QT interval: pojam, norma, dugi sindrom - njegova dijagnoza i liječenje. Produljenje QT intervala

Uvod

Nasljedni sindrom produženog QT intervala(SUIQT, u engleskoj literaturi - Long QT syndrome - LQTS ili LQT) najčešća je i najbolje proučena od ovih bolesti, a očituje se produljenjem QT intervala na EKG-u [u nedostatku drugih uzroka koji uzrokuju ovu promjenu], rekurentnim sinkopalna i presinkopalna stanja uslijed paroksizama TdP, te slučajevi iznenadne kardiovaskularne smrti.

Epidemiologija

Prevalencija bolesti u populaciji je oko 1:2000 novorođenčadi. Treba napomenuti da ovi podaci uzimaju u obzir samo slučajeve "očitog" povećanja trajanja QT intervala, otkrivenog tijekom registracije EKG-a. U nekih bolesnika simptomi bolesti mogu biti potpuno odsutni tijekom cijelog života i pojaviti se tek kada se pojave dodatni čimbenici koji pridonose produljenju QT intervala, poput hipokalijemije, ili kada se propisuju lijekovi sposobni za produljenje QT intervala. Osim toga, produljenje QT intervala može biti prolazno, stoga prava prevalencija ovu bolest u populaciji, očito, čak i više.

Etiologija

Glavni uzrok SUIQT-a je disfunkcija ionskih kanala i pumpi, što dovodi do produljenja trajanja faza repolarizacije kardiomiocita. Disfunkcija ionskih kanala može biti uzrokovana mutacijama u genima glavnih α-podjedinica koje stvaraju pore, dodatnih podjedinica koje reguliraju njihovu funkciju, proteina nosača potrebnih za transport molekula, kao i pomoćnih proteina koji posreduju u "ugrađivanju" molekule u biološkim membranama i interakcija sa staničnim strukturama.

Klasifikacija i kliničke manifestacije

NA tab. jedan prikazana je genetska klasifikacija sindroma dugog QT intervala: naznačeni su geni u kojima se nalaze mutacije u odgovarajućim vrstama bolesti, proteini kodirani tim genima i promjene u ionskim strujama koje dovode do produljenja faza repolarizacije. Treba napomenuti da molekularno genetski probir bolesnika sa SUIQT ne otkriva genetske poremećaje u približno 25% slučajeva, što nam omogućuje očekivati ​​daljnje otkrivanje novih genetskih mutacija koje dovode do pojave bolesti.
Stol 1. Molekularno genetski tipovi nasljednog dugog QT sindroma

Opisani su sljedeći fenotipski oblici dugog QT sindroma: Romano-Wardov sindrom, Jervell i Lange-Nielsenov sindrom, Andresen-Tawilov sindrom i Timothyjev sindrom.
Najčešći oblik bolesti s autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja je Romano-Wardov sindrom (Romano-Ward), karakterističan kliničke manifestacije a to su produljenje trajanja QT intervala, rekurentna sinkopa, najčešće uzrokovana polimorfnom ventrikularnom tahikardijom (VT) tipa pirouette te nasljedna priroda bolesti. Više od 90% slučajeva Romano-Wardovog sindroma su tipa SUIQT 1 (SUIQT1), 2. (SUIQT2) i 3. (SUIQT3), koji imaju značajke kliničkih i elektrokardiografskih manifestacija (tablica 2, slika 1).
Tablica 2. Kliničke karakteristike glavnih tipova nasljednog sindroma produljenog QT intervala.

Riža. jedan. EKG promjene sa različite vrste nasljedni sindrom dugog QT intervala: (A) široki glatki T val u SUIQT1; (B) - dvofazni T-val na SUIQT2; (B) - niske amplitude i skraćeni T-val s izduženim, horizontalnim ST-segmentom na SUIQT3.
SUIQT1 je najčešći tip sindroma uzrokovan mutacijom gena KCNQ1 koji kodira α-podjedinicu kalijevog kanala koji generira struju IKs, koja je glavna struja repolarizacije u visoka frekvencija brzina otkucaja srca. Smanjena IKs sila dovodi do nedovoljnog skraćivanja QT intervala s povećanjem brzine otkucaja srca. Iz tih razloga, bolesnike sa SUIQT1 karakterizira pojava TdP-a na pozadini tjelesne aktivnosti (slika 2) i emocionalnog stresa. Značajka EKG-a u SUIQT1 je izduženi i glatki T val (vidi sliku 1A).

Riža. 2. Razvoj paroksizma polimorfne ventrikularne tahikardije tipa Torsade de Pointes na pozadini tjelesne aktivnosti u bolesnika s Romano-Wardovim sindromom (fragment kontinuiranog snimanja 24-satnog Holter EKG praćenja).
SUIQT2 je uzrokovan mutacijom u genu KCNH2 koji kodira α-podjedinicu kalijevog kanala Kv11.1 koji stvara struju IKr. Sa SUIQT2, paroksizmi TdP mogu se pojaviti i tijekom vježbanja i u mirovanju. Karakterističan čimbenik izazivanja je oštar glasna buka. Na EKG-u bolesnika sa SUIQT2 bilježi se neprošireni, dvofazni T val (vidi sliku 1B).
SUIQT3 je rjeđi oblik bolesti uzrokovan mutacijom gena SCN5A koji kodira α-podjedinicu natrijevog kanala, što dovodi do kršenja inaktivacije natrijevih kanala, kontinuiranog ulaska iona Na + u stanicu i produljenje trajanja repolarizacije kardiomiocita. TdP u bolesnika sa SUIQT3 javlja se u pozadini bradikardije, uglavnom tijekom spavanja. Tjelesna aktivnost, naprotiv, dobro se podnosi i prati je skraćenje QT intervala. Karakteristična značajka EKG-a u ovih bolesnika je produženi ST segment s odgođenim početkom kratkog T vala niske amplitude (vidi sliku 1B).
Znatno rjeđi je autosomno recesivni oblik bolesti (Jervell i Lange-Nielsenov sindrom), koji je karakteriziran kongenitalnim senzorineuralnim gubitkom sluha, izraženijim produljenjem trajanja QT intervala i većom učestalošću po život opasnih ventrikularnih aritmije. Bolest je uzrokovana mutacijama u genima KCNQ1 ili KCNE2 koji kodiraju osnovne i dodatne podjedinice naponskih kalijevih kanala Kv7.1, što dovodi do smanjenja struje IKs.
Andersen-Tavila sindrom je rijedak oblik bolesti u kojem je produljenje QT intervala praćeno pojavom U vala, paroksizmima i TdP polimorfne ventrikularne tahikardije i dvosmjerne ventrikularne tahikardije. U 60% slučajeva bolest je uzrokovana mutacijom gena KCNJ2, koji kodira α-podjedinicu abnormalnih uzvodnih kalijevih kanala Kir2.1, koji generiraju struju IK1, čija je jakost smanjena. U 40% slučajeva genetski se defekt trenutno ne može otkriti. Karakteristične ekstrakardijalne manifestacije bolesti, kao što su anomalije u razvoju koštanog sustava (nizak rast, mikrognatija, veliki razmak između orbita, nisko mjesto ušne školjke, skolioza, klinodaktilija), hipokalemija i periodična paraliza ovisna o kaliju nisu prisutne kod svih bolesnika. Andersen-Tavilov sindrom je bolest s autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja, ali se obiteljska priroda bolesti ne može uvijek pratiti zbog teškoća dijagnoze, nespecifičnih kliničkih manifestacija bolesti i nepotpune penetracije mutantnih gena. Do 50% slučajeva uzrokovano je de novo mutacijom
Timothyjev sindrom iznimno je rijedak oblik SUIQT-a uzrokovan mutacijom u genu CACNA1c koji kodira α-podjedinicu CaV1.2 kalcijevih kanala. U ovom sindromu primjećuje se najizraženije produljenje QT i QTc intervala (do 700 ms), praćeno izrazitom visokog rizika iznenadna kardiovaskularna smrt (prosječni životni vijek je 2,5 godine). Do 60% pacijenata ima razne urođene mane srce [otvoreni duktus arteriosus, Fallotova tetrada, otvoren ovalni prozor i nedostatke interventrikularni septum] i različiti poremećaji provođenja (karakterizirani prolaznim i trajnim oblicima AV blokade II stupnja s provođenjem do ventrikula 2:1). Među ekstrakardijalnim manifestacijama bolesti, kognitivni poremećaji (zakašnjeli psihomotorni razvoj, autizam), hipoglikemija, imunodeficijencije, anomalije u strukturi lica (glatkoća nazolabijalne brazde, nizak položaj ušnih školjki), kao i djelomična ili potpuna fuzija prstiju na rukama i nogama (sindaktilija) opisani su. Timothyjev sindrom nasljeđuje se autosomno dominantno, no u velikoj većini slučajeva posljedica je de novo mutacije.

