Enfermedad de Váquez (policitemia vera). Policitemia. Síntomas y tratamiento.

La policitemia vera (del griego antiguo πολυ - muchos, κúτος - células y αïμα - sangre), o eritremia, enfermedad de Váquez, es una leucemia crónica que pertenece al grupo de procesos tumorales benignos del sistema sanguíneo, que afecta a toda la hematopoyesis, pero especialmente a la eritroide. . Clínicamente, esto se manifiesta por un aumento en el número de glóbulos rojos en sangre periférica, aumentando los niveles de hemoglobina, aumentando la viscosidad y la capacidad de coagulación de la sangre circulante. En algunos casos, se produce leucocitosis y trombocitosis.

La enfermedad ocurre principalmente en la vejez. Durante muchos años, es posible que la eritremia no se manifieste de ninguna manera. Si ocurre en personas jóvenes, lo cual es muy raro, el cuadro es mucho más grave.

Durante la policitemia vera hay tres etapas de progresión. En las etapas iniciales, a los pacientes generalmente les molesta una sensación de pesadez en la cabeza, tinnitus, aumento de la fatiga, mareos, disminución rendimiento mental, alteraciones del sueño y escalofríos en las extremidades. Externo más o menos rasgos característicos bien puede estar ausente.

La etapa avanzada (eritrémica) se caracteriza por el desarrollo de síntomas vívidos. La queja más común aquí son los dolores de cabeza, que a veces adoptan la forma de migrañas dolorosas, acompañadas de problemas de visión. Muchos experimentan dolor o malestar en la zona del corazón, que a veces recuerda a una angina de pecho, dolor en la región epigástrica, en los huesos, en las puntas de los dedos de las manos y de los pies, así como pérdida de peso, pérdida de audición, labilidad emocional y, muy a menudo, picazón en la piel.

En la exploración física se aprecia un color específico cianótico rojizo. piel con predominio del tono cereza oscuro. También se determina el enrojecimiento de las mucosas visibles. En el contexto de frecuentes trombosis de los vasos de las extremidades, oscurecimiento de la piel de las piernas y, a veces, úlceras tróficas. Muchos pacientes se quejan de encías sangrantes y hematomas sin causa.

En el 80% de los pacientes se detecta un agrandamiento moderado del bazo (la esplenomegalia grave ya es característica de la tercera fase terminal). El tamaño del hígado suele aumentar y, a menudo, aumenta la presión arterial. Como resultado de la desnutrición de las mucosas, úlceras de estómago y duodeno. Se observa trombosis de vasos coronarios, cerebrales y sanguíneos. miembros inferiores.

El cuadro de la etapa terminal está determinado por el resultado de la enfermedad: trombosis coronaria, cirrosis hepática, reblandecimiento focal del cerebro debido a trombosis de las arterias nutricias y hemorragias, o mielofibrosis acompañada de anemia, leucemia aguda, leucemia mieloide crónica. .

En cuanto al tratamiento, en la fase avanzada de la enfermedad de Váquez se realiza terapia citostática. Si se produce hipoplasia de la hematopoyesis en su contexto, se prescriben prednisolona, ​​esteroides anabólicos, vitaminas B6 y B12 y se realizan transfusiones de sangre. En promedio, la duración de la remisión es de aproximadamente dos años, tiempo durante el cual, por regla general, no se requiere terapia de mantenimiento. Dependiendo de la situación, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, medicamentos antihipertensivos etc.

El pronóstico es relativamente favorable, la esperanza de vida es generalmente de unos 10 a 15 años y, en ocasiones, llega a los 20 años. La condición empeora significativamente por la transformación de la enfermedad en mielofibrosis o leucemia aguda y desarrollado complicaciones vasculares amenazando de muerte.

La policitemia es una enfermedad neoplásica de carácter permanente asociada a sistema circulatorio. Se manifiesta notablemente. Y a esto le sigue una disminución en la actividad del flujo sanguíneo, lo que a su vez conduce a la aparición de coágulos sanguíneos e hipoxia. En este proceso, el germen eritroblástico es el más dañado, y todo debido a un aumento de la viscosidad de la sangre; El nombre de enfermedad de Váquez Osler proviene del nombre del científico que la describió por primera vez.

Qué es

Enfermedad de Váquez, ¿qué es? La mayoría de las veces, esta enfermedad afecta a personas mayores, pero a menudo son los hombres los que la padecen. Pero no se debe descartar que los jóvenes no puedan enfermarse y que la enfermedad de Osler en sí sea mucho más grave que en las personas mayores. Esta enfermedad tiene una subcorteza genética y las causas de la enfermedad de Váquez aún no se han establecido, aunque se conocía en 1892, pero todavía existen opciones de tratamiento para la enfermedad de Váquez.

Síntomas

En las etapas iniciales de la enfermedad. síntomas visibles Los vakeza de Osler están ausentes, por lo que el paciente generalmente no sabe acerca de la presencia de policitemia, además de que la enfermedad avanza con bastante lentitud. Pero cuando la enfermedad se intensifica aparecen los primeros síntomas de la enfermedad de Váquez, y esto se expresa en la aparición de migrañas y mareos, ante la presencia de una sensación extraña en el interior del cráneo.

En la etapa progresiva de la enfermedad, síntomas como:

• Prurito de la epidermis. A menudo, la sensación de picazón se intensifica después del contacto de la piel con el agua, lo que es causado por la liberación de histamina, prostaglandinas y serotonina en la sangre;
• y un cambio en el tono de la epidermis. La epidermis de la zona de la cara, brazos y cuello adquiere un tinte rojizo. Además, tras un examen cuidadoso, se puede notar un cambio en el color de las membranas mucosas a rojo oscuro con azul. Debido a varices las venas hinchadas son claramente visibles en el cuello;
• , no olvide que el sangrado de las encías es síntoma de muchas otras enfermedades graves;
• Aumento del tamaño del hígado y del bazo;
• Cólicos en piernas y articulaciones.

