Enterális és parenterális táplálás. Az enterális táplálás alapelvei traumás betegségekben Enterális és parenterális táplálás a sebészetben

mesterséges táplálkozás ma a betegek kórházi kezelésének egyik alaptípusa. Gyakorlatilag nincs az orvostudománynak olyan területe, ahol ne használnák. A legrelevánsabb a mesterséges táplálás (vagy mesterséges táplálás támogatása) alkalmazása sebészeti, gasztroenterológiai, onkológiai, nefrológiai és idős betegeknél.

Táplálkozási támogatás- összetett orvosi intézkedések célja a szervezet tápláltsági állapotának megsértésének azonosítása és kijavítása a táplálkozási terápia módszereivel (enterális és parenterális táplálás). Ez az a folyamat, amely során a szervezetet táplálékkal (tápanyagokkal) látják el a rendszeres táplálékfelvételtől eltérő módszerekkel.

„Azt, hogy az orvos nem tud enni adni a betegnek, úgy kell tekinteni, mint arra a döntésre, hogy éhen haljon. Egy olyan döntés, amelyre a legtöbb esetben nehéz lenne kifogást találni” – írta Arvid Vretlind.

Az időben történő és megfelelő táplálkozási támogatás jelentősen csökkentheti a fertőző szövődmények előfordulását és a betegek mortalitását, javíthatja a betegek életminőségét és felgyorsíthatja rehabilitációjukat.

A mesterséges táplálkozási támogatás akkor lehet teljes, ha a beteg teljes (vagy nagy része) táplálkozási szükségletét mesterségesen, vagy részben biztosítják, ha a tápanyagok enterális és parenterális úton történő bejuttatása kiegészíti a hagyományos (orális) táplálást.

A mesterséges táplálkozási támogatás indikációi változatosak. Általában minden olyan betegségnek nevezhetők, amelyben a beteg tápanyagszükséglete nem kielégíthető. természetesen. Általában ezek a gyomor-bél traktus betegségei, amelyek nem teszik lehetővé a beteg megfelelő étkezését. Ezenkívül mesterséges táplálásra lehet szükség az anyagcsere-problémákkal küzdő betegeknél - súlyos hipermetabolizmus és katabolizmus, nagy tápanyagvesztés.

A "7 nap vagy 7%-os fogyás" szabály széles körben ismert. Ez azt jelenti, hogy mesterséges táplálást kell végezni abban az esetben, ha a beteg 7 napig vagy tovább nem tud természetes módon étkezni, vagy ha a beteg az ajánlott testsúly 7%-át meghaladó mértékben fogyott.

A táplálkozás-támogatás hatékonyságának értékelése a következő mutatókat tartalmazza: a tápláltsági állapot paramétereinek dinamikája; a nitrogén egyensúly állapota; az alapbetegség lefolyása, a műtéti seb állapota; a beteg állapotának általános dinamikája, a szervi diszfunkció súlyossága és lefolyása.

A mesterséges táplálás támogatásának két fő formája van: enterális (szonda) és parenterális (intravaszkuláris) táplálás.

• Az emberi anyagcsere jellemzői böjt közben

  A szervezet elsődleges reakciója a kívülről érkező tápanyagellátás megszűnésére a glikogén és glikogénraktárak energiaforrásként történő felhasználása (glikogenolízis). A szervezet glikogénkészlete azonban általában kicsi, és az első két-három nap során kimerül. A jövőben a szervezet szerkezeti fehérjéi (glukoneogenezis) válnak a legkönnyebben és leginkább hozzáférhető energiaforrássá. A glükoneogenezis folyamatában a glükózfüggő szövetek ketontesteket termelnek, amelyek visszacsatolási reakcióval lelassítják a bazális anyagcserét és elindítják a lipidtartalékok, mint energiaforrás oxidációját. Fokozatosan a szervezet fehérjekímélő működési módra vált, és a glükoneogenezis csak akkor indul újra, ha a zsírtartalékok teljesen kimerültek. Tehát, ha a böjt első napjaiban a fehérjeveszteség napi 10-12 g, akkor a negyedik héten - csak 3-4 g, kifejezett külső stressz hiányában.

  Kritikus állapotú betegekben a stresszhormonok - katekolaminok, glukagon - erőteljes felszabadulása történik, amelyek kifejezett katabolikus hatással rendelkeznek. Ugyanakkor az anabolikus hormonok, például a szomatotrop hormon és az inzulin termelése vagy az azokra adott válasz blokkolva van. Mint kritikus körülmények között, az adaptív reakció, amelynek célja a fehérjék elpusztítása és a szervezet szubsztrátokkal való ellátása az új szövetek felépítéséhez és a sebek gyógyításához, kicsúszik az ellenőrzés alól, és pusztán pusztítóvá válik. A katekolaminemia miatt lelassul a szervezet átmenete a zsír energiaforrásként való felhasználására. Ebben az esetben (súlyos lázzal, politraumával, égési sérülésekkel) naponta akár 300 g szerkezeti fehérje is elégethető. Ezt az állapotot autokannibalizmusnak nevezik. Az energiaköltségek 50-150%-kal nőnek. Egy ideig a szervezet képes fenntartani aminosav- és energiaszükségletét, de a fehérjetartalékok korlátozottak, és 3-4 kg szerkezeti fehérje elvesztése visszafordíthatatlannak számít.

  Az éhezéshez való fiziológiai alkalmazkodás és a terminális állapotok adaptív reakciói közötti alapvető különbség az, hogy az első esetben az energiaigény adaptív csökkenése figyelhető meg, a második esetben pedig az energiafogyasztás jelentősen megnő. Ezért posztagresszív állapotokban kerülni kell a negatív nitrogénegyensúlyt, mivel a fehérje kimerülése végső soron halálhoz vezet, ami akkor következik be, ha a szervezet teljes nitrogénjének több mint 30%-a elvész.

  • A gyomor-bél traktus éhgyomorra és kritikus állapotban

    A szervezet kritikus állapotaiban gyakran olyan állapotok lépnek fel, amelyekben a gyomor-bél traktus megfelelő perfúziója és oxigénellátása károsodik. Ez a bélhám sejtjeinek károsodásához vezet a gátfunkció megsértésével. A jogsértéseket súlyosbítja, ha hosszú idő a gyomor-bél traktus lumenében (éhezéskor) nincs tápanyag, mivel a nyálkahártya sejtjei nagyrészt közvetlenül a chymából kapják a táplálékot.

    Az emésztőrendszert károsító fontos tényező a vérkeringés bármilyen központosítása. A vérkeringés központosításával a bél és a parenchymás szervek perfúziója csökken. Kritikus körülmények között ezt súlyosbítja az adrenomimetikus gyógyszerek gyakori alkalmazása a szisztémás hemodinamika fenntartására. Időben a normál bélperfúzió helyreállítása elmarad a létfontosságú szervek normál perfúziójának helyreállításától. fontos szervek. Az intesztinális lumenben lévő chyme hiánya rontja az antioxidánsok és prekurzoraik ellátását az enterocitákhoz, és súlyosbítja a reperfúziós sérülést. A máj az autoregulációs mechanizmusok miatt valamivel kevésbé szenved a véráramlás csökkenésétől, de ennek ellenére a perfúziója csökken.

    Az éhezés során mikrobiális transzlokáció alakul ki, vagyis a mikroorganizmusok behatolása a gyomor-bél traktus lumenéből a nyálkahártya gáton keresztül a vérbe vagy a nyirokáramlásba. Az Escherihia coli, az Enterococcus és a Candida nemzetséghez tartozó baktériumok főként a transzlokációban vesznek részt. A mikrobiális transzlokáció mindig bizonyos mennyiségben jelen van. A nyálkahártya alatti rétegbe behatoló baktériumokat a makrofágok felfogják és a szisztémás nyirokcsomókba szállítják. Amikor bejutnak a véráramba, a máj Kupffer-sejtjei elfogják és elpusztítják őket. A stabil egyensúly felborul a bél mikroflóra ellenőrizetlen növekedésével és normál összetételének megváltozásával (azaz dysbacteriosis kialakulásával), a nyálkahártya permeabilitásának károsodásával és a helyi bél immunitásának károsodásával. Bebizonyosodott, hogy a mikrobiális transzlokáció kritikus állapotú betegekben fordul elő. A kockázatot súlyosbítja a kockázati tényezők jelenléte (égések és súlyos trauma, széles spektrumú szisztémás antibiotikumok, hasnyálmirigy-gyulladás, vérzéses sokk, reperfúziós sérülés, szilárd élelmiszerek kizárása stb.), és gyakran ez az oka. fertőző elváltozások kritikus betegeknél. Az Egyesült Államokban a kórházi betegek 10%-ánál alakul ki nozokomitális fertőzés. Ez 2 millió embert, 580 000 halálesetet jelent, és körülbelül 4,5 milliárd dollár kezelési költséget jelent.

    A bélgát funkció megsértése, amely nyálkahártya atrófiában és károsodott permeabilitásban nyilvánul meg, meglehetősen korán kialakul a kritikus állapotú betegeknél, és már a 4. koplalás napján kifejeződik. Számos tanulmány kimutatta a korai enterális táplálás (a felvételtől számított első 6 órában) jótékony hatását a nyálkahártya-sorvadás megelőzésére.

    Enterális táplálás hiányában nemcsak a bélnyálkahártya sorvadása következik be, hanem az úgynevezett gut-asszociált limfoid szövet (GALT) sorvadása is. Ezek a Peyer-foltok, a mesenterialis nyirokcsomók, a hám- és bazális membrán limfociták. A normál táplálkozás bélrendszeren keresztüli fenntartása segít fenntartani az egész szervezet immunitását normál állapotban.

• A táplálkozástámogatás alapelvei

  A mesterséges táplálkozás tanának egyik megalapítója, Arvid Vretlind (A. Wretlind) megfogalmazta a táplálkozástámogatás alapelveit:

  • Időszerűség.

    A mesterséges táplálást a lehető legkorábban, még a táplálkozási zavarok kialakulása előtt el kell kezdeni. Lehetetlen megvárni a fehérje-energia alultápláltság kialakulását, mivel a cachexiát sokkal könnyebb megelőzni, mint kezelni.

  • Optimalitás.

    A mesterséges táplálást addig kell végezni, amíg a tápláltsági állapot stabilizálódik.

  • Megfelelőség.

    A táplálkozásnak fedeznie kell a szervezet energiaszükségletét, tápanyag-összetételét tekintve kiegyensúlyozottnak kell lennie, és ki kell elégítenie a beteg szükségleteit.

• Enterális táplálkozás

  Az enterális táplálás (EN) a táplálkozási terápia egyik fajtája, amelyben a tápanyagokat szájon át vagy gyomorszondán keresztül adják be.

  Az enterális táplálás a mesterséges táplálás fajtáira utal, ezért nem természetes úton történik. Az enterális táplálkozáshoz egy vagy másik hozzáférés szükséges, valamint speciális eszközök tápanyagkeverékek bevezetésére.

  Egyes szerzők kizárólag a szájüreget megkerülő enterális táplálkozási módszereket említik. Mások közé tartozik a szájon át történő táplálás a szokásos élelmiszerektől eltérő keverékekkel. Ebben az esetben két fő lehetőség van: szondás táplálás - enterális keverékek bejuttatása a szondába vagy sztómába, és "szippantás" (szippantás, kortyolás) - orális beadás speciális keverék enterális táplálásra kis kortyokban (általában csövön keresztül).

  • Az enterális táplálkozás előnyei

    Az enterális táplálás számos előnnyel rendelkezik a parenterális táplálással szemben:

    • Az enterális táplálkozás fiziológiásabb.
    • Az enterális táplálkozás gazdaságosabb.
    • Az enterális táplálás gyakorlatilag nem okoz életveszélyes szövődményeket, nem követeli meg a szigorú sterilitási feltételek betartását.
    • Az enterális táplálkozás lehetővé teszi, hogy a szervezetet nagyobb mértékben biztosítsa a szükséges szubsztrátumokkal.
    • Az enterális táplálkozás megakadályozza az atrófiás folyamatok kialakulását a gyomor-bél traktusban.
  • Az enterális táplálkozás indikációi

    Az EN indikációja szinte minden olyan helyzet, amikor egy működő gasztrointesztinális traktusú betegnek lehetetlen a fehérje- és energiaszükségletét a megszokott, szájon át történő módon kielégíteni.

    A globális trend az enterális táplálás alkalmazása minden olyan esetben, ahol ez lehetséges, már csak azért is, mert költsége jóval alacsonyabb, mint a parenterális táplálás, hatékonysága pedig magasabb.

    Az enterális táplálás indikációit először A. Wretlind, A. Shenkin fogalmazta meg egyértelműen (1980):

    • Enterális táplálás akkor javasolt, ha a beteg nem tud enni (tudathiány, nyelési zavarok stb.).
    • Enterális táplálás akkor javasolt, ha a beteg nem eszik (akut hasnyálmirigy-gyulladás, gyomor-bélrendszeri vérzés stb.).
    • Enterális táplálás akkor javasolt, ha a beteg nem akar enni (anorexia nervosa, fertőzések stb.).
    • Enterális táplálás akkor javasolt, ha a normál táplálkozás nem felel meg az igényeknek (sérülések, égési sérülések, katabolizmus).

    Az "Enterális táplálás megszervezésére vonatkozó utasítások ..." szerint az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma a következő nozológiai javallatokat különbözteti meg az enterális táplálás használatára vonatkozóan:

    • Fehérje-energia alultápláltság, amikor a tápanyagok természetes, orális úton történő bevitele lehetetlen.
    • Neoplazmák, különösen a fejben, a nyakban és a gyomorban.
    • A központi zavarok idegrendszer: kóma, cerebrovascularis stroke vagy Parkinson-kór, melynek következtében tápláltsági állapotzavarok alakulnak ki.
    • Sugár- és kemoterápia onkológiai betegségekben.
    • A gyomor-bél traktus betegségei: Crohn-betegség, felszívódási zavar szindróma, rövid bél szindróma, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, colitis ulcerosa, a máj és az epeutak betegségei.
    • Táplálkozás a műtét előtti és korai posztoperatív időszakban.
    • Trauma, égési sérülések, akut mérgezés.
    • A posztoperatív időszak szövődményei (gasztrointesztinális traktus sipolyai, szepszis, anasztomózisos varrat-elégtelenség).
    • Fertőző betegségek.
    • Pszichiátriai betegségek: anorexia nervosa, súlyos depresszió.
    • Akut és krónikus sugársérülések.
  • Az enterális táplálás ellenjavallatai

    Az enterális táplálás egy olyan technika, amelyet intenzíven kutatnak és alkalmaznak a betegek egyre változatosabb csoportjában. Megbomlanak a kötelező koplalással kapcsolatos sztereotípiák a gyomor-bél traktuson végzett műtétek után, a sokkos állapotból való azonnali gyógyulás után, sőt a hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél is. Ennek eredményeként nincs konszenzus az enterális táplálás abszolút ellenjavallatairól.

    Az enterális táplálkozás abszolút ellenjavallatai:

    • Klinikailag kifejezett sokk.
    • bél ischaemia.
    • Teljes bélelzáródás (ileus).
    • A beteg vagy gyámja megtagadása az enterális táplálkozástól.
    • Folyamatos gyomor-bélrendszeri vérzés.

