Metastatske lezije leđne moždine. Metastaze u kralježnici. Neurološke komplikacije kemoterapije

Metastaze u kralježnici- razočaravajuća dijagnoza. Pokušaji razumijevanja uzroka ove bolesti u većini slučajeva dovode do zaključka o sekundarnoj prirodi njezine pojave. Primarni zloćudni tumori u ovom području mnogo su rjeđi. U pravilu, rak drugih (ponekad prilično udaljenih) organa metastazira u kralježnicu - prostatu, pluća, dojke, rjeđe - Štitnjača, probavni organi ili bubrezi.

U 90% slučajeva metastatske lezije kralježnice su višestruke. Tijek bolesti traje od 2 mjeseca do nekoliko godina. Stanice raka imaju sposobnost izlučivanja niza proteina koji uništavaju koštano tkivo Rezultat je osteoliza.

2. Simptomi metastatskih lezija kralježnice

Glavni klinički znak raka kralježnice je bol u leđima. Za razliku od boli povezane s kilom ili ozljedom kralježnice, s malignim tvorbama bol je vrlo uporan i dugotrajan. Njegov intenzitet se ne mijenja u različitim položajima tijela. Noćni odmor ne donosi olakšanje. Osjećaji boli se s vremenom povećavaju i pretvaraju postojanje u vrlo bolno.

Pretpostavimo da metastaze u kralježnici dopuštaju specifičnost bol:

• specifična lokalizacija bolesnog područja
• pojačana bol u ležećem položaju
• pojačana bol tijekom napora, kašljanja, kihanja
• nedostatak povezanosti boli sa tjelesna aktivnost
• jasan uzlazni trend intenziteta boli
• slab učinak analgetika
• prisilni položaj tijela pacijenta
• neurološke komplikacije (pareza, paraliza)
• disfunkcija zdjelice

3. Dijagnostika malignih tumora u kralježnici

Najčešće se metastaze u kralježnici otkrivaju kada se pacijent žali na već prilično jaku bol u leđima. Točnu dijagnozu nije teško postaviti MRI istraživanja, x-ray, scintigrafija, ultrazvuk unutarnjih organa.

Karakterističan simptom metastaza u kralježnici je patološki prijelom tijela kralješka. Ovo je kompresijska destrukcija zahvaćene kralješke kao posljedica promjene strukture koštanog tkiva.

U dijagnostičkoj fazi, kako bi se razjasnila priroda malignih tumora, prikazano je perkutana biopsija kralježnice.

4. Liječenje bolesnika s metastatskim lezijama kralježnice

Budući da dugoročna prognoza u ovoj skupini bolesnika nije previše optimistična, zdravstvene zaštite mogu biti usmjereni na postizanje određenih rezultata u održavanju prihvatljive kvalitete života. Postoje metode za procjenu stanja onkoloških bolesnika, stadij bolesti i prognozu za blisku budućnost. Na temelju rezultata takvog testiranja donosi se odluka o postizanju kojih rezultata treba naglasiti liječenjem.

Metode liječenja, održavanja i potpore bolesnika s metastatskim lezijama kralježnice:

• Radioterapija
• Kemoterapija
• Kirurško uklanjanje tumora, ako je potrebno, zajedno sa zahvaćenim kralješkom
• Vertebroplastika usporava pad kvalitete života u 80 posto bolesnika. Ovo je minimalno invazivna tehnika koja sprječava patološki prijelom kralježaka i ublažava bol.
• Zračenje i hormonska terapija pružiti olakšanje od bolova u leđima
• Fiksacija kralježnice metalnim konstrukcijama i steznicima omogućuje vam samostalno kretanje i veću brigu o sebi. Dugo vrijeme
• Socio-psihološka podrška

Suvremene metode liječenja metastatskih lezija u kralježnici pokazuju sljedeće statistika:

• bolestan bez operacije samo 14% slučajeva živi 5 godina
• Na operativno neurokirurško liječenje 44% pacijenata može očekivati ​​da će živjeti dulje od 5 godina

Neurološki poremećaji javljaju se u 15-30% bolesnika s malignim tumorima. U nekim slučajevima to su prve kliničke manifestacije bolesti. Primjerice, oko 10% bolesnika s rakom pluća prvi put dolazi liječniku zbog neuroloških poremećaja.

Posljednjih godina učestalost pojavljivanja neurološki poremećaji povećan u bolesnika s malignim tumorima. To je zbog nekoliko razloga:

• povećana je učestalost otkrivanja metastaza u različitim dijelovima živčanog sustava, jer se njihova dijagnoza poboljšala zbog raširene upotrebe CT i MRI;
• kao rezultat povećanja učinkovitosti antitumorskog liječenja i povećanja očekivanog životnog vijeka, pacijenti su počeli živjeti do razvoja metastaza u živčani sustav;
• učestali su jatrogeni neurološki poremećaji povezani s intenziviranjem antitumorskog liječenja i širokom primjenom novih citostatika s neurotoksičnim djelovanjem. Osim toga, s povećanjem životnog vijeka onkoloških bolesnika, kasno toksični učinci antitumorska terapija na primjer, kognitivni pad nakon zračenja cijelog mozga.

Glavni uzroci neuroloških poremećaja u bolesnika s malignim tumorima su sljedeći:

1. maligni tumori bilo koja lokalizacija (osim živčanog sustava) - metastatski tumori mozga i leđna moždina, karcinomatoza moždanih ovojnica, kompresija i invazija tumorom ili njegovim metastazama različitih struktura živčanog sustava, paraneoplastični sindromi, metabolički poremećaji uzrokovani tumorom (na primjer, hiperkalcemijska encefalopatija), itd.;
2. jatrogene komplikacije - neurotoksičnost kemoterapije, neurološke komplikacije terapije zračenjem, imuno- i hormonske terapije; komplikacije živčanog sustava uzrokovane uzimanjem narkotičkih analgetika, hipnotika, antiemetika, glukokortikoida itd.;
3. uzroci koji nisu povezani s tumorom ili njegovim liječenjem - neurološke bolesti povezane s tumorom (na primjer, encefalopatija različitog podrijetla, vaskularne bolesti mozak i leđna moždina itd.); infekcije, itd.;
4. primarni tumori živčanog sustava (mozga i leđne moždine te perifernih živaca).