Hay varios síntomas más de Váquez, que son menos comunes, pero que también pueden indicar la enfermedad de Váquez: astenicidad rápida, deterioro de la visión, daño auditivo, frecuentes cambios de humor, letargo. La policitemia también se asocia con una pérdida de peso incontrolada y resfriados repetidos.

Diagnóstico

La determinación de la conclusión la lleva a cabo un médico, después de lo cual se examina una imagen detallada, es decir, un diagnóstico de la médula ósea. Hay puntos posteriores para determinar la presencia de la enfermedad de Váquez.

Síntomas clínicos de Osler:

• Pérdida de peso repentina e incontrolada;
• Valoración del color de la epidermis y mucosas del paciente.
• Predisposición a la trombosis y azotemia del bazo y del hígado.
• Mareo.

El resultado de un análisis especial puede ser un indicador de policitemia, aunque sea bruscamente.

¿Qué cambios ocurren en la sangre?

Un aumento en el nivel de glóbulos rojos y hemoglobina y una disminución en el indicador de color, que toma un valor de aproximadamente uno. Debido al aumento de los niveles de glóbulos rojos, el volumen sanguíneo puede duplicarse y el hematocrito varía hasta en un 65%. Los neutrófilos aumentan hasta un 80% y crecen entre 1,5 y 2 veces.

Tratamiento

Los principales métodos para tratar la enfermedad de Váquez son la sangría y la quimioterapia.

Y lleva el coeficiente de glóbulos rojos y hemoglobina al valor habitual reduciendo el rango sanguíneo. El volumen de flebotomía es de 500 mililitros por procedimiento. Dichos procedimientos deben realizarse bajo la supervisión de un hematólogo, y a intervalos de 2 días, y así sucesivamente hasta que el nivel de hemoglobina vuelva a la normalidad de 140-150 y baje su nivel al 45%. Este método es útil porque reduce la irritación de la epidermis y estimula la médula ósea, estabilizando su funcionamiento. La flebotomía se utiliza a menudo junto con la quimioterapia.

La quimioterapia se utiliza para poner los glóbulos rojos y las plaquetas en animación suspendida, impidiendo su regeneración. Para este procedimiento, algunos preparaciones farmacologicas perteneciente a varios grupos: imifos, mielbromol, mielosano, clorambucilo. Cada paciente tendrá un régimen de tratamiento original, que será seleccionado por el médico tratante.

Escucha

Si realmente se diagnostica la enfermedad de Váquez, lo más probable es que todo termine positivamente, porque a menudo la policitemia es benigna. El paciente puede durar mucho tiempo, especialmente si se usa. métodos modernos tratamiento.

El punto de partida de la enfermedad suele ser la cirrosis hepática o la leucemia mieloide. Por lo tanto, siempre es necesario ser examinado por un médico al menos una vez cada seis meses para identificar la enfermedad de Váquez en una etapa temprana.

Este proceso afecta en mayor medida al germen eritroblástico. Aparece un exceso de glóbulos rojos en la sangre, pero también aumenta, pero en menor medida, el número de plaquetas y leucocitos neutrófilos. Las células tienen una apariencia morfológica normal. Al aumentar la cantidad de glóbulos rojos, aumenta la viscosidad de la sangre y aumenta la masa de sangre circulante. Esto provoca una ralentización del flujo sanguíneo en los vasos y la formación de coágulos sanguíneos, lo que provoca una alteración del suministro de sangre y una hipoxia de los órganos.

La enfermedad fue descrita por primera vez por Váquez en . Ese año, Osler sugirió que la enfermedad se basaba en una mayor actividad de la médula ósea. También identificó la eritremia como una forma nosológica separada.

La policitemia vera es una enfermedad de adultos, más a menudo de personas mayores, pero también ocurre en jóvenes y niños. Durante muchos años la enfermedad no se hace sentir y avanza sin síntomas. Según diversos estudios, la edad media de los afectados oscila entre los 60 años y los 70-79 años. Los jóvenes se enferman con menos frecuencia, pero su enfermedad es más grave. Los hombres enferman con cierta mayor frecuencia que las mujeres, la proporción es de aproximadamente 1,5:1,0; entre los pacientes jóvenes y de mediana edad predominan las mujeres. Se ha establecido una predisposición familiar a esta enfermedad, lo que indica una predisposición genética a ella. Entre las enfermedades mieloproliferativas crónicas, la eritremia es la más común. La prevalencia es de 29:100.000.

Causa de la policitemia

Recientemente, basándose en observaciones epidemiológicas, se han hecho sugerencias sobre la conexión de la enfermedad con la transformación de las células madre. Se observa una mutación de la tirosina quinasa JAK 2 (Janus quinasa), donde en la posición 617 la valina es reemplazada por fenilalanina. Sin embargo, esta mutación también ocurre en otras enfermedades hematológicas, pero con mayor frecuencia en la policitemia.

Cuadro clínico

EN manifestaciones clínicas La enfermedad está dominada por manifestaciones de plétora y complicaciones asociadas con la trombosis vascular. Las principales manifestaciones de la enfermedad son las siguientes:

• Dilatación de venas cutáneas y cambios de color de la piel.

• Presencia de eritromelalgia.

Se trata de dolores ardientes insoportables y de corta duración en las puntas de los dedos de manos y pies, acompañados de enrojecimiento de la piel y aparición de manchas cianóticas de color púrpura. La aparición de dolor se explica por un mayor número de plaquetas y la aparición de microtrombos en los capilares. Se observa un buen efecto para la eritromelalgia al tomar aspirina.

• Bazo agrandado (esplenomegalia)

Un síntoma común de la eritremia es el agrandamiento del bazo. diversos grados, pero el hígado también puede estar agrandado. Esto se debe al suministro excesivo de sangre y a la participación del sistema hepatolienal en el proceso mieloproliferativo.

• Desarrollo de úlceras en el duodeno y el estómago.

• La aparición de coágulos de sangre en los vasos sanguíneos.

