ეს ინფორმაცია განკუთვნილია ჯანდაცვისა და ფარმაცევტული პროფესიონალებისთვის. პაციენტებმა არ უნდა გამოიყენონ ეს ინფორმაცია როგორც სამედიცინო რჩევაან რეკომენდაციები.

ნაწლავის მწვავე გაუვალობა. კლასიფიკაცია, დიაგნოზი, მკურნალობის ტაქტიკა

ზმუშკო მიხაილ ნიკოლაევიჩი
ქირურგი, მე-2 კატეგორიის, ბელორუსია, კალინკოვიჩი, TMT 1-ლი განყოფილების რეზიდენტი.

გამოაგზავნეთ კომენტარები, გამოხმაურება და წინადადებები შემდეგ მისამართზე: [ელფოსტა დაცულია]
პირადი ვებგვერდი: http://mishazmushko.at.tut.by

ნაწლავის მწვავე გაუვალობა (AIO) არის სინდრომი, რომელიც ხასიათდება ნაწლავის შიგთავსის გავლის დარღვევით კუჭიდან სწორი ნაწლავის მიმართულებით. ნაწლავის გაუვალობა ართულებს კურსს სხვადასხვა დაავადებები. ნაწლავის მწვავე გაუვალობა (AIO) არის სინდრომის კატეგორია, რომელიც აერთიანებს სხვადასხვა ეტიოლოგიის და დაავადების გართულებულ მიმდინარეობას. პათოლოგიური პროცესები, რომლებიც ქმნიან OKN-ის მორფოლოგიურ სუბსტრატს.

მიდრეკილების ფაქტორები მწვავე ნაწლავის გაუვალობა :

1. თანდაყოლილი ფაქტორები:

ანატომიის თავისებურებები (ნაწლავის მონაკვეთების გახანგრძლივება (მეგაკოლონი, დოლიქოსიგმა)). განვითარების ანომალიები (ნაწლავის არასრული ბრუნვა, აგნგლიოზი (ჰირშპრუნგის დაავადება)).

2. შეძენილი ფაქტორები:

ადჰეზიის პროცესი მუცლის ღრუ. ნაწლავისა და მუცლის ღრუს ნეოპლაზმები. უცხო სხეულებინაწლავები. ჰელმინთიაზი. ქოლელითიაზი. მუცლის კედლის თიაქარი. დაუბალანსებელი არარეგულარული დიეტა.

ნაწლავის მწვავე გაუვალობის გამომწვევი ფაქტორები:

• ინტრააბდომინალური წნევის მკვეთრი მატება.

OKN-ს შეადგენს მუცლის ყველა გადაუდებელი დაავადების 3.8%. 60 წელზე მეტი ასაკის AIO-ების 53% გამოწვეულია მსხვილი ნაწლავის კიბოთი. OKN-ის გაჩენის სიხშირე დაბრკოლების დონის მიხედვით:

წვრილი ნაწლავი 60-70%

მსხვილი ნაწლავი 30-40%

AIO-ს გაჩენის სიხშირე ეტიოლოგიის მიხედვით:

წვრილი ნაწლავის მწვავე ობსტრუქციისას: - წებოვანი 63%-ში

დახრჩობა 28%-ში

ობსტრუქციული არასიმსივნური წარმოშობა 7%-ში

სხვა 2%-ში

მსხვილი ნაწლავის მწვავე ობსტრუქციის დროს: - სიმსივნური ობსტრუქცია 93%-ში

მსხვილი ნაწლავის ვოლვულუსი 4% -ში

სხვა 3%-ში

ნაწლავის მწვავე ობსტრუქციის კლასიფიკაცია:

ა. მორფოფუნქციური ბუნებით:

1. დინამიური ობსტრუქცია: ა) სპასტიური; ბ) პარალიზური.

2. მექანიკური ობსტრუქცია: ა) დახშობა (ტორსიონი, კვანძი, დარღვევა; ბ) ობსტრუქციული (ინტრაინტესტინალური ფორმა, ექსტრაინტესტინალური ფორმა); გ) შერეული (ინვაგინაცია, წებოვანი ობსტრუქცია).

B. დაბრკოლების დონის მიხედვით:

1. წვრილი ნაწლავის გაუვალობა: ა) მაღალი. ბ) დაბალი.

2. მსხვილი ნაწლავის ობსტრუქცია.

AT კლინიკური კურსი OKN განასხვავებს სამ ფაზას (O.S. Kochnev 1984) :

• „ილეოზური ტირილის“ ფაზა. გაგრძელება მწვავე დარღვევანაწლავის გავლა, ე.ი. ადგილობრივი გამოვლინების სტადია - აქვს 2-12 საათის ხანგრძლივობა (14 საათამდე). ამ პერიოდში დომინანტური სიმპტომია ტკივილი და ადგილობრივი სიმპტომები მუცლის არეში.
• ინტოქსიკაციის ფაზა (შუალედური, აშკარა კეთილდღეობის სტადია), აღინიშნება ნაწლავის შიდაპარიეტალური ჰემოცირკულაციის დარღვევა - გრძელდება 12-დან 36 საათამდე. ამ პერიოდში ტკივილი კარგავს კრუნჩხვით ხასიათს, ხდება მუდმივი და ნაკლებად ინტენსიური. მუცელი შეშუპებულია, ხშირად ასიმეტრიულია. ნაწლავის პერისტალტიკა სუსტდება, ბგერითი ფენომენები ნაკლებად გამოხატულია, ისმის „ჩავარდნის ხმაური“. განავლის და გაზების სრული შეკავება. დეჰიდრატაციის ნიშნებია.
• პერიტონიტის ფაზა (გვიანი, ტერმინალური სტადია) - ხდება დაავადების დაწყებიდან 36 საათის შემდეგ. ამ პერიოდს ახასიათებს ჰემოდინამიკის მძიმე ფუნქციური დარღვევები. მუცელი საგრძნობლად შეშუპებულია, პერისტალტიკა აუსკულტაცია არ ხდება. ვითარდება პერიტონიტი.

AIO-ს კურსის ფაზები პირობითია და აქვს საკუთარი განსხვავებები AIO-ს თითოეული ფორმისთვის (CI სტრანგულაციის დროს, 1 და 2 ფაზები იწყება თითქმის ერთდროულად.

მწვავე ენდოტოქსიკოზის კლასიფიკაცია CI-ში:

ნულოვანი ეტაპი.
საიდან მოდის ენდოგენური ტოქსიკური ნივთიერებები (ETS). პათოლოგიური ფოკუსიინტერსტიციუმში და სატრანსპორტო მედიაში. კლინიკურად ამ ეტაპზე ენდოტოქსიკოზი არ ვლინდება.

პირველადი ზემოქმედების პროდუქტების დაგროვების ეტაპი.
სისხლისა და ლიმფის ნაკადის მეშვეობით ETS ვრცელდება მთელს ტერიტორიაზე შიდა გარემო. ამ ეტაპზე შეიძლება გამოვლინდეს ETS-ის კონცენტრაციის ზრდა ბიოლოგიურ სითხეებში.

მარეგულირებელი სისტემების დეკომპენსაციის ეტაპი და აუტოაგრესია.
ამ სტადიას ახასიათებს დაძაბულობა და ჰისტოჰემატური ბარიერების ფუნქციის შემდგომი დაქვეითება, ჰემოსტაზის სისტემის, კალიკრეინ-კინინის სისტემის გადაჭარბებული გააქტიურების დაწყება და ლიპიდური პეროქსიდაციის პროცესები.

მეტაბოლური გაუკუღმართების ეტაპი და ჰომეოსტატიკური უკმარისობა.
ეს ეტაპი ხდება მრავალი ორგანოს უკმარისობის სინდრომის (ან გამრავლების ორგანოს უკმარისობის სინდრომის) განვითარების საფუძველი.

მთლიანობაში ორგანიზმის დაშლის სტადია.
ეს არის სისტემათაშორისი კავშირების განადგურებისა და ორგანიზმის სიკვდილის ტერმინალური ფაზა.

დინამიური მწვავე ნაწლავის გაუვალობის მიზეზები:

1. ნეიროგენული ფაქტორები:

ა. ცენტრალური მექანიზმები: ტვინის ტრავმული დაზიანება. Იშემიური ინსულტი. ურემია. კეტოაციდოზი. ისტერიული ილეუსი. დინამიური ობსტრუქცია ფსიქიკურ ტრავმაში. ხერხემლის დაზიანებები.

B. რეფლექსური მექანიზმები: პერიტონიტი. მწვავე პანკრეატიტი. მუცლის დაზიანებები და ოპერაციები. დაზიანებები მკერდიმსხვილი ძვლები, კომბინირებული დაზიანებები. პლევრიტი. მწვავე ინფარქტიმიოკარდიუმი. რეტროპერიტონეალური სივრცის სიმსივნეები, დაზიანებები და ჭრილობები. ნეფროლითიაზი და თირკმლის კოლიკა. ჭიების შემოჭრა. უხეში საკვები (პარალიტიკური საკვების ობსტრუქცია), ფიტობეზოარები, ფეკალური ქვები.

2. ჰუმორული და მეტაბოლური ფაქტორები: სხვადასხვა წარმოშობის ენდოტოქსიკოზი, მათ შორის მწვავე ქირურგიული დაავადებები. ჰიპოკალიემია, სხვადასხვა წარმოშობის დაუოკებელი ღებინების შედეგად. ჰიპოპროტეინემია მწვავე ქირურგიული დაავადების, ჭრილობის დაკარგვის, ნეფროზული სინდრომის და ა.შ.

3. ეგზოგენური ინტოქსიკაცია: მძიმე ლითონების მარილებით მოწამვლა. კვებითი ინტოქსიკაციები. ნაწლავური ინფექციები (ტიფოიდური ცხელება).

4. დისცირკულატორული დარღვევები:

A. ძირითადი სისხლძარღვების დონეზე: მეზენტერული გემების თრომბოზი და ემბოლია. მეზენტერული გემების ვასკულიტი. არტერიული ჰიპერტენზია.

B. მიკროცირკულაციის დონეზე: მწვავე ანთებითი დაავადებებიმუცლის ორგანოები.

კლინიკა.

სიმპტომების კვადრატი CI-ში.

· Მუცლის ტკივილი. ტკივილები პაროქსიზმული, კრუნჩხვითი ხასიათისაა. პაციენტებს აქვთ ცივი ოფლი, ფერმკრთალი კანი(დახრჩობით). საშინელებებით დაავადებული პაციენტები მომავალ შეტევებს ელიან. ტკივილი შეიძლება შემცირდეს: მაგალითად, იყო ვოლვულუსი, შემდეგ კი ნაწლავი გასწორდა, რამაც გამოიწვია ტკივილის გაქრობა, მაგრამ ტკივილის გაქრობა ძალიან მზაკვრული ნიშანია, რადგან CI დახრჩობით ხდება ნაწლავის ნეკროზი, რომელიც სიკვდილამდე მივყავართ ნერვული დაბოლოებებიამიტომ ტკივილი ქრება.

· ღებინება. მრავალჯერადი, ჯერ კუჭის შიგთავსით, შემდეგ შიგთავსით 12 პ.კ. (გაითვალისწინეთ, რომ ნაღვლის ღებინება მოდის 12 გვ.), შემდეგ ღებინება ჩნდება უსიამოვნო სუნით. CI-ით ენა მშრალია.

შებერილობა, მუცლის ასიმეტრია

· განავლის და გაზების შეკავება საშინელი სიმპტომია, რომელიც საუბრობს CI-ზე.

ისმის ნაწლავის ხმები, შორიდანაც კი ჩანს გაზრდილი პერისტალტიკა. შეგიძლიათ იგრძნოთ ნაწლავის შეშუპებული მარყუჟი - ვალის სიმპტომი. აუცილებელია პაციენტების გამოკვლევა თითო სწორ ნაწლავში: სწორი ნაწლავის ამპულა ცარიელია - გრეკოვის სიმპტომი ან ობუხოვის საავადმყოფოს სიმპტომი.

მუცლის ღრუს ორგანოების პანორამული ფლუოროსკოპია: ეს არის არაკონტრასტული კვლევა - კლოიბერის ჭიქების გამოჩენა.

დიფერენციალური დიაგნოზი:

AIO-ს აქვს მთელი რიგი მახასიათებლები, რომლებიც შეინიშნება სხვა დაავადებებში, რაც მოითხოვს დიფერენციალურ დიაგნოზს AIO-სა და მსგავსი კლინიკური ნიშნების მქონე დაავადებებს შორის.

