Antisokk terápia lépésről lépésre. Az antishock terápia és az újraélesztés alapjai traumákban. Recepciós orvos

Az antishock terápia és az újraélesztés alapjai sérülések esetén

A traumás sokk és a kapcsolódó terminális állapotok kezelését néha nem annyira a hatékony sokkellenes szerek jelenléte határozza meg, amelyek általában elegendőek, hanem az, hogy gyakran kell segítséget nyújtani az áldozatoknak rendkívül nehéz és szokatlan körülmények között (utca, termelés). , lakás stb.). Mindazonáltal az elmondottak ellenére mindig törekedni kell arra, hogy az anti-sokk terápia és az újraélesztés a legmagasabb modern színvonalon történjen. Ehhez mindenekelőtt olyan intézkedéseket és eszközöket kell kiválasztani, amelyek technikailag a legelérhetőbbek, és az áldozat testére gyakorolt ​​hatásukban a leggyorsabb és leghatékonyabb hatást fejtik ki.
Mindenekelőtt szükségesnek tartjuk, hogy elidőzzünk néhány vitatott kérdésen a traumás sokk kezelésének problémájával kapcsolatban. Így különösen a mai napig folynak a viták arról, hogy a traumás sokk kezelését milyen mértékben kell egyénre szabni a sérülés helyétől és súlyosságától, a sérülések kombinációjától, az áldozat életkorától stb.
Részben már foglalkoztunk ilyen jellegű kérdésekkel, de ennek ellenére hasznosnak tartjuk még egyszer hangsúlyozni, hogy módszertanilag nem teljesen helyes traumatikus sokk és különféle sérülések kombinációjáról beszélni. Ilyen helyzetről csak akkor lehetne beszélni, ha a sérülések és a traumás sokk egymástól függetlenül alakulnak ki, vagyis teljesen függetlenek lennének. Valójában a traumás sokk nem önálló betegség, hanem csak a lefolyás egyik legsúlyosabb változata. traumás betegség. De mivel a károsodás különböző mechanizmusai és lokalizációi korántsem azonos klinikai megnyilvánulásokkal rendelkeznek, ezért a taktikai manőverezhetőség (a diagnosztikai ill. orvosi intézkedések) feltétlenül szükséges.
Így például agyi sokkban a hagyományos anti-sokk terápia mellett gyakran javallott ultrahangos echolocation, dekompressziós craniotomia epi- és szubdurális hematómák ürítésével, a cerebrospinalis folyadékrendszer lumbálpunkcióval történő tehermentesítése, craniocerebrális hipotermia stb. . sebészeti beavatkozások a húgyutakon, a keringő vérmennyiség hiányának megszüntetése, a másodlagos bélműködési zavarok elleni küzdelem stb. Szívzúzódásokkal EKG, szívinfarktushoz hasonló terápia. Akut vérveszteség esetén - a vérveszteség mértékének meghatározása, a vérszegénység elleni aktív küzdelem stb.
Ami minden konkrét esetben megfelelő taktikai döntés meghozatalát illeti, ez csak a kezdeti vizsgálatot követő viszonylag jelentős idő elteltével és a már folyó újraélesztési ellátások hátterében válik lehetővé. Megjegyzendő, hogy az egyéni kezelési elv ideális, de sokkellenes terápia és újraélesztés körülményei között, különösen az első órákban. prehospitális szakaszok, nem beszélve a tömeges sérülésekről, megközelíthetetlen. Így a traumás sokk és terminális állapotok egyéni terápiás megoldásainak tárgyalása során mindenekelőtt a sérülés pillanatától eltelt időt, az incidens helyszínét és a taktikai helyzetet kell figyelembe venni. Tehát a mentőbrigád segítségnyújtásának feltételei között egészségügyi ellátás, a traumás sokk izolált eseteiben a terápiás manőverezési képesség sokkal szélesebb, mint tömeges sérülések, valamint az erők és az orvosi ellátás eszközeinek kifejezett hiánya esetén. De még az első esetben is, az áldozatnak nyújtott segítség megszervezésének kezdetén gyakorlatilag lehetetlen a terápia egyénre szabása, mivel ehhez további kellően részletes információkra van szükség, amelyek összegyűjtése nagy és teljesen elfogadhatatlan időbefektetést igényelhet. .
A fentiek alapján úgy gondoljuk, hogy a traumatikus sokk állapotában lévő áldozatok orvosi ellátásának megkezdésekor előnyben kell részesíteni a jól ismert standardizált terápiás intézkedéseket, és már a folyamatban lévő intenzív kezelés hátterében, szükség szerint módosítani kell. információ válik elérhetővé.
Mivel a sokk súlyossága klinikailag meghatározható, alapvetően lehetséges egy bizonyos standardizálás. gyógyászati ​​termékek figyelembe véve a sokk fázisát és súlyosságát.
Kevésbé nehéz egyénre szabni a megoldást a taktikai ill orvosi kérdések az áldozatok életkorától függően. Csak arra szabad emlékezni, hogy a gyerekek egyszeri adagok gyógyászati ​​anyagok ennek megfelelően csökkenteni kell. 60 év felettieknél a kezelést az adag felével kell kezdeni, és csak ezt követően kell növelni, ha szükséges.
Az is nyilvánvaló, hogy az antishock terápia mennyiségét a rendelkezésre álló lokalizáció és jellege határozza meg anatómiai károsodásés a sokk súlyossága. Ezenkívül a sérülés vagy a sokk kezdete óta eltelt idő nem befolyásolhatja a terápiás intézkedések mennyiségét. Ami a sokk elleni intézkedések hatékonyságát illeti, az kétségtelenül közvetlenül összefügg az időveszteséggel, mivel az irracionális kezeléssel és időveszteséggel járó enyhe sokk súlyossá válhat, a súlyos sokkot pedig agónia és az időveszteség váltja fel. klinikai halál. Ezért minél súlyosabb a beteg állapota, annál nehezebb kihozni a sokkból, annál veszélyesebb az időveszteség – annál valószínűbb, hogy nemcsak funkcionális, hanem visszafordíthatatlan morfológiai változások is kialakulnak a létfontosságú szervekben. fontos szervekés rendszerek.
A reflex-fájdalom sokk kezelésének sematikus diagramja a táblázatban látható. tíz.

10. táblázat A reflex-fájdalom sokk kezelésének fő sémája
Tevékenységek és eszközök	A sokk erekciós fázisa	Torpid sokk fázis
		könnyű sokk	súlyos sokk
1. Állítsa le a vérzést	Igen	Igen	Igen
2. Immobilizáció	»	»	»
3. Helyi érzéstelenítés és novokain blokádok	»	»	»
4. Sebzárás aszeptikus kötszerekkel	»	»	»
5. Helyi hipotermia	»	»	»
6. Oxigén belélegzése	Választható		»
7. Vér- és plazmapótló transzfúzió	Csak nagy vérveszteséggel
9. Glükóz - 40% -os oldat 60 ml-ig + inzulin 3-4 egység. intravénásan	Kívánatos	Igen	Igen
10. Aszkorbinsav 5%-os oldat 5 ml intravénásan	Kívánatos	Igen	Igen
11. PP, B1, B6 vitaminok 1 ml intravénásan	Azonos	»	»
12. Cordiamin 2 ml intravénásan	Igen	»	»
13. Efedrin 5%-os oldat 1 ml intravénásan	Nem	Nem	»
14. Promedol 2%-os oldat 2 ml	Intramuszkuláris	Intravénásan
15. Dimedrol 2%-os oldat vagy pipolfen 2,5%-os oldat 1 ml	Azonos	»	»
16. Kalcium-klorid 10%-os oldat 10 ml intravénásan	Nem	Igen	Igen
17. 25 mg hidrokortizon vagy 30 mg prednizolon	»	»	»
18. Sebészeti beavatkozások	A létfontosságú indikációk szerint

Jegyzet. Az első orvosi, ön- és kölcsönös segítségnyújtáskor csak a bekezdések. 1-5, 12 és 14.

Az alábbiakban a mellkasi (pleuropulmonalis) sokk kezelésének sematikus diagramja látható

félig ülő helyzetben
1. A nyak, a mellkas és a has megszabadítása a szűkítő ruházattól, friss levegő hozzáférésének biztosítása
2. Sebzárás aszeptikus kötszerekkel
3. Gyógyszerkomplex: belül 0,02 g oxilidin (0,3 g andaxin), 0,025 g promedol, 0,25 g analgin és 0,05 g difenhidramin
4. Bordaközi és vagosympatikus novokain blokádok
5. A pleurális üregek punkciója vagy elvezetése feszítő pneumothoraxszal
6. Oxigén belélegzése
7. 60 ml 40%-os glükóz oldat + 3 egység intravénás beadása. inzulin, 1 ml 1 %-os difenhidramin oldat, 2 ml kordiamin, 2 ml 2 %-os promedol oldat, 1 ml 0,1 %-os atropin oldat, 1 ml PP, Bi, B6 vitamin, 5 ml 5 %-os oldat C-vitamin, 10 ml 2,4%-os aminofillin-oldat, 10 ml 10%-os kalcium-klorid oldat.
8. A felsőrész higiénia légutak, nál nél légzési elégtelenség- tracheostomia, a tüdő mesterséges vagy asszisztált lélegeztetése
9. Progresszív hemothorax és tenziós pneumothorax esetén - thoracotomia.
jegyzet

Az agyi sokk kezelésének alapvető sémája a következő.
1. Szigorú ágynyugalom.
2. Elhúzódó craniocerebrális hipotermia.
3. Oxilidin 0,02 g (Andaxin 0,3 g), Promedol 0,025 g, Analgin 0,25 g és Diphenhydramine 0,05 g szájon át (tudathiány esetén intramuszkulárisan is beadható).
4. Cordiamin 2 ml szubkután injekciója, 1 ml 10%-os koffeinoldat.
5. a) Hipertóniás szindróma esetén - 10% kalcium-klorid oldat 10 ml, 40% glükóz oldat 40-60 ml, 2,4% aminofillin oldat 5-10 ml, 10% mannit oldat 300 ml-ig, intramuszkuláris injekció 25%-os magnézium-szulfát oldat 5 ml, vikasol 1%-os oldata 1 ml. b) hipotenzív szindróma esetén izotóniás nátrium-klorid oldat és 5%-os glükóz oldat intravénás beadása 500-1000 ml-ig, hidrokortizon 25 mg.
6. Gerincpunkciók - orvosi és diagnosztikai.
7. Légzési elégtelenség esetén - tracheostomia, a tüdő mesterséges vagy asszisztált lélegeztetése.
8. Antibakteriális terápia - antibiotikumok széles választék akciókat.
9. Sebek sebészeti kezelése, revíziója, dekompressziós koponyavágás, csontdarabok eltávolítása, idegen testek stb.
jegyzet. Az első orvosi, ön- és kölcsönös segítségnyújtáskor csak a bekezdések. 1-3.

Hogyan kell megszervezni és felszerelni egy anti-sokk kamrát egy egészségügyi intézményben

A 20. század első évtizedeiben a súlyos traumán átesett betegek halálozásának fő oka elsősorban a traumatikus sokk volt. A második világháború után a polytraumában szenvedő betegek sorsát elsősorban a sokkból eredő betegségek határozták meg. A koreai háború alatt elsősorban vesesokk, később sokkos tüdő- vagy légzési distressz szindróma volt felnőtteknél, végül manapság többszörös szervi elégtelenség. Az elmúlt 50 év során bekövetkezett baleseti halálokok változásai az orvostudomány fejlődésével, elsősorban a sokk kezelésének új lehetőségeivel függnek össze, ezért a fejlett országok klinikáin a fő halálok a az egyes szervek és rendszerek elégtelensége vagy többszörös szervi elégtelenség.

A politraumában szenvedő betegek letalitásának elemzése azt mutatja, hogy a hazai egészségügyi intézményekben a sérülések okozta halálozások fő okai továbbra is a sokk és a vérveszteség, és a megtett intézkedések hatékony kezelés sokk, nem elég. A betegek egy része megmenthető lett volna, ha a kórházi kezelést követő első órákban időben történő diagnózisés a betegek kezelése.

A halálozás fő okai a következők: az ütésgátló kamra nem megfelelő felszerelése, rossz képzés és munkaszervezés egészségügyi dolgozók először "arany óra" kórházi kezelés után. Cowley még 1971-ben kiemelte "arany óra sokkolásban" (Golden Hour in Shock), mint a kezdeti diagnosztikai és terápiás intézkedésekhez szükséges időtartam. A kezdeti diagnózist, valamint kezdeti intézkedésként az életjelek stabilizálását ezen az órán belül kell elvégezni, hogy elkerüljük a sokk elhúzódását és ezáltal a későbbi szövődményeket. Ez csak hatékony szakembergárda összefogásával és csekély kezelési időráfordítással valósítható meg egy jól felszerelt anti-sokk osztályon.

