El tratamiento exitoso a largo plazo con programa de hemodiálisis (PGD) para pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (ESRD) depende en gran medida de la disponibilidad de un acceso vascular adecuado.

El acceso vascular adecuado es una cuestión central en el tratamiento a largo plazo de pacientes con ESRD, ya que garantiza la conexión del paciente al dispositivo de riñón artificial. El flujo de sangre a través del dializador de la máquina debe ser adecuado y, para garantizar una diálisis eficaz, el acceso a la “sangre” debe crear la capacidad técnica para realizar la diálisis tres veces por semana, prácticamente durante el resto de la vida del paciente o hasta que un riñón trasplante de injertos en su cuerpo.

Actualmente, existen los siguientes métodos de acceso vascular.

Acceso vascular temporal:

Derivaciones arteriovenosas (AVS);

Cateterismo de venas centrales (catéteres de diálisis de doble luz, catéteres intravenosos con manguito de silicona (Tesio ª, Permcath ª, Ash Split Cath ª), catéteres de poliuretano Cannon ª II Plus, etc.).

Acceso vascular permanente (PVA):

Fístula arteriovenosa nativa (FAV);

FAV mediante autovena;

FAV usando alloven;

FAV mediante prótesis vascular sintética.

Para implantar una derivación arteriovenosa se utilizan a.radialis y v.cephalica en el tercio inferior o medio del antebrazo. En el postoperatorio, para prevenir la trombosis, se prescribe heparina en una dosis de 2500 unidades 4 veces al día.

Las complicaciones vasculares (trombosis, infecciones y sangrado) en pacientes sometidos a tratamiento de PGD con AVS externo son muy frecuentes.

Todas estas complicaciones empeoran significativamente la condición del paciente, alargan la duración del tratamiento, aumentan su costo y reducen los resultados de la terapia de diálisis y el trasplante de riñón.

En los últimos años, para la hemodiálisis aguda en IRA y cuando es imposible o poco práctico formar un PSD en una determinada categoría de pacientes con ESRD, se recomienda el uso de catéteres de diálisis de doble luz y catéteres intravenosos de silicona con manguito (Fig. 19.1.5). justificada y, en muchos casos, la única aceptable. Sin embargo, sólo alrededor del 30-40% de los catéteres con balón siguen funcionando después de 1 año. Sólo los pacientes en los que es imposible formar una PSD o someterse a una terapia de reemplazo mediante diálisis peritoneal pueden considerarse candidatos para la colocación de catéteres intravenosos con manguito.

La ventaja de utilizar estos catéteres es el hecho de que las arterias y venas de las extremidades se conservan para una mayor formación de FAV. También hay que tener en cuenta el método mínimamente invasivo de desintoxicación extracorpórea, la eliminación de la secreción arteriovenosa, que agrava los síntomas de la insuficiencia cardíaca, y la facilidad de su implantación mediante el método Seldinger S.I. (1953). El uso de estos catéteres previene el desarrollo de una gran cantidad de complicaciones sépticas purulentas, lo que crea la posibilidad de formar una FAV en ausencia de heridas purulentas y trombosis desarrollada de los vasos de las extremidades.

El cateterismo de las venas centrales se realiza cuando es necesaria la hemodiálisis de emergencia, por ejemplo, con un rápido aumento de los síntomas de uremia, el desarrollo de sobrehidratación, hiperpotasemia y ausencia de FAV.

Figura 19.1.5. Posición estándar de un catéter tunelizado en la aurícula derecha

Aún así, un gran número de diversas complicaciones (trombosis, supuración y hemorragia) hasta fallecidos, la necesidad de un tratamiento a largo plazo (muchos años) de los pacientes en hemodiálisis requiere formas más avanzadas de creación de acceso vascular. Uno de ellos es el método de formación de varios tipos de FAV.

Las principales condiciones para la formación de una FAV que funcione a largo plazo son: elección correcta de la ubicación y operación oportuna, alta técnica microquirúrgica y determinación del período de tiempo entre la formación de la FAV y su uso (Figura 19.1.6).

Figura 19.1.6. Posibles sitios quirúrgicos para la formación de FAV

Al formar FAV nativas se utiliza el brazo no dominante y los mismos vasos en el tercio inferior o medio del antebrazo. Bajo anestesia local o anestesia intravenosa, a.radialis y v.cephalica se aíslan a través de una incisión oblicua de 3 a 4 cm de largo, y se dopan las colaterales que se extienden desde el tronco principal. Se ligan y cruzan los extremos distales de los vasos, se inyecta una solución heparinizada en el extremo proximal para prevenir la trombosis durante la cirugía, y con la ayuda de instrumentos especiales, utilizando material de sutura atraumático no absorbible No. 6.0; 7,0; 8.0, la anastomosis se realiza según el tipo “lado a lado”, “extremo a lado” o “extremo a extremo” (Figura 19.1.7). En el postoperatorio, los pacientes reciben heparina durante 7 a 10 días y después de 1 a 2 meses se perfora la vena arterializada con agujas especiales de diálisis para conectarla a las líneas del aparato de riñón artificial.

Figura 19.1.7. Opciones para la formación de anastomosis arteriovenosas y FAV en los vasos del antebrazo (A.M. Shepetov, 1998).

Así, el número de complicaciones al utilizar FAV nativas en comparación con el uso de BAV es significativamente menor, un 20% y un 47%, respectivamente. Para reducir el número de complicaciones y mejorar las condiciones del tratamiento de hemodiálisis, se recomienda la formación temprana de una FAV en un sitio típico para pacientes con ESRD.

Métodos de anticoagulación.

Durante la hemodiálisis, la sangre se libera en un circuito extracorpóreo que consta de agujas, líneas de sangre con trampa de aire y un dializador, lo que conduce a la activación de plaquetas y factores de coagulación plasmática. Por tanto, la anticoagulación es un componente esencial de la diálisis. Los métodos de anticoagulación incluyen heparinización sistémica, infusión de prostaciclina o anticoagulación regional con citrato.

El principal método de anticoagulación es la heparinización sistémica. El mecanismo del efecto anticoagulante de la heparina es inhibir la actividad de la trombina, que cataliza la conversión de fibrinógeno en fibrina en el sistema de hemostasia. La heparina inhibe la formación de trombos al promover la inactivación de la trombina por su inhibidor fisiológico antitrombina III. La Tabla 19.1.3 proporciona recomendaciones para el uso de heparina dependiendo de la presencia/ausencia de riesgo de hemorragia.

Hay 2 métodos de administración de heparina:

1) infusión continua continua con un bolo mínimo al inicio de la diálisis,

2) bolo periódico de heparina.

Si hay una bomba de heparina en el dispositivo IP, es más preferible la infusión continua, ya que esto permite una anticoagulación controlada adecuada con un menor riesgo de sangrado y una inactivación más rápida de la heparina al final de la diálisis. Las dosis recomendadas de administración de heparina se presentan en la Tabla 19.1.3.

(John T. Daugirdas, Manual de diálisis, 2001)

El control de la idoneidad de la anticoagulación se realiza mediante ambos métodos clínicos: inspección visual del circuito extracorpóreo, diferencia de presión en la entrada y salida del dializador y las líneas de sangre, así como evaluación de laboratorio de la coagulación sanguínea (Tabla 19.1.4). .

Tabla 19.1.4. Factores predisponentes y signos de trombosis sanguínea en el circuito extracorpóreo.

Factores que favorecen la coagulación sanguínea en el circuito extracorpóreo.

- Baja velocidad del flujo sanguíneo - Alto hematocrito - Alto nivel de ultrafiltración - Recirculación en el acceso - Infusión de sangre o componentes sanguíneos durante la diálisis - Infusión de soluciones grasas durante la diálisis - Presencia de trampas de aire (exposición al aire, formación de espuma, movimiento turbulento de la sangre)

Signos de engrosamiento de la sangre en el circuito extracorpóreo.

- Excesivamente sangre oscura- Áreas oscuras o rayas en el dializador - Formación de espuma seguida de formación de trombos en la trampa venosa - Llenado rápido de sangre de las líneas del transductor de presión - Movimiento pendular de la sangre en el segmento entre el dializador y la trampa venosa - Presencia de coágulos en el extremo arterial del dializador

El antídoto para la heparina es el sulfato de protamina, cuya dosis depende de muchos factores (dosis y tiempo de administración de heparina, valores ABC y APTT, etc.).

Los efectos secundarios de la heparina incluyen: aumento del sangrado, picazón, osteoporosis, dislipidemia y trombocitopenia inducida por heparina. Una alternativa a la heparina en el desarrollo de tales complicaciones puede ser la heparina de bajo peso molecular (HBPM), que incluye nadroparina cálcica y enoxiparina.

Procedimiento de hemodiálisis. Seguimiento de la adecuación del procedimiento.

Al realizar un procedimiento de hemodiálisis se deben tener en cuenta los siguientes parámetros:

Velocidad del flujo sanguíneo. Cuanto más rápido ingresa la sangre al circuito extracorpóreo, más rápido se limpia el cuerpo y un mayor volumen de sangre ingresa al dializador. La velocidad promedio recomendada de configuración de la bomba de sangre es de 5 ml/kg/min (por ejemplo, peso 70 kg, flujo sanguíneo 350 ml/min). Por tanto, todo el volumen de sangre del paciente pasa por el dializador unas 20 veces en 1 procedimiento (4 horas). Esta velocidad sólo se puede lograr con un acceso vascular adecuado: una fístula arteriovenosa.

Duración. Cuanto más dura la diálisis, mejor se elimina el cuerpo de las toxinas urémicas. riñones persona sana Trabajan las 24 horas del día, filtrando los productos finales del metabolismo del nitrógeno cada segundo. La duración mínima recomendada de un procedimiento de hemodiálisis con un flujo sanguíneo adecuado (al menos 300 ml/min) es de 4 horas. Estudios recientes muestran que aumentar la duración de la diálisis en 30 minutos reduce la mortalidad de los pacientes en un 15%. La mejor tasa de supervivencia de los pacientes se registró en el distrito de Tassin (Francia), donde se realiza hemodiálisis nocturna de 8 horas. En el 80% de los pacientes de esta región no fue necesario el uso de fármacos antihipertensivos ni quelantes de fósforo. Además, con tal duración de la diálisis, curiosamente, se registró el menor número de complicaciones asociadas con el procedimiento de diálisis en sí (hipo e hipertensión sindialítica, sangrado).

Frecuencia. Nuevamente, si hacemos una analogía con los riñones, la eliminación se produce diariamente. Por lo tanto, cuanto más a menudo se realiza la hemodiálisis, más mejor limpieza cuerpo. Con hemodiálisis diaria (6 veces por semana), la duración del procedimiento se puede reducir a 2,5-3 horas. La incidencia más baja de enfermedades cardiovasculares se registró en pacientes en hemodiálisis diaria nocturna de 8 horas. La frecuencia mínima recomendada de diálisis es de 3 veces por semana durante 4 horas con un flujo sanguíneo adecuado.

Ultrafiltración. Con el desarrollo de la ERC en etapa 5, especialmente en pacientes en hemodiálisis, se desarrolla gradualmente oligoanuria. La diálisis en sí implica la eliminación del líquido que normalmente excretan los riñones. La diferencia fundamental entre hemodiálisis y diálisis peritoneal es que los resultados reflejan el volumen de ultrafiltración. En diálisis peritoneal, un pequeño volumen de ultrafiltración (menos de 750 ml/día) se asocia con una alta mortalidad, mientras que en hemodiálisis, por el contrario, un volumen elevado de ultrafiltración (más del 4,8% del peso corporal por procedimiento, por ejemplo, peso 60 kg, UV-3l o más) aumenta la mortalidad. Es importante hablar constantemente con los pacientes sobre la necesidad de limitar la ingesta de sal y alimentos salados (carnes ahumadas, conservas, productos semiacabados), así como el cumplimiento del régimen hídrico.

La diálisis debe realizarse al menos 3 veces por semana, con una duración total de las sesiones de al menos 12 horas semanales, incluso si existe función renal residual.

Es posible que se requiera una mayor duración y/o frecuencia de las sesiones en pacientes con inestabilidad hemodinámica o cardiovascular.

La duración y/o la frecuencia de las sesiones de diálisis deben aumentarse si el paciente permanece hipertenso a pesar de la eliminación máxima de líquido.

Es posible que se requiera una mayor duración y/o frecuencia de las sesiones en pacientes con trastornos no controlados del metabolismo del fósforo.

Es posible que se requiera una mayor duración y/o frecuencia de las sesiones para pacientes con trastornos alimentarios.

Seguimiento de la adecuación de la hemodiálisis.

La urea sirve como marcador para controlar la idoneidad de la hemodiálisis. La urea es producida por el hígado a partir del aminoácido nitrógeno a través del amoníaco, que es la ruta principal para eliminar los desechos nitrogenados del cuerpo. La generación de urea ocurre en proporción a la destrucción de proteínas o la tasa de aparición de proteínas. Además, se cree que la urea se distribuye en el agua corporal general, tanto en el líquido extracelular como intracelular. Por tanto, el grado de eliminación de urea nos permite valorar la adecuación de la diálisis. En este caso, la creatinina no puede servir como un marcador fiable, ya que no se distribuye uniformemente por los espacios líquidos del cuerpo.

Fórmulas para calcular la adecuación de la diálisis.

La fórmula más sencilla y, al mismo tiempo, más eficaz para evaluar la diálisis es el cálculo de la fracción de reducción de urea (BRU).

DSM=(urea antes de la HD – urea después de la HD)/urea antes de la HD*100

La diálisis se considera adecuada si la TMD es igual o superior al 65%.

La calidad de la diálisis se puede evaluar con mayor precisión calculando Kt/V. Esta fórmula es una proporción que refleja el aclaramiento de urea, donde K es el aclaramiento de urea en sangre del dializador, en litros/hora; t – duración del procedimiento, hora; V – volumen de distribución de urea, litro. Hay varias formas de calcular el valor Kt/V. El método matemático utiliza la fórmula de Daugirdas:

Kt/V= - ln(R - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × R) × UF/W

ln - logaritmo natural

R - urea después de la HD/urea antes de la HD

t - duración de la hemodiálisis en horas

UF - volumen de ultrafiltración en litros

W - peso del paciente después de la hemodiálisis en kg

Los estudios han demostrado una tasa de mortalidad más alta para pacientes con Kt/V inferior a 1,2. La mayoría de los centros de diálisis intentan alcanzar valores de Kt/V en el rango de 1,4-1,6. En nuestro país, el nivel mínimo aceptable es 1,2. El inconveniente del cálculo matemático se debe a la necesidad de extraer sangre para análisis de laboratorio. El factor humano también es importante: es necesario respetar estrictamente la técnica, el lugar y el momento de la toma de sangre al final de la hemodiálisis para calcular correctamente el Kt/V, lo que no siempre es posible cuando el centro de diálisis está muy ocupado.

Todos los dispositivos IP modernos miden el Kt/V en tiempo real (en línea), permitiendo, si es necesario, corregirlo durante la hemodiálisis. Por ejemplo, si el Kt/V real es bajo, la máquina “IP” indicará el tiempo de diálisis adicional necesario para alcanzar el nivel especificado. Esto es, en principio, imposible en cálculos matemáticos. Al comparar ambos métodos, la diferencia fue inferior al 5%, lo que convierte a la medición online del Kt/V en el método más popular para evaluar la adecuación de la hemodiálisis entre los nefrólogos.

"ACCESO VASCULAR PERMANENTE PARA HEMODIÁLISIS: TÁCTICAS QUIRÚRGICAS..."

