Προσδιορισμός του χρόνου πήξης του πλάσματος του αίματος. αντιπηκτικό σύστημα. Μέθοδοι διαφοροποίησης της ανεπάρκειας διαφόρων παραγόντων πήξης και ποσοτικός προσδιορισμός τους

Το πήγμα (σύν.: αιμοστασιόγραμμα) είναι ένα σύνολο παραμέτρων αίματος που χαρακτηρίζουν την ικανότητά του να πήζει. Η πήξη του αίματος είναι μια από τις πολλές προστατευτικές λειτουργίες που υποστηρίζουν τη φυσιολογική λειτουργία του σώματος.

Το πηκτόγραμμα, το οποίο μπορεί να είναι βασικό και εκτεταμένο, θα πρέπει να αξιολογείται μαζί με γενική ανάλυσηαίματος, συμπεριλαμβανομένου του προσδιορισμού του αριθμού αιμοπεταλίων, ερυθροκυττάρων, αιμοσφαιρίνης, αιματοκρίτη. Όλοι οι δείκτες του πηκτογράμματος είναι ενδεικτικοί. Εάν ανιχνευθεί παθολογία στη βασική μελέτη, εκτελείται μια εκτεταμένη έκδοση, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει αξιολόγηση των παραγόντων πήξης του αίματος.

Η επιτάχυνση της πήξης, η λεγόμενη υπερπηκτικότητα, οδηγεί σε αυξημένη θρόμβωση, η οποία είναι γεμάτη με ανάπτυξη θρόμβωσης και θρομβοεμβολής. Η μείωση της πήξης, ή η υποπηκτικότητα, ενέχει τον κίνδυνο ανάπτυξης μη ελεγχόμενης αιμορραγίας.

Πώς είναι η διαδικασία;

Η αιμοληψία πραγματοποιείται από την κοιλιακή φλέβα με άδειο στομάχι το πρωί.

Ενδείξεις για το διορισμό εξέτασης αίματος για πήξη

• παρακολούθηση της κατάστασης του συστήματος αιμόστασης.
• προγραμματισμένη εξέταση πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
• εγκυμοσύνη;
• γεστοζες?
• παρακολούθηση της αντιπηκτικής θεραπείας.
• παρακολούθηση της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας.
• φλεβική νόσος?
• DIC;
• λήψη φαρμάκων ( από του στόματος αντισυλληπτικά, γλυκοκορτικοστεροειδή, αναβολικά);

Χρόνος αιμορραγίας

Ο χρόνος αιμορραγίας είναι ο κύριος δείκτης της κατάστασης του συστήματος αιμόστασης, η σύνδεση αγγείων-αιμοπεταλίων. Για έρευνα, ο λοβός του αυτιού τρυπιέται με ένα σαρωτή και ο χρόνος μετά τον οποίο σταματά το αίμα καθορίζεται. Αξιολογείται μόνο η επιμήκυνση του δείκτη. Η εξέταση δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για προεγχειρητικό έλεγχο ρουτίνας.

Κανονικός χρόνος αιμορραγίας

3-10 λεπτά.

Ερμηνεία αποτελεσμάτων

Παράταση του χρόνου αιμορραγίας:

• θρομβοπενία;
• θρομβοκυτταροπάθεια;
• αιμοφιλία;
• αλκοολική ηπατική νόσο?
• κίρρωση του ήπατος;
• αιμορραγικοί πυρετοί;
• υπερδοσολογία αντιπηκτικών και αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων.

Μειώστε τον χρόνο αιμορραγίας:

• δεν έχει διαγνωστική αξία.
• τεχνικό σφάλμα κατά τη διάρκεια της μελέτης.

APTT

Ο χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT) είναι δείκτης της αποτελεσματικότητας των παραγόντων του πλάσματος στη διακοπή της αιμορραγίας, χαρακτηρίζει την αιμόσταση της πήξης (πλάσμα) και είναι ο πιο ευαίσθητος και ακριβής δείκτης του αιμοστασιογράμματος. Η τιμή του APTT, πρώτα απ 'όλα, εξαρτάται από τα αντιδραστήρια-ενεργοποιητές που χρησιμοποιεί ο γιατρός και ο δείκτης μπορεί να διαφέρει σε διαφορετικά εργαστήρια.

Κανόνας APTT

25,4-36,9 δευτ.

Ερμηνεία αποτελεσμάτων

Παράταση APTT:

• ανεπάρκεια II, V, VIII, IX, X, XI, XII παραγόντων πήξης.
• ινωδόλυση;
• DIC, 2η και 3η φάση.
• θεραπεία με ηπαρίνη (φραξιπαρίνη και ανάλογα).
• σοβαρή ηπατική νόσο?
• αιμορροφιλία A, B, C;
• Νόσος Hageman;
• αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο(APS);
• εγχύσεις ρεοπολυγλυκίνης, παρασκευάσματα αμύλου υδροξυαιθυλίου.

Συντόμευση του APTT:

• DIC, 1η φάση;
• θρόμβωση;
• θρομβοεμβολή?
• ανακριβής δειγματοληψία αίματος για ανάλυση.
• φυσιολογική εγκυμοσύνη.

Χρόνος προθρομβίνης σύμφωνα με Quick και INR

Χρόνος προθρομβίνης (PTT)- αυτός είναι ο χρόνος σχηματισμού θρόμβου θρομβίνης, εάν προστεθούν ασβέστιο και θρομβοπλαστίνη στο πλάσμα, χαρακτηρίζει την αιμόσταση της πήξης (πλάσμα). Ο δείκτης αντικατοπτρίζει την 1η και 2η φάση της πήξης του πλάσματος και τη δραστηριότητα των παραγόντων II, V, VII και X. Η εξέταση χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση του εξωτερικού μηχανισμού της πήξης του αίματος. Η θεραπεία με αντιπηκτικά θεωρείται αποτελεσματική εάν το PTT αυξηθεί τουλάχιστον 1,5-2 φορές.

Κανόνας χρόνου προθρομβίνης (PTT)
παιδιά	ενήλικες
14-19 δευτ. 13-17 δευτ. παιδιά μικρότερη ηλικία: 13-16 δευτ. μεγαλύτερα παιδιά: 12-16 δευτ.	11-15 δευτ.

Ερμηνεία αποτελεσμάτων

Συντόμευση PTV:

• DIC;
• τελευταίες εβδομάδες της εγκυμοσύνης?
• λήψη από του στόματος αντισυλληπτικών?
• θεραπεία με συμπυκνώματα συμπλόκου παράγοντα προθρομβίνης.

Επέκταση PTV:

• ανεπάρκεια ή ανωμαλία παραγόντων συμπλόκου προθρομβίνης (VII, X, V, II).
• λήψη αντιπηκτικών έμμεση ενέργεια;
• ασθένειες του ήπατος και της χοληφόρου οδού.
• θεραπεία με μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη.
• εγχύσεις ρεοπολυγλυκίνης, παρασκευάσματα αμύλου υδροξυαιθυλίου.
• η παρουσία αντιπηκτικού λύκου στο αίμα.

INR(International Normalized Ratio), ή αναλογία προθρομβίνης, είναι η αναλογία του PTT του ασθενούς προς το PTT του φυσιολογικού πλάσματος ως διεθνής δείκτης ευαισθησίας. Αυτός ο δείκτηςείναι μια μαθηματική τιμή διόρθωσης με την οποία τυποποιείται το PTT προκειμένου να συγκριθούν τα αποτελέσματα που λαμβάνονται σε διαφορετικά εργαστήρια. Ο κύριος στόχος του προσδιορισμού του INR είναι ο έλεγχος της πρόσληψης των ασθενών έμμεσα αντιπηκτικά. Κανονικά, το INR προσεγγίζει το 1. Το θεραπευτικό εύρος του INR 2-3 στο πλαίσιο της θεραπείας με έμμεσα αντιπηκτικά παρέχει την πρόληψη της θρόμβωσης χωρίς να αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Κανόνας INR

0,8-1,15

Ερμηνεία αποτελεσμάτων

Αύξηση του χρόνου PTT και του INR:

• κίρρωση του ήπατος;
• χρόνια ηπατίτιδα?
• ανεπάρκεια βιταμίνης Κ?
• αμυλοείδωση;
• DIC;
• κληρονομική ανεπάρκεια II, V, VII και X παραγόντων πήξης.
• μείωση του επιπέδου του ινωδογόνου ή η απουσία του.
• θεραπεία με παράγωγα κουμαρίνης.

Μειωμένο PTT και INR:

• θρόμβωση;
• θρομβοεμβολή?
• ενεργοποίηση της ινωδόλυσης.
• αυξημένη δραστηριότητα του παράγοντα πήξης VII.

χρόνο θρομβίνης

Ο χρόνος θρομβίνης (TT) είναι η τρίτη πιο σημαντική βασική δοκιμή πήξης που χαρακτηρίζει το τελικό στάδιο της διαδικασίας πήξης - τη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες υπό τη δράση της θρομβίνης. Καθορίζεται πάντα μαζί με APTT και PTT ο έλεγχος της ινωδολυτικής και ηπαρινοθεραπείας, για τη διάγνωση συγγενών παθολογιών ινωδογόνου. Ο ορισμός της τηλεόρασης χρησιμοποιείται για την ανίχνευση της δυσινωδογοναιμίας και την αξιολόγηση της αντιπηκτικής δράσης του αίματος.

Χρόνος θρομβίνης

18-24 δ

Ερμηνεία αποτελεσμάτων

Επέκταση τηλεόρασης:

• υποινωδογοναιμία: μείωση της συγκέντρωσης του ινωδογόνου (κάτω από 0,5 g / l) ή πλήρης απουσία του.
• DIC;
• θεραπεία με ινωδολυτικά φάρμακα.
• αυτοάνοσο νόσημα;
• χρόνιες παθήσεις του ήπατος?
• οξεία DIC;
• η παρουσία αντιπηκτικών άμεσης δράσης στο αίμα.
• παραπρωτεϊναιμία?
• ουραιμία;
• πολύμορφο μυέλωμα?
• λανθασμένη αιμοληψία για έρευνα.

Συντόμευση τηλεόρασης:

• θεραπεία με ηπαρίνη και αναστολείς του πολυμερισμού ινώδους.
• υπερινωδογοναιμία (ινωδογόνο 6,0 g/l και άνω).
• οξεία και υποξεία DIC, αρχικές φάσεις.

ινωδογόνο

Ινωδογόνο - σύμφωνα με τη διεθνή ονοματολογία, παράγοντας I (πρώτος) του συστήματος πήξης του πλάσματος. Ο ποσοτικός προσδιορισμός του ινωδογόνου με τη μέθοδο Clauss είναι η βασική εξέταση για τη μελέτη της αιμόστασης. Το ινωδογόνο ανήκει στις πρωτεΐνες της οξείας φάσης, η συγκέντρωσή του αυξάνεται στο πλάσμα κατά τη διάρκεια λοιμώξεων, τραυμάτων και στρες. Η αύξηση της συγκέντρωσης του ινωδογόνου στο πλάσμα, ακόμη και εντός των τιμών αναφοράς, συσχετίζεται με αύξηση του κινδύνου επιπλοκών καρδιαγγειακών παθήσεων.

Ερμηνεία αποτελεσμάτων

Αύξηση περιεχομένου:

• σοβαρές μολυσματικές ασθένειες?
• σε ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα προηγείται της ανάπτυξης εμφράγματος του μυοκαρδίου και εγκεφαλικού επεισοδίου.
• εγκυμοσύνη;
• μετά χειρουργικές επεμβάσεις;
• αμυλοείδωση;
• Εμμηνόρροια;
• θεραπεία με ηπαρίνη και τα χαμηλού μοριακού βάρους ανάλογα της, οιστρογόνα, από του στόματος αντισυλληπτικά.
• διάφορες νεφρικές παθολογίες.

Μείωση περιεχομένου:

• συγγενής και κληρονομική ανεπάρκεια.
• οξεία DIC;
• αλκοολική ηπατική νόσο?
• κίρρωση του ήπατος;
• καρκίνος του προστάτη με μεταστάσεις.
• κατάσταση μετά από αιμορραγία.
• θεραπεία με αναβολικά, ανδρογόνα, βαρβιτουρικά, ιχθυέλαιοβαλπροϊκό οξύ, αναστολείς πολυμερισμού ινώδους.
• δηλητηρίαση από ηπαρίνη.

Αντιθρομβίνη III

Η αντιθρομβίνη III (AT III) είναι ένα φυσιολογικό αντιπηκτικό, ένας αναστολέας των παραγόντων πήξης του πλάσματος και ένας συμπαράγοντας στο πλάσμα της ηπαρίνης. Έχει την κύρια ανασταλτική (αντιπηκτική) επίδραση στις διαδικασίες πήξης του αίματος. Η εξέταση χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση της θεραπείας με ηπαρίνη.

Κανόνας αντιθρομβίνης III (AT III)

75-125%

Ερμηνεία αποτελεσμάτων

Αύξηση του επιπέδου AT III:

• βαρύς μεταδοτικές ασθένειες;
• οξεία ηπατίτιδα;
• ανεπάρκεια βιταμίνης Κ?
• χολόσταση?
• σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα?
• καρκίνος του παγκρέατος?
• Εμμηνόρροια;
• θεραπεία με αναβολικά στεροειδή, έμμεσα αντιπηκτικά.

Μείωση του επιπέδου AT III:

• συγγενής και κληρονομική ανεπάρκεια AT III.
• αλκοολική ηπατική νόσο?
• κίρρωση του ήπατος;
• οξεία DIC;
• τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης?
• μετά από χειρουργικές επεμβάσεις?
• σήψη;
• θρόμβωση και θρομβοεμβολή·
• σήψη;
• θεραπεία με αναστολείς πολυμερισμού ηπαρίνης και φιμπρίνης, από του στόματος αντισυλληπτικά, κορτικοστεροειδή.
• νεφρωσικό σύνδρομο?
• καρκίνωμα του πνεύμονα?
• πολυτραυμα?
• κύηση.

D-διμερή

Τα D-διμερή είναι συγκεκριμένα προϊόντα αποικοδόμησης ινώδους που αποτελούν μέρος ενός θρόμβου. Αναφέρεται σε τεστ ενεργοποίησης της πήξης του αίματος (προπηξία). Η συγκέντρωση των D-διμερών στον ορό είναι ανάλογη με τη δραστηριότητα της ινωδόλυσης και την ποσότητα του ινώδους που λύθηκε. Αυτή η δοκιμή σας επιτρέπει να κρίνετε την ένταση των διαδικασιών σχηματισμού και καταστροφής θρόμβων ινώδους. Ενισχυμένο επίπεδοΤο D-διμερές ανιχνεύεται σε μια ποικιλία καταστάσεων που σχετίζονται με την ενεργοποίηση της πήξης.

Ερμηνεία αποτελεσμάτων

Αύξηση του επιπέδου του δείκτη:

• πολυάριθμες ασθένειες του ήπατος?
• εκτεταμένα αιματώματα.
• έμφραγμα μυοκαρδίου;
• μακρά ιστορία του καπνίσματος?
• DIC;
• οροθετική ρευματοειδής αρθρίτιδα;
• σήψη;
• εγκυμοσύνη;
• ηλικία άνω των 80;
• ογκολογικά νοσήματα;
• θρομβολυτική θεραπεία.

RFMC

Τα διαλυτά σύμπλοκα ινώδους-μονομερούς (SFMK) είναι ενδιάμεσα προϊόντα αποσύνθεσης θρόμβου ινώδους λόγω ινωδόλυσης, αναφέρεται σε δοκιμές ενεργοποίησης της πήξης του αίματος (παραπηκτικότητα). Το RFMK απεκκρίνεται πολύ γρήγορα από το πλάσμα του αίματος, επομένως είναι πολύ δύσκολο να προσδιοριστεί. Η δοκιμή RFMK χρησιμοποιείται κυρίως για έγκαιρη διάγνωσησύνδρομο DIC.

Ερμηνεία αποτελεσμάτων

Αύξηση του επιπέδου του δείκτη:

• DIC;
• αρτηριακή και φλεβική θρόμβωση και θρομβοεμβολή διαφόρων εντοπισμών.
• μετεγχειρητική περίοδος εκτεταμένων χειρουργικών επεμβάσεων.
• περίπλοκη εγκυμοσύνη?
• φυσιολογική εγκυμοσύνη?
• νεογνική περίοδος?
• οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
• σήψη;
• συστηματικά νοσήματασυνδετικού ιστού;
• σωματικό και ψυχολογικό στρες.

Κανόνες

Παράμετρος	Κανόνας
Χρόνος αιμορραγίας	3-10 λεπτά.
Χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT)	25,4-36,9 δευτ.
Χρόνος προθρομβίνης (PTT)	νεογέννητα πρόωρα μωρά: 14-19 δευτ. νεογέννητα τελειόμηνα: 13-17 δευτ. νέα παιδιά: 13-16 δευτ. μεγαλύτερα παιδιά: 12-16 δευτ. ενήλικες: 11-15 δευτ.
Διεθνής κανονικοποιημένη αναλογία (αναλογία προθρομβίνης)	0,8-1,15
Χρόνος θρομβίνης (τηλεόραση)	18-24 δ
ινωδογόνο	2,75-3,65 g/l
Αντιθρομβίνη III (AT III)	ενήλικες - 75-125%
D-διμερή	33,5-727,5 ng/ml
Διαλυτά σύμπλοκα ινώδους-μονομερούς (SFMK)	σύμφωνα με τη δοκιμή ορθοφαινανθρολίνης - έως 4,0 mg%

Οι κύριες δοκιμές πήξης του αίματος περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό του χρόνου πήξης του (σύμφωνα με τον Lee-White), του χρόνου επαναασβεστοποίησης πλάσματος, του APTT, του χρόνου απόσυρσης του θρόμβου αίματος και ορισμένων άλλων παραμέτρων.

χρόνος πήξης

Ο χρόνος πήξης του αίματος Lee-White ορίζεται ως ο χρόνος που μεσολαβεί από τη στιγμή που λαμβάνεται αίμα από ένα αγγείο μέχρι το σχηματισμό θρόμβου αίματος.

Αυτός ο δείκτης δεν είναι ειδικός και χαρακτηρίζει το σύστημα πήξης του αίματος στο σύνολό του.

Για ανάλυση, ένα χιλιοστόλιτρο αίματος λαμβάνεται σε δοκιμαστικό σωλήνα (κανονικό ή σιλικόνη) και διατηρείται σε θερμοκρασία 37 βαθμών. Κανονικά, σε δοκιμαστικό σωλήνα χωρίς σιλικόνη, το αίμα πήζει σε 5-7 λεπτά και σε σωλήνα σιλικόνης σε 15-25 λεπτά.

Η παράταση του χρόνου πήξης του αίματος είναι δυνατή σε τέτοιες περιπτώσεις:

• Αναιμία λόγω απώλειας αίματος.
• Παθολογία αιμοπεταλίων.
• Ανεπάρκεια παραγόντων πήξης στο αίμα.
• Περίσσεια αραιωτικών ουσιών (αντιπηκτικά).