მწვავე აპენდიციტი. საერთო მახასიათებლებიარის მუცლის ტკივილი, განავლის შეკავება, ღებინება. მაგრამ აპენდიციტის დროს ტკივილი იწყება თანდათანობით და არ აღწევს ისეთ ძალას, როგორც ობსტრუქციის დროს. აპენდიციტის დროს ტკივილები ლოკალიზებულია, ობსტრუქციისას კი კრუნჩხვითი ხასიათისაა, უფრო ინტენსიური. გაზრდილი პერისტალტიკა და მუცლის ღრუში მოსმენილი ბგერითი ფენომენები ახასიათებს ნაწლავის გაუვალობას და არა აპენდიციტს. ზე მწვავე აპენდიციტიარ არის თანდაყოლილი ობსტრუქციის რენტგენოლოგიური ნიშნები.

პერფორირებული კუჭის წყლული და თორმეტგოჯა ნაწლავი. საერთო სიმპტომებიუეცარი დასაწყისია, მწვავე ტკივილიმუცლის არეში, განავლის შეკავება. თუმცა, პერფორირებული წყლულის დროს პაციენტი იღებს იძულებით პოზიციას, ხოლო ნაწლავის გაუვალობისას პაციენტი მოუსვენარია, ხშირად იცვლის პოზიციას. ღებინება არ არის დამახასიათებელი პერფორირებული წყლულისთვის, მაგრამ ხშირად შეინიშნება ნაწლავის გაუვალობით. პერფორირებული წყლულის დროს მუცლის კედელი დაძაბულია, მტკივნეულია, არ მონაწილეობს სუნთქვის აქტში, ხოლო OKN-ით კუჭი შეშუპებული, რბილი და არა მტკივნეულია. პერფორირებული წყლულის დროს დაავადების დაწყებიდანვე არ არის პერისტალტიკა, არ ისმის „სპრეს ხმა“. რენტგენოლოგიურად, პერფორირებული წყლულის დროს, მუცლის ღრუში დგინდება თავისუფალი აირი, ხოლო OKN-ით - კლოიბერის ჭიქები, არკადები და ჩირქოვანების სიმპტომი.

მწვავე ქოლეცისტიტი. მწვავე ქოლეცისტიტის დროს ტკივილი მუდმივია, ლოკალიზებულია მარჯვენა ჰიპოქონდრიუმში და ასხივებს მარჯვენა მხრის პირი. OKN-ით ტკივილი კრუნჩხვის მსგავსია, არალოკალიზებული. მწვავე ქოლეცისტიტს ახასიათებს ჰიპერთერმია, რაც არ ხდება ნაწლავის გაუვალობის დროს. მწვავე ქოლეცისტიტის დროს არ არის გაზრდილი პერისტალტიკა, ბგერითი მოვლენები, ობსტრუქციის რენტგენოლოგიური ნიშნები.

მწვავე პანკრეატიტი. საერთო ნიშნებია ძლიერი ტკივილის უეცარი დაწყება, მძიმე ზოგადი მდგომარეობა, ხშირი ღებინება, შებერილობა და განავლის შეკავება. მაგრამ პანკრეატიტით, ტკივილები ლოკალიზებულია მუცლის ზედა ნაწილში, ისინი სარტყელია და არა კრუნჩხვები. მაიო-რობსონის ნიშანი დადებითია. გაზრდილი პერისტალტიკის ნიშნები, დამახასიათებელი ნაწლავის მექანიკური გაუვალობისთვის, თან მწვავე პანკრეატიტიდაკარგული. მწვავე პანკრეატიტს ახასიათებს დიასტასურია. რადიოლოგიურად პანკრეატიტის დროს აღინიშნება დიაფრაგმის მარცხენა გუმბათის მაღალი დგომა, ხოლო ობსტრუქციით - კლოიბერის თასები, არკადები და განივი ზოლები.

ნაწლავის ინფარქტით, ისევე როგორც AIO-სთან ერთად, არსებობს ძლიერი უეცარი ტკივილიმუცლის არეში, ღებინება, მძიმე ზოგადი მდგომარეობა, რბილი მუცელი. თუმცა ნაწლავის ინფარქტის დროს ტკივილი მუდმივია, პერისტალტიკა სრულიად არ არსებობს, მუცლის შებერილობა მცირეა, არ არის მუცლის ასიმეტრია, აუსკულტაციის დროს დგინდება „მკვდარი სიჩუმე“. ნაწლავის მექანიკური ობსტრუქციის დროს ჭარბობს ძალადობრივი პერისტალტიკა, ისმის ხმოვანი ფენომენების დიდი დიაპაზონი, შებერილობა უფრო მნიშვნელოვანი, ხშირად ასიმეტრიულია. ნაწლავის ინფარქტი ხასიათდება ემბოლოგენური დაავადების არსებობით, წინაგულების ფიბრილაცია, პათოგნომონური მაღალი ლეიკოციტოზი (20-30 x10 9/ლ).

თირკმლის კოლიკას და OKN-ს აქვს მსგავსი სიმპტომები - გამოხატული ტკივილი მუცლის არეში, შებერილობა, განავლის და გაზების შეკავება, პაციენტის მოუსვენარი ქცევა. მაგრამ თირკმლის კოლიკის დროს ტკივილი ასხივებს წელის არეში, სასქესო ორგანოებს, არის დიზურიული მოვლენები შარდში დამახასიათებელი ცვლილებებით, პასტერნაცკის დადებითი სიმპტომია. უბრალო რენტგენოგრამაზე თირკმელში ან შარდსაწვეთში შეიძლება გამოჩნდეს კალკულების ჩრდილები.

პნევმონიის დროს შეიძლება გამოჩნდეს მუცლის ტკივილი და შებერილობა, რაც საფუძველს იძლევა ვიფიქროთ ნაწლავის გაუვალობაზე. თუმცა, პნევმონია ხასიათდება სითბო, სწრაფი სუნთქვა, ლოყებზე სიწითლე და ფიზიკური გასინჯვისას ვლინდება კრეპიტაციული გამონაყარი, პლევრის წვა, ბრონქული სუნთქვა, ფილტვების ხმის დაბინდვა. რენტგენის გამოკვლევამ შეიძლება გამოავლინოს პნევმონიური ფოკუსი.

მიოკარდიუმის ინფარქტის დროს შეიძლება იყოს მკვეთრი ტკივილებიმუცლის ზედა ნაწილში მისი შეშუპება, ზოგჯერ ღებინება, სისუსტე, არტერიული წნევის დაქვეითება, ტაქიკარდია, ანუ ნაწლავის დახშობის მსგავსი ნიშნები. თუმცა, მიოკარდიუმის ინფარქტის დროს არ აღინიშნება მუცლის ასიმეტრია, გაზრდილი პერისტალტიკა, ვალ, სკლიაროვის, შიმანის, სპასოკუკოცკი-ვილმსის სიმპტომები და არ არის ნაწლავის გაუვალობის რენტგენოლოგიური ნიშნები. ელექტროკარდიოგრაფიული კვლევა ხელს უწყობს მიოკარდიუმის ინფარქტის დიაგნოზის გარკვევას.

ნაწლავის მწვავე გაუვალობის გამოკვლევის ფარგლები:

სავალდებულო ციტოსთვის: შარდის ანალიზი, ზოგადი ანალიზისისხლი, სისხლში გლუკოზა, სისხლის ჯგუფი და Rh კუთვნილება, სწორ ნაწლავზე (სფინქტერის ტონის დაქვეითება და ცარიელი ამპულა; შესაძლო ფეკალური ქვები (როგორც ობსტრუქციის მიზეზი) და ლორწოს სისხლით ინვაგინაციის დროს, სიმსივნის ობსტრუქცია, მეზენტერული OKN), ეკგ, რენტგენოგრაფია. მუცლის ორგანოები ვერტიკალურ მდგომარეობაში.

ჩვენების მიხედვით: მთლიანი ცილა, ბილირუბინი, შარდოვანა, კრეატინინი, იონები; ულტრაბგერა, გულმკერდის რენტგენი, ბარიუმის გავლა ნაწლავებში (შესრულებული CI-ის გამორიცხვის მიზნით), სიგმოიდოსკოპია, ირიგოგრაფია, კოლონოსკოპია, თერაპევტის კონსულტაცია.

დიაგნოსტიკური ალგორითმი OKN-სთვის:

ა. ანამნეზის კრებული.

B. პაციენტის ობიექტური გამოკვლევა:

1. გენერალური ინსპექცია: ნეიროფსიქიკური მდგომარეობა. Ps და არტერიული წნევა (ბრადიკარდია - უფრო ხშირად დახრჩობა). კანისა და ლორწოვანი გარსების შემოწმება. და ა.შ.

2. მუცლის ღრუს ობიექტური გამოკვლევა:

ა) Ad oculus: მუცლის შებერილობა, შესაძლო ასიმეტრია, მონაწილეობა სუნთქვაში.

ბ) თიაქრის რგოლების დათვალიერება.

გ) მუცლის ზედაპირული პალპაცია: მუცლის წინა კედლის კუნთების ადგილობრივი ან ფართოდ გავრცელებული დამცავი დაძაბულობის გამოვლენა.

დ) პერკუსია: ტიმპანიტის და სიბნელეების გამოვლენა.

ე) მუცლის პირველადი აუსკულტაცია: ნაწლავის არაპროვოცირებული მოტორული აქტივობის შეფასება: მეტალის ჩრდილი ან ღრიალი, გვიან სტადიაში - ვარდნის ხმა, დასუსტებული პერისტალტიკა, გულის ბგერების მოსმენა.

ვ) ღრმა პალპაცია: მუცლის ღრუს წარმოქმნის პათოლოგიის განსაზღვრა, პალპაცია. შინაგანი ორგანოებიადგილობრივი ტკივილის დასადგენად.

ზ) განმეორებითი აუსკულტაცია: შეაფასეთ ნაწლავის ხმების გარეგნობა ან გაძლიერება, სკლიაროვის სიმპტომის იდენტიფიცირება (ჩაფრქვევის ხმაური).

თ) OKN-სთვის დამახასიათებელი სიმპტომების არსებობის ან არარსებობის იდენტიფიცირება (იხ. ქვემოთ).

B. ინსტრუმენტული კვლევა:

რენტგენოლოგიური გამოკვლევები (იხ. ქვემოთ).

RRS. კოლონოსკოპია (დიაგნოსტიკური და თერაპიული).

ირიგოსკოპია.

ლაპაროსკოპია (დიაგნოსტიკური და თერაპიული).

კომპიუტერული დიაგნოსტიკა (CT, MRI, პროგრამები).

გ. ლაბორატორიული კვლევა.

რენტგენოლოგიური გამოკვლევა არის AIO-ს დიაგნოსტიკის მთავარი სპეციალური მეთოდი. ამ შემთხვევაში ვლინდება შემდეგი ნიშნები:

• კლოიბერის თასი არის სითხის ჰორიზონტალური დონე, გუმბათის ფორმის განათებით ზემოთ, რომელიც ჰგავს თავდაყირა თასს. სტრანგულაციური ობსტრუქციის დროს ისინი შეიძლება გამოვლინდნენ 1 საათის შემდეგ, ხოლო ობსტრუქციული ობსტრუქციით - დაავადების მომენტიდან 3-5 საათის შემდეგ. თასების რაოდენობა განსხვავებულია, ხანდახან მათი დაფენა შესაძლებელია ერთმანეთზე საფეხურის კიბის სახით.
• ნაწლავის არკადები. მიიღება, როდესაც წვრილი ნაწლავი შეშუპებულია გაზებით, ხოლო შიგნით ქვედა მუხლებიარკადები, ჰორიზონტალური სითხის დონეები ჩანს.
• დაჭიმვის სიმპტომი (განივი ზოლები დაჭიმული ზამბარის სახით) ვლინდება ნაწლავის მაღალი ობსტრუქციის დროს და ასოცირდება ჯეჯუნუმის დაჭიმვასთან, რომელსაც აქვს მაღალი წრიული ლორწოვანი ნაკეცები. კონტრასტული შესწავლა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიგამოიყენება ნაწლავის გაუვალობის დიაგნოსტიკის სირთულეებისთვის. პაციენტს სვამენ 50 მლ ბარიუმის სუსპენზიას და ტარდება ბარიუმის გავლის დინამიური შესწავლა. მისი გადადება 4-6 საათამდე ან მეტ ხანს იძლევა ეჭვი ნაწლავის საავტომობილო ფუნქციის დარღვევაზე.

