Πρακτική εφαρμογή της έννοιας «έλεγχος βλάβης» στη θεραπεία καταγμάτων μακρών οστών σε ασθενείς με πολυτραύμα. Σύγχρονα προβλήματα επιστήμης και εκπαίδευσης Στάδια και στοιχεία χειρουργικής τακτικής "έλεγχος βλαβών"

ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΒΛΑΒΩΝ

"Η σύγχρονη χειρουργική είναι ασφαλής για τον ασθενή. Ο σύγχρονος χειρουργός πρέπει να κάνει τον ασθενή ασφαλή για τη σύγχρονη χειρουργική επέμβαση." - Λόρδος Μόινιχαν

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Χειρουργική τακτική μια από τις μεγάλες εξελίξεις στη χειρουργική τα τελευταία 20 χρόνια. Αρχές αποδεκτό από τους χειρουργούς σε όλο τον κόσμο σιγά σιγά, γιατί. παραβιάζουν την καθιερωμένη χειρουργική πρακτική - ότι το καλύτερο πράγμα για τον ασθενή είναι μια τελική επέμβαση. Ωστόσο, είναι πλέον ευρέως γνωστό ότι ένας ασθενής με πολλαπλό τραύμα είναι πιο πιθανό να πεθάνει από ενδοεγχειρητικές μεταβολικές διαταραχές παρά από αποτυχία να αποκαταστήσει πλήρως τον τραυματισμό. Οι ασθενείς με μεγάλες βλάβες, που συνοδεύονται από μαζική απώλεια αίματος, δεν ανέχονται μεγάλες πολύπλοκες επεμβάσεις, όπως η ανατομική ηπατική εκτομή ή η παγκρεατοδωδεκαδακτυλική εκτομή. Η χειρουργική ομάδα πρέπει να ανασχεδιάσει πλήρως τη σκέψη της προκειμένου ο ασθενής να επιβιώσει μετά από έναν σοβαρό καταστροφικό τραυματισμό.

Πρότυπη χειρουργική προσέγγιση: Αναζωογόνηση - Εγχείρηση - Θάνατος

Έλεγχος βλαβών: Αναζωογόνηση - Λειτουργία - Πληροφορική - Λειτουργία - Πληροφορική

Η κεντρική αρχή της τακτικής είναι ότι ο ασθενής πεθαίνει από την τριάδα<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Εάν η μεταβολική ανεπάρκεια έχει ήδη διαπιστωθεί, είναι εξαιρετικά δύσκολο να σταματήσει η αιμορραγία και να διορθωθούν οι διαταραχές. Για να επιβιώσει ο ασθενής είναι απαραίτητος ο προγραμματισμός της επέμβασης ώστε ο ασθενής να μεταφερθεί στη ΜΕΘ, όπου θα θερμανθεί και θα διορθωθεί για υποθερμία και οξέωση. Μόνο μετά από αυτή τη διόρθωση μπορεί να γίνει η απαραίτητη οριστική χειρουργική επέμβαση, π.χ.<этапная операция>.

ΣΤΑΔΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΙΑ.

Αρχές της πρώτης λειτουργίας είναι: 1) η διακοπή της αιμορραγίας, 2) η πρόληψη της μόλυνσης και 3) η προστασία από περαιτέρω βλάβη.

Χειρουργική επέμβαση είναι η πιο απαιτητική και αγχωτική τεχνικά χειρουργική επέμβαση που αντιμετωπίζει ο τραυματιοχειρουργός. Δεν υπάρχουν περιθώρια για λάθη και για επιπόλαιες χειρουργικές επεμβάσεις. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ.

Τρεις διαταραχές - υποθερμία, οξέωση και πήξη - αναπτύσσονται γρήγορα σε έναν ασθενή με τεράστια τραυματική απώλεια αίματος και δημιουργούν έναν φαύλο κύκλο που μερικές φορές είναι αδύνατο να σπάσει. 1. ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ

Οι περισσότεροι ασθενείς με τεράστιο τραύμα παρουσιάζουν υποθερμία κατά την εισαγωγή τους στη μονάδα εντατικής θεραπείας λόγω των καιρικών συνθηκών στο σημείο. Η ανεπαρκής προστασία, η ενδοφλέβια θεραπεία υγρών και η συνεχιζόμενη απώλεια αίματος επιδεινώνουν την υποθερμία. Το αιμορραγικό σοκ οδηγεί σε μειωμένη κυτταρική αιμάτωση και οξυγόνωση και σε ανεπαρκή παραγωγή θερμότητας. Η υποθερμία έχει εντυπωσιακές συστηματικές επιδράσεις στις σωματικές λειτουργίες, αλλά το πιο σημαντικό στο πλαίσιο μας, ενισχύει την πήξη και δρα στους μηχανισμούς της αιμόστασης.

Το μη διορθωμένο αιμορραγικό σοκ οδηγεί σε ανεπαρκή κυτταρική αιμάτωση, αναερόβιο μεταβολισμό και παραγωγή γαλακτικού οξέος. Αυτό οδηγεί σε μια βαθιά μεταβολική οξέωση που επηρεάζει τους μηχανισμούς πήξης και αυξάνει την πήξη και την απώλεια αίματος. 3. ΠΗΞΗ

Η υποθερμία, η οξέωση και οι συνέπειες της μαζικής μετάγγισης αίματος οδηγούν στην ανάπτυξη πήξης. Ακόμη και αν επιτευχθεί μηχανικός έλεγχος της αιμορραγίας, ο ασθενής μπορεί να συνεχίσει να αιμορραγεί από όλες τις επιφάνειες τομής. Αυτό οδηγεί σε αυξημένο αιμορραγικό σοκ, βαθύτερη υποθερμία και οξέωση, ενισχύοντας τον φαύλο κύκλο.

Μερικές μελέτες έχουν προσπαθήσει να προσδιορίσουν<пороговые уровни>παραμέτρους για μετάβαση στη λειτουργία "έλεγχος ζημιών". Αναφέρονται κριτήρια όπως το pH<7.2, температура <ядра>λιγότερο από 32C, μετάγγιση στον ασθενή όγκου που υπερβαίνει το BCC. Ωστόσο, μόλις φτάσουμε σε αυτά τα επίπεδα, είναι ήδη πολύ αργά. Ο χειρουργός τραυματιών πρέπει να αποφασίσει για τη μετάβαση στην τακτική εντός 5 λεπτών από την έναρξη της επέμβασης. Αυτή η απόφαση βασίζεται στην πρωταρχική φυσιολογική κατάσταση του ασθενούς και στην ταχεία αρχική αξιολόγηση των εσωτερικών τραυματισμών. Δεν μπορείτε να περιμένετε να ξεκινήσουν οι μεταβολικές διαταραχές. Αυτή η έγκαιρη απόφαση είναι απαραίτητη για την επιβίωση του ασθενούς. ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΙΑ .

Άρα, οι αρχές της πρωταρχικής λειτουργίας είναι:

1. Σταματήστε την αιμορραγία

2. Πρόληψη μόλυνσης

3. Προστασία από περαιτέρω ζημιές

ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ. Ο χρόνος παράδοσης τέτοιων ασθενών στο νοσοκομείο και παραμονής στη μονάδα εντατικής θεραπείας θα πρέπει να είναι ελάχιστος. Όλες οι περιττές και περιττές μελέτες που δεν αλλάζουν άμεσα τη θεραπευτική τακτική του ασθενούς θα πρέπει να αναβάλλονται. Η θεραπεία με κυκλικά υγρά πριν από τη χειρουργική επέμβαση είναι άχρηστη και μόνο επιδεινώνει την υποθερμία και την πήξη. Τα κολλοειδή διαλύματα επηρεάζουν επίσης την ποιότητα του θρόμβου αίματος. Ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί γρήγορα στο χειρουργείο χωρίς προσπάθειες αποκατάστασης του BCC. Απαιτεί χειρουργική διακοπή της αιμορραγίας και ταυτόχρονη έντονη θεραπεία με αίμα και παράγοντες πήξης. Η εισαγωγή στην αναισθησία γίνεται στο χειρουργικό τραπέζι ενώ ο ασθενής νοσηλεύεται και ντύνεται και οι χειρουργοί πλένονται. Ένας ασθενής σε κατάσταση σοκ συνήθως απαιτεί ελάχιστη αναλγησία και θα πρέπει να χρησιμοποιείται μια ήπια, αιμοδυναμικά ουδέτερη μέθοδος επαγωγής. Η χρήση αρτηριακού καθετηριασμού για διεγχειρητική παρακολούθηση είναι πολύτιμη και ένας φλεβικός κεντρικός καθετήρας μικρής διαμέτρου έχει μικρό όφελος. Αίμα, φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα, κρυοϊζήματα και αιμοπετάλια θα πρέπει να είναι διαθέσιμα, αλλά οι παράγοντες πήξης θα πρέπει να χορηγούνται γρήγορα μόνο μετά τη διακοπή της αιμορραγίας. Όλα τα διαλύματα πρέπει να είναι ζεστά, ο ασθενής να είναι γραμμωμένος με επένδυση και, εάν είναι δυνατόν, να θερμαίνεται εντατικά. ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΦΙΛΟΣΟΦΙΑ.

