Antiretrovirusna terapija (ARVT) i hepatotoksičnost: opasnosti kojima je vaša jetra izložena

Izvorni članak na engleskom jeziku http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Prijevod: Demyanuk A.V. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Uvod
Jetra je jedan od najvećih i najviše važni organi ljudsko tijelo. Nalazi se iza donjeg desnog rebra i obavlja mnoge funkcije koje pomažu našem tijelu da ostane zdravo. Evo nekih od njegovih brojnih značajki:

Očuvanje važnih nutrijenata iz hrane;
Stvaranje kemikalija potrebno za tijelo za održavanje zdravlja;
Uništenje štetne tvari, poput alkohola ili drugih kemijskih spojeva;
Uklanjanje nusproizvoda iz krvi.

Za HIV pozitivne osobe jetra je od iznimne važnosti jer je odgovorna za stvaranje novih proteina potrebnih za imunološki sustav koji pomažu tijelu u borbi protiv infekcije i prerade lijekova koji se koriste za liječenje infekcija povezanih s HIV-om i AIDS-om. Nažalost, ti isti lijekovi također mogu uništiti jetru, sprječavajući je da radi ono što treba, što na kraju dovodi do njenog uništenja.

Hepatotoksičnost- službeni naziv za proces uništavanja jetre pod utjecajem medicinski preparati i druge kemikalije. Ovaj je tečaj osmišljen kako bi čitateljima pomogao da bolje razumiju fenomen hepatotoksičnosti, uključujući kako lijekovi uništavaju jetru, čimbenike koji povećavaju rizik od razvoja hepatotoksičnosti i neke od načina na koje možete kontrolirati i zaštititi zdravlje svoje jetre. Ako imate nedoumica ili pitanja o hepatotoksičnosti, posebno u vezi s antiretrovirusnim (ARV) lijekovima koje uzimate, slobodno razgovarajte o tome sa svojim liječnikom.
Kako antiretrovirusni lijekovi mogu oštetiti jetru?
Iako su lijekovi za HIV namijenjeni poboljšanju zdravlja, jetra ih prepoznaje kao otrovne spojeve. Osim toga, oni nisu tvari koje tijelo prirodno proizvodi i sadrže određene kemikalije koje su potencijalno štetne za tijelo. Zajedno s bubrezima i drugim organima, jetra prerađuje lijekove, smanjujući njihovu štetnost. Prilikom obrade, jetra se može "preopteretiti", što dovodi do njenog uništenja.
Lijekovi protiv HIV-a mogu uzrokovati oštećenje jetre uglavnom na dva načina:
1. Izravno uništavanje jetrenih stanica
Stanice jetre, hepatociti, imaju iznimno važnu ulogu u funkcioniranju cijelog organa. Ako su te stanice pod jakim stresom zbog uklanjanja kemikalija iz krvi ili ako su oštećene infekcijama (primjerice, virusom hepatitisa C), u njima mogu započeti abnormalne kemijske reakcije koje vode do uništenja. To se može dogoditi iz tri razloga:

Predozirati. Ako uzmete preveliku dozu ARV-a ili drugog lijeka (tj. uzmete veliki broj tableta umjesto propisane jedne ili dvije), to može dovesti do vrlo brzog, ponekad prilično ozbiljnog, uništenja jetrenih stanica. Predoziranje gotovo bilo kojim lijekom može izazvati destruktivni učinak ove vrste u jetri.

Uzimanje uobičajene doze lijeka tijekom duljeg vremenskog razdoblja. Ako redovito uzimate lijekove dulje vrijeme, također ste u opasnosti od uništenja stanica jetre. Ovaj se učinak može pojaviti ako određene lijekove uzimate nekoliko mjeseci ili godina. Inhibitori proteaze mogu uzrokovati uništenje jetrenih stanica ako se uzimaju dulje vrijeme.
Alergijska reakcija. Kada čujemo izraz " alergijska reakcija“, obično predstavljamo svrbež kože ili suzne oči. No, alergijska reakcija prisutna je i na jetri. Ako ste alergični na bilo koji lijek, vaš imunološki sustav, reagirajući na interakciju glavnih proteina jetre s lijekom, uzrokuje upalni proces u njemu. Ako ne prestanete uzimati lijek, upala se povećava, a time i uništava jetra. Poznato je da dva lijeka protiv HIV-a uzrokuju sličnu alergijsku reakciju (koja se ponekad naziva i "preosjetljivost") kod HIV pozitivnih osoba: Ziagen (abakavir) i Viramune (nevirapin). Takva se alergijska reakcija obično javlja unutar nekoliko tjedana ili mjeseci od početka uzimanja lijeka i može biti popraćena drugim alergijski simptomi(na primjer, groznica ili osip).
Nealergijska destrukcija jetre. Neki lijekovi mogu uzrokovati oštećenje jetre koje nije povezano s alergijskom reakcijom ili predoziranjem. Specifični lijekovi protiv HIV-a Aptivus (tipranavir) i Prezista (darunavir) mogu uzrokovati ozbiljno oštećenje jetre, iako kod male skupine ljudi, točnije onih s virusom hepatitisa B (HBV) ili virusom hepatitisa C (HCV).
2. Laktacidoza
Nukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze (NRTI) ne obrađuje jetra, oni se uklanjaju iz krvi i iz tijela putem bubrega. Stoga mnogi stručnjaci smatraju da je malo vjerojatno da imaju štetan učinak na jetru. No, također je poznato da lijekovi mogu uzrokovati uništenje "staničnih mitohondrija" - unutarstaničnih "elektrana" koje hranjive tvari pretvaraju u energiju. Kao rezultat toga, raste razina mliječne kiseline, nusprodukta stanične aktivnosti. Pretjerano visoke razine laktata uzrokuju bolest zvanu laktacidoza, koja rezultira različitim problemima u radu jetre, uključujući povećanje razine masnog tkiva, upalni procesi u jetri i susjednim regijama.
Kako prepoznati destruktivni učinak antiretrovirusnih lijekova na jetru?
Najbolji pokazatelj prisutnosti hepatotoksičnosti je povišena razina određeni jetreni enzimi (enzimi) koji se nalaze u krvi. Najvažniji enzimi su: AST (aspartat aminotransferaza), ALT (alanin aminotransferaza), alkalna fosfataza i bilirubin. Razine ova četiri enzima uključene su u standardni set parametri "kemijskog panela" - testa koji vam je najvjerojatnije propisao liječnik svaki put kada imate krvnu pretragu na CD4 stanice i virusno opterećenje.
Ako vi ili vaš liječnik imate bilo kakav razlog za sumnju da imate oštećenje jetre povezano s lijekovima, potrebno je napraviti krvnu pretragu. otkrivanje hepatotoksičnosti rani stadiji uvijek sprječava daljnje propadanje i potiče oporavak jetre.

U većini slučajeva hepatotoksičnost se razvija tijekom mjeseci ili godina i obično počinje blagim povećanjem razina AST ili ALT koje s vremenom napreduje. Općenito, možete reći jesu li vam AST ili ALT povišeni, ali ne više od pet puta normalnih (na primjer, AST iznad 43 IU/L, ali ispod 215 IU/L ili ALT iznad 60 IU/L, ali ispod 300 IU/L) , imate blagu ili umjerenu hepatotoksičnost. Ako imate razinu AST iznad 215 IU/L ili razinu ALT iznad 300 IU/L, hepatotoksičnost je teška i može dovesti do trajnog oštećenja jetre i ozbiljnih problema.

Na sreću, kao što je gore spomenuto, velika većina liječnika rutinski naručuje biokemijski test krvi (svaka tri do šest mjeseci) i obično može otkriti blagu do umjerenu hepatotoksičnost (koja je najčešće reverzibilna) prije nego što napreduje do ozbiljnog oblika. Međutim, alergijska reakcija jetre na neke od lijekova, kao što su Ziagen (abakavir) i Viramune (nevirapin), može dovesti do nagli porast razine enzima ubrzo nakon početka liječenja. S druge strane, vrlo je važno da vam liječnik provjerava razinu enzima svaka dva tjedna tijekom prva tri mjeseca uzimanja jednog od ovih lijekova.

Povišene razine enzima rijetko se osjećaju. Drugim riječima, možda nećete osjetiti nikakve fizičke simptome čak i ako su vam razine enzima povišene. Stoga je vrlo važno da Vi i Vaš liječnik redovito pratite razine enzima krvnim pretragama. S druge strane, osobe s teškom hepatotoksičnošću razvijaju simptome slične onima kod virusnog hepatitisa (npr. B ili C). Simptomi hepatitisa su sljedeći:

anoreksija (gubitak apetita);
nelagoda ( loš osjećaj);
mučnina;
povraćanje;
diskolorirana stolica;
atipični umor/slabost;
bol u želucu ili abdomenu;
žutica (žutilo kože i bjeloočnica);
gubitak ovisnosti o cigaretama.

Ako imate bilo koji od ovih simptoma, vrlo je važno obavijestiti svog liječnika ili drugog zdravstvenog djelatnika.
Razviju li svi pacijenti koji uzimaju antiretrovirusne ARV lijekove hepatotoksičnost?
Ne, ne svi. Proveden je niz studija koje su odredile postotak pacijenata koji su razvili hepatotoksičnost kao posljedicu uzimanja različitih ARV lijekova. Jedna detaljna studija, koju je proveo Nacionalni institut za zdravlje, izmjerila je broj slučajeva hepatotoksičnosti kod 10.611 HIV pozitivnih osoba koje su sudjelovale u kliničkim ispitivanjima koja je financirala vlada i koja su se provodila od 1991. do 2000. godine. Kao rezultat toga, 6,2% klinički testiranih sudionika razvilo je tešku hepatotoksičnost. Među pacijentima koji su uzimali jedan od nenukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze zajedno s dva nukleozidna analoga, teška hepatotoksičnost javila se u 8,2% slučajeva. Među sudionicima koji su uzimali inhibitore proteaze istodobno s dva analoga nukleozida, 5% je razvilo tešku hepatotoksičnost.

Nažalost, kliničke studije ne odražavaju uvijek stvarno stanje stvari. U mnogim od klinička istraživanja sudionici su praćeni godinu dana, dok HIV pozitivni pacijenti moraju uzimati ove lijekove dugi niz godina, što povećava rizik od hepatotoksičnosti. Štoviše, za većinu studija odabrani su sudionici koji nisu imali druge bolesti koje bi mogle povećati rizik od razvoja hepatotoksičnosti. Na primjer, vjeruje se da žene i osobe starije od 50 godina imaju veću vjerojatnost za razvoj hepatotoksičnosti. Zlouporaba težine i alkohola također povećava mogućnost hepatotoksičnosti. Uz visok stupanj vjerojatnosti, na hepatotoksičnost će utjecati HIV pozitivne osobe koje su također zaražene hepatitisom B ili C nego oni koji imaju samo HIV.
Imam HIV i hepatitis C. Mogu li uzimati ARV?
Da. Ako imate kronični hepatitis B ili C—dvije vrste virusnih infekcija koje uzrokuju upalu i uništavanje jetre—možete uzimati lijekove protiv HIV-a. Međutim, važno je razumjeti da ste izloženi većem riziku od oštećenja jetre nego da ste uzimali antiretrovirusne lijekove i imali samo jednu od ovih infekcija.

