Liječenje krvarenja tijekom poroda. Krvarenje u razdoblju nakon poroda i ranom postpartumu. Briga za buduću majku

Neiskusnima se čini da je jedna od najtežih komplikacija pri porodu krvarenje majke . Ovo je prilično kontroverzna točka, budući da nema konsenzusa o tome koliko žena može izgubiti krvi tijekom poroda - u nekim udžbenicima o opstetriciji i ginekologiji 500 ml se smatra katastrofalnim gubicima, au drugim izvorima 1 litra se naziva sasvim prihvatljivim gubitkom krvi. . I oni i drugi smatraju 200-300 ml normalnog gubitka krvi.

Naravno, tijelo svake žene je drugačije. No, kako ne biste paničarili u najključnijem trenutku kod kuće, preporuka je da se čaša soka od rajčice izlije u kupaonicu ili na pod (ovisno o tome gdje će se porod odvijati) i prije poroda.

Osim toga, trebali biste biti svjesni da u najprirodnijem tijeku poroda rizik od velikog gubitka krvi je gotovo ravan nuli .

Postoje određena pravila čija je provedba izvrsna prevencija krvarenja tijekom poroda . Klasična medicina može se raspravljati s nekima od njih, međutim, svaka bi žena trebala biti odgovorna za svoju trudnoću i svoje dijete sama, ne prebacujući to na liječnike.

Tako, prevencija krvarenja tijekom poroda:

1. ne ograničavajte se tijekom trudnoće u potrošnji vode i soli - tijelo pohranjuje tekućinu za proizvodnju potrebne količine krvi;
2. nemojte žuriti tijekom poroda;
3. nakon rođenja djeteta, piti hemostatska pića - na primjer, izvarak bilja;
4. neka pupčana vrpca pulsira najmanje 15-20 minuta;
5. ne žurite s rođenjem potomstva - izvrsna smjernica: koliko dugo pupčana vrpca pulsira, nakon istog vremena nakon završetka pulsiranja očekujte rođenje potomstva;
6. pričvrstite bebu na dojku odmah nakon rođenja i pustite ga da siše kolostrum - to omogućuje ne samo smirivanje bebe i dobivanje neprocjenjivih kapljica kolostruma za stvaranje snažnog imuniteta, već i stimuliranje proizvodnje oksitocina u majčinom tijelu, što doprinosi kontrakciji maternice, lakšem oslobađanju posteljice. Da ne govorimo o jednostavnom pritisku djetetova tijela na trbuh i maternicu, koji također doprinosi prirodnom stezanju maternice;
7. ako maternica i dalje obilno krvari, ipak je potrebno potiskivati ​​i rađati posteljicu – posteljica svojim volumenom može spriječiti kontrakciju maternice. Međutim, prije toga morate biti sigurni da se posteljica odmaknula od stijenke maternice (provjera se provodi unutar rodnice, hodajući prstima duž pupkovine. Posteljica bi trebala biti u grliću maternice);
8. puna mjehur također sprječava kontrakcije maternice - u rodilištu se za mokrenje koristi kateter, dok kod kuće sve žene, kako iskustvo pokazuje, mogu i nakon poroda i sjediti sam;
9. kako bi se smanjila količina krvi u maternici, potrebno je koristiti toplinu na nogama - vruće tuševe, boce ili grijaće jastučiće s Vruća voda do stopala;
10. led na području maternice - u rodilištima nakon poroda na trbuh se stavlja jastučić za grijanje s ledom, ova tehnika se može koristiti i kod kuće;
11. malo otopina alkohola uzmite propolis unutra i pojedite nešto - ovaj savjet je prilično homeopatski, ali nekome može pomoći;
12. u bilo kojoj fazi poroda, uključujući i tijekom rađanja posteljice, možete nazvati hitnu pomoć ako se pojave bilo kakve komplikacije - dok ne smijete zaboraviti nastaviti činiti sve što je potrebno za zaustavljanje krvarenja.

Nerijetko se mogu čuti mišljenja da u normalnom tijeku poroda ne treba propisivati ​​nikakve lijekovi, uostalom, prije su rađale kod kuće bez pomoći liječnika. Međutim, ne treba zaboraviti da je u tim dalekim vremenima smrtnost žena od uzroka povezanih s porodom bila jedno od prvih mjesta. Nakon što je počela primjena lijekova koji poboljšavaju kontraktilnost maternice za sprječavanje opstetričkog krvarenja, stopa smrtnosti rodilja smanjila se za desetke i stotine puta. Ovo je vjerodostojan pokazatelj potrebe za lijekovi koji ako je opravdan može spasiti život majke i nerođenog djeteta.

Trenutno, čak i uz normalan tijek poroda, često postaje potrebno koristiti lijekove u sljedećim situacijama.

• Prevencija anomalija, najčešće - slabost porođajne aktivnosti u slučajevima kada trudnica u početku ima čimbenike rizika za razvoj takvih komplikacija. Takvi čimbenici mogu uključivati, na primjer, uzroke koji dovode do prekomjernog rastezanja maternice: polihidramnion; višestruka trudnoća; veliko voće, čija je procijenjena težina veća od 4000 g; pogoršana opstetrička i ginekološka anamneza - kiretaža šupljine maternice u prošlosti, kronične upalne ginekološke bolesti, prethodni porodi s abnormalnostima rada itd.
• Prevencija ozbiljne komplikacije opasne po život porodilje - opstetričkog krvarenja. Karakteriziraju ga dvije karakteristične značajke - iznenada i masivnost, kada gubitak krvi doseže nekoliko litara u nekoliko minuta. Mora se reći da se prevencija krvarenja danas provodi kod svih trudnica, ali, ovisno o stupnju rizika od ove komplikacije, postoje razlike u višestrukosti i načinu primjene lijeka - intramuskularno, intravenski jet ili kapati. To ovisi o prisutnosti popratne patologije, na primjer, bolesti povezane s kršenjem zgrušavanja krvi, kao io karakteristikama opstetričke povijesti i tijeku stvarnog rada.
• Prevencija hipoksije - nedovoljna opskrba fetusa kisikom i esencijalnim hranjivim tvarima - tijekom poroda je neophodna, budući da se grč javlja na vrhuncu kontrakcije - sužavanje krvnih žila maternice, što dovodi do razvoja akutne hipoksije u fetusu. Ovaj mehanizam je osigurala priroda tako da se, prevladavajući stres rođenja, dijete priprema za prijelaz u novu fazu svog postojanja, gdje će se prehrana, disanje, izmjena topline odvijati na potpuno drugačiji način nego u ugodnoj utrobi djeteta. majka. Ako buduća majka postoje komplikacije trudnoće, na primjer, preeklampsija, koja se očituje edemom, povećana krvni tlak i pojava bjelančevina u mokraći, kao i kronične bolesti - hipertenzija, dijabetes itd., to neizbježno dovodi do razvoja kronične placentne insuficijencije - situacije u kojoj fetus ne prima dovoljno potrebne tvari kao rezultat neispravnog rada posteljice. U takvim slučajevima porođajni stres može biti prilično težak teret za tijelo fetusa, što zahtijeva medicinsku podršku - prevenciju njegove hipoksije tijekom poroda.

