Könyvek online. Kernberg Ottó. Online könyvek Otto Kernberg Súlyos személyiségzavarok

NEHÉZ SZEMÉLYES

ZAVAROK

Pszichoterápiás stratégiák

Angolból fordította: M.I. Zavalova

szerkesztette: M.N. Timofejeva

OttóF. Kernberg

SÚLYOS SZEMÉLYISÉGI ZAVAROK

Moszkva

Független cég "Class"

Kernberg O.F.

K 74 Súlyos személyiségzavarok: Pszichoterápiás stratégiák / Per. angolról. M.I. Zavalova. - M.: "Class" független cég, 2000. - 464 p. - (Pszichológiai és Pszichoterápiai Könyvtár, 81. szám).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Hogyan készítsünk diagnózist nehéz esetek, milyen típusú pszichoterápiát mutatnak be a páciensnek, hogyan kell kezelni a zsákutcákat és különösen a nehéz terápiás helyzeteket, szüksége van-e a betegnek kórházi kezelésre, és milyen hatással van rá a környező társadalmi rendszer - ezek a problémák, részletesen az államnál a művészetről, amelyet a Nemzetközi Pszichoanalitikus Szövetség elnöke, Otto F. Kernberg könyve ír le.

Ez a munka elsősorban a pszichózis és a neurózis között fekvő, úgynevezett borderline betegekkel foglalkozó szakembereknek szól.

Főszerkesztő és sorozatkiadó L.M. Feltérképezés

Tudományos tanácsadó sorozat E.L. Mihajlova

ISBN 0-300-05349-5 (USA)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

© 1996, Otto F. Kernberg

© 1994 Yale University Press

© 2000, „Class” független cég, kiadás, tervezés

© 2000, M.I. Zavalov, fordítás oroszra

© 2000, M.N. Timofev, előszó

© 2000, V.E. Koroljov, borító

www.kroll.igisp.ru

Vásárolja meg a "A KROL-nál" című könyvet

Az orosz nyelvű kiadás kizárólagos joga a „Class” független cég kiadóját illeti meg. A műnek vagy annak töredékeinek a kiadó engedélye nélkül történő kiadása illegálisnak minősül, és törvény bünteti.

Integratív pszichoanalízis

század vége

Van véletlenül olyan, mint te, akinek vörös az arca, három szeme és egy nyaklánca koponya? - kérdezte.

Talán van – mondtam udvariasan –, de nem értem, hogy pontosan kiről beszélsz. Tudod, nagyon gyakori jellemzők. Bárki lehet.

Viktor Pelevin

Ezt a könyvet nevezhetjük programmunkának, sőt a modern pszichoanalízis klasszikusának is. Minden intézményben megrendezik, ez az egyik leggyakrabban idézett a világon. Sok minden tükrözi a kor szellemét:

megközelítés a struktúrák tekintetében;

alany - patológia, súlyosabb, mint neurotikus, plusz Speciális figyelem nárcisztikus rendellenességekre;

kiemelt figyelem a transzferrelációkra, különös tekintettel a különböző nozológiájú betegekkel végzett munka során felmerülő ellentranszferens sajátosságaira, és kiegészítő diagnosztikai, ha nem is kritériumként, de eszközként való felhasználására;

és végül, ami talán a legfontosabb, a szerző elméleti megközelítésének integrativitása.

Amikor a Általános nézet különböző pszichoanalitikus elméletekről beszélnek, gyakran két fő ágra osztva őket: a hajtáselméletre és a kapcsolatelméletre, amelyek állítólag alapvetően történelmileg párhuzamosan fejlődtek. Lényeges, hogy Otto Kernberg kifejezetten integrálja mindkét megközelítést. Két hajtóerő – a libidó és az agresszió – jelenlétéből indul ki, amelyek aktiválása egy megfelelő affektív állapot, beleértve az internalizált tárgyi kapcsolatokat is, nevezetesen egy sajátos én-reprezentációt, amely bizonyos kapcsolatban áll egy adott tárgy-reprezentációval. Kernberg két későbbi, a két fő hajtóerőről szóló könyvének (már oroszul is) már maga a címe is az Agresszió [ti. vonzalom, késztetés] személyiségzavarokban” és „Szerelmi kapcsolatok” – a kernbergi gondolkodásban rejlő késztetés-elmélet és kapcsolatelmélet alapvető szintéziséről tanúskodnak. (Azt merjük javasolni, hogy agresszió esetén a vonzalomra, szerelemnél a tárgyi kapcsolatokra helyezve a hangsúlyt.)

Kernberg folyamatosan figyelmezteti az olvasót, hogy ne becsülje alá az agresszió motivációs vonatkozásait. Az ő szemszögéből a hajtóerő fogalmát elvető szerzők (például a Kernberggel, mint ellenfelével kapcsolatban álló Kohut) gyakran (főleg nem elméletben, hanem a gyakorlatban) leegyszerűsítik a mentális életet, csak a pozitív vagy libidinális elemeket hangsúlyozzák. melléklet:

„Van az a kimondatlan hiedelem is, hogy természeténél fogva minden ember jó, és a nyílt kommunikáció megszünteti az önmagunk és mások észlelésének torzulásait, és ezek a torzulások a kóros konfliktusok és a psziché strukturális patológiáinak fő okai. Ez a filozófia tagadja az agresszió tudattalan intrapszichés okainak létezését, és éles ellentétben áll azzal, amit a személyzet és maguk a betegek megfigyelhetnek egy pszichiátriai kórház lakóinál.

Nyilvánvaló, hogy az agresszió témája különösen fontossá válik a súlyos mentális zavarok és azok terápiájának tárgyalása során. Például az agresszió alábecsülése és az önelégülten naiv hozzáállás az antiszociális személyiségtípusú betegek kezelésében tragikus következményekhez vezethet. Így ismeretes (lásd J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996), hogy az Egyesült Államokban több sorozatgyilkost szabadon engedtek a börtönből, többek között pszichoterapeutáik jelentései alapján, és követték el. a következő gyilkosságaikat.terápia közben.

Vegyük észre, hogy Kernberg nem csak a gyakorlatilag általánosan elfogadott tárgyrelációs teoretikusok, például Fairnbairn és Winnicott gondolatait használja széles körben, hanem Melanie Klein elméletét is, amely Anglián kívül sokkal nehezebben érzékelhető. Nagyrészt az ő érdeme, hogy gondolatait bevezette a „nem-kleini” pszichoanalízisbe. Emellett olyan vezető francia szerzők munkáira is támaszkodik, mint A. Green és J. Chasseguet-Smirgel, ellentétben az amerikai és francia pszichoanalízis konfrontációjáról szóló közkeletű elképzeléssel.

Ebben a könyvben vázolódnak fel Kernberg pszichoanalitikus gondolkodás fejlődéséhez való hozzájárulásának szinte leghíresebb összetevői: a mentális zavarok strukturális megközelítése; az általa kitalált expresszív pszichoterápia, amelyet a borderline betegeknek mutattak meg; a rosszindulatú nárcizmus leírása; és végül a híres „strukturális Kernberg-interjú”. Minden bizonnyal kiváló diagnosztikai eszköz a páciens – pszichotikus, borderline vagy neurotikus – patológiás szintjének meghatározására, és ez az egyik legfontosabb tényező a pszichoterápia típusának megválasztásában. Egyébként itt Kernberg nagyon világos leírást ad támogató pszichoterápiaés ő megkülönböztető jellegzetességek. Ez nagyon hasznosnak tűnik, mivel a szakmai zsargonban ez a kifejezés szinte elvesztette sajátos jelentését, és gyakran negatív értékelés.

Még egy olyan pontra szeretném felhívni az orosz olvasó figyelmét, ami miatt ez a könyv különösen fontos számunkra. A pszichoterápiában és pszichoanalízisben részt vevő nem neurotikus (azaz zavartabb) betegek számának növekedése az egész világra jellemző, és ennek több oka is van, de nálunk ez a tendencia a lakosság pszichológiai írástudatlansága miatt még hangsúlyosabb. Sajnos még mindig „nem fogadják el” a jelentkezést pszichológiai segítség, és akik már nem tudnak segíteni, de pszichoterapeutához fordulnak, azok jönnek pszichoterapeutákhoz. A könyvben leírt betegek tehát túlnyomórészt „mi” pácienseink, akikkel leggyakrabban foglalkozunk.

Összegezve elmondhatjuk: kétségtelen, hogy ezt a könyvet mindenkinek el kell olvasnia, aki pszichoterápiával foglalkozik, és sajnálatos, hogy a fordítása csak most jelenik meg. Eddig a távolléte egyfajta „ fehér folt” az orosz nyelvű pszichoanalitikus és pszichoterápiás irodalomban.

Maria Timofejeva

A szüleimnek szenteltem

Leo és Sonia Kernberg

tanárom és barátom

Dr. Carlos Whiting D'Andrian

Előszó

Ennek a könyvnek két célja van. Először is bemutatja, hogy a tapasztalatból megszerzett tudás és a korábbi munkáimban megfogalmazott gondolatok mennyire fejlődtek és milyen változásokon mentek keresztül - itt a borderline patológia és a nárcizmus súlyos eseteinek diagnosztizálására és kezelésére fókuszálok. Másodszor, a téma további új megközelítéseit vizsgálja, amelyek a közelmúltban jelentek meg a klinikai pszichiátriában és a pszichoanalízisben, és kritikusan áttekinti azokat jelenlegi ismereteim fényében. Ebben a könyvben megpróbáltam gyakorlati értéket adni elméleti megfogalmazásaimnak, és a klinikusok számára egy bizonyos technikát kidolgozni a nehéz betegek diagnosztizálására és kezelésére.

Ezért igyekszem a kezdetektől fogva tisztázni az egyik legnehezebb területet - a differenciáldiagnózis speciális megközelítésének leírását és az általam strukturális diagnosztikai interjúnak nevezett technikát kínálok az olvasónak. Ezen túlmenően azonosítom e technika és az egyes esetekre optimális pszichoterápiatípus előrejelzésének és kiválasztásának kritériumai közötti kapcsolatot.

Ezt követően részletesen ismertetem a borderline betegek kezelési stratégiáit, a legsúlyosabb esetekre összpontosítva. A könyvnek ez a része az expresszív és támogató pszichoterápia szisztematikus tanulmányozását tartalmazza, amely két megközelítés a pszichoanalitikus keretből fejlődött ki.

A nárcisztikus patológia kezeléséről szóló több fejezetben egy olyan technika kifejlesztésére összpontosítottam, amely véleményem szerint különösen hasznos a súlyos és mély karakterellenállások kezelésében.

