წარმატებული, გრძელვადიანი მკურნალობა პროგრამული ჰემოდიალიზით (PGD) პაციენტებში თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის ბოლო სტადიის (ESRD) უფრო მეტად არის დამოკიდებული ადექვატური სისხლძარღვების ხელმისაწვდომობაზე.

სათანადო სისხლძარღვთა ხელმისაწვდომობა ცენტრალური პრობლემაა ESRD-ის მქონე პაციენტების გრძელვადიანი მენეჯმენტის დროს, რადგან ის უზრუნველყოფს პაციენტის კავშირს „ხელოვნური თირკმლის“ მოწყობილობასთან. აპარატის დიალიზატორის მეშვეობით სისხლის მიმოქცევა უნდა იყოს ადეკვატური და ეფექტური დიალიზის უზრუნველსაყოფად, „სისხლზე“ ხელმისაწვდომობა ტექნიკურად შესაძლებელი უნდა იყოს დიალიზის ჩატარება კვირაში სამჯერ, ფაქტობრივად, პაციენტის სიცოცხლის ბოლომდე ან თირკმლის გადანერგვამდე. ჩანერგილია მის სხეულში.

ამჟამად, არსებობს სისხლძარღვთა წვდომის შემდეგი მეთოდები.

დროებითი სისხლძარღვთა წვდომა:

არტერიოვენური შუნტი (AVS);

ცენტრალური ვენური კათეტერიზაცია (ორმაგი სანათურის დიალიზის კათეტერები, კუფირებული სილიკონის ინტრავენური კათეტერები (Tesio ª , Permcath ª , Ash Split Cath ª), Cannon ª II Plus პოლიურეთანის კათეტერები და ა.შ.).

მუდმივი სისხლძარღვთა წვდომა (PSD):

მშობლიური არტერიოვენური ფისტულა (AVF);

AVF ავტოვენური გამოყენებით;

AVF ნებადართულის გამოყენებით;

AVF სინთეზური სისხლძარღვთა პროთეზის გამოყენებით.

არტერიო-ვენური შუნტის იმპლანტაციისთვის გამოიყენება a.radialis და v.cephalica წინამხრის ქვედა ან შუა მესამედში. პოსტოპერაციულ პერიოდში თრომბოზის თავიდან ასაცილებლად ჰეპარინი ინიშნება 2500 ერთეულით 4-ჯერ დღეში.

სისხლძარღვთა გართულებები (თრომბოზი, ინფექცია და სისხლდენა) პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობენ PGD-ით გარე AVA-ით ძალიან ხშირია.

ყველა ეს გართულება მნიშვნელოვნად აუარესებს პაციენტის მდგომარეობას, ახანგრძლივებს მკურნალობის ხანგრძლივობას, ზრდის მის ღირებულებას, ამცირებს დიალიზური თერაპიისა და თირკმლის ტრანსპლანტაციის შედეგებს.

ბოლო წლებში, ორმაგი სანათურის დიალიზის კათეტერების, კუფირებული სილიკონის ინტრავენური კათეტერების (ნახ. 19.1.5) გამოყენება გამართლებულია და ხშირ შემთხვევაში ერთადერთი მისაღებია მწვავე ჰემოდიალიზის დროს AKI-ში და როდესაც შეუძლებელია ან შეუსაბამოა. PSD-ის ფორმა ESRD-ის მქონე პაციენტების გარკვეულ კატეგორიაში. თუმცა, კათეტერების მხოლოდ 30-40% რჩება ფუნქციონალური 1 წლის შემდეგ. ინტრავენური კათეტერების კანდიდატები უნდა განიხილებოდეს მხოლოდ იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც არ შეუძლიათ PDM ჩამოყალიბება ან ჩანაცვლებითი თერაპია პერიტონეალური დიალიზით.

ამ კათეტერების გამოყენების უპირატესობა არის ის ფაქტი, რომ კიდურების არტერიები და ვენები შენარჩუნებულია AVF-ის შემდგომი ფორმირებისთვის. ასევე, გასათვალისწინებელია ექსტრაკორპორალური დეტოქსიკაციის მინიმალური ინვაზიური მეთოდი, არტერიოვენური გამონადენის აღმოფხვრა, რომელიც ამძაფრებს გულის უკმარისობის მოვლენებს და მათი იმპლანტაციის სიმარტივე Seldinger S.I. მეთოდის მიხედვით. (1953). ამ კათეტერების გამოყენება ხელს უშლის დიდი რაოდენობით ჩირქოვან-სეპტიური გართულებების განვითარებას, რაც ქმნის AVF-ის წარმოქმნის შესაძლებლობას ჩირქოვანი ჭრილობებისა და კიდურების გემების განვითარებული თრომბოზის არარსებობის შემთხვევაში.

ცენტრალური ვენური კათეტერიზაცია ტარდება მაშინ, როდესაც აუცილებელია გადაუდებელი ჰემოდიალიზი, მაგალითად, ურემიის სიმპტომების სწრაფი მატებით, ჰიპერჰიდრატაციის განვითარებით, ჰიპერკალიემიით და AVF-ის არარსებობით.

სურათი 19.1.5.გვირაბიანი კათეტერის სტანდარტული პოზიცია მარჯვენა ატრიუმში

მიუხედავად ამისა, დიდი რაოდენობით სხვადასხვა გართულებები (თრომბოზი, დაჩირქება და სისხლდენა) გარდაცვლილთა რაოდენობაჰემოდიალიზის მქონე პაციენტების გრძელვადიანი (გრძელვადიანი) მკურნალობის აუცილებლობა მოითხოვს სისხლძარღვთა წვდომის შექმნის უფრო მოწინავე ფორმებს. ერთ-ერთი მათგანია სხვადასხვა ტიპის AVF-ის ფორმირების მეთოდი.

გრძელვადიანი მოქმედი AVF-ების ფორმირების ძირითადი პირობებია: ადგილის სწორი არჩევანი და ოპერაციის დროულობა, მაღალი მიკროქირურგიული ტექნიკა და დროის განსაზღვრა AVF-ის ფორმირებასა და მის გამოყენებას შორის (სურათი 19.1.6). ).

სურათი 19.1.6. AVF ფორმირების შესაძლო ქირურგიული ადგილები

ადგილობრივი AVF-ების ფორმირებისას გამოიყენება არადომინანტური მკლავი და წინამხრის ქვედა ან შუა მესამედის იგივე გემები. ადგილობრივი ანესთეზიის ან ინტრავენური ანესთეზიის დროს, a.radialis და v.cephalica იზოლირებულია ერთი ირიბი ჭრილით 3-4 სმ-ზე, ძირითადი ღეროდან გაშლილი გირაოს შენადნობია. სისხლძარღვების დისტალური ბოლოები იკვრება და გადაჯვარედინებულია, ოპერაციის დროს თრომბოზის თავიდან ასაცილებლად პროქსიმალურ ბოლოში შეჰყავთ ჰეპარინიზებული ხსნარი და სპეციალური ხელსაწყოების გამოყენებით არაშეწოვადი ატრავმული ნაკერის მასალა No6.0; 7.0; 8.0, ანასტომოზი ტარდება "გვერდით-გვერდით", "ბოლო-გვერდით" ან "ბოლო-ბოლო" ტიპის მიხედვით (სურათი 19.1.7). პოსტოპერაციულ პერიოდში პაციენტები იღებენ ჰეპარინს 7-10 დღის განმავლობაში, ხოლო 1-2 თვის შემდეგ არტერიულ ვენას სპეციალური დიალიზის ნემსებით პუნქციებენ არტერიული თირკმლის ხაზებთან დასაკავშირებლად.

სურათი 19.1.7.წინამხრის სისხლძარღვებზე არტერიოვენური ანასტომოზების და AVF ფორმირების ვარიანტები (A.M. Shepetov, 1998).

ამრიგად, AVF-ის გამოყენებასთან დაკავშირებული გართულებების რაოდენობა AVS-ის გამოყენებასთან შედარებით მნიშვნელოვნად ნაკლებია, შესაბამისად 20% და 47%. გართულებების რაოდენობის შესამცირებლად, ჰემოდიალიზის მკურნალობის პირობების გასაუმჯობესებლად, ESRD-ის მქონე პაციენტებს ურჩევენ ადრეულ პერიოდში ჩამოაყალიბონ AVF ტიპიურ ადგილზე.

ანტიკოაგულაციის მეთოდები.

ჰემოდიალიზის დროს სისხლი გამოიყოფა ექსტრაკორპორალურ წრეში, რომელიც შედგება ნემსებისგან, სისხლის ხაზებისგან ჰაერის ხაფანგით და დიალიზატორისგან, რაც იწვევს თრომბოციტების და პლაზმური კოაგულაციის ფაქტორების გააქტიურებას. ამიტომ, ანტიკოაგულაცია არის დიალიზის სავალდებულო კომპონენტი. ანტიკოაგულაციის მეთოდები მოიცავს სისტემურ ჰეპარინიზაციას, პროსტაციკლინის ინფუზიას ან რეგიონალურ ციტრატულ ანტიკოაგულაციას.

ანტიკოაგულაციის ძირითადი მეთოდი სისტემური ჰეპარინიზაციაა. ჰეპარინის ანტიკოაგულანტული მოქმედების მექანიზმი არის თრომბინის აქტივობის დათრგუნვა, რომელიც ახორციელებს ჰემოსტაზის სისტემაში ფიბრინოგენის ფიბრინად გარდაქმნას. ჰეპარინი აფერხებს თრომბის წარმოქმნას მისი ფიზიოლოგიური ინჰიბიტორის, ანტითრომბინ III-ის მიერ თრომბინის ინაქტივაციის ხელშეწყობით. ცხრილში 19.1.3 მოცემულია რეკომენდაციები ჰეპარინის გამოყენების შესახებ სისხლდენის რისკის არსებობა/არარსებობის მიხედვით.

ჰეპარინის მიღების 2 მეთოდი არსებობს:

1) უწყვეტი უწყვეტი ინფუზია მინიმალური ბოლუსით დიალიზის დასაწყისში,

2) ჰეპარინის წყვეტილი ბოლუსი.

ჰეპარინის ტუმბოს თანდასწრებით IP მოწყობილობაში, უწყვეტი ინფუზია უფრო სასურველია, რადგან ეს საშუალებას გაძლევთ მიაღწიოთ ადექვატურ კონტროლირებად ანტიკოაგულაციას სისხლდენის დაბალი რისკით და ჰეპარინის უფრო სწრაფი ინაქტივაციის დროს დიალიზის ბოლოს. ჰეპარინის მიღების რეკომენდებული დოზები წარმოდგენილია ცხრილში 19.1.3.

(ჯონ თ. დაუგირდასი, დიალიზის სახელმძღვანელო, 2001 წ.)

ანტიკოაგულაციის ადეკვატურობაზე კონტროლი ტარდება კლინიკური მეთოდებით: ექსტრაკორპორალური წრედის ვიზუალური დათვალიერება, წნევის სხვაობა დიალიზატორისა და სისხლის ხაზების შესასვლელსა და გამოსავალზე, აგრეთვე სისხლის შედედების ლაბორატორიული შეფასება (ცხრილი 19.1.4).

ცხრილი 19.1.4. მიდრეკილი ფაქტორები და სისხლის თრომბოზის ნიშნები ექსტრაკორპორალურ წრეში

სისხლის კოაგულაციის ხელშემწყობი ფაქტორები ექსტრაკორპორალურ წრეში

- დაბალი სისხლის ნაკადი - მაღალი ჰემატოკრიტი - მაღალი ულტრაფილტრაცია - ხელმისაწვდომობა რეცირკულაციაში - სისხლის ან სისხლის კომპონენტების ინფუზია დიალიზის დროს - ლიპიდური ხსნარების ინფუზია დიალიზის დროს - ჰაერის ხაფანგების არსებობა (ჰაერზე ზემოქმედება, ქაფება, ტურბულენტური სისხლის ნაკადი)

სისხლის შედედების ნიშნები ექსტრაკორპორალურ წრეში

- ზედმეტად მუქი სისხლი- მუქი ლაქები ან ზოლები დიალიზატორში - ქაფი, რასაც მოჰყვება თრომბის წარმოქმნა ვენურ ხაფანგში - წნევის გადამყვანის ხაზების სწრაფი შევსება სისხლით - სისხლის გულსაკიდი მოძრაობა დიალიზატორსა და ვენურ ხაფანგს შორის სეგმენტში - თრომბის არსებობა არტერიულ ბოლოში. დიალიზატორი

ჰეპარინის ანტიდოტი არის პროტამინის სულფატი, რომლის დოზა დამოკიდებულია ბევრ ფაქტორზე (ჰეპარინის დოზა და დრო, ABC და APTT და სხვ.).

ჰეპარინის გვერდითი ეფექტებია: სისხლდენის მომატება, ქავილი, ოსტეოპოროზი, დისლიპიდემია, ჰეპარინით გამოწვეული თრომბოციტოპენია. ჰეპარინის ალტერნატივა ასეთი გართულებების განვითარებაში შეიძლება იყოს დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინი (LMWH), რომელიც მოიცავს ნადროპარინის კალციუმს, ენოქსიპარინს.

ჰემოდიალიზის პროცედურა. პროცედურის ადეკვატურობის კონტროლი.

ჰემოდიალიზის პროცედურის ჩატარებისას გასათვალისწინებელია შემდეგი პარამეტრები:

სისხლის ნაკადის სიჩქარე. რაც უფრო სწრაფად შედის სისხლი ექსტრაკორპორალურ წრეში, მით უფრო სწრაფად იწმინდება ორგანიზმი და მეტი სისხლი შედის დიალიზატორში. სისხლის ტუმბოს შეყვანის საშუალო რეკომენდებული სიჩქარეა 5მლ/კგ/წთ (მაგ. წონა-70კგ, სისხლის ნაკადი-350მლ/წთ). ამრიგად, პაციენტის მთელი BCC გადის დიალიზატორში დაახლოებით 20-ჯერ 1 პროცედურის განმავლობაში (4 საათის განმავლობაში). ამ სიჩქარის მიღწევა შესაძლებელია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ არსებობს ადეკვატური სისხლძარღვოვანი წვდომა - არტერიოვენური ფისტულა.

ხანგრძლივობა. რაც უფრო დიდხანს გაგრძელდება დიალიზი, მით უკეთესად იწმინდება ორგანიზმი ურემიული ტოქსინებისაგან. ჯანმრთელი ადამიანის თირკმელები 24 საათის განმავლობაში მუშაობენ, ყოველ წამს ფილტრავენ აზოტის მეტაბოლიზმის საბოლოო პროდუქტებს. ჰემოდიალიზის პროცედურის მინიმალური რეკომენდებული ხანგრძლივობა სისხლის ნაკადის ადექვატური სიჩქარით (მინიმუმ 300 მლ/წთ) არის 4 საათი. ბოლო კვლევები აჩვენებს, რომ დიალიზის ხანგრძლივობის გაზრდა 30 წუთით ამცირებს პაციენტების სიკვდილიანობას 15%-ით. პაციენტების გადარჩენის საუკეთესო მაჩვენებელი დაფიქსირდა ტასინის რაიონში (საფრანგეთი), სადაც ტარდება ღამის 8-საათიანი ჰემოდიალიზი. ამ რეგიონის პაციენტების 80%-ში არ იყო საჭირო ანტიჰიპერტენზიული და ფოსფორის დამაკავშირებელი საშუალებების გამოყენება. გარდა ამისა, დიალიზის ასეთი ხანგრძლივობით, რაც უცნაურად საკმარისია, დაფიქსირდა თავად დიალიზის პროცედურასთან დაკავშირებული გართულებების ყველაზე მცირე რაოდენობა (სინდიალისტური ჰიპო-, ჰიპერტენზია, სისხლდენა).

სიხშირე. ისევ, თუ თირკმელებთან ანალოგიას გამოვხატავთ, კლირენსი ხდება ყოველდღიურად. ამიტომ, რაც უფრო ხშირად ტარდება ჰემოდიალიზი, მით უფრო უკეთესი წმენდაორგანიზმი. ყოველდღიური ჰემოდიალიზით (კვირაში 6-ჯერ) პროცედურის ხანგრძლივობა შეიძლება შემცირდეს 2,5-3 საათამდე. გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების ყველაზე დაბალი სიხშირე დაფიქსირდა პაციენტებში, რომლებიც ყოველდღიურად 8-საათიან ჰემოდიალიზზე გადიოდნენ. დიალიზის მინიმალური რეკომენდებული სიხშირეა კვირაში 3-ჯერ 4 საათის განმავლობაში ადექვატური სისხლის ნაკადის სიხშირით.

ულტრაფილტრაცია. მე-5 სტადიის CKD განვითარებით, განსაკუთრებით ჰემოდიალიზზე მყოფ პაციენტებში, თანდათან ვითარდება ოლიგოანურია. თავად დიალიზი გულისხმობს თირკმელებით ნორმალურად გამოყოფილი სითხის მოცილებას. ფუნდამენტური განსხვავება ჰემოდიალიზსა და პერიტონეალურ დიალიზს შორის სარკის შედეგებში, რაც დამოკიდებულია ულტრაფილტრაციის მოცულობაზე. პერიტონეალური დიალიზის დროს ულტრაფილტრაციის მცირე მოცულობა (750 მლ/დღეში ნაკლები) ასოცირდება მაღალ სიკვდილიანობასთან, ხოლო ჰემოდიალიზის დროს, პირიქით, ულტრაფილტრაციის მაღალი მოცულობა (სხეულის წონის 4,8%-ზე მეტი პროცედურაზე, მაგალითად, წონა 60 კგ, UV-3ლ ან მეტი) ზრდის სიკვდილიანობას. მნიშვნელოვანია პაციენტებთან მუდმივად საუბარი მარილისა და მარილიანი საკვების (შებოლილი ხორცი, დაკონსერვებული საკვები, ნახევარფაბრიკატები) მიღების შეზღუდვის აუცილებლობაზე, აგრეთვე წყლის რეჟიმის დაცვაზე.

დიალიზი უნდა ჩატარდეს კვირაში მინიმუმ 3-ჯერ, სესიების საერთო ხანგრძლივობით მინიმუმ 12 საათი კვირაში, მაშინაც კი, თუ არსებობს თირკმლის ნარჩენი ფუნქცია.

ჰემოდინამიკური ან გულ-სისხლძარღვთა არასტაბილურობის მქონე პაციენტებისთვის შეიძლება საჭირო გახდეს სესიების ხანგრძლივობის და/ან სიხშირის გაზრდა.

დიალიზის სესიების ხანგრძლივობა და/ან სიხშირე უნდა გაიზარდოს, თუ პაციენტი აგრძელებს ჰიპერტენზიას სითხის მაქსიმალური ექსკრეციის მიუხედავად.

სესიების ხანგრძლივობის და/ან სიხშირის გაზრდა შეიძლება საჭირო გახდეს ფოსფორის მეტაბოლიზმის უკონტროლო დარღვევების მქონე პაციენტებისთვის.

სესიების ხანგრძლივობისა და/ან სიხშირის გაზრდა შეიძლება საჭირო გახდეს არასრულფასოვანი კვების მქონე პაციენტებისთვის.

ჰემოდიალიზის ადეკვატურობის მონიტორინგი.

შარდოვანა ემსახურება როგორც მარკერს ჰემოდიალიზის ადეკვატურობის მონიტორინგისთვის. შარდოვანას გამოიმუშავებს ღვიძლი ამინომჟავის აზოტისგან ამიაკის მეშვეობით, რომელიც წარმოადგენს ორგანიზმიდან აზოტის ნარჩენების ამოღების ძირითად გზას. შარდოვანას წარმოქმნა ხდება ცილის დეგრადაციის ან ცილის გარეგნობის სიჩქარის პროპორციულად. გარდა ამისა, ითვლება, რომ შარდოვანა ნაწილდება სხეულის საერთო წყალში, როგორც უჯრედგარე, ისე უჯრედშიდა სითხეში. ამიტომ, შარდოვანას მოცილების ხარისხი საშუალებას იძლევა შეფასდეს დიალიზის ადეკვატურობა. კრეატინინი ამ შემთხვევაში არ შეიძლება იყოს საიმედო მარკერი, რადგან ის თანაბრად არ ნაწილდება სხეულის სითხეებზე.

დიალიზის ადეკვატურობის გამოთვლის ფორმულები.

დიალიზის შეფასების უმარტივესი და ამავე დროს ეფექტური ფორმულა არის შარდოვანას შემცირების პროპორციის (DSM) გამოთვლა.

DSM=(შარდოვანა HD-მდე – შარდოვანა HD-ის შემდეგ)/შარდოვანა HD*100-მდე

დიალიზი ითვლება ადეკვატურად, თუ DSM ტოლია ან აღემატება 65%-ს.

თქვენ შეგიძლიათ უფრო ზუსტად შეაფასოთ დიალიზის ხარისხი Kt/V გამოთვლით. ეს ფორმულა არის თანაფარდობა, რომელიც ასახავს შარდოვანას კლირენსს, სადაც K არის დიალიზატორის კლირენსი სისხლის შარდოვანაზე, ლიტრებში / საათში; t არის პროცედურის ხანგრძლივობა, საათი; V არის შარდოვანას განაწილების მოცულობა, ლიტრი. Kt/V მნიშვნელობის გამოსათვლელად რამდენიმე გზა არსებობს. მათემატიკური მეთოდი იყენებს დაუგირდას ფორმულას:

Kt/V= - ln(R - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × R) × UF/W

ln - ბუნებრივი ლოგარითმი

R - შარდოვანა HD-ის შემდეგ / შარდოვანა HD-მდე

t - ჰემოდიალიზის ხანგრძლივობა საათებში

UF - ულტრაფილტრაციის მოცულობა ლიტრებში

W - პაციენტის წონა ჰემოდიალიზის შემდეგ კგ-ში

კვლევებმა აჩვენა უფრო მაღალი სიკვდილიანობა პაციენტებში Kt/V 1.2-ზე ნაკლები. დიალიზის ცენტრების უმეტესობა ცდილობს Kt/V მნიშვნელობების მიღწევას 1.4-1.6 დიაპაზონში. ჩვენში მინიმალური მისაღები დონეა 1.2. მათემატიკური გაანგარიშების უხერხულობა გამოწვეულია ლაბორატორიული ანალიზისთვის სისხლის აღების საჭიროებით. ასევე მნიშვნელოვანია ადამიანური ფაქტორი: საჭიროა მკაცრად დაიცვან ჰემოდიალიზის ბოლოს სისხლის აღების ტექნიკა, ადგილი და დრო Kt/V-ის სწორი გაანგარიშებისთვის, რაც ყოველთვის არ არის შესაძლებელი, როდესაც დიალიზის ცენტრი მძიმედ არის დატვირთული.

ყველა თანამედროვე IP მოწყობილობა ზომავს Kt/V რეალურ დროში (ონლაინ), რაც საჭიროების შემთხვევაში საშუალებას აძლევს ჰემოდიალიზის დროს კორექტირებას. მაგალითად, თუ რეალური Kt/V დაბალია, „PI“ აპარატი მიუთითებს დიალიზის დამატებით დროს, რომელიც საჭიროა სამიზნე დონის მისაღწევად. ეს, პრინციპში, შეუძლებელია მათემატიკური გაანგარიშებით. ორივე მეთოდის შედარებისას განსხვავება იყო 5%-ზე ნაკლები, რაც ონლაინ Kt/V გაზომვას აქცევს ნეფროლოგებს შორის ჰემოდიალიზის ადეკვატურობის შესაფასებლად ყველაზე პოპულარულ მეთოდად.

"მუდმივი სისხლძარღვოვანი წვდომა ჰემოდიალიზზე: ქირურგიული ტაქტიკა..."

-- [ Გვერდი 1 ] --

ფედერალური სახელმწიფო ბიუჯეტის ინსტიტუტი

„ეროვნული სამედიცინო და ქირურგიული ცენტრი

სახელობის ნ.ი. პიროგოვი“ ჯანდაცვის სამინისტროს

ᲠᲣᲡᲔᲗᲘᲡ ᲤᲔᲓᲔᲠᲐᲪᲘᲐ

როგორც ხელნაწერი

მანაფოვი ემილ ნაზიროვიჩი

მუდმივი სისხლძარღვოვანი წვდომა ჰემოდიალიზისთვის:

ქირურგიული ტაქტიკა

14.01.26 – კარდიოვასკულარული ქირურგია დისერტაცია მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატის ხარისხის მისაღებად

სამეცნიერო მრჩეველი:

სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი ბატრაშოვი ვლადიმერ ალექსეევიჩი მოსკოვი - 2015 წ

სიააბრევიატურები

თავი 2. პაციენტების კლინიკური მახასიათებლები,

მასალები და კვლევის მეთოდები

2.1 კლინიკური მახასიათებლებიავადმყოფი

2.2 ინტერვენციების დაყოფა ჯგუფებად ოპერაციის ტიპის მიხედვით

2.3 ოპერაციების განაწილება ტოპოგრაფიული და ანატომიური მახასიათებლების მიხედვით

2.4 კვლევის მეთოდები

2.5 ქირურგიის თავისებურებები

2.6 მონაცემთა სტატისტიკური დამუშავება

თავი 3. მყისიერი და გრძელვადიანი შედეგები

ქირურგიული მკურნალობა

3.1 ადრეული პოსტოპერაციული პერიოდის შედეგები

3.2 ქირურგიული მკურნალობის გრძელვადიანი შედეგები

3.3 ჩამოყალიბებული მუდმივი სისხლძარღვოვანი წვდომის გართულებების მიზეზები

3.4 მუდმივი სისხლძარღვთა წვდომის მეორადი გადარჩენის ანალიზი

თავი 4. ფორმირების შედეგების გაუმჯობესების გზები

სისხლძარღვთა წვდომა ჰემოდიალიზის მქონე პაციენტებში

4.1 პრეოპერაციული დუპლექსის სკანირების როლის შეფასება პსდ-ის ფორმირებაში

4.2 მშობლიური არტერიოვენური ფისტულების ფორმირება ხანდაზმულ პაციენტებში

4.3 ინტრაოპერაციული ფლომომეტრიის როლი მუდმივი სისხლძარღვთა წვდომის ქირურგიაში

4.4 ჩამოყალიბებული მუდმივი სისხლძარღვთა წვდომის დინამიური მონიტორინგი

აბრევიატურების სია

AVF – არტერიოვენური ფისტულა AVS – არტერიოვენური შუნტი BP – არტერიული წნევა HD – ჰემოდიალიზი RRT – თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია IMN – იშემიური მონომელიური ნეიროპათია MRA – მაგნიტურ-რეზონანსული ანგიოგრაფია PD – პერიტონეალური დიალიზი PSD – მუდმივი სისხლძარღვოვანი წვდომა DM – შაქრიანი დიაბეტი სისხლძარღვთა პროტო ბოლო სტადიის ქრონიკული თირკმლის დაავადება USAS – ულტრაბგერითი ანგიოსკანირება USDS – ულტრაბგერითი დუპლექსის სკანირებაულტრაბგერითი - ულტრაბგერითი გამოკვლევა CKD - ​​თირკმლის ქრონიკული დაავადება CVC - ცენტრალური ვენური კათეტერი ED - ენდოთელური დისფუნქცია ETN - ენდოტრაქეალური ანესთეზია KDOQI - თირკმლის დაავადების შედეგი ხარისხის ინიციატივა PTFE - პოლიტეტრაფტორეთილენი, პოლიტეტრაფტორეთილენი

შესავალი

შესაბამისობაპრობლემები ქრონიკულ არაგადამდები დაავადებებს შორის განსაკუთრებული ადგილი უჭირავს თირკმელების ქრონიკულ დაავადებებს, რადგან ისინი გავრცელებულია, დაკავშირებულია პაციენტის ცხოვრების ხარისხის მკვეთრ გაუარესებასთან და მაღალი სიკვდილიანობასთან. CKD-ის ბოლო სტადიის განვითარება არის CKD პროგრესული კურსის ლოგიკური შედეგი და შეესაბამება "თირკმლის სიკვდილის" კონცეფციას. TCLD იწვევს თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის ძვირადღირებული მეთოდების საჭიროებას - დიალიზს (ჰემოდიალიზი (HD) და პერიტონეალური დიალიზი (PD)) და თირკმლის ტრანსპლანტაცია. შეერთებულ შტატებში 600000-ზე მეტ პაციენტს აქვს CKD, რომელთაგან 30%-ს აქვს თირკმლის ფუნქციონალური ტრანსპლანტაცია; დანარჩენები გადიან თირკმელების ჩანაცვლებით თერაპიას დიალიზით.