Ütésgátló kamrák mindig is kötelezőek voltak szerves része haladó szakirányú orvostudomány egészségügyi intézmények, ami megerősíti ezen egységek fontosságát a traumás áldozatok sikeres kezelésében.

NÁL NÉL modern klinikák A fejlett országokban az anti-sokk kamrák munkájának megszervezése is kiemelt fontosságú (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997). Még az éjjel-nappali sürgősségi ellátást nyújtó sürgősségi kórházakban is, az ütésgátló kamrák nem felelnek meg az ilyen egységekre vonatkozó modern követelményeknek.

Egyes szakértőink úgy vélik, hogy nincs szükség ilyen kamrákra, mivel a súlyos állapotú betegeket műtőre vagy intenzív osztályra kell irányítani, de ez kizárja a lehetőséget modern diagnosztika, ami ilyenkor primitíven, az ügyeletes sebész érzékszervei szintjén valósul meg. Ráadásul az intenzív osztályon mindig nagyon sok súlyos beteg van, és egy másik, sokkos állapotban lévő beteg ottani kórházba helyezése sem teszi lehetővé, hogy a személyzet maximális figyelmet fordítson rá.

A fejlett országokban minden traumatológiai klinikán (Unfallchirurgie) a sokkos állapotban kórházba kerültek számára sokkellenes osztályt nyitottak, melynek orvosai a következő feladatokat látják el:

1. Életfunkciók megőrzése vagy helyreállítása (a szív- és érrendszeri aktivitás szabályozása, mesterséges lélegeztetés, infúziós és transzfúziós terápia).

2. Elsődleges diagnózis (radiográfia, CT vizsgálat, szonográfia, angiográfia, laboratóriumi diagnosztika).

3. Életmentő műtétek végzése (intubáció, pleura üreg drenálása, venesectio, sürgősségi thoracotomia, tracheostomia).

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy minden tevékenység egyidejűleg is végrehajtható, ami viszont különleges követelményeket támaszt az ütésgátló kamrával szemben. Például a Vienna Clinic Unfallchiruigie 1995-1998-ban kezelt 300 betegéből röntgenfelvétel mellkas az anti-sokk osztályon mind a 300 betegnél ultrahangvizsgálatot végeztek, 259-en szonográfiát, 227-nél koponya-, 120-nál a mellkast, 78-at a medencét, 119-et a hasat, 58-at a gerincet és 59-et. - angiográfia.

Egészségügyi intézményeink anti-sokk osztályán a primer diagnosztika a laboratóriumi diagnosztika kivételével a megfelelő felszerelés hiányában nem megoldható, ezért a diagnosztikai vizsgálatokhoz a súlyosan beteg beteget azokon az emeleteken, helyiségeken keresztül kell bevinni, ahol az élete. az út véget érhet. A napi halálozás csökkentése érdekében intézkedéseket kell hoznunk a betegek diagnosztizálásának és kezelésének javítására is "Első arany óra sokkos állapotban" , ami az ütésgátló kamrák felszereltségének és munkaszervezésének javítását jelenti.

Az ütésgátló kamrát el kell helyezni a kórház bejárata közelében, a betegek nyilvántartási helye és a sürgősségi osztály közelében, nem messze a sürgősségi műtőtől. Ez biztosítja a kezelés azonnali megkezdését, és megakadályozza, hogy a betegnek hosszú ideig kelljen utaznia a kórházban. Itt bármikor elvégezhető az újraélesztés, szükség esetén a beteg a közeli műtőbe vihető, majd ismét folytatható az intenzív terápia a beteg állapotának stabilizálása érdekében.

Antishock kamra - ez a központi helyiség, amely a fejlett diagnosztika (például röntgen, komputertomográfia) és speciális kezelések helyiségeihez kapcsolódik.

Maga a helyiség legalább 30 m2 alapterületű és legalább 3 m magasságú kell legyen, a súlyosan sérült beteg a szoba közepén fekve, szabad kézzel fekve kell, hogy legyen. Erre azért van szükség, hogy egyszerre több, különböző szakterületű orvos is megvizsgálhassa. A helyiségnek jól megvilágítottnak kell lennie, és független hőmérséklet-szabályozó rendszerrel vagy fűtőelemekkel kell rendelkeznie. Biztosítani kell a beteg tulajdonát képező ruházat, értéktárgyak és biotartalmú anyagok megfelelő tárolását.

A csapattagok különféle eljárásaihoz szükséges anyagokat és felszereléseket nyílt helyen kell elhelyezni, jól meg kell jelölni, és azokat a csapattagok közvetlen közelében kell tartani, akiknek szükségük lehet rájuk.

Az ütésgátló kamra optimális felszereltsége

1. Röntgenkészülék, amely a nap bármely szakában használható vizsgálat elvégzésére, beleértve az angiográfiát és a kateterembolizációt is. A röntgenkészülék minden síkban könnyen mozog, és használat után az újraélesztők tevékenységi zónáján kívülre kerül, hogy ne zavarja munkájukat. Mivel mind a diagnosztika, mind a sürgősségi terápia szükséges, az alapfelszereltséghez elegendő számú védőkötény is tartozik, amelyek mindig kéznél vannak. A beteg segítése közben a csapat minden tagjának ilyen kötényben kell dolgoznia. A mellkassérülést szenvedett betegeknél az első 5 percben röntgenfelvételt kell készíteni; Még mielőtt a beteg megérkezik, röntgenfilmnek kell feküdnie az asztalon az anti-shock osztályon, ahová belép.

2. A mobil ultrahang készüléket úgy helyezzük el, hogy a pácienshez el lehessen vezetni. Sok más európai országtól eltérően Németországban nagy traumatológiai központok végeznek ultrahangos traumadiagnosztikai vizsgálatokat. Előnye, hogy ez a diagnosztikai módszer bármikor lehetséges, még az anti-sokk osztályon is.

3. Az ultrahang-diagnosztika elősegíti az egyidejű diagnosztikát, és mindenekelőtt azzal az előnnyel jár, hogy az anti-sokk osztályon és a műtét alatt is lehetőség nyílik ismételt vizsgálatok elvégzésére.

4. Hordozható eszköz Doppler-echográfiához akkumulátorral. Doppler echográfiát minden olyan esetben alkalmaznak, amikor a polytraumában szenvedő betegnek nincs pulzusa. Ennek oka lehet a pulzus gyengülése vérzéses sokk esetén vagy az erek károsodása. Ha ez nem ad egyértelmű jelet, akkor angiográfiára van szükség.

5. Érzéstelenítő gép és monitor.

6. Szívórendszer.

7. Hűtőszekrény gyógyszereknek és vérraktárnak, aminek tartalmaznia kell nagyszámú megőrzött eritrociták.

8. Thermo szekrény oldatok és vér melegítéséhez. Mindig legyen készenlétben elegendő mennyiségű meleg oldat az infúziós terápiához, a szükséges számú rendszer a vérátömlesztéshez és vérpótló. Minden anti-sokk osztályon termikus szekrényt kell elhelyezni, mint a gyógyszerek tárolására szolgáló hűtőszekrényt.

9. Kocsi az összes legfontosabb gyógyszerrel és mindennel, ami az intubációhoz kell. Minden gyógyszer és kötszer könnyen hozzáférhető dobozban, védőcsomagolásban van.

10. Állvány gyógyszeres dobozokkal.

11. Működési lámpa.

12. A számítógépnek az anti-sokk egységben kell lennie, mivel a TBI-ben szenvedő betegeknek időszakos kontrollvizsgálatokra van szükségük a gépi lélegeztetésről. Lehetséges, hogy a CT-szkenner az anti-sokkosztály közelében található, de ez megnehezíti a sürgősségi diagnózist.

Ütésgátló kamrát kell biztosítani oxigén, steril műszerkészletek veneszekcióhoz, Bullau drenázs, subclavia véna punkció, intubáció, konikotómia (tracheotomia), laparocentesis.

A sokk hatékony kezelése és a késői szövődmények megelőzése érdekében a traumatológiai csoport személyzetét ki kell képezni az elsődleges diagnózis elvégzésére és a létfontosságú funkciók stabilizálására 1 órán belül.

Az ügyeletes szakembercsoportnak a bejáratnál találkoznia kell egy súlyos sérülttel felvételi osztály Ugyanakkor egyszerre több orvos és nővér foglalkozik a pácienssel, egymás megkettőzése nélkül, amihez a segítségnyújtás módszertanát a legapróbb részletekig ki kell dolgozni.

A napi sérülések okozta halálozás csökkentése érdekében tehát szükséges az anti-sokk osztályok korszerű szintű megnyitása és felszerelése, a súlyos kísérősérült betegek fogadására és a horizontális munkavégzésre történő áthelyezésre a szolgálati csoportok szisztematikus képzése. H. Tscherne (1998) a hannoveri Unfallchiruigie klinika ügyeletes szakembereinek feladatmegosztását javasolja súlyosan sérült személy fogadásakor.

Hasznos cikk? Oszd meg barátaiddal a közösségi hálózatokról!

Egy különleges módon bíróság elé került büntetőügy tanulmányozása során a bíró gyakorló sebészekkel konzultált. Felhívták a figyelmet arra, hogy a gyógyszer mennyisége és beadási módja nincs hatással az anafilaxiás sokk kialakulására és kialakulására. A bíró tárgyalás tartása nélkül megtagadta a vádlott és a védő ítélethozatal iránti kérelmének kielégítését, és a büntetőügy elbírálását az általános rend szerint jelölte ki. A bírósági vizsgálat során egy komplex igazságügyi orvosszakértői bizottságot jelöltek ki és végeztek Moszkvában kiemelkedő oroszországi szakértők és orvosok (3 MD, professzor, 2 PhD) bevonásával. A szakértői kihallgatási vizsgálat végén a bírósági ülést két napon át Moszkvában tartották. A szakértők és a bíróság arra a következtetésre jutottak, hogy a sértett halálát nem a vádlotti Utasítások megszegése okozta, a korábbi állásfoglalásokban foglaltak szerint, hanem a beteg szervezetének rendkívül magas fokú érzékenysége.

P O S T A N O V L E N I E

a büntetőügy megszüntetéséről

Jekatyerinburg (Dátum visszavonva)

A jekatyerinburgi helyőrségi katonai bíróság I. G. Shargorodsky bíró elnökletével, Gubareva K. V. titkárokkal. és Plankova N.A., az ügyész – a jekatyerinburgi helyőrség katonai segédügyésze, Sagdeev S. M. igazságügyi őrnagy, B. vádlott, Mensikov A. M. védőügyvéd és M. sértett – részvételével, miután a büntetőügyet nyilvánosan tárgyalták 2. része szerinti bűncselekmény elkövetésének vádjával a 00000 B. számú katonai egység őrnagya vádjával. Az Orosz Föderáció Büntető Törvénykönyvének 293. cikke,

INST A N O V&L:

Az előzetes vizsgálati hatóságok azzal vádolják B.-t, hogy az egészségügyi szolgálat vezetőjeként - a 00000. számú katonai egység egészségügyi központjának vezetőjeként megsértette a tetanusz elleni lószérum, tisztított koncentrált folyadék, jóváhagyott használati utasításában foglaltakat. az állami egészségügyi főorvos által Orosz Föderáció 2004. augusztus 27. (a továbbiakban: Utasítás), amely M. százados halálához vezetett B. vádpontja szerint annak érdekében, hogy vészhelyzeti megelőzés tetanusz vizsgálat elvégzése nélkül kb. 16 órakor (dátum visszavonva) a rábízott egészségügyi központ helyiségeiben intramuszkulárisan 3000 NE említett szérumot fecskendezett M. megharapott kutyának. Ezzel az ügyészség – többek között bizonyítékok mellett – az Állami Igazságügyi és Igazságügyi Szakértői Központ 111. számú szakértői bizottságának (törlés dátuma) kelt következtetésére alapozva B. megsértette a fenti utasításban foglaltakat, mivel a szérum beadását nem mutatták be M.-nek, mint szolgálatosnak, és a gyógyszer alkalmazása során korábban nem végzett intradermális tesztet. A gyógyszer beadása következtében a vádban jelzett módon M.-nél anafilaxiás sokk alakult ki, amelyet akut szív- és érrendszeri és légzési elégtelenség kísért (amire foltos jellegű vérzéses kiütés, tüdőszöveti elváltozások, a tüdő cianózisa utal). az arc és a test felső fele, súlyos akut vénás sok belső szervek, folyékony, sötét vér a szív és a nagyerek üregeiben a szívizom stroma gócos ödémája, agyi ödéma egyetlen száron belüli vérzésekkel), amely a nevezett személy néhány percen belül bekövetkezett halálát okozta.