Zbog činjenice da se propusnost posteljice za različite lijekove povećava prema kraju trudnoće, pri primjeni lijekova od strane opstetričara poštuju se sljedeća načela:

• Propisuju se samo oni lijekovi čija je uporaba službeno odobrena tijekom trudnoće i poroda.
• Lijekovi se koriste samo ako postoje indikacije koje moraju biti jasno opravdane u povijesti porođaja.
• Uvođenje lijekova provodi se samo uz informirani pristanak pacijenta. Drugim riječima, porodilji treba na pristupačan način objasniti koji će se lijek primijeniti i za što te kakav učinak ima.

Pripreme za radnu aktivnost

Jedna od najčešćih situacija u porodu, kada je primjena lijekova nužna, je razvoj anomalija u porođaju. Tu spadaju slabost porođajne snage, nekoordinirana porođajna aktivnost, u kojoj je poremećen normalan slijed kontrakcije mišića maternice, te pretjerano burna porođajna aktivnost.

Oksitocin

Slabost porođajne aktivnosti je patologija tijeka porođaja, u kojoj je učestalost i snaga kontrakcija nedovoljna za otvaranje cerviksa i pomicanje fetusa duž porođajnog kanala. Metoda liječenja ove komplikacije je rodostimulacija - umjetna aktivacija kontraktilne aktivnosti maternice uz pomoć lijekova. Korištenje stimulacije rada je potrebna mjera, budući da se u slučaju pravodobne i odgovarajuće korekcije slabosti porođajne aktivnosti s produljenim tijekom poroda razvijaju komplikacije poput akutne hipoksije fetusa - nedostatak kisika i hranjivih tvari za bebu. Kao rezultat toga, može se razviti sindrom aspiracije - amnionska tekućina ulazi u pluća zbog preuranjenih respiratornih pokreta fetusa tijekom hipoksije, što dovodi do razvoja aspiracijska pneumonija novorođenče, razno neurološki poremećaji, poremećaji cerebralna cirkulacija. Slabost porođaja također može dovesti do postporođajnog krvarenja kod majke zbog smanjenja kontraktilnosti maternice i nakon poroda, do povećanog rizika od gnojno-septičke infekcije u postpartalnom razdoblju, do puknuća mekog porođajnog kanala zbog sporog napredovanja ploda.

Najčešće korišteni lijek za poticanje trudova je OKSITOCIN (od grčkog oxys - brz, tokos - porođaj). To je sintetski analog hormona oksitocina, koji se proizvodi u hipofizi trudnice i odgovoran je za kontraktilnu aktivnost maternice. Cilj stimulacije porođaja je postizanje normalnog porođaja. Za ovaj postupak koristi se intravenska kapajna primjena OKSITOCINA, au novije vrijeme i za uvođenje ovaj lijek počeo koristiti infuzijske pumpe - automatske uređaje s kojima možete postaviti strogo definiranu brzinu administracije. Pridržavanje točnog režima doziranja je neophodno jer svaka rodilja ima individualnu osjetljivost na ovaj lijek, stoga, kako bi se izbjeglo predoziranje, uvođenje OKSITOCINA počinje vrlo sporo, postupno ga povećavajući do učestalosti i jačine kontrakcije dostižu brzinu fizioloških trudova.

Moguća komplikacija kod uvođenja OKSITOCINA je hiperstimulacija porođaja, tj. pretjerano jake i česte kontrakcije, koje dovode do razvoja akutne hipoksije fetusa, u teškim slučajevima - do preranog odvajanja posteljice.

Kontraindikacije za imenovanje OKSITOCINA su:

• prisutnost ožiljka na maternici nakon carskog reza, uklanjanja miomatoznog čvora itd., jer kada se aktivira kontraktilnost maternice, povećava se rizik od njezinog pucanja;
• prijevremeni porod, budući da uporaba redukcijskih sredstava može imati negativan učinak na krhko tijelo prerano rođenog fetusa;
• klinički uska zdjelica, tj. situacija u kojoj je veličina glave fetusa veća od veličine zdjelice majke, tako da povećana kontraktilna aktivnost maternice može dovesti do tako ozbiljne komplikacije kao što je ruptura maternice;
• fetalna hipoksija, budući da se tijekom stimulacije rada ton maternice povećava čak i izvan kontrakcije - takozvani bazalni ton, što dovodi do pogoršanja intrauterine patnje fetusa;
• povišen krvni tlak kod trudnice, jer se u nekim slučajevima tijekom rodostimulacije bilježi povećanje krvnog tlaka.

Prostaglandini

Uz OKSITOCIN, za stimulaciju trudova koriste se prostaglandini – biološki djelatne tvari, sposoban za "pokretanje" početka porođaja, kao i jačanje već razvijene porođajne aktivnosti. Ovi lijekovi uključuju, na primjer, ENZAPROST. Ovi lijekovi, poput OKSITOCINA, primjenjuju se intravenozno kapanjem ili pomoću infuzijske pumpe s individualnim odabirom doze. Nuspojave kod primjene ENZAPROSTA su mučnina i povraćanje, povišeni krvni tlak i broj otkucaja srca, bronhospazam - suženje lumena bronha, što dovodi do otežanog disanja. S obzirom na moguće nuspojave, kontraindikacije za imenovanje ENZAPROSTA su Bronhijalna astma, hipertenzija, visoka intraokularni tlak- glaukom, teška bolest jetre i bubrega.

