Η επιτυχής, μακροχρόνια θεραπεία με πρόγραμμα αιμοκάθαρσης (PGD) σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (ESRD) εξαρτάται περισσότερο από τη διαθεσιμότητα επαρκούς αγγειακής πρόσβασης.

Η κατάλληλη αγγειακή πρόσβαση αποτελεί κεντρικό πρόβλημα στη μακροχρόνια αντιμετώπιση των ασθενών με ESRD, καθώς διασφαλίζει τη σύνδεση του ασθενούς με τη συσκευή «τεχνητού νεφρού». Η ροή του αίματος μέσω της συσκευής αιμοκάθαρσης του μηχανήματος πρέπει να είναι επαρκής και για να διασφαλιστεί η αποτελεσματική αιμοκάθαρση, η πρόσβαση στο "αίμα" πρέπει να καθιστά τεχνικά δυνατή τη διεξαγωγή αιμοκάθαρσης τρεις φορές την εβδομάδα, στην πραγματικότητα, για το υπόλοιπο της ζωής του ασθενούς ή μέχρι τη μεταμόσχευση νεφρού εμβολιασμοί στο σώμα του.

Επί του παρόντος, υπάρχουν οι ακόλουθες μέθοδοι αγγειακής προσπέλασης.

Προσωρινές αγγειακές προσβάσεις:

Αρτηριοφλεβικές παρακλίσεις (AVS);

Κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός (καθετήρες αιμοκάθαρσης διπλού αυλού, ενδοφλέβιοι καθετήρες σιλικόνης με μανσέτα (Tesio ª , Permcath ª , Ash Split Cath ª), καθετήρες πολυουρεθάνης Cannon ª II Plus, κ.λπ.).

Μόνιμες αγγειακές προσβάσεις (PSD):

Εγγενές αρτηριοφλεβικό συρίγγιο (AVF);

AVF με χρήση αυτοφλεβίου.

AVF με χρήση allowene.

AVF με χρήση συνθετικής αγγειακής πρόσθεσης.

Για την εμφύτευση αρτηριοφλεβικής παροχέτευσης χρησιμοποιούνται a.radialis και v.cephalica στο κάτω ή μεσαίο τρίτο του αντιβραχίου. Στην μετεγχειρητική περίοδο, για την πρόληψη της θρόμβωσης, η ηπαρίνη συνταγογραφείται σε 2500 μονάδες 4 φορές την ημέρα.

Οι αγγειακές επιπλοκές (θρόμβωση, λοίμωξη και αιμορραγία) σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με PGD με εξωτερικό AVA είναι πολύ συχνές.

Όλες αυτές οι επιπλοκές επιδεινώνουν σημαντικά την κατάσταση του ασθενούς, επιμηκύνουν τη διάρκεια της θεραπείας, αυξάνουν το κόστος της, μειώνουν τα αποτελέσματα της θεραπείας αιμοκάθαρσης και της μεταμόσχευσης νεφρού.

Τα τελευταία χρόνια, η χρήση καθετήρων αιμοκάθαρσης διπλού αυλού, ενδοφλέβιας σιλικόνης με μανσέτες (Εικ. 19.1.5) έχει δικαιολογηθεί, και σε πολλές περιπτώσεις ο μόνος αποδεκτός, για οξεία αιμοκάθαρση σε ΑΚΙ και όταν είναι αδύνατη ή ακατάλληλη η μορφή PSD σε μια συγκεκριμένη κατηγορία ασθενών με ESRD. Ωστόσο, μόνο το 30-40% περίπου των καθετήρων με μανσέτες παραμένουν λειτουργικοί μετά από 1 χρόνο. Οι υποψήφιοι για ενδοφλέβια καθετήρες με μανσέτες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη μόνο για ασθενείς που δεν μπορούν να σχηματίσουν PDM ή να λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης με περιτοναϊκή κάθαρση.

Το πλεονέκτημα της χρήσης αυτών των καθετήρων είναι το γεγονός ότι οι αρτηρίες και οι φλέβες των άκρων διατηρούνται για περαιτέρω σχηματισμό AVF. Επίσης, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η ελάχιστα επεμβατική μέθοδος εξωσωματικής αποτοξίνωσης, η εξάλειψη των αρτηριοφλεβικών εκκρίσεων που επιδεινώνουν τα φαινόμενα καρδιακής ανεπάρκειας και η απλότητα της εμφύτευσής τους σύμφωνα με τη μέθοδο Seldinger S.I. (1953). Η χρήση αυτών των καθετήρων εμποδίζει την ανάπτυξη μεγάλου αριθμού πυωδών-σηπτικών επιπλοκών, γεγονός που δημιουργεί την πιθανότητα σχηματισμού AVF απουσία πυώδους τραύματος και αναπτυγμένης θρόμβωσης των αγγείων των άκρων.

Ο κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός πραγματοποιείται όταν είναι απαραίτητη η επείγουσα αιμοκάθαρση, για παράδειγμα, με ταχεία αύξηση των συμπτωμάτων ουραιμίας, ανάπτυξη υπερυδάτωσης, υπερκαλιαιμίας και απουσία AVF.

Εικόνα 19.1.5.Τυπική θέση του καθετήρα με σήραγγα στον δεξιό κόλπο

Παρόλα αυτά, ένας μεγάλος αριθμός από διάφορες επιπλοκές (θρόμβωση, εξόγκωση και αιμορραγία) έως θάνατοι, η ανάγκη για μακροχρόνια (μακροχρόνια) θεραπεία ασθενών με αιμοκάθαρση απαιτεί πιο προηγμένες μορφές δημιουργίας αγγειακών προσβάσεων. Ένα από αυτά είναι μια μέθοδος για το σχηματισμό διαφόρων τύπων AVF.

Οι κύριες προϋποθέσεις για τον σχηματισμό AVF μακροχρόνιας λειτουργίας είναι: η σωστή επιλογή της θέσης και η έγκαιρη επέμβαση, η υψηλή μικροχειρουργική τεχνική και ο καθορισμός του χρονικού διαστήματος μεταξύ του σχηματισμού του AVF και της χρήσης του (Εικόνα 19.1.6 ).

Εικόνα 19.1.6.Πιθανές χειρουργικές θέσεις για σχηματισμό AVF

Κατά το σχηματισμό φυσικών AVFs, χρησιμοποιείται ο μη κυρίαρχος βραχίονας και τα ίδια αγγεία στο κάτω ή μεσαίο τρίτο του αντιβραχίου. Υπό τοπική αναισθησία ή ενδοφλέβια αναισθησία, τα a.radialis και v.cephalica απομονώνονται μέσω μιας λοξής τομής για 3-4 cm, ενώ τα παράπλευρα εξαρτήματα που εκτείνονται από τον κύριο κορμό είναι κράματα. Τα περιφερικά άκρα των αγγείων δένονται και διασταυρώνονται, ένα ηπαρινισμένο διάλυμα εγχέεται στο εγγύς άκρο για την πρόληψη της θρόμβωσης κατά τη διάρκεια της επέμβασης και με τη βοήθεια ειδικών εργαλείων, χρησιμοποιώντας μη απορροφήσιμο ατραυματικό ράμμα Νο. 6.0. 7.0; 8.0, η αναστόμωση εκτελείται σύμφωνα με τον τύπο «πλάι σε πλάι», «από άκρη σε άκρη» ή «από άκρη σε άκρη» (Εικόνα 19.1.7). Στη μετεγχειρητική περίοδο, οι ασθενείς λαμβάνουν ηπαρίνη για 7-10 ημέρες και μετά από 1-2 μήνες, η αρτηριωμένη φλέβα τρυπιέται με ειδικές βελόνες αιμοκάθαρσης για σύνδεση με τις αρτηριακές γραμμές του νεφρού.

Εικόνα 19.1.7.Επιλογές για το σχηματισμό αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων και AVF στα αγγεία του αντιβραχίου (A.M. Shepetov, 1998).

Έτσι, ο αριθμός των επιπλοκών με τη χρήση του φυσικού AVF σε σύγκριση με τη χρήση του AVS είναι σημαντικά μικρότερος, 20% και 47%, αντίστοιχα. Προκειμένου να μειωθεί ο αριθμός των επιπλοκών, να βελτιωθούν οι συνθήκες για τη θεραπεία αιμοκάθαρσης, συνιστάται στους ασθενείς με ESRD να σχηματίσουν AVF έγκαιρα σε ένα τυπικό σημείο.

Μέθοδοι αντιπηκτικής αγωγής.

Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, το αίμα απελευθερώνεται στο εξωσωματικό κύκλωμα, που αποτελείται από βελόνες, γραμμές αίματος με παγίδα αέρα και συσκευή αιμοκάθαρσης, η οποία οδηγεί στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και των παραγόντων πήξης του πλάσματος. Επομένως, η αντιπηκτική αγωγή είναι υποχρεωτικό συστατικό της αιμοκάθαρσης. Οι μέθοδοι αντιπηκτικής αγωγής περιλαμβάνουν συστηματική ηπαρινοποίηση, έγχυση προστακυκλίνης ή τοπική αντιπηκτική αγωγή με κιτρικό.

Η κύρια μέθοδος αντιπηκτικής αγωγής είναι η συστηματική ηπαρινοποίηση. Ο μηχανισμός της αντιπηκτικής δράσης της ηπαρίνης είναι να αναστέλλει τη δραστηριότητα της θρομβίνης, η οποία καταλύει τη μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες στο σύστημα αιμόστασης. Η ηπαρίνη αναστέλλει τον σχηματισμό θρόμβου προάγοντας την αδρανοποίηση της θρομβίνης από τον φυσιολογικό αναστολέα της, την αντιθρομβίνη III. Ο Πίνακας 19.1.3 παρέχει συστάσεις για τη χρήση ηπαρίνης ανάλογα με την παρουσία/απουσία του κινδύνου αιμορραγίας.

Υπάρχουν 2 μέθοδοι χορήγησης ηπαρίνης:

1) συνεχής συνεχής έγχυση με ελάχιστο βλωμό στην αρχή της αιμοκάθαρσης,

2) διαλείπουσα βλωμός ηπαρίνης.

Με την παρουσία αντλίας ηπαρίνης στη συσκευή IP, η συνεχής έγχυση είναι πιο προτιμότερη, καθώς αυτό επιτρέπει την επίτευξη επαρκούς ελεγχόμενης αντιπηκτικής αγωγής με χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας και ταχύτερη αδρανοποίηση της ηπαρίνης στο τέλος της αιμοκάθαρσης. Οι συνιστώμενες δόσεις χορήγησης ηπαρίνης παρουσιάζονται στον Πίνακα 19.1.3.

(John T. Daugirdas, Handbook of dialysis, 2001)

Ο έλεγχος της επάρκειας της αντιπηκτικής αγωγής πραγματοποιείται ως κλινικές μέθοδοι: οπτικός έλεγχος του εξωσωματικού κυκλώματος, διαφορά πίεσης στην είσοδο και έξοδο της συσκευής αιμοκάθαρσης και των γραμμών αίματος, καθώς και εργαστηριακή εκτίμηση της πήξης του αίματος (Πίνακας 19.1.4).

Πίνακας 19.1.4. Προδιαθεσικοί παράγοντες και σημεία θρόμβωσης αίματος στο εξωσωματικό κύκλωμα

Παράγοντες που συμβάλλουν στην πήξη του αίματος στο εξωσωματικό κύκλωμα

- Χαμηλή ροή αίματος - Υψηλός αιματοκρίτης - Υψηλή υπερδιήθηση - Ανακυκλοφορία πρόσβασης - Έγχυση αίματος ή συστατικών του αίματος κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης - Έγχυση διαλυμάτων λιπιδίων κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης - Παρουσία παγίδων αέρα (έκθεση στον αέρα, αφρισμός, ταραχώδης ροή αίματος)

Σημάδια πήξης αίματος στο εξωσωματικό κύκλωμα

- Υπερβολικά σκούρο αίμα- Σκούρα μπαλώματα ή ραβδώσεις στη συσκευή αιμοκάθαρσης - Αφρισμός ακολουθούμενος από σχηματισμό θρόμβου στη φλεβική παγίδα - Ταχεία πλήρωση των γραμμών του μετατροπέα πίεσης με αίμα - Κίνηση εκκρεμούς αίματος στο τμήμα μεταξύ της συσκευής αιμοκάθαρσης και της φλεβικής παγίδας - Παρουσία θρόμβων στο αρτηριακό άκρο του η συσκευή αιμοκάθαρσης

Το αντίδοτο της ηπαρίνης είναι η θειική πρωταμίνη, η δόση της οποίας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες (δόση και χρόνος ηπαρίνης, ABC και APTT κ.λπ.).

Οι παρενέργειες της ηπαρίνης περιλαμβάνουν: αυξημένη αιμορραγία, κνησμό, οστεοπόρωση, δυσλιπιδαιμία, θρομβοπενία που προκαλείται από την ηπαρίνη. Μια εναλλακτική λύση στην ηπαρίνη στην ανάπτυξη τέτοιων επιπλοκών μπορεί να είναι η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH), η οποία περιλαμβάνει ασβέστιο ναδροπαρίνης, ενοξυπαρίνη.

διαδικασία αιμοκάθαρσης. Έλεγχος της επάρκειας της διαδικασίας.

Κατά τη διεξαγωγή μιας διαδικασίας αιμοκάθαρσης, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθες παράμετροι:

Ταχύτητα ροής αίματος. Όσο πιο γρήγορα το αίμα εισέρχεται στο εξωσωματικό κύκλωμα, τόσο πιο γρήγορα το σώμα καθαρίζεται και περισσότερο αίμα εισέρχεται στη συσκευή αιμοκάθαρσης. Η μέση συνιστώμενη ταχύτητα εισαγωγής της αντλίας αίματος είναι 5ml/kg/min (π.χ. βάρος-70kg, ροή αίματος-350ml/min). Έτσι, ολόκληρο το BCC του ασθενούς περνά από τη συσκευή αιμοκάθαρσης περίπου 20 φορές σε 1 διαδικασία (4 ώρες). Αυτή η ταχύτητα μπορεί να επιτευχθεί μόνο εάν υπάρχει επαρκής αγγειακή πρόσβαση - αρτηριοφλεβικό συρίγγιο.

διάρκεια. Όσο περισσότερο διαρκεί η αιμοκάθαρση, τόσο καλύτερα καθαρίζεται το σώμα από τις ουραιμικές τοξίνες. Τα νεφρά ενός υγιούς ατόμου λειτουργούν 24 ώρες την ημέρα, κάθε δευτερόλεπτο φιλτράροντας τα τελικά προϊόντα του μεταβολισμού του αζώτου. Η ελάχιστη συνιστώμενη διάρκεια μιας διαδικασίας αιμοκάθαρσης με επαρκή ρυθμό ροής αίματος (τουλάχιστον 300 ml / λεπτό) είναι 4 ώρες. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η αύξηση της διάρκειας της αιμοκάθαρσης κατά 30 λεπτά μειώνει τη θνησιμότητα των ασθενών κατά 15%. Το καλύτερο ποσοστό επιβίωσης ασθενών καταγράφηκε στην περιοχή Tassin (Γαλλία), όπου πραγματοποιείται νυχτερινή αιμοκάθαρση 8 ωρών. Στο 80% των ασθενών από αυτή την περιοχή, δεν χρειάστηκε η χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων που δεσμεύουν τον φώσφορο. Επιπλέον, με μια τέτοια διάρκεια αιμοκάθαρσης, παραδόξως, καταγράφηκε ο μικρότερος αριθμός επιπλοκών που σχετίζονται με την ίδια τη διαδικασία αιμοκάθαρσης (συνδιαλιστική υπόταση, υπέρταση, αιμορραγία).

Συχνότητα. Και πάλι, αν κάνουμε μια αναλογία με τα νεφρά, η κάθαρση γίνεται καθημερινά. Επομένως, όσο πιο συχνά γίνεται αιμοκάθαρση, τόσο καλύτερος καθαρισμόςοργανισμός. Με καθημερινή αιμοκάθαρση (6 φορές την εβδομάδα), η διάρκεια της διαδικασίας μπορεί να μειωθεί σε 2,5-3 ώρες. Η χαμηλότερη συχνότητα καρδιαγγειακών παθήσεων καταγράφηκε σε ασθενείς σε καθημερινή νυχτερινή 8ωρη αιμοκάθαρση. Η ελάχιστη συνιστώμενη συχνότητα αιμοκάθαρσης είναι 3 φορές την εβδομάδα για 4 ώρες με επαρκή ρυθμό ροής αίματος.

Υπερδιήθηση. Με την ανάπτυξη της ΧΝΝ σταδίου 5, ειδικά σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, αναπτύσσεται σταδιακά η ολιγοανουρία. Η ίδια η αιμοκάθαρση περιλαμβάνει την απομάκρυνση του υγρού που φυσιολογικά εκκρίνεται από τα νεφρά. Η θεμελιώδης διαφορά μεταξύ αιμοκάθαρσης και περιτοναϊκής κάθαρσης σε κατοπτρικά αποτελέσματα ανάλογα με τον όγκο της υπερδιήθησης. Στην περιτοναϊκή κάθαρση, ένας μικρός όγκος υπερδιήθησης (λιγότερο από 750 ml / ημέρα) σχετίζεται με υψηλή θνησιμότητα, ενώ στην αιμοκάθαρση, αντίθετα, υψηλός όγκος υπερδιήθησης (πάνω από 4,8% του σωματικού βάρους ανά διαδικασία, για παράδειγμα, βάρος 60 kg, UV-3l ή περισσότερο) αυξάνει τη θνησιμότητα. Είναι σημαντικό να μιλάτε συνεχώς με τους ασθενείς για την ανάγκη περιορισμού της πρόσληψης αλατιού και αλμυρών τροφίμων (καπνιστά κρέατα, κονσέρβες, ημικατεργασμένα προϊόντα), καθώς και για τη συμμόρφωση με το καθεστώς νερού.

Η αιμοκάθαρση πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα, με συνολική διάρκεια συνεδριών τουλάχιστον 12 ώρες την εβδομάδα, ακόμη και αν υπάρχει υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία.

Μπορεί να απαιτείται αύξηση της διάρκειας και/ή της συχνότητας των συνεδριών για ασθενείς με αιμοδυναμική ή καρδιαγγειακή αστάθεια.

Η διάρκεια και/ή η συχνότητα των συνεδριών αιμοκάθαρσης θα πρέπει να αυξηθεί εάν ο ασθενής επιμένει με υπέρταση παρά τη μεγιστοποίηση της απέκκρισης υγρών.

Μπορεί να απαιτείται αύξηση της διάρκειας και/ή της συχνότητας των συνεδριών για ασθενείς με μη ελεγχόμενες διαταραχές του μεταβολισμού του φωσφόρου.

Ενδέχεται να απαιτείται αυξημένη διάρκεια και/ή συχνότητα συνεδριών για υποσιτισμένους ασθενείς.

Παρακολούθηση της επάρκειας της αιμοκάθαρσης.

Η ουρία χρησιμεύει ως δείκτης για την παρακολούθηση της επάρκειας της αιμοκάθαρσης. Η ουρία παράγεται από το ήπαρ από το άζωτο αμινοξέων μέσω της αμμωνίας, η οποία είναι η κύρια οδός για την απομάκρυνση των αζωτούχων αποβλήτων από το σώμα. Η παραγωγή ουρίας συμβαίνει ανάλογα με την αποικοδόμηση της πρωτεΐνης ή τον ρυθμό εμφάνισης της πρωτεΐνης. Επιπλέον, πιστεύεται ότι η ουρία κατανέμεται στο γενικό νερό του σώματος, τόσο στο εξωκυττάριο όσο και στο ενδοκυτταρικό υγρό. Επομένως, ο βαθμός απομάκρυνσης της ουρίας επιτρέπει την αξιολόγηση της επάρκειας της αιμοκάθαρσης. Η κρεατινίνη σε αυτή την περίπτωση δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως αξιόπιστος δείκτης, καθώς δεν κατανέμεται ομοιόμορφα στους υγρούς χώρους του σώματος.

Τύποι για τον υπολογισμό της επάρκειας της αιμοκάθαρσης.

Ο απλούστερος και ταυτόχρονα αποτελεσματικός τύπος για την αξιολόγηση της αιμοκάθαρσης είναι ο υπολογισμός του ποσοστού μείωσης της ουρίας (DSM).

DSM=(ουρία πριν από HD – ουρία μετά από HD)/ουρία πριν από HD*100

Η αιμοκάθαρση θεωρείται επαρκής εάν το DSM είναι ίσο ή μεγαλύτερο από 65%.

Μπορείτε να αξιολογήσετε με μεγαλύτερη ακρίβεια την ποιότητα της αιμοκάθαρσης υπολογίζοντας το Kt/V. Αυτή η φόρμουλα είναι μια αναλογία που αντικατοπτρίζει την κάθαρση της ουρίας, όπου K είναι η κάθαρση της συσκευής διάλυσης για ουρία αίματος, σε λίτρα / ώρα. t είναι η διάρκεια της διαδικασίας, ώρα. V είναι ο όγκος κατανομής της ουρίας, λίτρο. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι υπολογισμού της τιμής Kt/V. Η μαθηματική μέθοδος χρησιμοποιεί τον τύπο Daugirdas:

Kt/V= - ln(R - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × R) × UF/W

ln - φυσικός λογάριθμος

R - ουρία μετά από HD / ουρία πριν από HD

t - διάρκεια αιμοκάθαρσης σε ώρες

UF - όγκος υπερδιήθησης σε λίτρα

W - βάρος ασθενούς μετά την αιμοκάθαρση σε kg

Μελέτες έχουν δείξει υψηλότερη θνησιμότητα σε ασθενείς με Kt/V μικρότερο από 1,2. Τα περισσότερα κέντρα αιμοκάθαρσης προσπαθούν να επιτύχουν τιμές Kt/V στην περιοχή 1,4-1,6. Στη χώρα μας, το ελάχιστο αποδεκτό επίπεδο είναι 1,2. Η ταλαιπωρία του μαθηματικού υπολογισμού οφείλεται στην ανάγκη αιμοληψίας για εργαστηριακή ανάλυση. Ο ανθρώπινος παράγοντας είναι επίσης σημαντικός: απαιτείται αυστηρή τήρηση της τεχνικής, του τόπου και του χρόνου αιμοληψίας στο τέλος της αιμοκάθαρσης για τον σωστό υπολογισμό των Kt/V, κάτι που δεν είναι πάντα δυνατό όταν το κέντρο αιμοκάθαρσης είναι πολύ φορτωμένο.

Όλες οι σύγχρονες συσκευές IP μετρούν Kt/V σε πραγματικό χρόνο (online), επιτρέποντας, εάν είναι απαραίτητο, να πραγματοποιηθούν διορθώσεις κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης. Για παράδειγμα, εάν το πραγματικό Kt/V είναι χαμηλό, το μηχάνημα "PI" θα υποδείξει τον πρόσθετο χρόνο αιμοκάθαρσης που απαιτείται για την επίτευξη του επιπέδου στόχου. Αυτό, καταρχήν, είναι αδύνατο με έναν μαθηματικό υπολογισμό. Κατά τη σύγκριση και των δύο μεθόδων, η διαφορά ήταν μικρότερη από 5%, καθιστώντας τη διαδικτυακή μέτρηση Kt/V την πιο δημοφιλή μέθοδο για την αξιολόγηση της επάρκειας της αιμοκάθαρσης μεταξύ των νεφρολόγων.

«ΜΟΝΙΜΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΓΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΙΣΗ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΑΚΤΙΚΗ...»

-- [ Σελίδα 1 ] --

ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑΚΟ ΚΡΑΤΙΚΟ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟ

«ΕΘΝΙΚΟ ΙΑΤΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ

που πήρε το όνομά του από τον N.I. ΠΙΡΟΓΚΟΦ» ΤΟΥ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ

ΡΩΣΙΚΗ ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑ

Ως χειρόγραφο

ΜΑΝΑΦΟΦ ΕΜΙΛ ΝΑΖΙΡΟΒΙΤΣ

ΜΟΝΙΜΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΓΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ:

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΑΚΤΙΚΗ

14.01.26 – Καρδιαγγειακή χειρουργική Πτυχιακή εργασία για τον τίτλο του Υποψηφίου Ιατρικών Επιστημών

επιστημονικός σύμβουλος:

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής Batrashov Vladimir Alekseevich Moscow - 2015

ΛΙΣΤΑΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ,

ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΡΕΥΝΑΣ

2.1 Κλινικά χαρακτηριστικάάρρωστος

2.2 Χωρισμός παρεμβάσεων σε ομάδες ανάλογα με το είδος της επέμβασης

2.3 Κατανομή των επεμβάσεων ανάλογα με τα τοπογραφικά και ανατομικά χαρακτηριστικά

2.4 Μέθοδοι έρευνας

2.5 Χαρακτηριστικά της χειρουργικής

2.6 Στατιστική επεξεργασία δεδομένων

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. ΑΜΕΣΑ ΚΑΙ ΜΑΚΡΟπρόθεσμα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

3.1 Αποτελέσματα της πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου

3.2 Μακροχρόνια αποτελέσματα χειρουργικής θεραπείας

3.3 Αιτίες επιπλοκών σχηματισμένων μόνιμων αγγειακών προσβάσεων

3.4 Δευτερογενής ανάλυση επιβίωσης μόνιμων αγγειακών προσβάσεων

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. ΤΡΟΠΟΙ ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗΣ

ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΟΥΣΕΣ

4.1 Αξιολόγηση του ρόλου της προεγχειρητικής σάρωσης διπλής όψης στον σχηματισμό PSD

4.2 Σχηματισμός φυσικών αρτηριοφλεβικών συριγγίων σε ηλικιωμένους ασθενείς

4.3 Ο ρόλος της διεγχειρητικής ροομετρίας στη χειρουργική μόνιμης αγγειακής προσπέλασης

4.4 Δυναμική παρακολούθηση της διαμορφωμένης μόνιμης αγγειακής προσπέλασης

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΚΩΝ

AVF – αρτηριοφλεβικό συρίγγιο AVS – αρτηριοφλεβική διακλάδωση BP – αρτηριακή πίεση HD – αιμοκάθαρση RRT – θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης IMN – ισχαιμική μονομελική νευροπάθεια MRA – αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού PD – περιτοναϊκή κάθαρση PSD – μόνιμη αγγειακή πρόσβαση DM – σακχαρώδης διαβήτης αγγειακός SSPB τελικού σταδίου χρόνια νεφρική νόσος USAS – υπερηχητική αγγειοσάρωση USDS – υπερηχογράφημα σάρωση διπλής όψηςΥπερηχογράφημα - υπερηχογραφική εξέταση ΧΝΝ - χρόνια νεφρική νόσος CVC - κεντρικός φλεβικός καθετήρας ED - ενδοθηλιακή δυσλειτουργία ETN - ενδοτραχειακή αναισθησία KDOQI - Νεφρική νόσος Έκβαση Ποιοτική Πρωτοβουλία PTFE - πολυτετραφθοροαιθυλένιο, πολυτετραφθοροαιθυλένιο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΣυνάφειαΠροβλήματα Οι χρόνιες νεφρικές παθήσεις (ΧΝΝ) κατέχουν ιδιαίτερη θέση μεταξύ των χρόνιων μη μεταδοτικών νοσημάτων, καθώς είναι ευρέως διαδεδομένες, που σχετίζονται με απότομη επιδείνωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς και υψηλή θνησιμότητα. Η ανάπτυξη τελικού σταδίου ΧΝΝ (ΧΝΝ) είναι λογική έκβαση της προοδευτικής πορείας της ΧΝΝ και αντιστοιχεί στην έννοια του «νεφρικού θανάτου». Η TCLD οδηγεί στην ανάγκη για ακριβές μεθόδους θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης (RRT) - αιμοκάθαρση (αιμοκάθαρση (HD) και περιτοναϊκή κάθαρση (PD)) και μεταμόσχευση νεφρού. Στις ΗΠΑ, περισσότεροι από 600.000 ασθενείς έχουν ΧΝΝ, το 30% των οποίων έχει μεταμόσχευση νεφρού σε λειτουργία. Οι υπόλοιποι υποβάλλονται σε θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης με αιμοκάθαρση.

