A vérplazma alvadási idejének meghatározása. antikoaguláns rendszer. Módszerek a különböző alvadási faktorok hiányának megkülönböztetésére és mennyiségi meghatározására

A koagulogram (syn.: hemostasiogram) a véralvadási képességét jellemző vérparaméterek összessége. A véralvadás egyike azon számos védelmi funkciónak, amelyek támogatják a szervezet normális működését.

A koagulogramot, amely lehet alap és kiterjesztett, együtt kell értékelni általános elemzés vér, beleértve a vérlemezkék, eritrociták, hemoglobin, hematokrit számának meghatározását. A koagulogram összes mutatója tájékoztató jellegű. Ha az alapszintű vizsgálatban patológiát észlelnek, kiterjesztett változatot hajtanak végre, amely magában foglalhatja a véralvadási faktorok értékelését.

A véralvadás felgyorsulása, az úgynevezett hiperkoagulálhatóság fokozott trombózishoz vezet, ami trombózis és thromboembolia kialakulásával jár. A koagulálhatóság csökkenése vagy hipokoagulációja az ellenőrizetlen vérzés kialakulásának kockázatával jár.

Hogyan zajlik az eljárás?

A vérmintavétel a cubitalis vénából történik reggel éhgyomorra.

Javallatok a véralvadás vérvizsgálatának kijelölésére

• a hemosztázis rendszer állapotának ellenőrzése;
• tervezett vizsgálat a műtét előtt;
• terhesség;
• gesztózisok;
• az antikoaguláns terápia ellenőrzése;
• a vérlemezke-ellenes terápia monitorozása;
• vénás betegség;
• DIC;
• gyógyszereket szed ( szájon át szedhető fogamzásgátló, glükokortikoszteroidok, anabolikus szerek);

Vérzési idő

A vérzési idő a vérzéscsillapító rendszer állapotának fő mutatója, annak ér-thrombocyta kapcsolata. A kutatáshoz a fülcimpát sértővel átszúrják, és rögzítik azt az időt, amely után a vér megáll. Csak a mutató nyúlása kerül értékelésre. A teszt nem használható preoperatív rutin szűrésre.

Normál vérzési idő

3-10 perc.

Az eredmények értelmezése

A vérzési idő megnyúlása:

• thrombocytopenia;
• thrombocytopathia;
• vérzékenység;
• alkoholos májbetegség;
• májzsugorodás;
• vérzéses lázak;
• antikoagulánsok és thrombocyta-aggregációt gátló szerek túladagolása.

Csökkentse a vérzési időt:

• nincs diagnosztikai értéke;
• műszaki hiba a vizsgálat során.

APTT

Az aktivált parciális thromboplasztin idő (APTT) a plazmafaktorok hatékonyságának mutatója a vérzés megállításában, jellemzi a koagulációs (plazma) hemosztázist, és a hemostasiogram legérzékenyebb és legpontosabb mutatója. Az APTT értéke mindenekelőtt az orvos által használt reagens-aktivátoroktól függ, és a mutató a különböző laboratóriumokban változhat.

APTT norma

25,4-36,9 mp.

Az eredmények értelmezése

APTT meghosszabbítás:

• a II, V, VIII, IX, X, XI, XII alvadási faktorok elégtelensége;
• fibrinolízis;
• DIC, 2. és 3. fázis;
• heparin terápia (fraxiparine és analógjai);
• súlyos májbetegség;
• hemofília A, B, C;
• Hageman-kór;
• antifoszfolipid szindróma(APS);
• reopoliglucin infúziók, hidroxietil-keményítő készítmények.

Az APTT rövidítése:

• DIC, 1. fázis;
• trombózis;
• thromboembolia;
• pontatlan vérmintavétel elemzéshez;
• fiziológiás terhesség.

Protrombin idő Quick és INR szerint

Protrombin idő (PTT)- ez a trombin rög képződésének ideje, ha kalciumot és tromboplasztint adunk a plazmához, az a koagulációs (plazma) vérzéscsillapítást jellemzi. Az indikátor a plazma koaguláció 1. és 2. fázisát, valamint a II, V, VII és X faktorok aktivitását tükrözi. A teszt a véralvadás külső mechanizmusának értékelésére szolgál. Az antikoaguláns terápia akkor tekinthető hatékonynak, ha a PTT legalább 1,5-2-szeresére nő.

A protrombin idő normája (PTT)
gyermekek	felnőttek
14-19 mp; 13-17 mp; gyermekek fiatalabb kor: 13-16 mp; idősebb gyerekek: 12-16 mp;	11-15 mp.

Az eredmények értelmezése

PTV rövidítése:

• DIC;
• a terhesség utolsó hetei;
• orális fogamzásgátlók szedése;
• kezelés protrombin komplex faktor koncentrátumokkal.

PTV kiterjesztés:

• protrombin komplex faktorok hiánya vagy anomáliája (VII, X, V, II);
• véralvadásgátló szerek szedése közvetett cselekvés;
• a máj és az epeutak betegségei;
• kezelés nem frakcionált heparinnal;
• reopoliglucin infúziók, hidroxietil-keményítő készítmények;
• lupus antikoaguláns jelenléte a vérben;

INR(International Normaized Ratio) vagy protrombin arány a páciens PTT-jének és a normál plazma PTT-jének aránya, mint nemzetközi érzékenységi index. Ez a mutató egy matematikai korrekciós érték, amellyel a PTT-t standardizálják a különböző laboratóriumokban kapott eredmények összehasonlítása érdekében. Az INR meghatározásának fő célja a betegek bevitelének szabályozása indirekt antikoagulánsok. Normális esetben az INR megközelíti az 1-et. Az INR 2-3 terápiás tartománya az indirekt antikoaguláns terápia hátterében a trombózis megelőzését biztosítja a vérzés kockázatának növelése nélkül.

INR norma

0,8-1,15

Az eredmények értelmezése

A PTT-idő és az INR növekedése:

• májzsugorodás;
• krónikus hepatitis;
• K-vitamin hiány;
• amiloidózis;
• DIC;
• a II, V, VII és X véralvadási faktorok örökletes hiánya;
• a fibrinogén szintjének csökkenése vagy hiánya;
• kumarin származékokkal történő kezelés.

Csökkent PTT és INR:

• trombózis;
• thromboembolia;
• a fibrinolízis aktiválása;
• a VII. véralvadási faktor fokozott aktivitása.

trombin idő

A trombinidő (TT) a harmadik legfontosabb koagulációs alapteszt, amely a koagulációs folyamat utolsó szakaszát - a fibrinogén fibrinné alakulását a trombin hatására - jellemzi. Mindig az APTT-vel és PTT-vel együtt határozzák meg a fibrinolitikus és heparin terápia szabályozását, a veleszületett fibrinogén patológiák diagnosztizálását. A TV definícióját a dysfibrinogenemia kimutatására és a vér antikoaguláns aktivitásának értékelésére használják.

Trombin idő

18-24 s

Az eredmények értelmezése

TV kiterjesztés:

• hypofibrinogenemia: a fibrinogén koncentrációjának csökkenése (0,5 g / l alatt) vagy teljes hiánya;
• DIC;
• terápia fibrinolitikus gyógyszerekkel;
• autoimmun betegség;
• krónikus májbetegségek;
• akut DIC;
• közvetlen hatású antikoagulánsok jelenléte a vérben;
• paraproteinémia;
• urémia;
• multiforme mielóma;
• helytelen vérvétel a kutatáshoz.

TV rövidítése:

• kezelés heparinnal és a fibrin polimerizáció inhibitoraival;
• hiperfibrinogenémia (fibrinogén 6,0 g/l és magasabb);
• akut és szubakut DIC, kezdeti fázisok.

fibrinogén

Fibrinogén - a nemzetközi nómenklatúra szerint a plazma koagulációs rendszer I (első) faktora. A fibrinogén mennyiségi meghatározása Clauss módszerrel a vérzéscsillapítás vizsgálatának alaptesztje. A fibrinogén az akut fázisú fehérjék közé tartozik, koncentrációja a plazmában fertőzések, traumák és stressz esetén nő. A plazma fibrinogén koncentrációjának növekedése még a referenciaértékeken belül is korrelál a szív- és érrendszeri betegségek szövődményeinek kockázatának növekedésével.

Az eredmények értelmezése

Tartalomnövelés:

• súlyos fertőző betegségek;
• szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél megelőzi a szívinfarktus és a stroke kialakulását;
• terhesség;
• után sebészeti műtétek;
• amiloidózis;
• menstruáció;
• kezelés heparinnal és alacsony molekulatömegű analógjaival, ösztrogénekkel, orális fogamzásgátlókkal;
• különböző vesepatológiák.

Tartalomcsökkentés:

• veleszületett és örökletes hiányosságok;
• akut DIC;
• alkoholos májbetegség;
• májzsugorodás;
• prosztatarák metasztázisokkal;
• vérzés utáni állapot;
• terápia anabolikus szerekkel, androgénekkel, barbiturátokkal, hal olaj, valproinsav, fibrin polimerizáció inhibitorai;
• heparin mérgezés.

Antitrombin III

Az antitrombin III (AT III) egy fiziológiás antikoaguláns, a plazma koagulációs faktorok inhibitora és a heparin plazma kofaktora. A fő gátló (antikoaguláns) hatása van a véralvadási folyamatokra. A tesztet a heparinkezelés nyomon követésére használják.

Normál antitrombin III (AT III)

75-125%

Az eredmények értelmezése

Az AT III szintjének emelése:

• nehéz fertőző betegségek;
• akut hepatitis;
• K-vitamin hiány;
• kolesztázis;
• súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás;
• hasnyálmirigyrák;
• menstruáció;
• kezelés anabolikus szteroidokkal, indirekt antikoagulánsokkal.

Az AT III szintjének csökkenése:

• az AT III veleszületett és örökletes hiánya;
• alkoholos májbetegség;
• májzsugorodás;
• akut DIC;
• terhesség utolsó trimesztere;
• sebészeti beavatkozások után;
• vérmérgezés;
• trombózis és thromboembolia;
• vérmérgezés;
• kezelés heparin és fibrin polimerizációt gátló szerekkel, orális fogamzásgátlókkal, kortikoszteroidokkal;
• nefrotikus szindróma;
• tüdőkarcinóma;
• politrauma;
• gesztózis.

D-dimerek

A D-dimerek specifikus fibrinbomlási termékek, amelyek a trombus részét képezik. A véralvadás (prokoaguláció) aktiválásának vizsgálatára utal. A D-dimerek koncentrációja a szérumban arányos a fibrinolízis aktivitásával és a lizált fibrin mennyiségével. Ez a teszt lehetővé teszi a fibrinrögök kialakulásának és megsemmisítésének folyamatainak intenzitásának megítélését. Továbbfejlesztett szint A D-dimer a véralvadás aktiválásával kapcsolatos különféle körülmények között kimutatható.

Az eredmények értelmezése

A mutató szintjének növelése:

• számos májbetegség;
• kiterjedt hematómák;
• miokardiális infarktus;
• a dohányzás hosszú története;
• DIC;
• szeropozitív rheumatoid arthritis;
• vérmérgezés;
• terhesség;
• 80 év feletti életkor;
• onkológiai betegségek;
• trombolitikus terápia.

RFMK

Az oldható fibrin-monomer komplexek (SFMK) a fibrinolízis következtében fellépő fibrinrög szétesésének köztes termékei, a véralvadás (paracoaguláció) aktiválásának vizsgálatára utal. Az RFMK nagyon gyorsan kiválasztódik a vérplazmából, ezért nagyon nehéz meghatározni. Az RFMK tesztet főleg arra használják korai diagnózis DIC szindróma.

Az eredmények értelmezése

A mutató szintjének növelése:

• DIC;
• különböző lokalizációjú artériás és vénás trombózis és thromboembolia;
• kiterjedt sebészeti beavatkozások posztoperatív időszaka;
• bonyolult terhesség;
• fiziológiás terhesség;
• újszülöttkori időszak;
• akut és krónikus veseelégtelenség;
• vérmérgezés;
• szisztémás betegségek kötőszöveti;
• fizikai és pszichológiai stressz.

Normák

Paraméter	Norma
Vérzési idő	3-10 perc.
Aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT)	25,4-36,9 mp.
Protrombin idő (PTT)	újszülött koraszülöttek: 14-19 mp; újszülött babák: 13-17 mp; kisgyermekek: 13-16 mp; idősebb gyerekek: 12-16 mp; felnőttek: 11-15 mp.
Nemzetközi normalizált arány (protrombin arány)	0,8-1,15
Trombin idő (TV)	18-24 s
fibrinogén	2,75-3,65 g/l
Antitrombin III (AT III)	felnőttek - 75-125%
D-dimerek	33,5-727,5 ng/ml
Oldható fibrin-monomer komplexek (SFMK)	az ortofenantrolin teszt szerint - legfeljebb 4,0 mg%

A fő véralvadási tesztek közé tartozik a véralvadási idejének (Lee-White szerint), a plazma rekalcifikációs idejének, az APTT-nek, a vérrög visszahúzódási idejének és néhány egyéb paraméternek a meghatározása.

alvadási idő

A Lee-White véralvadási időt az az idő, amely a véredényből való vérvétel pillanatától a vérrög kialakulásáig eltelik.