Ο ασθενής αφαιρείται γρήγορα από το λαιμό μέχρι τα γόνατα με μεγάλες μπατονέτες που έχουν υγρανθεί με αντισηπτικό δερματικό διάλυμα. Η τομή πρέπει να είναι από την απόφυση του xiphoid μέχρι την ηβική. Αυτή η τομή μπορεί να απαιτεί επέκταση είτε στη δεξιά πλευρά του θώρακα είτε μεσαία στερνοτομή, ανάλογα με τον τραυματισμό. Μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης λόγω μυϊκής παράλυσης και διάνοιξης κοιλιακή κοιλότηταμπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αιμορραγία και υπόταση. Η αιμορραγία πρέπει να σταματήσει αμέσως. Αρχικά ταμπονάρονται 4 τεταρτημόρια με μεγάλα ταμπόν. Σε αυτό το στάδιο μπορεί να είναι απαραίτητη η σύσφιξη της αορτής. Συνήθως γίνεται καλύτερα στο επίπεδο του αορτικού στομίου του διαφράγματος με αμβλεία ψηφιακή ανατομή, πίεση δακτύλου από βοηθό, ακολουθούμενη από σύσφιξη (dc1). Μερικές φορές είναι δύσκολο να εντοπιστεί η αορτή σε σοβαρή υποογκαιμία και μπορεί να απαιτείται άμεση οπτικοποίηση μετά τη διαίρεση του δεξιού χιτώνα του διαφράγματος. Μερικοί χειρουργοί προτιμούν να κάνουν μια αριστερή προσθιοπλάγια θωρακοτομή για να σφίξουν την κατιούσα θωρακική αορτή στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ωστόσο, αυτό απαιτεί διάνοιξη δεύτερης σωματικής κοιλότητας, συνοδεύεται από πρόσθετη απώλεια θερμότητας και σπάνια είναι απαραίτητο. Το επόμενο βήμα είναι να βρεθεί η κύρια πηγή αιμορραγίας. Γίνεται ενδελεχής αναθεώρηση των 4 τεταρτημορίων της κοιλιάς. Μια στιγμή σιωπής μπορεί να σας βοηθήσει να ακούσετε την αιμορραγία. Η επείγουσα διακοπή της αιμορραγίας πραγματοποιείται με άμεση αμβλεία πίεση χρησιμοποιώντας το χέρι του χειρουργού, το tupfer ή το ταμπόν. Η τεχνική του εγγύς και περιφερικού ελέγχου χρησιμοποιείται σπάνια σε επείγουσες καταστάσεις. Η αιμορραγία από το ήπαρ, τον σπλήνα ή τα νεφρά μπορεί συνήθως να σταματήσει με πολλά μεγάλα επιχρίσματα. Η εξέταση της κοιλιάς πρέπει να είναι πλήρης. Περιλαμβάνει, εάν είναι απαραίτητο, κινητοποίηση των οπισθοπεριτοναϊκών δομών χρησιμοποιώντας κάποια περιστροφή των εσωτερικών οργάνων (Εικ. dc2 - δεξιά έσω στροφή, dc3 - αριστερή έσω στροφή κατά Mattox). Όλα τα ενδοκοιλιακά και τα περισσότερα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα απαιτούν εξερεύνηση και εκκένωση. Ακόμη και ένα μικρό παρακολικό ή παραπαγκρεατικό αιμάτωμα μπορεί να καλύψει έναν αγγειακό ή εντερικό τραυματισμό. Θα πρέπει να γίνει αναθεώρηση είτε το αιμάτωμα είναι παλλόμενο, διευρυμένο ή όχι, λόγω αμβλύ τραύματος ή τραυματισμού. Τα μη αναπτυσσόμενα περινεφρικά και οπισθοηπατικά αιματώματα, καθώς και τα πυελικά αιματώματα με αμβλύ τραύμα, δεν πρέπει να αναθεωρούνται και μπορούν να συσκευαστούν. Περιστασιακά, μπορεί να απαιτηθεί ταυτόχρονος αγγειογραφικός εμβολισμός. Η πρόληψη της μόλυνσης επιτυγχάνεται με ταχεία συρραφή των βλαβών σε κοίλα όργανα. Αυτή μπορεί να είναι η οριστική παρέμβαση όταν υπάρχουν μόνο μερικά τραύματα του λεπτού εντέρου που απαιτούν πρωταρχικό κλείσιμο. Πιο πολύπλοκες παρεμβάσεις όπως η εκτομή με πρωτογενή αναστόμωση θα πρέπει να αναβάλλονται και τα άκρα του εντέρου να συρράπτονται, να συρράπτονται ή να δένονται (dc4). Η τελική αξιολόγηση και η αναστόμωση γίνονται στη δεύτερη επέμβαση.

ΚΛΕΙΣΙΜΟ ΣΤΟΜΑΧΙΟΥ.

Γίνεται ταχεία προσωρινή σύγκλειση της κοιλιάς. Εάν είναι δυνατόν, μόνο το δέρμα συρράπτεται με γρήγορη συνεχή ραφή ή ακόμα και απόκομμα. Το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος είναι συχνό σε αυτούς τους ασθενείς και σε περίπτωση αμφιβολίας, η κοιλιά πρέπει να μείνει ανοιχτή, όπως στη λαπαροστομία. ή τεχνική.

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΤΙΣ ΒΛΑΒΕΣ ΕΣΩΤΕΡΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ.

ΣΥΚΩΤΙ. Κύριος Η λήψη για να σταματήσει η αιμορραγία από το ήπαρ είναι ο περιηπατικός ταμπόν. Αυτή η τεχνική, όταν εκτελείται σωστά, σταματά τις περισσότερες αιμορραγίες, με εξαίρεση την αιμορραγία από τις κύριες αρτηρίες. Η μαζική αιμορραγία από το ήπαρ μπορεί να σταματήσει προσωρινά με την εφαρμογή ενός μαλακού αγγειακού σφιγκτήρα στην πυλαία τριάδα (ελιγμός Pringle). Περαιτέρω αγγειακή απομόνωση (κάτω κοίλη φλέβα πάνω και κάτω από το ήπαρ) μπορεί να είναι επικίνδυνη και συνήθως περιττή σε συνθήκες . Αυτό μπορεί να απαιτεί πλήρη κινητοποίηση του ήπατος και διεύρυνση της τομής του θώρακα με διάμεση στερνοτομή ή αριστερή θωρακοτομή. Το ηπατικό παρέγχυμα συμπιέζεται πρώτα με το χέρι και στη συνέχεια ταμπονάρεται με τακτοποιημένο τρόπο. Για επαρκή συσσώρευση του ήπατος, είναι απαραίτητη η συμπίεση στην προσθιοοπίσθια κατεύθυνση. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί μόνο με κινητοποίηση του δεξιού ηπατικού συνδέσμου και εναλλασσόμενης συσσώρευσης οπίσθια και πρόσθια σε αυτόν, καθώς και με πλήρωση του ηπατονεφρικού χώρου. Αυτή η τεχνική μπορεί ακόμη και να σταματήσει την οπισθοηπατική φλεβική αιμορραγία και την αιμορραγία από την κάτω κοίλη φλέβα. Μόνο η έντονη αρτηριακή αιμορραγία από το ηπατικό παρέγχυμα απαιτεί περαιτέρω δράση. Σε αυτή την περίπτωση, η ηπατική βλάβη πρέπει να παραταθεί χρησιμοποιώντας<пальцевую>τεχνική με την αναγνώριση ενός αιμορραγούντος αγγείου, την απολίνωση ή την αποκοπή του. Σε ορισμένες περιπτώσεις, με έναν ρηχό τραυματισμό, είναι δυνατή η ταχεία εκτομή των άκρων με την εφαρμογή μεγάλων σφιγκτήρων κατά μήκος των άκρων του τραύματος με ραφή κάτω από τον σφιγκτήρα ολόκληρης της επιφάνειας του τραύματος. Ο ασθενής μετά την απόφραξη του ήπατος θα πρέπει να οδηγηθεί σε αγγειογραφία αμέσως μετά την επέμβαση για να εντοπιστεί οποιαδήποτε συνεχιζόμενη αρτηριακή αιμορραγία που ελέγχεται με εκλεκτικό αγγειογραφικό εμβολισμό.

ΣΠΛΗΝΑ. Για μεγάλες βλάβες του σπλήνα, η σπληνεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής, εκτός από μικρές βλάβες που μπορούν να συρραφτούν. Οι προσπάθειες διατήρησης της σπλήνας είναι συνήθως χρονοβόρες και επιρρεπείς σε αποτυχία, γι' αυτό προτείνετε πότε .

ΑΓΓΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ.

Η πρόσβαση στην κοιλιακή αορτή επιτυγχάνεται καλύτερα με μια πλήρη έσω αριστερή περιστροφή των σπλάχνων σύμφωνα με το Mattox (Εικόνα dc5). Το αριστερό μισό του παχέος εντέρου, της σπλήνας και του νεφρού κινητοποιούνται και περιστρέφονται μεσαία για να εκτεθεί όλο το μήκος της κοιλιακής αορτής. Στα χέρια ενός έμπειρου αγγειοχειρουργού, η αορτή πρέπει να συρραφεί γρήγορα ή να αντικατασταθεί με PTFE. Ωστόσο, ως έσχατη λύση, ή όταν δεν υπάρχει τέτοια εμπειρία, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο ενδοαγγειακής παρεκτροπής. Για την κοιλιακή αορτή χρησιμοποιείται ένα μεγάλο κομμάτι υπεζωκοτικής παροχέτευσης. Οι παρακλίσεις μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για τραύμα στα λαγόνια αγγεία, στην άνω μεσεντέρια αρτηρία. Τραυματισμοί της κάτω κοίλης φλέβας σε προσβάσιμες περιοχές ράβονται, σε περίπτωση τραυματισμού στον οπισθοηπατικό χώρο γίνεται ταμπόν. Η προσωρινή διακοπή της αιμορραγίας γίνεται καλύτερα με άμεση πίεση με αυλάκι πάνω και κάτω από τον τραυματισμό. Όλοι οι άλλοι φλεβικοί τραυματισμοί υπό συνθήκες πρέπει να είναι δεμένα. Το άνοιγμα ενός πυελικού οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος παρουσία πυελικού κατάγματος είναι σχεδόν πάντα θανατηφόρο, ακόμη και όταν οι έσω λαγόνιες αρτηρίες έχουν απολινωθεί επιτυχώς. Σε αυτή την περίπτωση, ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος δεν ανοίγει· η λεκάνη είναι βουλωμένη με μεγάλα επιχρίσματα. Πριν από αυτό, πρέπει να σταθεροποιηθεί η λεκάνη (ένα σεντόνι σφιχτά δεμένο γύρω από τους μεγάλους τροχαντήρες και η μήτρα αρκεί) για να αποτραπεί η διάνοιξη πυελικού κατάγματος με ταμπόν με αυξημένη αιμορραγία. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΣ ΣΩΛΗΝΑΣ.

