ยารักษาโรคการรักษา » เรือ » การประยุกต์แนวคิด "การควบคุมความเสียหาย" ในการรักษากระดูกหักยาวของแขนขาหักในผู้ป่วย polytrauma ปัญหาสมัยใหม่ของวิทยาศาสตร์และการศึกษา ขั้นตอนและองค์ประกอบของกลยุทธ์การผ่าตัด “การควบคุมความเสียหาย”

การประยุกต์แนวคิด "การควบคุมความเสียหาย" ในการรักษากระดูกหักยาวของแขนขาหักในผู้ป่วย polytrauma ปัญหาสมัยใหม่ของวิทยาศาสตร์และการศึกษา ขั้นตอนและองค์ประกอบของกลยุทธ์การผ่าตัด “การควบคุมความเสียหาย”

การผ่าตัดควบคุมความเสียหาย

“การผ่าตัดสมัยใหม่มีความปลอดภัยสำหรับคนไข้ ศัลยแพทย์สมัยใหม่จะต้องทำให้คนไข้ปลอดภัยสำหรับการผ่าตัดสมัยใหม่” -ลอร์ดมอยนิฮาน

การแนะนำ กลยุทธ์การผ่าตัด - หนึ่งในการปรับปรุงการผ่าตัดครั้งใหญ่ในรอบ 20 ปีที่ผ่านมา หลักการ ได้รับการยอมรับจากศัลยแพทย์ทั่วโลกอย่างช้าๆเพราะว่า พวกเขาฝ่าฝืนวิธีปฏิบัติการผ่าตัดมาตรฐาน - สิ่งที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยคือการผ่าตัดเพียงครั้งเดียวและขั้นสุดท้าย อย่างไรก็ตาม ขณะนี้เป็นที่ทราบกันดีว่าผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บหลายครั้งมีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตจากความผิดปกติทางเมตาบอลิซึมระหว่างการผ่าตัด มากกว่าจากความล้มเหลวในการซ่อมแซมอาการบาดเจ็บทั้งหมด ผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บขนาดใหญ่พร้อมกับเสียเลือดจำนวนมาก ไม่ยอมให้ต้องรับการผ่าตัดที่ซับซ้อนขนาดใหญ่ เช่น การผ่าตัดตับทางกายวิภาคหรือการผ่าตัดตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้น ทีมห้องผ่าตัดต้องเปลี่ยนความคิดโดยสิ้นเชิงเพื่อให้ผู้ป่วยรอดชีวิตจากอาการบาดเจ็บสาหัสร้ายแรง

วิธีการผ่าตัดมาตรฐาน: การช่วยชีวิต - การผ่าตัด - การตาย

การควบคุมความเสียหาย: การช่วยชีวิต - ปฏิบัติการ - ไอที - ปฏิบัติการ - ไอที

หลักการสำคัญของยุทธวิธี คือผู้ป่วยเสียชีวิตจากกลุ่มสาม<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

หากเกิดภาวะเมตาบอลิซึมไม่เพียงพอ การห้ามเลือดและแก้ไขความผิดปกติเป็นเรื่องยากมาก เพื่อให้ผู้ป่วยอยู่รอดได้ จะต้องวางแผนการผ่าตัดเพื่อให้สามารถย้ายผู้ป่วยไปยังห้องไอซียูได้ ซึ่งเขาจะได้รับความอบอุ่นและแก้ไขภาวะอุณหภูมิร่างกายและภาวะเลือดเป็นกรด หลังจากการแก้ไขนี้เท่านั้นที่สามารถทำการผ่าตัดขั้นสุดท้ายที่จำเป็นได้ เช่น<этапная операция>.

LAPAROTOMY แบบจัดฉาก

หลักการดำเนินการครั้งแรก ได้แก่ 1) หยุดเลือด 2) ป้องกันการติดเชื้อ และ 3) ป้องกันความเสียหายเพิ่มเติม

การผ่าตัด เป็นการผ่าตัดที่ต้องใช้เทคนิคและเครียดมากที่สุดที่ศัลยแพทย์บาดเจ็บต้องเผชิญ ไม่มีที่ว่างสำหรับความผิดพลาดหรือการผ่าตัดเล็ก ๆ น้อย ๆ การเผาผลาญไม่เพียงพอ

ความผิดปกติสามประการ ได้แก่ ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ ภาวะเลือดเป็นกรด และภาวะการแข็งตัวของเลือด เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยที่มีการสูญเสียเลือดจากบาดแผลครั้งใหญ่ และสร้างวงจรอุบาทว์ที่บางครั้งไม่อาจแตกหักได้ 1. ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการบาดเจ็บสาหัสจะมีอุณหภูมิต่ำกว่าปกติเมื่อเข้ารับการรักษาในห้องฉุกเฉินเนื่องจากสภาพอากาศในที่เกิดเหตุ การป้องกันที่ไม่เพียงพอ การบำบัดด้วยของเหลวทางหลอดเลือดดำ และการสูญเสียเลือดอย่างต่อเนื่องจะทำให้อุณหภูมิร่างกายลดลง การช็อกจากภาวะเลือดออกทำให้การไหลเวียนของเซลล์และออกซิเจนลดลง และการผลิตความร้อนไม่เพียงพอ อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติมีผลอย่างน่าประทับใจต่อการทำงานของร่างกาย แต่ที่สำคัญที่สุดในบริบทของเรา คือ เพิ่มการแข็งตัวของเลือดและส่งผลต่อกลไกการแข็งตัวของเลือด

อาการตกเลือดที่ไม่ได้รับการแก้ไขจะทำให้เลือดไปเลี้ยงเซลล์ไม่เพียงพอ เมแทบอลิซึมแบบไม่ใช้ออกซิเจน และการผลิตกรดแลคติค สิ่งนี้นำไปสู่ภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญอย่างลึกซึ้ง ซึ่งส่งผลต่อกลไกการแข็งตัวของเลือด และเพิ่มภาวะการแข็งตัวของเลือดและการสูญเสียเลือด 3. การแข็งตัวของเลือด

ภาวะอุณหภูมิต่ำกว่าปกติ ภาวะเลือดเป็นกรด และผลที่ตามมาของการถ่ายเลือดจำนวนมากทำให้เกิดภาวะแข็งตัวของเลือด แม้ว่าสามารถควบคุมการตกเลือดด้วยกลไกได้ ผู้ป่วยก็อาจมีเลือดออกต่อไปจากทุกพื้นผิวของแผล สิ่งนี้นำไปสู่อาการตกเลือดที่เพิ่มขึ้นทำให้อุณหภูมิร่างกายลดลงและภาวะเลือดเป็นกรดมากขึ้นซึ่งตอกย้ำวงจรอุบาทว์

ผลงานบางส่วนได้พยายามที่จะกำหนด<пороговые уровни>พารามิเตอร์สำหรับการสลับไปใช้การดำเนินการ "ควบคุมความเสียหาย" มีการกล่าวถึงเกณฑ์เช่น pH<7.2, температура <ядра>อุณหภูมิต่ำกว่า 32C ให้ถ่ายเลือดไปยังผู้ป่วยที่มีปริมาตรเกิน bcc อย่างไรก็ตาม หากถึงระดับเหล่านี้ มันก็สายเกินไปแล้ว ศัลยแพทย์ผู้บาดเจ็บต้องตัดสินใจเปลี่ยนกลยุทธ์ ภายใน 5 นาที นับตั้งแต่เริ่มปฏิบัติการ การตัดสินใจนี้ขึ้นอยู่กับสถานะทางสรีรวิทยาเบื้องต้นของผู้ป่วยและการประเมินอาการบาดเจ็บภายในเบื้องต้นอย่างรวดเร็ว คุณไม่สามารถรอให้ความผิดปกติของระบบเมตาบอลิซึมเริ่มต้นได้ การตัดสินใจตั้งแต่เนิ่นๆ นี้มีความสำคัญต่อการอยู่รอดของผู้ป่วย การผ่าตัดผ่านกล้อง .

ดังนั้นหลักการของการดำเนินงานเบื้องต้น เป็น:

1. ห้ามเลือด

2. การป้องกันการติดเชื้อ

3. การป้องกันความเสียหายเพิ่มเติม

การตระเตรียม. ระยะเวลาในการส่งผู้ป่วยดังกล่าวไปยังโรงพยาบาลและพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยหนักควรน้อยที่สุด การศึกษาที่ไม่จำเป็นและไม่จำเป็นทั้งหมดที่จะไม่เปลี่ยนกลยุทธ์การรักษาของผู้ป่วยในทันทีควรถูกเลื่อนออกไป การบำบัดด้วยของเหลวแบบเป็นรอบก่อนการผ่าตัดไม่มีประโยชน์และทำให้ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำลงและการแข็งตัวของเลือดแย่ลงเท่านั้น สารละลายคอลลอยด์ยังส่งผลต่อคุณภาพของลิ่มเลือดด้วย ควรนำผู้ป่วยไปที่ห้องผ่าตัดอย่างรวดเร็วโดยไม่ต้องพยายามทำให้ปริมาณการไหลเวียนของเลือดกลับคืนมา จำเป็นต้องมีการควบคุมการตกเลือดโดยการผ่าตัดและการบำบัดด้วยพลังร่วมกับเลือดและปัจจัยการแข็งตัวพร้อมกัน การดมยาสลบจะดำเนินการบนโต๊ะผ่าตัดในขณะที่ผู้ป่วยได้รับการเตรียมตัวและแต่งตัว และศัลยแพทย์ได้รับการทำความสะอาด ผู้ป่วยที่ช็อกมักต้องการความเจ็บปวดเพียงเล็กน้อย และควรใช้วิธีการชักนำให้เกิดการไหลเวียนโลหิตที่อ่อนโยนและเป็นกลาง การใช้สายสวนหลอดเลือดแดงเพื่อติดตามผลระหว่างการผ่าตัดมีประโยชน์ แต่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางแบบเจาะขนาดเล็กกลับไม่มีประโยชน์อะไร ควรมีเลือด พลาสมาแช่แข็งสด ไครโอพรีซิปิเตต และเกล็ดเลือด แต่ควรให้ปัจจัยการแข็งตัวทันทีหลังจากที่เลือดหยุดแล้วเท่านั้น สารละลายทั้งหมดจะต้องอุ่น ต้องคลุมผู้ป่วย และถ้าเป็นไปได้ จะต้องให้ความร้อนอย่างเข้มข้น ประเด็นทั่วไปและปรัชญา

