Psihoterapijske metode rada s boli. Bolni sindrom: problem kronične boli Psihološki aspekti boli

LEK TIJA

V.V. Osipova

MMA im. IH. Sechenov

Psihološki aspekti boli

BOL: PSIHOLOŠKI ASPEKTI

Razmatraju se psihološki čimbenici koji određuju pojedinačnu predispoziciju bolnim sindromima, specifičnosti doživljaja boli i bolnog ponašanja te izbor strategija ublažavanja boli. Poseban naglasak je na povezanosti boli i depresije.

Ključne riječi: bol, sindromi kronične boli, depresija, osobine ličnosti, ponašanje s obzirom na bol, strategije ublažavanja boli.

Vera Valentinovna Osipova: [e-mail zaštićen]

Odgovor osobe na bolni podražaj određuje nekoliko čimbenika, uključujući individualne i kulturološke karakteristike pojedinca, prošlo iskustvo, emocionalno stanje u trenutku izlaganja boli, kao i okolnosti pod kojima se javlja. Stoga isti bolni podražaji uzrokuju razliciti ljudi nejednake prirode i ozbiljnosti osjeta. Pokazano je da se pod utjecajem bolnog podražaja aktiviraju mehanizmi triju razina, a bol ima tri glavna radikala: fiziološki (stimulacija nociceptivnih receptora, aktivacija neuropeptida boli), bihevioralni (bolno držanje i izrazi lica, posebni govorni i motorički). aktivnost) i osobne (misli, osjećaji, emocije) . Psihološki čimbenici igraju jednu od glavnih uloga, a doprinos tih čimbenika percepciji boli značajno se razlikuje kada osoba doživljava akutnu, kratkotrajnu bol iu prisutnosti kroničnog bolnog stanja.

Psihološki čimbenici od posebne su važnosti u sindromima kronične boli (CPS). Do danas je najčešće stajalište da su psihički poremećaji primarni, tj. prisutni su u početku čak i prije pojave algičnih tegoba i, moguće, predisponiraju njihovu pojavu. Istodobno, dugotrajna bol može pogoršati emocionalne poremećaje. Najčešći suputnici kronične boli prepoznaju se depresija, anksioznost, hipohondrične i demonstrativne manifestacije. Dokazano je da prisutnost ovih poremećaja povećava vjerojatnost pritužbi na bol i prijelaz epizodne boli u kronični oblik.

B iološki i kognitivni bihevioralni model boli

Za proučavanje sindroma akutne i kronične boli koriste se dva hipotetska modela. Biološki (medicinski) model smatra bol kao osjet temeljen na oštećenju tkiva ili organa, te je koristan za razumijevanje mehanizama akutna bol. U isto vrijeme, ovaj model je nedostatan za objašnjenje nastanka i tijeka kroničnih bolnih stanja. Na primjer, ostaje nejasno zašto dva pacijenta s istom lokacijom i stupnjem oštećenja tkiva mogu imati značajno različit intenzitet boli i sposobnost podnošenja iste.

Prema kognitivno-biheviorističkom modelu , bol nije samo osjet, već kompleks multimodalnih iskustava. U proučavanju boli potrebno je ne samo proučavati njezine senzorne mehanizme, već i uzeti u obzir kognitivne, afektivne i bihevioralne karakteristike koje određuju toleranciju na bol, ponašanje prema boli i sposobnost suočavanja s problemom boli. Pretpostavlja se da u bolesnika s KBS-om kognitivne procjene značajno utječu na afektivne reakcije i ponašanje, određujući tjelesna aktivnost i prilagodba. Glavna pozornost pridaje se različitim ponašanjima (primjerice, pasivnost ili izbjegavanje) i kognitivnim procesima (stav prema onome što se događa, nade, očekivanja itd.), koji mogu ne samo podržati, već i pogoršati problem boli. Primjerice, bolesnici s kroničnom boli koji imaju negativna pesimistična očekivanja o svojoj bolesti često su uvjereni u vlastitu bespomoćnost, nesposobni se nositi s boli i kontrolirati se. Ova vrsta kognitivne procjene ne samo da može "popraviti" problem boli na duže vrijeme, već također može dovesti do pasivnog načina života i ozbiljne psihosocijalne neprilagođenosti. Osim toga, dokazano je da kognitivni procesi mogu imati izravan utjecaj na fiziologiju boli, uzrokujući aktivaciju autonomnih mehanizama.

C h b s c h s

Pri pregledu bolesnika s kroničnom boli liječnik se suočava s nekoliko zadataka: utvrditi postoje li organski preduvjeti za bol, tj. oštećenje organa ili tkiva; saznati je li se takva šteta dogodila u prošlosti i koje su njezine posljedice; dobiti što potpuniju informaciju o medicinskim i drugim intervencijama koje je pacijent prethodno podvrgnuo, kao i o dijagnozama koje su mu postavljene. Često, pretpostavka liječnika da pacijent ima ozbiljnu bolest pridonosi "popravljanju" sindroma boli, njegovom prijelazu u kronični oblik i postaje uzrok duševne patnje pacijenta. Bolesnika treba pažljivo ispitati o okolnostima, uključujući psihološke čimbenike i emocionalna iskustva koja su prethodila ili pratila pojavu boli. Bol u strukturi organskog sindroma obično ima jasnu lokalizaciju i povećava se samo s određenim

pokreta ili manipulacija, često budi bolesnika iz sna. Pacijenti koji pate od psihogenih bolnih sindroma obično imaju lošu lokalizaciju svoje boli; prisutan je u mnogim dijelovima tijela, može se povećati na jednom ili drugom području i ne ovisi o pokretu. Prilikom pregleda pacijenta s neorganskom boli, postoji pretjerana, pa čak i neadekvatna reakcija od strane pacijenta, čak i manje manipulacije od strane liječnika mogu povećati bol. Osim toga, postoji jasna razlika između blago izraženih objektivnih simptoma i jasnog demonstrativnog ponašanja pacijenta.

Sljedeća su pitanja koja mogu pomoći pacijentu s kroničnom boli diferencijalna dijagnoza organski i "psihogeni" bolni sindromi:

Kada se prvi put pojavila bol?

Gdje osjećate bol?

U kojim okolnostima se javlja bol?

Koliko je intenzivna bol?

Je li bol prisutna tijekom dana?

Utječu li pokreti i promjene držanja na bol?

Koji faktori

a) pogoršati bol, b) ublažiti bol?

Otkako ste prvi put osjetili bol, što ste radili manje, a što češće?

Utječe li bol na vaše raspoloženje i utječe li vaše raspoloženje na bol?

Kakav učinak imaju lijekovi na vašu bol?

Tvornički s p r o k o n d e c i o n c h b c

Mentalni poremećaji. Poznato je da psihički

Bolni poremećaji mogu pridonijeti razvoju bolnih sindroma na više načina: u sklopu histeričnog ili hipohondrijskog poremećaja, u kombinaciji s depresijom, anksioznošću te u psihotičnim stanjima.

Bol se često nalazi u bolesnika s demonstrativnim tivno-hipohondar poremećaja iu mnogim je slučajevima jedina manifestacija psihičkog distresa. U pravilu, pacijenti koji ne mogu prepoznati prisutnost psihološkog sukoba izražavaju svoja emocionalna iskustva u obliku boli ili drugih somatskih simptoma i klasificiraju se kao osobe koje imaju somatoformni poremećaj. Takvi pacijenti nesvjesno preuveličavaju svoje simptome kako bi uvjerili liječnika da ima posla s njima ozbiljna bolest. Nije neuobičajeno da pacijenti osjete značajno olakšanje čim liječnik dijagnosticira određenu bolest, pod uvjetom da nije progresivna i ima dobru prognozu.

Bol i depresija. Kronična bol često se javlja zajedno s depresijom. U 30-40% bolesnika s CHD-om, depresija se dijagnosticira u skladu s prihvaćenim dijagnostički kriteriji. Pokazalo se da će depresija pacijenta, u pravilu, prije ili kasnije dovesti do pojave jednog ili drugog sindroma boli - takozvanog sindroma "depresija-bol". Stoga je posebna anketa omogućila identificiranje određene razine depresije kod pacijenata koji pate od CHD-a različite lokalizacije čak i prije nego što su se pojavile prve pritužbe na bol. Prilikom pregleda bolesnika s kroničnim oblicima glavobolje (kronične

LEK TIJA

migrena, kronična glavobolja napetost - HDN) pokazalo se da su emocionalni poremećaji, prvenstveno depresija, jedan od glavnih "kroničnih" čimbenika koji uvjetuju transformaciju epizodnih glavobolja u kronične.

Raspravljaju se o tri moguća mehanizma odnosa između boli i depresije: dugotrajni bolni sindrom dovodi do razvoja depresije; depresija prethodi pojavi boli i često je njezina prva manifestacija; i konačno, depresija i bol se razvijaju neovisno jedna o drugoj i postoje paralelno. Najvjerojatnije je da je depresija najvažniji predisponirajući čimbenik za razvoj kronične boli i transformaciju epizodne boli u kroničnu. Ipak, ne može se poreći da dugotrajni bolni sindrom, koji pacijentu donosi patnju, zauzvrat doprinosi produbljivanju depresivnih i drugih emocionalnih poremećaja. Čak i ako ostavimo po strani pitanje primarnih i sekundarnih depresivnih poremećaja u bolesnika s bolnim sindromom, očito je da je depresija bitna komponenta mnoga stanja kronične boli i zahtijevaju liječenje.

Treba naglasiti da postoji očita veza između depresivnog raspoloženja i uspješnosti bolna osjetljivost. Eksperimenti su pokazali da se kod modeliranja pozadine depresivnog raspoloženja (čitanje tekstova odgovarajućeg sadržaja) smanjila tolerancija ispitanika na hladni stres, dok su pokazatelji intenziteta bol(prema vizualnoj i verbalnoj analognoj ljestvici) ostala nepromijenjena. Naprotiv, poboljšanje raspoloženja popraćeno je povećanjem otpornosti na hladni stres. Pretpostavlja se da pozadina raspoloženja ima učinak na bihevioralnu komponentu odgovora na bolni podražaj, a ne na intenzitet osjeta boli; određuje sposobnost nošenja s boli.

Klinički negativan utjecaj depresije na bolni sindrom može se očitovati: povećanjem intenziteta i trajanja boli, tj. značajno pogoršanje kliničke slike; pojava ili pogoršanje postojeće napetosti mišića; disomnija, kao i pojava ili pojačavanje boli tijekom noćnog sna; opterećujući tijek interiktalnog (bezbolnog) razdoblja (pojava astenije, apatije, psihovegetativnih i psihosomatskih poremećaja).

Među različitim pogledima na blisku vezu između boli i depresije, najpriznatije su ideje o općim neurokemijskim (prvenstveno serotoninskim i noradrenergičkim) mehanizmima ovih dvaju fenomena. Također je pokazano da je u depresiji senzorni prijenos boli olakšan zbog somatskog fokusiranja - pojačana pozornost u zonu boli. Depresivno stanje određuje specifično bolno ponašanje bolesnika s kroničnom boli i značajno ograničava izbor strategija suočavanja s boli, od kojih je najčešća katastrofizacija. Zbog toga bolesnici počinju doživljavati bol kao stanje koje ugrožava njihovo zdravlje ili čak život te postaju još depresivniji. U konačnici gube vjeru u mogućnost prevladavanja problema boli i nadu u izlječenje, vide svoju budućnost kao turobnu i beznadnu.

LEK TIJA

pouzdani i potpuno odbijaju borbu. U bolesnika s CPS-om i depresijom u pravilu je poremećena socijalna i profesionalna prilagodba, a kvaliteta života znatno smanjena.