Στη Ρωσία, ο ρυθμός αύξησης του αριθμού των ασθενών με TCLD είναι πάνω από τον παγκόσμιο μέσο όρο και, σύμφωνα με διάφορες πηγές, είναι έως και 12% ετησίως. Σύμφωνα με το μητρώο της Ρωσικής Εταιρείας Αιμοκάθαρσης, περισσότερα από 24 χιλιάδες άτομα λαμβάνουν διάφορους τύπους RRT. ΜΕΣΟΣ ΟΡΟΣ ΗΛΙΚΙΑΣοι ασθενείς που λαμβάνουν RRT στη χώρα μας είναι 47 ετών, υποφέρουν δηλαδή σε μεγάλο βαθμό το νεαρό, αρτιμελές μέρος του πληθυσμού. Με αυτό το δεδομένο, είναι προφανές ότι η θεραπεία ασθενών με ΧΝΝ έχει μεγάλη κοινωνική σημασία. Παρά το γεγονός ότι τα τελευταία χρόνια ο αριθμός των μεταμοσχεύσεων νεφρού στη Ρωσία έχει αυξηθεί σημαντικά, παραμένει προφανές ότι η ανάγκη για μεταμόσχευση σε ασθενείς που χρειάζονται μεταμόσχευση νεφρού υπερβαίνει σημαντικά τους σημερινούς όγκους.

Επομένως, αυτοί οι ασθενείς αντιμετωπίζονται με άλλους τύπους RRT. Μεταξύ αυτών, το πιο διαδεδομένο πρόγραμμα (χρόνιο) HD, το οποίο στη χώρα μας δέχεται το 91,3% των ασθενών. το υπόλοιπο 8,7% των ασθενών υποβάλλεται σε PD.

Για την παροχή μακροχρόνιας RRT με τη μέθοδο του προγράμματος HD, ο ασθενής πρέπει να έχει λειτουργική μόνιμη αγγειακή πρόσβαση (PSA). Προς το παρόν, αυτό το πρόβλημα παραμένει το πιο συζητημένο μεταξύ των ειδικών, καθώς κανένας από τους γνωστούς τύπους PSD δεν είναι ιδανικός. Οι επιπλοκές της αγγειακής προσπέλασης είναι η κύρια αιτία απώλειας της, γεγονός που οδηγεί στην ανάγκη επαναλαμβανόμενων χειρουργικών επεμβάσεων για τον σχηματισμό της. Επιπλέον, οι επιπλοκές της PSD επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών και τη διάρκειά της. Οι κύριοι τύποι τέτοιων επιπλοκών είναι οι θρομβώσεις, οι λοιμώξεις, η φλεβική υπέρταση, το στάσιμο σύνδρομο, τα ψευδοανευρύσματα και άλλα. Με τον ένα ή τον άλλο τρόπο, καθένας από τους τύπους επιπλοκών αυξάνει τον κίνδυνο δυσλειτουργίας του PDM μέχρι την πλήρη απώλεια. Η διαταραχή της λειτουργίας του PAP επηρεάζει αρνητικά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας αιμοκάθαρσης και η πλήρης απώλεια πρόσβασης αποτελεί απειλή για τη ζωή του ασθενούς και απαιτεί περαιτέρω παροχή λογισμικού HD μέσω προσωρινών αγγειακών προσβάσεων.

Επί του παρόντος, μεταξύ των τύπων PSD, ο πιο προτιμώμενος είναι η δημιουργία ενός εγγενούς αρτηριοφλεβικού συριγγίου (AVF), το οποίο επιδεικνύει τα καλύτερα αποτελέσματα βατότητας μακροπρόθεσμα και χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών. Παρόλα αυτά, δεν είναι δυνατόν όλοι οι ασθενείς να σχηματίσουν αυτόν τον τύπο PSD, λόγω της έλλειψης κατάλληλων αρτηριών και φλεβών, καθώς και της παρουσίας σημαντικής συνακόλουθης καρδιακής παθολογίας. Εναλλακτικοί τύποι αγγειακής πρόσβασης είναι μια αρτηριοφλεβική παροχέτευση (AVS) που χρησιμοποιεί μια συνθετική αγγειακή πρόθεση και έναν κεντρικό φλεβικό καθετήρα με σήραγγα (CVC) για HD. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η παρουσία κατάλληλων αρτηριών και φλεβών σε έναν ασθενή δεν αποτελεί απόλυτη εγγύηση για την επιτυχή έκβαση της επέμβασης. Μέχρι σήμερα, στη χειρουργική αγγειακής προσπέλασης, υπάρχουν πολλά ερωτήματα αφιερωμένα στη δημιουργία ενός επαρκούς PDS και στη διατήρηση της λειτουργίας του. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η πρόβλεψη των αποτελεσμάτων των χειρουργικών επεμβάσεων σε τέτοιους ασθενείς και η σωστή εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου είναι σημαντικές πτυχές στη χειρουργική αγγειακής προσπέλασης. Η δυναμική παρατήρηση και η αντικειμενική αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόληψη των επιπλοκών του PDS. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η έγκαιρη ανίχνευση των αιτιών της δυσλειτουργίας σας επιτρέπει να λάβετε γρήγορα μέτρα για την εξάλειψή τους. Αυτή η τακτική σάς επιτρέπει να διατηρείτε τη διαμορφωμένη τεκμηρίωση σχεδιασμού και εκτίμησης σε λειτουργική κατάσταση για τη μέγιστη δυνατή περίοδο.

Λαμβάνοντας υπόψη την ετήσια αύξηση του αριθμού των ασθενών με ΧΝΝ και τη συνεχή βελτίωση ιατρικές τεχνολογίεςστον τομέα της θεραπείας αιμοκάθαρσης, οι απαιτήσεις για PDD αυξάνονται σταθερά. Από αυτή την άποψη, το πρόβλημα του σχηματισμού και της διατήρησης μιας μακροπρόθεσμης λειτουργικής PSD απαιτεί από χειρουργούς και ιατρούς συναφών ειδικοτήτων να έχουν μια βαθύτερη κατανόηση αυτού του ζητήματος, το οποίο αυτή τη στιγμή παραμένει ελάχιστα κατανοητό.

Ο εντοπισμός των κύριων σφαλμάτων στο σχηματισμό του PAP και η αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη επιπλοκών θα συμβάλει στη βελτίωση των αποτελεσμάτων του σχηματισμού πρόσβασης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και στην αποφυγή επαναλαμβανόμενων χειρουργικών επεμβάσεων.

Σκοπός της μελέτης Η βελτίωση των αποτελεσμάτων του σχηματισμού μόνιμης αγγειακής προσπέλασης σε ασθενείς σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης.

Στόχοι έρευνας

1. Αξιολογήστε τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα του σχηματισμού PDM σε ασθενείς σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης, ανάλογα με τον τύπο πρόσβασης που σχηματίζεται.

2. Προσδιορίστε τον πιο προτιμώμενο τύπο τεκμηρίωσης σχεδιασμού και εκτίμησης και τις προϋποθέσεις για τη διαμόρφωσή του.

3. Να μελετήσει την επίδραση των επεμβάσεων αποκατάστασης στους όρους λειτουργίας του πολύπλοκου ΠΣΔ.

4. Αξιολόγηση του ρόλου των πρόσθετων μεθόδων διεγχειρητικού ελέγχου στη χειρουργική PSD.

5. Αξιολογήστε την επίδραση του προεγχειρητικού υπερήχου στα αποτελέσματα του σχηματισμού PSD.

Επιστημονική καινοτομίαΓια πρώτη φορά, με βάση μεγάλο κλινικό υλικό, μελετήθηκαν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα του σχηματισμού AVF και AVS, καθώς και παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη επιπλοκών αυτών των τύπων PDM σε ασθενείς στο πρόγραμμα HD. .

Για πρώτη φορά αξιολογήθηκε η συμβολή κάθε παράγοντα στον κίνδυνο εμφάνισης περιεγχειρητικών επιπλοκών και η επίδρασή τους στα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των χειρουργικών επεμβάσεων για τον σχηματισμό PDS.

Με βάση τα δεδομένα που ελήφθησαν, έχει αναπτυχθεί ένας βέλτιστος αλγόριθμος για το σχηματισμό και τη διατήρηση της λειτουργικότητας της τεκμηρίωσης σχεδιασμού και εκτίμησης.

Πρακτική σημασίαδουλειά

Πρακτική αξίαΤο κύριο σημείο της εργασίας έγκειται στο γεγονός ότι σε αυτή την εργασία πραγματοποιήθηκε ανάλυση των άμεσων και μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων των χειρουργικών επεμβάσεων για το σχηματισμό PSD σε ασθενείς στο πρόγραμμα HD.

Έχει πραγματοποιηθεί η αξιολόγηση της διάρκειας λειτουργίας του PSD, ανάλογα με τον τύπο της παραγόμενης πρόσβασης.

Αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα των μεθόδων προεγχειρητικού και διεγχειρητικού ελέγχου των αιμοδυναμικών χαρακτηριστικών της PSD και η επιρροή τους στο αποτέλεσμα της χειρουργικής θεραπείας.

Αξιολογήθηκε ο ρόλος ορισμένων παραγόντων στην ανάπτυξη επιπλοκών και απώλειας DPS.

Λαμβάνοντας υπόψη τις σύγχρονες πτυχές της κατανόησης των παθογενετικών μηχανισμών ανάπτυξης επιπλοκών του PDS, δίνονται συστάσεις για τη δυναμική παρακολούθηση ασθενών με λειτουργική πρόσβαση για προγραμματική HD.

Με βάση τη μελέτη, προτάθηκε ένας αλγόριθμος χειρουργικών τακτικών για το σχηματισμό PSD και δυναμική παρατήρηση ασθενών στο πρόγραμμα HD.

Τα αποτελέσματα της εργασίας εισήχθησαν στην κλινική πρακτική στη θεραπεία ασθενών με ΧΝΝ με βάση το Ομοσπονδιακό Δημοσιονομικό Ίδρυμα του Κράτους «N.M. N.I. Pirogov"

Υπουργείο Υγείας της Ρωσίας.

Διατάξεις για την άμυναΤο εγγενές AVF εμφανίζει μεγαλύτερη διάρκεια 1.

λειτουργούν στην όψιμη μετεγχειρητική περίοδο σε σύγκριση με την προσθετική AVS.

Έγκαιρη εκτέλεση εργασιών αποκατάστασης στο 2.

Η δυσλειτουργία του PSD επιτρέπει τη βελτίωση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων του σχηματισμού AVF και AVS σε ασθενείς στο πρόγραμμα HD.

Αγγειογραφία υπερήχων ακριβείας πριν από το 3.

η λειτουργία βελτιώνει τα αποτελέσματα του σχηματισμού PSD.

Η μέθοδος της διεγχειρητικής ροομετρίας επιτρέπει τη μείωση της συχνότητας 4.

ανάπτυξη συνδρόμου χάλυβα που σχετίζεται με την πρόσβαση και πρώιμη απώλεια PSD.

Η δημιουργία ενός εγγενούς AVF ως PSD ενδείκνυται και για τους 5 ασθενείς.

ηλικιακές ομάδες, με την επιφύλαξη της διαθεσιμότητας κατάλληλων αρτηριών και φλεβών για το σχηματισμό του.

Υλοποίηση των αποτελεσμάτων της έρευνας.

Βασικά σημείαοι διατριβές εισήχθησαν στην πρακτική του Ομοσπονδιακού Κρατικού Δημοσιονομικού Ιδρύματος «Εθνικό Ιατρικό και Χειρουργικό Κέντρο με το όνομα N.N. N.I. Pirogov» του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας.

Έγκριση της διατριβής Το υλικό της έρευνας της διατριβής αναφέρθηκε και συζητήθηκε στα συνέδρια: XXVIII Διεθνές Συνέδριο της Ρωσικής Εταιρείας Αγγειολόγων και Αγγειοχειρουργών "Νέες κατευθύνσεις και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα ανοιχτών και ενδαγγειακών παρεμβάσεων στη θεραπεία των αγγειακών ασθενών" (Novosibirsk, 2013); XXIX Διεθνές Συνέδριο της Ρωσικής Εταιρείας Αγγειολόγων και Αγγειοχειρουργών "Νέες κατευθύνσεις και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα ανοιχτών και ενδαγγειακών παρεμβάσεων στη θεραπεία αγγειακών ασθενών" (Ryazan, 2014). Προεδρικό Συνέδριο του Ομοσπονδιακού Κρατικού Προϋπολογισμού του Ιδρύματος «Ν.Μ. N.I. Pirogov» του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας (Μόσχα, 2014).

ΔημοσιεύσειςΜε βάση το υλικό της διπλωματικής εργασίας που δημοσιεύτηκε 5 επιστημονικές εργασίες, συμπεριλαμβανομένων 2 άρθρων σε περιοδικά που προτείνει η HAC.

Δομή και εύρος εργασίαςΗ διατριβή παρουσιάζεται με την παραδοσιακή μορφή και αποτελείται από μια εισαγωγή, μια βιβλιογραφική ανασκόπηση, 4 κεφάλαια δικής της έρευνας, ένα συμπέρασμα, συμπεράσματα, πρακτικές συστάσεις και μια λίστα αναφορών.

Το έργο παρουσιάζεται σε 109 δακτυλόγραφες σελίδες, εικονογραφημένες με 33 σχήματα και 8 πίνακες.

Το βιβλιογραφικό ευρετήριο περιλαμβάνει 16 έργα στα ρωσικά και 93 έργα σε ξένες γλώσσες.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΜΟΝΙΜΟΥ ΑΓΓΕΙΟΥ

ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΙΣΗΣ:

ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ (ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ ΛΟΓΟΤΕΧΝΙΑΣ)

1.1. Επιδημιολογία Από τα μέσα της δεκαετίας του 1990, μια σταθερή αύξηση στον αριθμό των ασθενών με χρόνιες ασθένειεςνεφρά.

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) είναι μια υπερνοσολογική έννοια που χαρακτηρίζεται από βλάβη των νεφρών ή/και μείωση της λειτουργίας τους για 3 ή περισσότερους μήνες. Επί του παρόντος, περίπου το 5% του ενήλικου πληθυσμού του πλανήτη μας πάσχει από ΧΝΝ. Σύμφωνα με διάφορες πηγές, ο αριθμός των ασθενών με ΧΝΝ αυξάνεται ετησίως κατά 10-12%. Στη Ρωσία, έως και 10 εκατομμύρια άνθρωποι διαγιγνώσκονται με ΧΝΝ.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι τις τελευταίες δεκαετίες η τιμή αυτού του δείκτη έχει αυξηθεί σημαντικά στην ηλικιακή ομάδα μεγαλύτερης ηλικίας (15–30% μεταξύ ατόμων άνω των 60 ετών). Οι κύριοι λόγοι για τη συνεχή παγκόσμια αύξηση του αριθμού των ασθενών με ΧΝΝ είναι οι αλλαγές στις κοινωνικές συνθήκες και τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του παγκόσμιου πληθυσμού. Αυτό έχει οδηγήσει τόσο σε γενική γήρανση του πληθυσμού όσο και σε αύξηση της συχνότητας εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη (κυρίως τύπου 2), αρτηριακής υπέρτασης και αθηροσκλήρωσης, τα οποία χαρακτηρίζονται από συμμετοχή σε παθολογική διαδικασίααγγειακό σύστημα των νεφρών με την ανάπτυξη της λεγόμενης νεφρικής αγγειοπάθειας. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η θνησιμότητα από επιπλοκές που προκύπτουν από ΧΝΝ είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι από την ίδια τη νόσο.

Επί του παρόντος, η κύρια θεραπεία για τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (RRT), η οποία πραγματοποιείται μέσω αιμοκάθαρσης (HD και PD) ή μεταμόσχευσης νεφρού από δότη.

Μεταξύ των τύπων θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης, κυριαρχεί η HD (71,6% του συνολικού αριθμού παρεχόμενων RRT), η δεύτερη θέση ανήκει στη μεταμόσχευση νεφρού (21,4%) και η PD αντιπροσωπεύει το 7,1%.

Η αιμοκάθαρση, ως η κύρια μέθοδος θεραπείας υποκατάστασης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, όχι μόνο σώζει τη ζωή των ασθενών, αλλά συμβάλλει και στην αύξηση της διάρκειας και της ποιότητάς της. Επιπλέον, η σύγχρονη αιμοκάθαρση σας επιτρέπει να διατηρήσετε την ικανότητα εργασίας και να παρέχετε ένα αρκετά υψηλό βιοτικό επίπεδο για τους ασθενείς.

Παραμένοντας τα τελευταία 30 χρόνια η μέθοδος εκλογής στη θεραπεία ασθενών με Τελικού Σταδίου ΧΝΝ, HD και σήμερα υποστηρίζει τη ζωή περισσότερων από ένα εκατομμύριο ανθρώπων σε όλο τον κόσμο.

Πρέπει να σημειωθεί ότι απαραίτητη προϋπόθεση για τη μακροχρόνια παροχή RRT με τη μέθοδο της χρόνιας HD είναι η ύπαρξη μόνιμης αγγειακής προσπέλασης (PSA) στον ασθενή. Η διαμόρφωση, η φροντίδα και η διατήρηση της λειτουργικότητας πρόσβασης απαιτεί υψηλά προσόντα τόσο από χειρουργούς όσο και από θεραπευτές, καθώς και από νοσηλευτικό προσωπικό.

1.2. Ιστορικό της ανάπτυξης της VSD Το ιστορικό της ανάπτυξης της χειρουργικής αγγειακής προσπέλασης σχετίζεται στενά με την ανάπτυξη της HD. Ο όρος «αιμοκάθαρση» εισήχθη για πρώτη φορά από τον Σκωτσέζο χημικό Thomas Graham το 1854 για να περιγράψει τη διαδικασία της οσμωτικής διάχυσης ουσιών μέσω μιας ημιπερατής μεμβράνης. Το 1913, ο John Abel και οι συνάδελφοί του Rowentry και Turner της Βαλτιμόρης δημιούργησαν μια συσκευή για την αφαίρεση διαλυμένων ουσιών από το αίμα των σκύλων και την ονόμασαν «τεχνητό νεφρό».

Αργότερα το 1924, ο Γερμανός επιστήμονας Georg Haas πραγματοποίησε την πρώτη διαδικασία HD για τη θεραπεία ενός ασθενούς με ουραιμία. Ταυτόχρονα, χρησιμοποίησε γυάλινους σωλήνες για να πάρει αίμα από την ακτινωτή αρτηρία και να το επιστρέψει στην κοιλιακή φλέβα και η διάρκεια της ίδιας της διαδικασίας ήταν μόνο 15 λεπτά. Λόγω της εξαιρετικά μικρής επιφάνειας των μεμβρανών αιμοκάθαρσης, η οποία εκείνη την εποχή σπάνια ξεπερνούσε τα 2 m2, η διαδικασία HD παρέμεινε αναποτελεσματική. Το 1943, ο νεαρός Ολλανδός επιστήμονας Willem Kolff, μαζί με τον Berk, ανέπτυξαν μια συσκευή διάλυσης "τύμπανου" με μεγάλη επιφάνεια μεμβράνης, με την οποία έβγαλαν για πρώτη φορά με επιτυχία ένα άτομο από ουραιμικό κώμα στις 3 Σεπτεμβρίου 1945.

Παρόλα αυτά, μακροχρόνια θεραπείαΗ HD παρέμενε ακόμα αδύνατη λόγω της ταχείας εξάντλησης του αποθέματος αγγειακής πρόσβασης.

Η διασωλήνωση της αρτηρίας απαιτούσε μια ανοιχτή χειρουργική προσέγγιση σε αυτήν, μετά την οποία η αρτηρία αποδείχθηκε ακατάλληλη για επαναλαμβανόμενη διαδικασία για σημαντικό μήκος. Από αυτή την άποψη, η HD χρησιμοποιήθηκε ενεργά μόνο σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η χρήση αυτής της μεθόδου για τους σκοπούς της χρόνιας HD ήταν εκτός συζήτησης.

Η κατάσταση άλλαξε δραματικά τη δεκαετία του 1960, όταν οι Quinton, Dillard και Scribner σκόνταψαν στην ιδέα να συνδέσουν μια αρτηρία και μια φλέβα με σωληνίσκους και ελαστικούς σωλήνες, που είχε προταθεί νωρίτερα από τον Nils Alwall. Το σχέδιο που ανέπτυξαν αποτελούνταν από δύο σωληνίσκους κατασκευασμένους από σωλήνες τεφλόν με λεπτό τοίχωμα εμφυτευμένοι στην ακτινωτή αρτηρία και σαφηνή φλέβα (v. сephalica) στο κάτω μέρος του αντιβραχίου. Τα εξωτερικά άκρα του διακλάδωσης συνδέονταν με έναν λυγισμένο σωλήνα από τεφλόν.

Έτσι, το 1960, χάρη στην πρώτη μόνιμη αγγειακή πρόσβαση, ξεκίνησε η θεραπεία ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια με χρόνια HD. Μία από τις πιο σημαντικές και προοδευτικές εξελίξεις που επέτρεψαν να διευρυνθεί το ενδιαφέρον για το χρόνιο HD έγινε από τον Cimino σε συνεργασία με την Brescia και την Appell. Στις 19 Φεβρουαρίου 1965, πραγματοποίησαν για πρώτη φορά μια επέμβαση για να σχηματίσουν μια AVF για την επόμενη HD χρησιμοποιώντας μια αρτηριωμένη φλέβα. Ο χειρουργός Appell δημιούργησε μια πλάγια αναστόμωση μεταξύ ακτινική αρτηρίακαι σαφηνής φλέβα (v.cephalica) στην περιοχή του καρπού, έχοντας προηγουμένως πραγματοποιήσει αρτηριο- και φλεβοτομή για 3-5 mm.

Στη συνέχεια, διάφορες επιλογές για το σχηματισμό αναστόμωσης κατά τη δημιουργία της AVF αναφέρθηκαν περιοδικά σε επιστημονικές δημοσιεύσεις. Ο Sperling πραγματοποίησε επιτυχώς μια από άκρο σε άκρο αναστόμωση το 1967, ωστόσο, λόγω της συχνής ανάπτυξης του συνδρόμου κλοπής, αυτός ο τύπος συριγγίου δεν ήταν κατάλληλος ως μέθοδος εκλογής για το σχηματισμό πρωτοπαθούς αγγειακής προσπέλασης. Αργότερα, το 1968, ο Γερμανός χειρουργός Lars Rhl ανέφερε την επιτυχή εμπειρία σχηματισμού τριάντα αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων σύμφωνα με τον τύπο «το άκρο της φλέβας στο πλάι της αρτηρίας». Προς το παρόν, αυτή η παραλλαγή του σχηματισμού του AVF παραμένει η μέθοδος επιλογής για τη δημιουργία του PSD.

Εμφάνιση σε αγγειοχειρουργικήοι συνθετικές προθέσεις έδωσαν ένα νέο γύρο στην ανάπτυξη της χειρουργικής αγγειακής προσπέλασης. Το 1976, ο Baker παρουσίασε τα πρώτα αποτελέσματα της χρήσης προθέσεων από πολυτετραφθοροαιθυλένιο (PTFE) στον σχηματισμό πρόσβασης σε 72 ασθενείς, τα οποία αποδείχθηκαν αρκετά αισιόδοξα. Η χρήση του dacron ως υλικό προσθετικής, από την άλλη, δεν ήταν ιδιαίτερα επιτυχημένη. Μέχρι σήμερα, το PTFE παραμένει το πιο προτιμώμενο υλικό για τη δημιουργία προθέσεων για το σχηματισμό PSD.

Αργότερα, μετά τη δημοσίευση των Gordon and Glanz «Treatment of stenoses of dialysis fistulas and shunts by through transluminal angioplasty» το 1982, ξεκίνησε η εποχή των διαδερμικών χειρουργικών επεμβάσεων στην αγγειακή προσπέλαση. Η συσσωρευμένη εμπειρία των ενδαγγειοχειρουργών έχει δείξει ότι μια κακή τεχνική παρακέντησης PSD όχι μόνο οδηγεί σε πρόωρη απώλεια πρόσβασης, αλλά συμβάλλει επίσης στην ανάπτυξη στένωσης και ψευδών ανευρυσμάτων.

Έτσι, η χειρουργική αγγειακής προσπέλασης έχει γίνει ένα διεπιστημονικό πεδίο της σύγχρονης ιατρικής. Ιδρύθηκε από πρωτοπόρους στον τομέα της νεφρολογίας, σταδιακά ενσωμάτωσε τη νεαρή τότε πειθαρχία που ήταν η αγγειοχειρουργική.

Από τις αρχές της δεκαετίας του 1970, με την αύξηση του αριθμού των επιπλοκών στο σχηματισμό PDS, οι νεφρολόγοι προσπαθούν όλο και περισσότερο να εμπλακούν σε συνεργασία αγγειοχειρουργούς. Για πολλά χρόνια, ο σχηματισμός αγγειακής προσπέλασης παρέμεινε μια αποκλειστικά χειρουργική εργασία. Αυτό απαιτεί όχι μόνο την οργάνωση της εργασίας για τη διατήρηση των επιφανειακών φλεβών του ασθενούς στο στάδιο της αιμοκάθαρσης, παρακολούθηση και φροντίδα του ήδη σχηματισμένου PDS, αλλά και φρέσκια θεωρητική γνώση στον τομέα της χειρουργικής αγγειακής προσπέλασης, καθώς και εξασφάλιση στενής συνεργασίας μεταξύ ειδικών ιατρών σε κλάδους νεφρολογίας, αιμοκάθαρσης, αγγειοχειρουργικής και ακτινογραφίας. Σήμερα χρειάζεται μια νέα ολοκληρωμένη προσέγγιση στο πρόβλημα της μόνιμης αγγειακής προσπέλασης, λαμβάνοντας υπόψη τα λάθη που έγιναν στο παρελθόν και τη συσσωρευμένη εμπειρία.