Εάν το αίμα δεν πήζει καθόλου, αυτό είναι πιο συχνά σημάδι σοβαρής ανεπάρκειας ινωδογόνου.

Η μείωση του χρόνου πήξης του αίματος είναι αρκετά σπάνια.

Μερικές φορές προσδιορίζεται και ο δείκτης ενεργοποίησης επαφής. Αυτός ο δείκτης χαρακτηρίζει την αναλογία του χρόνου πήξης σε σωλήνες σιλικόνης και μη σιλικόνης και κανονικά κυμαίνεται από 1,7 έως 3,0.

Μια αύξηση του δείκτη ενεργοποίησης επαφής είναι δυνατή σε περίπτωση διαταραχής της ηπατικής λειτουργίας, υπερβολικής ποσότητας αντιπηκτικών και παραβίασης ορισμένων συνδέσμων αιμόστασης.

Χρόνος επαναασβεστοποίησης πλάσματος

Ο χρόνος επαναασβεστοποίησης πλάσματος αναφέρεται στο χρόνο που χρειάζεται για να σχηματιστεί ένας θρόμβος μετά την προσθήκη αλάτων ασβεστίου. Ένα εύρος από ένα έως δύο λεπτά θεωρείται φυσιολογικό.

Διερευνάται επίσης ο ενεργοποιημένος χρόνος επαναασβεστοποίησης (χρόνος καολίνης ή δείκτης AVR). Αυτή η παράμετρος διαφέρει από την προηγούμενη στη μέθοδο ανάλυσης. Κανόνας AVR - 50-70 sec.

Η παράταση του χρόνου επαναασβεστοποίησης είναι δυνατή με:

• Ανεπάρκεια ορισμένων παραγόντων πήξης
• Παθολογίες αιμοπεταλίων
• Πάρα πολύ αντιπηκτικό

Η μείωση του χρόνου επαναασβεστοποίησης είναι σημάδι αυξημένης δραστηριότητας του συστήματος πήξης.

Χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης

Αυτός ο δείκτης ονομάζεται επίσης APTT, APTT ή χρόνος καολίνης-κεφαλίνης. Αυτή η δοκιμή χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της λειτουργίας των παραγόντων πήξης του πλάσματος.

Το κανονικό APTT είναι 35-45 δευτερόλεπτα.

Μια αύξηση στο APTT για περισσότερο από 45 δευτερόλεπτα μπορεί να παρατηρηθεί με:

• Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα
• Αιμοφιλία
• Περίσσεια αντιπηκτικών
• σύνδρομο DIC
• Μερικές ηπατικές παθήσεις

Μια μείωση του APTT (λιγότερο από 35 δευτερόλεπτα) μπορεί να είναι σημάδι λανθασμένης τεχνικής δειγματοληψίας αίματος για ανάλυση ή αυξημένης πήξης του αίματος.

Ανάσυρση θρόμβου αίματος

Αυτός ο δείκτης χρησιμοποιείται για ποσοτικοποίησητην πυκνότητα του θρόμβου που σχηματίζεται κατά την πήξη του αίματος.

Η ουσία της μεθόδου είναι ότι το αίμα αφήνεται να πήξει και στη συνέχεια υπολογίζεται η αναλογία μεταξύ του υγρού μέρους μετά τον σχηματισμό θρόμβου αίματος και του αρχικού όγκου αίματος που λαμβάνεται για ανάλυση.

Όταν προσδιορίζεται με την τυπική μέθοδο, η απόσυρση του θρόμβου αίματος είναι της τάξης του 45-65%.

Μια μείωση του δείκτη ανάκλησης είναι δυνατή στην περίπτωση:

• μειωμένος αριθμός αιμοπεταλίων
• αυξημένο αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων
• κάποιες κληρονομικές ασθένειες

Αυξημένη απόσυρση θρόμβου συμβαίνει με αναιμία και αύξηση της ποσότητας ινωδογόνου στο αίμα.

Πήξη και θρομβοελαστογραφία

Σε ορισμένα εργαστήρια, η δραστηριότητα του συστήματος πήξης του αίματος δεν προσδιορίζεται με τυπικές δοκιμές πήξης, αλλά με τη βοήθεια ειδικών συσκευών (θρομβοελαστογράφος ή θρομβοελαστογράφος) που σας επιτρέπουν να έχετε μια γραφική εικόνα των διαδικασιών πήξης του αίματος.

Η ανάλυση μιας τέτοιας εικόνας (υπόκειται στην κατάλληλη τεχνική καταγραφής) επιτρέπει την ακριβέστερη εκτίμηση της αιμόστασης.

Με τη βοήθεια της θρομβοελαστογραφίας προσδιορίζεται η διάρκεια των τριών βασικών φάσεων της πήξης του αίματος και ορισμένοι συγκεκριμένοι δείκτες.

Η πήξη είναι μια εξαιρετικά ειδική μέθοδος με την οποία είναι δυνατός ο προσδιορισμός της διάρκειας μεμονωμένων διεργασιών πήξης.

Αυτοπηκογραφία

Ένα αυτοπηκτικό ή τεστ αυτοπηξίας είναι μια σχετικά σπάνια χρησιμοποιούμενη τεχνική για τη μελέτη του συστήματος πήξης.

Για ανάλυση, ένα συγκεκριμένο αντιδραστήριο προστίθεται σε ειδικά επεξεργασμένο αίμα σε τακτά χρονικά διαστήματα για μία ώρα, καθορίζοντας κάθε φορά την πήξη του αίματος. Με βάση τα δεδομένα που λαμβάνονται, σχεδιάζεται ένα γράφημα. Αυτό το γράφημα εμφανίζει τη σχέση και την ισορροπία μεταξύ των συστημάτων πήξης και αντιπηκτικής αγωγής του αίματος.

Κατά τη χρήση της συντομευμένης μεθοδολογίας, η δοκιμή πραγματοποιείται για δέκα λεπτά.

Τις περισσότερες φορές, η μέθοδος κατασκευής και ανάλυσης ενός αυτοπηκτικού διαγράμματος χρησιμοποιείται για παρατεταμένη χρήση ηπαρίνης ή για τη διάγνωση της αιμορροφιλίας.

ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ ΠΗΞΗΣ

Δευτεροπαθής, ή πήξη, αιμόσταση παρέχει στενή απόφραξη κατεστραμμένων αγγείων με κόκκινο θρόμβο, που αποτελείται από ένα δίκτυο ινών ινώδους με αιμοσφαίρια που συλλαμβάνονται από αυτό (αιμοπετάλια, ερυθροκύτταρα κ.λπ.).

Απλοποιημένο σχήμα πήξης αίματος:
1) υπό την επίδραση του «ενεργοποιητή προθρομβίνης» - θρομβοκινάσης, η οποία σχηματίζεται κατά τη διάρκεια της βλάβης των ιστών, της συσσώρευσης και της καταστροφής των αιμοπεταλίων και ως αποτέλεσμα πολύπλοκων χημικών αλληλεπιδράσεων των παραγόντων πήξης του αίματος, η πρωτεΐνη του πλάσματος προθρομβίνη μετατρέπεται σε θρομβίνη
2) Η θρομβίνη, με τη σειρά της, διασπά το ινωδογόνο διαλυμένο στο πλάσμα για να σχηματίσει ινώδες, οι ίνες ινώδους αποτελούν τη βάση ενός θρόμβου
Μετά από λίγες ώρες, συμπιέζονται ενεργά - ο θρόμβος αποσύρεται, με αποτέλεσμα να συμπιέζεται έξω από αυτό. ελαφρύ υγρό- ορός.

Η πήξη του αίματος γενικά είναι διαδικασία καταρράκτη πολλαπλών σταδίων, που ρέει με τη συμμετοχή πολυάριθμων παραγόντων πήξης. Όλοι οι παράγοντες υπάρχουν στο πλάσμα σε ανενεργή μορφή. Ονομάζονται με λατινικούς αριθμούς και κατάλληλα ονόματα που αντικατοπτρίζουν τη λειτουργία τους. Το γράμμα "a" προστίθεται για να υποδείξει ενεργοποιημένους παράγοντες πήξης.

Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστεότι ο παράγοντας VI αποχαρακτηρίζεται επειδή είναι ενεργοποιημένος παράγοντας V. Μερικοί από τους παράγοντες πήξης δεν είναι αριθμημένοι.

Η διαδικασία της πήξης του αίματος χωρίζεται συμβατικά σε δύο κύριες φάσεις:
Φάση ενεργοποίησης- ένα στάδιο πήξης πολλαπλών σταδίων, με αποκορύφωμα την ενεργοποίηση της προθρομβίνης (παράγοντας II) με τη μετατροπή της στο ενεργό ένζυμο θρομβίνη (παράγοντας IIa).
Φάση πήξης- το τελικό στάδιο της πήξης, ως αποτέλεσμα του οποίου, υπό την επίδραση της θρομβίνης, το ινωδογόνο (παράγοντας Ι) μετατρέπεται σε ινώδες.

Φάση ενεργοποίησης

Ο κεντρικός κρίκος στους πολύπλοκους χημικούς μετασχηματισμούς αυτής της φάσης είναι ο σχηματισμός του λεγόμενου «ενεργοποιητή προθρομβίνης», που είναι ένα σύμπλοκο ενζύμων που αποτελείται από ενεργοποιημένους παράγοντες πήξης Xa, Va, ιόντα Ca2+ και φωσφολιποπρωτεΐνες.

Το τελευταίο μπορεί να προέρχεται από:
φωσφολιποπρωτεΐνεςαπελευθερώνεται όταν υφίστανται βλάβη οι ιστοί, ιδίως το αγγειακό ενδοθήλιο ή ο συνδετικός ιστός (θρομβοπλαστίνη ιστού - παράγοντας III)
φωσφολιποπρωτεΐνεςμεμβράνες αιμοπεταλίων που απελευθερώνονται στο πλάσμα όταν καταστρέφονται (παράγοντας αιμοπεταλίων 3)

Έτσι, ο σχηματισμός του βασικού ενζυμικού συμπλέγματος αυτής της φάσης - του "ενεργοποιητή προθρομβίνης" - συμβαίνει με δύο τρόπους, σύμφωνα με τους οποίους διακρίνονται δύο συστήματα πήξης:
1.Εξωτερικό σύστημα, το οποίο ενεργοποιείται όταν οι ιστοί καταστραφούν μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα. Οι φωσφολιποπρωτεΐνες που απελευθερώνονται από τα κύτταρα των ιστών (θρομβοπλαστίνη ιστού ή παράγοντας III), παρουσία ιόντων Ca2+, ενεργοποιούν τον παράγοντα VII (προκονβερτίνη). Το τελευταίο, σε συνδυασμό με φωσφολιποπρωτεΐνες του κατεστραμμένου ιστού και ιόντα Ca2+, με τη σειρά του, ενεργοποιεί τον παράγοντα Χ, ο οποίος στη συνέχεια αποτελεί μέρος του «ενεργοποιητή προθρομβίνης».
2.εσωτερικό σύστημα, η ενεργοποίηση του οποίου γίνεται κάπως πιο αργά (μέσα σε λίγα λεπτά) και χωρίς τη συμμετοχή της θρομβοπλαστίνης των ιστών. Ο παράγοντας ενεργοποίησης αυτού του μηχανισμού είναι ο παράγοντας XII (παράγοντας Hageman), που ενεργοποιείται με δύο τρόπους:
κατά την επαφή του αίματος με το κολλαγόνο του υποενδοθηλίου του κατεστραμμένου αγγείου ή με οποιαδήποτε ξένη επιφάνεια (γυαλί, μέταλλο, καολίνη κ.λπ.)
με ενζυματική διάσπαση του παράγοντα Hageman από πρωτεολυτικά ένζυμα (καλλικρεΐνη, θρομβίνη, θρυψίνη κ.λπ.) με τη συμμετοχή κινινογόνου υψηλού μοριακού βάρους (HMK)

Ο παράγοντας XIIa ενεργοποιεί τον παράγοντα XI. Το τελευταίο, με τη σειρά του, ενεργοποιεί τον παράγοντα IX. Τέλος, ο παράγοντας IXa σχηματίζει ένα σύμπλοκο ενζύμων με φωσφολιποπρωτεΐνες που απελευθερώνονται κατά την καταστροφή των αιμοπεταλίων (δηλαδή με τον παράγοντα αιμοπεταλίων 3), το οποίο, παρουσία ιόντων Ca2+ και παράγοντα VIIIa πλάσματος (παράγοντας von Willebrand), ενεργοποιεί τον παράγοντα Χ. Ο τελευταίος είναι επίσης μέρος του «ενεργοποιητή προθρομβίνης». Το σύμπλεγμα βασικών ενζύμων που σχηματίζεται με δύο τρόπους - «ενεργοποιητής προθρομβίνης» - διασπά πρωτεολυτικά τον ανενεργό πρόδρομο της προθρομβίνης (παράγοντας II) (μοριακό βάρος 72.000), με αποτέλεσμα το σχηματισμό ενός ενεργού πρωτεολυτικού ενζύμου θρομβίνη (μοριακό βάρος 35.000 πεπτάση), το οποίο είναι . Η δράση της θρομβίνης δεν περιορίζεται στην πρωτεόλυση του ινωδογόνου στο επόμενο στάδιο της πήξης του αίματος. Η θρομβίνη προάγει επίσης τη μη αναστρέψιμη συσσώρευση αιμοπεταλίων και ενεργοποιεί έναν αριθμό παραγόντων πήξης (V, VIII, XIII). Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι οι εξωτερικοί και εσωτερικοί μηχανισμοί πήξης είναι αλληλένδετοι: μεταξύ των επιμέρους σταδίων τους υπάρχουν περίεργες "γέφυρες" - εναλλακτικοί τρόποι για τις διαδικασίες πήξης. Έτσι, το σύμπλεγμα παραγόντων XIIa-καλλικρεΐνη-κινινογόνο (εσωτερικός μηχανισμός) επιταχύνει την ενεργοποίηση του παράγοντα VII (εξωτερικός μηχανισμός) και ο παράγοντας VIIa επιταχύνει την ενεργοποίηση του παράγοντα IX (εσωτερικός μηχανισμός).

Φάση πήξης

Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης, το ινώδες σχηματίζεται από το πρόδρομο ινωδογόνο του.

Η διαδικασία πραγματοποιείται σε δύο στάδια:
στο πρώτο στάδιο, το ινωδογόνο διασπάται από τη θρομβίνη σε τέσσερα διαλυτά μονομερή ινώδους (δύο πεπτίδια Α και Β), καθένα από τα οποία έχει 4 ελεύθερους δεσμούς
στο δεύτερο στάδιο - τα μονομερή συνδυάζονται μεταξύ τους, σχηματίζοντας πολυμερή από τα οποία κατασκευάζονται ίνες ινώδους

Η διαδικασία του μη αναστρέψιμου πολυμερισμού του ινώδους λαμβάνει χώρα με τη συμμετοχή του παράγοντα σταθεροποίησης της ινώδους XIII παρουσία ιόντων Ca2+.

Ωστόσο, σε αυτό το στάδιο, το τρισδιάστατο δίκτυο ινών ινώδους που περιέχει ερυθρά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια και άλλα αιμοσφαίρια εξακολουθεί να είναι σχετικά χαλαρό. Μου ΤΕΛΙΚΗ ΜΟΡΦΗχρειάζεται μετά την ανάσυρση του θρόμβου, η οποία συμβαίνει με την ενεργό συστολή των ινών ινώδους και την έκθλιψη του ορού. Λόγω της ανάσυρσης, ο θρόμβος γίνεται πιο πυκνός και συσφίγγει τις άκρες του τραύματος.

!!! Πρέπει να αναφερθεί και κάτι ακόμη πιθανός τρόποςο μετασχηματισμός του ινωδογόνου σε ινώδες στο τελικό στάδιο της πήξης του αίματος - σχετικά με το λεγόμενο φαινόμενο της παραπήξης, το οποίο παρατηρείται, για παράδειγμα, στο σύνδρομο της διάχυσης ενδαγγειακή πήξηαίμα (DIC).

Σε αντίθεση με τη συνηθισμένη (που περιγράφεται παραπάνω) διαδικασία πολυμερισμού ινών ινώδους από τα μονομερή του, αυτό το σύνδρομο μειώνει σημαντικά την ευαισθησία στη θρομβίνη και διαταράσσει τη διαδικασία πολυμερισμού των μονομερών ινώδους. Αυτό συμβαίνει ως αποτέλεσμα του γεγονότος ότι μέρος των μονομερών ινώδους σχηματίζεται με το ινωδογόνο και τα προϊόντα διάσπασής του σύμπλοκα ενώσεις μεγάλου και μεσαίου μοριακού βάρους - διαλυτά μονομερή σύμπλοκα ινώδους (SFMK). Αποκρίνονται ελάχιστα στη δράση της θρομβίνης, έχοντας σχετική αντίσταση στη θρομβίνη, αλλά σχηματίζουν ένα πήκτωμα όταν προστίθεται στο πλάσμα αιθανόλη, θειική πρωταμίνη ή βήτα-ναφθόλη. Αυτό είναι το φαινόμενο της μη ενζυματικής πήξης, ή το φαινόμενο της παραθρομβώσεως. Η αναγνώριση της RFMK είναι σημαντική για τη διάγνωση της DIC.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΠΗΞΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

Για να προσδιοριστεί η κατάσταση της αιμοπηξίας, χρησιμοποιούνται διάφορες ομάδες μεθόδων:
ενδεικτικές (βασικές) μέθοδοι που χαρακτηρίζουν τη διαδικασία της πήξης στο σύνολό της, τις επιμέρους φάσεις της, καθώς και καθιστούν δυνατή την αξιολόγηση των εξωτερικών και εσωτερικών μηχανισμών της πήξης
μέθοδοι για τη διαφοροποίηση της ανεπάρκειας μεμονωμένων παραγόντων πήξης του αίματος
μέθοδοι ανίχνευσης της ενδαγγειακής ενεργοποίησης του συστήματος πήξης του αίματος

Οι βασικές μέθοδοι περιλαμβάνουν:
1. προσδιορισμός του χρόνου πήξης του αίματος
2. προσδιορισμός του χρόνου επαναασβεστοποίησης του σταθεροποιημένου αίματος (πλάσμα)
3. χρόνος προθρομβίνης (δείκτης προθρομβίνης)
4.χρόνος θρομβίνης

1. χρόνος πήξης

1.1 Προσδιορισμός του χρόνου πήξης του μη σταθεροποιημένου ολικού αίματοςπραγματοποιείται απευθείας στο κρεβάτι του ασθενούς.

