A tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa. A tüdőgyulladás és a tuberkulózis differenciáldiagnózisa

Az idézethez: Novikov Yu.K. Tüdőgyulladás: a diagnózis és a kezelés összetett és megoldatlan kérdései // Kr. e. 2004. 21. sz. S. 1226

Tüdőgyulladás - fertőzés alveolusok, gyulladásos sejtek beszivárgásával és a parenchyma exudációjával kísérve, válaszul a mikroorganizmusok bejutására és szaporodására, a légutak steril (általában) részeibe. A tüdőgyulladásról szóló rész nem terjed ki a tüdőelváltozásokra fertőző betegségek egyéb nozológiai formákkal kapcsolatos: pestis, tífusz, tularémia stb. Ha a tüdőgyulladás diagnosztizálására a fenti definíciót követi, akkor a diagnosztikai kritériumok egyike sem igazolható objektíven. Sem gyulladás, sem károsodás az alveolusokban. És csak közvetett adatok alapján (a kórokozó meghatározása a köpetben vagy a vér antitest-titerének növekedése) lehet megítélni a tüdőkárosodás fertőző jellegét. A tüdő parenchyma gyulladásának közvetlen bizonyítéka és a kórokozó azonosítása csak a biopsziával nyert anyag morfológiai vizsgálatával lehetséges. A tünetegyüttes, beleértve a köhögést és/vagy vérzést, mellkasi fájdalmat, általában köhögéssel és mély légzéssel, lázat és mérgezési tüneteket, nemcsak a tüdőgyulladásra jellemző, hanem számos egyéb tüdőbetegségben is kimutatható. A leggyakoribbak: - tüdőrák; - trombózis és embólia pulmonalis artéria; - tüdő tuberkulózis; - SARS; - a bronchitis akut és fertőző exacerbációja; - mellhártyagyulladás; - bronchiectasia; - az alveolitis akut formái; - tüdő mycosis; - fertőző betegségek (tífusz, tularemia, fertőző hepatitis stb.). A klinikai gondolkodás szokásos algoritmusa a következő (gyakran öntudatlan) kérdések megoldását biztosítja a pácienssel való találkozás során: - beteg-e a beteg; - ha beteg, milyen szervek és rendszerek vesznek részt a folyamatban; - ha a tüdő érintett, milyen jellegű az elváltozás; - tüdőgyulladás esetén mi az etiológiája. Ennek az algoritmusnak a követése lehetővé teszi a maximális kezelési hatékonyság elérését. Ebben fontos szerepet játszik a differenciáldiagnózis.

Megkülönböztető diagnózis tüdőgyulladással Klinikai és anamnesztikus kritériumok

Tüdőrák

A kockázati csoportba tartozók: - 40 év feletti férfiak; - dohányosok; - szenvedő krónikus hörghurut; - birtoklás rák a történelemben; - a családjában előfordult rák. Az anamnézis tipikus képe a rizikócsoportba tartozáson túl a betegség fokozatos fellépése, amikor a mérgezés, a hörgőelzáródás, a daganatok terjedésének tünetei megjelennek és fokozódnak: gyengeség, fokozódó fáradtság, idővel, súlycsökkenés, a köhögési szindróma dinamikája - száraz, hacker, terméketlen köhögéstől, nyálkahártyás vagy nyálkahártya-gennyes köpettől vércsíkokkal a "málnazselé" típusú köpetig, hemoptysis, visszatérő gyulladás a tüdő ugyanazon területein, visszatérő mellhártyagyulladás, a felső vena cava kompressziójának tünetei. A tüdőrák extrapulmonális tünetei: fékezhetetlen bőrviszketés, ichthyosis, "dob" ujjak, progresszív demencia, myopathiás szindróma, Itsenko-Cushing-szindróma. Hangsúlyozni kell, hogy az alapos klinikai kivizsgálás ellenére a betegség fokozatos fellépését nem lehet kimutatni, és az esetek 65%-ában akutnak tekinthető - rákos tüdőgyulladás, paracancroticus tüdőgyulladás formájában, sőt, atelectasia-pneumonia az elzáródott hörgő területén.

Tüdő tuberkulózis

Kapcsolattartás tuberkulózisban szenvedő beteggel. Gyakrabban még láthatóval is akut kezdet, fokozatos növekedés tapasztalható klinikai tünetek. . Viszonylag könnyen tolerálható mérgezés, összehasonlítva más etiológiájú tüdőszövet hasonló mértékű károsodásával. . A jelentős R-logikai változásokkal összeegyeztethetetlen csekély fizikai tünetek. . Száraz köhögés, inkább nyálkás, mint gennyes, köpet. . Izolált mellhártyagyulladás, különösen fiatal korban.

Infarctusos tüdőgyulladás PE és tüdőtrombózis esetén Vénás sérülés Alsó végtagokés medence a történelemben. Az embogén trombózis gyakrabban a poplitealis (20%) vagy az ocavalis szegmensekben lokalizálódik. Bécs felső végtagok(8%) és a szívüreg (2%) kevésbé jelentősek a PE okaiként. Megjegyzendő, hogy a vénás trombózis klinikai megjelenése csak az esetek 40%-ában előzi meg a PE-t. A tüdőgyulladás tünetegyüttesének (köhögés, hemoptysis, mérgezés) kialakulását légszomj és mellkasi fájdalom előzi meg, melynek súlyossága az érintett tüdőér kaliberétől függ. A PE esetén az embólia jelenléte mentén a nagy kör, hiszen a lezáratlanon keresztül ovális ablak megváltozott hemodinamikával az embólusok nagy körbe esnek.

Fájdalom PE-ben:

Angina pectoris, infarktus egyidejű elváltozással koszorúerek; - felrobbanás növekvő nyomással a pulmonalis artériában; - pleurális az infarktusos tüdőgyulladás kialakulásában mellhártyagyulladással; - a jobb hypochondriumban (hasi) akut keringési elégtelenség és a máj Glisson-kapszula megnyúlása miatt.

Légszomj PE-vel:

hirtelen; - nem kapcsolódik a fizikai aktivitás; - az orthopnea helyzete nem jellemző; - sekély légzés.

Hemoptysis PE-ben:

Az infarktusos tüdőgyulladás kialakulását követő második vagy harmadik napon.

Fizikai tünetek:

Zihálás, tompaság, láz, mérgezés, a második hang hangsúlyozása a pulmonalis artérián, a nyaki vénák duzzanata - nem rendelkeznek csak a PE-re jellemző sajátosságokkal, és késői tünetek. Meg kell jegyezni, hogy a pulmonalis artériában a nyomásnövekedéssel kapcsolatos összes tünet csak masszív PE (50%-os érkárosodás) esetén fordul elő.

Fibrózisos alveolitis

Az intersticiális elváltozásokra jellemző nehézlégzés fokozatos, de folyamatos progressziója nem okoz nehézséget a tüdőgyulladás differenciáldiagnózisában. akut forma(Libov-féle desquamatív tüdőgyulladás, Haman-Rich-szindróma) nincs jelentős klinikai különbség a bakteriális tüdőgyulladáshoz képest. Leggyakrabban sikertelen antibiotikus kezelés után a kifejezett pozitív hatású szteroidok kijelölése, majd objektív vizsgálati módszerekkel az alveolitis diagnózisának bizonyítása javasolt.

Allergiás exogén alveolitis esetén:

Van kapcsolat az allergénnel; - van eliminációs hatás; - a kortikoszteroid kezelés pozitív hatása.

Toxikus fibrózisos alveolitis esetén:

Kommunikáció mérgező szerrel (gyógyszerek, ipari expozíció mérgező anyagokkal).

Influenza és SARS

A fő különbség a tüdőgyulladástól a tüdő parenchyma károsodásának hiánya, és ennek megfelelően a helyi fizikai tünetek hiánya. A köhögés és a mérgezés tünetei nem specifikusak. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a SARS-t, az influenzát a tüdőgyulladás bonyolítja, amely csatlakozott. A fizikai tünetek ebben az esetben a tüdőgyulladás nagyságától és a felszíntől való elhelyezkedésének mélységétől függenek. mellkas. Gyakran csak laboratóriumi és radiológiai módszerekkel lehet kimutatni a tüdőgyulladást (leukocitózis, a képlet balra tolódása, fokozott ESR, infiltratív árnyék, a köpet bakteriológiai vizsgálata).

Bronchitis és bronchiectasis

Hörghurut esetén nem jelentkeznek helyi tüdőkárosodás tünetei (nedvesség, tompaság, fokozott hangremegés). Kisebb mértékben, mint tüdőgyulladás esetén, a mérgezés tünetei kifejeződnek. A légszomj az obstruktív bronchitisben nem specifikus tünet, mivel a tüdőgyulladás eseteinek akár 80% -át a légzésfunkció obstruktív változásai kísérik. A végső diagnózist laboratóriumi és műszeres vizsgálat után állapítják meg. Dysontogenetikus bronchiectasis esetén az anamnézis gyakrabban követhető gyermekkortól. Amikor megszerzett - tüdőgyulladás, tuberkulózis kórtörténetében. Számos testi tünet (zihálás, nedves, hangos, kis-nagy bugyogás, tompaság stb.) függ a folyamat elterjedtségétől és a gyulladás fázisától. A köhögés, a köpet mennyisége nem szolgálhat a diagnózis objektív tüneteként.

Örökletes tüdőbetegségek

A fő védekezési mechanizmusok megsértése (mukociliáris transzport cisztás fibrózisban és ciliáris elégtelenségben, immunvédelem immunglobulin-hiányban, különösen immunglobulin A, T-sejt-hiány, makrofág patológia) a tüdő és a hörgők károsodásához vezet, ami főként a recidíva klinikájában nyilvánul meg. gyulladás benne broncho-pulmonalis rendszer(hörghurut, szerzett bronchiectasia, tüdőgyulladás). És csak a laboratóriumi és műszeres vizsgálat teszi lehetővé a nem specifikus kiváltó ok azonosítását klinikai tünetek.

Objektív vizsgálati módszerekből származó adatok

Tüdő tuberkulózis

Radiográfia A tuberkulózis formájától függően - fokális árnyék, infiltrátum, bomlásos infiltrátum, barlangos tuberkulózis - a gyökérhez vezető út és a nyirokcsomók gyökerek, régi gócok (petrifikátumok), gyakrabban lokalizálódnak az I-III és VI szegmensben. tomográfia, beleértve a számítógépet Az üregek számának, méretének, falának, hörgők átjárhatóságának, a gyökér és a mediastinum nyirokcsomóinak állapotának tisztázása. Köpetelemzés - limfociták, eritrociták (hemptysissel) Mikroszkópia - tuberkulózisbacilusok Köpetkultúra - tuberkulózisbacilusok FBS - hegek, sipolyok, tuberkulák hörgő elváltozásokkal Biopszia - tuberkulózisos (caseous) granuloma Vérelemzés Anémia - súlyos formák, leukocitózis, limfocitózis, fokozott ESR Biokémiai vérvizsgálat Dysproteinémia, hypoalbuminémia súlyos formákban, hypoproteinémia A vizelet elemzése Nem specifikus elváltozások - fehérje, leukociták Vesekárosodás esetén tubercle bacillus vetése. TüdőrákRadiográfia A tüdőszövet levegősségének csökkentése, atelektázia, infiltrátumok, gócképződmények. Tomográfia, beleértve a számítógépet is A hörgő szűkülete vagy teljes elzáródása, a gyökér nyirokcsomóinak megnagyobbodása. FBS - a hörgő szűkülete, plusz a szövet mosás - atipikus sejtek Biopszia - daganatszövet, sejtek ultrahang - áttétek vagy a mögöttes daganat felkutatása, ha a metasztázisok a tüdőben (máj, vese, hasnyálmirigy) vannak Izotópos kutatás - metasztázisok (májcsontok) vagy daganatok felkutatása, ha áttétek vannak a tüdőben. Fibrózisos alveolitisRadiográfia Terjesztés a középső és alsó szakaszon, "mattüveg", intersticiális fibrózis, "sejtes tüdő" CT vizsgálat - a patológia tisztázása FBS - nem specifikus gyulladásos elváltozások mosás - neutrophilia - ELISA, limfocitózis - EAA Biopszia - hámlás, váladékozás (alveolitis), bronchiolitis, arteritis - ELISA, granulomák EAA-val, arteritis TFA-val, alapmembrán megvastagodás, testteszt - restriktív változások, diffúziós zavar. Immunológia IgG növekedése - ELISA, növekedés rheumatoid faktor- ELISA, megnövekedett antipulmonális antitestek - ELISA, emelkedett IgE - EAA, fokozott mucin antigén.

veleszületett patológia

Radiográfia lásd hörghurut Immunológia IgA vagy más Ig hiány, T-sejt hiány, makrofág hiány Izzadság elemzés - a kloridok növekedése genetikai kutatás - A cisztás fibrózis gén azonosítása.

SARS és influenza

Radiográfia - ENT norma - laryngitis, pharyngitis, rhinitis Köpetelemzés - neutrofilek, oszlopos hám Vérelemzés - limfocitózis.

bronchiectasis

Radiográfia A tüdőmintázat erősödése, deformációja a prevalenciától függően. A tüdőmintázat cellularitása a későbbi szakaszokban. Tomográfia A hörgők tágulása és deformációja (saccularis, hengeres) FBS - bronchiectasis és bronchitis közvetett jelei mosás makrofágok, neutrofilek, baktériumok Köpet - ugyanaz a köpetkultúra - pneumotróp kórokozók, gyakrabban Gr+ és Gr-flóra, 10 cfu/ml feletti titerekben Bronchográfia - bronchiectasis saccularis, hengeres Vérelemzés - nem specifikus gyulladás Vérkémia - súlyosságától és időtartamától függően: hipoproteinémia, hipoalbuminémia, dysgammaglobulinémia. A vizelet elemzése - nem specifikus elváltozások Hosszú kezelés során - változások amiloidózis nephrosis szindróma miatt.

Hörghurut

Radiográfia A tüdőmintázat erősítése Tomográfia - is FBS - hyperemia, nyálkahártya ödéma, köpet. Diffúz elváltozás. mosás - neutrofilek, makrofágok Biopszia - metaplasia krónikus bronchitisben Köpetkultúra - a CFU / ml nem specifikus flóra nem specifikus számítása Köpetelemzés makrofágok, neutrofilek Szerológia - a pneumotróp kórokozók elleni antitestek megnövekedett titere FVD - obstruktív típus Immunológia - immunológiai, másodlagos elégtelenség különböző változatai.

TELA

röntgenfelvétel Beszivárgó árnyékok konkrétság nélkül Tomogram Nem viseli további információ PE diagnózisához FBS - ellenjavallt EKG - túlterhelési tünetek masszív PE-ben (az erek több mint 50%-a) SI QIII (neg.) Т V 1 V 2-ben Perfúziós tüdővizsgálat Az izotóp felhalmozódásának fokális csökkenése - a diagnózis 100% -os bizonyossága az R-gram változásának hiányában. 15%-os hiba rák, tuberkulózis, tályog esetén. Angiopulmonográfia Az edények feltöltésének hibája, az edények törése vagy kimerülése, a töltési fázisok késése a Westermarck jelei. A vénák dopplerográfiája Emológiai trombózis keresése Flebográfia - ugyanaz Vérelemzés Anémia masszív elváltozásokkal, leukocitózissal, balra tolódással, megnövekedett ESR-rel Vérkémia Bilirubinémia masszív elváltozással A vizelet elemzése Nem specifikus változások, fehérje, leukociták, oligo-anuria - sokkban.

A tüdőgyulladás klinikai kritériumai

A betegek panaszkodnak: - száraz köhögés vagy köpet, vérzés, mellkasi fájdalom; - 38 ° feletti láz, mérgezés. Fizikai adatok Crepitus, finom bugyborékoló hangok, tompa ütőhangszerek, fokozott hangremegés. A diagnózis objektív kritériumai A diagnózis megállapításához a következő vizsgálatokat írják elő: - A mellkasi szervek röntgenfelvétele két vetületben a klinikai tünetek hiányos készletével jelzi; - mikrobiológiai vizsgálat: kenet Gram-festéssel, köpettenyészettel számszerűsítése cfu/ml és antibiotikum-érzékenység; - klinikai vérvizsgálat. A felsorolt ​​módszerek elegendőek a tüdőgyulladás diagnosztizálására ambuláns stádiumban és komplikációmentes, tipikus tüdőgyulladás kórházi lefolyása esetén.

További kutatási módszerek

röntgen tomográfia, CT vizsgálat a felső lebenyek, nyirokcsomók, mediastinum elváltozásaira, a lebeny térfogatának csökkenésére, tályogképződés gyanújára írják fel a megfelelő kezelés hatástalanságával. antibiotikum terápia. Folyamatos láz, szepszis gyanú, tuberkulózis, felülfertőződés, AIDS esetén a köpet, a mellhártya folyadék, a vizelet és a vér mikrobiológiai vizsgálata, beleértve a mikológiai vizsgálatot is, célszerű. A szerológiai vizsgálat - gombák, mycoplasma, chlamydia és legionella, citomegalovírus elleni antitestek meghatározása - alkoholisták, kábítószer-függők, immunhiányos (ideértve az AIDS-et is beleértve), idősek atípusos tüdőgyulladása esetén javallott. Biokémiai vérvizsgálatot írnak elő súlyos tüdőgyulladás esetén vese-, májelégtelenségben szenvedő betegeknél. krónikus betegségek, dekompenzált diabetes mellitus. Cito- és szövettani vizsgálatokat végeznek a tüdőrák kockázati csoportjában 40 év feletti dohányosoknál, krónikus hörghurutban szenvedő betegeknél, akiknek a családjában előfordult daganatos betegség. Bronchológiai vizsgálat: diagnosztikai bronchoszkópia a tüdőgyulladás megfelelő terápiája hatásának hiányában, tüdőrák gyanúja esetén a kockázati csoportban, jelenléte idegen test, beleértve az eszméletvesztésben szenvedő betegek aspirációját is, szükség esetén biopsziát. A terápiás bronchoszkópiát tályogképződéssel végezzük a vízelvezetés biztosítása érdekében. Ultrahangos eljárás szív és szervek hasi üreg szepszis, bakteriális endocarditis gyanújával végezték. Tüdőembólia (PE) gyanúja esetén izotópos tüdőszkennelés és angiopulmonográfia javasolt. A vizsgálati tervben szereplő további módszerek valójában differenciáldiagnózist tesznek lehetővé, és olyan kórházban végzik, ahol a beteg az állapot súlyosságától és / vagy a betegség atipikus lefolyásától függően diagnosztikai keresést igényel.

A tüdőgyulladás súlyosságának meghatározása a diagnózis felállításának egyik kulcspontja, és a nosológiai forma meghatározása után az első helyen áll az orvos számára. A későbbi intézkedések (a kórházi kezelés indikációinak meghatározása, melyik osztályon) az állapot súlyosságától függenek.

