A hemosztázis gének mutációi IVF-ben szenvedő férfiakban. Ismételt vetélések. Az okok. A hemosztázis gének leggyakrabban mutáltak

Számos olyan állapot van, amelyet leggyakrabban emlegetnek a visszatérő vetélés kapcsán.

1. Thrombophilia

   1. veleszületett thrombophilia

      • V. alvadási faktor mutáció (Leiden mutáció)

      • A protrombin gén mutációja (II. faktor)

   2. Szerzett

      • Antifoszfolipid szindróma

1. Endokrin rendellenességek

   1. Pajzsmirigy betegségek

   2. luteális fázis hiánya

   3. policisztás petefészek szindróma

2. A méh fejlődési rendellenességei és az endometrium patológiája

3. Életmód

   1. Koffein

   2. Dohányzó

   3. Alkohol

   4. Elhízottság

   5. Egyéb

4. immunfaktorok

   1. Citokinek

   2. természetes gyilkosok

   3. Cöliákia (glutén enteropátia)

5. A véralvadási rendszer veleszületett patológiája

   1. XIII-as véralvadási faktor hiány

   2. A fibrinogén mennyiségi vagy minőségi patológiája

Thrombophilia

Ha a szokásos vetélésről beszélünk, a thrombophiliák két csoportját szokták megemlíteni:

1. veleszületett thrombophilia

   1. V. véralvadási faktor mutáció (Leiden mutáció),

   2. a protrombin gén mutációja (II. faktor),

   3. fehérje C és S hiánya) és

2. antifoszfolipid szindróma.

A thrombophilia a szervezet azon tendenciája, hogy könnyebben képződnek vérrögök, és meghosszabbítsák azok fennállását.

A thrombophilia és a terhesség alatti szövődmények kockázata közötti kapcsolat gondolata már régóta létezik.

Azt javasolták, hogy a thrombophiliával könnyebben képződnek vérrögök a méhlepény ereinek területén, ami megnehezíti a magzat táplálkozását és fejlődését. Ezen túlmenően, a méhlepényben fellépő keringési zavarok növelik a méhlepény leválásának, a preeclampsia kialakulásának (más nevek toxikózis, gestosis), a magzat méhen belüli növekedési retardációjának, sőt halálának kockázatát is.

Ezzel a feltételezéssel kapcsolatban számos kisebb vizsgálatot végeztek, és a thrombophilia szűrését terhes nőknél profilaktikus kezelésként javasolták.

A leggyakoribb veleszületett thrombophilia a véralvadási faktor V-mutációja (Leiden mutáció). Minden huszadik embernél előfordul. Egyébként ez a legnehezebb mutáció. A protrombin gén mutációja is meglehetősen gyakori, a lakosság körülbelül 2-5%-ánál. Egyéb ismert veleszületett thrombophiliák, amelyek növelik a trombózis kockázatát, a protein C és protein S hiánya.

Kezdetben azt feltételezték, hogy a Leiden-mutáció hozzájárul a vetélésekhez. A probléma további vizsgálata azt mutatta, hogy ez a kockázat a terhesség 12 hete után jelentkezik, de korábban nem. Más veleszületett thrombophiliák is hasonló hatást fejtenek ki: a kockázat csak a terhesség 12. hetében növekszik, és 12 hét után kezd növekedni. Ráadásul egy tanulmány kimutatta védő a thrombophilia szerepe. A veleszületett thrombophilia jelenléte kétszeresére csökkentette a vetélés valószínűségét a terhesség 10 hetéig terjedő időszakban. Ugyanitt bebizonyosodott, hogy veleszületett thrombophilia jelenlétében a vetélések kockázata 14 hét után több mint 3-szorosára nő. Az IVF és a veleszületett thrombophiliák kapcsán megállapították, hogy a beültetés (az embrió rögzítése) és a szülés gyakorisága felett Leiden mutációt hordozó nőkben.

Így ma már nincs okunk azt hinni, hogy a veleszületett thrombophilia felelős a visszatérő vetélések előfordulásáért. Ennek megfelelően in egyéb kockázati tényezők hiánya , nincs ok a veleszületett thrombophilia szűrésére visszatérő vetélésben szenvedő betegeknél.

Antifoszfolipid szindróma (APS)

Az AFS az autoimmun betegség, ahol emberi immunitás harcolni kezd saját szöveteivel és sejtjeivel.

Általában az immunrendszert antitesteket hoz létre a fertőzések leküzdésére, de az antifoszfolipid antitestek elkezdenek harcolni a foszfolipidek ellen, a zsírszövet egy változata, amely számos sejtben és szövetben megtalálható.

Antifoszfolipid szindróma esetén a következő tünetek figyelhetők meg:

• Antifoszfolipid antitestek
• Trombózis
• Terhesség szövődményei, beleértve a vetélést és a koraszülést.

Ezen túlmenően, az APS összefügg a stroke-okkal, szívrohamokkal és vesekárosodással.

Az antifoszfolipid antitestek magas szintje növeli a terhességi szövődmények kockázatát, mint például a 9 hetes terhesség utáni vetélés, a placenta leválása, a magzati növekedési retardáció és a preeclampsia (preeklampsia, toxikózis). Ezek a szövődmények az antitestekkel rendelkező nők 15-20% -ánál figyelhetők meg. Szokásos vetélés esetén a nők 5-15% -ában találnak antifoszfolipid antitesteket. Normális terhességben élő nőknél 2-5%-ban fordulnak elő antitestek. Ha az APS-t nem kezelik, a terhességek 90%-a vetéléssel végződik: 52%-a 10 hét előtt és 38%-a 10 hét után. A legfontosabb a lupus antikoaguláns jelenléte, a kardiolipin elleni antitestek kevésbé fontos szerepet játszanak.

A kezelésre antifoszfolipid szindróma heparint és aszpirint használnak. Az ilyen terápia lehetővé teszi az APS terhességre gyakorolt ​​negatív hatásának kiegyenlítését. Ami a visszatérő vetélést illeti, az APS a legkönnyebben korrigálható oka ennek a terhességi szövődménynek.

A veleszületett thrombophilia esetében a helyzet alapvetően más. A veleszületett thrombophilia bármely terápiájának kijelölése nem csökkenti az ismétlődő vetélések kockázatát.

A vérzéscsillapítás egy olyan testrendszer, amely a vérzés és a véralvadás normális leállításáért felelős. A hemosztázis működése az erek falának állapotától, a vérlemezkék számától és néhány egyéb tényezőtől függ.

A hemosztázis gének különböző mutációi a magzati fejlődés patológiáihoz vezethetnek, amelyek megsértésével járnak, és nem csak. Ezek okozzák a krónikus vetélést, a késői vetéléseket és másokat negatív következményei Ezért fontos, hogy időben végezzen vizsgálatot.

Mikor szükséges a hemosztázis gének mutációinak vizsgálata?

A gének mutációi (polimorfizmusa) meglehetősen gyakori jelenség, ezért több esetben is célszerű vizsgálatot végezni:

1. Ha egy nő a legjobb módszert választja hormonális fogamzásgátlás vagy hormonpótló terápia alatt áll. A csekk lehetővé teszi a választást biztonságos módszerés nem károsítja a fogamzási képességet a jövőben.
2. Ha egy nő meddőség vagy tartós vetélés miatt fordul orvoshoz. Vérzéscsillapító génmutációra utalhat a többszöri sikertelen IVF kísérlet, késői toxikózis, magzati növekedési retardáció, késői toxikózis stb.
3. Ha 50 éves korig voltak trombózisos esetek. Ez különösen igaz a dohányzó férfiakra és azokra a személyekre, akiknek közeli hozzátartozóinak volt mélyvénás trombózisa, szívinfarktusa és szélütése.

Most van egy másik módja az elemzéshez szükséges anyag beszerzésének: egyes klinikákon bukkális kenetet használnak, amely lehetővé teszi a hámsejtek kinyerését az arc hátsó részéből. Ez a módszer teljesen fájdalommentes és nagyon gyors, lehetőség nyílik a vizsgálat elvégzésére, még azok számára is, akik félnek az injekcióktól. Azután laboratóriumi kutatás szakorvosi hematológus konzultációt neveznek ki, aki részletesen elmagyarázza az eredményt.

Az elemzést PCR-rel (polimeráz láncreakció) végezzük, az eredményt kontroll minták segítségével határozzuk meg.

A laboratóriumi vizsgálatok során figyelembe veszik azt a tényt, hogy az idő alatt a véralvadás szintje mindig kissé növekszik, és ez nem patológia. A mutációk jelenléte azonban fokozza ezt a folyamatot, és a trombózis kialakulása nagy károkat okozhat az anya és a gyermek szervezetében.

Annak ellenőrzésére, hogy a mutáció öröklődik-e, ajánlott egy genetikai elemzést átadni. Ez egy költséges eljárás, amely lehetővé teszi a vérzéscsillapító rendszer további eltéréseinek valószínűségét az utódokban. Az ilyen típusú elemzést feltétlenül olyan emberek számára írják elő, akiknek családjában már előfordultak trombózisos esetek. Feltétlenül meg kell fújni a vészharangot: az időben nem észlelt mutáció a magzat halálához vagy súlyos testi-lelki fejlődési rendellenességekhez vezethet.

Lehetséges-e a terhesség sikeres befejezése és a magzat normális fejlődése, ha a hemosztázis génekben bármilyen mutációt azonosítottak? Igen, a modern orvoslási módszerek segítenek a fokozott véralvadás elleni küzdelemben, valamint a placenta elégtelenség és a magzati fejlődési rendellenességek megelőzésében. Ebben az esetben folsavat írnak fel, amely megakadályozza a vérrögök képződését, speciális multivitaminokat és különféle egyéb gyógyszereket. Ha szigorúan betartja az orvosi ajánlásokat, fennáll az esélye, hogy elviselje egészséges gyermekés sikeresen szülni komplikációk nélkül 95%-ra emelkedik.

A vérzéscsillapító rendszer megsértésének azonosítása nem mondat a páciens számára. Vannak speciális gyógyszerek amelyek megelőzhetik a trombózist és minimalizálhatják a kromoszóma-rendellenességek következményeit.

Még akkor is, ha egy nőnek a terhesség kezdete után többször is meghiúsult a terhessége megfelelő kezelés jelentősen növelheti a siker esélyét.

A laboratóriumi kutatási módszerek sikere lehetővé tette a legpontosabb információk megszerzését a kromoszómakészlet helyességéről és az esetleges eltérésekről. Most az orvostudomány lehetővé teszi az egész folyamat "vezetését", időben kijavítva az eltéréseket. Ha időben fordul szakemberhez és professzionális segítséget vesz igénybe, minimálisra csökkenthető a fejlődési rendellenességek kockázata.

Megtudhatta, mi az a thrombophilia, miért veszélyesek a vérrögök, hogyan kapcsolódik a thrombophilia a terhességhez. Ma - bővebben genetikai elemzések- gének, vérzéscsillapító mutációk és arról, hogy milyen egyéb vizsgálatokat kell elvégezni.

Az örökletes (genetikai) thrombophiliák a vér tulajdonságainak és az érrendszeri szerkezetnek a genetikai hibák miatti megsértése. A genetikai thrombophilia a szülőktől öröklődik – az egyiktől vagy mindkettőtől. Egy vagy több gén lehet. A hordozó állapot megnyilvánulhat gyermekkor, terhesség alatt, egész életen át vagy soha.