ผู้ป่วยจะถูกเช็ดอย่างรวดเร็วจากคอถึงหัวเข่าโดยใช้สำลีขนาดใหญ่แช่ในน้ำยาฆ่าเชื้อที่ผิวหนัง แผลควรมาจากกระบวนการ xiphoid ไปจนถึงหัวหน่าว แผลนี้อาจต้องขยายออกไปทางด้านขวาของหน้าอกหรือค่ามัธยฐานของกระดูกอก ขึ้นอยู่กับอาการบาดเจ็บ ลดความดันในช่องท้องเนื่องจากกล้ามเนื้อเป็นอัมพาตและเปิด ช่องท้องอาจส่งผลให้มีเลือดออกรุนแรงและความดันเลือดต่ำ จำเป็นต้องหยุดเลือดทันที ขั้นแรกให้ทำผ้าอนามัยแบบสอด 4 จตุภาคโดยใช้ผ้าอนามัยแบบสอดขนาดใหญ่ ในขั้นตอนนี้ อาจจำเป็นต้องมีการจับยึดขวางของเอออร์ตา โดยปกติจะทำได้ดีที่สุดที่ระดับช่องว่างของหลอดเลือดเอออร์ตาโดยการผ่าแบบทื่อแบบดิจิตอล กดด้วยนิ้วของผู้ช่วยเหลือ ตามด้วยการหนีบ (dc1) บางครั้งการค้นหาเอออร์ตาในภาวะปริมาตรเลือดต่ำอย่างรุนแรงเป็นเรื่องยาก และอาจจำเป็นต้องมีการมองเห็นโดยตรงหลังจากแบ่ง crus ด้านขวาของไดอะแฟรมแล้ว ศัลยแพทย์บางรายชอบทำการผ่าตัดทรวงอกข้างซ้ายเพื่อหนีบเอออร์ตาทรวงอกส่วนลงเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอด อย่างไรก็ตาม การดำเนินการนี้จำเป็นต้องเปิดช่องของร่างกายที่สอง ซึ่งเกี่ยวข้องกับการสูญเสียความร้อนเพิ่มเติม และแทบไม่จำเป็น ขั้นตอนต่อไปคือการหาสาเหตุหลักของการตกเลือด ตรวจช่องท้องทั้ง 4 ด้านอย่างละเอียด ความเงียบสักครู่สามารถช่วยให้ได้ยินเสียงเลือดออกได้ การควบคุมเลือดออกฉุกเฉินจะดำเนินการโดยใช้แรงกดโดยตรงโดยใช้มือของศัลยแพทย์ ผ้าอนามัยแบบสอด หรือผ้าอนามัยแบบสอด เทคนิคการควบคุมส่วนใกล้เคียงและส่วนปลายไม่ค่อยมีการใช้ในสถานการณ์เร่งด่วน โดยปกติแล้วการเลือดออกจากตับ ม้าม หรือไตสามารถหยุดได้ด้วยการกดผ้าอนามัยแบบสอดขนาดใหญ่หลายๆ ครั้ง การตรวจช่องท้องควรจะเสร็จสิ้น หากจำเป็นให้รวมถึงการเคลื่อนย้ายโครงสร้าง retroperitoneal โดยใช้เทคนิคการหมุนของอวัยวะภายใน (รูปที่ dc2 - การหมุนตรงกลางด้านขวา, dc3 - การหมุนตรงกลางด้านซ้ายตาม Mattox) ก้อนเลือดในช่องท้องและส่วนหลังส่วนใหญ่จำเป็นต้องมีการสำรวจและการอพยพ แม้แต่เม็ดเลือดแดงพาราโคลิคหรือพาราตับอ่อนขนาดเล็กก็สามารถปกปิดการบาดเจ็บของหลอดเลือดหรือลำไส้ได้ ควรทำการแก้ไขโดยไม่คำนึงว่าเลือดจะเต้นเป็นจังหวะ ขยายใหญ่ขึ้นหรือไม่ เนื่องจากบาดแผลหรือบาดแผลที่ไม่ชัดเจน ไม่ควรแก้ไขภาวะเลือดคั่งในช่องท้องและภาวะ retrohepatic ที่ไม่ขยายตัว รวมถึงภาวะเลือดคั่งในอุ้งเชิงกรานเนื่องจากการบาดเจ็บแบบทื่อ ไม่ควรแก้ไขและสามารถผ้าอนามัยแบบสอดได้ ในบางครั้งอาจจำเป็นต้องมีการ embolization หลอดเลือดพร้อมกัน การป้องกันการติดเชื้อทำได้โดยการเย็บแผลที่อวัยวะกลวงอย่างรวดเร็ว นี่อาจเป็นวิธีการรักษาขั้นสุดท้ายเมื่อมีบาดแผลในลำไส้เล็กเพียงเล็กน้อยที่ต้องปิดแผลหลัก ขั้นตอนที่ซับซ้อนมากขึ้น เช่น การผ่าตัดด้วยการผ่าตัดช่องทวารหนักเบื้องต้น ควรล่าช้าออกไป และปลายลำไส้จะถูกเย็บ เย็บ หรือผูกมัด (dc4) การประเมินขั้นสุดท้ายและการวิเคราะห์ทางกายวิภาคจะดำเนินการในการผ่าตัดครั้งที่สอง

การปิดช่องท้อง

ทำการปิดช่องท้องชั่วคราวอย่างรวดเร็ว ถ้าเป็นไปได้ เย็บเฉพาะผิวหนังด้วยการเย็บต่อเนื่องอย่างรวดเร็วหรือแม้กระทั่งการตัดเล็ม อาการช่องช่องท้องเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยเหล่านี้ และหากมีข้อสงสัยใดๆ ควรเปิดช่องท้องทิ้งไว้เหมือนกับการผ่าตัดเปิดช่องท้อง หรือ เทคโนโลยี.

คุณสมบัติในกรณีที่เกิดความเสียหายต่ออวัยวะภายใน

ตับ. หลัก เทคนิคในการห้ามเลือดจากตับคือการอัดแน่นบริเวณตับ เทคนิคนี้เมื่อทำอย่างถูกต้อง จะหยุดเลือดส่วนใหญ่ได้ ยกเว้นเลือดออกจากหลอดเลือดแดงหลัก ภาวะเลือดออกจำนวนมากจากตับสามารถหยุดชั่วคราวได้โดยใช้ที่ยึดหลอดเลือดแบบอ่อนบนพอร์ทัลทรีแอด (Pringle maneuver) การแยกหลอดเลือดเพิ่มเติม (inferior vena cava ด้านบนและด้านล่างของตับ) อาจมีความเสี่ยงและมักไม่จำเป็นในกรณีของ - ซึ่งอาจต้องมีการเคลื่อนย้ายตับอย่างสมบูรณ์และขยายแผลเข้าไปในหน้าอกโดยการผ่าตัดกระดูกอกแบบมีเดียนหรือทรวงอกซ้าย ขั้นแรกให้บีบเนื้อเยื่อตับด้วยมือ จากนั้นจึงใช้ผ้าอนามัยแบบสอดอย่างเป็นระเบียบ สำหรับการอัดแน่นของตับอย่างเพียงพอ จำเป็นต้องมีการบีบอัดในทิศทางจากด้านหน้าไปด้านหลัง สิ่งนี้สามารถทำได้โดยการเคลื่อนเอ็นของตับด้านขวาและสลับการอัดที่ด้านหลังและด้านหน้าของเอ็นนั้น เช่นเดียวกับการอัดแน่นของช่องตับ เทคนิคนี้สามารถหยุดเลือดออกจากหลอดเลือดดำ retrohepatic และเลือดออกจาก inferior vena cava ได้ด้วย มีเพียงเลือดออกจากหลอดเลือดแดงที่รุนแรงจากเนื้อเยื่อตับเท่านั้นที่ต้องดำเนินการต่อไป ในกรณีนี้จะต้องขยายความเสียหายของตับโดยใช้<пальцевую>เทคนิคการระบุหลอดเลือดที่มีเลือดออก การผูกหรือการตัด ในบางกรณี เมื่อมีอาการบาดเจ็บตื้นๆ ก็สามารถผ่าตัดขอบได้อย่างรวดเร็วโดยใช้แคลมป์ขนาดใหญ่ตามแนวขอบของแผล และเย็บพื้นผิวแผลทั้งหมดไว้ใต้แคลมป์ ควรนำผู้ป่วยที่บรรจุตับไปที่หน่วยตรวจหลอดเลือดทันทีหลังการผ่าตัด เพื่อระบุภาวะเลือดออกในหลอดเลือดแดงที่กำลังดำเนินอยู่ซึ่งควบคุมโดยการเจาะหลอดเลือดแบบเลือกสรร

ม้าม. สำหรับการบาดเจ็บที่ม้ามโตขนาดใหญ่ การรักษาที่เลือกคือการตัดม้ามออก ยกเว้นการบาดเจ็บเล็กๆ น้อยๆ ที่สามารถเย็บได้ ความพยายามที่จะรักษาม้ามมักจะใช้เวลานานและมีแนวโน้มที่จะล้มเหลวดังนั้นจึงแนะนำให้ทำ .

เรือของช่องท้อง

การเข้าถึงเอออร์ตาส่วนช่องท้องทำได้ดีที่สุดโดยใช้เทคนิคการหมุนสแปลชนิกด้านซ้ายตรงกลางของ Mattox (รูปที่ dc5) ครึ่งซ้ายของลำไส้ใหญ่ ม้าม และไตจะถูกเคลื่อนและหมุนไปตรงกลาง เผยให้เห็นความยาวทั้งหมดของเอออร์ตาในช่องท้อง ในมือของศัลยแพทย์หลอดเลือดที่มีประสบการณ์ ควรเย็บหลอดเลือดแดงใหญ่อย่างรวดเร็วหรือเปลี่ยนด้วย PTFE อย่างไรก็ตาม ในกรณีร้ายแรงหรือเมื่อไม่มีประสบการณ์ดังกล่าว อาจพิจารณาทำทางเลี่ยงหลอดเลือด สำหรับเอออร์ตาส่วนช่องท้อง จะใช้ท่ออกชิ้นใหญ่ นอกจากนี้ยังสามารถใช้ Shunts สำหรับการบาดเจ็บที่หลอดเลือดอุ้งเชิงกรานและหลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่า การบาดเจ็บที่ vena cava ส่วนล่างในบริเวณที่เข้าถึงได้นั้นจะถูกเย็บ ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บในพื้นที่ retrohepatic จะมีการแพ็ค การหยุดเลือดชั่วคราวทำได้ดีที่สุดโดยใช้การกดโดยตรงด้วยแผ่นทื่อด้านบนและด้านล่างบริเวณที่เกิดการบาดเจ็บ การบาดเจ็บเกี่ยวกับหลอดเลือดดำอื่นๆ ทั้งหมดตามเงื่อนไข จะต้องพันผ้าพันแผล การเปิดของเลือดคั่งในช่องท้องในอุ้งเชิงกรานเมื่อมีกระดูกเชิงกรานหักนั้นเกือบจะเป็นอันตรายถึงชีวิตเสมอ แม้ว่าหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายในจะผูกติดได้สำเร็จก็ตาม ในกรณีนี้จะไม่เปิดช่องว่าง retroperitoneal กระดูกเชิงกรานถูกผ้าอนามัยแบบสอดขนาดใหญ่ ก่อนหน้านี้ กระดูกเชิงกรานจะต้องมั่นคง (มีแผ่นที่มัดแน่นรอบ trochanteres และหัวหน่าวขนาดใหญ่ก็เพียงพอแล้ว) เพื่อป้องกันไม่ให้กระดูกเชิงกรานหักเปิดเนื่องจากการอัดแน่นของเลือดออกที่เพิ่มขึ้น ระบบทางเดินอาหาร