რუსეთში, TCLD-ით დაავადებულთა რაოდენობის ზრდის ტემპი უსწრებს მსოფლიო საშუალო მაჩვენებელს და, სხვადასხვა წყაროების მიხედვით, წელიწადში 12%-მდეა. რუსეთის დიალიზის საზოგადოების რეესტრის მიხედვით, 24 ათასზე მეტი ადამიანი იღებს სხვადასხვა ტიპის RRT-ს. Საშუალო ასაკიპაციენტები, რომლებიც იღებენ RRT ჩვენს ქვეყანაში 47 წლისაა, ანუ მოსახლეობის ახალგაზრდა, შრომისუნარიანი ნაწილი დიდწილად განიცდის. ამის გათვალისწინებით, აშკარაა, რომ CKD-ით დაავადებულთა მკურნალობას დიდი სოციალური მნიშვნელობა აქვს. იმისდა მიუხედავად, რომ ბოლო წლებში რუსეთში თირკმლის ტრანსპლანტაციის რაოდენობა მნიშვნელოვნად გაიზარდა, აშკარაა, რომ თირკმლის ტრანსპლანტაციის საჭიროების მქონე პაციენტებში ტრანსპლანტაციის საჭიროება მნიშვნელოვნად აღემატება მის ამჟამინდელ მოცულობას.

ამიტომ, ამ პაციენტებს მკურნალობენ სხვა ტიპის RRT-ით. მათ შორის ყველაზე გავრცელებული პროგრამა (ქრონიკული) HD, რომელიც ჩვენს ქვეყანაში იღებს პაციენტების 91,3%-ს; პაციენტთა დარჩენილი 8.7% განიცდის PD.

გრძელვადიანი RRT პროგრამის HD მეთოდით უზრუნველსაყოფად პაციენტს უნდა ჰქონდეს ფუნქციონირებადი მუდმივი სისხლძარღვთა წვდომა (PSA). ამჟამად, ეს პრობლემა სპეციალისტთა შორის ყველაზე განხილული რჩება, რადგან არცერთი ცნობილი ტიპის PSD არ არის იდეალური. სისხლძარღვთა წვდომის გართულებები მისი დაკარგვის მთავარი მიზეზია, რაც იწვევს განმეორებითი ქირურგიული ჩარევის აუცილებლობას მის ჩამოყალიბებაში. გარდა ამისა, პსდ-ის გართულებები უარყოფითად მოქმედებს პაციენტების ცხოვრების ხარისხზე და მის ხანგრძლივობაზე. ასეთი გართულებების ძირითადი ტიპებია თრომბოზები, ინფექციები, ვენური ჰიპერტენზია, უძრავი სინდრომი, ფსევდოანევრიზმი და სხვა. ამა თუ იმ გზით, ყოველი სახის გართულება ზრდის PDM დისფუნქციის რისკს მის სრულ დაკარგვამდე. PAP-ის ფუნქციის დარღვევა უარყოფითად აისახება დიალიზური მკურნალობის ეფექტურობაზე და ხელმისაწვდომობის სრული დაკარგვა საფრთხეს უქმნის პაციენტის სიცოცხლეს და მოითხოვს შემდგომი HD პროგრამული უზრუნველყოფის უზრუნველყოფას დროებით სისხლძარღვთა წვდომის საშუალებით.

ამჟამად, PSD-ს ტიპებს შორის, ყველაზე სასურველია მშობლიური არტერიოვენური ფისტულის (AVF) შექმნა, რომელიც აჩვენებს გამავლობის საუკეთესო შედეგებს გრძელვადიან პერსპექტივაში და გართულებების დაბალ რისკს. ამის მიუხედავად, ყველა პაციენტს არ შეუძლია ჩამოაყალიბოს ამ ტიპის PSD, შესაფერისი არტერიების და ვენების არარსებობის გამო, ასევე მნიშვნელოვანი თანმხლები გულის პათოლოგიის არსებობის გამო. სისხლძარღვთა წვდომის ალტერნატიული ტიპები არის არტერიოვენური შუნტი (AVS) სინთეზური სისხლძარღვთა პროთეზის გამოყენებით და გვირაბიანი ცენტრალური ვენური კათეტერი (CVC) HD-სთვის. უნდა აღინიშნოს, რომ პაციენტში შესაფერისი არტერიებისა და ვენების არსებობა არ არის ოპერაციის წარმატებული შედეგის აბსოლუტური გარანტია. დღემდე, სისხლძარღვთა წვდომის ქირურგიაში, არსებობს მრავალი კითხვა, რომელიც ეძღვნება ადექვატური PDS-ის შექმნას და მისი ფუნქციონირების შენარჩუნებას. ეჭვგარეშეა, რომ ასეთ პაციენტებში ქირურგიული ჩარევის შედეგების პროგნოზირება და რისკ-ფაქტორების სწორი შეფასება მნიშვნელოვანი ასპექტებია სისხლძარღვთა წვდომის ქირურგიაში. დინამიური დაკვირვება და რისკ-ფაქტორების ობიექტური შეფასება მნიშვნელოვან როლს თამაშობს PDS-ის გართულებების პრევენციაში. უნდა აღინიშნოს, რომ დისფუნქციის მიზეზების დროული გამოვლენა საშუალებას გაძლევთ სწრაფად მიიღოთ ზომები მათ აღმოსაფხვრელად. ეს ტაქტიკა საშუალებას გაძლევთ შეინახოთ ჩამოყალიბებული საპროექტო და შეფასების დოკუმენტაცია ფუნქციურ მდგომარეობაში მაქსიმალური პერიოდის განმავლობაში.

CKD-ით დაავადებულთა რაოდენობის ყოველწლიური ზრდისა და მუდმივი გაუმჯობესების გათვალისწინებით სამედიცინო ტექნოლოგიებიდიალიზური მკურნალობის სფეროში, PDD-ზე მოთხოვნები სტაბილურად იზრდება. ამასთან დაკავშირებით, გრძელვადიანი ფუნქციონირების PSD-ის ფორმირებისა და შენარჩუნების პრობლემა მოითხოვს ქირურგებსა და მონათესავე სპეციალობების ექიმებს ამ საკითხის უფრო ღრმად გააზრებას, რაც ამ დროისთვის ჯერ კიდევ ცუდად არის გაგებული.

PAP-ის ფორმირებაში ძირითადი შეცდომების იდენტიფიცირება და გართულებების განვითარების რისკის ფაქტორების შეფასება ხელს შეუწყობს დიალიზის მქონე პაციენტებში ხელმისაწვდომობის ფორმირების შედეგების გაუმჯობესებას და განმეორებითი ქირურგიული ჩარევების თავიდან აცილებას.

კვლევის მიზანი პროგრამული ჰემოდიალიზზე მყოფ პაციენტებში მუდმივი სისხლძარღვოვანი წვდომის ფორმირების შედეგების გაუმჯობესება.

კვლევის მიზნები

1. შეაფასეთ პდმ-ის ფორმირების გრძელვადიანი შედეგები პროგრამულ ჰემოდიალიზზე მყოფ პაციენტებში, ჩამოყალიბებული დაშვების ტიპის მიხედვით.

2. საპროექტო-სააღრიცხვო დოკუმენტაციის ყველაზე სასურველი ტიპის და მისი ფორმირების პირობების დადგენა.

3. რეკონსტრუქციული ინტერვენციების გავლენის შესწავლა გართულებული პსდ-ის ფუნქციონირების პირობებზე.

4. ინტრაოპერაციული კონტროლის დამატებითი მეთოდების როლის შეფასება პსდ ქირურგიაში.

5. შეაფასეთ წინასაოპერაციო ულტრაბგერითი ზემოქმედება პსდ-ის ფორმირების შედეგებზე.

სამეცნიერო სიახლეპირველად, დიდი კლინიკური მასალის საფუძველზე, შესწავლილი იქნა AVF და AVS-ის ფორმირების გრძელვადიანი შედეგები, აგრეთვე ამ ტიპის PDM-ის გართულებების განვითარების რისკის ფაქტორები HD პროგრამაზე მყოფ პაციენტებში. .

პირველად შეფასდა თითოეული ფაქტორის წვლილი პერიოპერაციული გართულებების განვითარების რისკში და მათი გავლენა ოპერაციების გრძელვადიან შედეგებზე PDS-ის ფორმირებისთვის.

მიღებული მონაცემების საფუძველზე შემუშავდა ოპტიმალური ალგორითმი საპროექტო-სააღრიცხვო დოკუმენტაციის ფორმირებისა და ფუნქციონალურობის შესანარჩუნებლად.

პრაქტიკული მნიშვნელობამუშაობა

პრაქტიკული ღირებულებასამუშაოს მთავარი აზრი მდგომარეობს იმაში, რომ ამ ნაშრომში ჩატარდა ქირურგიული ჩარევების უშუალო და გრძელვადიანი შედეგების ანალიზი PSD-ის ფორმირებისთვის პაციენტებში HD პროგრამაზე.

შესრულებულია PSD-ის ფუნქციონირების ხანგრძლივობის შეფასება, გენერირებული წვდომის ტიპის მიხედვით.

შეფასდა პსდ-ის ჰემოდინამიკური მახასიათებლების წინასაოპერაციო და ინტრაოპერაციული კონტროლის მეთოდების ეფექტურობა და მათი გავლენა ქირურგიული მკურნალობის შედეგზე.

შეფასდა მთელი რიგი ფაქტორების როლი გართულებების განვითარებასა და DPS-ის დაკარგვაში.

PDS-ის გართულებების განვითარების პათოგენეტიკური მექანიზმების გაგების თანამედროვე ასპექტების გათვალისწინებით, მოცემულია რეკომენდაციები პაციენტების დინამიური მონიტორინგისთვის, რომლებსაც აქვთ პროგრამული HD წვდომის ფუნქციონირება.

კვლევის საფუძველზე შემოთავაზებული იყო ქირურგიული ტაქტიკის ალგორითმი PSD-ის ფორმირებისთვის და პაციენტებზე დინამიური დაკვირვებისთვის HD პროგრამაზე.

სამუშაოს შედეგები კლინიკურ პრაქტიკაში დაინერგა CKD-ით დაავადებულთა მკურნალობაში ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო ინსტიტუტის „ნ.მ. ნ.ი. პიროგოვი"

რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტრო.

დაცვის დებულებებიმშობლიური AVF აჩვენებს უფრო მეტ ხანგრძლივობას 1.

ფუნქციონირებს გვიან პოსტოპერაციულ პერიოდში პროთეზირებულ AVS-თან შედარებით.

სარეკონსტრუქციო ოპერაციების დროული შესრულება 2-ზე.

PSD-ის დისფუნქცია საშუალებას იძლევა გააუმჯობესოს AVF და AVS-ის ფორმირების გრძელვადიანი შედეგები HD პროგრამაზე მყოფ პაციენტებში.

ზუსტი ულტრაბგერითი ანგიოსკანირება 3-მდე.

ოპერაცია აუმჯობესებს PSD-ის ფორმირების შედეგებს.

ინტრაოპერაციული ფლომომეტრიის მეთოდი საშუალებას იძლევა შემცირდეს სიხშირე 4.

ხელმისაწვდომობასთან დაკავშირებული ფოლადის სინდრომის განვითარება და PSD-ის ადრეული დაკარგვა.

მშობლიური AVF-ის შექმნა, როგორც PSD, მითითებულია ხუთივე პაციენტისთვის.

ასაკობრივი ჯგუფები, მისი ფორმირებისთვის შესაფერისი არტერიების და ვენების ხელმისაწვდომობის გათვალისწინებით.

კვლევის შედეგების განხორციელება.

საკვანძო პუნქტებიდისერტაციები დაინერგა ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო დაწესებულების პრაქტიკაში „ეროვნული სამედიცინო და ქირურგიული ცენტრის სახელობის ნ.ნ. ნ.ი. რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს პიროგოვი.

დისერტაციის დამტკიცება სადისერტაციო კვლევის მასალები მოხსენებული და განხილული იყო კონფერენციებზე: რუსეთის ანგიოლოგთა და სისხლძარღვთა ქირურგთა საზოგადოების XXVIII საერთაშორისო კონფერენცია "ღია და ენდოვასკულური ინტერვენციების ახალი მიმართულებები და გრძელვადიანი შედეგები სისხლძარღვთა პაციენტების მკურნალობაში" (ნოვოსიბირსკი, 2013); რუსეთის ანგიოლოგთა და სისხლძარღვთა ქირურგთა საზოგადოების XXIX საერთაშორისო კონფერენცია "ღია და ენდოვასკულარული ინტერვენციების ახალი მიმართულებები და გრძელვადიანი შედეგები სისხლძარღვოვანი პაციენტების მკურნალობაში" (რიაზანი, 2014); ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო ინსტიტუტის საპრეზიდენტო კონფერენცია „ნ.მ. ნ.ი. პიროგოვი“ რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს (მოსკოვი, 2014 წ.).

პუბლიკაციებიგამოქვეყნებული სადისერტაციო მასალების საფუძველზე 5 სამეცნიერო ნაშრომები, მათ შორის 2 სტატია ჟურნალებში, რომლებიც რეკომენდირებულია HAC-ის მიერ.

სტრუქტურა და სამუშაოს მოცულობადისერტაცია წარმოდგენილია ტრადიციული ფორმით და შედგება შესავალი, ლიტერატურის მიმოხილვა, საკუთარი კვლევის 4 თავი, დასკვნა, დასკვნები, პრაქტიკული რეკომენდაციები და ცნობარების ჩამონათვალი.

ნამუშევარი წარმოდგენილია 109 საბეჭდი გვერდით, ილუსტრირებულია 33 ფიგურით და 8 ცხრილით.

ბიბლიოგრაფიული ინდექსი მოიცავს 16 ნაშრომს რუსულ ენაზე და 93 უცხოურ ენაზე.

თავი 1. მუდმივი სისხლძარღვების ფორმირება

წვდომა პაციენტებში ჰემოდიალიზის პროგრამაზე:

პრობლემის ამჟამინდელი მდგომარეობა (ლიტერატურის მიმოხილვა)

1.1. ეპიდემიოლოგია 1990-იანი წლების შუა პერიოდის შემდეგ, სტაბილურად გაიზარდა პაციენტთა რიცხვი ქრონიკული დაავადებებითირკმლები.

თირკმელების ქრონიკული დაავადება (CKD) არის სუპრანოზოლოგიური კონცეფცია, რომელიც ხასიათდება თირკმელების დაზიანებით და/ან მათი ფუნქციის დაქვეითებით 3 ან მეტი თვის განმავლობაში. ამჟამად, ჩვენი პლანეტის ზრდასრული მოსახლეობის დაახლოებით 5% დაავადებულია CKD-ით. სხვადასხვა წყაროს მიხედვით, CKD-ით დაავადებულთა რიცხვი ყოველწლიურად იზრდება 10-12%-ით. რუსეთში 10 მილიონამდე ადამიანს აქვს CKD დიაგნოზი.

მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ ბოლო ათწლეულებში ამ ინდიკატორის მნიშვნელობა მნიშვნელოვნად გაიზარდა ხანდაზმულ ასაკობრივ ჯგუფში (15-30% 60 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანებში). CKD-ით დაავადებულთა რაოდენობის მუდმივი მატების მთავარი მიზეზი არის სოციალური პირობებისა და მსოფლიოს მოსახლეობის დემოგრაფიული მახასიათებლების ცვლილება. ამან გამოიწვია როგორც მოსახლეობის ზოგადი დაბერება, ასევე შაქრიანი დიაბეტის (ძირითადად ტიპი 2), არტერიული ჰიპერტენზიის და ათეროსკლეროზის შემთხვევების ზრდა, რომლებიც ხასიათდება ჩართულობით პათოლოგიური პროცესითირკმელების სისხლძარღვთა სისტემა ე.წ. თირკმლის ვასკულოპათიის განვითარებით. მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ CKD-ით გამოწვეული გართულებების სიკვდილიანობა მნიშვნელოვნად მაღალია, ვიდრე თავად დაავადებისგან.

ამჟამად, თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის ძირითადი მკურნალობა არის თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია (RRT), რომელიც ტარდება დიალიზის (HD და PD) ან დონორის თირკმლის ტრანსპლანტაციის გზით.

თირკმელების ჩანაცვლებითი თერაპიის სახეობებს შორის დომინირებს HD (71.6% მოწოდებული RRT-ის მთლიანი რაოდენობის), მეორე ადგილი თირკმლის ტრანსპლანტაციას ეკუთვნის (21.4%) და PD-ს 7.1%.

ჰემოდიალიზი, როგორც თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის ჩანაცვლებითი მკურნალობის ძირითადი მეთოდი, არა მხოლოდ ზოგავს პაციენტების სიცოცხლეს, არამედ ხელს უწყობს მისი ხანგრძლივობისა და ხარისხის გაზრდას. უფრო მეტიც, თანამედროვე დიალიზი საშუალებას გაძლევთ შეინარჩუნოთ შრომისუნარიანობა და უზრუნველყოთ პაციენტების ცხოვრების საკმაოდ მაღალი დონე.

ბოლო 30 წლის განმავლობაში რჩება არჩევის მეთოდი CKD, HD ბოლო სტადიის მქონე პაციენტების მკურნალობისას და ამჟამად მხარს უჭერს მილიონზე მეტი ადამიანის სიცოცხლეს მთელს მსოფლიოში.

უნდა აღინიშნოს, რომ ქრონიკული HD-ის მეთოდით RRT-ის ხანგრძლივი უზრუნველყოფის აუცილებელი პირობაა პაციენტში მუდმივი სისხლძარღვოვანი წვდომის (PSA) არსებობა. დაშვების ფუნქციონირების ჩამოყალიბება, მოვლა და შენარჩუნება მოითხოვს როგორც ქირურგიული, ასევე თერაპიული სპეციალისტების, ასევე საექთნო პერსონალის მაღალ კვალიფიკაციას.

1.2. VSD-ის განვითარების ისტორია სისხლძარღვთა წვდომის ქირურგიის განვითარების ისტორია მჭიდროდ არის დაკავშირებული HD-ის განვითარებასთან. ტერმინი „დიალიზი“ პირველად შემოიღო შოტლანდიელმა ქიმიკოსმა თომას გრეჰემმა 1854 წელს, რათა აღეწერა ნახევრად გამტარი მემბრანის მეშვეობით ნივთიერებების ოსმოსური დიფუზიის პროცესი. 1913 წელს ჯონ აბელმა და მისმა კოლეგებმა როვენტრიმ და ტერნერმა ბალტიმორელებმა შექმნეს მოწყობილობა ძაღლების სისხლიდან ხსნარის მოსაშორებლად და მას "ხელოვნური თირკმელი" უწოდეს.

მოგვიანებით, 1924 წელს, გერმანელმა მეცნიერმა გეორგ ჰაასმა ჩაატარა პირველი HD პროცედურა ურემიით დაავადებული პაციენტის სამკურნალოდ. ამავდროულად, შუშის მილებით აეღო სისხლი რადიალური არტერიიდან და დააბრუნა კუბიტალურ ვენაში, თავად პროცედურის ხანგრძლივობა კი მხოლოდ 15 წუთი იყო. დიალიზის მემბრანების უკიდურესად მცირე ზედაპირის გამო, რომელიც იმ დროს იშვიათად აღემატებოდა 2 მ2-ს, HD პროცედურა არაეფექტური რჩებოდა. 1943 წელს ახალგაზრდა ჰოლანდიელმა მეცნიერმა ვილემ კოლფმა ბერკთან ერთად შეიმუშავა დიალიზატორი დიდი გარსის ზედაპირით, რომლითაც მან პირველად წარმატებით გამოიყვანა ადამიანი ურემიული კომიდან 1945 წლის 3 სექტემბერს.

Ამის მიუხედავად, გრძელვადიანი მკურნალობა HD მაინც შეუძლებელი რჩებოდა სისხლძარღვთა წვდომის რეზერვის სწრაფი ამოწურვის გამო.

არტერიის კანულაცია მოითხოვდა მის მიმართ ღია ქირურგიულ მიდგომას, რის შემდეგაც არტერია უვარგისი აღმოჩნდა განმეორებითი პროცედურისთვის მნიშვნელოვანი სიგრძით. ამ მხრივ, HD აქტიურად გამოიყენებოდა მხოლოდ თირკმლის მწვავე უკმარისობის მქონე პაციენტებში. ქრონიკული HD-ის მიზნით ამ მეთოდის გამოყენება გამორიცხული იყო.

სიტუაცია მკვეთრად შეიცვალა 1960-იან წლებში, როდესაც კვინტონმა, დილარდმა და სკრიბნერმა წააწყდნენ არტერიისა და ვენის კანულებთან და რეზინის მილებთან დაკავშირების იდეას, რომელიც ადრე იყო შემოთავაზებული ნილს ალვალლის მიერ. მათ მიერ შემუშავებული დიზაინი შედგებოდა თხელკედლიანი ტეფლონის მილებისგან დამზადებული ორი კანულისაგან, რომლებიც იმპლანტირებული იყო რადიალურ არტერიაში და საფენურ ვენაში (v. сephalica) წინამხრის ქვედა ნაწილში. შუნტის გარე ბოლოები დაკავშირებული იყო მოხრილი ტეფლონის მილით.

ამრიგად, 1960 წელს, პირველი მუდმივი სისხლძარღვოვანი წვდომის წყალობით, დაიწყო თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტების მკურნალობა ქრონიკული HD-ით. ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი და პროგრესული განვითარება, რომელმაც საშუალება მისცა გაზარდოს ინტერესი ქრონიკული HD-ის მიმართ, განხორციელდა Cimino-მ Brescia-სთან და Appell-თან თანამშრომლობით. 1965 წლის 19 თებერვალს მათ პირველად ჩაატარეს ოპერაცია, რათა ჩამოეყალიბებინათ AVF შემდგომი HD-სთვის არტერილიზებული ვენის გამოყენებით. ქირურგმა აპელმა შექმნა გვერდიგვერდ ანასტომოზი შორის რადიალური არტერიადა საფენური ვენა (v.cephalica) მაჯის მიდამოში, მანამდე ჩატარებული არტერიო- და ვენოტომია 3-5მმ.

შემდგომში, AVF-ის შექმნისას ანასტომოზის ფორმირების სხვადასხვა ვარიანტები პერიოდულად იყო მოხსენებული სამეცნიერო პუბლიკაციებში. სპერლინგმა წარმატებით ჩაატარა ბოლო-ბოლო ანასტომოზი 1967 წელს, თუმცა, ქურდობის სინდრომის ხშირი განვითარების გამო, ამ ტიპის ფისტულა არ იყო შესაფერისი, როგორც არჩევანის მეთოდი პირველადი სისხლძარღვთა წვდომის ფორმირებისთვის. მოგვიანებით, 1968 წელს, გერმანელმა ქირურგმა ლარს რლმა მოახსენა ოცდაათი არტერიოვენური ანასტომოზის ფორმირების წარმატებული გამოცდილების შესახებ „ვენის ბოლო არტერიის მხარეს“ ტიპის მიხედვით. ამჟამად, ეს არის AVF-ის ფორმირების ეს ვარიანტი, რომელიც რჩება არჩევანის მეთოდად PSD-ის შესაქმნელად.

გამოჩენაში სისხლძარღვთა ქირურგიასინთეზურმა პროთეზებმა ახალი რაუნდი მისცა სისხლძარღვთა წვდომის ქირურგიის განვითარებას. 1976 წელს ბეიკერმა წარმოადგინა პოლიტეტრაფტორეთილენის (PTFE) პროთეზების გამოყენების პირველი შედეგები წვდომის ფორმირებაში 72 პაციენტში, რაც საკმაოდ ოპტიმისტური აღმოჩნდა. მეორე მხრივ, დაკრონის პროთეზის მასალად გამოყენება არც თუ ისე წარმატებული აღმოჩნდა. დღემდე, PTFE რჩება ყველაზე სასურველ მასალად PSD-ს ფორმირებისთვის პროთეზების შესაქმნელად.

მოგვიანებით, 1982 წელს, გორდონისა და გლანცის გამოქვეყნების შემდეგ "დიალიზური ფისტულებისა და შუნტების სტენოზების მკურნალობა ტრანსლუმინალური ანგიოპლასტიკის საშუალებით", დაიწყო სისხლძარღვთა წვდომაზე პერკუტანული ქირურგიული ჩარევების ერა. ენდოვასკულარულ ქირურგთა დაგროვილმა გამოცდილებამ აჩვენა, რომ პსდ პუნქციის ცუდი ტექნიკა არა მხოლოდ იწვევს წვდომის ადრეულ დაკარგვას, არამედ ხელს უწყობს სტენოზის და ცრუ ანევრიზმების განვითარებას.

ამრიგად, სისხლძარღვთა ხელმისაწვდომობის ქირურგია თანამედროვე მედიცინის ინტერდისციპლინურ სფეროდ იქცა. ნეფროლოგიის დარგის პიონერების მიერ დაარსებული, ის თანდათანობით აერთიანებდა იმდროინდელ ახალგაზრდა დისციპლინას, რომელიც იყო სისხლძარღვთა ქირურგია.

