QT intervallum: koncepció, norma, hosszú szindróma - diagnózisa és kezelése. QT-intervallum megnyúlása

Bevezetés

Örökletes hosszú QT-szindróma(SUIQT, az angol szakirodalomban - Long QT szindróma - LQTS vagy LQT) a leggyakoribb és legjobban tanulmányozott e betegségek közül, amely az EKG-n a QT-intervallum megnyúlásában nyilvánul meg [a változást okozó egyéb okok hiányában], visszatérő A TdP paroxizmusa miatti syncopalis és preszinkopális állapotok, valamint a hirtelen szív- és érrendszeri halálesetek.

Járványtan

A betegség előfordulása a lakosság körében körülbelül 1:2000 újszülött. Megjegyzendő, hogy ezek az adatok csak az EKG-regisztráció során észlelt QT-intervallum időtartamának „nyilvánvaló” növekedését veszik figyelembe. Egyes betegeknél a betegség tünetei teljesen hiányozhatnak az egész életen át, és csak akkor jelentkeznek, ha olyan további tényezők jelennek meg, amelyek hozzájárulnak a QT-intervallum meghosszabbodásához, mint például a hipokalémia, vagy a gyógyszer felírásakor. gyógyszerek képes meghosszabbítani a QT-intervallumot. Ezenkívül a QT-megnyúlás átmeneti lehet, innen ered a valódi prevalencia ezt a betegséget a lakosságban láthatóan még inkább.

Etiológia

A SUIQT fő oka az ioncsatornák és a pumpák diszfunkciója, ami a kardiomiocita repolarizációs fázisok időtartamának növekedéséhez vezet. Az ioncsatornák működési zavarát okozhatják a fő pórusképző α-alegységek génjeinek mutációi, a működésüket szabályozó további alegységek, a molekulák szállításához szükséges hordozófehérjék, valamint a sejtek „beágyazódását” közvetítő segédfehérjék. molekulák a biológiai membránokban és a sejtszerkezetekkel való kölcsönhatás.

Osztályozás és klinikai megnyilvánulások

NÁL NÉL lapon. egy bemutatják a hosszú QT-szindróma genetikai osztályozását: gének vannak feltüntetve, amelyek mutációi a megfelelő betegségtípusokban találhatók, ezen gének által kódolt fehérjék és az ionáramokban bekövetkező változások, amelyek a repolarizációs fázisok megnyúlásához vezetnek. Megjegyzendő, hogy a SUIQT-ben szenvedő betegek molekuláris genetikai szűrése az esetek hozzávetőleg 25%-ában nem mutat ki genetikai rendellenességeket, ami lehetővé teszi a betegség kialakulásához vezető új genetikai mutációk további kimutatását.
Asztal 1. Az örökletes hosszú QT-szindróma molekuláris genetikai típusai

A hosszú QT-szindróma következő fenotípusos formáit írták le: Romano-Ward-szindróma, Jervell- és Lange-Nielsen-szindróma, Andresen-Tawil-szindróma és Timothy-szindróma.
Az autoszomális domináns öröklődésű betegség leggyakoribb formája a Romano-Ward szindróma (Romano-Ward), amely jellemző klinikai megnyilvánulásai amelyek a QT-intervallum meghosszabbodásához, a visszatérő syncopehoz, amelyet leggyakrabban a pirouette típusú polimorf kamrai tachycardia (VT) okoz, és a betegség örökletes jellege. A Romano-Ward szindróma eseteinek több mint 90%-a SUIQT 1 (SUIQT1), 2. (SUIQT2) és 3. (SUIQT3) típusú, amelyek klinikai és elektrokardiográfiás megnyilvánulásokkal rendelkeznek (2. táblázat, 1. ábra).
2. táblázat. Az örökletes hosszú QT-szindróma fő típusainak klinikai jellemzői.

Rizs. egy. Az EKG azzal változik különféle típusokörökletes hosszú QT-szindróma: (A) széles, sima T-hullám SUIQT1-ben; (B) - kétfázisú T-hullám a SUIQT2-nél; (B) - alacsony amplitúdójú és rövidített T-hullám hosszúkás, vízszintes ST-szegmenssel a SUIQT3-nál.
A SUIQT1 a szindróma leggyakoribb típusa, amelyet a káliumcsatorna α-alegységét kódoló KCNQ1 gén mutációja okoz, amely generálja az IKs áramot, amely a fő repolarizációs áram magas frekvencia pulzusszám. Az IKs-erő csökkenése a QT-intervallum elégtelen lerövidülését eredményezi a pulzusszám növekedésével. Ezen okok miatt a SUIQT1-ben szenvedő betegeket a TdP előfordulása jellemzi a fizikai aktivitás (2. ábra) és az érzelmi stressz hátterében. A SUIQT1 EKG-jának egyik jellemzője a megnyúlt és sima T-hullám (lásd az 1A. ábrát).

Rizs. 2. A Torsade de Pointes típusú polimorf kamrai tachycardia paroxizmusának kialakulása a fizikai aktivitás hátterében Romano–Ward szindrómában szenvedő betegnél (a 24 órás Holter EKG monitorozás folyamatos rögzítésének töredéke).
A SUIQT2-t az IKr áramot generáló Kv11.1 káliumcsatorna α-alegységét kódoló KCNH2 gén mutációja okozza. A SUIQT2-vel TdP paroxizmusok mind edzés közben, mind nyugalomban előfordulhatnak. Jellegzetes provokáló tényező egy éles hangos zaj. A SUIQT2-ben szenvedő betegek EKG-ján egy nem kiterjesztett, kétfázisú T-hullámot rögzítenek (lásd 1B. ábra).
A SUIQT3 a betegség ritkábban előforduló formája, amelyet a nátriumcsatorna α-alegységét kódoló SCN5A gén mutációja okoz, ami a nátriumcsatornák inaktiválódásának megsértéséhez, a Na + ionok folyamatos bejutásához a sejtbe, ill. a kardiomiociták repolarizációjának időtartamának növekedése. A SUIQT3-ban szenvedő betegek TdP-je a bradycardia hátterében fordul elő, főleg alvás közben. A fizikai aktivitás éppen ellenkezőleg, jól tolerálható, és a QT-intervallum lerövidülésével jár. Ezeknél a betegeknél az EKG jellemzője a megnyúlt ST-szegmens, amely egy rövid, alacsony amplitúdójú T-hullám késleltetett megjelenésével jár (lásd 1B. ábra).
Lényegesen ritkábban fordul elő a betegség autoszomális recesszív formája (Jervell és Lange-Nielsen szindróma), amelyet veleszületett szenzorineurális halláskárosodás, a QT-intervallum időtartamának kifejezettebb növekedése, valamint az életveszélyes kamrai nagyobb gyakorisága jellemez. szívritmuszavarok. A betegséget a Kv7.1 feszültségfüggő káliumcsatornák alap- és kiegészítő alegységeit kódoló KCNQ1 vagy KCNE2 gének mutációi okozzák, ami az IKs áram csökkenéséhez vezet.
Az Andersen-Tavila-szindróma a betegség ritka formája, amelyben a QT-szakasz megnyúlását U-hullám megjelenése, mind a TdP polimorf kamrai tachycardia, mind a kétirányú kamrai tachycardia paroxizmusa kíséri. Az esetek 60%-ában a betegséget a KCNJ2 gén mutációja okozza, amely a Kir2.1 abnormális upstream káliumcsatornák α-alegységét kódolja, amelyek generálják az IK1 áramot, amelynek erőssége csökken. Az esetek 40%-ában a genetikai hiba jelenleg nem mutatható ki. A betegség jellegzetes extracardialis megnyilvánulásai, mint például a csontrendszer fejlődési rendellenességei (alacsony termet, mikrognathia, nagy távolság a szempályák között, alacsony elhelyezkedés fülkagyló, scoliosis, clinodactyly), hypokalaemia és periodikus kálium-dependens bénulás nem minden betegnél jelentkezik. Az Andersen–Tavil-szindróma egy autoszomális domináns öröklődésű betegség, de a betegség családi jellege nem mindig követhető nyomon a diagnózis nehézségei, a betegség nem specifikus klinikai megnyilvánulásai és a mutáns gének hiányos penetrációja miatt. Az esetek 50%-át de novo mutáció okozza
A Timothy-szindróma a SUIQT rendkívül ritka formája, amelyet a CaV1.2 kalciumcsatornák α-alegységét kódoló CACNA1c gén mutációja okoz. Ebben a szindrómában a QT- és QTc-intervallumok legkifejezettebb megnyúlása (legfeljebb 700 ms), amelyet rendkívüli módon kísérnek. nagy kockázat hirtelen szív- és érrendszeri halál (az átlagos várható élettartam 2,5 év). A betegek akár 60%-a különböző születési rendellenességek szív [nyitott ductus arteriosus, Fallot tetradja, nyitott ovális ablakés hibák interventricularis septum] és különféle ingerületvezetési zavarok (amelyeket a II. fokú AV-blokád átmeneti és tartós formái jellemeznek a kamrák 2:1 arányú vezetésével). A betegség extracardialis megnyilvánulásai közül a kognitív károsodások (késleltetett pszichomotoros fejlődés, autizmus), hipoglikémia, immunhiányok, az arc szerkezeti rendellenességei (nasolabialis redő simasága, a fülkagylók alacsony helyzete), valamint részleges vagy teljes fúzió. az ujjak és lábujjak (syndactyly) leírása. A Timothy-szindróma autoszomális domináns módon öröklődik, de az esetek túlnyomó többsége de novo mutációnak köszönhető.

