"დაზიანების კონტროლის" კონცეფციის პრაქტიკული გამოყენება გრძელი ძვლის მოტეხილობების მკურნალობაში პოლიტრავმის მქონე პაციენტებში. მეცნიერებისა და განათლების თანამედროვე პრობლემები ქირურგიული ტაქტიკის "დაზიანების კონტროლის" ეტაპები და ელემენტები.

დაზიანების კონტროლის ქირურგია

"თანამედროვე ქირურგია უსაფრთხოა პაციენტისთვის. თანამედროვე ქირურგმა უნდა გახადოს პაციენტი უსაფრთხო თანამედროვე ქირურგიისთვის." - ლორდ მოინიჰანი

შესავალი ქირურგიული ტაქტიკა ბოლო 20 წლის განმავლობაში ქირურგიის ერთ-ერთი უდიდესი მიღწევა. პრინციპები მიღებული ქირურგების მიერ მთელს მსოფლიოში ნელ-ნელა, რადგან. ისინი არღვევენ სტანდარტულ ქირურგიულ პრაქტიკას - რომ პაციენტისთვის საუკეთესოა ერთი საბოლოო ოპერაცია. თუმცა, ახლა კარგად არის ცნობილი, რომ მრავლობითი ტრავმის მქონე პაციენტი უფრო მეტად იღუპება ინტრაოპერაციული მეტაბოლური დარღვევებით, ვიდრე ტრავმის სრულად გამოსწორების გამო. პაციენტები დიდი დაზიანებით, რომელსაც თან ახლავს მასიური სისხლის დაკარგვა, არ მოითმენს დიდ რთულ ოპერაციებს, როგორიცაა ღვიძლის ანატომიური რეზექცია ან პანკრეატიკოდუოდენალური რეზექცია. ოპერაციულმა ჯგუფმა მთლიანად უნდა გადააკეთოს თავისი აზროვნება, რათა პაციენტი გადარჩეს დიდი დამანგრეველი ტრავმის შემდეგ.

სტანდარტული ქირურგიული მიდგომა: რეანიმაცია - ოპერაცია - სიკვდილი

დაზიანების კონტროლი: რეანიმაცია - ოპერაცია - IT - ოპერაცია - IT

ტაქტიკის ცენტრალური პრინციპი არის ის, რომ პაციენტი კვდება ტრიადისგან<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

თუ მეტაბოლური უკმარისობა უკვე დადგენილია, ძალიან რთულია სისხლდენის შეჩერება და დარღვევების გამოსწორება. იმისთვის, რომ პაციენტი გადარჩეს, აუცილებელია ოპერაციის დაგეგმვა, რათა მოხდეს პაციენტის გადაყვანა ICU-ში, სადაც მისი გათბება და ჰიპოთერმიისა და აციდოზის კორექტირება მოხდება. მხოლოდ ამ კორექციის შემდეგ შეიძლება ჩატარდეს აუცილებელი საბოლოო ოპერაცია, ე.ი.<этапная операция>.

ეტაპობრივი ლაპაროტომია.

პირველი ოპერაციის პრინციპები არის: 1) სისხლდენის შეჩერება, 2) ინფექციის პრევენცია და 3) შემდგომი დაზიანებისგან დაცვა.

ქირურგია არის ტექნიკურად ყველაზე მოთხოვნადი და სტრესული ოპერაცია, რომელსაც ტრავმატოლოგი აწყდება. შეცდომისა და არასერიოზული ქირურგიის ადგილი არ არის. მეტაბოლური უკმარისობა.

სამი დარღვევა - ჰიპოთერმია, აციდოზი და კოაგულოპათია - სწრაფად ვითარდება პაციენტში მასიური ტრავმული სისხლის დაკარგვით და ქმნის მანკიერ წრეს, რომლის გარღვევაც ზოგჯერ შეუძლებელია. 1. ჰიპოთერმია

მასიური ტრავმის მქონე პაციენტების უმეტესობას აღენიშნება ჰიპოთერმია ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მოხვედრისას შემთხვევის ადგილზე ამინდის პირობების გამო. არაადეკვატური დაცვა, ინტრავენური სითხის თერაპია და სისხლის მუდმივი დაკარგვა აუარესებს ჰიპოთერმიას. ჰემორაგიული შოკი იწვევს უჯრედული პერფუზიის და ჟანგბადის დაქვეითებას და სითბოს არაადექვატურ წარმოებას. ჰიპოთერმიას აქვს შთამბეჭდავი სისტემური გავლენა სხეულის ფუნქციებზე, მაგრამ რაც მთავარია ჩვენს კონტექსტში, ის აძლიერებს კოაგულოპათიას და მოქმედებს ჰემოსტაზის მექანიზმებზე.

არაკორექტირებული ჰემორაგიული შოკი იწვევს უჯრედების არაადექვატურ პერფუზიას, ანაერობულ მეტაბოლიზმს და რძემჟავას წარმოებას. ეს იწვევს ღრმა მეტაბოლურ აციდოზს, რომელიც გავლენას ახდენს კოაგულაციის მექანიზმებზე და ზრდის კოაგულოპათიას და სისხლის დაკარგვას. 3. კოაგულოპათია

ჰიპოთერმია, აციდოზი და სისხლის მასიური გადასხმის შედეგები იწვევს კოაგულოპათიის განვითარებას. მაშინაც კი, თუ მიღწეულია სისხლდენის მექანიკური კონტროლი, პაციენტს შეუძლია განაგრძოს სისხლდენა ყველა ჭრილობის ზედაპირიდან. ეს იწვევს ჰემორაგიული შოკის გაზრდას, ჰიპოთერმიის და აციდოზის გაღრმავებას, მანკიერი წრის გაძლიერებას.

ზოგიერთი კვლევა ცდილობდა დაედგინა<пороговые уровни>"დაზიანების კონტროლის" ოპერაციაზე გადასვლის პარამეტრები. მოხსენიებულია ისეთი კრიტერიუმები, როგორიცაა pH<7.2, температура <ядра>32C-ზე ნაკლები, BCC-ზე მეტი მოცულობის გადასხმა პაციენტზე. თუმცა, როგორც კი ამ დონეებს მიაღწევთ, უკვე გვიანია. ტრავმატოლოგმა უნდა გადაწყვიტოს ტაქტიკაზე გადასვლა ოპერაციის დაწყებიდან 5 წუთის განმავლობაში. ეს გადაწყვეტილება ეფუძნება პაციენტის პირველად ფიზიოლოგიურ მდგომარეობას და შიდა დაზიანებების სწრაფ საწყის შეფასებას. თქვენ ვერ დაელოდებით მეტაბოლური დარღვევების დაწყებას. ეს ადრეული გადაწყვეტილება აუცილებელია პაციენტის გადარჩენისთვის. ლაპაროტომია .

ასე რომ, პირველადი ოპერაციის პრინციპები არიან:

1. შეაჩერე სისხლდენა

2. ინფექციის პროფილაქტიკა

3. დაცვა შემდგომი დაზიანებისგან

მომზადება. ასეთი პაციენტების საავადმყოფოში მიტანისა და ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ყოფნის დრო უნდა იყოს მინიმალური. ყველა არასაჭირო და ზედმეტი კვლევა, რომელიც დაუყოვნებლივ არ ცვლის პაციენტის მკურნალობის ტაქტიკას, უნდა გადაიდოს. ციკლური სითხის თერაპია ოპერაციამდე უსარგებლოა და მხოლოდ ამძიმებს ჰიპოთერმიას და კოაგულოპათიას. კოლოიდური ხსნარები ასევე გავლენას ახდენს სისხლის შედედების ხარისხზე. პაციენტი სწრაფად უნდა გადაიყვანონ საოპერაციო ოთახში BCC-ის აღდგენის მცდელობის გარეშე. საჭიროებს სისხლდენის ქირურგიულ შეჩერებას და ერთდროულ ენერგიულ თერაპიას სისხლისა და შედედების ფაქტორებით. ანესთეზიის ინდუქცია ტარდება საოპერაციო მაგიდაზე, სანამ პაციენტი მკურნალობს და ჩაცმულია, ხოლო ქირურგები ირეცხებიან. შოკში მყოფ პაციენტს, როგორც წესი, ესაჭიროება მინიმალური ანალგეზია და უნდა იქნას გამოყენებული ინდუქციის ნაზი, ჰემოდინამიურად ნეიტრალური მეთოდი. არტერიული კათეტერიზაციის გამოყენება ინტრაოპერაციული მონიტორინგისთვის ღირებულია და მცირე დიამეტრის ვენური ცენტრალური კათეტერი მცირე სარგებელს მოაქვს. სისხლი, ახლად გაყინული პლაზმა, კრიოპრეციპიტატი და თრომბოციტები ხელმისაწვდომი უნდა იყოს, მაგრამ შედედების ფაქტორები უნდა მიეცეს სწრაფად მხოლოდ სისხლდენის შეწყვეტის შემდეგ. ყველა ხსნარი უნდა იყოს თბილი, ავადმყოფი შემოხაზული უნდა იყოს და, თუ შესაძლებელია, ინტენსიურად გაცხელდეს. ზოგადი კითხვები და ფილოსოფია.