• dolor de pierna

Muchos pacientes se quejan de dolor persistente en las piernas, cuya causa es la endarteritis obliterante, acompañada de eritremia y eritromelalgia.

• Dolor de huesos planos

Cuando se golpean los huesos planos y se les aplica presión, resultan dolorosos, lo que a menudo se observa en la hiperplasia de la médula ósea.

• Quejas generales

El deterioro de la circulación sanguínea en los órganos hace que los pacientes se quejen de fatiga, dolor de cabeza, mareos, tinnitus, aumento de sangre en la cabeza, fatiga, dificultad para respirar, manchas parpadeantes en los ojos, visión borrosa. Presión arterial aumentado, que es una reacción compensatoria del lecho vascular ante un aumento de la viscosidad de la sangre. A menudo se desarrollan insuficiencia cardíaca y miocardiosclerosis.

Indicadores de laboratorio para policitemia vera.

La cantidad de glóbulos rojos aumenta y suele ser de 6×10¹²-8×10¹² por 1 litro o más.
La hemoglobina aumenta a 180-220 g/l, el índice de color es inferior a uno (0,7-0,6).
El volumen total de sangre circulante aumenta significativamente: entre 1,5 y 2,5 veces, principalmente debido a un aumento en la cantidad de glóbulos rojos. Los indicadores de hematocrito (la proporción de glóbulos rojos y plasma) cambian drásticamente debido a un aumento en los glóbulos rojos y alcanzan un valor del 65% o más.

La cantidad de reticulocitos en la sangre aumenta a 15-20 ppm, lo que indica una mayor regeneración de los glóbulos rojos.

Se observa policromasia de eritrocitos; en el frotis se pueden detectar eritroblastos individuales.

El número de leucocitos aumentó entre 1,5 y 2 veces hasta 10,0 × 10 9 -12,0 × 10 9 por litro de sangre. En algunos pacientes, la leucocitosis alcanza cifras superiores. El aumento se debe a los neutrófilos, cuyo contenido alcanza el 70-85%. Se observa una banda o, con menos frecuencia, un desplazamiento mielocítico. Aumenta el número de eosinófilos y, con menos frecuencia, de basófilos.

El número de plaquetas aumenta a 400,0×10 9 -600,0×10 9 por litro de sangre y, a veces, más. La viscosidad de la sangre aumenta significativamente, la VSG es lenta (1-2 mm por hora).

Aumentos de nivel ácido úrico

Complicaciones de la policitemia.

Las complicaciones de la enfermedad surgen debido a la trombosis y embolia de los vasos arteriales y venosos del cerebro, el bazo, el hígado, las extremidades inferiores y, con menos frecuencia, otras áreas del cuerpo. Se desarrollan infarto esplénico, accidente cerebrovascular isquémico, infarto cardíaco, cirrosis hepática y trombosis venosa profunda del muslo. Junto con la trombosis, se observan hemorragias, erosión y úlceras de estómago y duodeno, así como anemia. Muy a menudo, la colelitiasis y la urolitiasis se desarrollan debido a un aumento en la concentración de ácido úrico. nefroesclerosis

Diagnóstico

Al diagnosticar la policitemia vera, la evaluación de los parámetros clínicos, hematológicos y bioquímicos de la enfermedad es de gran importancia. Característica apariencia paciente (coloración específica de la piel y mucosas). Bazo, hígado agrandados, tendencia a la trombosis. Cambios en los parámetros sanguíneos: hematocrito, número de eritrocitos, leucocitos, plaquetas. Un aumento en la masa de sangre circulante, un aumento en su viscosidad, baja VSG, un aumento en el contenido de fosfatasa alcalina, leucocitos, vitamina B12 sérica es necesario excluir enfermedades en las que hay hipoxia y un tratamiento inadecuado con vitamina B12.
Para aclarar el diagnóstico, es necesaria una biopsia con trépano y un examen histológico de la médula ósea.

Los indicadores más utilizados para confirmar la policitemia vera son:

1. Aumento de la masa de glóbulos rojos circulantes:
   • para hombres - 36 ml/kg,
   • para mujeres: más de 32 ml/kg
2. Aumento del hematocrito >52% en hombres y >47% en mujeres, aumento de hemoglobina >185 g/l en hombres y >165 g/l en mujeres
3. Saturación sangre arterial oxígeno (más del 92%)
4. Bazo agrandado - esplenomegalia.
5. Pérdida de peso
6. Debilidad
7. Transpiración
8. Ausencia de eritrocitosis secundaria.
9. La presencia de anomalías genéticas en las células de la médula ósea, distintas de la presencia de una translocación cromosómica del cromosoma Filadelfia o con un gen BCR ABL reordenado.
10. Formación de colonias por células eritroides in vivo.
11. Leucocitosis superior a 12,0×10 9 l (en ausencia de reacción térmica, infecciones e intoxicaciones).
12. Trombocitosis superior a 400,0 × 10 9 por litro.
13. Un aumento en el nivel de fosfatasa alcalina en los granulocitos de neutrófilos en más de 100 unidades. (en ausencia de infecciones).
14. Nivel sérico de vitamina B 12: más de 2200 ng
15. Niveles bajos de eritropoyetina
16. La punción de la médula ósea y el examen histológico del punto obtenido mediante trepanobiopsia muestran un aumento de megacariocitos.

Algoritmo de diagnóstico

El algoritmo de diagnóstico es el siguiente:

1. Determinar si el paciente tiene:
   • A. aumento de la hemoglobina o B. aumento del hematocrito
   • B. esplenomegalia con o sin aumento de plaquetas o leucocitos
   • G. trombosis de la vena porta
2. En caso afirmativo, se debe excluir la policitemia secundaria.
3. Si se excluye la policitemia secundaria, continúe el algoritmo:

Si el paciente tiene tres criterios mayores o los dos primeros mayores en combinación con dos menores: entonces es necesaria una consulta con un hematólogo, ya que existen todas las pruebas para un diagnóstico de policitemia vera.

