Ogilvy-szindróma kezelése. Ogilvy-szindróma (akut dinamikus bélelzáródás): mi ez, kezelés, okok, tünetek, jelek. Az optk klinikai megnyilvánulásai

V.L. Kazuschik, A.I. Protasevich

RITKA FORMÁK

Minszk 2008

A BELORUSSZI KÖZTÁRSASÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA

BELORÚSZ ÁLLAMI ORVOSEGYETEM

1. SEBÉSZETI BETEGSÉGEK OSZTÁLYA

V.L. Kazuschik, A.I. Protasevich

RITKA FORMÁK

Akut bélelzáródás

Minszk 2008

UDC 616.34-007.272-036.11-089 (075.8)

BBK 54,133 és 73

Az Egyetem Tudományos és Módszertani Tanácsa jóváhagyta

Ellenőrzők: dr méz. tudományok, prof. 1. osztály a fehérorosz állam sebészeti betegségei Orvostudományi Egyetem S.I. Leonovics; folypát. édesem. Tudományok, Assoc. kávézó a Fehérorosz Orvosi Akadémia Posztgraduális Oktatási Akadémiájának Sürgősségi Sebészete S.G. Zizeg

Ritka az akut bélelzáródás formái: módszer. ajánlások / K 14 V.L. Kazushchik A.I. Protasevich - Minszk: BSMU, 2008. - 22 p.

Az akut bélelzáródás ritka formáira vonatkozó főbb elméleti kérdéseket tükrözik. Ennek a patológiának a klinikai megnyilvánulásait, diagnosztikai taktikáját és kezelésének jellemzőit kiemelik.

Az Orvostudományi Kar 4-6 szakos hallgatói számára készült.

UDC 616.34-007.272-036.11-089 (075.8)

BBK 54,133 és 73

A fehérorosz állam bejegyzése

Orvostudományi Egyetem, 2008

^ AZ ÓRA CÉLJA ÉS CÉLKITŰZÉSEI

Az óra teljes időtartama: 5 óra.

A téma motivációs jellemzője. Akut bélelzáródás, és különösen ritka fajai, jelentős elméleti és gyakorlati érdeklődésre tart számot a különböző szakterületek orvosai számára. A bélelzáródás (CI) kezelése az általános sebészek előjoga, de bizonyos esetekben angiosebészek, radiológusok, terapeuták és más szakemberek bevonása szükséges.

A patológia diagnosztizálására és kezelésére szolgáló új technológiák megjelenése megköveteli az orvostól, hogy folyamatosan fejlessze tudását.

^ Az óra célja: a gasztrointesztinális traktus normál és patológiás anatómiájának, fiziológiájának korábban megszerzett ismeretei alapján, a klinika sajátosságainak, a diagnózisnak és a műtéti taktikáknak a tanulmányozása CI-ben, különösen ritka típusaiban.

Az óra céljai:

1. 
   Ismerje meg az akut bélelzáródás osztályozását.
2. 
   Különféle ritka típusú CI klinikai megnyilvánulásainak vizsgálata.
3. 
   Ismerkedjen meg az e patológiában szenvedő betegek klinikai vizsgálatának elveivel.
4. 
   Tanulja meg a differenciáldiagnózis elkészítését különféle formák KN.
5. 
   Elsajátítani a CI kezelési taktikáját és kezelési típusait.

A kezdeti tudásszint követelményei.

A téma sikeres és teljes asszimilációjához meg kell ismételni:

• 
  A gyomor-bél traktus normál és topográfiai anatómiája;
• 
  A gyomor-bél traktus vérellátásának, beidegzésének és nyirokelvezetésének jellemzői.

^ TESZT KÉRDÉSEK

A kapcsolódó tudományágakból:

1. 
   A gyomor-bél traktus különböző szakaszainak elhelyezkedése a peritoneumhoz viszonyítva.
2. 
   A gyomor-bél traktus különböző részeinek szövettani szerkezete.
3. 
   A perisztaltika élettana és jellemzői.
4. 
   Hol található a gyomor-bél traktus pacemakere?

Az óra témájáról:

1. 
   Akut bélelzáródás. Koncepció. Etiológia. Patogenezis. Járványtan.
2. 
   Klinikai megnyilvánulások különböző típusú KN.
3. 
   A CI vizsgálatának és diagnosztizálásának fizikai és műszeres módszerei, a kapott adatok értékelése.
4. 
   A KN röntgenjelei.
5. 
   CI terápiás és diagnosztikus fogadása, a végrehajtás sorrendje, az eredmények értékelése.
6. 
   A perirenális blokád hatásmechanizmusa CI-ben.
7. 
   A CI konzervatív kezelése.
8. 
   A műtéti kezelés indikációi, jellemzői a CI-ben.
9. 
   A CI műveleteinek típusai.
10. 
    A posztoperatív időszak kezelése.
11. 
    A CI megelőzése.

^ OKTATÁSI ANYAG

Rövid történelmi háttér

A bélelzáródást Hippokratész és Galenosz művei írták le. Hippokratész így jellemzi ezt a patológiát: „A bél kiszárad és bezárul a gyulladás ellen, így nem engedi be sem a gázokat, sem a táplálékot. A gyomor megkeményedik, először részeg hányás, majd epe, végül széklet. A kezeléshez kúpokat és beöntéseket használtak. Azokban az esetekben, „ha a beöntés nem marad meg, fújtatóval levegőt kell fújni a végbélnyílásba, majd ismét be kell adni a beöntést. Ha széklet következik, a beteg felépül."

Archigen (i.sz. első századi római orvos) az ileust súlyos és többnyire halálos betegségként írja le. Ennek oka "a bőséges, mértéktelen étel és ital, a has lehűlése, gyomorremegés."

Az anatómia fejlődésével a holttestek boncolása során nyert adatok alapján új elképzelések születnek az ileusról. A 16. században az orvosok a beültetést, a 17. században a szalagok okozta belső sérülést, a 18. században pedig a „pörgést” írták le.

Széles körű alkalmazás görcsoldók, higanybevitel, bőséges beöntés, légfújás, vérontás volt a régi idők orvosainak fő eszköztára.

A 18. század előtti időszak kontemplatív korszaknak tekinthető (a KN egyedi megfigyeléseit leírták, nem hatékony konzervatív intézkedéseket alkalmaztak). N.M. Maksimovich-Ambodik 1781-ben írta le először az ileust. 1838-ban V.P. Dobrovolsky megjelent egy monográfiát "Az ileus nevű betegségről". N.I. Pirogov leírta az egyéni megfigyeléseket és kezelte az ilyen betegeket. A CI-elzáródás doktrínájához nagymértékben hozzájárult S.S. Weil, S.I. Spasokukotsky, P.L. Seltsovsky, N.N. Samarin, I.G. Rufanov, Yu.Yu. Dzhanelidze, A.V. Vishnevsky, P.N. Maslov, A.S. Altshul, D.P. Chukhrenko.

^ Bélelzáródás (ileus) - klinikai tünetegyüttes, amelyet a belekben történő tartalom megsértése jellemez különböző okok miatt.

Osztályozás

Bélelzáródás:

1. Mechanikai:

• 
  Obstruktív
• 
  megfojtás
• 
  vegyes

2. Dinamikus:

• 
  görcsös
• 
  Paralitikus

3. Ragasztóanyag:

• 
  Mechanikai
• 
  Dinamikus

4. Mesenterialis (vascularis):

• 
  Artériás
• 
  Vénás
• 
  vegyes

A klinikai megnyilvánulások szerint: akut, szubakut, krónikus.

Súlyosság szerint: teljes, részleges.

A folyamat lépései szerint: neuro-reflex, biokémiai és szerves rendellenességek, terminális.

A KN ritka típusai:

• 
  csomózás
• 
  inverzió
• 
  Intussusception
• 
  Epeköves elzáródás
• 
  Hamis vastagbélelzáródás (Ogilvie-szindróma)
• 
  Vastagbélelzáródás széklet-elzáródással
• 
  
• 
  Idegentestek és bezoárok okozta elzáródás

csomózás

Göbölés (nodulus) fojtási CI-re utal, és az összes mechanikus CI 3-4%-át teszi ki. Férfiaknál gyakoribb. A hajlamosító ok a bélhurkok nagyobb mobilitása. A hurkok részt vehetnek a csomó kialakításában vékonybél, szigmabél, vakbél vakbéllel, keresztirányú vastagbél.

Rizs. egy. csomózás

Nodulációs mechanizmus: a vékonybél egyik hurkát, vagy a teljes bélfodort a tövénél egy másik bélhurok szorítja össze, amelynek külön rögzítési pontja van (1. ábra). Az összenyomott és összenyomódó bélhurkok vérellátása és beidegzése szenved. Gyorsan megsértik a hemocirkulációt a bélhurkok mesenteriumában és a bélelhalás korai kialakulását.