Ez a mutató nem specifikus, és a véralvadási rendszer egészét jellemzi.

Az elemzéshez egy milliliter vért veszünk egy kémcsőbe (normál vagy szilikon), és 37 fokos hőmérsékleten tartjuk. Normál esetben a nem szilikon kémcsőben 5-7 perc alatt alvad meg a vér, a szilikon csőben pedig 15-25 perc alatt.

A véralvadási idő meghosszabbítása ilyen esetekben lehetséges:

• Vérszegénység a vérveszteség miatt.
• A vérlemezkék patológiája.
• A véralvadási faktorok hiánya a vérben.
• Vérhígító anyagok (antikoagulánsok) túlzott mennyisége.

Ha a vér egyáltalán nem alvad, ez leggyakrabban súlyos fibrinogénhiány jele.

A véralvadási idő csökkenése meglehetősen ritka.

Néha az érintkezési aktiválási indexet is meghatározzák. Ez a mutató jellemzi a szilikon és nem szilikon csövekben az alvadási idő arányát, és általában 1,7 és 3,0 között van.

A kontaktaktivációs index növekedése lehetséges károsodott májműködés, túlzott mennyiségű antikoaguláns és a hemosztázis bizonyos kapcsolatainak megsértése esetén.

A plazma újrakalcifikációs ideje

A plazma újrakalcifikációs ideje azt az időt jelenti, amely alatt a kalcium-sók hozzáadása után a vérrög kialakul. Az egy-két perces tartomány normálisnak tekinthető.

Az aktivált rekalcifikációs időt (kaolin idő vagy AVR index) is vizsgáljuk. Ez a paraméter az elemzés módszerében különbözik az előzőtől. AVR norma - 50-70 mp.

Az újrameszesedési idő meghosszabbítása lehetséges:

• Bizonyos alvadási faktorok hiánya
• Thrombocyta-patológiák
• Túl sok véralvadásgátló

A rekalcifikációs idő csökkenése a véralvadási rendszer fokozott aktivitásának jele.

Aktivált részleges thromboplastin idő

Ezt a mutatót APTT, APTT vagy kaolin-kefalin időnek is nevezik. Ez a teszt a plazma koagulációs faktorok funkciójának meghatározására szolgál.

A normál APTT 35-45 másodperc.

Az APTT több mint 45 másodperces növekedése figyelhető meg:

• Idiopátiás thrombocytopeniás purpura
• Vérzékenység
• Túlzott véralvadásgátló szerek
• DIC szindróma
• Néhány májbetegség

Az APTT csökkenése (kevesebb mint 35 másodperc) a nem megfelelő vérmintavételi technika vagy a fokozott véralvadás jele lehet.

Vérrög visszahúzódása

Ezt a mutatót használják számszerűsítése a véralvadás során képződött vérrög sűrűsége.

A módszer lényege, hogy a vért hagyjuk megalvadni, majd értékeljük a vérrögképződés utáni folyékony rész és az elemzésre vett kezdeti vérmennyiség arányát.

A standard módszerrel meghatározva a vérrög visszahúzódása 45-65% tartományban van.

A visszahúzási index csökkenése a következő esetekben lehetséges:

• csökkent vérlemezkeszám
• a vörösvértestek számának növekedése
• néhány örökletes betegség

Fokozott vérrög-visszahúzódás vérszegénység és a vér fibrinogén mennyiségének növekedése esetén fordul elő.

Koagulográfia és thromboelasztográfia

Egyes laboratóriumokban a véralvadási rendszer aktivitását nem szabványos koagulogramos tesztek határozzák meg, hanem speciális eszközök (koagulográf vagy thromboelastográf) segítségével, amelyek lehetővé teszik a véralvadási folyamatok grafikus képét.

Egy ilyen kép elemzése (a megfelelő rögzítési technikával) lehetővé teszi a vérzéscsillapítás legpontosabb értékelését.

A thromboelastográfia segítségével meghatározzák a véralvadás három fő fázisának időtartamát és néhány specifikus indikátort.

A koagulográfia egy rendkívül specifikus módszer, amellyel az egyes koagulációs folyamatok időtartama meghatározható.

Autokoagulogram

Az autokoagulogram vagy autokoagulációs teszt viszonylag ritkán alkalmazott technika a koagulációs rendszer tanulmányozására.

Az elemzéshez egy specifikus reagenst adnak a speciálisan kezelt vérhez rendszeres időközönként egy órán keresztül, minden alkalommal meghatározva a véralvadást. A kapott adatok alapján grafikont készítenek. Ez a grafikon a véralvadási és véralvadásgátló rendszere közötti kapcsolatot és egyensúlyt mutatja.

A rövidített módszertan használata esetén a tesztelést tíz percig végezzük.

Leggyakrabban az autokoagulogram felépítésének és elemzésének módszerét használják a heparin hosszan tartó használatára vagy a hemofília diagnosztizálására.

ALVADÁSI HEMOSTASIS

Másodlagos vagy koagulációs vérzéscsillapítás szoros elzáródást biztosít a sérült erekben vörös trombussal, amely fibrinrostok hálózatából áll az általa megfogott vérsejtekkel (vérlemezkék, eritrociták stb.).

A véralvadás egyszerűsített sémája:
1) a „protrombin aktivátor” - trombokináz hatására, amely a szövetkárosodás, a vérlemezkék aggregációja és pusztulása során képződik, és a véralvadási faktorok összetett kémiai kölcsönhatásai eredményeként a protrombin plazmafehérje trombinná alakul
2) a trombin pedig hasítja a plazmában oldott fibrinogént, és fibrint képez, a fibrinrostok képezik a trombus alapját
Néhány óra elteltével aktívan összenyomódnak - a vérrög visszahúzódik, aminek következtében kinyomódik belőle. könnyű folyadék- szérum.

A véralvadás általában az többlépcsős kaszkádfolyamat, amely számos alvadási faktor részvételével folyik. A plazmában minden faktor inaktív formában van jelen. Római számokkal és megfelelő elnevezésekkel jelölik őket, amelyek a funkciójukat tükrözik. Az aktivált véralvadási faktorok jelzésére az "a" betű kerül hozzáadásra.

Arra is emlékezni kell hogy a VI. faktor minősítése megszűnt, mert aktivált V. faktor. Egyes alvadási faktorok nincsenek számozva.

A véralvadás folyamatát hagyományosan két fő fázisra osztják:
Aktiválási fázis- a véralvadás többlépcsős szakasza, amely a protrombin (II. faktor) aktiválódásában csúcsosodik ki, annak átalakulásával aktív trombinná (IIa faktor).
Koagulációs fázis- a véralvadás utolsó szakasza, melynek eredményeként a trombin hatására a fibrinogén (I. faktor) fibrinné alakul.

Aktiválási fázis

Ennek a fázisnak a komplex kémiai átalakulásában a központi láncszem az úgynevezett "protrombin aktivátor" képződése, amely egy enzimkomplex, amely aktivált Xa, Va, Ca2+ ionokból és foszfolipoproteinekből áll.

Ez utóbbi származhat:
foszfolipoproteinek akkor szabadul fel, ha a szövetek károsodnak, különösen a vaszkuláris endotélium vagy a kötőszövet (szöveti tromboplasztin - III-as faktor)
foszfolipoproteinek a plazmába felszabaduló vérlemezke membránok, amikor elpusztulnak (3-as thrombocyta faktor)

Így ennek a fázisnak a kulcsfontosságú enzimkomplexe - a "protrombin aktivátor" - képződése kétféle módon történik, amelyek szerint két koagulációs rendszert különböztetnek meg:
1.Külső rendszer, amely akkor aktiválódik, ha a szövetek néhány másodpercen belül károsodnak. A szöveti sejtekből felszabaduló foszfolipoproteinek (szöveti tromboplasztin vagy III-as faktor) Ca2+-ionok jelenlétében aktiválják a VII-es faktort (prokonvertint). Ez utóbbi a károsodott szövet foszfolipoproteinekjeivel és a Ca2+-ionokkal kombinálva viszont aktiválja az X faktort, amely aztán a „protrombin aktivátor” része.
2.belső rendszer, amelynek aktiválása valamivel lassabban (perceken belül) és a szöveti tromboplasztin részvétele nélkül történik. Ennek a mechanizmusnak a kiváltó tényezője a XII faktor (Hageman-faktor), amely kétféleképpen aktiválható:
vérrel való érintkezéskor a sérült ér szubendotéliumának kollagénjével vagy bármilyen idegen felülettel (üveg, fém, kaolin stb.)
a Hageman-faktor enzimatikus hasítása proteolitikus enzimekkel (kallikrein, trombin, tripszin stb.) nagy molekulatömegű kininogén (HMK) részvételével

A XIIa faktor aktiválja a XI. faktort. Ez utóbbi viszont aktiválja a IX. faktort. Végül a IXa faktor enzimkomplexet képez a vérlemezkék pusztulása során felszabaduló foszfolipoproteinekkel (azaz a 3-as faktorral), amely Ca2+-ionok és a plazma VIIIa faktor (von Willebrand-faktor) jelenlétében aktiválja a X-es faktort. szintén a „protrombin aktivátor” része. A kétféle módon képződő kulcsenzim komplex – a „protrombin aktivátor” – proteolitikusan hasítja az inaktív protrombin prekurzort (II-es faktor) (molekulatömege 72 000), így egy aktív proteolitikus enzim, a trombin (molekulatömege 35 000), amely egy peptidáz képződik. . A trombin hatása nem korlátozódik a fibrinogén proteolízisére a véralvadás következő szakaszában. A trombin elősegíti az irreverzibilis vérlemezke-aggregációt és számos alvadási faktort aktivál (V, VIII, XIII). Emlékeztetni kell arra, hogy a külső és belső koagulációs mechanizmusok egymással összefüggenek: az egyes szakaszaik között sajátos "hidak" vannak - a koagulációs folyamatok alternatív módjai. Tehát a XIIa-kallikrein-kininogén (belső mechanizmus) faktorok komplexe felgyorsítja a VII-es faktor aktiválódását (külső mechanizmus), a VIIa-faktor pedig felgyorsítja a IX-es faktor aktiválását (belső mechanizmus).

Koagulációs fázis

Ebben a fázisban a fibrin prekurzor fibrinogénjéből képződik.

A folyamat két szakaszban zajlik:
az első szakaszban a fibrinogént a trombin négy oldható fibrin monomerre hasítja (két peptid A és B), amelyek mindegyike 4 szabad kötést tartalmaz
a második szakaszban - a monomerek egymással kombinálódnak, polimereket képezve, amelyekből fibrinszálak épülnek fel

A fibrin irreverzibilis polimerizációja a fibrint stabilizáló XIII-as faktor részvételével megy végbe Ca2+-ionok jelenlétében.

Ebben a szakaszban azonban a fibrinrostok háromdimenziós hálózata, amely vörösvértesteket, vérlemezkéket és más vérsejteket tartalmaz, még viszonylag laza. Az én végső formája a vérrög visszahúzódása után következik be, ami a fibrinrostok aktív összehúzódásával és a szérum kinyomásakor következik be. A visszahúzódás miatt a vérrög sűrűbbé válik, és feszesíti a seb széleit.

!!! Még egy dolgot meg kell említeni lehetséges módja a fibrinogén fibrinné átalakulása a véralvadás végső szakaszában - az úgynevezett parakoaguláció jelenségéről, amely például a disszeminált szindrómában figyelhető meg. intravaszkuláris koaguláció vér (DIC).

A fibrinszálak monomerekből történő polimerizációjának szokásos (fentebb leírt) folyamatától eltérően ez a szindróma jelentősen csökkenti a trombinnal szembeni érzékenységet, és megzavarja a fibrin monomerek polimerizációs folyamatát. Ez annak a következménye, hogy a fibrin monomerek egy része a fibrinogénnel és bomlástermékeivel komplex nagy és közepes molekulatömegű vegyületeket - oldható fibrin monomer komplexeket (SFMK) - képez. Rosszul reagálnak a trombin hatására, mivel relatív trombinrezisztenciával rendelkeznek, de gélt képeznek, amikor etanolt, protamin-szulfátot vagy béta-naftolt adnak a plazmához. Ez a nem enzimatikus koaguláció vagy a parakoaguláció jelensége. Az RFMK azonosítása fontos a DIC diagnózisához.

