Βιβλία διαδικτυακά. Kernberg Otto. Βιβλία Online Otto Kernberg Σοβαρές Διαταραχές Προσωπικότητας

ΒΑΡΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Στρατηγικές ψυχοθεραπείας

Μετάφραση από τα αγγλικά Μ.Ι. Ζαβάλοβα

επιμέλεια Μ.Ν. Τιμοφέεβα

Οθωνφά. Kernberg

ΣΟΒΑΡΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ

Μόσχα

Ανεξάρτητη εταιρεία "Class"

Kernberg O.F.

Κ 74 Σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας:Στρατηγικές Ψυχοθεραπείας / Per. από τα Αγγλικά. ΜΙ. Ζαβάλοβα. - Μ.: Ανεξάρτητη εταιρεία «Τάξη», 2000. - 464 σελ. - (Βιβλιοθήκη Ψυχολογίας και Ψυχοθεραπείας, τεύχος 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Πώς να κάνετε μια διάγνωση σε δύσκολες περιπτώσεις, τι είδους ψυχοθεραπεία παρουσιάζεται στον ασθενή, πώς να αντιμετωπίζετε τα αδιέξοδα και ιδιαίτερα τις δύσκολες καταστάσεις στη θεραπεία, εάν ο ασθενής χρειάζεται νοσηλεία και πώς τον επηρεάζει το περιβάλλον κοινωνικό σύστημα - αυτά είναι μερικά από τα προβλήματα, αναλυτικά, στο κράτος της τέχνης, που περιγράφεται στο βιβλίο του Προέδρου της Διεθνούς Ψυχαναλυτικής Εταιρείας, Otto F. Kernberg.

Η εργασία αυτή απευθύνεται κυρίως σε επαγγελματίες, ιδιαίτερα σε αυτούς που ασχολούνται με τους λεγόμενους οριακούς ασθενείς, που βρίσκονται μεταξύ ψύχωσης και νεύρωσης.

Αρχισυντάκτης και Εκδότης Σειρών L.M. Αργή πορεία

Σειρά Επιστημονικών Συμβούλων E.L. Μιχαΐλοβα

ISBN 0-300-05349-5 (ΗΠΑ)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

© 1996, Otto F. Kernberg

© 1994 Yale University Press

© 2000, Ανεξάρτητη εταιρεία «Class», έκδοση, σχέδιο

© 2000, M.I. Zavalov, μετάφραση στα ρωσικά

© 2000, M.N. Timofev, πρόλογος

© 2000, V.E. Κορόλεφ, εξώφυλλο

www.kroll.igisp.ru

Αγοράστε το βιβλίο "Στο KROL"

Το αποκλειστικό δικαίωμα δημοσίευσης στα ρωσικά ανήκει στον εκδοτικό οίκο "Independent Firm "Class". Η κυκλοφορία ενός έργου ή αποσπασμάτων του χωρίς την άδεια του εκδότη θεωρείται παράνομη και τιμωρείται από το νόμο.

Ολοκληρωτική ψυχανάλυση

τέλος του εικοστού αιώνα

Τυχαίνει να έχετε κάποιον σαν εσάς με κόκκινο πρόσωπο, τρία μάτια και ένα κολιέ από κρανία; - ρώτησε.

Ίσως υπάρχει, - είπα ευγενικά, - αλλά δεν μπορώ να καταλάβω για ποιον ακριβώς μιλάς. Ξέρετε, πολύ κοινά χαρακτηριστικά. Οποιοσδήποτε μπορεί να είναι.

Βίκτορ Πελεβίν

Αυτό το βιβλίο μπορεί να ονομαστεί έργο προγράμματος και μάλιστα κλασικό της σύγχρονης ψυχανάλυσης. Πραγματοποιείται σε όλα τα ιδρύματα, είναι ένα από τα πιο συχνά αναφερόμενα στον κόσμο. Πολλά κάνουν να φαίνεται ότι αντανακλά το πνεύμα της εποχής:

προσέγγιση όσον αφορά τις δομές·

θέμα - παθολογία, βαρύτερη από νευρωτική, συν Ιδιαίτερη προσοχήσε ναρκισσιστικές διαταραχές.

ιδιαίτερη προσοχή στις σχέσεις μεταβίβασης, ιδιαίτερα στις ιδιαιτερότητες της αντιμεταβίβασης που προκύπτουν κατά την εργασία με ασθενείς διαφορετικών νοσολογιών και στη χρήση της ως πρόσθετο διαγνωστικό, αν όχι κριτήριο, τουλάχιστον ως μέσο.

και, τέλος, ίσως το πιο σημαντικό, η ολοκληρωτικότητα της θεωρητικής προσέγγισης του συγγραφέα.

Όταν στο γενική εικόναμιλούν για διάφορες ψυχαναλυτικές θεωρίες, υποδιαιρώντας τις συχνά σε δύο βασικούς κλάδους: τη θεωρία των κινήσεων και τη θεωρία σχέσεων, που υποτίθεται ότι αναπτύχθηκαν κατά κύριο λόγο ιστορικά παράλληλα. Είναι σημαντικό ότι ο Otto Kernberg ενσωματώνει ρητά και τις δύο προσεγγίσεις. Προέρχεται από την παρουσία δύο ενορμήσεων - της λίμπιντο και της επιθετικότητας, κάθε ενεργοποίηση των οποίων είναι μια αντίστοιχη συναισθηματική κατάσταση, συμπεριλαμβανομένων των εσωτερικευμένων σχέσεων αντικειμένων, συγκεκριμένα, μιας συγκεκριμένης αναπαράστασης Ι που βρίσκεται σε ορισμένες σχέσεις με ένα συγκεκριμένο αντικείμενο-αναπαράσταση. Ακόμη και οι ίδιοι οι τίτλοι των δύο μεταγενέστερων βιβλίων του Kernberg για τις δύο κύριες κινήσεις (που έχουν ήδη δημοσιευτεί στα ρωσικά) είναι Aggression [δηλ. έλξη, ορμή] στις διαταραχές προσωπικότητας» και «Σχέσεις αγάπης» - μαρτυρούν τη θεμελιώδη σύνθεση της θεωρίας των ενορμήσεων και της θεωρίας των σχέσεων που είναι εγγενής στη σκέψη του Kernberg. (Τολμούμε να προτείνουμε ότι με μεγαλύτερη έμφαση στην έλξη στην περίπτωση της επιθετικότητας και στις σχέσεις αντικειμένων στην περίπτωση της αγάπης.)

Ο Kernberg προειδοποιεί συνεχώς τον αναγνώστη να μην υποτιμήσει τις παρακινητικές πτυχές της επιθετικότητας. Από την άποψή του, οι συγγραφείς (για παράδειγμα, ο Kohut, που συνδέεται με τον Kernberg ως αντίπαλό του), που απορρίπτουν την έννοια των ενορμήσεων, συχνά (ειδικά όχι στη θεωρία, αλλά στην πράξη) απλοποιούν την ψυχική ζωή, δίνοντας έμφαση μόνο στα θετικά ή λιβιδινικά στοιχεία της επισύναψης:

«Υπάρχει επίσης μια άρρητη πεποίθηση ότι από τη φύση τους όλοι οι άνθρωποι είναι καλοί και ότι η ανοιχτή επικοινωνία εξαλείφει τις στρεβλώσεις στην αντίληψη του εαυτού και των άλλων, και αυτές οι στρεβλώσεις είναι η κύρια αιτία παθολογικών συγκρούσεων και δομικής παθολογίας της ψυχής. Μια τέτοια φιλοσοφία αρνείται την ύπαρξη ασυνείδητων ενδοψυχικών αιτιών επιθετικότητας και έρχεται σε έντονη αντίθεση με ό,τι το προσωπικό και οι ίδιοι οι ασθενείς μπορούν να παρατηρήσουν στους κατοίκους ενός ψυχιατρείου.

Είναι σαφές ότι το θέμα της επιθετικότητας γίνεται ιδιαίτερα σημαντικό όταν συζητούνται σοβαρές ψυχικές διαταραχές και η θεραπεία τους. Για παράδειγμα, η υποτίμηση της επιθετικότητας και μια αυτάρεσκα αφελής στάση στη θεραπεία ασθενών με αντικοινωνικό τύπο προσωπικότητας μπορεί να οδηγήσει σε τραγικές συνέπειες. Έτσι, είναι γνωστό (βλ. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) ότι αρκετοί κατά συρροή δολοφόνοι στις Ηνωμένες Πολιτείες αφέθηκαν ελεύθεροι από τη φυλακή, μεταξύ άλλων με βάση αναφορές από τους ψυχοθεραπευτές τους, και διέπραξαν οι επόμενες δολοφονίες τους ενώ βρίσκονταν σε θεραπεία.

Σημειώστε ότι ο Kernberg χρησιμοποιεί εκτενώς όχι μόνο τις ιδέες των πρακτικά παγκοσμίως αποδεκτών θεωρητικών των αντικειμενικών σχέσεων όπως οι Fairnbairn και Winnicott, αλλά και η θεωρία της Melanie Klein, η οποία είναι πολύ πιο δύσκολο να γίνει αντιληπτή εκτός Αγγλίας. Σε μεγάλο βαθμό, είναι πλεονέκτημά του η εισαγωγή των ιδεών της στη «μη Κλεινική» ψυχανάλυση. Επιπλέον, αντλεί επίσης από το έργο κορυφαίων Γάλλων συγγραφέων όπως οι A. Green και J. Chasseguet-Smirgel, σε αντίθεση με τη δημοφιλή αντίληψη για την αντιπαράθεση μεταξύ της αμερικανικής και της γαλλικής ψυχανάλυσης.

Σε αυτό το βιβλίο περιγράφονται σχεδόν τα πιο διάσημα στοιχεία της συμβολής του Kernberg στην ανάπτυξη της ψυχαναλυτικής σκέψης: μια δομική προσέγγιση στις ψυχικές διαταραχές. την εκφραστική ψυχοθεραπεία που εφηύρε, που έδειξε στους οριακούς ασθενείς. μια περιγραφή του κακοήθους ναρκισσισμού και, τέλος, η περίφημη «δομική συνέντευξη Kernberg». Είναι σίγουρα ένα εξαιρετικό διαγνωστικό εργαλείο για τον προσδιορισμό του επιπέδου της παθολογίας του ασθενούς -ψυχωτική, οριακή ή νευρωτική- και αυτός είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες επιλογής του είδους της ψυχοθεραπείας. Παρεμπιπτόντως, εδώ ο Kernberg δίνει μια πολύ σαφή περιγραφή υποστηρικτικός ψυχοθεραπείακαι αυτή χαρακτηριστικά γνωρίσματα. Αυτό φαίνεται να είναι πολύ χρήσιμο λόγω του γεγονότος ότι στην επαγγελματική ορολογία αυτή η φράση έχει σχεδόν χάσει το συγκεκριμένο νόημά της και συχνά αποτελεί αρνητική αξιολόγηση.

Θα ήθελα να επιστήσω την προσοχή του Ρώσου αναγνώστη σε ένα ακόμη σημείο που κάνει αυτό το βιβλίο ιδιαίτερα επίκαιρο για εμάς. Η αύξηση του αριθμού των μη νευρωτικών (δηλαδή πιο διαταραγμένων) ασθενών στην ψυχοθεραπεία και την ψυχανάλυση είναι χαρακτηριστική για όλο τον κόσμο και έχει διάφορους λόγους, αλλά στη χώρα μας αυτή η τάση είναι ακόμη πιο έντονη λόγω του ψυχολογικού αναλφαβητισμού του πληθυσμού. Δυστυχώς, εξακολουθεί να «δεν γίνεται αποδεκτή» η αίτηση ψυχολογική βοήθεια, και όσοι δεν μπορούν πλέον να μην απευθυνθούν σε ψυχοθεραπευτές έρχονται σε ψυχοθεραπευτές. Έτσι, οι ασθενείς που περιγράφονται στο βιβλίο είναι κατά κύριο λόγο ασθενείς «δικοί μας», με τους οποίους ασχολούμαστε πιο συχνά.

Συνοψίζοντας, μπορούμε να πούμε: δεν υπάρχει αμφιβολία ότι είναι απλά απαραίτητο να διαβάσετε αυτό το βιβλίο για όλους όσους ασχολούνται με την ψυχοθεραπεία, και μένει να λυπούμαστε που η μετάφρασή του εμφανίζεται μόλις τώρα. Μέχρι στιγμής, η απουσία της ήταν σαν ένα είδος " Λευκή κηλίδα» στην ψυχαναλυτική και ψυχοθεραπευτική λογοτεχνία στα ρωσικά.

Μαρία Τιμοφέεβα

Αφιερωμένο στους γονείς μου

Λέο και Σόνια Κέρνμπεργκ

ο δάσκαλος και φίλος μου

Ο Δρ Κάρλος Γουάιτινγκ Ντ' Άντριαν

Πρόλογος

Αυτό το βιβλίο έχει δύο σκοπούς. Πρώτον, καταδεικνύει πόσο αναπτύχθηκε και ποιες αλλαγές έχουν υποστεί η γνώση που αποκτήθηκε από την εμπειρία και οι ιδέες που διατυπώθηκαν σε προηγούμενα έργα μου - και εδώ επικεντρώνομαι στη διάγνωση και τη θεραπεία σοβαρών περιπτώσεων οριακής παθολογίας και ναρκισσισμού. Δεύτερον, διερευνά άλλες νέες προσεγγίσεις στο θέμα που έχουν προκύψει πρόσφατα στην κλινική ψυχιατρική και την ψυχανάλυση, και τις εξετάζει κριτικά υπό το φως της τρέχουσας κατανόησής μου. Σε αυτό το βιβλίο, προσπάθησα να δώσω πρακτική αξία στις θεωρητικές μου διατυπώσεις και να αναπτύξω για τους κλινικούς γιατρούς μια συγκεκριμένη τεχνική για τη διάγνωση και τη θεραπεία δύσκολων ασθενών.

Γι' αυτό προσπαθώ από την αρχή να διευκρινίσω έναν από τους πιο δύσκολους τομείς - προσφέρω στον αναγνώστη μια περιγραφή μιας ειδικής προσέγγισης στη διαφορική διάγνωση και μιας τεχνικής για τη διεξαγωγή αυτού που αποκαλώ δομική διαγνωστική συνέντευξη. Επιπλέον, εντοπίζω τη σχέση μεταξύ αυτής της τεχνικής και των κριτηρίων για την πρόβλεψη και την επιλογή του βέλτιστου τύπου ψυχοθεραπείας για κάθε περίπτωση.

Στη συνέχεια περιγράφω λεπτομερώς τις στρατηγικές θεραπείας για οριακά ασθενείς, εστιάζοντας στις πιο σοβαρές περιπτώσεις. Αυτή η ενότητα του βιβλίου περιλαμβάνει μια συστηματική μελέτη της εκφραστικής και υποστηρικτικής ψυχοθεραπείας, δύο προσεγγίσεις που αναπτύχθηκαν από το ψυχαναλυτικό πλαίσιο.

Στα διάφορα κεφάλαια για τη θεραπεία της ναρκισσιστικής παθολογίας, έχω επικεντρωθεί στην ανάπτυξη μιας τεχνικής που πιστεύω ότι είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την αντιμετώπιση σοβαρών και βαθιών αντιστάσεων χαρακτήρων.

Ένα άλλο σημαντικό πρόβλημα είναι η αντιμετώπιση των ανθεκτικών ή άλλων δύσκολων ασθενών: τι να κάνετε όταν δημιουργείται ένα αδιέξοδο, πώς να αντιμετωπίσετε έναν ασθενή που είναι αυτοκτονικός. πώς να καταλάβετε εάν αξίζει να εφαρμόσετε θεραπεία σε έναν αντικοινωνικό ασθενή ή αν είναι ανίατος. πώς να εργαστείτε με έναν ασθενή του οποίου η παρανοϊκή μεταβιβαστική παλινδρόμηση φτάνει στο επίπεδο της ψύχωσης; Αυτά τα ερωτήματα εξετάζονται στο τέταρτο μέρος.

Τέλος, προτείνω μια προσέγγιση της θεραπείας στο νοσοκομειακό περιβάλλον, βασισμένη σε ένα ελαφρώς τροποποιημένο μοντέλο της θεραπευτικής κοινότητας, το οποίο ενδείκνυται για ασθενείς που νοσηλεύονται για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Αυτό το βιβλίο είναι σε μεγάλο βαθμό κλινικό. Θα ήθελα να προσφέρω ψυχοθεραπευτές και ψυχαναλυτές ευρύ φάσμασυγκεκριμένες ψυχοθεραπευτικές τεχνικές. Ταυτόχρονα, στο πλαίσιο αξιόπιστων κλινικών δεδομένων, αναπτύσσω τις προηγούμενες θεωρίες μου, οι ιδέες μου για τέτοιες μορφές ψυχοπαθολογίας όπως η αδυναμία του εγώ και η διάχυτη ταυτότητα συμπληρώνονται από νέες υποθέσεις για τη σοβαρή παθολογία του υπερεγώ. Έτσι, η παρούσα εργασία αντικατοπτρίζει τις πιο σύγχρονες ιδέες της ψυχολογίας του εγώ και της θεωρίας των σχέσεων αντικειμένων.

Οι θεωρητικές μου ιδέες, που αναφέρονται στον πρόλογο, βασίζονται σε μεγάλο βαθμό στο μεταγενέστερο έργο της Edith Jacobson. Οι θεωρίες της, καθώς και η δημιουργική τους συνέχιση στα έργα της Margaret Mahler, η οποία χρησιμοποίησε τις ιδέες του Jacobson στη μελέτη ανάπτυξη του παιδιούσυνεχίστε να με εμπνέετε.

Μια μικρή ομάδα από υπέροχους ψυχαναλυτές και στενούς μου φίλους κρατούσαν συνεχώς σχόλια μαζί μου, κάνοντας επικριτικές παρατηρήσεις και παρέχοντας κάθε είδους υποστήριξη, κάτι που ήταν υψίστης σημασίας για μένα. Είμαι ιδιαίτερα ευγνώμων στον Δρ. Ernst Tycho, με τον οποίο συνεργάζομαι εδώ και 22 χρόνια, και τον Dr. Martin Bergman, τον Harold Blum, τον Arnold Cooper, τον William Grossman, τον Donald Kaplan, την Pauline Kernberg και τον Robert Michels, που όχι μόνο δώρησαν γενναιόδωρα το χρόνο τους σε μένα, αλλά θεώρησαν επίσης απαραίτητο να επιχειρηματολογήσουν και να επισημάνουν αμφίβολα αποσπάσματα στις διατυπώσεις μου.

Ευχαριστώ τους Δρ. William Frosch και Richard Münich που εξέφρασαν τις απόψεις τους σχετικά με τις ιδέες μου για τη θεραπεία στο νοσοκομειακό περιβάλλον και τη θεραπευτική κοινότητα, και τους Δρ. Ann Appelbaum και Arthur Carr για την ατελείωτη υπομονή με την οποία με βοήθησαν να διατυπώσω τις ιδέες μου. Τέλος, ευχαριστώ τον Δρ Μάλκολμ Πάινς που με υποστήριξε στην κριτική μου για το μοντέλο της θεραπευτικής κοινότητας και τον Δρ Robert Wallerstein για τη σοφή κριτική του στις απόψεις μου για την υποστηρικτική ψυχοθεραπεία.

Οι Δρ Steven Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer και Michael Silzar της Μονάδας του Νοσοκομείου Westchester της Νέας Υόρκης έχουν συμβάλει στην κλινική μεθοδολογία. διαφορική διάγνωσηοριακή οργάνωση προσωπικότητας. Πιο πρόσφατα, μαζί με τους Δρ. Ann Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg και Andrew Lotterman, συνέβαλαν στην ανάπτυξη λειτουργικών ορισμών σχετικά με τη διάκριση μεταξύ εκφραστικών και υποστηρικτικών τρόπων θεραπείας στο πλαίσιο της Οριακής Ψυχοθεραπείας. Ερευνητικό πρόγραμμα. Θέλω να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου σε όλους. Όπως και πριν, απαλλάσσω όλους τους φίλους, τους δασκάλους και τους συναδέλφους μου από την ευθύνη για τις απόψεις τους.

Είμαι βαθιά ευγνώμων στην κυρία Shirley Grünenthal, τη Miss Louise Taite και την κυρία Jane Carr για την ατελείωτη υπομονή τους στην επανέκδοση, τη συλλογή, τη διόρθωση και τη συλλογή των αμέτρητων εκδόσεων αυτού του έργου. Θα ήθελα να σημειώσω ιδιαίτερα την αποτελεσματικότητα της κυρίας Jane Carr, με την οποία συνεργαστήκαμε πρόσφατα. Η δεσποινίς Λίλιαν Γουόροου, βιβλιοθηκάριος στο τμήμα Westchester του Νοσοκομείου της Νέας Υόρκης, και οι συνεργάτες της, η κυρία Marilyn Botier και η κυρία Marcia Miller, ήταν πολύτιμες στο να με βοήθησαν να βρω τη βιβλιογραφία. Τελικά, η κυρία Anna-Mae Artim, η διοικητική μου βοηθός, έκανε το αδύνατο για άλλη μια φορά. Συντόνισε τις εκδοτικές εργασίες και την προετοιμασία της δουλειάς μου. πρόβλεψε και απέτρεψε ατελείωτα πιθανά προβλήματα και, ενεργώντας ευγενικά αλλά σταθερά, διασφάλισε ότι τηρούσαμε τις προθεσμίες μας και δημιουργήσαμε αυτό το βιβλίο.

Για πρώτη φορά, είχα το προνόμιο να δουλέψω δίπλα στην εκδότη μου, κα Natalie Altman, και στην ανώτερη συντάκτρια του Yale University Press, κυρία Gladys Topkis, η οποία με καθοδήγησε στις προσπάθειές μου να εκφραστώ ξεκάθαρα σε αποδεκτή γλώσσα. αγγλική γλώσσα. Στην πορεία της συνεργασίας μας, άρχισα να υποψιάζομαι ότι γνώριζαν πολύ περισσότερα για την ψυχανάλυση, την ψυχιατρική και την ψυχοθεραπεία από ό,τι εγώ. Δεν μπορώ να εκφράσω πόσο ευγνώμων είμαι και στους δύο.

Τρέχουσα σελίδα: 1 (το σύνολο του βιβλίου έχει 40 σελίδες)

Otto F. ΚΕΡΝΜΠΕΡΓΚ

ΣΟΒΑΡΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Στρατηγικές ψυχοθεραπείας

ΟΛΟΚΛΗΡΩΤΙΚΗ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΤΕΛΟΥΣ ΤΟΥ ΧΧ ΑΙΩΝΑ

«Τυχαίνει να έχετε κάποιον που γνωρίζετε με κόκκινο πρόσωπο, τρία μάτια και ένα κολιέ από κρανία;» - ρώτησε.

«Ίσως υπάρχει», είπα ευγενικά, «αλλά δεν μπορώ να καταλάβω για ποιον μιλάς. Ξέρετε, πολύ κοινά χαρακτηριστικά. Οποιοσδήποτε μπορεί να είναι.

Βίκτορ Πελεβίν

Αυτό το βιβλίο μπορεί να ονομαστεί έργο προγράμματος και μάλιστα κλασικό της σύγχρονης ψυχανάλυσης. Πραγματοποιείται σε όλα τα ιδρύματα, είναι ένα από τα πιο συχνά αναφερόμενα στον κόσμο. Πολλά κάνουν να φαίνεται ότι αντανακλά το πνεύμα της εποχής:

προσέγγιση όσον αφορά τις δομές·

Το θέμα είναι παθολογία πιο σοβαρή από νευρωτική, συν ιδιαίτερη προσοχή στις ναρκισσιστικές διαταραχές.

ιδιαίτερη προσοχή στις σχέσεις μεταβίβασης, ιδιαίτερα στις ιδιαιτερότητες της αντιμεταβίβασης που προκύπτουν κατά την εργασία με ασθενείς διαφορετικών νοσολογιών και στη χρήση της ως πρόσθετο διαγνωστικό, αν όχι κριτήριο, τουλάχιστον ως μέσο.

και, τέλος, ίσως το πιο σημαντικό, η ολοκληρωτικότητα της θεωρητικής προσέγγισης του συγγραφέα.

Όταν κάποιος μιλάει για διάφορες ψυχαναλυτικές θεωρίες με τους πιο γενικούς όρους, τις χωρίζει συχνά σε δύο βασικούς κλάδους: τις θεωρίες οδηγιών και τις θεωρίες σχέσεων, οι οποίες υποτίθεται ότι αναπτύχθηκαν κατά κύριο λόγο ιστορικά παράλληλα. Είναι σημαντικό ότι ο Otto Kernberg ενσωματώνει ρητά και τις δύο προσεγγίσεις. Προέρχεται από την παρουσία δύο ενορμήσεων - της λίμπιντο και της επιθετικότητας, κάθε ενεργοποίηση των οποίων είναι μια αντίστοιχη συναισθηματική κατάσταση, συμπεριλαμβανομένων των εσωτερικευμένων σχέσεων αντικειμένων, δηλαδή μιας συγκεκριμένης αυτο-αναπαράστασης που βρίσκεται σε ορισμένες σχέσεις με ένα συγκεκριμένο αντικείμενο-αναπαράσταση. Ακόμη και οι ίδιοι οι τίτλοι των δύο μεταγενέστερων βιβλίων του Kernberg για τις δύο κύριες κινήσεις (που έχουν ήδη δημοσιευτεί στα ρωσικά) είναι Aggression [δηλ. ε. έλξη, ορμή] σε διαταραχές προσωπικότητας» και «Σχέσεις αγάπης» - μαρτυρούν τη θεμελιώδη σύνθεση της θεωρίας των ενορμήσεων και της θεωρίας των σχέσεων, που είναι εγγενής στη σκέψη του Kernberg. (Τολμούμε να προτείνουμε ότι με μεγαλύτερη έμφαση στην έλξη στην περίπτωση της επιθετικότητας και στις σχέσεις αντικειμένων στην περίπτωση της αγάπης.)

Ο Kernberg προειδοποιεί συνεχώς τον αναγνώστη να μην υποτιμήσει τις παρακινητικές πτυχές της επιθετικότητας. Από την άποψή του, οι συγγραφείς (για παράδειγμα, ο Kohut, που συνδέεται με τον Kernberg ως αντίπαλό του), που απορρίπτουν την έννοια των ενορμήσεων, συχνά (ειδικά όχι στη θεωρία, αλλά στην πράξη) απλοποιούν την ψυχική ζωή, δίνοντας έμφαση μόνο στα θετικά ή λιβιδινικά στοιχεία της επισύναψης:

...

«Υπάρχει επίσης μια άρρητη πεποίθηση ότι από τη φύση τους όλοι οι άνθρωποι είναι καλοί και ότι η ανοιχτή επικοινωνία εξαλείφει τις στρεβλώσεις στην αντίληψη του εαυτού και των άλλων, και αυτές οι στρεβλώσεις είναι η κύρια αιτία παθολογικών συγκρούσεων και δομικής παθολογίας της ψυχής. Μια τέτοια φιλοσοφία αρνείται την ύπαρξη ασυνείδητων ενδοψυχικών αιτιών επιθετικότητας και έρχεται σε έντονη αντίθεση με ό,τι το προσωπικό και οι ίδιοι οι ασθενείς μπορούν να παρατηρήσουν στους κατοίκους ενός ψυχιατρείου.

Είναι σαφές ότι το θέμα της επιθετικότητας γίνεται ιδιαίτερα σημαντικό όταν συζητάμε σοβαρά ψυχικές διαταραχέςκαι τη θεραπεία τους. Για παράδειγμα, η υποτίμηση της επιθετικότητας και μια αυτάρεσκα αφελής στάση στη θεραπεία ασθενών με αντικοινωνικό τύπο προσωπικότητας μπορεί να οδηγήσει σε τραγικές συνέπειες. Έτσι, είναι γνωστό (βλ. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) ότι αρκετοί κατά συρροή δολοφόνοι στις Ηνωμένες Πολιτείες αφέθηκαν ελεύθεροι από τη φυλακή, μεταξύ άλλων με βάση αναφορές από τους ψυχοθεραπευτές τους, και διέπραξαν οι επόμενες δολοφονίες τους ενώ βρίσκονταν σε θεραπεία.

Σημειώστε ότι ο Kernberg χρησιμοποιεί εκτενώς όχι μόνο τις ιδέες των πρακτικά παγκοσμίως αποδεκτών θεωρητικών των αντικειμενικών σχέσεων όπως οι Fairnbairn και Winnicott, αλλά και η θεωρία της Melanie Klein, η οποία είναι πολύ πιο δύσκολο να γίνει αντιληπτή εκτός Αγγλίας. Σε μεγάλο βαθμό, είναι πλεονέκτημά του η εισαγωγή των ιδεών της στη «μη Κλεινική» ψυχανάλυση. Επιπλέον, αντλεί επίσης από το έργο κορυφαίων Γάλλων συγγραφέων όπως οι A. Green και J. Chasseguet-Smirgel, σε αντίθεση με τη δημοφιλή αντίληψη για την αντιπαράθεση μεταξύ της αμερικανικής και της γαλλικής ψυχανάλυσης.

Σε αυτό το βιβλίο περιγράφονται σχεδόν τα πιο διάσημα στοιχεία της συμβολής του Kernberg στην ανάπτυξη της ψυχαναλυτικής σκέψης: μια δομική προσέγγιση στις ψυχικές διαταραχές. την εκφραστική ψυχοθεραπεία που εφηύρε, που έδειξε στους οριακούς ασθενείς. μια περιγραφή του κακοήθους ναρκισσισμού και, τέλος, η περίφημη «δομική συνέντευξη Kernberg». Είναι σίγουρα ένα εξαιρετικό διαγνωστικό εργαλείο για τον προσδιορισμό του επιπέδου της παθολογίας του ασθενούς -ψυχωτική, οριακή ή νευρωτική- και αυτός είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες επιλογής του είδους της ψυχοθεραπείας. Παρεμπιπτόντως, εδώ ο Kernberg δίνει μια πολύ σαφή περιγραφή υποστηρικτική ψυχοθεραπείακαι τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του. Αυτό φαίνεται να είναι πολύ χρήσιμο λόγω του γεγονότος ότι στην επαγγελματική ορολογία αυτή η φράση έχει σχεδόν χάσει το συγκεκριμένο νόημά της και συχνά αποτελεί αρνητική αξιολόγηση.

Θα ήθελα να επιστήσω την προσοχή του Ρώσου αναγνώστη σε ένα ακόμη σημείο που κάνει αυτό το βιβλίο ιδιαίτερα επίκαιρο για εμάς. Η αύξηση του αριθμού των μη νευρωτικών (δηλαδή πιο διαταραγμένων) ασθενών στην ψυχοθεραπεία και την ψυχανάλυση είναι χαρακτηριστική για όλο τον κόσμο και έχει διάφορους λόγους, αλλά στη χώρα μας αυτή η τάση είναι ακόμη πιο έντονη λόγω του ψυχολογικού αναλφαβητισμού του πληθυσμού. Δυστυχώς, εξακολουθεί να «δεν είναι συνηθισμένο» να αναζητούμε ψυχολογική βοήθεια και οι ψυχοθεραπευτές έρχονται σε εκείνους που δεν μπορούν πλέον παρά να στραφούν. Έτσι, οι ασθενείς που περιγράφονται στο βιβλίο είναι κατά κύριο λόγο ασθενείς «δικοί μας», με τους οποίους ασχολούμαστε πιο συχνά.

Συνοψίζοντας, μπορούμε να πούμε: δεν υπάρχει αμφιβολία ότι είναι απλά απαραίτητο να διαβάσετε αυτό το βιβλίο για όλους όσους ασχολούνται με την ψυχοθεραπεία, και μένει να λυπούμαστε που η μετάφρασή του εμφανίζεται μόλις τώρα. Μέχρι τώρα, η απουσία του γινόταν αισθητή ως ένα είδος «κενού σημείου» στην ψυχαναλυτική και ψυχοθεραπευτική βιβλιογραφία στα ρωσικά.

Μαρία Τιμοφέεβα

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Αφιερωμένο στους γονείς μου

Λέο και Σόνια Κέρνμπεργκ

ο δάσκαλος και φίλος μου

Ο Δρ Κάρλος Γουάιτινγκ Ντ' Άντριαν

Αυτό το βιβλίο έχει δύο σκοπούς. Πρώτον, καταδεικνύει πόσο αναπτύχθηκε και ποιες αλλαγές έχουν υποστεί η γνώση που αποκτήθηκε από την εμπειρία και οι ιδέες που διατυπώθηκαν σε προηγούμενα έργα μου - και εδώ επικεντρώνομαι στη διάγνωση και τη θεραπεία σοβαρών περιπτώσεων οριακής παθολογίας και ναρκισσισμού. Δεύτερον, είναι αφιερωμένο στη μελέτη άλλων, νέων προσεγγίσεων σε αυτό το θέμα που εμφανίστηκαν πρόσφατα κλινική ψυχιατρικήκαι την ψυχανάλυση, και τους δίνει μια κριτική ανασκόπηση υπό το φως των σημερινών ιδεών μου. Σε αυτό το βιβλίο, προσπάθησα να δώσω πρακτική αξία στις θεωρητικές μου διατυπώσεις και να αναπτύξω για τους κλινικούς γιατρούς μια συγκεκριμένη τεχνική για τη διάγνωση και τη θεραπεία δύσκολων ασθενών.

Γι' αυτό προσπαθώ από την αρχή να διευκρινίσω έναν από τους πιο δύσκολους τομείς - προσφέρω στον αναγνώστη μια περιγραφή μιας ειδικής προσέγγισης στη διαφορική διάγνωση και μιας τεχνικής για τη διεξαγωγή αυτού που αποκαλώ δομική διαγνωστική συνέντευξη. Επιπλέον, εντοπίζω τη σχέση μεταξύ αυτής της τεχνικής και των κριτηρίων για την πρόβλεψη και την επιλογή του βέλτιστου τύπου ψυχοθεραπείας για κάθε περίπτωση.

Στη συνέχεια περιγράφω λεπτομερώς τις στρατηγικές θεραπείας για οριακά ασθενείς, εστιάζοντας στις πιο σοβαρές περιπτώσεις. Αυτή η ενότητα του βιβλίου περιλαμβάνει μια συστηματική μελέτη της εκφραστικής και υποστηρικτικής ψυχοθεραπείας, δύο προσεγγίσεις που αναπτύχθηκαν από το ψυχαναλυτικό πλαίσιο.

Στα διάφορα κεφάλαια για τη θεραπεία της ναρκισσιστικής παθολογίας, έχω επικεντρωθεί στην ανάπτυξη μιας τεχνικής που πιστεύω ότι είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την αντιμετώπιση σοβαρών και βαθιών αντιστάσεων χαρακτήρων.

Ένα άλλο σημαντικό πρόβλημα είναι η αντιμετώπιση των ανθεκτικών ή άλλων δύσκολων ασθενών: τι να κάνετε όταν δημιουργείται ένα αδιέξοδο, πώς να αντιμετωπίσετε έναν ασθενή που είναι αυτοκτονικός. πώς να καταλάβετε εάν αξίζει να εφαρμόσετε θεραπεία σε έναν αντικοινωνικό ασθενή ή αν είναι ανίατος. πώς να εργαστείτε με έναν ασθενή του οποίου η παρανοϊκή μεταβιβαστική παλινδρόμηση φτάνει στο επίπεδο της ψύχωσης; Αυτά τα ερωτήματα εξετάζονται στο τέταρτο μέρος.

Τέλος, προτείνω μια προσέγγιση της θεραπείας στο νοσοκομειακό περιβάλλον, βασισμένη σε ένα ελαφρώς τροποποιημένο μοντέλο της θεραπευτικής κοινότητας, το οποίο ενδείκνυται για ασθενείς που νοσηλεύονται για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Αυτό το βιβλίο είναι σε μεγάλο βαθμό κλινικό. Ήθελα να προσφέρω σε ψυχοθεραπευτές και ψυχαναλυτές ένα ευρύ φάσμα συγκεκριμένων ψυχοθεραπευτικών τεχνικών. Ταυτόχρονα, στο πλαίσιο αξιόπιστων κλινικών δεδομένων, αναπτύσσω τις προηγούμενες θεωρίες μου, οι ιδέες μου για τέτοιες μορφές ψυχοπαθολογίας όπως η αδυναμία του εγώ και η διάχυτη ταυτότητα συμπληρώνονται από νέες υποθέσεις για τη σοβαρή παθολογία του υπερεγώ. Έτσι, η παρούσα εργασία αντικατοπτρίζει τις πιο σύγχρονες ιδέες της ψυχολογίας του εγώ και της θεωρίας των σχέσεων αντικειμένων.

* * *

Οι θεωρητικές μου ιδέες, που αναφέρονται στον πρόλογο, βασίζονται σε μεγάλο βαθμό στο μεταγενέστερο έργο της Edith Jacobson. Οι θεωρίες της, καθώς και η δημιουργική συνέχισή τους στα γραπτά της Margaret Mahler, η οποία χρησιμοποίησε τις ιδέες του Jacobson στη μελέτη της παιδικής ανάπτυξης, συνεχίζουν να με εμπνέουν.

Μια μικρή ομάδα από υπέροχους ψυχαναλυτές και στενούς μου φίλους κρατούσαν συνεχώς σχόλια μαζί μου, κάνοντας επικριτικές παρατηρήσεις και παρέχοντας κάθε είδους υποστήριξη, κάτι που ήταν υψίστης σημασίας για μένα. Είμαι ιδιαίτερα ευγνώμων στον Δρ. Ernst Tycho, με τον οποίο συνεργάζομαι εδώ και 22 χρόνια, και τον Dr. Martin Bergman, τον Harold Blum, τον Arnold Cooper, τον William Grossman, τον Donald Kaplan, την Pauline Kernberg και τον Robert Michels, που όχι μόνο δώρησαν γενναιόδωρα το χρόνο τους σε μένα, αλλά θεώρησαν επίσης απαραίτητο να επιχειρηματολογήσουν και να επισημάνουν αμφίβολα αποσπάσματα στις διατυπώσεις μου.

Ευχαριστώ τους Δρ. William Frosch και Richard Münich που εξέφρασαν τις απόψεις τους σχετικά με τις ιδέες μου για τη θεραπεία στο νοσοκομειακό περιβάλλον και τη θεραπευτική κοινότητα, και τους Δρ. Ann Appelbaum και Arthur Carr για την ατελείωτη υπομονή με την οποία με βοήθησαν να διατυπώσω τις ιδέες μου. Τέλος, ευχαριστώ τον Δρ Μάλκολμ Πάινς που με υποστήριξε στην κριτική μου για το μοντέλο της θεραπευτικής κοινότητας και τον Δρ Robert Wallerstein για τη σοφή κριτική του στις απόψεις μου για την υποστηρικτική ψυχοθεραπεία.

Οι Δρ. Steven Bauer, Arthur Kapp, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer και Michael Silzar της Μονάδας Westchester Hospital της Νέας Υόρκης έχουν συμβάλει στην κλινική μεθοδολογία για τη διαφορική διάγνωση της οριακής οργάνωσης της προσωπικότητας. Πιο πρόσφατα, μαζί με τους Δρ. Ann Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg και Andrew Lotterman, συνέβαλαν στην ανάπτυξη λειτουργικών ορισμών σχετικά με τη διάκριση μεταξύ εκφραστικών και υποστηρικτικών τρόπων θεραπείας στο πλαίσιο της Οριακής Ψυχοθεραπείας. Ερευνητικό πρόγραμμα. Θέλω να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου σε όλους. Όπως και πριν, απαλλάσσω όλους τους φίλους, τους δασκάλους και τους συναδέλφους μου από την ευθύνη για τις απόψεις τους.

Είμαι βαθιά ευγνώμων στην κυρία Shirley Grünenthal, τη Miss Louise Taite και την κυρία Jane Kapp για την ατελείωτη υπομονή τους στην επανέκδοση, τη συλλογή, τη διόρθωση και τη συλλογή αμέτρητων εκδόσεων αυτού του έργου. Θα ήθελα ιδιαίτερα να σημειώσω τη σκληρή δουλειά της κυρίας Jane Kapp, με την οποία συνεργαστήκαμε πρόσφατα. Η δεσποινίς Λίλιαν Γουόροου, βιβλιοθηκάριος στο τμήμα Westchester του Νοσοκομείου της Νέας Υόρκης, και οι συνεργάτες της, η κυρία Marilyn Botier και η κυρία Marcia Miller, ήταν πολύτιμες στο να με βοήθησαν να βρω τη βιβλιογραφία. Τελικά, η κυρία Anna-Mae Artim, η διοικητική μου βοηθός, έκανε το αδύνατο για άλλη μια φορά. Συντόνισε τις εκδοτικές εργασίες και την προετοιμασία της δουλειάς μου. προέβλεψε και απέτρεψε ατελείωτα πιθανά προβλήματακαι, ενεργώντας ευγενικά αλλά σταθερά, διασφαλίσαμε ότι τηρήσαμε τις προθεσμίες και δημιουργήσαμε αυτό το βιβλίο.

Για πρώτη φορά, είχα το προνόμιο να δουλέψω μαζί με την εκδότη μου, την κα Natalie Altman, και την ανώτερη συντάκτρια του Yale University Press, την κυρία Gladys Topkie, η οποία με καθοδήγησε στην προσπάθειά μου να εκφραστώ ξεκάθαρα σε αποδεκτά αγγλικά. Στην πορεία της συνεργασίας μας, άρχισα να υποψιάζομαι ότι γνώριζαν πολύ περισσότερα για την ψυχανάλυση, την ψυχιατρική και την ψυχοθεραπεία από ό,τι εγώ. Δεν μπορώ να εκφράσω πόσο ευγνώμων είμαι και στους δύο.

Μέρος Ι. ΔΙΑΓΝΩΣΗ

1. ΔΟΜΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ένα από τα πιο δύσκολα προβλήματα στην ψυχιατρική είναι το πρόβλημα της διαφορικής διάγνωσης, ειδικά σε περιπτώσεις όπου μπορεί να υποψιαστεί κανείς τη οριακή διαταραχή του χαρακτήρα. Οι οριακές καταστάσεις πρέπει να διακρίνονται, αφενός, από τις νευρώσεις και την παθολογία του νευρωτικού χαρακτήρα και, αφετέρου, από τις ψυχώσεις, ιδιαίτερα τη σχιζοφρένεια και τις κύριες συναισθηματικές ψυχώσεις.

Τόσο μια περιγραφική προσέγγιση, με βάση τα συμπτώματα και την παρατηρούμενη συμπεριφορά, όσο και μια γενετική προσέγγιση, με επίκεντρο ψυχικές διαταραχέςσε βιολογικούς συγγενείς του ασθενούς, ιδιαίτερα στην περίπτωση της σχιζοφρένειας ή των μεγάλων συναισθηματικών ψυχώσεων. Όμως και τα δύο μαζί ή χωριστά δεν μας δίνουν μια αρκετά σαφή εικόνα σε περιπτώσεις που ερχόμαστε αντιμέτωποι με διαταραχές προσωπικότητας.

Πιστεύω ότι η κατανόηση των δομικών χαρακτηριστικών της ψυχής ενός ασθενούς με οριακό προσανατολισμό προσωπικότητας, σε συνδυασμό με κριτήρια που προκύπτουν από μια περιγραφική διάγνωση, μπορεί να κάνει τη διάγνωση πολύ πιο ακριβή.

Αν και η δομική διάγνωση είναι πιο περίπλοκη, απαιτεί περισσότερη προσπάθεια και εμπειρία από τον κλινικό ιατρό και παρουσιάζει ορισμένες μεθοδολογικές δυσκολίες, έχει σαφή πλεονεκτήματα, ειδικά κατά την εξέταση των ασθενών που είναι δύσκολο να ταξινομηθούν σε μία από τις κύριες κατηγορίες νεύρωσης ή ψύχωσης.

Μια περιγραφική προσέγγιση σε ασθενείς με οριακές διαταραχές μπορεί να προκαλέσει σύγχυση. Για παράδειγμα, ορισμένοι συγγραφείς (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) γράφουν ότι τα έντονα συναισθήματα, ιδιαίτερα ο θυμός και η κατάθλιψη, είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικάασθενείς με οριακές διαταραχές. Εν τω μεταξύ, ο τυπικός σχιζοειδής ασθενής με οριακή οργάνωση προσωπικότητας μπορεί να μην δείχνει καθόλου θυμό ή κατάθλιψη. Το ίδιο ισχύει και για τους ναρκισσιστικούς ασθενείς με τυπική οριακή δομή προσωπικότητας. Εξετάζεται επίσης η παρορμητική συμπεριφορά εγγύηση, που ενώνει όλους τους οριακούς ασθενείς, αλλά πολλοί τυπικοί υστερικοί ασθενείς με νευρωτική οργάνωση προσωπικότητας είναι επίσης επιρρεπείς σε παρορμητική συμπεριφορά. Ως εκ τούτου, μπορεί να υποστηριχθεί ότι, με κλινικό σημείοόρασης, σε ορισμένες περιπτώσεις οριακών διαταραχών, μια περιγραφική προσέγγιση δεν αρκεί. Το ίδιο μπορεί να ειπωθεί για την καθαρά γενετική προσέγγιση. Η μελέτη της γενετικής σχέσης μεταξύ σοβαρών διαταραχών προσωπικότητας και εκδηλώσεων σχιζοφρένειας ή μεγάλων συναισθηματικών ψυχώσεων βρίσκεται ακόμη σε σπάργανο. αρχικό στάδιο; ίσως ακόμα μας περιμένουν σημαντικές ανακαλύψεις σε αυτόν τον τομέα. Προς το παρόν, ωστόσο, το γενετικό ιστορικό του ασθενούς μας βοηθά ελάχιστα να λύσουμε το κλινικό πρόβλημα όταν προσπαθούμε να διακρίνουμε μεταξύ νευρωτικών, οριακών ή ψυχωτικών συμπτωμάτων. Είναι πιθανό ότι μια δομική προσέγγιση θα βοηθήσει στην καλύτερη κατανόηση της σχέσης μεταξύ της γενετικής προδιάθεσης για μια τέτοια διαταραχή και τις συγκεκριμένες εκδηλώσεις της.

Η δομική προσέγγιση βοηθά επίσης στην καλύτερη κατανόηση της σχέσης διάφορα συμπτώματασε οριακές διαταραχές, ειδικότερα, ένας συνδυασμός παθολογικών χαρακτηριστικών τόσο τυπικών για αυτήν την ομάδα ασθενών. Έχω ήδη επισημάνει σε προηγούμενα γραπτά μου (1975, 1976) ότι ο δομικός χαρακτηρισμός της οριακής οργάνωσης της προσωπικότητας είναι σημαντικός τόσο για την πρόβλεψη όσο και για τον προσδιορισμό της θεραπευτικής προσέγγισης. Η ποιότητα των αντικειμενικών σχέσεων και ο βαθμός ολοκλήρωσης του Υπερ-Εγώ είναι τα κύρια προγνωστικά κριτήρια στην εντατική ψυχοθεραπεία ασθενών με οριακή οργάνωση προσωπικότητας. Η φύση της πρωτόγονης μεταβίβασης που αναπτύσσουν αυτοί οι ασθενείς στην ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία και η τεχνική αντιμετώπισης αυτής της μεταφοράς σχετίζονται άμεσα με δομικά χαρακτηριστικάεσωτερικευμένες σχέσεις αντικειμένων σε τέτοιους ασθενείς. Ακόμη νωρίτερα (Kernberg et al., 1972) βρήκαμε ότι οι μη ψυχωτικοί ασθενείς με αδυναμία του εγώ ενδείκνυνται για μια εκφραστική μορφή ψυχοθεραπείας αλλά δεν ανταποκρίνονται καλά στη συμβατική ψυχανάλυση ή την υποστηρικτική ψυχοθεραπεία.

Έτσι, η δομική προσέγγιση εμπλουτίζει την ψυχιατρική διάγνωση, ειδικά σε εκείνους τους ασθενείς που δεν κατατάσσονται εύκολα στη μία ή την άλλη κατηγορία, και επίσης βοηθά στη δημιουργία πρόγνωσης και στον σχεδιασμό της βέλτιστης μορφής θεραπείας.

ΝΟΗΤΙΚΕΣ ΔΟΜΕΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΟΡΓΑΝΩΣΗ

Η ψυχαναλυτική έννοια της δομής της προσωπικότητας, που διατυπώθηκε για πρώτη φορά από τον Φρόιντ το 1923, συνδέεται με τη διαίρεση της ψυχής σε εγώ, υπερεγώ και ιδ. Από την άποψη της ψυχαναλυτικής ψυχολογίας του εγώ, μπορεί να ειπωθεί ότι η δομική ανάλυση βασίζεται στην έννοια του εγώ (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), η οποία μπορεί να θεωρηθεί ως (1) αργά αλλαγή «δομών» ή διαμορφώσεων που καθορίζουν τη ροή νοητικές διεργασίες, ως (2) αυτές οι νοητικές διεργασίες ή «λειτουργίες» οι ίδιες και (3) ως «κατώφλια» για την ενεργοποίηση αυτών των λειτουργιών και διαμορφώσεων. Οι δομές, σύμφωνα με μια τέτοια θεωρία, είναι σχετικά σταθερές διαμορφώσεις νοητικών διεργασιών. Το υπερεγώ, το εγώ και το id είναι δομές που ενσωματώνουν δυναμικά υποδομές όπως οι γνωστικές και αμυντικές διαμορφώσεις του εγώ. Τον τελευταίο καιρό χρησιμοποιώ τον όρο δομική ανάλυσηνα περιγράψει σχέσεις μεταξύ δομικών παραγώγων εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων (Kernberg, 1976) και διαφορετικά επίπεδαοργάνωση της νοητικής λειτουργίας. Πιστεύω ότι οι εσωτερικευμένες αντικειμενικές σχέσεις σχηματίζουν υποδομές του εγώ, και αυτές οι υποδομές, με τη σειρά τους, έχουν επίσης μια ιεραρχική δομή (βλ. κεφάλαιο 14).

Και, τέλος, για τον σύγχρονο ψυχαναλυτικό τρόπο σκέψης, η δομική ανάλυση είναι επίσης μια ανάλυση της συνεχούς οργάνωσης του περιεχομένου των ασυνείδητων συγκρούσεων, ιδιαίτερα του οιδιπόδειου συμπλέγματος ως οργανωτική αρχή της ψυχής, η οποία έχει τη δική της ιστορία ανάπτυξης. Αυτή η οργανωτική αρχή είναι δυναμικά οργανωμένη - δηλαδή, δεν είναι απλώς το άθροισμα των επιμέρους μερών της και ενσωματώνει εμπειρίες πρώιμης παιδικής ηλικίας και δομές οδήγησης σε έναν νέο οργανισμό (Panel, 1977). Αυτή η έννοια των νοητικών δομών σχετίζεται με τη θεωρία των σχέσεων αντικειμένων επειδή λαμβάνει υπόψη τη δόμηση των εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων. Τα υποκείμενα θέματα του περιεχομένου της ψυχής, όπως το οιδιπόδειο σύμπλεγμα, αντικατοπτρίζουν την οργάνωση των εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων. Οι σύγχρονες προοπτικές υποδηλώνουν την ύπαρξη ιεραρχικά οργανωμένων κύκλων κινήτρων, σε αντίθεση με τη γραμμική ανάπτυξη, και την ασυνεχή φύση των ιεραρχικών οργανώσεων, σε αντίθεση με ένα καθαρά γενετικό (με την ψυχαναλυτική έννοια της λέξης) μοντέλο.

Εφαρμόζω όλες αυτές τις δομικές έννοιες στην ανάλυση των βασικών ενδοψυχικών δομών και συγκρούσεων των οριακών ασθενών. Έχω προτείνει ότι υπάρχουν τρεις βασικές δομικές οργανώσεις που αντιστοιχούν στις οργανώσεις προσωπικότητας του νευρωτικού, του οριακού και του ψυχωτικού. Σε κάθε περίπτωση, η δομική οργάνωση εκτελεί τις λειτουργίες της σταθεροποίησης του νοητικού μηχανισμού, είναι ενδιάμεσος μεταξύ αιτιολογικών παραγόντων και άμεσων συμπεριφορικών εκδηλώσεων της νόσου. Ανεξάρτητα από το ποιοι παράγοντες - γενετικοί, συνταγματικοί, βιοχημικοί, οικογενειακοί, ψυχοδυναμικοί ή ψυχοκοινωνικοί - εμπλέκονται στην αιτιολογία της νόσου, η επίδραση όλων αυτών των παραγόντων αντανακλάται τελικά στην νοητική δομήενός ατόμου, και είναι το τελευταίο που γίνεται το έδαφος στο οποίο αναπτύσσονται τα συμπτώματα συμπεριφοράς.

Ο τύπος οργάνωσης της προσωπικότητας - νευρωτικός, οριακός ή ψυχωτικός - είναι το πιο σημαντικό χαρακτηριστικόο ασθενής όταν εξετάζουμε (1) τον βαθμό ολοκλήρωσης της ταυτότητάς του, (2) τους τύπους των συνήθων αμυντικών λειτουργιών του και (3) την ικανότητά του για τεστ πραγματικότητας. Πιστεύω ότι η νευρωτική οργάνωση της προσωπικότητας, σε αντίθεση με την οριακή ή ψυχωτική, υποδηλώνει μια ολοκληρωμένη ταυτότητα. Η οργάνωση νευρωτικής προσωπικότητας είναι μια αμυντική οργάνωση που βασίζεται στην καταστολή και σε άλλες αμυντικές επιχειρήσεις υψηλού επιπέδου. Βλέπουμε οριακές και ψυχωτικές δομές σε ασθενείς που χρησιμοποιούν κυρίως πρωτόγονους αμυντικούς μηχανισμούς, ο κυριότερος από τους οποίους είναι το splitting (splitting). Η ικανότητα για τεστ πραγματικότητας διατηρείται στη νευρωτική και οριακή οργάνωση, αλλά έχει υποστεί σοβαρή βλάβη στην ψυχωτική οργάνωση. Αυτά τα δομικά κριτήρια συμπληρώνουν καλά τη συνήθη συμπεριφορική ή φαινομενολογική περιγραφή του ασθενούς και βοηθούν να γίνει πιο ξεκάθαρη η διαφορική διάγνωση της ψυχικής νόσου, ειδικά σε περιπτώσεις όπου η ασθένεια δεν ταξινομείται εύκολα.

Πρόσθετα δομικά κριτήρια που βοηθούν στη διάκριση της οριακής οργάνωσης της προσωπικότητας από τη νεύρωση είναι: η παρουσία ή η απουσία μη ειδικών εκδηλώσεων αδυναμίας του εγώ, η μείωση της ικανότητας ανοχής στο άγχος και ο έλεγχος των παρορμήσεων και η ικανότητα εξάχνωσης και (για τη διαφορική διάγνωση της σχιζοφρένειας) η παρουσία ή η απουσία πρωτογενών διεργασιών σκέψης σε μια κλινική κατάσταση. Δεν θα υπεισέλθω σε αυτά τα κριτήρια λεπτομερώς, γιατί προσπαθώντας να ξεχωρίσω συνοριακό κράτοςΑπό τη νεύρωση, οι μη ειδικές εκδηλώσεις αδυναμίας του εγώ δεν είναι κλινικά τόσο σημαντικές, και στη διάκριση μεταξύ οριακών και ψυχωτικών τρόπων σκέψης, το ψυχολογικό τεστ είναι πιο αποτελεσματικό από μια κλινική συνέντευξη. Ο βαθμός και η ποιότητα ολοκλήρωσης του Υπερ-Εγώ είναι πολύ σημαντικός για την πρόγνωση, καθώς αποτελούν πρόσθετα δομικά χαρακτηριστικά που καθιστούν δυνατή τη διάκριση της νευρωτικής οργάνωσης της προσωπικότητας από την οριακή.

ΒΑΡΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Στρατηγικές ψυχοθεραπείας

Μετάφραση από τα αγγλικά Μ.Ι. Ζαβάλοβα

επιμέλεια Μ.Ν. Τιμοφέεβα
Otto F. Kernberg

ΣΟΒΑΡΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ
Μόσχα

Ανεξάρτητη εταιρεία "Class"

Kernberg O.F.

Κ 74 Σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας:Στρατηγικές Ψυχοθεραπείας / Per. από τα Αγγλικά. ΜΙ. Ζαβάλοβα. - Μ.: Ανεξάρτητη εταιρεία «Τάξη», 2000. - 464 σελ. - (Βιβλιοθήκη, αρ. 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Πώς να κάνετε διάγνωση σε δύσκολες περιπτώσεις, τι είδους ψυχοθεραπεία ενδείκνυται για τον ασθενή, πώς να αντιμετωπίζετε αδιέξοδα και ιδιαίτερα δύσκολες καταστάσεις στη θεραπεία, εάν ο ασθενής χρειάζεται νοσηλεία και πώς τον επηρεάζει το περιβάλλον κοινωνικό σύστημα - αυτά είναι μερικά από τα προβλήματα, αναλυτικά, στην στάθμη της τέχνης, που περιγράφονται σε βιβλίο από τον πρόεδρο της Διεθνούς Ψυχαναλυτικής Ένωσης, Otto F. Kernberg.

Η εργασία αυτή απευθύνεται κυρίως σε επαγγελματίες, ιδιαίτερα σε αυτούς που ασχολούνται με τους λεγόμενους οριακούς ασθενείς, που βρίσκονται μεταξύ ψύχωσης και νεύρωσης.
Αρχισυντάκτης και Εκδότης Σειρών L.M. Αργή πορεία

Σειρά Επιστημονικών Συμβούλων E.L. Μιχαΐλοβα
ISBN 0-300-05349-5 (ΗΠΑ)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

© 1996, Otto F. Kernberg

© 1994 Yale University Press

© 2000, Ανεξάρτητη εταιρεία «Class», έκδοση, σχέδιο

© 2000, M.I. Zavalov, μετάφραση στα ρωσικά

© 2000, M.N. Timofev, πρόλογος

© 2000, V.E. Κορόλεφ, εξώφυλλο

www.kroll.igisp.ru

Αγοράστε το βιβλίο "Στο KROL"
Το αποκλειστικό δικαίωμα δημοσίευσης στα ρωσικά ανήκει στον εκδοτικό οίκο "Independent Firm "Class". Η κυκλοφορία ενός έργου ή αποσπασμάτων του χωρίς την άδεια του εκδότη θεωρείται παράνομη και τιμωρείται από το νόμο.

Ολοκληρωτική ψυχανάλυση

τέλος του εικοστού αιώνα

Τυχαίνει να έχετε κάποιον σαν εσάς με κόκκινο πρόσωπο, τρία μάτια και ένα κολιέ από κρανία; - ρώτησε.

Ίσως υπάρχει, - είπα ευγενικά, - αλλά δεν μπορώ να καταλάβω για ποιον ακριβώς μιλάς. Ξέρετε, πολύ κοινά χαρακτηριστικά. Οποιοσδήποτε μπορεί να είναι.

Βίκτορ Πελεβίν
Αυτό το βιβλίο μπορεί να ονομαστεί έργο προγράμματος και μάλιστα κλασικό της σύγχρονης ψυχανάλυσης. Πραγματοποιείται σε όλα τα ιδρύματα, είναι ένα από τα πιο συχνά αναφερόμενα στον κόσμο. Πολλά κάνουν να φαίνεται ότι αντανακλά το πνεύμα της εποχής:

προσέγγιση όσον αφορά τις δομές·

Το θέμα είναι παθολογία πιο σοβαρή από νευρωτική, συν ιδιαίτερη προσοχή στις ναρκισσιστικές διαταραχές.

ιδιαίτερη προσοχή στις σχέσεις μεταβίβασης, ιδιαίτερα στις ιδιαιτερότητες της αντιμεταβίβασης που προκύπτουν κατά την εργασία με ασθενείς διαφορετικών νοσολογιών και στη χρήση της ως πρόσθετο διαγνωστικό, αν όχι κριτήριο, τουλάχιστον ως μέσο.

και, τέλος, ίσως το πιο σημαντικό, η ολοκληρωτικότητα της θεωρητικής προσέγγισης του συγγραφέα.

Όταν κάποιος μιλάει για διάφορες ψυχαναλυτικές θεωρίες με τους πιο γενικούς όρους, τις χωρίζει συχνά σε δύο βασικούς κλάδους: τις θεωρίες οδηγιών και τις θεωρίες σχέσεων, οι οποίες υποτίθεται ότι αναπτύχθηκαν κατά κύριο λόγο ιστορικά παράλληλα. Είναι σημαντικό ότι ο Otto Kernberg ενσωματώνει ρητά και τις δύο προσεγγίσεις. Προέρχεται από την παρουσία δύο ενορμήσεων - της λίμπιντο και της επιθετικότητας, κάθε ενεργοποίηση των οποίων είναι μια αντίστοιχη συναισθηματική κατάσταση, συμπεριλαμβανομένων των εσωτερικευμένων σχέσεων αντικειμένων, συγκεκριμένα, μιας συγκεκριμένης αναπαράστασης Ι που βρίσκεται σε ορισμένες σχέσεις με ένα συγκεκριμένο αντικείμενο-αναπαράσταση. Ακόμη και οι ίδιοι οι τίτλοι των δύο μεταγενέστερων βιβλίων του Kernberg για τις δύο κύριες κινήσεις (που έχουν ήδη δημοσιευτεί στα ρωσικά) είναι Aggression [δηλ. έλξη, ορμή] στις διαταραχές προσωπικότητας» και «Σχέσεις αγάπης» - μαρτυρούν τη θεμελιώδη σύνθεση της θεωρίας των ενορμήσεων και της θεωρίας των σχέσεων που είναι εγγενής στη σκέψη του Kernberg. (Τολμούμε να προτείνουμε ότι με μεγαλύτερη έμφαση στην έλξη στην περίπτωση της επιθετικότητας και στις σχέσεις αντικειμένων στην περίπτωση της αγάπης.)

Ο Kernberg προειδοποιεί συνεχώς τον αναγνώστη να μην υποτιμήσει τις παρακινητικές πτυχές της επιθετικότητας. Από την άποψή του, οι συγγραφείς (για παράδειγμα, ο Kohut, που συνδέεται με τον Kernberg ως αντίπαλό του), που απορρίπτουν την έννοια των ενορμήσεων, συχνά (ειδικά όχι στη θεωρία, αλλά στην πράξη) απλοποιούν την ψυχική ζωή, δίνοντας έμφαση μόνο στα θετικά ή λιβιδινικά στοιχεία της επισύναψης:
«Υπάρχει επίσης μια άρρητη πεποίθηση ότι από τη φύση τους όλοι οι άνθρωποι είναι καλοί και ότι η ανοιχτή επικοινωνία εξαλείφει τις στρεβλώσεις στην αντίληψη του εαυτού και των άλλων, και αυτές οι στρεβλώσεις είναι η κύρια αιτία παθολογικών συγκρούσεων και δομικής παθολογίας της ψυχής. Μια τέτοια φιλοσοφία αρνείται την ύπαρξη ασυνείδητων ενδοψυχικών αιτιών επιθετικότητας και έρχεται σε έντονη αντίθεση με ό,τι το προσωπικό και οι ίδιοι οι ασθενείς μπορούν να παρατηρήσουν στους κατοίκους ενός ψυχιατρείου.
Είναι σαφές ότι το θέμα της επιθετικότητας γίνεται ιδιαίτερα σημαντικό όταν συζητούνται σοβαρές ψυχικές διαταραχές και η θεραπεία τους. Για παράδειγμα, η υποτίμηση της επιθετικότητας και μια αυτάρεσκα αφελής στάση στη θεραπεία ασθενών με αντικοινωνικό τύπο προσωπικότητας μπορεί να οδηγήσει σε τραγικές συνέπειες. Έτσι, είναι γνωστό (βλ. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) ότι αρκετοί κατά συρροή δολοφόνοι στις Ηνωμένες Πολιτείες αφέθηκαν ελεύθεροι από τη φυλακή, συμπεριλαμβανομένης της διάπραξης των επόμενων φόνων τους ενώ βρίσκονταν σε θεραπεία.

Σημειώστε ότι ο Kernberg χρησιμοποιεί εκτενώς όχι μόνο τις ιδέες των πρακτικά παγκοσμίως αποδεκτών θεωρητικών των αντικειμενικών σχέσεων όπως οι Fairnbairn και Winnicott, αλλά και η θεωρία της Melanie Klein, η οποία είναι πολύ πιο δύσκολο να γίνει αντιληπτή εκτός Αγγλίας. Σε μεγάλο βαθμό, είναι πλεονέκτημά του η εισαγωγή των ιδεών της στη «μη Κλεινική» ψυχανάλυση. Επιπλέον, αντλεί επίσης από το έργο κορυφαίων Γάλλων συγγραφέων όπως οι A. Green και J. Chasseguet-Smirgel, σε αντίθεση με τη δημοφιλή αντίληψη για την αντιπαράθεση μεταξύ της αμερικανικής και της γαλλικής ψυχανάλυσης.

Σε αυτό το βιβλίο περιγράφονται σχεδόν τα πιο διάσημα στοιχεία της συμβολής του Kernberg στην ανάπτυξη της ψυχαναλυτικής σκέψης: μια δομική προσέγγιση στις ψυχικές διαταραχές. την εκφραστική ψυχοθεραπεία που εφηύρε, που έδειξε στους οριακούς ασθενείς. μια περιγραφή του κακοήθους ναρκισσισμού και, τέλος, η περίφημη «δομική συνέντευξη Kernberg». Είναι σίγουρα ένα εξαιρετικό διαγνωστικό εργαλείο για τον προσδιορισμό του επιπέδου της παθολογίας του ασθενούς -ψυχωτική, οριακή ή νευρωτική- και αυτός είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες επιλογής του είδους της ψυχοθεραπείας. Παρεμπιπτόντως, εδώ ο Kernberg δίνει μια πολύ σαφή περιγραφή υποστηρικτικός ψυχοθεραπείακαι τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του. Αυτό φαίνεται να είναι πολύ χρήσιμο λόγω του γεγονότος ότι στην επαγγελματική ορολογία αυτή η φράση έχει σχεδόν χάσει το συγκεκριμένο νόημά της και συχνά αποτελεί αρνητική αξιολόγηση.

Θα ήθελα να επιστήσω την προσοχή του Ρώσου αναγνώστη σε ένα ακόμη σημείο που κάνει αυτό το βιβλίο ιδιαίτερα επίκαιρο για εμάς. Η αύξηση του αριθμού των μη νευρωτικών (δηλαδή πιο διαταραγμένων) ασθενών στην ψυχοθεραπεία και την ψυχανάλυση είναι χαρακτηριστική για όλο τον κόσμο και έχει διάφορους λόγους, αλλά στη χώρα μας αυτή η τάση είναι ακόμη πιο έντονη λόγω του ψυχολογικού αναλφαβητισμού του πληθυσμού. Δυστυχώς, εξακολουθεί να «δεν είναι συνηθισμένο» να αναζητούμε ψυχολογική βοήθεια και οι ψυχοθεραπευτές έρχονται σε εκείνους που δεν μπορούν πλέον παρά να στραφούν. Έτσι, οι ασθενείς που περιγράφονται στο βιβλίο είναι κατά κύριο λόγο ασθενείς «δικοί μας», με τους οποίους ασχολούμαστε πιο συχνά.

Συνοψίζοντας, μπορούμε να πούμε: δεν υπάρχει αμφιβολία ότι είναι απλά απαραίτητο να διαβάσετε αυτό το βιβλίο για όλους όσους ασχολούνται με την ψυχοθεραπεία, και μένει να λυπούμαστε που η μετάφρασή του εμφανίζεται μόλις τώρα. Μέχρι τώρα, η απουσία του γινόταν αισθητή ως ένα είδος «κενού σημείου» στην ψυχαναλυτική και ψυχοθεραπευτική βιβλιογραφία στα ρωσικά.
Μαρία Τιμοφέεβα

Αφιερωμένο στους γονείς μου

Λέο και Σόνια Κέρνμπεργκ

ο δάσκαλος και φίλος μου

Ο Δρ Κάρλος Γουάιτινγκ Ντ' Άντριαν
Πρόλογος

Αυτό το βιβλίο έχει δύο σκοπούς. Πρώτον, καταδεικνύει πόσο αναπτύχθηκε και ποιες αλλαγές έχουν υποστεί η γνώση που αποκτήθηκε από την εμπειρία και οι ιδέες που διατυπώθηκαν σε προηγούμενα έργα μου - και εδώ επικεντρώνομαι στη διάγνωση και τη θεραπεία σοβαρών περιπτώσεων οριακής παθολογίας και ναρκισσισμού. Δεύτερον, διερευνά άλλες νέες προσεγγίσεις στο θέμα που έχουν προκύψει πρόσφατα στην κλινική ψυχιατρική και την ψυχανάλυση, και τις εξετάζει κριτικά υπό το φως της τρέχουσας κατανόησής μου. Σε αυτό το βιβλίο, προσπάθησα να δώσω πρακτική αξία στις θεωρητικές μου διατυπώσεις και να αναπτύξω για τους κλινικούς γιατρούς μια συγκεκριμένη τεχνική για τη διάγνωση και τη θεραπεία δύσκολων ασθενών.

Γι' αυτό προσπαθώ από την αρχή να διευκρινίσω έναν από τους πιο δύσκολους τομείς - προσφέρω στον αναγνώστη μια περιγραφή μιας ειδικής προσέγγισης στη διαφορική διάγνωση και μιας τεχνικής για τη διεξαγωγή αυτού που αποκαλώ δομική διαγνωστική συνέντευξη. Επιπλέον, εντοπίζω τη σχέση μεταξύ αυτής της τεχνικής και των κριτηρίων για την πρόβλεψη και την επιλογή του βέλτιστου τύπου ψυχοθεραπείας για κάθε περίπτωση.

Στη συνέχεια περιγράφω λεπτομερώς τις στρατηγικές θεραπείας για οριακά ασθενείς, εστιάζοντας στις πιο σοβαρές περιπτώσεις. Αυτή η ενότητα του βιβλίου περιλαμβάνει μια συστηματική μελέτη της εκφραστικής και υποστηρικτικής ψυχοθεραπείας, δύο προσεγγίσεις που αναπτύχθηκαν από το ψυχαναλυτικό πλαίσιο.

Στα διάφορα κεφάλαια για τη θεραπεία της ναρκισσιστικής παθολογίας, έχω επικεντρωθεί στην ανάπτυξη μιας τεχνικής που πιστεύω ότι είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την αντιμετώπιση σοβαρών και βαθιών αντιστάσεων χαρακτήρων.

Ένα άλλο σημαντικό πρόβλημα είναι η αντιμετώπιση των ανθεκτικών ή άλλων δύσκολων ασθενών: τι να κάνετε όταν δημιουργείται ένα αδιέξοδο, πώς να αντιμετωπίσετε έναν ασθενή που είναι αυτοκτονικός. πώς να καταλάβετε εάν αξίζει να εφαρμόσετε θεραπεία σε έναν αντικοινωνικό ασθενή ή αν είναι ανίατος. πώς να εργαστείτε με έναν ασθενή του οποίου η παρανοϊκή μεταβιβαστική παλινδρόμηση φτάνει στο επίπεδο της ψύχωσης; Αυτά τα ερωτήματα εξετάζονται στο τέταρτο μέρος.

Τέλος, προτείνω μια προσέγγιση της θεραπείας στο νοσοκομειακό περιβάλλον, βασισμένη σε ένα ελαφρώς τροποποιημένο μοντέλο της θεραπευτικής κοινότητας, το οποίο ενδείκνυται για ασθενείς που νοσηλεύονται για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Αυτό το βιβλίο είναι σε μεγάλο βαθμό κλινικό. Ήθελα να προσφέρω σε ψυχοθεραπευτές και ψυχαναλυτές ένα ευρύ φάσμα συγκεκριμένων ψυχοθεραπευτικών τεχνικών. Ταυτόχρονα, στο πλαίσιο αξιόπιστων κλινικών δεδομένων, αναπτύσσω τις προηγούμενες θεωρίες μου, οι ιδέες μου για τέτοιες μορφές ψυχοπαθολογίας όπως η αδυναμία του εγώ και η διάχυτη ταυτότητα συμπληρώνονται από νέες υποθέσεις για τη σοβαρή παθολογία του υπερεγώ. Έτσι, η παρούσα εργασία αντικατοπτρίζει τις πιο σύγχρονες ιδέες της ψυχολογίας του εγώ και της θεωρίας των σχέσεων αντικειμένων.
* * *

Οι θεωρητικές μου ιδέες, που αναφέρονται στον πρόλογο, βασίζονται σε μεγάλο βαθμό στο μεταγενέστερο έργο της Edith Jacobson. Οι θεωρίες της, καθώς και η δημιουργική συνέχισή τους στα γραπτά της Margaret Mahler, η οποία χρησιμοποίησε τις ιδέες του Jacobson στη μελέτη της παιδικής ανάπτυξης, συνεχίζουν να με εμπνέουν.

Μια μικρή ομάδα από υπέροχους ψυχαναλυτές και στενούς μου φίλους κρατούσαν συνεχώς σχόλια μαζί μου, κάνοντας επικριτικές παρατηρήσεις και παρέχοντας κάθε είδους υποστήριξη, κάτι που ήταν υψίστης σημασίας για μένα. Είμαι ιδιαίτερα ευγνώμων στον Δρ. Ernst Tycho, με τον οποίο συνεργάζομαι εδώ και 22 χρόνια, και τον Dr. Martin Bergman, τον Harold Blum, τον Arnold Cooper, τον William Grossman, τον Donald Kaplan, την Pauline Kernberg και τον Robert Michels, που όχι μόνο δώρησαν γενναιόδωρα το χρόνο τους σε μένα, αλλά θεώρησαν επίσης απαραίτητο να επιχειρηματολογήσουν και να επισημάνουν αμφίβολα αποσπάσματα στις διατυπώσεις μου.

Ευχαριστώ τους Δρ. William Frosch και Richard Münich που εξέφρασαν τις απόψεις τους σχετικά με τις ιδέες μου για τη θεραπεία στο νοσοκομειακό περιβάλλον και τη θεραπευτική κοινότητα, και τους Δρ. Ann Appelbaum και Arthur Carr για την ατελείωτη υπομονή με την οποία με βοήθησαν να διατυπώσω τις ιδέες μου. Τέλος, ευχαριστώ τον Δρ Μάλκολμ Πάινς που με υποστήριξε στην κριτική μου για το μοντέλο της θεραπευτικής κοινότητας και τον Δρ Robert Wallerstein για τη σοφή κριτική του στις απόψεις μου για την υποστηρικτική ψυχοθεραπεία.

Οι Δρ Stephen Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer και Michael Silzar του Τμήματος Westchester του Νοσοκομείου της Νέας Υόρκης έχουν συμβάλει στην κλινική μεθοδολογία για τη διαφορική διάγνωση της οριακής οργάνωσης της προσωπικότητας. Πιο πρόσφατα, μαζί με τους Δρ. Ann Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg και Andrew Lotterman, συνέβαλαν στην ανάπτυξη λειτουργικών ορισμών σχετικά με τη διάκριση μεταξύ εκφραστικών και υποστηρικτικών τρόπων θεραπείας στο πλαίσιο της Οριακής Ψυχοθεραπείας. Ερευνητικό πρόγραμμα. Θέλω να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου σε όλους. Όπως και πριν, απαλλάσσω όλους τους φίλους, τους δασκάλους και τους συναδέλφους μου από την ευθύνη για τις απόψεις τους.
Είμαι βαθιά ευγνώμων στην κυρία Shirley Grünenthal, τη Miss Louise Taite και την κυρία Jane Carr για την ατελείωτη υπομονή τους στην επανέκδοση, τη συλλογή, τη διόρθωση και τη συλλογή των αμέτρητων εκδόσεων αυτού του έργου. Θα ήθελα να σημειώσω ιδιαίτερα την αποτελεσματικότητα της κυρίας Jane Carr, με την οποία συνεργαστήκαμε πρόσφατα. Η δεσποινίς Λίλιαν Γουόροου, βιβλιοθηκάριος στο τμήμα Westchester του Νοσοκομείου της Νέας Υόρκης, και οι συνεργάτες της, η κυρία Marilyn Botier και η κυρία Marcia Miller, ήταν πολύτιμες στο να με βοήθησαν να βρω τη βιβλιογραφία. Τελικά, η κυρία Anna-Mae Artim, η διοικητική μου βοηθός, έκανε το αδύνατο για άλλη μια φορά. Συντόνισε τις εκδοτικές εργασίες και την προετοιμασία της δουλειάς μου. πρόβλεψε και απέτρεψε ατελείωτα πιθανά προβλήματα και, ενεργώντας ευγενικά αλλά σταθερά, διασφάλισε ότι τηρούσαμε τις προθεσμίες μας και δημιουργήσαμε αυτό το βιβλίο.

Για πρώτη φορά, είχα το προνόμιο να δουλέψω δίπλα στην εκδότη μου, την κα Natalie Altman, και την ανώτερη συντάκτρια του Yale University Press, την κυρία Gladys Topkis, η οποία με καθοδήγησε στην προσπάθειά μου να εκφραστώ ξεκάθαρα σε αποδεκτά αγγλικά. Στην πορεία της συνεργασίας μας, άρχισα να υποψιάζομαι ότι γνώριζαν πολύ περισσότερα για την ψυχανάλυση, την ψυχιατρική και την ψυχοθεραπεία από ό,τι εγώ. Δεν μπορώ να εκφράσω πόσο ευγνώμων είμαι και στους δύο.

Μέρος Ι
Διαγνωστικά
1. ΔΟΜΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ένα από τα πιο δύσκολα προβλήματα στην ψυχιατρική είναι το πρόβλημα της διαφορικής διάγνωσης, ειδικά σε περιπτώσεις όπου μπορεί να υποψιαστεί κανείς τη οριακή διαταραχή του χαρακτήρα. Οι οριακές καταστάσεις πρέπει να διακρίνονται, αφενός, από νευρώσεις και νευρωτική παθολογία του χαρακτήρα, αφετέρου, από ψυχώσεις, ιδιαίτερα τη σχιζοφρένεια και τις κύριες συναισθηματικές ψυχώσεις.

Τόσο η περιγραφική προσέγγιση, βασισμένη σε συμπτώματα και παρατηρήσιμη συμπεριφορά, όσο και μια γενετική προσέγγιση, με επίκεντρο τις ψυχικές διαταραχές στους βιολογικούς συγγενείς του ασθενούς, είναι σημαντικές για τη διάγνωση, ειδικά στην περίπτωση της σχιζοφρένειας ή των μεγάλων συναισθηματικών ψυχώσεων. Όμως και τα δύο μαζί ή χωριστά δεν μας δίνουν μια αρκετά σαφή εικόνα σε περιπτώσεις που ερχόμαστε αντιμέτωποι με διαταραχές προσωπικότητας.

Πιστεύω ότι η κατανόηση των δομικών χαρακτηριστικών της ψυχής ενός ασθενούς με οριακό προσανατολισμό προσωπικότητας, σε συνδυασμό με κριτήρια που προκύπτουν από μια περιγραφική διάγνωση, μπορεί να κάνει τη διάγνωση πολύ πιο ακριβή.

Αν και η δομική διάγνωση είναι πιο περίπλοκη, απαιτεί περισσότερη προσπάθεια και εμπειρία από τον κλινικό ιατρό και παρουσιάζει ορισμένες μεθοδολογικές δυσκολίες, έχει σαφή πλεονεκτήματα, ειδικά κατά την εξέταση των ασθενών που είναι δύσκολο να ταξινομηθούν σε μία από τις κύριες κατηγορίες νεύρωσης ή ψύχωσης.

Μια περιγραφική προσέγγιση σε ασθενείς με οριακές διαταραχές μπορεί να προκαλέσει σύγχυση. Για παράδειγμα, ορισμένοι συγγραφείς (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) γράφουν ότι τα έντονα συναισθήματα, ιδιαίτερα ο θυμός και η κατάθλιψη, είναι χαρακτηριστικά γνωρίσματα ασθενών με οριακές διαταραχές. Εν τω μεταξύ, ο τυπικός σχιζοειδής ασθενής με οριακή οργάνωση προσωπικότητας μπορεί να μην δείχνει καθόλου θυμό ή κατάθλιψη. Το ίδιο ισχύει και για τους ναρκισσιστικούς ασθενείς με τυπική οριακή δομή προσωπικότητας. Η παρορμητική συμπεριφορά θεωρείται επίσης κοινό χαρακτηριστικό όλων των οριακών ασθενών, αλλά πολλοί τυπικοί υστερικοί ασθενείς με νευρωτική οργάνωση προσωπικότητας είναι επίσης επιρρεπείς σε παρορμητική συμπεριφορά. Ως εκ τούτου, μπορεί να υποστηριχθεί ότι, από κλινική άποψη, σε ορισμένες περιπτώσεις οριακών διαταραχών, μια περιγραφική προσέγγιση δεν αρκεί. Το ίδιο μπορεί να ειπωθεί για την καθαρά γενετική προσέγγιση. Η μελέτη της γενετικής σχέσης μεταξύ σοβαρών διαταραχών προσωπικότητας και εκδηλώσεων σχιζοφρένειας ή μεγάλων συναισθηματικών ψυχώσεων βρίσκεται ακόμη σε πολύ πρώιμα στάδια. ίσως ακόμα μας περιμένουν σημαντικές ανακαλύψεις σε αυτόν τον τομέα. Προς το παρόν, ωστόσο, το γενετικό ιστορικό του ασθενούς μας βοηθά ελάχιστα να λύσουμε το κλινικό πρόβλημα όταν προσπαθούμε να διακρίνουμε μεταξύ νευρωτικών, οριακών ή ψυχωτικών συμπτωμάτων. Είναι πιθανό ότι μια δομική προσέγγιση θα βοηθήσει στην καλύτερη κατανόηση της σχέσης μεταξύ της γενετικής προδιάθεσης για μια τέτοια διαταραχή και τις συγκεκριμένες εκδηλώσεις της.

Η δομική προσέγγιση βοηθά επίσης στην καλύτερη κατανόηση της σχέσης των διαφόρων συμπτωμάτων στις οριακές διαταραχές, ιδίως του συνδυασμού παθολογικών χαρακτηριστικών του χαρακτήρα τόσο χαρακτηριστικών για αυτήν την ομάδα ασθενών. Έχω ήδη επισημάνει σε προηγούμενα γραπτά μου (1975, 1976) ότι ο δομικός χαρακτηρισμός της οριακής οργάνωσης της προσωπικότητας είναι σημαντικός τόσο για την πρόβλεψη όσο και για τον προσδιορισμό της θεραπευτικής προσέγγισης. Η ποιότητα των αντικειμενικών σχέσεων και ο βαθμός ολοκλήρωσης του Υπερ-Εγώ είναι τα κύρια προγνωστικά κριτήρια στην εντατική ψυχοθεραπεία ασθενών με οριακή οργάνωση προσωπικότητας. Η φύση της πρωτόγονης μεταφοράς που αναπτύσσουν αυτοί οι ασθενείς στην ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία και η τεχνική για την αντιμετώπιση αυτής της μεταφοράς σχετίζονται άμεσα με τα δομικά χαρακτηριστικά των εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων σε αυτούς τους ασθενείς. Ακόμη νωρίτερα (Kernberg et al., 1972) βρήκαμε ότι οι μη ψυχωτικοί ασθενείς με αδυναμία του εγώ ενδείκνυνται για μια εκφραστική μορφή ψυχοθεραπείας αλλά δεν ανταποκρίνονται καλά στη συμβατική ψυχανάλυση ή την υποστηρικτική ψυχοθεραπεία.

Έτσι, η δομική προσέγγιση εμπλουτίζει την ψυχιατρική διάγνωση, ειδικά σε εκείνους τους ασθενείς που δεν κατατάσσονται εύκολα στη μία ή την άλλη κατηγορία, και επίσης βοηθά στη δημιουργία πρόγνωσης και στον σχεδιασμό της βέλτιστης μορφής θεραπείας.

Νοητικές Δομές και Προσωπική Οργάνωση

Η ψυχαναλυτική έννοια της δομής της προσωπικότητας, που διατυπώθηκε για πρώτη φορά από τον Φρόιντ το 1923, συνδέεται με τη διαίρεση της ψυχής σε εγώ, υπερεγώ και ιδ. Από την άποψη της ψυχαναλυτικής ψυχολογίας του εγώ, μπορεί να ειπωθεί ότι η δομική ανάλυση βασίζεται στην έννοια του εγώ (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), η οποία μπορεί να θεωρηθεί ως (1) αργά αλλαγή «δομών» ή διαμορφώσεων που καθορίζουν τις νοητικές διεργασίες ροής, καθώς (2) αυτές οι ίδιες οι νοητικές διεργασίες ή «λειτουργούν» και (3) ως «κατώφλια» για την ενεργοποίηση αυτών των λειτουργιών και διαμορφώσεων. Οι δομές, σύμφωνα με μια τέτοια θεωρία, είναι σχετικά σταθερές διαμορφώσεις νοητικών διεργασιών. Το υπερεγώ, το εγώ και το id είναι δομές που ενσωματώνουν δυναμικά υποδομές όπως οι γνωστικές και αμυντικές διαμορφώσεις του εγώ. Τον τελευταίο καιρό χρησιμοποιώ τον όρο δομική ανάλυσηνα περιγράψει τη σχέση μεταξύ των δομικών παραγώγων των εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων (Kernberg, 1976) και των διαφόρων επιπέδων οργάνωσης της νοητικής λειτουργίας. Πιστεύω ότι οι εσωτερικευμένες αντικειμενικές σχέσεις σχηματίζουν υποδομές του εγώ, και αυτές οι υποδομές, με τη σειρά τους, έχουν επίσης μια ιεραρχική δομή (βλ. κεφάλαιο 14).

Και, τέλος, για τον σύγχρονο ψυχαναλυτικό τρόπο σκέψης, η δομική ανάλυση είναι επίσης μια ανάλυση της συνεχούς οργάνωσης του περιεχομένου των ασυνείδητων συγκρούσεων, ιδιαίτερα του οιδιπόδειου συμπλέγματος ως οργανωτική αρχή της ψυχής, η οποία έχει τη δική της ιστορία ανάπτυξης. Αυτή η οργανωτική αρχή είναι δυναμικά οργανωμένη - δηλαδή, δεν είναι απλώς το άθροισμα των επιμέρους μερών της και ενσωματώνει εμπειρίες πρώιμης παιδικής ηλικίας και δομές οδήγησης σε έναν νέο οργανισμό (Panel, 1977). Αυτή η έννοια των νοητικών δομών σχετίζεται με τη θεωρία των σχέσεων αντικειμένων επειδή λαμβάνει υπόψη τη δόμηση των εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων. Τα υποκείμενα θέματα του περιεχομένου της ψυχής, όπως το οιδιπόδειο σύμπλεγμα, αντικατοπτρίζουν την οργάνωση των εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων. Οι σύγχρονες προοπτικές υποδηλώνουν την ύπαρξη ιεραρχικά οργανωμένων κύκλων κινήτρων, σε αντίθεση με τη γραμμική ανάπτυξη, και την ασυνεχή φύση των ιεραρχικών οργανώσεων, σε αντίθεση με ένα καθαρά γενετικό (με την ψυχαναλυτική έννοια της λέξης) μοντέλο.

Εφαρμόζω όλες αυτές τις δομικές έννοιες στην ανάλυση των βασικών ενδοψυχικών δομών και συγκρούσεων των οριακών ασθενών. Έχω προτείνει ότι υπάρχουν τρεις βασικές δομικές οργανώσεις που αντιστοιχούν στις οργανώσεις προσωπικότητας του νευρωτικού, του οριακού και του ψυχωτικού. Σε κάθε περίπτωση, η δομική οργάνωση εκτελεί τις λειτουργίες της σταθεροποίησης του νοητικού μηχανισμού, είναι ενδιάμεσος μεταξύ αιτιολογικών παραγόντων και άμεσων συμπεριφορικών εκδηλώσεων της νόσου. Ανεξάρτητα από το ποιοι παράγοντες - γενετικοί, συνταγματικοί, βιοχημικοί, οικογενειακοί, ψυχοδυναμικοί ή ψυχοκοινωνικοί - εμπλέκονται στην αιτιολογία της νόσου, η επίδραση όλων αυτών των παραγόντων αντανακλάται τελικά στη νοητική δομή του ατόμου και είναι η τελευταία που γίνεται το έδαφος στο οποίο αναπτύσσονται συμπτώματα συμπεριφοράς.

Ο τύπος οργάνωσης της προσωπικότητας - νευρωτικός, οριακός ή ψυχωτικός - είναι το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό του ασθενούς όταν λαμβάνουμε υπόψη (1) τον βαθμό ολοκλήρωσης της ταυτότητάς του, (2) τους τύπους των συνήθων αμυντικών του ενεργειών και (3) την ικανότητά του για να δοκιμάσει την πραγματικότητα. Πιστεύω ότι η νευρωτική οργάνωση της προσωπικότητας, σε αντίθεση με την οριακή ή ψυχωτική, υποδηλώνει μια ολοκληρωμένη ταυτότητα. Η οργάνωση νευρωτικής προσωπικότητας είναι μια αμυντική οργάνωση που βασίζεται στην καταστολή και σε άλλες αμυντικές επιχειρήσεις υψηλού επιπέδου. Βλέπουμε οριακές και ψυχωτικές δομές σε ασθενείς που χρησιμοποιούν κυρίως πρωτόγονους αμυντικούς μηχανισμούς, ο κυριότερος από τους οποίους είναι το splitting (splitting). Η ικανότητα για τεστ πραγματικότητας διατηρείται στη νευρωτική και οριακή οργάνωση, αλλά έχει υποστεί σοβαρή βλάβη στην ψυχωτική οργάνωση. Αυτά τα δομικά κριτήρια συμπληρώνουν καλά τη συνήθη συμπεριφορική ή φαινομενολογική περιγραφή του ασθενούς και βοηθούν να γίνει πιο ξεκάθαρη η διαφορική διάγνωση της ψυχικής νόσου, ειδικά σε περιπτώσεις όπου η ασθένεια δεν ταξινομείται εύκολα.

Πρόσθετα δομικά κριτήρια που βοηθούν στη διάκριση της οριακής οργάνωσης της προσωπικότητας από τη νεύρωση είναι: η παρουσία ή η απουσία μη ειδικών εκδηλώσεων αδυναμίας του εγώ, η μείωση της ικανότητας ανοχής στο άγχος και ο έλεγχος των παρορμήσεων και η ικανότητα εξάχνωσης και (για τη διαφορική διάγνωση της σχιζοφρένειας) η παρουσία ή η απουσία πρωτογενών διεργασιών σκέψης σε μια κλινική κατάσταση. Δεν θα υπεισέλθω σε αυτά τα κριτήρια λεπτομερώς, επειδή όταν προσπαθείτε να διακρίνετε μια οριακή κατάσταση από μια νεύρωση, οι μη ειδικές εκδηλώσεις αδυναμίας του εγώ δεν είναι τόσο κλινικά σημαντικές και στη διάκριση μεταξύ οριακών και ψυχωτικών τρόπων σκέψης, το ψυχολογικό τεστ είναι πιο αποτελεσματικό παρά μια κλινική συνέντευξη. Ο βαθμός και η ποιότητα ολοκλήρωσης του Υπερ-Εγώ είναι πολύ σημαντικός για την πρόγνωση, καθώς είναι πρόσθετα δομικά χαρακτηριστικά που καθιστούν δυνατή τη διάκριση της νευρωτικής οργάνωσης της προσωπικότητας από την οριακή *.

Η παραδοσιακή συνέντευξη στην ψυχιατρική προέκυψε από το μοντέλο ιατρική εξέτασηκαι ως επί το πλείστον προσαρμόστηκε στην εργασία με ψυχωτικά ή με οργανικά (Gill et al., 1954). Υπό την επίδραση της θεωρίας και της πράξης της ψυχανάλυσης, η κύρια εστίαση σταδιακά μετατοπίστηκε στην αλληλεπίδραση του ασθενούς και του θεραπευτή. Ένα σύνολο μάλλον τυπικών ερωτήσεων έδωσε τη θέση του σε μια πιο ευέλικτη μελέτη των κύριων προβλημάτων. Αυτή η προσέγγιση διερευνά την κατανόηση των συγκρούσεων από τον ασθενή και συνδέει τη μελέτη της προσωπικότητας του ασθενούς με την πραγματική συμπεριφορά του κατά τη διάρκεια της συνέντευξης. Ο Carl Menninger ηγείται καλά παραδείγματααυτή η προσέγγιση (Menninger, 1952) σε διαφορετικούς ασθενείς.

Οι Whitehorn (Whitehorn, 1944), Powdermaker (Powdermaker, 1948), Fromm-Reichmann (Fromm-Reichmann, 1950) και ιδιαίτερα ο Sullivan (Sullivan, 1954) συνέβαλαν στη δημιουργία αυτού του τύπου ψυχιατρικής συνέντευξης, η οποία επικεντρώνεται στην αλληλεπίδραση ασθενή και θεραπευτή ως κύρια πηγή πληροφόρησης. Ο Gill (Gill et al., 1954) δημιούργησε νέο μοντέλομια ψυχιατρική συνέντευξη με στόχο τη συνολική εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς και την ενίσχυση της επιθυμίας του να λάβει βοήθεια. Η φύση της διαταραχής και το εάν ο ασθενής έχει κίνητρα και είναι έτοιμος για ψυχοθεραπεία μπορεί να εκτιμηθεί κατά τη διάρκεια της πραγματικής αλληλεπίδρασης με τον θεραπευτή. Αυτή η προσέγγιση μας επιτρέπει να δούμε μια άμεση σύνδεση μεταξύ της ψυχοπαθολογίας του ασθενούς και του βαθμού στον οποίο ενδείκνυται η ψυχοθεραπεία για αυτόν. Βοηθά επίσης να αξιολογηθεί ποιες μορφές αντίστασης μπορεί να γίνουν κεντρικό ζήτημα στα αρχικά στάδια της θεραπείας. Αυτή η προσέγγιση καθιστά δυνατή την «επισήμανση» των θετικών ιδιοτήτων του ασθενούς, αλλά μπορεί να κρύψει ορισμένες πτυχές της ψυχοπαθολογίας του.

Η Deutsch (Deutsch, 1949) τόνισε την αξία της ψυχαναλυτικής συνέντευξης, η οποία αποκαλύπτει τις ασυνείδητες συνδέσεις μεταξύ των σημερινών προβλημάτων του ασθενούς και του παρελθόντος του. Ξεκινώντας από άλλο θεωρητική βάση, Rogers (1951) πρότεινε ένα στυλ συνέντευξης που βοηθά τον ασθενή να εξερευνήσει τις συναισθηματικές του εμπειρίες και τη σχέση μεταξύ τους. Μια τέτοια αδόμητη προσέγγιση, αν μιλάμε για τις ελλείψεις της, μειώνει την ευκαιρία απόκτησης αντικειμενικών δεδομένων και δεν επιτρέπει τη συστηματική μελέτη της ψυχοπαθολογίας του ασθενούς και της υγείας του.

Οι MacKinnon και Michels (1971) περιγράφουν μια ψυχαναλυτική διάγνωση που βασίζεται στην αλληλεπίδραση μεταξύ ασθενή και θεραπευτή. Χρησιμοποιείται για διαγνωστικά κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣΧαρακτηριστικά του χαρακτήρα που επιδεικνύει ο ασθενής στη συνέντευξη. Αυτή η προσέγγιση σάς επιτρέπει να συλλέγετε προσεκτικά πληροφορίες περιγραφικού χαρακτήρα, παραμένοντας στο ψυχαναλυτικό εννοιολογικό πλαίσιο.

Όλα τα παραπάνω είδη κλινικών συνεντεύξεων έχουν γίνει ισχυρά εργαλεία για την αξιολόγηση των περιγραφικών και δυναμικών χαρακτηριστικών των ασθενών, αλλά δεν μας επιτρέπουν, μου φαίνεται, να αξιολογήσουμε τα δομικά κριτήρια με τα οποία κρίνουμε την οριακή οργάνωση της προσωπικότητας. Ο Bellak (Bellak et al., 1973) ανέπτυξε μια μορφή δομικής κλινικής συνέντευξης για διαφορική διάγνωση. Αυτή η προσέγγιση καθιστά δυνατή τη διάκριση κανονικοί άνθρωποι, νευρωτικούς και σχιζοφρενείς στη βάση ενός δομικού μοντέλου της λειτουργίας του Εγώ. Αν και οι μελέτες τους δεν εξέτασαν οριακά ασθενείς, αυτοί οι συγγραφείς βρήκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των τριών ομάδων χρησιμοποιώντας μια κλίμακα που μετράει τις δομές και τις λειτουργίες του εγώ. Η έρευνά τους δείχνει την αξία μιας δομικής προσέγγισης για τη διαφορική διάγνωση.

Σε συνεργασία με τους S. Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, G. Hunt, L. Pessar και M. Ston, ανέπτυξα μια προσέγγιση που ο Blumenthal (σε προσωπική συνομιλία) πρότεινε να καλέσει δομική συνέντευξη- προκειμένου να τονιστούν τα δομικά χαρακτηριστικά των τριών κύριων τύπων προσωπικής οργάνωσης. Σε αυτή την προσέγγιση, η προσοχή στρέφεται στα συμπτώματα, τις συγκρούσεις και τις πολυπλοκότητες που είναι ειδικά για τον ασθενή, και ιδιαίτερα στο πώς εκδηλώνονται στο εδώ και τώρα σε αλληλεπίδραση με τον θεραπευτή.

Προτείνουμε ότι η εστίαση στις κύριες συγκρούσεις του ασθενούς δημιουργεί την απαραίτητη ένταση που επιτρέπει την κύρια άμυνά του και δομική οργάνωσηνοητικές λειτουργίες. Εστιάζοντας στις αμυντικές ενέργειες του ασθενούς κατά τη διάρκεια της συνέντευξης, λαμβάνουμε τα απαραίτητα δεδομένα που θα μας επιτρέψουν να τον αναθέσουμε σε έναν από τους τρεις τύπους δομής προσωπικότητας. Για να γίνει αυτό, αξιολογούμε τον βαθμό ολοκλήρωσης της ταυτότητάς του (ενσωμάτωση αναπαραστάσεων Εαυτού και αντικειμένου), τον τύπο των βασικών άμυνων και την ικανότητα δοκιμής της πραγματικότητας. Για να ενεργοποιήσουμε και να αξιολογήσουμε αυτά τα δομικά χαρακτηριστικά, δημιουργήσαμε μια φόρμα συνέντευξης που συνδυάζει την παραδοσιακή ψυχιατρική εξέταση με μια ψυχαναλυτικά προσανατολισμένη προσέγγιση που επικεντρώνεται στην αλληλεπίδραση ασθενή-θεραπευτή, στην αποσαφήνιση, αντιμετώπιση και ερμηνεία συγκρούσεων ταυτότητας, μηχανισμούς άμυνας και βλάβες ελέγχου πραγματικότητας. που εκδηλώνονται σε αυτή.αλληλεπίδραση -ιδίως όταν σε αυτό εκφράζονται στοιχεία μεταφοράς.

Πριν προχωρήσουμε στην περιγραφή της ίδιας της δομικής συνέντευξης, θα δώσουμε ορισμένους ορισμούς που θα μας βοηθήσουν περαιτέρω.

διευκρίνισηυπάρχει εξέταση με τον ασθενή για κάθε τι ασαφές, σκοτεινό, μυστηριώδες, αντιφατικό ή ελλιπές στις πληροφορίες που του παρουσιάζονται. Η αποσαφήνιση είναι το πρώτο, γνωστικό βήμα στο οποίο όλα όσα λέει ο ασθενής δεν αμφισβητούνται αλλά συζητούνται προκειμένου να διαπιστωθεί τι προκύπτει από αυτό και να εκτιμηθεί πόσο κατανοεί ο ίδιος το πρόβλημά του ή πόσο πολύ αισθάνεται σύγχυση για αυτό που παραμένει ασαφές. Με διευκρίνιση, λαμβάνουμε συνειδητές και προσυνείδητες πληροφορίες χωρίς να αμφισβητούμε τον ασθενή. Τελικά, ο ίδιος ο ασθενής ξεκαθαρίζει τη συμπεριφορά του και τις εσωτερικές του εμπειρίες, φέρνοντάς μας έτσι στα όρια της συνειδητής και προσυνείδητης κατανόησής του.

Αντιμετώπιση, το δεύτερο βήμα στη διαδικασία της συνέντευξης, εκθέτει τον ασθενή σε πληροφορίες που φαίνεται να είναι αντιφατικές ή ασυνεπείς. Η αντιπαράθεση εφιστά την προσοχή του ασθενούς σε εκείνες τις πτυχές της αλληλεπίδρασής του με τον θεραπευτή που φαίνεται να υποδεικνύουν ασυνέπειες στη λειτουργία - επομένως, υπάρχουν αμυντικοί μηχανισμοί σε λειτουργία, υπάρχουν αντικρουόμενες αναπαραστάσεις του εαυτού και του αντικειμένου και υπάρχει μειωμένη επίγνωση της πραγματικότητας. Πρώτα απ 'όλα, ο ασθενής επισημαίνεται σε κάτι στις ενέργειές του που δεν αντιλήφθηκε ή το θεωρούσε απολύτως φυσικό, αλλά το οποίο ο θεραπευτής το αντιλαμβάνεται ως κάτι ανεπαρκές, αντιφατικό με άλλες πληροφορίες ή που οδηγεί σε σύγχυση. Για την αντιπαράθεση, είναι απαραίτητο να συγκριθούν εκείνα τα μέρη του συνειδητού και του προσυνείδητου υλικού που ο ασθενής αντιπροσωπεύει ή βιώνει χωριστά το ένα από το άλλο. Ο θεραπευτής θέτει επίσης το ερώτημα της πιθανής σημασίας αυτής της συμπεριφοράς για την τρέχουσα λειτουργία του ασθενούς. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί κανείς να διερευνήσει την ικανότητα του ασθενούς να βλέπει τα πράγματα από διαφορετική οπτική γωνία χωρίς μεταγενέστερη παλινδρόμηση, μπορεί να δημιουργήσει τις εσωτερικές σχέσεις μεταξύ διαφόρων θεμάτων που συγκεντρώνονται και ιδιαίτερα να εκτιμήσει την ενσωμάτωση ιδεών για τον εαυτό και τους άλλους. Η αντίδραση του ασθενούς στην αντιπαράθεση είναι επίσης σημαντική: η επίγνωσή του για την πραγματικότητα αυξάνεται ή μειώνεται, είτε αισθάνεται ενσυναίσθηση για τον θεραπευτή, κάτι που αντανακλά την κατανόησή του για την κοινωνική κατάσταση και την ικανότητά του να ελέγχει την πραγματικότητα. Τέλος, ο θεραπευτής συσχετίζει την πραγματική συμπεριφορά εδώ και τώρα με παρόμοια προβλήματαο ασθενής σε άλλους τομείς, δημιουργώντας έτσι μια σύνδεση μεταξύ συμπεριφοράς και παραπόνων - και δομικών χαρακτηριστικών της προσωπικότητας. Η αντιπαράθεση θέλει τακτ και υπομονή, δεν είναι επιθετική εισβολή στον ψυχισμό του ασθενούς και ούτε κίνηση προς πόλωση των σχέσεων μαζί του.

Ερμηνεία, σε αντίθεση με την αντιπαράθεση, συνδέει το συνειδητό και το προσυνείδητο υλικό με την υποτιθέμενη ή πιθανή ασυνείδητη εδώ και τώρα λειτουργία ή κίνητρο. Η ερμηνεία διερευνά την προέλευση των συγκρούσεων μεταξύ των διασπασμένων καταστάσεων του εγώ (διαχωρισμένες αναπαραστάσεις εαυτού και αντικειμένου), τη φύση και τα κίνητρα των αμυντικών μηχανισμών που λειτουργούν και την αμυντική άρνηση του τεστ πραγματικότητας. Με άλλα λόγια, η ερμηνεία ασχολείται με το λανθάνον, ενεργοποιημένο άγχος και τις συγκρούσεις. Η αντιπαράθεση αντιπαραθέτει και αναδιοργανώνει αυτό που θα μπορούσε να παρατηρηθεί. Η ερμηνεία προσθέτει σε αυτό το υλικό μια υποθετική διάσταση αιτιότητας και βάθους. Έτσι, ο θεραπευτής συνδέει την πραγματική συμπεριφορά του ασθενούς με τις υποκείμενες ανησυχίες, τα κίνητρα και τις συγκρούσεις του, γεγονός που σας επιτρέπει να δείτε τις κύριες δυσκολίες πίσω από τις τρέχουσες συμπεριφορικές εκδηλώσεις. Για παράδειγμα, όταν ένας θεραπευτής λέει σε έναν ασθενή ότι φαίνεται να βλέπει ύποπτη συμπεριφορά στη συμπεριφορά του και εξετάζει πώς ο ίδιος ο ασθενής δεδομένο γεγονόςσυνειδητοποιεί - αυτή είναι μια αντιπαράθεση. όταν ο θεραπευτής προτείνει ότι η υποψία ή το άγχος του ασθενούς οφείλεται στο γεγονός ότι βλέπει κάτι «κακό» στον θεραπευτή από το οποίο ο ίδιος θα ήθελε να απαλλαγεί (και που ο ασθενής δεν το γνώριζε μέχρι τώρα), αυτό είναι ήδη μια ερμηνεία.

ΜΕΤΑΦΟΡΑυπάρχουν εκδηλώσεις ακατάλληλης συμπεριφοράς στην αλληλεπίδραση του ασθενούς με τον θεραπευτή - τέτοια συμπεριφορά που αντανακλά την ασυνείδητη επανάληψη παθολογικών και αντικρουόμενων σχέσεων με σημαντικούς άλλους στο παρελθόν. Οι αντιδράσεις μεταφοράς παρέχουν το πλαίσιο για ερμηνείες, συνδέοντας αυτό που συμβαίνει στον ασθενή τώρα με αυτό που συνέβη στο παρελθόν. Το να πεις στον ασθενή ότι προσπαθεί να ελέγξει τον θεραπευτή και είναι καχύποπτος απέναντί ​​του σημαίνει να καταφύγεις σε αντιπαράθεση. Το να υποδηλώνει κανείς φωναχτά ότι αντιλαμβάνεται τον θεραπευτή ως ένα δεσποτικό, άκαμπτο, αγενές και καχύποπτο άτομο και επομένως ο ίδιος είναι επιφυλακτικός, γιατί παλεύει με τις ίδιες τάσεις στον εαυτό του, είναι ήδη ερμηνεία. Το να πει κανείς ότι ο ασθενής πολεμά τον θεραπευτή που προσωποποιεί τον εσωτερικό του «εχθρό» επειδή έχει βιώσει παρόμοιες σχέσεις στο παρελθόν με μια γονική φιγούρα είναι ερμηνεία μεταβίβασης.

Εν συντομία, διευκρίνισηυπάρχει ένα μαλακό γνωστικό εργαλείο για τη διερεύνηση των ορίων της επίγνωσης του ασθενούς για αυτό ή εκείνο το υλικό. Αντιμετώπισηεπιδιώκει να φέρει στο μυαλό του ασθενούς δυνητικά αντικρουόμενες και ασυμβίβαστες πτυχές του υλικού. Ερμηνείαεπιδιώκει να επιλύσει αυτή τη σύγκρουση, υποθέτοντας ασυνείδητα κίνητρα και άμυνες πίσω από αυτήν, γεγονός που δίνει στο αντιφατικό υλικό μια ορισμένη λογική. Ερμηνεία μεταφοράςεφαρμόζει όλες τις παραπάνω πτυχές της τεχνικής στην πραγματική αλληλεπίδραση μεταξύ ασθενή και θεραπευτή.

Επειδή η δομημένη συνέντευξη εστιάζει στην αντιπαράθεση και την ερμηνεία άμυνων, στις συγκρούσεις ταυτότητας, στην ικανότητα δοκιμής της πραγματικότητας και σε διαταραχές στις εσωτερικευμένες σχέσεις αντικειμένων και σε συναισθηματικές και γνωστικές συγκρούσεις, προκαλεί αρκετή ένταση στον ασθενή. Αντί να βοηθά τον ασθενή να χαλαρώσει και να χαμηλώσει το επίπεδο της άμυνάς του αποδεχόμενος ή αγνοώντας τους, ο θεραπευτής επιδιώκει να δείξει στον ασθενή μια παθολογία της οργάνωσης των λειτουργιών του εγώ προκειμένου να λάβει πληροφορίες για τη δομική οργάνωση των παραβιάσεων του. Αλλά η προσέγγιση που περιγράφω δεν είναι σε καμία περίπτωση μια παραδοσιακή συνέντευξη «στρες», στην οποία ο ασθενής επιδιώκει να δημιουργήσει τεχνητές συγκρούσεις ή άγχη. Αντίθετα, η αποσαφήνιση της πραγματικότητας, σε πολλές περιπτώσεις απαραίτητη στις πρώτες αναμετρήσεις, απαιτεί διακριτικότητα από τον θεραπευτή, εκφράζει σεβασμό και ανησυχία για τη συναισθηματική πραγματικότητα του ασθενούς, είναι μια ειλικρινής επικοινωνία και σε καμία περίπτωση η αδιαφορία ή η συγκατάβαση του ασθενή. του «ανώτερου». Η τεχνική της δομημένης συνέντευξης θα συζητηθεί στο δεύτερο κεφάλαιο και παρακάτω κλινικά χαρακτηριστικάοριακή οργάνωση της προσωπικότητας, που ανοίγονται με αυτή την προσέγγιση.

Δομικά χαρακτηριστικά

οριακή οργάνωση προσωπικότητας

Ο Otto F. Kernberg (γεννημένος το 1928) είναι ένας από τους μεγαλύτερους και πιο γνωστούς ενεργούς ψυχαναλυτές. Γεννημένος στη Βιέννη, ο Kernberg και η οικογένειά του εγκατέλειψαν τη Ναζιστική Γερμανία το 1939, μετανάστευσαν στη Χιλή. Σπούδασε βιολογία και ιατρική και στη συνέχεια ψυχιατρική και ψυχανάλυση στη Chilean Psychoanalytic Society.

Η πρώτη φορά που ο Kernberg ήρθε στις ΗΠΑ ήταν το 1959 για μια συνάντηση του Ιδρύματος Rockefeller για να κάνει έρευνα για την ψυχοθεραπεία με τον Jerome Frank στο νοσοκομείο Johns Hopkins. Το 1961 μετανάστευσε στις ΗΠΑ και άρχισε να εργάζεται στην κλινική Menninger, αργότερα έγινε διευθυντής του νοσοκομείου.

Έγινε επίσης επόπτης και αναλυτής εκπαίδευσης στο Ινστιτούτο Ψυχανάλυσης Topeka και Διευθυντής Έρευνας Ψυχοθεραπείας στο Ίδρυμα Menninger.

Το 1973, ο Κέρνμπεργκ μετακόμισε στη Νέα Υόρκη, όπου έγινε διευθυντής του κλινικού τμήματος του Ψυχιατρικού Ινστιτούτου της Πολιτείας της Νέας Υόρκης. Το 1974 έγινε καθηγητής Κλινικής Ψυχιατρικής στο Πανεπιστήμιο της Κολούμπια και Επόπτης και Εκπαιδευτικός Αναλυτής στο Κέντρο Ψυχαναλυτικής Εκπαίδευσης και Έρευνας του Πανεπιστημίου. Το 1976 έγινε Καθηγητής Ψυχιατρικής στο Πανεπιστήμιο της Κορνουάλης και Διευθυντής του Ινστιτούτου Διαταραχών Προσωπικότητας στο Νοσοκομείο Cornell της Νέας Υόρκης. ιατρικό Κέντρο. Ο Otto Kernberg ήταν Πρόεδρος της Διεθνούς Ψυχαναλυτικής Εταιρείας από το 1997 έως το 2001.

Ο Otto Kernberg είναι ένας από τους κορυφαίους ειδικούς στον τομέα σοβαρές διαταραχέςάτομα που βρίσκονται στο «κενό» μεταξύ νεύρωσης και ψύχωσης και έχουν γίνει διαθέσιμα για ψυχαναλυτική θεραπεία, μεταξύ άλλων μέσω των προσωπικών του προσπαθειών. Ένας από τους τρόπους επέκτασης του κλινικού φάσματος της ψυχανάλυσης, ιδίως της εφαρμογής της σε ασθενείς με σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας, ήταν η ψυχαναλυτική εκφραστική ψυχοθεραπεία που αναπτύχθηκε από τον Kernberg, η οποία κατέστησε δυνατή την επίτευξη καλών αποτελεσμάτων στη θεραπεία τέτοιων ασθενών με απόκλιση από μερικές παραμέτρους της κλασικής ψυχαναλυτικής τεχνικής.

Ανέπτυξε μια σύγχρονη ψυχαναλυτική θεωρία της προσωπικότητας, η οποία, εν ολίγοις, συνίσταται στο γεγονός ότι το «εγώ» ενός ατόμου αποτελείται από διάφορες αναπαραστάσεις (εικόνες, εκδηλώσεις) του εαυτού του και των αντικειμένων του (κυρίως στενών ανθρώπων) και τις συναισθηματικές καταστάσεις που συνδέστε τα.

Ο Kernberg ενδιαφέρεται πολύ για τα ερωτήματα του παθολογικού ναρκισσισμού, που μερικές φορές μετατρέπεται σε μια ξεχωριστή δομική κατηγορία παθολογίας για αυτόν, μαζί με τα τρία που αναφέρθηκαν. Ενδιαφέρεται επίσης για θέματα επιθετικότητας, καταστροφικότητας και μίσους και, ταυτόχρονα, αγάπης και σεξουαλικότητας σε φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις. Ασχολείται επίσης με την ταξινόμηση των ψυχικών διαταραχών.

Ο Otto Kernberg έγινε κλασικός κατά τη διάρκεια της ζωής του, ανέπτυξε μια νέα προσέγγιση στην ψυχανάλυση και μια νέα προσέγγιση στη θεραπεία ασθενών με ναρκισσιστικές και οριακές διαταραχές προσωπικότητας, η δουλειά του συμπεριλήφθηκε σε όλα τα σχολικά βιβλία.

Βιβλία (4)

Επιθετικότητα σε διαταραχές προσωπικότητας

Σε αυτό το βιβλίο, παρουσιάζω τα τελευταία αποτελέσματα της συνεχιζόμενης έρευνάς μου σχετικά με την προέλευση, τη φύση και τη θεραπεία των διαταραχών προσωπικότητας. Κεντρική θέση σε αυτές τις μελέτες είναι η κατανόηση της δυναμικής της κατάφωρα παθολογικής ανθρώπινης συμπεριφοράς.

Επομένως, το βιβλίο μου ξεκινά με μια παρουσίαση ψυχαναλυτική θεωρίακίνητρο, ειδικά όσον αφορά την επιθετικότητα.

Σχέσεις αγάπης. Κανόνας και παθολογία

Το βιβλίο του διδάκτορα της ιατρικής Otto Kernberg, ενός από τους πιο έγκυρους σύγχρονους ψυχαναλυτές, είναι αφιερωμένο στη σχέση αγάπης σε νόρμα και παθολογία. Εικονίζοντας θεωρητικές θέσεις με πρακτικές περιπτώσεις, ο συγγραφέας διερευνά πώς ασυνείδητες εμπειρίες και φαντασιώσεις που σχετίζονται με το παρελθόν έχουν ισχυρή επιρροή στη σχέση του ζευγαριού του σήμερα. Πόσο περίπλοκα αλληλεπιδρούν η αγάπη και η επιθετικότητα στη ζωή ενός ζευγαριού. Πώς να διατηρήσετε την παθιασμένη αγάπη σε μια μακροχρόνια σχέση. Πώς επηρεάζει το κοινωνικό περιβάλλον τη σχέση αγάπης…

Αυτή η βαθιά κλινική και θεωρητική μελέτη θα προκαλέσει αναμφισβήτητο ενδιαφέρον μεταξύ ειδικών - ψυχολόγων, ψυχοθεραπευτών, γιατρών, δασκάλων.

Οι οριακές καταστάσεις πρέπει να διακρίνονται, αφενός, από τις νευρώσεις και την παθολογία του νευρωτικού χαρακτήρα, και από την άλλη, από τις ψυχώσεις, ιδιαίτερα τη σχιζοφρένεια και τις κύριες συναισθηματικές ψυχώσεις.