ნაწლავის მწვავე გაუვალობის რენტგენოლოგიური დიაგნოზი. დაავადების დაწყებიდან უკვე 6 საათის შემდეგ ვლინდება ნაწლავის გაუვალობის რენტგენოლოგიური ნიშნები. პნევმატოზი წვრილი ნაწლავიარის საწყისი სიმპტომიჩვეულებრივ, გაზი მხოლოდ მსხვილ ნაწლავში გვხვდება. შემდგომში დგინდება სითხის დონე ნაწლავებში („კლოიბერის ჭიქები“). სითხის დონე, რომელიც ლოკალიზებულია მხოლოდ მარცხენა ჰიპოქონდრიუმში, მიუთითებს მაღალ ობსტრუქციაზე. უნდა განვასხვავოთ წვრილი და მსხვილი ნაწლავის დონეები. წვრილი ნაწლავის დონეზე ვერტიკალური ზომები ჭარბობს ჰორიზონტალურზე, ჩანს ლორწოვანის ნახევარმთვარის ნაკეცები; მსხვილ ნაწლავში, დონის ჰორიზონტალური ზომები ჭარბობს ვერტიკალურზე, განისაზღვრება ჰაუსტრაცია. რენტგენის კონტრასტული კვლევები ბარიუმის მიცემით პირის ღრუში ნაწლავის გაუვალობით არაპრაქტიკულია, ეს ხელს უწყობს ნაწლავის შევიწროებული სეგმენტის სრულ ობსტრუქციას. წყალში ხსნადი კონტრასტული აგენტების მიღება ობსტრუქციაში ხელს უწყობს სითხის დაგროვებას (ყველა რადიოგამჭვირვალე აგენტი ოსმოტურად აქტიურია), მათი გამოყენება შესაძლებელია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ისინი შეყვანილია ნაზო-ნაწლავის ზონდით ასპირაციით კვლევის შემდეგ.
მსხვილი ნაწლავის გაუვალობის დიაგნოსტიკის ეფექტური საშუალება და უმეტეს შემთხვევაში მისი გამომწვევია ბარიუმის კლიმატი. კოლონოსკოპია მსხვილი ნაწლავის ობსტრუქციისთვის არასასურველია, რადგან ის იწვევს ჰაერის შეღწევას ნაწლავის წამყვან მარყუჟში და შეიძლება ხელი შეუწყოს მისი პერფორაციის განვითარებას.

მაღალი და ვიწრო თასები მსხვილ ნაწლავში, დაბალი და განიერი - წვრილ ნაწლავში; არ იცვლება პოზიცია - დინამიური OKN-ით, იცვლება - მექანიკური.
კონტრასტული შესწავლატარდება საეჭვო შემთხვევებში, ქვემწვავე კურსით. ჩამორჩენა ბარიუმის შეყვანა ნაწლავში 6 საათზე მეტი ხნის განმავლობაშიწამლების ფონზე, რომლებიც ასტიმულირებენ პერისტალტიკას - ობსტრუქციის მტკიცებულება (ჩვეულებრივ, ბარიუმი 4-6 საათის შემდეგ ხვდება ბრმა ნაწლავში სტიმულაციის გარეშე).

ჩვენებანაწლავის გაუვალობის დროს კონტრასტის გამოყენებით კვლევის ჩასატარებლად არის:

ნაწლავის გაუვალობის გამორიცხვის დასადასტურებლად.

საეჭვო შემთხვევებში, საეჭვო ნაწლავის გაუვალობა დიფერენციალური დიაგნოზის და კომპლექსური მკურნალობის მიზნით.

წებოვანი OKN პაციენტებში, რომლებსაც არაერთხელ ჩაუტარდათ ქირურგიული ჩარევა, ამ უკანასკნელის რელიეფით.

წვრილი ნაწლავის ობსტრუქციის ნებისმიერი ფორმა (დახრჩობის გარდა), როდესაც პროცესის ადრეულ სტადიაზე აქტიური კონსერვატიული ღონისძიებების შედეგად შესაძლებელია შესამჩნევი გაუმჯობესება. ამ შემთხვევაში საჭიროა კონსერვატიული ტაქტიკის ლეგიტიმურობის ობიექტური დადასტურება. Rg-გრამების სერიის შეწყვეტის საფუძველია კონტრასტის ნაკადის ფიქსაცია მსხვილ ნაწლავში.

ადრეული პოსტოპერაციული ობსტრუქციის დიაგნოზი პაციენტებში, რომლებსაც უტარდებათ კუჭის რეზექცია. პილორული სფინქტერის არარსებობა იწვევს კონტრასტის შეუფერხებელ ნაკადს წვრილ ნაწლავში. ამ შემთხვევაში, შეჩერება-კონტრასტის ფენომენის გამოვლენა გამოსასვლელ მარყუჟში ემსახურება ადრეული რელაპაროტომიის მითითებას.

ნუ დაგავიწყდებათ, როდის არ შედის კონტრასტული აგენტი მსხვილი ნაწლავიან ინახება კუჭში და ქირურგი, რომელიც კონტრასტული მასის პროგრესის კონტროლზეა ორიენტირებული, ქმნის აქტიური დიაგნოსტიკური აქტივობის ილუზიას, რაც ამართლებს მის თვალში თერაპიულ უმოქმედობას. ამასთან დაკავშირებით, საეჭვო შემთხვევებში, რადიოგამჭვირვალე კვლევების ცნობილი დიაგნოსტიკური მნიშვნელობის აღიარებით, აუცილებელია მკაფიოდ განისაზღვროს პირობები, რომლებიც საშუალებას იძლევა მათი გამოყენება. ეს პირობები შეიძლება ჩამოყალიბდეს შემდეგნაირად:

1. AIO-ს დიაგნოსტიკისთვის რენტგენის კონტრასტული კვლევა შეიძლება გამოყენებულ იქნას მხოლოდ სრული დარწმუნებით (კლინიკური მონაცემებისა და მუცლის რენტგენოგრაფიის შედეგების საფუძველზე) ობსტრუქციის დახშობის ფორმის არარსებობის შემთხვევაში, რაც საფრთხეს უქმნის სწრაფ დაკარგვას. ჩახშობილი ნაწლავის მარყუჟის სიცოცხლისუნარიანობა.

2. კონტრასტული მასის პროგრესირებაზე დინამიური დაკვირვება უნდა იყოს შერწყმული კლინიკურ დაკვირვებასთან, რომლის დროსაც ფიქსირდება ადგილობრივი ფიზიკური მონაცემების ცვლილებები და პაციენტის ზოგადი მდგომარეობის ცვლილებები. ობსტრუქციის ადგილობრივი ნიშნების გამწვავების ან ენდოტოქსიკოზის ნიშნების გამოვლენის შემთხვევაში გადაუდებელი ქირურგიული დახმარების საკითხი უნდა განიხილებოდეს ნაწლავებში კონტრასტის პროგრესირების დამახასიათებელი რენტგენის მონაცემების მიუხედავად.

3. თუ მიიღება გადაწყვეტილება პაციენტის დინამიური მონიტორინგის შესახებ კონტრასტული მასის ნაწლავებში გავლის კონტროლით, მაშინ ასეთი მონიტორინგი უნდა იყოს შერწყმული თერაპიულ ღონისძიებებთან, რომლებიც მიმართულია ობსტრუქციის დინამიური კომპონენტის აღმოფხვრაზე. ეს აქტივობები ძირითადად შედგება ანტიქოლინერგული, ანტიქოლინესტერაზას და განგლიონური მაბლოკირებელი საშუალებების, აგრეთვე გამტარობის (პერიენალური, საკროსპინალური) ან ეპიდურული ბლოკადის გამოყენებაში.

რენტგენის კონტრასტული კვლევების შესაძლებლობები OKN-ის დიაგნოზისთვის მნიშვნელოვნად გაფართოვდა ტექნიკის გამოყენებისას. ენტეროგრაფია. კვლევა ტარდება საკმარისად ხისტი ზონდის გამოყენებით, რომელიც, კუჭის დაცლის შემდეგ, ტარდება პილორული სფინქტერის უკან თორმეტგოჯა ნაწლავში. ზონდის მეშვეობით, თუ შესაძლებელია, მთლიანად ამოიღეთ შიგთავსი პროქსიმალური ჯეჯუნუმიდან, შემდეგ კი 200-250 მმ წყლის წნევის ქვეშ. Ხელოვნება. მასში შეჰყავთ 500-2000 მლ 20%-იანი ბარიუმის სუსპენზია, რომელიც მომზადებულია ნატრიუმის ქლორიდის იზოტონურ ხსნარში. 20-90 წუთში ტარდება დინამიური რენტგენის დაკვირვება. თუ კვლევის დროს წვრილ ნაწლავში კვლავ დაგროვდა სითხე და აირი, შიგთავსი ამოღებულია ზონდის საშუალებით, რის შემდეგაც ხელახლა შეჰყავთ კონტრასტული სუსპენზია.

მეთოდს აქვს მთელი რიგი უპირატესობები. პირველ რიგში, პროქსიმალური ნაწლავების დეკომპრესია, გათვალისწინებული ტექნიკით, არა მხოლოდ აუმჯობესებს კვლევის პირობებს, არამედ მნიშვნელოვანია. სამედიცინო მოვლენა OKN-ით, ვინაიდან ის ხელს უწყობს ნაწლავის კედლის სისხლით მომარაგების აღდგენას. მეორეც, კონტრასტული მასა, რომელიც შეყვანილია პილორული სფინქტერის ქვემოთ, იღებს შესაძლებლობას ბევრად უფრო სწრაფად გადავიდეს მექანიკური დაბრკოლების დონეზე (თუ ის არსებობს) საწყისი პარეზის პირობებშიც კი. მექანიკური დაბრკოლების არარსებობის შემთხვევაში, ბარიუმის მსხვილ ნაწლავში გავლის დრო არის ჩვეულებრივ 40-60 წუთი.

ნაწლავის მწვავე გაუვალობის მკურნალობის ტაქტიკა.

ამჟამად მიღებულია აქტიური ტაქტიკა ნაწლავის მწვავე გაუვალობის სამკურნალოდ.

ყველა პაციენტს, რომელსაც დიაგნოზი დაუსვეს AIO, ჩაუტარდება ოპერაცია პრეოპერაციული მომზადების შემდეგ (რომელიც უნდა გაგრძელდეს არაუმეტეს 3 საათისა), ხოლო თუ დაყენებულია სტრანგულაციის CI, მაშინ პაციენტი იკვებება მინიმალური გამოკვლევის მოცულობის შემდეგ დაუყოვნებლივ საოპერაციო ოთახში, სადაც ტარდება წინასაოპერაციო მომზადება. ანესთეზიოლოგის მიერ ქირურგთან ერთად (მიღებიდან არაუმეტეს 2 საათისა).

სასწრაფო(ანუ შესრულებულია მიღების მომენტიდან 2 საათის განმავლობაში) ოპერაცია მითითებულია OKN-სთვის შემდეგ შემთხვევებში:

1. პერიტონიტის ნიშნებით ობსტრუქციით;

2. დაბრკოლების შემთხვევაში კლინიკური ნიშნებიინტოქსიკაცია და დეჰიდრატაცია (ანუ OKN კურსის მეორე ფაზაში);

3. იმ შემთხვევებში, როდესაც საფუძველზე კლინიკური სურათიიქმნება შთაბეჭდილება OKN-ის დახრჩობის ფორმის არსებობის შესახებ.

ყველა პაციენტმა საეჭვო AIO-ზე დაუყოვნებლივ სასწრაფო დახმარების ოთახიდან უნდა დაიწყოს თერაპიული და დიაგნოსტიკური ღონისძიებების კომპლექსის ჩატარება 3 საათის განმავლობაში (თუ CI ეჭვმიტანილია, არაუმეტეს 2 საათისა), და თუ ამ დროის განმავლობაში AIO დადასტურდა ან არ გამოირიცხება. ქირურგიული მკურნალობა აბსოლუტურად ნაჩვენებია. ხოლო ჩატარებული სადიაგნოსტიკო და სამკურნალო ღონისძიებების კომპლექსი იქნება წინასაოპერაციო მომზადება. ყველა პაციენტს, რომლებიც გამორიცხულია AIO-დან, ეძლევა ბარიუმი ნაწლავებში გავლის გასაკონტროლებლად. სჯობს ოპერაცია წებოვან დაავადებაზე, ვიდრე გამოტოვოთ წებოვანი OKN.