Tokolitici

Osim primjene lijekova koji pospješuju kontrakcije, tijekom poroda mogu se pojaviti situacije kada je potrebno oslabiti kontrakcije maternice tijekom pretjerano burnih trudova ili ih usmjeriti tijekom nekoordiniranih trudova. Ova mjera je neophodna jer prejake i česte kontrakcije izazivaju razvoj intrauterine hipoksije zbog grčenja uteroplacentalnih žila. U teškim slučajevima mogu dovesti do preranog odvajanja posteljice s razvojem intrauterinog krvarenja. Kako bi se smanjila kontraktilna aktivnost maternice, koriste se tokolitici. Najčešće se u tu svrhu koristi GINIPRAL. Ovaj lijek se primjenjuje intravenozno kapanjem, uz postupno povećanje brzine davanja do postizanja učinka. Nuspojave GINIPRAL-a su ubrzan rad srca - tahikardija, drhtanje prstiju - tremor, pojačano znojenje, vrtoglavica. Ginipral je kontraindiciran kod tireotoksikoze - povećane aktivnosti hormona Štitnjača, kardiovaskularne bolesti - poremećaji brzina otkucaja srca, visoki krvni tlak, koronarna bolest srca i dr. teške bolesti jetre i bubrega.

Pripravci za ublažavanje boli u porodu

Postoji nekoliko skupina lijekova koji se koriste za ublažavanje poroda, koji imaju različit mehanizam djelovanja, kao i stupanj analgetskog učinka, ali svi oni, u ovoj ili onoj mjeri, mogu prodrijeti kroz placentu do fetusa, pa se postavlja pitanje prirodno se javlja: je li ublažavanje porođajne boli doista potrebno? ? Ovisi o bolna osjetljivostžene, karakteristike tijeka poroda i intrauterinog stanja fetusa.

Postoje slučajevi kada je trudnica, prilagođena uporabi epiduralne anestezije, to odbila, budući da se trudna bol u praksi pokazala podnošljivom i prilično podnošljivom pri korištenju tehnika anestezije bez lijekova - masaže, disanja itd. Ipak, tijekom poroda mogu se pojaviti situacije u kojima je medicinska anestezija nužna ne samo za osiguranje ugodnog stanja rodilje, već i za uspješan ishod poroda za plod, jer zbog olakšanja bol dolazi do poboljšanja uteroplacentalne opskrbe krvlju, što pozitivno utječe na intrauterinu dobrobit nerođenog djeteta.

Indikacije za medicinsku anesteziju poroda su:

• osjećaj teške boli u kontrakcijama od strane žene u porođaju, što dovodi do psiho-emocionalnog stresa, tjeskobe, stresa;
• produljeni tijek porođaja;
• prisutnost velikog fetusa, čija procijenjena težina prelazi 4000 g;
• prerano rođenje;
• porod u pozadini anomalija rada;
• provođenje stimulacije rada;
• porođaj u trudnica s preeklampsijom - komplikacija koja se očituje u obliku edema, povišenog krvnog tlaka i pojave bjelančevina u mokraći, budući da bol može izazvati izrazito povećanje tlaka do razvoja napadaja konvulzija - eklampsije ;
• povišen krvni tlak zbog hipertenzije i drugih bolesti popraćenih hipertenzijom;
• potreba za korištenjem opstetričkih pomagala ili operacija - nametanje opstetričkih pinceta, carski rez itd.

Pri propisivanju lijekova protiv bolova promatraju se sljedeći uvjeti: aktivna faza poroda - otvaranje cerviksa više od 3-4 cm - i odsutnost ožiljka na maternici, kako se ne bi propustili simptomi početne rupture maternice. duž ožiljka. Kod otvaranja vrata maternice manje od 3-4 cm, uvođenje lijekova protiv bolova je nepraktično zbog činjenice da u ovoj fazi dolazi do konačnog formiranja kontraktilne aktivnosti maternice, kontrakcije su još uvijek prilično slabe i kratke, a uporaba analgetika može zaustaviti ili značajno usporiti trudove.

Za medicinsko anesteziranje poroda koriste se narkotički analgetici, iz ove skupine lijekova najčešće se propisuje PROMEDOL. Ovaj lijek aktivira opijatne receptore, koji u normalnim uvjetima reagiraju na endorfine - "hormone radosti". Djelovanje narkotičkih analgetika ima izraženo analgetsko djelovanje, djeluje i umirujuće, a što je važno za opstetričku praksu, ovi lijekovi imaju i izražen antispazmodični učinak, tj. doprinose omekšavanju cerviksa, poboljšavajući procese njegovog otvaranja, tako da upotreba PROMEDOLA ima i terapeutski učinak.

PROMEDOL se može primijeniti intramuskularno, supkutano i intravenozno - mlazom i kap po kap. Kod intravenske primjene učinak se razvija najbrže - nakon 5-10 minuta, dok kod intramuskularne - nakon 40-50 minuta. Prosječno trajanje djelovanja lijeka je oko 2 sata. PROMEDOL se propisuje kao samostalno sredstvo za ublažavanje boli u porodu, ali češće - za osiguranje medikamentoznog sna u kombinaciji s trankvilizatorom RELANIUM, koji ima hipnotički učinak, i ATROPIN, koji ima snažan antispazmodični učinak. Medikamentozni san omogućuje porodilji da se odmori, dobije snagu prije nadolazećeg razdoblja guranja, obnovi potencijal sa smanjenjem kontraktilnosti maternice - na primjer, s tendencijom razvoja ili već razvijene slabosti porođajne aktivnosti. Dok rodilja spava, maternica se i dalje kontrahira i otvaranje grlića maternice napreduje.

Jedini značajan nedostatak PROMEDOLA je rizik od inhibicije respiratornog centra fetusa, jer već 2 minute nakon primjene ovog lijeka, on, prodirući u placentu, nalazi se u tijelu djeteta. Kako bi se izbjegli respiratorni poremećaji u novorođenčadi, PROMEDOL se obično propisuje kada je cerviks proširen ne više od 8 cm i ako postoji povjerenje da se fetus neće roditi u sljedeća 2 sata, budući da je u tom razdoblju vremena u kojem lijek ima maksimalno djelovanje. Drugi nuspojave PROMEDOLA su mučnina i povraćanje, kao i periferna vazodilatacija, što može dovesti do oštri pad krvni tlak i kolaps pri naglom ustajanju iz kreveta.