პაციენტს სწრაფად ახვევენ კისრიდან მუხლებამდე მსხვილი ტამპონებით დატენიანებული კანის ანტისეპტიკური ხსნარით. ჭრილობა უნდა იყოს xiphoid პროცესიდან pubis-მდე. ამ ჭრილობას შეიძლება დასჭირდეს გაფართოება გულმკერდის მარჯვენა მხარეს ან მედიანური სტერნოტომია, რაც დამოკიდებულია დაზიანებაზე. კუნთების დამბლისა და გახსნის გამო ინტრააბდომინალური წნევის შემცირება მუცლის ღრუშეიძლება გამოიწვიოს მძიმე სისხლდენა და ჰიპოტენზია. სისხლდენა დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს. თავდაპირველად 4 კვადრატს დიდი ტამპონებით ტამპონირებენ. ამ ეტაპზე შეიძლება საჭირო გახდეს აორტის დამაგრება. როგორც წესი, ის საუკეთესოდ ხორციელდება დიაფრაგმის აორტის ხვრელის დონეზე ბლაგვი ციფრული დისექციის გზით, თითის დაჭერით ასისტენტის მიერ, რასაც მოჰყვება დაჭერა (dc1). ხანდახან რთულია აორტის დადგენა მძიმე ჰიპოვოლემიის დროს და შეიძლება საჭირო გახდეს პირდაპირი ვიზუალიზაცია დიაფრაგმის მარჯვენა ჯვრის გაყოფის შემდეგ. ზოგიერთ ქირურგს ურჩევნია მარცხენა ანტეროლატერალური თორაკოტომიის ჩატარება დაღმავალი გულმკერდის აორტის პლევრის სივრცეში დასამაგრებლად. თუმცა, ეს მოითხოვს სხეულის მეორე ღრუს გახსნას, თან ახლავს დამატებითი სითბოს დაკარგვა და იშვიათად არის საჭირო. შემდეგი ნაბიჯი არის სისხლდენის ძირითადი წყაროს პოვნა. ტარდება მუცლის ღრუს 4 კვადრატის საფუძვლიანი გადახედვა. წამიერი დუმილი დაგეხმარებათ სისხლდენის მოსმენაში. სისხლდენის გადაუდებელი შეჩერება ხორციელდება პირდაპირი ბლაგვი წნევით ქირურგის ხელის, ტუპფერის ან ტამპონის გამოყენებით. პროქსიმალური და დისტალური კონტროლის ტექნიკა იშვიათად გამოიყენება გადაუდებელ პირობებში. ღვიძლიდან, ელენთადან ან თირკმელებიდან სისხლდენა ჩვეულებრივ შეიძლება შეჩერდეს რამდენიმე დიდი ნაცხის გამოყენებით. მუცლის გამოკვლევა უნდა იყოს სრული. იგი მოიცავს საჭიროების შემთხვევაში რეტროპერიტონეალური სტრუქტურების მობილიზაციას შინაგანი ორგანოების გარკვეული ბრუნვის გამოყენებით (ნახ. ყველა ინტრააბდომინალური და უმეტესი რეტროპერიტონეალური ჰემატომა საჭიროებს გამოკვლევას და ევაკუაციას. მცირე პარაკოლიურმა ან პარაპანკრეასის ჰემატომაც კი შეიძლება შენიღბოს სისხლძარღვთა ან ნაწლავის დაზიანება. უნდა ჩატარდეს გადახედვა, არის თუ არა ჰემატომა პულსირებული, გადიდებული თუ არა, ბლაგვი ტრავმის ან დაზიანების გამო. არ მზარდი პერიენალური და რეტროჰეპატური ჰემატომები, ისევე როგორც მენჯის ჰემატომები ბლაგვი ტრავმით, არ უნდა გადაიხედოს და შეიძლება შეფუთული იყოს. ზოგჯერ შეიძლება საჭირო გახდეს ერთდროული ანგიოგრაფიული ემბოლიზაცია. ინფექციის პროფილაქტიკა მიიღწევა ღრუ ორგანოების დაზიანების სწრაფი შეკერვით. ეს შეიძლება იყოს საბოლოო ჩარევა, როდესაც არის მხოლოდ რამდენიმე წვრილი ნაწლავის ჭრილობა, რომელიც საჭიროებს პირველად დახურვას. უფრო რთული ინტერვენციები, როგორიცაა რეზექცია პირველადი ანასტომოზით, უნდა გადაიდოს და ნაწლავის ბოლოები შეკერილი, შეკერილი ან შეკრული (dc4). მეორე ოპერაციაში კეთდება საბოლოო შეფასება და ანასტომოზი.

კუჭის დახურვა.

ტარდება მუცლის სწრაფი დროებითი დახურვა. თუ შესაძლებელია, მხოლოდ კანს იკერებენ სწრაფი უწყვეტი ნაკერით ან თუნდაც ამოკვეთით. ამ პაციენტებში ხშირია მუცლის ღრუს სინდრომი და ეჭვის შემთხვევაში მუცელი ღია უნდა დარჩეს, როგორც ლაპაროსტომიაში. ან ტექნიკა.

შინაგანი ორგანოების დაზიანების მახასიათებლები.

ღვიძლი. მთავარი ღვიძლიდან სისხლდენის შესაჩერებლად მიღება არის პერიჰეპატური ტამპონირება. ეს ტექნიკა, როდესაც სწორად შესრულდება, აჩერებს სისხლდენის უმეტესობას, გარდა ძირითადი არტერიებიდან სისხლდენისა. ღვიძლისგან მასიური სისხლდენა შეიძლება დროებით შეჩერდეს პორტალურ ტრიადაზე რბილი სისხლძარღვოვანი დამჭერის გამოყენებით (პრინგლის მანევრი). სისხლძარღვთა შემდგომი იზოლაცია (ქვედა ღრუ ვენა ღვიძლის ზემოთ და ქვემოთ) შეიძლება იყოს სარისკო და ჩვეულებრივ არასაჭირო პირობებში . ამან შეიძლება მოითხოვოს ღვიძლის სრული მობილიზაცია და გულმკერდის ჭრილობის გაფართოება მედიანური სტენოტომიით ან მარცხენა თორაკოტომიით. ღვიძლის პარენქიმის შეკუმშვა ხდება ჯერ ხელით, შემდეგ კი ტამპონირებული წესით. ღვიძლის ადექვატური შეფუთვისთვის აუცილებელია შეკუმშვა ანტეროპოსტერიული მიმართულებით. ამის მიღწევა შესაძლებელია მხოლოდ ღვიძლის მარჯვენა ლიგატის მობილიზებით და მის უკანა და წინა ალტერნატიული შეფუთვით, აგრეთვე ჰეპატორენალური სივრცის შეკვრით. ამ ტექნიკას შეუძლია შეაჩეროს რეტროჰეპატური ვენური სისხლდენა და სისხლდენა ქვედა ღრუ ვენიდან. მხოლოდ ინტენსიური არტერიული სისხლდენა ღვიძლის პარენქიმიდან საჭიროებს შემდგომ მოქმედებას. ამ შემთხვევაში, ღვიძლის დაზიანება უნდა გაგრძელდეს გამოყენებით<пальцевую>ტექნიკა სისხლდენის ჭურჭლის იდენტიფიკაციით, მისი ლიგირება ან ამოკვეთა. ზოგიერთ შემთხვევაში, ზედაპირული დაზიანებით, კიდეების სწრაფი რეზექცია შესაძლებელია ჭრილობის კიდეების გასწვრივ დიდი დამჭერების გამოყენებით, ნაკერით მთელი ჭრილობის ზედაპირის სამაგრის ქვეშ. ღვიძლის დაბლოკვის შემდეგ პაციენტი უნდა გადაიყვანონ ანგიოგრაფიაზე ოპერაციის შემდეგ დაუყოვნებლივ, რათა დადგინდეს ნებისმიერი მიმდინარე არტერიული სისხლდენა, რომელიც კონტროლდება შერჩევითი ანგიოგრაფიული ემბოლიზაციით.

ელენთა. ელენთა დიდი დაზიანებებისთვის სპლენექტომია არის რჩეული მკურნალობა, გარდა მცირე დაზიანებებისა, რომელთა შეკერვაც შესაძლებელია. ელენთის შენარჩუნების მცდელობები, როგორც წესი, შრომატევადია და მიდრეკილია წარუმატებლობისკენ, ამიტომ გირჩევთ, როდის .

მუცლის ღრუს გემები.

მუცლის აორტაზე წვდომა საუკეთესოდ მიიღწევა შინაგანი ორგანოების სრული მედიალური მარცხენა ბრუნვით Mattox-ის მიხედვით (სურათი dc5). მსხვილი ნაწლავის, ელენთა და თირკმლის მარცხენა ნახევარი მობილიზებულია და ბრუნავს მედიალურად, რათა გამოაშკარავდეს მუცლის აორტის მთელ სიგრძეს. გამოცდილი სისხლძარღვთა ქირურგის ხელში აორტა სწრაფად უნდა შეიკეროს ან შეიცვალოს PTFE-ით. თუმცა, როგორც ბოლო საშუალება, ან როდესაც ასეთი გამოცდილება არ არსებობს, ინტრავასკულარული შუნტირება შეიძლება ჩაითვალოს. მუცლის აორტისთვის გამოიყენება პლევრის დრენაჟის დიდი ნაწილი. შუნტი ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას თეძოს სისხლძარღვების, ზედა მეზენტერული არტერიის ტრავმისთვის. ქვემო ღრუ ვენის დაზიანებები მისადგომ ადგილებში იკერება, რეტროჰეპატურ სივრცეში დაზიანების შემთხვევაში ტამპონირება. სისხლდენის დროებითი შეჩერება საუკეთესოდ ხდება პირდაპირი წნევით ტუპფერით დაზიანების ზემოთ და ქვემოთ. ყველა სხვა ვენური დაზიანება პირობებში უნდა იყოს შეკრული. მენჯის რეტროპერიტონეალური ჰემატომის გახსნა მენჯის მოტეხილობის თანდასწრებით თითქმის ყოველთვის ფატალურია, მაშინაც კი, როდესაც შიდა თეძოს არტერიები წარმატებით არის ლიგირებული. ამ შემთხვევაში, რეტროპერიტონეალური სივრცე არ იხსნება, მენჯის ღრუ იკეტება დიდი ნაცხებით. მანამდე მენჯის სტაბილიზაცია უნდა მოხდეს (დიდი ტროქანტების ირგვლივ მჭიდროდ მიბმული ფურცელი და საშვილოსნო საკმარისია), რათა თავიდან აიცილოს მენჯის მოტეხილობის გახსნა ტამპონირებით გაზრდილი სისხლდენით. კუჭ-ნაწლავის ტრაქტი.