Antidepresivi i kronična bol . U klasifikaciji koju je razvila Međunarodna udruga za proučavanje boli (IASP), neorganski bolni sindrom u kombinaciji s depresijom smatra se zasebnom kategorijom. Poznato je da je kod takvih bolesnika najučinkovitija psihoterapija i antidepresivi, a ne monoterapija analgeticima. Nedavno su antidepresivi uključeni u standarde liječenja bilo kojeg CHD-a, bez obzira na prisutnost ili odsutnost depresivnih manifestacija. Brojna istraživanja provedena posljednjih godina pokazala su da je učinkovitost antidepresiva u bolnim sindromima 75% i da je rezultat ne samo njihovog izravnog antidepresivnog djelovanja, već i izravnih antinociceptivnih učinaka. Dokazano je da antidepresivi vlastiti analgetski učinak ostvaruju potenciranjem djelovanja egzogenih i endogenih analgetskih tvari - uglavnom opioidnih peptida.

Stoga su kronična bol i depresija visoko komorbidna stanja, uvijek međusobno pogoršavaju kliničke manifestacije i imaju zajedničke patogenetske mehanizme. U liječenju CHD-a, čak i ako je očigledan klinički simptomi depresija nije otkrivena, indicirana je uporaba antidepresiva, koji imaju vlastiti analgetski učinak, a također smanjuju bol, smanjujući anksioznost i depresivne poremećaje.

Bol i tjeskoba. Individualne razlike u odgovoru bolesnika na bol često su povezane s razinom anksioznosti pojedinca. Proučavajući odnos između osobne anksioznosti i stupnja boli koja se javlja u postoperativnom razdoblju, pokazalo se da su najizraženiji osjećaji boli uočeni kod onih pacijenata koji su imali maksimalne pokazatelje osobne anksioznosti u preoperativnom razdoblju. Međutim, povećanje tjeskobe ne dovodi uvijek do povećanja boli. Akutni stres, poput straha, može donekle potisnuti osjećaje boli, vjerojatno stimulirajući otpuštanje endogenih opioida. Također je poznato da tjeskobne misli“Oko” stvarne boli i njezin fokus pojačavaju percepciju boli, dok tjeskoba iz bilo kojeg drugog razloga ima suprotan učinak, ublažava bol.

Poznato je da se primjenom tehnika opuštanja može značajno smanjiti intenzitet boli kod bolesnika s različitim bolnim sindromima. U isto vrijeme, visoka razina anksioznosti kao odgovor na akutni emocionalni stres može poništiti postignuti rezultat i opet izazvati povećanje boli. Osim toga, pacijentova visoka anksioznost negativno utječe na njegov izbor strategija suočavanja s boli. Kognitivno-bihevioralne tehnike su učinkovitije ako se najprije može smanjiti pacijentova razina anksioznosti. Istraživanja su pokazala da najviše učinkovita sredstva za liječenje anksioznih poremećaja, baš kao i za liječenje depresije, su antidepresivi.

Klinička opažanja i studije u kojima su korišteni psihometrijski testovi pokazuju blisku vezu između anksioznosti i depresije, što je posljedica sličnih promjena neurotransmitera u mozgu u tim stanjima. Tako se pokazalo da je učestalost depresivnih poremećaja koji nisu popraćeni anksioznošću izuzetno niska te da se obvezatna kombinacija anksioznosti i depresije ne može svesti na slučajnu podudarnost. Podaci iz niza studija upućuju na to da je od ova dva stanja depresija značajnija za kvalitetu života bolesnika s boli.

Obiteljski, kulturni i društveni čimbenici . Obiteljski, socioekonomski i kulturološki čimbenici, životni događaji iz prošlosti, kao i osobine osobnosti bolesnika mogu pridonijeti razvoju CHD-a. Konkretno, posebna anketa pacijenata s CPS-om pokazala je da njihovi najbliži rođaci često boluju od nesnosne bolove. U takvim "obiteljima boli" tijekom nekoliko generacija može se formirati specifičan obrazac odgovora na bol. Pokazalo se da su se kod djece čiji su se roditelji često žalili na bolove različite bolne epizode javljale češće nego u "bezbolnim" obiteljima. Osim toga, djeca su bila sklona usvojiti bolno ponašanje svojih roditelja. Prošla iskustva, osobito fizičko ili seksualno zlostavljanje, također mogu igrati ulogu u kasnijoj pojavi boli. Osobe koje se bave teškim fizičkim radom sklonije su razvoju kronične boli, često preuveličavaju svoje probleme s boli, tražeći invaliditet ili lakši posao. Također se pokazuje da što je niža kulturna i intelektualnoj razini bolesnika, to je veća vjerojatnost razvoja "psihogenih" bolnih sindroma i somatoformnih poremećaja.

Značajke osobnosti. U literaturi se više puta govori o ulozi osobina ličnosti u razvoju i tijeku bolnih sindroma. Jedan od primjera je dobro poznati opis takozvane migrenske osobnosti, prema kojoj osobe koje boluju od migrene karakteriziraju preosjetljivost na utjecaj čimbenika stresa, jer su uglavnom anksiozni, ambiciozni, izvršni, pomalo rigidni i navikli strogo slijediti općeprihvaćene norme ponašanja. Također je pokazano da ovi pacijenti često imaju visoku motivaciju postignuća: bolesnici s migrenom postavljaju značajne životne ciljeve i u pravilu ih uspješno postižu. Zahvaljujući ovom tipu osobnosti, čak i pacijenti s čestim i teškim napadajima migrene imaju tendenciju zadržati svoje društveni status i uspjeh u struci.

Struktura ličnosti, koja se formira od djetinjstva i u pravilu je genetski i kulturološki uvjetovana, u osnovi je stabilna karakteristika svojstvena svakom pojedincu, a svoju srž uglavnom zadržava i nakon odraslosti. Crte ličnosti određuju čovjekovu reakciju na bol i njegovo bolno ponašanje, sposobnost podnošenja bolnih podražaja, raspon emocionalnih senzacija kao odgovor na bol i načine prevladavanja. Na primjer, utvrđena je značajna korelacija između tolerancije na bol (prag boli) i osobina ličnosti kao što su intra- i ekstravertnost i neuroticizam (neuroticizam). Ekstraver-

življe izražavate svoje emocije tijekom boli i sposobni ste ignorirati bolne osjetilne utjecaje. Istodobno, neurotične i introvertirane (zatvorene) osobe "tiho pate" i osjetljivije su na sve bolne podražaje. Osim toga, ljudi s optimističnim pogledom na život lakše podnose bol od pesimista.

Psihički čimbenici i kvaliteta života "bolesnih" bolesnika

Poznato je da bol, osobito u kroničnom tijeku, može dovesti do značajnog smanjenja radne sposobnosti bolesnika, ograničavanja društvene aktivnosti i obiteljski odnosi, tj. značajno narušava kvalitetu života bolesnika. Očito je da su intenzitet, učestalost i trajanje boli od velike važnosti za dobrobit bolesnika. Istodobno, čini se očitim da kvalitetu života određuju ne samo karakteristike samog sindroma boli, već je uvelike uvjetovana stanjem bolesnika izvan boli.

U jednoj od domaća istraživanja pokazalo se da je, unatoč činjenici da je intenzitet glavobolje u bolesnika s TTH bio značajno manji nego u skupini s migrenom, kvaliteta života bolesnika s TTH bila značajno niža. U drugoj studiji pokazalo se da vodeću ulogu u formiranju niske kvalitete života u bolesnika s migrenom igraju ne toliko karakteristike koje izravno određuju težinu napadaja, kao što bi se moglo očekivati ​​(npr. visoka frekvencija napada), koliko komorbiditetnih poremećaja u interiktnom razdoblju. Utvrđeno je da su vodeći komorbidni poremećaji "odgovorni" za nisku kvalitetu života pacijenata s migrenom depresija, anksioznost, kao i s njima usko povezani poremećaji spavanja i napetost perikranijalnih mišića. U istoj studiji, posebnom statističkom metodom, pokazalo se da je kvaliteta života u migreni tješnje povezana s razinom depresije nego s razinom anksioznosti.

Dakle, poremećaji povezana bol Emocionalni poremećaji i poremećaji ličnosti koji se javljaju u bezbolnoj fazi prvenstveno mogu narušiti kvalitetu života bolesnika ništa manje od samog bolnog sindroma. Ovi komorbidni poremećaji u bolesnika s bolnim sindromom trebaju biti usmjereni na klinički pregled, a njihovo liječenje, uz ublažavanje boli, treba biti jedan od ciljeva. kompleksna terapija sindrom boli. Takav integrirani pristup neće samo smanjiti stvarne manifestacije boli ali i poboljšati stanje u bezbolnom razdoblju te značajno poboljšati kvalitetu života bolesnika s akutnim, a posebice CPS-om.

P u l t e

Cjelokupan niz bihevioralnih reakcija koje se javljaju kod osobe tijekom razdoblja akutne ili kronične boli objedinjen je pojmom "bolno ponašanje", koji uključuje verbalne (izgovaranje pritužbi, uzvike, uzdahe, stenjanje) i neverbalne reakcije (grimase bol, antalgično držanje, dodirivanje bolnih područja, ograničenje tjelesne aktivnosti, lijekovi). Bolno ponašanje pojedinca ne ovisi samo o

LEK TIJA

priroda i intenzitet boli, ali je, u velikoj mjeri, određena karakteristikama njegove osobnosti i vanjskim čimbenicima, kao što je reakcija ljudi oko njega. Dakle, što više pažnje i podrške pacijent dobiva od drugih, to on češće koristi bolno ponašanje za vlastite ciljeve, što u konačnici dovodi do fiksacije i perzistencije problema boli. Osim toga, takve manifestacije ponašanja boli kao što su ograničenje tjelesne aktivnosti, prisilno držanje, potreba za vanjskom pomoći itd., Sami po sebi ograničavaju aktivnost i prilagodbu pacijenta i "isključuju" ga iz normalnog života na duže vrijeme.

Pokazalo se da je stupanj bolnog ponašanja u korelaciji sa subjektivnom procjenom intenziteta boli od strane bolesnika: što je subjektivni intenzitet boli veći, to je bolno ponašanje izraženije. Značajan utjecaj na prirodu boli ponašanja u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću imaju kognitivni čimbenici, poput stava prema svojoj bolesti, spremnosti na „borbu“, nade u ozdravljenje ili, obrnuto, nedostatka vjere u izlječenje. Primjećeno je, primjerice, da vjernici lakše podnose bol i brže pronalaze načine kako ih prevladati.

Strategije pan ko m e n cije

Sposobnost "bolnih" pacijenata da se nose sa svojom boli bila je predmet mnogih posebnih istraživanja. Skup kognitivnih i bihevioralnih tehnika koje bolesnici s KBS-om koriste kako bi se nosili sa svojom boli, smanjili njezin intenzitet ili se pomirili s njom, tzv. strategije suočavanja ili strategije suočavanja(strategije suočavanja, od engleskog to cope - nositi se). Od posebne su važnosti strategije suočavanja s kroničnom boli. Prema jednoj od široko korištenih metoda za proučavanje strategija suočavanja s boli, najčešće je nekoliko strategija suočavanja: skretanje pažnje s boli, reinterpretacija boli, ignoriranje boli, molitva i nada, katastrofiziranje. Dokazana je značajna povezanost između vrste korištenih strategija suočavanja i takvih parametara kao što su intenzitet boli, opće tjelesno blagostanje, stupanj aktivnosti i izvedbe te razina psihološke nelagode (distresa). Primjerice, pokazalo se da migrenski bolesnici tipično koriste mehanizme "potiskivanja" svojih emocija (agresije, ljutnje, straha), izbjegavanja društvenih i tjelesnih aktivnosti, katastrofiziranja, kao i "sublimacije", tj. zamjena zabranjenih poriva i želja prihvatljivijim i društveno prihvatljivijim. Napominje se da kršenje strategija suočavanja sa stresom i bolešću (u slučaju prevlasti negativnih maladaptivnih strategija i bespomoćnosti nad aktivnim, pozitivnim) igra važnu ulogu u pogoršanju kliničke manifestacije sindrom boli i stvaranje atipičnih oblika.