1970-იანი წლების დასაწყისიდან, PDS-ის ფორმირებაში გართულებების რაოდენობის მატებასთან ერთად, ნეფროლოგები სულ უფრო მეტად ცდილობდნენ სისხლძარღვთა ქირურგების თანამშრომლობაში ჩართვას. მრავალი წლის განმავლობაში სისხლძარღვთა წვდომის ფორმირება ექსკლუზიურად ქირურგიულ ამოცანად რჩებოდა. ეს მოითხოვს არა მხოლოდ სამუშაოს ორგანიზებას, რათა შეინარჩუნოს პაციენტის ზედაპირული ვენები წინასწარ დიალიზის ეტაპზე, მონიტორინგს და ზრუნვას უკვე ჩამოყალიბებული PDS-ზე, არამედ ახალ თეორიულ ცოდნას სისხლძარღვთა წვდომის ქირურგიის სფეროში, ასევე. ნეფროლოგიის, დიალიზის, ანგიოქირურგიისა და რენტგენოლოგიური ქირურგიის სპეციალისტებს შორის მჭიდრო თანამშრომლობის უზრუნველყოფა. დღეისათვის საჭიროა ახალი ინტეგრირებული მიდგომა მუდმივი სისხლძარღვთა წვდომის პრობლემისადმი წარსულში დაშვებული შეცდომებისა და დაგროვილი გამოცდილების გათვალისწინებით.

ამისკენ ერთ-ერთი პირველი ნაბიჯი გამოქვეყნდა 2008 წელს სისხლძარღვთა ქირურგიის საზოგადოების მიერ (SVS) პრაქტიკული სახელმძღვანელო მუდმივი სისხლძარღვთა წვდომის დამკვიდრებისა და შენარჩუნების შესახებ. ექსპერტები ცდილობდნენ გაეშუქებინათ ბევრი საკითხი, რომელიც წარმოიქმნება მკურნალობის პროცესში: პაციენტის ნეფროლოგიურ განყოფილებაში მოხვედრის დრო, ინსტრუმენტული გამოკვლევა, PDM-ის ფორმირებისა და შენარჩუნების ტაქტიკა, გართულებების პრევენცია და მათი მკურნალობა.

1.3. თანამედროვე სისხლძარღვთა ხელმისაწვდომობა HD-სთვის ამჟამად არსებობს HD-სთვის სისხლძარღვთა წვდომის სამი ძირითადი ტიპი, თუმცა უნდა აღინიშნოს, რომ თითოეულ მათგანს აქვს როგორც დადებითი, ასევე უარყოფითი მხარეები.

1. მშობლიური AVF.

იგი წარმოიქმნება პირდაპირი ანასტომოზის შექმნით არტერიასა და ახლომდებარე ზედაპირულ ვენას შორის. ვენის ჩართვა არტერიულ მიმოქცევაში იწვევს მისი სანათურის გაფართოებას და მისი კედლების გასქელებას. ამ პროცესს ეწოდება არტერიალიზაცია ან მომწიფება.

ფისტულა, და ეს აუცილებელია შემდგომი მრავალჯერადი პუნქციის შესაძლებლობისთვის. როგორც წესი, „მომწიფების“ პროცესი 6-დან 16 კვირამდე გრძელდება.

2. პროთეზირება AVSH.

იგი გამოიყენება პაციენტებში, რომლებიც ამა თუ იმ მიზეზით ვერ ქმნიან მშობლიურ AVF-ს. პროთეზური შუნტი შეიძლება იყოს სინთეზური (ჩვეულებრივ, PTFE-ისგან) ან ბიოლოგიური (ავტოშუნტი, ალოშუნტი, ქსენოშუნტი).

3. გვირაბი ცესკო.

მიუხედავად მრავალი რეკომენდაციისა, რომლებიც მოითხოვენ მისი გამოყენების მაქსიმალურ მიტოვებას, დროებითი CVC რჩება ყველაზე გავრცელებულ სისხლძარღვთა წვდომად პაციენტებში, რომლებიც იწყებენ ქრონიკული HD-ის მკურნალობას, ასევე, როდესაც ეს საჭიროა გადაუდებელ საფუძველზე. HD-ის გახანგრძლივებული (3 კვირაზე მეტი) მკურნალობის შემთხვევაში რეკომენდებულია დროებითი CVC-ის შეცვლა გვირაბით.

ფაქტორები, როგორიცაა არტერიული და ვენური სისხლძარღვთა საწოლის მდგომარეობა, პაციენტის სიცოცხლის ხანგრძლივობა და თანმხლები დაავადებების სიმძიმე, გავლენას ახდენს ქირურგიულ ტაქტიკაზე ოპტიმალური სისხლძარღვთა წვდომის შექმნის დაგეგმვისას.

1.3.1. მშობლიური AVF მომწიფებული მშობლიური AVF არის PDM-ის სასურველი ტიპი ინფექციური და თრომბოზული გართულებების ყველაზე დაბალი რისკის გამო. ლიტერატურის მიხედვით, AVF-ის პირველადი გადარჩენის მაჩვენებელი არის 50% ფორმირების მომენტიდან 5 წლის განმავლობაში. ამასთან, იგივე მაჩვენებელი პროთეზის გამოყენებისას არის 10%.

არსებობს AVF-ის სამი ვარიანტი, რაც დამოკიდებულია მის ტოპოგრაფიულ და ანატომიური მახასიათებლების მიხედვით:

1) მარტივი სწორი AVF, რომელიც წარმოიქმნება არტერიისა და ვენის შეერთებით მათ თავდაპირველ ანატომიურ პოზიციებზე. უფრო ხშირად, ვიდრე სხვები, გამოიყენება ანასტომოზები ტიპის "გვერდით გვერდზე" ან "ვენის ბოლო არტერიის მხარეს".

2) AVF ვენური ტრანსპოზიციით, რომლის დროსაც ვენის დისტალური ნაწილი გადადის სხვა ანატომიური რეგიონში ანასტომოზის შესაქმნელად არტერიასთან ან მისი უფრო ზედაპირული მდებარეობისთვის, რათა უზრუნველყოფილი იყოს შემდგომი პუნქციის მოხერხებულობა. ამისთვის, როგორც წესი, ყალიბდება კანქვეშა გვირაბი, სადაც მდებარეობს ტრანსპოზირებული ვენა.

3) AVF ვენის ტრანსლოკაციით, რომლის დროსაც ვენა მთლიანად გადადის სხვა ანატომიური რეგიონში, სადაც ის მოქმედებს როგორც შუნტი არტერიასა და ვენას შორის. გადაადგილებული ვენა ასევე მოითხოვს კანქვეშა გვირაბის ფორმირებას ზედაპირული მდებარეობისთვის.

მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ ანასტომოზის თითოეულ ტიპს აქვს თავისი დადებითი და უარყოფითი მხარეები. ფართო გვერდითი ანასტომოზი დისტალური ვენური საწოლის ლიგაციის გარეშე ხშირად იწვევს ვენურ ჰიპერტენზიას. ამავდროულად, 1970-იან წლებში პოპულარული ბოლოდან ბოლომდე ანასტომოზი ტექნიკურად უფრო მარტივია, თუმცა შემდგომში ხშირად იწვევს დისტალური კიდურების იშემიას და არტერიულ თრომბოზს. დღეისათვის ფართოდ არის გავრცელებული გვერდიგვერდ ანასტომოზი. ამავდროულად ძალიან მნიშვნელოვანია არტერიასა და ვენას შორის სწორი კუთხის შექმნა და ასევე ვენის ღერძის გარშემო გადახვევის თავიდან აცილება.

ასეთი შეცდომები მომავალში იწვევს AVF-ის მომწიფების დარღვევას და მისი სანათურის სტენოზს. არტერიული ანასტომოზი უნდა ჩამოყალიბდეს ყველაზე პროქსიმალურად და იყოს რაც შეიძლება ფართო, რათა შეზღუდოს სისხლის მიმოქცევა AVF-ში, რაც თავის მხრივ არის ღონისძიება პოსტოპერაციულ პერიოდში ფოლადის სინდრომისა და გულის უკმარისობის განვითარების თავიდან ასაცილებლად.

ლიტერატურაში შეგიძლიათ იპოვოთ სხვადასხვა მონაცემები მშობლიური AVF-ების ფუნქციონირების დროის შესახებ. თუმცა, მთლიანობაში, სხვადასხვა ავტორის აზრით, პირველადი გადარჩენის შედეგები 41-93%-ია. აღსანიშნავია, რომ PDS-ის გადარჩენის დაბალი მაჩვენებელი დაფიქსირდა ქ სამკურნალო ცენტრებისადაც ადგილობრივი AVF-ების ფორმირების ოპერაციები შედარებით იშვიათი იყო და, შესაბამისად, შეიძლება ვიფიქროთ ნეფროლოგიურ განყოფილებებში ქირურგებისა და სპეციალისტების არასაკმარისი გამოცდილების შედეგზე უარყოფით გავლენას.

ჩამოყალიბებული მშობლიური AVF-ის ადრეული დაკარგვის მთავარი მიზეზი მისი მომწიფების დარღვევაა. ასეთი დარღვევების სიხშირე, სხვადასხვა წყაროების მიხედვით, 60%-ს აღწევს. კვლევებმა აჩვენა, რომ მომწიფების დარღვევა, როგორც წესი, დაკავშირებულია პაციენტების ხანდაზმულ ასაკთან, მდედრობითი სქესის, ჭარბი წონასხეული, თანმხლები შაქრიანი დიაბეტი, გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები და დაბალი სისტემური წნევა.

1.3.2. პროთეზირებადი AVS პაციენტებს, რომლებიც ამა თუ იმ მიზეზით შეუძლებელია მშობლიური AVF-ის ჩამოყალიბება, მითითებულია VSD-ის ფორმირება სინთეზური სისხლძარღვოვანი პროთეზის გამოყენებით. პროთეზის იდეალურ მასალას უნდა ჰქონდეს შემდეგი თვისებები:

ბიოშეთავსებადობა, ათრომბოგენურობა, ინფექციისადმი მდგრადობა, იმპლანტაციის სიმარტივე, ეკონომიურობა/ხელმისაწვდომობა, მრავალჯერადი პუნქციისადმი წინააღმდეგობა. ამჟამად სისხლძარღვთა ქირურგიაში გამოიყენება სხვადასხვა მასალისგან დამზადებული პროთეზები (დაკრონი, პოლიურეთანი და ა.შ.), თუმცა პროთეზები ePTFE (გაფართოებული პოლიტეტრაფტორეთილენი, დაჭიმული პოლიტეტრაფტორეთილენი) - ბიოლოგიურად ინერტული ნახშირბადის შემცველი სინთეზური პოლიმერი და ფტორი. PDD პროთეზის გამოყენებით ამჟამად ყველაზე ფართოდ გამოიყენება ამერიკის შეერთებულ შტატებში.

პროთეზის AVS-ის შექმნის მთავარი უპირატესობაა ფორმირების შედარებითი სიმარტივე და ფისტულის მომწიფების პერიოდის არარსებობა, როგორც ასეთი, და, შესაბამისად, HD-ის შესაძლებლობა ოპერაციის შემდგომ უმოკლეს დროში. ადეკვატური ვენური საწოლის არარსებობის და წინამხრზე AVF-ების ფორმირების წარუმატებელი მცდელობის შემთხვევაში, შემდგომი უპირატესობა ასევე ენიჭება პროთეზის იმპლანტაციას. პროთეზის AVR-ის თრომბოზის სიხშირე უკიდურესად დაბალია ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში, თუმცა, გრძელვადიან პერსპექტივაში, გადარჩენის მაჩვენებელი მკვეთრად მცირდება და, სხვადასხვა ავტორის აზრით, 40%-დან 54%-მდე მერყეობს.

კიდევ ერთი მინუსი არის ის, რომ პროთეზირების მასალა წარმოადგენს ინფექციის განვითარების სუბსტრატს. ასევე, სინთეტიკური პროთეზის არსებობა ზრდის ნეოინტიმალური ჰიპერპლაზიის გამო სტენოზის განვითარების რისკს. სტენოზების უმეტესობა ლოკალიზებულია ჩამოყალიბებული ანასტომოზების მიდამოში, რაც საბოლოოდ იწვევს სისხლის ნაკადის დაქვეითებას და, შედეგად, წვდომის დაკარგვას. მნიშვნელოვანი სტენოზის შემთხვევაში, ბალონური ანგიოპლასტიკა და სტენტირება გამოიყენება PSD-ის ფუნქციის შესანარჩუნებლად. ამჟამად ქსოვილის ინჟინერიის სფეროში კვლევა მიზნად ისახავს სრული აუტოლოგიური პროთეზის შექმნას მის ზედაპირზე იმპლანტირებული პაციენტის ფიბრობლასტებით და ენდოთელური უჯრედებით.

მოსალოდნელია, რომ ეს ტექნოლოგია მნიშვნელოვნად შეამცირებს თრომბოზული და ინფექციური გართულებების სიხშირეს PDS-ის ფორმირებაში პროთეზის გამოყენებით.

1.3.3. ცენტრალური ვენური კათეტერი გვირაბიანი CVC არის სისხლძარღვთა წვდომის ტიპი, რომელიც არ საჭიროებს ღია ქირურგიულ მიდგომას.

დროებითი CVC-ის დაყენება, როგორც წესი, ხორციელდება გადაუდებელი HD-ისთვის. შემდეგი, აუცილებელია განიხილოს პაციენტისთვის AVF ან AVS-ის ფორმირების საკითხი. HD მეთოდით მკურნალობის ხანგრძლივობის გაზრდის და სხვა ტიპის PSD-ის ჩამოყალიბების შეუძლებლობის შემთხვევაში, რეკომენდებულია დროებითი CVC-ის შეცვლა გვირაბით. ზოგადად, CVC-ს, ისევე როგორც ნებისმიერი სხვა ტიპის საპროექტო და სამშენებლო პროექტს, აქვს თავისი დადებითი და უარყოფითი მხარეები. CVC უზრუნველყოფს სისხლის ნაკადის სწრაფ წვდომას, არ მოქმედებს სისტემურ ჰემოდინამიკაზე (არ იწვევს ფოლადის სინდრომის, გულის უკმარისობის და ფილტვის ჰიპერტენზიის განვითარებას). გარდა ამისა, HD-ის ჩატარება CVC-ის მეშვეობით არ საჭიროებს ვენების მრავალჯერადი პუნქციას. მეორეს მხრივ, CVC-ის გამოყენება დაკავშირებულია მაღალი რისკისინფექციის განვითარება, თრომბოზი, ცენტრალური ვენური სტენოზი. სტატისტიკის მიხედვით, CVC-ის გართულებების გამო ავადობისა და სიკვდილიანობის სიხშირე მნიშვნელოვნად მაღალია, ვიდრე AVF-ს PSD-ად გამოყენებისას.

1.4. სისხლძარღვთა წვდომის გართულებები HD-სთვის PAP-ის ფორმირება უდავოდ მნიშვნელოვანი ნაბიჯია CKD-ის ბოლო სტადიის მქონე პაციენტების მკურნალობაში, თუმცა მისი ფუნქციონირების შენარჩუნება არანაკლებ მნიშვნელოვანია. PSM დისფუნქცია არის დიალიზის მქონე პაციენტების ჰოსპიტალიზაციის მთავარი მიზეზი.

1.4.1. ადრეული PSD დისფუნქცია და ინტიმური ჰიპერპლაზია.

PDM დისფუნქცია შეიძლება დაიყოს ადრეულ (წარმოქმნის მომენტიდან დიალიზის მკურნალობის დაწყებამდე PDM-ით) და გვიან (დიალიზის მკურნალობის დროს). მშობლიური AVF-ის შემთხვევაში ადრეული დისფუნქცია უფრო ხშირად გამოწვეულია ფისტულის მომწიფების პროცესის დარღვევით, რის შედეგადაც არ მიიღწევა ვენის არტერიალიზაცია. ეს შეუძლებელს ხდის მის შემდგომ გამოყენებას HD-ისთვის. ლიტერატურის მიხედვით, ევროპასა და შეერთებულ შტატებში PDM-ის ადრეული დისფუნქციის სიხშირე მერყეობს 23%-დან 46%-მდე. დარღვეული მომწიფების მიზეზებს მიეკუთვნება: მცირე დიამეტრის სისხლძარღვების გამოყენება PSD-ის ფორმირებისთვის (არტერია 2 მმ, ვენა 2,5 მმ), შეცდომები ქირურგიულ ტექნიკაში, ვენური ქსელის ფხვიერი ტიპი, დაბალი არტერიული წნევა. ამიტომ, PSD-ის ფორმირებაში საუკეთესო შედეგის მისაღწევად, ქირურგს უნდა ჰქონდეს სრული სურათი ოპერაციულ კიდურზე არტერიების და ვენების სტრუქტურის ტოპოგრაფიული და ანატომიური მახასიათებლების შესახებ, იცოდეს მოთხოვნები ფუნქციონირების PSD-სთვის და ასევე. კარგად ფლობენ სისხლძარღვთა ანასტომოზების შექმნის ტექნიკას.

სხვა მნიშვნელოვანი მიზეზისისხლძარღვთა წვდომის დისფუნქცია არის სტენოზების არსებობა, რომლებიც ამცირებენ სისხლის ნაკადის სიჩქარეს ფისტულის ან შუნტის მეშვეობით, რაც უარყოფითად მოქმედებს დიალიზური მკურნალობის ეფექტურობაზე და ასევე მნიშვნელოვნად ზრდის PSD-ს თრომბოზის რისკს. პირველადი სტენოზები უფრო ხშირად არის ქირურგიული ტექნიკის შეცდომების შედეგი სისხლძარღვთა ანასტომოზის შექმნისას. სხვა შემთხვევებში, ფისტულისა და შუნტის სანათურის შევიწროება სისხლძარღვის კედლის ინტიმის ჰიპერპლაზიის შედეგია. ჰიპერპლაზიის უბნები უფრო ხშირად ლოკალიზებულია ვენური ანასტომოზის მიდამოში და წარმოიქმნება გლუვი კუნთების უჯრედებით, რომლებიც მიგრირებულნი არიან მედიის შრედან ინტიმურ შრეში.

ამ პროცესის გამომწვევი მიზეზია ენდოთელური და გლუვი კუნთების უჯრედების მექანიკური დაზიანება ქირურგიული მანიპულაციისა და ამ მიდამოში ტურბულენტური სისხლის ნაკადის წარმოქმნის გამო. ეს, თავის მხრივ, პროვოცირებს ციტოკინებისა და შუამავლების ადგილობრივ ექსპრესიას, როგორიცაა ენდოთელინი, PDGF (თრომბოციტების ზრდის ფაქტორი, თრომბოციტებიდან წარმოებული ზრდის ფაქტორი), TGF- (ტრანსფორმირებადი ზრდის ფაქტორი ბეტა), VEGF (სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორი, სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდა. ფაქტორი).

აღსანიშნავია, რომ რიგი მკვლევარების აზრით, მომწიფების პროცესზე უარყოფითად მოქმედებს სისხლძარღვთა კედლის მდგომარეობა კდ-ით დაავადებულ პაციენტებში, რაც მეტყველებს კვლევების შედეგებზე.

ისეთი ფაქტორების უარყოფითი გავლენა, როგორიცაა ქრონიკული ანთება, ქრონიკული ურემია და ენდოთელური დისფუნქცია AVF მომწიფების შედეგებზე.

ამჟამად მთელ მსოფლიოში აქტიურად მიმდინარეობს ინტიმური ჰიპერპლაზიისკენ მიმავალი მექანიზმების შესწავლა. მისი განვითარების თავიდან ასაცილებლად შემოთავაზებულია მრავალი მეთოდი: ბალონური ანგიოპლასტიკა და წამლისმიერი სტენტების დაყენება, კრიოპლასტიკა, რადიოთერაპია, უჯრედული და გენური თერაპია, ასევე სისტემური ფარმაკოთერაპია. ამის მიუხედავად, ზე ამ მომენტშიარცერთ მიდგომას არ აჩვენა მნიშვნელოვანი დადებითი შედეგი გრძელვადიან პერსპექტივაში.

1.4.2. თრომბოზი თრომბოზი სისხლძარღვთა წვდომის დაკარგვის ყველაზე გავრცელებული მიზეზია. სხვადასხვა ავტორის აზრით, ამ ტიპის გართულება ხდება შემთხვევების 70-95%-ში. PSD თრომბოზის განვითარების მიზეზები, როგორც წესი, არის ფისტულის ან შუნტის მეშვეობით სისხლის ნაკადის სიჩქარის დაქვეითება, სისხლძარღვის კედლის დაზიანება და ჰემოსტაზის სისტემის დარღვევა. თავის მხრივ, სისხლის ნაკადის სიჩქარის დაქვეითება შეიძლება გამოწვეული იყოს სისხლძარღვთა სტენოზირებული დაზიანებებით, სისხლის რეოლოგიური თვისებების დაქვეითებით და დაბალი სისტემური არტერიული წნევით. ანგიოგრაფიული კვლევების მიხედვით, სტენოზური დაზიანება გვხვდება თრომბოზირებული მიდგომების 85%-ზე მეტში. სტენოზის ყველაზე გავრცელებული ლოკალიზაცია არის ვენური ანასტომოზის არე. ვენური სტენოზის ძირითადი მიზეზი ინტიმური ჰიპერპლაზიაა. სანათურის სტენოზის გამო თრომბოზის განვითარების მინიმუმ ორი მექანიზმი არსებობს. პირველი, ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი სტენოზი იწვევს სისხლის ნაკადის შემცირებას AVF ან AVS-ის მეშვეობით, ისევე როგორც წნევის მატებას სტენოზის ადგილის პროქსიმალურად. ეს იწვევს თრომბოციტების, კოაგულაციის ფაქტორებსა და გემის კედელს შორის ურთიერთქმედების გაზრდას. მეორეც, სტენოზი თავისთავად იწვევს სისხლის ნაკადის ხაზოვანი სიჩქარის მატებას და კედლის დაძაბულობის ზრდას უშუალოდ სტენოზის მიდამოში, რაც ასევე იწვევს ადჰეზიის გაზრდას და თრომბოციტების აგრეგაციას. KDOQI (თირკმელის დაავადების შედეგის ხარისხის ინიციატივა, აშშ) რეკომენდაციების მიხედვით, 50% AVF ან AVA სანათურის სტენოზის არსებობა არის ჩვენება პროფილაქტიკური მკურნალობაღია ქირურგიული ან ენდოვასკულარული მეთოდი. თუმცა, სტენოზი არ არის თრომბოზის ერთადერთი მიზეზი. ლიტერატურის მიხედვით, თრომბოზების დაახლოებით 15%-ში რენტგენოლოგიურად არ არის სტენოზირებული დაზიანებები. ვარაუდობენ, რომ თრომბოზის უმეტესი ეპიზოდები ხდება ღამით, ხშირად შემდეგი HD პროცედურის შემდეგ. ეს განპირობებულია დიალიზის შემდგომ პერიოდში განვითარებული ჰემოკონცენტრაციით და გულის გამომუშავების შემცირებით, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს შუნტის თრომბოზი. ადრეული (პსდ-ის ჩამოყალიბებიდან 30 დღის შემდეგ) თრომბოზის შემთხვევაში ყველაზე გავრცელებული მიზეზებია არასაკმარისი არტერიული შემოდინება, ვენური გადინების დარღვევა და სტენოზი ჩამოყალიბებული ანასტომოზის მიდამოში. თრომბოზის დროს, სისხლძარღვთა წვდომის შესანარჩუნებლად, თრომბექტომია აღინიშნება ღია ან ენდოვასკულარული მეთოდით. ამასთან, საჭიროა დამატებითი გამოკვლევის ჩატარება თრომბოზის შესაძლო მიზეზების დასადგენად.

თრომბექტომიის შემდეგ, მშობლიურ AVF-ს აქვს შეზღუდული მომსახურების ვადა, ხოლო თრომბექტომიის შემდეგ პროთეზირება შეიძლება სრულად იქნას გამოყენებული მომავალში. ხშირად, პროთეზები შეიძლება რამდენჯერმე თრომბოზდეს, სანამ ისინი მთლიანად დაიხურება. მიუხედავად იმისა, რომ უნდა აღინიშნოს, რომ მშობლიურ AVF-თან შედარებით, პროთეზირებადი AVS უფრო მიდრეკილია თრომბოზისკენ, თუნდაც შედარებით მაღალი სისხლის ნაკადის სიჩქარით.

1.4.3. ინფექციები PAD-ით ინფექცია არის მეორე ყველაზე გავრცელებული მიზეზი როგორც პროთეზიური AVS-ის, ასევე ადგილობრივი AVF-ების დაკარგვისა და ასევე არის დიალიზის მქონე პაციენტებისთვის ჰოსპიტალიზაციის საერთო მიზეზი. სტატისტიკის მიხედვით, ინფექციური გართულებები მეორე ადგილს იკავებს ამ პაციენტების გარდაცვალების მიზეზების სტრუქტურაში. ერთ-ერთი ფაქტორი გაზრდილი რისკიინფექციის განვითარება მცირდება იმუნური ფუნქციის მქონე პაციენტებში ქრონიკული HD. პერკუტანული კათეტერები ასევე მათი განვითარების საერთო მიზეზია. სინთეზური პროთეზის განთავსება არის ინტრაოპერაციული ინფექციის, ასევე პუნქციის ადგილზე ინფექციის რისკ-ფაქტორი, მათთან შედარებით, რომლებიც იყენებენ მშობლიურ AVF-ს, რომლებიც ძირითადად შემოიფარგლება ინფექციით. კანქვეშა ჰემატომებიდა ფსევდოანევრიზმები.

ინფექციის დაბალი რისკი არის მშობლიური AVF-ების მთავარი უპირატესობა.

ინფექციური გართულებების სიხშირე პროთეზირებული AVA-ს მქონე პაციენტებში, სხვადასხვა წყაროების მიხედვით, მერყეობს 3,5%-დან 19%-მდე.

სტანდარტული ანტიბიოტიკოთერაპია, როგორც წესი, არ არის საკმარისი. ამგვარად, პროთეზის AVS-ის ინფექციის შემთხვევაში პაციენტს უჩვენებენ ქირურგიულ ჩარევას ინფიცირებული შუნტის ტოტალური, სუბტოტალური ან სეგმენტური რეზექციის მიზნით.

1.4.4. არტერიული მოპარვის სინდრომი (წვდომასთან დაკავშირებული მოპარვის სინდრომი) არტერიული მოპარვის ან მოპარვის სინდრომის ფენომენი, რომელიც პირველად აღწერა Story-მა 1969 წელს AVF-ით დაავადებულ პაციენტებში, განპირობებულია არტერიული სისხლის ნაკადის შემცირებით, რაც იწვევს კიდურების იშემიას. სტილსინდრომ შეიძლება გამოიწვიოს ტროფიკული დარღვევები კიდურის დაკარგვამდე, ამიტომ მოითხოვს სისხლძარღვთა ქირურგებისა და ნეფროლოგების კლინიკურ სიფხიზლეს. მიზანიმოპარვის სინდრომის მკურნალობა არის კიდურებში ანტეგრადული არტერიული სისხლის ნაკადის აღდგენა და ფუნქციური PSD-ის შენარჩუნება HD-სთვის. უფრო ხშირად უძრაობის სინდრომი ვითარდება პროთეზირების AVS-ის წარმოქმნის დროს, რაც განპირობებულია სისხლძარღვთა სანათურის დიდი დიამეტრით. ფოლადის სინდრომის დიაგნოსტირება შესაძლებელია ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში შემთხვევათა 75%-ში. უნდა აღინიშნოს, რომ დისტალური არტერიული სისხლის ნაკადის ნებისმიერი მნიშვნელოვანი შემცირება მიეკუთვნება ფოლადის სინდრომის განმარტებას, რაც საერთოდ არ გულისხმობს იშემიის კლინიკურ გამოვლინებებს. ლიტერატურის მიხედვით, პარესთეზიისა და თითების სიცივის ფენომენი აღინიშნება პირველადი წარმოქმნილი პსდ-ის ~ 10%-ში. უფრო ხშირად ეს სიმპტომები არ საჭიროებს აქტიურ მკურნალობას და რამდენიმე კვირის შემდეგ თავისთავად ქრება.