    Az enterális táplálkozás relatív ellenjavallatai:

    • Részleges bélelzáródás.
    • Súlyos, ellenőrizhetetlen hasmenés.
    • Külső enterális fisztulák, amelyek kibocsátása meghaladja az 500 ml-t / nap.
    • Akut hasnyálmirigy-gyulladás és hasnyálmirigy-ciszta. Vannak azonban arra utaló jelek, hogy enterális táplálás még akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél is lehetséges a szonda disztális helyzetében és elemi étrend alkalmazásakor, bár ebben a kérdésben nincs konszenzus.
    • Relatív ellenjavallat az is, ha nagy mennyiségű étel (széklet) van jelen a belekben (valójában bélparézis).
  • Általános ajánlások az enterális táplálkozáshoz
    • Az enterális táplálást a lehető legkorábban kell megadni. A táplálkozást orr-gyomorszondán keresztül végezze, ha erre nincs ellenjavallat.
    • Az enterális táplálást 30 ml/óra sebességgel kell kezdeni.
    • A maradék térfogatot 3 ml/kg-ban kell meghatározni.
    • A szonda tartalmát 4 óránként le kell szívni, és ha a maradék térfogat nem haladja meg a 3 ml / óra értéket, akkor fokozatosan növelje az etetési sebességet, amíg el nem éri a számított értéket (25-35 kcal / kg / nap).
    • Azokban az esetekben, amikor a maradék térfogat meghaladja a 3 ml / kg-ot, akkor prokinetikai kezelést kell előírni.
    • Ha 24-48 óra elteltével a nagy maradék térfogatok miatt továbbra sem lehetséges a beteg megfelelő táplálása, akkor vak módszerrel (endoszkópos vagy röntgenkontroll) szondát kell behelyezni az ileumba.
    • Az enterális táplálást végző ápolónőt meg kell tanítani arra, hogy ha nem tudja megfelelően csinálni, akkor az azt jelenti, hogy egyáltalán nem tudja megfelelően ellátni a beteget.
  • Mikor kell elkezdeni az enterális táplálást

    A szakirodalom említi a „korai” parenterális táplálás előnyeit. Adatok szerint halmozottan sérült betegeknél közvetlenül az állapot stabilizálása után, a felvételtől számított első 6 órában enterális táplálás indult. A kontrollcsoporttal összehasonlítva, amikor a táplálkozás a felvételtől számított 24 óra elteltével kezdődött, a bélfal áteresztőképességének kevésbé kifejezett megsértése és kevésbé kifejezett több szervi rendellenesség volt megfigyelhető.

    Sok újraélesztési centrumban a következő taktikát alkalmazzák: az enterális táplálást a lehető legkorábban el kell kezdeni - nem csak a beteg energiaköltségeinek azonnali pótlása érdekében, hanem azért, hogy megelőzzék a bélrendszerben bekövetkező változásokat, amelyek a lehető leghamarabb. enterális táplálás viszonylag kis mennyiségű táplálék bevezetésével.

    A korai enterális táplálás elméleti alátámasztása.

    Nincs enterális táplálás oda vezet:
    Nyálkahártya atrófia.	Állatkísérletekben bizonyított.
    A vékonybél túlzott kolonizációja.	Az enterális táplálás ezt megakadályozza a kísérletben.
    Baktériumok és endotoxinok transzlokációja a portális keringésbe.	Az emberek megsértik a nyálkahártya áteresztőképességét égési sérülések, traumák és kritikus körülmények között.

  • Enterális táplálási rendek

    Az étrend megválasztását a beteg állapota, a mögöttes és kísérő patológia, valamint az egészségügyi intézmény adottságai határozzák meg. Az EN módszerének, mennyiségének és sebességének megválasztása minden betegnél egyedileg történik.

    Létezik következő módokat enterális táplálkozás lefolytatása:

    • Takarmányozás állandó sebességgel.

      A gyomorszondán keresztül történő táplálkozás izotóniás keverékekkel kezdődik, 40-60 ml / óra sebességgel. Ha jól tolerálják, az etetési sebesség 8-12 óránként 25 ml/h-val növelhető a kívánt sebesség eléréséig. Táplálkozás jejunostómiás szondán keresztül kezdősebesség a keverék bevezetése 20-30 ml / óra legyen, különösen a következőben posztoperatív időszak.

      Hányinger, hányás, görcsök vagy hasmenés esetén csökkenteni kell az adagolás sebességét vagy az oldat koncentrációját. Ugyanakkor kerülni kell a takarmányozási sebesség és a tápkeverék koncentrációjának egyidejű változtatását.

    • Ciklikus élelmiszer.

      A folyamatos csepegtető bevezetést fokozatosan 10-12 órás éjszakai periódusra "szorítják". Az ilyen, a páciens számára kényelmes táplálkozás a gasztrosztómián keresztül végezhető.

    • Időszakos vagy üléses táplálkozás.

      A 4-6 órás táplálkozási üléseket csak hasmenés, felszívódási zavar szindróma és gyomor-bélrendszeri műtétek hiányában végezzük.

    • Bolus táplálkozás.

      Normál étkezést utánoz, így a gyomor-bél traktus természetesebb működését biztosítja. Csak transzgasztrikus hozzáféréssel hajtják végre. A keveréket csepegtetővel vagy fecskendővel adagoljuk, legfeljebb 240 ml-es sebességgel 30 percig, naponta 3-5 alkalommal. A kezdeti bólus nem haladhatja meg a 100 ml-t. Jó tolerancia esetén az injektált mennyiség naponta 50 ml-rel nő. A bólus etetés nagyobb valószínűséggel okoz hasmenést.

    • Általában, ha a beteg több napig nem kapott ételt, a keverékek állandó csepegtetése előnyösebb, mint az időszakos. A folyamatos, 24 órás táplálkozást olyan esetekben érdemes alkalmazni, amikor kétségek merülnek fel az emésztési és felszívódási funkciók megőrzésével kapcsolatban.
  • Enterális táplálékkeverékek

    Az enterális táplálkozás keverékének megválasztása számos tényezőtől függ: a betegségtől és a beteg általános állapotától, a beteg emésztőrendszeri rendellenességeinek jelenlététől, az enterális táplálkozás szükséges rendjétől.

    • Általános követelmények enterális keverékekhez.
      • Az enterális keveréknek megfelelő energiasűrűségűnek kell lennie (legalább 1 kcal/ml).
      • Az enterális keverék nem tartalmazhat laktózt és glutént.
      • Az enterális keveréknek alacsony ozmolaritásúnak kell lennie (legfeljebb 300-340 mosm/l).
      • Az enterális keveréknek alacsony viszkozitásúnak kell lennie.
      • Az enterális keverék nem okozhat túlzott stimulációt a bélmozgásban.
      • Az enterális keveréknek elegendő adatot kell tartalmaznia a tápanyagkeverék összetételéről és gyártójáról, valamint a tápanyagok (fehérjék) genetikai módosításának jelenlétére vonatkozó jelzéseket.

    A teljes EN-hez készült keverékek egyike sem tartalmaz annyi szabad vizet, hogy kielégítse a beteg napi folyadékszükségletét. A napi folyadékszükségletet általában 1 ml/1 kcal-ra becsülik. A legtöbb 1 kcal/ml energiaértékű keverék a szükséges víz körülbelül 75%-át tartalmazza. Ezért a folyadékkorlátozásra vonatkozó javallatok hiányában a beteg által elfogyasztott többletvíz mennyisége a teljes étrend körülbelül 25%-a.

    Jelenleg nem használnak természetes termékekből készült vagy enterális táplálásra ajánlott keverékeket. bébiétel kiegyensúlyozatlanságuk és a felnőtt betegek szükségleteinek való elégtelenségük miatt.

  • Az enterális táplálkozás szövődményei

    A szövődmények megelőzése az enterális táplálkozás szabályainak szigorú betartása.

    Az enterális táplálás szövődményeinek magas előfordulása az egyik fő korlátozó tényező a kritikus állapotú betegek körében történő széles körű alkalmazásában. A szövődmények jelenléte az enterális táplálkozás gyakori leállításához vezet. Az enterális táplálkozás szövődményeinek ilyen magas gyakoriságának objektív okai vannak.

    • Az enterális táplálkozást a betegek súlyos kategóriájában végzik, a test minden szervének és rendszerének károsodásával, beleértve a gyomor-bél traktusot is.
    • Az enterális táplálás csak azoknak a betegeknek szükséges, akik különböző okok miatt már érzékenyek a természetes táplálkozásra.
    • Az enterális táplálás nem természetes táplálás, hanem mesterséges, speciálisan elkészített keverékek.
    • Az enterális táplálkozás szövődményeinek osztályozása

      Az enterális táplálkozás következő szövődményei vannak:

      • Fertőző szövődmények (aspirációs tüdőgyulladás, sinusitis, otitis, sebfertőzés gastoenterostomiákban).
      • Emésztőrendszeri szövődmények (hasmenés, székrekedés, puffadás, regurgitáció).
      • Metabolikus szövődmények (hiperglikémia, metabolikus alkalózis, hypokalaemia, hypophosphataemia).

      Ez a besorolás nem tartalmazza az enterális táplálási technikával kapcsolatos szövődményeket - az önkivonást, a migrációt és az etetőszondák és -szondák eltömődését. Ezenkívül egy gasztrointesztinális szövődmény, például regurgitáció egybeeshet fertőző szövődménnyel, például aspirációs tüdőgyulladással. kezdve a leggyakoribb és legjelentősebb.

      A szakirodalom a különböző szövődmények gyakoriságát jelzi. Az adatok széles körű elterjedését az magyarázza, hogy nincsenek közös diagnosztikai kritériumok egy adott szövődmény meghatározására, és nincs egységes protokoll a szövődmények kezelésére.

      • Magas maradék térfogatok - 25% -39%.
      • Székrekedés - 15,7%. Hosszú távú enterális táplálás esetén a székrekedés gyakorisága akár 59%-ra is megnőhet.
      • Hasmenés - 14,7% -21% (2-68%).
      • Puffadás - 13,2% -18,6%.
      • Hányás - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitáció - 5,5%.
      • Aspirációs tüdőgyulladás - 2%. Különböző szerzők szerint az aspirációs tüdőgyulladás gyakorisága 1-70 százalék között van.
  • A sterilitásról az enterális táplálkozásban

    Az enterális táplálás egyik előnye a parenterális táplálással szemben, hogy nem feltétlenül steril. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy egyrészt az enterális táplálékkeverékek ideális környezetet jelentenek a mikroorganizmusok szaporodásához, másrészt az intenzív osztályokon minden feltétel adott a bakteriális agresszióhoz. A veszély mind a tápanyagkeverékből származó mikroorganizmusokkal való megfertőződés lehetősége, mind a keletkező endotoxin általi mérgezés veszélye. Figyelembe kell venni, hogy az enterális táplálás mindig az oropharynx baktericid gátját megkerülve történik, és az enterális keverékeket általában nem dolgozzák fel. gyomornedv, amely kifejezett baktericid tulajdonságokkal rendelkezik. A fertőzés kialakulásához kapcsolódó egyéb tényezőket ún antibiotikum terápia, immunszuppresszió, egyidejű fertőzéses szövődmények stb.

    A szokásos ajánlások a bakteriális szennyeződés megelőzésére: ne használjon 500 ml-nél több helyileg elkészített tápszert. És legfeljebb 8 órán keresztül használja őket (steril gyári oldatokhoz - 24 óra). A gyakorlatban a szondák, zacskók, csepegtetők cseréjének gyakoriságára vonatkozóan nincsenek kísérletileg alátámasztott ajánlások a szakirodalomban. Ésszerűnek tűnik, hogy a csepegtetők és zacskók esetében ezt 24 óránként legalább egyszer meg kell tenni.

• parenterális táplálás

  A parenterális táplálás (PN) a helyettesítő terápia egy speciális típusa, amelyben a tápanyagok az energiát, a műanyag költségeket és a karbantartást szolgálják. normál szinten anyagcsere folyamatok bejuttatva a szervezetbe, megkerülve gyomor-bél traktus közvetlenül be belső környezetek szervezet (általában az érrendszerben).

  A parenterális táplálás lényege, hogy a szervezetet a normál élethez szükséges összes szubsztrátumhoz juttassuk, amely részt vesz a fehérje-, szénhidrát-, zsír-, víz-elektrolit-, vitamin-anyagcsere- és sav-bázis egyensúly szabályozásában.

  • A parenterális táplálás osztályozása
    • Teljes (teljes) parenterális táplálás.

      A teljes (teljes) parenterális táplálás biztosítja a szervezet napi műanyag- és energiahordozó szükségletének teljes mennyiségét, valamint az anyagcsere-folyamatok szükséges szintjét.

    • Hiányos (részleges) parenterális táplálás.

      A hiányos (részleges) parenterális táplálás kiegészítő jellegű, és azon összetevők hiányának szelektív pótlására irányul, amelyek bevitele vagy asszimilációja enterális úton nem biztosított. A hiányos parenterális táplálás kiegészítő táplálásnak minősül, ha szondás vagy orális táplálással kombinálva alkalmazzák.

    • Vegyes mesterséges táplálás.

      A vegyes mesterséges táplálás az enterális és parenterális táplálás kombinációja olyan esetekben, amikor egyik sem dominál.

  • A parenterális táplálás fő feladatai
    • A víz-elektrolit és sav-bázis egyensúly helyreállítása és fenntartása.
    • A test ellátása energiával és műanyag hordozókkal.
    • A szervezet ellátása az összes szükséges vitaminnal, makro- és mikroelemekkel.
  • A parenterális táplálás fogalmai

    A PP két fő koncepcióját dolgozták ki.

    1. Az "amerikai koncepció" - S. Dudrick (1966) szerint a hipertápláló rendszer - magában foglalja a szénhidrátok elektrolitos és nitrogénforrásos oldatainak külön bevezetését.
    2. Az A. Wretlind (1957) által megalkotott „európai koncepció” magában foglalja a műanyag-, szénhidrát- és zsírhordozók külön bevezetését. Későbbi változata a "három az egyben" koncepció (Solasson C, Joyeux H.; 1974), amely szerint az összes szükséges táplálkozási komponenst (aminosavak, monoszacharidok, zsíremulziók, elektrolitok és vitaminok) beadás előtt összekeverik egy darabban. tartályt aszeptikus körülmények között.

       Az elmúlt években sok országban bevezették az all-in-one parenterális táplálást, 3 literes edényekben, hogy az összes összetevőt egy műanyag zacskóban keverjék össze. Ha nem lehet "három az egyben" oldatot keverni, akkor a műanyag és az energiahordozók infúzióját párhuzamosan (lehetőleg V alakú adapteren keresztül) kell elvégezni.

       Az utóbbi években aminosavakból és zsíremulziókból kész keverékeket gyártottak. Ennek a módszernek az előnye, hogy minimálisra csökkenti a tápanyagokat tartalmazó tartályok manipulációját, csökkenti a fertőzésüket, csökkenti a hipoglikémia és a hiperozmoláris nem ketonos kóma kockázatát. Hátrányok: zsíros részecskék letapadása és nagyméretű gömböcskék kialakulása, amelyek veszélyesek lehetnek a betegre, a katéterelzáródás problémája nem megoldott, nem tudni, meddig lehet ezt a keveréket biztonságosan hűteni.