Ένα από τα πρώτα βήματα προς αυτό δημοσιεύτηκε το 2008 από την Εταιρεία Αγγειοχειρουργικής (SVS) έναν πρακτικό οδηγό για τη δημιουργία και τη διατήρηση της μόνιμης αγγειακής πρόσβασης. Οι ειδικοί προσπάθησαν να καλύψουν πολλά ζητήματα που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της θεραπείας: το χρονοδιάγραμμα εισαγωγής του ασθενούς στο νεφρολογικό τμήμα, την εξέταση οργάνων, την τακτική σχηματισμού και διατήρησης του PDM, την πρόληψη των επιπλοκών και τη θεραπεία τους.

1.3. Σύγχρονη αγγειακή πρόσβαση για HD Επί του παρόντος, υπάρχουν τρεις κύριοι τύποι αγγειακής πρόσβασης για HD, ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι καθένας από αυτούς έχει τόσο πλεονεκτήματα όσο και μειονεκτήματα.

1. Εγγενής AVF.

Σχηματίζεται με τη δημιουργία μιας άμεσης αναστόμωσης μεταξύ μιας αρτηρίας και μιας κοντινής επιφανειακής φλέβας. Η ένταξη μιας φλέβας στην αρτηριακή κυκλοφορία οδηγεί σε διαστολή του αυλού της και πάχυνση των τοιχωμάτων της. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται αρτηριοποίηση ή ωρίμανση.

συρίγγιο, και είναι απαραίτητο για την πιθανότητα επακόλουθων πολλαπλών παρακεντήσεων. Κατά κανόνα, η διαδικασία "ωρίμανσης" διαρκεί από 6 έως 16 εβδομάδες.

2. Προσθετική AVSH.

Χρησιμοποιείται σε ασθενείς που, για τον έναν ή τον άλλον λόγο, δεν μπορούν να σχηματίσουν εγγενή AVF. Μια προσθετική παροχέτευση μπορεί να είναι είτε συνθετική (συνήθως κατασκευασμένη από PTFE) είτε βιολογική (autoshunt, alloshunt, xenoshunt).

3. Σήραγγα CEC.

Παρά τις πολυάριθμες συστάσεις που απαιτούν τη μέγιστη εγκατάλειψη της χρήσης του, το προσωρινό CVC παραμένει η πιο κοινή αγγειακή πρόσβαση σε ασθενείς που ξεκινούν θεραπεία για χρόνια HD, καθώς και όταν χρειάζεται σε επείγουσα βάση. Σε περίπτωση παρατεταμένης (περισσότερες από 3 εβδομάδες) θεραπείας της HD, συνιστάται η αντικατάσταση του προσωρινού CVC με ένα τούνελ.

Παράγοντες όπως η κατάσταση της αρτηριακής και φλεβικής αγγειακής κλίνης, το προσδόκιμο ζωής του ασθενούς και η σοβαρότητα των συννοσηροτήτων επηρεάζουν τη χειρουργική τακτική κατά τον σχεδιασμό της δημιουργίας μιας βέλτιστης αγγειακής πρόσβασης.

1.3.1. Εγγενής AVF Η ώριμη φυσική AVF είναι ο προτιμώμενος τύπος PDM λόγω του χαμηλότερου κινδύνου μολυσματικών και θρομβωτικών επιπλοκών. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, το πρωτογενές ποσοστό επιβίωσης της AVF είναι 50% μέσα σε 5 χρόνια από τη στιγμή του σχηματισμού. Ταυτόχρονα, ο ίδιος δείκτης κατά τη χρήση μιας πρόθεσης είναι 10%.

Υπάρχουν τρεις παραλλαγές του εγγενούς AVF ανάλογα με τα τοπογραφικά και ανατομικά χαρακτηριστικά του:

1) Μια απλή ευθεία AVF που σχηματίζεται με την ένωση μιας αρτηρίας και μιας φλέβας στις αρχικές ανατομικές τους θέσεις. Πιο συχνά από άλλες χρησιμοποιούνται αναστομώσεις του τύπου «πλάι σε πλευρά» ή «άκρο της φλέβας προς την πλευρά της αρτηρίας».

2) AVF με φλεβική μετάθεση, κατά την οποία το περιφερικό τμήμα της φλέβας μετακινείται σε άλλη ανατομική περιοχή για να δημιουργηθεί αναστόμωση με την αρτηρία ή για την πιο επιφανειακή εντόπισή της προκειμένου να εξασφαλιστεί η ευκολία των επακόλουθων παρακεντήσεων. Για αυτό, κατά κανόνα, σχηματίζεται μια υποδόρια σήραγγα, όπου βρίσκεται η μετατιθέμενη φλέβα.

3) AVF με μετατόπιση φλέβας, κατά την οποία η φλέβα μετακινείται πλήρως σε άλλη ανατομική περιοχή, όπου λειτουργεί ως διακλάδωση μεταξύ αρτηρίας και φλέβας. Η μετατοπισμένη φλέβα απαιτεί επίσης το σχηματισμό μιας υποδόριας σήραγγας για επιφανειακή εντόπιση.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι κάθε τύπος αναστόμωσης έχει τα δικά του πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Μια ευρεία πλευρική αναστόμωση χωρίς απολίνωση της περιφερικής φλεβικής κλίνης συχνά οδηγεί σε φλεβική υπέρταση. Ταυτόχρονα, η από άκρο σε άκρο αναστόμωση, δημοφιλής στη δεκαετία του 1970, είναι τεχνικά απλούστερη, ωστόσο, στη συνέχεια συχνά οδηγεί σε ισχαιμία των περιφερικών άκρων και αρτηριακή θρόμβωση. Σήμερα, η αναστόμωση από άκρη σε άκρη είναι ευρέως διαδεδομένη. Είναι πολύ σημαντικό ταυτόχρονα να δημιουργηθεί η σωστή γωνία μεταξύ της αρτηρίας και της φλέβας και επίσης να αποτραπεί η συστροφή της φλέβας γύρω από τον άξονά της.

Τέτοια σφάλματα οδηγούν στο μέλλον σε παραβίαση της ωρίμανσης του AVF και στένωση του αυλού του. Η αρτηριακή αναστόμωση θα πρέπει να σχηματίζεται πλησιέστερα και να είναι όσο το δυνατόν ευρύτερη προκειμένου να περιοριστεί η ροή του αίματος μέσω της AVF, η οποία με τη σειρά της είναι ένα μέτρο για την πρόληψη της ανάπτυξης συνδρόμου χάλυβα και καρδιακής ανεπάρκειας στην μετεγχειρητική περίοδο.

Στη βιβλιογραφία, μπορεί κανείς να βρει διάφορα δεδομένα σχετικά με το χρόνο λειτουργίας των εγγενών AVF. Ωστόσο, συνολικά, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, τα αποτελέσματα της πρωτογενούς επιβίωσης είναι 41-93%. Είναι αξιοσημείωτο ότι παρατηρήθηκε χαμηλό ποσοστό επιβίωσης PDS σε κέντρα θεραπείαςόπου οι επεμβάσεις για τον σχηματισμό εγγενών AVF ήταν σχετικά σπάνιες και, επομένως, μπορεί κανείς να σκεφτεί τον αρνητικό αντίκτυπο στο αποτέλεσμα της ανεπαρκούς εμπειρίας των χειρουργών και των ειδικών σε νεφρολογικά τμήματα.

Ο κύριος λόγος για την πρώιμη απώλεια του σχηματισμένου εγγενούς AVF είναι μια παραβίαση της ωρίμανσης του. Η συχνότητα τέτοιων παραβιάσεων, σύμφωνα με διάφορες πηγές, φτάνει το 60%. Μελέτες έχουν δείξει ότι η εξασθενημένη ωρίμανση, κατά κανόνα, συσχετίστηκε με την ηλικιωμένη ηλικία των ασθενών, το γυναικείο φύλο, την παρουσία υπέρβαροςσώμα, συνοδό σακχαρώδη διαβήτη, καρδιαγγειακή νόσο και χαμηλή συστηματική αρτηριακή πίεση.

1.3.2. Προσθετική AVS Για ασθενείς που, για τον έναν ή τον άλλον λόγο, είναι αδύνατο να σχηματίσουν μια φυσική AVF, ενδείκνυται ο σχηματισμός VSD με χρήση συνθετικής αγγειακής πρόσθεσης. Ένα ιδανικό υλικό οδοντοστοιχίας πρέπει να έχει τις ακόλουθες ιδιότητες:

βιοσυμβατότητα, θρομβογονικότητα, αντοχή σε λοιμώξεις, ευκολία εμφύτευσης, οικονομία/διαθεσιμότητα, αντοχή σε πολλαπλές παρακεντήσεις. Επί του παρόντος, προθέσεις από διάφορα υλικά (dacron, πολυουρεθάνη κ.λπ.) χρησιμοποιούνται στην αγγειοχειρουργική, ωστόσο, προθέσεις από ePTFE (διογκωμένο πολυτετραφθοροαιθυλένιο, τεντωμένο πολυτετραφθοροαιθυλένιο) - ένα βιολογικά αδρανές συνθετικό πολυμερές με βάση τον άνθρακα και φθόριο. Η PDD με χρήση προσθετικής είναι αυτή τη στιγμή η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής.

Τα κύρια πλεονεκτήματα της δημιουργίας ενός προσθετικού AVS είναι η σχετική ευκολία σχηματισμού και η απουσία περιόδου ωρίμανσης του συριγγίου καθαυτή και, κατά συνέπεια, η δυνατότητα HD στο συντομότερο δυνατό χρόνο μετά την επέμβαση. Ελλείψει επαρκούς φλεβικής κλίνης και ανεπιτυχών προσπαθειών σχηματισμού φυσικών AVF στο αντιβράχιο, δίνεται περαιτέρω προτίμηση στην εμφύτευση της πρόθεσης. Η συχνότητα θρόμβωσης του προσθετικού AVR είναι εξαιρετικά χαμηλή στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, ωστόσο, μακροπρόθεσμα, τα ποσοστά επιβίωσης μειώνονται απότομα και, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, κυμαίνονται από 40% έως 54%.

Ένα άλλο μειονέκτημα είναι το γεγονός ότι το προσθετικό υλικό αποτελεί υπόστρωμα για την ανάπτυξη μόλυνσης. Επίσης, η παρουσία συνθετικής πρόθεσης αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης στένωσης λόγω υπερπλασίας νεοέσω χιτώνα. Οι περισσότερες στενώσεις εντοπίζονται στην περιοχή των σχηματισμένων αναστομώσεων, γεγονός που οδηγεί τελικά σε μείωση της ροής του αίματος και, ως αποτέλεσμα, σε απώλεια πρόσβασης. Σε περίπτωση σημαντικής στένωσης, αγγειοπλαστική με μπαλόνι και stenting χρησιμοποιούνται για τη διατήρηση της λειτουργίας του PSD. Επί του παρόντος, η έρευνα στον τομέα της μηχανικής ιστών στοχεύει στη δημιουργία μιας πλήρους αυτόλογης πρόθεσης με εμφυτευμένους στην επιφάνειά της ινοβλάστες και ενδοθηλιακά κύτταρα του ασθενούς.

Αναμένεται ότι αυτή η τεχνολογία θα μειώσει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης θρομβωτικών και μολυσματικών επιπλοκών στο σχηματισμό PDS με χρήση πρόσθεσης.

1.3.3. Κεντρικός φλεβικός καθετήρας Ένας CVC με σήραγγα είναι ένας τύπος αγγειακής προσπέλασης που δεν απαιτεί ανοιχτή χειρουργική προσέγγιση.

Η εγκατάσταση ενός προσωρινού CVC, κατά κανόνα, πραγματοποιείται για έκτακτη ανάγκη HD. Στη συνέχεια, είναι απαραίτητο να εξεταστεί το ζήτημα του σχηματισμού AVF ή AVS για τον ασθενή. Σε περίπτωση αύξησης της διάρκειας της θεραπείας με τη μέθοδο HD και αδυναμίας σχηματισμού διαφορετικού τύπου PSD, συνιστάται η αντικατάσταση του προσωρινού CVC με ένα τούνελ. Γενικά, το CVC, όπως και κάθε άλλο είδος σχεδιασμού και κατασκευής, έχει τόσο τα πλεονεκτήματα όσο και τα μειονεκτήματά του. Το CVC παρέχει γρήγορη πρόσβαση στη ροή του αίματος, δεν επηρεάζει τη συστηματική αιμοδυναμική (δεν προκαλεί την ανάπτυξη συνδρόμου χάλυβα, καρδιακή ανεπάρκεια και πνευμονική υπέρταση). Επιπλέον, η διεξαγωγή HD μέσω του CVC δεν απαιτεί πολλαπλές παρακεντήσεις των φλεβών. Από την άλλη πλευρά, η χρήση του CVC συνδέεται με υψηλού κινδύνουανάπτυξη λοίμωξης, θρόμβωση, στένωση της κεντρικής φλέβας. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, η συχνότητα νοσηρότητας και θνησιμότητας λόγω επιπλοκών του CVC είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι όταν χρησιμοποιείται AVF ως PSD.

1.4. Επιπλοκές της αγγειακής προσπέλασης Ο σχηματισμός PAP για HD είναι αναμφίβολα ένα σημαντικό βήμα στη θεραπεία ασθενών με τελικού σταδίου ΧΝΝ, ωστόσο, η διατήρηση της λειτουργικότητάς του δεν είναι λιγότερο σημαντική. Η δυσλειτουργία του PSM είναι η κύρια αιτία νοσηλείας για ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.

1.4.1. Πρώιμη δυσλειτουργία PSD και υπερπλασία του εσωτερικού χιτώνα.

Η δυσλειτουργία του PDM μπορεί να χωριστεί σε πρώιμη (από τη στιγμή του σχηματισμού έως την έναρξη της θεραπείας αιμοκάθαρσης μέσω PDM) και σε όψιμη (κατά τη διάρκεια της θεραπείας αιμοκάθαρσης). Στην περίπτωση της εγγενούς AVF, η πρώιμη δυσλειτουργία προκαλείται συχνότερα από παραβίαση της διαδικασίας ωρίμανσης του συριγγίου, με αποτέλεσμα να μην επιτυγχάνεται αρτηρίωση της φλέβας. Αυτό καθιστά αδύνατη την περαιτέρω χρήση του για HD. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ, η συχνότητα της πρώιμης δυσλειτουργίας του PDM κυμαίνεται από 23% έως 46%. Τα αίτια της εξασθενημένης ωρίμανσης περιλαμβάνουν: τη χρήση αγγείων μικρής διαμέτρου για το σχηματισμό PSD (αρτηρία 2 mm, φλέβα 2,5 mm), σφάλματα στη χειρουργική τεχνική, χαλαρός τύπος φλεβικού δικτύου, χαμηλή αρτηριακή πίεση. Επομένως, για να επιτευχθεί το καλύτερο αποτέλεσμα στον σχηματισμό PSD, ο χειρουργός πρέπει να έχει πλήρη εικόνα των τοπογραφικών και ανατομικών χαρακτηριστικών της δομής των αρτηριών και των φλεβών στο χειρουργημένο άκρο, να γνωρίζει τις απαιτήσεις για ένα λειτουργικό PSD και επίσης έχουν καλή γνώση της τεχνικής δημιουργίας αγγειακών αναστομώσεων.

Αλλο σημαντικός λόγοςΔυσλειτουργία αγγειακής προσπέλασης είναι η παρουσία στενώσεων που μειώνουν τον ρυθμό ροής του αίματος μέσω του συριγγίου ή της παροχέτευσης, η οποία επηρεάζει αρνητικά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας αιμοκάθαρσης και επίσης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο θρόμβωσης του PSD. Οι πρωτογενείς στενώσεις είναι συχνότερα το αποτέλεσμα σφαλμάτων στη χειρουργική τεχνική κατά τη δημιουργία αγγειακής αναστόμωσης. Σε άλλες περιπτώσεις, η στένωση του αυλού του συριγγίου και της παροχέτευσης είναι συνέπεια υπερπλασίας του έσω χιτώνα του αγγειακού τοιχώματος. Οι περιοχές υπερπλασίας εντοπίζονται συχνότερα στην περιοχή της φλεβικής αναστόμωσης και σχηματίζονται από λεία μυϊκά κύτταρα που έχουν μεταναστεύσει από το μέσο στοιβάδας στο εσωτερικό στρώμα.

Το έναυσμα για αυτή τη διαδικασία είναι η μηχανική βλάβη στα ενδοθηλιακά και λεία μυϊκά κύτταρα λόγω χειρουργικού χειρισμού και του σχηματισμού ταραχώδους ροής αίματος σε αυτήν την περιοχή. Αυτό, με τη σειρά του, προκαλεί τοπική έκφραση τέτοιων κυτοκινών και μεσολαβητών όπως ενδοθηλίνη, PDGF (αιμοπεταλιακός αυξητικός παράγοντας, αυξητικός παράγοντας που προέρχεται από αιμοπετάλια), TGF- (Βήτα αυξητικός παράγοντας μετασχηματισμού), VEGF (αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας, αγγειακή ενδοθηλιακή ανάπτυξη παράγοντας).

Πρέπει να σημειωθεί ότι, σύμφωνα με αρκετούς ερευνητές, η διαδικασία ωρίμανσης επηρεάζεται αρνητικά από την κατάσταση του αγγειακού τοιχώματος σε ασθενείς με ΧΝΝ.Τα αποτελέσματα των μελετών καταδεικνύουν.

την αρνητική επίδραση παραγόντων όπως η χρόνια φλεγμονή, η χρόνια ουραιμία και η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία στα αποτελέσματα της ωρίμανσης της AVF.

Επί του παρόντος, οι μηχανισμοί που οδηγούν στην υπερπλασία του εσωτερικού χιτώνα μελετώνται ενεργά σε όλο τον κόσμο. Για την πρόληψη της ανάπτυξής του έχουν προταθεί διάφορες μέθοδοι: αγγειοπλαστική με μπαλόνι και εγκατάσταση στεντ με έκλουση φαρμάκων, κρυοπλαστική, ακτινοθεραπεία, κυτταρική και γονιδιακή θεραπεία, καθώς και συστηματική φαρμακοθεραπεία. Παρόλα αυτά, στις αυτή τη στιγμή, καμία από τις προσεγγίσεις δεν έδειξε σημαντικό θετικό αποτέλεσμα μακροπρόθεσμα.

1.4.2. Θρόμβωση Η θρόμβωση είναι η πιο κοινή αιτία απώλειας αγγειακής πρόσβασης. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, αυτού του είδους οι επιπλοκές εμφανίζονται στο 70-95% των περιπτώσεων. Οι λόγοι για την ανάπτυξη της θρόμβωσης PSD, κατά κανόνα, είναι η μείωση της ταχύτητας της ροής του αίματος μέσω του συριγγίου ή της παροχέτευσης, η βλάβη στο τοίχωμα του αγγείου και οι διαταραχές στο σύστημα αιμόστασης. Με τη σειρά του, μια μείωση στην ταχύτητα ροής του αίματος μπορεί να οφείλεται σε στενωτικές αγγειακές βλάβες, μειωμένες ρεολογικές ιδιότητες του αίματος και χαμηλή συστηματική αρτηριακή πίεση. Σύμφωνα με αγγειογραφικές μελέτες, στένωση εντοπίζεται σε περισσότερο από το 85% των θρομβωμένων προσεγγίσεων. Η πιο κοινή εντόπιση της στένωσης είναι η περιοχή της φλεβικής αναστόμωσης. Η κύρια αιτία της φλεβικής στένωσης είναι η υπερπλασία του εσωτερικού χιτώνα. Υπάρχουν τουλάχιστον δύο μηχανισμοί για την ανάπτυξη θρόμβωσης λόγω στένωσης του αυλού. Πρώτον, η αιμοδυναμικά σημαντική στένωση οδηγεί σε μείωση της ροής του αίματος μέσω του AVF ή του AVS, καθώς και σε αύξηση της πίεσης κοντά στο σημείο της στένωσης. Αυτό οδηγεί σε αυξημένη αλληλεπίδραση μεταξύ των αιμοπεταλίων, των παραγόντων πήξης και του αγγειακού τοιχώματος. Δεύτερον, η ίδια η στένωση οδηγεί σε αύξηση της γραμμικής ταχύτητας της ροής του αίματος και σε αύξηση της τάσης του τοιχώματος απευθείας στην περιοχή της στένωσης, η οποία οδηγεί επίσης σε αυξημένη πρόσφυση και συσσώρευση αιμοπεταλίων. Σύμφωνα με τις συστάσεις KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, ΗΠΑ), η παρουσία στένωσης αυλού 50% AVF ή AVA αποτελεί ένδειξη για προληπτική θεραπείαανοικτή χειρουργική ή ενδαγγειακή μέθοδο. Ωστόσο, η στένωση δεν είναι η μόνη αιτία θρόμβωσης. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, στο 15% περίπου των θρομβώσεων, οι στενωτικές βλάβες απουσιάζουν ακτινογραφικά. Θεωρείται ότι τα περισσότερα επεισόδια θρόμβωσης συμβαίνουν τη νύχτα, συχνά μετά την επόμενη διαδικασία HD. Αυτό οφείλεται στην αιμοσυγκέντρωση που αναπτύσσεται στην περίοδο μετά την αιμοκάθαρση και στη μειωμένη καρδιακή παροχή, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε θρόμβωση παροχέτευσης. Στην περίπτωση της πρώιμης (30 ημέρες μετά το σχηματισμό της PSD) θρόμβωσης, οι πιο συχνές αιτίες είναι η ανεπαρκής αρτηριακή εισροή, η διαταραχή της φλεβικής εκροής και η στένωση στην περιοχή της σχηματισμένης αναστόμωσης. Στην περίπτωση της θρόμβωσης, προκειμένου να διατηρηθεί η αγγειακή προσπέλαση, η θρομβεκτομή ενδείκνυται με ανοιχτή ή ενδαγγειακή μέθοδο. Μαζί με αυτό, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια πρόσθετη εξέταση προκειμένου να εντοπιστούν πιθανές αιτίες θρόμβωσης.

Μετά τη θρομβεκτομή, η εγγενής AVF έχει περιορισμένη διάρκεια ζωής, ενώ η προσθετική πρόσβαση μετά τη θρομβεκτομή μπορεί να χρησιμοποιηθεί πλήρως στο μέλλον. Συχνά, οι προθέσεις μπορεί να θρομβωθούν αρκετές φορές πριν κλείσουν τελείως. Αν και πρέπει να σημειωθεί ότι σε σύγκριση με τη φυσική AVF, τα προσθετικά AVS είναι πιο επιρρεπή σε θρόμβωση ακόμη και σε σχετικά υψηλές ταχύτητες ροής αίματος.

1.4.3. Λοιμώξεις Η λοίμωξη από PAD είναι η δεύτερη πιο κοινή αιτία απώλειας τόσο των προσθετικών AVS όσο και των εγγενών AVFs, και είναι επίσης μια κοινή αιτία νοσηλείας για ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, οι μολυσματικές επιπλοκές καταλαμβάνουν τη δεύτερη θέση στη δομή των αιτιών θανάτου αυτών των ασθενών. Ένας από τους παράγοντες αυξημένος κίνδυνοςΗ ανάπτυξη λοίμωξης μειώνει τη λειτουργία του ανοσοποιητικού σε ασθενείς με χρόνια HD. Οι διαδερμικοί καθετήρες είναι επίσης μια κοινή αιτία της ανάπτυξής τους. Η τοποθέτηση συνθετικής πρόθεσης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για διεγχειρητική λοίμωξη, καθώς και λοίμωξη στο σημείο της παρακέντησης, σε σύγκριση με αυτές που χρησιμοποιούν φυσική AVF, οι οποίες περιορίζονται κυρίως στη μόλυνση. υποδόρια αιματώματακαι ψευδοανευρύσματα.

Ο χαμηλός κίνδυνος μόλυνσης είναι το κύριο πλεονέκτημα των εγγενών AVFs.

Η συχνότητα εμφάνισης μολυσματικών επιπλοκών μεταξύ ασθενών με προσθετική AVA, σύμφωνα με διάφορες πηγές, κυμαίνεται από 3,5% έως 19%.

Η τυπική αντιβιοτική θεραπεία, κατά κανόνα, δεν είναι αρκετή. Έτσι, σε περίπτωση μόλυνσης του προσθετικού AVS, ο ασθενής ενδείκνυται για χειρουργική επέμβαση με στόχο την ολική, υποολική ή τμηματική εκτομή της μολυσμένης παροχέτευσης.

1.4.4. Σύνδρομο αρτηριακής κλοπής (σύνδρομο κλοπής που σχετίζεται με την πρόσβαση) Το φαινόμενο της αρτηριακής κλοπής, ή το σύνδρομο κλοπής, που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Storey το 1969 σε ασθενείς με AVF, οφείλεται σε μείωση της αρτηριακής ροής αίματος που οδηγεί σε ισχαιμία των άκρων. Το σύνδρομο Stilsyndrome μπορεί να προκαλέσει τροφικές διαταραχές μέχρι απώλεια άκρου, επομένως απαιτεί κλινική επαγρύπνηση από αγγειοχειρουργούς και νεφρολόγους. σκοπόςΗ θεραπεία του συνδρόμου κλοπής είναι η αποκατάσταση της προχωρημένης αρτηριακής ροής αίματος στο άκρο και η διατήρηση ενός λειτουργικού PSD για HD. Πιο συχνά, το στάσιμο σύνδρομο αναπτύσσεται κατά τη δημιουργία προσθετικής AVS, η οποία οφείλεται στη μεγάλη διάμετρο του αυλού των αγγείων. Είναι δυνατή η διάγνωση του συνδρόμου χάλυβα στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο στο 75% των περιπτώσεων. Πρέπει να σημειωθεί ότι οποιαδήποτε σημαντική μείωση της άπω αρτηριακής ροής του αίματος εμπίπτει στον ορισμό του συνδρόμου του χάλυβα, που δεν υποδηλώνει καθόλου την παρουσία κλινικών εκδηλώσεων ισχαιμίας. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, τα φαινόμενα παραισθησίας και ψυχρότητας των δακτύλων σημειώνονται στο ~ 10% του πρωτοπαθούς σχηματιζόμενου PSD. Τις περισσότερες φορές, αυτά τα συμπτώματα δεν απαιτούν ενεργή θεραπεία και εξαφανίζονται από μόνα τους μετά από μερικές εβδομάδες.

Κλινικά σημαντικά συμπτώματα εμφανίζονται στο 1% των περιπτώσεων με εγγενείς AVFs και στο 9% των περιπτώσεων με προσθετικά AVA.

Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν μέθοδοι εξέτασης ικανές να προβλέψουν αξιόπιστα την ανάπτυξη του συνδρόμου του χάλυβα στο προεγχειρητικό στάδιο.

Ωστόσο, υπάρχει ένα ποσοστό ασθενών που μπορούν να ταξινομηθούν ως υψηλού κινδύνου για τις ακόλουθες παραμέτρους: ηλικιωμένη ηλικία, επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις σε άκρα, αποφρακτικές παθήσεις περιφερικών αρτηριών, σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ). Η χρήση συνθετικής πρόθεσης κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης στη βραχιόνιο αρτηρία αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου χάλυβα.