სისხლდენის შეწყვეტის შემდეგ ყურადღება გადადის შემდგომი ინფექციის პრევენციაზე ნაწლავის შიგთავსის შეჩერებით. კუჭისა და ონკოის ნაწლავის წვრილი ჭრილობები შეიძლება სწრაფად შეიკეროს ერთ რიგიანი უწყვეტი ნაკერით. ფართო დაზიანების შემთხვევაში საჭიროა ნაწლავის რეზექცია პირველადი ანასტომოზით. ამას შეიძლება დრო დასჭირდეს და ანასტომოზის მთლიანობა დარღვეულია გენერალიზებული ჰიპოპერფუზიით. გარდა ამისა, ხშირად ძნელია ამ პირობებში რეზექციის ზღვრების დადგენა. ამ შემთხვევაში, განსაკუთრებით მსხვილი ნაწლავის ტრავმის ან წვრილი ნაწლავის მრავლობითი ჭრილობების შემთხვევაში, უფრო გონივრულია არასიცოცხლისუნარიანი ნაწლავის რეზექცია და ბოლოების დახურვა, მეორე ოპერაციის დროს ანასტომოზისთვის მუცელში დატოვება. ეს იყენებს ხაზოვან სტეპლერს ან უწყვეტ ნაკერს, ან თუნდაც ჭიპის ტვინს. ტაქტიკაში არ უნდა ჩატარდეს ილეოსტომია და კოლოსტომია განსაკუთრებით თუ მუცელი ღია რჩება.

პანკრეასი.

პანკრეასის ტრავმა იშვიათად მოითხოვს ან იძლევა პირობებს საბოლოო ჩარევის საშუალებას . მცირე დაზიანებები, რომლებიც არ მოიცავს სადინარს (AAST I, II, IV) არ საჭიროებს მკურნალობას. თუ შესაძლებელია, შეწოვის დრენაჟი შეიძლება განთავსდეს დაზიანების ადგილზე, მაგრამ ეს არ უნდა გაკეთდეს, თუ მუცელი შეფუთულია და ღიაა. პანკრეასის დისტალური ტრავმის შემთხვევაში (ზემო მეზენტერულ ვენასთან დისტალური - AAST III) დიდი ქსოვილის დესტრუქციით, მათ შორის პანკრეასის სადინარის ჩათვლით, შესაძლებელია პანკრეასის დისტალური რეზექცია. პანკრეატოდუოდენალური კომპლექსის მასიურ ტრავმას (AAST V) თითქმის ყოველთვის თან ახლავს მიმდებარე სტრუქტურების ტრავმა. პაციენტები არ იტანენ მსხვილ ოპერაციებს, როგორიცაა PDR. უნდა ჩატარდეს მხოლოდ ნეკრექტომია. თორმეტგოჯა ნაწლავის მცირე დაზიანებები იკერება ერთი რიგის ნაკერით, მაგრამ დიდი დაზიანებები უნდა მოხდეს რეზექცია და კიდეები დროებით დაიხუროს ნაკერებით ან ლენტით მეორე ოპერაციისას აღდგენით. ფილტვები. ფილტვის რეზექცია შეიძლება საჭირო გახდეს სისხლდენის ან ჰაერის მასიური გაჟონვის შესაჩერებლად და არა სიცოცხლისუნარიანი ქსოვილის მოსაშორებლად. ტიპიური ლობექტომია ან სეგმენტექტომია რთული და არასაჭიროა მრავლობითი ტრავმის მქონე პაციენტში. უნდა იქნას გამოყენებული უმარტივესი შესაძლო მეთოდი. როგორც წესი, ეს არის ხაზოვანი სტეპლერის გამოყენება, როგორც სისხლძარღვთა, ასევე ბრონქული ტრავმის დროს. ეს არაანატომიური მიდგომა ასევე ინარჩუნებს ფუნქციონირებადი ფილტვის ქსოვილის მაქსიმალურ რაოდენობას. საჭიროების შემთხვევაში, სტეპლერის ხაზი შეიძლება გაძლიერდეს უწყვეტი ნაკერით. სიფრთხილეა საჭირო ზედაპირული დაზიანებების მარტივი ნაკერით შეკერვისას. ხშირად ეს მხოლოდ აჩერებს გარე სისხლდენას და სისხლდენა გრძელდება ღრმა ქსოვილებში. ფილტვის ფესვის დაზიანებით, სისხლდენა, პირველ რიგში, საუკეთესოდ არის შეჩერებული თითების დაჭერით. უმეტეს შემთხვევაში, დაზიანებები შემდეგ უფრო დისტალურია ფესვთან და შესაბამისად შეიძლება გამოსწორდეს. სატინსკის სისხლძარღვთა დამჭერი ან ჭიპლარი შეიძლება გამოყენებულ იქნას ფილტვის ფესვის დასამაგრებლად გადაუდებელ შემთხვევებში. პაციენტთა 50%-მდე იღუპება მარჯვენა პარკუჭის მწვავე უკმარისობის შედეგად ჰილარის დაჭერის შემდეგ, ამიტომ ეს გადაწყვეტილება უნდა ეფუძნებოდეს აბსოლუტურ აუცილებლობას. ფილტვის ტრაქტოტომია შეიძლება სასარგებლო იყოს ფილტვის ღრმა დაზიანებებისთვის. ჭრილობის ტრაქტში გადის ორი გრძელი დამჭერი. არხის კედელი იხსნება, იხსნება შიდა ზედაპირის ექსპოზიცია, ყველა სისხლდენის ჭურჭელი და ბრონქები შეკრულია, დამჭერების ქვეშ კიდეები დაფარულია.

ინტენსიური თერაპია.

ინტენსიური თერაპიის ფაზის მნიშვნელობა არის მეტაბოლური დარღვევების სწრაფი და სრული კორექტირება. Ოპერაცია ებრძვის მხოლოდ სიცოცხლისათვის საშიშ დაზიანებას და შემდეგ პაციენტს ესაჭიროება შემდგომი ოპერაცია ტამპონების მოსაშორებლად და/ან ოპერაციის დასასრულებლად. მეორე ოპერაციისთვის მომზადების თვალსაზრისით პაციენტისთვის გადამწყვეტია მომდევნო 24-48 საათი. ამ დროის გასვლის შემდეგ, მრავლობითი ორგანოს უკმარისობა, განსაკუთრებით ARDS და გულ-სისხლძარღვთა უკმარისობა, შეიძლება გახდეს მეორე ოპერაცია არაადეკვატური. ICU უნდა იმოქმედოს აგრესიულად მეტაბოლური უკმარისობის გამოსასწორებლად. პაციენტი ინტენსიურად უნდა თბებოდეს საბნებით, ჰაერის გამათბობლებით ან თუნდაც არტერიოვენური ტექნიკით. ეს აუცილებელია კოაგულოპათიის და აციდოზის კორექციის უზრუნველსაყოფად. აციდოზი არის ჟანგბადის ტრანსპორტირებისა და უტილიზაციის დარღვევის ანარეკლი. ქსოვილის პერფუზია უნდა აღდგეს თბილი კრისტალოიდების და საჭიროების შემთხვევაში სისხლის ინტრავენური ინფუზიით. მასიური ქსოვილისა და ნაწლავის შეშუპება შეიძლება გამოწვეული იყოს ანთებითი შუამავლების გააქტიურებით და განთავისუფლებით, რაც მოითხოვს ინფუზიის დიდ მოცულობას. მარჯვენა გულის კათეტერიზაცია უნდა იქნას გამოყენებული საჭიროებისამებრ გულის შევსების წნევის მონიტორინგისა და ჟანგბადის მიწოდების დასადგენად. ვაზოდილატორები, როგორიცაა დობუტამინი ან ფოსფოდიესტერაზას ინჰიბიტორები, შესაძლოა საჭირო გახდეს სისხლძარღვების გასახსნელად. კუნთებისა და ნაწლავების პერფუზიის მონიტორინგის აღჭურვილობის არარსებობის შემთხვევაში, ბაზის დეფიციტი და ლაქტატის დონე უნდა იქნას გამოყენებული ინტენსიური თერაპიის სახელმძღვანელოდ. კოაგულოპათიას მკურნალობენ ახლად გაყინული პლაზმით, კრიოპრეციპიტატით და საჭიროების შემთხვევაში თრომბოციტებით და ჰიპოთერმიისა და აციდოზის კორექციას. მეტაბოლური უკმარისობის წარმატებული კორექციისთვის სამივე დარღვევა უნდა გამოსწორდეს ერთდროულად და აგრესიულად. არ უნდა გამოტოვოთ პაციენტი, რომელმაც კვლავ დაიწყო აქტიური სისხლდენა. პლევრის გადინების დიდი დანაკარგები, მუცლის შებერილობა, ღია მუცლის კონტროლის დაკარგვა და ჰიპოტენზიის განმეორებითი ეპიზოდები მიუთითებს განმეორებით სისხლდენაზე, რომელიც საჭიროებს ქირურგიულ შეჩერებას. მუცლის განყოფილების სინდრომი.

მასიური ნაწლავის შეშუპება ხშირად შეინიშნება ლაპაროტომიის შემდეგ მასიური ტრავმის დროს, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც იყო ხანგრძლივი შოკი. ქსოვილის ეს შეშუპება გამოწვეულია კრისტალოიდების გამოყენებით, კაპილარული დარღვევებით ანთებითი შუამავლების გააქტიურებით და რეპერფუზიის დაზიანებით. მუცლის შეკუმშვასთან ან რეტროპერიტონეალურ ჰემატომასთან შერწყმისას შეიძლება იყოს რთული ან შეუძლებელი მუცლის დახურვა. თუ მუცელი დახურულია, მაშინ ინტრააბდომინალური წნევა შეიძლება აღემატებოდეს 25 სმ წყალს, რაც იწვევს გულ-სისხლძარღვთა, რესპირატორული, თირკმელების და ცერებრალური დარღვევების მნიშვნელოვან დარღვევებს.