Η κοιλιακή φλέβα τρυπιέται με βελόνα χωρίς σύριγγα. Οι πρώτες σταγόνες αίματος απελευθερώνονται σε ένα βαμβάκι και συλλέγεται 1 ml αίματος σε 2 στεγνούς δοκιμαστικούς σωλήνες. Ενεργοποιώντας το χρονόμετρο, βάλτε τους δοκιμαστικούς σωλήνες σε λουτρό νερού σε θερμοκρασία 37°C. Μετά από 2-3 λεπτά, και στη συνέχεια κάθε 30 δευτερόλεπτα, οι σωλήνες γέρνουν ελαφρά, καθορίζοντας τη στιγμή που το αίμα πήζει. Αφού προσδιορίσετε τον χρόνο σχηματισμού θρόμβου αίματος σε καθέναν από τους δοκιμαστικούς σωλήνες, υπολογίστε το μέσο αποτέλεσμα.

ΠρόστιμοΟ χρόνος πήξης είναι 5-10 λεπτά.

!!! Η παράταση του χρόνου πήξης υποδηλώνει σημαντικές αλλαγές στο σύστημα αιμοπηξίας και πιο συχνά υποδεικνύει:
σοβαρή ανεπάρκεια παραγόντων που εμπλέκονται στον εσωτερικό μηχανισμό της πήξης
ανεπάρκεια προθρομβίνης
ανεπάρκεια ινωδογόνου
η παρουσία στο αίμα αναστολέων πήξης, ιδιαίτερα ηπαρίνης

1.2 Μέθοδος Morawitz
Η κλινική εξακολουθεί να χρησιμοποιεί μια άλλη απλοποιημένη μέθοδο για τον προσδιορισμό του χρόνου πήξης του αίματος. Χρησιμοποιείται κυρίως για δυναμική παρακολούθηση της κατάστασης της αιμοπηξίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας με άμεσα αντιπηκτικά.

Μια σταγόνα αίματος που λαμβάνεται από ένα δάχτυλο ή το λοβό του αυτιού εφαρμόζεται σε μια γυάλινη τσουλήθρα. Ενεργοποιώντας το χρονόμετρο, κάθε 20-30 δευτερόλεπτα ένα λεπτό γυάλινο τριχοειδές πέφτει σε μια σταγόνα αίματος. Ο χρόνος πήξης προσδιορίζεται τη στιγμή που εμφανίζεται ο πρώτος λεπτός κλώνος ινώδους όταν το τριχοειδές τραβιέται έξω από τη σταγόνα αίματος.

Πρόστιμοη πήξη του αίματος είναι περίπου 5 λεπτά.

2. Ενεργοποιημένος χρόνος επαναασβεστοποίησης πλάσματος

Η μέθοδος βασίζεται στη μέτρηση του χρόνου πήξης του πλάσματος των αιμοπεταλίων όταν προστίθεται μια βέλτιστη ποσότητα χλωριούχου ασβεστίου ή καολίνης, η οποία εξασφαλίζει την τυποποίηση της ενεργοποίησης επαφής των παραγόντων πήξης.

Σε δοκιμαστικό σωλήνα με διάλυμα χλωριούχου ασβεστίου ή καολίνη, τοποθετημένο σε λουτρό νερού σε θερμοκρασία 37°C, προσθέστε 0,1 ml πλάσματος και ο χρόνος σχηματισμού θρόμβου προσδιορίζεται με χρονόμετρο.

Πρόστιμοο χρόνος επαναασβεστοποίησης πλάσματος με χλωριούχο ασβέστιο είναι 60-120 s, με καολίνη - 50-70 s.

Οι αλλαγές σε αυτόν τον δείκτη είναι μη ειδικές και υποδεικνύουν μόνο μια γενική τάση για υπερπηκτικότητα (μείωση του χρόνου επαναασβεστοποίησης) ή για υποπηκτικότητα (αύξηση του δείκτη).

Η επιμήκυνση του χρόνου επαναασβεστοποίησης μπορεί να οφείλεται σε:
Ανεπάρκεια των περισσότερων παραγόντων πήξης του πλάσματος (εκτός από τους παράγοντες VII και XIII).
Ανεπάρκεια αιμοπεταλιακού παράγοντα III (με σοβαρή θρομβοπενία ή παραβίαση της αντίδρασης απελευθέρωσης).
Υπερβολικά επίπεδα πλάσματος αναστολέων πήξης (ηπαρίνη)
Η παρουσία του DIC.

3. Ενεργοποιημένος χρόνος μερικής (μερικής) θρομβοπλαστίνης (APTT)

Η αρχή της μεθόδου είναι ο προσδιορισμός του χρόνου πήξης του πλάσματος υπό τις συνθήκες τυποποίησης όχι μόνο επαφής, αλλά και ενεργοποίησης φωσφολιπιδίων (θρομβοπλαστίνης) των παραγόντων πήξης. Για το σκοπό αυτό, ένα μείγμα καολίνη και κεφαλίνη (ενεργοποιητής θρομβοπλαστίνης), καθώς και χλωριούχο ασβέστιο, προστίθεται στο πλάσμα και ο χρόνος πήξης του πλάσματος προσδιορίζεται από ένα χρονόμετρο.

Κανονικό APTT(χρόνος κεφαλίνης-καολίνης) είναι 35–50 s.

Μια μείωση στο APTT δείχνεισχετικά με την υπερπηκτικότητα και την τάση για θρόμβωση, μια αύξηση - σχετικά με την υποπηκτικότητα του αίματος.

!!! Το APTT είναι εξαιρετικά ευαίσθητο στην ανεπάρκεια των παραγόντων πήξης του πλάσματος που εμπλέκονται στον εγγενή μηχανισμό της πήξης (παράγοντες XII, XI, IX, VIII) και δεν εξαρτάται από ανεπάρκεια αιμοπεταλίων ή λειτουργική ανεπάρκεια (λόγω της προσθήκης κεφαλίνης).

Το APTT επιμηκύνεταιεπίσης παρουσία αναστολέων πήξης (ηπαρίνη) στο αίμα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ευαίσθητη εξέταση για την παρακολούθηση της θεραπείας με ηπαρίνη.

4. Χρόνος προθρομβίνης (PT, δείκτης προθρομβίνης)

Η μέθοδος είναι μια άλλη τροποποίηση του προσδιορισμού του χρόνου επαναασβεστοποίησης του πλάσματος όταν προστίθεται θρομβοπλαστίνη ιστού ανθρώπου ή κουνελιού, η οποία οδηγεί στην «πυροδότηση» της πήξης από εξωτερικό μηχανισμό. Η ιστική θρομβοπλαστίνη σε συνδυασμό με τον παράγοντα VII και το ιόν Ca2+ ενεργοποιεί τον παράγοντα Χ, ο οποίος αποτελεί μέρος του «προενεργοποιητή προθρομβίνης».

Σε δοκιμαστικό σωλήνα με 0,1 ml πλάσματος και 0,1 ml διαλύματος θρομβοπλαστίνης, τοποθετημένο σε υδατόλουτρο σε θερμοκρασία 37°C, προσθέστε 0,1 ml διαλύματος χλωριούχου ασβεστίου και προσδιορίστε το χρόνο σχηματισμού θρόμβου χρησιμοποιώντας ένα χρονόμετρο.

ΠρόστιμοΟ χρόνος προθρομβίνης είναι 12-18 s και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη δραστηριότητα της θρομβοπλαστίνης των ιστών που χρησιμοποιείται στη μελέτη. Ως εκ τούτου, στις περισσότερες περιπτώσεις, για τον προσδιορισμό αυτού του δείκτη, χρησιμοποιώντας ταυτόχρονα την ίδια μέθοδο, εξετάζεται το πλάσμα του δότη και υπολογίστε τον λεγόμενο δείκτη προθρομβίνης (PI):

PI=(PVd/PVb)*100%

Όπου το PI είναι ο δείκτης προθρομβίνης, το PVd και το PVb είναι ο χρόνος προθρομβίνης του δότη και του ασθενούς, αντίστοιχα. Κανονικά, ο δείκτης προθρομβίνης είναι 90-100%. Όσο μεγαλύτερος είναι ο χρόνος προθρομβίνης, που υποδηλώνει υποπηκτικότητα του αίματος, τόσο χαμηλότερες είναι οι τιμές του δείκτη προθρομβίνης.

Παράταση του χρόνου προθρομβίνης(μείωση του δείκτη προθρομβίνης) αντανακλά αναπόσπαστα την ανεπάρκεια των παραγόντων του πλάσματος που εμπλέκονται στον εξωτερικό μηχανισμό της πήξης και στην ενεργοποίηση της προθρομβίνης (VII, X, V), καθώς και στα τελικά στάδια της πήξης (I και II).

Οι πιο συνηθισμένοι λόγοι για αυτήν την αλλαγή είναι:
Λήψη έμμεσων αντιπηκτικών (φαινυλίνη, σύνιμορ, νεοδικουμαρίνη κ.λπ.).
Ανεπάρκεια των αντίστοιχων εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων πήξης (παράγοντες II, VII, IX, X) σε σοβαρές βλάβες του ηπατικού παρεγχύματος (ηπατίτιδα, κίρρωση, καρκίνος) και ανεπάρκεια βιταμίνης Κ (αποφρακτικός ίκτερος, διαταραχές εντερικής απορρόφησης, εντερική δυσβακτηρίωση κ.λπ. . ).
Ανεπάρκεια ινωδογόνου (υποϊνογεναιμία), που είναι ένας ανεξάρτητος από το Κ παράγοντας πήξης (σοβαρές βλάβες του ηπατικού παρεγχύματος κ.λπ.).
Η παρουσία του φαινομένου της παραπήξης, ειδικότερα, με DIC.

Το INR (International Normalized Ratio, INR) είναι ένας δείκτης του συστήματος πήξης του αίματος.

Οι κύριες ενδείξεις χρήσης: θεραπεία με έμμεσα αντιπηκτικά - βαρφαρίνη, ασενοκουμαρόλη και άλλα ανάλογα.
Το INR είναι ένας δείκτης που υπολογίζεται κατά τον προσδιορισμό του χρόνου προθρομβίνης.
Ο προσδιορισμός του INR εγγυάται τη δυνατότητα σύγκρισης των αποτελεσμάτων στον προσδιορισμό της PT, παρέχοντας ακριβή έλεγχο της θεραπείας με έμμεσα αντιπηκτικά.
Για τη διάγνωση των διαταραχών της πήξης του αίματος, χρησιμοποιείται ο δείκτης PV, που εκφράζεται σε δευτερόλεπτα.
Σε περιπτώσεις όπου ο ορισμός της PT χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της διεξαγωγής της θεραπείας με βαρφαρίνη, χρησιμοποιείται ο δείκτης INR - η διεθνής κανονικοποιημένη αναλογία (INR - International Normalized Ratio).
Αυτός ο δείκτης επιτρέπει την έκφραση των αποτελεσμάτων της PT λαμβάνοντας υπόψη τη χρήση σε διάφορα εργαστήρια εμπορικών παρασκευασμάτων θρομβοπλαστίνης που χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό της PT.
Αυτή η προσέγγιση εγγυάται τη δυνατότητα σύγκρισης των αποτελεσμάτων που λαμβάνονται σε διαφορετικά εργαστήρια και πιο ακριβή έλεγχο στη θεραπεία των έμμεσων αντιπηκτικών.
Το INR υπολογίζεται διαιρώντας το PV του ασθενούς με την τιμή του κανονικού PV και, στη συνέχεια, το αποτέλεσμα αυξάνεται σε μια ισχύ, ο δείκτης της οποίας είναι ίσος με τον διεθνή δείκτη ευαισθησίας (ISI ή MIC - διεθνής δείκτης ευαισθησίας) θρομβοπλαστίνη:
INR = (PV ασθενούς/μέση κανονική PV)
Η δόση του αντιπηκτικού επιλέγεται έτσι ώστε να διατηρείται το INR στο απαιτούμενο επίπεδο, ανάλογα με τη νόσο.
Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο έμμεσο αντιπηκτικό σε νοσοκομειακή πρακτικήείναι η βαρφαρίνη.
Συνιστάται η χρήση της ανάλυσης με ταυτόχρονο προσδιορισμό του APTT (ενεργοποιημένος χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης).

Αναφορά τιμών INR:
Σε κάθε περίπτωση, είναι απαραίτητο να διατηρηθεί το INR σε ένα συγκεκριμένο επίπεδο. Οι δόσεις του συνταγογραφούμενου φαρμάκου επιλέγονται από τον θεράποντα ιατρό.
Κανονικό: INR = 0,8 - 1,15.
Στη θεραπεία της φλεβικής θρόμβωσης: INR = 2,0-3,0.
Θεραπεία αρτηριακής θρομβοεμβολής, υποτροπιάζουσας συστηματικής εμβολής: INR = 3,0 -4,0.
Πρόληψη της βρεγματικής θρόμβωσης σε κολπική μαρμαρυγή: INR=1,5-2.

Παράγοντες που παραμορφώνουν το αποτέλεσμα:
Ανεπαρκής πλήρωση του σωλήνα με αίμα, ανεπαρκής ανάμειξη αίματος με αντιπηκτικό, καθώς και μη έγκαιρη αποστολή του δείγματος στο εργαστήριο.
Αιμόλυση λόγω τραυματικής παρακέντησης φλέβας ή απρόσεκτου χειρισμού του δείγματος αίματος.

Αύξηση INR:
Παθήσεις του ήπατος.
Ανεπάρκεια βιταμίνης Κ.
ενδαγγειακή πήξη.
Κληρονομική ανεπάρκεια παραγόντων II (προθρομβίνη), V, VII, X.
Αφιβρινογεναιμία.
Υποϊνογεναιμία (επίπεδο ινωδογόνου μικρότερο από 50 mg/100 ml).
Δυσινωδογοναιμία.
Θεραπεία με κουμαρίνη.
κυκλοφορούντα αντιπηκτικά.
____________________________________________________________________________________________________________________________

5. χρόνο θρομβίνης

Η μέθοδος για την εκτίμηση του χρόνου θρομβίνης είναι ο προσδιορισμός του χρόνου πήξης του πλάσματος όταν προστίθεται θρομβίνη σε αυτό με μια τυπική δραστηριότητα, η οποία έχει την ικανότητα να προκαλεί τη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες χωρίς τη συμμετοχή άλλων παραγόντων πήξης του αίματος.

Σε δοκιμαστικό σωλήνα με 0,2 ml πλάσματος, εγκατεστημένο σε λουτρό νερού σε θερμοκρασία 37°C, προσθέστε 0,2 ml πρότυπου διαλύματος θρομβίνης και ο χρόνος σχηματισμού θρόμβου προσδιορίζεται με χρονόμετρο. Ο φυσιολογικός χρόνος θρομβίνης είναι 15–18 δευτερόλεπτα.
Ο προσδιορισμός του χρόνου θρομβίνης σας επιτρέπει να αξιολογήσετε το τελικό στάδιο της πήξης του αίματος (τη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες). Ο χρόνος θρομβίνης, λοιπόν, εξαρτάται από τη συγκέντρωση του ινωδογόνου, τις ιδιότητές του και την παρουσία αναστολέων θρομβίνης (ηπαρίνη, αντιθρομβίνη III) στο αίμα.

Οι λόγοι για την παράταση του χρόνου θρομβίνης είναι:
Αφιβρινογεναιμία και υποινωδογεναιμία.
DIC και άλλοι παθολογικές καταστάσειςσυνοδεύεται από το φαινόμενο της παραπήξης με παραβίαση της διαδικασίας πολυμερισμού του ινώδους και αύξηση της συγκέντρωσης των προϊόντων αποδόμησης του ινώδους (FDP) στο αίμα.
Σοβαρή βλάβη στην πρωτεϊνοσυνθετική λειτουργία του ήπατος, συνοδευόμενη από μείωση της σύνθεσης ινωδογόνου.
Οξεία ινωδόλυση.
Αύξηση της συγκέντρωσης των αναστολέων θρομβίνης στο αίμα (αντιθρομβίνη III, ηπαρίνη).

Ο προσδιορισμός του χρόνου θρομβίνης χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση της θεραπείας με ηπαρίνη και ινωδολυτικά.

6. Δοκιμή αυτοπηξίας (ACT)

Η μέθοδος είναιστη μελέτη της δυναμικής του σχηματισμού και της αδρανοποίησης της θρομβίνης σε 20 φορές αραιωμένο και αιμολυμένο αίμα ενός ασθενούς με την προσθήκη ενός υποτονικού διαλύματος χλωριούχου ασβεστίου. Η δραστικότητα πήξης του μίγματος αιμολύματος-ασβεστίου αξιολογείται με χρήση αιμοπηκτογράφου.
Τα αιμολυμένα ερυθροκύτταρα παρέχουν επαφή και ενεργοποίηση φωσφολιπιδίων της διαδικασίας πήξης (όπως ο καολίνης και η κεφαλίνη στη μελέτη του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης). Έτσι, το τεστ αυτοπήξης είναι ευαίσθητο σε διαταραχές στον εσωτερικό μηχανισμό πήξης.

Δείκτης
A - Δραστηριότητα πήξης στο 2ο λεπτό της επώασης, %
Κανονικές τιμές \u003d 15,5 ± 3,0
Δείκτης
MA - Μέγιστη δραστηριότητα πήξης,%
Κανονικές τιμές \u003d 100 ± 1,1
Δείκτης
T1 - Χρόνος για να φτάσετε στο 1/2 της μέγιστης δραστηριότητας, ελάχ
Κανονικές τιμές \u003d 3,7 ± 0,2
Δείκτης
T2 - Χρόνος επίτευξης της μέγιστης δραστηριότητας, ελάχ
Κανονικές τιμές \u003d 9,5
Δείκτης
T - Χρόνος από την αρχή της επώασης έως τη στιγμή που η δραστηριότητα μειώνεται στο 1/2 MA
Κανονικές τιμές \u003d 35

Μια αύξηση στις τιμές Τ1 και Τ2, καθώς και μείωση των Α και ΜΑ υποδηλώνουν υποπηκτικότητα, η οποία μπορεί να οφείλεται σε:
ανεπάρκεια παραγόντων του εσωτερικού μηχανισμού πήξης (XII, XI, IX, VIII)
ανεπάρκεια των παραγόντων X και V («προενεργοποιητής προθρομβίνης»)
ανεπάρκεια παραγόντων του τελικού σταδίου πήξης (I και II)
περίσσεια αναστολέων θρομβίνης (ηπαρίνη, αντιθρομβίνη III, κ.λπ.)

7. Θρομβοελαστογραφία

Η μέθοδος της θρομβοελαστογραφίας, η οποία επιτρέπει την καταγραφή της πήξης του αίματος και των αλλαγών στην ελαστικότητα ενός θρόμβου αίματος με την πάροδο του χρόνου (απόσυρση και λύση), έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη στην κλινική πράξη.