... gének – melyek?
protrombin gén (II. faktor, G20210A)
MTHFR gén (MTHFR, C677T)
VII. faktor gén (G10976A)
vérlemezke glikoprotein IIIa gén (T1565C, Leu33Pro)
vérlemezke glikoprotein Iba gén (VNTR)
fibrinogén gén (G-455A)
Leiden-mutáció (V. faktor gén, G1691A)
plazminogén aktivátor gén (PAI-I, 675 5G/4G)
szöveti plazminogén aktivátor gén, PLAT (С-7351T)
XI. faktor gén (C22771T)
Hageman faktor gén (F XII, C46T)

Néhányukról
A legfontosabb prognosztikai faktorok a protrombin gén (II. faktor, G20210A), MTHFR gén (MTHFR, C677T), V. faktor Leiden gén, (G1691A).

protrombin gén A véralvadási rendszerben az egyik legfontosabb, mivel a protrombin hasadási folyamatában képződik trombus. Ennek a génnek a mutációi esetén a protrombin mennyisége többszöröse lehet a normálisnak. És még a megváltozott gén heterozigóta hordozója is nagy a szövődmények kockázata. A statisztikák szerint az emberek körülbelül 3% -a hordozója ennek a génpolimorfizmusnak. A protrombin gén mutációja olyan szövődmények kockázati tényezője, mint a magzat-placenta elégtelenség, a magzati halálozás, a magzati növekedési retardáció, a placenta leválása.

Metiléntetrahidrofolát-reduktáz gén (MTHFR) felelős a folsavciklus kulcsenzimének működéséért. Ennek a génnek a megzavarása a homocisztein szintjének növekedéséhez vezet, ami a szövődmények egész sorának kialakulásában jelentős tényező. A gén mutációjának homozigóta variánsának jelenléte és a magzati idegcső defektusa közötti kapcsolat bizonyítottnak tekinthető. Ennek a patológiának a megvalósítása azonban nemcsak genetikai hajlamnak köszönhető, hanem nagyrészt a folsav státusz csökkenése miatt is. Vagyis a kifejezett genetikai hajlamot figyelembe véve is lehetséges a helyzet pozitív irányba tolni a korrekciós terápia segítségével. Különösen a megfelelő étrend és megfelelő adagok bevitele folsav előtt (!) és rövid vemhességi időkben képes jelentősen csökkenteni a kezdeti magas kockázatok.

V. faktor gén (Leiden) felelős a trombin protrombinból történő konverziós faktoráért. Ennek a génnek a polimorfizmusával az egyik aminosavat egy másik helyettesíti (arginin glutaminná), ami végső soron a vér stabil hiperkoagulációját okozza. A Leiden génmutáció heterozigóta változatának prevalenciája körülbelül 6%, a homozigóta polimorfizmusok rendkívül ritkák. A Leiden mutáció jelenléte növeli a vetélés kockázatát korai időpontok 3-szor több, mint általában. Feto-placenta elégtelenség, magzati növekedési retardáció szindróma, preeclampsia, placenta elégtelenség alakul ki a különböző kaliberű placenta erek trombózisa következtében.

VII. faktor gén- koaguláció, más faktorok (IX és X) aktivátora, vagyis közvetlenül kiváltja a vérrög - vérrög képződését. A polimorfizmus prevalenciája meglehetősen magas - a lakosság 20% ​​-át is elérheti.

fibrinogén gén felelős a fibrinogén fibrinné való átalakulásáért (sűrű, egymásba fonódó szálak rács formájában), ha az ér megsérül. Ha ez a gén mutációt tartalmaz, akkor ez megváltoztatja a funkcióját, vagyis a gén expressziója megnő, és a fibrinogén sokkal nagyobb lesz. Ezért minél több „keret”, annál több vérrög keletkezik közvetlenül.

A vérlemezke glikoprotein IIIa génje részt vesz a vérlemezkék agglutinációs folyamataiban. Ennek a génnek a mutációja esetén az adhéziós (adhéziós) folyamat nagyon aktív, és a vérlemezkék egymáshoz és a fibrinszálakhoz tapadnak, sok vérrögöt képezve az erekben. E gén mutációjának sajátossága, hogy jelentősen súlyosbítja más polimorfizmusokat, különösen a Leiden-mutációt.

Szöveti plazminogén aktivátor gén A PAI 1 szabályozza az antikoaguláns rendszert. Ha ez a gén károsodik, a vérrögöket oldó rendszer csökkent aktivitással működik, és ez növeli a kialakulásának kockázatát. Ennek a génnek a polimorfizmusai 2-3-szorosára növelik a súlyos gestosis kialakulásának kockázatát. A PAI 1 gén polimorfizmus prevalenciája akár 8%.

Milyen komplikációk léphetnek fel?
A genetikai thrombophilia különféle formái sokfélét okozhatnak kóros állapotokés komplikációk:

• meddőség. Ez mind a terhesség tényleges elmaradására, mind az úgynevezett „meddőségre” vonatkozik ismeretlen eredetű”, melynek egyik lehetősége a terhesség tényleges kezdete és az azt követő nagyon rövid időre történő megszakítás. Ez a helyzet a beültetés megsértésének felel meg - az embrió képtelensége a méh nyálkahártyájába süllyedni és véráramot képezni.
• intrauterin növekedési retardációs szindróma
• normálisan elhelyezkedő placenta leválása
• koraszülés
• születés előtti magzati halál
• IVF kudarcok

És ez nem a teljes lista...
Valójában a thrombophilia vagy a domináns tényező, vagy más (nem trombózisos) mechanizmusok szinergistája, ami a „magzati veszteség” szindróma kialakulásához vezet.
Természetesen a genetikai thrombophilia jelenléte nem kötelező szövődmények kiváltó oka, sok nő jelentős probléma nélkül, gyógyszeres korrekció nélkül, és nem is tudva, hogy „speciális” vérzéscsillapító gének hordozói, nyugodtan belevág a terhességbe, elviseli és egészségesen szül. gyermekek. De kétségtelen, hogy veszélyben vannak. És a kockázat, mint tudod, egy ilyen dolog - lehet szerencséd, vagy talán fordítva. Itt éppen ennek a „fordított” megelőzése érdekében a szövődmények megelőzését már a terhesség kezdete ELŐTT és a terhesség alatt is elvégezzük.

Kit kell genetikai thrombophilia vizsgálatra?

A következő esetekben javasolt a genetikai thrombophilia molekuláris genetikai vizsgálata:

1. Megterhelt családtörténet. Ha a hozzátartozóknak 50 év alatti érrendszeri (vagy inkább trombózisos) szövődményei vannak - szélütés, szívroham, mélyvénás trombózis, mesenterialis trombózis, tüdőembólia és bármilyen hirtelen, tisztázatlan haláleset.
2. Bármilyen trombózis anamnézisében a betegnél.
3. Terhelt szülészeti anamnézis. A múltban magzati növekedési retardáció, méhlepény-elégtelenség, placenta leválás, születés előtti halál, magzati növekedési leállás két vagy több esete, preeclampsia.
4. Sikertelen IVF kísérletek.
5. Az antifoszfolipid antitestek vagy a homocisztein szintjének állandó vagy epizodikus növekedésével.
6. Lehetőleg tervezéskor hormonterápia, különösen hosszú távú és sebészeti beavatkozásokra való felkészülés során.

Milyen tesztek értékelik a hemosztázis működését?

A fő elemzés molekuláris-genetikai, a hemosztázis gének polimorfizmusát vizsgálja.
Az elemzés teljes mértékben meghatározza a vérzéscsillapító rendszer működéséért felelős egyes gének állapotát. Ez lehetővé teszi még a tervezési szakaszban a megfelelő terápia előírását, az étrend beállítását és számos gyógyszer szedését megelőző intézkedések ami JELENTŐSEN csökkenti a thrombophiliás szövődmények kockázatát.
Az elemzést egyszer adják az életben, mert az eredménye soha nem fog változni! Ez genetika :)
Genetikai anyag (DNS) minden sejtből nyerhető, amelynek van sejtmagja. Abszolút minden sejtmag tartalmaz genetikai információt. A sejtek beszerzésének legegyszerűbb módja a bukkális kaparás, vagyis a sejtek összegyűjtése a nyálkahártyáról. szájüreg. Gyors és fájdalommentes.

További elemzések, amelyek értékelik a hemosztázis rendszer munkáját a dinamikában általános elemzés vér, hemostasiogram, vérlemezke-aggregáció. Ezek a vizsgálatok a vérzéscsillapítás állapotát mutatják a véradás idején. Segítségükkel meghatározzák a kezelési taktikát, feltárják a terápia szükségességét, felmérik a kezelés eredményét, módosítják a gyógyszeradagokat stb.

P.S.
Hányszor elmondták a világnak, ismét megismétlem)
A kérdéseire keresni a választ fórumokon, magazinokon, blogokon és így tovább. Ezért írunk – igyekszünk!
Az öndiagnózis, a terhesség önkezelése, az önkezelés és minden egyéb „függetlenség” helytelen.

Nem használhatsz másoknak adott megbízásokat, még akkor sem, ha a helyzet pontosan ugyanaz – ez egy félresikerült út! Önállóan vagy tanácsra írjon elő egy vagy másik elemzést magának - még mindig megértheti, hogy az anyagiakat kivéve nem okoz jelentős kárt. De a KEZELÉS nem. Szigorúan nem. Nem, ez az. Még ha az egész világ issza ezt a pirulát.

A kezelés szükségessége, gyógyszerek, adagok, a terápia időtartama - csak a kezelőorvos! Ezt emlékezni kell, de jobb leírni. És illessze be a szórólapot egy jól látható helyre.

Meggyőződésem, hogy csak a teljes munkaidős "élő" fogadás teszi lehetővé az orvos számára, hogy megfelelően felmérje a helyzetet, nem hagyja figyelmen kívül az árnyalatokat. Végtére is, gyakran a levelek formátuma, az SMS-fórumok bizonyos szögben hiányos, kissé deformált információkat nyújtanak. És az ártatlannak tűnő standard ajánlás hatástalannak bizonyul, vagy ami még rosszabb, nemkívánatos következményekkel jár.

Hozzáértő, tapasztalt, tapintatos, udvarias orvosok – léteznek. Igaz) A kölcsönös bizalom a siker kulcsa. Hiszen a cél egy, közös! Keresse "orvosát", kérdezzen, kapjon választ. Legyen terhes, medve, szüljön sok-sok egészséges gyermeket! És szívesen mondunk köszönetet egymásnak.

Értekezés absztraktaz orvostudományról a témában

Kéziratként

Majasina Elena Nikolaevna

MODERN MEGKÖZELÍTÉSEK A TROMBÓTIUS SZÖVŐDZÉSEK MEGELŐZÉSÉRE AZ IVF PROGRAMOKBAN A VEMOSTÁZIS RENDSZER GÉNÉNEK MUTÁCIÓJÁBAN RENDELKEZŐ BETEGEKBEN

pályázatra készült szakdolgozatok fokozat az orvostudományok kandidátusa

A munkát az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának „Urali Állami Orvostudományi Egyetem” Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Oktatási Intézményében végezték.

