében fordulnak elő, és hozzájárulnak annak folytatódásához. A hipoperfúzió kialakulása az oxigénszállítás csökkenéséhez, az anaerob metabolizmusba való átmenethez, a laktát felhalmozódásához és a metabolikus acidózishoz vezet. Az anaerob anyagcsere korlátozza az endogén hőtermelést, növelve a hipotermia. Van egy ördögi patogenetikai kör. A 35°C-nál alacsonyabb testmaghőmérséklet független előrejelzője a súlyos trauma esetén bekövetkező halálozásnak (R.S. Martin et al., 2005).

A kárelhárítási újraélesztési stratégia fő összetevői a következők:

1) megengedett (szándékos) hipotenzió korlátozott infúziós térfogattal, amíg megbízható vérzéscsillapítás nem alakul ki;

2) hemosztatikus újraélesztési stratégia, ideértve a vérkomponensek lehető legkorábbi alkalmazását elsődleges infúziós terápiaként és a hemosztatikus farmakológiai szerek kijelölését;

3) a károsodás sebészeti kezelése.

A hipotenzív újraélesztési stratégia (figyelembe véve a szuboptimális célszerv-perfúziós követelményeket) magában foglalja a kolloid és krisztalloid infúzió mennyiségének késleltetését vagy korlátozását a megbízható vérzéscsillapítás eléréséig, és célja a hígításos koagulopátia megelőzése. Például a tanulmány kimutatta, hogy az átlagos artériás nyomás(SBP), egyenlő 40 Hgmm. 2 órán belül halálos hypoperfúzió kialakulásához vezetett, és fordítva, a magas vérnyomás, amikor az SBP több mint 80%-kal a normál felett volt, halálos újravérzés kialakulásához vezetett (T. Li et al., 2011). Egy másik tanulmányban megállapították, hogy a szisztolés vérnyomás (SBP) 80 Hgmm-es szinten van. összehasonlítva az ADsyst-ben szenvedő betegek csoportjával. > 100 Hgmm hatékonyan szabályozza a vérzést. Ezzel összefüggésben aktív vérzésben szenvedő betegeknél a cél BPsyst fenntartása javasolt. kevesebb, mint 100 Hgmm Ennek a megközelítésnek a hatékonyságát számos más tanulmány is megerősítette (R.P. Dutton et al., 2012), bár ez még mindig vita tárgya. A tolerálható hipotenzióra vonatkozó iránymutatásokat az Egyesült Államok katonai orvosi doktrínája (T.J. Hodgetts et al., 2007) és az Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008) 8. kiadása tartalmazza. A tolerálható hipotenzió ellenjavallt TBI-ben az agyi perfúziós nyomás fenntartásának szükségessége miatt.

A hemosztatikus újraélesztési stratégia az akut poszttraumás koagulopátia gyors és aktív kezelésére irányul, és fontos tényezőként ismert a terápia kimenetelének javításában (E. Kirkman et al., 2008). Magában foglalja a frissen fagyasztott plazma, vérlemezkék, krioprecipitátum, fibrinogén, rekombináns VIIa faktor, tranexámsav, protrombin komplex koncentrátum felhasználását, kalciumhiány pótlását. A vérzéscsillapító rendszer állapotának szabályozásához nem elegendő csak a nyilvánosan elérhető diagnosztikai tesztek (protrombin idő, aktivált parciális tromboplasztin idő) alkalmazása alacsony érzékenységük és az eredmények megszerzésének időtartama miatt, hanem az „ágy melletti” thromboelastográfia módszere ajánlott.

A masszív vérátömlesztés szükségességéről szóló döntés klinikai értékelésen (vizuálisan masszív vérzés; kétoldali proximális traumás végtagamputáció; törzs vérzése és egyoldali proximális traumás amputáció), valamint ilyenek megléte alapján dönt. klinikai tünetek, mint a testhőmérséklet 35 °C alatti csökkenése, BPsyst. kevesebb, mint 90 Hgmm és laboratóriumi változások (INR > 1,5; bázishiány (BE > -6); hemoglobin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

A metabolikus acidózis korrekciója a normális szervi perfúzió helyreállítását igényli, és csak esetenként pufferoldatokat kell alkalmazni (Boyd J. H. et al., 2008).

A károsodás sebészi kezelése az fontos összetevője antisokk terápiaés az anatómiai integritás helyett a normál élettani paraméterek elsődleges helyreállítását foglalja magában: vérzés megállítása, sebek elsődleges sebészeti kezelése, kompartment szindróma megelőzése, csonttörések primer (gyakran extrafokális) fém oszteoszintézise. A helyreállító és helyreállító műtéteket a páciens normális élettani paramétereinek helyreállítása után hajtják végre (Shapiro M.B. et al., 2000).

Így a politraumában szenvedő betegek intenzív ellátása során a „kárelhárítási” stratégia kialakítása és folyamatos fejlesztése lehetővé teszi a „halálos triász” összetevőinek befolyásolását, és ez az alapja a kezelési eredmények javításának és a betegek túlélésének növelésének mind békeidőben, mind katonai műveletek során. (Holcomb J. B., 2007; Jansen J. O. et al., 2009).