Ischaemiás szívbetegség sebészeti kezelése indikációk és ellenjavallatok. Szívkoszorúér-betegség sebészeti kezelése. Tájékoztatás a betegek számára (mindent az ischaemiás szívbetegségről). Coronaria bypass. Tipikus szövődmények

Sebészet szívkoszorúér-betegség - történelem és modernitás

A szív- és érrendszeri megbetegedések okozta halálozás teszi ki a zömét közös rendszer halandóság a világon. Hazánkban ez a mutató progresszív emelkedést mutat. A probléma relevanciája hatékony kezelés a szívkoszorúér-betegség (CHD) nagyon magas, és mind a sebészek, mind a terapeuták vizsgálják. A sebészi kezelési módszer - az úgynevezett direkt szívizom revaszkularizáció - a gyógyszeres kezelés alternatívájaként egyre népszerűbb. Nagy tanulmányok kimutatták, hogy ez a módszer előnyösebb, ha a betegek legsúlyosabb kontingensének kezelési módszerét választják, nevezetesen kritikus többeres koszorúér-betegségben, a bal szívkoszorúér törzs érintettségében és a bal kamra kontraktilis funkciójában. a szív. Ezekben az esetekben a műtét nemcsak a túlélési arányokat, hanem a betegek életminőségét és fizikai aktivitását is javítja.

Történelmi mérföldkövek

A CHD műtét korszaka Alexis Carrel (1872-1944) idejére nyúlik vissza, aki azonosította az angina pectoris előfordulása és a koszorúér-szűkület közötti kapcsolatot.

Az első véleményt, miszerint a sebészeti beavatkozás javíthatja a koszorúerek véráramlását a koszorúerek ateroszklerotikus elváltozásaiban, Francois Franck, a Párizsi Egyetem fiziológiaprofesszora fejtette ki 1899-ben. Úgy vélte, hogy a nyaki szimpatikus plexus reszekciója enyhülést jelentene angina pectoris. Ezt a műveletet a névrokonok, P.D.White és J.B.White írták le és hajtották végre. A műtét után a betegek nem tapasztalták a súlyos ischaemiára jellemző érzeteket, de gyakran meghaltak ischaemiás kamrafibrillációban és szívmegállásban.

Idővel kísérletek történtek a szív helyi denervációjára - a preaortikus plexus reszekciójára (Fauteux et al., 1946), amely szintén nem adta meg a megfelelő eredményt. A fenti eljárások egyik fő hátránya a rendkívüli nagy kockázat sebészeti beavatkozás a morfológiai szubsztrát eliminációja és a szívizom véráramlásának közvetett módon történő valódi növekedése hiányában.

A 20-as évek közepén a sebészek részvétele az angina pectoris kezelésében a pajzsmirigy eltávolítására korlátozódott (Boas et al., 1926), hogy csökkentsék a szív bal kamrájának szívizom terhelését.

A következő műtétek a szívizom véráramlásának fokozását célozták a koszorúér és a mediastinalis artériák közötti kollaterális keringés fokozásával (Beck et al., 1935). Ezeknek a műtéteknek az ötlete az volt, hogy kifejezett összenövéseket hozzanak létre a szívkamrák szívizom és a mediastinum között. Ebből a célból a szívburok eltávolítása után nagy gyulladásos aktivitású anyagokat (talkum, homok, azbeszt, fenol, hipertóniás nátrium-szalicilát oldat és ivalon szivacs) juttattunk a mediastinalis üregbe. Ezen eljárások végrehajtásakor a szívizom véráramlásának növekedése nem volt jelentős. Is, kísérletek költözni mellkasi üreg többszörös autograft - nagyobb és minor mellizom, gyomor, máj, lép, mediastinalis zsír, nagyobb omentum (érkocsányon vagy szabad graftként), tüdő, vékonybél egyidejű pericardectomiával vagy anélkül.

A fenti műveletek mindegyike nem hozta meg a kívánt eredményt. Nem járt sikerrel az az ötlet, hogy a belső mellkasi artéria (ITA) beültetésével egy kiegészítő ágyat hozzanak létre (Vinberg-műtét, 1945), bár kísérletileg bebizonyosodott, hogy ha kontrasztanyagot injektálnak az ITA-ba, az utóbbi kitölti a koszorúereket.

1957-ben S. Bailey egy koszorúérből endarterectomiát írt le. Ugyanebben az évben W. Longmire is használta. Ezek voltak az első közvetlen beavatkozási kísérletek a koszorúér-ágyba.

A kísérletben első ízben végzett szubklavia koszorúér bypass beültetést a belső mellkasi artériával az orosz sebész V.P. Demikhov 1953-ban és 1964-ben V. I. Kolesov először sikeresen végrehajtotta és bevezette a mamrocoronariás anasztomózist a klinikai gyakorlatba.

A belső emlőartéria értékének megértése később jött létre. V. I. Kolesov, a 60-as években dolgozott az Intézetben. I. P. Pavlova Leningrádban egy olyan betegcsoportot írt le, akiknél az IAV-t koszorúér-revaszkularizációra alkalmazták CPB nélkül. Frank Spencer intenzív kísérletsorozatot végzett a HAV segítségével a kutyák koszorúér-keringésének helyreállítására. Az állatkísérletek és az anyag mikroszkópos vizsgálata után 1965-ben George Green bevezette ezt a technikát a klinikai gyakorlatba. Floyd Loop és munkatársai a Cleveland Clinic-en a HAV-ot koszorúér-sebészetben alkalmazták betegek nagy csoportjában, és koncepcionális tanulmányt tettek közzé az emlős elülső leszálló artéria bypass (ADA) jelentős jótékony hatásáról a betegek túlélésére. DeBekey és Edward Garrett 1964-ben az artéria elülső leszálló endarterectomiája után aortocoronaria vénás bypass-t alkalmaztak. A beteg túlélte, és a 8 év utáni utóvizsgálat során a shunt szabadon maradt. Ez az epizód az első sikeres esetnek számít klinikai alkalmazása koszorúér bypass graft (ACS). V. I. Kolesovval párhuzamosan David Sabiston végezte el 1962. április 4-én az egyik első olyan CABG-t, amelyben végponttól végpontig anasztomózis technikát alkalmaztak kardiopulmonális bypass nélkül. Sajnos a korai posztoperatív időszakban végzetes szövődmény alakult ki.

1967-ben R. Favoloro új irányt javasolt a koszorúérsebészetben - az autovénás koszorúér bypass graft működését. Hosszú ideig az autovénás CABG műtét volt a koszorúér-betegség sebészeti kezelésének fő módszere. Így az AS.Geha és AE.Vae szerint 1974-ben a sebészek legfeljebb 6%-a használt IAA-t koszorúér bypass műtétre, és 5 év elteltével számuk nem haladta meg a 13%-ot. Ennek oka az volt, hogy az autovénás anyaggal végzett direkt myocardialis revascularisatió korai eredményei kielégítőek voltak, és technikailag az autovénás söntelés egyszerűbb, mint az autoarteriális. Mindeközben a koszorúér-betegség sebészi kezelésében szerzett tapasztalatok felhalmozásával világossá vált, hogy az autovénás bypass graft hosszú távú eredménye messze nem ideális. A műtétet követő 1 éven belül az autovénás graftok akár 20%-a is elzáródik, 10 éves korig a graftok kb. 50%-a átjárható marad, és több mint fele jelentős szűkülettel rendelkezik. Ez az autovénás shuntok elzáródása miatt visszatérő angina pectorisban szenvedő betegek nagy csoportjának megjelenéséhez vezetett, és a koszorúér-betegség ismételt sebészeti kezelését tette szükségessé.

Ugyanakkor a HAV söntök életképessége 10 évvel a műtét után átlagosan 93%. A HAV használatának vitathatatlan előnyeit az autovénás anyaggal szemben számos paraméterben elértük, ideértve a betegek műtét utáni várható élettartamát, a késői miokardiális infarktus előfordulását, a recurrens angina pectorishoz kapcsolódó reoperációk és kórházi kezelések gyakoriságát.

A CABG graftjának megválasztása rendkívül fontos, mivel a bypass graftok közvetlen és távoli átjárhatósága, és ennek megfelelően a szív morbiditása és mortalitása nagymértékben függ tőle. Az elmúlt 15 évben a standard graft a belső emlőartéria in situ és egy nagy saphena véna(BPV). Az 1980-as évek elején kimutatták, hogy a vénás graftok érzékenyek az intima hiperpláziájára és az atheroscleroticus elváltozásokra. 1985-ben N. Barner és munkatársai 1000 beteg 12 éves követése alapján arra a következtetésre jutottak, hogy az emlősöntök jobbak. Egy évvel a beavatkozás után az emlősöntök 95%-a és a vénás söntök 93%-a megmaradt. 5 és 10 év után az emlőbypass átjárhatósága 88%, illetve 83%, míg a vénás bypass átjárhatósága csak 74%, illetve 41% volt.

