Csontvelő aplázia - mi ez? A csontvelő funkciói. A csontvelő vörösvérsejt-apláziája, hogy ne legyen kérdéses a diagnózissal kapcsolatban

© E.A. Orlova, S.V. Lashutin, 2004

E.A. Orlova, S.V. Lashutin

TELJES VÖRÖS CSONTVELŐ APLASIA AZ ERYTROPOETIN KEZELÉS EREDMÉNYÉNEK

E.A.Orlova, S.V.Lashutin

A VÖRÖS CSONTVELŐ TELJES APLASIA AZ ERITROPOETIN KEZELÉS EREDMÉNYÉBEN

Terápiás és Foglalkozási Betegségek Osztálya. ESZIK. Tareev Moszkvai Orvosi Akadémia. ŐKET. Sechenov, Oroszország

Kulcsszavak: rekombináns humán eritropoetin, teljes vörös aplázia csontvelő. Kulcsszavak: rekombináns humán eritropoetin, tiszta vörösvérsejt aplázia.

A rekombináns humán eritropoetin (rhEPO) közvetlenül a 80-as évek végén történt regisztráció után vált a választott gyógyszerré a krónikus betegek vérszegénységének kezelésében. veseelégtelenség(CHP). A gyógyszer kezdetén azonosított mellékhatások is lehetnek gyors emelkedés hemoglobin (artériás magas vérnyomás, trombózis, hiperkalémia) a nem hematopoietikus szövetekre (beleértve az erek falát is) közvetlen hatással kombinálva. A közelmúltban a vörös csontvelő teljes aplasia (CRBMC) súlyos problémává vált, amely súlyos normocytás, normokróm vérszegénységben, a retikulociták számának éles csökkenésében nyilvánul meg.< 10000/мм3), при normál mennyiségben granulociták és vérlemezkék, valamint az eritroid prekurzorok szinte teljes hiánya a csontvelő pontjában (az eritroblasztok kevesebb mint 5%-a, érési blokkonkénti adatok).

Az eritropoézis szinte teljes leállása miatt a hemoglobinkoncentráció nagyon gyorsan, a vörösvértestek élettartamának megfelelő ütemben csökken (majdnem 0,1 g/dl/nap, valamivel kevesebb, mint 1 g/dl/hét). A betegek heti vérátömlesztést igényelnek a 70-80 g/dl hemoglobinszint fenntartása érdekében.

Ha 1988-tól, amikor az rhEPO megjelent a piacon, 1997-ig mindössze 3 PACCM esetet regisztráltak, akkor az elmúlt három évben ezek száma meghaladta a 100-at (táblázat). Meg kell jegyezni, hogy a PACCM többnyire egyetlen gyógyszerrel, az eprexszel társult.

Etiológia

A PACM a vérszegénység súlyos, regeneratív formája, amelyet a csontvelői vérsejt aplázia kísér. Betegség

epoetin által kiváltott antitestek okozzák, amelyek nem csak az exogén rhEPO-t semlegesítik, hanem keresztreakcióba lépnek az endogén eritropoetinnel is. Ennek eredményeként az eritropoetin szérumszintjének meghatározása megszűnik, és az eritropoézis hatástalanná válik.

Az alfa-epoetin-terápia után az anti-eritropoetin antitestek poliklonálisak, és nagyon magas koncentrációjú natív EPO-t képesek semlegesíteni. Ezek az antitestek az Igb osztályba, a b1 vagy b4 alosztályba tartoznak, és reagálnak az EPO fehérje részével. Ezt a szénhidrátmaradékok eltávolításával igazolták emésztőenzimek, amely nem befolyásolta az antitestek eritropoetinnel szembeni affinitását. Így a glikoziláció valószínűleg nem befolyásolja az immunogenitást.

Járványtan

Az egész populációra kiterjedő PACC általában spontán (az esetek 50%-ában) fordul elő, vagy timomákkal (az esetek 5%-ában), limfoproliferatív (myelodysplasia, B- és T-sejtes) társul. krónikus limfocitás leukémiaés krónikus mieloid leukémia) vagy immunrendszeri (autoimmun hemolitikus anémia, szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis) betegségek. Néha bizonyos gyógyszerek (görcsoldók, antibiotikumok és pajzsmirigy-ellenes szerek) szedésekor vagy vírusfertőzés (például parvo B19 vírus vagy hepatitis B vírus) miatt alakul ki.

Felnőtt betegeknél a PACM leggyakrabban olyan autoimmun betegség, amely citotoxikus T-limfociták termelődésével és megjelenésével jár az eritropoetikus progenitor sejtek vagy maguk az eritropoetikus sejtek ellen. Ritka esetekben az endogén eritropoetin elleni antitestek megjelenésével jár együtt olyan embereknél, akik soha nem kaptak rhEPO-t.

Az rhEPO antitesttel összefüggő PACC esetei krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a Johnson & Johnson farmakológiai kutatás és fejlesztés szerint

Csak Eprex 2 3 5 8 22 64 67 6 177

Egyéb eritropoietinek 1 0 1 0 3 5 5 3 18

Vizsgált ügyek 5 2 0 5 11 16 18 6 63

Gyanús esetek száma összesen 8 5 6 13 36 85 90 15 258

Jegyzet. Az rhEPO-terápia hatásának hiánya vagy csökkenése magában foglalja - a hemoglobinszint megmagyarázhatatlan csökkenése vagy az adag növelésének szükségessége.

Az rhEPO-val összefüggő PACC összes publikált esete kizárólag krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegeknél fordul elő, annak ellenére, hogy ezt a gyógyszert széles körben használják az onkológiában. A rákos betegeknél valószínűleg kisebb a valószínűsége ennek a szövődménynek a csökkent immunstátusz, más terápiák és az epiterápiák rövidebb időtartama miatt.

Az rhEPO által kiváltott immunindukált PACM első három esetét 1992 és 1997 között azonosították, és 1998 óta nőtt az anti-rhEPO antitestek által kiváltott RACM prevalenciája.

Érdekes módon ennek a szövődménynek az aránya évi 10 000 betegre vetítve sokkal magasabb volt az ep-rex (3,32) esetében (2002. első félévi adatok), mint a béta-epoetin (0,12), az epogen (0,02) és a dar-bepoetin-alfa esetében. (0,5). Ezzel kapcsolatban a Johnson & Johnson sajtóközleményt adott ki, amely szerint a PACCM esetek 94,2%-ában a gyógyszert szubkután adták be az eprex alkalmazása után. 2002 decemberében az Európai Unió országaiban változtattak az eprex annotációján: a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek csak intravénásan kaphatják a gyógyszert. A megtett intézkedések az incidenciát 0,89 eset/10 000 beteg/évre csökkentették 2003 első félévére. Az egyéb eritropoietinek használati utasításai nem változtak, mivel nem álltak rendelkezésre egyértelmű adatok, amelyek összefüggésben állnak az epoetin által kiváltott PACC kockázata. Ez azonban nem zárja ki, hogy a jövőben a PACC előfordulási gyakoriságának növekedése figyelhető meg más poetinok szubkután beadása következtében.

A betegek átlagéletkora 61 év volt, némi túlsúlyban a férfiak. Nem találtak összefüggést a veseelégtelenség okával.

statisztika, kezelés krónikus betegség vesebetegség (CKD), életkor vagy nem, annak ellenére, hogy ez a szövődmény aránytalanul magasabb a 70 év feletti férfiak körében, akik túlsúlyban vannak a végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegek populációjában. Az eritropoetin-kezelés medián időtartama a PACCM diagnózisa előtt 7 hónap volt, 1 hónap és 5 év között.

Az eritropoetin szerkezete

Jelenleg három kapható a piacon különféle típusok rhEPO: epoetin-alfa, epoetin-béta és epoetin-omega. Mindhárom molekula azonos a humán epoetin aminosav-szekvenciájával, de különbözik a poliszacharidláncok számában és a szénhidráttartalomban. Az epoetin-al-fa szializációja valamivel alacsonyabb, mint a béta-epoetin; ez magyarázza a két molekula farmakokinetikájában és farmakodinamikájában megfigyelt kis különbségeket, de nem valószínű, hogy ez az eltérő immunogenitás oka.