Unatoč činjenici da je proveden prilično veliki broj studija kako bi se odredio udio slučajeva hepatotoksičnosti kod pacijenata koji su istovremeno zaraženi HIV-om i hepatitisom B ili C, a koji uzimaju lijekove protiv HIV-a, rezultati su često proturječni. Na primjer, jedno istraživanje koje je provela Community Health Network, San Francisco, pokazalo je da je jedini lijek protiv HIV-a koji značajno povećava rizik od heptotoksičnosti kod pacijenata s HIV-om i hepatitisom B ili C Viramune (nevirapin). Ali postoje i studije koje pokazuju da Viramune uzrokuje hepatotoksičnost u istoj mjeri kao i drugi lijekovi protiv HIV-a. I dalje je važno pratiti povećanje razine jetrenih enzima tijekom prva tri mjeseca liječenja Viramunom.

Također je bilo nekoliko studija s inhibitorima proteaze koje pokazuju da Norvir (ritonavir) vjerojatno uzrokuje hepatotoksičnost kod HIV pozitivnih pacijenata koji su također zaraženi hepatitisom B ili C. Međutim, Norvir se rijetko daje u odobrenoj dozi (600 mg dva puta dnevno). ). Obično se koristi mnogo niža doza (100 ili 200 mg dva puta dnevno) jer se lijek najčešće propisuje za povećanje razine drugih inhibitora proteinaze u krvi. To zauzvrat vjerojatno smanjuje rizik od hepatotoksičnosti u bolesnika zaraženih samo HIV-om ili zaraženih i HIV-om i hepatitisom B ili C. Preporučuje se primjena Aptivusa ili Preziste uz izniman oprez u bolesnika s HIV-om ili hepatitisom C, osobito ako već imaju čak i umjereno oštećenje jetre.

Jasno je da pacijenti zaraženi i HIV-om i hepatitisom C ili B moraju blisko surađivati ​​sa svojim liječnikom kako bi razvili siguran i učinkovit režim liječenja. Na primjer, mnogi stručnjaci sada vjeruju da ako imate HIV i hepatitis C, trebate započeti liječenje hepatitisa C dok vam je broj CD4 još uvijek visok, prije nego što počnete s liječenjem koje je potrebno za HIV. Čini se da je uspješno liječenje ili kontrola hepatitisa C najbolji način za smanjenje rizika od hepatotoksičnosti nakon što se započne s antiretrovirusnom terapijom.

Jednako je važno pažljivo praćenje stanja jetre tijekom cijelog liječenja antiretrovirusnim lijekovima. Trebali biste provjeriti razinu jetrenih enzima prije početka liječenja protiv HIV-a. Čak i ako je veći od normalnog zbog prisutnosti hepatitisa B ili C, možete pažljivije pratiti ovaj pokazatelj tijekom cijelog liječenja.
Postoje li načini za vraćanje funkcije jetre ili sprječavanje hepatotoksičnosti?

(Vidi također: Alkohol doprinosi razvoju HIV infekcije)

Jetra i prehrana
Jetra nije odgovorna samo za preradu lijekova, ona također mora preraditi i detoksificirati hranu i tekućine koje jedemo i pijemo svakodnevno. Zapravo, 85% do 90% krvi koja teče iz želuca i crijeva sadrži hranjive tvari dobivene iz tekućine i hrane koju konzumiramo za daljnju obradu u jetri. Stoga je pažljivo uravnotežena prehrana prekrasan način pomoći jetri da se oslobodi stresa i održi je zdravom. Uzmite u obzir nekoliko savjeta:

Jedite puno voća i povrća, osobito tamnozelenog lisnatog povrća te narančastog i crvenog voća.
Smanjite masnoće koje opterećuju jetru, poput onih u prerađenim mliječnim proizvodima. biljna ulja(hidrogenizirane masti), jako pržena hrana, ustajala ili užegla hrana, konzervirana hrana i masno meso.
Usredotočite se na unos "pravih masti", koje sadrže esencijalne masne kiseline. Kao što se nalaze u hladno prešanim biljnim uljima iz sjemenki, avokada, ribe, lanenog sjemena, sirovih orašastih plodova, sjemenki, mahunarki. Vjeruje se da prave masnoće ne samo da lako obrađuje jetra, već su također uključene u izgradnju cjelovitih staničnih membrana oko stanica jetre.
Pokušajte izbjegavati umjetne kemikalije i toksine poput insekticida, pesticida, umjetnih sladila (osobito aspartama) i konzervansa. Također, budite oprezni kada pijete kavu. Mnogi nutricionisti preporučuju ne više od dvije šalice kave dnevno, skuhane od prave kave, a ne od instant kave u prahu. Nedavne studije također sugeriraju da umjerena konzumacija kave zapravo ima pozitivne učinke na jetru.
Jedite različite proteine ​​sa žitaricama, sirovim orašastim plodovima, sjemenkama, mahunarkama, jajima, plodovima mora i po želji dosta piletine, svježeg nemasnog crvenog mesa. Ako ste vegetarijanac, imajte na umu da prehrani treba dodati vitamin B12 i karnitin kako biste potaknuli metabolizam i izbjegli umor.
Pijte puno tekućine, posebice vode, najmanje osam čaša. Ovo je obavezno, posebno ako uzimate antiretrovirusne lijekove.
Budite oprezni sa sirovom ribom (sushi) i školjkama. Sushi može sadržavati nakupine bakterija koje mogu oštetiti jetru, a školjke mogu sadržavati virus hepatitisa A koji uzrokuje teška oštećenja jetre kod ljudi koji nisu cijepljeni protiv te bolesti. Izbjegavajte jesti divlje gljive. Mnoge vrste divljih gljiva sadrže toksine koji uzrokuju teške lezije jetra.
Budite oprezni sa željezom. Željezo, mineral koji se nalazi u mesu i obogaćenim žitaricama, može biti otrovan za jetru, posebno kod pacijenata s hepatotoksičnošću ili zaraznim bolestima koje mogu uzrokovati hepatitis. Hranu i kuhinjsko posuđe - poput željeznih tava - s visokim udjelom željeza treba koristiti mudro.
Vitamini i minerali prikazani su za zdravlje vaše jetre. Mnogi nutricionisti preporučuju da u trgovinama potražite sljedeće vrste hrane:
Vitamin K. Lisnato povrće i proklijala lucerna bogati su izvori ovog vitamina.
Arginin. Ponekad je jetri teško nositi se s preradom proteina. To može uzrokovati povećanje razine amonijaka u krvi. Arginin, koji se nalazi u grahu, grašku, leći i sjemenkama, pomaže očistiti tijelo od amonijaka.
Antioksidansi. Antioksidansi neutraliziraju aktivne destruktivne spojeve zvane slobodni radikali, koji se proizvode u prekomjernoj količini od strane visoko aktivnih organa (kao što je jetra, osobito ako svakodnevno obrađuje lijekove). Voće i povrće bogato antioksidansima kao što su mrkva, celer, cikla, maslačak, jabuke, kruške i citrusno voće. Još jedan snažan antioksidans, selen, nalazi se u brazilskim orasima, pivskom kvascu, morskim algama, smeđoj riži, jetri, melasi, plodovima mora, proklijaloj pšenici, cjelovitim žitaricama, češnjaku i luku.
metionin. Sredstvo za detoksikaciju koje se nalazi u grahu, grašku, leći, jajima, ribi, češnjaku, luku, sjemenkama i mesu.

Jetra i dodaci prehrani i bilje

Neki dodatni i alternativne metode liječenje (CAMS). Mliječni čičak (Sylibum marianum) je najčešće korištena i proučavana pomoćna terapija za bolesti jetre, ali studije još nisu uvjerljivo pokazale da može spriječiti, zaustaviti ili poništiti oštećenje jetre kod pacijenata s hepatitisom. Prema zaključku Nacionalnog centra za dodatne i Alternativna medicina(NCCAM) Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH) nema dovoljno dokaza da se mliječni čičak može preporučiti za liječenje hepatitisa C ili drugih bolesti koje uzrokuju oštećenje jetre. HCV Advocate, neprofitna organizacija za oboljele od hepatitisa C, govori o sigurnosti lijeka i preporuča mliječni čičak pod uvjetom da pacijent koji uzima lijek obavijesti svog liječnika i da je svjestan mogućih interakcija s drugim lijekovima, te također ne koristi kao nadomjesnu terapiju za hepatitis C .

N-acetil-cistein ​​(NAC) je još jedan adjuvans koji se obično koristi za liječenje toksičnosti jetre zbog predoziranja acetaminofenom (Tylenol). Opet, ne postoje konačne studije o korištenju NAC-a za liječenje drugih vrsta oštećenja jetre.

Mora se imati na umu da sama činjenica da se komplementarne terapije mogu dobiti bez recepta ne znači da su uvijek sigurne za korištenje. Neki od dodatnih lijekova mogu imati određene nuspojave. Organizacije za zaštitu potrošača koje su vršile provjere na licu mjesta na različitim biljkama i dodacima također su otkrile da oni često sadrže mnogo više ili manje aktivnih sastojaka od onoga što je navedeno na pakiranju. Posavjetujte se sa svojim zdravstvenim radnikom prije početka bilo kakve dodatne terapije.

Neke od biljaka koje se povezuju s oštećenjem jetre i koje se preporuča izbjegavati su modrozelene alge, boražina (Borago officianalis), vrganj, češnjak (Larrea tridentata), gavez (Symphytum officinale i S. uplandicum), anđelika (Angelica polymorpha), dubrovačka (Eucrium chamaedrys), pilasta klupka (Lycopodium serratum), kava, imela (Phoradendron leucarpum i viscum album), penica (Mentha pulegium), sassafras (Sassafras albidum), hrskavica morskog psa, širokolisna lubanja (Scutellaria lateriflora) i odoljen. Ovo je djelomičan popis biljaka za koje je poznato ili se sumnja da su toksične za jetru.

Pitanje koje brine svakog pacijenta s HIV infekcijom je liječenje bolesti. Trenutačno ne postoje lijekovi koji djeluju na uspavani virus, sve dok virus ne “istjeramo” iz stanica koje je pogodio ulaskom u tijelo bolesnika. Nakon početne infekcije, imunološki sustav je razvio antitijela, aktivirao specifične stanice ubojice, koje su se samostalno nosile s prvim napadom virusa. do asimptomatskog stadija instaliran ravnoteža: u krvi postoji određena količina protutijela koja je dovoljna da zaustavi razmnožavanje virusa i ošteti ga novim imunološkim stanicama, o čemu svjedoči vraćanje broja CD4 stanica u krvi i njihov stabilan broj tijekom dugog razdoblja. Ali ova se ravnoteža može povremeno poremetiti iz raznih razloga: prisutnost popratnih bolesti, akutne virusne infekcije, uporaba droga, nedostatak proteina u hrani itd. - smanjiti količinu specifičnih protutijela, stimulirati reprodukciju virusa. Kao rezultat toga, nove virusne čestice inficiraju zdrave stanice imunološkog sustava, a sljedeća laboratorijska pretraga otkriva smanjenje razine CD4 stanica. Tijelo može dugo odbijati takve napade virusa, vraćajući broj CD4 limfocita.