Dijagnostika

Kriteriji koji se koriste za postavljanje dijagnoze nasljedne SUIQT, predložio J.P. Schwarz prikazani su u tablici. 3.Tablica 3 Dijagnostički kriteriji za nasljedni sindrom produljenog QT intervala (s izmjenama i dopunama 2006.).


Nasljedni SQT se dijagnosticira ako je skor ≥3,5, uz prisutnost mutacije potvrđene molekularno-genetičkim metodama, koja dovodi do produljenja trajanja QT intervala, uz ponovnu registraciju na EKG-u produljenja QTc intervala ≥600 ms. u nedostatku drugih uzroka produljenja QT intervala .
Dijagnoza nasljedne SUIQT također se može postaviti ponovljenom EKG registracijom produljenja QTc intervala do 480-499 ms u bolesnika sa sinkopom nepoznatog porijekla, u nedostatku genetske mutacije i drugih uzroka produljenja QT intervala.
Metode molekularne genetičke dijagnostike od velike su važnosti u dijagnostici SUIQT i određivanju prognoze bolesnika. Prilikom provođenja složenih genetskih testova, mutacije se mogu otkriti u približno 75% pacijenata, tako da je negativan rezultat genetske analize ne isključuje u potpunosti dijagnozu SUIQT.
Provođenje sveobuhvatne genetske analize radi utvrđivanja mogućih mutacija u genima KCNQ1 KCNH2 i SCN5A (SUIQT tipovi 1, 2 i 3 su najčešći oblici bolesti) preporučuje se za sve bolesnike s kliničkim manifestacijama SUIQT-a, pogoršanom obiteljskom anamnezom i produljenjem QTc intervala zabilježenog na EKG-u u mirovanju ili tijekom provokativnih dijagnostičkih testova, kao i kod svih bolesnika koji nemaju karakteristične SUIQT simptome, kada EKG registrira produljenje QTc intervala > 500 ms u nedostatku drugih moguci uzroci produljenje QT intervala.
Provođenje sveobuhvatne genetske analize za identifikaciju mogućih mutacija u genima KCNQ1 KCNH2 i SCN5A može imati smisla u pacijenata koji nemaju karakteristične SQT simptome, ako je produljenje QTc >480 ms registrirano na EKG-u u nedostatku drugih mogućih uzroka QT intervala produženje.
Ako se kod bolesnika sa SUIQT-om otkrije genetska mutacija, preporuča se probir radi identifikacije te mutacije kod svih bliskih srodnika, čak i ako nemaju kliničkih manifestacija i EKG promjena karakterističnih za ovu bolest.
Budući da produljenje QT intervala može biti prolazno, produljeno snimanje EKG-a (npr. dnevno praćenje Holter EKG; ovu metodu posebno informativan u bolesnika sa SUIQT tipom 2 i 3, budući da se u bolesnika s ovim oblicima bolesti najveće produljenje trajanja QT intervala obično bilježi noću) i provokativni testovi.
Kako bi se osigurala sigurnost pacijenata i povećala dijagnostička vrijednost, postoji niz zahtjeva koji se moraju uzeti u obzir prilikom provođenja ovih dijagnostičkih studija. Budući da studije mogu izazvati po život opasne aritmije, sve izazovne testove treba izvoditi iskusan medicinsko osoblje uz kontinuirano snimanje EKG-a (EKG praćenje treba provoditi do potpune normalizacije EKG promjena izazvanih tijekom ispitivanja, pri provođenju farmakoloških provokativnih testova - najmanje 30 minuta nakon završetka primjene lijeka) i sustavno mjerenje krvnog tlaka bolesnika, u uvjetima neposredna dostupnost potrebnih za kardiopulmonalna reanimacija oprema [uključujući defibrilator] i mogućnost da se odmah pozove reanimator. Testiranje opterećenja treba provoditi fizički obučeno osoblje koje može zaštititi bolesnika od pada u slučaju hemodinamskog kolapsa tijekom indukcije ventrikularnih aritmija.
Provokativni testovi ne uzrokuju uvijek EKG promjene tipične za određenu bolest. Granične promjene ne bi se trebale smatrati dijagnostički značajnim. U slučaju graničnih promjena EKG-a ili negativnog nalaza testa s velikom vjerojatnošću bolesti (karakteristična klinička slika, rezultati genetskih studija) preporučljivo je provesti još jedan provokativni test.
Za identifikaciju SUIQT koriste se sljedeći provokativni testovi.

• Aktivni ortostatski test. Procjena dinamike QT intervala tijekom snimanja EKG-a tijekom ortostatskog testa ima dijagnostički značaj, što u nekim slučajevima omogućuje prepoznavanje pacijenata sa SUIQT. Nakon prelaska u okomiti položaj dolazi do umjerenog povećanja učestalosti sinusnog ritma, dok se u zdravih bolesnika smanjuje trajanje QT intervala, a u bolesnika sa SUIQT (osobito tipa 2) trajanje QT intervala se manje smanjuje. značajno, ne mijenja se ili povećava.
• Uzorak s doziranim tjelesna aktivnost na biciklističkom ergometru ili traci za trčanje. Najinformativnija procjena trajanja QT intervala tijekom razdoblja oporavka. Trajanje QTc intervala >445 ms na kraju razdoblja oporavka (4 minute nakon završetka opterećenja) tipično je za bolesnike sa SUIQT tipovima 1 i 2. U ovom slučaju, trajanje QTc intervala<460 мс в начале периода восстановления позволяет отличить больных СУИQT 2-го типа от больных СУИQT 1-го типа.

Farmakološki provokativni testovi.

• Test s adrenalinom (epinefrin). Omogućuje identifikaciju pacijenata sa SUIQT1, budući da se u ovom obliku bolesti tijekom infuzije adrenalina bilježi paradoksalno povećanje trajanja QT intervala. Predložena su dva protokola za provođenje ovog testa: Schimizu protokol, tijekom kojeg se nakon bolusne primjene provodi kratkotrajna infuzija adrenalina, i Mayo protokol, prema kojem se intravenska infuzija postupno povećava doze adrenalina. provedeno. Oba ova protokola imaju usporedivu osjetljivost i specifičnost, dobro se podnose i rijetko su praćeni nuspojavama. Test se smatra pozitivnim s povećanjem trajanja QT intervala> 30 ms na pozadini infuzije adrenalina u dozi do 0,1 μg / kg u minuti. Valja napomenuti da je ispravno mjerenje trajanja QT intervala u pozadini infuzije adrenalina često teško zbog promjena u morfologiji valova T, osobito ako se bilježe valovi U visoke amplitude. Istodobna primjena β-blokatora smanjuje dijagnostički značaj testa. Među nuspojavama koje se javljaju na pozadini infuzije adrenalina potrebno je spomenuti arterijsku hipertenziju i izazivanje po život opasnih aritmija. Dijagnostičko testiranje treba prekinuti ako sistolički krvni tlak poraste >200 mm Hg. (ili na nižim vrijednostima u slučajevima kada arterijska hipertenzija popraćeno teškim kliničkim manifestacijama), pojava ponovljenih nestabilnih tokova ili indukcija trajnog paroksizma VT. U slučaju klinički značajnog neželjeni efekti savjetuje se primjena kratkodjelujućih β-blokatora primijenjenih intravenski.
• Test adenozina. Bolesnike sa SUIQT karakterizira produljenje trajanja QT intervala > 410 ms i QTc > 490 ms, zabilježeno tijekom minimalne brzine otkucaja srca tijekom bradikardije izazvane adenozinom. Trenutno je dijagnostički značaj ovog testa proučavan na ograničenom broju pacijenata s genetski potvrđenim SQT-om, pa je tumačenje rezultata dobivenih tijekom istraživanja zahtijevalo oprez.