Diagnosztika

Az örökletes SUIQT diagnózisának felállításához használt kritériumok, amelyeket J.P. A Schwarzokat a táblázat tartalmazza. 3.3. táblázat Az örökletes hosszú QT-szindróma diagnosztikai kritériumai (2006-ban módosítva).


Az örökletes SQT-t akkor diagnosztizálják, ha a pontszám ≥3,5, olyan molekuláris genetikai módszerekkel igazolt mutáció jelenlétében, amely a QT-intervallum időtartamának meghosszabbodásához vezet, ismételt regisztrálással az EKG-n a QTc-intervallum ≥600 ms-os megnyúlását. a QT-intervallum megnyúlását okozó egyéb okok hiányában .
Az örökletes SUIQT diagnózisa a QTc-intervallum 480-499 ms-ig történő megnyúlásának ismételt EKG-regisztrációjával is felállítható ájulásos betegeknél. ismeretlen eredetű, genetikai mutáció és a QT-intervallum megnyúlását okozó egyéb okok hiányában.
A molekuláris genetikai diagnosztikai módszerek nagy jelentőséggel bírnak a SUIQT diagnosztikájában és a betegek prognózisának meghatározásában. Komplex genetikai vizsgálatok elvégzése során a betegek megközelítőleg 75%-ánál mutathatók ki mutációk, tehát negatív eredmény genetikai elemzés nem zárja ki teljesen a SUIQT diagnózisát.
Átfogó genetikai elemzés elvégzése a KCNQ1 KCNH2 és SCN5A gének lehetséges mutációinak azonosítására (a SUIQT 1-es, 2-es és 3-as típusai a betegség leggyakoribb formái) ajánlott minden olyan beteg számára, akinél a SUIQT klinikai megnyilvánulásai, súlyosbodó családtörténete és megnyúlása van. nyugalmi állapotban vagy provokatív diagnosztikai vizsgálatok során az EKG-n rögzített QTc-intervallum, valamint minden olyan beteg esetében, akiknél nem jelentkeznek jellegzetes SUIQT-tünetek, amikor az EKG a QTc-intervallum > 500 ms-os megnyúlását regisztrálja egyéb tünetek hiányában. lehetséges okok a QT-intervallum megnyúlása.
A KCNQ1 KCNH2 és SCN5A gének lehetséges mutációinak azonosítására szolgáló átfogó genetikai analízisnek van értelme olyan betegeknél, akiknél nem jelentkeznek jellegzetes SQT-tünetek, ha az EKG-n >480 ms-os QTc-megnyúlást regisztrálnak a QT-intervallum egyéb lehetséges okai hiányában. meghosszabbítás.
Ha egy SUIQT-ben szenvedő betegnél genetikai mutációt észlelnek, akkor is minden közeli hozzátartozó számára javasolt az e mutáció azonosítását célzó szűrés, még akkor is, ha nem rendelkeznek erre a betegségre jellemző klinikai megnyilvánulásokkal és EKG-elváltozásokkal.
Mivel a QT-szakasz megnyúlása átmeneti lehet, elhúzódó EKG-rögzítés (pl. napi megfigyelés Holter EKG; ez a módszer különösen informatív a 2. és 3. típusú SUIQT-ben szenvedő betegeknél, mivel a betegség ezen formáiban szenvedő betegeknél a QT-intervallum időtartamának legnagyobb növekedése általában éjszaka figyelhető meg) és a provokatív tesztek.
A betegek biztonságának biztosítása és a diagnosztikai érték növelése érdekében számos követelményt kell figyelembe venni e diagnosztikai vizsgálatok elvégzése során. Mivel a vizsgálatok életveszélyes szívritmuszavarokat idézhetnek elő, minden kihívástesztet tapasztalt szakembernek kell elvégeznie. egészségügyi dolgozók folyamatos EKG-rögzítéssel (az EKG-monitorozást a vizsgálat során indukált EKG-változások teljes normalizálódásáig kell végezni, farmakológiai provokatív tesztek elvégzésekor - legalább 30 perccel a gyógyszeradagolás befejezése után) és a beteg vérnyomásának szisztematikus mérésével, a szükséges azonnali elérhetősége újraélesztés berendezések [beleértve a defibrillátort is], valamint az újraélesztő azonnali hívásának lehetősége. A terheléses vizsgálatot fizikailag képzett személyzetnek kell elvégeznie, aki meg tudja védeni a beteget az eleséstől a kamrai aritmiák kiváltása során bekövetkező hemodinamikai összeomlás esetén.
A provokatív vizsgálatok nem mindig okoznak egy adott betegségre jellemző EKG-elváltozást. A határvonalbeli változások nem tekinthetők diagnosztikailag jelentősnek. Határjellegű EKG-elváltozások vagy negatív vizsgálati eredmény esetén nagy a betegség valószínűsége (jellemző klinikai kép, genetikai vizsgálatok eredményei) célszerű újabb provokatív vizsgálatot végezni.
A SUIQT azonosításához a következő provokatív teszteket használják.

• Aktív ortosztatikus teszt. Az ortosztatikus vizsgálat során végzett EKG-felvétel során a QT-intervallum dinamikájának felmérése diagnosztikus jelentőséggel bír, ami bizonyos esetekben lehetővé teszi a SUIQT-ben szenvedő betegek azonosítását. Függőleges helyzetbe helyezés után a szinuszritmus gyakorisága mérsékelten növekszik, míg egészséges betegeknél a QT-intervallum időtartama csökken, SUIQT-ban szenvedő betegeknél (különösen a 2-es típusú) pedig kevésbé csökken a QT-intervallum időtartama. jelentősen, nem változik vagy növekszik.
• Minta adagolt a fizikai aktivitás kerékpár-ergométeren vagy futópadon. A QT-intervallum időtartamának leginformatívabb értékelése a gyógyulási időszakban. A QTc intervallum >445 ms időtartama a felépülési időszak végén (4 perccel a terhelés vége után) jellemző az 1-es és 2-es típusú SUIQT-ban szenvedő betegekre. Ebben az esetben a QTc intervallum időtartama<460 мс в начале периода восстановления позволяет отличить больных СУИQT 2-го типа от больных СУИQT 1-го типа.

Farmakológiai provokatív tesztek.

• Adrenalin (epinefrin) teszt. Lehetővé teszi a SUIQT1-ben szenvedő betegek azonosítását, mivel a betegség ezen formájában az adrenalin infúzió során a QT-intervallum időtartamának paradox növekedése figyelhető meg. A teszt elvégzésére két protokollt javasoltak: a Schimizu protokollt, amely során a bolus beadása után rövid ideig tartó adrenalin infúziót hajtanak végre, és a Mayo protokollt, amely szerint fokozatosan növekvő adrenalin adag intravénás infúziója. végrehajtani. Mindkét protokoll összehasonlítható érzékenységgel és specificitással rendelkezik, jól tolerálhatók, és ritkán kísérik mellékhatások. A teszt pozitívnak tekinthető, ha a QT-intervallum időtartama 30 ms-ot meghaladóan megnőtt, legfeljebb 0,1 μg / kg / perc dózisú adrenalin infúzió hátterében. Megjegyzendő, hogy a QT-idő pontos mérése az adrenalin-infúzió hátterében a T-hullámok morfológiájában bekövetkezett változások miatt gyakran nehézkes, különösen nagy amplitúdójú U-hullámok rögzítése esetén A β-blokkolók egyidejű alkalmazása csökkenti a a vizsgálat diagnosztikus jelentősége. Az adrenalin infúzió hátterében fellépő mellékhatások között meg kell említeni az artériás magas vérnyomást és az életveszélyes aritmiák kialakulását. A diagnosztikai vizsgálatot meg kell szakítani, ha a szisztolés vérnyomás 200 Hgmm fölé emelkedik. (vagy alacsonyabb értékeken olyan esetekben, amikor artériás magas vérnyomás súlyos klinikai tünetek kíséretében), ismétlődő instabil futások előfordulása vagy a VT tartós paroxizmusának indukálása. Abban az esetben, ha klinikailag jelentős nem kívánt hatások rövid hatású β-blokkolókat célszerű intravénásan beadni.
• Adenozin teszt. A SUIQT-ben szenvedő betegeket a QT-intervallumok 410 ms feletti és a QTc> 490 ms-nál hosszabb időtartama jellemzi, amit az adenozin által kiváltott bradycardia során a minimális pulzusszám alatt regisztráltak. Jelenleg ennek a tesztnek a diagnosztikai jelentőségét korlátozott számú, genetikailag igazolt SQT-vel rendelkező betegen vizsgálták, ezért a vizsgálat során kapott eredmények értelmezése körültekintést igényel.