Ali postupno (koliko brzo ovisi o početnom stanju imunološkog sustava i samom virusu), rezerve tjelesnog imunološkog sustava se troše, a broj CD4 stanica se prestaje oporavljati. Bolesniku je potrebno specifično liječenje – ART, kojim se sprječava razmnožavanje virusa, a posljedično i progresivno oštećenje stanica imunološkog sustava.

Što je UMJETNOST?

ARVT - antiretrovirusna terapija- podrazumijeva korištenje tri (najmanje dva) lijeka koji zaustavljaju razmnožavanje HIV-a. Kao i svi virusi, HIV je izuzetno nepostojan, brzo se prilagođava lijekovima. Stoga ART uključuje primjenu kombinacije lijekova koji istovremeno djeluju na oba stadija reprodukcije virusa. Iako ne postoje lijekovi koji djeluju na uspavani virus, ART sprječava umnožavanje HIV-a i stoga smanjuje količinu virusa u krvi.

Antiretrovirusna terapija sprječava reprodukciju virusa humane imunodeficijencije, utječući na 2 faze:

HIV koristi DNK stanice domaćina za reprodukciju, budući da nema vlastitu. Virusni enzim, reverzetaza, uključen je u prijenos informacija s virusne RNK na DNK – stanicu domaćina. Lijekovi iz skupine nenukleozidnih inhibitora revertaze (viramun, stokrin) blokiraju ovaj enzim i ometaju izgradnju virusne DNA. Pripravci skupine nukleozidnih analoga reversetaze zamjenjuju gradivni materijal DNA virusa i sprječavaju njegovo stvaranje (thimazid, zerit, videks, chivid, epivir).

Ako je virus ipak uspio stvoriti virusnu DNA, počinje proces stvaranja virusnih čestica iz nje, koje su "obučene" u proteinsku ovojnicu drugim virusnim enzimom, proteazom. Ovaj enzim blokiraju lijekovi iz skupine inhibitora proteaze: Invirase, Crixivan, Viracept, Kaletra - novorođene virusne čestice ostaju neobrađene i ne mogu zaraziti stanice domaćina.

Agresivna terapija uključuje lijekove koji djeluju na oba procesa, a sastoji se od 3-4 lijeka.

Prije početka liječenja, pacijent mora zapamtiti sljedeće:

1) Potrebno je pridržavati se glavnog uvjeta antiretrovirusne terapije - ne dopustiti prekide u uzimanju, strogo poštivati ​​sate uzimanja lijeka.Ako se ovo pravilo zanemari, ART neće biti samo beskoristan, već i štetan, jer HIV stalno mutira tijekom razmnožavanja, a sljedećim izostavljanjem lijeka virus će se početi razmnožavati i stvarati viruse koji će biti rezistentni na lijekove koji se koriste (tj. razvija se rezistencija). Dakle, što je manje šanse da se virus razmnoži, to manji rizik razvijanje otpornosti na ART.

2) Kao i većina lijekova, ARVT lijekovi imaju nuspojave s kojima bi pacijent trebao biti svjestan prije početka liječenja. Najčešće su mučnina (AZT, Chivid), osip (Ziagen, Viramun), toksični učinci na jetru (Videx, Virumun). , Chivid). ), neuropatija (zerit, hivid). Na dugotrajnu upotrebu inhibitori proteaze mogu povećati razinu kolesterola (rizik kardiovaskularne bolesti), razviti lipodistrofiju - preraspodjelu tjelesne masti (smanjenje na licu i udovima, taloženje na vratu, bokovima i trbuhu). Stoga, u procesu liječenja, morate posjetiti svog liječnika svaki mjesec, ako imate sumnjive simptome, odmah ih prijavite liječniku.

3) Potrebno je proučiti režim uzimanja lijekova. Na primjer, sakvinavir i ritonavir treba uzimati s hranom, dok se indinavir i didanozin smiju uzimati samo na prazan želudac. 4) Vrlo je važno reći svom liječniku koje lijekove uzimate osim za liječenje HIV infekcije. Budući da interakcija lijekova iz različitih skupina može razviti opasne nuspojave ili smanjiti učinkovitost ARVT lijekova.

Visoko aktivna antiretrovirusna terapija (HAART) glavni je oslonac liječenja HIV-a i AIDS-a. Unatoč neizbježnom ishodu imunodeficijencije, antivirusni lijekovi pomažu značajno produljiti život i odgoditi terminalni stadij bolesti. Od trenutka kada je osoba prvi put zaražena HIV-om do danas, znanstvenici pokušavaju poboljšati HAART, pronaći optimalnu kombinaciju lijekova i smanjiti nuspojave, vjerujući da će takav pristup u konačnici dovesti do lijeka koji potpuno uništava retrovirus.

Glavni ciljevi terapije su smanjenje virusnog opterećenja i povećanje razine T-limfocita. HAART je usmjeren na suzbijanje aktivnosti retrovirusa, što je izravno povezano sa stanjem imunološkog sustava i dobrobiti pacijenta. Time je definiran još jedan cilj liječenja - poboljšanje kvalitete života bolesnika s HIV-om i smanjenje morbiditeta i mortaliteta povezanih s AIDS-om. U odnosu na HAART s učinkovitošću liječenja:

• osoba može živjeti punim životom mnogo godina (do 70 godina);
• bez kliničke manifestacije imunodeficijencija;
• bez dodavanja popratnih patologija;
• bez kemoprofilakse oportunističkih infekcija;
• relativno je lako izdržati sezonske prehlade i alergijske reakcije;
• zbog niskog titra uzročnika imunodeficijencije u tijelu, budite sigurni za svog spolnog partnera.

Takve mogućnosti suvremenog HAART-a omogućuju osobama zaraženim HIV-om da se vrate normalnom životu i radu, njihovo stanje i dobrobit ne sprječavaju puno sudjelovanje u društvu.

Osnovni principi HAART-a za HIV bolesnike

Antiretrovirusno liječenje HIV-a treba zadovoljiti suvremene zahtjeve i standarde:

• primjena shema s dokazanom dugoročnom učinkovitošću;
• početak terapije u ranoj fazi bolesti;
• ista učinkovitost korištenih lijekova s ​​inicijalno visokim i rezultirajućim niskim virusnim opterećenjem;
• mogućnost korištenja drugih shema s neučinkovitošću režima prve linije (nedostatak križne rezistencije);
• dopuštenost istovremenog prijema antivirusna sredstva i drugi lijekovi;
• lijekovi s najmanjim mogućim nuspojavama;
• terapija treba biti pogodna za uzimanje (najmanji broj kapsula ili tableta, uzimanje 1-2 puta dnevno, neovisno o unosu hrane).

Za uspjeh liječenja nisu potrebni samo HAART, već i sam HIV pacijent: želja za liječenjem i uzimanjem lijekova, pridržavanje liječničkih propisa, pravovremeni odlasci u bolnicu i testiranje, odbijanje loše navike i želju za Zdrav stil životaživot.

Indikacije za početak HAART-a

U prošlosti se liječenje HIV-a propisivalo na temelju uvjerenja da će terapijski učinak biti bolji što je liječenje jače i prije započeto. Ali ovaj se pristup nije opravdao i trenutno se HAART mora započeti pod sljedećim uvjetima:

• razina T-limfocita ispod 350 stanica/µl;
• 3 i 4 kliničke faze HIV-a.

Sada je glavno uvjerenje u liječenju HIV-a borba protiv imunodeficijencije što je moguće učinkovitije, ali ako je potrebno. Liječnik mora usporediti stanje pacijenta, podatke laboratorijska istraživanja, rizik od AIDS-a, nuspojave terapije i mogućnost rezistencije na liječenje prije vremena - i tek procjenom svih ovih kriterija odlučiti o imenovanju HAART-a.

Primjerni režimi terapije

Antiretrovirusna terapija za HIV može se podijeliti u 3 vrste režima:

• prva linija - za bolesnike koji prethodno nisu primali HAART;
• druga linija - s neučinkovitošću shema prve linije;
• rezervne sheme ("sheme spašavanja", "sheme očaja").

U svakoj shemi obično se kombiniraju 3 ili 4 antivirusna lijeka, od kojih je svaki usmjeren na određenu fazu sinteze DNA retrovirusa i njegovo uvođenje u stanicu domaćina. Nakon 6-8 mjeseci od početka terapije već se može procijeniti njegova učinkovitost: ako je virus mutirao pod utjecajem korištenih lijekova, tada se virusno opterećenje počinje povećavati, a razina T-limfocita pada. Stoga je u liječenju imunodeficijencije neophodna laboratorijska kontrola i dinamičko praćenje.

Značajke tijeka HIV-a na pozadini HAART-a

Ako je liječenje učinkovito i pacijent se pridržava propisanog režima, tada je sasvim moguće postići remisiju na pozadini HAART-a. U tom slučaju, virusno opterećenje je smanjeno na takvu razinu da se ne otkriva tijekom laboratorijska dijagnostika, ali to ne znači da je virus potpuno uništen i da se liječenje može prekinuti - uzročnik HIV-a je u neaktivnom stanju i kada se otkaže antiretrovirusna terapija, retrovirus će se sigurno aktivirati. Zbog povećanja razine T-limfocita, imunitet može djelovati gotovo kao u zdrave osobe, tako da osoba zaražena HIV-om nije ugrožena oportunističkim infekcijama i sekundarnim patologijama.

S HAART-om možete toliko oslabiti virus da čak i trudnoća prođe kao kod HIV negativnih žena i djece koja se rađaju potpuno zdrava. Danas prisutnost HIV infekcije, podložna liječenju, nije kontraindikacija za prirodni porod. Važno je samo odabrati lijekove koji nemaju embriotoksičnost.

Nuspojave i kontraindikacije

Kao i kod svakog liječenja, terapija HIV-om može imati nuspojave:

• metabolički poremećaji;
• oštećenje organa probavni sustav(mučnina, povraćanje, proljev);
• hepatotoksičnost;
• učinci na živčani sustav (glavobolje, gubitak pamćenja, poremećaj sna, promjene raspoloženja);
• smanjena funkcija bubrega;
• alergijske reakcije;
• promjene u sastavu krvi (anemija, neutropenija, trombocitopenija);
• upala sluznice.