A kórházi kezelés kritériumai

A tüdőgyulladásban szenvedő betegek kórházi kezelése a következő tényezők fennállása esetén indokolt: - életkor 70 év felett; - egyidejű krónikus betegségek (krónikus obstruktív tüdőbetegség, pangásos szívelégtelenség, krónikus hepatitis, krónikus nephritis, cukorbetegség, alkoholizmus vagy kábítószer-visszaélés, immunhiány); - három napon belüli eredménytelen járóbeteg-kezelés; - zavartság vagy tudatzavar; - lehetséges aspiráció; - percenként több mint 30 légzésszám; - instabil hemodinamika; - szeptikus sokk; - fertőző metasztázisok; - multilobar elváltozás; - exudatív mellhártyagyulladás; - tályog képződés; - leukopenia kevesebb, mint 4000/ml vagy leukocytosis több mint 20 000; - vérszegénység: hemoglobin kevesebb, mint 9 g/ml; - veseelégtelenség(karbamid több mint 7 mmol); - szociális indikációk.

Az intenzív terápia indikációi- Légzési elégtelenség- PO2/FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Antibakteriális terápia

laktám antibiotikumok

A többség? -A laktám gyógyszerek koncentrációja a tüdő parenchymában kisebb, mint a vérben. Szinte minden gyógyszer sokkal alacsonyabb koncentrációban lép be a köpetbe, mint a hörgők nyálkahártyájában. A légúti betegségek számos kórokozója azonban ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) pontosan a hörgők lumenében vagy a nyálkahártyában helyezkednek el, ezért a sikeres kezeléshez nagy dózisú gyógyszerekre van szükség. Tedd? - a laktámkészítmények koncentrációja az alsó hámréteget borító folyadékban légutak, több mint a köpetben, a hörgőváladékban. Azonban a koncentráció után? Ha a laktám gyógyszer meghaladja a kórokozó MIC értékét, a koncentráció további növelése értelmetlen, mivel ezeknek a gyógyszereknek a hatékonysága elsősorban attól függ, hogy az antibiotikum koncentrációja mennyi idő alatt haladja meg a MIC-et. ? A laktám szerek nagy dózisban megőrzik hatékonyságukat közepes érzékenységű pneumococcusokkal szemben, ellentétben a makrolidokkal és a fluorokinolonokkal.

Makrolidok A makrolidok erősen lipofilek, ami biztosítja magas koncentrációjukat a légúti szövetekben és folyadékokban. Nagy diffúziós képességük miatt jobban felhalmozódnak a tüdőszövetben, és ott magasabb koncentrációt érnek el, mint a plazmában.

Azitromicin (hemomicin) megközelítőleg azonos tulajdonságokkal rendelkezik, míg a szérumban általában nehéz meghatározni a koncentrációját, és a tüdőszövetben egyetlen injekció után 48-96 órán keresztül nagyon magas szinten marad. Általában az új makrolidok koncentrációja a hörgők nyálkahártyájában 5-30-szor magasabb, mint a szérumszint. A makrolidok jobban behatolnak a hámsejtekbe, mint a hám felszínén lévő folyadékba. Az azitromicin egyszeri 500 mg-os orális adagja után a hámrétegben 17,5-szer magasabb koncentrációt ér el, mint a MIC90 S. pneumoniae. Az intracelluláris kórokozók leküzdésére ( Legionella spp., C. pneumoniae) különösen fontos az a koncentráció, amelyet az antibakteriális szerek elérnek az alveoláris makrofágokban. Miközben erősen ionizált? -a laktámkészítmények gyakorlatilag nem hatolnak be intracellulárisan, a makrolidok olyan koncentrációban képesek felhalmozódni a makrofágokban, amelyek sokszorosa az extracelluláris térben lévő koncentrációjuknak.

Fluorokinolonok A fluorokinolonok körülbelül ugyanolyan koncentrációban halmozódnak fel a hörgők nyálkahártyájában, mint a plazmában. A fluorokinolonok koncentrációja a hámfolyadékban nagyon magas. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek hatékonyságát mind a hatás időtartama, mind a koncentráció határozza meg. Az 1990-es évek közepe óta a légúti fluorokinolonok (levofloxacin, sparfloxacin) erős helyet foglalnak el a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvein alapuló antibiotikum szelekciós algoritmusokban (ABP) (A Society for Infectious Diseases, USA, 1998 ajánlásai; American Thoracic Society, 2001; a British Thoracic Society ajánlásai, 2001) Ezzel együtt azonban meg kell jegyezni, hogy a légúti fluorokinolonok költsége lényegesen magasabb, mint a rutin gyakorlatban használt antibiotikumok költsége. Ezenkívül továbbra is fennáll az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek használatának tilalma gyermekek és terhes nők kezelésére.

Aminoglikozidok Az aminoglikozidok megközelítőleg azonos szöveti és plazmakoncentrációt mutatnak. Biológiai modellel összehasonlítva a gentamicin koncentrációja a hörgőváladékban többszöri intramuszkuláris, intramuszkuláris egyszeri és intravénás bolus beadással, a hörgőkben a gentamicin koncentrációja csak intravénás bolus beadással érte el a MIC szintjét. Az aminoglikozidok lassan felhalmozódnak a makrofágokban (riboszómákban), ugyanakkor elveszti aktivitását. A vancomycin vizsgálata során kimutatták, hogy ez az antibiotikum az alsó légúti hámréteget borító folyadékban eléri a MIC90 értéket a légúti fertőzések legtöbb Gr + - kórokozója esetében. Az empirikus antibiotikum-terápia során ésszerűnek tűnik a gyógyszerek kombinációinak alkalmazása, ami fokozza az antimikrobiális hatást, és lehetővé teszi a potenciális kórokozók szélesebb körének kezelését. Meg kell jegyezni, hogy a bakteriosztatikus és baktericid hatású gyógyszerek kombinációjának elfogadhatatlanságáról szóló jelenlegi véleményt felülvizsgálták a makrolidok cefalosporinokkal való kombinációjával kapcsolatban. Az 1-3. táblázat bemutatja az antibiotikum kiválasztásának megközelítését különböző klinikai helyzetekben, a beteg életkorától és állapotától, valamint a tüdőgyulladás súlyosságától függően.

Irodalom
1. Chuchalin A.G. Tüdőgyulladás. - M., 2002.
2. Megszerzett pragmatikus irányelvek a közösség menedzseléséhez
tüdőgyulladás felnőtteknél (a folyamat hivatkozásában). Clin. inf. Dis. - 2000.
- Vol.31. - P.347.
3. Bartlett J. A légúti fertőzések kezelése. -
Lippincott W. és Wilkins, 2001.
4 Brevis R.A.L. Előadásjegyzet a légúti betegségekről. - Blackwell
tudományos publikációk, 1985.
5. A közösségben szerzett tüdőgyulladás empirikus kezelése: ATS és IDSA
Irányelvek: American Thorac. szoc. - 2001.
6. Fein A. et al. Tüdőgyulladás és egyéb betegségek diagnosztizálása és kezelése
légúti fertőzések. - Professional Communications Inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. klinikai mikrobiológia. - Churchill Livingston, 1997.
8. Felnőtt közösségben szerzett alsó légutak kezelése
fertőzések. Erohtan Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP)
bizottság / Elnökök: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Mandel L.A. közösségben szerzett tüdőgyulladás. Etiológia, epidemiológia
és kezelés. Mellkas. - 1995. - 81. évf. - 357. o.
10. Tüdőgyulladás. Szerk. A. Torres és M. Woodhead. - Erópiás légúti
Monográfia, 1997
11. Pulmonalis differenciáldiagnózis. Harold Zaskon. W. B. Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, et al. Bakteriológia és kezelés
primer tüdőtályog. Am Rev Respire Dis. 1974; 109:510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR és munkatársai. Garat inspiráció be
normál felnőttek és depressziós tudatú betegek. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR és társai. Nozokomiális tüdőgyulladás be
Az intubált betegek szukralfátot kaptak, összehasonlítva antacidokkal vagy hisztaminnal
2-es típusú blokkolók. N Engl J Med. 1987;317:1376-1382.
15. Tryba M. Akut stressz vérzés és nosocomiális tüdőgyulladás kockázata.
lélegeztetett intenzív osztályos betegeknél: szukralfát versus
savkötők. Am J Med. 1987; 83 (3B. melléklet): 117-124.
16 Bartlett JG, Finegold SM. A tüdő anaerob fertőzései és
pleurális tér. Am Rev Respire Dis. 1974; 110:56-77.
17 Finegold SM. Anaerob baktériumok emberi betegségekben. New York:
Akadémiai Kiadó; 1977.
18 Bartlett JG, Finegold SM. Anaerob pleuropulmonáris fertőzések.
Orvostudomány (Baltimore). 1972;51:413-450.

A légúti patológiák közül meglehetősen gyakori az alsó légutak fertőző elváltozása, amelyet tüdőgyulladásnak vagy tüdőgyulladásnak neveznek. Minden életkorban előfordul, az újszülöttektől az idősekig. És rendkívül fontos a betegség helyes diagnosztizálása. Ismeretes, hogy az orvosi következtetések 20%-a téves, és kétszer annyi esetet észlelnek csak egy héttel a tüdőpatológia megjelenése után. Ezért a tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa rendkívül fontos az orvosi ellátás bármely szakaszában.

Az elváltozások eredete alapján lehetnek fertőző-gyulladásos, daganatos, allergiás vagy ischaemiás. Az azonosított panaszokból kezd kirajzolódni az infiltratív szindróma klinikai képe. De sajnos nem konkrétak. A fent felsorolt ​​betegségek közül sokra jellemző gyakori tünetek a következők:

• Köhögés.
• Légzési nehézség (légszomj).
• A köpet ürítése.
• Fájdalom a mellkasban (belégzéskor és köhögéskor).

Az utolsó jel csak azokra a folyamatokra jellemző, amelyek felületesen lokalizálódnak - közelebb a pleurális lapokhoz. Valójában magában a tüdőszövetben nincsenek érzékeny receptorok, amelyek irritációja fájdalmat okozhat. Belégzéskor és köhögéskor kellemetlen érzések jelentkeznek vagy fokozódnak, ami a mellhártya érintettségét jelzi. Ez lehetővé teszi a légúti patológiák megkülönböztetését a szív- és érrendszeri (angina pectoris, szívroham) és az emésztőrendszeri (peptikus fekély, rekeszizom sérv, epehólyag-gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás) között.

A panaszok szubjektívek. De a klinikai vizsgálat objektív jeleket tár fel. A tüdőbeszűrődéssel járó fizikai tünetek közül érdemes megjegyezni a következőket:

1. A mellkas egyik felének elmaradása légzési mozgásokban.
2. A hangremegés felerősödése.
3. Az ütőhangszerek hangja lerövidül vagy tompa.
4. Megváltozott légzés (gyengült, hörgő).
5. Patológiás zajok (zihálás, crepitus).

Meg kell jegyezni, hogy a klinikai tüneteket az infiltrátum mérete, természete és lokalizációja határozza meg. A legfontosabb a kóros folyamat előfordulása a tüdőszövetben, amely alapján az infiltrátumok a következők:

• Szegmens és méltányosság.
• Fokális.
• lekerekített.

A kifejezett fizikai tüneteket általában meglehetősen nagy fokális változásokkal figyelik meg, és az olyan állapotok, amelyekben a váladék kiáramlása nehéz, vagy a produktív komponens dominál (daganatok, granulomatózus változások), csak a légzés gyengülésében nyilvánulnak meg.

A pulmonalis infiltrációs szindróma nemcsak tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél figyelhető meg, hanem a légzőrendszer számos betegségét kíséri.

Diagnózis kritériumai

A tüdőgyulladás a tüdőszövet fertőző és gyulladásos eredetű akut gócos-infiltratív betegsége, amely a szerv külön területét, több szegmensét vagy a teljes lebenyét fedi le.

A leggyakoribb kórokozók az opportunista mikrobák: pneumococcus, Haemophilus influenzae, Moraxella. Az utóbbi időben azonban egyre gyakoribbá váltak az intracelluláris baktériumok (chlamydia, mycoplasma, legionella) által okozott atipikus tüdőgyulladás esetei. A belgyógyászati ​​klinikán általában a kórházon kívüli esetek dominálnak, amikor a tüdőgyulladás az egészségügyi kórházon kívül fordult elő.

A tüdőgyulladás diagnózisa klinikai és laboratóriumi-műszeres kritériumokból áll. Az elsők a következők:

1. 38 fok feletti láz és általános mérgezés.
2. Száraz vagy nedves köhögés.
3. Légzési eredetű mellkasi fájdalom.
4. Fokozott hangremegés.
5. Az ütőhangszerek hangjának tompasága egy bizonyos területen.
6. Auscultatory jelenségek (kis buborékos rales, crepitus, pleurális zörej, hörgő légzés).

De amint az már ismertté vált, hasonló tünetek más tüdőinfiltrációs szindrómával járó betegségekre is jellemzőek. Ezért a tüdőgyulladást további vizsgálatok igazolják. Eredményeik a fennmaradó kritériumok:

• Változások a perifériás vér képében (10 g / l feletti leukocitózis szúrással és toxikus neutrofil granularitás, gyorsított ESR).
• A tüdőszövet sötétedése röntgenfelvételen.
• A kórokozó azonosítása a köpet elemzésében.

Ez elég ahhoz, hogy ellenőrizze a szövődménymentes tüdőgyulladás diagnózisát, amelynek kezelését járóbeteg vagy fekvőbeteg alapon végzik. Fontos helyet kap a röntgenkép. Ő teszi lehetővé, hogy vizuálisan értékelje a tüdőben lévő infiltrátumot: méretét, helyét, alakját, kontúrjait, szerkezetét. Emellett a súlyos lefolyásnak is vannak kritériumai, amelyeket figyelembe kell venni a beteg vizsgálatakor. Ezek tartalmazzák:

• A légzésszám több mint 30 percenként.
• A testhőmérséklet 40 fok felett vagy 35 fok alatt van.
• Vérnyomás 90/60 mm alatt. rt. Művészet.
• A pulzusszám több mint 125 ütés percenként.
• Zavart tudat.
• Leukocitózis több mint 20 g/l vagy leukopenia kevesebb, mint 4 g/l.
• Vérszegénység (90 g/l alatti hemoglobintartalom).
• Változások a vér gázösszetételében (90% alatti telítettség, 60% alatti oxigén parciális nyomás).
• Megnövekedett plazma kreatinin koncentráció.
• Az infiltráció több lebenyre is kiterjedt.
• Szövődmények kialakulása (fertőző-toxikus sokk, mellhártyagyulladás, tüdőpusztulás).

Ha a fenti jelek közül legalább egy jelen van a klinikai képben, akkor a tüdőgyulladás súlyosnak minősül, és fokozott figyelmet igényel az egészségügyi személyzettől. De a diagnosztikai program tartalmazhat más kutatási módszereket is, amelyek alapján a patológiát megkülönböztetik:

1. Biokémiai vérvizsgálat (a krónikus patológia progressziójával).
2. Szerológiai vizsgálatok (atipikus lefolyású, legyengült betegeknél, akik gyógyszert szednek).
3. A köpet citológiai elemzése (tapasztalattal rendelkező dohányosok és az onkológia egyéb kockázati tényezőivel rendelkező személyek számára).
4. Számítógépes tomográfia (a felső lebeny elváltozásaival, nyirokcsomókkal, tályog gyanújával, visszatérő és elhúzódó tüdőgyulladással, az antibiotikumok hatástalanságával).
5. Bronchoszkópia (biopsziához).
6. Angiopulmonográfia (thromboembolia gyanúja esetén).

Így a tüdőinfiltrációban szenvedő beteg vizsgálata és a tüdőgyulladás előzetes diagnózisa nem egyszerű feladat. Az orvosnak minden tapasztalatát, klinikai gondolkodását és a további módszerekkel nyert információk elemzésének képességét fel kell használnia.

A tüdőgyulladás diagnózisának felállításához figyelembe kell venni a klinikai és laboratóriumi-műszeres kritériumokat.

Az áramlás jellemzői

Mielőtt más betegségeket mérlegelne, differenciáldiagnózist kell végezni a különböző eredetű tüdőgyulladásban. Ha a fenti kritériumok szerint az orvos feltételezése beigazolódik, meg kell értenie, mi a probléma forrása. És ez akár a klinikai vizsgálat során szerzett információk figyelembevételével is megtehető. A különböző tüdőgyulladások valószínű tüneteit a táblázat tartalmazza:

A tüdőgyulladás atipikus lefolyásának gyakori oka az általános védőmechanizmusok gyengülése, amely a komorbiditásban és immunhiányos állapotokban szenvedő betegekre jellemző. Olyan betegségük van, amelynek saját jellemzői vannak:

• Nincs láz.
• A testi tünetek enyhék.
• Az extrapulmonalis megnyilvánulások dominálnak.
• A perifériás vérben jellemző változások nem figyelhetők meg.
• A radiográfia eredményei is eltérnek a klasszikus képtől (kevésbé árulkodó).

Mindezeket figyelembe véve feltételezhető a tüdőelváltozások természete, még a tüdőgyulladás kórokozójára utaló specifikus laboratóriumi diagnosztika eredményei nélkül is. Ez azért fontos, mert eleinte (a kultúraelemzés megszerzése előtt) a betegség empirikus terápiáját széles spektrumú gyógyszerekkel végzik, de ha szűkítik a keresési határokat, akkor a kezelés hatékonysága sokkal magasabb lesz.

Tuberkulózis

Az első betegség, amellyel meg kell különböztetni a tüdőgyulladást, a tuberkulózis. A magas egészségügyi és társadalmi vonatkozású probléma elérte a járvány szintjét, ami odafigyelést eredményez. A tüdő tipikus gyulladásos elváltozásait meg kell különböztetni a tuberkulózis számos változatától:

• Beszivárgó.
• Fokális.
• Caseous tüdőgyulladás.
• Tuberculomák.

A Koch-bacillus (mycobacterium) által okozott tüdősérülést a tünetek polimorfizmusa jellemzi, amelyek súlyossága és prevalenciája igen változatos. A tuberkulózis megnyilvánulásai nem specifikusak, ezek közül gyakoriak a következők:

• Elhúzódó köhögés (váladékkal vagy anélkül).
• Hemoptysis.
• Légszomj és mellkasi fájdalmak.
• Láz (leginkább subfebrile).
• Túlzott izzadás (különösen éjszaka).
• Gyengeség és fáradtság.
• Girhesség.

A betegség akutan (kazeosus tüdőgyulladással) kezdődhet, de gyakrabban fokozatosan. A tuberkulózis lefolyása hullámzó, a gyulladásos elváltozások csillapodó időszakaival. De a gyulladás kifejezett jellege súlyos mérgezéshez és a patológia gyors fejlődéséhez vezet. A betegek anamnézisében olyan tényezők szerepelnek, amelyek hozzájárulnak a fertőzéshez: érintkezés a beteggel, alkoholizmus, alultápláltság, krónikus betegségek. A klinikai tünetek általános mérgezésre és helyi (mellkasi) tünetekre oszthatók.

