aplasia ไขกระดูก - มันคืออะไร? หน้าที่ของไขกระดูก เซลล์เม็ดเลือดแดงแตกของไขกระดูก เพื่อไม่ให้มีคำถามเกี่ยวกับการวินิจฉัย

© E.A. Orlova, S.V. Lashutin, 2004

อี.เอ. ออร์โลวา, S.V. ลาชูติน

ภาวะ APLASIA ของไขกระดูกแดงที่สมบูรณ์อันเป็นผลมาจากการรักษา ERYTROPOETIN

E.A.Orlova, S.V.Lashutin

APLASIA โดยรวมของไขกระดูกแดงอันเป็นผลมาจากการรักษาด้วย ERYTHROPOIETIN

ภาควิชาบำบัดและโรคจากการทำงาน. กิน. สถาบันการแพทย์ทารีฟมอสโก พวกเขา. เซเชนอฟ รัสเซีย

คำสำคัญ: รีคอมบิแนนท์มนุษย์ erythropoietin, aplasia สีแดงสมบูรณ์ ไขกระดูก. คำสำคัญ: อีรีโทรพอยอิตินของมนุษย์ชนิดรีคอมบิแนนท์, การเกิด aplasia ของเซลล์เม็ดเลือดแดงบริสุทธิ์

Recombinant human erythropoietin (rhEPO) ทันทีหลังจากการลงทะเบียนในช่วงปลายยุค 80 กลายเป็นยาทางเลือกในการรักษาโรคโลหิตจางในผู้ป่วยเรื้อรัง ไตล้มเหลว(ชพ.). ผลข้างเคียงที่ระบุในตอนเริ่มต้นของยาอาจเป็นผลมาจากเช่นกัน เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเฮโมโกลบิน (ความดันโลหิตสูง, การเกิดลิ่มเลือด, ภาวะโพแทสเซียมสูง) ร่วมกับผลโดยตรงต่อเนื้อเยื่อที่ไม่ใช่เม็ดเลือด (รวมถึงผนังหลอดเลือด) เมื่อเร็ว ๆ นี้ aplasia ที่สมบูรณ์ของไขกระดูกแดง (CRBMC) ได้กลายเป็นปัญหาร้ายแรงซึ่งแสดงออกโดยภาวะโลหิตจาง normocytic ที่รุนแรง, โรคโลหิตจาง normochromic, จำนวน reticulocytes ลดลงอย่างรวดเร็ว (< 10000/мм3), при ปริมาณปกติแกรนูโลไซต์และเกล็ดเลือด และการขาดสารตั้งต้นของอีรีทรอยด์เกือบสมบูรณ์ในการเจาะทะลุของไขกระดูก (น้อยกว่า 5% ของเม็ดเลือดแดง ข้อมูลต่อการเจริญเต็มที่)

เนื่องจากการหยุดสร้างเม็ดเลือดแดงเกือบสมบูรณ์ ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินจึงลดลงอย่างรวดเร็วในอัตราที่สอดคล้องกับอายุขัยของเซลล์เม็ดเลือดแดง (เกือบ 0.1 กรัม/เดซิลิตร/วัน น้อยกว่า 1 กรัม/เดซิลิตร/สัปดาห์) ผู้ป่วยต้องการการถ่ายเลือดทุกสัปดาห์เพื่อรักษาระดับฮีโมโกลบินที่ 70-80 ก./เดซิลิตร

หากตั้งแต่ปี 1988 เมื่อ rhEPO ปรากฏในตลาดจนถึงปี 1997 มีการลงทะเบียน PACCM เพียง 3 กรณีเท่านั้นในช่วงสามปีที่ผ่านมาจำนวนของพวกเขาเกิน 100 (ตาราง) ควรสังเกตว่า PACCM ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับยาตัวเดียวคือ eprex

สาเหตุ

PACM เป็นโรคโลหิตจางรูปแบบที่รุนแรงและเกิดใหม่ พร้อมด้วย aplasia ของเซลล์เม็ดเลือดไขกระดูก โรค

เกิดจากแอนติบอดีที่เหนี่ยวนำด้วยอีพอเอตินซึ่งไม่เพียงแต่ทำให้เป็นกลาง rhEPO ภายนอกเท่านั้น แต่ยังทำปฏิกิริยาข้ามกับอีรีโทรพอยอิตินภายในร่างกายด้วย เป็นผลให้ระดับซีรั่มของ erythropoietin สิ้นสุดลงและการสร้างเม็ดเลือดแดงจะไม่ได้ผล