Αφού σταματήσει η αιμορραγία, η προσοχή στρέφεται στην πρόληψη της επακόλουθης μόλυνσης με τη διακοπή της ροής του εντερικού περιεχομένου. Τα μικρά τραύματα του στομάχου και του εντέρου onkoy μπορούν να συρραφούν γρήγορα με συνεχές ράμμα μονής σειράς. Με εκτεταμένη βλάβη, απαιτείται εκτομή του εντέρου με πρωτογενή αναστόμωση. Αυτό μπορεί να πάρει χρόνο και η ακεραιότητα της αναστόμωσης διακυβεύεται από τη γενικευμένη υποαιμάτωση. Επιπλέον, είναι συχνά δύσκολο να προσδιοριστούν τα όρια της εκτομής κάτω από αυτές τις συνθήκες. Σε αυτή την περίπτωση, ειδικά σε περίπτωση τραύματος του παχέος εντέρου ή πολλαπλών τραυμάτων του λεπτού εντέρου, είναι σοφότερο να γίνει εκτομή του μη βιώσιμου εντέρου και να κλείσουν τα άκρα, αφήνοντάς τα στην κοιλιά για αναστόμωση κατά τη δεύτερη επέμβαση. Αυτό χρησιμοποιεί ένα γραμμικό συρραπτικό ή ένα συνεχές ράμμα, ή ακόμα και έναν ομφάλιο λώρο. Οι ειλεοστομίες και οι κολοστομία δεν πρέπει να γίνονται με τακτική ειδικά αν η κοιλιά παραμένει ανοιχτή.

ΠΑΓΚΡΕΑΣ.

Το τραύμα στο πάγκρεας σπάνια απαιτεί ή επιτρέπει οριστική παρέμβαση υπό συνθήκες . Μικρές βλάβες που δεν εμπλέκουν τον πόρο (AAST I, II, IV) δεν απαιτούν θεραπεία. Εάν είναι δυνατόν, μπορεί να τοποθετηθεί αποχέτευση αναρρόφησης στο σημείο του τραυματισμού, αλλά αυτό δεν πρέπει να γίνει εάν η κοιλιά είναι γεμάτη και αφεθεί ανοιχτή. Σε περίπτωση άπω τραύματος του παγκρέατος (άπω της άνω μεσεντέριας φλέβας - AAST III) με μεγάλη καταστροφή ιστού, συμπεριλαμβανομένου του παγκρεατικού πόρου, είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί γρήγορα μια περιφερική εκτομή του παγκρέατος. Το μαζικό τραύμα στο παγκρεατοδωδεκαδακτυλικό σύμπλεγμα (AAST V) συνοδεύεται σχεδόν πάντα από τραύμα στις γύρω δομές. Οι ασθενείς δεν ανέχονται μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις όπως PDR. Πρέπει να γίνεται μόνο νεκτομή. Μικρές βλάβες του δωδεκαδακτύλου ράβονται με ράμμα μονής σειράς, αλλά οι μεγάλες βλάβες θα πρέπει να αφαιρούνται και οι άκρες να κλείνονται προσωρινά με ράμματα ή με κορδέλα με αποκατάσταση σε δεύτερη επέμβαση. ΠΝΕΥΜΟΝΑΣ. Η εκτομή του πνεύμονα μπορεί να είναι απαραίτητη για να σταματήσει η αιμορραγία ή η μαζική διαρροή αέρα και να αφαιρεθεί ο μη βιώσιμος ιστός. Μια τυπική λοβεκτομή ή τμηματεκτομή είναι δύσκολη και περιττή σε έναν ασθενή με πολλαπλό τραύμα. Θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί η απλούστερη δυνατή μέθοδος. Συνήθως πρόκειται για τη χρήση γραμμικού συρραπτικού, τόσο σε αγγειακό όσο και σε βρογχικό τραύμα. Αυτή η μη ανατομική προσέγγιση διατηρεί επίσης τη μέγιστη ποσότητα λειτουργικού πνευμονικού ιστού. Εάν είναι απαραίτητο, η γραμμή συρραπτικού μπορεί να ενισχυθεί με συνεχή ραφή. Πρέπει να δίνεται προσοχή κατά τη συρραφή επιφανειακών τραυματισμών με ένα απλό ράμμα. Συχνά αυτό σταματά μόνο την εξωτερική αιμορραγία και η αιμορραγία συνεχίζεται στους εν τω βάθει ιστούς. Με έναν τραυματισμό στη ρίζα του πνεύμονα, η αιμορραγία κυρίως σταματά καλύτερα πιέζοντας με τα δάχτυλά σας. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι βλάβες είναι τότε πιο απομακρυσμένες από τη ρίζα και μπορούν να επισκευαστούν ανάλογα. Ένας αγγειακός σφιγκτήρας Satinsky ή ο ομφάλιος λώρος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη σύσφιξη της πνευμονικής ρίζας σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης. Έως και το 50% των ασθενών πεθαίνουν από οξεία ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας μετά από σύσφιξη του λαγόνιου, επομένως αυτή η απόφαση πρέπει να βασίζεται σε απόλυτη αναγκαιότητα. Η πνευμονική τρακτοτομή μπορεί να είναι χρήσιμη για εν τω βάθει τραυματισμούς των πνευμόνων. Δύο μακρύι σφιγκτήρες περνούν μέσα από την οδό του τραύματος. Το τοίχωμα του καναλιού ανοίγει, η έκθεση της εσωτερικής επιφάνειας ανοίγει, όλα τα αιμορραγικά αγγεία και οι βρόγχοι είναι δεμένα, οι άκρες κάτω από τους σφιγκτήρες είναι καλυμμένες.

ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ.

Το νόημα της φάσης εντατικής θεραπείας είναι η ταχεία και πλήρης διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών. Λειτουργία παλεύει μόνο με έναν απειλητικό για τη ζωή του τραυματισμό και στη συνέχεια ο ασθενής χρειάζεται εγχείρηση παρακολούθησης για να αφαιρέσει τα ταμπόν και/ή να ολοκληρώσει την επέμβαση. Οι επόμενες 24-48 ώρες είναι καθοριστικές για τον ασθενή ως προς την προετοιμασία για τη δεύτερη επέμβαση. Μετά από αυτό το διάστημα, η ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων, ειδικά το ARDS και η καρδιαγγειακή ανεπάρκεια, μπορεί να καταστήσουν ανεπαρκή μια δεύτερη επέμβαση. Η ΜΕΘ πρέπει να ενεργήσει επιθετικά για να διορθώσει τη μεταβολική ανεπάρκεια. Ο ασθενής πρέπει να θερμαίνεται εντατικά με κουβέρτες, αερόθερμα ή ακόμα και με την αρτηριοφλεβική τεχνική. Αυτό είναι απαραίτητο για τη διασφάλιση της διόρθωσης της πήξης και της οξέωσης. Η οξέωση είναι μια αντανάκλαση της μειωμένης μεταφοράς και χρήσης οξυγόνου. Η αιμάτωση των ιστών θα πρέπει να αποκαθίσταται με ενδοφλέβια έγχυση θερμών κρυσταλλοειδών και, εάν είναι απαραίτητο, αίματος. Μαζικό οίδημα ιστού και εντέρου μπορεί να προκύψει από την ενεργοποίηση και απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών, που απαιτούν μεγάλους όγκους έγχυσης. Ο καθετηριασμός δεξιάς καρδιάς θα πρέπει να χρησιμοποιείται όπως απαιτείται για την παρακολούθηση των πιέσεων πλήρωσης της καρδιάς και τον προσδιορισμό της παροχής οξυγόνου. Αγγειοδιασταλτικά όπως η δοβουταμίνη ή οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης μπορεί να είναι απαραίτητα για το άνοιγμα των αγγείων. Ελλείψει εξοπλισμού για την παρακολούθηση της μυϊκής και εντερικής αιμάτωσης, η ανεπάρκεια βάσης και τα επίπεδα γαλακτικού οξέος θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ως οδηγός για την εντατική θεραπεία. Η πήξη αντιμετωπίζεται με φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα, κρυοϊζήματα και, εάν είναι απαραίτητο, αιμοπετάλια, και διόρθωση της υποθερμίας και της οξέωσης. Για επιτυχή διόρθωση της μεταβολικής ανεπάρκειας, πρέπει να διορθωθούν και οι τρεις διαταραχές ταυτόχρονα και επιθετικά. Δεν πρέπει να χάσετε έναν ασθενή που έχει ξανά αρχίσει να αιμορραγεί ενεργά. Μεγάλες απώλειες υπεζωκοτικής παροχέτευσης, κοιλιακή διάταση, απώλεια ελέγχου της ανοιχτής κοιλίας και υποτροπιάζοντα επεισόδια υπότασης υποδηλώνουν υποτροπιάζουσα αιμορραγία που απαιτεί χειρουργική ανακοπή. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ.

Μαζικό οίδημα του εντέρου παρατηρείται συχνά μετά από λαπαροτομή για μαζικό τραύμα, ειδικά όταν υπάρχει παρατεταμένο σοκ. Αυτό το οίδημα ιστού προκαλείται από τη χρήση κρυσταλλοειδών, διαταραχές των τριχοειδών λόγω της ενεργοποίησης φλεγμονωδών μεσολαβητών και τραυματισμό επαναιμάτωσης. Όταν συνδυάζεται με κοιλιακή συσσώρευση ή οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα, μπορεί να είναι δύσκολο ή αδύνατο να κλείσει η κοιλιά. Εάν η κοιλιά είναι κλειστή, τότε η ενδοκοιλιακή πίεση μπορεί να ξεπεράσει τα 25 εκατοστά νερού, γεγονός που οδηγεί σε σημαντικές καρδιαγγειακές, αναπνευστικές, νεφρικές και εγκεφαλικές διαταραχές.

ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Η αύξηση της IAP οδηγεί σε μείωση της καρδιακής παροχής, κυρίως λόγω συμπίεσης της κάτω κοίλης φλέβας και μείωσης της φλεβικής επιστροφής στην καρδιά. Η καρδιακή παροχή μειώνεται παρά τη φαινομενική αύξηση της CVP, την πίεση σφήνας στην πνευμονική αρτηρία και τη συστηματική αγγειακή αντίσταση. Αυτή η στρέβλωση των τυπικών μέτρων παρακολούθησης καθιστά δύσκολη την επαρκή εντατική θεραπεία.

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ.

Η αύξηση της IAP σταθεροποιεί αποτελεσματικά το διάφραγμα, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της μέγιστης πίεσης των αεραγωγών και της ενδουπεζωκοτικής πίεσης, γεγονός που μειώνει επίσης τη φλεβική επιστροφή στην καρδιά. Η αύξηση της πίεσης των αεραγωγών μπορεί επίσης να προκαλέσει βαρότραυμα και να οδηγήσει στην ανάπτυξη οξείας ARDS.

ΝΕΦΡΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Μια οξεία αύξηση της IAP οδηγεί σε ολιγουρία και ανουρία, πιθανώς λόγω συμπίεσης της νεφρικής φλέβας και του νεφρικού παρεγχύματος. Η νεφρική ροή αίματος, η σπειραματική διήθηση μειώνονται και η νεφρική αγγειακή αντίσταση αυξάνεται.

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ.

Η αύξηση της IAP και της ενδοθωρακικής πίεσης οδηγεί σε αύξηση της CVP, η οποία παρεμποδίζει την επαρκή φλεβική εκροή από τον εγκέφαλο, οδηγεί σε αύξηση της ICP και αυξημένο εγκεφαλικό οίδημα. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΚΣ

Θα πρέπει να υπάρχει υποψία και να αναζητείται ACS σε κάθε ασθενή με πολλαπλό τραύμα που έχει βιώσει μια περίοδο βαθύ σοκ. Κλινικά, το ACS χαρακτηρίζεται από μείωση της διούρησης σε συνδυασμό με αύξηση της CVP. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με μέτρηση της IAP. Αυτό γίνεται είτε με καθετήρα Foley στην ουροδόχο κύστη είτε με ρινογαστρικό σωλήνα στο στομάχι. Η απλή μανομετρία στήλης νερού χρησιμοποιείται σε διαστήματα 2-4 ωρών, αν και είναι δυνατή η σύνδεση ενός μορφοτροπέα πίεσης σε έναν καθετήρα. Το κανονικό IAP είναι 0 ή υποατμοσφαιρικό. Πίεση πάνω από 25 cm νερού. ύποπτο, και πάνω από 30 εκ. νερού. μιλά ξεκάθαρα για το AKC.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΚΣ.

Είναι καλύτερα να αποτρέψετε την ανάπτυξη ACS και να χρησιμοποιήσετε μια εναλλακτική τεχνική για το κλείσιμο της κοιλιάς. Εάν η κοιλιά είναι δύσκολο να κλείσει, πρέπει να χρησιμοποιηθεί μια εναλλακτική τεχνική. Ένας καλός εμπειρικός κανόνας είναι ότι εάν η κοιλιά φαίνεται οριζόντια και τα έντερα είναι ορατά πάνω από το επίπεδο του τραύματος, η κοιλιά πρέπει να παραμένει πάντα ανοιχτή και να χρησιμοποιείται προσωρινό κλείσιμο. Η απλούστερη μέθοδος ανοιχτής κοιλιάς είναι το κλείσιμο . Μια πλαστική σακούλα ποτίσματος 3 λίτρων ανοίγει και ανοίγει. Οι άκρες κόβονται και ράβονται στο δέρμα, μακριά από την άκρη του δέρματος, χρησιμοποιώντας ένα συνεχές ράμμα μετάξι-1. Είναι χρήσιμο να τοποθετήσετε έναν αποστειρωμένο απορροφητικό ιστό στην κοιλιά για να απορροφήσει μέρος του υγρού και να ελέγξει πιο εύκολα τη λαπαροστομία. Μια εναλλακτική τεχνική είναι μέθοδος. Σε αυτή την περίπτωση κόβεται ένα σακουλάκι τριών λίτρων και τοποθετείται κάτω από την απονεύρωση στο στομάχι προστατεύοντας τα έντερα. Πάνω του τοποθετούνται δύο σωλήνες αναρρόφησης μεγάλης διαμέτρου και σε όλη την κοιλιά τοποθετείται μια μεγάλη αυτοκόλλητη στεροειδής. Οι αποχετεύσεις συνδέονται με το σύστημα αναρρόφησης για τον έλεγχο της απώλειας υγρών και τη δημιουργία αποτέλεσμα. Δεν χρειάζεται να στρίψετε το υλικό στην απονεύρωση. Η επαναλαμβανόμενη ραφή της απονεύρωσης την καταστρέφει και καθιστά αδύνατο το τελικό κλείσιμο. Εάν η απονεύρωση δεν μπορεί να μειωθεί σε επόμενη επέμβαση, το ελάττωμα μπορεί να κλείσει με απορροφήσιμο πλέγμα. Η ξαφνική υποχώρηση του ACS μπορεί να οδηγήσει σε τραυματισμό ισχαιμίας-επαναιμάτωσης, προκαλώντας οξέωση, αγγειοδιαστολή, διαταραχή της καρδιάς μέχρι να σταματήσει. Μέχρι την επίλυση του AKC, ο ασθενής θα πρέπει να προετοιμαστεί με κρυσταλλοειδή διαλύματα. Μπορεί να χρειαστούν μαννιτόλη, αγγειοδιασταλτικά (ντοβουταμίνη) ή αναστολείς φωσφοδιεστεράσης.

ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ.

Οι αρχές της επανεγχείρησης είναι η αφαίρεση επιχρισμάτων και θρόμβων αίματος, η πλήρης αναθεώρηση της κοιλιάς για την ανίχνευση αλλοιώσεων που χάθηκαν, η αιμόσταση, η αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας και το κλείσιμο της κοιλιάς. Ο χρόνος της επέμβασης είναι καθοριστικός. Υπάρχει συνήθως ένα βολικό<окно>μεταξύ της διόρθωσης της μεταβολικής ανεπάρκειας και της έναρξης του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS) και της ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων (MOF). Αυτό το παράθυρο συνήθως παρατηρείται εντός 24-48 ωρών μετά την πρώτη επέμβαση. Πρέπει να γίνει επιλογή μεταξύ της πρώιμης επανεπέμβασης, όταν ο ασθενής μπορεί να είναι λιγότερο σταθερός και το οίδημα του εντέρου εξακολουθεί να υπάρχει, και της καθυστερημένης επανεγχείρησης, όταν η καρδιαγγειακή, αναπνευστική και νεφρική ανεπάρκεια καθιστούν την επέμβαση επικίνδυνη. Τα αγγειακά μοσχεύματα θα πρέπει να αφαιρούνται και να αντικαθίστανται το συντομότερο δυνατό, όπως μπορεί να μετατοπιστούν ή να θρομβωθούν όταν διορθωθεί η πήξη. Εάν τα ταμπόν έχουν μείνει στην κοιλιά, συνήθως συνιστάται η αφαίρεσή τους εντός 48-72 ωρών, αν και δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η παραμονή τους περισσότερο είναι επιβλαβής. Τα ταμπόν, ειδικά αυτά από το συκώτι και τη σπλήνα, πρέπει να αφαιρούνται προσεκτικά, καθώς μπορεί να κολλήσουν στο παρέγχυμα και η αφαίρεση μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία. Τα ταμπόν διαβροχής μπορούν να βοηθήσουν σε αυτό. Η αιμορραγία, ωστόσο, σπάνια είναι σοβαρή και διακόπτεται με διαθερμία αργού ή κόλλα ινώδους. Σπάνια είναι απαραίτητο να ξαναγεμίσετε. Όλα τα κλεισίματα του εντέρου που πραγματοποιήθηκαν κατά την πρώτη επέμβαση θα πρέπει να ελέγχονται για να καθοριστεί η εγκυρότητά τους. Εξετάζονται τα άκρα του εντέρου που έχουν συρραφτεί ή δεθεί, αφαιρούνται εάν χρειάζεται και τοποθετείται πρωτογενής αναστόμωση από άκρο σε άκρο. Σε έναν αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή χωρίς υποθερμία, η κολοστομία είναι σπάνια απαραίτητη. Πραγματοποιείται άφθονο πλύσιμο της κοιλιακής κοιλότητας και η κοιλιά κλείνει με τυπική ραφή σε όλα τα στρώματα, το δέρμα συρράπτεται. Εάν η απονεύρωση δεν μπορεί να χαρτογραφηθεί, χρησιμοποιήστε ή απορροφήσιμο PDS ή πλέγμα Vicryl, το οποίο μπορεί αργότερα να γίνει μόσχευμα δέρματος. Η μετεγχειρητική κήλη μπορεί να κλείσει αργότερα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ. 1 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Έλεγχος βλάβης - μια προσέγγιση για βελτιωμένη επιβίωση στην αφαίμαξη διεισδυτική κοιλιακή κάκωση J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Προγραμματισμένη επανεγχείρηση για σοβαρό τραύμα Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Σταδιακή λαπαροτομία για το σύνδρομο υποθερμίας, οξέωσης και πήξης Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Συσκευασία και προγραμματισμένη επανεξερεύνηση για ηπατική και οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία - κρίσιμες βελτιώσεις μιας χρήσιμης τεχνικής J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Delayed gastrointestinal reconstruction after massive abdominal trauma" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; Ισπανία DA et al. "Operative strategies formanagement of abdominal aortic gunshot τραύματα" Surgery 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Προσωρινή αγγειακή συνέχεια κατά τον έλεγχο της βλάβης - ενδοαυλική διακλάδωση για τραυματισμό εγγύς ανώτερης μεσεντέριας αρτηρίας" J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Δημητριάδης Δ et al. "Χειρουργική που προστατεύει τους πνεύμονες μετά από διεισδυτικό τραύμα χρησιμοποιώντας τρακτοτομή, μερική λοβεκτομή και πνευμονόρροια" Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Pulmonary tractotomy as a abbreviated thoracotomy technology" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein Μ, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος - οι φυσιολογικές και κλινικές συνέπειες της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "The staged celiotomy for trauma - θέματα στην αποσυσκευασία και την ανασυγκρότηση" Ann Surg 1993;217:576-586