Megkülönböztető diagnózis

A SUIQT-t meg kell különböztetni a syncopal állapotok egyéb lehetséges okaitól, tekintettel a betegek viszonylag fiatal életkorára, elsősorban az epilepsziától és a vaso-vagal syncope-tól, valamint az egyéb veleszületett kamrai aritmiáktól.Végre kell hajtani megkülönböztető diagnózis a SUIQT veleszületett és szerzett formái között, amit számos olyan tényező okozhat, amely a kamrai szívizom repolarizációs folyamatainak lelassulásához vezet. Ezek tartalmazzák:

• bradycardia szinuszcsomó-diszfunkció vagy AV-blokk miatt;
• gyógyszerek szedése (a QT-intervallumot meghosszabbító gyógyszerek listája).

Az a tény, hogy a gyógyszeres antiarrhythmiás terápia nem csökkenti az általános mortalitást, de még csak részben is a halálozás növekedéséhez vezet, az aritmiák paradox növekedésének kockázatára vezethető vissza – vagyis a Vaughan-Williams I. és III. osztályba tartozó anyagok proaritmiás hatására.
A CAST-vizsgálat (Cardiac Arrhytmia Supression Trial) indikatív eredményei, amelyben egy összehasonlító értékelés során feltűnően megállapították, hogy több infarktus utáni beteg halt meg a Flecainid és Encainid IC antiaritmiás szerek hatására, mint a placebóval, megerősítve a proaritmiás potenciált. nátriumcsatorna-blokkoló anyagok.
De a repolarizáló káliumcsatornák blokkolása révén ható antiarrhythmiák (III. osztály) is hordozzák a kamrai proarrhythmia kockázatát. Ezekkel az anyagcsoportokkal a korai posztdepolarizáció és a Torsade-de-Pointes tachycardiák (TdP) kerülnek előtérbe a reporlarizáció elhúzódása miatt.
A SWORD (Survival With Oral d-Sotalol) vizsgálatot azért fejezték be, mert a d-sotalol (tiszta III. osztályú antiaritmiás, további béta-blokkoló aktivitás nélkül) szívinfarktuson átesett betegeknél több új aritmiát és halálozást mutatott, mint a placebónál. Még a posztinfarktuson átesett betegek amiodaronnal végzett antiarrhythmiás terápiája sem jelent előnyt a placebóhoz képest az általános mortalitás és a szívhalálozás tekintetében.
Egy ideje nemkívánatos szív- és érrendszeri hatásokat, bizonyos körülmények között nem antiaritmiás hatású anyagokat is leírtak, amelyek részben a gyártó által vagy a kormány rendeletére a forgalomból való kivonáshoz vezettek. A következőkben ezekkel a káros hatásokkal foglalkozunk mellékhatások nem kardiális anyagok.

QT intervallum

A kamrai repolarizációhoz szükséges idő az EKG-n QT-intervallumként mérhető. Az elhúzódó repolarizációt a QT-intervallum megnyúlása ismeri fel.
A QT-intervallum megnyúlása egyrészt antiaritmiás hatással járhat, másrészt kedvez a korai posztrepolarizációk kialakulásának, és összefügg a TdP tachycardiák kialakulásával, amelyek vagy spontán leállnak, vagy hirtelen szívhalál. A QT idő (vagy a korrigált QT idő gyakorisága (QRc)) kifejezett megnyúlása a TdP tachycardiák egyik fő jele.
QT-intervallum 350-440 ms (férfiaknál<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
A QT-megnyúlás veleszületett formái mellett (süketséggel vagy anélkül) a szerzett formák fontos klinikai szerepet játszanak. A QT-megnyúlással együtt a QT-diszperzió további növekedését írják le, amely a repolarizáció heterogenitásának mértéke.

QT megnyúlás antiarrhythmiás szerekkel

A QT-megnyúlás és a TdP-tachycardia a különböző antiarrhythmiás gyógyszerek tipikus mellékhatásai (1. táblázat). Ezek részben dózisfüggő módon és a terápia korai szakaszában jelentkeznek.
A TdP-tachycardiák túlnyomórészt csak a sinusfrekvencia-konverzió után figyelhetők meg (relatív bradycardia során), pitvarlebegés során nem. Az ilyen aritmiák gyakorisága 1% és 8% között mozog. Coplen metaanalízist végzett számos, a pitvarlebegés kardioverziója utáni cianotikus ritmus elérésére irányuló kinidin randomizált vizsgálatáról. A kinidin terápia magasabb mortalitással járt (2,9% vs 0,8% kontrollcsoport).
Egyes anyagok, mint például az amiodaron és a bepridil, még QT-megnyúlást is okoznak, de ritkán TdP-t. Az amiodaront még olyan betegeknél is alkalmazzák, akiknél más gyógyszerek hatására alakult ki TdP. Ez annak köszönhető, hogy az amiodaron nemcsak a K + csatornákat, hanem a Na + - és Ca ++ csatornákat, valamint a béta-adrenerg receptorokat is blokkolja, és ezzel egyidejűleg csökkenti a korai posztrepolarizáció és a kiváltott aritmiák kockázatát. .

Asztal 1. QT- meghosszabbítás antiarrhythmiás kezelés után (mod. Nach Tamás et al.)
Drog	A cselekvés mechanizmusa
OsztályIA chinidin, dizopiramis ( Norpace, Rhythmodul), prokainamid*	Na+-csatorna blokád A repolarizáció elhúzódása
OsztályIII N-acetilprokainamid*, amiodaron ( Amiobeta, Amiodarex, Amiohexal, Cordarex, Tachydarinsatöbbi.), Bretylium*, Sotalol ( Darob, Sotabeta, Sotagamma, Sotalexés d R.)	K+-csatorna blokád A repolarizáció elhúzódása
OsztályIV Bepridil*, Lidoflazin*, Prenylamin*	A kalciumcsatornák blokkolása
* Már nem értékesítik Németországban

Az amiodarn példájával egy másik problémára is felhívhatjuk a figyelmet. Farmakokinetikai vonatkozásról beszélünk. Az amiodaron felezési ideje 15-100 nap (átlagosan 30 nap), a deetil-amiodaron aktív metabolitjaié átlagosan 60 nap.
Mivel a kumulációs egyensúlyi állapot csaknem 5 félidő után beáll, könnyen elképzelhető, hogy az ilyen anyagokat nagyon nehéz ellenőrizni. 27 betegnél (55,4 + 2,4 év), akik 1 évig amiodaront kaptak, a kezdeti QTc-érték 453 + 7 ms volt. 9 és 12 hónap között gyorsan elérték a 479 + 9 ms-t. A betegek monitorozásának szükség szerint tartalmaznia kell a vérszinteket és az EKG-elemzést.
A Német Orvosok Társaságának Előkészületei Bizottsága már elég korán rámutatott a QT-megnyúlás veszélyére az I. és III. osztályú antiarrhythmiáknál. Ezenkívül a Cordicin fix kombinációja (160 mg Chinidin + 80 mg Verapamil) kapcsán jelezték a TdP tachyarrhythmiák és a kamrai lebegés kialakulásának kockázatát.

QT-szakasz megnyúlása "nem kardiális" gyógyszerekkel

Az IA és III osztályú antiarrhythmiák mellett néhány egyéb, nem antiarrhythmiásnak vagy „szívbetegségnek” nem minősülő gyógyszeres gyógyszer szintén QT-megnyúláshoz és TdP-tachycardiához vezethet.

Kivonások a piacról
Az elmúlt években egyes gyógyszereket mind a német, mind az amerikai piacról kivontak a súlyos szív- és érrendszeri káros hatások miatt.
Az Egyesült Államokban már 1998 elején visszahívták az antihisztamin Terfenadint (Teldane). 1999-ben az Astemizol követte Németországban és az USA-ban, miután megjelentek a súlyos szívritmuszavarok és szívmegállás első jelei - főként súlyos májműködési zavarban szenvedő és/vagy enzimgátlót szedő betegeknél.
Egy "Rote-Hand" levélben (1999. október 27.) a németországi és amerikai Glaxo Wellcome felhívta a figyelmet a Grepafloxacin visszavonására, miután - bár nagyon ritkán - QT-megnyúlást okozott súlyos aritmiák (TdP) kialakulásának kockázatával. Ezenkívül a Sertindol nevű neuroleptikumot kivonták a német piacról a súlyos szív- és érrendszeri nemkívánatos események (dózisfüggő QT-megnyúlás, hirtelen szívhalál) kockázata miatt. A Sertindolt soha nem használták az Egyesült Államokban.
2000 áprilisában Janssen kivonta a prokinetikus Cisapridot a forgalomból, miután az FDA több mint 340 kóros szívritmus-jelentést nyújtott be, és 80 haláleset történt. Ezt követően a német hatóságok a súlyos mellékhatások miatt a ciszaprid tartalmú gyógyszerek engedélyezését is visszavonták. Janssen-Cilag tiltakozott ez ellen.
Ezen túlmenően más QT-megnyújtó gyógyszereket is leírtak (2. táblázat), amelyeknek sokféle klinikai jelentősége. Ez gyakran egyéni megfigyelésekre, esetenként próbákra vagy klinikai vizsgálatokban részt vevő betegekre vonatkozott.