კარდიოვასკულარული დარღვევები

IAP-ის ზრდა იწვევს გულის გამომუშავების შემცირებას, ძირითადად ქვედა ღრუ ვენის შეკუმშვისა და გულში ვენური დაბრუნების შემცირების გამო. გულის გამომუშავება მცირდება CVP-ის აშკარა ზრდის მიუხედავად, ფილტვის არტერიის სოლი წნევა და სისტემური სისხლძარღვთა წინააღმდეგობა. სტანდარტული მონიტორინგის ზომების ეს დამახინჯება ართულებს ადექვატურ ინტენსიურ მკურნალობას.

რესპირატორული დარღვევები.

IAP-ის მატება ეფექტურად აფიქსირებს დიაფრაგმას, რაც იწვევს სასუნთქი გზების პიკური წნევის და ინტრაპლევრალური წნევის მატებას, რაც ასევე ამცირებს ვენურ დაბრუნებას გულში. სასუნთქი გზების წნევის მატებამ ასევე შეიძლება გამოიწვიოს ბაროტრავმის პროვოცირება და გამოიწვიოს მწვავე ARDS-ის განვითარება.

თირკმელების დარღვევები

IAP-ის მწვავე მატება იწვევს ოლიგურიას და ანურიას, სავარაუდოდ თირკმლის ვენისა და თირკმლის პარენქიმის შეკუმშვის გამო. თირკმლის სისხლის მიმოქცევა, გლომერულური ფილტრაცია მცირდება და თირკმლის სისხლძარღვთა წინააღმდეგობა იზრდება.

ცერებრალური დარღვევები.

IAP-ის და ინტრათორაკალური წნევის მატება იწვევს CVP-ის მატებას, რაც ხელს უშლის ტვინიდან ადეკვატურ ვენურ გადინებას, იწვევს ICP-ის ზრდას და ცერებრალური შეშუპების მატებას. AKS-ის დიაგნოზი

ACS უნდა იყოს ეჭვმიტანილი და გამოიძიოს ყველა პაციენტში მრავლობითი ტრავმით, რომელსაც განიცადა ღრმა შოკის პერიოდი. კლინიკურად ACS ხასიათდება დიურეზის დაქვეითებით CVP-ის მატებასთან ერთად. დიაგნოზი დასტურდება IAP-ის გაზომვით. ეს კეთდება ან ფოლის კათეტერით შარდის ბუშტში ან ნაზოგასტრიული მილით კუჭში. მარტივი წყლის სვეტის მანომეტრია გამოიყენება 2-4 საათის ინტერვალით, თუმცა შესაძლებელია წნევის გადამყვანის მიერთება კათეტერთან. ნორმალური IAP არის 0 ან სუბატმოსფერული. წნევა 25 სმ წყლის ზემოთ. საეჭვო და 30 სმ-ზე მეტი წყალი. ცალსახად საუბრობს AKC-ზე.

AKS-ის მკურნალობა.

უმჯობესია თავიდან აიცილოთ ACS-ის განვითარება და გამოიყენოთ მუცლის დახურვის ალტერნატიული ტექნიკა. თუ მუცლის დახურვა ძნელია, უნდა იქნას გამოყენებული ალტერნატიული ტექნიკა. კარგი წესია, რომ თუ მუცელი ჰორიზონტალურად არის დანახული და ნაწლავები ჩანს ჭრილობის დონის ზემოთ, მუცელი ყოველთვის ღია უნდა დარჩეს და დროებითი დახურვა უნდა იყოს გამოყენებული. ღია მუცლის უმარტივესი მეთოდი დახურვაა . იხსნება და იხსნება 3 ლიტრიანი პლასტმასის სარწყავი ტომარა. კიდეები იჭრება და იკერება კანზე, კანის კიდიდან მოშორებით, უწყვეტი აბრეშუმის-1 ნაკერის გამოყენებით. სასარგებლოა მუცლის ღრუში სტერილური შთამნთქმელი ქსოვილის მოთავსება, რათა შეიწოვოს სითხის ნაწილი და უფრო მოსახერხებელი იყოს ლაპაროსტომიის კონტროლი. ალტერნატიული ტექნიკა არის მეთოდი. ამ შემთხვევაში ჭრიან სამ ლიტრიან პარკს და ათავსებენ კუჭში აპონევროზის ქვეშ, იცავენ ნაწლავებს. მასზე მოთავსებულია ორი დიდი დიამეტრის შემწოვი მილი და დიდი წებოვანი სტერიდრაპი მოთავსებულია მთელ მუცელზე. დრენაჟები დაკავშირებულია შეწოვის სისტემასთან, რათა გააკონტროლონ სითხის დაკარგვა და შექმნან ეფექტი. არ არის საჭირო მასალის დამაგრება აპონევროზამდე. აპონევროზის განმეორებითი ნაკერი აზიანებს მას და საბოლოო დახურვას შეუძლებელს ხდის. თუ აპონევროზის შემცირება შეუძლებელია შემდგომი ოპერაციის დროს, დეფექტი შეიძლება დაიხუროს შთანთქმადი ბადით. ACS-ის უეცარმა მოხსნამ შეიძლება გამოიწვიოს იშემია-რეპერფუზიის დაზიანება, გამოიწვიოს აციდოზი, ვაზოდილაცია, გულის ფუნქციის დარღვევა მის გაჩერებამდე. AKC-ის მოხსნამდე პაციენტი უნდა მომზადდეს კრისტალოიდური ხსნარებით. შეიძლება საჭირო გახდეს მანიტოლი, ვაზოდილატორები (დობუტამინი) ან ფოსფოდიესტერაზას ინჰიბიტორები.

განმეორებითი ოპერაცია.

ხელახალი ოპერაციის პრინციპებია ნაცხისა და სისხლის შედედების მოცილება, მუცლის სრული გადახედვა გამოტოვებული დაზიანებების გამოსავლენად, ჰემოსტაზი, ნაწლავის უწყვეტობის აღდგენა და მუცლის დახურვა. ოპერაციის დრო გადამწყვეტია. როგორც წესი, არის მოსახერხებელი<окно>მეტაბოლური უკმარისობის კორექციასა და სისტემური ანთებითი პასუხის სინდრომის (SIRS) დაწყებასა და მრავლობითი ორგანოს უკმარისობას შორის (MOF). ეს ფანჯარა ჩვეულებრივ შეინიშნება პირველი ოპერაციიდან 24-48 საათში. არჩევანი უნდა გაკეთდეს ადრეულ განმეორებით ოპერაციას შორის, როდესაც პაციენტი შეიძლება იყოს ნაკლებად სტაბილური და ნაწლავის კედლის შეშუპება ჯერ კიდევ არსებობს, და გვიან განმეორებით ოპერაციას შორის, როდესაც გულ-სისხლძარღვთა, რესპირატორული და თირკმლის უკმარისობა ოპერაციას სარისკო ხდის. სისხლძარღვთა გრაფტები უნდა მოიხსნას და შეიცვალოს რაც შეიძლება მალე, როგორც ისინი შეიძლება გადაადგილდნენ ან თრომბოზდნენ კოაგულოპათიის გამოსწორებისას. თუ ტამპონები მუცელში დარჩა, ჩვეულებრივ რეკომენდირებულია მათი ამოღება 48-72 საათის განმავლობაში, თუმცა არ არსებობს იმის მტკიცებულება, რომ მათი ხანგრძლივი დატოვება საზიანოა. ტამპონები, განსაკუთრებით ღვიძლისა და ელენთის ტამპონები, ფრთხილად უნდა მოიხსნას, რადგან მათ შეუძლიათ პარენქიმაზე მიწებება და მოცილებამ შეიძლება გამოიწვიოს სისხლდენა. დამსველებელი ტამპონები ამაში დაგეხმარებათ. თუმცა, სისხლდენა იშვიათად მძიმეა და ჩერდება არგონის დიათერმიით ან ფიბრინის წებოთი. იშვიათად არის საჭირო ხელახალი შევსება. პირველი ოპერაციის დროს შესრულებული ნაწლავის ყველა დახურვა უნდა შემოწმდეს მათი მართებულობის დასადგენად. ნაწლავის ბოლოები, რომლებიც დამაგრებულია ან მიბმულია, გამოკვლეულია, საჭიროების შემთხვევაში რეზექცია ხდება და კეთდება პირველადი ბოლო-ბოლო ანასტომოზი. ჰემოდინამიურად სტაბილურ პაციენტში ჰიპოთერმიის გარეშე კოლოსტომია იშვიათად არის საჭირო. ტარდება მუცლის ღრუს უხვი გამორეცხვა და მუცელი იკეტება სტანდარტული ნაკერებით ყველა ფენით, იკერება კანი. თუ აპონევროზის რუკაზე დაფიქსირება შეუძლებელია, გამოიყენეთ ან resorbable PDS ან Vicryl mesh, რომელიც მოგვიანებით შეიძლება კანის გადანერგვა. პოსტოპერაციული თიაქარი შეიძლება მოგვიანებით დაიხუროს.

