Sindrom kolestaze karakterizira povećanje sadržaja svih komponenti žuči u krvi.

Sadržaj bilirubina u krvi progresivno raste obično tijekom prva 3 tjedna kolestaze, uglavnom zbog konjugirane frakcije. Sa smanjenjem težine kolestaze, razina bilirubina u krvi počinje se smanjivati ​​prilično sporo zbog činjenice da se tijekom postojanja kolestaze u krvi stvara bilialbumin (bilirubin povezan s albuminom).

Iznimno je karakteristično povećanje sadržaja alkalne fosfataze u krvi. Međutim, pri procjeni njegove razine u krvnom serumu, treba uzeti u obzir da se može povećati ne samo u patologiji hepatobilijarnog sustava. Alkalna fosfataza ulazi u krvotok iz četiri izvora: jetre, koštanog tkiva, crijeva i placente.

Povećanje razine alkalne fosfataze u krvi moguće je u sljedećim fiziološkim uvjetima:

• trudnoća (2-3 tromjesečje), uglavnom zbog ulaska enzima u krv iz placente;
• transfuzija placentnog albumina;
• adolescencija - zbog brzog rasta kostiju u duljinu

Razina alkalne fosfataze u krvi također se povećava s oštećenjem koštanog tkiva povezanog s:

• Pagetova bolest;
• rahitis;
• bubrežna tubularna osteomalacija;
• kronično zatajenje bubrega;
• hiperparatireoza;
• osteosarkom;
• metastaze maligni tumori u kostima;
• mijelom;
• prijelomi kostiju;
• aseptična nekroza kosti.

Povećanje aktivnosti alkalne fosfataze u krvnom serumu također se opaža u akromegaliji (koštana alkalna fosfataza), adenomu gušterače, zatajenju srca (s oštećenom funkcijom jetre), s ishemijskim i ulceroznim kolitisom (intestinalna alkalna fosfataza), s limfomima i leukemijom. (zbog oštećenja jetre i kostiju).

Važno je znati da je povećanje aktivnosti alkalne fosfataze u krvi vrlo osjetljiv test ne samo za kolestazu, već i za granulomatozne bolesti jetre: sarkoidoza, tuberkuloza, kao i apscesi i tumori jetre.

5-nukleotidaza nalaze se uglavnom u žučnim kapilarama, membranama organela hepatocita i membranama sinusoida. U usporedbi s alkalnom fosfatazom, 5-nukleotidaza je specifičniji enzim, jer se njegova razina ne mijenja tijekom bolesti kostiju i normalne trudnoće.

Leucin aminopeptidaza je proteolitički enzim koji hidrolizira aminokiseline, prisutan je u mnogim tkivima, ali najveći broj nalazi se u jetri, u žučnom epitelu. Leucin aminopeptidaza se smatra karakterističnim markerom sindroma kolestaze; njezina razina u krvi ne raste s bolestima kostiju, ali progresivno raste s povećanjem gestacijske dobi.

y-glutamil transpeptidaza(GGTP) je vrlo osjetljiv enzim koji odražava kolestazu. Treba imati na umu da se ovaj enzim nalazi u jetri, bubrezima i gušterači. Njegova aktivnost također se povećava kod alkoholnog oštećenja jetre, raka jetre. Aktivnost GGTP ne raste tijekom normalne trudnoće.

Povećanje razine lipida u krvi -značajka kolestaza. U krvi se povećava sadržaj kolesterola, triglicerida (uglavnom zbog frakcije lipoproteina niske gustoće), fosfolipida. Treba imati na umu da uz izuzetno težak poraz jetrena sinteza kolesterola u jetri je poremećena i stoga hiperkolesterolemija možda neće biti.

Instrumentalna dijagnoza kolestaze

• Ultrazvuk jetre i bilijarnog trakta: primarna metoda istraživanja za sindrom kolestaze, otkriva karakterističan znak blokade bilijarnog trakta - širenje žučnih kanala iznad mjesta prepreke odljevu žuči (kamen ili suženje). U prisutnosti kamena ili tumora u području zajedničkog žučnog kanala, njegova širina iznad opstrukcije je veća od 6 mm.
• Endoskopska retrogradna kolangiografija (ERCH): koristi se nakon otkrivanja proširenih kanala ultrazvukom. Faze ERCG-a uključuju fibroduodenoskopiju, kanilaciju velike duodenalne papile, uvođenje kontrastnog sredstva (verografin) u žučne i gušteračne kanale, a zatim radiografiju. ERCG omogućuje dijagnosticiranje tumora i kamenaca ekstra- i intrahepatičnog bilijarnog trakta, primarnog sklerozirajućeg kolangitisa, koji je karakteriziran strikturama intra- i ekstrahepatičnih kanala, izmjenjujući se s područjima normalnih ili donekle proširenih kanala.
• Perkutana transhepatična kolangiografija izvodi se kada je retrogradno punjenje bilijarnog trakta nemoguće. Ovom metodom žučni vodovi se identificiraju u smjeru fiziološkog protoka žuči te se stoga može vidjeti mjesto opstrukcije bilijarnog trakta.
• Kolescintigrafija s hemidinooctenom kiselinom označenom tehnecijem 99Tc: omogućuje vam lokalizaciju razine lezije - intra- ili ekstrahepatične.
• Biopsija jetre iglom: može se izvesti nakon isključivanja opstruktivne ekstrahepatične kolestaze, kao i isključivanja prisutnosti kamenaca u jetrenim kanalima pomoću ultrazvuka i kolangiografije. Uz pomoć biopsije jetre moguće je dijagnosticirati razne vrste hepatitisa, kolangitisa (osobito primarnog sklerozirajućeg kolangitisa).
• Kolangiografija magnetskom rezonancijom: koristi se posljednjih godina, njena dijagnostička vrijednost je slična radiokontaktnoj kolangiografiji.

Najveće diferencijalno dijagnostičke poteškoće nastaju kod intrahepatične kolestaze. Najvažniji praktična vrijednost u ovoj skupini imaju akutni i kronični hepatitis koji se javlja kolestatskim sindromom, primarnu bilijarnu cirozu jetre, primarni sklerozirajući kolangitis, kolestazu izazvanu lijekovima (dijagnosticira se na temelju odnosa između razvoja kolestaze i lijekova, poboljšanje nakon prestanka uzimanja ovih lijekova ).

Konjugirani razlomci Bil.

Izravne frakcije Bil (2,2-5,1 µmol/l) normalno ne prelaze 25% ukupnog Bil (8,5-20,5 µmol/l). Kod kolestaze dolazi do porasta ukupne Bile zbog izravne. Kvalitativna reakcija postaje izravna, brza. Zbog povećanja količine izravnog Bil u krvi, on se izlučuje urinom i daje urin. tamnosmeđe boje. Bil u urinu "+". Urobilin se pojavljuje u urinu s kršenjem apsorpcijsko-izlučujuće funkcije jetre i znak je parenhimske žutice.

Konjugirani Bil ima visok afinitet prema elastičnom tkivu, stoga se kod žutice uzrokovane njime prije svega boje oni organi i tkiva koji sadrže najviše elastičnih vlakana (1 - bjeloočnica; 2 - sluznice; 3 - koža). Nekonjugirani Bil ima veliki afinitet za masno tkivo, pa će žutica biti izraženija u onim dijelovima tijela gdje je izražena. potkožnog masnog tkiva(na trbuhu). Žutica postaje vidljiva kada je razina Bil u krvi veća od 34 mmol / l.

