Embrionalni tumor žumanjčane vrećice. Germinogeni tumori u djece. Negerminogeni tumori spolnih žlijezda

U prošlosti liječenje tumora žumanjčana vrećica nije ulijevalo optimizam. Kurman i Norris izvijestili su da nije bilo dugoročnog preživljenja kod 17 pacijenata u stadiju I koji su primili dodatnu RT ili jedno alkilirajuće sredstvo (daktinomicin ili metotreksat). Godine 1979. Gallion je predstavio pregled literature, koji je pokazao da je samo 27% od 96 pacijenata sa stadijem I bolesti preživjelo 2 godine. Tumor je neosjetljiv na RT, iako se na početku njegove provedbe može primijetiti pozitivna dinamika. Kirurško liječenje smatra se optimalnim, ali jedna operacija je neučinkovita i izuzetno rijetko dovodi do izlječenja.

U prošlosti je bilo optimističnih izvješća o dugotrajnim remisijama u nekih bolesnika koji su primili višekomponentnu kemoterapiju (XT) nakon operacije. U svojoj studiji, GOG je koristio VAC kemoterapiju (XT) za liječenje 24 pacijenta s čistim tumorima žumanjčane vreće nakon potpune resekcije i 7 nakon djelomične resekcije. Od ukupnog broja pacijenata (31), 15 nije uspjelo, uključujući 11 (46%) od 24 slučaja s potpunom resekcijom tumora.

15 bolesnika s mješovitom neoplazme zametnih stanica koji sadrže elemente tumora žumanjčane vrećice primali su kemoterapiju (XT) prema VAC shemi, u 8 (53%) je bila neučinkovita. Potom su stručnjaci GOG-a proveli 6-9 ciklusa kemoterapije (XT) prema VAC režimu u 48 bolesnika s potpuno reseciranim tumorom žumanjčane vreće stadija I-III. Pri srednjem praćenju od 4 godine, 35 (73%) bolesnika nije imalo znakove bolesti. Nedavno je 21 pacijent sa sličnim tumorima liječen bleomicinom, etopozidom i cisplatinom (VER). Prvih 9 pacijenata nije imalo znakove bolesti.

Pacijenti su primili 3 tečaja VER-XT unutar 9 tjedana. Prema Gershensonu i sur., 18 (69%) od 26 bolesnika s prozirnim tumorima žumanjčane vreće nakon VAC kemoterapije (XT) nije pokazivalo znakove bolesti. Gallion i sur. izvijestili su o 17 (68%) od 25 pacijenata sa stadijem I bolesti koji su preživjeli 2 godine ili više nakon liječenja VAC-om. Sessa i sur. liječio je 13 pacijenata s tumorima žumanjčane vreće, od kojih je 12 podvrgnuto jednostranoj ooforektomiji. Svi su primili kemoterapiju (XT) prema VBP režimu i živjeli su 20 mjeseci. do 6 godina. Kod 3 bolesnika dijagnosticirani su recidivi, čije je liječenje uspješno završeno.

Ovo iskustvo je važno jer 9 pacijenata je bilo IIb ili viši stadij bolesti. Režimi kemoterapije (XT) prikazani su u donjoj tablici.

Schwartz et al. u stadiju I bolesti korišten je VAC režim, au stadijima II-IV preferiran je VBP. Od 15 pacijenata, 12 ih je preživjelo i nisu pokazivali znakove bolesti. Prema autorima, nakon normalizacije titra AFP potrebna je još najmanje jedna kura kemoterapije (XT). Sada je ova odredba postala standard u mnogim centrima za rak. Jedan relaps uspješno je izliječen PEP režimom. U 2 slučaja neuspješnog liječenja VAC, VBP režim također nije spasio živote bolesnika. Stručnjaci GOG-a analizirali su rezultate režima VBP-a u stadiju III i IV bolesti i kod rekurentnih malignih tumora zametnih stanica, u mnogim slučajevima s poznatim i mjerljivim volumenom tumora nakon kirurško liječenje. Za tumore žumanjčane vreće, dugoročno preživljenje uočeno je u 16 (55%) od 29 bolesnika.

Shema VBP dao značajan broj postojanih potpunih odgovora, čak i kod pacijenata nakon prethodne kemoterapije (XT). Međutim, ova shema uzrokuje veliki broj nuspojave. Iako je laparotomija drugog pogleda bila uključena u ovaj protokol, nije izvedena za sve pacijente (prema različiti razlozi). Smith i sur. prijavila 3 slučaja rezistencije na metotreksat, aktinomicin D i ciklofosfamid (MAC), kao i na VBP režim; potpuni odgovori su dokumentirani u bolesnika liječenih režimima koji sadrže etopozid i cisplatin. Svi bolesnici nisu imali znakove bolesti 4 ili više godina. Prema Williamsu, kod diseminiranih tumora zametnih stanica, prvenstveno testisa, režim BEP bio je učinkovitiji s manjom neuromuskularnom toksičnošću nego VBP.

Williams također je izvijestio o GOG studiji adjuvantnog postoperativnog (XT) BEP-a u 93 pacijentice sa malignim tumorima zametnih stanica jajnika: 42 su imale nezrele teratome, 25 je imalo tumore žumanjčane vrećice, a 24 imalo je tumore zametnih stanica. U vrijeme objave izvješća, 91 od 93 pacijenta nije bilo bolesti nakon 3 ciklusa XT na BEP režimu s medijanom praćenja od 39 mjeseci. Jedan pacijent nakon 22 mjeseca nakon liječenja razvila se akutna mijelomonocitna leukemija, druga nakon 69 mjeseci. dijagnosticiran limfom.

Dimopoulos objavio je slične nalaze Hellenic Cooperative Oncology Group. 40 bolesnika s tumorima koji nisu uključivali disgerminome liječeno je prema BEP ili VBP shemi. Uz prosječno praćenje od 39 mjeseci. kod 5 pacijenata bolest je napredovala i oni su umrli, ali je samo 1 od njih primio VER.