Klinikailag ez a patológia hirtelen kezdődik, súlyos fájdalomban nyilvánul meg, ami néha összeomláshoz vezet. Ezek a betegek gyorsan keresnek segítséget. A páciens arca fájdalmas pillantást ölt. A fájdalom tartós. Hányinger és visszatérő hányás jelentkezik, ami eleinte reflex jellegű, később mechanikai tényező és mérgezés következtében. Van puffadás, széklet- és gázvisszatartás, szomjúság, böfögés, csuklás.

A diagnózis a jellegzetes panaszokon, klinikai képen, fizikális, radiológiai, műszeres, laboratóriumi kutatás.

A csomósodás kezelése csak operatív. Intenzív, rövid távú preoperatív előkészítésre van szükség, amelynek célja a stabil hemodinamika elérése, a beteg eltávolítása az összeomlástól. A műtét során életképes bélhurok mellett törekedni kell a csomó kiegyenesedésére. Ehhez el kell érni a módosított hurkok alapját, meg kell találni az átfedő hurkot, el kell engedni és el kell távolítani a szorított hurkok közül. Ezt követően nem szabad rögzítési műveleteket végezni. Ha van bélelhalás, az egészséges területeken belül az életképtelen szegmenst reszekálni kell. Ha a vékony-, vékony- és vastagbél hurkjaiból csomópont alakul ki, kiterjedt reszekcióra van szükség. A vastagbél reszekciója után anasztomózis nem alkalmazható. Ezekben az esetekben kolosztómiát kell kialakítani. Azokban az esetekben, amikor nem lehetséges a csomó kiegyenesítése, a teljes konglomerátumot egyetlen blokkban kell reszekálni.

^ Volvulus

Volvulus (volvulus) az összes mechanikus CI 2-2,5%-át teszi ki, ennek a fojtó típusa. Hajlamosító okok a veleszületett rendellenességek, a bél hosszú mesenteriája, a tapadási folyamat. A kiváltó okok közül a legfontosabb az intraabdominalis nyomás növekedése és a túlevés. Gyakrabban fordul elő a legtehetősebb korú férfiaknál.

A vékonybél volvulusa lehet teljes (a teljes vékonybél be van tekercselve), és részleges (egy külön része be van burkolva). A sigmabél, a vakbél gyakrabban vesz részt a vastagbél volvulusában (2. ábra). Volvulus akkor fordul elő, amikor a bél 270 0-nál nagyobb mértékben elfordul hossztengelye körül.

Rizs. 2. inverzió

A vékonybél volvulusának klinikai lefolyása különösen súlyos, és a tekercselt hurkok számától függ. A teljes volvulus sokkkal kezdődik, de még részleges volvulus esetén is megfigyelhető akut, hirtelen fájdalmak, ismételt hányás, valamint a széklet és a gázok visszatartása. Intenzitás fájdalom szindróma arra ösztönzi a betegeket korai időpontok forduljon orvoshoz.

Eleinte a has puha marad, egyenletesen fájdalmas, lokális duzzanat, Val tünet, Thevenard tünet (éles fájdalom 2 cm-rel a köldök felett a középvonalban), Spasokukotsky tünet észlelhető.

A vékonybél részleges volvulusa esetén az elzáródás összes tünete kevésbé kifejezett. Még széklet is előfordulhat, és bizonyos esetekben gyakori és laza.

inverzió szigmabél túlnyomórészt időseknél észlelhető. A betegség minden tünete a kezdetektől fogva hevesen kifejeződik: hirtelen görcsös fájdalom sokkkal, hányás, székletvisszatartás, gázok, súlyos duzzanat hasa és aszimmetriája - "ferde has". Ütőhangszereken - magas timpanitis. Zege-Manteuffel tünete pozitív. A bárium beöntéssel a rectosigmoid régióban „stop tünet” van meghatározva, az akadály felett egy duzzadt szigmabél látható, amelyben vízszintes folyadékszint van.

A cecal volvulus a CI legritkább formája. A vakbél volvulusának három típusa van: a vakbél volvulusa a terminális ileummal együtt a közös mesenterium körül, a vakbél volvulusa (vagy inflexiója) a keresztirányú tengelye körül, a vakbél forgása a hosszanti tengelye körül.

A volvulus során elmozduló vakbél a hasüreg bármely részén elhelyezkedhet.

A betegség hirtelen fellép, a fájdalom a has jobb felében lokalizálódik, aszimmetriája figyelhető meg. A tapintással üreg látható a jobb csípőrégióban - ez a Dans tünete, ütőhangszerek - magas timpanitis a megduzzadt vakbél felett. Báriumos beöntéssel a vakbél nincs kitöltve. Az egyszerű röntgenfelvételen a Kloiber-csésze látható a vakbélben és a vékonybélben, "stop tünet" a terminális ileumban.

Kezelés: csak sebészi.

A műtét során a betekeredett bél észlelése után forgatják (detorsio). A bél életképességének értékelése általánosan elfogadott kritériumok szerint. A bél életképességével kapcsolatos legkisebb kétség esetén a reszekciót jelezzük. Az elsődleges anasztomózis kialakulása a peritonitis jelenlététől (hiányától) és stádiumától függ. Különböző fajták fixáló műtéteket végzünk az intraoperatív lelet függvényében. A vékonybél volvulusa esetén fixáló műtétet nem végeznek. A vakbél és a szigmabél volvulusával a következő típusú rögzítési műveletek lehetségesek: cekoplikáció, szigmoplikáció, mezo-szigmoplikáció Hagen-Thorn szerint.

Intussusception

Invagináció (bevezetés)- a mechanikus vegyes KN egyik fajtája (3-4%).

A bél vezető szegmensének a kivezető nyílásba való bevezetésének eredményeként fordul elő. Ez a bél egyes szegmenseinek perisztaltikájának megsértésével magyarázható. A bél görcsös szakaszát a bél disztálisan elhelyezkedő szakaszába vezetjük, amely normál tónusú. A motorfunkció megsértése a szegmens parézisében nyilvánulhat meg, majd a bél proximális szakaszát vezetik be. Néha mindkét folyamat egyidejűleg megfigyelhető: az egyik terület bénultan bővül, a másik, szomszédos, görcsösen szűkül. Az invagináció gyakrabban leszálló, amikor a proximális szegmens a distalisba kerül, és ritkábban felszálló, amikor a distalis a proximálisba kerül.

Az egyik bélnek a másikba való bevezetésével legalább három hengernyi bélfal képződik (3. ábra). A külső hengert receptívnek (intussuscipiens) nevezik, a belső és a középső henger intussuscepciót (invaginatum vagy intussusceptum) alkot.

Rizs. 3. Intussusception

Az invaginátusban fejet különböztetnek meg, ez az a hely, ahol a belső henger átmegy a középsőbe, a nyak pedig az a hely, ahol a középső henger átmegy a külső hengerbe. Néha dupla, hármas invaginációk vannak, ilyenkor a hengerek száma 5-7, sőt 9 is lehet.

Az intussuscepciónak három típusa van: vékonybél, kis vastagbél, nagy vastagbél.

Az intussuscepció gyakrabban fordul elő gyermekeknél.

Klinikailag a legtöbb esetben a CI fő jelei figyelhetők meg: hasi fájdalom, hányinger, hányás, széklet és gázvisszatartás. A székletben - vér nyálkával ("málna zselé"). Mondor képletes kifejezésével "vért a székletben nem talál az, aki nem keresi".

A hasüreg tapintását a rugalmas konzisztencia „kolbász” mobil daganat határozza meg. Tapintást követően a fájdalom fokozódik a fokozott perisztaltika miatt (Rush tünet).

A HF szinte minden jelét radiológiailag határozzák meg: vízszintes folyadékszintek, Kloiber-tálak, gázfelhalmozódás. A leginformatívabb tanulmány az irrigoszkópia. Ilyenkor meg lehet állapítani, hogy a vastagbél teljes elzáródása, vagy telődési hiba van-e az intussusceptum helyén. A hiba egyenletes kontúrokkal rendelkezik, "sarló", "kokárda" formájában kinyúlik a bél lumenébe. Amikor a bárium a külső és a középső henger közé kerül, „bident” képet ad, ha pedig a kontraszt behatol a belső hengerbe, akkor „hármas” alak alakul ki.

Kezelés.

Kis- vagy vastagbél intussuscepció jelenlétében, legfeljebb 24 órás betegséggel, az intussuscepciót meg lehet próbálni kiegyenesíteni. Beöntéssel végzett röntgenkontroll alatt bárium-szuszpenziót fecskendeznek be, és meghatározzák az intussusceptum pontos helyét. Növeljük a nyomást, és az intussusceptumot retrográd irányban kinyomva tapintjuk. Ha az intussusceptumot nem sikerült kiegyenesíteni, a beteget megműtik. A műtétnél az intussusceptumot proximális irányban is meg kell próbálni kiegyenesíteni (4. ábra). Semmi esetre se próbálja meg a bél invaginációját a hosszanti tengely mentén történő vontatása miatt!