2. GGT(vidi gore). Postaje marker intrahepatične kolestaze ako se poveća za više od 3 norme.

3. Alkalna fosfataza. 0,5-1,3 (80-270) Sintetizira se u jetri na 2 mjesta:

• mali dio - na membrani hepatocita;
• glavni dio je epitel žučnih vodova.

Povećanje alkalne fosfataze za više od 3 norme ukazuje na ekstrahepatičnu kolestazu. Uz intrahepatičnu kolestazu, alkalna fosfataza se povećava za ne više od 3 norme. ALP intenzivno sintetizira koštano tkivo (povećava se kod multiplog mijeloma). U djece i adolescenata, zbog rasta, dopušteno je povećanje razine alkalne fosfataze na 1,5-2 norme. ALP u velikim količinama sintetizira placenta. Kod trudnica je uvijek povišen.

4. Xc i β-lipoproteini.

Xc (3,5-5,2) sintetizira se u jetri, ulazi žučni mjehur a normalno bi trebalo otjecati u crijeva. U slučaju kršenja tikvice žuči, Chc se ne oslobađa kroz žučni pol hepatocita, već ulazi velike količine u krv. Protokom krvi širi se po tijelu i taloži u obliku plakova, ksantoma, ksanteslama.

β-lipoproteini (2,5-4). Razina ukupnih lipida raste zbog LDL-a.

5. Žučne kiseline nastaju u jetri iz kolesterola i izlučuju se u žuči u crijeva. Zatim se provodi njihova enterohepatička cirkulacija. Ako se žučne kiseline ne apsorbiraju, razvija se kolelitijaza. Žučne kiseline ulaze u krv u velikim količinama, nakupljaju se u tkivima i iritiraju živčane završetke, uzrokujući intenzivan svrbež. odrediti pojedine komponente primarnih i sekundarnih žučnih kiselina.

NAPOMENA: Izlučivanje Cu iz tijela je poremećeno. Normalno, Cu se eliminira iz tijela kroz crijeva s izmetom. Kod Sd kolestaze, Cu ulazi u krv u velikim količinama, a posebno je toksičan za moždane neurone. Si se taloži u jetri, potkožno tkivo- Sd Wilson-Konovalov.

Imunološki upalni Sd (Sd mezenhimalne upale).

Imunološki upalni Sd uzrokovan je senzibilizacijom imunološki kompetentnog tkiva (Kupfferove stanice) i aktivacijom retikulohistiocitnog sustava. Morfološka značajka je infiltracija limfocita i plazma stanica portalnih trakta.

Laboratorijski markeri imunoupalne Sd.

1. γ-globulin

Povećava se s imunološkom upalom, pa se stoga razina ukupnog proteina povećava u pozadini hipoalbuminemije (smanjenje koeficijenta albumin-globulin).

Uzorci proteinskog sedimenta

Njihova je bit identificirati disproteinemiju. Timol test (0-4 jedinice) naširoko se koristi u laboratorijima - specifičan je za virusna oštećenja jetre. Sublimatski test (1,6-2,2) - smanjuje se kod imunološke upale jetre (Takata-Ara test). Specifično za toksična oštećenja jetre.

Imunoglobulini

Povećanje IgG više je karakteristično za virusno oštećenje jetre.

Povećanje IgA je karakteristično za toksično oštećenje jetre.

Povećanje IgM je karakteristično za autoimune kolestatske bolesti (primarna bilijarna skleroza, itd.)

Pojava nespecifičnog At

• na glatke mišiće
• na DNK;
• na mitohondrije;
• antinuklearni At.

Povećanje antimitohondrijskog At znak je primarne bilijarne ciroze (1/40) - patološki simptom.

Stanična veza imuniteta očituje se u kršenju omjera T- i B-limfocita. Najznačajniji markeri imunološko-upalne Sd su:

• γ-globulini
• imunoglobulini
• uzorci sedimenta (u manjoj mjeri).

Sd hepatocelularna insuficijencija.

Morfološka osnova Sd hepatocelularne insuficijencije je uništenje hepatocita sa smanjenjem količine funkcionalnog jetrenog tkiva. Klinički se očituje pojavama encefalopatije, hemoragijskom Sd, pojavom ili pojačanjem žutice.

Laboratorijski biljezi Sd hepatocelularne insuficijencije.

1. Hiperbilirubinemija zbog nekonjugiranog Bil (ne hvataju ga hepatociti i nije konjugiran). (Ukupna Bil: 65-85, nekonjugirana Bil: 8,5-20,5)

2. Hipoalbuminemija. (35-50)

Na akutne bolesti albumini su nepouzdan pokazatelj hepatocelularne insuficijencije, tk. poluživot im je 7-26 dana. Hipoalbuminemija je znak kronične hepatocelularne insuficijencije.

3. Xs(3,5-5,2). Također se smanjuje kod oslabljene funkcije hepatocita, no to je pokazatelj kroničnog zatajenja jetre zbog dugog poluvijeka.

4. PTI, ili protrombin(95-105%) - određeno u laboratorijima za hemostazu. sintetiziraju hepatociti. Sa smanjenjem broja funkcionalnih stanica, razina ovih markera se smanjuje. Za sintezu protrombina u hepatocitima, Vit. K. S dugotrajnom opstruktivnom žuticom poremećena je apsorpcija masti i vitamina topivih u mastima, što dovodi do smanjenja razine protrombina i PTI.

Za diferencijalna dijagnoza koristi se uzorak Bondar s parenteralnim učitavanjem Vikasol.

S kolestazom, Bondarov test je "+" (razina PTI se povećava nakon primjene Vikasola). "-" Bondarov test potvrđuje hepatocelularnu insuficijenciju.

5.Ostali faktori zgrušavanja(smanjenje razine fibrinogena, prokonvertina, proaccelerina).

Sd premosnica.

Shunting Sd markeri označavaju one tvari koje se normalno stvaraju u crijevima i kroz portalnu venu ulaze u hepatocite, gdje su potpuno zarobljene i neutralizirane. Kod bolesti jetre ulaze u perifernu krv na dva načina:

1. prisutnost venskih kolaterala (portalna hipertenzija) - ove tvari iz crijeva kroz porto-kavalne anastomoze ulaze odmah u BCC, zaobilazeći jetru. Ovo je tzv. shunt (lažno) zatajenje jetre.
2. smanjenje broja funkcionalnih hepatocita, koji nisu dovoljni za potpuno hvatanje i
   neutraliziraju otrovne proizvode. Ovo je pravo zatajenje jetre.

Shunt Sd markeri.

1. NH 3 i njegovi derivati. U jetri se urea sintetizira iz NH3 koji se uklanja iz tijela. Uz zatajenje jetre, povećava se razina amonijaka u krvi.

Fenoli.

3. Otrovni AK, koji se normalno podvrgavaju trans- i deaminaciji u jetri (fen, tyr, tri).

Indol, skatol.

Svi ovi spojevi su istisnuti iz sinapsi živčanih završetaka medijatori (dopamin i norepinefrin) i na taj način uzrokuju dezorganizaciju središnjeg živčanog sustava. Klinički se to očituje hepatička encefalopatija.

Kod pravog zatajenja jetre, Sd ranžiranja je dio Sd hepatocelularne insuficijencije.

Sd regeneracija ili rast tumora.