Epiduralna anestezija za porod

Epiduralna anestezija daleko najviše učinkovita metoda regionalna anestezija u porodu, zbog izostanka štetnih učinaka na plod i potpunog očuvanja svijesti majke, što joj omogućuje potpuno sudjelovanje u procesu poroda. Kod ove vrste anestezije lokalni anestetik se ubrizgava u epiduralni prostor koji odvaja duru mater od stijenki spinalnog kanala u kojem su smješteni prednji i stražnji korijenovi živaca; kada se spoje, tvore spinalne živce.

Uvođenje lokalnog anestetika za ublažavanje porođajne boli izvodi se u razini donjeg dijela leđa, budući da u tom segmentu prolaze korijenovi kralježnice koji osiguravaju prijenos bolnih impulsa iz maternice i zdjeličnih organa. Epiduralna anestezija se u pravilu provodi s razvojem redovitih kontrakcija i otvaranjem cerviksa 3-4 cm, budući da raniji početak anestezije može oslabiti rad.

Osim izraženog analgetskog učinka, epiduralnom anestezijom dolazi do sniženja krvnog tlaka, normalizacije kontraktilne aktivnosti maternice, što pridonosi primjeni ove vrste anestezije i kao medicinski događaj– na primjer, tijekom poroda kod žena s hipertenzija, preeklampsije ili s razvojem diskordinirane porođajne aktivnosti itd.

Prilikom izvođenja ove vrste anestezije, nakon pažljivog tretmana kože antiseptikom i anestezije lokalnim anestetikom, u epiduralni prostor se uvodi poseban kateter koji vam omogućuje ponovno uvođenje anestetika na kraju njegovog djelovanja iz prethodna injekcija, koja se javlja nakon otprilike 2 sata, jer je porod prilično dug proces. Kako bi se spriječilo slabljenje refleksa na pokušaj, kada se otvori 8-9 cm, uvođenje anestetika se zaustavlja.

Za provođenje epiduralne anestezije najčešće se koriste lijekovi ROPIVACAIN (NAROPIN) i BUPIVACAIN (MARKAIN), kao najsigurniji i najproučavaniji u opstetričkoj praksi. Ovi lijekovi se izlučuju kroz majčinu jetru, što onemogućuje njihov dolazak do fetusa.

Prevencija porođajnih komplikacija

U nekim slučajevima, u prisutnosti čimbenika koji predisponiraju komplicirani tijek poroda, profilaktička uporaba lijekova pomaže značajno smanjiti rizik od komplikacija.

Prevencija anomalija rada. Rizična skupina za razvoj anomalija rada uključuje:

nulliparous mlađi od 18 i stariji od 30 godina;
rodilje s opterećenom opstetričkom i ginekološkom anamnezom, tj. koji su u prošlosti imali pobačaj ili spontani pobačaj, kronični upalne bolesti maternice i dodataka, poremećaji menstrualnog ciklusa itd.;
žene s kroničnim somatskim i endokrinim bolestima;
rodilje s poodmaklom trudnoćom, kao i one s čimbenicima koji dovode do prenaprezanja maternice: polihidramnion, višestruka trudnoća, veliki plodovi.

Kako bi se izbjegle povrede kontraktilne aktivnosti maternice, propisana je glukoza, koja poboljšava isporuku kisika i uklanjanje ugljičnog dioksida iz stanice, kao i vitamin C i vitamin B6, koji poboljšava metaboličke procese, regulira redoks procese u tkivima, što pomaže u održavanju energetskog potencijala mišića maternice. Također, kada je trudnica umorna, a porod traje duže od 8-10 sati, učinkovita mjera za sprječavanje anomalija rada je da se budućoj majci osigura medicinski odmor za spavanje, što je gore spomenuto, kako bi se obnovile snage. buduće majke.

Prevencija fetalne hipoksije

U rizičnoj skupini za razvoj fetalne hipoksije tijekom poroda, tj. kršenja isporuke kisika i hranjivih tvari bebi, trudnice uključuju:

s odgođenom i preuranjenom trudnoćom;
s kompliciranim tijekom trudnoće, na primjer, gestoza;
s insuficijencijom placente - patologija u kojoj, zbog različiti razlozi posteljica neadekvatno obavlja svoje funkcije kako bi osigurala fetus;
s sindromom zaostajanja u rastu fetusa - komplikacija u kojoj fetus zaostaje za normom u veličini karakterističnoj za određenu gestacijsku dob, zbog kršenja prehrambene funkcije posteljice.

Za medicinsku podršku fetusu tijekom poroda propisuje se PIRACETAM koji poboljšava metabolički procesi i prokrvljenost mozga fetusa aktiviranjem unosa glukoze u tkiva, poboljšavajući protok krvi i intenzitet energetskih procesa. Također se koristi ACTOVEGIN, koji pomaže u poboljšanju metaboličkih procesa između tijela majke i fetusa, a također poboljšava opskrbu krvlju i osigurava bebi esencijalne hranjive tvari. Drugi lijek koji pruža medicinsku zaštitu fetusa je RELANIUM (analozi - SIBAZON, SEDUXEN). Povećava otpornost tkiva fetusa na hipoksiju i propisuje se prije stimulacije rada, tijekom prijevremenog poroda.

Gore navedeni lijekovi se u pravilu daju intravenski mlazom, budući da je tijekom poroda potrebno brzo djelovanje lijekovi.

Prevencija krvarenja tijekom poroda

Rizična skupina za razvoj postporođajnog krvarenja uključuje:

trudnice s prekomjernim rastezanjem maternice zbog polihidramnija, višestrukih trudnoća, velikih fetusa;
žene koje su primijetile slabost porođajne aktivnosti ili brzi porođaj;
bolesnici s anemijom i poremećajima sustava zgrušavanja krvi, kao i s otežanom opstetričkom i ginekološkom anamnezom.

Svim trudnicama, čak i u odsutnosti čimbenika rizika, daje se intravenska mlaznica OKSITOCINA u vrijeme rođenja ploda. Ovisno o broju čimbenika rizika za krvarenje i njihovoj težini, odabir doze, načina primjene i kombinacije lijekova koji pospješuju kontraktilnost maternice provodi se individualno. Osim OKSITOCINA, za prevenciju postporođajnog krvarenja koriste se METILERGOMETRIN, METILERGOBREVIN, ENZAPROST. METILERGOMETRIN i METIL-ERGOBREVIN daju se intramuskularno, ENZAPROST - intravenozno, što omogućava dugotrajnu dostatnu kontrakciju maternice.