Prema statistikama, do 80% pacijenata s HIV-om ima neki od njih nuspojave s HAART-om. U 6-10% slučajeva razvija se akutna intolerancija na korištene lijekove, te se terapija mora ili promijeniti ili potpuno ukinuti. No, otkazivanje liječenja prirodno osuđuje pacijenta na neizbježnu smrt, pa se terapijski režim na sve moguće načine modificira i prilagođava konkretnom pacijentu. Iz istog razloga nema kontraindikacija za HAART - liječnici pokušavaju ukloniti sva ograničenja ili prepreke za potpunu antiretrovirusnu terapiju.

Zaustavna dizalica koja zaustavlja vlak i rikverc. Ali ako zaustavni ventil povučete prekasno i pri velikoj brzini, tada inercija vlaka više neće dopustiti da učinkovito uspori i krene unatrag.

» - Čuda analogija /66952

HAART (UMJETNOST, UMJETNOST, "terapija", "triterapija") - ovo je NA visoka ALI aktivan ALI antiretrovirusni T Terapija je glavni oblik liječenja HIV infekcije.

Liječenje HIV infekcije je složen proces koji zahtijeva ozbiljan i odgovoran pristup, kako od strane liječnika tako i od strane pacijenta. Učinkovitost liječenja ovisi o poštivanju mnogih uvjeta, čije je poznavanje potrebno i stručnjacima i osobama koje se liječe.

Do danas je svijet, uključujući Rusiju, skupio veliko iskustvo u uspješnom liječenju HIV infekcije. Ovo iskustvo i druge najpouzdanije informacije utemeljene na dokazima o liječenju HIV infekcije i srodnim pitanjima sažete su u ovom članku.

Zahvaljujući HAART-u, HIV infekcija je od smrtonosne postala kronična bolest. HAART suzbija reprodukciju HIV-a, ali ga ne uklanja iz tijela. Trenutno ne postoje načini uklanjanja HIV-a iz tijela, ali možda će se pojaviti u budućnosti.

Započinjanjem antiretrovirusne terapije na vrijeme i pridržavanjem svih uputa liječnika, osobe koje žive s HIV-om mogu živjeti dug i ispunjen život. Kvaliteta života HIV pozitivnih osoba zahvaljujući ovom tretmanu gotovo je jednaka kvaliteti života HIV negativnih osoba.

• Virološki.
  To je zaustaviti reprodukciju virusa u tijelu. To je glavni cilj HAART-a. Pokazatelj virološke učinkovitosti je smanjenje virusnog opterećenja na nemjerljivu razinu.
• Imunološki - obnova imunološkog sustava.
  Kada se virusno opterećenje smanji, tijelo je u stanju postupno obnoviti broj CD4-limfocita i, sukladno tome, odgovarajući imunološki odgovor. Treba imati na umu da ART ne utječe izravno na razinu CD4 stanica.
• Klinički - produljenje trajanja i kvalitete života HIV pozitivne osobe.
  Uzimanje terapije u većini slučajeva sprječava razvoj AIDS-a, a time i bolesti koje bi mu mogle pogoršati život, pa čak i dovesti do smrti.

Zadaci

Zadatak HAART-a je isti: potpuno zaustaviti reprodukciju virusa i smanjiti njegovu količinu u krvi na nemjerljivu razinu, čime se zaustavlja napredovanje bolesti i sprječava njezin prijelaz u stadij AIDS-a tijekom cijelog vremena uzimanja HAART-a. .

Principi

Prednosti

• Količina virusa u krvi značajno se smanjuje, odnosno smanjuje se šteta koju virus uzrokuje tijelu. Čak i ako se u vrijeme početka terapije bolest razvila u stadij AIDS-a, nakon 6-8 mjeseci osoba može osjetiti značajna poboljšanja i čak se vratiti na posao.
• U pozadini smanjenja količine virusa u krvi, imunitet se postupno obnavlja (povećava se broj CD4 stanica).
• Smanjuje se rizik prijenosa infekcije s osobe zaražene HIV-om, uključujući i tijekom trudnoće s majke na dijete.

Mane

• Nažalost, terapija koja se danas koristi nije 100% učinkovita. Odnosno, ne kod svih ljudi koji uzimaju terapiju, količina virusa u krvi se smanjuje na nemjerljivu razinu, a stanje imunološkog sustava se normalizira. Za neke ljude učinak liječenja nije tako velik.

• Nuspojave su neugodni učinci lijeka na organizam nekih ljudi koji ga uzimaju. Kada primite antivirusni lijekovi neki ljudi mogu osjetiti: proljev, osip na koži, mučninu i povraćanje, taloženje masnoće u određenim dijelovima tijela i druge neugodne nuspojave. Neke nuspojave nestaju s vremenom, dok druge može kontrolirati liječnik. Ali mali je broj ljudi koji odbijaju liječenje zbog nuspojava.

• Visoka cijena - Ova terapija je vrlo skupa (10.000 do 15.000 USD godišnje), što je čini nedostupnom za mnoge ljude. Kod nas se lijekovi propisuju besplatno.

• Potreba za doživotnim uzimanjem lijekova i pridržavanje vrlo strogog režima. Nije svatko to sposoban ili voljan učiniti. Činjenica je da osoba kojoj su propisani antiretrovirusni lijekovi mora popiti veliki broj različitih tableta nekoliko puta dnevno. Konstantno. Svaki dan, godinu za godinom. Osim toga, uzimanje određenih lijekova zahtijeva strogu dijetu i jedenje na sat. Neke lijekove treba uzimati samo na prazan želudac, druge tek nakon obroka.

Učinkovitost

Učinkovitost terapije ovisi prvenstveno o stupnju adherencije osobe koja je prima. Veća učinkovitost ovisi o tome koliko je dobro odabrana kombinacija lijekova. Ali čak ni najbolji lijekovi neće djelovati ako se osoba ne pridržava režima uzimanja tableta.

Ostaje činjenica da danas terapija HIV-om zaraženim osobama daje mogućnost produljenja na mnogo godina dobro zdravlje radna sposobnost, obitelj i djeca.

vidi također

• Sindrom upalne rekonstitucije imunološkog sustava

Linkovi

Bilješke i bilješke

HAART je povezan s liječenjem HIV infekcije

NRTI Zidovudin (Retrovir, 1987.) Zalcitabin (Hivid, 1992.) Stavudin (Zerit, 1994.) Lamivudin (Epivir, 1995.) Abakavir (Ziagen, 1998.) Fosfazid (Nicavir, 1999.) Didanozin (Videx, 2000.) Zidovudin/Lamivudin (Combivir, 2000.) Tenofovir (2001.) Abakavir/Lamivudin (Kivexa, 2004.) Tenofovir/Emtricitabin (Truvada, 2004.) Emtricitabin (Emtriva, 2005.) Tenofovir Alafenamid (Vemlidy, 2016.) Tenofovir Alafenamid/Emtricitabin (Descovy, 2016.) Tenofovir/Lamiovudin), 201 (Cimduovudin) NNRTI Nevirapin (Viramun, 1996.) Delavirdin (Rescriptor, 1997.) Efavirenz (Stokrin, Sustiva, 1998.) Etravirin (Intelence, 2008.) Rilpivirin (Edurant, 2011.) Elsulfavirin (Elpida, 2017.) Doravirin (Piveltra, 2018.) Inhibitori proteaze Ritonavir (Norvir, 1995.) Indinavir (Crixivan, 1996.) Sakvinavir (Fortovaza, 1997.) Nelfinavir (Viracept, 1997.) Lopinavir/ritonavir (Kaletra, 2000.) Amprenavir (Agenerasa, 2001.) Sakvinavir mezilat (Invirase, 2002.) ) Atazanavir (Reyataz, 2003.) Fosamprenavir (Lexiva, Telzir, 2003.) Tipranavir (Aptivus, 2005.) Darunavir (2006.) Darunavir/Cobicistat (Prezcobix, 2014.) Atazanavir/Cobicistat (Evotaz, 2015.) Inhibitori integraze Raltegravir (Isentress, 2007.) Elvitegravir (2012.) Dolutegravir (Tivicay, 2012.) Inhibitori fuzije Enfuvirtid (Fuseon, 2003.) Albuvirtid (Aikening, 2018.) Sva terapija u 2 tablete dnevno ABC/3TC/ZDV (Trizivir, 2000.) Sva terapija u 1 tableti dnevno TDF/FTC/EFV (Atripla, 2006.) TDF/FTC/RPV (Eviplera, 2011.) TDF/FTC/ELV/COB (Stribild, 2012.) ABC/3TC/DLV (Triomec, 2014.) TAF/FTC/ ELV/COB ( Genvoya, 2015) TAF/FTC/RPV (Odefsi, 2016) DLV/RPV (Juluka, 2017) TAF/FTC/BIC (Biktarvy, 2018) TAF/FTC/DRV/COB (Simtuza, 2018) TDF/3TC/EFV ( Symfi, 2018) TDF/3TC/DOR (

Antiretrovirusnu terapiju treba započeti na temelju laboratorijskih indikacija, a promjene se trebaju temeljiti na parametrima praćenja kao što su razine HIV RNA u plazmi (virusno opterećenje) i broj CD4+ T stanica. periferne krvi. Ovi testovi su ključni u procjeni replikacije virusa, imunološkog statusa pacijenta i rizika od progresije bolesti. U početku se virusno opterećenje određivalo samo u svrhu predviđanja bolesti, a sada služi i kao test za procjenu rezultata liječenja bolesnika. Brojna opažanja ukazuju na poboljšane kliničke ishode (smanjenje mortaliteta i progresije u AIDS) sa smanjenjem količine virusa.

Međunarodna zajednica za AIDS održala je poseban sastanak u Sjedinjenim Državama o antiretrovirusnoj terapiji kod odraslih na temelju konsenzusa iz prosinca 1999. godine. Ovaj sastanak, u usporedbi s preporukama usvojenim 1995. godine, pružio je opširnije informacije o praćenju tijekom liječenja, uzimajući u obzir definiciju rezistencije.

Uz to, uzeta je u obzir pojava novih antiretrovirusnih lijekova, posebice efavirenza, abakavira i amprenavira, što je dalo razloga za reviziju prethodnih preporuka. U skladu s revidiranim preporukama, antiretrovirusna terapija je indicirana za bolesnike:

• s razinom HIV RNA iznad 30 000 kopija / ml,
• razina CD4 limfocita 350/mL,
• liječenje se također može preporučiti pacijentima s HIV RNA od 5000 do 30000 kopija / ml i razinom CD4 limfocita između 350 i 500 x 10 6 /l,
• terapija se također može smatrati indiciranom ako su CD4 limfociti iznad 500 x 10"7 l, a HIV RNA od 5000 do 30000 kopija/ml, uzimajući u obzir moguću progresiju bolesti u bolesnika s visokim virusnim opterećenjem.

Antiretrovirusnu terapiju treba započeti tek nakon liječenja ozbiljnih oportunističkih bolesti.

Godine 2002. antiretrovirusna terapija (APT) za bolesnike s HIV infekcija propisano je strože (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS Society JAMA, 2002., V. 288). U skladu s ovim preporukama, početak APT-a u prethodno neliječenih bolesnika preporučuje se za:

• simptomatska HIV infekcija,
• asimptomatska HIV infekcija s CD4 stanicama ispod 200 u ml krvi,
• asimptomatska HIV infekcija s brojem CD4 iznad 200 u slučajevima njihovog brzog pada ili visokog virusnog opterećenja, većeg od 50.000-100.000 RNA kopija/ml.