Hepatociti se mogu vrlo dobro regenerirati. Alotransplantacija majčine jetre trenutno se temelji na tome. Hepatociti koji se dijele proizvode ά-fetoprotein. Posebno velika količina se proizvodi tumorske stanice s hepatocelularnim adenokarcinomom. To je marker regeneracije i rasta tumora. S regenerativnim procesima u jetri, α-fetoprotein se neznatno povećava, a kod hepatocelularnog adenokarcinoma, razina α-fetoproteina se povećava za desetke i stotine puta.

• Što je sindrom kolestaze
• Simptomi sindroma kolestaze
• Liječenje sindroma kolestaze
• Koje liječnike trebate posjetiti ako imate sindrom kolestaze

Što je sindrom kolestaze

Obično se naziva stagnacija komponenti žuči u tkivu jetre kolestaza.

Razlikovati intrahepatičnu i ekstrahepatičnu kolestazu. Kod intrahepatične kolestaze razlikuju se intracelularni, intratubularni i mješoviti oblici:

• funkcionalna kolestaza znači smanjenje tubularnog protoka žuči, jetreno izlučivanje vode i organskih aniona (bilirubin, žučne kiseline).
• Morfološka kolestaza predstavlja nakupljanje žučnih komponenti u hepatocitima, žučnim kanalima.
• Klinička kolestaza znači kašnjenje u krvi komponenti koje se normalno izlučuju u žuč Klinički znakovi kolestaze su češće pruritus, žutica, povećana aktivnost alkalne fosfataze, glutamil transpeptidaze, serumskog bilirubina i žučnih kiselina.

• Mehanizmi stvaranja i izlučivanja žuči

Ekstrahepatična kolestaza razvija se s ekstrahepatičkom opstrukcijom žučnih vodova.

Intrahepatična kolestaza javlja se u odsutnosti opstrukcije glavnih žučnih vodova. Može se razviti na razini hepatocita ili intrahepatičnih žučnih vodova. Sukladno tome, kolestaza je izolirana zbog oštećenja hepatocita, kanala, duktula ili mješovita. Osim toga, postoji akutna i kronična kolestaza, kao i ikterični i anikterični oblici.

Postoji nekoliko oblika kolestaze: djelomična je karakterizirana smanjenjem volumena izlučene žuči; disocijativni je povezan s kašnjenjem samo pojedinih komponenti žuči (on rani stadiji primarni nedestruktivni kolangitis u krvnom serumu, povećava se sadržaj samo žučnih kiselina i aktivnost alkalne fosfataze, dok razina bilirubina, kolesterola, fosfolipida ostaje normalna); total je povezan s kršenjem protoka žuči u duodenum.

• Glavne točke normalnog stvaranja žuči

Žuč je tekućina izosimetrična plazmi, koja se sastoji od vode, elektrolita, organskih tvari (žučnih kiselina i soli, kolesterola, konjugiranog bilirubina, citokina, eikosanoida i drugih tvari) i teških metala.

Iz jetre se dnevno sintetizira oko 600 ml žuči.Hepatociti su odgovorni za lučenje dvije frakcije žuči ovisne o žučnim kiselinama (oko 225 ml/dan) i neovisne o žučnim kiselinama (oko 225 ml/dan) Stanice žučnih vodova izlučuje 150 ml / dan dana žuči.

Žuč proizvode hepatociti i odvodi kroz složeni sustav žučnih kanala koji se nalaze unutar jetre. Ovaj sustav uključuje žučne kanale, žučne kanale i interlobularne kanale. Žučni kanali nalaze se između hepatocita koji tvore njihove stijenke. Promjer tubula je 12 μm (u trećoj je manji i postupno se povećava prema prvoj zoni acinusa).Susjedni međustanični prostori tubula razdvojeni su spojnim kompleksima susjednih hepatocita. Iz žučnih vodova žuč ulazi u žučne kanale (kolangiole ili intermedijarne Heringove tubule), koji imaju bazalnu membranu. Heringovi tubuli obloženi su epitelom i hepatocitima. Kolangioli čine početak žučnih vodova. Kroz graničnu ploču kolangioli ulaze u portalne traktove, gdje dobivaju strukturu interlobularnih kanala, čiji najmanji ogranci imaju promjer od 15-20 mikrona. Interlobularni kanali obloženi su kuboidnim epitelom koji leži na bazalnoj membrani. Kanali međusobno anastomoziraju, povećavaju se i postaju veliki (septalni ili trabekularni) do 100 µm u promjeru, obloženi visokim prizmatičnim epiteliocitima s bazalno smještenim jezgrama.

Dva glavna jetrena kanala izlaze iz desnog i lijevog režnja u hilumu jetre.

Hepatocit je polarna sekretorna epitelna stanica s bazolateralnom (sinusoidalnom i lateralnom) i apeksnom (kanalikularnom) membranom. Tubularna membrana sadrži transportne proteine ​​za žučne kiseline, bilirubin, katione i anione, mikrovile. Organele su predstavljene Golgijevim aparatom i lizosomima. Uz pomoć vezikula, proteini (IgA) se transportiraju od sinusoidne do tubularne membrane, isporučujući transportne proteine ​​sintetizirane u stanici za kolesterol, fosfolipide i žučne kiseline. Citoplazma hepatocita oko tubula sadrži strukture citoskeleta: mikrotubule, mikrofilamente, intermedijarne filamente.

Stvaranje žuči uključuje unos žučnih kiselina i drugih organskih i anorganskih iona i njihov transport kroz sinusoidnu membranu. Ovaj proces prati osmotska filtracija vode sadržane u hepatocitu i paracelularnom prostoru. Uloga pokretačka snaga izlučivanje vrši Na +, K + ATOa3a sinusoidne membrane, osiguravajući kemijski gradijent i razliku potencijala između hepatocita i okolnog prostora. Kao rezultat koncentracijskog gradijenta natrija (visoko izvana, nisko iznutra) i kalija (nisko izvana, visoko iznutra), sadržaj stanice ima negativni naboj u usporedbi s izvanstaničnim prostorom, što olakšava uzimanje pozitivno nabijenih i izlučivanje negativno nabijenih iona. Organski anionski transportni protein neovisan je o natriju, prenosi molekule niza spojeva, uključujući žučne kiseline, bromsulfalein i vjerojatno bilirubin. Na površini sinusne membrane također se hvataju sulfati, neesterificirane masne kiseline i organski kationi. Prijenos žučnih kiselina u hepatocitu odvija se uz pomoć citosolnih proteina, među kojima glavnu ulogu ima zahidroksisteroid dehidrogenaza. Od manjeg značaja su proteini koji vežu masne kiseline, glutation-8transferaza. Endoplazmatski retikulum i Golgijev aparat sudjeluju u transportu žučnih kiselina. Transport proteina tekuće faze i liganada (IgA, lipoproteini niske gustoće) provodi se vezikularnim transportom. Vrijeme prijenosa s bazolateralne na tubularnu membranu je oko 10 minuta.