Először 1974-ben N. Barner számolt be mindkét emlőartéria koszorúér-revaszkularizációs alkalmazásának eredményeiről. posztoperatív szövődmények beleértve a posztoperatív vérzést, a mediastinitist, az elhúzódó gépi lélegeztetést. Ennek ellenére számos későbbi nagy tanulmány igazolta a BiMCS hatékonyságát és biztonságosságát a perioperatív időszakban és hosszú távon. A BiMKSH egyetlen megoldatlan problémája ma a mediastinitis fokozott kockázata. A statisztikák szerint ez a kockázat gyakrabban jelentkezik cukorbetegeknél, elhízott betegeknél és hosszan tartó gépi lélegeztetés után. A BiMKS és az unilaterális MKS hosszú távú klinikai eredményeit összevetve az előbbinek a következő előnyei jegyezhetők meg: az angina kiújulásának kisebb kockázata, a kiújuló MI és az ismételt revascularisatio szükségessége, valamint a túlélési tendencia növekedése. al. 1973-ban először javasolták az artéria radiális használatát koszorúér bypass műtéthez. Ez a technológia azonban nem talált széles körű elfogadásra, mivel ezeknek a sönteknek 30%-os elzáródási arányáról számoltak be. Alkalmazása iránti érdeklődés 1989-ben újult meg, amikor a 13-18 évvel korábban operált betegekben átjárható radiális söntöket fedeztek fel. A radiális artéria egy vastag falú, izom típusú artéria, melynek átlagos belső átmérője 2,5 mm, hossza kb. 20 cm. Mechanikai stimuláció során görcsösödésre hajlamos, a szövődmény megelőzésére általában kalcium antagonistákat használnak. sebészet. Úgy tűnik, hogy a radiális artéria legkímélőbb manipulációi és izolálása a környező vénákkal és a zsírszövettel kombinálva jobb eredményekhez vezethet. R. Brodman et al. 175 beteget vontak be, akik 229 radiális söntben részesültek (köztük 54 kétoldali radiális sönt). A shuntok 12 hetes átjárhatósága 95% volt. A perioperatív MI-k számát és a mortalitást tekintve az eredmények nem tértek el a standard CABG-től. Súlyos szövődményeket nem észleltek felső végtag: ischaemia, hematómák vagy a seb fertőzése. Az esetek 2,6%-ában az alkar átmeneti paresztéziáját figyelték meg, amely 1 naptól 4 hétig tartott. S. Asag et al. a közelmúltban publikálták egy 100 olyan beteg 5 éves követésének eredményeit, akiknél a radiális artériát használták a CABG során. A söntök átjárhatósága 84% volt. A betegek egy hasonló csoportjában az emlősöntök 5 éves átjárhatósága 90%. A fent bemutatott megfigyelések tehát arra engednek következtetni, hogy az artéria radiális biztonságos és megbízható vezetéke a koszorúér-revaszkularizációnak.

1987 óta jelentős számú jelentés érkezett a jobb gasztroepiploikus artéria (RGA) sikeres alkalmazásáról a koszorúérsebészetben. Tanulmányok szerint ennek az artériának az ateroszklerotikus elváltozása ritka, átmérője a legtöbb esetben elegendő a koszorúér-műtéthez, és egy esetleges kocsányos graft hossza lehetővé teszi a koszorúér szinte minden ágának megkerülését. A hozzáférést a középső sternotomia bemetszésének a köldökig történő kiszélesítése és az artéria elválasztása biztosítja a gyomor nagyobb görbületétől kezdve. Hossza a. gactroepiploica dext. a lábszáron a gastroduodenális artéria szájától kezdve eléri a 25 cm-t vagy többet. A növekedéssel klinikai tapasztalat bebizonyosodott, hogy a PJSA használata nem növeli a kockázatot műtéti beavatkozásés alkalmazásának korai eredményei ígéretesek (a söntök átjárhatósága korai időpontok az 90%.

Az alsó epigasztrikus artériát (a.epigactrica inferior) szabad sönt formájában 1990 óta használják a CABG-hez. Paramedian hozzáférést használnak ennek az artériának az izolálására, majd a rectus abdominis izom visszahúzására. A csípőartéria nyílásából kiindulva legfeljebb 16 cm hosszú szabad sönt nyerhető. A shuntok átjárhatósága a korai posztoperatív időszakban 98% volt. Ezzel a grafttal azonban kevés a tapasztalat, és nincs hosszú távú eredmény. Ebben a tekintetben ez a graft "tartalék" graftnak minősül, és célszerű igénybe venni, ha a fenti autoartériák nem használhatók.

A koszorúér-sebészetben homológ vénás shuntok a w. saphena, mélyfagyasztott és homológ köldökvénás sönt glutáraldehiddel kezelve. Mivel az ilyen shuntok átjárhatósága 3-13 hónapon belül nem haladja meg az 50%-ot, használatuk nem indokolt, ha más graftok is alkalmazhatók. Hasonló permeabilitási mutatókat kaptunk az év során (kb. 50%) a szarvasmarha HAV alkalmazásával. Vannak szintetikus söntök a CABG-hez: dacrone és politetrafluor-etilén. Számos jelentés szól a Dacron söntök sikeres használatáról. A proximális anastomosis minden leírt esetben az ascendens aortára, a distalis anastomosis a bypassed artéria proximális részére került elhelyezésre. A politetrafluoretilén söntek átjárhatósága 1 éven belül nem haladja meg a 60%-ot.

Így a XX. század 90-es éveire új irány alakult ki a koszorúér-betegség sebészeti kezelésében - az autoartériás koszorúér bypass graft.

A probléma jelenlegi állapota

A coronaria bypass műtét indikációi a tünetek súlyosságán és a koszorúérágy károsodásának mértékén, a bal kamra működésén alapulnak. A bal szívkoszorúér (LCA) fő törzsének hemodinamikailag szignifikáns elváltozása (több mint 50%) vagy szársérüléssel egyenértékű, mindhárom ér proximális érintettsége (több mint 70%) vagy egyéb elváltozások a proximális RA-t érinti,

döntenie kell a műveletről. Statisztikailag bebizonyosodott, hogy ezekkel az elváltozásokkal még az enyhe klinikai megjelenésű betegeknek is szignifikánsan jobbak a kilátásai a sebészi kezelésre a gyógyszeres kezeléshez képest. Súlyos, stabil angina pectorisban szenvedő, gyógyszeres kezelésre refrakter betegeknél műtét indokolt, ezen kívül az AAD jelentős proximális szűkülete nélküli egy- vagy kettős érbetegség esetén, jelentős mennyiségű életképes szívizom jelenlétében, pozitív testmozgás tesztek, és csökkent a szívizom kontraktilitása.

Számos, a végső stádiumban lévő életfunkciókat befolyásoló betegség okozhat műtéti ellenjavallatot. Másrészt a közelmúltban a koszorúér-betegség sikeres sebészeti kezeléséről szóló jelentések olyan betegeknél, mint pl. veseelégtelenség, onkológiai folyamatok, súlyos diabetes mellitus, minden egyes esetben gondosan mérlegelje a műtétek lehetséges kockázatát és hatékonyságát. Az idős kor önmagában nem ellenjavallat a műtétnek. A közvetlen revaszkularizáció ideális jelöltje a 70 évnél fiatalabb beteg kísérő betegségek súlyos szívkoszorúér-betegség tüneteivel, élettevékenységét jelentősen korlátozó és gyógyszeres kezeléssel nem megfelelően kontrollálható, aktívabb életmódot folytatni kívánó, súlyos szívkoszorúér-szűkületben szenved, és a szívizom ischaemia objektív jelei vannak. Az ilyen betegeknél a műtét utáni állapot jelentős javulására lehet számítani.

Fejlesztés és javítás különféle módszerek a cardiopulmonalis bypass (EC) és a myocardialis védelem a koszorúér-betegség sebészeti kezelésének dinamikus és hatékony fejlődéséhez vezetett. Ezek a sikerek azonban azonnal vonzották a súlyos kísérőbetegségekben, az atheroscleroticus elváltozások különböző kombinációiban szenvedő betegek igen nagy kategóriáját. Ugyanakkor az ilyen betegek kezelésének eredményeit nem annyira a szabványok szerint kidolgozott racionális gyakorlat befolyásolja. sebészeti taktikaés a szívizom revaszkularizáció technikája, mennyi szívizom protekció, szívizom prekondicionálás megléte vagy hiánya, cardiopulmonalis bypass és asszisztált keringés, kétélű antikoaguláns terápia és még sok egyéb tényező. Ezért próbál mindenkit elkerülni mellékhatások az utóbbi években a szívkoszorúér bypass graft módszereinek kifejlesztéséhez vezetett kardiopulmonális bypass alkalmazása nélkül. Ebben az esetben mind a hagyományos medián sternotomiát, mind a különféle mini-hozzáféréseket alkalmazzák. Jelenleg a szívizom direkt revaszkularizációs műtéteinek a következő főbb típusai különböztethetők meg.