Tudományos tanácsadó:

az orvostudományok doktora, Oboskalova Tatyana Anatoljevna professzor

Hivatalos ellenfelek:

Malgina Galina Borisovna - az orvostudományok doktora, kutatási igazgatóhelyettes, Ural Anya- és Csecsemőegészségügyi Kutatóintézet

Pasman Natalya Mikhailovna - az orvostudományok doktora, professzor, a "Novoszibirszki Nemzeti Kutatás" Szövetségi Állami Költségvetési Felsőoktatási Oktatási Intézet Orvosi Karának Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Tanszékének vezetője Állami Egyetem» Oroszország Oktatási és Tudományos Minisztériuma

Vezető szervezet:

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának „Dél-Urali Állami Orvostudományi Egyetem” állami költségvetési kiegészítő szakmai oktatási intézménye

A védésre „2015 „^” órakor kerül sor az értekezés tanácsának D 208.065.01 ülésén az Orosz Egészségügyi Minisztérium Omszki Állami Orvostudományi Egyetemén a következő címen: 644043, Omszk, st. Lenina, 12 éves

A disszertáció megtalálható az Orosz Egészségügyi Minisztérium Omszki Állami Orvostudományi Egyetemének könyvtárában és honlapján (644043, Omszk, Lenina St., 12; http://omsk-osma.ru)

az Értekezési Tanács tudományos titkára az orvostudományok doktora, egyetemi tanár

TÉVÉ. Klinyshkova

A MUNKA ÁLTALÁNOS LEÍRÁSA

A mű relevanciája

Jelenleg a házasságban tapasztalható meddőség fontos demográfiai probléma (G.B. Savelyeva, 2012). A legtöbb hatékony módszerek a meddőség leküzdésére az asszisztált reprodukciós technológiák (ART) módszerei, amelyek közül vezető hely in vitro megtermékenyítést (IVF) foglal el (V.I. Kulakov, I.B. Manukhin, G.M. Savelyeva, 2011). Az IVF egyik szövődménye a petefészek hiperstimulációs szindróma (OHSS). Ennek az állapotnak a kialakulása a „túlzott vaszkuláris permeabilitás szindrómáján” alapul, amelynek során nagy mennyiségű folyadék szabadul fel az extravaszkuláris térbe, ami hipovolémiához és hemokoncentrációhoz vezet (I. E. Korneeva, T. T. Saroyan, E. A. Kalinina, 2013; M. B. Anshina, E. V. Isakova , E. A. Kalinina, 2013).

Orosz és külföldi tudósok folyamatosan azon dolgoznak, hogy feltárják az IVF-programok sikertelen kimenetelének okait, a meddőség IVF-kezeléséből adódó szövődményeket, a bekövetkezett vetélést. természetesenés az asszisztált reprodukció miatt. Az egyik tényleges ok, amely befolyásolhatja a terhesség kezdetét és terhességét, a veleszületett thrombophilia (V. O. Bitsadze, S. V. Akinshina, A. D. Makatsaria, 2014). A modern orosz és külföldi szakirodalom számos adattal bizonyítja a veleszületett thrombophilia hatását a visszatérő vetélésre, a koraszülésre, a terhesség korai elvesztésére, a preeclampsia kialakulására, a magzati növekedési retardációra, a magzat méhen belüli elhalására, a normális elhelyezkedésű placenta korai leválására, a vénás trombózis kialakulása (V. O. Bitsadze, S. V. Akinshina, A. D. Makatsaria, 2014; S. L. Blinetskaya, 2009; M. S. Zainulina, E. A. Kornyushina, D. R. Eremejeva, 2011; M. A. 2. 0. F. Szurénenko, M. A. 0. F. , 2013; A. Kosar, V. Kasapoglu, S. Kalyoncu, 2011). A veleszületett thrombophilia in vitro megtermékenyítési programok hatékonyságára gyakorolt ​​hatásának kérdése továbbra is vitatható (N. M. Podzolkova, Yu. A. Koloda, 2012).

A kutatási téma fejlettségi foka

Az elmúlt években orosz és külföldi tudósok nagy figyelmet fordítottak az alacsony molekulatömegű heparinok (LMWH) használatának problémájára veleszületett thrombophiliában szenvedő betegeknél az ART módszerekre való felkészülés során és a terhesség alatt. BAN BEN. Bitsadze és A.D. A Makatsaria javasolja az LMWH bevonását a fogantatás előtti előkészítésbe olyan betegeknél, akiknek veleszületett thrombophiliája van, és az anamnézisben kudarcos IVF szerepel. M.A. Akhtar megállapította, hogy az LMWH alkalmazása a beültetés során az IVF-protokollokban növeli az élveszületések gyakoriságát, azonban a szerző megjegyzi, hogy a vizsgálatot egy heterogén populációban lévő betegcsoporton végezték, és további vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy az LMWH-készítményeket bevonják az IVF-be. program algoritmus. H. Qublan azzal érvel, hogy az LMWH kijelölése az IVF protokollokban hordozóval rendelkező nőknél

legalább egy thrombophilia jelentősen megnöveli a terhesség és a szülés gyakoriságát, és csökkenti a spontán vetélés valószínűségét.

Az LMWH alkalmazása súlyos petefészek-hiperstimulációs szindrómában szenvedő betegeknél kötelező. A.V. Stavnichuk indokolja a komplexbe való felvétel szükségességét orvosi intézkedések LMWH-készítmények OHSS esetén és a terhesség első trimeszterében történő folytatása esetén. AZAZ. Korneeva javasolja az LMWH alkalmazását már a hemosztázis paramétereinek változása esetén, míg a D-dimer index az LMWH terápia hatékonyságának markereként szolgálhat az OHSS-ben szenvedő betegek kezelésében.

Így jelenleg nincs egységes megközelítés az antikoaguláns terápia alkalmazására az IVF-programok során veleszületett thrombophiliában szenvedő vagy nem szenvedő betegeknél. A meglévő ajánlások LMWH-készítmények kijelölését javasolják súlyos petefészek-hiperstimulációs szindrómában szenvedő betegeknél, trombózisos vérváltozások kialakulásával. Az LMWH profilaktikus célú felhasználásának kérdése továbbra is vitatható. A meddőség kezelésében a trombózisos szövődmények kialakulását megakadályozó gyógyszerek felírására vonatkozóan nincsenek egységes kritériumok és javallatok a szakirodalomban, ezért a szuperovulációs stimuláció során a vérzéscsillapító rendszerben bekövetkező változások vizsgálata a petefészek válasz függvényében ART programokban meddő betegeknél. releváns. Ez különösen igaz azokra a betegekre, akiknek veleszületett mutációi vannak a hemosztázis rendszer génjeiben.

A vizsgálat célja az in vitro megtermékenyítési programokban részt vevő betegek hiperkoagulálható vérelváltozásainak korrekciója volt a vérzéscsillapító rendszerben a szuperovulációs stimuláció során a petefészek válasz függvényében bekövetkező változások vizsgálata alapján a hemosztázis rendszer génjeinek mutációiban és polimorfizmusaiban szenvedő betegeknél.

Kutatási célok

1. A congenitalis thrombophilia gyakoriságának és szerkezetének meghatározása asszisztált reprodukciós technológiai programokat tervező nőknél.

2. A vérzéscsillapító rendszer paramétereinek változásának a nemi szteroidok szintjétől és a petefészkek hormonális stimulációra adott válaszától való függésének értékelése meddőségben szenvedő betegeknél IVF programokban.

3. Határozza meg a vérzéscsillapító rendszer paramétereiben és a nemi szteroidok koncentrációjában bekövetkezett változásokat embrióbeültetés után IVF következtében terhes betegeknél.

4. Javallatok meghatározása a kis molekulatömegű heparinok kijelölésére a hemosztázis rendszer génjeinek mutációiban és polimorfizmusaiban szenvedő betegek IVF protokolljában.

A kutatás tudományos újdonsága

1. Felmértük a vérzéscsillapító rendszer génjeiben előforduló mutációk és polimorfizmusok előfordulását meddő nőknél.

2. Megállapították a fibrinogén és a D-dimer koncentrációjában bekövetkezett változások ösztradiol és progeszteron szintjétől való függését a tüszőpunkció és az embriók méhüregbe történő átvitele után IVF programokban, a hiperkoagulálható vérváltozások növekedése és a az embriók beültetése során a szexuális szteroidok koncentrációját tárták fel az IVF protokollokban.

3. Olyan rendszert fejlesztettek ki, amely differenciált megközelítést tesz lehetővé a kis molekulatömegű heparinok IVF-protokoll során történő kijelölésében a hemosztázis rendszer génjeinek mutációiban és polimorfizmusaiban szenvedő betegeknél, a petefészek szuperovulációs stimulációra adott válaszától függően.

Módszertan és kutatási módszerek

A kitűzött feladatok megoldására a vizsgálat két szakaszban történt. Az első szakasz egy retrospektív összehasonlító vizsgálat volt, amely a vérzéscsillapító rendszer génjeinek mutációinak és polimorfizmusainak hordozásának gyakoriságát vizsgálta meddőségben szenvedő betegeknél és olyan termékeny nőknél, akiknél nem szerepelt vetélés. A második szakasz egy prospektív vizsgálat volt, amely a vérzéscsillapítás paramétereit és a szuperovuláció stimulálása során a nemi hormonok szintjét vizsgálta az in vitro megtermékenyítési protokollokban a petefészkek válaszától függően csoportokba osztott betegeknél. A kapott adatok megbízhatóságát a matematikai statisztika módszerei igazolják.

A védekezésre vonatkozó rendelkezések

1. A meddőségben szenvedő nőknél nincs szignifikáns különbség a hemosztázis rendszer génjeinek mutációinak és polimorfizmusainak hordozói gyakoriságában a fogamzóképes korú nőkhöz képest, akik nem szenvednek meddőségben és nem szerepeltek vetélésben, azonban a csoportban A meddőségben szenvedő betegeknél statisztikailag szignifikánsan magasabb a metiléntetrahidrofolát-reduktáz (MTNR) gén polimorfizmusának heterozigóta formájának prevalenciája.

2. A szuperovuláció serkentése a petefészkek fokozott ösztradiol és progeszteron termelésével jár, ami korrelál a vérnek a tüszőpunkciót követően kialakuló hiperkoagulálhatóságával.

3. Az embrió(k) beültetése során megnő az ösztradiol és a progeszteron koncentrációja, ami a legjelentősebb hiperkoagulációs indikátorok: a fibrinogén és a D-dimer növekedésével jár.

4. Kis molekulatömegű heparinok felírása a vérzéscsillapító rendszer génjeinek mutációiban és polimorfizmusaiban szenvedő betegeknél a tüszőpunkciót követő 3. naptól, amikor 11 vagy több petesejt képződik, 14 napon át, a kezelés folytatása mellett terhesség esetén.

A munka elméleti és gyakorlati jelentősége

Elméleti feltevést terjesztettek elő az IVF-programokban részt vevő nőkben a hiperkoagulálható vérelváltozások kialakulásáról az ösztradiol és a progeszteron koncentrációjának a szuperovulációs stimuláció hatására bekövetkező emelkedése miatt, amit a vizsgálati eredmények is megerősítettek, különösen embrió alatt. beültetés. A kapott alapján

Ezen adatok alapján egy optimális sémát javasoltak az IVF-programok trombózisos szövődményeinek diagnosztizálására és megelőzésére annak érdekében, hogy megakadályozzák az indokolatlan antikoagulánsok felírását az IVF protokollokban.