  • A parenterális táplálás alapelvei
    • A parenterális táplálás időben történő megkezdése.
    • A parenterális táplálás optimális időzítése (amíg a normális trofikus állapot vissza nem áll).
    • A parenterális táplálás megfelelősége (egyensúlya) a bevitt tápanyagok mennyisége és asszimilációjuk mértéke szempontjából.
  • A parenterális táplálás szabályai
    • A tápanyagokat a sejtek anyagcsere-szükségletének megfelelő formában kell beadni, vagyis hasonlóan ahhoz, ahogy a tápanyagok a bélben oldódó gáton való átjutást követően a véráramba jutnak. Ennek megfelelően: fehérjék aminosavak formájában, zsírok - zsíremulziók, szénhidrátok - monoszacharidok.
    • A tápanyag-szubsztrátok megfelelő adagolási sebességének szigorú betartása szükséges.
    • A műanyagot és az energiahordozót egyszerre kell bevinni. Ügyeljen arra, hogy minden alapvető tápanyagot felhasználjon.
    • A nagy ozmoláris oldatok (különösen a 900 mosmol/l felettiek) infúzióját csak a központi vénákban szabad elvégezni.
    • A PN infúziós szerelékeket 24 óránként cserélik.
    • Teljes PP végrehajtásakor a glükóz-koncentrátumok hozzáadása a keverék összetételéhez kötelező.
    • A stabil beteg folyadékszükséglete 1 ml/kcal vagy 30 ml/ttkg. Kóros állapotokban megnő a vízigény.
  • A parenterális táplálás indikációi

    A parenterális táplálás során fontos figyelembe venni, hogy a tápanyagellátás exogén úton történő leállítása vagy korlátozása esetén a legfontosabb adaptációs mechanizmus lép működésbe: a mobil szénhidrát-, zsír-tartalékok fogyasztása. a fehérjék intenzív lebontása aminosavakra, majd ezek szénhidráttá alakulnak át. Az ilyen anyagcsere-tevékenység, amely kezdetben célszerű, és a létfontosságú tevékenységet hivatott biztosítani, a későbbiekben nagyon negatív hatással van minden életfolyamat lefolyására. A szervezet szükségleteit tehát nem a saját szöveteinek bomlása, hanem az exogén tápanyagellátás miatt célszerű fedezni.

    A parenterális táplálás alkalmazásának fő célkitűzése a kifejezett negatív nitrogénegyensúly, amely enterális úton nem korrigálható. Az intenzív terápiás betegek átlagos napi nitrogénvesztesége 15-32 g, ami 94-200 g szöveti fehérje vagy 375-800 g izomszövet elvesztésének felel meg.

    A PP fő indikációi több csoportra oszthatók:

    • Stabil betegnél legalább 7 napig, alultáplált betegeknél rövidebb ideig orális vagy enterális táplálékfelvétel lehetetlensége (ez az indikációcsoport általában a gyomor-bél traktus zavaraihoz kapcsolódik).
    • Súlyos hipermetabolizmus vagy jelentős fehérjeveszteség, amikor az enterális táplálás önmagában nem képes megbirkózni a tápanyaghiánnyal (klasszikus példa az égési betegség).
    • Az intestinalis emésztés ideiglenes kizárásának szükségessége a "bélnyugalmi mód" (például fekélyes vastagbélgyulladás esetén).
    • A teljes parenterális táplálás indikációi

      A teljes parenterális táplálás minden olyan esetben javallt, amikor a táplálék természetes vagy szondán keresztül történő bevitele lehetetlen, ami a katabolikus folyamatok fokozódásával és az anabolikus folyamatok gátlásával, valamint negatív nitrogénegyensúlysal jár:

      • A műtét előtti időszakban teljes vagy részleges éhezés tüneteit mutató betegeknél a gyomor-bél traktus betegségeiben, funkcionális vagy szervi károsodás esetén, károsodott emésztéssel és reszorpcióval.
      • A posztoperatív időszakban a hasi szervek kiterjedt műtétei vagy annak bonyolult lefolyása (anasztomózis elégtelensége, fisztulák, peritonitis, szepszis) után.
      • A poszttraumás időszakban (súlyos égési sérülések, többszörös sérülések).
      • Fokozott fehérjelebontással vagy szintézisének megsértésével (hipertermia, máj-, veseelégtelenség stb.).
      • Újraélesztéses betegek, amikor a beteg hosszabb ideig nem tér vissza, vagy a gyomor-bél traktus tevékenysége élesen megzavart (központi idegrendszeri elváltozások, tetanusz, akut mérgezés, kóma stb.).
      • Nál nél fertőző betegségek(kolera, vérhas).
      • Neuropszichiátriai betegségek esetén étvágytalanság, hányás, étkezés megtagadása esetén.
  • A parenterális táplálás ellenjavallatai
    • A PP abszolút ellenjavallatai
      • Sokk időszaka, hipovolémia, elektrolit zavarok.
      • Megfelelő enterális és orális táplálás lehetősége.
      • Allergiás reakciók a parenterális táplálkozás összetevőire.
      • A beteg (vagy gyámja) elutasítása.
      • Olyan esetek, amikor a PN nem javítja a betegség prognózisát.

      A felsorolt ​​helyzetek egy részében a PP elemek a betegek komplex intenzív ellátása során alkalmazhatók.

    • Ellenjavallatok bizonyos gyógyszerek parenterális táplálásra történő alkalmazásához

      Egyes gyógyszerek parenterális táplálásra történő alkalmazásának ellenjavallatait az határozza meg kóros elváltozások a szervezetben az alap- és kísérő betegségek miatt.

      • Máj- vagy veseelégtelenségben az aminosav-keverékek és zsíremulziók alkalmazása ellenjavallt.
      • Hiperlipidémia, lipoid nephrosis, poszttraumás zsírembólia jelei, akut miokardiális infarktus, agyödéma, cukorbetegség, az újraélesztés utáni időszak első 5-6 napjában és a vér koagulációs tulajdonságainak megsértésével a zsíremulziók alkalmazása ellenjavallt.
      • Óvatosan kell eljárni az allergiás betegségekben szenvedő betegeknél.
  • Parenterális táplálás biztosítása
    • Infúziós technológia

      A parenterális táplálás fő módja az energia, a műanyag szubsztrátok és egyéb összetevők bejuttatása az érrendszerbe: a perifériás vénákba; a központi vénákba; a rekanalizált köldökvénába; söntökön keresztül; intraarteriálisan.

      A parenterális táplálás során infúziós pumpákat, elektronikus cseppszabályozókat használnak. Az infúziót 24 órán belül kell végrehajtani egy bizonyos sebességgel, de legfeljebb 30-40 csepp percenként. Ennél az adagolási sebességnél nincs túlterhelve az enzimrendszerek nitrogéntartalmú anyagokkal.

    • Hozzáférés

      Jelenleg a következő hozzáférési lehetőségek vannak használatban:

      • Perifériás vénán keresztül (kanül vagy katéter segítségével) rendszerint a parenterális táplálás inicializálása során alkalmazzák legfeljebb 1 napig, vagy további PN-vel.
      • Központi vénán keresztül ideiglenes központi katéterek segítségével. A központi vénák közül előnyben részesítik a szubklavia vénát. Ritkábban használják a belső jugularis és femorális vénákat.
      • Központi vénán keresztül, beépített központi katéterek segítségével.
      • Alternatív vaszkuláris és extravaszkuláris hozzáféréseken keresztül (például a peritoneális üregben).
  • Parenterális táplálkozási rend
    • A tápközegek éjjel-nappali bevezetése.
    • Meghosszabbított infúzió (18-20 órán belül).
    • Ciklikus üzemmód (8-12 órás infúzió).
  • Előkészületek parenterális tápláláshoz
    • A parenterális táplálású termékek alapvető követelményei

      A parenterális táplálás elvei alapján a parenterális tápláléknak több alapvető követelménynek kell megfelelnie:

      • Tápláló hatású legyen, vagyis hogy összetételében a szervezet számára szükséges összes anyag megfelelő mennyiségben és megfelelő arányban legyen egymással.
      • Töltse fel a szervezetet folyadékkal, mivel sok állapot kiszáradással jár.
      • Nagyon kívánatos, hogy az alkalmazott szerek méregtelenítő és stimuláló hatásúak legyenek.
      • Kívánatos az alkalmazott eszközök helyettesítő és sokkellenes hatása.
      • Győződjön meg arról, hogy az alkalmazott eszközök ártalmatlanok.
      • Fontos összetevője a könnyű használat.
    • A parenterális táplálású termékek jellemzői

      A tápoldatok parenterális táplálkozáshoz való kompetens felhasználásához értékelni kell néhány jellemzőjüket:

      • Az oldatok ozmolaritása parenterális tápláláshoz.
      • A megoldások energiaértéke.
      • A maximális infúziók határai - az infúzió üteme vagy sebessége.
      • A parenterális táplálás megtervezésekor a szükséges energiaszubsztrátok, ásványi anyagok és vitaminok napi szükséglete és az energiafelhasználás mértéke alapján kerül kiszámításra.
    • A parenterális táplálás összetevői

      A parenterális táplálás fő összetevőit általában két csoportra osztják: energiadonorokra (szénhidrát oldatok - monoszacharidok és alkoholok és zsíremulziók) és műanyag donorok (aminosavoldatok). A parenterális táplálás eszközei a következő összetevőkből állnak:

      • A szénhidrátok és az alkoholok a fő energiaforrások a parenterális táplálásban.
      • A szorbitot (20%) és a xilitet kiegészítő energiaforrásként használják a glükóz- és zsíremulziókhoz.
      • A zsírok a leghatékonyabb energiahordozók. Zsíremulziók formájában adják be.
      • A fehérjék - a szövetek, a vér, a proteohormonok, az enzimek szintézisének legfontosabb összetevői.
      • Sóoldatok: egyszerűek és összetettek, a víz-elektrolit és sav-bázis egyensúly normalizálására szolgálnak.
      • A parenterális táplálkozási komplexumban vitaminok, nyomelemek, anabolikus hormonok is szerepelnek.
    Több: Farmakológiai csoport- Pénzeszközök parenterális táplálásra.
  • A beteg állapotának felmérése, ha parenterális táplálás szükséges

    A parenterális táplálás során figyelembe kell venni egyéni jellemzők beteg, a betegség természete, anyagcseréje, valamint a szervezet energiaszükséglete.

    • A táplálkozás értékelése és a parenterális táplálás megfelelőségének ellenőrzése.

      A cél az alultápláltság típusának és mértékének, valamint a táplálkozási támogatás szükségességének meghatározása.

      A tápláltsági állapot értékelése az elmúlt években a trofikus vagy trofológiai állapot definíciója alapján történt, amelyet a testi fejlettség és egészség mutatójaként tekintenek. A trofikus elégtelenséget anamnézis, szomatometriai, laboratóriumi és klinikai és funkcionális paraméterek alapján állapítják meg.

      • A szomatometrikus mutatók a legelérhetőbbek, és magukban foglalják a testtömeg mérését, a váll kerületét, a bőrzsírredő vastagságát és a testtömegindex kiszámítását.
      • Laboratóriumi tesztek.

        Szérum albumin. 35 g/l alá csökkenésével a szövődmények száma 4-szeresére, a halálozás 6-szorosára nő.

        Szérum transzferrin. Csökkenése a zsigeri fehérje kimerülését jelzi (a norma 2 g / l vagy több).

        Kreatinin, karbamid, 3-metil-hisztidin (3-MG) kiválasztódása a vizelettel. A vizelettel kiválasztott kreatinin és 3-MG csökkenése az izomfehérje hiányát jelzi. A 3-MG/kreatinin arány tükrözi az anyagcsere-folyamatok anabolizmus vagy katabolizmus felé irányuló irányát, valamint a parenterális táplálkozás hatékonyságát a fehérjehiány korrekciójában (4,2 μM 3-MG vizelettel történő kiválasztódása 1 g izomfehérje lebomlásának felel meg).

        A vér és a vizelet glükózkoncentrációjának szabályozása: A cukor megjelenése a vizeletben és a vércukorszint 2 g/l-nél nagyobb emelkedése nem annyira az inzulin adagjának emelését, hanem a beadott glükóz mennyiségének csökkentését teszi szükségessé. .

      • Klinikai és funkcionális mutatók: a szöveti turgor csökkenése, repedések jelenléte, ödéma stb.
  • A parenterális táplálkozás ellenőrzése

    A homeosztázis paramétereinek teljes PN alatti monitorozására szolgáló paramétereket Amszterdamban határozták meg 1981-ben.

    Figyelemmel kísérik az anyagcsere állapotát, a fertőző szövődmények jelenlétét és a táplálkozási hatékonyságot. mutatók, mint a testhőmérséklet, pulzusszám, artériás nyomásés a légzésszámot naponta határozzák meg a betegeknél. A fő meghatározása laboratóriumi mutatók instabil betegeknél főként napi 1-3 alkalommal, táplálkozással a műtét előtti és posztoperatív időszakban heti 1-3 alkalommal, hosszú távú PN esetén - heti 1 alkalommal.

    Különös jelentőséget tulajdonítanak a táplálkozás megfelelőségét jellemző mutatóknak - fehérje (karbamid nitrogén, szérum albumin és protrombin idő), szénhidrát (

    Alternatív - a parenterális táplálást csak akkor alkalmazzák, ha az enterális végrehajtása lehetetlen (jelentős váladékozású bélfisztulák, rövid bél szindróma vagy felszívódási zavar, bélelzáródás stb.).

    A parenterális táplálás többszöröse drágább, mint az enterális táplálás. Végrehajtásakor szigorúan be kell tartani a sterilitást és az összetevők bejuttatásának sebességét, ami bizonyos technikai nehézségekkel jár. A parenterális táplálás elegendő számú szövődményt ad. Vannak arra utaló jelek, hogy a parenterális táplálás csökkentheti a saját immunitását.

    Mindenesetre a teljes parenterális táplálás során bélsorvadás lép fel - inaktivitás miatti atrófia. A nyálkahártya atrófiája fekélyesedéséhez, a szekretáló mirigyek sorvadása az enzimhiány későbbi előfordulásához, epepangáshoz, ellenőrizetlen növekedéshez és a bél mikroflóra összetételének megváltozásához, a bélhez kapcsolódó limfoid szövet atrófiájához vezet.

    Az enterális táplálkozás fiziológiásabb. Nem igényel sterilizálást. Az enterális táplálékkeverékek minden szükséges összetevőt tartalmaznak. Az enterális táplálás szükségességének kiszámítása és végrehajtásának módszertana sokkal egyszerűbb, mint a parenterális táplálásnál. Az enterális táplálkozás lehetővé teszi a gyomor-bél traktus normál fiziológiás állapotának fenntartását és számos komplikáció megelőzését, amelyek kritikus állapotú betegeknél fordulnak elő. Az enterális táplálkozás javítja a vérkeringést a bélben, és elősegíti az anasztomózisok normális gyógyulását a bélműtét után. Így amikor csak lehetséges, a táplálkozási támogatás megválasztásának az enterális táplálkozás felé kell támaszkodnia.

A parenterális táplálás (a görög para - körülbelül + enteron - bél szóból) a szervezet ellátása tápanyag-összetevőkkel (tápanyagokkal), megkerülve a gyomor-bélrendszert. A parenterális táplálás lehet teljes, amikor az összes tápanyag bekerül az érágyba (a beteg még vizet sem iszik), részleges (hiányos), amikor csak az alapvető tápanyagokat (például fehérjéket és szénhidrátokat) használjuk fel, és kiegészítő táplálékkal. szájon keresztül nem elég, és hozzá kell adni.

Az éhezés kórélettana. Felnőtt ember szervezetében az anyagcsere-folyamatok normális egyensúlyát meghatározó fő tényező a táplálékfelvétel és az energiafelhasználás aránya.

Ha valakinek nincs tápláléka, először is csökken a vér glükóztartalma, és ennek eredményeként a váladék. anabolikus hormon inzulin. Ezzel egyidejűleg megnő a glukagon katabolikus hormon szekréciója, amely serkenti a glikogenolízist a májban. Így a máj glikogénraktárai kimerülnek.

A böjt második napjától kezdve a glukagon aktiválja a hormonérzékeny lipázt, amely felszabadítja nagy mennyiség zsírsavak, amelyek oxidációja növeli a ketontestek szintjét. Ha képződésük mértéke meghaladja a hasznosulás mértékét, metabolikus acidózis alakul ki.