კლინიკურად მნიშვნელოვანი სიმპტომები ვლინდება შემთხვევების 1%-ში მშობლიური AVF-ებით და შემთხვევების 9%-ში პროთეზირებული AVF-ებით.

ამჟამად არ არსებობს გამოკვლევის მეთოდები, რომლებიც საიმედოდ იწინასწარმეტყველებენ ფოლადის სინდრომის განვითარებას წინასაოპერაციო ეტაპზე.

თუმცა, არსებობს პაციენტთა ნაწილი, რომლებიც შეიძლება კლასიფიცირდეს მაღალი რისკის ქვეშ შემდეგი პარამეტრების გამო: ხანდაზმული ასაკიკიდურებზე განმეორებითი ოპერაციები, პერიფერიული არტერიების ოკლუზიური დაავადებები, შაქრიანი დიაბეტი (DM). მხრის არტერიაზე ოპერაციის დროს სინთეტიკური პროთეზის გამოყენება მნიშვნელოვნად ზრდის ფოლადის სინდრომის განვითარების რისკს.

ფიზიოლოგიურად, მოპარვის ფენომენი იწვევს არტერიული სისხლის ნაკადის კომპენსატორულ ზრდას გულისცემის და გულის გამომუშავების გაზრდის გზით, და შესაძლებელია არტერიული ვაზოდილაცია. უფრო ხშირად ფოლადის სინდრომი ვითარდება გაზრდილი პერიფერიული რეზისტენტობით ან პროქსიმალური სტენოზით, რაც ზრდის მისი განვითარების რისკს შაქრიანი დიაბეტის და ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში. ასევე, სტელის სინდრომის განვითარების მიზეზი ხშირად არის ფართო ანასტომოზის შექმნა AVF-ის ფორმირებისას. პროქსიმალური არტერიული სტენოზის გამოსასწორებლად უფრო ხშირად გამოიყენება ენდოვასკულარული ჩარევები: ბალონური ანგიოპლასტიკა ან სტენტირება. დისტალური საწოლის დაზიანებით გამოწვეული ქურდობის შემთხვევაში უფრო ხშირად გამოიყენება კორექციის ქირურგიული მეთოდები, რომლებიც მიზნად ისახავს ფისტულის არტერიული ანასტომოზის პროქსიმალიზებას და მისი სანათურის დიამეტრის შემცირებას. გამოხატული ფოლადის სინდრომის განვითარებით და დისტალური არტერიული კალაპოტის გაუმჯობესების შეუძლებლობით, მკურნალობის ერთადერთი შესაძლო ვარიანტია ფისტულის ლიგირება.

1.4.5. ვენური ჰიპერტენზია ვენური ჰიპერტენზიის ფენომენი VSD-ის წარმოქმნის შემდეგ გამოწვეულია ცენტრალური ვენური სტენოზით ოკლუზიამდე ან რეტროგრადული ვენური სისხლის ნაკადით პერიფერიული ვენების სარქვლოვანი უკმარისობით.

ცენტრალური ვენური სტენოზის სიხშირე HD-ზე პაციენტებში, სხვადასხვა წყაროების მიხედვით, 5-20%-ია. ცნობილია, რომ შემთხვევათა 50%-ში, სუბკლავის კათეტერის დაყენების შემდეგ, ვენის პუნქციის ადგილზე ვითარდება მნიშვნელოვანი (50%) სტენოზი. შიდა საუღლე ვენის კათეტერიზაციით, იგივე მაჩვენებელი მხოლოდ 10%-ია. ამ მიზეზით, შიდა საუღლე ვენა არის სასურველი ადგილი ინტრავენური კათეტერებისთვის.

ცენტრალური ვენური სტენოზის განვითარების ძირითადი მიზეზებია ცენტრალური ვენის მრავალჯერადი პუნქცია და ვენური კათეტერის ხანგრძლივი დგომა. ცენტრალური ვენების სტენოზური დაზიანება შეიძლება ყოველთვის არ გამოვლინდეს კლინიკურად, ამიტომ PSD ჩამოყალიბებამდე აუცილებელია ინსტრუმენტული გამოკვლევის ჩატარება ვენური საწოლის მდგომარეობის შესასწავლად. მნიშვნელოვანი სტენოზების არსებობა იწვევს პსდ-ის გადახდისუუნარობას პოსტოპერაციულ პერიოდში. ამრიგად, თუ გამოვლინდა მთავარი ვენის სტენოზური დაზიანება, საჭიროა თავი შეიკავოთ ამ კიდურზე პსდ-ის ფორმირებისთვის რაიმე ოპერაციის დაგეგმვისგან. ცენტრალური ვენური სტენოზის პროფილაქტიკა და მკურნალობა პრიორიტეტულია დიალიზზე მყოფი პაციენტების მკურნალობაში.

1.4.6. ფსევდოანევრიზმები.

ფსევდოანევრიზმის არსებობა ზრდის ისეთი გართულებების რისკს, როგორიცაა PSD თრომბოზი, ინფექცია, სისხლდენა, ტკივილის სინდრომი და კოსმეტიკური დეფექტი ფსევდოანევრიზმის წარმოქმნასთან ერთად.

PTFE შუნტის გამოყენება ხდება, სხვადასხვა მონაცემების მიხედვით, შემთხვევების 2%-დან 10%-მდე. შუნტის გარშემო მკვრივი შემაერთებელი ქსოვილის კაფსულის წარმოქმნა ამცირებს ანევრიზმების რისკს. მეორეს მხრივ, დიდი დიამეტრის ნემსების გამოყენება, რომლებიც ხელს უწყობენ პროთეზის კედლის გახეთქვას და ფრაგმენტაციას, იმავე უბნის მრავალჯერადი პუნქციას, აგრეთვე პროთეზის ირგვლივ წარმოქმნილი შემაერთებელი ქსოვილის კაფსულის არასაკმარის სიმკვრივეს, იწვევს პერიპროთეზული ჰემატომების და ფსევდოანევრიზმის წარმოქმნა. ანევრიზმების წარმოქმნას ხელს უწყობს კიდევ ერთი მიზეზი არის პროთეზის შიგნით წნევის მატება ვენური ანასტომოზის მიდამოში სანათურის სტენოზის შედეგად. მშობლიური AVF-ის შემთხვევაში, როგორც წესი, წარმოიქმნება ჭეშმარიტი ანევრიზმები, რომლებიც წარმოადგენს არტერიიზებული ვენის გაფართოებულ მონაკვეთს. თავისთავად, ანევრიზმული გაფართოების არსებობა არ არის ქირურგიული მკურნალობის ჩვენება. კორექცია ტარდება მისი გაფუჭების თავიდან ასაცილებლად. ამაზე მიუთითებს ანევრიზმის დიდი ზომა, ასევე ტროფიკული ცვლილებები. კანიმის ზემოთ.

1.4.7. გულის უკმარისობა მოქმედი PDM-ის არსებობა გულისხმობს იმ ფაქტს, რომ სისხლის მნიშვნელოვანი ნაწილი მისი მეშვეობით შუნტირდება არტერიული სისხლძარღვთა აუზიდან ვენურში, რითაც იზრდება გულზე წინასწარ დატვირთვა. ჰემოდინამიკის ეს ცვლილება, თავის მხრივ, იწვევს გულის გამომუშავების კომპენსატორულ ზრდას. დროთა განმავლობაში, გულზე ასეთი გაზრდილი დატვირთვა შეიძლება გამოიწვიოს გულის კუნთის ჰიპერტროფია და, შედეგად, გულის უკმარისობა.

ლიტერატურის მიხედვით, ESRD-ით დაავადებულთა 31-36%-ს უკვე აღენიშნება გულის უკმარისობის ნიშნები პროგრამული HD-ით მკურნალობის დაწყებისას. მკურნალობის დროს ეს პათოლოგია უვითარდება პაციენტთა კიდევ 25%-ს. ჩატარებული კვლევები არ ადასტურებს პირდაპირ კავშირს ფისტულში სისხლის ნაკადის სიჩქარესა და გულის უკმარისობის სიხშირეს შორის. უფრო დიდი ღირებულებააქვს სახელმწიფო.

გულის კუნთი და მთლიანად გულ-სისხლძარღვთა სისტემის კომპენსატორული შესაძლებლობები. ასე რომ, რიგ პაციენტში გულის უკმარისობის განვითარება მაღალი გულის გამომუშავებით აღინიშნა ფისტულის მეშვეობით სისხლის ნაკადის სიჩქარით 0,8-1,0 ლ/წთ.

მაღალი გამომავალი გულის უკმარისობის ტიპიური გამოვლინებები მოქმედი PDM-ის არსებობის გამო მოიცავს ტაქიკარდიას, პულსის მაღალ წნევას, ჰიპერდინამიურ პრეკორდიუმს, საუღლე ვენურ დაძაბულობას და მაღალი (2000 მლ/წთ) ფისტულის ნაკადს. გულის უკმარისობის პროგრესირება დაკავშირებულია განვითარების მაღალ რისკთან გულ-სისხლძარღვთა გართულებები, რომელიც უარყოფითად მოქმედებს HD პაციენტების სიცოცხლის ხანგრძლივობაზე. ქირურგიული ტაქტიკა ამ შემთხვევაში მოიცავს PSD-ის რეკონსტრუქციის მცდელობას ფისტულის მეშვეობით მოცულობითი სისხლის ნაკადის შესამცირებლად. თუ შეუძლებელია ქირურგიული კორექციის ჩატარება, ფისტულის ლიგირება პრობლემის ყველაზე რადიკალური გამოსავალია, თუმცა საჭიროა HD-სთვის ახალი PSD-ის ფორმირება.

1.4.8. იშემიური მონომელიური (მონომერული) ნეიროპათია კიდურში ჰემოდინამიკის ცვლილებამ PDM-ის წარმოქმნის შემდეგ შეიძლება გამოიწვიოს სხვა სახის გართულების განვითარება - იშემიური მონომელიური ნეიროპათია (IMN). იგი პირველად ვილბორნმა აღწერა 1983 წელს, თუმცა, დღემდე, ამ ფენომენის პათოფიზიოლოგია გაურკვეველი რჩება. სავარაუდოდ, IMN-ის განვითარება არის კიდურში არტერიული მოპარვის სინდრომის შედეგი და/ან ვარიანტი, ძირითადად დიდი ნერვული ბოჭკოების მომწოდებელი არტერიებიდან. მიუხედავად იმისა ნერვული ქსოვილიძალიან მგრძნობიარეა იშემიის მიმართ, ჩვეულებრივ, პერიფერიულ ნერვებს თან ახლავს არტერიული სისხლძარღვების ქსელი საკმარისი პერფუზიის შესანარჩუნებლად. თუმცა, ისეთი დაავადებები, როგორიცაა დიაბეტი, რომელიც იწვევს სისხლძარღვთა ნერვული სისტემის დეგენერაციას, ამცირებს სისტემის კომპენსატორულ შესაძლებლობებს. კიდევ ერთი რისკ-ფაქტორია a.brachialis-ის, როგორც დონორის არტერიის გამოყენება, რომელიც ამცირებს გირაოს არტერიული სისხლის ნაკადის რეზერვებს. კლინიკურად IMN ვლინდება პსდ-ის წარმოქმნისთანავე და ახასიათებს კიდურის სენსორულ-მოტორული ფუნქციის დაკარგვით იშემიის კლინიკური ნიშნების არარსებობის შემთხვევაში. თერაპიული ტაქტიკა ამ შემთხვევაში არის სისხლძარღვთა წვდომის დაუყოვნებელი ლიგირება. IMN არის პსდ-ის საკმაოდ იშვიათი გართულება, თუმცა ის მოითხოვს ადრეულ დიაგნოზს და დროულ კორექტირებას. მკურნალობის გარეშე, IMN იწვევს ქსოვილებში ატროფიულ ცვლილებებს, მუდმივი ტკივილის სინდრომს და კიდურის დეფორმაციას მისი ფუნქციის დაკარგვით.

1.5. PSD-ის გართულებების თავიდან აცილების გზები

მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ პაციენტის სისხლძარღვთა რესურსის შენარჩუნება უნდა იყოს ერთ-ერთი უმაღლესი პრიორიტეტი CKD-ით დაავადებულ პაციენტებში პროგრამული HD მკურნალობის დაწყებამდე დიდი ხნით ადრე. KDOQI გაიდლაინების მიხედვით, CKD მე-4 და მე-5 სტადიების მქონე პაციენტში უნდა იყოს მიტოვებული კიდურების ზედაპირული ვენების პუნქცია და კათეტერების დაყენება, მათ შორის სუბკლავის ვენებში.

წინასაოპერაციო პერიოდში მნიშვნელოვან როლს ასრულებს ისტორიის საფუძვლიანი აღება, რომელიც მიზნად ისახავს ისეთი მოვლენების იდენტიფიცირებას, რომლებმაც შეიძლება გავლენა მოახდინონ პაციენტის მკურნალობის ტაქტიკაზე ან წინასაოპერაციო გამოკვლევის მოცულობაზე (CVC და კარდიოსტიმულატორის დამონტაჟება, სხვა მანიპულაციები ან ოპერაციები კიდურების გემებზე, თანმხლები დაავადებების არსებობა და ა.შ.).

დაგეგმილი PDS-ის ტიპის არჩევისას უპირატესობა ენიჭება მშობლიურ AVF-ს, რომელიც დაკავშირებულია ფუნქციონირების უფრო ხანგრძლივ პერიოდთან და გართულებების მინიმალურ რისკთან შედარებით PDS-ის სხვა ტიპებთან შედარებით. AVF-ის ფორმირების ყველაზე მნიშვნელოვანი პირობაა შესაფერისი ზედაპირული ვენების არსებობა. წინააღმდეგ შემთხვევაში, განიხილება DCE-ის ალტერნატიული ტიპები.

KDOQI გაიდლაინების მიხედვით, წინასაოპერაციო ეტაპზე კიდურების სისხლძარღვთა ფსკერის შესასწავლად ყველაზე სასურველი მეთოდია ულტრაბგერითი ანგიოსკანირება (USAS).

რიგი კვლევების მიხედვით, UZAS-ის გამოყენება იწვევს AVF-ის წილის ზრდას ყველა გენერირებულ DRP-ს შორის. სილვას და სხვების ნაშრომში. ნაჩვენებია, რომ 2.5 მმ-ზე მეტი დიამეტრის ზედაპირული ვენების გამოყენებამ USAS-ის მიხედვით გაზარდა AVF-ების პროპორცია 63%-მდე, ვიდრე USAS-ის გამოყენებამდე 14%-ს. მენდესი და სხვ. ასევე მიუთითეთ წარმატებული AVF ფორმირება მინიმუმ 2.5 მმ დიამეტრის ვენების გამოყენებით.

USAS-ით შესაძლებელია ცენტრალური ვენების ირიბად შეფასება ოკლუზიის არსებობისთვის. ინვაზიურ ფლებოგრაფიასთან შედარებით, USAS აჩვენებს სპეციფიკურობას 97% და მგრძნობელობას 81% ცენტრალური ვენის ოკლუზიის გამოვლენაში. ალტერნატიულად, სხვა გამოსახულების მეთოდების გამოყენება შესაძლებელია, მთავარია ვენოგრაფია და MRA.

LOADS 14.03.06 – ფარმაკოლოგია, კლინიკური ფარმაკოლოგიადისერტაცია სამეცნიერო ხარისხის მისაღებად...»

„ბელიაკოვა ვერა ვლადიმეროვნა ლაბორატორიული ტესტირების გაუმჯობესება ალოგენური ჰემოკომპონენტების ვირუსული უსაფრთხოების უზრუნველსაყოფად 14.01.21 – ჰემატოლოგია და სისხლის გადასხმა დისერტაცია ბიოლოგიურ მეცნიერებათა კანდიდატის ხარისხისთვის, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორის ხელმძღვანელი, რაგიმოვიჩ 20 პროფესორი...“

“Kulikova Svetlana Aleksandrovna ORGANIZATION OF DENTAL ORTHOPEDIC CARE FOR MILITARY SERVICE SERVICE SERVICE OFICES AND MEMBERS OF FAMILIES IN MODERN Conditions.(on example of KDP FKUdry after “Public.MUNVTS”. მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატის ხელმძღვანელი: მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, სერგეი ანატოლიევიჩ ლივშიცი მოსკოვი -2015 სარჩევი შესავალი..4...»

«KAN VADIM VADIMOVICH OPTIMIZATION OF INNOVATIVE ACTIVITIES IN A SCIENTIFIC MEDICAL ORGANIZATION 14.02.03 - საზოგადოებრივი ჯანდაცვა და ჯანდაცვა დისერტაცია მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატის ხარისხზე ხელმძღვანელი: მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი იუბირირ ივ.ბ. ..4 თავი 1 ინოვაციური...»

«DAVIDENKO OKSANA PETROVNA COMPLEX CHARACTERISTICS OF DIABETIC FOOT SYNDROME IN ALLIEN POPULATION OF NORTH TERRITORIES 14.01.02 – ენდოკრინოლოგიური დისერტაცია მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატის ხარისხისთვის, მედიცინის მეცნიერებათა მეცნიერებათა დოქტორი. გირშ სურგუტი – 2015 სარჩევი აბრევიატურების სია..4...»

«რუსეთის სახელმწიფო ბიბლიოთეკის საფუძვლებიდან ზლატკინი, მიხაილ გრიგორიევიჩი კომერციული ურთიერთობების განვითარება სამედიცინო მომსახურების სფეროში კორპორაციული მართვის სტრუქტურების ფორმირების საფუძველზე მოსკოვის რუსეთის სახელმწიფო ბიბლიოთეკა diss.rsl.ru ზლატკინი, მიხაილ გრიგორიევიჩი კომერციული ურთიერთობების განვითარება კორპორატიული მართვის სტრუქტურების ფორმირებაზე დაფუძნებული სამედიცინო მომსახურების სფერო: [ელექტრონული რესურსი]: დის. . კანდი. ეკონომია მეცნიერებები: 08.00.05. M .: RSL, 2006 (რუსეთის სახსრებიდან ..."

«KRIVKO ALENA ANATOLYEVNA INSULINOMA: მკურნალობის გრძელვადიანი შედეგები და თანამედროვე პროტოკოლის შემუშავება აქტუალური დიაგნოსტიკისა და რეაბილიტაციისთვის 14.01.02. – ენდოკრინოლოგიური დისერტაცია მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატის ხარისხისთვის ხელმძღვანელი: რუსეთის მეცნიერებათა აკადემიის აკადემიკოსი ი.ი.დედოვი მოსკოვი 2015 შინაარსი აბრევიატურების სია..4 შესავალი ... მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი ხელმძღვანელი: მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი ა.პ.ტორგუნაკოვი. 201...“„დიაბეტური ფეხის სინდრომის ჩირქოვან-ნეკროზული გართულებების სტადიური ქირურგიული მკურნალობა ანდრეი ვლადიმერვიჩ რემეზოვი. 14.01.17 – ქირურგიული დისერტაცია მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატის ხარისხზე ხელმძღვანელი: ასოცირებული პროფესორი, მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი, ასოცირებული პროფესორი ვ.ვ. პეტროვა სანკტ-პეტერბურგი სარჩევი შესავალი თავი 1. ლიტერატურის მიმოხილვა 1.1 შაქრიანი დიაბეტის და მისი ქირურგიული გართულებების შესწავლის ისტორია. 9 1.2..."

ნედბაიკინი ანდრეი მიხაილოვიჩი რადიოსიხშირული აბლაციის გრძელვადიანი შედეგები და მისი ეფექტურობის ხელშემწყობი ფაქტორები წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში 14.00.05 – კარდიოლოგიური დისერტაცია მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატის ხარისხისთვის ხელმძღვანელი: სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი ლინჩაკ...

"სივოვა ევგენია ნიკოლაევნა ენდომეტრიუმის პროლიფერაციული პროცესების კომბინირებული მკურნალობა რეპროდუქციული ასაკის ქალებში 14.01.01 - მეანობა-გინეკოლოგიური დისერტაცია სამედიცინო მეცნიერებათა კანდიდატის ხარისხისთვის სამეცნიერო ..."

"ხუდიაკოვა ნატალია ვალერიევნა მეტაბოლური სინდრომის კომპონენტების გავლენის შედარებითი შეფასება კარდიოვასკულარულ სისტემაზე ქალებში პერიმენოპაუზის დროს 14.01.04 - შინაგანი დაავადებებიდისერტაცია მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატის ხარისხისთვის ხელმძღვანელი: მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი ა. ნ. შიშკინი. სანკტ-პეტერბურგი. განმარტება და...»

«საფრონოვა მარია ალექსანდროვნა ძუძუს კიბოს მქონე პაციენტების გამოკვლევის ალგორითმის ოპტიმიზაცია პრეჰოსპიტალურ სტადიაზე 14.01.12 – ონკოლოგია 14.01.13 – რადიაციული დიაგნოსტიკა, რადიაციული თერაპიის დოქტორი მედიცინის მეცნიერებათა დისერტაციის სუპერ დისერტაციისთვის. პროფესორი ვ.ი. სოლოვიოვი სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი პროფესორი A.V. Borsukov St. Petersburg სარჩევი შესავალი..5 თავი 1. მიმოხილვა ...»

"მასლოვა მაია ანატოლიევნა უნაყოფობის მქონე პაციენტების მომზადება IVF განაყოფიერების პროგრამისთვის, მოლეკულური გენეტიკური მარკერების გათვალისწინება ენდომეტრიუმში 14.01.01 - მედიცინის მეცნიერებათა მეცნიერებათა მეცნიერებათა და მეცნიერებათა დისერტაცია...

"KOKSHUNOVA LYUDMILA ESINOVNA საიგას ეკოლოგია და ადაპტაციური შესაძლებლობები (Saiga tatarica tatarica L., 1766) ექსტრემალური ანთროპოგენური წნევის პირობებში 06.02.05 მეცნიერებები, პროფესორი ..."

«Klimenko Tatyana Mikhailovna ჰემოდინამიკის მდგომარეობა მოზარდებში არტერიული ჰიპერტენზიით და გაზრდილი კარდიოვასკულარული რისკით 14.01.08 პედიატრიაში დისერტაცია მედიცინის მეცნიერებათა მეცნიერებათა კანდიდატის, მეცნიერებათა დოქტორის ხარისხისთვის. იალენკო...»

2016 www.site - "უფასო ელექტრონული ბიბლიოთეკა - რეფერატები, დისერტაციები, კონფერენციები"

ამ საიტის მასალები განთავსებულია განსახილველად, ყველა უფლება ეკუთვნის მათ ავტორებს.
თუ არ ეთანხმებით, რომ თქვენი მასალა განთავსდება ამ საიტზე, გთხოვთ მოგვწეროთ, ჩვენ წაშლით მას 1-2 სამუშაო დღის განმავლობაში.

ჰემოდიალიზი არის სისხლის გაწმენდის პროცედურა იმ პაციენტებისთვის, რომელთა თირკმელები ვერ უმკლავდებიან ამ ფუნქციას. ფისტულა არის ბუნებრივი ან ხელოვნურად შექმნილი ფისტულა, ანუ არხი, რომელიც აკავშირებს სხეულის ნებისმიერ ღრუს ან ღრუს გარე გარემოსთან. ჰემოდიალიზის არტერიოვენური ფისტულა არის ხელოვნური ფისტულა, რომელიც საჭიროა სისხლის სისტემაში შესასვლელად. ოპერაციის არსი იმაში მდგომარეობს, რომ არტერია პირდაპირ უკავშირდება ვენას, რის გამოც ჭურჭელი სქელდება და უფრო ადვილი ხდება მისი დაკავშირება სისხლის გამწმენდ აპარატთან („ხელოვნური თირკმელი“).

ოპერაციის ჩვენებები

ჰემოდიალიზის ყველაზე გავრცელებული ჩვენება არის თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა. ასევე აუცილებელია ტოქსინებით ან შხამებით მოწამვლისთვის. ჯანმრთელ ადამიანში თირკმელები მოქმედებს როგორც ერთგვარი ფილტრი, აკონტროლებს ორგანიზმში წყლის რაოდენობას და ასუფთავებს სისხლს ტოქსინებისგან. 5 წუთში აბსოლუტურად მთელი სისხლი, რომელიც ცირკულირებს სისხლძარღვთა საწოლში, გადის თირკმელებში. დღის განმავლობაში თირკმელები ახერხებენ 180 ლიტრზე მეტი სისხლის გაფილტვრას, ხოლო ტოქსინები გამოიყოფა შარდით.

თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის დროს სისხლი ხელოვნურად უნდა გაიფილტროს, ვინაიდან პაციენტის ორგანიზმი ვერ უმკლავდება ამ ამოცანას. ამ მიზნით შეიქმნა სპეციალური მოწყობილობები. ქრონიკული დიალიზის დროს, ანუ პაციენტი რეგულარულად არის დაკავშირებული მოწყობილობასთან, აუცილებელია სისხლძარღვთა საწოლზე მუდმივი წვდომა. ამისათვის ტარდება მარტივი ოპერაციები ფისტულის შესაქმნელად, რაც საშუალებას მოგცემთ მიიღოთ სისხლის მაქსიმალური რაოდენობა გასაწმენდად.

ოპერაციის ტექნიკა

ოპერაციამდე პაციენტმა უნდა გაიაროს სრული სამედიცინო გამოკვლევა. ექიმები ყურადღებას აქცევენ არა მხოლოდ თირკმელებისა და საშარდე სისტემის მდგომარეობას, არამედ იღებენ სისხლს ანალიზისთვის, ამოწმებენ გულსა და სისხლძარღვებს. ჰემოდიალიზის ფისტულა განლაგებულია წინამხარზე, თავად ოპერაცია კი რამდენიმე ეტაპად მიმდინარეობს.