A VÉRALVÁGÁSI RENDSZER VIZSGÁLATI MÓDSZEREI

A hemokoaguláció állapotának meghatározásához több módszercsoportot alkalmaznak:
indikatív (alap) módszerek, amelyek jellemzik a koagulációs folyamat egészét, egyes fázisait, valamint lehetővé teszik a koaguláció külső és belső mechanizmusainak értékelését
módszerek az egyes véralvadási faktorok hiányának megkülönböztetésére
módszerek a véralvadási rendszer intravaszkuláris aktiválásának kimutatására

Az alapvető módszerek a következők:
1. a véralvadási idő meghatározása
2. stabilizált vér (plazma) rekalcifikációjának időpontjának meghatározása
3. protrombin idő (protrombin index)
4.trombin idő

1. alvadási idő

1.1 Nem stabilizált teljes vér alvadási idejének meghatározása közvetlenül a beteg ágyánál kell elvégezni.

A cubitalis vénát tűvel szúrják át fecskendő nélkül. Az első vércseppeket egy vattacsomóra engedik, és 1 ml vért gyűjtenek 2 száraz kémcsőbe. A stoppert bekapcsolva helyezze a kémcsöveket 37°C-os vízfürdőbe. 2-3 perc elteltével, majd 30 másodpercenként a csöveket kissé megdöntik, meghatározva a véralvadás pillanatát. Miután meghatározta a vérrögképződés idejét az egyes kémcsövekben, számítsa ki az átlagos eredményt.

Bírság a véralvadási idő 5-10 perc.

!!! A véralvadási idő megnyúlása jelentős változásokat jelez a hemokoagulációs rendszerben, és gyakrabban jelzi:
a véralvadás belső mechanizmusában szerepet játszó tényezők súlyos hiánya
protrombin hiány
fibrinogén hiány
a véralvadásgátlók, különösen a heparin jelenléte a vérben

1.2 Morawitz-módszer
A klinikán továbbra is egy másik egyszerűsített módszert alkalmaznak a véralvadás idejének meghatározására. Főleg a véralvadás állapotának dinamikus monitorozására szolgál a közvetlen antikoagulánsokkal végzett kezelés során.

Az ujjból vagy a fülcimpából vett vércsepp egy tárgylemezre kerül. A stopperóra bekapcsolásával 20-30 másodpercenként egy vékony üvegkapilláris vércseppbe süllyed. Az alvadási időt abban a pillanatban határozzák meg, amikor az első vékony fibrinszál megjelenik, amikor a kapillárist kihúzzák a vércseppből.

Bírság a véralvadás körülbelül 5 perc.

2. Aktivált plazma újrakalcifikációs idő

A módszer a thrombocyta plazma alvadási idejének mérésén alapul, amikor optimális mennyiségű kalcium-kloridot vagy kaolint adnak hozzá, ami biztosítja a véralvadási faktorok kontaktaktivációjának standardizálását.

Egy kalcium-klorid vagy kaolin oldatos kémcsőbe, amelyet 37 °C-os vízfürdőbe helyezünk, adjunk hozzá 0,1 ml plazmát, és a vérrögképződés idejét stopperrel határozzuk meg.

Bírság a plazma újrakalcifikáció ideje kalcium-kloriddal 60-120 s, kaolinnal - 50-70 s.

Ennek a mutatónak a változásai nem specifikusak, és csak a hiperkoagulabilitás (a rekalcifikációs idő lerövidülése) vagy a hipokoaguláció (az indikátor növekedése) általános tendenciáját jelzik.

Az újrameszesedési idő meghosszabbodásának okai lehetnek:
A legtöbb plazma koagulációs faktor hiánya (kivéve a VII. és XIII. faktort).
A vérlemezke III-as faktor hiánya (súlyos thrombocytopeniával vagy a felszabadulási reakció megsértésével).
A véralvadásgátlók (heparin) túlzott plazmaszintje
A DIC jelenléte.

3. Aktivált részleges (részleges) tromboplasztin idő (APTT)

A módszer elve a plazma alvadási idő meghatározása a koagulációs faktorok nemcsak kontakt, hanem foszfolipid (tromboplasztin) aktiválásának standardizálása mellett is. Ebből a célból kaolin és cefalin (tromboplasztin aktivátor), valamint kalcium-klorid keverékét adják a plazmához, és stopperrel határozzák meg a plazma alvadási idejét.

Normál APTT(cefalin-kaolin idő) 35-50 s.

Az APTT csökkenése jelzi a hiperkoagulációról és a trombózisra való hajlamról, a növekedésről - a vér hipokoagulációjáról.

!!! Az APTT rendkívül érzékeny a véralvadás belső mechanizmusában szerepet játszó plazma koagulációs faktorok hiányára (XII., XI., IX., VIII. faktor), és nem függ thrombocyta-hiánytól vagy funkcionális elégtelenségtől (cefalin hozzáadása miatt).

Az APTT meghosszabbodik véralvadásgátló szerek (heparin) jelenlétében is, és érzékeny tesztként használható a heparin-kezelés monitorozására.

4. Protrombin idő (PT, protrombin index)

A módszer a plazma rekalcifikáció idejének meghatározásának egy másik módosítása, amikor emberi vagy nyúlszöveti tromboplasztint adnak hozzá, ami a koaguláció külső mechanizmussal történő „kiváltásához” vezet. A szöveti tromboplasztin VII-es faktorral és Ca2+-ionnal kombinálva aktiválja a X-es faktort, amely a „protrombin proaktivátor” része.

Egy 0,1 ml plazmát és 0,1 ml tromboplasztin oldatot tartalmazó kémcsőbe 37 °C-os vízfürdőbe helyezve adjunk hozzá 0,1 ml kalcium-klorid oldatot, és stopperóra segítségével határozzuk meg a vérrögképződés idejét.

Bírság A protrombin idő 12-18 s, és nagymértékben függ a vizsgálatban használt szöveti tromboplasztin aktivitásától. Ezért a legtöbb esetben ennek a mutatónak a meghatározásához, egyidejűleg ugyanazzal a módszerrel, donor plazmát vizsgálnak és kiszámítja az úgynevezett protrombin indexet (PI):

PI=(PVd/PVb)*100%

Ahol a PI a protrombin index, a PVd és a PVb a donor és a páciens protrombin ideje. Normális esetben a protrombin index 90-100%. Minél hosszabb a protrombin idő, ami a vér hipokoagulációját jelzi, annál alacsonyabbak a protrombin index értékei.

A protrombin idő megnyúlása(a protrombin index csökkenése) szervesen tükrözi a koaguláció külső mechanizmusában és a protrombin aktiválásában (VII, X, V), valamint a véralvadás végső szakaszában (I és II) részt vevő plazmafaktorok elégtelenségét.

A változás leggyakoribb okai a következők:
Közvetett antikoagulánsok (fenilin, syncumor, neodikumarin stb.) vétele.
A megfelelő K-vitamin-függő véralvadási faktorok (II, VII, IX, X faktor) hiánya a máj parenchyma súlyos elváltozásaiban (hepatitis, cirrhosis, rák) és K-vitamin-hiány (obstruktív sárgaság, bélfelszívódási zavarok, bélrendszeri diszbakteriózis stb. . ).
Fibrinogénhiány (hipofibrinogenémia), amely K-független alvadási faktor (a májparenchyma súlyos elváltozásai stb.).
A parakoaguláció jelenségének jelenléte, különösen DIC esetén.

Az INR (International Normaized Ratio, INR) a véralvadási rendszer mutatója.

A fő használati javallatok: kezelés közvetett antikoagulánsokkal - warfarin, acenokumarol és más analógok.
Az INR a protrombin idő meghatározásakor számított mutató.
Az INR meghatározása garantálja az eredmények összehasonlításának lehetőségét a PT meghatározásában, biztosítva az indirekt antikoagulánsokkal végzett terápia pontos ellenőrzését.
A véralvadási rendellenességek diagnosztizálására a PV-mutatót használják, másodpercben kifejezve.
Azokban az esetekben, amikor a PT definícióját használják a warfarin kezelés lefolytatásának értékelésére, az INR mutatót használják - a nemzetközi normalizált arányt (INR - International Normaized Ratio).
Ez a mutató lehetővé teszi a PT eredményeinek kifejezését, figyelembe véve a PT meghatározására használt tromboplasztin kereskedelmi készítményeinek különböző laboratóriumokban történő felhasználását.
Ez a megközelítés garantálja a különböző laboratóriumokban kapott eredmények összehasonlításának lehetőségét és a pontosabb ellenőrzést az indirekt antikoagulánsok kezelésében.
Az INR kiszámítása úgy történik, hogy a páciens PV-jét elosztjuk a normál PV értékével, majd az eredményt olyan hatványra emeljük, amelynek mutatója megegyezik a tromboplasztin nemzetközi érzékenységi indexével (ISI vagy MIC - nemzetközi érzékenységi index):
INR = (beteg PV/átlagos normál PV)
Az antikoaguláns dózisát úgy választják meg, hogy az INR a kívánt szinten tartsa, a betegségtől függően.
A leggyakrabban használt indirekt antikoaguláns klinikai gyakorlat a warfarin.
Az analízist az APTT (aktivált részleges thromboplasztin idő) egyidejű meghatározásával célszerű alkalmazni.

Referencia INR értékek:
Minden esetben az INR-t egy bizonyos szinten kell tartani. Az előírt gyógyszer adagját a kezelőorvos választja ki.
Normál: INR = 0,8-1,15.
Vénás trombózis kezelésében: INR = 2,0-3,0.
Artériás thromboembolia, visszatérő szisztémás embólia kezelése: INR = 3,0 -4,0.
A parietális trombózis megelőzése pitvarfibrilláció: INR=1,5-2.

Az eredményt torzító tényezők:
A cső elégtelen feltöltése vérrel, a vér nem megfelelő összekeverése alvadásgátlóval, valamint a minta nem megfelelő időben történő elküldése a laboratóriumba.
Hemolízis traumás véna punkció vagy a vérminta gondatlan kezelése miatt.

Az INR növekedése:
A máj betegségei.
K-vitamin hiány.
intravaszkuláris koaguláció.
A II-es faktor (protrombin), V, VII, X örökletes hiánya.
Afibrinogenemia.
Hypofibrinogenemia (fibrinogén szintje kevesebb, mint 50 mg/100 ml).
Dysfibrinogenemia.
Kumarin kezelés.
keringő antikoagulánsok.
____________________________________________________________________________________________________________________________

5. trombin idő

A trombinidő meghatározásának módszere a plazma alvadási idejének meghatározása, amikor trombint adnak hozzá standard aktivitással, amely képes a fibrinogén fibrinné való átalakulását indukálni más véralvadási faktorok részvétele nélkül.

Egy 0,2 ml plazmát tartalmazó kémcsőbe, amelyet 37 °C-os vízfürdőbe helyezünk, adjunk hozzá 0,2 ml standard trombinoldatot, és a vérrögképződés idejét stopperórával határozzuk meg. A normál trombin idő 15-18 másodperc.
A trombinidő meghatározása lehetővé teszi a véralvadás végső szakaszának (a fibrinogén fibrinné való átalakulásának) értékelését. A trombinidő tehát a fibrinogén koncentrációjától, tulajdonságaitól és a trombininhibitorok (heparin, antitrombin III) vérben való jelenlététől függ.

A trombinidő megnyúlásának okai a következők:
Afibrinogenemia és hypofibrinogenemia.
DIC és mások kóros állapotok a parakoaguláció jelensége kíséri a fibrin polimerizációs folyamatának megsértésével és a fibrin bomlástermékek (FDP) koncentrációjának növekedésével a vérben.
A máj fehérjeszintetikus funkciójának súlyos károsodása, amelyet a fibrinogén szintézis csökkenése kísér.
Akut fibrinolízis.
A trombingátlók (antitrombin III, heparin) vérkoncentrációjának emelkedése.

A trombinidő meghatározását a heparinnal és fibrinolitikumokkal végzett kezelés monitorozására használják.

6. Autokoagulációs teszt (ACT)

A módszer az a trombin képződésének és inaktiválódásának dinamikájának vizsgálata 20-szoros hígítású és hemolizált vérben, kalcium-klorid hipotóniás oldatának hozzáadásával. A hemolizátum-kalcium keverék koagulációs aktivitását hemokoagulográf segítségével értékeljük.
A hemolizált eritrociták a koagulációs folyamat kontakt és foszfolipid aktiválását biztosítják (mint a kaolin és a cefalin az aktivált részleges tromboplasztin idő vizsgálatában). Így az autokoagulációs teszt érzékeny a belső koagulációs mechanizmus zavaraira.

Index
A - Alvadási aktivitás az inkubáció 2. percében, %
Normál értékek \u003d 15,5 ± 3,0
Index
MA - Maximális koagulációs aktivitás, %
Normál értékek \u003d 100 ± 1,1
Index
T1 – A maximális aktivitás felének eléréséhez szükséges idő, min
Normál értékek\u003d 3,7 ± 0,2
Index
T2 – A maximális aktivitás elérésének ideje, min
Normál értékek\u003d 9,5
Index
T - Az inkubáció kezdetétől addig a pillanatig eltelt idő, amikor az aktivitás 1/2 MA-ra csökken
Normál értékek \u003d 35

A T1 és T2 értékek emelkedése, valamint az A és MA csökkenése hypocoagulációra utal, aminek oka lehet:
a belső véralvadási mechanizmus faktorainak hiánya (XII, XI, IX, VIII)
az X és V faktor hiánya („protrombin proaktivátor”)
a véralvadás utolsó szakaszának faktorainak hiánya (I és II)
túl sok trombin inhibitort (heparin, antitrombin III stb.)