Diferencijalna dijagnoza

SUIQT treba razlikovati od drugih mogućih uzroka sinkopalnih stanja, s obzirom na relativno mladu dob bolesnika, prvenstveno od epilepsije i vazo-vagalne sinkope, kao i od drugih kongenitalnih ventrikularnih aritmija.Potrebno je provesti diferencijalna dijagnoza između kongenitalnih i stečenih oblika SUIQT-a, što može biti uzrokovano nizom čimbenika koji dovode do usporavanja procesa repolarizacije ventrikularnog miokarda. To uključuje:

• bradikardija zbog disfunkcije sinusnog čvora ili AV bloka;
• uzimanje lijekova (popis lijekova koji produljuju QT interval).

Činjenica da medikamentozna antiaritmička terapija ne smanjuje ukupni mortalitet, nego čak djelomično dovodi do povećanja mortaliteta, posljedica je rizika od paradoksalnog porasta aritmija – odnosno proaritmičkog učinka Vaughan-Williamsovih tvari klase I i III.
Indikativni rezultati studije CAST (Cardiac Arrhytmia Supression Trial), u kojoj je u komparativnoj evaluaciji zapanjujuće utvrđeno da je više pacijenata nakon infarkta umrlo pod djelovanjem IC antiaritmika Flecainida i Encainida nego placeba, potvrđujući proaritmijski potencijal tvari koje blokiraju natrijeve kanale.
Ali i antiaritmici koji djeluju putem blokade repolarizirajućih kalijevih kanala (klasa III) nose rizik od ventrikularne proaritmije. Kod ovih skupina tvari rane postdepolarizacije i Torsade-de-Pointes tahikardije (TdP) dolaze do izražaja zbog produljenja reporlarizacije.
Studija SWORD (Survival With Oral d-Sotalol) prekinuta je jer je d-Sotalol (čisti antiaritmik klase III bez dodatnog beta-blokirajućeg djelovanja) kod pacijenata sa srčanim infarktom imao više novih aritmija i smrti nego placebo. Čak ni antiaritmička terapija amiodaronom u bolesnika nakon infarkta ne daje korist u usporedbi s placebom u smislu ukupnog mortaliteta i srčanog mortaliteta.
Već dulje vrijeme opisani su nepoželjni kardiovaskularni učinci, pod određenim okolnostima i neantiaritmijski aktivnih tvari, što je djelomično dovelo do povlačenja s tržišta od strane samog proizvođača ili po nalogu vlade. U nastavku ćemo se pozabaviti ovim štetnim pojavama nuspojave nesrčane tvari.

QT interval

Potrebno vrijeme za repolarizaciju ventrikula može se izmjeriti na EKG-u kao QT interval. Produljena repolarizacija prepoznaje se po produljenju QT intervala.
Produljenje QT intervala, s jedne strane, može imati antiaritmijski učinak, as druge strane pogoduje nastanku ranih postrepolarizacija te je povezano s pojavom TdP tahikardija, koje ili spontano prestaju ili mogu dovesti do naglog srčana smrt. Eksplicitno produljenje QT vremena (ili učestalost korigiranog QT vremena (QRc) jedan je od glavnih znakova TdP tahikardija.
QT-intervali od 350 do 440 ms (muškarci<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Uz kongenitalne oblike produljenja QT intervala (sa ili bez gluhoće), stečeni oblici imaju važnu kliničku ulogu. Uz produljenje QT intervala, opisano je dodatno povećanje QT disperzije, mjere heterogenosti repolarizacije.

Produljenje QT intervala s antiaritmicima

Produljenje QT intervala i TdP tahikardija tipične su nuspojave različitih antiaritmika (Tablica 1). Djelomično se javljaju ovisno o dozi iu ranoj fazi terapije.
Uglavnom se TdP tahikardije opažaju samo nakon konverzije sinusne brzine (tijekom relativne bradikardije), a ne tijekom atrijalnog flatera. Učestalost takvih aritmija kreće se od 1% do 8%. Coplen je proveo meta-analizu niza randomiziranih ispitivanja kinidina o postizanju cijanotičnog ritma nakon kardioverzije atrijalnog flutera. Terapija kinidinom bila je povezana s većom smrtnošću (2,9% naspram 0,8% kontrolne skupine).
Neke tvari, poput amiodarona i bepridila, čak uzrokuju produljenje QT intervala, ali rijetko TdP. Amiodaron se čak koristi kod pacijenata koji su razvili TdP kao posljedicu drugih lijekova. To je zbog činjenice da amiodaron blokira ne samo K + kanale, već i Na + - i Ca ++ kanale, kao i beta-adrenergičke receptore, a istovremeno smanjuje rizik od ranih post-repolarizacija i izazvanih aritmija. .

Stol 1. QT- produženje nakon antiaritmika (mod. Nach Thomas et al.)
Droga	Mehanizam djelovanja
KlasaIA Činidin, dizopiramid ( Norpace, Rhythmodul), prokainamid*	Blokada Na+-kanala Produljenje repolarizacije
KlasaIII N-acetilprokainamid*, amiodaron ( Amiobeta, Amiodarex, Amiohexal, Cordarex, Tachydarini tako dalje.), bretilij*, sotalol ( Darob, Sotabeta, Sotagamma, Sotalexi d R.)	Blokada K+ kanala Produljenje repolarizacije
KlasaIV Bepridil*, Lidoflazin*, Prenilamin*	Blokada kalcijevih kanala
* Više se ne prodaje u Njemačkoj

Na primjeru amiodarne može se upozoriti i na još jedan problem. Govorimo o farmakokinetičkom aspektu. Poluživot za amiodaron je 15-100 dana (prosječno 30 dana), za aktivne metabolite detilamiodarona prosječno 60 dana.
Budući da se Kumulations-steady-state postavlja nakon gotovo 5 poluvremena, lako je zamisliti da je takve tvari vrlo teško kontrolirati. U 27 bolesnika (55,4 + 2,4 godine) koji su primali amiodaron tijekom 1 godine, početne QTc vrijednosti bile su 453 + 7 ms. Između 9 i 12 mjeseci brzo su dosegli 479 + 9 ms. Praćenje pacijenata treba uključivati ​​razine krvi i EKG analizu, prema potrebi.
Komisija za pripreme Njemačkog društva liječnika već je dosta rano ukazala na opasnost od produljenja QT intervala antiaritmicima klase I i III. Također, u odnosu na fiksnu kombinaciju Cordicina (160 mg Chinidin plus 80 mg Verapamil), naznačen je rizik od razvoja TdP tahiaritmija i ventrikularnog lepršanja.

Produljenje QT intervala s "nesrčanim" lijekovima

Uz antiaritmike klase IA i klase III, neki drugi farmakološki lijekovi koji se ne smatraju antiaritmicima ili "srčanicima" također mogu dovesti do razvoja produljenja QT intervala i TdP tahikardija.

Povlačenja s tržišta
Posljednjih su godina neki lijekovi povučeni i s njemačkog i s američkog tržišta zbog teških štetnih kardiovaskularnih učinaka.
Već početkom 1998. u SAD-u je povučen antihistaminik Terfenadin (Teldane). Godine 1999. Astemizol je uslijedio u Njemačkoj i SAD-u, nakon što su se pojavile prve indikacije teških aritmija i srčanog zastoja - uglavnom kod pacijenata s teškim poremećajem funkcije jetre i/ili koji su uzimali inhibitore enzima.
U pismu "Rote-Hand" (27. listopada 1999.), Glaxo Wellcome u Njemačkoj i SAD-u skrenuo je pozornost na povlačenje Grepafloxacina nakon što je - iako vrlo rijetko - uzrokovao produljenja QT intervala s rizikom od razvoja teških aritmija (TdP). Također, neuroleptik Sertindol povučen je s njemačkog tržišta zbog rizika od teških štetnih kardiovaskularnih događaja (dozno ovisno produljenje QT intervala, iznenadna srčana smrt). Sertindol nikada nije korišten u SAD-u.
U travnju 2000. Janssen je povukao prokinetik Cisaprid s tržišta nakon što je FDA podnijela više od 340 izvješća o abnormalnom srčanom ritmu, s 80 smrtnih slučajeva. Nakon toga su i njemačke vlasti poništile odobrenje za lijekove koji sadrže cisaprid zbog teških nuspojava. Janssen-Cilag je protestirao protiv toga.
Osim toga, opisani su i drugi lijekovi za produljenje QT intervala (Tablica 2), koji imaju širok raspon klinički značaj. Često se to odnosilo na pojedinačna opažanja, ponekad probande ili pacijente u kliničkim ispitivanjima.