სადიაგნოსტიკო და სამკურნალო ღონისძიებებისა და წინასაოპერაციო მომზადების კომპლექსიმოიცავს:

• გავლენა მცენარეულზე ნერვული სისტემა- ორმხრივი პარარენალური ნოვოკაინის ბლოკადა
• კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის დეკომპრესია შიგთავსის ასპირაციის გზით ნაზოგასტრიკული მილისა და სიფონური კლიმატური გზით.
• წყალ-ელექტროლიტური დარღვევების კორექცია, დეტოქსიკაცია, ანტისპაზმური თერაპია, ენტერალური უკმარისობის მკურნალობა.

ნაწლავის ფუნქციის აღდგენას ხელს უწყობს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის დეკომპრესია, ვინაიდან ნაწლავის შებერილობა იწვევს კაპილარული, მოგვიანებით კი ვენური და არტერიული მიმოქცევის დარღვევას ნაწლავის კედელში და ნაწლავის ფუნქციის პროგრესირებად გაუარესებას.

წყლისა და ელექტროლიტური დარღვევების კომპენსაციისთვის გამოიყენება რინგერ-ლოკის ხსნარი, რომელიც შეიცავს არა მხოლოდ ნატრიუმის და ქლორის იონებს, არამედ ყველა საჭირო კატიონს. კალიუმის დანაკარგების კომპენსაციის მიზნით, კალიუმის ხსნარები შედის საინფუზიო საშუალებების შემადგენლობაში გლუკოზის ხსნარებთან ერთად ინსულინთან ერთად. მეტაბოლური აციდოზის არსებობისას ინიშნება ნატრიუმის ბიკარბონატის ხსნარი. OKN-ით ვითარდება მოცირკულირე სისხლის მოცულობის დეფიციტი, ძირითადად სისხლის პლაზმური ნაწილის დაკარგვის გამო, ამიტომ აუცილებელია ალბუმინის, ცილების, პლაზმის და ამინომჟავების ხსნარების შეყვანა. უნდა გვახსოვდეს, რომ ობსტრუქციის შემთხვევაში მხოლოდ კრისტალოიდური ხსნარების შეყვანა ხელს უწყობს მხოლოდ სითხის სეკვესტრს, აუცილებელია პლაზმის შემცვლელი ხსნარების, ცილოვანი პრეპარატების შეყვანა კრისტალოიდებთან ერთად. მიკროცირკულაციის გასაუმჯობესებლად ინიშნება რეოპოლიგლუცინი კომპლამინთან და ტრენტალთან ერთად. საინექციო საინფუზიო საშუალებების ადექვატური მოცულობის კრიტერიუმი არის მოცირკულირე სისხლის მოცულობის ნორმალიზაცია, ჰემატოკრიტი, ცენტრალური ვენური წნევაგაზრდილი დიურეზი. შარდის გამოყოფა საათში უნდა იყოს მინიმუმ 40 მლ/სთ.

აირებისა და განავლის უხვი რაოდენობით გამონადენი, ტკივილის შეწყვეტა და პაციენტის მდგომარეობის გაუმჯობესება კონსერვატიული ღონისძიებების შემდეგ მიუთითებს ნაწლავის გაუვალობის მოხსნაზე (გამორიცხვაზე). თუ კონსერვატიულმა მკურნალობამ შედეგი არ მოიტანა 3 საათის განმავლობაში, მაშინ პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს ოპერაცია. წამლების გამოყენება, რომლებიც ასტიმულირებენ პერისტალტიკას, საეჭვო შემთხვევებში, ამცირებს დიაგნოსტიკის დროს და დადებითი ეფექტით, გამორიცხულია AIO.

პროტოკოლები ქირურგიული ტაქტიკანაწლავის მწვავე გაუვალობით

1. AIO-ს ოპერაცია ყოველთვის ანესთეზიის ქვეშ ტარდება 2-3 სამედიცინო ჯგუფის მიერ.

2. ლაპაროტომიის, რევიზიის, ობსტრუქციის პათომორფოლოგიური სუბსტრატის დადგენისა და საოპერაციო გეგმის განსაზღვრის სტადიაზე სავალდებულოა ყველაზე გამოცდილი მორიგე ქირურგის, როგორც წესი, პასუხისმგებელი მორიგე ქირურგის ოპერაციაში მონაწილეობა.

3. ობსტრუქციის ნებისმიერი ლოკალიზაციისას დაშვება არის მედიანური ლაპაროტომია, საჭიროების შემთხვევაში, ნაწიბურების ამოკვეთით და მუცლის ღრუს შესასვლელთან ადჰეზიების ფრთხილად ამოკვეთით.

4. OKN-ის ოპერაციები ითვალისწინებს შემდეგი ამოცანების თანმიმდევრულ გადაწყვეტას:

ობსტრუქციის მიზეზისა და დონის დადგენა;

ნაწლავებთან მანიპულაციების დაწყებამდე აუცილებელია მეზენტერიის ნოვოკაინის ბლოკადა (თუ არ არის ონკოლოგიური პათოლოგია);

OKN-ის მორფოლოგიური სუბსტრატის ელიმინაცია;

დაბრკოლების მიდამოში ნაწლავის სიცოცხლისუნარიანობის დადგენა და მისი რეზექციის ჩვენებების განსაზღვრა;

შეცვლილი ნაწლავის რეზექციის საზღვრების დადგენა და მისი განხორციელება;

ნაწლავის მილის დრენაჟის ჩვენებების განსაზღვრა და დრენაჟის მეთოდის არჩევა;

მუცლის ღრუს სანიტარული და დრენაჟი პერიტონიტის არსებობისას.

5. ობსტრუქციული ზონის გამოვლენა ლაპაროტომიის შემდეგ დაუყოვნებლივ არ ხსნის წვრილი ნაწლავის მდგომარეობის სისტემატური გადახედვის აუცილებლობას მთელ სიგრძეზე, ისევე როგორც მსხვილი ნაწლავის. რევიზიებს წინ უძღვის მეზენტერიის ფესვის სავალდებულო ინფილტრაცია ადგილობრივი საანესთეზიო ხსნარით. ნაწლავის მარყუჟების შიგთავსით მძიმე გადასვლის შემთხვევაში, ნაწლავის დეკომპრესია ხდება გასტროეჯუნალური ზონდის გამოყენებით რევიზიამდე.

6. ობსტრუქციის მოხსნა არის ჩარევის მთავარი და ყველაზე რთული კომპონენტი. იგი ტარდება ყველაზე ნაკლებად ტრავმული გზით სხვადასხვა მეთოდის გამოყენების სპეციფიკური ჩვენებების მკაფიო განსაზღვრით: მრავლობითი ადჰეზიების გაკვეთა; შეცვლილი ნაწლავის რეზექცია; ტორსიის, ინვაგინაციის, კვანძების აღმოფხვრა ან ამ წარმონაქმნების რეზექცია შეცვლილ ნაწლავზე წინასწარი მანიპულაციების გარეშე.

7. ნაწლავის რეზექციის ჩვენების დადგენისას გამოიყენება ვიზუალური ნიშნები (ფერი, კედლის შეშუპება, სუბსერული სისხლჩაქცევები, პერისტალტიკა, პარიეტალური სისხლძარღვების პულსაცია და სისხლით ავსება), აგრეთვე ამ ნიშნების დინამიკა შეყვანის შემდეგ. ადგილობრივი საანესთეზიო ხსნარის თბილი ხსნარი ნაწლავის მეზენტერიაში.

ნაწლავის სიცოცხლისუნარიანობა კლინიკურად ფასდება შემდეგი სიმპტომების საფუძველზე (მთავარია მეზენტერული არტერიების პულსაცია და პერისტალტიკის მდგომარეობა):

ნაწლავის ფერი (ნაწლავის კედლის მოლურჯო, მუქი მეწამული ან შავი შეღებვა მიუთითებს ღრმა და, როგორც წესი, შეუქცევად იშემიურ ცვლილებებზე ნაწლავში).

ნაწლავის სეროზული გარსის მდგომარეობა (ჩვეულებრივ, ნაწლავის დაფარული პერიტონეუმი თხელი და ბზინვარეა; ნაწლავის ნეკროზით ხდება შეშუპებული, მოსაწყენი, მოსაწყენი).

პერისტალტიკის მდგომარეობა (იშემიური ნაწლავი არ იკუმშება; პალპაცია და დაკვრა არ იწვევს პერისტალტიკის ტალღას).

მეზენტერული არტერიების პულსაცია ნორმალურ პირობებში არ არის გამოხატული სისხლძარღვთა თრომბოზის დროს, რომელიც ვითარდება გახანგრძლივებული დახრჩობით.

თუ არსებობს ეჭვი ნაწლავის სიცოცხლისუნარიანობაზე დიდი რაოდენობით, დასაშვებია რეზექციის შესახებ გადაწყვეტილების გადადება დაპროგრამებული რელაპაროტომიის გამოყენებით 12 საათის შემდეგ ან ლაპაროსკოპიით. AIO-ში ნაწლავის რეზექციის ჩვენება ჩვეულებრივ მისი ნეკროზია.

8. რეზექციის საზღვრების გადაწყვეტისას გამოყენებული უნდა იქნეს საფუძველზე დადგენილი ოქმები. კლინიკური გამოცდილება: უკან დახევა ნაწლავის კედლის სისხლით მომარაგების დარღვევის თვალსაჩინო საზღვრებიდან 35-40 სმ-ით შემაერთებელი განყოფილებისკენ, ხოლო გამოსასვლელისკენ 20-25 სმ-ით. გამონაკლისია რეზექცია ტრეიცის ლიგატის ან ილეოცეკალის მახლობლად. კუთხე, სადაც დასაშვებია ამ მოთხოვნების შეზღუდვა ნაწლავის ხელსაყრელი ვიზუალური მახასიათებლებით შემოთავაზებულ გადაკვეთის ზონაში. ამ შემთხვევაში, აუცილებლად გამოიყენება საკონტროლო ინდიკატორები: სისხლდენა კედლის სისხლძარღვებიდან მისი გადაკვეთისას და ლორწოვანი გარსის მდგომარეობა. შესაძლოა, ასევე, | ტრანსილუმინაცია ან სისხლის მიწოდების შეფასების სხვა ობიექტური მეთოდები.

9. თუ არის ჩვენება, გამოწურეთ წვრილი ნაწლავი. იხილეთ მითითებები ქვემოთ.

10. კოლორექტალური სიმსივნური ობსტრუქციისა და უოპერაციობის ნიშნების არარსებობისას ტარდება ერთსაფეხურიანი ან ორეტაპიანი ოპერაციები სიმსივნური პროცესის სტადიისა და მსხვილი ნაწლავის გაუვალობის გამოვლინების სიმძიმის მიხედვით.

თუ ობსტრუქციის მიზეზი კიბოს სიმსივნე, შეგიძლიათ გამოიყენოთ სხვადასხვა ტაქტიკური ვარიანტი.

ა. ბრმა, აღმავალი მსხვილი ნაწლავის სიმსივნით, ღვიძლის კუთხით:

· პერიტონიტის ნიშნების გარეშე, ნაჩვენებია მარჯვენა ცალმხრივი ჰემიკოლექტომია.
· პერიტონიტით და პაციენტის მძიმე მდგომარეობით - ილეოსტომია, ტუალეტი და მუცლის ღრუს დრენაჟი.
არაოპერაციული სიმსივნისა და პერიტონიტის არარსებობის შემთხვევაში - ილეთტრანსვერსისტომია

ბ. ელენთის კუთხის სიმსივნით და დაღმავალი განყოფილებით მსხვილი ნაწლავი:

· პერიტონიტის ნიშნების გარეშე ტარდება მარცხენა ცალმხრივი ჰემიკოლექტომია, კოლოსტომია.
პერიტონიტის და მძიმე ჰემოდინამიკური დარღვევების დროს ნაჩვენებია ტრანსვერსისტომია.
· თუ სიმსივნე არაოპერაციულია - შემოვლითი ანასტომოზი, პერიტონიტით - ტრანსვერსისტომია.
სიგმოიდური მსხვილი ნაწლავის სიმსივნის შემთხვევაში - სიმსივნით ნაწლავის ნაწილის რეზექცია პირველადი ანასტომოზის დაწესებით, ან ჰარტმანის ოპერაცია, ან ორლელიანი კოლოსტომიის დანიშვნა. ორლულიანი კოლოსტომიის წარმოქმნა გამართლებულია, თუ შეუძლებელია ნაწლავის რეზექცია დეკომპენსირებული OKI-ს ფონზე.