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INSTITUCIÓN PRESUPUESTARIA DEL ESTADO FEDERAL

"CENTRO MÉDICO-QUIRÚRGICO NACIONAL

NOMBRADO DESPUES DE N.I. MINISTERIO DE SALUD DE PIROGOV

FEDERACIÓN DE RUSIA

como un manuscrito

MANAFOV EMIL NAZIROVICH

ACCESO VASCULAR PERMANENTE PARA HEMODIÁLISIS:

TÁCTICAS QUIRÚRGICAS

14.01.26 – cirugia cardiovascular Tesis para concurso título científico candidato de ciencias médicas

supervisor científico:

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Batrashov Vladimir Alekseevich Moscú - 2015

LISTA ABREVIATURAS

CAPÍTULO 2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES,

MATERIALES Y MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN

2.1 Características clínicas enfermo

2.2 División de las intervenciones en grupos según el tipo de operación

2.3 Distribución de operaciones según características topográficas y anatómicas.

2.4 Métodos de investigación

2.5 Características de la intervención quirúrgica.

2.6 Procesamiento de datos estadísticos

CAPITULO 3. RESULTADOS INMEDIATOS Y A LARGO PLAZO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

3.1 Resultados del postoperatorio temprano

3.2 Resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico

3.3 Causas de complicaciones de los accesos vasculares permanentes formados.

3.4 Análisis de la supervivencia secundaria del acceso vascular permanente

CAPÍTULO 4. FORMAS DE MEJORAR LOS RESULTADOS DE LA FORMACIÓN

ACCESO VASCULAR EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

4.1 Evaluación del papel de la exploración dúplex preoperatoria en la formación de PSD

4.2 Formación de fístulas arteriovenosas nativas en pacientes del grupo de mayor edad

4.3 El papel de la flujometría intraoperatoria en la cirugía de acceso vascular permanente

4.4 Monitorización dinámica del acceso vascular permanente formado.

LISTA DE ABREVIATURAS

FAV - fístula arteriovenosa AVS - derivación arteriovenosa PA - presión arterial HD - hemodiálisis TRR - terapia de reemplazo renal IMN - neuropatía monomélica isquémica ARM - angiografía por resonancia magnética PD - diálisis peritoneal PSD - acceso vascular permanente DM - diabetes mellitus SSP – prótesis vascular sintética TCLD – enfermedad renal crónica terminal USAS – angioescaneo por ultrasonido USDS – ultrasonido escaneo dúplex Ultrasonido – examen de ultrasonido CKD – enfermedad renal crónica CVC – catéter venoso central ED – disfunción endotelial ETN – anestesia endotraqueal KDOQI – Kidney Disease Outcome Quality Initiative PTFE – politetrafluoroetileno, politetrafluoroetileno

INTRODUCCIÓN

Pertinencia problemas Las enfermedades renales crónicas (ERC) ocupan un lugar especial entre las enfermedades crónicas no infecciosas, ya que están muy extendidas, asociadas con un fuerte deterioro de la calidad de vida del paciente y una alta mortalidad. El desarrollo de la ERC terminal (ESKD) es el resultado lógico del curso progresivo de la ERC y corresponde al concepto de “muerte renal”. La ESKD conduce a la necesidad de una costosa terapia de reemplazo renal (RRT): diálisis (hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (PD)) y trasplante de riñón. En Estados Unidos, más de 600 mil pacientes padecen ESKD, el 30% de los cuales tiene un trasplante de riñón funcional; el resto se somete a terapia de reemplazo renal mediante diálisis.

En Rusia, la tasa de crecimiento del número de pacientes con ERT está por encima de la media mundial y, según diversas fuentes, llega hasta el 12% anual. Según el registro de la Sociedad Rusa de Diálisis, más de 24 mil personas reciben diversos tipos de TRR. mediana edad Los pacientes que reciben TRS en nuestro país tienen 47 años, es decir, la parte joven y sana de la población sufre en gran medida. Teniendo esto en cuenta, resulta evidente la enorme importancia social que tiene el tratamiento de pacientes con ERC. A pesar de que en los últimos años el número de operaciones de trasplante de riñón en Rusia ha aumentado significativamente, sigue siendo evidente que la necesidad de trasplante entre los pacientes que necesitan un trasplante de riñón supera significativamente sus volúmenes actuales.

Por tanto, estos pacientes son tratados con otros tipos de TRR. Entre ellas, la más extendida es la HD programática (crónica), que en nuestro país recibe el 91,3% de los pacientes; el 8,7% restante de los pacientes se somete a DP.

Para proporcionar TRR a largo plazo utilizando el método de HD programada, el paciente debe tener un acceso vascular permanente (PDA) que funcione. Actualmente, este problema sigue siendo el más discutido entre los especialistas, ya que ninguno de los tipos conocidos de PSD es ideal. Las complicaciones del acceso vascular son el principal motivo de su pérdida, lo que conlleva la necesidad de repetidas intervenciones quirúrgicas para su reparación. Además, las complicaciones de la PSD afectan negativamente la calidad de vida de los pacientes y su duración. Los principales tipos de complicaciones son trombosis, infecciones, hipertensión venosa, síndrome de estilismo, pseudoaneurismas y otros. De una forma u otra, cada tipo de complicación aumenta el riesgo de disfunción del PSD hasta su pérdida total. La función PSD deteriorada afecta negativamente la efectividad del tratamiento de diálisis, y la pérdida total del acceso es una amenaza para la vida del paciente y requiere una mayor provisión de HD programada a través de un acceso vascular temporal.

Actualmente, entre los tipos de PSD, el más preferible es la creación de una fístula arteriovenosa (FAV) nativa, que demuestra los mejores resultados de permeabilidad a largo plazo y un bajo riesgo de complicaciones. A pesar de esto, no todos los pacientes pueden desarrollar este tipo de PSD, debido a la falta de arterias y venas adecuadas, así como a la presencia de patología cardíaca concomitante importante. Los tipos alternativos de acceso vascular incluyen una derivación arteriovenosa (AVS) que utiliza un injerto vascular sintético y un catéter venoso central tunelizado (CVC) para HD. Cabe señalar que la presencia de arterias y venas adecuadas en el paciente no es garantía absoluta de un resultado exitoso de la operación. Actualmente, en la cirugía de acceso vascular todavía existen muchas cuestiones relacionadas con la creación de un PSD adecuado y el mantenimiento de su funcionamiento. No hay duda de que predecir los resultados de las intervenciones quirúrgicas en estos pacientes y evaluar correctamente los factores de riesgo son aspectos importantes en la cirugía de acceso vascular. En la prevención de las complicaciones de la PSD, la observación dinámica y la evaluación objetiva de los factores de riesgo desempeñan un papel importante. Cabe señalar que la detección oportuna de las causas de la disfunción permite tomar medidas rápidamente para eliminarlas. Esta táctica le permite mantener el PSD formado en un estado funcional durante el máximo período posible.

Ante el aumento anual del número de pacientes con ESKD y la mejora continua tecnologías medicas En el ámbito del tratamiento de diálisis, las exigencias en materia de PSD aumentan constantemente. En este sentido, el problema de formar y mantener un PSD funcional a largo plazo requiere que los cirujanos y médicos de especialidades relacionadas tengan una comprensión más profunda de este tema, que actualmente sigue siendo poco comprendido.

La identificación de los principales errores en la formación de PSD y la evaluación de los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones ayudarán a mejorar los resultados de la formación del acceso en pacientes en diálisis y evitarán intervenciones quirúrgicas repetidas.

Objeto del estudio: Mejorar los resultados de la creación de un acceso vascular permanente en pacientes en programa de hemodiálisis.

Objetivos de la investigación

1. Evaluar los resultados a largo plazo de la formación de PSD en pacientes en programa de hemodiálisis según el tipo de acceso formado.

2. Identificar el tipo más preferible de documentación de diseño y estimación y las condiciones para su formación.

3. Estudiar el efecto de las intervenciones reconstructivas sobre la duración del funcionamiento de PSD complicado.

4. Evaluar el papel de métodos adicionales de control intraoperatorio en cirugía PSD.

5. Valorar la influencia de la ecografía preoperatoria sobre los resultados de la formación de PSD.

novedad científica Por primera vez, sobre la base de un gran material clínico, se estudiaron los resultados a largo plazo de la formación de FAV y AVS, así como los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones de estos tipos de PSD en pacientes en el programa HD.

Por primera vez, se evaluó la contribución de cada factor al riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias y su impacto en los resultados a largo plazo de las operaciones para formar PSD.

A partir de los datos obtenidos, se ha desarrollado un algoritmo óptimo para crear y mantener la funcionalidad de diseño y documentación.

Importancia práctica trabajar

Valor práctico El trabajo consiste en que en este trabajo se realizó un análisis de los resultados inmediatos y a largo plazo de las intervenciones quirúrgicas para formar PSD en pacientes en programa HD.

Se evaluó la duración de funcionamiento del PSD en función del tipo de acceso creado.

Se evaluó la eficacia de los métodos de monitorización preoperatoria e intraoperatoria de las características hemodinámicas de la PSD y su impacto en el resultado del tratamiento quirúrgico.

Se evaluó el papel de una serie de factores en el desarrollo de complicaciones y pérdida de PSD.

Teniendo en cuenta los aspectos modernos de la comprensión de los mecanismos patogénicos del desarrollo de complicaciones de la PSD, se dan recomendaciones para el seguimiento dinámico de pacientes con un acceso funcional para el programa HD.

Sobre la base del estudio, se propuso un algoritmo de táctica quirúrgica para la formación de PSD y el seguimiento dinámico de los pacientes en el programa HD.

Los resultados del trabajo se introdujeron en la práctica clínica en el tratamiento de pacientes con TCLD sobre la base de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Centro Médico Clínico Nacional que lleva su nombre". N.I. Pirogov"

Ministerio de Salud de Rusia.

Provisiones para la defensa La FAV nativa demuestra plazos más largos 1.

funcionamiento en el período postoperatorio a largo plazo en comparación con la prótesis AVS.

Realización oportuna de operaciones reconstructivas en 2.

La disfunción de PSD permite mejorar los resultados a largo plazo de la formación de FAV y AVS en pacientes en programa HD.

Realización de angioescaneo ultrasónico de precisión antes de las 3.

la operación mejora los resultados de la formación de PSD.

El método de flujometría intraoperatoria permite reducir la frecuencia 4.

desarrollo del síndrome del acero asociado al acceso y pérdida temprana de PSD.

La creación de una FAV nativa como PSD está indicada para los 5 pacientes.

grupos de edad, sujeto a la presencia de arterias y venas adecuadas para su formación.

Implementación de los resultados de la investigación.

Disposiciones básicas Las disertaciones se introdujeron en la práctica de la Institución Presupuestaria del Estado Federal “Centro Médico y Quirúrgico Nacional que lleva su nombre. N.I. Pirogov" del Ministerio de Salud de Rusia.

Aprobación de la tesis Los materiales de la investigación de la tesis fueron informados y discutidos en conferencias: XXVIII Conferencia Internacional de la Sociedad Rusa de Angiólogos y cirujanos vasculares“Nuevas direcciones y resultados a largo plazo de las intervenciones abiertas y endovasculares en el tratamiento de pacientes vasculares” (Novosibirsk, 2013); XXIX Conferencia Internacional de la Sociedad Rusa de Angiólogos y Cirujanos Vasculares “Nuevas direcciones y resultados a largo plazo de las intervenciones abiertas y endovasculares en el tratamiento de pacientes vasculares” (Ryazan, 2014); Conferencia Presidencial de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Centro Nacional Médico y Químico que lleva el nombre". N.I. Pirogov” del Ministerio de Salud de Rusia (Moscú, 2014).

Publicaciones Según los materiales de tesis, se han publicado 5. trabajos científicos, incluidos 2 artículos en revistas recomendadas por la Comisión Superior de Certificación.

Estructura y alcance del trabajo. La disertación se presenta en la forma tradicional y consta de una introducción, una revisión de la literatura, 4 capítulos de investigación propia, una conclusión, conclusiones, recomendaciones prácticas y una lista de referencias.

La obra se presenta en 109 páginas de texto mecanografiado, ilustradas con 33 dibujos y 8 tablas.

El índice bibliográfico incluye 16 obras en ruso y 93 obras en lenguas extranjeras.

CAPÍTULO 1. FORMACIÓN DE VASCULAR PERMANENTE

ACCESO PARA PACIENTES EN PROGRAMA DE HEMODIÁLISIS:

ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA (REVISIÓN DE LA LITERATURA)

1.1. Epidemiología Desde mediados de los años 1990, un aumento constante en el número de pacientes con enfermedades cronicas riñón

La enfermedad renal crónica (ERC) es un concepto supranosológico caracterizado por daño renal y/o disminución de su función durante 3 o más meses. Actualmente, alrededor del 5% de la población adulta de nuestro planeta padece ERC. Según diversos datos, el número de pacientes con ERC aumenta anualmente entre un 10 y un 12%. En Rusia, hasta 10 millones de personas son diagnosticadas con ERC.

Es importante señalar que en las últimas décadas el valor de este indicador ha aumentado significativamente en el grupo de mayor edad (15-30% entre las personas mayores de 60 años). Las principales razones del continuo aumento mundial del número de pacientes con ERC son los cambios en las condiciones sociales y las características demográficas de la población mundial. Esto ha provocado un envejecimiento general de la población y un aumento de la incidencia de diabetes mellitus (principalmente tipo 2), hipertensión arterial y aterosclerosis, que se caracterizan por la implicación en proceso patologico sistema vascular renal con el desarrollo de las llamadas vasculopatías renales. Es importante señalar que la mortalidad por complicaciones derivadas de la ERC es significativamente mayor que por la enfermedad misma.

Actualmente, el principal tratamiento de la insuficiencia renal crónica es la terapia de reemplazo renal (TRR), que se realiza mediante diálisis (HD y DP) o trasplante de riñón de donante.

Entre los tipos de terapia sustitutiva renal, domina la HD (71,6% del total de TRR realizadas), el segundo lugar lo ocupa el trasplante de riñón (21,4%) y la DP con un 7,1%.

La hemodiálisis, al ser el principal método de tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica, no sólo salva la vida de los pacientes, sino que también ayuda a aumentar su duración y mejorar su calidad. Además, la diálisis moderna permite preservar la capacidad de trabajar y garantizar un nivel de vida bastante alto a los pacientes.

La HD, que sigue siendo el método de elección en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal durante los últimos 30 años, sustenta actualmente la vida de más de un millón de personas en todo el mundo.

Cabe señalar que una condición necesaria para la prestación de TRR a largo plazo mediante el método de HD crónica es la presencia de un acceso vascular permanente (AVP) en el paciente. La formación, cuidado y mantenimiento de la funcionalidad del acceso requiere una alta cualificación tanto de los especialistas quirúrgicos como terapéuticos y del personal de enfermería.

1.2. Historia del desarrollo de la PSD La historia del desarrollo de la cirugía de acceso vascular está estrechamente relacionada con el desarrollo de la EH. El término “diálisis” fue introducido por primera vez en su trabajo por el químico escocés Thomas Graham en 1854 para describir el proceso de difusión osmótica de sustancias a través de una membrana semipermeable. En 1913, John Abel y sus colegas Rowentry y Turner de Baltimore crearon un dispositivo para eliminar solutos de la sangre de los perros y lo llamaron "riñón artificial".

Más tarde, en 1924, el científico alemán Georg Haas realizó por primera vez el procedimiento de HD para tratar a un paciente con uremia. Al mismo tiempo, utilizó tubos de vidrio para extraer sangre de la arteria radial y devolverla a la vena cubital, y el procedimiento en sí duró sólo 15 minutos. Debido a la superficie extremadamente pequeña de las membranas de diálisis, que en aquel momento rara vez superaban los 2 m2, el procedimiento de HD siguió siendo ineficaz. En 1943, el joven científico holandés Willem Kolff desarrolló junto con Berk un dializador de “tambor” con una gran superficie de membrana, con el que logró sacar por primera vez a una persona de un coma urémico el 3 de septiembre de 1945.

A pesar de esto, el tratamiento a largo plazo con HD siguió siendo imposible debido al rápido agotamiento de la reserva de acceso vascular.

La canulación de la arteria requirió un acceso quirúrgico abierto a la misma, después de lo cual la arteria en una longitud significativa ya no era apta para un procedimiento repetido. En este sentido, la HD se utilizó activamente sólo en pacientes con insuficiencia renal aguda. El uso de este método para la EH crónica estaba fuera de discusión.

La situación cambió drásticamente en la década de 1960, cuando a Quinton, Dillard y Scribner se les ocurrió la idea de conectar una arteria y una vena mediante cánulas y tubos de goma, propuesta anteriormente por Nils Alwall. El diseño que modificaron consistía en dos cánulas hechas de tubos de teflón de paredes delgadas implantadas en la arteria radial y la vena safena (v. cefálica) en la parte inferior del antebrazo. Los extremos exteriores de la derivación estaban conectados por un tubo curvo de teflón.

Así, en 1960, gracias al primer acceso vascular permanente, se inició el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal con HD crónica. Uno de los avances más importantes y progresivos que amplió el interés en la EH crónica lo realizó Cimino junto con Brescia y Appell. El 19 de febrero de 1965 realizaron por primera vez una operación para formar una FAV para su posterior HD utilizando una vena arterializada. El cirujano Appell formó una anastomosis de lado a lado entre arteria radial y la vena safena (v.cefálica) en la zona de la muñeca, habiendo realizado previamente una arterio y venotomía de 3-5 mm.

Posteriormente, las publicaciones científicas informaron periódicamente sobre diversas opciones para formar una anastomosis al crear una FAV. Sperling en 1967 realizó con éxito una anastomosis de extremo a extremo; sin embargo, debido al frecuente desarrollo del síndrome de acero, este tipo de fístula no era adecuado como método de elección al crear un acceso vascular primario. Posteriormente, en 1968, el cirujano alemán Lars Rhl relató la experiencia exitosa de formar treinta anastomosis arteriovenosas del tipo “extremo de la vena al lado de la arteria”. Actualmente, esta opción particular para formar una AVF sigue siendo el método elegido para crear documentación de diseño y estimación.