Pokazalo se da obuka u korištenju naprednijih strategija može poboljšati psihološku kontrolu boli, povećati tjelesnu aktivnost i kvalitetu života bolesnika.

Zaključak

Psihološki čimbenici određuju predispoziciju pojedinca za razvoj sindroma boli, imaju značajan utjecaj na iskustvo

LEK TIJA

bol, bolno ponašanje i izbor strategija suočavanja igraju vodeću ulogu u transformaciji epizodne boli u kroničnu bol, au velikoj mjeri i na kvalitetu života bolesnika, izglede liječenja i prognozu. U liječenju bolnih sindroma, osobito onih s kroničnim tijekom, potrebno je uzeti

uzeti u obzir brojne kognitivno-bihevioralne aspekte i, uz psihotropne lijekove, uključiti specifične tehnike u terapijske režime, kao što su psihološka relaksacija, auto-trening, biofeedback, kao i poučavanje progresivnijim strategijama za suočavanje s boli.

		I T E R A T U R A
1. Tyrer S.P. Psihološki i psihijatrijski	N Y: Elsevier, 1994;127-48.		sindromi i definicije pojmova boli. 2
procjena pacijenata koji pate od boli. U: G. Gebhart,		Keefe F.J., Lefebvre J. Ponašanje protiv boli	izd. Seattle: IASP Press, 1994;53-6.
D.L. Hammond i T.S. Jensen (ur.). Proc od	pojmovi: kontroverze, trenutni status i budućnost		32. Vorobieva O.V. Sposobnosti
VII Svjetski kongres boli. N Y: Elsevier,	pravcima. U: G. Gebhart, D.L. Hammond		antidepresivi u liječenju kroničnih
	i T.S. Jensen (ur.). Proc VII svj		bol. Farmateka 2007;12(146):92-7.
2. Bol: vodič za liječnike i studente.	Kongres boli. N Y: Elsevier, 1994;127-48.		33. Solovieva A.D., Akarachkova E.S.,
ur. akad. OVNOV N.N. Yakhno.	16. Rudy T.E., Kerns R.D., Turk D.C. Kronično		Toropina G.G. itd. Kliničko iskustvo
M.: MEDpress-inform, 2009; 304 str.	bol i depresija: prema kognitivno-ponašanju		primjena duloksetina (Cymbalty) u
3. Sanders S.H. Bihevioralna procjena kliničke	model oralne medijacije. Pain 1988;35:129-40.		terapija kronične kardialgije. Lech
cal pain: procjena trenutnog statusa. U:		Turk D.C., Rudy T.E. kognitivni čimbenici i	Nerv Bol 2007;3(22):26-30.
M. Hersen, R.M. Eisler, P.M. Miller (ur.).	stalna bol: pogled u Pandorinu kutiju.		34. Fishbain D.A., Gutler R.,
Napredak u modificiranju ponašanja. Vol.8. NY:	Cogn Ther Res 1992;16:99-122.		Rossomoff H.L. et al. Podaci temeljeni na dokazima
Academic Press, 1979.		Tyrer S.P. Psihologija, psihijatrija i kronologija	ublažavanje bolova antidepresivima. Ann Med
4. Podchufarova E.V. Vrijednost skeleta	ic Bol. Oxford, 1992;112-4.
poremećaji mišića i psihički		Fields H. Depresija i bol: neurobio-	35. Taenzer P., Melzack R., Jeans M.E.
čimbenici u razvoju kronične boli	logički model. Neuropsychol Behav Ther		Utjecaj psiholoških čimbenika na postoperativno
lumbosakralni sindromi			tivnu bol, raspoloženje i potrebe za analgeticima.
lokalizacija: Dis. ... kand. med. znanosti. M.,		Tyrer S.P. Psihijatrijska procjena kroničnog	Pain 1986;24:331-42.
	bol. Brit J Psychiatr 1992;160:733-41.		36. Absi M.A., Rokke P.D. Može li nam anksioznost pomoći
5. E. V. Podchufarova, N. N. Yakhno i Alekseev		Lipowski Z.J. Somatizacija: Pojam	tolerirati bol? Pain 1991;46:43-51.
V.V. itd. Kronični bolni sindromi	i kliničke primjene. Am J Psych		37. Mallow R.M., West J.A., Sutker P.B.
lumbosakralna lokalizacija:	1988;145:1358-68.		Anksioznost i reakcija na bol se mijenjaju tijekom liječenja
važnost strukturnih mišićno-koštanih		Smulevich A.B. Depresija kod	ment: senzorna analiza odluka. Bol
poremećaja i psiholoških čimbenika.	somatskih i duševnih bolesti.
Bol 2003; 1: str. 38-43 (prikaz, ostalo).			38. Ryabus M.V. Liječenje glavobolje
6. Kolosova O.A., Osipova V.V.		Haythornthwaite J.A., Sieber W.J.,	napon metodom bioloških
Moderni aspekti klinike i	Kerns R.D. Depresija i kronična bol		Povratne informacije. Dis. … kand. med. znanosti.
patogeneza migrene. Zhurn neuropatol i	iskustvo. Pain 1991;46:177-84.
psihijatar 1991;5:104-6.		Shtribel H.W. Terapija kroničnih	39. McCracken L.M., Gross R.T. Ima tjeskobu
7. Voznesenska T.G. kronična bol i	bol: praktični vodič. ur.		utjecati na suočavanje s kroničnom boli? Clin J Bol
depresija. Farmateka 2008;6(160):10-5.	N.A. Osipova, A.B. Danilova,
8. Osipova V.V. Migrena: klinička	V.V.Osipova. Po s njim. M.: GEOTAR-		40 Ross D.M., Ross S.A. Bol u djetinjstvu: cur-
psihološka analiza, kvaliteta života,	Mediji, 2005. (monografija).		pitanja najma, istraživanje i praksa. Baltimore:
komorbiditet, terapijski pristupi.		Blumer D., Heilborn M. Kronična bol kao a	Urban i Schwarzenberg, 1988.
Dis. ... dr. med. znanosti. M., 2003. (monografija).	varijanta depresivne bolesti: dis-		41. Flor H., Turk D.C., Rudy T.E. Bol i
9. Wade J.B., Price D.D., Hamer R.M. et al.	narudžba. J Nerv Ment Dis 1981;170:381-406.		obitelji II. Procjena i liječenje. Bol
Analiza emocionalne komponente kroničnog	26. McCaul K.D., Malott J.M. Odvlačenje pažnje
bol. Pain 1990;40:303-10.	i suočavanje s boli. Psihološki bik		42. Robinson J.O., Alverez J.H., Dodge J.A.
10. Aleksandrovski Yu.A., Yakhno N.N.,			Životni događaji i obiteljska anamneza u djece sa
Avedisova A.S. itd. Psihijatrijski,		Fordyce W.E. Bihevioralne metode za kon-	ponavljajuća bol u trbuhu. J Psychosom Res
psihološki i neurološki	kontrolu kronične boli i bolesti. Sv. Louis:		1990;34(2):171-81.
karakteristike bolesnika s kroničnim	C.V. Mosby, 1976.		43. Waddell G., Pilowsky I., Bond M.R.
bol u leđima. Zhurn nevrol i psihijatar	28. Zelman D.C., Howland E.W.,		Klinička procjena i interpretacija bolesti
2002; 103 (4): 26-31.	Nichols S.N. et al. Učinci induciranih		ponašanje u križobolji. Pain 1989;39:41-53.
11. Alekseev V.V. Kronične glavobolje	raspoloženje na laboratorijsku bol. Bol		44 Baskin S.M. Osobnost i migrena.
bol. Klinika, dijagnoza, patogeneza.			Glavobolja 1995;7:380-1.
		Wayne A.M., Danilov A.B., Danilov Al.B.	45. Gould R., Miller B.L., Goldberg M.A. The
12. Lynn R., Eysenck H.J. tolerancija na bol	Nociceptivni fleksorni refleks:		valjanost histeričnih znakova i simptoma. J
ekstravertnost i neuroticizam. Percept Mot	metoda proučavanja moždanih mehanizama		Nerv Ment Dis 1986;174:593-7.
Vještine 1961;12:161-2.	kontrola boli. Zhurn neuropatol i		46. ​​​​Fishbain D.A., Goldberg M., Beagher B.R.
13. Goadsby P., Silberstein S., Dodick D. (ur.).	psihijatar 1996;1:101-7.		Muške i ženske kategorije bolesnika s kroničnom boli
Kronična svakodnevna glavobolja za kliničare.		Geisser M.E., Robinson M.E., Keefe F.J.	utvrđeno DSM-III psihijatrijskim dijagnostičkim kriterijem
Hamilton, London: B.C. Decker Inc., 2005.	et al. Katastrofiranje, depresija i senzacija		ria. Pain 1986;26:181-97.
14. Keefe F.J. Kognitivno-bihevioralni pristupi	oprosti? Afektivni i evaluativni aspekti kroničnog		47. Dahlof C.G.H., Dimenas E. Migrena
za procjenu boli i ponašanja u vezi s bolom. U: G.	bol. Pain 1994;59:79-84.		pacijenti doživljavaju lošije subjektivno dobro
Gebhart, D.L. Hammond i T.S. Jensen		Merskey H., Bogduk N. (ur.). klasifikacija	biće/kvaliteta života čak i između napada.
(ur.). Proc VII Svjetskog kongresa o boli.	kronične boli: opisi kronične boli		Cephalalgia 1995;1:31-6.

LEK TIJA

48. Kolosova O.A., Korosteleva I.S., Ossipova V.V. et al. Psihološki čimbenici migrene i glavobolje tenzijskog tipa. sažetaka. 2. EHF konferencija, 1994;14(120).

49. Turk D.C., Meichenbaum D., Genest M. Bol i bihevioralna medicina: Kognitivnobihevioralna perspektiva. N Y: Guilford Press, 1983.

50. Rosenstiel A.K., Keefe F.J. Korištenje strategija suočavanja s kroničnim donjim leđima: odnos prema karakteristikama bolesnika i trenutnoj prilagodbi. Pain 1983;17:33-44.

K.A. Melkumov

MMA im. IH. Sechenov

Kognitivno-bihevioralna psihoterapija u liječenju kronične boli

KOGNITIVNO BIHEVIORALNA PSIHOTERAPIJA U LIJEČENJU KRONIČNE BOLI

I.M. Moskovska medicinska akademija Sechenov

Razmatra se primjena metoda kognitivno bihevioralne psihoterapije (CBPT) u liječenju bolesnika s kroničnom boli. Unatoč postojećim poteškoćama u procjeni učinkovitosti CBPT-a, brojna su istraživanja pokazala dobre rezultate kada se koristi samostalno i kao dio multidisciplinarnog pristupa. Korištenje CBPT metoda može se smatrati učinkovitim nemedikamentoznim tretmanom kronične boli u leđima.Ključne riječi: kognitivno bihevioralna psihoterapija, kronična bol, biofeedback, hipnoza, meditacija, kontrolirana imaginacija.