เมื่อเลือดหยุดแล้ว ความสนใจจะเปลี่ยนไปที่การป้องกันการติดเชื้อในภายหลังโดยการหยุดการไหลของสิ่งที่อยู่ในลำไส้ แผลเล็กในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กสามารถเย็บได้อย่างรวดเร็วด้วยการเย็บต่อเนื่องแถวเดียว ในกรณีที่เกิดความเสียหายอย่างกว้างขวาง จำเป็นต้องมีการผ่าตัดลำไส้ด้วยการตรวจทางทวารหนักเบื้องต้น การดำเนินการนี้อาจต้องใช้เวลา และความสมบูรณ์ของช่องทวารหนักจะถูกทำลายโดยภาวะเลือดในเลือดต่ำโดยทั่วไป นอกจากนี้ ภายใต้เงื่อนไขเหล่านี้ มักจะเป็นการยากที่จะกำหนดระยะขอบของการผ่าตัด ในกรณีนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีบาดแผลที่ลำไส้ใหญ่หรือมีบาดแผลหลายจุดในลำไส้เล็ก จะเป็นการดีกว่าถ้าจะผ่าตัดลำไส้ที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้และปิดปลายลำไส้ ทิ้งไว้ในช่องท้องเพื่อทำการผ่าตัดช่องทวารหนักในการผ่าตัดครั้งที่สอง ซึ่งเกี่ยวข้องกับการใช้เครื่องเย็บเส้นตรงหรือการเย็บต่อเนื่อง หรือแม้แต่การผูกสายสะดือ ไม่ควรทำ Ileostomies และ Colostomies เมื่อใด โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าท้องยังเปิดอยู่

ตับอ่อน.

การบาดเจ็บจากรถ RV แทบไม่จำเป็นต้องมีหรืออนุญาตให้มีการแทรกแซงขั้นสุดท้ายในสภาพแวดล้อม - การบาดเจ็บเล็กน้อยที่ไม่ส่งผลกระทบต่อท่อ (AAST I, II, IV) ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา หากเป็นไปได้ อาจวางท่อดูดไว้ที่บริเวณที่เกิดการบาดเจ็บ แต่ไม่ควรทำหากช่องท้องถูกอัดแน่นและเปิดทิ้งไว้ สำหรับการบาดเจ็บของตับอ่อนส่วนปลาย (ส่วนปลายถึงหลอดเลือดดำมีเซนเทอริกที่เหนือกว่า - AAST III) ที่มีการทำลายเนื้อเยื่ออย่างกว้างขวาง รวมถึงท่อตับอ่อน เป็นไปได้ที่จะทำการผ่าตัดส่วนปลายของตับอ่อนได้อย่างรวดเร็ว การบาดเจ็บขนาดใหญ่ของ pancreaticoduodenal complex (AAST V) มักมาพร้อมกับการบาดเจ็บที่โครงสร้างโดยรอบเสมอ ผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดใหญ่ๆ เช่น สปป. ได้ ควรทำการตัดเนื้อร้ายออกเท่านั้น รอยโรคเล็ก ๆ ของลำไส้เล็กส่วนต้นจะถูกเย็บด้วยการเย็บแบบแถวเดียว แต่รอยโรคที่มีขนาดใหญ่กว่าควรได้รับการแก้ไขและปิดขอบชั่วคราวด้วยการเย็บหรือเทปพร้อมการซ่อมแซมในการผ่าตัดครั้งที่สอง ปอด. การผ่าตัดปอดอาจจำเป็นเพื่อหยุดเลือดหรือในกรณีที่มีการสูญเสียอากาศจำนวนมากและเพื่อเอาเนื้อเยื่อที่ไม่สามารถมีชีวิตออกได้ การผ่าตัดตัดติ่งเนื้อหรือการผ่าตัดแบบแบ่งส่วนโดยทั่วไปเป็นเรื่องยากและไม่จำเป็นในผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บหลายครั้ง ควรใช้วิธีการที่ง่ายที่สุดที่เป็นไปได้ โดยทั่วไปนี่คือการใช้เครื่องเย็บเส้นตรง ทั้งสำหรับการบาดเจ็บเกี่ยวกับหลอดเลือดและหลอดลม วิธีการที่ไม่ใช่เชิงกายวิภาคนี้ยังช่วยรักษาปริมาณเนื้อเยื่อปอดที่ทำงานได้สูงสุดอีกด้วย หากจำเป็นสามารถเสริมเส้นเย็บกระดาษด้วยตะเข็บต่อเนื่องได้ ต้องใช้ความระมัดระวังเมื่อเย็บการบาดเจ็บที่ผิวเผินด้วยการเย็บแบบธรรมดา บ่อยครั้งวิธีนี้จะหยุดเฉพาะการตกเลือดภายนอกเท่านั้น ในขณะที่เลือดออกยังคงไหลเข้าสู่เนื้อเยื่อส่วนลึก ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บที่โคนปอด ควรหยุดเลือดตั้งแต่แรกโดยใช้นิ้วกด ในกรณีส่วนใหญ่ ความเสียหายจะอยู่ลึกถึงรากมากกว่าและสามารถซ่อมแซมได้ตามลำดับ ในการยึดโคนของปอดคุณสามารถใช้ที่หนีบหลอดเลือด Satinsky หรือเทปสายสะดือในกรณีฉุกเฉิน ผู้ป่วยมากถึง 50% เสียชีวิตจากภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวเฉียบพลันหลังจากการยึดเกาะ ดังนั้นการตัดสินใจนี้จึงต้องขึ้นอยู่กับความจำเป็นอย่างยิ่ง การผ่าตัดทางเดินปอดอาจเป็นประโยชน์สำหรับการบาดเจ็บที่ปอดส่วนลึก มีที่หนีบยาวสองอันถูกส่งผ่านทางเดินแผล ผนังคลองเปิดออกเผยให้เห็นพื้นผิวด้านในหลอดเลือดที่มีเลือดออกและหลอดลมทั้งหมดถูกผูกไว้ขอบใต้ที่หนีบจะถูกหุ้มไว้

การดูแลอย่างเข้มข้น

วัตถุประสงค์ของขั้นตอนการบำบัดแบบเข้มข้นคือการแก้ไขความผิดปกติของการเผาผลาญอย่างรวดเร็วและสมบูรณ์ การดำเนินการ เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บที่คุกคามถึงชีวิตเท่านั้น จากนั้นผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อนำถุงบรรจุภัณฑ์ออก และ/หรือการผ่าตัดถาวร ผู้ป่วยจะใช้เวลา 24-48 ชั่วโมงข้างหน้าในการเตรียมตัวสำหรับการผ่าตัดครั้งที่สอง หลังจากเวลานี้ ความล้มเหลวของอวัยวะหลายส่วน โดยเฉพาะ ARDS และความล้มเหลวของหลอดเลือดหัวใจ อาจทำให้การผ่าตัดครั้งที่สองไม่เพียงพอ ห้องไอซียูจะต้องดำเนินการอย่างจริงจังเพื่อแก้ไขความล้มเหลวของการเผาผลาญ ผู้ป่วยจะต้องได้รับความอบอุ่นอย่างเข้มข้นโดยใช้ผ้าห่ม เครื่องทำความร้อน หรือแม้แต่เทคนิคหลอดเลือดแดงดำ นี่เป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้แน่ใจว่าการแก้ไขการแข็งตัวของเลือดและภาวะเลือดเป็นกรด ภาวะความเป็นกรดเป็นภาพสะท้อนของการขนส่งและการใช้ออกซิเจนที่บกพร่อง ควรฟื้นฟูการไหลเวียนของเนื้อเยื่อด้วยการฉีด crystalloid อุ่นทางหลอดเลือดดำและหากจำเป็นให้เลือด เนื้อเยื่อขนาดใหญ่และอาการบวมน้ำในลำไส้อาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากการกระตุ้นและการปลดปล่อยตัวกลางการอักเสบซึ่งต้องได้รับการฉีดยาในปริมาณมาก ควรใช้การใส่สายสวนหัวใจด้านขวาตามความจำเป็นเพื่อติดตามความดันในการเติมหัวใจและพิจารณาการส่งออกซิเจน อาจจำเป็นต้องใช้ยาขยายหลอดเลือด เช่น dobutamine หรือ phosphodiesterase inhibitors เพื่อเปิดหลอดเลือด ในกรณีที่ไม่มีอุปกรณ์ในการติดตามการไหลเวียนของเลือดและลำไส้ ควรใช้ภาวะพร่องเบสและระดับแลคเตทเพื่อเป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยหนัก Coagulopathy ได้รับการรักษาด้วยพลาสมาแช่แข็งสด cryoprecipitate และเกล็ดเลือดหากจำเป็นตลอดจนการแก้ไขอุณหภูมิและภาวะความเป็นกรด เพื่อแก้ไขความล้มเหลวของการเผาผลาญได้สำเร็จ ความผิดปกติทั้งสามจะต้องได้รับการแก้ไขพร้อมกันและเชิงรุก เราต้องไม่พลาดคนไข้ที่เริ่มมีเลือดออกอีกครั้ง การสูญเสียท่อระบายทรวงอกขนาดใหญ่ แน่นท้อง สูญเสียการควบคุมช่องท้องเปิด และความดันเลือดต่ำซ้ำๆ แนะนำให้มีเลือดออกซ้ำ ซึ่งต้องได้รับการควบคุมโดยการผ่าตัด กลุ่มอาการช่องช่องท้อง