Φυσιολογικά, το φαινόμενο της κλοπής οδηγεί σε αντισταθμιστική αύξηση της αρτηριακής ροής του αίματος μέσω αυξημένου καρδιακού ρυθμού και καρδιακής παροχής και πιθανής αρτηριακής αγγειοδιαστολής. Συχνότερα, το σύνδρομο χάλυβα αναπτύσσεται με αυξημένη περιφερική αντίσταση ή εγγύς στένωση, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και υπέρταση. Επίσης, αιτία ανάπτυξης του συνδρόμου κλοπής είναι συχνά η δημιουργία ευρείας αναστόμωσης κατά τον σχηματισμό της AVF. Για τη διόρθωση της εγγύς αρτηριακής στένωσης χρησιμοποιούνται συχνότερα ενδαγγειακές παρεμβάσεις: αγγειοπλαστική με μπαλόνι ή στεντ. Σε περίπτωση κλοπής που προκαλείται από βλάβη του περιφερικού κρεβατιού, χρησιμοποιούνται συχνότερα χειρουργικές μέθοδοι διόρθωσης, με στόχο την εγγύτητα της αρτηριακής αναστόμωσης του συριγγίου και τη μείωση της διαμέτρου του αυλού του. Με την ανάπτυξη έντονου συνδρόμου χάλυβα και την αδυναμία βελτίωσης της άπω αρτηριακής κλίνης, η μόνη δυνατή θεραπευτική επιλογή είναι η απολίνωση του συριγγίου.

1.4.5. Φλεβική υπέρταση Τα φαινόμενα της φλεβικής υπέρτασης μετά το σχηματισμό της VSD οφείλονται σε κεντρική φλεβική στένωση έως απόφραξη ή ανάδρομη φλεβική ροή αίματος με βαλβιδική ανεπάρκεια των περιφερικών φλεβών.

Η συχνότητα της κεντρικής φλεβικής στένωσης σε ασθενείς με HD, σύμφωνα με διάφορες πηγές, είναι 5-20%. Είναι γνωστό ότι στο 50% των περιπτώσεων, μετά την τοποθέτηση υποκλείδιου καθετήρα, αναπτύσσεται σημαντική (50%) στένωση στο σημείο της παρακέντησης της φλέβας. Με τον καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας, το ίδιο ποσοστό είναι μόνο 10%. Για το λόγο αυτό, η έσω σφαγίτιδα φλέβα είναι η προτιμώμενη θέση για ενδοφλέβια καθετήρες.

Οι κύριοι λόγοι για την ανάπτυξη της κεντρικής φλεβικής στένωσης είναι οι πολλαπλές παρακεντήσεις της κεντρικής φλέβας και η παρατεταμένη ορθοστασία του φλεβικού καθετήρα. Η στενωτική βλάβη των κεντρικών φλεβών μπορεί να μην εκδηλωθεί πάντα κλινικά, επομένως, πριν σχηματιστεί PSD, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια οργανική εξέταση για τη μελέτη της κατάστασης της φλεβικής κλίνης. Η παρουσία σημαντικών στενώσεων οδηγεί στην αφερεγγυότητα του ΠΣΔ στην μετεγχειρητική περίοδο. Έτσι, εάν ανιχνευθεί στενωτική βλάβη της κύριας φλέβας, είναι απαραίτητο να αποφύγετε τον προγραμματισμό οποιωνδήποτε επεμβάσεων για το σχηματισμό PSD σε αυτό το άκρο. Η πρόληψη και η θεραπεία της κεντρικής φλεβικής στένωσης αποτελεί προτεραιότητα στη θεραπεία ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.

1.4.6. Ψευδοανευρύσματα.

Η παρουσία ψευδοανευρυσμάτων αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών όπως θρόμβωση PSD, μόλυνση, αιμορραγία, σύνδρομο πόνου και αισθητικό ελάττωμα Σχηματισμός ψευδοανευρυσμάτων με.

Η χρήση διαφυγής PTFE εμφανίζεται, σύμφωνα με διάφορα δεδομένα, από 2% έως 10% των περιπτώσεων. Ο σχηματισμός μιας πυκνής κάψουλας συνδετικού ιστού γύρω από τη διακλάδωση μειώνει τον κίνδυνο ανευρυσμάτων. Από την άλλη πλευρά, η χρήση βελόνων μεγάλης διαμέτρου που συμβάλλουν στον σχηματισμό ρήξεων και θραυσμάτων του τοιχώματος της πρόθεσης, πολλαπλών παρακεντήσεων της ίδιας περιοχής, καθώς και ανεπαρκούς πυκνότητας της σχηματισμένης κάψας συνδετικού ιστού γύρω από την πρόθεση οδηγεί σε σχηματισμός περιπροσθετικών αιματωμάτων και ψευδοανευρυσμάτων. Ένας άλλος λόγος που συμβάλλει στο σχηματισμό ανευρυσμάτων είναι η αύξηση της πίεσης στο εσωτερικό της πρόθεσης ως αποτέλεσμα της στένωσης του αυλού στην περιοχή της φλεβικής αναστόμωσης. Στην περίπτωση της εγγενούς AVF, κατά κανόνα, εμφανίζονται αληθινά ανευρύσματα, τα οποία είναι ένα διευρυμένο τμήμα μιας αρτηριωμένης φλέβας. Από μόνη της, η παρουσία ανευρυσματικής επέκτασης δεν αποτελεί ένδειξη για χειρουργική θεραπεία. Η διόρθωση πραγματοποιείται για να αποφευχθεί η ρήξη του. Αυτό υποδηλώνεται από το μεγάλο μέγεθος του ανευρύσματος, καθώς και από τις τροφικές αλλαγές. δέρμααπό πάνω της.

1.4.7. Καρδιακή ανεπάρκεια Η παρουσία ενός λειτουργικού PDM συνεπάγεται το γεγονός ότι ένα σημαντικό μέρος του αίματος διοχετεύεται μέσω αυτού από την αρτηριακή αγγειακή δεξαμενή προς τη φλεβική, αυξάνοντας έτσι το προφόρτιο στην καρδιά. Αυτή η αλλαγή στην αιμοδυναμική, με τη σειρά της, οδηγεί σε αντισταθμιστική αύξηση της καρδιακής παροχής. Με την πάροδο του χρόνου, ένα τέτοιο αυξημένο φορτίο στην καρδιά μπορεί να οδηγήσει σε υπερτροφία του καρδιακού μυός και, ως αποτέλεσμα, σε καρδιακή ανεπάρκεια.

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, το 31-36% των ασθενών με ESRD έχουν ήδη σημεία καρδιακής ανεπάρκειας κατά την έναρξη της θεραπείας με προγραμματική HD. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αυτή η παθολογία αναπτύσσεται σε άλλο 25% των ασθενών. Οι μελέτες που διεξήχθησαν δεν επιβεβαιώνουν μια άμεση σχέση μεταξύ της ταχύτητας ροής του αίματος μέσω του συριγγίου και της συχνότητας εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας. μεγαλύτερη αξίαέχει κράτος.

τον καρδιακό μυ και τις αντισταθμιστικές ικανότητες του καρδιαγγειακού συστήματος στο σύνολό του. Έτσι, σε έναν αριθμό ασθενών, η ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας με υψηλή καρδιακή παροχή σημειώθηκε με ταχύτητα ροής αίματος μέσω του συριγγίου 0,8-1,0 l/min.

Τυπικές εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας υψηλής απόδοσης λόγω της παρουσίας ενός λειτουργικού PDM περιλαμβάνουν ταχυκαρδία, υψηλή παλμική πίεση, υπερδυναμικό προκόρδιο, σφαγίτιδα φλεβική τάση και υψηλή (2000 ml/min) ροή συριγγίου. Η εξέλιξη της καρδιακής ανεπάρκειας σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακές επιπλοκές, επηρεάζοντας αρνητικά το προσδόκιμο ζωής των ασθενών σε HD . Οι χειρουργικές τακτικές σε αυτή την περίπτωση περιλαμβάνουν μια προσπάθεια ανακατασκευής του PSD προκειμένου να μειωθεί η ογκομετρική ροή αίματος μέσω του συριγγίου. Εάν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί χειρουργική διόρθωση, η απολίνωση του συριγγίου είναι η πιο ριζική λύση στο πρόβλημα, ωστόσο, απαιτείται ο σχηματισμός ενός νέου PSD για HD.

1.4.8. Ισχαιμική μονομελική (μονομερική) νευροπάθεια Οι αλλαγές στην αιμοδυναμική στο άκρο μετά το σχηματισμό του PDM μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη ενός άλλου τύπου επιπλοκής - της ισχαιμικής μονομελικής νευροπάθειας (IMN). Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Wilborn το 1983, ωστόσο, μέχρι τώρα, η παθοφυσιολογία αυτού του φαινομένου παραμένει ασαφής. Πιθανώς, η ανάπτυξη του ΙΜΝ είναι συνέπεια και/ή παραλλαγή του συνδρόμου αρτηριακής κλοπής στο άκρο, κυρίως από τις αρτηρίες που παρέχουν μεγάλες νευρικές ίνες. Παρόλο νευρικού ιστούπολύ ευαίσθητο στην ισχαιμία, κανονικά, τα περιφερικά νεύρα συνοδεύονται από ένα δίκτυο αρτηριακών αγγείων για να διατηρηθεί επαρκής αιμάτωση. Ωστόσο, ασθένειες όπως ο διαβήτης που οδηγούν σε εκφύλιση του νευρικού αγγείου μειώνουν την αντισταθμιστική ικανότητα του συστήματος. Ένας άλλος παράγοντας κινδύνου είναι η χρήση του a.brachialis ως αρτηρίας δότη, η οποία μειώνει τα αποθέματα της παράπλευρης αρτηριακής ροής αίματος. Κλινικά, η ΙΜΝ εκδηλώνεται αμέσως μετά το σχηματισμό της PSD και χαρακτηρίζεται από απώλεια της αισθητηριοκινητικής λειτουργίας του άκρου απουσία κλινικών σημείων ισχαιμίας. Η θεραπευτική τακτική σε αυτή την περίπτωση είναι η άμεση απολίνωση της αγγειακής προσπέλασης. Το IMN είναι μια μάλλον σπάνια επιπλοκή της PSD, ωστόσο, απαιτεί έγκαιρη διάγνωση και έγκαιρη διόρθωση. Εάν δεν αντιμετωπιστεί, η ΙΜΝ οδηγεί σε ατροφικές αλλαγές στους ιστούς, σύνδρομο μόνιμου πόνου και παραμόρφωση του άκρου με απώλεια της λειτουργίας του.

1.5. Τρόποι πρόληψης των επιπλοκών του PSD

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η διατήρηση του αγγειακού πόρου του ασθενούς θα πρέπει να αποτελεί μια από τις υψηλότερες προτεραιότητες μεταξύ των ασθενών με ΧΝΝ πολύ πριν από την έναρξη της θεραπείας HD του προγράμματος. Σύμφωνα με τις οδηγίες του KDOQI, σε ασθενή με ΧΝΝ σταδίων 4 και 5, οι παρακεντήσεις των επιφανειακών φλεβών των άκρων και η εγκατάσταση καθετήρων, συμπεριλαμβανομένων των υποκλείδιων φλεβών, θα πρέπει να εγκαταλειφθούν.

Σημαντικό ρόλο στην προεγχειρητική περίοδο παίζει η ενδελεχής λήψη ιστορικού, με στόχο τον εντοπισμό συμβάντων που μπορούν να επηρεάσουν την τακτική θεραπείας του ασθενούς ή το εύρος της προεγχειρητικής εξέτασης (εγκαταστάσεις CVC και βηματοδότη, άλλοι χειρισμοί ή επεμβάσεις στα αγγεία των άκρων, παρουσία συνοδών ασθενειών κ.λπ.).

Κατά την επιλογή του τύπου προγραμματισμένου PDS, προτιμάται η εγγενής AVF, η οποία σχετίζεται με μεγαλύτερες περιόδους λειτουργίας και ελάχιστο κίνδυνο επιπλοκών σε σύγκριση με άλλους τύπους PDS. Η πιο σημαντική προϋπόθεση για τον σχηματισμό της AVF είναι η παρουσία κατάλληλων επιφανειακών φλεβών. Διαφορετικά, θα πρέπει να εξεταστούν εναλλακτικοί τύποι DCE.

Σύμφωνα με τις οδηγίες του KDOQI, η πιο προτιμώμενη μέθοδος για τη μελέτη της αγγειακής κλίνης των άκρων στο προεγχειρητικό στάδιο είναι η υπερηχητική αγγειοσάρωση (USAS).

Σύμφωνα με διάφορες μελέτες, η χρήση του UZAS οδηγεί σε αύξηση του μεριδίου του AVF μεταξύ όλων των παραγόμενων DRP. Στο έργο των Silva et al. Έχει αποδειχθεί ότι η χρήση επιφανειακών φλεβών με διάμετρο μεγαλύτερη από 2,5 mm σύμφωνα με τις USAS αύξησε το ποσοστό των AVF που σχηματίστηκαν στο 63% σε σύγκριση με 14% πριν από τη χρήση του USAS. Mendes et al. αναφέρετε επίσης επιτυχή σχηματισμό AVF χρησιμοποιώντας φλέβες διαμέτρου τουλάχιστον 2,5 mm.

Με το USAS είναι δυνατό να αξιολογηθούν έμμεσα οι κεντρικές φλέβες για την παρουσία απόφραξης. Σε σύγκριση με την επεμβατική φλεβογραφία, το USAS επιδεικνύει ειδικότητα 97% και ευαισθησία 81% στην ανίχνευση απόφραξης κεντρικής φλέβας. Εναλλακτικά, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλες μέθοδοι απεικόνισης, οι κυριότεροι από τους οποίους είναι η φλεβογραφία και η MRA.

LOADS 14.03.06 – φαρμακολογία, κλινική φαρμακολογίαΔΙΠΤΥΧΙΑ για επιστημονικό πτυχίο...»

«Belyakova Vera Vladimirovna ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΔΟΚΙΜΩΝ ΓΙΑ ΝΑ ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΕΙ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΩΝ ΕΙΩΝ ΤΩΝ ΑΛΛΟΓΕΝΩΝ ΑΙΜΟΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ 14.01.21 – αιματολογία και μετάγγιση αίματος ΔΙΑΤΡΩΠΗ για το πτυχίο του υποψηφίου βιολογικών επιστημών, Επόπτης Ιατρικής Επιστήμης, Ραγιμόββιτ

«Kulikova Svetlana Aleksandrovna ORGANIZATION OF DENTAL ORTHOPEDIC CARE FOR MILITARY SERVICE SERVICE SERVICE OFFICES AND MEMELLES OF OF THEIR FAMLIES IN MODERN Conditions (on the example of KDP FKUDF ORTHOPEDIC CARE. του υποψηφίου ιατρικών επιστημών Επιβλέπων: Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Sergey Anatolyevich Livshits Moscow -2015 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ..4...»

«KAN VADIM VADIMOVICH ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙΝΟΤΟΜΩΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ΣΕ ΕΝΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ 14.02.03 - δημόσια υγεία και φροντίδα υγείας Διατριβή για το πτυχίο του υποψηφίου ιατρικών επιστημών Επιβλέπων: Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής Ιατρικών Επιστημών Νο. ..4 Κεφάλαιο 1 ΚΑΙΝΟΤΟΜΟ...»

«DAVIDENKO OKSANA PETROVNA COMPLEX CHARACTERISTICS OF DIABETIC FOOT SYNDROME IN ALLIEN POPULATION OF THE BORORN TERRITORIES 14.01.02 – Διατριβή ενδοκρινολογίας για το πτυχίο Υποψήφιου Ιατρικών Επιστημών Yag. Girsh Surgut – 2015 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΛΙΣΤΑ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ..4...»

«ΑΠΟ ΤΑ ΙΔΡΥΜΑΤΑ ΤΗΣ ΡΩΣΙΚΗΣ ΚΡΑΤΙΚΗΣ ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΗΣ Zlatkin, Mikhail Grigorievich Ανάπτυξη εμπορικών σχέσεων στον τομέα των ιατρικών υπηρεσιών με βάση τη δημιουργία δομών εταιρικής διαχείρισης της Μόσχας Russian State Library diss.rsl.ru Zlatkin, Mikhail Grigorievich Ανάπτυξη εμπορικών σχέσεων στο τομέας των ιατρικών υπηρεσιών με βάση τη διαμόρφωση δομών εταιρικής διακυβέρνησης: [Ηλεκτρονικός πόρος]: Διπλ. . ειλικρίνεια. οικονομία Επιστήμες: 08.00.05. M .: RSL, 2006 (Από τα κεφάλαια της Ρωσικής ... "

«KRIVKO ALENA ANATOLYEVNA INSULINOMA: ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΣΥΓΧΡΟΝΟΥ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΤΟΠΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ 14.01.02. – Ενδοκρινολογική ΔΙΤΥΧΙΑ για το πτυχίο Υποψηφίου Ιατρικών Επιστημών Επιβλέπων: Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Επιστημών I. I. Dedov Moscow 2015 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Κατάλογος συντομογραφιών..4 Εισαγωγή ... Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών Επόπτης: Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής A.P. Torgunakov Kemer 201...”“Andrei Vladimirovich REMEZOV ΣΤΑΔΙΑΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΥΩΤΙΚΩΝ-ΝΕΚΡΩΤΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ. 14.01.17 – Χειρουργική Διατριβή για το πτυχίο του Υποψηφίου Ιατρικών Επιστημών Επιβλέπων: Αναπληρωτής Καθηγητής, Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Αναπληρωτής Καθηγητής V.V. PETROVA St. 9 1.2...."

NEDBAIKIN ANDREY MIKHAILOVICH Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα κατάλυσης με ραδιοσυχνότητες και παράγοντες που συμβάλλουν στην αποτελεσματικότητά της σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή 14.00.05 – Καρδιολογική διατριβή για το πτυχίο Υποψηφίου Ιατρικών Επιστημών Επιβλέπων: Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών Linchak...

"Sivova Evgenia Nikolaevna Συνδυασμένη θεραπεία ενδομήτριων πολλαπλασιαστικών διεργασιών σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας 14.01.01 - μαιευτική και γυναικολογική διατριβή για το πτυχίο του υποψηφίου ιατρικών επιστημών Επιστημονική ... "

"KHUDYAKOVA Natalya Valerievna ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΡΡΟΗΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΜΕΝΟΠΑΥΣΗ 14.01.04 - εσωτερικές ασθένειεςΔΙΠΤΥΧΙΑ για το πτυχίο Υποψηφίου Ιατρικών Επιστημών Επιβλέπων: Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής A. N. Shishkin St. Ορισμός και...»

«Safronova Maria Alexandrovna ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΜΑΣΤΟΥ ΣΤΟ ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΣΤΑΔΙΟ 14.01.12 – ογκολογία 14.01.13 – ακτινοθεραπεία διαγνωστική, ακτινοθεραπεία πτυχίο Ιατρικής Επιστήμης Υποψηφιότητας Διατριβής Ο καθηγητής V.I. Solovyov Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών Καθηγητής A. V. Borsukov St. Petersburg ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ..5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ...»

"MASLOVA Maya Anatolyevna ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΤΕΙΡΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ IVF λαμβάνοντας υπόψη τους μοριακούς γενετικούς δείκτες στο ΕΝΔΟΜΕΤΡΙΟ 14.01.01 - Δρ.

«KOKSHUNOVA LYUDMILA ESINOVNA Οικολογία και προσαρμοστικές ικανότητες της σάιγκα (Saiga tatarica tatarica L., 1766) υπό συνθήκες ακραίας ανθρωπογενούς πίεσης 06.02.05 επιστήμες, καθηγητής ..."

«Klimenko Tatyana Mikhailovna Η ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗΣ ΣΤΟΥΣ ΕΦΗΒΟΥΣ ΜΕ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΟ ΚΙΝΔΥΝΟ 14.01.08 ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ Διατριβή για το πτυχίο Υποψήφιος Καθηγητής Ιατρικών Επιστημών, Διδάκτωρ Επιστημών Ιατρικών Επιστημών. ΓΙΑΪΛΕΝΚΟ...»

2016 www.site - "Δωρεάν ηλεκτρονική βιβλιοθήκη - Περιλήψεις, διατριβές, συνέδρια"

Το υλικό αυτού του ιστότοπου δημοσιεύεται για έλεγχο, όλα τα δικαιώματα ανήκουν στους δημιουργούς τους.
Εάν δεν συμφωνείτε ότι το υλικό σας δημοσιεύεται σε αυτόν τον ιστότοπο, γράψτε μας, θα το αφαιρέσουμε εντός 1-2 εργάσιμων ημερών.

Η αιμοκάθαρση είναι μια διαδικασία καθαρισμού του αίματος για ασθενείς των οποίων τα νεφρά δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν αυτή τη λειτουργία. Το συρίγγιο είναι ένα φυσικό ή τεχνητά δημιουργημένο συρίγγιο, δηλαδή ένα κανάλι που συνδέει τυχόν κοιλότητες του σώματος ή μια κοιλότητα με το εξωτερικό περιβάλλον. Ένα αρτηριοφλεβικό συρίγγιο για αιμοκάθαρση είναι ένα τεχνητό συρίγγιο που απαιτείται για την πρόσβαση στο σύστημα αίματος. Η ουσία της επέμβασης είναι ότι η αρτηρία συνδέεται απευθείας με τη φλέβα, λόγω της οποίας το αγγείο παχαίνει και γίνεται ευκολότερο να συνδεθεί με μια συσκευή καθαρισμού αίματος («τεχνητός νεφρός»).

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση

Η πιο κοινή ένδειξη για αιμοκάθαρση είναι η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Είναι επίσης απαραίτητο για δηλητηρίαση με τοξίνες ή δηλητήρια. Σε ένα υγιές άτομο, τα νεφρά λειτουργούν ως ένα είδος φίλτρου, ελέγχουν την ποσότητα του νερού στο σώμα και καθαρίζουν το αίμα από τις τοξίνες. Σε 5 λεπτά, όλο το αίμα που κυκλοφορεί μέσω του αγγειακού στρώματος περνάει από τα νεφρά. Κατά τη διάρκεια της ημέρας, τα νεφρά καταφέρνουν να φιλτράρουν περισσότερα από 180 λίτρα αίματος, ενώ οι τοξίνες αποβάλλονται με τα ούρα.

Στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, το αίμα πρέπει να φιλτράρεται τεχνητά, καθώς το σώμα του ασθενούς δεν μπορεί να αντεπεξέλθει σε αυτό το έργο. Για το σκοπό αυτό, έχουν αναπτυχθεί ειδικές συσκευές. Στη χρόνια αιμοκάθαρση, δηλαδή ο ασθενής συνδέεται τακτικά με τη συσκευή, είναι απαραίτητο να έχει συνεχή πρόσβαση στο αγγειακό κρεβάτι. Για να γίνει αυτό, πραγματοποιούνται απλές λειτουργίες για τη δημιουργία ενός συριγγίου, το οποίο θα σας επιτρέψει να λάβετε τη μέγιστη ποσότητα αίματος για καθαρισμό.

Τεχνική λειτουργίας

Πριν από την επέμβαση, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε πλήρη ιατρική εξέταση. Οι γιατροί δίνουν προσοχή όχι μόνο στην κατάσταση των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος, αλλά λαμβάνουν επίσης αίμα για ανάλυση, εξετάζουν την καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία. Το συρίγγιο για την αιμοκάθαρση βρίσκεται στο αντιβράχιο και η ίδια η επέμβαση πραγματοποιείται σε διάφορα στάδια.

1. Η διαδικασία γίνεται με τοπική αναισθησία. Μετά από αυτό, ο χώρος της επιχειρησιακής πρόσβασης απολυμαίνεται.
2. Στη συνέχεια, γίνεται μια τομή του δέρματος στο αντιβράχιο, η αρτηρία εκτίθεται, απολινώνεται και όλοι οι πλάγιοι κλάδοι της αποφράσσονται.
3. Στη συνέχεια, ο χειρουργός εργάζεται με τη φλέβα σε απόσταση 4-5 cm από την αρτηρία. Με αυτό πρέπει να κάνετε τους ίδιους χειρισμούς όπως και με την αρτηρία.
4. Στη συνέχεια, αυτά τα δύο αγγεία πρέπει να ραφτούν μεταξύ τους. Για να γίνει αυτό, γίνεται μια μικρή διαμήκης τομή (2-2,5 cm) έτσι ώστε να μπορεί να εφαρμοστεί μια ραφή στις άκρες των αγγείων.
5. Στο τέλος της επέμβασης, η πληγή ράβεται σε στρώσεις, καλύπτεται με επίδεσμο.

Μετά τη διαδικασία, θα χρειαστεί χρόνος για να σχηματιστεί το συρίγγιο. Την πρώτη εβδομάδα ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται στο νοσοκομείο για να τον παρακολουθούν συνεχώς οι γιατροί. Το εξιτήριο γίνεται συνήθως την 7-10η ημέρα, αλλά και μετά ο ασθενής έρχεται στο νοσοκομείο για εξέταση. Η αιμοκάθαρση με χρήση συριγγίου μπορεί να πραγματοποιηθεί όχι νωρίτερα από ένα μήνα μετά την επέμβαση.

Μετεγχειρητική φροντίδα

Ένα ώριμο αρτηριοφλεβικό συρίγγιο μοιάζει με απόστημα στο αντιβράχιο. Με σωστό χειρισμό, μπορεί να διαρκέσει για πολλά χρόνια, ακόμη και δεκαετίες χωρίς επιπλοκές. Για να γίνει αυτό, ο ασθενής πρέπει να το συνηθίσει και να ακολουθήσει ορισμένες οδηγίες:

• μην πιέζετε το χέρι στο οποίο βρίσκεται το συρίγγιο (μην κοιμάστε πάνω του, μην φοράτε κοσμήματα ή ρούχα με στενά μανίκια).
• αποκλείστε τη σωματική δραστηριότητα (μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το χέρι σας στην καθημερινή ζωή, αλλά ο αθλητισμός θα αντενδείκνυται).
• Μην μετράτε την πίεση σε αυτόν τον βραχίονα.
• ακούστε το θόρυβο - πρέπει να είναι συνεχώς το ίδιο.
• εάν είναι δυνατόν, μην προκαλείτε άλματα στην αρτηριακή πίεση.

Πρέπει να καταλάβετε ότι με οποιεσδήποτε παθολογίες πρέπει να συμβουλευτείτε έναν γιατρό. Εάν η φύση του φυσήματος αίματος στο συρίγγιο έχει αλλάξει ή η αιμορραγία δεν σταματήσει για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την αιμοκάθαρση, ο ασθενής θα πρέπει να εξεταστεί. Η αύξηση της τοπικής θερμοκρασίας θα πρέπει επίσης να προκαλεί ανησυχία - αυτό το γεγονός υποδηλώνει την παρουσία φλεγμονής. Αυτή η κατάσταση μπορεί να συμβεί εάν δεν τηρείτε την υγιεινή, ειδικά μετά την αιμοκάθαρση.

Ο ασθενής πρέπει να φέρνει συνεχώς το χέρι του στο αυτί του και να ακούει τον θόρυβο. Θα πρέπει να είναι μακρύ, σταθερό και ρυθμικό. Αυτός ο ήχος μοιάζει με το έργο των μηχανισμών και σχηματίζεται όταν το αίμα κινείται μέσα από τις φλέβες. Οποιαδήποτε διαταραχή αυτού του ήχου είναι λόγος για επίσκεψη σε γιατρό. Η μείωση της ακοής ή η πλήρης απουσία ήχων υποδηλώνει τη δημιουργία θρόμβων αίματος, οι οποίοι πρέπει να αφαιρεθούν χειρουργικά.