Ovo uzima u obzir rizik od pojedinačne toksičnosti, interakcije lijekova, njihovu farmakokinetiku. Velika važnost pridaje se pacijentovom interesu za privlačnost i sposobnost predanosti terapiji.

Indikacije za početak APT su akutna HIV infekcija i stadiji III A-B i C, laboratorijske indikacije su: pad CD4 limfocita ispod 0,3x109 uz porast koncentracije HIV RNA u krvi preko 60 000 kop/ml. Ako se ovi pokazatelji otkriju prvi put, potrebno je ponoviti studije u razmaku od najmanje 4 tjedna kako bi se riješio problem APT-a, dok je u stadiju 3 A (2B prema klasifikaciji iz 1999.) propisana antiretrovirusna terapija u obliku mono- ili diterapija. Antiretrovirusna terapija se preporučuje za broj CD4 ispod 0,2x107 L (ispod 200 po ml). U IV (stadij V prema klasifikaciji iz 1999.) APT se ne propisuje.

Kvantitativno mjerenje razine HIV RNA u plazmi preporučuje se neposredno prije početka antiretrovirusne terapije i nakon 4-8 tjedana liječenja, kako bi se omogućila procjena početne učinkovitosti. Većina pacijenata tijekom ovog vremena brzo opadanje virusnog opterećenja (0,5 - 0,7 log.0, ili približno 3 -5 puta), a nakon 12-16 tjedana postaje ispod razine detekcije (

Naknadna mjerenja virusnog opterećenja treba provoditi svaka 3-4 mjeseca. Ako nakon 6 mjeseci liječenja dva puta izmjereno virusno opterećenje ostane iznad 500 kopija RNA/mL plazme, potrebno je promijeniti antiretrovirusnu terapiju.

Trenutno su razvijene osjetljivije metode za određivanje virusnog opterećenja (do 50 RNA kopija/ml). Klinički podaci potvrđuju da su smanjenja razina HIV RNA ispod 50 kopija/mL povezana s potpunijom i produljenom supresijom virusa od razina HIV RNA ispod 50 do 500 kopija/mL plazme.

Kako bi dobili više pouzdane rezultate Testiranje virusnog opterećenja treba provoditi pod istim uvjetima zbog razlika među komercijalnim testovima.

Prva linija antiretrovirusne terapije: terapija bi trebala biti kombinacija lijekova s ​​visokim antivirusnim djelovanjem i dobrom podnošljivošću. Prva shema trebala bi ostaviti strateške opcije za budućnost, tj. uključuju lijekove koji daju najmanju unakrsnu rezistenciju.

Trenutno se planira prijeći na novi koncept APT-a, koji se temelji na nizu lijekova, kako bi se stvorili jednostavniji režimi liječenja, uključujući one kada se lijekovi mogu uzimati jednom dnevno. Preporučene sheme: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Primjena jednostavnih i učinkovitih režima prve linije terapije može produljiti trajanje njezine učinkovitosti, tj. smanjiti potrebu za drugom linijom HAART-a.

Antiretrovirusna terapija u bolesnika s asimptomatskom HIV infekcijom

Do danas postoje jaki dokazi da je antiretrovirusna terapija uspješna i indicirana za sve bolesnike sa simptomatskom HIV infekcijom, bez obzira na količinu virusa i broj CD4+T stanica, ali za asimptomatske HIV bolesnike s brojem CD4+-T. -stanice > 500/ ml, možemo govoriti samo o teoretski očekivanom uspjehu primjene antiretrovirusnih lijekova zbog nedostatka podataka o dovoljno dugotrajnim promatranjima.

Trenutno korištene kombinacije antiretrovirusnih lijekova imaju izražen antivirusni učinak, međutim, svi oni mogu izazvati nuspojave, komplikacije i interakciju s drugima lijekovi Stoga bi se odluka o propisivanju liječenja bolesnika s kroničnom asimptomatskom HIV infekcijom trebala temeljiti na usporedbi niza čimbenika koji određuju rizik i korist liječenja.

Ozbiljni argumenti koji utječu na odluku o početku terapije su: stvarna ili potencijalna mogućnost postizanja maksimalne supresije replikacije virusa; očuvanje imunološke funkcije; poboljšanje kvalitete i produljenje života; smanjen rizik od rezistencije na lijekove zbog rane supresije replikacije virusa; minimalan toksični učinci i interakcije lijekova.

Negativni čimbenici za rano propisivanje takvog liječenja kao što je antiretrovirusna terapija mogu uključivati: moguće štetne učinke lijekova; potencijalni rizik od razvoja rane rezistencije na lijekove; potencijalno ograničenje izbora terapije u budućnosti itd.

Odluka o započinjanju terapije u asimptomatskih bolesnika treba uzeti u obzir želju bolesnika da započne terapiju, stupanj postojeće imunodeficijencije, koji je određen brojem CD4 + T stanica, rizik od progresije HIV infekcije, mjeren razinom HIV RNA u plazmi, potencijalna korist i rizik početna terapija, vjerojatnost pacijentovog pridržavanja propisanog režima.

U slučaju imenovanja terapije, potrebno je koristiti moćne kombinacije kako bi se virusno opterećenje smanjilo na nemjerljivu razinu. Općenito, antiretrovirusna terapija indicirana je za sve bolesnike s brojem CO4+T stanica od 10 000 KonHU (bDNA) ili > 20 000 kopija RNA (RT-PCR) po ml plazme.

Međutim, za bolesnike s asimptomatskom HIV infekcijom, antiretrovirusna terapija trenutno ima dva pristupa propisivanju: prvi je terapijski agresivniji, gdje većinu bolesnika treba liječiti u ranoj fazi bolesti, s obzirom na to da je HIV infekcija gotovo uvijek progresivna; drugi je terapijski oprezniji pristup, koji dopušta kasniji početak antiretrovirusne terapije na temelju percipiranih rizika i dobrobiti.

Prvi pristup temelji se na načelu ranog početka terapije prije razvoja značajne imunosupresije i postizanja nemjerljivog virusnog opterećenja. Dakle, svi pacijenti s brojem CD4+ T stanica manjim od 500/mL, kao i oni s brojem CD4 T stanica većim od 500/mL, ali razinom virusnog opterećenja većom od 10 000 kopija (bDNA) ili 20 000 kopija (RT) -PCR) u 1 ml plazme, treba započeti antiretrovirusnu terapiju. Rana antiretrovirusna terapija može doprinijeti očuvanju imunokompetentnih stanica i razvoju odgovarajućeg imunološkog odgovora, stoga se preporučuje svim bolesnicima s primarnom infekcijom, ako je moguće, propisati antiretrovirusnu terapiju.

S konzervativnijim pristupom, pacijentima s niskim virusnim opterećenjem i niskim rizikom od profesionalne HIV bolesti s brojem CD4+T stanica manjim od 500/mL ne treba davati antiretrovirusnu terapiju. U takvim slučajevima nastavlja se praćenje i promatranje bolesnika.

Ako se antiretrovirusna terapija započne u bolesnika koji prethodno nisu uzimali antiretrovirusne lijekove, tada je treba započeti režimima koji smanjuju virusno opterećenje na nemjerljivo.

Na temelju iskustva s antiretrovirusnim lijekovima, preporučuje se antiretrovirusna terapija s dva nukleozidna inhibitora RT i jednim jakim inhibitorom proteaze (PI). Mogući su i drugi alternativni načini. Oni uključuju dva PI-ja, kao što su ritonavir i sakvinavir (s jednim ili dva NRTI-a) ili nevirapin umjesto PI-ja. Dvostruka PI antiretrovirusna terapija s ritonavirom i sakvinavirom bez NRTI-ja suzbija viremiju ispod granice detekcije i prikladna je za doziranje dva puta dnevno, ali pouzdanost ove kombinacije nije dobro utvrđena, stoga se preporučuje dodati barem jedan NRTI ako je antiretrovirusna terapija počinje s dva PI.

Prebacivanje s PI na nevirapin ili primjena samo dva NRTI-a ne smanjuje virusno opterećenje ispod praga detekcije kao kod dva NRTI-a + PI-ja, pa se te kombinacije trebaju koristiti samo kada strože liječenje nije moguće. Međutim, neki stručnjaci raspravljaju o izboru triterapije, uključujući ili PI ili nevirapin, za pacijente koji prethodno nisu uzimali aniretrovirusni lijek.

Trenutno su u tijeku drugi režimi koji koriste dva PI ili PI + NNRTI kao početnu terapiju Klinička ispitivanja. Kliničke studije dva odobrena NNRTI-a, potkrijepljene mjerenjem virusnog opterećenja, pokazale su prednost nevirapina u odnosu na naddelavirdin.

Treba napomenuti da, iako je 3TS jak NRTI u kombinaciji s drugim NRTI-ima, mogu postojati situacije u kojima se ne postiže potpuna supresija virusa, a zatim se virusna rezistencija na 3TS brzo razvija. Stoga se preporučuje optimalna primjena ovog lijeka u kombinaciji s tri ili više antiretrovirusnih lijekova. Slični režimi također bi trebali uključivati ​​druge antiretrovirusne lijekove, kao što su NNRTI nevirapin i delavirdin, na koje se rezistencija brzo razvija.

Posljednjih godina antiretrovirusna terapija predložena je u novim verzijama. Uključuje efavirenz (sustiva), zidovudin i lamivudin (moguće kombivir), drugu opciju: indinavir, zidovudin i lamivudin, te efavirenz, d4T, 3TC).

Primjena antiretrovirusnih lijekova kao monoterapije nije indicirana osim ako nema drugog izbora ili u trudnica za sprječavanje perinatalne infekcije.

Sve lijekove treba uzimati istovremeno na početku terapije, u punoj dozi, ali kod primjene ritonavira, nevirapina i kombinacije ritonavira sa sakvinavirom potrebno je mijenjati doze lijekova. Posebna pažnja treba posvetiti interakcijama PI s drugim lijekovima.

Antiretrovirusna terapija u bolesnika s uznapredovalom HIV infekcijom

Stadij HIV infekcije u bolesnika s oportunističkim infekcijama, sindromom iscrpljenosti ili maligni tumori smatrati naprednim. Svi bolesnici s uznapredovalom HIV infekcijom trebali bi primati antiretrovirusnu terapiju, ali se moraju uzeti u obzir neka razmatranja. Ako bolesnik ima akutnu oportunističku infekciju ili drugu komplikaciju HIV infekcije, odluka o početku terapije treba pažljivo odabrati antivirusne režime, uzimajući u obzir toksičnost lijekova, prihvatljivost odabrane terapije, interakcije lijekova i laboratorijske promjene. Početna antiretrovirusna terapija treba uključivati ​​maksimalno intenzivne režime (dva NRTI-a: jedan PI). Započeta antiretrovirusna terapija ne smije se prekidati tijekom akutne oportunističke infekcije ili zloćudne bolesti, osim ako nije posljedica toksičnosti lijeka, nepodnošenja ili interakcije lijekova.