อาการบวมน้ำที่ลำไส้ขนาดใหญ่มักพบเห็นได้หลังการผ่าตัดเปิดช่องท้องเนื่องจากการบาดเจ็บครั้งใหญ่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการช็อกเป็นเวลานาน อาการบวมน้ำของเนื้อเยื่อนี้เกิดจากการใช้ crystalloids ความผิดปกติของเส้นเลือดฝอยเนื่องจากการกระตุ้นตัวไกล่เกลี่ยการอักเสบ และการบาดเจ็บที่การกลับคืนสู่สภาพเดิม เมื่อรวมกับการอัดแน่นของช่องท้องหรือเลือดคั่งในช่องท้อง การปิดช่องท้องอาจทำได้ยากหรือเป็นไปไม่ได้ หากปิดช่องท้อง ความดันภายในช่องท้องอาจเกิน 25 ซม. H2O ซึ่งนำไปสู่ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบทางเดินหายใจ ไต และสมองอย่างมีนัยสำคัญ

ความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด

การเพิ่มขึ้นของ IAP ส่งผลให้การเต้นของหัวใจลดลง สาเหตุหลักมาจากการบีบตัวของ inferior vena cava และการลดลงของหลอดเลือดดำกลับสู่หัวใจ การเต้นของหัวใจลดลง แม้ว่าความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง ความดันลิ่มหลอดเลือดแดงในปอด และความต้านทานหลอดเลือดทั่วร่างกายจะเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด การบิดเบือนตัวชี้วัดการตรวจสอบมาตรฐานนี้ทำให้การดูแลผู้ป่วยหนักอย่างเพียงพอทำได้ยาก

ความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ

การเพิ่ม IAP จะทำให้ไดอะแฟรมไม่สามารถเคลื่อนไหวได้อย่างมีประสิทธิภาพ ส่งผลให้ความดันทางเดินหายใจสูงสุดและความดันในเยื่อหุ้มปอดเพิ่มขึ้น ซึ่งช่วยลดการกลับของหลอดเลือดดำไปยังหัวใจด้วย ความดันทางเดินหายใจที่เพิ่มขึ้นยังสามารถกระตุ้นให้เกิด barotrauma และนำไปสู่การพัฒนา ARDS เฉียบพลันได้

ความผิดปกติของไต

การเพิ่มขึ้นอย่างเฉียบพลันใน IAP ทำให้เกิดภาวะก้อนเนื้อในตับและเนื้องอก อาจเกิดจากการกดทับของหลอดเลือดดำไตและเนื้อเยื่อไต การไหลเวียนของเลือดในไตและการกรองของไตลดลง และความต้านทานของหลอดเลือดในไตเพิ่มขึ้น

ความผิดปกติของสมอง

การเพิ่มขึ้นของ IAP และความดันในช่องอกทำให้ความดันหลอดเลือดดำส่วนกลางเพิ่มขึ้น ซึ่งขัดขวางการไหลของเลือดดำออกจากสมองอย่างเพียงพอ ส่งผลให้ ICP เพิ่มขึ้นและสมองบวมเพิ่มขึ้น การวินิจฉัย

ควรสงสัยและตามหา ACS ในผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บหลายรายซึ่งมีอาการช็อกอย่างรุนแรงมาระยะหนึ่ง ในทางคลินิก ACS มีลักษณะการขับปัสสาวะลดลงร่วมกับการเพิ่มขึ้นของความดันเลือดดำส่วนกลาง การวินิจฉัยได้รับการยืนยันโดยการวัด IAP ซึ่งทำได้โดยใช้สายสวน Foley ในกระเพาะปัสสาวะหรือท่อ nasogastric ในกระเพาะอาหาร การวัดปริมาตรน้ำแบบคอลัมน์ธรรมดาจะใช้ทุกๆ 2-4 ชั่วโมง แม้ว่าจะเป็นไปได้ที่จะเชื่อมต่อทรานสดิวเซอร์ความดันกับสายสวนก็ตาม IAP ปกติคือ 0 หรือบรรยากาศต่ำกว่า แรงดันน้ำสูงกว่า 25 ซม. น่าสงสัยแต่มีเสาน้ำสูงกว่า 30 ซม. พูดถึง AKC อย่างแน่นอน

การรักษา ACS

เป็นการดีกว่าที่จะป้องกันการเกิด ACS และใช้เทคนิคทางเลือกอื่นในการปิดช่องท้อง หากปิดช่องท้องได้ยาก ต้องใช้เทคนิคอื่น หลักการทั่วไปที่ดีคือ หากมองช่องท้องในแนวนอนและลำไส้มองเห็นได้เหนือระดับของแผล ช่องท้องควรเปิดทิ้งไว้เสมอและใช้การปิดชั่วคราว วิธีเปิดช่องท้องที่ง่ายที่สุดคือการปิดช่องท้อง - เปิดและตัดถุงพลาสติกชลประทานขนาด 3 ลิตรแล้ว ขอบถูกตัดและเย็บเข้ากับหนัง โดยอยู่ห่างจากขอบของหนังโดยใช้การเย็บไหม 1 ต่อเนื่อง การวางผ้าซับฆ่าเชื้อไว้ในช่องท้องจะเป็นประโยชน์เพื่อดูดซับของเหลวบางส่วน และทำให้ง่ายต่อการตรวจสอบการผ่าตัดเปิดช่องท้อง เทคนิคทางเลือกก็คือ วิธี. ในกรณีนี้ ถุงขนาด 3 ลิตรจะถูกตัดและวางไว้ใต้ aponeurosis ในกระเพาะอาหาร เพื่อปกป้องลำไส้ มีท่อดูดเส้นผ่านศูนย์กลางขนาดใหญ่สองท่อวางอยู่บนนั้น และวางสเตียรอยด์ที่มีกาวขนาดใหญ่ไว้ทั่วทั้งช่องท้อง ท่อระบายน้ำเชื่อมต่อกับระบบดูดเพื่อควบคุมการสูญเสียและสร้างของเหลว ผล. ไม่จำเป็นต้องเย็บวัสดุกับ aponeurosis การเย็บ aponeurosis ซ้ำๆ จะสร้างความเสียหายและทำให้การปิดขั้นสุดท้ายเป็นไปไม่ได้ หากไม่สามารถลดภาวะ aponeurosis ในการผ่าตัดครั้งต่อไปได้ สามารถปิดข้อบกพร่องได้โดยใช้ตาข่ายที่ดูดซับได้ การคลายตัวของ ACS อย่างกะทันหันสามารถนำไปสู่การบาดเจ็บที่ภาวะขาดเลือดกลับคืนมา ทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรด การขยายตัวของหลอดเลือด หัวใจทำงานผิดปกติ และแม้กระทั่งภาวะหัวใจหยุดเต้น ก่อนที่ ACS จะได้รับการแก้ไข ผู้ป่วยจะต้องเตรียมสารละลายคริสตัลลอยด์ก่อน อาจจำเป็นต้องใช้แมนนิทอล ยาขยายหลอดเลือด (โดบูตามีน) หรือสารยับยั้งฟอสโฟไดเอสเทอเรส

การดำเนินการซ้ำ

หลักการผ่าตัดคือการนำผ้าอนามัยแบบสอดและลิ่มเลือดออก การสำรวจช่องท้องโดยสมบูรณ์เพื่อระบุรอยโรคที่พลาด การห้ามเลือด การฟื้นฟูความต่อเนื่องของลำไส้ และการปิดช่องท้อง ระยะเวลาของการดำเนินการมีความเด็ดขาด มักจะมีความสะดวก<окно>ระหว่างการแก้ไขความล้มเหลวทางเมตาบอลิซึมและการเริ่มมีอาการของระบบตอบสนองต่อการอักเสบ (SIRS) และความล้มเหลวของอวัยวะหลายส่วน (MOF) โดยปกติจะสังเกตหน้าต่างนี้ภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัดครั้งแรก จะต้องเลือกระหว่างการผ่าตัดซ้ำตั้งแต่เนิ่นๆ เมื่อผู้ป่วยอาจมีอาการไม่คงที่และผนังลำไส้บวมยังคงรุนแรง และการผ่าตัดซ้ำช้า เมื่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบทางเดินหายใจ และไตวายทำให้การผ่าตัดมีความเสี่ยง ควรถอดหลอดเลือดสับออกและทำขาเทียมโดยเร็วที่สุดเพราะว่า อาจหลุดออกหรือมีลิ่มเลือดอุดตันเมื่อแก้ไขการแข็งตัวของเลือด หากผ้าอนามัยแบบสอดทิ้งไว้ในช่องท้อง โดยปกติจะแนะนำให้ถอดผ้าอนามัยออกภายใน 48-72 ชั่วโมง แม้ว่าจะไม่มีหลักฐานว่าการปล่อยผ้าอนามัยไว้นานขึ้นนั้นเป็นอันตรายก็ตาม ต้องถอดผ้าอนามัยโดยเฉพาะจากตับและม้ามออกอย่างระมัดระวัง เนื่องจากอาจเกาะติดกับเนื้อเยื่อและการถอดออกอาจทำให้เลือดออกได้ การทำให้ผ้าอนามัยแบบสอดเปียกสามารถช่วยได้ อย่างไรก็ตาม เลือดออกไม่ค่อยรุนแรงและควบคุมได้ด้วยอาร์กอนไดเทอร์มีหรือกาวไฟบริน การบรรจุซ้ำแทบจะไม่จำเป็นเลย ควรตรวจสอบการปิดลำไส้ทั้งหมดที่ดำเนินการระหว่างการผ่าตัดครั้งแรกเพื่อตรวจสอบความมีชีวิต ปลายของลำไส้ที่ถูกเย็บหรือผูกมัดจะได้รับการตรวจสอบ ผ่าตัดออกหากจำเป็น และดำเนินการอะนาสโตโมซิสจากต้นทางถึงปลายหลัก ในผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ของระบบไหลเวียนโลหิตโดยไม่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ การผ่าตัดโคลอสโตมีมักไม่ค่อยจำเป็น ล้างช่องท้องให้สะอาดและปิดช่องท้องโดยใช้การเย็บมาตรฐานทุกชั้น และเย็บผิวหนัง หากไม่สามารถจับคู่ aponeurosis ได้ ให้ใช้ หรือ PDS หรือ vicryl mesh ที่สามารถดูดซึมได้ ซึ่งสามารถนำไปปลูกถ่ายผิวหนังได้ในภายหลัง ไส้เลื่อนแบบกรีดสามารถปิดได้ในภายหลัง