Από τα διάφορα προτεινόμενα τακτικά σχήματα για τη θεραπεία σοβαρού πολυτραύματος, το πιο αναγνωρισμένο επί του παρόντος είναι η αρχή του «έλεγχου της βλάβης», η ουσία της οποίας είναι ο διαχωρισμός χειρουργική θεραπείασε φάσεις, από απλές σε σύνθετες, ανάλογα με τη συνολική βαρύτητα του πολυτραύματος.

Εργαζόμαστε σύμφωνα με αυτό το τακτικό σχέδιο από το 1998 έως το 2005 και έχουμε εμπειρία στη θεραπεία 482 θυμάτων με πολυτραύμαο οποίος είχε εκτός από βλάβες στα εσωτερικά όργανα, κατάγματα μακριών σωληναριακών οστών (μηρός, κνήμη, ώμος). Παρόμοιοι ασθενείς που νοσηλεύτηκαν το 1995-1997. (164) σχημάτισαν την ομάδα ελέγχου. Από τις μεθόδους οστεοσύνθεσης στην ομάδα ελέγχου χρησιμοποιήθηκαν εξωεστιακή και βυθισμένη οστεοσύνθεση με πλάκες AO και καρφίτσες με reaming σύμφωνα με τον Küntscher.

Στην κύρια ομάδα, η μέθοδος επιλογής ήταν ελάχιστα επεμβατική οστεοσύνθεση με ακίδες που κλειδώνουνχωρίς αναδιάρθρωση του μυελικού πόρου και εξωεστιακή οστεοσύνθεση με συσκευές εξωτερικής στερέωσης ράβδου ANF. Για να εκτιμήσουμε τη σοβαρότητα των τραυματισμών, χρησιμοποιήσαμε τη βαθμολογία σοβαρότητας ISS για το πολυτραύμα και την κλίμακα κώματος της Γλασκώβης (CGS) για τη σοβαρότητα της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης. Οι σοβαρά τραυματίες χωρίστηκαν σε 2 ομάδες - ασταθείς (βαθμολογία ISS 26-40. βαθμολογία CGS 7-10) και κρίσιμοι (βαθμολογία ISS>40, βαθμολογία CGS
Τα αποτελέσματα της εσωτερικής οστεοσύνθεσης νυχιών για απλά κατάγματα διάφυσης μηριαίου οστού ήταν ακόμη χειρότερα (11 επεμβάσεις με 100% θνησιμότητα). Η άμεση αιτία των θανάτων ήταν σοβαρές βλάβες στα εσωτερικά όργανα, αλλά η σημασία της εσωτερικής οστεοσύνθεσης ως παράγοντα πρόσθετης απώλειας αίματος δεν μπορεί να αμφισβητηθεί, καθώς όλοι οι θάνατοι σημειώθηκαν μέσα στις πρώτες 24 ώρες μετά την επέμβαση. Με βάση τα αποτελέσματα της θεραπείας κατάγματος στην ομάδα ελέγχου, αρχίσαμε να ορίζουμε ενδείξεις για έναν ή άλλο τύπο οστεοσύνθεσης πιο αυστηρά σύμφωνα με τη διαβάθμιση των ασθενών ανάλογα με τη σοβαρότητα των τραυματισμών και τη σοβαρότητα της κατάστασής τους. Επομένως, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, λόγω της αβεβαιότητας της πρόγνωσης και της ιδιαίτερης «ευαλωτότητας» αυτών των ασθενών, όταν ακόμη και μια απλή μετατόπιση σε χειρουργικό τραπέζιπροκαλεί πτώση της αρτηριακής πίεσης, περιοριστήκαμε στην επιβολή σκελετικής έλξης για κατάγματα ισχίου και γύψινων νάρθηκες για κατάγματα ποδιού και ώμου. Η συνολική θνησιμότητα ήταν 58,4%. Οι υπόλοιποι μεταφέρθηκαν στο OMST μέσα σε περισσότερες από 7 ημέρες από τη στιγμή του τραυματισμού και η εσωτερική οστεοσύνθεση των καταγμάτων του μηριαίου και της κνήμης σε αυτούς τους ασθενείς πραγματοποιήθηκε εντός 14 έως 36 ημερών από τη στιγμή του τραυματισμού με καλή άμεση και μακροπρόθεσμη έκβαση.

Χάρη στη χρήση του ελέγχου των βλαβών, έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στην πρόληψη και θεραπεία γενικών και τοπικών επιπλοκών σε ασθενείς με συνδυασμένο τραύμα μετά από πρώιμη οστεοσύνθεση. Έτσι, ο αριθμός των φλεβοθρόμβωσης μειώθηκε από 73,8 σε 31,9%, ο αριθμός των πνευμονιών από 25 σε 14,4%, κυστίτιδα - από 43,9 σε 25,6%, κατακλίσεις - από 15,2 σε 4,2%. Ο αριθμός των τοπικών μολυσματικών επιπλοκών μειώθηκε. Έτσι, ο αριθμός των βαθιών τραυμάτων με ανοιχτά κατάγματα μειώθηκε από 21,4 σε 17,7%, με κλειστά κατάγματα - από 4,7% σε 2,1%. Ο χρόνος παραμονής των σοβαρά τραυματισμένων ασθενών στο νοσοκομείο μειώθηκε από 58,53±18,81 ημέρες στην ομάδα ελέγχου σε 41,17±18,27 ημέρες στην κύρια ομάδα.

Έτσι, η χρήση του «έλεγχου των βλαβών» στην πρώιμη χειρουργική αντιμετώπιση των ανοιχτών και κλειστά κατάγματα μακριά οστάτων άκρων σε ασθενείς με συνοδό τραύμα αποδείχθηκε αποτελεσματική και κατέστησε δυνατή την επίτευξη του 85,3% των καλών και ικανοποιητικών αποτελεσμάτων θεραπείας στην κύρια ομάδα, δηλαδή 14,8% περισσότερο από ό,τι στην ομάδα ελέγχου, για τη μείωση της θνησιμότητας και τη μείωση του αριθμού των επιπλοκών .

Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
Ερευνητικό Ινστιτούτο Επείγουσας Ιατρικής. N.V. Sklifosovsky, Μόσχα

• Νόσος του Madelung (Ο.W. Madelung, Γερμανός χειρουργός, 1846-1926, συνώνυμο: παραμόρφωση Madelung, χρόνιο υπεξάρθρημα του χεριού) - τοπική σωματική δυσπλασία, που χαρακτηρίζεται από βράχυνση ακτίνα κύκλουκαι εξάρθρημα (υπεξάρθρημα) της ωλένης, που εξωτερικά εκδηλώνεται ως όρθια κεφαλή της λ...

Ειδήσεις για Πρακτική εφαρμογή της έννοιας «έλεγχος βλάβης» στη θεραπεία καταγμάτων μακρών οστών σε ασθενείς με πολυτραύμα

• Το πρακτορείο Ananova αναφέρει μια περίεργη μελέτη που διεξήχθη από μια ομάδα γιατρών από τη Δανία. Μια ομάδα ειδικών από το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Bispebjerg (Κοπεγχάγη), με επικεφαλής την Ann Moller, διαπίστωσε ότι μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στο πόδι, ήταν μη καπνιστές ή απείχαν
• Σύμφωνα με ισραηλινά μέσα ενημέρωσης στις 10 Δεκεμβρίου, κατά τη διάρκεια της πιο δύσκολης 24ωρης (!) επιχείρησης, οι χειρούργοι κατάφεραν να σώσουν τη ζωή ενός Ισραηλινού στρατιώτη που δέχθηκε σοβαρό τραύμα στο κεφάλι την περασμένη εβδομάδα ως αποτέλεσμα ανταλλαγής πυροβολισμών με Παλαιστίνιους τρομοκράτες κοντά στο εβραϊκό οικισμός Καντίμ. Σύμφωνα με

Συζήτηση Πρακτική εφαρμογή της έννοιας «έλεγχος βλάβης» στη θεραπεία καταγμάτων μακρών οστών σε ασθενείς με πολυτραύμα

• Τον Ιανουάριο υπήρξε κάταγμα κονδύλου της κνήμης, επέμβαση - οστεοσύνθεση με 3 μπουλόνια, επιπλοκή χρυσίζοντος σταφυλόκοκκου σε άρθρωση γόνατος. Τον Απρίλιο ξεκίνησα την αποκατάσταση, όλα πάνε σύμφωνα με το σχέδιο, αλλά στον αστράγαλο το πόδι πρήζεται το βράδυ, το γόνατο δεν έχει επιστρέψει ακόμα στο μέγεθός του. Πότε νομίζετε ότι το πόδι
• Τον Απρίλιο του 2000, υποβλήθηκα σε οστεοσύνθεση καταγμάτων στον αυχένα του ώμου και στο μέσο τρίτο του μηρού. Μέχρι τώρα δεν υπάρχει πλήρης σύντηξη του μηρού. Είναι αυτό μια καθυστέρηση συναρμολόγησης, αν ναι ποια είναι τα πιθανούς λόγους. Είμαι 38 ετών, τραυματισμένος σε τροχαίο.