Karina Aleksandrovna Melkumova: [e-mail zaštićen]

Kognitivno bihevioralna psihoterapija (KBT) je psihosocijalna terapijska metoda usmjeren na svijest pacijenta o značajkama trenutnog stanja, definiranje najvažnijih ciljeva za promjenu dobrobiti, formiranje specifičnog psihoterapijskog programa uz pomoć stručnjaka. U tom smislu, kognitivno-bihevioralni programi omogućuju pojašnjenje značajki psihološko stanje strpljenje i pomoć u razumijevanju, kratko obraćanje na podrijetlo formiranja psihičkih problema pacijenta, dajući mu informacije o biti bolesti i načinima njezina prevladavanja; učenje novih načina razmišljanja i ponašanja.

NA Općenito, u psihoterapijskoj praksi sve se više uočava integracija kognitivnih i bihevioralnih pristupa, budući da bilo koji psihoterapijski utjecaji, u jednom ili drugom stupnju, neizbježno utječu na sva područja odgovora osobe (afektivno, motivacijsko, kognitivno, bihevioralno), uzrokujući međusobno povezane promjene. u njima.

NA CBT se temelji na kognitivnoj teoriji i terapiji koju je predložio Aaron Beck, te modelu razvoja koji joj je blizak. Emocionalna psihoterapija (REP) Alberta Ellisa. Prema A. Becku, zakoni mentalne aktivnosti uvelike su određeni "kognitivnim shemama" svojstvenim osobi, tj. glavni načini obrade informacija koji su se formirali od djetinjstva. U procesu takve obrade informacija mogu se pojaviti pogreške ili kognitivna iskrivljenja. Tu spadaju posebice razmišljanja u stilu „crno-bijelo“ („sve ili ništa“); osobno uzimanje u obzir bilo kakvih reakcija drugih ljudi (“personalizacija”); ignoriranje informacija i formuliranje neutemeljenih zaključaka, „pretjerano generaliziranje“, dramatiziranje i preuveličavanje očekivanih posljedica događaja.

Iskrivljenje procesa razumijevanja percipiranih podražaja dovodi do neadekvatnih emocionalnih i bihevioralnih reakcija na vanjske utjecaje.

REP A. Ellisa temelji se na premisi da se nakon percepcije vanjskog utjecaja provodi njegova mentalna analiza i tek potom - emocionalni odgovor. Prema REP-u, emocionalni odgovor na situaciju ovisi o tome koje su reprezentacije i pretpostavke povezane s njom. Prelamanje percepcije informacija iz vanjskog svijeta kroz sustav fleksibilnih vrijednosnih prosudbi, lišenih strogih zahtjeva i predviđanja, stvara stanje emocionalne ravnoteže i sprječava nastanak dugotrajnog sukoba u teškim situacijama. Naprotiv, sklonost stereotipnim oštrim procjenama pristiglih informacija, stereotipnim uvjerenjima i uvjerenjima („iracionalnim stavovima“) koji ne uzimaju u obzir specifičnosti stvarne situacije, pridonosi razvoju pretjeranih emocionalnih reakcija i sprječava problem u ponašanju. rješavanje. Takvi "iracionalni" stereotipi mišljenja su, posebice, krute ideje o tome kako su svi ljudi dužni živjeti i ponašati se; lijepljenje standardnih "etiketa" na situaciju ili osobu (u ovom slučaju situacija ili osoba počinje izazivati ​​emocije povezane s oznakom, a ne s njezinom suštinom); stalna preuveličavanja žestine (“katastrofizacije”) budućnosti itd. .

Prema opisanim konceptima, glavni utjecaji u psihoterapiji pacijenata trebali bi biti usmjereni na njihove kognitivne procese - “realne i nerealne kognicije” (od lat. cognition - znanje, spoznaja) prema A. Becku ili “racionalni i iracionalni stavovi” prema A. Becku. do A. Ellisa. Cilj kognitivne terapije prema A. Becku je "ispravljanje" ideja koje uzrokuju bolne emocije i otežavaju rješavanje problema koji zabrinjava osobu. Tijekom tijeka pacijenta

Uočeno je da isti bolni podražaji kod različitih ljudi izazivaju osjete koji nisu iste naravi i jačine. Čak i kod iste osobe, reakcija na bolni podražaj može se mijenjati tijekom vremena. Dokazano je da na prirodu reakcije boli mogu utjecati brojni čimbenici, kao npr individualne karakteristike osobnosti, prošlih iskustava, kulturoloških obilježja, sposobnosti učenja i, konačno, okolnosti pod kojima se pojavljuje učinak boli (Tyrer S.P., 1994.). Prema suvremenim konceptima, pri izlaganju bolnom podražaju aktiviraju se mehanizmi triju razina, a bol ima, takoreći, tri glavna radikala: fiziološki (funkcioniranje nociceptivnih i antinociceptivnih sustava), bihevioralni (držanje i izrazi lica kod boli, posebni govorna i motorička aktivnost) i osobna (misli, osjećaji, emocije) (Sanders S. H., 1979). U ovom slučaju psihološki čimbenici igraju jednu od glavnih uloga, a sudjelovanje i doprinos tih čimbenika u percepciji boli značajno se razlikuju kada osoba doživljava akutnu, kratkotrajnu bol ili kronično bolno stanje.

Od posebne su važnosti psihološki čimbenici u sindromima kronične boli. Do danas je najčešće stajalište da su psihički poremećaji primarni, tj. prisutni su u početku čak i prije pojave algičnih tegoba i, moguće, predisponiraju njihovu pojavu (Kolosova O.A., 1991.; Keefe F.J., 1994.). Istodobno, dugotrajna bol može pogoršati emocionalne poremećaje (Sanders S. H., 1979.; Wade J. B., 1990.). Najčešći pratioci kronične boli su depresija, anksioznost, hipohondrijske i demonstrativne manifestacije (Lynn R., 1961.; Haythornthwaite J. A. i sur., 1991.). Dokazano je da prisutnost ovih poremećaja povećava vjerojatnost pritužbi na bol i prijelaza epizodne boli u kronični oblik.

Biološki i kognitivno-bihevioralni modeli boli

Za proučavanje sindroma akutne i kronične boli koriste se dva hipotetska modela (Keefe F. J., Lefebre J., 1994.). Biološki (medicinski) model smatra bol kao osjet koji se temelji na oštećenju tkiva ili organa i koristan je za razumijevanje mehanizama akutne boli. U isto vrijeme, ovaj model je nedostatan za objašnjenje nastanka i tijeka kroničnih bolnih stanja. Na primjer, pitanja ostaju nejasna: "Zašto dva pacijenta s istom lokalizacijom i stupnjem oštećenja tkiva imaju značajno različit intenzitet boli i sposobnost da je toleriraju?" ili "Zašto kirurško uklanjanje izvora boli ne uklanja uvijek u potpunosti bolni sindrom?".

Prema kognitivno-biheviorističkom modelu, bol nije samo osjet, već kompleks multimodalnih iskustava. Pri proučavanju boli potrebno je proučavati ne samo njezine senzorne mehanizme, već također uzeti u obzir kognitivne, afektivne i bihevioralne karakteristike koje određuju pacijentovu toleranciju na bol, njegovo ponašanje prema boli i sposobnost suočavanja s problemom boli (Keefe F. J. et. al., 1994). Pretpostavlja se da u bolesnika s kroničnim bolnim sindromom kognitivne procjene značajno utječu na afektivne reakcije i ponašanje, određujući tjelesnu aktivnost i prilagodbu. Glavna pozornost pridaje se različitim ponašanjima (aktivnim i pasivnim) i kognitivnim procesima (stav prema onome što se događa, nade, očekivanja itd.), koji mogu ne samo podržati, već i pogoršati problem boli (Keefe F. J. i sur., 1982). Na primjer, pacijenti s kroničnom boli koji imaju negativna pesimistična očekivanja o svojoj bolesti često su uvjereni da su bespomoćni, da se ne mogu nositi sa svojom boli i kontrolirati se. Ova vrsta kognitivne procjene može ne samo "popraviti" problem boli na dulje vrijeme, već može dovesti do pasivnog načina života i ozbiljne psiho-socijalne neprilagođenosti pacijenta (Rudy T. F. i sur., 1988; Turk D. C. i sur., 1992. ). Osim toga, dokazano je da kognitivni procesi mogu imati izravan utjecaj na fiziologiju boli, uzrokujući povećanje osjetljivosti receptora za bol, smanjenje aktivnosti antinociceptivnih sustava i aktivaciju autonomnih mehanizama (Tyrer S.P., 1994. ; Wayne A. M., 1996).

Zbrinjavanje bolesnika s kroničnim bolnim sindromom: uloga anamnestičkih podataka i fizikalnog pregleda

Pri pregledu bolesnika s kroničnom boli liječnik se suočava s nekoliko zadataka: utvrditi postoje li organski preduvjeti za bol, tj. oštećenje organa ili tkiva: saznati je li u prošlosti bilo takvih oštećenja i koje su posljedice; dobiti što potpuniju informaciju o medicinskim i drugim intervencijama koje je pacijent prethodno podvrgnuo, kao i o dijagnozama koje su mu postavljene. Često, pretpostavka liječnika da pacijent ima ozbiljnu bolest pridonosi "popravljanju" sindroma boli, njegovom prijelazu u kronični oblik i postaje uzrok duševne patnje pacijenta. Bolesnika treba pažljivo ispitati o okolnostima, uključujući psihološke čimbenike i emocionalna iskustva koja su prethodila ili pratila pojavu boli. Bol u strukturi organskog sindroma, koju pacijenti češće opisuju kao dosadnu ili bolnu, obično ima jasnu lokalizaciju u području određenog dermatoma, pojačava se samo određenim pokretima ili manipulacijama i često budi bolesnika iz sna. Pacijenti koji pate od sindroma psihogene boli, u pravilu, slabo lokaliziraju svoju bol: prisutna je u mnogim dijelovima tijela, može se povećati na jednom ili drugom području i ne ovisi o pokretima; takvu bol pacijenti često karakteriziraju kao "užasnu", "prijeteću" i "kažnjenu za nešto". Pri pregledu bolesnika s anorganskom boli dolazi do pretjerane, pa čak i neadekvatne reakcije bolesnika, slabosti svih mišićnih skupina bolne zone, a i manje manipulacije liječnika mogu pojačati bol. Osim toga, postoji jasna razlika između blago izraženih objektivnih simptoma i jasnog demonstrativnog ponašanja pacijenta (Gould R. et al., 1986). Međutim, treba imati na umu da se elementi demonstrativnog ponašanja tijekom pregleda mogu primijetiti i kod pacijenata s organskim bolnim sindromima.

Sljedeća su pitanja koja treba postaviti bolesniku s kroničnom boli, a koja mogu pomoći u diferencijalnoj dijagnozi organskih i psihogenih bolnih sindroma (Tyrer S. P., 1992.):

Kada se vaša bol prvi put pojavila?

Gdje osjećate bol?

U kojim okolnostima se javlja bol?

Koliko je intenzivna vaša bol?

Je li bol prisutna tijekom dana?

Utječu li pokreti i promjene držanja na bol?

Koji čimbenici: a) pogoršavaju bol; b) ublažiti bol?

Od kada ste prvi put osjetili bolove, što ste radili manje, a što češće?

Utječe li bol na vaše raspoloženje i utječe li vaše raspoloženje na bol?

Kakav učinak imaju lijekovi na vašu bol?