1. პროცედურა ტარდება ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ. ამის შემდეგ ოპერაციული დაშვების ადგილის დეზინფექცია ხდება.
2. შემდეგ კეთდება კანის ჭრილობა წინამხარზე, არტერია გამოკვეთილია, ლიგირებულია და მისი ყველა გვერდითი ტოტი იკეტება.
3. შემდეგ ქირურგი მუშაობს ვენასთან არტერიიდან 4-5 სმ მანძილზე. მასთან ერთად თქვენ უნდა გააკეთოთ იგივე მანიპულაციები, როგორც არტერიასთან.
4. შემდეგი, ეს ორი ჭურჭელი ერთად უნდა იყოს შეკერილი. ამისათვის კეთდება მცირე გრძივი ჭრილი (2-2,5 სმ), რათა ნაკერი დაიტანოს ჭურჭლის კიდეებზე.
5. ოპერაციის დასასრულს ჭრილობა იკერება ფენებად, იფარება ბინტით.

პროცედურის შემდეგ ფისტულის ჩამოყალიბებას დრო დასჭირდება. პირველ კვირას პაციენტი უნდა იმყოფებოდეს საავადმყოფოში, რათა ექიმებმა მუდმივად გააკონტროლონ. გამონადენი ჩვეულებრივ ხდება მე-7-10 დღეს, მაგრამ ამის შემდეგაც პაციენტი მიდის საავადმყოფოში შესამოწმებლად. ფისტულის გამოყენებით ჰემოდიალიზი შეიძლება ჩატარდეს ოპერაციიდან არა უადრეს ერთი თვისა.

პოსტოპერაციული მოვლა

მომწიფებული არტერიოვენური ფისტულა წინამხრის აბსცესს ჰგავს. სათანადო მოპყრობის შემთხვევაში, ის შეიძლება გაგრძელდეს მრავალი წლის და ათწლეულების განმავლობაშიც კი, გართულებების გარეშე. ამისათვის პაციენტს უნდა მიეჩვიოს და დაიცვას რამდენიმე ინსტრუქცია:

• არ მოიჭიროთ ხელი, რომელზეც ფისტულაა (არ დაიძინოთ მასზე, არ ჩაიცვათ სამკაულები ან ტანსაცმელი მჭიდრო მკლავებით);
• გამორიცხეთ ფიზიკური აქტივობა (შეგიძლიათ გამოიყენოთ ხელი ყოველდღიურ ცხოვრებაში, მაგრამ სპორტი უკუნაჩვენებია);
• არ გაზომოთ წნევა ამ მკლავზე;
• მოუსმინეთ ხმაურს - ის მუდმივად იგივე უნდა იყოს;
• თუ შესაძლებელია, ნუ გამოიწვევთ არტერიული წნევის ნახტომებს.

თქვენ უნდა გესმოდეთ, რომ ნებისმიერი პათოლოგიით უნდა მიმართოთ ექიმს. თუ ფისტულში სისხლის შუილის ბუნება შეიცვალა ან სისხლდენა დიდი ხნის განმავლობაში არ ჩერდება დიალიზის შემდეგ, უნდა მოხდეს პაციენტის გამოკვლევა. ადგილობრივი ტემპერატურის მატებაც შეშფოთების მიზეზი უნდა იყოს - ეს ფაქტი მიუთითებს ანთების არსებობაზე. ეს მდგომარეობა შეიძლება მოხდეს, თუ არ დაიცავთ ჰიგიენას, განსაკუთრებით დიალიზის შემდეგ.

პაციენტმა მუდმივად უნდა მიიტანოს ხელი ყურთან და მოუსმინოს ხმაურს. ის უნდა იყოს გრძელი, მუდმივი და რიტმული. ეს ხმა მექანიზმების მუშაობას წააგავს და იქმნება, როდესაც სისხლი მოძრაობს ვენებში. ამ ხმის ნებისმიერი დარღვევა ექიმთან ვიზიტის მიზეზია. სმენის დაქვეითება ან ბგერების სრული არარსებობა მიუთითებს თრომბის წარმოქმნაზე, რომელიც უნდა მოიხსნას ქირურგიულად.

თავიდან ბევრ პაციენტს ეშინია ფისტულაზე შეხების და ხელის ხმარების, მაგრამ შემდეგ ეჩვევა ცხოვრების ახალ წესს. მისი შეხება შესაძლებელია და აუცილებელია - ეს არის ერთადერთი გზა, რომ იგრძნოთ სისხლის მოძრაობა დაკავშირებულ გემებში და აკონტროლოთ ადგილობრივი ტემპერატურა.

არ შეგეშინდეთ, რომ მსუბუქი საყოფაცხოვრებო ტვირთი საზიანო იქნება. პირიქით, ზომიერი მოძრაობები ხელს შეუშლის სისხლის სტაგნაციას და ფისტულს დიდხანს შეინარჩუნებს სამუშაო მდგომარეობაში.

არტერიოვენური ფისტულის უპირატესობები სხვა მეთოდებთან შედარებით

არტერიოვენური ფისტულა არ არის ჰემოდიალიზის სისხლძარღვთა საწოლზე წვდომის ერთადერთი გზა. ასევე გამოიყენება ხელოვნური ფისტულები, სუბკლავის ან ბარძაყის კათეტერები. ასევე არსებობს პერიტონეალური დიალიზის მეთოდი, რომელიც არ საჭიროებს სისხლძარღვებთან წვდომას. სტერილური სითხე სპეციალური კათეტერის მილით იღვრება პირდაპირ მუცლის ღრუში და ამ შემთხვევაში პერიტონეუმი მოქმედებს როგორც ფილტრი. შემდეგ ხსნარი გაჟღენთილია.

თუმცა, არტერიოვენური ფისტულა პაციენტისთვის საუკეთესო ვარიანტად ითვლება და რამდენიმე ვარიანტის არსებობის შემთხვევაში, მას ირჩევენ. ამის რამდენიმე მიზეზი არსებობს:

• ფისტულის შესაქმნელად იღებენ პაციენტის საკუთარ ქსოვილებს, რომლებიც არ იწვევს უარყოფას ან ალერგიას, განსხვავებით ხელოვნური მასალები.
• ფისტულა მდებარეობს მხოლოდ კანის ქვეშ და ადვილად გამოსაყენებელია სისხლთან წვდომისთვის.
• ინფექციის, ისევე როგორც თრომბის წარმოქმნის რისკი ამ მეთოდით მინიმალურია.
• ერთი და იგივე ფისტულა შეიძლება გაგრძელდეს მრავალი წლის განმავლობაში სათანადო მოვლის შემთხვევაში.

მკურნალობის შედეგი დამოკიდებულია არა მხოლოდ ჰემოდიალიზის განხორციელებაზე, არამედ პაციენტის პასუხისმგებლობაზეც. არტერიოვენური ფისტულა თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის ერთ-ერთი ყველაზე კეთილთვისებიანი და ხელმისაწვდომი ვარიანტია. სისხლის გაწმენდის სხვა მეთოდებთან და თირკმლის გადანერგვის ოპერაციასთან შედარებით, ეს პროცედურა ყველაზე უსაფრთხოა.

ნაკლოვანებები და შესაძლო გართულებები

სამწუხაროდ, ეს მეთოდი არ არის შესაფერისი ყველა პაციენტისთვის. თუ პაციენტს აქვს დაბალი წნევა ან ანემია, ფისტულა შეიძლება არ ჩამოყალიბდეს გემების დაკერვის შემდეგ. ამ შემთხვევაში შეუძლებელი იქნება ჭურჭლის წვდომა არამუშა ფისტულის მეშვეობით. ნაკლოვანებებს შორის შეიძლება გამოვყოთ ფისტულის მომწიფების ხანგრძლივობაც. პირველი ჰემოდიალიზის ჩატარება შესაძლებელია ოპერაციიდან მხოლოდ ერთი თვის შემდეგ.

გართულებები იშვიათ შემთხვევებში ხდება. მათ შორის შესაძლებელია:

• ანევრიზმის წარმოქმნა (სისხლძარღვების კედლების გაფართოება მათი გახეთქვის რისკით);
• ხელის მგრძნობელობის დაქვეითება ან დაკარგვა;
• მიოკარდიუმის ჟანგბადის არასაკმარისი მიწოდება;
• კარპალური (კარპალური) ნერვის შეკუმშვა, რის გამოც ხელი შეიძლება გაუარესდეს.

გართულებები ვლინდება ცალკეულ შემთხვევებში. უნდა გვესმოდეს, რომ თირკმელების ქრონიკული უკმარისობა არის დაავადება, რომელთანაც პაციენტს მოუწევს ბრძოლა მთელი ცხოვრება. ამ შემთხვევაში ადამიანი უნდა მიეჩვიოს ცხოვრების ახალ წესს, მუდმივ პროცედურებს, აკრძალვებსა და დიეტას. ჰემოდიალიზის ფისტულა იძლევა სისხლის რეგულარულ გაწმენდას ორგანიზმისთვის დიდი საფრთხის გარეშე.

სისხლძარღვთა პროთეზი არის ადამიანის მიერ შექმნილი მილი, რომელიც ცვლის ან გვერდს უვლის რეალურ სისხლძარღვს, ყველაზე ხშირად არტერიას. სისხლძარღვთა პროთეზების წარმატებული განვითარება ჩვენი დროის გამორჩეული მოვლენაა. პირველი სისხლძარღვთა პროთეზი შეიქმნა 1960 წელს. მას შემდეგ დრამატული ცვლილებები მოხდა გამოყენებული მასალის ხარისხის გასაუმჯობესებლად. თანამედროვე პროთეზები ფართოდ არის აღიარებული, როგორც საიმედო და სანდო. სისხლძარღვთა ჩანაცვლებითი ოპერაციები ტრადიციული გახდა და ასობით ათასი ადამიანი წარმატებით მკურნალობდა.

დაზიანებული ჭურჭლის შეცვლის აუცილებლობის გასაგებად, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მუშაობა უნდა განიხილებოდეს. ადამიანის სხეულის ყველა ნაწილი საჭიროებს სისხლის მიწოდებას. სისხლი ატარებს ჟანგბადს და საკვებ ნივთიერებებს სხეულის ყველა უჯრედში. სისხლი მთელ სხეულში ნაწილდება სისხლძარღვთა სისტემის მეშვეობით, რომელიც შედგება გულის, არტერიებისა და ვენებისგან. გული მაღალი ხარისხის ტუმბოა, რომელიც დაუღალავად მუშაობს მთელი ცხოვრების მანძილზე და სისხლს არტერიებში ასხამს. არტერიები არის მილები, რომლებიც ანაწილებენ სისხლს მთელ სხეულში. არტერიები იყოფა ტოტებად, რომლებიც უფრო და უფრო პატარავდებიან, სანამ არ გახდებიან მიკროსკოპული კაპილარები. კაპილარებში ჟანგბადი და საკვები ნივთიერებები ადვილად ტოვებენ სისხლს და შედიან ქსოვილებსა და ორგანოებში. მას შემდეგ, რაც სისხლი კაპილარებში გადის, ის შედის ვენებში, რომლებიც სისხლს აბრუნებენ გულის მარჯვენა მხარეს. გულის მარჯვენა მხარე აგზავნის სისხლს ფილტვებში, სადაც ის გამდიდრებულია ჟანგბადით და იგზავნება გულის მარცხენა მხარეს, რათა გადამუშავდეს მთელ სხეულში. ეს ციკლი გვაცოცხლებს. ჩვეულებრივ, ჩვენი გული დღეში 100000-ზე მეტჯერ სცემს (საშუალოდ 70 დარტყმა წუთში), რაც დაახლოებით 7000 ლიტრს ატუმბავს 19000 კილომეტრის საერთო მოგზაურობისას. სისხლძარღვთა სისტემა.

ასაკთან ერთად, არტერიები ხისტი ხდება (ჯიუტი), ზოგიერთ ადამიანს შეიძლება განუვითარდეს ათეროსკლეროზი - თანამედროვე კაცობრიობის უბედურება. ათეროსკლეროზი იწვევს სისხლძარღვების შევიწროებას და საბოლოოდ შეიძლება გამოიწვიოს სრული ბლოკირება. ათეროსკლეროზის განვითარების მიზეზები ბოლომდე არ არის გასაგები. ცნობილია რამდენიმე ფაქტორი, რომელიც ხელს უწყობს განვითარებას ამ დაავადების. შესაძლო მემკვიდრეობითი მიდრეკილება, ჰიპერქოლესტერინემია, დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების მომატება და მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების დაქვეითება, მოწევა, არააქტიური ცხოვრების წესი, მაღალი წნევა, შაქრიანი დიაბეტი. ორგანოებისა და ქსოვილების სისხლით მომარაგების დარღვევა იწვევს მათი ფუნქციის დარღვევას. დაზიანებულ ნაწილებს არ შეუძლიათ იგივე ეფექტურობით მუშაობა. თუმცა, თუ არის დატვირთვა, ის პროვოცირებს სიმპტომების გამოვლენას, როგორიცაა ტკივილი ფეხებში სიარულის დროს (წყვეტილი კლოდიკაციის სიმპტომი). ქვედა კიდურების შევიწროებული არტერიები არ ახერხებენ კუნთების მუშაობისას საკმარისი რაოდენობის სისხლითა და ჟანგბადით უზრუნველყოფას, რის შედეგადაც მათში ჩნდება ტკივილი. მსგავსი პროცესი ვითარდება გულში, არტერიების დაზიანებით, რომლებიც კვებავს გულის კუნთს. თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევის დარღვევის შემთხვევაში შეიძლება გამოჩნდეს თავბრუსხვევა, მხედველობის ხანმოკლე დაკარგვა, კიდურებში მგრძნობელობის დაქვეითება, მეხსიერების და მენსტიკური ფუნქციების დაქვეითება. სისხლძარღვთა სისტემაში კიდევ ერთი პრობლემა წარმოიქმნება სისხლძარღვის კედლის გათხელების გამო, ჭურჭლის დიამეტრის ზრდით და ანევრიზმის განვითარებით. როდესაც ანევრიზმა გარკვეულ ზომას მიაღწევს, ეს უკანასკნელი შეიძლება გასკდეს და ადამიანი მოკვდეს სისხლის დაკარგვისგან.

ათეროსკლეროზის მკურნალობის პრობლემა კომპლექსურია. უაღრესად მნიშვნელოვანია იმ ფაქტორების კონტროლი, რომლებიც ცნობილია როგორც დაავადების განვითარების გამომწვევი. სამწუხაროდ, ჩვენი გენეტიკური მიდრეკილების შესახებ ცოტა რამის გაკეთება შეგვიძლია. ყველაზე მნიშვნელოვანია მოწევის შეწყვეტა. ასევე ძალიან მნიშვნელოვანია მაღალი წნევის, მაღალი ქოლესტერინის გამოკვლევა და მკურნალობა, დიაბეტის კორექცია. ყველა ზემოაღნიშნული ზომით, ათეროსკლეროზს შეუძლია შეაჩეროს მისი განვითარება და კიდევ უფრო დაპატარავდეს, განსაკუთრებით თუ არ ეწევით. ბევრი პაციენტის მდგომარეობა უმჯობესდება რეგულარული მედიკამენტური მკურნალობით, რომელიც მიზნად ისახავს მაღალი ქოლესტერინის, მაღალი წნევის, სისხლის რეოლოგიური თვისებების გაუმჯობესებას, პერიფერიული არტერიებიდან სპაზმის მოხსნას, გირაოს (მრგვალ) სისხლის ნაკადის განვითარების სტიმულირებას და ტანჯვის კვების გაუმჯობესებას. ქსოვილები და ორგანოები. ფიზიკური ვარჯიშებიასევე სასარგებლოა, მაგრამ არ უნდა იმუშაოთ პრინციპით: "რაც მეტი მით უკეთესი". თუ ტკივილი მოხდა, უნდა შეწყვიტოთ ვარჯიში.

ზემოაღნიშნული ზომები არის თითქმის ყველაფერი, რაც შეიძლება დასჭირდეს პაციენტს ათეროსკლეროზის სამკურნალოდ. თუმცა პაციენტთა გარკვეული ჯგუფისთვის ეს ღონისძიებები საკმარისი არ არის და საჭიროა მკურნალობის სხვა ფორმები – ქირურგიული. საჭიროების შემთხვევაში ოპერაცია, კვლევის ძალიან მნიშვნელოვანი ეტაპია ულტრაბგერითი დუპლექსის სკანირება და ანგიოგრაფიული გამოკვლევა. ანგიოგრაფია არის რენტგენოლოგიური გამოკვლევა, რომელსაც თან ახლავს კონტრასტული ხსნარის (საღებავი) შეყვანა სისხლძარღვთა სისტემაში შპრიცის საშუალებით საზარდულის ან იღლიის მიდამოში. ანგიოგრამა ასახავს თქვენი არტერიების მდებარეობას და აჩვენებს შევიწროვებისა და ბლოკირების ზუსტ ადგილს. ზოგიერთი შეკუმშვა შეიძლება გაფართოვდეს ბალონური კათეტერით, რომელიც ჩასმულია გემში საზარდულის ან იღლიის მეშვეობით. ბუშტს ათავსებენ შევიწროების საწინააღმდეგოდ და შემდეგ ადიდებენ - ეს არის ე.წ. ხშირად, წინა შევიწროების ადგილზე, ჭურჭლის შიგნით დამონტაჟებულია სპეციალური ჩარჩო, შევიწროების ხელახალი განვითარების თავიდან ასაცილებლად, ეს არის სტენტირება. სხვა სისხლძარღვთა შევიწროება და ბლოკირება, რომელიც არ ექვემდებარება ანგიოპლასტიკას, მკურნალობენ ქირურგიული ოპერაციით - შემოვლით, ე.ი. ბლოკირების შემოვლითი ზოლის ფორმირება.

სისხლძარღვთა შუნტი შეიძლება შეფასდეს, როგორც შემოვლითი გზა, რომელიც აშენებულია გადატვირთული ქალაქის გარშემო. ამ ტექნიკით, შევიწროებული ან დაბლოკილი ადგილი არ მოიხსნება, არამედ ჯანსაღი ჭურჭლის მიდამოში მიმაგრებულია „შემოვლითი“ შევიწროებული ადგილის ზემოთ და ქვემოთ. ამ ტექნიკის მნიშვნელოვანი მახასიათებელია კარგი სისხლძარღვთა საწოლი ბლოკირების ადგილის წინ და მის შემდეგ (ისე, რომ გზა ქალაქისკენ და მის შემდეგ არის კარგი, ასფალტირებული და არა ქვეყნის). შუნტისთვის მასალის არჩევანი დამოკიდებულია გემის დაზიანებული უბნის მდებარეობაზე.

ყველაზე ხშირად, ხელოვნური ჭურჭლის პროთეზის დაყენება ხდება ანევრიზმების და ბლოკირების სამკურნალოდ. მუცლის აორტა. ამ ლოკალიზაციით პროთეზს შეუძლია მრავალი წლის განმავლობაში უნაკლოდ იმუშაოს.

ფოტოზე ნაჩვენებია აორტისა და იღლიის არტერიების ხელოვნური ბიფურკაციის პროთეზი, დაყენებული მე-3 ტიპის აორტის ანევრიზმისთვის.

შუნტი საზარდულისა და ქვედა კიდურებში ძალიან ხშირად მზადდება პაციენტის საკუთარი ვენისგან. საკუთარი ვენა ამ მიდამოში შუნტირებისთვის საუკეთესო მასალაა, თუმცა თუ ასეთი მასალა არ არის, ხელოვნური პროთეზიც უნდა იქნას გამოყენებული.

მეცნიერების მიერ შემუშავებული ხელოვნური სისხლძარღვთა პროთეზები ნამდვილი გემების შემცვლელია. ადამიანის სხეული. ისინი მუშაობენ ბუნებრივი გემების ანალოგიურად. სისხლძარღვთა პროთეზი არის რთული მასალა, რომელიც დამზადებულია სხვადასხვა დიამეტრისა და სიგრძის მილის სახით. სისხლძარღვთა პროთეზს აქვს სიძლიერის და სტაბილურობის დიდი ზღვარი, რაც მნიშვნელოვნად აღემატება ბუნებრივი არტერიების სიმტკიცეს და სტაბილურობას.

არის რაიმე შანსი, რომ შუნტი სამუდამოდ არ გაგრძელდეს? Დიახ აქ არის. ბევრმა ფაქტორმა შეიძლება გავლენა მოახდინოს ამაზე. უპირველეს ყოვლისა, ეს არის ათეროსკლეროზის შემდგომი პროგრესირება. რამდენად პროგრესირებს ათეროსკლეროზი ოპერაციის შემდეგ, დამოკიდებულია პაციენტის მიერ ქირურგის რეკომენდაციების შესრულებაზე: შეწყვიტე მოწევა!, წამლის მკურნალობა, სპა მკურნალობა. შუნტის შეწყვეტის მიზეზი შეიძლება იყოს შუნტის შიდა კედლებზე თანდათან წარმოქმნილი ფენები, თავისი მნიშვნელოვანი სიგრძით. „გათხელებული“ წამლების გარკვეული დოზების მიღებამ შეიძლება ხელი შეუწყოს შუნტის მოქმედების გახანგრძლივებას და ორგანოს ან კიდურის ფუნქციურ მდგომარეობას.

ხელოვნური არტერიის პროთეზების შექმნა მე-20 საუკუნის ერთ-ერთი უდიდესი სამედიცინო მიღწევაა. შემდეგი ნაბიჯი არის სრულფასოვანი ვენური პროთეზის შექმნა. სამომავლოდ შესაძლებელია ვისწავლოთ ღეროვანი უჯრედებიდან ხელოვნური პროთეზების გაზრდა, მაგრამ ამ დროისთვის ხელოვნური სისხლძარღვებით პროთეზირება სრული სიცოცხლის გახანგრძლივების ერთადერთი მეთოდია.

სინთეზური არტერიოვენური პროთეზები.

1. რა არის ჰემოდიალიზის არტერიოვენური წვდომა?ეფექტური ჰემოდიალიზის სესიის ჩასატარებლად საკმარისად მაღალი გამწმენდის ხარისხით, აუცილებელია დიალიზის აპარატის მეშვეობით სისხლის ნაკადის უზრუნველყოფა 300 მლ/წთ. ამ მოცულობის სისხლის მიღება შესაძლებელია მხოლოდ ცენტრალური ვენიდან ან არტერიიდან. პერიფერიული ვენიდან ასეთი სიჩქარით სისხლის მიღება შეუძლებელია. საფენის ვენაში არტერიული სისხლის ნაკადის გაშვების იდეა განხორციელდა 1966 წელს. შემდეგ წინამხარზე ჩამოყალიბდა პირველი არტერიოვენური ფისტულები (AVF) და მიღებული იქნა მათი გამოყენების კარგი პრაქტიკული შედეგები. არტერიასა და საფენურ ვენას შორის ანასტომოზის წარმოქმნა იწვევს ამ ვენაში სისხლის ნაკადის მრავალჯერადი მატებას. სისხლის მუდმივი გამონადენის შედეგად ვენა ფართოვდება. ხელოვნური თირკმელში გადასასვლელად სისხლი გადადის ექსტრაკორპორალურ წრეში ორი დიალიზის ნემსის გამოყენებით, რომლებიც ჩასმულია „ფისტულის“ ვენის სანათურში ერთმანეთისგან გარკვეულ მანძილზე, შესაბამისად სისხლის აღებისა და დასაბრუნებლად. სისხლის ასეთი არაბუნებრივი შუნტირება პერიფერიულ კალაპოტში, რა თქმა უნდა, ცვლის რეგიონულ ჰემოდინამიკას, მაგრამ ეს ცვლილებები, როგორც წესი, კომპენსირდება გირაოთი და იშვიათად ვითარდება იშემიის ან პერიფერიული ქსოვილების ვენური ჰიპერტენზიის კლინიკური გამოვლინებები. მძიმე ჰემოდინამიკური დარღვევები მთლიანად რეგრესირდება AVF ლიგაციის შემდეგ.

2. როდის არის საჭირო სინთეზური პროთეზის გაკეთება? AVF-ის მომსახურების ვადა შეზღუდულია. სისხლძარღვთა წვდომის დაკარგვა ხდება თრომბოზის ან ინფექციის შედეგად. ძველის შემდეგ იქმნება ახალი AVF, შემდეგ მეორე და მეორე. მრავალი დიალიზის მქონე პაციენტის ცხოვრებაში დგება მომენტი, როდესაც ჰემოდიალიზის მკურნალობის წლები უკან გვრჩება, რამდენიმე ოპერაცია არტერიოვენოზური ფისტულის (AVF) ფორმირებისთვის და ახალი სისხლძარღვთა წვდომის (ანუ საკუთარი სისხლძარღვებიდან) შექმნის შესაძლებლობა. დაქანცული. ზოგიერთ შემთხვევაში, უკვე დიალიზური თერაპიის დასაწყისშივე, ქირურგს ექმნება მნიშვნელოვანი სირთულეები საკუთარი გემებიდან AVF-ის ფორმირებაში, მაგალითად, სიმსუქნე პაციენტებში. ასეთ სიტუაციებში მუდმივი სისხლძარღვოვანი წვდომის (PSA) ფორმირება შესაძლებელია პროთეზის დახმარებით. არტერიოვენური პროთეზები (AVP) შეიძლება იყოს ბიოლოგიური: აუტოგენური (პროთეზი აუტოვენიდან), ალოგენური (კადავერული ვენა, ჭიპლარის ვენა), ქსენოგენური (მსხვილფეხა რქოსანი პირუტყვი). საძილე არტერია, მსხვილფეხა რქოსანი შარდსაწვეთი, მსხვილფეხა რქოსანი მეზენტერული ვენა). არტერიოვენური პროთეზები ასევე შეიძლება იყოს სინთეზური: პოლიურეთანი, ტეფლონი, დაკრონი, პოლიტეტრაფტორეთილენი. სისხლძარღვთა წვდომის ქირურგიის განვითარების ამჟამინდელ ეტაპზე ყველაზე ფართოდ გამოიყენება მიკროფოროვანი პოლიტეტრაფტორეთილენისგან (PTFE) დამზადებული სინთეზური პროთეზები. ბაზარზე ხელმისაწვდომია სხვადასხვა სიგრძის, სისქის და დიამეტრის ვარიანტები, გამაგრებული მოსახსნელი და ჩაშენებული რგოლებით, პროთეზებით შევიწროებული არტერიული ან გაფართოებული ვენური ბოლოთი. ქვემოთ მოცემულია წყალმომარაგების ინსტალაციისა და ტექნიკური მახასიათებლები.