Egy másik nagy probléma a refrakter vagy más nehéz betegek kezelése: mit kell tenni, ha zsákutcába kerül, hogyan kell kezelni az öngyilkos pácienst; hogyan lehet megérteni, hogy érdemes-e terápiát alkalmazni egy antiszociális betegnél, vagy gyógyíthatatlan-e; hogyan dolgozzunk olyan beteggel, akinek a paranoiás transzferencia regressziója eléri a pszichózis szintjét? Ezekkel a kérdésekkel foglalkozunk a negyedik részben.

Végezetül a kórházi terápia megközelítését javaslom, a terápiás közösség kissé módosított modellje alapján, amely a huzamosabb ideig kórházi kezelés alatt álló betegek számára javasolt.

Ez a könyv nagyrészt klinikai jellegű. Pszichoterapeutákat és pszichoanalitikusokat szeretnék ajánlani széleskörű specifikus pszichoterápiás technikák. Ugyanakkor megbízható klinikai adatok kontextusában fejlesztem korábbi elméleteimet, a pszichopatológia olyan formáiról alkotott elképzeléseimet, mint az egogyengeség és a diffúz identitás, kiegészítik a súlyos szuperego-patológiával kapcsolatos új hipotézisek. Így jelen munka az egopszichológia és a tárgykapcsolatelmélet legmodernebb elképzeléseit tükrözi.

Az előszóban említett elméleti elképzeléseim nagyrészt Edith Jacobson későbbi munkáira épülnek. Elméletei, valamint kreatív folytatása Margaret Mahler munkáiban, aki Jacobson gondolatait használta fel a tanulmányban gyermek fejlődését továbbra is inspiráljon.

Csodálatos pszichoanalitikusok kis csoportja és közeli barátaim folyamatosan velem tartottak visszajelzéseket, kritikai megjegyzéseket tettek és mindenféle támogatást nyújtottak, ami számomra rendkívül fontos volt. Különösen hálás vagyok Dr. Ernst Tychónak, akivel 22 éve dolgozom együtt, valamint Dr. Martin Bergmannak, Harold Blumnak, Arnold Coopernek, William Grossmannak, Donald Kaplannak, Pauline Kernbergnek és Robert Michelsnek, akik nemcsak nagylelkűen adományoztak idejüket nekem, hanem szükségesnek tartotta vitatkozni, és megfogalmazásaim kétes passzusaira rámutatni.

Köszönöm Dr. William Froschnak és Richard Münichnek, hogy kifejtették véleményüket a kórházi környezetben és a terápiás közösséggel kapcsolatos elképzeléseimről, valamint Dr. Ann Appelbaumnak és Arthur Carrnak a végtelen türelmükért, amellyel segítettek ötleteim megfogalmazásában. Végül köszönet Dr. Malcolm Pines-nek, hogy támogatott a terápiás közösségi modellel kapcsolatos kritikámban, és Dr. Robert Wallersteinnek a támogató pszichoterápiával kapcsolatos nézeteim bölcs kritikájáért.

Dr. Steven Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer és Michael Silzar a New York-i Kórház Westchester Egységétől hozzájárultak a klinikai módszertanhoz. megkülönböztető diagnózis borderline személyiségszervezet. A közelmúltban Dr. Ann Appelbaummal, John Clarkinnel, Gretchen Haasszal, Pauline Kernberggel és Andrew Lottermannel közösen hozzájárultak a terápia expresszív és támogató módozatai közötti különbségtétel operatív definícióinak kidolgozásához a Borderline pszichoterápia összefüggésében. Kutatási projekt. Mindenkinek szeretném kifejezni hálámat. A korábbiakhoz hasonlóan minden barátomat, tanáromat és kollégámat felmentem a nézeteiért való felelősség alól.

Mélyen köszönettel tartozom Mrs. Shirley Grünenthalnak, Miss Louise Taite-nak és Mrs. Jane Carr-nek végtelen türelmükért a mű számtalan változatának újranyomtatásában, összeválogatásában, lektorálásában és összeállításában. Külön szeretném megjegyezni Mrs. Jane Carr hatékonyságát, akivel a közelmúltban dolgoztunk együtt. Miss Lillian Warow, a New York-i Kórház Westchesteri Osztályának könyvtárosa és társai, Mrs. Marilyn Botier és Mrs. Marcia Miller felbecsülhetetlen értékűek voltak abban, hogy megtaláljam a bibliográfiát. Végül Anna-Mae Artim kisasszony, adminisztratív asszisztensem ismét megtette a lehetetlent. Koordinálta a kiadói munkát és munkám előkészítését; Előre látta és elkerülte a végtelen lehetséges problémákat, és kedvesen, de határozottan cselekedett, gondoskodott arról, hogy betartsuk a határidőket, és elkészítsük ezt a könyvet.

Először abban a megtiszteltetésben volt részem, hogy együtt dolgozhattam szerkesztőmmel, Mrs. Natalie Altmannel és a Yale University Press vezető szerkesztőjével, Mrs. Gladys Topkisszal, aki irányított azon erőfeszítéseimben, hogy érthetően, elfogadható nyelven fejezzem ki magam. angol nyelv. Együttműködésünk során kezdtem gyanítani, hogy ők sokkal többet tudnak a pszichoanalízisről, a pszichiátriáról és a pszichoterápiáról, mint én. Nem tudom kifejezni, mennyire hálás vagyok mindkettőjüknek.

Jelenlegi oldal: 1 (a könyv összesen 40 oldalas)

Otto F. KERNBERG

SÚLYOS SZEMÉLYI ZAVAROK

Pszichoterápiás stratégiák

A XX. SZÁZAD VÉGÉNEK INTEGRATÍV PSZICHOANALÍZIS

– Van véletlenül valaki, akit ismer, akinek vörös az arca, három szeme és egy koponyás nyaklánca? - kérdezte.

– Talán van – mondtam udvariasan –, de nem értem, kiről beszélsz. Tudod, nagyon gyakori jellemzők. Bárki lehet.

Viktor Pelevin

Ezt a könyvet nevezhetjük programmunkának, sőt a modern pszichoanalízis klasszikusának is. Minden intézményben megrendezik, ez az egyik leggyakrabban idézett a világon. Sok minden tükrözi a kor szellemét:

megközelítés a struktúrák tekintetében;

az alany patológiája súlyosabb, mint neurotikus, és különös figyelmet fordítanak a nárcisztikus rendellenességekre;

kiemelt figyelem a transzferrelációkra, különös tekintettel a különböző nozológiájú betegekkel végzett munka során felmerülő ellentranszferens sajátosságaira, és kiegészítő diagnosztikai, ha nem is kritériumként, de eszközként való felhasználására;

és végül, ami talán a legfontosabb, a szerző elméleti megközelítésének integrativitása.

Amikor a legáltalánosabb értelemben beszélünk a különféle pszichoanalitikus elméletekről, gyakran két fő ágra osztjuk őket: a hajtáselméletekre és a relációelméletekre, amelyek állítólag alapvetően történelmileg párhuzamosan fejlődtek ki. Lényeges, hogy Otto Kernberg kifejezetten integrálja mindkét megközelítést. Két hajtóerő – a libidó és az agresszió – jelenlétéből indul ki, amelyek aktiválása egy megfelelő affektív állapot, beleértve az internalizált tárgyi viszonyokat is, nevezetesen egy sajátos önreprezentációt, amely bizonyos kapcsolatban áll egy adott tárgy-reprezentációval. Kernberg két későbbi, a két fő hajtóerőről szóló könyvének (már oroszul is) már maga a címe is az Agresszió [ti. e. vonzalom, késztetés] személyiségzavarokban” és „Szerelmi kapcsolatok” – a késztetések elméletének és a kapcsolatelméletnek a Kernberg gondolkodásában rejlő alapvető szintéziséről tanúskodnak. (Azt merjük javasolni, hogy agresszió esetén a vonzalomra, szerelemnél a tárgyi kapcsolatokra helyezve a hangsúlyt.)

Kernberg folyamatosan figyelmezteti az olvasót, hogy ne becsülje alá az agresszió motivációs vonatkozásait. Az ő szemszögéből a hajtóerő fogalmát elvető szerzők (például a Kernberggel, mint ellenfelével kapcsolatban álló Kohut) gyakran (főleg nem elméletben, hanem a gyakorlatban) leegyszerűsítik a mentális életet, csak a pozitív vagy libidinális elemeket hangsúlyozzák. melléklet:

...

„Van az a kimondatlan hiedelem is, hogy természeténél fogva minden ember jó, és a nyílt kommunikáció megszünteti az önmagunk és mások észlelésének torzulásait, és ezek a torzulások a kóros konfliktusok és a psziché strukturális patológiáinak fő okai. Ez a filozófia tagadja az agresszió tudattalan intrapszichés okainak létezését, és éles ellentétben áll azzal, amit a személyzet és maguk a betegek megfigyelhetnek egy pszichiátriai kórház lakóinál.

Nyilvánvaló, hogy az agresszió témája különösen fontossá válik a súlyos megbeszélések során mentális zavarokés a terápiájukat. Például az agresszió alábecsülése és az önelégülten naiv hozzáállás az antiszociális személyiségtípusú betegek kezelésében tragikus következményekhez vezethet. Így ismeretes (lásd J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996), hogy az Egyesült Államokban több sorozatgyilkost szabadon engedtek a börtönből, többek között pszichoterapeutáik jelentései alapján, és követték el. a következő gyilkosságaikat.terápia közben.

Vegyük észre, hogy Kernberg nem csak a gyakorlatilag általánosan elfogadott tárgyrelációs teoretikusok, például Fairnbairn és Winnicott gondolatait használja széles körben, hanem Melanie Klein elméletét is, amely Anglián kívül sokkal nehezebben érzékelhető. Nagyrészt az ő érdeme, hogy gondolatait bevezette a „nem-kleini” pszichoanalízisbe. Emellett olyan vezető francia szerzők munkáira is támaszkodik, mint A. Green és J. Chasseguet-Smirgel, ellentétben az amerikai és francia pszichoanalízis konfrontációjáról szóló közkeletű elképzeléssel.