Το κύριο μέρος κάθε τύπου θρομβοελαστογράφου (αιμοπηκτογράφος) είναι μια κυψελίδα στην οποία εισάγεται το αίμα της εξέτασης. Μια ράβδος με δίσκο ή πλάκα στο άκρο, που δεν ακουμπάει στα τοιχώματά της, βυθίζεται στην κυβέτα. Η ράβδος συνδέεται με τη συσκευή καταγραφής του θρομβοελαστογράφου. Μια ειδική συσκευή δίνει στην κυψελίδα ταλαντωτικές-περιστροφικές κινήσεις, οι οποίες μπορούν να μεταδοθούν στη ράβδο (και στη συσκευή εγγραφής) μόνο όταν αρχίσουν να σχηματίζονται νήματα ινώδους στην κυψελίδα γεμάτη με αίμα. Καθώς ο θρόμβος σχηματίζεται και συμπιέζεται, το πλάτος των ταλαντώσεων της ράβδου αυξάνεται και φτάνει στο μέγιστο.

Πολλοί ποσοτικοί δείκτες θρομβοελαστογράμματος έχουν προταθεί, τρεις από τους οποίους αξίζουν προσοχής:
1. Χρόνος αντίδρασης (R) - ο χρόνος από την έναρξη της μελέτης έως την έναρξη της πήξης του αίματος (οι πρώτες αποκλίσεις του θρομβοελαστογράμματος από μια ευθεία γραμμή).
2.Χρόνος πήξης (K)- ο χρόνος από την έναρξη της κίνησης της ράβδου της συσκευής μέχρι τη στιγμή που το πλάτος του θρομβοελαστογράμματος είναι 20 mm.
3.Μέγιστο πλάτος (ΜΑ) θρομβοελαστογράμματος.

Πιστεύεται ότι ο χρόνος R χαρακτηρίζει κυρίως την πρώτη φάση της πήξης και ο χρόνος Κ χαρακτηρίζει την ένταση του σχηματισμού ινώδους. Οι φυσιολογικές τιμές των τριών παραπάνω δεικτών θρομβοελαστογράμματος καθορίζονται συνήθως εμπειρικά για κάθε συσκευή. Κατά μέσο όρο, υγιείς ανθρώπουςο χρόνος αντίδρασης (R) είναι 4-10 λεπτά, ο χρόνος πήξης (Κ) είναι 5-7 λεπτά και το μέγιστο πλάτος (ΜΑ) είναι 45-65 λεπτά.

!!! Η υπερπηκτικότητα του αίματος χαρακτηρίζεται από βράχυνση των R, K και αύξηση της MA, και για την υποπηξία - επιμήκυνση των R και K και μείωση της MA.

Πρέπει να σημειωθείότι, γενικά, η ευαισθησία της θρομβοελαστογραφίας στις διαταραχές της αιμοπηξίας είναι αρκετά χαμηλή, συγκρίσιμη με την ευαισθησία του χρόνου πήξης του αίματος, και οι θρομβοελαστογραφικοί δείκτες αντανακλούν μόνο κατά προσέγγιση τα επιμέρους στάδια της διαδικασίας πήξης. Ωστόσο, η θρομβοελαστογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην κλινική για δυναμική παρακολούθηση της αντιπηκτικής θεραπείας.

____________________________________________________________________________________________________________________________

Αρχές αξιολόγησης βασικών μεθόδων για τη διάγνωση διαταραχών της αιμόστασης της πήξης
Η αξιολόγηση της πήξης του αίματος χρησιμοποιώντας τις περιγραφόμενες βασικές δοκιμές σας επιτρέπει να κάνετε μια γενική ενδεικτική ιδέα της διαδικασίας πήξης του αίματος. Ταυτόχρονα, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι τέτοιοι δείκτες όπως ο χρόνος πήξης του αίματος και ο χρόνος επαναασβεστοποίησης πλάσματος έχουν πολύ χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα και, ως εκ τούτου, περιεχόμενο πληροφοριών: αλλάζουν, κατά κανόνα, μόνο με σοβαρές διαταραχές πήξης του αίματος και δεν επιτρέπουν σε κάποιον να κρίνει (τουλάχιστον πιθανώς) για τη ζημιά στους επιμέρους μηχανισμούς και τα στάδια του.
Τρεις βασικές δοκιμές έχουν το πλεονέκτημα από αυτή την άποψη:
1.θρομβίνη
2.προθρομβίνη
3.APTT ή ACT (οι αλλαγές τους είναι παρόμοιες)

Μας επιτρέπουν να κρίνουμε όχι μόνο την κατάσταση ολόκληρου του συστήματος πήξης στο σύνολό του, αλλά και σχετικά πιθανή ανεπάρκειαμεμονωμένους παράγοντες πήξης.
Με ανεπάρκεια του παράγοντα VII (προκονβερτίνη), ο οποίος εμπλέκεται μόνο στον εξωτερικό μηχανισμό της πήξης, μόνο ο χρόνος προθρομβίνης παρατείνεται και η δοκιμή θρομβίνης και το APTT παραμένουν αμετάβλητα.
Με ανεπάρκεια παραγόντων XII, XI, IX, VIII και προκαλλικρεΐνης, οι οποίοι εμπλέκονται μόνο στον εσωτερικό μηχανισμό της πήξης, το APTT (και το ACT) αλλάζει και οι χρόνοι πήξης προθρομβίνης και θρομβίνης παραμένουν φυσιολογικοί.
Με ανεπάρκεια παραγόντων X, V, II, στους οποίους είναι κλειστοί και οι δύο μηχανισμοί πήξης, ανιχνεύονται διαταραχές τόσο στη δοκιμή προθρομβίνης όσο και στην APTT. Ο χρόνος θρομβίνης δεν αλλάζει.
Τέλος, κατά παράβαση της ποσότητας, της δομής και των ιδιοτήτων του ινωδογόνου (παράγοντας Ι), ανιχνεύονται αλλαγές όταν γίνονται και οι τρεις βασικές δοκιμές. Ταυτόχρονα, συνιστάται επίσης η αξιολόγηση του επιπέδου του ινωδογόνου στον ορό του αίματος (βλ. παρακάτω).
Με ανεπάρκεια παράγοντα XIII, οι μετρήσεις και των τριών βασικών εξετάσεων είναι φυσιολογικές.

Περαιτέρω διευκρίνιση των μηχανισμών των διαταραχών της πήξης του αίματος πραγματοποιείται με τη χρήση διαφοροποιητικών δοκιμών, οι οποίες περιγράφονται λεπτομερώς σε ειδικές οδηγίες.

____________________________________________________________________________________________________________________________

8. Προσδιορισμός ινωδογόνου

Οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες στην κλινική πράξη είναι δύο μέθοδοι για τον προσδιορισμό του ινωδογόνου:
1.βαρυμετρική μέθοδοςσυνίσταται στην ξήρανση και τη ζύγιση του θρόμβου, ο οποίος σχηματίζεται όταν προστίθενται στο πλάσμα 0,2 ml του προτύπου διαλύματος θρομβίνης.
2.Χρωματομετρική μέθοδοςβασίζεται επίσης στη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες με την προσθήκη διαλύματος θρομβίνης στο πλάσμα. Ο θρόμβος ινώδους υποβάλλεται σε υδρόλυση και ένα αντιδραστήριο διουρίας (βλέπε παραπάνω) προστίθεται στο προϊόν υδρόλυσης και χρωματομετρικά, προσδιορίζοντας τη συγκέντρωση πρωτεΐνης.

Και οι δύο μέθοδοι δίνουν παρόμοια αποτελέσματα.. Η περιεκτικότητα σε ινωδογόνο στο πλάσμα ενός υγιούς ατόμου είναι 2–4 g/l.

Παρατηρείται μείωση της συγκέντρωσης του ινωδογόνου:
με συγγενή ανεπάρκεια ινωδογόνου (αφβρινογοναιμία, υποϊνογοναιμία, ορισμένες παραλλαγές δυσινωδογοναιμίας)
σε σοβαρές παθήσεις του ηπατικού παρεγχύματος (κίρρωση, καρκίνος, ηπατίτιδα)
με DIC
με οξεία ινωδόλυση

Συχνά παρατηρείται αύξηση της συγκέντρωσης του ινωδογόνου. Οι πιο συχνές αιτίες υπερινωδογοναιμίας είναι:
οξείες μολυσματικές ασθένειες
οξεία και χρόνια φλεγμονώδεις ασθένειες
κακοήθη νεοπλάσματα
θρόμβωση και θρομβοεμβολή, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών οξύ έμφραγμαμυοκάρδιο, ισχαιμικό εγκεφαλικό κ.λπ.

9. Προσδιορισμός υψηλού μοριακού βάρους παραγώγων του ινωδογόνου

Τα πιο σημαντικά πρακτικά παράγωγα υψηλού μοριακού βάρους του ινωδογόνου είναι:
1) Διαλυτά σύμπλοκα ινώδους-μονομερούς (SFMK)- αντιπροσωπεύει υψηλά μοριακά διαλυτά σύμπλοκα ινώδους-μονομερούς με ινωδογόνο και προϊόντα διάσπασης ινωδογόνου/ινώδους. Κανονικά, τα RFMK δεν βρίσκονται. Η εμφάνιση του RFMK στο πλάσμα υποδηλώνει παραβίαση της διαδικασίας κανονικού πολυμερισμού μονομερών ινώδους. Το RFMC πήζει ελάχιστα υπό την επίδραση της θρομβίνης, έχοντας σχετική αντίσταση στη θρομβίνη.
2) Προϊόντα αποδόμησης ινωδογόνου (PDF)- σχηματίζονται σε μικρές ποσότητες και φυσιολογικά ως αποτέλεσμα της διάσπασης του ινώδους που υπάρχει στο πλάσμα και στις εναποθέσεις υπό την επίδραση της πλασμίνης (βλ. παρακάτω). Η αύξηση της περιεκτικότητας σε MPE είναι σημάδι αυξανόμενης ενδαγγειακής πήξης ή μαζικής θρομβοεμβολής, που συνοδεύεται από ενεργοποίηση του ινωδολυτικού συστήματος.

Προσδιορισμός διαλυτών συμπλεγμάτων ινώδους-μονομερούς (SFMK).Τα λεγόμενα τεστ παραθρομβώσεως χρησιμοποιούνται συχνότερα στην κλινική για την ανίχνευση RFMK. Βασίζονται στο φαινόμενο της μη ενζυματικής πήξης του RFMK: όταν 50% διάλυμα αιθανόλης ή διάλυμα θειικής πρωταμίνης 1% από διαλυτά σύμπλοκα ινώδους-μονομερούς με προϊόντα διάσπασης ινωδογόνου/ινώδους και ινωδογόνο προστίθενται στο πλάσμα που περιέχει RFMK, απελευθερώνονται μονομερή ινώδους. , τα οποία στη συνέχεια πολυμερίζονται με το σχηματισμό γέλης. Δείγμα με διάλυμα αιθανόλης 50%.είναι πιο ευαίσθητη. 0,15 ml αιθανόλης 50% και 0,5 ml πλάσματος συλλέγονται σε δοκιμαστικό σωλήνα. Ο σωλήνας ανακινείται και τοποθετείται σε σχάρα σε θερμοκρασία δωματίου. Το δείγμα θεωρείται θετικό εάν σχηματιστεί γέλη στο σωληνάριο μετά από 1–10 λεπτά. Η θολότητα ή η εμφάνιση μικρής κοκκοποίησης είναι σημάδι αρνητικού δείγματος (φυσιολογικό). Δοκιμή θειικής πρωταμίνηςκαθιστά δυνατή την ανίχνευση όχι μόνο του πολυμερισμού μονομερών ινώδους που απελευθερώνονται από το RFMK, αλλά και την ανίχνευση της κατακρήμνισης πρώιμων προϊόντων διάσπασης ινωδογόνου/ινώδους.

Πριν από την έναρξη της μελέτης, παρασκευάζονται προκαταρκτικά 5 αραιώσεις ενός διαλύματος 1% θειικής πρωταμίνης (5, 10, 20, 40 και 80 φορές). Σε κάθε μία από τις παρασκευασμένες αραιώσεις προστίθενται 0,2 ml πλάσματος. Τα σωληνάρια αφήνονται για 30 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου. Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων πραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο όπως στο δείγμα με αιθανόλη. Κανονικά, ένα αρνητικό αποτέλεσμα βρίσκεται σε όλες τις αραιώσεις θειικής πρωταμίνης. Εάν τουλάχιστον μία από τις αραιώσεις σχηματίζει γέλη, το αποτέλεσμα αξιολογείται ως θετικό.

Θετικό τεστ με αιθανόλη, και επίσης θετικό αποτέλεσμαΗ δοκιμή θειικής πρωταμίνης στις πρώτες 1-2 αραιώσεις δείχνει την παρουσία RFMK στο πλάσμα. Ο σχηματισμός γέλης σε όλες τις αραιώσεις θειικής πρωταμίνης είναι πιο χαρακτηριστικός μιας αύξησης στο επίπεδο των πρώιμων προϊόντων διάσπασης ινωδογόνου/ινώδους.

!!! Θετικά αποτελέσματα και των δύο εξετάσεων βρίσκονται σε DIC ή μαζική θρόμβωση και θρομβοεμβολή, που συνοδεύεται από ενεργοποίηση του συστήματος ινωδόλυσης.

Προσδιορισμός προϊόντων αποδόμησης ινώδους (PDF).Για τον προσδιορισμό της PDP στο αίμα χρησιμοποιούνται διάφορες ανοσολογικές και μη ανοσολογικές μέθοδοι. Το απλούστερο από αυτά είναι το τεστ θειικής πρωταμίνης. Συλλέγονται 0,4 ml φρέσκου ορού αίματος σε δοκιμαστικό σωλήνα και προστίθενται 0,1 ml διαλύματος θειικής πρωταμίνης 1%. Η θολότητα ή η λεπτή κοκκοποίηση αξιολογείται ως αρνητικό αποτέλεσμα (φυσιολογικό) και ο σχηματισμός πηκτώματος, νιφάδων ή νημάτων ινώδους είναι θετικός, υποδεικνύοντας αύξηση της περιεκτικότητας σε PDP στον ορό του αίματος μεγαλύτερη από 0,015 g / l.
Η μέθοδος ανοσοδιάχυσης για τον προσδιορισμό της PDP βασίζεται στο σχηματισμό τόξων καθίζησης σε μια πλάκα άγαρ, στην οποία ο ορός δοκιμής και ο ορός αντιινωδογόνου εφαρμόζονται σε μια ορισμένη απόσταση μεταξύ τους. Συνήθως, χρησιμοποιείται ένας τυπικός αντιορός, ο οποίος τοποθετείται στα κεντρικά φρεάτια σε μια πλάκα άγαρ. Ο ορός δοκιμής εισάγεται στα περιφερειακά φρεάτια σε διάφορες αραιώσεις (2, 4, 8, 16 και 32 φορές). Το αποτέλεσμα προσδιορίζεται μετά από μια ημέρα επώασης σε θερμοκρασία δωματίου. Με αύξηση της PDP στον ορό μεγαλύτερη από 0,016–0,020 g/l, τα τόξα καθίζησης προσδιορίζονται σε μια πλάκα άγαρ. Εάν είναι γνωστή η ευαισθησία του τυπικού ορού αντιινωδογόνου, η μέθοδος ανοσοδιάχυσης καθιστά δυνατό τον ποσοτικό προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε PDP στον ορό δοκιμής.

!!! Συχνότερα παρατηρείται αύξηση στη συγκέντρωση του PDF στον ορό του αίματος μεγαλύτερη από 0,015 g / l:
με DIC
με μαζική θρόμβωση και θρομβοεμβολή, που συνοδεύεται από ενεργοποίηση ινωδόλυσης
στη θεραπεία ινωδολυτικών φαρμάκων

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Υπό τις συνθήκες του φυσιολογικού κανόνα, υπάρχουν συνεχώς καταστάσεις που «ξεκινούν» τη διαδικασία της πήξης του πλάσματος. Ο περιορισμός αυτής της διαδικασίας πραγματοποιείται με τη βοήθεια των λεγόμενων φυσιολογικών αντιπηκτικών, τα οποία, ως φυσικοί αναστολείς διάφορους παράγοντεςπήξη, αναστέλλουν την έναρξη της πήξης του αίματος.

Υπάρχουν δύο ομάδες φυσιολογικών αντιπηκτικών:
1. πρωτογενές, περιέχεται συνεχώς στο αίμα - αντιθρομβίνη III, ηπαρίνη, πρωτεΐνη C, α2-μακροσφαιρίνη κ.λπ.
2. δευτερογενής - σχηματίζεται μόνο στη διαδικασία της πήξης του αίματος και της ινωδόλυσης

Η αντιθρομβίνη III είναι ο σημαντικότερος αναστολέας της πήξης, ο οποίος ευθύνεται για τα 3/4 της δραστηριότητας όλων των φυσιολογικών αναστολέων της πήξης. Απενεργοποιεί όλους τους βασικούς παράγοντες πήξης: θρομβίνη (IIa), παράγοντα Xa, IXa, XIa, VIIa, XIIa. Επιπλέον, η αντιθρομβίνη III είναι ένας συμπαράγοντας πλάσματος της ηπαρίνης, σχηματίζοντας ένα σύμπλεγμα με αυτήν, το οποίο έχει έντονες αντιπηκτικές ιδιότητες. Η αντιθρομβίνη III και η ηπαρίνη αλληλεπιδρούν με τους παράγοντες πήξης χωριστά, αλλά στην περίπτωση αυτή η αναστολή είναι αναστρέψιμη.

!!! Η ανεπάρκεια αντιθρομβίνης III (κληρονομική ή επίκτητη) συνοδεύεται από σοβαρή θρομβωτική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσα θρόμβωση των κύριων φλεβών των άκρων και εσωτερικά όργανα, θρομβοεμβολή πνευμονική αρτηρία, εμφράγματα διαφόρων οργάνων. Ταυτόχρονα, η αντιπηκτική δράση της ηπαρίνης που χορηγείται παρεντερικά μειώνεται απότομα λόγω της απουσίας ενός συμπαράγοντα - αντιθρυψίνης III.

Άλλα κύρια αντιπηκτικά περιλαμβάνουν:
ηπαρίνη- αναστολέας πολυσθενούς δράσης, που περιορίζει όλες τις φάσεις της πήξης του πλάσματος, ειδικά σε συνδυασμό με αντιθρομβίνη III
α2-μακροσφαιρίνη- μια πρωτεΐνη που είναι αναστολέας της θρομβίνης, της πλασμίνης, της καλλικρεΐνης
πρωτεΐνη C- εξαρτώμενο από τη βιταμίνη Κ φυσιολογικό αντιπηκτικό, αδρανοποιητικό παράγοντα VIII και V με τη συμμετοχή δύο συμπαραγόντων (πρωτεΐνη S και θρομβομοντουλίνη).
α-αντιθρυψίνη Ι- αναστολέας θρομβίνης, παραγόντων IXa, XIa, XIIa, πλασμίνης και καλλικρεΐνης κ.λπ.