Στην αρχή, πολλοί ασθενείς φοβούνται να αγγίξουν το συρίγγιο και να χρησιμοποιήσουν το χέρι τους, αλλά στη συνέχεια συνηθίζουν σε έναν νέο τρόπο ζωής. Είναι δυνατό και απαραίτητο να το αγγίξετε - αυτός είναι ο μόνος τρόπος για να αισθανθείτε την κίνηση του αίματος μέσω των συνδεδεμένων αγγείων και να ελέγξετε την τοπική θερμοκρασία.

Μην φοβάστε ότι τα ελαφριά οικιακά φορτία θα είναι επιβλαβή. Αντίθετα, οι μέτριες κινήσεις θα αποτρέψουν τη στάση του αίματος και θα διατηρήσουν το συρίγγιο σε κατάσταση λειτουργίας για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Πλεονεκτήματα του αρτηριοφλεβικού συριγγίου έναντι άλλων μεθόδων

Ένα αρτηριοφλεβικό συρίγγιο δεν είναι ο μόνος τρόπος για να αποκτήσετε πρόσβαση στο αγγειακό κρεβάτι για αιμοκάθαρση. Χρησιμοποιούνται επίσης τεχνητά συρίγγια, καθετήρες υποκλείδιου ή μηριαίου. Υπάρχει επίσης μια μέθοδος περιτοναϊκής κάθαρσης, η οποία δεν απαιτεί πρόσβαση στα αγγεία. Το αποστειρωμένο υγρό χύνεται μέσω ειδικού σωλήνα καθετήρα απευθείας στην κοιλιακή κοιλότητα και στην περίπτωση αυτή το περιτόναιο λειτουργεί ως φίλτρο. Στη συνέχεια το διάλυμα στραγγίζεται.

Ωστόσο, το αρτηριοφλεβικό συρίγγιο θεωρείται η καλύτερη επιλογή για τον ασθενή και, αν υπάρχουν πολλές επιλογές, επιλέγεται. Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για αυτό:

• Για να δημιουργηθεί ένα συρίγγιο, λαμβάνονται οι ιστοί του ίδιου του ασθενούς, οι οποίοι δεν μπορούν να προκαλέσουν απόρριψη ή αλλεργίες, σε αντίθεση με τεχνητά υλικά.
• Το συρίγγιο βρίσκεται ακριβώς κάτω από το δέρμα και είναι εύκολο στη χρήση για να αποκτήσει πρόσβαση στο αίμα.
• Ο κίνδυνος μόλυνσης, καθώς και ο σχηματισμός θρόμβων αίματος, είναι ελάχιστος με αυτή τη μέθοδο.
• Το ίδιο συρίγγιο μπορεί να διαρκέσει για πολλά χρόνια εάν το φροντίσετε σωστά.

Το αποτέλεσμα της θεραπείας εξαρτάται όχι μόνο από την εφαρμογή της αιμοκάθαρσης, αλλά και από την ευθύνη του ασθενούς. Το αρτηριοφλεβικό συρίγγιο είναι μια από τις πιο καλοήθεις και προσιτές επιλογές για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Σε σύγκριση με άλλες μεθόδους καθαρισμού του αίματος και τη χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης νεφρού, αυτή η διαδικασία είναι η ασφαλέστερη.

Μειονεκτήματα και πιθανές επιπλοκές

Δυστυχώς, αυτή η μέθοδος δεν είναι κατάλληλη για όλους τους ασθενείς. Εάν ο ασθενής έχει χαμηλή αρτηριακή πίεση ή αναιμία, μπορεί να μην σχηματιστεί συρίγγιο μετά τη συρραφή των αγγείων. Σε αυτή την περίπτωση, θα είναι αδύνατη η πρόσβαση στο αγγείο μέσω ενός συριγγίου που δεν λειτουργεί. Μεταξύ των ελλείψεων, μπορεί κανείς να ξεχωρίσει και τη διάρκεια της ωρίμανσης του συριγγίου. Η πρώτη αιμοκάθαρση μπορεί να γίνει μόνο ένα μήνα μετά την επέμβαση.

Επιπλοκές εμφανίζονται σε σπάνιες περιπτώσεις. Μεταξύ αυτών είναι δυνατά:

• ο σχηματισμός ανευρύσματος (επέκταση των τοιχωμάτων των αιμοφόρων αγγείων με κίνδυνο ρήξης τους).
• μείωση ή απώλεια της ευαισθησίας των χεριών.
• ανεπαρκής παροχή οξυγόνου στο μυοκάρδιο.
• συμπίεση του καρπιαίου νεύρου, λόγω της οποίας το χέρι μπορεί να λειτουργήσει χειρότερα.

Οι επιπλοκές εμφανίζονται σε μεμονωμένες περιπτώσεις. Πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι μια ασθένεια με την οποία ο ασθενής θα πρέπει να παλεύει σε όλη του τη ζωή. Σε αυτή την περίπτωση, ένα άτομο πρέπει να συνηθίσει σε έναν νέο τρόπο ζωής, συνεχείς διαδικασίες, απαγορεύσεις και δίαιτα. Το συρίγγιο αιμοκάθαρσης επιτρέπει τον τακτικό καθαρισμό του αίματος χωρίς μεγάλο κίνδυνο για τον οργανισμό.

Η αγγειακή πρόσθεση είναι ένας ανθρώπινος σωλήνας που αντικαθιστά ή παρακάμπτει ένα πραγματικό αιμοφόρο αγγείο, συνηθέστερα μια αρτηρία. Η επιτυχής ανάπτυξη των αγγειακών προθέσεων είναι ένα εξαιρετικό γεγονός της εποχής μας. Η πρώτη αγγειακή πρόθεση αναπτύχθηκε το 1960. Από τότε, έχουν γίνει δραματικές αλλαγές για τη βελτίωση της ποιότητας του χρησιμοποιούμενου υλικού. Οι σύγχρονες προθέσεις αναγνωρίζονται ευρέως ως αξιόπιστες και αξιόπιστες. Οι χειρουργικές επεμβάσεις αντικατάστασης αγγείων έχουν γίνει παραδοσιακές και εκατοντάδες χιλιάδες άνθρωποι έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με επιτυχία.

Για να κατανοήσουμε την ανάγκη αντικατάστασης ενός κατεστραμμένου αγγείου, θα πρέπει να εξετάσουμε το έργο του καρδιαγγειακού συστήματος. Όλα τα μέρη του ανθρώπινου σώματος απαιτούν αίμα για να τους παραδοθεί. Το αίμα μεταφέρει οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά σε κάθε κύτταρο του σώματος. Το αίμα κατανέμεται σε όλο το σώμα μέσω του αγγειακού συστήματος, το οποίο αποτελείται από την καρδιά, τις αρτηρίες και τις φλέβες. Η καρδιά είναι μια αντλία υψηλής ποιότητας που λειτουργεί ακούραστα σε όλη τη ζωή και διοχετεύει αίμα στις αρτηρίες. Οι αρτηρίες είναι σωλήνες που διανέμουν το αίμα σε όλο το σώμα. Οι αρτηρίες χωρίζονται σε κλάδους που γίνονται όλο και μικρότεροι μέχρι να γίνουν μικροσκοπικά τριχοειδή. Στα τριχοειδή αγγεία, το οξυγόνο και τα θρεπτικά συστατικά μπορούν εύκολα να φύγουν από το αίμα και να εισέλθουν στους ιστούς και τα όργανα. Αφού το αίμα περάσει μέσα από τα τριχοειδή αγγεία, εισέρχεται στις φλέβες, οι οποίες μεταφέρουν το αίμα πίσω στη δεξιά πλευρά της καρδιάς. Η δεξιά πλευρά της καρδιάς στέλνει αίμα στους πνεύμονες, όπου εμπλουτίζεται με οξυγόνο και στέλνεται στην αριστερή πλευρά της καρδιάς για να ανακυκλωθεί σε όλο το σώμα. Αυτός ο κύκλος μας κρατά ζωντανούς. Κανονικά, η καρδιά μας χτυπά πάνω από 100.000 φορές την ημέρα (κατά μέσο όρο 70 παλμούς ανά λεπτό), αντλώντας περίπου 7.000 λίτρα σε ένα συνολικό ταξίδι 19.000 χιλιομέτρων σε ολόκληρη την Αγγειακό σύστημα.

Με την ηλικία, οι αρτηρίες γίνονται άκαμπτες (πεισματάρες), μερικοί άνθρωποι μπορεί να αναπτύξουν αθηροσκλήρωση - τη μάστιγα της σύγχρονης ανθρωπότητας. Η αθηροσκλήρωση προκαλεί στένωση των αιμοφόρων αγγείων και μπορεί τελικά να οδηγήσει σε πλήρη απόφραξη. Οι λόγοι για την ανάπτυξη της αθηροσκλήρωσης δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Είναι γνωστό ότι αρκετοί παράγοντες συμβάλλουν στην ανάπτυξη αυτή η ασθένεια. Πιθανή κληρονομική προδιάθεση, υπερχοληστερολαιμία, αυξημένες λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας και μειωμένες λιποπρωτεΐνες υψηλής πυκνότητας, κάπνισμα, ανενεργός τρόπος ζωής, υψηλή αρτηριακή πίεση, σακχαρώδης διαβήτης. Η παραβίαση της παροχής αίματος σε όργανα και ιστούς οδηγεί σε παραβίαση της λειτουργίας τους. Τα κατεστραμμένα μέρη δεν μπορούν να λειτουργήσουν με την ίδια απόδοση. Ωστόσο, εάν υπάρχει φορτίο, προκαλεί την εμφάνιση συμπτωμάτων, όπως πόνο στα πόδια κατά το περπάτημα (σύμπτωμα διαλείπουσας χωλότητας). Οι στενωμένες αρτηρίες των κάτω άκρων δεν είναι σε θέση να παρέχουν επαρκή ποσότητα αίματος και οξυγόνου κατά τη διάρκεια της εργασίας των μυών, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται πόνος σε αυτές. Μια παρόμοια διαδικασία αναπτύσσεται στην καρδιά, με βλάβη στις αρτηρίες που τροφοδοτούν τον καρδιακό μυ. Εάν υπάρχει παραβίαση της ροής του αίματος στον εγκέφαλο, μπορεί να εμφανιστεί ζάλη, βραχυπρόθεσμη απώλεια όρασης, μειωμένη ευαισθησία στα άκρα, μειωμένη μνήμη και μνημονιακές λειτουργίες. Ένα άλλο πρόβλημα στο αγγειακό σύστημα προκύπτει λόγω της λέπτυνσης του αγγειακού τοιχώματος, με αύξηση της διαμέτρου του αγγείου και ανάπτυξη ανευρύσματος. Όταν το ανεύρυσμα φτάσει σε ένα συγκεκριμένο μέγεθος, το τελευταίο μπορεί να σκάσει και το άτομο θα πεθάνει από απώλεια αίματος.

Το πρόβλημα της θεραπείας της αθηροσκλήρωσης είναι πολύπλοκο. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να ελέγχετε εκείνους τους παράγοντες που είναι γνωστοί ως αιτίες ανάπτυξης της νόσου. Δυστυχώς, λίγα μπορούμε να κάνουμε για τη γενετική μας προδιάθεση. Το πιο σημαντικό είναι η διακοπή του καπνίσματος. Η εξέταση και η θεραπεία της υψηλής αρτηριακής πίεσης, της υψηλής χοληστερόλης, της διόρθωσης του διαβήτη είναι επίσης πολύ σημαντικές. Με όλα τα παραπάνω μέτρα, η αθηροσκλήρωση μπορεί να σταματήσει την ανάπτυξή της και να γίνει ακόμη μικρότερη, ειδικά αν δεν καπνίζετε. Η κατάσταση πολλών ασθενών βελτιώνεται με τακτική φαρμακευτική αγωγή που στοχεύει στη θεραπεία της υψηλής χοληστερόλης, της υψηλής αρτηριακής πίεσης, στη βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος, στην ανακούφιση από σπασμούς από τις περιφερικές αρτηρίες, στην τόνωση της ανάπτυξης παράπλευρης (κυκλικής) ροής αίματος και στη βελτίωση της διατροφής του πόνου. ιστούς και όργανα. Φυσικές ασκήσειςείναι επίσης χρήσιμα, αλλά δεν πρέπει να εργάζεστε με βάση την αρχή: "όσο περισσότερα τόσο καλύτερα." Εάν εμφανιστεί πόνος, θα πρέπει να σταματήσετε την άσκηση.

Τα παραπάνω μέτρα είναι σχεδόν όλα όσα μπορεί να χρειαστεί ένας ασθενής για τη θεραπεία της αθηροσκλήρωσης. Ωστόσο, για μια συγκεκριμένη ομάδα ασθενών, αυτά τα μέτρα δεν είναι αρκετά και απαιτούνται άλλες μορφές θεραπείας - χειρουργική. Σε περίπτωση που χρειαστεί χειρουργική επέμβαση, ένα πολύ σημαντικό στάδιο της μελέτης είναι η υπερηχογραφική διπλή σάρωση και η αγγειογραφική εξέταση. Το αγγειογράφημα είναι μια εξέταση με ακτίνες Χ, η οποία συνοδεύεται από την εισαγωγή ενός διαλύματος αντίθεσης (χρωστικής ουσίας) στο αγγειακό σύστημα μέσω μιας σύριγγας στη βουβωνική χώρα ή στη μασχάλη. Ένα αγγειογράφημα χαρτογραφεί τη θέση των αρτηριών σας και δείχνει την ακριβή θέση της στένωσης και των αποφράξεων. Ορισμένες από τις συστολές μπορούν να διευρυνθούν με έναν καθετήρα με μπαλόνι που εισάγεται στο αγγείο μέσω της βουβωνικής χώρας ή της μασχάλης. Το μπαλόνι τοποθετείται ενάντια στο στένεμα και στη συνέχεια φουσκώνει - αυτή είναι η λεγόμενη αγγειοπλαστική. Συχνά, στη θέση του προηγούμενου στένωσης, εγκαθίσταται ένα ειδικό πλαίσιο μέσα στο αγγείο· για να αποφευχθεί η εκ νέου ανάπτυξη του στένωση, αυτό είναι το stenting. Άλλες αγγειακές στενώσεις και αποφράξεις που δεν επιδέχονται αγγειοπλαστική αντιμετωπίζονται με χειρουργική επέμβαση - bypass, π.χ. σχηματίζοντας μια παράκαμψη της απόφραξης.

Μια αγγειακή παροχέτευση μπορεί να περιγραφεί ως ένας δρόμος παράκαμψης χτισμένος γύρω από μια υπερπλήρη πόλη. Με αυτήν την τεχνική, η στενωμένη ή φραγμένη περιοχή δεν αφαιρείται, αλλά προσαρμόζεται μια «παράκαμψη» στην περιοχή του υγιούς αγγείου πάνω και κάτω από τη στενωμένη περιοχή. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό αυτής της τεχνικής είναι ένα καλό αγγειακό κρεβάτι πριν και μετά το σημείο απόφραξης (ώστε ο δρόμος προς την πόλη και μετά από αυτήν να είναι καλός, ασφαλτοστρωμένος και όχι εξοχικό). Η επιλογή του υλικού για την παράκαμψη εξαρτάται από τη θέση της κατεστραμμένης περιοχής του σκάφους.

Τις περισσότερες φορές, μια τεχνητή πρόσθεση αγγείου εγκαθίσταται για τη θεραπεία ανευρυσμάτων και αποφράξεων. κοιλιακη αορτη. Με αυτόν τον εντοπισμό, η πρόθεση μπορεί να λειτουργήσει άψογα για πολλά χρόνια.

Η φωτογραφία δείχνει μια τεχνητή πρόσθεση διχασμού της αορτής και των λαγόνιων αρτηριών, που έχει εγκατασταθεί για αορτικό ανεύρυσμα τύπου 3.

Η παροχέτευση στη βουβωνική χώρα και στα κάτω άκρα γίνεται πολύ συχνά από τη φλέβα του ίδιου του ασθενούς. Η ίδια η φλέβα είναι το καλύτερο υλικό για εκτροπή σε αυτήν την περιοχή, ωστόσο, εάν δεν υπάρχει τέτοιο υλικό, πρέπει να χρησιμοποιηθεί και τεχνητή πρόθεση.

Οι τεχνητές αγγειακές προθέσεις είναι, που αναπτύχθηκαν από επιστήμονες, υποκατάστατα πραγματικών αγγείων. ανθρώπινο σώμα. Λειτουργούν με παρόμοιο τρόπο με τα φυσικά αγγεία. Η αγγειακή πρόσθεση είναι ένα σύνθετο υλικό που κατασκευάζεται με τη μορφή σωλήνα διαφόρων διαμέτρων και μηκών. Η αγγειακή πρόσθεση έχει μεγάλο περιθώριο αντοχής και σταθερότητας, ξεπερνώντας σημαντικά την αντοχή και τη σταθερότητα των φυσικών αρτηριών.

Υπάρχει κάποια πιθανότητα η παράκαμψη να μην διαρκέσει για πάντα; Ναι υπάρχει. Πολλοί παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν αυτό. Πρώτα απ 'όλα, αυτή είναι η περαιτέρω εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης. Το πόσο θα προχωρήσει η αθηροσκλήρωση μετά την επέμβαση εξαρτάται από τη συμμόρφωση του ασθενούς με τις συστάσεις του χειρουργού: κόψτε το κάπνισμα!, φαρμακευτική θεραπεία, θεραπεία σπα. Ο λόγος για τον τερματισμό της διακλάδωσης μπορεί να είναι τα σταδιακά σχηματιζόμενα στρώματα στα εσωτερικά τοιχώματα του παρακλάτου, με το σημαντικό του μήκος. Η λήψη ορισμένων δόσεων φαρμάκων «αραίωσης» μπορεί να βοηθήσει στην παράταση της λειτουργίας της διακλάδωσης και της λειτουργικής κατάστασης του οργάνου ή του άκρου.

Η δημιουργία προσθετικών τεχνητών αρτηριών είναι ένα από τα μεγαλύτερα ιατρικά επιτεύγματα του 20ου αιώνα. Το επόμενο βήμα είναι η δημιουργία μιας πλήρους φλεβικής πρόθεσης. Είναι πιθανό στο μέλλον να μάθουμε πώς να αναπτύσσουμε τεχνητές προθέσεις από βλαστοκύτταρα, αλλά προς το παρόν, η προσθετική με τεχνητά αγγεία είναι η μόνη μέθοδος παράτασης μιας πλήρους ζωής.

Συνθετικές αρτηριοφλεβώδεις προθέσεις.

1. Τι είναι η αρτηριοφλεβική πρόσβαση για αιμοκάθαρση;Για τη διεξαγωγή μιας αποτελεσματικής συνεδρίας αιμοκάθαρσης με επαρκώς υψηλό βαθμό καθαρισμού, είναι απαραίτητο να παρέχεται ρυθμός ροής αίματος μέσω του μηχανήματος αιμοκάθαρσης 300 ml/min. Αίμα σε αυτόν τον όγκο μπορεί να ληφθεί μόνο από μια κεντρική φλέβα ή από μια αρτηρία. Είναι αδύνατο να ληφθεί αίμα με τέτοιο ρυθμό από μια περιφερική φλέβα. Η ιδέα της έναρξης ροής αρτηριακού αίματος στη σαφηνή φλέβα υλοποιήθηκε το 1966. Στη συνέχεια σχηματίστηκαν τα πρώτα αρτηριοφλεβικά συρίγγια (AVF) στο αντιβράχιο και προέκυψαν καλά πρακτικά αποτελέσματα από την εφαρμογή τους. Ο σχηματισμός αναστόμωσης μεταξύ της αρτηρίας και της σαφηνούς φλέβας οδηγεί σε πολλαπλή αύξηση της ροής του αίματος σε αυτή τη φλέβα. Ως αποτέλεσμα της συνεχούς εκροής αίματος, η φλέβα διαστέλλεται. Για τη διέλευση από έναν τεχνητό νεφρό, το αίμα εκτρέπεται στο εξωσωματικό κύκλωμα χρησιμοποιώντας δύο βελόνες αιμοκάθαρσης που εισάγονται στον αυλό της φλέβας «συρίγγιο» σε μια ορισμένη απόσταση μεταξύ τους, για αιμοληψία και επιστροφή, αντίστοιχα. Μια τέτοια αφύσικη παροχέτευση αίματος πέρα ​​από την περιφερική κλίνη σίγουρα αλλάζει την περιφερειακή αιμοδυναμική, αλλά αυτές οι αλλαγές συνήθως αντισταθμίζονται από παράπλευρες πλευρές και σπάνια αναπτύσσονται κλινικές εκδηλώσεις ισχαιμίας ή φλεβικής υπέρτασης των περιφερικών ιστών. Οι σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές υποχωρούν πλήρως μετά την απολίνωση της AVF.

2. Πότε χρειάζεται συνθετική πρόθεση;Η διάρκεια ζωής του AVF είναι περιορισμένη. Η απώλεια της αγγειακής πρόσβασης συμβαίνει ως αποτέλεσμα θρόμβωσης ή μόλυνσης. Ακολουθώντας το παλιό, σχηματίζεται ένα νέο AVF, μετά ένα άλλο και ένα άλλο. Στη ζωή πολλών ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, έρχεται ένα σημείο όπου τα χρόνια θεραπείας αιμοκάθαρσης είναι πίσω μας, αρκετές επεμβάσεις για το σχηματισμό ενός αρτηριοφλεβικού συριγγίου (AVF) και οι δυνατότητες σχηματισμού μιας νέας φυσικής (δηλαδή από τα ίδια αγγεία) αγγειακή πρόσβαση έχουν γίνει εξαντλημένος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ήδη στην αρχή της θεραπείας αιμοκάθαρσης, ο χειρουργός αντιμετωπίζει σημαντικές δυσκολίες στο σχηματισμό AVF από τα δικά του αγγεία, για παράδειγμα, σε παχύσαρκους ασθενείς. Σε τέτοιες καταστάσεις, ο σχηματισμός μόνιμης αγγειακής προσπέλασης (PSA) είναι δυνατός με τη βοήθεια μιας πρόθεσης. Οι αρτηριοφλεβικές προθέσεις (AVP) μπορεί να είναι βιολογικές: αυτογενείς (πρόθεση από αυτοφλέβα), αλλογενείς (πτωματική φλέβα, φλέβα του ομφάλιου λώρου), ξενογενείς (βόειο καρωτίδα, βόειος ουρητήρας, βόεια μεσεντέριος φλέβα). Οι αρτηριοφλεβώδεις προθέσεις μπορούν επίσης να είναι συνθετικές: πολυουρεθάνη, τεφλόν, dacron, πολυτετραφθοροαιθυλένιο. Στο παρόν στάδιο ανάπτυξης της χειρουργικής αγγειακής προσπέλασης, οι συνθετικές προθέσεις από μικροπορώδες πολυτετραφθοροαιθυλένιο (PTFE) χρησιμοποιούνται ευρέως. Στην αγορά κυκλοφορούν παραλλαγές διαφορετικού μήκους, πάχους και διαμέτρων, ενισχυμένες με αφαιρούμενους και ενσωματωμένους δακτυλίους, προθέσεις με στενό αρτηριακό ή διεσταλμένο φλεβικό άκρο. Ακολουθούν τα χαρακτηριστικά της εγκατάστασης και συντήρησης των WUA.

3. Πώς χρησιμοποιούνται οι συνθετικές προθέσεις στην αρτηριοφλεβική θέση;Μια αρτηριοφλεβική πρόθεση συρράπτεται με το ένα άκρο σε μια αρτηρία και το άλλο άκρο σε μια φλέβα, λειτουργώντας ως υποδόρια αρτηριοφλεβική παροχέτευση. Εμφυτευμένη πρόθεσηπαίζει το ρόλο μιας φλέβας συριγγίου, που τρυπιέται για πρόσβαση στο αίμα για αιμοκάθαρση. Κατά συνέπεια, θα πρέπει να βρίσκεται επιφανειακά και ευθύγραμμα κάτω από το δέρμα στο πλάι του άκρου που είναι κατάλληλο για παρακέντηση. Σε αυτή την περίπτωση, η πρόθεση πρέπει να είναι επαρκούς μήκους (τουλάχιστον 15-20 cm). Αυτό είναι απαραίτητο για την περιστροφή των παρακεντήσεων (αλλαγή των σημείων παρακέντησης μεταξύ των συνεδριών σε ελαττώματα τοιχώματος ουλής) και για τη διασφάλιση της ελάχιστης επιτρεπόμενης απόστασης μεταξύ των βελόνων αιμοκάθαρσης (5 cm), αποτρέποντας την ανακυκλοφορία μεταξύ των βελόνων. Κατά την ανακυκλοφορία, το ήδη καθαρισμένο αίμα από τη βελόνα «επιστροφής» αναρροφάται ξανά στη βελόνα «πρόσληψης». Αυτό οδηγεί σε μείωση της αποτελεσματικότητας της αιμοκάθαρσης. Επιπλέον, απαραίτητη προϋπόθεση για κανονική λειτουργίαΗ πρόσθεση AV είναι ένα επαρκές επίπεδο ροής αίματος (σύμφωνα με τη βιβλιογραφία 600 ml ή περισσότερο). Το γεγονός είναι ότι ο υψηλός ρυθμός ροής αίματος είναι απαραίτητος όχι μόνο για αποτελεσματική αιμοκάθαρση. Η υψηλή ταχύτητα ροής αίματος στην πρόσθεση είναι ένα φυσικό εμπόδιο στη θρόμβωση. Η γραμμική ταχύτητα του αίματος στην πρόσθεση υπερβαίνει πολλές φορές την ταχύτητα στην αρτηρία υπό φυσικές συνθήκες. Αυτή η κατάσταση (μία από τις τρεις σύμφωνα με τον Virchow) δίνει ένα ορισμένο «περιθώριο ασφαλείας» έναντι των άλλων δύο πιθανών θρομβογόνων παραγόντων: α) υπερπηκτικότητα και β) κατεστραμμένο (στην περίπτωσή μας, εξωγήινο) αγγειακό τοίχωμα. Σε μια προσπάθεια να επιτευχθεί υψηλή ταχύτητα ροής αίματος στην πρόσθεση, είναι απαραίτητο να επιλεγούν τέτοια αγγεία για εμφύτευση που μπορούν να παρέχουν τέτοια ροή αίματος. Αρτηρία - υψηλή ροή αίματος, φλέβα - χαμηλή αντίσταση.

