Uspješno, dugotrajno liječenje programskom hemodijalizom (PGD) u bolesnika sa završnim stadijem kroničnog zatajenja bubrega (ESRD) više ovisi o dostupnosti odgovarajućeg vaskularnog pristupa.

Odgovarajući vaskularni pristup središnji je problem u dugoročnom liječenju bolesnika s ESRD-om, jer osigurava povezanost bolesnika s uređajem "umjetni bubreg". Protok krvi kroz dijalizator aparata mora biti adekvatan, a da bi se osigurala učinkovita dijaliza, pristup "krvi" mora tehnički omogućiti provođenje dijalize tri puta tjedno, zapravo do kraja života pacijenta ili do transplantacije bubrega. usađuje u njegovo tijelo.

Trenutno postoje sljedeće metode vaskularnog pristupa.

Privremeni vaskularni pristupi:

Arteriovenozni shuntovi (AVS);

Centralna venska kateterizacija (kateteri za dijalizu s dvostrukim lumenom, silikonski intravenski kateteri s manžetom (Tesio ª , Permcath ª , Ash Split Cath ª), poliuretanski kateteri Cannon ª II Plus, itd.).

Trajni vaskularni pristupi (PSD):

Nativna arteriovenska fistula (AVF);

AVF pomoću autovenske;

AVF korištenjem allowena;

AVF pomoću sintetičke vaskularne proteze.

Za ugradnju arterio-venskog šanta koriste se a.radialis i v.cephalica u donjoj ili srednjoj trećini podlaktice. U postoperativnom razdoblju, kako bi se spriječila tromboza, heparin se propisuje na 2500 jedinica 4 puta dnevno.

Vaskularne komplikacije (tromboza, infekcija i krvarenje) u bolesnika liječenih PGD-om s vanjskim AVA vrlo su česte.

Sve te komplikacije značajno pogoršavaju stanje bolesnika, produžuju trajanje liječenja, poskupljuju njegovu cijenu, smanjuju rezultate dijalizne terapije i transplantacije bubrega.

Posljednjih godina opravdana je, a u mnogim slučajevima i jedina prihvatljiva, uporaba dvolumenskih dijaliznih katetera, silikonskih intravenskih katetera s manžetom (sl. 19.1.5) za akutnu hemodijalizu u AKI i kada je nemoguće ili neprikladno oblik PSD-a u određene kategorije bolesnika s ESRD-om. Međutim, samo oko 30-40% katetera s manžetom ostaje funkcionalno nakon 1 godine. Kandidate za intravenske katetere s manžetom treba razmotriti samo za pacijente koji ne mogu formirati PDM ili primaju nadomjesnu terapiju peritonealnom dijalizom.

Prednost korištenja ovih katetera je činjenica da su arterije i vene ekstremiteta sačuvane za daljnje formiranje AVF. Također treba voditi računa o minimalno invazivnoj metodi ekstrakorporalne detoksikacije, uklanjanju arteriovenskog iscjetka koji pogoršava fenomene zatajenja srca, te jednostavnosti njihove ugradnje po metodi Seldinger S.I. (1953). Korištenje ovih katetera sprječava razvoj velikog broja gnojno-septičkih komplikacija, što stvara mogućnost stvaranja AVF u nedostatku gnojnih rana i razvijene tromboze krvnih žila ekstremiteta.

Središnja venska kateterizacija provodi se kada je hitna hemodijaliza neophodna, na primjer, s brzim porastom simptoma uremije, razvojem hiperhidracije, hiperkalijemije i odsutnosti AVF.

Slika 19.1.5. Standardni položaj tuneliranog katetera u desnom atriju

Svejedno, veliki broj raznih komplikacija (tromboza, gnojenje i krvarenje) do smrtni slučajevi, potreba dugotrajnog (dugotrajnog) liječenja bolesnika na hemodijalizi zahtijeva naprednije oblike stvaranja vaskularnih pristupa. Jedna od njih je metoda za formiranje različitih tipova AVF.

Glavni uvjeti za formiranje dugotrajno funkcionalnih AVF su: pravilan izbor mjesta i pravovremenost operacije, visoka mikrokirurška tehnika i određivanje vremenskog razdoblja između formiranja AVF i njegove uporabe (Slika 19.1.6. ).

Slika 19.1.6. Moguća kirurška mjesta za formiranje AVF

Pri formiranju nativnih AVF koristi se nedominantna ruka i iste žile u donjoj ili srednjoj trećini podlaktice. Pod lokalnom anestezijom ili intravenskom anestezijom, a.radialis i v.cephalica se izoliraju kroz jedan kosi rez za 3-4 cm, kolaterale koje se protežu od glavnog debla su legirane. Distalni krajevi žila se vežu i križaju, heparinizirana otopina se ubrizgava u proksimalni kraj kako bi se spriječila tromboza tijekom operacije, te uz pomoć posebnih alata, koristeći neapsorpcijski atraumatski šavni materijal br. 6.0; 7,0; 8.0, anastomoza se izvodi prema tipu "strana na stranu", "kraj na stranu" ili "kraj na kraj" (Slika 19.1.7). U postoperativnom razdoblju bolesnici primaju heparin 7-10 dana, a nakon 1-2 mjeseca se posebnim dijaliznim iglama punktira arterijalizirana vena za spajanje na arterijske kanale bubrega.

Slika 19.1.7. Mogućnosti formiranja arteriovenskih anastomoza i AVF na žilama podlaktice (A.M. Shepetov, 1998).

Tako je broj komplikacija kod primjene nativne AVF u usporedbi s uporabom AVS znatno manji, 20% odnosno 47%. Kako bi se smanjio broj komplikacija, poboljšali uvjeti liječenja hemodijalizom, bolesnicima s ESRD se savjetuje rano formiranje AVF na tipičnom mjestu.

Metode antikoagulacije.

Tijekom hemodijalize krv se ispušta u izvantjelesni krug koji se sastoji od igala, krvnih vodova sa zračnom zamkom i dijalizatora, što dovodi do aktivacije trombocita i plazma faktora koagulacije. Stoga je antikoagulacija obavezna komponenta dijalize. Antikoagulacijske metode uključuju sistemsku heparinizaciju, infuziju prostaciklina ili regionalnu citratnu antikoagulaciju.

Glavna metoda antikoagulacije je sustavna heparinizacija. Mehanizam antikoagulantnog djelovanja heparina je inhibicija aktivnosti trombina, koji katalizira pretvorbu fibrinogena u fibrin u sustavu hemostaze. Heparin inhibira stvaranje tromba potičući inaktivaciju trombina njegovim fiziološkim inhibitorom, antitrombinom III. Tablica 19.1.3 daje preporuke za primjenu heparina ovisno o prisutnosti/odsutnosti rizika od krvarenja.

Postoje 2 načina davanja heparina:

1) kontinuirana kontinuirana infuzija s minimalnim bolusom na početku dijalize,

2) intermitentni bolus heparina.

U prisutnosti heparinske pumpe u IP uređaju, poželjnija je kontinuirana infuzija, jer to omogućuje postizanje odgovarajuće kontrolirane antikoagulacije uz manji rizik od krvarenja i bržu inaktivaciju heparina na kraju dijalize. Preporučene doze primjene heparina prikazane su u tablici 19.1.3.

(John T. Daugirdas, Priručnik o dijalizi, 2001.)

Kontrola primjerenosti antikoagulacije provodi se kliničkim metodama: vizualnim pregledom izvantjelesnog kruga, razlikom tlaka na ulazu i izlazu dijalizatora i krvnih vodova, kao i laboratorijskom procjenom zgrušavanja krvi (tablica 19.1.4).

Tablica 19.1.4. Predisponirajući čimbenici i znakovi krvne tromboze u izvantjelesnom krugu

Čimbenici koji doprinose koagulaciji krvi u izvantjelesnom krugu

- Nizak protok krvi - Visok hematokrit - Visoka ultrafiltracija - Recirkulacija pristupa - Infuzija krvi ili krvnih sastojaka tijekom dijalize - Infuzija lipidnih otopina tijekom dijalize - Prisutnost zračnih zamki (izloženost zraku, pjenjenje, turbulentni protok krvi)

Znakovi zgrušavanja krvi u izvantjelesnom krugu

- Pretjerano tamna krv- Tamne mrlje ili pruge u dijalizatoru - Pjenjenje praćeno stvaranjem tromba u venskom zamku - Brzo punjenje krvlju vodova sonde tlaka - Klatno kretanje krvi u segmentu između dijalizatora i venskog zamka - Prisutnost ugrušaka na arterijskom kraju dijalizator

Protuotrov heparina je protamin sulfat, čija doza ovisi o mnogim čimbenicima (doza i vrijeme primjene heparina, ABC i APTT itd.).

Nuspojave heparina uključuju: pojačano krvarenje, svrbež, osteoporozu, dislipidemiju, heparinom izazvanu trombocitopeniju. Alternativa heparinu u razvoju takvih komplikacija može biti heparin niske molekulske mase (LMWH), koji uključuje nadroparin kalcij, enoksiparin.

postupak hemodijalize. Kontrola primjerenosti postupka.

Prilikom provođenja postupka hemodijalize potrebno je uzeti u obzir sljedeće parametre:

Brzina protoka krvi. Što krv brže ulazi u izvantjelesni krug, to se brže čisti tijelo i više krvi ulazi u dijalizator. Prosječna preporučena brzina umetanja krvne pumpe je 5 ml/kg/min (npr. težina-70 kg, protok krvi-350 ml/min). Dakle, cijeli BCC pacijenta prolazi kroz dijalizator oko 20 puta u 1 postupku (4 sata). Ova brzina se može postići samo ako postoji adekvatan vaskularni pristup – arteriovenska fistula.

trajanje. Što dijaliza dulje traje, tijelo se bolje čisti od uremijskih toksina. Bubrezi zdrave osobe rade 24 sata dnevno, svake sekunde filtriraju krajnje proizvode metabolizma dušika. Minimalno preporučeno trajanje postupka hemodijalize uz odgovarajući protok krvi (najmanje 300 ml/min) je 4 sata. Nedavna istraživanja pokazuju da povećanje trajanja dijalize za 30 minuta smanjuje smrtnost pacijenata za 15%. Najbolje preživljenje pacijenata zabilježeno je u okrugu Tassin (Francuska), gdje se provodi noćna 8-satna hemodijaliza. U 80% bolesnika iz ove regije nije bilo potrebe za primjenom antihipertenziva i lijekova koji vežu fosfor. Osim toga, pri takvom trajanju dijalize, začudo, zabilježen je najmanji broj komplikacija povezanih sa samim postupkom dijalize (sindijalistička hipo-, hipertenzija, krvarenje).

Frekvencija. Opet, ako povučemo analogiju s bubrezima, čišćenje se događa svakodnevno. Stoga, što se češće provodi hemodijaliza, to bolje čišćenje organizam. Uz svakodnevnu hemodijalizu (6 puta tjedno), trajanje postupka može se smanjiti na 2,5-3 sata. Najmanja učestalost kardiovaskularnih bolesti zabilježena je u bolesnika na dnevnoj noćnoj 8-satnoj hemodijalizi. Minimalna preporučena učestalost dijalize je 3 puta tjedno po 4 sata uz odgovarajuću brzinu protoka krvi.

Ultrafiltracija. S razvojem stadija 5 KBB, osobito u bolesnika na hemodijalizi, postupno se razvija oligoanurija. Sama dijaliza uključuje uklanjanje tekućine koju normalno izlučuju bubrezi. Temeljna razlika između hemodijalize i peritonealne dijalize u zrcalnim ishodima ovisi o volumenu ultrafiltracije. Kod peritonejske dijalize mali volumen ultrafiltracije (manje od 750 ml/dan) povezan je s visokom smrtnošću, dok je kod hemodijalize, naprotiv, visok volumen ultrafiltracije (više od 4,8% tjelesne težine po postupku, npr. težina 60 kg, UV-3l ili više) povećava smrtnost. Važno je stalno razgovarati s pacijentima o potrebi ograničavanja unosa soli i slane hrane (dimljeno meso, konzervirana hrana, poluproizvodi), kao i usklađenosti s režimom vode.

Dijalizu treba provoditi najmanje 3 puta tjedno, s ukupnim trajanjem sesija od najmanje 12 sati tjedno, čak i ako postoji rezidualna funkcija bubrega.

Za bolesnike s hemodinamskom ili kardiovaskularnom nestabilnošću može biti potrebno produljenje trajanja i/ili učestalosti sesija.

Trajanje i/ili učestalost dijalize treba povećati ako bolesnik ustraje s hipertenzijom usprkos maksimalnom izlučivanju tekućine.

Kod pacijenata s nekontroliranim poremećajima metabolizma fosfora može biti potrebno produljenje trajanja i/ili učestalosti sesija.

Kod pothranjenih pacijenata može biti potrebno produljeno trajanje i/ili učestalost sesija.

Praćenje adekvatnosti hemodijalize.

Urea služi kao marker za praćenje adekvatnosti hemodijalize. Ureu proizvodi jetra iz aminokiselinskog dušika kroz amonijak, što je glavni put za uklanjanje dušičnog otpada iz tijela. Stvaranje uree događa se proporcionalno razgradnji proteina ili brzini pojavljivanja proteina. Osim toga, vjeruje se da se urea distribuira u općoj tjelesnoj vodi, kako u izvanstaničnoj tako iu unutarstaničnoj tekućini. Stoga stupanj uklanjanja ureje omogućuje procjenu primjerenosti dijalize. Kreatinin u ovom slučaju ne može poslužiti kao pouzdan marker, budući da nije ravnomjerno raspoređen u tekućinskim prostorima tijela.

Formule za izračunavanje adekvatnosti dijalize.

Najjednostavnija, a ujedno učinkovita formula za procjenu dijalize je izračun udjela redukcije uree (DSM).

DSM=(urea prije HD – urea nakon HD)/urea prije HD*100

Dijaliza se smatra primjerenom ako je DSM jednak ili veći od 65%.

Kvalitetu dijalize možete točnije procijeniti izračunom Kt/V. Ova formula je omjer koji odražava klirens uree, gdje je K klirens dijalizatora za ureu u krvi, u litrama / satu; t je trajanje postupka, sat; V je volumen distribucije uree, litra. Postoji nekoliko načina za izračunavanje vrijednosti Kt/V. Matematička metoda koristi Daugirdasovu formulu:

Kt/V= - ln(R - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × R) × UF/W

ln - prirodni logaritam

R - urea nakon HD / urea prije HD

t - trajanje hemodijalize u satima

UF - volumen ultrafiltracije u litrama

W - težina bolesnika nakon hemodijalize u kg

Studije su pokazale veću smrtnost kod bolesnika s Kt/V manjim od 1,2. Većina centara za dijalizu pokušava postići Kt/V vrijednosti u rasponu od 1,4-1,6. Kod nas je minimalno prihvatljiva razina 1,2. Neudobnost matematičkog izračuna je zbog potrebe za uzorkovanjem krvi za laboratorijsku analizu. Važan je i ljudski faktor: potrebno je strogo pridržavati se tehnike, mjesta i vremena uzimanja krvi na kraju hemodijalize za točan izračun Kt/V, što nije uvijek moguće kada je centar za dijalizu jako opterećen.

Svi moderni IP uređaji mjere Kt/V u stvarnom vremenu (online), omogućujući, ako je potrebno, korekcije tijekom hemodijalize. Na primjer, ako je stvarni Kt/V nizak, "PI" uređaj će prikazati dodatno vrijeme dijalize potrebno za postizanje ciljane razine. To je, u principu, matematičkim proračunom nemoguće. Uspoređujući obje metode, razlika je manja od 5%, što online mjerenje Kt/V čini najpopularnijom metodom za procjenu primjerenosti hemodijalize među nefrolozima.

«TRAJNI VASKULARNI PRISTUP ZA HEMODIJALIZU: KIRURŠKA TAKTIKA...»

-- [ Stranica 1 ] --

FEDERALNA DRŽAVNA PRORAČUNSKA INSTITUCIJA

„NACIONALNI MEDICINSKI I KIRURŠKI CENTAR

nazvan po N.I. PIROGOV" MINISTARSTVA ZDRAVLJA

RUSKA FEDERACIJA

Kao rukopis

MANAFOV EMIL NAZIROVIČ

TRAJNI VASKULARNI PRISTUP ZA HEMODIJALIZU:

KIRURŠKA TAKTIKA

14.01.26 – Kardiovaskularna kirurgija Disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti

znanstveni savjetnik:

Doktor medicinskih znanosti, profesor Batrashov Vladimir Alekseevich Moskva - 2015

POPIS KRATICE

POGLAVLJE 2. KLINIČKE KARAKTERISTIKE BOLESNIKA,

MATERIJALI I METODE ISTRAŽIVANJA

2.1 Kliničke karakteristike bolestan

2.2 Podjela intervencija u skupine ovisno o vrsti operacije

2.3 Raspodjela operacija ovisno o topografskim i anatomskim značajkama

2.4 Metode istraživanja

2.5 Značajke operacije

2.6 Statistička obrada podataka

POGLAVLJE 3. NEPOSREDNI I DUGOROČNI REZULTATI

KIRURŠKO LIJEČENJE

3.1 Rezultati ranog postoperativnog razdoblja

3.2 Dugoročni rezultati kirurškog liječenja

3.3 Uzroci komplikacija formiranih trajnih vaskularnih pristupa

3.4 Sekundarna analiza preživljenja trajnih vaskularnih pristupa

POGLAVLJE 4. NAČINI ZA POBOLJŠANJE REZULTATA FORMIRANJA

VASKULARNOG PRISTUPA U BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI

4.1 Procjena uloge preoperativnog duplex skeniranja u nastanku PSD-a

4.2 Nastanak nativnih arteriovenskih fistula u starijih bolesnika

4.3 Uloga intraoperativne protokometrije u operaciji trajnog vaskularnog pristupa

4.4 Dinamičko praćenje formiranog trajnog vaskularnog pristupa

POPIS KRATICA

AVF – arteriovenska fistula AVS – arteriovenski shunt BP – krvni tlak HD – hemodijaliza RRT – bubrežna nadomjesna terapija IMN – ishemijska monomelična neuropatija MRA – magnetska rezonantna angiografija PD – peritonealna dijaliza PSD – trajni vaskularni pristup DM – dijabetes melitus SSP – sintetička vaskularna proteza TCBP – završni stadij kronične bubrežne bolesti USAS – ultrazvučni angioscanning USDS – ultrazvuk obostrano skeniranje Ultrazvuk - ultrazvučni pregled CKD - ​​​​kronična bubrežna bolest CVC - središnji venski kateter ED - endotelna disfunkcija ETN - endotrahealna anestezija KDOQI - Inicijativa za kvalitetu ishoda bolesti bubrega PTFE - politetrafluoretilen, politetrafluoretilen

UVOD

Relevantnost Problematika Kronične bubrežne bolesti (CKB) zauzimaju posebno mjesto među kroničnim nezaraznim bolestima, jer su raširene, povezane s naglim pogoršanjem kvalitete života bolesnika i visokom smrtnošću. Razvoj završnog stadija KBB-a (CKD) je logičan ishod progresivnog tijeka KBB-a i odgovara konceptu "bubrežne smrti". TCLD dovodi do potrebe za skupim metodama bubrežne nadomjesne terapije (NBT) - dijalizom (hemodijaliza (HD) i peritonealna dijaliza (PD)) i transplantacijom bubrega. U SAD-u više od 600 000 pacijenata ima CKD, od kojih 30% ima funkcionalan presađeni bubreg; ostali su na nadomjesnoj bubrežnoj terapiji dijalizom.