A folyamatos éhezéssel a szöveti fehérjék energiaforrássá válnak. Elsőként a gyomor-bél traktus és a keringő vér labilis fehérjéi mobilizálódnak, majd a fehérjék lebomlanak. belső szervekés az izmok, és utolsó - az idegrendszer fehérjéi.

Így az éhezés egy bizonyos értelemben olyan állapotnak tekinthető, amelyben a szervezet „felfalja magát”, hogy kielégítse energiaszükségletét.

A parenterális táplálás fő céljai:

• a szervezet energia (szénhidrátok, lipidek, aminosavak) és műanyag (aminosavak) ellátása;
• az aktív fehérjetömeg fenntartása;
• meglévő veszteségek megtérülése.

A parenterális táplálás indikációi. A kórházi parenterális táplálás indikációi a következők:

• gasztroenterológiai, mikor

  a) a beteg nem tud szájon keresztül enni (sérülések és beavatkozások után a területen arckoponya, a emésztőrendszer);

  b) a beteg ne egyen szájon keresztül.

Az enterális táplálás célszerűsége a posztoperatív időszakban fordul elő bélelzáródásban, hasnyálmirigy-nekrózisban szenvedő betegeknél, a gyomor-bél traktuson végzett sebészeti beavatkozások után, valamint gyulladásos betegségek belek (Crohn-betegség, colitis ulcerosa, ileus);

• metabolikus(hipermetabolizmussal járó kritikus állapotok), amikor a szájon keresztüli táplálék kritikus helyzetben nem fedezi a beteg szervezetének szükségleteit.

Ez a koponya és az agy sérüléseivel, súlyos égési sérülésekkel, kiterjedt műtétek és sérülések utáni tartós katabolizmus állapotával, gennyes-destruktív folyamatokkal, erősen invazív fertőzés általánosításával történik. A parenterális táplálás javasolt a pangásos szívelégtelenség disztrófiás formáinál, mélyen aszténikus betegek rehabilitációjában, súlyos, extrém katabolizmussal járó fertőző betegségekben, neurológiai betegeknél, akiknek kiterjedt idegrendszeri elváltozásai vannak - a stroke-tól a demyelinizációs betegségekig;

• preoperatív előkészítés betegeknél a sebészeti beavatkozás eredményeinek javítására olyan esetekben, amikor saját fehérje-energia tartalékaik korlátozottak.

A leírt célok elérése csak az alábbi feltételek teljesülése esetén lehetséges: megfelelő folyadékterhelés, elegendő tömegű gyorsan emészthető energiát adó tápanyag, amely biztosítja a megfelelő mennyiségű káliumion és feltételes fehérje felszívódását aminosav formájában. legalább 0,5 g/ttkg mennyiségben.

A parenterális táplálás megkezdése előtt a következő intézkedéseket kell tenni:

• hemodinamikai rendellenességek megszüntetése;
• a gömbtérfogat, a plazmatérfogat és a keringő vértérfogat hiányának pótlása;
• a sav-bázis állapot durva rendellenességeinek megszüntetése;
• a vér reológiai tulajdonságainak javítása;
• a makro- és mikrokeringés javítása.

A parenterális táplálás szükségességének számítása. Ehhez szükség van a beteg táplálkozásának értékelésére. A beteg kezdeti táplálkozási szintjének meghatározásához használja a tömeg-magasság indexet (MRI): MRI = MT (kg) / m 2 (magasság).

Normális esetben az MRI 21-25 kg / m 2; 20 kg/m2-nél kevesebb a táplálkozás jelentős csökkenését jelenti; 17 kg / m2 - a táplálkozás jelentős csökkenése; kevesebb, mint 16 kg / m 2 - korlátozza a kimerülést.

A tápláltsági állapot másik indikatív mutatója a tényleges testtömeg (BW) és az ideális testsúly (BMI) aránya, százalékban kifejezve: BMI \u003d Magasság (cm) - 100.

Az FMT / BMI arány 80%-ra csökkenése gyenge fokú fehérje-energia elégtelenséget jelent; 70-80% -on belüli csökkenés - mérsékelt elégtelenség; 70% -ra vagy kevesebbre csökken - súlyos fokú fehérje-energia alultápláltság.

A tápláltsági állapot felmérésében az egyik leghasznosabb biokémiai mutató, a folyamatban lévő táplálkozási terápia hatékonysága a kreatinin, melynek 98%-a a vázizmokban található, főként kreatinin-foszfát formájában. Az izomtömeg kiszámításához a kreatinin indexet (IC) használják - a napi kreatininkiválasztás (g) és a magasság (cm) arányát.

Normál IR = 10,5. Gyenge fokú fehérje-energia elégtelenség esetén IC = 9,5-8,4.

Energiaszükséglet meghatározása. A szervezet minimális energiaköltségeit viszonylag teljes fizikai és érzelmi pihenés körülményei között (ébrenléti állapotban, éhgyomorra) az alap anyagcsere sebességként (BA) határozzuk meg.

OO \u003d 66,5 + (13,75 x M) + (5 x P) - (6,7 x B) , ahol M a testsúly (kg), P a magasság (cm), B az életkor (év).

Lehetőség van egy egyszerűsített és ennek megfelelően kevésbé pontos OO = 25 E M képlet használatára is.

A páciens tényleges energiaszükségletének (DPE) (kcal / nap) kiszámítása a képlet szerint történik

DPE = OO x FA x FU x TF x DMT , ahol FA – aktivitási tényező: ágynyugalom – 1,1; félágy - 1,2; gyaloglás - 1,3;

FU sérülési tényező: kisebb műtétek után – 1,1; nagy műveletek - 1,3; hashártyagyulladás - 1,4; szepszis - 1,5; többszörös sérülések - 1,6; traumás agysérülés - 1,7;

TF, hőmérsékleti tényező: 38,0°C, 1,1; 39,0-1,2 °C; 40,0-1,3 °C; 41,0 ° С - 1,4.

A szervezet főként szénhidrátokból és zsírokból nyeri az energiát. 1 g zsír oxidációja körülbelül 9 kcal (38 kJ), míg 1 g szénhidrát körülbelül 4 kcal (17 kJ), 1 g fehérje vagy aminosav pedig körülbelül 5 kcal (23 kJ) szabadít fel.

NÁL NÉL a parenterális táplálás fő összetevőinek ajánlott értékei vannak megadva. Az aminosav-, glükóz-, lipid- és energiaterhelésre vonatkozó ajánlások nem függenek a táplálkozás típusától: teljes parenterális táplálás, enterális vagy vegyes.

Szénhidrát. A modern parenterális táplálásban főként glükózt használnak, bár egyes szerzők szerint fruktóz, szorbit és xilit alkalmazása is lehetséges. Figyelembe véve a magas koncentrációjú (több mint 20%) glükóz számos nemkívánatos hatását a sav-bázis állapotra (acidózis), a szívizomra (működésének gátlása), a 20-25% feletti koncentrációjú glükózoldatok használatára. nem ajánlott. A glükóz maximális felhasználása intravénás beadáskor 0,75 g/ttkg/1 óra, a jelentős adagolási sebesség túllépése ozmotikus diurézishez vezet.

A szorbit a májban fruktóz-6-foszfáttá foszforilálódik. Az inzulin nem hat sem a szorbitra, sem a fruktózra, így ezek nem inzulinfüggő energiaforrások. Alkalmazásukkal nem fordul elő hiperglikémiás acidózis, amely olyan esetekben fordul elő, amikor glükózt tartalmazó készítményeket parenterális táplálásra használnak.

A glükóz napi szükséglete 2 g / kg (legalábbis, különben a glükóz aminosavakból szintetizálódik) és 6 g / kg között mozog. Az inzulin mennyisége 1 egység/4-6 g glükóz.

Az infúzió mennyiségének korlátozását igénylő betegeknél töményebb glükóz oldatok (20-40%) alkalmazása lehetséges.

Aminosavak és fehérjék. A napi fehérjeszükséglet meghatározása. A fehérjeanyagcsere mutatóit tükröző laboratóriumi mutatók között megkülönböztetik a szérum albumin, transzferrin, prealbumin és a retinollal társuló fehérjék tartalmát. Ezeknek a fehérjéknek a szérumkoncentrációjának csökkenése a fokozott katabolizmus és a csökkent fehérjeszintézis eredménye. A legnagyobb információtartalom rövid felezési idejű labilis fehérjéket - prealbuminokat - tartalmaz.

Körülbelül a következő számadatok adják meg a napi fehérjeszükségletet: a minimális mennyiség 0,54 g / kg / nap, az ajánlott mennyiség 0,8 g / kg / nap; fokozott katabolizmussal (katabolikus állapot) - 1,2-1,6 g / kg / nap.

A napi fehérjebevitel megfelelőségét a nitrogénegyensúly (AB) értéke határozza meg, amely meghatározza a nitrogénbevitel és -veszteség közötti különbséget, és az alábbi képlettel számítható ki:

AB (g) \u003d (elfogyasztott fehérje mennyisége / 6,25) - (AM + 4) , ahol AM a 24 óra alatt összegyűjtött vizelet nitrogéntartalma.

A 6,25-ös együttható a nitrogéntartalom fehérjetartalommá alakulását tükrözi (6,25 g fehérje 1 g nitrogént tartalmaz). A 4. módosítás figyelembe veszi a vizelettel nem ürülő nitrogént. Hasmenés, vérveszteség vagy a nekrotikus szövetek fokozott kilökődése esetén az extrarenális nitrogénveszteség 6 g / nap.

A lebontott fehérje mennyiségének ismeretében becsülni is lehet napi szükséglet energiában, figyelembe véve azt a tényt, hogy 1 g fehérje oxidációjához 150-180 kcal szükséges.

A modern szabvány az, hogy fehérjekomponensként csak kristályos aminosavakat használnak. A fehérje-hidrolizátumok jelenleg teljesen ki vannak zárva a parenterális táplálás klinikai gyakorlatából.

A beadott aminosavak összdózisa legfeljebb 2 g/ttkg/nap, a beadás sebessége 0,1 g/kg/óra.

Nincsenek általánosan elfogadott követelmények (beleértve a WHO-t is) az aminosavoldatokra, de a legtöbb ajánlás a parenterális táplálásra szolgáló aminosavoldatokra a következőket tartalmazza:

• Az oldatoknak tartalmazniuk kell az összes esszenciális aminosavat (izoleucin, fenilalanin, leucin, treonin, lizin, triptofán, metionin, valin és hisztidin is, ha a betegek veseelégtelenségés gyerekek; tirozin, cisztein és taurin gyermekeknek);
• az oldatoknak legalább 1/3-ban esszenciális aminosavakat kell tartalmazniuk (optimális esetben körülbelül 50%, azaz az esszenciális / esszenciális aminosavak arányának körülbelül 1-nek kell lennie);
• a leucin / izoleucin aránya körülbelül 1,6 (legfeljebb 1,6!);
• Azon betegek számára, akiknél korlátozni kell az infúzió mennyiségét, előnyben részesítik a 10% vagy annál nagyobb koncentrációjú aminosavoldatokat;
• súlyos stresszben szenvedő betegek esetében az aminosav oldatoknak taurint kell tartalmazniuk.

Az esszenciális aminosavak közé tartozik az izoleucin, a fenilalanin, a leucin, a treonin, a lizin, a triptofán, a metionin és a valin. A fent felsorolt ​​aminosavak azonban csak egy egészséges és felnőtt szervezet számára nélkülözhetetlenek. Szem előtt kell tartani, hogy 6 aminosav - alanin, glicin, szerin, prolin, glutaminsav és aszparaginsav - szintetizálódik a szervezetben a szénhidrátokból. Négy aminosav (arginin, hisztidin, tirozin és cisztein) szintetizálódik elégtelen mennyiségben.

A szervezetbe intravénásan bevitt aminosavak két lehetséges anyagcsereút egyikébe jutnak be: az anabolikus út, amelyben az aminosavak peptidkötésekkel kötődnek végtermékekké - specifikus fehérjékké, és az anyagcsereút, amelyben az aminosavak transzaminációja történik.

Az L-arginin aminosav hozzájárul az ammónia optimális karbamiddá alakulásához, miközben megköti a mérgező ammóniumionokat, amelyek a májban a fehérjekatabolizmus során képződnek. Az L-almasav szükséges az L-arginin regenerációjához ebben a folyamatban, valamint energiaforrásként a karbamid szintéziséhez.

Az L-ornitin-aszpartát, L-alanin és L-prolin nem esszenciális aminosavak jelenléte a készítményekben csökkenti a szervezet glicinszükségletét.

Az ornitin serkenti a glükóz által kiváltott inzulintermelést és a karbamoil-foszfát szintetáz aktivitást, ami hozzájárul a perifériás szövetek fokozott glükózfelhasználásához, a karbamid szintézishez, valamint aszparaginnal kombinálva az ammóniatartalom csökkenéséhez.

Az aminosavak „tiszta” oldatai mellett léteznek energia- és elektrolit-kiegészítők is.

Az energiakomponensek közül a glükóz mellett szorbit vagy xilit adható hozzá, amelyek használatát nem minden szerző javasolja. A szorbit jobb aminosav oldószer, mint a glükóz, mivel nem tartalmaz aldehid- és ketoncsoportokat, így nem kötődik aminocsoportokhoz olyan komplexekké, amelyek csökkentik az aminosavak hatását.

Így a vamin EF glükózt, aminoszolt, poliamint és hymixet - szorbitot, infezol 40 - xilitet tartalmaz.

Számos standard aminosav oldat tartalmaz Na +, K +, Mg + kationokat és Cl - aniont.

A nátriumion az extracelluláris folyadék fő kationja, és a klorid anionnal együtt nélkülözhetetlen eleme a homeosztázis fenntartásának. A káliumion az intracelluláris folyadék fő kationja. Megállapítást nyert, hogy a teljes parenterális táplálás mellett a szervezet nitrogéntartalmának pozitív egyensúlya csak káliumionok hozzáadásával érhető el az infúziós oldathoz.

A magnézium-ion fontos a mitokondriumok integritásának megőrzéséhez és a membránokban lévő impulzusok gerjesztéséhez. idegsejtek, szívizom és vázizmok, valamint a nagy energiájú foszfátok átviteléhez az adenozin-trifoszfát szintézise során. Hosszan tartó parenterális táplálásban részesülő betegeknél a hypomagnesaemiát gyakran hypokalaemia kíséri.

Az elektrolitok a következő aminosavoldatokat tartalmazzák: aminosol, infezol 40 és 100, aminoplazmal E.

Az aminosavak standard oldatainak kiegészítése B-komplex vitaminokkal (riboflavin, nikotinamid, panthenol és piridoxin) a szervezetben lévő korlátozott készleteiknek és a napi adagolás szükségességének köszönhető, különösen hosszú távú teljes parenterális táplálás esetén.

Speciális aminosavoldatok. Különféle kóros állapotokban az anyagcsere-rendellenességek megnyilvánulása jellemző. Ennek megfelelően az aminosavak mennyiségi és minőségi szükséglete változik, egészen az egyes aminosavak szelektív elégtelenségének előfordulásáig. E tekintetben a patogenetikailag irányított anyagcsere-kezeléshez és a parenterális tápláláshoz fejlesztették ki és széles körben alkalmazzák klinikai gyakorlat aminosavak speciális oldatai (irányhatású aminosavkeverékek).

A májelégtelenségben szenvedő betegek aminosavoldatainak (aminosteril N-hepa, aminoplazmás hepa) megkülönböztető jellemzője az aromás (fenilalanin, tirozin) aminosavak és a metionin tartalmának csökkenése az arginintartalom egyidejű növekedésével 6-ra. 10 g / l és elágazó esszenciális aminosavak (valin, leucin, izoleucin) - akár 43,2 g / l.