4. Στάδιο σχεδιασμού αγγειακής προσπέλασης.Η θέση της πρόθεσης στο άκρο εξαρτάται από τη θέση των αγγείων που μπορούν να παρέχουν την απαραίτητη ροή αίματος στην πρόσθεση. Η αγγειακή ανατομία μπορεί να έχει αλλοιωθεί από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις για να σχηματιστεί το PSD. Οι συνέπειες της φλεβίτιδας των επιφανειακών φλεβών, της αθηροσκλήρωσης ή της διαβητικής ασβεστοποίησης των περιφερικών αρτηριών μπορούν να κάνουν τις δικές τους προσαρμογές στο σχέδιο επέμβασης. Κατά την επιλογή της μελλοντικής θέσης της πρόσθεσης, είναι απαραίτητο να τηρείται η αρχή της αγγειακής οικονομίας, δηλαδή, εάν όλα τα άλλα πράγματα είναι ίσα, η επιλογή πρέπει να γίνει υπέρ μιας πιο απομακρυσμένης θέσης, ώστε να εξοικονομηθούν αγγειακές θέσεις για το μέλλον επιχειρήσεις. Η εξέταση του ασθενούς πρέπει να γίνεται σε ζεστό, καλά φωτισμένο δωμάτιο. Οι φλέβες ψηλαφούνται κάτω από την περιχειρίδα του τονόμετρου, διογκωμένες στα 50 mm Hg. Η ψηλάφηση θα πρέπει να συμπληρώνεται με υπερηχογραφική εξέταση της διαμέτρου και της βατότητας των αγγείων. Η διάμετρος της αρτηρίας και της φλέβας για την εμφύτευση της πρόθεσης πρέπει να είναι τουλάχιστον 3 mm. Ο ορισμός του παλμού στη βραχιόνιο αρτηρία είναι επαρκής συνθήκη για την πρόθεση. Οι άπω αρτηρίες μπορεί να μην εμπλέκονται πάντα με βεβαιότητα στο σχηματισμό προσπέλασης. Ανασταλτικοί παράγοντες για τη χρήση των άπω αρτηριών είναι η κοινή εκτεταμένη ασβεστοποίηση και η μικρή διάμετρος. Η φλέβα μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο υποδόρια όσο και βαθιά (μία από τις δύο που συνοδεύουν τη βραχιόνιο αρτηρία). Όσο μεγαλύτερη είναι η διάμετρος της φλέβας, τόσο καλύτερη είναι η βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη πρόγνωση για την πρόθεση. Έχει σημειωθεί ότι η στένωση ως αποτέλεσμα της ψευδοϊνθικής υπερπλασίας αναπτύσσεται λιγότερο συχνά σε μεγάλες φλέβες.

Η πρόσθεση μπορεί να τοποθετηθεί στο άκρο σε δύο εκδόσεις: ευθεία και θηλιά. Ο πιο συνηθισμένος βρόχος. Αυτή η μορφή χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου η κατάλληλη για χειρουργική επέμβαση φλέβα και αρτηρία βρίσκονται κοντά η μία στην άλλη στο άκρο. Το πλεονέκτημα του βρόχου είναι ότι το μέγιστο μήκος της πρόθεσης ταιριάζει σε περιορισμένη περιοχή, αφήνοντας μια μεγάλη ευκαιρία για περιστροφή των παρακεντήσεων και στα δύο μισά της πρόθεσης. Η πρόσθεση τοποθετείται με θηλιά, για παράδειγμα, όταν στην προσπέλαση εμπλέκονται η βραχιόνιος αρτηρία στον οπίσθιο βόθρο και η ωλένια φλεβική περόνη ή η βραχιόνιος αρτηρία και η βασική φλέβα ή η βραχιόνιος αρτηρία και η εν τω βάθει φλέβα. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, η απόσταση μεταξύ των αγγείων δεν είναι μεγαλύτερη από 3 cm· μπορούν να απομονωθούν από μία τομή. Ο βρόχος χρησιμοποιείται επίσης για τη βραχιόνιο αρτηρία και την κεφαλική φλέβα στον άνω βραχίονα. Σε αυτή την περίπτωση, η μεγάλη απόσταση μεταξύ των αγγείων απαιτεί δύο ξεχωριστές τομές για την απομόνωση καθενός από αυτά. Είναι επίσης δυνατές οι μη τυπικές παραλλαγές του βρόχου με κλάδους διαφορετικών μεγεθών. Όλα εξαρτώνται από τη συγκεκριμένη ανατομική κατάσταση και τη θέση των αγγείων που είναι κατάλληλα για το σχηματισμό της AVP. Η κύρια προϋπόθεση είναι ένα επαρκές συνολικό μήκος των τμημάτων της πρόθεσης που προορίζονται για παρακέντηση - περισσότερο από 15-20 εκ. Πρέπει να γίνει κατανοητό και να ληφθεί υπόψη ότι οι γιατροί αιμοκάθαρσης, που είναι υπεύθυνοι για την ασφάλεια της πρόσθεσης, δεν θα διακινδυνεύσουν παρακέντηση κοντά σε αναστομώσεις και κοντά στην κορυφή του βρόχου. Η πρόσθεση 3-5 cm που βρίσκεται πιο κοντά στις ουλές p/o δεν θα χρησιμοποιηθεί για παρακεντήσεις. Επίσης, δεν θα χρησιμοποιηθούν για παρακεντήσεις της ζώνης κάμψης της πρόθεσης, εάν επιτρέπονται κατά την εμφύτευση. Επομένως, το συνολικό μήκος της πρόσθεσης που χρησιμοποιείται σε μορφή βρόχου θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 25-30 cm.

Η πρόσθεση μπορεί επίσης να τοποθετηθεί στα άκρα και ίσια. Αυτό είναι δυνατό με μακριάαρτηρίες και φλέβες χωριστά. Για παράδειγμα, όταν χρησιμοποιείτε το περιφερικό τμήμα της ακτινικής αρτηρίας (μια πολύ σπάνια επιλογή) και μια από τις φλέβες στο επίπεδο του αγκώνα ή στο κάτω τρίτο του ώμου. Η δεύτερη επιλογή για άμεση πρόσθεση: η βραχιόνιος αρτηρία στον οπίσθιο βόθρο είναι η μασχαλιαία φλέβα. Και στις δύο περιπτώσεις, το τμήμα παρακέντησης της πρόθεσης πρέπει επίσης να έχει επαρκές μήκος. Εκτός από τις παραπάνω επιλογές, μια άμεση πρόσθεση μπορεί να εντοπιστεί με τη μορφή μιας «γέφυρας» μεταξύ μιας αρτηρίας που είναι απομακρυσμένη μεταξύ τους και μιας φλέβας συριγγίου που έχει απομείνει μετά την απώλεια ενός AVF. Αυτό είναι δυνατό όταν η φλέβα του συριγγίου που έχει ήδη εξυπηρετήσει είναι διευρυμένη και κατάλληλη για αιμοκάθαρση, αλλά η πλησιέστερη αρτηρία έχει εξαλειφθεί και χωρίς τη μεσολάβηση μιας πρόθεσης, η σύνδεση της φλέβας με την πλησιέστερη κατάλληλη αρτηρία είναι αδύνατη. Για παράδειγμα: μια άμεση πρόσθεση γέφυρας μεταξύ της βραχιόνιης αρτηρίας στον οπίσθιο βόθρο και της διευρυμένης κεφαλικής φλέβας στο κάτω μισό του αντιβραχίου. Μια τέτοια πρόθεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για παρακεντήσεις, αλλά μπορεί επίσης να παραμείνει ανέπαφη, εκτελώντας μόνο το ρόλο της «γέφυρας». Σε αυτή την περίπτωση, μόνο η φλέβα θα τρυπηθεί και με τις δύο βελόνες.

Το στάδιο του σχεδιασμού θα πρέπει να ολοκληρωθεί με ένα σαφές σχέδιο που να απαντά στα ερωτήματα: ποια αγγεία και σε ποιο επίπεδο θα χρησιμοποιηθούν για την εμφύτευση της πρόθεσης; Εάν σχεδιάζεται βρόχος, θα είναι προσβάσιμα αυτά τα αγγεία από την ίδια τομή ή από διαφορετικές τομές; Μπορεί η τομή να επεκταθεί στην εγγύς κατεύθυνση (στην κατεύθυνση της αύξησης της διαμέτρου των αγγείων) εάν είναι απαραίτητο; Πού θα τοποθετηθεί η πρόσθεση και πόσο καιρό θα πρέπει να είναι;

Μια επέμβαση που περιλαμβάνει συνθετική πρόσθεση δεν μπορεί να προγραμματιστεί σε περίπτωση συστηματικών εκδηλώσεων βακτηριακής λοίμωξης. Η πιθανή αιματογενής σπορά της πρόθεσης δεν επιδέχεται συντηρητικής θεραπείας. Η μολυσμένη πρόθεση θα πρέπει να αφαιρεθεί.

5. Τεχνική εμφύτευσης αρτηριοφλεβικής πρόθεσης.

Είναι πολύ σημαντικό να παρέχεται αντιμολυσματική προστασία. Μπορεί να περιλαμβάνει προ και μετεγχειρητική συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών, χορήγηση αντιβιοτικού τοπικά μαζί με αναισθητικό διάλυμα. Είναι απαραίτητο να παρατηρήσετε προσεκτικά την ασηψία, την επεξεργασία του χειρουργικού πεδίου επανειλημμένα κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή τη χρήση φραγμού. Το ρόλο ενός φραγμού μπορεί να παίξει μια αυτοκόλλητη μεμβράνη ή χειρουργικό εσώρουχο, στριμωγμένο γύρω από την περίμετρο του χειρουργικού τραύματος. Είναι σημαντικό να αποκλείεται η επαφή της βακτηριακής χλωρίδας του δέρματος με το υλικό της πρόθεσης.

Ο επιχειρησιακός σχεδιασμός μετά από ενδελεχή εξέταση θα πρέπει να ολοκληρωθεί με ένα επιχειρησιακό σχέδιο πρόσβασης. Η επαρκής πρόσβαση στα πλοία είναι η μισή επιτυχία της επιχείρησης. Η επαρκής πρόσβαση είναι μια πρόσβαση από την οποία θα είναι εύκολο να απομονωθούν τα αγγεία του απαιτούμενου μήκους που έχουν επιλεγεί για την πρόσθεση, μετά την οποία θα εφαρμοστούν αξιόπιστες αναστομώσεις με την πρόσθεση. Είναι απαραίτητο να σκιαγραφήσετε την τομή εκ των προτέρων με ένα δείκτη ή να θυμάστε την πορεία και το μήκος της σύμφωνα με τα γύρω ορόσημα (ελιές, ουλές p / o), αφού μετά από διήθηση αναισθησία εμφάνισητα άκρα μπορεί να αλλάξουν, οι πτυχές του δέρματος και το φλεβικό σχέδιο θα εξαφανιστούν. Σε όλες τις περιπτώσεις συνιστώνται διαμήκεις τομές. Πρώτον, μια διαμήκης τομή στο άκρο είναι λιγότερο τραυματική (τα κατά μήκος τοποθετημένα νεύρα και τα λεμφικά αγγεία είναι λιγότερο πιθανό να υποστούν βλάβη). Δεύτερον, μια τέτοια τομή μπορεί, εάν είναι απαραίτητο, να επεκταθεί κατά μήκος των επιλεγμένων αγγείων.

Εξετάστε την πιο κοινή εκδοχή της αρτηριοφλεβικής πρόθεσης στο αντιβράχιο - έναν βρόχο με αναστομώσεις στον οπίσθιο βόθρο. Μετά από μια διαμήκη τομή, συνήθως αρκούν 5 cm, μια ωλένια φλεβική διχάλα εκτίθεται στο στρώμα του υποδόριου λίπους. Η εντόπιση της φλεβικής αναστόμωσης είναι ευεργετική εδώ, αφού από εδώ το αίμα εκκενώνεται προς τρεις κατευθύνσεις ταυτόχρονα: προς την κατεύθυνση της κεφαλικής φλέβας, προς την κατεύθυνση της βασικής φλέβας και μέσω της επικοινωνούσας φλέβας που υπάρχει συνεχώς εδώ. , προς την κατεύθυνση του εν τω βάθει φλεβικού συστήματος που συνοδεύει την αρτηρία. Οι φλεβικές αιμοδυναμικές συνθήκες σε αυτή τη ζώνη είναι πιο ευνοϊκές για την πρόθεση, παρέχοντας μέγιστη εκροή και χαμηλή αντίσταση. Η βραχιόνιος αρτηρία ξεχωρίζει εδώ μετά την ανατομή της περιτονίας του Pirogov. Σε αυτή τη θέση εντοπίζεται συνήθως η τριχοτόμησή του (διαίρεση στους ακτινωτούς, ωλένιους και κοινούς μεσοστενιακούς κλάδους). Για μια αναστόμωση με πρόσθεση, ένα τμήμα της βραχιόνιας αρτηρίας εκχωρείται αμέσως πάνω από τη διαίρεση της. Μια τυπική πρόθεση κατάλληλη για χρήση σε αυτή τη θέση έχει διάμετρο 6 mm και μήκος 40 εκ. Για να ελαχιστοποιηθεί η επαφή της πρόσθεσης με το εξωτερικό περιβάλλον, θα πρέπει να αφαιρεθεί από τη συσκευασία αμέσως πριν την εμφύτευση. Συνιστάται ο εμποτισμός του πορώδους υλικού της πρόθεσης υπό πίεση (με χρήση σύριγγας) με αντιβιοτικό διάλυμα. Η πρόσθεση πραγματοποιείται κάτω από το δέρμα μετά την κατανομή των αγγείων και πριν από την επιβολή αναστομώσεων. Για αυτό, χρησιμοποιείται μια κυρτή λαβίδα ή ένας ειδικός σήραγγας. Για την τοποθέτηση της πρόθεσης με τη μορφή βρόχου, θα απαιτηθούν μία ή δύο επιπλέον τομές 1-2 cm στην περιοχή κάμψης. Η πρόθεση πρέπει να μεταφέρεται απευθείας κάτω από το χόριο σε ευθεία διαδρομή, χωρίς κάμψη και βουτιά σε βάθος. Δεν πρέπει να υπάρχουν στροφές και συστροφές της πρόθεσης στο κανάλι. Εάν χρησιμοποιείται μια πρόσθεση τεντώματος (stretch), θα πρέπει να τεντωθεί υπομέγιστα πριν δοκιμάσετε τα αγγεία και κόψετε την περίσσεια στα άκρα. Εάν η πρόθεση δεν τεντωθεί εκ των προτέρων, τότε μετά την ένταξη στην κυκλοφορία του αίματος, η πρόθεση θα τεντωθεί υπό την επίδραση της αρτηριακής πίεσης και το υπερβολικό μήκος της πρόσθεσης θα ταιριάζει σε κυματιστές κάμψεις κάτω από το δέρμα. Αυτές οι καμπύλες θα περιπλέξουν τις παρακεντήσεις αιμοκάθαρσης στο μέλλον. Μια τέτοια πρόθεση δεν θα είναι προσβάσιμη στη βελόνα αιμοκάθαρσης σε όλο το μήκος της, όπως θα έπρεπε. Ωστόσο, θα πρέπει να μείνει ένα μικρό περιθώριο ελαστικότητας. Γεγονός είναι ότι η ελαστικότητα της πρόσθεσης καθορίζει την ικανότητά της να μαλακώνει το συστολικό κύμα σε κάποιο βαθμό, το οποίο πιθανώς παίζει ρόλο στην ανάπτυξη ψευδοεσώτερης υπέρτασης και στένωσης των φλεβών. Αφού περάσει η πρόθεση κάτω από το δέρμα, πρέπει να συρραφούν επιπλέον τομές. Έτσι μειώνουμε τη διάρκεια επαφής της πρόθεσης με περιβάλλονστο ελάχιστο. Η φλεβοτομή γίνεται με τέτοιο τρόπο ώστε η αναστόμωση να εντοπίζεται πάνω από τα στόμια των υπαρχόντων φλεβικών κλάδων, ώστε η ροή του αίματος από την πρόθεση να έχει την ευρύτερη ολική διαδρομή εκροής. Όλες οι οδοί φλεβικής εκροής που είναι προσβάσιμες μέσω φλεβοτομής γεμίζονται με ηπαρινισμένο αλατούχο διάλυμα χρησιμοποιώντας σύριγγα υπό πίεση για την πρόληψη της θρόμβωσης και την αξιολόγηση της αντίστασης, για να επαληθευτεί τελικά η καταλληλότητα της φλέβας. Η σύριγγα των 20 ml πρέπει να αδειάσει στη φλέβα σε λιγότερο από 4 δευτερόλεπτα. Εάν η διάμετρος των φλεβών είναι οριακά μικρή, συνιστάται η καταστροφή της πλησιέστερης απομακρυσμένης φλεβικής βαλβίδας με κοιλιακό καθετήρα για να εξασφαλιστεί επιπλέον εκροή αίματος σε ανάδρομη κατεύθυνση προς τα πλησιέστερα παράπλευρα. Η πρώτη υπερτιθέμενη φλεβική αναστόμωση, μετά αρτηριακή. Και οι δύο αναστομώσεις υπερτίθενται ανάλογα με τον τύπο του άκρου της πρόσθεσης στο πλάι του αγγείου. Εάν υπάρχει μεγάλη διάμετρος φλέβας (μεγαλύτερη από 5 mm), μπορεί να πραγματοποιηθεί αναστόμωση από άκρο σε άκρο. Το κόψιμο των άκρων της πρόθεσης πρέπει να γίνει λοξό, έτσι ώστε η πρόθεση να φεύγει από την αρτηρία και να πλησιάζει τη φλέβα υπό γωνία - αυτό απαραίτητη προϋπόθεσηγια επιτυχή θρομβεκτομή στο μέλλον. Επιπλέον, η σύγκλιση των αξόνων της πρόθεσης και της φλέβας κάνει τη ροή του αίματος από την πρόσθεση στη φλέβα πιο φυσιολογική. Από αυτή την άποψη, η ιδανική διαμόρφωση της αναστόμωσης, με την προϋπόθεση ότι η διάμετρος της φλέβας είναι επαρκής, είναι μια αναστόμωση από άκρο σε άκρο. Το φλεβικό άκρο της πρόσθεσης θα πρέπει επίσης να κοπεί λοξά στο σχήμα του γράμματος S, έτσι ώστε κατά τη ραφή, εγκάρσια τμήματα του τοιχώματος της πρόθεσης να εισάγονται στις γωνίες της φλεβοτομής. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο στένωσης του αγγείου κατά την εφαρμογή βελονιών συνεχούς ράμματος στις γωνίες της αναστόμωσης. Το μέγεθος της φλεβικής αναστόμωσης είναι από 1 έως 2 εκ. Το μέγεθος της αρτηριακής αναστόμωσης είναι περίπου 1 εκ. Με την αύξηση του μεγέθους της αρτηριακής αναστόμωσης, είναι αδύνατο να επιτευχθεί αύξηση της ροής του αίματος, καθώς η διάμετρος της πρόθεσης παραμένει σταθερό - 6 mm. Αλλά για να μειωθεί η ροή του αίματος μέσω της πρόσθεσης (για παράδειγμα, προκειμένου να αποφευχθεί το σύνδρομο κλοπής), είναι δυνατό με τη μείωση της διαμέτρου της αρτηριακής αναστόμωσης (με συρραφή της ίδιας της πρόθεσης ή χρησιμοποιώντας μια πρόσθεση με αρτηριακό άκρο στενό στο 4 mm).

Για την επιβολή αναστομώσεων χρησιμοποιείται υλικό ράμματος πολυπροπυλενίου ή πολυτετραφθοροαιθυλενίου 6-0. Στις εγγύς γωνίες των αναστομώσεων, η απόσταση μεταξύ των βελονιών του συνεχούς ράμματος θα πρέπει να διατηρείται στο ελάχιστο για να μειωθεί το αποτέλεσμα σύσφιξης «γρι-κορδών» που έχει κάθε συνεχές ράμμα. Οι τραχιές και σπάνιες ραφές σε αυτό το μέρος μπορεί να οδηγήσουν σε στένωση του ήδη μικρού αυλού του αγγείου. Ανάλογα με τη συγκεκριμένη κατάσταση και τις προτιμήσεις του χειρουργού, οι αναστομώσεις τοποθετούνται με συνεχή ραφή σε δύο ή έναν συγκρατητή, από έξω ή από μέσα, με μία ή δύο βελόνες η μία προς την άλλη. Αλλά δεν συνιστάται να ράβετε τυφλά την εγγύς, πιο σημαντική γωνία της αναστόμωσης (αρτηριακή και φλεβική), δηλαδή την τελευταία, όταν είναι αδύνατο να ελέγξετε την ποιότητα της ραφής από μέσα. Έτσι, είναι επιθυμητό να ξεκινήσει ένα συνεχές ράμμα από την άπω γωνία της αναστόμωσης ή από τη μέση του πλευρικού τοιχώματος και να τελειώσει εκεί. Αφού απελευθερωθεί στην κυκλοφορία του αίματος, παρατηρείται αιμορραγία από τις παρακεντήσεις με βελόνα της πρόθεσης κατά μήκος της γραμμής του ράμματος για αρκετά λεπτά. Τέτοια αιμορραγία διακόπτεται από ασθενή, σφιχτή, αλλά όχι ισχυρή πίεση με χαρτοπετσέτα σε όλο το μήκος των αγγειακών ραφών για αρκετά λεπτά. Στο πλαίσιο της υποπηξίας, η αιμορραγία μπορεί να είναι μεγαλύτερη. Φυσιολογικά, ο συστολικός-διαστολικός τρόμος πρέπει να γίνεται αισθητός σε ολόκληρη την πρόσθεση. Η απουσία τρόμου στη διαστολή υποδηλώνει υψηλή αντίσταση, χαμηλή ταχύτητα ροής αίματος στην πρόθεση και υψηλή πιθανότητα θρόμβωσης στην πρόσθεση. πρώιμες ημερομηνίες. Εάν το τρέμουλο δεν γίνεται αισθητό ακόμη και στη συστολή και διαπιστωθεί μόνο υψηλός παλμός στην πρόσθεση, υπάρχει υψηλή αντίσταση και η ροή του αίματος είναι πολύ χαμηλή ή απουσιάζει εντελώς. Εάν διαπιστωθεί ασθενής παλμός και χαμηλή ώθηση της πρόθεσης, είναι πιθανή μια ασθενής ροή αίματος από την αρτηρία. Οι πιο συνηθισμένες αιτίες χαμηλής ροής αίματος μέσω της πρόσθεσης είναι: βαρύ ελάττωμα στην αναστόμωση, κάμψη της πρόθεσης στην κορυφή του βρόχου, στρέψη της πρόθεσης στο κανάλι, μη αιτιολογημένο ελάττωμα της φλέβας πάνω από την αναστόμωση (στένωση ή απόφραξη), υπερεκτίμηση της χωρητικότητας της αρτηρίας. Πολλά από τα ελαττώματα που εντοπίστηκαν αφήνουν περιθώρια για άμεση διόρθωση και διατήρηση της πρόσβασης.

Πριν από τη συρραφή, είναι απαραίτητο να αντιμετωπιστεί το τραύμα με υπεροξείδιο του υδρογόνου με σκοπό την αντισηψία και τον μηχανικό καθαρισμό του τραύματος από υπολείμματα, σκόνη και τυχαία μικροβιακά σώματα. Το κλείσιμο του τραύματος πρέπει να είναι στρώσιμο.

6. Πρώιμη μετεγχειρητική περίοδος.Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο μπορούν να παρατηρηθούν διάφορα αρνητικά φαινόμενα. 1) Η θρόμβωση της πρόθεσης μέσα σε λίγα λεπτά ή ώρες μετά την επέμβαση υποδηλώνει απαράδεκτες ανατομικές και λειτουργικές συνθήκες για την πρόσθεση σε αυτά τα αγγεία (δεν παρέχουν επαρκή ροή αίματος). Μπορείτε να κάνετε θρομβεκτομή, να μετατοπίσετε τις αναστομώσεις. Μια πρόωρη θρομβωμένη πρόθεση πρέπει να αφαιρεθεί. 2) Εάν αναπτυχθεί θρόμβωση της πρόθεσης αρκετές ημέρες μετά την επέμβαση, η πιθανότητα επιτυχούς θρομβεκτομής είναι αρκετά υψηλή. Εάν η θρομβεκτομή δεν είναι αποτελεσματική, η πρόθεση πρέπει να αφαιρεθεί. 3) Λίγο μετά την επέμβαση, συνήθως αναπτύσσεται οίδημα του άκρου, μέσα σε λίγες μέρες μπορεί να προχωρήσει. Η αντιστάθμιση της φλεβικής υπέρτασης που σχετίζεται με την αρτηριοφλεβική παροχέτευση εμφανίζεται εντός 1-2 εβδομάδων λόγω παράπλευρων παραγόντων και, πιθανώς, λόγω μηχανισμών προσαρμογής σε επίπεδο ιστού. Η αιτία του μακροχρόνιου οιδήματος είναι η στένωση των κεντρικών φλεβικών οδών εκροής (στο επίπεδο της υποκλείδιας, της βραχιοκεφαλικής ή ακόμα και της άνω κοίλης φλέβας). Αυτές είναι οι συνέπειες των όρθιων κεντρικών φλεβικών καθετήρων. Το έντονο οίδημα του άκρου μπορεί να γίνει εμπόδιο στην ασφαλή παρακέντηση της πρόθεσης. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η πρόθεση πρέπει να αφαιρεθεί ή να απολινωθεί. Μετά τη διακοπή της αρτηριοφλεβικής έκκρισης, το οίδημα υποχωρεί γρήγορα. 4) Η λεμφόρροια από το τραύμα p/o αυξάνει τον κίνδυνο μόλυνσης της πρόθεσης, είναι πιο συχνή με εγκάρσιες τομές του δέρματος. Ως εκ τούτου, οι διαμήκεις τομές συνιστώνται ως λιγότερο τραυματικές. 5) Η μόλυνση του τραύματος και της πρόθεσης στην πρώιμη p / o περίοδο είναι συνέπεια διεγχειρητικών παραβιάσεων της ασηψίας. Η μολυσμένη πρόθεση πρέπει να αφαιρεθεί.

2-3 εβδομάδες μετά την επέμβαση, η πρόθεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αιμοκάθαρση. Μέχρι αυτή τη στιγμή, το οίδημα είχε ήδη υποχωρήσει πλήρως, η επιφανειακά τοποθετημένη πρόθεση προσδιορίζεται εύκολα με ψηλάφηση σε όλο το μήκος της, απαλά χαρτομάντηλαγύρω από την πρόθεση συμπιέζονται κάπως. Αλλά μια πιο αξιόπιστη στερέωση της πρόθεσης στο κανάλι (ρύπανση με συνδετικό ιστό) εμφανίζεται μετά από λίγους μήνες. Ο ασθενής πρέπει να διδαχθεί πώς να καθαρίζει το δέρμα του σημείου παρακέντησης με σαπούνι και νερό λίγα λεπτά πριν την αιμοκάθαρση. Πριν την παρακέντηση, το προσωπικό αιμοκάθαρσης περιποιείται την περιοχή αυτή με αντισηπτικό. Κατά τη διάρκεια της παρακέντησης, η κατεύθυνση της βελόνας πρέπει να συμπίπτει με τον άξονα της πρόθεσης και την κατεύθυνση της ροής του αίματος. Το σημείο παρακέντησης, το βάθος και η κατεύθυνση της βελόνας πρέπει να διασφαλίζουν ότι τα πλευρικά και οπίσθια τοιχώματα της πρόθεσης δεν τραυματίζονται. Αυτό μπορεί να οδηγήσει στον σχηματισμό αιματώματος και ψευδούς ανευρύσματος. Συνήθως, όταν χρησιμοποιείτε μια πρόσθεση βρόχου, κάθε μισό της προορίζεται για την αντίστοιχη βελόνα: το αρτηριακό μισό (που είναι πιο κοντά στην αρτηριακή αναστόμωση) - για την αρτηριακή (αναφερόμενη) βελόνα, το φλεβικό μισό - για τη βελόνα επιστροφής. Είναι απαραίτητο να εναλλάσσονται τα σημεία παρακέντησης από αιμοκάθαρση σε αιμοκάθαρση, χωρίζοντας «μονοπάτια» με βήμα 5 mm, το μέγιστο δυνατό μήκος της πρόθεσης. Δεν συνιστώνται παρακεντήσεις κοντά στις αναστομώσεις και στην κορυφή του βρόχου, καθώς κατά την παρακέντηση οποιουδήποτε μη γραμμικού τμήματος της πρόθεσης, ο κίνδυνος βλάβης στο πλάγιο ή οπίσθιο τοίχωμα είναι μεγαλύτερος. Στο τέλος της συνεδρίας αιμοκάθαρσης μετά την αφαίρεση των βελόνων, πραγματοποιείται αιμόσταση με μέτρια πίεση για 5-15 λεπτά.