A laboratóriumi és műszeres vizsgálatok eredményei döntő jelentőségűek a diagnosztikai folyamatban. A tuberkulin tesztek (Mantoux és Koch) túlérzékenységi reakciókat és fordulatot mutatnak (pozitív eredmény a korábbi negatív eredmény után). A mikobaktériumokat mikroszkóppal vagy tenyésztéssel mutatják ki a köpetben. A tuberkulózis folyamat természetének ellenőrzésében különleges szerepet játszik a radiográfia, amely lehetővé teszi a tüdőszövet ilyen változásainak azonosítását:

• Sötétedés homályos élekkel a kulcscsont mögött (felhős beszivárgás).
• Korlátozott árnyék tiszta kontúrok nélkül, inhomogén, közepes intenzitású (kerekített infiltrátum).
• Egyedi árnyékok 10 mm átmérőig, alacsony intenzitásúak, világos kontúrok nélkül és hajlamosak összeolvadni (fókuszfolyamat).
• Háromszög alakú árnyék, amelynek csúcsa a tüdőgyökér felé néz, felső határa elmosódott (periscissuritis).
• Kis vagy közepes súlyosságú lebenyes sötétedés, inhomogén szerkezet, tiszta alsó éllel (lobite).
• Intenzív árnyék a teljes lebenyben, homogén, világos kontúrok nélkül, melynek közepén megvilágosodási területek képződnek (caseating pneumonia).
• Lekerekített forma, világos kontúrokkal és közepes intenzitású fókuszos sötétedése, amelyen belül a bomlás során sarló alakú megvilágosodás (tuberculoma) képződik.

Így a tuberkulózisnak vannak olyan formái, amelyek alkalmasak mind a kazeos, mind a fokális tüdőgyulladás differenciáldiagnosztikájára. A tüdő nem érintett területein vagy az ellenkező oldalon gyakran kis gócok képződnek - szűrések. Ennek oka a mikobaktériumok hörgő-nyirokrendszeri terjedése a bomlási zónából (barlang). A hagyományos antibakteriális kezelés hatástalansága pedig tovább erősíti a változások tuberkulózisos eredetét.

A tuberkulózisos folyamat nagyon gyakran tüdőgyulladásnak álcázza magát, amely alapos vizsgálatot igényel a folyamat sajátosságaira vonatkozóan.

Tüdőrák

Tüdőgyulladásban a differenciáldiagnózist feltétlenül központi és perifériás tüdőrák esetén kell elvégezni. Az első a nagy és közepes hörgőkből, a második pedig azok kicsinyeiből fejlődik ki (a szegmentálisból kiindulva). A klinikai képben különféle jelek vannak, amelyek helyi és általános jellegűek. A kóros folyamat helyi tünetei a következők:

• Köhögés.
• Hemoptysis.
• Légszomj.
• Fájdalom a mellkasban.
• Láz.

A hőmérséklet emelkedik az obstruktív tüdőgyulladás kialakulása következtében, amely a köpet mennyiségének növekedésével, fokozott köhögéssel és légszomjjal is jár. De ezek a tünetek a kezdeti szakaszban figyelhetők meg. Ezután vannak olyan jelek, amelyek a helyi folyamat előfordulását és a környező szövetek károsodását jelzik:

1. Szédülés, ájulás, fejfájás - a felső vena cava kompressziójával.
2. A nyelés megsértése (dysphagia) - metasztázisokkal a mediastinum nyirokcsomóiban.
3. Hangrekedtség (dysphonia) - a visszatérő gégeideg károsodásával.
4. Horner-szindróma (a pupilla beszűkülése, a felső szemhéj lelógása, a szemgolyó visszahúzódása) - érintettség a VI szimpatikus ganglion folyamatában.
5. Pencost-szindróma (fájdalom a vállban) - a rák csírázása a cervicobrachialis plexusban.

Az általános tünetek a daganatos mérgezés és a daganat hemato- és limfogén úton más szervekbe történő áttétének következményei. Kimerültség (kachexiáig), csontfájdalom, neurológiai tünetek stb.

A központi rák radiológiai képe meglehetősen rossz. Eleinte, amíg a daganat át nem fedi a hörgő lumenét, semmilyen módon nem derül ki. Aztán vannak atelektázia jelei - egy háromszög alakú homogén és intenzív sötétedés, tiszta kontúrokkal. A mediastinum az érintett oldalra tolódik. De a perifériás rák a röntgenfelvételen elég jól kimutatható. Ez egy lekerekített, nem homogén és közepes intenzitású árnyék, hullámos élekkel és kifelé kinyúló szálakkal ("sugarak"). Gyakran látható a tüdőgyökérhez vezető "út". A rákot üregképződés kísérheti, de nem tartalmaz folyadékot, ami megkülönbözteti a daganatos folyamatot a tályogos tüdőgyulladástól.

A rosszindulatú daganat diagnózisát a tartalom leszívásával járó bronchoszkópia vagy közvetlen biopszia igazolja. A további citológiai vagy szövettani vizsgálat lehetővé teszi a folyamat jellegének megállapítását.

Nál nél tüdőrák számos tüdőgyulladásra jellemző tünet található. De vannak olyan jellegzetes jellemzők is, amelyek lehetővé teszik a helyes diagnózis felállítását.

Obstruktív atelektázia

Ha a levegő nem áramlik a hörgőn keresztül az alveolusokba, azok összeesnek. A rák mellett a légúti idegen testek, a kazeózus tömegek áttörése a tuberkulózis bomlási zónájából, a köpet elzáródása a vízelvezetés megsértésével obstruktív atelektázishoz vezethet. A betegek légzési nehézségre, száraz köhögésre panaszkodnak, amely hamarosan elviselhetetlenné válik. A tüdő mérete csökkenhet, lemaradhat a légzésben. A szellőzés elégtelenségének jelei vannak: a bordaközi terek visszahúzódása, a segédizmok részvétele, a bőr sápadtsága és cianózisa.

A fizikális vizsgálat során az ütőhang az atelectasis zóna felett lerövidül, a légzés gyengül, a szívtompultság határai a lézió felé tolódnak el. Radiológiailag homogén árnyékot határozunk meg, amely lefedi az elzáródott hörgőhöz kapcsolódó területet (lebeny, szegmens, lebeny). A bordaközi terek beszűkültek, a mediastinum az atelectasia irányába elmozdul. Nincsenek laboratóriumi adatok a fertőző folyamatról.

Tüdőinfarktus

A tüdőinfarktus az artériás thromboembolia következménye. Az ilyen károsodásra hajlamosító tényezők a következők: a végtagok hosszan tartó immobilizálása, visszér és phlebitis, túlsúly, öregség, ösztrogénterápia. A folyamat élesen, néha villámgyorsan fejlődik. A tüdőembólia fő klinikai tünetei a következők:

• Légszomj és mellkasi fájdalmak.
• A vér megjelenése a köpetben.
• A bőr sápadtsága szürkés árnyalattal.
• A test felső felének cianózisa.
• A nyaki vénák kidudorodása.
• Csökkent vérnyomás.
• Pulzus növekedés.

Az epigasztrikus régióban kóros pulzáció figyelhető meg, az infarktus területe felett finom buborékos ralisok határozhatók meg. A pulmonalis artérián szisztolés zörej és a második szívhang hangsúlya hallatszik, a szegycsont xiphoid folyamatánál pedig az ún. galopp ritmus.

A röntgenfelvétel egy ék alakú infiltrációt mutat ki, amely a csúcs felé néz a tüdő gyökeréig. Szerkezete homogén, kontúrjai homályosak, intenzitása közepes. Ezenkívül meghatározzák a pulmonalis artéria törzsének kidudorodását, a szív árnyéka jobbra tágul, a rekeszizom kupolája megemelkedik, és a tüdőgyökér deformálódik.

Az elektrokardiogramon konkrét jelek láthatók: az elektromos tengely eltérése, az első standard vezetékben magas S hullám, a másodikban pedig egy mély Q. A dopplerográfia meghatározza a nyomásnövekedést a pulmonalis artériában, de a diagnózis fő kritériuma az angiopulmonográfiában bekövetkezett változások. Ezek közé tartozik az ér lumenének kitágulása és a kontraszt hiánya az elzáródás helye alatt.

Az artériás thromboembolia tüdőinfarktusa veszélyes állapot, amely differenciáldiagnózist igényel bronchopneumoniával.

Fibrózisos alveolitis

A klinikai kép hasonló pillanatai a fibrózisos alveolitisben találhatók. Ez egy olyan folyamat, amely diffúz módon érinti a légúti vezikulákat és a tüdő intersticiumát. A betegség viszonylag ritka, de a lefolyása különösen súlyos. Az alveolitis kialakulása fokozatos. A poros körülmények között dolgozók (faforgács, madárbolyhok, száraz ürülék, szén, azbeszt, fém) és a dohányosok érzékenyebbek rá.

A betegség fő tünetei a súlyos légszomj és köhögés kis mennyiségű köpettel. Mellkasi fájdalom, fáradtság és csökkent teljesítmény, ízületi fájdalom és izomfájdalom, láz jellemzi. A szövetekben hipoxiás elváltozások jelei mutatkoznak: az ujjak dobverék formáját öltik, a körmök pedig óraszemüveghez hasonlítanak. Az alveolusok fala a fibrózis következtében egyre merevebbé válik, ami fokozatosan növeli a légzési elégtelenséget.

A tüdő feletti auszkultációt a crepitus, a száraz rales és a nehéz légzés határozza meg. Az ütőhangszerek hangja lerövidül. Amikor a röntgensugarakat kis fókuszú árnyékok határozzák meg, általában mindkét alsó lebenyben lokalizálódnak. A funkcionális tesztek (spirometria, csúcsáramlás) során az alveolusok diffúziós kapacitásának csökkenését észlelik.

Echinococcosis

Wegener granulomatosis

Tüdőgyulladás esetén differenciáldiagnózist végeznek autoimmun jellegű szisztémás betegségekkel is. Ezek közül a Wegener-granulomatózist kell figyelembe venni. Többszörös tüdőinfiltrátumok kialakulása, a felső légutak és más szervek elváltozásai jellemzik. A betegség általános tünetekkel kezdődik (gyengeség és fáradtság), majd izom- és ízületi fájdalom társul.

Tüdőkárosodás lép fel hemoptysis és légszomj, mellhártyagyulladás léphet fel. A felső légúti elváltozások az orrfolyás, a sinusitis, a pharyngitis és a tracheitis. A betegség szisztémás jellege bőrvaszkulitisz, szájgyulladás, nephritis, iridociklitisz, szívburokgyulladás, polyneuritis formájában nyilvánul meg. X-ray a tüdőben határozzák meg göbös sötétedés, fokális vagy masszív infiltráció, atelektázia, pleurális folyadékgyülem.

A Wegener-granulomatózisban előforduló lézió szisztémás természetét számos extrapulmonális megnyilvánulás igazolja.

Tüdőgyulladás gyermekkorban

A gyermekek tüdőgyulladásának klinikai megnyilvánulásait több szempont határozza meg: a fiúk leggyakrabban betegek; minél fiatalabb a gyermek, annál súlyosabb a tüdőgyulladás; rosszabb prognózis koraszülöttség, angolkór, alultápláltság, diathesis esetén. Korai életkorban a tüdőgyulladás gyakran előfordul a SARS, a szamárköhögés, a kanyaró hátterében. Gyermekeknél általában fokozatosan kezdődik - hurutos tünetekkel: orrfolyás, tüsszögés, száraz köhögés. Ezután a mérgezés jelei csatlakoznak letargia, étvágytalanság, szeszélyesség, álmosság formájában. Légszomj, periodikus apnoe, a légzés és a pulzus aránya megváltozik.

Egy évesnél fiatalabb gyermekek bronchopneumoniájára nem jellemzőek az ütőhangok jelei, de finom, bugyborékoló hangok és crepitus jelennek meg. A lebenyes és szegmentális infiltrációt bronchiális légzés és a patológiás fókusz feletti hang rövidülése kíséri. Radiológiailag korai életkorban kis lekerekített árnyékokat határoznak meg a fokozott és deformált vaszkuláris mintázat hátterében.

A gyermekkori tüdőgyulladást meg kell különböztetni a hasonló klinikai jellemzőkkel rendelkező bronchiolitistől. De ebben az esetben a fizikális vizsgálat eredményei gyökeresen eltérőek:

1. Ütős hangdobozhanggal.
2. Nehéz légzés.
3. Elszórtan kis bugyborékoló rales.
4. Az érrendszeri mintázat erősítése.
5. Nincs beszivárgás.

A szegmentális tüdőgyulladást meg kell különböztetni a tüdőödémától a SARS-ben. Ez utóbbi 2 éves kor után gyakoribb. A légzési elégtelenség ritka, és a testi tünetek meglehetősen ritkák. A röntgenfelvételen homogén szerkezet kiterjedt árnyékait határozzák meg, amelyek általában a jobb tüdőben találhatók. De ha dinamikusan vizsgáljuk, néhány nap múlva eltűnnek. A perifériás vérkép igazolja a patológia vírusos eredetét (leukopénia, limfocitózis).

Így a tüdőgyulladás minőségi differenciáldiagnózist igényel más olyan állapotokkal, amelyekben tüdőinfiltrációs szindróma figyelhető meg. Az orvos elemzi az információkat - klinikai tüneteket, laboratóriumi és műszeres jeleket. És csak átfogó elemzés után vonnak le következtetést egy adott betegség mellett.

A különböző eredetű tüdőbetegségek hasonló tünetekkel járnak. A mikrobiológiai vizsgálatok és röntgenfelvételek elvégzéséhez időre van szükség, ami sajnos az orvosnak és a páciensnek nagyon kevés. Olyan körülmények között, amikor gyors helyes döntés szükséges, előtérbe kerül az orvos azon képessége, hogy klinikai és anamnesztikus adatok alapján megállapítsa a betegség okát. Ebből a célból differenciáldiagnosztikai módszereket dolgoztak ki.

Először is, a tüdőgyulladás megkülönböztethető:

• tuberkulózis;
• tüdőembólia (TELA);
• daganatos elváltozások;
• allergiás reakciók a gyógyszerekre;
• ornitózis;
• allergiás tüdőgyulladás;
• szarkoidózis;
• kollagenózis.

Az egészségügyi dolgozó először megvizsgálja a beteget és megkérdezi környezetét. A cél a betegség kialakulásának hátterének tisztázása. Megállapítják az egyidejű betegségek (rák, tuberkulózis, cukorbetegség, HIV, glükokortikoszteroidokkal vagy citosztatikumokkal történő kezelés) jelenlétét, felmérik az életkörülményeket, azonosítják a beteg emberekkel és állatokkal való érintkezést.

A következő szakaszban az orvos összehasonlítja a kapott információkat a testhőmérsékletről, a hidegrázásról, a fejfájásról, a tudatzavarról, a köhögés természetéről, a légszomjról, a szapora légzésről, a fájdalomról és a köpet típusáról. A tüdőgyulladás differenciáldiagnózisánál fontos figyelembe venni a beteg életkorát.

Az elsődleges diagnózis és a kezelés előírása a vizsgálat eredménye alapján történik, és csak vér- és köpetvizsgálat, röntgenvizsgálat után von le végső következtetést a terapeuta.

A gyulladás és más tüdőbetegségek közötti különbségek

1. A tüdőgyulladás és a tuberkulózis differenciáldiagnózisa

A tuberkulózis egyes formáinak lefolyása a kezdeti szakaszban nagyon hasonló a bakteriális tüdőgyulladás klinikai képéhez. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a tuberkulózis kialakulása szinte tünetmentes. A betegek fáradtságra, enyhe rossz közérzetre (mérgezés következtében), köhögésre, izzadásra panaszkodnak. Ebben a szakaszban már nyilvánvaló a tüdő röntgenvizsgálata. A tapasztalt orvosok azt mondják: "A tuberkulózis jobban látható, mint hallani."

A bakteriális tüdőgyulladást kifejezett hidegrázás, 38,5 fok feletti láz jellemzi. Az ilyen beteg bőre száraz és forró, és az izzadás csak a válság idején figyelhető meg. Köpet tüdőgyulladással - légbuborékokkal, viszkózusabb, mint tuberkulózis esetén.

A röntgenfelvételen a tuberkulózis tiszta, lekerekített polimorf gócoknak tűnik, gyakrabban a felső lebenyben. A tüdőgyulladás vérvizsgálata kifejezett leukocitózist, tuberkulózis esetén limfopéniát és mérsékelt leukocitózist mutat. A köpet mikrobiológiai vizsgálata a Mycobacterium tuberculosis kimutatására szolgál.

A tbc-s betegek mindössze 5%-a részesül széles spektrumú antibiotikumos kezelésben. Ezért, ha a tüdőgyulladás tünetei egy személynél több mint 2 hétig tartanak, akkor a diagnózist tisztázni kell. Valószínűleg tuberkulózis. A tüdőgyulladás empirikus kezelésére azonban a széles spektrumú tuberkulózis elleni gyógyszerek nem javasoltak.

1. A tüdőgyulladás és a tüdőrák differenciáldiagnózisa

Köhögés, köpet, fájdalom és vérzés kísérheti a metasztázisok csírázását a mellhártyában. Eddig a pontig a tüdőrák tünetmentes, de röntgenfelvételen kimutatható. Ebben az esetben a perifériás rák gyakrabban található a tüdő elülső felső lebenyeiben, körvonalai sugárzóak.

A rákos sejtek kicsírázhatnak más szervekben, vagy metasztázisként jelenhetnek meg a tüdőben. Az akut tüdőgyulladás, a tuberkulózis és a tüdőrák közötti különbségek további részleteiért lásd az 1. táblázatot.

1. táblázat A tüdőgyulladás és a tuberkulózis differenciáldiagnózisa.

jel	Fokális tüdőgyulladás	Perifériás tüdőrák	Tuberkulózis
Kor	Bármilyen életkorban, de gyakrabban 50 év alattiaknál	Gyakrabban fordul elő 50 év felettieknél	Bármilyen korú
Padló	Férfiaknál és nőknél egyaránt gyakori	Gyakoribb a dohányzó férfiaknál	Férfiaknál gyakrabban
A betegség kezdete	Általában akut, lázzal	Lehet finom vagy lázas	Akut, szubakut, kevés tünettel
Köhögés	Eleinte lehet, hogy nem	Gyakran hiányzik	Száraz vagy köhögés
Légszomj	A tüdőszövet nagy elváltozásával	Lehet, hogy hiányzik	A tüdőszövet kiterjedt károsodásával
Hemoptysis	Ritkán	Ritkán	Gyakran
Mellkasi fájdalom	Akkor fordul elő, ha a mellhártya érintett	Lehetséges	Gyakrabban hiányzik
Mámor	nincs kifejezve	Gyakran nem fejezik ki	Kifejezett, folyamatosan fejlődő
Fizikai adatok	Fényesen ejtve: a légzés jellege megváltozik, nedves zsibbadások jelennek meg	Kevés vagy hiányzik	Kevés vagy hiányzik
Laboratóriumi adatok	Leukocitózis, fokozott ESR, amely a tüdőgyulladás megszűnése után csökken	Az ESR mérsékelt növekedése normál leukociták számával	Általában az ESR és a fehérvérsejtszám nem változik
Röntgen adatok	Élesen kifejezett, az alsó lebenyek gyakrabban érintettek, a fókuszárnyék homogének, a határok homályosak, fokozott tüdőmintázat, megnagyobbodott tüdőgyökerek	Kezdetben a daganat árnyéka alacsony intenzitású, homályos kontúrokkal és "antennákkal"	A lokalizáció gyakrabban a felső lebenyben történik, a gócok polimorfak, eltérő előírásúak, világos kontúrokkal, lehet egy „út” a gyökérhez és a vetési gócokhoz
Az antibiotikumok hatása	A folyamat kifejezett, fordított fejlődése 9-12 nap után	Dinamika nincs, vagy hamis pozitív, de a röntgenvizsgálat során bekövetkező változások továbbra is fennállnak	Hiányzó; A röntgenváltozások hosszú ideig fennmaradnak

Tüdőgyulladás és tüdőembólia (PE) differenciáldiagnózisa A műtét utáni hosszan tartó ágynyugalom, csípőtáji törések, pitvarfibrilláció esetén alsó végtagok thrombophlebitiséhez vezethetnek. A következmény gyakran tüdőtromboembólia. Fiatal nőknél ez a probléma néha orális fogamzásgátlók szedése után jelentkezik.