Criterios grandes:

• aumento de la masa de glóbulos rojos circulantes:
  • para hombres - 36 ml/kg,
  • para mujeres: más de 32 ml/kg
• saturación de oxígeno en sangre arterial (más del 92%)
• bazo agrandado – esplenomegalia

Criterios menores (adicionales)

• aumento en el recuento de plaquetas
• aumento en el recuento de glóbulos blancos
• aumento de la fosfatasa alcalina
• aumento de vitamina B 12

entonces hay policitemia vera y es necesaria la observación por un hematólogo.

Además, es posible determinar la presencia de crecimiento de colonias eritroides en un medio sin eritropoyetina, el nivel de eritropoyetina (sensibilidad del análisis del 70%, especificidad del 90%), histología de punción de la médula ósea,

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con eritrocitosis secundaria (absoluta y relativa).

Tratamiento

El tratamiento se basa en reducir la viscosidad de la sangre y combatir las complicaciones: coágulos de sangre y sangrado. La viscosidad de la sangre está directamente relacionada con la cantidad de glóbulos rojos, por lo que la flebotomía y la quimioterapia (terapia citorreductora), que reducen la masa de glóbulos rojos, han encontrado utilidad en el tratamiento de la policitemia vera. La flebotomía sigue siendo el tratamiento líder para la eritremia. Además, se utilizan agentes sintomáticos. El tratamiento del paciente y su observación debe ser realizado por un hematólogo.

Flebotomía

Eritrocitoféresis

La sangría se puede reemplazar con éxito con eritrocitoféresis.

Terapia citorreductora

En personas con alto riesgo trombosis junto con sangría o en caso de ineficacia para mantener el hematocrito solo con sangría, se lleva a cabo una terapia citorreductora.

Para suprimir la proliferación de plaquetas y glóbulos rojos, se utilizan fármacos de diversos tipos. grupos farmacológicos: antimetabolitos, sustancias alquilantes y biológicas. Cada fármaco tiene sus propias características de uso y contraindicaciones.

Se prescriben imifos, mielosán (busulfán, milerán), mielobromol, clorambucilo (leukerán). En los últimos años se han utilizado hidroxiurea (Hydrea, Litalir, Sirea), pipobroman (Verzite, Amedel). El uso de hidroxiurea está indicado para personas de grupos de mayor edad. Entre las sustancias biológicas se utiliza el interferón α-2b recombinante (intrón), que suprime la mieloproliferación. Cuando se utiliza interferón, los niveles de plaquetas disminuyen en mayor medida. El interferón previene el desarrollo de complicaciones trombohemorrágicas y reduce la picazón de la piel.

En los últimos años se ha reducido el uso de fósforo radiactivo (32 P).

flebotomía junto con hidroxiurea

interferón combinado con aspirina en dosis bajas

Flebotomía con hidroxiurea y aspirina en dosis bajas.

Flebotomía combinada con interferón y aspirina en dosis bajas.

Tratamiento de las complicaciones de la policitemia.

Para prevenir la trombosis y la embolia, se utiliza la terapia de desagregación: ácido acetilsalicílico en dosis (de 50 a 100 mg por día), dipiridamol, clorhidrato de tilopedina, trental. Al mismo tiempo, se prescribe heparina o fraxiparina.
El uso de sanguijuelas es ineficaz.
Se han encontrado usos para reducir la picazón de la piel. antihistamínicos– bloqueadores de los sistemas antihistamínicos H1 - (Zyrtec) y paraxetina (Paxil).

Para uso por deficiencia de hierro:

• fármacos androgénicos: Winobanin (Danazol®)
• eritropoyetina
• Talidomida (sola o junto con hormonas corticosteroides)
• lenalidamida (Revlemid) en combinación con hormonas corticosteroides

Con el desarrollo de enfermedades autoinmunes. anemia hemolítica está indicado el uso de hormonas corticosteroides.

Para reducir los niveles de ácido úrico: alopurinol, interferón α.

El trasplante de médula ósea para la policitemia rara vez se utiliza porque el trasplante de médula ósea en sí mismo puede provocar malos resultados.

Para citopenia, crisis anémicas y hemolíticas, están indicadas las hormonas corticosteroides (prednisolona). hormonas anabólicas, vitaminas B.

La esplenectomía sólo es posible en casos de hiperesplenismo grave. Si se sospecha desarrollo, consulte Policitemia vera.

Policitemia vera (eritremia, enfermedad de Váquez, policitemia rubra): la PV es una enfermedad mieloproliferativa neoplásica crónica con daño de las células madre, proliferación de tres linajes hematopoyéticos, aumento de la producción de glóbulos rojos y, en menor medida, de leucocitos y plaquetas. En una determinada etapa de la enfermedad, se produce una metaplasia mieloide del bazo.

La frecuencia de policitemia vera es de aproximadamente 1 aleatorio por 100 mil habitantes por año y en los últimos años tiene una indudable tendencia a aumentar. Los hombres se enferman ligeramente más a menudo que las mujeres (1,2:1). mediana edad los enfermos tienen 60 años, los pacientes menores de 40 años representan sólo el 5%.