La aparición de las prótesis sintéticas en la cirugía vascular supuso un nuevo giro en el desarrollo de la cirugía de acceso vascular. En 1976, Baker presentó los primeros resultados del uso de prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE) en la formación de accesos en 72 pacientes, que resultaron ser bastante optimistas. Por el contrario, el uso de Dacron como material para una prótesis no ha tenido éxito. El PTFE hasta el día de hoy sigue siendo el material preferido a la hora de crear prótesis para la formación de PSD.

Posteriormente, con la publicación de Gordon y Glanz, “Treatment of Stenotic Dialysis Fistulas and Shunts with Transluminar Angioplasty” en 1982, comenzó la era de la cirugía de acceso vascular percutáneo. La experiencia acumulada de los cirujanos endovasculares ha demostrado que una mala técnica de punción del PSD no sólo conduce a una rápida pérdida del acceso, sino que también contribuye al desarrollo de estenosis y falsos aneurismas.

Por tanto, la cirugía de acceso vascular se ha convertido en un campo interdisciplinario de la medicina moderna. Fundada por pioneros en el campo de la nefrología, poco a poco fue incluyendo la entonces joven disciplina de la cirugía vascular.

Desde principios de la década de 1970, con el creciente número de complicaciones durante la formación de la PSD, los nefrólogos intentaron cada vez más involucrar a los cirujanos vasculares en la cooperación. Durante muchos años, la creación de un acceso vascular sigue siendo una tarea exclusivamente quirúrgica. Esto requiere no sólo la organización del trabajo para preservar las venas superficiales del paciente en la etapa de prediálisis, la observación y el cuidado del PSD ya formado, sino también nuevos conocimientos teóricos en el campo de la cirugía de acceso vascular, así como garantizar una estrecha cooperación entre especialistas en las ramas de nefrología, diálisis, angiocirugía y cirugía radiológica Hoy en día se necesita un nuevo enfoque integral del problema del acceso vascular permanente, teniendo en cuenta los errores cometidos en el pasado y la experiencia acumulada.

Uno de los primeros pasos en este sentido fueron las directrices prácticas para establecer y mantener un acceso vascular permanente publicadas en 2008 por la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS). Los expertos intentaron abarcar muchas cuestiones que surgen durante el proceso de tratamiento: el momento de la admisión del paciente al departamento de nefrología, el examen instrumental, las tácticas en la formación y mantenimiento de la PSD, la prevención de complicaciones y su tratamiento.

1.3. Acceso vascular moderno para HD Actualmente, existen tres tipos principales de acceso vascular para HD, sin embargo, cabe señalar que cada uno de ellos tiene ventajas y desventajas.

1. FAV nativa.

Se forma creando una anastomosis directa entre una arteria y una vena superficial cercana. La inclusión de una vena en el torrente sanguíneo arterial conduce a la expansión de su luz y al engrosamiento de sus paredes. Este proceso se llama arterialización o "maduración".

fístula, y es necesario por la posibilidad de punciones múltiples posteriores. Normalmente, el proceso de maduración dura de 6 a 16 semanas.

2. AVS protésica.

Se utiliza en pacientes que, por una razón u otra, no pueden formar una FAV nativa. Una derivación protésica puede ser sintética (generalmente hecha de PTFE) o biológica (autoshunt, alloshunt, xenoshunt).

3. Túnel CVC.

A pesar de numerosas recomendaciones que recomiendan evitar al máximo su uso, el CVC temporal sigue siendo el acceso vascular más habitual en pacientes que inician tratamiento con HD crónica, así como cuando es necesario en caso de urgencia. En caso de tratamiento de HD de larga duración (más de 3 semanas), se recomienda sustituir el CVC temporal por uno de túnel.

Las tácticas quirúrgicas al planificar la creación de un acceso vascular óptimo están influenciadas por factores como el estado de los lechos vasculares arteriales y venosos, la esperanza de vida del paciente y la gravedad de la patología concomitante.

1.3.1. FAV nativa La FAV nativa madura es el tipo más preferido de PSD debido al menor riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas y trombóticas. Según la literatura, la tasa de supervivencia primaria de la FAV es del 50% dentro de los 5 años desde el momento de su formación. Al mismo tiempo, la misma cifra cuando se utiliza prótesis es del 10%.

Existen tres opciones de FAV nativa en función de sus características topográficas y anatómicas:

1) Una FAV recta simple, formada conectando la arteria y la vena en sus posiciones anatómicas originales. Con mayor frecuencia que otras, se utilizan anastomosis del tipo "de lado a lado" o "extremo de la vena al lado de la arteria".

2) FAV con transposición venosa, en la que el tramo distal de la vena se desplaza a otra zona anatómica para crear una anastomosis con la arteria, o para su localización más superficial para asegurar la comodidad de punciones posteriores. Para ello, como regla general, se forma un túnel subcutáneo, donde se encuentra la vena transpuesta.

3) FAV con translocación venosa, en la que la vena se desplaza completamente a otra región anatómica, donde actúa como una derivación entre la arteria y la vena. La vena translocada también requiere la formación de un túnel subcutáneo para su localización superficial.

Es importante señalar que cada tipo de anastomosis tiene sus propias ventajas y desventajas. La anastomosis amplia de lado a lado sin ligadura del lecho venoso distal a menudo produce hipertensión venosa. Al mismo tiempo, la anastomosis terminoterminal, popular en la década de 1970, es técnicamente más sencilla, aunque posteriormente conduce a menudo a isquemia de las partes distales de la extremidad y trombosis arterial. Hoy en día, la anastomosis terminolateral está muy extendida. Es muy importante crear el ángulo correcto entre la arteria y la vena, y también evitar que la vena se tuerza alrededor de su eje.

Posteriormente, estos errores conducen a una maduración deficiente de la FAV y a una estenosis de su luz. La anastomosis arterial debe formarse lo más proximalmente posible y ser mínimamente ancha para limitar el flujo sanguíneo a través de la FAV, lo que a su vez es una medida para prevenir el desarrollo del síndrome de acero e insuficiencia cardíaca en el postoperatorio.

En la literatura se pueden encontrar diversos datos sobre el momento del funcionamiento de las FAV nativas. Sin embargo, en conjunto, según varios autores, los resultados de supervivencia primaria son del 41-93%. En particular, se observaron bajas tasas de supervivencia de PSD en centros de tratamiento, donde las operaciones para formar FAV nativas eran relativamente raras y, por lo tanto, se puede pensar en un impacto negativo en el resultado de la experiencia insuficiente de los cirujanos y especialistas en los departamentos de nefrología.

La razón principal de la pérdida temprana de una FAV nativa formada es una violación de su maduración. La frecuencia de este tipo de violaciones, según diversas fuentes, alcanza el 60%. Los estudios han demostrado que la maduración deteriorada generalmente se asociaba con pacientes de mayor edad, sexo femenino y la presencia de sobrepeso cuerpo, diabetes mellitus concomitante, enfermedades cardiovasculares y presión arterial sistémica baja.

1.3.2. FAV protésica Para pacientes que, por una razón u otra, no pueden formar una FAV nativa, está indicada la formación de una PSD utilizando una prótesis vascular sintética. Un material ideal para una prótesis debe tener las siguientes propiedades:

biocompatibilidad, trombogenicidad, resistencia a infecciones, facilidad de implantación, rentabilidad/disponibilidad, resistencia a múltiples punciones. Actualmente, en cirugía vascular se utilizan prótesis de diversos materiales (Dacron, poliuretano, etc.), sin embargo, las prótesis de ePTFE (politetrafluoroetileno expandido), un polímero sintético a base de carbono biológicamente inerte, han demostrado ser mejores que otras como derivación. en la formación de PSD y flúor. La PSD mediante prótesis es actualmente la más utilizada en Estados Unidos.

Las principales ventajas de la realización de una AVS protésica son la relativa facilidad de formación y la ausencia como tal de un período de maduración de la fístula y, en consecuencia, la posibilidad de realizar HD lo antes posible después de la cirugía. En ausencia de un lecho venoso adecuado y de intentos fallidos de formar FAV nativas en el antebrazo, en el futuro también se dará preferencia a la implantación de una prótesis. La incidencia de trombosis de las prótesis AVS es extremadamente baja en el postoperatorio temprano, sin embargo, a largo plazo, las tasas de supervivencia disminuyen drásticamente y, según varios autores, oscilan entre el 40% y el 54%.

Otra desventaja es el hecho de que el material protésico es un sustrato para el desarrollo de infecciones. Además, la presencia de una prótesis sintética aumenta el riesgo de desarrollar estenosis provocadas por hiperplasia de la neoíntima. La mayoría de las estenosis se localizan en el área de las anastomosis formadas, lo que con el tiempo conduce a una disminución del flujo sanguíneo y, como consecuencia, a la pérdida del acceso. Si se producen estenosis importantes, se utilizan angioplastia con balón y colocación de stent para preservar la función del PSD. Actualmente, la investigación en el campo de la ingeniería de tejidos tiene como objetivo crear una prótesis autóloga completa con fibroblastos y células endoteliales del paciente implantados en su superficie.

Se espera que dicha tecnología reduzca significativamente la incidencia de complicaciones trombóticas e infecciosas durante la formación de PSD utilizando una prótesis.

1.3.3. Catéter venoso central El CVC tunelizado es un tipo de acceso vascular cuya instalación no requiere un abordaje quirúrgico abierto.

La instalación de un CVC temporal generalmente se realiza para HD de emergencia. A continuación, es necesario considerar la cuestión de formar una FAV o AVS para el paciente. Si la duración del tratamiento con el método HD aumenta y no es posible formar otro tipo de PSD, se recomienda reemplazar el CVC temporal por uno de túnel. En general, CVC, como cualquier otro tipo de PSD, tiene ventajas y desventajas. CVC proporciona un acceso rápido al torrente sanguíneo y no afecta la hemodinámica sistémica (no provoca el desarrollo del síndrome de acero, insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar). Además, realizar HD a través de un CVC no requiere múltiples punciones venosas. Por otro lado, el uso de CVC se asocia con alto riesgo desarrollo de infección, trombosis, estenosis venosa central. Según las estadísticas, la incidencia de morbilidad y mortalidad debido a complicaciones del CVC es significativamente mayor que cuando se utiliza una FAV como PSD.

1.4. Complicaciones del acceso vascular La formación de un PSD para HD es sin duda un paso importante en el tratamiento de pacientes con ERC terminal, sin embargo, mantener su funcionalidad no es menos importante. La disfunción del PSD es la principal causa de hospitalización en pacientes en diálisis.

1.4.1. Disfunción temprana de PSD e hiperplasia de la íntima.

La disfunción del PSD se puede dividir en temprana (desde el momento de la formación hasta el inicio del tratamiento de diálisis a través del PSD) y tardía (durante el proceso del tratamiento de diálisis). En el caso de las FAV nativas, la disfunción temprana suele deberse a una interrupción del proceso de maduración de la fístula, por lo que no se consigue la arterialización de la vena. Esto hace que sea imposible seguir utilizándolo para HD. Según la literatura, en Europa y EE. UU., la incidencia de disfunción temprana de la PSD oscila entre el 23% y el 46%. Las razones de la maduración deteriorada incluyen: el uso de vasos de pequeño diámetro (arteria 2 mm, vena 2,5 mm) para formar PSD, errores en la técnica quirúrgica, tipo de red venosa laxa, presión arterial baja. En consecuencia, para lograr el mejor resultado al formar un PSD, el cirujano debe tener una imagen completa de las características topográficas y anatómicas de la estructura de las arterias y venas en la extremidad operada, conocer los requisitos para un PSD funcional y también tener una buena dominio de la técnica de creación de anastomosis vasculares.

Otro razón importante La disfunción del acceso vascular es la presencia de estenosis que reducen la velocidad del flujo sanguíneo a través de la fístula o derivación, lo que afecta negativamente la efectividad del tratamiento de diálisis y también aumenta significativamente el riesgo de trombosis del PSD. Las estenosis primarias suelen ser el resultado de errores en la técnica quirúrgica al crear una anastomosis vascular. En otros casos, el estrechamiento de la luz de la fístula y la derivación es consecuencia de una hiperplasia de la íntima de la pared vascular. Las áreas de hiperplasia a menudo se localizan en el área de la anastomosis venosa y están formadas por células de músculo liso que han migrado desde la capa media a la capa íntima.

El desencadenante de este proceso es el daño mecánico de las células endoteliales y del músculo liso debido a la manipulación quirúrgica y la formación de un flujo sanguíneo turbulento en esta zona. Esto, a su vez, provoca la expresión local de citocinas y mediadores como la endotelina, PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento derivado de plaquetas), TGF- (factor de crecimiento transformante beta), VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular, crecimiento endotelial vascular). factor).

Cabe señalar que, según varios investigadores, el proceso de maduración se ve afectado negativamente por el estado de la pared vascular en pacientes con ERC. Los resultados de las investigaciones lo demuestran.

el impacto negativo de factores como la inflamación crónica, la uremia crónica y la disfunción endotelial sobre los resultados de la maduración de la FAV.

Actualmente, los mecanismos que conducen a la hiperplasia de la íntima se están estudiando activamente en todo el mundo. Se han propuesto diversas técnicas destinadas a prevenir su desarrollo: angioplastia con balón e instalación de stents farmacoactivos, crioplastia, radioterapia, terapia celular y génica, así como farmacoterapia sistémica. A pesar de esto, a pesar de en este momento, ninguno de los enfoques demostró resultados positivos significativos a largo plazo.

1.4.2. Trombosis La trombosis es la causa más común de pérdida del acceso vascular. Según diversos autores, este tipo de complicaciones se producen en un 70-95% de los casos. Las razones del desarrollo de la trombosis PSD, por regla general, son una disminución en la velocidad del flujo sanguíneo a través de una fístula o derivación, daño a la pared del vaso y alteraciones en el sistema hemostático. A su vez, una disminución en la velocidad del flujo sanguíneo puede deberse a lesiones vasculares estenóticas, propiedades reológicas alteradas de la sangre y presión arterial sistémica baja. Según estudios angiográficos, en más del 85% de los abordajes trombosados ​​se encuentra una lesión estenótica. La ubicación más común de estenosis es el área de anastomosis venosa. La principal causa del desarrollo de estenosis venosas es la hiperplasia de la íntima. Existen al menos dos mecanismos para el desarrollo de trombosis debido a estenosis luminal. En primer lugar, la estenosis hemodinámicamente significativa conduce a una disminución del flujo sanguíneo a través de la FAV o el BAV, así como a un aumento de la presión proximal al sitio de la estenosis. Esto conduce a una mayor interacción entre las plaquetas, los factores de coagulación y la pared del vaso. En segundo lugar, la estenosis en sí misma conduce a un aumento en la velocidad lineal del flujo sanguíneo y a un aumento de la tensión de la pared directamente en el área de la estenosis, lo que también conduce a una mayor adhesión y agregación plaquetaria. Según las recomendaciones de KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, EE. UU.), la presencia de un 50% de estenosis de la luz de la FAV o BAV es una indicación de tratamiento preventivo método quirúrgico abierto o endovascular. Sin embargo, la estenosis no es la única causa de trombosis. Según la literatura, en aproximadamente el 15% de las trombosis, las lesiones estenóticas están radiológicamente ausentes. Se supone que la mayoría de los episodios de trombosis ocurren por la noche, a menudo después de un procedimiento de HD regular. Esto se debe a la hemoconcentración que se desarrolla en el período posterior a la diálisis y a la reducción del gasto cardíaco, lo que puede provocar una trombosis de la derivación. En el caso de la trombosis temprana (30 días después de la formación de PSD), las causas más comunes son la insuficiencia del flujo arterial, la alteración del flujo venoso y la estenosis en el área de la anastomosis formada. En caso de trombosis, para preservar el acceso vascular, está indicada la trombectomía por método abierto o endovascular. Además de esto, es necesario realizar más exámenes para identificar posibles causas de trombosis.

Después de la trombectomía, una FAV nativa tiene una vida útil limitada, mientras que un acceso protésico después de la trombectomía puede utilizarse plenamente en el futuro. A menudo, las prótesis pueden trombosarse varias veces antes de que se produzca el cierre completo. Aunque cabe señalar que, en comparación con una FAV nativa, las AVS protésicas son más susceptibles a la trombosis incluso con un flujo sanguíneo relativamente alto.