Stoga je uporaba lijekova u porodu neophodna i učinkovita mjera za sprječavanje ili ispravljanje komplikacija porođaja i postporođajnog razdoblja, kršenja intrauterinog stanja fetusa i sprječavanje razvoja teških komplikacija.

• Krvavi iscjedak iz genitalnog trakta volumena većeg od 400 ml. Boja iscjetka varira od grimizne do tamnocrvene, ovisno o uzroku krvarenja. Mogu biti prisutni krvni ugrušci. Krv istječe u trzajima, isprekidano. Krvarenje se javlja odmah nakon rođenja djeteta ili nakon nekoliko minuta – ovisno o uzroku.
• Vrtoglavica, slabost, bljedilo koža i sluznice, tinitus.
• Gubitak svijesti.
• Snižen krvni tlak, čest, jedva primjetan puls.
• Dugotrajna odsutnost placente (dječje mjesto) - više od 30 minuta nakon rođenja djeteta.
• "Nedostatak" dijelova posteljice prilikom pregleda nakon rođenja.
• Maternica je mlitava na palpaciju (palpacija), određena je na razini pupka, odnosno ne smanjuje se i ne smanjuje u veličini.

Obrasci

Postoje 3 stupnja ozbiljnosti stanja majke, ovisno o količini izgubljene krvi:

• blagi stupanj (volumen gubitka krvi do 15% ukupnog volumena cirkulirajuće krvi) - postoji povećanje majčinog pulsa, blagi pad krvnog tlaka;
• prosječna diploma (volumen gubitka krvi 20-25%) - krvni tlak je snižen, puls je čest. Postoji vrtoglavica, hladan znoj;
• teški stupanj (volumen gubitka krvi 30-35%) - krvni tlak je oštro smanjen, puls je čest, jedva primjetan. Svijest je zamagljena, smanjuje se količina urina koju proizvode bubrezi;
• izuzetno teškog stupnja (volumen gubitka krvi je više od 40%) - krvni tlak je oštro smanjen, puls je čest, jedva primjetan. Svijest je izgubljena, nema mokrenja.

Razlozi

Uzroci krvarenja iz genitalnog trakta u razdoblju nakon su:

• (povreda integriteta tkiva, vagine, (tkiva između ulaza u vaginu i anus);
• (patološki pripoj posteljice):
  • gusto pričvršćivanje posteljice (pričvršćivanje posteljice u bazalnom sloju stijenke maternice (dublje od decidualnog (gdje bi normalno trebalo doći do pričvršćivanja) sloja sluznice maternice);
  • placenta accreta (pričvršćivanje posteljice na mišićni sloj stijenke maternice);
  • urastanje placente (posteljica urasta u mišićni sloj više od polovice svoje debljine);
  • klijanje posteljice (posteljica izbija mišićni sloj i uvodi se u krajnji vanjski sloj maternice - serozni);

• hipotenzija maternice (mišićni sloj maternice slabo se steže, što sprječava krvarenje, odvajanje i oslobađanje posteljice);
• nasljedni i stečeni nedostaci sustava koagulacije krvi.

Uzroci krvarenja iz genitalnog trakta u ranom postporođajnom razdoblju su:

• hipotenzija ili atonija maternice (mišićni sloj maternice kontrahira se slabo ili se uopće ne kontrahira);
• retencija dijelova posteljice (dijelovi posteljice se nisu odvojili od maternice u trećem porođajnom razdoblju);
• (kršenje sustava koagulacije krvi s intravaskularnim stvaranjem krvnih ugrušaka (krvnih ugrušaka) i krvarenja).

Čimbenici koji dovode do pojave gore navedenih komplikacija trudnoće mogu biti:

• teška (komplikacija tijeka trudnoće, popraćena edemom, povišenim krvnim tlakom i oštećenom funkcijom bubrega);
• (kršenje uteroplacentalnog protoka krvi na razini najmanjih žila);
• (težina fetusa preko 4000 grama).

Tijekom poroda:

• iracionalna uporaba uterotonika (lijekovi koji stimuliraju kontrakcije maternice);
• :
  • slabost rada (kontrakcije maternice ne dovode do otvaranja cerviksa, kretanja fetusa kroz rodni kanal);
  • nasilna radna aktivnost.

Dijagnostika

• Analiza anamneze bolesti i pritužbi - kada (prije koliko) se pojavio krvavi iscjedak iz genitalnog trakta, njihova boja, količina, što je prethodilo njihovoj pojavi.
• Analiza opstetričke i ginekološke anamneze (prethodne ginekološke bolesti, kirurške intervencije, trudnoće, porod, njihove značajke, ishodi, značajke tijeka ove trudnoće).
• Opći pregled trudnice, određivanje njezinog tlaka i pulsa, palpacija (opip) maternice.
• Vanjski ginekološki pregled - uz pomoć ruku i palpacije liječnik određuje oblik maternice, napetost njezinog mišićnog sloja.
• Pregled cerviksa u zrcalima - liječnik pomoću vaginalnog zrcala pregledava cerviks na ozljede, suze.
• Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) maternice - metoda vam omogućuje određivanje prisutnosti dijelova posteljice (dječje mjesto) i mjesto pupkovine, cjelovitost zidova maternice.
• Ručni pregled šupljine maternice omogućuje vam da razjasnite prisutnost neizlučenih dijelova posteljice. Liječnik uvlači ruku u šupljinu maternice i opipava njezine zidove. Ako se pronađu preostali dijelovi posteljice, oni se ručno uklanjaju.
• Inspekcija ispuštene placente (placente) na cjelovitost i prisutnost nedostataka tkiva.

Liječenje krvarenja u porodu i ranom postporođajnom razdoblju

Glavni cilj liječenja je zaustaviti krvarenje koje ugrožava život majke.