U Japanu Fujita promatrao 41 slučaj čistih i miješanih tumora žumanjčane vrećice tijekom dugog razdoblja promatranja (1965.-1992.); Kod 21 pacijentice učinjena je jednostrana ooforektomija. Radikalniji kirurški zahvati nisu povećali preživljenje. Preživljenje se nije razlikovalo između VAC-a i VBP-a. Svi bolesnici sa stadijem bolesti 1. liječeni VAC-om ili PBV-om nakon operacije preživjeli su bez znakova relapsa.

Definicija u serumu AFP- vrijedan dijagnostički alat za tumore žumanjčane vreće, može se smatrati idealnim tumorskim markerom. AFP vam omogućuje kontrolu rezultata liječenja, otkrivanje metastaza i recidiva. Kao što je ranije navedeno, mnogi istraživači koriste AFP vrijednosti kao kriterij za određivanje broja ciklusa kemoterapije (XT) potrebnih za određenog pacijenta. U mnogim slučajevima bila su potrebna samo 3 ili 4 ciklusa kemoterapije (XT) da bi se postigla dugotrajna remisija.

Nakon operacija očuvanja organa i kemoterapije(XT) značajan broj uspješne trudnoće. Međutim, Curtin je izvijestio o 2 pacijenta s normalna razina AFP, ali pozitivan rezultat laparotomijom "drugog pogleda", iako se trenutno takvi slučajevi trebaju smatrati iznimkom. Prema publikacijama, recidivi u retroperitonealnim limfnim čvorovima također se mogu pojaviti u odsutnosti intraperitonealnih metastaza.

Opis:

Tumori zametnih stanica razvijaju se iz populacije pluripotentnih zametnih stanica. Prve zametne stanice mogu se naći u endodermu žumanjčane vrećice već kod embrija starog 4 tjedna. Tijekom embrionalnog razvoja izvorne zametne stanice migriraju iz endoderma žumanjčane vrećice do genitalnog grebena u retroperitoneumu. Tu se iz spolnih stanica razvijaju spolne žlijezde, koje se potom spuštaju u mošnje, tvoreći testise, ili u malu zdjelicu, tvoreći jajnike. Ako tijekom razdoblja ove migracije, iz nekog nepoznatog razloga, dođe do kršenja normalnog procesa migracije, zametne stanice mogu ostati na bilo kojem mjestu na svom putu, gdje se kasnije može formirati tumor. Zametne stanice se najčešće mogu naći u područjima kao što su retroperitoneum, medijastinum, epifiza (pinealna žlijezda) i sakrokokcigealna regija. Rjeđe se zametne stanice zadržavaju u području vagine, mjehura, jetre, nazofarinksa.

Tumori zametnih stanica rijedak su tip neoplastične lezije u djece. Oni čine 3-8% sve djece i adolescenata. Budući da ovi tumori mogu biti i dobroćudni, njihova je učestalost vjerojatno znatno veća. Ovi tumori su dva do tri puta češći kod djevojčica nego kod dječaka. Smrtnost među djevojčicama je tri puta veća nego među dječacima. Nakon 14 godina smrtnost muškaraca postaje veća, zbog porasta učestalosti tumora testisa kod dječaka u adolescentnoj dobi.

Simptomi:

Klinička slika tumora zametnih stanica iznimno je raznolika i, prije svega, određena je lokalizacijom lezije. Najčešće lokacije su mozak (15%), jajnici (26%), kokcig (27%), testisi (18%). Mnogo rjeđe se ovi tumori dijagnosticiraju u retroperitonealnom prostoru, medijastinumu, vagini, mjehur, želudac, jetra, vrat (nazofarinks).

Testis.
Primarni tumori testisa su rijetki kod djetinjstvo. Najčešće se javljaju prije druge godine života, a 25% ih se dijagnosticira već pri rođenju. Prema histološkoj građi to su najčešće ili benigni teratomi ili tumori žumanjčane vrećice. Drugi vrhunac u dijagnozi tumora testisa je pubertetski period, kada se povećava učestalost malignih teratoma. Seminomi kod djece izuzetno su rijetki. Bezbolno, brzo rastuće oticanje testisa najčešće primjećuju roditelji djeteta. 10% tumora testisa povezano je s hidrokelom i drugim kongenitalne anomalije posebno urinarnog trakta. Pregledom se nalazi gusti, gomoljasti tumor, nema znakova upale. Povećanje razine alfa-fetoproteina prije operacije potvrđuje dijagnozu tumora koji sadrži elemente žumanjčane vrećice. Bol u donjem dijelu leđa može biti simptom metastatska lezija para-aortalni limfni čvorovi.

Jajnici.
Tumori jajnika često se manifestiraju bolovima u trbuhu. Pregledom je moguće otkriti tumorske mase smještene u maloj zdjelici, a često i u trbušne šupljine, povećanje volumena trbuha zbog. Ove djevojke često imaju temperaturu.

Disgerminom je najčešći tumor zametnih stanica jajnika koji se uglavnom dijagnosticira u drugom desetljeću života, a rijetko u mladih djevojaka. Bolest se brzo širi na drugi jajnik i peritoneum. Tumori žumanjčane vreće također su češći kod djevojčica u pubertetu. Tumori su obično jednostrani, velikih dimenzija, stoga je česta pojava puknuće tumorske kapsule. Kliničke manifestacije maligni teratomi (teratokarcinomi, embrionalni karcinomi) obično imaju nespecifičnu sliku s prisutnošću tumorskih masa u zdjelici, može doći do kršenja menstrualnog ciklusa. Bolesnici u predpubertetskom razdoblju mogu razviti stanje pseudopuberteta (rani pubertet). Benigni teratomi - obično cistični, mogu se otkriti u bilo kojoj životnoj dobi, često daju kliniku torzije jajnika, nakon čega slijedi ruptura ciste jajnika i razvoj difuzne granulomatoze.