ლიტერატურა. 1 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. ზიანის კონტროლი - მიდგომა გაუმჯობესებული გადარჩენისთვის ექსსანგვინირებელი შეღწევადი მუცლის ტრავმის დროს J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. დაგეგმილი ხელახალი ოპერაცია მძიმე ტრავმისთვის Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. ეტაპობრივი ლაპაროტომია ჰიპოთერმიის, აციდოზის და კოაგულოპათიის სინდრომისთვის Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. ღვიძლისა და რეტროპერიტონეალური სისხლდენის შეფუთვა და დაგეგმილი ხელახალი გამოკვლევა - სასარგებლო ტექნიკის კრიტიკული დახვეწა J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "გასტროინტესტინალური დაგვიანებული რეკონსტრუქცია მასიური მუცლის ტრავმის შემდეგ" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; ესპანეთი DA და სხვ. "მუცლის აორტის ცეცხლსასროლი ჭრილობების მართვის ოპერაციული სტრატეგიები" ქირურგია 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "დროებითი სისხლძარღვთა უწყვეტობა დაზიანების კონტროლის დროს - ინტრალუმინალური შუნტირება პროქსიმალური ზედა მეზენტერული არტერიის დაზიანებისთვის" J Trauma 1995; 39: 757-760

8. Velmahos GC; ბეიკერი C; დემეტრადეს დ და სხვ. "ფილტვის შემანარჩუნებელი ოპერაცია შეღწევადი ტრავმის შემდეგ ტრაქტოტომიის, ნაწილობრივი ლობექტომიისა და პნევმონორაფიის გამოყენებით" Arch Surg 1999; 134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; მილერი CC და სხვ. "ფილტვის ტრაქტოტომია როგორც შემოკლებული თორაკოტომიის ტექნიკა" J Trauma 1998; 45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. მუცლის განყოფილების სინდრომი - ინტრააბდომინალური წნევის მომატების ფიზიოლოგიური და კლინიკური შედეგები J Am Coll Surg 1995; 180: 745-753

11. მორის JA, Eddy VA, Blinman TA. "დადგმული ცელიოტომია ტრავმისთვის - საკითხები განლაგებასა და რეკონსტრუქციაში" ენ სურგი 1993; 217:576-586

მძიმე პოლიტრავმის მკურნალობის სხვადასხვა შემოთავაზებული ტაქტიკური სქემებიდან დღესდღეობით ყველაზე აღიარებული არის „დაზიანების კონტროლის“ პრინციპი, რომლის არსი არის გამოყოფა. ქირურგიული მკურნალობაფაზებად, მარტივიდან რთულამდე, პოლიტრავმის საერთო სიმძიმის მიხედვით.

ჩვენ ვმუშაობთ ამ ტაქტიკური სქემის მიხედვით 1998 წლიდან 2005 წლამდე და გვაქვს გამოცდილება 482 დაზარალებულის მკურნალობაში. პოლიტრავმარომელსაც შინაგანი ორგანოების დაზიანების გარდა აღენიშნებოდა გრძელი მილაკოვანი ძვლების (ბარძაყის, ქვედა ფეხის, მხრის) მოტეხილობები. მსგავსი პაციენტები, რომლებიც მკურნალობდნენ 1995-1997 წლებში. (164) შექმნეს საკონტროლო ჯგუფი. საკონტროლო ჯგუფში ოსტეოსინთეზის მეთოდებიდან გამოიყენებოდა ექსტრაფოკალური და ჩაძირული ოსტეოსინთეზი AO ფირფიტებით და ქინძისთავებით კუნცჩერის მიხედვით რემინგით.

ძირითად ჯგუფში არჩევანის მეთოდი იყო მინიმალური ინვაზიური ოსტეოსინთეზი ჩაკეტილი ქინძისთავებითმედულარული არხის და ექსტრაფოკალური ოსტეოსინთეზის გარეშე გარე ფიქსაციის აპარატებით ANF. დაზიანებების სიმძიმის შესაფასებლად, ჩვენ გამოვიყენეთ ISS სიმძიმის ქულა პოლიტრავმისთვის და გლაზგოს კომის სკალა (CGS) ტვინის ტრავმული დაზიანების სიმძიმისთვის. მძიმედ დაშავებულები დაიყო 2 ჯგუფად - არასტაბილური (ISS ქულა 26-40. CGS ქულა 7-10) და კრიტიკული (ISS ქულა>40, CGS ქულა
ფრჩხილის შიდა ოსტეოსინთეზის შედეგები ბარძაყის მარტივი დიაფიზური მოტეხილობისთვის იყო კიდევ უფრო უარესი (11 ოპერაცია 100% სიკვდილიანობით). გარდაცვალების პირდაპირი მიზეზი იყო შინაგანი ორგანოების მძიმე დაზიანება, მაგრამ შინაგანი ოსტეოსინთეზის მნიშვნელობა, როგორც სისხლის დამატებითი დაკარგვის ფაქტორი, არ შეიძლება უარყო, რადგან ყველა სიკვდილი მოხდა ოპერაციიდან პირველი 24 საათის განმავლობაში. საკონტროლო ჯგუფში მოტეხილობების მკურნალობის შედეგების საფუძველზე, ჩვენ დავიწყეთ მითითებების დადგენა ამა თუ იმ ტიპის ოსტეოსინთეზისთვის უფრო მკაცრად, პაციენტების გრადაციის შესაბამისად დაზიანებების სიმძიმისა და მათი მდგომარეობის სიმძიმის მიხედვით. ამიტომ, კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში, პროგნოზის გაურკვევლობისა და ამ პაციენტების განსაკუთრებული „დაუცველობის“ გამო, მაშინაც კი, როდესაც უბრალო ცვლა საოპერაციო მაგიდაიწვევს არტერიული წნევის ვარდნას, ჩვენ შემოვიფარგლებით მხოლოდ ჩონჩხის წევის დაწესებით ბარძაყის მოტეხილობებისთვის და თაბაშირის ნადები ფეხისა და მხრის მოტეხილობისთვის. საერთო სიკვდილიანობა იყო 58,4%. დანარჩენი გადაყვანილი იქნა OMST-ში დაზიანების მომენტიდან 7 დღეზე მეტი ხნის განმავლობაში და ამ პაციენტებში ბარძაყის და წვივის მოტეხილობების შიდა ოსტეოსინთეზი ჩატარდა დაზიანების მომენტიდან 14-დან 36 დღემდე, კარგი დაუყოვნებელი და გრძელვადიანი შედეგებით.

დაზიანების კონტროლის გამოყენების წყალობით, მნიშვნელოვანი პროგრესი იქნა მიღწეული ზოგადი და ადგილობრივი გართულებების პრევენციასა და მკურნალობაში პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ კომბინირებული ტრავმა ადრეული ოსტეოსინთეზის შემდეგ. ამრიგად, ფლებოთრომბოზის რაოდენობა 73,8-დან 31,9-მდე შემცირდა, პნევმონიების რაოდენობა 25-დან 14,4-მდე, ცისტიტის - 43,9-დან 25,6-მდე, ნაწოლების რაოდენობა - 15,2-დან 4,2%-მდე. შემცირდა ადგილობრივი ინფექციური გართულებების რაოდენობა. ამრიგად, ღია მოტეხილობებით ღრმა ჩირქოვანი ჭრილობების რაოდენობა შემცირდა 21,4-დან 17,7%-მდე, დახურულ მოტეხილობებთან ერთად - 4,7%-დან 2,1%-მდე. მძიმედ დაშავებული პაციენტების საავადმყოფოში ყოფნის დრო შემცირდა 58,53±18,81 დღიდან საკონტროლო ჯგუფში 41,17±18,27 დღემდე ძირითად ჯგუფში.

ამრიგად, „დაზიანების კონტროლის“ გამოყენება ადრეულ ქირურგიულ მკურნალობაში ღია და დახურული მოტეხილობები გრძელი ძვლებიკიდურების თანმხლები ტრავმის მქონე პაციენტებში ეფექტური აღმოჩნდა და შესაძლებელი გახადა 85.3% კარგი და დამაკმაყოფილებელი მკურნალობის შედეგების მიღება ძირითად ჯგუფში, რაც 14.8%-ით მეტია, ვიდრე საკონტროლო ჯგუფში, სიკვდილიანობის შესამცირებლად და გართულებების რაოდენობის შესამცირებლად. .

სოკოლოვი V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
გადაუდებელი მედიცინის კვლევითი ინსტიტუტი. ნ.ვ. სკლიფოსოვსკი, მოსკოვი

• მადელუნგის დაავადება (О.W. Madelung, გერმანელი ქირურგი, 1846-1926; სინონიმი: მადელუნგის დეფორმაცია, ხელის ქრონიკული სუბლუქსაცია) - ადგილობრივი ფიზური დისპლაზია, რომელიც ხასიათდება დამოკლებით. რადიუსიდა იდაყვის დისლოკაცია (სუბლუქსაცია), რომელიც გარეგნულად ვლინდება როგორც მდგარ თავის...

სიახლეები "დაზიანების კონტროლის" კონცეფციის პრაქტიკული გამოყენების შესახებ გრძელი ძვლის მოტეხილობების მკურნალობაში პოლიტრავმის მქონე პაციენტებში

• სააგენტო Ananova იუწყება კურიოზული კვლევის შესახებ, რომელიც ჩაატარა დანიელი ექიმების ჯგუფმა. ბისპებჟერგის საუნივერსიტეტო ჰოსპიტალის (კოპენჰაგენის) ექსპერტთა ჯგუფმა, ენ მოლერის ხელმძღვანელობით, დაადგინა, რომ პაციენტებს შორის, რომლებსაც ოპერაცია გაუკეთეს ფეხზე, არამწეველები ან თავშეკავებულები
• ისრაელის მედიის ცნობით, 10 დეკემბერს, ურთულესი 24-საათიანი (!) ოპერაციის დროს, ქირურგებმა შეძლეს ისრაელის ჯარისკაცის გადარჩენა, რომელმაც ებრაელებთან პალესტინელ ტერორისტებთან სროლის შედეგად გასულ კვირას თავის მძიმე ჭრილობა მიიღო. კადიმის დასახლება. Მიხედვით

დისკუსია „დაზიანების კონტროლის“ კონცეფციის პრაქტიკული გამოყენება გრძელი ძვლის მოტეხილობების მკურნალობაში პოლიტრავმის მქონე პაციენტებში

• იანვარში დაფიქსირდა წვივის კონდილის მოტეხილობა, ოპერაცია - ოსტეოსინთეზი 3 ჭანჭიკით, ოქროსფერი სტაფილოკოკის გართულება. მუხლის სახსარი. აპრილში დავიწყე რეაბილიტაცია, ყველაფერი გეგმის მიხედვით მიდის, მაგრამ ტერფში ფეხის შეშუპება საღამოს, მუხლი ჯერ არ დაბრუნებულა ზომაში. როდის გგონია ფეხი
• 2000 წლის აპრილში ჩავიტარე მხრის კისრის და ბარძაყის შუა მესამედის მოტეხილობების ოსტეოსინთეზი. ამ დრომდე ბარძაყის სრული შერწყმა არ ხდება. არის თუ არა ეს შეერთების შეფერხება, თუ ასეა, რა არის შესაძლო მიზეზები. ვარ 38 წლის, დაშავებული ავტოკატასტროფაში.