Etiopatogenia. La policitemia vera es una enfermedad neoplásica clonal, que se basa en la transformación de una célula madre hematopoyética. Dado que la transformación maligna ocurre a nivel de una célula madre pluripotente, los tres linajes de la hematopoyesis están involucrados en el proceso. En pacientes que padecen PV, hay un mayor contenido de CFU-GEMM (unidades formadoras de colonias: granulocíticas, eritroides, macrófagos y megacariocitos), células progenitoras cercanas a una célula madre pluripotente. En cultivo celular, la proliferación activa de estas células se produce en ausencia de eritropoyetina. Los niveles bajos de eritropoyetina sérica son un signo específico de PV. EN médula ósea Se observa hiperplasia de células predominantemente eritroides, así como de linajes granulocíticos y megacariocitos. Un rasgo característico es la presencia de grupos de megacariocitos polimórficos (de pequeños a gigantes). La mielofibrosis rara vez se observa en el momento del diagnóstico, pero se manifiesta claramente con un curso prolongado de la enfermedad. Poco a poco, aumenta la cantidad de reticulina y fibras de colágeno, se desarrolla mielofibrosis y se reduce la mielopoyesis. Aumenta la masa de eritrocitos circulantes (MCE), aumenta el hematocrito, aumenta la viscosidad de la sangre (hay un aumento significativo en el contenido de hemoglobina en la sangre (a partir de 180 g/l), glóbulos rojos (de 6,6 x 10 12 /l) y el índice de hematocrito (a partir del 55 %). Estos factores, junto con la trombocitosis, provocan alteraciones de la microcirculación y complicaciones tromboembólicas. Al mismo tiempo, la metaplasia mieloide del bazo se asocia con anomalías de la PV.

Cuadro clínico cambia con el curso de la enfermedad y está determinado principalmente por la etapa de la enfermedad. En la literatura nacional se acostumbra distinguir cuatro etapas de IP, que reflejan procesos patológicos que ocurren en la médula ósea y el bazo de los pacientes.

Etapas:

I - inicial, poco sintomático (5 años o más):

el bazo no es palpable

eritrocitosis moderada

plétora moderada

en la panmielosis de la médula ósea

Las complicaciones vasculares y trombóticas son posibles, pero no comunes.

Las manifestaciones externas de la enfermedad son plétora, acrocianosis, eritromelalgia (dolor ardiente, parestesia en las yemas de los dedos) y picazón en la piel después del lavado. Un aumento del MCE y, en consecuencia, del volumen sanguíneo circulante conduce a hipertensión arterial. Si el paciente ha sufrido previamente hipertensión, luego aumenta el nivel de presión arterial y la terapia antihipertensiva se vuelve ineficaz. Se agravan las manifestaciones de enfermedad coronaria y aterosclerosis cerebral. Dado que el MCE aumenta gradualmente, la plétora, un aumento en el número de glóbulos rojos y hemoglobina, los signos de trastorno de la microcirculación en varios pacientes aparecen de 2 a 4 años antes de que se realice el diagnóstico.

II – eritrémica, ampliada (10-15 años):

A. Sin metaplasia mieloide del bazo

el estado general está alterado

plétora pronunciada (Hb 200 g/l o más)

complicaciones trombóticas (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, necrosis de las yemas de los dedos)

panmielosis

eritromelalgia (dolor en las extremidades y huesos)

En el cuadro de sangre periférica, además de la eritrocitosis, a menudo hay neutrofilia con un desplazamiento de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda a mielocitos individuales, así como basofilia y trombocitosis. En la médula ósea, se detecta hiperplasia total de tres líneas con megacariocitosis pronunciada y es posible mielofibrosis reticulina. Pero en esta etapa de la enfermedad todavía no hay metaplasia mieloide del bazo (MMS), y la esplenomegalia observada se debe al aumento del secuestro de eritrocitos y plaquetas. Las complicaciones vasculares son más frecuentes y graves que en la primera etapa de la enfermedad. En la patogénesis de la trombosis, un aumento del MCE desempeña un papel importante, lo que conduce a un aumento de la viscosidad de la sangre y una desaceleración del flujo sanguíneo, trombocitosis y disfunción del endotelio. La isquemia asociada con alteración del flujo sanguíneo arterial se observa en el 24-43% de los pacientes. Predomina la trombosis de los vasos cerebrales, coronarios y arterias que irrigan sangre a los órganos abdominales. La trombosis venosa se detecta en el 25-30% de los pacientes y es la causa de muerte en aproximadamente un tercio de los pacientes que padecen PV. La trombosis de las venas del sistema porta y las venas mesentéricas no es infrecuente. En varios pacientes, son las complicaciones trombóticas las que se convierten en una manifestación de IP. La policitemia vera puede ir acompañada de síndrome hemorrágico: hemorragias nasales frecuentes y sangrado después de la extracción de un diente. La hipocoagulación se basa en una desaceleración en la conversión de fibrinógeno en fibrina, que ocurre en proporción al aumento del hematocrito, y una violación de la retracción del coágulo sanguíneo. La erosión y las úlceras del estómago y del duodeno se consideran complicaciones viscerales de la PI.

B. Con metaplasia mieloide del bazo (MMS).

hepatoesplenomegalia

la plétora se expresa moderadamente

panmielosis

aumento del sangrado

complicaciones trombóticas

Aumenta la esplenomegalia, aumenta el número de leucocitos y el desplazamiento de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda se vuelve más pronunciado. En la médula ósea - panmielosis; Poco a poco se desarrolla mielofibrosis focal de colágeno y reticulina. La cantidad de glóbulos rojos y plaquetas disminuye ligeramente debido a su mayor destrucción en el bazo, así como a la sustitución gradual del tejido hematopoyético por tejido fibroso. En esta etapa, se puede observar la estabilización del estado del paciente, el nivel de hemoglobina, glóbulos rojos y plaquetas se acerca a la normalidad sin medidas terapéuticas.

III - anémico:

SM anémico (incluso pancitopenia)

mielofibrosis severa

hígado, bazo agrandado

En la médula ósea aumenta la mielofibrosis del colágeno y disminuye la mielopoyesis. El hemograma muestra anemia, trombocitopenia y pancitopenia. EN cuadro clínico Pueden presentarse enfermedades, síndromes anémicos y hemorrágicos, aumento de la esplenomegalia y la caquexia. El resultado de la enfermedad puede ser la transformación en leucemia aguda y síndrome mielodisplásico (MDS).

Diagnóstico. Actualmente, para establecer el diagnóstico de policitemia vera se utilizan los criterios desarrollados por el American Polycitemia Vera Study Group (PVSG). Tú-

1) un aumento de la masa de glóbulos rojos circulantes (más de 36 ml/kg para hombres y más de 32 ml/kg para mujeres);

2) saturación normal de la sangre arterial con oxígeno (pO2 más del 92%);

3) esplenomegalia.