U Rusiji je stopa rasta broja pacijenata s TCLD-om ispred svjetskog prosjeka i, prema različitim izvorima, iznosi do 12% godišnje. Prema registru Ruskog društva za dijalizu, više od 24 tisuće ljudi prima različite vrste RRT-a. Prosječna dob bolesnika koji primaju NNL u našoj zemlji ima 47 godina, odnosno u velikoj mjeri obolijeva mladi, radno sposobni dio populacije. S obzirom na navedeno, očito je da je liječenje bolesnika s KBB-om od velike društvene važnosti. Unatoč činjenici da je posljednjih godina broj transplantacija bubrega u Rusiji značajno porastao, ostaje očito da potreba za transplantacijom među pacijentima kojima je potrebna transplantacija bubrega značajno premašuje trenutne količine.

Stoga se ti pacijenti liječe drugim vrstama NRT-a. Među njima je najrašireniji program (kronični) HD, koji u našoj zemlji prima 91,3% bolesnika; preostalih 8,7% pacijenata podvrgne se PD-u.

Za pružanje dugotrajne NRT metodom programa HD, pacijent mora imati funkcionalan stalni vaskularni pristup (PSA). Trenutačno se o ovom problemu najviše raspravlja među stručnjacima, jer niti jedna od poznatih vrsta PSD-a nije idealna. Komplikacije vaskularnog pristupa glavni su razlog njegovog gubitka, što dovodi do potrebe za ponovljenim kirurškim zahvatima za njegovo formiranje. Osim toga, komplikacije PSD-a negativno utječu na kvalitetu života bolesnika i njegovo trajanje. Glavne vrste takvih komplikacija su tromboze, infekcije, venska hipertenzija, sindrom mirovanja, pseudoaneurizme i drugi. Na ovaj ili onaj način, svaka od vrsta komplikacija povećava rizik od disfunkcije PDM-a do njegovog potpunog gubitka. Poremećaj funkcije PAP-a negativno utječe na učinkovitost dijaliznog liječenja, a potpuni gubitak pristupa predstavlja prijetnju životu bolesnika i zahtijeva daljnje osiguravanje softvera HD kroz privremene vaskularne pristupe.

Trenutačno se među vrstama PSD-a najviše preferira izrada nativne arteriovenske fistule (AVF) koja dugoročno pokazuje najbolje rezultate prohodnosti i nizak rizik od komplikacija. Unatoč tome, daleko od toga da svi pacijenti mogu razviti ovu vrstu PSD-a, zbog nedostatka odgovarajućih arterija i vena, kao i prisutnosti značajne popratne srčane patologije. Alternativni tipovi vaskularnog pristupa su arteriovenski shunt (AVS) pomoću sintetičke vaskularne proteze i tunelirani središnji venski kateter (CVC) za HD. Treba napomenuti da postojanje odgovarajućih arterija i vena kod pacijenta nije apsolutno jamstvo uspješnog ishoda operacije. Do danas, u kirurgiji vaskularnog pristupa, postoje mnoga pitanja vezana uz stvaranje odgovarajućeg PDS-a i održavanje njegovog funkcioniranja. Nedvojbeno je da su predviđanje rezultata kirurških intervencija kod takvih bolesnika i pravilna procjena čimbenika rizika važni aspekti kirurgije vaskularnog pristupa. Dinamičko promatranje i objektivna procjena čimbenika rizika imaju važnu ulogu u prevenciji komplikacija PDS-a. Valja napomenuti da pravodobno otkrivanje uzroka disfunkcije omogućuje brzo poduzimanje mjera za njihovo uklanjanje. Ova taktika omogućuje vam održavanje oblikovane projektne i procjenske dokumentacije u funkcionalnom stanju za maksimalno moguće razdoblje.

S obzirom na godišnji porast broja oboljelih od KBB-a i kontinuirano poboljšanje medicinske tehnologije u području liječenja dijalizom, zahtjevi za PDD stalno rastu. S tim u vezi, problem formiranja i održavanja dugotrajno funkcionalnog PSD-a zahtijeva od kirurga i liječnika srodnih specijalnosti dublje razumijevanje ove problematike, koja za sada ostaje nedovoljno shvaćena.

Identifikacija glavnih pogrešaka u formiranju PAP-a i procjena čimbenika rizika za razvoj komplikacija pomoći će poboljšati rezultate formiranja pristupa dijaliznim pacijentima i izbjeći ponovljene kirurške intervencije.

Svrha istraživanja Poboljšati rezultate formiranja trajnog vaskularnog pristupa u bolesnika na programskoj hemodijalizi.

Ciljevi istraživanja

1. Procijeniti dugoročne rezultate nastanka PDM u bolesnika na programskoj hemodijalizi, ovisno o vrsti formiranog pristupa.

2. Identificirati najpoželjniju vrstu projektne i procjenske dokumentacije i uvjete za njezino formiranje.

3. Proučiti utjecaj rekonstruktivnih zahvata na uvjete funkcioniranja komplicirane PSD.

4. Ocijeniti ulogu dodatnih metoda intraoperativne kontrole u operaciji PSD.

5. Procijeniti utjecaj preoperativnog ultrazvuka na rezultate nastanka PSD.

Znanstvena novost Po prvi puta, na temelju velikog kliničkog materijala, proučavani su dugoročni rezultati nastanka AVF i AVS, kao i čimbenici rizika za razvoj komplikacija ovih vrsta PDM u bolesnika na programu HD. .

Po prvi put procijenjen je doprinos svakog čimbenika riziku razvoja perioperacijskih komplikacija i njihov utjecaj na dugoročne rezultate operacija u obliku PDS-a.

Na temelju dobivenih podataka izrađen je optimalan algoritam za formiranje i održavanje funkcionalnosti projektno-proračunske dokumentacije.

Praktični značaj raditi

Praktična vrijednost Glavna poanta rada leži u činjenici da je u ovom radu provedena analiza neposrednih i dugoročnih rezultata kirurških intervencija za nastanak PSD-a u bolesnika na programu HD.

Provedena je procjena trajanja funkcioniranja PSD-a ovisno o vrsti generiranog pristupa.

Procijenjena je učinkovitost metoda preoperativne i intraoperativne kontrole hemodinamskih karakteristika PSD-a i njihov utjecaj na rezultat kirurškog liječenja.

Procijenjena je uloga niza čimbenika u razvoju komplikacija i gubitku DPS-a.

Uzimajući u obzir suvremene aspekte razumijevanja patogenetskih mehanizama razvoja komplikacija PDS-a, daju se preporuke za dinamičko praćenje bolesnika s funkcionalnim pristupom za programski HD.

Na temelju studije predložen je algoritam kirurške taktike za formiranje PSD i dinamičko promatranje pacijenata na programu HD.

Rezultati rada uvedeni su u kliničku praksu u liječenju bolesnika s CKD-om na temelju Federalne državne proračunske ustanove “N.M. N.I. Pirogov"

Ministarstvo zdravstva Rusije.

Odredbe za obranu Nativni AVF pokazuje duže trajanje 1.

funkcioniranje u kasnom postoperativnom razdoblju u usporedbi s protetskim AVS.

Pravovremeno izvođenje rekonstruktivnih operacija na 2.

Disfunkcija PSD-a omogućuje poboljšanje dugoročnih rezultata formiranja AVF i AVS kod pacijenata na programu HD.

Precizno ultrazvučno angioskeniranje prije 3.

operacija poboljšava rezultate formiranja PSD-a.

Metoda intraoperativne protokometrije omogućuje smanjenje učestalosti 4.

razvoj sindroma čelika povezanog s pristupom i rani gubitak PSD-a.

Izrada nativne AVF kao PSD indicirana je za svih 5 pacijenata.

dobne skupine, ovisno o dostupnosti odgovarajućih arterija i vena za njegovo formiranje.

Implementacija rezultata istraživanja.

Ključne točke disertacije su uvedene u praksu Savezne državne proračunske ustanove “Nacionalni medicinski i kirurški centar nazvan po N.N. N.I. Pirogov" Ministarstva zdravlja Rusije.

Aprobacija disertacije Materijali istraživanja disertacije prijavljeni su i raspravljani na konferencijama: XXVIII Međunarodna konferencija Ruskog društva angiologa i vaskularnih kirurga „Novi pravci i dugoročni rezultati otvorenih i endovaskularnih intervencija u liječenju vaskularnih bolesnika“ (Novosibirsk, 2013); XXIX Međunarodna konferencija Ruskog društva angiologa i vaskularnih kirurga „Novi smjerovi i dugoročni rezultati otvorenih i endovaskularnih intervencija u liječenju vaskularnih bolesnika“ (Ryazan, 2014.); Predsjednička konferencija Federalne državne proračunske institucije “N.M. N.I. Pirogov” Ministarstva zdravlja Rusije (Moskva, 2014.).

Publikacije Na temelju materijala disertacije objavljenih 5 znanstveni radovi, uključujući 2 članka u časopisima preporučenim od strane HAC-a.

Struktura i djelokrug rada Disertacija je prikazana u tradicionalnom obliku i sastoji se od uvoda, pregleda literature, 4 poglavlja vlastitih istraživanja, zaključka, zaključaka, praktičnih preporuka i popisa literature.

Rad je objavljen na 109 strojanih stranica, ilustriran s 33 slike i 8 tablica.

Bibliografski indeks uključuje 16 radova na ruskom i 93 rada na stranim jezicima.

POGLAVLJE 1. STVARANJE TRAJNOG VASKULA

PRISTUP KOD PACIJENATA NA PROGRAMU HEMODIJALIZE:

TRENUTNO STANJE PROBLEMA (PREGLED LITERATURE)

1.1. Epidemiologija Od sredine 1990-ih stalni porast broja oboljelih od kronična bolest bubrega.

Kronična bubrežna bolest (CKD) nadnozološki je pojam karakteriziran oštećenjem bubrega i/ili smanjenjem njihove funkcije tijekom 3 ili više mjeseci. Trenutno oko 5% odrasle populacije našeg planeta pati od CKD. Prema različitim izvorima, broj bolesnika s KBB-om godišnje se povećava za 10-12%. U Rusiji do 10 milijuna ljudi ima dijagnozu CKD.

Važno je napomenuti da je posljednjih desetljeća vrijednost ovog pokazatelja značajno porasla u starijoj dobnoj skupini (15–30% kod osoba starijih od 60 godina). Glavni razlozi stalnog porasta broja bolesnika s KBB-om u svijetu su promjene u društvenim prilikama i demografskim karakteristikama svjetske populacije. To je dovelo do općeg starenja stanovništva i porasta učestalosti šećerne bolesti (uglavnom tipa 2), arterijske hipertenzije i ateroskleroze, koje karakterizira zahvaćenost patološki proces krvožilni sustav bubrega s razvojem takozvane bubrežne vaskulopatije. Važno je napomenuti da je smrtnost od komplikacija koje proizlaze iz KBB-a značajno veća nego od same bolesti.

Trenutno je glavno liječenje kroničnog zatajenja bubrega bubrežna nadomjesna terapija (RRT), koja se provodi dijalizom (HD i PD) ili transplantacijom bubrega donora.

Među vrstama nadomjesne bubrežne terapije dominira HD (71,6% od ukupnog broja pruženih NNL), na drugom mjestu je transplantacija bubrega (21,4%), a PD čini 7,1%.

Hemodijaliza, kao glavna metoda nadomjesnog liječenja kroničnog zatajenja bubrega, ne samo da spašava živote bolesnika, već pomaže produljiti njegovo trajanje i kvalitetu. Štoviše, moderna dijaliza omogućuje vam održavanje radne sposobnosti i pružanje prilično visokog životnog standarda za pacijente.

Posljednjih 30 godina ostaje metoda izbora u liječenju pacijenata sa završnom fazom CKD, HD i trenutno podržava živote više od milijun ljudi diljem svijeta.

Treba napomenuti da je neophodan uvjet za dugoročno pružanje NRT metodom kronične HD prisutnost trajnog vaskularnog pristupa (PSA) u bolesnika. Formiranje, njega i održavanje funkcionalnosti pristupa zahtijeva visoku osposobljenost kako kirurških i terapeutskih specijalista, tako i medicinskog osoblja.

1.2. Povijest razvoja VSD-a Povijest razvoja kirurgije vaskularnog pristupa usko je povezana s razvojem HD-a. Pojam "dijaliza" prvi je uveo škotski kemičar Thomas Graham 1854. kako bi opisao proces osmotske difuzije tvari kroz polupropusnu membranu. Godine 1913. John Abel i njegovi kolege Rowentry i Turner iz Baltimorea stvorili su uređaj za uklanjanje otopljenih tvari iz krvi pasa i nazvali ga "umjetni bubreg".

Kasnije 1924. njemački znanstvenik Georg Haas izveo je prvi HD postupak za liječenje bolesnika s uremijom. Istovremeno je staklenim cjevčicama uzimao krv iz radijalne arterije i vraćao je u kubitalnu venu, a sam zahvat trajao je samo 15 minuta. Zbog izuzetno male površine dijaliznih membrana, koja je u to vrijeme rijetko prelazila 2 m2, HD postupak je ostao neučinkovit. Godine 1943. mladi nizozemski znanstvenik Willem Kolff zajedno s Berkom razvio je "bubanj" dijalizator s velikom površinom membrane, s kojim je 3. rujna 1945. prvi uspješno izveo osobu iz uremične kome.

Usprkos ovome, dugotrajno liječenje HD je i dalje ostao nemoguć zbog brzog pražnjenja rezerve vaskularnog pristupa.

Kanilacija arterije zahtijevala je otvoreni kirurški pristup, nakon čega se arterija pokazala neprikladnom za ponovni zahvat u značajnoj duljini. U tom smislu, HD se aktivno koristio samo u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega. Primjena ove metode u svrhu kronične HD nije dolazila u obzir.

Situacija se dramatično promijenila 1960-ih, kada su Quinton, Dillard i Scribner naišli na ideju povezivanja arterije i vene kanilama i gumenim cijevima, koju je ranije predložio Nils Alwall. Dizajn koji su razvili sastojao se od dvije kanile izrađene od teflonskih cijevi tankih stijenki implantiranih u radijalnu arteriju i venu safenu (v. sephalica) u donjem dijelu podlaktice. Vanjski krajevi šanta spojeni su savijenom teflonskom cijevi.

Tako je 1960. godine, zahvaljujući prvom trajnom vaskularnom pristupu, započeto liječenje bolesnika s bubrežnom insuficijencijom kroničnom HD. Jedan od najvažnijih i najnaprednijih razvoja koji je omogućio širenje interesa za kroničnu HD napravio je Cimino u suradnji s Bresciom i Appellom. Dana 19. veljače 1965. prvi su put izveli operaciju formiranja AVF-a za kasniju HD-u pomoću arterijalizirane vene. Kirurg Appell stvorio je anastomozu s bočne strane između radijalna arterija i v. safene (v.cephalica) u području ručnog zgloba, uz prethodno učinjenu arterio- i venotomiju za 3-5 mm.

Nakon toga, različite opcije za formiranje anastomoze tijekom stvaranja AVF-a periodično su objavljene u znanstvenim publikacijama. Sperling je 1967. godine uspješno izveo anastomozu end-to-end, ali zbog učestalog razvoja steal sindroma ova vrsta fistule nije bila prikladna kao metoda izbora za formiranje primarnog vaskularnog pristupa. Kasnije, 1968., njemački kirurg Lars Rhl izvijestio je o uspješnom iskustvu formiranja trideset arteriovenskih anastomoza prema tipu "kraj vene na stranu arterije". Trenutno, ova varijanta formiranja AVF-a ostaje metoda izbora za stvaranje PSD-a.

Izgled u vaskularna kirurgija sintetičke proteze dale su novu rundu razvoju kirurgije vaskularnog pristupa. Godine 1976. Baker je predstavio prve rezultate uporabe proteza od politetrafluoroetilena (PTFE) u formiranju pristupa kod 72 bolesnika, koji su se pokazali dosta optimističnima. Upotreba dakrona kao materijala za proteze, s druge strane, nije bila vrlo uspješna. Do danas, PTFE ostaje najpoželjniji materijal za izradu proteza za formiranje PSD-a.