5092 0

Η βελτίωση της φροντίδας για τα πολυτραύματα είναι ένα από τα πιο πιεστικά ζητήματα της σύγχρονης τραυματολογίας, καθώς αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου μεταξύ των νέων και της μέσης ηλικίας και συμβάλλουν στην ερήμωση του ρωσικού πληθυσμού.

Το δεύτερο μισό του 20ου αιώνα ήταν μια περίοδος σημαντικής προόδου στη θεραπεία σοβαρών τραυματισμών, κυρίως στις αναπτυγμένες χώρες της Δύσης.Ο αριθμός των θανάτων από πολυτραύμα μειώθηκε κατά 2 φορέςκαι περισσότερα με την ίδια μείωση του αριθμού των επίμονων αναπήρων. ο χρόνος θεραπείας μειώθηκε κατά 4 φορές.

Στις αρχές της δεκαετίας του 80 του ΧΧ αιώνα, προτάθηκε η έννοια της πλησιέστερης (άμεσης) συνολικής βοήθειας (πρώιμη ολική φροντίδα - ETC), η οποία υπονοούσε χειρουργική επέμβασηόλους τους τραυματισμούς, κοιλιακούς και ορθοπεδικούς, το πρώτο 24ωρο Χρησιμοποιήθηκε καθολικά σε όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα και την έκταση των τραυματισμών. Η επιτυχία διευκολύνθηκε από την ανάπτυξη νέων μεθόδων οστεοσύνθεσης - αρχικά σταθερή οστεοσύνθεση σύμφωνα με τις αρχές AO-ASIF, και στη συνέχεια ελάχιστα επεμβατική οστεοσύνθεση μακριών οστών με δυνατότητα κλειδώματος. Μετά την οστεοσύνθεση, οι ασθενείς έγιναν κινητικοί, τα ερεθίσματα πόνου από τη ζώνη του κατάγματος σταμάτησαν και η αιμορραγία σταμάτησε. Υπήρχε οικονομικό αποτέλεσμα, αφού ο χρόνος θεραπείας μειώθηκε αρκετές φορές.

Ωστόσο, στα τέλη της δεκαετίας του 1980, έγινε σαφές ότι το ETC δεν είναι καθολικό και είναι αποτελεσματικό μόνο σε ασθενείς που δεν έχουν κρίσιμους τραυματισμούς, αν και αποτελούν την πλειοψηφία. Μακρές χειρουργικές επεμβάσεις πρώιμη περίοδοπολυτραύμα οδήγησε σε θανατηφόρο αποτέλεσμαιδιαίτερα σε ασθενείς με σημαντικές θωρακικές, κοιλιακές και κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Ο θάνατος των ασθενών συνέβη τόσο τις πρώτες ώρες μετά τον τραυματισμό κατά τη διάρκεια αυτών των επεμβάσεων όσο και την 5-7η ημέρα από τις αναπτυγμένες σοβαρές επιπλοκές - σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων, πνευμονία, σήψη.

Για να βελτιώσει τα αποτελέσματα των πιο σοβαρών πολυτραυμάτων, η Σχολή του Ανόβερου το 1990 πρότεινε το λεγόμενοέλεγχος ζημιών (έλεγχος ζημιών), σύμφωνα με την οποία η χειρουργική αντιμετώπιση τραυματισμών τόσο των εσωτερικών οργάνων όσο και του μυοσκελετικού συστήματος χωρίστηκε σε 2 στάδια: την 1η ημέρα, ελάχιστες σωτήριες σύντομες επεμβάσεις όπως αποσυμπίεση τριφονισμού ή μίνι κρανιοτομή για επι- και υποσκληρίδια αιματώματα, λαπαροτομία. με σφιγκτήρες στο μίσχο της σπλήνας έγιναν και ταμπονάρισμα ρήξης ήπατος, παρακέντηση επικυστοτομίας κ.λπ., και κατάγματα μεγάλων οστών, ιδιαίτερα του ισχίου, ακινητοποιήθηκαν με εξωτερικές συσκευές στερέωσης. Στη συνέχεια ο ασθενής υποβλήθηκε σε εντατική θεραπεία μέχρι την πλήρη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής και άλλων δεικτών ομοιόστασης και μετά από 1-2 ημέρες έγινε επανορθωτική χειρουργική εσωτερικά όργανα, και μετά από 5-7 ημέρες - ελάχιστα επεμβατική οστεοσύνθεση καταγμάτων μακριών οστών. Αυτή η τακτική βελτίωσε σημαντικά τα αποτελέσματα του σοβαρού πολυτραύματος και επέτρεψε να σωθεί η ζωή και η υγεία προηγουμένως απελπιστικών θυμάτων με κακή πρόγνωση. Ξεχωριστά πρωτόκολλα ελέγχου τραυματισμών για κοιλιακούς, θωρακικούς, κρανιοεγκεφαλικούς, σπονδυλικούς και ορθοπεδικούς τραυματισμούς έχουν αναγνωριστεί με κατάλληλη συντομογραφία. Για παράδειγμα, το DCA σημαίνει κοιλιακός έλεγχος βλάβης, δηλ. έλεγχος βλάβης της κοιλιακής κοιλότητας, DCO - ορθοπεδικός έλεγχος βλάβης, δηλ. Έλεγχος ζημιών ODA.

Ο όρος «έλεγχος βλάβης» είναι ακόμα ελάχιστα γνωστός στους περισσότερους εγχώριους τραυματολόγους και εξακολουθούν να υπάρχουν συστάσεις για χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με πολυτραύμα από τη 2η και 3η ομάδα, για ακρωτηριασμούς σε χαμηλή αρτηριακή πίεση, για ανοικτή οστεοσύνθεση του μηριαίου οστού σε περίπτωση εξαιρετικά σοβαρή εγκεφαλική βλάβη κ.λπ. Είναι αυταπάτη να εξετάζουμε την άποψη ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις είναι μέτρα κατά του σοκ, παρά το πρόσθετο τραύμα που προκαλείται. Στην πραγματικότητα, οποιαδήποτε επέμβαση είναι επιθετικότητα και, στον ένα ή τον άλλο βαθμό, επιδεινώνει την κατάσταση του ασθενούς.

Σε έναν ασθενή με αιμορραγία με πολυτραύμα, ακόμη και μια μικρή χειρουργική απώλεια αίματος μπορεί να είναι θανατηφόρα.

Σύμφωνα με τη βαθμολογία σοβαρότητας τραυματισμών AIS, η οποία είναι πλέον γενικά αποδεκτή στις περισσότερες χώρες, οι τραυματισμοί θεωρούνται κρίσιμοι τραυματισμοί, περισσότερο από το 25% των οποίων καταλήγουν σε θάνατο. Αυτά περιλαμβάνουν ενδοκρανιακά αιματώματα με όγκο 80 cm3, αμφοτερόπλευρο μεγάλο αιμοθώρακα, πολλαπλές ρήξεις ήπατος με αιμοπεριτόναιο άνω των 1500 ml, πολλαπλά ασταθή πυελικά κατάγματα με ρήξη των αρθρώσεων και παρόμοια τραύματα σε καθεμία από τις 7 ανατομικές περιοχές. ανθρώπινο σώμα. Αυτοί οι τραυματισμοί αντιστοιχούν σε βαθμολογία 5 σύμφωνα με το AIS. Η ίδια κατάσταση προκύπτει εάν ο ασθενής έχει 2 ή περισσότερες βλάβες ταυτόχρονα με βαθμολογία AIS 4, δηλ. απειλητική για τη ζωή βλάβη.

Η βάση για την εισαγωγή του συστήματος «ελέγχου ζημιών» ήταν οι ανοσολογικές μελέτες θυμάτων με πολυτραύμα, που διεξήχθησαν τη δεκαετία του 80-90 του ΧΧ αιώνα (Dehuven K., Evarts V., 1971· Copeland C. et al, 1998· Nast -Kolb D., 1997· Arazi M. et al., 2001· Henry S. et al., 2002). Σύμφωνα με αυτές τις μελέτες, η ζημιά, δηλ. καταστροφή ιστών, προκαλεί τοπική φλεγμονώδη απόκριση με αύξηση της συνολικής συγκέντρωσης των προφλεγμονωδών κυτοκινών. Το επίπεδο των κυτοκινών συσχετίζεται με το βαθμό βλάβης στους μαλακούς ιστούς και τα οστά. Η τοπική φλεγμονώδης απόκριση ενεργοποιεί τα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, τα οποία προσκολλώνται στα τριχοειδικά ενδοθηλιακά κύτταρα και διεγείρουν την απελευθέρωση ελεύθερων ριζών οξυγόνου και πρωτεασών, με αποτέλεσμα την καταστροφή του αγγειακού τοιχώματος, οδηγώντας σε διάμεσο οίδημα. Όλες αυτές οι διεργασίες είναι γνωστές στο εξωτερικό ως σύνδρομο δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων και στη χώρα μας - ως σύνδρομο DIC, διεξοδικά μελετημένο από τον Ακαδ. Α.Π. Ο Vorobyov και το σχολείο του. Η απελευθέρωση φλεγμονωδών δεικτών και προϊόντων κατεστραμμένων κυττάρων δημιουργεί συστηματικές φλεγμονώδεις αλλαγές, οι οποίες διευκολύνονται από ισχαιμικούς, νεκρούς και μολυσμένους ιστούς. Αυτό εξηγεί υψηλή συχνότηταμολυσματικές επιπλοκές (κυρίως πνευμονία) στα θύματα και ειδικές επιπλοκές όπως ARDS, πρώιμο PON κ.λπ.