2. táblázat. MegnyúlásQT"nem szív" gyógyszerek után
Drog	Megjegyzések
Antipszichotikumok/neuroleptikumok
Klórpromazin (propafenin)*	Esetleírás (100 mg/nap)
Haloperidol (Haldol és mások)*	4 mg orálisan > 100 mg i.v. (eset leírása)
Primozid (Orap)*	Egészséges próbák (6 mg szájon át) TdP és halálos aritmiák betegeknél
Quetiapin (Seroquel)*	Esetleírás (komediació CYP3A4 gátló Lovastatinnal
Tioridazin (Melleril)*	Healthy Probands (59 mg szájon át) túladagolás (500 mg)
Antidepresszáns gyógyszerek
Dezipramin (pertofran, petylyl)*	Esetleírás (2,5 mg/kg/nap)
Doxepin (Aponal, Doneurin stb.)*	Klinikai vizsgálatban részt vevő betegek (169 mg/nap)
Nortriptilin (Nortrilen)*	Esetleírás (0,51 mg/kg/nap)
Amitriptilin (Amineurin, Saroten stb.)	Klinikai vizsgálatban részt vevő betegek. (150-200 mg/nap)
Fluoxetin (Fluctin, Fluxet stb.)	Betegek ék. Kutatás. (37 mg/nap)
Maprotilin (Deprilept, Ludiomil stb.)	Esetleírás (beteg, 69 éves, súlyos szívelégtelenség)
Antihisztaminok (2. generáció)
Terfenadin (Hisztedin stb.)*	Egészséges betegek, szív- és érrendszeri betegségekben szenvedők (120-360 mg), Esetleírás (enzim-inhibitorokkal kombináció), egészséges próbák (lassú metabolizálók)
Cetirizin (Alerid, Zyrtec)	Egészséges próbák (legfeljebb 60 mg/nap)
fexofenadin (Telfast)	Egészséges probandák, allergiás rhinitisben szenvedő betegek (180-240 mg/nap), esetleírás ismételt expozíciós kísérlettel
Loratadin Lisino)	Egészséges próbák (10 mg/nap eritromicinnel kombinálva), öngyilkossági kísérlet esetjelentése (300 mg)
Mizolastin (Mizollen, zólium)	Egészséges próbák (40 mg/nap)
Antihisztaminok (1. generáció)
Klórfenamin (Codicaps, Contac stb.)
Difenhidramin (Emesan és mások)
Hidroxizin (AN 3 N, Atarax stb.)
Prometazin (Atosil, Prothazin stb.)
Makrolid antibiotikumok
Klaritromicin (Cylinid, Klacid stb.)*	Esetleírás (1000 mg/nap szájon át)
	Betegek (500-1000 mg i.v.) Az eset leírása (2000-4000 mg i.v.)
Spiramicin (rovamicin, szelektomicin)*	Újszülöttek (350 000 IE/kg/nap szájon át
Giráz inhibitorok
Levoflaxin (Tavanic)*	Esetleírás (500 mg/nap)
Moxifloxacin (Avalox)*	Klinikai vizsgálatban részt vevő betegek (400 mg/nap)
Béta-2-adrenerg agonisták
Fenoterol (Berotec, Partsisten)*
Salbutamol (Apsomol, Sultanol stb.)	Enyhe asztmában szenvedő betegek klinikai vizsgálatban
Terbutalin (Bricanyl, Contimit, Terbul stb.)	Enyhe asztmában szenvedő betegek klinikai vizsgálatban
Maláriaellenes
	Betegek (1800 mg/nap i.v.), egészségesek, hepatitisben szenvedők (10 mg/ttkg/i.v.)
Halofantrin (Halfan)*	Esetleírás (1000 mg/nap szájon át). Különösen nőknél kerülni kell a nagy dózisokat.
Drog	Megjegyzések
Egyéb
	Klinikai vizsgálatban részt vevő betegek (II. fázis), 0,15 mg/ttkg i.v./nap max. 60 nap
Ciklofoszfamid (endoxán és mások)*	19 betegből 5 nagy dózisú terápiában részesült
Ketokonazol (Nizoral, Terzolin)*	Egészséges próbák (400 mg/nap szájon át)
Pentamidin (Pentacarinat)*	HIV-fertőzött betegek (4 mg/ttkg/nap) Nők egy klinikai vizsgálatban nőgyógyászati ​​műtétekben
Takrolimusz (Prograf)*	Az eset leírása (5 mg i.v. naponta, 0,25 mg/óra i.v.)
Tiaprid (Tiapridex)	Esetleírás (300 mg/), 76 év további enyhe szívelégtelenség.
* Az adatok klinikailag különösen jelentősnek tűntek számunkra

Antipszichotikumok
Az egyik nagyon gondosan elvégzett összehasonlító vizsgálat azt találta, hogy azok a skizofrén betegek, akik antipszichotikus gyógyszereket (klórpromazin, tioridazin, levomepromazin és haloperidol) kaptak a hagyományos dózisban (n=59), összehasonlítva azokkal a betegekkel, akik nem kaptak antipszichotikumot (n= 5) és egészséges egyéneknél (n=45) a QTc-értékek és a QTc-variancia is meghosszabbodott. Ebben a vizsgálatban azonban nem figyeltek meg kamrai tachycardiát, valószínűleg más kockázati tényezők hiánya miatt.
Egy közelmúltbeli áttekintésben a kóros QTc-megnyúlást (>456 ms) különösen gyakran észlelték a Droperidollal vagy Thioridazinnal kezelt 65 év feletti betegeknél. Thioridazin és Mesoridazin (Németországban nem voltak benne ingyenes eladás) az FDA és a WHO különösen magas kockázatúnak minősítette.
A Droperidol IV-et főként neuroleptanalgéziára alkalmazták. A Janssen-Cilag 2001 óta gyártja. Különösen fogékonyak voltak azok a pszichiátriai sürgősségi betegek, akik parenterálisan kapták a pszichotikumaikat, és gyakran hypokalaemiát adtak.
Ezzel szemben az atípusos antipszichotikumok Risperidon, Quetiapin vagy Olanzapin által kiváltott QTc-megnyúlása nem volt szignifikáns. Még az enzimgátlókkal, például a ketokonarazollal, a fluvoxaminnal vagy a paroxetinnel való komikáció sem járt negatív hatással.

Antidepresszánsok
Különféle triciklikus antidepresszánsokkal (Clomidin, Imipramine, Desipramine, Doxepin, Nortriptylin) nemcsak túladagolásuk, hanem egyes esetekben a hagyományos terápiás dózisok alkalmazása során is leírtak nemkívánatos kardiovaszkuláris eseményeket. Hirtelen szívhalálról számoltak be a desipramin, klomipramin és imipramin után.
Egy 69 éves, súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegnél TdP tachycardia (QTc=700 ms) alakult ki a Maprotilin (50 mg/nap több éven át) szedése közben. Ebben az esetben a komorbiditás mindenképpen döntő szerepet játszott. A „szív- és érrendszeri betegségek” komorbiditás jelentőségét egyértelműen jelezni kell.
Ezzel szemben úgy tűnik, hogy a javasolt adagok mellett a fluoxetin és az amitriptilin alkalmazása után nincs QT-megnyúlás. Ezenkívül a citalopram esetében eddig nem írtak le QT-megnyúlást.