Az eredmények megbízhatósági foka és a dolgozat anyagainak jóváhagyása

A disszertáció kutatási eredményeinek megbízhatóságát a megfelelő minta, a felhasználás bizonyítja modern módszerek statisztikai programok a táblázatokkal való munkavégzéshez és a statisztikai feldolgozás megfelelő módszerei.

A disszertáció főbb rendelkezéseiről a „Trombofil állapotok nőknél” egyetemközi tudományos-gyakorlati konferencián (Jekatyerinburg, 2011), az uráli régió reproduktológusainak 3. ülésén (Jekatyerinburg, 2011), a reproduktológusok IV. az Ural régióban (Jekatyerinburg, 2012), az Ural Medical Forumon Egészséges család-Egészséges Oroszország” (Jekatyerinburg, 2012), a „A szülészet és nőgyógyászat aktuális kérdései” regionális tudományos és gyakorlati konferencián (Perm, 2012), az „IVF – Tudomány vagy művészet?” Nemzetközi Tudományos és Gyakorlati Konferencián. (Jekatyerinburg, 2012), az össz-oroszországi szemináriumon „Oroszország szaporodási potenciálja: Ural olvasmányai. Ellentmondás Mindennapi élet"(Jekatyerinburg, 2013), az "IVF: Rendkívüli klinikai gyakorlat" Nemzetközi Tudományos és Gyakorlati Konferencián (Jekatyerinburg, 2013).

Kutatási eredmények megvalósítása

A vizsgálat eredményeit ben valósítják meg klinikai gyakorlat szülészek - a CJSC "Center for Family Medicine" nőgyógyászai a meddőségben szenvedő betegek vizsgálatakor és az in vitro megtermékenyítési protokollok fenntartásában; bekerült az Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézmény „Urali Állami Orvostudományi Egyetem” Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Tanszékének előadási kurzusába az Orvostudományi és Prevenciós Kar 6. évfolyamos hallgatói számára a „Meddőség: női tényező, férfi tényező”, gyakornokoknak és rezidenseknek „Melegtelen házasság” témában, a szülész-nőgyógyász szakorvos továbbképzési ciklusban „Endokrinológia a szülészet-nőgyógyászatban a mamológia alapjaival”.

Publikációk a disszertáció témájában

A disszertáció anyagai alapján 8 nyomtatott munka jelent meg, amelyből 5 cikk jelent meg az Orosz Föderáció Oktatási és Tudományos Minisztériumának Felsőfokú Tanúsítási Bizottsága által a tudomány kandidátusi fokozata megszerzéséhez szükséges szakdolgozati anyagok kiadására ajánlott kiadványokban. , 1 kiadvány - külföldi kiadványban.

A dolgozat felépítése és terjedelme

A disszertáció 146 oldalas gépelt szöveggel készül, és egy bevezetőből, öt fejezetből áll, beleértve a szakirodalmi áttekintést, a kutatási anyagokat és módszereket, három fejezetet a saját kutatás eredményeiből és azok tárgyalásából, következtetésekből, következtetésekből, irodalomjegyzékből. . Bibliográfiai

az index 171 forrást tartalmaz, ebből 54 hazai és 117 külföldi. A munkát 29 ábra és 10 táblázat illusztrálja.

Fő ötlet, tervezés tudományos munka, beleértve a munkahipotézis megfogalmazását, a módszertan és a disszertáció kutatás általános koncepciójának meghatározását a szerző személyesen végezte. A tanulmány kialakítását a szakdolgozó hallgató dolgozta ki, valamint hazai és külföldi szakirodalom áttekintésére is sor került. A disszertátor személyesen konzultált az asszisztált reprodukciós módszerekkel történő kezelést tervező betegekkel; in vitro megtermékenyítési és krioprezervációs embriótranszfer programokat hajtottak végre. A statisztikai feldolgozásra, a kapott eredmények feldolgozására és elemzésére szolgáló adatbázis kialakítását, a disszertáció kéziratának megírását és megtervezését, a munka eredményeinek tudományos publikációkban, valamint konferenciákon, kongresszusokon való beszámolók formájában történő bemutatását a pályázó személyesen végezte. .

Anyagok és kutatási módszerek. A disszertáció kutatását az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium (rektor - professzor, MD Kutepov S.M.) állami költségvetési felsőoktatási felsőoktatási intézmény "Ural Állami Orvostudományi Egyetem" szülészeti és nőgyógyászati ​​osztályán végezték. a "Center for Family Medicine » Jekatyerinburg (főigazgató - az orvostudományok kandidátusa, Portnov I.G.), a "Harmony" Orvosi és Gyógyszerészeti Központ Korlátolt Felelősségű Társasága (igazgató - az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens Khayutin V.N.) , "Citylab - Ural" korlátolt felelősségű társaság (igazgató - Zubanov P.S), Egészségközpont"Uralsky" (rendező - Anufriev V.A.).

A vizsgálat két szakaszból állt: retrospektív és prospektív.

Retrospektív stádiumban felmérést végeztek 99 fogamzóképes korú nő körében, akik a terhesség első trimeszterében jelentkeztek az MFC Harmony LLC-hez regisztráció és terhességkezelés céljából. A szülészeti anamnézis ebben a betegcsoportban nem okoz szövődményeket vetélés formájában, koraszülés, perinatális veszteségek. Javasoljuk, hogy a betegeket megvizsgálják a hemosztázis rendszer génjeinek mutációi és polimorfizmusai jelenlétére.

Ezenkívül retrospektív stádiumban felmérést végeztek 300 nő körében, akik meddőségi diagnózissal jelentkeztek a CJSC "Center for Family Medicine"-hez, és asszisztált reprodukciós technológiával történő kezelést terveztek. A betegek standard vizsgálaton estek át az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2003. február 26-i N 67 „Az asszisztált reprodukciós technológiák alkalmazásáról a nők és a nők kezelésében” című rendeletével összhangban. férfi meddőség", petefészek-tartalék felmérése, hordozóvizsgálat

a hemosztázis rendszer génjeinek mutációi és polimorfizmusai, a homocisztein szintjének meghatározása a vérben.

A vizsgálatba retrospektív stádiumban történő felvétel kritériumai: 40 év alatti életkor, semmilyen helyen nem fordult elő artériás és vénás trombózis, a családban nem fordult elő "trombotikus" anamnézis, nincs rosszindulatú daganatok bármilyen lokalizáció, súlyos szomatikus patológia hiánya, amelyben a terhesség ellenjavallt.

A meddőségben szenvedő nők vizsgálati csoportjából (n=300) előzetes vizsgálatot követően egy női csoportot választottunk ki, amelyből egy prospektív vizsgálatra került sor. Bevételi kritériumok a prospektív szakaszban: az IVF/IVF+ICSI program vagy a krioprezervációs embriótranszfer program indikációi; hiány nőgyógyászati ​​patológia: külső nemi szervek endometriózisa, adenomiózis, méhmióma, petefészekciszták; mutációk vagy polimorfizmusok jelenléte a hemosztázis rendszer génjeiben; normál szinten homocisztein a vérben; normál petefészek-tartalék.

A prospektív vizsgálat csoportja 205 főből állt, ebből 170 betegnek javasolták az IVF/IVF+ICSI programot, 35 betegnél korábban (2-5 évvel ezelőtt) IVF programon esett át, aminek következtében többlet. embriókat mélyhűtésnek vetették alá, ezek a betegek leendő A vizsgálat szakaszában bemutattak egy programot a krioprezervációból származó embriók átvitelére.

A prospektív szakaszban a vizsgálat céljainak megfelelően IVF/IVF+ICSI kezelésen vagy embriótranszferen átesett nőket a főcsoportba és az összehasonlító csoportba soroltuk. A fő csoport két részre oszlik:

1. csoport - (n=100) betegek, akiknél a szuperovuláció kiváltása során a petefészkekből 2-10 mennyiségben növekvő tüszők és 2-10 petesejt formájában reagáltak, transzvaginális punkcióval nyertünk.

2. csoport - (n=70) nők, akiknél hormonális stimuláció során 11-25 tüsző nőtt, transzvaginális punkcióval több mint 11 petesejtet kaptunk.

A 3. csoportba (összehasonlító csoport) (n=35) azok a betegek kerültek, akik a terhesség elérése érdekében embriótranszfer programon estek át a krioprezervált állapotból természetes ciklusban, szuperovulációs stimuláció alkalmazása nélkül.

A szuperovuláció serkentésére az IVF/IVF+ICSI programokban egy standard protokollt használtak gonadotropin-releasing hormon (GnRH) antagonistákkal. A második fázisban menstruációs ciklus Valamennyi betegcsoportba tartozó betegeknek mikronizált progeszteront írtak fel hüvelyi formában napi adag 600 mg. Az ösztrogéncsoport (ösztradiol-valerát) készítményeit nem minden csoport betegének írták fel. A vizsgálat második csoportjában a trombózis kockázatának csökkentése érdekében

szövődmények és petefészek-hiperstimulációs szindróma esetén kis molekulatömegű heparinok profilaktikus dózisait alkalmazták - dalteparin-nátriumot napi 2500 NE dózisban az embrió méhüregbe történő átvitelének napjától a hCG eredmények megszerzéséig). A meglévő ajánlásoknak megfelelően minden betegnek 400 mcg/nap folsavat és 200 mg/nap kálium-jodidot írtak fel a terhesség megerősítéséig vagy kizárásáig.

Az IVF/IVF+ICSI kezelés befejezése és a mélyhűtött embriók átültetése után minden betegnél terhességi tesztet kellett elvégezni 14 nappal az átvitel után.

Az egyes csoportokon belüli kezelés eredménye szerint 2 alcsoportot különítettünk el a kezelés kimenetelétől - a klinikai terhesség kezdetétől (az adatok szerint ultrahang kismedencei szervek esetében, 28-30 nappal az embriók méhüregbe történő átvitele után) és olyan betegeknél, akiknél nem következett be terhesség. Az 1. csoport a következőkre oszlik: 1a alcsoport – terhesek (n=53), 16. alcsoport – nem terhes betegek – (n=47); a 2. csoport a következőkre oszlik: 2a alcsoport – terhes nők (n=49), 26. alcsoport – nem terhes nők (n=21); az összehasonlító csoportot a következőkre osztottuk: 3a - terhesek (n=21) és 36. alcsoport - nem terhesek (n=14).

A vizsgálat prospektív szakaszában a vérzéscsillapító paramétereket: aPTT, MHO, protrombin idő, fibrinogén és D-dimer a Citylab-Ural LLC laboratóriumában, ACLelitepro (Beckman Coulter) automata koagulométeren, valamint a nemi szteroidok (ösztradiol) szintjét értékelték. és progeszteron) in perifériás vér immunochemilumineszcens analízis módszerével a Beckman Coulter cég analizátorán a ZAO "Center for Family Medicine"-ben a klinikai és laboratóriumi diagnosztika doktora, Kapralova L.I.