Rizs. négy. Az intussusceptum kiegyenesítése

Ha minden manipuláció sikertelen, az intussusceptum reszekcióját végezzük (5. ábra). Az ileocecalis intussuscepció esetén jobb oldali hemicolectomiát végeznek.

Rizs. 5. Az invaginált reszekció

^ Epeköves elzáródás

Gyakrabban fordul elő idős nőknél, akiknek kórtörténetében krónikus calculous cholecystitis szerepel. A kőnek az epehólyagból a bél lumenébe való bejutásának oka a cholecystoduodenalis sipoly jelenléte hosszan tartó gyulladásos folyamat ban ben epehólyag. A jövőben a kő a belekben mozog, és obstruktív CI-t okozhat. Az elzáródás leggyakrabban az ileumban, ritkán a vastagbélben fordul elő.

Klinikailag paroxizmális fájdalommal nyilvánul meg, melynek lokalizációja a kő belekben való mozgásával változik, hányinger, hányás, puffadás, puffadás, széklethiány. Ha kő kerül a vastagbélbe, az elzáródás tünetei egy időre megszűnhetnek, ha pedig szűk helyen (rektosigmoid, szigmabél) sérül a kő, ismét megjelennek a CI jelei, most vastagbél.

A diagnózis megerősítéséhez a hasüreg felmérését, ultrahangos röntgenfelvételét végezzük.

Ha a konzervatív kezelés sikertelen, műtétet írnak elő. A követ levezetik a végbélbe, és eltávolítják. Rögzített kövekkel enterotomiát és a kő eltávolítását végezzük.

^ Ogilvy szindróma (Ogilve)

Ogilvie-szindróma(álvastagbélelzáródás) a vastagbélelzáródás klinikai képében nyilvánul meg, de a műtéten vagy a boncoláskor nincs mechanikai elzáródás a vastagbélben.

Ilyen betegséget először H. Ogilve írt le 1948-ban.

A fő patogenetikai tényező a vastagbél autonóm beidegzésének megsértése. Az érintett terület lokalizációja a vastagbélben nagyon eltérő lehet.

Klinikailag az Ogilvie-szindróma a vastagbélelzáródás súlyos tüneteiben nyilvánul meg: görcsös hasi fájdalom, széklet- és gázvisszatartás, puffadás és hányás. A röntgenvizsgálat a vastagbél kitágult hurkát, vízszintes folyadékszintet és néha Cloiber-csészéket tár fel.

Fibrokolonoszkópiával és irrigoszkópiával nem találunk mechanikai akadályokat a vastagbélben. A CI növekvő klinikai képe azonban arra kényszeríti a sebészt, hogy intenzív konzervatív terápiát végezzen, és ha ez nem jár sikerrel, váltson műtéti beavatkozás.

A konzervatív kezelés bélingerlésből, beöntésből, orr-gyomorszonda bevezetéséből, gyógyszeres kezelésből áll.

A sebészeti beavatkozás jellege a bél dekompressziója vagy a vastagbél érintett szegmensének reszekciója. Az intestinalis dekompressziót a legjobb proximális kolosztómiával végezni.

^ Vastagbélelzáródás széklet-elzáródással

A mechanikus vastagbélelzáródásban szenvedő betegek közül az esetek 12-14%-ában fordul elő széklet-elzáródás. Időseknél gyakoribb.

Hajlamosító tényezők a bél atónia, a széklet stagnálása, a székrekedés, a dolichosigmoid jelenléte. Gyakran a széklet felhalmozódik a végbélben. A széklet hosszú távú jelenléte a bélben székletkövek képződéséhez vezethet, amelyek obstruktív CI-t okoznak.

A KN székletelzáródásos klinikája lassan fejlődik. Állandó sajgó fájdalom a hasban, amely fokozatosan görcsössé válik, puffadás kíséretében, gyakori székletürítés. A széklet tartós visszatartása a bélben krónikus mérgezéshez, cachexiához, vérszegénységhez vezet.

A végbél digitális vizsgálata a sphincterek ellazulását és tátongását mutatja végbélnyílás(az Obukhov kórház tünete). A végbél ampullájában sűrű, nem eltolható széklettömegeket határoznak meg, amelyeken az ujját nem lehet áthaladni.

Az egyszerű fluoroszkópia kimutathatja a gáz felhalmozódását a proximális bélben. Az irrigoszkópia egyenletes kontúrú töltési hibát tár fel.

Fibrokolonoszkópiával sűrű széklettömegek láthatók, ami megakadályozza a műszer további fejlődését.

A hosszan tartó széklet-elzáródások a bélfalban trofikus rendellenességekhez vezetnek, egészen a szakadásig.

A kezelésnek konzervatívnak kell lennie. Az ismételt tisztítás vagy szifonos beöntés segít megszüntetni a széklet dugulását. Elzárással szék vagy végbélkövek, néha el kell távolítani őket az ujjaival.

Ha a konzervatív kezelés nem jár sikerrel, a betegeket meg kell műteni. A műtét során a hasüreg felőli és a végbélnyílás felőli egyidejű cselekvéseknek meg kell szabadítaniuk a beleket a széklettartalomtól. Ha székletkő van a bélben, a műtéti taktika annak méretétől, sűrűségétől és mobilitásától függ. Először meg kell próbálnia gyúrni és átvinni a végbélbe. Ha a kő rögzített és sűrű, akkor eltávolításához kolektómiát vagy a vastagbél egy szegmensének reszekcióját kell elvégeznie.

^ Ritka okok miatti vastagbélelzáródás

A vastagbél gyulladásos daganatai van különféle eredetűés HF-et okozhat. A gyulladásos daganat kialakulásának okát nem mindig lehet megállapítani. Leggyakrabban a fertőzés a nyálkahártyán keresztül hatol át a bélfalon, idegen test, székletkő által károsítva, vagy vastagbélgyulladás esetén erodált nyálkahártyán keresztül. A jövőben produktív gyulladások alakulnak ki, a bélfalban cicatricialis elváltozások alakulnak ki, amelyek lumenének szűküléséhez vezethetnek.

A colitis ulcerosa gyulladásos elváltozásai nagy infiltrátumok és ödémás polypoid (pszeudopolipok) nyálkahártya kialakulásával szintén CI kialakulásához vezethetnek. Crohn-betegségben a nyálkahártya alatti fibrózis kialakulása miatt gyakran megfigyelhető vastagbélszűkület az elzáródás klinikai megnyilvánulásaival.

A ritkább gyulladásos daganatok közül meg kell különböztetni az eozinofil granulomát, amely a szigmabél elzáródását okozhatja.

A gyulladásos vastagbéldaganatokban és a CI klinikai tüneteiben szenvedő betegek többségét meg kell műteni. Rosszindulatú daganat gyanúja esetén a műtét indikációi bővülnek.

A bél tuberkulózisa cicatricialis szűkület vagy daganatos folyamat formájában megy végbe. Leggyakrabban az ileocecalis régió érintett, főleg daganatos formában, ami CI-hez vezet.

funkció klinikai lefolyás az elzáródás jeleinek fokozatos növekedése, gyakrabban jelentkeznek alacsony vékonybél-elzáródás tünetei. A helyes diagnózist segítik a tuberkulózis előfordulása a kórelőzményben vagy a betegség idején, a tuberkulózisra jellemző endoszkópos és radiológiai adatok, a kolonoszkópia során vett biopszia szövettani vizsgálata.

Extragenitális endometriózis egyes esetekben átterjedhet a végbél falára és obstruktív obstrukciót okozhat. A diagnózis nehéz. Az alacsony obstruktív vastagbélelzáródás klinikai tünetei mellett a sigmoidoszkópia a bél lumenét összenyomó, sötétlila árnyalatú, változatlan vagy laza nyálkahártyával borított daganatot tár fel.

Retoroperitoneális fibrózis (Ormond-kór) jellemző esetekben az ureterek és az erek szűkületét okozza, de esetenként a beleket is érinti. A területen rostos tömörítés lehetséges patkóbélés rectosigmoid végbél.

Fokozatosan kialakul a vastagbél lumenének szűkülése, amelyet az obstruktív obstrukció jelei kísérnek. Az ureter és a retroperitoneális erek szűkületének egyidejű vagy korábbi kialakulása segít feltárni a vastagbél szűkületének okát.

NÁL NÉL korai szakaszaiban megállapított diagnózissal hormonális kezelés. A CI kialakulása azonnali beavatkozást igényel. A beteg állapotától és a CI súlyosságától függően korlátozható a kolosztómia alkalmazása, vagy azonnal elvégezhető az érintett bél reszekciója primer vagy későbbi anasztomózis kialakításával.

A vastagbélelzáródás ritka oka lehet haematoma , antikoaguláns terápia során a nyálkahártya alatti rétegben képződik. A hematóma gyors növekedése a CI klinikai képének akut vagy szubakut kialakulását okozza.