Az ügyész a bírósági nyomozást lezáró vitában a B. ellen felhozott vádak elutasítását jelentette be, és megállapította, hogy cselekményében nem áll fenn bűncselekmény. Ezt az álláspontot indokolva az ügyész rámutatott, hogy a B. Utasítás betartására és M. halálának okaira vonatkozó, a tárgyalást megelőző és a tárgyalási eljárás során szerzett igazságügyi szakértői következtetések belső és relatív ellentmondásokat is tartalmaznak. egymáshoz. Ezek az ellentmondások az ügyész álláspontja szerint a szérum felhasználásának szükségességére vonatkozó következtetésekre vonatkoznak ebben az esetben, valamint a fejlődés lehetőségére és a végzetes következmények kialakulására M. számára, ha B. teljesíti a szérum utasításait. Utasítás. Az ügyész ezen túlmenően felhívta a felek és a bíróság figyelmét arra, hogy ebben az ügyben – megítélése szerint – nem állapították meg a gyógyszer beadására fellépő reakció kialakulásának mechanizmusát, ami szintén nem engedi levonni azt a következtetést, hogy M. halála a minta megállapított sorrendje. Az ügyész a szakértői bizottságok következtetéseiben fellelhető ellentmondásokra tekintettel hangsúlyozta, hogy a bíróság megtagadta Shmarov és Kostinov szakértők kihallgatása iránti kérelmének, valamint a megismételt átfogó igazságügyi orvosszakértői vizsgálat kijelölése iránti kérelmét. az N.F.-ről elnevezett Epidemiológiai és Mikrobiológiai Kutatóintézet szakembereinek bevonása. Gamalei RAMS. A jelentős ellentmondások jelenléte – amint arra az ügyész felszólalásában rámutatott – nem tette lehetővé számára, hogy vitathatatlan következtetést vonjon le B. bűnösségére vonatkozóan, ami miatt döntött úgy, hogy bűncselekmény hiányában ejti a vádat.

A bírósági nyomozás végén M. sértett nem jelent meg a bíróságon, hogy részt vegyen a vitában.

B. vádlott és Mensikov védő, nem osztva az ügyésznek a vádemelés indokaira vonatkozó érveit, kijelentették, hogy az ügy M. vétlen halálozását állapította meg, álláspontjuk szerint lényegében helytálló.

A felek meghallgatása, az ügyben beszerzett bizonyítékok vizsgálata után a bíróság arra a következtetésre jutott, hogy a B. ellen az ügyésznek a vádemelés hiánya miatti megtagadása miatt indított büntetőeljárást meg kell szüntetni. alperes cselekményeiben.

B. vádlott, M. sértett, L., T., S., O. tanúk, valamint Kh. és M. orvosi könyvében szereplő adatok összessége a bíróság megállapította, hogy 16 óra körül ( dátum eltávolítva) B.-t, aki az egészségügyi szolgálat vezetője - a 00000-es katonai egység egészségügyi központjának vezetője volt és aznap szolgálatot teljesített, megkereste ugyanannak az egységnek a katonája, M. százados, akit több órával korábban megharapott. őrző kutya a raktárban. M. szerint megtudva és a rendelkezésre állókat ellenőrizve orvosi feljegyzések hogy a beteg nem kapott tetanusz elleni védőoltást, és korábban nem tapasztalt allergiás reakciót, B. a tetanusz sürgősségi specifikus profilaxisa céljából fecskendővel intramuszkulárisan fecskendezte be a ló tetanusz toxoid tisztított töményített fenekébe. folyékony szérum 3000 nemzetközi egység dózisban. A kábítószer beadását követő első percben M. erősen izzadt, eszméletét vesztette, majd a B. által alkalmazott sokk elleni terápia ellenére meghalt.

Ezeket a körülményeket a felsorolt ​​bizonyítékok összessége megerősíti, amelyeket a felek nem vitatnak, és a bíróság előtt nem támasztanak kétséget a megbízhatóságukat illetően.

M. halálának okainak a tárgyalást megelőző eljárás során történő kiderítése után a nyomozó utasította az orosz védelmi minisztérium „111 Állami Igazságügyi és Igazságügyi Szakértői Vizsgálati Főközpont” Szövetségi Állami Intézményét, hogy végezzen bizottsági igazságügyi orvosszakértői vizsgálatot. A szakértői bizottság a következőkből áll: a Központ Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Osztályának komplex vizsgálati osztályának igazságügyi orvosszakértője, Beljajev L. V., az ugyanazon osztály igazságügyi szövettani osztályának igazságügyi orvosszakértője, Vasziljev V. V., az ellenőrzés vezetője osztály - igazságügyi orvosszakértő Center Shmarova L.A., valamint az FGUN GISK L.A.-ról elnevezett toxoidok és antitoxikus gyógyszerek laboratóriumának vezetője. Tarasevich Rospotrebnadzor Oroszország Perelygina O.V. a szérum bevezetése kapcsán arra a következtetésre jutott, hogy B. megsértette az Útmutatót és M. halála beállt. A szakértők a (dátum visszavonása) keltezésű következtetésében jelezték, hogy az M.-nek beadott gyógyszer ló antitetanusz szérum, tisztított tömény folyadék, M. halálának oka a szérum beadása utáni anafilaxiás sokk volt. akut szív- és érrendszeri és légzési elégtelenség miatt. A szakértők arra is megállapították, hogy az Útmutató előírásainak megfelelően M.-nek mint katona nem volt szüksége szérum bevezetésére, és ebben az esetben nem fejlődött volna ki. allergiás reakció. A szakértők rámutattak továbbá, hogy ugyanezen utasításokkal ellentétben B. korábban nem tárta fel M.-nél idegen fehérjére adott allergiás reakció jelenlétét vagy hiányát az alkar hajlító felületébe történő intradermális bejuttatással végzett vizsgálattal. szérum 1:100 arányban 0,1 ml térfogatban. A B. ezt követő sokk elleni intézkedéseit a bizottság általánosságban helyesnek ismerte el, csak arra utalva, hogy az anafilaxiás sokk kialakulásával azonnal el kell végezni az adrenalin bevezetését. Miután megállapította, hogy M. idegen (ló)fehérjére érzékeny, a bizottság nem tudott válaszolni arra a kérdésre, hogy ez az érzékenység milyen konkrét formában nyilvánul meg a nevezett betegnél a vizsgálatra szánt 1:100 arányban hígított szérum intradermális adagolásával. A szakértők szerint valószínűleg pozitív lesz a reakció a bevezetésére.

M. kutyaharapás által okozott sérüléseivel kapcsolatban ilyen kérdés előzetes eljárás keretében nem került feloldásra a szakértőkhöz, így ez a megbízás nem is született.

A jelzett következtetést a vád alapjául támasztva a nyomozó vádiratot állított fel, a büntetőeljárást megküldte az ügyésznek, aki a következtetést észrevétel nélkül jóváhagyta és az ügyet érdemi tárgyalásra a bíróság elé terjesztette.

A bíró a beérkezett büntetőügyben döntés meghozatalakor szükségesnek tartotta a B. ellen felhozott vád megalapozottságának ellenőrzését az összegyűjtött bizonyítékok közvetlen vizsgálatával, és e tekintetben megtagadta a vádlott ítélethozatali kérelmének kielégítését anélkül, hogy az összegyűjtött bizonyítékokat közvetlenül megvizsgálta volna. próba. Az ügy tárgyalását általános sorrendben tűzték ki. Ennek oka az volt, hogy az ügy anyagai számos olyan szakember véleményét tartalmazták, akik arról beszéltek, hogy M.-nél allergiás reakció is felléphetett a vizsgálat elvégzése során. Ezért (a dátum eltávolítva) a katonai nyomozó osztály nyomozója, Nelyubin megtagadta a büntetőeljárás megindítását. Mindeközben a büntetőeljárás utólagos megindítása és nyomozása során ezt a véleményt nem vették figyelembe, a hozzáértők ítéletei megfelelő ellenőrzés és értékelés nélkül maradtak.

A bírósági ülésen B. azt vallotta, hogy az orvosi rendelőbe érkezve M. beszámolt arról, hogy néhány órával korábban egy házőrző kutya megtámadta őt. Miután megvizsgálta a beteg sebeit, úgy ítélte meg, hogy elsősorban fertőzöttek. M. elmondta neki, hogy nem oltották be tetanusz ellen. A tetanusz profilaxisra vonatkozó okirati bizonyítékok hiánya, valamint az utasításhoz fűzött megjegyzés 6. bekezdése alapján arra a következtetésre jutott, hogy szükség van a tetanusz sürgősségi profilaxisára. A kórtörténete szerint M.-nek soha nem volt allergiás reakciója a számos gyógyszer alkalmazása miatt. Ezzel kapcsolatban előzetes vizsgálat nélkül intramuszkulárisan (a fenékbe) 3000 NE szérumot fecskendezett be neki. 30 másodperc elteltével M.-t verejtékeső borította, kezét a szíve tájékán a mellkasához szorította, légzése megzavarodott, eszméletét vesztette és a kanapéra esett. Azonnal elkezdte az anti-sokk terápiát, ami nem járt sikerrel.

A 354. kerületi katonai klinikai kórház gennyesebészeti osztályának vezetőjét, Grigorjev N. N.-t a bíróság szakemberként bevonta az eljárásba. és a szverdlovszki régió fő allergológusa Lebedeva M.K. Grigorjev kimutatta, hogy M. bal alkarjának és vállának kutyaharapás következtében keletkezett sérülései elsődleges fertőzött sebnek tekintendők, amely az utasítás 6. pontja értelmében a tetanusz sürgősségi profilaxisát tette szükségessé. A szakemberek emellett felhívták a bíróság figyelmét arra, hogy az osztály orvosának nem volt okirati bizonyítéka az M. által végzett tetanusz toxoid oltásokra. Ebben a tekintetben a szakértők úgy vélik, hogy az M. szérum bevezetése kimutatható.

Ezenkívül a tárgyaláson Lebedeva kifejtette, hogy a modern orvosi tapasztalatok azt mutatják, hogy az anafilaxiás sokk előfordulása nem függ a beadott gyógyszer mennyiségétől és a beadás módjától. Az anafilaxiás sokk előfordulása idegen fehérje bejuttatásával összefüggésben az emberi érzékenység magas szintjét jelzi, és „reakciókiváltó” akkor következik be, amikor minimális mennyiségű gyógyszert juttatnak a szervezetbe, beleértve a tisztított lóval végzett intradermális tesztet is. szérum 1:100 arányban hígítva 0,1 ml mennyiségben, az utasítások szerint. A vizsgált esetben Lebedeva szerint magas mértékű M. szenzibilizáció volt, ami anafilaxiás sokk kialakulásához vezetett, ami a minimális dózisú szérum szervezetbe juttatásával bármilyen módon előfordulhat.

Ezzel kapcsolatban a védő igazságügyi orvosszakértői vizsgálat kijelölése iránti kérelmet nyújtott be az ügy helyes megoldása szempontjából fontos körülmények tisztázására.

A bíróság a felek által javasolt kérdések megvitatása és e szakértők véleményének figyelembe vétele után a szakértői megbízást az alábbiak szerint tartotta szükségesnek:

Milyen sérülései voltak M.-nek (elvesztés dátuma) mire B. őrnagy orvosi segítségért jelentkezett, és mi a kialakulásának mechanizmusa;

Volt-e M. katonának javallata a tetanusz sürgősségi specifikus profilaxisára (PSS beadása), figyelembe véve az elmúlt évek oltásokra vonatkozó okirati bizonyítékok hiányát, egyéb kórtörténeti adatokat (M. nyilatkozata, hogy korábban nem kapott védőoltást, adat orvosi könyv) és az Orosz Föderáció GGSV által 2004. augusztus 27-én jóváhagyott, a PSS használati útmutatójához fűzött megjegyzés 6. bekezdése;

Mi határozza meg a tetanusz sürgősségi profilaxisának eljárását, B. betartotta-e ezt az eljárást, és ha nem, mi volt a jogsértés;

Mikor történt M. halála (mennyi idővel a PSS bevezetése után) és mi volt a halál oka;

Mi volt az anafilaxiás sokk oka;

Van-e okozati összefüggés a PSS bevezetésére vonatkozó utasítások B. általi megsértése és M. halála között?