Antihisztaminok
Az egyik esetkontrollos vizsgálatban a kamrai aritmiák gyakoriságát (95%-os konfidencia intervallum) határozták meg 10 000 fő/évre vonatkoztatva, például az Astemizol 8,5 (2,8-26,5), a Cetrizin 3,6 (0 ,9-14,2) esetében. , a Loratadin esetében 1,5 (0,2-10,3) és a Terfenadinnál 1,0 (0,3-3,0). A nők valamivel fogékonyabbnak tűntek, mint a férfiak, és az 50 év feletti betegek egyértelműen jobban érintettek, mint a fiatalabbak.
A túlnyomórészt nem nyugtató hatású, 2. generációs H1 antihisztaminokra vonatkozó kockázatértékelést más szerzők is megosztották. Külön kiemelendő ezeknek az állapotoknak a dózisfüggősége, mivel önkezelésről van szó antihisztaminok a veszély különösen nagy, mivel a betegeket addig "titrálják", amíg a tünetek teljesen eltűnnek.
Úgy tűnik, hogy az asztemizol kardiotoxicitását két fő metabolitja, a dezmetilastemozol és a norastemizol játssza.
Az anyai anyag főként a Terfenadinnal kapcsolatos szívincidensekért felelős. Ezt támasztja alá az a tény is, hogy a kardiotoxicitást fokozzák az enzimgátlók, például a makrolid antibiotikumok vagy antimikotikumok. A egészséges férfiakés nők esetében kimutatható, hogy a QTc-értékek pozitívan korrelálhatnak a Terfenadin és a Loratadin vérszintjével. A vérszint a Nefazodon antidepresszáns gyógyszer hozzáadásával nő. Ez utóbbi a citokróm P-450-3A (CYP3A) inhibitora.
Jelenleg azonban megkérdőjelezik a fexofenadin, a tefenadin metabolitjának kardiotoxicitásának hiányát. Egy 67 éves férfinál a QTc-érték a fexofenadin (180 mg/nap) expozíció és ismételt expozíció után 532 ms volt. - 512 ms. Az alapértékek azonban kissé meghosszabbodtak (482-494 ms).
Emellett figyelemre méltóak az állatokkal kapcsolatos adatok és izolált klinikai megfigyelések, amelyek szerint még a klasszikus nyugtató hatású antihisztaminok, és mindenekelőtt a difenhidramin és nagy dózisokban még a hidrozizin is QT-megnyúlást és abnormális kamrai repolarizációt okozhatnak. A Prometazine, Pheniramin és Chlorphenamin esetében is leírták az aritmogén jellemzőket. Lehetséges, hogy a fokozott figyelem az ilyen eseményeket gyakrabban lehetne azonosítani és besorolni.

makrolid antibiotikumok
1970 és 1996 között 346 eritromicinnel összefüggő szívritmuszavart jelentettek az FDA-nak (58% nő, 32% férfi, 10% adat hiányzik). Negyvenkilenc beteg számolt be életveszélyes aritmiákról (kamrai tachycardia, TdP, kamrai lebegés) és halálozásról (33). A kockázati tényezők elsősorban a magas dózisok és az intravénás beadás volt.
Az eritromicin dózisfüggő módon meghosszabbította az akciós potenciál időtartamát, és csökkentette az akciós potenciál maximális növekedését a Purkinje rostokban. Ezek az elektrofiziológiai hatások nagyon hasonlóak a chinidinéhez.
A Clarithromycinnel 1998-ban már két incidens történt QT-megnyúlással és TdP-vel. Egészséges probandákban a QT-megnyúlás csak Cisaprid prokineticummal kombinálva volt szignifikáns.
Egy patkányokon végzett állatkísérletben kimutatták, hogy a Roxithromycin és az Azithromycin egyértelműen kisebb valószínűséggel váltott ki szívritmuszavart, mint az eritromicin vagy a klaritromicin. Emiatt a Roxithromycin-kezelést kell előnyben részesíteni.

Giráz inhibitorok
Az új fluorokinolonok közül a Grepafloxacin Glaxo Wellcome a TdP fejlesztése miatt kivonásra került a forgalomból. A Sparfloxacinról és a Moxifloxacinról is érkeztek megfelelő jelentések. A Zagam már nem szerepel a „Roten Liste 2002” listán.
A Moxifloxacin (Avalox) tekintetében is a gyártó egyértelműen jelzi a felhasználás korlátozásait és az ellenjavallatokat; a 400 mg/nap adagot nem szabad túllépni. Más proarrhythmiás gyógyszerekkel való együttadásra nem kerülhet sor. Alkalmazása nem javasolt elektrolitzavarban és/vagy bradycardiában szenvedő betegeknél.
Az Ofloxacin, Levofloxacin és Enoxacin alkalmazásával járó szívritmuszavarokról külön leírás található. A Clinafloxicin használatának engedélyezése súlyos mellékhatások, többek között a QT hosszabbítás miatt maguk a Gödecke (vagy Parke-Davis) gyártók vonták vissza.

Béta-2 adrenoreceptor agonisták
Az 1960-as években asztmás halálozási járványt jelentettek Japánban az Isoprenalin forte kapcsán. 10 évvel később ugyanezt a jelenséget észlelték a fenoterollal (aeroszolonként 200 mg) Új-Zélandon, Sasktchewanban (Kanada) és Japánban. Ennek az asszociációnak a mechanizmusai nem jól ismertek. A szív- és érrendszeri hatások azonban nem zárhatók ki.
A fenoterolt, a szalbutamolt és a terbutalint placebóval hasonlították össze 8 asztmás betegen egy kettős-vak, keresztezett vizsgálatban. A Fenoterola alkalmazása során a QT-értékek kifejezett dózisfüggő megnyúlását találták. Valamivel kisebb, de egyértelmű volt a QTc-megnyúlás a legnagyobb szalbutamol és terbutalin dózisok mellett. Majdnem azonos arányban csökkent a plazma káliumtartalma.
Az inhalációs béta-agonisták visszafogott használatával az ilyen problémák a jövőben megoldódhatnak. Az egészségügyi tisztviselők hozzáállása ehhez a jelenséghez különböző országok különböző. A fenoterol nem engedélyezett az Egyesült Államokban.

Halofantin
21 egészséges proband kapott napi 500 mg halofantint 42 napon keresztül, és további 138 napon keresztül követték nyomon. Az átlagos felezési idő 7+5 nap volt. Sikerült kimutatni a QTc-intervallumok megnyúlásának koncentrációjától való egyértelmű függőséget.

Ciklofoszfamid, ketokonazol
A Cyclophosphamid nagy dózisai (1400 mg/m2 4 napig) a QT diszperziós értékek megnyúlását okozták (43,2-83,2 ms) egyes betegeknél; míg akkor volt akut elégtelenség bal szív. Lehetséges, hogy ezek az események főként akkor fordulnak elő, ha további antraciklinnel összefüggő szívelváltozások is relevánsak.
Ezenkívül a ketokonazol (200 mg 12 óra 5 napig), egy gombaellenes szer, kis, de jelentős QTc-megnyúlást okozott egészséges kísérleti személyeknél.

Vasodilatatoren
A korábban értágítóként is használt, jelenleg Németországban nem forgalmazott anyagok, mint például a Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil, dózisfüggő, inherens 1A osztályú hatást fejtenek ki, ami különösen nagy klinikai jelentőséggel bírt idős betegeknél, és TdP tachycardiát okozhat.

Szerotonin antagonisták
Ezenkívül a szerotonin antagonistákkal, Ketanserinnel és Zimedinnel végzett kezelés során a QT-idő jelentős megnyúlását és TdP-tachycardiát írtak le; és szinte mindig további kedvező tényezők (hipokalémia, bradycardia) jelenlétében. Mindkét anyagot nem forgalmazzák Németországban. Zimedint 1983-ban világszerte elhagyták.

A QT-megnyúlás és a TdP kockázati tényezői

Szexfüggőség
Általában a nőknél nagyobb a QT- és TdP-megnyúlás kockázata, mint a férfiaknál (3. táblázat).

3. táblázat Változott veleszületett és szerzett formáiQT
Szexfüggőség A nőknek van nagyobb kockázatot A QT változásai és a Torsades-de-Pointes előfordulása egyértelműen a menstruációs ciklustól függ
Veleszületett formák* Romano Ward szindróma Jervell-Lange-Nielsen-szindróma (belső fülsüketséggel)
Megszerzett űrlapok
Elektrolit zavarok	Hipokalémia, hypomagnesemia, hypocalcaemia
Anyagcserezavarok	Pajzsmirigy alulműködés, hyperparathyreosis, hiperaldoszteronizmus, pheochromocytoma, cukorbetegség (autonóm neuropátia)
CNS rendellenességek	Intrakraniális, szubarachnoidális vérzések, akut sinus trombózis, agyvelőgyulladás, fejsérülések
Szív rendellenességek	Szívizomgyulladás, szívdaganat, magas fokú AV-blokk, sinuscsomó-diszfunkció, klinikailag jelentős bradycardia (<50 el|vby/)
Táplálkozási zavarok	Böjt, "folyékony fehérje" diéta
* Ioncsatorna-betegségek szívritmuszavarral

A 346 eritromicinnel összefüggő aritmia 58%-a nő és 32%-a férfi volt (10%-nál nem álltak rendelkezésre adatok). Ezt a hatást izolált eritromicinnel perfundált nyúlszívekben igazolták.
Ezt a hatást most ismét leírták a Chinidin esetében. A résztvevő probandák közül mindenesetre a nőknél már magasabb volt a kiindulási QTc érték (407 = 7 ms), mint a férfiaknál (395 + 9 ms), a chinidin okozta megnyúlások 42 + 3 ms és 29 + 3 ms között voltak.
Kísérletileg indukált (antiarrhythmiás Ibutilid 0,003 mg/kg i.v. 10 perc) QT-hosszabbítással nőknél kimutatható volt, hogy a legnagyobb változások a menstruációs ciklus első felében (tüszőérési / proliferációs fázis) határozhatók meg.

Hirtelen halál gyermekkorban
Vannak arra utaló jelek, hogy az 1 hetes újszülötteknél a QT-szakasz megnyúlása egyértelműen összefüggésbe hozható a "hirtelen csecsemőhalál szindrómával". Az újszülöttek rutin EKG-szűrése azonban még nem javasolt.