Για να εφαρμοστεί στην πράξη ο «έλεγχος ζημιών» του συστήματος, απαιτείται προσεκτική αξιολόγηση 3 παραγόντων.

. Η σοβαρότητα του αρχικού τραυματισμού (πρώτη κρούση).

Η βιολογική σύσταση του ασθενούς (ηλικία, σωματικό βάρος, συνοδά νοσήματα).

Ο αριθμός των απαραίτητων επεμβάσεων τραυματισμού, η αναμενόμενη διάρκεια και το τραύμα (απώλεια αίματος). Οι επεμβάσεις αυτές είναι το δεύτερο χτύπημα για τους βαριά τραυματίες.

Οι εν τω βάθει μηχανισμοί της θανατηφόρας επίδρασης του δεύτερου εγκεφαλικού δεν είναι πλήρως κατανοητοί, αλλά είναι σαφές ότι χαρακτηρίζονται από συστηματική φλεγμονή σε συνδυασμό με μικροαγγειακή βλάβη, αυξανόμενο διάμεσο οίδημα, κυρίως των πνευμόνων και πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων. Αυτό μπορεί να εξηγήσει τις περιπτώσεις θανάτου σοβαρά τραυματισμένων ασθενών που υποβλήθηκαν σε αρκετές επεμβάσεις, η απώλεια αίματος αναπληρώθηκε επίσημα με μετάγγιση αίματος δότη, οξέος και βάσης και ισορροπία ηλεκτρολυτών, αλλά παρόλα αυτά μετά από 1-2 ημέρες αναπτύσσονται σοβαρές επιπλοκές.

Με την πρόοδο της εργαστηριακής τεχνολογίας, καθίσταται δυνατός ο ποσοτικός προσδιορισμός της φλεγμονώδους απόκρισης στο τραύμα και στις χειρουργικές διαδικασίες. Οι ιντερλεπτίνες είναι δείκτες φλεγμονής. Ο πιο αξιόπιστος δείκτης ήταν η ιντερλεπτίνη-6, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρόβλεψη της ανάπτυξης του DIC (Muhr O., Ostermann P., 1997).

Το σύστημα ελέγχου βλαβών στην ορθοπεδική χρησιμοποιείται μόνο για κατάγματα μηριαίου οστού, λεκάνης με βλάβη στον πρόσθιο και οπίσθιο ημιδακτύλιο, πολλαπλά κατάγματα μακριών οστών κάτω άκρα, αποκολλήσεις μηρού, κνήμης. Μεγάλη σημασία έχει η βλάβη στις οποίες συνδυάζονται περιοχές της μυοσκελετικής κάκωσης. Κυρίως, η έκβαση του τραυματισμού και η ανάπτυξη επιπλοκών επηρεάζονται από το κλειστό θωρακικό τραύμα και το TBI. Το σοβαρό κλειστό θωρακικό τραύμα συνοδεύεται πάντα από βλάβη στο παρέγχυμα, η οποία δεν μπορεί πάντα να ανιχνευθεί με ακτινογραφία (Burgess A., 1992· Brundage S. et al, 2002). Τα κατάγματα του μηριαίου οστού και της κνήμης συνοδεύονται από λιπώδη εμβολή της πνευμονικής κυκλοφορίας, η οποία επιδεινώνει τις πνευμονικές διαταραχές. Krichevsky A.L. (1994) έδειξαν ότι η ενδοοστική οστεοσύνθεση του μηριαίου οστού με την αφαίρεση του μυελικού πόρου την 1η ημέρα σπάνια ενισχύει τον εμβολισμό λίπους· επομένως, το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας στους ενήλικες και η πνευμονία αναπτύσσονται συχνότερα από ό,τι σε μη χειρουργημένους ασθενείς.

Εάν ένας ασθενής, μαζί με κατάγματα του μηριαίου οστού και της κνήμης, έχει σοβαρή ΤΒΙ, τότε με την πρώιμη οστεοσύνθεση, η εγκεφαλική αιμάτωση μειώνεται και μπορεί να υπάρξει επιπλέον εγκεφαλικό επεισόδιο στον κατεστραμμένο εγκέφαλο. Αυτό ίσως εξηγεί την αδυναμία μεταφοράς του ασθενούς σε αυθόρμητη αναπνοή μετά από οστεοσύνθεση ισχίου, ενώ πριν την επέμβαση ανέπνεε μόνος του.

Για αποτελεσματική εφαρμογήσύστημα ελέγχου ζημιών, είναι απαραίτητο να εντοπιστεί η κατάλληλη ομάδα θυμάτων. Η κλινική εμπειρία υποδηλώνει ότι στις ακόλουθες λεγόμενες οριακές περιπτώσεις, θα πρέπει να ακολουθούνται τακτικές ελέγχου της σοβαρότητας των τραυματισμών.

Πολύτραυμα με ISS > 20 παρουσία θωρακικού τραυματισμού με A1S > 2.

Πολύτραυμα παρουσία βλάβης στα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας ή της λεκάνης (σύμφωνα με την κλίμακα AIS i 3) και παρουσία σοκ με αρτηριακή πίεση< 90 мм рт.ст.

Πολύτραυμα με ISS > 40 χωρίς θωρακικό τραυματισμό.

Διμερής πνευμονική θλάση σύμφωνα με ακτινογραφία.

Επιπλέον, οι ακόλουθες κλινικές επιλογές μπορεί να βοηθήσουν στον εντοπισμό ασθενών για τους οποίους η ETC δεν είναι η καλύτερη επιλογή.

Δυσκολίες στην ανάνηψη και σταθεροποίηση της κατάστασης των θυμάτων, όταν η περίοδος της ασταθούς αιμοδυναμικής διαρκεί περισσότερο από 2 ώρες.

Πήξη με θρομβοπενία< 90 тыс.

υποθερμία (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Εκτιμώμενος χρόνος λειτουργίας πάνω από 6 ώρες.

Βλάβη στην κύρια αρτηρία και αιμοδυναμική αστάθεια.

Συστηματική φλεγμονώδης απόκριση (ιντερλεπτίνη-6 > 80 pg/mm στον τρίτο βαθμό).

Συγκεκριμένες ενέργειεςτραυματολόγο κατά την παρακολούθηση της σοβαρότητας των τραυματισμών είναι οι εξής. Όταν εισάγεται ένα σοβαρά τραυματισμένο άτομο, προτεραιότητα εξακολουθεί να έχει οι επεμβάσεις στα εσωτερικά όργανα της κοιλιάς, της μικρής λεκάνης, του θώρακα και του εγκεφάλου. Όμως και αυτή η επέμβαση χωρίζεται σε 2 και σε εξαιρετικές περιπτώσεις 3 φάσεις. Στην πρώτη φάση, με ελάχιστη σταθεροποίηση της κατάστασης (ΑΠ 90 mm Hg, παλμός 120 ανά λεπτό), πραγματοποιείται παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας για την εξάλειψη του πνευμονίου ή αιμοθώρακας, στη συνέχεια λαπαροτομία με σύσφιξη αιμορραγικών αγγείων (μίσχοι σπλήνας, νεφροί) με προσωρινούς σφιγκτήρες (κλιπ), βουλώνονται ρήξεις ήπατος, αφαιρείται το κατεστραμμένο έντερο και απομονώνεται από την ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα. Στο τραύμα ράβεται μόνο το δέρμα με συνεχή ραφή. Μετά από αυτό συνεχίστε αναζωογόνηση. Εάν είναι δυνατό να σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς, μετά από 24-36 ώρες μεταφέρεται πίσω στο χειρουργείο, ανοίγει το τραύμα και πραγματοποιείται η δεύτερη φάση της χειρουργικής θεραπείας - σπληνεκτομή, συρραφή του ήπατος και του εντέρου με πλήρη συρραφή του λαπαροτομικού τραύματος.

Οι βλάβες στο μυοσκελετικό σύστημα σε πρώτη φάση διορθώνονται με γύψινους νάρθηκες, κατάγματα μηριαίου οστού και κνήμης - με συσκευές εξωτερικής στερέωσης ράβδου. Τα τραύματα και τα ανοιχτά κατάγματα σε εξαιρετικά βαριά άρρωστους ασθενείς δεν αντιμετωπίζονται χειρουργικά, αλλά πλένονται μόνο με αντισηπτικά, ορατά ξένα σώματα, οι άκρες πελεκούνται με αντιβιοτικά και καλύπτονται με επίδεσμους με αντισηπτικά. Σε περίπτωση τραυματικής αποκόλλησης των άκρων, εφαρμόζονται σφιγκτήρες στα κύρια αγγεία, οι πληγές αντιμετωπίζονται με υπεροξείδιο του υδρογόνου και αντισηπτικά, θρυμματίζονται με αντιβιοτικά και εφαρμόζονται επίδεσμοι με αντισηπτικά. Μετά από αυτό, συνεχίζεται η εντατική θεραπεία. Χειρουργική θεραπεία ανοιχτά κατάγματα, ακρωτηριασμοί γίνονται επίσης 24-36 ώρες μετά τη δεύτερη φάση των επεμβάσεων για κοιλιακούς τραυματισμούς με διάλειμμα 2-3 ωρών μεταξύ αυτών των επεμβάσεων, ειδικά εάν παρατηρήθηκε πτώση πίεσης κατά τη λαπαροτομία. Δεν επιτρέπονται ταυτόχρονες επιχειρήσεις από 2 και 3 ταξιαρχίες.

Η υποβρύχια οστεοσύνθεση για κλειστά κατάγματα αναβάλλεται για 6-8 ημέρες, η ελάχιστα επεμβατική ενδομυελική οστεοσύνθεση μηριαίου οστού και κνήμης επιτρέπεται την 3-5η ημέρα προκειμένου να διευκολυνθεί η φροντίδα του θύματος και να του δοθεί μεγαλύτερη κινητικότητα.