Tablica 2. ElongacijaQTnakon "nesrčanih" lijekova
Droga	Opaske
Antipsihotici/neuroleptici
Klorpromazin (propafenin)*	Opis slučaja (100 mg/d)
Haloperidol (Haldol i drugi)*	4 mg oralno do >100 mg i.v. (opis slučaja)
Primozid (Orap)*	Zdravi probandi (6 mg oralno) TdP i fatalne aritmije u bolesnika
Quetiapin (Seroquel)*	Opis slučaja (kolekcija s inhibitorom CYP3A4 lovastatinom
Tioridazin (Melleril)*	Zdravi probandi (59 mg oralno) predoziranje (500 mg)
Antidepresivi
Desipramin (Pertofran, Petylyl)*	Opis slučaja (2,5 mg/kg/dan)
Doksepin (Aponal, Doneurin itd.)*	Pacijenti iz kliničke studije (169 mg/d)
nortriptilin (nortrilen)*	Opis slučaja (0,51 mg/kg/dan)
Amitriptilin (amineurin, saroten itd.)	Pacijenti iz kliničkog ispitivanja. (150-200 mg/dan)
Fluoksetin (Fluctin, Fluxet, itd.)	Pacijenti klin. Istraživanje. (37 mg/d)
Maprotilin (Deprilept, Ludiomil, itd.)	Opis slučaja (pacijent, 69 godina, teško zatajenje srca)
Antihistaminici (2. generacija)
Terfenadin (Histedin itd.)*	Zdravi probandi, bolesnici s kardiovaskularnim bolestima (120-360 mg), Opis slučaja (kombinacija s inhibitorima enzima), zdravi probandi (spori metabolizatori)
Cetirizin (Alerid, Zyrtec)	Zdravi probandi (do 60 mg/d)
Feksofenadin (Telfast)	Zdravi probandi, pacijenti s alergijskim rinitisom (180-240 mg/d), prikaz slučaja s pokušajem reekspozicije
Loratadin Lisino)	Zdravi probandi (10 mg/dan u kombinaciji s eritromicinom), prikaz slučaja pokušaja samoubojstva (300 mg)
Mizolastin (Mizollen, zolium)	Zdravi probandi (40 mg/d)
Antihistaminici (1. generacija)
Klorfenamin (Codicaps, Contac, itd.)
Difenhidramin (Emesan i drugi)
Hidroksizin (AN 3 N, Atarax, itd.)
Prometazin (Atosil, Prothazin, itd.)
Makrolid antibiotici
Klaritromicin (Cylinid, Klacid, itd.)*	Opis slučaja (1000 mg/dan oralno)
	Bolesnici (500-1000 mg i.v.) Opis slučaja (2000-4000 mg i.v.)
Spiramicin (Rovamycine, Selectomycin)*	Novorođenčad (350 000 IE/kg/dan oralno
Inhibitori giraze
Levoflaksin (Tavanic)*	Opis slučaja (500 mg/d)
Moksifloksacin (Avalox)*	Pacijenti u kliničkoj studiji (400 mg/dan)
Beta-2-adrenergički agonisti
Fenoterol (Berotec, Partsisten)*
Salbutamol (Apsomol, Sultanol, itd.)	Bolesnici s blagom astmom u kliničkoj studiji
Terbutalin (Bricanyl, Contimit, Terbul itd.)	Bolesnici s blagom astmom u kliničkoj studiji
Antimalarik
	Bolesnici (1800 mg/dan i.v.), zdravi probandi, bolesnici s hepatitisom (10 mg/kg/i.v.)
halofantrin (halfan)*	Opis slučaja (1000 mg/dan oralno). Osobito kod žena treba izbjegavati visoke doze.
Droga	Opaske
ostalo
	Pacijenti u kliničkom ispitivanju (faza II), 0,15 mg/kg i.v./d maksimalno 60 dana
Ciklofosfamid (Endoxan i drugi)*	5 od 19 pacijenata na terapiji visokim dozama
Ketokonazol (Nizoral, Terzolin)*	Zdravi probandi (400 mg/dan oralno)
Pentamidin (Pentacarinat)*	Pacijenti zaraženi HIV-om (4 mg/kg/dan) Žene u kliničkoj studiji ginekoloških operacija
Takrolimus (Prograf)*	Opis slučaja (5 mg i.v. dnevno, 0,25 mg/sat i.v.)
Tiaprid (Tiapridex)	Opis slučaja (300 mg/), 76 godina dodatnog blagog zatajenja srca.
* Podaci su nam se činili posebno klinički značajnima

Antipsihotici
U jednoj od vrlo pažljivo provedenih komparativnih studija utvrđeno je da su bolesnici sa shizofrenijom koji su primali antipsihotike (klorpromazin, tioridazin, levomepromazin i haloperidol) u konvencionalnim dozama (n=59) u usporedbi s pacijentima koji nisu primali antipsihotike (n= 5) i kod zdravih osoba (n=45), produljene su i QTc vrijednosti i QTc varijanca. Ventrikularne tahikardije, međutim, nisu uočene u ovoj studiji, vjerojatno zbog nepostojanja drugih čimbenika rizika.
U nedavnom pregledu, abnormalna produljenja QTc (>456 ms) primijećena su osobito često u bolesnika starijih od 65 godina liječenih Droperidolom ili Tioridazinom. Thioridazin i Mesoridazin (u Njemačkoj nisu bili in slobodna prodaja) su FDA i WHO klasificirali kao osobe s posebno visokim rizikom.
Droperidol IV se uglavnom koristio za neuroleptanalgeziju. Janssen-Cilag ga proizvodi od 2001. godine. Hitni psihijatrijski pacijenti koji su svoje psihotike primali parenteralno i često izazivali hipokalijemiju bili su posebno osjetljivi.
Suprotno tome, produljenja QTc inducirana atipičnim antipsihoticima Risperidonom, Quetiapinom ili Olanzapinom nisu bila značajna. Čak ni povremena terapija inhibitorima enzima kao što su Ketoconarazole, Fluvoxamine ili Paroxetin nije imala negativan učinak.

Antidepresivi
Neželjeni kardiovaskularni događaji opisani su s različitim tricikličkim antidepresivima (Clomidin, Imipramine, Desipramin, Doxepin, Nortriptylin) ne samo u njihovom predoziranju, već u nekim slučajevima iu primjeni konvencionalnih terapijskih doza. Zabilježena su izvješća o iznenadnoj srčanoj smrti nakon Desipramina, Clomipramina i Imipramina.
69-godišnji pacijent s teškim zatajenjem srca razvio je TdP tahikardiju (QTc=700 ms) dok je uzimao Maprotilin (50 mg/dan nekoliko godina). U ovom slučaju komorbiditet je definitivno odigrao odlučujuću ulogu. Moraju postojati jasne indikacije o značaju komorbiditeta 'kardiovaskularne bolesti'.
Nasuprot tome, čini se da nema produljenja QT intervala nakon fluoksetina i nakon amitriptilina u preporučenim dozama. Također, do sada nije opisano produljenje QT intervala s citalopramom.