1.4.3. Infecciones La infección del PSD es la segunda causa más común de pérdida tanto de las AVS protésicas como de las FAV nativas, y también es una causa común de hospitalización en pacientes en diálisis. Según las estadísticas, las complicaciones infecciosas ocupan un segundo lugar en la estructura de las causas de muerte de estos pacientes. Uno de los factores mayor riesgo El desarrollo de infección es una función inmune reducida en pacientes en HD crónica. Los catéteres percutáneos también son una causa común de su desarrollo. La instalación de una prótesis sintética es un factor de riesgo de infección intraoperatoria, así como de desarrollo de infección en el lugar de la punción, en comparación con indicadores similares cuando se utilizan FAV nativas, que están limitadas principalmente por la infección. hematomas subcutáneos y pseudoaneurismas.

El bajo riesgo de infección es la principal ventaja de las FAV nativas.

La incidencia de complicaciones infecciosas entre pacientes con BAV protésico, según diversas fuentes, oscila entre el 3,5% y el 19%.

La terapia con antibióticos estándar generalmente no es suficiente. Por tanto, en caso de infección de una derivación AV protésica, el paciente está indicado para una intervención quirúrgica con el fin de resección total, subtotal o segmentaria de la derivación infectada.

1.4.4. Síndrome de robo arterial (síndrome de acero asociado al acceso) El fenómeno del robo arterial, o síndrome de acero, descrito por primera vez por Storey en 1969 en pacientes con FAV, es causado por una disminución del flujo sanguíneo arterial que conduce a isquemia de la extremidad. El síndrome de Stil puede causar trastornos tróficos, incluida la pérdida de una extremidad, y por lo tanto requiere atención clínica por parte de los cirujanos vasculares y nefrólogos. Objetivo El tratamiento del síndrome de robo consiste en restaurar el flujo sanguíneo arterial anterógrado en la extremidad y mantener un PSD funcional para la EH. Más a menudo, el síndrome de still se desarrolla durante la formación de una prótesis AVS, lo que se debe al gran diámetro de la luz vascular. Es posible diagnosticar el síndrome de acero en el postoperatorio temprano en el 75% de los casos. Cabe señalar que la definición de síndrome de Steel incluye cualquier disminución significativa del flujo sanguíneo arterial distal, lo que no implica en absoluto la presencia de manifestaciones clínicas de isquemia. Según la literatura, los fenómenos de parestesia y frialdad de los dedos se observan en ~10% de los PSD formados inicialmente. En la mayoría de los casos, estos síntomas no requieren tratamiento activo y desaparecen por sí solos después de unas semanas.

Los síntomas clínicamente significativos ocurren en el 1% de los casos con FAV nativas y en el 9% de los casos con FAV protésicas.

Actualmente, no existen métodos de examen que puedan predecir de manera confiable el desarrollo del síndrome de estilo en la etapa preoperatoria.

Sin embargo, existen algunos pacientes que pueden clasificarse como de alto riesgo en función de los siguientes parámetros: vejez, operaciones repetidas en las extremidades, enfermedades oclusivas de las arterias periféricas, diabetes mellitus (DM). El uso de prótesis sintéticas durante la cirugía de la arteria braquial aumenta significativamente el riesgo de desarrollar el síndrome de stil.

Fisiológicamente, el fenómeno del robo conduce a un aumento compensatorio del flujo sanguíneo arterial a través de un aumento de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco, así como de una posible vasodilatación arterial. Más a menudo, el síndrome de acero se desarrolla con aumento de la resistencia periférica o estenosis proximal, lo que aumenta el riesgo de su desarrollo en pacientes con diabetes mellitus y hipertensión. Además, la causa del desarrollo del síndrome de robo suele ser la creación de una anastomosis amplia durante la formación de una FAV. Para corregir la estenosis arterial proximal, se utilizan con mayor frecuencia intervenciones endovasculares: angioplastia con balón o colocación de stent. Cuando el robo es causado por daño en el lecho distal, se utilizan con mayor frecuencia métodos de corrección quirúrgica, destinados a proximalizar la anastomosis arterial de la fístula y reducir el diámetro de su luz. Si se desarrolla un síndrome de Still grave y es imposible mejorar el lecho arterial distal, la única opción de tratamiento posible es la ligadura de la fístula.

1.4.5. Hipertensión venosa Los fenómenos de hipertensión venosa después de la formación de PSD son causados ​​por estenosis venosa central hasta oclusión o flujo sanguíneo venoso retrógrado durante la insuficiencia valvular de las venas periféricas.

La incidencia de estenosis venosa central en pacientes en HD, según diversas fuentes, es del 5-20%. Se sabe que en el 50% de los casos, después de la inserción de un catéter subclavio, se desarrolla una estenosis significativa (50%) en el lugar de punción de la vena. Al cateterizar la vena yugular interna, la misma cifra es solo del 10%. Por este motivo, la vena yugular interna es una prioridad para la colocación de catéteres intravenosos.

Las principales razones para el desarrollo de estenosis venosa central son las punciones repetidas de la vena central y la posición prolongada del catéter venoso. Es posible que las lesiones estenóticas de las venas centrales no siempre se manifiesten clínicamente, por lo que antes de formar PSD, es necesario realizar un examen instrumental para estudiar el estado del lecho venoso. La presencia de estenosis importantes conduce al fracaso de la PSD en el postoperatorio. Por lo tanto, si se detecta una lesión estenótica de la vena principal, es necesario abstenerse de planificar cualquier operación para formar un PSD en esta extremidad. La prevención y el tratamiento de la estenosis venosa central es una prioridad en el tratamiento de los pacientes en diálisis.

1.4.6. Pseudoaneurismas.

La presencia de pseudoaneurismas aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones como trombosis PSD, infección, sangrado, dolor y formación de pseudoaneurismas.

El uso de una derivación de PTFE se produce, según diversas fuentes, entre el 2% y el 10% de los casos. La formación de una cápsula de tejido conectivo denso alrededor de la derivación reduce el riesgo de formación de aneurisma. Por otro lado, el uso de agujas de gran diámetro, que contribuyen a la formación de roturas y fragmentación de la pared de la prótesis, múltiples punciones en la misma zona, así como una densidad insuficiente de la cápsula de tejido conectivo formada alrededor de la prótesis, conduce a la formación de hematomas periprotésicos y pseudoaneurismas. Otra razón que contribuye a la formación de aneurismas es un aumento de la presión dentro de la prótesis como resultado de la estenosis de la luz en la zona de la anastomosis venosa. En el caso de las FAV nativas, por regla general, se producen verdaderos aneurismas, que son una sección agrandada de una vena arterializada. La presencia de dilatación aneurismática por sí sola no es indicación de tratamiento quirúrgico. La corrección se realiza para evitar su ruptura. La indicación para esto es el gran tamaño del aneurisma, así como los cambios tróficos. piel encima de ella.

1.4.7. Insuficiencia cardíaca La presencia de un PSD en funcionamiento implica el hecho de que una parte importante de la sangre se desvía a través de él desde el grupo vascular arterial al venoso, lo que aumenta la precarga en el corazón. Este cambio en la hemodinámica, a su vez, conduce a un aumento compensatorio del gasto cardíaco. Con el tiempo, este aumento de tensión sobre el corazón puede provocar hipertrofia del músculo cardíaco y, como resultado, insuficiencia cardíaca.

Según la literatura, entre el 31 y el 36% de los pacientes con ERT ya presentan signos de insuficiencia cardíaca en el momento del inicio del tratamiento con el programa HD. Durante el tratamiento, esta patología se desarrolla en otro 25% de los pacientes. Los estudios realizados no confirman mucho una relación directa entre la velocidad del flujo sanguíneo a través de la fístula y la incidencia de insuficiencia cardíaca. valor más alto tiene condición.

músculo cardíaco y capacidades compensatorias del sistema cardiovascular en su conjunto. Así, en varios pacientes se observó el desarrollo de insuficiencia cardíaca con gasto cardíaco elevado cuando el flujo sanguíneo a través de la fístula era de 0,8 a 1,0 l/min.

Los hallazgos típicos de insuficiencia cardíaca de gasto alto debido a un PSD funcional incluyen taquicardia, presión de pulso alta, precordio hiperdinámico, tensión venosa yugular y flujo de fístula alto (2 000 ml/min). La progresión de la insuficiencia cardíaca se asocia con un alto riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares, afectando negativamente a la esperanza de vida de los pacientes en HD. Las tácticas quirúrgicas en este caso incluyen un intento de reconstruir el PSD para reducir el flujo sanguíneo volumétrico a través de la fístula. Si es imposible realizar la corrección quirúrgica, la ligadura de la fístula es la solución más radical al problema; sin embargo, requiere la formación de un nuevo PSD para la HD;

1.4.8. Neuropatía monomélica isquémica (monomérica) Los cambios en la hemodinámica de la extremidad después de la formación de PSD pueden conducir al desarrollo de otro tipo de complicaciones: la neuropatía monomélica isquémica (NMI). Fue descrito por primera vez por Wilborn en 1983, sin embargo, hasta ahora la fisiopatología de este fenómeno sigue sin estar clara. Presumiblemente, el desarrollo de IMN es una consecuencia y/o un tipo de síndrome de robo arterial en la extremidad, principalmente de las arterias que irrigan las grandes fibras nerviosas. A pesar de tejido nervioso Muy sensibles a la isquemia, normalmente los nervios periféricos van acompañados de toda una red de vasos arteriales para mantener una perfusión suficiente. Sin embargo, enfermedades como la diabetes, que provocan la degeneración de los vasa nervorum, reducen las capacidades compensatorias del sistema. Otro factor de riesgo es el uso del a.brachialis como arteria donante, lo que reduce las reservas de flujo sanguíneo arterial colateral. Clínicamente, la IMN se manifiesta inmediatamente después de la formación de PSD y se caracteriza por la pérdida de la función sensoriomotora de la extremidad en ausencia de signos clínicos de isquemia. La estrategia de tratamiento en este caso consiste en la ligadura inmediata del acceso vascular. La IMN es una complicación bastante rara de la PSD; sin embargo, requiere; diagnóstico temprano y corrección oportuna. Si no se trata, la NMI provoca cambios atróficos en los tejidos, síndrome de dolor permanente y deformación de la extremidad con pérdida de función.

1.5. Formas de prevenir las complicaciones del PSD

Es importante señalar que preservar el recurso vascular del paciente debe ser una de las máximas prioridades entre los pacientes con ERC mucho antes de iniciar el tratamiento con HD programática. Según las directrices KDOQI, en un paciente con ERC en estadios 4 y 5, se debe evitar la punción de las venas superficiales de las extremidades y la instalación de catéteres, incluso en las venas subclavias.

Un papel importante en el período preoperatorio lo desempeña una anamnesis minuciosa, destinada a identificar eventos que podrían afectar las tácticas de tratamiento del paciente o el alcance del examen preoperatorio (instalación de un sistema vascular central y marcapasos, otras manipulaciones u operaciones en los vasos de las extremidades, la presencia de enfermedades concomitantes etc.).

Al elegir el tipo de PSD planificada, se da preferencia a la FAV nativa, que se asocia con un período de operación más largo y un riesgo mínimo de complicaciones en comparación con otros tipos de PSD. La condición más importante Para la formación de FAV es la presencia de venas superficiales adecuadas. De lo contrario, es necesario considerar tipos alternativos de documentación de diseño.

Según las directrices KDOQI, el método preferido para estudiar el lecho vascular de las extremidades en la etapa preoperatoria es la angioescanografía por ultrasonido (USAS).

Según varios estudios, el uso de UZAS conduce a un aumento en la proporción de FAV entre todos los PSD generados. El trabajo de Silva et al. Se demostró que el uso de venas superficiales con un diámetro de más de 2,5 mm, según UZAS, aumentó la proporción de FAV formadas al 63% en comparación con el 14% antes del uso de UZAS. Mendes et al. También han informado sobre la formación exitosa de FAV utilizando venas de al menos 2,5 mm de diámetro.

Utilizando USAS es posible evaluar indirectamente la presencia de oclusión en las venas centrales. En comparación con la venografía invasiva para la detección de oclusión venosa central, la USAS demuestra una especificidad del 97% y una sensibilidad del 81%. Alternativamente, se pueden utilizar otros métodos de imagen, siendo los principales la venografía y la ARM.

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La hemodiálisis es un procedimiento para purificar la sangre en pacientes cuyos riñones no pueden realizar esta función. Una fístula es una fístula natural o creada artificialmente, es decir, un canal que conecta cualquier cavidad del cuerpo o una cavidad con el entorno externo. Una fístula arteriovenosa para hemodiálisis es una fístula artificial necesaria para acceder al sistema sanguíneo. La esencia de la operación es que la arteria se conecta directamente a la vena, por lo que el vaso se espesa y resulta más fácil conectarlo a un dispositivo de purificación de sangre ("riñón artificial").

Indicaciones para la cirugía

La indicación más común de hemodiálisis es la crónica. insuficiencia renal. También es necesario en caso de intoxicación por toxinas o venenos. En una persona sana, los riñones actúan como una especie de filtro, controlando la cantidad de agua en el cuerpo y purificando la sangre de toxinas. En 5 minutos absolutamente toda la sangre pasa por los riñones y circula por el lecho vascular. En un día, los riñones consiguen filtrar más de 180 litros de sangre, mientras que las toxinas se excretan por la orina.

En caso de insuficiencia renal crónica, la sangre debe filtrarse artificialmente, ya que el cuerpo del paciente no puede realizar esta tarea. Para estos fines, se desarrollaron dispositivos especiales. Con la diálisis crónica, es decir, el paciente está conectado regularmente al dispositivo, es necesario tener acceso constante al lecho vascular. Para ello se realizan sencillas operaciones para crear una fístula, que permitirá obtener la máxima cantidad de sangre para su purificación.

Método de operación

Antes de la cirugía, el paciente debe someterse a un examen médico completo. Los médicos prestan atención no solo al estado de los riñones y el sistema urinario, sino que también extraen sangre para analizarla y examinan el corazón y los vasos sanguíneos. La fístula para hemodiálisis se encuentra en el antebrazo y la operación en sí se realiza en varias etapas.

1. El procedimiento se realiza bajo anestesia local. Después de esto, se desinfecta el sitio de acceso quirúrgico.
2. A continuación, se realiza una incisión en la piel del antebrazo, se expone la arteria, se liga y se bloquean todas sus ramas laterales.
3. Luego, el cirujano trabaja con la vena a una distancia de 4-5 cm de la arteria. Es necesario realizar con él las mismas manipulaciones que con la arteria.
4. A continuación, estos dos vasos deben coserse juntos. Para ello, se realiza una pequeña incisión longitudinal (2─2,5 cm) para poder colocar una sutura en los bordes de los vasos.
5. Al final de la operación, la herida se sutura capa por capa y se cubre con un vendaje.

Después del procedimiento debe pasar tiempo hasta que se forme la fístula. Durante la primera semana, el paciente debe estar en el hospital para que los médicos puedan controlarlo constantemente. El alta generalmente ocurre entre los días 7 y 10, pero incluso después el paciente acude al hospital para ser examinado. La hemodiálisis mediante fístula no se puede realizar antes de un mes después de la cirugía.

cuidados postoperatorios

Una fístula arteriovenosa madura parece un absceso en el antebrazo. Si se trata adecuadamente, puede durar muchos años e incluso décadas sin complicaciones. Para ello, el paciente necesita acostumbrarse y seguir algunas instrucciones:

• no ejerza presión sobre el brazo en el que se encuentra la fístula (no duerma sobre él, no use joyas ni ropa con mangas ajustadas);
• excluir actividad fisica(puede utilizar la mano en la vida cotidiana, pero los deportes estarán contraindicados);
• no mida la presión en este brazo;
• escuche el ruido: debe ser el mismo todo el tiempo;
• si es posible, no provoque aumentos repentinos de presión arterial.

Debe comprender que ante cualquier patología es necesario consultar a un médico. Si la naturaleza del ruido sanguíneo en la fístula ha cambiado o el sangrado no se detiene durante mucho tiempo después de la diálisis, es necesario examinar al paciente. Un aumento de la temperatura local también debería ser motivo de preocupación; este hecho indica la presencia de inflamación. Esta situación puede ocurrir si no se mantiene la higiene, especialmente después de la diálisis.

El paciente debe llevarse constantemente la mano a la oreja y escuchar el ruido. Debe ser prolongado, constante y rítmico. Este sonido se asemeja al funcionamiento de mecanismos y se forma cuando la sangre pasa por las venas. Cualquier alteración de este sonido es motivo de consulta a un médico. La audibilidad reducida o la ausencia total de sonidos indica la formación de coágulos de sangre, que deben extirparse quirúrgicamente.

Al principio, muchos pacientes tienen miedo de tocar la fístula y utilizar la mano, pero luego se acostumbran a la nueva forma de vida. Puedes y debes tocarlo; esta es la única forma de sentir el movimiento de la sangre a través de los vasos conectados y controlar la temperatura local.

No hay necesidad de preocuparse de que las cargas domésticas ligeras sean perjudiciales. Por el contrario, los movimientos moderados evitarán el estancamiento de la sangre y mantendrán la fístula en funcionamiento durante mucho tiempo.