A diagnózis alapja a röntgen és endoszkópos kutatás. A szűkület sima, egyenletes kontúrú, ritkán kör alakú. A vastagbéltükrözés során a bél lumenébe egy sötétvörös képződmény dudorodik, ép nyálkahártyával. A bél lumenében előfordulhatnak nagyszámú vér szivárog a hematómából.

A kezelés az antikoagulánsok eltörlésével, az érfalat erősítő alapok kijelölésével, a takarékos étrenddel kezdődik. A CI jeleinek növekedésével sebészeti beavatkozás szükséges. Kis vérömlenyeknél keresztirányú enterotómiát készítenek, a hematómát kinyitják és kiürítik, a vérzést leállítják, és a beleket összevarrják. Nagy hematómák esetén, amelyeket a bélfal trofikus változásai kísérnek, a bél érintett területének reszekciója javasolt.

A vastagbélelzáródás másik ritka oka lehet sugárzási proktitis . Széleskörű használat sugárterápia a kismedencei szervek rosszindulatú daganatainak kezelésében a sugárproktitis előfordulási gyakoriságának növekedéséhez vezetett. Ez a szövődmény a nők 3-5%-ánál alakul ki expozíció után. Léteznek fekélyes nekrotikus formák szűkülettel (korábban a besugárzás után fordulnak elő) és a bél lumenének cicatricialis szűkülete, amely károsodott átjárhatósággal (5-6 hónap múlva és később alakul ki).

Klinikailag ezek a szövődmények a vastagbél CI lassan növekvő jeleiben nyilvánulnak meg.

A kezelésnek a lehető legkonzervatívabbnak kell lennie (olajos beöntés, hidrokortizonos mikrokúpok, prednizolont tartalmazó kúpok, metil-uracil). Ha a konzervatív kezelés sikertelen, műtétet írnak elő. Az elváltozás mértékétől és a beteg általános állapotától függően radikális műtét végezhető, vagy csak kolosztómiára korlátozódik.

A betegségek között központi idegrendszer , amelyek tartós székrekedéssel járnak, amely néha CI-hez vezet, a spina bifidát ördögi fejlődéssel írják le gerincvelő, megsértése agyi keringés, disszeminált encephalomyelitis.

A CI jelei olykor megfigyelhetők az ilyeneknél endokrin rendellenességek mint a myxedema, a kreténizmus.

veleszületett rendellenességek bélfejlődés és idegrendszere hajlamosító tényező a CI kialakulására. Ebbe beletartozik Hilaidity szindróma(a májszög helye kettőspont a rekeszizom és a máj között) Hirschsprung-kór(örökletes megacolon), Irasek-Seltzer-Wilston szindróma(aganglionális megacolon az Auerbach-plexus hiánya miatt), Marfan szindróma(túl hosszú bél) Piulax-Ederick szindróma(a bélcső különböző részeinek dolichosigmoid kombinációja).

^ Idegentestek és bezoárok okozta elzáródás

Háromféle idegen test létezik a bélben: 1 - lenyelt idegen testek; 2 - bezoárok; 3 - a falán keresztül behatolt a bél lumenébe.

A lenyelt idegentestek (véletlenül, öngyilkossági szándékkal, elmebetegek), akár élesek is (tűk, gemkapcsok, körmök stb.) maguktól átjuthatnak a gyomor-bél traktuson és természetes úton távozhatnak. Leggyakoribb akadálya számukra a fix szakaszok és a bélcső fiziológiás szűkülete: pylorus, Treitz-szalag, Bauhin-billentyű, rectosigmoid szakasz.

Idegen testek képződhetnek a gyomorban maguktól - bezoárok. A trichobezoars lenyelt hajból, körmökből, fitobezoárokból - emésztetlen rostokból (leggyakrabban citrusfélékből, datolyaszilva, különösen tejjel kombinálva) képződik. A kőszerű képződményeket is megkülönböztetik - néhány kémiai vegyülettől (paraffin, bizmut-karbonát, viasz).

Az idegen test gyomor-bél traktusba való behatolásának ténye általában anamnesztikus. A gyomorban vagy a nyombélben lévő idegen test előretörését vagy leállását nem kísérheti fájdalom. Ha egy idegen test elzárja az alatta lévő szakaszokat, az obstruktív CI klinikai tünetei alakulnak ki: görcsös fájdalom, hányinger, hányás, puffadás, puffadás, széklethiány.

megjelenése akut fájdalom a hasban a peritoneum irritációjának jelei az üreges szerv perforációját jelzik.

A beteg felvételekor a hasüreg felmérési radiográfiáját végzi, amelyen rögzítik az idegen test helyét. A dinamikus röntgen megfigyelés lehetővé teszi egy idegen test előrehaladásának vagy egy bizonyos helyen történő rögzítésének sebességének beállítását.

Szükséges továbbá fibrogastroduodenoszkópia elvégzése. Ezzel a módszerrel gyakran lehetséges egy idegen test eltávolítása a gyomorból és a nyombélből. Ha ez a manipuláció sikertelen, a betegnek burkoló ételt írnak fel, és folytatja a dinamikus megfigyelést, a betegnek ellenőriznie kell a székletet.

A műtét indikációi: szervi perforáció jelei, gyomor-bélrendszeri vérzés, hosszan tartó (5-7 nap) idegen test egy helyen visszatartása, sok idegen test felhalmozódása, obstruktív CI.

A műtét során a szerv lumenét kinyitják és az idegen testet eltávolítják.

Az idegen test megállhat a végbélben a külső záróizom közelében. Ebben a helyzetben azt okozza kényelmetlenség a székletürítés során és a perforáció során - gennyes paraproctitis kialakulása.

Idegen test bejuthat a végbélbe és a végbélnyíláson keresztül.

Feltétlenül végezze el a végbél digitális vizsgálatát.

Sebészeti taktika az idegen test eltávolítása. Ürítés után Hólyag az anális sphinctert végbéltükörrel szélesen megfeszítjük és az idegen testet eltávolítjuk. Használhat szigmoidoszkópot, fibrokolonoszkópot.

TESZTEK

1. A fulladásos bélelzáródás klinikai tünetei a következők:

1. Állandó fájdalom a hasban

2. Egyszeri hányás

3. Ismételt hányás

4. Görcsös hasi fájdalom

5. Pozitív "fröccsenő zaj" tünet
^ 2. A fulladásos bélelzáródás a következőket foglalja magában:

1. 
   inverzió
2. 
   A bél lumenének elzáródása epekővel
3. 
   csomózás
4. 
   A belek kívülről történő összenyomása daganat által

5. A vékonybél hurok összenyomása fojtott sérvben
^ 3. Az invagináció akadályozásra utal:

1. 
   görcsös
2. 
   paralitikus
3. 
   akadályozó
4. 
   megfojtás
5. 
   vegyes

^ 4. A vastagbél obstruktív obstrukcióját leggyakrabban a következők okozzák:

1. 
   idegen testek
2. 
   epekő
3. 
   rosszindulatú daganatok
4. 
   hasi összenövések

5. helminták

^ 5. Milyen tünetek patognomikusak az obstruktív bélelzáródásra?

1. tartós hasi fájdalom

2. görcsös fájdalmak a hasban

3. kávézacc hányás

4. puffadás

5. deszka has

^ 6. Alacsony vastagbél-elzáródás esetén minden jellemző, kivéve:

1. 
   a tünetek fokozatos növekedése;
2. 
   puffadás
3. 
   a Cloiber tálak megjelenése
4. 
   székletvisszatartás
5. 
   gyors kiszáradás

^ 7. A szervezet kiszáradása akut bélelzáródásban a következő esetekben alakul ki leggyorsabban:

1. spasztikus bélelzáródás

2. a vékonybél volvulusa

3. a keresztirányú vastagbél elzáródása daganat által

4. csomósodás a kis és szigmabél között

5. a vékonybél megsértése köldöksérv

^ 8. Válassza ki a megfelelő taktikát kezdeti szakaszban obstruktív bélelzáródás:

1. 
   csak konzervatív kezelés
2. 
   vészhelyzeti művelet
3. 
   tervezett művelet
4. 
   sebészeti kezelés a konzervatív intézkedések hatástalanságával
5. 
   nasogasztrikus intubáció

^ 9. A "málnazselé" formájú kalcium a következőkre jellemző:

1. 
   pylorus szűkület
2. 
   invaginációk
3. 
   fitobezoara
4. 
   Meckel-divertikulum
5. 
   vakbélgyulladás

^ 10. Mert megkülönböztető diagnózis perforált gyomorfekély okozta akut bélelzáródást először kell alkalmazni:

1. Pneumogasztrográfia

2. A gyomor fluoroszkópiája

3. A hasüreg sima fluoroszkópiája

1. 
   Gasztroszkópia
2. 
   Laparoszkópia

^ 11. A bénulásos ileus kialakulásának okai a következők:

1. Hashártyagyulladás

2. Ólommérgezés

3 Hasnyálmirigy nekrózis

1. 
   Retroperitoneális hematóma

5. A mesenterialis keringés zavara

6. Így van
12. Sebészeti beavatkozás akut bélelzáródás esetén a következő esetekben indokolt:

1. A "Cloiber tálak" tartósítása konzervatív intézkedések után

1. 
   Fokozott hasi fájdalom
2. 
   A hashártyagyulladás jeleinek megjelenése
3. 
   Súlyos hipovolémia

5. Súlyos hypokalaemia
^ 13. A konzervatív kezelés hatása legvalószínűbb az akut bélelzáródás alábbi típusaiban:

1. 
   A vékonybél volvulusa
2. 
   Csomóképződés a kis és szigmabél hurka között
3. 
   Spasztikus bélelzáródás
4. 
   A bél traumás parézise
5. 
   Coprostasis

^ 14. A vékonybél életképtelen hurkával a következők keletkeznek:

1. 
   az afferens hurok reszekciója, 30-40 cm-re a nekrózistól
2. 
   bélreszekció a nekrózis látható határán belül
3. 
   kitérő
4. 
   bélürítés
5. 
   az efferens hurok reszekciója, 15-20 cm-re a nekrózistól

VÁLASZOK

1 – 1,2,5; 2 – 1,3,5; 3 – 5; 4 – 3,4; 5 – 2,4; 6 – 5; 7 – 2,4,5; 8 – 4; 9 – 2; 10 – 3; 11 – 6; 12 – 1,2,3; 13 – 3,4,5; 14 – 1,5

^ SZITUÁCIÓS FELADATOK

1. 
   A beteg 38 éves. súlyos beteg lettem. Erős fájdalomra panaszkodik a bal csípőtájban, hányingerre, hányásra. Napok óta nincs széklet. Sok éve szenvedek székrekedéstől. Hosszú ideig egy poliklinikán vizsgálták, a szigmabél divertikulózisának diagnózisát állapították meg. A has tapintása során fájdalom, izomfeszülés a bal csípőtájban, hashártya-tünetek nincsenek. Itt is meghatározzák a fájdalmas beszivárgást. Lehet, hogy a betegnek van egy a következő betegségek:

A. A szigmabélrák.

B. Spasztikus vastagbélgyulladás.

B. Nem specifikus colitis ulcerosa.

D. Volvulus a szigmabélből.

D. Akut szigmoiditis.

1. 
   Egy 11 éves beteg a görcsös hasi fájdalom megjelenése után 12 órával ment orvoshoz szüleivel. Hányinger. Nem volt hányás. A betegséget azzal hozza összefüggésbe, hogy előző nap sok kukoricát evett. A vizsgálat során sápadt. A has duzzadt, közepesen feszült és élesen fájdalmas a jobb felében, ahol egy 9 cm átmérőjű rugalmas képződmény nem tapintható, tapintást követően a hasi fájdalom erősödik. Rektálisan - vér. Feltehetően ez a betegség

A. Mesenterialis trombózis.

B. A vastagbél daganata.

G. A bél intussuscepciója.

D. Volvulus a vastagbélből.

1. 
   Egy 47 éves beteg rohamos hasi fájdalom, hasi puffadás és napközbeni széklethiány panaszával fordult orvoshoz. Az anamnézisből ismert, hogy időszakos hasi fájdalmaktól, székrekedéstől szenved. A vizsgálat során a has aszimmetrikusan duzzadt, fájdalmas, kifejezett peritoneális tünetek nélkül. Auscultatory a hasban - "fröccsenő zaj", a perisztaltika fokozódik. Feltehetően ez a betegség

A. Mesenterialis trombózis.

B. Az aorta aneurizma boncolása.

B. A vastagbél daganata.

G. A bél intussuscepciója.

D. Volvulus a vastagbélből.

1. 
   Az orvos egy 68 éves beteg vizsgálatakor felhívta a figyelmet a bal csípőtájban inaktív, közepesen fájdalmas, kb 6 cm átmérőjű tömeg jelenlétére, az anamnézis gyűjtése során megállapították, hogy a betegnél lefogyott az elmúlt 4 hónapban, megállapítja a széklet instabilitását, a székrekedésre való hajlamot, a puffadást. Feltehetően ez a betegség

A. Mesenterialis trombózis.

B. Az aorta aneurizma boncolása.

B. A vastagbél daganata.

G. A bél intussuscepciója.

D. Volvulus a vastagbélből.

1. 
   Egy 67 éves beteg került felvételre erőteljes fájdalom a bal hasban és a bal combban. A fájdalom hirtelen jött és kísérte ájulás. szisztémás érelmeszesedésben szenved artériás magas vérnyomás. Vizsgálatkor a has duzzadt, mérsékelten feszült és élesen fájdalmas a bal csípőrégióban, ahol egy sűrű, mozdulatlan, lekerekített, körülbelül 7 cm átmérőjű képződményt állapítanak meg Rektálisan - közönséges széklet. Feltehetően ez a betegség

A. Mesenterialis trombózis.

B. Az aorta aneurizma boncolása.

B. A vastagbél daganata.

G. A bél intussuscepciója.

D. Volvulus a vastagbélből.

VÁLASZOK

1 - D; 2 - G; 3 - D; 4 - NÁL NÉL; 5 – B.

IRODALOM

1. 
   Eryukhin I.A., Petrov V.P., Khanevich M.D. Bélelzáródás. Útmutató orvosoknak / "Piter", Szentpétervár, 1999. 443 p.
2. 
   Schott, A.V. Előadások tanfolyama a magánsebészetről / A.V. Schott, V.A. Schott. Minszk: Asar LLC, 2004. 528 p.
3. 
   Magán sebészet. Tankönyv orvosi egyetemeknek, szerk. Levelező tag RAMS, Prof. Yu.L. Sevcsenko / Szentpétervár: Különleges irodalom, 1998. 478 p.
4. 
   Shalimov A.A., Saenko V.F. Bélsebészet / Kijev, "Egészséges, én", 1977. 247 p.
5. 
   Elansky N.N. Sebészeti betegségek/ Moszkva, "Mditsina", 1964. 650 p.

Az óra célja és célkitűzései (V.L. Kazuschik)……………………………………………….3

Ellenőrző kérdések (V.L. Kazushchik)………………………………………………….4

Oktatási anyagok (V.L. Kazushchik, A.I. Protasevich)………………………………5

Osztályozás (V.L. Kazushchik)………………………………………………………6

Csomóképződés (V.L. Kazushchik)…………………………………………………..7

Inverzió (V.L. Kazuschik)………………………………………………………………..8

Invagináció (V.L. Kazushchik)…………………………………………………………….11

Epeköves elzáródás (A.I. Protasevich)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ogilvie-szindróma (A. I. Protasevich)………………………………………………………

Vastagbélelzáródás széklet-elzáródással (V.L. Kazushchik)…….16

Ritka okok miatti vastagbélelzáródás

(V.L.Kazushchik)……………………………………………………………………… ..17

Tesztek (A.I. Protasevich)…………………………………………………………………22

Szituációs feladatok (A.I. Protasevich)……………………………………………….25

Irodalom………………………………………………………………………………28

Oktatási kiadás

^ Pénztáros Vaszilij Leonovics

Protasevich Alekszej Ivanovics

RITKA FORMÁK

Akut bélelzáródás

Felelős V.L. Kazuschik

Szerkesztő

Korrigáló

Számítógépes elrendezés

_________ pecséttel aláírva. Formátum. Írólap

Ofszetnyomás. Fejhallgató

Nyomtatási feltételek ______. Akadémikus-ed.l._______. Forgalom ____ példány. Rendelés ____.

Kiadói és nyomdai tervezés -

Fehérorosz Állami Orvostudományi Egyetem

PL sz. tól; LP No. from

220050, Minszk, st. Leningradskaya, 6.

Ogilvie-szindróma(szinonimák: akut vastagbél pszeudo-elzáródásés akut, nem toxikus megacolon) - a vastagbél hamis elzáródása, amelynek oka a szimpatikus beidegzés zavara.

Az Ogilvie-szindróma az esetek 95% -ában más betegségek hátterében alakul ki. Leggyakrabban traumával (11%), fertőzésekkel (10%) és szívbetegségekkel (10%) társul, különösen szívinfarktushoz és pangásos szívelégtelenséghez. Ogilvie-szindróma kiterjedt után is előfordul sebészeti műtétek. Az Ogilvie-szindrómában szenvedő betegek 52%-a gerincsérülésen vagy műtéten esett át vagy a retroperitoneális tér szervein. Az Ogilvie-szindrómás betegek 20%-án szívműtétet végeztek. Az Ogilvie-szindróma megjelenését súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban és kiterjedt vastagbélrákos műtétekben írják le (Trenin S.O. et al.)