Kezdetben a hemosztázist és a hormonszintet értékelték a hormonális stimuláció és a beadás megkezdése előtt. hormonális gyógyszerek(legkésőbb 1 hónappal az in vitro megtermékenyítési program előtt – 1. szakasz). A második vizsgálatot a szuperovuláció gonadotropinokkal történő stimulálásának kezdetétől számított 7-8 napra (2. szakasz) vagy a természetes ciklus 10-12 napjára tervezték az összehasonlító csoportban (a növekvő tüszők átlagos átmérője 14-16 mm). - A következő alkalommal a vérzéscsillapítás paramétereit és a nemi szteroidok szintjét a transzvaginális tüszőpunkciót követő harmadik napon (első és második csoportban), illetve az ovulációt követő 3. napon az összehasonlító csoportban (3. stádium) határoztuk meg. A negyedik vizsgálatot 7-8 nappal az embrió méhüregbe történő átvitele után végezték (4. szakasz).

Kutatási eredmények statisztikai feldolgozása. A kutatás során felhasználtuk gyakori módszerek statisztika az anamnesztikus jelek átlagértékeinek és standard hibáinak értékelésére csoportokban, a hormonális állapot jelei, a hemosztázis indikátorai. A mennyiségi mutatók összehasonlító elemzéséhez nem-paraméteres tesztet alkalmaztunk - a Mann-Whitney U tesztet;

a különbséget szignifikancia szinten tekintettük szignifikánsnak p<0,05. Для оценки корреляционной связи был использован непараметрический ранговый корреляционный анализ Спирмена (г5). Показатели коэффициента Спирмена оценивались по шкале английского статистика Чеддока: слабая корреляция - от 0,1 до 0,3; умеренная - от 0,3 до 0,5; заметная - от 0,5 до 0,7; высокая - от 0,7 до 0,9; сильная - от 0,9 до 1,0. Для обработки и статистической оценки данных использовался пакет статистических программ 81аШйса 10.0 и стандартные математические таблицы М8Ехсе1.

EREDMÉNYEK ÉS MEGBESZÉLÉS

A vérzéscsillapító rendszer génjeinek mutációi és polimorfizmusai meddőségben szenvedő betegeknél és termékeny nőknél

A meddőségben szenvedő betegek genetikai vizsgálatának eredményeként a vizsgált mutációk és a hemosztázis rendszer génjeinek polimorfizmusainak hordozásának nagy gyakoriságát állapították meg - 98% (294 beteg). A leggyakoribb polimorfizmusok a plazminogén aktivátor inhibitor (PA11) és a metiléntetrahidrofolát-reduktáz (MTNR) gén. A vérzéscsillapító rendszer génjeinek különböző mutációinak és polimorfizmusainak hordozásának gyakoriságát meddőségben szenvedő betegeknél az 1. ábra mutatja.

m. protrombin m. Leiden p. fibrionogén o. MTI7]* p. RA!

□ homozigóta ■ heterozigóta

1. ábra - A hemosztázis rendszer génjeinek mutációi és polimorfizmusai meddőségben szenvedő betegeknél (n=294), %

A fertilis betegeknél (n=99) a hemosztázis rendszer génjeinek mutációi és polimorfizmusai 100%-ban megtalálhatók. Ebben a csoportban a PA11 polimorfizmus és az MTHNR gén polimorfizmusa is túlsúlyban volt. A vérzéscsillapító rendszer génjeinek mutációinak és polimorfizmusainak hordozásának gyakorisága termékeny nőkben a 2. ábrán látható.

m. protrombin m. Leiden p. fibrinogén

O 10 20 30 40 50 60 70

A homozigótáról és a heterozigótáról

2. ábra - A vérzéscsillapító rendszer génjeinek mutációi és polimorfizmusai prevalenciája termékeny nőkben (n=99), %

A meddő betegek csoportjában a vérzéscsillapító rendszer génjeinek mutációinak és polimorfizmusainak hordozásának összesített gyakorisága nem mutat statisztikailag szignifikáns különbséget a termékeny nők hemosztázisrendszer génjei mutációinak prevalenciájától (p=0,08). A leggyakoribbak a plazmiogén aktivátor inhibitor és a metilén-tetrahidrofolát-reduktáz polimorfizmusai voltak, beleértve az egyidejű hordozás változatát is. Ha azonban a plazminogén aktivátor inhibitor polimorfizmus hordozása nem haladja meg az átlagos prevalenciát a termékeny nők csoportjában (p=0,33 a heterozigóta változatnál és p=0,55 a homozigótánál), akkor a metiléntetrahidrofolát-reduktáz gén polimorfizmusának heterozigóta formája. a meddő betegek csoportjában gyakrabban fordult elő, mint a fertilis nőkben (p=0,007), és nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a homozigóta variáns prevalenciájában (p=0,34). A meddő betegek és a fertilis nők körében nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a fibrinogén gén polimorfizmus hordozásában sem heterozigóta (p=0,12), sem homozigóta (p=0D4) változatban. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a Leiden és a protrombin mutációk megoszlásában a meddő betegek és a fertilis nők csoportjában (p=0,42 a Leiden V mutáció és p=0,25 a protrombin mutáció).

Klinikai jellemzők, a thrombophilia gének polimorfizmusa IVF protokollban részt vevő betegeknél (a vizsgálat várható szakasza)

A betegek átlagéletkora az első csoportban 31,5±0,39 év, a második csoportban - 30,57±0,43 év, a harmadik csoportban a betegek életkora 31,64±0,7 év volt. Ugyanakkor ebben a mutatóban nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a csoportok között (p|,2 =0,54; p,.h=0,45; p2-h=0,09). Által

A testtömegindex sem talált statisztikailag szignifikáns különbséget az összes vizsgálati csoport betegei között: ez a mutató az első csoportban 23,1±0,29 kg/m2, a második csoportban - 22,8±0,34 kg/m2, a harmadik csoportban pedig - 23,01±0,29 kg/m2 volt. 0,31 kg/m2 (p.2=0,4b; p.3=0,06; p2-h=0,09).

A vizsgált csoportok nőknél a menstruáció korának elemzésekor a következő adatokat kaptuk: az első csoportban - 13,32 ± 0,12 év, a második csoportban - 13,11 ± 0,15 év, az összehasonlító csoportban - 13,23 ± 0,23 év. Ugyanakkor nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget a csoportok között (p, 2 = 0,09; p, s = 0,19; p 2,3 = 0,45).

Az első csoportba tartozó betegeknél primer meddőség az esetek 44%-ában (44 beteg), a második csoportban - az esetek 55,7%-ában (39 fő), a harmadik csoportban - 42,9%-ban (15 nő) fordult elő. E mutató elemzésekor statisztikailag szignifikáns különbséget nem találtunk a csoportok között (p!,2 = 0,22; p,_ s = 0,31; p 2-s = 0,06). Másodlagos meddőség az első csoportban az esetek 56% -ában (56 nő), a második csoportban - 44,3% -ban (31 beteg) és 57,1% -ban (20 beteg) a harmadik csoportban figyelhető meg. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a csoportok között (p,.2 = 0,06; pbz = 0,4; p2,3 = 0,08). A meddőség időtartamának elemzésekor statisztikailag szignifikáns különbséget nem kaptunk a csoportok között: a meddőség átlagos időtartama az első csoportban 4,9 ± 0,32 év, a második csoportban - 4,5 ± 0,32 év, a harmadik csoportban pedig - 5,42 ± 0 év volt. .57 (o

2=0,20; pz = 0,21, p 2,z = 0,06).

Az FSH index az első csoportban 7,78±0,25 IU/l, a második csoportban 6,44±0,22 IU/l, az összehasonlító csoportban pedig 7,18±0,39 IU/l volt. Ugyanakkor statisztikailag szignifikáns különbségeket találtunk a második és az első csoport, valamint a második csoport és az összehasonlító csoport között (P1,2=0,00, p2,3=0,04); statisztikailag szignifikáns különbséget az első csoport és az összehasonlító csoport között nem kaptunk (p u =0,12). A jobb petefészek antrális tüszőinek száma: 6,08±0,29; 9,34±0,44; 6,06±0,62 az első, a második és az összehasonlító csoportban. Ugyanakkor statisztikailag szignifikáns különbségeket találtunk a második és az első csoport, valamint a második csoport és az összehasonlító csoport között (p!,2=0,00, p2,3=0,00); nem kaptunk statisztikailag szignifikáns különbséget az első csoport és az összehasonlító csoport között (p = 0,5). Hasonló mutatókat találtunk a bal petefészekben: 6,08±0,27; 8,9±0,41; vizsgálati csoportokban 6,09±0,60, ill. Statisztikailag szignifikáns különbségek voltak megfigyelhetők a második és az első csoport, valamint a második csoport és az összehasonlító csoport között (pb2=0,00, p2.c=0,00), statisztikailag szignifikáns különbséget nem kaptunk az első csoport és az összehasonlító csoport között (p1_3 =0, 5).

A hemosztázis-mutációk különböző formáinak hordozási gyakorisága 100% volt, a vizsgált mutációtípusok és a vérzéscsillapító rendszer génjeinek polimorfizmusainak prevalenciáját elemezve mindhárom betegcsoportban statisztikailag szignifikáns különbséget nem kaptunk egyik betegcsoportban sem. a hemosztázis rendszer génjeinek mutációi és polimorfizmusai; ennek megfelelően az in vitro megtermékenyítési programban a szuperovuláció stimulálása során a betegek genetikailag azonos kockázattal rendelkeznek a trombotikus szövődmények kialakulására.

A hemosztázis rendszer paramétereinek változása szuperovulációs stimuláció során a növekvő tüszők számától függően

A transzvaginális petefészek punkcióval nyert petesejtek átlagos száma az első csoportban 6,5±0,2 volt; a második csoportban - 15,58±1,62 (p=0,00). A hemosztázis paraméterek értékelése a következő paraméterek szerint történt: APTT, protrombin idő, MHO, fibrinogén, D-dimer.

Az IVF program során az APTT, a protrombin idő és az MHO a normál tartományon belül maradt, és nem tért el a vizsgált csoportok között, azonban az IVF program során ezeknek a hemosztázis paramétereknek enyhe csökkenésére utaló tendencia figyelhető meg.

A fibrinogén koncentrációjának felmérése során az in vitro megtermékenyítési program során ennek növekedését mutatták ki. A legmagasabb, a normál tartományon kívül eső fibrinogénszintet a vizsgált nők második csoportjában találták, amikor a tüszők transzvaginális punkcióját és a petesejtek beadását követő 3. napon, valamint az azt követő 7-8. az embriók átvitele a méh üregébe. Ugyanakkor a petesejt leválasztás előtt nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget a vizsgált csoportok között, petesejtek beérkezését és embriótranszfert követően pedig minden csoportban fibrinogénkoncentráció emelkedést tapasztaltunk, ami a legkifejezettebb a második és az első csoportban (táblázat) 1). Ugyanakkor gyenge pozitív korrelációt állapítottunk meg a stimuláció hatására növekvő tüszők száma és a fibrinogén koncentrációja között a 11 vagy több petesejteket tartalmazó csoportban - r=0,31 (p=0,01).