11. სტრანგულაციის ნაწლავის გაუვალობის აღმოფხვრა. როდესაც კვანძი, ინვერსია - აღმოფხვრა კვანძი, ინვერსია; ნეკროზით - ნაწლავის რეზექცია; პერიტონიტით - ნაწლავის სტომა.
12. ინვაგინაციის დროს ტარდება დეინვაგინაცია, ჰაგენ-თორნის მეზოსიგმოპლიკაცია, ნეკროზის დროს – რეზექცია, პერიტონიტის დროს – ილესტომია. თუ ინვაგინაცია განპირობებულია მეკელის დივერტიკულით - ნაწლავის რეზექცია დივერტიკულუმთან და ინტუსუსცეპტუმთან ერთად.
13. წებოვანი ნაწლავის გაუვალობისას მითითებულია ადჰეზიების გადაკვეთა და „ორლულიანის“ აღმოფხვრა. წებოვანი დაავადების თავიდან ასაცილებლად, მუცლის ღრუს ირეცხება ფიბრინოლიზური ხსნარებით.
14. მსხვილ ნაწლავზე ყველა ოპერაცია სრულდება ანუსის გარეთა სფინქტერის დევულსიით.
15. დიფუზური პერიტონიტის არსებობისას საჭიროა მუცლის ღრუს დამატებითი სანიტარული და დრენაჟი მწვავე პერიტონიტის მკურნალობის პრინციპების შესაბამისად.

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის დეკომპრესია.

ინტოქსიკაციის წინააღმდეგ ბრძოლაში დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ტოქსიკური ნაწლავის შიგთავსის მოცილებას, რომელიც გროვდება შემაერთებელ განყოფილებაში და ნაწლავის მარყუჟებში. ნაწლავის შემაერთებელი სეგმენტების დაცლაუზრუნველყოფს ნაწლავის დეკომპრესიას, ტოქსიკური ნივთიერებების ინტრაოპერაციულ გამოდევნას მისი სანათურიდან (დეტოქსიკაციის ეფექტი) და აუმჯობესებს პირობებს მანიპულაციებისთვის - რეზექცია, ნაწლავის შეკერვა, ანასტომოზების დადება. ნაჩვენებია როდის ნაწლავი ძლიერ არის გაშლილი სითხით და გაზით. სასურველია აფერენტული მარყუჟის შიგთავსის ევაკუაცია მისი სანათურის გახსნამდე. ასეთი დეკომპრესიის საუკეთესო ვარიანტია წვრილი ნაწლავის ნაზონაწლავური დრენაჟი ვანგენშტინის მიხედვით. გრძელი ზონდი, რომელიც ცხვირში გადადის წვრილ ნაწლავში, ატარებს მას მთელს. ნაწლავის შიგთავსის მოცილების შემდეგ, ზონდი შეიძლება დარჩეს გაფართოებული დეკომპრესიისთვის. გრძელი ზონდის არარსებობის შემთხვევაში, ნაწლავის შიგთავსი შეიძლება ამოღებულ იქნეს კუჭში ან მსხვილ ნაწლავში ჩასმული ზონდის მეშვეობით, ან შეიძლება გამოიხატოს ნაწლავში, რათა რეზექცია მოხდეს.
ზოგჯერ შეუძლებელია ნაწლავის დეკომპრესია მისი სანათურის გახსნის გარეშე. ამ შემთხვევებში კეთდება ენტეროტომია და ხდება ნაწლავის შიგთავსის ევაკუაცია ელექტრო შეწოვის გამოყენებით. ამ მანიპულირებით აუცილებელია მუცლის ღრუდან ენტეროტომიური ხვრელის გულდასმით გამოყოფა, რათა თავიდან იქნას აცილებული მისი ინფექცია.

გაფართოებული დეკომპრესიის ძირითადი მიზნებია:

ტოქსიკური შიგთავსის მოცილება ნაწლავის სანათურიდან;

ინტრა-ნაწლავური დეტოქსიკაციის თერაპიის ჩატარება;

ზემოქმედება ნაწლავის ლორწოვანზე მისი ბარიერისა და ფუნქციური სიცოცხლისუნარიანობის აღსადგენად; პაციენტის ადრეული ენტერალური კვება.

ჩვენებები ინტუბაციისთვის წვრილი ნაწლავი (IA ერიუხინი, VP პეტროვი) :

1. წვრილი ნაწლავის პარეტიკური მდგომარეობა.
2. ნაწლავის რეზექცია ან მის კედელში არსებული ხვრელის შეკერვა პარეზის ან დიფუზური პერიტონიტის პირობებში.
3. რელაპაროტომია ადრეული წებოვანი ან პარალიზური ნაწლავისთვის.
4. განმეორებითი ოპერაცია წებოვანი ნაწლავის გაუვალობისთვის. (პახომოვა გ.ვ. 1987 წ.)
5. პირველადი მსხვილი ნაწლავის ანასტომოზების გამოყენებისას OKN-ით. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
6. დიფუზური პერიტონიტი 2 ან 3 ს/კ.
7. რეტროპერიტონეალური სივრცის ფართო რეტროპერიტონეალური ჰემატომის ან ფლეგმონის არსებობა პერიტონიტთან ერთად.

წვრილი ნაწლავის დრენაჟის ზოგადი წესები:

დრენაჟი ტარდება სტაბილური ჰემოდინამიკური პარამეტრებით. მის განხორციელებამდე აუცილებელია ანესთეზიის გაღრმავება და 100-150 მლ 0,25% ნოვოკაინის შეყვანა წვრილი ნაწლავის მეზენტერიის ფესვში.

აუცილებელია მთელი წვრილი ნაწლავის ინტუბაციისკენ სწრაფვა; მიზანშეწონილია ზონდის წინსვლა მისი ღერძის გასწვრივ ზეწოლის გამო და არა ნაწლავის სანათურის გასწვრივ ხელით გაყვანით; მანიპულაციის ტრავმის შესამცირებლად ინტუბაციის დასრულებამდე, არ დაცლათ წვრილი ნაწლავი თხევადი შიგთავსისა და გაზებისგან.

დრენაჟის დასრულების შემდეგ წვრილი ნაწლავი 5-8 ჰორიზონტალური მარყუჟის სახით თავსდება მუცლის ღრუში და ზემოდან უფრო დიდი ომენტუმით იფარება; არ არის აუცილებელი ნაწლავის მარყუჟების ერთმანეთთან დამაგრება ნაკერების დახმარებით, რადგან ნაწლავის ენტეროსტომიის მილზე მითითებული თანმიმდევრობით ნაწლავის დადება ხელს უშლის მათ მანკიერ მდებარეობას.

ნაწლავის კედელში ნაწოლების წარმოქმნის თავიდან ასაცილებლად, მუცლის ღრუს დრენირება ხდება დრენაჟების მინიმალური რაოდენობით, რომელიც, თუ ეს შესაძლებელია, არ უნდა შედიოდეს ინტუბირებულ ნაწლავთან.

არსებობს 5 წვრილი ნაწლავის დრენაჟის ძირითადი ტიპები.

1. წვრილი ნაწლავის ტრანსნაზალური დრენაჟი მთელს ტერიტორიაზე.
   ამ მეთოდს ხშირად უწოდებენ ვანგენსტინი (ვანგენსტინი)ან T.Miller და W. Abbot, თუმცა არსებობს მტკიცებულება, რომ ოპერაციის დროს ნაწლავის ტრანსნაზალური ინტუბაციის პიონერები Abbott-Miller-ის ზონდით (1934 წ.) იყვნენ. G.A.Smith(1956) და J.C.Thurner(1958). დეკომპრესიის ეს მეთოდი ყველაზე სასურველია მინიმალური ინვაზიურობის გამო. ზონდი გადადის წვრილ ნაწლავში ოპერაციის დროს და გამოიყენება როგორც ინტრაოპერაციული, ასევე წვრილი ნაწლავის ხანგრძლივი დეკომპრესიისთვის. მეთოდის მინუსი არის ცხვირით სუნთქვის დარღვევა, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს პაციენტების მდგომარეობის გაუარესება. ქრონიკული დაავადებებიფილტვებში ან პნევმონიის განვითარების პროვოცირებას.
2. შემოთავაზებული მეთოდი J.M. Ferris და G.K. Smith 1956 წელს და დეტალურად არის აღწერილი რუსულ ლიტერატურაში იუ.მ.დედერერი(1962), წვრილი ნაწლავის ინტუბაცია გასტროსტომიის საშუალებით, მოკლებულია ამ მინუსს და ნაჩვენებია პაციენტებში, რომლებშიც რაიმე მიზეზით შეუძლებელია ზონდის ცხვირით გავლა ან ცხვირით სუნთქვის გაუარესება ზონდის გამო ზრდის რისკს. პოსტოპერაციული ფილტვის გართულებები.
3. წვრილი ნაწლავის დრენაჟი ენტეროტომიის საშუალებით, მაგალითად, მეთოდი ი.დ.ჟიტნიუკი, რომელიც ფართოდ გამოიყენებოდა სასწრაფო ქირურგიაში ნაზოგასტრიკული ინტუბაციის კომერციულად ხელმისაწვდომი მილების გამოჩენამდე. იგი მოიცავს წვრილი ნაწლავის რეტროგრადულ დრენაჟს სუსპენზიური ილეოსტომიის მეშვეობით.
   (არსებობს ანტეგრადული დრენაჟის მეთოდი ჯეჯუნოსტომიის მეშვეობით ჯ.ვ.ბეიკერი(1959), პროქსიმალური და დისტალური წვრილი ნაწლავის ცალკეული დრენაჟი შეჩერებული ენტეროსტომიის გასწვრივ. თეთრი(1949) და მათი მრავალრიცხოვანი მოდიფიკაციები). ეს მეთოდები, როგორც ჩანს, ყველაზე ნაკლებად სასურველია იმის გამო შესაძლო გართულებებიენტეროტომიის მხრივ, ენტეროსტომიის ადგილზე წვრილი ნაწლავის ფისტულის წარმოქმნის საშიშროება და ა.შ.
4. წვრილი ნაწლავის რეტროგრადული დრენაჟი მიკროცეკოსტომიის საშუალებით ( გ.შეიდი, 1965) შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როდესაც ანტეგრადული ინტუბაცია შეუძლებელია.
   ალბათ მეთოდის ერთადერთი ნაკლი არის ზონდის გავლის სირთულე ბაჟინის სარქველში და ილეოცეკალური სარქვლის დისფუნქცია. ცეკოსტომა ზონდის ამოღების შემდეგ, როგორც წესი, თავისით იკურნება. წინა მეთოდის ვარიანტია შემოთავაზებული ი.ს მგალობლიშვილი(1959) წვრილი ნაწლავის დრენაჟის მეთოდი აპენდიქსის მეშვეობით.
5. წვრილი ნაწლავის ტრანსრექტალური დრენაჟი გამოიყენება თითქმის ექსკლუზიურად პედიატრიულ ქირურგიაში, თუმცა აღწერილია ამ მეთოდის წარმატებული გამოყენება მოზრდილებში.

შემოთავაზებულია წვრილი ნაწლავის დრენაჟის მრავალი კომბინირებული მეთოდი, მათ შორის დახურული (რომელიც არ არის დაკავშირებული კუჭის ან ნაწლავის სანათურის გახსნასთან) და ღია მეთოდების ელემენტებს შორის.

დეკომპრესიისა და დეტოქსიკაციის მიზნით, ზონდი დამონტაჟებულია ნაწლავის სანათურში 3-6 დღის განმავლობაში, ზონდის ამოღების ჩვენებაა პერისტალტიკის აღდგენა და ზონდის გასწვრივ შეგუბებითი გამონადენის არარსებობა (თუ ეს მოხდა პირველ დღეს. , მაშინ ზონდი შეიძლება მოიხსნას პირველ დღეს). ჩარჩოს დანიშნულებით, ზონდი დამონტაჟებულია 6-8 დღის განმავლობაში (არაუმეტეს 14 დღისა).

ნაწლავის სანათურში ზონდის პოვნამ შეიძლება გამოიწვიოს მთელი რიგი გართულებები.ეს არის უპირველეს ყოვლისა ნაწოლები და ნაწლავის კედლის პერფორაცია, სისხლდენა. ნაზო-ნაწლავის დრენაჟით შესაძლებელია ფილტვისმიერი გართულებების განვითარება (ჩირქოვანი ტრაქეობრონქიტი, პნევმონია). შესაძლებელია ჭრილობების ჩახშობა სტომის მიდამოში. ზოგჯერ ზონდის კვანძოვანი დეფორმაცია ნაწლავის სანათურში შეუძლებელს ხდის მის ამოღებას და მოითხოვს ქირურგიული ჩარევა. ENT ორგანოებიდან (ცხვირის სისხლდენა, ცხვირის ფრთების ნეკროზი, რინიტი, სინუსიტი, სინუსიტი, ნაწოლები, ლარინგიტი, ლარინგოსტენოზი). ზონდის ამოღების დროს წარმოქმნილი გართულებების თავიდან აცილების მიზნით, შემოთავაზებულია სინთეტიკური ცილისგან დამზადებული ხსნადი ზონდი, რომელიც შეიწოვება ოპერაციიდან მე-4 დღეს ( დ.იუნგი და სხვ., 1988).