วรรณกรรม. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD และคณะ การควบคุมความเสียหาย - วิธีการเพื่อความอยู่รอดที่ดีขึ้นในการบาดเจ็บที่ช่องท้องที่เจาะทะลุ J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL การวางแผนการผ่าตัดซ้ำสำหรับการบาดเจ็บสาหัส Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB และคณะ การผ่าตัดเปิดช่องท้องแบบฉากสำหรับภาวะอุณหภูมิเกิน ภาวะเลือดเป็นกรด และภาวะการแข็งตัวของเลือดของหลอดเลือด Am J Surg 1996; 172: 405-410 การบรรจุและการสำรวจซ้ำตามแผนสำหรับการตกเลือดในตับและช่องท้อง - การปรับแต่งที่สำคัญของเทคนิคที่มีประโยชน์ J Trauma 1990; 30: 1007-1013

5. คาร์วิลโล ซี, โฟเกลอร์ อาร์เจ, แชฟตัน จีดับบลิว. 6. Richardson JD; "การสร้างระบบทางเดินอาหารล่าช้าหลังจากการบาดเจ็บที่ช่องท้องครั้งใหญ่" J Trauma 1993;34:233-235 เบอร์กามินิ TM; สเปน DA และคณะ "กลยุทธ์การผ่าตัดเพื่อการจัดการบาดแผลจากกระสุนปืนเอออร์ตาในช่องท้อง" ศัลยกรรม 2539; 7. Reilly PM, Rotondo MF, ช่างไม้ JP และคณะ "ความต่อเนื่องของหลอดเลือดชั่วคราวระหว่างการควบคุมความเสียหาย - การแบ่งช่องในช่องท้องสำหรับการบาดเจ็บของหลอดเลือดแดงมีเซนเตอริกที่เหนือกว่าใกล้เคียง" J Trauma 1995;39:757-760

8. เวลมาฮอส GC; เบเกอร์ซี; Demetriades D และคณะ "การผ่าตัดประหยัดปอดหลังการเจาะทะลุโดยใช้ tractotomy, lobectomy บางส่วน และ pneumonorrhaphy" Arch Surg 1999; 134:86-9

9. วอลล์ เอ็มเจ จูเนียร์; วิลลาบิเซนซิโอ RT; มิลเลอร์ CC และคณะ 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE กลุ่มอาการช่องท้อง - ผลทางสรีรวิทยาและทางคลินิกของความดันในช่องท้องที่เพิ่มขึ้น J Am Coll Surg 1995; 180: 745-753

11. มอร์ริส เจเอ, เอ็ดดี้ เวอร์จิเนีย, บลินแมน ทีเอ "การผ่าตัดเปิดช่องท้องสำหรับการบาดเจ็บ - ปัญหาในการแกะกล่องและการสร้างใหม่" Ann Surg 1993; 217: 576-586

จากแผนกลยุทธ์ทางยุทธวิธีต่างๆที่เสนอสำหรับการรักษา polytraumas ที่รุนแรงซึ่งได้รับการยอมรับมากที่สุดในปัจจุบันคือหลักการของ "การควบคุมความเสียหาย" ซึ่งมีสาระสำคัญคือการแยก การผ่าตัดรักษาเป็นระยะจากง่ายไปจนถึงซับซ้อน ขึ้นอยู่กับความรุนแรงโดยรวมของ polytrauma

เราทำงานตามแผนยุทธวิธีนี้ตั้งแต่ปี 2541 ถึง 2548 และมีประสบการณ์ในการรักษาผู้ประสบภัย 482 รายด้วย การบาดเจ็บหลายรูปแบบซึ่งนอกเหนือจากการบาดเจ็บที่อวัยวะภายในแล้วยังมีกระดูกท่อยาวหัก (โคนขา, กระดูกหน้าแข้ง, ไหล่) ผู้ป่วยที่คล้ายกันที่ได้รับการรักษาในปี พ.ศ. 2538-2540 (164) ก่อตั้งกลุ่มควบคุม ในบรรดาวิธีการสังเคราะห์กระดูก กลุ่มควบคุมใช้การสังเคราะห์กระดูกแบบพิเศษและใต้น้ำด้วยเพลต AO และหมุดที่มีการเจาะ Küncher

ในกลุ่มหลักจะเลือกใช้วิธีดังนี้ การสังเคราะห์กระดูกที่มีการบุกรุกน้อยที่สุดด้วยหมุดล็อคโดยไม่ต้องเจาะคลองไขกระดูกและการสังเคราะห์กระดูกแบบพิเศษด้วยอุปกรณ์ตรึงภายนอก ANF เพื่อประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ได้รับ เราใช้คะแนนสำหรับความรุนแรงของ polytrauma ในระดับ ISS และความรุนแรงของการบาดเจ็บที่สมอง - Glasgow Coma Scale (CGS) ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บสาหัส แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มไม่คงที่ (ISS Score 26-40, CGS Score 7-10) และกลุ่มวิกฤต (ISS Score>40, CGS Score
ผลลัพธ์ของการสังเคราะห์กระดูกภายในด้วยพินสำหรับการแตกหักของกระดูกต้นขา diaphyseal อย่างง่ายนั้นแย่ลงไปอีก (การผ่าตัด 11 ครั้งที่มีอัตราการเสียชีวิต 100%) สาเหตุการเสียชีวิตทันทีคือความเสียหายอย่างรุนแรงต่ออวัยวะภายใน แต่ความสำคัญของการสังเคราะห์กระดูกแบบแช่ตัวซึ่งเป็นปัจจัยในการสูญเสียเลือดเพิ่มเติมนั้นไม่สามารถปฏิเสธได้ เนื่องจากการเสียชีวิตทั้งหมดเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัด จากผลการรักษากระดูกหักในกลุ่มควบคุมเราเริ่มกำหนดข้อบ่งชี้สำหรับการสังเคราะห์กระดูกประเภทใดประเภทหนึ่งอย่างเคร่งครัดมากขึ้นตามการไล่ระดับของผู้ป่วยตามความรุนแรงของการบาดเจ็บและความรุนแรงของอาการ ดังนั้นในผู้ป่วยวิกฤตเนื่องจากความไม่แน่นอนของการพยากรณ์โรคและ “ความเปราะบาง” พิเศษของผู้ป่วยเหล่านี้ แม้เพียงเปลี่ยนง่ายๆ ตารางปฏิบัติการทำให้ความดันโลหิตลดลง เราจำกัดตัวเองให้ใช้การดึงโครงกระดูกสำหรับกระดูกสะโพกหัก และการใช้พลาสเตอร์เฝือกสำหรับกระดูกหน้าแข้งและไหล่หัก อัตราการเสียชีวิตโดยรวมอยู่ที่ 58.4% ส่วนที่เหลือถูกถ่ายโอนไปยัง OMST ภายในเวลามากกว่า 7 วันนับจากช่วงเวลาที่ได้รับบาดเจ็บ และการสังเคราะห์กระดูกต้นขาและกระดูกหน้าแข้งหักแบบแช่ได้ดำเนินการในผู้ป่วยเหล่านี้ภายใน 14 ถึง 36 วันนับจากช่วงเวลาที่ได้รับบาดเจ็บ โดยให้ผลลัพธ์ที่ดีในทันทีและระยะยาว

ด้วยการใช้ "การควบคุมความเสียหาย" ทำให้มีความก้าวหน้าอย่างมากในการป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนทั่วไปและในท้องถิ่นในผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องหลังจากการสังเคราะห์กระดูกในระยะเริ่มแรก ดังนั้นจำนวนโรคกระดูกพรุนลดลงจาก 73.8 เป็น 31.9% จำนวนโรคปอดบวมจาก 25 เป็น 14.4% โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ - จาก 43.9 เป็น 25.6% แผลกดทับ - จาก 15.2 เป็น 4.2% จำนวนภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในท้องถิ่นลดลง ดังนั้นจำนวนการบวมของบาดแผลลึกในกระดูกหักแบบเปิดลดลงจาก 21.4 เป็น 17.7% ในกระดูกหักแบบปิด - จาก 4.7% เป็น 2.1% ระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บสาหัสลดลงจาก 58.53±18.81 วันในกลุ่มควบคุม เป็น 41.17±18.27 วันในกลุ่มหลัก

ดังนั้นการใช้ “การควบคุมความเสียหาย” ในการผ่าตัดรักษาแบบเปิดและระยะเริ่มต้น กระดูกหักแบบปิด กระดูกยาวแขนขาในผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บร่วมได้พิสูจน์ประสิทธิภาพแล้วทำให้ได้รับผลการรักษาที่ดีและน่าพึงพอใจถึง 85.3% ในกลุ่มหลัก ซึ่งมากกว่ากลุ่มควบคุม 14.8% ลดอัตราการเสียชีวิตและลดจำนวนภาวะแทรกซ้อน

Sokolov V.L., Byalik E.I., Garayev D.A.
สถาบันวิจัยเวชศาสตร์ฉุกเฉินตั้งชื่อตาม เอ็น.วี. Sklifosovsky, มอสโก

  • โรค Madelung (O.W. Madelung ศัลยแพทย์ชาวเยอรมัน พ.ศ. 2389-2469 คำพ้องความหมาย: ความผิดปกติของ Madelung, subluxation เรื้อรังของมือ) - dysplasia physeal ในท้องถิ่น โดดเด่นด้วยการลดรัศมีและความคลาดเคลื่อน (subluxation) ท่อนซึ่งแสดงออกมาภายนอกโดยศีรษะที่ยืนของ l...

ข่าวเกี่ยวกับ การประยุกต์แนวคิด “การควบคุมความเสียหาย” ในการรักษากระดูกยาวที่แขนขาหักในผู้ป่วย polytrauma

  • หน่วยงานของ Ananova รายงานผลการศึกษาที่น่าสนใจโดยกลุ่มแพทย์จากเดนมาร์ก
  • ทีมผู้เชี่ยวชาญจากโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย Bispebjerg (โคเปนเฮเกน) นำโดยแอนน์ โมลเลอร์ พบว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดขา ผู้ไม่สูบบุหรี่ หรือผู้ที่งดเว้น

ตามที่สื่ออิสราเอลรายงานเมื่อวันที่ 10 ธันวาคม ในระหว่างการผ่าตัดที่ซับซ้อนตลอด 24 ชั่วโมง (!) ศัลยแพทย์สามารถช่วยชีวิตทหารอิสราเอลที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะสาหัสเมื่อสัปดาห์ที่แล้วอันเป็นผลมาจากการยิงปะทะผู้ก่อการร้ายชาวปาเลสไตน์ใกล้กับนิคมชาวยิว ของคาดิม.