Az arginin mennyiségét növelik, hogy biztosítsák a karbamid-ciklus működését, ezáltal aktiválják az ammónia méregtelenítését a májban és megelőzzék a hiperammonémiát. Az aromás aminosavak kizárása a keverékekből annak a ténynek köszönhető, hogy májelégtelenség esetén a plazmában az aromás aminosavak és a metionin koncentrációja nő. Ugyanakkor az elágazó láncú aminosavak koncentrációja csökken. Az aromás aminosavak agyba történő szállításának fokozódása fokozza a patológiás mediátorok szintézisét, tüneteket okozva hepatikus encephalopathia. Az elágazó láncú esszenciális aminosavakat magas tartalmú gyógyszerek bevezetése csökkenti ezeket a megnyilvánulásokat. Mivel ezek az aminosav oldatok minden esszenciális és széleskörű esszenciális aminosavak, javítják az anyagcsere folyamatokat, és parenterális táplálásra használják.

Az akut és krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek parenterális táplálására és kezelésére speciális aminosavoldatokat használnak: aminosteril KE nefro szénhidrátmentes, nephrotect, nephramin, bizonyos aminosavarányokkal. Az ilyen oldatokban az esszenciális és nem esszenciális aminosavak aránya 60:40. Ezen túlmenően az ebbe a csoportba tartozó készítmények nyolc esszenciális aminosavat és hisztidint (5 g/l) tartalmaznak, ami lehetővé teszi az azotemia csökkentését beadva. Az aminosavak speciálisan kiválasztott spektruma nitrogéntartalmú aminosavak kölcsönhatásának köszönhetően új, nem esszenciális aminosavak keletkeznek, és fehérjeszintézis megy végbe. Ennek eredményeként az urémia csökken. Az aminosavak koncentrációja az ilyen oldatokban 57% -on belül van. Nincsenek szénhidrátok és elektrolitok, vagy az oldatban az elektrolitok mennyisége minimális.

Zsíremulziók. A zsíremulziók egy másik energiaforrást jelentenek.

A zsíremulziókat gyakran használják a hosszú távú táplálkozás-támogatási programokban, különösen akkor, ha a parenterális táplálást több mint 5 napig folytatják, és esszenciális zsírsavhiány pótlására van szükség.

Az esszenciális zsírsavak minden sejtmembrán szerkezeti alkotóelemei, és hozzájárulnak szerkezetük, áteresztőképességük és ozmotikus ellenállásuk helyreállításához. Emellett a telítetlen zsírsavak a prosztaglandinok, tromboxánok és leukotriének prekurzoraiként fontos szerepet játszanak a tüdő metabolikus és gázcsere funkcióinak helyreállításában, biztosítják a zsírban oldódó vitaminok szállítását, valamint az immunfolyamatok modulátorai.

A zsíremulziók a tápláló hatás mellett a következő funkciókat is ellátják:

• használatuk során megoldódik a szervezet olyan pótolhatatlan összetevőkkel való ellátásának kérdése, mint a telítetlen zsírsavak (linolsav és linolénsav) és a zsírban oldódó vitaminok;
• a zsíremulziók elnyomják a túlzott lipáziát destruktív hasnyálmirigy-gyulladásban az endogén mérgezés fázisában, mivel a zsíremulziókat a szérumlipáz elpusztítja (VK Gostishchev és munkatársai, 1998);
• a heparint tartalmazó zsíremulziókat a pulmonális felületaktív anyagok visszaállítására használják akut sérülés tüdő;
• az USA-ban végzett vizsgálatok (1996) igazolták a vér lipoproteinek kölcsönhatását mikrobiális endotoxinokkal, és megalapozták az exogén lipoproteinek felhasználásának lehetőségét a szepszises beteg szervezetének méregtelenítésére.

Jelenleg többféle zsíremulzió kapható.

• A standard (hagyományos) zsíremulziók hosszú szénláncú triglicerideken alapuló zsíremulziók: intralipid, lipovenosis.
• Közepes és hosszú szénláncú trigliceridek (lipovenosis, lipofundin MCT/LCT) emulzióinak fizikai keverékei.
• Olíva/szójaolaj alapú zsíremulziók, strukturált lipidek (struktolipid) .

A közepes és hosszú láncú trigliceridek fizikai keverékének klinikai hatásai nem különböznek a hosszú láncú triglicerideken alapuló zsíremulziókétól. D. Heyland és munkatársai (2003) metaanalízise szerint a trigliceridek fizikai keverékének nincs előnye a hagyományos zsíremulziókkal szemben.

A legbiztonságosabbnak a 16-20 szénatomos, hosszú szénláncú triglicerideket tartalmazó hagyományos zsíremulziókat kell tekinteni, amelyek alap zsíremulzióként előnyben részesítendők, amely a beteg állapotától függően kiegészíthető egy alapú emulzióval. hal olaj.

A zsíremulziók napi adagja legfeljebb 2 g / kg naponta, májelégtelenség, encephalopathia esetén - legfeljebb 1,5 g / kg naponta. Az adagolás sebessége legfeljebb 0,15 g/kg/óra.

A zsíremulziók ellenjavallt a zsíranyagcsere megsértése, a hemosztázis rendszer rendellenességei, terhesség, akut miokardiális infarktus, különféle embóliák, instabil diabéteszes anyagcsere, sokk esetén.

A parenterális táplálás szövődményei. A teljes parenterális táplálás szövődményei között mechanikai, metabolikus, gennyes-szeptikus szövődmények és allergiás reakciók különböztethetők meg.

A mechanikai szövődmények a centrális vénás katéterezés technikai szövődményei (pneumothorax, a subclavia véna/artéria perforációja, a mellkasi nyirokcsatorna károsodása, hemothorax, hydrothorax, paravasalis haematoma), különböző típusú embóliák, trombózisok és thrombophlebitisek.

A metabolikus szövődmények a következők:

• anyagcserezavarok: glükóz - hiperglikémia, hipoglikémia, hypercapnia; zsír - esszenciális zsírsav-hiány szindróma, zsírtúlterhelési szindróma; fehérjék - hiperammonémia;
• májműködési zavar;
• elektrolit zavarok;
• hiányállapotok (vitaminok és mikroelemek esetében);
• enterális stimuláció hiánya;
• endotoxikózis.

Gennyes-szeptikus szövődmények az injekció beadásának helyén fellépő fertőzést és a fertőzés általánossá válását jelentik.

Így a parenterális táplálás az anyagcserezavarok gyógyszeres terápiájának tekinthető, és a szervezet energia- és plasztikus szükségleteinek kielégítésének egyetlen módja a posztagresszív időszakban, amelyhez speciálisan kiválasztott tápanyag-összetételre van szükség.

Irodalom

1. Lozhkin S. N., Sviridov S. V. Parenterális táplálás. A parenterális táplálás megvalósításának új megközelítése - "három az egyben" technológia // Consilium medicum. 2005. 07. évf. (6). www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/478.shtml.
2. Kostyuchenko A. L., Kanyuchevsky A. V. A parenterális táplálás modern lehetőségei // Bulletin of Intensive Care. 1998.2 www.medi.ru/doc/8180203.htm.
3. Paul L Marino Intenzív terápia / szerk. A. I. Martynova. M.: Geotar Medicine, 1999. S. 471-509.
4. Az Akadémiai Iskola-szeminárium XVI. szekciójának anyagai. A. M. Ugolev" Kortárs kérdések az emésztés fiziológiája és patológiája. 2001. XI. No. 4. S. 102-109.
5. AKE ajánlások: Enterális és parenterális táplálkozás támogatása felnőtteknél. Osztrák Klinikai Táplálkozási Társaság, 2002.
6. Sobotka L. (Szerk.). A klinikai táplálkozás alapjai. Az ESPEN tanfolyamokhoz szerkesztve. Galen, 2. kiadás, Prága, 2000.
7. A.S.P.E.N. Igazgatótanács és a Klinikai Irányelvek Munkacsoport. Útmutató a parenterális és enterális táplálás alkalmazásához felnőtt és gyermekgyógyászati ​​betegeknél. JPEN 2002; 26: kiegészítés.
8. Francia nyelvű Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság. Perioperatív mesterséges táplálás az elektív felnőttkori sebészetben. konszenzusos nyilatkozat. Clin Nutr 15: 223-229.
9. Heyland D. K., Dhaliwal R. D., Drover J. W. et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support for Nutrition support in mechanikusan lélegeztetett, kritikus állapotú felnőtt betegeknél// J Parenterális enterális táplálkozás. 2003; 27:355-373.

V. G. Moszkvicsov, Az orvostudományok kandidátusa
R. Yu. Volokhova
MGMSU, Moszkva

A betegek parenterális táplálása - hatékony gyógyszerek

A gasztroenterológiai betegek intenzív terápiájában kiemelt jelentőséggel bír a parenterális táplálás, amelyre a hasi szervek súlyos műtéti beavatkozásán átesett betegek, valamint az emésztőrendszer krónikus betegségeiben súlyos anyagcserezavarban szenvedőknek van szükségük.

Bármi műtéti beavatkozás a hasi szerveken súlyos fehérjehiány kíséri. A. P. Kolesov, V. I. Nyemcsenko szerint még az első 3-4 napban az appendectomia után is a negatív nitrogénegyensúly értéke napi 5 g, a gyomor reszekciója után pedig 12 g, gastrectomia - 14 g, kolecisztektómia - 19 G .

Számos tényező okoz súlyos fehérjehiányt az operált betegeknél. Először is, ez egy katabolikus reakció, amelyet fokozott fehérjelebomlás kísér a mellékvesekéreg-hormonok túltermelése következtében a műtéti trauma hatására. Másodszor, a posztoperatív időszakban a fehérjék lebontása fokozódik a szervezet energiaszükségletének növekedése miatt. A posztoperatív fehérjehiány kialakulásában az intravaszkuláris fehérje sebüregbe és a drének mentén történő elvesztése is jelentős szerepet játszik. Hashártyagyulladással és akut bélelzáródás hatalmas mennyiségű fehérje (akár 300-400 g) halmozódik fel a béltartalomban és a peritoneális váladékban.

A posztoperatív fehérjehiány egyik oka az enterális táplálás mennyiségének csökkenése vagy megszakítása miatti táplálkozási tényező is.

Krónikus emésztőrendszeri betegségben szenvedő betegeknél ( krónikus enteritis) jelentős mértékben megsértik a fehérjék, zsírok, szénhidrátok és vitaminok felszívódását.

Krónikus colitis ulcerosa esetén a máj fehérjeképző funkciója megzavarodik, a vér általános fehérjeszintje, különösen az albuminok szintje csökken, a zsírok felszívódása romlik.

A parenterális táplálás fő célja a megzavart anyagcsere korrekciója a gyomor-bél traktus szervi vagy funkcionális inkompetenciája esetén.

A parenterális táplálás feladata az enterális táplálás részleges vagy teljes elégtelensége esetén a szervezet plasztikus szükségleteinek biztosítása, az energia- és hidroion-egyensúly kompenzálása.

A probléma megoldásához az orvosnak világosan ismernie kell az anyagcserezavarok természetét, mivel a parenterális táplálkozás a patogenetikai elven alapul. Modern gyógyszerek A parenterális táplálás lehetővé teszi a nitrogén-, energia- és víz-só anyagcsere normalizálását.

Vannak abszolút és relatív indikációk a parenterális táplálásra.

A gasztroenterológiai betegek parenterális táplálásának kijelölésének abszolút indikációi a következők:

• garat-, nyelőcső- és gyomorbetegségben szenvedő betegek műtét előtti felkészítése a táplálékfelvételt akadályozó tényezők (daganatok, égési sérülések, szűkületek, szűkületek) jelenlétében;
• korai időszak (3-7 nap) a garat-, gyomor- és bélműtétek után, különösen akut bélelzáródás esetén;
• a posztoperatív időszak súlyos szövődményei (peritonitis, intraperitoneális tályogok, bél-, hasnyálmirigy- és epeúti fisztulák);
• akut hasnyálmirigy-gyulladás, melynek egyik fontos kezelési módja az enterális táplálás kizárása.

A parenterális táplálás relatív indikációi:

1. az emésztőrendszer szubakut betegségei, amelyeket az élelmiszer emésztésének jelentős megsértése kísér;
2. a gyomor- és nyombélfekély bonyolult formái (stenosis, penetráció); gastritis, enterocolitis, nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás, agasztrikus aszténia.

Különbséget kell tenni a teljes és a nem teljes parenterális táplálás között.

Teljes értékű parenterális táplálással kielégíti a szervezet összes műanyag- és energiaszükségletét, víz- és elektrolitszükségletét.

Hiányos parenterális táplálás esetén az enterális táplálkozási módszer is teljesen vagy részben megmarad, ezért az anyagcserezavarok természetétől függően gyógyszerkészítményeket alkalmaznak.

A fehérjehiány megelőzése és kezelése az intenzív terápia lényeges eleme, amelynek célja a légúti, keringési és veseműködési zavarokból eredő posztoperatív szövődmények megszüntetése. Nagyon fontos a nitrogéntartalmú transzfúziós közeg alkalmazása a fehérjehiány megszüntetésére. Ebben az esetben a nitrogén mennyiségét be kell juttatni a szervezetbe, amely kiválasztódik belőle.

Az egyéni nitrogénigény felméréséhez a vizelet nitrogéntartalma vagy a bazális anyagcsere alapján javasolt a beteg endogén katabolizmusának meghatározása, figyelembe véve a nitrogénhasznosítás mutatóját. R. M. Glants, F. F. Usikov, miután tanulmányozta ezt a módszert, javasolja a klinikai gyakorlatban történő alkalmazásra.

A fehérjehiány kezelése két fő feladat megoldására irányul: az intracelluláris fehérje normalizálására és az extracelluláris plazmafehérje hiányának megszüntetésére.

Tekintettel arra, hogy az élelmiszer-fehérjéket a szervezet azután szívja fel, hogy az enzimek aminosavakra hasítják őket, a parenterális táplálkozás fő fehérjeforrása a fehérje-hidrolizátum aminosavai.

Hidrolizátumok

A hidrolizátumok a fehérjék enzimatikus vagy savas lebontásának termékei peptidekre vagy aminosavakra. A hidrolizátumok előállításának alapanyagai állati és növényi eredetű fehérjék, valamint eritrociták és emberi vérrögök. A hidrolizátumok minden esszenciális aminosavat tartalmaznak.

A hidrolizátumok biológiai értékének növelése érdekében célszerű azokat cserélhető nitrogént tartalmazó készítményekkel kombinálni. Így a zselatinol aminopeptiddel való kombinációja javítja a hidrolizátum táplálkozási tulajdonságait.

Az optimális felszívódás érdekében célszerűbb esszenciális aminosavakat tartalmazó aminosavkeverékeket használni. A legjobb hatást a 0,25% hisztidin, 0,9% lizin, 0,11% triptofán, 0,55% izoleucin, 0,55% leucin, 0,50% treonin, 0,16% metionin, 0,34% 0.30.3-cisztin, 0,34% 0.30.30. tirozin és körülbelül 1,6 g nitrogén nem esszenciális aminosavak 100 ml-ében. Jelenleg a választott gyógyszerek az aminosav keverékek: aminofuzin és szteramin-C (Németország), alvesin (GDR), framin (USA), moriamin (Japán). A TSOLIPC-ben egy aminosav keveréket, a poliamint hoztak létre. Az aminosav-keverékek nagyon hatásosak fehérjehiány esetén, és egyre nagyobb felhasználást fognak találni a klinikán.