Elektrolit változások
Az elektrolit zavarok, akár gyógyszer okozta (pl. diuretikumok), akár társbetegségek, például anyagcsere-rendellenességek, központi idegrendszeri betegségek, szívbetegségek és alultápláltság, kedvezhetnek a TdP tachycardiának. A közelmúltban pszeudohypoparathyreosis által kiváltott hypocalcaemia miatti QTc-megnyúlást írtak le egy 12 éves lánynál.
Emlékeztetni kell arra, hogy a hypokalaemiát diuretikumok (Thiazid, Furosemid), Amfotericin B i.v., kortikoszteroidok és a Laxanzien-nel való visszaélés okozhatja. A „lágyvíz-faktorként” ismert hipomagnézia. Az okok sokfélék lehetnek, például „lágy vizű” földrajzi területek, foszfátszegény növényi élelmiszerek, modern főzési módszerek, foszfáttartalmú italok, például kóla, túlzott izzadás (sport, szauna), betegségek és számos gyógyszer.

Bradycardia
A korai posztdepolarizáció kialakulásának kedvezõ bradycardiát többek között szívglikozidok vagy béta-receptor-blokkolók okozhatják. TdP-tachycardiát is leírtak antiarrhythmiás-fokozott bradycardiák (sinus bradycardia vagy AV-blokk) és köteg abláció után preoperatív tachycardiás szupravezető pitvarlebegésben szenvedő betegeknél.

A gyógyszerek túladagolása
Mivel a toxikus mellékhatások dózisfüggő módon jelentkeznek, a gyógyszertúladagolás mindig bizonyos kockázattal jár. Ennek sokrétű okai vannak: az orvos vagy a beteg teljesen gondatlan, téves túladagolása, a gyógyszerek túladagolása a korlátozott vese-, máj- és/vagy pajzsmirigy-működés dózisának meghatározásakor. Idős korban a gyakran csökkent eloszlási térfogat különleges szerepet játszik.
Az is fontos lehet, hogy sok anyag esetében vannak lassú és gyors metabolizálók. A lassú metabolizálók vannak a legnagyobb veszélyben. Ami a citokróm-P-450 izoenzimet illeti, a kaukázusi fajhoz tartozó emberek között 5-8% a lassú kiválasztódás.
Gyógyszerkölcsönhatások
Az 1990-es évek elején nyilvánvalóvá vált, hogy a terfenadin tartalmú gyógyszerek nem csak súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél ellenjavallt, hanem más gyógyszerek egyidejű alkalmazása is, mint például a ketokonazol vagy a makrolid antibiotikumok, az eritromicin, a Josamycin, a Troleandomycin, amelyek összefüggésbe hozhatók a májkárosodással. nagy kockázatú, életveszélyes kamrai aritmiák. Ezt követően ismét leírták a megfelelő eredményeket, például a QTc-megnyúlás egészséges probandáknál a cisaprid és a klaritromicin kombinációja esetén lényegesen intenzívebb volt, mint az egyes anyagok külön-külön történő alkalmazása esetén.
Az enzimgátlók közé tartoznak a különböző makrolid antibiotikumok, különösen az eritromicin, klaritromicin és troleandomicin (és fordítva, nem Rqxithromycin, Rulid), klóramfenikol, ciprofloxacin, Azol-Antmycotica, például Rivoxamin, Fluoxetin, HIV-proteáz inhibitorok. egy H2 receptor antagonista (de nem a famotidin) és a HMG-CoA reduktáz inhibitor Lovastatin, amely gátolja a CYP3A4 izoenzimet; itt a pravasztatin alternatíva lehet.
Egyre nagyobb érdeklődésre tart számot az a tény, hogy a grapefruitlé gátolja számos, a CYP3A4 által metabolizált anyag metabolizmusát, mint például a dihidropiridin-kalcium antagonisták, a ciklosporin, a midazolam, a triazolam, a terfenadin és az amiodaron. Ez komplikációkhoz is vezethet.

Következtetés
Ha a betegeknél TdP alakul ki a folyamatban lévő kezelés során, minden gyanús gyógyszert le kell állítani, és minden elektrolit-rendellenességet korrigálni kell. Ha nincs alternatív gyógyszer, de nagyon körültekintően, egyénileg kell kiválasztani az adagot, figyelembe véve a betegek komorbiditását és komikációját. A vonatkozó eseményt jelenteni kell a Német Orvosok Társaságának farmakológiai bizottságának vagy a gyógyszeriparnak.

A szív- és érrendszeri megbetegedésekben szenvedő hétköznapi betegek ritkán értik meg azokat a vicces sokszínű szalagokat, amelyeket az egyik leggyakoribb vizsgálat - az EKG - után osztanak ki. Szaggatott vonalak, furcsa vonalgörbék, érthetetlen orvosi feljegyzések – mindezek érdektelen megjegyzések, amelyek nem mondanak semmit. De amikor a betegség előrehalad, és a személy kezd egy kicsit megérteni az eszköz mutatóit, egy olyan pillanat, mint a QT-intervallum meghosszabbodása, nagy figyelmet vonz.

Ennek a jelnek a megjelenése a kardiogramon halálos szívritmuszavarra utalhat, amely gyakran hirtelen halált okoz. Klinikailag az eszköz ilyen mutatói a betegben epizodikus eszméletvesztésben, hirtelen szédülésben nyilvánulhatnak meg.

Mi az a hosszú QT intervallum?

A szakemberek ezt a tünetet veleszületett vagy szerzett patológiának nevezik, amely abban nyilvánul meg, hogy a készülék mutatói 0,37 (férfi szabványok) és 0,4 (női paraméterek) másodperccel eltérnek a normától. A beteg neme és egészséges állapotban lévő pulzusszáma mérvadó. Ha a vizsgálat során a QT-intervallum megnyúlása az egyetlen anomália, akkor gondolni kell néhány olyan tényezőre, amely a paraméterek változását váltja ki.

• gyógyszerek szedése - ha a beteg anamnézisében szerepel antiaritmiás gyógyszerek, antidepresszánsok alkalmazása, akkor az EKG-n bizonyos mutatók változása rögzíthető

• elektrolit egyensúlyhiány - hyperkalemia, hypokalaemia, hypocalcaemia formájában nyilvánul meg

• a szív- és érrendszer akut rendellenességei - kiterjedt agyi infarktus, megnövekedett koponyaűri nyomás stb.

A QT-intervallum megnyúlásának kevésbé gyakori okai a szívinfarktus, a szívkoszorúér-betegség, az alacsony testhőmérséklet, a köteg-elágazás blokád (a szívműködés megszakítása az idegimpulzusok átvitelének részleges vagy teljes megszakításával).

A szindróma veleszületett formáival a patológia gyakran újszülöttek és csecsemők halálával végződik. A betegség az élet első tíz évében is megnyilvánulhat, amikor a gyermek hirtelen elveszti az eszméletét. Ez egy ritka betegség, amely gondos diagnózist igényel. Gyakran veleszületett süketség kíséri.

A betegség szerzett formái cardiosclerosis, pericarditis, egyéb CCC-betegségek és ezek következményei után jelentkeznek. Nincs egyetlen orvosi vélemény a QT-intervallum növekedésével járó betegségek lefolyásáról az EKG-n. Minden az ilyen hatás megjelenésének okától, a kezdeti betegség időtartamától és összetettségétől függ.

Az emberi egészség a normális és minőségi élet fő összetevője. De nem mindig érezzük magunkat egészségesnek. A problémák különböző okokból adódhatnak, és fontosságuk is eltérő lehet. Például a nátha nem kelt félelmet az emberekben, gyorsan kezelhető, és nem okoz nagy kárt az általános egészségben. De ha a belső szervekkel problémák merülnek fel, az már életveszélyesebb, és hosszú időre rontja a közérzetünket.

Az utóbbi időben nagyon sokan panaszkodnak szívproblémákra, és ezek leggyakrabban olyan gyakori betegségek, amelyeket könnyű kezelni és diagnosztizálni. De vannak esetek, amikor a páciensnek hosszú QT-szindrómája van. Az orvostudományban ez a kifejezés egy személy kifejezett vagy szerzett állapotát jelenti, amelyet a kardiogram egy szegmensén egy adott intervallum időtartamának növekedése kísér. Ezenkívül csak a normál értékekhez képest 55 ms-ot meghaladó megnyúlások tulajdoníthatók ennek a szindrómának. Ezenkívül, amikor a betegség kialakul, ennek az intervallumnak az eltérési mutatói több mint 440 ms lehet.

Megnyilvánulások

A legtöbb esetben a beteg számára ez a betegség tünetmentes, és szinte lehetetlen önállóan felismerni. Alapvetően az ilyen diagnózisban szenvedőknél a repolarizációs és depolarizációs folyamatok a szimmetria változása miatt megszakadnak, ezt csak a kutatás során lehet észrevenni, különböző típusú berendezések adatai alapján. Ennek az állapotnak a fő oka a szívizom elektromos instabilitása.