Ebben a könyvben vázolódnak fel Kernberg pszichoanalitikus gondolkodás fejlődéséhez való hozzájárulásának szinte leghíresebb összetevői: a mentális zavarok strukturális megközelítése; az általa kitalált expresszív pszichoterápia, amelyet a borderline betegeknek mutattak meg; a rosszindulatú nárcizmus leírása; és végül a híres „strukturális Kernberg-interjú”. Minden bizonnyal kiváló diagnosztikai eszköz a páciens – pszichotikus, borderline vagy neurotikus – patológiás szintjének meghatározására, és ez az egyik legfontosabb tényező a pszichoterápia típusának megválasztásában. Egyébként itt Kernberg nagyon világos leírást ad támogató pszichoterápiaés jellegzetes tulajdonságait. Ez nagyon hasznosnak tűnik, mivel a szakmai zsargonban ez a kifejezés szinte elvesztette sajátos jelentését, és gyakran negatív értékelés.

Még egy olyan pontra szeretném felhívni az orosz olvasó figyelmét, ami miatt ez a könyv különösen fontos számunkra. A pszichoterápiában és pszichoanalízisben részt vevő nem neurotikus (azaz zavartabb) betegek számának növekedése az egész világra jellemző, és ennek több oka is van, de nálunk ez a tendencia a lakosság pszichológiai írástudatlansága miatt még hangsúlyosabb. Sajnos még mindig „nem szokás” pszichológiai segítséget kérni, pszichoterapeuták jönnek azokhoz, akik már nem tudnak, de fordulnak. A könyvben leírt betegek tehát túlnyomórészt „mi” pácienseink, akikkel leggyakrabban foglalkozunk.

Összegezve elmondhatjuk: kétségtelen, hogy ezt a könyvet mindenkinek el kell olvasnia, aki pszichoterápiával foglalkozik, és sajnálatos, hogy a fordítása csak most jelenik meg. Mindeddig hiányát egyfajta „üres foltnak” érezték az orosz nyelvű pszichoanalitikus és pszichoterápiás irodalomban.

Maria Timofejeva

ELŐSZÓ

A szüleimnek szenteltem

Leo és Sonia Kernberg

tanárom és barátom

Dr. Carlos Whiting D'Andrian

Ennek a könyvnek két célja van. Először is bemutatja, hogy a tapasztalatból megszerzett tudás és a korábbi munkáimban megfogalmazott gondolatok mennyire fejlődtek és milyen változásokon mentek keresztül - itt a borderline patológia és a nárcizmus súlyos eseteinek diagnosztizálására és kezelésére fókuszálok. Másodszor, a téma más, új megközelítéseinek tanulmányozásának szentelték, amelyek a közelmúltban jelentek meg klinikai pszichiátriaés a pszichoanalízist, és kritikai áttekintést ad ezekről jelen elképzeléseim fényében. Ebben a könyvben megpróbáltam gyakorlati értéket adni elméleti megfogalmazásaimnak, és a klinikusok számára egy bizonyos technikát kidolgozni a nehéz betegek diagnosztizálására és kezelésére.

Ezért igyekszem a kezdetektől fogva tisztázni az egyik legnehezebb területet - a differenciáldiagnózis speciális megközelítésének leírását és az általam strukturális diagnosztikai interjúnak nevezett technikát kínálok az olvasónak. Ezen túlmenően azonosítom e technika és az egyes esetekre optimális pszichoterápiatípus előrejelzésének és kiválasztásának kritériumai közötti kapcsolatot.

Ezt követően részletesen ismertetem a borderline betegek kezelési stratégiáit, a legsúlyosabb esetekre összpontosítva. A könyvnek ez a része az expresszív és támogató pszichoterápia szisztematikus tanulmányozását tartalmazza, amely két megközelítés a pszichoanalitikus keretből fejlődött ki.

A nárcisztikus patológia kezeléséről szóló több fejezetben egy olyan technika kifejlesztésére összpontosítottam, amely véleményem szerint különösen hasznos a súlyos és mély karakterellenállások kezelésében.

Egy másik nagy probléma a refrakter vagy más nehéz betegek kezelése: mit kell tenni, ha zsákutcába kerül, hogyan kell kezelni az öngyilkos pácienst; hogyan lehet megérteni, hogy érdemes-e terápiát alkalmazni egy antiszociális betegnél, vagy gyógyíthatatlan-e; hogyan dolgozzunk olyan beteggel, akinek a paranoiás transzferencia regressziója eléri a pszichózis szintjét? Ezekkel a kérdésekkel foglalkozunk a negyedik részben.

Végezetül a kórházi terápia megközelítését javaslom, a terápiás közösség kissé módosított modellje alapján, amely a huzamosabb ideig kórházi kezelés alatt álló betegek számára javasolt.

Ez a könyv nagyrészt klinikai jellegű. Különleges pszichoterápiás technikák széles skáláját szerettem volna felajánlani a pszichoterapeutáknak és pszichoanalitikusoknak. Ugyanakkor megbízható klinikai adatok kontextusában fejlesztem korábbi elméleteimet, a pszichopatológia olyan formáiról alkotott elképzeléseimet, mint az egogyengeség és a diffúz identitás, kiegészítik a súlyos szuperego-patológiával kapcsolatos új hipotézisek. Így jelen munka az egopszichológia és a tárgykapcsolatelmélet legmodernebb elképzeléseit tükrözi.

* * *

Az előszóban említett elméleti elképzeléseim nagyrészt Edith Jacobson későbbi munkáira épülnek. Elméletei, valamint azok kreatív folytatása Margaret Mahler írásaiban, aki Jacobson gondolatait felhasználta a gyermekfejlődés kutatásában, továbbra is inspirálnak.

Csodálatos pszichoanalitikusok kis csoportja és közeli barátaim folyamatosan velem tartottak visszajelzéseket, kritikai megjegyzéseket tettek és mindenféle támogatást nyújtottak, ami számomra rendkívül fontos volt. Különösen hálás vagyok Dr. Ernst Tychónak, akivel 22 éve dolgozom együtt, valamint Dr. Martin Bergmannak, Harold Blumnak, Arnold Coopernek, William Grossmannak, Donald Kaplannak, Pauline Kernbergnek és Robert Michelsnek, akik nemcsak nagylelkűen adományoztak idejüket nekem, hanem szükségesnek tartotta vitatkozni, és megfogalmazásaim kétes passzusaira rámutatni.

Köszönöm Dr. William Froschnak és Richard Münichnek, hogy kifejtették véleményüket a kórházi környezetben és a terápiás közösséggel kapcsolatos elképzeléseimről, valamint Dr. Ann Appelbaumnak és Arthur Carrnak a végtelen türelmükért, amellyel segítettek ötleteim megfogalmazásában. Végül köszönet Dr. Malcolm Pines-nek, hogy támogatott a terápiás közösségi modellel kapcsolatos kritikámban, és Dr. Robert Wallersteinnek a támogató pszichoterápiával kapcsolatos nézeteim bölcs kritikájáért.

Dr. Steven Bauer, Arthur Kapp, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer és Michael Silzar a New York-i Kórház Westchester Egységéből hozzájárultak a borderline személyiségszervezés differenciáldiagnózisának klinikai módszertanához. A közelmúltban Dr. Ann Appelbaummal, John Clarkinnel, Gretchen Haasszal, Pauline Kernberggel és Andrew Lottermannel közösen hozzájárultak a terápia expresszív és támogató módozatai közötti különbségtétel operatív definícióinak kidolgozásához a Borderline pszichoterápia összefüggésében. Kutatási projekt. Mindenkinek szeretném kifejezni hálámat. A korábbiakhoz hasonlóan minden barátomat, tanáromat és kollégámat felmentem a nézeteiért való felelősség alól.

Mélyen köszönettel tartozom Mrs. Shirley Grünenthalnak, Miss Louise Taite-nak és Jane Kapp asszonynak végtelen türelmükért a mű számtalan változatának újranyomtatása, összeválogatása, lektorálása és összeállítása során. Külön szeretném megjegyezni Mrs. Jane Kapp kemény munkáját, akivel a közelmúltban dolgoztunk együtt. Miss Lillian Warow, a New York-i Kórház Westchesteri Osztályának könyvtárosa és társai, Mrs. Marilyn Botier és Mrs. Marcia Miller felbecsülhetetlen értékűek voltak abban, hogy megtaláljam a bibliográfiát. Végül Anna-Mae Artim kisasszony, adminisztratív asszisztensem ismét megtette a lehetetlent. Koordinálta a kiadói munkát és munkám előkészítését; végtelenül előre látott és megakadályozott potencionális problémákés kedvesen, de határozottan eljárva gondoskodtunk a határidők betartásáról, és megalkottuk ezt a könyvet.

Először abban a megtiszteltetésben volt részem, hogy együtt dolgozhattam szerkesztőmmel, Mrs. Natalie Altmannel és a Yale University Press vezető szerkesztőjével, Mrs. Gladys Topkie-val, aki irányított abban a törekvésemben, hogy érthetően, elfogadható angol nyelven fejezzem ki magam. Együttműködésünk során kezdtem gyanítani, hogy ők sokkal többet tudnak a pszichoanalízisről, a pszichiátriáról és a pszichoterápiáról, mint én. Nem tudom kifejezni, mennyire hálás vagyok mindkettőjüknek.

I. rész. DIAGNÓZIS

1. SZERKEZETI DIAGNÓZIS

A pszichiátria egyik legnehezebb problémája a differenciáldiagnózis problémája, különösen azokban az esetekben, amikor a borderline karakterzavar gyanúja merül fel. A határállapotokat meg kell különböztetni egyrészt a neurózisoktól és a neurotikus karakterpatológiától, másrészt a pszichózisoktól, különösen a skizofréniától és a fő affektív pszichózisoktól.

Mind a tüneteken és megfigyelt viselkedésen alapuló leíró megközelítés, mind a genetikai megközelítés, amely a mentális zavarok a beteg biológiai rokonaiban, különösen skizofrénia vagy súlyos érzelmi pszichózisok esetén. De mindkettő, együtt vagy külön-külön is, nem ad kellően tiszta képet azokban az esetekben, amikor személyiségzavarral szembesülünk.

Úgy gondolom, hogy a határ menti személyiségorientációjú páciens pszichéjének strukturális sajátosságainak megértése, a leíró diagnózisból fakadó kritériumokkal kombinálva, sokkal pontosabbá teheti a diagnózist.

Bár a strukturális diagnózis összetettebb, nagyobb erőfeszítést és tapasztalatot igényel a klinikustól, és bizonyos módszertani nehézségekkel is jár, egyértelmű előnyei vannak, különösen olyan betegek vizsgálatakor, akik nehezen sorolhatók be a neurózis vagy pszichózis egyik fő kategóriájába.