metastatske lezije.Metastatski tumori mozga. Metastaze u mozgu javljaju se u 10-30% bolesnika s malignim tumorima. Gotovo svaka neoplazma može postati izvor metastaza, kod odraslih to je uglavnom rak pluća (40-50%), rak dojke (15-20%), melanom (10-11%), tumori bez identificiranog primarnog žarišta (5- 15%), rak bubrega (6%), tumori gastrointestinalni trakt(5%), maternice (5%), jajnika (2%).Treba zapamtiti da se metastatsko oštećenje mozga javlja 5-10 puta češće od primarnih tumora CNS-a. Stoga, svi pacijenti kojima se prvi put dijagnosticira tumor na mozgu trebaju biti podvrgnuti temeljitom pregledu, uključujući radiografiju ili CT. prsa, Ultrazvuk ili CT organa trbušne šupljine, endoskopski pregled gastrointestinalnog trakta, budući da je vjerojatno da je tumor u mozgu metastatski (sekundarni).Glavni put metastaziranja zloćudnih tumora u mozak je hematogeni, osim toga moguće je širenje putem limfe i cerebrospinalne tekućine. . Učestalost oštećenja jednog ili drugog dijela mozga približno odgovara intenzitetu njegove opskrbe krvlju. Dakle, 80-85% metastaza otkriveno je u cerebralnim hemisferama, 10-15% - u malom mozgu, 3-5% - u deblu. Iz nejasnih razloga, rak prostate, tumori maternice i gastrointestinalnog trakta često metastaziraju u stražnju lubanjsku jamu.Približno 40-50% slučajeva pokazuje pojedinačne (solitarne) metastaze, 50-60% - višestruke. Solitarne metastaze tipične su za karcinom bubrega s jasnim stanicama i adenokarcinom gastrointestinalnog trakta, višestruke - za melanom, rak pluća i mliječne žlijezde.Glavna metoda za dijagnosticiranje metastatskih tumora mozga je MRI, koja ima najveću osjetljivost i omogućuje otkrivanje više metastaza čak iu slučajevima kada je samo jedan fokus vidljiv na CT-u.

Debi neuroloških poremećaja može biti različit: varijanta slična tumoru, kada su cerebralni i žarišni simptomi nakupljati se tijekom nekoliko dana ili tjedana; varijanta apopleksije koja oponaša moždani udar, kada se žarišni simptomi (afazija, hemipareza, žarišni epileptički napadaji itd.) javljaju akutno i u pravilu su uzrokovani krvarenjem u metastazu ili okluzijom cerebralna posuda metastatski embolus (takav tečaj je tipičan za metastaze koriokarcinoma, melanoma, raka pluća); relapsna varijanta, kada cerebralni i žarišni simptomi imaju valovit tijek, nalik vaskularnom ili upalnom procesu.

Klinička slika je češće uzrokovana kombinacijom žarišnih i cerebralnih simptoma i ovisi o položaju metastaza u mozgu, njihovoj veličini i izraženosti perifokalnog edema. Glavobolja se javlja u 40-50% bolesnika, hemipareza u 20%, kognitivni poremećaji i poremećaji ponašanja u 14%, žarišni ili generalizirani napadaji u 12%, ataksija u 7%, a ostali simptomi u 16%. U 3-7% bolesnika opaža se asimptomatski tijek, posebno karakterističan za rak pluća, kada se metastaze otkrivaju samo pri provođenju kontrolne studije CT ili MRI.Perifokalni edem često povećava volumen mozga mnogo više od samog metastatskog tumora, a zajedno uz to dovodi do povećanog intrakranijalnog tlaka, koji se očituje sljedećim općim cerebralnim simptomima: glavobolja, često difuzna, pogoršana promjenom položaja glave i trupa i kombinirana s vrtoglavicom; mučnina i povraćanje, koji nisu neuobičajeni na vrhuncu glavobolje i mogu biti rani znak metastaza u mozgu; kongestivni diskovi optičkih živaca tijekom proučavanja fundusa (na ranoj fazi akutna intrakranijalna hipertenzija, ovaj simptom može biti odsutan). Uz ove tri glavne manifestacije intrakranijalne hipertenzije, mogu se primijetiti pospanost, depresivna svijest, dvostruki vid, prolazne epizode oštećenja vida, uporno štucanje. Cushingov trijas ukazuje na kritično povećanje intrakranijalnog tlaka: povećanje sistoličkog krvnog tlaka, bradikardiju i smanjeno disanje. Intrakranijalna hipertenzija može dovesti do difuzne cerebralne ishemije i uklještenja ili uklještenja moždanog tkiva u usjek cerebelarnog tentorija (transtentorijalna hernija), u foramen magnum ili ispod falx medule. Najčešće je to izravni uzrok smrti pacijenata.

Liječenje bolesnika s metastazama u mozgu ovisi o broju i položaju metastaza, prirodi i proširenosti primarnog tumora. Provesti terapiju održavanja (kortikosteroidi, antikonvulzivi, psihotropni lijekovi i dr.) i specifično antitumorsko liječenje - kirurško, zračenje, kemoterapija Kortikosteroidi se propisuju bolesnicima s kliničkim znakovima intrakranijalne hipertenzije, kao i kada se CT-om ili MRI otkrije cerebralni edem ili pomak njegovih struktura. Standardne doze deksametazona su 4-6 mg svakih 6-8 sati.U slučaju nedovoljne učinkovitosti, doza se povećava na ultravisoku dozu, ponekad dostižući 25 mg svakih 6 sati. visoka frekvencija nuspojave, doza kortikosteroida treba biti što je moguće minimalnija, osim toga, u profilaktičke svrhe, potrebno je koristiti lijekove koji štite želučanu sluznicu. Kontrola kortikosteroida neurološki simptomi od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, s njihovim imenovanjem, medijan preživljenja pacijenata s kliničkim manifestacijama metastaza u mozgu koji ne primaju antitumorsko liječenje povećava se s 1 na 2 mjeseca. Antikonvulzivi se propisuju samo za žarišne ili generalizirane napadaje. Kirurgija provodi se uglavnom u bolesnika sa solitarnom metastazom u mozgu s kontroliranim primarnim žarištem. Češće se operiraju metastaze u područjima mozga koja su relativno sigurna za neurokiruršku intervenciju, na primjer, u frontalnom režnju, cerebelumu i temporalnom režnju nedominantne hemisfere. Nakon operacije, radi suzbijanja mikrometastaza, ozračuje se cijeli mozak u ukupnoj dozi od oko 25-40 Gy. Takvo kombinirano liječenje omogućuje povećanje medijana preživljenja pacijenata do 10-16 mjeseci, 2-godišnje preživljavanje pacijenata podvrgnutih kirurškom liječenju može doseći 15-20%, 5-godišnje - 10%, postoje neki slučajevi izlječenja. S metastazama u mozgu, čija veličina ne prelazi 3-4 cm, ponekad se koristi radiokirurška metoda (implantacija radioaktivnih izvora u krevetu uklonjenog tumora).