Hogyan kell értékelni M. szenzibilizációjának mértékét, és hogyan befolyásolta ez a szint az anafilaxiás sokk előfordulását;

Lehetséges-e az anafilaxiás sokk késleltetett kialakulása, vagy más allergiás reakciók (szérumbetegség) megnyilvánulása lesz;

Az anafilaxiás sokk mely formáit ismeri a tudomány, és volt-e fulmináns M. esetében;

Befolyásolja-e a gyógyszer dózisa és beadási módja (PSS) az anafilaxiás sokk kialakulását vagy egyéb allergiás reakciók (szérumbetegség) előfordulását;

Ha a PSS adagja és beadási módja nem befolyásolja az anafilaxiás sokk kialakulását, akkor a M. anafilaxiás sokk előfordulásához elegendő lenne egy intradermális teszt tisztított lószérummal 1:100 arányban. túlérzékenységet;

Mi akadályozza meg az utasításban előírt intradermális és szubkután vizsgálatok elvégzését: anafilaxiás sokk vagy egyéb allergiás reakciók (szérumbetegség) kialakulása;

A PSS használati utasítása megköveteli-e a gyógyszer alkalmazási eljárásának módosítását, valamint annak szükségességét, hogy elmagyarázzák-e a betegnek a bevezetésre adott lehetséges reakciókat, és meg kell-e szerezni írásos hozzájárulását;

Lehet-e és kell-e B. az összegyűjtött anamnézisek alapján (M. nyilatkozatai a múltban allergiás reakciók hiányáról, egyéb gyógyszerek alkalmazása a megfigyelése alatt, kezelés és megelőzés (megelőzés céljából) magas vérnyomás, kullancs által terjesztett agyvelőgyulladásés mások) az anafilaxiás sokk előfordulásának előrejelzése a PSS használata során;

Hogy B. elvégezte-e a sokkellenes terápia szükséges intézkedéseit.

Ilyen következtetést adott (a dátum eltávolítva) a következő összetételű szakértői bizottság: Kolkutina V.V. - A Honvédelmi Minisztérium "Igazságügyi és Igazságügyi Szakértői Vizsgálatok Fő Állami Központja" szövetségi állami intézmény vezetője, az orosz védelmi minisztérium igazságügyi orvosszakértői főszakértője, a legmagasabb minősítési kategóriájú igazságügyi orvosszakértő, az orvostudományok doktora, professzor, Az Orosz Föderáció tiszteletbeli doktora, A. V. Kovaleva - szaktanácsadó orvos, a Központ igazságügyi szakértője, a legmagasabb minősítési kategóriájú igazságügyi szakértő, az orvostudományok doktora, Rusakova T.I. – a Központ szövettani osztályának vezetője, a legmagasabb minősítési kategóriájú igazságügyi szakértő, az orvostudományok kandidátusa, valamint Goryachkina L.A. - az Orosz Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia (RMAPO) Klinikai Allergológiai Osztályának vezetője, az Orosz Föderáció Elnöki Hivatalának allergológus főorvosa, az orvostudományok doktora, professzor, a legmagasabb képesítési kategóriájú allergológus-immunológus, és Kostinov M.P. – A Vakcina Prevenciós és Immunterápiás Laboratórium vezetője allergiás betegségek Allergológiai Osztály, Állami Intézmény "Vakcinák és szérumok Tudományos Kutatóintézete I.I. Mechnikov RAMS, az orvostudomány doktora, professzor, az Orosz Föderáció tiszteletbeli tudósa, a legmagasabb minősítési kategóriájú allergológus-immunológus.

A bizottság következtetései szerint az orvosi segítség igénybevételekor M.-nek a következő sérülései voltak: seb a külső (radiális) felületén és két fokális intradermális vérzés a középső harmad hátsó (extensor) felszínén. bal alkar, sebek és két horzsolás a bal váll középső harmadának posterolaterális felületén. Ezek a sérülések a bizottság szerint a kutyafogak ütközéséből (kutyaharapásból) származhatnak, amit a sérülések száma és elhelyezkedése, egymáshoz viszonyított helyzete, morfológiai jellemzői, alakja és mérete jelez. Ezek a sebek a bizottság megállapítása szerint a kutya szájüregének mikroflórájával, valamint M. bőrfelületének és ruháinak mikroflórájával fertőződtek. Ebből az következik, hogy ezek a sebek elsősorban fertőzöttek voltak.

Arra a kérdésre válaszolva, hogy mi határozza meg a tetanusz sürgősségi megelőzésének eljárását, a bizottság jelezte, hogy ezt az eljárást a lótetanusz elleni szérum, tisztított koncentrált folyadék, intramuszkuláris és szubkután beadásra szánt oldat használati útmutatója határozza meg, amelyet a vezető jóváhagyott. Az Orosz Föderáció Állami Egészségügyi Orvosa 2004. augusztus 27-i 01 -11 / 27-04 sz. (amelynek megsértésével vádolták Burdát), valamint az utasítás 6. sz. sürgősségi ellátás nál nél akut betegségek, sérülések, mérgezések: 2. rész, 1993-ban jóváhagyta a Katonai Egészségügyi Főigazgatóság vezetője.

Ezen utasításoknak megfelelően M.-nek a következő javallatai voltak a tetanusz sürgősségi profilaxisára a megadott szérum alkalmazásával: sérülés jelenléte az integritás megsértésével bőr, ez a sérülés kutyaharapás következtében keletkezett, a keletkezett sebek kezdetben fertőzöttek voltak, M. katona volt, orvosi könyvében és az osztály egészségügyi központjának nyilvántartásaiban nem volt okirati bizonyíték a számára végzett oltásokról. a tetanusz specifikus profilaxisának célja, in Egészségközpont A hiányzó humán tetanusz immunglobulin (HTI) egy része, amelyet a tetanusz sürgősségi specifikus profilaxisára is használnak. Az M. szérum bevezetésének nem volt ellenjavallata.

A bizottság megállapította, hogy a tetanusz sürgősségi specifikus profilaxisa során B. megsértette a szérum beadásának alábbi, az Útmutatóban előírt eljárását:

A szérum beadása előtt nem végzett intradermális tesztet tisztított, 1:100 arányban hígított lószérummal az idegen fehérjével szembeni érzékenység kimutatására, és a gyógyszer teljes adagját egyszerre adta be;

A szérumot intramuszkulárisan vezették be, nem szubkután.

A bizottság megállapította, hogy M. halálának oka az azonnali típusú allergiás reakció súlyos formája - anafilaxiás sokk (T78.2 Anafilaxiás sokk, nem részletezett - a Betegségek és kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása szerint, az ICD-10 tizedik változata). M.-ben kialakult anafilaxiás sokk – véli a bizottság – a tetanusz elleni szérum, tisztított koncentrált folyadék, intramuszkuláris és szubkután beadásra szolgáló oldat bevétele következtében, amelynek összetevőihez túlérzékenység parenterális (intramuszkuláris) beadáskor. Ez az első típusú túlérzékenységi reakció kialakulásához vezetett M.-ben - azonnali, anafilaxiás. Az anafilaxiás sokk M.-ben súlyos generalizált formában ment végbe, amit jelez: előfordulásának és kialakulásának tipikus klinikai képe a szérum intramuszkuláris beadását követő első percen belül, a gyorsan kezdődő halálozás és sokk morfológiai makroszkópos és mikroszkópos jelei, hiánya a holttest igazságügyi orvosszakértői vizsgálata és belső szerveinek szövettani vizsgálata során más betegségek, sérülések és mérgezések morfológiai jelei miatt, amelyek halált okozhatnak. Ennek alapján az M. szérumkomponensekkel szembeni érzékenységének mértékét a szakértők rendkívül magasra becsülik. Az orvosi könyv adatai szerint a klinikai halál képe 16.15-kor alakult ki M.-ben (a dátum eltávolítása), körülbelül 5 perccel a szérum beadása után.

Mivel M. rendkívül magas érzékenységű volt a szérum összetevőivel szemben, a bizottság következtetéseit modern tudományos és gyakorlati orvosi adatokra alapozva arra a következtetésre jutott, hogy a generalizált ("villám") anafilaxiás sokk súlyos formájának előfordulása elegendő ahhoz, hogy 0,1 ml tisztított, 1:100 arányban hígított lószérumot vigyen be neki, az utasítás szerint az idegen fehérjére való érzékenység kimutatására szolgál. Ugyanakkor a szakértők szerint ebben az esetben sem a befecskendezett gyógyszer mennyisége (még kisebb is lehet), sem a beadás módja (intradermális, szubkután, intramuszkuláris) nem számít.

Az anti-sokk terápia intézkedéseit a bizottság szerint B. az irányelvek által előírt mennyiségben végezte.

A bizottság nem válaszolt közvetlenül az intradermális és szubkután tesztek kijelölésére, az utasítások módosításának szükségességére, a beteg beleegyezésének megszerzésére a szérum beadásához, valamint az orvos azon képességére, hogy előre jelezze az allergiás reakció előfordulását M. , egyeseket elméleti, másokat szervezeti, harmadikat hipotetikusnak tekintve.

Az ügyész a beérkezett következtetésekben ellentmondásokat látva szakértői kihallgatásra tett indítványt, amelynek a bíróság helyt adott.

A bírósági ülésen kihallgatott Beljajev szakértő, aki a tárgyalást megelőző eljárás során szakértői szervezőként tevékenykedett, azt vallotta, hogy a szakértői csoport, amelynek tagja volt, az 1. sz. profilaktikus szerek kiválasztása a tetanusz sürgősségi specifikus profilaxisa során) M. utasítás szerint szérum bevezetése nem volt javasolt, mivel katona volt, és a csapatoknál érvényben lévő előírások szerint be kellett oltani. Belyaev szerint nem volt bizonyíték M. sebeinek tetanuszbaktérium okozta fertőzésére a B.-ben, és ezért nem volt szükség szérum beadására a betegnek. Az, hogy B. nem tartotta be az Utasításban előírt vizsgálatot, Beljajev szerint újabb szabálysértés volt, amely az előzővel együtt M. Beljajev halálához vezetett, és azt is vallotta, hogy az említett allergológus nem volt. jutalék. A vizsgálat során Vasziljev szakértő elvégezte a vizsgálat szövettani részét, Perelygina tisztázta a B. által használt készítmény minőségét, Shmarov szakértő hozzá hasonlóan a vizsgálat általános kérdéseivel, véleményezéssel foglalkozott. Arra a bírósági kérdésre, hogy a tetanusz sürgősségi specifikus profilaxisa során a profilaktikus szerek kiválasztására vonatkozó séma „Nem volt ellenjavallat a védőoltásra az anamnézisben” sor utolsó oszlopában található következtetés kutatási részében miért, miután a „nem ad be”, ott a „8” szám (link a séma megjegyzésének bekezdésére), míg magában az utasításban a „6” szám szerepel, Beljajev szakértő nem tudott válaszolni.

Kovalev és Kolkutin szakértők (utóbbi, mire az ügyet a bíróság megvizsgálta, a Szövetségi Állami Intézményt vezette" Állami Központ a Szövetségi Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Ügynökség igazságügyi orvosszakértői vizsgálata) kimutatta, hogy az M. kutyaharapásából származó sebeket elsősorban fertőzöttnek kell tekinteni, amint azt a következtetésük is jelzi. A rendszer 6. megjegyzésével összhangban a szérum bevezetése fertőzött sebekkel rendelkező katonai személyzet számára javasolt. Nem volt okirati bizonyíték az M által végzett tetanusz toxoid oltásra. A beteg maga tájékoztatta az orvost, hogy nem kapott ilyen oltást. Ezzel kapcsolatban az említett szakértők úgy vélik, hogy B. helyesen választotta meg a tetanusz sürgősségi specifikus profilaxisának eszközeit. A B. szérum felhasználási eljárásával kapcsolatban a szakértők megállapították, hogy az orvos a vizsgálat előzetes elvégzése nélkül megsértette az Utasítás követelményeit. Mindeközben az M. szérumkomponensekkel szembeni szenzibilizációs szintjének rendkívül magasnak minősített értékelése alapján, amelyet az anafilaxiás reakció villámgyors fellépése és kialakulása is megerősít, a szakértők arra a következtetésre jutottak, hogy ennél a betegnél a sokk kialakulásához a mintavégrehajtáshoz az előírtnál kisebb mennyiségű gyógyszer elegendő volt.