Čimbenici predispozicije za razvoj sindroma kronične boli

Uloga obitelji, kulturnih i društvenih čimbenika. Obiteljski, socioekonomski i kulturološki čimbenici, životni događaji iz prošlosti, kao i karakteristike osobnosti bolesnika, mogu predisponirati razvoj sindroma kronične boli. Konkretno, posebno ispitivanje pacijenata s kroničnim bolnim sindromom pokazalo je da njihovi najbliži često pate od nesnosne boli. U takvim “obiteljima boli” u nekoliko generacija može se formirati specifičan model odgovora na bol (Ross D. M., Ross S. A., 1988.). Pokazalo se da su se kod djece čiji su se roditelji često žalili na bol češće javljale različite bolne epizode nego u "nebolnim" obiteljima (Robinson J. O. i sur., 1990.). Osim toga, djeca su bila sklona usvojiti bolno ponašanje svojih roditelja. Dokazano je da je u obitelji u kojoj jedan od supružnika pokazuje pretjeranu brigu, vjerojatnost pritužbi na bol kod drugog supružnika značajno veća nego u običnim obiteljima (Flor H. i sur., 1987). Isti se obrazac može pratiti u vezi s pretjeranom zaštitom djece od strane roditelja. Prošla iskustva, osobito fizičko ili seksualno zlostavljanje, također mogu igrati ulogu u kasnijoj pojavi boli. Osobe koje se bave teškim fizičkim radom sklonije su razvoju kronične boli, često preuveličavaju svoje probleme s boli, tražeći invaliditet ili lakši rad (Waddel G. i sur., 1989.). Također je pokazano da što je niža kulturna i intelektualna razina bolesnika, to je veća vjerojatnost razvoja psihogenih bolnih sindroma i somatoformnih poremećaja. Sve ove činjenice potvrđuju važnu ulogu obiteljskih, kulturnih i društvenih čimbenika u razvoju sindroma kronične boli.

Uloga osobina ličnosti. Dugi niz godina u literaturi se raspravlja o ulozi osobina ličnosti pojedinca u razvoju i tijeku bolnih sindroma. Struktura ličnosti, koja se formira od djetinjstva i određena je genetskim i okolišnim čimbenicima, prije svega kulturološkim i društvenim, u osnovi je stabilna karakteristika svojstvena svakom pojedincu i općenito zadržava svoju srž i nakon odraslosti. Crte ličnosti određuju čovjekovu reakciju na bol i njegovo bolno ponašanje, sposobnost podnošenja bolnih podražaja, raspon emocionalnih senzacija kao odgovor na bol i načine prevladavanja. Na primjer, utvrđena je značajna korelacija između tolerancije na bol (prag boli) i osobina ličnosti kao što su intra- i ekstraverzija i neuroticizam (neuroticizam) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961.; Gould R., 1986.). Ekstroverti izražavaju svoje emocije življe tijekom boli i sposobni su ignorirati bolne senzorne inpute. Istodobno, neurotične i introvertirane (zatvorene) osobe "tiho pate" i osjetljivije su na sve bolne podražaje. Slični rezultati dobiveni su kod pojedinaca s niskom i visokom sposobnošću hipnotiziranja. Visoko hipnotične osobe lakše su se nosile s boli, pronalazeći načine da je prevladaju puno brže nego slabo hipnotibilne osobe. Osim toga, ljudi s optimističnim pogledom na život lakše podnose bol od pesimista (Taenzer P. i sur., 1986.). U jednoj od najvećih studija u ovom području pokazalo se da bolesnike s kroničnim bolnim sindromom karakteriziraju ne samo hipohondrične, demonstrativne i depresivne crte ličnosti, već i ovisne, pasivno-agresivne i mazohističke manifestacije (Fishbain D. A. i sur., 1986). Pretpostavlja se da zdrave osobe s ovim osobinama ličnosti imaju veću vjerojatnost da će razviti kroničnu bol.

Uloga emocionalnih poremećaja. Individualne razlike u odgovoru bolesnika na bol često su povezane s prisutnošću emocionalnih poremećaja, od kojih je anksioznost najčešća. Proučavajući odnos između osobne anksioznosti i stupnja boli koja se javlja u postoperativnom razdoblju, pokazalo se da je najizraženija bol nakon operacije uočena kod onih pacijenata koji su imali maksimalne pokazatelje osobne anksioznosti u preoperativnom razdoblju (Taenzer P. i sur., 1986). Istraživači često koriste modeliranje akutne anksioznosti kako bi proučavali njezin učinak na tijek bolnih sindroma. Zanimljivo je da povećanje tjeskobe ne znači uvijek povećanje boli. Akutni stres, kao što je strah, može donekle potisnuti bol, vjerojatno stimulirajući otpuštanje endogenih opioida (Absi M. A., Rokke P. D., 1991.). Unatoč tome, anksioznost iščekivanja, često eksperimentalno modelirana (primjerice, u slučaju prijetnje strujnim udarom), uzrokuje objektivno povećanje osjetljivosti na bol, emocionalnu napetost i broj otkucaja srca. Pokazalo se da se maksimalni pokazatelji boli i tjeskobe uočavaju kod bolesnika na kraju razdoblja čekanja. Također je poznato da tjeskobne misli “oko” same boli i njezinog fokusa povećavaju percepciju boli, dok tjeskoba iz bilo kojeg drugog razloga ima suprotan, ublažavajući učinak na bol (McCaul K.D., Malott J.M., 1984.; Mallow R.M. i sur., 1989.). ). Dobro je poznato da se primjenom tehnika psihološke relaksacije može značajno smanjiti intenzitet boli kod bolesnika s različitim bolnim sindromima (Sanders S.H., 1979.; Ryabus M.V., 1998.). Istodobno, visoka anksioznost kao odgovor na akutni emocionalni distres može poništiti postignuti rezultat i opet izazvati pojačanu bol (Mallow R. M. i sur., 1989.). Osim toga, pacijentova visoka anksioznost negativno utječe na njegov izbor strategija suočavanja s boli. Kognitivno-bihevioralne tehnike su učinkovitije ako se najprije može smanjiti pacijentova razina anksioznosti (McCracken L. M., Gross R. T., 1993.).

Bolno ponašanje

Čitava raznolikost bihevioralnih reakcija koje se javljaju kod osobe tijekom razdoblja akutne ili kronične boli objedinjena je pod pojmom "bolno ponašanje", što uključuje verbalne (izgovaranje pritužbi, uzvike, uzdahe, stenjanje) i neverbalne reakcije (grimase bol, antalgično držanje, dodirivanje područja boli, ograničenje tjelesne aktivnosti, lijekovi) (Turk D. C., 1983.; Haythornthwaite J. A. i sur., 1991.). Bolno ponašanje pojedinca ne ovisi samo o prirodi i intenzitetu boli, već je u velikoj mjeri određeno karakteristikama njegove osobnosti i vanjskim čimbenicima, na primjer, reakcijom ljudi oko njega.

Ponašanje prema boli može imati negativan utjecaj na bolesnika s kroničnom boli, uglavnom zbog dva mehanizma: pojačanja (vanjske potpore) i izravnog utjecaja na dezadaptaciju bolesnika (For dyce W. E., 1976.). Mehanizam potkrepljenja je da pacijent demonstrirajući svoju bol liječniku ili drugim ljudima, od njih dobije sućut i podršku. U ovom slučaju, on, takoreći, koristi bolno ponašanje kako bi postigao određene ciljeve: izbjegao obavljanje neželjenih dužnosti, dobio lakši posao ili invaliditet. Što više pažnje i podrške pacijent dobiva od drugih, to češće koristi ponašanje boli za vlastite potrebe, što u konačnici dovodi do fiksacije i perzistencije problema boli. Osim toga, takve manifestacije bolnog ponašanja kao što su ograničenje tjelesne aktivnosti, prisilno držanje, potreba za vanjskom pomoći itd., same po sebi ograničavaju aktivnost i prilagodbu bolesnika i trajno ga "isključuju" iz normalnog života.

Neke su studije pokazale da je stupanj boli ponašanja u korelaciji s pacijentovom subjektivnom procjenom intenziteta boli: što je subjektivni intenzitet boli veći, to je bolno ponašanje izraženije (Keefe 1982). Značajan utjecaj na prirodu boli ponašanja u bolesnika s kroničnim bolnim sindromom imaju kognitivni čimbenici, kao što su stavovi prema svojoj bolesti, spremnost na „borbu“, nada u izlječenje ili, obrnuto, nedostatak vjere u izlječenje (Fordyce W. E. , 1976; Keefe F. J. i sur., 1994). Primjećeno je, primjerice, da vjernici lakše podnose bol i brže pronalaze načine kako ih prevladati.

Strategije suočavanja s boli

Sposobnost "bolnih" pacijenata da se nose sa svojom boli bila je predmet mnogih posebnih istraživanja. Skup kognitivnih i bihevioralnih tehnika koje koriste bolesnici s kroničnim bolnim sindromom, kako bi se nosili sa svojom boli, smanjili njezin intenzitet ili se pomirili s njom, nazivaju se strategijama suočavanja s bolom, odnosno strategijama suočavanja (coping strategies, od engleskog, do snaći se - snaći se) . Od posebne su važnosti strategije suočavanja s kroničnom boli (Fordyce W. E., 1976.; Keefe F. J. i sur., 1994.). Prema jednoj od široko korištenih metoda za proučavanje strategija suočavanja, najčešće je nekoliko strategija suočavanja, kao što su odvraćanje pažnje od boli, reinterpretacija boli, ignoriranje boli, molitva i nada, katastrofiziranje (Rosenstiel A.K., Keefe F.J. et al. , 1983). Dokazana je značajna povezanost između vrste korištenih strategija suočavanja i takvih parametara kao što su intenzitet boli, opće tjelesno blagostanje, stupanj aktivnosti i performansi, razina psihološke nelagode (Ryabus M.V., 1998.). Pacijenti koji aktivno koriste više strategija imaju znatno niže razine boli i općenito su tolerantniji na bol. Pokazalo se da obuka u korištenju naprednijih strategija poboljšava psihološku kontrolu boli, povećava tjelesnu aktivnost i kvalitetu života bolesnika (Rosenstief A.K., Keefe F.J. et al., 1983.; Ryabus M.V., 1998.). U tu svrhu koriste se različite kognitivno-bihevioralne tehnike kao što su psihološka relaksacija, biofeedback, vježbe s imaginarnim slikama i sl.

Bol i psihički poremećaji

Poznato je da mentalni poremećaji mogu pridonijeti razvoju sindroma boli u tri glavne varijante: kao dio histeričnog ili hipohondrijskog poremećaja, u kombinaciji s depresijom i u psihotičnim stanjima (Fishbain D. A. i sur., 1986.; Tyrer S. P., 1992.) .

Bol se često nalazi u bolesnika s izrazito hipohondričnim poremećajima iu mnogim je slučajevima jedina manifestacija psihičkog distresa. U pravilu, pacijenti koji nisu u stanju prepoznati prisutnost psihološkog sukoba izražavaju svoja emocionalna iskustva u obliku boli ili drugih somatskih simptoma i klasificiraju se kao osobe s somatoformnim poremećajem (Lipowski Z. J., 1988.; Tyrer S. P., 1992.). pacijenti nesvjesno preuveličavaju svoje simptome kako bi uvjerili liječnika da se radi o ozbiljnoj bolesti. Nije neuobičajeno da pacijenti osjete značajno olakšanje čim liječnik dijagnosticira određenu bolest, pod uvjetom da nije progresivna i ima dobru prognozu. Trijas karakterističan za hipohondričnu neurozu - postojano uvjerenje u prisutnost bolesti, strah od nje i zaokupljenost vlastitim tjelesnim simptomima - rijetko se nalazi u pacijenata s kroničnom boli.

Bol i depresija. Kronična bol često se javlja zajedno s depresijom. U 30-40% bolesnika s kroničnim bolnim sindromom depresija se dijagnosticira prema prihvaćenim dijagnostičkim kriterijima (Fields H., 1991.). Pokazalo se da će depresija pacijenta, u pravilu, prije ili kasnije dovesti do pojave jednog ili drugog sindroma boli - tzv. sindroma "depression-pain" (Rudy T.E. i sur., 1988.; Haythornthwaite J.A. et. al., 1991.). Tako je posebno istraživanje omogućilo utvrđivanje određene razine depresije kod pacijenata koji pate od sindroma kronične boli različite lokalizacije čak i prije nego što su se pojavile prve tegobe na bol.