Tubularna membrana je specijalizirano područje plazma membrane hepatocita koje sadrži transportne proteine ​​odgovorne za transport molekula u žuč protiv koncentracijskog gradijenta. Enzimi su lokalizirani u tubularnoj membrani: alkalna fosfataza, glutamil transpentidaza. Transport žučnih kiselina odvija se tubularnim transportom proteina žučne kiseline. Protok žuči, neovisno o žučnim kiselinama, očito je određen transportom glugationa, kao i tubularnom sekrecijom bikarbonata, vjerojatno uz sudjelovanje proteina. Voda i anorganski ioni (osobito Na4) izlučuju se u žučne kapilare duž osmotskog gradijenta difuzijom kroz negativno nabijene polupropusne uske spojeve. Izlučivanje žuči regulirano je mnogim hormonima i sekundarnim glasnicima, uključujući cAMP i protein kinazu. Epitelne stanice distalnih kanala proizvode obogaćenu tajnu koja modificira sastav tubularne žuči, što se naziva duktularni protok žuči. Tlak u žučnim kanalima pri kojem dolazi do izlučivanja žuči je 15-25 cm vod. Umjetnost. Povećanje pritiska do 35 cm vode. Umjetnost. dovodi do supresije izlučivanja žuči, razvoja žutice.

Što uzrokuje sindrom kolestaze?

Etiologija intrahepatična kolestaza je dosta raznolika.

U nastanku kolestaze važnu ulogu imaju žučne kiseline koje imaju izražena površinski aktivna svojstva.Žučne kiseline oštećuju jetrene stanice i pojačavaju kolestazu. Njihova toksičnost ovisi o stupnju lipofilnosti (a time i hidrofobnosti). U hepatotoksične žučne kiseline ubrajamo henodeoksikolnu (primarna žučna kiselina), te litokolnu i deoksikolnu kiselinu (sekundarne kiseline nastale u crijevima iz primarnih pod djelovanjem bakterija). Pod utjecajem žučnih kiselina uočava se oštećenje mitohondrijskih membrana, što dovodi do smanjenja sinteze ATP-a, povećanja intracelularne koncentracije Ca2+, stimulacije hidrolaza ovisnih o kalciju koje oštećuju kanale citoskeleta hepatocita, što može biti čimbenik u razvoj autoimunih reakcija protiv hepatocita i žučnih vodova.

Sindrom kolestaze javlja se u različitim stanjima koja se mogu kombinirati u 2 velike skupine:

Kršenje stvaranja žuči:

• Virusne lezije jetre.
• Alkoholno oštećenje jetre.
• Ozljeda jetre izazvana lijekovima.
• Toksično oštećenje jetre.
• Benigna rekurentna kolestaza.
• Kršenje mikroekologije crijeva.
• kolestaza trudnoće.
• Endotoksemija.
• Ciroza jetre.
• bakterijske infekcije.

Kršenje protoka žuči:

• Primarna bilijarna ciroza.
• Primarni sklerozirajući kolangitis.
• Caroli bolest.
• Sarkoidoza.
• Tuberkuloza.
• Limfogranulomatoza.
• Bilijarna atrezija.
• Idiopatska duktopenija. reakcija odbacivanja transplantata. Bolest transplantata protiv domaćina.

Hepatocelularna i kanalikularna kolestaza mogu biti uzrokovane virusnim, alkoholnim, lijekovima, toksičnim oštećenjem jetre, kongestivnim zatajenjem srca, endogenim poremećajima (kolestaza u trudnoći). Ekstralobularna (duktalna) kolestaza karakteristična je za bolesti poput ciroze.

Kod hepatocelularne i kanalikularne kolestaze pretežno su zahvaćeni transportni sustavi membrana, a kod ekstralobularne kolestaze epitel žučnih vodova. Intrahepatična kolestaza karakterizira ulazak u krv, a time i u tkiva različitih komponenti žuči, uglavnom žučnih kiselina, te njihov nedostatak ili odsutnost u lumenu. duodenum i drugim dijelovima crijeva.

Simptomi sindroma kolestaze

Kliničke manifestacije. Kod kolestaze, prekomjerna koncentracija komponenti žuči u jetri i tkivima tijela uzrokuje jetrene i sistemske patoloških procesa, uzrokujući odgovarajuće kliničke i laboratorijske manifestacije bolesti.

U srcu formacije klinički simptomi postoje 3 faktora:

• prekomjerni protok žuči u krv i tkiva;
• smanjenje količine ili odsutnost žuči u crijevima;
• utjecaj komponenti žuči i njegovih toksičnih metabolita na jetrene stanice i tubule.

Ozbiljnost kliničkih simptoma intrahepatične kolestaze ovisi o osnovnoj bolesti, poremećenoj funkciji izlučivanja hepatocita i hepatocelularnoj insuficijenciji. Vodeći kliničke manifestacije kolestaza (akutna i kronična) su svrbež, poremećena probava i apsorpcija. Kod kronične kolestaze uočava se oštećenje kostiju (hepatična osteodistrofija), naslage kolesterola (ksantomi i ksantelazme), pigmentacija kože zbog nakupljanja melanina.

Za razliku od hepatocelularnog oštećenja, simptomi poput slabosti i umora nisu tipični za kolestazu. Jetra je povećana s glatkim rubom, zbijena, bezbolna. Splenomegalija u odsutnosti bilijarne ciroze portalna hipertenzija javlja se rijetko. Promjena boje izmeta Vjeruje se da svrbež kod kolestaze uzrokuju spojevi koji se sintetiziraju u jetri i normalno se izlučuju u žuč. Postoji mišljenje o važnoj ulozi opioidnih peptida u razvoju pruritusa.

Steatoreja je uzrokovana nedovoljnim sadržajem žučnih soli u lumenu crijeva, potrebnih za apsorpciju masti i vitamina A, D, E, K topivih u mastima, a odgovara težini žutice. Istodobno, nema odgovarajućeg micelarnog otapanja lipida. Stolica postaje tekuća, blago obojena, voluminozna, smrdljiva. Po boji stolice može se procijeniti dinamika opstrukcije bilijarnog trakta (potpuna, povremena, rješavajuća). Kod kratkotrajne kolestaze dolazi do nedostatka vitamina K, što dovodi do produljenja protrombinskog vremena.Dugotrajna kolestaza pridonosi smanjenju razine vitamina A, što se očituje poremećenom prilagodbom oka na tamu - "noćno sljepilo". Bolesnici razvijaju manjak vitamina D i E. Nedostatak vitamina D jedna je od karika jetrene osteodistrofije (osteoporoza, osteomalacija) i manifestira se teškim sindrom boli u prsima ili lumbalni kralježnice, spontani prijelomi s minimalnom traumom. Promjene u koštanom tkivu pogoršavaju se poremećenom apsorpcijom kalcija (vezivanje kalcija na masti u lumenu crijeva, stvaranje kalcijevih sapuna). U nastanku osteoporoze kod intrahepatične kolestaze, osim nedostatka vitamina D, kalcitonina, paratiroidnog hormona, hormona rasta, spolnih hormona, vanjski čimbenici (nekretanje, pothranjenost, smanjenje mišićna masa), smanjenje proliferacije osteoblasta pod utjecajem bilirubina.

Markeri kronične kolestaze su ksantomi, koji odražavaju zadržavanje lipida u tijelu (često se nalaze oko očiju, na dlanovima, ispod mliječnih žlijezda, na vratu, prsima ili leđima). Nastanku ksantoma prethodi hiperkolesterolemija u trajanju od 3 mjeseca ili više.Ksantomi mogu doživjeti regresiju uz smanjenje razine kolesterola. Raznolikost ksantoma su ksantelazme.