Korai felismeréssel és konzervatív kezeléssel, vastagbél dekompresszióval és neostigmin adásával az Ogilvie-szindróma általában műtét nélkül megszűnik. Ezeket a betegeket azonban bizonyos körülmények között megfigyelni kell sebészeti osztály, és hozzon döntést a beteg kezelésének taktikájáról a hasi sebészet szakterületének szakemberei legyenek. A gasztroenterológustól és a terapeutától függ, hogy milyen korai Ogilvie-szindrómát ismernek fel, ami segít elkerülni a traumás sebészeti beavatkozásokat (Baranskaya E.K.).

Az Ogilvie-szindróma székrekedést okozhat (WGO/OGME. Székrekedés. Gyakorlati útmutató).

Ogilvy-szindróma az ICD-10-ben

Által Nemzetközi osztályozás betegségek ICD-10 Az Ogilvy-szindróma a "

A vastagbél akut pszeudo-elzáródását, más néven Ogilvie-szindrómát, a vastagbél, és ritkán az egész bél hirtelen megnagyobbodása jellemzi. A pszeudo-elzáródás egyéb formáihoz hasonlóan az Ogilvie-szindrómát is nehéz megkülönböztetni a mechanikus ileustól. A betegek görcsös fájdalomra panaszkodnak az alsó hasban és akut székrekedésre. A vizsgálat során puffadást és a bélzaj gyengülését vagy eltűnését észlelik. A kitágult vastagbél tapintása gyakran fájdalmas; diffúz hasi fájdalom és a peritoneális irritáció tünetei ritkák.

A hasüreg sima röntgenfelvételei a vastag- és vékonybél, néha a Kloiber-tál kifejezett kiterjedését mutatják. A vakbél gyakran jelentősen kitágul és fájdalmas.

Az akut pszeudo-elzáródás általában nagyobb műtétek után és súlyos betegségekben (szívinfarktus, szepszis, légzési elégtelenség) alakul ki, amelyekben víz- és elektrolitzavarok figyelhetők meg, és szükség van gépi lélegeztetésre, kábító fájdalomcsillapítók és nyugtatók alkalmazására.

Néha a vastagbél akut pszeudo-elzáródása paraneoplasztikus.

Kezelés: a bélmotilitást elnyomó gyógyszerek megszüntetése, a víz- és elektrolitzavarok korrigálása, valamint a gyomor és a vékonybél szondával történő nyomásmentesítése. Az irrigoszkópia nem kívánatos, mivel a báriumszuszpenzió befecskendezése a kitágult vastagbélbe annak felszakadásához vezethet. Néhány betegnek sikerül dekompressziót tennie a kolonoszkópia során, és a vakbél jelentős kiterjedése esetén néha cecostomiát kell előírni. A kezelés eredménye nagymértékben függ az alapbetegség lefolyásától vagy a posztoperatív időszaktól.

47. FEJEZET 1. Mi az Ogilvie-szindróma?

Az Ogilvie-szindrómát akut, nem toxikus megacolonnak nevezik. Először 1948-ban írták le két áttétes rákban szenvedő betegnél, akiknél a vakbél és a jobb vastagbél tágulása a distalis vastagbél nyilvánvaló mechanikai elzáródása vagy gyulladása nélkül alakult ki. Azóta számos hasonló esetet írtak le, amelyeket később Ogilvie-szindróma néven egyesítettek. Szintén az irodalomban van egy másik neve ennek a szindrómának - a vastagbél akut pszeudo-elzáródása. Különbséget kell tenni a toxikus és a nem mérgező megacolon között. Ez utóbbira jellemző a fertőzés és a gyulladás hiánya a vastagbél tágulásának kialakulása előtt, ami ischaemiás elváltozások megjelenéséhez vezet a bélfalban. Ebben az esetben a betegnek a toxikus megacolon tüneteihez hasonló tünetei vannak.

2. Mi az Ogilvie-szindróma klinikai képe?

Az Ogilvie-szindróma tipikus megnyilvánulása a különböző sebészeti beavatkozások utáni puffadás. Ebben az esetben általában a páciens tüdő mesterséges lélegeztetésén megy keresztül, vagy éppen most fejeződött be. A betegség korai stádiumában szinte tünetmentes lehet, bár a betegek 2/3-ánál előfordulhat hányinger és hányás. Az Ogilvie-szindrómában szenvedő betegeket a székletürítés hiánya, majd a hasmenés jellemzi. Érdekes módon a betegek felénél a puffadás továbbra is fennáll. A betegség előrehaladtával a betegek 80%-ánál enyhe, tartós fájdalom és puffadás jelentkezik. Az Ogilvie-szindrómás betegek perisztaltikus zöreje általában mindig hallható, és gyakran magas hangú és nagyon aktív a betegség korai szakaszában. Ezenkívül ezeket a betegeket subfebrilis hőmérséklet és eltolódás jellemzi leukocita képlet balra. Bár a betegek állapota bármikor normalizálódhat, egyes esetekben a betegség előrehaladtával megszűnik a bélmotilitás, megjelenik az elülső hasfal feszülése, bélperforáció, hashártyagyulladás, szepszis lép fel, ami halálhoz vezet. A bélperforáció legfeljebb 10%-ban fordul elő, de halál az Ogilvie-szindrómás betegek 15-30%-ánál figyelték meg. A halál ritkán következik be bélperforáció következtében, általában többszörös szervi elégtelenség következtében.

3. Melyek az Ogilvie-szindróma kialakulásának kockázati tényezői?

Az Ogilvie-szindróma oka ismeretlen. Számos tényező járul hozzá a fejlődéséhez. Bár ezek a tényezők a legtöbb esetben nem közvetlen okai az Ogilvie-szindrómának, mégis nagyon fontosak a kialakulása szempontjából, ezért figyelmet érdemelnek. Ogilvie-szindrómás betegeknél csírázást írtak le rosszindulatú daganat coeliakiás plexus, melynek következtében a vastagbél szimpatikus beidegzése megzavarodott. A beidegzés megsértése a perisztaltika lelassulásához és a vastagbél jobb felének tágulásához vezetett. A legtöbb akut, nem toxikus megacolonban szenvedő betegnél általában nem találnak hasi rosszindulatú daganatot. Sok beteg korai szakaszában posztoperatív időszak nagyszámú gyógyszert kapnak a különböző szervek és rendszerek betegségei miatt, amelyek gátolhatják a bélműködést, ami súlyosbítja az anyagcserezavarokat a szervezetben.

Az akut, nem toxikus megacolon (Ogilvie-szindróma) kialakulására hajlamosító tényezők
Műtéti beavatkozás
Általános érzéstelenítés
Különféle gyógyszerek
Pangásos jobb kamrai szívelégtelenség
Egyidejű súlyos gennyes-fertőző szövődmények
Krónikus obstruktív légúti betegség
Kapcsolódó neurológiai betegségek
Cukorbetegség
Uremia
A combcsont törése
Elektrolit zavarok egyensúly

4. Milyen gyógyszerek befolyásolhatják az akut nem toxikus megacolon kialakulását? Az akut, nem toxikus megacolon kialakulásához kapcsolódó gyógyszerek

DROGCSOPORTOK	PÉLDÁK
Nem szteroid fájdalomcsillapítók Opiát fájdalomcsillapítók Antidepresszánsok Antipszichotikumok Görcsoldók Antacidok Kalcium antagonisták Ganglion-blokkolók MAO-gátlók Parkinson-kór elleni szerek Kation tartalmú gyógyszerek Egyéb gyógyszerek	Fenoprofen, naproxen, szulindak Meperidin, propoxifén, morfin Amitriptilin, protriptilin Tioridazin, klórpromazin, klozapin fenobarbitál, fenitoin Szukralfát, alumínium és kalcium antacidok Nifedipin, verapamil, nehézfém-sók pretoxikus sóihoz, báriumok bipartezipin sóihoz

Jegyzet. MAO - monoamin-oxidáz.

5. Számít-e a vakbél átmérője a perforáció kialakulásában Ogilvie-szindrómában?

Nem. Nincs összefüggés a perforáció és a vakbél átmérője között. Normális esetben röntgenkontraszt vizsgálat során a vakbél elérheti a 9-10 cm átmérőt. Mechanikus vastagbélelzáródásban szenvedő betegek bélperforációja esetén a vakbél átmérője átlagosan 11 cm Ogilvie-szindrómás betegeknél esetenként a vakbél 12 cm-nél kisebb átmérőjű, gyakran a vakbél átmérője is perforált. elérheti a 25 cm-t, és a betegek komplikációk nélkül felépülhetnek. Egy tanulmány kimutatta, hogy azoknál a betegeknél, akiknél a műtét után Ogilvie-szindróma alakult ki, a vakbél perforációjának kockázata növekszik, ha az átmérője meghaladja a 14 cm-t. A perforáció előfordulásához a vakbél tágulásának mértéke és időtartama a legnagyobb jelentőségű.