7. Thromboelasztográfia

A thromboelasztográfia módszere, amely lehetővé teszi a véralvadás és a vérrög rugalmasságának időbeli változásainak (retrakció és lízis) regisztrálását, széles körben elterjedt a klinikai gyakorlatban.

Bármilyen típusú thromboelastográf (hemokoagulográf) fő része egy küvetta, amelybe a vizsgált vért vezetik. A küvettába merítünk egy rudat, amelynek a végén van egy korong vagy lemez, amely nem érinti a falait. A rúd a thromboelastográf rögzítőkészülékéhez csatlakozik. Egy speciális eszköz ad a küvettának oszcilláló-forgó mozgásokat, amelyek csak akkor közvetíthetők a rúdra (és a rögzítőkészülékre), amikor a vérrel telt küvettában fibrinszálak kezdenek kialakulni. Ahogy a vérrög kialakul és tömörödik, a rúd rezgésének amplitúdója növekszik és eléri a maximumot.

A thromboelastogram számos kvantitatív mutatóját javasolták, amelyek közül három érdemel figyelmet:
1. Reakcióidő (R) - a vizsgálat kezdetétől a véralvadás kezdetéig tartó idő (a thromboelastogram első eltérései az egyenes vonaltól).
2.Alvadási idő (K)- az eszközrúd mozgásának kezdetétől addig a pillanatig eltelt idő, amikor a tromboelastogram amplitúdója 20 mm.
3.A thromboelasztogram maximális amplitúdója (MA)..

Úgy gondolják, hogy az R idő elsősorban a koaguláció első fázisát, a K idő pedig a fibrinképződés intenzitását jellemzi. A thromboelastogram fenti három mutatójának normál értékeit általában empirikusan állapítják meg minden egyes eszköz esetében. Átlagban, egészséges emberek a reakcióidő (R) 4-10 perc, a koagulációs idő (K) 5-7 perc, a maximális amplitúdó (MA) 45-65 perc.

!!! A vér hiperkoagulációját az R, K rövidülése és az MA növekedése, hipokoaguláció esetén pedig az R és K megnyúlása és az MA csökkenése jellemzi.

Meg kell jegyezni hogy általában a thromboelastográfia érzékenysége a véralvadási zavarokra meglehetősen alacsony, összevethető a véralvadási idő érzékenységével, és a thromboelasztográfiás mutatók csak nagyon hozzávetőlegesen tükrözik a véralvadási folyamat egyes szakaszait. Ennek ellenére a thromboelasztográfia használható a klinikán az antikoaguláns kezelés dinamikus monitorozására.

____________________________________________________________________________________________________________________________

A véralvadási vérzéscsillapítás zavarainak diagnosztizálására szolgáló alapvető módszerek értékelésének alapelvei
A véralvadás értékelése a leírt alaptesztek segítségével lehetővé teszi, hogy általános tájékoztató képet alkosson a véralvadás folyamatáról. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy az olyan mutatók, mint a véralvadási idő és a plazma újrakalcifikációs ideje nagyon alacsony érzékenységgel és specifitással, és ezért információtartalommal is rendelkeznek: általában csak súlyos véralvadási zavarok esetén változnak. ne engedjük, hogy megítéljük (legalábbis feltételezhetően) az egyes mechanizmusok és szakaszok károsodását.
Három alapvető tesztnek van előnye ebből a szempontból:
1.trombin
2. protrombin
3.APTT vagy ACT (a változások hasonlóak)

Lehetővé teszik, hogy ne csak a teljes véralvadási rendszer egészének állapotát ítéljük meg, hanem kb lehetséges elégtelenség egyéni véralvadási faktorok.
A VII-es faktor (prokonvertin) hiánya esetén, amely csak a koaguláció külső mechanizmusában vesz részt, csak a protrombin idő hosszabbodik meg, a trombin teszt és az APTT változatlan marad.
A XII, XI, IX, VIII faktor és a prekallikrein hiánya esetén, amelyek csak a véralvadás belső mechanizmusában vesznek részt, az APTT (és az ACT) megváltozik, a protrombin és a trombin alvadási ideje normális marad.
Az X, V, II faktorok hiánya esetén, amelyen mindkét koagulációs mechanizmus zárva van, zavarok észlelhetők mind a protrombin tesztben, mind az APTT-ben. A trombinidő nem változik.
Végül, a fibrinogén (I. faktor) mennyiségének, szerkezetének és tulajdonságainak megsértésével mindhárom alapvizsgálat elvégzése esetén változásokat észlelnek. Ezzel egyidejűleg a fibrinogén szintjét is célszerű felmérni a vérszérumban (lásd alább).
XIII-as faktor hiány esetén mindhárom alapteszt értéke normális.

A véralvadási zavarok mechanizmusának további tisztázása differenciáló tesztek segítségével történik, amelyeket külön útmutatókban ismertetünk részletesen.

____________________________________________________________________________________________________________________________

8. A fibrinogén meghatározása

A klinikai gyakorlatban legszélesebb körben használt két módszer a fibrinogén meghatározására:
1.gravimetriás módszer Az alvadék szárítása és lemérése áll, amely akkor keletkezik, amikor 0,2 ml trombin standard oldatot adunk a plazmához.
2.Kolorimetriás módszer szintén a fibrinogén fibrinné való átalakulásán alapul, trombinoldat hozzáadásával a plazmához. A fibrinrögöt hidrolízisnek vetjük alá, és biuret reagenst (lásd fent) adunk a hidrolizátumhoz, és kolorimetriásan meghatározzuk a fehérjekoncentrációt.

Mindkét módszer hasonló eredményeket ad.. Egészséges ember plazmájának fibrinogén tartalma 2-4 g/l.

A fibrinogén koncentrációjának csökkenése figyelhető meg:
veleszületett fibrinogénhiánnyal (afibrinogenemia, hypofibrinogenemia, a dysfibrinogenemia egyes változatai)
a májparenchyma súlyos betegségeiben (cirrhosis, rák, hepatitis)
DIC-vel
akut fibrinolízissel

Gyakran megemelkedik a fibrinogén koncentrációja. A hiperfibrinogenémia leggyakoribb okai a következők:
akut fertőző betegségek
akut és krónikus gyulladásos betegségek
rosszindulatú daganatok
trombózis és thromboembolia, beleértve a betegeket is akut infarktus szívizom, ischaemiás stroke stb.

9. A fibrinogén nagy molekulatömegű származékainak meghatározása

A gyakorlatban a legfontosabbak a fibrinogén nagy molekulatömegű származékai:
1) Oldható fibrin-monomer komplexek (SFMK)- a fibrin-monomer nagy molekulájú oldható komplexeit képviseli fibrinogénnel és fibrinogén/fibrin hasítási termékekkel. Általában az RFMK nem található. Az RFMK megjelenése a plazmában a fibrinmonomerek normál polimerizációs folyamatának megsértését jelzi. Az RFMC rosszul koagulál trombin hatására, relatív trombinrezisztenciával rendelkezik.
2) Fibrinogén bomlástermékek (PDF)- kis mennyiségben és általában a plazmában és a plazmin hatására a lerakódásokban jelenlévő fibrin lebomlása következtében keletkeznek (lásd alább). Az MPE-tartalom növekedése fokozódó intravaszkuláris koaguláció vagy masszív thromboembolia jele, amelyet a fibrinolitikus rendszer aktiválódása kísér.

Oldható fibrin-monomer komplexek (SFMK) meghatározása. Az RFMK kimutatására a rendelőben gyakrabban alkalmazzák az úgynevezett parakoagulációs teszteket. Az RFMK nem enzimatikus koagulációjának jelenségén alapulnak: ha az RFMK-t tartalmazó plazmához 50%-os etanolos oldatot vagy oldható fibrin-monomer komplexekből fibrinogén/fibrin hasítási termékekkel és fibrinogénnel 1%-os protamin-szulfát oldatot adnak, akkor fibrin monomerek szabadulnak fel. , amelyek ezután polimerizálódnak.gél képződésével. Mintavétel 50%-os etanolos oldattalérzékenyebb. 0,15 ml 50%-os etanolt és 0,5 ml plazmát gyűjtünk egy kémcsőbe. A csövet felrázzuk, és szobahőmérsékleten állványra helyezzük. A minta akkor tekinthető pozitívnak, ha 1-10 perc elteltével gél képződik a csőben. A zavarosság vagy egy kis szemcsésség megjelenése a negatív minta jele (normál). Protamin-szulfát teszt lehetővé teszi nemcsak az RFMK-ból felszabaduló fibrin monomerek polimerizációjának kimutatását, hanem a korai fibrinogén/fibrin hasítási termékek kicsapódásának kimutatását is.

A vizsgálat megkezdése előtt előzetesen 5 hígítást készítünk 1% -os protamin-szulfát oldatból (5, 10, 20, 40 és 80 alkalommal). Mindegyik elkészített hígításhoz 0,2 ml plazmát adunk. A csöveket 30 percig szobahőmérsékleten hagyjuk. Az eredmények értékelése ugyanúgy történik, mint az etanolos mintánál. Általában a protamin-szulfát összes hígításánál negatív eredményt találunk. Ha legalább az egyik hígítás gélt képez, az eredményt pozitívnak kell értékelni.

Pozitív teszt etanollal, és azt is pozitív eredmény a protamin-szulfát teszt az első 1-2 hígításban az RFMK jelenlétét jelzi a plazmában. A gélképződés a protamin-szulfát összes hígításában inkább a korai fibrinogén/fibrin hasítási termékek szintjének növekedésére jellemző.

!!! Mindkét teszt pozitív eredménye DIC vagy masszív thrombosis és thromboembolia esetén, amelyet a fibrinolízis rendszer aktiválása kísér.

Fibrin degradációs termékek meghatározása (PDF). Különféle immunológiai és nem immunológiai módszereket alkalmaznak a PDP vérben történő meghatározására. Ezek közül a legegyszerűbb a protamin-szulfát teszt. 0,4 ml friss vérszérumot gyűjtünk egy kémcsőbe, és 0,1 ml 1%-os protamin-szulfát oldatot adunk hozzá. A zavarosság vagy a finom szemcsésség negatív eredményként kerül értékelésre (normál), és a gél, pelyhek vagy fibrinszálak képződése pozitív, ami azt jelzi, hogy a vérszérum PDP-tartalma több mint 0,015 g / l-rel nőtt.
A PDP meghatározására szolgáló immundiffúziós módszer egy agarlemezen csapadékívek kialakításán alapul, amelyekre a tesztet és az antifibrinogén szérumot egymástól bizonyos távolságban felvisszük. Általában standard antiszérumot használnak, amelyet egy agarlemez központi üregeibe helyeznek. A vizsgálandó szérumot különböző hígításokban (2, 4, 8, 16 és 32 alkalommal) juttatjuk be a perifériás üregekbe. Az eredményt egy nap szobahőmérsékleten történő inkubálás után határozzuk meg. Ha a szérum PDP-értéke több mint 0,016-0,020 g/l, akkor a csapadékíveket agarlemezen határozzuk meg. Ha ismert a standard antifibrinogén szérum érzékenysége, az immundiffúziós módszer lehetővé teszi a PDP-tartalom mennyiségi meghatározását a tesztszérumban.

!!! Leggyakrabban a PDF koncentrációjának növekedése a vérszérumban több mint 0,015 g / l:
DIC-vel
masszív trombózissal és thromboemboliával, a fibrinolízis aktiválásával kísérve
fibrinolitikus gyógyszerek kezelésében

Élettani véralvadásgátló szerek

A fiziológiai norma körülményei között folyamatosan vannak olyan helyzetek, amelyek „beindítják” a plazma koagulációs folyamatát. Ennek a folyamatnak a korlátozása az úgynevezett fiziológiás véralvadásgátlók segítségével történik, amelyek természetes gátlószerként különféle tényezők koagulációt, gátolják a véralvadás kialakulását.

A fiziológiás antikoagulánsoknak két csoportja van:
1. elsődleges, állandóan a vérben található - antitrombin III, heparin, protein C, a2-makroglobulin stb.
2. másodlagos - csak a véralvadás és a fibrinolízis folyamatában képződik

Az antitrombin III a legfontosabb véralvadásgátló, amely az összes fiziológiás véralvadásgátló aktivitásának 3/4-ét teszi ki. Inaktiválja az összes kulcsfontosságú véralvadási faktort: ​​trombin (IIa), Xa, IXa, XIa, VIIa, XIIa faktor. Ezenkívül az antitrombin III a heparin plazma kofaktora, komplexet képezve vele, amely kifejezett antikoaguláns tulajdonságokkal rendelkezik. Az antitrombin III és a heparin külön kölcsönhatásba lép a véralvadási faktorokkal, de ebben az esetben a gátlás reverzibilis.