S kolestazom postoji kršenje metabolizma bakra, što doprinosi procesima kolagenogeneze. Na zdrava osoba oko 80% bakra apsorbiranog u crijevima izlučuje se u žuč i eliminira u fecesu

Kod kolestaze, bakar se nakuplja u žuči u koncentracijama bliskim onima uočenim kod Wilsonove bolesti. U nekim slučajevima može se otkriti pigmentirani kornealni prsten Kaiser-Fley. Bakar u tkivu jetre nakuplja se u hepatocitima, kolangiocitima, stanicama mononuklearnog fagocitnog sustava. Lokalizacija naslaga viška sadržaja bakra u stanicama zone III ili I je posljedica etioloških čimbenika. Osim toga, utvrdili smo da je prekomjerno taloženje bakra u Kupfferovim stanicama, za razliku od njegovog nakupljanja u parenhimskim stanicama, prognostički nepovoljan čimbenik u razvoju prekomjerne fibroze u tkivu jetre, drugim organima i tkivima.

Bolesnici s kroničnom kolestazom imaju dehidraciju, promjene u aktivnosti kardio-vaskularnog sustava. se krše vaskularne reakcije kao odgovor na arterijska hipotenzija(vazokonstrikcija), pojačano krvarenje, poremećena regeneracija tkiva, visokog rizika razvoj sepse. Zatajenje jetre pridružuje se kolestazi koja traje više od 35 godina. U terminalnoj fazi razvija se hepatična encefalopatija. Dugotrajna kolestaza može biti komplicirana stvaranjem pigmentiranih kamenaca u bilijarnom sustavu, kompliciranih bakterijskim kolangitisom. S formiranjem bilijarne ciroze nalaze se znakovi portalne hipertenzije i hepatocelularne insuficijencije.

Dijagnoza sindroma kolestaze

NA periferne krvi otkrivaju se ciljne crvene krvne stanice, anemija, neutrofilna leukocitoza. Unutar 3 tjedna povećava se sadržaj konjugiranog bilirubina u krvnom serumu. Biokemijski markeri kolestaze su alkalna fosfataza i glutamil transpeptidaza, leucin aminopeptidaza i 5 nukleotidaza. Kod kronične kolestaze povećava se razina kolesterolskih lipida, fosfolipida, triglicerida, lipoproteina, uglavnom zbog frakcije lipoproteina niske gustoće. Istodobno, koncentracija lipoproteina visoka gustoća smanjena. U serumu je povećan sadržaj henodeoksikolne, litokolne i deoksikolne žučne kiseline. Razina albumina i globulina u akutnoj kolestazi se ne mijenja. Aktivnost AsAT, AlAT blago se povećava. U urinu se nalaze žučni pigmenti, urobilin.

Morfološki, jetra s kolestazom je povećana, zelenkaste boje, zaobljenog ruba. U kasnijim stadijima na njegovoj površini vidljivi su čvorovi. Svjetlosnom mikroskopijom opaža se 6 ili rubinostaza u hepatocitima, sinusoidnim stanicama, tubulima treće zone lobula. Otkrivaju se "gusarska" distrofija hepatocita, pjenaste stanice okružene mononuklearima. Nekroza hepatocita, regeneracija i nodularna hiperplazija na rani stadiji kolestaza je minimalna. U portalnim traktovima (prva zona) dolazi do proliferacije duktula, prisutnost žučnih ugrušaka, hepatociti se pretvaraju u stanice žučnih vodova i formiraju 6 azalnu membranu. Začepljenje žučnih kanala pridonosi razvoju fibroze. Malloryjeva tjelešca mogu nastati kod kolestaze. Mikrovaskulatura jetre i njezini stanični elementi podliježu reaktivnim promjenama. Postoji oticanje stanica obloge sinusoida, njihove degenerativne promjene, prisutnost vakuola koje sadrže komponente žuči ili njihove metabolite. Na elektronskoj mikroskopiji promjene u žučnim kanalima su nespecifične i uključuju dilataciju, edem, zadebljanje i tortuoznost, gubitak mikrovila, vakuolizaciju Golgijevog aparata, hipertrofiju endoplazmatskog retikuluma. U jetri (hepatociti, Kupfferove stanice, epitel žučnih vodova) dolazi do prekomjernog taloženja bakra i metaloproteina, lipofuscina, kolesterola i drugih lipida. Promjene u biopsiji jetre u ranim fazama kolestaze mogu biti odsutne.

NA rani datumi kolestaza, jetra nije mikroskopski promijenjena, u kasnijim fazama povećava se u veličini, ima zelenkastu boju. Mikroskopski znaci kolestaze u jetri - nakupine bilirubina u citoplazmi hepatocita i nakupine žuči (bilijarni trombi) u lumenu proširenih žučnih vodova. Puknuće žučnih vodova dovodi do izlaska žuči u međustanični prostor uz stvaranje „žučnih jezera“. Morfološki znakovi kolestaze obično su izraženiji u središnjim zonama jetrenog lobula. S produljenim poremećajima izlučivanja žuči, ove promjene su vidljive u intermedijarnoj i daljnjoj periportalnoj zoni. Kao što je već navedeno, postoje tri oblika kolestaze: intracelularna, intratubularna i mješovita. U ranim fazama, ovaj ili onaj oblik kolestaze rijetko se izražava. Intracelularna kolestaza opaža se primjenom lijekova (aminozin ) lezija, intratubularna - s subhepatičnom žuticom, mješovita - s virusnim lezijama jetre. Koagulacija žuči u interlobularnim žučnim kanalima nalazi se samo u sekcijskim pripravcima.

Hidropična i acidofilna distrofija u jetri opaža se već 7. dana. U rijetkim slučajevima, citoplazma hepatocita, smještena oko tromboziranih žučnih kanala, slabo percipira boje, izgleda kao mreža, sadrži pigmentne granule - "pernatu" degeneraciju hepatocita. Progresivna distrofija dovodi do nekrotičnih promjena u parenhimu.

Postoje sljedeće vrste nekroze u kolestazi:

• žarišna nekroza hepatocita (smanjena osjetljivost na bojenje, jezgra nestaje, hepatociti se zamjenjuju leukocitima);
• nekrobioza skupine hepatocita u stanju "pinnate" degeneracije završava bilijarnom ili retikularnom (mrežnom) nekrozom;
• centrilobularna zonalna nekroza hepatocita (obično u sekcijskim preparatima).

Promjena parenhima je posljedica toksičnog djelovanja žučnih komponenti, kao i mehaničkog pritiska dilatiranih tromboziranih žučnih vodova. Zastoj žuči i nekrobioza hepatocita praćeni su upalnim reakcijama mezenhimalnih stanica (spajaju se tek 10. dana stagnacije), zatim dolazi do hiperplazije retikulinskih vlakana u lobulu i proliferacije. vezivno tkivo u polju portala - početak formiranja bilijarne ciroze. Stagnacija žuči također prati proliferatsiholangiol. U tkivu jetre smanjen je sadržaj glikogena i RNK, povećana je količina lipida, pozitivno je SIC djelovanje glikoproteina, proteina i njegovih aktivnih skupina, smanjena je aktivnost oksidoreduktaza i povećani AP i AP. Lumen tubula je proširen od 1 do 8 μm, na bilijarnom polu hepatocita nema resica ili su skraćene i poprimaju oblik balona ili mjehurića. Ektoplazma prekanalikularne zone hepatocita je povećana, Golgijev aparat je povećan u veličini, zabilježena je hiperplazija glatke ER. Broj lizosoma je povećan, oni su nasumično smješteni u hepatocitima (ne samo u peribilijarnoj zoni, već i na vaskularnom polu), a također idu u Disseov prostor. Mitohondriji imaju znakove distrofične promjene. Mjesto spajanja stanica u području žučnih vodova izgleda netaknuto. Ultrastruktura promijenjene jetre identična je s intra- i ekstrahepatičnom kolestazom. Postojeće razlike su kvantitativne prirode: kod ekstrahepatične kolestaze one su izraženije.