Súlyos dysproteinémia esetén szérumalbumin transzfúzióra van szükség. A szérumalbumin bevezetése parenterális vagy enterális táplálással kombinálva gyorsan megszünteti a fehérjehiányt.

A parenterális táplálásban részesülő betegeknek a fehérje gyógyszerek mellett kötelező az energiaforrásnak számító gyógyszerek felírása.

Élő szervezetben a plasztikus folyamatok a szénhidrátok és zsírok oxidációja során nyert energia felhasználásával mennek végbe. A fehérjeszintézis megvalósításához 1 g bevitt nitrogénre 628-837 kJ (150-200 kcal) kerül. Ezek az arányok azonban a szervezet funkcionális állapotától függenek. A szénhidrátok és zsírok elégtelen bevitele esetén a bevitt nitrogéntartalmú vegyületek részben vagy teljesen maguk is energiaforrásként fogyasztanak el. Még nagyobb traumás műtétek után is több mint felére csökkenti a fehérjelebontást, ha a betegeket energiagyógyszerekkel látják el.

A fentiek alapján a parenterális táplálkozás szerves részét kell képeznie, különösen a posztoperatív időszakban, a gyógyszereknek - energiaforrásoknak, amelyek szénhidrátokat, zsírokat, alkoholokat tartalmaznak. Leggyakrabban glükózoldatokat használnak energiaforrásként. A glükóz a szervezet életének szükséges összetevője: naponta körülbelül 100-150 g glükóz oxidálódik az agyban; eritrociták, Csontvelő, a vesék összesen körülbelül 30 g glükózt fogyasztanak el. Ezen szövetek és szervek napi maximális glükózszükséglete 180 g, ami természetesen a posztoperatív időszakban jelentősen megnő.

A glükóz szervezetbe juttatása sajátos fehérjemegtartó hatású, megkönnyíti az aminosavak beépülését a szöveti fehérjékbe. A glükóz ezen anabolikus hatása megmarad, ha az aminosavakat parenterális táplálással adják be.

A parenterális tápláláshoz 5%-os glükózoldatot használnak, amelyből 1 liter körülbelül 837 kJ (200 kcal) ad. A páciens hidratáltságának csökkentésére és a beadott gyógyszer kalóriatartalmának növelésére azonban jelenleg 10-20%-os glükóz oldatokat használnak, amelyekből 1 liter 1675-3349 kJ (400-800 kcal) ad. Ügyeljen arra, hogy ezekhez az oldatokhoz adjon inzulint 1 egység / 2-5 g glükóz arányban.

Ha a megnövekedett energiaszükséglet hátterében kisebb mennyiségű folyadék beadására van szükség, hiperalimentációs oldatokat használnak, amelyek 40% -os glükózoldatot tartalmaznak.

A phlebitis és a phlebothrombosis megelőzése érdekében koncentrált glükóz oldatok alkalmazásakor mély központi vénákba kell beadni őket.

Sok szerző megjegyzi, hogy a fruktóz nagyobb értéket képvisel a parenterális táplálásban, mint a glükóz, mivel az ATP és a glikogén gyorsabban szintetizálódik a fruktózból. Ezenkívül a fruktóz inzulin nélkül is felszívódik a szervezetben, és nem irritálja az érfalat. A fruktózkészítmények azonban nagyon drágák, ezért a klinikai gyakorlatban ritkán használják őket.

A nádcukor hidrolízisével nyert glükóz és fruktóz invertcukoroldat (egyenlő mennyiségű glükóz és fruktóz keveréke) pozitív tulajdonságait egyesíti. A 10%-os oldat formájában használt invertcukor hozzájárul a bevitt fehérjehidrolizátumok nitrogénjének nagyobb visszatartásához.

A parenterális táplálásra használt szénhidrátkészítmények közül meg kell említeni a hexóz-foszfátot, amely a cukrok foszforvegyülete. A gyógyszer napi 100 ml-es adagban történő bevezetése a szívizom metabolizmusának normalizálásához és a bélműködés javulásához vezet, ami a gyomor-bél traktus szerveinek műveletei során javallt.

A parenterális táplálás energiaszükségletének teljes kielégítése érdekében alkoholok bevezetése is javallott.

Az etil-alkohol energiaértéke 1,73-szor haladja meg a glükózt (29,3 kJ - 7,1 kcal 1 g anyagonként), gyorsan részt vesz az energia-anyagcserében, és megmenti a szénhidrátokat és zsírokat a bomlástól. Ezenkívül az etil-alkohol kifejezett nitrogén-megtakarító tulajdonsággal rendelkezik. A klinikai gyakorlatban az alkohol olyan hatásai is fontosak, mint a nyugtató, fájdalomcsillapító, stimuláló pulmonalis lélegeztetés és bélmotilitás.

A betegek szondás táplálásával az alkohol a Spasokukotsky keverék része.

A parenterális tápláláshoz az etil-alkoholt lassan, legfeljebb 10 ml / óra sebességgel kell beadni, miközben a glükóz kötelező beadása (1 g glükóz 1 ml etanolra). A páciens naponta akár 240 ml alkoholt is bevihet, ami 5443 kJ (1300 kcal) értéket ad.

Jelenleg az alkoholokat-poliolokat (többértékű alkoholokat) - szorbitot és xilitet használnak parenterális táplálásra. Ezek az alkoholok az etanolhoz képest nagyobb energiaértékűek, és értékes vitamin-megtakarító tulajdonsággal rendelkeznek. Ezenkívül lehetséges a poliol oldatok aminosavoldatokkal való kombinálása. A bevitt szorbit és xilit jelentős része azonban alacsony felszívódásuk következtében a vizelettel elvész, ezért a poliolokat glükózzal kell beadni, ami csökkenti a vizelettel történő kiválasztódásukat. A teljes energiaérték legfeljebb 20%-át javasoljuk poliolokkal biztosítani.

A Leningrádi Hematológiai és Vértranszfúziós Kutatóintézetben nyert szorbit ugyanabba a gyógyszercsoportba tartozik.

A szorbitnak kifejezett serkentő hatása van a bélmozgásra, ezért alkalmazása bélparézis esetén célszerű. A bélmotilitás növekedése már 10-35 perccel a gyógyszer intravénás beadása után megfigyelhető, 0,5 g szorbit/1 kg a beteg testtömegére vonatkoztatva.

A szorbit 20%-os oldat formájában kapható. Szükség esetén a gyógyszer 5-10%-os koncentrációra hígítható. Jól oldódik fehérjehidrolizátumokban, albuminban. Parenterális tápláláshoz 5% -os szorbit-oldat használható - akár 500-1000 ml / nap. Bevezetése különösen cukorbetegség, máj- és hasnyálmirigy elváltozások esetén javasolt.

Az alkoholok bevezetésével azonban lehetetlen fedezni a szervezet összes energiaszükségletét. Jelenleg a parenterális táplálásra a leginkább energiaigényes készítmények a zsíremulziók (38,0-38,9 kJ, vagyis 9,1-9,3 kcal 1 g anyagonként).

A zsíremulziók nagymértékben telítetlen zsírsavakkal és zsírban oldódó vitaminokkal látják el a szervezetet. Az erősen telítetlen zsírsavak részt vesznek a sejtmembránok képződésében, a mitokondriumok anyagcseréjében.

Zsíremulziók készítéséhez különféle növényi zsírokat és emulgeálószert használnak. A leggyakoribb gyógyszerek a Lipofundin (Németország), a Lipophysan (Franciaország, Anglia). Jól bevált a svéd intralipid gyógyszer (10-20%), melynek energiaértéke 1000-2000 kcal/1 liter oldat. A zsíremulziók a szervezet energiaszükségletének akár 30%-át is biztosíthatják. Nem irritálják az ér intimát, így intravénásan a központi és perifériás vénákba is beadhatók. A zsíremulziókat lassan kell beadni - legfeljebb 0,2 ml / (kg * h), mivel gyors infúzió esetén transzfúzió utáni hiperlipémia és az emulgeálószer-tartalom növekedése léphet fel a vérben, ami transzfúziós reakciót válthat ki.

Kilomikronok

A zsíremulzió „kilomikronjai” jelentősen eltérnek a vérszérum endogén kilomikronjaitól, ezért zsíremulziók beadásakor a vérben keringő zsír lerakódhat a lépben, és kikapcsolható az anyagcseréből.

Gyakran a zsíremulziók bevezetése után másnap lipémiát észlelnek, ami a vér reológiai tulajdonságainak romlásához vezethet. A zsíremulziókat a vérreológia ellenőrzése mellett kell alkalmazni. Ha a mutatói romlanak, a beteg heparinizálását kell alkalmazni, mivel a heparin felgyorsítja a zsír kivonását a vérből és elősegíti annak felszívódását.

A posztoperatív fehérjehiány megnehezíti a zsírok vérből történő eltávolítását, ezért a parenterális táplálásra szánt zsíremulziókat fehérjekészítmények bevezetésével kell kombinálni. Napközben ajánlott zsíremulziókat beadni a betegnek 1-2 g/ttkg-ot meg nem haladó adagban.

A parenterális táplálás időszakában nagyon fontos az endogén katabolizmus csökkentése, ami gyógyszeres kezeléssel érhető el.

A posztoperatív időszakban alapos érzéstelenítést és neurovegetatív védekezést kell végezni. Jó fájdalomcsillapítás és neurovegetatív védelem mellett az intravaszkuláris fehérjetartalom a 3. napra normalizálódik, ezen állapotok hiányában pedig csak a 7. napon. Csökkenti a katabolizmust pentoxil, vitaminok (B12, folsav), inzulin és anabolikus szteroid(nerobol, retabolil). Az anabolikus szteroidok a legvilágosabban csökkentik a vizelet nitrogén kiválasztását.

A parenterális táplálás módja

A parenterális táplálásra szolgáló készítményeket leggyakrabban intravénásan alkalmazzák. Tekintettel arra, hogy a parenterális táplálást általában hosszú ideig végzik, és hiperozmoláris oldatokat használnak, erre a célra tanácsos a központi vénákat katéterezni nagy térfogatú véráramlási sebességgel, például a szubklavia vénákat. Ennek a vénának a Seldinger szerinti katéterezése széles körben alkalmazható. A parenterális táplálás a saphena vénákon keresztül is elvégezhető. Azonban az oldatok hosszan tartó adagolásával ezekbe a vénákba, különösen nagy koncentrációban, trombózisuk lép fel. A köldökvéna hosszú távú parenterális táplálásra is használható. A parenterális táplálásra szolgáló gyógyszerek intraportális beadása, számos szükséges gyógyászati ​​anyagok az antibiotikumok pedig a májfunkció javulásához, a mérgezés csökkenéséhez, a fehérje-, szénhidrát- és víz-só anyagcsere javulásához vezetnek. Ennek az infúziós módszernek a megvalósításához a köldökvénát a műtét során vagy speciálisan egy kis bemetszésen keresztül kanülálják. A módszer előnye, hogy hosszú távú (több mint 40 napos) infúzió során nincs flebitis.

A gyógyszerek intraosseális beadása ritka - ha lehetetlen intravénás infúziót végrehajtani. Az intraosseális beadáshoz nagy hálószerkezetű szivacsos csontokat használnak, amelyek vékony kortikális lemezzel és jó vénás kiáramlással rendelkeznek ( calcaneus, a sípcsont proximális epiphysise, crest ilium). Intraossealisan akár 750 ml fehérjehidrolizátum is beadható egyidejűleg.

A fehérje-hidrolizátumokat percenként 15-96 csepp sebességgel kell a csontba fecskendezni. A vérpótlók intraosszeális beadása előtt javasolt 2-4 ml 2%-os novokainoldatot fecskendezni érszorító alá a tápanyagok fájdalommentes infúziója érdekében. Az intraosseus infúzióhoz létre kell hozni magas vérnyomás rendszerben.

Intramuszkuláris és szubkután injekciók A tápoldatokat jelenleg gyakorlatilag nem használják.

Komplikációk a parenterális táplálásra szolgáló gyógyszerek bevezetésével. A transzfúziós reakciók fehérje-hidrolizátumok és zsíremulziók alkalmazásakor figyelhetők meg. A kazein-hidrolizátumok bevezetésével különböző szerzők szerint transzfúziós reakciók átlagosan a betegek 4,5%-ában fordulnak elő.

A transzfúziós reakciók 3 csoportra oszthatók: allergiás, pirogén és mérgező.

Az allergiás reakciók gyakran fordulnak elő érzékeny betegeknél kiterjedt sebekkel és gennyes-gyulladásos folyamatokkal, valamint 3-4 stádiumú daganatos megbetegedésekkel. Ezeket a reakciókat hőérzet, ágyéki fájdalom, fulladás, cianózis, csalánkiütés jellemzi.

A pirogén reakciók hidegrázás, láz formájában nyilvánulnak meg. Az ilyen reakciók általában az infúziós technika, az aszepszis követelményeinek, valamint az oldatkészítés, a tartályok és az infúziós rendszerek kezelésének technikájának megsértése esetén fordulnak elő. A pirogén reakciók előfordulásában bizonyos szerepet játszik magának a gyógyszernek a kémiai tisztasága. A pirogén reakciókat általában 30 perccel - 1 órával a transzfúzió után figyelik meg.

A hidrolizátumok bejuttatásával fellépő toxikus reakciók a gyógyszer minőségéből adódnak, és a hidrolizátum ammónia- és humusztartalmától függenek. E reakciók megelőzése érdekében a fehérje-hidrolizátumokat lassan, percenként 20-30 csepp sebességgel kell beadni.

Ha transzfúziós reakció lép fel, le kell lassítani az infúzió sebességét, intravénásan be kell adni a promedolt, suprastint, difenhidramint, kalcium-kloridot.

Zsíros emulziók használatakor bizonyos esetekben sajátos lipid pigment rakódik le a májban, amelynek megjelenése az infúziók gyakoriságától függ.

Az oldalon közzétett összes információ tájékoztató jellegű, és nem útmutató a cselekvéshez. Mielőtt bármilyen gyógyszert és kezelést alkalmazna, feltétlenül konzultáljon orvosával. Az oldal erőforrás-adminisztrációja nem vállal felelősséget az oldalon elhelyezett anyagok felhasználásáért.

A parenterális táplálás a terápiás táplálékfelvétel egyik fajtája, melynek során a páciens szervezetét speciális infúziós oldatok vénába juttatásával telítik energiaforrásokkal, esszenciális fehérjékkel, vitaminokkal és nyomelemekkel. Ilyen táplálkozással minden tápanyag azonnal belép a véráramba, megkerülve a gyomor-bél traktust. A parenterális táplálás elengedhetetlen komplex kezelés olyan beteg, aki elvesztette a normális étkezési képességét.

A parenterális táplálás fogalma

Ez az állandó sav-bázis egyensúly fenntartása a vérben, vagyis a homeosztázis. Intravénás beadással a beteg szervezetébe minden szükséges tápanyag kerül.

Ez a táplálkozás nagyon fontos az emésztőrendszer újraélesztést igénylő betegségeinél, valamint a posztoperatív időszakban.

A műtét után a fehérjék fokozott lebomlása következik be:

• a szervezet nagy energiaszükséglete;
• fehérjevesztés a lefolyókon és a sebfelületen keresztül;
• a megfelelő táplálkozás hiánya, mivel a beteg nem tud kiegyensúlyozott étrendet enni a műtét után;
• a mellékvesekéreg hormontermelése sérülésekre adott válaszként.

Parenterális táplálással minden komponens bejut a szervezetbe a megfelelő mennyiségeket, és asszimilációjuk azonnal megtörténik.