Kasnije, nakon objave Gordona i Glanza "Liječenje stenoza dijaliznih fistula i šantova transluminalnom angioplastikom" 1982. godine, započela je era perkutanih kirurških intervencija na vaskularnom pristupu. Akumulirano iskustvo endovaskularnih kirurga pokazalo je da loša tehnika punkcije PSD ne samo da dovodi do ranog gubitka pristupa, već također pridonosi razvoju stenoze i lažnih aneurizmi.

Tako je kirurgija vaskularnog pristupa postala interdisciplinarno područje moderne medicine. Utemeljena od strane pionira na području nefrologije, postupno je uključila tada mladu disciplinu vaskularnu kirurgiju.

Od početka 1970-ih godina, s porastom broja komplikacija u nastanku PDS-a, nefrolozi sve više pokušavaju uključiti vaskularne kirurge u suradnju. Dugi niz godina formiranje vaskularnog pristupa ostalo je isključivo kirurški zadatak. To zahtijeva ne samo organizaciju rada u cilju očuvanja površinskih vena bolesnika u predijaliznom stadiju, praćenje i zbrinjavanje već formiranog PDS-a, već i svježa teorijska znanja iz područja kirurgije vaskularnog pristupa, kao i osiguranje bliske suradnje između grana specijalista nefrologije, dijalize, angiokirurgije i rendgenske kirurgije. Danas je potreban novi integrirani pristup problemu trajnog vaskularnog pristupa, uzimajući u obzir pogreške u prošlosti i stečeno iskustvo.

Jedan od prvih koraka prema tome bio je praktični vodič za uspostavljanje i održavanje trajnog vaskularnog pristupa od strane Društva za vaskularnu kirurgiju (SVS) 2008. godine. Stručnjaci su pokušali pokriti mnoga pitanja koja se javljaju tijekom liječenja: vrijeme prijema pacijenta na nefrološki odjel, instrumentalni pregled, taktike u formiranju i održavanju PDM-a, prevenciju komplikacija i njihovo liječenje.

1.3. Moderni vaskularni pristup za HD Trenutno postoje tri glavne vrste vaskularnog pristupa za HD, međutim, treba napomenuti da svaki od njih ima i prednosti i nedostatke.

1. Izvorni AVF.

Nastaje stvaranjem izravne anastomoze između arterije i obližnje površinske vene. Uključivanje vene u arterijsku cirkulaciju dovodi do širenja njezina lumena i zadebljanja njezinih stijenki. Taj se proces naziva arterijalizacija ili sazrijevanje.

fistula, a nužna je zbog mogućnosti naknadnih višestrukih punkcija. U pravilu, proces "zrenja" traje od 6 do 16 tjedana.

2. Protetski AVSH.

Koristi se kod pacijenata koji iz ovog ili onog razloga ne mogu formirati nativnu AVF. Protetski shunt može biti sintetski (obično izrađen od PTFE) ili biološki (autoshunt, alloshunt, xenoshunt).

3. Tunel CEC.

Unatoč brojnim preporukama koje pozivaju na maksimalno odustajanje od njegove uporabe, privremeni CVC ostaje najčešći vaskularni pristup u bolesnika koji započinju liječenje kronične HD, kao i kada je to potrebno u hitnim slučajevima. U slučaju produljenog (više od 3 tjedna) liječenja HD-a, preporučuje se zamjena privremenog CVC-a tunelskim.

Čimbenici kao što su stanje arterijskog i venskog vaskularnog korita, očekivani životni vijek pacijenta i ozbiljnost komorbiditeta utječu na kiruršku taktiku pri planiranju stvaranja optimalnog vaskularnog pristupa.

1.3.1. Nativni AVF Zreli nativni AVF je preferirani tip PDM-a zbog najmanjeg rizika od infektivnih i trombotičkih komplikacija. Prema literaturi, primarna stopa preživljenja AVF je 50% unutar 5 godina od trenutka nastanka. Istodobno, isti pokazatelj pri korištenju proteze iznosi 10%.

Postoje tri varijante nativne AVF ovisno o njezinim topografskim i anatomskim karakteristikama:

1) Jednostavna ravna AVF nastala spajanjem arterije i vene u njihovim izvornim anatomskim položajima. Češće od drugih koriste se anastomoze tipa "strana na stranu" ili "kraj vene na stranu arterije".

2) AVF s transpozicijom vene, u kojoj se distalni dio vene premješta u drugu anatomsku regiju kako bi se stvorila anastomoza s arterijom ili za njenu površniju lokaciju kako bi se osigurala pogodnost naknadnih punkcija. Za to se u pravilu formira potkožni tunel, gdje se nalazi transponirana vena.

3) AVF s translokacijom vene, u kojoj se vena potpuno pomiče u drugu anatomsku regiju, gdje djeluje kao šant između arterije i vene. Translocirana vena također zahtijeva formiranje potkožnog tunela za površinsku lokaciju.

Važno je napomenuti da svaka vrsta anastomoze ima svoje prednosti i nedostatke. Široka bočna anastomoza bez podvezivanja distalnog venskog korita često dovodi do venske hipertenzije. Istodobno, end-to-end anastomoza, popularna 1970-ih, tehnički je jednostavnija, ali kasnije često dovodi do ishemije distalnih udova i arterijske tromboze. Danas je raširena anastomoza s kraja na bok. Vrlo je važno pritom stvoriti točan kut između arterije i vene, te spriječiti uvijanje vene oko svoje osi.

Takve pogreške u budućnosti dovode do kršenja sazrijevanja AVF i stenoze njegovog lumena. Arterijsku anastomozu treba formirati najproksimalnije i biti što je moguće šire kako bi se ograničio protok krvi kroz AVF, što je pak mjera za sprječavanje razvoja steel sindroma i zatajenja srca u postoperativnom razdoblju.

U literaturi se mogu pronaći različiti podaci o vremenu funkcioniranja nativnih AVF. Međutim, ukupno, prema različitim autorima, rezultati primarnog preživljavanja su 41-93%. Važno je napomenuti da je uočena niska stopa preživljavanja PDS-a centri za liječenje gdje su operacije formiranja nativnih AVF bile relativno rijetke, te se stoga može razmišljati o negativnom utjecaju na rezultat nedovoljnog iskustva kirurga i specijalista nefroloških odjela.

Glavni razlog ranog gubitka formiranog izvornog AVF je kršenje njegovog sazrijevanja. Učestalost takvih kršenja, prema različitim izvorima, doseže 60%. Studije su pokazale da je poremećeno sazrijevanje, u pravilu, povezano sa starijom dobi bolesnika, ženskim spolom, prisutnošću pretežak tijela, popratni dijabetes melitus, kardiovaskularne bolesti i nizak sustavni krvni tlak.

1.3.2. Protetski AVS Za pacijente kod kojih je iz jednog ili drugog razloga nemoguće formirati nativni AVF indicirana je izrada VSD-a sintetskom vaskularnom protezom. Idealan materijal za protezu trebao bi imati sljedeća svojstva:

biokompatibilnost, atrombogenost, otpornost na infekciju, lakoća implantacije, ekonomičnost/dostupnost, otpornost na višestruka uboda. Trenutno se u vaskularnoj kirurgiji koriste proteze izrađene od različitih materijala (dacron, poliuretan, itd.), međutim, proteze izrađene od ePTFE (ekspandirani politetrafluoroetilen, istegnuti politetrafluoroetilen) - biološki inertnog sintetskog polimera na bazi ugljika i fluora. PDD pomoću proteze trenutno je najrašireniji u Sjedinjenim Američkim Državama.

Glavne prednosti izrade protetskog AVS-a su relativna lakoća formiranja i odsutnost razdoblja sazrijevanja fistule kao takve, a time i mogućnost HD u najkraćem mogućem vremenu nakon operacije. U nedostatku adekvatnog venskog korita i neuspješnim pokušajima formiranja nativnih AVF na podlaktici, prednost se također daje ugradnji proteze. Učestalost tromboze protetskog AVR-a izuzetno je niska u ranom postoperativnom razdoblju, međutim, dugoročno, stope preživljavanja su oštro smanjene i, prema različitim autorima, kreću se od 40% do 54%.

Drugi nedostatak je činjenica da je protetski materijal supstrat za razvoj infekcije. Također, prisutnost sintetičke proteze povećava rizik od razvoja stenoze zbog neointimalne hiperplazije. Većina stenoza je lokalizirana u području formiranih anastomoza, što na kraju dovodi do smanjenja protoka krvi i, kao rezultat, do gubitka pristupa. U slučaju značajne stenoze koristi se balon angioplastika i stentiranje kako bi se očuvala funkcija PSD-a. Trenutačno su istraživanja u području inženjerstva tkiva usmjerena na stvaranje cjelovite autologne proteze s fibroblastima i endotelnim stanicama pacijenta implantiranim na njezinu površinu.

Očekuje se da će ova tehnologija značajno smanjiti učestalost trombotičkih i infektivnih komplikacija u nastanku PDS-a pomoću proteze.

1.3.3. Centralni venski kateter Tunelirani CVC je vrsta vaskularnog pristupa koji ne zahtijeva otvoreni kirurški pristup.

Instalacija privremenog CVC-a, u pravilu, izvodi se za hitan HD. Zatim je potrebno razmotriti pitanje formiranja AVF ili AVS za pacijenta. U slučaju produljenja trajanja liječenja HD metodom i nemogućnosti formiranja drugog tipa PSD-a, preporučuje se zamjena privremenog CVC-a tunelskim. Općenito, CVC, kao i svaka druga vrsta projekta projektiranja i izgradnje, ima svoje prednosti i nedostatke. CVC omogućuje brz pristup protoku krvi, ne utječe na sustavnu hemodinamiku (ne uzrokuje razvoj čeličnog sindroma, zatajenja srca i plućne hipertenzije). Osim toga, provođenje HD kroz CVC ne zahtijeva višestruke punkcije vena. S druge strane, korištenje CVC-a povezano je s visokog rizika razvoj infekcije, tromboza, središnja venska stenoza. Prema statistici, učestalost morbiditeta i mortaliteta zbog komplikacija CVC je značajno veća nego kada se koristi AVF kao PSD.

1.4. Komplikacije vaskularnog pristupa Formiranje PAP-a za HD nedvojbeno je važan korak u liječenju bolesnika s terminalnim stadijem KBB-a, međutim, održavanje njegove funkcionalnosti nije ništa manje važno. Disfunkcija PSM-a vodeći je uzrok hospitalizacije pacijenata na dijalizi.

1.4.1. Rana PSD disfunkcija i hiperplazija intime.

Disfunkcija PDM se može podijeliti na ranu (od trenutka nastanka do početka dijaliznog liječenja kroz PDM) i kasnu (tijekom dijaliznog liječenja). U slučaju nativne AVF, rana disfunkcija je češće uzrokovana kršenjem procesa sazrijevanja fistule, zbog čega se ne postiže arterijalizacija vene. To onemogućuje njegovo daljnje korištenje za HD. Prema literaturi, u Europi i SAD-u učestalost rane disfunkcije PDM-a kreće se od 23% do 46%. Uzroci poremećenog sazrijevanja su: korištenje žila malog promjera za stvaranje PSD (arterija 2 mm, vena 2,5 mm), pogreške u kirurškoj tehnici, labav tip venske mreže, nizak krvni tlak. Stoga, kako bi se postigao najbolji rezultat u formiranju PSD-a, kirurg mora imati potpunu sliku o topografskim i anatomskim značajkama strukture arterija i vena u operiranom ekstremitetu, poznavati zahtjeve za funkcioniranje PSD-a, a također dobro vladati tehnikom stvaranja vaskularnih anastomoza.

Još važan razlog disfunkcija vaskularnog pristupa je prisutnost stenoza koje smanjuju brzinu protoka krvi kroz fistulu ili shunt, što negativno utječe na učinkovitost liječenja dijalizom, a također značajno povećava rizik od tromboze PSD-a. Primarne su stenoze češće posljedica pogreške u kirurškoj tehnici pri izradi vaskularne anastomoze. U drugim slučajevima, suženje lumena fistule i šanta posljedica je hiperplazije intime vaskularne stijenke. Područja hiperplazije češće su lokalizirana u području venske anastomoze i formiraju ih glatke mišićne stanice koje su migrirale iz sloja medija u sloj intime.

Okidač za ovaj proces je mehaničko oštećenje endotelnih i glatkih mišićnih stanica uslijed kirurške manipulacije i stvaranje turbulentnog protoka krvi u ovom području. To zauzvrat izaziva lokalnu ekspresiju takvih citokina i medijatora kao što su endotelin, PDGF (faktor rasta trombocita, faktor rasta trombocita), TGF- (transformirajući faktor rasta beta), VEGF (faktor rasta vaskularnog endotela, rast vaskularnog endotela faktor).

Treba napomenuti da, prema nizu istraživača, na proces sazrijevanja negativno utječe stanje vaskularne stijenke u bolesnika s KBB-om, što pokazuju rezultati studija.

negativan utjecaj čimbenika poput kronične upale, kronične uremije i endotelne disfunkcije na rezultate sazrijevanja AVF.

Trenutno se diljem svijeta aktivno proučavaju mehanizmi koji dovode do hiperplazije intime. Predložene su brojne metode za sprječavanje njezina razvoja: balonska angioplastika i ugradnja stentova s ​​lijekom, krioplastika, radioterapija, stanična i genska terapija, kao i sistemska farmakoterapija. Unatoč tome, na ovaj trenutak niti jedan od pristupa nije dugoročno pokazao značajan pozitivan rezultat.

1.4.2. Tromboza Tromboza je najčešći uzrok gubitka vaskularnog pristupa. Prema različitim autorima, ova vrsta komplikacija javlja se u 70-95% slučajeva. Razlozi za razvoj PSD tromboze, u pravilu, su smanjenje brzine protoka krvi kroz fistulu ili shunt, oštećenje stijenke krvnog suda i poremećaji u sustavu hemostaze. Zauzvrat, smanjenje brzine protoka krvi može biti posljedica stenozirajućih vaskularnih lezija, oštećenih reoloških svojstava krvi i niskog sistemskog krvnog tlaka. Prema angiografskim studijama, stenozirajuća lezija nalazi se u više od 85% tromboziranih pristupa. Najčešća lokalizacija stenoze je područje venske anastomoze. Glavni uzrok venske stenoze je hiperplazija intime. Postoje najmanje dva mehanizma za razvoj tromboze zbog stenoze lumena. Prvo, hemodinamski značajna stenoza dovodi do smanjenja protoka krvi kroz AVF ili AVS, kao i povećanja tlaka proksimalno od mjesta stenoze. To dovodi do povećane interakcije između trombocita, faktora koagulacije i stijenke krvnog suda. Drugo, sama stenoza dovodi do povećanja linearne brzine protoka krvi i povećanja napetosti stijenke izravno u području stenoze, što također dovodi do povećanja adhezije i agregacije trombocita. Prema preporukama KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, SAD), prisutnost 50% stenoze lumena AVF ili AVA je indikacija za preventivno liječenje otvorena kirurška ili endovaskularna metoda. Međutim, stenoza nije jedini uzrok tromboze. Prema literaturi, u približno 15% tromboza, stenozirajuće lezije su radiografski odsutne. Pretpostavlja se da se većina epizoda tromboze događa noću, često nakon sljedeće HD procedure. To je zbog hemokoncentracije koja se razvija u razdoblju nakon dijalize i smanjenog minutnog volumena srca, što može dovesti do tromboze šanta. U slučaju rane (30 dana nakon nastanka PSD) tromboze najčešći uzroci su nedovoljan arterijski dotok, poremećen venski odljev i stenoza u području formirane anastomoze. U slučaju tromboze, radi očuvanja vaskularnog pristupa, indicirana je trombektomija otvorenom ili endovaskularnom metodom. Uz to, potrebno je provesti dodatni pregled kako bi se utvrdili mogući uzroci tromboze.

Nakon trombektomije nativni AVF ima ograničen vijek trajanja, dok se protetski pristup nakon trombektomije može u potpunosti koristiti u budućnosti. Često se proteze mogu trombozirati nekoliko puta prije nego što se potpuno zatvore. Iako treba napomenuti da su u usporedbi s nativnom AVF, protetske AVS sklonije trombozi čak i pri relativno velikim brzinama protoka krvi.

1.4.3. Infekcije Infekcija s PAD-om drugi je najčešći uzrok gubitka protetičkih AVS-a i nativnih AVF-ova, a također je i čest uzrok hospitalizacije pacijenata na dijalizi. Prema statistikama, zarazne komplikacije zauzimaju drugo mjesto u strukturi uzroka smrti ovih bolesnika. Jedan od faktora povećan rizik razvoj infekcije je smanjena imunološka funkcija u bolesnika na kroničnoj HD. Perkutani kateteri također su čest uzrok njihovog razvoja. Postavljanje sintetičke proteze faktor je rizika za intraoperativnu infekciju, kao i infekciju na mjestu uboda, u usporedbi s onima koje koriste nativnu AVF, a koje su uglavnom ograničene na infekciju. potkožni hematomi i pseudoaneurizmi.

Nizak rizik od infekcije glavna je prednost nativnih AVF-ova.

Učestalost infektivnih komplikacija kod pacijenata s protetskim AVA, prema različitim izvorima, kreće se od 3,5% do 19%.

Standardna antibiotska terapija, u pravilu, nije dovoljna. Dakle, u slučaju infekcije protetskog AVS, pacijent je indiciran za kirurški zahvat s ciljem totalne, subtotalne ili segmentalne resekcije inficiranog šanta.