5092 0

เหตุผลที่เป็นไปได้

- ฉันอายุ 38 ปี ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุการปรับปรุงการดูแล polytrauma เป็นหนึ่งในปัญหาเร่งด่วนที่สุดของการบาดเจ็บสมัยใหม่เนื่องจากเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในคนหนุ่มสาวและวัยกลางคนและมีส่วนทำให้ประชากรรัสเซียลดลงช่วงครึ่งหลังของศตวรรษที่ 20 เป็นช่วงที่มีความก้าวหน้าอย่างมากในการรักษาอาการบาดเจ็บสาหัส โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศตะวันตกที่พัฒนาแล้ว

จำนวนผู้เสียชีวิตจาก polytraumas ลดลง 2 เท่า และมากขึ้นด้วยจำนวนคนพิการถาวรที่ลดลงเท่าเดิม ระยะเวลาในการรักษาลดลง 4 เท่าการบาดเจ็บทั้งหมดทั้งช่องท้องและกระดูกใน 24 ชั่วโมงแรก ถูกใช้อย่างแพร่หลายในผู้ป่วยทุกราย โดยไม่คำนึงถึงความรุนแรงและขอบเขตของการบาดเจ็บ ความสำเร็จได้รับการอำนวยความสะดวกโดยการพัฒนาวิธีการใหม่ของการสังเคราะห์กระดูก - ขั้นแรก การสังเคราะห์กระดูกที่เสถียรตามหลักการของ AO-ASIF และจากนั้น การสังเคราะห์กระดูกแบบล็อคที่รุกรานน้อยที่สุดของกระดูกยาว หลังจากการสังเคราะห์กระดูก ผู้ป่วยจะเคลื่อนที่ได้ แรงกระตุ้นความเจ็บปวดจากบริเวณกระดูกหักหยุดลง และเลือดหยุดไหล มีผลกระทบทางเศรษฐกิจเนื่องจากเวลาในการรักษาลดลงหลายครั้ง

อย่างไรก็ตาม ในช่วงปลายคริสต์ทศวรรษ 1980 เป็นที่ชัดเจนว่า ETC ไม่เป็นสากล และมีผลเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการบาดเจ็บสาหัส แม้ว่าจะประกอบด้วยคนส่วนใหญ่ก็ตาม ขั้นตอนการผ่าตัดที่ยาวนานใน ช่วงต้น polytraumas นำไปสู่ ผลลัพธ์ร้ายแรงโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่ศีรษะ ช่องท้อง และบาดแผลทางสมองอย่างมีนัยสำคัญ การเสียชีวิตของผู้ป่วยเกิดขึ้นทั้งในชั่วโมงแรกหลังการบาดเจ็บระหว่างการผ่าตัดเหล่านี้และในวันที่ 5-7 จากภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่เกิดขึ้น - กลุ่มอาการหายใจลำบากในผู้ใหญ่, อวัยวะหลายส่วนล้มเหลว, โรคปอดบวม, ภาวะติดเชื้อ

เพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ของ polytraumas ที่รุนแรงที่สุด โรงเรียน Hanover ในปี 1990 ได้เสนอสิ่งที่เรียกว่าการควบคุมความเสียหาย (การควบคุมความเสียหาย) โดยการผ่าตัดรักษาอาการบาดเจ็บทั้งอวัยวะภายในและระบบกล้ามเนื้อและกระดูก แบ่งเป็น 2 ระยะ คือ วันที่ 1 ผ่าตัดระยะสั้นช่วยชีวิตน้อยที่สุด เช่น decompression trifination หรือ minitrephination ของกะโหลกศีรษะเพื่อ epi- และ ห้อ subdural, laparotomy โดยใช้ที่หนีบกับหัวม้ามและการบีบรัดของการแตกของตับ, การเจาะ epicystomy ฯลฯ และการแตกหักของกระดูกขนาดใหญ่โดยเฉพาะสะโพกถูกตรึงด้วยอุปกรณ์ตรึงภายนอก จากนั้นผู้ป่วยจะได้รับการบำบัดอย่างเข้มข้นจนกระทั่งการไหลเวียนโลหิตและตัวชี้วัดอื่น ๆ ของสภาวะสมดุลคงที่อย่างสมบูรณ์ และหลังจากผ่านไป 1-2 วัน จึงมีการผ่าตัดสร้างใหม่ อวัยวะภายในและหลังจาก 5-7 วัน - การสังเคราะห์กระดูกหักแบบบุกรุกน้อยที่สุด กลยุทธ์นี้ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของ polytraumas ที่รุนแรงได้อย่างมีนัยสำคัญ และทำให้สามารถช่วยชีวิตและสุขภาพของเหยื่อที่สิ้นหวังก่อนหน้านี้ด้วยการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี แนวทางปฏิบัติในการควบคุมการบาดเจ็บแยกกันได้รับการระบุสำหรับการบาดเจ็บในช่องท้อง ทรวงอก สมองที่กระทบกระเทือนจิตใจ กระดูกสันหลัง และออร์โธปิดิกส์ โดยมีคำย่อที่เหมาะสม ตัวอย่างเช่น DCA ย่อมาจาก การควบคุมความเสียหายของช่องท้อง เช่น การควบคุมความเสียหายของช่องท้อง, DCO - การควบคุมความเสียหายของศัลยกรรมกระดูก ได้แก่ การควบคุมความเสียหายของ ODA

คำว่า "การควบคุมความเสียหาย" ยังไม่ค่อยมีใครรู้จักสำหรับนักบาดเจ็บในประเทศส่วนใหญ่ และยังมีคำแนะนำให้ทำการผ่าตัดกับผู้ที่เป็นโรค polytrauma โดยทีมที่ 2 และ 3 ทำการตัดแขนขาในกรณีที่มีความดันโลหิตต่ำ ทำการสังเคราะห์กระดูกโคนขาแบบเปิดในกรณีของ การบาดเจ็บที่สมองอย่างรุนแรงมาก ฯลฯ เป็นความเข้าใจผิดว่าการผ่าตัดเป็นมาตรการป้องกันการกระแทก แม้ว่าจะทำให้เกิดการบาดเจ็บเพิ่มเติมก็ตาม ในความเป็นจริงการผ่าตัดใด ๆ ถือเป็นความก้าวร้าวและทำให้อาการของผู้ป่วยแย่ลงในระดับหนึ่งหรืออย่างอื่น

ในผู้ที่ตกเลือดที่มีภาวะ polytrauma การสูญเสียเลือดจากการผ่าตัดเพียงเล็กน้อยก็อาจถึงแก่ชีวิตได้

จากคะแนนความรุนแรงของการบาดเจ็บของ AIS ซึ่งเป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปในประเทศส่วนใหญ่ การบาดเจ็บสาหัสถือเป็นการบาดเจ็บ โดยมากกว่า 25% ของจำนวนนั้นถึงแก่ชีวิต ซึ่งรวมถึงก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะที่มีปริมาตร 80 ซม. 3, ช่องอกขนาดใหญ่ทวิภาคี, ตับแตกหลายครั้งโดยมีเลือดออกในช่องท้องมากกว่า 1,500 มล., กระดูกเชิงกรานหักหลายครั้งที่ไม่เสถียรพร้อมการแตกของข้อต่อ และการบาดเจ็บที่คล้ายกันในแต่ละบริเวณทางกายวิภาคทั้ง 7 แห่ง ร่างกายมนุษย์- การบาดเจ็บเหล่านี้สอดคล้องกับคะแนน AIS ที่ 5 สถานการณ์เดียวกันนี้เกิดขึ้นหากผู้ป่วยมีอาการบาดเจ็บ 2 ครั้งขึ้นไปพร้อมกันด้วยคะแนน 4 บน AIS กล่าวคือ การบาดเจ็บที่คุกคามถึงชีวิต

พื้นฐานสำหรับการนำระบบ "การควบคุมความเสียหาย" มาใช้คือการศึกษาทางภูมิคุ้มกันของเหยื่อที่มีภาวะบาดเจ็บหลายรายซึ่งดำเนินการในช่วงทศวรรษที่ 80-90 ของศตวรรษที่ 20 (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland S. et al, 1998; Nast- Kolb D., 1997; Arazi M. และคณะ, 2001; Henry S. และคณะ, 2002) จากการศึกษาเหล่านี้พบว่าความเสียหายเช่น การทำลายเนื้อเยื่อทำให้เกิดการตอบสนองต่อการอักเสบในท้องถิ่นโดยมีความเข้มข้นรวมของไซโตไคน์ที่ทำให้เกิดการอักเสบเพิ่มขึ้น ระดับไซโตไคน์มีความสัมพันธ์กับระดับของเนื้อเยื่ออ่อนและความเสียหายของกระดูก การตอบสนองต่อการอักเสบในท้องถิ่นจะกระตุ้นเม็ดเลือดขาวโพลีมอร์โฟนิวเคลียร์ ซึ่งเกาะติดกับเซลล์บุผนังหลอดเลือดของเส้นเลือดฝอย และกระตุ้นการปล่อยอนุมูลอิสระและโปรตีเอสของออกซิเจน ส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อผนังหลอดเลือด ทำให้เกิดอาการบวมน้ำที่คั่นระหว่างหน้า กระบวนการทั้งหมดนี้เป็นที่รู้จักในต่างประเทศว่าเป็นกลุ่มอาการผิดปกติของอวัยวะหลายส่วน และในประเทศของเราเรียกว่ากลุ่มอาการ DIC ซึ่งมีการศึกษาอย่างครอบคลุมโดย Acad เอ.พี. Vorobyov และโรงเรียนของเขา การปล่อยตัวบ่งชี้การอักเสบและผลิตภัณฑ์ของเซลล์ที่เสียหายทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการอักเสบอย่างเป็นระบบซึ่งอำนวยความสะดวกโดยเนื้อเยื่อขาดเลือด ที่ตายแล้ว และติดเชื้อ สิ่งนี้จะอธิบาย ความถี่สูงภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ (โดยเฉพาะโรคปอดบวม) ในเหยื่อและภาวะแทรกซ้อนเฉพาะ เช่น ARDS, MODS ในระยะเริ่มแรก เป็นต้น

เพื่อที่จะนำการควบคุมความเสียหายไปปฏิบัติ จำเป็นต้องมีการประเมินปัจจัย 3 ประการอย่างรอบคอบ

- ความรุนแรงของการบาดเจ็บครั้งแรก (การตีครั้งแรก)

โครงสร้างทางชีวภาพของผู้ป่วย (อายุ น้ำหนักตัว โรคที่เกิดร่วมกัน)

จำนวนการผ่าตัดบาดเจ็บที่จำเป็น ระยะเวลาที่คาดหวัง และลักษณะของบาดแผล (การสูญเสียเลือด) ปฏิบัติการเหล่านี้เป็นการโจมตีครั้งที่สองสำหรับผู้บาดเจ็บสาหัส