Vagina.
To su gotovo uvijek tumori žumanjčane vrećice, svi opisani slučajevi dogodili su se prije navršene druge godine života. Ti se tumori obično javljaju vaginalnim krvarenjem ili točkastim krvarenjem. Tumor potječe s bočne odn stražnji zidovi vagine i ima izgled polipoznih masa, često pedunkuliranih.

Sacrococcygeal regija.
Ovo je treća najčešća lokalizacija tumora zametnih stanica. Učestalost ovih tumora je 1:40 000 novorođenčadi. U 75% slučajeva tumor se dijagnosticira prije dva mjeseca i gotovo uvijek se radi o zrelom benignom teratomu. Klinički, u takvih pacijenata, tumorske formacije se otkrivaju u perineumu ili stražnjici. Najčešće su to vrlo veliki tumori. U nekim slučajevima, neoplazme imaju intraabdominalnu distribuciju i dijagnosticiraju se u starijoj dobi. U tim slučajevima histološka slika najčešće ima maligniji karakter, često s elementima tumora žumanjčane vreće. progresivan maligni tumori sacrococcygeal regija često dovode do disuričnih fenomena, postoje problemi s činom defekacije i mokrenja, neurološki simptomi.

Medijastinum.
Germinogeni u većini slučajeva predstavljaju tumor velike veličine međutim, sindrom kompresije gornje šuplje vene javlja se rijetko. Histološka slika tumora pretežno je mješovitog porijekla i ima teratoidnu komponentu i tumorske stanice karakteristične za tumor žumanjčane vreće. Mozak.
Germinogeni tumori mozga čine približno 2-4% intrakranijalnih neoplazmi. U 75% slučajeva opažaju se kod dječaka, s izuzetkom područja turskog sedla, gdje su tumori povoljno lokalizirani kod djevojčica. Germinomi tvore velike infiltrirajuće tumore, koji su često izvor ventrikularnih i subarahnoidalnih cerebrospinalnih metastaza. može prethoditi drugim simptomima tumora.

Uzroci nastanka:

Maligni tumori germinativnih stanica vrlo su često povezani s različitim genetskim abnormalnostima, kao što su -telangiektazije, Klinefelterov sindrom i dr. Ovi tumori su često u kombinaciji s drugim malignim tumorima, kao što su hemoblastoze. Nespušteni testisi predstavljaju rizik za razvoj tumora testisa.

Bolesnici s tumorima zametnih stanica najčešće imaju normalan kariotip, ali se često otkrije i kvar na I. kromosomu. Genom kratkog kraka prvog kromosoma može se duplicirati ili izgubiti. Višestruki primjeri tumora zametnih stanica zabilježeni su kod braće i sestara, blizanaca, majki i kćeri.

Diferencijacija duž embrionalne linije daje razvoj teratoma različitih stupnjeva zrelosti. Maligna ekstraembrionalna diferencijacija dovodi do razvoja koriokarcinoma i tumora žumanjčane vreće.

Često tumori zametnih stanica mogu sadržavati stanice različitih linija diferencijacije zametnih stanica. Stoga teratomi mogu imati populaciju stanica žumanjčane vrećice ili trofoblasta.

Učestalost svakog histološkog tipa tumora varira s dobi. Benigni ili nezreli teratomi češći su pri rođenju, tumori žumanjčane vreće između 1. i 5. godine života, disgerminomi i maligni teratomi najčešći su u adolescenciji, a seminomi su češći nakon 16. godine života.

Čimbenici koji uzrokuju maligne promjene su nepoznati. kronična bolest, dugo liječenje lijekovima tijekom trudnoće majke može biti povezano s povećanom učestalošću tumora zametnih stanica u djece.

Morfološka slika tumora zametnih stanica vrlo je raznolika. Germinomi se sastoje od skupina velikih neoplastičnih stanica iste vrste s nabreklom jezgrom i svijetlom citoplazmom. Tumori žumanjčane vrećice imaju vrlo karakterističnu sliku: mrežastu stromu, često zvanu čipkastu, u kojoj se nalaze rozete stanica koje sadrže a-fetoprotein u citoplazmi. proizvode korionski gonadotropin. Benigni, dobro diferencirani teratomi često imaju cističnu strukturu i sadrže različite komponente tkiva, kao što su kosti, hrskavica, kosa i žljezdane strukture.

Patološki nalaz za tumore zametnih stanica trebao bi uključivati:
-lokalizacija tumora (pripadnost organa);
- histološku građu;
- stanje kapsule tumora (njegov integritet);
-karakteristike limfne i vaskularne invazije;
-širenje tumora na okolna tkiva;
-imunohistokemijska studija za AFP i HCG.

Postoji korelacija između histološke građe i lokalizacije primarnog tumora: tumori žumanjčane vrećice uglavnom zahvaćaju sakrokokcigealnu regiju i spolne žlijezde, a u djece mlađe od dvije godine češće se bilježe tumori kokciksa i testisa, dok se kod starija djeca (6-14 godina) tumori jajnika i epifize.

Koriokarcinomi su rijetki, ali izrazito zloćudni tumori koji se najčešće javljaju u medijastinumu i spolnim žlijezdama. Također mogu biti urođene.

Za disgerminome tipična lokalizacija je pinealna regija i jajnici. Disgerminomi čine približno 20% svih tumora jajnika u djevojčica i 60% svih intrakranijalnih tumora zametnih stanica.

Embrionalni karcinom u " čisti oblik Rijetko se javlja u dječjoj dobi, najčešće se bilježi kombinacija elemenata embrionalnog s drugim tipovima tumora zametnih stanica, poput teratoma i tumora žumanjčane vreće.

Liječenje:

Za liječenje imenuje:

Ako se sumnja na tumor germinativnih stanica u trbušnoj šupljini ili maloj zdjelici, može se kirurški ukloniti tumor ili (u slučaju velikog tumora) morfološko potvrditi dijagnozu. Međutim, kirurška intervencija često se koristi za hitne indikacije, na primjer, u slučaju torzije stabljike ciste ili rupture kapsule tumora.