1.4.4. Sindrom arterijske krađe (sindrom krađe povezane s pristupom) Fenomen arterijske krađe, ili sindrom krađe, koji je prvi opisao Storey 1969. u bolesnika s AVF-om, posljedica je smanjenja arterijskog krvotoka koji dovodi do ishemije ekstremiteta. Stilsindrom može uzrokovati trofičke poremećaje do gubitka udova, stoga zahtijeva kliničku opreznost vaskularnih kirurga i nefrologa. cilj Liječenje steal sindroma je uspostavljanje antegradnog arterijskog protoka krvi u ekstremitetu i očuvanje funkcionalnog PSD-a za HD. Češće se sindrom mirovanja razvija tijekom formiranja protetskog AVS-a, što je posljedica velikog promjera vaskularnog lumena. Moguće je dijagnosticirati čelični sindrom u ranom postoperativnom razdoblju u 75% slučajeva. Treba napomenuti da svako značajno smanjenje distalnog arterijskog krvotoka spada pod definiciju sindroma čelika, što uopće ne podrazumijeva prisutnost kliničkih manifestacija ishemije. Prema literaturi, fenomeni parestezije i hladnoće prstiju zabilježeni su u ~ 10% primarno formiranog PSD-a. Češće ti simptomi ne zahtijevaju aktivno liječenje i nestaju sami nakon nekoliko tjedana.

Klinički značajni simptomi javljaju se u 1% slučajeva s nativnim AVF i u 9% slučajeva s protetskim AVA.

Trenutno ne postoje metode ispitivanja koje bi mogle pouzdano predvidjeti razvoj čeličnog sindroma u preoperativnoj fazi.

Međutim, postoji udio pacijenata koji se mogu klasificirati kao visokorizični za sljedeće parametre: starija dob, ponavljane operacije udova, okluzivne bolesti perifernih arterija, dijabetes melitus (DM). Korištenje sintetičke proteze tijekom operacije na brahijalnoj arteriji uvelike povećava rizik od razvoja sindroma čelika.

Fiziološki, fenomen krađe dovodi do kompenzacijskog povećanja arterijskog krvotoka kroz povećanu brzinu otkucaja srca i minutni volumen, te moguću arterijsku vazodilataciju. Češće se sindrom čelika razvija s povećanim perifernim otporom ili proksimalnom stenozom, što povećava rizik od njegovog razvoja u bolesnika s dijabetesom i hipertenzijom. Također, uzrok razvoja steal sindroma često je stvaranje široke anastomoze tijekom formiranja AVF. Za ispravljanje proksimalne arterijske stenoze češće se koriste endovaskularne intervencije: balonska angioplastika ili stentiranje. U slučaju krađe uzrokovane lezijom distalnog kreveta, češće se koriste kirurške metode korekcije, usmjerene na proksimalizaciju arterijske anastomoze fistule i smanjenje promjera njezinog lumena. S razvojem izraženog sindroma čelika i nemogućnosti poboljšanja distalnog arterijskog korita, jedina moguća opcija liječenja je podvezivanje fistule.

1.4.5. Venska hipertenzija Fenomeni venske hipertenzije nakon formiranja VSD-a posljedica su centralne venske stenoze do okluzije ili retrogradnog venskog protoka krvi s valvularnom insuficijencijom perifernih vena.

Učestalost središnje venske stenoze u bolesnika na HD-u, prema različitim izvorima, iznosi 5-20%. Poznato je da se u 50% slučajeva nakon postavljanja subklavijalnog katetera razvije značajna (50%) stenoza na mjestu punkcije vene. Uz kateterizaciju unutarnje jugularne vene, ista brojka je samo 10%. Iz tog razloga, unutarnja jugularna vena je poželjno mjesto za intravenske katetere.

Glavni razlozi razvoja centralne venske stenoze su višestruke punkcije središnje vene i dugotrajno stajanje na venskom kateteru. Stenotička lezija središnjih vena ne mora se uvijek manifestirati klinički, stoga je prije formiranja PSD-a potrebno provesti instrumentalni pregled za proučavanje stanja venskog kreveta. Prisutnost značajnih stenoza dovodi do insolventnosti PSD-a u postoperativnom razdoblju. Dakle, ako se otkrije stenotična lezija glavne vene, potrebno je suzdržati se od planiranja bilo kakvih operacija za stvaranje PSD-a na ovom ekstremitetu. Prevencija i liječenje centralne venske stenoze prioritet je u liječenju dijaliznih bolesnika.

1.4.6. Pseudoaneurizme.

Prisutnost pseudoaneurizmi povećava rizik od komplikacija kao što su tromboza PSD, infekcija, krvarenje, sindrom boli i kozmetički defekt Formiranje pseudoaneurizmi sa.

korištenje PTFE šanta javlja se, prema različitim podacima, od 2% do 10% slučajeva. Stvaranje guste vezivnotkivne kapsule oko šanta smanjuje rizik od aneurizme. S druge strane, korištenje igala velikog promjera koje doprinose stvaranju ruptura i fragmentacije stijenke proteze, višestruki ubodi istog područja, kao i nedovoljna gustoća formirane vezivnotkivne kapsule oko proteze dovodi do stvaranje periprostetskih hematoma i pseudoaneurizmi. Drugi razlog koji doprinosi nastanku aneurizme je povećanje tlaka unutar proteze kao posljedica stenoze lumena u području venske anastomoze. U slučaju nativne AVF u pravilu nastaju prave aneurizme koje su prošireni dio arterijalizirane vene. Sama po sebi prisutnost aneurizme nije indikacija za kirurško liječenje. Korekcija se provodi kako bi se spriječilo njegovo pucanje. Na to ukazuje velika veličina aneurizme, kao i trofične promjene. koža iznad nje.

1.4.7. Zatajenje srca Prisutnost funkcionalnog PDM-a podrazumijeva činjenicu da se značajan dio krvi kroz njega usmjerava iz arterijskog vaskularnog bazena u venski, čime se povećava predopterećenje srca. Ova promjena u hemodinamici, pak, dovodi do kompenzacijskog povećanja minutnog volumena srca. S vremenom takvo pojačano opterećenje srca može dovesti do hipertrofije srčanog mišića, a posljedično i do zatajenja srca.

Prema literaturi, 31-36% bolesnika s ESRD već ima znakove zatajenja srca u trenutku početka liječenja programskom HD. Tijekom liječenja ova se patologija razvija u još 25% pacijenata. Provedene studije ne potvrđuju izravnu vezu između brzine protoka krvi kroz fistulu i učestalosti zatajenja srca. veću vrijednost ima državu.

srčanog mišića i kompenzacijskih mogućnosti kardiovaskularnog sustava u cjelini. Dakle, u određenog broja pacijenata, razvoj zatajenja srca s visokim minutnim volumenom zabilježen je pri brzini protoka krvi kroz fistulu od 0,8-1,0 l / min.

Tipične manifestacije srčanog zatajenja visokog izlaza zbog prisutnosti funkcionalnog PDM-a uključuju tahikardiju, visoki pulsni tlak, hiperdinamski prekordij, jugularnu vensku napetost i visok (2000 ml/min) protok kroz fistulu. Napredovanje zatajenja srca povezano je s visokim rizikom od razvoja kardiovaskularne komplikacije, negativno utječući na očekivani životni vijek pacijenata na HD-u. Kirurška taktika u ovom slučaju uključuje pokušaj rekonstrukcije PSD-a kako bi se smanjio volumetrijski protok krvi kroz fistulu. Ako je nemoguće izvršiti kiruršku korekciju, ligacija fistule je najradikalnije rješenje problema, međutim, zahtijeva formiranje novog PSD-a za HD.

1.4.8. Ishemijska monomelična (monomerna) neuropatija Promjene u hemodinamici udova nakon nastanka PDM mogu dovesti do razvoja druge vrste komplikacija - ishemijske monomelične neuropatije (IMN). Prvi put ga je opisao Wilborn 1983. godine, no do sada je patofiziologija ovog fenomena nejasna. Pretpostavlja se da je razvoj IMN-a posljedica i/ili varijanta sindroma krađe arterije u ekstremitetu, uglavnom iz arterija koje opskrbljuju velika živčana vlakna. Iako živčanog tkiva vrlo osjetljivi na ishemiju, normalno, periferne živce prati mreža arterijskih žila za održavanje dovoljne perfuzije. Međutim, bolesti poput dijabetesa koje dovode do degeneracije vasa nervorum smanjuju kompenzacijski kapacitet sustava. Drugi čimbenik rizika je korištenje a.brachialis kao donorske arterije, što smanjuje rezerve kolateralnog arterijskog krvotoka. Klinički se IMN očituje odmah nakon nastanka PSD-a i karakteriziran je gubitkom senzomotorne funkcije ekstremiteta u odsutnosti kliničkih znakova ishemije. Terapeutska taktika u ovom slučaju je neposredna ligacija vaskularnog pristupa. IMN je prilično rijetka komplikacija PSD-a, no zahtijeva ranu dijagnozu i pravovremenu korekciju. Ukoliko se ne liječi, IMN dovodi do atrofičnih promjena u tkivima, trajnog bolnog sindroma i deformacije uda s gubitkom njegove funkcije.

1.5. Načini prevencije komplikacija PSD-a

Važno je napomenuti da bi očuvanje krvožilnog resursa pacijenta trebalo biti jedan od najvećih prioriteta kod bolesnika s CKD mnogo prije početka programskog liječenja HD. Prema smjernicama KDOQI, u bolesnika s CKD stadijima 4 i 5 treba odustati od punkcija površnih vena ekstremiteta i ugradnje katetera, uključujući u vene subklavije.

Važnu ulogu u prijeoperativnom razdoblju ima temeljito uzimanje anamneze, usmjereno na prepoznavanje događaja koji mogu utjecati na taktiku liječenja pacijenta ili opseg preoperativnog pregleda (instalacije CVC i pacemakera, druge manipulacije ili operacije na žilama ekstremiteta, prisutnost popratnih bolesti itd.).

Pri odabiru vrste planiranog PDS-a prednost se daje nativnoj AVF koja je povezana s dužim razdobljem funkcioniranja i minimalnim rizikom od komplikacija u odnosu na druge vrste PDS-a. Najvažniji uvjet za nastanak AVF je postojanje odgovarajućih površinskih vena. U suprotnom, treba razmotriti alternativne vrste DCE.

Prema smjernicama KDOQI, najpoželjnija metoda za proučavanje krvožilnog korita ekstremiteta u preoperativnoj fazi je ultrazvučno angioskeniranje (USAS).

Prema brojnim studijama, korištenje UZAS-a dovodi do povećanja udjela AVF među svim generiranim DRP-om. U radu Silve i sur. pokazalo se da je uporaba površinskih vena promjera većeg od 2,5 mm prema USAS-u povećala udio formiranih AVF-ova na 63% u usporedbi s 14% prije uporabe USAS-a. Mendes i sur. također izvješćuju o uspješnom formiranju AVF pomoću vena promjera najmanje 2,5 mm.

Pomoću USAS-a moguće je neizravno procijeniti središnje vene na prisutnost okluzije. U usporedbi s invazivnom flebografijom, USAS pokazuje specifičnost od 97% i osjetljivost od 81% u otkrivanju okluzije središnje vene. Alternativno se mogu koristiti i drugi modaliteti snimanja, a glavni su venografija i MRA.

OPTEREĆENJA 14.03.06 – farmakologija, klinička farmakologija DISERTACIJA za znanstveno zvanje...»

«Belyakova Vera Vladimirovna POBOLJŠANJE LABORATORIJSKIH TESTIRANJA ZA OSIGURANJE VIRUSNE SIGURNOSTI ALOGENIH HEMOKOMPONENTI 14.01.21 – hematologija i transfuzija krvi DISERTACIJA za stupanj kandidata bioloških znanosti Nadzornik Ragimov Aligeydar Alekperovich doktor medicinskih znanosti, profesor MOSKVA 2014...»

“Kulikova Svetlana Aleksandrovna ORGANIZACIJA STOMATOLOŠKE ORTOPEDSKE NJEGE ZA ČASNIKE VOJNE SLUŽBE I ČLANOVE NJIHOVIH OBITELJI U SUVREMENIM UVJETIMA (na primjeru KDP FKU “MUNTS nazvan po P.V. Mandryku”) 14.02.03 Javno zdravlje i zdravstvena zaštita Disertacija za diplomu kandidata medicinskih znanosti Voditelj: doktor medicinskih znanosti, Sergey Anatolyevich Livshits Moskva -2015 SADRŽAJ UVOD..4...»

«KAN VADIM VADIMOVICH OPTIMIZACIJA INOVATIVNIH AKTIVNOSTI U ZNANSTVENOJ MEDICINSKOJ ORGANIZACIJI 14.02.03 - javno zdravstvo i zdravstvena zaštita Disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti Voditelj: doktor medicinskih znanosti, profesor Bedoreva Irina Yurievna Novosibirsk SADRŽAJ SKRAĆENICA..3 UVOD ..4 Poglavlje 1 INOVATIVNO...»

«DAVIDENKO OKSANA PETROVNA KOMPLEKSNE KARAKTERISTIKE SINDROMA DIJABETIČKOG STOPALA U STRANCI STANOVNIŠTVA SJEVERNIH TERITORIJA 14.01.02 – endokrinologija Disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti Voditelj: doktor medicinskih znanosti, profesor Ya.V. Girsh Surgut – 2015. SADRŽAJ POPIS KRAĆENICA..4...»

«IZ TEMELJA RUSKE DRŽAVNE KNJIŽNICE Zlatkin, Mihail Grigorijevič Razvoj komercijalnih odnosa u području medicinskih usluga na temelju formiranja korporativnih upravljačkih struktura Moskva Ruska državna knjižnica diss.rsl.ru Zlatkin, Mihail Grigorijevič Razvoj komercijalnih odnosa u područje medicinskih usluga temeljeno na formiranju struktura korporativnog upravljanja: [Elektronički izvor]: Dis. . kand. Ekonomija znanosti: 08.00.05. M .: RSL, 2006 (Iz sredstava ruskog ... "

«KRIVKO ALENA ANATOLJEVNA INZULINOM: DUGOROČNI REZULTATI LIJEČENJA I RAZVOJ SUVREMENOG PROTOKOLA ZA AKTUALNU DIJAGNOSTIKU I REHABILITACIJU 14.01.02. – Endokrinologija DISERTACIJA za stupanj kandidata medicinskih znanosti Voditelj: Akademik Ruske akademije znanosti I. I. Dedov Moskva 2015. SADRŽAJ Popis kratica..4 Uvod ... Kandidat medicinskih znanosti Voditelj: doktor medicinskih znanosti, profesor A.P. Torgunakov Kemerovo 201...”“Andrej Vladimirovič REMEZOV ETAPNO KIRURŠKO LIJEČENJE GNOJNO-NEKROTIČNIH KOMPLIKACIJA SINDROMA DIJABETIČKOG STOPALA. 14.01.17 – Disertacija iz kirurgije za stupanj kandidata medicinskih znanosti Voditelj: izvanredni profesor, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor V.V. PETROVA St. Petersburg Sadržaj UVOD POGLAVLJE 1. PREGLED LITERATURE 1.1 POVIJEST PROUČAVANJA DIJABETES MELLITUS-a I NJEGOVIH KIRURŠKIH KOMPLIKACIJA. 9 1.2..."

NEDBAIKIN ANDREY MIKHAILOVICH Dugoročni rezultati radiofrekventne ablacije i čimbenici koji pridonose njenoj učinkovitosti u bolesnika s fibrilacijom atrija 14.00.05 – Kardiološka disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti Voditelj: doktor medicinskih znanosti Linchak...

"Sivova Evgenia Nikolaevna Kombinirano liječenje proliferativnih procesa endometrija u žena reproduktivne dobi 14.01.01 - opstetricija i ginekologija Disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti Znanstveni ... "

"KHUDYAKOVA Natalya Valerievna USPOREDNA PROCJENA UTJECAJA KOMPONENTI METABOLIČKOG SINDROMA NA KARDIOVASKULARNI SUSTAV KOD ŽENA U PERIMENOPUZI 14.01.04. - unutarnje bolesti DISERTACIJA za stupanj kandidata medicinskih znanosti Voditelj: doktor medicinskih znanosti, profesor A. N. Šiškin Sankt Peterburg SADRŽAJ POPIS KRAĆENICA UVOD Poglavlje 1. PREGLED LITERATURE 1.1. Definicija i...»

«Safronova Maria Alexandrovna OPTIMIZACIJA ALGORITMA PREGLEDA PACIJENATA S RAKOM DOJKE U PRE-HOSPITALNOM STADIJU 14.01.12 – onkologija 14.01.13 – dijagnostika zračenjem, terapija zračenjem Disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti Nadzornik – doktor medicinskih znanosti Profesor V.I. Solovyov Doktor medicinskih znanosti Profesor A. V. Borsukov St. Petersburg SADRŽAJ UVOD..5 POGLAVLJE 1. PREGLED ...»

"MASLOVA Maya Anatolyevna PRIPREMA PACIJENATA S NEPLODNOŠĆU ZA PROGRAM IVF OPLODNIJE UZIMAJUĆI U OBZIR MOLEKULARNE GENETIČKE MARKERE U ENDOMETRIJU 14.01.01 - Opstetricija i ginekologija Disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti Znanstveni voditelji: Dr....."

«KOKSHUNOVA LYUDMILA ESINOVNA Ekologija i adaptivne sposobnosti sajge (Saiga tatarica tatarica L., 1766) u uvjetima ekstremnog antropogenog pritiska 06.02.05 znanosti, profesor ... "

«Klimenko Tatyana Mikhailovna STANJE HEMODINAMIKE U ADOLESCENATA S ARTERIJSKOM HIPERTENZIJOM I POVEĆANIM KARDIOVASKULARNIM RIZIKOM 14.01.08 PEDIJATRIJA Disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti Znanstveni savjetnik: doktor medicinskih znanosti, profesor A.A. JAJLENKO...»

2016 www.site - "Besplatna elektronička knjižnica - Sažeci, disertacije, konferencije"

Materijali ove stranice objavljeni su za pregled, sva prava pripadaju njihovim autorima.
Ako se ne slažete da se vaš materijal objavi na ovoj stranici, pišite nam, mi ćemo ga ukloniti u roku od 1-2 radna dana.