Az Epoetin-omega kevesebb O-kötött cukrot tartalmaz, kevésbé savas, és hidrofilitásában különbözik a másik két epoetintől. Jelenleg nem számoltak be PACC esetekről epoetin-omega-val kezelt betegeknél, de az ezzel a gyógyszerrel kezelt betegek populációja sokkal kisebb.

Az alfa darbepoetin nemrég jelent meg a piacon. Öt N-kapcsolt szénhidrát láncot tartalmaz (kettővel többet, mint az rhEPO), nagyobb a molekulatömege, sziálsav tartalma és negatív töltés más eritropoetinekhez képest. Mivel a darbepoetin-alfa aminosav-szekvenciája és szénhidráttartalma eltér a humán EPO-étól, elméletileg lehetséges, hogy ez az új molekula immunogén lehet. Eddig azonban nem figyelték meg a PACCM kialakulását ennek a gyógyszernek a használatával.

Az alkalmazás módja és az immunogenitás egyéb okai

A PACCM prevalenciájának növekedése egybeesett az rhEPO intravénás adagolásáról a szubkután útra való eltolódással, különösen az Egyesült Államokon kívül. Nem zárható ki, hogy a szubkután beadási mód nagyobb hatással van az immunogenitásra, mint az intravénás, mert a bőr immunrendszere igen fejlett. Lehetséges, hogy az immunkompetens bőrsejtek hosszan tartó expozíciója az epoetinnek szubkután beadást követően növelheti az immunogenitást. Ezenkívül a szubkután beadás öngyógyítással jár, és növeli a gyógyszer nem megfelelő kezelésének vagy tárolásának kockázatát. A tárolási körülmények jelentősége nem teljesen ismert, de fontos, hogy a gyógyszert 2°C és 8°C közötti hőmérsékleten tárolják.

A nemzetközi vizsgálatok során kimutatták, hogy a PACC-s betegek többsége szubkután kapta a gyógyszert (94,2%). Vannak azonban olyan országok (például Olaszország), ahol gyakorlatilag nem észlelték a PACCM-et, annak ellenére, hogy a legtöbb beteg szubkután kapta a gyógyszert.

Az rhEPO-készítmények immunogenitását olyan tényezők befolyásolhatják, amelyek nem kapcsolódnak az endogén és a rekombináns molekula közötti különbségekhez. Például a gyártási folyamat és az olyan összetevők, amelyek növelik az oxidáció és aggregáció lehetőségét, mint például a fagyasztva szárítás, növelhetik az immunogenitást. A Mobshop & Ichnopson arra a következtetésre jutott, hogy a humán albumin eltávolítása az Eprexből 1998-ban, a szubkután beadás gyakoriságának növekedése (különösen az önbeadás) és a tárolási kudarc nagy szerepet játszott az Eprex-szel végzett PACM kialakulásában. A humán albumin poliszorbit 80-ra (0,03%-os koncentráció) és glicinre való helyettesítésének szerepe sem kizárt az eprex összetételének stabilizálása érdekében. A béta-epoetinben (neorecormon) a poliszorbitol-80-at stabilizátorként használják a gyógyszer regisztrációja óta. A dar-beropoetin-alfában (aranesp) a poliszorbit-80-at stabilizátorként is használják (alacsonyabb koncentrációkban - 0,005%), de PACCM eseteket nem figyeltek meg. Az immunogenitás növekedésének lehetséges okaként szóba került a szilikonolaj fecskendőkenőanyagként való 1994 óta történő alkalmazása is, a legújabb kutatások fókuszában az Eprex fecskendők gumidugattyúiból a poliszorbit-80 oldószer által kilúgozott szerves vegyületek állnak. A cég azt mondja, hogy

már kicserélték a gumidugattyúkat teflon bevonatú dugattyúkra.

Diagnosztika

Az anti-rhEPO antitest által kiváltott PACC súlyos, de szerencsére ritka szövődmény, amely az epoetin-kezeléssel kapcsolatos. A problémát intenzíven tanulmányozzák a hatóságok, az eritropoetingyártók, a független tudósok, a nefrológus társaságok, de továbbra is megoldatlan.

Annak ellenére, hogy a PACC ritka az rhEPO-kezelés során, az orvosoknak tisztában kell lenniük ezzel a félelmetes szövődménnyel, és figyelembe kell venniük. megkülönböztető diagnózis gyorsan növekvő vérszegénységben és/vagy kezelésre rezisztens betegeknél. Első lépésként a vérszegénység természetének tisztázását célzó teljes kivizsgálás (beleértve a retikulociták számának felmérését), a vérszegénység egyéb ismert okainak (vashiány, vérveszteség, fertőzés, gyulladás) kizárása legyen. A következő lépés a csontvelő-vizsgálat.

Ha PAKKM-et észlelnek, az eritropoetint azonnal meg kell szüntetni, és meg kell határozni az eritropoetin elleni antitesteket. Az antitestek meghatározása kulcsfontosságú momentum a PACC diagnózisában. Jelenleg nem létezik szabványos szűrési módszer az epoetin elleni antitestek kimutatására. A rendelkezésre álló vizsgálatok vagy kötési reakciókat vagy biológiai vizsgálatokat alkalmaznak. A biológiai vizsgálatok továbbra is az egyetlen módszer, amely feltárhatja az antitestek semlegesítő képességét. Egyéb vizsgálatok közé tartozik a radioimmun precipitáció (RIP), amelyet N. Casadevall és munkatársai alkalmaztak, valamint az ELISA. Bár közvetlen módszer-összehasonlításokat nem tettek közzé, a RIP megbízhatóbbnak tűnik, míg az ELISA érzékenysége és specifitása alacsonyabb lehet. Bár az Amgen, az Ortho Biotech és a Roche tesztkészleteket kínált az epoetin elleni antitestek kimutatására, előnyben részesítik a független laboratóriumok tesztkészleteivel végzett tesztelést. Az eritropoetin elleni antitestek szűrővizsgálata csak kutatási célból javasolt. A normál klinikai gyakorlatban az rhEPO-kezelésre rezisztens betegeknél, a PACC jeleinek hiányában a csontvelő-aspirátumban, nincs szükség az eritropoetin elleni antitestek meghatározására.

Tekintettel arra, hogy az ssrEPO elleni antitestek semlegesítik és keresztreakcióba lépnek mind az összes jelenleg rendelkezésre álló exogén eritropoetinnel, mind az endogén eritropoetinnel, minden eritropoetikus

Melyik terápiát kell azonnal abbahagyni, ha PACM gyanúja merül fel.

A PACM kezelésével kapcsolatos tapasztalat továbbra is minimális. A betegek közel fele reagál az immunszuppresszánsokra. Kizárólag kortikoszteroidként, valamint ciklosporinnal vagy ciklofoszfamiddal, immunglobulinnal vagy plazmaferézissel kombinálva alkalmazható. Jó eredményeket figyeltek meg a szteroidok ciklofoszfamiddal kombinált alkalmazása, valamint a ciklosporin kezelés során. A legjobb eredményeket a vesetranszplantáció utáni betegeknél figyelték meg, valószínűleg azért, mert a transzplantáció utáni immunszuppresszív terápia hatékony lehet PACC-ben.

Az rhEPO megszüntetése után az antitesttiter lassan csökkent minden betegnél. Feltételezhető, hogy az immunszuppresszánsok felgyorsították az antitest-titer csökkenését, és lehetővé tették az eritropoézis helyreállítását az eritropoetin-terápia előtti szintre. Az előzetes adatok azonban azt mutatják, hogy a betegek csaknem 40%-a még 2 éves immunszuppresszív kezelés után is függ a vérátömlesztéstől.