Antihistaminici
U jednoj od studija kontroliranih slučajeva određene su razine učestalosti (95% interval pouzdanosti) ventrikularnih aritmija na 10 000 osoba/godina, na primjer, za Astemizol 8,5 (2,8-26,5), za Cetrizin 3,6 (0,9-14,2) , za Loratadin 1,5 (0,2-10,3) i za Terfenadin 1,0 (0,3-3,0). Čini se da su žene nešto osjetljivije od muškaraca, pri čemu su pacijenti stariji od 50 godina očito više pogođeni od mlađih.
Ovu procjenu rizika pretežno nesedativnih H1 antihistaminika 2. generacije također dijele i drugi autori. Posebno treba istaknuti ovisnost ovih stanja o dozi, budući da se radi o samoliječenju antihistaminici opasnost je posebno velika, jer se pacijenti "titriraju" sve dok simptomi potpuno ne nestanu.
Čini se da kardiotoksičnost Astemizola igraju njegova dva glavna metabolita desmetilastemizol i norastemizol.
Matična tvar je uglavnom odgovorna za srčane incidente povezane s terfenadinom. Tome u prilog ide i činjenica da se kardiotoksičnost pojačava inhibitorima enzima, primjerice makrolidnim antibioticima ili antimikoticima. Na zdravi muškarci i žena, može se pokazati da QTc vrijednosti mogu pozitivno korelirati s razinama terfenadina i loratadina u krvi. Razine u krvi se povećavaju dodatkom antidepresiva Nefazodon. Potonji je inhibitor citokroma P-450-3A (CYP3A).
Trenutno se, međutim, dovodi u pitanje nedostatak kardiotoksičnosti feksofenadina, metabolita tefenadina. U 67-godišnjeg muškarca vrijednost QTc nakon izlaganja i ponovnog izlaganja feksofenadinu (180 mg/dan) bila je 532 ms. - 512 ms. Osnovne vrijednosti su ipak malo proširene (482-494 ms).
Uz to, valja spomenuti podatke na životinjama i izolirana klinička opažanja da čak i klasični sedativni antihistaminici, a prije svega difenhidramin i u visokim dozama čak i hidrozizin, mogu izazvati produljenje QT intervala i abnormalnu repolarizaciju ventrikula. Aritmogena svojstva također su opisana za prometazin, feniramin i klorfenamin. Moguće je da kod povećana pozornost takvi bi se incidenti mogli češće identificirati i klasificirati.

makrolidni antibiotici
Između 1970. i 1996. FDA-i je prijavljeno 346 slučajeva srčanih aritmija povezanih s eritromicinom (58% žena, 32% muškaraca, 10% podataka nedostaje). Četrdeset i devet bolesnika prijavilo je po život opasne aritmije (ventrikularne tahikardije, TdP, ventrikularni flater) i smrt (33). Čimbenici rizika prvenstveno su bile visoke doze i intravenska primjena.
Eritromicin je produžio trajanje akcijskog potencijala na način ovisan o dozi i smanjio maksimalni porast akcijskog potencijala u Purkinjeovim vlaknima. Ovi elektrofiziološki učinci vrlo su slični onima kinidina.
S klaritromicinom su 1998. već bila dva incidenta s produljenjem QT intervala i TdP-om. U zdravih probanda, produljenje QT intervala bilo je značajno samo u kombinaciji s Cisaprid prokineticum.
U pokusima na životinjama na štakorima pokazalo se da roksitromicin i azitromicin očito manje izazivaju aritmije nego eritromicin ili klaritromicin. Iz tog razloga treba dati prednost liječenju roksitromicinom.

Inhibitori giraze
Od novih fluorokinolona Grepafloxacin Glaxo Wellcome povučen je s tržišta zbog razvoja TdP-a. Također postoje odgovarajuća izvješća za sparfloksacin i moksifloksacin. Zagam više nije bio upisan u "Roten Liste 2002".
Također u odnosu na Moxifloxacin (Avalox), proizvođač jasno ukazuje na ograničenja uporabe i kontraindikacije; doze od 400 mg/dan ne smiju se prekoračiti. Ne smije se primjenjivati ​​istodobno s drugim proaritmicima. Ne preporučuje se primjena u bolesnika s poremećajima elektrolita i/ili bradikardijom.
Postoje zasebni opisi srčanih aritmija uz primjenu Ofloxacina, Levofloxacina i Enoxacina. Odobrenje za primjenu klinafloksicina zbog teških nuspojave, između ostalog za produljenje QT intervala, povukli su sami proizvođači Gödecke (ili Parke-Davis).

Agonisti beta-2 adrenoreceptora
Epidemija smrti od astme u Japanu zabilježena je 1960-ih u vezi s Isoprenalinom forte. 10 godina kasnije, isti je fenomen zabilježen s Fenoterolom (200 mg po aerosolu) u Novom Zelandu, Sasktchewanu (Kanada) i Japanu. Mehanizmi ove povezanosti nisu dobro poznati. Međutim, ne mogu se isključiti kardiovaskularni učinci.
Fenoterol, salbutamol i terbutalin uspoređeni su s placebom u 8 pacijenata s astmom u dvostruko slijepoj, unakrsnoj studiji. Kod primjene Fenoterola nađeno je izraženo produljenje QT vrijednosti ovisno o dozi. Nešto manje, ali jasno, bilo je produljenje QTc kod najvećih doza salbutamola i terbutalina. Gotovo u istom omjeru došlo je do smanjenja sadržaja kalija u plazmi.
Uz ograničenu upotrebu inhalacijskih beta-agonista, takvi bi se problemi mogli riješiti u budućnosti. Odnos zdravstvenih djelatnika prema ovoj pojavi u različite zemlje drugačiji. Fenoterol nije dopušten u SAD-u.

Halofantin
21 zdrav proband primao je 500 mg Halofantina dnevno tijekom 42 dana i praćeni su daljnjih 138 dana. Srednje vrijeme polueliminacije bilo je 7 + 5 dana. Bilo je moguće pokazati jasnu ovisnost o koncentraciji produljenja QTc intervala.

Ciklofosfamid, Ketokonazol
Visoke doze (1400 mg/m2 tijekom 4 dana) ciklofosfamida uzrokovale su produljenje vrijednosti QT disperzije (43,2-83,2 ms) u nekih bolesnika; dok je tada bilo akutna insuficijencija lijevo srce. Moguće je da se ti incidenti uglavnom događaju kada su relevantne dodatne srčane lezije povezane s antraciklinima.
Također, ketokonazol (200 mg 12 sati tijekom 5 dana), antimikotik, uzrokovao je mala, ali značajna produljenja QTc vrijednosti kod zdravih probanda.

Vazodilatatoren
Također ranije korištene kao vazodilatatori, sada isključene iz prodaje u Njemačkoj, tvari kao što su Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil imaju inherentan učinak klase 1A ovisan o dozi, što je bilo od posebne kliničke važnosti kod starijih pacijenata i moglo je uzrokovati TdP tahikardije.

Antagonisti serotonina
Također, tijekom liječenja antagonistima serotonina Ketanserinom i Zimedinom opisana su izrazita produljenja QT vremena i TdP tahikardija; i gotovo uvijek u prisutnosti dodatnih povoljnih čimbenika (hipokalemija, bradikardija). Obje tvari se ne prodaju u Njemačkoj. Zimedin je napušten širom svijeta 1983. godine.

Čimbenici rizika za produljenje QT intervala i TdP

Ovisnost o seksu
Općenito, žene su izložene većem riziku od produljenja QT i TdP nego muškarci (Tablica 3).

Tablica 3 Kongenitalni i stečeni oblici promijenjenihQT
Ovisnost o seksu Žene imaju veći rizik QT promjene i pojava torsades-de-pointes jasno ovise o menstrualnom ciklusu
Kongenitalni oblici* Romano Ward sindrom Jervell-Lange-Nielsen-sindrom (s gluhoćom unutarnjeg uha)
Stečeni oblici
Poremećaji elektrolita	Hipokalijemija, hipomagnezijemija, hipokalcemija
Metabolički poremećaji	Hipotireoza, hiperparatireoza, hiperaldosteronizam, feokromocitom, dijabetes (autonomna neuropatija)
poremećaji CNS-a	Intrakranijalna, subarahnoidalna krvarenja, akutna tromboza sinusa, encefalitis, ozljede glave
Srčani poremećaji	Miokarditis, tumor srca, AV blok visokog stupnja, disfunkcija sinusnog čvora, klinički značajna bradikardija (<50 el|vby/)
Poremećaji u prehrani	Post, "tekuća proteinska" dijeta
* Bolesti ionskih kanala sa srčanim aritmijama

Od 346 aritmija povezanih s eritromicinom, 58% bile su žene, a 32% muškarci (podaci nisu bili dostupni za 10%). Ovaj učinak je potvrđen u izoliranim zečjim srcima perfundiranim eritromicinom.
Ovaj učinak je sada ponovno opisan za Chinidin. Među probandima koji su sudjelovali, u svakom slučaju, žene su već imale više početne QTc vrijednosti (407 = 7 ms) nego muškarci (395 + 9 ms), produljenja inducirana Chinidinom bila su 42 + 3 ms do 29 + 3 ms.
Korištenjem eksperimentalno induciranog (antiaritmik Ibutilid 0,003 mg/kg i.v. 10 min.) QT-produljenja u žena, bilo je moguće pokazati da su najveće promjene utvrđene tijekom prve polovice menstrualnog ciklusa (faza sazrijevanja folikula / proliferacije).