Από τα δευτερογενή φυσιολογικά αντιπηκτικά που σχηματίζονται κατά την έναρξη της πήξης και της ινωδόλυσης, το πιο πρακτικό ενδιαφέρον είναι:
ινώδες - αναφέρεται ως αντιθρομβίνη Ι
Προϊόντα αποικοδόμησης ινωδογόνου/ινώδους (PDF)

!!! Το ινώδες που σχηματίζεται στη διαδικασία της πήξης του πλάσματος και είναι ουσιαστικά το τελικό προϊόν αυτής της διαδικασίας, ταυτόχρονα προσροφά και αδρανοποιεί μεγάλες ποσότητες θρομβίνης και παράγοντα Xa, δηλαδή λειτουργεί και ως φυσιολογικό αντιπηκτικό.

!!! Τα προϊόντα αποικοδόμησης ινωδογόνου/ινώδους (FDP), που σχηματίζονται ως αποτέλεσμα της δράσης της πλασμίνης, αναστέλλουν τόσο τη συσσώρευση αιμοπεταλίων όσο και τη διαδικασία πολυμερισμού των μονομερών ινώδους, δηλαδή το τελικό στάδιο της πήξης - το σχηματισμό ινώδους.

Στην κλινική πράξη, ο ορισμός της λειτουργικής δραστηριότητας της αντιθρομβίνης III ως του σημαντικότερου φυσιολογικού αντιπηκτικού έχει γίνει πιο διαδεδομένος τα τελευταία χρόνια. Οι μέθοδοι βασίζονται στην αξιολόγηση της έντασης της αδρανοποίησης των τυπικών δόσεων θρομβίνης με καταγραφή μέσω του χρόνου πήξης ή στον ποσοτικό προσδιορισμό της περιεκτικότητας του αντιγόνου αντιθρομβίνης III στο πλάσμα χρησιμοποιώντας τυπικούς αντιορούς (ανοσολογική μέθοδος).

Παράγοντες πήξης του πλάσματος.

Παράγοντας Ι - ινωδογόνο - μια πρωτεΐνη που βρίσκεται στο πλάσμα σε διαλυμένη κατάσταση. Στη διαδικασία της πήξης του αίματος, γίνεται αδιάλυτο, σχηματίζοντας ινώδες.

Παράγοντας ΙΙ - προθρομβίνη - μια πρωτεΐνη πλάσματος - ένας ανενεργός πρόδρομος της θρομβίνης. Η θρομβίνη (IIa) προάγει τη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες, ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια, από τα οποία, υπό την επιρροή της, απελευθερώνονται κυτταρικοί παράγοντες πήξης.

Παράγοντας III - ιστική θρομβοπλαστίνη (ιστικός παράγοντας) - μια λιποπρωτεΐνη που απελευθερώνεται όταν οι ιστοί είναι κατεστραμμένοι, εισχωρώντας στο πλάσμα του αίματος, δρα στην προθρομβίνη, μετατρέποντάς την σε θρομβίνη. Η θρομβοκινάση του πλάσματος έχει παρόμοια δράση.

Παράγοντας IV - ιονισμένο ασβέστιο.

Παράγοντας V - προακσελερίνη, Ac-σφαιρίνη, ασταθής παράγοντας, επιταχυντής μετατροπής προθρομβίνης.

Παράγοντας VI - accelerin - μια πρωτεΐνη φύσης σφαιρίνης που επιταχύνει τη μετατροπή της προθρομβίνης σε θρομβίνη.

Παράγοντας VII - προκονβερτίνη, ένας σταθερός παράγοντας, μια ανενεργή μορφή του ενζύμου κονβερτίνης.

Ο παράγοντας VIII - αντιαιμοφιλική σφαιρίνη, εμπλέκεται στο σχηματισμό της θρομβοκινάσης.

Παράγοντας IX - Χριστουγεννιάτικος παράγοντας, αντιαιμοφιλική σφαιρίνη-Β - καταλύει το σχηματισμό θρομβοκινάσης.

Ο παράγοντας Χ - ο παράγοντας Stuart-Prauer, εμπλέκεται στο σχηματισμό της θρομβοκινάσης και απευθείας στη μετατροπή της προθρομβίνης σε θρομβίνη.

Παράγοντας XI - παράγοντας Rosenthal - επιταχύνει το σχηματισμό θρομβοκινάσης.

Παράγοντας XII - παράγοντας Hageman, παράγοντας επαφής.

Παράγοντας XIII - ο σταθεροποιητικός παράγοντας ινώδους, η φιβρινάση, εμπλέκεται στη μετάβαση του διαλυτού ινώδους σε μια αδιάλυτη μορφή.

Εκτός από το πλάσμα, ένας αριθμός κυτταρικών παραγόντων που εκκρίνονται από τα αιμοσφαίρια εμπλέκονται στην πήξη.
Τον πρωταρχικό ρόλο παίζουν οι παράγοντες αιμοπεταλίων. Ορίζονται ως P1, 2, 3, 4, PII. Όταν τα αιμοπετάλια συσσωματώνονται, απελευθερώνονται από αυτά ουσίες που επιταχύνουν τη διαδικασία πήξης του αίματος. Ο παράγοντας 3 των αιμοπεταλίων (φωσφολιπίδιο) έχει τη μεγαλύτερη σημασία για την πήξη.

Τα περισσότερα από τα παραπάνω ένζυμα συντίθενται στο ήπαρ. Η βιταμίνη Κ είναι απαραίτητη για τη σύνθεση των παραγόντων II, VII, IX και X.

Η πήξη του αίματος προχωρά υπό όρους σε 3 φάσεις.

Φάση 1 - σχηματισμός δραστικής προθρομβοκινάσης.

Υπάρχουν 2 μηχανισμοί ενεργοποίησης της πήξης του αίματος - "εξωτερικός" (όταν η θρομβοπλαστίνη των ιστών εισέρχεται στο αίμα) και "εσωτερικός" (χωρίς θρομβοπλαστίνη ιστού).

Με έναν εξωτερικό μηχανισμό ενεργοποίησης, ο παράγοντας III (από κατεστραμμένους ιστούς ή κατεστραμμένα σχηματισμένα στοιχεία) αλληλεπιδρά με τον παράγοντα VII και, παρουσία ιόντων ασβεστίου, σχηματίζει γρήγορα έναν ενεργοποιητή παράγοντα X. Ενεργοποιημένος παράγοντας X (Xa) σε συνδυασμό με παράγοντα V, αιμοπετάλια ο παράγοντας 3 και τα ιόντα ασβεστίου μετασχηματίζουν την προθρομβίνη.

Ο εσωτερικός μηχανισμός περιλαμβάνει τους παράγοντες XII, XI, IX, VIII μαζί με τους παράγοντες X, V, τα φωσφολιπίδια των αιμοπεταλίων και τα ιόντα ασβεστίου, τα οποία είναι κοινά και στους δύο μηχανισμούς.
Ο καταρράκτης πήξης είναι ο εξής: η επαφή του αίματος με μια ξένη επιφάνεια (για παράδειγμα, ένα γυαλί δοκιμαστικού σωλήνα κατά την εκκίνηση του μηχανισμού in vitro) ενεργοποιεί τον παράγοντα XII, ο οποίος ενεργοποιεί τον παράγοντα XI, ο οποίος με τη σειρά του ενεργοποιεί τον παράγοντα IX. Ο ενεργοποιημένος παράγοντας IX (IXa) παρουσία φωσφολιπιδίου, ιόντων ασβεστίου και παράγοντα VIII ενεργοποιεί τον παράγοντα X. Ο ενεργοποιημένος παράγοντας X (Xa) σε συνδυασμό με φωσφολιπίδιο, παράγοντα V και ασβέστιο (προθρομβοκινάση) εμπλέκεται στη μετατροπή της προθρομβίνης.

Η φάση 2 - σχηματισμός θρομβίνης - συνίσταται στη μετατροπή της προθρομβίνης σε θρομβίνη υπό την επίδραση του ενεργού συμπλόκου προθρομβοκινάσης. Η μετατροπή της προθρομβίνης βασίζεται στη διάσπαση του μορίου της σε κλάσματα, ένα από τα οποία είναι μοριακό βάρος 37 χιλιάδες μετατρέπονται από τον παράγοντα Xa σε θρομβίνη. Η αντίδραση απαιτεί την παρουσία ιόντων ασβεστίου και επιταχύνεται παρουσία του παράγοντα V και ενός φωσφολιπιδίου.

Η φάση 3 - σχηματισμός ινώδους - συνίσταται στη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες με τη συμμετοχή της θρομβίνης. Η θρομβίνη διασπά δύο πεπτίδια Α και Β από το ινωδογόνο, γεγονός που οδηγεί στον πολυμερισμό των υπόλοιπων μονομερών ινώδους με το σχηματισμό ενός πολυμερούς φιμπρίνης διαλυτού στην ουρία.
Η σταθεροποίηση του μορίου του ινώδους λαμβάνει χώρα υπό την επίδραση του ενεργοποιημένου από τη θρομβίνη παράγοντα XIIIa και συνίσταται στο σχηματισμό εγκάρσιων δεσμών γλουταμίνης-λυσίνης μεταξύ μονάδων ινώδους, με αποτέλεσμα το σχηματισμό ενός ισχυρού (αδιάλυτου σε ουρία, μονοχλωροξικό οξύ και άλλους διαλύτες) δίκτυο ινώδους. .

Η πιο γενική ιδέα της πήξης δίνεται από τον χρόνο πήξης του πλήρους αίματος. Η μέθοδος Morawitz είναι απλή και βολική: μια σταγόνα αίματος που λαμβάνεται από ένα δάχτυλο ή το λοβό του αυτιού, διαμέτρου 4-6 mm, εφαρμόζεται σε ένα γυαλί ρολογιού. Κάθε 30 δευτερόλεπτα εκτελείται ένα λεπτό σφραγισμένο γυάλινο τριχοειδές. στην επιφάνεια της σταγόνας. Ο χρόνος πήξης καθορίζεται τη στιγμή που εμφανίζονται τα πρώτα νημάτια ινώδους, τα οποία ακολουθούν πίσω από το τριχοειδές.

Η μέθοδος Lee-White χρησιμοποιεί φλεβικό αίμα. Σωληνάριο με 1 ml φλεβικό αίμαρυθμίστε σε ένα λουτρό νερού στους 37 ° C και ενεργοποιήστε το χρονόμετρο. Κάθε 30 δευτερόλεπτα. ο σωλήνας έχει κλίση υπό γωνία 45°. Ο χρόνος από τη στιγμή της λήψης του αίματος έως την εμφάνιση ενός θρόμβου είναι ο χρόνος της πήξης του αίματος.

Σε υγιή άτομα, ο χρόνος πήξης του ολικού αίματος είναι 5-8 λεπτά.

Μια γενική εκτίμηση του τελικού σταδίου της πήξης του αίματος δίνεται από το χρόνο θρομβίνης, δηλ.
χρόνος πήξης του κιτρικού πλάσματος αίματος υπό την επίδραση μιας τυπικής δόσης θρομβίνης.

Η μέθοδος του Sirman όπως τροποποιήθηκε από τον Rutberg: 0,1 ml του αίματος της δοκιμής προστίθεται σε πλαστικό δοκιμαστικό σωλήνα, προστίθεται 0,1 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου που έχει θερμανθεί στους 37 °C και το μείγμα επωάζεται για 60 δευτερόλεπτα. στους 37 °C. Στη συνέχεια προστίθεται 0,1 ml τυποποιημένου διαλύματος θρομβίνης (διάλυμα θρομβίνης τέτοιας δράσης, το οποίο, όταν αναμιγνύεται με ίσο όγκο πλάσματος δότη, προκαλεί πήξη του τελευταίου σε 15 δευτερόλεπτα), ενεργοποιήστε το χρονόμετρο και σημειώστε την πήξη του πλάσματος χρόνος. Ο κανονικός χρόνος θρομβίνης είναι 14-16 δευτερόλεπτα.

Μέθοδος προσδιορισμού ινωδογόνου σύμφωνα με τον Rutberg. Σε 1 ml πλάσματος αίματος προσθέστε 0,1 ml διαλύματος 5% χλωριούχου ασβεστίου και 0,1 ml διαλύματος θρομβίνης (δραστηριότητα - 15 δευτερόλεπτα). Ο θρόμβος που προκύπτει μεταφέρεται σε χάρτινο φίλτρο χωρίς στάχτη και ξηραίνεται με άλλο φίλτρο μέχρι να στεγνώσει. Το ξηρό ινώδες ζυγίζεται σε ζυγό στρέψης. Κανονικά, η μάζα του ξηρού ινώδους είναι 9-12 mg. Για τον υπολογισμό της συγκέντρωσης του ινωδογόνου στο πλάσμα του αίματος, η μάζα του θρόμβου πολλαπλασιάζεται με έναν πειραματικά καθορισμένο συντελεστή 22,2. Φυσιολογικά, η συγκέντρωση του ινωδογόνου στο αίμα είναι 0,2-0,4 g ανά 100 ml.

Για την ανίχνευση μπλοκαρισμένων προϊόντων αποδόμησης ινωδογόνου (PDF) και μονομερών ινώδους, που είναι χαρακτηριστικό της διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης (DIC), χρησιμοποιούνται τα λεγόμενα τεστ παραθρομβώσεως (αιθανόλη, θειική πρωταμίνη, β-ναφθόλη) και δοκιμές με πρωτεάσες από ορισμένα δηλητήρια φιδιών. .

Δοκιμή ανοχής πλάσματος στη θειική πρωταμίνη. Στον 1ο δοκιμαστικό σωλήνα, ο χρόνος πήξης του κιτρικού πλάσματος αίματος προσδιορίζεται υπό την επίδραση της θρομβίνης (χρόνος θρομβίνης), στον 2ο - ο ίδιος προσδιορισμός, αλλά μετά την προσθήκη ίσου όγκου (0,1 ml) διαλύματος πρωταμίνης 0,01%. θειικό . Η διαφορά στο χρόνο πήξης του πλάσματος αίματος στον 1ο και τον 2ο δοκιμαστικό σωλήνα είναι συνήθως 7-10 δευτερόλεπτα. Η αύξηση αυτής της διαφοράς (πάνω από 7-10 δευτερόλεπτα) υποδηλώνει αύξηση της ηπαρίνης στο αίμα (η θειική πρωταμίνη έχει την ικανότητα να δεσμεύει την ελεύθερη ηπαρίνη) και άλλες αντιθρομβίνες.

Εάν το τελικό στάδιο της πήξης δεν διαταραχθεί (ο χρόνος θρομβίνης είναι φυσιολογικός), τότε αξιολογούνται χωριστά οι εξωτερικοί και οι εσωτερικοί μηχανισμοί ενεργοποίησης της πήξης (ο σχηματισμός της προθρομβινάσης, που μετατρέπει την προθρομβίνη σε θρομβίνη). Ο εξωτερικός μηχανισμός συνοψίζεται χρησιμοποιώντας τη γρήγορη δοκιμή χρόνου προθρομβίνης (ο χρόνος πήξης του επαναασβεστοποιημένου κιτρικού πλάσματος όταν προστίθεται σε αυτό θρομβοπλαστίνη ιστού με τυποποιημένη δραστηριότητα).

Γρήγορη μέθοδος 0,1 ml του πλάσματος αίματος δοκιμής, 0,1 ml εναιωρήματος θρομβοπλαστίνης (η δράση της θρομβοπλαστίνης ελέγχεται σε φυσιολογικό πλάσμα δότη) προστίθενται στο σωληνάριο, τοποθετούνται σε υδατόλουτρο στους 37 °C για 60 δευτερόλεπτα. Στη συνέχεια, ρίξτε 0,1 ml χλωριούχου ασβεστίου 0,025 M και ενεργοποιήστε το χρονόμετρο. Σημειώστε τον χρόνο πήξης του αίματος. Το πείραμα επαναλαμβάνεται 2-3 φορές και προσδιορίζεται ο μέσος όρος.

Ο χρόνος προθρομβίνης με τυποποιημένη θρομβοπλαστίνη είναι συνήθως 12-15 δευτερόλεπτα. Δεδομένου ότι μπορεί να υπάρχουν αποκλίσεις στη δραστηριότητα μεμονωμένων σειρών θρομβοπλαστίνης, καταφεύγουν στον υπολογισμό του δείκτη προθρομβίνης σύμφωνα με τον τύπο:

Όπου Α είναι ο χρόνος προθρομβίνης του πλάσματος αίματος του δότη, Β είναι ο χρόνος προθρομβίνης του υπό μελέτη ατόμου.

Κανονικά, αυτό το ποσοστό είναι 80-100%.

Με τον κανονικό χρόνο θρομβίνης, οι διαταραχές στον εξωγενή μηχανισμό μπορεί να οφείλονται σε ανεπάρκεια των παραγόντων VII, X, V ή II, αφού όλοι καθορίζονται από τον χρόνο προθρομβίνης. Με φυσιολογικό χρόνο θρομβίνης και προθρομβίνης, οι διαταραχές στον εσωτερικό μηχανισμό πήξης εξαρτώνται μόνο από τους παράγοντες XII, XI, IX και VII. Για την αξιολόγηση της εσωτερικής οδού ενεργοποίησης της πήξης του αίματος, χρησιμοποιούνται γενικές δοκιμές πήξης: χρόνος πήξης πλήρους αίματος, μερικός (μερικός) θρομβοπλαστικός χρόνος (ή χρόνος καολίνης-κεφαλίνης), δοκιμή αυτοπήξης.

Ο χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT) είναι ο χρόνος επαναασβεστοποίησης του φτωχού σε αιμοπετάλια πλάσματος αίματος υπό τυπικές συνθήκες που δημιουργείται με την προσθήκη καολίνης, ενός ενεργοποιητή του παράγοντα XII, και κεφαλίνης, ενός αναλόγου του παράγοντα αιμοπεταλίων 3, για να αποκλειστεί η επίδραση των αιμοπεταλίων. σχετικά με το αποτέλεσμα της μελέτης (μέθοδος Proctor et al.). Προσθέστε 0,1 ml κιτρικού πλάσματος φτωχού σε αιμοπετάλια, 0,1 ml εναιωρήματος καολίνης-κεφαλίνης σε πλαστικό σωλήνα, αναμείξτε και επωάστε στους 37°C για 3 λεπτά. Προσθέστε 0,025 M χλωριούχο ασβέστιο ίσου όγκου (0,1 ml), θερμάνθηκε στους 37 ° C και ξεκινήστε το χρονόμετρο. Σημειώστε τον χρόνο σχηματισμού θρόμβου. Κανονικά, ο χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης είναι 30-40 δευτερόλεπτα.

Τεστ αυτοπηξίας (ACT) (σύμφωνα με τους Burkard et al.). Η τυποποίηση των φωσφολιπιδίων και η ενεργοποίηση επαφής της αρχικής φάσης της διαδικασίας πήξης πραγματοποιείται με την προσθήκη αιμολύματος των ερυθροκυττάρων του υπό μελέτη ασθενούς στο επαναασβεστοποιημένο πλάσμα αίματος (αυτόματη δοκιμή).