Terapija zračenjem kao nezavisna metoda liječenje je indicirano za višestruke metastaze u mozgu i pojedinačne inoperabilne metastaze. Ukupna doza zračenja cijelog mozga je 25-50 Gy tijekom 2-4 tjedna. Učinkovitost liječenja metastaza uvelike ovisi o radiosenzitivnosti tumora (obično veća kod raka dojke i pluća nego kod melanoma ili sarkoma). Medijan preživljenja bolesnika kreće se od 3 do 6 mjeseci, u pravilu, nakon učinkovitog liječenja, uzrok smrti bolesnika je progresija primarnog tumora, a ne oštećenje mozga. Ako se nakon standardne terapije zračenjem pojavi recidiv, ponovljeno zračenje mozga je neučinkovito.

Kemoterapija metastaza u mozgu kod većine bolesnika je neučinkovita i primjerena samo u slučajevima kada je primarni tumor osjetljiv na liječenje, a antitumorski lijek može prodrijeti kroz krvno-moždanu barijeru (germinogeni tumori, karcinom pluća malih stanica, korionski karcinom, limfomi) .

Tumori koji utječu na leđnu moždinu

Metastatski tumori koji uzrokuju kompresiju leđne moždine najčešći su (3-7,4%) u bolesnika s rakom dojke, pluća i prostate. Izvor metastaza mogu biti i limfomi, sarkomi, tumori testisa, karcinom bubrega, želuca, crijeva, mijelom. Na autopsiji se takve metastaze nalaze u 5-10% umrlih od raka.

Putevi ozljede leđne moždine su različiti. Rijetke su izravne hematogene metastaze u leđnu moždinu i širenje cerebrospinalnom tekućinom. Intramedularna kompresija javlja se samo u 1-4% slučajeva, obično je to solitarna metastaza, u kombinaciji s metastatskom lezijom moždanog parenhima. Tipično, tumor koji komprimira leđnu moždinu raste iz kralješaka zahvaćenih metastazama ili kroz intervertebralne otvore i gotovo uvijek se nalazi u ekstraduralnom prostoru. Kompresija leđne moždine može biti posljedica prijeloma kralješka zahvaćenog metastazama. Tumori koji uzrokuju kompresiju leđne moždine nalaze se u torakalnu regiju kralježnice u 59-78% pacijenata, lumbosakralni - u 16-33%, cervikalni - u 4-15%, približan omjer odjela je 4: 2: 1. U 25-49% bolesnika javljaju se višestruke lezije kralježaka.U nekim slučajevima spinalni simptomi mogu biti posljedica vaskularnih poremećaja ishemijskog tipa zbog kompresije radikularnih i prednjih spinalnih arterija tumorom.

Prva klinička manifestacija kompresije leđne moždine u prodromalnoj fazi u 70-97% bolesnika je bol u leđima i/ili radikularna bol. Lokalna bol u leđima obično je tupa, bolna i lokalizirana unutar 1-2 segmenta. Radikularna bol može biti konstantna ili se javlja pri pokretu. Sindrom boli često se pogoršava kašljanjem, naprezanjem, okretanjem vrata, u ležećem položaju, pa mnogi spavaju polusjedeći. Daljnja izravna kompresija leđne moždine obično se očituje slabošću (74%), uglavnom u proksimalnim dijelovima nogu i/ili senzornim poremećajem u obliku parestezija (53%) - abnormalni osjećaji koji se javljaju bez vanjske iritacije (utrnulost, puzanje, toplina) ili hladnoća, trnci, peckanje itd.), osjetljiva ataksija (4%), koja se javlja tjednima ili mjesecima nakon pojave boli. Pacijent se počinje žaliti na poteškoće s ustajanjem s niskog stolca, korištenjem toaleta ili hodanjem uz stepenice. U ovoj fazi, neurološki poremećaji, u pravilu, brzo rastu: paraplegija se može razviti unutar nekoliko dana. Poremećaji zdjelice (52%) obično se pridruže kasnije, no kod kompresije conusa medullarisa (metastaze u TX-LI kralješcima) poremećaji mokrenja mogu biti prvi i jedini simptom.indikacije - mijelografija, skeniranje skeleta, kao rana dijagnoza i učinkovito liječenje poboljšati prognozu Diferencijalna dijagnoza metastatskih lezija leđne moždine provodi se, prije svega, s hernijom intervertebralni disk, epiduralni hematom, apsces, poremećaji cirkulacije, primarni tumor kralježnice i leđne moždine.Kompresija leđne moždine zahtijeva hitnu intervenciju. Liječenje počinje pri prvom znaku kompresije. Propisuju se kortikosteroidi, provodi se zračenje i kirurško liječenje, kemoterapija i hormonska terapija.