Ventajas de la fístula arteriovenosa frente a otros métodos

Una fístula arteriovenosa no es la única forma de acceder al lecho vascular para la hemodiálisis. También se utilizan fístulas artificiales, catéteres subclavios o femorales. También existe un método de diálisis peritoneal que no requiere acceso vascular. El líquido estéril se vierte a través de un catéter especial directamente en el cavidad abdominal, y el filtro en este caso es el peritoneo. Luego se drena la solución.

Sin embargo, una fístula arteriovenosa se considera la mejor opción para el paciente y, si hay varias opciones, se elige. Hay varias razones para esto:

• Para crear una fístula se toma tejido del propio paciente, que no puede provocar rechazo ni alergias, a diferencia de materiales artificiales.
• La fístula se encuentra justo debajo de la piel y es fácil de usar para acceder a la sangre.
• El riesgo de infección, así como de formación de coágulos de sangre, es mínimo con este método.
• La misma fístula puede durar muchos años si se cuida adecuadamente.

El resultado del tratamiento depende no sólo de la hemodiálisis, sino también de la responsabilidad del propio paciente. La fístula arteriovenosa es una de las opciones más suaves y asequibles para la insuficiencia renal crónica. En comparación con otros métodos de purificación de sangre y cirugía de trasplante de riñón, este procedimiento es el más seguro.

Desventajas y posibles complicaciones.

Lamentablemente, este método no es adecuado para todos los pacientes. Si el paciente tiene presión arterial baja o anemia, es posible que no se forme una fístula después de suturar los vasos. En este caso, será imposible acceder al vaso a través de una fístula que no funcione. Entre las desventajas, también se puede destacar la duración de la maduración de la fístula. La primera hemodiálisis se puede realizar sólo un mes después de la operación.

Las complicaciones ocurren en casos raros. Entre ellos son posibles:

• formación de aneurisma (expansión de las paredes de los vasos sanguíneos con peligro de rotura);
• disminución o pérdida de sensibilidad en la mano;
• suministro insuficiente de oxígeno al miocardio;
• Compresión del nervio carpiano (muñeca), lo que puede hacer que la mano funcione peor.

Las complicaciones aparecen en casos aislados. Es necesario comprender que la insuficiencia renal crónica es una enfermedad con la que el paciente tendrá que luchar toda su vida. En este caso, una persona necesita acostumbrarse a un nuevo estilo de vida, procedimientos constantes, prohibiciones y dieta. Una fístula de hemodiálisis permite una purificación regular de la sangre sin ningún peligro especial para el organismo.

Un injerto vascular es un tubo fabricado por humanos que reemplaza o evita un vaso sanguíneo real, generalmente una arteria. El desarrollo exitoso de las prótesis vasculares es un acontecimiento destacado de nuestro tiempo. El primer injerto vascular se desarrolló en 1960. Desde entonces, se han producido cambios dramáticos para mejorar la calidad del material utilizado. Las dentaduras postizas modernas son ampliamente reconocidas como fiables y dignas de confianza. Las cirugías de reemplazo de vasos se han vuelto tradicionales y cientos de miles de personas han sido tratadas con éxito.

Para comprender la necesidad de reemplazar un vaso dañado, se debe considerar el funcionamiento del sistema cardiovascular. Todas las partes del cuerpo humano necesitan que les llegue sangre. La sangre transporta oxígeno y nutrientes a cada célula del cuerpo. La sangre se distribuye por todo el cuerpo a través del sistema vascular, que está formado por el corazón, las arterias y las venas. El corazón es una bomba de alta calidad que trabaja incansablemente durante toda la vida para bombear sangre a las arterias. Las arterias son tubos que distribuyen la sangre por todo el cuerpo. Las arterias se dividen en ramas, que se hacen cada vez más pequeñas hasta convertirse en capilares microscópicos. En los capilares, el oxígeno y los nutrientes pueden salir fácilmente de la sangre y entrar en los tejidos y órganos. Después de que la sangre pasa a través de los capilares, ingresa a las venas, que llevan la sangre de regreso al corazón por el lado derecho. Las partes derechas del corazón envían sangre a los pulmones, donde se enriquecen con oxígeno y fluyen hacia las partes izquierdas del corazón para ser enviadas nuevamente por todo el cuerpo. Este ciclo nos mantiene vivos. Normalmente, nuestro corazón late más de 100.000 veces al día (una media de 70 latidos por minuto), bombeando unos 7.000 litros a lo largo de un recorrido total de 19.000 kilómetros a lo largo del mundo. sistema vascular.

Con la edad, las arterias se vuelven rígidas (inflexibles) y algunas personas pueden desarrollar aterosclerosis, el flagelo de la humanidad moderna. La aterosclerosis provoca el estrechamiento de los vasos sanguíneos y, eventualmente, puede provocar una obstrucción completa. Las razones del desarrollo de la aterosclerosis no se comprenden completamente. Se sabe que varios factores contribuyen al desarrollo de esta enfermedad. Posible predisposición hereditaria, hipercolesterolemia, aumento de lipoproteínas de baja densidad y disminución de lipoproteínas de alta densidad, tabaquismo, sedentarismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus. La interrupción del flujo sanguíneo a órganos y tejidos provoca una interrupción de su función. Las piezas dañadas no pueden funcionar con tanta eficiencia. Al mismo tiempo, si hay carga, esto provoca la aparición de síntomas, como dolor en las piernas al caminar (síntoma de claudicación intermitente). Las arterias estrechas de las extremidades inferiores no pueden proporcionar una cantidad suficiente de sangre y oxígeno durante el trabajo de los músculos, por lo que aparece dolor en ellas. Un proceso similar se desarrolla en el corazón cuando se dañan las arterias que irrigan el músculo cardíaco. Si se altera el flujo sanguíneo al cerebro, pueden producirse mareos, pérdida breve de la visión, alteraciones sensoriales en las extremidades y disminución de la memoria y las funciones mnésicas. Otro problema en el sistema vascular surge debido al adelgazamiento de la pared del vaso, lo que provoca un aumento del diámetro del vaso y el desarrollo de un aneurisma. Cuando un aneurisma alcanza cierto tamaño, puede explotar y la persona morirá por pérdida de sangre.

El problema del tratamiento de la aterosclerosis es complejo. Es extremadamente importante controlar aquellos factores que se sabe que causan el desarrollo de la enfermedad. Desafortunadamente, es poco lo que podemos hacer con respecto a nuestra predisposición genética. Lo más importante es dejar de fumar. También son muy importantes el examen y el tratamiento de la presión arterial alta, el colesterol alto y la corrección de la diabetes. Si sigue todas las medidas anteriores, la aterosclerosis puede detener su desarrollo y disminuir aún más, especialmente si no fuma. La condición de muchos pacientes mejora con el tratamiento farmacológico regular destinado a tratar el colesterol alto, la presión arterial alta, mejorar las propiedades reológicas de la sangre, aliviar los espasmos en las arterias periféricas, estimular el desarrollo de vías de flujo sanguíneo colaterales (indirectas) y mejorar la nutrición de los pacientes. tejidos y órganos. Ejercicio También son útiles, pero no se debe trabajar según el principio: “cuanto más, mejor”. Si se produce dolor, se debe dejar de hacer ejercicio.

Las medidas anteriores son prácticamente todo lo que un paciente puede necesitar para tratar la aterosclerosis. Sin embargo, para un determinado grupo de pacientes estas medidas no son suficientes y se requieren otras formas de tratamiento: quirúrgico. En caso de que necesites tratamiento quirúrgico, una etapa muy importante de la investigación es la ecografía dúplex y el examen angiográfico. Una angiografía es un examen de rayos X que se acompaña de la introducción de una solución de contraste (tinte) en el sistema vascular a través de una jeringa en la ingle o la zona axilar. Una angiografía proporciona un mapa de la ubicación de las arterias y muestra la ubicación exacta de los estrechamientos y obstrucciones. Algunos de los estrechamientos se pueden ampliar utilizando un catéter con balón insertado en el vaso a través de la ingle o la axila. El globo se coloca contra el estrechamiento y luego se infla; esto es lo que se llama angioplastia. A menudo, en el lugar del estrechamiento anterior, se instala un marco especial dentro del vaso para evitar que el estrechamiento se vuelva a desarrollar: esto es la colocación de un stent. Otros estrechamientos y bloqueos vasculares que no son susceptibles de angioplastia se tratan con cirugía: cirugía de derivación, es decir, formación de un bypass del sitio de bloqueo.

Una circunvalación vascular puede describirse como una circunvalación construida alrededor de una ciudad superpoblada. Con esta técnica, no se elimina el área estrechada o bloqueada, sino que se agrega un “bypass” en el área de un vaso sano por encima y por debajo del área de estrechamiento. Una característica importante de esta técnica es un buen lecho vascular antes y después del lugar del bloqueo (para que el camino hacia la ciudad y después sea bueno, pavimentado y no un camino rural). La elección del material para la derivación depende de la ubicación del área dañada del vaso.

Muy a menudo, se instala una prótesis vascular artificial para el tratamiento de aneurismas y obstrucciones. aorta abdominal. Con esta localización, la prótesis puede funcionar perfectamente durante muchos años.

La fotografía muestra una prótesis de bifurcación artificial de la aorta y las arterias ilíacas instalada para un aneurisma aórtico tipo 3.

A menudo se realiza una derivación en la ingle y las extremidades inferiores a partir de la propia vena del paciente. La propia vena es el mejor material para bypass en esta zona, pero si no se dispone de dicho material, también hay que utilizar una prótesis artificial.

Las prótesis vasculares artificiales, desarrolladas por los científicos, son sustitutos de los vasos reales. cuerpo humano. Funcionan de manera similar a los vasos sanguíneos naturales. Una prótesis vascular es un material complejo fabricado en forma de tubo de varios diámetros y longitudes. La prótesis vascular tiene un gran margen de resistencia y estabilidad, superando significativamente la resistencia y estabilidad de las arterias naturales.

¿Existe alguna posibilidad de que la derivación no funcione para siempre? Sí existe. Esto puede verse influenciado por muchos factores. En primer lugar, se trata de una mayor progresión de la aterosclerosis. El grado de progresión de la aterosclerosis después de la cirugía depende del cumplimiento por parte del paciente de las recomendaciones del cirujano: ¡dejar de fumar! tratamiento de drogas, tratamiento de spa. El motivo del cese de la operación de la derivación puede ser la formación gradual de capas en las paredes internas de la derivación, con su considerable longitud. Tomar ciertas dosis de medicamentos "diluyentes" puede ayudar a prolongar el funcionamiento de la derivación y estado funcionalórgano o extremidad.

La creación de prótesis de arterias artificiales es uno de los mayores logros médicos del siglo XX. El siguiente paso es la creación de una prótesis venosa completa. En el futuro es posible aprender a desarrollar prótesis artificiales a partir de células madre, pero por ahora las prótesis con vasos artificiales son el único método para prolongar una vida plena.

Prótesis arteriovenosas sintéticas.

1. ¿Qué es el acceso arteriovenoso para hemodiálisis? Para llevar a cabo una sesión de hemodiálisis eficaz con un grado de purificación suficientemente alto, es necesario garantizar un caudal de sangre a través de la máquina de diálisis de 300 ml/min. La sangre en este volumen solo se puede obtener de una vena o arteria central. Es imposible obtener sangre de una vena periférica a esa velocidad. La idea de impulsar el flujo sanguíneo arterial hacia la vena safena se implementó en 1966. Luego se formaron las primeras fístulas arteriovenosas (FAV) en el antebrazo y se obtuvieron buenos resultados prácticos de su uso. La formación de una anastomosis entre la arteria y la vena safena conduce a un aumento múltiple del flujo sanguíneo en esta vena. Como resultado de la constante descarga de sangre, la vena se dilata. Para pasar a través del riñón artificial, la sangre se desvía hacia el circuito extracorpóreo mediante dos agujas de diálisis insertadas en la luz de la vena "fístula" a cierta distancia entre sí para recolectar y devolver la sangre, respectivamente. Esta derivación antinatural de la sangre a través del torrente sanguíneo periférico ciertamente cambia la hemodinámica regional, pero estos cambios generalmente se compensan con colaterales y rara vez se desarrollan manifestaciones clínicas de isquemia o hipertensión venosa de los tejidos periféricos. Las alteraciones hemodinámicas graves desaparecen por completo después de la ligadura de la FAV.

2. ¿Cuándo surge la necesidad de una prótesis sintética? La vida útil del AVF es limitada. La pérdida del acceso vascular se produce como resultado de una trombosis o una infección. A continuación de la anterior se forma una nueva FAV, luego otra y otra. En la vida de muchos pacientes en diálisis llega un momento en el que se agotan años de tratamiento de hemodiálisis, varias operaciones para formar una fístula arteriovenosa (FAV) y las posibilidades de formar un nuevo acceso vascular nativo (es decir, a partir de los propios vasos). En algunos casos, ya al comienzo de la terapia de diálisis, el cirujano se enfrenta a importantes dificultades para formar una FAV a partir de sus propios vasos, por ejemplo en pacientes obesos. En tales situaciones, la formación de un acceso vascular permanente (AVP) es posible mediante una prótesis. Las prótesis arteriovenosas (AVP) pueden ser biológicas: autógenas (prótesis de una vena autovenosa), alogénicas (vena cadavérica, vena del cordón umbilical), xenógenas (bovinas). arteria carótida, uréter bovino, vena mesentérica bovina). Las prótesis arteriovenosas también pueden ser sintéticas: poliuretano, teflón, dacrón, politetrafluoroetileno. Las más extendidas en la etapa actual de desarrollo de la cirugía de acceso vascular son las prótesis sintéticas de politetrafluoroetileno (PTFE) microporoso. Están disponibles en el mercado opciones de diferentes longitudes, espesores y diámetros, reforzadas con anillos removibles e incorporados, prótesis con un extremo arterial estrechado o venoso ensanchado. A continuación se describen los detalles de la instalación y el mantenimiento de una WUA.

3. ¿Cómo se utilizan las prótesis sintéticas en posición arteriovenosa? El injerto arteriovenoso se sutura por un extremo a la arteria y por el otro a la vena, funcionando como una derivación arteriovenosa subcutánea. Prótesis implantada Desempeña el papel de una vena fístula, perforada para proporcionar acceso a la sangre para la hemodiálisis. En consecuencia, debe ubicarse superficialmente y directamente debajo de la piel en el lado de la extremidad conveniente para la punción. En este caso, la prótesis debe tener una longitud suficiente (mínimo 15-20 cm). Esto es necesario para la rotación de la punción (cambio de sitio de punción entre sesiones para cicatrizar defectos de la pared) y para asegurar la distancia mínima aceptable entre agujas de diálisis (5 cm), evitando la recirculación entre agujas. Durante la recirculación, la sangre ya purificada de la aguja de "retorno" se vuelve a aspirar hacia la aguja de "muestreo". Esto conduce a una disminución de la eficacia de la hemodiálisis. Además, una condición necesaria para funcionamiento normal La prótesis AV proporciona un nivel suficiente de flujo sanguíneo (según la literatura, 600 ml o más). El hecho es que un alto flujo sanguíneo es necesario no sólo para una hemodiálisis eficaz. El alto flujo sanguíneo en la prótesis es un obstáculo natural para la trombosis. La velocidad lineal de la sangre en la prótesis es muchas veces mayor que la velocidad en la arteria en condiciones naturales. Esta condición (una de tres según Virchow) proporciona un cierto “margen de seguridad” frente a los otros dos posibles factores trombogénicos: a) hipercoagulación y b) pared vascular dañada (en nuestro caso, extraña). En un esfuerzo por obtener un alto flujo sanguíneo en la prótesis, para la implantación es necesario seleccionar vasos que puedan proporcionar dicho flujo sanguíneo. Arteria – alto flujo sanguíneo, vena – baja resistencia.

4. Etapa de planificación del acceso vascular. La ubicación de la prótesis en la extremidad depende de la ubicación de los vasos que pueden proporcionar el flujo sanguíneo necesario a la prótesis. La anatomía de los vasos puede modificarse mediante operaciones previas para formar el PSD. Las consecuencias de la flebitis de las venas superficiales, la aterosclerosis o la calcificación diabética de las arterias distales pueden hacer ajustes en el plan quirúrgico. Al elegir la futura ubicación de la prótesis, es necesario observar el principio de economía vascular, es decir, en igualdad de condiciones, se debe elegir una ubicación más distal, de modo que se preserven las vacantes vasculares para futuras operaciones. . El paciente debe ser examinado en una habitación cálida y bien iluminada. Las venas son palpables debajo del manguito del tonómetro, inflado a 50 mmHg. La palpación debe complementarse con un examen ecográfico del diámetro y la permeabilidad de los vasos sanguíneos. El diámetro de la arteria y la vena para la implantación de la prótesis debe ser de al menos 3 mm. La determinación de la pulsación en la arteria humeral es condición suficiente para una prótesis. Las arterias distales no siempre pueden participar con certeza en la formación del acceso. Los factores limitantes para el uso de arterias distales son la calcificación generalizada común y el diámetro pequeño. La vena se puede utilizar ya sea safena o profunda (una de las dos que acompañan a la arteria braquial). Cuanto mayor sea el diámetro de la vena, mejor será el pronóstico de la prótesis a corto y largo plazo. Se ha observado que la estenosis como resultado de una hiperplasia pseudointimal se desarrolla con menos frecuencia en las venas grandes.