5092 0

პოლიტრავმაზე ზრუნვის გაუმჯობესება თანამედროვე ტრავმატოლოგიის ერთ-ერთი ყველაზე აქტუალური საკითხია, რადგან ისინი არიან ახალგაზრდა და საშუალო ასაკის ადამიანების სიკვდილის მთავარი მიზეზი და ხელს უწყობენ რუსეთის მოსახლეობის დეპოპულაციას.

მე-20 საუკუნის მეორე ნახევარი იყო მნიშვნელოვანი პროგრესის პერიოდი მძიმე დაზიანებების მკურნალობაში, პირველ რიგში, დასავლეთის განვითარებულ ქვეყნებში.2-ჯერ შემცირდა პოლიტრავმით დაღუპულთა რიცხვიდა მეტი მუდმივი ინვალიდთა რაოდენობის იგივე შემცირებით; მკურნალობის დრო შემცირდა 4-ჯერ.

XX საუკუნის 80-იანი წლების დასაწყისში შემოგვთავაზეს უახლოესი (დაუყოვნებელი) ტოტალური დახმარების კონცეფცია (ადრეული ტოტალური დახმარება - ETC), რომელიც გულისხმობდა. ოპერაციაყველა დაზიანებები, როგორც მუცლის, ასევე ორთოპედიული, პირველი 24 საათის განმავლობაში. იგი გამოიყენებოდა უნივერსალურად ყველა პაციენტში, მიუხედავად დაზიანებების სიმძიმისა და მასშტაბისა. წარმატებას ხელი შეუწყო ოსტეოსინთეზის ახალი მეთოდების შემუშავებამ - თავდაპირველად სტაბილური ოსტეოსინთეზი AO-ASIF პრინციპების მიხედვით, შემდეგ კი გრძელი ძვლების მინიმალური ინვაზიური ჩამკეტი ოსტეოსინთეზი. ოსტეოსინთეზის შემდეგ პაციენტები გახდნენ მოძრავი, ტკივილის იმპულსები მოტეხილობის ზონიდან შეჩერდა და სისხლდენა შეწყდა. იყო ეკონომიკური ეფექტი, ვინაიდან მკურნალობის დრო რამდენჯერმე შემცირდა.

თუმცა, 1980-იანი წლების ბოლოს გაირკვა, რომ ETC არ არის უნივერსალური და ეფექტურია მხოლოდ პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ კრიტიკული დაზიანებები, თუმცა ისინი უმრავლესობას შეადგენენ. ხანგრძლივი ქირურგიული პროცედურები ადრეული პერიოდიპოლიტრავმა გამოიწვია ლეტალური შედეგიგანსაკუთრებით გულმკერდის, მუცლის და კრანიოცერებრალური დაზიანებების მქონე პაციენტებში. პაციენტების სიკვდილი დაფიქსირდა როგორც ამ ოპერაციების დროს დაზიანებიდან პირველ საათებში, ასევე მე-5-7 დღეს განვითარებული მძიმე გართულებებიდან - მოზრდილთა რესპირატორული დისტრეს სინდრომი, მრავლობითი ორგანოს უკმარისობა, პნევმონია, სეფსისი.

ყველაზე მძიმე პოლიტრავმების შედეგების გასაუმჯობესებლად ჰანოვერის სკოლამ 1990 წელს შემოგვთავაზა ე.წ.დაზიანების კონტროლი (დაზიანების კონტროლი), რომლის მიხედვითაც, როგორც შინაგანი ორგანოების, ასევე საყრდენ-მამოძრავებელი სისტემის დაზიანებების ქირურგიული მკურნალობა დაიყო 2 ეტაპად: პირველ დღეს, მინიმალური სიცოცხლის გადამრჩენი მოკლე ოპერაციები, როგორიცაა დეკომპრესიული ტრიფინაცია ან მინი კრანიოტომია ეპი- და სუბდურული ჰემატომებისთვის, ლაპაროტომია. ჩაუტარდა ელენთა პედიკულზე დამჭერებით და ტამპონადა ღვიძლის გასკდომის, პუნქციური ეპიკისტომიის და ა.შ. და მსხვილი ძვლების, განსაკუთრებით ბარძაყის მოტეხილობების იმობილიზაცია გარეგანი ფიქსაციის აპარატებით. შემდეგ პაციენტს ჩაუტარდა ინტენსიური თერაპია ჰემოდინამიკური და ჰომეოსტაზის სხვა მაჩვენებლების სრულ სტაბილიზაციამდე და 1-2 დღის შემდეგ ჩაუტარდა რეკონსტრუქციული ოპერაცია. შინაგანი ორგანოები, ხოლო 5-7 დღის შემდეგ - გრძელი ძვლების მოტეხილობების მინიმალური ინვაზიური ოსტეოსინთეზი. ამ ტაქტიკამ მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა მძიმე პოლიტრავმის შედეგები და საშუალება მისცა გადარჩენილიყო ადრე უიმედო მსხვერპლთა სიცოცხლე და ჯანმრთელობა ცუდი პროგნოზით. მუცლის, გულმკერდის, კრანიოცერებრალური, ზურგის და ორთოპედიული დაზიანების კონტროლის ცალკეული პროტოკოლები იდენტიფიცირებულია შესაბამისი აბრევიატურა. მაგალითად, DCA ნიშნავს დაზიანების კონტროლის მუცელს, ე.ი. მუცლის ღრუს დაზიანების კონტროლი, DCO - დაზიანების კონტროლი ორთოპედია, ე.ი. ODA დაზიანების კონტროლი.

ტერმინი „დაზიანების კონტროლი“ ჯერ კიდევ ნაკლებად არის ცნობილი შინაური ტრავმატოლოგების უმეტესობისთვის და ჯერ კიდევ არსებობს რეკომენდაციები პოლიტრავმით დაავადებულ პაციენტებზე მე-2 და მე-3 გუნდების მიერ ოპერაცია, დაბალი არტერიული წნევის დროს ამპუტაციების ჩატარება, ბარძაყის ღია ოსტეოსინთეზის ჩატარება უკიდურესად მძიმე შემთხვევებში. ტვინის მძიმე დაზიანება და ა.შ. სიცრუეა იმის გათვალისწინება, რომ ქირურგიული ჩარევა არის ანტიშოკური ღონისძიება, მიუხედავად დამატებითი ტრავმისა. სინამდვილეში, ნებისმიერი ოპერაცია აგრესიაა და ამა თუ იმ ხარისხით აუარესებს პაციენტის მდგომარეობას.

პოლიტრავმის მქონე სისხლდენის მქონე პაციენტში, მცირე ქირურგიული სისხლის დაკარგვაც კი შეიძლება ფატალური იყოს.

AIS დაზიანების სიმძიმის ქულის მიხედვით, რომელიც ახლა საყოველთაოდ მიღებულია უმეტეს ქვეყნებში, დაზიანებები ითვლება კრიტიკულ დაზიანებებად, რომელთა 25%-ზე მეტი სიკვდილით მთავრდება. ესენია ინტრაკრანიალური ჰემატომები 80 სმ3 მოცულობით, ორმხრივი დიდი ჰემოთორაქსი, ღვიძლის მრავლობითი გასკდომა ჰემოპერიტონეუმით 1500 მლ-ზე მეტი, მენჯის მრავლობითი არასტაბილური მოტეხილობები სახსრების რღვევით და მსგავსი დაზიანებები 7 ანატომიური რეგიონიდან თითოეულში. ადამიანის სხეული. ეს დაზიანებები შეესაბამება 5 ქულას AIS-ის მიხედვით. იგივე სიტუაცია წარმოიქმნება იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს აქვს 2 ან მეტი დაზიანება ერთდროულად, AIS ქულით 4, ე.ი. სიცოცხლისათვის საშიში დაზიანება.

„დაზიანების კონტროლის“ სისტემის დანერგვის საფუძველი იყო პოლიტრავმით დაავადებულთა იმუნოლოგიური კვლევები, რომელიც ჩატარდა XX საუკუნის 80-90-იან წლებში (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland C. et al, 1998; Nast. -Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). ამ კვლევების მიხედვით, ზიანი, ე.ი. ქსოვილების განადგურება, იწვევს ლოკალურ ანთებით პასუხს პრო-ანთებითი ციტოკინების საერთო კონცენტრაციის ზრდით. ციტოკინების დონე კორელაციაშია რბილი ქსოვილებისა და ძვლების დაზიანების ხარისხთან. ადგილობრივი ანთებითი რეაქცია ააქტიურებს პოლიმორფონუკლეარულ ლეიკოციტებს, რომლებიც მიმაგრებულია კაპილარების ენდოთელიალურ უჯრედებზე და ასტიმულირებენ თავისუფალი ჟანგბადის რადიკალების და პროტეაზების განთავისუფლებას, რაც იწვევს სისხლძარღვის კედლის დაზიანებას, რაც იწვევს ინტერსტიციულ შეშუპებას. ყველა ეს პროცესი საზღვარგარეთ ცნობილია როგორც მრავლობითი ორგანოს დისფუნქციის სინდრომი, ჩვენში კი - როგორც DIC სინდრომი, სრულყოფილად შესწავლილი აკად. ა.პ. ვორობიოვი და მისი სკოლა. ანთებითი მარკერების და დაზიანებული უჯრედების პროდუქტების გამოყოფა იწვევს სისტემურ ანთებით ცვლილებებს, რასაც ხელს უწყობს იშემიური, მკვდარი და ინფიცირებული ქსოვილები. ეს განმარტავს მაღალი სიხშირეინფექციური გართულებები (ძირითადად პნევმონია) დაზარალებულებში და სპეციფიკური გართულებები, როგორიცაა ARDS, ადრეული PON და ა.შ.

სისტემის „დაზიანების კონტროლის“ პრაქტიკაში გამოსაყენებლად საჭიროა 3 ფაქტორის ფრთხილად შეფასება.