Raspravljaju se o tri moguća mehanizma odnosa između boli i depresije: dugotrajni bolni sindrom dovodi do razvoja depresije; depresija prethodi pojavi sindroma boli, a bol je često prva manifestacija depresivnog poremećaja, i, konačno, depresija i bol se razvijaju neovisno jedna o drugoj i postoje paralelno (Blumer D., Heiborn M., 1981.). Najvjerojatnije je da je depresija najvažniji predisponirajući čimbenik za razvoj kronične boli i transformaciju epizodne boli u kroničnu (Kolosova OA, 1991; Fields H., 1991). Ipak, ne može se poreći da dugotrajni bolni sindrom, koji pacijentu donosi patnju, zauzvrat doprinosi produbljivanju depresivnih i drugih emocionalnih poremećaja. Čak i ako ostavimo po strani pitanje primarnih i sekundarnih depresivnih poremećaja u bolesnika s bolnim sindromom, jasno je da je depresija bitna komponenta mnogih kroničnih bolnih stanja i zahtijeva liječenje.

Uz različite poglede na blisku povezanost boli i depresije, najpriznatije su ideje o općim neurokemijskim mehanizmima ovih dvaju fenomena (Tyrer S.P., 1992.; Wein A.M., 1996.). Također se pokazalo da je kod depresije senzorni prijenos boli olakšan zbog somatskog fokusiranja – povećane pažnje na zonu boli (Geisser M. E. i sur., 1994.) od kojih je najčešća katastrofizacija. Zbog toga bolesnici počinju doživljavati bol kao stanje koje ugrožava njihovo zdravlje ili čak život te postaju još depresivniji. U konačnici gube vjeru u mogućnost prevladavanja problema boli i nadu u izlječenje, svoju budućnost vide sumornom i bezizlaznom i potpuno odbijaju borbu. U bolesnika s kroničnim bolnim sindromom i depresijom u pravilu je poremećena socijalna i profesionalna prilagodba, a kvaliteta života znatno smanjena. Čest pratilac depresije je ljutnja ili gorčina. Što kronična bol više ograničava vitalnu aktivnost i narušava kvalitetu života bolesnika, to on postaje razdražljiviji i ogorčeniji.

Treba naglasiti očitu povezanost između depresivnog raspoloženja i rezultata osjetljivosti na bol. U eksperimentima je bilo moguće pokazati da se kod modeliranja pozadine depresivnog raspoloženja (čitanje tekstova odgovarajućeg sadržaja) smanjuje tolerancija ispitanika na hladni stres, dok su pokazatelji intenziteta boli (prema vizualnim i verbalnim analognim ljestvicama) ostali nepromijenjeni ( McCaul K.D., Malott J.M., 1984). Naprotiv, poboljšanje raspoloženja popraćeno je povećanjem otpornosti na hladni stres. U nizu studija sugerirano je da pozadina raspoloženja ima učinak na bihevioralnu komponentu odgovora na bolni podražaj, a ne na intenzitet osjeta boli; određuje sposobnost nošenja s boli (Fordyce W. E., 1976.; Zelman D. C. i sur., 1991.).

U klasifikaciji koju je razvila Međunarodna udruga za proučavanje boli (IASP), neorganski bolni sindrom u kombinaciji s depresijom smatra se zasebnom kategorijom. Poznato je da su kod takvih pacijenata psihoterapija i antidepresivi učinkovitiji od monoterapije analgeticima.

Zaključak

Dakle, psihološki čimbenici određuju predispoziciju pojedinca za razvoj bolnih sindroma, značajno utječu na bolno ponašanje i izbor strategija suočavanja s boli, imaju vodeću ulogu u transformaciji epizodne boli u kroničnu te uvelike određuju izglede za liječenje i prognozu. U liječenju bolnih sindroma, posebice onih kroničnog tijeka, potrebno je voditi računa o nizu kognitivno-bihevioralnih aspekata te uz psihotropne lijekove u terapijske režime uključiti i specifične tehnike kao što su: psihološka relaksacija i auto-relaksacija. trening, biofeedback, podučavanje progresivnijim strategijama prevladavanja boli.

Zaključno, potrebno je još jednom naglasiti da se ispitivanje bolesnika s kroničnim bolnim sindromom sastoji od nekoliko faza:

1. Isključivanje organskog uzroka sindroma boli

2. Utvrđivanje psiholoških, sociokulturnih i obiteljskih preduvjeta za razvoj bolnog sindroma - Pretpostavka o psihogenoj prirodi bolnog sindroma

3. Procjena stupnja postojećih psihičkih i/ili emocionalnih poremećaja i poremećaja ličnosti (histerična ili hipohondrijska neuroza, somatoformni poremećaj, depresija, tjeskoba, ljutnja, strah i dr.) - Isključivanje ili potvrda dijagnoze mentalna bolest

4. Proučavanje kognitivno-bihevioralnih čimbenika i stupnja prilagodbe bolesnika (priroda boli ponašanja, izbor strategija za prevladavanje boli, procjena kvalitete života)

5. Izbor optimalnog terapijskog pristupa - kombinacija psihotropne farmakoterapije s psihološkim i bihevioralnim tehnikama.

Bibliografija

Wayne A. M., Danilov A. B., Danilov Al. B. Nociceptivni fleksorni refleks: metoda za proučavanje moždanih mehanizama kontrole boli // Zhurn. neuropatol. i psihijatar, S.S.Korsakov. -1996. -#1. -str.101-107.

Kolosova O.A., Osipova V.V. Suvremeni aspekti klinike i patogeneze migrene // Zhurn. neuropatol. i psihijatar, S. SKorsakov. -1991. -#5. -IZ. 104-106 (prikaz, ostalo).

Ryabus M.V. Liječenje tenzijske glavobolje biofeedbackom // Dis. kand. med. znanosti. - M., 1998.

Absi M.A., Rokke P.O. Može li nam tjeskoba pomoći da toleriramo bol? // Bol. - 1991. -Vol. 46.-P.43-51.

Blumer D., Heilborn M. Kronična bol kao varijanta depresivne bolesti: poremećaj sklon boli // !. Nerv. ment. Dis. -1981.- sv. 170.-P.381-406.

Fields H. Depresija i bol: neurobiološki model // Neuropsychol. ponašanje. Zatim-1991. -Vol.4. -P.83-92.

Fishbain D.A., Goldberg M., Beagher B.R. Muški i ženski bolesnici s kroničnom boli kategorizirani prema DSM-III psihijatrijskim dijagnostičkim kriterijima // Bol. -1986. -Vol.26. -P.181-197.

Flor H., Turk D.C., Rudy T.E. Bol i obitelji II. Procjena i liječenje // Bol. -1987. -Sv.30. -P.29-45.

Fordyce W.E. Bihevioralne metode za kontrolu kronične boli i bolesti. -Sv. Louis: C. V. Mosby, 1976.

Geisser M.E., Robinson M.E., Keefe F.J., Weiner M.L. Katastrofiziranje, depresija i osjetilni, afektivni i evaluativni aspekti kronične boli // Bol. -1994. -Vol.59. - Str.79-84.

Gould R., Miller B.L., Goldberg M.A. Valjanost histeričnih znakova i simptoma // J. of Nervous and Mental Disease, - 1986. -Vol.174. -P.593-597.

Haythornthwaite J.A., Sieber W.J., Kerns R.D. Depresija i iskustvo kronične boli // Pain. -1991. -sv. 46.-str. 177-184 (prikaz, ostalo).

Keefe F.J. Kognitivno - bihevioralni pristupi procjeni boli i bolnog ponašanja // U: J.N. Kempbell (Ur.) Ažurirani pregled, tečaj za obnavljanje znanja. - Seattle: IASP Press, 1996. - P. 517-523.

Keefe F.J., Brown C., Scott D., Ziesat H. Bihevioralna procjena kronične boli // U: F.J. Keefe, J. Blumenthal (ur.) Strategije procjene u biheviorističkoj medicini. - New York: Grune and Stratton, 1982.

Keefe F.J., Lefebvre J. Koncepti ponašanja boli: kontroverze, trenutni status i budući smjerovi // U: G. Gebhart, D.L. Hammond i T.S. Jensen (Ur.). Zbornik radova VII svjetskog kongresa boli. - New York: Elsevier, 1994. - P.127-148.

Lipowski Z.J. Somatizacija: Pojam i klinička primjena // Am. J. Psych. -1988. -sv. 145.-P.1358-1368.

Lynn R., Eysenck H.J. Tolerancija na bol, ekstravertnost i neuroticizam // Percept. Mot. Vještine. -1961. -Vol.12. -P.161-162.

Mallow R.M., West J.A., Sutker P.B. Anksioznost i promjena odgovora na bol tijekom liječenja: analiza senzornih odluka // Bol. - 1989. -Vol.38. -P.35-44.

McCaul K.D., Malott J.M. Odvraćanje pažnje i suočavanje s boli // Psuchol.Bull. -1984. -Vol.95. -P.516-533.

McCracken L.M., Gross R.T. Utječe li na tjeskobu u suočavanju s kroničnom boli? // Klinika. J. Bol. -1993. -Vol.9. -P.253-259.

Merskey H., Bogduk N. (Ur.) Klasifikacija kronične boli: Opisi sindroma kronične boli i definicije pojmova boli. 2nded. -Seattle: IASP Press, 1994. -P.53-56.

Robinson J.O., Alverez J.H., Dodge J.A. Životni događaji i obiteljska anamneza u djece s rekurentnom abdominalnom boli // J. Psychosom Res. -1990. -Vol.34. -#2. -P. 171-181 (prikaz, ostalo).

Rosenstiel A.K., Keefe F.J. Korištenje strategija suočavanja s kroničnim bolesnicima s niskim leđima: odnos s karakteristikama bolesnika i trenutnom prilagodbom // Bol. -1983. -Vol.17. -P.33-44.

Ross D.M., Ross S.A. Bol djetinjstva: aktualna pitanja, istraživanja i praksa. - Baltimore: Urban i Schwarzenberg, 1988.

Rudy T.E., Kerns R.D., Turk D.C. Kronična bol i depresija: prema modelu kognitivno-bihevioralnog posredovanja // Bol. - 1988.-Vol.35.-P.129-140.

Sanders S.H. Bihevioralna procjena kliničke boli: procjena trenutnog statusa // U: Hersen M. Eisler R.M., Miller P.M. (Ur.). - Napredak u modificiranju ponašanja. - New York: Academic Press, 1979. -Vol.8.

Taenzer P., Melzack R., Jeans M.E. Utjecaj psiholoških čimbenika na postoperativnu bol, raspoloženje i potrebe za analgeticima // Pain. -1986. -Sv.24. -P.331-342.

Turk D.C., Meichenbaum D., Genest M. Bol i bihevioralna medicina: Kognitivno-bihevioralna perspektiva. - New York: Guilford Press, 1983.

Turk D.C., Rudy T.E. Kognitivni čimbenici i trajna bol: pogled u Pandorinu kutiju // Cogn.Ther.Res.-1992.- Vol.16.-P.99-122.

Tyrer S.P. Psihologija, psihijatrija i kronična bol. - Oxford: Butterworth Heinemann, 1992. -P.112-114.

Tyrer S.P. Psihijatrijska procjena kronične boli. // Brit. J. Psychiatr. -1992. -Vol.160. -P.733-741.