Ako sumnjate na tumor jajnika, ne smijete se ograničiti na klasični poprečni ginekološki rez. Preporučuje se srednje. Prilikom otvaranja trbušne šupljine pregledajte Limfni čvorovi pregledavaju se mala zdjelica i retroperitonealna regija, površina jetre, subdijafragmalni prostor, veliki omentum i želudac.

U prisustvu ascitesa neophodna je citološka pretraga ascitne tekućine. U nedostatku ascitesa potrebno je oprati trbušnu šupljinu i područje zdjelice, a dobiveni ispirak podvrgnuti citološkom pregledu.

Ako se otkrije tumor jajnika, tumor treba podvrgnuti hitnom histološkom pregledu, uklanjanje jajnika tek nakon potvrde maligne prirode tumora. Ovom praksom izbjegava se uklanjanje nezahvaćenih organa. Ako postoji masivna tumorska lezija, treba izbjegavati neradikalne operacije. U takvim slučajevima preporučuje se prijeoperacijski tijek kemoterapije, nakon čega slijedi operacija "drugog pogleda". Ako je tumor lokaliziran u jednom jajniku, uklanjanje jednog jajnika može biti dovoljno. Ako je zahvaćen drugi jajnik, ako je moguće, treba sačuvati dio jajnika.

Preporuke pri korištenju kirurške metode za lezije jajnika:
1. Nemojte koristiti poprečni ginekološki rez.
2. Medijalna laparotomija.
3. U prisutnosti ascitesa, citološki pregled je obavezan.
4. U nedostatku ascitesa - isprati trbušnu šupljinu i područje zdjelice; citološki pregled voda za pranje.
5. Pregled i po potrebi biopsija:
- limfni čvorovi male zdjelice i retroperitonealne regije;
- površina jetre, subfrenični prostor, veliki omentum, želudac.

Sacrococcygeal teratomas, koji se najčešće dijagnosticiraju odmah nakon rođenja djeteta, treba odmah ukloniti kako bi se izbjegla malignost tumora. Operacija mora uključivati potpuno uklanjanje trtica. Time se smanjuje vjerojatnost ponovne pojave bolesti. Maligne sakrokokcigealne tumore treba najprije liječiti kemoterapijom, a zatim operacijom uklanjanja zaostalog tumora.

Kirurški zahvat u svrhu biopsije u slučaju lokalnog tumora u medijastinumu i perzistencije AFP-a nije uvijek opravdan, jer je povezan s rizikom. Stoga se preporučuje prijeoperacijski CT, a nakon smanjenja veličine tumora - promptno uklanjanje nju.

Ako je zahvaćen testis, indicirana je orhiektomija i visoko podvezivanje sjemene vrpce. Retroperitonealna limfadenektomija se izvodi samo kada je indicirano.
.
Medicinska terapija ima vrlo ograničenu primjenu u liječenju tumora zametnih stanica. Može biti učinkovit u liječenju disgerminoma jajnika.

Kemoterapija.
Vodeća uloga u liječenju tumora zametnih stanica pripada kemoterapiji. Mnogi lijekovi za kemoterapiju učinkoviti su u ovoj patologiji. Dugo su ga naširoko koristila tri citostatika: vinkristin, aktinomicin "D" i ciklofosfamid. Međutim, posljednjih godina prednost se daje drugim lijekovima, s jedne strane, novim i učinkovitijim, s druge strane, koji imaju najmanje dugoročnih učinaka, a prije svega smanjuju rizik od sterilizacije. . Za tumore zametnih stanica trenutno se najčešće koriste pripravci platine (osobito karboplatin), vepezid i bleomicin.

Tumor žumanjčane vreće (sin. tumor endodermalnog sinusa) obično se javlja kod žena u 20-im i 30-im godinama, iako može zahvatiti i djecu u prvom desetljeću života. Makroskopski, tumor je velika neoplazma s prosječnim promjerom čvora od 15 cm i glatkom vanjskom površinom. Na rezu tkivo ima čvrsto-cističnu strukturu, rahle konzistencije, sivkasto-žute boje, utvrđuju se brojne zone nekroze i krvarenja. Ponekad rezna površina može izgledati poput saća. Tumor je gotovo uvijek jednostran, iako se u malom broju slučajeva utvrđuju žarišta zrelog teratoma u suprotnom jajniku. Tumor žumanjčane vrećice opsežno metastazira.

pod mikroskopom tumor karakterizira izrazito šarolika struktura, odražavajući različite faze razvoja ekstraembrionalnih struktura i početak formiranja mezoderma (elementi gastrointestinalni trakt i jetra). Njegov se parenhim sastoji od mnogih epitelnih kompleksa, od kojih većina ima retikularnu strukturu s mrežastim šupljinama, između kojih leže čvrsti slojevi. Glavnina tumorske stanice ima svijetlu citoplazmu, hiperkromne jezgre i velike nukleole. Pozitivni su na alfa-fetoprotein i alfa-1 antitripsin. U citoplazmi i izvan stanica određuju se eozinofilne kapi, kao i CHIC (PA5) - pozitivne kuglice nalik hijalinu. Pojedinačne papile strše u lumen cista, u čijim su stromalnim štapovima vidljive velike žile. Papile su prekrivene stanicama različite oblike i veličine: cilindrične, kubične, spljoštene, kao i ćelije u obliku "čavlića za presvlake". Stroma tumora može biti miksomatozna, nalikovati embrionalnom mezenhimu.

Druga vrsta mikroskopske strukture u tumoru žumanjčane vreće je takozvana polivezikularno-žumanjčana struktura. Predstavljeni su mnogim vezikularnim strukturama koje leže u labavom mezenhimu. Svaki mjehurić može biti presretnut asimetričnim suženjem koje ga dijeli na dva dijela. Njegov veliki dio obično je obložen spljoštenim stanicama, manji dio je obložen visokim epitelom.