3. როგორ გამოიყენება სინთეზური პროთეზები არტერიოვენურ მდგომარეობაში?არტერიოვენური პროთეზი იკერება ერთი ბოლოთი არტერიაში, მეორე ბოლოთი ვენაში, ფუნქციონირებს როგორც კანქვეშა არტერიოვენური შუნტი. იმპლანტირებული პროთეზიასრულებს ფისტულის ვენის როლს, რომელიც პუნქციაა ჰემოდიალიზის სისხლთან მისასვლელად. შესაბამისად, ის უნდა განთავსდეს ზედაპირულად და სწორხაზოვნად კანის ქვეშ პუნქციისთვის ხელსაყრელ კიდურზე. ამ შემთხვევაში პროთეზი უნდა იყოს საკმარისი სიგრძის (მინიმუმ 15-20 სმ). ეს აუცილებელია პუნქციის როტაციისთვის (პუნქციის ადგილების შეცვლა სესიებს შორის ნაწიბუროვანი კედლის დეფექტებისკენ) და დიალიზის ნემსებს შორის მინიმალური დასაშვები მანძილის უზრუნველსაყოფად, ნემსებს შორის რეცირკულაციის თავიდან ასაცილებლად. რეცირკულაციის დროს, უკვე გაწმენდილი სისხლი "დაბრუნების" ნემსიდან ხელახლა იწოვება "მიღების" ნემსში. ეს იწვევს ჰემოდიალიზის ეფექტურობის შემცირებას. უფრო მეტიც, აუცილებელი პირობაა ნორმალური ოპერაცია AV პროთეზი არის სისხლის ნაკადის საკმარისი დონე (ლიტერატურის მიხედვით 600 მლ ან მეტი). ფაქტია, რომ სისხლის ნაკადის მაღალი მაჩვენებელი აუცილებელია არა მხოლოდ ეფექტური ჰემოდიალიზისთვის. პროთეზში სისხლის ნაკადის მაღალი სიჩქარე თრომბოზის ბუნებრივი ბარიერია. პროთეზში სისხლის ხაზოვანი სიჩქარე ბევრჯერ აღემატება ბუნებრივ პირობებში არტერიის სიჩქარეს. ეს მდგომარეობა (ვირჩოუს მიხედვით სამიდან ერთ-ერთი) იძლევა გარკვეულ „უსაფრთხოების ზღვარს“ დანარჩენი ორი შესაძლო თრომბოგენური ფაქტორის მიმართ: ა) ჰიპერკოაგულაცია და ბ) დაზიანებული (ჩვენს შემთხვევაში, უცხო) სისხლძარღვთა კედელი. პროთეზში სისხლის ნაკადის მაღალი სიჩქარის მიღების მიზნით, აუცილებელია იმპლანტაციისთვის ისეთი სისხლძარღვების შერჩევა, რომლებსაც შეუძლიათ ასეთი სისხლის ნაკადის უზრუნველყოფა. არტერია - მაღალი სისხლის მიმოქცევა, ვენა - დაბალი წინააღმდეგობა.

4. სისხლძარღვთა წვდომის დაგეგმვის ეტაპი.პროთეზის მდებარეობა კიდურზე დამოკიდებულია სისხლძარღვების მდებარეობაზე, რომლებსაც შეუძლიათ პროთეზში სისხლის საჭირო ნაკადის უზრუნველყოფა. სისხლძარღვთა ანატომია შეიძლება შეიცვალოს წინა ოპერაციების შედეგად, რათა შეიქმნას PSD. ზედაპირული ვენების ფლებიტის, ათეროსკლეროზის ან დისტალური არტერიების დიაბეტური კალციფიკაციის შედეგებს შეუძლია საკუთარი კორექტირება მოახდინოს ოპერაციის გეგმაში. პროთეზის მომავალი ადგილმდებარეობის არჩევისას აუცილებელია დაიცვან სისხლძარღვთა ეკონომიის პრინციპი, ანუ ყველა სხვა თანაბარი იყოს, არჩევანი უნდა გაკეთდეს უფრო დისტალური მდებარეობის სასარგებლოდ, რათა შეინახოს სისხლძარღვთა ვაკანსიები მომავალში. ოპერაციები. პაციენტის გამოკვლევა უნდა ჩატარდეს თბილ, კარგად განათებულ ოთახში. ვენები პალპაცირდება ტონომეტრის მანჟეტის ქვემოთ, შეშუპებულია 50 მმ Hg-მდე. პალპაცია უნდა დაერთოს გემების დიამეტრისა და გამტარობის ულტრაბგერითი გამოკვლევით. არტერიისა და ვენის დიამეტრი პროთეზის იმპლანტაციისთვის უნდა იყოს მინიმუმ 3 მმ. მხრის არტერიაზე პულსაციის განსაზღვრა საკმარისი პირობაა პროთეზისთვის. დისტალური არტერიები შეიძლება ყოველთვის არ იყოს ჩართული დარწმუნებით წვდომის ფორმირებაში. დისტალური არტერიების გამოყენების შემაკავებელი ფაქტორები არის გავრცელებული გავრცელებული კალციფიკაცია და მცირე დიამეტრი. ვენის გამოყენება შესაძლებელია როგორც კანქვეშა, ასევე ღრმა (ერთ-ერთი მხრის არტერიის თანმხლები ორიდან). რაც უფრო დიდია ვენის დიამეტრი, მით უკეთესია პროთეზის მოკლე და გრძელვადიანი პროგნოზი. აღინიშნა, რომ ფსევდოინტიმალური ჰიპერპლაზიის შედეგად სტენოზი უფრო იშვიათად ვითარდება დიდ ვენებში.

პროთეზი შეიძლება განთავსდეს კიდურზე ორი ვერსიით: სწორი და მარყუჟის. ყველაზე გავრცელებული მარყუჟი. ეს ფორმა გამოიყენება იმ შემთხვევებში, როდესაც ქირურგიისთვის შესაფერისი ვენა და არტერია მდებარეობს კიდურზე ერთმანეთთან ახლოს. მარყუჟის უპირატესობა ის არის, რომ პროთეზის მაქსიმალური სიგრძე ჯდება შეზღუდულ ზონაში, რაც ტოვებს პროთეზის ორივე ნახევარზე პუნქციის ბრუნვის ფართო შესაძლებლობას. პროთეზი მოთავსებულია მარყუჟით, მაგალითად, როდესაც წვდომაში ჩართულია მხრის არტერია კუბიტალურ ფოსოში და იდაყვის ვენური ჩანგალი, ან მხრის არტერია და ბაზილარული ვენა, ან მხრის არტერია და ღრმა ვენა. ყველა ამ შემთხვევაში, გემებს შორის მანძილი არ არის 3 სმ-ზე მეტი, მათი იზოლირება შესაძლებელია ერთი ჭრილიდან. მარყუჟი ასევე გამოიყენება მხრის არტერიისა და ზედა მკლავის ცეფალიური ვენისთვის. ამ შემთხვევაში, გემებს შორის დიდი მანძილი მოითხოვს ორ ცალკეულ ჭრილობას თითოეული მათგანის იზოლირებისთვის. ასევე შესაძლებელია მარყუჟის არასტანდარტული ვარიანტები სხვადასხვა ზომის ტოტებით. ეს ყველაფერი დამოკიდებულია კონკრეტულ ანატომიურ სიტუაციაზე და AVP-ის ფორმირებისთვის შესაფერისი გემების მდებარეობაზე. მთავარი პირობაა პუნქციისთვის განკუთვნილი პროთეზის სეგმენტების საკმარისი ჯამური სიგრძე - 15-20 სმ-ზე მეტი, უნდა გვესმოდეს და გავითვალისწინოთ, რომ ჰემოდიალიზის ექიმები, რომლებიც პასუხისმგებელნი არიან პროთეზის უსაფრთხოებაზე, არ გარისკავს. პუნქცია ანასტომოზებთან და მარყუჟის ზედა ნაწილთან ახლოს. პ/ო ნაწიბურებთან ყველაზე ახლოს 3-5 სმ პროთეზი არ იქნება გამოყენებული პუნქციისთვის. ასევე, ისინი არ გამოიყენებენ პროთეზის მოხრის ზონის პუნქციას, თუ ასეთი ნებადართულია იმპლანტაციის დროს. ამიტომ მარყუჟის სახით გამოყენებული პროთეზის მთლიანი სიგრძე უნდა იყოს მინიმუმ 25-30 სმ.

პროთეზის დადება ასევე შესაძლებელია კიდურებზე და პირდაპირ. ეს შესაძლებელია ერთად შორსარტერიები და ვენები დაშორებულია. მაგალითად, რადიალური არტერიის დისტალური სეგმენტის (ძალიან იშვიათი ვარიანტი) და ერთ-ერთი ვენის გამოყენებისას იდაყვის ან მხრის ქვედა მესამედის დონეზე. მეორე ვარიანტი პირდაპირი პროთეზისთვის: მხრის არტერია კუბიტალურ ფოსოში არის აქსილარული ვენა. ორივე შემთხვევაში პროთეზის პუნქციის სეგმენტი ასევე უნდა იყოს საკმარისი სიგრძის. ზემოაღნიშნული ვარიანტების გარდა, პირდაპირი პროთეზი შეიძლება განთავსდეს „ხიდის“ სახით ერთმანეთისგან დაშორებულ არტერიასა და AVF-ის დაკარგვის შემდეგ დარჩენილ ფისტულის ვენას შორის. ეს შესაძლებელია მაშინ, როდესაც ფისტულის ვენა, რომელიც უკვე მსახურობდა, გაფართოვებულია და ვარგისია დიალიზისთვის, მაგრამ უახლოესი არტერია ობლიტერირებულია და პროთეზის შუამავლობის გარეშე ვენის შეერთება უახლოეს შესაფერის არტერიასთან შეუძლებელია. მაგალითად: პირდაპირი ხიდის პროთეზი მხრის არტერიას კუბიტალურ ფოსოში და გაფართოვებულ ცეფალურ ვენას შორის წინამხრის ქვედა ნახევარში. ასეთი პროთეზის გამოყენება შესაძლებელია პუნქციისთვის, მაგრამ ის ასევე შეიძლება დარჩეს ხელუხლებელი და შეასრულოს მხოლოდ „ხიდის“ როლი. ამ შემთხვევაში ორივე ნემსით მხოლოდ ვენის პუნქცია მოხდება.

დაგეგმვის ეტაპი უნდა დასრულდეს მკაფიო გეგმით, რომელიც პასუხობს კითხვებს: რა ჭურჭელი და რა დონეზე იქნება გამოყენებული პროთეზის იმპლანტაცია? თუ დაგეგმილია მარყუჟი, ეს ჭურჭელი ხელმისაწვდომი იქნება ერთი და იმავე ჭრილიდან თუ სხვადასხვა ჭრილიდან? საჭიროების შემთხვევაში შესაძლებელია თუ არა ჭრილობის გაშლა პროქსიმალური მიმართულებით (სისხლძარღვების დიამეტრის გაზრდის მიმართულებით)? სად ჩაიდება პროთეზი და რამდენი ხანი უნდა იყოს?

ბაქტერიული ინფექციის სისტემური გამოვლინების შემთხვევაში არ შეიძლება დაიგეგმოს ოპერაცია, რომელიც მოიცავს სინთეზურ პროთეზს. პროთეზის სავარაუდო ჰემატოგენური დათესვა არ ექვემდებარება კონსერვატიულ მკურნალობას. ინფიცირებული პროთეზი უნდა მოიხსნას.

5. არტერიოვენური პროთეზის იმპლანტაციის ტექნიკა.

ძალიან მნიშვნელოვანია ინფექციის საწინააღმდეგო დაცვის უზრუნველყოფა. ეს შეიძლება მოიცავდეს ანტიბიოტიკების სისტემურ მიღებას პრე და პოსტოპერაციულ პერიოდში, ანტიბიოტიკის ადგილობრივად მიღებას საანესთეზიო ხსნართან ერთად. საჭიროა ყურადღებით დავაკვირდეთ ასეპტიკას, ქირურგიული ველის არაერთხელ დამუშავებას ოპერაციის დროს ან ბარიერის გამოყენებისას. ბარიერის როლი შეიძლება შეასრულოს თვითწებვადი ფირის ან ქირურგიული საცვლების მიერ, შემოსილი ქირურგიული ჭრილობის პერიმეტრის გარშემო. მნიშვნელოვანია გამოირიცხოს კანის ბაქტერიული ფლორის კონტაქტი პროთეზის მასალასთან.

საფუძვლიანი შემოწმების შემდეგ ოპერატიული დაგეგმვა უნდა დასრულდეს ოპერატიული დაშვების გეგმით. გემებზე ადექვატური წვდომა ოპერაციის წარმატების ნახევარია. ადექვატური წვდომა არის წვდომა, საიდანაც ადვილი იქნება პროთეზისთვის შერჩეული საჭირო სიგრძის ჭურჭლის იზოლირება, რის შემდეგაც მოხდება პროთეზთან საიმედო ანასტომოზების გამოყენება. აუცილებელია წინასწარ გამოვყოთ ჭრილი მარკერით, ან დაიმახსოვროთ მისი მიმდინარეობა და სიგრძე მიმდებარე ღირშესანიშნაობების მიხედვით (ხალები, პ/კ ნაწიბურები), რადგან ინფილტრაციული ანესთეზიის შემდეგ გარეგნობაკიდურები შეიძლება შეიცვალოს, კანის ნაკეცები და ვენური ნიმუში გაქრეს. ყველა შემთხვევაში რეკომენდებულია გრძივი ჭრილობები. ჯერ ერთი, კიდურზე გრძივი ჭრილობა ნაკლებად ტრავმულია (სიგრძივად განლაგებული ნერვები და ლიმფური ძარღვები ნაკლებად სავარაუდოა დაზიანდეს). მეორეც, ასეთი ჭრილობა, საჭიროების შემთხვევაში, შეიძლება გაგრძელდეს არჩეული გემების გასწვრივ.

განვიხილოთ წინამხრის არტერიოვენური პროთეზის ყველაზე გავრცელებული ვერსია - მარყუჟი ანასტომოზებით კუბიტალურ ფოსოში. გრძივი ჭრილობის შემდეგ, როგორც წესი, საკმარისია 5 სმ, იდაყვის ვენური ჩანგალი იხსნება კანქვეშა ცხიმოვან შრეში. ვენური ანასტომოზის მდებარეობა აქ სასარგებლოა, რადგან აქედან სისხლი გამოიყოფა ერთდროულად სამი მიმართულებით: ცეფალური ვენის მიმართულებით, ბაზილარული ვენის მიმართულებით და კომუნიკაციური ვენის მეშვეობით, რომელიც მუდმივად იმყოფება აქ. , არტერიის თანმხლები ღრმა ვენების სისტემის მიმართულებით. ამ ზონაში ვენური ჰემოდინამიკური პირობები ყველაზე ხელსაყრელია პროთეზისთვის, რაც უზრუნველყოფს მაქსიმალურ გადინებას და დაბალ წინააღმდეგობას. პიროგოვის ფასციის ამოკვეთის შემდეგ აქ მხრის არტერია გამოირჩევა. ამ ადგილას, როგორც წესი, მდებარეობს მისი ტრიფურკაცია (დაყოფა რადიალურ, იდაყვის და საერთო ძვალთაშორის ტოტებად). პროთეზით ანასტომოზისთვის, მხრის არტერიის მონაკვეთი გამოიყოფა მისი დაყოფისთანავე. ამ ადგილას გამოსაყენებლად შესაფერისი სტანდარტული პროთეზი არის 6მმ დიამეტრის და 40სმ სიგრძის.პროთეზის გარე გარემოსთან კონტაქტის მინიმუმამდე შესამცირებლად ის უნდა მოიხსნას შეფუთვიდან უშუალოდ იმპლანტაციამდე. რეკომენდებულია პროთეზის ფოროვანი მასალის ზეწოლის ქვეშ (შპრიცის გამოყენებით) გაჟღენთვა ანტიბიოტიკური ხსნარით. პროთეზი კეთდება კანქვეშ გემების გამოყოფის შემდეგ და ანასტომოზების დაწესებამდე. ამისთვის გამოიყენება მოხრილი პინცეტი ან სპეციალური გვირაბი. პროთეზის მარყუჟის სახით დასაყენებლად საჭირო იქნება ერთი ან ორი დამატებითი ჭრილობა 1-2 სმ სიგრძის მოსახვევში. პროთეზის ტარება უნდა მოხდეს პირდაპირ დერმის ქვეშ სწორი გზით, მოხრისა და ღრმად ჩაძირვის გარეშე. არხში არ უნდა იყოს პროთეზის მოხვევა და დახრილობა. თუ გამოიყენება გაჭიმვის პროთეზი (გაჭიმვა), ის სუბმაქსიმალურად უნდა დაიჭიმოს ჭურჭლის გამოცდამდე და ჭარბი ბოლოების ამოკვეთამდე. თუ პროთეზი წინასწარ არ არის დაჭიმული, მაშინ სისხლძარღვში შეყვანის შემდეგ პროთეზის დაჭიმვა მოხდება არტერიული წნევის ზემოქმედებით, ხოლო პროთეზის ჭარბი სიგრძე მოერგება ტალღოვან მოსახვევებში კანქვეშ. ეს მრუდები მომავალში გაართულებს დიალიზის პუნქციას. ასეთი პროთეზი დიალიზის ნემსს მთელ სიგრძეზე არ მიუწვდება, როგორც უნდა იყოს. მაგრამ, მიუხედავად ამისა, ელასტიურობის მცირე ზღვარი უნდა დარჩეს. ფაქტია, რომ პროთეზის ელასტიურობა განსაზღვრავს მის უნარს, გარკვეულწილად შეარბილოს სისტოლური ტალღა, რაც, სავარაუდოდ, როლს თამაშობს ფსევდოინტიმალური ჰიპერტენზიისა და ვენის სტენოზის განვითარებაში. პროთეზის კანქვეშ გავლის შემდეგ უნდა დაიკეროს დამატებითი ჭრილობები. ამიტომ ვამცირებთ პროთეზის შეხების ხანგრძლივობას გარემომინიმუმამდე. ვენოტომია კეთდება ისე, რომ ანასტომოზი მდებარეობს არსებული ვენური ტოტების პირის ზემოთ, რათა პროთეზიდან სისხლის ნაკადს ჰქონდეს ყველაზე ფართო ტოტალური გადინების გზა. ვენოტომიის საშუალებით მისაწვდომი ყველა ვენური ტრაქტი ივსება ჰეპარინირებული ფიზიოლოგიური ხსნარით, ზეწოლის ქვეშ შპრიცის გამოყენებით თრომბოზის თავიდან ასაცილებლად და რეზისტენტობის შესაფასებლად, ვენის ვარგისიანობის საბოლოოდ შესამოწმებლად. 20 მლ შპრიცი ვენაში უნდა ჩაიცვას 4 წამზე ნაკლებ დროში. თუ ვენების დიამეტრი სასაზღვრო მცირეა, რეკომენდებულია უახლოესი დისტალური ვენური სარქვლის განადგურება მუცლის ზონდით, რათა უზრუნველვყოთ სისხლის დამატებითი გადინება რეტროგრადული მიმართულებით უახლოეს გირაოსკენ. პირველი ზედმიწევნით ვენური ანასტომოზი, შემდეგ არტერიული. ორივე ანასტომოზი ზედმიწევნით არის გადანაწილებული ჭურჭლის მხარეს პროთეზის ბოლო ტიპის მიხედვით. თუ არსებობს დიდი დიამეტრის ვენა (5 მმ-ზე მეტი), შეიძლება ჩატარდეს ბოლოდან ბოლომდე ანასტომოზი. პროთეზის ბოლოების ამოჭრა უნდა მოხდეს ირიბად, ისე რომ პროთეზი გამოვიდეს არტერიიდან და კუთხით მიუახლოვდეს ვენას - ეს აუცილებელი პირობამომავალში წარმატებული თრომბექტომიისთვის. გარდა ამისა, პროთეზისა და ვენის ღერძების დაახლოება უფრო ფიზიოლოგიურს ხდის სისხლის ნაკადს პროთეზიდან ვენაში. ამ თვალსაზრისით, ანასტომოზის იდეალური კონფიგურაცია, იმ პირობით, რომ ვენის დიამეტრი საკმარისია, არის ბოლო-ბოლო ანასტომოზი. პროთეზის ვენური ბოლო ასევე ირიბად უნდა იყოს ამოჭრილი ასო S-ის სახით, ისე, რომ ნაკერის დროს პროთეზის კედლის განივი მონაკვეთები ჩასმული იყოს ვენოტომიის კუთხეებში. ეს ამცირებს ჭურჭლის შევიწროების რისკს ანასტომოზის კუთხეებში უწყვეტი ნაკერის ნაკერების გამოყენებისას. ვენური ანასტომოზის ზომა არის 1-დან 2 სმ-მდე, არტერიული ანასტომოზის ზომა დაახლოებით 1 სმ. არტერიული ანასტომოზის ზომის გაზრდით შეუძლებელია სისხლის ნაკადის გაზრდა, რადგან პროთეზის დიამეტრი კვლავ რჩება მუდმივი - 6 მმ. მაგრამ პროთეზის მეშვეობით სისხლის ნაკადის შესამცირებლად (მაგალითად, მოპარვის სინდრომის პრევენციის მიზნით), შესაძლებელია არტერიული ანასტომოზის დიამეტრის შემცირებით (თავად პროთეზის შეკერვით ან პროთეზის გამოყენებით არტერიული ბოლოთი შევიწროებული 4-მდე). მმ).

ანასტომოზების დასაყენებლად გამოიყენება პოლიპროპილენის ან პოლიტეტრაფტორეთილენის 6-0 ნაკერის მასალა. ანასტომოზების პროქსიმალურ კუთხებზე, უწყვეტი ნაკერის ნაკერებს შორის მანძილი უნდა იყოს მინიმუმამდე დაყვანილი, რათა შემცირდეს გამჭიმვის „ჩანთა-სტრიქონის“ ეფექტი, რომელიც აქვს ნებისმიერ უწყვეტ ნაკერს. ამ ადგილას უხეშმა და იშვიათმა ნაკერებმა შეიძლება გამოიწვიოს ჭურჭლის ისედაც მცირე სანათურის შევიწროება. სპეციფიკური სიტუაციიდან და ქირურგის პრეფერენციებიდან გამომდინარე, ანასტომოზებს უწყვეტი ნაკერი უდევს ორ ან ერთ დამჭერზე, გარედან ან შიგნიდან, ერთი ან ორი ნემსით ერთმანეთისკენ. მაგრამ არ არის რეკომენდებული ანასტომოზის პროქსიმალური, უმნიშვნელოვანესი კუთხის (არტერიული და ვენური) ბრმად შეკერვა, ანუ ბოლო, როცა შეუძლებელია ნაკერის ხარისხის კონტროლი შიგნიდან. ამდენად, სასურველია უწყვეტი ნაკერის დაწყება ანასტომოზის დისტალური კუთხიდან ან გვერდითი კედლის შუა ნაწილიდან და იქ დასრულება. სისხლძარღვში ჩაშვების შემდეგ პროთეზის ნემსის პუნქციის შედეგად სისხლდენა ნაკერის ხაზის გასწვრივ შეინიშნება რამდენიმე წუთის განმავლობაში. ასეთ სისხლდენას აჩერებს პაციენტი, მჭიდრო, მაგრამ არა ძლიერი წნევა ხელსახოცით სისხლძარღვთა ნაკერების მთელ სიგრძეზე რამდენიმე წუთის განმავლობაში. ჰიპოკოაგულაციის ფონზე სისხლდენა შეიძლება უფრო ხანგრძლივი იყოს. ჩვეულებრივ, სისტოლურ-დიასტოლური ტრემორი უნდა იგრძნობოდეს მთელ პროთეზზე. დიასტოლის დროს კანკალის არარსებობა მიუთითებს მაღალ წინააღმდეგობაზე, პროთეზში სისხლის ნაკადის დაბალ სიჩქარეზე და პროთეზში თრომბოზის მაღალ ალბათობაზე. ადრეული თარიღები. თუ კანკალი არ იგრძნობა სისტოლაშიც და დადგინდა მხოლოდ მაღალი პულსაცია პროთეზზე, არის მაღალი წინააღმდეგობა და სისხლის ნაკადი ძალიან დაბალია ან საერთოდ არ არსებობს. თუ დადგინდა პროთეზის სუსტი პულსაცია და დაბალი ტურგორი, სავარაუდოა სუსტი სისხლის ნაკადი არტერიიდან. პროთეზის მეშვეობით სისხლის ნაკადის დაქვეითების ყველაზე გავრცელებული მიზეზებია: ანასტომოზის უხეში დეფექტი, პროთეზის მოხრა მარყუჟის ზედა ნაწილში, პროთეზის ტორსიონი არხში, ანასტომოზის ზემოთ ვენის გაუთვალისწინებელი დეფექტი (სტენოზი ან ოკლუზია), არტერიის სიმძლავრის გადაჭარბებული შეფასება. გამოვლენილი დეფექტებიდან ბევრი ტოვებს ადგილს დაუყოვნებლივ გამოსწორებისა და წვდომის შესანარჩუნებლად.

ნაკერების წინ აუცილებელია ჭრილობის დამუშავება წყალბადის ზეჟანგით ანტისეპტიკისა და ჭრილობის მექანიკური გაწმენდის მიზნით ნარჩენებისგან, მტვრისგან და შემთხვევითი მიკრობული სხეულებისგან. ჭრილობის დახურვა უნდა იყოს ფენიანი.

6. ადრეული პოსტოპერაციული პერიოდი.ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში შეიძლება შეინიშნოს სხვადასხვა უარყოფითი ფენომენი. 1) პროთეზის თრომბოზი ოპერაციიდან რამდენიმე წუთში ან საათში მიუთითებს ამ სისხლძარღვებზე პროთეზისთვის მიუღებელ ანატომიურ და ფუნქციურ პირობებზე (არ უზრუნველყოფს საკმარისი სისხლის ნაკადს). შეგიძლიათ ჩაატაროთ თრომბექტომია, გადაიტანოთ ანასტომოზები. ადრეული თრომბოზირებული პროთეზი უნდა მოიხსნას. 2) თუ პროთეზის თრომბოზი განვითარდა ოპერაციიდან რამდენიმე დღეში, წარმატებული თრომბექტომიის ალბათობა საკმაოდ მაღალია. თუ თრომბექტომია არ არის ეფექტური, პროთეზი უნდა მოიხსნას. 3) ოპერაციიდან მალევე ჩვეულებრივ ვითარდება კიდურის შეშუპება, რამდენიმე დღეში ის შეიძლება პროგრესირდეს. არტერიოვენოზურ შუნტირებასთან დაკავშირებული ვენური ჰიპერტენზიის კომპენსაცია ხდება 1-2 კვირაში გირაოს გამო და, სავარაუდოდ, ქსოვილის დონეზე ადაპტაციის მექანიზმების გამო. ხანგრძლივი შეშუპების მიზეზი არის ცენტრალური ვენური გამომავალი გზების სტენოზი (სუბკლავის, ბრაქიოცეფალური ან თუნდაც ზედა ღრუ ვენის დონეზე). ეს არის ცენტრალური ვენური კათეტერების დგომის შედეგები. კიდურის გამოხატული შეშუპება შეიძლება გახდეს პროთეზის უსაფრთხო პუნქციის დაბრკოლება. მძიმე შემთხვევებში პროთეზი უნდა მოიხსნას ან დამაგრდეს. არტერიოვენური გამონადენის შეწყვეტის შემდეგ შეშუპება სწრაფად რეგრესირებს. 4) p/o ჭრილობიდან ლიმფორეა ზრდის პროთეზის ინფექციის რისკს, უფრო ხშირია კანის განივი ჭრილობებით. ამიტომ, გრძივი ჭრილობები რეკომენდებულია, როგორც ნაკლებად ტრავმული. 5) ჭრილობის და პროთეზის ინფექცია ადრეულ p/o პერიოდში არის ასეპსისის ინტრაოპერაციული დარღვევების შედეგი. ინფიცირებული პროთეზი უნდა მოიხსნას.