Hemodijaliza je postupak pročišćavanja krvi za pacijente čiji bubrezi ne mogu nositi s tom funkcijom. Fistula je prirodna ili umjetno stvorena fistula, odnosno kanal koji povezuje bilo koju tjelesnu šupljinu ili šupljinu s vanjskim okolišem. Arteriovenska fistula za hemodijalizu je umjetna fistula potrebna za pristup krvnom sustavu. Bit operacije je da se arterija spoji izravno na venu, zbog čega se žila zgušnjava, te se lakše povezuje s aparatom za pročišćavanje krvi ("umjetni bubreg").

Indikacije za operaciju

Najčešća indikacija za hemodijalizu je kronično zatajenje bubrega. Također je potrebno za trovanje toksinima ili otrovima. Kod zdrave osobe bubrezi djeluju kao svojevrsni filteri, kontroliraju količinu vode u tijelu i čiste krv od toksina. Za 5 minuta, apsolutno sva krv koja cirkulira kroz vaskularni krevet prolazi kroz bubrege. Tijekom dana bubrezi uspiju filtrirati više od 180 litara krvi, dok se toksini izlučuju urinom.

Kod kroničnog zatajenja bubrega, krv se mora filtrirati umjetno, budući da se tijelo bolesnika ne može nositi s tim zadatkom. U tu svrhu razvijeni su posebni uređaji. Kod kronične dijalize, odnosno kada je pacijent redovito priključen na uređaj, potreban je stalan pristup krvožilnom koritu. Da biste to učinili, provode se jednostavne operacije za stvaranje fistule, što će vam omogućiti da dobijete maksimalnu količinu krvi za čišćenje.

Tehnika operacije

Prije operacije, pacijent mora proći kompletan liječnički pregled. Liječnici obraćaju pažnju ne samo na stanje bubrega i mokraćnog sustava, već i uzimaju krv za analizu, pregledaju srce i krvne žile. Fistula za hemodijalizu nalazi se na podlaktici, a sama operacija odvija se u nekoliko faza.

1. Zahvat se izvodi u lokalnoj anesteziji. Nakon toga, mjesto operativnog pristupa se dezinficira.
2. Zatim se napravi rez kože na podlaktici, arterija se otkrije, podveže i začepe se sve njezine bočne grane.
3. Kirurg zatim radi s venom na udaljenosti od 4-5 cm od arterije. S njim morate učiniti iste manipulacije kao i s arterijom.
4. Dalje, ove dvije posude moraju biti zašivene zajedno. Da biste to učinili, napravljen je mali uzdužni rez (2-2,5 cm) tako da se može nanijeti šav na rubove posuda.
5. Na kraju operacije, rana se slojevito zašije, prekriva zavojem.

Nakon zahvata trebat će vremena da se formira fistula. U prvom tjednu pacijent mora biti u bolnici kako bi ga liječnici mogli stalno pratiti. Otpust se obično javlja 7-10. dana, ali i nakon toga pacijent dolazi u bolnicu na pregled. Hemodijaliza pomoću fistule može se izvesti najranije mjesec dana nakon operacije.

Postoperativna njega

Zrela arteriovenska fistula izgleda kao apsces na podlaktici. Uz pravilno rukovanje, može trajati mnogo godina, pa čak i desetljeća bez komplikacija. Da bi to učinio, pacijent se treba naviknuti i slijediti neke upute:

• ne stiskajte ruku na kojoj se nalazi fistula (ne spavajte na njoj, ne nosite nakit ili odjeću s uskim rukavima);
• isključite tjelesnu aktivnost (možete koristiti svoju ruku u svakodnevnom životu, ali sport će biti kontraindiciran);
• nemojte mjeriti pritisak na ovoj ruci;
• slušajte buku ─ mora biti stalno ista;
• ako je moguće, ne izazivajte skokove krvnog tlaka.

Morate shvatiti da se s bilo kojom patologijom trebate posavjetovati s liječnikom. Ako se priroda šuma krvi u fistuli promijenila ili krvarenje ne prestaje dugo nakon dijalize, potrebno je pregledati bolesnika. Povećanje lokalne temperature također bi trebalo biti razlog za zabrinutost ─ ova činjenica ukazuje na prisutnost upale. Ova se situacija može dogoditi ako ne slijedite higijenu, osobito nakon dijalize.

Pacijent mora stalno prinositi ruku uhu i slušati buku. Trebao bi biti dug, konstantan i ritmičan. Ovaj zvuk nalikuje radu mehanizama i nastaje kada krv teče kroz vene. Svaki poremećaj ovog zvuka razlog je za posjet liječniku. Smanjenje sluha ili potpuni izostanak zvukova ukazuje na stvaranje krvnih ugrušaka, koji se moraju ukloniti kirurški.

U početku se mnogi pacijenti boje dotaknuti fistulu i koristiti ruku, ali onda se naviknu na novi način života. Moguće ga je i potrebno dodirnuti ─ to je jedini način da osjetite kretanje krvi kroz povezane žile i kontrolirate lokalnu temperaturu.

Nemojte se bojati da će lagana kućna opterećenja biti štetna. Naprotiv, umjereni pokreti će spriječiti zastoj krvi i održati fistulu u ispravnom stanju dugo vremena.

Prednosti arteriovenske fistule u odnosu na druge metode

Arteriovenska fistula nije jedini način da se dobije pristup vaskularnom krevetu za hemodijalizu. Koriste se i umjetne fistule, subklavijski ili femoralni kateteri. Postoji i metoda peritonealne dijalize, koja ne zahtijeva pristup plovilima. Sterilna tekućina se ulijeva kroz posebnu cjevčicu katetera izravno u trbušnu šupljinu, au ovom slučaju peritoneum djeluje kao filter. Zatim se otopina iscijedi.

Ipak, arteriovenska fistula smatra se najboljom opcijom za bolesnika i, ako postoji više mogućnosti, odabire se ona. Nekoliko je razloga za to:

• Za stvaranje fistule uzimaju se vlastita tkiva pacijenta, koja ne mogu izazvati odbacivanje ili alergije, za razliku od umjetnih materijala.
• Fistula se nalazi odmah ispod kože i lako ju je koristiti za pristup krvi.
• Rizik od infekcije, kao i stvaranja krvnih ugrušaka, ovom je metodom minimalan.
• Ista fistula može trajati mnogo godina ako se o njoj pravilno brine.

Rezultat liječenja ne ovisi samo o provođenju hemodijalize, već io odgovornosti bolesnika. Arteriovenska fistula jedna je od najbenignijih i najpristupačnijih opcija za kronično zatajenje bubrega. U usporedbi s drugim metodama pročišćavanja krvi i operacijama transplantacije bubrega, ovaj je postupak najsigurniji.

Nedostaci i moguće komplikacije

Nažalost, ova metoda nije prikladna za sve pacijente. Ako pacijent ima nizak krvni tlak ili anemiju, fistula se možda neće formirati nakon šivanja žila. U tom će slučaju biti nemoguće pristupiti posudi kroz neradnu fistulu. Među nedostacima može se izdvojiti i trajanje sazrijevanja fistule. Prva hemodijaliza može se obaviti tek mjesec dana nakon operacije.

Komplikacije se javljaju u rijetkim slučajevima. Među njima su mogući:

• stvaranje aneurizme (širenje stijenki krvnih žila s rizikom od njihovog pucanja);
• smanjenje ili gubitak osjetljivosti ruku;
• nedovoljna opskrba miokarda kisikom;
• kompresija karpalnog (karpalnog) živca, zbog čega ruka može lošije funkcionirati.

Komplikacije se javljaju u izoliranim slučajevima. Mora se shvatiti da je kronično zatajenje bubrega bolest s kojom će se pacijent morati boriti cijeli život. U ovom slučaju, osoba se treba naviknuti na novi stil života, stalne postupke, zabrane i dijetu. Hemodijalizna fistula omogućuje redovito pročišćavanje krvi bez veće opasnosti za tijelo.

Vaskularna proteza je umjetna cijev koja zamjenjuje ili zaobilazi pravu krvnu žilu, najčešće arteriju. Uspješan razvoj vaskularnih proteza je izuzetan događaj našeg vremena. Prva vaskularna proteza razvijena je 1960. Od tog vremena došlo je do dramatičnih promjena kako bi se poboljšala kvaliteta korištenog materijala. Moderne proteze su naširoko priznate kao pouzdane i pouzdane. Vaskularne nadomjesne operacije postale su tradicionalne, a uspješno su izliječene stotine tisuća ljudi.

Da bismo razumjeli potrebu zamjene oštećene posude, treba uzeti u obzir rad kardiovaskularnog sustava. Svi dijelovi ljudskog tijela zahtijevaju isporuku krvi. Krv prenosi kisik i hranjive tvari do svake stanice u tijelu. Krv se raznosi po cijelom tijelu kroz vaskularni sustav koji se sastoji od srca, arterija i vena. Srce je visokokvalitetna pumpa koja cijeli život neumorno radi i pumpa krv u arterije. Arterije su cijevi koje distribuiraju krv kroz tijelo. Arterije se dijele na grane koje postaju sve manje i manje dok ne postanu mikroskopske kapilare. U kapilarama kisik i hranjive tvari mogu lako napustiti krv i ući u tkiva i organe. Nakon što krv prođe kroz kapilare, ona ulazi u vene, koje nose krv natrag u desnu stranu srca. Desna strana srca šalje krv u pluća, gdje se obogaćuje kisikom i šalje u lijevu stranu srca da se reciklira u cijelom tijelu. Ovaj ciklus nas održava na životu. Normalno, naše srce otkuca više od 100.000 puta dnevno (u prosjeku 70 otkucaja u minuti), pumpajući oko 7.000 litara na ukupnom putu od 19.000 kilometara po cijelom vaskularni sustav.

S godinama, arterije postaju rigidne (tvrdoglave), neki ljudi mogu razviti aterosklerozu - pošast modernog čovječanstva. Ateroskleroza uzrokuje sužavanje krvnih žila i na kraju može dovesti do potpunog začepljenja. Razlozi za razvoj ateroskleroze nisu u potpunosti shvaćeni. Poznato je da nekoliko čimbenika doprinosi razvoju ovu bolest. Moguća nasljedna predispozicija, hiperkolesterolemija, povišeni lipoproteini niske gustoće i sniženi lipoproteini visoke gustoće, pušenje, neaktivan način života, visoki krvni tlak, dijabetes melitus. Kršenje opskrbe krvlju organa i tkiva dovodi do kršenja njihove funkcije. Oštećeni dijelovi ne mogu raditi jednako učinkovito. Međutim, ako postoji opterećenje, to izaziva pojavu simptoma, kao što su bolovi u nogama pri hodu (simptom intermitentne klaudikacije). Sužene arterije donjih ekstremiteta nisu u stanju osigurati dovoljnu količinu krvi i kisika tijekom rada mišića, zbog čega se u njima javlja bol. Sličan se proces razvija i u srcu, s oštećenjem arterija koje hrane srčani mišić. Ako postoji kršenje dotoka krvi u mozak, može se pojaviti vrtoglavica, kratkotrajni gubitak vida, oslabljena osjetljivost udova, smanjena memorija i mnestičke funkcije. Drugi problem u krvožilnom sustavu nastaje zbog stanjivanja stijenke žile, s povećanjem promjera žile i razvojem aneurizme. Kada aneurizma dosegne određenu veličinu, potonja može prsnuti i osoba će umrijeti od gubitka krvi.

Problem liječenja ateroskleroze je složen. Iznimno je važno kontrolirati one čimbenike koji su poznati kao uzroci razvoja bolesti. Nažalost, malo toga možemo učiniti u vezi s našom genetskom predispozicijom. Najvažniji je prestanak pušenja. Vrlo su važni i pregled i liječenje visokog krvnog tlaka, povišenog kolesterola, korekcija dijabetesa. Uz sve navedene mjere, ateroskleroza može zaustaviti svoj razvoj i postati još manja, pogotovo ako ne pušite. Stanje mnogih bolesnika poboljšava se redovitim liječenjem lijekovima usmjerenim na liječenje povišenog kolesterola, povišenog krvnog tlaka, poboljšanje reoloških svojstava krvi, otklanjanje grčeva perifernih arterija, poticanje razvoja kolateralnog (kružnog) krvotoka i poboljšanje prehrane oboljelih. tkiva i organa. Tjelesne vježbe su također korisni, ali ne biste trebali raditi na principu: "što više to bolje". Ako se pojavi bol, trebate prestati vježbati.

Gore navedene mjere gotovo su sve što pacijent može trebati za liječenje ateroskleroze. Međutim, za određenu skupinu bolesnika ove mjere nisu dovoljne, već su potrebni drugi oblici liječenja – kirurški. U slučaju da trebate kirurgija, vrlo važna faza studije je ultrazvučno dupleks skeniranje i angiografski pregled. Angiogram je rendgenski pregled, koji je popraćen uvođenjem kontrastne otopine (boje) u krvožilni sustav kroz špricu u području prepona ili pazuha. Angiogram mapira položaj vaših arterija i pokazuje točno mjesto suženja i začepljenja. Neka se suženja mogu proširiti balonskim kateterom umetnutim u žilu kroz prepone ili aksilu. Balon se postavi nasuprot suženju i zatim napuhne – to je tzv.angioplastika. Često se na mjestu bivšeg suženja postavlja poseban okvir unutar posude; kako bi se spriječio ponovni razvoj suženja, to je stentiranje. Ostala vaskularna suženja i začepljenja koja nisu podložna angioplastici liječe se kirurškim zahvatom - premosnica, tj. formiranje zaobilaznice začepljenja.

Vaskularni shunt se može opisati kao obilaznica izgrađena oko prenapučenog grada. Ovom tehnikom se ne uklanja suženo ili začepljeno područje, već se u području zdrave žile iznad i ispod suženog mjesta pričvrsti „premosnica“. Važna karakteristika ove tehnike je dobro krvožilno korito prije i poslije mjesta začepljenja (tako da je cesta do grada i poslije njega dobra, asfaltirana, a ne seoska). Izbor materijala za shunt ovisi o mjestu oštećenog područja plovila.

Najčešće se proteza umjetne žile ugrađuje u liječenju aneurizmi i začepljenja. trbušna aorta. S ovom lokalizacijom proteza može besprijekorno raditi dugi niz godina.

Na fotografiji je umjetna bifurkacijska proteza aorte i ilijačnih arterija, ugrađena za aneurizmu aorte tipa 3.

Shunt u preponama i donjim ekstremitetima se vrlo često radi iz vlastite vene pacijenta. Vlastita vena je najbolji materijal za ranžiranje u ovom području, ali ako takav materijal nije dostupan, potrebno je koristiti i umjetnu protezu.

Umjetne vaskularne proteze su, koje su razvili znanstvenici, zamjena za prave krvne žile. ljudsko tijelo. Djeluju na sličan način kao prirodne posude. Vaskularna proteza je složen materijal izrađen u obliku cijevi različitih promjera i duljina. Vaskularna proteza ima veliku marginu čvrstoće i stabilnosti, znatno premašujući snagu i stabilnost prirodnih arterija.

Postoji li šansa da shunt neće trajati zauvijek? Da tamo je. Na to mogu utjecati mnogi faktori. Prije svega, ovo je daljnja progresija ateroskleroze. Koliko će ateroskleroza napredovati nakon operacije ovisi o pacijentovoj usklađenosti s preporukama kirurga: prestanite pušiti!, liječenje lijekovima, Spa tretman. Razlog za završetak šanta mogu biti postupno formiranje slojeva na unutarnjim stijenkama šanta, s njegovom značajnom duljinom. Uzimanje određenih doza lijekova za "razrjeđivanje" može pomoći u produljenju rada šanta i funkcionalnog stanja organa ili ekstremiteta.

Izrada umjetnih arterijskih proteza jedno je od najvećih medicinskih dostignuća 20. stoljeća. Sljedeći korak je izrada punopravne venske proteze. U budućnosti je moguće naučiti kako uzgajati umjetne proteze iz matičnih stanica, ali za sada je protetika s umjetnim žilama jedina metoda produljenja punog života.

Sintetičke arteriovenske proteze.

1. Što je arteriovenski pristup za hemodijalizu? Za provođenje učinkovite hemodijalize s dovoljno visokim stupnjem pročišćavanja potrebno je osigurati brzinu protoka krvi kroz aparat za dijalizu od 300 ml/min. Krv u ovom volumenu može se dobiti samo iz središnje vene ili iz arterije. Nemoguće je dobiti krv takvom brzinom iz periferne vene. Ideja o pokretanju arterijskog protoka krvi u venu safenu realizirana je 1966. Tada su nastale prve arteriovenske fistule (AVF) na podlaktici i dobiveni su dobri praktični rezultati njihove primjene. Stvaranje anastomoze između arterije i vene safene dovodi do višestrukog povećanja protoka krvi u ovoj veni. Kao rezultat stalnog ispuštanja krvi, vena se širi. Za prolazak kroz umjetni bubreg, krv se preusmjerava u izvantjelesni krug pomoću dvije dijalizne igle umetnute u lumen vene „fistule“ na određenoj udaljenosti jedna od druge, za uzorkovanje krvi, odnosno za povratak. Takvo neprirodno ranžiranje krvi mimo perifernog korita svakako mijenja regionalnu hemodinamiku, no te promjene obično se kompenziraju kolateralama, pa se rijetko razvijaju kliničke manifestacije ishemije ili venske hipertenzije perifernih tkiva. Teški hemodinamski poremećaji potpuno se povlače nakon podvezivanja AVF.