A TELA jellemző tulajdonságai a háttéren kívül a következők:

• cianózis;
• légszomj;
• artériás hipotenzió;
• tachycardia.

Hallgatás közben az orvos pleurális súrlódási dörzsölést és gyengült légzést észlel. A röntgen egy háromszög alakú árnyékot mutat, és a perfúziós radioizotópos szkennelés ischaemiás "hideg" zónákat mutat. Ebben az esetben a szív jobb oldalának akut túlterhelése van.

1. A tüdőgyulladás és az eozinofil infiltrátum differenciáldiagnózisa

Glükokortikoszteroidokkal történő kezelés esetén az infiltrátumok 10 nap múlva eltűnnek.

A fennálló tüdőgyulladás természete jelzi annak forrását. A pneumococcus okozta akut tüdőgyulladást hidegrázás, láz, fejfájás kíséri. Ha mikrobák kerültek a véráramba, a hidegrázás súlyos lehet, különösen gyermekeknél. Az időseknél nincs ilyen reakció.

A tüdő bakteriális károsodását égető fájdalom jellemzi a mellkasi légzés során. Vírusos és mikoplazmás fertőzés esetén ezeket a tüneteket nem figyelik meg, de fejfájás jelentkezik, kiütés lehetséges.

A köpet természete:

• bakteriális tüdőgyulladás - mucopurulens, vastag;
• vírusos és mikoplazmás - kis mennyiségben;
• tüdő tályog - gennyes szag;
• tüdőödéma - bőséges, habos, rózsaszín;
• lebenyes tüdőgyulladás - rozsdás;
• bronchoalveoláris rák - nyál;
• bronchiectasis - bőséges, gennyes, vérrel.

A tüdő bakteriális gyulladását májkárosodás, a májenzimek fokozott aktivitása és a vér karbamidszintje kísérheti.

A vérvizsgálat során a tüdőfertőzés típusának fő mutatója a leukociták szintje. A leukocitózist a tüdőgyulladás bakteriális formáiban fejezik ki (több mint 15×10 9 /l), mikoplazmával és vírussal, az indikátor szinte nem változik.

Gyermekeknél

Számos módszert fejlesztettek ki a gyermek tüdőbetegségének pontos diagnózisára. Mindegyik figyelembe veszi a betegek életkori sajátosságait, a tüdőgyulladás etiológiáját, a kialakulását elősegítő tényezőket, a betegség lefolyásának formáit (patogenezisét).

A gyermek testének anatómiai és élettani sajátosságai hajlamosak a tüdőgyulladás kialakulására korai életkorban, a krónikus formává válás lehetősége és a lefolyás súlyossága. Ugyanilyen fontos szerepet játszik a tüdőgyulladás kialakulásában:

• hypothermia;
• rossz gyermekgondozás;
• a higiéniai szabályok megsértése;
• mesterséges táplálás;
• egészségtelen életkörülmények, beleértve nedves helyiségek;
• korábbi fertőző betegségek.

A 6 hónaposnál fiatalabb gyermekek közösségben szerzett tüdőgyulladásának legvalószínűbb kórokozója a vírusok, a staphylococcusok és a gram-negatív flóra. Később - pneumococcus és H.influenzae típusú B. Serdülőkorban streptococcus adjuk hozzá. Nosocomiális fertőzés esetén a fertőzés forrása felnőtteknél és gyermekeknél is valószínűleg az enterobaktériumok, E. coli, Staphylococcus aureus, Proteus, Pseudomonas.

Megkülönböztető diagnózis A gyermekek tüdőgyulladása a patológia többféle osztályozását foglalja magában:

• Típusuk szerint megkülönböztetünk fokális, szegmentális, croupous és intersticiális akut.
• Lokalizáció szerint - a tüdő lebenyében, a szegmensben, egy- és kétoldalú.
• Típus szerint: közösségi és nozokomiális, perinatális, lélegeztetőgépes, aspirációs, immunhiányos.
• Súlyosság szerint: enyhe, közepes és súlyos szövődményekkel. Ebben az esetben a szövődményeket tüdőre (mellhártyagyulladás, pneumothorax) és extrapulmonálisra (szív- és érrendszeri elégtelenség, fertőző-toxikus sokk, DIC, légzési distressz szindróma) osztják.

Gyermekeknél a tüdőgyulladás minden típusa esetén a szerv összes szerkezeti eleme részt vesz a folyamatban, a gázcsere megnehezül, a légzésszám megnövekszik, a pulmonalis lélegeztetés extrém oxigénigénnyel csökken. A patológia hatással lehet a szívre, amely kénytelen az oxigénhiányt kompenzálni az összehúzódások fokozott intenzitásával, majd a szívizom disztrófiájával.

Az oxigénhiány az anyagcsere-folyamatok megsértését, a vér savasodását okozza. Ezt hipoxémia és hipoxia követi. Az oxigénfelszívódás megszűnése külsőleg az arc cianózisában (hipoxémia) vagy földes szürke színben (hipoxia) nyilvánul meg. A későbbi mélyreható anyagcserezavarok visszafordíthatatlanokká válhatnak, és halált okozhatnak.

A gyermekek akut tüdőgyulladásának diagnosztizálásának kritériumai a következők:

1. A tüdő auskultációja során gyors légzés és pulzusszám emelkedés az apnoe, nyögő légzés, ziháló légzés, hörgőfónia hátterében.
2. A hőmérséklet 38 fokot meghaladó emelkedése legalább 3 napig.
3. Száraz köhögés, légzési elégtelenség, hangremegés.
4. Röntgenfelvételeken árnyak elváltozások, elsötétülések formájában.
5. A vérvizsgálat leukocitózist, vizeletet és székletet jelez kóros eltérések nélkül.

A légzési elégtelenség jeleit lásd a 2. táblázatban.

2. táblázat: Akut tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek légzési elégtelenségének klinikai és laboratóriumi jellemzői (A.F. Tour, A.F. Tarasov, N.P. Shabalov, 1985 szerint).

DN fokozat	Klinikai jellemzők	A külső légzés jelzői	Vérgázok, sav-bázis állapot (CBS)
én	Nyugalomban nincs légszomj. Cianózis periorális, időszakos, rosszabb szorongással. Az arc sápadtsága, BP - normál, ritkábban - mérsékelten emelkedett. Ps: RR = 3,5-2,5: 1, tachycardia. A viselkedés nem változott, néha szorongás	A MOD (légzés perctérfogata) nőtt, az RD (légzési tartalék) csökkent. VC (vital kapacitás), DE (légzési egyenérték) megnövekedett OD (légzési térfogat) kissé csökkent	A vér gázösszetétele nyugalmi állapotban változatlan, vagy a vér oxigénszaturációja mérsékelten csökken (10%-kal; pO2 = 8,67-10,00 kPa, azonban oxigén belégzésekor megközelíti a normát. Hypercapnia (PCO2 magasabb, mint 4,67 kPa ill. A PCO2 normális Nincs rendszeres változás a CBS-ben A vér szén-dioxid-tartalmának növekedése.
II	Légszomj nyugalomban, légzés a segédizmok részvételével, a bordaközi terek visszahúzódása és a szupraszternális üreg. Ps: RR = 2-1,5:1, tachycardia. A cianózis periorális, végtagok, állandó, nem tűnik el oxigén belégzéskor, de hiányzik az oxigénsátorban. A körömágy általános sápadtsága. A vérnyomás emelkedett. Viselkedés: letargia, gyengeség, csökkent izomtónus.	A MOD nőtt. A VC több mint 25-30%-kal csökken. RD és OD 50%-ra vagy kevesebbre csökkentve. A DE jelentősen megnövekedett, ami a tüdő oxigénfelhasználásának kifejezett csökkenését jelzi.	A vér oxigéntelítettsége 70-85% (pO2 = 7,33-8,53 kPa. Hypercapnia (PCO2 magasabb, mint 6,0 kPa; a vér pH-ja 7,34-7,25 (acidózis); bázishiány (BE)). Meghatározzák a plazma bikarbonát szintjét az acidózis természeténél fogva.A CBS a hemodinamika állapotától függ
III	Légszomj kifejezett (a légzésszám több mint 150% -a a normának), szabálytalan légzés, időszakosan bradypnoe, paradox légzés. A légzési hangok csökkenése vagy hiánya belégzéskor, a vérnyomás csökken. A cianózis általános. Az ajkak cianózisa, a nyálkahártya nem tűnik el oxigén belégzéskor. Általános sápadtság, márványosodás. Viselkedés: letargia, tudatzavar, csökkent vázizomtónus, kóma, görcsök.	A MOD csökkent, a VC és az OD több mint 50%-kal csökkent, RP = 0	A vér oxigéntelítettsége - kevesebb, mint 70% (pO2 5,33 kPa alatt; dekompenzált acidózis (pH kisebb, mint 7,2); BE több mint 6-8; hypercapnia (PCO2 több mint 9,87 kPa), bikarbonát- és pufferszintek (BE) csökkentek

Tüdő tuberkulózis

Függetlenül a tüdőgyulladás klinikai változatától és a tüdőtuberkulózis formájától, e betegségek differenciáldiagnózisa során mindenekelőtt jól ismert módszereket kell alkalmazni a tüdőtuberkulózis nozológiai egységként történő diagnosztizálására.

Anamnézis adatok elemzése

A következő anamnesztikus adatok lehetővé teszik, hogy feltételezzük a tuberkulózis jelenlétét egy betegben:

• a tuberkulózis jelenléte a beteg családjában;
• a beteg által korábban átvitt bármely lokalizációjú tuberkulózis;
• a betegség lefolyásának tisztázása. Akut, miliáris tüdőtuberkulózis és kazeosus tüdőgyulladás esetén akut kezdet és súlyos lefolyás figyelhető meg, a tuberkulózis egyéb formáiban a betegség kialakulása általában fokozatos, gyakran egyáltalán nem észrevehető. Az akut lebenyes tüdőgyulladás akutan kezdődik, a fokális tüdőgyulladás fokozatosan kezdődik, de a kezdeti időszak időtartama természetesen sokkal rövidebb, mint a tüdő tuberkulózisa esetén;
• múltbeli betegségekről szóló információk. A tüdőtuberkulózis megnyilvánulásai lehetnek olyan betegségek, mint például exudatív mellhártyagyulladás, gyakran ismétlődő fibrines (száraz) mellhártyagyulladás, hosszan tartó, ismeretlen eredetű alacsony láz és megmagyarázhatatlan rossz közérzet, izzadás, fogyás, elhúzódó köhögés (különösen, ha a beteg nem dohányzik) és hemoptysis. .

A betegek külső vizsgálati adatainak elemzése

Korábban átvitt tuberkulózisra utalhatnak szabálytalan alakú hegek a korábban érintett nyaki nyirokcsomók környékén, illetve kyphosis, amely egykor a gerinc tuberkulózisában kapott helyet.

A gyorsan kialakuló súlyos mérgezés és a beteg súlyos állapota inkább a lebenyes vagy teljes tüdőgyulladásra jellemző, és nem jellemző a tuberkulózisra, kivéve az akut miliáris tuberkulózist és a kazeos tüdőgyulladást.

A tüdő vizsgálata során kapott fizikai adatok elemzése

Sajnos nincs olyan fizikai tünet, amely a tüdő tuberkulózisának abszolút kórokozója lenne. Mind pulmonalis tuberkulózisban, mind nem specifikus tüdőbetegségekben, beleértve a tüdőgyulladást, megfigyelhetők olyan adatok, mint a hangremegés, hörgőfónia, hörgőlégzés, crepitus, nedves és száraz zörej, pleurális súrlódási zaj.

Ennek ellenére a tüdő tuberkulózisra jellemző fizikai adatok alábbi jellemzői bizonyos diagnosztikai értékkel bírhatnak:

• a kóros ütőhangszerek és auscultatory jelenségek lokalizációja elsősorban a tüdő felső szakaszaiban (természetesen ez nem abszolút szabály);
• a fizikális adatok szűkössége a röntgenvizsgálat adataihoz képest (a régi orvosok aforizmája "keveset hallani, de sokat látni tüdőgümőkórban és sokat hallani, de keveset látni nem tuberkulózisos tüdőgyulladásban") . Természetesen ez a minta nem vonatkozik a tuberkulózis minden formájára, de megfigyelhető gócos, miliáris tuberkulózisnál, tuberkulózisnál.

Tuberkulin vizsgálat

A tuberkulin tesztek (tuberkulin diagnosztika) meghatározása a tuberkulin allergia - a szervezet tuberkulin iránti fokozott érzékenységének megállapításán alapul, amely a tuberkulózis virulens mikobaktériumával való fertőzés vagy a BCG oltás eredményeként következett be.

A leggyakrabban alkalmazott intradermális Mantoux teszt, miközben 0,1 ml tuberkulint fecskendeznek be az alkar középső harmadának belső felületén. A teszt eredményeit 72 óra elteltével értékeljük ki a papula átmérőjének megmérésével egy átlátszó milliméteres vonalzóval. Regisztrálja a papula keresztirányú (a kéz tengelyéhez viszonyított) átmérőjét; a reakció negatívnak minősül 0-1 mm papula átmérővel, kétesnek - 2-4 mm átmérőjű, pozitívnak - 5 mm vagy annál nagyobb átmérőjű, hiperergikusnak - 17 mm vagy annál nagyobb átmérőjű gyermekeknél és serdülőknél és 21 mm vagy annál nagyobb - felnőtteknél. A vezikuláris-nekrotikus reakciók szintén a hiperergikus reakciók közé tartoznak, függetlenül az infiltrátum méretétől.

A pozitív és különösen a hiperergikus tuberkulin teszt jelezheti a tüdő tuberkulózis jelenlétét. A tüdőgümőkór végső diagnózisát azonban csak a beteg átfogó klinikai, laboratóriumi és radiológiai vizsgálata alapján állítják fel, miközben természetesen a tuberkulinvizsgálatok eredményeit is figyelembe veszik.

A tuberkulózis mikrobiológiai diagnózisa

A Mycobacterium tuberculosis meghatározása köpetben, hörgőfolyadékban, pleurális váladékban a tuberkulózis diagnosztizálásának legfontosabb módszere. Klasszikus mikrobiológiai módszereket alkalmaznak: bakterioszkópia, tenyésztési vizsgálat vagy oltás, tuberkulózis fertőzésre fogékony laboratóriumi állatok biológiai vizsgálata.

A köpetelemzés az egyik fő és leggyakoribb módszer. A módszer érzékenységének növelésére a flotációs módszert alkalmazzák, amelyben a mikobaktériumokat a köpet vizes szuszpenziójából eltávolítják a víznél kisebb relatív sűrűségű folyadékok (xilol, toluol, benzin, benzol) segítségével. Ugyanakkor a mikobaktériumok kimutatásának gyakorisága legalább 10%-kal nő a hagyományos mikroszkóppal összehasonlítva.

A keneteket a natív köpetből készítik. A színezést Ziehl-Neelson módszerrel végezzük. A készítményben a mikobaktériumok vékony egyenes vagy enyhén ívelt élénkvörös rudak formájában találhatók meg.

Az utóbbi években a lumineszcens mikroszkópos módszert alkalmazták. A módszer a mikobaktériumok lipidjeinek azon képességén alapul, hogy érzékelik a lumineszcens festékeket, majd ultraibolya sugárzással világítanak. A Mycobacterium tuberculosis fluoreszcens mikroszkóp alatt élénkvörös vagy lumineszcens sárga fényt ad zöld alapon (a festék típusától függően). A fluoreszcens mikroszkópia jelentősen növeli a Mycobacterium tuberculosis kimutatására szolgáló bakterioszkópos módszer hatékonyságát.

Az oltási módszer (tenyésztési módszer a Mycobacterium tuberculosis kimutatására) érzékenyebb, mint a bakterioszkópos. Kimutatja a Mycobacterium tuberculosis-t a köpetben több tíz életképes egyed jelenlétében 1 literben. A Mycobacterium tuberculosis tenyésztéséhez különféle táptalajokat használnak. A kórokozó elsődleges izolálásához standard táptalajként a WHO szakértői a Lowenstein-Jensen táptalajt (sűrű tojástáptalaj) ajánlják, amelyen a Mycobacterium tuberculosis jó szaporodása érhető el 15-25 nappal a bakterioszkópiailag pozitív anyag elvetése után.

Sűrű táptalajra bakterioszkóposan negatív anyag (köpet) vetésekor a mikobaktériumok átlagos szaporodási ideje 20-46 nap, azonban az egyes törzsek akár 60-90 napig is növekedhetnek. Éppen ezért a köpettenyészeteket legalább 3 hónapig kell inkubálni. Ezután a kifejlett telepekről Ziehl-Neelsen szerint festett kenet mikroszkópos vizsgálatát végezzük. A Mycobacterium tuberculosis élénkvörös vagy sötétvörös rudak formájában található meg.

A biológiai minta a legérzékenyebb módszer a Mycobacterium tuberculosis kimutatására. Akkor alkalmazzák, ha a bakterioszkópia és a köpettenyésztés negatív, de tuberkulózis gyanúja továbbra is fennáll. A teszt abból áll, hogy a páciens speciálisan feldolgozott köpetét juttatják a tengerimalacba. Ezután a mumpszot 3 hónap elteltével levágják, és a biológiai teszt pozitív eredménye esetén a szervekben és szövetekben a tuberkulózis morfológiai jeleit találják. A boncolás során a szervekről kenetet készítenek bakterioszkópos vizsgálatokhoz. A szervekben a tuberkulózis makroszkopikus jeleinek hiányában az oltást a nyirokcsomókból, a lépből, a májból, a tüdőből és a speciálisan feldolgozott anyagból szilárd táptalajra veszik.

A biológiai módszert összetettsége miatt viszonylag ritkán alkalmazzák.

A tüdő tuberkulózis diagnosztizálásában a vezető szerepet a röntgen-kutatási módszerek illetik. L. I. Dmitrieva (1996) a következő módon javasolja a használatát:

• kötelező röntgendiagnosztikai minimum (nagyvázas fluorográfia, sima radiográfia);
• mélyreható röntgenvizsgálat (radiográfia két egymásra merőleges vetületben; fluoroszkópia; standard tomográfia);
• további röntgenvizsgálat (különféle radiográfiai és tomográfiai módszerek, beleértve a számítógépes és mágneses rezonancia képalkotást).

Az alábbiakban bemutatjuk a tüdőtuberkulózis egyes formáinak jellegzetes radiográfiai megnyilvánulásait.