მსხვილი ნაწლავის ობსტრუქციაში მიღწეული იქნება მსხვილი ნაწლავის დეკომპრესია კოლოსტომია. ზოგიერთ შემთხვევაში შესაძლებელია მსხვილი ნაწლავის ტრანსრექტალური დრენაჟი მსხვილი ნაწლავის მილით.

ნაზოენტერული დრენაჟის უკუჩვენებები:

• ზედა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ორგანული დაავადება.
• საყლაპავის ვარიკოზული ვენები.
• საყლაპავის სტრიქტურა.
• რესპირატორული უკმარისობა 2-3 ქ. გულის მძიმე პათოლოგია.
• როდესაც ტექნიკურად შეუძლებელი ან უკიდურესად ტრავმულია ნაზოენტერული დრენაჟის ჩატარება ტექნიკური სირთულეების გამო (მუცლის ზედა ღრუს ადჰეზიები, ცხვირის გასავლების დაქვეითება და ზედა განყოფილებებიკუჭ-ნაწლავის ტრაქტი და ა.შ.).

AIO-ს პოსტოპერაციული მკურნალობა მოიცავს შემდეგ სავალდებულო მიმართულებებს:

BCC-ის ანაზღაურება, სისხლის ელექტროლიტური და ცილოვანი შემადგენლობის კორექცია;

ენდოტოქსიკოზის მკურნალობა, სავალდებულო ანტიბიოტიკოთერაპიის ჩათვლით;

ნაწლავის საავტომობილო, სეკრეტორული და შთანთქმის ფუნქციების აღდგენა, ანუ ენტერალური უკმარისობის მკურნალობა.

ლიტერატურა:

1. ნორენბერგ-ჩარკვიანი ა.ე. მწვავე ობსტრუქციანაწლავები”, მ., 1969;
2. Savelyev V. S. "მუცლის ორგანოების გადაუდებელი ქირურგიის სახელმძღვანელო მითითებები", მ., 1986;
3. სკრიპნიჩენკო დ.ფ. „მუცლის გადაუდებელი ქირურგია“, კიევი, „ჯანმრთელობა“, 1974 წ.;
4. ჰეგლინ რ. დიფერენციალური დიაგნოზიშინაგანი დაავადებები“, მ., 1991 წ.
5. ერიუჰინი, პეტროვი, ხანევიჩი "ნაწლავის გაუვალობა"
6. აბრამოვი A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. და სხვა.ინტუბაციის დეკომპრესიის ადგილი ქ ქირურგიული მკურნალობაწებოვანი წვრილი ნაწლავის გაუვალობა // თეზ. ანგარიში IX სრულიადრუსული. ქირურგთა კონგრესი. - ვოლგოგრადი, 2000.-S.137.
7. ნაწლავის მწვავე ობსტრუქციის მკურნალობის შედეგები // თეზ. ანგარიში IX სრულიადრუსული. ქირურგთა კონგრესი.-ვოლგოგრადი, 2000.-გვ.211.
8. Aliev S.A., Ashrafov A.A. ქირურგიული ტაქტიკა მსხვილი ნაწლავის ობსტრუქციული სიმსივნური ობსტრუქციისთვის პაციენტებში გაზრდილი ოპერაციული რისკით / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-No.1.-S.46-49.
9. რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს 1998 წლის 17 აპრილის N 125 ბრძანება "საჭმლის მომნელებელი სისტემის დაავადებების დიაგნოზირებისა და მკურნალობის სტანდარტების (პროტოკოლების) შესახებ".
10. პრაქტიკული გზამკვლევი მედიცინის ფაკულტეტისა და ფაკულტეტის IV კურსის სტუდენტებისთვის სპორტული მედიცინა. პროფ. V.M.Sedov, D.A.Smirnov, S.M.Pudyakov "ნაწლავის მწვავე გაუვალობა".

ნაწლავის მწვავე ობსტრუქციის (AIO) კლინიკური მიმდინარეობა ძალიან მრავალფეროვანია. ის უფრო ხშირია 30-დან 60 წლამდე ასაკის პაციენტებში და 2-ჯერ უფრო ხშირია მამაკაცებში, ვიდრე ქალებში. ამ დაავადების წამყვანი ნიშნების სიმძიმე დამოკიდებულია AIO-ს ტიპსა და სტადიაზე, რაც ყოველთვის უნდა იყოს გათვალისწინებული პაციენტის გამოკვლევისას, განსაკუთრებით პრეჰოსპიტალური ეტაპი. ნაწლავის მწვავე მექანიკური გაუვალობის კლინიკურ კურსში გამოიყოფა 3 პერიოდი.

პირველი პერიოდი პირობითად გრძელდება პირველი 6-12 საათის განმავლობაში და ვლინდება კრუნჩხვითი მუცლის ტკივილით, წუწუნით, ძალადობრივი ხილული პერისტალტიკით, ადგილობრივი მეტეორიზმით, რასაც იწვევს მუცლის ასიმეტრია, ღებინება, განავალი და გაზების შეკავება. თუ ნაწლავის გაუვალობას თან ახლავს ნაწლავის მეზენტერიაში სისხლის მიმოქცევის დარღვევა (დახშობა), მაშინ ამ პერიოდში შესაძლებელია შოკის მოვლენები: კანის ფერმკრთალი, ცივი ოფლი, ციანოზი, ქოშინი, ტაქიკარდია და ჰიპოტენზია. ამ პერიოდში პაციენტის გასინჯვისას მუცელი, როგორც წესი, ჯერ არ არის შეშუპებული, სრულიად რბილი, არ მტკივნეულია. შჩეტკინის - ბლუმბერგის სიმპტომი უარყოფითია, მაგრამ თან ზედაპირული პალპაციამუცლის არეში, შეგიძლიათ მიაღწიოთ ხილული ნაწლავის მოძრაობას, რომელსაც თან ახლავს პაროქსიზმული ტკივილი. სხეულის ტემპერატურაში საწყისი პერიოდი OKN არ არის გაზრდილი და თუ არ არის შოკი, მაშინ პულსის სიხშირე და არტერიული წნევა შეიძლება იყოს ნორმალურ ფარგლებში. AIO-ს დიაგნოზი პირველ საათებში შეიძლება იყოს ძალიან რთული, რადგან ამ დროისთვის ადგილობრივ კლასიკურ ნიშნებს ყოველთვის არ აქვთ დრო განვითარებისთვის.

OKN-ის მეორე პერიოდი დგება 6-12 საათის შემდეგ და ხასიათდება კლინიკური სურათის ცვლილებით. კრუნჩხვითი ტკივილების ინტენსივობა მცირდება, შეკუმშვა უფრო იშვიათად ჩნდება, ტკივილები შეიძლება გახდეს მუდმივი. ღებინება უფრო ხშირად ხდება ცუდი სუნიპირიდან. ენა ხდება მშრალი და დაფარული ნაცრისფერი საფარით. ტაქიკარდია იზრდება, არტერიული წნევა ან რჩება ნორმალურ დიაპაზონში ან მცირდება. ჩნდება მუცლის შებერილობა და ასიმეტრია, თუმცა ხილული პერისტალტიკა და ნაწლავის ხმები მცირდება. პერკუსიით, ჩვეულებრივ დგინდება ტიმპანიტი და შხეფების ხმა, რომელიც დაკავშირებულია ნაწლავში სითხის დაგროვებასთან (სკლიაროვის სიმპტომი). დაბრკოლების ზემოთ ნაწლავი ფართოვდება, ასეთი მარყუჟის კედელი ხდება შეშუპებული და პალპაციით იგი პალპაცირდება მოგრძო ელასტიური სიმსივნის სახით, რაც იწვევს ტიმპანიტს პერკუსიაზე (ვალს სიმპტომი). შჩეტკინ-ბლუმბერგის სიმპტომი ამ პერიოდში ხშირად არ არის გამოხატული, ვინაიდან პერიტონიტი შესაძლოა მაინც არ იყოს. ჩახშობის ხმაური, ვალის სიმპტომი OKN-ის ყველაზე მნიშვნელოვანი სიმპტომებია.

მესამე პერიოდი დგება 12-24 საათის შემდეგ, როდესაც ვითარდება მძიმე ინტოქსიკაცია და პერიტონიტი. პაციენტის მდგომარეობა თანდათან უარესდება. მუცლის ტკივილი ხდება მოსაწყენი და მუდმივი, ძლიერდება მოძრაობით, ჩასუნთქვით, ხველებით, პალპაციით და პერკუსიით. ღებინება ხდება დაუოკებელი, ღებინება კი „ფეკალურ“ სუნს იძენს. მუცელი მკვეთრად შეშუპებულია, არ მონაწილეობს სუნთქვაში, დაძაბული და მკვეთრად მტკივნეულია. პერკუსიით დგინდება ტიმპანიტი, მაგრამ მუცლის დახრილ ადგილებზე შეიძლება იყოს სიბნელე ექსუდატის დაგროვების გამო. შჩეტკინ-ბლუმბერგის სიმპტომი მკვეთრად დადებითია მუცლის ყველა ნაწილში. პულსის სიხშირე აღემატება 120 დარტყმას / წთ, სხეულის ტემპერატურასა და გულისცემას შორის შეუსაბამობა იზრდება, რაც ძალიან არახელსაყრელ ნიშნებს ეხება. არტერიული წნევაინტოქსიკაციისა და პერიტონიტის პერიოდში ჩვეულებრივ მცირდება.

OKN- ერთი არხი თითო გადამზიდავზე წყარო: http://www.minsvyaz.ru/ new portal/site.shtml?id=2003 OKN საერთო კლირინგის წევრი MICEX OKN-ის მოსალოდნელი ნავთობის საბოლოო აღდგენა OKN... აბრევიატურებისა და აბრევიატურების ლექსიკონი

- (ოკნოსი) რომაულ მითოლოგიაში მოხუცი, რომელსაც სიკვდილი არ სურდა და ზედმეტ ცხოვრებას ეჭირა. ჰადესში იგი განწირული იყო მარადიული უაზრო შრომისთვის: მან ქსოვა თოკი, რომელიც მაშინვე შეჭამა ვირმა... დიდი ენციკლოპედიური ლექსიკონი

- (ოკნოსი) - ჰერკულესის ქალიშვილის მანტოს ვაჟი. მან დედის სახელი დაარქვა იტალიის ქალაქ მანტუას. (წყარო: მითები Უძველესი საბერძნეთი. ლექსიკონის მითითება.» EdwART, 2009.) ... მითოლოგიის ენციკლოპედია

- (Aukn, Oknos, სხვა ბერძნული Ὄκνος) ბერძნული და რომაული მითოლოგიის პერსონაჟი. ეტრუსკული ტიბრისა და მანტოს ვაჟი. მივიდა ენეასის დასახმარებლად. მან დააარსა მანტუა და დაარქვა მას დედის სახელი. სხვა ვერსიით, ავლეტესის ვაჟი და ფელზინას დამაარსებელი (ბონონია). შემდეგ ... ... ვიკიპედია

ოკნუსი, ტიბერისა და მანტოს ვაჟი, ტირესიასის ასული ან ჰერკულესის ქალიშვილი, მკითხავი. გადმოცემით მან ააგო მანტუა და დედის სახელი დაარქვა. ვერგ. აენ. 10, 168. მას ასევე უწოდებენ პერუსიის დამაარსებლის ავლეტის ძეს და დამაარსებელს ... ... კლასიკური სიძველეთა ნამდვილი ლექსიკონი

ფანჯრები- ფანჯარა ბერძნულად. მითი. მიცვალებულთა სამეფოს პერსონაჟი, მოხუცი, რომელიც ჩალის ქსოვს. ვირის მეორე ბოლოდან გადაყლაპული თოკი. უსასრულობის სიმბოლო. მუშაობა. ო-ს ასეთი სასჯელი დაეკისრა, რადგან არ სურდა სიკვდილი, აქედან მომდინარეობს სახელი (ბერძნული ნელი) ... Ძველი მსოფლიო. ენციკლოპედიური ლექსიკონი

ფანჯრები- ოკნოსი (ლათ. Ocnus, ბერძნ. ნელი), ტრასაში. მიცვალებულთა სამეფოს მითოლოგიის პერსონაჟი, მოხუცი, რომელიც ჩალის ქსოვს. თოკი, რომელსაც მეორე ბოლოში ჭამს ვირი. გაუთავებელი შრომის სიმბოლო. ო.-ს დაეკისრა ასეთი სასჯელი, რადგან არ სურდა ... ... ანტიკურობის ლექსიკონი

OKN- მოსალოდნელია ნავთობის საბოლოო აღდგენა... რუსული ენის აბრევიატურების ლექსიკონი

ფანჯარა- ფანჯარა / ძებნა / ე, ოთხ ...