KÖVETKEZTETÉS

Az rhEPO-terápia a vesevérszegénység széles körben alkalmazott kezelése. Ezt a molekuláris genetikai technológia termékét több mint 15 éve használják, és kiváló terápiás indexszel rendelkezik (szelektív és erőteljes hatás az eritropoézisre, amihez társul

mi mellékhatások súlyosbításként artériás magas vérnyomás vagy trombotikus szövődmények). A dialízis előtti CKD-s betegeknél az rhEPO csökkenti a morbiditást és a mortalitást is, valamint pozitív hatással van a szívműködésre is. Emellett a vérszegénység korrekciója jelentősen javítja a betegek közérzetét és életminőségét. Külön figyelmet érdemel a PACCM prevalenciájának az elmúlt években megfigyelt markáns növekedése; azonban egyensúlyba kell hoznunk a súlyosságát és rendkívüli ritkaságát a CKD-betegek nagy számával, akik évente halnak meg szív- és érrendszeri szövődmények, amely részben csökkenthető a vérszegénység kezelésével.

IRODALOM

1. Eckardt K-U, Casadevall N. Tiszta vörösvérsejt aplázia az eritropoetin elleni antitestek miatt. Nephrol Dial Transplant 2003 18: 865-869

2. Casadevall N, Nataf J, Viron B et al. Tiszta vörösvérsejt aplázia és antieritropoetin antitestek rekombináns eritropoetinnel kezelt betegeknél. N Engl J Med 2002; 346:469-475

3. Casadevall N, Dupuy E, Molho-Sabatier P et al. Az eritropoetin elleni autoantitestek tiszta vörösvérsejt-apláziában szenvedő betegeknél. N Engl J Med 1996; 334:630-633

4. Casadevall N. rHuEpo elleni antitestek: natív és rekombináns. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:42-47

5. Locatelli F, Del Vecchio L. Tiszta vörösvérsejt-aplázia az eritropoetinnel végzett kezelés következtében. Mesterséges szervek 2003; 27(9):755-758

6 Locatelli F, Aljama P, Barany P et al. Az eritropoézist serkentő szerek és az antitestek által közvetített tiszta vörösvérsejt aplázia: hol tartunk most és hova tovább? Nephrol Dial Transplant 2004 19: 288-293

Az anyagokat tól mutatják be tanulási útmutató RUDN Egyetem

anémia. Klinika, diagnózis és kezelés / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov P.P. - M .: LLC "Orvosi Információs Ügynökség", 2013. - 264 p.

Az anyagok másolása és sokszorosítása a szerzők megjelölése nélkül tilos és törvény által büntetendő.

Aplasztikus anémia (AA) - olyan betegség, amely a pluripotens őssejtek csontvelőjének eltűnéséből vagy erőteljes csökkenéséből ered, amelyek száma 1%-ra vagy kevesebbre csökken, és amely a csontvelő pusztulásához vagy aplasiához vezet. Morfológiailag ez a perifériás vérvizsgálatok pancytopeniájában, a csontvelő pontjában a hematopoietikus sejtek hiányában nyilvánul meg.A vérben a pancytopeniára jellemző a relatív limfocitózissal járó neutropenia következtében fellépő leukopenia, valamint a retikulociták hiánya. Ha ilyen változásokat észlelünk, feltétlenül ki kell zárni az összeset lehetséges okok aplasia (vírusfertőzések, rosszindulatú betegségek, vérbetegségek (limfoproliferatív betegségek), szisztémás kollagenózisok, vegyszerekkel való érintkezés, sugárzás), felnőtteknél végezzen trepanobiopsziát a csontvelő szövettani vizsgálatára.

Az AA-t először Ehrlich írta le 1888-ban. Az AA gyakorisága 2-4 eset/1 millió lakos az Egyesült Államokban és Európában, míg az AA sokkal gyakoribb néhány kelet-ázsiai országban. Így Thaiföldön és Japánban az AA előfordulása 11-14 eset 1 millió lakosonként.

Az AA-t leggyakrabban két korcsoportban mutatják ki: 20-25 évesek és 60 év felettiek. A férfiak és a nők előfordulási gyakoriságában nincs statisztikailag szignifikáns különbség.

Etiológia és patogenezis

Az AA lehet veleszületett, de gyakrabban szerzett. A veleszületett, genetikailag meghatározott AA-t először Fanconi írta le 1927-ben.

A veleszületett AA klinikailag csontvelő-elégtelenségben nyilvánul meg a gyermek életének első éveiben, és gyakran társul olyan veleszületett diszpláziákkal, mint a bőr diszpigmentációja, a vesék és a lép hypoplasiája, a csontvelő hiánya vagy hypoplasia. sugár, mikrokefália, születési rendellenességek szív és szellemi ill szexuális fejletlenség. Az AA ezen változatában végzett kariológiai vizsgálatok gyakran különféle kromoszóma-rendellenességeket tárnak fel. Gyermekek között Fanconi vérszegénység is megjegyezte magas frekvencia az akut leukémia és más neopláziák előfordulása.

A másodlagos AA-ban a csontvelő-elégtelenség vagy a sugárzás vagy a kémiai vegyületek őssejtekre gyakorolt ​​közvetlen toxikus hatásai, vagy az aberráns válasz következménye. vírusos fertőzések (hemofagocitikus szindróma). Az AA kialakulását kiváltó leggyakoribb betegségek a rosszindulatú betegségek, a vérbetegségek (limfoproliferatív betegségek) és a szisztémás kollagenózisok. A perifériás nyirokcsomók, a máj és a lép növekedése nem jellemző az AA-ra. Sőt, megnagyobbodott lépet találni korai fázis A betegség kétségbe vonja az AA diagnózisát, és a hepatitisszel összefüggő aplasia mellett tesz tanúbizonyságot. A betegség elhúzódó lefolyását azonban a transzfúziót követő hemosiderózis miatt a máj és a lép növekedése kísérheti. Azokban az esetekben, amikor az AA oka azonosított, ezt az állapotot úgy kell tekinteni, mint a hematopoiesis másodlagos apláziája.

A valódi (idiopátiás szerzett) AA egy olyan állapot, amely az ép őssejtek pusztulásához kapcsolódik. Az idiopátiás formákban, amelyekben a csontvelő aplasia oka nem tisztázott, a csontvelő pluripotens hematopoetikus őssejtjeinek T-sejtek által közvetített pusztulása feltételezhető. Az AA idiopátiás formájában szenvedő betegek vérében megnövekedett az aktivált citotoxikus T-limfociták száma, a γ-interferon és a tumornekrózis faktor fokozott termelése, amelyek saját csontvelői őssejtjeik pusztulását okozzák. Ezenkívül a T-limfociták saját őssejtjeikkel szembeni autoszenzitizációjának oka továbbra is tisztázatlan.

Az aplasztikus anémiák osztályozása.

1. Idiopátiás aplasztikus anémiák

- veleszületett (Fanconi vérszegénység)

Szerzett

2. Másodlagos aplasztikus anémia, amelyet a következők okoznak:

- gyógyszerek (klórampinekol, nem szteroid gyulladáscsökkentők, görcsoldók, citotoxikus gyógyszerek)

- ionizáló sugárzásnak való kitettség miatt

- kémiai hatások (benzol és származékai, peszticidek, festékek és lakkok)

- vírusfertőzések (Epstein-Barr, hepatitis, parvavírus, citomegalovírus, HIV)

- autoimmun betegségek (SLE, eozinofil fasciitis, hyperimmunoglobulinemia)

- egyéb okok (terhesség, timoma)

AA klinika

Az AA minden klinikai megnyilvánulása a csontvelő-elégtelenség következménye, intenzitása a pancytopenia súlyosságától és progressziójának sebességétől függ.Az AA lefolyása lehet akut, szubakut és krónikus.

Az AA-ban szenvedő betegek általában vérszegény szindrómában szenvednek a bőrön, a nyálkahártyákon és a fertőző szövődményekkel együtt. Az AA domináns tünetei a betegség kialakulásának időzítésétől függően változnak.

Ismeretes, hogy az eritrociták 3-4 hónapig keringenek a perifériás vérben, így a vérszegénység tünetei csak elhúzódó, 1-2 hónapnál hosszabb vérképzés-szuppresszió mellett alakulhatnak ki. A vörösvérsejt-termelés elhúzódó hiánya következtében fokozatosan 25-50%-kal, azaz akár 90-70 g/l-re csökken a hemoglobinkoncentráció, ami a vérszegénység tüneteinek oka lehet.