A komplex terápia eredményessége érdekében a tápoldatokat időben és folyamatosan kell beadni a károsodott funkciók helyreállításának végéig. Megfelelőnek kell lenniük összetételükben, komponensek arányában, energiaértékében és a befecskendezett folyadék mennyiségében is.

A tápoldatok érágyba történő bevezetésének típusától függően a parenterális táplálás lehet:

• segédanyag - kiegészítés a természetes úton;
• vegyes - bevezetik a fő tápanyagokat;
• teljes - a szervezet minden szükséglete feltöltődik, beleértve az elektrolitokat és a vizet is.

Az ilyen táplálkozás hosszú ideig elvégezhető, és a bevezetés módja szerint a következőképpen osztályozható:

• intravénás - jó véráramlású vénákon keresztül;
• intraaorta - az oldatokat a köldökvénán keresztül fecskendezik be;
• intraosseus - jó vénás kiáramlású csontokat használnak.

Javallatok és ellenjavallatok

A teljes parenterális táplálás indikációi leggyakrabban a vastagbél működési zavarai ill vékonybél, ezek elzáródása vagy a gyomor-bél traktus magasabban elhelyezkedő szakaszainak elzáródása.

Fontos! A parenterális táplálást azzal a feltételezéssel írják elő, hogy a kedvezőtlen körülmények egy hétnél tovább fennállnak.

Különleges jelzések:

1. Fékezhetetlen hányás - kemoterápiával, súlyos toxikózissal a terhesség első felében, súlyos hasnyálmirigy-gyulladással akut formában.
2. Súlyos hasmenés - 500 ml-nél nagyobb székletmennyiséggel. Megfigyelhető sprue vagy sprue-szerű állapotokkal, akut gyulladásos folyamattal a bélben, rövidbél szindrómával, sugárbélgyulladással.
3. Nehéz gyulladásos folyamat a nyelőcső nyálkahártyájában.
4. Paralyticus ileus - kiterjedt sebészeti beavatkozásokkal hasi üreg, súlyos sérülésekre.
5. Bélelzáródás - összenövésekkel, onkológiával, pszeudo-elzáródással, fertőző betegségekkel.
6. Nyugalmi vastagbél szindróma - bélfisztulák, Korn-kór, anasztomózis szivárgások.
7. A műtét előtti időszak kizárólag súlyos alultápláltságra vonatkozik.

A perifériás parenterális táplálás legfeljebb 10 napos időtartamra javasolt, abban az esetben írják elő, ha a táplálkozási szükségletek túlnyomó része enterális módszerrel kielégíthető. Főleg fehérjehiányra írják fel.

Az intraradialízises parenterális táplálást csak krónikus hemodialízisben részesülő betegek számára írják elő. A múlt század végén az ilyen táplálkozást csak szigorú jelzések szerint írták elő.

Ami a parenterális táplálás ellenjavallatait illeti, azok a következők:

• akut vérzés;
• hipoxémia;
• kiszáradás vagy hiperhidráció;
• akut vese- vagy májelégtelenség;
• az ozmolaritás, az ionegyensúly és a CBS jelentős megsértése.

Óvatosan az ilyen típusú ételeket máj-, vese-, szív- és tüdőbetegségekre írják fel.

Alkalmazott megoldások

A parenterális táplálás fő gyógyszerei a következők:

• fehérje hidrolizátumok, aminosav oldatok;
• szénhidrát oldatok;
• zsír emulziók;
• elektrolitok;
• vitaminok.

Annak érdekében, hogy ezek az anyagok minőségileg felszívódjanak, az anabolikus szteroid hormonok szerepelnek a rendszerben.

A fehérjehiány nagyon nemkívánatos jelenség, ezért minimálisra kell csökkenteni a kialakulásának lehetőségét. Ha ezt nem lehetett megakadályozni, sürgősen helyre kell állítani a nitrogén egyensúlyt. Ez úgy érhető el, hogy aminosav-keverékeket és fehérje-hidrolizátumokat viszünk be a parenterális étrendbe.

A leggyakoribb szintetikus aminosavak:

• Moriamin C-2;
• Alvezin;
• Vamin;
• Freamin;
• poliamin;
• Azonutril.

A zsíremulziókat a parenterális táplálás során vezetik be, mert magas kalória- és energiatartalmú készítmények, emellett linol-, linolén- és arachidonsavat is tartalmaznak.

A szénhidrát-oldatokat azért használják, mert ezek jelentik a leginkább hozzáférhető energiaforrást.

A parenterális táplálás vízszükségletét a kiválasztott mennyiségből számítják ki.

Az elektrolitok a teljes parenterális táplálkozás fontos összetevői. Kálium, foszfor és magnézium szükséges a nitrogén optimalizálásához a szervezetben, nátrium és klór szükséges a sav-bázis egyensúlyhoz és az ozmolaritáshoz, a kalcium pedig megakadályozza a csontszövet demineralizációját.

Az elektrolitszükséglet kielégítésére a következő közegeket vezetik be:

• Trisol;
• Laktsol;
• Acesol;
• izotóniás nátrium-klorid oldat.

Parenterális táplálás daganatos betegek számára

Onkológiával kóros fókusz versengeni kezd a táplálkozásért a normál sejtelemekkel, így a rákos sejtek gyorsabban növekednek, mint az egészségesek. Következésképpen a normál sejteket tartalékokkal, például zsírszövetekkel kell fenntartani. Ezek a tartalékok azonban táplálhatják a rákos fókuszt is, aminek következtében a rák egyszerűen felemészti a hordozóját.

Leggyakrabban a rákos betegek képesek önállóan enni, de idővel megtagadják a normális étkezést, és számos probléma merül fel:

• kiszáradás;
• jelentős testsúlycsökkenés;
• sólerakódás a vesékben és a hólyagban.

Az is bebizonyosodott, hogy a legtöbb rákellenes gyógyszer, a fájdalom és a depresszió növeli a rákos betegek energia- és fehérjehiányát. A modern fogalmak szerint a daganatos folyamat az anyagcsere megsértésével történik, és a következő jelenségek jellemzik:

• csökkent glükóz tolerancia;
• a hiperglikémiára való hajlam hipoglikémia kialakulásával;
• a glikogénraktárak csökkenése az izmokban és a májban;
• a zsírtartalékok kimerülése;
• izomdisztrófia;
• immunszuppresszió.

Az ilyen szövődmények a Kabiven segítségével megelőzhetők. Ez egy műanyag zacskó, amely tápanyagokat tartalmaz. A bevitel intravénásan történik.

Referencia! A szert 8-10 órán keresztül kell beadni, szükség esetén vitaminokat és albumin infúziókat is be lehet fecskendezni a gyógyszerrel együtt a zacskóba.

A Kabiven hátránya a magas költség. De vannak hasonlók

epati. Például:

• Aminoven;
• Aminosteril;
• Aminoplazmás.

Ezeknek a gyógyszereknek a hátránya, hogy csak fehérjét tartalmaznak, ami azt jelenti, hogy a szénhidrátokat és a glükózt külön kell beadni.

Az aminosavak helyreállítására a rákos betegek testében leggyakrabban a következő megoldásokat használják:

• Infezol 40;
• Vamin 14;
• Aminosol-800;
• poliamin;
• Neonutrin.

A teljes parenterális táplálás indikációi az onkológiában a következők:

• súlyosan alultáplált betegek műtét után;
• betegek, akiknek műtét után komplikációi vannak;
• betegek, akiknél a konzervatív kezelés során komplikációk léptek fel.

A rutinszerű teljes parenterális táplálás nem javasolt daganatos betegek számára.

Parenterális táplálás gyerekeknek

Gyermekkorban a parenterális táplálás előírható:

• súlyos gastroenteritis;
• nekrotikus enterocolitis;
• idiopátiás hasmenés;
• a bélműtétek után;
• az enterális táplálás lehetetlensége.

Akárcsak egy felnőttnél, a parenterális táplálás a gyermekeknél is lehet teljes, részleges és kiegészítő. A táplálkozás a szükséges oldatok vénába történő bejuttatásával történik, és több naptól több évig is eltarthat.

Mivel az oldatok beadására bármilyen vénát használnak, a nagy erek katéterezését gyermekkorban végzik.

Ami a beadásra szolgáló készítményeket illeti, fehérjeoldatokat használnak, amelyek közül a legjobb a TSOLIPC gyermekeknek. Energiaszubsztrátként glükózt használnak, de használható fruktóz, xilit, szorbit, invertcukor, diol is.

Lehetséges szövődmények

A katéter központi vénába történő beszerelése komplikációkhoz vezethet:

• szúrás;
• pneumothorax;
• légembólia;
• vérzéses szövődmények;
• katéter behelyezése a vénán kívül;
• a katéter helytelen elhelyezése;
• szívritmuszavar.

Késői szövődmények:

• trombózis, thromboembolia;
• vérzéses;
• fertőző;
• mechanikai - légembólia, véna perforáció.

Metabolikus szövődmények:

• víz és elektrolit zavarok;
• magas vércukorszint;
• hipertrigliceridémia;
• magas nitrogénszint;
• túlzott aminotranszferáz szint.

A szövődmények elkerülhetők a parenterális táplálás katéterének beszerelésének technikájának és módszertanának betartásával, valamint az étrend helyes kiszámításával.

Annak érdekében, hogy a kezelés sikeres legyen, és a beteg fokozatosan átálljon a normál étrendre, naponta vérvizsgálatot kell végezni, meg kell határozni a karbamid-, glükóz-, folyadékszintet stb. Hetente kétszer májvizsgálatot kell végezni a vérben lévő fehérje mennyiségének meghatározására.

A parenterális táplálás, mint a betegek táplálkozási támogatásának szerves része korunkban megszűnt a táplálkozási szakértők vagy az intenzív osztályok orvosainak abszolút kiváltsága, és a műtét előtti és posztoperatív időszakban a sebészek betegellátásának kötelező elemévé vált.

A tápanyagok korlátozott hozzáférése és felszívódása az emésztőcsőben, vagy ennek teljes hiánya esetén a tápanyagok bejuttatásának egyetlen módja a parenterális táplálás támogatása. ESPEN (2009) és ASPEN (2009) formális ajánlásai a perioperatív táplálkozási támogatással kapcsolatban a következők.

Kombinált enterális és parenterális táplálkozási támogatás lebonyolítása javasolt azoknak a betegeknek, akiknek nincs tápanyaghiányra utaló jele, de a perioperatív periódus 7 napján nem tud szájon át táplálkozni, vagy ha az orális táplálék 60-80-nál többet nem képes kompenzálni. 14 napon túli élelmiszer-szükséglet %-a. Ezekben az esetekben a táplálkozási támogatást közvetlenül a műtét után kell megkezdeni.

Teljes parenterális táplálást kell alkalmazni, ha abszolút ellenjavallatok vannak az enterális táplálás támogatására.

Ha az energia- és tápanyagigényt önmagában orális vagy enterális táplálás nem tudja kielégíteni, az enterális és parenterális táplálkozási támogatás kombinációja javasolt.

A. Wretlind és A. Shenkin még 1980-ban nagyon tömören megfogalmazta a klinikai gyógyászatban a parenterális táplálás indikációit. A szerzők szerint a parenterális táplálást három jellemző helyzetben írják elő, nevezetesen:

1) ha a beteg nem tud szájon keresztül enni - ha nem tud a szokásos módon enni (sérülések és beavatkozások után az arckoponya régiójában, az emésztőrendszerben);

2) amikor a beteget nem szabad szájon át etetni - ha az enterális táplálás a veszély vagy fejlődés miatt nem megfelelő akut hasnyálmirigyés ún. rövid bél szindróma miatti bélelégtelenség (a vékonybél kiterjedt reszekciója után), magas vékonybél-sipolyokkal (500 ml/nap feletti folyadékfelszabadulás mellett), mechanikus vagy tartós dinamikus bélelzáródással, súlyos Crohn-betegség vagy nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás;

3) ha a beteg a szájon keresztül nem táplálkozik megfelelően a szervezet szükségleteihez - ha az enterális táplálás nem elegendő a szervezet túlzott szükségleteinek fedezésére kritikus helyzetben (politrauma, súlyos égési sérülések, kiterjedt műtétek utáni hiperkatabolizmus, szeptikus állapotok).

A parenterális táplálás gyakorlati sebészetben történő alkalmazásának új lehetőségei nyitották meg az "all in one" koncepció megjelenését. A minden az egyben technológiát először S. Solasson és munkatársai fejlesztették ki 1974-ben. Az "all in one" rendszer létrehozásának fő ötlete a parenterális táplálás szabványosítása volt a maximális klinikai hatás elérése és minimalizálása érdekében. lehetséges szövődmények különösen a hipermetabolizmus szindrómában szenvedő, kritikus állapotú betegeknél. A két- és háromkomponensű zacskók parenterális táplálásban történő alkalmazása, ahol az aminosavak, glükóz, lipidek és elektrolitok szükséges mennyiségét és anyagcsere-arányát már kiválasztották, számos alapvető előnnyel járt a makrotápanyagok izolált infúziójával szemben: nagy a gyárthatóság, a kényelem és a könnyű használat, az összes alapvető tápanyag egyidejű és biztonságos adagolása; a makrotápanyagok optimálisan kiegyensúlyozott összetétele; a fertőző szövődmények kockázatának csökkentése; a szükséges mikroelemek (vitaminok / nyomelemek) hozzáadásának képessége. Az all-in-one technológia alkalmazásakor az orvosnak nem kell konkrétan kiszámolnia az injektált aminosavak és energia arányát, valamint a glükóz és zsírok arányát. Az all-in-one rendszerek használatának technikai előnye, hogy páciensenként csak egy tartályt, egy infúziós szereléket és egy infúziós pumpát használnak. Alapvető fontosságú, hogy az all-in-one rendszer garantálja a tápanyag bejuttatásának stabil ütemét, csökkentse a hibalehetőséget, beleértve a hibás manipulációkkal járó hibákat is, megakadályozza a további mikrobiális szennyeződést, valamint jelentősen csökkenti a kórházi egészségügyi személyzet terheit. A fertőzés kockázatának és a parenterális táplálás farmakoökonómiai hatékonyságának felmérésére irányuló multicentrikus vizsgálatok a "három az egyben" rendszer alkalmazásával a hagyományos moduláris (palackos) módszerrel összehasonlítva 50-60%-kal csökkentik a fertőzés kockázatát és csökkentik a költségeket. a parenterális táplálás 12-23%-a (K Achach et al., 2002). Ezek a körülmények tették lehetővé a sebészeti osztályok betegeinek parenterális táplálását „elméletileg nem”, de gyakorlatilag megvalósíthatóvá.

Meg kell jegyezni, hogy a kulcstápanyagok együttes és egyidejű adagolásának szükségessége és lehetséges előnyei már régóta nyilvánvalóvá váltak a klinikusok számára. Történelmileg a két- és háromrészes all-in-one zacskók ipari gyártását előzte meg a parenterális táplálás gyógyszereinek komplex adagolásának egyfajta kézműves módszere, amelyben a nap folyamán szükséges összes tápanyagot egy műanyag zacskóban keverték össze. a kórházi gyógyszertárba közvetlenül a parenterális táplálás megkezdése előtt. Az ilyen infúziós tápközeg elkészítésének nyilvánvaló munkaigényét és felelősségét meghatározta a tapasztalt és jól képzett gyógyszerészek bevonásának szükségessége, valamint a szigorú aszepszis betartása érdekében speciálisan felszerelt helyiségek kialakítása a gyógyszertárban, ami természetesen korlátozta a módszer klinikai alkalmazását. gyakorlat. Az elmúlt évtizedek során a parenterális táplálékkal foglalkozó cégek a legújabb biokémiai technológiákat alkalmazva elsajátították a makro- és mikrotápanyagokat különféle kombinációkban tartalmazó, két- és háromrészes műanyag zacskók ipari gyártását.