Goryachkina szakértő a bíróságon kimutatta, hogy a modern tudományos és gyakorlati tapasztalatok azt mutatják, hogy sem a gyógyszer beadási módja, sem annak mennyisége nincs hatással az anafilaxiás sokk lehetőségére és lefolyásának formájára. Az egyetlen olyan tényező, amely ilyen hatással van, a szervezet érzékenységének szintje egy adott gyógyszer összetevőivel szemben. Az M. embertől idegen lófehérjével szembeni érzékenysége rendkívül magas volt. Ezt azonban a nevezett beteg kórtörténete nem erősítette meg, és az osztály orvosának nem volt oka feltételezni, hogy M.-nek ellenjavallata lenne a szérum beadásának. Az utasításban előírt teszt sorrendjét bírálva Goryachkina kimutatta, hogy a gyógyszer intradermális adagolási módja a lehető legallergénebb, mivel az idegen fehérje bejuttatására adott immunválaszban részt vevő hízósejtek pontosan a emberi bőrszövetek. Rendkívül kockázatos az 1:100 arányban hígított szérum 0,1 ml-es, a vizsgálat elvégzésére vonatkozó utasításában előírt adagolása. M. esetében ez a gyógyszermennyiség több mint elegendő volt allergiás reakció kiváltására.

A tárgyalás során az ügyész az utolsó következtetésben közölt munkára hivatkozva Emelyanov A.The. Anafilaxiás sokk: Kézikönyv orvosoknak.-Szentpétervár, 2001.-24p., többször is felhívta a bíróság, a felek és a szakértők figyelmét arra, hogy a sokk kialakulásában nem immunmechanizmusok is szerepet játszhatnak, és ebben Ebben az esetben a sokkot anafilaktoidnak kell tekinteni. Az anafilaktoid sokk már az első antigéninjekciónál kialakulhat – folytatta az ügyész Emelyanov munkásságára hivatkozva. Kialakulása dózisuktól, sebességüktől és beadási módtól függ. A B. által választott gyógyszer parenterális (intramuszkuláris) beadási módja a leginkább allergén, amit a szakértők a legutóbbi véleményükben megjegyeztek – érvelt az államügyész. Ebből következően az ügyész arra a következtetésre jutott, hogy a teljes dózisú szérum (3000 NE) intramuszkuláris beadása vizsgálat nélkül végzetes következményekkel járhat - anafilaktoid sokkot, amelyet az előírt vizsgálat megakadályoz. Ugyanezen ügyész szerint az utolsó véleményt adó szakértők nem voltak kellően kompetensek, és nem tudtak válaszolni arra a kérdésre, hogy M.-ben mi a sokk mechanizmusa.

Az ügyész kérdéseire Kovalev szakértő azt mondta, hogy a bizottság nem állított fel objektív adatot M. anafilaxiás sokk kialakulása miatti haláláról. Kovalev szerint ennek a betegnek a halálát az anafilaxiás sokk kialakulása okozta, ami tükröződik a részvételével adott következtetésben.

Gorjacskina szakértő Emelyanov professzort legtehetségesebb tanítványainak számára utalva kijelentette, hogy az államügyészi kihallgatása során megfogalmazott vélemény az említett munka tartalmának hiányos ismeretén és az esemény természetének nem megfelelő ismeretén alapult. anafilaxiás és anafilaktoid sokkok esetén. Az anafilaxiás és anafilaktoid sokkot, folytatta Goryachkina, ugyanaz egyesíti klinikai kép tanfolyam és az életveszélyes állapotból való kivonás általános módszere. A sokk mechanizmusa ebben a két esetben alapvetően különbözik. Az anafilaxiás sokk valódi allergiás reakció, vagyis a szervezet immunválasza egy befecskendezett antigénre. Az allergén bejuttatására válaszul reaginok képződnek a szervezetben, amelyek az emberi bőrszövetben található hízósejteken és bazofileken rögzülnek (az intradermális adagolási módot allergénebbnek tekintik). Ez az érzékenyítés alapja. Amikor az antigént újra bejuttatják, két reagin molekulához kötődik, ami primer és másodlagos mediátorok felszabadulásához vezet a hízósejtekből és a bazofilekből. A közvetítők az érrendszeri tónus csökkenését, a hörgők, a belek simaizmainak összehúzódását, az érpermeabilitás növekedését, a vér újraelosztását és a koaguláció megsértését okozzák. A Gistami csökkenti a koszorúér-véráramlást és növeli a pulzusszámot. Goryachkina hangsúlyozta, hogy Emelyanov ugyanezen munkája azt állítja, hogy a gyógyszer által kiváltott anafilaxiás sokk nem függ a gyógyszer dózisától. Emelyanov kijelentését, miszerint az anafilaxiás sokk leggyakrabban és leggyorsabban a gyógyszerek parenterális adagolásával alakul ki, Goryachkina helyesnek nevezte, mivel az orvostudományban a parenterális beadás egy fecskendőn keresztül végzett bármely anyag injekciót jelent, és nem csak intramuszkulárisan, ahogy az államügyész hiszi. Goryachkina rámutatott, hogy az intradermális út a legallergénebb. Az anafilaktoid sokk – folytatta Goryachkina – egy hasonló (pszeudo) válasz, amelynek semmi köze az allergiához az előfordulási mechanizmust tekintve. Ilyen sokk alakul ki a gyógyszer első beadásakor. Ebben az esetben az injektált anyag nem működik allergénként, mivel az emberi szervezetben nincsenek antitestek erre az anyagra. A gyógyszer közvetlenül hat a sejtekre és szövetekre, aktiválja azokat, ami életveszélyes állapothoz vezet. Az anafilaktoid sokk előfordulásához és kialakulásához elengedhetetlen a gyógyszer adagja.

Goryachkina ugyanakkor megjegyezte, hogy az Utasításban javasolt vizsgálati módszer az allergénnek megfelelő antitestek jelenlétében a páciens szervezetében rendkívül veszélyes, és M. esetében a vizsgálat elvégzésének módja tragikus kimenetel. Antitestek hiányában az emberi szervezetben a teszt elvégzése semmilyen módon nem akadályozza meg az anafilaktoid sokk lehetséges előfordulását, amely a tesztre adott pozitív reakció hiánya miatt nem látható előre. Negatív vizsgálati eredmények esetén az utasítás előírja a gyógyszer fő dózisának beadását, amely rendkívül ritka esetekben anafilaktoid reakciót okoz.

Az eljárás során a bíróság álláspontja szerint gondosan megvizsgálták az ügyben összegyűjtött bizonyítékokat (vádlott, sértett, tanúk vallomása, iratok és szakértői vélemények), amelyek összességükben megfelelő értékelés mellett lehetővé teszik a bíróság számára a vizsgált büntetőügyet érdemben. A bíróság nem látta szükségesnek eleget tenni az ügyész Shmarov és Kosztyinov szakértők kihallgatására irányuló kérelmének. Ezen szakértők véleményét az általuk aláírt következtetésekben adják ki, és mindegyikük álláspontja egyértelműen érthető. Ezt egyébként maga az ügyész is kijelentette, csak azért ragaszkodott ezeknek a szakértőknek a kihallgatásához, hogy kiderüljön, miért jutottak ezek a szakértők ellentétes következtetésekre. Az ügyben szakértőket-szervezőket hallgattak ki, és az egyes bizottságok álláspontját kellőképpen ismertették a felekkel és a bírósággal.

A bíróság nem látta szükségét annak, hogy kielégítse az ügyész azon kérelmét, hogy újbóli vizsgálatot rendeljenek ki, és azt az orosz igazságügyi minisztérium Törvényszéki Vizsgálati Központjára bízzák az N.F. szakértőinek bevonásával. Gamaleya az Orosz Orvostudományi Akadémia munkatársának, hogy a következő válaszokat megkapja a két bizottság állásfoglalására feltett kérdésekre.

Az igazságügyi szakértői bizottságok következtetéseit értékelve a bíróság az alábbi következtetésekre jut.

Az ügyben vitathatatlanul megállapították, hogy M. kutya harapása miatt kért orvosi segítséget B.-től, testén bőr épségének megsértésével sebesültek. Az utasítás szerint a tetanusz sürgősségi specifikus profilaxisát egyéb indikációk mellett a bőrsérülések és az állati harapások esetén is végezzük. A 2. számú függelék (Irányelvek a fertőző betegségek speciális megelőzésére) 6. táblázatához fűzött megjegyzés szerint (A sebek osztályozási sémája a fertőzésre potenciálisan fogékony ("fertőzött" seb) és a fertőzésre kevésbé fogékony ("nem fertőzött" seb) kategóriába tetanusz) az Orosz Föderáció egészségügyi miniszterének 1999. május 17-i rendelete alapján a harapások a 174. számú „fertőzött” sebek közé tartoznak. Ezért a Moszkvin sebeket elsődleges fertőzöttnek kell tekinteni, amint azt a szakértők az utolsó a nyilvántartások egy része nem erősítette meg M. múltbeli tetanusz-profilaxisát. Ezzel kapcsolatban a bíróság úgy véli, hogy a sürgősségi tetanusz-profilaxis eszközének kiválasztásakor B.-nek a „Nincs okirati bizonyíték a védőoltásokról” című szakaszt kellett volna követnie. szakaszának „In anam nem volt ellenjavallat az oltásoknak" Sémák és megjegyzések a 6. sémához Az antitetanusz humán immunglobulin (PSCHI) hiányában "fertőzött" sebekkel rendelkező katonaszemélyzetet 3000 NE dózisban tisztított koncentrált folyékony antitetanusz szérummal (PSS) fecskendeznek be. A 00000. számú katonai egységben a PSCHI a büntetőeljárás anyagaiból és B. tanúvallomásából kitűnik, hiányzott, és az Állami Egészségügyi és Járványügyi Felügyelet 1026-os Központja vezetőjének bizonyítványából következően a a kibocsátási normák szerint csak a PSS-t szállították a megadott egységhez. Kh. tanú, a 00001. számú katonai egység egészségügyi szolgálatának vezetője szintén azt vallotta, hogy az alárendelt egységeknél, köztük a 00000. számú katonai egységnél nem volt PSCHI.

A Bíróság úgy ítéli meg, hogy Kolkutin, Kovalev, Rusakova, Goryachkina és Kostinov szakértők helyesen jutottak arra a következtetésre, hogy M. szérumának beadása javasolt. Belyaev, Vasiliev, Perelygina és Shmarov szakértők véleményét az M. szérum bevezetésének szükségességéről, amelyet a (eltávolított dátum) keltezésű következtetés tükröz, a bíróság hibásnak tartja. Beljaev szakértő bírósági ülésén a kihallgatás során kiderült, hogy az általa összeállított bizottság nem tekintette „fertőzöttnek” M. sebeit, ami a bíróság szerint ellentmond a fenti szabályozási dokumentációnak és a második bizottság ezen alapuló álláspontjának. dokumentumokat, valamint Grigorjev és Lebedeva szakértők véleményét, amelyeket a bíróság teljesen elválaszt egymástól. Ezen túlmenően a Belyaeev Bizottság következtetésében az utasítási rendszerhez fűzött megjegyzésekre hivatkozva a „8” számot jelölte meg a 6 év alatti gyermekek számára, nem pedig a „6” számot, amint azt magában a bevezetést előíró rendszer is jelzi. PSCHI vagy PSS „fertőzött” sebekkel rendelkező katonáknak, ami önmagában az útmutató dokumentum félreértéséhez és a bizottság téves következtetéséhez vezethet.

A fentiekre tekintettel a bíróság úgy ítéli meg, hogy B. nem sértette meg a tetanusz sürgősségi specifikus profilaxisának M. általi kiválasztására vonatkozó utasításokat.

Ha B. nem végzett intradermális és szubkután vizsgálatokat a 3000 NE dózisú PSS bevezetése és a gyógyszer intramuszkuláris, és nem szubkután beadása előtt, valóban nem felel meg az utasításban foglaltaknak, amint azt a következtetések is jelzik. mindkét szakértői bizottság. Az M. PSS szervezetbe 3000 NE dózisban történő bejuttatása okozta nála mindkét következtetésben jelzett anafilaxiás sokkot, ami a beteg halálához vezetett.

Eközben Kolkutin, Kovalev Rusakova, Goryachkina és Kostinov szakértők következtetése alapján a bíróság úgy ítéli meg, hogy ebben a konkrét esetben, tekintettel M.-nek a szer összetevőivel szembeni rendkívül magas érzékenységére, a vizsgálatot az előírt módon kell elvégezni. az utasítás semmilyen módon nem akadályozza meg a testbetegre és életére gyakorolt ​​végső következményeket. A tragikus végkifejletet a bíróság szerint kizárólag a lakosság rendkívül ritkasága határozta meg egyéni jellemzők szervezet és a tudomány és a gyakorlat által ismertebb egészségügyi dolgozók arzenáljának hiánya több mint biztonságos eszközök veszélyes fertőzések megelőzése.