A standard koszorúér bypass műtétet medián szternotómiából végezzük IR segítségével, leállt szíven. Ennek a technikának az előnyei közé tartozik a precíziós anasztomózis lehetősége, különösen jelentős optikai nagyítás esetén, valamint az összes érintett koszorúér teljes revaszkularizációjának lehetősége. Általában ez a "klasszikus" technika a legkényelmesebb a sebész számára, és lehetővé teszi számára, hogy biztos legyen a jó hosszú távú eredményben. A negatív szempontok közé tartozik a cardioplegia negatív hatása a szívizomra, ami különösen fontos a kezdetben csökkent szívizom kontraktilitással rendelkező betegeknél, valamint a cardiopulmonalis bypass mint olyan káros hatása a máj, a vese, a tüdő és a központi idegrendszer működésére. rendszer, ami elsősorban idős és szenilis betegeknél fontos.életkor.

A betegpopuláció súlyozása és a szívizom revaszkularizációs indikációinak bővülése, különösen a komorbiditásban, szívelégtelenségben és széles körben elterjedt atherosclerosisban szenvedő betegeknél oda vezetett, hogy a műtéti technika és az érzéstelenítés javulása ellenére a posztoperatív szövődmények gyakorisága, a amelyek közül a vezetők a szívelégtelenség, a tüdőelégtelenség, az agyi érkatasztrófák, a vesepatológia, a koagulopátia és a vérzés, az elmúlt években stabil szinten maradt, i.e. Maga a cardiopulmonalis bypass fokozatosan a koszorúérsebészet fejlődését akadályozó tényezővé válik. ischaemiás szív bypass műtét

Az IR-vel összefüggő szövődmények elkerülésére tett kísérletek az elmúlt években az OPCAB (off-pump coronary artery bypass) technika kifejlesztéséhez vezettek – a szívkoszorúér bypass műtét nélkül, cardiopulmonalis bypass alkalmazása nélkül.

A koszorúér shunt anasztomózisának megfelelő végrehajtásához a szívizom egy részét immobilizálni kell az anasztomózis helyén. Ez csak az elmúlt 5-8 évben vált lehetségessé a dobogó szíven, amikor az anasztomózis területén különféle rendszereket fejlesztettek ki a szívizom immobilizálására, valamint módszereket a dobogó szív forgatására.

Az OPCAB-műtétet eredetileg alacsony perctérfogat-frakciójú, súlyos tüdő-, vesepatológiájú, valamint 75-80 évnél idősebb betegeknél való alkalmazásra szánták, pl. azokban az esetekben, amikor a kardiopulmonális bypasshoz kapcsolódó szövődmények kockázata a legmagasabb volt.

Eközben a klinikai tapasztalatok felhalmozásával az ilyen beavatkozások elvégzésének indikációi odáig bővültek, hogy egyes sebészek gyakorlatilag felhagytak a szívleállással járó műtétekkel.

Az OPCAB-műtétet szabványos medián szternotómiával végezzük. Az autovénás előkészítés és az autoartériás graftok izolálása után a szívizom immobilizálásának különféle rendszereit telepítik az övvisszahúzóra (jelenleg olyan külföldi rendszereket használnak, mint az Octopus vagy a hazai - Kosmeya, amelyek a kialakult ritkaság miatt úgy tűnik, hogy felakasztják a szívizomzatot. szívizom, mozdulatlanná téve, vagy olyan rendszerek, amelyek a szívizom immobilizálását különböző kivitelű villa alakú tartóval megnyomva teszik. A szív úgy van elhelyezve, hogy az áthidalandó artéria hozzáférhetővé válik, majd a szívizom immobilizálódik a közelgő anasztomózis területén. Az anasztomózistól proximálisan és distalisan a koszorúér érszorítóval van lezárva. Mindezen szakaszokban a hemodinamikai hatékonyságot gondosan figyelemmel kísérik. A szívizom stabilizálása után az artériát kinyitják és az anasztomózist alkalmazzák. Az összes érintett artériát egymás után söntjük, és az aortával járó söntök proximális anasztomózisait alkalmazzuk.

Ennek a technikának a látszólag nyilvánvaló előnyei ellenére, hogy megbecsüljük előnyeit különféle csoportok betegek csak hosszú távú multicentrikus randomizált vizsgálatok után lesznek lehetségesek. Az első eredmények azonban meglehetősen biztatóak. A technika lehetővé teszi többszörös (legfeljebb 5 koszorúér) bypass graft elvégzését, beleértve az összes autoartériás graft alkalmazását. Valamivel kisebb károsodást találtak a szívizomsejtekben, mint az EC-vel végzett standard műtétnél, csökken a vérkészítmények szükséglete, az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama, a kezelés teljes időtartama és költsége. Ellentmondó adatok állnak rendelkezésre az OPCAB műtétnek a vese- és légúti szövődmények számára, valamint a posztoperatív stroke-ok számára és az általános mortalitásra gyakorolt ​​pozitív hatásáról.

.A minimálisan invazív koszorúér bypass graftot (MIKS) rendszerint bal oldali anterolaterális thoracotomiából végzik, CPB használata nélkül, dobogó szíven. Meg kell jegyezni, hogy ennek a beavatkozásnak az indikációit, technikáját és jellemzőit V. Pdemikhov és V. I. Kolesov hazai tudósok dolgozták ki 1953-ban és 1964-ben. illetőleg és méltatlanul feledésbe merült sokáig. A negyedik, ritkábban az ötödik vagy harmadik bordaközi térben kb. 10 cm hosszú torakotómiát végeznek. A bal oldali IAA-t közvetlen vizuális ellenőrzés mellett vagy thoracoscopos technikával izoláljuk. A technika előnye a hiánya negatív következményei IR, minimálisan invazív hozzáférés, a felépülési időszak csökkentése. A technika hátránya a többszörös revascularisatio lehetetlensége és az anastomosis minőségével kapcsolatos ismert kétségek. Riasztó, hogy statisztikailag szignifikáns gyakorisággal számoltak be az LVCA-koszorúér-anasztomózis szűkületeiről és a szívinfarktusról a MIS során. Paradox módon véleményünk szerint a beavatkozás minimális invazivitása mind a technika kozmetikai előnyeinek, mind a műtét során fellépő szövődmények esetén a betegbiztonsági hátrányoknak tudható be.

A MIKSh-t és a koszorúerek angioplasztikáját ("hibrid revaszkularizáció") általában kéteres koszorúér-betegség esetén végzik. A második érintett artéria angioplasztikáját a MIKS után 1-7 nappal végezzük, és a fordított kombinációt is ismertetjük A technika egyesíti a beavatkozások előnyeit és hátrányait. A hosszú távú eredményeket még nem tanulmányozták.

A szívkoszorúér bypass beültetés "ablak" hozzáféréssel (az angol szakirodalomban "port-access"-nek nevezett) több kis bemetszésen, endoszkópos ellenőrzés mellett, a combcsont ereken keresztül történő cardiopulmonalis bypass segítségével és cardioplegia körülményei között történik. Kardioplegikus oldatok, aorta elzáródás és bal kamrai dekompresszió bejuttatására katéterrendszert használnak. Ennek a technikának a pozitívumai közé tartozik a teljes revaszkularizáció lehetősége, az anasztomózisok elvégzése mozdulatlan szíven, a medián szternotómia elvégzésének megtagadása, a beavatkozás traumájának csökkentése és a felépülési időszak csökkentése. A technika hátrányai közé tartozik a perifériás kanülozás szükségessége a combon a megfelelő szövődményekkel járó további bemetszések révén, a műtéti idő meghosszabbodása, az EC és a szívizom ischaemia a koszorúér bypass graft egyéb lehetőségeivel összehasonlítva, valamint a beavatkozás magas költsége. Ezen technika biztonságosságának és hatékonyságának további tanulmányozása, valamint a hosszú távú eredmények értékelése szükséges.