Σύμφωνα με τα δεδομένα που ελήφθησαν 2-6-8-10-20-30-40-50-60 λεπτά μετά την προσθήκη του μείγματος αιμολύματος-ασβεστίου, σχεδιάζεται ένα γράφημα, το ανιόν τμήμα του οποίου αντικατοπτρίζει τη δυναμική της αύξησης της θρομβοπλαστίνης και δραστηριότητα θρομβίνης, το κατερχόμενο μέρος - ο ρυθμός αδρανοποίησης της θρομβίνης λόγω αντιθρομβινών και προϊόντων ινωδόλυσης.

Οι πιο συνηθισμένες εξετάσεις (χρόνος πήξης πλήρους αίματος, χρόνος επαναασβεστοποίησης πλάσματος, ανοχή ηπαρίνης πλάσματος) επιτρέπουν μόνο σε κάποιον να κρίνει τη γενική κατάσταση της αιμόστασης. Η διάρκεια του χρόνου πήξης του αίματος (BC) σύμφωνα με τον Lee-White είναι εντός 5-10 λεπτών, η φυσιολογική φυσιολογική τιμή της ανοχής πλάσματος στην ηπαρίνη (TP) σύμφωνα με τον Sigg είναι 9-13 λεπτά, ο χρόνος επαναασβεστοποίησης πλάσματος (BP) σύμφωνα με προς Bergerhof - Rocca είναι 90-120 Με. Μια συντόμευση του χρόνου καθεμιάς από αυτές τις εξετάσεις υποδηλώνει υπερπηκτικότητα, μια επιμήκυνση υποδηλώνει υποπηξία.

Οι δοκιμασίες λειτουργίας των αιμοπεταλίων είναι:

1. Χρόνος αιμορραγίας (BT). Ο κανονικός χρόνος αιμορραγίας σύμφωνα με τον Dikzhu είναι 1-3 λεπτά. Αύξηση του VC παρατηρείται στη νόσο von Willebrand, στη θρομβοπενία, στις θρομβοκυτταροπάθειες, μετά τη λήψη ακετυλοσαλικυλικού οξέος. Το VC σε κάποιο βαθμό αντανακλά επίσης τη λειτουργία και τη συσταλτική ικανότητα του αγγειακού τοιχώματος.

2. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων. Η φυσιολογική περιεκτικότητα σε αιμοπετάλια είναι 150-400-10 9 /l. Η θρομβοπενία μπορεί να θεωρηθεί η άμεση αιτία αιμορραγίας όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων πέσει σε 50-10 9 /l και κάτω.

3. Συσσώρευση αιμοπεταλίων. Εάν το ADP προστεθεί σε πλούσιο σε αιμοπετάλια και καλά αναμεμειγμένο πλάσμα, τα αιμοπετάλια αρχίζουν να σχηματίζουν συσσωματώματα και συσσωματώματα. Σε σταθερή συγκέντρωση ADP, η σοβαρότητα της συσσώρευσης εξαρτάται από τον αριθμό των αιμοπεταλίων, την ικανότητά τους να συσσωματώνονται, την παρουσία παραγόντων πήξης του πλάσματος, ιδιαίτερα του ινωδογόνου. Έτσι, υπό αυτές τις συνθήκες, το τεστ σάς επιτρέπει να πάρετε μια ιδέα για τις ικανότητες συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων και, ως εκ τούτου, να αξιολογήσετε τον βαθμό πιθανής συμμετοχής της ποιότητας των αιμοπεταλίων στη διαδικασία της αιμόστασης και σε κατάσταση υπερπηκτικότητας.

4. Αιμοπετάλια παράγοντα 3. Η δοκιμή πρόσληψης προθρομβίνης (βλ. παρακάτω) είναι η απλούστερη για την αξιολόγηση της δραστηριότητας του παράγοντα 3. Τα φυσιολογικά αιμοπετάλια προκαλούν σταδιακή μείωση του χρόνου πήξης που κυμαίνεται μεταξύ 20 και 40 λεπτών.

Δοκιμές για τη δραστηριότητα των παραγόντων πήξης:

1. Χρόνος προθρομβίνης (Quick test) (PT). Κανονικά είναι 12-14 δευτ. Η διάρκεια της δοκιμής των 15 δευτερολέπτων λαμβάνεται ως 100% (δείκτης προθρομβίνης). Η δοκιμή σας επιτρέπει να αξιολογήσετε τη δραστηριότητα των παραγόντων του εξωτερικού μηχανισμού της πήξης του αίματος. Η βράχυνση του PT (αύξηση του δείκτη προθρομβίνης) υποδηλώνει αύξηση της πήξης του αίματος και αύξηση του κινδύνου θρομβογένεσης. Η ηπαρίνη, καθώς δίνει κυρίως αντιθρομβινική δράση, υποτιμά το τεστ προθρομβίνης. Ο δείκτης δοκιμής μπορεί να θεωρηθεί υπό όρους αξιόπιστος μόνο 5 ώρες μετά την τελευταία ένεση ηπαρίνης. Η χρήση προπηκτικών ιστών κατά την εκτέλεση μιας δοκιμής προθρομβίνης εξαλείφει τον ρόλο των παραγόντων VIII, IX, XI και των αιμοπεταλίων κατά τη διαδικασία πήξης. Από αυτή την άποψη, η δοκιμή προθρομβίνης υπό τέτοιες συνθήκες καθιστά δυνατή την αξιολόγηση της ανεπάρκειας των παραγόντων II, V, VII, X και του ινωδογόνου. Οι ηπατικές παθήσεις, η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ εκδηλώνονται με παράταση της PT. Υπάρχει επίσης μια αύξηση στα Φ/Β στα τελευταία στάδια του DIC. Τα φωτοβολταϊκά είναι τα περισσότερα ακριβής μέθοδοςπαρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με έμμεσα αντιπηκτικά.

2. Χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης(APTT). Είναι μια εξέταση που αντανακλά τη συνολική δραστηριότητα όλων των παραγόντων του εσωτερικού μηχανισμού της πήξης του αίματος. Το APTT που προσδιορίζεται σύμφωνα με το Rappoport είναι συνήθως 22-40 δευτερόλεπτα. Η συντόμευση του APTT είναι σημάδι αυξημένης θρομβοπλαστικής δραστηριότητας του αίματος και αυξημένου ρυθμού σχηματισμού θρομβίνης στο αίμα. Παράταση της APTT παρατηρείται σε αιμορροφιλία, κίρρωση του ήπατος, χρήση αντιπηκτικών άμεσης δράσης, καθώς και DIC, συνοδευόμενη από «κατανάλωση» παραγόντων πήξης του αίματος. Αν και το τεστ APTT είναι ευαίσθητο σε ανεπάρκειες όλων των παραγόντων πήξης εκτός του παράγοντα VII, χρησιμοποιείται συνήθως για τον προσδιορισμό του βαθμού συμμετοχής στις διαδικασίες πήξης των πρώτων σταδίων του μηχανισμού πήξης, δηλαδή εκείνων που ελέγχονται από τους παράγοντες XII, XI, IX και VII.

Όπως φαίνεται από τα παραπάνω, ο χρόνος προθρομβίνης σύμφωνα με τον Quick δεν αντανακλά ελαττώματα πήξης στο στάδιο Ι (η περίοδος δημιουργίας θρομβοπλαστίνης), που καθορίζονται από ανεπάρκεια παραγόντων του εσωτερικού μηχανισμού. Η δοκιμή APTT, που πραγματοποιείται σε συνδυασμό με PT, καθιστά δυνατή τη διάκριση των ελαττωμάτων πήξης στο στάδιο Ι από τα ελαττώματα πήξης στο στάδιο II (σχηματισμός θρομβίνης), όταν οι παράγοντες II, X, V είναι ενεργοί και όταν εκδηλώνεται ήδη αναπτυγμένη δραστηριότητα του παράγοντα VII. ή στο στάδιο III, όταν το ινώδες σχηματίζεται από ινωδογόνο. Η παράταση του APTT με φυσιολογική PT υποδηλώνει αναμφισβήτητα ανεπάρκεια ενός από τους παράγοντες στο στάδιο Ι.

3. Δοκιμή κατανάλωσης προθρομβίνης.Η μετατροπή της προθρομβίνης σε θρομβίνη (κατανάλωση προθρομβίνης) είναι συνάρτηση του ρυθμού με τον οποίο οι παράγοντες μετατροπής της προθρομβίνης εμφανίζονται στο αίμα κατά τη διαδικασία σχηματισμού ενεργού θρόμβου. Η βάση της δοκιμής είναι η σύγκριση της περιεκτικότητας σε προθρομβίνη στον ορό του αίματος 1 ώρα μετά το σχηματισμό θρόμβου με την περιεκτικότητα σε προθρομβίνη στο αρχικό πλάσμα από το οποίο ελήφθη ο θρόμβος. Αποκλίσεις από τον κανόνα μπορούν να παρατηρηθούν σε καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από ανεπάρκεια παραγόντων που είναι υπεύθυνοι για την ανάπτυξη συμπλεγμάτων που μετατρέπουν την προθρομβίνη σε θρομβίνη. Αυτοί είναι οι παράγοντες VIII, IX, X, XI, XII, καθώς και τα αιμοπετάλια και ο παράγοντας V. Η δοκιμή σάς επιτρέπει να διακρίνετε την ανεπάρκεια όλων των πρόδρομων ουσιών στη δημιουργία του ενεργού παράγοντα X (Xa) και, επομένως, του ίδιου του παράγοντα X από την ανεπάρκεια του παράγοντα VII, αφού για τη δοκιμή που πραγματοποιήθηκε in vitro, δεν απαιτείται παράγοντας VII. Έτσι, σε έναν ασθενή με έλλειψη παράγοντα VII, μια δοκιμή πρόσληψης προθρομβίνης θα είναι φυσιολογική με παρατεταμένη PT. Αντίθετα, ένας ασθενής με ανεπάρκεια παράγοντα Χ θα παρουσιάσει παρατεταμένο PT με μειωμένη δοκιμή πρόσληψης προθρομβίνης.

Δοκιμές που χαρακτηρίζουν τη δράση του ινωδογόνου, της ινωδόλυσης και της ηπαρίνης:

1. Ο χρόνος θρομβίνης (TV) σύμφωνα με το Sirmai (κανονικός 25-30 δευτερόλεπτα) μπορεί να αντανακλά αλλαγές στη συγκέντρωση και τη δομή του ινωδογόνου. Μπορεί να αυξηθεί με την εισαγωγή ηπαρίνης και την αύξηση του επιπέδου του ινωδογόνου ή των προϊόντων αποδόμησης του ινώδους (FDP) στο αίμα. Με την κατανάλωση ινωδογόνου σε συνθήκες DIC, η φυματίωση επιμηκύνεται. Η πρωταμίνη δεν επιμηκύνει την τηλεόραση. Σε ασθενείς με οξεία πρωτοπαθή ινωδόλυση, παρατηρείται επιταχυνόμενη λύση του θρόμβου που ελήφθη κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας φυματίωσης. Σε αυτή την περίπτωση, ο θρόμβος ινώδους δεν πρέπει να αρχίσει να διαλύεται νωρίτερα από 5 λεπτά.

2. Ερπετοειδής χρόνος(RV). Επιμήκυνση της RV (κανονική 20-22 s) παρατηρείται με υποινωδογοναιμία ή με αύξηση της περιεκτικότητας σε PDF, ιδιαίτερα με DIC ή δευτερογενή ινωδόλυση. Δεδομένου ότι η ηπαρίνη δεν επηρεάζει την RV, η σύγκριση της τελευταίας με PT ή PT μπορεί να αποτελεί ένδειξη της συμμετοχής της ηπαρίνης στις μετατοπίσεις της αιμοπηξίας.

Αξιολόγηση ινωδόλυσης.

1. Ο χρόνος λύσης του θρόμβου της ευγλοβουλίνης σύμφωνα με τον Kovalsky θα πρέπει να είναι κανονικά 4-5 ώρες Η μείωσή του σε 1-2 ώρες (μαζί με την εμφάνιση του PDF) υποδηλώνει αύξηση της δραστηριότητας του ινωδολυτικού συστήματος.

2. Προϊόντα αποικοδόμησης του ινώδους (ινωδογόνο) (PDF). Κανονικά, το περιεχόμενο του PDF δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 10 μg / ml. Μια αύξηση στη συγκέντρωση της PDP υποδηλώνει πάντα τη διαδικασία ινωδόλυσης, η οποία μπορεί να είναι πρωτογενής, λόγω αύξησης του επιπέδου της πλασμίνης (ινωδολυσίνη), ή δευτερογενής, ως αποτέλεσμα συνεχούς υπερβολικού σχηματισμού ινώδους ή των ανώμαλων μορφών της, ιδίως σε DIC. Τα τελευταία στάδια του DIC χαρακτηρίζονται από υψηλή συγκέντρωση PDF (πάνω από 80-100 μg/ml).

3. Η ποσοτικοποίηση του πλασμινογόνου και της πλασμίνης βασίζεται στη χρήση του τεστ μεμβράνης ινώδους και θεωρείται ευαίσθητος και ακριβής δείκτης ινωδόλυσης. Η παθολογική ινωδόλυση μπορεί να διαγνωστεί με ακρίβεια μόνο εντός 24 ωρών.Από αυτή την άποψη, η μέθοδος δεν έχει πρακτική αξία στην κλινική πράξη. Ωστόσο, μπορεί να είναι χρήσιμο για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της αντιινωδολυτικής θεραπείας με α-αμινοκαπροϊκό οξύ.

Ρύζι. 6.1.Οι κύριες εξετάσεις που χαρακτηρίζουν την κατάσταση της αιμόστασης.

Συμπαγή βέλη - APTT, διακεκομμένα βέλη - χρόνος προθρομβίνης, βέλη με παύλα - χρόνος θρομβίνης και ερπετάσης, φως - χρόνος λύσης θρόμβου ευγλοβουλίνης.

Εκτίμηση αντιθρομβωτικής δράσης. Ένα επίπεδο αντιθρομβίνης-III κάτω του 80% υποδηλώνει κατανάλωση αυτού του παράγοντα, ο οποίος μπορεί να σχετίζεται με την ανάπτυξη DIC. Αυτός είναι ένας από τους πιο ευαίσθητους δείκτες της ανάπτυξης της ενδαγγειακής πήξης. Δυστυχώς, η εξέταση για αντιθρομβίνη-ΙΙΙ παρουσία ηπαρίνης και PDF στο αίμα καθίσταται αδύνατη. Η συγκέντρωση της αντιθρομβίνης-III εξαρτάται μερικές φορές από την αιμοαραίωση, επομένως πρέπει να ερμηνεύεται προσεκτικά και να λαμβάνεται πάντα υπόψη το επίπεδο αιματοκρίτη στο οποίο υπολογίζεται αυτός ο παράγοντας.

Έτσι, οι περιγραφόμενες δοκιμές (Εικ. 6.1) μπορούν να αντικατοπτρίζουν διαφορικά ελαττώματα στη διαδικασία αιμοπηξίας και ινωδόλυσης σε διάφορα επίπεδα.

Η πορεία της διαδικασίας πήξης του αίματος και η επακόλουθη λύση του θρόμβου που προκύπτει μπορεί επίσης να εκτιμηθεί με τη μέθοδο του θρομβοελαστογράμματος (TEG), που λαμβάνεται χρησιμοποιώντας μια ειδική συσκευή - θρομβοελαστογράφο. Το TEG δίνει μια αρκετά ευρεία ιδέα για την πορεία της διαδικασίας πήξης και το δυναμικό πήξης. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η αντιπηκτική θεραπεία αλλάζει σημαντικά την TEG και σε ορισμένες περιπτώσεις καθιστά τα αποτελέσματά της αναξιόπιστα.

Επιλογές για διαταραχές του συστήματος αιμόστασης

Κλινικός προσανατολισμός στη διάγνωση. Στους περισσότερους ασθενείς με συγγενείς διαταραχές αιμόστασης, η ασθένεια εκδηλώνεται με Παιδική ηλικία. Συνήθως, μετά από μικροτραυματισμούς, εξαγωγή δοντιών, με μικρές χειρουργικές επεμβάσεις, εμφανίζεται ασταμάτητη ή δύσκολο να σταματήσει αιμορραγία. Εάν υπάρχουν υποψίες για συγγενείς ανωμαλίες αιμοπηξίας, ο ασθενής πρέπει να εξεταστεί προσεκτικά, καθώς και αιματολογική εξέταση των μελών της οικογένειας.

Η αιμορραγία λόγω παθολογικής κατάστασης των αιμοπεταλίων ή της ανεπάρκειάς τους στο αίμα μπορεί να σταματήσει με παρατεταμένη πίεση στο σημείο του τραυματισμού και συνήθως δεν ξαναρχίζει μετά από αυτό. Αντίθετα, με την αιμορραγία που προκαλείται από ελαττώματα στη διαδικασία πήξης, δηλαδή όταν είναι αδύνατο να σχηματιστεί θρόμβος ή να επιβραδυνθεί ο σχηματισμός του και η ινωδόλυση αυξάνεται, η πίεση στο σημείο της βλάβης στο αγγείο δεν έχει αποτέλεσμα. Μόλις σταματήσει, αυτή η αιμορραγία συνήθως επανέρχεται σύντομα (συνήθως λόγω λύσης του θρόμβου). Τέτοια αιμορραγία εμφανίζεται συχνά λίγες ώρες μετά την επέμβαση και δεν είναι πολύ έντονη. Αυτή είναι μια κλασική εκδοχή της αιμορραγίας που προκαλείται από διαταραχές πήξης του αίματος. Εάν δεν αντιμετωπιστεί, τότε μια τέτοια αιμορραγία μπορεί να συνεχιστεί κυριολεκτικά για ημέρες. Αλλο χαρακτηριστικότέτοια αιμορραγία είναι η απουσία σχηματισμού θρόμβου του αίματος που εκρέει.

Η χειρουργική αιμορραγία (εάν ο ασθενής έχει φυσιολογικό σύστημα πήξης) αναπτύσσεται πολύ δραματικά, με υψηλή αρχική ένταση και δεν γενικεύεται ποτέ, δηλαδή δεν συνοδεύεται από αιμορραγία από τα σημεία της ένεσης κατά τη διάρκεια ενέσεων σε άλλες περιοχές του σώματος (εκτός εάν επιπλέκεται από DIC).