6. Milyen kezeléseket alkalmaznak akut, nem toxikus megacolonban szenvedő betegek számára?

Mivel az akut, nem toxikus megacolonban szenvedő betegeknél nagy a bélperforáció kockázata, sürgős intézkedéseket kell tenni ennek a veszélyes szövődménynek a megelőzésére. Azonnal le kell állítani minden olyan gyógyszer bevezetését, amely súlyosbíthatja a betegek állapotát. A betegnek orr-gyomorszondát kell behelyezni a gyomortartalom evakuálására, és meg kell fordítani az ágyban, vagy ha lehetséges, mozgásra kell kényszeríteni, hogy a gázokat a vastagbélben mozgassa. Intézkedéseket kell tenni az anyagcsere-, víz-elektrolit- és hipoxiás rendellenességek korrigálására. 8-12 óránként radiográfiás ellenőrzést kell végezni a vakbél tágulásának dinamikája felett. Ha a távolabbi vastagbél mechanikai elzáródása (pl. intussuscepció, volvulus, divertikulitisz, daganat) gyanúja merül fel, vízben oldódó kontrasztanyaggal röntgenfelvételt vagy kolonoszkópiát kell végezni. A kolonoszkópia a vastagbél azonnali dekompressziójára is használható. Haszontalan és bizonyos esetekben káros a beöntés (ellenkezőleg, kis adagokban kell kiszívni a folyadékot), orális hashajtók, laktulóz és más ozmotikus szerek, metoklopramid, naloxon, kolinerg gyógyszerek (például urekolin, neostigmin). Ha a beteg több napig kapott antibiotikumot a vastagbéltágulat tüneteinek megjelenése előtt, gondolni kell a pszeudomembranosus colitis kialakulására. Ez a diagnózis könnyen figyelmen kívül hagyható a betegek intenzív kezelésében, mivel nincsenek erre az állapotra jellemző tünetek - vérrel szennyezett hasmenés és fájdalom a has bal alsó kvadránsában. Ha ezek az intézkedések nem vezetnek a betegek állapotának javulásához és a vastagbél tágulása előrehalad, a vastagbél endoszkópos dekompresszióját kell végezni. Alternatív módszer, hogy a radiológus egy huzalvezetővel ellátott radiopaque szondát vezet be a vastagbélbe, és ezzel dekompressziót hajt végre a bélben. A konzervatív terápia hatásának hiányában, vagy ha a bél endoszkópos dekompressziója nem végezhető el, sebészeti kezelés (cecostoma bevezetése) indokolt. Sikeresen alkalmazták a vakbél közvetlen perkután dekompresszióját röntgen- és kolonoszkópiás technikákkal.

7. Milyen okai vannak az akut toxikus megacolon kialakulásának?

Az akut toxikus megacolon félelmetes szövődmény Crohn-betegség és fekélyes vastagbélgyulladásés veszélyt jelenthet a beteg életére. Ezért a kérdésnek mindig annak kell lennie időben történő diagnózis a bél gyulladásos betegségei, amelyek késői stádiumának megnyilvánulása akut toxikus megacolon lehet. Kialakulásának másik oka lehet a pszeudomembranosus colitis. Mérgező megacolon miatt pszeudomembranosus vastagbélgyulladás, olyan betegeknél alakulhat ki, akiket intenzíven kezelnek és több napig antibiotikumot kapnak. Ezekben az esetekben nehéz lehet a klinikai tünetek azonosítása, mivel a beteg gépi lélegeztetés alatt áll vagy kómában van. A toxikus megacolont is okozhatja vakbélgyulladás(vakbélgyulladás). A toxikus megacolon egyéb okai kevésbé gyakoriak. Ezek közé tartozik az amőbás vastagbélgyulladás, a citomegalovírusos vastagbélgyulladás, a tífusz, a baciláris vérhas. Végül, a toxikus megacolon a vastagbél ischaemia megnyilvánulása lehet, és katasztrofális következményekhez vezethet, ha nem ismerik fel időben.

8. Mi az a tiflit?

A typhlitis a vakbél gyulladásos elváltozása, amely neutropenia hátterében alakul ki, és a falában nekrotikus elváltozásokhoz vezet. Bár a nekrotizáló typhlitist először leukémia miatt kemoterápiában részesülő gyermekeknél írták le, előfordulhat olyan felnőtt betegeknél is, akik rosszindulatú daganatok miatt kemoterápiában részesülnek, szervátültetés miatt immunszuppresszív terápiában részesülnek, vagy gyógyszer által kiváltott neutropeniában szenvednek (ami nem társul rosszindulatú daganatok), aplasztikus anémiával és ciklikus neutropeniával. A nekrotizáló typhlitis kiterjedhet a terminális ileumra, a vastagbél jobb oldalára vagy a vakbélre. A bélfal nekrotikus folyamata a szerv teljes pusztulásához vezethet. Az ismeretlen okból fellépő nyálkahártya-elhalás után a bél lumenéből bakteriális invázió alakul ki, majd falának elhalása, a vastagbél kitágulása, gyakran perforáció következik be.
Nagyon magas a halálozási gyakoriság (átlagosan 40-50%), ami általában a bélperforáció és a hashártyagyulladás kialakulásának következménye.

9. Hogyan lehet megkülönböztetni a toxikus és nem mérgező megacolont?

A differenciáldiagnózishoz a legjobb, ha alaposan tanulmányozza a betegség klinikai megnyilvánulásait. A helyes diagnózis felállításához figyelmet kell fordítani az anamnézisre, az alkalmazott gyógyszerekre, az anyagcsere jellemzőire, a hipoxia megnyilvánulásainak jelenlétére vagy hiányára. Ha vért találnak a székletben, leukocitózist, klostridiális toxint, akkor logikus azt feltételezni, hogy ebben az esetben akut toxikus megacolonról beszélünk. Ha a beteg neutropeniában vagy leukémiában szenved, mérlegelni kell a nekrotizáló typhlitis lehetőségét. A röntgenvizsgálatnak meg kell különböztetnie a vastagbél és a vakbél jobb oldalának elváltozását a pancolitistől. A fekélyes vastagbélgyulladás miatt kialakuló akut toxikus megacolonban általában az egész vastagbél részt vesz a kóros folyamatban. A "ujjlenyomat" jele a vastagbél röntgenfelvételén ischaemia jelenlétét jelzi. A vastagbél zavarásának hiánya a fekélyes vastagbélgyulladás tipikus jele. A vastagbél falának fekélyes károsodását citomegalovírus fertőzés, Crohn-betegség, amőbiasis és bakteriális fertőzés okozhatja.

10. Mik az akut toxikus megacolon klinikai megnyilvánulásai gyulladásos bélbetegségekben?

A toxikus megacolon a legsúlyosabb és potenciálisan életveszélyes szövődmény colitis ulcerosa. A diagnosztikus kolonoszkópia széles körű elterjedése és az intenzív konzervatív terápia kifejlesztése előtti korszakban a toxikus megacolon nagyon ritkán volt a colitis ulcerosa első megnyilvánulása. A diagnosztikai és kezelési módszerek javulásával az akut toxikus megacolon általában a progresszív krónikus fekélyes vastagbélgyulladás megnyilvánulása. Általában a bélben lévő betegek friss, a fekélyes vastagbélgyulladásra jellemző elváltozásokat mutatnak. Egyes betegeknél fokozódik a bélvérzés intenzitása és gyakorisága, másoknál gyakoribbá válnak a hasmenéses epizódok. A betegek fokozott hasi fájdalomról és puffadásról panaszkodnak. Gyakran van láz. A betegeknél a mérgezés mértékétől függően hipotenzió, hypovolaemia és a harmadik térben felgyülemlett folyadék miatt elektrolitzavarok, sőt tudatzavarok is kialakulhatnak. Néha tachycardia, vérszegénység és a leukocita képlet balra tolódása van. A betegeknél a szérum albumin koncentrációja csökken. A fluoroszkópia általában a teljes vastagbél tágulását mutatja, bár a vastagbél szegmentális tágulatát leírták Crohn-betegségben és néhány colitis ulcerosa esetén. A vakbél izolált tágulása, amely az akut, nem toxikus vastagbélgyulladásra jellemző, soha nem fordul elő akut toxikus megacolonban, amely gyulladásos bélbetegségeket bonyolít. A vastagbélperforáció, a szeptikus sokk és a halál az akut toxikus megacolon gyakori következményei. Azokban az esetekben, amikor a szérum albumin koncentrációja eléri a 19 g / l-t vagy az alatti, a bélperforáció az esetek 90% -ában a beteg halálával végződik.