1. táblázat - Fibrinogén koncentráció az IVF program minden szakaszában a vizsgálati csoportokban, g/l ___

Fibrinogén koncentráció 1. csoport (n=100) 2. csoport (n=70) 3. csoport (n=35) Különbségek szignifikancia szintje, p

Pi-2 P 1-3 P 2-3

Stimuláció előtt 2,93±0,06 3,04±0,08 2,88±0,07 0,26 0,81 0,18

7-8 nappal a stimuláció kezdetétől 3,05±0,07 3,12±0,10 2,87±0,08 0,70 0,31 0,16

3. nap a szúrás után 3,92±0,1 4,37±0,14 3,11±0,08 0,01* 0,00* 0,00*

7-8 nappal az átutalás után 3,98±0,09 4,39±0,09 3,36±0,13 0,00* 0,00* 0,00*

A vérzéscsillapítás megítélésében a legjelentősebb változásokat a D-dimer esetében tapasztaltuk, amely a trombózis egyik markere. A D-dimer első növekedését a szuperovulációs stimuláció szakaszában állapították meg a programon belül

az in vitro megtermékenyítés és a stimuláción átesett betegek csoportjaiban a D-dimer szintje statisztikailag szignifikánsan eltért ettől a mutatótól a stimuláció nélküli betegek csoportjában (3. csoport), de a D-dimer szintje nem függött a növekvő tüszők száma. A petesejtek beérkezését követő 3. napon a D-dimer koncentrációjának növekedése figyelhető meg, különösen a második csoportban, de az indikátor a normál értékeken belül marad. A D-dimer legmagasabb értékeit az embriók méhüregbe történő bejutását követő 7-8. napon határozták meg, míg a második csoportban a D-dimer szintje meghaladta a normatív értékeket ( 2. táblázat) gyenge korrelációt találtunk a D-dimer koncentrációja és a kapott oociták száma között ebben a szakaszban a vizsgálat második csoportjában r=0,24 (p=0,02).

2. táblázat – A D-dimer szintje az IVF program minden szakaszában a vizsgálati csoportokban, mg/ml_

D-dimer érték 1. csoport (n=100) 2. csoport (n=70) 3. csoport (n=35) Különbségek szignifikancia szintje, р

R.-2 Rs R 2-3

Stimuláció előtt 115,48±5,68 109,32±4,45 117,17±7,16 0,79 0,57 0,43

7-8 nap a stimuláció kezdetétől 162,47±9,64 163,69±8,62 119,95±6,76 0,76 0,00* 0,00*

3. nap a szúrás után 297,54±26,14 360,79±26,40 122,51±b.38 0,00* 0,00* 0,00*

7-8 nappal az átutalás után 458,42±24,5 888,61±54,01 197,73± 14,93 0,00* 0,00* 0,00*

Így az in vitro megtermékenyítés és a szuperovuláció stimulálása során a hemosztázis paramétereinek értékelése során a vér tulajdonságaiban hiperkoagulálható változásokra való hajlamot találtak, amelyek a petesejtek beérkezése után megnövekednek, és az embriók méh üregbe történő átvitele után is fennmaradnak. A legkifejezettebb hiperkoagulabilitást akkor találtuk, ha több mint 11 petesejteket kaptunk tüszőpunkciónként.

A nemi szteroidok szintjének dinamikája a szuperovulációs stimuláció során a növekvő tüszők számától függően

A hormonális stimuláció megkezdése előtt az ösztradiol index alacsony koncentrációjú volt a perifériás vérben, és nem különbözött az összes vizsgálati csoport között. A szuperovuláció stimulálása során a növekvő tüszők granulosa sejtjei által termelt ösztradiol koncentrációjának növekedése következett be a vérben; a tanulmányban a maximum

az ösztradiol szintjét a legtöbb növekvő tüszővel rendelkező csoportban határozták meg. A tüszők transzvaginális punkciója után enyhén csökken az ösztradiol koncentrációja a vérben, ami a tüszők traumás károsodása, a gonadotropinok hiánya és a szúrt helyén a sárgatest képződésének kezdete. tüszők. Az ösztradiol koncentrációjának további vizsgálata az embrió méhüregbe történő átültetése után a petefészkek ösztradioltermelésének csökkenését is kimutatta, ami a tüszők progresszív luteinizációjával és a petefészek működését stimuláló külső tényezők hiányával magyarázható. Az ösztradiol koncentráció változásait az IVF protokoll alatt a 3. ábra mutatja.

1887* *** 865** ***

stimuláció előtt 7-8 nappal 3. nap után 7-8 nappal utána

transzfer punkciós stimuláció

■ 1. csoport - 2. csoport 3. csoport

3. ábra - Az ösztradiol koncentrációjának változása az IVF program minden szakaszában a vizsgált csoportokban, pmol/l (p].2,**p1-h, ***p2-h<0,05)

A növekvő tüszők száma és az ösztradiol szint közötti összefüggést meghatározó korrelációelemzés során statisztikailag szignifikáns pozitív összefüggést találtunk a vizsgálat első és második csoportjában. A Spearman-koefficiens az első csoportban: r=0,25 az ösztradiol szintjének meghatározásakor a stimuláció kezdetétől számított 7-8. napon (p=0,01); r=0,29 az ösztradiol koncentrációjának meghatározásakor tüszőpunkció után (p=0,00) és r=0,45 az ösztradiol vérbeli meghatározásakor az embrió méhüregbe történő átültetése utáni 7-8. napon (p=0,00). A második csoportban a Spearman együttható: r=0,30; r=0,43 és r=0,67 a tüszők száma és az ösztradiol koncentrációja közötti összefüggés feltárása során az első csoporttal azonos stádiumokban (p<0,05).

A progeszteron koncentrációja a szuperovuláció hormonális stimulációjának kezdete előtt és annak végrehajtása során alacsony marad, ami megfelel a szexuális szteroidok szintjében bekövetkező normál fiziológiai változásoknak.

domináns tüszők kialakulása. Miután megkapta a petesejteket, mindegyik tüsző helyén sárgatest alakul ki; ennek megfelelően az endogén progeszteron koncentrációja jelentősen megnő, amit a vizsgálat eredményei is megerősítenek. Továbbá a progeszteron koncentrációja továbbra is magas marad, ami a kialakult sárgatest működésének köszönhető, különösen abban a vizsgálati csoportban, amelyben több mint 11 petesejteket kaptak, és ennek megfelelően nagyobb számú sárgatest képződik. A progeszteronszint változásait a 4. ábra mutatja.

1. csoport – 2. csoport – 3. csoport ^ "" "57.12* ***

transzfer punkciós stimuláció

4. ábra - A progeszteron koncentráció változása az IVF program minden szakaszában a vizsgálati csoportokban, ng/ml (* Pi-2, ** Pi-3, *** pg-s<0,05)

A növekvő tüszők száma és a progeszteron szint közötti összefüggés meghatározásakor gyenge pozitív korrelációt találtunk a tüszők száma és a szúrás utáni 3. napon meghatározott progeszteron szint között (r=0,18 az első csoportban ill. r=0,25 a második csoportban (R<0,05)); обнаружена слабая положительная связь между числом фолликулов и уровнем прогестерона на 7-8 сутки после переноса эмбрионов в полость матки, но только во второй группе г=0,41 (р<0,05).

A hemostasiogram fő paraméterei változásának a szexuális szteroidok szintjétől való függésének kimutatására a vizsgálat egyes szakaszaiban végzett korrelációs elemzés során kiderült, hogy a munka első, második és harmadik szakaszában nem volt összefüggés. az ösztradiol és a progeszteron koncentrációja és a véralvadási paraméterek között (r = 0) mindhárom vizsgált betegcsoportban.

Az embrióátültetést követő 7-8. napi ösztradiol koncentráció és az APTT, protrombin idő MHO és az IVF program azonos időszakában mért fibrinogén értékek közötti összefüggést elemezve az első csoportot nem találtuk (r=0 ), azonban statisztikailag szignifikánsan gyenge pozitív korrelációt találtunk A D-dimer index és az ösztradiol index közötti kapcsolat - r = 0,26 (p = 0,01), pontosan ugyanaz az adat

a progeszteron és a D-dimer koncentrációjával kapott - r=0,20 (p=0,04), és nem találtak összefüggést a progeszteron szintje és a koagulogram egyéb paraméterei között. A vizsgálat második csoportjában az embriók méhüregbe ültetése utáni 7-8. napon elemezve ezeket a paramétereket nem találtunk összefüggést az ösztradiol és progeszteron szint, valamint az APTT, a protrombin idő és az MHO között (r=0 ). A fibrinogén koncentrációja és az ösztradiol szintje között pozitív mérsékelt korrelációt állapítottak meg - r=0,51 (p=0,00); a fibrinogén értéke és a progeszteron szintje r=0,38 (p=0,00), valamint az ösztradiol szintje és a D-Dimer koncentrációja között - r=0,32 (p=0,01); progeszteronszint és D-dimer koncentráció r=0,45 (p=0,00). A harmadik csoportban az embriótranszfert követő 7-8. napon vizsgált paraméterek közötti összefüggést keresve nem találtunk összefüggést a nemi szteroidok szintje és az APTT, MHO, protrombin idő és fibrinogén (r=0) között. Mérsékelten pozitív összefüggést találtunk a D-dimer szintje és a progeszteron koncentrációja között r=0,42 (p=0,01).

Terhesség aránya és az első trimeszter kimenetele az összehasonlító csoportok betegeinél

Az in vitro megtermékenyítés és a mélyhűtött embriók méhüregbe történő átvitele során a meddőségi kezelés eredményeként történő terhesség gyakoriságának elemzésekor a következő adatokat kaptuk: az első csoportban az esetek 53% -ában terhesség következett be (53 beteg - 1a alcsoport), a második csoportban - 70%-ban (49 fő - 2a alcsoport) és az összehasonlító csoportban - 60%-ban (21 beteg - 3a alcsoport). Az 1a alcsoportban a terhesség elvesztésének gyakorisága az ebben a csoportban előforduló összes terhesség 16,9%-a (9 beteg), míg két betegnél volt spontán vetélés a 6-7. héten; a fennmaradó 7 betegnél 5-7 hetes időszakban nem fejlődő terhességet diagnosztizáltak. A 2a alcsoportban a terhesség elvesztésének gyakorisága az ebben a csoportban előforduló összes terhesség 12,2%-a (6 nő), míg egy betegnél spontán vetélés volt az 5. héten; a többi betegnél 5-7 hetes időszakban nem fejlődő terhességet diagnosztizáltak. A 3a alcsoportban előforduló terhességek 8,6%-át (3 nő) tette ki a terhesség elvesztése, míg egy betegnél a 7. héten spontán vetélés következett be; két betegnél diagnosztizáltak nem fejlődő terhességet az 5-6 hetes időszakban. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az első trimeszterben bekövetkezett terhesség-kiesések gyakoriságában az alcsoportok között.

(Pi.-2a=0,25, p1a.3a=0,37, p2a.3a=0,42).

Az abortuszok kariotipizálásának eredményei azt mutatták, hogy a gyakoriság

Az embriók genetikai rendellenességei az összes nem fejlődő terhesség között 71,4%-ot tettek ki. A kromoszómális patológia különböző változatait a kromoszómák helytelen kombinációja vagy számuk megsértése formájában állapították meg, ami ahhoz vezetett, hogy ezek a fogamzástermékek nem voltak életképesek.