Žučni trombi se sastoje od zrnatih komponenti (sama žuč) i prstenastih pločastih formacija slobodnog bilirubina i imaju grubozrnatu strukturu lokaliziranu u mezosomima.Bilirubin, u obliku malih zrnaca, nalazi se u ER vezikulama, a ponekad leži slobodno u citoplazmi.

Postoje razlike u prirodi oštećenja intrahepatičnih žučnih kanala s razne bolesti. Za VG je karakteristično formiranje kataralnog i opstruktivnog kolangitisa, za PBC, destruktivnog kolangitisa, za subhepatičnu žuticu, perikolangitisa.

Stagnacija žuči u jetri prirodno je praćena proliferacijom kolangiola (duktularna proliferacija). Proliferirajući žučni kanali ne moraju se razlikovati od normalnih žučnih vodova. Ponekad proliferirajući žučni kanali nemaju jasan lumen, formiraju ih dva reda ovalnih stanica s izduženom jezgrom i bazofilnom citoplazmom. Značajan broj duktusa u portalnom polju ukazuje na njihovu proliferaciju.

Proliferacija žučnih kanala ima adaptivno-kompenzacijsku vrijednost i usmjerena je na ispravljanje izlučivanja žuči. Kada se eliminira uzrok zastoja žuči, duktularna reakcija se smanjuje, a portalna trijada se potpuno obnavlja.

Rezultati kliničkih i biokemijskih studija ne dopuštaju nam uvijek razlikovati intrahepatičnu i ekstrahepatičnu kolestazu. Algoritam dijagnostičkog pregleda je od velike važnosti. U korist ekstrahepatične mehaničke opstrukcije s razvojem bilijarne hipertenzije, boli u trbušne šupljine(primjećeno kod lokalizacije kamenaca u kanalima, tumori), palpabilni žučni mjehur Vrućica i zimica mogu biti simptomi kolangitisa. Gustoća i tuberoznost jetre na palpaciju odražavaju dalekosežne promjene ili tumorska lezija jetra. Dijagnostički algoritam pregleda uključuje, prije svega, ultrazvuk trbušnih organa, koji omogućuje prepoznavanje karakterističnog znaka mehaničke blokade bilijarnog trakta - suprastenoznog proširenja žučnih vodova (promjer zajedničkog žučnog voda je više od 6 mm). Postupak izbora je endoskopska retrogradna kolangiografija (ERCG). Ako retrogradno punjenje žučnih vodova nije moguće, koristi se perkutana transhepatična kolangiografija (PTCG). Ako nema znakova ekstrahepatične opstrukcije žučnih vodova, izvodi se biopsija jetre.Ovaj postupak se može izvesti samo nakon isključivanja opstruktivne ekstrahepatične kolestaze (kako bi se izbjegao razvoj žučnog peritonitisa). Kolescintigrafija s iminodioctenom kiselinom obilježenom tehnecijem također pomaže identificirati razinu oštećenja (intrahepatična ili ekstrahepatična). Primjena magnetske rezonantne kolangiografije obećava.

Liječenje sindroma kolestaze

Značajka prehrane za kolestazu je ograničenje količine neutralnih masti na 40 g / dan, uključivanje u prehrambenu prehranu biljnih masti, margarina koji sadrže trigliceride s prosječnom duljinom lanca (njihova se apsorpcija odvija bez sudjelovanja žučnih kiselina ).

Etiotropno liječenje je indicirano kod uspostavljanja uzročni čimbenik Ovisno o stupnju razvoja intrahepatične kolestaze, indicirana je patogenetska terapija. Sa smanjenjem propusnosti bazolateralne i / ili kanalikularne membrane, kao i s inhibicijom Na +, K + ATPaze, drugih membranskih nosača, indicirana je uporaba heptrala - lijeka čija je aktivna tvar (Sademetionin) dio tkiva i tjelesnih tekućina te sudjeluje u reakcijama transmetilacije. Heptral ima antidepresivno i hepatoprotektivno djelovanje, primjenjuje se 2 tjedna, 5-10 ml (400-800 mg) intramuskularno ili intravenski, a zatim 400 mg 2-4 puta dnevno tijekom 1,5-2 mjeseca. U istu svrhu prikazani su antioksidansi, metadoksil.

Uništavanje citoskeleta hepatocita, poremećeni vezikularni transport zahtijeva upotrebu heptrala, antioksidansa, rifampicija (300-400 mg / dan tijekom 12 tjedana), koji se temelji na indukciji mikrosomalnih jetrenih enzima ili inhibiciji unosa mliječne kiseline. Rifampicin također utječe na sastav kisele mikroflore uključene u metabolizam žučnih kiselina, koji je također induktor mikrosomalnih jetrenih ferta, koristi se u dozi od 50-150 mg / dan tijekom 12 tjedana.

Promjena u sastavu žučnih kiselina, kršenje stvaranja žučnih micela zahtijeva upotrebu ursodeoksikolne kiseline, koja pomaže smanjiti hidrofobne žučne kiseline, čime se sprječava toksični učinak na membranama hepatocita, epitelu bilijarnih vodova, normalizirajući HLA antigeni UDCA ima koleretski učinak kao rezultat kolehepatičke cirkulacije na razini intrahepatičnih žučnih vodova - bazolateralne membrane hepatocita. Lijek se koristi u dozi od 10-15 mg / dan do razrješenja koletaze, a kod bolesti praćenih urođenim poremećajima metabolizma žučne kiseline, u PBC, PSC - dugo vremena. U slučaju kršenja cjelovitosti kanala (membrane, mikrofilamenti, stanične veze), indicirana je uporaba koće, kortikosteroida. Kršenje integriteta epitela lumena i njihova prohodnost normaliziraju se u pozadini uzimanja heptrala, ursodeoksikolne kiseline, metotreksata u dozi od 15 mg oralno jednom tjedno.

U liječenju svrbež kože dokazana je učinkovitost blokiranja opioidnih receptora središnjeg živčanog sustava: nalmefen 580 mg/dan, naloksokok 20 mg/dan IV; blokatori serotoninskih receptora (ondansetron 8 mg IV). Da bi se vezao pruritogen u crijevima, koristi se kolestiramin 4 g prije i poslije doručka, 4 g poslije ručka i poslije večere (12-16 g) od 1 mjeseca do nekoliko godina.

Uobičajene vrste bolesti jetre uključuju:

Hepatocelularne bolesti su bolesti koje se temelje na oštećenju jetrenih stanica, hepatocita. Hepatociti mogu biti podvrgnuti nekrozi ili apoptozi, kombinaciji nekroze i apoptoze.

Manifestacija hepatocelularnih bolesti:

• smanjena sintetička / metabolička aktivnost organa;
• oslobađanje unutarstaničnog sadržaja u krv (markeri - enzimi ALT i AST)

Kolestaza je bolest koja se temelji na

• kršenje stvaranja žuči u hepatocitima
• usporavanje protoka žuči u žučnim kanalima ili kanalima.

Manifestacija kolestaze

• nakupljanje u krvi tvari koje su normalnoizlučuje se u žuč (bilirubin, žučne kiseline)
• sinteza i oslobađanje proteina membrane hepatocita - enzima alkalne fosfataze, gama-glutamil transpeptitaze (GGT), 5"-nukleotidaze i dr.