ფანჯარა- ფანჯარა… მორფემული ორთოგრაფიული ლექსიკონი

წიგნები

• ნაწლავის მწვავე გაუვალობის სამეცნიერო და პრაქტიკული ასპექტები, შალკოვი იუ.ლ. კატეგორია: სხვა გამომცემელი: წიგნი მოთხოვნით, მწარმოებელი: Book on მოთხოვნა,
• ნაწლავის მწვავე გაუვალობა - სამეცნიერო და პრაქტიკული ასპექტები, შალკოვი იუ.ლ. ნაწლავის მწვავე გაუვალობის დროს უღიმღამო შედეგების ერთ-ერთი მიზეზი არის დაავადების პათოგენეზის არ ცოდნა, რაც უარყოფითად მოქმედებს მკურნალობის შედეგებზე.… კატეგორია: მედიცინასერია: Publisher:

ელექტრონული სერვისები

სრული სერვისის სახელი

მშენებლობის ნებართვის გაცემა (გარდა დაცული ტერიტორიებისა და OKN)

OIV-ში მომსახურების მიღების პირობები

• ვის შეუძლია მიმართოს სერვისს:

  ფიზიკური პირები

  განმცხადებლები შეიძლება იყვნენ დეველოპერები - ფიზიკური პირები, რომლებიც უზრუნველყოფენ თავიანთ მიწის ნაკვეთებზე კაპიტალური სამშენებლო პროექტების მშენებლობას, რეკონსტრუქციას.

  იურიდიული პირები

  დეველოპერები - იურიდიული პირები, რომლებიც უზრუნველყოფენ თავიანთ მიწის ნაკვეთებზე კაპიტალური მშენებლობის პროექტების მშენებლობას და რეკონსტრუქციას, შეუძლიათ იმოქმედონ როგორც განმცხადებლები.

  ინდივიდუალური მეწარმე

  განმცხადებლები შეიძლება იყვნენ დეველოპერები - როგორც რეგისტრირებული პირები ინდივიდუალური მეწარმეებიმათ მიწის ნაკვეთებზე კაპიტალური სამშენებლო ობიექტების მშენებლობისა და რეკონსტრუქციის უზრუნველყოფა.

• მომსახურების ღირებულება და გადახდის პროცედურა:

  Თავისუფალია

• საჭირო ინფორმაციის სია:

  დოკუმენტი, რომელიც ადასტურებს განმცხადებლის წარმომადგენლის უფლებამოსილებას იმოქმედოს განმცხადებლის სახელით (ორიგინალი, 1 ც.)

  • საჭირო
  • მოწოდებულია თანხის დაბრუნების გარეშე
  იგი წარმოდგენილია განმცხადებლის წარმომადგენლის მიერ საჯარო სერვისების გაწევაზე განაცხადის შემთხვევაში.

  მიწის ნაკვეთის საკუთრების საბუთები (ასლი, 1 ც.)

  • საჭირო
  • მოწოდებულია თანხის დაბრუნების გარეშე
  წარმოდგენილი თუ Საჭირო საბუთებიდა მიწის ნაკვეთის უფლებების შესახებ ინფორმაცია არ არის ხელმისაწვდომი უძრავი ქონების ერთიან სახელმწიფო რეესტრში, ასევე ამ დოკუმენტებისა და ინფორმაციის არარსებობის შემთხვევაში მოსკოვის აღმასრულებელ ხელისუფლებაში, რომელიც უფლებამოსილია მართოს და განკარგოს საკუთრებაში არსებული მიწის ნაკვეთები. ქალაქ მოსკოვის შტატი და ქალაქ მოსკოვის ტერიტორიაზე მდებარე მიწის ნაკვეთები, რომელთა სახელმწიფო საკუთრება არ არის შემოსაზღვრული.

  გადარიცხვის ხელშეკრულება საბიუჯეტო კანონმდებლობით დადგენილ შემთხვევებში რუსეთის ფედერაცია, სახელმწიფო ორგანო (სახელმწიფო ორგანო), ატომური ენერგიის სახელმწიფო კორპორაცია „როსატომი“, კოსმოსური საქმიანობის სახელმწიფო კორპორაცია „როსკოსმოსი“, სახელმწიფო არასაბიუჯეტო ფონდის მმართველი ორგანო ან ადგილობრივი მმართველობის ორგანო, სახელმწიფო უფლებამოსილებები ( მუნიციპალური) დამკვეთი, დადებული საბიუჯეტო ინვესტიციების განხორციელებისას და უფლების მფლობელის მიწის ნაკვეთის სათაური დოკუმენტები, რომელთანაც დადებულია ხელშეკრულება (შეთანხმების არსებობის შემთხვევაში) (ორიგინალი, 1 ც.)

  • საჭირო

  დადებითი დასკვნა საპროექტო დოკუმენტაციის არასახელმწიფო ექსპერტიზაკაპიტალური მშენებლობის ობიექტი (ორიგინალი, 1 ც.)

  • საჭირო
  • მოწოდებულია თანხის დაბრუნების გარეშე
  იგი გათვალისწინებულია მშენებლობის ცალკეულ ეტაპებთან დაკავშირებით კოდექსის 48-ე მუხლის 12.1 ნაწილით გათვალისწინებულ შემთხვევაში, თუ ასეთი საპროექტო დოკუმენტაცია ექვემდებარება შემოწმებას კოდექსის 49-ე მუხლის შესაბამისად (არასახელმწიფოებრივი არსებობის შემთხვევაში). საპროექტო დოკუმენტაციის შემოწმება და მითითებული ინფორმაციის არარსებობა ინტეგრირებულ ავტომატიზირებულში საინფორმაციო სისტემამოსკოვის ქალაქგეგმარებითი საქმიანობის უზრუნველყოფა.

  კოდექსის 49-ე მუხლის 3.5 ნაწილით გათვალისწინებული დასკვნა შეცვლილი საპროექტო დოკუმენტაციის გამოყენების შემთხვევაში (ორიგინალი, 1ც.)

  • საჭირო
  • მოწოდებულია თანხის დაბრუნების გარეშე
  იგი მოცემულია ამ ინფორმაციის არარსებობის შემთხვევაში, ინტეგრირებულ ავტომატიზირებულ საინფორმაციო სისტემაში მოსკოვის ურბანული დაგეგმარების საქმიანობის უზრუნველსაყოფად.

  ბინის კორპუსში შენობებისა და პარკინგის მფლობელთა საერთო კრების გადაწყვეტილება, მიღებული საბინაო კანონმდებლობის შესაბამისად, ბინის შენობის რეკონსტრუქციის შემთხვევაში, ან თუ ასეთი რეკონსტრუქციის შედეგად მოხდა ზომის შემცირება. საცხოვრებელ კორპუსში არსებული საერთო საკუთრების შესახებ, ბინის კორპუსში შენობისა და პარკინგის ადგილის ყველა მფლობელის თანხმობა (ორიგინალი, 1 ც.)

  • საჭირო
  • მოწოდებულია თანხის დაბრუნების გარეშე
  იგი გათვალისწინებულია ბინის კორპუსის რეკონსტრუქციის შემთხვევაში, ან თუ ასეთი რეკონსტრუქციის შედეგად მცირდება საცხოვრებელ კორპუსში საერთო ქონების ზომა, ბინის შენობაში შენობისა და პარკინგის ყველა მფლობელის თანხმობა. დოკუმენტი შედგენილია უფასო ფორმით.

  საბანკო გარანტიის ხელშეკრულება დეველოპერის მიერ საცხოვრებელი ფართის გადაცემის ვალდებულების სათანადო შესრულების შესახებ ხელშეკრულებით საერთო მშენებლობაში მონაწილეობის შესახებ ან მოზიდული პირის სამოქალაქო პასუხისმგებლობის დაზღვევის ხელშეკრულებით. ნაღდი ფულისაცხოვრებელი კორპუსის და (ან) სხვა უძრავი ქონების ობიექტების (დეველოპერი) ერთობლივი მშენებლობისთვის, საერთო მშენებლობაში მონაწილეობის შესახებ შეთანხმებით საცხოვრებელი ფართის გადაცემის ვალდებულების შეუსრულებლობის ან არაჯეროვნად შესრულებისათვის. (ორიგინალი, 1 ცალი)

  • საჭირო
  • მოწოდებულია მხოლოდ სერვისის დასაწყისში სანახავად (კოპირებისთვის).
  იგი გათვალისწინებულია, თუ განაცხადს მშენებლობის ნებართვის მოქმედების ვადის გაგრძელების შესახებ წარადგენს დეველოპერი, რომელიც ერთობლივ მშენებლობაში მონაწილეობის შესახებ ხელშეკრულების საფუძველზე ითვალისწინებს საცხოვრებელი ფართის, თანხების მოქალაქეების და სახსრების გადაცემას. იურიდიული პირებისაცხოვრებელი კორპუსის და (ან) სხვა უძრავი ქონების ობიექტების ერთობლივი მშენებლობისთვის.

  იმ დოკუმენტების ნუსხით, რომლის მიხედვითაც განმცხადებელს უფლება აქვს წარადგინოს საკუთარი ნება, შეგიძლიათ იხილოთ ადმინისტრაციულ რეგლამენტში განყოფილებაში " რეგულაციები" (ასლი, 1 ც.)

  • მიღება შესაძლებელია მომსახურების გაწევის დროს
  • მოწოდებულია თანხის დაბრუნების გარეშე

  დამფუძნებელი ხელშეკრულება (ორიგინალი, 1 ც.)

  • სურვილისამებრ

  გადაწყვეტილება საჯარო სერვიტუტის დადგენის შესახებ (დედანი, 1 ც.)

  • სურვილისამებრ
  • გათვალისწინებულია მომსახურების მთელი ხანგრძლივობის განმავლობაში განმცხადებლის მოთხოვნით თანხის დაბრუნების შესაძლებლობით
  (თუ საჭირო დოკუმენტები და ინფორმაცია მიწის ნაკვეთზე უფლებების შესახებ არ არის უძრავი ქონების ერთიან სახელმწიფო რეესტრში, ასევე ამ დოკუმენტებისა და ინფორმაციის არარსებობის შემთხვევაში მოსკოვის აღმასრულებელ ხელისუფლებაში, რომელიც უფლებამოსილია მართოს და განკარგოს. ქალაქ მოსკოვის საკუთრებაში არსებული მიწის ნაკვეთები და ქალაქ მოსკოვის ტერიტორიაზე მდებარე მიწის ნაკვეთები, რომელთა სახელმწიფო საკუთრება არ არის შეზღუდული)

  კაპიტალური მშენებლობის ობიექტის საავტორო უფლებების ყველა მფლობელის თანხმობა (ორიგინალი, 1 ც.)

  • საჭირო
  • მოწოდებულია თანხის დაბრუნების გარეშე
  იგი გათვალისწინებულია კაპიტალური სამშენებლო ობიექტის რეკონსტრუქციის შემთხვევაში, გარდა რუსეთის ფედერაციის ქალაქგეგმარებითი კოდექსის 51-ე მუხლის მე-7 ნაწილის 6.2 პუნქტით გათვალისწინებული საცხოვრებელი კორპუსის რეკონსტრუქციის შემთხვევებისა. დოკუმენტი შედგენილია უფასო ფორმით.

  საპროექტო დოკუმენტაციაში შემავალი მასალები (ორიგინალი, 1 ც.)

  • საჭირო
  • გათვალისწინებულია მომსახურების მთელი ხანგრძლივობის განმავლობაში განმცხადებლის მოთხოვნით თანხის დაბრუნების შესაძლებლობით
  საპროექტო დოკუმენტაცია, შეთანხმებული და დადგენილი წესით დამტკიცებული. საპროექტო დოკუმენტაციაში შემავალი მასალები, კოდექსის 51-ე მუხლის მე-7 ნაწილის მე-3 პუნქტის შესაბამისად, განთავსებულია IAIS OGD-ში.