1) trombocitosis (recuento de plaquetas superior a 400 x 10 9 /l);

2) leucocitosis (el número de leucocitos es superior a 12 x 10 9 /lb sin signos de infección);

3) actividad de fosfatasa alcalina (neutrófilos superiores a 100 unidades en ausencia de fiebre o infección);

4) alto contenido de vitamina B12 (más de 900 pg/ml).

El diagnóstico de IP se considera confiable si el paciente tiene los tres signos de categoría A, o si están presentes el primer y segundo signo de categoría A y dos signos cualesquiera de categoría B.

Actualmente, el signo diagnóstico más importante es el cuadro histológico característico de la médula ósea; hiperplasia de células de linajes eritroides, granulocíticos y megacariocitos con predominio de eritroides, acumulaciones de megacariocitos polimórficos (de pequeños a gigantes). La mielofibrosis rara vez se observa en el momento del diagnóstico, pero se vuelve distinta con el curso prolongado de la enfermedad.

En la etapa I, la policitemia vera, caracterizada por eritrocitosis aislada, debe diferenciarse de la eritrocitosis secundaria, que es una respuesta a cualquier proceso patológico en el cuerpo y puede ser verdadera o relativa.

La eritrocitosis relativa es consecuencia de la hemoconcentración, es decir, la MCE es normal, pero el volumen plasmático se reduce, lo que se observa con la deshidratación del cuerpo (por ejemplo, tomando diuréticos, poliuria en pacientes con diabetes, vómitos y diarrea), pérdida de una gran cantidad de plasma debido a quemaduras.

La verdadera eritrocitosis secundaria (el MCE aumenta, el hematocrito aumenta) es causada por una mayor producción de eritropoyetina. Este último es de naturaleza compensatoria y es causado por hipoxia tisular en personas que viven a altitudes importantes sobre el nivel del mar, en pacientes con patologías de los sistemas cardiovascular y respiratorio y en fumadores. Esta categoría también incluye pacientes con hemoglobinopatías hereditarias, caracterizadas por una mayor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, del cual se libera una cantidad menor en los tejidos del cuerpo. Se observa una producción inadecuada de eritropoyetina en enfermedades renales (hidronefrosis, patología vascular, quistes, tumores, anomalías congénitas), cáncer hepatocelular y fibromas uterinos grandes. Una característica esencial del diagnóstico diferencial es el nivel de eritropoyetina sérica.

Tratamiento. En las etapas iniciales de la enfermedad, se recomienda utilizar sangría, que alivia significativamente las manifestaciones del síndrome pletórico. El método de elección para reducir el hematocrito (y la hemoglobina a valores normales) es la sangría (exfusión), que se recomienda si el hematocrito supera 0,54. El objetivo del tratamiento es un hematocrito inferior a 0,42 para las mujeres y 0,45 para los hombres. En las condiciones modernas, la sangría puede sustituirse por eritrocitoféresis. Además, para facilitar la sangría y prevenir complicaciones trombóticas, los pacientes reciben tratamientos desagregantes (aspirina, reopoliglucina, etc.). Elegir un método de tratamiento en la etapa avanzada II de IP es quizás la tarea más difícil. Además de la eritrocitosis, los pacientes presentan leucocitosis y trombocitosis, y estas últimas pueden alcanzar cifras muy elevadas. Algunos pacientes ya han sufrido algún tipo de complicaciones trombóticas y las exfusiones aumentan el riesgo de trombosis.

A la hora de individualizar la terapia se debe tener en cuenta la edad de los pacientes. Es el tratamiento de pacientes menores de 50 años, sin antecedentes de complicaciones trombóticas e hipertrombocitosis severa (< 1000,0 х 10 9 /л) может быть ограничено только кровопусканиями в сочетании с терапией аспирином (или без него) в дозе 100-375 мг в день.

Para pacientes mayores de 70 años, con antecedentes de complicaciones trombóticas e hipertrombocitosis grave, está indicada la terapia con fármacos mielosupresores. Los pacientes de 50 a 70 años sin complicaciones trombóticas o hipertrombocitosis grave pueden ser tratados con agentes mielosupresores o flebotomía, aunque este último tratamiento puede aumentar el riesgo de complicaciones trombóticas.

Actualmente, además de los agentes sangrientos y antiplaquetarios, la hidroxiurea y el interferón alfa se utilizan principalmente para el tratamiento de la PV, con menos frecuencia el busulfán y la anagrelida se utiliza en el extranjero. La hidroxiurea puede ser el fármaco de elección en pacientes con PV con leucocitosis y trombocitosis graves. Pero para los pacientes jóvenes, el uso de hidroxiurea está limitado por sus efectos mutagénicos y leucosógenos. Además de la hidroxiurea, el interferón alfa se utiliza ampliamente en el tratamiento de la PV. En primer lugar, IF-a suprime bastante bien la proliferación patológica y no tiene efecto leucémico. En segundo lugar, al igual que la hidroxiurea, reduce significativamente la producción de plaquetas y glóbulos blancos. Atención especial

Merece la capacidad de IF-a para eliminar la picazón de la piel causada por los procedimientos con agua. aspirina en dosis diaria

50-250 mg, por regla general, eliminan los trastornos de la microcirculación. Se recomienda que todos los pacientes con PI tomen este medicamento u otros agentes antiplaquetarios con fines terapéuticos o profilácticos. Desafortunadamente, actualmente no existe tratamiento efectivo

para la III etapa anémica de IP. La terapia se limita a paliativos. El síndrome anémico y hemorrágico se corrige mediante transfusiones de componentes sanguíneos. Se informa la eficacia del trasplante de células madre hematopoyéticas en pacientes con PV en etapa de mielofibrosis con esplenomegalia y pancitopenia y transformación en leucemia aguda o SMD. La tasa de supervivencia a tres años de los pacientes después del trasplante fue del 64%. Pronóstico. A pesar del largo y en algunos casos favorable curso, la propiedad intelectual sigue enfermedad grave y está plagado de complicaciones mortales que acortan la esperanza de vida de los pacientes. Mayoría causa común