A vérzéscsillapító rendszer paramétereiben és a hormonális állapotában bekövetkezett változások összehasonlító értékelése várandós betegek in vitro megtermékenyítéssel történő kezelés eredményeként és annak hiányában

Az első csoportba tartozó terhes és nem terhes betegek összehasonlításakor, akiknél 10-nél több petesejteket nem sikerült szúrni (átlag 6,5 ± 0,2), nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget (p> 0,05) a vérzéscsillapítás és a hormonszintek egyik paraméterében sem. azokban a vérvizsgálatokban, amelyeket stimuláció előtt, a szuperovulációs stimuláció kezdete utáni 7-8. napon, a tüszőpunkció során a peték beadását követő harmadik napon végeztek (p>0,05). A vizsgált paramétereket az embriótranszfert követő 7-8. napon elemezve nem volt statisztikailag szignifikáns különbség (p> 0,05) az APTT, MHO, protrombin idő és fibrinogén szint tekintetében az alcsoportok között, azonban a D-dimer koncentrációja , az ösztradiol és a progeszteron a vérben szignifikánsan magasabb volt a várandós betegek alcsoportjában, és statisztikailag szignifikánsan eltért ugyanazoktól a paraméterektől a nem terhes betegek alcsoportjában (p<0,05).

A vizsgált vérparaméterek változásait elemezve a vizsgálat második csoportjába tartozó terhes és nem terhes betegeknél, 11 vagy több szúrással nyert petesejteknél (átlag 15,58 ± 1,62), hasonló adatokat kaptunk: nincs statisztikailag szignifikáns különbség a koagulogram paraméterei és a genitális hormonok koncentrációja között a stimuláció megkezdése előtt és a szuperovulációs stimuláció kezdetétől számított 7-8. napon, valamint a tüszőpunkció során a peték beérkezését követő 3. napon végzett elemzések során (p> 0,05). Az átadást követő 7-8. napon a mutatók értékelése során statisztikailag szignifikáns eltéréseket találtunk (p<0,05) по показателю АЧТВ (в подгруппе беременных пациенток уровень АЧТВ был ниже), уровню фибриногена и Д-димера (концентрация этих параметров в крови была выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью), а также по значению эстрадиола и прогестерона (концентрация обоих гормонов выше в подгруппе беременных пациенток); по значению протромбинового времени и MHO статистически значимых различий между подгруппами не получено (р>0,05).

Az összehasonlító csoport terhes nők és nem várandós betegek mutatóinak összehasonlításakor (embriótranszfer mélyhűtésből) csak az ösztradiol és a progeszteron szintjei között találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget a transzfert követő 7-8. napon végzett elemzés során (p<0,05), концентрация гормонов была выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью. По всем остальным параметрам статистически значимых различий не обнаружено (р>0,05).

Az ösztradiol és a progeszteron vérszintjének összehasonlításakor az embriótranszfert követő 7-8. napon, mindhárom vizsgálati csoportban magasabb koncentrációt találtak a várandós betegeknél. Mivel a vizsgálat első és második csoportjában a betegek hormonálisan stimulálták a petefészek működését, és mindegyikük több sárga testet tartalmaz, az ösztradiol és a progeszteron szintje kezdetben

a terhesség meghaladta a fiziológiai normákat. Mind az ösztradiol, mind a progeszteron koncentrációjának növekedése a vér tulajdonságainak megváltozásával jár együtt a hiperkoagulálható eltérések felé, amit ebben a tanulmányban is megerősítettek. Ennek megfelelően a legkifejezettebb hiperkoagulációs elváltozások az IVF-program eredményeként jelentkező betegeknél voltak, a legkifejezettebbek nagyobb számú tüsző fogadása esetén, ami a vérzéscsillapítási paraméterek terhesség alatti monitorozását igényli.

KÖVETKEZTETÉS

A legújabb vizsgálatok megállapították, hogy az IVF program során a vérzéscsillapító rendszer kóros aktiválódása következik be, amely befolyásolja a beültetési folyamatot, megzavarhatja a magzat-placenta komplex fejlődését a fogantatás pillanatától kezdve, és az indukált terhesség bonyolult lefolyásához vezethet. Nincs egységes megközelítés az antikoaguláns terápia alkalmazására az in vitro megtermékenyítési programok során veleszületett thrombophiliában szenvedő vagy nem szenvedő betegeknél.

A tanulmány célja az volt, hogy optimalizálja a trombofil állapotok korrekciós módszereit in vitro megtermékenyítési programokban a hemosztázis rendszerben a szuperovulációs stimuláció során a petefészek válaszától függően bekövetkező változások tanulmányozása alapján olyan betegeknél, akiknél a hemosztázis rendszer génjeinek mutációja és polimorfizmusa van.

A tanulmány megállapította, hogy az örökletes trombózis hordozásától függetlenül a vérzéscsillapító rendszer fő paramétereiben bekövetkező változások, amelyek a szuperovulációs stimulációval végzett in vitro megtermékenyítési programok során hiperkoagulálható vérváltozások kialakulásához vezetnek, több domináns tüsző egyidejű növekedésének köszönhető. . Ezek a vérváltozások a peték beérkezése után alakulnak ki a tüszők szúrása során, és az embriók méh üregbe történő átvitele után növekednek.

1. A meddőségben szenvedő nők a vérzéscsillapító rendszer génjeinek mutációinak és polimorfizmusainak gyakoriságában nem különböznek azoktól a termékeny nőktől, akiknél nem szerepelt vetélés. A leggyakoribbak a plazminogén aktivátor inhibitor és a metilén-tetrahidrofolát-reduktáz polimorfizmusai, amelyek gyakorisága meddő betegeknél 82% és 60,8%, termékeny nőknél 82,8% és 48,5% volt. A meddő betegek csoportjában a MYUTI gén polimorfizmus heterozigóta formájának prevalenciája statisztikailag szignifikánsan magasabb (52,6%).

2. Az ösztradiol szintje és a petefészkeknek a szuperovuláció stimulálására adott válasza között a punkciót követő 3. napon (r = 0,43) és az átvitelt követő 7-8.

embriók a méh üregébe (r = 0,67), közvetlen kapcsolat van, kifejezve, ha 11 vagy több petesejteket kap.

3. A progeszteron szintje közvetlenül függ attól, hogy a petefészkek hogyan reagálnak a szuperovuláció stimulálására a punkciót követő 3. napon (r=0,25) és az embriók méhüregbe történő átvitelét követő 7-8. napon (r=0,41). 11 vagy több petesejtek befogadásakor a legkifejezettebb.

4. A fibrinogén és a D-dimer koncentrációja közvetlenül függ az ösztradiol és a progeszteron szintjétől a transzvaginális tüszőpunkciót követő 3. napon és az embriótranszfert követő 7-8. napon, ha 11 vagy több petesejteket kapunk az IVF protokollban.

5. Ha az IVF következtében terhesség következik be, a fibrinogén koncentrációja 4,62 g / l-re, a D-dimer koncentrációja 1030,35 mg / ml-re, az ösztradiol koncentrációja 3641,79 pmol / l-re és a progeszteron koncentrációja 75,44 ng / ml-re növekszik. -8 nappal az embriók méhüregbe történő átvitele után olyan betegeknél, akiknél a szúrás során ÉS vagy több petesejteket kaptak.

6. Azoknál a nőknél, akiknél a vérzéscsillapító rendszer génjeinek mutációja és polimorfizmusa a szuperovuláció stimulálása során a tüszők transzvaginális punkciójának stádiumáig nem alakul ki a vérben hiperkoagulálható elváltozások.

7. A vérzéscsillapító rendszer génjeinek mutációiban és polimorfizmusaiban szenvedő betegeknél 11 vagy több petesejtek beérkezése után a tüszőpunkciót követően hiperkoagulálható vérváltozások lépnek fel.

I. szakasz (előkészítő)

1. Anamnézis felvétel - a thromboticus szövődmények, vetélés kockázati tényezőinek azonosítása, az ART programok (IVF és egyéb módszerek) indikációinak és ellenjavallatainak meghatározása.

2. Vizsgálat az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2012. augusztus 30-i 107. sz.

3. A vérzéscsillapító rendszer génjeinek főbb mutációinak és polimorfizmusainak meghatározása: V faktor Leiden mutáció, protrombin G20210A mutáció, 455 G/A polimorfizmus a fibrinogén génben, C677T polimorfizmus a metiléntetrahidrofolát reduktáz génben, (MTHFR/5G) polimorfizmus a plazminogén aktivátor inhibitor génben (PAI1).

4. A vér homocisztein szintjének meghatározása (MTHFR mutáció jelenlétében) - nofl6op profilaktikus vagy terápiás folsav adag.

5. Hematológus szakorvosi konzultáció az indikációk szerint

6. A petefészek tartalék átfogó felmérése - az optimális stimulációs protokoll kiválasztása az IVF programban.

II. szakasz (IVF program - a szuperovuláció stimulálása)

A szuperovuláció stimulálása során nem szükséges értékelni a hemosztázis rendszer paramétereit, nincs javallat kis molekulatömegű heparinok kijelölésére.

III. szakasz (IVF program – tüszőszúrás)

Tüszőpunkció után (10 vagy kevesebb petesejtek beérkezése esetén) a harmadik napon - a vér ösztradiol és progeszteron szintjének meghatározása, kismedencei szervek ultrahangvizsgálata: a petefészkek méretének, a petefészek térfogatának, az endometrium vastagságának, ill. folyadékszint a kismedencében - terápia kiválasztása az átültetés utáni időszakra, Kis molekulatömegű heparinok kinevezésére nincs javallat.

Tüszőpunkció után (11 vagy több petesejtek beérkezése esetén) a harmadik napon - ösztradiol és progeszteron szintjének meghatározása a vérben, koagulogram, kismedencei szervek ultrahangvizsgálata: petefészkek méretének, petefészek térfogatának, endometriumának felmérése vastagság és folyadékszint a medencében - transzfer terápia időszakának kiválasztása, kis molekulatömegű heparinok kijelölése.

IV. szakasz (IVF program - az embrió/ek átvitele a méh üregébe)

7-8 nappal az embrió átültetése után (függetlenül a szúrásonkénti beérkezett petesejtek számától): ösztradiol és progeszteron szintjének meghatározása a vérben, koagulogram - transzfer terápiás gyógyszerek dózisának korrekciója, 10 vagy kevesebb beérkezésekor petesejtek szúrásonként - döntés az LMWH felírásának szükségességéről, 11 vagy több petesejtek szúrásonkénti beérkezése esetén - LMWH-készítményekkel történő terápia folytatása, dózismódosítás.

V. szakasz (a terhesség tényének meghatározása) - vérvizsgálat

humán koriongonadotropin az embriótranszfert követő 14. napon

a méh üregébe:

Ha az eredmény negatív, az átültetés utáni időszak terápiáját megszakítják, a menstruáció utáni ultrahangos vizsgálatot a helyreállító terápia kiválasztásához.

Ha az eredmény pozitív, folytassa az összes transzfer terápiás gyógyszer szedését, beleértve az alacsony molekulatömegű heparint is (ha korábban felírták), ultrahangos kontrollt 24-30 nappal az embrió méhüregbe történő beültetése után.

Az ultrahang szerint megállapítják a terhesség tényét - a magzati tojások számát, lokalizációját, a terhesség szülészeti időszakának való megfelelést. Méhen kívüli terhesség esetén - éjjel-nappali kórházi ápolás, nem kifejlődő terhesség gyanúja esetén - ultrahangos kontroll 5-6 nap elteltével, a diagnózis megerősítése után - embriooszkópia beutaló, majd a magzati petesejt evakuálása. Fejlődő méhterhességnél vérvizsgálat hormonokra: ösztradiol és progeszteron, vérzéscsillapító paraméterek meghatározása hormonterápia és kis molekulatömegű heparin terápia korrekciója érdekében, beutaló terhesség-regisztrációra a lakóhelyi Perinatális Központba.