Kortikosteroidi ublažavaju bol u 85% pacijenata, ako je potrebno, koriste se visoke i ultra-visoke doze, na primjer, doza deksametazona može doseći 100 mg / dan. Bolesnicima u kojih je MRI ili CT potvrđena kompresija leđne moždine, ali nema neuroloških simptoma, daju se standardne doze deksametazona (16 mg/dan), prilagođene prema tijeku bolesti Terapija zračenjem indicirana je za tumore osjetljive na zračenje (npr. limfa -ma), višestruke metastatske lezije kralješaka, odsutnost ili mala težina neuroloških poremećaja, nekontrolirana progresija primarnog tumora. Nakon terapije zračenjem, sindrom boli se smanjuje u 70% pacijenata, motorna aktivnost se poboljšava u 45-60%. Zona zračenja (ukupna doza oko 30 Gy) uključuje mjesto kompresije leđne moždine i dva kralješka iznad i ispod ove razine.Kirurško liječenje provodi se u slučajevima kada očekivani životni vijek bolesnika prelazi 2 mjeseca. Indikacije za operaciju su kompresija leđne moždine fragmentom kosti, metastaze tumora neosjetljivih na terapiju zračenjem (na primjer, rak bubrega), kompresija u prethodno ozračenom području, progresija neuroloških poremećaja tijekom zračenja. Izvršite laminektomiju ili prednju dekompresiju. Potonji ima jasne prednosti i uključuje resekciju tijela kralješka zajedno s tumorom i naknadnu fiksaciju kralježnice. Nakon laminektomije u pravilu se provodi lokalno zračenje. Kombinirano liječenje poboljšava stanje u 30-50% bolesnika, oko 40% neuroloških poremećaja perzistira, a 20% nastavlja rasti. Važno je rano započeti liječenje - u prvih 7-14 dana kompresije leđne moždine.

Kemoterapija i hormonalna terapija su indicirane u slučaju kada postoji velika vjerojatnost brzog razvoja njihovog učinka (kod limfoma, tumori zametnih stanica, rak prostate i dojke, multipli mijelom).Unatoč liječenju, 7-16% pacijenata doživi ponavljane epizode metastatske kompresije leđne moždine.

Karcinomatoza moždanih ovojnica

Karcinomatoza moždanih ovojnica nalazi se u približno 5% bolesnika s malignim tumorima. Uzrok mogu biti limfomi, akutna leukemija, rak malih stanica pluća, rak dojke, rak želuca, rak jajnika, melanom. Kliničke manifestacije uključuju cerebralne simptome u obliku difuzne ili lokalne glavobolje (osobito ujutro ili u određenom položaju), mučninu, povraćanje, poremećaj pamćenja, zbunjenost, napadaje; ukočenost i bolnost mišića vrata; oštećenje kranijalnih živaca, uglavnom okulomotornih; uključivanje korijena kralježnice s razvojem boli, parestezije, slabosti u udovima; nerazumni zatvor, zadržavanje urina ili inkontinencija (kašnjenje može biti rani znak karcinomatoze). Otprilike jedna trećina bolesnika s metastatskim lezijama moždanih ovojnica ima i intracerebralne metastaze.Dijagnosticiranje karcinomatoze moždanih ovojnica je teško jer su navedeni simptomi nespecifični. Dijagnoza se obično smatra dokazanom kada se maligne stanice pronađu u cerebrospinalnoj tekućini, ali u nekim slučajevima otkrivaju se samo tijekom ponovljenih citoloških studija ili autopsije. Prije lumbalne punkcije potrebno je napraviti MRI ili CT mozga i leđne moždine s kontrastom, dijagnostička vrijednost ima nakupljanje kontrasta u subarahnoidalnim cisternama baze mozga, moguće je detektirati tumorske čvorove na korijenima cauda equina. Brojne klinike provode studiju cerebrospinalne tekućine za prisutnost tumorskih markera.

Trenutačno liječenje meningealne karcinomatoze uključuje lokalno zračenje lezija (npr. cauda equina) u kombinaciji s čestim intratekalnim primjenom metotreksata, citarabina i njihovih kombinacija. Poboljšanje se opaža kod približno 80% bolesnika s limfomima i leukemijom, 50% s rakom dojke, 30% s rakom pluća i 20% s melanomom. Preživljenje takvih pacijenata povećava se u prosjeku na 4-6 mjeseci u usporedbi s 1-2 mjeseca u onih koji ne reagiraju na tekuću terapiju. Bez liječenja neizbježan je porast neuroloških poremećaja i smrt bolesnika unutar nekoliko tjedana.

Metastatske i kompresijske lezije kranijalnih i perifernih živaca

Oštećenje kranijalnih i perifernih živaca u bolesnika s malignim tumorima obično je povezano s dva razloga:

• kompresija tumora ili njegovih metastaza. Osnovni, temeljni klinički simptom- lokalna (na mjestu kompresije) ili udaljena (u zoni inervacije zahvaćenog živca) bol, obično ispred drugih neuroloških poremećaja tjednima ili mjesecima;
• širenje tumorskog procesa u perineuralnim ili endoneuralnim prostorima. Takva metastatska ili karcinomatozna infiltracija javlja se kod zloćudnih tumora glave i vrata, karcinoma prostate i dojke, melanoma i karakterizirana je istodobnim razvojem boli i neuroloških poremećaja.

Diferencijalna dijagnoza metastatskih lezija kranijalnih i perifernih živaca provodi se prije svega s jatrogenim neuropatijama uzrokovanim zračenjem ili kemoterapijom, te paraneoplastičnim sindromima. obilježja metastatske lezije su sindrom boli, asimetrični, češće jednostrani, neurološki poremećaji. Ne treba zaboraviti ni druge uzroke neuro- i pleksopatija: hernija diska, hematom, apsces itd.

Za kupiranje sindrom boli koristeći razne alate, od antikonvulzivi(karbamazepin, gabapentin) i završavajući s narkotičkim analgeticima (morfij, fentanil). Glavne metode liječenja su zračenje i kemoterapija. Kirurški zahvati se izvode prema indikacijama (npr. uklanjanje tumora vrha pluća).Kranijalni živci mogu biti oštećeni bilo gdje od razine jezgre do korijena ili živčanog debla. Uzrok su pretežno tumori glave i vrata, limfomi, metastaze zloćudnog tumora u mozgu, njegovim ovojnicama i kostima lubanje. Češće od ostalih, abducens i facijalni živci, kao i kaudalna skupina, pate. Da, pareza. facijalni živac javlja se u 5-25% bolesnika s malignim tumorima smještenim u parotidnoj regiji.U većini slučajeva pleksopatija brahijalnog pleksusa ima kompresijski karakter i povezana je s tumorskim metastazama (rak dojke, limfom, sarkom, melanom itd.) u regionalnim ( aksilarnih, supraklavikularnih, subklavijskih i cervikalnih) limfnih čvorova, ključne kosti, rebara I i II, kao i s primarnim ili metastatskim tumorom vrha pluća (Pancostov sindrom). Moguća je i karcinomska infiltracija pleksusa. Glavna klinička manifestacija je jaka bol na području pojas za rame zrači prema laktu, duž unutarnjeg ruba podlaktice, do prstiju IV-V, naknadno se javljaju objektivni senzorni i motorički poremećaji, atrofija mišića šake i Hornerov sindrom (suženje palpebralne fisure, enoftalmus, mioza) na strana lezije. Pretežno strada donji dio pleksusa (SVII-CVIII-TI). Kod dijagnosticiranja pleksopatije preporučljivo je napraviti RTG ili CT prsnog koša i vratne kralježnice, ultrazvuk regionalnih limfnih čvorova.