Na sl. odraženo opća shema moguće razine nastanka kolestaze. Postoje kolestatske bolesti uzrokovane

• funkcionalni poremećaji na razini u stvaranju žuči u hepatocita.
• Strukturalni poremećaji koji sprječavaju normalno izlučivanje i odljev žučina razini malih intrahepatičnih žučnih vodova.

3. Sa Strukturalni poremećaji koji ometaju normalan odljev žuči na razini velikih i ekstrahepatičnih žučnih vodova.

B jokemijski pokazatelji kolestaze:

• povećanje bilirubina u krvnom serumu;
• povećanje aktivnosti alkalne fosfataze serum.

Kliničke manifestacije kolestaze

• žutica
• tamna mokraća, stolica boje gline
• svrbež.

H što se događa u jetri i žučnim kanalima?

• Tubuli su prošireni, imaju žučne čepove;
• Povećani sadržaj bilirubina u žuči hepatocita
• Žučna jezera / žučni infarkti
• Infekcija žučnih vodova(akutni kolangitis)

Dijagnoza kolestaze

Testovi probira za kolestazu

• Promjena boje kože, sclera - žutost;
• Mokraća - tamna, boje jakog čaja
• Biokemijske pretrage: povećana aktivnost alkalne fosfataze i povećan sadržaj bilirubina ( ukupni bilirubin)

Dijagnostički testovi za dokazivanje bolesti

• Biopsija jetre
• Neizravna slika dilatiranih žučnih kanala i/ili masa koje komprimira žučne kanale/kamenje, tumor. atrezija
• Izravna vizualizacija lumena žučnih kanala za prepoznavanje problema protoka žuči

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija

Kolangiopankreatografija magnetskom rezonancijom.

Žutica kao posljedicu kolestaze, treba je razlikovati od hiperkeratinemije, kod koje je povećan sadržaj bat-karotena u krvi - prekomjerna konzumacija mrkve i narančastog voća.

P Kod hiperkarotenemije, za razliku od žutice, dlanovi ostaju neobojeni, koža dlanova zadržava svoj prirodni boja.

Kolestaza: konkretni primjeri

• kolestaza zbog smanjenestvaranje žuči:

Sepsa
- estrogeni

• Kolestaza uzrokovana bolestima koje mijenjaju intrahepatične žučne kanale:

Primarna bilijarna ciroza
- Metastaze raka u jetri, granulomi u jetri

• Kolestaza zbog teške bolesti jetre:

Virusni hepatitis

• Ekstrahepatična opstrukcija bilijarnog trakta:

Tumori, žučni kamenci, strikture kanala
- Primarni sklerozirajući kolangitis.

Kako je poremećeno stvaranje žuči u hepatocitima?

Sve što uđe u hepatocit i što hepatocit sintetizira za žuč, prenosi se u žuč kroz njenu membranu uz pomoć posebnih nosača, transportera.

Primarna bilijarna ciroza

Infiltracija jetre zbog tumora ili granuloma (sarkoidoza i tuberkuloza).

Primarna bilijarna ciroza je spora razvoj poremećaja kolestaza.Žene prve pate srednje godine.Dominantne lezije:T-stanice (limfociti T imunološki sustav) uništavaju intrahepatične žučne kanale, polako napredujući do ciroze. Uz bolest su hepatociti relativno pošteđeni, funkcija jetre relativno očuvana.

Tipični laboratorijski nalazi u primarnoj bilijarnoj cirozi

Kliničke manifestacije primarne bilijarne ciroze a:

Mogućnosti ekstrahepatične opstrukcije odljeva žuči (opstrukcija)

Unutarnja opstrukcija bilijarnog trakta	Vanjska opstrukcija bilijarnog trakta
kamenci u žučnom mjehuru	Gušterača Kolangiokarcinom Periampularni limfom Metastaze tumora
Bilijarna striktura: Postoperativni	Akutni/kronični pankreatitis\ Edem, fibroza glave gušterače
Primarni sklerozirajući kolangitis	Urođene mane: bilijarna atrezija, cista zajedničkog žučnog kanala Posljedice kolestaze Sekundarno oštećenje jetre uzrokovana ozljedom žučne kiseline u hepatocitima. - Sekundarna bilijarna ciroza Ograničenje oslobađanja metabolita koji se izlučuju u žuč i ulaze u crijevo: - Manjak žučnih kiselina u crijevima - malapsorpcija masti i vitamina topivih u mastima

Glavni laboratorijski sindromi kod bolesti jetre

Žutica

Žutica je obojenost kože i sluznica žuta boja, zbog porasta bilirubina u serumu do 50 µmol/l(2,5 mg%) i više.Žuto bojenje bjeloočnice (subikteričan)

otkriva se kada je razina bilirubina u serumu veća od 36 µmol/l (1,8 mg%). Osnova svake žutice je kršenje metabolizma bilirubina.

Patogenetska klasifikacija žutice. Prehepatična žutica:

hemolitički;

zbog poremećenog vezanja bilirubina za albumin. Hepatična žutica:

A. Zbog prekida prometa:

zbog poremećenog unosa bilirubina u hepatocite;

zbog poremećaja unutarstaničnog transporta. B. Zbog povrede konjugacije:

urođeni;

poslije poroda;

stečena.

B. Zbog poremećenog izlučivanja. Posthepatična žutica:

intrahepatičan;

ekstrahepatičan.

Prehepatična (prehepatična) žutica zbog povećane proizvodnje bilirubina, koja premašuje sposobnost jetre da ga konjugira, u pravilu, zbog hemoliza. U krvi se povećava koncentracija neizravnog (nekonjugiranog) bilirubina, u urinu i izmetu - sterkobilinogena. Ovaj oblik žutice obično prati anemija, retikulocitoza, s kroničnom hemolizom - stvaranjem žučnih kamenaca.

žutica jetre, uzrokovan kršenjem hvatanja i / ili konjugacije bilirubina, očituje se kao izolirano povećanje razine neizravnog bilirubina, kao, na primjer, u Gilbertovom sindromu. Poremećaji izlučivanja bilirubina uzrokuju povećanje sadržaja njegove izravne (konjugirane) frakcije u krvi i njegovu pojavu u urinu zajedno s urobilinogenom. Ovi poremećaji mogu biti uzrokovani promjenama propusnosti hepatocita, destrukcijom i začepljenjem žučnih vodova, što dovodi do regurgitacije žučnih komponenti u sinusoide.

Posthepatična (subhepatična) žutica razvija se zbog stvaranja prepreke za odljev žuči, lokalizirane u ekstrahepatičnim (kamenac, tumor) ili velikim intrahepatičnim (primarni sklerozirajući kolangitis) kanalima. U krvi i urinu značajno se povećava razina izravnog bilirubina, izmet postaje obezbojen kao posljedica kršenja protoka bilirubina u crijevu i stvaranja sterkobilinogena.

kolestaza

Kolestaza se shvaća kao kršenje izlučivanja žuči ili njezinog pojedincakomponente.

Različiti oblici kolestaze mogu se klasificirati na sljedeći način. Po prirodi toka:

• Kronično.

Prema prisutnosti ili odsutnosti žutice:

anikteričan;

Ikteričan.

Prema prisutnosti ili odsutnosti citolize:

Bez citolize;

s citolizom.