La prótesis se puede colocar en la extremidad en dos versiones: recta y en bucle. El más común es el bucle. Esta forma se utiliza en los casos en que la vena y la arteria adecuadas para la cirugía se encuentran cerca una de la otra en la extremidad. La ventaja del bucle es que la longitud máxima de la prótesis cabe en un área limitada, dejando amplias oportunidades para la rotación de las punciones en ambas mitades de la prótesis. La prótesis se coloca en forma de asa, por ejemplo, cuando el acceso implica la arteria braquial en la fosa cubital y la horquilla venosa cubital, o la arteria braquial y la vena basilar, o la arteria braquial y la vena profunda. En todos estos casos, la distancia entre los vasos no supera los 3 cm; se pueden aislar a partir de una incisión; El bucle también se utiliza para la arteria braquial y la vena cefálica en la parte superior del brazo. En este caso, la gran distancia entre los vasos requiere dos incisiones separadas para aislar cada uno de ellos. También son posibles opciones de bucle no estándar con ramas de diferentes tamaños. Todo depende de la situación anatómica específica y de la ubicación de los vasos adecuados para la formación de AVP. La condición principal sigue siendo una longitud total suficiente de los segmentos de prótesis destinados a la punción: más de 15 a 20 cm. Es necesario comprender y tener en cuenta que los médicos encargados de la hemodiálisis, que son responsables de la seguridad de la prótesis, no correrán riesgos. puncionando cerca de las anastomosis y cerca de la parte superior del asa. Los 3-5 cm de la prótesis más cercanos a las cicatrices subcutáneas no se utilizarán para punciones. Además, las zonas de flexión de la prótesis no se utilizarán para punciones, si éstas están permitidas durante la implantación. Por tanto, la longitud total de la prótesis utilizada en forma de bucle debe ser de al menos 25-30 cm.

La prótesis también se puede colocar en la extremidad y de forma recta. Esto es posible con gran distancia arterias y venas entre sí. Por ejemplo, cuando se utiliza el segmento distal de la arteria radial (una opción muy rara) y una de las venas a la altura del codo o del tercio inferior del hombro. La segunda opción para una prótesis directa: la arteria braquial en la fosa cubital, la vena axilar. En ambos casos, el segmento de punción de la prótesis también debe tener una longitud suficiente. Además de las opciones enumeradas, se puede ubicar una prótesis directa en forma de “puente” entre una arteria y una vena fistulosa, distantes entre sí, que quedan después de la pérdida de una FAV. Esto es posible cuando la vena de la fístula ya servida está dilatada y es apta para diálisis, pero la arteria más cercana está obliterada y, sin la mediación de una prótesis, la conexión de la vena con la arteria adecuada más cercana es imposible. Por ejemplo: un puente protésico directo entre la arteria braquial en la fosa cubital y la vena cefálica dilatada en la mitad inferior del antebrazo. Esta prótesis se puede utilizar para punciones, pero también puede permanecer intacta y desempeñar únicamente la función de "puente". En este caso, con ambas agujas se pinchará sólo la vena.

La etapa de planificación debe completarse con un plan claro que responda a las preguntas: ¿qué vasos y a qué nivel se utilizarán para la implantación de la prótesis? Si se prevé un bucle, ¿se podrá acceder a estos vasos desde la misma incisión o desde diferentes? ¿Se puede ampliar la incisión proximalmente (para aumentar el diámetro de los vasos) si es necesario? ¿Dónde se colocará la prótesis y cuánto tiempo debe durar?

No se puede planificar una cirugía con una prótesis sintética si existen manifestaciones sistémicas de una infección bacteriana. La posible contaminación hematógena de la prótesis no puede tratarse de forma conservadora. Será necesario retirar la prótesis infectada.

5. Técnica de implantación de una prótesis arteriovenosa.

Es muy importante proporcionar protección antiinfecciosa. Puede incluir la administración sistémica de antibióticos pre y posoperatoria, la administración local de un antibiótico junto con una solución anestésica. Es necesario observar cuidadosamente la asepsia, tratar el campo quirúrgico repetidamente durante la operación o utilizar una barrera. El papel de barrera puede desempeñarlo una película autoadhesiva o un paño quirúrgico doblado alrededor del perímetro de la herida quirúrgica. Es importante excluir el contacto de la flora bacteriana de la piel con el material de la prótesis.

La planificación quirúrgica después de un examen exhaustivo debe completarse con un plan de abordaje quirúrgico. Un acceso adecuado a los vasos sanguíneos es la mitad del éxito de la operación. Un acceso adecuado es aquel acceso desde el cual será fácil aislar los vasos de la longitud requerida seleccionados para la prótesis, después de lo cual se aplicarán anastomosis confiables con la prótesis. Es necesario delinear previamente la incisión con un marcador, o recordar su curso y longitud en función de los puntos de referencia circundantes (lunares, cicatrices subcutáneas), ya que después de la anestesia de infiltración apariencia las extremidades pueden cambiar, los pliegues de la piel y patrón venoso desaparecerá. En todos los casos se recomiendan incisiones longitudinales. En primer lugar, una incisión longitudinal en una extremidad es menos traumática (es menos probable que se dañen los nervios longitudinales y los vasos linfáticos). En segundo lugar, dicha incisión puede, si es necesario, extenderse a lo largo de los vasos identificados.

Consideremos la versión más común de una prótesis arteriovenosa en el antebrazo: un bucle con anastomosis en la fosa cubital. Después de una incisión longitudinal, generalmente de 5 cm, se identifica la horquilla venosa cubital en la capa de grasa subcutánea. La ubicación de la anastomosis venosa aquí es ventajosa, ya que desde aquí la sangre sale en tres direcciones a la vez: en dirección a la vena cefálica, en dirección a la vena basilar y, a través de la vena comunicante que aquí siempre está presente, en dirección al sistema de venas profundas que acompañan a la arteria. Las condiciones hemodinámicas venosas en esta zona son las más favorables para el injerto, proporcionando un flujo de salida máximo y una resistencia baja. Aquí se aísla la arteria braquial tras la disección de la fascia de Pirogov. En este lugar suele localizarse su trifurcación (división en ramas radial, cubital e interósea común). Para la anastomosis con la prótesis, se aísla una sección de la arteria braquial inmediatamente por encima de su división. Una prótesis estándar adecuada para su uso en esta ubicación tiene un diámetro de 6 mm y una longitud de 40 cm. Para minimizar el contacto de la prótesis con el entorno externo, debe retirarse del embalaje inmediatamente antes de la implantación. Se recomienda impregnar el material poroso de la prótesis bajo presión (utilizando una jeringa) con una solución antibiótica. La prótesis se coloca debajo de la piel después de aislar los vasos y antes de realizar las anastomosis. Para ello se utilizan unas pinzas curvas o un túnel especial. Para instalar la prótesis en forma de bucle, necesitará uno o dos cortes adicionales de 1-2 cm cada uno en la zona del pliegue. La prótesis debe colocarse directamente debajo de la dermis a lo largo de un camino recto, sin doblarse ni hundirse más. La prótesis no debe estar torcida ni doblada en el canal. Si se utiliza una prótesis elástica, se debe estirar submáximamente antes de ajustarla a los vasos y cortar el exceso en los extremos. Si la prótesis no se estira de antemano, después de su inclusión en el torrente sanguíneo, la prótesis se estirará bajo la influencia de la presión arterial y el exceso de longitud de la prótesis encajará en curvas onduladas debajo de la piel. Estas curvas complicarán las punciones de diálisis en el futuro. Una prótesis de este tipo no será accesible a la aguja de diálisis en toda su longitud, como debería ser. Pero todavía hay que dejar un pequeño margen de elasticidad. El hecho es que la elasticidad de la prótesis determina su capacidad para suavizar un poco la onda sistólica, lo que probablemente desempeña un papel en el desarrollo de la hipertensión pseudoíntima y la estenosis venosa. Después de colocar la prótesis debajo de la piel, se deben suturar incisiones adicionales. De esta manera reducimos la duración del contacto entre la prótesis y ambiente al mínimo. La venotomía se realiza de tal manera que la anastomosis se sitúa por encima de las desembocaduras de las ramas venosas existentes, de modo que el flujo sanguíneo desde la prótesis tenga el recorrido de salida total más amplio posible. Todas las vías de salida venosa accesibles a través de la venotomía se llenan con una solución salina heparinizada utilizando una jeringa a presión para finalmente asegurar la idoneidad de la vena para prevenir la trombosis y evaluar la resistencia. La jeringa de 20 ml debe vaciarse en la vena en 4 segundos. Si el diámetro de las venas es casi pequeño, se recomienda destruir la válvula venosa cercana distal con una sonda de botón para garantizar una salida adicional de sangre en dirección retrógrada hacia las colaterales más cercanas. Primero se realiza la anastomosis venosa y luego la arterial. Ambas anastomosis se aplican como el extremo de la prótesis al costado del vaso. Si hay una vena de gran diámetro (más de 5 mm), se puede realizar una anastomosis terminoterminal con la vena. El corte de los extremos de la prótesis debe hacerse de forma oblicua, de modo que la prótesis se aleje de la arteria y se acerque a la vena en ángulo; esto es condición necesaria para una trombectomía exitosa en el futuro. Además, la convergencia de los ejes de la prótesis y la vena hace que el flujo de sangre desde la prótesis a la vena sea más fisiológico. La configuración de anastomosis ideal desde este punto de vista, siempre que el diámetro de la vena sea suficiente, es una anastomosis de extremo a extremo. El extremo venoso de la prótesis también debe cortarse oblicuamente en forma de letra S, de modo que al coser, las secciones transversales de la pared de la prótesis se inserten en las esquinas de la venotomía. Esto reduce el riesgo de estrechamiento de los vasos al aplicar puntos de sutura continuos en las esquinas de la anastomosis. El tamaño de la anastomosis venosa es de 1 a 2 cm. El tamaño de la anastomosis arterial es de aproximadamente 1 cm. Al aumentar el tamaño de la anastomosis arterial, es imposible aumentar el flujo sanguíneo, ya que el diámetro de la prótesis aún permanece constante. - 6 mm. Pero es posible reducir el flujo sanguíneo a través de la prótesis (por ejemplo, para prevenir el síndrome de robo) reduciendo el diámetro de la anastomosis arterial (colocando una sutura en la prótesis o usando una prótesis con el extremo arterial estrechado a 4 mm). .

Para la anastomosis se utiliza material de sutura de polipropileno o politetrafluoroetileno 6-0. En las esquinas proximales de las anastomosis, la distancia entre los puntos de sutura continua debe mantenerse al mínimo para reducir el efecto de “monedero” tenso que tiene cualquier sutura continua. Las suturas ásperas y escasas en este lugar pueden provocar un estrechamiento de la ya pequeña luz del vaso. Dependiendo de la situación específica y las preferencias del cirujano, las anastomosis se realizan con una sutura continua en dos o un soporte, desde el exterior o desde el interior, con una o dos agujas enfrentadas. Pero no se recomienda coser el ángulo proximal y más importante de la anastomosis (arterial y venosa) a ciegas, es decir, al final, cuando es imposible controlar la calidad de la costura desde el interior. Por tanto, es aconsejable iniciar una sutura continua desde la esquina distal de la anastomosis o desde la mitad de la pared lateral y finalizar allí. Después de su liberación al torrente sanguíneo, se observa sangrado durante varios minutos debido a las punciones con aguja de la prótesis a lo largo de la línea de sutura. Dicho sangrado se detiene mediante una presión paciente, firme, pero no fuerte, con una servilleta a lo largo de toda la sutura vascular durante varios minutos. En el contexto de hipocoagulación, el sangrado puede ser más prolongado. Normalmente, se debe sentir un temblor sístole-diastólico en toda la prótesis. La ausencia de temblores en la diástole indica alta resistencia, bajo flujo sanguíneo en la prótesis y alta probabilidad de trombosis en la prótesis. fechas tempranas. Si el temblor no se siente ni siquiera en sístole y solo se detecta una pulsación alta en la prótesis, hay una alta resistencia y el flujo sanguíneo es muy bajo o ausente por completo. Si se detectan pulsaciones débiles y turgencia baja de la prótesis, es probable que el flujo sanguíneo de la arteria sea débil. lo mas razones comunes flujo sanguíneo bajo a través de la prótesis: defecto grave en la anastomosis, curvatura de la prótesis en la parte superior del asa, torsión de la prótesis en el canal, defecto no contabilizado de la vena por encima de la anastomosis (estenosis u oclusión), sobreestimación de las capacidades de la arteria. Muchos de los defectos identificados dejan margen para la corrección inmediata y el mantenimiento del acceso.

Antes de suturar, es necesario tratar la herida con peróxido de hidrógeno con fines antisépticos y limpieza mecánica de la herida de detritos, polvo y cuerpos microbianos aleatorios. La sutura de la herida debe realizarse capa por capa.

6. Postoperatorio temprano. En el postoperatorio temprano se pueden observar varios fenómenos negativos. 1) La trombosis de la prótesis a los pocos minutos u horas después de la cirugía indica condiciones anatómicas y funcionales inaceptables para la prótesis en estos vasos (no proporcionan suficiente flujo sanguíneo). Se puede realizar una trombectomía y realizar anastomosis. Se debe retirar una prótesis que esté trombosada en las primeras etapas. 2) Si se desarrolla trombosis de la prótesis varios días después de la cirugía, la probabilidad de una trombectomía exitosa es bastante alta. Si la trombectomía no es eficaz, se debe retirar la prótesis. 3) Poco después de la cirugía, generalmente se desarrolla hinchazón de la extremidad, que puede progresar durante varios días; La compensación de la hipertensión venosa asociada con la derivación arteriovenosa se produce en 1 a 2 semanas debido a colaterales y, probablemente, a mecanismos de adaptación a nivel tisular. La causa del edema prolongado es la estenosis de las vías de salida venosa central (a nivel de la vena cava subclavia, braquiocefálica o incluso superior). Éstas son las consecuencias de tener catéteres venosos centrales de pie. La hinchazón severa de la extremidad puede convertirse en un obstáculo para la punción segura de la prótesis. En casos severos, la prótesis debe retirarse o ligarse. Después del cese de la secreción arteriovenosa, el edema retrocede rápidamente. 4) La linforrea por una herida subcutánea aumenta el riesgo de infección de la prótesis y es más común en las incisiones cutáneas transversales. Por tanto, se recomiendan las incisiones longitudinales ya que son menos traumáticas. 5) La infección de la herida y la prótesis en el postoperatorio temprano es consecuencia de violaciones de la asepsia intraoperatoria. Se debe retirar la prótesis infectada.

2-3 semanas después de la cirugía, la prótesis se puede utilizar para hemodiálisis. En este momento, la hinchazón ya ha regresado por completo, la prótesis ubicada superficialmente se determina fácilmente mediante palpación en toda su longitud. telas suaves alrededor de la prótesis se vuelven algo más densas. Pero después de unos meses se produce una fijación más fiable de la prótesis en el canal (crecimiento excesivo de tejido conectivo). Se debe enseñar al paciente a limpiar minuciosamente la zona de punción con agua y jabón unos minutos antes de la diálisis. Antes de la punción, el personal de diálisis trata la zona con un antiséptico. Durante la punción, la dirección de la aguja debe coincidir con el eje de la prótesis y la dirección del flujo sanguíneo. El lugar de punción, la profundidad y la dirección de la aguja deben garantizar que no se dañen las paredes laterales y posteriores de la prótesis. Esto puede provocar la formación de un hematoma y un falso aneurisma. Normalmente, cuando se utiliza una prótesis de bucle, cada mitad está destinada a la aguja correspondiente: la mitad arterial (que está más cerca de la anastomosis arterial) es para la aguja arterial (de entrada), la mitad venosa es para la aguja de retorno. Es necesario alternar los sitios de punción de diálisis a diálisis, dividiendo la longitud máxima posible de la prótesis en “caminos” en incrementos de 5 mm. No se recomiendan las punciones cerca de las anastomosis y la parte superior del asa, ya que al perforar cualquier segmento no lineal de la prótesis, existe un mayor riesgo de dañar la pared lateral o posterior. Al final de la sesión de hemodiálisis, después de retirar las agujas, la hemostasia se realiza mediante presión moderada durante 5 a 15 minutos.