Las muertes de los pacientes son trombosis y embolia (30-40%). En el 20-50% de los pacientes en la etapa de mielofibrosis pospolicitemica (PV en etapa III), se produce una transformación en leucemia aguda, que tiene un pronóstico desfavorable: una tasa de supervivencia a tres años de solo el 30%. La policitemia (sinónimo de enfermedad de Váquez) es enfermedad crónica

sistema hematopoyético, caracterizado por un aumento persistente en el número, el volumen sanguíneo total y una mayor producción en la médula ósea no solo de eritrocitos, sino también de leucocitos y. La policitemia pertenece al grupo de las leucemias. Patológicamente, se revela una plétora severa.órganos internos , a menudo coágulos de sangre vasculares, infartos, hemorragias. En la médula ósea, el fenómeno de la hiperplasia (aumento de elementos celulares) del germen eritroblástico, en la diáfisis.- transformación de la médula ósea grasa en roja.

La policitemia se desarrolla gradualmente y tiene un curso progresivo. Clínicamente se manifiesta por color de piel rojo oscuro con un tinte cianótico, congestión de las membranas mucosas con posible sangrado de las encías, estómago, intestinos, útero, agrandamiento del bazo y del hígado, hipertensión. El contenido de glóbulos rojos en la sangre aumenta (6.000.000-10.000.000), hemoglobina (20-23 g), se reduce a 1 mm en 1 o incluso 2 horas.

El curso del proceso es largo, el pronóstico empeora si se desarrollan los vasos de los órganos vitales.

El tratamiento se realiza en un hospital con sangrías repetidas, fármacos citostáticos (mielosano, imifos, mielobromol).

La policitemia vera, vera (policitemia, rubra, vera; del griego poli - muchos, kytos - célula y haima - sangre; sinónimo: eritremia, enfermedad de Váquez) es una enfermedad crónica del aparato hematopoyético de etiología desconocida, caracterizada por un aumento persistente en el número de glóbulos rojos y el volumen sanguíneo total con expansión del torrente sanguíneo, agrandamiento del bazo y aumento de la actividad de la médula ósea, y el proceso hiperplásico afecta no solo a la eritropoyesis, sino también a la leucocitopoyesis y la trombocitopoyesis.

Recientemente, se ha establecido la teoría neoplásica de la patogénesis. La policitemia se considera una enfermedad independiente y pertenece al grupo de las leucemias mieloproliferativas, consideradas como eritromielosis crónica (ver) con un aumento predominante de la función de la eritropoyesis.

Desde el punto de vista patoanatómico, se revela una fuerte congestión de los órganos internos, a menudo coágulos de sangre vasculares, ataques cardíacos y hemorragias. El bazo está agrandado, duro, de color rojo azul oscuro. El hígado suele estar agrandado y puede estar cirrótico. En la diáfisis de los huesos tubulares, la transformación de la médula ósea grasa en roja. La hiperplasia del germen eritroblástico en la médula ósea y en los focos extramedulares de la hematopoyesis conserva el tipo habitual de regeneración; la hiperplasia del tejido mieloide a veces se vuelve similar al tejido leucémico. La hiperplasia del aparato megacariocítico es significativa. Estos cambios se detectan en la clínica durante la punción del esternón y más claramente durante la trepanobiopsia del ilion.

Curso clínico y síntomas. La policitemia se desarrolla con mayor frecuencia en la vejez (40-60 años), pero se han descrito casos de la enfermedad en personas jóvenes e incluso en infancia. La enfermedad suele desarrollarse gradualmente. La esperanza de vida de los pacientes desde el momento en que se detecta la enfermedad alcanza actualmente una media de 13,3 años [J. N. Lawrence] y, en algunos casos, incluso hasta 30 años o más (E. D. Dubovy y M. A. Yasinovsky).

Es típica la coloración especial del tegumento (eritrosis): rojo oscuro intenso con tinte cereza, especialmente pronunciado en la cara y partes distales de las extremidades; las membranas mucosas son de color rojo brillante, a menudo cianóticas; Se nota la inyección de los vasos esclerales, las encías se aflojan, a menudo sangran y se detectan síntomas de enfermedad periodontal. La congestión con un aumento en la masa de sangre circulante de 2 a 4 veces, con un aumento en su viscosidad afecta significativamente la condición. sistema cardiovascular y la circulación sanguínea, la velocidad del flujo sanguíneo disminuye de 2 a 3 veces o más. La hipertensión es una de las más importantes y síntomas comunes policitemia. No se puede excluir una combinación de policitemia con hipertensión. De gran importancia se vuelven las lesiones de los vasos periféricos con el desarrollo de tromboangitis obliterante y, a veces, el bloqueo de las arterias con gangrena, trombosis. vasos cerebrales, arterias coronarias, arterias esplénicas y renales con formación de infartos, trombosis de la vena porta y sus ramas. Hay hemorragias de nariz, encías, estómago, intestinos, útero, etc., hemorragias en el cerebro, cavidad abdominal, bazo.

Violaciones sistema nervioso ocurren desde el inicio de la enfermedad. En conjunto síntomas neurológicos Se pueden distinguir síndromes separados: insuficiencia. circulación cerebral, neurasténico, diencefálico, vegetativo-vascular, polineurítico y eritromelalgia.

La esplenomegalia se observa en 2/3-3/4 de todos los casos. Se observa agrandamiento y engrosamiento del hígado en 1/3-1/2 de los pacientes.

No se observan cambios pronunciados en el estado de los riñones.