A sebészeti beavatkozás módszerének megválasztása

A megfelelő revaszkularizáció fogalmát messze nem határozza meg teljesen a söntök és a disztális anasztomózisok száma. A műveletek eredményét számos tényező befolyásolja. Közülük a legfontosabb a koszorúerek elváltozásának jellege, ezen belül a folyamat elterjedtsége, a kikerülendő erek átmérője, szűkületük mértéke és a gazdag disztális ágy megléte, egyéni jellemzők atheroscleroticus elváltozások következtében kialakult koszorúér vérellátása, valamint az alkalmazott érgraftok tulajdonságai. Jelenleg a tolatáshoz szükséges erek kiválasztása és az anasztomózisok hozzávetőleges lokalizációja kellően szabványosított. A RIA esetében a bal oldali kocsányos IAA alkalmazása tekinthető optimálisnak, tipikus anasztomózis helye az AIA közepének szintjén, az átlós ágak eredetétől távolabb található. Ezen a ponton az artéria általában subepicardialisan fut, és nem rejtik el zsírszövetek és izomhidak. Az átlós ágakat gyakran tolatják. Amint azt vizsgálataink kimutatták, mind az autovénás, mind az autoarteriális graftok jó átjárhatósági eredményeket mutatnak ebben a medencében, legalább egy évvel a beavatkozás után. A jobb koszorúér számára - a legjobb hely az anasztomózishoz - a "kereszthez" kissé közelebb - az artéria hátsó interventricularis és laterális ágakra (PZVZhV) való osztódási területe. Ebben a zónában az artéria károsodása általában a PAD középső harmadában történő megkerülésére korlátozódik, vagy ritka esetekben a jobb koszorúér dominanciájával, amikor az utóbbi erőteljes posterolaterális ágat bocsát ki a bal kamra, mindkét terminális ágat megkerüljük, vagy a „kereszt” területről endarterectomiát végeznek. Adataink szerint a proximális szakaszokra irányuló autovénás és autoartériás söntök jó átjárhatóságúak a műtét után egy évvel. Az RCA disztális részeire, nevezetesen a posterior interventricularis ágra irányuló söntök konzisztenciája rosszabb az autovénás (75%) és az autoarteriális (85%) sönteknél. Ugyanakkor a különböző oltványok éves átjárhatóságának különbségei nem jelentősek. A cirkumflex artériával és ágaival kapcsolatban a tapasztalt sebészek véleménye nem mindig esik egybe. Figyelembe véve a Circumflex artéria (OA) shuntjainak rosszabb átjárhatóságáról szóló beszámolókat, mint más artériák (61-67%, Crosby és munkatársai, 1981), egyes szerzők a tompaszegély és a terminális csak egy nagy ágának söntölését javasolják. figyelembe véve, hogy az OA kis ágaira irányuló söntök növelik a műtét kockázatát, és nem javítják a hosszú távú eredményeket. A másik rész az összes érintett hajó helyreállítását kéri. Ami az OA-medencéhez tartozó graft kiválasztását illeti, más megközelítés is lehetséges, mivel az OA-medencék revaszkularizációjának nem kielégítő eredményeiről számoltak be, és néhány lehetőségről számoltak be az autoartériás söntelésre, beleértve a többszörös szekvenciális söntelést vagy a megfelelő ITA áthaladását. pedicle a szívburok keresztirányú sinuszon keresztül. Mint lehetséges okok A nem kielégítő eredményeket leggyakrabban a szekvenciális bypass graftoknál a graftok kedvezőtlen szögelmozdulása és a recipiens koszorúerek kis átmérője jelzi. Ebben a tekintetben logikusnak tűnik az autovénás shuntok alkalmazása ebben a helyzetben, hogy megtakarítsák az autoartériás műanyagot a visszatérő angina pectoris esetleges reoperációihoz. Ennek ellenére megfigyeléseink során elvégeztük a hátsó phrenicus zóna koszorúereinek revaszkularizációját a jobb gastroepiploicus artéria graftjaival a kocsányon és komplex Y alakú struktúrákkal mindkét belső emlőartériából, vagy az artéria radiális használatával. A tanulmány kimutatta ezen lehetőségek előnyeit a szívizom hátsó diafragmatikus területének auto-artériás söntésére az autovénás bypass-hoz képest. Így a distalis anasztomózisok átjárhatósága az OA-hoz egy évvel a műtét után 74% volt autovénás shuntok és 92% autoarterialis graftok esetében.

A műtéti mikroszkópok, a mikrosebészeti technikák, a pedunculated HAA és a szabad HAA graftok használata mint választható műveletek, valamint a megfelelő gasztroepiploikus artéria és az autovénás shuntok a teljes szívizom revaszkularizációhoz lehetővé teszik, hogy szinte minden technikai problémát megoldjunk, és most áttérjünk egy funkcionálisan előnyös egy.autoarterialis myocardialis revascularisatio. Meg kell jegyezni, hogy a bal belső mellkasi artéria továbbra is az „arany standard” marad a koszorúér-betegség sebészeti kezelésében. A jobb belső mellkasi, radiális és jobb gasztroepiploikus artériák szintén megbízható graftoknak bizonyultak a direkt szívizom revaszkularizációhoz. Napi használatukat azonban némileg korlátozzák olyan tényezők, mint a diabetes mellitus jelenléte, az elhízás, a javasolt elhúzódó gépi lélegeztetés (a megfelelő HAA-hoz), gyomorfekély gyomor, korábbi műtétek az emeleten hasi üreg(PZhSA esetén), az érelmeszesedés jeleinek jelenléte vagy pozitív Allen-teszt (a radiális artériára). Itt is jelentős szerepe van a műtéti beavatkozás kényszerített meghosszabbításának, több autoartéria igénybevételével. Így az alábbi autoartériás graftok kiválasztását LVHA után többszörös autoartériás koszorúér bypass graftnál úgy kell meghatározni, hogy minden egyes esetben figyelembe kell venni az alkalmazásukra vonatkozó ellenjavallatokat.

Irodalom

Kolesov V.I. Közvetlen műtétek a szív koszorúér-artériáin // Szimpózium a koszorúér-betegség sebészeti kezeléséről. -M., 1962, - S. 52-3.

Beck C.S., Leighninger D.S. Koszorúér-betegség műtétei JAMA, 1954-156: 1226 p.F., Naselli G., Wood M., Geffner L Közvetlen szívizom revaszkularizáció extrakorporális keringés nélkül: tapasztalat 700 betegen. Mellkas. 1991.-100: p. 312-6.E., De Andrade G, Branco J. et al. Koszorúér bypass graftozás cardiopulmonalis bypass nélkül // Ann. Thorac. Surg., 1996.-61: p. 63-6.A., Di Giammarco G., Teodori G. et al. Bal elülső leszálló koszorúér bypass beültetés bal elülső kis thoracoto-myon keresztül cardiopulmonalis bypass nélkül//Ann. Thorac. Surg., 1996.-61: p.1659-65.A., Guermonprez J.L., Deloche A., Frechette C, DuBost C The aorta-to-coronary radial bypass graft: A technika, amely elkerüli a patológiás változásokat graftokban//Ann. Thorac. Surg., 1973.-16.: p. 11-121.R.G. Súlyos szegmentális koszorúér-elzáródás saphena véna autograft pótlása. Műtéti technika // Ann. Thorac Surg. 196.-5: 334-9.D., Ribakove G., Grossi E. Single and multivessel port-accesscoronary arteria grafting cardioplegic arrest: technika és reprodukálhatóság. J. Thorac // Cardiovasc. Surg. 1997.- 114: p. 46-52.

.Stanbrige R., Hadjinikolaou L Technikai adalékok verő szívsebészetben a MIDCAB és az off-pump sternotomia összehasonlítása: metaanalízis. Eur. J. // Cardio-Thorac Surg. 1999.-16. (2. melléklet): p. 24-33.

A szívkoszorúér-betegség sebészeti kezelése több fejlődési szakaszon ment keresztül. Az első be van kapcsolva szimpatikus osztály idegrendszer, amelynek célja a fájdalom útjainak megszakítása és a koszorúerek görcsének megszüntetése. Ez a gyógyszeres kezelés műtéti folytatása.

Szintén használt retrosternalis novokain blokád, a stellate ganglion (C8 és T1) eltávolítása - stelectomia.

A szívkoszorúér-betegség sebészeti kezelésének fejlesztésének következő szakaszát a szívizom revaszkularizációjának közvetett módszerei jelentik, a szívburok (Thompson), a csontváz egerek (Beck) és az omentum (O'Shaughnessy) varrásával. Ezek a műtétek szintén hatástalanok, mivel a vaszkuláris stádiumot követően a szervek közötti kagylós tapadás (vörös heg) érvé alakul (fehér heg).

A sebészeti kezelés a szívkoszorúér-betegségek elleni küzdelem élvonalába került, miután Favalloro 1958-ban elvégezte az első műtéteket koszorúér bypass graft (ACS), ezáltal megkezdődik a közvetlen rekonstrukciós műtétek szakasza a koszorúereken. Ennek a módszernek a kidolgozását egy komplex kutatási módszer – a szelektív koszorúér angiográfia – gyakorlatba történő bevezetése előzte meg, amely lehetővé teszi a koszorúerek szűkületi helyeinek meghatározását. A koszorúér angiográfiának köszönhetően kiderült, hogy ezen erek elváltozásai nem diffúzak, hanem szegmentálisak, így elkerülhetők.