A Bíróság megjegyzi, hogy ebben az ügyben Kolkutin vezetésével a tudományos és orvosi közösség által elismert, az orvostudomány speciális ágaiban mély ismeretekkel rendelkező szakértők csoportja dolgozott. A bizottság által kidolgozott vélemény a modern tudományos és gyakorlati tapasztalatok elemzésén alapul, és a bíróság véleménye szerint következetes és logikus. Ezt a következtetést támasztja a bíróság döntésének alapjául, a korábbi igazságügyi szakértői bizottság következtetését pedig elutasítja.

A bíróság megállapította, hogy nem áll fenn ok-okozati összefüggés a B. által elkövetett Utasítások megsértése (a vizsgálat elmulasztása és a szérum 3000 NE dózisban intramuszkulárisan, és nem szubkután adagolása) és az anafilaxiás sokk kialakulása között. M., ami az utóbbi halálához vezetett.

A bíróságnak ez a következtetése nem ingatja meg az ügyész érvelését az M. sokk kialakulásának mechanizmusának nem kellően kidolgozottságáról.

A betegségek és a kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása, az ICD-10 tizedik felülvizsgálata szerint a T78.2 Anafilaxiás sokk nosológiai csoport, meghatározatlan, a nosológiai csoport szinonimáit tartalmazza: anafilaxiás sokk gyógyszerekre, anafilaktoid reakció, anafilaktoid sokk, anafilaxiás sokk, anafilaxiás reakciók és anafilaxiás sokk. A bírósági ülésen Gorjacskina szakértő azt vallotta, hogy M. esetében a vizsgálat előzetes elvégzése nem tudta megakadályozni az említett beteg testére gyakorolt ​​végső következményeket. Ha lett volna ellenanyaga, a halál akkor is bekövetkezett volna, ha a vizsgálatot az Utasítás által előírt sorrendben végzik el. Az allergénnek megfelelő antitestek (lófehérje) hiányában a teszt negatív lenne, ami nem akadályozza meg a 3000 NE dózisú szérum beadását, ami anafilaktoid sokkot okozhat.

Megállapítva az ok-okozati összefüggés hiányát a B. által elkövetett Utasítás megsértése és M. halála között, a bíróság arra a következtetésre jut, hogy a vádlott cselekményeiből hiányzik a bűncselekmény. Vina B. hiányzik. Az ügyész vádemelési indítékaitól függetlenül a bíróság úgy véli, hogy a B. elleni büntetőeljárást az ügyész vádemelése miatt meg kell szüntetni.

Az Art. 7. része irányítja. 246, art. 254. és Art. 256 Az Orosz Föderáció büntetőeljárási törvénykönyve, katonai bíróság

P O S T A N O V I L:

Az Orosz Föderáció Büntető Törvénykönyve 293. cikkének 2. része szerinti bűncselekmény elkövetésével vádolt B. elleni büntetőeljárást az Art. 1. részének 2. bekezdése alapján szüntesse meg. Az Orosz Föderáció Büntetőeljárási Törvénykönyve 24. §-a alapján, mivel a cselekményben nem szerepelt bűncselekmény.

Elismerje B. számára a rehabilitációhoz való jogot.

A visszatartás mértéke B.-vel kapcsolatban - a hely elhagyásának elmulasztása és a lemondás megfelelő magatartása.

A határozat hatálybalépésekor tárgyi bizonyíték:

Doboz ampullákkal - át kell vinni a 1026 Állami Egészségügyi és Járványügyi Felügyeleti Központba;

M. orvosi könyvét és az esetnél tartandó utasításokat;

- küldje vissza a „nedves” archívumot a 97 Állami Igazságügyi Orvostani és Törvényszéki Vizsgálati Központba.

A sértett M. tárgyaláson való megjelenésének költségeinek megtérítésével kapcsolatos eljárási költségeket (visszavont) rubel összegben a szövetségi költségvetés terhére kell megtéríteni.

A határozat ellen a kibocsátástól számított 10 napon belül az Uráli Kerületi Katonai Bírósághoz lehet fellebbezni a Jekatyerinburgi Helyőrségi Katonai Bíróságon keresztül.

Jekatyerinburg bíró

helyőrségi katonai bíróság I.G. Shargorodsky

A sokk jelentős veszélyt jelent a beteg életére, ezért megelőzését és kezelését a lehető legkorábban el kell kezdeni. Maga a károsodás természete, még a sokk diagnosztizálása előtt, késztetheti és kell is, hogy azonnal megkezdjék a sokk elleni intézkedéseket. Ebben az esetben egy olyan fogalomra lehet összpontosítani, mint a „sokkogén sérülés” - olyan sérülések, amelyek nagy valószínűséggel sokk kialakulásához vezetnek. Ilyenek például a lőtt sebek, a comb, a medence nyílt és zárt sérülései, a többszörös és kombinált sérülések, a mellkason áthatoló, ill. hasi üreg, folyamatos vérzés, hatalmas vérveszteség, kiterjedt égési sérülések. Sokkos sérülés esetén aktív anti-sokk terápiát kell kezdeni akkor is, ha a sokk első óráiban nincs kifejezett klinikai megnyilvánulása.

Békeidőben bekövetkezett katasztrófákban különböző becslések szerint az áldozatok 15-20%-ánál alakul ki sokk, míg a halálozás elérheti a 40%-ot. A leginkább gyakori okok, sokk kialakulásához vezető, akut vérveszteségnek, légzési elégtelenségnek, létfontosságú szervek működési zavarának nevezhető. A sokk eseteinek körülbelül 50%-át két vagy több tényező kombinációja okozza. Mindazonáltal minden egyes vészhelyzet meghozza a saját kiigazításait ezekhez a számokhoz. Így a károsodás jellege, a sokk kialakulásának gyakorisága és okai jelentősen eltérnek majd, például tűz, földrengés vagy hadviselés során.

Légzési elégtelenség alakul ki bizonyos mértékig az áldozatok 56% -ánál, és súlyos mértékben - 12% -ánál. A kialakult légzési rendellenességek szindróma esetén a halálozás meghaladja az 50% -ot.

A sokk kialakulását és klinikai lefolyását meghatározó tényezők sokfélesége miatt az ilyen áldozatok kezelésének mind a patogén tényezők szervezetre gyakorolt ​​hatásának kiküszöbölésére, mind az általuk okozott rendellenességek kijavítására kell irányulnia. Egyes esetekben a patogenetikai és tüneti terápiát kombinálják, például intravénás infúziókat a hipovolémia kompenzálására (patogenetikai terápia) és vazopresszorok bevezetését, ha a vérnyomás a kritikus szint alá esik (tüneti terápia).

A szív- és légzésfunkció fenntartása, lényegében nem annyira a sokk elleni küzdelem, mint inkább az újraélesztés feladata: a szív- és légzési aktivitás helyreállítása után szükséges annak fenntartása.

Sokkban a megzavart homeosztázis korrekciója bizonyos időbe telik, míg a dekompenzált sokkra jellemző kritikus vérnyomásesés és légzésdepresszió gyorsan halálhoz vezethet. A terápia, amely közvetlenül a légzés és a szívműködés fenntartására irányul, valójában tüneti jellegű, lehetővé teszi, hogy időt nyerjen a patogenetikai kezelésre. Erre a célra vazopresszorok, kardiotóniás gyógyszerek (ha a vérnyomás kritikus szint alá esik), légzőszervi analeptikumok (ha a külső légzés funkciója csökken) injekciókat végeznek.

Az értónus korrekciójának szükségessége abból adódik, hogy azt nem csak a perctérfogat és a vérnyomás határozza meg, hanem a perifériás véráramlás eloszlása ​​is, ami jelentősen befolyásolja a szövetek oxigénellátásának mértékét. Ugyanakkor a hipovolémiás rendellenességek kompenzálása nélkül nem várhatunk hosszú távú hatást a vazopresszorok beadásától. Írja be bármelyiket gyógyászati ​​készítmények, az értónus aktív befolyásolása csak a BCC helyreállítása után lehetséges! Elfogadhatatlan az érösszehúzó szerek bevezetése az infúziós módszerek alternatívájaként a BCC helyreállítására. Így a vazopresszorok (adrenalin, noradrenalin) alkalmazása csak akkor indokolt, ha a vérzés teljesen leállt, vagy a szisztolés nyomáscsökkentés kritikus szintje (kevesebb, mint 60 Hgmm. Art.).

A glükokortikoidok nagy dózisainak bevezetése, különösen a kezelés első perceiben, pozitív inotróp hatást fejt ki a szívre, csökkenti a vese erek görcsét és a kapillárisok permeabilitását, csökkenti a tapadó tulajdonságokat. alakú elemek vér, helyreállítja az intra- és extracelluláris folyadékterek csökkent ozmolaritását. Ugyanebbe a csoportba kell sorolni a külső légzés működésének normalizálását célzó intézkedéseket: fulladás megelőzése és ellenőrzése, okkluzív kötszer alkalmazása mellkasfalon áthatoló seb esetén, levegő vagy vér evakuálása a pleurális üregből masszív hemopneumothorax.

Mivel a légzési elégtelenséget általában hypocapnia kíséri, az oxigénterápia első pillantásra elegendőnek tűnik. egyszerű módon kezelés erre az állapotra. Azonban nem javallott minden típusú akut légzési elégtelenség esetén. Az oxigén csak hipoxia esetén hasznos, hypercapniával (cianózis jelenléte) kombinálva. Szükség esetén alkalmazzon gépi szellőztetést a szellőztetés optimális térfogatának és a gázkeverék összetételének kiválasztásával.

Az áldozatok tömeges befogadása esetén tanácsos egységes megközelítést alkalmazni a sokk orvosi ellátásában, amely időt takarít meg, és nem hagy ki semmit. fontos szempontok terápia a sérülést követő első órákban, és a jövőben is döntően befolyásolhatja a prognózist. A mai napig az ún sokk elleni intézkedések sorozata, melynek végrehajtása minden típusú orvosi ellátás biztosításában kötelező

A sokkogén faktor közvetlen hatásának kiküszöbölése. Ez az intézkedéscsoport magában foglalja az áldozatok kiszabadítását a törmelékből, a láng eloltását, az ütközés megállítását elektromos áramés más hasonló cselekmények, amelyek nem igényelnek külön magyarázatot és szükségességük indoklását.

Súlyos sérülések és a végtagok pusztulása esetén a vérkeringés gyakran nem normalizálódik mindaddig, amíg a zúzott szegmenst amputálják, az életképtelen szövetek nagy részét eltávolítják, és a vérzést leállítják. E körülményre tekintettel a sokk jelenlététől függetlenül bizonyos esetekben a végtag amputációja és a necrectomia indikációi vannak meghatározva, ezeket a sokk elleni intézkedések elemének tekintve.

A folyamatos vérzés a hypovolemia fenyegető progressziójához vezet, és ezt a hiányt teljes vérzéscsillapítás nélkül lehetetlen pótolni. Az egyes típusú segítségnyújtás során a rendelkezésre álló lehetőségeken belül a vérzéscsillapító intézkedéseket a lehető leggyorsabban és teljes körűen kell elvégezni. E nélkül minden antishock terápia nem lehet hatékony.

Érzéstelenítés. Az afferens fájdalomimpulzusok az egyik fontos láncszem a sokk patogenezisében. A sokk egyik fő okát kiküszöbölő, megfelelő érzéstelenítés megteremti a homeosztázis sikeres korrekciójának előfeltételeit előrehaladott sokkban, és korai időpontok sérülés után - annak megelőzésére. Az orvosi érzéstelenítés a prehospital időszakban általában a kábító fájdalomcsillapítók bevezetésére és a törések novokain blokádjainak végrehajtására korlátozódik, de ezeket a műveleteket orvosnak kell elvégeznie.

Sérülések immobilizálása. A mobilitás megőrzése a károsodás területén mindkettő növekedéséhez vezet fájdalom szindrómaés vérzés a sérült szövetekből, ami sokkot okozhat vagy súlyosbíthatja annak lefolyását. Az immobilizálás célja a sérült terület közvetlen rögzítése mellett a sértettek gondos szállítása a kiürítés során. Az ilyen immobilizációnak gyakorlatilag nincs ellenjavallata. Szállításnak nevezik, ideiglenes, és szabványos szállító gumiabroncsok segítségével, ezek hiányában pedig rögtönzött eszközökkel hajtják végre.