7. ¿Sin estenosis no hay trombosis? La primera enfermedad de los accesos arteriovenosos para hemodiálisis es la llamada hiperplasia pseudointimal, que se desarrolla en la pared de la vena en la zona de la anastomosis y en alguna parte de la vena por encima de ella. En este caso, la pared de la vena se engrosa significativamente, la luz se estrecha gradualmente, lo que conduce a una disminución del flujo sanguíneo a través del acceso y, tarde o temprano, a la trombosis. Se cree que la causa de la hiperplasia y estenosis de la vena es la alta presión y la onda sistólica, que son inusuales para la vena, como resultado de lo cual la pared de la vena produce una reacción (¿compensatoria?) de esta forma. La hiperplasia se desarrolla en la mayoría de los casos, pero no en todos, y no siempre conduce a estenosis significativas. Quizás esto dependa del diámetro inicial de la vena y de la configuración de la anastomosis. A medida que avanza la estenosis, aumenta la presión en la prótesis y disminuye el flujo sanguíneo. Se puede registrar una disminución del flujo sanguíneo lineal y volumétrico mediante ecografía. Se pueden sospechar problemas basándose en signos indirectos: en los últimos meses la prótesis se ha vuelto más dura, la pulsación es alta; la presión en la línea venosa aumenta gradualmente de diálisis en diálisis; La dosis de diálisis se reduce y se observa hiperpotasemia después de la diálisis. La eficacia de la diálisis con estenosis disminuye como resultado de un aumento en la recirculación de sangre entre las agujas a medida que disminuye el flujo sanguíneo. Una disminución progresiva del flujo sanguíneo en la prótesis conduce tarde o temprano a su trombosis. Esto suele ocurrir unas horas después de la siguiente diálisis, cuando la heparina inyectada se inactiva, en un contexto de hipovolemia y espesamiento de la sangre, consecuencias de la ultrafiltración.

Se cree que la trombosis del acceso arteriovenoso, incluida la prótesis arteriovenosa, en la gran mayoría de los casos es causada por estenosis venosa.

En casos raros, la causa del bajo flujo sanguíneo de acceso, que predispone a la trombosis, puede ser la aterosclerosis estenótica de la arteria. Además, en algunos casos, no es posible establecer la presencia de estenosis y, después de una trombectomía exitosa, el acceso vascular funciona durante mucho tiempo y de manera efectiva. La causa de la trombosis del acceso sin ningún requisito anatómico previo puede ser grave. hipotensión arterial después de la hemodiálisis.

8. Restaurar la permeabilidad de la prótesis arteriovenosa. En caso de trombosis de la prótesis siempre se debe intentar disolverla. El acceso a la prótesis se realiza en una de las zonas no perforadas: ya sea en la parte superior del asa o cerca de la anastomosis venosa. La última localización es más ventajosa, ya que si se detecta estenosis venosa durante la trombectomía, este acceso se utilizará para la reconstrucción posterior: reanastomosis de derivación. Entonces, la prótesis se aísla en el área no perforada y se hace una incisión transversal a lo largo de la pared superior de 4 a 5 mm. La trombectomía se realiza mediante un catéter con balón de Fogarty con un diámetro de 6 French. El llenado del globo es de aproximadamente 1 ml. La trombectomía se realiza en etapas y varias veces para garantizar la eliminación completa de la prótesis de los fragmentos del trombo. Además de los coágulos de sangre frescos y blandos, a veces se encuentran superposiciones viejas y densas en forma de yeso de prótesis. Una trombosis parietal tan antigua es una confirmación de estenosis venosa. Por cierto, suelen estar situados en la mitad venosa de la prótesis. En tales casos, una sonda de botón debe ayudar al catéter de Fogarty. Usando una sonda o una larga rama de pinzas insertadas en la luz de la prótesis, la prótesis se procesa mecánicamente desde el interior y los restos se eliminan fácilmente con un globo. En primer lugar, la trombectomía se realiza desde la parte venosa de la prótesis, penetrando en la vena entre 10 y 20 cm. Durante el procedimiento, se evalúa la presencia, el grado y la extensión de la estenosis venosa mediante el volumen de llenado máximo del balón. Después de liberar la parte venosa, se realiza la trombectomía desde la parte arterial de la prótesis, entrando en la anastomosis arterial. En caso de trombosis de la prótesis, la arteria suele permanecer permeable y la trombosis de la prótesis se origina en la línea de la anastomosis. En este lugar se forma un denso trombo rojo con una superficie cóncava blanca o gris correspondiente a la luz de la arteria. Este “tapón arterial” mide entre 1 y 2 cm de largo y cuanto más larga es la trombosis, más densa es. El trombo detrás del tapón a lo largo de toda la prótesis es blando y se fragmenta fácilmente durante la trombectomía, pero el tapón conserva su forma. La obtención de un tapón arterial durante la trombectomía es el criterio principal y obligatorio para limpiar la parte arterial de la prótesis. A veces, después de retirar el catéter con balón de la luz de la prótesis, el tapón se desprende con una fuente de sangre sin que el operador lo note. En este caso, tras un examen cuidadoso, se puede encontrar en la ropa de cama alrededor del área de la operación. Después de recibir el tapón, se debe evaluar el flujo sanguíneo desde el lado de la anastomosis arterial, soltando la luz de la pinza durante una fracción de segundo: el flujo sanguíneo debe "chopar", "espumar". Si el flujo sanguíneo es débil, probablemente no se haya obtenido el tapón arterial, quedan fragmentos de coágulos de sangre en la luz de la prótesis o hay un estrechamiento de la arteria.

En algunos casos, especialmente en la trombectomía tardía, cuando el tapón arterial ya está firmemente fijado en la prótesis, se requiere un acceso adicional cerca de la anastomosis arterial: cuando el tapón no se puede retirar de forma remota con un catéter, es posible extraerlo utilizando una sonda desde el acceso más cercano. Este enfoque de la trombosis permite restaurar la permeabilidad de la prótesis varias semanas después de la trombosis.

Después de limpiar cada mitad, la prótesis se llena bajo presión con solución salina heparinizada. solución. En este caso, por la velocidad de vaciado de la jeringa hacia la anastomosis venosa, se puede estimar aproximadamente la resistencia. Si una jeringa de 20 ml se vacía en menos de 4 segundos, la resistencia se considera baja. Pero no se debe frotar la jeringa. Primero debe comprobar la jeringa en el vaso para no confundir la propiedad de la vena con la propiedad del pistón apretado de la jeringa.

Si se obtiene un buen flujo sanguíneo de la arteria y no se detecta estenosis venosa, se sutura el defecto de la prótesis, se restablece el flujo sanguíneo en la prótesis y el acceso se puede utilizar inmediatamente para hemodiálisis. La estenosis venosa se detecta con mayor frecuencia. Si es técnicamente posible, la estenosis se puede confirmar intraoperatoriamente mediante angiografía.

La tarea del cirujano es mantener el acceso vascular. Si se detecta estenosis venosa en el área de la anastomosis venosa, en la mayoría de los casos se puede realizar la reconstrucción de la anastomosis venosa. Hay 3 opciones de reconstrucción:

1) Cirugía plástica de anastomosis venosa. Se aísla toda el área de la anastomosis protésica-venosa de las cicatrices, se diseca el área estenótica a lo largo del área estenótica (continuando la incisión a lo largo de la prótesis si es necesario) y se cose un parche de un material similar (PTFE) en.

2) Reanastomosis venosa. La prótesis se puede cortar de la vena y se puede aplicar una nueva anastomosis a otra vena de diámetro adecuado, si, por supuesto, hay una disponible cerca.

3) La reanastomosis venosa proximal (reanastomosis de derivación) es la opción más común y sencilla. Es necesario aislar la prótesis y cortarla cerca de la anastomosis venosa; luego, desde una incisión separada, aísle la vena “fístula” que la drena por encima de su estenosis identificada; extender la prótesis de extremo a extremo con un trozo de prótesis similar de la longitud requerida; La prótesis alargada de esta manera se pasa debajo de la piel hasta la vena identificada anteriormente y se cose de extremo a lado o de extremo a extremo.

Los beneficios de la reconstrucción venosa inmediata son difíciles de sobreestimar: en primer lugar, se elimina la causa de la trombosis (estenosis); en segundo lugar, la prótesis se puede utilizar inmediatamente después de la cirugía; en tercer lugar, no es necesario realizar un cateterismo de la vena central; en cuarto lugar, se observa el principio de ahorro de recursos vasculares, porque se utiliza la misma vena situada por encima de la estenosis. Si, si se detecta estenosis, no se realiza la reconstrucción de la anastomosis, es probable que se produzca una recurrencia de la trombosis al cabo de varios días o semanas.

Es posible identificar y corregir las estenosis de antemano, sin esperar a que se produzca una trombosis. Con un control regular del acceso vascular, se pueden registrar signos de disminución del flujo sanguíneo. La estenosis se confirma mediante angiografía de rutina. La corrección de la estenosis se realiza mediante angioplastia endovascular o mediante la reconstrucción de la anastomosis descrita anteriormente de forma planificada.

9. Complicaciones hemodinámicas. La descarga antinatural de sangre de una arteria a una vena, sin pasar por el lecho periférico, provoca una alteración de la hemodinámica tanto regional como sistémica. El flujo sanguíneo volumétrico a través de una prótesis de 6 mm rara vez excede 1 l/min, por lo que las complicaciones hemodinámicas con las prótesis AV son menos comunes. Estas complicaciones son más típicas de la FAV nativa proximal (en la arteria braquial) o, con menos frecuencia, distal (en la arteria radial). Durante la “vida” de algunas FAV, la anastomosis se estira gradualmente, la arteria y la vena se dilatan, lo que conduce a un aumento del flujo sanguíneo volumétrico, a veces hasta 2-3 l/min. El diámetro de la prótesis AV sintética es constante: 6 mm y el flujo sanguíneo aumenta ligeramente con el tiempo.

Hay 3 tipos de trastornos: síndrome de robo, síndrome de hipertensión venosa, insuficiencia cardíaca.

El síndrome de robo se desarrolla en los casos en que el grado de derivación de la sangre más allá de la periferia excede las capacidades compensatorias de la extremidad. El hecho es que AVF y AVP a menudo "quitan" no solo todo el flujo sanguíneo principal de la parte proximal de la arteria, sino también parte del flujo sanguíneo retrógrado de la parte distal de la arteria, que es proporcionado por las colaterales. La gravedad del cuadro clínico del síndrome de robo depende del grado de robo del flujo sanguíneo colateral y de las capacidades de este flujo sanguíneo colateral. En los casos leves, a los pacientes les molesta la palidez y el escalofrío de la mano y usan guantes constantemente. Dependiendo de la gravedad, puede producirse entumecimiento, dolor constante en los dedos y las manos, debilidad muscular y gangrena seca de los dedos. El tratamiento de los casos graves es la ligadura urgente del acceso. Después de suspender la derivación de sangre, la mejora se produce en el primer minuto y los síntomas desaparecen por completo. En algunos casos, se puede lograr un buen efecto mediante la ligadura parcial (estrechamiento) de la vena (prótesis).

No se deben confundir el síndrome de Steal y la neuropatía isquémica. En el último caso, el dolor intenso a lo largo del nervio (generalmente el mediano) aumenta significativamente durante la diálisis. Durante el período interdialítico, pueden estar completamente ausentes o no expresarse.

También existe otra complicación acompañada de dolor en el brazo: el síndrome del túnel carpiano. Este problema no está relacionado con el funcionamiento de la FAV, ocurre en pacientes en diálisis de larga duración y es causado por amiloidosis y compresión del nervio mediano en el canal debajo del retináculo del tendón flexor. Los pacientes se quejan de dolor constante en la mano en el área de responsabilidad del nervio mediano y la incapacidad de enderezar completamente los dedos.

El síndrome de hipertensión venosa se desarrolla en el contexto de estenosis u oclusión de la vena central. Se manifiesta como hinchazón de la extremidad, cianosis y trastornos tróficos, incluidas úlceras (generalmente en el dorso de la mano). La gravedad del síndrome depende de la cantidad de secreción a lo largo de la AVP, el grado de estenosis de la vena subclavia (y/o braquiocefálica), el desarrollo de colaterales del flujo venoso en pecho. La corrección del síndrome de hipertensión venosa en caso de estenosis se puede realizar con éxito mediante angioplastia endovascular de la estenosis de la vena central. Con oclusión esto no es posible. Sin embargo, la probabilidad de recurrencia de la estenosis después de la angioplastia es alta. Los casos graves de hipertensión venosa requieren ligadura de la FAV.

La insuficiencia cardíaca después de la aplicación de AVF y AVP puede agravarse debido a la carga adicional en el corazón, cuyo volumen minuto aumenta con el volumen "inactivo" de circulación sanguínea a través de AVP. La gravedad de esta complicación y la necesidad de ligar el acceso se determinan individualmente.

10. Infección de la prótesis. La infección de una herida quirúrgica en el postoperatorio temprano suele estar asociada con una infección de la prótesis. Terapia antibacteriana en caso de infección de la prótesis es ineficaz. Esta prótesis debe retirarse. La prótesis se retira por completo mediante ligadura o cirugía plástica de la arteria. El defecto arterial se puede reparar con una sutura continua; Se puede realizar un injerto arterial con una vena autóloga. Si esto no es posible, se puede ligar la arteria.

Posteriormente, la infección de la prótesis suele ser de naturaleza local, asociada con la punción y la violación de las reglas de asepsia durante la diálisis. En estos casos de infección de extensión limitada, se realiza la reconstrucción de la prótesis: se extirpa la mitad del asa que lleva la fístula y se reemplaza por una prótesis nueva. A partir de dos incisiones, la mitad del asa se aísla dentro de tejidos sanos (no infectados) fuera de las zonas de punción. Luego, desde la tercera incisión que bordea la fístula, se extirpa un segmento de la prótesis que contiene el área infectada. El bucle de la prótesis se restaura mediante dos anastomosis de un extremo a otro utilizando una sección de una prótesis similar que se pasa debajo de la piel lejos del área infectada. La diálisis continúa utilizando la otra mitad del circuito.

11. Aneurismas de la prótesis. Cada punción de la prótesis con una aguja de diálisis deja un defecto en su pared. Todas las punciones se realizan a lo largo de la superficie frontal de la prótesis, a lo largo de una línea. 1 diálisis - 2 pinchazos, por semana - 6 pinchazos, en un mes - más de 24, por año - aproximadamente 300 pinchazos. Cada defecto de la prótesis se reemplaza por tejido cicatricial. Después de años de operación, la pared frontal de la prótesis se corta en toda su longitud, los bordes de la prótesis divergen y se realizan punciones en la pared del llamado aneurisma verdadero, que es una sola capa. tejido conectivo, que incluye una cápsula protésica y piel con cicatrices. Se le puede llamar convencionalmente un verdadero aneurisma de la prótesis, ya que la prótesis en sí no se estira. Dichos aneurismas, con la alternancia correcta de los sitios de punción, reemplazan toda la longitud de la prótesis. Si las punciones se realizan en zonas seleccionadas, la degeneración local en forma de saco se desarrolla más rápidamente, no tiene un aspecto estético agradable y limita las zonas de punción. Estenosis venosa y hipertensión en la prótesis probablemente contribuya a un desarrollo más rápido de los aneurismas. Por lo general, los lugares más profundos de las protuberancias están revestidos con trombos parietales antiguos. Estas prótesis son más difíciles de trombosar; se necesita un catéter con balón de mayor diámetro de lo habitual. Los verdaderos aneurismas del injerto AV en sí mismos no son una indicación para ninguna intervención. A veces, como resultado de una infección local del tejido cicatricial en el lugar de la punción, la pared del aneurisma se vuelve tan delgada que existe riesgo de ruptura. En este caso, la prótesis debe ligarse aguas arriba del torrente sanguíneo. En casos raros de infección generalizada de dichas prótesis, su extracción puede presentar dificultades técnicas. Como resultado de una infección latente de larga duración, la cápsula que rodea la prótesis se espesa significativamente y adquiere una densidad cartilaginosa, actuando así como un eje protector que localiza la fuente de infección. La prótesis se puede extraer mediante incisiones largas, a menudo en fragmentos, junto con el tejido circundante.