A CABG elve egyszerű: egy sönt van elhelyezve a felszálló aorta és a szűkülettől távolabbi koszorúér közé. A sönt lehet autovéna, autoartéria. xenograft, implantátum. A szívkoszorúér bypass graftot jelenleg sürgősségi műtétnek tekintik akut miokardiális infarktus esetén. Az időben elvégzett műtét megelőzheti vagy jelentősen csökkentheti a szívizom nekrózisának területét. Szükség esetén több sönt is elhelyezhető.

Mellkasi koszorúér bypass műtét. A Szentpétervári Katonai Orvostudományi Akadémia professzora Kolesov alternatív CABG-műtétet javasolt - egy end-to-side anasztomózist, amelyet a belső mellkasi artéria és a koszorúér között alkalmaznak. A művelet kevésbé hatékony, de megvannak az előnyei. Először is egy anasztomózist alkalmaznak kettő helyett. Másodszor, elkerülhető a műtét veszélyes szakasza az aorta reflexogén területén. Harmadszor, a műtét megakadályozza a sönt hegesedését, mivel az a testhez kapcsolódik.

A rendellenességek sebészeti kezelése pulzusszám . A szív vezetési rendszerének részeként az impulzusokat továbbító rostok száma az életkorral csökken. és nő a kötőszövet százalékos aránya. Ha a szív vezetési rendszerének elemei kedvezőtlen állapotba kerülnek (IHD, szívinfarktus), akkor ez a folyamat felgyorsul és szívritmuszavarokhoz vezet. Vannak keresztirányú és hosszanti atrioventrikuláris blokádok. A keresztirányú blokád esetén a vezetési rendszer sinoatrialis és atrioventrikuláris részei közötti kapcsolat megszakad. Nem teljes blokád lehetséges, amikor a kamrai összehúzódások bizonyos gyakorisággal kiesnek (Adams-Stokes szindróma), és teljes (transzverzális blokk). Transzverzális pitvari blokád esetén a pitvarok normál ritmusban húzódnak össze - percenként 65-80 összehúzódás (sinusritmus), a kamrák pedig 40-50 per perc gyakorisággal a másodrendű pacemakerek hatására.

A szívkoszorúér-betegség (CHD) gyógyszeres terápiája nem mindig működik. Ha ez megtörténik, akkor döntés születik a szívkoszorúér-betegség műtéti kezeléséről. Az IHD sebészeti kezelése a legjobb megoldás a munkaképes korúak számára, mivel az ilyen kezelés segít gyorsan megszabadulni a problémától. Ez azt jelenti, hogy a koszorúér-betegséggel diagnosztizált személy rövid időn belül képes helyreállítani a munkaképességét.

Angioplasztika - a ballon összenyomja a plakkokat

Milyen esetekben van szükség műtétre?

Ha a koszorúér-betegség kialakulásának oka az ateroszklerotikus plakkok, gyógyszerekkel lehetetlen eltávolítani, ilyenkor a szívkoszorúér-betegség műtéti kezelése javasolt, de nem ez az egyetlen ok. Az ilyen terápia végrehajtásához számos feltételnek kell teljesülnie:

1. Az angina pectoris súlyossága, ellenállása. Az angina pectorist nem befolyásolják a korábban alkalmazott gyógyszerek. Tehát az ischaemia kifejezett klinikai képének kell lennie.
2. Anatómiai információk elérhetősége a koszorúér-ágy sérülésére vonatkozóan. A kezelőorvosnak rendelkeznie kell adatokkal a károsodás mértékéről, a vérellátás típusáról, a sérült erek számáról.
3. Javallat a sebészeti kezelés lehet a beteg életkora.
4. A szív kontraktilis funkciója.

Jegyzet! A betegség kezelési módjának meghatározása az utolsó három tényezőn alapul. Segítenek megérteni a műtét kockázatát és a gyógyulás előrejelzését.

A sebészeti kezelés indikációi:

• A koszorúerek számos károsodása.
• Szűkület jelenléte a szárartériákban.
• A koszorúér artériák szájának szűkítése - jobb vagy bal oldalon.

Ellenjavallatok

Az IHD kezelésében ilyen esetekben a műtétet nem alkalmazzák:

1. Ha kevesebb mint 4 hónap telt el a szívinfarktus óta.
2. Ha a szívizom legyengült súlyos szívelégtelenség miatt.
3. A szív összehúzó funkciójának csökkenésével.
4. Olyan esetekben, amikor a perifériás szívartériákban számos diffúz elváltozás van.

Kezelési módszerek

Számos módszer létezik egy ilyen betegség radikális módszerrel történő gyógyítására, köztük:

• Angioplasztika és stentelés.
• Tolatás.
• A külső ellenpulzálás, a kardiológiai lökéshullámterápia non-invazív technikák, amelyek a gyógyszeres kezelés alternatívájává válhatnak.

Minden technikának megvannak a sajátosságai és hatékonysága, mindent részletesen figyelembe kell venni.

Angioplasztika és stentelés

Nem is olyan régen a módszer népszerű és gyakran használt. Ez a minimálisan invazív technika ma már nem aktuális. Az okok meglehetősen objektívek - az eredményt nem tartják meg hosszú ideig.

De a modern technikák lehetővé teszik a hatás meghosszabbítását a stentelési technikának köszönhetően. Ez a technika hasonló a ballonos angioplasztikához, de van egy jelentős különbség - a ballon végén, amelyet a páciens érébe helyeznek, van egy keret, amely hajlamos átalakulni. Fémhálóból készült, amely felfújva az edényt kitágult állapotban tartja. Mindkét eljárás intervenciós, az edényeken keresztül, kinyitás nélkül hajtják végre mellkasés nyitott működés a szíven.

Fém stent elhelyezése edényben

A műtét indikációi:

1. Instabil angina.
2. Ateroszklerotikus érbetegség.
3. Szívinfarktus, beleértve az akut.
4. A nyaki artériák patológiája.

Hadműveleti parancs:

1. A beteg injekciót kap nyugtató gyógyszer vagy helyi érzéstelenítést adjunk.
2. A comb vénáján keresztül katétert vezetnek be a szűkületi helyre, amelyen keresztül kontrasztanyag kerül a röntgenfelvétellel látható célterületre, és egy stent segítségével.
3. Röntgenvezérlés mellett működjön.
4. Amikor a katéter eléri a céleret, a stentet ballonnal kitágítják, amíg el nem éri az ér méretét. Ennek eredményeként a szerkezet a falakhoz támaszkodik, és normál állapotban rögzíti azokat.

Hatékonyság és szövődmények

A hatás fokozása érdekében a különböző anyagokból készült keretek kialakítását folyamatosan fejlesztik. Gyakran használnak rozsdamentes acélt és ötvözeteket. Ma már léteznek olyan stentek, amelyek nem igényelnek ballontágítást – maguktól tágulnak. Vannak kezelési funkciójú sztentek, mivel polimer héjuk van, amely bizonyos adag helyreállító gyógyszert bocsát ki. A legújabb fejlesztés a biológiailag oldódó sztentek, amelyek 2 év után feloldódnak.

Komplikációk lehetségesek:

• Vérzés.
• Hajó boncolása.
• Vese patológiák.
• Hematómák a szúrás helyén.
• Miokardiális infarktus.
• trombózis vagy restenosis.
• Az esetek kevesebb mint 0,5%-ában halál.

Tolatás

Ez a technika igazi üdvösség, ha más sebészeti módszerek nem alkalmazhatók. A leggyakoribb helyzet az, amikor a szívartéria szűkülete túl súlyos. A technikát évtizedek óta és orvosok sok generációja dolgozta ki.

A művelet segít:

• A patológia jeleinek csökkentése vagy csökkentése.
• A szív vérkeringésének helyreállítása.
• Az életminőség javítása.

Javallatok:

1. Az angina akut fázisa, ha nem kezelik gyógyszeres kezeléssel.
2. Szívroham.
3. Akut szívelégtelenség.
4. A szív artériáinak ateroszklerózisa.
5. A lumen több mint 50%-os szűkítése.

A bypass technika jelenleg a legradikálisabb módszer a vérkeringés helyreállítására. A sérült artérián további vérút jön létre. Ráadásul egy ilyen út nem is készült mesterséges anyagok hanem a páciens saját vénáiból vagy artériáiból. Az anyagot az alkar femorális, radiális vénájából, aortából veszik.

Tolatás

Vannak ilyen típusú tolatás:

1. A beteg szíve leáll, mesterséges keringés kapcsolódik hozzá.
2. Működő szíven. Ez a módszer lehetővé teszi a gyorsabb felépülést és minimalizálja a szövődményeket. De a műtéthez nagy tapasztalat szükséges a sebésztől.
3. Minimálisan invazív technika, amelyet dobogó és leállított szív esetén alkalmaznak. Ilyenkor kisebb vérveszteség érhető el és a különböző szövődmények csökkenthetők, a rehabilitációs időszak lerövidül.