La cantidad de glóbulos rojos en 1 ml3 de sangre suele ser de 6 a 10 millones, en algunos casos, 12 millones. El porcentaje de reticulocitos es relativamente bajo. El contenido de hemoglobina alcanza el 120-140% (20-23 g), rara vez más. El índice de color está por debajo de uno. El número de leucocitos aumenta (en más de la mitad de los pacientes) y a veces alcanza 20.000-25.000 o más por 1 mm 3, principalmente debido a los neutrófilos con un desplazamiento hacia la izquierda hacia metamielocitos y mielocitos. Mayor cantidad Los leucocitos y la aparición de formas más jóvenes se observan durante el desarrollo de la leucemia mieloide. En su mayor parte, el número de plaquetas también aumenta: hasta 600.000 e incluso, a veces, hasta 1 millón o más por 1 mm 3. El ROE se redujo a 1 mm en 1 e incluso 2 horas. La relación entre el volumen de masa de eritrocitos y plasma, determinada mediante hematocrito, aumenta a 85:15. El dolor en los huesos con cambios en la estructura de sus tejidos es bastante común, especialmente en las epimetáfisis de los huesos tubulares largos.

EN primeras etapas valor diagnóstico adquiere la apariencia de trastornos neurovasculares. Con un cuadro pronunciado de policitemia, el reconocimiento se basa principalmente en la tríada clásica: eritrosis, poliglobulia, esplenomegalia. La policitemia debe distinguirse de una serie de afecciones que también se caracterizan por un aumento en el número de glóbulos rojos por unidad de volumen de sangre: la llamada poliglobulia o eritrocitosis. La falsa poliglobulia no se asocia con un aumento real en el número de glóbulos rojos en la sangre periférica, sino que ocurre como resultado del espesamiento de la sangre, por ejemplo, con diarrea y vómitos importantes (por ejemplo, en el cólera), aumento de la sudoración y diuresis copiosa. La poliglobulia sintomática puede ser relativa cuando el número de glóbulos rojos en la sangre periférica aumenta principalmente debido a su redistribución (con la liberación de sangre depositada), por ejemplo, durante un rápido ascenso a la altitud, insuficiencia cardíaca y pulmonar aguda.

De particular importancia en diagnóstico diferencial adquiere verdadera poliglobulia absoluta con un aumento reactivo de la eritropoyesis de la médula ósea. La mayoría de las veces se asocia con un estado anóxico de larga duración: en residentes de zonas de alta montaña, con defectos congénitos enfermedades del corazón, defectos adquiridos con insuficiencia circulatoria grave, esclerosis de las ramas arteria pulmonar, neumoesclerosis, enfisema grave y otras enfermedades pulmonares. Esto también incluye la poliglobulia cuando se expone a sustancias tóxicas durante la hematopoyesis. Se vuelven importantes en la aparición de poliglóbulos y daños al sistema nervioso central (por ejemplo, la región subtalámica) por un proceso inflamatorio o tumoral, algunos trastornos endocrinos (síndrome de Itsenko-Cushing), etc. diagnóstico diferencial Entre la policitemia y la poliglobulia, la policitemia está respaldada por un bazo agrandado, leucocitosis con un desplazamiento de los neutrófilos hacia la izquierda, trombocitosis, un aumento significativo de la masa sanguínea total y especialmente de los glóbulos rojos con un hematocrito alto, datos de trepanobiopsia, un aumento significativo de la actividad. de fosfatasa alcalina de neutrófilos, una alta tasa de absorción plasmática de Fe69, etc.

El pronóstico, dado el carácter progresivo de la enfermedad, la ausencia de remisiones espontáneas y de curación espontánea, es en general desfavorable, aunque terapia moderna la vida y el rendimiento se conservan por más tiempo. La causa de la muerte suele ser complicaciones vasculares: trombosis, hemorragia, sangrado, insuficiencia circulatoria o una transición a un cuadro de mielosis o, con menos frecuencia, a hemocitoblastosis, a anemia aplásica debido al desarrollo de mielofibrosis y osteomielosclerosis.

El tratamiento es patogénico. La sangría (normalmente 400-500 ml repetidamente a intervalos de 2-3-5 días hasta una clara disminución del recuento de glóbulos rojos) está especialmente indicada para pacientes con niveles elevados de sangre. presión arterial, la amenaza de complicaciones cerebrales y niveles elevados de hematocrito. Este método proporciona alivio sólo durante los próximos meses y, a menudo, se utiliza en combinación con la terapia con radiofósforo.

Más efectivo radioterapia. Es más apropiado irradiar todo el cuerpo con rayos X.

En los últimos años se ha utilizado mucho el fósforo radiactivo (P 32), que se administra en ayunas por la boca en forma de NaHP 32 O 4 en 20-40 ml de una solución de glucosa al 40%, pudiendo también utilizarse por vía intravenosa. Las contraindicaciones para el uso de P 32 son enfermedades del hígado con disfunción significativa, enfermedad renal, leucopenia (por debajo de 4000 por 1 mm 3), trombocitopenia (por debajo de 150 000 por 1 mm 3).

La administración fraccionada de P 32 está más extendida (1,5 - 2 microcurios por dosis una vez cada 4-7-10 días, en total 6-8 microcurios por ciclo, de acuerdo con el recuento de glóbulos rojos y el peso del paciente). Antes de iniciar el tratamiento con P 32, se recomienda realizar 2-3 sangrías de 400-500 ml a intervalos de 2-3 días, especialmente en pacientes con síntomas graves de accidente cerebrovascular, número de glóbulos rojos superior a 7,5-8. millones por 1 mm 3 y rendimiento alto hematocrito (65-70).

El efecto clínico se siente después de 2 a 4 semanas y la remisión hematológica se produce después de 2 a 4 meses. después del inicio del tratamiento y suele durar de 2 a 3 años o más.

Al tratar P 32, pueden surgir complicaciones en forma de leucopenia, trombocitopenia y, con menos frecuencia, anemia, que son de naturaleza transitoria.

Se prescriben ciclos repetidos de tratamiento con P 32 para las recaídas de la enfermedad.