Jelenleg a „minden az egyben” táplálkozástámogatási program megvalósítása alapvetően két változatban lehetséges: elektrolitos aminosavoldatot és glükózoldatot tartalmazó „kettő az egyben” rendszerben, illetve oldatot tartalmazó „három az egyben” rendszerben. aminosavak elektrolitokkal, glükózoldattal és zsíremulziókkal.

Nutriflex (Nutriflex) - kombinált szer parenterális tápláláshoz, kétkamrás univerzális rendszer ("kettő az egyben") komplex parenterális tápláláshoz. A Nutriflex egy kamrában tartalmaz aminosavakat, amelyek a fehérjeszintézis szubsztrátjai, és ásványok szükséges a vér víz-elektrolit és sav-bázis állapotának fenntartásához, és a második kamrában - glükózoldat elektrolitoldatokkal. A gyógyszer kompenzálja az aminosavak, a glükóz, a makro- és mikroelemek hiányát. A Nutriflex fő terápiás hatása az, hogy a szervezetet a fehérjeszintézis szubsztrátjaival és a glükózból származó energiával látja el a parenterális táplálás során. Az egyedi aminosav-koncentrációkat a Nutriflexben úgy választják meg, hogy az oldat intravénás beadásakor az egyes aminosavak koncentrációjának növekedése a vérplazmában ne haladja meg a normát, ami támogatja az aminosavak homeosztázisát a vérplazma. A glükóz a szervezet számára leginkább alkalmazkodott energiahordozó, biztosítja a szervezet nem fehérje kalóriák szükségletét, megvédi az aminosavakat a nem megfelelő felhasználástól.

A Nutriflex izoleucint, leucint, lizin-hidrokloridot, metionint, fenilalanint, treonint, triptofánt, valint, arginin-monoglutamátot, hisztidin-hidroklorid-monohidrátot, alanint, aszparaginsavat, glutaminsavat, glicint, prolint, szerint, magnézium-diacetát-tetrahidrátot, nátrium-acetát-tetrahidrátot tartalmaz dihidrát, kálium-dihidrogén-foszfát, kálium-hidroxid, nátrium-hidroxid, glükóz-monohidrát, nátrium-klorid, kalcium-klorid-dihidrát, elektrolitok: nátrium, kálium, kalcium, magnézium, klorid, foszfát, acetát; nitrogén.

A Nutriflex 40/80 a gyógyszer univerzális változata perifériás és központi vénákba történő beadásra teljes, hiányos és vegyes parenterális táplálásra, beleértve az ambuláns és otthoni felhasználást is. A Nutriflex 40/80-ban használt összetevők kombinációja lehetővé teszi a perifériás vénákon keresztüli beadását, ami jelentősen kibővíti a terápiás és sebészeti betegek különböző kategóriáiban (intenzív osztályokon, ambulánsan és otthon) történő alkalmazásra vonatkozó javallatokat. 1 liter Nutriflex 40/80 tartalma: aminosavak 40 g, glükóz 80 g Teljes kalóriatartalom 480 (2010) kcal (kJ); nem fehérje kalóriatartalom 320 (1340) kcal (kJ); ozmolaritás 900 mOsm/l.

Nutriflex 48/150 - betegek parenterális táplálására fekvő- és járóbeteg-ellátásban. A Nutriflex 48/150-et a központi vénákon keresztül történő táplálásra tervezték. 1 liter Nutriflex 48/150 tartalma: aminosavak 48 g, glükóz 150 g Teljes kalóriatartalom 790 (3310) kcal (kJ); nem fehérje kalóriatartalom 600 (2510) kcal (kJ); ozmolaritás 1400 mOsm/l.

Nutriflex 70/240 - korlátozott folyadékbevitelű (vese-, szívelégtelenség) betegek parenterális táplálására fekvő- és járóbeteg-ellátásban. A Nutriflex 70/240 a központi vénákon keresztül történő táplálásra készült. 1 liter Nutriflex 70/240 tartalma: aminosavak 70 g, glükóz 240 g Teljes kalóriatartalom 1240 (5190) kcal (kJ); nem fehérje kalóriatartalom 960 (4020) kcal (kJ); ozmolaritás 2100 mOsm/l.

A három az egyben rendszerek közül az orosz klinikai gyakorlatban a parenterális táplálásra szolgáló háromkomponensű Kabiven (Kabiven), Oliklinomel (Oliclinomel), Nutriflex lipid (Nutriflex lipid), SMOFKabiven (SMOFKabiven) készítményeket használják - a készítmények összetétele a táblázatokban mutatjuk be. Míg az első két készítmény LCT-zsír emulziót tartalmaz, addig a Nutriflex lipid és a SMOFKabiven az MCT / LCT-zsír emulziót (Nutriflex lipid esetében Lipofundin), a SMOFKabiven pedig ezenkívül származékokat is tartalmaz. olivaolajés halolajat. A Nutriflex lipid sok tekintetben egyedülálló fiziológiai egyensúlyban van a fehérjék között, nem fehérje kalória, folyékony, a legteljesebb aminosav összetételű a fehérjeszükséglet kielégítésére, glutaminsavat tartalmaz, kiegyensúlyozott glükóz tartalma megakadályozza a hiperglikémia kialakulását, aktiváló cinket tartalmaz a sebgyógyulás folyamatát, kielégíti az alapvető elektrolitszükségletet . A Nutriflex lipid ismertetett tulajdonságai lehetővé teszik az orvos számára, hogy technológiailag egyszerű és egyben komplex megoldást találjon a táplálkozás-támogatás problémájára, a háromkomponensű tartályok koncentrációjára és térfogatára javasolt megoldások sokfélesége pedig lehetővé teszi az igények kielégítését. szinte minden betegnél (legalább 80%) különböző klinikai helyzetekben.

A Nutriflex lipid 40/80 perifériás vénákba történő beadásra szolgál. A teljes fehérjetartalom normál térfogatú folyadékban. A hiperglikémia minimális kockázata. 1 liter Nutriflex lipid 40/80 tartalma: 40 g aminosav, 80 g szénhidrát, 50 g lipid Összes kalóriatartalom 955 (4000) kcal (kJ); nem fehérje kalóriatartalom 795 (3330) kcal (kJ); kalória zsírban 475 (1990) kcal (kJ); a szénhidrátok kalóriatartalma 320 (1340) kcal (kJ); ozmolaritás 840 mOsm/l.

A Nutriflex lipid 48/150 a központi vénákba történő injekciózásra szolgál. Fokozott energia- és fehérjetartalom normál térfogatú folyadékban. 1 liter Nutriflex lipid 48/150 tartalma: aminosavak 48 g, szénhidrátok 150 g, lipidek 50 g Teljes kalóriatartalom 1265 (5300) kcal (kJ); nem fehérje kalóriatartalom 1075 (4500) kcal (kJ); kalória zsírban 475 (1990) kcal (kJ); szénhidrátok kalóriatartalma 600 (2510) kcal (kJ); ozmolaritás 1215 mOsm/l.

A Nutriflex lipid 70/180 a központi vénákba történő injekciózásra szolgál. Megnövekedett energia- és fehérjetartalom korlátozott térfogatú folyadékban. 1 liter Nutriflex lipid 70/180 tartalma: aminosavak 71,8 g, szénhidrátok 180 g, lipidek 50 g Teljes kalóriatartalom 1475 (6176) kcal (kJ); nem fehérje kalóriatartalom 1195 (5005) kcal (kJ); kalória zsírban 475 (1990) kcal (kJ); a szénhidrátok kalóriatartalma 720 (3015) kcal (kJ); ozmolaritás 1545 mOsm/l.

Amint láthatja, a Nutriflex-lipid aminosav- és elektrolit-összetétele hasonló a Nutriflexéhez. A Nutriflex-lipiddel történő parenterális táplálás nyilvánvaló előnyei a következők:

Magas biztonság, megbízhatóság és könnyű használat;

Az egyéni megközelítés lehetőségét különféle táskalehetőségek biztosítják;

Az aminosavak optimális koncentrációja, amely lehetővé teszi, hogy elegendő mennyiségű fehérjét vigyen be a túletetés veszélye nélkül;

Kiegyensúlyozott glükóztartalom, amely megakadályozza a hiperglikémia kialakulását a betegben;

A zsírok gyors, biztonságos és teljes felszívódása a Lipofundin MCT / LST jelenlétének köszönhetően;

Reparatív folyamatok aktiválása (beleértve a sebgyógyulást is) a fiziológiás koncentrációban lévő cink miatt;

A páciens alapvető elektrolitszükségletének kielégítése sóoldatok további infúziója nélkül.

Az egyik objektív tényező, amely egészen a közelmúltig korlátozta a sebészeti osztályokon a parenterális táplálást, a kötelező központi vénás hozzáférés szükségessége volt, mivel a parenterális táplálás csak nagy vénákba történő infúzió lehetőségét jelentette, magas véráramlási sebesség mellett. A centrális vénás katéterek ellátásának és monitorozásának ismert jellemzői, amelyek további problémákat okoznak az eljárási és osztályos nővérek, valamint a szükségtelen sebészek számára fejfájás, valóban korlátozta a parenterális táplálkozási támogatás alkalmazását. Az elmúlt években megjelent megoldások a perifériás vénákba történő parenterális táplálásra nagyrészt kiegyenlítették ezeket a problémákat. A parenterális táplálás támogatására szolgáló oldatok és emulziók perifériás beadásának lehetőségét, beleértve az "all in one" rendszereket is, elsősorban az oldat vagy gyógyszerkeverék ozmolaritása határozza meg, amelynek értéke nem haladhatja meg a 800-900 mosmol / l-t. az ESPEN, 2009 ajánlása szerint - 1100 mosmol/l legfeljebb 10 napig). Ezeket az értékeket meghaladóan az injektált oldatok ozmolaritása tele van phlebitis kialakulásával, majd szklerózissal. saphena véna. A szükséges kalóriabevitelt biztosító, erősen koncentrált, nagy ozmoláris glükóz oldatok korábban begyakorolt ​​adagolása teljesen kiküszöbölhető, figyelembe véve a tápanyagok energiafogyasztásának 20-30 kcal/kg-ra történő csökkentését a sebészeti osztályok legtöbb betegénél ( és nem 30–45 kcal/kg, ahogy korábban gondoltuk). Ezenkívül a zsíremulziók használatával csökkenthető a keverék ozmolaritása és csökkenthető a véna falára gyakorolt ​​káros hatás.

A perifériás parenterális táplálás legnyilvánvalóbb előnyei közé tartozik a vénás hozzáférés és az egyszerű karbantartás nyilvánvaló egyszerűsége, a centrális vénás katéterezéssel járó kockázatok hiánya, valamint a parenterális táplálás összköltségének csökkenése. Meg kell jegyezni, hogy a perifériás parenterális táplálás megfelelőbb olyan betegek számára, akiknek csak szupportív (kiegészítő) parenterális táplálásra van szükségük a táplálékszubsztrátok nem megfelelő orális vagy enterális bevitelével. Ugyanakkor a mai napig nincsenek szigorú ajánlások a parenterális táplálás (központi vagy perifériás) módszerének megválasztására. A döntő kiválasztási tényezők a következők: az oldat ozmolaritása, a parenterális táplálás várható időtartama, a műtőben vagy az intenzív osztályon már telepített centrális vénás katéter megléte. Példaként a perifériás vénás hozzáférésen keresztül történő parenterális táplálásra szolgáló tápközegekre adható háromkomponensű Nutriflex 40/80 lipid (830 mOsmol/l), Oliclinomel N4-550E (750 mOsmol/l) Kabiven perifériás (750 mOsmol/l) rendszer. .

Az all-in-one rendszerekkel végzett parenterális táplálás tagadhatatlan előnyei a moduláris opciókkal szemben:

Magas gyárthatóság, kényelem és könnyű használat;

Átlagos elérhetőség egészségügyi személyzet a képzettség szintjétől függetlenül;

Alacsony infúziós hibák lehetősége, magas betegbiztonság;

A makro- és mikrotápanyagok optimális egyensúlya;

A fertőző szövődmények kockázatának objektív csökkentése;

Gazdaságilag olcsóbb technológia.

Az utolsó pont különösen érdekes és aktuális a jelenlegi rendkívül nehéz helyzetben az egészségügyi intézmények anyagi támogatásával. Egy kohorsz vizsgálat kimutatta, hogy a 24 órás moduláris parenterális táplálás költsége (51,62 euró) 9,36 euróval volt több, mint egy hasonló időtartamú három az egyben rendszeré (42,26 euró). Tíz napos parenterális táplálás a moduláris változatban már 93,65 euróval többe került, mint a három az egyben rendszerek használata (T. E. Morozova, 2012). Argentínában, Brazíliában és számos más országban végzett speciális multicentrikus vizsgálatok kimutatták, hogy az all-in-one rendszerek használata nemcsak a betegek fertőzési gyakoriságát csökkentheti, amelyet a véráramban történt fertőzéses esetek határoznak meg, és ezáltal csökkenti a halálozást, hanem jelentősen csökkenti a költségeket is.a moduláris táplálkozás alkalmazásából adódó szövődmények kezeléséhez. A viszonylag olcsó összetevőket tartalmazó moduláris táplálkozás alkalmazásakor tapasztalható kis árnövekedés magas költségekké válik, mivel antibakteriális gyógyszereket kell később alkalmazni a felmerülő fertőző szövődmények kezelésére, valamint a beteg kórházi ágyban való tartózkodásának hosszának növekedését. A vér mikrobiológiai állapotának gondos monitorozása azt mutatta, hogy a moduláris táplálkozás alkalmazása 1000 elhelyezett központi érkatéterenként átlagosan 48 esetben járt vérfertőzéssel. Az all-in-one táplálási rendszerek bevezetése óta a fertőzések aránya négy intenzív osztályon Argentínában 3-ra csökkent 1000 központi érkatéterenként (az Egyesült Államokban és Nyugat-Európában az elfogadható fertőzési arány 0-8 eset/eset). 1000 központi vaszkuláris katéter) . Ezek a számok azt jelzik, hogy a parenterális táplálás gyakorlatában át kell térni a túlnyomórészt all-in-one rendszerek használatára (V. Rosenthal, 2004).

A parenterális táplálás során elengedhetetlen feltétel a hatékonyságának dinamikus értékelése. A páciens energia- és képlékeny anyaggal való ellátásának megfelelőségét általában a szérumfehérje-tartalom növekedésével (60 g/l feletti összfehérje, 35 g/l feletti albumin), 90 g/l feletti hemoglobinszinttel, szérumfehérje-tartalom növekedésével értékelik. jelentős hiperglikémia (legfeljebb 6 mmol/l vér 2 órával a parenterális táplálásra szolgáló gyógyszerek infúziójának befejezése után), a produktív azotemia csökkenése (a vér karbamid-/kreatininszintjéhez viszonyítva). Egyes szerzők a szérum kolinészteráz aktivitásának (!) és a vér koleszterinszintjének (felnőtt betegeknél - 4,5 mmol / l felett) helyreállításának kritériumát javasolják a parenterális táplálás hatékonyságának értékelésére. A gyakorlatban azonban a parenterális táplálás hatékonyságának legáltalánosabb (és egyszerűbb) klinikai értékeléséhez a beteg állapotának pozitív dinamikájának olyan nyilvánvaló mutatói, mint a hemodinamikai paraméterek stabilitása, a reparatív folyamatok aktiválása a sebben (aktív megjelenés megjelenése). granulációk), stabilizálás és súlygyarapodás, a beteg fizikai aktivizálásának lehetőségét használják. , az emésztőrendszer működésének helyreállítása.