Lumbosakralni pleksus može biti zahvaćen bilo gdje s lokalnim širenjem tumora u zdjelicu ili abdomen. Dakle, bedreni živac je komprimiran u području bedrenog kanala metastazom u limfnom čvoru, bedreni živac utječe na tumor koji se širi u bedreni usjek, sakralni pleksus pati od metastaza u sakrum ili od mekog tumor tkiva koji se nalazi ispred sakruma. Kliničke manifestacije lumbosakralne pleksopatije također su različite: slabost mišića zdjeličnog pojasa i donjih ekstremiteta, oslabljena osjetljivost i gubitak refleksa u nogama, obično se javljaju u pozadini bolova u donjem dijelu leđa, stražnjici i zglobu kuka, zračeći u nogu. U nekim slučajevima, funkcija femoralnog živca uglavnom pati s razvojem slabosti u ekstenzorima potkoljenice, u drugima - obturatorni živac sa slabošću mišića adductora ili lateralni kožni živac bedra s parestezijama u inerviranom područje. Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je učiniti CT, MRI i ultrazvuk trbušne šupljine, zdjelice i regionalnih limfnih čvorova, po potrebi i biopsiju.

Liječenje je samo palijativno.
- Prije svega se propisuje deksametazon, zatim se zrači cijela leđna moždina.
- Otprilike 75% metastaza leđne moždine potječe iz tumora pluća, dojke ili limfoma koji su dovoljno osjetljivi na radioterapiju. Stoga se može očekivati ​​klinički učinak liječenja, osobito ako se započne prije razvoja mijelopatije.
- Metode kirurške dekompresije nemaju veliku ulogu jer se tumor nalazi unutar supstance leđne moždine i ne može se ekscidirati.

Metastaze u periferni živčani sustav (PNS)

Klinički znakovi
1. Bol, utrnulost, parestezija ili slabost mišića.
2. Provesti diferencijalnu dijagnozu s pleksopatijom zračenja.
3. Bol, parestezije i slabost mišića češći su kod metastaza PNS-a nego kod radijacijske pleksopatije.
4. Kada tumor metastazira na brahijalnog pleksusaČesto se opaža Hornerov sindrom.

Liječenje metastaza u perifernom živčanom sustavu
1. Obavezno propisati jake analgetike.
2. Učinkovitost nenarkotičkih analgetika obično je niska, pa je već u ranim stadijima često potrebno pribjeći opojnim lijekovima u odgovarajućim dozama.
3. Ako su narkotički analgetici neučinkoviti, pribjegnite drugim metodama anestezije ili neurokirurške intervencije.
4. Terapija zračenjem ili kemoterapija smatraju se prihvatljivim tretmanima.

Neurološke komplikacije kemoterapije

Većina citotoksičnih lijekova ima toksični učinak na živčani sustav.
Pravovremeno otkrivanje jatrogene toksičnosti potrebno je iz sljedećih razloga:
1. Komplikacije liječenje može klinički nalikovati manifestacijama metastaza, paraneoplastičnih sindroma ili primarne neurološke bolesti.
2. može znatno pogoršati stanje bolesnika, dovesti do teškog invaliditeta pa i smrti.
3. Neurotoksični učinak liječenja može biti posljedica metaboličkih poremećaja pri izlaganju lijekovima ili zatajenja organa zbog osnovnog tumorskog procesa.
4. Identifikacija jatrogena intoksikacija zahtijeva prekid liječenja ili smanjenje doze lijeka ako bolesnik uzima više lijekova istodobno.

Uobičajene komplikacije kemoterapije

Periferna neuropatija
- Periferna neuropatija primijećena u gotovo svih bolesnika liječenih vinkristinom, vinblastinom, cisplatinom ili paklitakselom (Taxol).
- Periferna neuropatija u liječenju vinkristinom zahtijeva ograničavanje njegove doze, jer je to posljedica njegovog kumulativnog djelovanja.

(1) Opaža se izumiranje distalnih miopatskih refleksa. Ponekad se razviju simptomi viseće šake i udaranja stopala.
(2) Česte tegobe su parestezije u šakama ili stopalima s minimalnim objektivnim nedostacima.
(3) Može postojati zahvaćenost kranijalnih živaca u obliku rekurentne disfunkcije laringealnog živca, bilateralne zahvaćenosti facijalnog živca i diplopije i/ili ptoze zbog zahvaćenosti okulomotornog živca.
(4) Ponekad se nekoliko sati nakon uzimanja vinkristina pojavi bol u čeljusti ili bedrima.
(5) Potpuna ili djelomična regresija simptoma uzrokovanih vinkristinom primjećuje se nekoliko mjeseci nakon prestanka uzimanja lijeka.

Uzimanje vinkristina može biti komplicirana autonomnom neuropatijom, čiji su simptomi ortostatska hipotenzija i zatvor.
Ovisno o dozi prolazne mialgije se opažaju nekoliko dana nakon početka liječenja paklitakselom.