A borderline betegségekben szenvedő betegek leíró megközelítése zavaró lehet. Például egyes szerzők (Grinker et al., 1968; Gunderson és Kolb, 1978) azt írják, hogy az intenzív érzelmek, különösen a harag és a depresszió jellegzetes vonásait borderline betegségekben szenvedő betegek. Eközben egy tipikus skizoid beteg, akinek határvonalas személyiségszervezete van, egyáltalán nem mutathat haragot vagy depressziót. Ugyanez vonatkozik azokra a nárcisztikus betegekre is, akiknek tipikus borderline személyiségstruktúrájuk van. Az impulzív viselkedés is számításba jön fémjel, amely minden borderline beteget egyesít, de sok tipikus, neurotikus személyiségszervezettel rendelkező hisztérikus beteg is hajlamos impulzív viselkedés. Ezért vitatható, hogy azzal klinikai pont látás, a borderline zavarok egyes esetekben egy leíró megközelítés nem elegendő. Ugyanez mondható el a tisztán genetikai megközelítésről is. A súlyos személyiségzavarok és a skizofrénia vagy a súlyos érzelmi pszichózisok megnyilvánulásai közötti genetikai kapcsolat vizsgálata még gyerekcipőben jár. kezdeti szakaszban; talán még mindig fontos felfedezések várnak ránk ezen a téren. Jelenleg azonban a páciens genetikai anamnézise nem sokat segít a klinikai probléma megoldásában, amikor megpróbáljuk megkülönböztetni a neurotikus, a borderline vagy a pszichotikus tüneteket. Lehetséges, hogy egy strukturális megközelítés segít jobban megérteni az összefüggést az ilyen és ehhez hasonló rendellenességekre való genetikai hajlam és annak specifikus megnyilvánulásai között.

A strukturális megközelítés a kapcsolat jobb megértését is segíti különféle tünetek a borderline betegségekben, különösen az erre a betegcsoportra oly jellemző kóros jellemvonások kombinációja. Korábbi írásaimban (1975, 1976) már utaltam arra, hogy a borderline személyiségszerveződés strukturális jellemzése mind a terápiás megközelítés előrejelzésében, mind pedig a meghatározásában fontos. A tárgyi kapcsolatok minősége és a Super-Ego integráció foka a fő prognosztikai kritérium a borderline személyiségszerveződéssel rendelkező betegek intenzív pszichoterápiájában. A primitív átvitel természete, amelyet ezek a betegek a pszichoanalitikus pszichoterápia során alakítanak ki, és az átvitel kezelésének technikája közvetlenül összefügg szerkezeti jellemzők internalizált tárgyi kapcsolatok olyan betegeknél. Még korábban (Kernberg és mtsai, 1972) azt találtuk, hogy az egogyengeségben szenvedő, nem pszichotikus betegeknél a pszichoterápia expresszív formája javasolt, de nem reagálnak jól a hagyományos pszichoanalízisre vagy a támogató pszichoterápiára.

Így a strukturális megközelítés gazdagítja a pszichiátriai diagnosztikát, különösen azoknál a betegeknél, akik nem könnyen besorolhatók egyik vagy másik kategóriába, és segít a prognózis felállításában és az optimális terápia megtervezésében is.

MENTÁLIS SZERKEZETEK ÉS SZEMÉLYES SZERVEZET

A személyiségstruktúra pszichoanalitikus koncepciója, amelyet először Freud fogalmazott meg 1923-ban, a psziché ego-ra, szuperego-ra és id-re való felosztásához kapcsolódik. A pszichoanalitikus egopszichológia szemszögéből elmondható, hogy a strukturális elemzés az ego fogalmán alapul (Hartman és mtsai, 1946; Rapaport és Gill, 1959), amely lassan úgy fogható fel, hogy (1) az áramlást meghatározó „struktúrák” vagy konfigurációk megváltoztatása mentális folyamatok, mint (2) ezek a mentális folyamatok vagy „funkciók” maguk, és (3) mint „küszöbök” e funkciók és konfigurációk aktiválásához. A struktúrák egy ilyen elmélet szerint a mentális folyamatok viszonylag stabil konfigurációi; A szuperego, az ego és az id olyan struktúrák, amelyek dinamikusan integrálják az alstruktúrákat, például az ego kognitív és védekező konfigurációit. Az utóbbi időben ezt a kifejezést használom szerkezeti elemzés az internalizált tárgykapcsolatok strukturális származékai közötti kapcsolatok leírására (Kernberg, 1976), ill. különböző szinteken a mentális működés megszervezése. Úgy gondolom, hogy az internalizált tárgyi kapcsolatok az ego alstruktúráit alkotják, és ezek az alstruktúrák szintén hierarchikus szerkezettel rendelkeznek (lásd 14. fejezet).

És végül a modern pszichoanalitikus gondolkodásmód számára a strukturális elemzés egyben a tudattalan konfliktusok tartalmának állandó szerveződésének elemzése is, különös tekintettel az ödipális komplexumra, mint a psziché szervezőelvére, amelynek saját fejlődéstörténete van. Ez a szervezőelv dinamikusan szerveződik – vagyis nem egyszerűen az egyes részeinek összege, hanem a kora gyermekkori tapasztalatokat és a hajtószerkezeteket egy új szervezetbe foglalja (Panel, 1977). A mentális struktúrák ezen felfogása a tárgyi kapcsolatok elméletéhez kapcsolódik, mert figyelembe veszi az internalizált tárgyi viszonyok strukturálódását. A psziché tartalmának mögöttes témái, mint például az Oidipusz-komplexus, az internalizált tárgyi viszonyok szerveződését tükrözik. A modern perspektívák hierarchikusan szervezett motivációs ciklusok létezését sugallják, szemben a lineáris fejlődéssel, és a hierarchikus szervezetek nem folytonos jellegét, szemben a tisztán genetikai (a szó pszichoanalitikus értelmében) modellel.

Mindezeket a strukturális fogalmakat a borderline betegek alapvető intrapszichés struktúráinak és konfliktusainak elemzésére alkalmazom. Felvetettem, hogy három alapvető szerkezeti szervezet felel meg a neurotikus, a borderline és a pszichotikus személyiségszervezeteinek. A strukturális szervezet minden esetben a mentális apparátus stabilizálásának funkcióit látja el, közvetítő az etiológiai tényezők és a betegség közvetlen viselkedési megnyilvánulásai között. Függetlenül attól, hogy mely tényezők – genetikai, alkotmányos, biokémiai, családi, pszichodinamikai vagy pszichoszociális – szerepet játszanak a betegség etiológiájában, ezeknek a tényezőknek a hatása végső soron tükröződik mentális szerkezet Ez utóbbi válik a talajjal, amelyen a viselkedési tünetek kialakulnak.

A személyiségszervezet típusa – neurotikus, borderline vagy pszichotikus – az legfontosabb jellemzője a beteg, ha figyelembe vesszük (1) identitása integráltságának fokát, (2) szokásos védekező műveleteinek típusait és (3) valóságvizsgálati képességét. Úgy gondolom, hogy a személyiség neurotikus szerveződése, ellentétben a borderline-vel vagy pszichotikussal, integrált identitást sugall. A neurotikus személyiségszervezet az elnyomáson és más magas szintű védekező műveleteken alapuló védekező szervezet. Határvonali és pszichotikus struktúrákat látunk azoknál a betegeknél, akik főként primitív védekezési mechanizmusokat alkalmaznak, amelyek közül a fő a hasadás (splitting). A realitástesztelés képessége a neurotikus és borderline szervezetben megmarad, a pszichotikus szervezetben azonban súlyosan sérült. Ezek a strukturális kritériumok jól kiegészítik a páciens szokásos viselkedési vagy fenomenológiai leírását, és segítik a mentális betegségek differenciáldiagnózisának egyértelműbbé tételét, különösen azokban az esetekben, amikor a betegség nem könnyen besorolható.

További strukturális kritériumok, amelyek segítenek megkülönböztetni a határvonalas személyiségszerveződést a neurózistól: az ego-gyengeség nem specifikus megnyilvánulásainak jelenléte vagy hiánya, a szorongástűrő és az impulzusok kontrollálására való képesség csökkenése, valamint a szublimációs képesség és (a differenciáldiagnózishoz). skizofrénia) primer folyamatok jelenléte vagy hiánya a gondolkodás egy klinikai helyzetben. Ezekre a kritériumokra nem térek ki részletesen, mert a megkülönböztetés során határállam neurózisból az ego-gyengeség nem specifikus megnyilvánulásai klinikailag nem olyan jelentősek, és a borderline és a pszichotikus gondolkodásmód megkülönböztetésében a pszichológiai tesztelés hatékonyabb, mint a klinikai interjú. A Szuper-Ego integrációjának mértéke és minősége nagyon fontos a prognózis szempontjából, mivel olyan további szerkezeti jellemzők, amelyek lehetővé teszik a személyiség neurotikus szerveződésének megkülönböztetését a határvonaltól.

NEHÉZ SZEMÉLYES

ZAVAROK

Pszichoterápiás stratégiák

Angolból fordította: M.I. Zavalova

szerkesztette: M.N. Timofejeva
Otto F. Kernberg

SÚLYOS SZEMÉLYISÉGI ZAVAROK
Moszkva

Független cég "Class"

Kernberg O.F.

K 74 Súlyos személyiségzavarok: Pszichoterápiás stratégiák / Per. angolról. M.I. Zavalova. - M.: "Class" független cég, 2000. - 464 p. - (Könyvtár, 81. sz.).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Hogyan állítsunk fel diagnózist nehéz esetekben, milyen típusú pszichoterápia javasolt a betegnek, hogyan kezeljük a zsákutcákat és különösen a nehéz terápiás helyzeteket, hogy a betegnek szüksége van-e kórházi kezelésre, és hogyan befolyásolja őt a környező társadalmi rendszer - ez néhány problémák, részletesen, a technika állása szerint, amelyet a Nemzetközi Pszichoanalitikus Szövetség elnöke, Otto F. Kernberg írt le könyvében.

Ez a munka elsősorban a pszichózis és a neurózis között fekvő, úgynevezett borderline betegekkel foglalkozó szakembereknek szól.
Főszerkesztő és sorozatkiadó L.M. Feltérképezés

Tudományos tanácsadó sorozat E.L. Mihajlova
ISBN 0-300-05349-5 (USA)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

© 1996, Otto F. Kernberg

© 1994 Yale University Press

© 2000, „Class” független cég, kiadás, tervezés

© 2000, M.I. Zavalov, fordítás oroszra

© 2000, M.N. Timofev, előszó

© 2000, V.E. Koroljov, borító

www.kroll.igisp.ru

Vásárolja meg a "A KROL-nál" című könyvet
Az orosz nyelvű kiadás kizárólagos joga a „Class” független cég kiadóját illeti meg. A műnek vagy annak töredékeinek a kiadó engedélye nélkül történő kiadása illegálisnak minősül, és törvény bünteti.