U bolesnika s uznapredovalom HIV infekcijom koji primaju komplicirane kombinacije antiretrovirusnih lijekova, moguće su višestruke interakcije lijekova, pa se odabir mora napraviti uzimajući u obzir sve moguće interakcije i unakrsnu toksičnost lijekova. Na primjer, uporaba rifampina za liječenje aktivne tuberkuloze je problematična kod pacijenata koji uzimaju inhibitore proteaze. koji negativno utječu na metabolizam rifampina, ali su istovremeno nužni za učinkovitu supresiju replikacije virusa u bolesnika s uznapredovalom HIV infekcijom. Nasuprot tome, rifampin smanjuje koncentracije PI u krvi, što odabrani režim može učiniti suboptimalnim. No, unatoč činjenici da je rifampin kontraindiciran ili se ne preporučuje za primjenu sa svim inhibitorima proteaze, raspravlja se o mogućnosti njegove primjene u smanjenim dozama.

Ostali čimbenici koji kompliciraju tijek uznapredovale HIV infekcije su sindrom iscrpljenosti i anoreksija, čija prisutnost kod bolesnika može ometati apsorpciju određenih PI i smanjiti učinkovitost liječenja kao što je antiretrovirusna terapija.

Supresija koštane srži povezana s AZT-om, kao i neutropenija uzrokovana ddC, d4T i ddl, može pogoršati izravne učinke HIV-a, što dovodi do nepodnošenja lijeka.

Hepatotoksičnost povezana s nekim PI može ograničiti njihovu upotrebu ljekovite tvari osobito u bolesnika s disfunkcijom jetre.

Apsorpcija i poluvijek nekih lijekova mogu biti promijenjeni istodobnom primjenom antiretrovirusnih lijekova, osobito PI i NNRTI-a, u čijem metabolizmu sudjeluju enzimi sustava citokroma P450: ritonavir, indipavir, sakvinavir, nelfinavir i delavirdin ga inhibiraju, a nevirapin inducira. Inhibitori sustava citokroma P450 mogu povećati koncentraciju određenih lijekova koji imaju slične metaboličke putove. Dodavanjem inhibitora sustava citokroma P450 ponekad se može poboljšati farmakokinetički profil odabranih sredstava (npr. dodavanje ritonavira sakvinaviru) i njihov antivirusni učinak, međutim te interakcije mogu dovesti do po život opasnih posljedica, stoga bolesnike treba informirati o svim mogućim posljedice, a odluku o propisivanju takvih kombinacija treba dogovoriti s bolesnikom.

Snažna antiretrovirusna terapija često je povezana s određenim stupnjem obnove imunološke funkcije. U tom smislu, pacijenti s uznapredovalom HIV infekcijom i subkliničkim tijekom oportunističkih infekcija (atipične mikobakterioze ili CMVI) mogu razviti nove imunološke odgovore kao odgovor na patogena i, sukladno tome, mogu razviti nove simptome povezane s promjenom imunološkog i/ili upalnog sustava. odgovor. Ove pojave ne treba smatrati neuspjehom antiretrovirusne terapije. U takvim slučajevima potrebno je liječiti oportunističke infekcije paralelno s antiretrovirusnom terapijom i istodobno pratiti razinu virusnog opterećenja.

Antiretrovirusna terapija za akutnu HIV infekciju

Zabilježeno je da najmanje 50%, a moguće i do 90% osoba s akutnom HIV infekcijom ima barem neke od simptoma takozvanog "akutnog retrovirusnog sindroma", stoga su kandidati za ranu terapiju. Dobiveni su podaci o neposrednom učinku liječenja na veličinu virusnog opterećenja i broj CO4 + T stanica, ali su dugoročni klinički rezultati antiretrovirusne terapije za primarnu HIV infekciju nepoznati. Klinička ispitivanja dovršena do danas bila su ograničena malim veličinama uzorka, kratkim vremenima praćenja i često režimima za koje se trenutno smatra da imaju suboptimalno antivirusno djelovanje. Međutim, te studije općenito podržavaju potrebu za antiretrovirusnom terapijom tijekom akutne HIV infekcije. Kliničke studije koje su trenutno u tijeku istražuju dugoročnu kliničku učinkovitost snažnijih terapijskih režima.

Teoretsko obrazloženje za ranu intervenciju argumentirano je kako slijedi:

• potrebno je suzbiti početnu "eksploziju" virusne replikacije i smanjiti stupanj diseminacije virusa u tijelu;
• potrebno je smanjiti ozbiljnost akutne faze bolesti;
• moguće je da će antiretrovirusna terapija utjecati na početnu lokalizaciju virusa, što u konačnici može smanjiti stopu progresije bolesti;
• moguće je da će liječenje smanjiti stopu mutacije virusa potiskivanjem njihove replikacije.

Mnogi se stručnjaci slažu oko liječenja akutne HIV infekcije, temeljeno na teoretskom obrazloženju i ograničenim dokazima iz kliničkih ispitivanja koji to podupiru, kao i na iskustvu stečenom od strane kliničara za HIV. Međutim, kliničaru i pacijentu mora biti jasno da se liječenje primarne HIV infekcije temelji na teorijskim razmatranjima i da se gore opisane potencijalne koristi moraju odvagnuti u odnosu na potencijalni rizik, koji uključuje:

• nuspojave na kvalitetu života povezane s toksičnim učincima lijekova i karakteristike njihove uporabe;
• vjerojatnost razvoja rezistencije na lijekove ako početna antiretrovirusna terapija ne suzbija učinkovito replikaciju virusa, što će ograničiti izbor terapije u budućnosti;
• potreba za liječenjem na neodređeno vrijeme.

Antiretrovirusna terapija preporučuje se svim bolesnicima s laboratorijski znakovi akutne HIV infekcije, koje uključuju prisutnost HIV RNA u plazmi, utvrđenu osjetljivom PCR, odnosno bDNA, u kombinaciji s rezultatima serološke dijagnostike HIV infekcije (HIV protutijela). Iako je HIV RNA u plazmi poželjna dijagnostička metoda, ako to nije moguće, testiranje na antigen p24 može biti prikladno.

Nakon što kliničar i pacijent donesu odluku o započinjanju antiretrovirusne terapije za primarnu HIV infekciju, trebali bi nastojati potisnuti plazmatsku HIV RNA ispod praga detekcije. Iskustvo sugerira da bi antiretrovirusna terapija za akutnu HIV infekciju trebala uključivati ​​kombinaciju dva NRTI-a i jednog snažnog PI. Moguće je koristiti iste lijekove koji se koriste za liječenje već razvijene HIV infekcije.

Jer:

• krajnji cilj terapije je suzbijanje replikacije virusa ispod praga detekcije,
• Dobrobiti terapije temelje se uglavnom na teoretskim razmatranjima i
• dugoročni klinički učinak još nije dokazan, svaki režim za koji se ne očekuje da će dovesti do maksimalne inhibicije virusne replikacije nije prihvatljiv za osobe s akutnom HIV infekcijom. Potrebne su dodatne kliničke studije kako bi se dalje istražila uloga antiretrovirusne terapije u primarnoj infekciji.

Određivanje HIV RNK u plazmi i broja CD4+ stanica, kao i praćenje toksičnih učinaka u akutnoj fazi HIV infekcije treba provoditi prema uobičajena pravila, odnosno na početku liječenja, nakon 4 tjedna, a zatim svaka 3-4 mjeseca. Neki stručnjaci smatraju da nije potrebno određivati ​​HIV RNA u četvrtom tjednu kako bi se procijenila učinkovitost terapije za akutna infekcija, jer se virusno opterećenje može smanjiti (u usporedbi s vršnim) čak i bez liječenja.

Mnogi stručnjaci također vjeruju da, osim bolesnika s akutnom HIV infekcijom. liječenje je također potrebno za one s potvrđenom serokonverzijom u prethodnih 6 mjeseci. Iako početna "eksplozija" viremije u zaraženih odraslih obično nestaje unutar dva mjeseca, liječenje u ovom trenutku je opravdano činjenicom da replikacija virusa u limfnom tkivu u prvih 6 mjeseci nakon infekcije još uvijek nije maksimalno potisnuta od strane imunološkog sustava.

Antiretrovirusna terapija i pauze

Ponekad se zbog ovog ili onog razloga (nepodnošljive nuspojave, interakcije lijekova, nedostatak lijeka itd.) antiretrovirusna terapija prekida. Ne postoje pouzdani podaci o tome koliko dana, tjedana ili mjeseci možete bez posljedica otkazati jedan lijek ili cijelu kombinaciju. Ako je potrebno prekinuti antiretrovirusnu terapiju na duže vrijeme, tada je teoretski bolje prekinuti sve lijekove nego nastaviti terapiju s jednim ili dva antiretrovirusna lijeka. Ovaj pristup smanjuje rizik od razvoja rezistentnih sojeva virusa.

Što se tiče provala liječenje je u tijeku velika rasprava. Neki autori predlažu intermitentnu terapiju, dok drugi smatraju prikladnim prekide u liječenju. Intermitentna antiretrovirusna terapija preporučuje se za one pacijente čija HIV RNA padne ispod 500 kopija po ml, a prekidi se smatraju mogućim od 3 do 6 mjeseci. Ovi prekidi najviše obećavaju za one pacijente čije je virusno opterećenje ispod 50 kopija po ml, a broj CD4 stanica iznad 300 po mm3. Dybul M i sur., 2001. preporučuju sljedeći intermitentni režim terapije: zerit i lamivudin, indinavir 7 dana, 7 dana pauze i ovo liječenje traje godinu dana. Autori su izvijestili pozitivan rezultat koristeći ovu shemu. Prema Faussiju, 2001., bolesnici na intermitentnoj terapiji imali su manje izražen sindrom lipodistrofije, a došlo je i do sniženja ukupnih triglicerida i kolesterola.

Nakon toga, Dybul et al. analizirali su rezultate liječenja 70 pacijenata koji su primali liječenje 8 tjedana i 4 tjedna bez liječenja (intermitentna antiretrovirusna terapija). Tijekom svakog povlačenja lijeka, virusno opterećenje se povećalo za približno 20%. Ne značajno, ali broj CD4 stanica se smanjio. Također su se smanjile razine lipida u krvi. Prema posljednjim preporukama, kod virusnog opterećenja iznad 30-50 kopija RNA po ml i CD4 stanica ispod 400, preporučuje se dugotrajna antiretrovirusna terapija, ali su prekidi mogući, ali samo u situaciji kada postoji perzistentna supresija replikacija virusa i značajno poboljšanje imunoloških parametara. Bolesnici s anamnezom broja CD4 ispod 200 i prijavljenih oportunističkih infekcija trebaju biti sustavno na terapiji lijekovima bez ikakvog prekida.