A hosszú QT-szindrómában szenvedő betegeknél kamrai tachycardia alakulhat ki, ha a kezelés hatástalan vagy hiányzik. Ezek a szövődmények sokkal veszélyesebbek a betegek életére, és károsak az általános állapotra. Ebben a tekintetben, ha gyanítja a betegség jelenlétét, azonnal gondoskodnia kell az egészségéről, különben rossz következmények léphetnek fel. Ezenkívül ennek a betegségnek a szövődményei meglehetősen súlyosak. Nemcsak a teljesítmény romlásához és a beteg általános közérzetének romlásához vezethetnek, hanem halálhoz is.

Fajták

Az orvostudományban az ilyen eltérést régóta tanulmányozták, és az évek során a tudósok egyre többet tudtak meg róla. Ez a betegség két típusra oszlik, nevezetesen szerzett és veleszületett hosszú QT-intervallum szindrómára. Csak kutatási módszerrel lehet meghatározni, hogy egy beteg milyen típusú. Egy veleszületett rendellenesség esetén a genetikai kód meghibásodásával van probléma. Megszerzése esetén különféle tényezők befolyásolhatják a betegség kialakulását.

Űrlapok

A betegség lefolyásának bizonyos típusai is vannak:

• rejtett forma. Normál intervallumértékek jellemzik a vizsgálat során, és az első ájulási roham hirtelen halált okoz.
• Vannak ájulási rohamok, de a QT-intervallum nem hosszabbodik meg a vizsgálat idején.
• Az intervallum meghosszabbodása izolált, és nem tükröződik az anamnézisben.
• A Syncope akkor fordul elő, amikor a QT-szakasz megnyúlása meghaladja a normát 440 ms-mal vagy még tovább.

Az okok

Számos tényező befolyásolhatja ennek a betegségnek a kialakulását. Így például örökletes betegségek, köztük az R-U szindróma miatt kezd kialakulni. Ebben az esetben nagyon gyakoriak az eszméletvesztési rohamok, amelyek valójában ennek a betegségnek a kialakulásához vezetnek. Valamint az E-R-L szindróma, ha a beteg veleszületett süketségben szenved. Mi az oka ennek a tünetegyüttesnek, és hogyan provokálja pontosan a betegség kialakulását, a tudósok még nem tudták kideríteni.

Ezenkívül a génmutáció okozhatja ennek a betegségnek a kialakulását. Ez a veleszületett betegség legalapvetőbb oka, de bizonyos esetekben nem azonnal, hanem már felnőttkorban, stressz elszenvedése után jelentkezik. Általában a nátrium- és káliumcsatornákban a fehérjeszintézis problémái válnak olyan tényezőkké, amelyek hosszú QT-szindrómát váltanak ki. Ennek oka lehet bizonyos gyógyszerek szedésének mellékhatása. Leginkább az erős antibiotikumok jelentenek veszélyt, amelyeket a beteg más betegségek kezelésére is szedhet.

A betegség oka lehet az anyagcserezavarok vagy az élelmiszerekben található kalóriák csökkentését célzó étrend. A test kimerültsége ilyen helyzetekben nemcsak a szívet érintheti. Ezért jobb, ha az ilyen diétákat orvossal koordinálják, és folyamatosan az ő felügyelete alatt állnak. A kimerültség bizonyos szív- és érrendszeri megbetegedések szövődményeihez vezethet, például ischaemiás betegséghez vagy szindrómához, amely esetenként a központi idegrendszer patológiái és vegetatív érrendszeri dystónia, valamint az autonóm idegrendszer egyéb rendellenességei miatt alakul ki.

Tünetek

Vannak konkrét jelek, amelyek arra utalnak, hogy a betegnek hosszú QT-szindrómája van. Ennek a betegségnek a tünetei a következők:

• Néhány perctől negyed óráig tartó eszméletvesztés. Egyes esetekben a támadás akár húsz percig is eltarthat.
• Szinoptikus állapotú görcsök, megjelenésükben hasonlóak az epilepsziás rohamokhoz, de az ezeket kiváltó folyamatok teljesen mások.
• Hirtelen gyengeség a testben, amelyet a szemek elsötétülése kísér.
• Erős szívdobogásérzés még fizikai aktivitás vagy érzelmi stressz hiányában is.
• Eltérő jellegű mellkasi fájdalom, amely felgyorsult szívverés alatt is folytatódik, valamint az ezekkel összefüggő ájulás vagy szédülés, valamint a karok és lábak zsibbadása.

Diagnosztika

Nagyon gyakran a hosszú QT-szindróma, különösen gyermekeknél, tünetmentes. Ilyen helyzetben a beteg teljesen egészségesnek érezheti magát, és hirtelen meghalhat. Ezért, ha valakinél fennáll a betegség kockázata, akkor rendszeresen orvosi vizsgálatot kell végezni, hogy kizárják a betegség kialakulásának lehetőségét. A betegség diagnosztizálására a modern orvostudomány számos módszert alkalmaz.

Ha fennáll annak a gyanúja, hogy a betegnek hosszú QT-szindrómája van, és egészségügyi problémák egyértelműen erre utalnak, akkor az elektrokardiográfia a legfontosabb vizsgálat a betegség meghatározására. A támadás során a készülék kamrai tachycardia jeleit mutatja, ami kamrafibrillációvá válik. Ez a módszer a fő módszer a betegség formájának meghatározásában.

Van egy másik tanulmány is, amely feltárja a hosszú QT-szindrómát. Ezt a nap folyamán hajtják végre. Ezért ezt hívják 24 órás monitorozásnak, amely lehetővé teszi a páciens szívműködésének rögzítését ebben az időszakban. Testére egy kis apparátust erősítenek, amely rögzíti a szív munkájának jelzéseit, majd eltávolítása után a szakember megfejti a készülék által rögzített adatokat. Lehetővé teszik annak meghatározását, hogy a betegnek súlyos merev bradycardiája van-e, megváltozik-e a T-hullám morfológiája, és vannak-e zavarok a szívizom repolarizációjában és a kamrai extraszisztoléban.

Kezelés

Ha egy betegnél hosszú QT-intervallum szindrómát diagnosztizáltak, a kezelésnek átfogónak és megfelelőnek kell lennie, mert csak így lehet megelőzni az egészségre veszélyes és végzetes szövődmények kialakulását.

Orvosi terápia

A betegség antiaritmiás gyógyszerekkel gyógyítható. A megfelelően kiválasztott gyógyszeres kúra nemcsak a betegség tüneteit szünteti meg, hanem hosszú időre stabilizálja a szív- és érrendszert is. Ez az egyik módszer a veleszületett hosszú QT-szindróma (LQTS) gyógyítására.

Sebészet

Ha a beteget e betegség miatt életveszélyes szívritmuszavar fenyegeti, a szakértők szívritmus-szabályozó beültetését javasolják. Feladata a szívizom összehúzódásainak gyakoriságának normalizálása. A modern orvoslás speciális eszközöket fejlesztett ki, amelyek meghatározzák a szív munkájában a kóros eltérést. A betegséget kívülről is előidézheti. Például fizikai erőfeszítés során a készülék nem reagál. De ha az impulzusok kóros jellegűek, akkor normalizálja a szerv munkáját.

Egy olyan betegség sebészeti beavatkozása, mint a hosszú QT-szindróma, egyszerű és meglehetősen biztonságos. A pacemaker a nagy mellizom bal oldalán található. Elektródák származnak belőle, amelyeket a sebészek rögzítenek a kívánt területen, átvezetve a szubklavia vénán. A készülék a programozó segítségével konfigurálható. Ezzel megváltoztathatja a szívstimuláció paramétereit, a páciens személyes jellemzőitől függően. A készülék minden alkalommal bekapcsol, amikor a szívizom munkája meghaladja a megadott paramétereket.

Következtetés

Ezt a betegséget nem mindig lehet diagnosztizálni, mivel ritkán nyilvánul meg kifejezetten. Ugyanakkor a beteg egészségét fenyegető veszély nagyon nagy. Ezért, ha legalább enyhe kockázata fennáll annak előfordulásának, érdemes folyamatosan vizsgálatokat végezni és szakemberrel konzultálni.

Ha a diagnózis megerősítést nyer, akkor a betegség átfogó és teljes körű kezelésére van szükség, mert halálos lehet.

A hosszú QT-intervallum szindróma a hirtelen szív- és érrendszeri halál egyik tényezőjeként vonzza a figyelmet, amelyet először Dessertin francia kardiológus írt le 1966-ban. Megállapítást nyert, hogy a QT-intervallum megnyúlásának veleszületett és szerzett formái halálos szívritmuszavarok előhírnökei, amelyek ólommá válnak. a hirtelen halálra.

A hosszú QT-intervallum szindróma a standard EKG-n látható hosszú QT-intervallum és életveszélyes kamrai tachycardiák (torsade de pointes – francia piruett) kombinációja. A "pirouette" típusú kamrai tachycardia paroxizmusai klinikailag szédüléssel, eszméletvesztéssel jelentkeznek, és kamrafibrillációt és hirtelen halált okozhatnak.