Éppen ellenkezőleg, a túlnyomó számú őssejtek gyors elpusztulásával a vérképzés egy hét alatt kimerül, a vérlemezkék és a leukociták termelése leáll, a keringő eritrociták száma pedig normális marad. Továbbá egy hét alatt a vérlemezkék számának csökkenése következik be, ami vérzéses szindróma megjelenéséhez vezet, a vérszegény panaszok teljes hiánya mellett. A vérzés megjelenése előtt a szervezet kompenzálja a rendelkezésre álló vérlemezkék hiányát, amelyek normál esetben átlagosan 10-11 napig életképesek. Ezenkívül a vérlemezkék csökkenése a keringésben néhány nappal korábban következik be, mint a vérzések megjelenése, mivel fő mennyiségüket a parietális medence képviseli, amely a perifériás vérlemezkék nagy részét alkotja, és lassabban fogyasztják el. A thrombocytopeniában kialakuló hemorrhagiás szindróma nem megfelelő trofizmussal és az endotélium károsodásával, a kis erek fokozott törékenységével jár, és a nyálkahártyák (orr, méhvérzés), petechiális kiütések a bőrön. Úgy gondolják, hogy életveszélyes állapot a bőrvérzéses szindróma a törzs felső felén, különösen az arcon, ami drámaian növeli az agyvérzés kockázatát.

A leukociták, különösen a neutrofilek száma csökken a legintenzívebben. A granulociták élettartama nem haladja meg az egy hetet, és több napig keringenek a perifériás vérben, majd bejutnak a környező szövetekbe, ahol a fő fagocita funkciót látják el. Ezért még a neutrofilek teljes hiánya ellenére is a perifériás vérben ( agranulocitózis) a fertőző szövődmények nem azonnal, hanem általában 5-7 nap múlva jelentkeznek, és megvannak a maguk sajátosságai. Ezeknek a betegeknek gyakran magas lázuk van fertőzésforrás hiányában. Tehát légszomj esetén nem lehet hallgatni a zihálást, hasi fájdalom esetén a peritoneális irritáció tünetei rendkívül homályosak. A tüdőgyulladás és a hashártyagyulladás diagnózisának felállításához ebben az esetben rendkívül fontosak a műszeres kutatási módszerek (röntgen és ultrahang), amelyek segítségével látható a tüdőszövet beszűrődése, a bélben a folyadékszint megjelenése annak atóniája során, a bélfal megvastagodása és mások. Az agranulocitózisban szenvedő betegeknél a láz fellépésekor rendkívül magas a szeptikus sokk kialakulásának kockázata a leukociták barrier funkciójának hiánya miatt. Az ilyen betegeknél, akiknél hiba nélkül láz alakul ki, vérvizsgálatra van szükségük a sterilitás megállapítására. Sőt, a szepszis diagnózisa agranulocitózisban a szepszis klasszikus definíciójával ellentétben, azaz „elsődleges fókusz” nélkül is megállapítható. A legtöbb gyakori ok szepszis agranulocytosisban a "normális" bélflóra (szaprofiták vagy feltételesen patogén baktériumok).

Nál nél akut Az AA során a mély thrombocytopenia miatt gyorsan progresszív hemorrhagiás szindróma, a granulociták szinte teljes hiánya miatt súlyos fertőzéses szövődmények lépnek fel. A hasonló lefolyású AA-ban szenvedő betegek sürgősségi kórházi kezelést igényelnek hematológiai osztályés antibakteriális, helyettesítő, gyakran intenzív terápia, speciális kezelés. Megfelelő ellátás nélkül az ilyen betegek általában a betegség első jeleinek megjelenését követő napokon vagy heteken belül meghalnak.

Nál nél mérsékelt (szubakut) AA alatt sokáig a gyengeség és a fáradtság marad a beteg fő panasza, majd a thrombocytopenia miatt vérzéses diathesis tünetei jelentkezhetnek.

A másodlagos AA esetében, amely klinikailag hetekkel, sőt hónapokkal az etiológiai tényezővel való érintkezés után jelentkezhet, gyakoribb. krónikus folyam. Másodlagos AA-ban gyakrabban, mint idiopátiás formában, a betegség remissziója alakul ki, és az etiológiai faktor megszűnése után teljes gyógyulás következhet be.

Laboratóriumi adatok

A perifériás vér képét az AA-ban szenvedő betegek 90%-ában pancitopénia jellemzi: vérszegénység, leuko- és thrombocytopenia.

Anémianormokróm. A retikulociták száma 0-0,3%-ra csökken.

Leukopéniagranulocytopenia miatt, és a limfociták tartalma általában nem változik, ami limfocitózis benyomását kelti, ami az AA-ban relatív. A leukopenia súlyossága nagymértékben meghatározza a betegség lefolyásának súlyosságát: a leukociták számát< 0,5 х 10 9 /л наблюдается больных с тяжелой АА, число лейкоцитов < 0,2х10 9 /л – при сверхтяжелой АА.

Thrombocytopenia már a betegség korai szakaszában észlelhető, és ez a legmaradandóbb hematológiai tünet.

A csontvelő pontozása az esetek túlnyomó többségében nagyon rossz, i.e. nem tartalmaz nagyszámú vérképző sejtek, amelyek többsége limfociták. Mivel azonban a csontvelő-aplázia folyamata egyenetlenül megy végbe, és a normál hematopoiesis egyes gócai továbbra is fennállnak, lehetséges egy majdnem normális sejtösszetételű aktív csontvelő (pancitopéniával a perifériás vér elemzésében!). Mindez arra enged következtetni, hogy AA-ban a mielogramnak nincs döntő diagnosztikus értéke.

Az AA felnőttkori diagnosztizálásának kulcsfontosságú módszere az szövettani vizsgálat csontvelő. A tanulmány elvégzéséhez trepanobiopszia, melynek eredményei az AA-ban a zsírszövet teljes túlsúlyát jelzik az aktív csontvelővel szemben.

A legtöbb AA-ban szenvedő beteg vérének biokémiai vizsgálata során a szérum vasszintjének magas szintjét, az LDH és a transzaminázok szintjének emelkedését, valamint az eritropoetin tartalom növekedését mutatják ki.

AA diagnózisalapja a perifériás vér pancytopenia, a csontvelő cellularitásának csökkenése a sternális punkció során, valamint a zsíros csontvelő kimutatása a szövettani vizsgálat során, míg a vérképző aplasia egyéb okai kizártak.

A pancitopénia kritériumai: Hb < 110 г/л, гранулоциты < 2,0 х10 9 /л, тромбоциты < 100 х10 9 /л.

Az AA súlyosság szerinti osztályozása a táblázatban látható.

AA besorolás súlyosság szerint

A betegség formája	Kritériumok
Világos AA	- a beteg nem felel meg a súlyos és szupersúlyos formák kritériumainak; - granulociták > 0,5 x 10 9 / l.
Nehéz AA	Granulociták< 0,5 х 10 9 /л ; vérlemezkék< 20 х 10 9 /л .
Szuper nehéz AA	Granulociták< 0, 2 х 10 9 /л .

Amint az a táblázatból látható, az AA súlyosságát nem a hemoglobin koncentrációja határozza meg, csak a súlyos thrombocytopeniát veszi figyelembe, és a beteg állapotának súlyosságát meghatározó fő tényező a neutrofilek szintje a perifériás vérben. Ennek oka az eritrociták és a vérlemezkék protézisének lehetősége a donoroktól nyert vörösvértest- és vérlemezketömeg transzfúziójával, valamint a neutropenia korrekciós módszereinek hiánya.

Megkülönböztető diagnózis

Az AA-t néha meg kell különböztetni azoktól a betegségektől, amelyeket pancytopenia kísérhet:

Akut leukémiák;

- megaloblasztos vérszegénység;

- idiopátiás myelofibrosis;

hipersplenizmus;

- mielodiszplasztikus szindróma (MDS).

Nál nél akut leukémia hematopoietikus hypoplasia esetén, az AA-val ellentétben, a csontvelőben blastsejtek felhalmozódása található a csontvelő hypoplasia hátterében, és megaloblasztos vérszegénység- megaloblasztos hematopoiesis.

Azoknál a betegeknél idiopátiás myelofibrosisés hipersplenizmus markáns splenomegalia szinte mindig jelen van, ami az AA-ban mindig hiányzik. Ezenkívül a trepanobiopszia az első esetben mielofibrózist, a másodikban pedig a csontvelő-hiperpláziát tárja fel.