1. Mayasina E.H. Petefészek hiperstimulációs szindróma in vitro megtermékenyítési programokban / E. N. Mayasina, T. A. Oboskalova. - Ural Medical Journal. -2010. - 3. sz. - S.74-76.

2. Oskalova T.A. A hemosztázis rendszer génjeinek mutációinak gyakorisága IVF / T.A. tervező betegeknél. Oboskalov, M.K. Kiseleva, E.H. Mayasina, P.A. Askerov. - Klinikai Orvostudományi Közlöny 1. sz. A Városi Autonóm Intézmény dolgozóinak munkáinak gyűjteménye „GKB 40. sz.”. - 2011. - S. 162.

3. Kvashnina E.V. Hazavihető baba ■ - az IVF technológia minőségének értékelési kritériumai, terhes nők csoportjának értékelése / E. V. Kvashnina, R. A. Askerov, E. N. Mayasina.

szaporodási problémák. - 2012. - 2. sz. - S. 68-71.

4. Mayasina E.H. A vérzéscsillapító rendszer génjeinek mutációinak hordozása in vitro megtermékenyítést tervező betegeknél / E. N. Mayasina, T. A. Oboskalova. - Ural Medical Journal. - 2012. - 6. sz. - S. 54-57.

5. Mayasina E.H. A vérzéscsillapító rendszer változásainak jellemzői veleszületett thrombophiliában szenvedő betegeknél az in vitro megtermékenyítés csatornáiban / E. N. Mayasina, T. A. Oboskalova. - Az uráli orvosi akadémiai tudomány értesítője. - 2013. - 3. szám - P.75-79.

6. Mayasina E.H. A hemosztázis rendszer génjeinek mutációinak hordozása in vitro megtermékenyítést tervező betegeknél / E.H. Mayasina, T.A. Oboscalova, I.G. Portnov. - Összoroszországi tudományos és gyakorlati szeminárium absztraktjai "Oroszország reproduktív potenciálja: Uráli olvasmányok. A mindennapi élet ellentmondásai. -2013.-S. 17-18.

7. Mayasina E.H. A vérzéscsillapító rendszer génjeinek mutációinak gyakorisága meddőségben szenvedő betegeknél és termékeny nőknél (összehasonlító elemzés) / E.H. Mayasina, T.A. Oboscalova, E.S. Vorosshshna, RA. Askerov, E.E. Plotko. - Az uráli orvostudományi tudomány közleménye. - 2014. - 4. szám (50). - S. 50 - 56.

8. Bachmakova N.V. A petefészek hiperstimulációs szindróma kialakulása az asszisztált reprodukciós technológia megvalósításában endokrin patológiás hátterű nőknél / N. V. Bachmakova, O. S. Dubrovina, T. V. Lisovskaya, O. A. Melkozerova, E. N. Maysina és L. B. Sentiurina. - Nőgyógyászati ​​endokrinológia. - 2014.

- 30. sz. - P. 25-29.

RÖVIDÍTÉSEK LISTÁJA

MTHFR - metilén-tetrahidrofolát-reduktáz

PAI 1 – plazminogén aktivátor inhibitor

APTT - részlegesen aktivált tromboplasztin idő

ART – asszisztált reprodukciós technológiák

GnRH – gonadotropin felszabadító hormon

ICSI - a spermiumok intracitoplazmás injekciója a petesejtekbe

MHO - nemzetközi normalizált arány

LMWH - alacsony molekulatömegű heparinok

PT - protrombin idő

PCR - polimeráz láncreakció

OHSS – petefészek hiperstimulációs szindróma

FSH – tüszőstimuláló hormon

HCG – humán koriongonadotropin

IVF - in vitro megtermékenyítés

Kéziratként

Majasina Elena Nikolaevna

MODERN MEGKÖZELÍTÉSEK A TROMBÓTIUS SZÖVŐDZÉSEK MEGELŐZÉSÉRE AZ IVF PROGRAMOKBAN A VEMOSTÁZIS RENDSZER GÉNÉNEK MUTÁCIÓJÁBAN RENDELKEZŐ BETEGEKBEN

14.01.01 - Szülészet és nőgyógyászat

Nyomtatásra aláírva 2015.03.04. Formátum 60x84 7.6 Usl. pech.l. 1.0. Példányszám 100 példány. 177. számú megrendelés. Nyomtatva az Orosz Egészségügyi Minisztérium GBOU VPO USMU nyomdájában, Jekatyerinburg, st. Repin, 3.

Kedves Maxim Stanislavovich! Szeretnék Önhöz fordulni a problémámmal. Most 30 éves vagyok, van egy 3 éves babám. 10 éve figyelnek meg nőgyógyásznál, mivel adenomiózissal kombinálva többszörös mióma van jelen. A csomópontok nem állnak egy helyben, növekedési dinamika van. Régóta járok egy nőgyógyászhoz, de emellett járok konzultációra másokhoz is. Minden orvos, aki ultrahangot csinál, nyög és zihál, ami a méhemmel van ilyen meglehetősen fiatalon. Senki nem írt fel semmilyen kezelést. Kicsit több mint egy évig nem tudtak teherbe esni, már a petefészkeket akarták stimulálni és IVF-re küldeni, de kiderült, hogy maguktól esnek teherbe, és gond nélkül kivitelezték. Miután elment az orvoshoz, aki régóta figyelt engem és a testemet, azt mondta, hogy minden rossz, minden nő, fél a szarkómává degenerációtól és azt mondta, hogy a méhet, a petefészket el kell távolítani. marad, minden rendben van velük. De elküldött ítélet-konzultációra egy műtétet végző orvoshoz, megnézte az utolsó ultrahangot, megnézte a széket, azt mondta, minden hatalmas, el kell távolítani, de mivel elég fiatal vagyok, mindig lehet eltávolítani. és ez az utolsó, amit meg lehet tenni, mondta, próbáljunk meg átszúrni 3 injekciót luprid depot, van, hogy minden jelentősen csökken, és elhalaszthatja a műveletet egy bizonyos időszakra. Most nincs tervben a második gyerek a férjével, ha csak később is, de azt mondta, nincs raktáron határidő, sem most az injekciók után, sem soha. Általánosságban elmondható, hogy 2 lehetőséget ajánlottak fel: beadni az injekciót, és megnézni, mi történik ezután, vagy lefeküdni és eltávolítani a méhet a méhnyakkal együtt. Utolsó ultrahang 2019. augusztus 22-én, a menstruáció 7. napján volt, a méh mérete: hossz 120mm, elöl-hátul. 119, szélesség 120, egyenetlen kontúrok, heterogén szerkezet, a homlokfal mentén inter.subser. m / év 36 × 30, alul 52 × 30 mm, ennyit mérhet a készülék, így az egész méhet apró csomópontok tarkítják, például szőlő, méhnyálkahártya 7 mm-1 fázis, bal petefészek 34 × 15 , nincs változás, jobb 35 ×18, nincs változás. Következtetés: többszörös méhmióma adenomiózissal kombinálva. Ezt megelőzően 2019. április 6-án megtörtént az előző ultrahang, a méh mérete: 98 hossz, elöl-hátul. 110, szélesség 115, egyenetlen kontúrok, heterogén szerkezet, diff., homlokfalon inter. alszer. m/év 38×32, egymás mellett 35×31 mm, méhnyálkahártya 12 mm, petefészek változatlan. Áprilistól augusztusig a méh megnőtt, és most a terhesség 14 hetének felel meg, az orvosom az egyetlen kiútnak az eltávolítást tartja. Az injekció befecskendezését is az egyetlen kiútnak tartja, de akkor azt, hogy 5 évre felmondja a Mirena spirált, és ne érintse meg a méhet. Más ninekológusok egyáltalán nem tudnak mit kezdeni velem, és közvetlenül beszélnek, nem tudunk segíteni, teljesen más szintű szakemberek kellenek, Gomelben alig találok ilyen szakembereket. 2019. június 6-án aspirátumot vettek a méhüregből, az eredmények szerint minden rendben, a diagnózis mióma adenomiózissal kombinálva, endometrium patológia. Záródás: endometrium szekréciós fázisban, középső stádiumban. Adott vér tumormarkerek CA 125 -33, 11, HE 4 -81,53, ROMA premenopauzális -21,31, ROMA postmenopausalis - 27,87, PEA / CEA - 0,919. Hemoglobin 147, szérum vas 21,7, ferritin 38,2. Ezen kívül a nőgyógyászom elküldött méhnyakcisztát kezelni, mindig volt gyulladásos típusú kenet, a citológia normális, azt mondta, menj kezelni, a kúp nem segít, semmi sem segít, menj kezelni, te jönni fog, mint egy új fillér jó nyakkal. Felár ellenében elmentem kolposzkópiára, gennyes cisztát mondott az orvos, kezelni kell, olyan mint egy pattanás az arcon a tartalommal és nem tűnik el sehova. Április 8-án térítés ellenében rádióhullámú méhnyak ablációt végzett nekem a professzor, két hónappal később eljött ehhez a professzorhoz időpontra, kolposzkópiát csinált, azt mondta, hogy minden meggyógyult, élj ahogy szoktál, és elküldte. én haza. Újra elmentem egy másik szakorvoshoz kolposzkópiára, megnézte, azt mondta, hogy még egyáltalán nem gyógyult be a seb, még 2 hónapig gyógyuljon, és ne másszon oda. És az utolsó orvos, akinél jártam, aki operál, és azt mondta, hogy egyelőre próbáljam ki az injekciót, a széken vizsgálva azt mondta, hogy rossz állapotban van a méhnyak, endometriózis gócok vannak rajta és ez nagy valószínűséggel abláció után van. Még le is fotózta és megmutatta, hogy milyen gyulladt, piros-bordó, ezért mondta, hogy ha kiveszed a méhet, akkor nem hagyok neked ilyen nyakat, rossz állapotban van. És ha injekciókat adsz be, akkor 3 hónap múlva, amíg átszúrnak, újra kezelem a nyakat, de nem azzal a professzorral, aki az ablációt végezte. Leszívtak, mert az abláció után a menstruációm 16. napján és a következő előtti vérzésem volt, így hónapról hónapra, bár ez még soha nem fordult elő minden problémámmal. A nőgyógyászom azt mondta, hogy ez nem az ablációhoz kapcsolódik, csak úgy történt, hogy az endometriózisod érezteti magát, ezért, hogy kizárjak valami szörnyűséget, vettek egy aspirátumot. És ez a műtétet végző orvos azt mondta, hogy az endometriózisos gócokkal rendelkező méhnyak vérzett. Az EMA-ról azt mondják, hogy nem tudom megcsinálni, mivel az egész méhem tele van szőlővel, nem ez a lehetőség. Ilyen helyzetben. Elnézést a hosszú szövegért. Mi lehetséges az én helyzetemben, kérem, mondja el. Vagy nincs lehetőség, csak a méh eltávolítása a méhnyakkal. De 30 év, valahogy kegyetlenül... Az orvosainknak ez a véleménye, vérzik, rossz a méhnyak, a méh csupa csomó, minden nő, endometriózis, csak a segítséggel kell eltávolítani. hasi műtét. Őszintén szólva nem látom értelmét a luprid depot injekcióinak. Mi lesz velem, miután lemondják őket... Gondolkozom rajta. És az én helyzetemben szükség van a méh eltávolítására a méhnyakkal együtt? Előre is köszönöm!