7. Χωρίς στένωση δεν υπάρχει θρόμβωση;Η πρώτη πάθηση των αρτηριοφλεβικών προσβάσεων για αιμοκάθαρση είναι η λεγόμενη ψευδοεσφέα υπερπλασία, η οποία αναπτύσσεται στο τοίχωμα της φλέβας στη ζώνη αναστόμωσης και σε κάποιο βαθμό της φλέβας πάνω από αυτήν. Σε αυτή την περίπτωση, το τοίχωμα της φλέβας πυκνώνει σημαντικά, ο αυλός στενεύει σταδιακά, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της ροής του αίματος μέσω της πρόσβασης και, αργά ή γρήγορα, σε θρόμβωση. Πιστεύεται ότι η αιτία της υπερπλασίας και της στένωσης της φλέβας είναι η υψηλή πίεση και το συστολικό κύμα, τα οποία είναι ασυνήθιστα για μια φλέβα, με αποτέλεσμα το τοίχωμα της φλέβας να παράγει μια (αντισταθμιστική;) αντίδραση σε αυτή τη μορφή. Η υπερπλασία αναπτύσσεται στις περισσότερες αλλά όχι σε όλες τις περιπτώσεις και δεν οδηγεί πάντα σε σημαντικές στενώσεις. Ίσως εξαρτάται από την αρχική διάμετρο της φλέβας, τη διαμόρφωση της αναστόμωσης. Καθώς η στένωση εξελίσσεται, η πίεση στην πρόθεση αυξάνεται και η ροή του αίματος μειώνεται. Μια μείωση στη γραμμική και ογκομετρική ροή αίματος μπορεί να καταγραφεί χρησιμοποιώντας υπερήχους. Τα προβλήματα μπορούν να υποπτευθούν έμμεσα σημάδια: τους τελευταίους μήνες, η πρόσθεση έχει γίνει πιο σκληρή, ο παλμός είναι υψηλός. Η πίεση στη φλεβική γραμμή αυξάνεται σταδιακά από αιμοκάθαρση σε αιμοκάθαρση. η δόση της αιμοκάθαρσης μειώνεται, παρατηρείται υπερκαλιαιμία μετά την αιμοκάθαρση. Η αποτελεσματικότητα της αιμοκάθαρσης στη στένωση μειώνεται ως αποτέλεσμα της αύξησης της ανακυκλοφορίας του αίματος μεταξύ των βελόνων καθώς μειώνεται η ταχύτητα ροής του αίματος. Η προοδευτική μείωση της ροής του αίματος στην πρόσθεση οδηγεί στη θρόμβωσή της αργά ή γρήγορα. Αυτό συμβαίνει συνήθως λίγες ώρες μετά την επόμενη αιμοκάθαρση ως αδρανοποίηση της εγχυόμενης ηπαρίνης, με φόντο την υποογκαιμία και την πήξη του αίματος - τις συνέπειες της υπερδιήθησης.

Πιστεύεται ότι η θρόμβωση της αρτηριοφλεβικής προσπέλασης, συμπεριλαμβανομένης της αρτηριοφλεβικής πρόθεσης, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων προκαλείται από στένωση φλέβας.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, η αιτία της χαμηλής ροής αίματος στην πρόσβαση, προδιαθέτοντας για θρόμβωση, μπορεί να είναι η στενωτική αθηροσκλήρωση της αρτηρίας. Επίσης, σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν είναι δυνατό να διαπιστωθεί η παρουσία στένωσης και μετά από μια επιτυχημένη θρομβεκτομή, η αγγειακή προσπέλαση λειτουργεί για μεγάλο χρονικό διάστημα και αποτελεσματικά. Η αιτία της θρόμβωσης προσπέλασης χωρίς καμία ανατομική προϋπόθεση μπορεί να είναι σοβαρή αρτηριακή υπότασημετά την αιμοκάθαρση.

8. Αποκατάσταση της βατότητας της αρτηριοφλεβικής πρόθεσης. Σε περίπτωση θρόμβωσης της πρόθεσης θα πρέπει πάντα να γίνεται προσπάθεια διάσπασής της. Η πρόσβαση στην πρόσθεση πραγματοποιείται σε μία από τις μη τρυπημένες περιοχές: είτε στην κορυφή του βρόχου, είτε κοντά στη φλεβική αναστόμωση. Ο τελευταίος εντοπισμός είναι πιο κερδοφόρος, καθώς εάν ανιχνευθεί φλεβική στένωση κατά τη διάρκεια της θρομβεκτομής, αυτή η πρόσβαση θα χρησιμοποιηθεί για επακόλουθη ανακατασκευή - αναστομώσεις παράκαμψης. Έτσι, η πρόσθεση κατανέμεται στη ζώνη χωρίς παρακέντηση, χαράσσεται εγκάρσια κατά μήκος του άνω τοιχώματος κατά 4-5 mm. Η θρομβεκτομή πραγματοποιείται με τη χρήση καθετήρα 6 γαλλικού μπαλονιού Fogarty. Η γέμιση του μπαλονιού είναι περίπου 1 ml. Η θρομβεκτομή πραγματοποιείται σε στάδια και επανειλημμένα για να εξασφαλιστεί ο πλήρης καθαρισμός της πρόθεσης από θραύσματα θρόμβου. Εκτός από φρέσκους μαλακούς θρόμβους αίματος, μερικές φορές υπάρχουν παλιές πυκνές επικαλύψεις με τη μορφή γύψου της πρόσθεσης. Μια τέτοια παλιά βρεγματική θρόμβωση είναι επιβεβαίωση της στένωσης των φλεβών. Παρεμπιπτόντως, βρίσκονται συνήθως στο φλεβικό μισό της πρόθεσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ένας ανιχνευτής κοιλιάς θα πρέπει να βοηθήσει τον καθετήρα Fogarty. Με τη βοήθεια ενός καθετήρα ή μιας μακράς σιαγόνας λαβίδας που εισάγεται στον αυλό της πρόθεσης, η πρόσθεση επεξεργάζεται μηχανικά από το εσωτερικό, τα εξογκώματα αφαιρούνται εύκολα με ένα μπαλόνι. Αρχικά γίνεται θρομβεκτομή από το φλεβικό τμήμα της πρόθεσης με είσοδο στη φλέβα κατά 10-20 εκ. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης εκτιμάται η παρουσία, ο βαθμός και η έκταση της στένωσης της φλέβας από τον όγκο της μέγιστης πλήρωσης του μπαλονιού. Μετά την απελευθέρωση του φλεβικού τμήματος, γίνεται θρομβεκτομή από το αρτηριακό τμήμα της πρόθεσης, υπερβαίνοντας την αρτηριακή αναστόμωση. Η αρτηρία με θρόμβωση της πρόθεσης συνήθως παραμένει βατή και η θρόμβωση της πρόθεσης προέρχεται από τη γραμμή αναστόμωσης. Στο σημείο αυτό σχηματίζεται ένας πυκνός κόκκινος θρόμβος με λευκή ή γκρίζα κοίλη επιφάνεια που αντιστοιχεί στον αυλό της αρτηρίας. Αυτό το «αρτηριακό βύσμα» έχει μήκος 1-2 cm και όσο μεγαλύτερη είναι η θρόμβωση τόσο πιο πυκνή είναι. Ο θρόμβος πίσω από το φελλό σε όλο το μήκος της πρόθεσης είναι μαλακός και κατακερματίζεται εύκολα κατά τη διάρκεια της θρομβεκτομής, ενώ ο φελλός διατηρεί το σχήμα του. Η λήψη αρτηριακού βύσματος κατά τη θρομβεκτομή είναι το κύριο και υποχρεωτικό κριτήριο για τον καθαρισμό του αρτηριακού τμήματος της πρόθεσης. Μερικές φορές, μετά την αφαίρεση του καθετήρα με μπαλόνι από τον αυλό της πρόσθεσης, ο φελλός βγαίνει από μια πηγή αίματος απαρατήρητη από τον χειριστή. Σε αυτή την περίπτωση, μετά από προσεκτική εξέταση, μπορεί να βρεθεί σε σεντόνια γύρω από την περιοχή της χειρουργικής επέμβασης. Μετά τη λήψη του βύσματος, η ροή του αίματος από την πλευρά της αρτηριακής αναστόμωσης θα πρέπει να αξιολογηθεί απελευθερώνοντας τον αυλό από τον σφιγκτήρα για ένα κλάσμα του δευτερολέπτου: η ροή του αίματος πρέπει να "αναβλύζει", να "αφρίζει". Εάν η ροή του αίματος είναι ασθενής, είναι πιθανό να μην έχει ληφθεί αρτηριακό βύσμα, να παραμένουν θραύσματα θρόμβων αίματος στον αυλό της πρόθεσης ή να υπάρχει στένωση της αρτηρίας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά στην όψιμη θρομβεκτομή, όταν το αρτηριακό βύσμα είναι ήδη σφιχτά στερεωμένο στην πρόσθεση, απαιτείται πρόσθετη πρόσβαση κοντά στην αρτηριακή αναστόμωση: όταν το βύσμα δεν μπορεί να αφαιρεθεί εξ αποστάσεως με καθετήρα, μπορεί να είναι δυνατό να το ξεχωρίσετε με έναν καθετήρα από την πλησιέστερη πρόσβαση. Αυτή η προσέγγιση στη θρόμβωση επιτρέπει την αποκατάσταση της βατότητας της πρόθεσης αρκετές εβδομάδες μετά τη θρόμβωση.

Μετά τον καθαρισμό κάθε μισού, η πρόσθεση γεμίζεται υπό πίεση με ηπαρινισμένο φυσιολογικό ορό. λύση. Ταυτόχρονα, σύμφωνα με την ταχύτητα εκκένωσης της σύριγγας προς τη φλεβική αναστόμωση, μπορεί κανείς να εκτιμήσει κατά προσέγγιση την αντίσταση. Εάν μια σύριγγα των 20 ml αδειάσει γρηγορότερα από 4 δευτερόλεπτα, η αντίσταση θεωρείται χαμηλή. Αλλά η σύριγγα πρέπει να είναι ανέγγιχτη. Πρώτα πρέπει να ελέγξετε τη σύριγγα στο ποτήρι, ώστε να μην συγχέετε την ιδιότητα μιας φλέβας με την ιδιότητα ενός σφιχτού εμβόλου σύριγγας.

Εάν επιτευχθεί καλή ροή αίματος από την αρτηρία και δεν ανιχνευτεί φλεβική στένωση, το ελάττωμα της πρόσθεσης συρράπτεται, η ροή του αίματος στην πρόσθεση αποκαθίσταται και η πρόσβαση μπορεί να χρησιμοποιηθεί αμέσως για αιμοκάθαρση. Η φλεβική στένωση είναι πιο συχνή. Εάν είναι τεχνικά εφικτό, η στένωση μπορεί να επιβεβαιωθεί διεγχειρητικά με αγγειογραφία.

Το καθήκον του χειρουργού είναι να διατηρεί την αγγειακή πρόσβαση. Εάν εντοπιστεί φλεβική στένωση στην περιοχή της φλεβικής αναστόμωσης, στις περισσότερες περιπτώσεις, μπορεί να πραγματοποιηθεί ανακατασκευή της φλεβικής αναστόμωσης. Υπάρχουν 3 επιλογές ανακατασκευής:

1) Πλαστική φλεβικής αναστόμωσης. Ολόκληρη η περιοχή της προσθετικής-φλεβικής αναστόμωσης απομονώνεται από τις ουλές, η στενωτική περιοχή ανατομεύεται κατά μήκος (με τη συνέχιση της τομής, εάν είναι απαραίτητο, κατά μήκος της πρόσθεσης) και ένα έμπλαστρο παρόμοιου υλικού (PTFE) ράβεται σε .

2) Φλεβική αναστόμωση. Η πρόσθεση μπορεί να αποκοπεί από τη φλέβα και να γίνει νέα αναστόμωση με άλλη φλέβα κατάλληλης διαμέτρου, εάν υπάρχει κοντά.

3) Η εγγύς φλεβική αναστόμωση (αναστομώσεις παράκαμψης) είναι η πιο κοινή και απλούστερη επιλογή. Είναι απαραίτητο να τονιστεί η πρόθεση και να αποκοπεί κοντά στη φλεβική αναστόμωση. Στη συνέχεια, από μια ξεχωριστή τομή, απομονώστε τη φλέβα «συρίγγιο» που την παροχετεύει πάνω από την αναγνωρισμένη στένωση. επεκτείνετε την πρόθεση από άκρο σε άκρο με ένα τμήμα παρόμοιας πρόθεσης του απαιτούμενου μήκους. η πρόθεση που επιμηκύνεται με αυτόν τον τρόπο μεταφέρεται κάτω από το δέρμα στη φλέβα που τονίζεται παραπάνω και ράβεται σε αυτήν από άκρη σε άκρη ή από άκρη σε άκρη.

Είναι δύσκολο να υπερεκτιμηθούν τα οφέλη της άμεσης φλεβικής αποκατάστασης: πρώτον, η αιτία της θρόμβωσης, η στένωση, αφαιρείται. Δεύτερον, η πρόσθεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί αμέσως μετά την επέμβαση. Τρίτον, δεν υπάρχει ανάγκη για καθετηριασμό της κεντρικής φλέβας. τέταρτον, τηρείται η αρχή της εξοικονόμησης αγγειακών πόρων, επειδή η ίδια φλέβα χρησιμοποιείται πάνω από τη στένωση. Εάν η αποκατάσταση της αναστόμωσης δεν πραγματοποιηθεί με την ανιχνευμένη στένωση, η υποτροπή της θρόμβωσης είναι πιθανό να συμβεί μέσα σε λίγες ημέρες ή εβδομάδες.

Είναι δυνατό να εντοπιστούν και να διορθωθούν οι στενώσεις εκ των προτέρων, χωρίς να περιμένουμε θρόμβωση. Με την τακτική παρακολούθηση της αγγειακής προσπέλασης, μπορεί να καταγραφούν σημεία μειωμένης ροής αίματος. Η στένωση επιβεβαιώνεται με εκλεκτική αγγειογραφία. Η διόρθωση της στένωσης γίνεται με ενδαγγειακή αγγειοπλαστική ή με προγραμματισμένη ανακατασκευή της αναστόμωσης που περιγράφηκε παραπάνω.

9. αιμοδυναμικές επιπλοκές.Η αφύσικη εκκένωση αίματος από μια αρτηρία σε μια φλέβα, παρακάμπτοντας το περιφερειακό κανάλι, οδηγεί σε διαταραχή τόσο της περιφερειακής όσο και της συστηματικής αιμοδυναμικής. Η ογκομετρική ροή αίματος μέσω μιας πρόθεσης 6 mm σπάνια υπερβαίνει το 1 λίτρο/λεπτό, επομένως οι αιμοδυναμικές επιπλοκές με AV προθέσεις είναι λιγότερο συχνές. Αυτές οι επιπλοκές είναι πιο χαρακτηριστικές της εγγενούς εγγύς (στη βραχιόνιο αρτηρία) ή, λιγότερο συχνά, της περιφερικής (στην ακτινική αρτηρία) AVF. Κατά τη διάρκεια της «ζωής» ορισμένων AVF, η αναστόμωση σταδιακά τεντώνεται, η αρτηρία και η φλέβα διαστέλλονται, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της ογκομετρικής ροής του αίματος, μερικές φορές έως και 2-3 l/min. Η διάμετρος της συνθετικής πρόσθεσης AV είναι σταθερή - 6 mm και η ροή του αίματος αυξάνεται με το χρόνο σε μικρό βαθμό.

Υπάρχουν 3 τύποι διαταραχών: σύνδρομο κλοπής, σύνδρομο φλεβικής υπέρτασης, καρδιακή ανεπάρκεια.

Το σύνδρομο κλοπής αναπτύσσεται όταν ο βαθμός διαφυγής αίματος πέρα ​​από την περιφέρεια υπερβαίνει τις αντισταθμιστικές δυνατότητες του άκρου. Το γεγονός είναι ότι η AVF και η AVP συχνά «αφαιρούν» όχι μόνο ολόκληρη την κύρια ροή αίματος από την εγγύς αρτηρία, αλλά και μέρος της ανάδρομης ροής αίματος από την άπω αρτηρία, η οποία παρέχεται από παράπλευρα. Η σοβαρότητα της κλινικής εικόνας του συνδρόμου κλοπής εξαρτάται από τον βαθμό κλοπής της παράπλευρης ροής αίματος και τις δυνατότητες αυτής της παράπλευρης ροής αίματος. Σε ήπιες περιπτώσεις, οι ασθενείς ανησυχούν για την ωχρότητα και το κρύο του χεριού, φορούν συνεχώς γάντι. Ανάλογα με τη βαρύτητα, ενώνονται μούδιασμα, συνεχής πόνος στα δάχτυλα και τα χέρια, μυϊκή αδυναμία, ξηρή γάγγραινα των δακτύλων. Η θεραπεία σοβαρών περιπτώσεων είναι επείγουσα απολίνωση της πρόσβασης. Μετά τη διακοπή της διαφυγής αίματος, η βελτίωση εμφανίζεται ήδη στο πρώτο λεπτό, τα συμπτώματα υποχωρούν εντελώς. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένα καλό αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί με μερική απολίνωση (στένωση) της φλέβας (πρόθεση).

Το σύνδρομο Steal και η ισχαιμική νευροπάθεια δεν πρέπει να συγχέονται. Στην τελευταία περίπτωση, ο έντονος πόνος κατά μήκος του νεύρου (συνήθως διάμεσος) αυξάνεται σημαντικά κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης. Κατά την περίοδο της αιμοκάθαρσης, μπορεί να απουσιάζουν εντελώς ή να μην εκφράζονται.

Υπάρχει επίσης μια άλλη επιπλοκή που συνοδεύεται από πόνο στο χέρι - σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Αυτό το πρόβλημα δεν σχετίζεται με τη λειτουργία του AVF, εκδηλώνεται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μακροχρόνια αιμοκάθαρση, προκαλείται από αμυλοείδωση και συμπίεση του μέσου νεύρου στο κανάλι κάτω από τον αμφιβληστροειδή καμπτήρα τένοντα. Οι ασθενείς παραπονούνται για πόνο στο χέρι σταθερής φύσης στην περιοχή ευθύνης του μέσου νεύρου και αδυναμία πλήρους ανόρθωσης των δακτύλων.

Το σύνδρομο της φλεβικής υπέρτασης αναπτύσσεται με φόντο στένωσης ή απόφραξης της κεντρικής φλέβας. Εκδηλώνεται με οίδημα του άκρου, κυάνωση και τροφικές διαταραχές μέχρι έλκη (συνήθως στο πίσω μέρος του χεριού). Η βαρύτητα του συνδρόμου εξαρτάται από το μέγεθος της έκκρισης AVP, τον βαθμό στένωσης της υποκλείδιας (ή/και βραχιοκεφαλικής) φλέβας και την ανάπτυξη παράπλευρων φλεβικών εκροών στο στήθος. Η διόρθωση του συνδρόμου φλεβικής υπέρτασης σε περίπτωση στένωσης μπορεί να πραγματοποιηθεί με επιτυχία με ενδαγγειακή αγγειοπλαστική στένωσης κεντρικής φλέβας. Με την απόφραξη, αυτό δεν είναι δυνατό. Ωστόσο, η πιθανότητα υποτροπής της στένωσης μετά από αγγειοπλαστική είναι υψηλή. Οι σοβαρές περιπτώσεις φλεβικής υπέρτασης απαιτούν απολίνωση AVF.

Η καρδιακή ανεπάρκεια μετά την επιβολή AVF και AVP μπορεί να επιδεινωθεί λόγω του πρόσθετου φορτίου στην καρδιά, ο μικρός όγκος του οποίου αυξάνεται από τον «αδρανή» όγκο της κυκλοφορίας του αίματος μέσω του AVP. Η σοβαρότητα αυτής της επιπλοκής και η ανάγκη για απολίνωση πρόσβασης προσδιορίζονται μεμονωμένα.

10. Μόλυνση της πρόθεσης.Η μόλυνση του μετεγχειρητικού τραύματος στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο συνήθως σχετίζεται με μόλυνση της πρόθεσης. Αντιβακτηριδιακή θεραπείαόταν η πρόσθεση είναι μολυσμένη, είναι αναποτελεσματική. Μια τέτοια πρόθεση πρέπει να αφαιρεθεί. Η πρόσθεση αφαιρείται πλήρως με απολίνωση ή πλαστικοποίηση της αρτηρίας. Το ελάττωμα στην αρτηρία μπορεί να συρραφεί με συνεχές ράμμα. μπορεί να γίνει πλαστική της αρτηρίας με αυτοφλέβα. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, η αρτηρία μπορεί να απολινωθεί.

Σε μεταγενέστερες περιόδους, η μόλυνση της πρόθεσης είναι συχνότερα τοπικής φύσης, σχετίζεται με παρακέντηση και παραβίαση των κανόνων ασηψίας στην αιμοκάθαρση. Σε τέτοιες περιπτώσεις περιορισμένης μόλυνσης, πραγματοποιείται η ανακατασκευή της πρόθεσης: η μισή θηλιά που φέρει το συρίγγιο αποκόπτεται και αντικαθίσταται με νέα πρόθεση. Από δύο τομές, το ήμισυ του βρόχου απομονώνεται σε υγιείς (μη μολυσμένους) ιστούς έξω από τις ζώνες παρακέντησης. Στη συνέχεια, από την τρίτη τομή που συνορεύει με το συρίγγιο, αφαιρείται το τμήμα της πρόθεσης που φέρει τη μολυσμένη περιοχή. Ο βρόχος της πρόσθεσης αποκαθίσταται με δύο αναστομώσεις από άκρο σε άκρο χρησιμοποιώντας ένα τμήμα παρόμοιας πρόθεσης, που κρατιέται κάτω από το δέρμα μακριά από τη μολυσμένη περιοχή. Ενώ η αιμοκάθαρση συνεχίζεται χρησιμοποιώντας το άλλο μισό του βρόχου.

11. Ανευρύσματα της πρόθεσης.Κάθε παρακέντηση της πρόθεσης με βελόνα αιμοκάθαρσης αφήνει ένα ελάττωμα στο τοίχωμά της. Όλες οι παρακεντήσεις γίνονται κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας της πρόθεσης, σε μία γραμμή. 1 αιμοκάθαρση - 2 παρακεντήσεις, την εβδομάδα - 6 παρακεντήσεις, μέσα σε ένα μήνα - περισσότερες από 24, το χρόνο - περίπου 300 παρακεντήσεις. Κάθε ελάττωμα της πρόθεσης αντικαθίσταται από ουλώδη ιστό. Μετά από χρόνια λειτουργίας, το μπροστινό τοίχωμα της πρόθεσης τεμαχίζεται σε όλο το μήκος της, οι άκρες της πρόθεσης αποκλίνουν και γίνονται παρακεντήσεις στο τοίχωμα του λεγόμενου αληθινού ανευρύσματος, το οποίο είναι μονής στιβάδας συνδετικού ιστού, το οποίο περιλαμβάνει κάψουλα προσθετικής και ουλωμένο δέρμα. Μπορεί υπό όρους να ονομαστεί αληθινό ανεύρυσμα της πρόθεσης, καθώς η ίδια η πρόθεση δεν τεντώνεται. Τέτοια ανευρύσματα, με τη σωστή εναλλαγή των σημείων παρακέντησης, αντικαθιστούν την πρόθεση σε όλο το μήκος. Εάν οι παρακεντήσεις πραγματοποιήθηκαν σε επιλεγμένες περιοχές, η τοπική εκφύλιση του σακίου αναπτύσσεται ταχύτερα, δεν φαίνεται αισθητικά ευχάριστη και περιορίζει τις ζώνες παρακέντησης. φλεβική στένωση και υψηλή πίεση του αίματοςστην πρόσθεση είναι πιθανό να συμβάλλουν στην ταχύτερη ανάπτυξη των ανευρυσμάτων. Συνήθως, τα βαθύτερα σημεία των προεξοχών είναι επενδεδυμένα με παλιούς βρεγματικούς θρόμβους αίματος. Τέτοιες προθέσεις είναι πιο δύσκολο να θρομβωθούν· χρειάζεται ένας καθετήρας με μπαλόνι μεγαλύτερης διαμέτρου από το συνηθισμένο. Από μόνα τους, τα αληθινά ανευρύσματα των κολποκοιλιακών προθέσεων δεν αποτελούν ένδειξη για οποιαδήποτε παρέμβαση. Μερικές φορές, ως αποτέλεσμα τοπικής μόλυνσης του ουλώδους ιστού στο σημείο της παρακέντησης, το τοίχωμα του ανευρύσματος γίνεται τόσο λεπτό που υπάρχει κίνδυνος ρήξης. Σε αυτή την περίπτωση, η πρόσθεση πρέπει να απολινωθεί ανάντη. Σε σπάνιες περιπτώσεις εκτεταμένης μόλυνσης τέτοιων προθέσεων, η αφαίρεσή τους μπορεί να είναι τεχνικά δύσκολη. Ως αποτέλεσμα μιας μακροχρόνιας λανθάνουσας μόλυνσης, η κάψουλα γύρω από την πρόθεση πυκνώνει σημαντικά, αποκτά χόνδρινο πυκνότητα, λειτουργώντας έτσι ως προστατευτικός άξονας που εντοπίζει την εστία της μόλυνσης. Η πρόσθεση μπορεί να αφαιρεθεί από μακριές τομές, συχνά σε θραύσματα, μαζί με τους περιβάλλοντες ιστούς.