Embrionalni rak

U jajniku je ovaj oblik tumora zametnih stanica vrlo rijedak. Zahvaćene su osobe u dobi od 4-38 godina. Makroskopski je čvor s glatkom površinom, do 20 cm u promjeru, mekan na dodir. Rez otkriva tkivo čvrste konzistencije s cistama ispunjenim sluzi, kao i žarišta nekroze i krvarenja. Tumor je obično jednostran . pod mikroskopom u žljezdanim, cjevastim, papilarnim i čvrstim strukturama parenhima tumora utvrđuju se velike stanice s amfofilnom citoplazmom i dobro definiranim granicama stanica koje tvore čvrsta gnijezda ili oblažu žlijezde i papile. Stanične jezgre su vezikularne, zaobljene, s debelom membranom i velikim jezgricama. Nailaze se hijaline kuglice i pojedinačne stanice sinciciotrofoblasta. Karakteristična je pozitivna reakcija na citokeratine, alkalnu fosfatazu placente, ponekad i alfa-fetoprotein.

Takvi tumori uključuju maligne i benigne formacije koje nastaju iz primarnih zametnih stanica. Tijekom formiranja i razvoja ljudskog embrija te se stanice pomiču, pa tvorevine spolnih stanica mogu nastati i izvan gonada (organa koji izlučuju spolne stanice): u mozgu, retroperitonealnom, sakrokokcigealnom području, medijastinumu i drugim područjima.

Prevalencija

Na učestalost pojave takvih neoplazmi utječe dob pacijenta:

• do 15 godina - 2-4%;
• u adolescenciji (15-19 godina) - oko 14%.

U dječjoj dobi postoje dva razdoblja kada je incidencija na vrhuncu:

• Prvi - do 2 godine, djevojčice oboljevaju češće od dječaka (74%). Tijekom tog razdoblja, u većini slučajeva, neoplazme su lokalizirane u sacrococcygeal zoni.
• Drugi se malo razlikuje za djevojčice i dječake. Ovaj vrh pada na mladost O: 11-14 za dječake i 8-12 za djevojčice. Većina tumora nalazi se u spolnim žlijezdama.

Posljednjih godina većina istraživača govori o porastu broja slučajeva otkrivanja klica. Ovaj trend posebno je izražen kod muškog dijela populacije, kod lokalizacije tumora u testisima. U muškaraca je posljednjih godina incidencija porasla s 2 na 4,4 na 100 000 ljudi.

Čest uzrok malignih tumora zametnih stanica su različite genetske abnormalnosti, na primjer, Klinefelterov sindrom ili ataksija-telangiektazija, čista i mješovita disgeneza gonada, kriptorhidizam, hermafroditizam itd.

Histološka klasifikacija

1. Germinoma (ako je lokaliziran u testisu - seminoma, u jajniku - disgerminoma, u drugim anatomskim zonama - germinoma).
2. Teratom:

• zrelo;
• nezrelo - razlikuje se u stupnjevima nezrelosti:
• prvi stupanj;
• drugi;
• treći.

Embrionalni karcinom.

Neoplazma žumanjčane vrećice.

koriokarcinom.

Gonadoblastom.

Germinogene neoplazme mješovitog tipa.

Klinička slika

Klinička slika ovu bolest odlikuje se raznolikošću. I prije svega, određuje se gdje se tumor nalazi. Najčešće lokalizacije:

• 27% - u području kokciksa;
• 26% - u jajnicima;
• 18% - u testisima;
• 15% - u mozgu.

U mnogo rjeđim slučajevima takvi tumori se dijagnosticiraju u medijastinumu, retroperitonealnom prostoru, želucu, vratu (to jest, u nazofarinksu), u mjehuru, jetri i vagini.

Testis

Primarne formacije u testisima (oni se nazivaju testisima) rijetko se dijagnosticiraju u djetinjstvu. Najčešće se nalaze u djece mlađe od 2 godine, dok 25% - već pri rođenju.

Slika 2. - seminoma testisa: a - makropreparat, b - MRI.

Prema histološkoj (odnosno tkivnoj) građi to su najčešće novotvorine žumanjčane vrećice ili benigni teratomi.

Drugi vrhunac u pojavi tumora testisa je pubertet. Tijekom tog razdoblja, incidencija maligni teratomi. Seminomi su iznimno rijetki u djece.

Otok testisa, koji se brzo povećava i ne uzrokuje bol djetetu, najčešće otkrivaju roditelji. 10% ovih neoplazmi je u kombinaciji s "hidrokelom" (med. "hidrokela") i dr. kongenitalne patologije osobito mokraćnog sustava.

Pregledom se vidi gusta neoplazma, gomoljasta, bez znakova upale. Dijagnoza tumora prije operacije potvrđuje povišena razina alfa-fetoprotein (AFP).

Istodobno, neoplazma sadrži elemente žumanjčane vrećice.

Simptomi metastaza u para-aortalnim limfnim čvorovima - bol u donjem dijelu leđa.

jajnici

Tumori jajnika (smješteni u jajnicima, jajniku) najčešće se manifestiraju bolovima u trbuhu. Pri pregledu se palpira tumor u zdjelici, često u trbušnoj šupljini. Također, zbog ascitesa (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini), trbuh je povećan. Često djevojke s ovom dijagnozom imaju temperaturu.

Najčešće dijagnosticiran tumor zametnih stanica je disgerminom. Uglavnom se nalazi u drugom desetljeću života. Rijetko je kod djevojčica. Takva se bolest širi relativno brzo, zahvaćajući peritoneum i drugi jajnik. Obično su neoplazme jednostrane, imaju velike veličine. U tom smislu, česta pojava je ruptura kapsule neoplazme.

Slika 3. - teratom jajnika a - ultrazvuk, b - MRI.

Maligni teratomi obično se prezentiraju nespecifičnim klinička slika, što je povezano s prisutnošću tumora:

• povećan volumen trbuha;
• bol;
• kršenje menstrualnog ciklusa (nije uvijek promatrano).

sakrokokcigealna zona

Prema učestalosti otkrivanja, ovo je treća zona lokalizacije tumora zametnih stanica. U 75% slučajeva dijagnosticira se do 2 mjeseca, gotovo uvijek je benigni, zreli teratom. Neoplazme u takvih bolesnika otkrivaju se u perineumu ili stražnjici. Najčešće, tumori karakteriziraju velike veličine. Ponekad se neoplazme otkrivaju u starijoj dobi i česte su unutar peritoneuma. U takvim slučajevima, prema rezultatima histologije, otkriva se maligna priroda, često s elementima neoplazme žumanjčane vrećice.