Konzervativno liječenje, bez obzira na trajanje krvarenja, treba biti usmjereno na:

• liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala krvarenje;
• zaustaviti krvarenje inhibitorima fibrinolize (lijekovi koji djeluju tako da zaustavljaju prirodno otapanje krvnih ugrušaka);
• suočavanje s posljedicama gubitka krvi intravenska primjena vodene i koloidne otopine za povećanje krvnog tlaka).

Intenzivna njega u jedinici intenzivnog liječenja neophodna je u slučaju teškog stanja trudnice i ploda. Ako je potrebno, izvršite:

• transfuzija krvnih komponenti (s značajnim gubitkom krvi uzrokovanim odvajanjem);
• mehanička ventilacija majčinih pluća (ako ne može sama održavati odgovarajuću respiratornu funkciju).

Ako je uzrok krvarenja dugotrajno ili retencija dijelova posteljice, hipotenzija ili atonija maternice (slaba kontrakcija mišića ili njezina odsutnost), tada se provodi:

• ručni pregled šupljine maternice (liječnik pregledava šupljinu maternice rukom radi prisutnosti neizlučenih dijelova posteljice);
• ručno odvajanje posteljice (liječnik ručno odvaja posteljicu od maternice);
• masaža maternice (liječnik s rukom umetnutom u šupljinu maternice masira njezine zidove, čime potiče njezinu kontrakciju i zaustavlja krvarenje);
• uvođenje uterotonika (lijekova koji potiču kontrakciju maternice).

U slučaju da je gubitak krvi veći od 1000 ml, potrebno je prekinuti konzervativnu terapiju i poduzeti sljedeće mjere:

• ishemija maternice (nametanje stezaljki na žilama koje hrane maternicu);
• hemostatski (hemostatski) šavovi na maternici;
• embolizacija (uvođenje u posudu čestica koje sprječavaju protok krvi) arterija maternice.

Operacija uklanjanja maternice izvodi se u interesu spašavanja života žene kada je nemoguće zaustaviti krvarenje iz maternice.

Ako je uzrok krvarenja, tada se rade rekonstruktivne operacije (šivanje,).

Komplikacije i posljedice

• Kuvelerova maternica - višestruka krvarenja u debljini stijenke maternice, natapajući je krvlju.
• – teško kršenje sustav koagulacije krvi s pojavom višestrukih krvnih ugrušaka (krvnih ugrušaka) i krvarenja.
• Hemoragijski šok (progresivno oštećenje vitalnih funkcija živčani sustav, krvožilni i dišni sustav u pozadini gubitka značajne količine krvi).
• Sheehanov sindrom () - ishemija (nedostatak opskrbe krvlju) hipofize (endokrine žlijezde koja regulira rad većine endokrinih žlijezda u tijelu) s razvojem insuficijencije njegove funkcije (nedostatak proizvodnje hormona).
• Majčina smrt.

Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom razdoblju

Prevencija opstetričkog krvarenja uključuje nekoliko metoda:

• planiranje trudnoće, pravovremena priprema za nju (identifikacija i liječenje kronična bolest prije trudnoće, prevencija neželjene trudnoće);
• pravovremena registracija trudnice u antenatalnu kliniku(do 12 tjedana trudnoće);
• redoviti posjeti (1 put mjesečno u 1. tromjesečju, 1 put u 2-3 tjedna u 2. tromjesečju, 1 put u 7-10 dana u 3. tromjesečju);
• uklanjanje povećane napetosti mišića maternice tijekom trudnoće uz pomoć tokolitika (lijekovi koji smanjuju napetost mišića maternice);
• pravodobno otkrivanje i liječenje (komplikacija tijeka trudnoće, popraćena edemom, povišenim krvnim tlakom i oštećenom funkcijom bubrega);
• usklađenost s trudnom prehranom (s umjerenim sadržajem ugljikohidrata i masti (isključenje masne i pržene hrane, škrobne hrane, slatkiša) i dovoljnim sadržajem proteina (meso i mliječni proizvodi, mahunarke)).
• Terapeutske vježbe za trudnice (manje psihička vježba 30 minuta dnevno – vježbe disanja, hodanje, istezanje).
• Racionalno vođenje poroda:
  • procjena indikacija i kontraindikacija za porođaj kroz prirodni rodni kanal ili uz pomoć carskog reza;
  • adekvatna uporaba uterotonika (lijekova koji stimuliraju kontrakcije maternice);
  • isključivanje nerazumnih palpacija maternice i povlačenja pupkovine u razdoblju nakon poroda;
  • izvođenje epizio- ili perineotomije (liječnička disekcija perineuma žene (tkiva između ulaza u rodnicu i anusa) kao prevencija pucanja međice);
  • pregled ispuštene placente (placente) za cjelovitost i prisutnost nedostataka tkiva;
  • uvođenje uterotonika (lijekovi koji stimuliraju kontrakcije mišića uterus) u ranom postporođajnom razdoblju.

SITUACIONI PROBLEM №6

Višerotkinja I., 29 godina, 20 minuta nakon prijema u rodilište samostalno je rodila živu rođenu djevojčicu bez asfiksije. Posteljica se sama odvojila, nije bilo krvarenja, maternica se dobro kontrahirala. Prilikom pregleda posteljice, postojala je sumnja u njenu cjelovitost. Ali budući da se maternica dobro kontrahirala, nije bilo krvarenja, liječnik je odlučio pratiti puerperalno bez pregleda šupljine maternice, napominjući u povijesti poroda "djetetovo mjesto je u nedoumici". Četvrti dan nakon poroda, rodilja je počela neprestano krvarenje iz maternice, gubitak krvi je iznosio 500 ml. Maternica je gusta, bezbolna, dno joj je u razini pupka. BP - 110/60 mm Hg. Art., ritmički puls, zadovoljavajuće punjenje, frekvencija-88 u 1 min. Tjelesna temperatura -36,6°C. Sa strane unutarnji organi nisu pronađene nikakve patološke abnormalnosti.

Pitanja:

1. Dijagnoza.

3. Uzroci koji su uzrokovali krvarenje u kasnom postporođajnom (puerperalnom) razdoblju.

4. Liječenje.. Je li porod bio uredan? U čemu je pogreška liječnika?

KRVARENJE U POSTPOROĐAJNOM RAZDOBLJU.