Integratív pszichoanalízis

század vége

Van véletlenül olyan, mint te, akinek vörös az arca, három szeme és egy nyaklánca koponya? - kérdezte.

Talán van – mondtam udvariasan –, de nem értem, hogy pontosan kiről beszélsz. Tudod, nagyon gyakori jellemzők. Bárki lehet.

Viktor Pelevin
Ezt a könyvet nevezhetjük programmunkának, sőt a modern pszichoanalízis klasszikusának is. Minden intézményben megrendezik, ez az egyik leggyakrabban idézett a világon. Sok minden tükrözi a kor szellemét:

megközelítés a struktúrák tekintetében;

az alany patológiája súlyosabb, mint neurotikus, és különös figyelmet fordítanak a nárcisztikus rendellenességekre;

kiemelt figyelem a transzferrelációkra, különös tekintettel a különböző nozológiájú betegekkel végzett munka során felmerülő ellentranszferens sajátosságaira, és kiegészítő diagnosztikai, ha nem is kritériumként, de eszközként való felhasználására;

és végül, ami talán a legfontosabb, a szerző elméleti megközelítésének integrativitása.

Amikor a legáltalánosabb értelemben beszélünk a különféle pszichoanalitikus elméletekről, gyakran két fő ágra osztjuk őket: a hajtáselméletekre és a relációelméletekre, amelyek állítólag alapvetően történelmileg párhuzamosan fejlődtek ki. Lényeges, hogy Otto Kernberg kifejezetten integrálja mindkét megközelítést. Két hajtóerő – a libidó és az agresszió – jelenlétéből indul ki, amelyek aktiválása egy megfelelő affektív állapot, beleértve az internalizált tárgyi kapcsolatokat is, nevezetesen egy sajátos én-reprezentációt, amely bizonyos kapcsolatban áll egy adott tárgy-reprezentációval. Kernberg két későbbi, a két fő hajtóerőről szóló könyvének (már oroszul is) már maga a címe is az Agresszió [ti. vonzalom, késztetés] személyiségzavarokban” és „Szerelmi kapcsolatok” – a kernbergi gondolkodásban rejlő késztetés-elmélet és kapcsolatelmélet alapvető szintéziséről tanúskodnak. (Azt merjük javasolni, hogy agresszió esetén a vonzalomra, szerelemnél a tárgyi kapcsolatokra helyezve a hangsúlyt.)

Kernberg folyamatosan figyelmezteti az olvasót, hogy ne becsülje alá az agresszió motivációs vonatkozásait. Az ő szemszögéből a hajtóerő fogalmát elvető szerzők (például a Kernberggel, mint ellenfelével kapcsolatban álló Kohut) gyakran (főleg nem elméletben, hanem a gyakorlatban) leegyszerűsítik a mentális életet, csak a pozitív vagy libidinális elemeket hangsúlyozzák. melléklet:
„Van az a kimondatlan hiedelem is, hogy természeténél fogva minden ember jó, és a nyílt kommunikáció megszünteti az önmagunk és mások észlelésének torzulásait, és ezek a torzulások a kóros konfliktusok és a psziché strukturális patológiáinak fő okai. Ez a filozófia tagadja az agresszió tudattalan intrapszichés okainak létezését, és éles ellentétben áll azzal, amit a személyzet és maguk a betegek megfigyelhetnek egy pszichiátriai kórház lakóinál.
Nyilvánvaló, hogy az agresszió témája különösen fontossá válik a súlyos mentális zavarok és azok terápiájának tárgyalása során. Például az agresszió alábecsülése és az önelégülten naiv hozzáállás az antiszociális személyiségtípusú betegek kezelésében tragikus következményekhez vezethet. Így ismeretes (lásd: J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996), hogy az Egyesült Államokban több sorozatgyilkost is szabadon engedtek a börtönből, többek között a következő gyilkosságokat is terápia közben követték el.

Vegyük észre, hogy Kernberg nem csak a gyakorlatilag általánosan elfogadott tárgyrelációs teoretikusok, például Fairnbairn és Winnicott gondolatait használja széles körben, hanem Melanie Klein elméletét is, amely Anglián kívül sokkal nehezebben érzékelhető. Nagyrészt az ő érdeme, hogy gondolatait bevezette a „nem-kleini” pszichoanalízisbe. Emellett olyan vezető francia szerzők munkáira is támaszkodik, mint A. Green és J. Chasseguet-Smirgel, ellentétben az amerikai és francia pszichoanalízis konfrontációjáról szóló közkeletű elképzeléssel.

Ebben a könyvben vázolódnak fel Kernberg pszichoanalitikus gondolkodás fejlődéséhez való hozzájárulásának szinte leghíresebb összetevői: a mentális zavarok strukturális megközelítése; az általa kitalált expresszív pszichoterápia, amelyet a borderline betegeknek mutattak meg; a rosszindulatú nárcizmus leírása; és végül a híres „strukturális Kernberg-interjú”. Minden bizonnyal kiváló diagnosztikai eszköz a páciens – pszichotikus, borderline vagy neurotikus – patológiás szintjének meghatározására, és ez az egyik legfontosabb tényező a pszichoterápia típusának megválasztásában. Egyébként itt Kernberg nagyon világos leírást ad támogató pszichoterápiaés jellegzetes tulajdonságait. Ez nagyon hasznosnak tűnik, mivel a szakmai zsargonban ez a kifejezés szinte elvesztette sajátos jelentését, és gyakran negatív értékelés.

Még egy olyan pontra szeretném felhívni az orosz olvasó figyelmét, ami miatt ez a könyv különösen fontos számunkra. A pszichoterápiában és pszichoanalízisben részt vevő nem neurotikus (azaz zavartabb) betegek számának növekedése az egész világra jellemző, és ennek több oka is van, de nálunk ez a tendencia a lakosság pszichológiai írástudatlansága miatt még hangsúlyosabb. Sajnos még mindig „nem szokás” pszichológiai segítséget kérni, pszichoterapeuták jönnek azokhoz, akik már nem tudnak, de fordulnak. A könyvben leírt betegek tehát túlnyomórészt „mi” pácienseink, akikkel leggyakrabban foglalkozunk.

Összegezve elmondhatjuk: kétségtelen, hogy ezt a könyvet mindenkinek el kell olvasnia, aki pszichoterápiával foglalkozik, és sajnálatos, hogy a fordítása csak most jelenik meg. Mindeddig hiányát egyfajta „üres foltnak” érezték az orosz nyelvű pszichoanalitikus és pszichoterápiás irodalomban.
Maria Timofejeva

A szüleimnek szenteltem

Leo és Sonia Kernberg

tanárom és barátom

Dr. Carlos Whiting D'Andrian
Előszó

Ennek a könyvnek két célja van. Először is bemutatja, hogy a tapasztalatból megszerzett tudás és a korábbi munkáimban megfogalmazott gondolatok mennyire fejlődtek és milyen változásokon mentek keresztül - itt a borderline patológia és a nárcizmus súlyos eseteinek diagnosztizálására és kezelésére fókuszálok. Másodszor, a téma további új megközelítéseit vizsgálja, amelyek a közelmúltban jelentek meg a klinikai pszichiátriában és a pszichoanalízisben, és kritikusan áttekinti azokat jelenlegi ismereteim fényében. Ebben a könyvben megpróbáltam gyakorlati értéket adni elméleti megfogalmazásaimnak, és a klinikusok számára egy bizonyos technikát kidolgozni a nehéz betegek diagnosztizálására és kezelésére.

Ezért igyekszem a kezdetektől fogva tisztázni az egyik legnehezebb területet - a differenciáldiagnózis speciális megközelítésének leírását és az általam strukturális diagnosztikai interjúnak nevezett technikát kínálok az olvasónak. Ezen túlmenően azonosítom e technika és az egyes esetekre optimális pszichoterápiatípus előrejelzésének és kiválasztásának kritériumai közötti kapcsolatot.

Ezt követően részletesen ismertetem a borderline betegek kezelési stratégiáit, a legsúlyosabb esetekre összpontosítva. A könyvnek ez a része az expresszív és támogató pszichoterápia szisztematikus tanulmányozását tartalmazza, amely két megközelítés a pszichoanalitikus keretből fejlődött ki.

A nárcisztikus patológia kezeléséről szóló több fejezetben egy olyan technika kifejlesztésére összpontosítottam, amely véleményem szerint különösen hasznos a súlyos és mély karakterellenállások kezelésében.

Egy másik nagy probléma a refrakter vagy más nehéz betegek kezelése: mit kell tenni, ha zsákutcába kerül, hogyan kell kezelni az öngyilkos pácienst; hogyan lehet megérteni, hogy érdemes-e terápiát alkalmazni egy antiszociális betegnél, vagy gyógyíthatatlan-e; hogyan dolgozzunk olyan beteggel, akinek a paranoiás transzferencia regressziója eléri a pszichózis szintjét? Ezekkel a kérdésekkel foglalkozunk a negyedik részben.

Végezetül a kórházi terápia megközelítését javaslom, a terápiás közösség kissé módosított modellje alapján, amely a huzamosabb ideig kórházi kezelés alatt álló betegek számára javasolt.

Ez a könyv nagyrészt klinikai jellegű. Különleges pszichoterápiás technikák széles skáláját szerettem volna felajánlani a pszichoterapeutáknak és pszichoanalitikusoknak. Ugyanakkor megbízható klinikai adatok kontextusában fejlesztem korábbi elméleteimet, a pszichopatológia olyan formáiról alkotott elképzeléseimet, mint az egogyengeség és a diffúz identitás, kiegészítik a súlyos szuperego-patológiával kapcsolatos új hipotézisek. Így jelen munka az egopszichológia és a tárgykapcsolatelmélet legmodernebb elképzeléseit tükrözi.
* * *

Az előszóban említett elméleti elképzeléseim nagyrészt Edith Jacobson későbbi munkáira épülnek. Elméletei, valamint azok kreatív folytatása Margaret Mahler írásaiban, aki Jacobson gondolatait felhasználta a gyermekfejlődés kutatásában, továbbra is inspirálnak.