Prema mehanizmu razvoja:

1. Funkcionalni

intrahepatičan

prirođena

stečena

2. Mehanički

intrahepatičan

Nepotpun

Ekstrahepatična (opstruktivna)

nepotpun

Patogeneza Kolestaza je raznolika i uključuje poremećeno stvaranje žučnih kiselina iz kolesterola, povećanu propusnost žučnih vodova, povećanu anaboličku aktivnost hepatocita, imunološko oštećenje žučnih vodova, opstrukciju lumena ili vanjsku kompresiju velikih žučnih vodova.

Diferencijalna dijagnoza različiti oblici kolestaze zahtijevaju korištenje kompleksa laboratorijskih i instrumentalnih istraživačkih metoda, uključujući metode vizualizacije bilijarnog trakta.

Osnovni enzimi – markeri kolestaze

alkalna fosfataza (AP) jetre su jedan od izoenzima TIF-a, koji je dio membrane jetrenih tubula. Drugi izvori AP su kost, tanko crijevo, bubrezi, placenta. Povećanje sadržaja AP najvjerojatnije odražava ubrzanu sintezu enzima, a ne povećanje propusnosti membrana stanica kanalikularnog epitela ili nemogućnost uklanjanja enzima koji je već u cirkulaciji. Izolirano povećanje razine alkalne fosfataze može ukazivati ​​na infiltrativnu leziju jetre (maligni tumor, apsces, granulom). Vrlo visoka razina alkalne fosfataze obično se opaža kod opstrukcije bilijarnog trakta, sklerozirajućeg kolangitisa, primarne bilijarne ciroze. Umjereno povećanje često se opaža kod hepatitisa i ciroze jetre različitih etiologija. Jetreno podrijetlo ALP neizravno se potvrđuje istodobnim otkrivanjem povišenih razina drugih enzima kolestaze.

y-glutamiltransferaza (GGT; y-glutamiltranspetidaza) je osjetljiv, ali ne i specifičan pokazatelj hepatobilijarne bolesti. Razina GGT može se povećati u nizu drugih patoloških stanja - zatajenje bubrega, infarkt miokarda, pankreatitis, dijabetes. Stvaranje GGT-a potiče alkohol. Kolestaza je karakterizirana istodobnim povećanjem razine SHF.

5"-nukleotidaza prisutan u jetri i drugim organima; povećanje razine ovog enzima u krvi posljedica je njegovog oslobađanja iz hepatobilijarnih struktura pod utjecajem detergentnog djelovanja žučnih kiselina na plazma membrane. Određivanje 5'-nukleotidaze prikladno je u pedijatrijskoj praksi kada je potrebno razlikovati fiziološko povećanje razine alkalne fosfataze od onog u kršenju funkcije jetre.

citolitički sindrom

Citolitički sindrom nastaje zbog kršenja strukturestanice jetre i njegov glavni čimbenik je kršenje integritetamembrane hepatocita. Citolitički sindrom odražava povećanjekoncentracija transferaza (transaminaza), kao i bilirubina u serumukrv.

Aspartat aminotransferaza(AST; glutamatoksaloatat transaminaza) lokaliziran je u citosolu i mitohondrijima hepatocita, skeletnih mišića, bubrega, srca, mozga i gušterače, alanin aminotransferaza(ALAT; glutamat piruvat transaminaza) – uglavnom u citosolu hepatocita. U tom smislu, ALT je osjetljiviji i specifičniji (i često prvi)

marker oštećenja jetrenih stanica. U isto vrijeme, dominantno povećanje koncentracije AST je karakteristično za alkoholno oštećenje jetre, posebno u kombinaciji sa značajnim povećanjem razine GGT.

Stupanj povećanja aktivnosti transaminaza obično je povezan s opsegom ili težinom oštećenja jetre, ali ne može poslužiti kao čimbenik koji određuje prognozu bolesti. Povećana aktivnost transaminaza, zabilježena 6 mjeseci. i više, znak je kroničnog hepatitisa.

Maksimalne razine transaminaza opažene su u bolesnika s akutnim virusnim i lijekovima izazvanim hepatitisom, a posebno s ishemijskom hepatopatijom i fulminantnim (fulminantnim) zatajenjem jetre - 100-150 puta više od normale. Značajno povećanje aktivnosti transaminaza može se primijetiti u akutnom kolecistitisu. Smanjenje razine enzima citolize uočeno je u terminalnoj fazi bolesti jetre.

imunološki upalni sindrom

Većina akutnih i kroničnih bolesti jetre praćena je različitim poremećajima stanične i humoralne imunosti.

Humoralni imunološki odgovori ogledaju se u povećanju koncentracije serumskih γ-globulina, imunoglobulina klasa A, M, G, stvaranju antiorganskih protutijela. Hipergamaglobulinemija u kroničnom hepatitisu ima poliklonske karakteristike, međutim, prevladava proizvodnja imunoglobulina jedne ili druge klase, ovisno o patogenetskim značajkama bolesti. Dakle, za kronični virusni i autoimuni hepatitis, dominantno povećanje razine IgG je karakteristično, za alkoholno oštećenje - IgA.

Antiorganska antitijela važna u dijagnostici autoimunih bolesti jetre uključuju antinuklearna antitijela (ANA), antitijela na glatke mišićne stanice (SMA), antitijela (AMA), antitijela na asialoglikoproteinski receptor (ASGP-R).

Većina hepatologa smatra mogućim uključivanje pozitivnih rezultata autoantitijela u dijagnostički algoritam ako se ona nađu u razrjeđenju 1:80 ili većem.

Stanični imunološki odgovori očituju se promjenom normalnog omjera subpopulacija T- i B-limfocita, broja stanica koje nose određene površinske membranske markere, kao i serumskih koncentracija proupalnih i protuupalnih citokina, odražavajući funkcionalnu aktivnost stanica imunološkog sustava. Klinički značaj određivanja markera stanične imunosti ograničen je složenošću i visokom cijenom istraživačkih metoda, kao i labilnošću i niskom specifičnošću odgovarajućih pokazatelja.

Zatajenje jetre

Kršenje sintetske funkcije jetre odražava smanjenje serumske koncentracije albumina, protrombina i drugih faktora zgrušavanja krvi, kolinesteraze, kolesterola. Smanjenje funkcije neutralizacije popraćeno je povećanjem koncentracije amonijaka u serumu, aromatične aminokiseline, fenoli, koji donekle koreliraju s hepatička encefalopatija.

Hipoalbuminemijačesto povezana s ascitesom i povećanjem ekstravaskularnog sadržaja albumina uz smanjenje njegove koncentracije u krvnom serumu. Kod ciroze, ozbiljnost hipoalbuminemije korelira s njezinom ozbiljnošću; u akutnim bolestima jetre, ovo stanje se promatra mnogo rjeđe. Smanjenje koncentracije albumina u krvnom serumu također može pratiti bolesti bubrega s nefrotskim sindromom, urinarnog trakta i probavnog trakta.

Među faktori koagulacije, koji se uglavnom sintetiziraju u jetri, u kliničkoj praksi obično se određuju protrombinski indeks i protrombinsko vrijeme (faktor II). Međutim, u početku dolazi do smanjenja razine faktora VII zbog njegovog najkraćeg poluživota, zatim faktora X i IX. Sinteza faktora V ne ovisi o sadržaju vitamina K, stoga njegovo određivanje omogućuje razlikovanje nedostatka vitamina K od zatajenja jetre sa smanjenjem protrombinskog indeksa ili povećanjem protrombinskog vremena.