Tumori u sakrokokcigealnoj zoni često dovode do poteškoća s defekacijom i mokrenjem (dizurični poremećaji).

Slika 4. Sakrokokcigealni teratom u djeteta.

Slika 5. Sakrokokcigealni teratom u 2-godišnjeg djeteta (MRI).

Medijastinum

U medijastinumu, u većini slučajeva, postoje veliki tumori, ali sindrom kompresije gornje šuplje vene rijetko se dijagnosticira.

Slika 6. CT organa prsa- medijastinalni seminom.

Histološka slika neoplazme uglavnom je mješovitog podrijetla, ima teratoidnu komponentu i stanice koje su karakteristične za neoplazmu žumanjčane vreće.

Mozak

Germinogene neoplazme u ovom području čine oko 2-4% svih intrakranijalnih (intrakranijalnih). Patologija se u 75% slučajeva dijagnosticira kod dječaka, s izuzetkom turskog sedla, gdje su neoplazme uglavnom lokalizirane kod djevojčica.

Germinomi tvore velike infiltrirajuće tumore koji su često izvori subarahnoidalnih (između pia mater i arahnoidnih) i ventrikularnih (ventrikularnih) metastaza.

Slika 7. - Germinoma mozga.

Vagina

Gotovo uvijek, to su neoplazme žumanjčane vrećice. Svi slučajevi opisani u medicini pronađeni su u dobi od 2 godine. Ti se tumori obično manifestiraju simptomima brljanje i krvarenje iz vagine.

Tumor ima izgled polipoznih masa, dolazi sa stražnje i bočne stijenke vagine.

Germinogene neoplazme luče AFP, kao i humani korionski gonadotropin (CG). Sposobnost izlučivanja ovih tvari izražena je na različite načine, ovisno o morfologiji tumora.

Normalno, AFP izlučuju stanice žumanjčane vrećice i jetre embrija i njegov je važan serumski protein. Kako fetus napreduje u kasnije faze razvoja, proizvodnja AFP-a prelazi na proizvodnju albumina. Stoga se u novorođenčadi AFP određuje u krvnom serumu u vrlo visokim koncentracijama, postupno opadajući i dostižući normalne vrijednosti za odraslu osobu do 1. godine. AFP ima poluživot od 4-5 dana.

CG normalno proizvode placentni sinciciotrofoblasti. Germinogene neoplazme proizvode ga trofoblastične strukture, kao i divovske stanice sinciciotrofoblasta. Intaktni serumski CG ima poluživot od 24-36 sati.

Visoko specifična metoda za određivanje hCG i AFP kod djece značajno poboljšava kvalitetu dijagnoze, jer se njegova učinkovitost približava 100%. Tumorski markeri određuju se u fazi diferencijalna dijagnoza, nakon operacije i prije svake kemoterapije. Potpuni pregled je nemoguć bez definiranja markera u dinamici.

Drugi marker bilo kojeg tumora zametnih stanica je laktat dehidrogenaza (LDH). Međutim, aktivnost ovog pokazatelja manje je specifična od razine hCG i AFP. Aktivnost LDH u kasnim fazama razvoja neseminomskih neoplazmi povećana je u 50-60% pacijenata, u kasnim fazama razvoja seminoma - u 80%.

Dijagnostika

Dijagnostički proces uključuje nekoliko faza:

Liječenje

Djeca se podvrgavaju operaciji uklanjanja tumora i kemoterapiji. Redoslijed radnji ovisi o mjestu i prevalenciji procesa. Obično, ako su zahvaćene spolne žlijezde, tada se prvo mora ukloniti tumor, a nakon operacije provesti kemoterapija. Ako je CT/MRI pokazao jasnu infiltraciju (klijanje) u okolna tkiva ili prisutnost metastaza u limfnim čvorovima, plućima, jetri i drugim organima, tada se prvo provodi primarna kemoterapija nakon utvrđivanja tumorski markeri i instrumentalne vizualizacije.

Indikacije za kemoterapiju i broj tečajeva određuju koliko je čest proces, koja je razina tumorskih markera u krvi i priroda izvršene operacije.

Standardni lijekovi za kemoterapiju su etopozid, bleomicin i cisplatin. U prisustvu opsežnog oštećenja pluća, zatajenje disanja bilo kojeg stupnja kako bi se izbjegla toksičnost bleomicina u plućima, mogu se provesti alternativni režimi liječenja.

Potrebno je posebno reći da kada se pacijentu daje sistemski terapija lijekovima potrebno je strogo poštivati ​​vremenski okvir - sljedeći ciklus se provodi 22. dana.

Prilikom provođenja kemoterapije potrebno je redovito procjenjivati ​​njezinu učinkovitost. Da biste to učinili, svaka 2 ciklusa i nakon njegovog završetka provodi se CT skeniranje onih područja koja su prvobitno bila zahvaćena tumorima. Također, prije svakog ciklusa provjerava se razina tumorskih markera u krvi. Ako se tijekom terapije ili nakon njezina završetka razina tumorskih markera poveća ili se njeno smanjenje uspori, to znači da je tumorski proces aktivan i potrebno je provesti drugu liniju kemoterapije.

Terapija zračenjem je indicirana češće kada je proces lokaliziran u mozgu. Omogućuje vam točno, lokalno djelovanje na tumore.

Prognoza

Postotak ukupnog preživljenja kod neoplazmi zametnih stanica:

• Faza I - 95%
• II stupanj - 80%
• Faza III - 70%
• IV stupanj - 55%.

Prognostički čimbenici su:

• razina tumorskih markera;
• histološka struktura tumora;
• prevalencija procesa.