  განმცხადებლის პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტი (ორიგინალი, 1 ც.)

  • საჭირო
  • მოწოდებულია მხოლოდ სერვისის დასაწყისში სანახავად (კოპირებისთვის).

  შეთანხმება რეკონსტრუქციის შესახებ, რომელიც, სხვა საკითხებთან ერთად, განსაზღვრავს რეკონსტრუქციის დროს ობიექტს მიყენებული ზიანის ანაზღაურების პირობებსა და წესს (ორიგინალი, 1 ც.)

  • საჭირო
  • მოწოდებულია მხოლოდ სერვისის დასაწყისში სანახავად (კოპირებისთვის).
  იგი უზრუნველყოფილია სახელმწიფო (მუნიციპალური) მომხმარებლის მიერ, რომელიც წარმოადგენს სახელმწიფო ორგანოს (სახელმწიფო ორგანოს), სახელმწიფო ატომური ენერგიის კორპორაცია „როსატომს“, სახელმწიფო არასაბიუჯეტო ფონდის მართვის ორგანოს ან ადგილობრივი მმართველობის ორგანოს მიერ რეკონსტრუქციის შემთხვევაში, ქ. სახელმწიფო (მუნიციპალური) ქონების კაპიტალური მშენებლობის ობიექტი, საავტორო უფლებების მფლობელი, რომელიც არის სახელმწიფო (მუნიციპალური) უნიტარული საწარმო, სახელმწიფო (მუნიციპალური) საბიუჯეტო ან ავტონომიური დაწესებულება, რომლის მიმართაც აღნიშნული ორგანო ახორციელებს დამფუძნებლის ფუნქციებსა და უფლებამოსილებებს ან უფლებებს. ქონების მესაკუთრის, შესაბამისად.

• მომსახურების მიწოდების პირობები

  7 სამუშაო დღე

• სამსახურის შედეგი

  Გამოცემული, მიღებული:

  • მშენებლობის ნებართვა (ორიგინალი, 1 ც.)

  ხდება:

  • ნებართვის გაცემა

• ქვითრის ფორმები

  ვებ საიტზე

დოკუმენტების მიღებაზე უარის თქმის საფუძველი

1. განმცხადებლის განცხადება საჯარო სამსახურზე, რომლის გაცემას არ ახორციელებს საჯარო სამსახურის მიმწოდებელი აღმასრულებელი ორგანო.

2. განმცხადებლის მიერ ისეთი დოკუმენტების წარდგენა, რომელიც არ აკმაყოფილებს დადგენილ მოთხოვნებს.

3. განმცხადებლის მიერ საჯარო სერვისის „მშენებლობის ნებართვის გაცემის“ უზრუნველყოფის დებულების 2.8, 2.9 პუნქტებით გათვალისწინებული დოკუმენტების არასრული ნაკრების წარდგენა.

4. განმცხადებლის მიერ არასანდო და ურთიერთგამომრიცხავი ინფორმაციის შემცველი დოკუმენტების წარდგენა.

5. განმცხადებლის განცხადება საჯარო სერვისების მიწოდების შესახებ დებულების „მშენებლობის ნებართვის გაცემა“ 1.3 პუნქტის მოთხოვნების დარღვევით.

6. საჭირო ველების არასწორი (არასრული ან არასწორი) შევსება ინტერაქტიული აპლიკაციის სახით.

8. ძალადაკარგული საბუთების წარდგენა.

9. განმცხადებლის სახელით განცხადების წარდგენა არაუფლებამოსილი პირის მიერ.

10. განცხადება ან (ან) საჯარო სერვისების გაწევისთვის საჭირო სხვა დოკუმენტები, წარდგენილი ელექტრონული ფორმით, ხელმოწერილია ელექტრონული ხელმოწერით, რომელიც არ ეკუთვნის განმცხადებელს, განმცხადებლის წარმომადგენელს ან სხვა უფლებამოსილ პირს, რომელიც დადგენილი წესით. რუსეთის ფედერაციის და ქალაქ მოსკოვის სამართლებრივი აქტები.

მომსახურების გაწევაზე უარის თქმის საფუძველი

1. მშენებლობის ნებართვის გაცემისას:

1.1. წარმოდგენილი დოკუმენტების შეუსაბამობა ქალაქგეგმარებითი დებულებით დადგენილ მოთხოვნებთან (გარდა კოდექსის 51-ე მუხლის 1.1 ნაწილით გათვალისწინებული შემთხვევისა), ტერიტორიის დაგეგმარების პროექტი და ტერიტორიის აზომვითი პროექტი (გარდა შემთხვევისა, როდესაც კოდექსის შესაბამისად, არ არის საჭირო ტერიტორიის დაგეგმარების და ტერიტორიის აზომვითი პროექტის მომზადება), კაპიტალური სამშენებლო ობიექტის მშენებლობას, რეკონსტრუქციას, რომელიც არ არის ხაზოვანი ობიექტი (შემდგომში სამშენებლო მოთხოვნები. , კაპიტალური სამშენებლო ობიექტის რეკონსტრუქცია), რომელიც დადგენილია მშენებლობის ნებართვის მისაღებად წარდგენილი მიწის ნაკვეთის ურბანული დაგეგმარების გეგმის გაცემის თარიღით.

1.2. წარმოდგენილი დოკუმენტების შეუსაბამობა ტერიტორიის დაგეგმარების პროექტისა და ტერიტორიის აზომვითი პროექტის მოთხოვნებთან (ხაზოვანი ობიექტის მშენებლობის ნებართვაზე განმცხადებლის შემთხვევაში).

1.3. განმცხადებლის მიერ საჯარო სამსახურის „მშენებლობის ნებართვის გაცემის“ უზრუნველყოფის ადმინისტრაციული დებულებით გათვალისწინებული დოკუმენტაციის წარუდგენლობა.

1.4. წარმოდგენილი დოკუმენტების შეუსაბამობა ნებართვით დადგენილ მოთხოვნებთან ნებადართული მშენებლობის, რეკონსტრუქციის შემზღუდველი პარამეტრების გადახრის შესახებ.

1.5. განმცხადებლის განცხადება კაპიტალური მშენებლობის ობიექტებთან - მრავალბინიანი შენობებით სახელმწიფო ან მუნიციპალური საკუთრებაში მყოფი მიწის ნაკვეთის საზღვრებში, ტერიტორიის ინტეგრირებული განაშენიანებისთვის იჯარით გაცემული, მიწის ნაკვეთების ფორმირებამდე საჯარო მომსახურების გაწევის შესახებ. ასეთი მიწის ნაკვეთიდან დამტკიცებული ტერიტორიის დაგეგმარების პროექტისა და მიწის აზომვითი პროექტის შესაბამისად;

1.6. წარმოდგენილი დოკუმენტების შეუსაბამობა მიწის ნაკვეთის ნებადართულ გამოყენებასთან და (ან) რუსეთის ფედერაციის მიწისა და სხვა კანონმდებლობის შესაბამისად დადგენილი შეზღუდვები.

1.7. კაპიტალური მშენებლობის ობიექტების საპროექტო დოკუმენტაციის შეუსაბამობა აეროდრომის ტერიტორიაზე დადგენილ უძრავი ქონების ობიექტების სარგებლობის შეზღუდვებთან.

2. მშენებლობის ნებართვაში ცვლილების შეტანისას:

2.1. კოდექსის 51-ე მუხლით გათვალისწინებული საფუძვლით მიწის ნაკვეთის მესაკუთრის ცვლილების შემთხვევაში;
- ამ დებულების 2.9.1.1 და 2.11.1 პუნქტებით გათვალისწინებული დოკუმენტების დეტალების ან მიწის ნაკვეთის საკუთრების საბუთების ასლების არარსებობა 2.9.1.1 პუნქტის პირველი პუნქტით გათვალისწინებულ შემთხვევაში. ეს დებულება;

2.2. თუ მიწის ნაკვეთი იქმნება მიწის ნაკვეთების გაერთიანებით, რომლებზეც ან ერთ-ერთზე გაცემულია მშენებლობის ნებართვა კოდექსის შესაბამისად:
- ამ რეგლამენტის 2.12.2 პუნქტით გათვალისწინებული დოკუმენტაციის დეტალების გამოყენებაში არარსებობა;
- განაცხადში მითითებული ინფორმაციის უზუსტობა.
2.3. მიწის ნაკვეთების დაყოფის, მიწის ნაკვეთების გადანაწილების ან მიწის ნაკვეთებისგან გამოყოფის შემთხვევაში, რომლებზეც გაცემულია მშენებლობის ნებართვა კოდექსის შესაბამისად:
- ამ რეგლამენტის 2.12.3 პუნქტით გათვალისწინებული დოკუმენტების დეტალების გამოყენებაში არარსებობა;
- განაცხადში მითითებული ინფორმაციის არასანდოობა;
- კაპიტალური სამშენებლო ობიექტის დაგეგმილი ადგილმდებარეობის შეუსაბამობა ფორმირებული მიწის ნაკვეთის ქალაქთმშენებლობითი გეგმის გაცემის თარიღით დადგენილ კაპიტალური სამშენებლო ობიექტის მშენებლობის, რეკონსტრუქციის მოთხოვნებთან;
- დაგეგმილი კაპიტალური მშენებლობის ობიექტის შეუსაბამობა მიწის ნაკვეთის ნებადართულ გამოყენებასთან და (ან) შეზღუდვებთან, რომლებიც დადგენილია რუსეთის ფედერაციის მიწისა და სხვა კანონმდებლობის შესაბამისად და ძალაშია მშენებლობის ნებართვაში ცვლილების შეტანის დღიდან. .
2.4. თუ ცვლილებები შეტანილია მშენებლობის ნებართვაში, გარდა ცვლილებებისა მხოლოდ მისი მოქმედების ვადის გაგრძელებასთან ან მიწის ნაკვეთის უფლების მფლობელის ცვლილებასთან ან მიწის ნაკვეთის ფორმირებასთან დაკავშირებით:
- ამ დებულების 2.9.1 და 2.11 პუნქტებით გათვალისწინებული დოკუმენტების არარსებობა;
- კაპიტალური მშენებლობის ობიექტის დაგეგმილი მდებარეობის შეუსაბამობა მშენებლობის, კაპიტალური სამშენებლო ობიექტის რეკონსტრუქციის მოთხოვნებთან, რომლებიც დადგენილ იქნა სამშენებლო ნებართვის მისაღებად ან შესატანად წარდგენილი მიწის ნაკვეთის ურბანული დაგეგმარების გეგმის გაცემის თარიღით. მშენებლობის ნებართვა;
- დაგეგმილი კაპიტალური მშენებლობის ობიექტის შეუსაბამობა მიწის ნაკვეთის ნებადართულ გამოყენებასთან და (ან) შეზღუდვებთან, რომლებიც დადგენილია რუსეთის ფედერაციის მიწისა და სხვა კანონმდებლობის შესაბამისად და ძალაშია მშენებლობის ნებართვაში ცვლილების შეტანის დღიდან. ; კაპიტალური მშენებლობის ობიექტის გეგმიური განლაგების შეუსაბამობა ნებართვით დადგენილ მოთხოვნებთან ნებადართული მშენებლობის, რეკონსტრუქციის შემზღუდველი პარამეტრებიდან გადახრის შესახებ.
2.5. თუ შენობის ნებართვაში ცვლილებები შეტანილია მისი მოქმედების გაგრძელების აუცილებლობის გამო - ინფორმაციის ხელმისაწვდომობა იმ ინფორმაციის შესახებ, რომელიც გამოვლენილია მშენებლობის სახელმწიფო ზედამხედველობის, სახელმწიფო მიწის ზედამხედველობის ან მუნიციპალური ფარგლებში.
მიწის კონტროლი დაწყებული მშენებლობის, სარეკონსტრუქციო სამუშაოების არარსებობის ფაქტს განცხადების შეტანის დღეს ან სახელმწიფო სამშენებლო ზედამხედველობის ორგანოდან ამ სამუშაოების დაწყების შესახებ შეტყობინების არარსებობის შესახებ, თუ ასეთი შეტყობინების გაგზავნა სავალდებულოა შესაბამისად. კოდექსის 52-ე მუხლის მე-5 ნაწილის მოთხოვნებით.
2.6. განცხადების წარდგენა მშენებლობის ნებართვის ვადის გასვლამდე 10 სამუშაო დღით ადრე.

ოფისი:

(მოსგოსტროინაძორი)