11. Hogyan kezeljük az akut toxikus megacolont betegeknél gyulladásos betegségek belek?

Mindenekelőtt a betegnek kell újraélesztés célja a víz és elektrolit egyensúly korrekciója. Az elején akut roham vérátömlesztésre lehet szükség. A beteget kórházba kell helyezni, és a bélnek funkcionális pihenést kell biztosítani, elsősorban nasogastricus szonda behelyezésével és a gyomor dekompressziójával. Szükség lehet vastagbél-dekompresszióra, amelyet gyakran a kolonoszkópos dekompresszió előtt kell elvégezni. El kell kezdeni intravénás beadás szteroid hormonok és antibiotikumok. Infúziós terápiára és parenterális táplálás katéterezni kell a központi vénát. Ebben az esetben kábító fájdalomcsillapítókat és antikolinerg gyógyszereket nem szabad alkalmazni. Emlékeztetni kell arra, hogy a szteroid hormonok használata okozhat klinikai kép elhasználódottabb, ezért az ilyen betegek folyamatos monitorozást igényelnek, beleértve az objektív vizsgálatot, a napi monitorozást laboratóriumi mutatókés röntgen, hogy ne hagyja ki a korai műtéti beavatkozás időpontját.
A sebészeti beavatkozás időzítésének megválasztása továbbra is vitatott kérdés, mivel a bélperforáció véget ér halálos kimenetelű az esetek legalább 50% -ában, és mély hipoalbuminémia esetén - 90% -ban. Bár nincs konszenzus abban, hogy mikor a legmegfelelőbb műtétet végezni, mégis egyértelmű, hogy a beteget azonnali műtétnek vetik alá bélperforáció miatt, peritonitis, endotoxin sokk jeleivel, az intenzív orvosi kezelés ellenére gyors klinikai romlással, jelentős tágulattal. a vakbél (mint az akut, nem toxikus megacolonban), különösen a mély hipoalbuminémia hátterében (19 g/l-nél kisebb fehérjekoncentrációnál). Ha a beteg állapota konzervatív terápiával stabilizálódik, megfontolandó az elektív műtét, mivel a legtöbb betegnél a következő hetekben vagy hónapokban a betegség kiújul. Ezért a műtétet a beteg állapotának stabilizálódását követő 1. és 4. hét között kell megfontolni, amikor a műtét utáni mortalitás a legalacsonyabb. Jelenleg nincsenek pontos klinikai jelei az akut toxikus megacolon súlyosbodásának.

12. Mi a legjobb módja a krónikus megacolon osztályozásának?

A krónikus megacolonnak vannak veleszületett és szerzett formái. veleszületett formaáltalában az újszülöttkori időszakban nyilvánul meg (például Gier-sprunga-betegség). Ezt az örökletes betegséget a végbél aganglionózisa okozza, amely a végbélnyílás fogazati vonalától indul, és felfelé terjed különböző hosszúságokra. A vastagbél elváltozás mértéke meghatározza a betegség klinikai megnyilvánulásait: ha a bél egy hosszabb szakasza érintett, a betegség közvetlenül a születés után jelentkezik, míg ha a bél egy kis területe érintett, a betegség előfordulhat. először felnőttkorban nyilvánul meg. Ez az alapja a Hirschsprung-betegség felosztásának rövid szegmensű és ultrarövid szegmensű formák. A vastagbélkárosodás más változatait is leírták.
Ha egy krónikus, nem toxikus megacolonban szenvedő betegnek a veleszületett megacolon egyik formája sem áll fenn, akkor betegsége a következőképpen definiálható: szerzett formája megakolon. A legtöbb eset krónikus szerzett megacolon. Számos forma, mint például az idiopátiás bélelzáródás, családokban fordul elő, bár még mindig nem világos, hogy ezt genetikai vagy környezeti tényezők okozzák.

A krónikus szerzett megacolon kialakulásának okai
Idiopátiás krónikus megacolon (leggyakoribb)
Amiloidózis
Parkinson kór
Myopathiás idiopátiás bél pszeudo-elzáródás
Neuropathiás idiopátiás bél pszeudo-elzáródás
izomsorvadás
Chagas betegség
szkleroderma
Cukorbetegség
Pszichogén székrekedés
porfiria
Pheochromocytoma
Pajzsmirigy alulműködés
hipokalémia

13. Segít-e a kontrasztanyaggal végzett röntgenvizsgálat az akut és krónikus megacolon okainak meghatározásában?

Igen, ez segít. Az alábbi algoritmus egyesíti a vastagbéltágulatban szenvedő betegeknél előforduló akut és krónikus megacolon különböző formáinak klasszikus jellemzőit. Az anamnesztikus adatok általában segítenek megkülönböztetni az akut és a krónikus megacolont. A differenciáldiagnózis szempontjából az anamnesztikus információk mellett nagy jelentőséggel bírnak a röntgen adatok. Emlékeztetni kell arra is, hogy a bél különböző típusú mechanikai elzáródása, mint például a bél volvulusa, a bél lumenének daganat által okozott szűkülete, bélszűkület, gyulladásos bélbetegség, bél ischaemia és divertikulitisz okozhatja a tágulást. a vastagbélből.

Algoritmus a nem obstruktív típusú megacolon differenciáldiagnosztikájára

A vastagbél akut pszeudo-elzáródása. Ogilvie-szindróma.

Nagyon fontos különbség mechanikai elzáródás diagnosztizálása vastagbél. Az ál-elzáródásnak ugyanazok a jelei, sőt radiológiai megnyilvánulásai vannak, mint a vastagbélelzáródásnak, de nincs mechanikus blokád. A sima röntgenfelvételen a vastagbél bal felének elzáródásának gyanúja merül fel, de a kontrasztvizsgálat nem tár fel elzáródást.

Ugyanakkor pszeudo-obstrukció olyan súlyos lehet, hogy a vastagbél jobb felének ischaemiáját, sőt a nagy intramurális nyomás miatt annak perforációját is okozhatja.

Ál-elzáró mechanizmus () ismeretlen. Úgy gondolják, hogy ez a helyzet a szimpatikus hiperaktivitás, a paraszimpatikus aktivitás elnyomása vagy mindkettő hatása miatt alakul ki. A legtöbb beteg más okból már kórházban van, amikor pszeudo-elzáródást tapasztal. Nőknél ez a szülés ritka, jól felismerhető következménye, de gyakrabban fordul elő pszeudo-elzáródás nagyobb, nem bélrendszeri műtét, trauma vagy súlyos betegség után.

A lényeg az, hogy ne kezdje el a műveletet vastagbélelzáródás gyanúja miatt előzetes kontrasztbeöntés vagy kolonoszkópia nélkül. Laparotomia végzése egy súlyos betegséggel terhelt idős betegen társbetegségek, csak hogy duzzadt vastagbelet találjunk minden akadály nélkül, az a helyes út zavarni. Kerüld őt! Ezeket a betegeket nem operálni kell, hanem konzervatív módon kell kezelni, beleértve a bél dekompresszióját kolonoszkópiával.

Nál nél konzervatív kezelés 2 mg neostigmin (ubretid) injekciója perceken belül perisztaltikát és vastagbélürülést vált ki. Mellékhatások A neostigmin bradycardia, nyálfolyás, hányás és görcsös hasi fájdalom, ezért a beteget szoros felügyelet alatt kell tartani a kezelés ideje alatt. Ha egy gyógyszeres kezelés hatástalan, a kolonoszkópia segíthet a bél ürítésében. A fő figyelmet ugyanakkor a jelentősen felfújt vakbél dekompressziójára kell fordítani; néha ismételt kolonoszkópiás eljárásra lehet szükség.

Kirakodás után kolonoszkópia vastag és hosszú gázkivezető csövet hagyunk több napig. A gasztrografinnal végzett diagnosztikai beöntés is terápiás hatást fejthet ki – a hiperozmoláris kontrasztanyag serkenti a bélmozgást.

Sebészet vakbél perforáció vagy inkompetencia esetén javasolt gyógyszeres kezelés amikor a vakbél gigantikus méretet ér el. Ha a bél nekrózisa vagy perforációja lép fel, jobb oldali hemicolectomiára van szükség. Azokban az esetekben, amikor a vastagbél bal felében funkcionális elzáródás alakul ki, az elsődleges anasztomózis nem megfelelő. Ebből a helyzetből a legjobb kiút a terminális ileostomia és a vastagbél disztális végének eltávolítása ugyanazon a nyíláson keresztül, pl. "kétcsöves" sztóma kialakulása. Ez leegyszerűsíti a bélfolytonosság későbbi helyreállítását a bélsztoma területén végzett helyi beavatkozással és a hasüreg széles nyílása nélkül.

Ha a laparotomia során a vakbél duzzadt, de életképes, a legtöbb sebész a cecostomia mellett dönt. A tubuláris cecostomia "piszkos"; vele van kapcsolatban nagy mennyiség helyi szövődmények - például a széklettartalom szivárgása a sztóma körül és tovább hasi üreg. Használjon nagy átmérőjű puha csövet, és dupla erszényes varrással merítse a végét a vakbél lumenébe; a cecostome-ot gondosan rögzíteni kell hasfal(ahogyan a gasztrosztómánál is teszi). A cekosztómiás cső gyakran eltömődött széklettől, ezért rendszeres öblítés szükséges. A tubuláris cecostomia igazi alternatívája a "formálisan érett" cecostomia: a vakbél egy részének egyszerű exteriorizálása és a környező bőrre varrása, mely súlyosan beteg, pszeudo-elzáródásos betegeknél helyi érzéstelenítésben is elvégezhető.