Iznenadna smrt u djetinjstvu
Postoje naznake da je produljenje QT intervala u novorođenčadi u dobi od 1 tjedna jasno povezano sa "sindromom iznenadne smrti dojenčadi". Međutim, rutinski EKG pregled novorođenčadi još se ne preporučuje.

Promjene elektrolita
Poremećaji elektrolita, bilo da su izazvani lijekovima (npr. diuretici), ili u obliku komorbiditeta kao što su metabolički poremećaji, bolesti CNS-a, srčane bolesti i pothranjenost, mogu pogodovati TdP tahikardijama. Nedavno je kod 12-godišnje djevojčice opisano produljenje QTc intervala zbog hipokalcemije izazvane pseudohipoparatireoidizmom.
Treba podsjetiti da hipokalijemiju mogu izazvati diuretici (tiazid, furosemid), amfotericin B i.v., kortikosteroidi i zlouporaba Laxanziena. Hipomagnezijemija poznata kao "faktor meke vode". Uzroci mogu biti različiti, kao što su geografska područja "meke vode", biljna hrana siromašna fosfatima, moderne metode kuhanja, pića koja sadrže fosfate kao što je cola, pretjerano znojenje (sport, sauna), bolesti i mnogi lijekovi.

Bradikardija
Bradikardije koje pogoduju ranoj postdepolarizaciji mogu biti uzrokovane, između ostalog, srčanim glikozidima ili blokatorima beta-receptora. TdP tahikardije također su opisane za bradikardije pojačane antiaritmicima (sinusne bradikardije ili AV blok) i nakon ablacije snopa u bolesnika s preoperativnim tahikardijalnim supravodljivim atrijskim lepršanjem.

Predoziranje lijekovima
Budući da se toksične nuspojave javljaju na način ovisan o dozi, predoziranje lijekom uvijek je povezano s određenim rizikom. Razlozi za to su višestruki: potpuno nemarno pogrešno predoziranje od strane liječnika ili pacijenta, predoziranje lijekovima kao posljedica podcjenjivanja pri određivanju doze ograničene funkcije bubrega, jetre i/ili štitnjače. U starijoj dobi posebnu ulogu igra često smanjeni volumen distribucije.
Također može biti važno da za mnoge tvari postoje spori i brzi metabolizatori. Najrizičniji su oni koji sporo metaboliziraju. Što se tiče izoenzima citokroma-P-450, među osobama bijele rase postoji 5-8% sporih izlučivača.
Interakcije lijekova
Početkom 1990-ih postalo je očito da lijekovi koji sadrže terfenadin nisu kontraindicirani samo u bolesnika s teškim oštećenjem jetre, već i pri istodobnoj primjeni drugih lijekova, poput ketokonazola ili makrolidnih antibiotika eritromicina, josamicina, troleandomicina, koji mogu biti povezani s visokorizične po život opasne ventrikularne aritmije. Naknadno su ponovno opisani odgovarajući nalazi, na primjer, produljenje QTc kod zdravih probanda s kombinacijom cisaprida i klaritromicina bilo je znatno intenzivnije nego kod primjene svake tvari zasebno.
Inhibitori enzima uključuju razne makrolidne antibiotike, posebno eritromicin, klaritromicin i troleandomicin (i obrnuto, ne Rqxithromycin, Rulid), kloramfenikol, ciprofloksacin, Azol-Antmycotica, npr. fluvoksamin, fluoksetin, inhibitore HIV proteaze, npr. indinavir, nelfinavir, ritonavir, sakvinavir antagonist H2 receptora (ali ne famotidin) i inhibitor HMG-CoA reduktaze Lovastatin, koji inhibira izoenzim CYP3A4; ovdje bi Pravastatin mogao biti alternativa.
Sve je zanimljivija činjenica da sok od grejpa inhibira metabolizam mnogih tvari koje metabolizira CYP3A4, kao što su dihidropiridin-kalcijevi antagonisti, ciklosporin, midazolam, triazolam, terfenadin i amiodaron. Također može dovesti do komplikacija.

Zaključak
Ako pacijenti razviju TdP tijekom tekućeg liječenja, sve sumnjive lijekove treba prekinuti i ispraviti sve abnormalnosti elektrolita. Ako nema alternativnih lijekova, ali je potrebno provesti vrlo pažljiv individualni odabir doze, uzimajući u obzir komorbiditet i komediju bolesnika. Relevantni incident mora se prijaviti farmakološkom odboru Njemačkog društva liječnika ili farmaceutskoj industriji.

Obični pacijenti koji boluju od kardiovaskularnih bolesti rijetko razumiju smiješne raznobojne vrpce koje se dijele nakon jedne od najčešćih studija - EKG-a. Crtice, čudne krivulje linija, nerazumljivi liječnički zapisi – sve su to nezanimljivi zapisi koji ništa ne govore. Ali kada bolest napreduje i osoba počinje malo razumjeti pokazatelje uređaja, takav trenutak kao što je produljenje QT intervala privlači veliku pozornost.

Pojava ovog znaka na kardiogramu može ukazivati ​​na fatalni poremećaj srčanog ritma, koji često uzrokuje iznenadnu smrt. Klinički, takvi pokazatelji uređaja mogu se manifestirati u bolesnika epizodnim gubitkom svijesti, iznenadnom vrtoglavicom.

Što je dugi QT interval?

Stručnjaci ovaj simptom nazivaju urođenom ili stečenom patologijom, koja se očituje odstupanjem od norme na pokazateljima uređaja za 0,37 (muški standardi) i 0,4 (ženski parametri) sekundi. Kao standard uzimaju se spol pacijenta i njegov broj otkucaja srca u zdravom stanju. Ako je produljenje QT intervala jedina anomalija utvrđena tijekom pregleda, potrebno je razmisliti o nekim čimbenicima koji izazivaju promjenu parametara.

• uzimanje lijekova - ako pacijentova povijest uključuje uporabu antiaritmika, antidepresiva, promjena nekih pokazatelja može se zabilježiti na EKG-u

• disbalans elektrolita – očituje se hiperkalemijom, hipokalemijom, hipokalcemijom

• akutni poremećaji kardiovaskularnog sustava - opsežni cerebralni infarkt, povećan intrakranijalni tlak itd.

Rjeđi uzroci produljenja QT intervala su infarkt miokarda, koronarna bolest srca, niska tjelesna temperatura, blok grane snopa (prekidi u radu srca s djelomičnim ili potpunim prekidom prijenosa živčanih impulsa).

S kongenitalnim oblicima sindroma, patologija često završava smrću novorođenčadi i dojenčadi. Bolest se može manifestirati i tijekom prvih deset godina života, kada dijete počinje naglo gubiti svijest. Ovo je rijetka bolest koja zahtijeva pažljivu dijagnozu. Često je popraćena urođenom gluhoćom.

Stečeni oblici bolesti javljaju se nakon kardioskleroze, perikarditisa, drugih bolesti CCC-a i njihovih posljedica. Ne postoji jedinstveno medicinsko mišljenje o tijeku bolesti povezanih s povećanjem QT intervala na EKG-u. Sve ovisi o uzroku pojave takvog učinka, trajanju i složenosti početne bolesti.

Ljudsko zdravlje glavna je sastavnica normalnog i kvalitetnog života. Ali ne osjećamo se uvijek zdravi. Problemi mogu nastati iz različitih razloga, a njihova važnost također može biti različita. Na primjer, prehlada ne izaziva strah kod ljudi, brzo se liječi i ne uzrokuje veliku štetu općem zdravlju. Ali ako se pojave problemi s unutarnjim organima, to je već opasnije po život i pogoršava naše blagostanje dugo vremena.

U posljednje vrijeme sve se više ljudi žali na probleme sa srcem, a najčešće su to uobičajene bolesti koje je lako liječiti i dijagnosticirati. Ali postoje slučajevi kada pacijent ima sindrom produženog QT intervala. U medicini se ovaj pojam odnosi na izraženo ili stečeno stanje osobe, praćeno povećanjem trajanja određenog intervala na segmentu kardiograma. Štoviše, samo produljenja veća od 55 ms od normalnih vrijednosti pripisuju se ovom sindromu. Štoviše, kada se bolest razvije, pokazatelji odstupanja ovog intervala mogu biti veći od 440 ms.