Opće stručne kompetencije (OPK-1, GPC-8, GPC-9), stručne kompetencije (PC-6, PC-8, PC-22)

SITUACIONI PROBLEM №7

Rodilja V., 28 godina, dovezena je vozilom hitne pomoći u rodilište u prvom porođajnom razdoblju s trudnoćom od 40 tjedana. Kontrakcije su slabe, nakon 10-12 minuta, traju 25-30 sekundi.

Cerviks je skraćen, otvor ušća maternice je 2 cm, nema fetalnog mjehura, curi vodenjak obojen mekonijem. Glava fetusa je pritisnuta na ulaz u malu zdjelicu. Nakon stvaranja pozadine estrogen-glukoza-kalcij-vitamin, izvršena je rodostimulacija oksitocinom. Nakon 10 sati od početka rodostimulacije rođena je djevojčica težine 3700 g, dužine 52 cm, čije je stanje 6-7 bodova po Apgar ljestvici. U razdoblju nakon poroda počelo je hipotonično krvarenje maternice, u vezi s kojim je izvršeno ručno odvajanje posteljice i izdvajanje posteljice, masaža na šaci. Gubitak krvi u ovom slučaju iznosio je 800 ml. Unatoč masaži i oksitocinskim pripravcima (intramuskularno primijenjen metilergomotrin) krvarenje se nastavilo i 10 minuta nakon odstranjivanja posteljice iznosilo je 1800 ml. Unatoč intravenskoj infuziji jednogrupne krvi, stanje bolesnika se naglo pogoršalo. Tlak je pao na 90/40 mm Hg. Art., končast puls, blijeda koža, cijanotična sluznica, puerperalna uzbuđenost, gušenje, prekriven hladnim znojem, hematokrit manji od 0,25 (25%), dekompenzirana metabolička acidoza.

Pitanja:

1. Dijagnoza.

2. Etiologija hemoragijskog šoka.

3. Mehanizmi razvoja i stadiji hemoragičnog šoka.

4. Taktika liječenja i prevencije hemoragičnog šoka.

PORODNIČKO KRVARENJE U 3. POROĐAJNOM DOBU.

KRVARENJE U POSTPOROĐAJNOM RAZDOBLJU.

Opće stručne kompetencije (OPK-1, GPC-8, GPC-9), stručne kompetencije (PC-6, PC-8, PC-22)

SITUACIONI PROBLEM #8

U rodilište klinička bolnica rodilja M. stigla u drugom porodu.

Opstetrički podaci. Trudnoća u trajanju od 41-42 tjedna, klinička razlika između veličine majčine zdjelice i glave fetusa. Približna težina fetusa je 4800 g. Otkucaji srca fetusa su prigušeni, frekvencija je 160 otkucaja / min. Maternica je bolna na palpaciju, između njenog tijela i donjeg segmenta palpira se žlijeb koji ide koso (kontrakcijski prsten). Pokušaji pojačanog intenziteta, svake 2 minute po 60 sekundi, bolni. Voda se kod kuće povukla prije 4 sata, čisto, umjereno.

Podaci o vaginalnom pregledu. Vagina je prostrana, prvorotiteljice, cerviks je potpuno otvoren, fetalni mjehur je odsutan, glavica se nalazi, fiksirana na ulazu u malu zdjelicu. Rt je nedostižan. Karlična šupljina je slobodna,

U vezi s utvrđenom kliničkom neusklađenošću između veličine zdjelice majke i fetusa i početka prijetnje rupture maternice, odlučeno je izvršiti Carski rez. Operacija je prošla bez problema. Rođen je živi dječak težine 5000 g, Apgar rezultat 4 boda. Operacija je započela 30 minuta nakon hospitalizacije porodilje. Tijekom operacije pronađena je Kuvelerova maternica, u vezi s kojom je ekstirpirana bez dodataka. Tijekom ekstirpacije maternice došlo je do jakog krvarenja maternice i krvarenja iz kirurške rane. Krv tamne boje bez ugrušaka, fibrinogen u krvi nije utvrđen. Započela mlaznu transfuziju svježe krvi jedne skupine. Ukupni gubitak krvi bio je 3,5 litara. Transfundirano 4 litre svježe krvi. Izvedeno reanimacija i intenzivnoj njezi majke.

Pitanja:

1. Dijagnoza.

2. Klinički dokazi koji podupiru dijagnozu.

3. Uzroci koji su uzrokovali nastanak Kuvelerove maternice.

4. Opstetrička taktika s prijetnjom rupture maternice.

Poznato je da i normalan porod i postporođajno razdoblje praćeno krvarenjem. Placenta (mjesto djeteta) je uz pomoć resica pričvršćena za maternicu, a pupkovinom je povezana s plodom. Kada se prirodno odbaci tijekom poroda, dolazi do pucanja kapilara i krvnih žila, što dovodi do gubitka krvi. Ako je sve u redu, tada volumen izgubljene krvi ne prelazi 0,5% tjelesne težine, tj. npr. žena teška 60 kg ne bi smjela izgubiti više od 300 ml krvi. Ali s odstupanjima od normalnog tijeka trudnoće i poroda, može doći do krvarenja opasnog za zdravlje, pa čak i život žene, u kojem volumen gubitka krvi prelazi dopuštene norme. Gubitak krvi od 0,5% tjelesne težine ili više (u prosjeku više od 300-400 ml) smatra se patološkim, a 1% tjelesne težine ili više (1000 ml) već je masivan.

Sva opstetrička krvarenja mogu se podijeliti u dvije skupine. Prvi kombinira krvarenje koje se javlja u kasnoj trudnoći iu prvom ili drugom razdoblju poroda. U drugu skupinu spadaju ona krvarenja koja se razviju u trećem porođajnom razdoblju (odlaskom posteljice) i nakon rođenja djeteta.

Uzroci krvarenja u prvom i drugom razdoblju porođaja

Treba imati na umu da početak porođaja može izazvati krvarenje, što nikako nije norma. Iznimka su tragovi krvi u sluznom čepu, koji se oslobađa iz cervikalnog kanala nekoliko dana prije poroda ili s početkom poroda. Vode koje su otišle tijekom poroda trebale bi biti prozirne, imati žućkastu nijansu. Ako su umrljane krvlju, potrebna je hitna pomoć. zdravstvene zaštite!
Zašto počinje krvarenje? Uzroci gubitka krvi mogu biti različiti:

Krvarenja u trećoj fazi porođaja i nakon njih

Krvarenje u trećoj fazi porođaja(pri odvajanju porođaja) i nakon porođaja nastaju zbog anomalija u vezivanju i odvajanju porođaja, kao i zbog poremećaja u radu mišića maternice i sustava zgrušavanja krvi.