Komplikacije iz CNS-a
Lijek koji se najčešće povezuje s komplikacijama SŽS-a je metotreksat.
- Toksični učinak metotreksata na središnji živčani sustav određen je načinom primjene lijeka, njegovom dozom i istovremenom primjenom drugih neurotoksičnih sredstava, poput zračenja. U potonjem slučaju često se opažaju aditivni ili sinergistički toksični učinci.
- Metotreksat, primijenjen intratekalno, može nekoliko sati nakon primjene izazvati aseptični meningitis koji traje najviše tjedan dana i prolazi bez posljedica. Može se razviti prolazna ili trajna mijelopatija.
Leukoencefalopatija je udaljena komplikacija intratekalnog ili intravenska primjena metotreksat u visokim dozama. Komplikacija se opaža u približno 45% bolesnika koji primaju metotreksat istodobno sa zračenjem lubanje ili drugim lijekovima koji imaju neurotoksični učinak.
- Uvođenje visokih doza metotreksata može dovesti do razvoja akutnog, samoograničavajućeg neurološkog sindroma, koji je karakteriziran encefalopatijom (napadaji, delirij, smetenost), a ponekad i sindromom sličnim moždanom udaru.

Toksičan učinak na mali mozak

Purkinjeove stanice su vrlo osjetljive na kemoterapiju.
- U 8-50% bolesnika koji primaju više od 48 g / m2 Ara-C (citozin-arabinozida) razvija se cerebelarna disfunkcija.

24-48 sati nakon početka liječenja javlja se nistagmus i blaga ataksija.
Zatim izražena encefalopatija i ataksija.
Nakon tjedan dana može se primijetiti poboljšanje, a potpuna regresija simptoma može nastupiti u naredna 2 tjedna.
Patogeneza ovog sindroma temelji se na nedostatku citidin deaminaze, koja inaktivira ara-C u CNS-u.
5-fluorouracil uzrokuje akutnu cerebelarnu disfunkciju u 7% bolesnika nakon nekoliko dana ili mjeseci od početka liječenja. Simptomi se povlače nakon prestanka liječenja. Cerebelarna disfunkcija najvjerojatnije će se pojaviti s tjednim bolusnim dozama većim od 15 mg/kg 5-fluorouracila.

5. Neki su korisni jednostavan medicinski tretman:
- Terapija vježbanjem, fizioterapija i radna terapija omogućuju određivanje stupnja disfunkcije i invaliditeta, kao i provođenje odgovarajuće korekcije.
- Ortoza za gležanj za udareno stopalo može pomoći pacijentu da održi sposobnost sigurnog hoda.
- U slučaju izraženog kognitivnog poremećaja zbog leukoencefalopatije propisana je konzultacija s neuropsihologom.

Prema najkonzervativnijim procjenama, 8-10% bolesnika s malignim tumorima razvije simptomatske tumore mozga (BM). Među malignim tumorima najveći metastatski potencijal imaju melanom i karcinom pluća malih stanica, kod kojih se metastaze u mozgu razvijaju do druge godine promatranja u 80% bolesnika s diseminiranim procesom. U isto vrijeme, metastaze melanoma imaju lošiju prognozu za kontrolu tumora i preživljavanje. Prema podacima obdukcije, utvrđeno je da je u 25 - 40% oboljelih od raka postoje BM koji nisu dijagnosticirani tijekom života. 60% svih metastatskih tumora dijagnosticira se u bolesnika u dobi od 50-70 godina, što se podudara s vršnom incidencijom malignih neoplazmi.

Velika većina BM je posljedica hematogenog širenja. tumorske stanice iz primarnog fokusa (oko 20% minutnog volumena srca ulazi u krvne žile mozga, što objašnjava činjenicu da tumori pluća najčešće metastaziraju u mozak). BM se manifestira ili u obliku usamljenog fokusa ili ima višestruki karakter. Metastaze mogu biti lokalizirane u različitim anatomskim intrakranijalnim tvorbama: u parenhimu, u dura ili pia mater, u subarahnoidnom prostoru i ventrikulima mozga (u mozgu su metastaze uglavnom lokalizirane na granici između sive i bijele tvari, tj. kao i na spoju bazena srednjeg cerebralnog i stražnjeg cerebralne arterije). Supratentorijalne metastaze čine 80 - 85%, u malom mozgu - 10 - 15%, u moždanom deblu - 3 - 5%, u moždanim ovojnicama - 1 - 2% (ova raspodjela vjerojatno ovisi o opskrbi mozga krvlju: cerebralni krvotok pere uglavnom hemisfere, zatim - mali mozak i moždano deblo). Vrlo rijetko se nalaze metastaze u vaskularnom pleksusu, pinealnoj žlijezdi, hipofizi, vidnom živcu. Poseban je problem karcinomatoza moždanih ovojnica, kada se metastaze razvijaju u moždanim ovojnicama, otkrivaju se tijekom rutinske ili protočne pretrage cerebrospinalne tekućine i metastaziraju unutar središnjeg živčanog sustava.

pročitajte i članak: Metastatske lezije moždanih ovojnica(na web mjesto)

BM su najčešći u bolesnika s plućima, dojkama, sigmoidni kolon, bubreg, prostata, limfom, melanom. U većine bolesnika s BM neurološki simptomi postupno napreduju. Samo u 5-10% bolesnika neurološki simptomi se javljaju akutno ("udarni" početak). To je zbog krvarenja u tumor ili moždani udar zbog embolije ili kompresijske okluzije krvne žile, što je posebno tipično za metastaze melanoma, korionskog karcinoma i raka bubrega.

pročitajte i članak "Metastaze raka pluća u mozgu - uloga neurokirurške faze liječenja" Aleshin V.A., Karakhan V.B., Bekyashev A.Kh., Belov D.M.; Savezna državna proračunska ustanova Ruski centar za istraživanje raka im. N.N. Blokhin" Ministarstva zdravstva Rusije (časopis "Tumori glave i vrata" br. 2, 2016.) [čitaj]

Glavobolja vodeći je simptom u polovice bolesnika i najkarakterističniji je za multipli BM i BM stražnje lubanjske jame. Edem diska optički živac u kombinaciji s glavoboljom u 1/4 slučajeva. 40% bolesnika već na početku bolesti ima blage žarišne neurološke simptome, koji kasnije progresiraju. Parcijalni i generalizirani napadaji relativno rijetko (oko 10% slučajeva) su prvi simptom BM. Mentalni poremećaji i kognitivna oštećenja javljaju se u 75% bolesnika, osobito u bolesnika s višestrukim BM-om i/ili povišenim intrakranijalni tlak. Među komplikacijama koje se razvijaju u prisutnosti BM, postoji isti sindrom neadekvatne sekrecije. antidiuretskog hormona. S asimptomatskim tijekom bolesti nastaju poteškoće u dijagnozi i liječenju BM.