แอนติบอดีต้าน erythropoietin หลังการรักษาด้วย epoetin alfa เป็น polyclonal และสามารถทำให้ EPO ดั้งเดิมมีความเข้มข้นสูงมาก แอนติบอดีเหล่านี้อยู่ในคลาส Igb คลาสย่อย b1 หรือ b4 และทำปฏิกิริยากับส่วนโปรตีนของ EPO สิ่งนี้แสดงให้เห็นโดยการกำจัดคาร์โบไฮเดรตตกค้าง เอนไซม์ย่อยอาหารซึ่งไม่ส่งผลต่อสัมพรรคภาพของแอนติบอดีกับอีรีโทรพอยเอติน ดังนั้น glycosylation จึงไม่มีผลต่อการสร้างภูมิคุ้มกัน

ระบาดวิทยา

PACC ทั่วทั้งประชากรมักเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ (ใน 50% ของกรณี) หรือเกี่ยวข้องกับไทโมมา (ใน 5% ของกรณี) ต่อมน้ำเหลือง (myelodysplasia, B- และ T-cell มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟซิติกเรื้อรังและมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เรื้อรัง) หรือโรคภูมิคุ้มกัน บางครั้งอาจพัฒนาได้เมื่อทานยาบางชนิด (ยากันชัก ยาปฏิชีวนะ และยาต้านไทรอยด์) หรือจากการติดเชื้อไวรัส (เช่น ไวรัสพาร์โว บี19 หรือไวรัสตับอักเสบบี)

ในผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ PACM มักเป็นโรคภูมิต้านตนเองที่เกี่ยวข้องกับการผลิตและการปรากฏตัวของ T-lymphocytes ที่เป็นพิษต่อเซลล์ต่อเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดแดงหรือเซลล์เม็ดเลือดแดงด้วยตัวเอง ในบางกรณีที่พบไม่บ่อย อาจสัมพันธ์กับการปรากฏตัวของแอนติบอดีต่อ erythropoietin ภายในตัวในผู้ที่ไม่เคยได้รับ rhEPO

กรณีของ PACC ที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดี rhEPO ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังตามการวิจัยและพัฒนาเภสัชวิทยาของ Johnson & Johnson

Eprex เท่านั้น 2 3 5 8 22 64 67 6 177

erythropoietin อื่นๆ 1 0 1 0 3 5 5 3 18

คดีอยู่ระหว่างสอบสวน 5 2 0 5 11 16 18 6 63

รวมจำนวนผู้ต้องสงสัย 8 5 6 13 36 85 90 15 258

บันทึก. การไม่มีหรือลดผลของการรักษาด้วย rhEPO นั้นบอกเป็นนัย - การลดลงของระดับฮีโมโกลบินอย่างอธิบายไม่ได้หรือความจำเป็นในการเพิ่มขนาดยา

กรณีที่ตีพิมพ์ทั้งหมดของ PACC ที่เกี่ยวข้องกับ rhEPO เป็นผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD) เท่านั้น แม้ว่าจะมีการใช้ยานี้อย่างแพร่หลายในด้านเนื้องอกวิทยา ผู้ป่วยโรคมะเร็งมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนนี้น้อยลงเนื่องจากสถานะภูมิคุ้มกันลดลง การรักษาอื่นๆ และระยะเวลาของการรักษาเยื่อบุผิวที่สั้นลง

สามกรณีแรกของ PACM ที่เกิดจากภูมิคุ้มกันเนื่องจาก rhEPO ถูกระบุระหว่าง 1992-1997 และตั้งแต่ปี 1998 มีความชุกของ RACM ที่เหนี่ยวนำโดยแอนติบอดีต่อต้าน rhEPO เพิ่มขึ้น

น่าสนใจ อัตราของภาวะแทรกซ้อนนี้ต่อผู้ป่วย 10,000 รายต่อปีสูงกว่ามากสำหรับ ep-rex (3.32) (ข้อมูลในช่วงครึ่งแรกของปี 2545) มากกว่า epoetin-beta (0.12), epogen (0.02 ) และ dar-bepoetin-alpha (0.5) ในเรื่องนี้ Johnson & Johnson ได้ออกแถลงข่าวโดยระบุว่าใน 94.2% ของกรณีของ PACCM ยาได้รับการฉีดเข้าใต้ผิวหนังหลังการใช้ eprex ในเดือนธันวาคม 2545 ในประเทศในสหภาพยุโรปมีการเปลี่ยนแปลงหมายเหตุประกอบสำหรับ eprex: ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังควรได้รับยาทางหลอดเลือดดำเท่านั้น มาตรการที่ดำเนินการทำให้อุบัติการณ์ลดลงเหลือ 0.89 รายต่อผู้ป่วย 10,000 ราย / ปีที่เข้ารับการรักษาในช่วงครึ่งแรกของปี 2546 คำแนะนำสำหรับการใช้ erythropoietins อื่น ๆ ไม่ได้เปลี่ยนแปลงเนื่องจากขาดข้อมูลที่ชัดเจนที่เกี่ยวข้องกับการใช้ ความเสี่ยงของ PACC ที่เกิดจากอีพอเอติน อย่างไรก็ตาม สิ่งนี้ไม่ได้ตัดออกว่าการเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์ของ PACC อันเป็นผลมาจากการบริหารใต้ผิวหนังของกวีตัวอื่นอาจสังเกตได้ในอนาคต

อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยคือ 61 ปี โดยส่วนใหญ่เป็นผู้ชาย ไม่พบความสัมพันธ์กับสาเหตุของภาวะไตวาย

สถิติการรักษา โรคเรื้อรังโรคไต (CKD) อายุหรือเพศ แม้ว่าจะมีความชุกของภาวะแทรกซ้อนนี้สูงขึ้นอย่างไม่สมส่วนในผู้ชายอายุมากกว่า 70 ปี ซึ่งครอบงำในประชากรของผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) ระยะเวลาเฉลี่ยของการรักษา erythropoietin ก่อนการวินิจฉัย PACCM คือ 7 เดือน ตั้งแต่ 1 เดือนถึง 5 ปี

โครงสร้างของ erythropoietin

สามตัวมีวางจำหน่ายแล้วในตลาด หลากหลายชนิด rhEPO: epoetin-alpha, epoetin-beta และ epoetin-omega โมเลกุลทั้งสามมีลำดับกรดอะมิโนของอีพอเอตินของมนุษย์ แต่มีจำนวนของสายพอลิแซ็กคาไรด์และปริมาณคาร์โบไฮเดรตต่างกัน Epoetin-al-fa มี sialicization ต่ำกว่า epoetin-beta เล็กน้อย สิ่งนี้อธิบายความแตกต่างเล็กน้อยที่สังเกตพบในเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ของโมเลกุลทั้งสอง แต่นี่ไม่น่าจะใช่เหตุผลสำหรับการสร้างภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกัน

Epoetin-omega มีน้ำตาล O-linked น้อยกว่า มีความเป็นกรดน้อยกว่า และแตกต่างจาก epoetins อีก 2 ตัวที่อยู่ในภาวะชอบน้ำ ปัจจุบันยังไม่มีรายงานกรณีของ PACC ในผู้ป่วยที่ได้รับ epoetin-omega แต่จำนวนผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยยานี้มีจำนวนน้อยกว่ามาก

Darbepoetin alfa เพิ่งเข้าสู่ตลาด ประกอบด้วยกลุ่มคาร์โบไฮเดรตที่เชื่อมด้วย N ห้าสาย (มากกว่า rhEPO สองสาย) มีน้ำหนักโมเลกุลสูงกว่า มีปริมาณกรดเซียลิกและ ประจุลบเมื่อเทียบกับ erythropoietins อื่น ๆ เนื่องจากลำดับกรดอะมิโนและปริมาณคาร์โบไฮเดรตของดาร์บีโพเอติน-อัลฟาแตกต่างจาก EPO ของมนุษย์ จึงเป็นไปได้ในทางทฤษฎีว่าโมเลกุลใหม่นี้สามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้ แต่จนถึงขณะนี้ยังไม่มีการพัฒนา PACM ด้วยการใช้ยานี้

เส้นทางการบริหารและสาเหตุอื่น ๆ ของการสร้างภูมิคุ้มกัน

ความชุกของ PACCM ที่เพิ่มขึ้นใกล้เคียงกับการเปลี่ยนจากการฉีดเข้าเส้นเลือดดำไปยังเส้นทาง rhEPO โดยเฉพาะอย่างยิ่งนอกสหรัฐอเมริกา ไม่สามารถตัดออกได้ว่าการฉีดเข้าใต้ผิวหนังมีผลต่อการสร้างภูมิคุ้มกันมากกว่าทางหลอดเลือดดำ เนื่องจากผิวหนังมีระบบภูมิคุ้มกันที่พัฒนาขึ้นอย่างมาก เป็นไปได้ว่าการได้รับ epoetin ในระยะยาวของเซลล์ผิวหนังที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องหลังการฉีดใต้ผิวหนังอาจเพิ่มการสร้างภูมิคุ้มกัน นอกจากนี้ เส้นทางใต้ผิวหนังยังสัมพันธ์กับการใช้ยาด้วยตนเอง และเพิ่มความเสี่ยงในการจัดการหรือจัดเก็บยาที่ไม่เหมาะสม ความสำคัญของสภาวะการเก็บรักษายังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่สิ่งสำคัญคือต้องเก็บยาไว้ที่อุณหภูมิระหว่าง 2° ถึง 8°ซ