Fokális tüdőtuberkulózis

A fokális tüdőtuberkulózis egy klinikai forma, amelyet korlátozott gyulladásos folyamat (a gócok mérete körülbelül 10 mm) és tünetmentes klinikai lefolyás jellemez. A fokális tüdőtuberkulózis fő klinikai tünetei a következők:

• hosszú, krónikus hullámzó lefolyás az exacerbáció és a remisszió fázisainak megváltozásával. Akut tüdőgyulladás esetén ez a lefolyás nem jellemző;
• az élénk klinikai megnyilvánulások hiánya még az akut fázisban, és még inkább a tömörítési fázisban; tüdőgyulladás esetén a mérgezés tünete általában jelentősen kifejeződik, különösen lobaris tüdőgyulladás esetén;
• elhúzódó köhögés jellemzi kis mennyiségű köpet nélkül vagy azzal együtt (még akkor is, ha a beteg nem dohányzik);
• finom bugyborékoló hangok hallgatása a tüdő korlátozott területén, és általában köhögés után;
• tipikus röntgenkép.

A fokális tüdőtuberkulózis radiológiai megnyilvánulásai három fő csoportra oszthatók:

• a friss formákat különböző formájú és méretű, élesen meghatározott gócok különböztetik meg, amelyek néha összeolvadnak a kifejezett lymphangitis hátterében;
• a szubakut formákat a kifejezett produktív változások miatt élesebben meghatározott gócok jellemzik;
• rostos-induratív változások a lineáris szálak túlsúlyával a fokális árnyékokkal szemben.

A fokális tuberkulózis súlyosbodásával a régi gócok körül perifokális gyulladásos zóna jelenik meg, és új gócok kialakulása lehetséges a sűrű régi gócok hátterében.

Infiltratív tüdőtuberkulózis

Az infiltratív tüdőtuberkulózis olyan klinikai forma, amelyet túlnyomórészt exudatív típusú gyulladásos folyamat jellemez, amely hajlamos kazeosus nekrózis és pusztulás gyors kialakulására.

A tuberkulózisos infiltrátumok mérete kicsi (1,5-3 cm átmérőjű), közepes (3-5 cm) és nagy (több mint 5 cm).

Az infiltratív tüdőtuberkulózis klinikai tüneteit a lézió mérete és a folyamat fázisa határozza meg.

Az infiltratív tüdőtuberkulózis következő klinikai és radiológiai változatait különböztetjük meg:

• felhőszerű változat - lágy, nem intenzív homogén árnyék, homályos kontúrokkal. Ebben az esetben gyors bomlás és friss üreg kialakulása lehetséges;
• kerek változat - lekerekített homogén, alacsony intenzitású árnyékként jelenik meg világos kontúrokkal, az árnyék átmérője meghaladja a 10 mm-t;
• lobitis - infiltratív folyamat az egész lebenyre hatással van, az árnyék inhomogén a bomlási üregek jelenlétével;
• periscissuritis - kiterjedt infiltrátum, amely az interlobar repedéseknél lokalizálódik, és gyakran interlobar pleuritis kialakulását okozza, míg az árnyék egyrészt világos kontúrral rendelkezik, másrészt körvonalai elmosódnak;
• lobuláris variáns - a nagy és kis gócok összeolvadása következtében kialakuló inhomogén árnyék jellemzi.

Nagyon nehéz megkülönböztetni a beszűrődő tüdőtuberculosis és az akut tüdőgyulladás klinikai tüneteit, mivel mindkét betegség klinikai megjelenési formáiban nagy a hasonlóság. Az infiltratív tuberkulózis, az akut tüdőgyulladáshoz hasonlóan, általában magas testhőmérséklet mellett, súlyos mérgezési tünetekkel, a fizikai adatok is hasonlóak. A tüdőgyulladással ellentétben azonban a hemoptysis sokkal gyakrabban figyelhető meg infiltratív tuberkulózisban. Nagyon ritkán a tuberkulózisos infiltrátum tünetmentes vagy oligosimptomatikus. Az infiltratív tüdőtuberkulózis diagnosztizálásában a vezető szerepet a tüdő röntgenvizsgálata, az élesen pozitív tuberkulin teszt, a köpetben lévő mikobaktériumok meghatározása és a tuberkulózis elleni terápia egyértelmű pozitív hatása játssza.

Ezenkívül figyelembe kell venni, hogy az infiltratív tuberkulózis minden klinikai és radiológiai változatát nemcsak infiltratív árnyék jelenléte jellemzi, hanem friss gócok formájában bronchogén oltás is a tüdőben, amely infiltrátummal rendelkezik. , és a második tüdőben. A tuberkulózisos beszűrődésnél gyakran van egy "út", amely az infiltrátumtól a tüdő gyökeréig tart, gyulladásos peribronchialis és perivascularis elváltozások miatt (ez jól látható a röntgenfelvételeken). Végül figyelembe kell venni, hogy annak ellenére, hogy a tuberkulózis infiltrátum a tüdő bármely részében lokalizálható, leggyakrabban a második bronchopulmonalis szegmens régiójában lokalizálódik, és az elülső röntgenfelvételen leggyakrabban a tüdőben észlelhető. a szubklavia régió oldalsó zónája.

Caseous tüdőgyulladás

A kazeos tüdőgyulladás a tüdő tuberkulózis klinikai formája, amelyet a tüdő teljes lebenyének vagy nagy részének kifejezett exudatív gyulladása jellemez, amelyet gyorsan kazeózus-nekrotikus elváltozások ("sajtos" bomlás) váltanak fel, majd üregek keletkeznek. A kazeos tüdőgyulladás lefolyása súlyos.

Miliáris tüdőtuberkulózis

A miliáris tüdőtuberkulózis a tuberkulózis folyamatának kisméretű (1-2 mm) gócok képződésével járó disszeminációja, túlnyomórészt produktív reakcióval, bár előfordulhatnak kazeózus-nekrotikus elváltozások is. A betegség akutan kezdődik, a testhőmérséklet 39-40 ° C-ra emelkedik, a mérgezési szindróma kifejezett, a betegek aggódnak a súlyos gyengeség, izzadás (gyengítő éjszakai izzadás), anorexia, fogyás, légszomj, tartós száraz köhögés miatt. Tüdőütésnél az ütőhangzásban nincs jelentős változás, a tüdő auskultációja esetén a bronchiolitis kialakulása miatt kismértékű száraz zörgés hallható. Így van bizonyos hasonlóság a súlyos tüdőgyulladás és a miliáris tüdőtuberkulózis klinikai megnyilvánulásaiban.

Disszeminált tüdőtuberkulózis

A disszeminált tüdőtuberkulózis olyan klinikai forma, amelyet számos tuberkulózisgóc képződése jellemez. A folyamat során megkülönböztetik a disszeminált tüdőtuberkulózis akut, szubakut és krónikus formáit. Az akut és szubakut formákat súlyos lefolyás jellemzi, a betegek magas testhőmérsékletűek, hidegrázás, éjszakai izzadás, nagyon kifejezett mérgezési szindróma, köhögés, általában száraz, ritkábban köpet. Súlyos nehézlégzés alakulhat ki. A tüdő auskultációja során kis bugyborékoló rales, crepitus a felső és középső szakaszon hallható. A diagnózis fő módszere a radiológiai.

A tüdőben lévő akut disszeminált tuberkulózisban fókuszárnyékokat határoznak meg, amelyek egyenletesen oszlanak el a tetejétől a rekeszizomig - ez a kis és közepes méretű lágy gócok sűrű elterjedésének képe.

Szubakut disszeminált tuberkulózisban a nagyobb, egymással összeolvadó lágy gócok megjelenése jellemző. A gócok hajlamosak a pusztulásra, gyors barlangképződésre.

A krónikus disszeminált tüdőtuberkulózis általában észrevétlenül alakul ki, klinikai lefolyása hosszú, a folyamat tüdőben történő időszakos disszeminációja nem ad egyértelmű klinikai képet, vagy tüdőgyulladás, krónikus hörghurut súlyosbodása leple alatt zajlik le. Gyakran alakul ki fibrines vagy exudatív mellhártyagyulladás. A krónikus disszeminált tüdőtuberculosisban kevés fizikai adat áll rendelkezésre: az ütőhangok rövidülése észlelhető, főként a tüdő felső részein, a tompa területeken kemény hólyagos légzés hallható, néha kis buborékok vagy egyszeri száraz zörgés (hörgő miatt) kár). A krónikus disszeminált tüdőtuberkulózist, mind akut, mind szubakut, bonyolíthatja a bomlás és a barlangképződés. Ebben az esetben a tünetek tetradája jellemző: köhögés köpettel, vérzés, nedves rales, Mycobacterium tuberculosis a köpetben.

A krónikus disszeminált tüdőtuberkulózisban a folyamat előrehaladása a fibrózis és a tüdőcirrhosis fokozott kialakulásához vezet.

Így a disszeminált tüdőtuberkulózist meglehetősen nehéz megkülönböztetni a tüdőgyulladástól. A diagnózisban a döntő szerep a röntgen vizsgálati módszeré.

A disszeminált tüdőtuberkulózis fő radiográfiai jelei a következők (M. N. Lomako, 1978):

• kétoldali elváltozás;
• fokális árnyékok polimorfizmusa;
• jól körülhatárolható elváltozások váltakozása friss, rossz kontúrú elváltozásokkal;
• gócok lokalizációja a felső hátsó bordaszakaszokban (1-2. szegmens);
• különböző méretű gócok a tüdő különböző részein: a felső részekben a gócok nagyobbak, világos kontúrokkal és még meszes zárványok jelenlétével is; az alsó szakaszokon kisebb, elmosódottabb kontúrú gócok;
• a gócok szimmetrikus elrendezése mindkét tüdőben akut, aszimmetrikus - krónikus disszeminált tüdőtuberculosisban;
• a bomlási üregek megjelenése a folyamat előrehaladtával;
• a fibrózis és cirrhosis progresszív kialakulása.

A tüdőgyulladás, tüdőtuberculoma, barlangos és rostos-barlangos tüdőtuberkulózis differenciáldiagnózisa nem nehéz annak a ténynek köszönhetően, hogy a tuberkulózis ezen formáinak egyértelmű radiográfiai megnyilvánulásai vannak.

A tuberkulóma egy 1 cm-nél nagyobb átmérőjű, lekerekített sajtos-nekrotikus góc, amelyet kötőszövet izolál és kapszuláz.

A radiográfiai képalkotás során a tuberkulóma egy homogén vagy heterogén szerkezet jól körülhatárolható képződményeként néz ki az ép tüdő hátterében. Főleg 1-2, 6 szegmensben lokalizálódik. Formája lekerekített, élei egyenletesek. A legtöbb tuberkulóma homogén szerkezetű. Bizonyos esetekben azonban szerkezete heterogén, ami a meszesedések, megvilágosodási gócok, rostos elváltozások következménye.

A legfontosabb, a tüdőgyulladásra nem jellemző differenciáldiagnosztikai tünet a tuberculomában a kettős út jelenléte, amely a tuberkulómától a tüdő gyökeréig tart. Ez az út a tömörített peribronchialis és perivascularis infiltrációnak köszönhető. Gyakran a tuberkulóma körül a kapszula napvilágra kerül. A gócos árnyékok a tuberkulóma körüli tüdőszövetben találhatók. A tuberkulózisos folyamat súlyosbodásának időszakában a tuberkulóma röntgenképe kevésbé tiszta, mint a remissziós fázisban, akár bomlási góc is kirajzolható. A tuberkulóma progresszív lefolyásával, a kommunikáció kialakulásával az elvezető hörgővel, mycobacterium tuberculosis jelenhet meg a köpetben.

A tuberkulómát néha nehéz megkülönböztetni a perifériás tüdőráktól. A tuberkulóma diagnosztizálásának legmegbízhatóbb módszere a bronchoszkópia biopsziával, amelyet citológiai és bakteriológiai vizsgálat követ.

Exudatív mellhártyagyulladás

Az exudatív mellhártyagyulladással járó tüdőgyulladás differenciáldiagnózisának szükségessége a két betegség tüneteinek bizonyos hasonlósága miatt van - légszomj, mérgezési tünetek, láz, tompa ütőhang a lézió oldalán. A fő megkülönböztető jellemzők a következők:

• szignifikánsan kifejezettebb késleltetés a mellkas megfelelő felének légzésében exudatív mellhártyagyulladás esetén, mint tüdőgyulladás esetén;
• nagyobb intenzitású tompa hang ütőhangszerek során exudatív mellhártyagyulladás esetén, mint lebenyes tüdőgyulladás esetén. Az exudatív mellhártyagyulladással járó ütőhang tompaságát abszolútnak („femorálisnak”) tekintjük, lefelé jelentősen növekszik, ütőhangzásnál az ujj-pleuriszméter ellenállást érez. Tüdőgyulladás esetén az ütőhangszerek hangjának intenzitása kisebb;
• a hallási jelenségek hiánya a tompa területen (nincs hólyagos és hörgő légzés, hangremegés, hörgőfónia);
• intenzív sűrű homogén sötétedés felső ferde szegéllyel a tüdő röntgenvizsgálatakor, mediastinalis eltolódás az egészséges oldalra;
• folyadék kimutatása a pleurális üregben ultrahanggal és pleurális punkcióval.

Tüdőinfarktus

A tüdőinfarktus tüdőembólia következtében alakul ki. A főbb jellemzők, amelyek megkülönböztetik a tüdőgyulladástól:

• a megjelenés a betegség elején intenzív mellkasi fájdalom és légszomj, majd - a testhőmérséklet emelkedése; lebenyes tüdőgyulladás esetén a fájdalom és a láz kapcsolata megfordul: általában hirtelen testhőmérséklet-emelkedés, hidegrázás; ezt követően fájdalom jelentkezik a mellkasban, néha tüdőgyulladással, a testhőmérséklet egyidejű emelkedése és a mellkasi fájdalom lehetséges;
• súlyos mérgezés hiánya a tüdőembólia kezdetén;
• a hemoptysis a tüdőinfarktus gyakori tünete, ez azonban tüdőgyulladásnál is megfigyelhető, de tüdőinfarktusnál szinte tiszta skarlátvörös vér szabadul fel, tüdőgyulladásnál pedig nyálkahártya-gennyes köpet köhögnek fel vérkeverékkel (ill. rozsdás köpet”);
• a tüdőkárosodás kisebb területe (általában kisebb, mint a lebeny mérete), ellentétben például a pneumococcus tüdőgyulladásban előforduló lebenyes lézióval;
• az izotóp felhalmozódásának éles csökkenése az infarktus zónájában (a kapilláris véráramlás éles megsértése miatt) a tüdő radioizotópos szkennelése során;
• Hirtelen megjelenő jellegzetes EKG-elváltozások - a szív elektromos tengelyének jobbra eltérése, a jobb pitvar túlterhelése (magas csúcsú Pvo II és III szabványos vezetékek, aVF elvezetésben), a szív hossztengely körüli forgása az óramutató járásával megegyező irányban a jobb kamra előre (az 5. mély ág megjelenése minden mellkasi vezetékben). Ezek az EKG-elváltozások akut lobaris tüdőgyulladásban is megfigyelhetők, de sokkal kevésbé kifejezettek és ritkábban fordulnak elő;
• az alsó végtagok vénáinak thrombophlebitisének jelenléte;
• jellegzetes röntgenváltozások - az a.pulmonalis kúp kidudorodása, az elsötétedési fókusz csík alakú, ritkábban háromszög, amelynek csúcsa a tüdő gyökere felé irányul.

Tüdőrák

A tüdőrák gyakori betegség. 1985 és 2000 között a tüdőrákos betegek száma 44%-kal, a halálozás pedig 34,4%-kal nő. A tüdőrák diagnosztizálására a következő módszereket alkalmazzák.

Anamnézis adatok elemzése

A tüdőrák gyakoribb a férfiaknál, különösen az 50 év felettieknél. Általában hosszú ideig visszaélnek a dohányzással. Sok betegnél vannak olyan foglalkozási veszélyek, amelyek hozzájárulnak a tüdőrák kialakulásához: rákkeltő vegyszerekkel, nikkellel, kobalttal, krómvegyületekkel, vas-oxidokkal, kénvegyületekkel, radioaktív anyagokkal, azbeszttel, radonnal stb. végzett munka. Az ilyen tünetek megjelenése nagy jelentőséggel bír. tüdőrák diagnosztikájában tartós köhögés, hangszín változás, vér megjelenése a köpetben, láz, étvágytalanság, fogyás, mellkasi fájdalom. Ezeknek az anamnesztikus adatoknak a jelentősége még inkább megnő, ha a tüdő gyökér deformációjával vagy elmosódásával párosul, amelyet először röntgenvizsgálattal észleltek.

A perifériás tüdőrák a kis hörgők hámjából vagy az alveolusok hámjából alakul ki, és a tüdő bármely területén (szegmensében) lokalizálható. Leggyakrabban azonban a tüdő felső lebenyeinek elülső szegmenseiben lokalizálódik.

A perifériás rák radiológiai megnyilvánulása nagymértékben függ a daganat méretétől. A perifériás tüdőrák radiológiai jelei a következők szerint jellemezhetők:

• egy kis méretű (legfeljebb 1-2 cm átmérőjű) daganat általában szabálytalan kerek, sokszög alakú sötétedés fókuszában nyilvánul meg; a közepes és nagy méretű rák szabályosabb gömb alakú;
• a rákos daganat árnyékának intenzitása a méretétől függ. Legfeljebb 2 cm átmérőjű csomópont esetén az árnyék alacsony intenzitású, nagyobb daganatátmérő esetén intenzitása jelentősen megnő;
• nagyon gyakran a daganat árnyéka nem homogén jellegű, ami a daganat egyenetlen növekedéséből, több daganatcsomó jelenlétéből adódik. Ez különösen nagy daganatok esetén észrevehető;
• A tumor árnyékolásának körvonalai a tumorfejlődés fázisától függenek. A legfeljebb 2 cm méretű daganat szabálytalan sokszög alakú és homályos kontúrokkal rendelkezik. A 2,5-3 cm-es daganatméretig a sötétedés gömb alakú, a kontúrok ragyogóvá válnak. 3-3,5 cm átmérőjű méretnél a daganat körvonalai tisztábbá válnak, azonban a perifériás rák további növekedésével a kontúrok tisztasága eltűnik, jól látható a daganat gumóssága, esetenként szuvasodási üregek határozhatók meg azt;
• A Riegler-tünet jellemző - a daganat kontúrja mentén vágás jelenléte, amely a rák egyenetlen növekedésének köszönhető;
• gyakran perifériás tüdőrák esetén a tüdő gyökeréhez vezető „út” látható limfangitis, peribronchialis és perivaszkuláris daganat növekedése miatt;
• a dinamikus röntgenvizsgálat progresszív tumornövekedést mutat. V. A. Normantovich (1998) szerint a betegek 37%-ánál a daganat megkettőződése 17-80 napon belül következik be; a betegek 43% -ában - 81-160 nap, az esetek 20% -ában - 161-256 nap;
• előrehaladott esetekben a daganat összenyomja a megfelelő hörgőt, és kialakul a tüdő lebenyének atelectasisa.

Részletesebben, a rák radiológiai jeleit és a hörgők összenyomódását röntgen-tomográfiával és a tüdő számítógépes tomográfiájával észlelik.