Μερικές φορές κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, η πλευρά ή πίσω τοίχωμαπροσθετική. Εδώ είναι πιο δύσκολο να κάνετε αιμόσταση με δάχτυλο παρά στο πρόσθιο τοίχωμα. Σε αυτή την περίπτωση, σχηματίζεται αιμάτωμα κοντά στην πρόθεση. Εάν το ελάττωμα στο τοίχωμα της πρόθεσης είναι μεγάλο (διαμήκης πληγή με βελόνα), μπορεί να σχηματιστεί ψευδές ανεύρυσμα. Ένα ψευδές ανεύρυσμα είναι ένα στρογγυλεμένο αιμάτωμα με μια κοιλότητα στο εσωτερικό του, στο οποίο καταγράφεται η ταραχώδης ροή του αίματος. Κατά την ψηλάφηση, προσδιορίζεται ένας διακριτός παλμός του αιματώματος και η συστολική-διαστολική φιλία. Τα παλλόμενα αιματώματα είναι πάντα τεταμένα και μπορεί να οδηγήσουν σε συμπίεση και θρόμβωση της πρόθεσης. Η επέμβαση πραγματοποιείται: συρραφή του ελαττώματος της πρόθεσης. ή αντικατάσταση του τμήματος της πρόθεσης που φέρει το ελάττωμα με ένα τμήμα νέας παρόμοιας πρόθεσης. Εάν ένα ανεύρυσμα σχηματιστεί νωρίς μετά την επέμβαση στην αναστομωτική περιοχή, είναι απαραίτητο να γίνει αναθεώρηση και συρραφή του αναστομωτικού ελαττώματος. Εάν το ανεύρυσμα εμφανίστηκε αργά στην περιοχή των αναστομώσεων, θα πρέπει να υποπτευόμαστε μόλυνση και διάβρωση. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται εκ των προτέρων, πριν την αναθεώρηση, να απομονωθεί η βραχιόνιος αρτηρία από ξεχωριστή τομή πάνω και να ληφθεί σε θήκη. Μια τέτοια πρόσθεση υπόκειται σε αφαίρεση, η αρτηρία στη ζώνη αναστόμωσης - πλαστική ή απολίνωση.

12. Το μέλλον των προθέσεων;Μάλλον όχι για συνθετικό. Η τρέλα με τις προθέσεις πολυτετραφθοροαιθυλενίου είναι ήδη παρελθόν. Στις Ηνωμένες Πολιτείες τη δεκαετία του 1980, έως και το 80% των πρωτογενών αγγειακών προσβάσεων πραγματοποιούνταν με χρήση εμπορικών προθέσεων. Σήμερα, οι περισσότεροι χειρουργοί στον κόσμο υποστηρίζουν την προτεραιότητα των μετατοπισμένων φλεβών (μεταφορά φλεβών στους βραχίονες, χρήση της μεγάλης σαφηνούς φλέβας ως πρόσθεση) έναντι των συνθετικών προθέσεων. Αλλά η πρακτική δείχνει ότι είναι απολύτως αδύνατο να γίνει χωρίς συνθετικές προθέσεις. Καταλαμβάνουν σταθερά τη σημαντική θέση τους στη δομή της χειρουργικής αγγειακής πρόσβασης για αιμοκάθαρση. Υπάρχει ενεργή αναζήτηση και ανάπτυξη νέων συνθετικών και βιολογικών υλικών για την παραγωγή πιο αξιόπιστων και ανθεκτικών Αρτηριοφλεβικών Προθέσεων.

Οι αγγειακές προθέσεις αλληλεπιδρούν με το αίμα και τους περιβάλλοντες ιστούς, επομένως, λόγω της εγγενούς θρομβογονικότητάς τους, λίγο μετά την εμφύτευση, οι συνθετικές προθέσεις καλύπτονται με ινώδες και θρόμβους αιμοπεταλίων. Αυτή η επένδυση διατηρεί τη θρομβογένεση και σταθεροποιείται ένα χρόνο ή περισσότερο μετά την επέμβαση. Η επούλωση μιας συνθετικής πρόθεσης γίνεται μέσω δύο μηχανισμών - μετανάστευσης ενδοθηλιακών κυττάρων κατά μήκος του εμφυτεύματος και εσωτερικής ανάπτυξης τριχοειδών αγγείων.

Η έκταση της ενδοθηλίωσης ποικίλλει σημαντικά καθώς τα ενδοθηλιακά κύτταρα μεταναστεύουν από την αρτηρία στην επιφάνεια της πρόθεσης. Αν και αυτή η διαδικασία μπορεί να καταλήξει σε πλήρη ενδοθηλίωση σε ζωικά μοντέλα, στους ανθρώπους οι συνθετικές αγγειακές προθέσεις δεν σχηματίζουν ποτέ μια μονοστοιβάδα ενδοθηλιακών κυττάρων. Τα τριχοειδή αγγεία αναπτύσσονται από τους περιβάλλοντες ιστούς. Ο βαθμός ενσωμάτωσης ποικίλλει ανάλογα με το πορώδες της πρόθεσης, όσο υψηλότερο είναι το πορώδες, τόσο ισχυρότερα διεισδύουν τα αγγεία σε αυτήν.

Συνθετικές αγγειακές προθέσεις από Dacron

Οι συνθετικές προθέσεις Dacron κατασκευάζονται από νήματα πολυεστέρα πολυνήματος που υφαίνονται ή υφαίνονται σε ειδικά μηχανήματα. Τα υφαντά υποκατάστατα δοχείων Dacron αποτελούνται από κλωστές πλεγμένες σε ορθή γωνία. Τέτοια προσθετικά υλικά έχουν άκαμπτη δομή και οι κομμένες άκρες τους ξετυλίγονται εύκολα. Είναι ελαφρώς διαπερατά στο αίμα (ελάχιστη αιμορραγία κατά την εμφύτευση), αλλά έχουν κακά χαρακτηριστικά χειρισμού και πολύ χαμηλή ελαστικότητα.

Στις πλεκτές προθέσεις, τα νήματα είναι διατεταγμένα με τη μορφή βρόχων που καλύπτουν το ένα το άλλο. Οι βρόχοι μπορούν να προσανατολιστούν στη διαμήκη ή εγκάρσια κατεύθυνση. Οι οδοντοστοιχίες διαμήκους πλέξης είναι πιο σταθερές και οι περισσότερες οδοντοστοιχίες που διατίθενται σήμερα έχουν παρόμοια διαμόρφωση. Οι πλεκτές προθέσεις χαρακτηρίζονται από σχετικά υψηλό πορώδες, επομένως, για να αποφευχθεί η αιμορραγία, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί η προκαταρκτική θρόμβωσή τους. Τείνουν να διαστέλλονται με την πάροδο του χρόνου, αλλά προάγουν την εσωτερική ανάπτυξη των γύρω ιστών και έχουν εξαιρετικά χαρακτηριστικά χειρισμού. Τα τελευταία χρόνια, οι περισσότερες πλεκτές αγγειακές προθέσεις έχουν εμποτιστεί με κολλαγόνο, λευκωματίνη ή ζελατίνη, εξαλείφοντας την ανάγκη για προθρομβοποίηση. Υπάρχουν ενδείξεις ότι τέτοιες επικαλύψεις μπορούν να μειώσουν την πρώιμη θρομβογονικότητα της επιφάνειας της αγγειακής πρόσθεσης, με αναμενόμενη βελτίωση της βατότητας. Ωστόσο, σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή, δεν έχει αποδειχθεί μείωση της απώλειας αίματος ή βελτίωση της βατότητας.

Οι πλεκτές αγγειακές προθέσεις μπορούν να γίνουν πιο μαλακές προσθέτοντας νήμα στην ύφανση σε ορθή γωνία προς την επιφάνεια. Η βελούδινη επιφάνεια προάγει το σχηματισμό ενός σταθερού νεοεντήματος. Κατά κανόνα κατασκευάζονται κυματοειδείς προθέσεις Dacron, που τους προσδίδει ευελιξία, ελαστικότητα και σταθερότητα σχήματος.

Τεντωμένες προθέσεις πολυτετραφθοροαιθυλενίου

Οι αγγειακές προθέσεις διογκωμένου πολυτετραφθοροαιθυλενίου (rPTFE) παράγονται με πίεση ενός πολυμερούς PTFE, το οποίο έχει ως αποτέλεσμα ένα υλικό που αποτελείται από πυκνούς κόμβους συνυφασμένους με λεπτά ινίδια. Η απόσταση μεταξύ των μεμονωμένων ινιδίων σε αυτά είναι μικρότερη από ό,τι μεταξύ των ινών στις προθέσεις Dacron, λόγω της οποίας έχει υψηλό πορώδες και χαμηλή διαπερατότητα. Το PTFE είναι μια αδρανής ουσία με αρνητικό φορτίο, που καθιστά την πρόσθεση υδρόφοβη. Ορισμένες αγγειακές προθέσεις επικαλύπτονται με ένα λεπτό εξωτερικό κέλυφος για να αυξηθεί η αντοχή του τοιχώματος και να μειωθεί περαιτέρω η διαπερατότητα. Επί του παρόντος, οι προθέσεις PTFE παράγονται με λεπτό τοίχωμα, το οποίο βελτιώνει τις ιδιότητες χειρισμού τους και αυξάνει τη διαμήκη ελαστικότητα. Η εξωτερική στήριξη βοηθά στην αποφυγή της κάμψης τους στην περιοχή των αρθρώσεων και, ως εκ τούτου, στην αύξηση της βατότητας μακροπρόθεσμα. Ωστόσο, σε μια προοπτική τυχαιοποιημένη δοκιμή, η χρήση εξωτερικής υποστήριξης δεν έδειξε βελτίωση στη βατότητα.

Μερικοί χειρουργοί προτιμούν τις προθέσεις PTFE έναντι των προθέσεων Dacron λόγω της υψηλότερης αντοχής τους στη μόλυνση και της χαμηλής θρομβογονικότητάς τους στα υποβουβωνικά μοσχεύματα.

Μόνο μια τυχαιοποιημένη συγκριτική μελέτη των αγγειακών προθέσεων Dacron και PTFE στη χειρουργική αορτής έδειξε τις ισοδύναμες ιδιότητές τους.

Το όφελος των αγγειακών προθέσεων PTFE στην επαναγγείωση των κάτω άκρων αξιολογήθηκε πρόσφατα σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή που έδειξε συγκρίσιμα αποτελέσματα με τα αγγειακά υποκατάστατα PTFE και Dacron.

Μηχανισμός ανεπάρκειας αγγειακών προθέσεων

Ο μηχανισμός αποτυχίας των συνθετικών αγγειακών προθέσεων διαφέρει από αυτόν των φλεβικών μοσχευμάτων. Οι κύριες αιτίες της ανεπάρκειας των προσθετικών είναι η θρομβογένεση του αυλού τους, η αναντιστοιχία ελαστικότητας και η υπερπλασία του εσωτερικού χιτώνα στην αναστομωτική περιοχή.

Θρομβογονικότητα αυλού, σπορά ενδοθηλιακών κυττάρων και αντιθρομβωτικές επικαλύψεις αγγειακών προθέσεων

Στους ανθρώπους, μια μονοστιβάδα ενδοθηλιακών κυττάρων δεν σχηματίζεται σε συνθετικά αγγεία. Έτσι, η επιφάνεια της πρόθεσης διατηρεί θρομβογόνες ιδιότητες με μόνιμη ενεργοποίηση αιμοπεταλίων και κίνδυνο θρόμβωσης. Πιστεύεται ότι η απουσία μιας μονοστοιβάδας ενδοθηλιακών κυττάρων είναι ένας βασικός παράγοντας στην απόφραξη της πρόσθεσης και επομένως η επικάλυψη της εσωτερικής της επιφάνειας με ενδοθηλιακά κύτταρα καθιστά δυνατή τη δημιουργία μιας λειτουργικής βιολογικής πρόθεσης. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται «σπορά ενδοθηλιακών κυττάρων».

Κατά τη σπορά, είναι απαραίτητο να στερεωθούν τα ενδοθηλιακά κύτταρα στην επιφάνεια της πρόσθεσης. Μπορούν να ληφθούν από μια φλέβα, από υποδόριο λίπος ή να σταθεροποιηθούν σε καλλιέργεια ιστών. Τα ενδοθηλιοκύτταρα στη συνέχεια επωάζονται στην εσωτερική επιφάνεια του πλαστικού, οπότε σχηματίζεται μια σταθερή ενδοθηλιακή μονοστιβάδα. Η σπορά των ενδοθηλιακών κυττάρων πραγματοποιείται σε 1 ή 2 στάδια. Η σπορά δύο σταδίων συνίσταται στη λήψη μικρής ποσότητας ενδοθηλοκυττάρων από μια περιφερική φλέβα, στον πολλαπλασιασμό των κυττάρων στην καλλιέργεια και στην επακόλουθη στερέωσή τους. Η όλη διαδικασία διαρκεί συνήθως έως και 8 εβδομάδες. Με τη σπορά ενός σταδίου, ένας μεγάλος αριθμός ενδοθηλιοκυττάρων λαμβάνεται από το στόμιο και στερεώνεται αμέσως στην εσωτερική επιφάνεια του νέου αγγείου.

Σε πειράματα σε ζώα, η χρήση πλαστικών αγγείων επικαλυμμένων με ενδοθηλιακά κύτταρα είχε ως αποτέλεσμα σημαντική αύξηση του ρυθμού βατότητας και μείωση της θρομβογονικότητας των αγγειακών προθέσεων. Ωστόσο, σε κλινικές συνθήκες, κυρίως λόγω μεθοδολογικών δυσκολιών, επιτεύχθηκαν απογοητευτικά αρχικά αποτελέσματα. Πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν τη σκοπιμότητα της σποράς των ενδοθηλιακών κυττάρων σε δύο στάδια στο κλινικό περιβάλλον. Αποκάλυψαν αύξηση στη συχνότητα της βατότητας των προσθετικών κατά την παράκαμψη αγγείων κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο και τις στεφανιαίες αρτηρίες. Επί του παρόντος, η σπορά των ενδοθηλιακών κυττάρων φαίνεται να είναι πολύ δαπανηρή μια διαδικασία που δεν συνιστάται για ευρεία χρήση. Ωστόσο, στο μέλλον, οι εξελίξεις στην τεχνολογία του κυτταρικού και του ανασυνδυασμένου DNA θα καταστήσουν δυνατή τη χρήση των ενδοθηλιακών κυττάρων ως μέσο μεταφοράς για στοχευμένη γονιδιακή θεραπεία που μειώνει τη θρομβογένεση της πρόθεσης, καθώς και την υπερπλασία των λείων μυϊκών κυττάρων και του έσω χιτώνα, τόσο σε πλαστικό αγγεία και αυτοφλέβια μοσχεύματα.

Σε μια προσπάθεια μείωσης της θρομβογονικότητας της εσωτερικής επιφάνειας του αυλού, χρησιμοποιείται επίσης τροποποίηση των προθέσεων. Έτσι, η επίστρωση άνθρακα δημιουργεί αρνητικό φορτίο, το οποίο μειώνει τη θρομβογένεση. Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι η χρήση δοχείων PTFE με επικάλυψη άνθρακα μειώνει τη στερέωση των αιμοπεταλίων, αν και τυχαιοποιημένες δοκιμές δεν έχουν δείξει σημαντική αύξηση στη διαπερατότητα.

Μικρής διαμέτρου επικαλυμμένα με ηπαρίνη και σφραγισμένα με κολλαγόνο αγγεία Dacron έχουν αναπτυχθεί. Χαρακτηρίζονται από μειωμένη συσσώρευση αιμοπεταλίων στην πρώιμη περίοδο. Ωστόσο, υπάρχει ένας μικρός κίνδυνος αυξημένης συσσώρευσης σε ευαισθητοποιημένους ασθενείς. Μια τυχαιοποιημένη δοκιμή σε 209 ασθενείς με μηριαία-ιγνυακή παράκαμψη έδειξε σημαντική αύξηση στο ποσοστό βατότητας τέτοιων αγγειακών υποκατάστατων σε σύγκριση με το PTFE (55% έναντι 42% στα 3-4 χρόνια), αλλά, το πιο σημαντικό, σημαντική αύξηση στα άκρα φειδωλός .

Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι η χρήση προθέσεων με φθοριοπολυμερές προκαλεί λιγότερο έντονη αντίδραση ιστού και μειώνει τη θρομβογένεση. Στο εγγύς μέλλον, τέτοια τεχνητά σκάφη θα είναι διαθέσιμα στο εμπόριο. Εν τω μεταξύ, δεν υπάρχουν κλινικά δεδομένα που να επιβεβαιώνουν το πλεονέκτημα αυτών των προθέσεων.

Αναντιστοιχία ελαστικότητας και υπερπλασία του εσωτερικού χιτώνα στην αναστομωτική περιοχή

Η αναντιστοιχία ελαστικότητας εμφανίζεται λόγω διαφορετικών ιδιοτήτων της πρόθεσης και της αρτηρίας. Η ελαστική αρτηρία χρησιμεύει ως δεξαμενή, αποθηκεύοντας ενέργεια κατά τη συστολή, η οποία απελευθερώνεται κατά τη διάρκεια της διαστολής. Η χρήση σκληρού καναλιού μειώνει αυτή την παλλόμενη ενέργεια κατά 60%. Στις τεχνητές προθέσεις, η απόκλιση στην ελαστικότητα είναι ιδιαίτερα έντονη στην περιοχή της αναστόμωσης. Μια παράδοξη αύξηση της ελαστικότητας παρατηρείται σε λίγα χιλιοστά και στις δύο πλευρές της αναστόμωσης - ζώνη παρααναστομωτικής υπερελαστικότητας. Η υπερπλασία του εσωτερικού χιτώνα αναπτύσσεται κυρίως σε αυτές τις περιοχές.

Η αναντιστοιχία ελαστικότητας οδηγεί σε μια ζώνη υπερβολικής μηχανικής καταπόνησης, η οποία μπορεί να προκαλέσει τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων με επακόλουθη παραγωγή εξωκυτταρικής μήτρας. Οι αλλαγές ελαστικότητας επηρεάζουν επίσης τη ροή και την τάση διάτμησης. Η τυρβώδης ροή προκαλεί διατμητική τάση, η οποία με τη σειρά της μπορεί να προκαλέσει κυτταρικές αλλαγές που οδηγούν σε υπερπλασία του εσωτερικού χιτώνα. Το πείραμα αποκάλυψε μια σχέση μεταξύ της ελαστικότητας της πρόθεσης και της βατότητας.

Προθέσεις πολυουρεθάνης

Οι πολυουρεθάνες είναι τμηματοποιημένα πολυμερή με θέσεις σκληρής (ομάδας ουρεθάνης) και μαλακών (μακρομονομερών). Οι πολυουρεθάνες έχουν ανώτερες ιξωδοελαστικές ιδιότητες σε σύγκριση με το PTFE και το Dacron, καθώς και ανώτερη συμβατότητα με αίμα και ιστούς. Δεδομένων αυτών των χαρακτηριστικών, γίνονται ενεργές προσπάθειες για την απόκτηση αγγειακών προθέσεων πολυουρεθάνης για κλινική εφαρμογή. Δυστυχώς, νωρίς κλινικές δοκιμέςπαρουσιάζεται χαμηλός ρυθμός βατότητας και τάση υποβάθμισης με το σχηματισμό ανευρυσμάτων.

Πρόσφατα, αναπτύχθηκε μια χημική τροποποίηση που καθιστά δυνατή τη λήψη βιολογικά σταθερών αγγειακών προθέσεων πολυουρεθάνης που δεν υφίστανται εκφυλισμό. Μερικά από αυτά χρησιμοποιούνται σήμερα στην κλινική πράξη, αλλά δεν χρησιμοποιούνται συνήθως στην περιφερική αγγειοχειρουργική.

Η διεξαγωγή μιας συνεδρίας καθαρισμού αίματος με αιμοκάθαρση απαιτεί πρόσβαση στο κυκλοφορικό σύστημα του ασθενούς, η έννοια της οποίας είναι να ληφθεί επαρκής όγκος αίματος για να περάσει από τη συσκευή αιμοκάθαρσης και να επιστρέψει στο σώμα. Περισσότερο αίμα θα περάσεικαθαρισμού στην αιμοκάθαρση, τόσο πιο αποτελεσματική είναι η αιμοκάθαρση.

Υπάρχουν προσωρινές και μόνιμες αγγειακές προσβάσεις για την παροχή προγράμματος αιμοκάθαρσης. Τα πρώτα χρησιμοποιούνται για επείγουσα σύνδεση του ασθενούς με τον εξοπλισμό σε περίπτωση απειλητικών συνθηκών ή αδυναμίας χρήσης μόνιμων προσβάσεων, τα δεύτερα - για μεγάλο χρονικό διάστημα παρέχουν καθαρισμό του αίματος των ασθενών και επομένως τη δυνατότητα πλήρους ζωής.

Η κύρια προσωρινή πρόσβαση είναι ο καθετηριασμός των κύριων φλεβών με ειδικούς καθετήρες ενός ή δύο αυλών που παρέχουν αιμοληψία και επιστροφή του μετά τον καθαρισμό στην αιμοκάθαρση. Η πιο κοινή μέθοδος εγκατάστασης καθετήρων στις κεντρικές φλέβες σύμφωνα με τη μέθοδο Seldinger. Χρησιμοποιείται καθετηριασμός μηριαίας φλέβας (δεν επιτρέπεται κατά τον προγραμματισμό μεταμόσχευσης νεφρού δότη) και έσω σφαγίτιδας φλέβας. Η τελευταία τεχνική έχει σημαντικά πλεονεκτήματα, καθώς οδηγεί σε λιγότερη αγγειακή στένωση και παρέχει υψηλό επίπεδο ροής αίματος. Οι καθετήρες για τον καθετηριασμό των μεγάλων αγγείων παράγονται βιομηχανικά με τη μορφή ειδικών αποστειρωμένων σετ, τα οποία περιλαμβάνουν τους ίδιους τους καθετήρες και πρόσθετες συσκευές: σύρμα οδηγό, διαστολείς σήραγγας διάτρησης, βελόνες διάτρησης, νυστέρι, υλικό ράμματος κ.λπ., το οποίο επιτρέπει τον χειρισμό να παρέχει αγγειακή πρόσβαση στο συντομότερο δυνατό χρόνο. Η διάρκεια χρήσης τέτοιων καθετήρων είναι 14-21 ημέρες.

Υπάρχουν επίσης οι λεγόμενοι μόνιμοι καθετήρες για μακροχρόνια αιμοκάθαρση. Χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας θρόμβωσης αρτηριοφλεβικών συριγγίων, με χαμηλή αρτηριακή πίεση (ΑΠ) σε ασθενή, με μικρού διαμετρήματος περιφερικών αγγείων που εμποδίζουν το σχηματισμό μόνιμων προσβάσεων για αιμοκάθαρση. Χαρακτηριστικό των μόνιμων καθετήρων είναι η παρουσία περιχειρίδων Dacron στην επιφάνειά τους, οι οποίες βρίσκονται στην υποδόρια σήραγγα, στερεώνοντας σταθερά τον καθετήρα και αποτρέποντας τη μόλυνση του κρεβατιού του. Τέτοιοι καθετήρες, με σωστή υγιεινή φροντίδα και τακτική έκπλυση του αυλού με διάλυμα ηπαρίνης, μπορούν να λειτουργήσουν για αρκετά χρόνια.

Αρτηριοφλεβικά συρίγγιαγια προγραμματισμένη αιμοκάθαρση - ο κύριος τύπος αγγειακής πρόσβασης για τη σύνδεση συσκευών τεχνητού νεφρού. Η αρχή στην οποία βασίζεται η λειτουργία των αρτηριοφλεβωδών συριγγίων των αγγείων στα άκρα είναι η δημιουργία μιας συνεχούς εκροής αίματος από την αρτηρία στη φλέβα, η οποία αποτρέπει τη θρόμβωση και καθιστά δυνατή τη λήψη κανονικού και μεγάλου όγκου αίματος για καθαρισμό στο " συσκευή τεχνητού νεφρού». Τα πιο συνηθισμένα είναι τα συρίγγια Cimino και Breshia, στα οποία σχηματίζεται αγγειακή αναστόμωση μεταξύ της ακτινωτής αρτηρίας και της κεφαλικής φλέβας στο κάτω μέρος του αντιβραχίου χρησιμοποιώντας μικροχειρουργικές τεχνικές. Η πληγή ράβεται σφιχτά και δεν χρησιμοποιούνται τεχνητά υλικά για να χυθεί αίμα. Μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα (3-4 εβδομάδες), εμφανίζεται αρτηρίωση της κεφαλής φλέβας με την επέκταση του αυλού της, πάχυνση των τοιχωμάτων. Ο όγκος του αίματος που διέρχεται από μια τέτοια αναστόμωση φτάνει τα 150 ml/min και περισσότερο. Το τμήμα της αρτηριωμένης φλέβας τρυπιέται με δύο βελόνες συριγγίου για να ληφθεί αίμα και να επιστρέψει μετά τη διαδικασία καθαρισμού στη συσκευή αιμοκάθαρσης. Άλλες αγγειακές προσβάσεις χρησιμοποιούνται επίσης χρησιμοποιώντας την αρχή της αρτηριοποίησης των φλεβών διαφόρων εντοπισμών. Ελλείψει κύριων φλεβών κατάλληλων για παρακέντηση στα κάτω ή άνω άκρα, χρησιμοποιούνται φλεβικά αυτομοσχεύματα, για παράδειγμα, από τη μεγάλη σαφηνή φλέβα του μηρού, τοποθετημένα με τη μορφή βρόχου ή άμεσης γέφυρας μεταξύ μιας μεγάλης αρτηρίας και μιας φλέβας. . Ως αγγειακό μόσχευμα χρησιμοποιούνται και ειδικές συνθετικές προθέσεις, οι οποίες μπορούν να παρακεντηθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα και να συνεχιστούν με πρόγραμμα αιμοκάθαρσης. Ο σχηματισμός AVF με οποιαδήποτε μέθοδο πραγματοποιείται υπό στείρες συνθήκες λειτουργίας με χρήση μικροαγγειακού εξοπλισμού (λουπ ή μικροσκόπιο, μικροαγγειακές ατραυματικές βελόνες και όργανα). Μέσα σε 3-4 εβδομάδες γίνεται αρτηρίωση της φλέβας, η οποία γίνεται κατάλληλη για πολλαπλές παρακεντήσεις με βελόνες συριγγίου. Μερικές φορές, λόγω της επιδείνωσης της κατάστασης του ασθενούς, είναι απαραίτητο να ξεκινήσετε τη σύνδεση του εξοπλισμού νωρίτερα, διαφορετικά μπορεί να συναντήσετε αύξηση του αριθμού των επικίνδυνων επιπλοκών - αιμορραγία προς τα έξω και στον υποδόριο ιστό, θρόμβωση αναστόμωσης κ.λπ.

Από αυτή την άποψη, οι επείγουσες συνεδρίες αιμοκάθαρσης πρέπει να πραγματοποιούνται μέσω εξωτερικού καθετήρα σε μία από τις κύριες φλέβες. Ταυτόχρονα, ο σχηματισμός των AVF πραγματοποιείται προγραμματισμένα και διατηρείται η χρονική περίοδος για την «ωρίμανση» τους. Μόνο αργότερα μπορείτε να μεταβείτε σε

χρησιμοποιώντας τη μέθοδο παρακέντησης πρόσβασης στα αγγεία και, στη συνέχεια, αφαιρέστε τον καθετήρα από τη φλέβα. Ο Πίνακας 5 δείχνει τις ενδείξεις για τη χρήση διαφόρων αγγειακών προσβάσεων για αιμοκάθαρση σε διαφορετικές κατηγορίες ασθενών με οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.