A végstádiumú krónikus veseelégtelenségben (ESRD) szenvedő betegek sikeres, hosszú távú, programozott hemodialízissel (PGD) történő kezelése inkább a megfelelő érrendszeri hozzáféréstől függ.

A megfelelő érrendszeri hozzáférés központi probléma az ESRD-ben szenvedő betegek hosszú távú kezelésében, mivel ez biztosítja a páciensnek a „mesterséges vese” készülékhez való csatlakozását. A véráramlásnak megfelelőnek kell lennie a gép dializátorán, és a hatékony dialízis biztosításához a „vérhez” való hozzáférésnek technikailag lehetővé kell tennie a heti háromszori dialízis elvégzését, valójában a beteg élete végéig vagy a veseátültetésig. beoltja a testét.

Jelenleg a következő módszerek léteznek az érrendszeri hozzáférésre.

Ideiglenes érrendszeri hozzáférések:

Arteriovenosus shuntok (AVS);

Központi vénás katéterek (kettős lumen dialízis katéterek, mandzsettás szilikon intravénás katéterek (Tesio ª , Permcath ª , Ash Split Cath ª ), Cannon ª II Plus poliuretán katéterek stb.).

Állandó érrendszeri hozzáférések (PSD):

Natív arteriovenosus fistula (AVF);

AVF autovénás használatával;

AVF az allowene használatával;

AVF szintetikus érprotézissel.

Arterio-vénás shunt beültetésére az alkar alsó vagy középső harmadában a.radialis és v.cephalica kerül alkalmazásra. A posztoperatív időszakban a trombózis megelőzése érdekében a heparint napi 4 alkalommal 2500 egységben írják fel.

Az érrendszeri szövődmények (trombózis, fertőzés és vérzés) nagyon gyakoriak a külső AVA-val PGD-vel kezelt betegeknél.

Mindezek a szövődmények jelentősen rontják a beteg állapotát, meghosszabbítják a kezelés időtartamát, növelik annak költségeit, csökkentik a dialízisterápia és a vesetranszplantáció eredményeit.

Az elmúlt években a dupla lumen dialíziskatéterek, mandzsettás szilikon intravénás katéterek (19.1.5. ábra) használata indokolt, és sok esetben az egyedüli elfogadható volt AKI-ban az akut hemodialízisnél, illetve olyan esetekben, amikor ez lehetetlen vagy nem célszerű. PSD-t képeznek az ESRD-ben szenvedő betegek bizonyos kategóriájában. A mandzsettás katétereknek azonban csak körülbelül 30-40%-a marad működőképes 1 év után. A mandzsettázott intravénás katétereket csak olyan betegeknél szabad fontolóra venni, akiknél nem alakulhat ki PDM, vagy akiknél nem kapnak peritoneális dialízissel végzett helyettesítő terápiát.

E katéterek használatának előnye, hogy a végtagok artériái és vénái megmaradnak az AVF további kialakulásához. Figyelembe kell venni továbbá az extracorporalis méregtelenítés minimálisan invazív módszerét, a szívelégtelenség jelenségeit súlyosbító arteriovénás váladék megszüntetését, valamint a Seldinger S.I. módszer szerinti beültetésük egyszerűségét. (1953). Ezeknek a katétereknek a használata megakadályozza a gennyes-szeptikus szövődmények nagyszámú kialakulását, ami lehetővé teszi az AVF kialakulását gennyes sebek és a végtagok ereinek kialakult trombózisa nélkül.

A központi vénás katéterezést akkor végezzük, ha sürgősségi hemodialízisre van szükség, például az urémia tüneteinek gyors növekedése, a hiperhidráció, a hyperkalaemia és az AVF hiánya esetén.

19.1.5. ábra. Az alagút katéter szabványos helyzete a jobb pitvarban

Mindazonáltal számos különféle szövődmény (trombózis, gennyedés és vérzés) egészen addig halálozások, a hemodializált betegek hosszú távú (hosszú távú) kezelésének szükségessége az érrendszeri hozzáférések kialakításának fejlettebb formáit igényli. Az egyik módszer különféle típusú AVF kialakulására.

A tartósan működő AVF-ek kialakulásának fő feltételei a következők: a hely helyes megválasztása és a műtét időszerűsége, magas mikrosebészeti technika, valamint az AVF kialakulása és alkalmazása közötti időtartam meghatározása (19.1.6. ábra). ).

19.1.6. ábra. Az AVF kialakulásának lehetséges műtéti helyei

Natív AVF-ek kialakításakor a nem domináns kart és ugyanazokat az ereket használjuk az alkar alsó vagy középső harmadában. Helyi érzéstelenítésben vagy intravénás érzéstelenítésben az a.radialist és a v.cephalica-t egy ferde bemetszésen keresztül izoláljuk 3-4 cm-re, a főtörzstől kinyúló kollaterálisokat ötvözzük. Az erek disztális végeit megkötözzük és keresztezzük, a proximális végébe heparinizált oldatot fecskendezünk a trombózis megelőzésére műtét közben, és speciális eszközök segítségével, 6.0-s számú nem felszívódó atraumás varróanyag felhasználásával; 7,0; 8.0, az anasztomózist az „oldaltól oldalig”, „végtől oldalig” vagy „végtől végig” típus szerint végezzük (19.1.7. ábra). A posztoperatív időszakban a betegek 7-10 napig heparint kapnak, majd 1-2 hónap elteltével az artériás vénát speciális dializáló tűkkel átszúrják, hogy csatlakozzanak az artériás vesevezetékekhez.

19.1.7. ábra. Az arteriovenosus anasztomózisok és az AVF kialakulásának lehetőségei az alkar edényein (A.M. Shepetov, 1998).

Így a natív AVF alkalmazásával járó szövődmények száma az AVS használatához képest lényegesen kevesebb, 20%, illetve 47%. A szövődmények számának csökkentése, a hemodialízis kezelés feltételeinek javítása érdekében az ESRD-ben szenvedő betegeknek ajánlott korán, egy tipikus helyen AVF-t kialakítani.

A véralvadásgátló módszerek.

A hemodialízis során vér kerül a tűkből, légcsapdával ellátott vérvonalakból és dializátorból álló extracorporalis körbe, ami a vérlemezkék és a plazma koagulációs faktorok aktiválódásához vezet. Ezért a véralvadásgátló a dialízis kötelező összetevője. A véralvadásgátló módszerek közé tartozik a szisztémás heparinizálás, a prosztaciklin infúzió vagy a regionális citrát antikoaguláció.

A véralvadásgátló fő módszere a szisztémás heparinizálás. A heparin véralvadásgátló hatásának mechanizmusa a trombin aktivitásának gátlása, amely a vérzéscsillapító rendszerben a fibrinogén fibrinné történő átalakulását katalizálja. A heparin gátolja a trombusképződést azáltal, hogy elősegíti a trombin inaktiválását fiziológiás inhibitora, az antitrombin III által. A 19.1.3. táblázat ajánlásokat ad a heparin használatára a vérzésveszély meglététől/hiányától függően.

A heparin beadásának két módja van:

1) folyamatos folyamatos infúzió minimális bolusszal a dialízis kezdetén,

2) időszakos heparin bólus.

Heparinpumpa jelenlétében az IP készülékben előnyösebb a folyamatos infúzió, mivel ez lehetővé teszi a megfelelő kontrollált antikoaguláció elérését, alacsonyabb vérzési kockázattal és gyorsabb heparininaktivációval a dialízis végén. A heparin adagolásának ajánlott dózisait a 19.1.3. táblázat tartalmazza.

(John T. Daugirdas, Handbook of dialízis, 2001)

Az antikoaguláció megfelelőségének ellenőrzése klinikai módszerekkel történik: az extracorporalis kör szemrevételezése, nyomáskülönbség a dializátor és a vérvonalak be- és kimeneténél, valamint a véralvadás laboratóriumi vizsgálata (19.1.4. táblázat).

19.1.4. táblázat. A vértrombózisra hajlamosító tényezők és jelek az extracorporalis körben

A véralvadást elősegítő tényezők az extracorporalis körben

- Alacsony véráramlás - Magas hematokrit - Magas ultraszűrés - Hozzáférési recirkuláció - Vér vagy vérkomponensek infúziója dialízis során - Lipidoldatok infúziója dialízis során - Légcsapdák jelenléte (levegőnek való kitettség, habzás, turbulens véráramlás)

Véralvadás jelei az extracorporalis körben

- Túlságosan sötét vér- Sötét foltok vagy csíkok a dializátorban - Habzás, majd trombusképződés a vénás csapdában - A nyomásátalakító vezetékeinek gyors feltöltődése vérrel - A vér ingamozgása a dializátor és a vénás csapda közötti szegmensben - Vérrögök jelenléte a vénás csapdában a dializátor

A heparin ellenszere a protamin-szulfát, melynek dózisa sok tényezőtől függ (a heparin dózisa és ideje, ABC és APTT stb.).

A heparin mellékhatásai: fokozott vérzés, viszketés, csontritkulás, diszlipidémia, heparin által kiváltott thrombocytopenia. Az ilyen szövődmények kialakulásában a heparin alternatívája lehet az alacsony molekulatömegű heparin (LMWH), amely magában foglalja a nadroparin-kalciumot, az enoxiparint.

hemodialízis eljárás. Az eljárás megfelelőségének ellenőrzése.

A hemodialízis eljárás során a következő paramétereket kell figyelembe venni:

A véráramlás sebessége. Minél gyorsabban jut be a vér az extracorporalis körbe, annál gyorsabban tisztul meg a szervezet, és annál több vér kerül a dializátorba. Az átlagos ajánlott vérpumpa behelyezési sebesség 5ml/kg/perc (pl. súly-70kg, véráramlás-350ml/perc). Így a páciens teljes BCC-je 1 eljárás (4 óra) alatt körülbelül 20 alkalommal halad át a dializátoron. Ez a sebesség csak akkor érhető el, ha van megfelelő érrendszeri hozzáférés - arteriovenosus fisztula.

időtartama. Minél tovább tart a dialízis, annál jobban megtisztul a szervezet az urémiás méreganyagoktól. Az egészséges ember veséje a nap 24 órájában dolgozik, minden másodpercben kiszűri a nitrogén anyagcsere végtermékeit. A megfelelő véráramlási sebességgel (legalább 300 ml/perc) végzett hemodialízis eljárás minimális ajánlott időtartama 4 óra. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a dialízis időtartamának 30 perccel történő növelése 15%-kal csökkenti a betegek mortalitását. A legjobb betegek túlélési arányát Tassin kerületben (Franciaország) jegyezték fel, ahol éjszakai, 8 órás hemodialízist végeznek. Az ebből a régióból származó betegek 80%-ánál nem volt szükség vérnyomáscsökkentő és foszformegkötő gyógyszerek alkalmazására. Ezen túlmenően, ilyen időtartamú dialízis mellett, furcsa módon, a magával a dialízis eljárással összefüggő szövődmények legkisebb számát (szindialistikus hypo-, hypertonia, vérzés) regisztrálták.

Frekvencia. Ismét, ha a vesével vonunk analógiát, a kiürülés naponta történik. Ezért minél gyakrabban végeznek hemodialízist, az jobb tisztítás szervezet. Napi hemodialízissel (hetente 6 alkalommal) az eljárás időtartama 2,5-3 órára csökkenthető. A szív- és érrendszeri megbetegedések legalacsonyabb gyakoriságát a napi éjszakai 8 órás hemodializált betegeknél regisztrálták. A minimális ajánlott dialízis gyakoriság heti 3 alkalommal 4 órán keresztül megfelelő véráramlás mellett.

Ultraszűrés. Az 5. stádiumú CKD kialakulásával, különösen a hemodializált betegeknél, fokozatosan alakul ki az oligoanuria. Maga a dialízis magában foglalja a normál esetben a vesék által kiválasztott folyadék eltávolítását. A hemodialízis és a peritoneális dialízis közötti alapvető különbség a tüköreredményekben az ultrafiltráció mennyiségétől függően. A peritoneális dialízisben kis mennyiségű ultraszűrés (kevesebb, mint 750 ml / nap) magas mortalitáshoz kapcsolódik, míg hemodialízisben éppen ellenkezőleg, nagy mennyiségű ultraszűrés (például a testtömeg több mint 4,8%-a eljárásonként, pl. súly 60 kg, UV-3l vagy több) növeli a mortalitást. Fontos, hogy folyamatosan beszéljünk a betegekkel a só és a sós ételek (füstölt húsok, konzervek, félkész termékek) bevitelének korlátozásáról, valamint a vízrendszer betartásáról.

A dialízist hetente legalább 3 alkalommal kell elvégezni, az ülések teljes időtartama legalább heti 12 óra, még akkor is, ha veseműködés marad vissza.

A hemodinamikai vagy kardiovaszkuláris instabilitásban szenvedő betegeknél az ülések időtartamának és/vagy gyakoriságának növelésére lehet szükség.

A dialízis kezelések időtartamát és/vagy gyakoriságát növelni kell, ha a beteg a folyadékkiválasztás maximalizálása ellenére továbbra is magas vérnyomásban szenved.

A kontrollálatlan foszforanyagcsere-zavarban szenvedő betegeknél az ülések időtartamának és/vagy gyakoriságának növelésére lehet szükség.

Az alultáplált betegek esetében az ülések időtartamának és/vagy gyakoriságának növelésére lehet szükség.

A hemodialízis megfelelőségének ellenőrzése.

A karbamid markerként szolgál a hemodialízis megfelelőségének ellenőrzéséhez. A karbamidot a máj állítja elő aminosav nitrogénből ammónián keresztül, ami a nitrogéntartalmú hulladékok szervezetből történő eltávolításának fő módja. A karbamid képződése a fehérje lebomlásával vagy a fehérje megjelenési sebességével arányosan megy végbe. Ezenkívül úgy gondolják, hogy a karbamid eloszlik az általános testvízben, mind az extracelluláris, mind az intracelluláris folyadékban. Ezért a karbamid eltávolítás mértéke lehetővé teszi a dialízis megfelelőségének értékelését. A kreatinin ebben az esetben nem szolgálhat megbízható markerként, mivel nem egyenletesen oszlik el a test folyadéktereiben.

Képletek a dialízis megfelelőségének kiszámításához.

A dialízis értékelésének legegyszerűbb és egyben hatékony képlete a karbamid-redukció (DSM) arányának kiszámítása.

DSM=(karbamid HD előtt – karbamid HD után)/karbamid HD előtt*100

A dialízis akkor tekinthető megfelelőnek, ha a DSM 65% vagy annál nagyobb.

Pontosabban tudja felmérni a dialízis minőségét a Kt/V kiszámításával. Ez a képlet egy olyan arány, amely a karbamid clearance-ét tükrözi, ahol K a dializátor vér-karbamid clearance-e, liter/óra egységben; t az eljárás időtartama, óra; V a karbamid eloszlási térfogata, liter. A Kt/V érték kiszámításának többféle módja van. A matematikai módszer a Daugirdas-képletet használja:

Kt/V= - ln(R - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × R) × UF/W

ln - természetes logaritmus

R - karbamid HD után / karbamid HD előtt

t - a hemodialízis időtartama órákban

UF - az ultraszűrés térfogata literben

W - a beteg súlya hemodialízis után kg-ban

A vizsgálatok magasabb mortalitást mutattak az 1,2-nél kisebb Kt/V betegeknél. A legtöbb dialízisközpont 1,4-1,6 tartományban próbálja elérni a Kt / V értékeket. Hazánkban a minimálisan elfogadható szint 1,2. A matematikai számítások kényelmetlensége abból adódik, hogy a laboratóriumi elemzéshez vérmintát kell venni. Az emberi tényező is fontos: a hemodialízis végén szigorúan be kell tartani a vérvétel technikáját, helyét és idejét a Kt / V helyes kiszámításához, ami nem mindig lehetséges a dialízisközpont erős terhelése esetén.

Valamennyi modern IP készülék valós időben (online) méri a Kt/V-t, így szükség esetén korrekciót végezhet a hemodialízis során. Például, ha a tényleges Kt/V alacsony, a "PI" gép jelzi a további dialízis időt, amely a célszint eléréséhez szükséges. Ez elvileg lehetetlen matematikai számítással. A két módszer összehasonlításakor a különbség 5% alatti volt, így az online Kt/V mérés a legnépszerűbb módszer a hemodialízis megfelelőségének értékelésére a nefrológusok körében.

„ÁLLANDÓ VÉR HOZZÁFÉRÉS HEMODIALIZISHOZ: SEBÉSZETI TAKTIKA...”

-- [ 1 oldal ] --

SZÖVETSÉGI ÁLLAMI KÖLTSÉGVETÉSI INTÉZMÉNY

"ORSZÁGOS ORVOSI ÉS SEBÉSZETI KÖZPONT

N.I.-ről nevezték el. PIROGOV" AZ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMBAN

OROSZ FÖDERÁCIÓ

Kéziratként

MANAFOV EMIL NAZIROVICS

ÁLLANDÓ VASZKULÁRIS HOZZÁFÉRÉS A HEMODIALIZISHOZ:

SEBÉSZETI TAKTIKA

14.01.26 – Szív- és érsebészet Orvostudományi kandidátusi értekezés

tudományos tanácsadója:

Az orvostudományok doktora, Batrashov Vlagyimir Alekszejevics professzor Moszkva - 2015

LISTA RÖVIDÍTÉSEK

2. FEJEZET. A BETEGEK KLINIKAI JELLEMZŐI,

ANYAG ÉS KUTATÁSI MÓDSZER

2.1 Klinikai jellemzők beteg

2.2 A beavatkozások csoportokra bontása a művelet típusától függően

2.3 A műveletek megoszlása ​​domborzati és anatómiai adottságok függvényében

2.4 Kutatási módszerek

2.5 A műtét jellemzői

2.6 Az adatok statisztikai feldolgozása

3. FEJEZET AZONNALI ÉS HOSSZÚ TÁVÚ EREDMÉNYEK

SEBÉSZETI KEZELÉS

3.1 A korai posztoperatív időszak eredményei

3.2 A műtéti kezelés hosszú távú eredményei

3.3 A kialakult állandó érrendszeri hozzáférések szövődményeinek okai

3.4 Állandó vaszkuláris hozzáférések másodlagos túlélési elemzése

4. FEJEZET A KIALAKÍTÁSI EREDMÉNYEK JAVÍTÁSÁNAK MÓDJAI

AZ ÉRHEZ HOZZÁFÉRÉS HEMODIALIZES BETEGEKBEN

4.1 A preoperatív duplex szkennelés szerepének értékelése a PSD kialakulásában

4.2 Natív arteriovenosus fisztulák kialakulása idősebb betegekben

4.3 Az intraoperatív flowmetria szerepe a permanens érelérési műtétekben

4.4 A kialakult állandó érelérés dinamikus monitorozása

RÖVIDÍTÉSEK LISTÁJA

AVF – arteriovenosus fistula AVS – arteriovenosus shunt BP – vérnyomás HD – hemodialízis RRT – vesepótló kezelés IMN – ischaemiás monomelic neuropathia MRA – mágneses rezonancia angiográfia PD – peritoneális dialízis PSD – permanens vascularis hozzáférés DM – diabetes mellitus SSP – szintetikus vascularis proszt. végstádiumú krónikus vesebetegség USAS – ultrahangos angioscanning USDS – ultrahang kétoldalas szkennelés Ultrahang - ultrahangos vizsgálat CKD - ​​krónikus vesebetegség CVC - centrális vénás katéter ED - endoteliális diszfunkció ETN - endotracheális érzéstelenítés KDOQI - Vesebetegség Eredmény Minőségi Kezdeményezés PTFE - politetrafluoretilén, politetrafluoretilén

BEVEZETÉS

Relevancia Problémák A krónikus vesebetegségek (CKD) kiemelt helyet foglalnak el a krónikus, nem fertőző betegségek között, mivel széles körben elterjedtek, a betegek életminőségének meredek romlásával és magas mortalitással járnak. A végstádiumú CKD (CKD) kialakulása a CKD progresszív lefolyásának logikus eredménye, és megfelel a „vesehalál” fogalmának. A TCLD költséges vesepótló terápia (RRT) – dialízis (hemodialízis (HD) és peritoneális dialízis (PD)) és vesetranszplantáció – szükségességéhez vezet. Az Egyesült Államokban több mint 600 000 CKD-s betegnek van, akiknek 30%-ának működő veseátültetése van; a többiek vesepótló kezelésben részesülnek dialízissel.

Oroszországban a TCLD-ben szenvedő betegek számának növekedési üteme meghaladja a világátlagot, és különböző források szerint akár évi 12%-ot is elérhet. Az Orosz Dialízis Társaság nyilvántartása szerint több mint 24 ezer ember részesül különféle típusú RRT-ben. Átlagos életkor A hazánkban RRT-ben részesülő betegek 47 évesek, vagyis a lakosság fiatal, munkaképes része nagymértékben szenved. Ennek fényében nyilvánvaló, hogy a CKD-s betegek kezelése nagy társadalmi jelentőséggel bír. Annak ellenére, hogy az elmúlt években jelentősen megnőtt a veseátültetések száma Oroszországban, továbbra is nyilvánvaló, hogy a veseátültetésre szoruló betegek transzplantációs igénye jelentősen meghaladja a jelenlegi mennyiséget.

Ezért ezeket a betegeket más típusú RRT-vel kezelik. Közülük a legelterjedtebb program (krónikus) HD, amely hazánkban a betegek 91,3%-át kapja; a betegek fennmaradó 8,7%-a PD-n esik át.

A HD program módszerével történő hosszú távú RRT biztosításához a páciensnek működő állandó vascularis hozzáféréssel (PSA) kell rendelkeznie. Jelenleg ez a probléma a legtöbbet vitatott a szakemberek körében, mivel a PSD egyik ismert típusa sem ideális. Az érrendszeri hozzáférés szövődményei a fő oka annak elvesztésének, ami ismételt sebészeti beavatkozások szükségességéhez vezet annak kialakításához. Ezenkívül a PSD szövődményei negatívan befolyásolják a betegek életminőségét és időtartamát. Az ilyen szövődmények fő típusai a trombózisok, fertőzések, vénás magas vérnyomás, állószindróma, pszeudoaneurizmák és mások. Így vagy úgy, a szövődmények mindegyik típusa növeli a PDM-működési zavar kockázatát egészen annak teljes elvesztéséig. A PAP működésének megzavarása negatívan befolyásolja a dialízis kezelés hatékonyságát, a hozzáférés teljes elvesztése pedig veszélyt jelent a beteg életére, és további HD szoftver biztosítását teszi szükségessé ideiglenes érrendszeri hozzáféréseken keresztül.

Jelenleg a PSD típusai közül a legelőnyösebb a natív arteriovenosus fistula (AVF) létrehozása, amely hosszú távon a legjobb átjárhatósági eredményeket és alacsony szövődmények kockázatát mutatja. Ennek ellenére a megfelelő artériák és vénák hiánya, valamint jelentős egyidejű szívpatológia jelenléte miatt közel sem lehetséges minden betegnél ilyen típusú PSD kialakulása. A vaszkuláris hozzáférés alternatív típusai az arteriovenosus shunt (AVS), amely szintetikus vaszkuláris protézist és alagúttal ellátott központi vénás katétert (CVC) használ a HD-hez. Meg kell jegyezni, hogy a megfelelő artériák és vénák jelenléte a páciensben nem feltétlenül garantálja a műtét sikeres kimenetelét. A vascularis access sebészetben a mai napig sok kérdés merül fel a megfelelő PDS létrehozásával és működésének fenntartásával kapcsolatban. Kétségtelen, hogy az ilyen betegeknél végzett sebészeti beavatkozások eredményének előrejelzése és a rizikófaktorok helyes felmérése fontos szempont az érrendszeri sebészetben. A PDS szövődményeinek megelőzésében fontos szerepet játszik a dinamikus megfigyelés és a kockázati tényezők objektív értékelése. Meg kell jegyezni, hogy a diszfunkció okainak időben történő felismerése lehetővé teszi, hogy gyorsan intézkedéseket tegyen azok megszüntetésére. Ez a taktika lehetővé teszi, hogy a kialakított terv- és becslési dokumentációt a lehető leghosszabb ideig működőképes állapotban tartsa.

Figyelembe véve a CKD-s betegek számának éves növekedését és a folyamatos javulást orvosi technológiák a dialíziskezelés területén a PDD-vel szemben támasztott követelmények folyamatosan növekszenek. Ebben a tekintetben a hosszú távon működő PSD kialakulásának és fenntartásának problémája megköveteli, hogy a sebészek és a kapcsolódó szakterületek orvosai mélyebben megértsék ezt a kérdést, amely jelenleg még mindig kevéssé ismert.

A PAP kialakulásának fő hibáinak azonosítása és a szövődmények kialakulásának kockázati tényezőinek felmérése segít javítani a dialízises betegek hozzáférésének kialakulását, és elkerülni az ismételt sebészeti beavatkozásokat.

A vizsgálat célja Program hemodialízisben részesülő betegek állandó érrendszeri hozzáférésének kialakulásának eredményeinek javítása.

Kutatási célok

1. Értékelje a PDM kialakulásának hosszú távú eredményeit program hemodializált betegekben, a kialakult hozzáférés típusától függően.

2. Határozza meg a legkedveltebb tervezési és becslési dokumentáció típust és kialakításának feltételeit.

3. Tanulmányozni a rekonstrukciós beavatkozások hatását a bonyolult PSD működési feltételeire.

4. Értékelje az intraoperatív kontroll további módszereinek szerepét a PSD sebészetben.

5. Értékelje a preoperatív ultrahang hatását a PSD kialakulásának eredményére.

Tudományos újdonság Első alkalommal tanulmányozták nagy klinikai anyag alapján az AVF és AVS kialakulásának hosszú távú eredményeit, valamint az ilyen típusú PDM szövődményeinek kialakulásának kockázati tényezőit a HD-programban részt vevő betegeknél. .

Első alkalommal vizsgálták az egyes tényezők hozzájárulását a perioperatív szövődmények kialakulásának kockázatához, valamint a PDS kialakulásához vezető műtétek hosszú távú eredményeire gyakorolt ​​hatásukat.

A kapott adatok alapján kidolgozásra került egy optimális algoritmus a tervezési és becslési dokumentáció funkcionalitásának kialakítására és karbantartására.

Gyakorlati jelentősége munka

Gyakorlati érték A munka lényege abban rejlik, hogy ebben a munkában a HD programban részt vevő betegek PSD kialakulását célzó sebészeti beavatkozások azonnali és hosszú távú eredményeit elemezték.

Megtörtént a PSD működési időtartamának értékelése a generált hozzáférés típusától függően.

Értékelték a PSD hemodinamikai jellemzőinek preoperatív és intraoperatív kontrollálási módszereinek hatékonyságát és hatásukat a műtéti kezelés eredményére.

Számos tényező szerepét értékelték a szövődmények kialakulásában és a DPS elvesztésében.

Figyelembe véve a PDS szövődményei kialakulásának patogenetikai mechanizmusainak megértésének modern szempontjait, ajánlásokat fogalmaztunk meg a programozott HD-hez működőképes hozzáféréssel rendelkező betegek dinamikus monitorozására.

A tanulmány alapján egy sebészeti taktikai algoritmust javasoltak a PSD kialakulására és a betegek dinamikus megfigyelésére a HD programon.

A munka eredményeit bevezették a klinikai gyakorlatba a CKD-ben szenvedő betegek kezelésében a Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény „N.M. N.I. Pirogov"

Oroszország Egészségügyi Minisztériuma.

A védekezésre vonatkozó rendelkezések A natív AVF hosszabb ideig tart 1.

működése a késői posztoperatív időszakban a protetikai AVS-hez képest.

A rekonstrukciós műveletek időben történő elvégzése 2.

A PSD diszfunkciója lehetővé teszi az AVF és AVS kialakulásának hosszú távú eredményeinek javítását a HD programban részt vevő betegeknél.

Precíziós ultrahangos angioscanning 3. előtt.

működése javítja a PSD kialakulásának eredményeit.

Az intraoperatív áramlásmérő módszer lehetővé teszi a frekvencia csökkentését 4.

hozzáféréssel összefüggő acélszindróma kialakulása és a PSD korai elvesztése.

A natív AVF PSD-ként történő létrehozása mind az 5 beteg számára javasolt.

korcsoportok, a kialakulásához megfelelő artériák és vénák rendelkezésre állásától függően.

A kutatási eredmények megvalósítása.

Főbb pontokértekezések kerültek be a gyakorlatba a Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény „Nemzeti Orvosi és Sebészeti Központ N.N. N.I. Pirogov" az Orosz Egészségügyi Minisztériumtól.

Az értekezés jóváhagyása A disszertáció kutatásának anyagairól a konferenciákon számoltak be és kerültek megvitatásra: Az Orosz Angiológusok és Érsebész Társaság XXVIII. Nemzetközi Konferenciája „Nyílt és endovaszkuláris beavatkozások új irányai és hosszú távú eredményei az érbetegek kezelésében” (Novoszibirszk, 2013); Az Orosz Angiológusok és Érsebészek Társaságának XXIX. Nemzetközi Konferenciája „A nyílt és endovaszkuláris beavatkozások új irányai és hosszú távú eredményei az érbetegek kezelésében” (Ryazan, 2014); A Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény elnöki konferenciája „N.M. N.I. Pirogov”, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma (Moszkva, 2014).

Publikációk 5-én megjelent szakdolgozati anyagok alapján tudományos munkák, köztük 2 cikk a MAB által ajánlott folyóiratokban.

A munka felépítése és köre A disszertáció hagyományos formában kerül bemutatásra, és egy bevezetőből, egy irodalmi áttekintésből, 4 saját kutatási fejezetből, egy következtetésből, következtetésekből, gyakorlati javaslatokból és irodalomjegyzékből áll.

A mű 109 géppel írt oldalon, 33 ábrával és 8 táblázattal illusztrálva jelenik meg.

A bibliográfiai tárgymutatóban 16 orosz és 93 idegen nyelvű mű található.

FEJEZET 1. AZ ÁLLANDÓ EREK KIALAKULÁSA

A HEMODIALÍZIS PROGRAMBAN VONATKOZÓ BETEGEK HOZZÁFÉRÉSE:

A PROBLÉMA JELENLEGI ÁLLAPOT (AZ IRODALOM ÁTTEKINTÉSE)

1.1. Epidemiológia Az 1990-es évek közepe óta folyamatosan nőtt a betegek száma krónikus betegségek vese.

A krónikus vesebetegség (CKD) egy szupranosológiai fogalom, amelyet a vesék károsodása és/vagy működésük 3 vagy több hónapig tartó csökkenése jellemez. Jelenleg bolygónk felnőtt lakosságának körülbelül 5%-a szenved CKD-ben. Különböző források szerint a krónikus vesebetegségben szenvedők száma évente 10-12%-kal nő. Oroszországban akár 10 millió embernél diagnosztizálnak krónikus vesebetegséget.

Fontos megjegyezni, hogy az elmúlt évtizedekben ennek a mutatónak az értéke jelentősen nőtt az idősebb korosztályban (15-30% a 60 év felettiek körében). A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek számának világszerte tapasztalható folyamatos növekedésének fő oka a társadalmi körülmények változása és a világ népességének demográfiai jellemzői. Ez a népesség általános elöregedéséhez és a cukorbetegség (főleg 2-es típusú), az artériás magas vérnyomás és az atherosclerosis előfordulásának növekedéséhez vezetett, amelyekre a betegségekben való részvétel jellemző. kóros folyamat a vesék érrendszere az úgynevezett vese vasculopathia kialakulásával. Fontos megjegyezni, hogy a CKD-ből eredő szövődményekből eredő mortalitás szignifikánsan magasabb, mint magából a betegségből eredően.

Jelenleg a krónikus veseelégtelenség fő kezelése a vesepótló kezelés (RRT), amelyet dialízissel (HD és PD) vagy donor veseátültetéssel végeznek.

A vesepótló kezelés típusai között a HD dominál (az összes RRT 71,6%-a), a második helyen a vesetranszplantáció áll (21,4%), a PD 7,1%-ot tesz ki.

A hemodialízis, amely a krónikus veseelégtelenség helyettesítő kezelésének fő módszere, nemcsak a betegek életét menti meg, hanem az időtartamát és minőségét is javítja. Ezenkívül a modern dialízis lehetővé teszi a munkaképesség fenntartását és a betegek meglehetősen magas életszínvonalának biztosítását.

Az elmúlt 30 évben továbbra is a választott módszer a végstádiumú CKD, HD betegek kezelésében, és jelenleg több mint egymillió ember életét támogatja szerte a világon.

Megjegyzendő, hogy a krónikus HD módszerrel történő RRT hosszú távú biztosításának szükséges feltétele a tartós vascularis hozzáférés (PSA) jelenléte a páciensben. A hozzáférési funkcionalitás kialakítása, gondozása és fenntartása magas képzettséget igényel mind a sebészeti és terápiás szakemberek, mind az ápolószemélyzet részéről.

1.2. A VSD kialakulásának története A vascularis access sebészet fejlődésének története szorosan összefügg a HD kialakulásával. A "dialízis" kifejezést először Thomas Graham skót kémikus vezette be 1854-ben az anyagok féligáteresztő membránon keresztül történő ozmotikus diffúziójának leírására. 1913-ban John Abel és munkatársai, a baltimore-i Rowentry és Turner megalkottak egy eszközt, amellyel eltávolították a kutyák véréből az oldott anyagokat, és "mesterséges vesének" nevezték el.

Később, 1924-ben Georg Haas német tudós végezte el az első HD-eljárást egy urémiás beteg kezelésére. Ugyanakkor üvegcsövek segítségével vért vett a radiális artériából és visszavezette a cubitalis vénába, maga a beavatkozás időtartama pedig mindössze 15 perc volt. A dialízis membránok rendkívül kis felülete miatt, amely akkoriban ritkán haladta meg a 2 m2-t, a HD eljárás hatástalan maradt. 1943-ban a fiatal holland tudós, Willem Kolff Berkkel közösen kifejlesztett egy nagy membránfelületű "dobos" dializátort, amellyel először 1945. szeptember 3-án hozott ki sikeresen egy embert az urémiás kómából.

Ennek ellenére, hosszú távú kezelés A HD továbbra is lehetetlen maradt az érrendszeri hozzáférési tartalék gyors kimerülése miatt.

Az artéria kanülálásához nyílt sebészeti beavatkozásra volt szükség, amely után az artéria jelentős hosszúságban alkalmatlannak bizonyult ismételt beavatkozásra. Ebben a tekintetben a HD-t csak akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél alkalmazták aktívan. Ennek a módszernek a krónikus HD kezelésére való alkalmazása szóba sem jöhetett.

A helyzet drámaian megváltozott az 1960-as években, amikor Quinton, Dillard és Scribner rábukkant arra az ötletre, hogy az artériát és a vénát kanülökkel és gumicsövekkel kössék össze, amelyet korábban Nils Alwall javasolt. Az általuk kidolgozott kialakítás két vékonyfalú tefloncsőből készült kanülből állt, amelyeket az artéria radiális és a saphena vénába (v. сephalica) ültettek be az alkar alsó részébe. A sönt külső végeit hajlított tefloncsővel kötötték össze.

Így 1960-ban, az első tartós érrendszeri hozzáférésnek köszönhetően, megkezdődött a veseelégtelenségben szenvedő betegek krónikus HD-kezelése. Az egyik legfontosabb és legfejlettebb fejlesztés, amely lehetővé tette a krónikus HD iránti érdeklődés kiterjesztését, a Cimino a Bresciával és az Appellel együttműködve készítette el. 1965. február 19-én először hajtottak végre egy műtétet, hogy AVF-et alakítsanak ki a következő HD-hez egy artériás véna segítségével. Appell sebész oldalirányú anasztomózist hozott létre között radiális artéria valamint a csukló területén a vena saphena (v.cephalica), korábban arterio- és venotomiát végeztek 3-5 mm-re.

Ezt követően tudományos publikációkban rendszeresen beszámoltak az anasztomózis kialakulásának különféle lehetőségeiről az AVF létrehozása során. Sperling 1967-ben sikeresen végzett end-to-end anasztomózist, azonban a steal-szindróma gyakori kialakulása miatt ez a sipolytípus nem volt alkalmas primer vascularis hozzáférés kialakítására. Később, 1968-ban Lars Rhl német sebész harminc arteriovenosus anasztomózis kialakításának sikeres tapasztalatáról számolt be a „véna vége az artéria oldalára” típus szerint. Jelenleg az AVF kialakításának ez a változata marad a választott módszer a PSD létrehozására.

Megjelenés benne érsebészet A szintetikus protézisek új fordulót adtak az érelérési sebészet fejlődésének. Baker 1976-ban mutatta be az első eredményeket a politetrafluoretilén (PTFE) protézisek hozzáférés kialakításában való használatáról 72 betegnél, amelyek meglehetősen optimistáknak bizonyultak. A dacron protézisanyagként való alkalmazása viszont nem járt túl sikeresen. A mai napig a PTFE a legelőnyösebb anyag a PSD kialakulásához szükséges protézisek készítéséhez.

Később, Gordon és Glanz "A dialízis sipolyok és söntök szűkületeinek kezelése transzluminális angioplasztikával" című művének 1982-es publikációja után megkezdődött a perkután sebészeti beavatkozások korszaka a vascularis hozzáférés terén. Az endovaszkuláris sebészek felhalmozott tapasztalatai azt mutatják, hogy a rossz PSD-punkciós technika nemcsak a hozzáférés korai elvesztéséhez vezet, hanem hozzájárul a szűkület és a hamis aneurizmák kialakulásához is.

Így a vascularis access sebészet a modern orvostudomány interdiszciplináris területévé vált. A nefrológia úttörői által alapított szervezet fokozatosan magába foglalta az akkor még fiatal tudományágat, az érsebészetet.

Az 1970-es évek eleje óta, a PDS kialakulásában a szövődmények számának növekedésével a nefrológusok egyre gyakrabban próbálják bevonni az érsebészt az együttműködésbe. Az érrendszeri hozzáférés kialakítása évek óta kizárólag sebészeti feladat maradt. Ehhez nemcsak a beteg felületes vénáinak a dialízis előtti szakaszban történő megőrzése, a már kialakult PDS monitorozása és gondozása érdekében szükséges munkaszervezés, hanem friss elméleti ismeretek is szükségesek a vascularis access sebészet területén, ill. szoros együttműködés biztosítása a nefrológia, dialízis, érsebészet és röntgensebészet szakterületei között. Ma új, integrált megközelítésre van szükség az állandó érrendszeri hozzáférés problémájában, figyelembe véve a múltban elkövetett hibákat és a felhalmozott tapasztalatokat.

Ennek egyik első lépése a Érsebészeti Társaság (SVS) 2008-ban jelent meg egy gyakorlati útmutatót az állandó érrendszeri hozzáférés kialakításáról és fenntartásáról. A szakemberek számos, a kezelés során felmerülő kérdésre igyekeztek kitérni: a beteg nefrológiai osztályra kerülésének időpontja, műszeres vizsgálata, a PDM kialakulásának és fenntartásának taktikája, a szövődmények megelőzése és azok kezelése.

1.3. Modern vaszkuláris hozzáférés HD-hez Jelenleg a HD érrendszeri elérésének három fő típusa létezik, azonban meg kell jegyezni, hogy mindegyiknek megvannak az előnyei és a hátrányai is.

1. Natív AVF.

Közvetlen anasztomózis létrehozásával jön létre az artéria és a közeli felületes véna között. A vénának az artériás keringésbe való bevonása lumenének tágulásához és falainak megvastagodásához vezet. Ezt a folyamatot arterializációnak vagy érésnek nevezik.

fisztula, és ez szükséges a későbbi többszöri szúrás lehetőségéhez. Az „érés” folyamata általában 6-16 hétig tart.

2. Protetikus AVSH.

Olyan betegeknél alkalmazzák, akik valamilyen okból nem tudnak natív AVF-et kialakítani. A protézis sönt lehet szintetikus (általában PTFE-ből) vagy biológiai (autoshunt, alloshunt, xenoshunt).

3. Alagút CEC.

Annak ellenére, hogy számos ajánlás szorgalmazza a használat maximális elhagyását, az ideiglenes CVC továbbra is a leggyakoribb érrendszeri hozzáférés a krónikus HD-vel kezdődő betegeknél, valamint ha sürgősségi alapon is szükség van rá. A HD tartós (több mint 3 hét) kezelése esetén javasolt az ideiglenes CVC-t alagútra cserélni.

Olyan tényezők, mint az artériás és vénás érrendszer állapota, a beteg várható élettartama, a társbetegségek súlyossága befolyásolják a műtéti taktikát az optimális érelérés kialakításának tervezésekor.

1.3.1. Natív AVF Az érett natív AVF a PDM preferált típusa, mivel a legkisebb a fertőzéses és trombózisos szövődmények kockázata. A szakirodalom szerint az AVF elsődleges túlélési aránya 50% a kialakulásától számított 5 éven belül. Ugyanakkor protézis használatakor ugyanaz a mutató 10%.

A natív AVF három változata létezik topográfiai és anatómiai jellemzőitől függően:

1) Egyszerű egyenes AVF, amely egy artéria és egy véna összekapcsolásával jön létre eredeti anatómiai helyzetükben. Másoknál gyakrabban használják az "oldalról oldalra" vagy "a véna vége az artéria oldalára" típusú anasztomózisokat.

2) AVF vénás transzpozícióval, melynek során a véna disztális részét egy másik anatómiai régióba mozgatják, hogy az artériával anasztomózist hozzon létre, vagy annak felületesebb elhelyezkedésére a későbbi punkciók kényelme érdekében. Ehhez általában egy szubkután alagút képződik, ahol a transzponált véna található.

3) AVF véna transzlokációval, amelyben a véna teljesen egy másik anatómiai régióba kerül, ahol söntként működik az artéria és a véna között. A transzlokált véna egy szubkután alagút kialakítását is igényli a felületes lokalizációhoz.

Fontos megjegyezni, hogy minden típusú anasztomózisnak megvannak a maga előnyei és hátrányai. A distalis vénás ágy lekötése nélküli széles, oldalsó anasztomózis gyakran vénás hipertóniához vezet. Ugyanakkor az 1970-es években elterjedt end-to-end anasztomózis technikailag egyszerűbb, később azonban gyakran a distalis végtagok ischaemiájához és artériás trombózishoz vezet. Ma a végponttól oldalig terjedő anasztomózis elterjedt. Nagyon fontos ugyanakkor az artéria és a véna közötti megfelelő szög kialakítása, valamint az is, hogy a véna ne csavarodjon el a tengelye körül.

Az ilyen hibák a jövőben az AVF érésének megsértéséhez és lumenének szűkületéhez vezetnek. Az artériás anasztomózist a lehető legproximálisabban kell kialakítani, és a lehető legszélesebbnek kell lennie az AVF-en keresztüli véráramlás korlátozása érdekében, ami viszont az acélszindróma és a szívelégtelenség kialakulásának megelőzésére szolgáló intézkedés a posztoperatív időszakban.

A szakirodalomban különféle adatok találhatók a natív AVF-ek működésének időzítéséről. Összességében azonban a különböző szerzők szerint az elsődleges túlélés eredményei 41-93%. Figyelemre méltó, hogy a PDS alacsony túlélési arányát figyelték meg kezelési központok ahol a natív AVF kialakítására irányuló műtétek viszonylag ritkák voltak, ezért gondolhatunk arra, hogy a nefrológiai osztályokon dolgozó sebészek és szakemberek elégtelen tapasztalata milyen negatív hatással van az eredményre.

A kialakult natív AVF korai elvesztésének fő oka az érésének megsértése. Az ilyen jogsértések gyakorisága különböző források szerint eléri a 60%-ot. Tanulmányok kimutatták, hogy a károsodott érés általában a betegek idős korával, női nemével, túlsúly test, egyidejű diabetes mellitus, szív- és érrendszeri betegségek és alacsony szisztémás vérnyomás.

1.3.2. AVS protézis Azoknál a betegeknél, akiknél ilyen vagy olyan okból lehetetlen natív AVF kialakítása, a VSD kialakítása szintetikus érprotézissel javasolt. Az ideális műfogsornak a következő tulajdonságokkal kell rendelkeznie:

biokompatibilitás, atrombogenitás, fertőzésekkel szembeni ellenállás, könnyű beültetés, gazdaságosság/elérhetőség, többszörös szúrással szembeni ellenállás. Jelenleg az érsebészetben különféle anyagokból (dacron, poliuretán stb.) készült protézisek használatosak, azonban az ePTFE (expandált politetrafluoretilén, feszített politetrafluoretilén) - biológiailag inert szénalapú szintetikus polimer és fluor - protéziseket alkalmaznak. A protézist használó PDD jelenleg a legszélesebb körben alkalmazott az Amerikai Egyesült Államokban.

A protézis AVS létrehozásának fő előnye a viszonylag könnyű kialakítás és a sipoly érésének hiánya, és ennek következtében a műtét utáni lehető legrövidebb időn belüli HD lehetőség. Megfelelő vénás ágy hiányában és sikertelen kísérletek natív AVF-ek kialakítására az alkaron, további előnyben részesítik a protézis beültetést is. A protézis AVR trombózisának gyakorisága rendkívül alacsony a korai posztoperatív időszakban, azonban hosszú távon a túlélési arány jelentősen csökken, és különböző szerzők szerint 40% és 54% között mozog.

További hátrány, hogy a protézis anyag szubsztrát a fertőzés kialakulásához. Ezenkívül a szintetikus protézis jelenléte növeli a neointimális hiperplázia miatti szűkület kialakulásának kockázatát. A legtöbb szűkület a kialakult anasztomózisok területén lokalizálódik, ami végül a véráramlás csökkenéséhez és ennek következtében a hozzáférés elvesztéséhez vezet. Jelentős szűkület esetén ballonos angioplasztikát és stentelést alkalmaznak a PSD működésének megőrzése érdekében. Jelenleg a szövetmérnöki kutatások célja egy komplett autológ protézis létrehozása, amelynek felületére a páciens fibroblasztjait és endothel sejtjeit ültetik be.

Várhatóan ez a technológia jelentősen csökkenti a protézis segítségével kialakuló PDS kialakulásának trombózisos és fertőzéses szövődményeinek előfordulását.

1.3.3. Központi vénás katéter Az alagúttal ellátott CVC a vaszkuláris hozzáférés egyik típusa, amely nem igényel nyílt sebészeti megközelítést.

Az ideiglenes CVC telepítése általában vészhelyzeti HD esetén történik. Ezután mérlegelni kell a páciens AVF vagy AVS kialakításának kérdését. Abban az esetben, ha a HD-módszerrel történő kezelés időtartama megnövekszik, és nem tud más típusú PSD-t kialakítani, javasolt az ideiglenes CVC-t alagútra cserélni. Általánosságban elmondható, hogy a CVC-nek, mint minden más típusú tervezési és építési projektnek, megvannak a maga előnyei és hátrányai. A CVC gyors hozzáférést biztosít a véráramláshoz, nem befolyásolja a szisztémás hemodinamikát (nem okoz acélszindróma, szívelégtelenség és pulmonális hipertónia kialakulását). Ezenkívül a HD-nek a CVC-n keresztül történő vezetése nem igényli a vénák többszöri szúrását. Másrészt a CVC használata összefügg nagy kockázat fertőzés kialakulása, trombózis, központi vénás szűkület. A statisztikák szerint a CVC szövődményei miatti morbiditás és mortalitás szignifikánsan magasabb, mint az AVF PSD-ként történő alkalmazása esetén.

1.4. A vaszkuláris hozzáférés szövődményei A PAP kialakulása HD esetén kétségtelenül fontos lépés a végstádiumú CKD-ben szenvedő betegek kezelésében, azonban nem kevésbé fontos a funkcionalitás megőrzése. A PSM diszfunkció a vezető oka a dializált betegek kórházi kezelésének.

1.4.1. Korai PSD diszfunkció és intima hiperplázia.

A PDM diszfunkció korai (a kialakulás pillanatától a dialízis kezelés megkezdéséig a PDM-en keresztül) és késői (dialíziskezelés alatti) szakaszokra osztható. Natív AVF esetén a korai diszfunkciót gyakrabban okozza a fisztula érési folyamatának megsértése, aminek következtében a véna arterializációja nem érhető el. Ez lehetetlenné teszi a további HD-felhasználást. A szakirodalom szerint Európában és az USA-ban a korai PDM diszfunkció gyakorisága 23% és 46% között mozog. A károsodott érés okai: kis átmérőjű erek használata PSD kialakulásához (artéria 2 mm, véna 2,5 mm), műtéti technika hibái, laza vénás hálózat, alacsony vérnyomás. Ezért a PSD kialakulásában a legjobb eredmény elérése érdekében a sebésznek teljes képpel kell rendelkeznie a műtött végtag artériái és vénái szerkezetének topográfiai és anatómiai jellemzőiről, ismernie kell a működő PSD követelményeit, valamint jól ismeri a vaszkuláris anasztomózisok létrehozásának technikáját.

Egy másik fontos ok A vascularis hozzáférési diszfunkció olyan szűkületek jelenléte, amelyek csökkentik a véráramlás sebességét a fistulán vagy söntön keresztül, ami negatívan befolyásolja a dialízis kezelés hatékonyságát, és jelentősen növeli a PSD trombózisának kockázatát. Az elsődleges szűkületek gyakrabban a műtéti technika hibáinak következményei az éranasztomózis létrehozásakor. Más esetekben a fistula és a sönt lumenének szűkülése az érfal intimának hiperpláziájának következménye. A hiperplázia területei gyakrabban lokalizálódnak a vénás anasztomózis területén, és azokat a simaizomsejtek alkotják, amelyek a médiarétegből az intimrétegbe vándoroltak.

Ennek a folyamatnak a kiváltó oka az endoteliális és simaizomsejtek mechanikai károsodása a műtéti manipuláció következtében, valamint a turbulens véráramlás kialakulása ezen a területen. Ez viszont olyan citokinek és mediátorok lokális expresszióját váltja ki, mint az endotelin, PDGF (thrombocyta eredetű növekedési faktor, thrombocyta eredetű növekedési faktor), TGF- (transzformáló növekedési faktor béta), VEGF (vascularis endothelialis növekedési faktor, vaszkuláris endoteliális növekedés). tényező).

Megjegyzendő, hogy számos kutató szerint a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek érfalának állapota negatívan befolyásolja az érési folyamatot.A vizsgálatok eredményei azt mutatják.

a krónikus gyulladás, a krónikus urémia és az endothel diszfunkció negatív hatása az AVF-érés eredményeire.

Jelenleg világszerte aktívan tanulmányozzák az intima hiperpláziához vezető mechanizmusokat. Kifejlődésének megelőzésére számos módszert javasoltak: ballonos angioplasztikát és gyógyszerkibocsátó sztentek beépítését, krioplasztikát, sugárterápiát, sejt- és génterápiát, valamint szisztémás farmakoterápiát. Ennek ellenére tovább Ebben a pillanatban, egyik megközelítés sem mutatott hosszú távon jelentős pozitív eredményt.

1.4.2. Trombózis A trombózis az érrendszeri hozzáférés elvesztésének leggyakoribb oka. Különböző szerzők szerint ez a fajta szövődmény az esetek 70-95% -ában fordul elő. A PSD trombózis kialakulásának okai általában a fistulán vagy söntön keresztüli véráramlás sebességének csökkenése, az érfal károsodása és a hemosztázis rendszer zavarai. A véráramlás sebességének csökkenése viszont a szűkülő vaszkuláris elváltozások, a vér reológiai tulajdonságainak károsodása és az alacsony szisztémás vérnyomás következménye lehet. Az angiográfiás vizsgálatok szerint a trombózisos megközelítések több mint 85%-ában szűkületes elváltozást találnak. A szűkület leggyakoribb lokalizációja a vénás anasztomózis területe. A vénás szűkület fő oka az intima hiperplázia. A lumenszűkület következtében kialakuló trombózis kialakulásának legalább két mechanizmusa van. Először is, a hemodinamikailag jelentős szűkület az AVF-en vagy AVS-en keresztüli véráramlás csökkenéséhez, valamint a szűkület helyéhez közeli nyomás növekedéséhez vezet. Ez fokozott kölcsönhatáshoz vezet a vérlemezkék, a véralvadási faktorok és az érfal között. Másodszor, maga a szűkület a véráramlás lineáris sebességének növekedéséhez és a falfeszültség növekedéséhez vezet közvetlenül a szűkület területén, ami szintén fokozott adhézióhoz és vérlemezke-aggregációhoz vezet. A KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, USA) ajánlásai szerint az 50%-os AVF vagy AVA lumenszűkület jelenléte indikációt jelent megelőző kezelés nyílt sebészeti vagy endovaszkuláris módszerrel. Azonban a szűkület nem az egyetlen oka a trombózisnak. A szakirodalom szerint a trombózisok hozzávetőleg 15%-ában a szűkületes elváltozások radiográfiailag hiányoznak. Feltételezhető, hogy a legtöbb trombózisos epizód éjszaka következik be, gyakran a következő HD-eljárás után. Ennek oka a dialízis utáni időszakban kialakuló hemokoncentráció és a csökkent perctérfogat, ami shunt trombózishoz vezethet. Korai (30 nappal a PSD kialakulása után) trombózis esetén a leggyakoribb ok az elégtelen artériás beáramlás, a vénás kiáramlás károsodása és szűkület a kialakult anasztomózis területén. Trombózis esetén az érrendszeri hozzáférés megőrzése érdekében a thrombectomiát nyílt vagy endovaszkuláris módszerrel jelezzük. Ezzel együtt további vizsgálatot kell végezni a trombózis lehetséges okainak azonosítása érdekében.

Trombectomia után a natív AVF élettartama korlátozott, míg a thrombectomia utáni protetikai hozzáférés a jövőben teljes mértékben felhasználható. Gyakran előfordul, hogy a protézisek többször trombózist okozhatnak, mielőtt teljesen bezáródnak. Bár meg kell jegyezni, hogy a natív AVF-hez képest a protetikus AVS hajlamosabb a trombózisra még viszonylag nagy véráramlási sebesség mellett is.

1.4.3. Fertőzések A PAD-fertőzés a második leggyakoribb oka a protetikus AVS és a natív AVF-ek elvesztésének, és gyakori oka a dializált betegek kórházi kezelésének. A statisztikák szerint a fertőző szövődmények a második helyet foglalják el ezen betegek halálozási okainak szerkezetében. Az egyik tényező megnövekedett kockázat krónikus HD-ben szenvedő betegeknél csökkent az immunrendszer működése. A perkután katéterek szintén gyakori okai a fejlődésüknek. A szintetikus protézis elhelyezése kockázati tényező az intraoperatív fertőzésben, valamint a szúrás helyén kialakuló fertőzésben, szemben a natív AVF-et használókkal, amelyek főként fertőzésekre korlátozódnak. szubkután hematómákés pszeudoaneurizmák.

A natív AVF-ek fő előnye az alacsony fertőzési kockázat.

A fertőző szövődmények incidenciája a protetikus AVA-ban szenvedő betegek körében különböző források szerint 3,5% és 19% között mozog.

A szokásos antibiotikum-terápia általában nem elegendő. Így a protézis AVS fertőzése esetén a beteg műtéti beavatkozásra javallt, melynek célja a fertőzött shunt teljes, részösszeg vagy szegmentális reszekciója.

1.4.4. Artériás lopás szindróma (access-asszociált lopási szindróma) Az artériás ellopás vagy lopás szindróma jelensége, amelyet Storey írt le először 1969-ben AVF-ben szenvedő betegeknél, az artériás véráramlás csökkenése miatt következik be, ami végtag ischaemiához vezet. A sztilszindróma trofikus rendellenességeket okozhat a végtag elvesztéséig, ezért érsebészek és nefrológusok klinikai éberségét igényli. cél A lopás szindróma kezelése az antegrád artériás véráramlás helyreállítása a végtagokban és a működőképes PSD megőrzése HD esetén. Gyakrabban a mozdulatlan szindróma a protetikai AVS kialakulása során alakul ki, ami a vaszkuláris lumen nagy átmérőjének köszönhető. Az esetek 75% -ában lehetséges az acél szindróma diagnosztizálása a korai posztoperatív időszakban. Meg kell jegyezni, hogy a disztális artériás véráramlás bármely jelentős csökkenése az acélszindróma definíciója alá tartozik, ami egyáltalán nem jelenti az ischaemia klinikai megnyilvánulásainak jelenlétét. A szakirodalom szerint a paresztézia és az ujjak hidegsége az elsődlegesen kialakult PSD ~ 10%-ában figyelhető meg. Gyakrabban ezek a tünetek nem igényelnek aktív kezelést, és néhány hét után maguktól eltűnnek.

Klinikailag jelentős tünetek natív AVF esetén az esetek 1%-ában, protetikus AVA esetén pedig 9%-ban jelentkeznek.

Jelenleg nem állnak rendelkezésre olyan vizsgálati módszerek, amelyek megbízhatóan megjósolhatnák az acélszindróma kialakulását a preoperatív stádiumban.

Vannak azonban olyan betegek, akik a következő paraméterek miatt magas kockázatúnak minősíthetők: idős kor, ismételt műtétek a végtagokon, a perifériás artériák elzáródása, diabetes mellitus (DM). Szintetikus protézis alkalmazása a brachialis artérián végzett műtét során nagymértékben növeli az acélszindróma kialakulásának kockázatát.

Fiziológiailag a lopási jelenség az artériás véráramlás kompenzációs növekedéséhez vezet a megnövekedett pulzusszám és perctérfogat révén, valamint lehetséges artériás értágulat. Gyakrabban az acélszindróma fokozott perifériás ellenállással vagy proximális szűkülettel alakul ki, ami növeli a cukorbetegségben és a magas vérnyomásban szenvedő betegek kialakulásának kockázatát. A lopás szindróma kialakulásának oka gyakran az AVF kialakulása során kialakuló széles anasztomózis. A proximális artériás szűkület korrigálására gyakrabban alkalmaznak endovaszkuláris beavatkozásokat: ballonos angioplasztikát vagy stentelést. A disztális ágy sérülése által okozott lopás esetén gyakrabban alkalmaznak sebészeti korrekciós módszereket, amelyek célja a sipoly artériás anasztomózisának közelítése és lumenének átmérőjének csökkentése. A kifejezett acélszindróma kialakulása és a disztális artériás ágy javításának lehetetlensége miatt az egyetlen lehetséges kezelési lehetőség a fisztula lekötés.

1.4.5. Vénás hipertónia A VSD kialakulása utáni vénás hypertonia jelenségei a centrális vénás szűkületből adódnak az elzáródásig vagy a retrográd vénás véráramlásból, a perifériás vénák billentyűelégtelenségével.

A centrális vénás szűkület előfordulási gyakorisága HD-ben szenvedő betegeknél különböző források szerint 5-20%. Ismeretes, hogy a szubklavia katéter felhelyezése után az esetek 50%-ában jelentős (50%) szűkület alakul ki a véna punkció helyén. A belső jugularis véna katéterezésével ugyanez a szám csak 10%. Emiatt a belső jugularis véna az intravénás katéterek előnyben részesített helye.

A centrális vénás szűkület kialakulásának fő oka a centrális véna többszöri szúrása és a vénás katéter hosszan tartó állása. A központi vénák szűkületes elváltozása nem mindig jelentkezhet klinikailag, ezért a PSD kialakulása előtt műszeres vizsgálatot kell végezni a vénás ágy állapotának tanulmányozására. A jelentős szűkületek jelenléte a PSD fizetésképtelenségéhez vezet a posztoperatív időszakban. Így, ha a fő véna szűkületes elváltozását észlelik, tartózkodni kell a PSD kialakulását célzó műtétek tervezésétől ezen a végtagon. A centrális vénás szűkület megelőzése és kezelése prioritást élvez a dializált betegek kezelésében.

1.4.6. Pszeudoaneurizmák.

A pszeudoaneurizmák jelenléte növeli az olyan szövődmények kockázatát, mint a PSD trombózis, fertőzés, vérzés, fájdalom szindróma és kozmetikai hiba. Pseudoaneurizmák kialakulása a.

PTFE sönt alkalmazása különböző adatok szerint az esetek 2-10%-ában fordul elő. A sönt körüli sűrű kötőszöveti tok kialakulása csökkenti az aneurizmák kockázatát. Másrészt a nagy átmérőjű tűk használata, amelyek hozzájárulnak a protézis falának repedéséhez, töredezettségéhez, ugyanazon terület többszöri szúrásához, valamint a protézis körül kialakult kötőszöveti tok elégtelen sűrűségéhez vezet. periprotetikus hematómák és pszeudoaneurizmák kialakulása. Az aneurizmák kialakulásához hozzájáruló másik ok a protézis belsejében a nyomás növekedése a vénás anasztomózis területén a lumen szűkülete következtében. Natív AVF esetén általában valódi aneurizmák fordulnak elő, amelyek az artériás véna megnagyobbodott szakasza. Önmagában az aneurizma tágulása nem jelzi a sebészeti kezelést. A korrekciót a repedés megelőzése érdekében végezzük. Ezt jelzi az aneurizma nagy mérete, valamint a trofikus változások. bőr felette.

1.4.7. Szívelégtelenség A működő PDM jelenléte azt a tényt jelenti, hogy a vér jelentős része az artériás vaszkuláris medencéből a vénás medencébe kerül, ezáltal növelve a szív előterhelését. Ez a hemodinamikai változás viszont a perctérfogat kompenzációs növekedéséhez vezet. Idővel a szív ilyen megnövekedett terhelése a szívizom hipertrófiájához és ennek következtében szívelégtelenséghez vezethet.

A szakirodalom szerint az ESRD-ben szenvedő betegek 31-36%-ánál már a programozott HD kezelés megkezdésekor vannak szívelégtelenség jelei. A kezelés során ez a patológia a betegek további 25% -ában alakul ki. Az elvégzett vizsgálatok nem erősítik meg a közvetlen összefüggést a fistulán keresztüli véráramlás sebessége és a szívelégtelenség előfordulása között. nagyobb értékállapota van.

szívizom és a szív- és érrendszer egészének kompenzációs képességei. Így számos betegnél a szívelégtelenség kialakulását magas perctérfogattal 0,8-1,0 l/perc közötti véráramlási sebességnél észlelték a fistulán keresztül.

A működő PDM jelenléte miatti nagy teljesítményű szívelégtelenség tipikus megnyilvánulásai közé tartozik a tachycardia, a magas pulzusnyomás, a hiperdinamikus prekordium, a jugularis vénás feszültség és a nagy (2000 ml/perc) fistulaáramlás. A szívelégtelenség progressziója a kialakulásának magas kockázatával jár szív- és érrendszeri szövődmények, ami hátrányosan befolyásolja a HD betegek várható élettartamát . A sebészeti taktika ebben az esetben magában foglalja a PSD rekonstrukciós kísérletét, hogy csökkentsék a fisztulán keresztüli térfogati véráramlást. Ha a műtéti korrekció nem kivitelezhető, a probléma legradikálisabb megoldása a sipoly lekötése, azonban ehhez új HD PSD kialakítása szükséges.

1.4.8. Ischaemiás monomelic (monomer) neuropathia A PDM kialakulása után a végtag hemodinamikájában bekövetkezett változások egy másik típusú szövődmény - ischaemiás monomelic neuropathia (IMN) - kialakulásához vezethetnek. Wilborn írta le először 1983-ban, azonban a jelenség patofiziológiája mindeddig tisztázatlan. Az IMN kialakulása feltehetően az artériás steal szindróma következménye és/vagy változata a végtagban, elsősorban a nagy idegrostokat ellátó artériákból. Habár idegszövet nagyon érzékeny az ischaemiára, általában a perifériás idegeket artériás erek hálózata kíséri a megfelelő perfúzió fenntartása érdekében. Azonban az olyan betegségek, mint a cukorbetegség, amelyek a vasa nervorum degenerációjához vezetnek, csökkentik a rendszer kompenzációs kapacitását. További kockázati tényező az a.brachialis donor artériaként való alkalmazása, ami csökkenti a kollaterális artériás véráramlás tartalékait. Klinikailag az IMN közvetlenül a PSD kialakulása után jelentkezik, és az ischaemia klinikai tüneteinek hiányában a végtag szenzoros-motoros funkciójának elvesztése jellemzi. A terápiás taktika ebben az esetben a vaszkuláris hozzáférés azonnali lekötése. Az IMN a PSD meglehetősen ritka szövődménye, azonban korai diagnózist és időben történő korrekciót igényel. Ha nem kezelik, az IMN atrófiás elváltozásokhoz vezet a szövetekben, tartós fájdalomszindrómához és a végtag deformációjához, funkcióvesztéshez vezet.

1.5. A PSD szövődményeinek megelőzésének módjai

Fontos megjegyezni, hogy a CKD-ben szenvedő betegeknél jóval a program HD kezelés megkezdése előtt a páciens érrendszeri erőforrásainak megőrzése az egyik legfontosabb prioritás. A KDOQI irányelvei szerint a 4. és 5. stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél el kell hagyni a végtagok felületes vénáinak szúrását és a katéterek beszerelését, beleértve a subclavia vénákat is.

A preoperatív időszakban fontos szerepe van az alapos anamnézisnek, melynek célja, hogy azonosítsa azokat az eseményeket, amelyek befolyásolhatják a beteg kezelési taktikáját vagy a preoperatív vizsgálat terjedelmét (CVC és pacemaker telepítés, egyéb manipulációk vagy műtétek a végtagok ereiben, kísérő betegségek jelenléte stb.).

A tervezett PDS típusának kiválasztásakor előnyben részesítik a natív AVF-et, amely a többi PDS-hez képest hosszabb működési periódussal és minimális szövődménykockázattal jár. Az AVF kialakulásának legfontosabb feltétele a megfelelő felületes vénák jelenléte. Ellenkező esetben meg kell fontolni a DCE alternatív típusait.

A KDOQI irányelvei szerint a végtagok érrendszerének tanulmányozására a preoperatív szakaszban a legelőnyösebb módszer az ultrahangos angioscanning (USAS).

Számos tanulmány szerint az UZAS használata az AVF arányának növekedéséhez vezet az összes generált DRP között. Silva et al. kimutatták, hogy a 2,5 mm-nél nagyobb átmérőjű felületes vénák használata az USAS szerint 63%-ra növelte a képződött AVF-ek arányát, szemben az USAS alkalmazása előtti 14%-kal. Mendes et al. sikeres AVF-képződésről is beszámoltak legalább 2,5 mm átmérőjű vénák használatával.

Az USAS segítségével közvetett módon értékelhető a központi vénák elzáródása. Az invazív flebográfiával összehasonlítva az USAS 97%-os specificitást és 81%-os szenzitivitást mutat a központi véna elzáródásának kimutatásában. Alternatív megoldásként más képalkotó módszerek is használhatók, amelyek közül a legfontosabb a venográfia és az MRA.

TERHELÉSEK 14.03.06 – farmakológia, klinikai farmakológiaÉRTEKEZÉS tudományos fokozat megszerzéséhez...»

«Belyakova Vera Vladimirovna A LABORATÓRIUMI VIZSGÁLAT FEJLESZTÉSE AZ ALLOGÉN HEMOKOMPONENSEK VÍRUSBIZTONSÁGÁNAK BIZTOSÍTÁSÁRA 14.01.21 – hematológia és vértranszfúzió ÉRTEKEZÉS a biológiai tudományok kandidátusa fokozatához Témavezető Ragimov Aligeydar1 MOSCOWpers2...

„Kulikova Svetlana Aleksandrovna KATONAI SZOLGÁLATI SZOLGÁLATI TISZTEK ÉS CSALÁDTAGJAIK FOGAZATI ORTOPÉD ELLÁTÁSÁNAK SZERVEZÉSE MODERN KÖRÜLMÉNYEKBEN (a KDP FKU „P.V. Mandrykról elnevezett MUNTS és Diszisztencia2 egészségügyi ellátás” példáján) 134. az orvostudomány kandidátusa Témavezető: az orvostudományok doktora, Szergej Anatoljevics Livszitsz Moszkva -2015 TARTALOM BEVEZETÉS...4...»

«KAN VADIM VADIMOVICH AZ INNOVATÍV TEVÉKENYSÉGEK OPTIMALIZÁLÁSA EGY TUDOMÁNYOS ORVOSI SZERVEZETBEN 2003.02.14 - közegészségügy és egészségügy Az orvostudományok kandidátusa fokozat megszerzéséhez Témavezető: az orvostudományok doktora, Professzor Bedoreva NoVITROTENTSBIRINACIÓJURSZK. ..4 1. fejezet INNOVATÍV...»

«DAVIDENKO OKSANA PETROVNA A DIABETIKUS LÁBSZINDRÓMA KOMPLEX JELLEMZŐI AZ ÉSZAKI TERÜLETEK IDEGEN LAKOSSÁGÁN 2002.01.14 – endokrinológia Értekezés az orvostudományok kandidátusáért Témavezető: az orvostudományok doktora, V. Girsh Surgut – 2015 TARTALOM RÖVIDÍTÉSEK LISTÁJA..4...»

«AZ OROSZ ÁLLAMI KÖNYVTÁR ALAPJÁBÓL Zlatkin, Mihail Grigorjevics Kereskedelmi kapcsolatok fejlesztése az orvosi szolgáltatások területén a vállalati irányítási struktúrák kialakítása alapján Moszkvai Orosz Állami Könyvtár diss.rsl.ru Zlatkin, Mihail Grigorjevics Kereskedelmi kapcsolatok fejlesztése a az orvosi szolgáltatások területe a vállalatirányítási struktúrák kialakítása alapján: [Elektronikus forrás]: Dis. . folypát. gazdaság Tudományok: 08.00.05. M .: RSL, 2006 (Az orosz alapokból ... "

«KRIVKO ALENA ANATOLJEVNA INSULINOMA: A KEZELÉS HOSSZÚ TÁVÚ EREDMÉNYEI ÉS A AKTUÁLIS DIAGNOSZTIKA ÉS REHABILITÁCIÓ MODERN PROTOKOLLJÁNAK KIALAKÍTÁSA 02.01.14. – Endokrinológiai ÉRTEKEZÉS az orvostudományok kandidátusa fokozat megszerzéséhez Témavezető: Az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa I. I. Dedov Moszkva 2015 TARTALOM Rövidítések listája..4 Bevezetés ... az orvostudományok kandidátusa Témavezető: az orvostudományok doktora, professzor A.P. Torgunakov Kemerovo. 201...”“Andrej Vlagyimirovics REMEZOV A DIABETIKUS LÁBSZINDRÓMA GENNYES-NEKROTIKUS SZÖVŐDZÉSEINEK SZAKASZOSÍTOTT KEZELÉSÉT. 17.01.14 – Sebészeti szakdolgozat az orvostudományok kandidátusa megszerzéséhez Témavezető: egyetemi docens, az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens V.V. PETROVA St. Petersburg Tartalom BEVEZETÉS 1. FEJEZET IRODALMI ÁTTEKINTÉS 1.1 A DIABETES MELLITUS ÉS MŰTÉTI SZÖVŐDZÉSEINEK TANULMÁNYOZÁSÁNAK TÖRTÉNETE. 9 1.2...."

NEDBAIKIN ANDREY MIKHAILOVICH A rádiófrekvenciás abláció hosszú távú eredményei és a hatékonyságát befolyásoló tényezők pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél 05.00.14 – Kardiológiai Értekezés az orvostudományok kandidátusáért Témavezető: az orvostudományok doktora Linchak...

"Sivova Evgenia Nikolaevna Az endometrium proliferatív folyamatainak kombinált kezelése reproduktív korú nőknél 14.01.01 - szülészet és nőgyógyászat Értekezés az orvostudomány kandidátusi fokozatáért Tudományos ..."

"KHUDYAKOVA Natalya Valerievna A METABOLIKUS SZINDRÓMA KOMPONENSEK BEFOLYÁSÁNAK ÖSSZEHASONLÍTÓ ÉRTÉKELÉSE PERIMENOPAUSES NŐK SZÍVÉR-RENDSZERÉRE 2004.01.14. belső betegségekÉRTEKEZÉS az orvostudomány kandidátusa fokozat megszerzéséhez Témavezető: az orvostudományok doktora, professzor A. N. Shishkin Szentpétervár TARTALOM RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE BEVEZETÉS 1. fejezet IRODALMI SZEMLE 1.1. Definíció és...»

«Safronova Maria Alexandrovna MELLRÁKOS BETEGEK KÓRHÁZ ELŐTI SZAKASZ VIZSGÁLATÁNAK ALGORITMUSÁNAK OPTIMALIZÁLÁSA 12.01.14 – onkológia 13.01.14 – sugárdiagnosztika, sugárterápia Orvostudományi doktori kandidátus – doktori fokozat Professzor V.I. Szolovjov az orvostudományok doktora Professzor A. V. Borsukov Szentpétervár TARTALOM BEVEZETÉS..5 1. FEJEZET ÁTTEKINTÉS ...»

"MASLOVA Maya Anatolyevna TERMÉKESSÉGES BETEGEK FELKÉSZÍTÉSE AZ IVF MŰTERMÉKEZÉSI PROGRAMHOZ, FIGYELEMBE VÉVE A MOLEKULÁRIS GENETIKAI MARKEREKET AZ ENDOMETRIUMBAN 01.01.14 - Szülészet és nőgyógyászat Tudományok doktora doktori fokozat doktori fokozata."

«KOKSHUNOVA LYUDMILA ESINOVNA A saiga (Saiga tatarica tatarica L., 1766) ökológiája és alkalmazkodási képességei extrém antropogén nyomás körülményei között 06.02.05 tudományok, professzor ...

«Klimenko Tatyana Mikhailovna A HEMODINAMIKA ÁLLAPOTÁJA ARTERIÁLIS HIPERTONIÁSSAL ÉS MEGMAGALMAZOTT SZÍV-VASZKULÁRIS KOCKÁZATBAN SZEMLŐDŐ serdülőknél 2008.01.14 GYERMEKGYÓGYÁSZAT Az orvostudományok kandidátusa fokozat megszerzéséhez Tudományos tanácsadó, Doktor. YAYLENKO...»

2016 www.site - "Ingyenes elektronikus könyvtár - Absztraktok, értekezések, konferenciák"

Az oldal anyagai felülvizsgálatra kerülnek, minden jog a szerzőket illeti.
Ha nem ért egyet azzal, hogy anyaga felkerüljön erre az oldalra, kérjük, írjon nekünk, 1-2 munkanapon belül eltávolítjuk.

A hemodialízis egy vértisztító eljárás olyan betegek számára, akiknek a veséje nem képes megbirkózni ezzel a funkcióval. A sipoly egy természetes vagy mesterségesen létrehozott sipoly, vagyis egy csatorna, amely bármely testüreget vagy üreget összeköt a külső környezettel. A hemodialízishez használt arteriovenosus fistula egy mesterséges sipoly, amely a vérrendszerhez való hozzáféréshez szükséges. A műtét lényege, hogy az artériát közvetlenül a vénához kötjük, aminek következtében az ér megvastagszik, és könnyebben csatlakoztatható egy vértisztító készülékhez („mesterséges vese”).

A műtét indikációi

A hemodialízis leggyakoribb indikációja a krónikus veseelégtelenség. Mérgezés vagy mérgezés esetén is szükséges. Egészséges emberben a vesék egyfajta szűrőként működnek, szabályozzák a víz mennyiségét a szervezetben, és megtisztítják a vért a méreganyagoktól. 5 perc alatt abszolút az összes vér, amely az érrendszeren keresztül kering, áthalad a vesén. A nap folyamán a vesék több mint 180 liter vért tudnak kiszűrni, miközben a méreganyagok a vizelettel ürülnek ki.

Krónikus veseelégtelenség esetén a vért mesterségesen kell szűrni, mivel a beteg szervezete nem tud megbirkózni ezzel a feladattal. Erre a célra speciális eszközöket fejlesztettek ki. Krónikus dialízisnél, azaz a beteg rendszeres csatlakoztatása esetén az érrendszerhez állandó hozzáférés szükséges. Ehhez egyszerű műveleteket végeznek egy sipoly létrehozására, amely lehetővé teszi a maximális vérmennyiség elérését a tisztításhoz.

Működési technika

A műtét előtt a betegnek teljes orvosi vizsgálaton kell átesnie. Az orvosok nemcsak a vesék és a húgyúti állapotra figyelnek, hanem vért vesznek elemzésre, megvizsgálják a szívet és az ereket. A hemodialízishez szükséges fistula az alkaron található, és maga a művelet több szakaszban zajlik.

1. Az eljárást helyi érzéstelenítésben végzik. Ezt követően az operatív hozzáférés helyét fertőtlenítik.
2. Ezután bőrmetszést végeznek az alkaron, az artériát szabaddá teszik, lekötik, és minden oldalsó ágát elzárják.
3. Ezután a sebész az artériától 4-5 cm távolságra lévő vénával dolgozik. Vele ugyanazokat a manipulációkat kell végrehajtania, mint az artériával.
4. Ezután ezt a két edényt össze kell varrni. Ehhez egy kis hosszanti bemetszést (2-2,5 cm) készítünk, hogy az edények szélein varrást lehessen alkalmazni.
5. A műtét végén a sebet rétegesen varrják, kötéssel fedik le.

Az eljárás után időbe telik, amíg a fisztula kialakul. Az első héten a betegnek kórházban kell lennie, hogy az orvosok folyamatosan figyelemmel kísérhessék. Az elbocsátás általában a 7-10. napon következik be, de még ezt követően is a beteg kórházba kerül kivizsgálásra. A sipoly segítségével végzett hemodialízis legkorábban egy hónappal a műtét után végezhető el.

Posztoperatív ellátás

Az érett arteriovenosus fisztula úgy néz ki, mint egy tályog az alkaron. Megfelelő kezelés mellett hosszú évekig, sőt évtizedekig is eltarthat komplikációk nélkül. Ehhez a betegnek hozzá kell szoknia, és követnie kell néhány utasítást:

• ne nyomja meg a kezét, amelyen a sipoly található (ne aludjon rajta, ne viseljen ékszert vagy szűk ujjú ruhát);
• kizárja a fizikai aktivitást (használhatja a kezét a mindennapi életben, de a sport ellenjavallt);
• ne mérjen nyomást ezen a karon;
• hallgasd a zajt ─ állandóan ugyanannak kell lennie;
• ha lehetséges, ne provokáljon vérnyomásugrást.

Meg kell értenie, hogy bármilyen patológiával orvoshoz kell fordulnia. Ha a fisztulában a vérzörej jellege megváltozott, vagy a vérzés a dialízis után sokáig nem áll el, a beteget meg kell vizsgálni. A helyi hőmérséklet emelkedése is aggodalomra ad okot - ez a tény gyulladás jelenlétét jelzi. Ez a helyzet akkor fordulhat elő, ha nem tartja be a higiéniát, különösen a dialízis után.

A betegnek folyamatosan a füléhez kell vinnie a kezét, és hallgatnia kell a zajt. Hosszúnak, állandónak és ütemesnek kell lennie. Ez a hang hasonlít a mechanizmusok munkájára, és akkor jön létre, amikor a vér áthalad a vénákon. Ennek a hangnak bármilyen zavara ok az orvoshoz. A halláscsökkenés vagy a hangok teljes hiánya vérrögképződést jelez, amelyet műtéti úton kell eltávolítani.

Eleinte sok beteg fél attól, hogy megérintse a sipolyt és használja a kezét, de aztán megszokja az új életmódot. Lehet és szükséges megérinteni – csak így lehet érezni a vér mozgását a csatlakoztatott ereken keresztül és szabályozni a helyi hőmérsékletet.

Ne féljen attól, hogy a könnyű háztartási terhek károsak lesznek. Éppen ellenkezőleg, a mérsékelt mozgások megakadályozzák a vér pangását, és hosszú ideig működőképes állapotban tartják a sipolyt.

Az arteriovenosus fistula előnyei más módszerekkel szemben

Az arteriovenosus fistula nem az egyetlen módja annak, hogy hemodialízis céljából hozzáférjen az érrendszerhez. Mesterséges sipolyokat, subclavia vagy femorális katétereket is használnak. Létezik egy peritoneális dialízis módszer is, amely nem igényel hozzáférést az erekhez. A steril folyadékot egy speciális katéter csövön keresztül közvetlenül a hasüregbe öntik, és ebben az esetben a peritoneum szűrőként működik. Ezután az oldatot lecsepegtetjük.

Mindazonáltal az arteriovenosus fistula a legjobb megoldás a páciens számára, és ha több lehetőség van, akkor ezt választják. Ennek több oka is van:

• A fisztula létrehozásához a páciens saját szöveteit veszik, amelyek nem okozhatnak kilökődést vagy allergiát, ellentétben mesterséges anyagok.
• A sipoly közvetlenül a bőr alatt található, és könnyen használható a vérhez való hozzáféréshez.
• Ezzel a módszerrel minimális a fertőzés veszélye, valamint a vérrögképződés.
• Ugyanaz a sipoly hosszú évekig is eltarthat, ha megfelelően gondozzák.

A kezelés eredménye nem csak a hemodialízis végrehajtásától, hanem a beteg felelősségétől is függ. Az arteriovenosus fistula az egyik legjóindulatúbb és legmegfizethetőbb lehetőség a krónikus veseelégtelenség kezelésére. Más vértisztító módszerekkel és vesetranszplantációs műtéttel összehasonlítva ez az eljárás a legbiztonságosabb.

Hátrányok és lehetséges szövődmények

Sajnos ez a módszer nem minden beteg számára alkalmas. Ha a betegnek alacsony a vérnyomása vagy vérszegénysége, előfordulhat, hogy az erek varrása után nem képződik fisztula. Ebben az esetben nem lehet elérni az edényt egy nem működő sipolyon keresztül. A hiányosságok közül kiemelhető a fisztula érésének időtartama is. Az első hemodialízis csak a műtét után egy hónappal végezhető el.

Ritka esetekben szövődmények fordulnak elő. Ezek között lehetséges:

• aneurizma kialakulása (az erek falának kitágulása, ami a felszakadás veszélyével jár);
• a kéz érzékenységének csökkenése vagy elvesztése;
• a szívizom elégtelen oxigénellátása;
• a kéztőideg összenyomódása, ami miatt a kéz rosszabbul működhet.

A szövődmények egyedi esetekben jelentkeznek. Meg kell érteni, hogy a krónikus veseelégtelenség olyan betegség, amellyel a betegnek egész életében küzdenie kell. Ebben az esetben az embernek meg kell szoknia az új életmódot, az állandó eljárásokat, a tilalmakat és az étrendet. A hemodialízis fistula rendszeres vértisztítást tesz lehetővé anélkül, hogy különösebb veszélyt jelentene a szervezetre.

Az érprotézis egy ember által készített cső, amely valódi véredényt, leggyakrabban artériát helyettesít vagy megkerül. Az érprotézisek sikeres fejlesztése korunk kiemelkedő eseménye. Az első érprotézist 1960-ban fejlesztették ki. Azóta drámai változások történtek a felhasznált anyagok minőségének javítása érdekében. A modern protéziseket széles körben elismerik megbízhatónak és megbízhatónak. Hagyományossá váltak az érpótló műtétek, emberek százezreit kezelték sikeresen.

A sérült edény cseréjének szükségességének megértéséhez figyelembe kell venni a szív- és érrendszer munkáját. Az emberi test minden részének vérre van szüksége. A vér oxigént és tápanyagokat szállít a szervezet minden sejtjébe. A vér az egész testben az érrendszeren keresztül oszlik el, amely a szívből, az artériákból és a vénákból áll. A szív egy kiváló minőségű pumpa, amely egész életen át fáradhatatlanul működik, és vért pumpál az artériákba. Az artériák olyan csövek, amelyek elosztják a vért az egész testben. Az artériák ágakra osztódnak, amelyek egyre kisebbek, amíg mikroszkopikus kapillárisokká válnak. A kapillárisokban az oxigén és a tápanyagok könnyen elhagyják a vért, és bejutnak a szövetekbe és szervekbe. Miután a vér áthalad a kapillárisokon, bejut a vénákba, amelyek a vért a szív jobb oldalára szállítják vissza. A szív jobb oldala vért küld a tüdőbe, ahol oxigénnel dúsítják, és a szív bal oldalába küldik, hogy az egész szervezetben újrahasznosítsák. Ez a körforgás tart minket életben. Normális esetben a szívünk naponta több mint 100 000-szer ver (átlagosan 70 ütés percenként), mintegy 7000 litert pumpálva a teljes 19 000 kilométeres út során. érrendszer.

Az életkor előrehaladtával az artériák merevevé (makacská) válnak, egyeseknél érelmeszesedés alakulhat ki – ez a modern emberiség csapása. Az érelmeszesedés az erek szűkületét okozza, és végül teljes elzáródáshoz vezethet. Az atherosclerosis kialakulásának okai nem teljesen ismertek. Számos tényező köztudottan hozzájárul a fejlődéshez ezt a betegséget. Lehetséges örökletes hajlam, hiperkoleszterinémia, megnövekedett alacsony sűrűségű lipoproteinek és csökkent nagy sűrűségű lipoproteinek, dohányzás, inaktív életmód, magas vérnyomás, diabetes mellitus. A szervek és szövetek vérellátásának megsértése funkciójuk megsértéséhez vezet. A sérült alkatrészek nem képesek ugyanolyan hatékonysággal dolgozni. Ha azonban van terhelés, az olyan tünetek megjelenését váltja ki, mint például a lábfájdalom járás közben (az időszakos claudicatio tünete). Az alsó végtagok beszűkült artériái nem képesek megfelelő mennyiségű vért és oxigént biztosítani az izmok munkája során, ennek következtében fájdalom jelentkezik bennük. Hasonló folyamat alakul ki a szívben, a szívizmot tápláló artériák károsodásával. Az agy véráramlásának megsértése esetén szédülés, rövid távú látásvesztés, a végtagok érzékenységének csökkenése, csökkent memória és mnesztikus funkciók jelentkezhetnek. Egy másik probléma az érrendszerben az érfal elvékonyodása, az ér átmérőjének növekedése és aneurizma kialakulása miatt jelentkezik. Amikor az aneurizma elér egy bizonyos méretet, az utóbbi szétrepedhet, és a személy meghal a vérveszteségben.

Az atherosclerosis kezelésének problémája összetett. Rendkívül fontos azoknak a tényezőknek az ellenőrzése, amelyek a betegség kialakulásának okaiként ismertek. Sajnos keveset tehetünk genetikai hajlamunk ellen. A legfontosabb a dohányzás abbahagyása. Nagyon fontos még a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint kivizsgálása, kezelése, a cukorbetegség korrekciója. A fenti intézkedések mindegyikével az érelmeszesedés megállíthatja fejlődését és még kisebbé válhat, különösen, ha nem dohányzik. Sok beteg állapota javul a rendszeres gyógyszeres kezeléssel, melynek célja a magas koleszterinszint, a magas vérnyomás kezelése, a vér reológiai tulajdonságainak javítása, a perifériás artériák görcsoldása, a kollaterális (körforgalom) kialakulásának serkentése, valamint a szenvedők táplálkozásának javítása. szövetek és szervek. Fizikai gyakorlatok szintén hasznosak, de nem szabad a "minél több, annál jobb" elv alapján dolgozni. Ha fájdalom jelentkezik, abba kell hagynia az edzést.

A fenti intézkedések szinte minden, amire a betegnek szüksége lehet az érelmeszesedés kezelésére. A betegek egy bizonyos csoportja számára azonban ezek az intézkedések nem elegendőek, és más kezelési formák szükségesek - sebészeti. Ha szüksége van rá sebészet, a vizsgálat nagyon fontos állomása az ultrahangos duplex szkennelés és az angiográfiás vizsgálat. Az angiogram egy röntgenvizsgálat, amelyet kontrasztoldat (festék) bejuttatása az érrendszerbe fecskendőn keresztül az ágyékban vagy a hónaljban. Az angiogram feltérképezi az artériák helyét, és megmutatja a szűkületek és elzáródások pontos helyét. A szűkületek egy része kiszélesíthető ballonkatéterrel, amelyet az ágyékon vagy a hónaljon keresztül vezetnek be az érbe. A ballont a szűkületre helyezzük, majd felfújjuk – ez az úgynevezett angioplasztika. Gyakran a korábbi szűkület helyén speciális keretet helyeznek el az ér belsejében, a szűkület újbóli kialakulásának megakadályozására ez a stentelés. Más érszűkületeket és elzáródásokat, amelyek nem alkalmasak angioplasztikára, sebészeti műtéttel - bypass - kezelik, pl. az elzáródás megkerülőjét képezve.

A vaszkuláris sönt egy túlzsúfolt város köré épített elkerülő útként írható le. Ezzel a technikával a beszűkült vagy blokkolt területet nem távolítják el, hanem egy „bypass”-t rögzítenek az egészséges ér területén a szűkített terület felett és alatt. Ennek a technikának fontos jellemzője, hogy a dugulás helye előtt és után egy jó érmeder (hogy a városba és utána jó legyen az út, aszfaltozott, és nem vidéki). A sönt anyagának megválasztása az edény sérült területének helyétől függ.

Leggyakrabban mesterséges érprotézist telepítenek az aneurizmák és elzáródások kezelésére. hasi aorta. Ezzel a lokalizációval a protézis évekig hibátlanul tud működni.

A képen az aorta és a csípőartériák mesterséges bifurkációs protézise látható, amelyet 3-as típusú aorta aneurizmára szereltek fel.

Az ágyékban és az alsó végtagokban lévő sönt nagyon gyakran a páciens saját vénájából készül. Ezen a területen a saját véna a legjobb anyag a tolatáshoz, de ha ilyen anyag nem áll rendelkezésre, akkor mesterséges protézist is kell használni.

A tudósok által kifejlesztett mesterséges érprotézisek a valódi erek helyettesítői. emberi test. A természetes edényekhez hasonlóan működnek. Az érprotézis egy összetett anyag, amely különböző átmérőjű és hosszúságú cső formájában készül. A vaszkuláris protézis nagy szilárdsági és stabilitási rátával rendelkezik, jelentősen meghaladja a természetes artériák erejét és stabilitását.

Van rá esély, hogy a sönt nem tart örökké? Igen van. Ezt számos tényező befolyásolhatja. Először is ez az érelmeszesedés további progressziója. Az, hogy az érelmeszesedés mennyiben halad előre a műtét után, attól függ, hogy a páciens betartja-e a sebész ajánlásait: hagyja abba a dohányzást!, gyógyszeres kezelés, Spa kezelés. A sönt megszűnésének oka a jelentős hosszúságú sönt belső falán fokozatosan kialakuló rétegek lehetnek. Bizonyos dózisú "hígító" gyógyszerek szedése segíthet meghosszabbítani a sönt működését és a szerv vagy végtag funkcionális állapotát.

A mesterséges artéria protézisek megalkotása a 20. század egyik legnagyobb orvosi vívmánya. A következő lépés egy teljes értékű vénás protézis elkészítése. A jövőben meg lehet tanulni, hogyan lehet őssejtekből mesterséges protézist termeszteni, de egyelőre a mesterséges erekkel történő protézis az egyetlen módszer a teljes élet meghosszabbítására.

Szintetikus arteriovénás protézisek.

1. Mi az arteriovenosus hozzáférés a hemodialízishez? Ahhoz, hogy hatékony hemodialízis kezelést lehessen végezni kellően magas fokú tisztítással, 300 ml/perc véráramlást kell biztosítani a dializáló gépen. Ilyen térfogatú vér csak központi vénából vagy artériából nyerhető. Lehetetlen ilyen sebességgel vért venni egy perifériás vénából. A saphena vénába történő artériás véráramlás elindításának ötlete 1966-ban valósult meg. Ezt követően az alkaron kialakultak az első arteriovenosus fistulák (AVF), amelyek alkalmazása jó gyakorlati eredményeket mutatott. Az anasztomózis kialakulása az artéria és a vena saphena között a véráramlás többszörös növekedéséhez vezet ebben a vénában. Az állandó vérfolyás következtében a véna kitágul. A mesterséges vesén való áthaladáshoz a vért a „sipoly” véna lumenébe egymástól bizonyos távolságra szúrt két dializáló tű segítségével az extracorporalis körbe vezetik vérvétel, illetve visszajuttatás céljából. A vérnek a perifériás ágyon túli ilyen természetellenes söntelése természetesen megváltoztatja a regionális hemodinamikát, de ezeket a változásokat általában kompenzálják a kollaterálisok, és ritkán alakulnak ki a perifériás szövetek ischaemia vagy vénás hypertonia klinikai megnyilvánulásai. A súlyos hemodinamikai zavarok teljesen visszafejlődnek az AVF ligálás után.

2. Mikor van szükség szintetikus protézisre? Az AVF élettartama korlátozott. Az érrendszeri hozzáférés elvesztése trombózis vagy fertőzés következtében következik be. A régit követve új AVF jön létre, majd még egy és még egy. Sok dializált beteg életében elérkezik az a pont, amikor több éves hemodialízises kezelés áll mögöttünk, számos műtét arteriovenosus fistula (AVF) kialakítására, valamint új natív (azaz saját erekből) érrendszeri hozzáférés kialakításának lehetőségei. kimerült. Egyes esetekben, már a dialízisterápia kezdetén, a sebész jelentős nehézségekbe ütközik az AVF kialakulásában saját ereiből, például elhízott betegeknél. Ilyen helyzetekben protézis segítségével lehetséges az állandó vascularis hozzáférés (PSA) kialakítása. Az arteriovénás protézisek (AVP) lehetnek biológiaiak: autogének (autovénából származó protézisek), allogének (cadaverikus véna, köldökzsinór véna), xenogének (szarvasmarha nyaki ütőér, szarvasmarha ureter, szarvasmarha mesenterialis véna). Az arteriovénás protézisek szintetikusak is lehetnek: poliuretán, teflon, dacron, politetrafluoretilén. Az érsebészet fejlődésének jelenlegi szakaszában a mikroporózus politetrafluoretilénből (PTFE) készült szintetikus protézisek a legszélesebb körben használatosak. Különböző hosszúságú, vastagságú és átmérőjű változatok érhetők el a piacon, kivehető és beépíthető gyűrűkkel megerősítve, szűkített artériás vagy kitágult vénás végű protézisek. Az alábbiak a WUA-k telepítésének és karbantartásának jellemzői.

3. Hogyan alkalmazzák a szintetikus protéziseket arteriovenosus helyzetben? Az arteriovenosus protézis egyik vége artériába, másik vége pedig vénába van varrva, és subcutan arteriovenosus shuntként funkcionál. Beültetett protézis fistula véna szerepét tölti be, amelyet átszúrnak a hemodialízishez szükséges vérhez. Ennek megfelelően felületesen és egyenes vonalúan kell elhelyezkednie a bőr alatt, a végtag szúráshoz alkalmas oldalán. Ebben az esetben a protézisnek megfelelő hosszúságúnak kell lennie (legalább 15-20 cm). Ez szükséges a szúrások forgatásához (a szúrás helyének megváltoztatása az ülések között a hegfalhibák miatt), valamint a dialízistűk közötti minimális megengedett távolság (5 cm) biztosításához, megakadályozva a tűk közötti recirkulációt. A recirkuláció során a „visszatérő” tűről már megtisztított vért visszaszívják a „beszívó” tűbe. Ez a hemodialízis hatékonyságának csökkenéséhez vezet. Ezenkívül szükséges feltétele normál működés Az AV protézis megfelelő szintű véráramlást jelent (irodalom szerint 600 ml vagy több). A tény az, hogy a magas véráramlási sebesség nem csak a hatékony hemodialízishez szükséges. A nagy véráramlási sebesség a protézisben a trombózis természetes gátja. A vér lineáris sebessége a protézisben sokszorosan meghaladja az artériában természetes körülmények között mért sebességet. Ez az állapot (Virchow szerint a három közül az egyik) bizonyos „biztonsági határt” ad a másik két lehetséges trombogén tényezővel szemben: a) hiperkoagulabilitás és b) sérült (esetünkben idegen) érfal. Annak érdekében, hogy a protézisben nagy véráramlási sebességet érjünk el, olyan ereket kell kiválasztani beültetésre, amelyek ilyen véráramlást biztosítanak. Artéria - magas véráramlás, véna - alacsony ellenállás.

4. A vaszkuláris hozzáférés tervezésének szakasza. A protézis helye a végtagon az erek elhelyezkedésétől függ, amelyek biztosítják a szükséges véráramlást a protézishez. A vaszkuláris anatómiát megváltoztathatták a PSD kialakulásához szükséges korábbi műtétek. A felületes vénák phlebitisének, az érelmeszesedésnek vagy a distalis artériák diabéteszes meszesedésének következményei saját maguk módosíthatják a műtéti tervet. A protézis leendő helyének kiválasztásakor figyelembe kell venni a vaszkuláris gazdaságosság elvét, vagyis ha minden más tényező egyenlő, akkor a távolabbi elhelyezést kell választani, hogy a vaszkuláris üresedéseket a jövőben megőrizzük. tevékenységek. A beteg vizsgálatát meleg, jól megvilágított helyiségben kell elvégezni. A vénák a tonométer mandzsettája alatt tapinthatók, 50 Hgmm-re duzzadtak. A tapintást ki kell egészíteni az erek átmérőjének és átjárhatóságának ultrahangvizsgálatával. A protézis beültetésénél az artéria és a véna átmérőjének legalább 3 mm-nek kell lennie. A pulzáció meghatározása a brachialis artérián elegendő feltétele a protézisnek. A disztális artériák nem mindig vesznek részt biztosan a hozzáférés kialakításában. A disztális artériák használatát korlátozó tényezők a gyakori, széles körben elterjedt meszesedés és a kis átmérő. A véna subcutan és mélyen is használható (a brachialis artériát kísérő kettő közül az egyik). Minél nagyobb a véna átmérője, annál jobb a protézis rövid és hosszú távú prognózisa. Megállapították, hogy a pszeudointimalis hiperplázia következtében kialakuló szűkület ritkábban alakul ki a nagy vénákban.

A protézis két változatban helyezhető el a végtagon: egyenes és hurkos. A leggyakoribb hurok. Ezt a formát olyan esetekben alkalmazzuk, amikor a műtétre alkalmas véna és artéria egymáshoz közel helyezkedik el a végtagon. A hurok előnye, hogy a protézis maximális hossza korlátozottan elfér, így a protézis mindkét felén széles lehetőség nyílik a szúrások elforgatására. A protézist hurokkal kell felhelyezni például akkor, ha a cubitalis fossa és az ulnaris vénavilla, vagy az artéria brachialis és a basilaris, vagy a brachialis artéria és a mélyvéna érintett a hozzáférésben. Mindezekben az esetekben az erek közötti távolság nem haladja meg a 3 cm-t, egyetlen bemetszéssel elkülöníthetők. A hurkot a felkar artéria brachialis és feji vénájára is használják. Ebben az esetben az erek közötti nagy távolság két külön bemetszést igényel mindegyik elkülönítéséhez. A hurok nem szabványos változatai is lehetségesek különböző méretű ágakkal. Mindez az adott anatómiai helyzettől és az AVP kialakulásához alkalmas erek elhelyezkedésétől függ. A fő feltétel a protézis szúrásra szánt szegmenseinek teljes hossza - több mint 15-20 cm. Meg kell érteni és figyelembe kell venni, hogy a hemodializáló orvosok, akik felelősek a protézis biztonságáért, nem kockáztatnak. szúrás az anasztomózisok közelében és a hurok teteje közelében. A p/o hegekhez legközelebb eső 3-5 cm-es protézis nem használható szúráshoz. Ezenkívül nem használhatók a protézis hajlítási zónájának szúrására, ha ez megengedett a beültetés során. Ezért a hurok formájában használt protézis teljes hosszának legalább 25-30 cm-nek kell lennie.

A protézis a végtagokra és egyenesre is felhelyezhető. Ez lehetséges a messze artériák és vénák egymástól. Például, ha a radiális artéria disztális szegmensét (nagyon ritka lehetőség) és az egyik vénát a könyök szintjén vagy a váll alsó harmadában használják. A második lehetőség a közvetlen protézisre: a cubitalis fossa brachialis artériája az axilláris véna. Mindkét esetben a protézis átszúrt szegmensének is megfelelő hosszúságúnak kell lennie. A fenti lehetőségek mellett a közvetlen protézis „híd” formájában is elhelyezhető egy egymástól távol eső artéria és az AVF elvesztése után maradt fisztula véna között. Erre akkor van lehetőség, ha a már kiszolgált fisztula véna kitágult és dialízisre alkalmas, de a legközelebbi artéria elpusztult, és protézis közvetítése nélkül a véna összeköttetése a legközelebbi alkalmas artériával lehetetlen. Például: közvetlen hídprotézis a cubitalis fossa brachialis artériája és az alkar alsó felében lévő tágult fejvéna között. Egy ilyen protézis használható szúrásra, de épségben is maradhat, csak a „híd” szerepét tölti be. Ebben az esetben mindkét tűvel csak a vénát szúrják át.

A tervezési szakaszt egy világos tervvel kell lezárni, amely választ ad a kérdésekre: milyen ereket és milyen szinten fognak használni a protézis beültetésénél? Ha hurkot terveznek, ezek az erek ugyanabból a bemetszésből vagy különböző bemetszésekből hozzáférhetők lesznek? Szükség esetén proximális irányba (az erek átmérőjének növekedése irányába) kiterjeszthető a bemetszés? Hová kell behelyezni a protézist és milyen hosszúnak kell lennie?

Szintetikus protézissel végzett műtét nem tervezhető bakteriális fertőzés szisztémás megnyilvánulása esetén. A protézis valószínű hematogén beültetése nem alkalmas konzervatív kezelésre. A fertőzött protézist el kell távolítani.

5. Az arteriovénás protézis beültetési technikája.

Nagyon fontos a fertőzés elleni védelem biztosítása. Ez magában foglalhatja az antibiotikumok pre- és posztoperatív szisztémás beadását, helyi antibiotikum alkalmazását érzéstelenítő oldattal együtt. Szükséges az aszepszis, a műtéti terület többszöri feldolgozásának gondos megfigyelése a műtét vagy a gát használata során. A gát szerepét egy öntapadó fólia vagy sebészeti fehérnemű töltheti be, amelyet a műtéti seb kerülete mentén szegnek. Fontos, hogy a bőr bakteriális flórája ne érintkezzen a protézis anyagával.

Az alapos vizsgálat utáni működési tervezést operatív hozzáférési tervvel kell kiegészíteni. A hajókhoz való megfelelő hozzáférés fele a művelet sikerének. A megfelelő hozzáférés egy olyan hozzáférés, amelyből könnyen elkülöníthetőek a protézishez kiválasztott kívánt hosszúságú erek, majd megbízható anasztomózisokat alkalmaznak a protézissel. A metszést előzetesen körvonalazni kell markerrel, vagy meg kell emlékezni annak lefutásáról és hosszáról a környező tereptárgyak (anyajegyek, p / o hegek) szerint, mivel az infiltrációs érzéstelenítés után megjelenés a végtagok megváltozhatnak, a bőrredők és a vénás mintázat eltűnnek. Minden esetben hosszanti metszés javasolt. Először is, a végtag hosszanti bemetszése kevésbé traumás (a hosszirányban elhelyezkedő idegek és nyirokerek kevésbé sérülnek). Másodszor, egy ilyen bemetszés szükség esetén kiterjeszthető a kiválasztott erek mentén.

Tekintsük az alkaron lévő arteriovenosus protézis leggyakoribb változatát - egy hurkot anasztomózisokkal a cubitalis fossa-ban. Hosszanti bemetszés után általában 5 cm elegendő, a bőr alatti zsírrétegben egy ulnaris vénavilla szabadul fel. A vénás anasztomózis elhelyezkedése itt előnyös, hiszen innen egyszerre három irányba távozik a vér: a fejvéna irányába, a véna basilaris irányába és az itt folyamatosan jelen lévő kommunikáló vénán keresztül. , az artériát kísérő mélyvénás rendszer irányába. Ebben a zónában a vénás hemodinamikai feltételek a legkedvezőbbek a protézis számára, maximális kiáramlást és alacsony ellenállást biztosítva. A brachialis artéria itt kiemelkedik a Pirogov-féle fascia boncolása után. Ezen a helyen általában a trifurkációja található (radiális, ulnaris és közös interosseus ágakra osztás). Egy protézissel végzett anasztomózis esetén a brachialis artéria egy szakaszát közvetlenül az osztódása felett helyezik el. Az ezen a helyen való használatra alkalmas szabványos protézis 6 mm átmérőjű és 40 cm hosszú.A protézis külső környezettel való érintkezésének minimalizálása érdekében közvetlenül a beültetés előtt ki kell venni a csomagolásból. A protézis porózus anyagát nyomás alatt (fecskendővel) javasolt antibiotikumos oldattal impregnálni. A protézist a bőr alatt végezzük az erek kijelölése után és az anasztomózisok felhelyezése előtt. Ehhez egy íves csipeszt vagy egy speciális alagutat használnak. A protézis hurok formájában történő elhelyezéséhez egy vagy két további 1-2 cm-es bemetszés szükséges a hajlítási területen. A protézist közvetlenül a dermis alá kell vinni, egyenes úton, hajlítás és mélyre merülés nélkül. A protézisnek nem szabad csavarodnia és megtörnie a csatornában. Ha nyújtó protézist (stretch) használunk, akkor azt szubmaximálisan meg kell nyújtani, mielőtt felpróbálnánk az ereket, és levágnánk a felesleget a végén. Ha a protézist nem feszítik előre, akkor a véráramba kerülést követően a protézis az artériás nyomás hatására megnyúlik, és a protézis túlzott hossza hullámos hajlatokban illeszkedik a bőr alá. Ezek a görbék megnehezítik a dialízis szúrásokat a jövőben. Egy ilyen protézis nem lesz elérhető a dialízistű számára teljes hosszában, ahogy kellene. Ennek ellenére hagyni kell egy kis rugalmassági határt. A helyzet az, hogy a protézis rugalmassága meghatározza a szisztolés hullám bizonyos mértékig lágyító képességét, ami valószínűleg szerepet játszik a pszeudointimális hipertónia és a vénás szűkület kialakulásában. A protézis bőr alá helyezése után további bemetszéseket kell varrni. Így csökkentjük a protézis érintkezésének időtartamát környezet a minimumra. A venotómiát úgy végezzük, hogy az anasztomózis a meglévő vénás ágak szája felett helyezkedik el, így a protézisből kiáramló vér a legszélesebb teljes kiáramlási útvonalat kapja. A venotomián keresztül elérhető összes vénás kiáramlási csatornát heparinizált sóoldattal töltik fel nyomás alatti fecskendővel a trombózis megelőzése és a rezisztencia felmérése érdekében, hogy végül igazolják a véna alkalmasságát. A 20 ml-es fecskendőnek kevesebb, mint 4 másodpercen belül ki kell ürülnie a vénába. Ha a vénák átmérője határvonalon kicsi, javasolt a legközelebbi distalis vénabillentyűt hasas szondával megsemmisíteni, hogy biztosítsuk a további vér kiáramlását retrográd irányban a legközelebbi kollaterálisokhoz. Az első egymásra helyezett vénás anasztomózis, majd az artériás. Mindkét anasztomózis egymásra van helyezve a protézis végének típusa szerint az ér oldalán. Ha nagy átmérőjű (5 mm-nél nagyobb) véna van jelen, végponttól végpontig terjedő anasztomózis végezhető. A protézis végeit ferdén kell vágni, hogy a protézis eltávolodik az artériától és ferdén közeledjen a vénához - ez szükséges feltétel a sikeres thrombectomia érdekében a jövőben. Ezenkívül a protézis és a véna tengelyeinek konvergenciája fiziológiásabbá teszi a vér áramlását a protézisből a vénába. Ebből a szempontból az anasztomózis ideális konfigurációja, feltéve, hogy a véna átmérője elegendő, egy end-to-end anasztomózis. A protézis vénás végét is ferdén kell levágni az S betű alakjában, hogy a varrás során a protézis falának keresztirányú szakaszai bekerüljenek a venotómia sarkaiba. Ez csökkenti az ér beszűkülésének kockázatát, ha az anasztomózis sarkainál folyamatos varrat öltéseket alkalmaznak. A vénás anastomosis mérete 1-2 cm. Az artériás anastomosis mérete kb. továbbra is állandó marad - 6 mm. De a protézisen keresztüli véráramlás csökkentése (például a lopás szindróma megelőzése érdekében) lehetséges az artériás anasztomózis átmérőjének csökkentésével (magának a protézisnek a varrásával vagy 4-re szűkített artériás végű protézis használatával). mm).

Az anasztomózisok felhelyezéséhez polipropilén vagy politetrafluor-etilén 6-0 varróanyagot használnak. Az anasztomózisok proximális szögeinél a folytonos varrat öltései közötti távolságot a lehető legkisebbre kell csökkenteni, hogy csökkentse a folytonos varratok által kifejtett feszesítő "erszényes húr" hatást. A durva és ritka varratok ezen a helyen az edény amúgy is kicsi lumenének szűküléséhez vezethetnek. A konkrét helyzettől és a sebész preferenciáitól függően az anasztomózisokat egy vagy két tűvel egymás felé egy vagy két tűvel, két vagy egy tartón kívülről vagy belülről egymásra helyezzük. De nem ajánlott az anasztomózis proximális, legfontosabb szögét (artériás és vénás) vakon varrni, vagyis az utolsót, amikor a varrás minőségét belülről nem lehet ellenőrizni. Ezért kívánatos az anasztomózis disztális szögéből, vagy az oldalfal közepétől kezdeni a folyamatos varratot, és ott befejezni. A véráramba kerülés után a protézis tűszúrásaiból származó vérzés figyelhető meg a varratvonal mentén néhány percig. Az ilyen vérzést türelmes, feszes, de nem erős nyomással szalvétával állítják le az érvarratok teljes hosszában, néhány percig. A hipokoaguláció hátterében a vérzés hosszabb lehet. Normális esetben a szisztolés-diasztolés tremort a teljes protézisen érezni kell. A remegés hiánya a diasztoléban nagy ellenállást, alacsony véráramlási sebességet jelez a protézisben és nagy a trombózis valószínűsége a protézisben. korai időpontok. Ha a remegés még szisztoléban sem érezhető, és csak erős pulzációt állapítanak meg a protézisen, akkor nagy az ellenállás, és a véráramlás nagyon alacsony vagy teljesen hiányzik. Ha a protézis gyenge pulzációját és alacsony turgorát állapítják meg, akkor valószínű, hogy gyenge véráram lesz az artériából. A protézisen keresztüli alacsony véráramlás leggyakoribb okai: az anasztomózis durva defektusa, a protézis meghajlása a hurok tetején, a protézis elcsavarodása a csatornában, az anasztomózis feletti véna feltáratlan hibája (stenosis ill. elzáródás), az artéria kapacitásának túlbecslése. A feltárt hibák közül sok teret enged az azonnali javításnak és a hozzáférés megtartásának.

Varrás előtt a sebet hidrogén-peroxiddal kell kezelni a szepszis elleni küzdelem és a seb mechanikai tisztítása céljából a törmeléktől, a portól és a véletlenszerű mikrobatestektől. A sebzárás réteges legyen.

6. Korai posztoperatív időszak. A korai posztoperatív időszakban különféle negatív jelenségek figyelhetők meg. 1) A műtét után néhány percen vagy órán belül a protézis trombózisa a protézis elfogadhatatlan anatómiai és funkcionális állapotát jelzi ezeken az ereken (nem biztosítanak elegendő véráramlást). Elvégezheti thrombectomiát, eltolja az anasztomózisokat. A korai trombózisos protézist el kell távolítani. 2) Ha a protézis trombózisa több nappal a műtét után alakul ki, a sikeres thrombectomia valószínűsége meglehetősen magas. Ha a thrombectomia nem hatékony, a protézist el kell távolítani. 3) Röviddel a műtét után általában kialakul a végtag ödémája, néhány napon belül előrehaladhat. Az arteriovenosus sönttel járó vénás hipertónia kompenzációja 1-2 héten belül megtörténik a kollaterálisok és valószínűleg a szöveti szintű adaptációs mechanizmusok miatt. A hosszan tartó ödéma oka a központi vénás kiáramlási utak szűkülete (a kulcscsont alatti, brachiocephalic, vagy akár felső vena cava szintjén). Ezek a centrális vénás katéterek álló helyzetének következményei. A végtag kifejezett ödémája akadályozhatja a protézis biztonságos szúrását. Súlyos esetekben a protézist el kell távolítani vagy le kell kötni. Az arteriovénás váladék megszűnése után az ödéma gyorsan visszafejlődik. 4) A p / o sebből származó limforrhea növeli a protézis fertőzésének kockázatát, gyakrabban fordul elő keresztirányú bőrmetszéseknél. Ezért a hosszanti bemetszések javasoltak, mivel kevésbé traumatikusak. 5) A seb és a protézis fertőzése a korai p / o időszakban az aszepszis intraoperatív megsértésének következménye. A fertőzött protézist el kell távolítani.

A műtét után 2-3 héttel a protézis hemodialízisre használható. Ekkorra az ödéma már teljesen visszafejlődött, a felületesen elhelyezkedő protézis teljes hosszában tapintással könnyen meghatározható, lágy szövetek a protézis körül valamelyest tömörödtek. De a protézis megbízhatóbb rögzítése a csatornában (kötőszövettel való eltömődés) néhány hónap múlva következik be. A beteget meg kell tanítani, hogyan tisztítsa meg a szúrás helyének bőrét szappannal és vízzel néhány perccel a dialízis előtt. A szúrás előtt a dializáló személyzet ezt a területet fertőtlenítőszerrel kezeli. A szúrás során a tű irányának egybe kell esnie a protézis tengelyével és a véráramlás irányával. A szúrás helyének, a tű mélységének és irányának biztosítania kell, hogy a protézis oldalsó és hátsó falai ne sérüljenek meg. Ez hematoma és hamis aneurizma kialakulásához vezethet. Általában hurkos protézis használatakor mindegyik felét a megfelelő tűhöz szánják: az artériás fele (amely közelebb van az artériás anasztomózishoz) - az artériás (behozó) tűhöz, a vénás fele - a visszatérő tűhöz. A szúrási helyeket a dialízisről a dialízisre váltogatni kell, az „utakat” fel kell osztani 5 mm-es lépéssel, a protézis lehetséges maximális hosszával. Az anasztomózisok és a hurok teteje közelében végzett szúrások nem javasoltak, mivel a protézis bármely nem lineáris szegmensének szúrásakor nagyobb az oldalsó vagy a hátsó fal károsodásának kockázata. A hemodialízis végén a tűk eltávolítása után a vérzéscsillapítást mérsékelt nyomással 5-15 percig végezzük.

7. Szűkület nélkül nincs trombózis? A hemodialízishez szükséges arteriovénás hozzáférések első betegsége az úgynevezett pszeudointimalis hiperplázia, amely az anasztomózis zónában a véna falában és bizonyos mértékig a felette lévő vénában alakul ki. Ebben az esetben a véna fala jelentősen megvastagodik, a lumen fokozatosan szűkül, ami a hozzáférésen keresztüli véráramlás csökkenéséhez, és előbb-utóbb trombózishoz vezet. Úgy tartják, hogy a véna hiperpláziájának és szűkületének oka a vénától szokatlan magas nyomás és szisztolés hullám, aminek következtében a véna fala (kompenzációs?) reakciót vált ki ebben a formában. A legtöbb esetben, de nem minden esetben hyperplasia alakul ki, és nem mindig vezet jelentős szűkülethez. Talán ez a véna kezdeti átmérőjétől, az anasztomózis konfigurációjától függ. A szűkület előrehaladtával nő a nyomás a protézisben, és csökken a véráramlás. A lineáris és volumetrikus véráramlás csökkenése ultrahang segítségével rögzíthető. A problémákat közvetett jelek sejthetik: az elmúlt hónapokban a protézis keményebbé vált, a pulzáció magas; a nyomás a vénás vonalban fokozatosan növekszik a dialízisről a dialízisre; a dialízis adagja csökken, dialízis után hyperkalaemia figyelhető meg. A dialízis hatékonysága szűkületben csökken a tűk közötti vérkeringés fokozódása következtében, mivel a véráramlás sebessége csökken. A véráramlás fokozatos csökkenése a protézisben előbb-utóbb trombózishoz vezet. Ez általában néhány órával a következő dialízis után következik be, mint az injektált heparin inaktiválása, hipovolémia és véralvadás hátterében - az ultraszűrés következményei.

Úgy gondolják, hogy az arteriovenosus hozzáférés trombózisát, beleértve az arteriovenosus protézist is, az esetek túlnyomó többségében vénás szűkület okozza.

Ritka esetekben az alacsony véráramlás oka a hozzáférésben, ami trombózisra hajlamosít, az artériák szűkülete lehet. Ezenkívül bizonyos esetekben nem lehet megállapítani a szűkület jelenlétét, és sikeres thrombectomia után az érrendszer hosszú ideig és hatékonyan működik. Az anatómiai előfeltételek nélküli hozzáférési trombózis oka súlyos lehet artériás hipotenzió hemodialízis után.

8. Az arteriovenosus protézis átjárhatóságának helyreállítása. A protézis trombózisa esetén mindig törekedni kell annak szétbontására. A protézishez való hozzáférést az egyik nem átszúrt területen végezzük: vagy a hurok tetején, vagy a vénás anasztomózis közelében. Ez utóbbi lokalizáció jövedelmezőbb, mivel ha vénás szűkületet észlelnek a thrombectomia során, ezt a hozzáférést használják fel a későbbi rekonstrukcióhoz - bypass reanastomosishoz. Tehát a protézis a nem átszúrt zónában kiemelkedik, a felső fal mentén keresztirányban 4-5 mm-rel van bemetszve. A thrombectomiát 6 francia Fogarty ballonkatéterrel végezzük. A léggömb töltete körülbelül 1 ml. A thrombectomiát szakaszosan és ismételten hajtják végre, hogy biztosítsák a protézis teljes megtisztítását a thrombus fragmentumoktól. A friss, puha vérrögök mellett néha régi sűrű fedések is vannak a protézis öntvény formájában. Egy ilyen régi parietális trombózis a vénás szűkület megerősítése. Egyébként általában a protézis vénás felében helyezkednek el. Ilyen esetekben hasas szondának kell a Fogarty katéter segítségére sietnie. A protézis lumenébe helyezett szonda vagy hosszú csipeszpofa segítségével a protézist belülről mechanikusan feldolgozzák, a csomókat ballonnal könnyen eltávolítják. Először a protézis vénás részéből thrombectomiát végeznek 10-20 cm-es vénába való belépéssel.Az eljárás során a vénás szűkület meglétét, mértékét és mértékét a ballon maximális kitöltésének térfogata alapján értékelik. A vénás rész felszabadulása után a protézis artériás részéből thrombectomiát végeznek, az artériás anasztomózison túl. A protézis trombózisos artéria általában átjárható marad, a protézis trombózis pedig az anasztomózis vonalból ered. Ezen a helyen sűrű vörös thrombus képződik, fehér vagy szürke homorú felülettel, amely megfelel az artéria lumenének. Ennek az "artériás dugónak" a hossza 1-2 cm, és minél hosszabb a trombózis, annál sűrűbb. A parafa mögötti trombus a protézis teljes hosszában puha és könnyen töredezett a thrombectomia során, miközben a parafa megőrzi alakját. A protézis artériás részének tisztításának fő és kötelező kritériuma az artériás dugó beszerzése a trombektómia során. Néha, miután a ballonkatétert eltávolították a protézis lumenéből, a dugót a kezelő észrevétlenül kiüti egy vérforrás. Ebben az esetben alapos vizsgálat után a műtéti terület ágyneműjén megtalálható. A dugó átvétele után az artériás anasztomózis oldaláról fel kell mérni az artériás anasztomózis felőli véráramlást úgy, hogy a lumen egy másodperc töredékére elengedi a bilincsből: a véráramnak „zuhogónak”, „habzónak” kell lennie. Ha a véráramlás gyenge, akkor valószínű, hogy nem sikerült artériás dugót szerezni, vérrögdarabok maradtak a protézis lumenében, vagy az artéria szűkült.

Egyes esetekben, különösen késői thrombectomiában, amikor az artériás dugó már szorosan rögzítve van a protézisben, további hozzáférésre van szükség az artériás anasztomózis közelében: amikor a dugó távolról nem távolítható el katéterrel, lehetséges, hogy a dugó kiszedhető a protézisben. egy szonda a legközelebbi hozzáférésből. A trombózisnak ez a megközelítése lehetővé teszi a protézis átjárhatóságának helyreállítását néhány héttel a trombózis után.

Mindegyik fél tisztítása után a protézist nyomás alatt heparinizált sóoldattal töltik fel. megoldás. Ugyanakkor a fecskendő vénás anasztomózis felé történő ürítési sebessége alapján megközelítőleg megbecsülhető az ellenállás. Ha egy 20 ml-es fecskendő 4 másodpercnél gyorsabban ürül ki, az ellenállás alacsonynak tekinthető. De a fecskendőnek érintetlennek kell lennie. Először ellenőriznie kell az üvegben lévő fecskendőt, hogy ne keverje össze a véna tulajdonságát a fecskendő szoros dugattyújával.

Ha jó véráramlás érhető el az artériából, és nem észlelhető vénás szűkület, akkor a protézishibát összevarrják, a protézis véráramlása helyreáll, és a hozzáférés azonnal hemodialízisre használható. A vénás szűkület gyakoribb. Ha technikailag kivitelezhető, a szűkület intraoperatív angiográfiával igazolható.

A sebész feladata az érrendszeri hozzáférés fenntartása. Ha a vénás anastomosis területén vénás szűkületet észlelnek, a legtöbb esetben a vénás anasztomózis rekonstrukciója végezhető el. 3 rekonstrukciós lehetőség van:

1) Vénás anasztomózis plasztika. A protézis-vénás anasztomózis teljes területét elkülönítik a hegektől, a szűkületet (a metszés folytatásával, szükség esetén a protézis mentén) feldarabolják, és egy hasonló anyagú tapaszt (PTFE) varrnak. .

2) Vénás reanastomosis. A protézis levágható a vénáról, és ha a közelben van ilyen, megfelelő átmérőjű vénával új anasztomózis készíthető.

3) A proximális vénás reanastomosis (bypass reanastomosis) a leggyakoribb és legegyszerűbb lehetőség. Szükséges kiemelni a protézist és le kell vágni a vénás anasztomózis közelében; majd egy külön bemetszésből izoláljuk az azt elvezető „sipoly” vénát az azonosított szűkület felett; hosszabbítsa meg a protézist a végétől a végéig egy hasonló protézis megfelelő hosszúságú szegmensével; az így meghosszabbított protézist a bőr alá hordjuk a fent kiemelt vénába, és oldalt, vagy végtől-végig belevarrjuk.

Nehéz túlbecsülni az azonnali vénás rekonstrukció előnyeit: először a trombózis okát, a szűkületet eltávolítják; másodszor, a protézis közvetlenül a műtét után használható; harmadszor, nincs szükség a központi véna katéterezésére; negyedszer, az érrendszeri erőforrások megtakarításának elvét betartják, mivel ugyanazt a vénát használják a szűkület felett. Ha az észlelt szűkülettel nem végezzük el az anasztomózis rekonstrukciót, a trombózis néhány napon vagy héten belül kiújulhat.

Lehetőség van a szűkületek előzetes felismerésére és korrigálására, a trombózis megvárása nélkül. Az érrendszeri hozzáférés rendszeres ellenőrzésével a csökkent véráramlás jelei észlelhetők. A szűkületet elektív angiográfia igazolja. A szűkület korrekciója endovaszkuláris angioplasztikával vagy a fent leírt anastomosis tervszerű rekonstrukciójával történik.

9. hemodinamikai szövődmények. Az artériából a vénába történő természetellenes vérkibocsátás, amely megkerüli a perifériás csatornát, mind a regionális, mind a szisztémás hemodinamika megzavarásához vezet. A 6 mm-es protézisen keresztüli térfogati véráramlás ritkán haladja meg az 1 l/perc értéket, ezért az AV protézisek hemodinamikai szövődményei kevésbé gyakoriak. Ezek a szövődmények inkább a natív proximális (az artéria brachialis) vagy ritkábban a distalis (az artéria radiális) AVF-re jellemzőek. Egyes AVF-ek „élete” során az anasztomózis fokozatosan megnyúlik, az artéria és a véna kitágul, ami a volumetrikus véráramlás növekedéséhez vezet, esetenként akár 2-3 l/percig. A szintetikus AV protézis átmérője állandó - 6 mm, a véráramlás idővel kis mértékben növekszik.

Háromféle rendellenesség létezik: lopás szindróma, vénás hipertónia szindróma, szívelégtelenség.

A lopás szindróma akkor alakul ki, ha a perifériás söntölés mértéke meghaladja a végtag kompenzációs képességeit. Az a tény, hogy az AVF és az AVP gyakran nemcsak a teljes fő véráramlást „elveszi” a proximális artériából, hanem a distalis artériából a retrográd véráramlás egy részét is, amelyet biztosítékok biztosítanak. A lopás szindróma klinikai képének súlyossága a mellékes véráramlás ellopásának mértékétől és ennek lehetőségétől függ. Enyhe esetekben a betegek aggódnak a kéz sápadtsága és hidegsége miatt, folyamatosan kesztyűt viselnek. Súlyosságától függően zsibbadás, állandó fájdalom az ujjakban és a kézben, izomgyengeség, az ujjak száraz gangrénája csatlakozik. Súlyos esetek kezelése a hozzáférés sürgős lekötése. A vérsöntelés megszűnése után már az első percben javulás következik be, a tünetek teljesen visszafejlődnek. Egyes esetekben jó hatás érhető el a véna részleges lekötésével (szűkítésével) (protézis).

A lopás szindrómát és az ischaemiás neuropátiát nem szabad összetéveszteni. Ez utóbbi esetben az ideg mentén fellépő intenzív fájdalom (általában medián) jelentősen megnő a dialízis során. Az interdialízis időszakában előfordulhat, hogy teljesen hiányoznak, vagy nem fejeződnek ki.

Van egy másik szövődmény is, amelyet kézfájdalom kísér - a kéztőalagút szindróma. Ez a probléma nem kapcsolódik az AVF működéséhez, a hosszan tartó dialízises betegeknél jelentkezik, amiloidózis és a középső ideg összenyomódása okozza a flexor ín retinaculum alatti csatornában. A betegek panaszkodnak a kéz állandó jellegű fájdalmáról a középső ideg felelősségi területén, és az ujjak teljes kiegyenesedésének képtelenségére.

A vénás hipertónia szindróma a központi véna szűkületének vagy elzáródásának hátterében alakul ki. Ez a végtag ödémája, cianózis és trofikus rendellenességek formájában nyilvánul meg, egészen a fekélyekig (általában a kéz hátsó részén). A szindróma súlyossága függ az AVP váladék nagyságától, a subclavia (vagy/vagy brachiocephalicus) véna szűkületének mértékétől és a vénás kiáramlási kollaterálisok kialakulásától a mellkason. A vénás hypertonia szindróma korrekciója szűkület esetén a centrális vénás szűkület endovaszkuláris angioplasztikájával sikeresen elvégezhető. Elzáródás esetén ez nem lehetséges. Az érplasztika után azonban magas a szűkület kiújulásának valószínűsége. A vénás hipertónia súlyos esetei AVF-lekötést igényelnek.

Az AVF és AVP bevezetése utáni szívelégtelenség súlyosbodhat a szív további terhelése miatt, amelynek perctérfogatát az AVP-n keresztüli vérkeringés "üresjárati" térfogata növeli. Ennek a szövődménynek a súlyosságát és a hozzáférési lekötés szükségességét egyénileg határozzák meg.

10. A protézis fertőzése. A műtét utáni seb fertőzése a korai posztoperatív időszakban általában a protézis fertőzésével jár. Antibakteriális terápia ha a protézis fertőzött, akkor hatástalan. Az ilyen protézist el kell távolítani. A protézist teljesen eltávolítják az artéria lekötésével vagy plasztikájával. Az artériában lévő hiba folyamatos varrással varrható; az artéria autovénával történő plasztikája elvégezhető. Ha ez nem lehetséges, az artériát le lehet kötni.

A későbbi időszakokban a protézis fertőzése gyakrabban lokális jellegű, ami szúrással és a dialízis aszepszis szabályainak megsértésével jár. Ilyen korlátozott fertőzés esetén a protézis rekonstrukciója történik: a sipolyt hordozó hurok felét kimetsszük és új protézisre cseréljük. Két bemetszésből a hurok felét egészséges (nem fertőzött) szövetekben izolálják a szúrási zónákon kívül. Ezután a harmadik, a sipolyt szegélyező metszésből kivágják a protézis fertőzött területet hordozó szegmensét. A protézishurkot két végponttól-végig érő anasztomózissal állítják helyre egy hasonló protézis egy szegmensével, amelyet a bőr alatt tartanak távol a fertőzött területtől. Miközben a dialízis a hurok másik felével folytatódik.

11. A protézis aneurizmái. A protézis minden dialízistűvel történő szúrása hibát hagy a falában. Minden szúrást a protézis elülső felülete mentén, egy vonalban hajtanak végre. 1 dialízis - 2 szúrás, egy hét - 6 szúrás, egy hónapon belül - több mint 24, egy év - körülbelül 300 szúrás. A protézis minden hibáját hegszövet helyettesíti. Évekig tartó működés után a protézis elülső falát teljes hosszában feldarabolják, a protézis szélei szétválanak, és az úgynevezett valódi aneurizma falába szúrást végeznek, amely egyrétegű. kötőszöveti, amely protézis kapszulát és heges bőrt tartalmaz. Feltételesen a protézis valódi aneurizmájának nevezhető, mivel maga a protézis nem nyúlik meg. Az ilyen aneurizmák a szúrási helyek helyes váltakozásával a protézist teljes hosszában helyettesítik. Ha kiválasztott területeken végeztek szúrást, a lokális saccularis degeneráció gyorsabban fejlődik ki, nem néz ki esztétikusan, és korlátozza a szúrási zónákat. vénás szűkület és magas vérnyomás a protézisben valószínűleg hozzájárulnak az aneurizmák gyorsabb kialakulásához. Általában a kiemelkedések legmélyebb helyeit régi parietális vérrögök bélelik. Az ilyen protézisek trombózisa nehezebb, a szokásosnál nagyobb átmérőjű ballonkatéterre van szükség. Önmagukban az AV protézisek valódi aneurizmái nem utalnak semmilyen beavatkozásra. Néha a szúrás helyén a hegszövet helyi fertőzése következtében az aneurizma fala annyira elvékonyodik, hogy fennáll a szakadás veszélye. Ebben az esetben a protézist felfelé kell lekötni. Az ilyen protézisek széles körben elterjedt fertőzése esetén az eltávolításuk technikailag nehézkes lehet. A hosszan tartó látens fertőzés következtében a protézis körüli kapszula jelentősen megvastagodik, porcos sűrűséget vesz fel, így védőtengelyként működik, amely lokalizálja a fertőzés fókuszát. A protézis hosszú bemetszésekből, gyakran töredékesen, a környező szövetekkel együtt eltávolítható.