Παθολογία αιμοπεταλίων.Οι κύριες εργαστηριακές εξετάσεις για την αξιολόγηση του ρόλου των αιμοπεταλίων στη διαδικασία της αιμοπηξίας είναι ο αριθμός των αιμοπεταλίων στους θαλάμους και ο προσδιορισμός του χρόνου αιμορραγίας. Εάν αυτές οι εξετάσεις είναι φυσιολογικές, μπορείτε να είστε σίγουροι ότι η αιμορραγία δεν σχετίζεται με διαταραχή της λειτουργίας των αιμοπεταλίων ή με ανεπάρκειά τους. Η φυσιολογική περιεκτικότητα αιμοπεταλίων στο αίμα είναι 150-400-10 9 /l. Αυθόρμητη αιμορραγία λόγω ανεπάρκειας αιμοπεταλίων εμφανίζεται όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων μειώνεται σημαντικά και φτάνει τα 50-20-10 9 /l. Αιμορραγία των βλεννογόνων, π.χ. στόμα, ούλα, πετχειώδη εξανθήματα σε σημεία πίεσης στο δέρμα, για παράδειγμα, μετά την εφαρμογή τουρνικέ στα άκρα ή μετρήσεις πίεση αίματοςχρησιμοποιώντας πιεσόμετρο. Ο χρόνος αιμορραγίας συνήθως επιμηκύνεται όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων πέσει κάτω από 100-10 9 /l.

Θρομβοπενία μπορεί να προκληθεί από μειωμένη παραγωγή μυελός των οστών, υπερβολική περιφερειακή χρησιμοποίηση ή καταστροφή κυττάρων ή ενεργή απορρόφησή τους από διευρυμένο σπλήνα. Η παραγωγή αιμοπεταλίων μπορεί να εκτιμηθεί μετρώντας τον αριθμό των μεγακαρυοκυττάρων σε μια αναρρόφηση μυελού των οστών. Η μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων σε συνδυασμό με τη μείωση του αριθμού των μεγακαρυοκυττάρων μπορεί να υποδηλώνει απλαστική αναιμία ή κακοήθη διήθηση του μυελού των οστών σε μια λευχαιμική ή δευτερογενή καρκινική διαδικασία.

Απόρριψη (κατανάλωση) αιμοπεταλίων μπορεί να έχει? η θέση είναι επίσης με DIC, όταν ένας μεγάλος αριθμός αιμοπεταλίων συμπεριλαμβάνεται στους θρόμβους αίματος που σχηματίζονται μέσα στα αγγεία, και ο μυελός των οστών δεν προλαβαίνει να τα παράγει. Υπάρχουν και άλλες ζώνες κατανάλωσης αιμοπεταλίων, για παράδειγμα, ο σχηματισμός ενδοαγγειακών υαλικών θρόμβων σε θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα ή αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο.

Η θρομβοπενία μπορεί επίσης να οφείλεται σε ενεργοποίηση αιμοπεταλίων και επακόλουθη χρήση ως αποτέλεσμα ανεπάρκειας προστακυκλίνης. Η μετάγγιση πλάσματος ή η αντικατάστασή της μπορεί να διακόψει τη διαδικασία της υπερβολικής δραστηριότητας των αιμοπεταλίων, καθώς ταυτόχρονα μια επαρκής ποσότητα παραγόντων πλάσματος εισέρχεται στο αίμα για να προωθήσει την απελευθέρωση προστακυκλίνης από το αγγειακό τοίχωμα (Byrnes J. S., Liam E., 1979).

Οι ανοσοποιητικοί μηχανισμοί παίζουν επίσης ρόλο στις διαδικασίες αλλαγών στη φυσιολογική δραστηριότητα των αιμοπεταλίων και στις διαδικασίες κατανάλωσής τους. Στο κέλυφος των αιμοπεταλίων υπάρχουν αυτοαντισώματα ανοσοσφαιρινών κατηγορίας G [Idelson LI, 1980]. Αυτό προκαλεί την πρόωρη καταστροφή τους και τα φαγοκύτταρα κυρίως από μακροφάγα στη σπλήνα και στο ήπαρ. Τέτοια αντισώματα μπορούν να ανιχνευθούν με ραδιοανοσοπροσδιορισμό. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η οξεία ανοσολογική θρομβοπενία προκαλείται από ορισμένους οξεία ασθένεια, για παράδειγμα, μια οξεία βακτηριακή ή ιογενής λοίμωξη, ωστόσο, μπορεί να υπάρχει και σε χρόνια μορφή (ως ιδιοπαθής νόσος) ή να συνοδεύει τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και τη χρόνια λεμφοειδή λευχαιμία.

Η θρομβοπενία μπορεί επίσης να προκληθεί από φάρμακα. Στο πλάσμα, τα φάρμακα ή οι μεταβολίτες τους μπορούν να σχηματίσουν σύμπλοκα με πρωτεΐνες που μπορούν να λειτουργήσουν ως αντιγόνα. Στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων σχηματίζονται αντισώματα έναντι ανοσοενεργών συμπλεγμάτων αντιγόνων. Υπάρχει δευτερογενής προσρόφηση συμπλεγμάτων στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων, καταστρέφοντάς τα πρόωρα. Όπως γνωρίζετε, η κανονική διάρκεια ζωής των αιμοπεταλίων είναι περίπου 10 ημέρες. Σε περιπτώσεις ανοσολογικών συγκρούσεων, η διάρκεια ζωής των αιμοπεταλίων μειώνεται σε λίγες ημέρες και στις περισσότερες περιπτώσεις σε λίγες ώρες.

Ο φυσιολογικός σπλήνας ενός ενήλικα (βάρος 150-200 g) είναι σε θέση να συσσωρεύει ταυτόχρονα περίπου το 30% της μάζας των αιμοπεταλίων. Κανονικά, αυτό το συσσωρευμένο τμήμα βρίσκεται σε συνεχή ανταλλαγή με τη μάζα των αιμοπεταλίων που κυκλοφορούν στο αίμα. Με την παθολογική διεύρυνση, ο σπλήνας είναι σε θέση να καταναλώσει σημαντικά μεγαλύτερο αριθμό αιμοπεταλίων, ειδικά εάν η παραγωγή τους στον μυελό των οστών υποστεί βλάβη από οποιοδήποτε παθολογική διαδικασία. Εμφανίζεται θρομβοπενία.

Σε όλες τις περιπτώσεις παθολογικής και ανεξήγητης αιμορραγίας του δέρματος ή των βλεννογόνων, η παθολογία των αιμοπεταλίων θα πρέπει να αποκλείεται, ακόμη και αν ο συνολικός αριθμός τους στο περιφερικό αίμα δεν έχει αλλάξει. Οι διαταραχές της λειτουργικής κατάστασης των αιμοπεταλίων μπορεί να είναι πρωτογενείς, που σχετίζονται με οποιαδήποτε αλλαγή στην ποιότητα των ίδιων των αιμοπεταλίων, για παράδειγμα, με αλλαγή στο μεταβολισμό τους, ή δευτερογενείς, που προκύπτουν από μια υποκείμενη νόσο, όπως η σήψη.

Οι κύριες λειτουργικές ιδιότητες των αιμοπεταλίων, όπως γνωρίζετε, είναι η ικανότητά τους να κολλούν σε μια κατεστραμμένη επιφάνεια, δηλαδή η πρόσφυση, η συγκόλληση μεταξύ τους, δηλαδή η συσσώρευση, η απελευθέρωση παραγόντων που σχηματίζονται από τη μάζα που εκκινεί τη διαδικασία πήξης του ινωδογόνου και ουσίες που προάγουν τον επακόλουθο σχηματισμό θρόμβου ανάσυρσης. Κατά συνέπεια, οι λειτουργίες των αιμοπεταλίων είναι εξαιρετικά διαφορετικές. Οι διαταραχές αυτών των λειτουργιών συγγενούς ή επίκτητης φύσης μπορούν να διαταράξουν σημαντικά ολόκληρη τη διαδικασία της πήξης του αίματος και της αιμόστασης. Τέτοιες διαταραχές περιγράφονται καλά από τον R. M. Hardisty (1977).

Τα αιμοπετάλια μπορούν να προσκολληθούν στις κολλαγονώδεις και μη κολλαγονώδεις επιφάνειες του ενδοθηλίου. Δεν απαιτείται συμπαράγοντας για την προσκόλληση στο κολλαγόνο. Στο συγγενές σύνδρομο Ehlers-Danlos, η τάση για αιμορραγία οφείλεται στο γεγονός ότι τα φυσιολογικά αιμοπετάλια δεν μπορούν να προσκολληθούν αρκετά ισχυρά στην παθολογικά αλλοιωμένη δομή του κολλαγόνου. Η προσκόλληση των αιμοπεταλίων σε δομές μη κολλαγόνου εξαρτάται από την αλληλεπίδρασή τους με τα δισθενή κατιόντα (κυρίως Ca 2+), το ινωδογόνο και τον παράγοντα von Willebrand. Έτσι, ελαττώματα στη διαδικασία προσκόλλησης αιμοπεταλίων στην κατεστραμμένη επιφάνεια μπορεί να συσχετιστούν με παθολογία ινωδογόνου, νόσο von Willebrand, υπασβεστιαιμία και ελαττώματα στην ίδια τη μεμβράνη των αιμοπεταλίων.

Περιγράφεται επίσης μια ομάδα παθολογικών συνδρόμων που προκαλούνται από ανεπάρκεια σιαλικού οξέος και γλυκοπρωτεΐνης Ι στη μεμβράνη των αιμοπεταλίων. Αυτή η ομάδα παθολογικών καταστάσεων, που ενώνεται με την κοινή ονομασία «σύνδρομο Bernard-Soulier», χαρακτηρίζεται από θρομβοπενία και απώλεια της προσκόλλησης των αιμοπεταλίων λόγω της απουσίας υποδοχέων του παράγοντα von Willebrand στη μεμβράνη τους. Κάτω από εργαστηριακές συνθήκες, η νόσος μπορεί να διαπιστωθεί ανιχνεύοντας την απώλεια της ικανότητας των αιμοπεταλίων να προσκολλώνται σε μια τυποποιημένη γυάλινη επιφάνεια ή σε κατεστραμμένο αορτικό έσω χιτώνα αρουραίου σε θάλαμο αιμάτωσης.

Μετά την προσκόλληση, το κολλαγόνο, η θρομβίνη και το ADP συνδέονται με συγκεκριμένους υποδοχείς στη μεμβράνη των αιμοπεταλίων και έτσι ενεργοποιούν ένα ενζυμικό σύστημα που απελευθερώνει ελεύθερο αραχιδονικό οξύ από τα συνδεδεμένα με τη μεμβράνη φωσφολιπίδια. Το αραχιδονικό οξύ, υπό την επίδραση της κυκλοοξυγενάσης, μετατρέπεται σε ενδοϋπεροξείδιο, το οποίο είναι πρόδρομος της θρομβοξάνης Α 2 και άλλων προσταγλανδινών. Το ενδοϋπεροξείδιο, το οποίο ξεκινά την αντίδραση απελευθέρωσης από πυκνούς κόκκους και θρομβοξάνη Α 2, είναι ο πιο ισχυρός ενεργοποιητής της συσσώρευσης αιμοπεταλίων. Αυτές οι αντιδράσεις φαίνονται στο Σχήμα 6.3. Είναι πιθανό να υπάρχουν άλλοι μηχανισμοί συσσωμάτωσης που δεν εξαρτώνται από το μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος. Είναι ενεργοποίηση κολλαγόνου και μεγάλες ποσότητεςθρομβίνη, Ca 2+ και, τέλος, παράγοντας ενεργοποίησης αιμοπεταλίων.

Η θρομβασθένεια (ή νόσος Glanzmann-Negeli) είναι μια συγγενής ανεπάρκεια γλυκοπρωτεΐνης ΙΙ στη μεμβράνη των αιμοπεταλίων, ως αποτέλεσμα της οποίας διαταράσσεται η συσσώρευση των αιμοπεταλίων, ενώ διατηρείται η ικανότητα προσκόλλησης και η εξαρτημένη από τη ριστοκετίνη ικανότητά τους να συσσωρεύονται [Barkagan 3. S. 1980].

Η συγγενής ανεπάρκεια κυκλοοξυγενάσης ή θρομβοξάνης συνθετάσης είναι πολύ σπάνια, αλλά η επίκτητη ανεπάρκεια κυκλοοξυγενάσης είναι πιο συχνή. Η δράση του ακετυλοσαλικυλικού οξέος είναι το κλασικό του παράδειγμα. Αυτό το οξύ αναστέλλει μη αναστρέψιμα την κυκλοοξυγενάση με την ακετυλίωση της. Δεδομένου ότι τα κυκλοφορούντα αιμοπετάλια δεν είναι σε θέση να συνθέσουν αυτήν την πρωτεΐνη από μόνα τους, η επίδραση μιας δόσης ακετυλοσαλικυλικού οξέος συνεχίζεται έως ότου εξαφανιστούν εντελώς τα παλιά αιμοπετάλια και αντικατασταθούν από νέα, δηλαδή έως και σχεδόν 10 ημέρες. Στην κλινική πράξη, μετά τη λήψη 300 mg ακετυλοσαλικυλικού οξέος, η παραβίαση της συσσωμάτωσης και της συγκολλητικής λειτουργίας των αιμοπεταλίων και η πιθανή τάση για αιμορραγία μπορεί να διατηρηθεί για 4-7 ημέρες, δηλαδή κατά την περίοδο που απαιτείται για να παράγει ο μυελός των οστών επαρκής αριθμός μεγακαρυοκυττάρων και η εμφάνιση ικανού αριθμού αιμοπεταλίων νέας γενιάς .

Ορισμένα φάρμακα, όπως η ινδομεθακίνη και άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, αναστέλλουν την κυκλοοξυγενάση, αλλά για μικρό χρονικό διάστημα, και η αιμορραγική τάση μετά τη λήψη τους δεν μπορεί να διαρκέσει περισσότερο από 24 ώρες.

Υπάρχουν δύο ομάδες συγγενών ανωμαλιών απελευθέρωσης. Το ένα σχετίζεται με την πλήρη απουσία πυκνών κόκκων και του ADP που περιέχεται σε αυτά, το άλλο με την ανεπάρκεια των μηχανισμών απελευθέρωσης πυκνών κόκκων αιμοπεταλίων, παρά την επαρκή ποσότητα των ίδιων των κόκκων.

Σε κλινικές συνθήκες, η αιμορραγία μπορεί να συσχετιστεί με μια σειρά από διαφορετικές ανωμαλίες στη λειτουργική δραστηριότητα των αιμοπεταλίων. Με την ουραιμία, για παράδειγμα, αυτές είναι πιο συχνά παραβιάσεις της ικανότητας συγκόλλησης και συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων. Είναι πιθανό ότι τέτοιες διαταραχές σχετίζονται με πολλούς παράγοντες. Είναι επίσης αδύνατο να αποκλειστεί η επίδραση διαφόρων ουσιών που μπορούν να διαλυθούν στη λειτουργική δραστηριότητα της επιφάνειας των αιμοπεταλίων.

Επί του παρόντος, είναι γνωστός ένας αριθμός παραγόντων πλάσματος που διεγείρουν την απελευθέρωση προστακυκλίνης από το ενδοθήλιο του αγγειακού τοιχώματος και, ως εκ τούτου, είναι σε θέση να αναστείλουν τη συγκολλητική και συσσωρευτική δραστηριότητα των αιμοπεταλίων. Η προστακυκλίνη αναστέλλει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων δεσμεύοντας έναν συγκεκριμένο υποδοχέα μεμβράνης που αυξάνει το ενδοκυτταρικό περιεχόμενο του cAMP. Το τελευταίο αναστέλλει τη σύνθεση της θρομβοξάνης A 2 .

Σε διαταραχές της λειτουργίας των αιμοπεταλίων, διαταραχές των μυελοπολλαπλασιαστικών διεργασιών μπορούν επίσης να παίξουν ρόλο. Η εμφάνιση αιμοπεταλίων από κακοήθη κλώνο μεγακαρυοκυττάρων υποδηλώνει την πιθανότητα παραβιάσεων των ενζυμικών λειτουργιών τέτοιων αιμοπεταλίων. Η πολυκυτταραιμία και η αύξηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων ή η θρομβοκυττάρωση μπορεί να προκαλέσουν έναν παράδοξο συνδυασμό θρόμβωσης και αιμορραγίας. Ταυτόχρονα, η αύξηση του ιξώδους του αίματος βλάπτει τη ροή του αίματος και προδιαθέτει για θρόμβωση και τα ελαττώματα της μεμβράνης των αιμοπεταλίων προκαλούν αιμορραγική τάση.

Σε ασθενείς με υπεργαμμασφαιριναιμία, η γ-σφαιρίνη απορροφάται στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων. Υπάρχει αυξημένη τάση των αιμοπεταλίων να συσσωματώνονται και να προσκολλώνται και, κατά συνέπεια, σε θρόμβωση. Αυτό παρατηρείται με μακροσφαιριναιμία Waldenström, πολλαπλό μυέλωμα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Επίσης γνωστές παραβιάσεις της λειτουργίας των αιμοπεταλίων σε σκορβούτο, κακοήθη αναιμία, ηπατική νόσο (ειδικά ηπατική ανεπάρκεια), βαλβιδική καρδιακή νόσο. Περιγράφονται διαταραχές της λειτουργίας των αιμοπεταλίων μετά από μετάγγιση δεξτρανών χαμηλού μοριακού βάρους και υδροξυαιθυλικού αμύλου.

Η θρομβοκυτταραιμία αρχίζει να εκδηλώνεται κλινικά όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων ξεπεράσει τα 900-700-10 9 /l. Ο κίνδυνος θρόμβωσης και θρομβοεμβολής, ιδιαίτερα των αρτηριακών αγγείων, αυξάνεται απότομα. Η θρομβοκυτταραιμία μπορεί να είναι πρωτοπαθής, λόγω κακοήθους υπερπαραγωγής μεγακαρυοκυττάρων από τον μυελό των οστών, ή δευτεροπαθής, ως αντίδραση σε οποιαδήποτε παθολογική κατάσταση, όπως εκτεταμένο τραύμα, χειρουργική επέμβαση, έμφραγμα του μυοκαρδίου, κολλαγένωση, λεμφωμάτωση. Σε ορισμένους ασθενείς, μετά από σπληνεκτομή εμφανίζεται σοβαρή θρομβοκυτταραιμία. Από αυτή την άποψη, είναι προφανές ότι η ομαλοποίηση του αριθμού των αιμοπεταλίων θα πρέπει να επιτευχθεί όσο το δυνατόν γρηγορότερα, κατά προτίμηση με την εξάλειψη του παράγοντα επαγωγής. Είναι επίσης δυνατά και άλλα ιατρικά μέτρα. Δημιουργήστε ελεγχόμενο διαχωρισμό των αιμοπεταλίων, εφαρμόστε μεθόδους καταστολής της λειτουργίας του μυελού των οστών με βισουλφάνη ή καταστολή της λειτουργικής δραστηριότητας των αιμοπεταλίων Ακετυλοσαλυκιλικό οξύ. Όλα αυτά μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο θρόμβωσης.