Manifestacije

U većini slučajeva, za samog pacijenta, ova bolest je asimptomatska i gotovo ju je nemoguće otkriti sami. U osnovi, kod ljudi s ovom dijagnozom, procesi repolarizacije i depolarizacije su poremećeni, zbog promjene simetrije.To se može primijetiti samo u procesu istraživanja, na temelju podataka iz različitih vrsta opreme. Glavni čimbenik koji uzrokuje ovo stanje je električna nestabilnost srčanog mišića.

Ljudi koji imaju sindrom produženog QT intervala mogu razviti ventrikularnu tahikardiju ako je liječenje neučinkovito ili ga nema. Ove komplikacije su mnogo opasnije za život bolesnika i štetne su za opće stanje. U tom smislu, ako sumnjate na prisutnost ove bolesti, trebali biste odmah voditi brigu o svom zdravlju, inače se mogu pojaviti loše posljedice. Osim toga, komplikacije ove bolesti su prilično ozbiljne. Oni mogu dovesti ne samo do smanjene učinkovitosti i pogoršanja općeg blagostanja pacijenta, već i do smrti.

Vrste

U medicini se takvo odstupanje dugo proučavalo, a tijekom godina znanstvenici su mogli saznati sve više i više o tome. Ova bolest se dijeli na dva tipa, a to su stečeni i kongenitalni sindrom produljenog QT intervala. Moguće je odrediti koji tip pacijent ima samo metodom istraživanja. Kod urođenog poremećaja postoji problem s kvarom genetskog koda. Kada se stekne, različiti čimbenici mogu utjecati na razvoj bolesti.

Obrasci

Postoje i određene vrste tijeka bolesti:

• skriveni oblik. Karakteriziraju je normalne vrijednosti intervala tijekom pregleda, a prvi napadaj sinkope uzrokuje iznenadnu smrt.
• Postoje napadaji sinkope, ali QT interval nije produljen u vrijeme testa.
• Produljenje intervala je izolirano i ne odražava se u anamnezi.
• Sinkopa se javlja s produljenjem QT intervala koje prelazi normu za 440 ms ili više.

Razlozi

Mnogi čimbenici mogu utjecati na razvoj ove bolesti. Tako se, na primjer, počinje razvijati zbog nasljednih bolesti, uključujući R-U sindrom. U ovom slučaju vrlo su česti napadi gubitka svijesti, koji zapravo dovode do razvoja ove bolesti. Kao i E-R-L sindrom, ako pacijent ima urođenu gluhoću. Što je razlog ovoj kombinaciji simptoma i kako točno izaziva razvoj bolesti, znanstvenici još nisu uspjeli otkriti.

Također, mutacija gena može izazvati razvoj ove bolesti. To je najosnovniji uzrok urođene bolesti, no u nekim se slučajevima ne pojavljuje odmah, nego već u odrasloj dobi, nakon pretrpljenog stresa. Obično problemi sa sintezom proteina u natrijevim i kalijevim kanalima postaju čimbenici koji izazivaju produženi QT sindrom. Razlog može ležati u nuspojavama uzimanja određenih lijekova. Prijetnju prije svega predstavljaju jaki antibiotici koje pacijent može uzimati za liječenje drugih bolesti.

Uzrok bolesti može biti metabolički poremećaj ili dijeta usmjerena na smanjenje kalorija u hrani. Iscrpljenost tijela u takvim situacijama može utjecati ne samo na srce. Stoga je takve dijete bolje uskladiti s liječnikom i stalno biti pod njegovim nadzorom. Iscrpljenost može dovesti do komplikacija određenih kardiovaskularnih bolesti, kao što je ishemijska bolest ili sindrom koji se ponekad razvija zbog patologija središnjeg živčanog sustava i vegetovaskularne distonije, kao i drugih poremećaja autonomnog živčanog sustava.

Simptomi

Postoje specifični znakovi koji ukazuju da pacijent ima sindrom produženog QT intervala. Simptomi ove bolesti su sljedeći:

• Gubitak svijesti u trajanju od nekoliko minuta do četvrt sata. U nekim slučajevima napad može trajati i do dvadeset minuta.
• Konvulzije u sinoptičkim uvjetima, izgledom slične epileptičkim napadajima, ali su procesi koji ih izazivaju potpuno drugačiji.
• Iznenadna slabost u tijelu, popraćena zamračenjem očiju.
• Jake palpitacije čak iu nedostatku tjelesne aktivnosti ili emocionalnog stresa.
• Bolovi u prsima različite prirode, koji se nastavljaju tijekom ubrzanog rada srca, kao i nesvjestica ili vrtoglavica povezana s njima, te utrnulost ruku i nogu.

Dijagnostika

Vrlo često je sindrom produženog QT intervala, osobito u djece, asimptomatski. U takvoj situaciji pacijent se može osjećati potpuno zdravim i iznenada umrijeti. Stoga, ako je osoba u opasnosti od bolesti, tada je potrebno redovito pregledavati liječnika kako bi se isključila mogućnost razvoja bolesti. Za dijagnosticiranje bolesti moderna medicina koristi nekoliko metoda.

Ako postoji sumnja da pacijent ima sindrom produljenog QT intervala, a zdravstveni problemi jasno ukazuju na to, tada je elektrokardiografija najvažnija studija za utvrđivanje bolesti. Provodeći ga tijekom napada, uređaj će pokazati znakove ventrikularne tahikardije, pretvarajući se u ventrikularnu fibrilaciju. Upravo je ova metoda glavna u određivanju oblika bolesti.

Postoji još jedna studija koja otkriva sindrom produženog QT intervala. Provodi se tijekom dana. Stoga se naziva 24-satno praćenje, što vam omogućuje snimanje srčane aktivnosti pacijenta tijekom tog razdoblja. Na tijelo mu je pričvršćen mali aparat koji bilježi naznake rada srca, a nakon što ga izvadi, specijalist dešifrira podatke koje uređaj bilježi. Omogućuju vam da utvrdite ima li pacijent tešku krutu bradikardiju, mijenja li se morfologija T vala i postoje li poremećaji u procesima repolarizacije miokarda i ventrikularne ekstrasistole.

Liječenje

Ako je pacijentu dijagnosticiran sindrom produljenog QT intervala, liječenje treba biti sveobuhvatno i adekvatno, jer je to jedini način da se spriječi razvoj komplikacija koje su opasne po zdravlje i mogu biti kobne.

Medicinska terapija

Bolest se može izliječiti antiaritmicima. Pravilno odabrani tečaj lijekova ne samo da će ukloniti simptome ove bolesti, već i stabilizirati kardiovaskularni sustav na duže vrijeme. Ovo je jedna od metoda za izlječenje kongenitalnog dugog QT sindroma LQTS.

Kirurgija

Ako zbog ove bolesti pacijentu prijeti po život opasna aritmija, stručnjaci preporučuju ugradnju srčanog stimulatora. Njegov zadatak je normalizirati učestalost kontrakcija srčanog mišića. Moderna medicina razvila je posebne uređaje koji određuju patološko odstupanje u radu srca. Bolest može biti uzrokovana izvana. Tijekom fizičkog napora, primjerice, uređaj neće reagirati. Ali ako su impulsi patološke prirode, normalizira rad organa.

Kirurgija za bolest kao što je sindrom produženog QT intervala je jednostavna i prilično sigurna. Pejsmejker je pričvršćen lijevo od velikog prsnog mišića. Iz nje dolaze elektrode koje kirurzi fiksiraju na željenom području, prolazeći kroz subklavijsku venu. Uređaj se može konfigurirati pomoću programatora. Pomoću njega možete mijenjati parametre srčane stimulacije, ovisno o osobnim karakteristikama pacijenta. Uređaj će se uključiti svaki put kada rad srčanog mišića prijeđe zadane parametre.

Zaključak

Ovu bolest nije uvijek moguće dijagnosticirati, jer se rijetko manifestira izrazito. Ali u isto vrijeme, prijetnja zdravlju pacijenta je vrlo velika. Stoga, ako postoji barem mali rizik od njegove pojave, vrijedi stalno prolaziti preglede i konzultirati se sa stručnjacima.

Ako se dijagnoza potvrdi, tada je potrebno sveobuhvatno i potpuno liječenje ove bolesti, jer može biti smrtonosno.