Az akut tüdőgyulladás és a perifériás tüdőrák differenciáldiagnosztikája során a következő körülményeket kell figyelembe venni:

• akut tüdőgyulladásban a racionális antibiotikum-terápia hatására meglehetősen gyorsan pozitív tendencia jelenik meg - a súlyosság csökkenése, majd az elsötétítési fókusz teljes eltűnése; a rákban ilyen dinamika nem figyelhető meg;
• az akut tüdőgyulladást a Fleischner pozitív tünete jellemzi - a kis hörgők jó láthatósága az eszméletvesztés hátterében; ez a jel nem figyelhető meg tüdőrákban;

A felső lebeny és a középső lebeny hörgőinek központi rákja a teljes lebeny vagy szegmens sötétedésében nyilvánul meg, a tüdő lebenyének térfogatának csökkenésével. Röntgen-tomográfiával meghatározzák a lobaris hörgő csonkjának tünetét. A fő hörgő rákos megbetegedését a szűkület változó súlyossága jellemzi, egészen a teljes szűkületig, a tüdő teljes lebenyének atelektázisának kialakulásával. A nagy hörgők szűkülete jól kimutatható röntgen-tomográfiával és számítógépes tomográfiával.

Fontos diagnosztikai módszer a bronchográfiai vizsgálat, amely a hörgő törését ("amputációját") tárja fel, amikor annak lumenét daganat blokkolja.

Bronchoszkópia

A tüdőrák diagnosztizálásában nagy jelentőséggel bír a hörgők nyálkahártyájának többszörös biopsziájával végzett bronchoszkópia. A bronchoszkópia során kimutathatók a tüdőrák direkt jelei: endobronchialis, endofitikus vagy exofitikus daganatnövekedés, infiltratív elváltozások a hörgők falában. A peribronchiálisan növekvő daganat közvetett jelekkel nyilvánul meg: kitüremkedés, hörgőfal merevsége, nyálkahártya töredezettsége, a lebeny és a szegmentális hörgők porcgyűrűinek elmosódott mintázata. A hörgők nyálkahártyájának biopsziájával együtt hörgőmosást végeznek, majd az öblítés citológiai vizsgálatát.

1982-ben Kinsley et al. leírta a fibrobronchoszkópia módszerét a hörgők nyálkahártyájának egyidejű ultraibolya besugárzásával. A módszer azon alapul, hogy a bronchogén rákos sejtek képesek az egészséges szövetekhez képest szelektíven felhalmozni a hematoporfirin származékot, majd az ultraibolya sugárzásban fluoreszkálni. Ennek a technikának a használatakor a rostos bronchoszkópot speciális ultraibolya sugárzásforrással, fényvezetővel, szűrővel és fókuszált képerősítővel látják el.

Egyes esetekben a bronchoszkópia során a metasztázis szempontjából gyanús nyirokcsomó transzbronchiális punkciós biopsziáját végezzük.

A köpet citológiai vizsgálata

A köpetben legalább 5 alkalommal meg kell vizsgálni a rákos sejteket. A centrális tüdőrákban szenvedő betegek 50-85%-ában, a perifériás tüdőrákos betegek 30-60%-ában rákos sejtek mutathatók ki a köpetben.

A pleurális váladék citológiai vizsgálata

Az exudatív mellhártyagyulladás megjelenése a tüdőrákban messze előrehaladott daganatos folyamatot jelez. A pleurális folyadék ebben az esetben gyakran vérzéses jellegű, citológiai vizsgálata daganatos sejteket tár fel.

Tapintható perifériás nyirokcsomók tűbiopsziája

A tapintható perifériás nyirokcsomók (nyaki, hónalj stb.) tüdőrák áttétet jeleznek. Ezen nyirokcsomók punkciós biopsziája a betegek 60-70%-ánál igazolja a rákos áttéteket.

Immunológiai diagnosztikai módszerek

A rák diagnosztizálására szolgáló immunológiai módszerek még nem kaptak széles körű klinikai alkalmazást. A szakirodalmi adatok szerint azonban a tüdőrák komplex diagnosztikájában bizonyos diagnosztikus értékkel bírhat a vérben lévő daganatmarkerek, így a rák-embrionális antigén, a szöveti polipeptid antigén, a lipidhez kötött sziálsavak kimutatása. Figyelembe kell venni ezen tumormarkerek nem specifitását, más szervek (máj, gyomor, stb.) rákos megbetegedéseiben is kimutathatók a vérben.

Transthoracalis punkció

A transzthoracalis punkciót röntgen-televíziós vezérléssel végzik, és ez a fő módszer a perifériás rák diagnózisának ellenőrzésére, az esetek 65-70% -ában megerősítve a diagnózist.

Akut vakbélgyulladás

Az akut vakbélgyulladás és tüdőgyulladás differenciáldiagnózisának szükségessége akkor merül fel, ha a jobb tüdő alsó lebenyében lokalizálódik. Gyermekeknél gyakrabban észlelhető. A jobb oldali alsó lebeny tüdőgyulladását gyakran fájdalom és izomfeszülés kíséri a has jobb felében, beleértve a jobb csípőrégiót is.

A fő differenciáldiagnosztikai különbségek a jobb oldali alsó lebeny tüdőgyulladása és az akut vakbélgyulladás között a következők:

• tüdőgyulladás esetén a jobb csípőrégió fájdalma nem fokozódik, ha a kezét mélyebbre viszi a has tapintása felé; akut vakbélgyulladásban - a fájdalom élesen növekszik, miközben a hasi izmok feszültsége is nő;
• tüdőgyulladás esetén a fájdalmakat légzés fokozza, akut vakbélgyulladás esetén ez az összefüggés nem jellemző, vagy nem túl kifejezett; köhögéskor azonban a hasi fájdalom mind tüdőgyulladásban, mind akut vakbélgyulladásban fokozódik;
• akut vakbélgyulladásban a végbél hőmérséklete jelentősen magasabb, mint a hónalj régió hőmérséklete (a különbség meghaladja a GS-t), akut tüdőgyulladásban nincs ilyen minta;
• gondos ütőhangszerek és auskultáció, a tüdő röntgenvizsgálata a jobb tüdő alsó lebenyében feltárja az akut tüdőgyulladás tüneteit, ami a differenciáldiagnózis fő kritériuma.

Kardiogén tüdőödéma

A tüdőgyulladás és a kardiogén tüdőödéma („pangásos tüdő”) differenciáldiagnózisának szükségességét a hasonló tünetek jelenléte magyarázza: köhögés köpettel (néha vérrel keveredve), légszomj, crepitus és finom, bugyborékoló orcák a tüdő alsó részein. a tüdők. A differenciáldiagnosztikai különbségek a következő körülmények:

• a "pangásos tüdőben" szenvedő betegeknél a dekompenzált szívbetegségek tünetei (szívhibák, infarktus utáni kardioszklerózis, súlyos artériás magas vérnyomás, diffúz szívizomgyulladás, exudatív pericarditis stb.);
• "pangásos tüdővel" általában a szív méretének növekedését észlelik, pitvarfibrillációt gyakrabban észlelnek, szív-asztma és tüdőödéma epizódjait figyelik meg (az állapotok klinikáját az "Akut" fejezet írja le keringési elégtelenség");
• a tüdőödéma szinte mindig kétoldali folyamatként megy végbe, a tüdő auskultációjával, mindkét tüdő alsó részében crepitus és finom bugyborékoló hangok hallhatók;
• A torlódással járó tüdő röntgenváltozásai a pangásos folyamat súlyosságától függenek. Az intersticiális ödéma szakaszában a pulmonális mintázat növekedése és deformációja derül ki, a zsúfolt kis erek hosszirányú vetületeinek árnyékai miatt. A torlódás további előrehaladtával és az alveolusok transzudáttal való feltöltésével kétoldali sötétedés (gyakran lekerekített) egyértelmű határok nélkül jelenik meg, elsősorban a középső és alsó mezők mediális területén. Jelentősen kifejezett pangás esetén a tüdő gyökereinek növekedését határozzák meg - pillangó formáját öltik;
• a tüdő torlódása általában a keringési elégtelenség egyéb klinikai megnyilvánulásai (kifejezett perifériás ödéma, ascites, megnagyobbodott, fájdalmas máj) hátterében alakul ki;
• egyidejű tüdőgyulladás hiányában a tüdő stagnálását nem kísérik a gyulladás kifejezett laboratóriumi jelei;
• a pangásos röntgenkép-változások jelentősen csökkennek, sőt a szívelégtelenség sikeres kezelése után teljesen eltűnhetnek;
• néha a tüdőben pangásos betegek köpetében az alveoláris epitélium sejtjei találhatók, amelyek protoplazmája feleslegben tartalmazza a hemoglobin-származék - hemosiderin - fagocitált szemcséit.

A fenti jelek lehetővé teszik a tüdőgyulladás és a tüdőpangás megkülönböztetését. Meg kell azonban jegyezni, hogy a tüdőgyulladás hátterében tüdőgyulladás alakulhat ki. Ebben az esetben aszimmetrikus elsötétedést észlelnek radiográfiai úton, leggyakrabban a jobb tüdő alsó lebenyében, és gyulladásos folyamat laboratóriumi jelei jelennek meg.

Pneumonitis szisztémás vasculitisben és diffúz kötőszöveti betegségekben

Szisztémás vasculitis és diffúz kötőszöveti betegségek esetén a tüdő alsó részeiben fokális opacitások vagy peribronchialis, perivascularis infiltráció, fokozott pulmonális mintázat figyelhető meg. A tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa során figyelmet kell fordítani a szisztémás vasculitis és a szisztémás kötőszöveti betegségek jellegzetes klinikai megnyilvánulásaira (szisztémás elváltozások, ízületi szindróma, általában a vesék érintettsége a kóros folyamatban, bőrpír, vérzéses kiütések stb. .), releváns laboratóriumi megnyilvánulások, az antibiotikum-terápia hatástalansága és a glükokortikoszteroid kezelés pozitív hatása.

Etiológiai diagnózis

Jelenleg az időszerű és sikeres etiológiai diagnózis problémája rendkívül aktuálissá vált. A pontos etiológiai diagnózis a kulcsa a tüdőgyulladás helyes és sikeres kezelésének.

A tüdőgyulladás etiológiai diagnózisának felállításának fő módszerei a következők:

• A tüdőgyulladás klinikai, radiológiai és laboratóriumi jellemzőinek alapos elemzése, etiológiájától függően.
• A köpet mikrobiológiai vizsgálata, esetenként hörgőmosás, pleurális folyadékgyülem számszerűsítése mikroflóra tartalma. A köpetet a száj előöblítése után steril edénybe kell gyűjteni. A vizsgálat hatékonyságának növelése érdekében célszerű először a köpetet a Mulder-módszer szerint feldolgozni. Ehhez veszünk egy gennyes köpetdarabot, és steril izotóniás nátrium-klorid oldatban alaposan mossuk meg egymás után három Petri-csészében 1 percig. Ez segít eltávolítani a felső légutak és a szájüreg mikroflóráját tartalmazó nyálkahártyát a köpetcsomó felszínéről. Célszerű legalább három csomót venni a köpet különböző részeiből. Ezt követően a köpetet elektív biológiai táptalajon tenyésztik. Megszámoljuk az 1 ml köpetben lévő mikrobatestek számát is.

Ebben a betegben a tüdőgyulladás kórokozói azok a mikroorganizmusok, amelyek 1 ml-enként 1 000 000 vagy több mikrobiális testet vetnek ki a köpetből.

Az elektív biológiai táptalajon végzett köpettenyésztéssel egyidejűleg köpetkenetet készítenek, majd bakterioszkópiát. Egy kenetet a Romanovsky-Giemsa módszer szerint festenek a citológiai elemzéshez (meghatározzák a leukociták típusát és számát, a hörgők, alveoláris epitéliumok, eritrociták, atipikus sejtek stb. jelenlétét). A második kenetet Gram szerint festjük, és értékeljük a mikroflóra mennyiségét, a Gram-pozitív és Gram-negatív mikroorganizmusok jelenlétét, intra- vagy extracelluláris lokalizációjukat. De először meg kell állapítani, hogy a készítmények a köpethez, és nem a szájnyálkahártyához tartoznak. A Gram-festett készítmények köpetéhez való tartozás kritériumai a következők:

• a hámsejtek száma, amelyek fő forrása az oropharynx, kevesebb, mint 10 az összes megszámlált sejt számára;
• a neutrofil leukociták túlsúlya az epiteliális sejtekkel szemben;
• az egyik morfológiai típusú mikroorganizmusok túlsúlya. A Gram-festett köpetkenetek bakterioszkópiája lehetővé teszi a tüdőgyulladás kórokozójának előzetes feltételezését. Tehát a gram-pozitív diplococcusok kimutatásakor pneumococcusra kell gondolni; a gram-pozitív coccusok láncai jellemzőek a streptococcusokra, a gram-pozitív coccusok klaszterei a staphylococcusokra; rövid gram-negatív rudak - Haemophilus influenzae esetében; ezenkívül a Gram-negatív mikroorganizmusok közé tartozik a moraxella, a neisseria, a klebsiella, az E. coli.

Immunológiai kutatások. Az immunológiai módszerek, amelyek lehetővé teszik a tüdőgyulladás kórokozójának igazolását, magukban foglalják a bakteriális ágensek kimutatását immunszérum segítségével az ellenimmunoelektroforézis reakcióban; specifikus antitestek titerének meghatározása (enzim immunoassay, indirekt hemagglutinációs reakció, komplementkötési reakció segítségével). A vérszérumban a specifikus antitestek meghatározásának szerepe különösen megnövekszik a páros szérum módszer alkalmazásakor (10-14 nap után egy második vizsgálat során az antitesttiter jelentős növekedése a betegség kezdetekor kapott titerekhez képest).

Hogyan történik a tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa?

Hogyan történik a tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa? Ez a kérdés sok beteget érdekel. Nagyon gyakran ezt a betegséget tüdőgyulladásnak (pneumonia) nevezik. Általános szabály, hogy megszoktuk, hogy a tüdőgyulladás súlyos. A fő tünetek a láz, köhögés és gyengeség. De kiderül, hogy ennek a betegségnek többféle típusa van. Ennek a betegségnek a felismerése és a többi tüdőbetegségtől való megkülönböztetése érdekében a tüdőgyulladás differenciáldiagnózisát végzik.

Mi jellemző a tüdőgyulladásra?

A tüdőgyulladás leggyakoribb oka a fertőzés, amelyet a tüdőszövet károsodása kísér. Az orvosok megkülönböztetik a tüdőgyulladást a hörghuruttól a gyulladásos folyamat lokalizációjának mértéke alapján a tüdőben. Ha a gyulladásos folyamat az alveolusokban fordul elő, akkor úgy gondolják, hogy ez tüdőgyulladás. Ha a hörgők gyulladása van, akkor bronchitisről beszélünk.

De néha az alveolusok gyulladása nem jár fertőző okokkal, ebben az esetben az orvosok tüdőgyulladást diagnosztizálnak. Ezenkívül a tüdőszövet károsodása is előfordulhat vegyi anyagoknak való kitettség, sugárterhelés következtében, és trauma következménye is lehet.

Van különbség tüdőgyulladás és hörghurut között?

A betegségek közötti különbségek:

1. A gyulladásos folyamat során folyadék halmozódik fel az alveolusokban, gázcsere történhet.
2. Ha tüdőgyulladás kialakulása várható, akkor a tüdőnek a gyulladásos folyamat által érintett területein nincs gázcsere. A tüdőgolyókban folyadék halmozódik fel.
3. Hörghurut esetén a gyulladásos folyamat a hörgőkben fordul elő, amelyek felelősek a tüdőszövet levegővezetéséért. Ennek alapján a bronchitis és a tüdőgyulladás a tüdőszövet különböző részeit érinti.
4. A köhögésben és magas lázban szenvedő személy nem tudja önállóan megkülönböztetni a tüdőgyulladás tüneteit a hörghuruttól. Csak orvos találhat különbséget ezeknek a betegségeknek a klinikai képében.
5. Mindkét betegséget köhögés és láz kíséri. Nyálkahártya-gennyes vagy gennyes köpet választódik ki. A betegek gyakran panaszkodnak a levegő hiányáról. A pácienst aggasztja az émelygés, ami a mérgezés oka.

Hogyan történik a differenciáldiagnózis?

A hörghurut és a tüdőgyulladás megkülönböztetése érdekében az orvos vizsgálatokat ír elő:

• fluorográfia;
• röntgen.

A tüdőgyulladást infiltrációs gócok megjelenése jellemzi, amelyek hörghurutban hiányoznak.

Az orvos kihallgatja a pácienst is. Ha a tüdő érintett, a köhögés lehet száraz vagy köpet, gyakran a köpetben nyálkával kevert genny van.

Van egy másik tünet, amelyet jelenteni kell az orvosnak. Néha vércsíkok jelennek meg a köpetben. Ebben az esetben a tüdőgyulladás és a tuberkulózis differenciáldiagnózisa szükséges. Ebben az esetben rendkívül szükséges a tüdő röntgenfelvétele.

Egyes betegek orrvérzésig vagy ínyvérzésig krétát okozhatnak. A véres köpet azonban a tuberkulózis vagy akár a rák jele is lehet. Nagyon fontos, hogy ne vesztegessük az időt.

A tüdőgyulladás jelei az emelkedett testhőmérséklet, valamint a mellkasi fájdalom lokalizációja a bal vagy jobb oldalon a lapocka régiójában.

A tüdőgyulladást köhögés vagy légzés közben jelentkező fájdalom jellemzi. A mellkasi fájdalom inkább a bronchitisre jellemző.

Néha a betegek levegőhiányra panaszkodnak, de ez alapján nehéz elkülöníteni a bronchitist és a tüdőgyulladást. Hasonló tünet mindkét betegségben rejlik.

Melyek a tüdőgyulladás típusai?

A tüdőgyulladás differenciáldiagnózisát a betegség típusától függően végzik. A modern osztályozás szerint a betegség oka a következő tényezőkre oszlik:

1. Ha a fertőzés otthon vagy az irodában történt, a közösségben szerzett tüdőgyulladást diagnosztizálják.
2. Előfordul, hogy a betegek a kórházban vagy onnan való elbocsátást követően megbetegednek, és a diagnózis kórházi vagy kórházi tüdőgyulladás.
3. Ha a betegség tüdősérülés következtében alakult ki, akkor aspirációs tüdőgyulladást diagnosztizálnak.
4. Gyakran tüdőgyulladás alakul ki sugárterhelés következtében.
5. Néha a betegség súlyos immunhiányos betegeknél fordul elő.

Szinte bárki kaphat tüdőgyulladást. Gyakran gyermekeknél fordul elő. A gyermekek és az idősek azonban ki vannak téve ennek a betegségnek. Ezért rendszeresen be kell oltani.

Nagyon fontos a megfelelő orvos kiválasztása. Bízzon a betegség kezelésében csak nagy tapasztalattal rendelkező szakember.

A betegség kezelése antibiotikumok alkalmazását igényli. A manapság széles körben reklámozott influenzagyógyszerek csak elmoshatják a klinikai képet.

Ne felejtsük el, hogy a távoli múltban a tüdőgyulladást halálos betegségnek tekintették. Meghalhat, ha nem szed antibiotikumot. A betegség lefolyásának súlyosságától függően az orvos otthoni vagy kórházi kezelést javasolhat.

Egy táblázat, amellyel az orvos megismerteti Önt, részletesebb információkat adhat a tüdőgyulladás megkülönböztetéséről.