!!! Az (örökletes vagy szerzett) antitrombin III-hiányt súlyos trombózisos állapot kíséri, amelyet a végtagok fő vénáinak visszatérő trombózisa jellemez. belső szervek, thromboembolia pulmonalis artéria, különböző szervek szívrohamai. Ugyanakkor a parenterálisan beadott heparin antikoaguláns aktivitása élesen csökken a kofaktor - antitripszin III hiánya miatt.

Egyéb elsődleges antikoagulánsok a következők:
heparin- polivalens hatás inhibitora, korlátozza a plazma koaguláció minden fázisát, különösen antitrombin III-mal kombinálva
a2-makroglobulin- egy fehérje, amely a trombin, plazmin, kallikrein inhibitora
fehérje C- K-vitamin-függő fiziológiás antikoaguláns, inaktiválja a VIII-as és V-ös faktort két kofaktor (S-fehérje és trombomodulin) részvételével.
a-antitripszin I- trombin inhibitor, IXa, XIa, XIIa faktor, plazmin és kallikrein stb.

A véralvadás és a fibrinolízis kezdetekor képződő másodlagos fiziológiás antikoagulánsok közül a legpraktikusabb:
fibrin – antitrombin I-nek nevezik
fibrinogén/fibrin bomlástermékek (PDF)

!!! A plazmakoaguláció során keletkező fibrin, amely lényegében ennek a folyamatnak a végterméke, egyszerre nagy mennyiségű trombint és Xa faktort adszorbeál és inaktivál, azaz fiziológiás véralvadásgátlóként is funkcionál.

!!! A plazmin hatására létrejövő fibrinogén/fibrin degradációs termékek (FDP) gátolják mind a vérlemezke-aggregációt, mind a fibrinmonomerek polimerizációs folyamatát, vagyis a koaguláció végső szakaszát - a fibrin képződését.

A klinikai gyakorlatban az elmúlt években az antitrombin III funkcionális aktivitásának a legfontosabb fiziológiás antikoagulánsként való meghatározása vált a legelterjedtebbé. A módszerek a trombin standard dózisai inaktiválódási intenzitásának értékelésén alapulnak alvadási idő alapján történő regisztrálással, vagy a plazma antitrombin III antigén tartalmának kvantitatív meghatározásán standard antiszérummal (immunológiai módszer).

Plazma koagulációs faktorok.

I. faktor - fibrinogén - egy fehérje, amely oldott állapotban van a plazmában. A véralvadás során oldhatatlanná válik, fibrint képezve.

II. faktor - protrombin - plazmafehérje - a trombin inaktív prekurzora. A trombin (IIa) elősegíti a fibrinogén fibrinné történő átalakulását, aktiválja a vérlemezkéket, amelyekből hatása alatt sejtalvadási faktorok szabadulnak fel.

III-as faktor - szöveti tromboplasztin (szöveti faktor) - lipoprotein, amely a szövetek károsodásakor szabadul fel, a vérplazmába kerülve a protrombinra hat, trombinná alakítva azt. A plazma trombokináz hasonló hatással bír.

IV. faktor – ionizált kalcium.

V. faktor - proaccelerin, Ac-globulin, labilis faktor, protrombin konverziót gyorsító.

VI. faktor - accelerin - globulin jellegű fehérje, amely felgyorsítja a protrombin trombinná történő átalakulását.

VII-es faktor - prokonvertin, stabil faktor, a konvertin enzim inaktív formája.

VIII-as faktor - antihemofil globulin, részt vesz a trombokináz képződésében.

IX. faktor – karácsonyi faktor, antihemofil globulin-B – katalizálja a trombokináz képződését.

Az X faktor – a Stuart-Prauer faktor – részt vesz a trombokináz képződésében és közvetlenül a protrombin trombinná történő átalakulásában.

XI. faktor – Rosenthal faktor – felgyorsítja a trombokináz képződését.

XII. faktor – Hageman faktor, kontakt faktor.

XIII-as faktor – a fibrinstabilizáló faktor, a fibrináz részt vesz az oldható fibrin oldhatatlan formává történő átalakulásában.

A véralvadásban a plazmán kívül számos, a vérsejtek által kiválasztott sejtes faktor is részt vesz.
Az elsődleges szerepet a vérlemezke-faktorok játsszák. Jelölésük P1, 2, 3, 4, PII. Amikor a vérlemezkék aggregálódnak, olyan anyagok szabadulnak fel belőlük, amelyek felgyorsítják a véralvadás folyamatát. A véralvadás szempontjából a 3-as thrombocyta-faktor (foszfolipid) a legfontosabb.

A fenti enzimek többsége a májban szintetizálódik. A K-vitamin nélkülözhetetlen a II., VII., IX. és X. faktor szintéziséhez.

A véralvadás feltételesen 3 fázisban megy végbe.

1. fázis - aktív protrombokináz képződése.

A véralvadás aktiválásának két mechanizmusa van - „külső” (amikor a szöveti tromboplasztin belép a vérbe) és „belső” (szöveti tromboplasztin nélkül).

Külső aktiválási mechanizmussal a III-as faktor (a károsodott szövetekből vagy elpusztult képződött elemekből) kölcsönhatásba lép a VII-es faktorral, és kalciumionok jelenlétében gyorsan X-es faktor aktivátort képez Az aktivált X-es faktor (Xa) V-es faktorral, vérlemezkékkel kombinálva faktor 3 és a kalciumionok átalakítják a protrombint.

A belső mechanizmus magában foglalja a XII, XI, IX, VIII faktorokat, valamint a X, V faktorokat, a vérlemezke-foszfolipidet és a kalciumionokat, amelyek mindkét mechanizmusban közösek.
A véralvadási kaszkád a következő: a vér érintkezése idegen felülettel (például kémcsőüveggel az in vitro mechanizmus elindításakor) aktiválja a XII-es faktort, amely aktiválja a XI-es faktort, amely viszont aktiválja a IX-es faktort. Az aktivált IX. faktor (IXa) foszfolipid, kalciumionok és VIII-as faktor jelenlétében aktiválja a X. faktort. Az aktivált X (Xa) faktor foszfolipiddel, V. faktorral és kalciummal (protrombokináz) kombinálva részt vesz a protrombin átalakulásában.

A 2. fázis - trombinképződés - a protrombin trombinná történő átalakulásából áll az aktív protrombokináz komplex hatására. A protrombin átalakulása azon alapul, hogy molekulája frakciókra oszlik, amelyek közül az egyik molekuláris tömeg 37 ezret alakít át a Xa faktor trombinná. A reakcióhoz kalciumionok jelenléte szükséges, és V faktor és foszfolipid jelenlétében felgyorsul.

A 3. fázis - fibrinképződés - a fibrinogén fibrinné történő átalakulásából áll, trombin részvételével. A trombin két A és B peptidet hasít le a fibrinogénből, ami a maradék fibrin monomerek polimerizációjához vezet karbamidban oldódó fibrin polimer képződésével.
A fibrinmolekula stabilizálódása a trombin által aktivált XIIIa faktor hatására megy végbe, és a fibrinegységek közötti transzverzális glutamin-lizin kötések kialakulásából áll, ami egy erős (karbamidban, monoklór-ecetsavban és más oldószerekben oldhatatlan) fibrinhálózat kialakulását eredményezi. .

A koaguláció legáltalánosabb elképzelését a teljes vér alvadási ideje adja. A Morawitz-módszer egyszerű és kényelmes: egy ujjból vagy fülcimpából vett, 4-6 mm átmérőjű vércseppet egy óraüvegre helyeznek. 30 másodpercenként vékony, lezárt üvegkapillárist végeznek. a csepp felszínén. Az alvadási időt abban a pillanatban határozzuk meg, amikor az első fibrinszálak megjelennek a kapilláris mögött.

A Lee-White módszer vénás vért használ. 1 ml-es tubus vénás vérállítsa 37 °C-os vízfürdőbe, és kapcsolja be a stoppert. 30 másodpercenként. a cső 45°-os szögben meg van döntve. A vérvétel pillanatától a vérrög megjelenéséig eltelt idő a véralvadás ideje.

Egészséges emberekben a teljes véralvadási idő 5-8 perc.

A véralvadás végső stádiumának általános értékelését a trombinidő, azaz a trombin idő adja.
a citráttartalmú vérplazma alvadási ideje standard dózisú trombin hatására.

Sirman módszere Rutberg által módosított formában: 0,1 ml tesztvért egy műanyag kémcsőbe adunk, 0,1 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatot adunk hozzá 37 °C-ra melegítve, és az elegyet 60 másodpercig inkubáljuk. 37 °C-on. Ezután 0,1 ml standardizált trombinoldatot adunk hozzá (olyan aktivitású trombinoldatot, amely azonos térfogatú donorplazmával keverve az utóbbi 15 másodperc alatt megalvad), kapcsolja be a stopperórát és figyelje meg a vérplazma alvadását. idő. A normál trombin idő 14-16 másodperc.

A fibrinogén meghatározásának módszere Rutberg szerint. 1 ml vérplazmához adjunk 0,1 ml 5% -os kalcium-klorid oldatot és 0,1 ml trombinoldatot (aktivitás - 15 másodperc). A keletkező alvadékot átvisszük egy hamumentes papírszűrőre, és egy másik szűrővel szárazra szárítjuk. A száraz fibrint torziós mérlegen mérjük. Normális esetben a száraz fibrin tömege 9-12 mg. A fibrinogén vérplazmában lévő koncentrációjának kiszámításához a vérrög tömegét megszorozzuk egy kísérletileg megállapított 22,2-es együtthatóval. Normális esetben a fibrinogén koncentrációja a vérben 0,2-0,4 g/100 ml.

A disszeminált intravaszkuláris koagulációra (DIC) jellemző blokkolt fibrinogén degradációs termékek (PDF) és fibrin monomerek kimutatására úgynevezett parakoagulációs teszteket (etanol, protamin-szulfát, b-naftol) és egyes kígyóméregekből származó proteázokkal végzett teszteket alkalmaznak. .

Plazma tolerancia teszt protamin-szulfátra. Az 1. kémcsőben a citrált vérplazma alvadási idejét trombin hatására határozzuk meg (trombin idő), a 2. - ugyanazt a meghatározást, de azonos térfogatú (0,1 ml) 0,01% -os protamin oldat hozzáadása után. szulfát. Az 1. és 2. kémcsőben a vérplazma alvadási idejében a különbség általában 7-10 másodperc. Ennek a különbségnek a növekedése (több mint 7-10 másodperc) a heparin növekedését jelzi a vérben (a protamin-szulfát képes megkötni a szabad heparint) és más antitrombinokat.

Ha a véralvadás végső szakasza nem zavart (a trombin idő normális), akkor a koaguláció aktiválásának külső és belső mechanizmusait (protrombináz képződését, amely a protrombint trombinná alakítja) külön értékeljük. A külső mechanizmust a Quick prothrombin time teszttel (az újrakalcifikált citrátplazma alvadási ideje standardizált aktivitású szöveti tromboplasztint hozzáadva) foglaljuk össze.

Gyors módszer 0,1 ml vizsgált vérplazmát, 0,1 ml tromboplasztin szuszpenziót (a tromboplasztin aktivitását normál donor plazmán vizsgáljuk) adjuk a csőhöz, majd 60 másodpercre 37 °C-os vízfürdőbe helyezzük. Ezután öntsön 0,1 ml 0,025 M kalcium-kloridot, és kapcsolja be a stopperórát. Jegyezze fel a véralvadás idejét. A kísérletet 2-3 alkalommal megismételjük, és meghatározzuk az átlagot.

A protrombin idő standardizált tromboplasztin mellett általában 12-15 másodperc. Mivel a tromboplasztin egyes sorozatainak aktivitásában eltérések lehetnek, a protrombin indexet a következő képlet szerint számítják ki:

Ahol A a donor vérplazmájának protrombin ideje, B pedig a vizsgált személy protrombin ideje.

Általában ez a szám 80-100%.

Normál trombinidő mellett a külső mechanizmus zavarai a VII., X., V. vagy II. faktor hiánya miatt következhetnek be, mivel mindezt a protrombin idő határozza meg. Normál trombin és protrombin idő mellett a belső koagulációs mechanizmus zavarai csak a XII, XI, IX és VII faktortól függenek. A véralvadás aktiválódásának belső útjának felmérésére általános alvadási teszteket alkalmaznak: teljes véralvadási idő, részleges (részleges) thromboplasztikus idő (vagy kaolin-cefalin idő), autocoagulációs teszt.

Az aktivált parciális thromboplasztin idő (APTT) a vérlemezkékben szegény vérplazma rekalcifikációjának ideje standard körülmények között, amelyet kaolin, a XII-es faktor aktivátora és cefalin, a 3-as thrombocyta-faktor analógja hozzáadásával hoztak létre, hogy kizárják a vérlemezkék hatását. a vizsgálat eredményéről (Proctor et al. módszer). Adjunk hozzá 0,1 ml vérlemezkékben szegény citrátplazmát és 0,1 ml kaolin-kefalin szuszpenziót egy műanyag csőbe, keverjük össze és inkubáljuk 37 °C-on 3 percig. Adjunk hozzá azonos térfogatú (0,1 ml) 0,025 M kalcium-kloridot, amelyet 37 °C-ra melegítünk, és indítsuk el a stoppert. Jegyezze fel a vérrögképződés idejét. Normális esetben az aktivált részleges tromboplasztin idő 30-40 másodperc.