ოპერაციიდან 2-3 კვირის შემდეგ პროთეზის გამოყენება შესაძლებელია ჰემოდიალიზისთვის. ამ დროისთვის შეშუპება უკვე მთლიანად რეგრესირებული იყო, ზედაპირულად განლაგებული პროთეზი ადვილად განისაზღვრება პალპაციით მთელ სიგრძეზე. რბილი ქსოვილებიპროთეზის ირგვლივ რამდენადმე კომპაქტურია. მაგრამ პროთეზის უფრო საიმედო ფიქსაცია არხში (დაბინძურება შემაერთებელი ქსოვილით) ხდება რამდენიმე თვის შემდეგ. პაციენტს უნდა ასწავლონ როგორ გაიწმინდოს პუნქციის ადგილის კანი საპნით და წყლით დიალიზამდე რამდენიმე წუთით ადრე. პუნქციამდე დიალიზის პერსონალი ამ ადგილს ანტისეპტიკით მკურნალობს. პუნქციის დროს ნემსის მიმართულება უნდა ემთხვეოდეს პროთეზის ღერძს და სისხლის ნაკადის მიმართულებას. ნემსის პუნქციის ადგილი, სიღრმე და მიმართულება უნდა უზრუნველყოფდეს პროთეზის გვერდითი და უკანა კედლების დაზიანებას. ამან შეიძლება გამოიწვიოს ჰემატომის და ცრუ ანევრიზმის წარმოქმნა. ჩვეულებრივ, მარყუჟის პროთეზის გამოყენებისას, მისი თითოეული ნახევარი განკუთვნილია შესაბამისი ნემსისთვის: არტერიული ნახევარი (რომელიც უფრო ახლოს არის არტერიულ ანასტომოზთან) - არტერიული (ჩამოტანის) ნემსისთვის, ვენური ნახევარი - დასაბრუნებელი ნემსისთვის. აუცილებელია პუნქციის ადგილების მონაცვლეობა დიალიზიდან დიალიზზე, "ბილიკების" გაყოფა 5 მმ საფეხურით, პროთეზის მაქსიმალური შესაძლო სიგრძით. ანასტომოზებთან და მარყუჟის ზედა ნაწილთან პუნქცია არ არის რეკომენდებული, ვინაიდან პროთეზის ნებისმიერი არაწრფივი სეგმენტის პუნქციისას გვერდითი ან უკანა კედლის დაზიანების რისკი უფრო მაღალია. ჰემოდიალიზის სესიის ბოლოს ნემსების ამოღების შემდეგ ჰემოსტაზი ტარდება ზომიერი დაჭერით 5-15 წუთის განმავლობაში.

7. სტენოზის გარეშე არ არის თრომბოზი?ჰემოდიალიზისთვის არტერიოვენური წვდომის პირველი დაავადებაა ეგრეთ წოდებული ფსევდოინტიმალური ჰიპერპლაზია, რომელიც ვითარდება ვენის კედელში ანასტომოზის ზონაში და გარკვეულწილად მის ზემოთ ვენაში. ამ შემთხვევაში, ვენის კედელი მნიშვნელოვნად სქელდება, სანათური თანდათან ვიწროვდება, რაც იწვევს სისხლის ნაკადის დაქვეითებას და, ადრე თუ გვიან, თრომბოზს. მიჩნეულია, რომ ვენის ჰიპერპლაზიისა და სტენოზის მიზეზი არის მაღალი წნევა და ვენისთვის უჩვეულო სისტოლური ტალღა, რის შედეგადაც ვენის კედელი წარმოქმნის ამ ფორმით (კომპენსატორულ?) რეაქციას. ჰიპერპლაზია ვითარდება უმეტეს შემთხვევაში, მაგრამ არა ყველა შემთხვევაში და ყოველთვის არ იწვევს მნიშვნელოვან სტენოზებს. შესაძლოა, ეს დამოკიდებულია ვენის საწყის დიამეტრზე, ანასტომოზის კონფიგურაციაზე. სტენოზის პროგრესირებასთან ერთად იზრდება წნევა პროთეზში და მცირდება სისხლის მიმოქცევა. წრფივი და მოცულობითი სისხლის ნაკადის შემცირება შეიძლება დაფიქსირდეს ულტრაბგერითი გამოყენებით. პრობლემების ეჭვი შეიძლება ირიბი ნიშნებით: ბოლო თვეებში პროთეზი გამკვრივდა, პულსაცია მაღალი; წნევა ვენურ ხაზში თანდათან იზრდება დიალიზიდან დიალიზამდე; დიალიზის დოზა მცირდება, დიალიზის შემდეგ აღინიშნება ჰიპერკალიემია. სტენოზის დროს დიალიზის ეფექტურობა მცირდება ნემსებს შორის სისხლის რეცირკულაციის გაზრდის შედეგად სისხლის ნაკადის სიჩქარის შემცირების შედეგად. პროთეზში სისხლის ნაკადის პროგრესირებადი შემცირება იწვევს მის თრომბოზს ადრე თუ გვიან. ეს ჩვეულებრივ ხდება შემდეგი დიალიზიდან რამდენიმე საათის შემდეგ, როგორც ინექციური ჰეპარინის ინაქტივაცია, ჰიპოვოლემიისა და სისხლის შედედების ფონზე - ულტრაფილტრაციის შედეგები.

ითვლება, რომ არტერიოვენური წვდომის, მათ შორის არტერიოვენური პროთეზის თრომბოზი უმეტეს შემთხვევაში გამოწვეულია ვენის სტენოზით.

იშვიათ შემთხვევებში, დაშვებისას სისხლის მიმოქცევის დაქვეითების მიზეზი, თრომბოზისადმი მიდრეკილება, შეიძლება იყოს არტერიის სტენოზირებული ათეროსკლეროზი. ასევე, ზოგიერთ შემთხვევაში არ არის შესაძლებელი სტენოზის არსებობის დადგენა და წარმატებული თრომბექტომიის შემდეგ სისხლძარღვთა წვდომა დიდხანს და ეფექტურად ფუნქციონირებს. წვდომის თრომბოზის მიზეზი ყოველგვარი ანატომიური წინაპირობების გარეშე შეიძლება იყოს მძიმე არტერიული ჰიპოტენზიაჰემოდიალიზის შემდეგ.

8. არტერიოვენური პროთეზის გამტარიანობის აღდგენა. პროთეზის თრომბოზის დროს ყოველთვის უნდა იყოს მცდელობა მისი დაშლისა. პროთეზზე წვდომა ხორციელდება ერთ-ერთ არაპუნქციურ ზონაში: ან მარყუჟის ზედა ნაწილში, ან ვენური ანასტომოზის მახლობლად. ეს უკანასკნელი ლოკალიზაცია უფრო მომგებიანია, ვინაიდან თუ თრომბექტომიის დროს გამოვლინდა ვენური სტენოზი, ეს დაშვება გამოყენებული იქნება შემდგომი რეკონსტრუქციისთვის - შემოვლითი რეანასტომოზი. ასე რომ, პროთეზის გამოყოფა ხდება არაპუნქციურ ზონაში, იგი იჭრება განივად ზედა კედლის გასწვრივ 4-5 მმ-ით. თრომბექტომია ტარდება 6 ფრანგული ფოგარტის ბალონური კათეტერის გამოყენებით. ბალონის შევსება დაახლოებით 1 მლ. თრომბექტომია ტარდება ეტაპობრივად და არაერთხელ პროთეზის თრომბის ფრაგმენტებისგან სრული გაწმენდის უზრუნველსაყოფად. გარდა სუფთა რბილი სისხლის შედედებისა, ზოგჯერ არის ძველი მკვრივი გადაფარვები პროთეზის ჩამოსხმის სახით. ასეთი ძველი პარიეტალური თრომბოზი ვენის სტენოზის დადასტურებაა. სხვათა შორის, ისინი ჩვეულებრივ განლაგებულია პროთეზის ვენურ ნახევარში. ასეთ შემთხვევებში ფოგარტის კათეტერს დასახმარებლად უნდა მივუდგეთ მუცლის ზონდი. პროტეზის სანათურში ჩასმული ზონდის ან პინცეტის გრძელი ყბის დახმარებით ხდება პროთეზის მექანიკური დამუშავება შიგნიდან, სიმსივნის ამოღება იოლად ხდება ბუშტით. ჯერ კეთდება თრომბექტომია პროთეზის ვენური ნაწილიდან ვენაში შესვლით 10-20 სმ-ით, პროცედურის დროს ვენის სტენოზის არსებობა, ხარისხი და გავრცელება ფასდება ბალონის მაქსიმალური შევსების მოცულობით. ვენური ნაწილის გათავისუფლების შემდეგ ტარდება თრომბექტომია პროთეზის არტერიული ნაწილიდან, არტერიული ანასტომოზის მიღმა. პროთეზის თრომბოზის მქონე არტერია ჩვეულებრივ რჩება გამტარი, ხოლო პროთეზის თრომბოზი სათავეს ანასტომოზის ხაზიდან იღებს. ამ ადგილას წარმოიქმნება მკვრივი წითელი თრომბუსი თეთრი ან ნაცრისფერი ჩაზნექილი ზედაპირით, რომელიც შეესაბამება არტერიის სანათურს. ამ „არტერიულ საცობს“ აქვს 1-2 სმ სიგრძე და რაც უფრო გრძელია თრომბოზი, მით უფრო მკვრივია. კორპის უკან თრომბი პროთეზის მთელ სიგრძეზე რბილია და ადვილად ფრაგმენტდება თრომბექტომიის დროს, კორკი კი ფორმას ინარჩუნებს. თრომბექტომიის დროს არტერიული საცობის მიღება პროთეზის არტერიული ნაწილის გაწმენდის მთავარი და სავალდებულო კრიტერიუმია. ზოგჯერ, ბუშტის კათეტერის პროთეზის სანათურიდან ამოღების შემდეგ, კორპს ატყდება ოპერატორის მიერ შეუმჩნეველი სისხლის შადრევანი. ამ შემთხვევაში, საგულდაგულო ​​გამოკვლევის შედეგად, ის შეიძლება აღმოჩნდეს თეთრეულზე ქირურგიული ზონის გარშემო. შტეფსელის მიღების შემდეგ სისხლის ნაკადის შეფასება უნდა მოხდეს არტერიული ანასტომოზის მხრიდან სანათურის გათავისუფლებით სამაგრიდან წამის ფრაქცია: სისხლის ნაკადი უნდა იყოს „მოღვრა“, „ქაფი“. თუ სისხლის ნაკადი სუსტია, სავარაუდოა, რომ არტერიული საცობი არ არის მიღებული, თრომბის ფრაგმენტები რჩება პროთეზის სანათურში, ან არის არტერიის შევიწროება.

ზოგიერთ შემთხვევაში, განსაკუთრებით გვიან თრომბექტომიის დროს, როდესაც არტერიული საცობი უკვე მჭიდროდ არის დამაგრებული პროთეზში, საჭიროა დამატებითი წვდომა არტერიული ანასტომოზის მახლობლად: როდესაც საცობის დისტანციურად ამოღება შეუძლებელია კათეტერით, შესაძლებელია მისი ამოღება. ზონდი უახლოესი წვდომიდან. თრომბოზისადმი ეს მიდგომა საშუალებას იძლევა აღდგეს პროთეზის გამტარიანობა თრომბოზიდან რამდენიმე კვირის შემდეგ.

ყოველი ნახევრის გაწმენდის შემდეგ პროთეზი ზეწოლის ქვეშ ივსება ჰეპარინირებული ფიზიოლოგიური ხსნარით. გამოსავალი. ამავდროულად, შპრიცის ვენური ანასტომოზისკენ დაცლის სიჩქარის მიხედვით, შეიძლება დაახლოებით შეფასდეს წინააღმდეგობა. თუ 20 მლ შპრიცი 4 წამზე სწრაფად ცარიელდება, წინააღმდეგობა ითვლება დაბალად. მაგრამ შპრიცი ხელუხლებელი უნდა იყოს. უპირველეს ყოვლისა, თქვენ უნდა შეამოწმოთ შპრიცი ჭიქაში, რათა არ აგვერიოთ ვენის თვისება მჭიდრო შპრიცის დგუშის თვისებაში.

თუ არტერიიდან მიიღება კარგი სისხლის ნაკადი და არ გამოვლინდა ვენური სტენოზი, პროთეზის დეფექტი იკერება, პროთეზში სისხლის ნაკადი აღდგება და წვდომა შეიძლება დაუყოვნებლივ იქნას გამოყენებული ჰემოდიალიზისთვის. ვენური სტენოზი უფრო ხშირია. თუ ტექნიკურად შესაძლებელია, სტენოზი შეიძლება დადასტურდეს ინტრაოპერაციულად ანგიოგრაფიით.

ქირურგის ამოცანაა სისხლძარღვთა წვდომის შენარჩუნება. თუ ვენური ანასტომოზის მიდამოში გამოვლინდა ვენის სტენოზი, უმეტეს შემთხვევაში შეიძლება ჩატარდეს ვენური ანასტომოზის რეკონსტრუქცია. რეკონსტრუქციის 3 ვარიანტია:

1) ვენური ანასტომოზის პლასტიკა. პროთეზურ-ვენური ანასტომოზის მთელი უბანი იზოლირებულია ნაწიბურებისგან, სტენოზური უბანი იშლება გასწვრივ (ჭრილობის გაგრძელებით, საჭიროების შემთხვევაში, პროთეზის გასწვრივ) და იკერება მსგავსი მასალის (PTFE) ნაჭერი. .

2) ვენური რეანასტომოზი. პროთეზის მოწყვეტა შესაძლებელია ვენიდან და ახალი ანასტომოზის გაკეთება სხვა შესაბამისი დიამეტრის ვენით, თუ ის ახლოს არის.

3) პროქსიმალური ვენური რეანასტომოზი (შემოვლითი რეანასტომოზი) ყველაზე გავრცელებული და მარტივი ვარიანტია. აუცილებელია პროთეზის გამოკვეთა და ამოკვეთა ვენური ანასტომოზის სიახლოვეს; შემდეგ ცალკე ჭრილიდან გამოყავით „ფისტულის“ ვენა, რომელიც დრუნავს მას გამოვლენილი სტენოზის ზემოთ; გააგრძელეთ პროთეზის ბოლოდან ბოლომდე საჭირო სიგრძის მსგავსი პროთეზის სეგმენტით; ამ გზით წაგრძელებული პროთეზი კანის ქვეშ ატარებს ზემოთ გამოკვეთილ ვენამდე და იკერება მასში ბოლოდან გვერდზე ან ბოლოდან ბოლომდე.

ძნელია გადაჭარბებული შეფასება ვენების დაუყოვნებელი რეკონსტრუქციის სარგებელი: პირველ რიგში, თრომბოზის მიზეზი, სტენოზის მოცილება; მეორეც, პროთეზის გამოყენება შესაძლებელია ოპერაციის შემდეგ დაუყოვნებლივ; მესამე, არ არის საჭირო ცენტრალური ვენის კათეტერიზაცია; მეოთხე, დაცულია სისხლძარღვთა რესურსების დაზოგვის პრინციპი, რადგან იგივე ვენა გამოიყენება სტენოზის ზემოთ. თუ ანასტომოზის რეკონსტრუქცია არ ჩატარებულა გამოვლენილი სტენოზის დროს, თრომბოზის რეციდივი სავარაუდოდ რამდენიმე დღეში ან კვირაში მოხდება.

შესაძლებელია სტენოზების წინასწარ გამოვლენა და კორექტირება, თრომბოზის მოლოდინის გარეშე. სისხლძარღვთა ხელმისაწვდომობის რეგულარული მონიტორინგით შეიძლება დაფიქსირდეს სისხლის ნაკადის შემცირების ნიშნები. სტენოზი დასტურდება ელექტიური ანგიოგრაფიით. სტენოზის კორექცია ხორციელდება ენდოვასკულარული ანგიოპლასტიკის ან ზემოთ აღწერილი ანასტომოზის გეგმიურად რეკონსტრუქციით.

9. ჰემოდინამიკური გართულებები.სისხლის არაბუნებრივი გამონადენი არტერიიდან ვენაში, პერიფერიული არხის გვერდის ავლით, იწვევს როგორც რეგიონალური, ისე სისტემური ჰემოდინამიკის დარღვევას. 6 მმ-იანი პროთეზის მეშვეობით სისხლის მოცულობითი ნაკადი იშვიათად აღემატება 1 ლ/წთ-ს, ამიტომ ჰემოდინამიკური გართულებები AV პროთეზებთან შედარებით ნაკლებად ხშირია. ეს გართულებები უფრო დამახასიათებელია ადგილობრივი პროქსიმალური (მხრის არტერიაზე) ან, ნაკლებად ხშირად, დისტალური (რადიალურ არტერიაზე) AVF-სთვის. ზოგიერთი AVF-ის „სიცოცხლის“ პერიოდში ანასტომოზი თანდათან იჭიმება, არტერია და ვენა ფართოვდება, რაც იწვევს მოცულობითი სისხლის ნაკადის ზრდას, ზოგჯერ 2-3 ლ/წთ-მდე. სინთეზური AV პროთეზის დიამეტრი მუდმივია - 6 მმ, ხოლო სისხლის ნაკადი დროთა განმავლობაში მცირე რაოდენობით იზრდება.

არსებობს 3 სახის დარღვევა: მოპარვის სინდრომი, ვენური ჰიპერტენზიის სინდრომი, გულის უკმარისობა.

მოპარვის სინდრომი ვითარდება მაშინ, როდესაც პერიფერიაზე სისხლის შუნტირების ხარისხი აღემატება კიდურის კომპენსატორულ შესაძლებლობებს. ფაქტია, რომ AVF და AVP ხშირად "აშორებენ" არა მხოლოდ მთელ მთავარ სისხლის ნაკადს პროქსიმალური არტერიიდან, არამედ დისტალური არტერიიდან რეტროგრადული სისხლის ნაკადის ნაწილსაც, რომელიც უზრუნველყოფილია გირაოთი. ქურდობის სინდრომის კლინიკური სურათის სიმძიმე დამოკიდებულია გირაოს სისხლის ნაკადის მოპარვის ხარისხზე და ამ გირაოს სისხლის ნაკადის შესაძლებლობებზე. მსუბუქ შემთხვევებში პაციენტებს აწუხებთ ხელის სიფერმკრთალე და სიცივე, ისინი მუდმივად ატარებენ ხელთათმანს. სიმძიმის მიხედვით უერთდება დაბუჟება, მუდმივი ტკივილი თითებსა და ხელებში, კუნთების სისუსტე, თითების მშრალი განგრენა. მძიმე შემთხვევების მკურნალობა არის წვდომის გადაუდებელი ლიგირება. სისხლის შუნტირების შეწყვეტის შემდეგ გაუმჯობესება ხდება უკვე პირველ წუთში, სიმპტომები მთლიანად რეგრესირებს. ზოგიერთ შემთხვევაში კარგი ეფექტის მიღწევა შესაძლებელია ვენის ნაწილობრივი ლიგატით (შევიწროებით) (პროთეზი).

სტელის სინდრომი და იშემიური ნეიროპათია არ უნდა აგვერიოს. ამ უკანასკნელ შემთხვევაში, ნერვის გასწვრივ ინტენსიური ტკივილი (ჩვეულებრივ მედიანა) მნიშვნელოვნად იზრდება დიალიზის დროს. ინტერდიალიზის პერიოდში ისინი შეიძლება საერთოდ არ იყოს ან არ იყოს გამოხატული.

ასევე არის კიდევ ერთი გართულება, რომელსაც თან ახლავს ხელის ტკივილი - კარპალური გვირაბის სინდრომი. ეს პრობლემა არ არის დაკავშირებული AVF-ის ფუნქციონირებასთან, ვლინდება ხანგრძლივ დიალიზზე მყოფ პაციენტებში, გამოწვეულია ამილოიდოზით და მედიანური ნერვის შეკუმშვით არხში მომხრელი მყესის ბადურის ქვეშ. პაციენტები უჩივიან ხელის მუდმივი ხასიათის ტკივილს მედიანური ნერვის პასუხისმგებლობის არეში და თითების სრულად გასწორების შეუძლებლობას.

ვენური ჰიპერტენზიის სინდრომი ვითარდება ცენტრალური ვენის სტენოზის ან ოკლუზიის ფონზე. ვლინდება კიდურის შეშუპებით, ციანოზით და ტროფიკული დარღვევებით წყლულებამდე (ჩვეულებრივ, ხელის უკანა მხარეს). სინდრომის სიმძიმე დამოკიდებულია AVP გამონადენის სიდიდეზე, სუბკლავის (ან/და ბრაქიოცეფალური) ვენის სტენოზის ხარისხზე და გულმკერდზე ვენური გადინების უზრუნველყოფის განვითარებაზე. ვენური ჰიპერტენზიის სინდრომის კორექცია სტენოზის დროს წარმატებით შეიძლება განხორციელდეს ცენტრალური ვენის სტენოზის ენდოვასკულარული ანგიოპლასტიკის საშუალებით. ოკლუზიით ეს შეუძლებელია. თუმცა, ანგიოპლასტიკის შემდეგ სტენოზის განმეორების ალბათობა მაღალია. ვენური ჰიპერტენზიის მძიმე შემთხვევებში საჭიროა AVF ლიგირება.

გულის უკმარისობა AVF და AVP-ის დაწესების შემდეგ შეიძლება გამწვავდეს გულზე დამატებითი დატვირთვის გამო, რომლის წუთმოცულობა იზრდება AVP-ში სისხლის მიმოქცევის „უსაქმური“ მოცულობით. ამ გართულების სიმძიმე და წვდომის ლიგირების საჭიროება განისაზღვრება ინდივიდუალურად.

10. პროთეზის ინფექცია.პოსტოპერაციული ჭრილობის ინფექცია ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში ჩვეულებრივ ასოცირდება პროთეზის ინფექციასთან. ანტიბაქტერიული თერაპიაროდესაც პროთეზი ინფიცირებულია, ის არაეფექტურია. ასეთი პროთეზი უნდა მოიხსნას. პროთეზი მთლიანად ამოღებულია არტერიის ლიგატით ან პლასტიკით. არტერიის დეფექტის შეკერვა შესაძლებელია უწყვეტი ნაკერით; შეიძლება ჩატარდეს არტერიის პლასტიკა აუტოვენით. თუ ეს შეუძლებელია, არტერია შეიძლება ლიგატირდეს.

შემდგომ პერიოდებში პროთეზის ინფექცია უფრო ხშირად ლოკალური ხასიათისაა, ასოცირებულია პუნქციასთან და დიალიზზე ასეპსისის წესების დარღვევასთან. შეზღუდული ინფექციის ასეთ შემთხვევებში ტარდება პროთეზის რეკონსტრუქცია: ფისტულის მატარებელი მარყუჟის ნახევარი ამოკვეთილია და იცვლება ახალი პროთეზით. ორი ჭრილობიდან მარყუჟის ნახევარი იზოლირებულია ჯანსაღ (არაინფიცირებულ) ქსოვილებში პუნქციის ზონების გარეთ. შემდეგ ფისტულის მოსაზღვრე მესამე ჭრილიდან იკვეთება პროთეზის სეგმენტი, რომელიც ატარებს ინფიცირებულ ადგილს. პროთეზის მარყუჟი აღდგება ორი ბოლოდან ბოლომდე ანასტომოზით, მსგავსი პროთეზის სეგმენტის გამოყენებით, რომელიც ინახება კანის ქვეშ დაინფიცირებული ადგილიდან მოშორებით. სანამ დიალიზი გრძელდება მარყუჟის მეორე ნახევრის გამოყენებით.

11. პროთეზის ანევრიზმები.პროთეზის ყოველი პუნქცია დიალიზის ნემსით ტოვებს დეფექტს მის კედელში. ყველა პუნქცია ტარდება პროთეზის წინა ზედაპირის გასწვრივ, ერთ ხაზზე. 1 დიალიზი - 2 პუნქცია, კვირაში - 6 პუნქცია, ერთი თვის განმავლობაში - 24-ზე მეტი, წელიწადში - დაახლოებით 300 პუნქცია. პროთეზის თითოეული დეფექტი იცვლება ნაწიბუროვანი ქსოვილით. წლების მუშაობის შემდეგ პროთეზის წინა კედელი იშლება მთელ სიგრძეზე, პროთეზის კიდეები შორდება და პუნქცია კეთდება ეგრეთ წოდებული ჭეშმარიტი ანევრიზმის კედელში, რომელიც წარმოადგენს ერთ ფენას. შემაერთებელი ქსოვილი, რომელიც მოიცავს პროთეზის კაფსულას და ნაწიბუროვან კანს. მას პირობითად შეიძლება ვუწოდოთ პროთეზის ჭეშმარიტი ანევრიზმა, ვინაიდან თავად პროთეზი არ იჭიმება. ასეთი ანევრიზმები პუნქციის ადგილების სწორი მონაცვლეობით ცვლის პროთეზს მთელ სიგრძეზე. თუ პუნქცია ჩატარდა შერჩეულ ადგილებში, ლოკალური საკუჭნაო დეგენერაცია უფრო სწრაფად ვითარდება, არ გამოიყურება ესთეტიურად სასიამოვნო და ზღუდავს პუნქციის ზონებს. ვენის სტენოზი და სისხლის მაღალი წნევაპროთეზში, სავარაუდოდ, ხელს შეუწყობს ანევრიზმების უფრო სწრაფ განვითარებას. ჩვეულებრივ, გამონაყარის ღრმა ადგილები შემოსილია ძველი პარიეტალური სისხლის შედედებით. ასეთი პროთეზების თრომბოზირება უფრო რთულია, საჭიროა ჩვეულებრივზე დიდი დიამეტრის ბალონური კათეტერი. თავისთავად, AV პროთეზების ჭეშმარიტი ანევრიზმა არ არის რაიმე ჩარევის ჩვენება. ზოგჯერ, ნაწიბურის ქსოვილის ლოკალური ინფექციის შედეგად პუნქციის ადგილზე, ანევრიზმის კედელი იმდენად თხელი ხდება, რომ არსებობს გახეთქვის საფრთხე. ამ შემთხვევაში პროთეზი უნდა იყოს მიმაგრებული ზემოთ. ასეთი პროთეზების ფართოდ გავრცელებული ინფექციის იშვიათ შემთხვევებში მათი მოცილება ტექნიკურად რთულია. ხანგრძლივი ლატენტური ინფექციის შედეგად პროთეზის ირგვლივ კაფსულა საგრძნობლად სქელდება, იღებს ხრტილოვან სიმკვრივეს, რითაც მოქმედებს როგორც დამცავი ლილვი, რომელიც ლოკალიზებულია ინფექციის ფოკუსში. პროთეზის ამოღება შესაძლებელია გრძელი ჭრილობებიდან, ხშირად ფრაგმენტებად, მიმდებარე ქსოვილებთან ერთად.