. საწყისი დაზიანების სიმძიმე (პირველი ზემოქმედება).

პაციენტის ბიოლოგიური კონსტიტუცია (ასაკი, სხეულის წონა, თანმხლები დაავადებები).

აუცილებელი ტრავმული ოპერაციების რაოდენობა, მათი მოსალოდნელი ხანგრძლივობა და ტრავმა (სისხლის დაკარგვა). მძიმედ დაშავებულებისთვის ეს ოპერაციები მეორე დარტყმაა.

მეორე ინსულტის ფატალური ეფექტის ღრმა მექანიზმები ბოლომდე არ არის გასაგები, მაგრამ ცხადია, რომ მათ ახასიათებთ სისტემური ანთება მიკროსისხლძარღვთა დაზიანებასთან ერთად, გაზრდილი ინტერსტიციული შეშუპება, პირველ რიგში ფილტვების და მრავალი ორგანოს უკმარისობა. ამით შეიძლება აიხსნას მძიმედ დაშავებული პაციენტების გარდაცვალების შემთხვევები, რომლებმაც გაიარეს რამდენიმე ოპერაცია, სისხლის დაკარგვა ფორმალურად ივსებოდა დონორის სისხლის, მჟავა-ტუტოვანი და გადასხმით. ელექტროლიტური ბალანსი, მაგრამ მიუხედავად ამისა, 1-2 დღის შემდეგ ვითარდება მძიმე გართულებები.

ლაბორატორიული ტექნოლოგიების მიღწევებით შესაძლებელი ხდება ანთებითი პასუხის რაოდენობრივი დადგენა ტრავმასა და ოპერაციულ პროცედურებზე. ინტერლეპტინები ანთების მარკერებია. ყველაზე საიმედო მარკერი იყო ინტერლეპტინი-6, რომელიც შეიძლება გამოყენებულ იქნას DIC-ის განვითარების პროგნოზირებისთვის (Muhr O., Ostermann P., 1997).

ორთოპედიაში დაზიანების კონტროლის სისტემა გამოიყენება მხოლოდ ბარძაყის ძვლის, მენჯის მოტეხილობების დროს წინა და უკანა ნახევარრგოლების დაზიანებით, გრძელი ძვლების მრავლობითი მოტეხილობებით. ქვედა კიდურები, ბარძაყის, ქვედა ფეხის რაზმები. დიდი მნიშვნელობა აქვს დაზიანებას, რომელზედაც შერწყმულია ძვალ-კუნთოვანი დაზიანების უბნები. ყველაზე მეტად, ტრავმის შედეგზე და გართულებების განვითარებაზე გავლენას ახდენს გულმკერდის დახურული ტრავმა და TBI. გულმკერდის მძიმე დახურულ ტრავმას ყოველთვის ახლავს პარენქიმის დაზიანება, რაც ყოველთვის არ შეიძლება გამოვლინდეს რენტგენოლოგიური გამოკვლევით (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). ბარძაყისა და ქვედა ფეხის მოტეხილობებს თან ახლავს ფილტვის ცირკულაციის ცხიმოვანი ემბოლია, რაც აძლიერებს ფილტვის დარღვევებს. კრიჩევსკი ა.ლ. (1994) აჩვენეს, რომ ბარძაყის ძვალშიდა ოსტეოსინთეზი მედულარული არხის პირველ დღეს იშვიათად აძლიერებს ცხიმის ემბოლიზაციას; შესაბამისად, მოზრდილებში რესპირატორული დისტრეს სინდრომი და პნევმონია უფრო ხშირად ვითარდება, ვიდრე არაოპერაციულ პაციენტებში.

თუ პაციენტს, ბარძაყისა და ქვედა ფეხის მოტეხილობებთან ერთად, აქვს მძიმე TBI, მაშინ ადრეული ოსტეოსინთეზით, ცერებრალური პერფუზია მცირდება და შეიძლება იყოს დაზიანებული ტვინის დამატებითი ინსულტი. ამით შეიძლება აიხსნას პაციენტის სპონტანურ სუნთქვაზე გადაყვანის შეუძლებლობა ბარძაყის ოსტეოსინთეზის შემდეგ, ხოლო ოპერაციამდე ის დამოუკიდებლად სუნთქავდა.

ამისთვის ეფექტური აპლიკაციაზიანის კონტროლის სისტემა, აუცილებელია დაზარალებულთა შესაბამისი ჯგუფის იდენტიფიცირება. კლინიკური გამოცდილება გვთავაზობს, რომ შემდეგ, ეგრეთ წოდებულ სასაზღვრო შემთხვევებში, დაზიანებების სიმძიმის კონტროლის ტაქტიკა უნდა იყოს დაცული.

პოლიტრავმა ISS > 20-ით გულმკერდის დაზიანების თანდასწრებით A1S > 2-ით.

პოლიტრავმა მუცლის ღრუს ან მენჯის ორგანოების დაზიანების არსებობისას (AIS i 3 მასშტაბის მიხედვით) და არტერიული წნევით შოკის არსებობისას.< 90 мм рт.ст.

პოლიტრავმა ISS > 40-ით გულმკერდის დაზიანების გარეშე.

ორმხრივი ფილტვის კონტუზია რენტგენოლოგიური გამოკვლევის მიხედვით.

გარდა ამისა, შემდეგი კლინიკური ვარიანტები შეიძლება დაეხმაროს პაციენტების იდენტიფიცირებას, ვისთვისაც ETC არ არის საუკეთესო არჩევანი.

მსხვერპლთა მდგომარეობის რეანიმაციისა და სტაბილიზაციის სირთულეები, როდესაც არასტაბილური ჰემოდინამიკის პერიოდი 2 საათზე მეტ ხანს გრძელდება.

კოაგულოპათია თრომბოციტოპენიით< 90 тыс.

ჰიპოთერმია (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

ოპერაციების სავარაუდო დრო 6 საათზე მეტია.

ძირითადი არტერიის დაზიანება და ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა.

სისტემური ანთებითი პასუხი (ინტერლეპტინი-6 > 80 პგ/მმ მესამე ხარისხის).

კონკრეტული ქმედებებიტრავმატოლოგი დაზიანებების სიმძიმის მონიტორინგისას შემდეგია. მძიმედ დაშავებულის შეყვანისას პრიორიტეტი მაინც მუცლის, მცირე მენჯის, გულმკერდისა და ტვინის შიდა ორგანოებზე ოპერაციებს ენიჭება. თუმცა ეს ოპერაციაც იყოფა 2 და გამონაკლის შემთხვევებში 3 ფაზად. პირველ ფაზაში, მდგომარეობის მინიმალური სტაბილიზაციით (BP 90 მმ Hg, პულსი 120 წუთში), ტარდება პლევრის ღრუს დრენაჟი პნევმო- ან ჰემოთორაქსის აღმოსაფხვრელად, შემდეგ ლაპაროტომია სისხლდენის სისხლძარღვების დაჭერით (ელენთა პედიკულები, თირკმელები) დროებითი დამჭერებით (კლიპებით), ღვიძლის გასკდომის ჩახშობა, დაზიანებული ნაწლავის ამოღება და თავისუფალი მუცლის ღრუდან გამოყოფა. ჭრილობაში მხოლოდ კანი იკერება უწყვეტი ნაკერით. ამის შემდეგ გააგრძელეთ რეანიმაცია. თუ შესაძლებელია პაციენტის მდგომარეობის სტაბილიზაცია, 24-36 საათის შემდეგ მას აბრუნებენ საოპერაციოში, ხსნიან ჭრილობას და ტარდება ქირურგიული მკურნალობის მეორე ეტაპი - სპლენექტომია, ღვიძლისა და ნაწლავის ჭრილობების დაკერვა სრული ლაპაროტომიური ჭრილობის შეკერვა.

საყრდენ-მამოძრავებელი სისტემის დაზიანება პირველ ფაზაში ფიქსირდება თაბაშირის შლიკებით, ბარძაყის ძვლისა და ქვედა ფეხის მოტეხილობებით - ღეროს გარეგანი ფიქსაციის მოწყობილობებით. უკიდურესად მძიმე ავადმყოფებში ჭრილობებს და ღია მოტეხილობებს ქირურგიულად არ მკურნალობენ, არამედ რეცხავენ მხოლოდ ანტისეპტიკებით, ხილული. უცხო სხეულები, კიდეები იჭრება ანტიბიოტიკებით და დაფარულია სახვევებით ანტისეპტიკით. კიდურების ტრავმული მოწყვეტის შემთხვევაში მთავარ სისხლძარღვებზე ამაგრებენ დამჭერებს, ჭრილობებს მკურნალობენ წყალბადის ზეჟანგით და ანტისეპტიკებით, ჩიპება ანტიბიოტიკებით და სვამენ სახვევებს ანტისეპტიკით. ამის შემდეგ ინტენსიური თერაპია გრძელდება. ქირურგიული მკურნალობა ღია მოტეხილობებიამპუტაციები ასევე ტარდება მუცლის დაზიანებების ოპერაციების მეორე ეტაპიდან 24-36 საათის შემდეგ, ამ ოპერაციებს შორის 2-3 საათის შესვენებით, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ ლაპაროტომიის დროს დაფიქსირდა წნევის ვარდნა. დაუშვებელია 2 და 3 ბრიგადის ერთდროული ოპერაცია.

დახურული მოტეხილობისთვის წყალქვეშა ოსტეოსინთეზი გადაიდო 6-8 დღით, ბარძაყის და ქვედა ფეხის მინიმალური ინვაზიური ინტრამედულარული ოსტეოსინთეზი დასაშვებია მე-3-5 დღეს, რათა ხელი შეუწყოს დაზარალებულის მოვლას და მისცეს მას მეტი მობილურობა.

რარი და სხვ. (2002) შემოგვთავაზა შედარებით მარტივი დიაგრამა, რომელიც აჩვენებს გრძელი ძვლის მოტეხილობების მკურნალობის ალგორითმს პოლიტრავმის მქონე პაციენტებში (ნახ. 3-1).