Autokoagulációs teszt (ACT) (Burkard et al. szerint). A foszfolipid standardizálását és a koagulációs folyamat kezdeti fázisának kontaktaktiválását úgy hajtják végre, hogy a vizsgált páciens vörösvértesteinek hemolizátumát adják a rekalcifikált vérplazmához (autoteszt).

A kapott adatok szerint 2-6-8-10-20-30-40-50-60 perccel a hemolizátum-kalcium keverék hozzáadása után egy grafikont ábrázolunk, melynek felszálló része a tromboplasztin növekedésének dinamikáját, ill. a trombin aktivitása, a leszálló rész - az antitrombinok és fibrinolízis termékek miatti trombin inaktiváció sebessége.

A leggyakoribb vizsgálatok (teljes véralvadási idő, plazma rekalcifikációs idő, plazma heparin tolerancia) csak a vérzéscsillapítás általános állapotának megítélését teszik lehetővé. A véralvadási idő (BC) időtartama Lee-White szerint 5-10 perc, a plazma heparinnal szembeni tolerancia (TP) normál élettani értéke Sigg szerint 9-13 perc, a plazma rekalcifikációs ideje (BP) a Sigg szerint. Bergerhofig - Rocca 90-120. Az egyes tesztek időtartamának lerövidülése hiperkoagulációt, a meghosszabbítás hypocoagulációt jelez.

A vérlemezke-funkciós tesztek a következők:

1. Vérzési idő (BT). A normál vérzési idő Dikzhu szerint 1-3 perc. Az acetilszalicilsav bevétele után von Willebrand-kórban, thrombocytopeniában, thrombocytopathiában a VC növekedése figyelhető meg. A VC bizonyos mértékig az érfal működését és összehúzódási képességét is tükrözi.

2. A vérlemezkék száma. A vérlemezkék normál tartalma 150-400-10 9 /l. A thrombocytopenia akkor tekinthető a vérzés közvetlen okának, ha a vérlemezkeszám 50-10 9 /l-re és az alá csökken.

3. Thrombocytaaggregáció. Ha ADP-t adnak a vérlemezkékben gazdag és jól kevert plazmához, a vérlemezkék aggregátumokat és konglomerátumokat kezdenek képezni. Az ADP állandó koncentrációja mellett az aggregáció súlyossága a vérlemezkék számától, aggregációs képességétől, a plazma koagulációs faktorok, különösen a fibrinogén jelenlététől függ. Így ilyen körülmények között a teszt lehetővé teszi, hogy képet kapjon a vérlemezkék aggregációs képességeiről, és ezért felmérje a vérlemezkék minőségének lehetséges részvételét a hemosztázis folyamatában és hiperkoagulálható állapotban.

4. 3-as faktor vérlemezkék. A protrombin felvételi teszt (lásd alább) a legegyszerűbb a 3-as faktor aktivitásának felmérésére.A normál vérlemezkék a véralvadási idő fokozatos lerövidülését okozzák, amely 20 és 40 perc között mozog.

A véralvadási faktorok aktivitásának vizsgálata:

1. Protrombin idő (Gyorsteszt) (PT). Általában 12-14 s. A 15 másodperces vizsgálat időtartamát 100%-nak tekintjük (protrombin index). A teszt lehetővé teszi a véralvadás külső mechanizmusának tényezőinek aktivitásának értékelését. A PT lerövidülése (a protrombin index emelkedése) a véralvadás növekedését és a trombogén kockázat növekedését jelzi. A heparin, mivel főként antitrombin hatást fejt ki, leértékeli a protrombin tesztet. A tesztindikátor csak 5 órával a heparin utolsó injekciója után tekinthető feltételesen megbízhatónak. A szöveti prokoagulánsok alkalmazása a protrombin teszt elvégzésekor kiküszöböli a VIII-as, IX-es, XI-es faktor és a vérlemezkék szerepét a véralvadási folyamatban. Ebben a tekintetben a protrombin teszt ilyen körülmények között lehetővé teszi a II., V., VII., X. faktor és a fibrinogén hiányának felmérését. A májbetegségek, a K-vitamin hiánya a PT megnyúlásában nyilvánul meg. A DIC késői szakaszában a PV növekedése is megfigyelhető. A PV a legtöbb pontos módszer az indirekt antikoagulánsokkal végzett terápia hatékonyságának nyomon követése.

2. Aktivált parciális tromboplasztin idő(APTT). Ez egy olyan teszt, amely a véralvadás belső mechanizmusának összes tényezőjének összaktivitását tükrözi. A Rappoport szerint meghatározott APTT normál esetben 22-40 s. Az APTT lerövidülése a vér fokozott tromboplasztikus aktivitásának és a vérben a trombin képződésének megnövekedett sebességének a jele. Az APTT megnyúlása figyelhető meg hemofíliában, májcirrhosisban, közvetlen hatású antikoagulánsok, valamint DIC alkalmazása esetén, amelyet a véralvadási faktorok "fogyasztása" kísér. Bár az APTT teszt érzékeny az összes véralvadási faktor hiányosságaira, kivéve a VII. faktort, általában a véralvadási mechanizmus első szakaszaiban, azaz a XII, XI, IX és faktorok által szabályozott koagulációs folyamatokban való részvétel mértékének meghatározására szolgál. VII.

Amint az a fentiekből látható, a Quick szerinti protrombin idő nem tükrözi az I. szakaszban (a tromboplasztin képződésének időszakában) a koagulációs hibákat, amelyeket a belső mechanizmus faktorainak hiánya határoz meg. A PT-vel kombinálva végzett APTT teszt lehetővé teszi az I. stádiumú alvadási rendellenességek és a II. stádiumú alvadási zavarok megkülönböztetését (trombinképződés), amikor a II., X., V. faktor aktív, és amikor már kialakult VII. vagy III. stádiumban, amikor fibrinogénből fibrin képződik. Az APTT meghosszabbítása normál PT mellett tagadhatatlanul az I. stádiumban lévő egyik tényező hiányát jelzi.

3. Protrombin fogyasztás teszt. A protrombin trombinná történő átalakulása (protrombin fogyasztás) annak a sebességnek a függvénye, amellyel a protrombin konvertáló faktorok megjelennek a vérben az aktív vérrögképződési folyamat során. A vizsgálat alapja a vérszérum protrombin tartalmának összehasonlítása a vérrög képződése után 1 órával az eredeti plazma protrombin tartalmával, amelyből a vérrög keletkezett. A normától való eltérések olyan körülmények között figyelhetők meg, amelyeket a protrombin trombinná alakító komplexek kialakulásáért felelős tényezők hiánya jellemez. Ezek a VIII-as, IX-es, X-es, XI-es, XII-es faktorok, valamint a vérlemezkék és az V. faktor. A teszt lehetővé teszi az aktív X (Xa) faktor és így magának az X faktornak a képződésében előforduló összes prekurzor hiányának megkülönböztetését. a VII-es faktor hiányától, mivel az in vitro végzett vizsgálathoz nincs szükség VII-es faktorra. Így egy VII-es faktor hiányos betegnél a protrombin beviteli teszt normális lesz elhúzódó PT esetén. Ezzel szemben egy X-es faktor hiányos betegnél elhúzódó PT-t tapasztalnak csökkentett protrombinbeviteli teszt mellett.

A fibrinogén, a fibrinolízis és a heparin hatását jellemző vizsgálatok:

1. Sirmai szerint a trombin idő (TV) (normál 25-30 s) tükrözheti a fibrinogén koncentrációjának és szerkezetének változását. Növelhető heparin bevitelével és a fibrinogén vagy fibrin degradációs termékek (FDP) szintjének növelésével a vérben. A fibrinogén fogyasztásával DIC körülményei között a tbc meghosszabbodik. A protamin nem hosszabbítja meg a tévét. Akut primer fibrinolízisben szenvedő betegeknél a TB-teszt során kapott vérrög felgyorsult lízise figyelhető meg. Ebben az esetben a fibrinrög legfeljebb 5 perc elteltével kezdhet feloldódni.

2. Reptilián idő(RV). Az RV megnyúlása (normál 20-22 s) hypofibrinogenemia vagy a PDF-tartalom növekedése esetén figyelhető meg, különösen DIC vagy másodlagos fibrinolízis esetén. Mivel a heparin nem befolyásolja az RV-t, ez utóbbinak a PT-vel vagy PT-vel való összehasonlítása a heparin hemokoagulációs eltolódásokban való részvételére utalhat.

Fibrinolízis értékelése.

1. Az euglobulin vérrög lízis ideje Kovalsky szerint normál esetben 4-5 óra legyen, 1-2 órára rövidülése (a PDF megjelenésével együtt) a fibrinolitikus rendszer aktivitásának növekedését jelzi.

2. A fibrin (fibrinogén) bomlástermékei (PDF). Normális esetben a PDF-tartalom nem haladhatja meg a 10 μg/ml-t. A PDP-koncentráció növekedése mindig a fibrinolízis folyamatát jelzi, amely lehet primer, a plazmin (fibrinolizin) szintjének emelkedése miatt, vagy másodlagos, a folyamatos túlzott fibrinképződés vagy abnormális formái következtében, különösen DIC. A DIC késői stádiumait a PDF magas koncentrációja (80-100 µg/ml felett) jellemzi.

3. A plazminogén és a plazmin mennyiségi meghatározása a fibrinfilm teszten alapul, és a fibrinolízis érzékeny és pontos indikátora. A kóros fibrinolízist csak 24 órán belül lehet pontosan diagnosztizálni, ebből a szempontból a módszernek nincs gyakorlati értéke a klinikai gyakorlatban. Azonban hasznos lehet az α-aminokapronsavval végzett antifibrinolitikus terápia hatékonyságának értékelésében.

Rizs. 6.1. A hemosztázis állapotát jellemző főbb vizsgálatok.

Folyamatos nyilak - APTT, pontozott nyilak - protrombin idő, szaggatott nyilak - trombin és reptiláz idő, fény - az euglobulin vérrög lízisének ideje.

Az antitrombotikus aktivitás értékelése. A 80% alatti antitrombin-III szint ennek a faktornak a fogyasztását jelzi, ami összefüggésbe hozható a DIC kialakulásával. Ez az intravaszkuláris koaguláció kialakulásának egyik legérzékenyebb mutatója. Sajnos az antitrombin-III vizsgálata heparin és PDF jelenlétében a vérben lehetetlenné válik. Az antitrombin-III koncentrációja néha a hemodilúciótól függ, ezért körültekintően kell értelmezni, és mindig figyelembe kell venni azt a hematokrit szintet, amelyen ezt a tényezőt becsülik.

Így a leírt tesztek (6.1. ábra) eltérően tükrözhetik a hemokoagulációs folyamat és a fibrinolízis különböző szintű hibáit.

A véralvadási folyamat lefolyása és a keletkező vérrög későbbi lízise a thromboelastogram (TEG) módszerével is értékelhető, amelyet egy speciális eszköz - thromboelastográf - segítségével nyernek. A TEG meglehetősen tág képet ad a koagulációs folyamat lefolyásáról és a koagulációs potenciálról. Emlékeztetni kell arra, hogy az antikoaguláns terápia jelentősen megváltoztatja a TEG-t, és bizonyos esetekben megbízhatatlanná teszi az eredményeit.

Lehetőségek a vérzéscsillapító rendszer zavaraira

Klinikai orientáció a diagnosztikában. A legtöbb veleszületett hemosztázis-zavarban szenvedő betegnél a betegség megnyilvánul gyermekkor. Általában kisebb sérülések, foghúzás után, kisebb műtéti beavatkozásokkal elállíthatatlan vagy nehezen elállítható vérzés lép fel. A véralvadás veleszületett rendellenességeinek gyanúja esetén a beteget gondosan ki kell vizsgálni, valamint a családtagokat hematológiai vizsgálatnak vetik alá.

A vérlemezkék kóros állapotából vagy vérhiányából adódó vérzés a sérülés helyén tartós nyomással megállítható, és ezt követően általában nem folytatódik. Ezzel szemben a véralvadási folyamat hibái által okozott vérzéssel, azaz amikor a vérrög képződése lehetetlen, vagy képződése lelassul, és a fibrinolízis fokozódik, az ér károsodásának helyén a nyomás nem fejt ki hatást. Az ilyen vérzés a leállás után általában hamarosan újraindul (általában a vérrög lízise miatt). Az ilyen vérzés gyakran előfordul néhány órával a műtét után, és nem túl intenzív. Ez a véralvadási zavarok által okozott vérzés klasszikus változata. Ha nem kezelik, akkor az ilyen vérzés szó szerint napokig folytatódhat. Egy másik funkció ilyen vérzés a kiáramló vérben a rögképződés hiánya.