2. Kada je potrebna sintetička proteza?Životni vijek AVF-a je ograničen. Gubitak vaskularnog pristupa javlja se kao posljedica tromboze ili infekcije. Nakon starog, formira se novi AVF, zatim još jedan i još jedan. U životu mnogih dijaliznih bolesnika dođe trenutak kada su iza nas godine liječenja hemodijalizom, nekoliko operacija formiranja arteriovenske fistule (AVF) i mogućnosti formiranja novog nativnog (tj. iz vlastitih žila) vaskularnog pristupa. iscrpljen. U nekim slučajevima, već na samom početku dijalizne terapije, kirurg se susreće sa značajnim poteškoćama u formiranju AVF iz vlastitih žila, na primjer, kod pretilih pacijenata. U takvim je situacijama uz pomoć proteze moguće formiranje trajnog vaskularnog pristupa (PSA). Arteriovenske proteze (AVP) mogu biti biološke: autogene (proteza iz autovene), alogene (kadaverična vena, vena pupčane vrpce), ksenogena (goveđa). karotidna arterija, goveđi ureter, goveđa mezenterična vena). Arteriovenozne proteze mogu biti i sintetske: poliuretanske, teflonske, dakronske, politetrafluoretilenske. U sadašnjoj fazi razvoja kirurgije vaskularnog pristupa najviše se koriste sintetske proteze izrađene od mikroporoznog politetrafluoroetilena (PTFE). Na tržištu su dostupne varijante različitih duljina, debljina i promjera, ojačane skidivim i ugrađenim prstenima, proteze sa suženim arterijskim ili proširenim venskim krajem. Sljedeće su značajke instalacije i održavanja WUA.

3. Kako se koriste sintetske proteze u arteriovenskom položaju? Arteriovenska proteza ušiva se jednim krajem u arteriju, a drugim krajem u venu, funkcionirajući kao supkutani arteriovenski shunt. Implantirana proteza igra ulogu vene fistule, probušene za pristup krvi za hemodijalizu. U skladu s tim, treba ga nalaziti površinski i pravocrtno ispod kože na strani uda pogodnoj za ubod. U tom slučaju proteza mora biti dovoljne duljine (najmanje 15-20 cm). To je neophodno za rotiranje uboda (mijenjanje mjesta uboda između sesija da se oštete stjenke ožiljaka) i kako bi se osigurao minimalni dopušteni razmak između igala za dijalizu (5 cm), sprječavajući recirkulaciju između igala. Tijekom recirkulacije, već pročišćena krv iz "povratne" igle ponovno se usisava u "usisnu" iglu. To dovodi do smanjenja učinkovitosti hemodijalize. Štoviše, neophodan uvjet za normalna operacija AV proteza je dovoljna razina protoka krvi (prema literaturi 600 ml ili više). Činjenica je da je visoka brzina protoka krvi neophodna ne samo za učinkovitu hemodijalizu. Velika brzina protoka krvi u protezi je prirodna prepreka za trombozu. Linearna brzina krvi u protezi višestruko premašuje brzinu u arteriji u prirodnim uvjetima. Ovo stanje (jedno od tri prema Virchowu) daje određenu "marginu sigurnosti" u odnosu na druga dva moguća trombogena čimbenika: a) hiperkoagulabilnost i b) oštećena (u našem slučaju, strana) vaskularna stijenka. U nastojanju da se postigne velika brzina protoka krvi u protezi, potrebno je odabrati takve žile za implantaciju koje mogu osigurati takav protok krvi. Arterija - visok protok krvi, vena - nizak otpor.

4. Faza planiranja vaskularnog pristupa. Položaj proteze na udu ovisi o položaju krvnih žila koje mogu osigurati potreban protok krvi u protezu. Vaskularna anatomija je možda promijenjena prethodnim operacijama da bi se formirao PSD. Posljedice flebitisa površinskih vena, ateroskleroze ili dijabetičke kalcifikacije distalnih arterija mogu napraviti vlastite prilagodbe u planu operacije. Prilikom odabira budućeg mjesta postavljanja proteze potrebno je poštivati ​​načelo vaskularne ekonomičnosti, odnosno, pod jednakim uvjetima, izbor treba napraviti u korist distalnijeg položaja kako bi se sačuvala vaskularna slobodna mjesta za budućnost. operacije. Pregled bolesnika treba obaviti u toploj, dobro osvijetljenoj prostoriji. Vene se palpiraju ispod manšete tonometra, natečene do 50 mm Hg. Palpaciju treba dopuniti ultrazvučnim pregledom promjera i prohodnosti žila. Promjer arterije i vene za ugradnju proteze mora biti najmanje 3 mm. Definicija pulsacije na brahijalnoj arteriji je dovoljan uvjet za protezu. Distalne arterije ne moraju uvijek sa sigurnošću biti uključene u formiranje pristupa. Ograničavajući čimbenici za korištenje distalnih arterija su česta raširena kalcifikacija i mali promjer. Vena se može koristiti i potkožno i duboko (jedna od dvije koje prate brahijalnu arteriju). Što je veći promjer vene, to je bolja kratkoročna i dugoročna prognoza za protezu. Uočeno je da se stenoza kao rezultat pseudointimalne hiperplazije rjeđe razvija u velikim venama.

Proteza se može postaviti na ud u dvije verzije: ravna i petljasta. Najčešća petlja. Ovaj oblik se koristi u slučajevima kada su vena i arterija pogodne za operaciju smještene blizu jedna drugoj na ekstremitetu. Prednost petlje je što maksimalna duljina proteze stane u ograničeno područje, ostavljajući široku mogućnost zakretanja uboda na obje polovice proteze. Proteza se postavlja s petljom, npr. kada su u pristupu zahvaćeni brahijalna arterija u kubitalnoj jami i ulnarna venska vilica, ili brahijalna arterija i bazilarna vena, ili brahijalna arterija i duboka vena. U svim tim slučajevima, udaljenost između posuda nije veća od 3 cm, mogu se izolirati iz jednog reza. Petlja se također koristi za brahijalnu arteriju i cefaličnu venu u nadlaktici. U ovom slučaju, velika udaljenost između žila zahtijeva dva odvojena reza za izolaciju svake od njih. Moguće su i nestandardne varijante petlje s granama različitih veličina. Sve ovisi o specifičnoj anatomskoj situaciji i položaju žila pogodnih za nastanak AVP. Glavni uvjet je dovoljna ukupna duljina segmenata proteze namijenjenih za bušenje - više od 15-20 cm Mora se razumjeti i uzeti u obzir da liječnici hemodijalize, koji su odgovorni za sigurnost proteze, neće riskirati punkcija blizu anastomoza i blizu vrha petlje. Proteza od 3-5 cm koja je najbliža p/o ožiljcima neće se koristiti za ubode. Također, neće se koristiti za punkcije u zoni savijanja proteze, ako su to dopuštene tijekom implantacije. Stoga bi ukupna duljina proteze koja se koristi u obliku petlje trebala biti najmanje 25-30 cm.

Proteza se također može postaviti na udove i ravno. To je moguće sa daleko razdvojene arterije i vene. Na primjer, kada se koristi distalni segment radijalne arterije (vrlo rijetka opcija) i jedna od vena na razini lakta ili donje trećine ramena. Druga opcija za izravnu protezu: brahijalna arterija u kubitalnoj jami je aksilarna vena. U oba slučaja, ubodni segment proteze također mora biti dovoljno dugačak. Osim gore navedenih opcija, izravna proteza može se postaviti u obliku "mosta" između arterije udaljene jedna od druge i vene fistule koja je ostala nakon gubitka AVF-a. To je moguće kada je već služila vena fistula proširena i prikladna za dijalizu, ali je najbliža arterija obliterirana, te je bez posredovanja proteze nemoguće spajanje vene s najbližom prikladnom arterijom. Na primjer: izravna mostna proteza između brahijalne arterije u kubitalnoj jami i proširene cefalne vene u donjoj polovici podlaktice. Takva se proteza može koristiti za punkture, ali također može ostati netaknuta, obavljajući samo ulogu "mosta". U tom slučaju će se samo vena punktirati s obje igle.

Fazu planiranja treba završiti jasnim planom koji odgovara na pitanja: koje će se žile i na kojoj razini koristiti za implantaciju proteze? Ako se planira petlja, hoće li ove žile biti dostupne iz istog reza ili iz različitih rezova? Može li se incizija po potrebi produžiti u proksimalnom smjeru (u smjeru povećanja promjera krvnih žila)? Gdje će se proteza ugraditi i koliko treba biti dugačka?

U slučaju sustavnih manifestacija bakterijske infekcije nije moguće planirati operaciju s sintetskom protezom. Vjerojatno hematogeno zasijavanje proteze nije podložno konzervativnom liječenju. Inficirana proteza morat će se ukloniti.

5. Tehnika ugradnje arteriovenske proteze.

Vrlo je važno osigurati antiinfektivnu zaštitu. Može uključivati ​​prije i postoperativnu sustavnu primjenu antibiotika, lokalnu primjenu antibiotika zajedno s otopinom anestetika. Potrebno je pažljivo poštivati ​​asepsu, višekratnu obradu kirurškog polja tijekom operacije ili korištenje barijere. Ulogu barijere može igrati samoljepljiva folija ili kirurško donje rublje, porubljeno oko perimetra kirurške rane. Važno je isključiti kontakt bakterijske flore kože s materijalom proteze.

Operativno planiranje nakon temeljitog pregleda treba završiti planom operativnog pristupa. Adekvatan pristup krvnim žilama pola je uspjeha operacije. Adekvatan pristup je pristup iz kojeg će se lako izolirati žile potrebne duljine odabrane za protezu, nakon čega će se izvršiti pouzdane anastomoze s protezom. Potrebno je unaprijed ocrtati rez markerom ili zapamtiti njegov tijek i duljinu prema okolnim orijentirima (madeži, p/o ožiljci), budući da nakon infiltracijske anestezije izgled udovi se mogu promijeniti, kožni nabori i venski uzorak će nestati. U svim slučajevima preporučuju se uzdužni rezovi. Prvo, uzdužni rez na ekstremitetu je manje traumatičan (manje je vjerojatno da će se oštetiti uzdužno smješteni živci i limfne žile). Drugo, takav se rez može, ako je potrebno, proširiti duž odabranih žila.

Razmotrite najčešću verziju arteriovenske proteze na podlaktici - petlju s anastomozama u kubitalnoj jami. Nakon uzdužne incizije, obično je dovoljno 5 cm, otkriva se ulnarna venska vilica u potkožnom masnom sloju. Položaj venske anastomoze je ovdje koristan, budući da se odavde krv ispušta u tri smjera odjednom: u smjeru cefalne vene, u smjeru bazilarne vene i kroz komunikantnu venu koja je ovdje stalno prisutna. , u smjeru sustava dubokih vena koji prati arteriju. Venski hemodinamski uvjeti u ovoj zoni najpovoljniji su za protezu, osiguravaju maksimalni odljev i nizak otpor. Ovdje se ističe brahijalna arterija nakon disekcije Pirogovljeve fascije. Na tom mjestu se obično nalazi njegova trifurkacija (podjela na radijalnu, ulnarnu i zajedničku međukoštanu granu). Za anastomozu s protezom, dio brahijalne arterije dodjeljuje se neposredno iznad njezine podjele. Standardna proteza prikladna za korištenje na ovom mjestu je promjera 6 mm i duljine 40 cm.Kako bi se smanjio kontakt proteze s vanjskim okolišem, potrebno ju je izvaditi iz pakiranja neposredno prije implantacije. Preporuča se impregnirati porozni materijal proteze pod pritiskom (špricom) otopinom antibiotika. Proteza se izvodi ispod kože nakon izdvajanja krvnih žila i prije nametanja anastomoze. Za to se koristi zakrivljena pinceta ili poseban tunel. Za polaganje proteze u obliku petlje bit će potreban jedan ili dva dodatna reza od 1-2 cm u području savijanja. Protezu treba nositi ravno ispod dermisa, bez savijanja i dubokog ronjenja. Ne bi trebalo biti uvijanja i pregiba proteze u kanalu. Ako se koristi rastezljiva proteza (stretch), potrebno ju je submaksimalno istegnuti prije isprobavanja žila i odrezati višak na krajevima. Ako se proteza unaprijed ne rastegne, tada će se nakon uključivanja u krvotok proteza rastegnuti pod utjecajem arterijskog tlaka, a višak duljine proteze će stati u valovitim zavojima ispod kože. Ove će krivulje zakomplicirati dijalizne punkcije u budućnosti. Takva proteza neće biti dostupna dijaliznoj igli cijelom dužinom, kako bi trebala biti. Ali, ipak, treba ostaviti malu marginu elastičnosti. Činjenica je da elastičnost proteze određuje njezinu sposobnost da donekle ublaži sistolički val, što vjerojatno igra ulogu u razvoju pseudointimalne hipertenzije i stenoze vene. Nakon prolaska proteze ispod kože potrebno je zašiti dodatne rezove. Tako smanjujemo trajanje kontakta proteze s okoliš na minimum. Venotomija se izvodi na način da se anastomoza nalazi iznad ušća postojećih venskih ogranaka, kako bi protok krvi iz proteze imao najširi ukupni izlazni put. Svi venski izlazni traktovi dostupni kroz venotomiju pune se hepariniziranom fiziološkom otopinom pomoću štrcaljke pod tlakom kako bi se spriječila tromboza i procijenila otpornost, kako bi se konačno potvrdila prikladnost vene. Šprica od 20 ml mora se isprazniti u venu za manje od 4 sekunde. Ako je promjer vena granično mali, preporuča se trbušastom sondom uništiti najbliži distalni venski zalistak kako bi se osigurao dodatni protok krvi u retrogradnom smjeru do najbližih kolaterala. Prva superponirana venska anastomoza, zatim arterijska. Obje anastomoze su superponirane prema vrsti kraja proteze u bočnoj strani žile. Ako je prisutna vena velikog promjera (veća od 5 mm), može se izvesti anastomoza s kraja na kraj. Rez krajeva proteze treba biti koso, tako da proteza odstupa od arterije i prilazi veni pod kutom - to nužan uvjet za uspješnu trombektomiju u budućnosti. Osim toga, konvergencija osi proteze i vene čini protok krvi iz proteze u venu fiziološkijim. S ove točke gledišta, idealna konfiguracija anastomoze, pod uvjetom da je promjer vene dovoljan, je anastomoza od kraja do kraja. Venski kraj proteze također treba koso odrezati u obliku slova S, tako da se prilikom šivanja poprečni presjeci stijenke proteze umetnu u kutove venotomije. Time se smanjuje rizik od suženja krvne žile pri nanošenju šavova kontinuiranog šava na uglovima anastomoze. Veličina venske anastomoze je od 1 do 2 cm Veličina arterijske anastomoze je oko 1 cm Povećanjem veličine arterijske anastomoze nemoguće je postići povećanje protoka krvi, budući da se promjer proteze povećava. i dalje ostaje konstantan - 6 mm. Ali smanjiti protok krvi kroz protezu (na primjer, kako bi se spriječio sindrom krađe), moguće je smanjenjem promjera arterijske anastomoze (šivanjem same proteze ili korištenjem proteze s arterijskim krajem suženim na 4). mm).

Za nametanje anastomoza koristi se polipropilen ili politetrafluoretilen 6-0 šavni materijal. Na proksimalnim kutovima anastomoza, udaljenost između šavova kontinuiranog šava treba biti minimalna kako bi se smanjio učinak zatezanja "torbice" koji ima svaki kontinuirani šav. Grubi i rijetki šavovi na ovom mjestu mogu dovesti do suženja već malog lumena posude. Ovisno o konkretnoj situaciji i preferencijama kirurga, anastomoze se preklapaju kontinuiranim šavom na dva ili jedan držač, izvana ili iznutra, s jednom ili dvije igle jedna prema drugoj. Ali nije preporučljivo slijepo šivati ​​proksimalni, najvažniji kut anastomoze (arterijski i venski), odnosno zadnji, kada je nemoguće kontrolirati kvalitetu šava iznutra. Stoga je poželjno započeti kontinuirani šav od distalnog kuta anastomoze ili od sredine bočne stijenke i tu ga završiti. Nakon puštanja u krvotok, krvarenje iz uboda igle proteze duž linije šava se opaža nekoliko minuta. Takvo krvarenje se zaustavlja strpljivim, čvrstim, ali ne jakim pritiskom salvete duž cijele dužine vaskularnih šavova u trajanju od nekoliko minuta. U pozadini hipokoagulacije, krvarenje može biti duže. Normalno, sistoličko-dijastoličko podrhtavanje treba se osjetiti preko cijele proteze. Odsutnost drhtanja u dijastoli ukazuje na veliki otpor, malu brzinu protoka krvi u protezi i visoku vjerojatnost tromboze u protezi. rani datumi. Ako se drhtanje ne osjeća niti u sistoli, a utvrđuje se samo visoka pulsacija na protezi, postoji veliki otpor, a protok krvi je vrlo slab ili ga uopće nema. Ako se utvrdi slaba pulsacija i nizak turgor proteze, vjerojatan je slab protok krvi iz arterije. Najčešći uzroci slabog protoka krvi kroz protezu su: veliki defekt anastomoze, savijanje proteze na vrhu petlje, torzija proteze u kanalu, neobjašnjeni defekt vene iznad anastomoze (stenoza ili okluzija), precjenjivanje kapaciteta arterije. Mnogi od identificiranih nedostataka ostavljaju prostor za trenutnu korekciju i zadržavanje pristupa.

Prije šivanja ranu je potrebno tretirati vodikovim peroksidom u svrhu antisepse i mehaničkog čišćenja rane od detritusa, prašine i slučajnih mikrobnih tijela. Zatvaranje rane treba biti slojevito.

6. Rano postoperativno razdoblje. U ranom postoperativnom razdoblju mogu se primijetiti različiti negativni fenomeni. 1) Tromboza proteze unutar nekoliko minuta ili sati nakon operacije ukazuje na neprihvatljiva anatomska i funkcionalna stanja proteze na ovim žilama (ne osiguravaju dovoljan protok krvi). Možete izvršiti trombektomiju, pomaknuti anastomoze. Rano tromboziranu protezu treba ukloniti. 2) Ako se tromboza proteze razvije nekoliko dana nakon operacije, vjerojatnost uspješne trombektomije je prilično velika. Ako trombektomija nije učinkovita, proteza se mora ukloniti. 3) Ubrzo nakon operacije obično se razvije edem ekstremiteta, koji može napredovati unutar nekoliko dana. Kompenzacija venske hipertenzije povezana s arteriovenskim ranžiranjem događa se unutar 1-2 tjedna zbog kolaterala i, vjerojatno, zbog mehanizama prilagodbe na razini tkiva. Uzrok dugotrajnog edema je stenoza središnjeg venskog izlaznog trakta (na razini subklavije, brahiocefalne ili čak gornje šuplje vene). To su posljedice stajanja centralnih venskih katetera. Izraženi edem ekstremiteta može postati prepreka sigurnom probijanju proteze. U teškim slučajevima protezu je potrebno ukloniti ili podvezati. Nakon prestanka arteriovenskog iscjetka, edem se brzo povlači. 4) Limforeja iz p/o rane povećava rizik od infekcije proteze, češća je kod poprečnih kožnih incizija. Stoga se preporučuju uzdužni rezovi kao manje traumatični. 5) Infekcija rane i proteze u ranom p / o razdoblju posljedica je intraoperativnih kršenja asepse. Inficirana proteza se mora ukloniti.