A pancytopenia és a csontvelő hypoplasia kombinációja a betegek 10%-ánál figyelhető meg mielodiszplasztikus szindróma. MDS-ben azonban a vérképzés hipopláziájával együtt diszpláziás jellemzői megaloblasztoiditás, binukleáris eritroblasztok, Havell-Jolly testek, sideroblasztok (vasgranulátumot tartalmazó eritrociták), esetenként megnövekedett blast sejttartalom formájában jelentkeznek, pl. valamint a granulociták Pelger-féle anomáliájának jelenléte (a sejtmag szegmentációjának megsértése) és a megakariociták mikroformái. Ezenkívül az MDS hajlamos olyan kromoszóma-rendellenességeket mutatni, amelyek hiányoznak az AA-ban.

Kezelés

Az allogén csontvelő-transzplantáció (ABMT) az egyetlen olyan módszer az AA-ban szenvedő betegek kezelésére, amely magas túlélést (78-90%), sőt a betegek teljes felépülését is biztosítja.

ATCM a HLA-tól A megfelelő donort akkor tekintik a választott módszernek AA-ban szenvedő betegeknél, ha megfelelnek a következő kritériumoknak:

1. a HLA jelenléte - kompatibilis rokon csontvelődonor;

2. az AA súlyos vagy szupersúlyos formája;

3. a beteg életkora nem haladja meg a 40 évet;

4. rövid vérátömlesztési anamnézis.

Rokon donorként általában csak testvéreket használnak.

A betegek csontvelő-transzplantációra történő előkészítésének (kondicionálásának) szokásos enyhe séma magában foglalja a ciklofoszfamid 50 mg/ttkg dózisát -5 és -2 nap között, az antilimfocita globulin (ALG) -5 és -3 nap közötti, valamint a metilprednizolon alkalmazását -5-3 nap. Ennek a kondicionálásnak a fő célja az immunszuppresszió, amelynek célja a graft kilökődésének megelőzése, ami ezzel a rendszerrel 30%-ról 5%-ra csökken.

Transzplantáció utáni immunszuppresszióként, melynek célja az elnyomás "graft-versus-host reakciók" (GVHD), amely a akut formaés krónikus (gyakrabban) a ciklosporin A-t napi 5 mg/ttkg dózisban alkalmazzák 12 hónapon keresztül, rövid, 15 mg/m 2 metotrexát kezeléssel kombinálva +1, +3, +6, +11-en. napok.

A GVHD kondicionálására és megelőzésére ugyanazt a sémát alkalmazzák a csontvelő használatakor HLA -kompatibilis nem rokon donorok. A nem rokon donoroktól származó csontvelő-transzplantáció azonban lényegesen rosszabb eredményeket ad: az AA-s betegek mindössze 29%-a volt életben 2 évvel a nem rokon transzplantáció után.

A csontvelő-transz érzékenyítő vértranszfúziós terápiában részesülő betegeknél a teljes remisszió csak az esetek 50%-ában érhető el.

Az AA hematopoietikus sejtek bejuttatásával történő kezelésében szerzett tapasztalatok feltárták a csontvelő-transzplantáció előnyeit a donor perifériás véréből nyert mobilizált őssejtek használatával szemben.

A csontvelő-infúzió során a mononukleáris sejtek számának legalább 3,0x10 9 /kg-nak kell lennie, minimális mennyiséggel CD 34+ őssejtek 2,6 x10 6 /kg.

A saját szenzitizált T-limfociták csontvelői őssejtekre kifejtett szuppresszív hatásának (a későbbi apoptózisukkal együtt) szerepének feltételezése alapján javasolták anti-T-limfocita hatású immunszuppresszánsok alkalmazását a betegek AA kezelésében. Mint ez:

Nincs HLA - kompatibilis donorok,

- nem súlyos AA-ban szenvedő betegek, akik vérátömlesztéstől függőek,

- 40-45 évnél idősebb AA súlyos és szupersúlyos formáiban szenvedő betegek.

Az AA fő terápiájaként egy sémát alkalmaznak a patogenetikai kezelés (immunszuppresszív gyógyszerek és splenectomia), a transzfúziós terápia és az antimikrobiális gyógyszerek kötelező kombinációjával.

Patogenetikai kezelés

A kezelés leggyakrabban antilimfocita (antitimocita) globulinnal (ATG: atgam, timoglobulin) kezdődik. A gyógyszereket intravénásan, lassan, 12 órán keresztül adják be, érzékenységi teszt után a gyógyszer dózisa 20 mg / kg / c kacsák. A tanfolyamok száma összesen 4 bemutatkozás. A szérumbetegség megelőzésére 1 mg/ttkg prednizolont vagy 125-250 mg/nap metilprednizolont (ATH előtt és után) alkalmaznak antihisztaminokkal kombinálva (ATH előtt és után). A tanfolyam 14. napjától (a tanfolyam 1. napját az ATG bevezetésének első napjától számítják) szükséges a prednizon lemondása. Szüntesse meg egy hétig, fokozatosan csökkentve az adagot (naponta 1/3-1/2-ével). Az ALG kezelés hatása a betegek felénél figyelhető meg, 15%-ban teljes remisszió érhető el.

A második immunszuppresszáns, amelyet széles körben alkalmaznak az AA kezelésében, a ciklosporin A (CyA), amely gátolja a citotoxikus T-limfociták proliferációjáért felelős interleukin-2 (IL-2) termelődését. napi 5-10 mg/ttkg adag, legalább 12 hónapig tartó kúra alatt. A CyA beadása során magnéziumkészítményeket (Magne B6, Magnerot) kell felírni, figyelni kell a máj (bilirubin, ALT, AST), a vese indikátorait (kreatinin). Az ALG-hez hasonlóan hatékonysága 50-60%, azonban úgy tűnik, ez a gyógyszer nem biztosít elegendő immunszuppressziót, és megszüntetése a betegség visszaeséséhez vezet.

Jelenleg a leggyakrabban használt kombinált séma kezelés, beleértve az ALG bevezetését 4 napig, és a 14. naptól - a CyA alkalmazását 12 hónapig. Válaszadási arány a kombinált terápia elég magas, és eléri a 80%-ot súlyos AA-ban 75%-os ötéves túlélési arány mellett. Ha az ATG + CyA kombinált alkalmazása hatástalan, lehetséges egy második (3-6 hónap után) és egy harmadik (6-12 hónap után) ALG beadása vagy egy ATG kúra lépeltávolítással történő helyettesítése.

Aplasztikus anémia kezelési rendje (* - ATG helyett splenectomia is elvégezhető)

Az ATG használatakor gyakran kialakul szérumbetegség. A betegek 50%-ánál a gyógyszer beadása után 5-14 nappal jelentkezik bőrkiütéssel, ízületi gyulladással, lázzal, laboratóriumi jelek hepatitis, emelkedés vérnyomás. Ilyen esetekben a tünetek enyhüléséig 0,5-1 mg/ttkg prednizont célszerű felírni, hatás hiányában vagy súlyos szérumbetegség tünetei esetén plazmaferézist végzünk.

Transzfúziós terápia

Az elmúlt években az ALG + CyA terápiára reagáló betegeknél lépeltávolítást végeztek, ami már az immunszuppresszív szerek gyakorlati bevezetése előtt megmutatta pozitív hatását.

Az aplasztikus anémia kezelésében nagy jelentőséggel bír a szupportív (pótló) terápia, amely a betegek kielégítő életminőségét biztosítja:

1. A vörösvérsejt-tömeget akkor kell transzfundálni, amikor a hemoglobinszint 80 g/l-re csökken, amikor a betegeknél általában a szöveti hipoxia tünetei jelentkeznek.

2. A vérlemezke-tömeg transzfúziójának javallata a vérlemezkék számának 20 x 10 9 /l-nél kisebb csökkenése vagy hemorrhagiás szindróma nyálkahártya-vérzés formájában és/vagy a bőr felső felének bőrkiütéseivel kombinálva. test (az ATH kezelés hátterében a transzfúziókat 40 - 60 10 9 /l thrombocytaszinten kell elvégezni).