Tyrer S.P. Psihološka i psihijatrijska procjena bolesnika s bolovima // U: J.N. Kempbell (Ur.) Ažurirani pregled, tečaj za obnavljanje znanja. -Seattle: IASP Press, 1996. -P.495-504.

Waddell G., Pilowsky I., Bond M.R. Klinička procjena i interpretacija bolesnog ponašanja kod križobolje// Bol. - 1989. -Vol.39. -P.41-53.

Wade J.B., Price D.D., Hamer Rm. et al. Analiza emocionalne komponente kronične boli // Pain. -1990. -Vol.40. - Str.303-310.

Zelman D.C., Howland E.W., Nichols S.N., Cleeland C.S. Učinci induciranog raspoloženja na laboratorijsku bol // Pain. -1991. - Vol.46.- P. 105-111.

Uloga obitelji, kulturnih i društvenih čimbenika. Obiteljski, socioekonomski i kulturni čimbenici, životni događaji iz prošlosti, kao i osobine osobnosti bolesnika mogu predisponirati razvoj sindroma kronične boli. Konkretno, posebno ispitivanje pacijenata s kroničnim bolnim sindromom pokazalo je da njihovi najbliži često pate od nesnosne boli. U takvim „obiteljima boli“ kroz nekoliko generacija može se formirati specifičan model odgovora na bol (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Pokazalo se da su se kod djece čiji su se roditelji često žalili na bol češće javljale različite bolne epizode nego u "nebolnim" obiteljima (Robinson J.O. i sur., 1990.). Osim toga, djeca su bila sklona usvojiti bolno ponašanje svojih roditelja. Dokazano je da je u obitelji u kojoj jedan od supružnika pokazuje pretjeranu brigu, vjerojatnost pritužbi na bol kod drugog supružnika značajno veća nego u običnim obiteljima (Flor H. i sur., 1987). Isti se obrazac može pratiti u vezi s pretjeranom zaštitom djece od strane roditelja. Prošla iskustva, osobito fizičko ili seksualno zlostavljanje, također mogu igrati ulogu u kasnijoj pojavi boli. Osobe koje se bave teškim fizičkim radom sklonije su razvoju kronične boli, često preuveličavaju svoje probleme s boli, tražeći invaliditet ili lakši rad (Waddel G. i sur., 1989.). Također je pokazano da što je niža kulturna i intelektualna razina bolesnika, to je veća vjerojatnost razvoja psihogenih bolnih sindroma i somatoformnih poremećaja. Sve ove činjenice potvrđuju važnu ulogu obiteljskih, kulturnih i društvenih čimbenika u razvoju sindroma kronične boli.

Uloga osobina ličnosti. Dugi niz godina u literaturi se raspravlja o ulozi osobina ličnosti pojedinca u razvoju i tijeku bolnih sindroma. Struktura ličnosti, koja se formira od djetinjstva i određena je genetskim i okolišnim čimbenicima, prije svega kulturološkim i društvenim, u osnovi je stabilna karakteristika svojstvena svakom pojedincu i općenito zadržava svoju srž i nakon odraslosti. Crte ličnosti određuju čovjekovu reakciju na bol i njegovo bolno ponašanje, sposobnost podnošenja bolnih podražaja, raspon emocionalnih senzacija kao odgovor na bol i načine prevladavanja. Na primjer, utvrđena je značajna korelacija između tolerancije na bol (prag boli) i osobina ličnosti kao što su intra- i ekstraverzija i neuroticizam (neuroticizam) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961.; Gould R., 1986.). Ekstroverti izražavaju svoje emocije življe tijekom boli i sposobni su ignorirati bolne senzorne inpute. Istodobno, neurotične i introvertirane (zatvorene) osobe "tiho pate" i osjetljivije su na sve bolne podražaje. Slični rezultati dobiveni su kod pojedinaca s niskom i visokom sposobnošću hipnotiziranja.

Visoko hipnotične osobe lakše su se nosile s boli, pronalazeći načine da je prevladaju puno brže nego slabo hipnotibilne osobe. Osim toga, ljudi s optimističnim pogledom na život lakše podnose bol od pesimista (Taenzer P. i sur., 1986.). U jednoj od najvećih studija u ovom području pokazalo se da bolesnike s kroničnim bolnim sindromom karakteriziraju ne samo hipohondrične, demonstrativne i depresivne crte ličnosti, već i ovisne, pasivno-agresivne i mazohističke manifestacije (Fishbain D.A. i sur., 1986). Pretpostavlja se da zdrave osobe s ovim osobinama ličnosti imaju veću vjerojatnost da će razviti kroničnu bol.

Uloga emocionalnih poremećaja. Individualne razlike u odgovoru bolesnika na bol često su povezane s prisutnošću emocionalnih poremećaja, od kojih je anksioznost najčešća. Proučavajući odnos između osobne anksioznosti i stupnja boli koja se javlja u postoperativnom razdoblju, pokazalo se da su najizraženiji osjećaji boli nakon operacije uočeni kod onih pacijenata koji su imali maksimalne pokazatelje osobne anksioznosti u preoperativnom razdoblju (Taenzer P et al., 1986). biološka psihološka fiziološka bol

Istraživači često koriste modeliranje akutne anksioznosti kako bi proučavali njezin učinak na tijek bolnih sindroma. Zanimljivo je da povećanje tjeskobe ne znači uvijek povećanje boli. Akutni stres, poput straha, može donekle potisnuti bol, vjerojatno stimulirajući otpuštanje endogenih opioida (Absi M.A., Rokke P.D., 1991.). Unatoč tome, anksioznost iščekivanja, često eksperimentalno modelirana (primjerice, u slučaju prijetnje strujnim udarom), uzrokuje objektivno povećanje osjetljivosti na bol, emocionalnu napetost i broj otkucaja srca. Pokazalo se da se maksimalni pokazatelji boli i tjeskobe uočavaju kod bolesnika na kraju razdoblja čekanja. Također je poznato da tjeskobne misli “oko” same boli i njezinog fokusa povećavaju percepciju boli, dok tjeskoba iz bilo kojeg drugog razloga ima suprotan, ublažavajući učinak na bol (McCaul K.D., Malott J.M., 1984.; Mallow R.M. i sur., 1989.). ). Dobro je poznato da se primjenom tehnika psihološke relaksacije može značajno smanjiti intenzitet boli kod pacijenata s različitim bolnim sindromima (Sanders S.H., 1979.; Ryabus M.V., 1998.). Istodobno, visoka anksioznost, kao odgovor na akutni emocionalni distres, može poništiti postignuti rezultat i ponovno uzrokovati povećanje boli (Mallow R.M. i sur., 1989.). Osim toga, pacijentova visoka anksioznost negativno utječe na njegov izbor strategija suočavanja s boli. Kognitivno-bihevioralne tehnike su učinkovitije ako se najprije može smanjiti pacijentova razina anksioznosti (McCracken L.M., Gross R.T., 1993.).

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja jednostavno je. Koristite obrazac u nastavku

Studenti, diplomanti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Objavljeno na http://allbest.ru

MINISTARSTVO OBRAZOVANJA REPUBLIKE BJELORUSIJE

obrazovna ustanova

„Gomeljsko državno sveučilište

nazvan po Francysku Skaryni"

Psihološko-pedagoški fakultet

Odsjek za psihologiju

Psihološki aspekt boli

Izvršitelj

student skupine PS-32 ____________ O.S. Melekh

Provjereni doktorat,

Izvanredni profesor _____________ E.A. Sokolova

Gomel 2013

1. Psihološki aspekt boli

2. Biološki i kognitivno-bihevioralni modeli boli

3. Čimbenici predispozicije za razvoj sindroma kronične boli

4. Strategije za suočavanje s boli

Popis korištenih izvora

1. Psihološki aspekt boli

Uočeno je da isti bolni podražaji kod različitih ljudi izazivaju osjete koji nisu iste naravi i jačine. Čak i kod iste osobe, reakcija na bolni podražaj može se mijenjati tijekom vremena.

Pokazalo se da na prirodu reakcije na bol može utjecati niz čimbenika, kao što su individualne osobine ličnosti, prošlo iskustvo, kulturološke karakteristike, sposobnost učenja i, konačno, okolnosti pod kojima se pojavljuje učinak boli (Tyrer S.P. , 1994).

Prema suvremenim konceptima, kada se izloži bolnom podražaju, aktiviraju se mehanizmi triju razina, a bol ima, takoreći, tri glavna radikala: fiziološki (funkcioniranje nociceptivnih i antinociceptivnih sustava), bihevioralni (držanje i izrazi lica kod boli, posebni govorna i motorička aktivnost) i osobna (misli, osjećaji, emocije) (Sanders S.H., 1979). U ovom slučaju psihološki čimbenici igraju jednu od glavnih uloga, a sudjelovanje i doprinos tih čimbenika u percepciji boli značajno se razlikuju kada osoba doživljava akutnu, kratkotrajnu bol ili kronično bolno stanje.

Od posebne su važnosti psihološki čimbenici u sindromima kronične boli.

Danas je najčešće stajalište da su psihološki poremećaji primarni, odnosno da su prisutni u početku i prije pojave algičnih tegoba i, moguće, predisponiraju njihovu pojavu (Kolosova O.A., 1991.; Keefe F.J., 1994.). Istodobno, dugotrajna bol može pogoršati emocionalne poremećaje (Sanders S.H., 1979.; Wade J.B., 1990.). Najčešći pratioci kronične boli su depresija, anksioznost, hipohondrijske i demonstrativne manifestacije (Lynn R., 1961.; Haythornthwaite J. A. i sur., 1991.).

Dokazano je da prisutnost ovih poremećaja povećava vjerojatnost pritužbi na bol i prijelaza epizodne boli u kronični oblik.

2. Biološki i kognitivno-bihevioralni modeli boli

Za proučavanje sindroma akutne i kronične boli koriste se dva hipotetska modela (Keefe F.J., Lefebre J., 1994.). Biološki (medicinski) model smatra bol kao osjet koji se temelji na oštećenju tkiva ili organa i koristan je za razumijevanje mehanizama akutne boli. U isto vrijeme, ovaj model je nedostatan za objašnjenje nastanka i tijeka kroničnih bolnih stanja.

Na primjer, pitanja ostaju nejasna: "Zašto dva pacijenta s istom lokalizacijom i stupnjem oštećenja tkiva imaju značajno različit intenzitet boli i sposobnost da je toleriraju?" ili "Zašto kirurško uklanjanje izvora boli ne uklanja uvijek u potpunosti bolni sindrom?".

Prema kognitivno-biheviorističkom modelu, bol nije samo osjet, već kompleks multimodalnih iskustava. Pri proučavanju boli potrebno je proučavati ne samo njezine senzorne mehanizme, već također uzeti u obzir kognitivne, afektivne i bihevioralne karakteristike koje određuju pacijentovu toleranciju na bol, njegovo ponašanje prema boli i sposobnost suočavanja s problemom boli (Keefe F.J. et al. ., 1994). Pretpostavlja se da u bolesnika s kroničnim bolnim sindromom kognitivne procjene značajno utječu na afektivne reakcije i ponašanje, određujući tjelesnu aktivnost i prilagodbu. Glavna pozornost pridaje se različitim ponašanjima (aktivnim i pasivnim) i kognitivnim procesima (stav prema onome što se događa, nade, očekivanja itd.), koji mogu ne samo podržati, već i pogoršati problem boli (Keefe F.J. i sur., 1982). Primjerice, bolesnici s kroničnom boli koji imaju negativna pesimistična očekivanja o svojoj bolesti često su uvjereni u vlastitu bespomoćnost, nesposobni se nositi sa svojom boli i kontrolirati se.