2-3 tjedna nakon operacije proteza se može koristiti za hemodijalizu. Do tog vremena edem se već potpuno povukao, površinski smještena proteza lako se određuje palpacijom duž cijele duljine, mekih tkiva oko proteze su donekle zbijene. Ali pouzdanija fiksacija proteze u kanalu (obraštanje vezivnim tkivom) događa se nakon nekoliko mjeseci. Bolesnika treba naučiti kako očistiti kožu mjesta uboda sapunom i vodom nekoliko minuta prije dijalize. Prije punkcije, osoblje na dijalizi tretira ovo područje antiseptikom. Tijekom punkcije, smjer igle mora se podudarati s osi proteze i smjerom protoka krvi. Mjesto uboda, dubina i smjer igle moraju osigurati da se bočne i stražnje stijenke proteze ne ozlijede. To može dovesti do stvaranja hematoma i lažne aneurizme. Obično je kod uporabe petljaste proteze svaka njezina polovica namijenjena za odgovarajuću iglu: arterijska polovica (koja je bliža arterijskoj anastomozi) - za arterijsku (dohvatnu) iglu, venska polovica - za povratnu iglu. Potrebno je izmjenjivati ​​mjesta uboda od dijalize do dijalize, razdvajajući "staze" s korakom od 5 mm, što je najveća moguća duljina proteze. Ne preporučuju se ubodi u blizini anastomoza i vrha petlje, budući da je kod probijanja bilo kojeg nelinearnog segmenta proteze veći rizik od oštećenja bočne ili stražnje stijenke. Na kraju sesije hemodijalize nakon uklanjanja igala, hemostaza se provodi umjerenim pritiskom 5-15 minuta.

7. Bez stenoze nema ni tromboze? Prva bolest arteriovenskih pristupa za hemodijalizu je tzv. pseudointimalna hiperplazija, koja se razvija u stijenci vene u zoni anastomoze iu određenom dijelu vene iznad nje. U tom slučaju, stijenka vene se značajno zadeblja, lumen se postupno sužava, što dovodi do smanjenja protoka krvi kroz pristup i, prije ili kasnije, do tromboze. Smatra se da je uzrok hiperplazije i stenoze vene visoki tlak i sistolički val, koji su neuobičajeni za venu, zbog čega stijenka vene proizvodi (kompenzatornu?) reakciju u ovom obliku. Hiperplazija se razvija u većini, ali ne u svim slučajevima i ne dovodi uvijek do značajnih stenoza. Možda to ovisi o početnom promjeru vene, konfiguraciji anastomoze. Kako stenoza napreduje, tlak u protezi raste i protok krvi se smanjuje. Smanjenje linearnog i volumetrijskog protoka krvi može se zabilježiti ultrazvukom. Problemi se mogu posumnjati neizravnim znakovima: posljednjih mjeseci proteza je postala tvrđa, pulsiranje je visoko; tlak u venskom vodu postupno raste od dijalize do dijalize; doza dijalize se smanjuje, nakon dijalize se opaža hiperkalijemija. Učinkovitost dijalize kod stenoze je smanjena kao rezultat povećanja recirkulacije krvi između igala kako se smanjuje brzina protoka krvi. Progresivno smanjenje protoka krvi u protezi prije ili kasnije dovodi do njezine tromboze. To se obično događa nekoliko sati nakon sljedeće dijalize kao inaktivacija ubrizganog heparina, na pozadini hipovolemije i zgrušavanja krvi - posljedica ultrafiltracije.

Smatra se da je tromboza arteriovenskog pristupa, pa tako i arteriovenske proteze, u velikoj većini slučajeva uzrokovana stenozom vene.

U rijetkim slučajevima, uzrok slabog protoka krvi u pristupu, koji predisponira trombozu, može biti stenozirajuća ateroskleroza arterije. Također, u nekim slučajevima nije moguće utvrditi postojanje stenoze, a nakon uspješne trombektomije vaskularni pristup funkcionira dugotrajno i učinkovito. Uzrok pristupne tromboze bez ikakvih anatomskih preduvjeta može biti težak arterijska hipotenzija nakon hemodijalize.

8. Uspostavljanje prohodnosti arteriovenske proteze. U slučaju tromboze proteze uvijek je treba pokušati razgraditi. Pristup protezi provodi se u jednom od neprobušenih područja: ili na vrhu petlje ili u blizini venske anastomoze. Potonja lokalizacija je isplativija, jer ako se tijekom trombektomije otkrije venska stenoza, ovaj pristup će se koristiti za naknadnu rekonstrukciju - premosnu reanastomozu. Dakle, proteza se ističe u nepunktiranoj zoni, zarezuje se poprečno uz gornju stijenku za 4-5 mm. Trombektomija se izvodi pomoću 6 French Fogarty balon katetera. Punina balona je oko 1 ml. Trombektomija se izvodi u fazama i više puta kako bi se osiguralo potpuno čišćenje proteze od fragmenata tromba. Osim svježih mekih krvnih ugrušaka, ponekad se pojavljuju stari gusti slojevi u obliku odljeva proteze. Ovako stara parijetalna tromboza potvrda je stenoze vene. Usput, obično se nalaze u venskoj polovici proteze. U takvim slučajevima u pomoć Fogarty katetera trebala bi priskočiti trbušasta sonda. Uz pomoć sonde ili duge čeljusti pincete umetnute u lumen proteze, proteza se mehanički obrađuje iznutra, kvržice se lako uklanjaju balonom. Prvo se izvodi trombektomija iz venskog dijela proteze s ulaskom u venu za 10-20 cm.Tijekom postupka procjenjuje se prisutnost, stupanj i opseg stenoze vene prema volumenu maksimalnog punjenja balona. Nakon oslobađanja venskog dijela, trombektomija se izvodi iz arterijskog dijela proteze, idući izvan arterijske anastomoze. Arterija s trombozom proteze obično ostaje prohodna, a tromboza proteze potječe iz linije anastomoze. Na ovom mjestu nastaje gusti crveni tromb s bijelom ili sivom konkavnom površinom koja odgovara lumenu arterije. Taj "arterijski čep" ima duljinu od 1-2 cm i što je tromboza duža, to je gušća. Tromb iza čepa cijelom dužinom proteze je mekan i lako se fragmentira tijekom trombektomije, a čep zadržava svoj oblik. Dobivanje arterijskog čepa tijekom trombektomije je glavni i obvezni kriterij za čišćenje arterijskog dijela proteze. Ponekad, nakon uklanjanja balon katetera iz lumena proteze, čep izbije fontana krvi koju operater ne primijeti. U tom slučaju, nakon pažljivog pregleda, može se naći na rublju oko kirurškog područja. Nakon primanja čepa, potrebno je procijeniti protok krvi sa strane arterijske anastomoze otpuštanjem lumena iz stezaljke na djelić sekunde: protok krvi bi trebao biti "šikljati", "pjeniti se". Ako je protok krvi slab, vjerojatno nije postignut arterijski čep, fragmenti krvnih ugrušaka ostaju u lumenu proteze ili postoji suženje arterije.

U nekim slučajevima, posebno u kasnoj trombektomiji, kada je arterijski čep već čvrsto fiksiran u protezi, potreban je dodatni pristup u blizini arterijske anastomoze: kada se čep ne može ukloniti daljinski kateterom, moguće ga je izvaditi pomoću sonda s najbližeg pristupa. Ovaj pristup trombozi omogućuje vraćanje prohodnosti proteze nekoliko tjedana nakon tromboze.

Nakon čišćenja svake polovice, proteza se puni pod pritiskom hepariniziranom fiziološkom otopinom. riješenje. Istovremeno se prema brzini pražnjenja štrcaljke prema venskoj anastomozi može približno procijeniti otpor. Ako se štrcaljka od 20 ml isprazni brže od 4 sekunde, otpor se smatra niskim. Ali štrcaljka mora biti netaknuta. Prvo morate provjeriti štrcaljku u staklu, kako ne biste brkali svojstvo vene sa svojstvom čvrstog klipa štrcaljke.

Ako se postigne dobar protok krvi iz arterije i ne otkrije se venska stenoza, defekt proteze se zašije, uspostavi se protok krvi u protezi i pristup se odmah može koristiti za hemodijalizu. Venska stenoza je češća. Ako je tehnički izvedivo, stenoza se može potvrditi intraoperativno angiografijom.

Zadatak kirurga je održavanje vaskularnog pristupa. Ako se utvrdi venska stenoza u području venske anastomoze, u većini slučajeva može se izvršiti rekonstrukcija venske anastomoze. Postoje 3 mogućnosti rekonstrukcije:

1) Plastika venske anastomoze. Cjelokupno područje protetsko-venske anastomoze se izolira od ožiljaka, disecira stenozirano područje uzduž (s nastavkom reza po potrebi i duž proteze) i ušije flaster od sličnog materijala (PTFE). .

2) Venska reanastomoza. Proteza se može odrezati od vene i napraviti nova anastomoza s drugom venom odgovarajućeg promjera, ako je takva dostupna u blizini.

3) Proksimalna venska reanastomoza (bypass reanastomoza) je najčešća i najjednostavnija opcija. Potrebno je istaknuti protezu i odrezati u blizini venske anastomoze; zatim, iz zasebnog reza, izolirajte venu "fistulu" drenirajući je iznad identificirane stenoze; produžite protezu kraj do kraja segmentom slične proteze potrebne duljine; Ovako izdužena proteza nosi se pod kožom do gore označene vene i ušije se u nju kraj na stranu ili kraj na kraj.

Teško je precijeniti prednosti trenutne venske rekonstrukcije: prvo, uklanja se uzrok tromboze, stenoza; drugo, proteza se može koristiti odmah nakon operacije; treće, nema potrebe za kateterizacijom središnje vene; četvrto, poštuje se princip štednje vaskularnih resursa, jer se ista vena koristi iznad stenoze. Ako se rekonstrukcija anastomoze ne izvede s otkrivenom stenozom, vjerojatno će doći do recidiva tromboze unutar nekoliko dana ili tjedana.

Moguće je otkriti i korigirati stenoze unaprijed, bez čekanja na trombozu. Redovitim praćenjem vaskularnog pristupa mogu se zabilježiti znakovi smanjenog protoka krvi. Stenoza se potvrđuje elektivnom angiografijom. Korekcija stenoze izvodi se endovaskularnom angioplastikom ili planski opisanom rekonstrukcijom anastomoze.

9. hemodinamske komplikacije. Neprirodno ispuštanje krvi iz arterije u venu, zaobilazeći periferni kanal, dovodi do poremećaja regionalne i sistemske hemodinamike. Volumetrijski protok krvi kroz protezu od 6 mm rijetko prelazi 1 L/min, pa su hemodinamske komplikacije s AV protezom rjeđe. Te su komplikacije karakterističnije za nativnu proksimalnu (na brahijalnoj arteriji) ili, rjeđe, distalnu (na radijalnoj arteriji) AVF. Tijekom "života" nekih AVF, anastomoza se postupno rasteže, arterija i vena se šire, što dovodi do povećanja volumetrijskog protoka krvi, ponekad do 2-3 l / min. Promjer sintetičke AV proteze je konstantan - 6 mm, a protok krvi u maloj mjeri raste s vremenom.

Postoje 3 vrste poremećaja: sindrom krađe, sindrom venske hipertenzije, zatajenje srca.

Sindrom krađe se razvija kada stupanj ranžiranja krvi preko periferije premašuje kompenzacijske sposobnosti uda. Činjenica je da AVF i AVP često "oduzimaju" ne samo cijeli glavni protok krvi iz proksimalne arterije, već i dio retrogradnog protoka krvi iz distalne arterije, koji osiguravaju kolaterale. Ozbiljnost kliničke slike sindroma krađe ovisi o stupnju oštećenosti kolateralnog krvotoka i mogućnostima tog kolateralnog krvotoka. U blagim slučajevima, pacijenti su zabrinuti zbog bljedila i hladnoće ruku, stalno nose rukavice. Ovisno o težini, pridružuju se utrnulost, stalna bol u prstima i rukama, slabost mišića, suha gangrena prstiju. Liječenje teških slučajeva je hitna ligacija pristupa. Nakon prestanka ranžiranja krvi, poboljšanje nastupa već u prvoj minuti, simptomi se potpuno povlače. U nekim slučajevima dobar učinak može se postići djelomičnim podvezivanjem (suženjem) vene (protezom).

Stealov sindrom i ishemijsku neuropatiju ne treba brkati. U potonjem slučaju, intenzivna bol duž živca (obično medijana) značajno se povećava tijekom dijalize. U interdijaliznom razdoblju mogu izostati ili biti neizraženi.

Postoji još jedna komplikacija praćena bolovima u ruci - sindrom karpalnog tunela. Ovaj problem nije povezan s funkcioniranjem AVF-a, očituje se kod pacijenata koji su dugo na dijalizi, uzrokovan je amiloidozom i kompresijom živca medijanusa u kanalu ispod retinakuluma tetive fleksora. Pacijenti se žale na bol u ruci stalne prirode u području odgovornosti medijalnog živca i nemogućnost potpunog ispravljanja prstiju.

Sindrom venske hipertenzije razvija se u pozadini stenoze ili okluzije središnje vene. Manifestira se edemom udova, cijanozom i trofičkim poremećajima do čira (obično na stražnjoj strani ruke). Ozbiljnost sindroma ovisi o veličini AVP pražnjenja, stupnju stenoze subklavijske (ili/i brahiocefalne) vene i razvoju kolaterala venskog odljeva na prsima. Korekcija sindroma venske hipertenzije u slučaju stenoze može se uspješno izvesti endovaskularnom angioplastikom stenoze središnje vene. Kod okluzije to nije moguće. Međutim, vjerojatnost ponovnog pojavljivanja stenoze nakon angioplastike je visoka. Teški slučajevi venske hipertenzije zahtijevaju ligaciju AVF.

Zatajenje srca nakon nametanja AVF i AVP može se pogoršati zbog dodatnog opterećenja srca, čiji je minutni volumen povećan "neaktivnim" volumenom cirkulacije krvi kroz AVP. Ozbiljnost ove komplikacije i potreba za ligacijom pristupa određuje se individualno.

10. Infekcija proteze. Infekcija postoperativne rane u ranom postoperativnom razdoblju obično je povezana s infekcijom proteze. Antibakterijska terapija kada je proteza inficirana, ona je neučinkovita. Takva se proteza mora ukloniti. Proteza se potpuno uklanja ligacijom ili plastikom arterije. Defekt u arteriji može se zašiti kontinuiranim šavom; može se izvesti plastika arterije autovenom. Ako to nije moguće, arterija se može podvezati.

U kasnijim razdobljima infekcija proteze je češće lokalne prirode, povezana s probijanjem i kršenjem pravila asepse na dijalizi. U takvim slučajevima ograničene infekcije radi se rekonstrukcija proteze: izreže se polovica petlje koja nosi fistulu i zamijeni novom protezom. Iz dva reza izdvaja se polovica petlje unutar zdravih (neinficiranih) tkiva izvan zona uboda. Zatim se iz trećeg reza koji graniči s fistulom izrezuje segment proteze koji nosi inficirano područje. Petlja proteze obnavlja se dvjema anastomozama s kraja na kraj pomoću segmenta slične proteze koji se drži ispod kože dalje od zaraženog područja. Dok se dijaliza nastavlja korištenjem druge polovice petlje.

11. Aneurizme proteze. Svaki ubod proteze iglom za dijalizu ostavlja defekt na njezinoj stijenci. Sve punkcije se izvode duž prednje površine proteze, u jednoj liniji. 1 dijaliza - 2 punkcije, tjedan dana - 6 punkcija, unutar mjesec dana - više od 24, godišnje - oko 300 punkcija. Svaki defekt proteze nadomješta se ožiljnim tkivom. Nakon višegodišnje operacije, prednja stijenka proteze se disecira cijelom dužinom, rubovi proteze se razilaze i rade se punkcije u stijenku tzv. prave aneurizme, koja je jednoslojna. vezivno tkivo, koji uključuje kapsulu proteze i kožu s ožiljcima. Uvjetno se može nazvati pravom aneurizmom proteze, budući da se sama proteza ne rasteže. Takve aneurizme, s pravilnom izmjenom mjesta uboda, zamjenjuju protezu cijelom dužinom. Ako su ubodi izvedeni u odabranim područjima, lokalna sakularna degeneracija se razvija brže, ne izgleda estetski ugodno i ograničava zone uboda. stenoza vene i visoki krvni tlak u protezi vjerojatno će pridonijeti bržem razvoju aneurizmi. Obično su najdublja mjesta izbočina obložena starim parijetalnim krvnim ugrušcima. Takve proteze se teže tromboziraju, potreban je balon kateter većeg promjera od uobičajenog. Prave aneurizme AV proteza same po sebi nisu indikacija za bilo kakvu intervenciju. Ponekad, kao rezultat lokalne infekcije ožiljnog tkiva na mjestu uboda, stijenka aneurizme postane toliko istanjena da postoji opasnost od rupture. U tom slučaju protezu je potrebno ligirati uzvodno. U rijetkim slučajevima raširene infekcije takvih proteza, njihovo uklanjanje može biti tehnički teško. Kao posljedica dugotrajne latentne infekcije, čahura oko proteze značajno se zadeblja, poprima hrskavičnu gustoću te tako djeluje kao zaštitna osovina koja lokalizira žarište infekcije. Proteza se može ukloniti iz dugih rezova, često u fragmentima, zajedno s okolnim tkivima.