Csodálatos pszichoanalitikusok kis csoportja és közeli barátaim folyamatosan velem tartottak visszajelzéseket, kritikai megjegyzéseket tettek és mindenféle támogatást nyújtottak, ami számomra rendkívül fontos volt. Különösen hálás vagyok Dr. Ernst Tychónak, akivel 22 éve dolgozom együtt, valamint Dr. Martin Bergmannak, Harold Blumnak, Arnold Coopernek, William Grossmannak, Donald Kaplannak, Pauline Kernbergnek és Robert Michelsnek, akik nemcsak nagylelkűen adományoztak idejüket nekem, hanem szükségesnek tartotta vitatkozni, és megfogalmazásaim kétes passzusaira rámutatni.

Köszönöm Dr. William Froschnak és Richard Münichnek, hogy kifejtették véleményüket a kórházi környezetben és a terápiás közösséggel kapcsolatos elképzeléseimről, valamint Dr. Ann Appelbaumnak és Arthur Carrnak a végtelen türelmükért, amellyel segítettek ötleteim megfogalmazásában. Végül köszönet Dr. Malcolm Pines-nek, hogy támogatott a terápiás közösségi modellel kapcsolatos kritikámban, és Dr. Robert Wallersteinnek a támogató pszichoterápiával kapcsolatos nézeteim bölcs kritikájáért.

Dr. Stephen Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer és Michael Silzar, a New York-i Kórház Westchesteri Osztályának munkatársai hozzájárultak a borderline személyiségszervezés differenciáldiagnózisának klinikai módszertanához. A közelmúltban Dr. Ann Appelbaummal, John Clarkinnel, Gretchen Haasszal, Pauline Kernberggel és Andrew Lottermannel közösen hozzájárultak a terápia expresszív és támogató módozatai közötti különbségtétel operatív definícióinak kidolgozásához a Borderline pszichoterápia összefüggésében. Kutatási projekt. Mindenkinek szeretném kifejezni hálámat. A korábbiakhoz hasonlóan minden barátomat, tanáromat és kollégámat felmentem a nézeteiért való felelősség alól.
Mélyen köszönettel tartozom Mrs. Shirley Grünenthalnak, Miss Louise Taite-nak és Mrs. Jane Carr-nek végtelen türelmükért a mű számtalan változatának újranyomtatásában, összeválogatásában, lektorálásában és összeállításában. Külön szeretném megjegyezni Mrs. Jane Carr hatékonyságát, akivel a közelmúltban dolgoztunk együtt. Miss Lillian Warow, a New York-i Kórház Westchesteri Osztályának könyvtárosa és társai, Mrs. Marilyn Botier és Mrs. Marcia Miller felbecsülhetetlen értékűek voltak abban, hogy megtaláljam a bibliográfiát. Végül Anna-Mae Artim kisasszony, adminisztratív asszisztensem ismét megtette a lehetetlent. Koordinálta a kiadói munkát és munkám előkészítését; Előre látta és elkerülte a végtelen lehetséges problémákat, és kedvesen, de határozottan cselekedett, gondoskodott arról, hogy betartsuk a határidőket, és elkészítsük ezt a könyvet.

Először abban a megtiszteltetésben volt részem, hogy szerkesztőm, Mrs. Natalie Altman és a Yale University Press vezető szerkesztője, Mrs. Gladys Topkis mellett dolgozhattam, aki irányított abban a törekvésemben, hogy érthetően, elfogadható angol nyelven fejezzem ki magam. Együttműködésünk során kezdtem gyanítani, hogy ők sokkal többet tudnak a pszichoanalízisről, a pszichiátriáról és a pszichoterápiáról, mint én. Nem tudom kifejezni, mennyire hálás vagyok mindkettőjüknek.

I. rész
Diagnosztika
1. SZERKEZETI DIAGNÓZIS

A pszichiátria egyik legnehezebb problémája a differenciáldiagnózis problémája, különösen azokban az esetekben, amikor a borderline karakterzavar gyanúja merül fel. A határállapotokat meg kell különböztetni egyrészt a neurózisoktól és a neurotikus karakterpatológiától, másrészt a pszichózisoktól, különösen a skizofréniától és a fő affektív pszichózisoktól.

Mind a tüneteken és megfigyelhető viselkedésen alapuló leíró megközelítés, mind a genetikai megközelítés, amely a páciens biológiai rokonainak mentális zavaraira fókuszál, fontos a diagnózis felállításában, különösen skizofrénia vagy súlyos affektív pszichózisok esetén. De mindkettő, együtt vagy külön-külön is, nem ad kellően tiszta képet azokban az esetekben, amikor személyiségzavarral szembesülünk.

Úgy gondolom, hogy a határ menti személyiségorientációjú páciens pszichéjének strukturális sajátosságainak megértése, a leíró diagnózisból fakadó kritériumokkal kombinálva, sokkal pontosabbá teheti a diagnózist.

Bár a strukturális diagnózis összetettebb, nagyobb erőfeszítést és tapasztalatot igényel a klinikustól, és bizonyos módszertani nehézségekkel is jár, egyértelmű előnyei vannak, különösen olyan betegek vizsgálatakor, akik nehezen sorolhatók be a neurózis vagy pszichózis egyik fő kategóriájába.

A borderline betegségekben szenvedő betegek leíró megközelítése zavaró lehet. Például egyes szerzők (Grinker et al., 1968; Gunderson és Kolb, 1978) azt írják, hogy az intenzív affektusok, különösen a düh és a depresszió, a borderline rendellenességekben szenvedő betegek jellemző jellemzői. Eközben egy tipikus skizoid beteg, akinek határvonalas személyiségszervezete van, egyáltalán nem mutathat haragot vagy depressziót. Ugyanez vonatkozik azokra a nárcisztikus betegekre is, akiknek tipikus borderline személyiségstruktúrájuk van. Az impulzív viselkedést is az összes borderline beteg közös jellemzőjének tekintik, de sok tipikus, neurotikus személyiségszerveződésű hisztérikus beteg is hajlamos az impulzív viselkedésre. Ezért vitatható, hogy klinikai szempontból a borderline rendellenességek egyes esetekben nem elegendő egyetlen leíró megközelítés. Ugyanez mondható el a tisztán genetikai megközelítésről is. A súlyos személyiségzavarok és a skizofrénia vagy súlyos érzelmi pszichózisok megnyilvánulásai közötti genetikai kapcsolat vizsgálata még nagyon korai szakaszában van; talán még mindig fontos felfedezések várnak ránk ezen a téren. Jelenleg azonban a páciens genetikai anamnézise nem sokat segít a klinikai probléma megoldásában, amikor megpróbáljuk megkülönböztetni a neurotikus, a borderline vagy a pszichotikus tüneteket. Lehetséges, hogy egy strukturális megközelítés segít jobban megérteni az összefüggést az ilyen és ehhez hasonló rendellenességekre való genetikai hajlam és annak specifikus megnyilvánulásai között.

A strukturális megközelítés a borderline zavarok különböző tüneteinek kapcsolatának jobb megértését is segíti, különös tekintettel az erre a betegcsoportra jellemző kóros karakterjegyek kombinációjára. Korábbi írásaimban (1975, 1976) már utaltam arra, hogy a borderline személyiségszerveződés strukturális jellemzése mind a terápiás megközelítés előrejelzésében, mind pedig a meghatározásában fontos. A tárgyi kapcsolatok minősége és a Super-Ego integráció foka a fő prognosztikai kritérium a borderline személyiségszerveződéssel rendelkező betegek intenzív pszichoterápiájában. A primitív átvitel természete, amelyet ezek a betegek a pszichoanalitikus pszichoterápia során alakítanak ki, és az átvitel kezelésének technikája közvetlenül összefügg az ilyen betegek internalizált tárgyi viszonyainak szerkezeti jellemzőivel. Még korábban (Kernberg és mtsai, 1972) azt találtuk, hogy az egogyengeségben szenvedő, nem pszichotikus betegeknél a pszichoterápia expresszív formája javasolt, de nem reagálnak jól a hagyományos pszichoanalízisre vagy a támogató pszichoterápiára.

Így a strukturális megközelítés gazdagítja a pszichiátriai diagnosztikát, különösen azoknál a betegeknél, akik nem könnyen besorolhatók egyik vagy másik kategóriába, és segít a prognózis felállításában és az optimális terápia megtervezésében is.

Mentális struktúrák és személyes szervezet

A személyiségstruktúra pszichoanalitikus koncepciója, amelyet először Freud fogalmazott meg 1923-ban, a psziché ego-ra, szuperego-ra és id-re való felosztásához kapcsolódik. A pszichoanalitikus egopszichológia szemszögéből elmondható, hogy a strukturális elemzés az ego fogalmán alapul (Hartman és mtsai, 1946; Rapaport és Gill, 1959), amely lassan úgy fogható fel, hogy (1) a flow mentális folyamatokat meghatározó „struktúrák” vagy konfigurációk megváltoztatása, mint (2) ezek a mentális folyamatok maguk vagy „funkciók” és (3) mint „küszöbök” e funkciók és konfigurációk aktiválásához. A struktúrák egy ilyen elmélet szerint a mentális folyamatok viszonylag stabil konfigurációi; A szuperego, az ego és az id olyan struktúrák, amelyek dinamikusan integrálják az alstruktúrákat, például az ego kognitív és védekező konfigurációit. Az utóbbi időben ezt a kifejezést használom szerkezeti elemzés az internalizált tárgyi kapcsolatok strukturális származékai (Kernberg, 1976) és a mentális működés különböző szintjei közötti kapcsolat leírására. Úgy gondolom, hogy az internalizált tárgyi kapcsolatok az ego alstruktúráit alkotják, és ezek az alstruktúrák szintén hierarchikus szerkezettel rendelkeznek (lásd 14. fejezet).

És végül a modern pszichoanalitikus gondolkodásmód számára a strukturális elemzés egyben a tudattalan konfliktusok tartalmának állandó szerveződésének elemzése is, különös tekintettel az ödipális komplexumra, mint a psziché szervezőelvére, amelynek saját fejlődéstörténete van. Ez a szervezőelv dinamikusan szerveződik – vagyis nem egyszerűen az egyes részeinek összege, hanem a kora gyermekkori tapasztalatokat és a hajtószerkezeteket egy új szervezetbe foglalja (Panel, 1977). A mentális struktúrák ezen felfogása a tárgyi kapcsolatok elméletéhez kapcsolódik, mert figyelembe veszi az internalizált tárgyi viszonyok strukturálódását. A psziché tartalmának mögöttes témái, mint például az Oidipusz-komplexus, az internalizált tárgyi viszonyok szerveződését tükrözik. A modern perspektívák hierarchikusan szervezett motivációs ciklusok létezését sugallják, szemben a lineáris fejlődéssel, és a hierarchikus szervezetek nem folytonos jellegét, szemben a tisztán genetikai (a szó pszichoanalitikus értelmében) modellel.