A veces, durante la diálisis, la aguja daña el lateral o pared trasera prótesis. Aquí es más difícil realizar la hemostasia con un dedo que en la pared anterior. En este caso, se forma un hematoma cerca de la prótesis. Si el defecto en la pared de la prótesis es grande (herida longitudinal de la aguja), se puede formar un falso aneurisma. Un falso aneurisma es un hematoma redondeado con una cavidad en su interior, en la que se registra un flujo sanguíneo turbulento. La palpación revela una pulsación distinta del hematoma y un ritmo sistólico y diastólico. Los hematomas pulsantes siempre están tensos y pueden provocar compresión y trombosis de la prótesis. Se realiza la operación: sutura del defecto de la prótesis; o sustitución de un segmento de una prótesis que presenta un defecto por un segmento de una prótesis nueva similar. Si se formó un aneurisma poco después de la cirugía en el área anastomótica, es necesario realizar una inspección y suturar el defecto anastomótico. Si un aneurisma aparece tarde en el área anastomótica, se debe sospechar infección y erosión. En este caso, se recomienda que antes de la revisión, la arteria braquial se aísle de una incisión separada arriba y se coloque en un soporte. Se debe retirar dicha prótesis y se debe reparar o ligar la arteria en el área de la anastomosis.

12. ¿Son las dentaduras postizas el futuro? Probablemente no para los sintéticos. La moda por las prótesis de politetrafluoroetileno ya es cosa del pasado. En los Estados Unidos, en la década de 1980, hasta el 80% de los accesos vasculares primarios se realizaban utilizando prótesis comerciales. Hoy en día, la mayoría de los cirujanos del mundo apoyan la prioridad de las venas reubicadas (transposición de venas en los brazos, uso de la gran vena safena como prótesis) sobre las prótesis sintéticas. Pero la práctica demuestra que es imposible prescindir de las prótesis sintéticas. Ocupan firmemente su considerable nicho en la estructura de la cirugía de acceso vascular para hemodiálisis. Está en marcha activamente la búsqueda y el desarrollo de nuevos materiales sintéticos y biológicos para la producción de prótesis arteriovenosas más fiables y duraderas.

Las prótesis vasculares interactúan con la sangre y los tejidos circundantes, por lo que, debido a su trombogenicidad inherente, poco después de la implantación, las prótesis sintéticas se cubren de coágulos de fibrina y plaquetas. Este revestimiento sigue siendo trombogénico y se estabiliza un año o más después de la cirugía. La curación de una prótesis sintética se produce mediante dos mecanismos: la migración de células endoteliales a lo largo del implante y el crecimiento capilar hacia el interior.

La cantidad de endotelización varía significativamente a medida que las células endoteliales migran desde la arteria a la superficie del injerto. Aunque este proceso puede dar como resultado una endotelización completa en modelos animales, en humanos nunca se forma una monocapa de células endoteliales en los injertos vasculares sintéticos. Los capilares crecen a partir de los tejidos circundantes. El grado de incorporación varía dependiendo de la porosidad de la prótesis; cuanto mayor es la porosidad, más vasos se incrustan en ella.

Injertos vasculares sintéticos hechos de Dacron

Las prótesis sintéticas de Dacron están hechas de hilos de polifilamento de poliéster, que se tejen o trenzan en máquinas especiales. Los sustitutos de los recipientes tejidos de Dacron consisten en hilos tejidos entre sí en ángulos rectos. Estos materiales protésicos tienen una estructura rígida y sus bordes cortados se deshacen fácilmente. Son poco permeables a la sangre (sangrado mínimo durante la implantación), pero tienen malas características de manipulación y muy baja elasticidad.

En las prótesis dentales tejidas, los hilos están dispuestos en forma de bucles, cubriéndose entre sí. Los bucles pueden orientarse en dirección longitudinal o transversal. Las dentaduras postizas de tejido longitudinal son más estables y la mayoría de las dentaduras postizas disponibles actualmente tienen una configuración similar. Las prótesis tejidas se caracterizan por una porosidad relativamente alta, por lo que para evitar el sangrado es necesario trombosarlas previamente. Tienden a dilatarse con el tiempo, pero promueven el crecimiento interno del tejido circundante y tienen excelentes características de manipulación. En los últimos años, la mayoría de los injertos vasculares trenzados se han impregnado con colágeno, albúmina o gelatina, eliminando la necesidad de pretrombosis. Existe evidencia de que tales recubrimientos pueden reducir la trombogenicidad temprana de la superficie del injerto vascular con una mejora esperada en la permeabilidad. Sin embargo, un ensayo aleatorio no ha demostrado una reducción de la pérdida de sangre ni una mejora de la permeabilidad.

Las prótesis vasculares trenzadas se pueden suavizar agregando un hilo al tejido en ángulo recto con respecto a la superficie. La superficie de terciopelo favorece la formación de neoíntima estable. Como regla general, se fabrican prótesis de Dacron corrugado, lo que les confiere flexibilidad, elasticidad y estabilidad de forma.

Dentaduras postizas de politetrafluoroetileno estiradas

Los injertos vasculares de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) se producen presionando el polímero de PTFE, lo que da como resultado un material que consta de densos nudos entrelazados con finas fibrillas. La distancia entre las fibrillas individuales es menor que entre las fibras de las prótesis de Dacron, por lo que tiene una alta porosidad y una baja permeabilidad. El PTFE es una sustancia inerte con carga negativa, lo que hace que la prótesis sea hidrofóbica. Algunos injertos vasculares están recubiertos con un revestimiento exterior delgado para aumentar la resistencia de la pared y reducir aún más la permeabilidad. Actualmente se fabrican prótesis de PTFE de pared fina, lo que mejora sus propiedades de manipulación y aumenta la elasticidad longitudinal. El soporte externo le permite evitar la flexión en el área de la articulación y, por lo tanto, aumentar la permeabilidad a largo plazo. Sin embargo, en un ensayo prospectivo aleatorizado, el apoyo externo no mejoró la permeabilidad.

Algunos cirujanos prefieren los injertos de PTFE a los de Dacron debido a su mayor resistencia a las infecciones y su baja trombogenicidad cuando se realiza una derivación por debajo del ligamento inguinal.

Sólo un estudio comparativo aleatorio de injertos vasculares de Dacron y PTFE en cirugía aórtica mostró sus propiedades equivalentes.

El beneficio de los injertos vasculares de PTFE en la revascularización de las extremidades inferiores se evaluó recientemente en un ensayo aleatorio que mostró resultados comparables entre los injertos vasculares de PTFE y Dacron.

Mecanismo de fracaso del injerto vascular.

El mecanismo de fracaso de los injertos vasculares sintéticos difiere del de los injertos venosos. Las principales razones del fracaso de las prótesis incluyen la trombogenicidad de su luz, la discrepancia en la elasticidad y la hiperplasia de la íntima en el área de la anastomosis.

Trombogenicidad luminal, siembra de células endoteliales y recubrimientos antitrombóticos de injertos vasculares.

En los seres humanos, no se forma una monocapa de células endoteliales en los vasos sintéticos. Así, la superficie de la prótesis conserva propiedades trombogénicas con activación constante de las plaquetas y riesgo de trombosis. Se cree que la ausencia de una monocapa de células endoteliales es un factor clave en la oclusión de la prótesis y, por lo tanto, cubrir su superficie interna con células endoteliales permite crear una prótesis biológica funcional. Este proceso se llama "siembra de células endoteliales".

Al sembrar, es necesario fijar las células endoteliales en la superficie de la prótesis. Pueden obtenerse de una vena, grasa subcutánea o epiplón y estabilizarse en cultivo de tejidos. Luego, las células endoteliales se incuban en la superficie interna del plástico, lo que da como resultado la formación de una monocapa endotelial estable. La siembra de células endoteliales se realiza en 1 o 2 etapas. La siembra en dos etapas implica obtener una pequeña cantidad de células endoteliales de una vena periférica, multiplicar las células en cultivo y luego fijarlas. El proceso completo suele tardar hasta 8 semanas. Con la siembra en una etapa, se obtiene una gran cantidad de células endoteliales del epiplón y se fijan inmediatamente en la superficie interna del nuevo vaso.

En experimentos con animales, el uso de vasos plásticos recubiertos de células endoteliales dio como resultado un aumento significativo de las tasas de permeabilidad y una disminución de la trombogenicidad de los injertos vasculares. Sin embargo, en entornos clínicos, en gran parte debido a dificultades metodológicas, los resultados iniciales han sido decepcionantes. Estudios recientes sugieren la viabilidad de la siembra de células endoteliales en dos pasos en un entorno clínico. Revelaron un aumento en la tasa de permeabilidad de las prótesis al evitar los vasos debajo del ligamento inguinal y las arterias coronarias. En la actualidad, la siembra de células endoteliales parece ser un procedimiento demasiado caro para recomendar su uso generalizado. Sin embargo, en el futuro, los avances en la tecnología del ADN celular y recombinante permitirán utilizar células endoteliales como transporte para sustancias específicas. terapia genética, que reduce la trombogenicidad de la prótesis, así como la hiperplasia de las células del músculo liso y de la íntima, tanto en vasos plásticos como en injertos autovenosos.

En un intento por reducir la trombogenicidad de la superficie luminal interna, también se utiliza la modificación de las prótesis. Por tanto, la capa de carbono crea una carga negativa, lo que reduce la trombogenicidad. Los estudios en animales han demostrado que el uso de vasos de PTFE recubiertos de carbono reduce la retención de plaquetas, aunque los estudios aleatorios no han demostrado un aumento significativo de la permeabilidad.

Se han desarrollado vasos de Dacron de pequeño diámetro recubiertos con heparina y sellados con colágeno. Se caracterizan por una agregación plaquetaria reducida en el período temprano. Sin embargo, existe un pequeño riesgo de aumento de la agregación en pacientes sensibilizados. Un ensayo aleatorizado de 209 pacientes con cirugía de derivación femoropoplítea mostró un aumento significativo en la tasa de permeabilidad de dichos vasos sustitutos en comparación con el PTFE (55% frente a 42% a los 3-4 años), pero lo que es más importante, una tasa significativamente mayor de salvación de la extremidad. .

Los estudios experimentales han demostrado que el uso de prótesis de fluoropolímero provoca una reacción tisular menos pronunciada y reduce la trombogenicidad. En un futuro próximo, estos buques artificiales estarán disponibles comercialmente. Mientras tanto, no existen datos clínicos que confirmen las ventajas de estas prótesis.

Discrepancia de elasticidad e hiperplasia de la íntima en la zona anastomótica.

La discrepancia en la elasticidad se produce debido a diferentes propiedades de la prótesis y la arteria. La arteria elástica sirve como reservorio que almacena energía durante la sístole, que se libera durante la diástole. El uso de un canal duro reduce esta energía pulsante en un 60%. En las prótesis artificiales, la discrepancia de elasticidad es especialmente pronunciada en la zona de la anastomosis. Se observa un aumento paradójico de la elasticidad unos pocos milímetros a ambos lados de la anastomosis, una zona de hiperelasticidad paraanastomótica. La hiperplasia de la íntima se desarrolla predominantemente en estas áreas.

La discrepancia en la elasticidad da como resultado un área de estrés mecánico excesivo que puede iniciar la proliferación de células del músculo liso con la posterior producción de matriz extracelular. Los cambios en la elasticidad también afectan el flujo y el esfuerzo cortante. El flujo turbulento provoca tensión de cizallamiento, que a su vez puede iniciar cambios celulares que conducen a hiperplasia de la íntima. El experimento reveló una relación entre la elasticidad de la prótesis y la permeabilidad.

Dentaduras postizas de poliuretano

Los poliuretanos son polímeros segmentados con secciones duras (grupo uretano) y blandas (macromonómero). Los poliuretanos tienen propiedades viscoelásticas superiores en comparación con el PTFE y el Dacron, y también tienen una excelente compatibilidad con la sangre y los tejidos. Teniendo en cuenta estas características, se están realizando intentos activos para obtener prótesis vasculares de poliuretano para aplicación clínica. Desafortunadamente, a principios ensayos clínicos muestra una baja tasa de permeabilidad y una tendencia a la degradación con la formación de aneurismas.

Recientemente se ha desarrollado una modificación química que permite obtener injertos vasculares de poliuretano biológicamente estables y que no sufren degeneración. Algunos de ellos se utilizan actualmente en la práctica clínica, pero no se utilizan de forma rutinaria en cirugía vascular periférica.

La realización de una sesión de depuración de sangre mediante hemodiálisis requiere acceder al sistema circulatorio del paciente, cuya finalidad es obtener un volumen de sangre suficiente para pasar por el dializador y regresar al organismo. Cuanto más la sangre pasará Cuanto más limpia sea el dializador, más eficaz será la hemodiálisis.

Existen accesos vasculares temporales y permanentes para brindar el programa de hemodiálisis. Los primeros se utilizan para la conexión de emergencia de un paciente a un equipo en caso de condiciones amenazantes o la imposibilidad de utilizar un acceso permanente, los segundos garantizan durante mucho tiempo la purificación de la sangre del paciente y, por lo tanto, la posibilidad de una vida plena.

El principal acceso temporal es el cateterismo de las venas principales con catéteres especiales de una o dos luces, que proporcionan muestras de sangre y regresan después de la purificación en el dializador. La técnica más común para instalar catéteres en venas centrales es el método de Seldinger. Se utiliza el cateterismo de las venas femorales (no permitido cuando se planifica un trasplante de riñón de donante) y de la vena yugular interna. Esta última técnica tiene ventajas significativas, ya que con menos frecuencia conduce a estenosis vascular y proporciona un alto nivel de flujo sanguíneo. Los catéteres para cateterismo de grandes vasos se producen industrialmente en forma de kits especiales estériles, que incluyen los propios catéteres y dispositivos adicionales: alambre guía, expansores de túneles de punción, agujas de punción, bisturí, material de sutura, etc., que permiten la manipulación para proporcionar vascular. acceso en el menor tiempo posible. El período de uso de dichos catéteres es de 14 a 21 días.

También existen los llamados catéteres permanentes para terapias de diálisis a largo plazo. Se utilizan en casos de trombosis recurrente de fístulas arteriovenosas, con presión arterial (PA) baja en el paciente, con vasos periféricos de pequeño calibre que impiden la formación de accesos permanentes para hemodiálisis. Una característica distintiva de los catéteres permanentes es la presencia en su superficie de manguitos de Dacron, que se ubican en el túnel subcutáneo, fijando firmemente el catéter y evitando la infección de su lecho. Dichos catéteres, con un cuidado higiénico adecuado y un lavado regular de la luz con solución de heparina, pueden funcionar durante varios años.

Fístulas arteriovenosas para programas de hemodiálisis: el principal tipo de acceso vascular para conectar dispositivos de riñón artificial. El principio que subyace al funcionamiento de la anastomosis vascular arteriovenosa en las extremidades es crear una descarga constante de sangre de la arteria a la vena, lo que previene la formación de trombos y permite recibir sangre de forma regular y en grandes cantidades para su purificación en el "riñón artificial". ”aparato. Las más extendidas son las fístulas de Cimino y Breshia, en las que mediante técnicas microquirúrgicas se forma una anastomosis vascular entre la arteria radial y la vena cefálica en la parte inferior del antebrazo. La herida se sutura firmemente y no se utilizan materiales artificiales para drenar la sangre. En poco tiempo (3-4 semanas), se produce una arterialización de la vena cefálica con expansión de su luz y engrosamiento de las paredes. El volumen de sangre que pasa a través de dicha anastomosis alcanza los 150 ml/min y más. El tramo de la vena arterializada se perfora con dos agujas de fístula para obtener sangre y devolverla después del proceso de limpieza en el dializador. También se utilizan otros accesos vasculares utilizando el principio de arterialización de venas de diversas ubicaciones. En ausencia de venas principales adecuadas para la punción en las extremidades inferiores o superiores, se utilizan autoinjertos venosos, por ejemplo de la vena safena mayor del muslo, colocados en forma de asa o puente directo entre una gran arteria y una vena. También se utilizan prótesis sintéticas especiales como injerto vascular, que pueden ser mucho tiempo puncionar y continuar programa de hemodiálisis. La formación de una FAV por cualquier método se lleva a cabo en condiciones de quirófano estériles utilizando equipos microvasculares (lupa o microscopio, agujas e instrumentos microvasculares atraumáticos). En 3-4 semanas se produce la arterialización de la vena, lo que resulta adecuado para punciones repetidas con agujas de fístula. A veces, debido al deterioro de la condición del paciente, es necesario comenzar a conectar el equipo en una fecha anterior; de lo contrario, puede surgir un aumento en el número de complicaciones peligrosas: sangrado hacia afuera y hacia el tejido subcutáneo, trombosis de la anastomosis, etc.

En este sentido, las sesiones de hemodiálisis de urgencia deben realizarse a través de un catéter externo en una de las venas principales. En este caso, la formación de las FAV se realiza de forma planificada y se mantiene un periodo para su “maduración”. Sólo más tarde podrás cambiar a

utilice el método de punción para acceder a los vasos y luego retire el catéter de la vena. La Tabla 5 muestra las indicaciones para el uso de diversos accesos vasculares para hemodiálisis en diferentes categorías de pacientes con insuficiencia renal aguda y crónica.