A Q-T intervallum a QRS-komplexum kezdete és a T-hullám vége közötti távolság az EKG-hullámformán. Az elektrofiziológia szempontjából a kamrai szívizom depolarizációs (elektromos gerjesztés a sejttöltés változásával) és az azt követő repolarizációs (elektromos töltés helyreállítása) folyamatainak összegét tükrözi. A Q-T intervallum időtartama a szívritmusától és a személy nemétől függ. Normál nőknél az OT intervallum átlagosan valamivel hosszabb, mint az azonos korú férfiaknál. Nyugalomban lévő egészséges embereknél a repolarizációs folyamatok csak csekély eltérést mutatnak, így a QT-intervallum változása minimális. A Q-T intervallum megnyúlását diagnosztizálják, ha az átlagos Q-T időtartam meghaladja a 0,44 másodpercet.

A hosszú QT-szindrómában az aritmiák két legtöbbet vizsgált mechanizmusa létezik.

• Az első a szívizom repolarizációjának intrakardiális rendellenességei, nevezetesen a szívizom fokozott érzékenysége az adrenalin, a noradrenalin és más szintetikus adrenomimetikumok aritmogén hatására. Például jól ismert a Q-T megnyúlásának ténye akut myocardialis ischaemia és miokardiális infarktus esetén.
• A második patofiziológiai mechanizmus a szimpatikus beidegzés egyensúlyhiánya (a jobb oldali szimpatikus beidegzés csökkenése a jobb csillag ganglion gyengesége vagy fejletlensége miatt) és egyéb genetikai anomáliák, különösen a veleszületett süketség hátterében. A legveszélyesebb dolog az, hogy egy személy hosszú ideig nem tudhat ilyen patológia létezéséről, és olyan gyógyszereket és azok kombinációit használja, amelyek befolyásolják a Q-T intervallumot.

GYÓGYSZEREK, AMELYEK MEGNYÚJTJÁK A Q-T INTERVALLUMOT

A Q-T intervallum megnyúlása előfordulhat olyan elektrolit-rendellenességek esetén, mint a hypokalaemia, hypocalcaemia, hypomagnesemia. Az ilyen állapotok számos tényező hatására fordulnak elő, például diuretikumok, különösen kacsdiuretikumok (furoszemid), valamint erős hashajtók hosszú távú alkalmazása esetén. Leírják a „pirouette” típusú kamrai tachycardia kialakulását a QT-intervallum meghosszabbodásának hátterében, amely halálos kimenetelű volt azoknál a nőknél, akik alacsony fehérjetartalmú diétát tartottak fogyás céljából és furoszemidet szedtek. A Q-T intervallum meghosszabbítható számos gyógyszer terápiás dózisának alkalmazásakor, különösen kinidin, novokainamid, fenotiazin-származékok stb. esetén (lásd a táblázatot). Kardiotoxikus hatású, a repolarizációs folyamatokat lassító gyógyszerekkel és anyagokkal történő mérgezés esetén a kamrák elektromos szisztolájának megnyúlása figyelhető meg. Például pachikarpin toxikus dózisokban, számos alkaloid, amelyek blokkolják az aktív iontranszportot (K +, Mg 2+)

SZÍV ÉS GYÓGYSZEREK

A közelmúltban a különböző országok, köztük az FDA (USA), Ausztrália és Kanada, valamint a hazai Állami Szakértői Központ farmakovigilanciai hatóságai felhívták az orvosok és gyógyszerészek figyelmét a jól ismert gyógyszerek szedésével járó szívritmuszavarok kialakulásának kockázatára. , különösen, ha más gyógyszerekkel kombinálják azokat a Q-T intervallumot a szívizomsejtekben meghosszabbító és ganglioblokkoló hatású gyógyszerek. Vannak olyan esetek is, amikor megnyúlik a Q-T intervallum és halálos aritmiák lépnek fel barbiturátokkal, szerves foszfortartalmú rovarirtókkal és higannyal, skorpiócsípésekkel való mérgezés esetén.

Szívritmuszavarok vagy azok veszélye esetén minden olyan gyógyszert törölni kell, amely meghosszabbíthatja a Q-T intervallumot. Szükséges a vérszérum elektrolitjainak korrekciója, különösen a kálium, a kalcium és a magnézium. Egyes esetekben ez elegendő a QT-intervallum nagyságának és szórásának normalizálásához, valamint a kamrai aritmiák megelőzéséhez.

DOMPERIDON ÉS HIRTELEN SZÍVHALÁL

2012 decemberében az Australian Health Products Regulatory Agency (TGA) közzétette a farmakoepidemiológiai vizsgálatok eredményeit, amelyek szerint a domperidon alkalmazása összefüggésbe hozható a súlyos kamrai korai szívverések vagy a hirtelen szívhalál kockázatával, különösen azoknál a betegeknél, akik napi adagban szedik a gyógyszert. 30 mg felett, és 60 év felettiek. Ezek az eredmények megerősítették a kanadai farmakovigilanciai hatóságok 2007-ben közzétett figyelmeztetéseit. Ezért szívritmuszavar, szívelégtelenség, szívkoszorúér-betegség, szívinfarktus, szívelégtelenség esetén kerülni kell a domperidont, ellenjavallatok hiányában pedig a legalacsonyabb dózis. A domperidon az OTC státusz ellenére nem alkalmazható gyermekeknél. El kell utasítani a CYP3A47 inhibitorokkal való megosztást, amelyek növelhetik annak plazmaszintjét, mint például az itrakonazol, amprenavir, atazanavir, fozamprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, szakinavir, diltiazem, verapamil, aprepitant stb. Ezen kívül a domperidon ellenjavallt más, QT-intervallumot meghosszabbító gyógyszerekkel történő egyidejű alkalmazásra.

AZITROMYCIN ÉS EGYÉB MAKROLID ANTIBIOTIKUMOK

Különös körültekintéssel kell eljárni a makrolidok, különösen az azitromicin-készítmények felírásakor is, amelyek tabletták, kapszulák, belsőleges szuszpenziók készítésére szolgáló porok és injekciós oldatokhoz való liofilizátumok formájában kaphatók. A tény az, hogy az azitromicinnel kapcsolatban 2013 márciusában az FDA tájékoztatta a szív elektromos vezetésében bekövetkező patológiás változások kialakulásának kockázatát, amelyek potenciálisan halálos aritmiákhoz vezethetnek. Nem szabad elfelejteni, hogy a kockázati csoportba azok a betegek tartoznak, akiknek a kórtörténetében QT-megnyúlás, hypokalaemia vagy hypomagnesemia, bradycardia szerepel, valamint olyan betegek, akik IA osztályú antiarrhythmiás szereket (kinidin, prokainamid) és III. osztályú (dofetilid, amiodaron, szotalol) szednek. Ezért a potenciálisan veszélyes aritmiák kialakulásának elkerülése érdekében kerülni kell ezeknek a gyógyszereknek az azitromicinnel és más makrolidokkal való együttes bevitelét. Az ilyen betegek alternatív antibiotikum-terápiájának kiválasztásakor emlékezni kell arra, hogy más makrolid gyógyszerek, valamint a fluorokinolonok a QT-intervallum megnyúlását okozhatják.

Ezért ezeknek a gyógyszereknek a felírásakor meg kell győződni az ellenjavallatok jelenlétéről és a gyógyszeres összeférhetetlenségről. Az ezeket a gyógyszereket szedő betegeknek, akiknél szívelégtelenség vagy kóros szívverés és ritmus (különösen szívdobogásérzés – tachycardia), szédülés, eszméletvesztés vagy görcsrohamok alakulnak ki, abba kell hagyniuk minden gyógyszer szedését, és azonnal orvoshoz kell fordulniuk.

Olyan gyógyszerek, amelyek meghosszabbíthatják a Q-T intervallumot

Farmakológiai csoport	Előkészületek
Antiaritmiás szerek	IA osztály – kinidin, novokainamid, dizopiramid, 1C. osztály – enkainid, flekainid, III. osztály – amiodaron, szotalol, szematilid
Pszichotróp (pszicholeptikus) szerek	tioridazin, trifluoperazin, haloperidol, citalopram, eszcitalopram stb.
Helyi érzéstelenítők	lidokain
Triciklikus antidepresszánsok	imipramin, amitriptilin, klomipramin, doxepin stb.
Antihisztaminok	terfenadin, asztemizol
Antibiotikumok és kemoterápiás szerek	eritromicin, azitromicin, klaritromicin, spiramicin és más makrolidok, pentamidin, szulfametoxazol (trimetoprim), fluorokinolonok
Gombaellenes szerek (azolok)	ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, vorikonazol
Diuretikumok	tiazid diuretikumok, kacsdiuretikumok (furoszemid, toraszemid, etakrinsav) stb., kivéve a kálium-megtakarítókat
Perisztaltika stimulánsok (hajtóanyagok)	domperidon