Ova vrsta kognitivne procjene može ne samo "popraviti" problem boli na dulje vrijeme, već dovesti do pasivnog načina života i ozbiljne psihosocijalne neprilagođenosti pacijenta (Rudy T.F. i sur., 1988.; Turk D.C. i sur., 1992.). Osim toga, dokazano je da kognitivni procesi mogu izravno utjecati na fiziologiju boli, uzrokujući povećanje osjetljivosti receptora za bol, smanjenje aktivnosti antinociceptivnih sustava i aktivaciju autonomnih mehanizama (Tyrer S.P., 1994.; Wayne A.M. , 1996).

3. Čimbenici predispozicije za razvoj sindroma kronične boli

Uloga obitelji, kulturnih i društvenih čimbenika. Obiteljski, socioekonomski i kulturni čimbenici, životni događaji iz prošlosti, kao i osobine osobnosti bolesnika mogu predisponirati razvoj sindroma kronične boli. Konkretno, posebno ispitivanje pacijenata s kroničnim bolnim sindromom pokazalo je da njihovi najbliži često pate od nesnosne boli. U takvim „obiteljima boli“ kroz nekoliko generacija može se formirati specifičan model odgovora na bol (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Pokazalo se da su se kod djece čiji su se roditelji često žalili na bol češće javljale različite bolne epizode nego u "nebolnim" obiteljima (Robinson J.O. i sur., 1990.). Osim toga, djeca su bila sklona usvojiti bolno ponašanje svojih roditelja. Dokazano je da je u obitelji u kojoj jedan od supružnika pokazuje pretjeranu brigu, vjerojatnost pritužbi na bol kod drugog supružnika značajno veća nego u običnim obiteljima (Flor H. i sur., 1987). Isti se obrazac može pratiti u vezi s pretjeranom zaštitom djece od strane roditelja. Prošla iskustva, osobito fizičko ili seksualno zlostavljanje, također mogu igrati ulogu u kasnijoj pojavi boli. Osobe koje se bave teškim fizičkim radom sklonije su razvoju kronične boli, često preuveličavaju svoje probleme s boli, tražeći invaliditet ili lakši rad (Waddel G. i sur., 1989.). Također je pokazano da što je niža kulturna i intelektualna razina bolesnika, to je veća vjerojatnost razvoja psihogenih bolnih sindroma i somatoformnih poremećaja. Sve ove činjenice potvrđuju važnu ulogu obiteljskih, kulturnih i društvenih čimbenika u razvoju sindroma kronične boli.

Uloga osobina ličnosti. Dugi niz godina u literaturi se raspravlja o ulozi osobina ličnosti pojedinca u razvoju i tijeku bolnih sindroma. Struktura ličnosti, koja se formira od djetinjstva i određena je genetskim i okolišnim čimbenicima, prije svega kulturološkim i društvenim, u osnovi je stabilna karakteristika svojstvena svakom pojedincu i općenito zadržava svoju srž i nakon odraslosti. Crte ličnosti određuju čovjekovu reakciju na bol i njegovo bolno ponašanje, sposobnost podnošenja bolnih podražaja, raspon emocionalnih senzacija kao odgovor na bol i načine prevladavanja. Na primjer, utvrđena je značajna korelacija između tolerancije na bol (prag boli) i osobina ličnosti kao što su intra- i ekstraverzija i neuroticizam (neuroticizam) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961.; Gould R., 1986.). Ekstroverti izražavaju svoje emocije življe tijekom boli i sposobni su ignorirati bolne senzorne inpute. Istodobno, neurotične i introvertirane (zatvorene) osobe "tiho pate" i osjetljivije su na sve bolne podražaje. Slični rezultati dobiveni su kod pojedinaca s niskom i visokom sposobnošću hipnotiziranja.

Visoko hipnotične osobe lakše su se nosile s boli, pronalazeći načine da je prevladaju puno brže nego slabo hipnotibilne osobe. Osim toga, ljudi s optimističnim pogledom na život lakše podnose bol od pesimista (Taenzer P. i sur., 1986.). U jednoj od najvećih studija u ovom području pokazalo se da bolesnike s kroničnim bolnim sindromom karakteriziraju ne samo hipohondrične, demonstrativne i depresivne crte ličnosti, već i ovisne, pasivno-agresivne i mazohističke manifestacije (Fishbain D.A. i sur., 1986). Pretpostavlja se da zdrave osobe s ovim osobinama ličnosti imaju veću vjerojatnost da će razviti kroničnu bol.

Uloga emocionalnih poremećaja. Individualne razlike u odgovoru bolesnika na bol često su povezane s prisutnošću emocionalnih poremećaja, od kojih je anksioznost najčešća. Proučavajući odnos između osobne anksioznosti i stupnja boli koja se javlja u postoperativnom razdoblju, pokazalo se da su najizraženiji osjećaji boli nakon operacije uočeni kod onih pacijenata koji su imali maksimalne pokazatelje osobne anksioznosti u preoperativnom razdoblju (Taenzer P et al., 1986). biološka psihološka fiziološka bol

Istraživači često koriste modeliranje akutne anksioznosti kako bi proučavali njezin učinak na tijek bolnih sindroma. Zanimljivo je da povećanje tjeskobe ne znači uvijek povećanje boli. Akutni stres, poput straha, može donekle potisnuti bol, vjerojatno stimulirajući otpuštanje endogenih opioida (Absi M.A., Rokke P.D., 1991.). Unatoč tome, anksioznost iščekivanja, često eksperimentalno modelirana (primjerice, u slučaju prijetnje strujnim udarom), uzrokuje objektivno povećanje osjetljivosti na bol, emocionalnu napetost i broj otkucaja srca. Pokazalo se da se maksimalni pokazatelji boli i tjeskobe uočavaju kod bolesnika na kraju razdoblja čekanja. Također je poznato da tjeskobne misli “oko” same boli i njezinog fokusa povećavaju percepciju boli, dok tjeskoba iz bilo kojeg drugog razloga ima suprotan, ublažavajući učinak na bol (McCaul K.D., Malott J.M., 1984.; Mallow R.M. i sur., 1989.). ). Dobro je poznato da se primjenom tehnika psihološke relaksacije može značajno smanjiti intenzitet boli kod pacijenata s različitim bolnim sindromima (Sanders S.H., 1979.; Ryabus M.V., 1998.). Istodobno, visoka anksioznost, kao odgovor na akutni emocionalni distres, može poništiti postignuti rezultat i ponovno uzrokovati povećanje boli (Mallow R.M. i sur., 1989.). Osim toga, pacijentova visoka anksioznost negativno utječe na njegov izbor strategija suočavanja s boli. Kognitivno-bihevioralne tehnike su učinkovitije ako se najprije može smanjiti pacijentova razina anksioznosti (McCracken L.M., Gross R.T., 1993.).

4. Strategije suočavanja s boli

Sposobnost "bolnih" pacijenata da se nose sa svojom boli bila je predmet mnogih posebnih istraživanja. Skup kognitivnih i bihevioralnih tehnika koje koriste bolesnici s kroničnim bolnim sindromom, kako bi se nosili sa svojom boli, smanjili njezin intenzitet ili se pomirili s njom, nazivaju se strategijama suočavanja s bolom, odnosno strategijama suočavanja (coping strategies, od engleskog, do snaći se - - snaći se).

Od posebne su važnosti strategije suočavanja s kroničnom boli. Prema jednoj od široko korištenih metoda za proučavanje strategija suočavanja, najčešće je nekoliko strategija suočavanja, kao što su: skretanje pažnje s boli, reinterpretacija boli, ignoriranje boli, molitva i nada, katastrofiziranje.

Dokazana je značajna povezanost između vrste korištenih strategija suočavanja i parametara kao što su intenzitet boli, opće tjelesno blagostanje, stupanj aktivnosti i performansi te razina psihološke nelagode. Pacijenti koji aktivno koriste više strategija imaju znatno niže razine boli i općenito su tolerantniji na bol.

Pokazalo se da obuka u korištenju naprednijih strategija može poboljšati psihološku kontrolu boli, povećati tjelesnu aktivnost i kvalitetu života bolesnika.

U tu svrhu koriste se različite kognitivno-bihevioralne tehnike kao što su psihološka relaksacija, biofeedback, vježbe s imaginarnim slikama i sl.

Popis korištenih izvora

1) Limansky Yu.P. Fiziologija boli. - Kijev: Zdravlje, 1986. - 94p.

2) Lobzin V.S. Sindrom boli u bolestima živčani sustav// Sindrom boli. - M.: Medicina, 1990. - S.233-265.

3) Mosolov S.N. Klinička primjena moderni antidepresivi. - St. Petersburg: MIA, 1995. - 542s

Domaćin na Allbest.ru

...

Slični dokumenti

Koncepti fiziologije boli - psihološko iskustvo koje se rađa u mozgu kao odgovor na dolazne signale određene vrste. Klinički aspekt i socijalna komponenta boli. Fenomen mentalnog poremećaja kao psihosomatske senzacije.

seminarski rad, dodan 28.02.2012


Proučavanje problema modernog ljudskog znanja. Sveobuhvatno proučavanje osobe i psihološka dijagnostika. Klasifikacija psihološke metode prema B.G. Ananijev. Geštalt terapija kao stvaranje i jačanje cjelovite slike osobe od strane osobe.

test, dodan 16.04.2016


Upoznavanje s tipičnim slučajevima, nakon kojih se javljaju mehanizmi otpora psihičkoj boli. Procesi premještanja, projekcije i supstitucije problema. Promatranje sublimacije kao pozitivnog, a regresije kao negativnog obrambenog mehanizma.

sažetak, dodan 23.08.2013


Glavne vrste obiteljskog odgoja, njihove emocionalne, kognitivne i bihevioralne karakteristike. Osobine roditelja koji imaju obilježja agresivnog, autoritarnog modela komunikacije. Utjecaj vrsta obiteljskog odgoja na proces osobnog razvoja djeteta.

seminarski rad, dodan 23.04.2015


Utjecaj smisaono-životnih orijentacija na formiranje samosvijesti i obilježja samopoimanja. Psihološki sadržaj osobnog samoodređenja u ranoj mladosti. Komparativna analiza rodnih obilježja osobnog samoodređenja dječaka i djevojčica.

diplomski rad, dodan 02.07.2015


Kriteriji ovisnosti o Internetu i ovisničko ponašanje kao psihološki fenomen. Kognitivno-bihevioralni model fenomena problematičnog korištenja interneta. Istraživački program "Osobitosti poimanja sebe kao čimbenika nastanka ovisnosti".

izvješće o praksi, dodano 04.09.2011


Fenomen samosvijesti u psihološka istraživanja. Identifikacija i usporedba psiholoških karakteristika manifestacije samostava i psihičkih obrana kod adolescenata iz religioznih i nereligioznih obitelji. Obitelj kao uvjet za formiranje vlastitog stava.

diplomski rad, dodan 17.11.2015


Problem profesionalnog i osobnog samoodređenja srednjoškolaca. Psihološke značajke formiranje osobnosti tinejdžera. Analiza sadržaja, metoda i socio-psiholoških uvjeta profesionalnog usmjeravanja učenika srednjih škola.

seminarski rad, dodan 12.02.2011


Socio-psihološka klima letačkog osoblja. Utjecaj osobina ličnosti pilota na klimu posade. Utjecaj socio-psihološke klime na osobnost pilota. Psihološki faktori kompatibilnosti. Psihološka spremnost.

seminarski rad, dodan 20.11.2004


Značajke terapijskih tehnika B.F. Skinner: sekvencijalna desentuacija, blijeđenje, kontrola podražaja. Razlike između teorija snova Z. Freuda i K.G. Dječak iz kabine. Priroda psiholoških problema s gledišta A. Becka. Metoda nekliničke psihologije F. Perlsa.