Kerülni kell a vérkomponensek transzfúzióját, ha a beteg ezt megtette HLA -kompatibilis rokonok és csontvelő-transzplantáció várható. Ez megakadályozza a betegek túlérzékenységét, és csökkenti a transzplantátum kilökődésének kockázatát. Az elhúzódó vérátömlesztési terápia hemosiderosis kialakulásához vezet, mivel az erythromass csomag 200-250 mg vasat tartalmaz.

Harcolni transzfúzió utáni hemochromatosis, amely súlyosbítja a csontvelő-elégtelenséget, és hozzájárul a máj- és hasnyálmirigy-cirrhosis kialakulásához. kelátképző terápia. Emelkedéssel kezdődik szérum ferritin> 1000 µg/l. A fő gyógyszerek, amelyek a vérben vassal komplexet képeznek, és azt a vizelettel választják ki, ami megakadályozza a hemosiderózis kialakulását, a desferal (deferoxamin) 500 mg / nap IV (általában vérátömlesztés hátterében vagy hetente egyszer alkalmazzák). , valamint egy új, amely eltávolítja a felesleges vas gyógyszer exjade-t (deferasirox), amely kényelmes beadási mód - szájon át 20 mg / kg / nap.

Antimikrobiális terápia

Súlyos granulocitopéniában szenvedő betegeknél (< 0,5х10 9 /л) назначается КСФ, стимулирующий гранулоцитопоэз, но не влияющий на другие ростки кроветворения.

A súlyos neutropeniában és lázban szenvedő AA-ban szenvedő betegeket antibiotikumokkal kezelik. széles választék a vér és a vizelet bakteriológiai vizsgálata mellett végzett intézkedések, a betegek steril osztályokon történő elkülönítése kötelező. Antibiotikumot kell felírni, ha a neutrofilek száma 0,5 x 10 9 /l alá esik minden betegnek, és normál hőmérséklet 37,5 0 C fölé emelkedő profilaktikus adagokat alkalmazzon - a 3. és 4. generációs cefalosporinokat csak a maximális terápiás dózisban alkalmazza.

Lázas betegeknél az antibiotikum-terápia hatásának hiányában kötelező vizsgálatot kell végezni aspergillosisra (galaktomonán a vérszérumban), pneumocisztás fertőzésre (bronchoszkópia bronchoalveoláris mosással - BAL), herpesz fertőzésre (PCR - vérszérumban). Még negatív tenyésztési eredmények esetén is alkalmazza gombaellenes szerek: ketokonazol, flukonazol, itrakonazol.

A modern terápia hatására az időszak meghosszabbodik klinikai megnyilvánulásai helyettesíthető klinikai és hematológiai kompenzációval, sőt teljes remisszióval, amelyben a betegség minden jele eltűnik. A jövőben a klinikai és hematológiai remisszió állapotát felválthatja a betegség visszaesése. Az allogén csontvelő-transzplantációt követően az AA-ban szenvedő betegek 15-50%-ánál figyeltek meg teljes gyógyulást.

A terápia hatékonyságának értékelése a terápia kezdetétől számított 3, 6, 9, 12, 18, 24 hónap elteltével történik:

Remisszió (teljes, részleges) - a vérparaméterek teljes normalizálása, részleges normalizálása ( Hb > 100 g/l, granulociták > 1,5 x 10 9 /l, vérlemezkék > 100 x 10 9 /l) és nem függ a vérátömlesztéstől.

Klinikai és hematológiai javulás - a vérkép javulása Hb > 80 g/l, granulociták > 1,0 x 10 9 /l, vérlemezkék > 20 x 10 9 /l) és a vérátömlesztéstől való függőség hiánya vagy csökkenése.

Tanfolyam és előrejelzés

A csontvelő-transzplantáció és az immunszuppresszív terápia alkalmazása előtt az AA-ban szenvedő betegek 25%-a halt meg a betegség diagnosztizálásától számított 4 hónapon belül, és kevesebb, mint fele élt. több mint egy éve. A csontvelő-transzplantáció jelentős javulást eredményez az AA prognózisában, és gyógyulást eredményez azon betegek 80%-ánál, akik nem kaptak vérkomponens-transzfúziót, és 60%-ánál, akik transzfúziót kaptak. Az immunszuppresszív kezelés a betegek felénél teljes vagy részleges remissziót okoz, de egy részüknél (15%) a betegség visszaesik. Sőt, a betegség közel egy évtizedes teljes remissziójának hátterében a betegek 40%-ánál a meglévő őssejthiba paroxizmális éjszakai hemoglobinuria, myelodysplasiás szindróma vagy akut myeloid leukémia kialakulásában nyilvánulhat meg.

A betegség diagnosztizálása során a prognózis nagymértékben függ a neutrofilek és a vérlemezkék abszolút számától. Kivételesen rossz prognózis a posthepatitis aplasiában szenvedő betegeknél.

A nekrotikus folyamatokkal, vérzéses diathesissel, a vérszegénység súlyos formájával járó akut betegséget panmyelophthisisnek vagy csontvelőapláziának nevezik, mi ez és mik a betegség okai?

A betegség alapja a hematopoiesis megsértése, azaz a vérsejtek - vérlemezkék, leukociták, eritrociták - képződésének, fejlődésének, érésének folyamata. Panmiloftis esetén a vérképző sejtek zsíros sejtekre cserélődnek; vegyszeres mérgezés, erős ionizáló sugárzás okozhat csontvelő apláziát, mi ez, milyen kezelési és diagnosztikai módszerek vannak?

A betegség jelei a fertőző szövődmények és a vérzés, amelyet a vérsejtek koncentrációjának csökkenése okoz, miközben a vér nem regenerálódik. A betegségnek vannak akut és krónikus lefolyása, megfigyelhető mandulagyulladás, szepszis, tuberkulózis, sugár- és citosztatikus betegségek, nehézfémek sóival való mérgezés, csontvelői metasztázis.

A betegség tünetei közé tartozik számos szindróma, amelyek anémiában (a vörösvértestek szintjének csökkenése), thrombocytopeniában (a vérlemezkék számának csökkenése) és limfopeniában (a limfociták számának csökkenése) fejeződnek ki. A betegek bőrsápadtságot, fáradtságot, gyengeséget tapasztalnak, enyhe terhelés esetén, megnövekedett pulzusszám, légszomj, leukopenia következtében károsodott immunválasz, ami fertőző-gyulladásos és gennyes-nekrotikus folyamatok előfordulásában fejeződik ki. A thrombocytopenia hemorrhagiás szindróma kialakulását idézi elő, amelyet különböző lokalizációjú kis és nagy vérzések fejeznek ki, az orr-, bél-, méhvérzés nem kizárt.

Általánosan elfogadott, hogy a csontvelő-aplázia oka lehet túlérzékenység betegek bármely gyógyszerek. Az emberi test ilyen reakciói megjósolhatatlanok, a betegség súlyossága nem függ a gyógyszer adagjától és a terápia időtartamától, gyakran csontvelő-aplázia alakul ki kloramfenikol és más antibiotikumok szedése közben.

A csontvelő-aplázia kialakulásának fizikai tényezői közé tartozik az ionizáló sugárzás, amely radioaktív bomláson és nukleáris átalakulásokon alapul, a kémiai tényezők pedig a nehézfémek sóinak, az arzénnek a szervezetre gyakorolt ​​​​hatásából állnak.

A betegséget kiválthatja hepatitis, herpesz, HIV, szisztémás lupus erythematosus, Shiren-szindróma, parvovírus fertőzés, citomegalovírus.

Terhesség alatt az aplasia nagyon ritkán figyelhető meg, gyakrabban a betegség bizonyos gyógyszerek terhesség előtti szedés hátterében alakulhat ki, a gyógyuláshoz a gyógyszer visszavonása szükséges. Ugyanakkor a terhesség megszakítása sem kizárt, ez lehetővé teszi az anabolikus szteroidok alkalmazását, ha a terhesség fennáll, az anyai mortalitás 10-15%, gyakran magzati halálozás következik be.