Ez a technika optimálisnak tekinthető az IHD kezelésében. A legtöbb betegnél a műtét pozitív kimenetele figyelhető meg. A szövődmények ritkák, de lehetségesek ebben a formában:

• Mélyvénás trombózis.
• Vérzés.
• Szívritmuszavar, szívroham.
• Az agyi keringés zavara.
• Sebfertőzés.
• Állandó fájdalom a bemetszés helyén.

Mi a hatékonyabb?

Lehetetlen egyértelműen válaszolni, ez vagy az a technika használható, ha egyértelmű jelzések vannak rá, és nincsenek ellenjavallatok. A bypass műtét a legjobb eredményt adja, kevesebb szövődmény mellett, de nem univerzális megoldás. Az orvos a beteg egészségi állapotára vonatkozó adatok alapján választ egy vagy másik módszert.

A művelet elősegíti a gyorsabb felépülést

Következtetés

A sebészeti kezelés radikális gyógyulási módszernek számít normál működés szívek. Két hatékony módszer bizonyult pozitívnak, de csak akkor használják őket, ha gyógyszeres kezelés nem ad eredményt.

Több:

A szívműtétek típusai és az azt követő rehabilitációs időszak jellemzői

IBS definíció.

Az ischaemiás szívbetegség a WHO Bizottság meghatározása szerint akut vagy krónikus diszfunkció, amely a szívizom artériás vérellátásának abszolút vagy relatív csökkenéséből ered. Az ilyen diszfunkció leggyakrabban a koszorúér-rendszer kóros folyamatával jár.

A szívkoszorúér-elégtelenség szindrómáját először Angliában írta le 1768-ban Heberden, aki „angina pectoris”-nak nevezte, majd 20 évvel később honfitársai, Jenner és Parry a szegycsont mögötti fájdalmat angina pectoris-szal magyarázták „a koszorúér csontosodásával”. hajók". Oroszországban V.P. Obrazcov és N.D. Strazhesko \1909\ leírta klinikai kép akut infarktus szívizom. A későbbi megfigyelések kimutatták, hogy az angina pectoris és a szívinfarktus ugyanannak a betegségnek a különböző stádiumai – a szívkoszorúér-betegség, amely a koszorúér-elégtelenségen alapul, amelyet leggyakrabban atherosclerosis okoz.

Az IHD mára annyira gyakori és olyan sok halálesetet okoz, hogy járványos betegségnek nevezik. A koszorúerek atherosclerosisa a vezető halálok a felnőtt lakosság körében, különösen a fejlett országokban. Figyelembe véve az érelmeszesedés „megfiatalodása” irányába mutató tendenciát, a koszorúér-betegség kezelésének problémája társadalmi jelentőséggel bír, mivel ez a betegség a lakosság azon szegmensét érinti, amely a legtöbb országban biztosítja a tudományos, technikai és pénzügyi fejlődést.

hosszú idő terápiás problémának számított a koszorúér-betegség kezelése, sőt a taktika alapját képező új gyógyszerek kifejlesztése, amelyek jelentősen javítják a koszorúér véráramlását és csökkentik a szívizom oxigénigényét. konzervatív kezelés Az IHD sok beteg életminőségét javította. Meg kell jegyezni, hogy a siker terápiás kezelés A szívkoszorúér-betegség az alkalmazott gyógyszerek körétől függ, de ezek többnyire drágák, és a betegnek hosszú évekig folyamatosan szednie kell őket, és ez gazdasági problémát is jelent. Szűkület, és különösen a koszorúerek elzáródása esetén azonban a konzervatív kezelés hatástalan. A jól ismert angol újraélesztő, Mackintosh \1976\ szerint a koszorúér-betegség konzervatív kezelésével az 1 koszorúér szűkületében szenvedő betegek hétéves túlélési aránya 78%, 2 koszorúér szűkülete esetén - 51,5%, ha van. 2 koszorúér szűkülete az interventricularis vagy circumflex ág szűkületével, a túlélés csak 37,0%.

A Heart Institute (Cleveland, USA) 1985-ben statisztikai adatokat közölt az Egyesült Államok Egészségügyi Minisztériumának a koszorúér-betegség konzervatív kezelésének költségeiről, összehasonlítva azokat a rákkal kapcsolatos kiadási tételekkel. Figyelembe vették a gyógyszerek költségeit, a kórházi szükségleteket, az ipar veszteségeit, a rokkantsági kifizetéseket és a temetést. Kiderült, hogy az IHD kezelésére fordított kiadások összege 3-szor magasabb, mint a rák kiadásainak.

Így nyilvánvaló, hogy ezeknek a betegeknek sebészeti szempontból segíteni kell.

Az IHD etiopatogenezise.

A legtöbb betegnél az IHD oka a koszorúerek progresszív ateroszklerózisa, ezt igazolják a patológusok tanulmányai, akik a szívizominfarktusban elhunyt betegek 92-96,8%-ánál találták a koszorúerek szűkületét.

A károsodott koszorúér atherosclerosis szerepe a koszorúér-betegség patogenezisében azonban nem egyértelmű, és olyan háttérfolyamatnak kell tekinteni, amely megzavarhatja. funkcionalitás a szívkoszorúér rendszerének a változó szívműködési módokhoz való alkalmazkodása kapcsán \ MOS nyugalomban 4-5 l/perc, egy sprinternél a célban akár 40 l/perc. A funkcionális tényezők szerepéről szólva a szívinfarktus patogenezise, ​​általában a szívkoszorúereket jelentik, ami megváltoztatja a szívizom véráramlás szabályozásának képességét, és kifejezett anyagcsere-rendellenességekhez, katekolaminok termelődéséhez vezet, ami növeli a szívizom oxigénigényét. Így a koszorúerek változatlan véráramlása esetén is előfordulhat akut szívizom hipoxia.

A koszorúér-betegség kialakulásának kockázati tényezői:

• kor és nem\40 év feletti férfiak\;
• terhelt öröklődés;
• korlátozott a fizikai aktivitás;
• hipertóniás betegség;
• elhízottság;
• dohányzó;
• krónikus fertőzések;

A terápiás profil osztályain az angina pectoris és az akut infarktus klinikai képét részletesen elemeztük, érdeklődni fogunk a szívkoszorúér-betegség anatómiai, diagnosztikai és sebészeti irányvonalai iránt.

A szív keringési rendszere.

1. A szívkoszorúerek rendszere

• jobb koszorúér - 3 ága vagy szegmense van;
• bal koszorúér - 7 ága vagy szegmense van;

2. A vérellátás típusa

• balra \optimális\;
• jobbra \legveszélyesebb\;
• kiegyensúlyozott \közepesen veszélyes\;

A Higher Air Force Academy - West Point (USA) légiközlekedési osztályára történő felvételkor a tisztek koszorúér-angiográfián esnek át, hogy megállapítsák a koszorúerek állapotát és a vérellátás típusát. A pilótákat csak a bal vérkeringéssel fogadják, amely stresszhelyzetekben a legjobb véráramlást biztosítja a szívizomban.

3. A szív kollaterális vérellátása

• az aorta falát tápláló kis ágakból,

tüdőszövet, hörgő ágak;

• a szívburok artériáiból;
• közvetlenül a szívkamrákból;

Így a szív vérellátásának javításának egyetlen módja a koszorúerek közvetlen revaszkularizációja vagy a kollaterális véráramlás fokozása.

A koszorúér-betegség sebészeti klinikán történő diagnosztizálása elsősorban műszeres kutatási módszerek alkalmazásán és általános klinikai adatok elemzésén alapul.

Instrumentális módszerek kutatás

• A szívburok és a szívkamrák ultrahangja \ akinézia, aneurizma tágulási zónái \

• szívkamrák NMRI-vizsgálata vaszkuláris programmal kombinálva;
• Ventrikulográfia \a szívizom kontraktilitásának felmérése, akinézia zónák\
• Szelektív angiográfia \ a konzervatívra refrakter

kezelési módszerek a véráramlási rendellenességek felmérésére; ritmuszavarok, amelyek nem kapcsolódnak a billentyűpatológiához; a shunt átjárhatóságának meghatározása direkt revaszkularizáció után; akut miokardiális infarktus

A lézió lokalizációjának, a szűkület mértékének és a koszorúerek perifériás ágyának állapotának világos megértése lehetővé teszi a szívizom revaszkularizációs műveleteinek tervezését.

IHD sebészeti kezelése.