• Povrede odvajanja posteljice. Obično se nakon nekog vremena (20–60 minuta) nakon rođenja djeteta odvajaju posteljica i fetalne ovojnice koje čine djetetovo mjesto ili potomstvo. U nekim slučajevima, proces odvajanja posteljice je poremećen, a ona ne izlazi sama. To se događa zbog činjenice da resice posteljice prodiru preduboko u debljinu maternice. Postoje dva oblika patološkog pričvršćivanja posteljice: gusto pričvršćivanje i njezino povećanje. Moguće je razumjeti uzrok kršenja samo prilikom ručnog odvajanja posteljice. U ovom slučaju, liječnik opća anestezija uvlači ruku u šupljinu maternice i pokušava ručno odvojiti posteljicu od stijenki. Uz čvrsto pričvršćivanje, to se može učiniti. A s povećanjem, takve radnje dovode do obilnog krvarenja, posteljica se odvaja u komadima, bez potpunog odvajanja od stijenke maternice. Ovdje će pomoći samo hitna operacija. Nažalost, u takvim slučajevima potrebno je ukloniti maternicu.
• Rupture mekih tkiva porođajnog kanala. Nakon odvajanja posteljice, liječnik pregleda ženu kako bi se utvrdilo puknuće vrata maternice, vagine i međice. S obzirom na obilnu prokrvljenost, takve suze mogu izazvati i obilno krvarenje tijekom poroda. Stoga se sva sumnjiva mjesta pažljivo šivaju odmah nakon poroda u lokalnoj ili općoj anesteziji.
• Hipotonično krvarenje. Krvarenje koje se javlja u prva 2 sata nakon poroda najčešće je posljedica kršenja kontraktilnosti maternice, tj. njezino hipotonično stanje. Njihova učestalost je 3-4% od ukupnog broja poroda. Uzrok hipotenzije maternice može biti razne bolesti trudnice, težak porođaj, slabost porođajne aktivnosti, kršenja odvajanja potomstva, prerano odvajanje normalno smještene posteljice, malformacije i upalne bolesti maternice. U ovom stanju najčešće maternica povremeno gubi tonus, a krvarenje se povećava ili prestaje. Ako se medicinska njega pruži na vrijeme, tada tijelo nadoknađuje takav gubitak krvi. Stoga se u prva dva sata nakon poroda novopečena majka stalno prati, jer u slučaju krvarenja morate djelovati što je brže moguće. Liječenje počinje uvođenjem kontraceptiva i nadopunjavanjem volumena krvi pomoću otopina i komponenti krvi davatelja. Istodobno se kateterom otpušta mokraćni mjehur, na donji dio trbuha stavlja obloga s ledom, radi vanjska i unutarnja masaža maternice itd. Ove mehaničke metode osmišljene su za refleksno "pokretanje" kontrakcija maternice. Ako su medikamentozne i mehaničke metode zaustavljanja krvarenja neučinkovite, a gubitak krvi se poveća, izvodi se operacija, eventualno pokušavajući izbjeći uklanjanje maternice.
• Kasno postporođajno krvarenje . Čini se da kada je sa ženom sve u redu i 2 sata nakon porođaja prebačena je na postporođajni odjel, onda su sve opasnosti već iza i možete se opustiti. Međutim, također se događa da krvarenje počinje u prvim danima ili čak tjednima nakon rođenja djeteta. Može biti posljedica nedovoljne kontrakcije maternice, upale, ozljede tkiva porođajnog kanala i bolesti krvi. Ali češće se ovaj problem javlja zbog ostataka dijelova porođaja u maternici, koji se nisu mogli utvrditi pregledom neposredno nakon poroda. Ako se otkrije patologija, provodi se kiretaža šupljine maternice i propisuju protuupalni lijekovi.

Kako izbjeći krvarenje?

Unatoč raznolikosti uzroci krvarenja, ipak je moguće smanjiti rizik od njihove pojave. Prije svega, naravno, tijekom trudnoće morate redovito posjećivati ​​opstetričara-ginekologa, koji pomno prati tijek trudnoće i, u slučaju problema, poduzet će mjere kako bi se izbjegle komplikacije. Ako vas nešto zabrinjava na strani “ženskih” organa, svakako obavijestite svog liječnika, a ako vam je propisano liječenje, svakako ga dovedite do kraja. Vrlo je važno da svom liječniku kažete ako ste imali bilo kakve ozljede, operacije, pobačaje i spolne bolesti. Takve informacije ne mogu se sakriti, potrebno je spriječiti razvoj krvarenja. Nemojte izbjegavati ultrazvuk: ova studija neće uzrokovati štetu, a dobiveni podaci pomoći će u sprječavanju mnogih komplikacija, uključujući krvarenje.

Slijedite preporuke liječnika, osobito ako je potrebna prijenatalna hospitalizacija (primjerice, s placentom previom), nemojte se odlučivati ​​na porod kod kuće - uostalom, u slučaju krvarenja (i mnogih drugih komplikacija) potrebno je hitno djelovati i pomoći možda jednostavno neće biti na vrijeme! Dok će u bolničkom okruženju liječnici učiniti sve što je u njihovoj moći da se nose s problemom koji je nastao.

Prva pomoć kod gubitka krvi

Ako primijetite izgled brljanje(najčešće se to događa prilikom posjeta WC-u) - nemojte paničariti. Strah pojačava kontrakcije maternice, povećavajući rizik od pobačaja. Kako biste procijenili količinu iscjetka, temeljito obrišite perinealno područje, promijenite jednokratni jastučić ili stavite rupčić u gaćice. Lezite s podignutim nogama ili sjednite s podignutim nogama na stolicu. poziv kola hitne pomoći. Pokušajte se ne pomicati dok hitna pomoć ne stigne. U automobilu se također bolje voziti ležeći s podignutim nogama. Na obilno krvarenje(kada su donje rublje i odjeća potpuno mokri) stavite nešto hladno na donji dio trbuha - npr. hladna voda ili nešto iz zamrzivača (komad mesa, smrznuto povrće, kockice leda umotane u plastičnu vrećicu i ručnik).