Infúziós-transzfúziós terápia. Az ilyen terápia patogenetikus, és a legfontosabb komplex kezelés sokk. A kezelést a lehető legkorábban el kell kezdeni, és addig kell folytatni, amíg a beteg teljesen ki nem esik a sokkból.

A hipovolémia kompenzálására széles körben alkalmazzák a krisztalloid és kolloid oldatokat, valamint a vérkomponenseket. A modern transzfuziológiát azonban a vérátömlesztés tudományosan megalapozott korlátozása jellemzi. Dekompenzáció esetén általában szükség van a vér sav-bázis állapotának (pH és lúgos tartalék) szabályozására, mivel a várható metabolikus acidózis helyett gyakran metabolikus alkalózis alakul ki sokkban, különösen a sérülés után 6-8 órával. Ilyenkor minél gyakrabban fordul elő alkalózis, annál később pótolják a keringő vér mennyiségének hiányát.

Intézkedés a helyszínen (elsősegélynyújtás)

Az életveszélyes bántalmakban szenvedők segítségét a lehető legkorábban, lehetőleg még az orvosi csoport megérkezése előtt el kell kezdeni. A legfontosabb szerep az első és az elsődleges elsősegély. Az áldozatok élete nagymértékben függ az incidens utáni kompetens és időben történő intézkedésektől.

A helyszín szemle. Először is meg kell határozni, hogy történt-e egyáltalán valami, mi történt pontosan, vannak-e áldozatok, hányan vannak, és szükségük van-e segítségre. Ebben az esetben támaszkodhat mind saját megfigyeléseire, mind a szemtanúktól kapott információkra. Addig nem tehetünk további lépéseket, amíg két kritikus kérdés meg nem válaszol.

1. "Mi fenyeget engem?" Ha a segítségnyújtás megkezdése önmaga komoly kockázata nélkül lehetetlen, akkor hivatásos mentők hívására kell törekedni, és nem szabad az áldozattal együtt meghalni. Tehát nem szabad úgy bemászni a vízbe, hogy nem tud úszni, nem szabad bemenni egy égő házba anélkül, hogy megvan a megfelelő tudása és felszerelése stb.

A saját biztonságot veszélyeztetheti az áldozattal való érintkezés (gépi lélegeztetés, vérrel való érintkezés stb.) általi fertőzésveszély is, amelyet szintén figyelembe kell venni, és lehetőség szerint kerülni kell. Elsősegélydobozok vagy más speciális csomagok jelenlétében gumikesztyű használata kötelező, IVL végrehajtása- egy speciális eszköz, amely kiküszöböli az ilyen kockázatot.

2. "Mi fenyegeti az áldozatot?" Ha az áldozat helyzete veszélyezteti az életét, sürgősen el kell szállítani a veszélyzónán kívülre.

Azonnali beavatkozás. Két olyan helyzet van, amely azonnali intézkedést igényel, amelyek nélkül az áldozat a következő percekben vagy akár másodpercekben meghalhat.

1. Folyamatos bőséges külső vérzés (pulzáló sugár vagy gyorsan táguló vértócs). Ha a vérzés folytatódik, akkor az áldozat még életben van, és mindenkinek azonnal meg kell tennie elérhető eszközök, végezze el ennek a vérzésnek átmeneti leállítását (ujjnyomás, nyomókötés, érszorító).

2. Fulladás. Az áldozat fulladoz - arca cianotikus, izgatott, görcsösen próbál rövid levegőt venni, kezével a torkát szorongatja. Bármikor előfordulhat légzés- és szívmegállás, azonnal meg kell szüntetni a légúti elzáródást (a P. Safar újraélesztési ábécéjének "A" bekezdése szerinti intézkedések).

Mindkét helyzetben nincs szükség külön további lépésekre az életjelek meghatározásához. Más esetekben az áldozat kezdeti vizsgálatát végzik el.

Elsődleges vizsgálat: életjelek meghatározása. A cselekvések sorrendje: először meghatározzuk a tudatot (hívás, mozgás, válasz). Tudat hiányában jelek alapján határozzuk meg a légzést: látjuk, halljuk, érezzük a légzést. Ezzel párhuzamosan segédtechnikaként meghatározzuk a bekapcsolt impulzust nyaki ütőér. Légzés hiányában haladéktalanul folytassa a kardiopulmonális újraélesztést.

A létfontosságú funkciók helyreállítása.

A kezdeti vizsgálat eredménye alapján három helyzetet lehet azonosítani.

1. Tudat van. Ha az áldozat eszméleténél van, légzése és keringése mindig megmarad, tehát biztosan életben van. A légzés azonban nehéz lehet, ami életveszélyes.

Eszmélet mellett nem áll fenn a nyelv visszahúzódásának veszélye fulladás kialakulásával, ezért nem szükséges „gyógyulási” pozíciót adni az áldozatnak. Engedni kell neki, hogy a legkényelmesebb pozíciót vegye fel. Ha nincs közvetlen veszély az áldozat életére, először hívjon mentőt, és csak ezt követően folytassa a másodlagos vizsgálatot (a sérülések azonosítása) és a sokk elleni manipulációkat.

A mentőhívás folyamata nem olyan egyszerű, mint amilyennek látszik. Egyértelműen és gyorsan (néha minden perc drága) át kell adni az információkat a diszpécsernek a következő sorrendben:

az esemény címe (vagy pontos helye);

az áldozatok száma (két áldozatot nem lehet elhelyezni egy mentőautóban, ezért jobb, ha nagyot téved a számukban);

Életkor (körülbelül: baba, gyermek, idős férfi) és egyéb jellemzők (például késői terhesség)

mi történt (csak az eset lényege a diagnózis felállítása nélkül: magasból leesett, elütötte egy autó, rossz szív, eszméletvesztés, kigyulladt ruha stb.)

aki hívott, elérhetőség telefonszáma.

Az információátadást követően meg kell válaszolnia az esetleges tisztázó kérdéseket, és semmi esetre sem szabad megszakítani a kommunikációt addig, amíg a diszpécser azt nem mondja: „hívás fogadva”. A diszpécsernek meg kell adnia az ügyeletre küldött mentőcsapat csapatának számát is. Célszerű felírni ezt a számot, mivel bármilyen félreértés esetén lehetővé teszi, hogy gyorsan és részletesen visszaállítsa a diszpécserrel folytatott összes beszélgetést és a brigád intézkedéseit.

2. Nincs tudat, van légzés és pulzus. A fő feladat a nyelv visszahúzódása, a vér vagy a hányás légutakba való szivárgása miatti mechanikai fulladás kialakulásának megelőzése. Ezért az áldozat „helyreállító” pozíciót kap, és ha vannak ellenjavallatok (medence-, csípő-, gerinctörés gyanúja), az állkapcsát megtartják.

Az eszméletlen áldozatok légzését és pulzusát folyamatosan ellenőrizni kell!

3. Nincs tudat és lélegzet. Nem számít, ha van pulzus. A légutak elzáródása (fulladás) esetén pulzus jelenléte megtakarított légzéssel (meglehetősen rövid távú állapot) fordulhat elő, és ennek megszüntetésére azonnal megfelelő intézkedéseket kell tenni. Mindenesetre a légzés hiánya szolgál alapul a kardiopulmonális újraélesztés teljes körű megkezdéséhez az egységes C-A-B algoritmus szerint.

Még ha az újraélesztés megkezdésének oka légzésleállás volt is, az újraélesztési ciklusban mindig 30 szívverés előzi meg két levegővételt a tüdőbe.

Sikeres kardiopulmonális újraélesztés esetén az áldozatot másodlagos vizsgálat és a szükséges sokk elleni intézkedések után „gyógyulási” helyzetbe helyezik, pulzusát és légzését folyamatosan figyelik.

Sikeres kardiopulmonális újraélesztés esetén is bármikor újra előfordulhat szív- és légzésleállás.

A kardiopulmonális újraélesztés megszakítása a speciálisan felszerelt orvosi csapat érkezése előtt csak a következő okok miatt lehetséges:

valami veszélyezteti személyes biztonságát;

Az áldozatnak pulzusa volt, és helyreállt a spontán légzése;

Lehet, hogy lecserélik

Fáradt vagy, és fizikailag képtelen folytatni a hatékony manipulációt.

Az áldozat addig él, amíg a levegő bejut a tüdejébe, és a vér az erekbe, i.e. miközben a kardiopulmonális újraélesztés folyik.

Másodlagos vizsgálat és sokk elleni intézkedések. Másodlagos vizsgálatot végeznek, ha az áldozat nem igényel újraélesztést. Folytatva a tudat, a pulzus és a légzés ellenőrzését (legalább 5 percenként egyszer), a vérzés jelenlétének kimutatása (a szívműködés leállása esetén nem lesz vérzés, de amikor a vérkeringés helyreáll, előfordulhat), mechanikai és termikus elváltozások (sebek, törések, égési sérülések, fagyási sérülések).

Emlékeztetni kell arra, hogy az elsősegélynyújtás diagnózis felállítása nélkül történik. Koncentráljon a tudat, a légzés és a pulzus meglétére vagy hiányára, a légzési nehézségekre és a látható sérülésekre.

A másodlagos vizsgálat során lehetőség szerint kiderítik az eset körülményeit, a sérülés mechanizmusát, valamint a sértett panaszait is (ha eszméleténél van). A másodlagos vizsgálat alapján meghatározzák az anti-sokk terápiás intézkedések szükségességét (vérzés leállítása, érzéstelenítés, immobilizáció, hipovolémiás rendellenességek kompenzálása), valamint az eszméletlen áldozat „gyógyulási” helyzetének esetleges ellenjavallatait. nem fordulhat az oldalára, ha kismedencei, csípő-, gerinctörésre gyanakszik). A sokk elleni intézkedések komplexumának tartalmát és a szükséges manipulációk elvégzésének technikáját a fejezet részletesen ismerteti. 5.

A sokk kialakulásával a hemodinamikai rendellenességek hátterében és a vérkeringés központosítási mechanizmusának aktiválásával a bőr kapillárisai kiürülnek és bőr alatti szövet, a hőszabályozás zavart szenved, így az áldozat, még akkor is, ha elég kényelmes ahhoz egészséges ember hőfok környezet hidegrázást, hideget érez. Az áldozatot betakarják a rendelkezésre álló kabátokkal, takarókkal, meleg italt adnak neki (ha nem merül fel a hasi szervek károsodásának gyanúja).

Az elsősegélynyújtás során az áldozatot fel kell melegíteni.

Ha az áldozat eszméleténél van, állapotának leghatékonyabb ellenőrzése a vele folytatott beszélgetéssel valósítható meg. Az áldozat elkezdi elveszíteni a beszélgetés fonalát, beszéde kusza és összefüggéstelenné válik, mielőtt megállapítható lenne a pulzus és a légzés megsértése. Emellett a beszélgetés segít az áldozatnak elterelni a figyelmét a tragikus helyzetről, amelybe került, és legalább egy kicsit megnyugodni, ami szintén rendkívül fontos az elsősegélynyújtás során.

Így az áldozatok elsősegélynyújtásának algoritmusa következetesen tartalmazza:

Az incidens helyszínének átvizsgálása (a sértettek jelenlétének és a veszélyeztetettség mértékének meghatározása),

elsődleges vizsgálat (életjelek meghatározása)

másodlagos ellenőrzés (a nyilvánvaló sérülések és jogsértések meghatározása).

Az alapvető elsősegélynyújtási tevékenységek a következők:

az áldozat sürgősségi szállítása a veszélyzónán kívül (ha szükséges);

mentőt hívni (a lehető leghamarabb)

A fulladás megelőzése (tudathiány esetén);

kardiopulmonális újraélesztés a CAB-séma szerint (légzés hiányában)

Helyszíni szemle: · mi fenyegeti Önt? Mi fenyegeti az áldozatot?

Ha szükséges - azonnali intézkedések: fulladás megszüntetése; Masszív külső vérzés ideiglenes leállítása

Veszély esetén - sürgősségi szállítás a veszélyzónán kívül

Elsődleges vizsgálat (életjelek meghatározása)

a tudat az

Ellenőrizze a Tudatot

nincs tudat

Nyissa meg a légutakat, ellenőrizze a légzést

lélegzet az

nincs lélegzés

Hívj egy mentőt

Másodlagos ellenőrzés, sokk elleni intézkedések

a pulzus és a légzés helyreállt

Kardiopulmonális újraélesztés (5 újraélesztési ciklus)

a pulzus és a légzés nem állt helyre

Eszméletvesztés hiányában - fulladás megelőzése: - "gyógyulási" pozíció megadása; Döntse hátra a fejét, és nyomja meg az állát kinyúlik az alsó állkapocs

Ha egyedül vagy- 5 újraélesztési ciklus után - szünet (legfeljebb 5 perc!): Ellenőrizze az áldozat állapotát; hívj egy mentőt; Ha nem vagy egyedül- Csak ellenőrizze az állapotot, és egy másik mentőt hív.