Specijalne švicarsko-španjolske studije pokazale su da intermitentna antiretrovirusna terapija kod pacijenata s razinom HIV RNA ispod 400 kopija po ml i brojem CD4 iznad 300 mm 3, koji su primali visoko aktivnu antiretrovirusnu terapiju u četiri ciklusa od 8 tjedana liječenja i 2 tjedna pauze, bilo uspjesno. Liječenje je prekinuto nakon 40 tjedana, a pacijenti nisu primali terapiju do uključivo 52 tjedna, međutim, antiretrovirusna terapija je propisana ako se razina HIV RNA u plazmi povećala iznad 5000 kopija po ml.

U multicentričnim studijama koje su proveli C. Fagard (2000), Lori i sur. (2000.-2002.) u gradovima Italije i SAD-a prikazana je mogućnost i perspektiva prekida antiretrovirusne terapije. Korištenje kompleksa od 3-4 antivirusna sredstva tijekom HAART-a u kroničnih bolesnika s HIV infekcijom može dati privremeni učinak, ali može biti popraćeno povratnim povećanjem virusnog opterećenja i smanjenjem CD4 limfocita. S obzirom na to, predlaže se tijekom razdoblja pauze u liječenju koristiti lijekove koji povećavaju stanični imunološki HIV specifični Th1 T stanica i razinu interferona gama.

Stoga je intermitentna antiretrovirusna terapija opravdana i primjerena. Međutim, zahtijevaju provjeru CD4 i virusnog opterećenja najmanje jednom mjesečno, ili po mogućnosti 2 tjedna nakon prekida HAART-a.

Promjena neučinkovitih režima antiretrovirusne terapije

Antiretrovirusna terapija možda neće biti učinkovita. Nastaje zbog mnogih okolnosti, kao što su početna rezistencija virusa na jedan ili više agenasa, promijenjena apsorpcija ili metabolizam lijekova, štetni učinci farmakokinetike lijeka na razini terapijskih agenasa itd.

Glavni parametar u procjeni terapijskog ishoda je virusno opterećenje. Kliničke komplikacije i promjene u broju CD4+T stanica mogu nadopuniti testiranje virusnog opterećenja u procjeni odgovora na terapiju.

U slučaju neuspjeha terapije, kriteriji za promjenu antiretrovirusne terapije su:

• smanjenje HIV RNA u plazmi nakon 4-8 tjedana od početka liječenja za manje od 0,5-0,7 log|n;
• nemogućnost smanjenja virusnog opterećenja na nemjerljivu razinu unutar 4-6 mjeseci od početka terapije;
• ponovna detekcija virusa u plazmi nakon početne supresije do nemjerljive razine, što potvrđuje razvoj rezistencije;
• trostruko ili više povećanje HIV RNA u plazmi;
• nemjerljiva viremija u bolesnika koji primaju dvostruku kombiniranu terapiju NRTI (pacijenti na dva NRTI-a koji postignu cilj nemjerljivog virusnog opterećenja imaju izbor nastaviti s ovim režimom ili ga promijeniti u režim višeg prioriteta. Prethodno iskustvo pokazuje da većina pacijenata ostaje na terapijama s dvostrukim NRTI-ima na kraju virološki ne uspiju u usporedbi s pacijentima koji koriste prioritetne režime);
• trajno smanjenje broja CO4 + T stanica, potvrđeno s najmanje dvije odvojene studije;
• kliničko pogoršanje.

Antiretrovirusnu terapiju treba promijeniti u tri kategorije bolesnika:

• osobe koje uzimaju jedan ili dva NRTI-a s mjerljivim ili nemjerljivim virusnim opterećenjem:
• osobe koje su na moćnom kombinirana terapija uključujući IP. s obnovljenom niremijom, nema početne supresije do nemjerljivih razina;
• pojedinci na snažnoj kombiniranoj terapiji, uključujući AI. Kod kojih količina virusa nikada nije pala na nemjerljivu razinu.

Promijenjeni režim kod svih bolesnika trebao bi što je više moguće potisnuti virusnu aktivnost, međutim, za prvu kategoriju osoba izbor novih kombinacija je puno širi, budući da nisu uzimali PI.

Rasprava o alternativnim režimima treba uzeti u obzir snagu zamjenskog režima, toleranciju lijeka i pacijentovo pridržavanje režima.

Preporuke za promjenu terapije razlikuju se ovisno o indikaciji za promjenu. Ako je postignuto željeno smanjenje virusnog opterećenja, ali pacijent razvije toksičnost ili nepodnošljivost, lijek koji je uzrokovao treba zamijeniti drugim iz iste klase lijekova s ​​drugačijim profilom toksičnosti i podnošljivosti. Na Sedmom europskom simpoziju o liječenju HIV-a "Do kraja života", Budimpešta, 1.-3. veljače 2002., aktualna su bila sljedeća pitanja o terapiji HIV-a: što učiniti nakon prvog neuspjeha, kako odabrati drugu liniju terapije, pokušajte pronaći režim koji u najvećoj mjeri može suzbiti HIV RNA

• Analiza povijesti slučaja - odabir antiretrovirusnog lijeka na temelju mišljenja stručnjaka i razmatranja standarda skrbi
• Analiza rezistencije: genotipska i/ili fenotipska, unakrsna rezistencija.
• Pažljiva procjena podnošljivosti/toksičnosti.
• Određivanje koncentracije lijekova u tijelu treba uzeti u obzir:
  • pridržavanje liječenja;
  • interakcije lijekova - PI, u kombinaciji s njihovim pojačanjem ritonavirom, uzimajući u obzir toksičnost i, posebno, mitohondrijsku hipertoksičnost;
  • praćenje koncentracije lijeka;
  • farmakokinetika lijekova.

Ako je postignuto željeno smanjenje virusnog opterećenja, ali bolesnik prima režim koji nije prioritet (dva NRTI-a ili monoterapija), moguće je nastaviti započetu terapiju uz pažljivo praćenje razine virusnog opterećenja ili dodati drugi lijek u terapiju. trenutni režim prema režimima intenzivne terapije. Većina stručnjaka vjeruje da korištenje neintenzivnih shema završava neuspjehom i preporučuju prioritetne načine. Postoje dokazi koji podupiru neuspjeh terapeutski potentnih režima PI zbog stvaranja križno rezistentnih sojeva HIV-a, osobito ako replikacija virusa nije potpuno potisnuta. Takve pojave su najtipičnije za IP klasu. Očito, sojevi virusa koji postanu otporni na jedan od PI postaju manje osjetljivi na većinu ili sve PI. Stoga uspjeh kombinacije PI + dva NNRTI-a može biti ograničen čak i ako se sve komponente razlikuju od prethodnog režima, u kojem slučaju je moguća promjena na dva PI-ja. Moguće kombinacije dvaju PI trenutno se aktivno istražuju.

Promjena režima zbog terapijskog neuspjeha idealno bi trebala uključivati ​​potpunu zamjenu svih komponenti lijekovima koje pacijent prije nije koristio. Obično se koriste dva nova NRTI-a i jedan novi PI, dva PI-ja s jednim ili dva nova NRTI-ja ili PI u kombinaciji s NNRTI-jem. Prilagodba doze može biti potrebna zbog interakcija lijekova kada se koriste inhibitori proteaze ili PI + NNRTI.

Potvrđene su različite sheme antivirusne terapije. Preporučuje se antiretrovirusna terapija - monoterapija domaćim lijekovima - timazid 0,2x3 puta, fosfazid 0,4x3 puta dnevno u početne faze HIV infekcija s brojem CD4 ispod 500 i/ili virusnim opterećenjem između 20 000 i 100 000 kopija HIV RNA. Bi-antiretrovirusna terapija s uporabom inhibitora reverzne transkriptaze indicirana je u prisutnosti kliničkih manifestacija iu slučaju neučinkovitosti monoterapije, uzimajući u obzir broj CD4 stanica i razinu virusnog opterećenja. Međutim, autori smatraju da je moguće propisati kombiniranu terapiju samo prema kliničkim indikacijama u nedostatku laboratorijskih podataka.

Vodeći znanstvenik na ovom problemu B.Gazzard (1999) crta pesimističnu sliku buduće terapije HIV infekcije. Standardna visoko aktivna antiretrovirusna terapija, koja uključuje 2 NRTI-a u kombinaciji s inhibitorima proteaze ili NNRTI-ima, smanjuje virusno opterećenje na razinu nemjerljivu najosjetljivijim metodama. Ova antiretrovirusna terapija standard je skrbi za pacijente koji prethodno nisu primali antiretrovirusnu terapiju.

Međutim, prvo dugoročno, na 3 godine kliničke studije dovode u sumnju učinkovitost liječenja. Drugo, trošak kombinirane terapije tijekom godine je prilično skup. Treće, studije koje uključuju pogodnost, toksičnost, farmakološke interakcije, otpornost i nedostatak učinka zahtijevaju nove ideje za antiretrovirusnu terapiju.

Pridržavanje liječenja HIV-a

Visoko aktivna antiretrovirusna terapija zahtijevala je pridržavanje režima liječenja kako bi se postigli dobri rezultati. Posljedica nepridržavanja propisanog režima liječenja je rizik da lijek neće imati učinka. Glavna opasnost je da premala doza antiretrovirusnog lijeka zbog nepridržavanja režima liječenja može dovesti do povećanja količine DNK u plazmi, razvoja rezistencije na lijekove i negativne posljedice u smislu progresije bolesti i smrtonosni ishod. Čimbenici koji utječu na točnost uzimanja lijeka od strane pacijenta su:

• stadiju bolesti, pacijent mora biti svjestan opasnosti koju bolest predstavlja i vjerovati da će pridržavanje režima liječenja smanjiti tu opasnost;
• režim liječenja treba podrazumijevati da pacijent razumije složenost. trajanje, sigurnost i trošak predloženog režima liječenja;
• odnosa između bolesnika i zdravstvenog djelatnika, kliničar treba pratiti potrebu dosljednog pridržavanja propisanog tijeka liječenja s obzirom na dobrobit za bolesnika i tijek bolesti.

Početnu antiretrovirusnu terapiju treba pažljivo prilagoditi željama i načinu života bolesnika. Istodobno, sudjelovanje farmakologa koji zna u detalje farmakološke karakteristike lijek je izuzetno važan. Ljekarnik treba razgovarati s pacijentom o broju tableta koje treba uzeti dnevno, izboru prikladnih mogućnosti liječenja, obveznom poštivanju intervala između doza, prehrambenim zahtjevima i prehrambenim ograničenjima. Posebno je važno uzeti u obzir neželjene reakcije, kao i mogućnost interakcija lijekova (vidi priloge). Također je potrebno uzeti u obzir ograničenja u uvjetima skladištenja lijekova. Neki od lijekova čuvaju se u posebnim uvjetima, o čemu treba voditi računa kod onih koji lijekove uzimaju izvan kuće. Neki pacijenti imaju poteškoća s gutanjem i trebaju se liječiti lijekovima koji su dostupni u tekućem obliku.