Elég a hiány hatékony módszerek a koszorúér-szklerózis konzervatív kezelése különféle műtéti kezelési módszerek kidolgozását teszi szükségessé ezt a betegséget. A különböző revascularisatiós módszerek kidolgozásában fontos szerepet játszott a cardiopulmonalis bypass és a coronaria angiográfia megjelenése. Jelenleg nem kétséges, hogy a konzervatív terápia hatástalan az artériák súlyos szűkületében és elzáródásában. A sebészeti kezelés a szívizom revaszkularizációjának új forrásainak megteremtése érdekében javasolt. Összes sebészeti módszerek indirekt és direkt myocardialis revascularisatióra osztva.

A revaszkularizáció közvetett módszerei.

A szívkoszorúér-műtét hajnalán keletkeztek, és a mesterséges keringés hiányával jártak, ami megvédhette a testet és a szívizomot az ischaemiától. Ugyanakkor számos technikát továbbra is alkalmaznak, amikor valamilyen okból lehetetlen a közvetlen revascularisatio végrehajtása, vagy a tervezett koszorúér bypass graftozásra való felkészülés érdekében. Az első műtétek a fájdalomimpulzusok megszüntetésére, a bazális anyagcsere csökkentésére, illetve a vérerekben és kollaterálisokban gazdag szervek és szövetek szívizomhoz való rögzítésére irányultak.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) és mások - cervicothoracic sympathectomia

Blumgart, Levine (1933) és mások - pajzsmirigyeltávolítás

O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955), Kay (1954) és mások varrták az omentumot, az egyenes hasizmot, a nagyobb mellkasizom, jejunális hurok, gyomor, rekeszizom lebeny, lép és tüdőszövet.

Hudson (1932).

Fieschi 1939-ben javasolta a belső emlőartéria lekötését mindkét oldalon, hogy növelje a véráramlást az aa mentén. pericardiophrenica, amely ellátja a szívburkot és a szívizomot.

Weinberg 1946-ban a bal és, ha lehetséges, a jobb kamra falának vastagságában "alagútba való beültetést" javasolt mindkét belső mellkasi artéria alagútjába. Ezt a műtétet már régóta alkalmazzák Európában és az USA-ban a szívkoszorúér bypass graft első kísérleteinek alternatívájaként \ Heart Institute, Cleveland 1971 - 3000 műtétet végeztek 8,5%-os mortalitással \.

Mouse \Tomsk, 1980\ - mesterséges exoendopericarditis létrehozása thoracotomia és pericardiotomia nélkül, a mellkas fenestrációja és a mediastinum kívülről talkummal történő kezelése, a szerző akkor használja, ha a koszorúér bypass átültetés lehetetlen a koszorúér diffúz elváltozásai miatt artériák.

A lézeres szívizom fenestráció módszere (1982-1985 Izrael) - hatalmas számú \mikrolyuk \átmérőjű 18-24 mmk \ létrehozása a szívizom vastagságában a bal kamra falának régiójában a bal kamra katéterezése után kamra az interventricularis septumon keresztül, majd a fényvezető áthaladása és a lézer csatlakoztatása - a vér közvetlenül a szívizomba kerül, a módszert önállóan és a koszorúér bypass beültetésre való felkészülésként alkalmazzák.

A revascularisatio közvetlen módszerei.

Jelenleg két fő műtéti típust alkalmaznak - ez a szívkoszorúér bypass graft beültetése autovénával vagy az érintett területet megkerülő protézis cardiopulmonalis bypass alatt \ IR \ cardioplegiával és emlő coronaria bypass grafttal, amely IR nélkül is elvégezhető .

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - direkt endarterectomia a koszorúerek szájából, majd autovénás plasztikával - nem terjedt el széles körben az intraoperatív miokardiális infarktus miatti magas mortalitás miatt, a jó minőségű hiánya miatt. koszorúér angiográfia.

Sabiston (1962) - Koszorúér bypass beültetés autovénával - sikertelen, a műtét utáni 2. napon elhalálozott stroke miatt

Michael deBakey (1964), Favoloro (1967) - Koszorúér bypass beültetés protézissel és autovénával, sikeres eredménnyel EK körülmények között.

MD Knyazev (1971), V.I. A.N. Bakulev IR körülmények között.

V.I.Kolesov (1964) – emlőkoszorúér bypass graft műtéte endotracheális érzéstelenítésben a róla elnevezett I LMI-ben akad. I. P. Pavlova

A CABG utáni posztoperatív mortalitás az összefoglaló statisztikák szerint (USA, Németország, a balti országok, Oroszország) 2-11,2% között mozog, és függ a műtét időtartamától, a szívizom állapotától és a bypass-ok számától.

A speciális kockázatok csoportjában - műtét az akut szívinfarktus hátterében - a mortalitás 32-52% -ra emelkedik.

Angioplasztika.

Az IHD-ben leírt revaszkularizációs módszereken kívül a koszorúér lumenének angioplasztikáját vagy ballonos dilatációját alkalmazzák vaszkuláris trombolízissel vagy stenteléssel / fémvázas protézis beépítésével az ér lumenébe (Grunzig, 1977). ). Ezt a módszert önálló kezelési módszerként és a CABG előkészítéseként használják. A pozitív hatás az esetek 65% -ában érhető el.

A szívkoszorúér-betegség jelenlétében végzett műtéti kezelés sok esetben megmenti a beteg életét. A műtétet csak vizsgálatok után és csak orvosi indikációk esetén írják elő.

Szívkoszorúér-betegség jelenlétében, általában érintett koszorúerek szívizom. Így vagy úgy, a normál vérellátás megsértése történik.

A koszorúerek problémáinak növekedésének fő oka az érelmeszesedés (különböző méretű és lokalizációjú szklerotikus plakkok megjelenése).

Az érelmeszesedés összetett patogenezissel (képződési és továbbfejlődési mechanizmusokkal) rendelkező betegség.

Az atherosclerosis következményei

Az ilyen negatív folyamatok, mint az érelmeszesedés, következményei:

• ateroszklerotikus plakk, amely elzárja a véredény lumenét;
• a trombózis akut kialakulása, a koszorúér véráramlás mechanikai elzáródásának életveszélyes növekedésével;
• átmeneti vagy elhúzódó és stabil ischaemia.

A koszorúér-betegség növekedésének problémája a világon

Az epidemiológiai értelemben vett szívkoszorúér-betegség az egyik leggyakoribb halálok az Egyesült Államokban, Kanadában, Ausztráliában és az Európai Unióban. Vagyis mindenekelőtt számos fejlett országról beszélünk.

Az európai országokban például minden évben fél százalékkal nő a regisztrált angina pectoris statisztikai száma a negyven év alatti betegek korosztályában.

Még lehangolóbb a kép Oroszországban, ahol nagyon magas a szív- és érrendszeri megbetegedések okozta halálozás, hiszen náluk ma már hatvan százalék körüli a koszorúér-betegség aránya.

A koszorúér-betegség jelei

A koszorúér-betegség klinikai megnyilvánulása meglehetősen széleskörű, ami magában foglalja:

• hirtelen halál faktor;
• angina pectoris tünetei;
• miokardiális infarktus;
• az infarktus utáni kardioszklerózis jelei;
• a szívritmus zavara és az erek vezetése;
• szívelégtelenség tünetei;
• a "csendes" ischaemia problémái.

Elkerülhető-e a műtét a koszorúér-betegség miatt? Betegségmegelőzés

Az úgynevezett elsődleges megelőzés magában foglalja:

• propaganda egészséges életmódélet;
• szakorvosi (háziorvos, kardiológus, terapeuta, pszichológus, narkológus vagy pszichiáter) rendszeres látogatása.

Számos hozzájáruló tényező fontos szerepet játszik:

• dohányzó;
• az alkoholtartalmú italok szisztematikus használata;
• kábítószerek használata;
• bizonyos vesebetegségek kialakulása;
• túlzott súlygyarapodás;
• "ugrik" a vérnyomásban;
• magas vércukorszint;
• inaktív életmód.

Figyelem! Agresszív terápia, amelynek célja a vér lipidszintjének csökkentése, függetlenül attól klinikai megnyilvánulása Az IHD-t ma sok tudós elutasítja.

Mit írnak elő műtét előtt?

IHD és a betegség modern diagnózisa

Számos ismert standard módszer létezik a szívkoszorúér-betegség diagnosztizálására, többek között:

• az angina pectoris típusának pontos meghatározása azonosítással fájdalom szívterületen az alapellátás szintjén a beteg lakóhelyéhez legközelebbi rendelőben;
• a betegség tisztázásának szükségessége az ischaemia specifikus minőségi és mennyiségi jellemzőinek kötelező meghatározásával;
• stressztesztek elvégzése a legközelebbi kardiológiai rendelőben;
• koszorúér angiográfia az ischaemia veszélyes formájának jelenlétében, amely a további szelekcióhoz szükséges hatékony módszerek kezelés (szakorvosi szinten orvosi Klinika abban a régióban, ahol a beteg él).