Sindrom dugog QT intervala privlači veliku pažnju kao čimbenik iznenadne kardiovaskularne smrti, a prvi ga je opisao francuski kardiolog Dessertin 1966. godine. Utvrđeno je da su i urođeni i stečeni oblici produljenja QT intervala vjesnici fatalnih poremećaja srčanog ritma, koji se okreću vodećim do iznenadne smrti.

Sindrom dugog QT intervala kombinacija je dugog QT intervala na standardnom EKG-u s po život opasnim ventrikularnim tahikardijama (torsade de pointes – francuska pirueta). Paroksizmi ventrikularne tahikardije tipa "piruete" klinički se manifestiraju epizodama vrtoglavice, gubitka svijesti i mogu rezultirati ventrikularnom fibrilacijom i iznenadnom smrću.

Q-T interval je udaljenost od početka QRS kompleksa do kraja T vala na EKG valu. S gledišta elektrofiziologije, odražava zbroj procesa depolarizacije (električne ekscitacije s promjenom naboja stanice) i naknadne repolarizacije (obnavljanje električnog naboja) ventrikularnog miokarda. Trajanje Q-T intervala ovisi o brzini otkucaja srca i spolu osobe. U normalnih žena, OT interval je u prosjeku nešto duži nego u muškaraca iste dobi. U zdravih osoba u mirovanju postoji tek neznatna varijabilnost u procesima repolarizacije, pa je promjena QT intervala minimalna. Produljenje Q-T intervala dijagnosticira se ako prosječno trajanje Q-T prelazi 0,44 s.

Dva su najistraživanija mehanizma aritmija u sindromu produženog QT intervala.

• Prvi je intrakardijalni poremećaj repolarizacije miokarda, odnosno povećana osjetljivost miokarda na aritmogeni učinak adrenalina, norepinefrina i drugih sintetskih adrenomimetika. Na primjer, dobro je poznata činjenica produljenja Q-T kod akutne ishemije miokarda i infarkta miokarda.
• Drugi patofiziološki mehanizam je neravnoteža simpatičke inervacije (smanjenje desne simpatičke inervacije zbog slabosti ili nerazvijenosti desnog zvjezdastog ganglija) i druge genetske anomalije, posebno u pozadini kongenitalne gluhoće. Najopasnije je to što osoba možda dugo nije svjesna postojanja takve patologije i koristi lijekove i njihove kombinacije koje utječu na Q-T interval.

LIJEKOVI KOJI PRODUŽUJU Q-T INTERVAL

Produljenje Q-T intervala može se dogoditi s takvim poremećajima elektrolita kao što su hipokalijemija, hipokalcemija, hipomagnezijemija. Takvi se uvjeti javljaju pod utjecajem mnogih čimbenika, na primjer, s dugotrajnom primjenom diuretika, osobito diuretika petlje (furosemid), kao i jakih laksativa. Opisan je razvoj ventrikularne tahikardije tipa "pirueta" na pozadini produljenja QT intervala sa smrtnim ishodom u žena koje su bile na niskoproteinskoj dijeti za mršavljenje i uzimale furosemid. Q-T interval također se može produžiti primjenom terapijskih doza niza lijekova, posebno kinidina, novokainamida, derivata fenotiazina itd. (vidi tablicu). Produljenje električne sistole ventrikula može se uočiti u slučaju trovanja lijekovima i tvarima koje imaju kardiotoksični učinak i usporavaju procese repolarizacije. Na primjer, pahikarpin u toksičnim dozama, niz alkaloida koji blokiraju aktivni transport iona (K+, Mg 2+)

SRCE I LIJEKOVI

Nedavno su tijela za farmakovigilanciju raznih zemalja, uključujući FDA (SAD), Australiju i Kanadu, kao i domaći Državni stručni centar, skrenula pozornost liječnika i farmaceuta na rizik od razvoja aritmija povezanih s uzimanjem poznatih lijekova. , osobito kada se kombiniraju s drugim lijekovima.lijekovi koji produljuju Q-T interval u stanici miokarda i imaju ganglioblokirajući učinak. Postoje i slučajevi produženja Q-T intervala i fatalnih aritmija kod trovanja barbituratima, organofosfornim insekticidima i živom, uboda škorpiona.

Uz aritmije ili njihovu prijetnju, sve lijekove koji mogu produžiti Q-T interval treba otkazati. Nužna je korekcija elektrolita krvnog seruma, posebice kalija, kalcija i magnezija. U nekim slučajevima to je dovoljno za normalizaciju veličine i disperzije QT intervala i sprječavanje ventrikularnih aritmija.

DOMPERIDON I IZNENADNA SRČANA SMRT

U prosincu 2012. Australska regulatorna agencija za zdravstvene proizvode (TGA) objavila je rezultate farmakoepidemioloških studija koje pokazuju da uporaba domperidona može biti povezana s rizikom od ozbiljnih ventrikularnih preuranjenih otkucaja ili iznenadne srčane smrti, osobito kod pacijenata koji uzimaju lijek u dnevnim dozama. iznad 30 mg, te osobe starije od 60 godina. Ovi su nalazi potvrdili upozorenja kanadskih tijela za farmakovigilanciju objavljena 2007. Stoga treba izbjegavati domperidon u prisutnosti srčanih aritmija, zatajenja srca, koronarne bolesti srca, infarkta miokarda, srčanih mana, a u nedostatku kontraindikacija započeti s najniža doza. Domperidon se, unatoč OTC statusu, ne smije koristiti kod djece. Potrebno je odbiti dijeljenje s inhibitorima CYP3A47, koji mogu povećati njegovu razinu u plazmi, kao što su itrakonazol, amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, sakvinavir, diltiazem, verapamil, aprepitant itd. Osim toga, domperidon je kontraindicirana za istodobnu primjenu s drugim lijekovima koji produljuju QT interval.

AZITROMICIN I DRUGI MAKROLIDNI ANTIBIOTICI

Također, posebnu pozornost treba posvetiti propisivanju makrolida, posebice pripravaka azitromicina koji su dostupni u obliku tableta, kapsula, prašaka za pripravu oralnih suspenzija i liofilizata za otopine za injekcije. Činjenica je da je u vezi s azitromicinom još u ožujku 2013. FDA izvijestila o riziku razvoja patoloških promjena u električnoj vodljivosti srca, što može dovesti do potencijalno smrtonosnih aritmija. Treba imati na umu da se rizična skupina sastoji od bolesnika s anamnezom produljenja QT intervala, hipokalemije ili hipomagnezijemije, bradikardije, kao i bolesnika koji koriste antiaritmike klase IA (kinidin, prokainamid) i klase III (dofetilid, amiodaron, sotalol). Stoga je potrebno izbjegavati kombinirani unos ovih lijekova s ​​azitromicinom i drugim makrolidima kako bi se izbjegao razvoj potencijalno opasnih aritmija. Prilikom odabira alternativne antibiotske terapije za takve pacijente, treba imati na umu da drugi makrolidni lijekovi, kao i fluorokinoloni, mogu uzrokovati produljenje QT intervala.

Stoga je pri propisivanju ovih lijekova potrebno utvrditi prisutnost kontraindikacija i nekompatibilnosti lijekova. Pacijenti koji uzimaju ove lijekove i kod kojih dođe do zatajenja srca ili abnormalnog otkucaja i ritma srca (osobito palpitacija - tahikardija), vrtoglavice, gubitka svijesti ili napadaja trebaju prestati uzimati sve lijekove i odmah potražiti liječničku pomoć.

Lijekovi koji mogu produljiti Q-T interval

Farmakološka skupina	Pripreme
Antiaritmici	Klasa IA - kinidin, novokainamid, dizopiramid Klasa 1C - enkainid, flekainid Klasa III - amiodaron, sotalol, sematilid
Psihotropni (psiholeptični) lijekovi	tioridazin, trifluoperazin, haloperidol, citalopram, escitalopram itd.
Lokalni anestetici	lidokain
Triciklički antidepresivi	imipramin, amitriptilin, klomipramin, doksepin itd.
Antihistaminici	terfenadin, astemizol
Antibiotici i kemoterapijski agensi	eritromicin, azitromicin, klaritromicin, spiramicin i drugi makrolidi, pentamidin, sulfametoksazol (trimetoprim), fluorokinoloni
Antifungici (azoli)	ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, vorikonazol
Diuretici	tiazidni diuretici, diuretici petlje (furosemid, torasemid, etakrinska kiselina) itd., osim onih koji štede kalij
Stimulansi peristaltike (propulzanti)	domperidon