Jedan od vrhunaca je jedinstvo između pacijenta i medicinski radnik temelji se na poštivanju stranaka i iskrenoj razmjeni informacija (razumijevanje – "compliance"). Za poboljšanje pridržavanja režima liječenja potrebno je voditi računa o individualnim potrebama svakog pojedinog bolesnika, objasniti propisane upute i dati podsjetnike za pridržavanje režima i rasporeda liječenja. Nakon svake konzultacije poželjno je provjeriti čega se pacijent sjeća. Tijekom praćenja preporučljivo je imati bliski kontakt s pacijentom, priliku posjetiti ili nazvati pacijenta kako bi se razjasnile poteškoće u uzimanju lijekova i pridržavanju režima liječenja. Pravilo koje treba slijediti je osigurati najbolji lijek za ovog pacijenta, uzimajući u obzir njegov inherentni način života. Ljekarnik, raspravljajući s pacijentom o svim pitanjima vezanim uz lijekove koje uzima, može odigrati važnu ulogu i pomoći HIV zaraženoj osobi da postigne najbolji rezultat liječenja.

Razlozi slabog pridržavanja APT-a:

• problem psihičke adekvatnosti bolesnika (depresija, ovisnost o drogama, psihotropna nuspojava lijekova),
• značajan broj tableta za dnevni unos (ponekad oko 40),
• više doza lijekova dnevno,
• teški uvjeti za uzimanje lijekova povezani s:
  • vrijeme dana,
  • prisutnost, priroda i vrijeme obroka,
  • uzimanje drugih lijekova,
  • značajke prijema (na primjer, indinavir se mora uzimati s najmanje 1,5 litara tekućine, što s 3 pojedinačne doze iznosi 4,5 litara svaki dan),
  • velike tablete i kapsule,
  • neugodan okus lijekova (ritonavir npr. ima okus mješavine alkohola i ricinusovog ulja),
  • izražene nuspojave (osobito sa strane središnjeg živčanog sustava, ligudistrofija, hiperglikemija, laktacidoza, hiperlipidemija, krvarenje, osteoporoza, osip i dr.),
  • nastavak upotrebe droga.

Slabo pridržavanje terapije dovodi do:

• povećanje količine virusa, pogoršanje stanja i povećana smrtnost,
• razvoj rezistencije
• naglo smanjenje njegove učinkovitosti.

Nedovoljno pridržavanje liječenja glavni je razlog smanjenja učinkovitosti APT-a. Najviše uobičajeni uzroci nezadovoljavajuća adherencija: visoka zaposlenost ili zaboravljivost pacijenata (52%), izbivanje iz kuće (46%), promjena načina života (45%), depresija (27%), izostanak lijeka (20%) itd. To jest, prevalencija kršenja propisanog režima liječenja kreće se od 23% do 50%. Pravi način povećanja adherencije je korištenje jednostavnijih režima lijekova, po mogućnosti jednom dnevno, na primjer, ddl (Videx) 400 mg, lamivudin (Epivir) 300 mg, Zerit (stavudin) 1,0 dnevno i drugi.

N. Nelson (2002.) pokazao je da je režim uzimanja jednom dnevno učinkovit i da se dobro podnosi. Smanjenje broja tableta olakšava uzimanje, poboljšava adherenciju i stoga ima potencijalni terapijski uspjeh.

Antiretrovirusna terapija: nuspojave

U skladu s klasifikacijom (Antiretroviral quidelines, 2002.) razlikuju se nuspojave specifične za klasu (karakteristike klase lijekova) i one specifične za pojedine lijekove u klasi.

Klase specifične nuspojave NRTI-a: hiperlaktatemija s mogućom steatozom jetre, u rijetkim slučajevima lipodistrofija (Lenzon, 1997.).

Klasa specifičnih nuspojava IP - gastrointestinalni poremećaji, hiperlipidemija, lipodistrofija, smanjena osjetljivost perifernih tkiva na inzulin. Metabolički poremećaji uzrokovani PI-ima koreliraju s trajanjem njihove primjene. Poremećaji metabolizma lipida mogu biti čimbenik rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti.

Pristupi smanjenju nuspojava APT-a: izbor kombinacija lijekova s ​​minimalnim nuspojave, optimizacija doza lijekova (korištenje monitoringa), mogućnost prekida u liječenju, kasniji termini početka terapije ili naizmjenične primjene različitih režima, uporaba novih, manje toksičnih lijekova ili manje toksičnih oblika doziranja.

Primjena inhibitora proteaze dovela je do pojave lipodistrofijskog sindroma koji karakterizira preraspodjela tjelesne masti: gubitak masnog tkiva na licu i taloženje masti na trbuhu i vratu (bivolja grba) uz povećanje grudi, kao i poput dijabetesa i rizika od kardiovaskularnih bolesti. Inhibitori reverzne transkriptaze manje su uključeni u ovaj sindrom. Autor daje opis ovog sindroma, uzimajući u obzir ostale literaturne podatke. Tjelesni i metabolički poremećaji u sindromu lipodistrofije

A. Jedan ili više od sljedeće simptome tijekom uzimanja inhibitora proteaze.

1. Smanjenje ili gubitak masnog tkiva na licu, rukama, nogama.
2. Nakupljanje sala na trbuhu, stražnjoj strani vrata ("Bivolja grba"), prsima kod žena.
3. Suha koža i usne.

B. Metabolički poremećaji

Hiperlipidemija je učinak specifičan za PI. Duljina liječenja PI značajan je čimbenik rizika za razvoj metaboličkih poremećaja. Hiperkolesterolemija se razvije u 26% bolesnika koji uzimaju PI tijekom 1 godine, u 51% nakon 2 godine, a u 83% nakon 3 godine. Lipodistrofija se razvija u više od 60% pacijenata koji uzimaju PI (Saag M.. 2002). Ovi pacijenti imaju povećan rizik od kardiovaskularnih bolesti. Simptomi nisu razlog za prekid uzimanja inhibitora proteaze. Treba riješiti pitanje prelaska na efavirenz ili propisati inhibitor proteaze atazanavir koji ne uzrokuje lipopolidistrofiju, a može čak i korigirati sindrom.

Lijekovi za liječenje dislipidemije:

• Statini - potiskuju sintezu kolesterola.

Fibrati - stimuliraju aktivnost LP-lipaze. Smole koje adsorbiraju žuč – povećavaju izlučivanje kolesterola i lipida iz organizma.

Lipostat (pravastatin natrij). Jedna tableta sadrži 10 ili 20 mg pravastatin natrija. Pomoćne tvari: laktoza, povidon, mikrokristalna celuloza, natrijeva karboksimetilceluloza i magnezijev stearat.

Lipostat pripada skupini inhibitora HMG-CoA reduktaze, novih sredstava za snižavanje lipida koji smanjuju biosintezu kolesterola. Ovi agensi su kompetitivni inhibitori 3-hidroksi-3-metilglutarilkoenzim A (HMG-CoA) reduktaze, enzima koji katalizira Prva razina biosinteza kolesterola, odnosno pretvorba HMG-CoAM u mevalonat, što određuje brzinu procesa u cjelini.

Liječenje lijekom Lipostat treba smatrati jednom od komponenti liječenja višestrukih čimbenika rizika kod osoba s povećan rizik aterosklerotska vaskularna bolest uzrokovana hiperkolesterolemijom.

Lipostat treba koristiti uz dijetu s ograničenim unosom zasićenih masti i kolesterola kada je odgovor na dijetu i druge metode bez lijekova liječenje je neadekvatno.

Način primjene i doza. Prije početka liječenja lijekom Lipostat, bolesniku treba propisati standardnu ​​dijetu za snižavanje kolesterola. Tijekom liječenja lijekom, pacijent treba nastaviti slijediti ovu dijetu. Preporučena doza Lipostata je 10 do 40 mg jednom dnevno prije spavanja. Obično je početna doza 10-20 mg. Ako je koncentracija kolesterola u serumu značajno povišena (npr. ukupni kolesterol veći od 300 mg/dl), početna se doza može povećati na 40 mg na dan. Lipostat se može uzimati bez obzira na vrijeme obroka i dnevna doza može se podijeliti u nekoliko koraka. Budući da se maksimalni učinak propisane doze očituje unutar četiri tjedna, tijekom tog razdoblja potrebno je redovito određivati ​​razine lipida i sukladno tome prilagođavati dozu, uzimajući u obzir odgovor bolesnika na lijek i utvrđena pravila liječenja.

Ozbiljna komplikacija je osteopenija, osteoporoza i osteoneuroza. Pacijentima koji imaju bolove u kostima ili zglobovima prikazane su rendgenske studije. Liječenje se provodi pomoću kalcij-fosfornih i vitaminskih pripravaka. S osteonekrozom i patološkim prijelomima indicirano je kirurško liječenje.

Smjernice za integriranu primjenu lijekova

1. Očekujte odstupanja od režima liječenja. Uvijek treba pretpostaviti da se režim liječenja neće slijediti.
2. Sagledajte liječenje s pacijentove točke gledišta. Medicinsko osoblje mora razumjeti situaciju svakoga pojedini pacijent. Liječnik mora biti svjestan pacijentovih očekivanja, ciljeva, osjećaja i pogleda na bolest i liječenje.
3. Razvijati partnerstvo između pacijenta i liječnika. Odgovornost za donesene odluke treba ravnomjerno podijeliti između pacijenta i liječnika. To znači da pacijent mora dobiti dostupne, razumljive informacije kako bi mogao donijeti adekvatnu odluku o terapiji.
4. Zauzmite položaj usredotočen na pacijenta. Zadovoljstvo pacijenata je glavni kriterij. Pacijentova pitanja, želje i osjećaji trebaju biti polazište terapije. Sva odstupanja moraju biti dogovorena.
5. Individualizirajte liječenje. Svi trenuci terapije, sve što je potrebno za terapiju pomagala mora se razgovarati na individualnoj osnovi. Treba izbjegavati rješenja koja odgovaraju svima.
6. Uključite obitelj u posao. Obitelj i bliski prijatelji trebaju biti uključeni u proces liječenja radi podrške. Bolesniku se u borbi protiv bolesti mora pomoći da ne napušta socijalnu sredinu.
7. Osigurajte trajanje i dostupnost. Pacijent mora biti potpuno siguran u trajanje i dostupnost terapije.
8. Uzmite u obzir usluge drugih socijalnih i zdravstvenih djelatnika. Liječnik može pružiti samo jedan dio stručne pomoći u suočavanju s bolešću. Potrebno je privući druge stručnjake.
9. Ponovi sve. Napori za postizanje suradničkog rada unutar terapeutskog odnosa moraju se ulagati kontinuirano tijekom cijelog tretmana.
10. Da ne odustane. Pitanja usklađenosti iznimno su složena i višestruka. Odnos prema bolesti i smrti temeljna je životna tema, posebice u odnosu liječnika i bolesnika. Samo u bliskoj i stalnoj suradnji liječnik i pacijent mogu postići uspjeh.