Figyelje az áldozat állapotát az orvos megérkezéséig

Az orvos megérkezéséig folytassa a kardiopulmonális újraélesztést

A cselekvések általános algoritmusa az áldozatok elsősegélynyújtása során.

A prehospitális időszakban minden típusú ellátás során pontosan ezt a cselekvési algoritmust kell követni, függetlenül az orvosi végzettségtől, igazítva arra, hogy egészségügyi dolgozók képzettségüknek és felszerelésüknek köszönhetően tágabb körben hajtanak végre egy sor sokk elleni intézkedést

	Elsődleges vizsgálat - életjelek meghatározása (pulzus, légzés)
Újraélesztési intézkedések az ASV rendszer szerint:			Sokk elleni intézkedések
	a légutak átjárhatóságának helyreállítása; A légzés helyreállítása zárt szívmasszázs		Állítsa le a vérzést	A külső vérzés ideiglenes leállítása
Érzéstelenítés	Hosszabb ideig tartó elkülönítés esetén igyon 50-80 g hígított etilalkohol(ha nincs hasi trauma jele)
			Immobilizáció	Autoimmobilizáció; szállítás immobilizálása rögtönzött eszközökkel
Tudat hiányában - "helyreállító" pozíciót adva az áldozatnak
		A hipovolémia kompenzációja	Lúgos ivás hasi trauma hiányában

Újraélesztés és sokk elleni intézkedések az elsősegélynyújtásban.

A sokk elleni intézkedések végrehajtása után az áldozatot el kell vinni egészségügyi intézmény. Az ilyen szállítást a legkíméletesebb módon kell végrehajtani.

Hasonló információk.

A traumás sokk és a kapcsolódó terminális állapotok kezelését néha nem annyira a hatékony sokk elleni szerek elérhetősége határozza meg, amelyek általában elegendőek, hanem az, hogy gyakran kell segítséget nyújtani az áldozatoknak rendkívül nehéz és szokatlan körülmények között (utca, termelés). , lakás stb.). Mindazonáltal az elmondottak ellenére mindig törekedni kell arra, hogy az anti-sokk terápia és az újraélesztés a legmagasabb modern színvonalon történjen. Ehhez mindenekelőtt olyan intézkedéseket és eszközöket kell kiválasztani, amelyek technikailag a legelérhetőbbek, és az áldozat testére gyakorolt ​​hatásukban a leggyorsabb és leghatékonyabb hatást fejtik ki.

Mindenekelőtt szükségesnek tartjuk, hogy elidőzzünk néhány vitatott kérdésen a traumás sokk kezelésének problémájával kapcsolatban. Így különösen a mai napig folynak a viták arról, hogy a traumás sokk kezelését milyen mértékben kell egyénre szabni a sérülés helyétől és súlyosságától, a sérülések kombinációjától, az áldozat életkorától stb.

Részben már foglalkoztunk ilyen jellegű kérdésekkel, de ennek ellenére hasznosnak tartjuk még egyszer hangsúlyozni, hogy módszertanilag nem teljesen helyes traumatikus sokk és különféle sérülések kombinációjáról beszélni. Ilyen helyzetről csak akkor lehetne beszélni, ha a sérülések és a traumás sokk egymástól függetlenül alakultak ki, azaz teljesen függetlenek. Valójában a traumás sokk nem önálló betegség, hanem csak a traumás betegség lefolyásának egyik legsúlyosabb változata. De mivel a léziók különböző mechanizmusai és lokalizációi messze nem ugyanazok a klinikai megnyilvánulások, kétségtelenül szükséges a taktikai manőverezés (a diagnosztikai és terápiás intézkedések bizonyos individualizálása).

Így például agyi sokkban a hagyományos anti-sokk terápia mellett gyakran javallott ultrahangos echolocation, dekompressziós craniotomia epi- és szubdurális hematómák ürítésével, a cerebrospinalis folyadékrendszer lumbálpunkcióval történő tehermentesítése, craniocerebrális hipotermia stb. húgyúti sebészeti beavatkozások, a keringő vérmennyiség hiányának megszüntetése, a másodlagos bélműködési zavarok elleni küzdelem, stb. Akut vérveszteség esetén - a vérveszteség mértékének meghatározása, a vérszegénység elleni aktív küzdelem stb.

Ami minden konkrét esetben megfelelő taktikai döntés meghozatalát illeti, ez csak a kezdeti vizsgálatot követő viszonylag jelentős idő elteltével és a már folyó újraélesztési ellátások hátterében válik lehetővé. Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy az egyéni kezelési elv ideális, de az anti-sokk terápia és újraélesztés körülményei között, különösen az első órákban a kórház előtti szakaszban, nem beszélve a tömeges sérülések eseteiről, hozzáférhetetlen. Így a traumás sokk és terminális állapotok egyéni terápiás megoldásainak tárgyalása során mindenekelőtt a sérülés pillanatától eltelt időt, az incidens helyszínét és a taktikai helyzetet kell figyelembe venni. Így a mentőcsapat segítségnyújtásának körülményei között a traumás sokk elszigetelt eseteiben a terápiás manőverezés sokkal szélesebb, mint tömeges sérülések, valamint az erők és az orvosi ellátás eszközeinek kifejezett hiánya esetén. De még az első esetben is, az áldozatnak nyújtott segítség megszervezésének kezdetén gyakorlatilag lehetetlen a terápia egyénre szabása, mivel ehhez további kellően részletes információkra van szükség, amelyek összegyűjtése nagy és teljesen elfogadhatatlan időbefektetést igényelhet. .

A fentiek alapján úgy gondoljuk, hogy a traumatikus sokk állapotában lévő áldozatok orvosi ellátásának megkezdésekor előnyben kell részesíteni a jól ismert standardizált terápiás intézkedéseket, és már a folyamatban lévő intenzív kezelés hátterében, szükség szerint módosítani kell. információ válik elérhetővé.

Mivel a sokk súlyossága klinikailag meghatározható, alapvetően lehetségessé válik a terápiás szerek bizonyos standardizálása, figyelembe véve a sokk fázisát és súlyosságát.

A taktikai és orvosi kérdések megoldását az áldozatok életkorától függően kevésbé nehéz egyénre szabni. Csak emlékezni kell arra, hogy gyermekeknél a gyógyászati ​​anyagok egyszeri adagját ennek megfelelően többször kell csökkenteni. 60 év felettieknél a kezelést az adag felével kell kezdeni, és csak ezt követően kell növelni, ha szükséges.

Az is nyilvánvaló, hogy az antishock terápia mennyiségét a meglévő anatómiai elváltozások lokalizációja és jellege, valamint a sokk súlyossága határozza meg. Ezenkívül a sérülés vagy a sokk kezdete óta eltelt idő nem befolyásolhatja a terápiás intézkedések mennyiségét. Ami a sokk elleni intézkedések hatékonyságát illeti, az kétségtelenül közvetlenül összefügg az időveszteséggel, mivel az irracionális kezeléssel és időveszteséggel járó enyhe sokk súlyossá válhat, a súlyos sokkot pedig agónia és az időveszteség váltja fel. klinikai halál. Következésképpen minél súlyosabb a beteg, annál nehezebb kihozni a sokkból, annál veszélyesebb az időveszteség - annál valószínűbb, hogy nemcsak funkcionális, hanem visszafordíthatatlan morfológiai változások is kialakulnak a létfontosságú szervekben és rendszerekben.

A reflex-fájdalom sokk kezelésének sematikus diagramja a 10. táblázatban látható.

10. táblázat A reflex-fájdalom sokk kezelésének fő sémája

Tevékenységek és eszközök	A sokk erekciós fázisa	Torpid sokk fázis
		könnyű sokk	súlyos sokk
1. Állítsa le a vérzést	Igen	Igen	Igen
2. Immobilizáció	»	»	»
3. Helyi érzéstelenítés és novokain blokádok	»	»	»
4. Sebzárás aszeptikus kötszerekkel	»	»	»
5. Helyi hipotermia	»	»	»
6. Oxigén belélegzése	Választható		»
7. Vér- és plazmapótló transzfúzió	Csak nagy vérveszteséggel
9. Glükóz - 40% -os oldat 60 ml-ig + inzulin 3-4 egység. intravénásan	Kívánatos	Igen	Igen
10. Aszkorbinsav 5%-os oldat 5 ml intravénásan	Kívánatos	Igen	Igen
11. PP, B1, B6 vitaminok 1 ml intravénásan	Azonos	»	»
12. Cordiamin 2 ml intravénásan	Igen	»	»
13. Efedrin 5%-os oldat 1 ml intravénásan	Nem	Nem	»
14. Promedol 2%-os oldat 2 ml	Intramuszkuláris	Intravénásan
15. Dimedrol 2%-os oldat vagy pipolfen 2,5%-os oldat 1 ml	Azonos	»	»
16. Kalcium-klorid 10%-os oldat 10 ml intravénásan	Nem	Igen	Igen
17. 25 mg vagy 30 mg prednizolon	»	»	»
18. Sebészeti beavatkozások	A létfontosságú indikációk szerint

Jegyzet. Az első orvosi, ön- és kölcsönös segítségnyújtáskor csak a bekezdések. 1-5, 12 és 14.

Az alábbiakban a mellkasi (pleuropulmonalis) sokk kezelésének sematikus diagramja látható

félig ülő helyzetben
1. A nyak, a mellkas és a has megszabadítása a szűkítő ruházattól, friss levegő hozzáférésének biztosítása
2. Sebzárás aszeptikus kötszerekkel
3. Gyógyszerkomplex: belül 0,02 g oxilidin (0,3 g andaxin), 0,025 g promedol, 0,25 g analgin és 0,05 g difenhidramin
4. Bordaközi és vagosympatikus novokain blokádok
5. A pleurális üregek punkciója vagy elvezetése feszítő pneumothoraxszal
6. Oxigén belélegzése
7. 60 ml 40%-os glükóz oldat + 3 egység intravénás beadása. inzulin, 1 ml 1 %-os difenhidramin oldat, 2 ml kordiamin, 2 ml 2 %-os promedol oldat, 1 ml 0,1 %-os atropin oldat, 1 ml PP, Bi, B6 vitamin, 5 ml 5 %-os oldat aszkorbinsav, 10 ml 2 4%-os aminofillin oldat, 10 ml 10%-os kalcium-klorid oldat.
8. A felső légutak higiéniája, légzési elégtelenség esetén - tracheostomia, tüdő mesterséges vagy asszisztált lélegeztetése
9. Progresszív hemothorax és tenziós pneumothorax esetén - thoracotomia.

jegyzet

Az agyi sokk kezelésének alapvető sémája a következő.
1. Szigorú ágynyugalom.
2. Elhúzódó craniocerebrális hipotermia.
3. Oxilidin 0,02 g (Andaxin 0,3 g), Promedol 0,025 g, Analgin 0,25 g és Diphenhydramine 0,05 g szájon át (tudathiány esetén intramuszkulárisan is beadható).
4. Cordiamin 2 ml szubkután injekciója, 1 ml 10%-os koffeinoldat.
5. a) Hipertóniás szindróma esetén - 10% kalcium-klorid oldat 10 ml, 40% glükóz oldat 40-60 ml, 2,4% aminofillin oldat 5-10 ml, 10% mannit oldat 300 ml-ig, intramuszkuláris injekció 25%-os magnézium-szulfát oldat 5 ml, 1%-os vikasol oldat 1 ml. b) hipotenzív szindróma esetén izotóniás nátrium-klorid oldat és 5%-os glükóz oldat intravénás beadása 500-1000 ml-ig, hidrokortizon 25 mg.
6. Gerincpunkciók - orvosi és diagnosztikai.
7. Légzési elégtelenség esetén - tracheostomia, a tüdő mesterséges vagy asszisztált lélegeztetése.
8. Antibakteriális terápia - széles spektrumú antibiotikumok.
9. Sebek sebészeti kezelése, revíziója, dekompressziós koponyaeltávolítás, csonttöredékek, idegen testek eltávolítása stb.

jegyzet. Az első orvosi, ön- és kölcsönös segítségnyújtáskor csak a bekezdések. 1-3.