Hogyan gyógyítható gyorsan a tüdőgyulladás?

Az orvos a beteg alapos vizsgálata után előrejelzést készít a betegség gyógyulásának üteméről. Sok függ a beteg állapotától. Sokan azt hiszik, hogy az antibiotikumok gyógyíthatják a betegséget. Igen, a modern orvoslásnak az antibiotikumok széles skálája van. De tény, hogy az antibiotikumok kedvező prognózist biztosíthatnak a betegség kezelésében.

Az antibiotikumok azonban nem tudják felgyorsítani a gyógyulást. A betegség kezelésének időtartama átlagosan körülbelül 21 nap. Ha egy személynek jó az immunitása, akkor 10 napon belül felépülhet. A HIV-fertőzött betegeknél a betegség 2-3 hónapig tarthat. De az antibiotikum-kezelés folyamata mindeddig nem folytatódik.

A betegségek megelőzése nagyon fontos. Ez a keményedésből áll. Tüdőgyulladás után kerülni kell a megfázásban szenvedőkkel való érintkezést.

A tüdőgyulladás gyakran akut légúti fertőzések után alakul ki. Éppen ezért az ARI-t teljes komolysággal kell kezelni. Nagyon fontos az ágynyugalom betartása megfázás alatt. Ha nem tud megbirkózni a hideggel, és a tünetek csak fokozódnak, orvoshoz kell fordulni.

Számos olyan betegség létezik, amely megnehezítheti a betegség lefolyását, ha a beteg rákos, tuberkulózisban, cukorbetegségben vagy HIV-fertőzésben szenved.

A tüdőgyulladást orvos szigorú felügyelete mellett kell kezelni.

A tüdőgyulladás diagnózisa gyermekeknél

A tüdőgyulladás laboratóriumi diagnózisa

Minden tüdőgyulladás gyanúja esetén perifériás vérvizsgálatot kell végezni. A 10-12x109/l-nél nagyobb leukocitózis és a 10%-ot meghaladó szúrt eltolódás a bakteriális tüdőgyulladás nagy valószínűségét jelzi. Megállapított tüdőgyulladás esetén a 3x109/l-nél kisebb leukopenia vagy a 25x109/l-nél nagyobb leukocytosis kedvezőtlen prognosztikai tünetnek minősül.

A vér biokémiai elemzése és a vér sav-bázis állapotának vizsgálata standard módszer a súlyos tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek és serdülők vizsgálatára. kórházi kezelést igényel. Határozza meg a májenzimek aktivitását, a kreatinin és a karbamid, az elektrolitok szintjét.

Az etiológiai diagnózist főleg súlyos tüdőgyulladásban állapítják meg. Végezzen vértenyésztést, amely az esetek 10-40% -ában pozitív eredményt ad. A köpet mikrobiológiai vizsgálata gyermekgyógyászatban a köpetmintavétel technikai nehézségei miatt az első 7-10 életévben nem terjedt el. A bronchoszkópia esetén azonban mikrobiológiai vizsgálatot alkalmaznak, az ehhez szükséges anyagot a nasopharynxből, a tracheostomiából és az endotracheális csőből aspirálják. Ezenkívül a kórokozó azonosítására a mellhártya üregének szúrását és a pleurális tartalom pontjának vetését végezzük.

A betegség etiológiájának meghatározására szerológiai kutatási módszereket is alkalmaznak. A specifikus antitestek titerének növekedése az akut periódusban és a lábadozás időszakában vett páros szérumokban. a tüdőgyulladás mycoplasma vagy chlamydia etiológiájára utalhat. A megbízható módszerek figyelembe veszik az antigének latex agglutinációval, ellen-immunelektroforézissel, ELISA-val történő kimutatását is. PCR stb. Mindezek a módszerek azonban időt vesznek igénybe, nem befolyásolják a kezelési taktika megválasztását, és csak epidemiológiai jelentőséggel bírnak.

Műszeres módszerek a tüdőgyulladás diagnosztizálására

A gyermekek tüdőgyulladásának diagnosztizálásának "arany standardja" a mellkasi szervek röntgenvizsgálata, amelyet rendkívül informatív és specifikus diagnosztikai módszernek tekintenek (a módszer specifitása 92%). A röntgenfelvételek elemzésekor a következő mutatókat értékelik:

• a tüdőinfiltráció mérete és prevalenciája;
• pleurális folyadékgyülem jelenléte vagy hiánya;
• a tüdő parenchyma pusztulása vagy hiánya.

Mindezek az adatok segítenek a betegség súlyosságának meghatározásában és a megfelelő antibiotikum-terápia kiválasztásában. Ezt követően a közösségben szerzett tüdőgyulladás klinikai megnyilvánulásainak egyértelműen pozitív dinamikája mellett nincs szükség kontrollradiográfiára (ha a kórházból hazaengedik, vagy ha a gyermeket otthon kezelik). A kontroll radiográfiát célszerűbb legkorábban a betegség kezdete után 4-5 héttel elvégezni.

A betegség akut periódusában a dinamikus röntgenvizsgálatot csak a tüdőkárosodás tüneteinek progressziója esetén végezzük, vagy ha a mellhártya károsodásának és / vagy a gyulladásos folyamatban való részvételének jelei jelennek meg. A tüdőgyulladás bonyolult lefolyása esetén a beteg kórházból való kibocsátása előtt kötelező röntgenvizsgálatot végeznek.

Nosocomialis tüdőgyulladás esetén nem szabad elfelejteni, hogy ha a tüdőgyulladás 48 órával a halál előtt alakul ki, akkor a röntgenvizsgálat negatív eredményt adhat. Ilyen röntgen-negatív tüdőgyulladás (amikor a beteg halála előtt 5-48 órával végzett radiográfia nem mutatott tüdőgyulladást a tüdőben) az esetek 15-30% -ában figyelhető meg. A diagnózist csak klinikailag állapítják meg súlyos légzési elégtelenség, legyengült légzés alapján; gyakran előfordulhat rövid távú hőmérséklet-emelkedés.

A nozokomiális tüdőgyulladás dinamikájának röntgenvizsgálatát a betegség akut periódusában a tüdőkárosodás tüneteinek előrehaladásával vagy a károsodás jeleinek megjelenésével és / vagy a mellhártya gyulladásos folyamatban való részvételével végezzük. A tüdőgyulladás klinikai megnyilvánulásainak határozott pozitív dinamikájával a kontroll radiográfiát a kórházból való elbocsátáskor végezzük.

A korábban bármilyen patológiával kórházba került és súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek állapotának értékelésekor különös figyelmet kell fordítani a légzésfunkció állapotára és hatékonyságára, különös tekintettel a pulzoximetriás mérésekre. Súlyos tüdőgyulladás és nosocomiális tüdőgyulladás, különösen a VAP esetén olyan mutatókat is ellenőrizni kell, mint a légzésszám, a pulzusszám, a vérnyomás, a sav-bázis állapot, a diurézis, valamint az élet első hat hónapjában élő gyermekeknél a testsúly.

A komputertomográfiát (CT) szükség esetén alkalmazzák a differenciáldiagnosztikában, mivel a CT 2-szer nagyobb érzékenységgel rendelkezik, mint a sima radiográfia a tüdő alsó és felső lebenyében lévő infiltrációs gócok kimutatásában.

A fibrobronchoszkópiát és más invazív technikákat alkalmazzák a súlyos immunrendszeri rendellenességben szenvedő betegek mikrobiológiai vizsgálatához és a differenciáldiagnózishoz.

Gyermek tüdőgyulladásának differenciáldiagnózisa

A differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni a gyermek életkorát, mivel a különböző korszakokban a tüdő kóros folyamatainak saját jellemzői vannak.

Csecsemőkorban a légzési elégtelenség klinikai képét olyan állapotok okozhatják, mint aspiráció, idegen test a hörgőkben, korábban nem diagnosztizált tracheoesophagealis sipoly, gastrooesophagealis reflux, a tüdő fejlődési rendellenességei (lebeny emphysema), szív és nagy erek, cisztás fibrózis és a-antitripszin hiány. A második vagy harmadik életévben és idősebb korban (6-7 éves korig) a Kartagener-szindrómát ki kell zárni; a tüdő hemosiderózisa; nem specifikus alveolitis; szelektív IgA-hiány.

Ebben az életkorban a differenciáldiagnózis alapja (a tüdőröntgen és a perifériás vér elemzése mellett) a légcső és a hörgők endoszkópos vizsgálata, tüdőszcintigráfia, angiográfia, verejtékezés és egyéb cisztás fibrózis vizsgálata, a tüdőrák meghatározása. az a-antitripszin koncentrációja, a vér immunogramjának vizsgálata és egyebek.

Bármely életkorban ki kell zárni a tüdőtuberkulózist. A folyamat pozitív dinamikája hiányában a kezelést követő 3-5 napon belül (maximum - 7 nap), a közösségben szerzett tüdőgyulladás elhúzódó lefolyása, a folyamatban lévő terápiával szembeni rezisztenciája, a vizsgálati terv bővítése szükséges az atipikus kórokozók azonosítása érdekében. (S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). valamint egyéb tüdőbetegségek diagnosztizálására.

Súlyos immunitási rendellenességekben szenvedő betegeknél, ha a tüdő röntgenfelvételén légszomj és fokális infiltratív elváltozások jelennek meg, ki kell zárni a tüdőnek a fő kóros folyamatban való részvételét (például szisztémás betegségekkel). a kötőszövet), valamint a terápia következtében fellépő tüdőkárosodás (gyógyszeres tüdősérülés, sugárfertőzés .d.).

Mi a tüdő tuberkulózis: differenciáldiagnózis és klinika

Az orvosi gyakorlatban gyakran észlelik a tüdő tuberkulózisát, amelynek differenciáldiagnózisát különféle betegségekkel (tüdőgyulladás, atelectasis, sarcoidosis) kell elvégezni. Jelenleg a tüdőtuberkulózis az egyik legnagyobb probléma. A helyzet az, hogy körülbelül 2 milliárd ember fertőzött Mycobacterium tuberculosis-szal. Ennek a betegségnek nagy társadalmi jelentősége van a kezelés nehézsége, az aeroszolos átviteli mechanizmus lehetősége, valamint a magas halálozási arány miatt. Mi a tüdőtuberculosis fertőzés etiológiája, klinikája, differenciáldiagnosztikája és kezelése?

A tüdőtuberkulózis jellemzői

A tuberkulózis a mikobaktériumok által okozott krónikus betegség, amely számos szervet érinthet, beleértve a tüdőt is. A tüdőtuberkulózis leggyakrabban felnőtteknél fordul elő. Ennek a fertőzésnek a kórokozója nagyon ellenáll a környezetnek. Szerkezetüknek köszönhetően a mikobaktériumok rendkívül ellenállóvá váltak számos modern tuberkulózis elleni gyógyszerrel szemben. A fertőző ágens a következő mechanizmusokon keresztül terjed:

• aeroszol;
• széklet-orális;
• kapcsolatba lépni;
• függőleges.

A legnagyobb jelentőségű a mikobaktériumok átvitele a levegőn keresztül köhögéskor. A légúti út csak a betegség aktív formájának jelenlétében releváns, amikor a baktériumok a köpetben találhatók, és kijuthatnak a környezetbe. A függőleges mechanizmus ritka. A fertőzöttek kockázati csoportjába a 20 és 40 év közöttiek tartoznak. A kockázati tényezők a következők:

• csapatok zsúfoltsága;
• szoros kapcsolat egy beteg személlyel;
• ugyanazon edények használata a pácienssel;
• csökkent immunitás;
• HIV-fertőzés jelenléte;
• drog használata;
• krónikus alkoholizmus jelenléte;
• krónikus tüdőpatológia jelenléte;
• a test általános kimerülése;
• alultápláltság (vitaminok hiánya);
• cukorbetegség jelenléte a történelemben;
• kedvezőtlen életkörülmények;
• fogvatartási helyeken tartózkodni.

Klinikai tünetek

A tüdőtuberkulózis klinikai megnyilvánulásai meglehetősen változatosak. Ezeket a betegség formája határozza meg. A leggyakoribb tünetek a következők:

• a testhőmérséklet emelkedése;
• fokozott izzadás éjszaka;
• étvágytalanság;
• fogyás;
• gyengeség;
• a munkaképesség csökkenése;
• nehézlégzés;
• mellkasi fájdalom;
• köhögés;
• hemoptysis;
• duzzadt nyirokcsomók.

E jelek ismerete szükséges a helyes diagnózishoz. A differenciáldiagnózis gyakran a betegség tünetein alapul, és nem csak a laboratóriumi és műszeres vizsgálatok eredményein. A betegek leggyakoribb panasza ebben a helyzetben a köhögés. Tüdőtuberkulózis esetén először száraz, majd köpet jelentkezik. A beteg néhány percig köhöghet megállás nélkül. Gyakran köhög fel gennyes köpet. A köhögést gyakran légszomjjal, mellkasi fájdalommal kombinálják. A köhögés mellett hemoptysis is megfigyelhető.

Diagnosztikai intézkedések

Manapság a tüdőtuberkulózis diagnózisa a következőket tartalmazza:

• tuberkulin teszt;
• diaskin teszt;
• a köpet vagy biopszia mikrobiológiai vizsgálata;
• a tüdő röntgenfelvételének végrehajtása;
• általános vér- és vizeletvizsgálat.

A Mantoux teszt lehetővé teszi az immunitás állapotának felmérését és a fertőzés meghatározását. A teszt eredménye lehet negatív, pozitív és megkérdőjelezhető. A negatív eredmény a betegség hiányát jelzi. Fontos helyet foglal el a differenciáldiagnosztika. A diagnózis tisztázása érdekében differenciáldiagnózist végeznek a következő betegségekben: lobaris tüdőgyulladás, eozinofil tüdőinfiltrátum, aktinomikózis, atelektázia, tüdőrák, szívroham.

Megkülönböztető diagnózis

A tuberkulózis minden formájának megvannak a maga sajátosságai. A tüdő tuberkulózis következő típusait különböztetjük meg: primer, miliáris, disszeminált, infiltratív, tuberculoma. A klinikai formák közé tartozik a kazeos tüdőgyulladás is. Nagyon gyakran infiltratív tüdőtuberkulózist észlelnek. Ebben az esetben a tüdő szöveteiben tömörítési területek képződnek. Az infiltrátum a szerv több szegmenséből vagy lebenyéből álló területet foglalhat el. Nagyon nehéz lehet megkülönböztetni a nem specifikus tüdőgyulladástól. Az első különbség az, hogy tüdőgyulladás esetén a gyulladásos folyamatok súlyossága sokkal kisebb, míg a fizikális vizsgálat során (a tüdő meghallgatása) súlyos tüneteket észlelnek. Az infiltratív tuberkulózissal éppen ellenkezőleg, a szövetek változásai felülmúlják a fizikális vizsgálat eredményeit.

Másodszor, a tuberkulózis és a nem specifikus tüdőgyulladás esetén a tüdő különböző szegmensei érintettek. Tuberkulózis esetén leggyakrabban az 1., 2. és 6. szegmens, tüdőgyulladás esetén - 3, 4, 5, 7, 9, 10. Harmadszor, fontosak az anamnézis adatok. Tüdőgyulladás esetén gyakran utalnak hipotermiára vagy a felső légutak patológiájára. Az infiltratív tuberkulózis klinikailag is felismerhető. Nem fordul elő olyan akutan, mint a tüdőgyulladás. A tuberkulózissal járó köhögés nem olyan gyakori, de hosszabb. Tüdőgyulladás esetén a mérgezés kifejezettebb. A hőmérséklet kissé emelkedik. Tüdőgyulladás esetén elérheti a 40 fokot. Negyedszer, eltérések vannak a röntgenképben.

Infiltratív tuberkulózis esetén heterogén árnyék, bomlásos üregek, meszesedések, Gon-fókusz és megkövülések találhatók a tüdő gyökereinek területén. A tüdőgyulladás Mantoux-tesztje gyakran hamis pozitív. A szövettani vizsgálat nagy értékű. Tüdőgyulladásban neutrofilek és makrofágok, míg tuberkulózisban hámsejtek, limfociták és Pirogov-Langhans sejtek mutathatók ki.

A tuberkulózis legértékesebb ismertetőjele a Mycobacterium tuberculosis jelenléte a köpetben.

Tuberkulózis és egyéb betegségek

Egyes esetekben a tuberkulózis fertőzés összetéveszthető egy eozinofil infiltrátummal. Ez az állapot az allergénnek való kitettséggel jár. A tüdőtuberkulózistól eltérően a következők jellemzik:

• az eozinofilek számának növekedése a vérben;
• gyors regresszió;
• a homályos kontúrokkal járó sötétedés jelenléte, amely a tüdő bármely részében lokalizálható.

A tuberkulózishoz hasonló lefolyás figyelhető meg az aktinomikózissal, amelynek fő tünete a mellkasi fájdalom. A betegségben szenvedő köpetben az aktinomyceták szerkezeti elemei (drusai) észlelhetők. Actinomycosis esetén gyakran szubkután infiltrátumok vagy fisztulák képződnek. A differenciáldiagnózis atelektázissal is elvégezhető. Ez utóbbira a tüdőszövet összeomlása jellemző. Ellentétben a tuberkulózissal, az atelektáziával a fő tünetek a légszomj, a légszomj és a cianózis. A röntgenfelvétel a tüdő érintett szegmensének vagy egy teljes lebenynek a térfogatának csökkenését mutatja. Az árnyék egyenletes, világos kontúrokkal rendelkezik. Ezenkívül az egészséges szövetek eltolódása a lézió irányába történik.

Különbség a kazeos és a croupous tüdőgyulladás között

A kazeos tüdőgyulladás a tuberkulózis egyik klinikai formája. A tüdőszövet alvadékos gyulladása jellemzi. Gyakran ez a rostos-barlangos tuberkulózis szövődménye. Meg kell különböztetni a gócos (croupous) tüdőgyulladástól. Először is, a croupous tüdőgyulladással járó köpet rozsdás színű, a kazeos tüdőgyulladással - nyálkahártya-gennyes. Másodszor, croupous tüdőgyulladás esetén az auscultatory jelek hangsúlyosabbak. Harmadszor, egy laboratóriumi vizsgálat során a pneumococcusok kimutatása lobaris tüdőgyulladást jelez. Urobilin, gipsz és fehérje található a vizeletben. A kazeos tüdőgyulladás esetén a mikobaktériumok tartós kimutatása tapasztalható.

Negyedszer, a croupos tüdőgyulladással végzett röntgenvizsgálat során leggyakrabban 1 tüdőt érintenek. Ebben az esetben az alsó lebeny érintett, míg kazeózisos tüdőgyulladás esetén a tüdő felső lebenye vesz részt a folyamatban. A helyes diagnózis felállítása után kezelést végeznek. Erre a célra tuberkulózis elleni gyógyszereket használnak. Az első sor az izoniazidot, a rifampicint, a pirazinamidot, az etambutolt, a sztreptomicint tartalmazza. Így a tuberkulózis számos megkülönböztető tulajdonsággal rendelkezik, amelyeknek köszönhetően más tüdőbetegségek kizárhatók.