Mindezeket a strukturális fogalmakat a borderline betegek alapvető intrapszichés struktúráinak és konfliktusainak elemzésére alkalmazom. Felvetettem, hogy három alapvető szerkezeti szervezet felel meg a neurotikus, a borderline és a pszichotikus személyiségszervezeteinek. A strukturális szervezet minden esetben a mentális apparátus stabilizálásának funkcióit látja el, közvetítő az etiológiai tényezők és a betegség közvetlen viselkedési megnyilvánulásai között. Függetlenül attól, hogy mely tényezők - genetikai, alkotmányos, biokémiai, családi, pszichodinamikai vagy pszichoszociális - vesznek részt a betegség etiológiájában, ezeknek a tényezőknek a hatása végső soron az ember mentális felépítésében tükröződik, és ez utóbbi válik azzá. a talaj, amelyen viselkedési tünetek alakulnak ki.

A személyiség szerveződésének típusa - neurotikus, borderline vagy pszichotikus - a páciens legfontosabb jellemzője, ha figyelembe vesszük (1) identitása integráltságának mértékét, (2) szokásos védekező műveleteinek típusait és (3) képességeit. tesztelni a valóságot. Úgy gondolom, hogy a személyiség neurotikus szerveződése, ellentétben a borderline-vel vagy pszichotikussal, integrált identitást sugall. A neurotikus személyiségszervezet az elnyomáson és más magas szintű védekező műveleteken alapuló védekező szervezet. Határvonali és pszichotikus struktúrákat látunk azoknál a betegeknél, akik főként primitív védekezési mechanizmusokat alkalmaznak, amelyek közül a fő a hasadás (splitting). A realitástesztelés képessége a neurotikus és borderline szervezetben megmarad, a pszichotikus szervezetben azonban súlyosan sérült. Ezek a strukturális kritériumok jól kiegészítik a páciens szokásos viselkedési vagy fenomenológiai leírását, és segítik a mentális betegségek differenciáldiagnózisának egyértelműbbé tételét, különösen azokban az esetekben, amikor a betegség nem könnyen besorolható.

További strukturális kritériumok, amelyek segítenek megkülönböztetni a határvonalas személyiségszerveződést a neurózistól: az ego-gyengeség nem specifikus megnyilvánulásainak jelenléte vagy hiánya, a szorongástűrő és az impulzusok kontrollálására való képesség csökkenése, valamint a szublimációs képesség és (a differenciáldiagnózishoz). skizofrénia) primer folyamatok jelenléte vagy hiánya a gondolkodás egy klinikai helyzetben. Ezekre a kritériumokra nem térek ki részletesen, mert amikor megpróbálunk megkülönböztetni egy borderline állapotot a neurózistól, az ego gyengeség nem specifikus megnyilvánulásai klinikailag nem annyira jelentősek, és a borderline és a pszichotikus gondolkodásmód megkülönböztetésében a pszichológiai tesztelés hatékonyabb. mint egy klinikai interjú. A Szuper-Ego integrációjának mértéke és minősége nagyon fontos a prognózis szempontjából, mivel ezek olyan további strukturális jellemzők, amelyek lehetővé teszik a személyiség neurotikus szerveződésének megkülönböztetését a határvonaltól *.

A modellből fakadt a hagyományos interjú a pszichiátriában orvosi vizsgálatés többnyire alkalmazkodott pszichotikusokkal vagy organikus anyagokkal való munkára (Gill és mtsai, 1954). A pszichoanalízis elméletének és gyakorlatának hatására a fő hangsúly fokozatosan a páciens és a terapeuta interakciójára helyeződött át. Meglehetősen szokásos kérdések halmaza adta át a helyét a főbb problémák rugalmasabb vizsgálatának. Ez a megközelítés feltárja a páciens konfliktusainak megértését, és összekapcsolja a páciens személyiségének tanulmányozását az interjú alatti tényleges viselkedésével. Carl Menninger vezeti jó példák ezt a megközelítést (Menninger, 1952) különböző betegeknél.

Whitehorn (Whitehorn, 1944), Powdermaker (Powdermaker, 1948), Fromm-Reichmann (Fromm-Reichmann, 1950) és különösen Sullivan (Sullivan, 1954) hozzájárultak az ilyen típusú pszichiátriai interjúk létrejöttéhez, amelyek középpontjában a pszichiátriai interakció áll. beteg és terapeuta mint fő információforrás. Gill (Gill et al., 1954) alkotta meg új modell pszichiátriai interjú, melynek célja a beteg állapotának átfogó felmérése és a segítség iránti vágy erősítése. A terapeutával való tényleges interakció során felmérhető a rendellenesség természete, illetve, hogy a páciens motivált-e és készen áll-e a pszichoterápiára. Ez a megközelítés lehetővé teszi számunkra, hogy közvetlen kapcsolatot lássunk a páciens pszichopatológiája és a pszichoterápia javallott mértéke között. Segít felmérni azt is, hogy a rezisztencia mely formái válhatnak központi kérdéssé a terápia korai szakaszában. Ez a megközelítés lehetővé teszi a páciens pozitív tulajdonságainak „kiemelését”, de elrejtheti pszichopatológiájának néhány aspektusát.

Deutsch (Deutsch, 1949) hangsúlyozta a pszichoanalitikus interjú értékét, amely feltárja a páciens jelenlegi problémái és múltja közötti tudattalan összefüggéseket. Másból kiindulva elméleti alapja, Rogers (1951) olyan interjústílust javasolt, amely segít a páciensnek feltárni érzelmi élményeit és a köztük lévő kapcsolatot. Egy ilyen strukturálatlan megközelítés, ha a hiányosságairól beszélünk, csökkenti az objektív adatok megszerzésének lehetőségét, és nem teszi lehetővé a páciens pszichopatológiájának és egészségi állapotának szisztematikus tanulmányozását.

MacKinnon és Michels (1971) egy pszichoanalitikus diagnózist ír le, amely a páciens és a terapeuta interakcióján alapul. Diagnosztikai célokra használják klinikai megnyilvánulásai jellemvonások, amelyeket a páciens az interjú során bemutat. Ez a megközelítés lehetővé teszi, hogy gondosan gyűjtsön leíró jellegű információkat, miközben a pszichoanalitikus fogalmi kereten belül marad.

A fenti klinikai interjútípusok mindegyike hatékony eszközzé vált a betegek leíró és dinamikus jellemzőinek értékelésében, de úgy tűnik számomra, hogy nem teszik lehetővé, hogy értékeljük azokat a strukturális kritériumokat, amelyek alapján megítéljük a határvonalas személyiségszervezést. Bellak (Bellak et al., 1973) kidolgozta a strukturális klinikai interjú formáját a differenciáldiagnózishoz. Ez a megközelítés lehetővé teszi a megkülönböztetést normális emberek, neurotikusok és skizofrének az Ego működésének strukturális modellje alapján. Bár tanulmányaik nem vizsgálták a borderline betegeket, ezek a szerzők szignifikáns különbségeket találtak a három csoport között az egostruktúrákat és -funkciókat mérő skála segítségével. Kutatásaik megmutatják a strukturális megközelítés értékét a differenciáldiagnózisban.

S. Bauerrel, R. Blumenthallal, A. Carrral, E. Goldsteinnel, G. Hunttal, L. Pessarral és M. Stonnal együttműködve kidolgoztam egy olyan megközelítést, amelyet Blumenthal (egy személyes beszélgetés során) javasolt. szerkezeti interjú- a személyi szervezet három fő típusa szerkezeti jellemzőinek hangsúlyozása érdekében. Ebben a megközelítésben a figyelem a páciensre jellemző tünetekre, konfliktusokra és komplexitásokra irányul, és különösen arra, hogy ezek a terapeutával való interakcióban hogyan jelennek meg az itt és most-ban.

Javasoljuk, hogy a páciens fő konfliktusaira összpontosítva teremtse meg azt a szükséges feszültséget, amely lehetővé teszi a fő védekező és szerkezeti szervezet mentális funkciók. Az interjú során a páciens védekező akcióira fókuszálva megszerezzük a szükséges adatokat ahhoz, hogy a személyiségszerkezet három típusának valamelyikéhez hozzárendelhessük. Ehhez értékeljük identitásának integráltságának mértékét (én- és tárgyreprezentációk integráltsága), az alapvető védekezések típusát és a valóság tesztelésének képességét. Ezen strukturális jellemzők aktiválására és értékelésére készítettünk egy interjú formát, amely a hagyományos pszichiátriai vizsgálatot a pszichoanalitikusan orientált megközelítéssel ötvözi a páciens-terapeuta interakcióra, az identitáskonfliktusok, védekezési mechanizmusok és valóságtesztelési károsodások tisztázására, szembenézésére és értelmezésére összpontosítva. amelyek ebben nyilvánulnak meg.kölcsönhatás – különösen amikor az átvitel elemei ebben fejeződnek ki.

Mielőtt magának a szerkezeti interjúnak a leírására térnénk, adunk néhány definíciót, amelyek további segítségünkre lesznek.

pontosítás a beteggel megvizsgálják mindazt, ami homályos, homályos, titokzatos, ellentmondásos vagy hiányos a számára bemutatott információkban. A tisztázás az első, kognitív lépés, amelyben a beteg által elmondottakat nem megkérdőjelezik, hanem megbeszélik, hogy megtudják, mi következik ebből, és felmérheti, mennyire érti ő maga a problémáját, vagy mennyire érzi magát zavartnak a tisztázatlanok miatt. A tisztázással tudatos és tudat előtti információkat kapunk anélkül, hogy kihívnánk a pácienst. Végső soron maga a beteg tisztázza viselkedését és belső élményeit, ezzel elvezet bennünket tudatos és tudat előtti megértésének határaihoz.