Ha a betegség ben jelentkezik gyermekkor, beszélhetünk örökletes voltáról, a betegség első jelei gyermekeknél 5-10 éves korban jelentkeznek, a betegek fejfájásra, általános gyengeségre panaszkodnak, hajlamosak a megfázásra.

A diagnosztikai módszerek közé tartozik a szövettani vizsgálat, trepanobiopsziát alkalmaznak. ilium, vér-, széklet-, vizeletvizsgálatot írnak elő.

A terápiás módszerek kortikoszteroidok és anabolikus hormonok, citosztatikumok, hematopoietikus növekedési faktorok, amelyek szabályozzák a vérképzést, és immunszuppresszív terápiából állnak.

A betegség kezelésének legfejlettebb módszerei közé tartozik a csontvelő-transzplantáció, de ennek a módszernek az a hátránya, hogy stabil remissziót csak a betegek 50% -ánál figyeltek meg.

Az emberi szervezet legfontosabb szerve a csontvelő, amely a vérképzést végzi, emellett része az immunpoézis rendszernek, amely az immunrendszer sejtjeinek éréséért felelős. A csontvelő fő funkciója a vérképzés, részt vesz a védő és immunológiai folyamatokban, a csontképzésben, az ásványianyag-, fehérje-, intermedier-, zsír-, szénhidrát-anyagcserében, vasanyagcserében, lerakódásban C-vitamin, koleszterin.

A csontvelő aplasia esetén a szerv funkciói megzavaródnak, ez ahhoz vezet emberi test számos káros következményhez pancitopéniás szindróma lép fel. Ez a csontvelő teljes kimerüléséből áll, ez az állapot rendkívül veszélyes a betegek életére, és azonnali kezelést igényel.

Egyidejűleg a különböző hivatkozások megsértésének jeleivel intracelluláris anyagcsere a csontvelő fehér és vörös csíráinak szaporodó sejtjeinek száma csökken. Interfázisos halál és a mieloid sejtosztódási folyamat megzavarása következik be. Jelentős továbbá, hogy a külső besugárzás elsősorban a premitotikus fázisokra, a beépült radioaktív anyagok károsodása pedig a posztmitózisos fázisokra hat. sejtciklus[Khusar Yu. P., Simovar Yu. A., 1977].

A besugárzást követő első nap végére a szám vérképző sejtekélesen csökken. Ugyanakkor figyelemre méltó a vörös csíra sejtjeinek csökkenése. A csontvelő punkciókban csak polikromatofil és oxifil normoblasztok találhatók, proeritroblasztok, bazofil formák és osztódó sejtek nincsenek. A mielokariociták száma majdnem felére csökken, az éretlen neutrofil sejtek száma (legfeljebb 25%) és a limfociták száma (legfeljebb 60%).

Ugyanakkor a retikuláris sejtek és más hisztiociták elemeket tartalmazza több, mint általában. A csontvelőben lévő hematopoietikus sejtek bomlásával egyidejűleg olyan makrofágokat észlelnek, amelyek a sejttörmelék fagocitózisának jeleit mutatják.

az aplasia fő oka hematopoietikus szövet akut sugárbetegségben a pluripotens halála az ionizáló sugárzás közvetlen hatására. A korai generációk vérsejtjeinek halála az interfázisban következik be a nekrobiózis és kóros osztódásuk miatt. 100 rad dózisú besugárzás esetén az őssejtek körülbelül 63%-a elpusztul, 1000 rad dózisú besugárzás esetén számuk 1000-szeresére csökken [Gruzdev G.P., 1970].

A szakirodalomban van elegendő mennyiség információ a csontvelősejtek kromoszóma-rendellenességeiről olyan embereknél, akik véletlenül hatalmas dózisú külső sugárzásnak lettek kitéve. Megállapítást nyert, hogy a legtöbb aberráció a besugárzás után 22-48 órával figyelhető meg, amikor a kromoszóma típusú aberrációk dominálnak. Az aberráns sejtek száma a sugárdózis növekedésével összhangban növekszik [Heels" E. K., Dvoretsky L. I., 1968].
Ezen az alapon kritériumok a biológiai dozimetria[Vorobiev A. V. et al., 1973, 1975].

3 nap múlva gócok vérképzés csak különálló szigetek formájában mutathatók ki, amelyek a granulociták néhány érett formájából állnak, hiperszegmentált, piknotikus vagy bomló sejtmaggal, néhány vörösvértestből és egyetlen bomló megakariocitából és nagyszámú plazmasejtből. A jövőben a mieloid szövet mennyisége még jobban csökken. A betegség magaslatán a csontvelő egy ödémás zsírszövet, melynek sztrómájában egyes sejtek vagy sejtelemekből álló kis szigetek láthatók.

A csontvelő kis területei a csontgerendák közelében megmaradnak. Ebben az időszakban a sejtek nagy része plazmasejtek, differenciálatlan retikuláris elemek és egyedi hemocitoblasztok. A nagy, hiperszegmentált sejtmagokban megnövekedett DNS-tartalommal jelennek meg az óriási, hibásan formált neutrofil leukociták. D. I. Goldberg és munkatársai megfigyelései szerint. (1974) szerint a nagy dózisú besugárzás után a sugárrezisztens retikuláris sejtek populációja óriási hemohisztoblasztokká alakulhat, amelyek képesek mieloid sejtekké differenciálódni. Ezt megerősíti, hogy egyes sejtekben peroxidáz és foszfolipidek találhatók, amelyekről ismert, hogy jellemzőek a mieloid sejtekre. Ugyanakkor az ilyen óriás neutrofilekre jellemző az alkalikus foszfatáz és peroxidáz alacsony aktivitása, alacsony glikogéntartalom, ami azt jelzi, hogy nem képesek ellátni sajátos funkcióikat.

A csontvelő aplasia (hematopoiesis aplasia) - a csontvelő-elégtelenség szindrómái, amelyeket a hematopoietikus funkciók elnyomása jellemez. A betegek minden típusú vérsejtben hiányosak: leukociták, eritrociták és vérlemezkék. A hematopoiesis aplasia kiváltó okát a segítségével észlelik laboratóriumi módszerek. A kezelési módszerek a patológiát okozó betegségtől függenek. A betegségek nemzetközi osztályozásában (ICD-10) a csontvelő-apláziát a D61 kód jelzi.

A csontvelő a hematopoietikus rendszer olyan szerve, amely ős- és érett vérsejteket egyaránt tartalmaz. Az összes vérsejt számának csökkenését szerzett (gyakori) vagy veleszületett (ritka) csontvelő-aplázia miatt aplasztikus anémiának nevezik. veleszületett formák ide tartozik a Fanconi-vérszegénység és a Diamond-Blackfan szindróma.

A csontvelő aplasia - olyan állapot, amelyben a csontvelő hematopoetikus funkciója élesen elnyomott

Évente 0,2-0,3 eset jut 100 000 emberre. Oroszországban körülbelül 200-300 ember szenved csontvelő-apláziában. A betegség életveszélyes, és a betegek megváltozott vérképe is tükröződik. A diagnózis még egészséges fiatalokat is érinthet.

Ha a csontvelőben a vérképzés károsodott, hibás vérsejtek képződhetnek. A rendellenesség különböző típusú sejteket érinthet (eritrociták, leukociták, vérlemezkék). A hematopoietikus rendszer apláziájának tünetei azért jelentkeznek, mert a sejtek száma annyira lecsökken, hogy nem tudják megfelelően ellátni funkciójukat.

Osztályozás

Által klinikai lefolyás A betegségnek akut (legfeljebb 1 hónapig), szubakut (1-6 hónapig) és krónikus formája (hat hónaptól vagy tovább) létezik. A granulo- és thrombocytopenia súlyossága szerint 3 fokot különböztetnek meg:

1. Fény (a vérlemezkék több mint 20x109/l, a granulociták - több mint 0,5x109/l).
2. Súlyos (vérlemezkék kevesebb, mint 20x109/l, granulociták - kevesebb, mint 0,5x109/l).
3. Nagyon súlyos (vérlemezkék kevesebb, mint 20x109/l, granulociták - kevesebb, mint 0,2x109/l).