Nepovoljni čimbenici su velika veličina neoplazme, kasna dijagnoza, ruptura tumora, otpornost na kemoterapiju (rezistencija liječenje lijekovima), recidiv bolesti.

2059 0

Embrionalni karcinom. Embrionalni karcinom. 9070/3

Iako se embrionalni karcinom pojavljuje u većini tumora miješanih zametnih stanica, u svom čistom obliku javlja se samo u 2-3% slučajeva.

Obično se u embrionalnom raku otkrivaju strukture tumora žumanjčane vrećice.

Tumor je izuzetno rijedak u bolesnika u predpubertetu. vrhunac otkrivanja javlja se u 30. godini.

Klinički karakteriziran porastom razine placentna alkalna fosfataza (PLAP), laktat dehidrogenaza (ldh), CA-19-9 u serumu. U trenutku dijagnoze 40% pacijenata već ima udaljene metastaze.

Makroskopski embrionalni rak obično se prezentira kao nejasna sivkastobijela kvržica s područjima nekroze i krvarenja. Mikroskopski otkrivena područja tri vrste, predstavljena primitivnim anaplastičnim epitelnim stanicama.

U čvrstim područjima stanice se nalaze u obliku difuznih polja (slika 4.15), u drugim područjima određuju se žljezdane strukture obložene kubičnim ili izduženim stanicama (slika 4.16).

Riža. 4.15. Embrionalni rak. Čvrsta struktura; polja primitivnih anaplastičnih epitelnih stanica. Obojen hematoksilinom i eozinom. x400

Riža. 4.16. Embrionalni rak. Žljezdane strukture, cjevaste strukture primitivnih epitelnih stanica koje tvore žlijezde. Obojen hematoksilinom i eozinom. x200

Postoje i papilarne strukture, papilarna stroma može biti izražena ili slabo razvijena (slika 4.17).

Riža. 4.17. Embrionalni rak. Papilarne strukture formirane od primitivnog epitela. Obojen hematoksilinom i eozinom. x200

Sve oblike embrionalnog karcinoma karakteriziraju polja eozinofilne koagulacijske nekroze. Tumorske stanice imaju široku citoplazmu, polimorfne hiperkromne jezgre s velikim nukleolima. Mitotička aktivnost je visoka. Embrionalni karcinom često koegzistira sa strukturama intratubularnog karcinoma, koje karakterizira centralna nekroza tipa komedokarcinoma.

Dio nekroze podvrgava se distrofičnoj kalcifikaciji uz stvaranje tzv. hematoksilinom obojenih tijela. Povremeno dolazi do degenerativnih promjena i stanice mogu nalikovati sinciciotrofoblastu, što dovodi do pogrešne dijagnoze koriokarcinoma.

U neseminomskim tumorima zametnih stanica, uključujući embrionalni karcinom, često je teško procijeniti prisutnost vaskularne invazije, a intratubularne strukture mogu oponašati intravaskularne strukture. Ako postoji urastanje u žile kod tumora mješovitih zametnih stanica, tada je embrionalni rak taj koji služi kao angioinvazivni element.

Embrionalni karcinom treba razlikovati od tumora žumanjčane vreće, tipičnog seminoma, posebno s tubularnom i pseudoglandularnom strukturom, i anaplastičnog spermatocitnog seminoma.

Tumor žumanjčane vrećice. Tumor žumanjčane vrećice. 9071/3

Tumor žumanjčane vreće puno je češći u pretpubertetskih bolesnika i čini oko 82% tumora zametnih stanica testisa. U postpubertetskom razdoblju ovaj se tumor otkrije samo u 15% bolesnika. obično kao komponenta miješane neoplazme. Karakterizira ga povećanje razine a-fetoprotein (AFP) u serumu.

Makroskopski, tumor žumanjčane vrećice u djece predstavljen je čvrstim pojedinačnim homogenim čvorom. sivo bijela s miksoidnom ili želatinoidnom površinom reza, mogu postojati male ciste. U odraslih je tumor obično heterogen, s krvarenjima, nekrozom i višestrukim cistama različite veličine.

Mikroskopska građa je složena i vrlo raznolika: tumor može sadržavati mikrocistični dio, strukture endodermalnog sinusa, papilarne, solidne i alveolarne strukture, makrociste (slika 4.18). Mogu postojati područja miksomatoze, žarišta sarkomatoidne i hepatoidne strukture.

Riža. 4.18. Tumor žumanjčane vrećice. Mikrociste u tumoru. Obojen hematoksilinom i eozinom. x 400

Mikrocistični dio tumora sadrži vakuolizirane stanice. Prilično velike vakuole smještene u citoplazmi čine stanice sličnim lipoblastima, iako vakuole ne sadrže lipide. U nekim slučajevima stanice formiraju osebujne lance koji okružuju izvanstanične prostore i formiraju retikularna područja.

Mikrocistični dio često uključuje miksoidnu stromu. Dijelovi endodermalnog sinusa sadrže središnju žilu, uključujući dio fibrozne strome, u kojoj se nalazi anaplastični epitel. Ove strukture, koje podsjećaju na endodermalni sinus, ponekad se nazivaju glomeruloidna ili Schiller-Duvalova tjelešca (slike 4.19 i 4.20).

Riža. 4.19. Tumor žumanjčane vrećice. Schiller-Duvalova tjelešca (strukture endodermalnog sinusa) u tumoru. Obojen hematoksilinom i eozinom. x200

Riža. 4.20. Tumor žumanjčane vrećice. PLAP izraz. Imunohistokemijska studija s protutijelima na PLAP. x200

Papilarni dio tumora sadrži papilarne strukture sa ili bez fibrovaskularne strome. Stanice koje pokrivaju papile su kockaste, stupčaste ili poput nokta. Papilarni dio često je pomiješan sa strukturama endodermalnog sinusa.

Kruti dio je po strukturi sličan seminomu i sastoji se od polja stanica sa svijetlom citoplazmom i jasnim granicama stanica, međutim, nema fibroznih septuma karakterističnih za seminom s gustom limfoidnom infiltracijom, stanice su manje monomorfne nego u seminomu.