Bilješka! Najčešće (do 80%) BM se otkrivaju nakon otkrivanja primarnog žarišta (metakrona dijagnoza) ili istovremeno s otkrivanjem primarnog tumora (sinkrona dijagnoza). U 15% slučajeva BM se otkriva prije otkrivanja primarnog žarišta, au 5% bolesnika BM ostaje jedini znak bolesti uz nedijagnosticirano primarno žarište.

Dijagnoza se potvrđuje magnetskom rezonancijom (MRI), a standard za vizualizaciju moždanih metastaza je studija samo s kontrastnim pojačanjem preparatima gadolinija. Izvođenje kompjutorizirana tomografija(CT) je neophodan ili u slučaju oštećenja koštanih struktura (uključujući naknadno 3D planiranje stereolitografskih modela s velikim žarištima), ili u slučajevima kada MRI nije moguć (u ovom slučaju, CT s kontrastom koristi se za traženje intrakranijskog metastaze). CT perfuzija u bolesnika s rakom koristi se u diferencijalnoj dijagnozi s ishemijskim promjenama na mozgu, limfomima, meningeomima, hemangioblastomima i nekim drugim procesima koji imaju specifična hemodinamska svojstva koja se mogu razlikovati CT perfuzijom.

BM se obično razvijaju kao dobro definirani zaobljeni čvorovi. Aktivirane mikroglijalne stanice - tkivni makrofagi, tvore jasnu granicu u obliku osovine između tumora i moždane supstance. BM je često okružen zonom edema kao rezultat poremećaja krvno-moždane barijere u tumoru (BMB). Proteini prodiru iz tumorskog tkiva u okolnu tvar mozga i povećavaju sadržaj vode u njemu. Edeme potiče povećana vaskularna propusnost kao posljedica djelovanja VEGF (vascular endothelial growth factor - faktor rasta vaskularnog endotela)

Bilješka! Periferna lokacija u mozgu, sferni oblik, anularno pojačanje signala s izraženim peritumoralnim edemom ili zaobljena kontrastna struktura sa središnjom nekrozom na MRI i višestruke lezije upućuju na BM. Međutim, ove značajke nisu patognomonične čak ni u bolesnika s poviješću zloćudne bolesti.

Neuroimaging BM RADIOPEDIJA.org

pročitajte i članak "Radijacijska dijagnoza neurometastaza mozga" E.M. Zakharova, E.V. Tsapurina, Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Nižnji Novgorod Državna medicinska akademija" (časopis "Medicinski almanah" br. 1 (14), ožujak 2011.) [pročitaj]

Diferencijalna dijagnoza provodi se kod primarnih tumora mozga (osobito malignih glioma i limfoma) i ne-neoplastičnih stanja: apscesa, infekcija, krvarenja, demijelinizacije (dijagnoza se može razjasniti tek nakon histološke analize odstranjenih tkiva). osnova diferencijalna dijagnoza je anamneza (npr. jedna volumetrijska tvorba u mozgu kod bolesnika s onkološkom anamnezom u 95% slučajeva je metastaza, a samo u 5% slučajeva primarna neoplazma) i MRI slika.

Proučavanje cerebrospinalne tekućine provodi se u slučaju otkrivanja znakova karcinomatoze meninga (s neuroimagingom i klinički). Karcinomatozni meningitis u bolesnika s rakom dojke i BM je češći nego u bolesnika s primarnim tumorima druge lokalizacije.

Ako se primarno žarište ne otkrije, radi se CT prsnog koša, abdomena, male zdjelice (ili MR difuzije cijelog tijela ili cijelog tijela); kolonoskopija, gastroskopija; test krvi za tumorski markeri.

Cilj liječenja BM je spriječiti smrt bolesnika od intrakranijalne progresije bolesti, smanjiti neurološke simptome ili spriječiti njihovu pojavu uz što dulje održavanje kvalitete života bolesnika. Algoritmi liječenja bolesnika s BM:

Preporuča se pridržavati se sljedeće učestalosti i metoda promatranja nakon liječenja BM-a: u prve 1-2 godine preporučuje se fizički pregled i prikupljanje pritužbi svaka 3 mjeseca, u razdoblju od 3-5 godina - 1 put u 6 mjeseci. U bolesnika s visokim rizikom od recidiva, interval između pregleda može se skratiti. Opseg pregleda: anamneza i fizikalni pregled, MRI mozga s intravenskim kontrastom svaka 3 mjeseca. Ispitivanje prisutnosti ekstrakranijskih metastaza provodi se u skladu s primarnim žarištem - izvorom BM.

BILJEŠKA

Klinički i dijagnostički podaci ne omogućuju uvijek pouzdano razlikovanje primarne i sekundarne maligne neoplazme (MN) mozga: metastaze su često predstavljene jednim žarištem (do 50% slučajeva) bez specifične značajke na Radiologija. Međutim, morfološka studija kirurškog materijala, u pravilu, omogućuje određivanje sekundarne prirode tumora, osobito ako je epitelnog podrijetla. Istodobno, diferencijacija primarne lokalizacije karcinoma može izazvati značajne poteškoće. Dakle, često se metastatski tumori mogu razlikovati od primarnog žarišta u histološkom uzorku, zamagljujući granice između različite vrste adenokarcinom, urotelni i rak pločastih stanica a predstavlja invazivni čvrsti rast atipičnih epitelnih stanica bez specifičnih znakova. U takvim slučajevima također je potrebno uzeti u obzir mogućnost da tumor pripada melanomu, mezoteliomu i drugim vrstama raka. Istodobno, u metastazi se ponekad mogu naći žarišta keratinizacije koja nisu karakteristična za primarni tumor. Najčešća i najprikladnija metoda za određivanje izvora MN je imunohistokemijska (IHC) metoda. Demjaškin G.A. et al. (2018) razvili su algoritam za diferencijalnu dijagnostiku imunofenotipizacije raka mozga s podacima, uklj. za provjeru žarišta primarnog tumora u slučaju verifikacije MN mozga kao "metastaze (mts)" (vidi dijagram algoritma u nastavku).