Tünetek

A vörösvértestek koncentrációjának csökkenése gyengeséget, fáradtságot, légszomjat és szívdobogásérzést okoz, különösen a fizikai aktivitás. A vérszegénységben szenvedő betegek bőre gyakran sápadt.

A csontvelő-aplázia esetén az immunrendszer csökken

A fehérvérsejtek számának csökkenése miatt a fogékonyság a fertőző betegségek. Mivel a szervezet immunrendszere nem működik optimálisan a granulociták csökkenése mellett, a fertőzés végzetes lehet. Ezért fontos, hogy ilyen helyzetekben azonnal forduljon orvoshoz.

Csökkent vérlemezkeszám esetén a véralvadási rendszer zavart szenved. Ennek eredményeként úgynevezett petechiák lépnek fel – nagyon kicsi, pontos vérzés vagy véraláfutás (hematóma). Előfordulhatnak spontán módon is, előzetes trauma nélkül. Még a viszonylag csekély vérzés vagy mikrotrauma is (például fogorvosi látogatáskor) végzetes lehet.

Az okok

Az etiológia (az előfordulás oka) szerint megkülönböztetik a csontvelő veleszületett és szerzett aplasiáját.

Veleszületett forma:

• Fanconi vérszegénység.
• Diamond-Blackfan szindróma.

Megszerzett forma:

• Idiopátiás (az esetek 70%-ánál).
• Gyógyhatású (10%): nem szteroid gyulladáscsökkentők, kloramfenikol, fenilbutazon, arany, penicillamin, allopurinol, fenitoin.
• Mérgező (10%).
• Vírusos (5%): különösen a parvovírus B19 és az Epstein-Barr vírus.

Mivel sok esetben nem azonosítható kockázati tényező, a legtöbb esetet idiopátiásnak kell minősíteni – anélkül ismert oka. Azonban a csontvelő hypoplasia (vagy aplasia) is előfordulhat részeként autoimmun betegség mint például a szisztémás lupus erythematosus.

Ismeretes, hogy számos citotoxikus gyógyszer növeli a csontvelő hypoplasia kialakulásának kockázatát. Meg kell jegyezni, hogy az antimetabolitok csak akut aplasiát okoznak, míg az alkilező szerek krónikus aplasiát.

Veszélyes szövődmények

A csontvelő hipopláziája, az aplasiához hasonlóan, akut vagy krónikus lehet. Az első figyelmeztető jelek a neutropenia és a thrombocytopenia lehetnek. Néha vannak Klinikai tünetek vérszegénység: fáradtság, általános gyengeségérzés, a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága. Nál nél krónikus forma fertőzések alakulnak ki a szájban és a nyakban. Néha fokozódik a vérzési hajlam.

Diagnosztika

A páciens fizikális vizsgálata során meghatározzák a pulzusszámot, mivel aplasia esetén leggyakrabban felgyorsul.

Először az orvos felveszi a kórelőzményt, majd fizikális vizsgálatot végez a betegen. Ha csontvelő-aplázia gyanúja merül fel, a következő vizsgálatokat írják elő:

• Vérelemzés.
• Szövettani vizsgálat.
• citogenetikai vizsgálat.

A mikroszkópos elemzés „üregeket” tár fel a csontvelőben. Ez azt jelenti, hogy a vérképző sejtek, amelyeket a egészséges emberek, hiányoznak, és részben zsírsejtek helyettesítik a vérképző rendszer aplasiában szenvedő betegeknél.

Az ilyen sejtek számának jelentős csökkenése azonban más betegségekben is megfigyelhető. A veleszületett csontvelő-elégtelenség vagy a mielodiszpláziás szindróma gyakori okai a hematopoietikus hypoplasia. Ezért a diagnózis megerősítéséhez további vizsgálatokra van szükség.

Citogenetikai vizsgálatra lehet szükség a leukémia vagy a mielodiszpláziás szindróma és más okok kizárása érdekében. Ezzel a kutatási módszerrel kimutathatóak a kromoszómák számában, illetve szerkezetében bekövetkező esetleges eltérések. A betegség szerzett formáját általában nem jellemzik a genetikai anyag hibái. A kromoszómák változásainak kimutatása nagy valószínűséggel myelodysplasiás szindróma jelenlétét jelzi.

Kezelés

Ha ismert a vérszegénységet okozó tényező - sugárzás, vegyszerek, gyógyszerek -, annak megszüntetése javasolt. A kezelés a betegség súlyosságától függ. A hematopoietikus rendszer súlyos és nagyon súlyos aplasiájának terápiája nem különbözik egymástól.

A betegség a XX. században végzetes volt. Ma az aplázia őssejt-transzplantációval gyógyítható. Ha nem áll rendelkezésre donor, az immunszuppresszánsok megállíthatják a csontvelő pusztulását.

Súlyos és nagyon súlyos csontvelő-aplázia esetén a következő terápiás intézkedéseket írják elő:

• Hematopoietikus őssejt-transzplantáció.
• immunszuppresszív terápia.
• támogató terápia.

Ha a családban van donor (pl. testvérek), a csontvelő-transzplantációt mielőbb el kell végezni. A transzplantáció előtti hosszú várakozás és a nagyszámú vérátömlesztés ronthatja a beteg kezdeti állapotát. Ha nem találnak megfelelő donort, immunszuppresszív terápiát írnak elő. A csontvelő aplasia esetén feltétlenül szükséges a speciális központban történő kezelés előzetes megtervezése.

Az allogén transzplantáció során a páciens véres őssejtet kap egy másik személytől. A vérsejt-prekurzorok rokonhoz vagy idegenhez tartozhatnak. Az ismeretlen donortól származó allogén transzplantáció viszonylag többel jár magas kockázatok a rossz szöveti kompatibilitás miatt.

Immunszuppresszív terápia

Immunszuppresszív kezelést végeznek, ha a transzplantáció nem lehetséges

Az utóbbi években antitimocita globulin és ciklosporin kombinációját írták fel. A fekvőbeteg-kezelés első 4 napjában az antitimocita globulint vénán keresztül adják be. Ezenkívül a betegek 4 hétig glükokortikoid hatóanyagot kapnak. Amint a beteg egészségi állapota és vérképe javul, hazamehet, és kaphat gyógyszert tabletta vagy folyadék formájában.

Az immunszuppresszív terápia után a betegek körülbelül 30%-a tapasztalja a betegség visszaesését. A betegek körülbelül 20%-ánál alakul ki akut mieloid leukémia vagy paroxizmális éjszakai hemoglobinuria. Ha a gyógyszerek beadását követő első 3-6 hónapban nem tapasztalható javulás a vér összetételében, vagy a sikeres terápia után ismét kiújul az aplasztikus anémia, őssejt-transzplantáció szükséges. Az ismételt immunszuppresszív terápiát általában nem hajtják végre.

Támogató gondoskodás

A kezelés típusától függően (csontvelő-transzplantáció vagy immunszuppresszív gyógyszerek) különféle támogató intézkedésekre van szükség a betegség mellékhatásainak vagy szövődményeinek kezeléséhez. Néha tüneti gyógymódokat írnak elő a fáradtság csökkentésére.

Előrejelzés

Meglehetősen nagy az esélye annak, hogy a beteg időben történő kezeléssel felépül, bár ez életveszélyes állapot. A vérképző őssejtek allogén transzplantációja a csontvelői hypoplasiás betegek 80-90%-ának felépüléséhez vezet. Egy ismeretlen donortól származó sejtátültetés csontvelő-betegségben szenvedő betegeket is meggyógyíthat. Azonban sok gyermeknél és serdülőnél (kb. 20-30%) még mindig súlyos és néha végzetes szövődmények alakulnak ki.

A transzplantáció befejezése után a betegeket legalább évente egyszer meg kell vizsgálni egy szakemberrel. Az ütemezett vizsgálatok segítenek a hosszú távú szövődmények időben történő kezelésében és megelőzésében.

Ha vérszegénység tünetei jelentkeznek, a betegnek feltétlenül szakképzett szakember tanácsát kell kérnie. Szigorúan tilos az öngyógyítás, mert ez beláthatatlan következményekhez vezethet. A szövődmények elkerülése érdekében fontos, hogy ne halasszuk el az orvos látogatását, és időben végezzünk tervezett vizsgálatokat.