A műtéti vérzés (ha a beteg véralvadási rendszere normális) nagyon drámaian alakul ki, nagy kezdeti intenzitással, és soha nem generalizálódik, vagyis nem kíséri vérzés az injekció beadásának helyéről a test más területein végzett injekciók során (hacsak nem komplikál DIC).

A vérlemezkék patológiája. A vérlemezkék hemokoagulációs folyamatban betöltött szerepének felmérésére szolgáló fő laboratóriumi vizsgálatok a kamrák vérlemezkeszáma és a vérzési idő meghatározása. Ha ezek a tesztek normálisak, biztos lehet benne, hogy a vérzés nem kapcsolódik a vérlemezkeműködés zavarához vagy annak hiányához. A vér normál vérlemezke-tartalma 150-400-10 9 /l. A thrombocytahiány miatti spontán vérzés akkor következik be, ha a vérlemezkék száma jelentősen csökken, és eléri az 50-20-10 9 /l-t. Nyálkahártyák vérzése, például száj, íny, petechiális kiütések a bőrre nyomást gyakorló helyeken, például a végtagok érszorítóinak felhelyezése vagy mérés után vérnyomás vérnyomásmérő mandzsetta segítségével. A vérzési idő általában meghosszabbodik, ha a vérlemezkeszám 100-10 9 /l alá csökken.

Thrombocytopeniát okozhat a csökkent termelés csontvelő, túlzott perifériás igénybevétel, vagy a sejtek pusztulása, vagy azok aktív felszívódása a lép megnagyobbodása által. A vérlemezke-termelés a csontvelő-aspirátumban lévő megakariociták számának megszámlálásával értékelhető. A vérlemezkék számának csökkenése a megakariociták számának csökkenésével kombinálva aplasztikus anémiát vagy a csontvelő rosszindulatú beszűrődését jelezheti leukémiás vagy másodlagos rákos folyamatban.

A vérlemezkék ártalmatlanítása (fogyasztása) lehet; a hely a DIC-nél is van, amikor az erek belsejében képződő vérrögökben nagyszámú vérlemezke szerepel, és a csontvelőnek nincs ideje előállítani. Vannak más vérlemezke-fogyasztási zónák is, például az intravaszkuláris hialin trombusok kialakulása trombotikus thrombocytopeniás purpurában vagy hemolitikus urémiás szindrómában.

A thrombocytopenia hátterében a thrombocyta-aktiváció és a prosztaciklin-hiány következtében fellépő hasznosulás is állhat. A plazma transzfúzió vagy annak pótlása megszakíthatja a túlzott vérlemezke-aktivitás folyamatát, mivel egyidejűleg elegendő mennyiségű plazmafaktor kerül a vérbe, hogy elősegítse a prosztaciklin felszabadulását az érfalból (Byrnes J. S., Liam E., 1979).

Az immunmechanizmusok szerepet játszanak a vérlemezkék élettani aktivitásának változási folyamataiban és fogyasztásuk folyamataiban is. A vérlemezkék héján G osztályú immunglobulinok autoantitestei találhatók [Idelson LI, 1980]. Ez idő előtti pusztulását és fagocitáikat főként a lépben és a májban található makrofágok által okozza. Az ilyen antitesteket radioimmunvizsgálattal lehet kimutatni. A legtöbb esetben az akut immunthrombocytopeniát bizonyos tényezők okozzák akut betegség Például akut bakteriális vagy vírusos fertőzés, de fennállhat krónikus formában is (idiopátiás betegségként), vagy kísérheti szisztémás lupus erythematosust és krónikus limfoid leukémiát.

A thrombocytopeniát gyógyszerek is okozhatják. A plazmában a gyógyszerek vagy metabolitjaik komplexeket képezhetnek olyan fehérjékkel, amelyek antigénként működhetnek. A vérlemezkék felületén antitestek képződnek az antigének immunaktív komplexei ellen. A vérlemezkék felületén a komplexek másodlagos adszorpciója történik, ami idő előtt elpusztítja azokat. Mint tudják, a vérlemezkék normál élettartama körülbelül 10 nap. Immunkonfliktus esetén a vérlemezkék élettartama néhány napra, a legtöbb esetben néhány órára lerövidül.

Egy felnőtt ember normál lépe (150-200 g tömegű) képes egyidejűleg a vérlemezke tömegének körülbelül 30%-át felhalmozni. Normális esetben ez a felhalmozódott rész állandó cserében van a vérben keringő vérlemezkék tömegével. Kóros megnagyobbodással a lép lényegesen nagyobb számú vérlemezkét képes elfogyasztani, különösen akkor, ha a csontvelői termelődését bármilyen kóros folyamat. Thrombocytopenia lép fel.

A bőr vagy a nyálkahártyák kóros és megmagyarázhatatlan vérzésének minden esetben ki kell zárni a thrombocyta-patológiát, még akkor is, ha a perifériás vérben a teljes számuk nem változik. A vérlemezkék funkcionális állapotának zavarai lehetnek elsődlegesek, amelyek magukban a vérlemezkék minőségében bekövetkező bármilyen változáshoz kapcsolódnak, például anyagcseréjük megváltozásához, vagy másodlagosak lehetnek, amelyek valamilyen alapbetegségből, például szepszisből erednek.

A vérlemezkék fő funkcionális tulajdonságai, mint ismeretes, a sérült felülethez való ragaszkodás, azaz a tapadás, az összetapadás, azaz aggregáció, a tömeg által képződött faktorok felszabadulása, amelyek beindítják a fibrinogén koagulációs folyamatát, és olyan anyagok, amelyek elősegítik a későbbi visszahúzódást, vérrög képződött. Következésképpen a vérlemezkék funkciói rendkívül sokrétűek. Ezen funkciók veleszületett vagy szerzett rendellenességei jelentősen felboríthatják a véralvadás és a vérzéscsillapítás teljes folyamatát. Az ilyen rendellenességeket jól leírta R. M. Hardisty (1977).

A vérlemezkék megtapadhatnak a kollagén és nem kollagén endothel felületeken. A kollagénhez való tapadáshoz nincs szükség kofaktorra. Veleszületett Ehlers-Danlos szindrómában a vérzésre való hajlam az az oka, hogy a normál vérlemezkék nem tudnak elég erősen tapadni a kórosan megváltozott kollagénszerkezethez. A vérlemezkék adhéziója a nem kollagén struktúrákhoz a kétértékű kationokkal (elsősorban Ca 2+), a fibrinogénnel és a von Willebrand faktorral való kölcsönhatásuktól függ. Így a vérlemezkék sérült felülethez való tapadásának folyamatában fellépő hibák fibrinogén-patológiával, von Willebrand-kórral, hipokalcémiával és magának a vérlemezke-membránnak a hibáihoz köthetők.

A patológiás szindrómák egy csoportját is leírják, amelyet a sziálsav és a glikoprotein I hiánya okoz a vérlemezke membránjában. A kóros állapotok ezen csoportját, amelyet a „Bernard-Soulier-szindróma” elnevezés egyesít, a thrombocytopenia és a vérlemezkék tapadóképességének elvesztése jellemzi a von Willebrand-faktor receptorok membránjukon való hiánya miatt. Laboratóriumi körülmények között a betegség a vérlemezkék standardizált üvegfelülethez vagy sérült patkány aorta intimához való tapadási képességének elvesztésének kimutatásával állapítható meg perfúziós kamrában.

Az adhéziót követően a kollagén, a trombin és az ADP a vérlemezke-membrán specifikus receptoraihoz kötődik, és így aktivál egy enzimrendszert, amely szabad arachidonsavat szabadít fel a membránhoz kötött foszfolipidekből. Az arachidonsav a ciklooxigenáz hatására endoperoxiddá alakul, amely a tromboxán A 2 és más prosztaglandinok prekurzora. Az endoperoxid, amely beindítja a felszabadulási reakciót a sűrű granulátumokból és a tromboxán A 2 -ből, a vérlemezke-aggregáció legerősebb aktivátora. Ezeket a reakciókat a 6.3. reakcióvázlat mutatja be. Lehetséges, hogy vannak más aggregációs mechanizmusok is, amelyek nem függnek az arachidonsav metabolizmusától. Ez a kollagén aktiválás és Nagy mennyiségű trombin, Ca 2+ és végül thrombocyta-aktiváló faktor.

A thrombasthenia (vagy Glanzmann-Negeli-kór) a glikoprotein II veleszületett hiánya a thrombocyta membránon, aminek következtében a vérlemezkék aggregációja megzavarodik, miközben megmarad a tapadási képességük és a risztocetin által kondicionált aggregációs képességük [Barkagan 3. S., 1980].

A veleszületett ciklooxigenáz- vagy tromboxán-szintetáz-hiány nagyon ritka, de gyakoribb a szerzett ciklooxigenáz-hiány. Az acetilszalicilsav hatása a klasszikus példa. Ez a sav acetilezése révén visszafordíthatatlanul gátolja a ciklooxigenázt. Mivel a keringő vérlemezkék nem képesek önmagukban szintetizálni ezt a fehérjét, az acetilszalicilsav egyszeri adagjának hatása addig tart, amíg a régi vérlemezkék teljesen eltűnnek, és újak váltják fel őket, azaz közel 10 napig. A klinikai gyakorlatban 300 mg acetilszalicilsav bevétele után a vérlemezkék aggregációs és adhéziós funkcióinak megsértése, valamint az esetleges vérzési hajlam 4-7 napig, azaz a csontvelő termeléséhez szükséges időtartamig fennmaradhat. elegendő számú megakariocita és megfelelő számú új generációs vérlemezke megjelenése .

Egyes gyógyszerek, mint például az indometacin és más nem szteroid gyulladáscsökkentők, gátolják a ciklooxigenázt, de rövid ideig, és ezek bevétele után a vérzéses hajlam nem tarthat tovább 24 óránál.

A veleszületett felszabadulási rendellenességeknek két csoportja van. Az egyik a sűrű granulátum és a bennük lévő ADP teljes hiányával, a másik pedig a sűrű thrombocyta granulátumok kibocsátásának mechanizmusának elégtelenségével, annak ellenére, hogy maguk a granulátumok elegendőek.

Klinikai körülmények között a vérzés a vérlemezkék funkcionális aktivitásában számos különböző rendellenességgel járhat. Például az urémia esetében ezek leggyakrabban a vérlemezkék adhéziós és aggregációs képességének megsértését jelentik. Lehetséges, hogy az ilyen rendellenességek sok tényezővel járnak együtt. Ugyancsak lehetetlen kizárni a különféle dializálható anyagok hatását a vérlemezkék felületének funkcionális aktivitására.

Jelenleg számos olyan plazmafaktor ismeretes, amelyek serkentik a prosztaciklin felszabadulását az érfal endotéliumából, és ezért képesek gátolni a vérlemezkék adhéziós és aggregációs aktivitását. A prosztaciklin gátolja a vérlemezke-aggregációt azáltal, hogy egy specifikus membránreceptorhoz kötődik, ami növeli a cAMP intracelluláris tartalmát. Ez utóbbi gátolja a tromboxán A 2 szintézisét.

A vérlemezkeműködés zavaraiban a mieloproliferatív folyamatok zavarai is szerepet játszhatnak. A megakariociták rosszindulatú klónjából származó vérlemezkék megjelenése az ilyen vérlemezkék enzimatikus funkcióinak megsértésének lehetőségére utal. A policitémia és a vörösvértestek számának növekedése vagy a trombocitózis a trombózis és a vérzés paradox kombinációját okozhatja. Ugyanakkor a vér viszkozitásának növekedése rontja a véráramlást és trombózisra hajlamosít, a vérlemezke membránhibái pedig vérzéses hajlamot okoznak.

A hipergammaglobulinémiában szenvedő betegeknél a gamma-globulin a vérlemezkék felületén adszorbeálódik. Fokozottan hajlamosak a vérlemezkék aggregálódására és megtapadására, és ennek következtében trombózisra. Ez Waldenström-féle makroglobulinémia, myeloma multiplex, szisztémás lupus erythematosus esetén figyelhető meg. A vérlemezkék működésének szintén ismert megsértése skorbutban, vészes vérszegénységben, májbetegségben (különösen májelégtelenségben), szívbillentyű-betegségben. A thrombocyta-működés leírt rendellenességei kis molekulatömegű dextránok és hidroxietil-keményítő transzfúziója után.

A trombocitémia akkor kezd klinikailag megnyilvánulni, ha a vérlemezkék száma meghaladja a 900-700-10 9 /l-t. A trombózis és a thromboembolia, különösen az artériás erek kockázata meredeken növekszik. A trombocitémia lehet elsődleges, a megakariociták csontvelő általi rosszindulatú hiperprodukciója miatt, vagy másodlagos, bármilyen kóros állapot, például kiterjedt trauma, műtét, szívinfarktus, kollagenózis, limfomatózis reakciójaként. Egyes betegeknél a splenectomia után súlyos thrombocytemia lép fel. Ebből a szempontból nyilvánvaló, hogy a vérlemezkék számának normalizálását a lehető leggyorsabban el kell érni, lehetőleg az indukáló faktor kiiktatásával. Mások is lehetségesek orvosi intézkedések. A vérlemezkék szabályozott szétválasztása, módszerek alkalmazása a csontvelő működésének biszulfánnal történő elnyomására vagy a vérlemezkék funkcionális aktivitásának elnyomására acetilszalicilsav. Mindez jelentősen csökkenti a trombózis kockázatát.