Szembesítés, az interjúfolyamat második lépése, a pácienst olyan információk elé állítja, amelyek ellentmondásosnak vagy következetlennek tűnnek. A konfrontáció felhívja a páciens figyelmét a terapeutával való interakciójának azon aspektusaira, amelyek működési inkonzisztenciát jeleznek – ezért védekező mechanizmusok működnek, egymásnak ellentmondó én- és tárgyábrázolások vannak, és csökken a valóságtudat. Mindenekelőtt a páciens olyasmire mutat rá cselekvésében, amit nem vett észre, vagy egészen természetesnek tartott, de amit a terapeuta nem megfelelőnek, más információnak ellentmondónak vagy zavart okozónak érzékel. A konfrontációhoz össze kell hasonlítani a tudatos és tudat előtti anyag azon részeit, amelyeket a páciens egymástól elkülönítve reprezentál vagy tapasztal. A terapeuta felveti azt a kérdést is, hogy ennek a viselkedésnek milyen jelentősége lehet a páciens jelenlegi működése szempontjából. Ezáltal feltárható a páciens azon képessége, hogy más szemszögből nézzen a dolgokra, utólagos regresszió nélkül, megteremthető a belső kapcsolatok a különböző témák között, és különösen értékelhető az önmagáról és másokról alkotott elképzelések integrálása. A páciens konfrontációra adott reakciója is fontos: valóságtudata növekszik vagy csökken, empátiát érez-e a terapeuta iránt, ami tükrözi a társadalmi helyzet megértését és a valóság tesztelésének képességét. Végül a terapeuta a tényleges itt-és most viselkedést hozza kapcsolatba hasonló problémákat a beteget más területeken, így kapcsolatot teremtve a viselkedés és a panaszok - és a személyiség strukturális jellemzői között. A konfrontáció tapintatot és türelmet igényel, nem agresszív behatolást a páciens pszichéjébe, és nem a vele való kapcsolatok polarizálódása felé irányuló mozgást.

Értelmezés A konfrontációval ellentétben a tudatos és tudat előtti anyagot vélt vagy lehetséges tudattalan itt és most működéshez vagy motivációhoz kapcsolja. Az értelmezés feltárja a disszociált ego-állapotok (hasadt én- és tárgyreprezentációk) közötti konfliktusok eredetét, a védekező mechanizmusok természetét és motívumait, valamint a valóság tesztelésének védekező tagadását. Más szóval, az értelmezés a látens, aktivált szorongással és konfliktusokkal foglalkozik. A konfrontáció egymás mellé állítja és átszervezi a megfigyelhetőt; Az értelmezés az okság és a mélység hipotetikus dimenziójával egészíti ki ezt az anyagot. Így a terapeuta összekapcsolja a páciens tényleges viselkedését a mögöttes szorongásaival, indítékaival, konfliktusaival, ami lehetővé teszi, hogy meglássák az aktuális viselkedési megnyilvánulások mögött meghúzódó fő nehézségeket. Például amikor a terapeuta azt mondja a páciensnek, hogy gyanús viselkedést lát a viselkedésében, és megvizsgálja, hogyan adott tény rájön - ez egy konfrontáció; amikor a terapeuta azt sugallja, hogy a páciens gyanakvása vagy szorongása abból adódik, hogy valami „rosszságot” lát a terapeutában, amitől ő maga szeretne megszabadulni (és amiről a páciens eddig nem volt tudatában), ez már egy értelmezés.

Átruházás a beteg és a terapeuta interakciójában a nem megfelelő viselkedés megnyilvánulásai vannak - olyan viselkedés, amely a múltban jelentős másokkal fennálló kóros és konfliktusos kapcsolatok öntudatlan ismétlődését tükrözi. A transzferreakciók kontextust biztosítanak az értelmezésekhez, összekapcsolva azt, ami most történik a pácienssel a múltban történtekkel. Ha azt mondjuk a páciensnek, hogy irányítani próbálja a terapeutát, és gyanakszik rá, akkor konfrontációhoz folyamodunk. Hangosan azt sugallni, hogy a terapeutát despotikus, merev, durva és gyanakvó személynek látja, ezért ő maga is óvatos, mert önmagában is ugyanezekkel a hajlamokkal küszködik, már értelmezés. Azt mondani, hogy a páciens a belső "ellenségét" megszemélyesítő terapeutával harcol, mert a múltban hasonló kapcsolatokat élt át egy szülőfigurával, transzferértelmezés.

Röviden, pontosítás Létezik egy puha kognitív eszköz, amely feltárja a páciens bizonyos anyagtudatának határait. Szembesítés igyekszik a páciens tudatába hozni az anyag esetlegesen ellentmondó és összeegyeztethetetlen aspektusait. Értelmezés ennek a konfliktusnak a feloldására törekszik, tudattalan indítékokat és védekezéseket feltételezve mögötte, ami bizonyos logikát ad az ellentmondásos anyagnak. Transzfer tolmácsolás a technika összes fenti aspektusát alkalmazza a páciens és a terapeuta közötti tényleges interakcióra.

Mivel a strukturált interjú a védekezés konfrontációjára és értelmezésére, az identitáskonfliktusokra, a valóság tesztelésének képességére és az internalizált tárgyi kapcsolatok zavaraira, valamint az affektív és kognitív konfliktusokra fókuszál, kellő feszültséget okoz a páciensben. Ahelyett, hogy elfogadásával vagy figyelmen kívül hagyásával segítené a pácienst ellazulni és csökkentené védekezési szintjét, a terapeuta arra törekszik, hogy a páciens az ego-funkciók szerveződésének patológiáját mutassa be, hogy információt szerezzen megsértéseinek szerkezeti felépítéséről. Ám az általam leírt megközelítés korántsem egy hagyományos „stressz” interjú, amelyben a páciens mesterséges konfliktusokat vagy szorongásokat kíván kelteni. Éppen ellenkezőleg, a valóság tisztázása, amely sok esetben az első szembesítéseknél szükséges, tapintatot követel meg a terapeutától, kifejezi a tiszteletet és aggodalmat a páciens érzelmi valósága iránt, őszinte kommunikáció, semmiképpen sem a közöny vagy a beteg leereszkedése. az „idősebbé”. A strukturált interjú technikájáról a második fejezetben lesz szó, az alábbiakban pedig klinikai jellemzők a személyiség határszerveződése, amelyek ezzel a megközelítéssel megnyílnak.

Szerkezeti jellemzők

borderline személyiségszervezet

Otto F. Kernberg (született 1928) az egyik legnagyobb és legismertebb aktív pszichoanalitikus. A bécsi születésű Kernberg és családja 1939-ben elmenekült a náci Németországból, és Chilébe emigrált. Biológiát és orvostudományt, majd pszichiátriát és pszichoanalízist tanult a Chilei Pszichoanalitikus Társaságban.

Kernberg először 1959-ben érkezett az Egyesült Államokba, a Rockefeller Alapítvány találkozójára, ahol a pszichoterápiával kapcsolatos kutatásokat végeztek Jerome Frankkel a Johns Hopkins Kórházban. 1961-ben az Egyesült Államokba emigrált, és a Menninger Klinikán kezdett dolgozni, később a kórház igazgatója lett.

Szupervizor és képzési elemző lett a Topeka Pszichoanalitikai Intézetben, valamint a Menninger Alapítvány pszichoterápiás kutatási igazgatója.

1973-ban Kernberg New Yorkba költözött, ahol a New York Állami Pszichiátriai Intézet klinikai osztályának igazgatója lett. 1974-ben a Columbia Egyetem klinikai pszichiátria professzora, valamint az Egyetem Pszichoanalitikus Képzési és Kutatási Központjának felügyelője és képzési elemzője lett. 1976-ban a Cornwalli Egyetem pszichiátria professzora és a New York-i Cornell Kórház Személyiségzavarok Intézetének igazgatója lett. Egészségközpont. Otto Kernberg 1997 és 2001 között a Nemzetközi Pszichoanalitikus Szövetség elnöke volt.

Otto Kernberg a terület egyik vezető szakértője súlyos rendellenességek olyan egyének, akik a neurózis és a pszichózis közötti „résben” fekszenek, és elérhetővé váltak pszichoanalitikus kezelésre, többek között személyes erőfeszítései révén. A pszichoanalízis klinikai spektrumának bővítésének, különösen a súlyos személyiségzavarban szenvedő betegeknél történő alkalmazásának egyik módja a Kernberg által kifejlesztett pszichoanalitikus expresszív pszichoterápia volt, amely lehetővé tette az ilyen betegek kezelésében jó eredmények elérését azáltal, hogy eltér a pszichoanalízistől. a klasszikus pszichoanalitikus technika néhány paramétere.

Kidolgozta a személyiség modern pszichoanalitikus elméletét, amely röviden abból áll, hogy az ember „én”-je önmagának és tárgyainak (elsősorban közeli embereknek) különféle reprezentációiból (képekből, megnyilvánulásokból), valamint affektív állapotokból áll, kösse össze őket.

Kernberget nagyon érdeklik a kóros nárcizmus kérdései, amely a három említett mellett időnként a kórtan külön strukturális kategóriájává válik. Az agresszió, a destruktivitás és a gyűlölet, ugyanakkor a szerelem és a szexualitás kérdései is érdeklik normális és kóros körülmények között. A mentális zavarok osztályozásával is foglalkozik.

Otto Kernberg már életében klasszikussá vált, új megközelítést dolgozott ki a pszichoanalízisen belül és új megközelítést a nárcisztikus és borderline személyiségzavarban szenvedő betegek kezelésében, munkája minden tankönyvben szerepelt.

Könyvek (4)

Agresszió személyiségzavarokban

Ebben a könyvben a személyiségzavarok eredetével, természetével és kezelésével foglalkozó, folyamatban lévő kutatásom legújabb eredményeit mutatom be. E tanulmányok központi eleme a súlyosan kóros emberi viselkedés dinamikájának megértése.

Ezért könyvem bemutatóval kezdődik pszichoanalitikus elmélet motiváció, különös tekintettel az agresszióra.

Szerelmi kapcsolatok. Norma és patológia

Otto Kernberg orvosdoktor, az egyik legtekintélyesebb modern pszichoanalitikus könyve a szerelem normában és patológiában való kapcsolatának szentel. Az elméleti álláspontokat gyakorlati esetekkel illusztrálva a szerző azt kutatja, hogy a múlthoz kapcsolódó tudattalan élmények, fantáziák milyen erős befolyást gyakorolnak a mai pár kapcsolatára. Milyen bonyolult kölcsönhatásba lép a szerelem és az agresszió egy pár életében. Hogyan őrizzük meg a szenvedélyes szerelmet egy hosszú távú kapcsolatban. Hogyan hat a társadalmi környezet a szerelmi kapcsolatra...

Ez a mély klinikai és elméleti tanulmány kétségtelen érdeklődést vált ki a szakemberek – pszichológusok, pszichoterapeuták, orvosok, tanárok – körében.

A határállapotokat meg kell különböztetni egyrészt a neurózisoktól és a neurotikus karakterpatológiától, másrészt a pszichózisoktól, különösen a skizofréniától és a fő affektív pszichózisoktól.