Ponekad tijekom dijalize, bočni ili stražnji zid proteza. Ovdje je teže izvesti hemostazu prstom nego na prednjoj stijenci. U tom slučaju u blizini proteze nastaje hematom. Ako je defekt stijenke proteze velik (uzdužna rana iglom), može nastati lažna aneurizma. Lažna aneurizma je zaobljeni hematom s unutarnjom šupljinom, u kojoj se bilježi turbulentni protok krvi. Na palpaciji se utvrđuje izrazita pulsacija hematoma i sistolo-dijastoličko prijateljstvo. Pulsirajući hematomi su uvijek napeti i mogu dovesti do kompresije i tromboze proteze. Operacija se izvodi: šivanje defekta proteze; ili zamjena segmenta proteze koji nosi defekt segmentom nove slične proteze. Ako je rano nakon operacije nastala aneurizma u području anastomoze, potrebno je učiniti reviziju i zašiti defekt anastomoze. Ako se aneurizma pojavila kasno u području anastomoza, treba posumnjati na infekciju i eroziju. U tom slučaju preporuča se prethodno, prije revizije, izolirati brahijalnu arteriju iz zasebnog reza iznad i uzeti je na držač. Takva proteza podliježe uklanjanju, arterija u zoni anastomoze - plastična ili ligacija.

12. Budućnost proteza? Vjerojatno ne za sintetiku. Pomama za politetrafluoroetilenskim protezama već je prošlost. U Sjedinjenim Američkim Državama 1980-ih, do 80% primarnih vaskularnih pristupa izvedeno je korištenjem komercijalnih proteza. Danas većina kirurga u svijetu podržava prioritet pomaknutih vena (transpozicija vena na rukama, korištenje velike vene safene kao proteze) nad sintetskim protezama. Ali praksa pokazuje da je apsolutno nemoguće bez sintetičkih proteza. Oni čvrsto zauzimaju svoju značajnu nišu u strukturi kirurgije vaskularnog pristupa za hemodijalizu. Aktivno se traže i razvijaju novi sintetski i biološki materijali za izradu pouzdanijih i trajnijih arterio-venskih proteza.

Vaskularne proteze stupaju u interakciju s krvlju i okolnim tkivima, stoga su, zbog svoje inherentne trombogenosti, ubrzo nakon implantacije, sintetičke proteze prekrivene fibrinom i trombocitima. Ova obloga zadržava trombogenost i stabilizira se godinu ili više nakon operacije. Zacjeljivanje sintetske proteze odvija se kroz dva mehanizma - migracijom endotelnih stanica duž implantata i urastanjem kapilara.

Opseg endotelizacije značajno varira kako endotelne stanice migriraju iz arterije na površinu proteze. Iako ovaj proces može kulminirati potpunom endotelizacijom u životinjskim modelima, kod ljudi sintetičke vaskularne proteze nikada ne tvore monosloj endotelnih stanica. Kapilare rastu iz okolnih tkiva. Stupanj ugradnje varira od poroznosti proteze, što je veća poroznost, to žile jače prodiru u nju.

Sintetičke vaskularne proteze od dakrona

Sintetičke Dacron proteze izrađuju se od polifilamentnih poliesterskih niti koje su tkane ili tkane na posebnim strojevima. Tkani nadomjesci posuda od dakrona sastoje se od niti isprepletenih pod pravim kutom. Takvi protetski materijali imaju krutu strukturu, a njihovi odrezani rubovi se lako odmotaju. Malo su propusni za krv (minimalno krvarenje tijekom implantacije), ali imaju loše karakteristike rukovanja i vrlo nisku elastičnost.

Kod pletenih proteza, niti su raspoređene u obliku petlji koje pokrivaju jedna drugu. Petlje mogu biti usmjerene u uzdužnom ili poprečnom smjeru. Proteze s uzdužnim tkanjem su stabilnije i većina trenutno dostupnih proteza ima sličnu konfiguraciju. Pletene proteze karakterizira relativno visoka poroznost, stoga je za sprječavanje krvarenja potrebno izvršiti njihovu preliminarnu trombozu. Sklone su širenju tijekom vremena, ali potiču urastanje okolnih tkiva i imaju izvrsna svojstva rukovanja. Posljednjih godina većina pletenih vaskularnih proteza impregnirana je kolagenom, albuminom ili želatinom, čime se eliminira potreba za prethodnom trombizacijom. Postoje dokazi da takvi premazi mogu smanjiti ranu trombogenost površine vaskularne proteze, uz očekivano poboljšanje prohodnosti. Međutim, u randomiziranom ispitivanju nije dokazano smanjenje gubitka krvi ili poboljšanje prohodnosti.

Pletene vaskularne proteze mogu se učiniti mekšima dodavanjem niti u tkanje pod pravim kutom u odnosu na površinu. Velur površina potiče stvaranje stabilne neointime. U pravilu se izrađuju valovite Dacron proteze koje im daju fleksibilnost, elastičnost i stabilnost oblika.

Rastezljive politetrafluoretilenske proteze

Vaskularne proteze od ekspandiranog politetrafluoroetilena (rPTFE) proizvode se prešanjem PTFE polimera, što rezultira materijalom koji se sastoji od gustih čvorova isprepletenih tankim vlaknima. Razmak između pojedinih vlakana u njima je manji nego između vlakana u Dacron protezama, zbog čega ima veliku poroznost i nisku propusnost. PTFE je inertna tvar s negativnim nabojem, što čini protezu hidrofobnom. Neke vaskularne proteze presvučene su tankom vanjskom ovojnicom kako bi se povećala čvrstoća stijenke i dodatno smanjila propusnost. Trenutno se PTFE proteze proizvode s tankom stijenkom, što poboljšava njihova manipulativna svojstva i povećava uzdužnu elastičnost. Vanjska potpora pomaže spriječiti njihovo savijanje u području zglobova i time dugoročno povećati prohodnost. Međutim, u prospektivnom randomiziranom ispitivanju, korištenje vanjske podrške nije pokazalo poboljšanje u prohodnosti.

Neki kirurzi preferiraju PTFE proteze u odnosu na Dacron proteze zbog njihove veće otpornosti na infekcije i niske trombogenosti u subgroin transplantatima.

Samo je jedna randomizirana komparativna studija vaskularnih proteza od Dacron i PTFE u kirurgiji aorte pokazala njihova ekvivalentna svojstva.

Dobrobit PTFE vaskularnih proteza u revaskularizaciji donjih udova nedavno je procijenjena u randomiziranoj studiji koja je pokazala usporedive rezultate s PTFE i Dacron vaskularnim nadomjescima.

Mehanizam insuficijencije vaskularnih proteza

Mehanizam kvara sintetičkih vaskularnih proteza razlikuje se od onog kod venskih graftova. Glavni uzroci insuficijencije proteza uključuju trombogenost njihova lumena, neusklađenost elastičnosti i hiperplaziju intime u području anastomoze.

Trombogenost lumena, zasijavanje endotelnih stanica i antitrombotske prevlake vaskularnih proteza

Kod ljudi se u sintetskim žilama ne stvara jednosloj endotelnih stanica. Time površina proteze zadržava trombogena svojstva s trajnom aktivacijom trombocita i rizikom od tromboze. Vjeruje se da je odsutnost monosloja endotelnih stanica ključni čimbenik u okluziji proteze, pa stoga oblaganje njezine unutarnje površine endotelnim stanicama omogućuje stvaranje funkcionalne biološke proteze. Taj se proces naziva "zasijavanje endotelnih stanica".

Prilikom sjetve potrebno je fiksirati endotelne stanice na površini proteze. Mogu se dobiti iz vene, potkožnog masnog tkiva ili omentuma i stabilizirati u kulturi tkiva. Endotelociti se zatim inkubiraju na unutarnjoj površini plastike, pri čemu nastaje stabilan endotelni monosloj. Sjetva endotelnih stanica provodi se u 1 ili 2 faze. Dvostupanjsko sijanje sastoji se od dobivanja male količine endoteliocita iz periferne vene, razmnožavanja stanica u kulturi i njihove naknadne fiksacije. Cijeli proces obično traje do 8 tjedana. S jednostupanjskim sijanjem, veliki broj endoteliocita se dobiva iz omentuma i odmah se fiksira na unutarnjoj površini nove posude.

U pokusima na životinjama, korištenje plastičnih posuda obloženih endotelnim stanicama rezultiralo je značajnim povećanjem stope prohodnosti i smanjenjem trombogenosti vaskularnih proteza. Međutim, u kliničkim uvjetima, uglavnom zbog metodoloških poteškoća, dobiveni su razočaravajući početni rezultati. Nedavne studije ukazuju na izvedivost dvostupanjskog nasađivanja endotelnih stanica u kliničkim uvjetima. Otkrili su povećanje učestalosti prohodnosti proteze prilikom zaobilaženja žila ispod ingvinalnog ligamenta i koronarnih arterija. Trenutačno se čini da je sjetva endotelnih stanica preskup postupak da bi se preporučio za široku upotrebu. Međutim, u budućnosti će napredak u tehnologiji stanične i rekombinantne DNA omogućiti korištenje endotelnih stanica kao transporta za ciljanu gensku terapiju koja smanjuje trombogenost proteze, kao i hiperplaziju glatkih mišićnih stanica i intime, kako u plastičnim žile i autovenski transplantati.

U pokušaju smanjenja trombogenosti unutarnje površine lumena također se koristi modifikacija proteza. Dakle, ugljična prevlaka stvara negativan naboj, što smanjuje trombogenost. Studije na životinjama pokazale su da uporaba PTFE posuda obloženih ugljikom smanjuje fiksaciju trombocita, iako randomizirana ispitivanja nisu pokazala značajno povećanje propusnosti.

Razvijene su dakronske posude malog promjera obložene heparinom i zapečaćene kolagenom. Karakterizira ih smanjena agregacija trombocita u ranom razdoblju. Međutim, postoji mali rizik od povećane agregacije u senzibiliziranih bolesnika. Randomizirano ispitivanje na 209 pacijenata s femoralno-poplitealnom premosnicom pokazalo je značajno povećanje stope prohodnosti takvih vaskularnih nadomjestaka u usporedbi s PTFE-om (55% naspram 42% nakon 3-4 godine), ali, što je još važnije, značajno povećanje udova štedeći .

Eksperimentalne studije su pokazale da uporaba proteza s fluoropolimerom uzrokuje manje izraženu reakciju tkiva i smanjuje trombogenost. U bliskoj budućnosti takve će umjetne posude postati komercijalno dostupne. U međuvremenu, nema kliničkih podataka koji potvrđuju prednosti ovih proteza.

Neusklađenost elastičnosti i hiperplazija intime u području anastomoze

Neusklađenost elastičnosti nastaje zbog različitih svojstava proteze i arterije. Elastična arterija služi kao spremnik, pohranjuje energiju tijekom sistole, koja se oslobađa tijekom dijastole. Korištenje tvrdog kanala smanjuje ovu pulsirajuću energiju za 60%. Kod umjetnih proteza nesklad u elastičnosti je posebno izražen u području anastomoze. Paradoksalno povećanje elastičnosti uočava se u nekoliko milimetara s obje strane anastomoze - zona paraanastomotske hiperelastičnosti. Hiperplazija intime pretežno se razvija u tim područjima.

Neusklađenost elastičnosti rezultira zonom prekomjernog mehaničkog stresa, što može inicirati proliferaciju glatkih mišićnih stanica s naknadnom proizvodnjom izvanstaničnog matriksa. Promjene elastičnosti također utječu na protok i smično naprezanje. Turbulentno strujanje uzrokuje smični stres, koji zauzvrat može inicirati stanične promjene što dovodi do hiperplazije intime. Eksperiment je otkrio odnos između elastičnosti proteze i prohodnosti.

Poliuretanske proteze

Poliuretani su segmentirani polimeri s tvrdim (uretanska skupina) i mekim (makromonomer) mjestima. Poliuretani imaju superiorna viskoelastična svojstva u usporedbi s PTFE i Dacron, kao i superiornu kompatibilnost s krvlju i tkivom. S obzirom na te karakteristike, aktivno se pokušava nabaviti poliuretanska vaskularna proteza za klinička primjena. Nažalost, rano Klinička ispitivanja pokazuje se niska prohodnost i sklonost degradaciji uz nastanak aneurizmi.

Nedavno je razvijena kemijska modifikacija koja omogućuje dobivanje biološki stabilnih poliuretanskih vaskularnih proteza koje ne podliježu degeneraciji. Neki od njih se trenutno koriste u kliničkoj praksi, ali se ne koriste rutinski u perifernoj vaskularnoj kirurgiji.

Provođenje sesije pročišćavanja krvi hemodijalizom zahtijeva pristup pacijentovom krvožilnom sustavu, čiji je smisao dobivanje dovoljnog volumena krvi da prođe kroz dijalizator i vrati se u tijelo. Više krv će proćičišćenje u dijalizatoru, učinkovitija je hemodijaliza.

Postoje privremeni i trajni vaskularni pristupi za provođenje programske hemodijalize. Prvi se koriste za hitno povezivanje pacijenta s opremom u slučaju prijetećih stanja ili nemogućnosti korištenja stalnih pristupa, drugi - dugotrajno osiguravaju pročišćavanje krvi pacijenata, a time i mogućnost punog života.

Glavni privremeni pristup je kateterizacija glavnih vena posebnim kateterima s jednim ili dva lumena koji omogućuju uzimanje krvi i njezino vraćanje nakon pročišćavanja u dijalizatoru. Najčešća metoda ugradnje katetera u središnje vene prema metodi Seldinger. Koristi se kateterizacija femoralne vene (nije dopušteno pri planiranju transplantacije bubrega davatelja) i unutarnje jugularne vene. Potonja tehnika ima značajne prednosti, jer dovodi do manje vaskularne stenoze i osigurava visoku razinu protoka krvi. Kateteri za kateterizaciju velikih krvnih žila proizvode se industrijski u obliku posebnih sterilnih setova, koji uključuju same katetere i dodatne uređaje: žicu vodilicu, punkcijske tunel dilatore, punkcijske igle, skalpel, šavni materijal i sl., koji omogućuju manipulaciju osigurati vaskularni pristup u najkraćem mogućem vremenu. Rok upotrebe takvih katetera je 14-21 dan.

Postoje i takozvani trajni kateteri za dugotrajnu dijalizu. Koriste se u slučajevima rekurentne tromboze arteriovenskih fistula, s niskim krvnim tlakom (KT) u bolesnika, s malim kalibrom perifernih žila koje sprječavaju stvaranje trajnih pristupa za hemodijalizu. Posebnost trajnih katetera je prisutnost Dacron manšeta na njihovoj površini, koje se nalaze u potkožnom tunelu, čvrsto fiksirajući kateter i sprječavajući infekciju njegovog kreveta. Takvi kateteri, uz pravilnu higijensku njegu i redovito ispiranje lumena otopinom heparina, mogu funkcionirati nekoliko godina.

Arteriovenske fistule za programiranu hemodijalizu - glavna vrsta vaskularnog pristupa za povezivanje uređaja za umjetni bubreg. Princip na kojemu se temelji funkcioniranje arteriovenskih fistula žila na ekstremitetima je stvaranje stalnog istjecanja krvi iz arterije u venu, što sprječava trombozu i omogućuje primanje redovite i velike količine krvi za pročišćavanje u “ aparat za umjetni bubreg. Najčešće su Cimino i Breshia fistule kod kojih se mikrokirurškom tehnikom formira vaskularna anastomoza između radijalne arterije i cefalne vene u donjem dijelu podlaktice. Rana se čvrsto zašije i ne koriste se umjetni materijali za prolijevanje krvi. U kratkom vremenu (3-4 tjedna) dolazi do arterijalizacije vene glave s proširenjem lumena, zadebljanjem stijenki. Volumen krvi koja prolazi kroz takvu anastomozu doseže 150 ml / min i više. Dio arterializirane vene se punktira s dvije fistulne igle kako bi se dobila krv i vratila nakon procesa pročišćavanja u dijalizatoru. Koriste se i drugi vaskularni pristupi po principu arterijalizacije vena različite lokalizacije. U nedostatku glavnih vena pogodnih za punkciju na donjim ili gornjim ekstremitetima, koriste se venski autotransplantati, na primjer, iz velike vene safene bedra, postavljeni u obliku petlje ili izravnog mosta između velike arterije i vene . Kao vaskularni graft koriste se i posebne sintetičke proteze koje se mogu punktirati dulje vrijeme i nastaviti s programskom hemodijalizom. Formiranje AVF-a bilo kojom metodom provodi se u sterilnim radnim uvjetima pomoću mikrovaskularne opreme (lupa ili mikroskop, mikrovaskularne atraumatske igle i instrumenti). Unutar 3-4 tjedna dolazi do arterijalizacije vene koja postaje pogodna za višestruke punkcije fistulnim iglama. Ponekad, zbog pogoršanja stanja pacijenta, potrebno je ranije započeti spajanje opreme, inače se može susresti s povećanjem broja opasnih komplikacija - krvarenja prema van i u potkožno tkivo, tromboza anastomoze itd.

U tom smislu, hitne sesije hemodijalize moraju se provesti kroz vanjski kateter u jednoj od glavnih vena. Istodobno, formiranje AVF-a provodi se planski i održava se vremensko razdoblje za njihovo "sazrijevanje". Tek kasnije možete prijeći na

koristeći metodu punkcije pristupa plovilima, a zatim uklonite kateter iz vene. Tablica 5 prikazuje indikacije za korištenje različitih vaskularnih pristupa za hemodijalizu u različitim kategorijama bolesnika s akutnim i kroničnim zatajenjem bubrega.