ზოგჯერ დიალიზის დროს გვერდითი ან უკანა კედელიპროთეზი. აქ თითით ჰემოსტაზის ჩატარება უფრო რთულია, ვიდრე წინა კედელზე. ამ შემთხვევაში პროთეზის მახლობლად წარმოიქმნება ჰემატომა. თუ პროთეზის კედლის დეფექტი დიდია (სიგრძივი ნემსის ჭრილობა), შეიძლება ჩამოყალიბდეს ცრუ ანევრიზმა. ცრუ ანევრიზმა არის მომრგვალებული ჰემატომა ღრუში შიგნით, რომელშიც აღირიცხება ტურბულენტური სისხლის ნაკადი. პალპაციით განისაზღვრება ჰემატომის მკაფიო პულსაცია და სისტოლა-დიასტოლური მეგობრობა. პულსირებადი ჰემატომები ყოველთვის დაძაბულია და შეიძლება გამოიწვიოს პროთეზის შეკუმშვა და თრომბოზი. ტარდება ოპერაცია: პროთეზის დეფექტის შეკერვა; ან პროთეზის დეფექტის შემცველი სეგმენტის შეცვლა ახალი მსგავსი პროთეზის სეგმენტით. თუ ანევრიზმა ანასტომოზურ მიდამოში ოპერაციის შემდეგ ადრე ჩამოყალიბდა, აუცილებელია ანასტომოზური დეფექტის რევიზია და შეკერვა. თუ ანევრიზმა ანასტომოზების მიდამოში გვიან გაჩნდა, უნდა ვიეჭვოთ ინფექცია და ეროზია. ამ შემთხვევაში რეკომენდირებულია წინასწარ, რევიზიის დაწყებამდე, მხრის არტერიის გამოყოფა ცალკეული ჭრილიდან ზემოთ და დამჭერზე გადატანა. ასეთი პროთეზი ექვემდებარება ამოღებას, არტერია ანასტომოზის ზონაში - პლასტიკა ან ლიგირება.

12. პროთეზების მომავალი?ალბათ სინთეტიკისთვის არა. პოლიტეტრაფტორეთილენის პროთეზების გატაცება უკვე წარსულშია. შეერთებულ შტატებში 1980-იან წლებში პირველადი სისხლძარღვთა წვდომის 80% შესრულდა კომერციული პროთეზების გამოყენებით. დღეს მსოფლიოში ქირურგების უმეტესობა მხარს უჭერს გადაადგილებული ვენების პრიორიტეტს (მკლავებში ვენების ტრანსპოზიცია, დიდი საფენური ვენის პროთეზად გამოყენება) სინთეზურ პროთეზებთან შედარებით. მაგრამ პრაქტიკა გვიჩვენებს, რომ აბსოლუტურად შეუძლებელია სინთეზური პროთეზის გარეშე. ისინი მტკიცედ იკავებენ თავიანთ მნიშვნელოვან ნიშას ჰემოდიალიზის სისხლძარღვთა წვდომის ქირურგიის სტრუქტურაში. მიმდინარეობს ახალი სინთეზური და ბიოლოგიური მასალების აქტიური ძიება და განვითარება უფრო საიმედო და გამძლე არტერიო-ვენური პროთეზების წარმოებისთვის.

სისხლძარღვთა პროთეზები ურთიერთქმედებენ სისხლთან და მიმდებარე ქსოვილებთან, შესაბამისად, მათი თანდაყოლილი თრომბოგენურობის გამო, იმპლანტაციის შემდეგ მალევე, სინთეზური პროთეზები დაფარულია ფიბრინით და თრომბოციტების თრომბებით. ეს საფარი ინარჩუნებს თრომბოგენურობას და სტაბილიზდება ოპერაციიდან ერთი ან მეტი წლის შემდეგ. სინთეზური პროთეზის შეხორცება ხდება ორი მექანიზმით - ენდოთელური უჯრედების მიგრაცია იმპლანტის გასწვრივ და კაპილარების შიგნით ზრდა.

ენდოთელიზაციის ხარისხი მნიშვნელოვნად განსხვავდება, რადგან ენდოთელური უჯრედები არტერიიდან პროთეზის ზედაპირზე გადადიან. მიუხედავად იმისა, რომ ეს პროცესი შეიძლება დასრულდეს ცხოველურ მოდელებში სრული ენდოთელიალიზაციის შედეგად, ადამიანებში სინთეზური სისხლძარღვთა პროთეზები არასოდეს ქმნიან ენდოთელური უჯრედების ერთ ფენას. კაპილარები იზრდება მიმდებარე ქსოვილებიდან. ინკორპორაციის ხარისხი განსხვავდება პროთეზის ფორიანობიდან, რაც უფრო მაღალია ფორიანობა, მით უფრო ძლიერდება მასში ჭურჭელი.

სინთეზური სისხლძარღვთა პროთეზები დამზადებული Dacron

სინთეზური Dacron პროთეზები მზადდება პოლიფილამენტური პოლიესტერის ძაფებისგან, რომლებიც ნაქსოვი ან ნაქსოვია სპეციალურ მანქანებზე. ნაქსოვი დაკრონის ჭურჭლის შემცვლელები შედგება სწორი კუთხით გადახლართული ძაფებისგან. ასეთ პროთეზირებულ მასალებს აქვს ხისტი სტრუქტურა და მათი ამოჭრილი კიდეები ადვილად იშლება. ისინი ოდნავ გამტარები არიან სისხლისთვის (მინიმალური სისხლდენა იმპლანტაციის დროს), მაგრამ აქვთ ცუდი მოპყრობის მახასიათებლები და ძალიან დაბალი ელასტიურობა.

წნულ პროთეზებში ძაფები განლაგებულია მარყუჟების სახით, რომლებიც ერთმანეთს ფარავს. მარყუჟები შეიძლება იყოს ორიენტირებული გრძივი ან განივი მიმართულებით. გრძივი ქსოვის პროთეზები უფრო სტაბილურია და ამჟამად ხელმისაწვდომი პროთეზების უმეტესობას მსგავსი კონფიგურაცია აქვს. წნული პროთეზები ხასიათდება შედარებით მაღალი ფორიანობით, ამიტომ სისხლდენის თავიდან ასაცილებლად აუცილებელია მათი წინასწარი თრომბოზი. ისინი დროთა განმავლობაში ფართოვდებიან, მაგრამ ხელს უწყობენ მიმდებარე ქსოვილების ზრდას და აქვთ შესანიშნავი დამუშავების მახასიათებლები. ბოლო წლების განმავლობაში, სისხლძარღვთა პროთეზების უმეტესობა გაჟღენთილია კოლაგენით, ალბუმინით ან ჟელატინით, რაც გამორიცხავს წინასწარი თრომბიზაციის საჭიროებას. არსებობს მტკიცებულება, რომ ასეთ საფარებს შეუძლიათ შეამცირონ სისხლძარღვთა პროთეზის ზედაპირის ადრეული თრომბოგენურობა, გამტარიანობის მოსალოდნელი გაუმჯობესებით. თუმცა, რანდომიზებულ კვლევაში არ არის დადასტურებული სისხლის დაკარგვის შემცირება ან გამავლობის გაუმჯობესება.

ნაქსოვი სისხლძარღვთა პროთეზები შეიძლება უფრო რბილი გახდეს ქსოვაზე ძაფის დამატებით ზედაპირთან სწორი კუთხით. ველურის ზედაპირი ხელს უწყობს სტაბილური ნეოინტიმის წარმოქმნას. როგორც წესი, მზადდება გოფრირებული დაკრონის პროთეზები, რაც მათ ანიჭებს მოქნილობას, ელასტიურობას და ფორმის სტაბილურობას.

დაჭიმული პოლიტეტრაფტორეთილენის პროთეზები

გაფართოებული პოლიტეტრაფტორეთილენის (rPTFE) სისხლძარღვთა პროთეზები იწარმოება PTFE პოლიმერის დაჭერით, რის შედეგადაც წარმოიქმნება მასალა, რომელიც შედგება თხელი ბოჭკოებით გადაჯაჭვული მკვრივი კვანძებისგან. მათში ცალკეულ ფიბრილებს შორის მანძილი ნაკლებია, ვიდრე დაკრონის პროთეზების ბოჭკოებს შორის, რის გამოც მას აქვს მაღალი ფორიანობა და დაბალი გამტარიანობა. PTFE არის ინერტული ნივთიერება უარყოფითი მუხტით, რაც პროთეზს ჰიდროფობიურს ხდის. ზოგიერთი სისხლძარღვოვანი პროთეზი დაფარულია თხელი გარე გარსით, რათა გაიზარდოს კედლის სიმტკიცე და შემდგომ შემცირდეს გამტარიანობა. ამჟამად, PTFE პროთეზები იწარმოება თხელი კედლით, რაც აუმჯობესებს მათ მანიპულირების თვისებებს და ზრდის გრძივი ელასტიურობას. გარე საყრდენი ხელს უწყობს სახსრების მიდამოში მათი მოხრის თავიდან აცილებას და, შესაბამისად, გაზრდის გამტარიანობას გრძელვადიან პერსპექტივაში. თუმცა, პერსპექტიულ რანდომიზებულ კვლევაში, გარე მხარდაჭერის გამოყენებამ არ აჩვენა გამავლობის გაუმჯობესება.

ზოგიერთი ქირურგი უპირატესობას ანიჭებს PTFE პროთეზებს Dacron პროთეზებთან შედარებით, რადგან მათი უფრო მაღალი წინააღმდეგობის გაწევა ინფექციების მიმართ და დაბალი თრომბოგენურობის გამო ქვესკოპის გრაფტებში.

აორტის ქირურგიაში დაკრონის და PTFE სისხლძარღვთა პროთეზების მხოლოდ ერთმა რანდომიზებულმა შედარებითმა კვლევამ აჩვენა მათი ექვივალენტური თვისებები.

PTFE სისხლძარღვთა პროთეზების სარგებელი ქვედა კიდურების რევასკულარიზაციაში ახლახან შეფასდა რანდომიზებულ კვლევაში, რომელმაც აჩვენა შედარებითი შედეგები PTFE და Dacron სისხლძარღვთა შემცვლელებთან.

სისხლძარღვთა პროთეზების უკმარისობის მექანიზმი

სინთეზური სისხლძარღვთა პროთეზების უკმარისობის მექანიზმი განსხვავდება ვენური ტრანსპლანტაციისგან. პროთეზის უკმარისობის ძირითადი მიზეზებია მათი სანათურის თრომბოგენურობა, ელასტიურობის შეუსაბამობა და ინტიმური ჰიპერპლაზია ანასტომოზურ მიდამოში.

სანათურის თრომბოგენურობა, ენდოთელური უჯრედების დათესვა და სისხლძარღვთა პროთეზების ანტითრომბოზული საფარი

ადამიანებში, ენდოთელური უჯრედების მონოშრე არ წარმოიქმნება სინთეზურ ჭურჭელში. ამრიგად, პროთეზის ზედაპირი ინარჩუნებს თრომბოგენურ თვისებებს თრომბოციტების მუდმივი გააქტიურებით და თრომბოზის რისკით. ითვლება, რომ ენდოთელური უჯრედების მონოფენის არარსებობა საკვანძო ფაქტორია პროთეზის ოკლუზიაში და, შესაბამისად, მისი შიდა ზედაპირის ენდოთელური უჯრედებით დაფარვა შესაძლებელს ხდის მოქმედი ბიოლოგიური პროთეზის შექმნას. ამ პროცესს ეწოდება "ენდოთელური უჯრედების დათესვა".

დათესვისას საჭიროა პროთეზის ზედაპირზე ენდოთელური უჯრედების დაფიქსირება. მათი მიღება შესაძლებელია ვენიდან, კანქვეშა ცხიმიდან ან ომენტუმიდან და სტაბილიზდება ქსოვილის კულტურაში. შემდეგ ენდოთელიოციტები ინკუბირებულია პლასტმასის შიდა ზედაპირზე, რის შედეგადაც იქმნება სტაბილური ენდოთელური მონოფენა. ენდოთელური უჯრედების დათესვა ხდება 1 ან 2 ეტაპად. ორეტაპიანი დათესვა მოიცავს მცირე რაოდენობით ენდოთელიოციტების მიღებას პერიფერიული ვენიდან, უჯრედების გამრავლებას კულტურაში და მათ შემდგომ ფიქსაციას. მთელ პროცესს ჩვეულებრივ 8 კვირამდე სჭირდება. ერთსაფეხურიანი დათესვით, დიდი რაოდენობით ენდოთელიოციტები მიიღება ომენტუმიდან და დაუყოვნებლივ ფიქსირდება ახალი ჭურჭლის შიდა ზედაპირზე.

ცხოველებზე ჩატარებულ ექსპერიმენტებში, ენდოთელური უჯრედებით დაფარული პლასტმასის ჭურჭლის გამოყენებამ გამოიწვია გამტარიანობის მაჩვენებლის მნიშვნელოვანი ზრდა და სისხლძარღვთა პროთეზების თრომბოგენურობის შემცირება. თუმცა, კლინიკურ პირობებში, ძირითადად მეთოდოლოგიური სირთულეების გამო, იმედგაცრუებული საწყისი შედეგები იქნა მიღებული. ბოლო კვლევები მიუთითებს ენდოთელური უჯრედების ორეტაპიანი დათესვის შესაძლებლობას კლინიკურ გარემოში. მათ გამოავლინეს პროთეზის გამტარიანობის სიხშირის ზრდა საზარდულის ლიგატისა და კორონარული არტერიების ქვემოთ გემების გვერდის ავლით. ამჟამად, ენდოთელური უჯრედების დათესვა, როგორც ჩანს, ძალიან ძვირი პროცედურაა ფართო გამოყენებისთვის რეკომენდებული. თუმცა, მომავალში, უჯრედული და რეკომბინანტული დნმ-ის ტექნოლოგიების მიღწევები შესაძლებელს გახდის ენდოთელური უჯრედების გამოყენებას, როგორც ტრანსპორტის მიზანმიმართული გენური თერაპიისთვის, რომელიც ამცირებს პროთეზის თრომბოგენურობას, ასევე გლუვი კუნთების უჯრედების და ინტიმის ჰიპერპლაზიას, როგორც პლასტმასში. გემები და ავტოვენური გრაფტები.

სანათურის შიდა ზედაპირის თრომბოგენურობის შემცირების მცდელობისას ასევე გამოიყენება პროთეზების მოდიფიკაცია. ასე რომ, ნახშირბადის საფარი ქმნის უარყოფით მუხტს, რაც ამცირებს თრომბოგენურობას. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ნახშირბადით დაფარული PTFE ჭურჭლის გამოყენება ამცირებს თრომბოციტების ფიქსაციას, თუმცა რანდომიზებულმა კვლევებმა არ აჩვენა გამტარიანობის მნიშვნელოვანი ზრდა.

შემუშავებულია მცირე დიამეტრის ჰეპარინით დაფარული და კოლაგენით დალუქული Dacron ჭურჭელი. მათ ახასიათებთ თრომბოციტების შემცირებული აგრეგაცია ადრეულ პერიოდში. თუმცა, სენსიბილიზებულ პაციენტებში აგრეგაციის გაზრდის მცირე რისკი არსებობს. რანდომიზებულმა კვლევამ 209 პაციენტში ბარძაყის-პოპლიტალური შემოვლითი გზით აჩვენა ასეთი სისხლძარღვთა შემცვლელების გამტარიანობის მაჩვენებლის მნიშვნელოვანი ზრდა PTFE-თან შედარებით (55% v. 42% 3-4 წლის განმავლობაში), მაგრამ, რაც მთავარია, კიდურის მნიშვნელოვანი ზრდა. იშურებს .

ექსპერიმენტულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ პროთეზების გამოყენება ფტორპოლიმერით იწვევს ნაკლებად გამოხატულ ქსოვილოვან რეაქციას და ამცირებს თრომბოგენურობას. უახლოეს მომავალში ასეთი ხელოვნური გემები კომერციულად ხელმისაწვდომი გახდება. იმავდროულად, ამ პროთეზების უპირატესობის დამადასტურებელი კლინიკური მონაცემები არ არსებობს.

ელასტიურობის შეუსაბამობა და ინტიმური ჰიპერპლაზია ანასტომოზურ მიდამოში

ელასტიურობის შეუსაბამობა ხდება პროთეზისა და არტერიის სხვადასხვა თვისებების გამო. ელასტიური არტერია ემსახურება როგორც რეზერვუარს, ინახავს ენერგიას სისტოლის დროს, რომელიც გამოიყოფა დიასტოლის დროს. მყარი არხის გამოყენება ამ პულსირებულ ენერგიას 60%-ით ამცირებს. ხელოვნურ პროთეზებში ელასტიურობის შეუსაბამობა განსაკუთრებით გამოხატულია ანასტომოზის მიდამოში. ელასტიურობის პარადოქსული მატება შეინიშნება რამდენიმე მილიმეტრში ანასტომოზის ორივე მხარეს - პარაანასტომოზური ჰიპერელასტიურობის ზონაში. ინტიმური ჰიპერპლაზია უპირატესად ამ ადგილებში ვითარდება.

ელასტიურობის შეუსაბამობა იწვევს გადაჭარბებული მექანიკური სტრესის ზონას, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს გლუვი კუნთების უჯრედების გამრავლება უჯრედგარე მატრიქსის შემდგომი წარმოებით. ელასტიურობის ცვლილებები ასევე მოქმედებს ნაკადზე და ათვლის სტრესზე. ტურბულენტური ნაკადი იწვევს ათვლის სტრესს, რამაც თავის მხრივ შეიძლება გამოიწვიოს უჯრედული ცვლილებები, რაც იწვევს ინტიმის ჰიპერპლაზიას. ექსპერიმენტმა გამოავლინა კავშირი პროთეზის ელასტიურობასა და გამტარიანობას შორის.

პოლიურეთანის პროთეზები

პოლიურეთანი არის სეგმენტირებული პოლიმერები მყარი (ურეთანის ჯგუფი) და რბილი (მაკრომონომერი) ადგილებით. პოლიურეთანს აქვს უმაღლესი viscoelastic თვისებები შედარებით PTFE და Dacron, ისევე როგორც უმაღლესი სისხლის და ქსოვილის თავსებადობა. ამ მახასიათებლების გათვალისწინებით, აქტიური მცდელობები მიმდინარეობს პოლიურეთანის სისხლძარღვთა პროთეზების მოპოვებისთვის კლინიკური გამოყენება. სამწუხაროდ, ადრე კლინიკურ კვლევებშინაჩვენებია გამავლობის დაბალი მაჩვენებელი და დეგრადაციის ტენდენცია ანევრიზმების წარმოქმნით.

ცოტა ხნის წინ შემუშავდა ქიმიური მოდიფიკაცია, რომელიც შესაძლებელს ხდის ბიოლოგიურად სტაბილური პოლიურეთანის სისხლძარღვთა პროთეზების მიღებას, რომლებიც არ განიცდიან დეგენერაციას. ზოგიერთი მათგანი ამჟამად გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში, მაგრამ არ გამოიყენება პერიფერიულ სისხლძარღვთა ქირურგიაში.

ჰემოდიალიზით სისხლის გაწმენდის სესიის ჩატარება მოითხოვს პაციენტის სისხლის მიმოქცევის სისტემაში წვდომას, რომლის მნიშვნელობა არის სისხლის საკმარისი მოცულობის მიღება დიალიზატორის გავლით და სხეულში დასაბრუნებლად. Უფრო სისხლი გაივლისწმენდა დიალიზატორში, მით უფრო ეფექტურია ჰემოდიალიზი.

არსებობს დროებითი და მუდმივი სისხლძარღვთა წვდომა პროგრამული ჰემოდიალიზის უზრუნველსაყოფად. პირველი გამოიყენება საფრთხის შემცველი პირობების ან მუდმივი წვდომის შეუძლებლობის შემთხვევაში პაციენტის მოწყობილობასთან გადაუდებელი დასაკავშირებლად, მეორე - დიდი ხნის განმავლობაში უზრუნველყოფს პაციენტის სისხლის გაწმენდას და ამით სრულფასოვანი სიცოცხლის შესაძლებლობას.

ძირითადი დროებითი წვდომა არის ძირითადი ვენების კათეტერიზაცია სპეციალური ერთ ან ორსანათიანი კათეტერებით, რომლებიც უზრუნველყოფენ სისხლის აღებას და მის დაბრუნებას დიალიზატორში გაწმენდის შემდეგ. ცენტრალურ ვენებში კათეტერების დაყენების ყველაზე გავრცელებული მეთოდი სელდინგერის მეთოდის მიხედვით. გამოიყენება ბარძაყის ვენის კათეტერიზაცია (დაუშვებელია დონორის თირკმლის ტრანსპლანტაციის დაგეგმვისას) და შიდა საუღლე ვენაში. ამ უკანასკნელ ტექნიკას აქვს მნიშვნელოვანი უპირატესობები, რადგან ის იწვევს სისხლძარღვთა ნაკლებ სტენოზს და უზრუნველყოფს სისხლის ნაკადის მაღალ დონეს. დიდი სისხლძარღვების კათეტერიზაციის კათეტერები წარმოებულია ინდუსტრიულად სპეციალური სტერილური ნაკრების სახით, რომელიც მოიცავს თავად კათეტერებს და დამატებით მოწყობილობებს: სახელმძღვანელო მავთულს, პუნქციური გვირაბის გამაფართოებლებს, პუნქციურ ნემსებს, სკალპელს, ნაკერების მასალას და ა.შ., რაც მანიპულირების საშუალებას იძლევა. უმოკლეს დროში უზრუნველყოს სისხლძარღვთა წვდომა. ასეთი კათეტერების გამოყენების ვადა 14-21 დღეა.

ასევე არსებობს ე.წ მუდმივი კათეტერები ხანგრძლივი დიალიზისთვის. ისინი გამოიყენება არტერიოვენოზური ფისტულების მორეციდივე თრომბოზის დროს, დაბალი არტერიული წნევით (BP) პაციენტში, მცირე კალიბრის პერიფერიული გემებით, რომლებიც ხელს უშლიან ჰემოდიალიზის მუდმივი წვდომის წარმოქმნას. მუდმივი კათეტერების გამორჩეული თვისებაა მათ ზედაპირზე დაკრონის მანჟეტების არსებობა, რომლებიც განლაგებულია კანქვეშა გვირაბში, მყარად ამაგრებს კათეტერს და ხელს უშლის მისი საწოლის ინფექციას. ასეთ კათეტერებს, სათანადო ჰიგიენური მოვლისა და სანათურის რეგულარული გამორეცხვით ჰეპარინის ხსნარით, შეუძლიათ რამდენიმე წლის განმავლობაში ფუნქციონირება.

არტერიოვენური ფისტულებიდაპროგრამებული ჰემოდიალიზისთვის - სისხლძარღვთა წვდომის ძირითადი ტიპი ხელოვნური თირკმლის მოწყობილობების დასაკავშირებლად. კიდურებზე სისხლძარღვების არტერიოვენოზური ფისტულების ფუნქციონირების პრინციპი არის არტერიიდან ვენაში სისხლის მუდმივი გამონადენის შექმნა, რაც ხელს უშლის თრომბოზს და შესაძლებელს ხდის რეგულარული და მაღალი მოცულობის სისხლის მიღებას გასაწმენდად. ხელოვნური თირკმლის“ აპარატი. ყველაზე გავრცელებულია Cimino და Breshia ფისტულები, რომლებშიც მიკროქირურგიული ტექნიკის გამოყენებით წარმოიქმნება სისხლძარღვთა ანასტომოზი რადიალურ არტერიასა და წინამხრის ქვედა ნაწილში ცეფალურ ვენას შორის. ჭრილობა მჭიდროდ იკერება და არ გამოიყენება ხელოვნური მასალები სისხლის დასაღვრელად. მოკლე დროში (3-4 კვირაში) ხდება თავის ვენის არტერიალიზაცია მისი სანათურის გაფართოებით, კედლების გასქელებასთან ერთად. ასეთი ანასტომოზის გავლით სისხლის მოცულობა აღწევს 150 მლ/წთ და მეტს. არტერიული ვენის მონაკვეთს პუნქცია ახდენენ ფისტულის ორი ნემსით, რათა სისხლი მოიპოვოს და დაბრუნდეს დიალიზატორში გაწმენდის პროცესის შემდეგ. სხვა სისხლძარღვთა წვდომა ასევე გამოიყენება სხვადასხვა ლოკალიზაციის ვენების არტერიალიზაციის პრინციპით. ქვედა ან ზედა კიდურებზე პუნქციისთვის შესაფერისი ძირითადი ვენების არარსებობის შემთხვევაში, გამოიყენება ვენური ავტოტრანსპლანტატი, მაგალითად, ბარძაყის დიდი საფენური ვენიდან, რომელიც მოთავსებულია მარყუჟის ან პირდაპირი ხიდის სახით დიდ არტერიასა და ვენას შორის. . როგორც სისხლძარღვთა ტრანსპლანტატი, ასევე გამოიყენება სპეციალური სინთეზური პროთეზები, რომელთა პუნქცია შესაძლებელია დიდი ხნის განმავლობაში და გაგრძელდეს პროგრამული ჰემოდიალიზით. AVF-ის ფორმირება ნებისმიერი მეთოდით ხორციელდება სტერილურ საოპერაციო პირობებში მიკროსისხლძარღვთა აღჭურვილობის გამოყენებით (ლუპი ან მიკროსკოპი, მიკროსისხლძარღვთა ატრავმული ნემსები და ინსტრუმენტები). 3-4 კვირაში ხდება ვენის არტერიალიზაცია, რომელიც ვარგისი ხდება ფისტულის ნემსით მრავალჯერადი პუნქციისთვის. ზოგჯერ პაციენტის მდგომარეობის გაუარესების გამო საჭიროა აღჭურვილობის უფრო ადრე დაკავშირება, წინააღმდეგ შემთხვევაში შეიძლება შეგხვდეთ საშიში გართულებების რაოდენობის ზრდა - სისხლდენა გარედან და კანქვეშა ქსოვილში, ანასტომოზის თრომბოზი და ა.შ.

ამასთან დაკავშირებით, გადაუდებელი ჰემოდიალიზის სესიები უნდა ჩატარდეს გარე კათეტერის მეშვეობით ერთ-ერთ მთავარ ვენაში. ამავდროულად, AVF-ების ფორმირება ხორციელდება დაგეგმილი წესით და შენარჩუნებულია მათი „მომწიფების“ ვადები. მხოლოდ მოგვიანებით შეგიძლიათ გადახვიდეთ

გემებზე წვდომის პუნქციის მეთოდის გამოყენებით და შემდეგ ამოიღეთ კათეტერი ვენიდან. ცხრილი 5 გვიჩვენებს ჰემოდიალიზის სხვადასხვა სისხლძარღვთა წვდომის გამოყენების ჩვენებებს სხვადასხვა კატეგორიის პაციენტებში თირკმლის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობით.