Διαφορική διάγνωση πνευμονίας. Διαφορική διάγνωση πνευμονίας και φυματίωσης

Για παραπομπή: Novikov Yu.K. Πνευμονία: πολύπλοκα και ανεπίλυτα ζητήματα διάγνωσης και θεραπείας // π.Χ. 2004. Νο 21. S. 1226

Πνευμονία - μόλυνσηκυψελίδες, που συνοδεύονται από διήθηση από φλεγμονώδη κύτταρα και εξίδρωμα του παρεγχύματος, ως απάντηση στην εισαγωγή και πολλαπλασιασμό μικροοργανισμών, στα στείρα (κανονικά) μέρη της αναπνευστικής οδού. Η ενότητα για την πνευμονία δεν καλύπτει τις βλάβες των πνευμόνων μεταδοτικές ασθένειεςπου σχετίζονται με άλλες νοσολογικές μορφές: πανώλη, τυφοειδής πυρετός, τουλαραιμία κ.λπ. Εάν ακολουθήσετε τον παραπάνω ορισμό για τη διάγνωση της πνευμονίας, τότε κανένα από τα διαγνωστικά κριτήρια δεν μπορεί να αποδειχθεί αντικειμενικά. Ούτε φλεγμονή ούτε βλάβη στις κυψελίδες. Και μόνο με έμμεσα δεδομένα (προσδιορισμός του παθογόνου στα πτύελα ή αύξηση του τίτλου αντισωμάτων στο αίμα) μπορεί κανείς να κρίνει τη μολυσματική φύση της βλάβης των πνευμόνων. Άμεση ένδειξη φλεγμονής στο πνευμονικό παρέγχυμα και η αναγνώριση του παθογόνου είναι δυνατή μόνο με μορφολογική μελέτη του υλικού που λαμβάνεται με βιοψία. Το σύμπλεγμα συμπτωμάτων, που περιλαμβάνει βήχα με πτύελα και/ή αιμόπτυση, πόνο στο στήθος, συνήθως με βήχα και βαθιά αναπνοή, πυρετό και συμπτώματα μέθης, δεν είναι χαρακτηριστικό μόνο της πνευμονίας, αλλά ανιχνεύεται επίσης σε μια σειρά από άλλες πνευμονικές παθήσεις. Τα πιο κοινά είναι: - καρκίνος του πνεύμονα. - θρόμβωση και εμβολή πνευμονική αρτηρία; - πνευμονική φυματίωση. - SARS; - οξεία και λοιμώδης έξαρση της βρογχίτιδας. - πλευρίτιδα - βρογχεκτασίες; - οξείες μορφές κυψελίτιδας. - πνευμονική μυκητίαση. - μολυσματικές ασθένειες (τύφος, τουλαραιμία, λοιμώδης ηπατίτιδα κ.λπ.). Ο συνήθης αλγόριθμος της κλινικής σκέψης προβλέπει τη λύση (συχνά ασυνείδητη) των ακόλουθων ερωτήσεων κατά τη συνάντηση με έναν ασθενή: - είναι ο ασθενής άρρωστος; - εάν είστε άρρωστοι, ποια όργανα και συστήματα εμπλέκονται στη διαδικασία. - εάν επηρεάζονται οι πνεύμονες, ποια είναι η φύση της βλάβης; - εάν πνευμονία, ποια είναι η αιτιολογία της. Ακολουθώντας αυτόν τον αλγόριθμο σας επιτρέπει να επιτύχετε τη μέγιστη αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Η διαφορική διάγνωση παίζει σημαντικό ρόλο σε αυτό.

Διαφορική Διάγνωσημε πνευμονία Κλινικά και αναμνηστικά κριτήρια

Καρκίνος του πνεύμονα

Ανήκουν στην ομάδα κινδύνου: - άνδρες άνω των 40 ετών; - Οι καπνιστές; - βάσανα χρόνια βρογχίτιδα; - έχοντας Καρκίνοςστην ιστορία; - έχουν οικογενειακό ιστορικό καρκίνου. Μια τυπική εικόνα της ιστορίας, εκτός από το ότι ανήκει στην ομάδα κινδύνου, περιλαμβάνει μια σταδιακή έναρξη της νόσου, όταν εμφανίζονται και αυξάνονται συμπτώματα μέθης, απόφραξης βρόγχων, εξάπλωσης όγκου: αδυναμία, αυξανόμενη κόπωση, με την πάροδο του χρόνου και απώλεια βάρους. η δυναμική του συνδρόμου του βήχα - από ξηρό, σπασμωδικό, μη παραγωγικό βήχα, βήχα με βλεννώδη ή βλεννοπυώδη πτύελα με ραβδώσεις αίματος έως πτύελα τύπου "ζελέ βατόμουρου", αιμόπτυση, υποτροπιάζουσα φλεγμονή στις ίδιες περιοχές του πνεύμονα, υποτροπιάζουσα πλευρίτιδα, συμπτώματα συμπίεσης της άνω κοίλης φλέβας. Εξωπνευμονικά συμπτώματα καρκίνου του πνεύμονα: αδάμαστος κνησμός του δέρματος, ιχθύωση, «τύμπανο» δάχτυλα, προοδευτική άνοια, μυοπαθητικό σύνδρομο, σύνδρομο Itsenko-Cushing. Πρέπει να τονιστεί ότι παρά την ενδελεχή κλινική εξέταση, δεν είναι δυνατός ο εντοπισμός της σταδιακής έναρξης της νόσου και στο 65% των περιπτώσεων η έναρξη θεωρείται οξεία - με τη μορφή καρκινικής πνευμονίτιδας, παρακανκρωτικής πνευμονίας και μάλιστα ατελεκτασία-πνευμονία στην περιοχή του αποφραγμένου βρόγχου.

Πνευμονική φυματίωση

Επαφή με ασθενή με φυματίωση. Πιο συχνά, ακόμη και με ορατό οξεία έναρξη, παρατηρείται σταδιακή αύξηση κλινικά συμπτώματα. . Σχετικά εύκολα ανεκτή δηλητηρίαση σε σύγκριση με παρόμοια ποσότητα βλάβης στον πνευμονικό ιστό άλλης αιτιολογίας. . Λιγοστά σωματικά συμπτώματα που δεν συνάδουν με σημαντικές R-λογικές αλλαγές. . Ξηρός βήχας, περισσότερο βλεννογόνος παρά πυώδης, πτύελα. . Μεμονωμένη πλευρίτιδα, ιδιαίτερα σε νεαρή ηλικία.

Εμφραγματική πνευμονία σε ΠΕ και πνευμονική θρόμβωσηΒλάβη φλέβας κάτω άκρακαι η λεκάνη στην ιστορία. Συχνότερα, η εμβολογενής θρόμβωση εντοπίζεται στα ιγνυακά (20%) ή στο ωοειδές τμήμα. Βιέννη άνω άκρα(8%) και η κοιλότητα της καρδιάς (2%) είναι λιγότερο σημαντικά ως τα αίτια της ΠΕ. Πρέπει να σημειωθεί ότι μόνο στο 40% των περιπτώσεων η κλινική εικόνα της φλεβικής θρόμβωσης προηγείται της ΠΕ. Η ανάπτυξη του συμπλέγματος συμπτωμάτων της πνευμονίας (βήχας, αιμόπτυση, μέθη) προηγείται από δύσπνοια και πόνο στο στήθος, η σοβαρότητα των οποίων εξαρτάται από το διαμέτρημα του προσβεβλημένου πνευμονικού αγγείου. Με ΠΕ, η παρουσία εμβολής κατά μήκος του μεγάλος κύκλος, αφού μέσω του άκλειστου οβάλ παράθυρομε αλλαγμένη αιμοδυναμική, οι εμβολές πέφτουν σε μεγάλο κύκλο.

Πόνος στην ΠΕ:

Στηθάγχη, έμφραγμα με συνοδό βλάβη στεφανιαίες αρτηρίες; - έκρηξη με αυξανόμενη πίεση στην πνευμονική αρτηρία. - υπεζωκότα στην ανάπτυξη εμφραγματικής πνευμονίας με πλευρίτιδα. - στο δεξιό υποχόνδριο (κοιλιακό) λόγω οξείας κυκλοφορικής ανεπάρκειας και διάτασης της κάψουλας Glisson του ήπατος.

Δύσπνοια με PE:

αιφνίδιος; - άσχετο με σωματική δραστηριότητα; - η θέση της ορθόπνοιας δεν είναι χαρακτηριστική. - ρηχή αναπνοή.

Αιμόπτυση σε ΠΕ:

Τη δεύτερη ή την τρίτη ημέρα μετά την ανάπτυξη της εμφραγματικής πνευμονίας.

Σωματικά συμπτώματα:

Συριγμός, θαμπάδα, πυρετός, μέθη, έμφαση του δεύτερου τόνου στην πνευμονική αρτηρία, οίδημα των σφαγιτιδικών φλεβών - δεν έχουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά μόνο της ΠΕ και είναι όψιμα σημεία. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι όλα τα συμπτώματα που σχετίζονται με την αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία εμφανίζονται μόνο με μαζική ΠΕ (50% αγγειακή βλάβη).

Ινωτική κυψελίτιδα

Η σταδιακή αλλά σταθερή εξέλιξη της δύσπνοιας, χαρακτηριστική των διάμεσων βλαβών, δεν προκαλεί δυσκολίες ως προς τη διαφορική διάγνωση με την πνευμονία. οξεία μορφή(Η απολεπιστική πνευμονία του Libov, σύνδρομο Haman-Rich) δεν έχει σημαντικές κλινικές διαφορές από τη βακτηριακή πνευμονία. Τις περισσότερες φορές, μετά από ανεπιτυχή αντιβιοτική θεραπεία, προτείνεται η χορήγηση στεροειδών με έντονο θετικό αποτέλεσμα και στη συνέχεια η χρήση αντικειμενικών μεθόδων εξέτασης για την απόδειξη της διάγνωσης της κυψελίτιδας.

Με αλλεργική εξωγενή κυψελίτιδα:

Υπάρχει σύνδεση με το αλλεργιογόνο. - υπάρχει αποτέλεσμα εξάλειψης. - θετική επίδραση της θεραπείας με κορτικοστεροειδή.

Με τοξική ινώδη κυψελίτιδα:

Επικοινωνία με τοξικό παράγοντα (ναρκωτικά, βιομηχανική έκθεση σε τοξικές ουσίες).

Γρίπη και SARS

Η κύρια διαφορά από την πνευμονία είναι η απουσία βλάβης στο πνευμονικό παρέγχυμα και, κατά συνέπεια, η απουσία τοπικών σωματικών συμπτωμάτων. Τα συμπτώματα του βήχα και της μέθης δεν είναι συγκεκριμένα. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι το SARS, η γρίπη επιπλέκονται από πνευμονία που έχει ενταχθεί. Τα σωματικά συμπτώματα σε αυτή την περίπτωση εξαρτώνται από το μέγεθος της πνευμονικής εστίας και το βάθος της εντόπισής της από την επιφάνεια. στήθος. Συχνά, μόνο εργαστηριακές και ακτινολογικές μέθοδοι μπορούν να ανιχνεύσουν πνευμονία (λευκοκυττάρωση, μετατόπιση του τύπου προς τα αριστερά, αυξημένο ESR, διηθητική σκιά, βακτηριολογική εξέταση πτυέλων).

Βρογχίτιδα και βρογχεκτασίες

Στη βρογχίτιδα, δεν υπάρχουν συμπτώματα τοπικής βλάβης των πνευμόνων (υγρές ραγάδες, θαμπάδα, αυξημένο τρέμουλο της φωνής). Σε μικρότερο βαθμό από ό,τι με την πνευμονία, εκφράζονται συμπτώματα δηλητηρίασης. Η δύσπνοια στην αποφρακτική βρογχίτιδα είναι ένα μη ειδικό σύμπτωμα, αφού έως και το 80% των περιπτώσεων πνευμονίας συνοδεύονται από αποφρακτικές αλλαγές στην αναπνευστική λειτουργία. Η τελική διάγνωση τίθεται μετά από εργαστηριακή και ενόργανη εξέταση. Με τη δυσοντογενετική βρογχεκτασία, η αναμνησία μπορεί να εντοπιστεί συχνότερα από την παιδική ηλικία. Όταν αποκτάται - ιστορικό πνευμονίας, φυματίωσης. Μια ποικιλία σωματικών συμπτωμάτων (συριγμός, υγρό, ηχητικό, μικρό-μεγάλο φυσαλίδες, θαμπάδα κ.λπ.) εξαρτώνται από τον επιπολασμό της διαδικασίας και τη φάση της φλεγμονής. Ο βήχας, η ποσότητα των πτυέλων δεν μπορούν να χρησιμεύσουν ως αντικειμενικά συμπτώματα μιας διάγνωσης.

Κληρονομικές πνευμονικές παθήσεις

Η παραβίαση των κύριων αμυντικών μηχανισμών (βλεννογονοειδική μεταφορά σε κυστική ίνωση και βλεφαρική ανεπάρκεια, ανοσοάμυνα σε ανεπάρκεια ανοσοσφαιρίνης, ιδιαίτερα ανοσοσφαιρίνη Α, ανεπάρκεια Τ-κυττάρων, παθολογία μακροφάγων) οδηγεί σε βλάβη στους πνεύμονες και τους βρόγχους, που εκδηλώνεται κυρίως από την κλινική υποτροπιάζουσας φλεγμονή σε βρογχοπνευμονικό σύστημα(βρογχίτιδα, επίκτητες βρογχεκτασίες, πνευμονία). Και μόνο η εργαστηριακή και οργανική εξέταση επιτρέπει τον εντοπισμό της βασικής αιτίας της μη ειδικής κλινικά συμπτώματα.

Στοιχεία από αντικειμενικές μεθόδους εξέτασης

Πνευμονική φυματίωση

Ακτινογραφία Ανάλογα με τη μορφή της φυματίωσης - εστιακή σκιά, διήθηση, διήθηση με αποσύνθεση, σπηλαιώδης φυματίωση - διαδρομή προς τη ρίζα και αύξηση λεμφαδένεςρίζες, παλιές εστίες (πετρώματα), με εντόπιση συχνότερα στα τμήματα I-III και VI. Τομογραφία, συμπεριλαμβανομένου του υπολογιστή Διευκρίνιση του αριθμού, του μεγέθους των κοιλοτήτων, των τοιχωμάτων τους, της βρογχικής βατότητας, της κατάστασης των λεμφαδένων της ρίζας και του μεσοθωρακίου. Ανάλυση πτυέλων - λεμφοκύτταρα, ερυθροκύτταρα (με αιμόπτυση) Μικροσκοπία - βάκιλοι της φυματίωσης Καλλιέργεια πτυέλων - βάκιλοι της φυματίωσης FBS - ουλές, συρίγγια, φυματίωση με βρογχικές βλάβες Βιοψία - φυματιώδες (καζώδες) κοκκίωμα Ανάλυση αίματος Αναιμία - σοβαρές μορφές, λευκοκυττάρωση, λεμφοκυττάρωση, αυξημένο ESR Βιοχημική εξέταση αίματος Δυσπρωτεϊναιμία, υπολευκωματιναιμία σε σοβαρές μορφές, υποπρωτεϊναιμία Ανάλυση ούρων Μη ειδικές αλλαγές - πρωτεΐνες, λευκοκύτταρα Σε περίπτωση βλάβης των νεφρών, σπορά φυματιούχου βακίλλου. Καρκίνος του πνεύμοναΑκτινογραφία Μείωση αερισμού του πνευμονικού ιστού, ατελεκτασία, διηθήσεις, εστιακούς σχηματισμούς. Τομογραφία, συμπεριλαμβανομένης της υπολογιστικής Στένωση του βρόγχου ή πλήρης απόφραξη του, μεγέθυνση των λεμφαδένων της ρίζας. FBS - στένωση του βρόγχου, συν ιστού πλύση - άτυπα κύτταρα Βιοψία - ιστός όγκου, κύτταρα υπέρηχος - αναζήτηση για μεταστάσεις ή τον υποκείμενο όγκο εάν οι μεταστάσεις βρίσκονται στους πνεύμονες (ήπαρ, νεφρός, πάγκρεας) Ισοτοπική έρευνα - αναζήτηση για μεταστάσεις (οστά του ήπατος) ή όγκους εάν οι μεταστάσεις βρίσκονται στους πνεύμονες. Ινωτική κυψελίτιδαΑκτινογραφία Διασπορά στο μεσαίο και κάτω τμήμα, "παγωμένο γυαλί", διάμεση ίνωση, "κυτταρικός πνεύμονας" Η αξονική τομογραφία - διευκρίνιση της παθολογίας FBS - μη ειδικές φλεγμονώδεις αλλαγές πλύση - ουδετεροφιλία - ELISA, λεμφοκυττάρωση - ΕΑΑ Βιοψία - απολέπιση, εξίδρωση (κυψελίτιδα), βρογχιολίτιδα, αρτηρίτιδα - ELISA, κοκκιώματα με EAA, αρτηρίτιδα με TFA, πάχυνση βασικής μεμβράνης, σωματική εξέταση - περιοριστικές αλλαγές, εξασθενημένη διάχυση. Ανοσολογία Αύξηση IgG - ELISA, αύξηση ρευματοειδής παράγοντας- ELISA, αυξημένα αντιπνευμονικά αντισώματα - ELISA, αυξημένη IgE - EAA, αυξημένο αντιγόνο βλεννίνης.

συγγενής παθολογία

Ακτινογραφία δείτε βρογχίτιδα Ανοσολογία Ανεπάρκεια IgA ή άλλη Ig, ανεπάρκεια Τ-κυττάρων, ανεπάρκεια μακροφάγων Ανάλυση ιδρώτα - αύξηση χλωριδίων γενετική έρευνα - Αναγνώριση του γονιδίου της κυστικής ίνωσης.

SARS και γρίπη

Ακτινογραφία - ΩΡΛ κανόνας - λαρυγγίτιδα, φαρυγγίτιδα, ρινίτιδα Ανάλυση πτυέλων - ουδετερόφιλα, κολονοειδές επιθήλιο Ανάλυση αίματος - λεμφοκυττάρωση.

βρογχεκτασίες

Ακτινογραφία Ενδυνάμωση, παραμόρφωση του πνευμονικού σχεδίου ανάλογα με τον επιπολασμό. Κυτταρικότητα του πνευμονικού σχεδίου στα μεταγενέστερα στάδια. Τομογραφία Διόγκωση και παραμόρφωση των βρόγχων (σακοειδής, κυλινδρικοί) FBS - έμμεσα σημάδια βρογχεκτασιών και βρογχίτιδας πλύση μακροφάγα, ουδετερόφιλα, βακτήρια Πτύελο - την ίδια καλλιέργεια πτυέλων - πνευμονοτρόπα παθογόνα, συχνότερα Gr+ και Gr-χλωρίδα, σε τίτλους > 10 cfu/ml Βρογχογραφία - βρογχεκτασίες σακουλικές, κυλινδρικές Ανάλυση αίματος - μη ειδική φλεγμονή Χημεία αίματος - ανάλογα με τη βαρύτητα και τη διάρκεια: υποπρωτεϊναιμία, υπολευκωματιναιμία, δυσγαμμασφαιριναιμία. Ανάλυση ούρων - μη ειδικές αλλαγές Σε μακρά πορεία - αλλαγές για νεφρωσικό σύνδρομο αμυλοείδωσης.

Βρογχίτιδα

Ακτινογραφία Ενίσχυση του πνευμονικού σχεδίου Τομογραφία - πολύ FBS - υπεραιμία, οίδημα του βλεννογόνου, πτύελα. Διάχυτη βλάβη. πλύση - ουδετερόφιλα, μακροφάγα Βιοψία - μεταπλασία σε χρόνια βρογχίτιδα Καλλιέργεια πτυέλων - μη ειδικός υπολογισμός CFU / ml μη ειδικής χλωρίδας Ανάλυση πτυέλων μακροφάγα, ουδετερόφιλα Ορρολογία - αυξημένοι τίτλοι αντισωμάτων σε πνευμονότροπα παθογόνα FVD - αποφρακτικός τύπος Ανοσολογία - διάφορες παραλλαγές ανοσολογικής, δευτερογενούς ανεπάρκειας.

TELA

ακτινογραφία Διηθητικές σκιές χωρίς ιδιαιτερότητα Τομογράφημα Δεν αντέχει Επιπλέον πληροφορίεςγια τη διάγνωση της Π.Ε FBS - αντενδείκνυται ΗΚΓ - συμπτώματα υπερφόρτωσης σε μαζική PE (πάνω από το 50% των αγγείων) SI QIII (αρν.) Т σε V 1 V 2 Αιμάτωση πνεύμονα Εστιακή μείωση στη συσσώρευση του ισοτόπου - 100% βεβαιότητα της διάγνωσης απουσία αλλαγών στο R-gram. 15% λάθη σε καρκίνο, φυματίωση, απόστημα. Αγγειοπνευμονογραφία Ένα ελάττωμα στο γέμισμα των αγγείων, ένα σπάσιμο ή εξάντληση των αγγείων, μια καθυστέρηση στις φάσεις πλήρωσης είναι σημάδια του Westermarck. Dopplerography των φλεβών Αναζήτηση για εμβολογενή θρόμβωση Φλεβογραφία - το ίδιο Ανάλυση αίματος Αναιμία με μαζικές βλάβες, λευκοκυττάρωση, μετατόπιση προς τα αριστερά, αυξημένο ESR Χημεία αίματος Χολερυθριναιμία με μαζική βλάβη Ανάλυση ούρων Μη ειδικές αλλαγές, πρωτεΐνη, λευκοκύτταρα, ολιγο-ανουρία - σε σοκ.

Κλινικά κριτήρια για την πνευμονία

Οι ασθενείς παραπονούνται: - ξηρός βήχας ή με πτύελα, αιμόπτυση, πόνο στο στήθος. - πυρετός άνω των 38 °, μέθη. Φυσικά δεδομένα Κρήπιτο, λεπτές φυσαλίδες, θαμπό ήχο κρουστών, αυξημένο τρέμουλο της φωνής. Αντικειμενικά Κριτήρια Διάγνωσης Για τον προσδιορισμό της διάγνωσης, συνταγογραφούνται οι ακόλουθες μελέτες: - Η ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα σε δύο προεξοχές ενδείκνυται με ένα ατελές σύνολο κλινικών συμπτωμάτων. - μικροβιολογική εξέταση: επίχρισμα χρώση Gram, καλλιέργεια πτυέλων με ποσοτικοποίηση cfu/ml και ευαισθησία στα αντιβιοτικά. - κλινική εξέταση αίματος. Οι μέθοδοι που αναφέρονται είναι επαρκείς για τη διάγνωση της πνευμονίας στο στάδιο των εξωτερικών ασθενών και με μια τυπική πορεία πνευμονίας χωρίς επιπλοκές σε νοσοκομείο.

Πρόσθετες μέθοδοι έρευνας

Ακτινογραφία τομογραφίας, Η αξονική τομογραφίασυνταγογραφούνται για βλάβες των άνω λοβών, λεμφαδένων, μεσοθωρακίου, μείωση του όγκου του λοβού, υποψία σχηματισμού αποστήματος με την αναποτελεσματικότητα του επαρκούς αντιβιοτική θεραπεία. Η μικροβιολογική εξέταση των πτυέλων, του υπεζωκοτικού υγρού, των ούρων και του αίματος, συμπεριλαμβανομένης της μυκητολογικής εξέτασης, συνιστάται για συνεχή πυρετό, υποψία σηψαιμίας, φυματίωση, υπερμόλυνση, AIDS. Η ορολογική εξέταση - ο προσδιορισμός αντισωμάτων σε μύκητες, μυκόπλασμα, χλαμύδια και λεγιονέλλες, κυτταρομεγαλοϊό - ενδείκνυται για άτυπη πνευμονία σε κίνδυνο σε αλκοολικούς, τοξικομανείς, με ανοσοανεπάρκεια (συμπεριλαμβανομένου του AIDS), σε ηλικιωμένους. Μια βιοχημική εξέταση αίματος συνταγογραφείται για σοβαρή πνευμονία με εκδηλώσεις νεφρικής, ηπατικής ανεπάρκειας, σε ασθενείς με χρόνιες ασθένειες, μη αντιρροπούμενος σακχαρώδης διαβήτης. Πραγματοποιούνται κυτταρολογικές και ιστολογικές μελέτες στην ομάδα κινδύνου για καρκίνο του πνεύμονα σε καπνιστές ηλικίας άνω των 40 ετών, σε ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα και οικογενειακό ιστορικό καρκίνου. Βρογχολογική εξέταση: διαγνωστική βρογχοσκόπησηπου πραγματοποιήθηκε απουσία της επίδρασης της κατάλληλης θεραπείας για πνευμονία, με ύποπτο καρκίνο του πνεύμονα στην ομάδα κινδύνου, η παρουσία ξένο σώμα, συμπεριλαμβανομένης της αναρρόφησης σε ασθενείς με απώλεια συνείδησης, εάν είναι απαραίτητο, βιοψία. Η θεραπευτική βρογχοσκόπηση πραγματοποιείται με σχηματισμό αποστήματος για παροχή παροχέτευσης. Διαδικασία υπερήχωνκαρδιά και όργανα κοιλιακή κοιλότηταγίνεται με υποψία σηψαιμίας, βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας. Η ισοτοπική σάρωση πνευμόνων και η αγγειοπνευμονογραφία ενδείκνυνται για ύποπτη πνευμονική εμβολή (ΠΕ). Οι πρόσθετες μέθοδοι που περιλαμβάνονται στο σχέδιο εξέτασης, μάλιστα, επιτρέπουν τη διαφορική διάγνωση και πραγματοποιούνται σε νοσοκομείο όπου ο ασθενής νοσηλεύεται ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης ή/και με μια άτυπη πορεία της νόσου που απαιτεί διαγνωστική έρευνα.

Προσδιορισμός της σοβαρότητας της πνευμονίας είναι ένα από τα βασικά σημεία στη διάγνωση και βρίσκεται στην πρώτη θέση για τον γιατρό μετά τον προσδιορισμό της νοσολογικής μορφής. Οι επόμενες ενέργειες (καθορισμός ενδείξεων για νοσηλεία, σε ποιο τμήμα) εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της κατάστασης.

Κριτήρια νοσηλείας

Η νοσηλεία ασθενών με πνευμονία ενδείκνυται με την παρουσία των ακόλουθων παραγόντων: - ηλικία άνω των 70 ετών. - συνυπάρχουσες χρόνιες παθήσεις (χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια ηπατίτιδα, χρόνια νεφρίτιδα, Διαβήτης, αλκοολισμός ή κατάχρηση ουσιών, ανοσοανεπάρκεια). - αναποτελεσματική θεραπεία εξωτερικών ασθενών εντός τριών ημερών. - σύγχυση ή μειωμένη συνείδηση. - πιθανή φιλοδοξία. - ο αριθμός των αναπνοών πάνω από 30 ανά λεπτό. - ασταθής αιμοδυναμική. - σηπτικό σοκ; - μολυσματικές μεταστάσεις. - πολυλοβική αλλοίωση. - εξιδρωματική πλευρίτιδα. - σχηματισμός αποστήματος. - λευκοπενία μικρότερη από 4000/ml ή λευκοκυττάρωση μεγαλύτερη από 20.000. - αναιμία: αιμοσφαιρίνη μικρότερη από 9 g/ml. - νεφρική ανεπάρκεια(ουρία μεγαλύτερη από 7 mmol). - κοινωνικές ενδείξεις.

Ενδείξεις για εντατική θεραπεία- Αναπνευστική ανεπάρκεια- PO2/FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Αντιβακτηριδιακή θεραπεία

αντιβιοτικά λακτάμης

Η πλειοψηφία? -Η συγκέντρωση φαρμάκων λακτάμης στο πνευμονικό παρέγχυμα είναι μικρότερη από ό,τι στο αίμα. Σχεδόν όλα τα φάρμακα εισέρχονται στα πτύελα σε συγκέντρωση πολύ χαμηλότερη από ό,τι στον βρογχικό βλεννογόνο. Ωστόσο, πολλά παθογόνα των αναπνευστικών ασθενειών ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) βρίσκονται ακριβώς στον αυλό των βρόγχων ή στη βλεννογόνο μεμβράνη, επομένως απαιτούνται μεγάλες δόσεις φαρμάκων για επιτυχή θεραπεία. Κάνω? - Συγκέντρωση παρασκευασμάτων λακτάμης στο υγρό που καλύπτει το επιθήλιο του κάτω μέρους αναπνευστικής οδού, περισσότερο από ότι στα πτύελα, βρογχικές εκκρίσεις. Ωστόσο, μετά τη συγκέντρωση; -Το φάρμακο λακτάμης θα υπερβεί το MIC του παθογόνου, μια περαιτέρω αύξηση της συγκέντρωσης δεν έχει νόημα, καθώς η αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων εξαρτάται κυρίως από το χρόνο κατά τον οποίο η συγκέντρωση του αντιβιοτικού υπερβαίνει το MIC. ? -Οι παράγοντες λακτάμης σε υψηλές δόσεις διατηρούν την αποτελεσματικότητά τους έναντι των πνευμονόκοκκων με ενδιάμεση ευαισθησία, σε αντίθεση με τις μακρολίδες και τις φθοριοκινολόνες.

Μακρολίδες Τα μακρολίδια είναι εξαιρετικά λιπόφιλα, γεγονός που εξασφαλίζει την υψηλή συγκέντρωση τους στους ιστούς και τα υγρά της αναπνευστικής οδού. Λόγω της υψηλής διάχυσης τους, συσσωρεύονται καλύτερα στον πνευμονικό ιστό, φτάνοντας εκεί σε υψηλότερες συγκεντρώσεις από ό,τι στο πλάσμα.

Αζιθρομυκίνη (αιμομυκίνη) έχει περίπου τις ίδιες ιδιότητες, ενώ η συγκέντρωσή του στον ορό είναι συνήθως δύσκολο να προσδιοριστεί και στον πνευμονικό ιστό παραμένει σε πολύ υψηλό επίπεδο για 48-96 ώρες μετά από μία μόνο ένεση. Γενικά, η συγκέντρωση νέων μακρολιδίων στον βρογχικό βλεννογόνο είναι 5-30 φορές υψηλότερη από το επίπεδο του ορού. Τα μακρολίδια διεισδύουν καλύτερα στα επιθηλιακά κύτταρα παρά στο υγρό στην επιφάνεια του επιθηλίου. Η αζιθρομυκίνη μετά από εφάπαξ από του στόματος δόση των 500 mg φθάνει σε συγκέντρωση στην επένδυση του επιθηλίου 17,5 φορές υψηλότερη από την MIC90 για S. pneumoniae. Για την καταπολέμηση των ενδοκυτταρικών παθογόνων ( Legionella spp., C. pneumoniae) ιδιαίτερη σημασία έχει η συγκέντρωση που φτάνουν οι αντιβακτηριδακοί παράγοντες στα κυψελιδικά μακροφάγα. Ενώ είναι πολύ ιονισμένο; -Τα παρασκευάσματα λακτάμης πρακτικά δεν διεισδύουν ενδοκυτταρικά, τα μακρολίδια είναι σε θέση να συσσωρεύονται στα μακροφάγα σε συγκέντρωση που είναι πολλές φορές υψηλότερη από τη συγκέντρωσή τους στον εξωκυτταρικό χώρο.

Φθοροκινολόνες Οι φθοροκινολόνες συσσωρεύονται στον βρογχικό βλεννογόνο περίπου στην ίδια συγκέντρωση όπως στο πλάσμα. Η συγκέντρωση των φθοριοκινολονών στο επιθηλιακό υγρό είναι πολύ υψηλή. Η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων αυτής της ομάδας καθορίζεται τόσο από τη διάρκεια δράσης όσο και από τη συγκέντρωση. Από τα μέσα της δεκαετίας του 1990, οι αναπνευστικές φθοροκινολόνες (λεβοφλοξασίνη, σπαρφλοξασίνη) κατέλαβαν ισχυρή θέση στους αλγόριθμους επιλογής αντιβιοτικών (ABP) που βασίζονται στις αρχές της ιατρικής που βασίζεται σε τεκμήρια (συστάσεις της Εταιρείας Λοιμωδών Νοσημάτων, ΗΠΑ, 1998, κατευθυντήριες οδηγίες του 1998; American Thoracic Society, 2001· συστάσεις της British Thoracic Society, 2001) Αλλά μαζί με αυτό, πρέπει να σημειωθεί ότι το κόστος των αναπνευστικών φθοριοκινολονών είναι σημαντικά υψηλότερο από το κόστος των αντιβιοτικών που χρησιμοποιούνται στην πρακτική ρουτίνας. Επιπλέον, η απαγόρευση της χρήσης φαρμάκων αυτής της ομάδας για τη θεραπεία παιδιών και εγκύων παραμένει.

Αμινογλυκοσίδες Οι αμινογλυκοσίδες εμφανίζουν περίπου τις ίδιες συγκεντρώσεις στους ιστούς και στο πλάσμα. Όταν συγκρίθηκε σε ένα βιολογικό μοντέλο, η συγκέντρωση της γενταμικίνης στις βρογχικές εκκρίσεις με πολλαπλή ενδομυϊκή, ενδομυϊκή εφάπαξ και ενδοφλέβια χορήγηση βλωμού, η συγκέντρωση της γενταμυκίνης στους βρόγχους έφτασε στο επίπεδο της MIC μόνο με ενδοφλέβια χορήγηση βλωμού. Οι αμινογλυκοσίδες συσσωρεύονται αργά στα μακροφάγα (στα ριβοσώματα), αλλά ταυτόχρονα χάνει τη δραστηριότητά τους. Στη μελέτη της βανκομυκίνης, φάνηκε ότι αυτό το αντιβιοτικό στο υγρό που καλύπτει το επιθήλιο της κατώτερης αναπνευστικής οδού φτάνει την τιμή MIC90 για τα περισσότερα παθογόνα Gr + - των αναπνευστικών λοιμώξεων. Κατά τη διεξαγωγή εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας, φαίνεται λογικό να χρησιμοποιείτε συνδυασμούς φαρμάκων, γεγονός που ενισχύει το αντιμικροβιακό αποτέλεσμα και σας επιτρέπει να αντιμετωπίσετε ένα ευρύτερο φάσμα πιθανών παθογόνων παραγόντων. Πρέπει να σημειωθεί ότι η υπάρχουσα γνώμη για το απαράδεκτο του συνδυασμού φαρμάκων με βακτηριοστατική και βακτηριοκτόνο δράση έχει αναθεωρηθεί σε σχέση με συνδυασμούς μακρολιδίων με κεφαλοσπορίνες. Οι Πίνακες 1-3 παρουσιάζουν την προσέγγιση για την επιλογή ενός αντιβιοτικού σε διάφορες κλινικές καταστάσεις, ανάλογα με την ηλικία και την κατάσταση του ασθενούς, τη βαρύτητα της πνευμονίας.

Βιβλιογραφία
1. Chuchalin A.G. Πνευμονία. - Μ., 2002.
2. Πραγματιστικές κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση της κοινότητας που αποκτήθηκε
πνευμονία σε ενήλικες (στο Process Citation). Clin. inf. Dis. - 2000.
- Τόμος 31. - Σελ.347.
3. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections. -
Lippincott W. et Wilkins, 2001.
4 Brevis R.A.L. Σημειώσεις διάλεξης για παθήσεις του αναπνευστικού. - Μπλάκγουελ
επιστημονικές δημοσιεύσεις, 1985.
5. Εμπειρική Θεραπεία της Πνευμονίας της Κοινότητας: ATS και IDSA
Κατευθυντήριες οδηγίες. American Thorac. soc. - 2001.
6. Fein A. et al. Διάγνωση και αντιμετώπιση πνευμονίας και άλλα
λοιμώξεις του αναπνευστικού. - Professional Communications Inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. κλινική μικροβιολογία. - Churchill Livingston, 1997.
8. Διαχείριση κατώτερης αναπνευστικής οδού που αποκτήθηκε από την κοινότητα των ενηλίκων
λοιμώξεις. Erohtan Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP)
επιτροπή / Πρόεδροι: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Mandel L.A. πνευμονία της κοινότητας. Αιτιολογία, επιδημιολογία
και θεραπεία. Στήθος. - 1995. - Τόμ.81. - Σελ. 357.
10. Πνευμονία. Εκδ. από τους A. Torres και M. Woodhead. - Eropian Respiratory
Μονογραφία., 1997
11. Πνευμονική Διαφορική Διάγνωση. Χάρολντ Ζάσκον. W. B. Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, et al. Βακτηριολογία και θεραπεία
πρωτοπαθούς πνευμονικού αποστήματος. Am Rev Respire Dis. 1974, 109:510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et αϊ. Φαρυγγική έμπνευση σε
φυσιολογικούς ενήλικες και ασθενείς με καταθλιπτική συνείδηση. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et αϊ. Νοσοκομειακή πνευμονία σε
διασωληνωμένους ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε σουκραλφάτη σε σύγκριση με αντιόξινα ή ισταμίνη
αναστολείς τύπου 2. N Engl J Med. 1987;317:1376-1382.
15. Tryba M. Κίνδυνος οξείας αιμορραγίας λόγω στρες και νοσοκομειακής πνευμονίας.
σε ασθενείς με αεριζόμενη μονάδα εντατικής θεραπείας: Sucralfate έναντι
αντιόξινα. Am J Med. 1987, 83 (Suppl 3Β): 117-124.
16 Bartlett JG, Finegold SM. Αναερόβιες λοιμώξεις του πνεύμονα και
υπεζωκοτικό διάστημα. Am Rev Respire Dis. 1974, 110:56-77.
17 Finegold SM. Αναερόβια βακτήρια σε ανθρώπινες ασθένειες. Νέα Υόρκη:
Ακαδημαϊκός Τύπος; 1977.
18 Bartlett JG, Finegold SM. Αναερόβιες υπεζωκοπνευμονικές λοιμώξεις.
Ιατρική (Βαλτιμόρη). 1972, 51:413-450.

Μεταξύ των αναπνευστικών παθολογιών, μια μολυσματική βλάβη της κατώτερης αναπνευστικής οδού, γνωστή ως πνευμονία ή πνευμονία, είναι αρκετά συχνή. Εμφανίζεται σε άτομα όλων των ηλικιών, από νεογέννητα έως ηλικιωμένους. Και είναι εξαιρετικά σημαντικό να γίνει σωστή διάγνωση της νόσου. Είναι γνωστό ότι το 20% των ιατρικών συμπερασμάτων είναι λανθασμένα και διπλάσιες περιπτώσεις ανιχνεύονται μόνο μια εβδομάδα μετά την έναρξη της πνευμονικής παθολογίας. Επομένως, η διαφορική διάγνωση της πνευμονίας είναι υψίστης σημασίας σε οποιοδήποτε στάδιο της ιατρικής περίθαλψης.

Με βάση την προέλευση των αλλαγών, μπορεί να είναι μολυσματικές-φλεγμονώδεις, ογκώδεις, αλλεργικές ή ισχαιμικές. Η κλινική εικόνα του διηθητικού συνδρόμου αρχίζει να προκύπτει από τα διαπιστωθέντα παράπονα. Αλλά, δυστυχώς, δεν είναι συγκεκριμένες. Τα κοινά συμπτώματα που είναι χαρακτηριστικά πολλών από τις ασθένειες που αναφέρονται παραπάνω περιλαμβάνουν:

• Βήχας.
• Δυσκολία στην αναπνοή (δύσπνοια).
• Απέκκριση πτυέλων.
• Πόνος στο στήθος (κατά την εισπνοή και το βήχα).

Το τελευταίο σημάδι είναι χαρακτηριστικό μόνο για εκείνες τις διεργασίες που εντοπίζονται επιφανειακά - πιο κοντά στα υπεζωκοτικά φύλλα. Πράγματι, στον ίδιο τον πνευμονικό ιστό δεν υπάρχουν ευαίσθητοι υποδοχείς, ο ερεθισμός των οποίων θα μπορούσε να προκαλέσει πόνο. Θα προκύψουν ή θα αυξηθούν δυσάρεστες αισθήσεις κατά την εισπνοή και κατά τη διάρκεια του βήχα, γεγονός που υποδηλώνει τη συμμετοχή του υπεζωκότα. Αυτό σας επιτρέπει να διακρίνετε την αναπνευστική παθολογία από την καρδιαγγειακή (στηθάγχη, καρδιακή προσβολή) και την πεπτική (πεπτικό έλκος, διαφραγματοκήλη, χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα).

Τα παράπονα είναι υποκειμενικά. Όμως η κλινική εξέταση αποκαλύπτει αντικειμενικά σημεία. Από τα σωματικά συμπτώματα που εμφανίζονται με την πνευμονική διήθηση, αξίζει να σημειωθούν τα εξής:

1. Καθυστέρηση του μισού του θώρακα στις αναπνευστικές κινήσεις.
2. Ένταση του τρόμου της φωνής.
3. Ο ήχος κρουστών συντομεύεται ή αμβλύνεται.
4. Αλλαγή της αναπνοής (εξασθενημένη, βρογχική).
5. Παθολογικοί θόρυβοι (συριγμός, κριγμός).

Πρέπει να σημειωθεί ότι τα κλινικά σημεία καθορίζονται από το μέγεθος του διηθήματος, τη φύση και τον εντοπισμό του. Το πιο σημαντικό είναι ο επιπολασμός της παθολογικής διαδικασίας στον πνευμονικό ιστό, βάσει της οποίας τα διηθήματα είναι:

• Τομεακή και ίδια κεφάλαια.
• Εστιακός.
• στρογγυλεμένο.

Τα έντονα σωματικά συμπτώματα, κατά κανόνα, παρατηρούνται με μάλλον μεγάλες εστιακές αλλαγές και οι συνθήκες στις οποίες η εκροή του εξιδρώματος είναι δύσκολη ή το παραγωγικό συστατικό κυριαρχεί (όγκοι, κοκκιωματώδεις αλλαγές) εκδηλώνονται μόνο με εξασθένηση της αναπνοής.

Το σύνδρομο πνευμονικής διήθησης δεν παρατηρείται μόνο σε ασθενείς με πνευμονία, αλλά συνοδεύει πολλές παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος.

Κριτήρια διάγνωσης

Η πνευμονία είναι μια οξεία εστιακή-διηθητική νόσος του πνευμονικού ιστού λοιμώδους και φλεγμονώδους προέλευσης, η οποία καλύπτει μια ξεχωριστή περιοχή, πολλά τμήματα ή ολόκληρο τον λοβό του οργάνου.

Τα πιο κοινά παθογόνα είναι τα ευκαιριακά μικρόβια: πνευμονιόκοκκος, Haemophilus influenzae, Moraxella. Όμως πρόσφατα, τα περιστατικά άτυπης πνευμονίας που προκαλείται από ενδοκυτταρικά βακτήρια (χλαμύδια, μυκοπλάσματα, λεγιονέλλες) έχουν γίνει πιο συχνά. Κατά κανόνα, στην κλινική εσωτερικών νοσημάτων επικρατούν εξωνοσοκομειακά κρούσματα, όταν εκδηλώθηκε πνευμονία εκτός ιατρικού νοσοκομείου.

Η διάγνωση της πνευμονίας αποτελείται από κλινικά και εργαστηριακά-οργανικά κριτήρια. Τα πρώτα είναι τα εξής:

1. Πυρετός άνω των 38 βαθμών και γενική μέθη.
2. Ξηρός ή υγρός βήχας.
3. Πόνος στο στήθος που σχετίζεται με το αναπνευστικό.
4. Αυξημένο τρέμουλο φωνής.
5. Θαμπάδα του ήχου κρουστών σε μια συγκεκριμένη περιοχή.
6. Ακουστικά φαινόμενα (μικρές φυσαλίδες, ερυθήματα, υπεζωκοτικά φυσήματα, βρογχική αναπνοή).

Όμως, όπως έχει ήδη γίνει γνωστό, παρόμοια σημεία είναι χαρακτηριστικά και για άλλες ασθένειες με σύνδρομο πνευμονικής διήθησης. Επομένως, η πνευμονία επιβεβαιώνεται μέσω πρόσθετων μελετών. Τα αποτελέσματά τους είναι τα υπόλοιπα κριτήρια:

• Αλλαγές στην εικόνα του περιφερικού αίματος (λευκοκυττάρωση άνω των 10 g/l με μετατόπιση μαχαιριού και τοξική ουδετερόφιλη κοκκοποίηση, επιταχυνόμενη ESR).
• Σκούραση πνευμονικού ιστού στην ακτινογραφία.
• Προσδιορισμός του παθογόνου στην ανάλυση των πτυέλων.

Αυτό αρκεί για την επαλήθευση της διάγνωσης της μη επιπλεγμένης πνευμονίας, η θεραπεία της οποίας πραγματοποιείται σε εξωτερική ή εσωτερική βάση. Σημαντική θέση δίνεται στην ακτινογραφία. Είναι αυτή που σας επιτρέπει να αξιολογήσετε οπτικά τη διήθηση στους πνεύμονες: το μέγεθος, τη θέση, το σχήμα, τα περιγράμματα, τη δομή της. Επιπλέον, υπάρχουν κριτήρια για μια σοβαρή πορεία που πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά την εξέταση ενός ασθενούς. Αυτά περιλαμβάνουν:

• Ρυθμός αναπνοής πάνω από 30 ανά λεπτό.
• Η θερμοκρασία του σώματος είναι πάνω από 40 ή κάτω από 35 βαθμούς.
• Αρτηριακή πίεση κάτω από 90/60 mm. rt. Τέχνη.
• Καρδιακός ρυθμός πάνω από 125 παλμούς ανά λεπτό.
• Διαταραγμένη συνείδηση.
• Λευκοκυττάρωση μεγαλύτερη από 20 g/l ή λευκοπενία μικρότερη από 4 g/l.
• Αναιμία (περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη μικρότερη από 90 g/l).
• Αλλαγές στη σύνθεση αερίων του αίματος (κορεσμός κάτω από 90%, μερική πίεση οξυγόνου μικρότερη από 60%).
• Αυξημένη συγκέντρωση κρεατινίνης στο πλάσμα.
• Η διήθηση επεκτάθηκε σε περισσότερους από έναν λοβούς.
• Η ανάπτυξη επιπλοκών (μολυσματικό-τοξικό σοκ, πλευρίτιδα, πνευμονική καταστροφή).

Εάν τουλάχιστον ένα από τα παραπάνω σημεία υπάρχει στην κλινική εικόνα, τότε η πνευμονία θεωρείται σοβαρή και απαιτεί αυξημένη προσοχή από το ιατρικό προσωπικό. Αλλά το διαγνωστικό πρόγραμμα μπορεί να περιλαμβάνει άλλες ερευνητικές μεθόδους, βάσει των οποίων διαφοροποιείται η παθολογία:

1. Βιοχημική εξέταση αίματος (με την εξέλιξη της χρόνιας παθολογίας).
2. Ορολογικές εξετάσεις (με άτυπη πορεία, σε εξασθενημένους ασθενείς που κάνουν χρήση ναρκωτικών).
3. Κυτταρολογική ανάλυση πτυέλων (για καπνιστές με εμπειρία και άτομα με άλλους παράγοντες κινδύνου για ογκολογία).
4. Αξονική τομογραφία (με βλάβες άνω λοβού, λεμφαδένες, υποψία αποστήματος, υποτροπιάζουσα και παρατεταμένη πνευμονία, αναποτελεσματικότητα αντιβιοτικών).
5. Βρογχοσκόπηση (για βιοψία).
6. Αγγειοπνευμονογραφία (σε περίπτωση υποψίας θρομβοεμβολής).

Έτσι, η εξέταση ασθενούς με πνευμονική διήθηση και η προκαταρκτική διάγνωση πνευμονίας δεν είναι εύκολη υπόθεση. Ο γιατρός θα χρειαστεί να χρησιμοποιήσει όλη του την εμπειρία, την κλινική σκέψη και την ικανότητα να αναλύει πληροφορίες που λαμβάνονται με πρόσθετες μεθόδους.

Για τη διάγνωση της πνευμονίας, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κλινικά και εργαστηριακά-οργανικά κριτήρια.

Χαρακτηριστικά της ροής

Πριν εξετάσουμε άλλες ασθένειες, θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση πνευμονίας ποικίλης προέλευσης. Εάν, σύμφωνα με τα παραπάνω κριτήρια, επιβεβαιωθεί η υπόθεση του γιατρού, θα πρέπει να καταλάβετε ποια είναι η πηγή του προβλήματος. Και αυτό μπορεί να γίνει ακόμη και λαμβάνοντας υπόψη τις πληροφορίες που λαμβάνονται κατά την κλινική εξέταση. Τα πιθανά συμπτώματα διαφόρων πνευμονιών φαίνονται στον πίνακα:

Συχνή αιτία της άτυπης πορείας της πνευμονικής διήθησης είναι η εξασθένηση των γενικών προστατευτικών μηχανισμών, η οποία είναι χαρακτηριστική σε ασθενείς με συννοσηρότητες και καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας. Έχουν μια ασθένεια με τα δικά της χαρακτηριστικά:

• Δεν υπάρχει πυρετός.
• Τα σωματικά συμπτώματα είναι ήπια.
• Κυριαρχούν οι εξωπνευμονικές εκδηλώσεις.
• Τυπικές αλλαγές στο περιφερικό αίμα δεν παρατηρούνται.
• Τα αποτελέσματα της ακτινογραφίας διαφέρουν επίσης από την κλασική εικόνα (λιγότερο αποκαλυπτικά).

Λαμβάνοντας υπόψη όλα αυτά τα σημεία, μπορεί κανείς να υποθέσει τη φύση των πνευμονικών αλλαγών, ακόμη και χωρίς τα αποτελέσματα συγκεκριμένων εργαστηριακών διαγνωστικών που υποδεικνύουν τον αιτιολογικό παράγοντα της πνευμονίας. Αυτό είναι σημαντικό, διότι στην αρχή (πριν ληφθεί μια πολιτισμική ανάλυση), πραγματοποιείται εμπειρική θεραπεία της νόσου με φάρμακα ευρέος φάσματος, αλλά εάν τα όρια αναζήτησης περιοριστούν, τότε η αποτελεσματικότητα της θεραπείας θα γίνει πολύ υψηλότερη.

Φυματίωση

Η πρώτη ασθένεια με την οποία είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η πνευμονία είναι η φυματίωση. Διαθέτοντας υψηλή ιατρική και κοινωνική συνάφεια, το πρόβλημα έχει φτάσει στο επίπεδο μιας επιδημίας, γεγονός που οδηγεί σε μια προσεκτική στάση σε αυτό. Οι τυπικές φλεγμονώδεις αλλαγές στους πνεύμονες πρέπει να διακρίνονται από διάφορες παραλλαγές της φυματίωσης:

• Διηθητικός.
• Εστιακός.
• Κασώδης πνευμονία.
• Φυματίωση.

Η πνευμονική βλάβη που προκαλείται από τον βάκιλο του Koch (mycobacterium) χαρακτηρίζεται από έναν πολυμορφισμό συμπτωμάτων με μεγάλη μεταβλητότητα στη σοβαρότητα και τον επιπολασμό. Οι εκδηλώσεις της φυματίωσης είναι μη ειδικές, μεταξύ των οποίων είναι κοινές οι ακόλουθες:

• Παρατεταμένος βήχας (με ή χωρίς φλέγματα).
• Αιμόπτυση.
• Δύσπνοια και πόνοι στο στήθος.
• Πυρετός (κυρίως υποπυρετικός).
• Υπερβολική εφίδρωση (ειδικά τη νύχτα).
• Αδυναμία και κόπωση.
• Ισχνότητα.

Η νόσος μπορεί να ξεκινήσει οξεία (με κασώδη πνευμονία), αλλά πιο συχνά σταδιακά. Η πορεία της φυματίωσης είναι κυματοειδής, με περιόδους υποχώρησης φλεγμονωδών αλλαγών. Αλλά η έντονη φύση της φλεγμονής οδηγεί σε σοβαρή δηλητηρίαση και την ταχεία ανάπτυξη της παθολογίας. Οι ασθενείς έχουν ιστορικό παραγόντων που συμβάλλουν στη μόλυνση: επαφή με τον ασθενή, αλκοολισμός, υποσιτισμός, χρόνιες παθήσεις. Τα κλινικά σημεία διακρίνονται σε γενική μέθη και τοπική (θωρακική).

Τα αποτελέσματα εργαστηριακών και οργανικών μελετών έχουν καθοριστική σημασία στη διαγνωστική διαδικασία. Τα τεστ φυματίνης (Mantoux και Koch) αποκαλύπτουν αντιδράσεις υπερευαισθησίας και στροφή (θετικό αποτέλεσμα μετά από προηγούμενο αρνητικό). Τα μυκοβακτήρια ανιχνεύονται στα πτύελα με μικροσκόπιο ή καλλιέργεια. Ένας ιδιαίτερος ρόλος στην επαλήθευση της φύσης της φυματιώδους διαδικασίας παίζει η ακτινογραφία, η οποία σας επιτρέπει να εντοπίσετε τέτοιες αλλαγές στον πνευμονικό ιστό:

• Σκούραση με ασαφείς άκρες που βρίσκονται πίσω από την κλείδα (θολό διήθημα).
• Περιορισμένη σκιά χωρίς καθαρά περιγράμματα, ανομοιογενής, μέτριας έντασης (στρογγυλεμένη διήθηση).
• Μονές σκιές διαμέτρου έως 10 mm, χαμηλής έντασης, χωρίς καθαρά περιγράμματα και με τάση συγχώνευσης (εστιακή διεργασία).
• Σκιά που μοιάζει με τρίγωνο σε σχήμα, η κορυφή της οποίας είναι στραμμένη προς την πνευμονική ρίζα, με θολό άνω όριο (περισκισίτιδα).
• Λοβικό σκούραμα μικρής ή μεσαίας σοβαρότητας, ανομοιογενούς δομής με καθαρό κάτω χείλος (λοβίτης).
• Έντονη σκιά σε ολόκληρο τον λοβό, ομοιογενής, χωρίς ξεκάθαρα περιγράμματα, στο κέντρο της οποίας σχηματίζονται περιοχές φωτισμού (περιπτωματική πνευμονία).
• Εστιακό σκουρόχρωμο στρογγυλεμένου σχήματος με καθαρά περιγράμματα και μέτριας έντασης, στο εσωτερικό του οποίου, κατά την αποσύνθεση, σχηματίζεται δρεπανοειδής φώτιση (φυματίωση).

Έτσι, η φυματίωση έχει μορφές που είναι κατάλληλες για τη διαφορική διάγνωση τόσο της περιστατικής όσο και της εστιακής πνευμονίας. Στις μη προσβεβλημένες περιοχές του πνεύμονα ή στην αντίθετη πλευρά, συχνά σχηματίζονται μικρές εστίες - προβολές. Αυτό οφείλεται στη βρογχολεμφική διάδοση των μυκοβακτηρίων από τη ζώνη αποσύνθεσης (σπήλαιο). Και η έλλειψη επίδρασης από την παραδοσιακή αντιβακτηριακή θεραπεία επιβεβαιώνει περαιτέρω τη φυματιώδη προέλευση των αλλαγών.

Η φυματιώδης διαδικασία πολύ συχνά μεταμφιέζεται σε πνευμονική διήθηση, η οποία απαιτεί ενδελεχή εξέταση για την ειδικότητα της διαδικασίας.

Καρκίνος του πνεύμονα

Στην πνευμονία, η διαφορική διάγνωση πρέπει απαραίτητα να γίνεται με τον κεντρικό και περιφερικό καρκίνο του πνεύμονα. Ο πρώτος αναπτύσσεται από μεγάλους και μεσαίους βρόγχους και ο δεύτερος από τους μικρούς τους (ξεκινώντας από τους τμηματικούς). Στην κλινική εικόνα υπάρχουν διάφορα σημεία που συνδυάζονται σε τοπικά και γενικά. Τα τοπικά συμπτώματα της παθολογικής διαδικασίας περιλαμβάνουν:

• Βήχας.
• Αιμόπτυση.
• Δύσπνοια.
• Πόνος στο στήθος.
• Πυρετός.

Η θερμοκρασία αυξάνεται ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης αποφρακτικής πνευμονίτιδας, η οποία συνοδεύεται επίσης από αύξηση του όγκου των πτυέλων, αυξημένο βήχα και δύσπνοια. Αλλά αυτά τα συμπτώματα παρατηρούνται στο αρχικό στάδιο. Στη συνέχεια, υπάρχουν σημάδια που υποδεικνύουν τον επιπολασμό της τοπικής διαδικασίας και τη βλάβη στους περιβάλλοντες ιστούς:

1. Ζάλη, λιποθυμία, πονοκέφαλοι - με συμπίεση της άνω κοίλης φλέβας.
2. Παραβίαση της κατάποσης (δυσφαγία) - με μεταστάσεις στους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου.
3. Βράγχος φωνής (δυσφωνία) - με βλάβη στο υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο.
4. Σύνδρομο Horner (στένωση της κόρης, πτώση του άνω βλεφάρου, ανάκληση του βολβού του ματιού) - εμπλοκή στη διαδικασία του συμπαθητικού γαγγλίου VI.
5. Σύνδρομο Pencost (πόνος στον ώμο) - η βλάστηση του καρκίνου στο αυχενικό πλέγμα.

Τα γενικά σημεία είναι το αποτέλεσμα της δηλητηρίασης του όγκου και της μετάστασης του όγκου από την αιματογενή και λεμφογενή οδό σε άλλα όργανα. Χαρακτηρίζεται από εξάντληση (μέχρι καχεξία), πόνο στα οστά, νευρολογικά συμπτώματα κ.λπ.

Η ακτινολογική εικόνα του κεντρικού καρκίνου είναι αρκετά κακή. Στην αρχή, μέχρι ο όγκος να επικαλύψει τον αυλό του βρόγχου, δεν έρχεται στο φως με κανέναν τρόπο. Στη συνέχεια, υπάρχουν σημάδια ατελεκτασίας - ένα ομοιογενές και έντονο σκουρόχρωμο τριγωνικού σχήματος με καθαρά περιγράμματα. Το μεσοθωράκιο μετατοπίζεται στην πληγείσα πλευρά. Αλλά ο περιφερικός καρκίνος στην ακτινογραφία ανιχνεύεται αρκετά καλά. Ορίζεται ως μια στρογγυλεμένη, μη ομοιογενής και μέτριας έντασης σκιά με κυματιστές άκρες και κλώνους που προεξέχουν προς τα έξω («ακτίνες»). Συχνά μπορείτε να δείτε το «μονοπάτι» που οδηγεί στην πνευμονική ρίζα. Ο καρκίνος μπορεί να συνοδεύεται από το σχηματισμό κοιλότητας, αλλά δεν περιέχει υγρό, το οποίο διακρίνει τη διαδικασία του όγκου από την αποστηματική πνευμονία.

Η διάγνωση της κακοήθειας επιβεβαιώνεται με βρογχοσκόπηση με αναρρόφηση του περιεχομένου ή με απευθείας βιοψία. Περαιτέρω κυτταρολογική ή ιστολογική εξέταση καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό της φύσης της διαδικασίας.

Στο καρκίνος του πνεύμοναεντοπίζονται πολλά σημάδια χαρακτηριστικά της πνευμονίας. Υπάρχουν όμως και χαρακτηριστικά γνωρίσματα που μας επιτρέπουν να υποθέσουμε τη σωστή διάγνωση.

Αποφρακτική ατελεκτασία

Εάν ο αέρας σταματήσει να ρέει στις κυψελίδες μέσω του βρόγχου, αυτές καταρρέουν. Εκτός από τον καρκίνο, τα ξένα σώματα της αναπνευστικής οδού, η ανακάλυψη μαζών από τη ζώνη φυματιώδους αποσύνθεσης, η απόφραξη με πτύελα κατά παράβαση της αποστράγγισης μπορεί να οδηγήσει σε αποφρακτική ατελεκτασία. Οι ασθενείς παραπονιούνται για δυσκολία στην αναπνοή, ξηρό βήχα, που σύντομα γίνεται βασανιστικός. Ο πνεύμονας μπορεί να μειωθεί σε μέγεθος, καθυστερώντας στην αναπνοή. Υπάρχουν σημεία ανεπάρκειας αερισμού: συστολή των μεσοπλεύριων διαστημάτων, συμμετοχή βοηθητικών μυών, ωχρότητα και κυάνωση του δέρματος.

Κατά τη διάρκεια μιας φυσικής εξέτασης, ο ήχος κρουστών μειώνεται πάνω από τη ζώνη ατελεκτασίας, η αναπνοή εξασθενεί, τα όρια της καρδιακής θαμπάδας μετατοπίζονται προς τη βλάβη. Ακτινολογικά, προσδιορίζεται μια ομοιογενής σκιά, η οποία καλύπτει την περιοχή που σχετίζεται με τον αποφραγμένο βρόγχο (λοβό, τμήμα, λοβό). Οι μεσοπλεύριοι χώροι στενεύουν, το μεσοθωράκιο μετατοπίζεται προς την κατεύθυνση της ατελεκτασίας. Δεν υπάρχουν εργαστηριακά δεδομένα για τη λοιμώδη διαδικασία.

Πνευμονικό έμφραγμα

Το πνευμονικό έμφραγμα είναι συνέπεια αρτηριακής θρομβοεμβολής. Παράγοντες που προδιαθέτουν για τέτοιες βλάβες θα είναι: παρατεταμένη ακινητοποίηση των άκρων, κιρσοί και φλεβίτιδα, υπέρβαρο, μεγάλη ηλικία, θεραπεία με οιστρογόνα. Η διαδικασία εξελίσσεται απότομα, μερικές φορές με αστραπιαία ταχύτητα. Τα κύρια κλινικά σημεία της πνευμονικής εμβολής είναι:

• Δύσπνοια και πόνοι στο στήθος.
• Η εμφάνιση αίματος στα πτύελα.
• Ωχρότητα του δέρματος με γκριζωπή απόχρωση.
• Κυάνωση του άνω μισού του σώματος.
• Διόγκωση των φλεβών του λαιμού.
• Μειωμένη αρτηριακή πίεση.
• Αύξηση παλμού.

Υπάρχει παθολογικός παλμός στην επιγαστρική περιοχή, προσδιορίζονται λεπτές φυσαλίδες πάνω από την περιοχή του εμφράγματος. Στην πνευμονική αρτηρία ακούγεται ένα συστολικό φύσημα και μια προφορά του δεύτερου καρδιακού ήχου και στην ξιφοειδή απόφυση του στέρνου ο λεγόμενος ρυθμός καλπασμού.

Η ακτινογραφία αποκαλύπτει μια διήθηση σε σχήμα σφήνας, που βλέπει την κορυφή στη ρίζα του πνεύμονα. Η δομή του είναι ομοιογενής, τα περιγράμματα είναι ασαφή και η έντασή του είναι μέτρια. Επιπλέον, προσδιορίζεται η διόγκωση του κορμού της πνευμονικής αρτηρίας, η καρδιακή σκιά διαστέλλεται προς τα δεξιά, ο θόλος του διαφράγματος ανυψώνεται και η πνευμονική ρίζα παραμορφώνεται.

Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα είναι ορατά συγκεκριμένα σημάδια: απόκλιση του ηλεκτρικού άξονα, υψηλό κύμα S στο πρώτο τυπικό καλώδιο και βαθύ Q στο δεύτερο. Η Dopplerography καθορίζει την αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία, αλλά το κύριο κριτήριο για τη διάγνωση θα είναι οι αλλαγές στην αγγειοπνευμονογραφία. Αυτά περιλαμβάνουν τη διαστολή του αυλού του αγγείου και την έλλειψη σκιαγραφικού κάτω από το σημείο της απόφραξης.

Το πνευμονικό έμφραγμα στην αρτηριακή θρομβοεμβολή είναι μια επικίνδυνη κατάσταση που απαιτεί διαφορική διάγνωση με βρογχοπνευμονία.

Ινωτική κυψελίτιδα

Παρόμοιες στιγμές στην κλινική εικόνα εντοπίζονται και στην ινώδη κυψελιδίτιδα. Αυτή είναι μια διαδικασία που επηρεάζει διάχυτα τα αναπνευστικά κυστίδια και το διάμεσο των πνευμόνων. Η ασθένεια είναι σχετικά σπάνια, αλλά η πορεία είναι ιδιαίτερα σοβαρή. Η έναρξη της κυψελίτιδας είναι σταδιακή. Οι άνθρωποι που εργάζονται σε συνθήκες σκόνης (ροκανίδια, χνούδι πτηνών, ξηρά περιττώματα, άνθρακας, αμίαντος, μέταλλο) και οι καπνιστές είναι πιο ευαίσθητοι σε αυτό.

Τα κύρια συμπτώματα της νόσου είναι η έντονη δύσπνοια και ο βήχας με μικρή ποσότητα πτυέλων. Χαρακτηρίζεται από πόνο στο στήθος, κόπωση και μειωμένη απόδοση, αρθραλγία και μυαλγία, πυρετό. Υπάρχουν σημάδια υποξικών αλλαγών στους ιστούς: τα δάχτυλα παίρνουν τη μορφή τυμπάνων και τα νύχια γίνονται σαν γυαλιά ρολογιού. Το τοίχωμα των κυψελίδων γίνεται όλο και πιο άκαμπτο λόγω ίνωσης, η οποία προοδευτικά αυξάνει την αναπνευστική ανεπάρκεια.

Η ακρόαση πάνω από τους πνεύμονες καθορίζεται από ερεθισμό, ξηρές ράγες και σκληρή αναπνοή. Ο ήχος κρουστών συντομεύεται. Όταν οι ακτινογραφίες καθορίζονται από μικρές εστιακές σκιές, εντοπισμένες, κατά κανόνα, και στους δύο κάτω λοβούς. Πτώση της ικανότητας διάχυσης των κυψελίδων ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια λειτουργικών εξετάσεων (σπιρομέτρηση, μέγιστη ροή).

Εχινοκοκκίαση

κοκκιωμάτωση Wegener

Με την πνευμονία, διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται επίσης με συστηματικές ασθένειες αυτοάνοσης φύσης. Μεταξύ αυτών, πρέπει να ληφθεί υπόψη η κοκκιωμάτωση του Wegener. Χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό πολλαπλών πνευμονικών διηθημάτων, βλαβών της ανώτερης αναπνευστικής οδού και άλλων οργάνων. Η ασθένεια ξεκινά με γενικά συμπτώματα (αδυναμία και κόπωση), στη συνέχεια ενώνεται ο πόνος στους μύες και τις αρθρώσεις.

Εμφανίζεται βλάβη στους πνεύμονες με αιμόπτυση και δύσπνοια, μπορεί να εμφανιστεί πλευρίτιδα. Οι αλλαγές στην ανώτερη αναπνευστική οδό είναι η καταρροή, η ιγμορίτιδα, η φαρυγγίτιδα και η τραχειίτιδα. Η συστηματική φύση της νόσου εκδηλώνεται με τη μορφή δερματικής αγγειίτιδας, στοματίτιδας, νεφρίτιδας, ιριδοκυκλίτιδας, περικαρδίτιδας, πολυνευρίτιδας. Η ακτινογραφία στους πνεύμονες προσδιορίζεται οζώδης σκούραση, εστιακή ή μαζική διήθηση, ατελεκτασία, υπεζωκοτική συλλογή.

Η συστηματική φύση της βλάβης στην κοκκιωμάτωση Wegener επιβεβαιώνεται από μια ποικιλία εξωπνευμονικών εκδηλώσεων.

Πνευμονία στην παιδική ηλικία

Οι κλινικές εκδηλώσεις της πνευμονίας στα παιδιά καθορίζονται από διάφορες πτυχές: τα αγόρια είναι πιο συχνά άρρωστα. όσο μικρότερο είναι το παιδί, τόσο πιο σοβαρή είναι η φλεγμονή των πνευμόνων. χειρότερη πρόγνωση για προωρότητα, ραχίτιδα, υποσιτισμό, διάθεση. Σε νεαρή ηλικία, η πνευμονία εμφανίζεται συχνά στο πλαίσιο του SARS, του κοκκύτη, της ιλαράς. Κατά κανόνα, στα παιδιά αρχίζει σταδιακά - με καταρροϊκά συμπτώματα: καταρροή, φτέρνισμα, ξηρός βήχας. Στη συνέχεια, σημάδια μέθης ενώνονται με τη μορφή λήθαργου, απώλειας όρεξης, ιδιότροπης, υπνηλίας. Υπάρχει δύσπνοια, περιοδική άπνοια, η αναλογία αναπνοής και οι σφυγμοί αλλάζουν.

Για τη βρογχοπνευμονία σε παιδιά κάτω του ενός έτους, τα σημάδια κρουστών δεν είναι χαρακτηριστικά, αλλά εμφανίζονται λεπτές φυσαλίδες και ερυθήματα. Η λοβιακή και τμηματική διήθηση συνοδεύεται από βρογχική αναπνοή και βράχυνση του ήχου πάνω από την παθολογική εστία. Ακτινολογικά σε νεαρή ηλικία, προσδιορίζονται μικρές στρογγυλεμένες σκιές με φόντο ένα ενισχυμένο και παραμορφωμένο αγγειακό σχέδιο.

Η πνευμονία στην παιδική ηλικία πρέπει να διαφοροποιείται από τη βρογχιολίτιδα, η οποία έχει παρόμοια κλινικά χαρακτηριστικά. Αλλά σε αυτή την περίπτωση, τα αποτελέσματα της φυσικής εξέτασης είναι ριζικά διαφορετικά:

1. Ήχος κρουστών με τόνο κουτιού.
2. Δύσκολη αναπνοή.
3. Διάσπαρτα μικρά φουσκώματα.
4. Ενίσχυση του αγγειακού σχεδίου.
5. Καμία διείσδυση.

Η τμηματική πνευμονία απαιτεί διαφοροποίηση από το πνευμονικό οίδημα στο SARS. Το τελευταίο είναι πιο συχνό μετά την ηλικία των 2 ετών. Η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι σπάνια και τα σωματικά σημεία είναι μάλλον αραιά. Στην ακτινογραφία προσδιορίζονται εκτεταμένες σκιές ομοιογενούς δομής, οι οποίες κατά κανόνα εντοπίζονται στον δεξιό πνεύμονα. Αλλά όταν εξετάζονται σε δυναμική, εξαφανίζονται μετά από μερικές ημέρες. Η εικόνα του περιφερικού αίματος επιβεβαιώνει την ιογενή προέλευση της παθολογίας (λευκοπενία, λεμφοκυττάρωση).

Έτσι, η πνευμονία απαιτεί ποιοτική διαφορική διάγνωση με άλλες καταστάσεις στις οποίες μπορεί να παρατηρηθεί σύνδρομο πνευμονικής διήθησης. Ο γιατρός αναλύει κάθε πληροφορία - κλινικά συμπτώματα, εργαστηριακά και ενόργανες ενδείξεις. Και μόνο μετά από μια ολοκληρωμένη ανάλυση, βγαίνει ένα συμπέρασμα υπέρ μιας συγκεκριμένης ασθένειας.

Οι πνευμονικές παθήσεις ποικίλης προέλευσης έχουν παρόμοια συμπτώματα. Για τη διενέργεια μικροβιολογικών μελετών και ακτινογραφιών απαιτείται χρόνος που δυστυχώς ο γιατρός και ο ασθενής έχουν πολύ λίγο. Σε συνθήκες που απαιτείται γρήγορη λήψη σωστής απόφασης, έρχεται στο προσκήνιο η ικανότητα του ιατρού να προσδιορίζει την αιτία της νόσου σύμφωνα με κλινικά και αναμνηστικά δεδομένα. Για το σκοπό αυτό, έχουν αναπτυχθεί μέθοδοι διαφορικής διάγνωσης.

Πρώτα απ 'όλα, η πνευμονία διαφοροποιείται από:

• φυματίωση;
• πνευμονική εμβολή (TELA);
• βλάβες όγκου?
• αλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα.
• ορνίθωση;
• αλλεργική πνευμονίτιδα?
• σαρκοείδωση;
• κολλαγόνωση.

Ο λειτουργός υγείας ξεκινά εξετάζοντας τον ασθενή και ρωτώντας το περιβάλλον του. Στόχος είναι να διευκρινιστεί το υπόβαθρο πάνω στο οποίο αναπτύχθηκε η ασθένεια. Διαπιστώνεται η παρουσία συνοδών νοσημάτων (καρκίνος, φυματίωση, διαβήτης, HIV, θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή ή κυτταροστατικά), αξιολογούνται οι συνθήκες διαβίωσης, εντοπίζονται επαφές με άρρωστα άτομα και ζώα.

Στο επόμενο στάδιο, ο γιατρός συγκρίνει τις πληροφορίες που έλαβε σχετικά με τη θερμοκρασία του σώματος, τα ρίγη, την παρουσία πονοκεφάλων, την εξασθενημένη συνείδηση, τη φύση του βήχα, τη δύσπνοια, την ταχεία αναπνοή, τον πόνο και τον τύπο των πτυέλων. Στη διαφορική διάγνωση της πνευμονίας, είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η ηλικία του ασθενούς.

Η αρχική διάγνωση και συνταγή θεραπείας βασίζεται στα αποτελέσματα της εξέτασης και μόνο μετά από εξέταση αίματος και πτυέλων, ακτινογραφία, ο θεραπευτής βγάζει ένα τελικό συμπέρασμα.

Διαφορές μεταξύ φλεγμονής και άλλων πνευμονοπαθειών

1. Διαφορική διάγνωση πνευμονίας και φυματίωσης

Η πορεία ορισμένων μορφών φυματίωσης στο αρχικό στάδιο είναι πολύ παρόμοια με την κλινική εικόνα της βακτηριακής πνευμονίας. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι η εμφάνιση της φυματίωσης είναι σχεδόν ασυμπτωματική. Οι ασθενείς παραπονιούνται για κόπωση, ελαφριά αδιαθεσία (ως αποτέλεσμα μέθης), βήχα, εφίδρωση. Σε αυτό το στάδιο, η ακτινογραφία των πνευμόνων είναι ήδη εμφανής. Οι έμπειροι γιατροί λένε: «Η φυματίωση είναι περισσότερο ορατή παρά ακούγεται».

Η βακτηριακή πνευμονία χαρακτηρίζεται από έντονη έναρξη με ρίγη, πυρετό πάνω από 38,5 βαθμούς. Το δέρμα ενός τέτοιου ασθενούς είναι ξηρό και ζεστό και η εφίδρωση παρατηρείται μόνο τη στιγμή της κρίσης. Πτύελα με πνευμονία - με φυσαλίδες αέρα, πιο παχύρρευστο από ό,τι με φυματίωση.

Η φυματίωση σε μια ακτινογραφία μοιάζει με σαφείς στρογγυλεμένες πολυμορφικές εστίες, πιο συχνά στον άνω λοβό. Μια εξέταση αίματος για πνευμονία αποκαλύπτει έντονη λευκοκυττάρωση, και για φυματίωση - λεμφοπενία και μέτρια λευκοκυττάρωση. Η μικροβιολογική εξέταση των πτυέλων ανιχνεύει το Mycobacterium tuberculosis.

Μόνο το 5% των ασθενών με φυματίωση επωφελούνται από τη θεραπεία με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος. Επομένως, εάν τα συμπτώματα της πνευμονίας σε ένα άτομο διαρκέσουν περισσότερο από 2 εβδομάδες, τότε η διάγνωση θα πρέπει να διευκρινιστεί. Μάλλον είναι φυματίωση. Ωστόσο, τα αντιφυματικά φάρμακα ευρέος φάσματος δεν συνιστώνται για την εμπειρική θεραπεία της πνευμονίας.

1. Διαφορική διάγνωση πνευμονίας και καρκίνου του πνεύμονα

Ο βήχας, τα πτύελα, ο πόνος και η αιμόπτυση μπορεί να συνοδεύουν τη βλάστηση των μεταστάσεων στον υπεζωκότα. Μέχρι αυτό το σημείο, ο καρκίνος του πνεύμονα είναι ασυμπτωματικός, αλλά μπορεί να ανιχνευθεί με ακτινογραφία. Σε αυτή την περίπτωση, ο περιφερικός καρκίνος εντοπίζεται συχνότερα στους πρόσθιους άνω λοβούς του πνεύμονα, τα περιγράμματα του είναι ακτινοβόλο.

Τα καρκινικά κύτταρα μπορούν να βλαστήσουν σε άλλα όργανα ή να εμφανιστούν στους πνεύμονες ως μεταστάσεις. Για περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με τις διαφορές μεταξύ της οξείας πνευμονίας, της φυματίωσης και του καρκίνου του πνεύμονα, δείτε τον Πίνακα 1.

Πίνακας 1. Διαφορική διάγνωση πνευμονίας και φυματίωσης.

σημάδι	Εστιακή πνευμονία	Περιφερικός καρκίνος του πνεύμονα	Φυματίωση
Ηλικία	Οποιαδήποτε ηλικία, αλλά πιο συχνή σε άτομα κάτω των 50 ετών	Πιο συχνή σε άτομα άνω των 50 ετών	Οποιαδήποτε ηλικία
Πάτωμα	Εξίσου συχνό σε άνδρες και γυναίκες	Πιο συχνή στους άνδρες καπνιστές	Πιο συχνά στους άνδρες
Η έναρξη της νόσου	Συνήθως οξεία με πυρετό	Μπορεί να είναι λεπτή ή με πυρετό	Οξεία, υποξεία με λίγα συμπτώματα
Βήχας	Στην αρχή μπορεί να μην είναι	Συχνά λείπει	Ξηρός ή βήχας
Δύσπνοια	Με μεγάλη βλάβη του πνευμονικού ιστού	Μπορεί να λείπει	Με εκτεταμένες βλάβες στον πνευμονικό ιστό
Αιμόπτυση	Σπανίως	Σπανίως	Συχνά
Πόνος στο στήθος	Εμφανίζεται όταν εμπλέκεται ο υπεζωκότας	Δυνατόν	Συχνότερα απουσιάζει
Μέθη	δεν εκφράζεται	Συχνά δεν εκφράζεται	Εκφράζεται, συνεχώς προχωρά
Φυσικά δεδομένα	Προφέρεται έντονα: η φύση της αναπνοής αλλάζει και εμφανίζονται υγρές ραγάδες	Σπάνιο ή απών	Σπάνιο ή απών
Εργαστηριακά δεδομένα	Λευκοκυττάρωση, αυξημένο ESR, το οποίο μειώνεται μετά την υποχώρηση της πνευμονίας	Μέτρια αύξηση του ESR με φυσιολογικό αριθμό λευκοκυττάρων	Συνήθως το ESR και ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων δεν αλλάζουν
Δεδομένα ακτίνων Χ	Με έντονη έκφραση, οι κάτω λοβοί επηρεάζονται συχνότερα, οι εστιακές σκιές είναι ομοιογενείς, τα όρια είναι ασαφή, αυξημένο μοτίβο πνευμόνων, διευρυμένες πνευμονικές ρίζες	Αρχικά, η σκιά του όγκου είναι χαμηλής έντασης με ασαφή περιγράμματα και «κεραίες»	Η εντόπιση είναι πιο συχνά στον άνω λοβό, οι εστίες είναι πολυμορφικές, έχουν διαφορετικές συνταγές με σαφή περιγράμματα, μπορεί να υπάρχει "μονοπάτι" προς τη ρίζα και τις εστίες σποράς
Η επίδραση των αντιβιοτικών	Έντονη, αντίστροφη ανάπτυξη της διαδικασίας μετά από 9-12 ημέρες	Δεν υπάρχει καμία ή ψευδώς θετική δυναμική, αλλά οι αλλαγές κατά την εξέταση με ακτίνες Χ παραμένουν	Λείπει; Οι αλλαγές στις ακτίνες Χ επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα

Διαφορική διάγνωση πνευμονίας και πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) Η παρατεταμένη ανάπαυση στο κρεβάτι μετά από χειρουργική επέμβαση, κατάγματα ισχίου, με κολπική μαρμαρυγή μπορεί να οδηγήσει σε θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων. Η συνέπεια είναι συχνά πνευμονική θρομβοεμβολή. Σε νεαρές γυναίκες, αυτό το πρόβλημα εμφανίζεται μερικές φορές μετά τη λήψη από του στόματος αντισυλληπτικών.

Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του TELA, εκτός από το φόντο, είναι:

• κυάνωσις;
• δυσκολία στην αναπνοή;
• αρτηριακή υπόταση?
• ταχυκαρδία.

Κατά την ακρόαση, ο γιατρός ανιχνεύει ένα τρίψιμο τριβής του υπεζωκότα και εξασθενημένη αναπνοή. Η ακτινογραφία δείχνει μια τριγωνική σκιά και η σάρωση ραδιοϊσοτόπων διάχυσης δείχνει ισχαιμικές «ψυχρές» ζώνες. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει οξεία υπερφόρτωση της δεξιάς πλευράς της καρδιάς.

1. Διαφορική διάγνωση πνευμονίας και ηωσινοφιλικής διήθησης

Όταν αντιμετωπίζεται με γλυκοκορτικοστεροειδή, τα διηθήματα εξαφανίζονται μετά από 10 ημέρες.

Η φύση της υπάρχουσας φλεγμονής των πνευμόνων θα υποδεικνύει την πηγή της. Η πνευμονιοκοκκική οξεία πνευμονία συνοδεύεται από ρίγη, πυρετό, πονοκέφαλο. Εάν τα μικρόβια έχουν εισέλθει στην κυκλοφορία του αίματος, τα ρίγη μπορεί να είναι σοβαρά, ειδικά στα παιδιά. Οι ηλικιωμένοι δεν έχουν τέτοια αντίδραση.

Η βακτηριακή βλάβη στους πνεύμονες χαρακτηρίζεται από καυστικό πόνο κατά την αναπνοή στο στήθος. Με μια ιογενή και μυκοπλασματική λοίμωξη, αυτά τα συμπτώματα δεν παρατηρούνται, αλλά εκφράζεται πονοκέφαλος, είναι δυνατό ένα εξάνθημα.

Η φύση των πτυέλων:

• βακτηριακή πνευμονία - βλεννοπυώδης, παχιά.
• ιογενής και μυκοπλασματικής - μια μικρή ποσότητα.
• πνευμονικό απόστημα - πυώδης μυρωδιά.
• πνευμονικό οίδημα - άφθονο, αφρώδες, ροζ.
• λοβιακή πνευμονία - σκουριασμένο?
• βρογχοκυψελιδικός καρκίνος - σάλιο;
• βρογχεκτασίες - άφθονες, πυώδεις, με αίμα.

Η βακτηριακή φλεγμονή των πνευμόνων μπορεί να συνοδεύεται από ηπατική βλάβη, αυξημένη δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων και το επίπεδο ουρίας στο αίμα.

Σε μια εξέταση αίματος, ο κύριος δείκτης του τύπου της πνευμονικής λοίμωξης είναι το επίπεδο των λευκοκυττάρων. Η λευκοκυττάρωση εκφράζεται σε βακτηριακές μορφές πνευμονίας (πάνω από 15×10 9 /l), με μυκόπλασμα και ιογενή, ο δείκτης σχεδόν δεν αλλάζει.

Στα παιδιά

Ένας αριθμός μεθόδων έχει αναπτυχθεί για την ακριβή διάγνωση μιας πνευμονικής νόσου σε ένα παιδί. Όλα λαμβάνουν υπόψη τα ηλικιακά χαρακτηριστικά των ασθενών, την αιτιολογία της πνευμονίας, τους παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξή της, τις μορφές της πορείας της νόσου (παθογένεση).

Τα ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του σώματος του παιδιού προκαλούν τάση για πνευμονία σε νεαρή ηλικία, πιθανότητα εξέλιξης σε χρόνια μορφή και σοβαρότητα της πορείας.Εξίσου σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της πνευμονίας διαδραματίζουν:

• υποθερμία?
• κακή φροντίδα των παιδιών?
• παραβίαση των κανόνων υγιεινής ·
• τεχνητή σίτιση?
• ανθυγιεινές συνθήκες διαβίωσης, συμπ. υγρά δωμάτια?
• προηγούμενες μολυσματικές ασθένειες.

Το πιο πιθανό παθογόνο στην πνευμονία της κοινότητας σε παιδιά ηλικίας κάτω των 6 μηνών είναι οι ιοί, οι σταφυλόκοκκοι και η gram-αρνητική χλωρίδα. Αργότερα - πνευμονιόκοκκος και H.influenzae τύπου Β. Στην εφηβεία, προστίθεται στρεπτόκοκκος. Με μια νοσοκομειακή λοίμωξη, η πηγή μόλυνσης τόσο για ενήλικες όσο και για παιδιά είναι πιθανό να είναι εντεροβακτήρια, E. coli, staphylococcus aureus, Proteus, Pseudomonas.

Διαφορική ΔιάγνωσηΗ πνευμονία στα παιδιά περιλαμβάνει διάφορους τύπους ταξινομήσεων παθολογίας:

• Ανάλογα με τον τύπο, διακρίνονται η εστιακή, η τμηματική, η κρουπώδης και η διάμεση οξεία.
• Με εντοπισμό - στον λοβό του πνεύμονα, στο τμήμα, μονόπλευρη και αμφοτερόπλευρη.
• Κατά τύπο: κοινοτικό και νοσοκομειακό, περιγεννητικό, συνδεδεμένο με αναπνευστήρα, αναρρόφηση, ανοσοανεπάρκεια.
• Κατά βαρύτητα: ήπια, μέτρια και σοβαρή με επιπλοκές. Στην περίπτωση αυτή, οι επιπλοκές διακρίνονται σε πνευμονικές (πλευρίτιδα, πνευμοθώρακας) και εξωπνευμονικές (καρδιαγγειακή ανεπάρκεια, μολυσματικό-τοξικό σοκ, DIC, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας).

Με όλους τους τύπους πνευμονίας στα παιδιά, όλα τα δομικά στοιχεία του οργάνου εμπλέκονται στη διαδικασία, η ανταλλαγή αερίων γίνεται δύσκολη, ο αναπνευστικός ρυθμός αυξάνεται, ο πνευμονικός αερισμός μειώνεται με ακραία ανάγκη για οξυγόνο. Η παθολογία μπορεί να επηρεάσει την καρδιά, η οποία αναγκάζεται να αντισταθμίσει την έλλειψη οξυγόνου με αυξημένη ένταση συσπάσεων, ακολουθούμενη από δυστροφία του καρδιακού μυός.

Η έλλειψη οξυγόνου προκαλεί παραβίαση των μεταβολικών διεργασιών, οξίνιση του αίματος. Ακολουθεί υποξαιμία και υποξία. Η διακοπή της απορρόφησης οξυγόνου εκδηλώνεται εξωτερικά με κυάνωση του προσώπου (υποξαιμία) ή γήινο γκρι χρώμα (υποξία). Οι επακόλουθες βαθιές μεταβολικές διαταραχές μπορεί να γίνουν μη αναστρέψιμες και να προκαλέσουν θάνατο.

Τα κριτήρια για τη διάγνωση της οξείας πνευμονίας στα παιδιά είναι:

1. Στην ακρόαση των πνευμόνων, γρήγορη αναπνοή και αύξηση του καρδιακού ρυθμού σε φόντο άπνοιας, στεναγμού αναπνοής, συριγμού, βρογχοφωνίας.
2. Αύξηση της θερμοκρασίας άνω των 38 βαθμών για τουλάχιστον 3 ημέρες.
3. Ξηρός βήχας, αναπνευστική ανεπάρκεια, τρέμουλο φωνής.
4. Στις ακτινογραφίες, σκιές με τη μορφή βλαβών, συσκότιση.
5. Μια εξέταση αίματος υποδεικνύει λευκοκυττάρωση, ούρα και κόπρανα χωρίς παθολογικές ανωμαλίες.

Δείτε τον πίνακα 2 για σημεία αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Πίνακας 2. Κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά της αναπνευστικής ανεπάρκειας σε παιδιά με οξεία πνευμονία (Σύμφωνα με τον A.F. Tour, A.F. Tarasov, N.P. Shabalov, 1985).

Πτυχίο DN	Κλινικά χαρακτηριστικά	Δείκτες εξωτερικής αναπνοής	Αέρια αίματος, οξεοβασική κατάσταση (CBS)
Εγώ	Δεν υπάρχει δύσπνοια σε κατάσταση ηρεμίας. Κυάνωση περιστοματική, διαλείπουσα, χειρότερη με άγχος. Ωχρότητα του προσώπου, ΑΠ - φυσιολογική, λιγότερο συχνά - μέτρια αυξημένη. Ps: RR = 3,5-2,5: 1, ταχυκαρδία. Η συμπεριφορά δεν άλλαξε, μερικές φορές άγχος	Το MOD (λεπτός όγκος αναπνοής) αυξήθηκε, το RD (αναπνευστικό απόθεμα) μειώθηκε. VC (ζωτική χωρητικότητα), DE (αναπνευστικό ισοδύναμο) αυξημένη OD (αναπνευστικός όγκος) ελαφρώς μειωμένη	Η σύνθεση αερίου του αίματος σε ηρεμία παραμένει αμετάβλητη ή ο κορεσμός του οξυγόνου του αίματος μειώνεται μετρίως (κατά 10%, pO2 = 8,67-10,00 kPa, ωστόσο, όταν αναπνέει οξυγόνο, πλησιάζει τον κανόνα. Υπερκαπνία (PCO2 είναι υψηλότερη από 4,67 kPa ή Το PCO2 είναι φυσιολογικό Δεν υπάρχουν τακτικές αλλαγές στο CBS Αύξηση της περιεκτικότητας σε διοξείδιο του άνθρακα στο αίμα.
II	Δύσπνοια σε ηρεμία, αναπνοή με τη συμμετοχή βοηθητικών μυών, ανάκληση των μεσοπλεύριων διαστημάτων και του υπερστερνικού βόθρου. Ps: RR = 2-1,5:1, ταχυκαρδία. Η κυάνωση είναι περιστοματική, των άκρων, μόνιμη, δεν εξαφανίζεται όταν αναπνέει οξυγόνο, αλλά απουσιάζει στη σκηνή οξυγόνου. Γενικευμένη ωχρότητα του κρεβατιού των νυχιών. Η ΑΠ είναι αυξημένη. Συμπεριφορά: λήθαργος, αδυναμία, μειωμένος μυϊκός τόνος.	Το MOD αυξήθηκε. Το VC μειώνεται περισσότερο από 25-30%. Η RD και η OD μειώθηκαν στο 50% ή λιγότερο. Η DE είναι σημαντικά αυξημένη, γεγονός που υποδηλώνει έντονη μείωση της χρήσης οξυγόνου στους πνεύμονες.	Ο κορεσμός οξυγόνου του αίματος είναι 70-85% (pO2 = 7,33-8,53 kPa. Υπερκαπνία (PCO2 είναι υψηλότερο από 6,0 kPa, pH αίματος είναι 7,34-7,25 (οξέωση), ανεπάρκεια βάσης (BE) είναι αυξημένη. Προσδιορίζεται το επίπεδο διττανθρακικών στο πλάσμα από τη φύση της οξέωσης.CBS εξαρτάται από την κατάσταση της αιμοδυναμικής
III	Δύσπνοια είναι έντονη (ο αναπνευστικός ρυθμός είναι περισσότερο από 150% του κανονικού), ακανόνιστη αναπνοή, περιοδική βραδύπνοια, παράδοξη αναπνοή. Μείωση ή απουσία των ήχων της αναπνοής κατά την εισπνοή, η ΑΠ μειώνεται. Η κυάνωση είναι γενικευμένη. Η κυάνωση των χειλιών, των βλεννογόνων δεν εξαφανίζεται όταν αναπνέει οξυγόνο. Γενικευμένη ωχρότητα, μαρμαρώσεις. Συμπεριφορά: λήθαργος, καταθλιπτική συνείδηση, μειωμένος τόνος σκελετικών μυών, κώμα, σπασμοί.	Το MOD μειώθηκε, το VC και το OD μειώθηκαν περισσότερο από 50%, RP = 0	Κορεσμός οξυγόνου του αίματος - λιγότερο από 70% (pO2 κάτω από 5,33 kPa, μη αντιρροπούμενη οξέωση (pH μικρότερο από 7,2). BE περισσότερο από 6-8, υπερκαπνία (PCO2 πάνω από 9,87 kPa), βάσεις διττανθρακικών και ρυθμιστικών ουσιών (BE) μειωμένα

Πνευμονική φυματίωση

Ανεξάρτητα από την κλινική παραλλαγή της πνευμονίας και τη μορφή της πνευμονικής φυματίωσης, κατά τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης μεταξύ αυτών των ασθενειών, είναι απαραίτητο, πρώτα απ 'όλα, να χρησιμοποιηθούν γνωστές μέθοδοι για τη διάγνωση της πνευμονικής φυματίωσης ως νοσολογική μονάδα.

Ανάλυση δεδομένων αναμνησίας

Τα ακόλουθα αναμνηστικά δεδομένα μας επιτρέπουν να υποθέσουμε την παρουσία φυματίωσης σε έναν ασθενή:

• η παρουσία φυματίωσης στην οικογένεια του ασθενούς.
• φυματίωση οποιουδήποτε εντοπισμού που μεταφέρθηκε από τον ασθενή νωρίτερα.
• διευκρίνιση της πορείας της νόσου. Οξεία έναρξη και σοβαρή πορεία παρατηρείται στην οξεία πνευμονική φυματίωση και την κασώδη πνευμονία· σε άλλες μορφές φυματίωσης, η έναρξη της νόσου είναι συνήθως σταδιακή, συχνά δεν γίνεται καθόλου αισθητή. Η οξεία λοβιακή πνευμονία έχει οξεία έναρξη, η εστιακή πνευμονία αρχίζει σταδιακά, αλλά η διάρκεια της αρχικής περιόδου, φυσικά, είναι πολύ μικρότερη από ό,τι με την πνευμονική φυματίωση.
• πληροφορίες για παλαιότερες ασθένειες. Ασθένειες όπως εξιδρωματική πλευρίτιδα, συχνά υποτροπιάζουσα ινώδης (ξηρή) πλευρίτιδα, παρατεταμένος χαμηλός πυρετός άγνωστης προέλευσης και ανεξήγητη κακουχία, εφίδρωση, απώλεια βάρους, παρατεταμένος βήχας (ειδικά εάν ο ασθενής δεν καπνίζει) με αιμόπτυση μπορεί να είναι εκδηλώσεις πνευμονικής φυματίωσης .

Ανάλυση δεδομένων εξωτερικής εξέτασης ασθενών

Η προηγουμένως μεταφερθείσα φυματίωση μπορεί να υποδηλωθεί από ουλές ακανόνιστου σχήματος στην περιοχή των προηγουμένως προσβεβλημένων αυχενικών λεμφαδένων και κύφωση, η οποία κάποτε είχε θέση στη φυματίωση της σπονδυλικής στήλης.

Η ταχέως αναπτυσσόμενη σοβαρή δηλητηρίαση και μια σοβαρή κατάσταση του ασθενούς είναι πιο χαρακτηριστικές της λοβιακής ή ολικής πνευμονίας και δεν είναι χαρακτηριστικά της φυματίωσης, με εξαίρεση την οξεία βλεννογόνο φυματίωση και την κασώδη πνευμονία.

Ανάλυση φυσικών δεδομένων που ελήφθησαν στη μελέτη των πνευμόνων

Δυστυχώς, δεν υπάρχουν σωματικά συμπτώματα απολύτως παθογνωμονικά για την πνευμονική φυματίωση. Δεδομένα όπως αλλαγές στο τρέμουλο της φωνής, βρογχοφωνία, βρογχική αναπνοή, ερεθισμός, υγρές και ξηρές ραγάδες, θόρυβος τριβής του υπεζωκότα μπορούν να παρατηρηθούν τόσο στην πνευμονική φυματίωση όσο και σε μη ειδικές πνευμονικές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονίας.

Ωστόσο, τα ακόλουθα χαρακτηριστικά φυσικών δεδομένων που είναι χαρακτηριστικά της πνευμονικής φυματίωσης μπορεί να έχουν κάποια διαγνωστική αξία:

• εντοπισμός παθολογικών κρουστών και ακουστικών φαινομένων κυρίως στα ανώτερα τμήματα των πνευμόνων (φυσικά, αυτό δεν είναι απόλυτος κανόνας).
• η έλλειψη φυσικών δεδομένων σε σύγκριση με τα δεδομένα της ακτινολογικής εξέτασης (ο αφορισμός των παλιών γιατρών «λίγο ακούγεται, αλλά πολύ φαίνεται στην πνευμονική φυματίωση και πολλά ακούγονται, αλλά λίγα φαίνεται στη μη φυματιώδη πνευμονία») . Φυσικά, αυτό το μοτίβο δεν ισχύει για όλες τις μορφές φυματίωσης, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί με εστιακή, ιδιοπαθή φυματίωση, φυματίωση.

Έλεγχος φυματίνης

Η σταδιοποίηση των δοκιμών φυματίνης (διαγνωστικά φυματίνης) βασίζεται στον προσδιορισμό της αλλεργίας στη φυματίνη - της αυξημένης ευαισθησίας του σώματος στη φυματίνη, η οποία προέκυψε ως αποτέλεσμα μόλυνσης από λοιμώδη μυκοβακτήρια της φυματίωσης ή εμβολιασμού BCG.

Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο ενδοδερμικό τεστ Mantoux, ενώ 0,1 ml φυματίνης εγχέεται στο δέρμα της εσωτερικής επιφάνειας του μεσαίου τρίτου του αντιβραχίου. Τα αποτελέσματα της εξέτασης αξιολογούνται μετά από 72 ώρες μετρώντας τη διάμετρο της βλατίδας χρησιμοποιώντας διαφανή χάρακα χιλιοστού. Καταγράψτε την εγκάρσια (σε σχέση με τον άξονα του χεριού) διάμετρο της βλατίδας. η αντίδραση θεωρείται αρνητική με διάμετρο βλατίδας 0 έως 1 mm, αμφίβολη - με διάμετρο 2-4 mm, θετική - με διάμετρο 5 mm ή μεγαλύτερη, υπερεργική - με διάμετρο 17 mm ή μεγαλύτερη στα παιδιά και εφήβους και 21 mm ή περισσότερο - σε ενήλικες. Οι φυσαλιδώδεις-νεκρωτικές αντιδράσεις ανήκουν και στις υπερεργικές, ανεξάρτητα από το μέγεθος του διηθήματος.

Ένα θετικό και ιδιαίτερα υπερεργικό τεστ φυματίνης μπορεί να υποδεικνύει την παρουσία πνευμονικής φυματίωσης. Ωστόσο, η τελική διάγνωση της πνευμονικής φυματίωσης γίνεται μόνο με βάση την ολοκληρωμένη κλινική, εργαστηριακή και ακτινολογική εξέταση του ασθενούς, ενώ φυσικά λαμβάνονται υπόψη και τα αποτελέσματα των φυματινολογικών εξετάσεων.

Μικροβιολογική διάγνωση της φυματίωσης

Ο προσδιορισμός του Mycobacterium tuberculosis σε πτύελα, βρογχικές πλύσεις, στο υπεζωκοτικό εξίδρωμα είναι η πιο σημαντική μέθοδος για τη διάγνωση της φυματίωσης. Χρησιμοποιούνται κλασικές μικροβιολογικές μέθοδοι: βακτηριοσκόπηση, πολιτισμική εξέταση ή εμβολιασμός, βιολογικός έλεγχος σε πειραματόζωα ευπαθή στη φυματίωση.

Η ανάλυση πτυέλων είναι μια από τις κύριες και πιο κοινές μεθόδους. Για να αυξηθεί η ευαισθησία της μεθόδου, χρησιμοποιείται η μέθοδος επίπλευσης, κατά την οποία τα μυκοβακτήρια αφαιρούνται από ένα υδατικό εναιώρημα πτυέλων χρησιμοποιώντας υγρά με σχετική πυκνότητα μικρότερη από αυτή του νερού (ξυλόλιο, τολουόλιο, βενζίνη, βενζόλιο). Ταυτόχρονα, η συχνότητα ανίχνευσης μυκοβακτηρίων αυξάνεται κατά τουλάχιστον 10% σε σύγκριση με τη συμβατική μικροσκοπία.

Τα επιχρίσματα παρασκευάζονται από εγγενή πτύελα. Ο χρωματισμός πραγματοποιείται με τη μέθοδο Ziehl-Neelson. Τα μυκοβακτήρια βρίσκονται στο παρασκεύασμα με τη μορφή λεπτών ευθύγραμμων ή ελαφρώς καμπυλωτών ράβδων με έντονα κόκκινο χρώμα.

Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται η μέθοδος της μικροσκοπίας φωταύγειας. Η μέθοδος βασίζεται στην ικανότητα των λιπιδίων των μυκοβακτηρίων να αντιλαμβάνονται τις φωταυγείς χρωστικές και στη συνέχεια να λάμπουν όταν ακτινοβολούνται με υπεριώδεις ακτίνες. Το Mycobacterium tuberculosis υπό φθορίζον μικροσκόπιο δίνει μια φωτεινή κόκκινη ή φωτεινή κίτρινη λάμψη σε πράσινο φόντο (ανάλογα με τον τύπο της βαφής). Το μικροσκόπιο φθορισμού αυξάνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της βακτηριοσκοπικής μεθόδου για την ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis.

Η μέθοδος σποράς (πολιτιστική μέθοδος ανίχνευσης του Mycobacterium tuberculosis) είναι πιο ευαίσθητη από τη βακτηριοσκοπική. Ανιχνεύει το Mycobacterium tuberculosis στα πτύελα παρουσία πολλών δεκάδων βιώσιμων ατόμων σε 1 λίτρο. Για την καλλιέργεια του Mycobacterium tuberculosis χρησιμοποιούνται διάφορα θρεπτικά μέσα. Ως τυπικό μέσο για την πρωτογενή απομόνωση του παθογόνου, οι ειδικοί του ΠΟΥ προτείνουν το μέσο Lowenstein-Jensen (πυκνό μέσο αυγού), στο οποίο επιτυγχάνεται καλή ανάπτυξη του Mycobacterium tuberculosis 15-25 ημέρες μετά τη σπορά βακτηριοσκοπικά θετικού υλικού.

Κατά τη σπορά βακτηριοσκοπικά αρνητικού υλικού (πτύελα) σε πυκνά θρεπτικά μέσα, η μέση διάρκεια ανάπτυξης των μυκοβακτηρίων είναι 20-46 ημέρες, ωστόσο, τα μεμονωμένα στελέχη μπορούν να αυξηθούν έως και 60-90 ημέρες. Γι' αυτό οι καλλιέργειες πτυέλων θα πρέπει να επωάζονται για τουλάχιστον 3 μήνες. Στη συνέχεια πραγματοποιείται μικροσκοπία ενός επιχρίσματος από τις αναπτυγμένες αποικίες, που χρωματίζονται σύμφωνα με τον Ziehl-Neelsen. Το Mycobacterium tuberculosis απαντάται ως έντονο κόκκινο ή σκούρο κόκκινο ραβδί.

Το βιολογικό δείγμα είναι η πιο ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis. Χρησιμοποιείται όταν η βακτηριοσκόπηση και η καλλιέργεια πτυέλων είναι αρνητικές, αλλά εξακολουθεί να υπάρχει υποψία φυματίωσης. Η εξέταση συνίσταται στην εισαγωγή ειδικά επεξεργασμένων πτυέλων του ασθενούς στο ινδικό χοιρίδιο. Στη συνέχεια η παρωτίτιδα σφάζεται μετά από 3 μήνες και, με θετικό αποτέλεσμα του βιολογικού τεστ, εντοπίζονται μορφολογικά σημάδια φυματίωσης στα όργανα και τους ιστούς. Κατά την αυτοψία γίνονται επιχρίσματα από τα όργανα για βακτηριοσκοπικές μελέτες. Ελλείψει μακροσκοπικών σημείων φυματίωσης στα όργανα, ο εμβολιασμός λαμβάνεται από τους λεμφαδένες, τον σπλήνα, το ήπαρ, τους πνεύμονες και ειδικά επεξεργασμένο υλικό σε στερεά θρεπτικά μέσα.

Η βιολογική μέθοδος, λόγω της πολυπλοκότητάς της, χρησιμοποιείται σχετικά σπάνια.

Στη διάγνωση της πνευμονικής φυματίωσης, πρωταγωνιστικό ρόλο έχουν οι μέθοδοι έρευνας με ακτίνες Χ. Η L. I. Dmitrieva (1996) προτείνει τη χρήση τους με τον ακόλουθο τρόπο:

• υποχρεωτικό ελάχιστο διαγνωστικό ακτινογραφίας (φθορογραφία μεγάλου πλαισίου, απλή ακτινογραφία).
• σε βάθος ακτινογραφία (ακτινογραφία σε δύο αμοιβαία κάθετες προεξοχές, ακτινοσκόπηση, τυπική τομογραφία).
• πρόσθετη ακτινογραφία (διάφορες μέθοδοι ακτινογραφίας και τομογραφίας, συμπεριλαμβανομένης της υπολογιστικής και μαγνητικής τομογραφίας).

Χαρακτηριστικές ακτινογραφικές εκδηλώσεις επιμέρους μορφών πνευμονικής φυματίωσης παρουσιάζονται παρακάτω.

Εστιακή πνευμονική φυματίωση

Η εστιακή πνευμονική φυματίωση είναι μια κλινική μορφή που χαρακτηρίζεται από μια περιορισμένη φλεγμονώδη διαδικασία (το μέγεθος των εστιών είναι περίπου 10 mm) και μια ασυμπτωματική κλινική πορεία. Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της εστιακής πνευμονικής φυματίωσης είναι τα εξής:

• μακρά χρόνια κυματοειδής πορεία με αλλαγή στα στάδια έξαρσης και ύφεσης. Για την οξεία πνευμονία, αυτή η πορεία δεν είναι τυπική.
• η απουσία έντονων κλινικών εκδηλώσεων ακόμη και στην οξεία φάση, και ακόμη περισσότερο στη φάση της συμπίεσης. με πνευμονία, κατά κανόνα, το σύμπτωμα της δηλητηρίασης είναι έντονο, ειδικά με τη λοβιακή πνευμονία.
• που χαρακτηρίζεται από παρατεταμένο βήχα χωρίς ή με απελευθέρωση μικρής ποσότητας πτυέλων (ακόμα και αν ο ασθενής δεν είναι καπνιστής).
• ακούγοντας λεπτές φυσαλίδες σε μια περιορισμένη περιοχή του πνεύμονα και, κατά κανόνα, μετά από βήχα.
• τυπική ακτινογραφία.

Οι ακτινολογικές εκδηλώσεις της εστιακής πνευμονικής φυματίωσης μπορούν να χωριστούν σε τρεις κύριες ομάδες:

• Οι φρέσκες μορφές διακρίνονται από αδιάκριτα καθορισμένες εστίες διαφόρων σχημάτων και μεγεθών, που μερικές φορές συγχωνεύονται στο φόντο της έντονης λεμφαγγίτιδας.
• Οι υποξείες μορφές χαρακτηρίζονται από πιο έντονα καθορισμένες εστίες λόγω έντονων παραγωγικών αλλαγών.
• ινώδεις-σκληρυντικές αλλαγές με κυριαρχία των γραμμικών κλώνων έναντι των εστιακών σκιών.

Με την έξαρση της εστιακής φυματίωσης, εμφανίζεται μια ζώνη περιεστιακής φλεγμονής γύρω από τις παλιές εστίες και είναι δυνατή η ανάπτυξη νέων εστιών στο φόντο των πυκνών παλαιών εστιών.

Διηθητική πνευμονική φυματίωση

Η διηθητική πνευμονική φυματίωση είναι μια κλινική μορφή που χαρακτηρίζεται από έναν κυρίως εξιδρωματικό τύπο φλεγμονώδους διεργασίας με τάση για γρήγορο σχηματισμό κασώδους νέκρωσης και καταστροφής.

Σε μέγεθος, τα φυματώδη διηθήματα είναι μικρά (με διάμετρο 1,5 έως 3 cm), μεσαία (από 3 έως 5 cm) και μεγάλα (πάνω από 5 cm).

Τα κλινικά συμπτώματα στη διηθητική πνευμονική φυματίωση καθορίζονται από το μέγεθος της βλάβης και τη φάση της διαδικασίας.

Διακρίνονται οι ακόλουθες κλινικές και ακτινολογικές παραλλαγές της διηθητικής πνευμονικής φυματίωσης:

• παραλλαγή που μοιάζει με σύννεφο - χαρακτηρίζεται από μια απαλή, μη έντονη ομοιογενή σκιά με ασαφή περιγράμματα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατός ο γρήγορος σχηματισμός αποσύνθεσης και μια νέα κοιλότητα.
• στρογγυλή παραλλαγή - εμφανίζεται ως στρογγυλεμένη ομοιογενής σκιά χαμηλής έντασης με καθαρά περιγράμματα, η διάμετρος της σκιάς είναι μεγαλύτερη από 10 mm.
• λοβίτιδα - μια διηθητική διαδικασία επηρεάζει ολόκληρο τον λοβό, η σκιά είναι ανομοιογενής με την παρουσία κοιλοτήτων αποσύνθεσης.
• περισισσουρίτιδα - μια εκτεταμένη διήθηση, που εντοπίζεται στις μεσολοβιακές ρωγμές και συχνά προκαλεί την ανάπτυξη μεσολοβιακής πλευρίτιδας, ενώ η σκιά αφενός έχει σαφές περίγραμμα, αφετέρου τα περιγράμματα της είναι θολά.
• λοβιακή παραλλαγή - χαρακτηρίζεται από μια ανομοιογενή σκιά που σχηματίζεται ως αποτέλεσμα της συγχώνευσης μεγάλων και μικρών εστιών.

Είναι πολύ δύσκολο να διαφοροποιηθεί η διηθητική πνευμονική φυματίωση και η οξεία πνευμονία σύμφωνα με τα κλινικά σημεία, καθώς υπάρχει μεγάλη ομοιότητα στις κλινικές εκδηλώσεις και των δύο αυτών παθήσεων. Κατά κανόνα, η διηθητική φυματίωση, όπως η οξεία πνευμονία, εμφανίζεται με υψηλή θερμοκρασία σώματος, σοβαρά συμπτώματα δηλητηρίασης, τα φυσικά δεδομένα είναι επίσης παρόμοια. Ωστόσο, σε αντίθεση με την πνευμονία, η αιμόπτυση παρατηρείται πολύ πιο συχνά στη διηθητική φυματίωση. Πολύ σπάνια, η φυματιώδης διήθηση είναι ασυμπτωματική ή ολιγοσυμπτωματική. Στη διάγνωση της διηθητικής πνευμονικής φυματίωσης, ο πρωταγωνιστικός ρόλος διαδραματίζει η ακτινογραφία των πνευμόνων, η απότομη θετική δοκιμασία φυματίνης, ο προσδιορισμός των μυκοβακτηρίων στα πτύελα και η σαφής θετική επίδραση της αντιφυματικής θεραπείας.

Επιπλέον, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι όλες οι κλινικές και ακτινολογικές παραλλαγές της διηθητικής φυματίωσης χαρακτηρίζονται όχι μόνο από την παρουσία διηθητικής σκιάς, αλλά και από βρογχογενή σπορά με τη μορφή φρέσκων εστιών τόσο στον πνεύμονα, ο οποίος έχει διήθηση , και στον δεύτερο πνεύμονα. Αρκετά συχνά, με ένα φυματιώδες διήθημα, υπάρχει ένα «μονοπάτι» που πηγαίνει από το διήθημα στη ρίζα του πνεύμονα, λόγω φλεγμονωδών περιβρογχικών και περιαγγειακών αλλαγών (αυτό φαίνεται καθαρά στις ακτινογραφίες). Τέλος, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι, παρά το γεγονός ότι το φυματιώδες διήθημα μπορεί να εντοπιστεί σε οποιοδήποτε μέρος του πνεύμονα, εντοπίζεται συχνότερα στην περιοχή του δεύτερου βρογχοπνευμονικού τμήματος και στην πρόσθια ακτινογραφία ανιχνεύεται συχνότερα στο πλευρική ζώνη της υποκλείδιας περιοχής.

Κασώδης πνευμονία

Η κασώδης πνευμονία είναι μια κλινική μορφή πνευμονικής φυματίωσης, που χαρακτηρίζεται από έντονη εξιδρωματική φλεγμονή ολόκληρου του λοβού του πνεύμονα ή του μεγαλύτερου μέρους αυτού, η οποία αντικαθίσταται γρήγορα από κασώδεις-νεκρωτικές αλλαγές («τυρόκρεμα») με επακόλουθο σχηματισμό κοιλοτήτων. Η πορεία της περιστατικής πνευμονίας είναι σοβαρή.

Η ιδιοπαθής φυματίωση των πνευμόνων

Η κοίλη πνευμονική φυματίωση είναι μια διάδοση της διαδικασίας της φυματίωσης με το σχηματισμό μικρών εστιών (1-2 mm) με κυρίαρχα παραγωγική αντίδραση, αν και είναι πιθανές και καζεο-νεκρωτικές αλλαγές. Η ασθένεια αρχίζει οξεία, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 39-40 ° C, το σύνδρομο δηλητηρίασης είναι έντονο, οι ασθενείς ανησυχούν για σοβαρή αδυναμία, εφίδρωση (είναι πιθανές εξουθενωτικές νυχτερινές εφιδρώσεις), ανορεξία, απώλεια βάρους, δύσπνοια, επίμονος ξηρός βήχας. Με την κρούση των πνευμόνων, δεν υπάρχουν σημαντικές αλλαγές στον ήχο κρουστών, με την ακρόαση των πνευμόνων, μπορεί να ακουστεί μια μικρή ποσότητα ξηρών ραγών λόγω της ανάπτυξης βρογχιολίτιδας. Έτσι, υπάρχει μια ορισμένη ομοιότητα στις κλινικές εκδηλώσεις της σοβαρής πνευμονίας και της κοίλης πνευμονικής φυματίωσης.

Διάχυτη πνευμονική φυματίωση

Η διάχυτη πνευμονική φυματίωση είναι μια κλινική μορφή που χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό πολλών εστιών φυματίωσης. Στην πορεία διακρίνονται οι οξείες, υποξείες και χρόνιες μορφές διάχυτης πνευμονικής φυματίωσης. Οι οξείες και υποξείες μορφές χαρακτηρίζονται από σοβαρή πορεία, οι ασθενείς έχουν υψηλή θερμοκρασία σώματος, ρίγη, νυχτερινές εφιδρώσεις, πολύ έντονο σύνδρομο δηλητηρίασης, βήχα, συνήθως ξηρό, λιγότερο συχνά με πτύελα. Μπορεί να αναπτυχθεί σοβαρή δύσπνοια. Κατά την ακρόαση των πνευμόνων, ακούγονται μικρές φυσαλίδες, ερυθήματα στο άνω και μεσαίο τμήμα. Η κύρια μέθοδος διάγνωσης είναι η ακτινολογική.

Στην οξεία διάχυτη φυματίωση στους πνεύμονες, προσδιορίζονται εστιακές σκιές, ομοιόμορφα κατανεμημένες από τις κορυφές έως το διάφραγμα - μια εικόνα πυκνής διάδοσης μαλακών εστιών μικρού και μεσαίου μεγέθους.

Στην υποξεία διάχυτη φυματίωση είναι χαρακτηριστική η εμφάνιση μεγαλύτερων μαλακών εστιών που συγχωνεύονται μεταξύ τους. Οι εστίες έχουν τάση αποσύνθεσης, γρήγορο σχηματισμό σπηλαίων.

Η χρόνια διάχυτη πνευμονική φυματίωση αναπτύσσεται συνήθως ανεπαίσθητα, η κλινική της πορεία είναι μακρά, η περιοδική διάδοση της διαδικασίας στους πνεύμονες μπορεί να μην δώσει σαφή κλινική εικόνα ή να προχωρήσει υπό το πρόσχημα της πνευμονίας, της έξαρσης της χρόνιας βρογχίτιδας. Συχνά αναπτύσσεται ινώδης ή εξιδρωματική πλευρίτιδα. Τα φυσικά δεδομένα στη χρόνια διάχυτη πνευμονική φυματίωση είναι σπάνια: μπορεί να ανιχνευθεί βράχυνση του ήχου κρουστών, κυρίως στα ανώτερα μέρη των πνευμόνων, σκληρή φυσαλιδώδης αναπνοή μπορεί να ακουστεί κάτω από περιοχές θαμπής, μερικές φορές μικρών φυσαλίδων ή μεμονωμένων ξηρών ραγών (λόγω βρογχικών υλικές ζημιές). Η χρόνια διάχυτη πνευμονική φυματίωση, τόσο οξεία όσο και υποξεία, μπορεί να επιπλέκεται από σήψη και σχηματισμό σπηλαίων. Σε αυτή την περίπτωση, ένα τετράγωνο συμπτωμάτων είναι χαρακτηριστικό: βήχας με πτύελα, αιμόπτυση, υγρές ραγάδες, Mycobacterium tuberculosis στα πτύελα.

Η εξέλιξη της διαδικασίας στη χρόνια διάχυτη πνευμονική φυματίωση οδηγεί σε αυξημένη ανάπτυξη ίνωσης και κίρρωσης των πνευμόνων.

Έτσι, η διάχυτη πνευμονική φυματίωση είναι αρκετά δύσκολο να διακριθεί από την πνευμονία. Ο καθοριστικός ρόλος στη διάγνωση ανήκει στη μέθοδο διερεύνησης των ακτίνων Χ.

Τα κύρια ακτινογραφικά σημεία της διάχυτης πνευμονικής φυματίωσης είναι (M. N. Lomako, 1978):

• διμερής βλάβη?
• πολυμορφισμός εστιακών σκιών.
• εναλλαγή σαφώς καθορισμένων βλαβών με φρέσκες, κακώς περιγραμμένες βλάβες.
• εντοπισμός εστιών στις άνω οπίσθιες πλευρικές τομές (τμήματα 1-2).
• διαφορετικά μεγέθη εστιών σε διαφορετικά μέρη των πνευμόνων: στα ανώτερα μέρη των εστιών είναι μεγαλύτερα, με σαφή περιγράμματα και ακόμη και παρουσία ασβεστούχων εγκλεισμάτων. στα κάτω τμήματα, μικρότερες εστίες με πιο θολά περιγράμματα.
• συμμετρική διάταξη εστιών και στους δύο πνεύμονες σε οξεία, ασύμμετρη - σε χρόνια διάχυτη πνευμονική φυματίωση.
• η εμφάνιση κοιλοτήτων αποσύνθεσης με την εξέλιξη της διαδικασίας.
• προοδευτική ανάπτυξη ίνωσης και κίρρωσης.

Η διαφορική διάγνωση της πνευμονίας, της πνευμονικής φυματίωσης, της σπηλαιώδους και της ινώδους-σπηλαιώδους πνευμονικής φυματίωσης δεν είναι δύσκολη λόγω του γεγονότος ότι αυτές οι μορφές φυματίωσης έχουν σαφείς ακτινογραφικές εκδηλώσεις.

Το φυματίωση είναι μια τυρώδης-νεκρωτική εστία στρογγυλεμένου σχήματος, διαμέτρου μεγαλύτερης από 1 cm, απομονωμένη και εγκλεισμένη σε συνδετικό ιστό.

Στην ακτινογραφική απεικόνιση, το φυματίωση μοιάζει με έναν καλά καθορισμένο σχηματισμό μιας ομοιογενούς ή ετερογενούς δομής στο φόντο ενός ανέπαφου πνεύμονα. Εντοπίζεται κυρίως σε 1-2, 6 τμήματα. Το σχήμα του είναι στρογγυλεμένο, οι άκρες ίσες. Το μεγαλύτερο μέρος του φυματώματος έχει ομοιογενή δομή. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, η δομή του είναι ετερογενής, γεγονός που οφείλεται σε ασβεστοποιήσεις, εστίες διαφώτισης, ινώδεις αλλαγές.

Το πιο σημαντικό διαφορικό διαγνωστικό σημείο, μη χαρακτηριστικό της πνευμονίας, είναι η παρουσία διπλής διαδρομής στο φυματίωση, η οποία πηγαίνει από το φυματίωση στη ρίζα του πνεύμονα. Αυτή η διαδρομή οφείλεται σε συμπιεσμένη περιβρογχική και περιαγγειακή διήθηση. Αρκετά συχνά γύρω από ένα φυματίωση η κάψουλα έρχεται στο φως. Εστιακές σκιές μπορούν να βρεθούν στον πνευμονικό ιστό γύρω από το φυματίωση. Κατά την περίοδο έξαρσης της φυματιώδους διαδικασίας, η εικόνα ακτίνων Χ του φυματώματος είναι λιγότερο σαφής από ό,τι στη φάση της ύφεσης, ακόμη και μια εστία φθοράς μπορεί να περιγραφεί. Με την προοδευτική πορεία του φυματώματος, με την ανάπτυξη της επικοινωνίας μεταξύ αυτού και του βρόγχου παροχέτευσης, μπορεί να εμφανιστεί μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης στα πτύελα.

Η φυματίωση μερικές φορές είναι δύσκολο να διακριθεί από τον περιφερικό καρκίνο του πνεύμονα. Η πιο αξιόπιστη μέθοδος για τη διάγνωση της φυματίωσης είναι η βρογχοσκόπηση με βιοψία ακολουθούμενη από κυτταρολογική και βακτηριολογική εξέταση.

Εξιδρωματική πλευρίτιδα

Η ανάγκη για διαφορική διάγνωση της πνευμονίας με εξιδρωματική πλευρίτιδα οφείλεται σε κάποια ομοιότητα στα συμπτώματα και των δύο ασθενειών - παρουσία δύσπνοιας, συμπτώματα μέθης, πυρετό, θαμπό ήχο κρουστών στο πλάι της βλάβης. Τα κύρια διακριτικά χαρακτηριστικά είναι τα ακόλουθα:

• μια σημαντικά πιο έντονη καθυστέρηση στην αναπνοή του αντίστοιχου μισού του θώρακα με εξιδρωματική πλευρίτιδα παρά με πνευμονία.
• μεγαλύτερη ένταση θαμπού ήχου κατά την κρούση με εξιδρωματική πλευρίτιδα παρά με λοβιακή πνευμονία. Η θαμπάδα του ήχου κρουστών με την εξιδρωματική πλευρίτιδα θεωρείται απόλυτη («μηριαία»), αυξάνεται σημαντικά προς τα κάτω, με τα κρουστά, το δάκτυλο-πλεσόμετρο φαίνεται να αισθάνεται αντίσταση. Με την πνευμονία, η ένταση του ήχου κρουστών είναι μικρότερη.
• η απουσία ακουστικών φαινομένων στην περιοχή της θαμπής (δεν υπάρχει φυσαλιδώδης και βρογχική αναπνοή, τρέμουλο φωνής, βρογχοφωνία).
• Έντονη πυκνή ομοιογενής συσκότιση με άνω λοξό περίγραμμα στην ακτινογραφία των πνευμόνων, μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την υγιή πλευρά.
• ανίχνευση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα και υπεζωκοτική παρακέντηση.

Έμφραγμα του πνεύμονα

Το πνευμονικό έμφραγμα συμβαίνει λόγω πνευμονικής εμβολής. Τα κύρια χαρακτηριστικά που το διακρίνουν από την πνευμονία είναι:

• η εμφάνιση στην αρχή της νόσου έντονου πόνου στο στήθος και δύσπνοιας, στη συνέχεια - αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος. με λοβιακή πνευμονία, η σχέση πόνου και πυρετού αντιστρέφεται: κατά κανόνα, υπάρχει απότομη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, ρίγη. μετά από αυτό, υπάρχει πόνος στο στήθος, μερικές φορές με πνευμονία, είναι δυνατή η ταυτόχρονη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος και ο πόνος στο στήθος.
• η απουσία σοβαρής δηλητηρίασης κατά την έναρξη της πνευμονικής εμβολής.
• Η αιμόπτυση είναι ένα κοινό σημάδι εμφράγματος του πνεύμονα, ωστόσο, αυτό μπορεί επίσης να παρατηρηθεί με πνευμονία, αλλά με έμφραγμα του πνεύμονα, απελευθερώνεται σχεδόν καθαρό κόκκινο αίμα και με την πνευμονία, τα βλεννοπυώδη πτύελα βήχονται με ένα μείγμα αίματος (ή " σκουριασμένα πτύελα»);
• μια μικρότερη περιοχή πνευμονικής βλάβης (συνήθως μικρότερη από το μέγεθος του λοβού) σε αντίθεση, για παράδειγμα, με τη λοβώδη βλάβη στην πνευμονιοκοκκική πνευμονία.
• απότομη μείωση της συσσώρευσης του ισοτόπου στη ζώνη του εμφράγματος (λόγω μιας απότομης παραβίασης της ροής του τριχοειδούς αίματος) κατά τη σάρωση των πνευμόνων με ραδιοϊσότοπο.
• χαρακτηριστικές αλλαγές ΗΚΓ που εμφανίζονται ξαφνικά - απόκλιση του ηλεκτρικού άξονα της καρδιάς προς τα δεξιά, υπερφόρτωση του δεξιού κόλπου (υψηλές κορυφές οδοντωτών προτύπων Pvo II και III, στο ηλεκτρόδιο aVF), περιστροφή της καρδιάς γύρω από τον διαμήκη άξονα δεξιόστροφα κατά η δεξιά κοιλία προς τα εμπρός (εμφάνιση βαθύ δόντια 5 σε όλες τις απαγωγές θώρακα). Αυτές οι αλλαγές στο ΗΚΓ μπορούν επίσης να παρατηρηθούν στην οξεία λοβιακή πνευμονία, αλλά είναι πολύ λιγότερο έντονες και λιγότερο συχνές.
• η παρουσία θρομβοφλεβίτιδας των φλεβών των κάτω άκρων.
• χαρακτηριστικές αλλαγές ακτίνων Χ - διόγκωση του κώνου a.pulmonalis, η εστία συσκότισης έχει σχήμα λωρίδας, λιγότερο συχνά τριγώνου με κορυφή που κατευθύνεται προς τη ρίζα του πνεύμονα.

Καρκίνος του πνεύμονα

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι μια κοινή ασθένεια. Από το 1985 έως το 2000, ο αριθμός των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα θα αυξηθεί κατά 44%, και η θνησιμότητα - κατά 34,4%. Οι ακόλουθες μέθοδοι χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα.

Ανάλυση δεδομένων αναμνησίας

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι πιο συχνός στους άνδρες, ειδικά σε αυτούς άνω των 50 ετών. Κατά κανόνα, κάνουν κατάχρηση του καπνίσματος για μεγάλο χρονικό διάστημα. Πολλοί ασθενείς έχουν επαγγελματικούς κινδύνους που συμβάλλουν στην ανάπτυξη καρκίνου του πνεύμονα: εργασία με καρκινογόνες χημικές ουσίες, νικέλιο, κοβάλτιο, ενώσεις χρωμίου, οξείδια σιδήρου, ενώσεις θείου, ραδιενεργές ουσίες, αμίαντο, ραδόνιο κ.λπ. Η εμφάνιση τέτοιων συμπτωμάτων έχει μεγάλη σημασία στη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα ως επίμονος βήχας, αλλαγή της χροιάς της φωνής, εμφάνιση αίματος στα πτύελα, πυρετός, έλλειψη όρεξης, απώλεια βάρους, πόνος στο στήθος. Η σημασία αυτών των αναμνηστικών δεδομένων αυξάνεται ακόμη περισσότερο εάν συνδυαστούν με μια παραμόρφωση ή ασάφεια της ρίζας των πνευμόνων που εντοπίστηκε για πρώτη φορά σε μια εξέταση ακτίνων Χ.

Ο περιφερικός καρκίνος του πνεύμονα αναπτύσσεται από το επιθήλιο των μικρών βρόγχων ή από το επιθήλιο των κυψελίδων και μπορεί να εντοπιστεί σε οποιαδήποτε περιοχή (τμήμα) του πνεύμονα. Ωστόσο, εντοπίζεται συχνότερα στα πρόσθια τμήματα των άνω λοβών των πνευμόνων.

Οι ακτινολογικές εκδηλώσεις του περιφερικού καρκίνου εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθος του όγκου. Τα ακτινολογικά σημεία του περιφερικού καρκίνου του πνεύμονα μπορούν να χαρακτηριστούν ως εξής:

• ένας όγκος μικρού μεγέθους (έως 1-2 cm σε διάμετρο), κατά κανόνα, εκδηλώνεται ως εστία σκουρότητας ενός ακανόνιστου στρογγυλού, πολυγωνικού σχήματος. ο καρκίνος μεσαίου και μεγάλου μεγέθους έχει πιο κανονικό σφαιρικό σχήμα.
• η ένταση της σκιάς ενός καρκινικού όγκου εξαρτάται από το μέγεθός του. Με διάμετρο κόμβου έως 2 cm, η σκιά έχει χαμηλή ένταση, με μεγαλύτερη διάμετρο όγκου, η έντασή της αυξάνεται σημαντικά.
• πολύ συχνά η σκιά του όγκου έχει έναν μη ομοιογενή χαρακτήρα, ο οποίος οφείλεται στην ανομοιόμορφη ανάπτυξη του όγκου, στην παρουσία αρκετών οζιδίων όγκου σε αυτόν. Αυτό είναι ιδιαίτερα αισθητό σε μεγάλους όγκους.
• τα περιγράμματα της σκίασης του όγκου εξαρτώνται από τη φάση ανάπτυξης του όγκου. Ο όγκος μεγέθους έως 2 cm έχει ακανόνιστο πολυγωνικό σχήμα και ασαφή περιγράμματα. Με μεγέθη όγκου έως 2,5-3 cm, το σκουρόχρωμο έχει σφαιρικό σχήμα, τα περιγράμματα γίνονται ακτινοβόλα. Με μέγεθος 3-3,5 cm σε διάμετρο, τα περιγράμματα του όγκου γίνονται πιο καθαρά, ωστόσο, με την περαιτέρω ανάπτυξη του περιφερικού καρκίνου, η σαφήνεια των περιγραμμάτων εξαφανίζεται, η φυματίωση του όγκου είναι σαφώς ορατή, μερικές φορές προσδιορίζονται κοιλότητες αποσύνθεσης σε το;
• Το σύμπτωμα του Riegler είναι χαρακτηριστικό - η παρουσία κοπής κατά μήκος του περιγράμματος του όγκου, η οποία οφείλεται στην ανομοιόμορφη ανάπτυξη του καρκίνου.
• Πολύ συχνά, με τον περιφερικό καρκίνο του πνεύμονα, είναι ορατή μια «μονοπάτι» προς τη ρίζα του πνεύμονα, λόγω λεμφαγγειίτιδας, περιβρογχικής και περιαγγειακής ανάπτυξης όγκου.
• Η ακτινογραφία στη δυναμική αποκαλύπτει προοδευτική ανάπτυξη όγκου. Σύμφωνα με τον V. A. Normantovich (1998), στο 37% των ασθενών, ο διπλασιασμός του όγκου συμβαίνει εντός 17-80 ημερών. στο 43% των ασθενών - 81-160 ημέρες, στο 20% των περιπτώσεων - 161-256 ημέρες.
• σε προχωρημένες περιπτώσεις, ο όγκος συμπιέζει τον αντίστοιχο βρόγχο και αναπτύσσεται ατελεκτασία του λοβού του πνεύμονα.

Πιο αναλυτικά, ακτινολογικά σημάδια καρκίνου και συμπίεση του βρόγχου ανιχνεύονται με ακτινογραφία και αξονική τομογραφία πνεύμονα.

Στη διαφορική διάγνωση της οξείας πνευμονίας και του περιφερικού καρκίνου του πνεύμονα, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθες περιστάσεις:

• στην οξεία πνευμονία, υπό την επίδραση της ορθολογικής αντιβιοτικής θεραπείας, εμφανίζεται μια θετική τάση αρκετά γρήγορα - μείωση της σοβαρότητας και στη συνέχεια πλήρης εξαφάνιση της εστίας συσκότισης. στον καρκίνο, τέτοια δυναμική δεν παρατηρείται.
• Η οξεία πνευμονία χαρακτηρίζεται από ένα θετικό σύμπτωμα του Fleischner - καλή ορατότητα των μικρών βρόγχων στο φόντο της συσκότισης. αυτό το σημάδι δεν παρατηρείται στον καρκίνο του πνεύμονα.

Ο κεντρικός καρκίνος του άνω λοβού και των βρόγχων του μέσου λοβού εκδηλώνεται με σκουρόχρωμα ολόκληρου του λοβού ή τμήματος με μείωση του όγκου του λοβού του πνεύμονα. Με την αξονική τομογραφία προσδιορίζεται ένα σύμπτωμα του κολοβώματος του λοβιακού βρόγχου. Ο καρκίνος του κύριου βρόγχου χαρακτηρίζεται από ποικίλη σοβαρότητα της στένωσής του μέχρι την πλήρη στένωση με την ανάπτυξη ατελεκτασίας ολόκληρου του λοβού του πνεύμονα. Η στένωση των μεγάλων βρόγχων ανιχνεύεται καλά με ακτινογραφία και αξονική τομογραφία.

Μια σημαντική διαγνωστική μέθοδος είναι η βρογχογραφική εξέταση, η οποία αποκαλύπτει ένα σπάσιμο («ακρωτηριασμό») του βρόγχου όταν ο αυλός του είναι αποκλεισμένος από όγκο.

Βρογχοσκόπηση

Η βρογχοσκόπηση με πολλαπλή βιοψία του βρογχικού βλεννογόνου έχει μεγάλη σημασία στη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα. Κατά τη βρογχοσκόπηση, μπορούν να ανιχνευθούν άμεσες ενδείξεις καρκίνου του πνεύμονα: ενδοβρογχική, ενδοφυτική ή εξωφυτική ανάπτυξη όγκου, διηθητικές αλλαγές στο βρογχικό τοίχωμα. Ένας όγκος που αναπτύσσεται περιβρογχικά εκδηλώνεται με έμμεσα σημεία: προεξοχή, ακαμψία του τοιχώματος του βρόγχου, ευθρυπτότητα της βλεννογόνου μεμβράνης, ασαφές μοτίβο των χόνδρινων δακτυλίων των λοβίων και των τμηματικών βρόγχων. Παράλληλα με τη βιοψία του βρογχικού βλεννογόνου γίνεται βρογχική πλύση και ακολουθεί κυτταρολογική εξέταση της πλύσης.

Το 1982, οι Kinsley et al. περιέγραψε τη μέθοδο της ινοβρογχοσκόπησης με ταυτόχρονη υπεριώδη ακτινοβολία του βρογχικού βλεννογόνου. Η μέθοδος βασίζεται στο γεγονός ότι τα βρογχογενή καρκινικά κύτταρα έχουν την ικανότητα να συσσωρεύουν επιλεκτικά ένα παράγωγο αιματοπορφυρίνης σε σύγκριση με υγιείς ιστούς και στη συνέχεια να φθορίζουν στις υπεριώδεις ακτίνες. Κατά τη χρήση αυτής της τεχνικής, το βρογχοσκόπιο ινών παρέχεται με μια ειδική πηγή υπεριώδους ακτινοβολίας, έναν οδηγό φωτός, ένα φίλτρο και έναν εστιασμένο ενισχυτή εικόνας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις κατά τη βρογχοσκόπηση γίνεται βιοψία διαβρογχικής παρακέντησης ύποπτου ως προς τη μετάσταση λεμφαδένα.

Κυτταρολογική εξέταση των πτυέλων

Είναι απαραίτητο να ελέγχετε τα πτύελα για καρκινικά κύτταρα τουλάχιστον 5 φορές. Τα καρκινικά κύτταρα μπορούν να ανιχνευθούν στα πτύελα στο 50-85% των ασθενών με κεντρικό και στο 30-60% των ασθενών με περιφερικό καρκίνο του πνεύμονα.

Κυτταρολογική εξέταση υπεζωκοτικού εξιδρώματος

Η εμφάνιση εξιδρωματικής πλευρίτιδας στον καρκίνο του πνεύμονα υποδεικνύει μια πολύ προχωρημένη καρκινική διαδικασία. Το υπεζωκοτικό υγρό σε αυτή την περίπτωση έχει συχνά αιμορραγικό χαρακτήρα και η κυτταρολογική του εξέταση αποκαλύπτει καρκινικά κύτταρα.

Βιοψία με βελόνα ψηλαφητών περιφερικών λεμφαδένων

Ψηλαφητοί περιφερειακοί λεμφαδένες (τραχήλου, μασχαλιαία κ.λπ.) υποδηλώνουν μετάσταση καρκίνου του πνεύμονα. Η βιοψία παρακέντησης αυτών των λεμφαδένων παρέχει επαλήθευση της μετάστασης του καρκίνου στο 60-70% των ασθενών.

Ανοσολογικές διαγνωστικές μέθοδοι

Οι ανοσολογικές μέθοδοι για τη διάγνωση του καρκίνου δεν έχουν ακόμη λάβει ευρεία κλινική εφαρμογή. Ωστόσο, σύμφωνα με τα δεδομένα της βιβλιογραφίας, στη σύνθετη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα, η ανίχνευση καρκινικών δεικτών στο αίμα, όπως το καρκινικό-εμβρυϊκό αντιγόνο, το πολυπεπτιδικό αντιγόνο ιστού και τα δεσμευμένα σε λιπίδια σιαλικά οξέα, μπορεί να έχει μια ορισμένη διαγνωστική αξία. Η μη εξειδίκευση αυτών των δεικτών όγκου θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη· μπορούν να ανιχνευθούν στο αίμα σε καρκίνο άλλων οργάνων (ήπαρ, στομάχι, κ.λπ.).

Διαθωρακική παρακέντηση

Η διαθωρακική παρακέντηση πραγματοποιείται υπό ακτινολογικό έλεγχο τηλεόρασης και είναι η κύρια μέθοδος για την επαλήθευση της διάγνωσης του περιφερικού καρκίνου, επιβεβαιώνοντας τη διάγνωση στο 65-70% των περιπτώσεων.

Οξεία σκωληκοειδίτιδα

Η ανάγκη για διαφορική διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας και της πνευμονίας προκύπτει όταν εντοπίζεται στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα. Εμφανίζεται συχνότερα στα παιδιά. Η πνευμονία του δεξιού λοβού του κάτω λοβού συνοδεύεται συχνά από πόνο και μυϊκή ένταση στο δεξί μισό της κοιλιάς, συμπεριλαμβανομένης της δεξιάς λαγόνιας περιοχής.

Οι κύριες διαφορικές διαγνωστικές διαφορές μεταξύ της πνευμονίας του δεξιού κάτω λοβού και της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι οι εξής:

• με πνευμονία, ο πόνος στη δεξιά λαγόνια περιοχή δεν αυξάνεται όταν μετακινείτε το χέρι βαθύτερα στην ψηλάφηση της κοιλιάς. σε οξεία σκωληκοειδίτιδα - ο πόνος αυξάνεται απότομα, ενώ αυξάνεται επίσης η ένταση των κοιλιακών μυών.
• σε περίπτωση πνευμονίας, οι πόνοι επιδεινώνονται με την αναπνοή, σε περίπτωση οξείας σκωληκοειδίτιδας, αυτή η σύνδεση δεν είναι τυπική ή δεν είναι πολύ έντονη. Ωστόσο, όταν βήχεις, ο πόνος στην κοιλιά αυξάνεται τόσο στην πνευμονία όσο και στην οξεία σκωληκοειδίτιδα.
• στην οξεία σκωληκοειδίτιδα, η θερμοκρασία στο ορθό είναι σημαντικά υψηλότερη από τη θερμοκρασία στη μασχαλιαία περιοχή (η διαφορά υπερβαίνει το GS), στην οξεία πνευμονία, δεν υπάρχει τέτοιο μοτίβο.
• προσεκτική κρούση και ακρόαση, η ακτινογραφία των πνευμόνων αποκαλύπτει τα συμπτώματα της οξείας πνευμονίας στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα, που είναι το κύριο κριτήριο για τη διαφορική διάγνωση.

Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα

Η ανάγκη για διαφορική διάγνωση της πνευμονίας και του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος («συμφορητικός πνεύμονας») εξηγείται από την παρουσία παρόμοιων συμπτωμάτων: βήχας με πτύελα (μερικές φορές αναμεμειγμένα με αίμα), δύσπνοια, ερεθισμό και λεπτές φυσαλίδες στα κατώτερα μέρη του οι πνεύμονες. Οι διαφοροδιαγνωστικές διαφορές είναι οι ακόλουθες περιπτώσεις:

• η παρουσία σε ασθενείς με «συμφορητικούς πνεύμονες» συμπτωμάτων μη αντιρροπούμενων καρδιακών παθήσεων (καρδιακές ανωμαλίες, μεταεμφραγματική καρδιοσκλήρωση, σοβαρή αρτηριακή υπέρταση, διάχυτη μυοκαρδίτιδα, εξιδρωματική περικαρδίτιδα κ.λπ.)
• με "συμφορητικούς πνεύμονες", κατά κανόνα, ανιχνεύεται αύξηση του μεγέθους της καρδιάς, εντοπίζεται συχνότερα κολπική μαρμαρυγή, παρατηρούνται επεισόδια καρδιακού άσθματος και πνευμονικού οιδήματος (η κλινική αυτών των καταστάσεων περιγράφεται στο κεφάλαιο "Οξεία κυκλοφορική ανεπάρκεια");
• Το πνευμονικό οίδημα εξελίσσεται σχεδόν πάντα ως διμερής διαδικασία, με ακρόαση των πνευμόνων, ακρωτηριασμός και λεπτές φυσαλίδες ακούγονται στα κάτω τμήματα και των δύο πνευμόνων.
• Οι αλλαγές ακτίνων Χ στους πνεύμονες με συμφόρηση εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της συμφορητικής διαδικασίας. Στο στάδιο του διάμεσου οιδήματος αποκαλύπτεται αύξηση και παραμόρφωση του πνευμονικού σχεδίου, λόγω των σκιών των διαμήκων προεξοχών πολυσύχναστων μικρών αγγείων. Με την περαιτέρω εξέλιξη της συμφόρησης και την πλήρωση των κυψελίδων με διυδάτινο, εμφανίζεται αμφοτερόπλευρο σκουρόχρωμο (συχνά στρογγυλεμένο) χωρίς σαφή όρια, κυρίως στις έσω περιοχές του μεσαίου και κατώτερου πεδίου. Με μια σημαντικά έντονη στασιμότητα, καθορίζεται μια αύξηση στις ρίζες των πνευμόνων - παίρνουν τη μορφή πεταλούδας.
• η συμφόρηση στους πνεύμονες αναπτύσσεται, κατά κανόνα, στο πλαίσιο άλλων κλινικών εκδηλώσεων κυκλοφορικής ανεπάρκειας (έντονο περιφερικό οίδημα, ασκίτης, διευρυμένο επώδυνο ήπαρ).
• ελλείψει ταυτόχρονης πνευμονίας, η στασιμότητα στους πνεύμονες δεν συνοδεύεται από έντονα εργαστηριακά σημάδια φλεγμονής.
• Οι αλλαγές της συμφορητικής ακτινογραφίας μειώνονται σημαντικά και μπορεί ακόμη και να εξαφανιστούν εντελώς μετά την επιτυχή θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας.
• μερικές φορές στα πτύελα ασθενών με συμφόρηση στους πνεύμονες, βρίσκονται κύτταρα του κυψελιδικού επιθηλίου, το πρωτόπλασμα του οποίου περιέχει σε περίσσεια φαγοκυτταρωμένους κόκκους του παραγώγου αιμοσφαιρίνης - αιμοσιδερίνη.

Τα παραπάνω σημεία καθιστούν δυνατή τη διάκριση της πνευμονίας από τη συμφόρηση στους πνεύμονες. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι η πνευμονία μπορεί να αναπτυχθεί στο πλαίσιο της συμφόρησης στους πνεύμονες. Σε αυτή την περίπτωση, ακτινογραφικά ανιχνεύεται ασύμμετρη συσκότιση, πιο συχνά στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα και εμφανίζονται εργαστηριακά σημάδια φλεγμονώδους διαδικασίας.

Πνευμονίτιδα σε συστηματική αγγειίτιδα και διάχυτες παθήσεις του συνδετικού ιστού

Με συστηματική αγγειίτιδα και διάχυτες ασθένειες του συνδετικού ιστού, μπορεί να παρατηρηθούν εστιακές αδιαφάνειες στα κατώτερα τμήματα των πνευμόνων ή περιβρογχική, περιαγγειακή διήθηση, αυξημένο πνευμονικό μοτίβο. Στη διαφορική διάγνωση με πνευμονία, πρέπει να δοθεί προσοχή στις χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις της συστηματικής αγγειίτιδας και των συστηματικών παθήσεων του συνδετικού ιστού (συστηματικές βλάβες, αρθρικό σύνδρομο, κατά κανόνα, συμμετοχή των νεφρών στην παθολογική διαδικασία, ερυθηματώδη δέρματος, αιμορραγικά εξανθήματα κ. .), σχετικές εργαστηριακές εκδηλώσεις, αναποτελεσματικότητα αντιβιοτικής θεραπείας και θετική επίδραση της θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή.

Αιτιολογική διάγνωση

Επί του παρόντος, το πρόβλημα της έγκαιρης και επιτυχούς αιτιολογικής διάγνωσης έχει γίνει εξαιρετικά επίκαιρο. Η ακριβής αιτιολογική διάγνωση είναι το κλειδί για τη σωστή και επιτυχή θεραπεία της πνευμονίας.

Οι κύριες μέθοδοι για τον καθορισμό της αιτιολογικής διάγνωσης της πνευμονίας είναι:

• Ενδελεχής ανάλυση των κλινικών, ακτινολογικών και εργαστηριακών χαρακτηριστικών της πνευμονίας, ανάλογα με την αιτιολογία της.
• Μικροβιολογική εξέταση πτυέλων, μερικές φορές βρογχική πλύση, υπεζωκοτική συλλογή με ποσοτικοποίησηπεριεκτικότητα σε μικροχλωρίδα. Τα πτύελα πρέπει να συλλέγονται σε αποστειρωμένο δοχείο αφού πρώτα ξεπλύνετε το στόμα. Για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της μελέτης, συνιστάται πρώτα η επεξεργασία των πτυέλων σύμφωνα με τη μέθοδο Mulder. Για να γίνει αυτό, λαμβάνεται ένα πυώδες κομμάτι πτυέλων και πλένεται καλά σε ένα αποστειρωμένο ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου διαδοχικά σε τρεις δίσκους Petri για 1 λεπτό το καθένα. Αυτό βοηθά στην απομάκρυνση της βλέννας που περιέχει τη μικροχλωρίδα της ανώτερης αναπνευστικής οδού και της στοματικής κοιλότητας από την επιφάνεια του όγκου των πτυέλων. Συνιστάται η λήψη τουλάχιστον τριών σβώλων από διαφορετικά μέρη των πτυέλων. Μετά από αυτό, τα πτύελα καλλιεργούνται σε εκλεκτικά βιολογικά μέσα. Μετράται επίσης ο αριθμός των μικροβιακών σωμάτων σε 1 ml πτυέλων.

Οι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας σε αυτόν τον ασθενή είναι εκείνοι οι μικροοργανισμοί που σπέρνονται από πτύελα σε ποσότητα 1.000.000 ή περισσότερων μικροβιακών σωμάτων ανά 1 ml.

Ταυτόχρονα με την καλλιέργεια πτυέλων σε εκλεκτικά βιολογικά μέσα, γίνονται επιχρίσματα πτυέλων και ακολουθεί βακτηριοσκόπηση. Ένα επίχρισμα χρωματίζεται σύμφωνα με τη μέθοδο Romanovsky-Giemsa για κυτταρολογική ανάλυση (προσδιορίζεται ο τύπος και ο αριθμός των λευκοκυττάρων, η παρουσία βρογχικού, κυψελιδικού επιθηλίου, ερυθροκυττάρων, άτυπων κυττάρων κ.λπ.). Το δεύτερο επίχρισμα χρωματίζεται κατά Gram και αξιολογείται η αφθονία της μικροχλωρίδας, η παρουσία gram-θετικών και αρνητικών κατά Gram μικροοργανισμών, ο ενδο- ή εξωκυτταρικός εντοπισμός τους. Αλλά πρώτα είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί ότι τα παρασκευάσματα ανήκουν στα πτύελα και όχι στον στοματικό βλεννογόνο. Τα κριτήρια για την αναγωγή στα πτύελα σκευασμάτων που έχουν χρωματιστεί με Gram είναι:

• ο αριθμός των επιθηλιακών κυττάρων, η κύρια πηγή των οποίων είναι ο στοματοφάρυγγας, είναι μικρότερος από 10 για τον συνολικό αριθμό των κυττάρων που μετρήθηκαν.
• την επικράτηση των ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων έναντι των επιθηλιακών κυττάρων.
• η επικράτηση μικροοργανισμών ενός μορφολογικού τύπου. Η βακτηριοσκόπηση των επιχρισμάτων πτυέλων με χρωματισμό Gram μας επιτρέπει να υποθέσουμε δοκιμαστικά τον αιτιολογικό παράγοντα της πνευμονίας. Έτσι, κατά την ανίχνευση gram-θετικών διπλόκοκκων είναι απαραίτητο να σκεφτούμε έναν πνευμονιόκοκκο. Οι αλυσίδες θετικών κατά Gram κόκκων είναι χαρακτηριστικές του στρεπτόκοκκου, οι ομάδες θετικών κατά Gram κόκκων είναι χαρακτηριστικές του σταφυλόκοκκου. κοντές γραμ-αρνητικές ράβδοι - για Haemophilus influenzae. Επιπλέον, οι gram-αρνητικοί μικροοργανισμοί περιλαμβάνουν moraxella, neisseria, klebsiella, E. coli.

Ανοσολογική έρευνα. Ανοσολογικές μέθοδοι που επιτρέπουν την επαλήθευση του αιτιολογικού παράγοντα της πνευμονίας περιλαμβάνουν την ανίχνευση βακτηριακών παραγόντων χρησιμοποιώντας ανοσοορούς στην αντίδραση ανοσοηλεκτροφόρησης. προσδιορισμός τίτλων ειδικών αντισωμάτων (χρησιμοποιώντας ενζυμική ανοσοδοκιμασία, έμμεση αντίδραση αιμοσυγκόλλησης, αντίδραση στερέωσης συμπληρώματος). Ο ρόλος του προσδιορισμού ειδικών αντισωμάτων στον ορό του αίματος αυξάνεται ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται η μέθοδος των ζευγαρωμένων ορών (σημαντική αύξηση του τίτλου αντισωμάτων κατά τη διάρκεια μιας δεύτερης μελέτης μετά από 10-14 ημέρες σε σύγκριση με τους τίτλους που λαμβάνονται κατά την έναρξη της νόσου).

Πώς γίνεται η διαφορική διάγνωση της πνευμονίας;

Πώς γίνεται η διαφορική διάγνωση της πνευμονίας; Αυτή η ερώτηση ενδιαφέρει πολλούς ασθενείς. Πολύ συχνά αυτή η ασθένεια ονομάζεται πνευμονία (πνευμονία). Κατά κανόνα, είμαστε συνηθισμένοι στο γεγονός ότι η πνευμονία είναι σοβαρή. Τα κύρια συμπτώματα είναι πυρετός, βήχας και αδυναμία. Αλλά αποδεικνύεται ότι υπάρχουν διάφοροι τύποι αυτής της ασθένειας. Προκειμένου να αναγνωριστεί αυτή η ασθένεια και να διακριθεί από άλλες πνευμονικές παθήσεις, πραγματοποιείται διαφορική διάγνωση της πνευμονίας.

Τι είναι χαρακτηριστικό της πνευμονίας;

Η πιο κοινή αιτία πνευμονίας είναι μια λοίμωξη που συνοδεύεται από βλάβη στον πνευμονικό ιστό. Οι γιατροί διακρίνουν την πνευμονία από τη βρογχίτιδα από τον βαθμό εντοπισμού της φλεγμονώδους διαδικασίας στους πνεύμονες. Εάν η φλεγμονώδης διαδικασία εμφανίζεται στις κυψελίδες, τότε πιστεύεται ότι πρόκειται για πνευμονία. Αν υπάρχει φλεγμονή των βρόγχων, τότε μιλάμε για βρογχίτιδα.

Αλλά μερικές φορές η φλεγμονή στις κυψελίδες δεν σχετίζεται με λοιμώδη αίτια, οπότε οι γιατροί διαγιγνώσκουν πνευμονίτιδα. Επιπλέον, μπορεί να προκληθεί βλάβη στον πνευμονικό ιστό ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε χημικές ουσίες, της έκθεσης σε ακτινοβολία και μπορεί να είναι συνέπεια τραύματος.

Υπάρχει διαφορά μεταξύ πνευμονίας και βρογχίτιδας;

Διαφορές μεταξύ ασθενειών:

1. Κατά τη διάρκεια της φλεγμονώδους διαδικασίας, συσσωρεύεται υγρό στις κυψελίδες και μπορεί να υπάρξει ανταλλαγή αερίων.
2. Εάν αναμένεται η ανάπτυξη πνευμονίας, τότε στις περιοχές των πνευμόνων που επηρεάζονται από τη φλεγμονώδη διαδικασία, δεν υπάρχει ανταλλαγή αερίων. Στις μπάλες των πνευμόνων συσσωρεύεται υγρό.
3. Με τη βρογχίτιδα, η φλεγμονώδης διαδικασία εμφανίζεται στους βρόγχους, οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για την αγωγιμότητα του αέρα του πνευμονικού ιστού. Με βάση αυτό, η βρογχίτιδα και η πνευμονία επηρεάζουν διαφορετικά μέρη του πνευμονικού ιστού.
4. Ένα άτομο που υποφέρει από βήχα και υψηλό πυρετό δεν θα είναι σε θέση να διακρίνει ανεξάρτητα τα συμπτώματα της πνευμονίας από τη βρογχίτιδα. Μόνο ένας γιατρός μπορεί να βρει διαφορές στην κλινική εικόνα αυτών των ασθενειών.
5. Και οι δύο ασθένειες συνοδεύονται από βήχα και πυρετό. Εκκρίνεται βλεννοπυώδη ή πυώδη πτύελα. Συχνά οι ασθενείς παραπονιούνται για έλλειψη αέρα. Ο ασθενής ανησυχεί για τη ναυτία, η οποία είναι η αιτία της μέθης.

Πώς γίνεται η διαφορική διάγνωση;

Για να γίνει διάκριση μεταξύ βρογχίτιδας και πνευμονίας, ο γιατρός συνταγογραφεί εξετάσεις:

• φθορογραφία;
• ακτινογραφία.

Η φλεγμονή των πνευμόνων χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση εστιών διήθησης, οι οποίες απουσιάζουν στη βρογχίτιδα.

Ο γιατρός παίρνει επίσης συνέντευξη από τον ασθενή. Εάν προσβληθούν οι πνεύμονες, ο βήχας μπορεί να είναι είτε ξηρός είτε με πτύελα, συχνά στα πτύελα υπάρχει πύον αναμεμειγμένο με βλέννα.

Υπάρχει ένα άλλο σύμπτωμα που πρέπει να αναφερθεί στον γιατρό. Μερικές φορές εμφανίζονται ραβδώσεις αίματος στα πτύελα. Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται διαφορική διάγνωση πνευμονίας και φυματίωσης. Σε αυτή την περίπτωση, είναι εξαιρετικά απαραίτητο να γίνει ακτινογραφία των πνευμόνων.

Μερικοί ασθενείς μπορεί να το μεταφέρουν μέχρι και ρινορραγία ή αιμορραγία ούλων. Ωστόσο, τα αιματηρά πτύελα μπορεί να είναι σημάδι φυματίωσης ή ακόμη και καρκίνου. Είναι πολύ σημαντικό να μην χάνουμε χρόνο.

Σημάδια πνευμονίας είναι η αυξημένη θερμοκρασία σώματος, καθώς και η εντόπιση του πόνου στο στήθος αριστερά ή δεξιά στην περιοχή της ωμοπλάτης.

Η πνευμονία χαρακτηρίζεται από πόνο κατά τη διάρκεια του βήχα ή της αναπνοής. Ο πόνος στο στήθος είναι πιο χαρακτηριστικός της βρογχίτιδας.

Μερικές φορές οι ασθενείς παραπονιούνται για έλλειψη αέρα, αλλά είναι δύσκολο να διαχωριστεί η βρογχίτιδα και η πνευμονία σε αυτή τη βάση. Ένα παρόμοιο σύμπτωμα είναι εγγενές και στις δύο ασθένειες.

Ποιοι είναι οι τύποι της πνευμονίας;

Η διαφορική διάγνωση της πνευμονίας πραγματοποιείται ανάλογα με τον τύπο της νόσου. Σύμφωνα με τη σύγχρονη ταξινόμηση, η αιτία της νόσου χωρίζεται στους ακόλουθους παράγοντες:

1. Εάν η μόλυνση με τη νόσο εμφανίστηκε στο σπίτι ή στο γραφείο, διαγιγνώσκεται πνευμονία της κοινότητας.
2. Μερικές φορές οι ασθενείς αρρωσταίνουν στο νοσοκομείο ή μετά την έξοδο από αυτό και η διάγνωση είναι νοσοκομειακή ή νοσοκομειακή πνευμονία.
3. Εάν η ασθένεια αναπτύχθηκε ως αποτέλεσμα τραυματισμού του πνεύμονα, τότε διαγιγνώσκεται πνευμονία από εισρόφηση.
4. Συχνά η πνευμονία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε ακτινοβολία.
5. Μερικές φορές η ασθένεια εμφανίζεται σε άτομα με σοβαρή ανοσοανεπάρκεια.

Σχεδόν ο καθένας μπορεί να νοσήσει από πνευμονία. Συχνά εμφανίζεται σε παιδιά. Ωστόσο, τα παιδιά και οι ηλικιωμένοι κινδυνεύουν από αυτή την ασθένεια. Επομένως, θα πρέπει να εμβολιάζεστε τακτικά.

Είναι πολύ σημαντικό να επιλέξετε τον σωστό γιατρό. Εμπιστευτείτε τη θεραπεία της νόσου είναι μόνο ένας ειδικός που έχει μεγάλη εμπειρία.

Η θεραπεία της νόσου απαιτεί τη χρήση αντιβιοτικών. Τα φάρμακα κατά της γρίπης, που διαφημίζονται ευρέως σήμερα, μόνο θολώνουν την κλινική εικόνα.

Μην ξεχνάτε ότι στο μακρινό παρελθόν η πνευμονία θεωρούνταν θανατηφόρα ασθένεια. Μπορείτε να πεθάνετε εάν δεν χρησιμοποιείτε αντιβιοτικά. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της πορείας της νόσου, ο γιατρός μπορεί να συστήσει θεραπεία στο σπίτι ή σε νοσοκομείο.

Ένας πίνακας με τον οποίο θα σας εξοικειωθεί ο γιατρός μπορεί να δώσει πιο λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με τη διαφοροποίηση της πνευμονίας.

Πώς μπορεί να θεραπευτεί γρήγορα η πνευμονία;

Ο γιατρός κάνει μια πρόβλεψη του ρυθμού ίασης της νόσου μετά από ενδελεχή εξέταση του ασθενούς. Πολλά εξαρτώνται από την κατάσταση του ασθενούς. Πολλοί άνθρωποι πιστεύουν ότι τα αντιβιοτικά μπορούν να θεραπεύσουν την ασθένεια. Ναι, η σύγχρονη ιατρική έχει ένα ευρύ φάσμα αντιβιοτικών. Γεγονός όμως είναι ότι τα αντιβιοτικά μπορούν να παρέχουν ευνοϊκή πρόγνωση στη θεραπεία της νόσου.

Ωστόσο, τα αντιβιοτικά δεν μπορούν να επιταχύνουν την ανάρρωση. Κατά μέσο όρο, η διάρκεια της θεραπείας της νόσου είναι περίπου 21 ημέρες. Εάν ένα άτομο έχει καλή ανοσία, τότε μπορείτε να ανακάμψετε σε 10 ημέρες. Σε ασθενείς που πάσχουν από HIV, η νόσος μπορεί να διαρκέσει από 2 έως 3 μήνες. Αλλά η πορεία της αντιβιοτικής θεραπείας δεν συνεχίζεται όλο αυτό το διάστημα.

Η πρόληψη ασθενειών έχει μεγάλη σημασία. Συνίσταται στη σκλήρυνση. Μετά από πνευμονία, πρέπει να αποφεύγεται η επαφή με άτομα που υποφέρουν από κρυολόγημα.

Αρκετά συχνά η πνευμονία αναπτύσσεται μετά από οξείες λοιμώξεις του αναπνευστικού. Γι' αυτό είναι απαραίτητο να αντιμετωπίζουμε το ARI με κάθε σοβαρότητα. Είναι πολύ σημαντικό να παρατηρείτε την ανάπαυση στο κρεβάτι κατά τη διάρκεια ενός κρυολογήματος. Εάν δεν μπορείτε να αντιμετωπίσετε ένα κρυολόγημα και τα συμπτώματα αυξάνονται μόνο, πρέπει να δείτε έναν γιατρό.

Υπάρχει μια σειρά από ασθένειες που μπορεί να περιπλέξουν την πορεία της νόσου όταν ο ασθενής έχει καρκίνο, φυματίωση, διαβήτη ή HIV.

Η φλεγμονή των πνευμόνων πρέπει να αντιμετωπίζεται υπό την αυστηρή επίβλεψη γιατρού.

Διάγνωση της πνευμονίας στα παιδιά

Εργαστηριακή διάγνωση πνευμονίας

Σε όλους τους ασθενείς με υποψία πνευμονίας θα πρέπει να γίνεται εξέταση περιφερικού αίματος. Λευκοκυττάρωση μεγαλύτερη από 10-12x109/l και μετατόπιση μαχαιριού πάνω από 10% υποδηλώνουν μεγάλη πιθανότητα βακτηριακής πνευμονίας. Με τεκμηριωμένη διάγνωση πνευμονίας, λευκοπενία μικρότερη από 3x109/l ή λευκοκυττάρωση μεγαλύτερη από 25x109/l θεωρούνται δυσμενή προγνωστικά σημεία.

Η βιοχημική ανάλυση του αίματος και η μελέτη της οξεοβασικής κατάστασης του αίματος είναι τυπικές μέθοδοι για την εξέταση παιδιών και εφήβων με σοβαρή πνευμονία. που απαιτούν νοσηλεία. Προσδιορίστε τη δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων, το επίπεδο κρεατινίνης και ουρίας, ηλεκτρολυτών.

Η αιτιολογική διάγνωση τίθεται κυρίως σε σοβαρή πνευμονία. Πραγματοποιήστε καλλιέργειες αίματος, οι οποίες δίνουν θετικό αποτέλεσμα στο 10-40% των περιπτώσεων. Η μικροβιολογική εξέταση των πτυέλων στην παιδιατρική δεν χρησιμοποιείται ευρέως λόγω των τεχνικών δυσκολιών της δειγματοληψίας πτυέλων στα πρώτα 7-10 χρόνια της ζωής. Αλλά σε περιπτώσεις βρογχοσκόπησης, χρησιμοποιείται μικροβιολογική εξέταση, το υλικό για αυτό είναι αναρρόφηση από το ρινοφάρυγγα, τραχειοστομία και ενδοτραχειακός σωλήνας. Επιπλέον, για τον εντοπισμό του παθογόνου, πραγματοποιείται παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και σπορά του σημείου του υπεζωκοτικού περιεχομένου.

Χρησιμοποιούνται επίσης ορολογικές ερευνητικές μέθοδοι για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας της νόσου. Η αύξηση των τίτλων των ειδικών αντισωμάτων σε ζευγαρωμένους ορούς που λαμβάνονται κατά την οξεία περίοδο και την περίοδο της ανάρρωσης. μπορεί να υποδηλώνει μυκοπλασματική ή χλαμυδιακή αιτιολογία πνευμονίας. Αξιόπιστες μέθοδοι εξετάζουν επίσης την ανίχνευση αντιγόνων με συγκόλληση λατέξ, αντιανοσοηλεκτροφόρηση, ELISA. PCR κλπ. Όλες αυτές οι μέθοδοι όμως χρειάζονται χρόνο, δεν επηρεάζουν την επιλογή της θεραπευτικής τακτικής και έχουν μόνο επιδημιολογική σημασία.

Ενόργανες μέθοδοι για τη διάγνωση της πνευμονίας

Το «χρυσό πρότυπο» για τη διάγνωση της πνευμονίας στα παιδιά είναι η ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα, η οποία θεωρείται ιδιαίτερα κατατοπιστική και ειδική διαγνωστική μέθοδος (η ειδικότητα της μεθόδου είναι 92%). Κατά την ανάλυση των ακτινογραφιών, αξιολογούνται οι ακόλουθοι δείκτες:

• το μέγεθος της διήθησης των πνευμόνων και ο επιπολασμός της.
• παρουσία ή απουσία υπεζωκοτικής συλλογής.
• η παρουσία ή η απουσία καταστροφής του πνευμονικού παρεγχύματος.

Όλα αυτά τα δεδομένα βοηθούν στον προσδιορισμό της σοβαρότητας της νόσου και στην επιλογή της σωστής αντιβιοτικής θεραπείας. Στη συνέχεια, με σαφή θετική δυναμική των κλινικών εκδηλώσεων της πνευμονίας της κοινότητας, δεν χρειάζεται ακτινογραφία ελέγχου (όταν εξέρχεται από το νοσοκομείο ή όταν το παιδί νοσηλεύεται στο σπίτι). Είναι πιο σκόπιμο να πραγματοποιηθεί ακτινογραφία ελέγχου όχι νωρίτερα από 4-5 εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσου.

Η εξέταση με ακτίνες Χ σε δυναμική στην οξεία περίοδο της νόσου πραγματοποιείται μόνο με την παρουσία εξέλιξης συμπτωμάτων πνευμονικής βλάβης ή όταν εμφανίζονται σημεία καταστροφής ή/και εμπλοκής του υπεζωκότα στη φλεγμονώδη διαδικασία. Σε περιπτώσεις περίπλοκης πορείας πνευμονίας, πραγματοποιείται υποχρεωτικός ακτινολογικός έλεγχος πριν εξέλθει ο ασθενής από το νοσοκομείο.

Σε περίπτωση νοσοκομειακής πνευμονίας, πρέπει να θυμόμαστε ότι εάν η πνευμονία εμφανιστεί 48 ώρες πριν από το θάνατο, τότε η ακτινογραφία μπορεί να δώσει αρνητικό αποτέλεσμα. Τέτοια αρνητική πνευμονία με ακτίνες Χ (όταν η ακτινογραφία που πραγματοποιήθηκε 5-48 ώρες πριν από το θάνατο του ασθενούς δεν αποκάλυψε πνευμονική διήθηση στους πνεύμονες) παρατηρείται στο 15-30% των περιπτώσεων. Η διάγνωση τίθεται μόνο κλινικά με βάση τη σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια, την εξασθενημένη αναπνοή. συχνά μπορεί να υπάρξει βραχυπρόθεσμη αύξηση της θερμοκρασίας.

Μια μελέτη ακτίνων Χ στη δυναμική της νοσοκομειακής πνευμονίας στην οξεία περίοδο της νόσου πραγματοποιείται με την εξέλιξη των συμπτωμάτων της πνευμονικής βλάβης ή με την εμφάνιση σημείων καταστροφής ή/και εμπλοκής του υπεζωκότα στη φλεγμονώδη διαδικασία. Με μια ευδιάκριτη θετική δυναμική των κλινικών εκδηλώσεων της πνευμονίας, πραγματοποιείται ακτινογραφία ελέγχου κατά την έξοδο από το νοσοκομείο.

Κατά την αξιολόγηση της κατάστασης των παιδιών που είχαν νοσηλευτεί προηγουμένως για οποιαδήποτε παθολογία και των παιδιών με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας, θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην κατάσταση και την αποτελεσματικότητα της αναπνευστικής λειτουργίας, ιδιαίτερα στις μετρήσεις παλμικής οξυμετρίας. Σε σοβαρή πνευμονία και νοσοκομειακή πνευμονία, ειδικά VAP, είναι επίσης απαραίτητο να παρακολουθούνται δείκτες όπως ο αναπνευστικός ρυθμός, ο ρυθμός παλμών, η αρτηριακή πίεση, η οξεοβασική κατάσταση, η διούρηση και στα παιδιά των πρώτων έξι μηνών της ζωής - το σωματικό βάρος.

Η αξονική τομογραφία (CT) χρησιμοποιείται, εάν είναι απαραίτητο, στη διαφορική διάγνωση, καθώς η αξονική τομογραφία έχει 2 φορές μεγαλύτερη ευαισθησία από την απλή ακτινογραφία στην ανίχνευση εστιών διήθησης στον κάτω και στον άνω λοβό των πνευμόνων.

Η ινοβρογχοσκόπηση και άλλες επεμβατικές τεχνικές χρησιμοποιούνται για τη λήψη υλικού για μικροβιολογική εξέταση σε ασθενείς με σοβαρές διαταραχές του ανοσοποιητικού και στη διαφορική διάγνωση.

Διαφορική διάγνωση πνευμονίας σε παιδί

Κατά τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η ηλικία του παιδιού, καθώς σε διαφορετικές ηλικιακές περιόδους, οι παθολογικές διεργασίες στους πνεύμονες έχουν τα δικά τους χαρακτηριστικά.

Στη βρεφική ηλικία, η κλινική εικόνα της αναπνευστικής ανεπάρκειας μπορεί να οφείλεται σε καταστάσεις όπως αναρρόφηση, ξένο σώμα στους βρόγχους, αδιάγνωστο τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, δυσπλασίες των πνευμόνων (λοβιακό εμφύσημα), καρδιά και μεγάλα αγγεία, κυστική ίνωση και ανεπάρκεια α-αντιθρυψίνης. Σε παιδιά του δεύτερου ή τρίτου έτους της ζωής και σε μεγαλύτερη ηλικία (έως 6-7 ετών), το σύνδρομο Kartagener θα πρέπει να αποκλειστεί. αιμοσιδήρωση των πνευμόνων. μη ειδική κυψελίτιδα; εκλεκτική ανεπάρκεια IgA.

Η διαφορική διάγνωση σε αυτή την ηλικία θα πρέπει να βασίζεται στη χρήση (επιπλέον της ακτινογραφίας των πνευμόνων και της ανάλυσης του περιφερικού αίματος) ενδοσκοπική εξέταση τραχείας και βρόγχων, σπινθηρογράφημα πνευμόνων, αγγειογραφία, ιδρώτα και άλλες εξετάσεις για κυστική ίνωση, προσδιορισμός η συγκέντρωση της α-αντιθρυψίνης, μελέτη του ανοσογραφήματος του αίματος και άλλα.έρευνα.

Σε οποιαδήποτε ηλικία, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η πνευμονική φυματίωση. Ελλείψει θετικής δυναμικής της διαδικασίας εντός 3-5 ημερών (μέγιστο - 7 ημέρες) θεραπείας, παρατεταμένης πορείας πνευμονίας από την κοινότητα, αντίστασης στη συνεχιζόμενη θεραπεία, είναι απαραίτητο να επεκταθεί το σχέδιο εξέτασης τόσο για τον εντοπισμό άτυπων παθογόνων (ΜΙΚΡΟ. psittaci, Ψ. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti).και για τη διάγνωση άλλων πνευμονοπαθειών.

Σε ασθενείς με σοβαρά ελαττώματα ανοσίας, με εμφάνιση δύσπνοιας και εστιακές διηθητικές αλλαγές στην ακτινογραφία των πνευμόνων, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η συμμετοχή των πνευμόνων στην κύρια παθολογική διαδικασία (για παράδειγμα, με συστηματικές ασθένειες τον συνδετικό ιστό), καθώς και πνευμονική βλάβη ως συνέπεια της θεραπείας (τραυματισμός του πνεύμονα από φάρμακα, πνευμονίτιδα από ακτινοβολία .δ.).

Τι είναι η πνευμονική φυματίωση: διαφορική διάγνωση και κλινική

Συχνά στην ιατρική πρακτική, ανιχνεύεται πνευμονική φυματίωση, η διαφορική διάγνωση της οποίας πρέπει να πραγματοποιείται με διάφορες ασθένειες (πνευμονία, ατελεκτασία, σαρκοείδωση). Επί του παρόντος, η πνευμονική φυματίωση είναι ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα. Το θέμα είναι ότι περίπου 2 δισεκατομμύρια άνθρωποι έχουν μολυνθεί από το Mycobacterium tuberculosis. Η ασθένεια αυτή έχει μεγάλη κοινωνική σημασία λόγω της δυσκολίας θεραπείας, της δυνατότητας μηχανισμού μετάδοσης αεροζόλ, καθώς και του υψηλού ποσοστού θνησιμότητας. Ποια είναι η αιτιολογία, η κλινική, η διαφορική διάγνωση και η θεραπεία της λοίμωξης από πνευμονική φυματίωση;

Χαρακτηριστικά της πνευμονικής φυματίωσης

Η φυματίωση είναι μια χρόνια ασθένεια που προκαλείται από μυκοβακτήρια που μπορεί να επηρεάσει διάφορα όργανα, συμπεριλαμβανομένων των πνευμόνων. Η πνευμονική φυματίωση εμφανίζεται συχνότερα σε ενήλικες. Ο αιτιολογικός παράγοντας αυτής της μόλυνσης είναι πολύ ανθεκτικός στο περιβάλλον. Λόγω της δομής τους, τα μυκοβακτήρια έχουν γίνει ιδιαίτερα ανθεκτικά σε πολλά σύγχρονα αντιφυματικά φάρμακα. Ο μολυσματικός παράγοντας μεταδίδεται με τους ακόλουθους μηχανισμούς:

• αερόλυμα;
• κοπράνων-στοματικών?
• Επικοινωνία;
• κατακόρυφος.

Μεγάλη σημασία έχει η μετάδοση μυκοβακτηρίων μέσω του αέρα κατά τον βήχα. Η αερομεταφερόμενη οδός είναι σχετική μόνο με την παρουσία μιας ενεργού μορφής της νόσου, όταν βακτήρια βρίσκονται στα πτύελα και μπορούν να απελευθερωθούν στο περιβάλλον. Ο κατακόρυφος μηχανισμός είναι σπάνιος. Η ομάδα κινδύνου μεταξύ των μολυσμένων περιλαμβάνει άτομα ηλικίας 20 έως 40 ετών. Οι παράγοντες κινδύνου είναι:

• συνωστισμός ομάδων?
• στενή επαφή με ένα άρρωστο άτομο.
• χρησιμοποιώντας τα ίδια πιάτα με τον ασθενή.
• μειωμένη ανοσία?
• η παρουσία μόλυνσης από τον ιό HIV·
• χρήση ναρκωτικών;
• η παρουσία χρόνιου αλκοολισμού.
• η παρουσία χρόνιας παθολογίας των πνευμόνων.
• γενική εξάντληση του σώματος.
• υποσιτισμός (έλλειψη βιταμινών).
• η παρουσία διαβήτη στο ιστορικό?
• δυσμενείς συνθήκες διαβίωσης·
• παραμονή σε χώρους κράτησης.

Κλινικά συμπτώματα

Οι κλινικές εκδηλώσεις της πνευμονικής φυματίωσης είναι αρκετά διαφορετικές. Καθορίζονται από τη μορφή της νόσου. Τα πιο κοινά συμπτώματα είναι:

• αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος?
• αυξημένη εφίδρωση τη νύχτα.
• απώλεια της όρεξης?
• απώλεια βάρους;
• αδυναμία;
• μείωση της ικανότητας εργασίας ·
• δύσπνοια;
• πόνος στο στήθος;
• βήχας;
• αιμόπτυση;
• πρησμένοι λεμφαδένες.

Η γνώση αυτών των σημείων είναι απαραίτητη για τη σωστή διάγνωση. Η διαφορική διάγνωση βασίζεται συχνά στα συμπτώματα της νόσου και όχι μόνο στα αποτελέσματα εργαστηριακών και οργάνων μελετών. Το πιο κοινό παράπονο των ασθενών σε αυτή την κατάσταση είναι ο βήχας. Με την πνευμονική φυματίωση, είναι πρώτα ξηρό, μετά με πτύελα. Ο ασθενής μπορεί να βήχει για αρκετά λεπτά χωρίς διακοπή. Συχνά βήχας με πυώδη πτύελα. Ο βήχας συχνά συνδυάζεται με δύσπνοια, πόνο στο στήθος. Εκτός από τον βήχα, μπορεί να παρατηρηθεί και αιμόπτυση.

Διαγνωστικά μέτρα

Σήμερα, η διάγνωση της πνευμονικής φυματίωσης περιλαμβάνει:

• τεστ φυματίνης?
• Diaskin τεστ?
• μικροβιολογική εξέταση πτυέλων ή βιοψία.
• η εφαρμογή ακτινογραφιών των πνευμόνων.
• γενικές εξετάσεις αίματος και ούρων.

Το τεστ Mantoux σάς επιτρέπει να αξιολογήσετε την κατάσταση της ανοσίας και να προσδιορίσετε τη μόλυνση. Το αποτέλεσμα του τεστ μπορεί να είναι αρνητικό, θετικό και αμφισβητήσιμο. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα υποδηλώνει την απουσία της νόσου. Σημαντική θέση κατέχει η διαφορική διάγνωση. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, πραγματοποιείται διαφορική διάγνωση με τις ακόλουθες ασθένειες: λοβιακή πνευμονία, ηωσινοφιλική πνευμονική διήθηση, ακτινομύκωση, ατελεκτασία, καρκίνος του πνεύμονα, καρδιακή προσβολή.

Διαφορική Διάγνωση

Κάθε μορφή φυματίωσης έχει τα δικά της χαρακτηριστικά. Διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι πνευμονικής φυματίωσης: πρωτοπαθής, ηλιογενής, διάχυτη, διηθητική, φυματίωση. Οι κλινικές μορφές περιλαμβάνουν επίσης κασώδη πνευμονία. Πολύ συχνά ανιχνεύεται διηθητική πνευμονική φυματίωση. Σε αυτή την περίπτωση, σχηματίζονται περιοχές συμπίεσης στους ιστούς των πνευμόνων. Το διήθημα μπορεί να καταλαμβάνει μια περιοχή πολλών τμημάτων ή λοβών του οργάνου. Μπορεί να είναι πολύ δύσκολο να γίνει διάκριση από τη μη ειδική πνευμονία. Η πρώτη διαφορά είναι ότι με την πνευμονία, η σοβαρότητα των φλεγμονωδών διεργασιών είναι πολύ μικρότερη, ενώ κατά τη διάρκεια μιας φυσικής εξέτασης (ακούγοντας τους πνεύμονες), σημειώνονται σοβαρά συμπτώματα. Με τη διηθητική φυματίωση, αντίθετα, οι αλλαγές στους ιστούς υπερισχύουν των αποτελεσμάτων μιας φυσικής εξέτασης.

Δεύτερον, με τη φυματίωση και τη μη ειδική πνευμονία, επηρεάζονται διαφορετικά τμήματα του πνεύμονα. Με τη φυματίωση, τα τμήματα 1, 2 και 6 υποφέρουν συχνότερα, με πνευμονία - 3, 4, 5, 7, 9, 10. Τρίτον, τα δεδομένα της αναμνησίας είναι σημαντικά. Με την πνευμονία, υπάρχουν συχνά ενδείξεις υποθερμίας ή παθολογίας της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Η διηθητική φυματίωση μπορεί επίσης να αναγνωριστεί κλινικά. Δεν εμφανίζεται τόσο οξύ όσο η πνευμονία. Ο βήχας με φυματίωση δεν είναι τόσο συχνός, αλλά μεγαλύτερος. Η δηλητηρίαση είναι πιο έντονη με την πνευμονία. Η θερμοκρασία ανεβαίνει ελαφρά. Με πνευμονία, μπορεί να φτάσει τους 40 βαθμούς. Τέταρτον, υπάρχουν διαφορές στην εικόνα ακτίνων Χ.

Με διηθητική φυματίωση, ετερογενής σκιά, κοιλότητες με αποσύνθεση, ασβεστώσεις, εστίαση του Gon και πετρώσεις στην περιοχή των ριζών των πνευμόνων εντοπίζονται. Το τεστ Mantoux για πνευμονία είναι συχνά ψευδώς θετικό. Η ιστολογική εξέταση έχει μεγάλη αξία. Στην πνευμονία ανιχνεύονται ουδετερόφιλα και μακροφάγα, ενώ στη φυματίωση επιθηλιοκύτταρα, λεμφοκύτταρα και κύτταρα Pirogov-Langhans.

Το πιο πολύτιμο χαρακτηριστικό της φυματίωσης είναι η παρουσία του Mycobacterium tuberculosis στα πτύελα.

Φυματίωση και άλλες ασθένειες

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η λοίμωξη από φυματίωση μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως ηωσινοφιλική διήθηση. Αυτή η κατάσταση σχετίζεται με την έκθεση σε ένα αλλεργιογόνο. Σε αντίθεση με την πνευμονική φυματίωση, χαρακτηρίζεται από:

• αύξηση των ηωσινόφιλων στο αίμα.
• ταχεία παλινδρόμηση?
• η παρουσία σκούρασης με ασαφή περιγράμματα, τα οποία μπορούν να εντοπιστούν σε οποιοδήποτε μέρος του πνεύμονα.

Μια πορεία παρόμοια με τη φυματίωση παρατηρείται με την ακτινομύκωση, το κύριο σύμπτωμα της οποίας είναι ο πόνος στο στήθος. Στα πτύελα με αυτή τη νόσο, ανιχνεύονται δομικά στοιχεία (νδρύσεις) ακτινομυκήτων. Με την ακτινομύκωση, συχνά σχηματίζονται υποδόρια διηθήματα ή συρίγγια. Η διαφορική διάγνωση μπορεί να πραγματοποιηθεί με ατελεκτασία. Το τελευταίο χαρακτηρίζεται από την κατάρρευση του πνευμονικού ιστού. Σε αντίθεση με τη φυματίωση, με την ατελεκτασία, τα κύρια συμπτώματα είναι η δύσπνοια, η δύσπνοια και η κυάνωση. Η ακτινογραφία δείχνει μείωση του όγκου του προσβεβλημένου τμήματος του πνεύμονα ή ενός ολόκληρου λοβού. Η σκιά είναι ομοιόμορφη, έχει καθαρά περιγράμματα. Επιπλέον, υπάρχει μια μετατόπιση των υγιών ιστών προς την κατεύθυνση της βλάβης.

Η διαφορά μεταξύ κασετώδους και κρουπώδους πνευμονίας

Η κασώδης πνευμονία είναι μία από τις κλινικές μορφές της φυματίωσης. Χαρακτηρίζεται από πηγμένη φλεγμονή του πνευμονικού ιστού. Συχνά είναι μια επιπλοκή της ινώδους-σπηλαιώδους φυματίωσης. Είναι απαραίτητο να μπορούμε να το διακρίνουμε από την εστιακή (κρουπώδη) πνευμονία. Πρώτον, τα πτύελα με κρουπαώδη πνευμονία έχουν σκουριασμένο χρώμα, με κασώδη πνευμονία - βλεννοπυώδη. Δεύτερον, με κρυπατική πνευμονία, τα ακουστικά σημεία είναι πιο έντονα. Τρίτον, σε μια εργαστηριακή μελέτη, η ανίχνευση πνευμονιόκοκκων υποδηλώνει λοβιακή πνευμονία. Η ουροβιλίνη, οι γύψοι και η πρωτεΐνη βρίσκονται στα ούρα. Με την κασώδη πνευμονία, υπάρχει μια επίμονη ανίχνευση μυκοβακτηρίων.

Τέταρτον, κατά τη διάρκεια της ακτινογραφίας με κρυπατική πνευμονία, προσβάλλεται συχνότερα 1 πνεύμονας. Σε αυτή την περίπτωση προσβάλλεται ο κάτω λοβός, ενώ με καζεώδη πνευμονία εμπλέκεται στη διαδικασία ο άνω λοβός του πνεύμονα. Αφού γίνει σωστή διάγνωση, πραγματοποιείται θεραπεία. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται αντιφυματικά φάρμακα. Η πρώτη σειρά περιλαμβάνει Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol, Streptomycin. Έτσι, η φυματίωση έχει μια σειρά από διακριτικά χαρακτηριστικά, χάρη στα οποία μπορούν να αποκλειστούν άλλες πνευμονικές παθήσεις.

Πνευμονία επίκτητης κοινότητας: Διάγνωση και διαφορική διάγνωση

ΟΛΑ ΣΥΜΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ. Σινοπάλνικοφ

Ο συλλογικός όρος "πνευμονία" χρησιμοποιείται για να δηλώσει μια ομάδα οξειών μολυσματικών (κυρίως βακτηριακής φύσης) εστιακών βλαβών των αναπνευστικών τμημάτων των πνευμόνων με διάφορους βαθμούς πυρετού, μέθης και ανιχνευόμενες με φυσικές μελέτες και μελέτες ακτίνων Χ.

Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη ταξινόμηση, λαμβάνοντας υπόψη τις συνθήκες στις οποίες αναπτύχθηκε η ασθένεια, τα χαρακτηριστικά μόλυνσης του πνευμονικού ιστού, καθώς και την ανοσολογική αντιδραστικότητα του σώματος. Η σωστή εξέταση αυτών των παραγόντων καθιστά δυνατή την πρόβλεψη της αιτιολογίας της νόσου με σημαντικό βαθμό πιθανότητας και, τελικά, την επιλογή μιας κατάλληλης κατεύθυνσης εμπειρικής αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας. Σύμφωνα με αυτή την ταξινόμηση, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι πνευμονίας:

α) επίκτητη από την κοινότητα (που αποκτήθηκε εκτός ιατρικού ιδρύματος) πνευμονία (συνώνυμα: σπίτι, εξωτερικός ασθενής)·

β) νοσοκομειακή (που αποκτήθηκε σε ιατρικό ίδρυμα) πνευμονία (συνώνυμα: νοσοκομείο, νοσοκομειακή).

Alexander Igorevich Sinopalnikov - καθηγητής, επικεφαλής του τμήματος πνευμονολογίας με μάθημα φθισιολογίας στο Κρατικό Ινστιτούτο Προηγμένης Εκπαίδευσης Ιατρών του Υπουργείου Άμυνας της Ρωσικής Ομοσπονδίας.

γ) πνευμονία από εισρόφηση.

δ) πνευμονία σε άτομα με σοβαρά ελαττώματα ανοσίας (συγγενής ανοσοανεπάρκεια, λοίμωξη HIV, ιατρογενής ανοσοκαταστολή).

Το πιο σημαντικό πρακτικά είναι η διαίρεση της πνευμονίας σε επίκτητη από την κοινότητα και νοσοκομειακή. Πρέπει να τονιστεί ότι μια τέτοια υποδιαίρεση δεν έχει καμία σχέση με τη βαρύτητα της πορείας της νόσου και το κύριο και μοναδικό κριτήριο διάκρισης είναι το περιβάλλον στο οποίο αναπτύχθηκε η πνευμονία.

Ο όρος «πνευμονία της κοινότητας» περιγράφει περιπτώσεις οξείας νόσου που εμφανίζονται σε

καταστάσεις, που συνοδεύονται από συμπτώματα λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού (πυρετός, βήχας με πτύελα, πιθανώς πυώδης, πόνος στο στήθος, δύσπνοια) και ακτινογραφικά στοιχεία «φρέσκων» εστιακών-διηθητικές αλλαγές στους πνεύμονες απουσία προφανούς διαγνωστικής εναλλακτικής λύσης.

Διαγνωστικά

Η καθιέρωση της διάγνωσης της πνευμονίας περιπλέκεται από το γεγονός ότι δεν υπάρχει συγκεκριμένο κλινικό σημείο ή συνδυασμός σημείων που να μπορούν να βασιστούν αξιόπιστα για την υποψία αυτής της διάγνωσης. Μάλλον, η απουσία οποιουδήποτε από έναν αριθμό μη ειδικών συμπτωμάτων ή η απουσία τοπικής στηθο-ακουστικής

Αυτές οι αλλαγές στους πνεύμονες καθιστούν τη διάγνωση της πνευμονίας λιγότερο πιθανή.

Γενικά, τα βασικά κλινικά και ακτινολογικά σημεία της πνευμονίας της κοινότητας (CAP) μπορούν να διατυπωθούν ως εξής:

Η ανάλυση των κλινικών χαρακτηριστικών και των ακτινολογικών δεδομένων επιτρέπει σε ορισμένες περιπτώσεις να υποδηλωθεί ένα συγκεκριμένο παθογόνο, αλλά αυτές οι πληροφορίες έχουν σχετική αξία.

Ξαφνική έναρξη, εμπύρετος πυρετός, εκπληκτικά ρίγη, υπεζωκοτικός πόνος στο στήθος, λοβιακή διήθηση είναι χαρακτηριστικά του Streptococcus pneumoniae (συχνά είναι δυνατό να απομονωθεί ο πνευμονιόκοκκος από το αίμα), εν μέρει για τη Legionella spp., λιγότερο συχνά για άλλα παθογόνα. Αντίθετα, αυτή η εικόνα δεν είναι απολύτως τυπική για το Mycoplasma pneumoniae και το Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae.

Τα «κλασικά» σημεία πνευμονίας (οξεία εμπύρετη έναρξη, πόνος στο στήθος, κ.λπ.) μπορεί να απουσιάζουν, ειδικά σε εξασθενημένους ή ηλικιωμένους ασθενείς.

Περίπου το 25% των ασθενών με ΚΑΠ άνω των 65 ετών δεν έχουν πυρετό και η λευκοκυττάρωση καταγράφεται μόνο στο 50-70%. Σε αυτή την περίπτωση, τα συμπτώματα μπορεί να αντιπροσωπεύονται από αδυναμία, ναυτία, ανορεξία, κοιλιακό άλγος, διανοητικές-μνηστικές διαταραχές.

Η καθυστερημένη διάγνωση και η καθυστέρηση στην έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας προκαλούν χειρότερη πρόγνωση: η θνησιμότητα μεταξύ ασθενών άνω των 65 ετών φτάνει το 10-25%.

Τα πιο κοινά ακτινολογικά σημεία πνευμονίας είναι

Η πνευμονία πρέπει πάντα να υποπτεύεται εάν ο ασθενής έχει πυρετό που σχετίζεται με βήχα, δύσπνοια, παραγωγή πτυέλων και/ή πόνο στο στήθος.

aklftsA, [ιishmtyupya o «ischplssh 3*2003 7

mm. vpavr FD-pduu

Οι εστιακές συσκότιση εμφανίζονται στην προβολή ενός ή περισσότερων τμημάτων.

Σε περιπτώσεις λοβιακής διήθησης, το φαινόμενο «αεροβρογχόγραμμα» απεικονίζεται στο 33% των ασθενών.

Η υπεζωκοτική συλλογή περιπλέκει την πορεία της ΚΑΠ στο 10-25% των περιπτώσεων και δεν έχει ιδιαίτερη σημασία στην πρόβλεψη της αιτιολογίας της νόσου.

Ο σχηματισμός καταστροφικών κοιλοτήτων στους πνεύμονες δεν είναι τυπικός για πνευμονιοκοκκική, μυκοπλασματική και χλαμυδιακή πνευμονία, αλλά μάλλον υποδηλώνει υπέρ της σταφυλοκοκκικής λοίμωξης, αερόβιων gram-αρνητικών παθογόνων της εντερικής ομάδας και αναερόβιων.

Η δικτυοοζώδης διήθηση στα βασικά τμήματα των πνευμόνων είναι χαρακτηριστική της μυκοπλασματικής πνευμονίας (ωστόσο, στο 20% των περιπτώσεων μπορεί να συνοδεύεται από εστιακή συρρέουσα διήθηση στην προβολή πολλών τμημάτων ή ακόμη και ενός λοβού).

Η πνευμονία πρέπει πάντα να υποπτεύεται εάν ο ασθενής έχει πυρετό που σχετίζεται με βήχα, δύσπνοια, παραγωγή πτυέλων και/ή πόνο στο στήθος. Οι ασθενείς που πάσχουν από πνευμονία συχνά παραπονούνται για αδυναμία χωρίς κίνητρα, κόπωση, έντονη εφίδρωση τη νύχτα.

Οι πληροφορίες που λαμβάνονται κατά τη φυσική εξέταση ασθενών με ΚΑΠ εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της σοβαρότητας της νόσου, του επιπολασμού της πνευμονικής διήθησης, της ηλικίας και της παρουσίας συνοδών νοσημάτων. Τα κλασικά αντικειμενικά σημάδια της πνευμονίας είναι η βράχυνση (θαμπότητα) του τόνου κρουστών στην πληγείσα περιοχή του πνεύμονα, η βρογχική αναπνοή τοπικά ακρόαση, η εστία ηχητικών λεπτών φυσαλίδων ή η εισπνευστική ρήξη, η αυξημένη βρογχοφωνία και το φωνητικό τρέμουλο. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς, τα αντικειμενικά σημεία πνευμονίας μπορεί να διαφέρουν από τα τυπικά ή να απουσιάζουν εντελώς (σε περίπου 20% των ασθενών).

Ακτινογραφια θωρακος

Αυτή είναι η πιο σημαντική διαγνωστική μελέτη. Σχεδόν πάντα, η διάγνωση της ΚΑΠ απαιτεί την ανίχνευση εστιακών διηθητικών αλλαγών στους πνεύμονες σε συνδυασμό με τα αντίστοιχα συμπτώματα. Και παρόλο που υπάρχει η άποψη ότι τα στητοακουστικά σημάδια εστιακής διήθησης συνήθως συμπίπτουν με ακτινογραφικά δεδομένα, πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει τη χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητά τους στη διάγνωση της πνευμονίας.

Υπάρχουν αρκετοί λόγοι για ψευδώς αρνητικά ακτινογραφικά ευρήματα σε ασθενείς με πνευμονία. Αυτά περιλαμβάνουν αφυδάτωση (ωστόσο, δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα για αυτή τη θεωρία), βαθιά ουδετεροπενία

που καθιστά αδύνατη την ανάπτυξη τοπικής οξείας φλεγμονώδους αντίδρασης στον πνευμονικό ιστό, πρώιμα στάδια της νόσου (πιστεύεται ότι η ακρόαση μπορεί να αναγνωρίσει την πνευμονία μια ημέρα πριν από την έναρξη της διήθησης στην ακτινογραφία) και, τέλος, περιπτώσεις πνευμονίας προκαλείται από Pneumocystis carinii σε ασθενείς με HIV λοίμωξη (στο 10-20% των ασθενών, απουσιάζουν ακτινογραφικές αλλαγές).

Μερικές φορές υπάρχουν διαγνωστικά προβλήματα που σχετίζονται με ψευδώς θετικά αποτελέσματα της ακτινογραφίας (βλ. παρακάτω).

Η αξία της ακτινογραφίας θώρακα δεν έγκειται μόνο στην επαλήθευση της διάγνωσης της πνευμονίας (κατά κανόνα, παρουσία κατάλληλων κλινικών σημείων), στην αξιολόγηση της δυναμικής της διαδικασίας και της πληρότητας της ανάρρωσης. Οι αλλαγές στην ακτινογραφία (επιπολασμός διήθησης, παρουσία ή απουσία υπεζωκοτικής συλλογής, καταστροφή) αντιστοιχούν στη βαρύτητα της νόσου και χρησιμεύουν ως ένα είδος «οδηγού» στην επιλογή της αντιβιοτικής θεραπείας.

Άλλες μελέτες

Μια κλινική εξέταση αίματος είναι μια τυπική διαγνωστική εξέταση. Προφανώς, ούτε ο συνολικός αριθμός λευκοκυττάρων στο περιφερικό αίμα, ούτε ο τύπος των λευκοκυττάρων μας επιτρέπουν να μιλήσουμε με βεβαιότητα για τον πιθανό αιτιολογικό παράγοντα της πνευμονίας. Ωστόσο, λευκοκυττάρωση μεγαλύτερη από 10-12 x 109/l υποδεικνύει μεγάλη πιθανότητα βακτηριακής λοίμωξης και η λευκοπενία κάτω από 3 x 109/l ή η λευκοκυττάρωση πάνω από 25 x 109/l είναι δυσμενή προγνωστικά σημεία.

Μεταξύ των τυπικών μεθόδων έρευνας σε ασθενείς με ΚΑΠ που απαιτούν νοσηλεία είναι οι βιοχημικές εξετάσεις αίματος, συμπεριλαμβανομένων των λειτουργικών εξετάσεων του ήπατος και των νεφρών, καθώς και η ανάλυση της περιεκτικότητας σε ηλεκτρολύτες.

Σε νοσηλευόμενους ασθενείς με ΚΑΠ, οι μικροβιολογικές μελέτες είναι υποχρεωτικές: αιμοκαλλιέργειες δύο φορές (πριν συνταγογραφηθούν αντιβιοτικά), παρουσία παραγωγικού βήχα, βακτηριοσκόπηση επιχρίσματος πτυέλων βαμμένου με Gram και σπορά του (βλ. παρακάτω).

Σε ασθενείς με συμπτώματα αναπνευστικής ανεπάρκειας λόγω εκτεταμένης πνευμονικής διήθησης, μαζικής υπεζωκοτικής συλλογής, ανάπτυξης πνευμονίας σε φόντο χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, είναι απαραίτητος ο προσδιορισμός των αερίων του αρτηριακού αίματος. Ταυτόχρονα, υποξαιμία με μείωση του επιπέδου του pO2 κάτω από 60 mm Hg. Τέχνη. προγνωστικά δυσμενής και υποδηλώνει την ανάγκη τοποθέτησης του ασθενούς στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Παρουσία υπεζωκοτικής συλλογής και συνθηκών για ασφαλή παρακέντηση (οπτικοποίηση ελεύθερα μετατοπιζόμενου υγρού με πάχος στρώματος >1,0 cm στο λατερόγραμμα), η εξέταση του υπεζωκοτικού υγρού θα πρέπει να περιλαμβάνει μέτρηση λευκοκυττάρων με τύπο λευκοκυττάρων, προσδιορισμό pH, δραστηριότητα γαλακτικής αφυδρογονάσης , περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη, χρώση Gram επιχρίσματα και

Η απουσία ή η μη διαθεσιμότητα ακτινογραφικής επιβεβαίωσης της εστιακής διήθησης στους πνεύμονες καθιστά τη διάγνωση της πνευμονίας ανακριβής/αβέβαιη.

Πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες της VBP ανάλογα με τις συνθήκες εμφάνισής της

Συνθήκες εμφάνισης Πιθανά παθογόνα

Αλκοολισμός Χρόνια βρογχίτιδα/κάπνισμα Μη αντιρροπούμενος σακχαρώδης διαβήτης Παραμονή σε γηροκομεία Μη απολυμανθείσα στοματική κοιλότητα Επιδημία γρίπης Μαζική αναρρόφηση Ανάπτυξη πνευμονίας λόγω βρογχεκτασίας, κυστική ίνωση Ενδοφλέβια τοξικομανία Εντοπισμένη απόφραξη, βρόγχοι, π.χ. και τα λοιπά. Έκρηξη της νόσου στην ομάδα (μαθητές, στρατιωτικό προσωπικό) S. pneumoniae, αναερόβια, αερόβια εντεροβακτήρια (Klebsiella pneumoniae κ.λπ.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, αναερόβια Αναερόβια S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus influenzaedom, Anaerobes a. S. aureus, αναερόβια Αναερόβια Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

όχι Bartlett J.G. Διαχείριση Λοιμώξεων του Αναπνευστικού. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. et al. // κλινική. Μολύνω. Dis. 2000. V. 31. P 383.

Οξινοβακτήρια, καλλιέργειες για αερόβια, αναερόβια και μυκοβακτήρια.

Διάγνωση VBP

Η διάγνωση της ΚΑΠ είναι οριστική εάν ο ασθενής έχει ακτινολογικά επιβεβαιωμένη εστιακή διήθηση του πνευμονικού ιστού και τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα κλινικά σημεία:

α) οξύς πυρετός κατά την έναρξη της νόσου (θερμοκρασία σώματος >38,0°C).

β) βήχας με πτύελα.

γ) σωματικά σημάδια (εστίαση ερυθήματος και/ή μικρών φυσαλίδων, σκληρή βρογχική αναπνοή, βράχυνση του ήχου κρουστών).

δ) λευκοκυττάρωση >10 x 109/l και/ή μετατόπιση μαχαιριού (>10%).

Θα πρέπει να αναζητείται κλινική και ακτινολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης της ΚΑΠ όποτε είναι δυνατόν. Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η πιθανότητα γνωστών συνδρομικών ασθενειών/παθολογικών καταστάσεων.

Η απουσία ή η μη διαθεσιμότητα ακτινολογικής επιβεβαίωσης της εστιακής διήθησης στους πνεύμονες καθιστά τη διάγνωση της ΚΑΠ ανακριβής/απροσδιόριστη. Σε αυτή την περίπτωση, η διάγνωση της νόσου βασίζεται στη συνεκτίμηση των δεδομένων του ιστορικού, των καταγγελιών και των αντίστοιχων τοπικών συμπτωμάτων.

Εάν, κατά την εξέταση ενός ασθενούς με πυρετό, παράπονα για βήχα, δύσπνοια, παραγωγή πτυέλων και/ή πόνο στο στήθος, δεν υπάρχει ακτινογραφία και δεν υπάρχουν τοπικά στετοακουστικά συμπτώματα, τότε η υπόθεση της ΚΑΠ καθίσταται απίθανη .

Αιτιολογική διάγνωση

Είναι προφανές ότι η διαπίστωση του γεγονότος της ΚΑΠ, με βάση τα αποτελέσματα φυσικών και ακτινολογικών μελετών, μπορεί να εξισωθεί μόνο με συνδρομική διάγνωση, ενώ γίνεται νοσολογική μετά τον εντοπισμό του παθογόνου. Η άνευ όρων απόδειξη του αιτιολογικού ρόλου του μικροοργανισμού στην ανάπτυξη της πνευμονίας είναι η απομόνωσή του από τον πνευμονικό ιστό, ωστόσο, ο κλινικός ιατρός πρέπει να βασιστεί στα αποτελέσματα του μικροοργανισμού.

βιολογικές εξετάσεις αίματος (θετικές στο 6-10% των περιπτώσεων), υπεζωκοτικό υγρό, πτύελα (βρογχικές εκκρίσεις μπορεί να έχουν μολυνθεί κατά τη διέλευση του στοματοφάρυγγα) ή ανοσοορολογικές εξετάσεις, καθώς και αναμνηστικά δεδομένα (πίνακας).

Η μικροσκοπία με χρώση κατά Gram και η καλλιέργεια πτυέλων που λαμβάνονται με βαθύ βήχα είναι τυπικές μέθοδοι εξέτασης. Πριν ξεκινήσετε μια μικροβιολογική μελέτη, είναι απαραίτητο να χρωματίσετε το επίχρισμα σύμφωνα με το Gram. Εάν υπάρχουν λιγότερα από 25 λευκοκύτταρα και περισσότερα από 10 επιθηλιακά κύτταρα στο επίχρισμα, η περαιτέρω εξέταση δεν είναι κατάλληλη (πιθανότατα το υλικό είναι το περιεχόμενο στοματική κοιλότητα). Η ανίχνευση σε ένα επίχρισμα ενός σημαντικού αριθμού gram-θετικών ή gram-αρνητικών μικροοργανισμών με τυπική μορφολογία (Gram-θετικοί λογχοειδής διπλόκοκκοι - S. pneumoniae· συστάδες θετικών κατά Gram κόκκων με τη μορφή συστάδων - S. aureus, gram- αρνητικοί κοκκοβάκιλλοι - H. influenzae) μπορεί να χρησιμεύσει ως οδηγός για

συνταγογράφηση αντιβιοτικής θεραπείας. Η διαγνωστική αξία των αποτελεσμάτων της εξέτασης των πτυέλων μπορεί να εκτιμηθεί ως υψηλή όταν ένα πιθανό παθογόνο απομονωθεί σε συγκέντρωση μεγαλύτερη από 105 CFU / ml (CFU - μονάδες σχηματισμού αποικιών).

Προφανώς, η ερμηνεία των αποτελεσμάτων της βακτηριοσκόπησης και της καλλιέργειας πτυέλων θα πρέπει να πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη κλινικά δεδομένα.

Οι σοβαρά άρρωστοι ασθενείς, συμπεριλαμβανομένης της πλειοψηφίας των νοσηλευόμενων ασθενών, θα πρέπει να κάνουν δύο φλεβικές αιμοκαλλιέργειες (αίμα που λαμβάνεται από διαφορετικούς τόπουςσε διαστήματα τουλάχιστον 10 λεπτών).

Κατά τη συλλογή πτυέλων, πρέπει να τηρούνται οι ακόλουθοι κανόνες

1. Τα πτύελα συλλέγονται πριν από τα γεύματα, εάν είναι δυνατόν, πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας.

2. Πριν συλλέξετε πτύελα, ξεπλύνετε καλά το στόμα με βρασμένο νερό.

3. Ο ασθενής λαμβάνει οδηγίες να λάβει το περιεχόμενο της κατώτερης αναπνευστικής οδού και όχι του στοματοφάρυγγα.

4. Τα πτύελα πρέπει να συλλέγονται σε αποστειρωμένα δοχεία.

5. Η διάρκεια αποθήκευσης των δειγμάτων σε θερμοκρασία δωματίου δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 2 ώρες.

mm. re-phju

Παρά τη σημασία της απόκτησης εργαστηριακό υλικόπροτού συνταγογραφηθούν αντιβιοτικά, ο μικροβιολογικός έλεγχος δεν θα πρέπει να καθυστερήσει τη θεραπεία με αντιβιοτικά. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς με σοβαρή νόσο.

Ορολογική διάγνωση

Οι λοιμώξεις από Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae και Legionella δεν θεωρούνται μεταξύ των υποχρεωτικών μεθόδων έρευνας, διότι, λαμβανομένης υπόψη της επαναλαμβανόμενης δειγματοληψίας ορού αίματος σε οξεία περίοδοςκαι στην περίοδο της ανάρρωσης (λίγες εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσου), αυτό δεν είναι κλινικό, αλλά επιδημιολογικό επίπεδο διάγνωσης.

Επί του παρόντος, μια συνδεδεμένη με ένζυμο ανοσοπροσροφητική δοκιμασία χρησιμοποιείται ευρέως στο εξωτερικό για τον προσδιορισμό του ειδικού διαλυτού αντιγόνου της Legionella pneumophila (ορότυπος 1) στα ούρα σε σοβαρή CAP. Ενας-

Ωστόσο, στη χώρα μας, η χρήση αυτής της ακριβής μεθόδου για την ταχεία διάγνωση της λοίμωξης από λεγεωνέλλα δεν έχει ξεπεράσει την ατομική κλινικών κέντρων. Ως μια πολλά υποσχόμενη πρόσθετη μέθοδος, θεωρείται ο προσδιορισμός του αντιγόνου του Streptococcus pneumoniae στα ούρα, ωστόσο, τα διαθέσιμα δεδομένα δεν επαρκούν για να γίνουν σαφείς συστάσεις.

Η μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) αναπτύσσεται πολύ γρήγορα και φαίνεται να είναι πολλά υποσχόμενη για τη διάγνωση παθογόνων όπως το C. pneumoniae και το M. pneumoniae. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος δεν μπορεί ακόμη να συνιστάται για ευρεία κλινική πρακτική.

Ινομοβρογχοσκόπηση με ποσοτική εκτίμηση της μικροβιακής μόλυνσης του ληφθέντος υλικού («προστατευμένη» βιοψία με βούρτσα, βρογχοκυψελιδική πλύση) ή άλλες μέθοδοι επεμβατικής διάγνωσης (διατραχειακή αναρρόφηση, διαθωρακική

βιοψία κ.λπ.) προορίζονται για μεμονωμένες περιπτώσεις: πνευμονία σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή, υποψία πνευμονικής φυματίωσης απουσία παραγωγικού βήχα, αποφρακτική πνευμονίτιδα σε καρκίνο του πνεύμονα ή αναρρόφηση ξένου σώματος κ.λπ.

Δυστυχώς, λόγω υποκειμενικών και αντικειμενικών δυσκολιών: λανθασμένη δειγματοληψία υλικού ή απουσία πτυέλων, λάθη στη μικροβιολογική εξέταση, κοινή πρακτική λήψης ασθενών αντιβακτηριακά φάρμακαπριν επικοινωνήσετε με έναν γιατρό (για παράδειγμα, η λήψη έστω και μίας δόσης ενός δυνητικά αποτελεσματικού αντιβιοτικού καθιστά απίθανη την καλλιέργεια πνευμονιόκοκκου) - σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, ο αιτιολογικός παράγοντας της πνευμονίας δεν μπορεί να προσδιοριστεί.

Ζητήματα διαφορικής διάγνωσης θα συζητηθούν στο επόμενο τεύχος του περιοδικού.

Συνδυασμός hpchchocortngosteroid και βρογχοδιασταλτικό για τη βασική θεραπεία του βρωμιακού άσθματος

BrJLÖKOE BRJLÖKOE ΚΑΛΗ ΚΑΛΗ ΚΑΙ BRANZHOPIPISNIV ΔΡΑΣΗ.

Εθνική αίτηση για εισπνοή "■-?".

■ ΜΕΙΩΣΗ ΔΟΣΗΣ ΟΓΚΟΣ I PKSSCORT '■OO BRONLOLYTIKE G pL-

full contrash με simptomoy βρογχικό άσθμα^ p / καλύτερη ποιότητα ζωής ^ nn Solo brpnkiapg.npi zgtmoi

Βελτίωση σε 2d και p*d pa ni mania g tacivitis.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡ensnoi teraschi σε σύγκριση με ξεχωριστούς λόγους για εισπνευστήρες

ΒΟΛΙΚΟ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟ i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P[imtchkg L H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

εεε και εγω! 11 "-■:+ h s-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !M"Sph"rA. ΠΟΥΑΚΔΟΣΝΤΟΠΝ. Στο Shumel 3*2003