Η θρομβοπενία έχει πολλές αιτίες. Εάν είναι απαραίτητη η θεραπεία για θρομβοπενική αιμορραγία, μερικές φορές χρησιμοποιείται φρέσκια μετάγγιση ολικού αίματος, αλλά προτιμάται η μετάγγιση αιμοπεταλίων. Η ανάγκη θεραπείας της θρομβοπενίας σε κλινικό περιβάλλον εμφανίζεται όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων γίνει μικρότερος από 50-10 9/l. Ωστόσο, πρέπει να γνωρίζετε τις τεχνικές δυσκολίες. Πρώτα απ 'όλα, πρόκειται για ταχεία απώλεια της λειτουργικής δραστηριότητας των αιμοπεταλίων κατά την αποθήκευση τους μετά τη συλλογή και τον διαχωρισμό. Συνήθως η λειτουργική τους δραστηριότητα παραμένει ικανοποιητική για όχι περισσότερο από 48-72 ώρες.Τα αιμοπετάλια που αποθηκεύονται σε θερμοκρασία 4 C έχουν μικρή διάρκεια ζωής μετά τη μετάγγιση και είναι αποτελεσματικά για όχι περισσότερο από 24 ώρες. Χρησιμοποιούνται κατά προτίμηση για τη θεραπεία της οξείας αιμορραγίας ή των συνεπειών της. Εάν τα αιμοπετάλια φυλάσσονται σε θερμοκρασία 22 ° C, τότε η διάρκεια ζωής τους μετά τη μετάγγιση (και το αποτέλεσμα) αυξάνεται σε περίπου 48-72 ώρες. Είναι πιο λογικό να μεταγγίζονται σε μη αιμορραγικούς ασθενείς με θρομβοπενία

Παραβιάσεις της λειτουργίας πήξης.Όπως ήδη αναφέρθηκε, ενδεικτικές πληροφορίες σχετικά με τον πρωταρχικό σύνδεσμο της διαταραχής της πήξης ως αιτίας του αιμορραγικού συνδρόμου μπορούν να ληφθούν χρησιμοποιώντας τεστ προσυμπτωματικού ελέγχου. Κάθε μία από τις τρεις δεδομένες δοκιμές είναι σε θέση να αντικατοπτρίζει το στενό εύρος του ελαττώματος στο μέγιστο βαθμό, καθώς χαρακτηρίζει έναν από τους τρεις μηχανισμούς σχηματισμού θρόμβων: εσωτερικός, εξωτερικός και άμεσος μηχανισμός μετατροπής του ινωδογόνου σε ινώδες. Επομένως, η ειδικότητα καθεμιάς από τις δοκιμές για μεμονωμένους παράγοντες πήξης μπορεί να αναπαρασταθεί ως εξής (Πίνακας 6.2).

Πίνακας 6.2. Ενημερωτικότητα των δοκιμών πήξης για μεμονωμένους παράγοντες πήξης *

* Βλέπε επίσης εικ. 6.1.

Το APTT αντικατοπτρίζει στο μέγιστο περισσότερα πρώιμα στάδιασχηματισμός θρόμβου, δηλ. εκείνοι στους οποίους αρχίζει η δράση των παραγόντων του εσωτερικού μηχανισμού - XII, XI, IX και τέλος VIII. Αντίθετα, οι μετατοπίσεις στο PV σε μεγαλύτερο βαθμό αντικατοπτρίζουν τα μεταγενέστερα στάδια της πήξης του αίματος - τον σχηματισμό του παράγοντα Xa, την ανεπάρκεια του παράγοντα V (επιταχυντής), την έλλειψη προθρομβίνης ή την ανεπάρκεια (περίσσεια) ινωδογόνου.

Εάν ανιχνευθεί παράταση του APTT, που επιβεβαιώνεται με επαναλαμβανόμενες δοκιμές χρησιμοποιώντας ένα μίγμα 50% του πλάσματος του ασθενούς και του φυσιολογικού πλάσματος, τότε αυτό μπορεί να υποδεικνύει ανεπάρκεια οποιουδήποτε από αυτούς τους παράγοντες ή αναστολή τους, για παράδειγμα, ανοσοσφαιρίνη G, η οποία απενεργοποιεί μία από τις πρωτεΐνες πήξης. Η ανεπάρκεια παραγόντων πλάσματος μπορεί να διορθωθεί με έγχυση φυσιολογικού πλάσματος, ενώ η ανασταλτική δράση της ανοσοσφαιρίνης δεν μπορεί να διορθωθεί με μετάγγιση πλάσματος και η παράταση του APTT θα παραμείνει η ίδια.

Οι λόγοι για την ανεπάρκεια των παραγόντων πήξης είναι διαφορετικοί. Μπορεί να συσχετιστεί με παραβίαση ή πλήρη διακοπή της σύνθεσης πρωτεϊνών πήξης στο ήπαρ, ποιοτικές διαταραχές των μορίων πρωτεΐνης από τα οποία σχηματίζεται η πρωτεΐνη πήξης ή, τέλος, με ανεπάρκεια ενζύμων που είναι απαραίτητα για τη σύνθεση. Η ανεπάρκεια παραγόντων πήξης συχνά συνδέεται με αυξημένη κατανάλωση του παράγοντα στη διαδικασία πήξης, ιδιαίτερα με DIC, και τέλος, με αδρανοποίηση παραγόντων από παθογόνα αντισώματα ή αναστολείς που κυκλοφορούν στο αίμα [, Machin S. J., 1983].

Όλοι οι παράγοντες πήξης του αίματος εκτός από την VIII (αντιαιμοφιλική σφαιρίνη) συντίθενται στο ήπαρ. Ο παράγοντας VIII σχηματίζεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα ως αντιγόνο και αποκτά πηκτική δραστηριότητα ήδη στην κυκλοφορία του αίματος. Η ακριβής αλληλουχία αυτής της διαδικασίας είναι άγνωστη, αλλά υποτίθεται ότι σχηματίζεται ένα σύμπλοκο με ορισμένες ουσίες χαμηλού μοριακού βάρους.

Συγγενείς διαταραχές της πήξης. Έχουν περιγραφεί διάφορες καταστάσεις που σχετίζονται με ανεπάρκειες παραγόντων πήξης, αλλά όλες είναι πολύ σπάνιες, με εξαίρεση την αιμορροφιλία, τη νόσο των Χριστουγέννων (αιμορροφιλία Β) και τη νόσο von Willebrand. Η αιμορροφιλία και η χριστουγεννιάτικη νόσος μεταδίδονται ως φυλετικά συνδεδεμένα υπολειπόμενο χαρακτηριστικό. Η νόσος von Willebrand προκαλείται συνήθως από τη μετάδοση ενός αυτοσωμικού κυρίαρχου χαρακτηριστικού. Αλλα συγγενείς ασθένειεςΟι πήξεις του αίματος θεωρούνται αυτοσωμικές υπολειπόμενες.

Η κλασική αιμορροφιλία είναι το αποτέλεσμα της σύνθεσης ενός μορίου του παθολογικού παράγοντα VIII που δεν παρουσιάζει ειδική βιολογική δραστηριότητα, αλλά αυξάνει το επίπεδο του ανοσολογικού δραστικές ουσίες(αντιγόνο). Η περιεκτικότητα των αιμοπεταλίων στο αίμα είναι συνήθως φυσιολογική, όπως και η λειτουργία τους. Κλινικά, η σοβαρότητα της νόσου συνήθως συσχετίζεται στενά με την φυσιολογική ανεπάρκεια του παράγοντα VIII. Με ανεπάρκεια μικρότερη από 50%, τα σημάδια της νόσου συνήθως απουσιάζουν. Παρουσία λιγότερο από 5% του κανόνα, αναπτύσσονται παρατεταμένα επεισόδια αιμορραγίας, τα οποία είναι δύσκολο να ελεγχθούν. Χαρακτηρίζεται από αιμάρθρωση. Σε περίπτωση παντελούς απουσίας του παράγοντα VIII, εάν δεν πραγματοποιηθεί ειδική θεραπεία, είναι πολύ συχνή η σοβαρή αυτόματη αιμορραγία μετά από μικροτραυματισμούς. Μερικές φορές ο θάνατος είναι πιθανός.

Η βάση της θεραπείας για την αιμορροφιλία (αιμοφιλική αιμορραγία) είναι η αντικατάσταση της ανεπάρκειας του παράγοντα VIII με ένα φάρμακο δότη. Χάρη σε μια τέτοια προληπτική θεραπεία, έγινε δυνατή η κανονική ζωή των βαρέως ασθενών ασθενών. Δεδομένου ότι η διάρκεια ζωής του παράγοντα VIII του δότη στο αίμα του ασθενούς είναι μικρή και μετά από 10-14 ώρες παραμένει η μισή μεταγγιζόμενη δόση, για αξιόπιστο έλεγχο σε περιπτώσεις οξείας αιμορραγίας, είναι απαραίτητη η χορήγηση του φαρμάκου δότη δύο φορές την ημέρα.

Το κρυοίζημα παρασκευάζεται από φρέσκο ​​αίμα, λυοφιλοποιείται και κλασματοποιείται πολλές φορές για να ληφθεί ένα συμπύκνωμα. Τα παρασκευασμένα συμπυκνώματα είναι αγνά, έχουν δοσομετρική δράση παράγοντα VIII σε μικρό όγκο και μπορούν εύκολα να χορηγηθούν μόνοι τους στο σπίτι. Ωστόσο, με την εισαγωγή των αντιαιμοφιλικών φαρμάκων, ο κίνδυνος ασθένειας είναι υψηλός. ιογενής ηπατίτιδα, χρόνια ασθένειασυκώτι, απόκτηση αλλοαντισωμάτων σε ερυθροκύτταρα, αιμοπετάλια, HLA και αντιγόνα πρωτεΐνης πλάσματος.

Τα τελευταία χρόνια, η θεραπεία και η συντήρηση των ασθενών με αιμορροφιλία περιπλέκεται από το πρόβλημα του AIDS. Περίπου 5-10% των ασθενών με αιμορροφιλία αυξάνουν σταδιακά τον αριθμό των αναστολέων του παράγοντα VIII, αναπτύσσουν αντίσταση στη θεραπεία με κρυοϊζήματα και λυοφιλισμένα συμπυκνώματα. Τα αιμορραγικά επεισόδια γίνονται πιο συχνά και τελικά καθίσταται αναγκαία η χρήση στεροειδή φάρμακα, ανοσοκατασταλτικά, εντατική ανταλλαγή πλάσματος, βόειος ή χοίρος παράγοντας VIII ή πολύ υψηλές δόσεις ανθρώπινου παράγοντα VIII.

Η κατάσταση μοιάζει πολύ με την αληθινή αιμορροφιλία στη χριστουγεννιάτικη νόσο (ανεπάρκεια παράγοντα ΙΧ - αντιαιμοφιλικός παράγοντας Β), στην οποία υπάρχει επίσης τάση για αυτόματη αιμορραγία. Ο χρόνος ημιζωής του παράγοντα IX στο κυκλοφορούν αίμα είναι αρκετά σύντομος (έως 24 ώρες), επομένως, η θεραπεία της χριστουγεννιάτικης νόσου πραγματοποιείται κατά προτίμηση χρησιμοποιώντας φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα και συμπυκνώματα παράγοντα IX.

Η νόσος von Willebrand χαρακτηρίζεται από παρατεταμένο χρόνο αιμορραγίας, μείωση της συγκολλητικής ικανότητας των αιμοπεταλίων, μείωση της περιεκτικότητας σε πηκτικό παράγοντα VIII και της ανοσολογικής αντιγονικής του δράσης. Στην κλασική νόσο von Willebrand, και οι τρεις δείκτες της δραστικότητας του παράγοντα VIII μειώνονται ταυτόχρονα, αν και, για παράδειγμα, περιγράφεται μια κατάσταση στην οποία το φυσιολογικό περιεχόμενο του αντιγόνου συνδυάστηκε με μείωση της συγκολλητικής δραστηριότητας των αιμοπεταλίων και μια αλλαγή στην ηλεκτροφορητική δραστηριότητα. Σε ορισμένους ασθενείς με σύνδρομο von Willebrand, η περιεκτικότητα ενός από τους υδατάνθρακες στο μόριο του παράγοντα VIII μειώνεται, με αποτέλεσμα να αναστέλλονται οι διαδικασίες προσκόλλησης και συσσώρευσης ριστοκετίνης. Ορισμένες επίκτητες μορφές της νόσου von Willebrand μπορεί να εμφανιστούν σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα. Συσσωρεύουν αντισώματα που καθιζάνουν μέρος του μορίου του παράγοντα VIII και διαταράσσουν την κανονική διαδικασία προσκόλλησης αιμοπεταλίων. Συνήθως παρατηρούνται λεμφωμάτωση και κολλαγονώσεις. Τα κρυοϊζήματα είναι πιο αποτελεσματικά στη θεραπεία τέτοιων ασθενών και τα συμπυκνώματα παράγοντα VIII είναι λιγότερο αποτελεσματικά.

Όπως ήδη αναφέρθηκε, άλλες συγγενείς διαταραχές της λειτουργίας των παραγόντων πήξης του πλάσματος είναι λιγότερο συχνές. Μπορούν εύκολα να αναγνωριστούν με τεστ προσυμπτωματικού ελέγχου. Συνήθως η θεραπεία τους συνδέεται με την ανάγκη αντικατάστασης του παράγοντα που λείπει και αυτό μπορεί συνήθως να επιτευχθεί με έγχυση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Η μέθοδος διαλογής αποτυγχάνει να ανιχνεύσει ανεπάρκεια του παράγοντα XIII (ένζυμο σταθεροποίησης της ινώδους), καθώς η ανεπάρκεια ανιχνεύεται όχι νωρίτερα από 2-3 ημέρες μετά το σχηματισμό θρόμβου ινώδους. Η ανεπάρκεια του παράγοντα XIII συνήθως διαγιγνώσκεται με επιταχυνόμενη λύση του σχηματιζόμενου θρόμβου στα ούρα.

Ανεπάρκεια βιταμίνης Κ.Η λιποδιαλυτή βιταμίνη Κ είναι απαραίτητη για τη σύνθεση των παραγόντων ΙΙ (Προθρομβίνη), VII, IX και Χ από το ήπαρ. Από αυτή την άποψη, αυτοί οι παράγοντες αναφέρονται συνήθως ως εξαρτώμενοι από τη βιταμίνη Κ. Η βιταμίνη Κ συντίθεται στο έντερο με τη συμμετοχή εντερικών βακτηρίων. Η απορρόφησή του στο έντερο γίνεται με τη συμμετοχή της χολής. Η βιταμίνη Κ δρα με καρβοξυλίωση των υπολειμμάτων γλουταμίνης στα μόρια αμινοξέων. Ο μηχανισμός δράσης του είναι να δεσμεύει έναν από αυτούς τους παράγοντες στην επιφάνεια του φωσφολιπιδίου παρουσία Ca2+. Λόγω αυτού, ο παράγοντας γίνεται λειτουργικά ενεργός και συμμετέχει στις διαδικασίες του περαιτέρω καταρράκτη, δηλ. μετατρέπεται από προένζυμο σε ένζυμο. Με ανεπάρκεια και απουσία βιταμίνης Κ, το ήπαρ συνθέτει ελαττωματικές πρωτεΐνες που δεν είναι σε θέση να συνδεθούν στην επιφάνεια του φωσφολιπιδίου. Το ήπαρ παράγει έναν αριθμό ανοσοδραστικών ενώσεων αμινοξέων που είναι παρόμοιες με τις κανονικές πρωτεΐνες και μπορούν να ανιχνευθούν ανοσολογικές μεθόδους. Στην ξένη βιβλιογραφία, αυτές οι ενώσεις ονομάζονται PIVKA (πρωτεΐνες που προκαλούνται από την έλλειψη βιταμίνης Κ ή τον ανταγωνισμό σε αυτήν). Από μόνα τους, μπορούν επίσης να αναστείλουν κάπως τη διαδικασία πήξης. Η εμφάνισή τους στο αίμα υποδηλώνει αδιαμφισβήτητα την απουσία βιταμίνης Κ. Ωστόσο, σε ηπατικές παθήσεις που οδηγούν σε διαταραχή της πρωτεϊνικής σύνθεσης, η παραγωγή PIVKA σταματά. Εάν το επίπεδο της βιταμίνης Κ στο σώμα μειωθεί, τότε η δραστηριότητα των παραγόντων που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ μειώνεται με ρυθμό που αντιστοιχεί στον χρόνο ημιζωής τους στο αίμα (παράγοντας VII - 2-4 ώρες, IX - 25 ώρες, παράγοντας Χ - 40 ώρες, παράγοντας II -60 h).

Τα νεογνά κατά τις πρώτες 3-5 ημέρες έχουν ανεπάρκεια εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων λόγω λειτουργικής ανωριμότητας του ήπατος και μειωμένων αποθεμάτων βιταμίνης Κ (στειρότητα του εντέρου και έλλειψη βιταμίνης Κ στο μητρικό γάλα). Η εισαγωγή σε ένα παιδί 1 mg βιταμίνης Κ 1 καταστέλλει πλήρως το αιμορραγικό σύνδρομο. Οι μεγάλες δόσεις βιταμίνης Κ είναι ανεπιθύμητες, καθώς μπορεί να προκαλέσουν αιμολυτικό ίκτερο λόγω ανεπάρκειας γλυκολυτικών ενζύμων.

Ανεπάρκεια βιταμίνης Κ παρατηρείται σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο, αφού η χολή τους δεν εισέρχεται στην περιοχή που σχηματίζεται η βιταμίνη - στα έντερα. Άλλες αιτίες ανεπάρκειας βιταμίνης Κ περιλαμβάνουν ελκώδη στοματίτιδα, παρατεταμένη διάρροια, ινώδη κυστίτιδα, μακροχρόνια θεραπείαορυκτέλαια (βαζελίνη). Η εντερική στείρωση, όπως η μακροχρόνια χρήση αντιβιοτικών, μειώνει επίσης τη σύνθεση βιταμίνης Κ. Η διόρθωση αυτών των καταστάσεων απαιτεί ενδοφλέβια χορήγηση 10 mg βιταμίνης Κ 1 ημερησίως για μια εβδομάδα.

Μακροχρόνια χρήσηπαράγωγα κουμαρίνης (πελεντάνη, φαινυλίνη) στο εσωτερικό αναστέλλει επίσης την ενεργοποίηση της βιταμίνης Κ στους παράγοντες II, VII, IX, X. Επειδή υπάρχουν πολλοί φαρμακευτικές ουσίες, τα οποία, όταν συνδυάζονται με φάρμακα κουμαρίνης, μπορούν είτε να ενισχύσουν είτε να αποδυναμώσουν την επίδρασή τους, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με κουμαρίνη χρησιμοποιώντας ένα τεστ PV. Εάν η υπερβολική δόση παρασκευασμάτων κουμαρίνης οδηγήσει σε ιατρογενή αιμορραγία, τότε στον ασθενή πρέπει να γίνει ένεση με φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα ή συμπύκνωμα συμπλέγματος προθρομβίνης.