Közösségben szerzett tüdőgyulladás: diagnosztika és differenciáldiagnózis

A.I. Sinopalnikov

A "tüdőgyulladás" gyűjtőfogalom a tüdő légzőszervi szakaszainak akut fertőző (főleg bakteriális jellegű) gócos elváltozásainak egy csoportját jelöli, amelyek különböző fokú lázzal, mérgezéssel járnak, és fizikai és röntgenvizsgálatokkal kimutathatók.

A legszélesebb körben alkalmazott osztályozás, figyelembe véve a betegség kialakulásának körülményeit, a tüdőszövet fertőzésének jellemzőit, valamint a szervezet immunológiai reaktivitását. E tényezők helyes figyelembevétele lehetővé teszi a betegség etiológiájának jelentős valószínűséggel történő előrejelzését, és végső soron az empirikus antimikrobiális kemoterápia megfelelő irányának megválasztását. Ennek az osztályozásnak megfelelően a tüdőgyulladás következő típusait különböztetik meg:

a) közösségben szerzett (gyógyintézeten kívül szerzett) tüdőgyulladás (szinonimák: otthoni, járóbeteg);

b) nozokomiális (gyógyintézetben szerzett) tüdőgyulladás (szinonimák: kórház, nosocomiális);

Alekszandr Igorevics Sinopalnikov - professzor, az Orosz Föderáció Védelmi Minisztériumának Állami Orvosok Továbbképzési Intézetének ftiziológiai tanfolyamának tüdőgyógyászati ​​osztályának vezetője.

c) aspirációs tüdőgyulladás;

d) tüdőgyulladás súlyos immunhiányos személyeknél (veleszületett immunhiány, HIV-fertőzés, iatrogén immunszuppresszió).

Gyakorlatilag legjelentősebb a tüdőgyulladás közösségben szerzett és nosocomiálisra való felosztása. Hangsúlyozni kell, hogy az ilyen felosztásnak semmi köze a betegség lefolyásának súlyosságához, és a megkülönböztetés fő és egyetlen kritériuma az a környezet, amelyben a tüdőgyulladás kialakult.

A „közösségben szerzett tüdőgyulladás” kifejezés a közösségben szerzett akut betegség eseteit írja le.

állapotok, az alsó légúti fertőzés tüneteivel (láz, köhögés köpet, esetleg gennyes, mellkasi fájdalom, légszomj) és a tüdő "friss" fokális-infiltratív elváltozásainak radiográfiai bizonyítéka nyilvánvaló diagnosztikai alternatíva hiányában.

Diagnosztika

A tüdőgyulladás diagnózisának felállítását nehezíti az a tény, hogy nincs olyan specifikus klinikai tünet vagy tünetegyüttes, amelyre megbízhatóan támaszkodhatna a diagnózis gyanúja. Inkább a számos nem specifikus tünet bármelyikének hiánya vagy a helyi sztétokusztikus

Ezek a tüdőbeli változások kevésbé valószínűvé teszik a tüdőgyulladás diagnózisát.

Általánosságban elmondható, hogy a közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) kulcsfontosságú klinikai és radiológiai tünetei a következőképpen fogalmazhatók meg:

A klinikai jellemzők és a radiológiai adatok elemzése bizonyos esetekben lehetővé teszi egy adott kórokozó felvetését, de ez az információ viszonylagos értékű;

Hirtelen fellépő, lázas láz, kábító hidegrázás, mellkasi fájdalom, lebenyes beszűrődés jellemző a Streptococcus pneumoniae-ra (gyakran lehet a pneumococcust a vérből izolálni), részben a Legionella spp.-re, ritkábban más kórokozókra. Éppen ellenkezőleg, ez a kép egyáltalán nem jellemző a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae esetében;

A tüdőgyulladás „klasszikus” jelei (akut lázas kezdet, mellkasi fájdalom stb.) hiányozhatnak, különösen legyengült vagy idős betegeknél;

A 65 év feletti CAP-ban szenvedő betegek körülbelül 25%-a nem lázas, és leukocitózist csak 50-70%-ban regisztrálnak. Ilyenkor a tüneteket gyengeség, hányinger, étvágytalanság, hasi fájdalom, intellektuális-mnesztiás zavarok jelenthetik;

A késői diagnózis és az antibiotikum-terápia megkezdésének késése rosszabb prognózist okoz: a 65 évnél idősebb betegek mortalitása eléri a 10-25%-ot;

A tüdőgyulladás leggyakoribb radiológiai jelei a

Tüdőgyulladásra mindig fel kell gyanakodni, ha a betegnek köhögéssel, nehézlégzéssel, köpettermeléssel és/vagy mellkasi fájdalommal járó láza van.

aklftsA, [іishmtyupya o «ischplssh 3*2003 7

mm. vpavr FD-pduu

Fókuszos elsötétítések jelennek meg egy vagy több szegmens vetületében;

Lebenyes infiltráció esetén a betegek 33%-ánál látható a „levegő bronchogram” jelenség;

A pleurális folyadékgyülem az esetek 10-25%-ában bonyolítja a CAP lefolyását, és nincs különösebb jelentősége a betegség etiológiájának előrejelzésében;

A destrukciós üregek kialakulása a tüdőben nem jellemző a pneumococcus, mycoplasmalis és chlamydia tüdőgyulladásra, inkább a staphylococcus fertőzés, a bélcsoport aerob gram-negatív kórokozói és az anaerobok javára utal;

A mikoplazmás tüdőgyulladásra jellemző a tüdő bazális részeiben kialakuló retikulo-nodularis infiltráció (azonban az esetek 20%-ában több szegmens vagy akár egy lebeny vetületében fokális konfluens infiltráció is kísérheti).

Tüdőgyulladásra mindig fel kell gyanakodni, ha a betegnek köhögéssel, nehézlégzéssel, köpettermeléssel és/vagy mellkasi fájdalommal járó láza van. A tüdőgyulladásban szenvedő betegek gyakran panaszkodnak motiválatlan gyengeségről, fáradtságról, erős éjszakai izzadásról.

A CAP-ban szenvedő betegek fizikális vizsgálata során nyert információ számos tényezőtől függ, többek között a betegség súlyosságától, a tüdőgyulladás gyakoriságától, az életkortól és a kísérő betegségek jelenlététől. A tüdőgyulladás klasszikus objektív jelei az ütőhang lerövidülése (tompulása) a tüdő érintett területén, lokálisan hallható hörgőlégzés, hangos, finom bugyborékoló hangok vagy belégzési crepitus, fokozott hörgőhang és hangremegés. Egyes betegeknél azonban a tüdőgyulladás objektív jelei eltérhetnek a tipikustól, vagy teljesen hiányozhatnak (a betegek körülbelül 20%-ánál).

Mellkas röntgen

Ez a legfontosabb diagnosztikai vizsgálat. A CAP diagnosztizálásához szinte mindig szükség van a tüdő fokális infiltratív elváltozásainak és a megfelelő tünetekkel kombinált kimutatására. És bár van olyan vélemény, hogy a fokális beszűrődés szteto-akusztikus jelei általában egybeesnek a radiográfiai adatokkal, számos tanulmány kimutatta alacsony érzékenységüket és specifitásukat a tüdőgyulladás diagnosztizálásában.

A tüdőgyulladásban szenvedő betegek álnegatív radiográfiai eredményeinek több oka is van. Ide tartozik a kiszáradás (azonban ehhez az elmélethez nincs elegendő adat), a mély neutropénia

Ez lehetetlenné teszi a helyi akut gyulladásos reakció kialakulását a tüdőszövetben, a betegség korai stádiumait (úgy vélik, hogy az auskultáció egy nappal az infiltráció kezdete előtt felismeri a tüdőgyulladást) és végül a tüdőgyulladás eseteit Pneumocystis carinii okozta HIV-fertőzött betegeknél (a betegek 10-20%-ánál hiányoznak a radiográfiai változások).

Néha diagnosztikai problémák merülnek fel a röntgenvizsgálat hamis pozitív eredményeivel kapcsolatban (lásd alább).

A mellkasi radiográfia értéke nemcsak a tüdőgyulladás diagnózisának igazolásában (általában megfelelő klinikai tünetek jelenlétében), a folyamat dinamikájának és a gyógyulás teljességének felmérésében rejlik. A röntgenfelvételen bekövetkezett változások (az infiltráció gyakorisága, a pleurális folyadékgyülem jelenléte vagy hiánya, destrukció) megfelelnek a betegség súlyosságának, és egyfajta „útmutatóként” szolgálnak az antibiotikum-terápia megválasztásában.

Egyéb tanulmányok

A klinikai vérvizsgálat standard diagnosztikai teszt. Nyilvánvaló, hogy sem a perifériás vérben lévő leukociták összszáma, sem a leukocita képlet nem teszi lehetővé, hogy biztosan beszéljünk a tüdőgyulladás lehetséges kórokozójáról. A 10-12 x 109/l-nél nagyobb leukocytosis azonban bakteriális fertőzés nagy valószínűségére utal, a 3 x 109/l alatti leukocitózis vagy a 25 x 109/l feletti leukocytosis pedig kedvezőtlen prognosztikai jel.

A kórházi kezelést igénylő CAP-ban szenvedő betegek standard kutatási módszerei közé tartozik a biokémiai vérvizsgálat, beleértve a máj és a vese funkcionális vizsgálatát, valamint az elektrolit-tartalom elemzését.

Kórházi CAP-ban szenvedő betegeknél a mikrobiológiai vizsgálatok kötelezőek: kétszeri vértenyésztés (az antibiotikumok felírása előtt), produktív köhögés jelenlétében, Gram-festett köpetkenet bakterioszkópiája és elvetése (lásd alább).

Azoknál a betegeknél, akiknél légzési elégtelenség tünetei vannak széles körben elterjedt tüdőbeszűrődés, masszív pleurális folyadékgyülem, krónikus obstruktív tüdőbetegség hátterében kialakuló tüdőgyulladás miatt, meg kell határozni az artériás vérgázokat. Ugyanakkor hipoxémia a pO2 szintjének 60 Hgmm alá csökkenésével. Művészet. prognosztikailag kedvezőtlen, és azt jelzi, hogy a beteget intenzív osztályra kell helyezni.

Pleurális folyadékgyülem jelenléte és a biztonságos punkció feltételei (a laterogramon >1,0 cm rétegvastagságú, szabadon kiszorítható folyadék megjelenítése) a pleurális folyadék vizsgálata során a leukociták leukocita képlettel történő megszámlálását, pH-érték meghatározását, laktát-dehidrogenáz aktivitást kell végezni. , fehérjetartalom, festés Gram kenetek és

A tüdőben lévő fokális infiltráció radiográfiai megerősítésének hiánya vagy hiánya a tüdőgyulladás diagnózisát pontatlanná/bizonytalanná teszi.

A VBP valószínű kórokozói az előfordulás körülményeitől függően

Előfordulási feltételek Valószínű kórokozók

Alkoholizmus Krónikus hörghurut/dohányzás Dekompenzált diabetes mellitus Idősek otthonában fertőtlenített szájüreg Influenzajárvány Masszív aspiráció Tüdőgyulladás kialakulása bronchiectasis, cisztás fibrózis következtében Intravénás drogfüggőség Lokális hörgőelzáródás (pl. tüdőrák, légkondicionálókkal) Kapcsolat stb. A betegség kitörése a csapatban (iskolások, katonai személyzet) S. pneumoniae, anaerobok, aerob enterobaktériumok (Klebsiella pneumoniae stb.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobok Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Anaerobes Pseeruciau, P. S. aureus, anaerobok Anaerobok Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

nem Bartlett J.G. Légúti fertőzések kezelése. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. et al. // klinika. Megfertőzni. Dis. 2000. V. 31. P 383.

saválló baktériumok, tenyészetek aerobok, anaerobok és mikobaktériumok számára.

A VBP diagnózisa

A CAP diagnózisa végleges, ha a betegnél radiológiailag igazolt gócos tüdőszöveti infiltráció és az alábbi klinikai tünetek közül legalább kettő:

a) akut láz a betegség kezdetén (testhőmérséklet >38,0°C);

b) köhögés köpettel;

c) testi tünetek (krepitus és/vagy kis bugyborékoló hangok, nehéz hörgőlégzés, ütőhangok rövidülése);

d) leukocitózis >10 x 109/l és/vagy szúrás eltolódás (>10%).

A CAP diagnózisának klinikai és radiológiai megerősítésére lehetőség szerint törekedni kell. Ugyanakkor figyelembe kell venni az ismert szindrómás betegségek/kóros állapotok valószínűségét.

A tüdőben lévő fokális infiltráció radiológiai megerősítésének hiánya vagy hiánya a CAP diagnózisát pontatlanná/meghatározatlanná teszi. Ebben az esetben a betegség diagnózisa az anamnézis, a panaszok és a megfelelő helyi tünetek figyelembevételén alapul.

Ha lázas, köhögési panaszokkal, légszomjjal, köpetképződéssel és/vagy mellkasi fájdalommal küzdő beteg vizsgálatakor röntgenvizsgálat nem áll rendelkezésre, és nincsenek lokális stetoakusztikus tünetek, akkor a CAP feltételezése valószínűtlenné válik. .

Etiológiai diagnózis

Nyilvánvaló, hogy a CAP tényének megállapítása a fizikális és radiológiai vizsgálatok eredményei alapján csak a szindróma diagnózissal azonosítható, míg a kórokozó azonosítása után válik nozológiássá. A mikroorganizmus tüdőgyulladás kialakulásában betöltött ok-okozati szerepének feltétlen bizonyítéka a tüdőszövettől való izolálása, azonban a klinikusnak a mikroorganizmus eredményeire kell hagyatkoznia.

biológiai vérvizsgálat (az esetek 6-10%-ában pozitív), pleurális folyadék, köpet (a bronchiális váladék szennyeződhet az oropharynxon áthaladva) vagy immunszerológiai vizsgálatok, valamint anamnesztikus adatok (táblázat).

A Gram-festett mikroszkópia és a mély köhögéssel nyert köpettenyésztés standard vizsgálati módszerek. A mikrobiológiai vizsgálat megkezdése előtt a kenetet Gram szerint meg kell festeni. Ha 25-nél kevesebb leukocita és több mint 10 hámsejt van a kenetben, a további vizsgálat nem megfelelő (valószínűleg az anyag a tartalom szájüreg). Jelentős számú, jellegzetes morfológiájú Gram-pozitív vagy Gram-negatív mikroorganizmus kimutatása kenetben (gram-pozitív lándzsás diplococcusok - S. pneumoniae; gram-pozitív coccusok klaszterek formájában - S. aureus, gram- negatív coccobacilli - H. influenzae) iránymutatásul szolgálhat

antibiotikum terápia felírása. A köpetvizsgálat eredményeinek diagnosztikus értéke magasra értékelhető, ha a potenciális kórokozót 105 CFU/ml-nél nagyobb koncentrációban izolálják (CFU - telepképző egységek).

Nyilvánvalóan a bakterioszkópia és a köpettenyésztés eredményeinek értelmezését a klinikai adatok figyelembevételével kell elvégezni.

A súlyosan beteg betegeknek, beleértve a kórházi betegek többségét, két vénás vértenyészetet kell készíteni (vért különböző helyeken legalább 10 perces időközönként).

A köpet gyűjtése során a következő szabályokat kell betartani

1. A köpet gyűjtése étkezés előtt, lehetőség szerint az antibiotikum terápia megkezdése előtt történik.

2. A köpet összegyűjtése előtt alaposan öblítse ki a száját forralt vízzel.

3. A pácienst arra kell utasítani, hogy az alsó légutak tartalmát szerezze be, ne az oropharynxből.

4. A köpetet steril tartályokba kell gyűjteni.

5. A minták szobahőmérsékleten való tárolásának időtartama nem haladhatja meg a 2 órát.

mm. re-phju

A megszerzés fontossága ellenére laboratóriumi anyag az antibiotikumok felírása előtt a mikrobiológiai vizsgálat nem késleltetheti az antibiotikumos kezelést. Ez különösen igaz a súlyos betegségben szenvedő betegekre.

Szerológiai diagnózis

A Mycoplasma pneumoniae, a Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae és a Legionella fertőzések nem tartoznak a kötelező kutatási módszerek közé, mivel az ismételt vérszérum mintavétel figyelembevételével akut időszakés a lábadozás időszakában (a betegség kezdete után néhány héttel) ez nem klinikai, hanem epidemiológiai szintű diagnózis.

Jelenleg külföldön széles körben alkalmaznak egy enzimhez kötött immunszorbens vizsgálatot a Legionella pneumophila (1-es szerotípus) specifikus oldható antigénjének meghatározására a vizeletben súlyos CAP esetén. Egy-

Ennek a költséges módszernek a legionellafertőzés gyors diagnosztizálására való alkalmazása azonban hazánkban nem lépte túl az egyént klinikai központok. Ígéretes további módszerként a Streptococcus pneumoniae antigén vizeletben történő meghatározása is szóba kerül, azonban a rendelkezésre álló adatok nem elegendőek ahhoz, hogy egyértelmű javaslatokat tegyenek.

A polimeráz láncreakció (PCR) módszer nagyon gyorsan fejlődik, és ígéretesnek tűnik olyan kórokozók diagnosztizálására, mint a C. pneumoniae és az M. pneumoniae. Ez a módszer azonban még nem ajánlható széles körű klinikai gyakorlat számára.

Fibrobronchoszkópia a kapott anyag mikrobiális szennyezettségének kvantitatív felmérésével („védett” ecsetbiopszia, bronchoalveoláris mosás) vagy egyéb invazív diagnosztikai módszerekkel (transtracheális aspiráció, transthoracalis)

biopszia stb.) egyedi esetekre vannak fenntartva: immunszuppresszióban szenvedő betegek tüdőgyulladása, produktív köhögés hiányában tüdőtuberkulózis gyanúja, tüdőrákban obstruktív tüdőgyulladás vagy idegentest-szívás stb.

Sajnos szubjektív és objektív nehézségek miatt: helytelen anyagmintavétel vagy köpet hiánya, mikrobiológiai vizsgálati hibák, bevett betegfelvételi gyakorlat antibakteriális gyógyszerek mielőtt orvoshoz fordulna (például egy potenciálisan hatásos antibiotikum egyetlen adagjának bevétele is valószínűtlenné teszi a pneumococcus tenyésztését) - sok esetben nem lehet meghatározni a tüdőgyulladás kórokozóját.

A differenciáldiagnózis kérdéseivel a folyóirat következő számában lesz szó.

Hpchchocortngoszteroid és hörgőtágító kombinációja a bromiális asztma alapterápiájában

BrJLÖKOE BRJLÖKOE JÓ JÓ ÉS BRANZHOPIPISNIV AKCIÓ.

Országos pályázat "■-? inhalációra

■ DÓZISCSÖKKENTÉS I. KÖTET PKSSCORT '■OO BRONLOLYTIKE G pL-

teljes kontraszt a simptomoy-val bronchiális asztma^ p / legjobb életminőség ^ nn Solo brpnkiapg.npi zgtmoi

Javulás a 2d és p*d pa ni mania g tacivitisben.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡ensnoi teraschi összehasonlítva az inhalátorok külön okaival

KÉNYELMES ÉS HATÉKONY i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P[imtchkg L H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

na és én! 11 "-■:+ h s-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !M"Sph"rA. PUAKDOSNTOPN. In Shumel 3*2003