Οι Rare et al. (2002) πρότειναν ένα σχετικά απλό διάγραμμα που δείχνει τον αλγόριθμο για τη θεραπεία καταγμάτων μακριών οστών σε ασθενείς με πολυτραύμα (Εικ. 3-1).



Ρύζι. 3-1. Ο αλγόριθμος παροχής φροντίδας σε ασθενείς με πολυτραύμα, ανάλογα με τη σοβαρότητα της πάθησης (σύμφωνα με τους Rara et al., 2002, με αλλαγές).


Η χρήση μιας τέτοιας ευέλικτης προσέγγισης για τη θεραπεία μεγάλων καταγμάτων σε ασθενείς με πολυτραύμα έχει οδηγήσει σε σημαντική μείωση των συνολικών επιπλοκών. Έτσι, οι περιπτώσεις ARDS μειώθηκαν από 40 σε 15-20%, πνευμονία και σήψη - περισσότερες από 2 φορές. Αντίστοιχα, μειώθηκε και το ποσοστό θνησιμότητας.

Πρέπει να σημειωθεί ότι ο έλεγχος των ορθοπεδικών κακώσεων δεν είναι μια θεμελιωδώς νέα θέση. Τα τελευταία 15-20 χρόνια έχει προωθηθεί μια ατομική προσέγγιση για τους πληγέντες εγχώριους επιστήμονες. Μεγάλη συνεισφορά είχαν οι επιστήμονες του Ερευνητικού Ινστιτούτου Επείγουσας Ιατρικής της Αγίας Πετρούπολης που πήρε το όνομά του. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) και το Τμήμα Στρατιωτικής Χειρουργικής Πεδίου της Στρατιωτικής Ιατρικής Ακαδημίας (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), οι οποίοι δημιούργησαν διάφορα θεραπευτικά και τακτικά σχήματα για την παροχή βοήθειας σε θύματα με συνδυασμένο τραύμα, ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασής τους. Ανάλογες εξελίξεις γίνονται και στο Ερευνητικό Ινστιτούτο Επείγουσας Ιατρικής. N.V. Sklifosovsky από το 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).

Το πλεονέκτημα της σχολής πολυτραυμάτων του Ανόβερου, που πρότεινε την έννοια του «ελέγχου τραυματισμών» το 1990, είναι η τεκμηρίωση των τακτικών ελέγχου που βασίζονται όχι μόνο κλινική εμπειρία, αλλά και μια βαθιά μελέτη ανοσολογικών, βιοχημικών, μορφολογικών αλλαγών στους πνεύμονες, που κατέστησαν δυνατή την αντικειμενική τεκμηρίωση της επιλογής θεραπευτικής τακτικής ανάλογα με διάφορους συνδυασμούς τραυματισμών και τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς.

V.A. Σοκόλοφ
Πολλαπλοί και συνδυασμένοι τραυματισμοί

Η στρατηγική αναζωογόνησης για τον έλεγχο των βλαβών στοχεύει στην καταπολέμηση των συστατικών της «θανατηφόρας τριάδας» - πήξη, υποθερμία και οξέωση, που συμβαίνουν στο πλαίσιο της τραυματικής απώλειας αίματος και συμβάλλουν στη συνέχισή της. Η ανάπτυξη υποαιμάτωσης οδηγεί σε μείωση της παροχής οξυγόνου, μετάβαση στον αναερόβιο μεταβολισμό, συσσώρευση γαλακτικού και μεταβολική οξέωση. Ο αναερόβιος μεταβολισμός περιορίζει την παραγωγή ενδογενούς θερμότητας, αυξάνοντας την υποθερμία. Υπάρχει ένας φαύλος παθογενετικός κύκλος. Η θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος μικρότερη από 35°C είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας θανάτου σε σοβαρό τραύμα (R.S. Martin et al., 2005).

Τα κύρια συστατικά της στρατηγικής αναζωογόνησης ελέγχου των βλαβών είναι:

1) επιτρεπτή (σκόπιμη) υπόταση με περιορισμένο όγκο έγχυσης έως ότου σχηματιστεί αξιόπιστη αιμόσταση.

2) στρατηγική αιμοστατικής αναζωογόνησης, συμπεριλαμβανομένης της όσο το δυνατόν πιο έγκαιρης χρήσης συστατικών του αίματος ως κύριας θεραπείας έγχυσης και του διορισμού αιμοστατικών φαρμακολογικών παραγόντων.

3) χειρουργικός έλεγχος της βλάβης.

Μια στρατηγική υποτασικής αναζωογόνησης (λαμβάνοντας υπόψη τις μη βέλτιστες απαιτήσεις αιμάτωσης οργάνου-στόχου) περιλαμβάνει καθυστέρηση ή περιορισμό του όγκου της έγχυσης κολλοειδούς και κρυσταλλοειδούς έως ότου επιτευχθεί αξιόπιστη αιμόσταση και στοχεύει στην πρόληψη της αραιωτικής πήξης. Για παράδειγμα, η μελέτη έδειξε ότι ο μέσος όρος αρτηριακή πίεση(SBP), ίσο με 40 mm Hg. εντός 2 ωρών, οδήγησε στην ανάπτυξη θανατηφόρου υποαιμάτωσης και αντίστροφα, η υπέρταση, όταν η ΣΑΠ ήταν περισσότερο από 80% πάνω από το φυσιολογικό, οδήγησε στην ανάπτυξη θανατηφόρου επαναιμορραγίας (T. Li et al., 2011). Σε άλλη μελέτη, σημειώθηκε ότι η συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) στο επίπεδο των 80 mm Hg. σε σύγκριση με την ομάδα ασθενών με ADsyst. > 100 mmHg παρέχουν αποτελεσματικό έλεγχο της αιμορραγίας. Σε αυτό το πλαίσιο, σε ασθενείς με ενεργό αιμορραγία, συνιστάται η διατήρηση του στόχου BPsyst. λιγότερο από 100 mmHg Η αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης έχει επίσης επιβεβαιωθεί από μια σειρά από άλλες μελέτες (R.P. Dutton et al., 2012), αν και εξακολουθεί να είναι θέμα συζήτησης. Οδηγίες για ανεκτή υπόταση περιλαμβάνονται στο στρατιωτικό ιατρικό δόγμα των ΗΠΑ (T.J. Hodgetts et al., 2007) και στην 8η έκδοση του Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Η ανεκτή υπόταση αντενδείκνυται στην TBI λόγω της ανάγκης διατήρησης της εγκεφαλικής πίεσης αιμάτωσης.

Η στρατηγική της αιμοστατικής αναζωογόνησης στοχεύει στην ταχεία και ενεργό αντιμετώπιση της οξείας μετατραυματικής πήξης και αναγνωρίζεται ως σημαντικός παράγοντας για τη βελτίωση του αποτελέσματος της θεραπείας (E. Kirkman et al., 2008). Περιλαμβάνει τη χρήση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, αιμοπεταλίων, κρυοϊζήματος, ινωδογόνου, ανασυνδυασμένου παράγοντα VIIa, τρανεξαμικού οξέος, συμπυκνώματος συμπλόκου προθρομβίνης, αναπλήρωση της ανεπάρκειας ασβεστίου. Για τον έλεγχο της κατάστασης του συστήματος αιμόστασης, δεν αρκεί η χρήση μόνο διαθέσιμων στο κοινό διαγνωστικών εξετάσεων (χρόνος προθρομβίνης, χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης) λόγω της χαμηλής ευαισθησίας τους και της διάρκειας λήψης των αποτελεσμάτων, αλλά η μέθοδος της θρομβοελαστογραφίας είναι συνιστάται.

Η απόφαση για την ανάγκη για μαζική μετάγγιση αίματος βασίζεται στην κλινική εκτίμηση (οπτικά μαζική αιμορραγία, αμφοτερόπλευροι εγγύς τραυματικοί ακρωτηριασμοί άκρων, αιμορραγία στον κορμό και μονόπλευρος εγγύς τραυματικός ακρωτηριασμός), καθώς και στην παρουσία τέτοιων κλινικά σημεία, ως μείωση της θερμοκρασίας του σώματος κάτω από 35 ° C, BPsyst. λιγότερο από 90 mm Hg και εργαστηριακές αλλαγές (INR > 1,5, ανεπάρκεια βάσης (BE > -6), αιμοσφαιρίνη< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Η διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης απαιτεί την αποκατάσταση της φυσιολογικής αιμάτωσης οργάνων και μόνο περιστασιακά τη χρήση ρυθμιστικών διαλυμάτων (Boyd J.H. et al., 2008).

Ο χειρουργικός έλεγχος της βλάβης είναι σημαντικό συστατικό αντισοκ θεραπείακαι περιλαμβάνει την αποκατάσταση κατά προτεραιότητα φυσιολογικών φυσιολογικών παραμέτρων, αντί της ανατομικής ακεραιότητας: διακοπή αιμορραγίας, πρωτογενής χειρουργική θεραπεία τραυμάτων, πρόληψη συνδρόμου διαμερίσματος, πρωτογενής (συχνά εξωεστιακή) μεταλλική οστεοσύνθεση καταγμάτων οστών. Οι επεμβάσεις αποκατάστασης και αποκατάστασης πραγματοποιούνται μετά την αποκατάσταση των φυσιολογικών φυσιολογικών παραμέτρων στον ασθενή (Shapiro M.B. et al., 2000).

Έτσι, ο σχηματισμός και η συνεχής ανάπτυξη της στρατηγικής «ελέγχου βλάβης» κατά τη διάρκεια της εντατικής θεραπείας για ασθενείς με πολυτραύμα επιτρέπει την επιρροή των συνιστωσών της «θανατηφόρας τριάδας» και αποτελεί τη βάση για τη βελτίωση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων και την αύξηση της επιβίωσης των ασθενών τόσο σε καιρό ειρήνης όσο και κατά τη διάρκεια στρατιωτικών επιχειρήσεων. (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).