Neka čvrsta područja sadrže uočljive žile tankih stijenki i pojedinačne mikrociste. Dobro oblikovane žlijezde prisutne su u oko 1/3 tumora žumanjčane vreće. Miksomatozni dio karakterizira prisutnost elitelioidnih i fusiformnih tumorskih stanica raspršenih u stromi bogatoj mukopolisaharidima.

Brojne su i posude. G. Telium opisao je ovaj dio kao "angioblastični mezenhim". Sarkomatoidni dio tumora žumanjčane vrećice sastoji se od proliferirajućih vretenastih stanica, koje ponekad nalikuju fetalnom rabdomiosarkomu, ali izražavaju citokeratine.

Hepatoidna područja opažaju se u oko 20% tumora žumanjčane vreće. Sastoje se od malih poligonalnih eozinofilnih stanica koje tvore polja, gnijezda i trabekule. Stanice sadrže okrugle jezgre u obliku vezikula s istaknutim jezgricama. U pravilu, odvojene dijelove tumora žumanjčane vreće teško je razlikovati jer se miješaju i prelaze jedan u drugi.

Tumor žumanjčane vreće mora se razlikovati od seminoma, embrionalnog karcinoma i juvenilne varijante tumora granuloznih stanica. Prognoza tumora često je određena dobi, kod djece je povoljna i stopa preživljavanja od 5 godina prelazi 90%; Razina AFP također je povezana s prognozom.

Horiokarcinom i drugi trofoblastični tumori. Horiokarcinom i drugi trofoblastični tumori

Koriokarcinom kao komponenta mješovitih tumora zametnih stanica je 15%, kao izolirani tumor je izuzetno rijedak i ne prelazi 0,3% na 6000 registriranih slučajeva. Većina bolesnika s koriokarcinomom ima metastaze u vrijeme dijagnoze.

Tipične su hematogene metastaze koje zahvaćaju pluća, mozak, gastrointestinalni trakt (GIT), iako se metastaze mogu otkriti i u retroperitonealnim limfnim čvorovima. Opisani su izolirani slučajevi metastaza na koži i gušterači. Pacijenti imaju nagli porast razine hCG u serumu.

Pri makroskopskom pregledu tkivo testisa može izgledati normalno. ali pozornost privlače područja krvarenja i nekroze na površini reza. Klasični koriokarcinom sastoji se od nasumično raspoređenih jednojezgrenih trofoblastičnih stanica sa svijetlom citoplazmom i multinuklearnih sinciciotrofoblastnih stanica s mrljastim jezgrama i gustom eozinofilnom citoplazmom.

U stanicama sinciciotrofoblasta mogu postojati praznine ispunjene eritrocitima. U središtu tumora iu okolnom tkivu često se otkrivaju područja krvarenja. Dijagnostičke stanice nalaze se uglavnom na periferiji tumora.

U dobro diferenciranim koriokarcinomima, stanice sinciciotrofoblasta okružuju ili prekrivaju stanice trofoblasta, dajući im sličnost s korionskim resicama. U nekim slučajevima stanice sinciciotrofoblasta imaju oskudnu citoplazmu i distrofične promjene. Ponekad je u tumoru odsutna bifazna komponenta miješanog sincitiotrofoblasta, umjesto nje se nalaze samo atipične stanice trofoblasta, takvi tumori se nazivaju monofazni koriokarcinom.

U testisu mogu postojati i drugi trofoblastični tumori osim koriokarcinoma. Jedan od njih je trofoblastični tumor placente, sličan istoimenom tumoru maternice. Novotvorina se sastoji od prijelaznih stanica trofoblasta koje se boje ljudskim placentnim laktogenom. Neki trofoblastični tumori sadrže stanice slične citotrofoblastu koje oblažu hemoragične ciste.

Anti-hCG protutijela mogu se koristiti za otkrivanje proliferacije trofoblasta. Ekspresija hCG je izraženija u stanicama sinciciotrofoblasta iu stanicama mononuklearnog trofoblasta, koje služe kao prijelazna varijanta prema sinciciju. Stanice citotrofoblasta obično ne sadrže hCG ili ga slabo izražavaju.

U stanicama sinciciotrofoblasta i trofoblasta može se otkriti ekspresija proteina humanog placentnog laktogena i β1-glikoproteina specifičnih za trudnoću. Ove proteine ​​ne sintetiziraju stanice citotrofoblasta. Sinciciotrofoblast sadrži inhibin-a. U 50% koriokarcinoma detektira se PLAP; u 25% stanica sinciciotrofoblasta i citotrofoblasta ekspresira embrionalni antigen raka (CEA).

Citotrofoblast i sinciciotrofoblast izražavaju citokeratine, uklj. citokeratina (CK7, CK8, CK18 i CR19). Izraz antigen epitelne membrane (EMA) opažen u otprilike polovici koriokarcinoma. često u stanicama sinciciotrofoblasta. dok većina ostalih tumora testisa (s izuzetkom teratoidnih) ne izražava EMA.

Fragmenti trofoblasta mogu se naći u drugim tumorima zametnih stanica testisa; definiraju se kao gnijezda ili pojedinačne stanice, gubi se dvokomponentna struktura koriokarcinoma. Na primjer, stanice sinciciotrofoblasta, koje se često nalaze u seminomima, difuzno su raspoređene u tumoru, mononuklearne stanice trofoblasta su odsutne.

Ovi se tumori razlikuju od koriokarcinoma po tome što nema nekroze, povratni udar s hCG i pozitivan s OST 3/4. U rijetkim slučajevima, embrionalni rak se transformira u koriokarcinom. U prisutnosti krvarenja i odsutnosti ekspresije hCG i OCT-3/4 u multinuklearnim stanicama, razumno je postaviti dijagnozu koriokarcinoma. Monofazni koriokarcinomi moraju se razlikovati od seminoma i solidnog rasta tumora žumanjčane vrećice.

Andreeva Yu.Yu., Frank G.A.