ბრინჯი. 3-1. პოლიტრავმის მქონე პაციენტებზე მოვლის ალგორითმი, მდგომარეობის სიმძიმის მიხედვით (რარას და სხვების მიხედვით, 2002 წ., ცვლილებებით).


ასეთი მოქნილი მიდგომის გამოყენებამ დიდი მოტეხილობების მკურნალობაში პოლიტრავმის მქონე პაციენტებში გამოიწვია საერთო გართულებების მნიშვნელოვანი შემცირება. ამრიგად, ARDS-ის შემთხვევები 40-დან 15-20-მდე შემცირდა, პნევმონია და სეფსისი - 2-ჯერ მეტი. შესაბამისად, შემცირდა სიკვდილიანობის მაჩვენებელიც.

უნდა აღინიშნოს, რომ ორთოპედიული დაზიანებების კონტროლი არ არის ფუნდამენტურად ახალი პოზიცია. გასული 15-20 წლის განმავლობაში დაწინაურდა დაზარალებული ადგილობრივი მეცნიერებისადმი ინდივიდუალური მიდგომა. დიდი წვლილი შეიტანეს სანკტ-პეტერბურგის გადაუდებელი მედიცინის კვლევითი ინსტიტუტის მეცნიერთა სახელობის. იუ.იუ. ჯანელიძე (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) და სამხედრო სამედიცინო აკადემიის სამხედრო საველე ქირურგიის დეპარტამენტი (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), რომლებმაც შექმნეს სხვადასხვა თერაპიული და ტაქტიკური სქემები. კომბინირებული ტრავმის მქონე მსხვერპლთა დახმარების გაწევისთვის, მათი მდგომარეობის სიმძიმის მიხედვით. მსგავსი ვითარება მიმდინარეობს გადაუდებელი მედიცინის კვლევით ინსტიტუტში. ნ.ვ. სკლიფოსოვსკი 1975 წლიდან (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).

ჰანოვერის პოლიტრავმის სკოლის დამსახურებაა, რომელმაც 1990 წელს შემოგვთავაზა „დაზიანების კონტროლის“ კონცეფცია, არის საკონტროლო ტაქტიკის დასაბუთება არა მხოლოდ. კლინიკური გამოცდილება, არამედ ფილტვებში იმუნოლოგიური, ბიოქიმიური, მორფოლოგიური ცვლილებების ღრმა შესწავლა, რამაც შესაძლებელი გახადა ობიექტურად დაასაბუთოს მკურნალობის ტაქტიკის არჩევანი დაზიანებების სხვადასხვა კომბინაციიდან და პაციენტის მდგომარეობის სიმძიმეზე.

ვ.ა. სოკოლოვი
მრავლობითი და კომბინირებული დაზიანებები

ზიანის კონტროლის რეანიმაციის სტრატეგია მიზნად ისახავს "ლეტალური ტრიადის" - კოაგულოპათიის, ჰიპოთერმიის და აციდოზის კომპონენტებთან ბრძოლას, რომლებიც წარმოიქმნება ტრავმული სისხლის დაკარგვის ფონზე და ხელს უწყობს მის გაგრძელებას. ჰიპოპერფუზიის განვითარება იწვევს ჟანგბადის მიწოდების შემცირებას, ანაერობულ მეტაბოლიზმზე გადასვლას, ლაქტატის დაგროვებას და მეტაბოლურ აციდოზის. ანაერობული მეტაბოლიზმი ზღუდავს ენდოგენური სითბოს გამომუშავებას, ზრდის ჰიპოთერმიას. არსებობს მანკიერი პათოგენეტიკური წრე. 35°C-ზე ნაკლები სხეულის ტემპერატურა არის სიკვდილის დამოუკიდებელი პროგნოზირება მძიმე ტრავმის დროს (R.S. Martin et al., 2005).

დაზიანების კონტროლის რეანიმაციის სტრატეგიის ძირითადი კომპონენტებია:

1) დასაშვები (განზრახ) ჰიპოტენზია შეზღუდული ინფუზიის მოცულობით, სანამ არ ჩამოყალიბდება საიმედო ჰემოსტაზი;

2) ჰემოსტატიკური რეანიმაციის სტრატეგია, მათ შორის სისხლის კომპონენტების რაც შეიძლება ადრეული გამოყენება, როგორც პირველადი ინფუზიური თერაპია და ჰემოსტატიკური ფარმაკოლოგიური აგენტების დანიშვნა;

3) დაზიანების ქირურგიული კონტროლი.

ჰიპოტენზიური რეანიმაციის სტრატეგია (ქვეოპტიმალური სამიზნე ორგანოს პერფუზიის მოთხოვნების გათვალისწინებით) გულისხმობს კოლოიდური და კრისტალოიდური ინფუზიის მოცულობის შეფერხებას ან შეზღუდვას საიმედო ჰემოსტაზის მიღწევამდე და მიზნად ისახავს განზავებული კოაგულოპათიის თავიდან აცილებას. მაგალითად, კვლევამ აჩვენა, რომ საშუალო არტერიული წნევა(SBP), უდრის 40 მმ Hg. 2 საათის განმავლობაში, რამაც გამოიწვია ფატალური ჰიპოპერფუზია და პირიქით, ჰიპერტენზია, როდესაც SBP ნორმაზე 80%-ზე მეტი იყო, გამოიწვია ფატალური ხელახალი სისხლდენის განვითარება (T. Li et al., 2011). სხვა კვლევაში აღინიშნა, რომ სისტოლური არტერიული წნევა (SBP) 80 მმ Hg დონეზე. ADsyst-ის მქონე პაციენტების ჯგუფთან შედარებით. > 100 მმ Hg უზრუნველყოს სისხლდენის ეფექტური კონტროლი. ამასთან დაკავშირებით, აქტიური სისხლდენის მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია სამიზნე BPsyst-ის შენარჩუნება. 100 მმ Hg-ზე ნაკლები ამ მიდგომის ეფექტურობა არაერთმა სხვა კვლევამაც დაადასტურა (R.P. Dutton et al., 2012), თუმცა ის ჯერ კიდევ კამათის საგანია. ტოლერანტული ჰიპოტენზიის მითითებები შედის აშშ-ს სამხედრო სამედიცინო დოქტრინაში (T.J. Hodgetts et al., 2007) და Advanced Trauma Life Support-ის მე-8 გამოცემაში (ATLS, 2008). ტოლერანტული ჰიპოტენზია უკუნაჩვენებია TBI-ში ცერებრალური პერფუზიის წნევის შენარჩუნების აუცილებლობის გამო.

ჰემოსტატიკური რეანიმაციის სტრატეგია მიმართულია მწვავე პოსტტრავმული კოაგულოპათიის სწრაფ და აქტიურ მკურნალობაზე და აღიარებულია თერაპიის შედეგის გაუმჯობესების მნიშვნელოვან ფაქტორად (E. Kirkman et al., 2008). იგი მოიცავს ახლად გაყინული პლაზმის, თრომბოციტების, კრიოპრეციპიტატის, ფიბრინოგენის, რეკომბინანტული ფაქტორის VIIa, ტრანექსამინის მჟავას, პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატის გამოყენებას, კალციუმის დეფიციტის შევსებას. ჰემოსტაზის სისტემის მდგომარეობის გასაკონტროლებლად საკმარისი არ არის მხოლოდ საჯაროდ ხელმისაწვდომი სადიაგნოსტიკო ტესტების გამოყენება (პროთრომბინის დრო, გააქტიურებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დრო) მათი დაბალი მგრძნობელობისა და შედეგების მიღების ხანგრძლივობის გამო, მაგრამ თრომბოელასტოგრაფიის "ლოგინის" მეთოდია. რეკომენდებულია.

გადაწყვეტილება სისხლის მასიური გადასხმის აუცილებლობის შესახებ ემყარება კლინიკურ შეფასებას (ვიზუალურად მასიური სისხლდენა; კიდურის ორმხრივი პროქსიმალური ტრავმული ამპუტაცია; სისხლდენა ღეროში და ცალმხრივი პროქსიმალური ტრავმული ამპუტაცია), ისევე როგორც ასეთის არსებობა. კლინიკური ნიშნები, როგორც სხეულის ტემპერატურის დაქვეითება 35 ° C-ზე ქვემოთ, BPsyst. 90 მმ Hg-ზე ნაკლები და ლაბორატორიული ცვლილებები (INR > 1.5; ბაზის დეფიციტი (BE > -6); ჰემოგლობინი< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

მეტაბოლური აციდოზის კორექცია მოითხოვს ორგანოთა ნორმალური პერფუზიის აღდგენას და მხოლოდ ხანდახან ბუფერული ხსნარების გამოყენებას (Boyd J.H. et al., 2008).

დაზიანების ქირურგიული კონტროლი არის მნიშვნელოვანი კომპონენტი ანტიშოკური თერაპიადა გულისხმობს ნორმალური ფიზიოლოგიური პარამეტრების პრიორიტეტულ აღდგენას, ვიდრე ანატომიური მთლიანობის: სისხლდენის შეჩერება, ჭრილობების პირველადი ქირურგიული მკურნალობა, კუპეს სინდრომის თავიდან აცილება, ძვლის მოტეხილობების პირველადი (ხშირად ექსტრაფოკალური) ლითონის ოსტეოსინთეზი. აღდგენითი და რეკონსტრუქციული ოპერაციები ტარდება პაციენტში ნორმალური ფიზიოლოგიური პარამეტრების აღდგენის შემდეგ (Shapiro M.B. et al., 2000).

ამრიგად, პოლიტრავმით დაავადებული პაციენტების ინტენსიური თერაპიის დროს „დაზიანების კონტროლის“ სტრატეგიის ფორმირება და მუდმივი შემუშავება საშუალებას იძლევა გავლენა მოახდინოს „ლეტალური ტრიადის“ კომპონენტებზე და არის მკურნალობის შედეგების გაუმჯობესებისა და პაციენტის გადარჩენის გაზრდის საფუძველი, როგორც მშვიდობიან პერიოდში, ასევე სამხედრო ოპერაციების დროს. (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).