članak "Imunofenotipske karakteristike metastaza u mozgu" Demyashkin G.A., Shalamova E.A., Nikitin P.V., Bogomolov S.N.; Savezna državna proračunska ustanova "9. medicinski i dijagnostički centar" Ministarstva obrane Ruske Federacije, Moskva; FGAOU VO "Prva moskovska država medicinsko sveučilište ih. IH. Sechenov, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva; FGAU "Nacionalni medicinski istraživački centar za neurokirurgiju nazvan po N.N. akad. N.N. Burdenko", Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, Moskva (časopis "Neurologija, neuropsihijatrija, psihosomatika" br. 4, 2018.) [pročitaj]

Književnost:

članak "Metastaze tumora u mozgu" E. A. Melnikova, Moskovska medicinska akademija. IH. Sechenov (časopis "Neurosurgery" br. 3, 2005.) [čitaj];

članak "Liječenje bolesnika s metastazama u mozgu" A.V. Golanov, S.M. Banov, S.R. Ilyalov, E.R. Vetlova, A.V. Smolin, A.Kh. Bekjašev, M.B. Dolgušin, D.R. Naskhletashvili, A.V. Nazarenko, S.V. Medvedev; 1 FGAU "Istraživački institut za neurokirurgiju nazvan po N.N. akad. N.N. Burdenko”, Centar “Gama nož”, FGKU “Glavna vojna klinička bolnica nazvana po A.I. N.N. Burdenko” Ministarstva obrane Rusije, Savezna državna proračunska ustanova “Ruska onkološka znanstveni centar ih. N.N. Blokhin" Moskva, Rusija (časopis "Neurosurgery Issues" br. 4, 2016.) [čitaj];

kliničke smjernice "Liječenje bolesnika s metastazama u mozgu" Udruga neurokirurga Rusije; 2015. [čitaj], 2016. [čitaj];

projekt" Kliničke smjernice o dijagnozi i liječenju pacijenata s metastatskim tumorima mozga "Udruga onkologa Rusije, Moskva 2014 [čitaj];

članak (pregled literature) "Kirurško liječenje tumorskih metastaza u mozgu" E.V. Gormolysova, S.V. Černov, A.B. Dmitriev, A.V. Kalinovski, D.A. Rzaev; FSBI "Savezni centar za neurokirurgiju", Novosibirsk (časopis "Neurokirurgija" br. 4, 2014.) [čitaj];

članak " Moderni pristupi do liječenje zračenjem metastatske lezije mozga" Golanov A. V., Banov S. M., Ilyalov S. R., Vetlova E. R., Kostyuchenko V. V. (časopis "Maligni tumori", br. 3 (10), 2014) [ pročitaj ];

disertacija “Stereotaktička radiokirurgija metastaza intracerebralnog karcinoma pomoću gama noža” S.R., Istraživački institut za neurokirurgiju Ruske akademije medicinskih znanosti nazvan po akad. N.N. Burdenko, Moskva, 2008 [čitaj]

© Laesus De Liro

- sekundarna žarišta koja proizlaze iz lokalnog agresivnog rasta, hematogenih i limfogenih metastaza malignih neoplazmi drugih lokalizacija. 30% pacijenata je asimptomatsko. U drugim slučajevima, tumori mozga manifestiraju se glavoboljama, vrtoglavicom, mučninom, povraćanjem, žarišnim simptomima, mentalnim i emocionalnim poremećajima. Kod oštećenja leđne moždine dolazi do bolova, poremećaja osjeta i motorike. Dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir povijest, simptome, CT, MRI i druge studije. Liječenje je radioterapija, rijetko promptno uklanjanje ili kemoterapije.

Opće informacije

Metastatski tumori mozga - skupina malignih neoplazmi raznog porijekla koji su nastali u leđnoj moždini ili mozgu kao rezultat širenja stanica primarnog tumora. Metastaze u mozgu otkrivaju se kod svakog petog bolesnika s rakom. Prema različitim podacima, metastatske lezije leđne moždine opažene su u 30-70% pacijenata. Prema istraživačima, sekundarne lezije središnjeg živčanog sustava javljaju se oko 10 puta češće od primarnih.

Vrhunac incidencije javlja se u dobi od 50-70 godina, muškarci i žene pate jednako često. Ponekad simptomi metastatskog tumora mozga postaju prvi signal pojave druge neoplazme. Primjerice, 10% bolesnika s rakom pluća prvi put traži pomoć zbog pojave neuroloških poremećaja. Prognoza je obično loša, sekundarno oštećenje mozga jedan je od vodećih uzroka smrti kod malignih tumora. Liječenje provode stručnjaci iz područja onkologije i neurologije.

Razlozi

Metastaze u CNS-u mogu se pojaviti kod malignih neoplazmi bilo koje lokalizacije. Od 30 do 60% ukupnog broja metastatskih tumora mozga pojavljuje se s rakom pluća, od 20 do 30% - s neoplazmama dojke. Treće mjesto u smislu prevalencije zauzimaju metastaze u melanomima (10%), četvrto - u raku debelog crijeva (5%). Rjeđe se metastatski tumori mozga javljaju kod limfoma, sarkoma i neoplazmi štitnjače.

Ponekad je uzrok sekundarnih procesa u mozgu infiltrativni rast neoplazmi nazofaringealne regije. Sekundarno oštećenje leđne moždine kao rezultat agresivnog rasta primarnog fokusa može se otkriti s neoplazmama kralješaka, trbušnom obliku Burkittovog limfoma i drugim volumetrijskim procesima lokaliziranim u blizini spinalnog kanala. Među rijetkima onkološke bolesti, ponekad kompliciran metastatskim tumorima mozga - teratomom testisa i koriokarcinomom. Iz nepoznatih razloga zloćudni tumori jajnika, grlića maternice i Mjehur.

Prognoza

Prognoza za metastatske tumore mozga obično je loša. Prosječni životni vijek od trenutka otkrivanja sekundarnog fokusa je 6-8 tjedana. Kod solitarnih metastaza i solitarnih metastaza u kombinaciji s primarnim neoplazmama koje dobro reagiraju na terapiju, pravodobno liječenje može produžiti prosječni životni vijek bolesnika s metastatskim tumorom mozga do 10 mjeseci od postavljanja dijagnoze.