A thrombocytopeniának számos oka van. Ha trombocitopéniás vérzés kezelésére van szükség, időnként friss teljes vérátömlesztést alkalmaznak, de előnyben részesítik a vérlemezke transzfúziót. A thrombocytopenia klinikai kezelésének szükségessége akkor következik be, ha a vérlemezkék száma 50-10 9 /l alá csökken. Ügyeljen azonban a technikai nehézségekre. Először is, ez a vérlemezkék funkcionális aktivitásának gyors elvesztése a begyűjtés és szétválasztás utáni tárolás során. Funkcionális aktivitásuk általában legfeljebb 48-72 óráig marad kielégítő.A 4 C-on tárolt vérlemezkék transzfúzió után rövid életűek, és legfeljebb 24 órán át hatásosak. Előnyösen az akut vérzés vagy annak következményeinek kezelésére használják. Ha a thrombocytákat 22 °C-on tárolják, akkor a transzfúzió utáni élettartamuk (és hatásuk) körülbelül 48-72 órára növekszik, és nem vérző, thrombocytopeniában szenvedő betegeknél indokoltabb transzfúziót adni.

A koagulációs funkció megsértése. Mint már említettük, a szűrővizsgálatok segítségével indikatív információk nyerhetők a véralvadási zavar elsődleges kapcsolatáról, mint a hemorrhagiás szindróma okairól. Mindhárom adott teszt a defektus szűk tartományát képes a legnagyobb mértékben tükrözni, mivel a vérrögképződés három mechanizmusának egyikét jellemzi: a fibrinogén fibrinné történő átalakulásának belső, külső és közvetlen mechanizmusát. Ezért az egyes tesztek egyedi véralvadási faktorokra vonatkozó specificitása a következőképpen ábrázolható (6.2. táblázat).

6.2. táblázat. A véralvadási tesztek tájékoztató jellege az egyes alvadási faktorokra *

* Lásd még az ábrát. 6.1.

Az APTT maximálisan többet tükröz korai szakaszaiban vérrögképződés, vagyis azok, amelyeken a belső mechanizmus faktorainak hatása megindul - XII, XI, IX, végül VIII. Éppen ellenkezőleg, a PV-ben bekövetkező eltolódások nagyobb mértékben tükrözik a véralvadás későbbi szakaszait - a Xa faktor képződését, az V. faktor (gyorsító) hiányát, a protrombin hiányát vagy a fibrinogén hiányát (feleslegét).

Ha az APTT megnyúlását észlelik, amelyet a páciens plazmájának és normál plazmájának 50%-os keverékével végzett ismételt tesztek igazolnak, ez e faktorok bármelyikének hiányára vagy gátlására utalhat, például az immunglobulin G, amely inaktiválja. az egyik koagulációs fehérje. A plazmafaktorok hiánya normál plazma infúziójával korrigálható, míg az immunglobulin gátló hatása plazmatranszfúzióval nem korrigálható, és az APTT megnyúlása változatlan marad.

A véralvadási faktorok hiányának okai különbözőek. Ez összefüggésbe hozható a koagulációs fehérjék májban történő szintézisének megsértésével vagy teljes leállásával, a koagulációs fehérjét alkotó fehérjemolekulák minőségi rendellenességeivel, vagy végül a szintézishez szükséges enzimek hiányával. A véralvadási faktorok hiánya gyakran összefügg a faktor fokozott felhasználásával a koagulációs folyamatban, különösen a DIC-vel, végül pedig a faktorok inaktiválásával patogén antitestek vagy a vérben keringő inhibitorok által [, Machin S. J., 1983].

A VIII (antihemofil globulin) kivételével minden véralvadási faktor a májban szintetizálódik. A VIII-as faktor az endothel sejtekben antigénként képződik, és már a véráramban koagulációs aktivitásra tesz szert. Ennek a folyamatnak a pontos sorrendje nem ismert, de feltételezhető, hogy néhány kis molekulatömegű anyaggal komplex képződik.

A véralvadás veleszületett rendellenességei. A véralvadási faktorok hiányával összefüggő különféle állapotokat leírtak, de ezek mindegyike nagyon ritka, kivéve a hemofíliát, a Christmas-kórt (hemofília B) és a von Willebrand-kórt. A hemofília és a karácsonyi betegség szexuális kapcsolatként terjed recesszív tulajdonság. A von Willebrand-betegséget általában egy autoszomális domináns tulajdonság átvitele okozza. Egyéb veleszületett betegségek a véralvadást autoszomális recesszívnek tekintik.

A klasszikus hemofília egy kóros VIII-as faktor molekula szintézisének eredménye, amely nem mutat specifikus biológiai aktivitást, de növeli az immunológiai szintet. hatóanyagok(antigén). A vérlemezkék tartalma és működésük általában normális. Klinikailag a betegség súlyossága általában szorosan összefügg a normál VIII-as faktor hiányával. 50%-nál kisebb hiány esetén a betegség jelei általában hiányoznak. A norma kevesebb, mint 5%-a esetén elhúzódó vérzéses epizódok alakulnak ki, amelyeket nehéz ellenőrizni. Hemarthrosis jellemzi. A VIII-as faktor teljes hiányában, ha nem végeznek speciális terápiát, nagyon gyakoriak a súlyos spontán vérzések kisebb sérülések után. Néha lehetséges a halál.

A hemofília (hemofil vérzés) terápiájának alapja a VIII-as faktor hiányának donor gyógyszerrel való pótlása. Az ilyen megelőző terápiának köszönhetően lehetővé vált a súlyosan beteg betegek normális élete. Mivel a donor VIII-as faktor élettartama a beteg vérében rövid, és 10-14 óra elteltével a transzfundált adag fele megmarad, akut vérzések esetén a megbízható kontroll érdekében a donor gyógyszert naponta kétszer kell beadni.

A krioprecipitátumot friss vérből készítik, liofilizálják és többször frakcionálják, hogy koncentrátumot kapjanak. Az elkészített koncentrátumok tiszták, kis térfogatban adagolt VIII-as faktor aktivitással rendelkeznek, és otthon könnyen beadhatók. Az antihemofil gyógyszerek bevezetésével azonban magas a betegségek kockázata. vírusos hepatitisz, krónikus betegség máj, vörösvértestek, vérlemezkék, HLA és plazmafehérje antigének elleni alloantitestek beszerzése.

Az elmúlt években a hemofíliás betegek kezelését és fenntartását az AIDS problémája bonyolította. A hemofíliás betegek megközelítőleg 5-10%-a fokozatosan növeli a VIII-as faktor inhibitorok számát, rezisztenssé válik a krioprecipitátummal és liofilizált koncentrátumokkal szemben. A vérzéses epizódok gyakoribbá válnak, és végül szükségessé válik a használat szteroid gyógyszerek, immunszuppresszánsok, intenzív plazmacsere, szarvasmarha- vagy sertés VIII-as faktor, vagy nagyon nagy dózisú humán VIII-as faktor.

A helyzet nagyon hasonlít a karácsonyi betegség valódi hemofíliájához (IX-es faktor hiánya - antihemofil B faktor), amelynél szintén hajlamos a spontán vérzés. A IX-es faktor felezési ideje a keringő vérben meglehetősen rövid (akár 24 óra), ezért a karácsonyi betegség kezelését célszerűen frissen fagyasztott plazmával és IX-es faktor koncentrátumokkal végezzük.

A von Willebrand-kórt a vérzési idő elhúzódása, a vérlemezkék tapadóképességének csökkenése, a koaguloaktív VIII-as faktor tartalmának és immunantigénaktivitásának csökkenése jellemzi. A klasszikus von Willebrand-kórban a VIII-as faktor aktivitásának mindhárom mutatója egyidejűleg csökken, bár például leírtak egy olyan állapotot, amelyben az antigén normál tartalma a vérlemezkék adhéziós aktivitásának csökkenésével és a vérlemezkék változásával kombinálódott. elektroforetikus aktivitás. Egyes von Willebrand-szindrómás betegekben a VIII-as faktor molekulájának egyik szénhidráttartalma csökken, aminek következtében az adhéziós és a risztocetin-aggregációs folyamatok gátolódnak. A von Willebrand-betegség egyes szerzett formái előfordulhatnak autoimmun betegségekben szenvedő betegeknél. Olyan antitesteket halmoznak fel, amelyek kicsapják a VIII-as faktor molekula egy részét, és megzavarják a vérlemezke-adhézió normális folyamatát. Általában lymphomatosis és kollagenózis figyelhető meg. A krioprecipitátumok a leghatékonyabbak az ilyen betegek kezelésében, a VIII-as faktor koncentrátumok pedig kevésbé hatékonyak.

Mint már említettük, a plazma koagulációs faktorok működésének egyéb veleszületett rendellenességei ritkábban fordulnak elő. Szűrővizsgálatokkal könnyen azonosíthatók. Kezelésük általában a hiányzó faktor pótlásának szükségességével függ össze, és ezt általában frissen fagyasztott plazma infúziójával lehet elérni. A szűrési módszerrel nem sikerül kimutatni a XIII-as faktor (fibrinstabilizáló enzim) hiányát, mivel a hiányt legkorábban a fibrinrög képződése után 2-3 nappal észlelik. A XIII-as faktor hiányát általában a vizeletben kialakult vérrög felgyorsult lízisével diagnosztizálják.

K-vitamin hiány. A zsírban oldódó K-vitamin szükséges a II-es (protrombin), VII-es, IX-es és X-es faktorok máj általi szintéziséhez, amelyeket ebben a vonatkozásban K-vitamin-függőnek neveznek. A K-vitamint a bélben szintetizálják a bélbaktériumok részvételével. A bélben való felszívódása az epe részvételével történik. A K-vitamin az aminosavmolekulák glutaminmaradékainak karboxilezésével fejti ki hatását. Hatásmechanizmusa, hogy ezen faktorok egyikét a foszfolipid felületéhez köti Ca 2+ jelenlétében. Ennek köszönhetően a faktor funkcionálisan aktívvá válik, és részt vesz a további kaszkád folyamataiban, azaz proenzimből enzimmé alakul. Hiány esetén és K-vitamin hiányában a máj hibás fehérjéket szintetizál, amelyek nem képesek kötődni a foszfolipid felületéhez. A máj számos immunaktív aminosav vegyületet termel, amelyek hasonlóak a normál fehérjékhez, és kimutathatók immunológiai módszerek. A külföldi szakirodalomban ezeket a vegyületeket PIVKA-nak (a K-vitamin hiánya vagy annak antagonizmusa által okozott fehérjék) nevezik. Önmagukban némileg gátolhatják a véralvadási folyamatot is. A vérben való megjelenésük cáfolhatatlanul a K-vitamin hiányát jelzi. A fehérjeszintézis zavarához vezető májbetegségekben azonban a PIVKA termelése leáll. Ha a szervezetben a K-vitamin szintje csökken, akkor a K-vitamin-függő faktorok aktivitása a vérben felezési idejüknek megfelelő mértékben csökken (VII-es faktor - 2-4 óra, IX-25 óra, X-es faktor - 40 óra, II. faktor -60 óra).

Az újszülötteknél az első 3-5 napban a máj funkcionális éretlensége és a csökkent K-vitamin tartalékok (a bél sterilitása és a K-vitamin hiánya az anyatejben) miatt K-vitamin-függő tényezők hiánya lép fel. 1 mg K 1-vitamin bevezetése egy gyermeknek teljesen elnyomja a vérzéses szindrómát. A K-vitamin nagy dózisai nem kívánatosak, mivel a glikolitikus enzimek hiánya miatt hemolitikus sárgaságot okozhatnak.

A K-vitamin hiánya obstruktív sárgaságban szenvedő betegeknél figyelhető meg, mivel az epe nem jut be a vitamin képződésének területére - a belekben. A K-vitamin-hiány egyéb okai közé tartozik a fekélyes szájgyulladás, az elhúzódó hasmenés, a rostos hólyaggyulladás, hosszú távú kezelésásványi olajok (vazelin). A bél sterilizálása, például a hosszú távú antibiotikumok alkalmazása szintén csökkenti a K-vitamin szintézisét. intravénás beadás Napi 10 mg K 1 vitamin egy héten keresztül.

Hosszú távú használat a kumarin származékok (pelentán, fenilin) ​​belül is gátolják a K-vitamin aktiváló hatását a II, VII, IX, X faktorokra. gyógyászati ​​anyagok, amelyek kumarin gyógyszerekkel kombinálva akár fokozhatják, akár gyengíthetik hatásukat, szükséges a kumarin kezelés eredményességét PV teszt segítségével ellenőrizni. Ha a kumarinkészítmények túladagolása iatrogén vérzést okoz, akkor a beteget frissen fagyasztott plazmával vagy protrombin komplex koncentrátummal kell beadni.