Csak a fenti pontok teljesülése esetén ajánlható fel a beteg műtéti beavatkozásra (pusztán egészségügyi okokból).

A koszorúér-betegségben szenvedő betegek orvosi ellátásának módszerei

A betegek kijelölése:

• speciális komplexum drog terápia;
• intézkedések az erek belső falának befolyásolására;
• műtéti beavatkozás.

Elkerülhető-e a koszorúér-betegség műtéti kezelése?

A koszorúér-betegség sikeres gyógyszeres terápiájához a betegnek:

• Számos szociális és pszichológiai kockázati tényező kiküszöbölése, beleértve a pszichotróp anyagoktól való függőség tudatos elutasítását, az alkoholfogyasztást és a dohányzást.
• A vér koleszterinszintjének normalizálása, ami a táplálkozás komoly korlátozását is jelenti.
• Alkalmazzon aktív lipidcsökkentő terápiát.
• Mindent elfogad szükséges intézkedéseket a túlsúly megszüntetésére.
• Szigorúan kövesse az orvos előírásait az olyan kísérő betegségek kezelésére, mint pl. artériás magas vérnyomásés cukorbetegség, amelyek az IBS gyakori kísérői.

EGYES ESETEKBEN A GYÓGYSZERES TERÁPIA NAGY HATÁST NYÚJT, ÉS LEHETŐSÉGÉRE KERÜL A RADIKÁLIS KEZELÉSI MÓDSZEREKET.

A koszorúér-betegség orvosi kezelése - integrált megközelítés

Fizetni kell Speciális figyelem antitrombotikus terápiára, amely teljes körű kezelést igényel aszpirin, klopidogrél és egyes esetekben frakcionált és nem frakcionált heparin alkalmazásával. Általában a kardiológusok komplex gyógyszeres terápiát alkalmaznak, amely több részből áll gyógyszerek különböző terápiás területek.

Hemodinamika

Ugyanakkor nagyon fontos a hemodinamika helyes befolyásolása, mert az elő- és utóterhelés csökkenése pozitív hatással van a szívizom oxigénigényére. Ebből a célból a pácienshez egy sorozatot rendelnek gyógyszereket orális és intravénás. Nitrátokról, β-blokkolókról, kalcium antagonistákról beszélünk a kombinált terápiában.

Koszorúér-betegség endovaszkuláris kezelése

Az endovaszkuláris kezelés hatása a véredény belülről. Koszorúér-angioplasztikáról és az artériák stenteléséről beszélünk.

Szív ischaemia és műtét

A műtétet csak akkor hajtják végre, ha a vizsgálatok során a koszorúér bypass műtét szükségességének minden okát megtalálták és bizonyítékokon alapuló orvoslás figyelembevételével megerősítették.

A koszorúér-betegség három javallatát használják a kardiológusok (és nem csak) szerte a világon.

1. Az első osztályú indikációkhoz számos megbízható bizonyítékra és a szakemberek (orvosi tanács) abszolút egyhangú véleményére van szükség a sebészeti beavatkozás megfelelőségéről, hasznosságáról és nagyfokú hatékonyságáról egy adott esetben.
2. A II. osztályú javallatok számos következetlenségre utalnak az egészségügyi szakemberek bizonyítékaiban vagy eltérő véleményében a koszorúér bypass műtét célszerűségéről. Az egyértelműség kedvéért egy speciális rövidítést használunk, amely jelzi, hogy a szavazás során a művelettel kapcsolatos pozitív vagy negatív vélemény túlsúlyban van (IIa vagy IIb).
3. A III. osztályú tanúvallomások az összes orvos egybehangzó negatív véleményén alapulnak a sebészeti beavatkozás helyénvalóságáról és hatékonyságáról, valamint egy sor tagadhatatlan orvosi bizonyítékon.

A betegek szív-ischaemia egyes esetei műtéti indikációként is szolgálhatnak:

• kifejezett tünetek nélkül mérsékelt, de stabil angina pectoris mellett (stenostenosis, érrendszeri elváltozás, gyakran összetett);
• stabil anginával, gyakran súlyos formában;
• instabil angina pectoris és bizonyos típusú szívinfarktus megnyilvánulása esetén;
• a bal kamra csökkent funkcionális kapacitásával.

Mik a műtét ellenjavallatai, ha a beteg koszorúér-betegségben szenved?

Számos általánosan elfogadott ellenjavallat létezik bármilyen típusú sebészeti beavatkozásra vonatkozóan, valamint egy adott szívműtét elvégzésének orvosi tilalma a beteg egészségére és életére gyakorolt ​​​​bizonyos magas kockázat miatt. Az ilyen ellenjavallatokat az orvosok ismerik, és figyelembe veszik a műtétről való döntéskor.

Az IHD és a sebészeti beavatkozás módszerei

A szívizom közvetlen revaszkularizációját a következők végzik:

• Nem működő szívizom szabványosított műtétje (koszorúér bypass), amely berendezéssel mesterséges véráramlást hoz létre a leállt szíven.
• A műtéti módszer (koszorúér bypass graft) mesterséges véráramlás létrehozása nélkül, működő szívizommal.
• Minimálisan invazív koszorúér bypass graft alkalmazása mesterségesen létrehozott véráramlás nélkül, működő szívizomra.
• Hibrid revaszkularizáció elvégzése - minimálisan invazív koszorúér-bypass graft és artériás angioplasztika komplexuma. Ilyen szakaszos műtétre a koszorúér-ágy 2 vascularis elváltozása esetén van szükség. A második artéria angioplasztikáját egy héten belüli tolatás után végezzük. Fordított eljárás is lehetséges.
• A koszorúér bypass graft úgynevezett ablaktechnikájának alkalmazása. A műtét során a cardiopulmonalis bypass módszerét alkalmazzák a femorális ereken és endoszkópokon keresztül, kardioplegiával.

IHD és a műtét utáni halálozás problémája

Európa, az USA, Kanada, Japán és Izrael vezető szívsebészeti klinikáin sikeresen elvégzett coronaria bypass műtétek statisztikái többnyire pozitívak. A kedvező kimenetelű műtéti beavatkozások 98%-áról (!) beszélünk.

De ez a dinamika csak a posztoperatív szövődmények hiányában marad fenn. Az akut koszorúér-szindróma miatt sürgősségi körülmények között végzett műtétek tekintetében a halálozások száma tíz százalékra emelkedik. A második művelet során a kedvezőtlen statisztika nagyjából megegyezik.

Coronaria bypass. Tipikus szövődmények

A koszorúér-bypass műtét utáni szövődmények problémája meglehetősen súlyos, és hatékony orvosi technikák kidolgozását igényli azok megszüntetésére.

Ügyeljen a folyamattal kapcsolatos komplikációkra:

• egy esetleges perioperatív MI (az esetek legalább 10%-ában diagnosztizált miokardiális infarktus) megnyilvánulásai, néha kardiogén sokkra utaló tünetekkel és a szívizom ritmikus összehúzódásainak veszélyes zavaraival;
• kifejezett szívelégtelenség megőrzése (jellemző a kezdeti bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegeknél;
• szív tamponálás;
• artériás hipotenzió olyan negatív megnyilvánulások miatt, mint sokk, tamponád, súlyos vérzés stb .;
• veszélyes pitvari és kamrai rendellenességek a szívritmusban és blokádok.

Sebészeti beavatkozás koszorúér-betegség és rokkantság esetén

A klinikai vizsgálatok és a hosszú távú sebészeti gyakorlat alapján a szakemberek egy bizonyos algoritmust dolgoztak ki a fogyatékosság időtartamának meghatározására a koszorúér bypass műtét után (kardiopulmonális bypass-szal).

Ez figyelembe veszi a fizikai munkát végzők teljes rehabilitációjához szükséges négy hónapos kedvező időszakot.

A szabad munkarenddel rendelkezők, szellemi képességek alkalmazásával foglalkozók számára a műtéti következmények kiegyenlítésének időtartama két hónap.

Hogyan viselkedjen a beteg szívműtét után?

A helyreállítás felgyorsítását célzó magatartási szabályok listája:

• Tartsa be a test korai aktiválásának elvét. A műtét utáni második napon próbáljon meg felkelni és leülni.
• Vegyen részt speciális fizikoterápia(a gyakorlatsorokat csak orvos választja ki), és szánjon időt a légzőgyakorlatokra, amelyeket egészségügyi dolgozók, család vagy közeli barátok.
• Készüljön fel a rendszeres EKG-ellenőrzésre több napig a normál osztályra való felvétel után.
• Ne felejtsd el a speciális rugalmas kötéseket a lábakhoz. Szokj hozzá ahhoz, amit most viselned kell kompressziós harisnyaállandóan. Az ilyen termékeket orvos választja ki, és csak speciális központokban vagy gyógyszertári láncban vásárolják meg.