Néha dialízis során az oldalsó ill hátsó fal protézis. Itt nehezebb ujjal vérzéscsillapítást végezni, mint az elülső falon. Ebben az esetben hematoma képződik a protézis közelében. Ha a protézis falának hibája nagy (hosszirányú tűsérülés), álaneurizma alakulhat ki. A hamis aneurizma egy lekerekített hematóma, amelynek belsejében üreg van, amelyben turbulens véráramlást rögzítenek. Tapintással meghatározzák a hematoma kifejezett pulzálását és a szisztolés-diasztolés barátságot. A pulzáló hematómák mindig feszültek, és a protézis összenyomódásához és trombózisához vezethetnek. A művelet végrehajtása: a protézis hibájának varrása; vagy a protézis hibát hordozó szegmensének cseréje egy új, hasonló protézis szegmensére. Ha a műtét után korán aneurizma alakult ki az anasztomózisos területen, akkor az anasztomózisos defektus felülvizsgálatát és varrását kell végezni. Ha az aneurizma későn jelent meg az anasztomózisok területén, fertőzésre és erózióra kell gyanakodni. Ebben az esetben javasolt a revízió előtt a brachialis artériát elkülöníteni egy fent lévő külön bemetszésből, és tartóra venni. Az ilyen protézis eltávolítása, az artéria az anasztomóziszónában - műanyag vagy lekötés.

12. A protézisek jövője? Valószínűleg nem a szintetikushoz. A politetrafluor-etilén protézisek iránti őrület már a múlté. Az Egyesült Államokban az 1980-as években az elsődleges érrendszeri hozzáférések 80%-át kereskedelmi protézisekkel végezték. Ma a világon a legtöbb sebész támogatja az elmozdult vénák elsőbbségét (a karok vénák transzpozíciója, a nagy saphena véna használata protézisként) a szintetikus protézisekkel szemben. De a gyakorlat azt mutatja, hogy teljesen lehetetlen szintetikus protézisek nélkül. Határozottan elfoglalják jelentős rést a hemodialízis érrendszeri sebészetének struktúrájában. Aktívan keresik és fejlesztik új szintetikus és biológiai anyagokat megbízhatóbb és tartósabb Arterio-véna protézisek előállításához.

A vaszkuláris protézisek kölcsönhatásba lépnek a vérrel és a környező szövetekkel, ezért – eredendő trombogenitásuk miatt – röviddel a beültetés után a szintetikus protéziseket fibrin és vérlemezke trombus borítja. Ez a bélés megtartja a trombogenitást, és a műtét után egy évvel vagy tovább stabilizálódik. A szintetikus protézis gyógyulása két mechanizmuson keresztül megy végbe - az endothel sejtek migrációja az implantátum mentén és a kapillárisok növekedése.

Az endothelizáció mértéke jelentősen változik, mivel az endothelsejtek az artériából a protézis felületére vándorolnak. Bár ez a folyamat állatmodellekben a teljes endothelizációhoz tetőzhet, emberben a szintetikus érprotézisek soha nem alkotnak endothelsejtek egyrétegét. A kapillárisok a környező szövetekből nőnek. A beépülés mértéke a protézis porozitásától függ, minél nagyobb a porozitás, annál erősebben hatolnak be az erek.

Dacronból készült szintetikus érprotézisek

A szintetikus Dacron protézisek polifil poliészter szálakból készülnek, amelyeket speciális gépeken szőnek vagy szőnek. A szőtt Dacron edényhelyettesítők derékszögben összefonódó szálakból állnak. Az ilyen protézisanyagok merev szerkezetűek, vágott éleik könnyen kibonthatók. Enyhén véráteresztőek (minimális vérzés a beültetés során), de rossz kezelési jellemzőkkel és nagyon alacsony rugalmassággal rendelkeznek.

A fonott protéziseknél a szálak egymást fedő hurkok formájában vannak elrendezve. A hurkok hossz- vagy keresztirányban orientálhatók. A hosszanti szövésű fogsorok stabilabbak, és a legtöbb jelenleg kapható fogsor hasonló konfigurációval rendelkezik. A fonott protéziseket viszonylag nagy porozitás jellemzi, ezért a vérzés megelőzése érdekében előzetes trombózist kell elvégezni. Hajlamosak az idő múlásával kitágulni, de elősegítik a környező szövetek benövését, és kiváló kezelési tulajdonságokkal rendelkeznek. Az elmúlt években a legtöbb fonott érprotézist kollagénnel, albuminnal vagy zselatinnal impregnálták, így nincs szükség előzetes trombizálásra. Bizonyíték van arra, hogy az ilyen bevonatok csökkenthetik a vaszkuláris protézis felületének korai trombogenitását, a várható átjárhatóság javulásával. Egy randomizált vizsgálatban azonban nem igazolták a vérveszteség csökkenését vagy az átjárhatóság javulását.

A fonott érprotézisek lágyabbá tehetők, ha a szövéshez a felületre merőlegesen adnak cérnát. A velúr felület elősegíti a stabil neointima kialakulását. Általában hullámos Dacron protézisek készülnek, amelyek rugalmasságot, rugalmasságot és alakstabilitást biztosítanak.

Nyújtott politetrafluoretilén protézisek

Az expandált politetrafluoretilén (rPTFE) érprotéziseket PTFE polimer préselésével állítják elő, melynek eredményeként vékony rostokkal összefonódó, sűrű csomókból álló anyag keletkezik. A bennük lévő egyes fibrillák közötti távolság kisebb, mint a Dacron protézisek szálai között, ennek köszönhetően nagy porozitású és alacsony permeabilitással rendelkezik. A PTFE egy inert anyag, negatív töltéssel, ami hidrofóbbá teszi a protézist. Egyes érprotéziseket vékony külső héjjal vonják be, hogy növeljék a fal szilárdságát és tovább csökkentsék az áteresztőképességet. Jelenleg a PTFE protézisek vékony falúak, ami javítja manipulációs tulajdonságaikat és növeli a hosszirányú rugalmasságot. A külső alátámasztás segít megelőzni azok elhajlását az ízületek területén, és ezáltal hosszú távon növelni az átjárhatóságot. Egy prospektív randomizált vizsgálatban azonban a külső támogatás alkalmazása nem mutatott javulást az átjárhatóság tekintetében.

Egyes sebészek a PTFE protéziseket részesítik előnyben a Dacron protézisekkel szemben, mivel nagyobb a fertőzésekkel szembeni ellenálló képességük és alacsony a trombogenitásuk az ágyék alatti graftokban.

A Dacron és PTFE vaszkuláris protézisek aortasebészetben végzett randomizált összehasonlító vizsgálata csak egy, az egyenértékű tulajdonságaikat mutatta ki.

A PTFE érprotézisek előnyeit az alsó végtagi revaszkularizációban nemrégiben értékelték egy randomizált vizsgálatban, amely összehasonlítható eredményeket mutatott a PTFE és Dacron érpótlókkal.

Az érprotézisek elégtelenségének mechanizmusa

A szintetikus érprotézisek tönkremenetelének mechanizmusa eltér a vénás graftoktól. A protézis elégtelenségének fő okai közé tartozik a lumen trombogenitása, a rugalmasság eltérése és az intima hiperplázia az anasztomózis területén.

Lumen trombogenitása, endothelsejtek beültetése és érprotézisek antitrombotikus bevonata

Emberben az endotélsejtek egyrétegű rétege nem képződik szintetikus erekben. Így a protézis felülete megőrzi trombogén tulajdonságait, állandó thrombocytaaktivációval és trombózisveszély mellett. Úgy gondolják, hogy az endothelsejtek egyrétegének hiánya kulcstényező a protézis elzáródásában, ezért a belső felületének endothelsejtekkel való bevonása lehetővé teszi egy működő biológiai protézis létrehozását. Ezt a folyamatot "endothelsejtek beoltásának" nevezik.

Vetéskor az endothel sejteket rögzíteni kell a protézis felületén. Vénából, szubkután zsírból vagy omentumból nyerhetők, és szövettenyészetben stabilizálhatók. Az endothelsejteket ezután a műanyag belső felületén inkubálják, miáltal stabil endoteliális monoréteg képződik. Az endoteliális sejtek beoltását 1 vagy 2 szakaszban végezzük. A kétlépcsős oltás abból áll, hogy egy perifériás vénából kis mennyiségű endotheliocitát nyerünk, sejttenyészetben szaporítjuk, majd rögzítjük. A teljes folyamat általában 8 hétig tart. Az egylépcsős oltással nagyszámú endoteliocitát nyernek ki az omentumból, és azonnal rögzítik az új ér belső felületén.

Állatkísérletekben az endothel sejtekkel bevont műanyag erek alkalmazása az érprotézisek átjárhatósági rátájának jelentős növekedését és trombogenitásának csökkenését eredményezte. Klinikai körülmények között azonban, főleg módszertani nehézségek miatt, kiábrándító kezdeti eredmények születtek. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy az endotélsejtek kétlépcsős beoltása klinikai környezetben megvalósítható. Felfedezték, hogy a protézisek átjárhatóságának gyakorisága megnőtt, amikor az inguinalis ínszalag és a koszorúér alatti ereket megkerülik. Jelenleg az endoteliális sejtek beoltása túl költséges eljárásnak tűnik ahhoz, hogy széleskörű felhasználásra ajánlható legyen. A jövőben azonban a sejtes és rekombináns DNS-technológia fejlődése lehetővé teszi az endothelsejtek transzportként történő felhasználását célzott génterápia céljára, amely csökkenti a protézis trombogenitását, valamint a simaizomsejtek és az intima hiperpláziáját, mind a műanyagban. erek és autovénás graftok.

A lumen belső felületének trombogenitásának csökkentésére a protézisek módosítását is alkalmazzák. Tehát a szénbevonat negatív töltést hoz létre, ami csökkenti a trombogenitást. Állatkísérletek kimutatták, hogy a szénnel bevont PTFE edények használata csökkenti a vérlemezke-rögzülést, bár a randomizált vizsgálatok nem mutattak ki jelentős permeabilitásnövekedést.

Kis átmérőjű heparinnal bevont és kollagénnel lezárt Dacron edényeket fejlesztettek ki. A korai időszakban csökkent vérlemezke-aggregáció jellemzi őket. Az érzékeny betegeknél azonban fennáll a fokozott aggregáció kismértékű kockázata. Egy 209 femoralis-poplitealis bypassban szenvedő beteg részvételével végzett randomizált vizsgálat a PTFE-hez képest szignifikáns növekedést mutatott az ilyen vaszkuláris helyettesítők átjárhatóságában (55% vs. 42% 3-4 éves korban), de ami még fontosabb, a végtagok jelentős növekedése. kímélő .

Kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a fluorpolimert tartalmazó protézisek használata kevésbé kifejezett szöveti reakciót okoz, és csökkenti a trombogenitást. A közeljövőben ilyen mesterséges edények kereskedelmi forgalomba kerülnek. Ugyanakkor nincsenek klinikai adatok, amelyek megerősítenék e protézisek előnyeit.

Elaszticitási eltérés és intima hiperplázia az anasztomózis területén

A rugalmasság eltérése a protézis és az artéria eltérő tulajdonságai miatt következik be. Az elasztikus artéria tartályként szolgál, a szisztolés során energiát tárol, amely a diasztolé során szabadul fel. A kemény csatorna használata 60%-kal csökkenti ezt a pulzáló energiát. Mesterséges protéziseknél a rugalmasság eltérése különösen hangsúlyos az anasztomózis területén. A rugalmasság paradox növekedése figyelhető meg néhány milliméteren az anasztomózis mindkét oldalán - a paraanastomosis hiperelaszticitás zónájában. Az intima hiperplázia túlnyomórészt ezeken a területeken alakul ki.

A rugalmasság eltérése túlzott mechanikai igénybevétel zónáját eredményezi, amely elindíthatja a simaizomsejtek szaporodását, majd az extracelluláris mátrix képződését. A rugalmasság változásai hatással vannak az áramlásra és a nyírófeszültségre is. A turbulens áramlás nyírófeszültséget okoz, ami viszont sejtváltozásokat indíthat el, ami intima hiperpláziához vezet. A kísérlet összefüggést mutatott ki a protézis rugalmassága és átjárhatósága között.

Poliuretán protézisek

A poliuretánok kemény (uretáncsoport) és lágy (makromonomer) helyekkel rendelkező szegmentált polimerek. A poliuretánok a PTFE-hez és a Dacronhoz képest kiváló viszkoelasztikus tulajdonságokkal, valamint kiváló vérrel és szövettel kompatibilisek. Tekintettel ezekre a jellemzőkre, aktív kísérletek folynak poliuretán érprotézisek előállítására klinikai alkalmazása. Sajnos korán klinikai vizsgálatok alacsony átjárhatósági arány és az aneurizmák kialakulásával járó degradációra való hajlam látható.

A közelmúltban olyan kémiai módosítást fejlesztettek ki, amely lehetővé teszi biológiailag stabil poliuretán érprotézisek előállítását, amelyek nem esnek át degeneráción. Ezek egy részét jelenleg a klinikai gyakorlatban alkalmazzák, de a perifériás érsebészetben nem rutinszerűen használják.

A hemodialízissel végzett vértisztító kezeléshez hozzá kell férni a beteg keringési rendszeréhez, ami azt jelenti, hogy elegendő mennyiségű vért kell nyerni ahhoz, hogy áthaladjon a dializátoron és visszatérjen a szervezetbe. A több elmúlik a vér tisztítás a dializátorban, annál hatékonyabb a hemodialízis.

Vannak ideiglenes és állandó érrendszeri hozzáférések a program hemodialízis biztosításához. Az elsők a páciens sürgősségi csatlakoztatására szolgálnak a berendezéshez fenyegető állapotok vagy állandó hozzáférési lehetőségek hiánya esetén, a másodikak - hosszú időn keresztül a betegek vérének tisztítását és ezáltal a teljes élet lehetőségét biztosítják.

A fő ideiglenes hozzáférés a fő vénák katéterezése speciális egy- vagy kétlumenes katéterekkel, amelyek biztosítják a vérminta vételét és a dializátorban történő tisztítás utáni visszajuttatását. A katéterek központi vénákba történő beépítésének leggyakoribb módja a Seldinger módszer szerint. Femorális véna katéterezést alkalmaznak (donor veseátültetés tervezésekor nem megengedett) és belső jugularis vénát. Ez utóbbi technikának jelentős előnyei vannak, mivel kevesebb érszűkülethez vezet, és magas szintű véráramlást biztosít. A nagy erek katéterezésére szolgáló katétereket iparilag gyártják speciális steril készletek formájában, amelyek magukban foglalják magukat a katétereket és további eszközöket: vezetőhuzalt, szúróalagút-tágítókat, szúrótűket, szikét, varratanyagot stb., amelyek lehetővé teszik a manipulációt hogy a lehető legrövidebb időn belül biztosítsák az érrendszeri hozzáférést. Az ilyen katéterek használati ideje 14-21 nap.

Vannak úgynevezett állandó katéterek is a hosszú távú dialízishez. Alkalmazzák arteriovenosus fisztulák visszatérő trombózisa esetén, alacsony vérnyomással (BP) a betegekben, kis kaliberű perifériás erekkel, amelyek megakadályozzák a hemodialízis állandó hozzáférésének kialakulását. Az állandó katéterek megkülönböztető jellemzője a Dacron mandzsetták jelenléte a felületükön, amelyek a szubkután alagútban helyezkednek el, szilárdan rögzítve a katétert és megakadályozva az ágy fertőzését. Az ilyen katéterek megfelelő higiénés gondozás és a lumen rendszeres heparinoldattal történő átöblítése mellett több évig működhetnek.

Arteriovenosus fisztulák programozott hemodialízishez - az érrendszeri hozzáférés fő típusa a mesterséges vese eszközök csatlakoztatásához. A végtagokon elhelyezkedő erek arteriovenosus fistuláinak működésének alapelve az, hogy az artériából a vénába állandóan ürüljön a vér, ami megakadályozza a trombózis kialakulását, és lehetővé teszi a rendszeres és nagy mennyiségű vér vételét a tisztítás céljából. művese” készülék. Leggyakoribbak a Cimino és Breshia fisztulák, amelyekben mikrosebészeti technikákkal vaszkuláris anasztomózis képződik az alkar alsó részén az artéria radiális és a fejvéna között. A sebet szorosan összevarrják, és nem használnak mesterséges anyagokat a vér ontására. Rövid időn belül (3-4 héten belül) a fejvéna artériásodása megtörténik lumenének bővülésével, a falak megvastagodásával. Az ilyen anasztomózison áthaladó vér mennyisége eléri a 150 ml / percet és többet. Az artériás véna szakaszát két sipolytűvel átszúrják, hogy vért nyerjenek és a dializátorban végzett tisztítási folyamat után visszajuttassanak. Más vaszkuláris hozzáféréseket is használnak a különböző lokalizációjú vénák arterializálásának elve alapján. Az alsó vagy felső végtag punkciójára alkalmas fővénák hiányában vénás autograftokat alkalmaznak, például a comb nagy saphena vénájából, hurok vagy közvetlen híd formájában egy nagy artéria és egy véna között. . Érgraftként speciális szintetikus protéziseket is alkalmaznak, amelyek hosszú ideig átszúrhatók és program hemodialízissel folytathatók. Az AVF képződését bármilyen módszerrel steril működési körülmények között végezzük mikrovaszkuláris berendezéssel (nagyító vagy mikroszkóp, mikrovaszkuláris atraumatikus tűk és műszerek). 3-4 héten belül megtörténik a véna arterializálódása, amely alkalmassá válik sipolytűkkel végzett többszöri szúrásra. Időnként a beteg állapotának romlása miatt szükséges a berendezés csatlakoztatását korábban megkezdeni, ellenkező esetben a veszélyes szövődmények számának növekedésével találkozhat - kifelé és a bőr alatti szövetbe történő vérzés, anasztomózis trombózis stb.

Ebben a tekintetben a sürgősségi hemodialízist külső katéteren keresztül kell elvégezni az egyik fő vénában. Ugyanakkor az AVF-ek kialakítása tervezett módon történik, és megmarad az „érésük” időtartama. Csak később lehet átváltani

az erekhez való hozzáférés punkciós módszerével, majd távolítsa el a katétert a vénából. Az 5. táblázat bemutatja a különböző vaszkuláris hozzáférések hemodialízishez való alkalmazásának indikációit akut és krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek különböző kategóriáiban.