กลไกเบื้องหลังของภาวะช็อกครั้งที่สองที่ถึงแก่ชีวิตยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่เป็นที่ชัดเจนว่ากลไกเหล่านี้มีลักษณะเฉพาะคือการอักเสบทั่วร่างกายร่วมกับความเสียหายของหลอดเลือดขนาดเล็ก อาการบวมน้ำที่สิ่งของคั่นระหว่างหน้าเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในปอด และความล้มเหลวของอวัยวะหลายส่วน สิ่งนี้สามารถอธิบายกรณีการเสียชีวิตของผู้บาดเจ็บสาหัสที่เข้ารับการผ่าตัดหลายครั้ง การสูญเสียเลือดได้รับการชดเชยอย่างเป็นทางการโดยการถ่ายเลือดของผู้บริจาค กรดเบส และ ความสมดุลของอิเล็กโทรไลต์แต่อย่างไรก็ตามหลังจากผ่านไป 1-2 วันจะเกิดอาการแทรกซ้อนรุนแรงขึ้น

ด้วยความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีในห้องปฏิบัติการ ทำให้สามารถวัดปริมาณการตอบสนองต่อการอักเสบต่อการบาดเจ็บและขั้นตอนการผ่าตัดได้ เครื่องหมายของการอักเสบคืออินเตอร์เลปติน เครื่องหมายที่น่าเชื่อถือที่สุดกลายเป็น interleptin-6 ซึ่งสามารถใช้เพื่อทำนายการพัฒนาของกลุ่มอาการ DIC (Muhr O., Ostermann P., 1997)

ระบบควบคุมความเสียหายในศัลยกรรมกระดูกใช้เฉพาะกับการแตกหักของกระดูกโคนขา กระดูกเชิงกราน ที่มีความเสียหายต่อครึ่งวงแหวนด้านหน้าและด้านหลัง กระดูกยาวหักหลายครั้ง แขนขาส่วนล่าง,แยกต้นขา,ขาท่อนล่าง สิ่งที่สำคัญที่สุดคือความเสียหายที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บบริเวณของระบบกล้ามเนื้อและกระดูก ผลของการบาดเจ็บและการพัฒนาของภาวะแทรกซ้อนได้รับอิทธิพลมากที่สุดจากการบาดเจ็บที่หน้าอกแบบปิดและ TBI อาการบาดเจ็บที่หน้าอกแบบปิดอย่างรุนแรงมักจะมาพร้อมกับความเสียหายของเนื้อเยื่อ ซึ่งการตรวจเอ็กซ์เรย์ไม่สามารถตรวจพบได้เสมอไป (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002) การแตกหักของกระดูกโคนขาและกระดูกหน้าแข้งจะมาพร้อมกับไขมันอุดตันของการไหลเวียนในปอดซึ่งทำให้ความผิดปกติของปอดรุนแรงขึ้น ครีเชฟสกี้ เอ.แอล. (1994) แสดงให้เห็นว่าการสังเคราะห์กระดูกต้นขาของกระดูกต้นขาด้วยการรีมของคลองไขกระดูกในวันที่ 1 ไม่ค่อยเพิ่มการเกิดลิ่มเลือดอุดตันของไขมัน ดังนั้น กลุ่มอาการหายใจลำบากในผู้ใหญ่และโรคปอดบวมจึงเกิดขึ้นบ่อยกว่าในผู้ป่วยที่ไม่ได้ผ่าตัด

หากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรงพร้อมกับกระดูกโคนขาและกระดูกหน้าแข้งหัก ดังนั้นด้วยการสังเคราะห์กระดูกตั้งแต่เนิ่นๆ การไหลเวียนของเลือดในสมองจะลดลงและอาจมีจังหวะเพิ่มเติมของสมองที่เสียหาย สิ่งนี้อาจอธิบายความเป็นไปไม่ได้ที่จะย้ายผู้ป่วยไปสู่การหายใจที่เกิดขึ้นเองหลังจากการสังเคราะห์กระดูกสะโพก ในขณะที่เขาหายใจด้วยตัวเองก่อนการผ่าตัด

สำหรับ การประยุกต์ใช้ที่มีประสิทธิภาพระบบควบคุมความเสียหายจำเป็นต้องระบุกลุ่มเหยื่อที่เหมาะสม ประสบการณ์ทางคลินิกชี้ให้เห็นว่าในกรณีที่เรียกว่าเส้นเขตแดนต่อไปนี้ ควรปฏิบัติตามยุทธวิธีเพื่อควบคุมความรุนแรงของความเสียหาย

Polytrauma ที่มี ISS > 20 เมื่อมีอาการบาดเจ็บที่ทรวงอกด้วย A1S > 2

Polytrauma ในที่ที่มีความเสียหายต่ออวัยวะในช่องท้องหรืออุ้งเชิงกราน (ในระดับ AIS i 3) และมีอาการช็อกด้วยความดันโลหิต< 90 мм рт.ст.

Polytrauma ที่มี ISS > 40 โดยไม่มีอาการบาดเจ็บที่ทรวงอก

ฟกช้ำปอดทวิภาคีตามการตรวจเอ็กซ์เรย์

นอกจากนี้ ตัวเลือกทางคลินิกต่อไปนี้อาจช่วยระบุผู้ป่วยที่ ETC ไม่ใช่ตัวเลือกที่ดีที่สุด

ความยากลำบากในการช่วยชีวิตและรักษาสภาพของผู้ป่วยให้คงที่เมื่อระยะเวลาของการไหลเวียนโลหิตไม่เสถียรกินเวลานานกว่า 2 ชั่วโมง

Coagulopathy กับภาวะเกล็ดเลือดต่ำ< 90 тыс.

อุณหภูมิร่างกายต่ำ (<32°).

บาดเจ็บที่สมอง< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

คาดว่าจะใช้เวลาดำเนินการมากกว่า 6 ชั่วโมง

ความเสียหายต่อหลอดเลือดแดงหลักและความไม่แน่นอนของการไหลเวียนโลหิต

การตอบสนองต่อการอักเสบอย่างเป็นระบบ (interleptin-6 > 80 pg/mm ในระดับที่สาม)

การกระทำที่เฉพาะเจาะจงนักบาดเจ็บเมื่อติดตามความรุนแรงของการบาดเจ็บมีดังนี้ เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแล้ว จะต้องคำนึงถึงการผ่าตัดอวัยวะภายในของช่องท้อง กระดูกเชิงกราน หน้าอก และสมองเป็นอันดับแรก อย่างไรก็ตาม การดำเนินการนี้ยังแบ่งออกเป็น 2 ระยะ และในกรณีพิเศษ 3 ระยะ ในระยะแรก โดยมีการรักษาเสถียรภาพน้อยที่สุด (ความดันโลหิต 90 มม. ปรอท ชีพจร 120 ต่อนาที) การระบายน้ำของช่องเยื่อหุ้มปอดจะดำเนินการเพื่อกำจัดปอดบวมหรือช่องอกของเลือด จากนั้นจึงทำการผ่าตัดเปิดช่องท้องโดยยึดหลอดเลือดที่มีเลือดออก (หัวม้าม ไต) ด้วยที่หนีบชั่วคราว (คลิป) การแตกของตับถูกเสียบลำไส้ที่เสียหายจะถูกเอาออกและแยกออกจากช่องท้องอิสระ มีเพียงผิวหนังปิดอยู่ในแผลด้วยการเย็บต่อเนื่อง หลังจากนั้นพวกเขาก็ดำเนินต่อไป มาตรการช่วยชีวิต- หากอาการของผู้ป่วยคงที่ได้หลังจากผ่านไป 24-36 ชั่วโมงเขาจะถูกนำกลับไปที่ห้องผ่าตัดแผลจะเปิดออกและทำการผ่าตัดรักษาระยะที่สอง - ตัดม้าม, เย็บแผลที่ตับ, ลำไส้ด้วยการเย็บที่สมบูรณ์ ของแผลผ่าตัดเปิดช่องท้อง

ในระยะแรกการบาดเจ็บต่อระบบกล้ามเนื้อและกระดูกจะได้รับการแก้ไขด้วยเฝือกปูนปลาสเตอร์การแตกหักของกระดูกโคนขาและกระดูกหน้าแข้งได้รับการแก้ไขด้วยแท่งตรึงภายนอก บาดแผลและกระดูกหักแบบเปิดในผู้ป่วยที่ป่วยหนักมากจะไม่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด แต่จะล้างด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อเท่านั้นและมองเห็นได้ สิ่งแปลกปลอมขอบถูกแทงด้วยยาปฏิชีวนะและปิดด้วยผ้าพันแผลด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ ในกรณีที่บาดแผลที่แขนขามีการใช้ที่หนีบกับหลอดเลือดหลักบาดแผลจะได้รับการรักษาด้วยไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์และน้ำยาฆ่าเชื้อฉีดด้วยยาปฏิชีวนะและใช้ผ้าพันแผลที่มีน้ำยาฆ่าเชื้อ หลังจากนั้นจะมีการบำบัดแบบเข้มข้นต่อไป การผ่าตัดรักษา กระดูกหักแบบเปิดการตัดแขนขาจะดำเนินการ 24-36 ชั่วโมงหลังจากการผ่าตัดระยะที่สองสำหรับการบาดเจ็บที่ช่องท้อง โดยมีเวลาพัก 2-3 ชั่วโมงระหว่างการผ่าตัดเหล่านี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีแรงกดดันลดลงในระหว่างการผ่าตัดเปิดช่องท้อง ไม่อนุญาตให้ปฏิบัติการพร้อมกันโดยกลุ่มที่ 2 และ 3

การสังเคราะห์กระดูกเชิงกรานแบบแช่สำหรับกระดูกหักแบบปิดจะถูกเลื่อนออกไปเป็นเวลา 6-8 วัน อนุญาตให้มีการสังเคราะห์กระดูกต้นขาและกระดูกหน้าแข้งที่มีการบุกรุกน้อยที่สุดในวันที่ 3-5 เพื่ออำนวยความสะดวกในการดูแลเหยื่อและทำให้เขามีความคล่องตัวมากขึ้น

หายาก และคณะ (2002) เสนอแผนภาพที่ค่อนข้างง่ายซึ่งสะท้อนถึงอัลกอริธึมสำหรับการรักษากระดูกหักยาวในคนไข้ที่เป็นโรค polytrauma (รูปที่ 3-1)



ข้าว. 3-1. อัลกอริทึมสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่มี polytrauma ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการ (อ้างอิงจาก Rare et al., 2002, ตามที่แก้ไข)


การใช้แนวทางที่ยืดหยุ่นดังกล่าวในการรักษากระดูกหักขนาดใหญ่ในคนไข้ที่เป็นโรค polytrauma ส่งผลให้ภาวะแทรกซ้อนโดยรวมลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นกรณีของ ARDS จึงลดลงจาก 40 เป็น 15-20% โรคปอดบวมและการติดเชื้อ - มากกว่า 2 เท่า อัตราการเสียชีวิตลดลงตามไปด้วย

ควรสังเกตว่าการควบคุมการบาดเจ็บทางออร์โธปิดิกส์ไม่ใช่ตำแหน่งใหม่โดยพื้นฐาน นักวิทยาศาสตร์ในประเทศได้ส่งเสริมแนวทางปฏิบัติต่อเหยื่อแบบรายบุคคลในช่วง 15-20 ปีที่ผ่านมา นักวิทยาศาสตร์จากสถาบันวิจัยเวชศาสตร์ฉุกเฉินเซนต์ปีเตอร์สเบิร์กได้รับการตั้งชื่อตามการสนับสนุนอย่างมาก ยู.ยู. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) และแผนกศัลยกรรมสนามทหารของสถาบันการแพทย์ทหาร (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko) ผู้สร้างแผนการรักษาและยุทธวิธีต่างๆ เพื่อช่วยเหลือผู้ประสบอุทกภัยรวมตามความรุนแรงของอาการ การพัฒนาที่คล้ายกันนี้กำลังดำเนินการอยู่ที่สถาบันวิจัยเวชศาสตร์ฉุกเฉินซึ่งตั้งชื่อตามนั้น เอ็น.วี. Sklifosovsky ตั้งแต่ปี 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik)

ข้อดีของโรงเรียน Polytrauma ของ Hanoverian ซึ่งเสนอแนวคิดเรื่อง "การควบคุมความเสียหาย" ในปี 1990 คือการพิสูจน์กลยุทธ์การควบคุมที่ไม่เพียงแต่มีพื้นฐานอยู่บนพื้นฐานเท่านั้น ประสบการณ์ทางคลินิกแต่ยังเป็นการศึกษาเชิงลึกเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงทางภูมิคุ้มกัน ชีวเคมี และสัณฐานวิทยาในปอด ซึ่งทำให้สามารถยืนยันการเลือกกลยุทธ์การรักษาได้อย่างเป็นกลาง โดยขึ้นอยู่กับการบาดเจ็บที่หลากหลายและความรุนแรงของอาการของผู้ป่วย

วีเอ โซโคลอฟ
การบาดเจ็บหลายครั้งและรวมกัน

กลยุทธ์การช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหายมีวัตถุประสงค์เพื่อต่อสู้กับองค์ประกอบของ "กลุ่มสามอันตราย" - การแข็งตัวของเลือด, อุณหภูมิและภาวะเลือดเป็นกรดซึ่งเกิดขึ้นกับภูมิหลังของการสูญเสียเลือดที่กระทบกระเทือนจิตใจและมีส่วนทำให้ดำเนินต่อไปได้ การพัฒนาภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำจะทำให้การส่งออกซิเจนลดลง การเปลี่ยนแปลงไปสู่การเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจน การสะสมแลคเตท และภาวะกรดจากเมตาบอลิซึม เมแทบอลิซึมแบบไม่ใช้ออกซิเจนจะจำกัดการผลิตความร้อนจากภายนอก ส่งผลให้อุณหภูมิร่างกายลดลง วงจรโรคร้ายเกิดขึ้น อุณหภูมิแกนกลางของร่างกายต่ำกว่า 35 °C เป็นตัวพยากรณ์อิสระของการเสียชีวิตจากบาดแผลสาหัส (R.S. Martin et al., 2005)

องค์ประกอบหลักของกลยุทธ์การช่วยชีวิตเพื่อควบคุมความเสียหาย ได้แก่:

1) ความดันเลือดต่ำที่อนุญาต (โดยเจตนา) โดยจำกัดปริมาตรของการฉีดยาจนกว่าจะเกิดการแข็งตัวของเลือดที่เชื่อถือได้

2) กลยุทธ์การช่วยชีวิตห้ามเลือด รวมถึงการใช้ส่วนประกอบของเลือดเป็นการบำบัดเบื้องต้นและการสั่งจ่ายยาทางเภสัชวิทยาห้ามเลือดโดยเร็วที่สุดที่เป็นไปได้

3) การควบคุมความเสียหายจากการผ่าตัด

กลยุทธ์การช่วยชีวิตที่มีความดันโลหิตต่ำ (โดยคำนึงถึงข้อกำหนดการไหลเวียนของเลือดไปยังอวัยวะส่วนปลายที่ต่ำกว่าปกติ) เกี่ยวข้องกับการชะลอหรือจำกัดปริมาณของการฉีดคอลลอยด์และคริสตัลลอยด์ จนกว่าจะบรรลุภาวะห้ามเลือดที่เชื่อถือได้ และมีเป้าหมายเพื่อป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบเจือจาง ดังนั้นจากการศึกษาพบว่าค่าเฉลี่ย ความดันโลหิต(SBP) เท่ากับ 40 มม.ปรอท เป็นเวลา 2 ชั่วโมงทำให้เกิดภาวะเลือดไหลในเลือดต่ำถึงแก่ชีวิต และในทางกลับกัน ความดันโลหิตสูง เมื่อ SBP สูงกว่าปกติมากกว่า 80% ทำให้เกิดภาวะเลือดออกซ้ำถึงขั้นเสียชีวิต (T. Li et al., 2011) การศึกษาอื่นตั้งข้อสังเกตว่าความดันโลหิตซิสโตลิก (BPsyst.) ที่ 80 มม. ปรอท เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มผู้ป่วย ADsyst > 100 มม.ปรอท สามารถควบคุมการตกเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ดังนั้นในคนไข้ที่เลือดออกมาก แนะนำให้รักษาความดันโลหิตเป้าหมายไว้ น้อยกว่า 100 มม. ปรอท ประสิทธิผลของแนวทางนี้ยังได้รับการยืนยันจากการศึกษาอื่นๆ จำนวนหนึ่ง (RP Dutton et al., 2012) แม้ว่าจะยังคงเป็นหัวข้อถกเถียงก็ตาม คำแนะนำสำหรับความดันเลือดต่ำที่ยอมรับได้รวมอยู่ในหลักคำสอนทางการแพทย์ของกองทัพสหรัฐฯ (T. J. Hodgetts et al., 2007) และใน Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008) ฉบับที่ 8 ความดันเลือดต่ำที่ยอมรับได้นั้นมีข้อห้ามใน TBI เนื่องจากจำเป็นต้องรักษาความดันเลือดไปเลี้ยงในสมอง

กลยุทธ์การช่วยชีวิตห้ามเลือดมุ่งเป้าไปที่การรักษาอย่างรวดเร็วและเชิงรุกของภาวะการแข็งตัวของเลือดเฉียบพลันหลังเหตุการณ์สะเทือนใจ และได้รับการยอมรับว่าเป็นปัจจัยสำคัญในการปรับปรุงผลการรักษา (E. Kirkman et al., 2008) รวมถึงการใช้พลาสมาแช่แข็งสด เกล็ดเลือด ไครโอพรีซิปิเตต ไฟบริโนเจน รีคอมบิแนนท์แฟคเตอร์ VIIa กรดทรานเนซามิก โพรทรอมบินคอมเพล็กซ์เข้มข้น และการเติมเต็มการขาดแคลเซียม ในการตรวจสอบสถานะของระบบห้ามเลือด การใช้เฉพาะการทดสอบวินิจฉัยที่เปิดเผยต่อสาธารณะนั้นไม่เพียงพอ (เวลาของการเกิดโปรทรอมบิน, เวลาของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันบางส่วนที่เปิดใช้งาน) เนื่องจากความไวต่ำและระยะเวลาในการรับผลลัพธ์ แต่แนะนำให้ใช้เทคนิคการตรวจลิ่มเลือดแบบ "ข้างเตียง" .

การตัดสินใจเกี่ยวกับความจำเป็นในการถ่ายเลือดจำนวนมากนั้นขึ้นอยู่กับการประเมินทางคลินิก (เลือดออกมากทางสายตา, การตัดแขนขาที่บาดแผลใกล้เคียงแบบทวิภาคี, เลือดออกในลำตัวและการตัดแขนขาที่บาดแผลใกล้เคียงข้างเดียว) ตลอดจนการมีอยู่ของดังกล่าว อาการทางคลินิกเมื่ออุณหภูมิร่างกายลดลงต่ำกว่า 35 °C BPsist น้อยกว่า 90 มม. ปรอท และการเปลี่ยนแปลงในห้องปฏิบัติการ (INR > 1.5; การขาดเบส (BE > -6) ฮีโมโกลบิน< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

การแก้ไขภาวะกรดจากเมตาบอลิซึมจำเป็นต้องฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะตามปกติ และต้องใช้สารละลายบัฟเฟอร์เป็นครั้งคราวเท่านั้น (Boyd J.H. et al., 2008)

การควบคุมความเสียหายจากการผ่าตัดคือ องค์ประกอบที่สำคัญ การบำบัดป้องกันการกระแทกและเกี่ยวข้องกับการฟื้นฟูเบื้องต้นของพารามิเตอร์ทางสรีรวิทยาตามปกติ แทนที่จะเป็นความสมบูรณ์ทางกายวิภาค: การหยุดเลือด การผ่าตัดรักษาบาดแผลเบื้องต้น การป้องกันโรคคอมพาร์ตเมนต์ การสังเคราะห์กระดูกหักโดยใช้โลหะปฐมภูมิ (โดยปกติจะเป็น extrafocal) การดำเนินการบูรณะและการก่อสร้างใหม่จะดำเนินการหลังจากที่ผู้ป่วยได้ฟื้นฟูพารามิเตอร์ทางสรีรวิทยาตามปกติแล้ว (Shapiro M.B. et al., 2000)

ดังนั้นการก่อตัวและการพัฒนาอย่างต่อเนื่องของกลยุทธ์ "การควบคุมความเสียหาย" เมื่อให้การดูแลอย่างเข้มข้นแก่ผู้ป่วยที่มีภาวะ polytrauma ทำให้เราสามารถมีอิทธิพลต่อองค์ประกอบของ "กลุ่มที่อันตรายถึงชีวิต" และเป็นพื้นฐานสำหรับการปรับปรุงผลการรักษาและเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยทั้งสอง ในยามสงบและระหว่างปฏิบัติการทางทหาร (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009)



บทความที่เกี่ยวข้อง