เมื่อทำการศึกษาข้ามชาติ พบว่าผู้ป่วย PACC ส่วนใหญ่ได้รับยาใต้ผิวหนัง (94.2%) อย่างไรก็ตาม มีบางประเทศ (เช่น อิตาลี) ที่ไม่พบ PACCM ในทางปฏิบัติ แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับยาฉีดเข้าใต้ผิวหนังก็ตาม

การสร้างภูมิคุ้มกันของการเตรียม rhEPO อาจได้รับผลกระทบจากปัจจัยที่ไม่เกี่ยวข้องกับความแตกต่างระหว่างโมเลกุลภายในร่างกายและโมเลกุลลูกผสม ตัวอย่างเช่น กระบวนการผลิตและส่วนผสมที่เพิ่มความเป็นไปได้ของการเกิดออกซิเดชันและการรวมตัว เช่น การทำแห้งเยือกแข็ง สามารถเพิ่มภูมิคุ้มกันได้ Mobshop & Ichnopson สรุปว่าการกำจัดอัลบูมินของมนุษย์ออกจาก Eprex ในปี 1998 ความถี่ที่เพิ่มขึ้นของการบริหารใต้ผิวหนัง (โดยเฉพาะการดูแลตนเอง) และความล้มเหลวในการจัดเก็บมีบทบาทสำคัญในการพัฒนา PACM ด้วย Eprex นอกจากนี้ยังไม่รวมบทบาทของการแทนที่อัลบูมินของมนุษย์ด้วยโพลีซอร์บิทอล 80 (ความเข้มข้น 0.03%) และไกลซีนเพื่อทำให้องค์ประกอบของเอพรี็กซ์เสถียร ใน epoetin-beta (neorecormon) มีการใช้โพลีซอร์บิทอล-80 เป็นตัวกันโคลงตั้งแต่ลงทะเบียนยา ใน dar-beropoetin-alpha (aranesp) polysorbitol-80 ยังใช้เป็นตัวกันโคลง (ที่ความเข้มข้นต่ำกว่า - 0.005%) แต่ไม่พบกรณีของ PACCM การใช้น้ำมันซิลิโคนเป็นสารหล่อลื่นสำหรับหลอดฉีดยาตั้งแต่ปี 2537 ยังได้รับการกล่าวถึงว่าเป็นสาเหตุที่เป็นไปได้สำหรับการเพิ่มภูมิคุ้มกันอีกด้วย จุดสนใจของการวิจัยล่าสุดคือสารประกอบอินทรีย์ที่ชะล้างโดยตัวทำละลายโพลีซอร์บิทอล-80 จากลูกสูบยางของหลอดฉีดยา Eprex บริษัทบอกว่าพวกเขา

ได้เปลี่ยนลูกสูบยางด้วยลูกสูบเคลือบเทฟลอนแล้ว

การวินิจฉัย

PACC ที่เหนี่ยวนำด้วยแอนติบอดีต้าน rhEPO เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงแต่โชคดีที่ไม่ค่อยพบซึ่งเกี่ยวข้องกับการรักษาด้วยอีโพเอติน ปัญหาได้รับการศึกษาอย่างเข้มข้นโดยเจ้าหน้าที่ผู้ผลิต erythropoietin นักวิทยาศาสตร์อิสระสมาคมโรคไต แต่ยังคงไม่ได้รับการแก้ไข

แม้ว่า PACC จะหายากรองจากการรักษา rhEPO แพทย์ควรตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อนที่น่ากลัวนี้และพิจารณาใน การวินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและ / หรือความต้านทานการรักษา ขั้นตอนแรกควรเป็นการตรวจสอบที่สมบูรณ์เพื่อชี้แจงลักษณะของโรคโลหิตจาง (รวมถึงการประเมินจำนวน reticulocytes) การยกเว้นสาเหตุอื่น ๆ ที่ทราบของโรคโลหิตจาง (การขาดธาตุเหล็ก การสูญเสียเลือด การติดเชื้อ การอักเสบ) ขั้นตอนต่อไปคือการตรวจไขกระดูก

หากตรวจพบ PAKKM ควรยกเลิก erythropoietin ทันที ควรพิจารณาแอนติบอดีต้าน erythropoietin การตรวจหาแอนติบอดีเป็นช่วงเวลาสำคัญในการวินิจฉัยของ ป.ป.ช. ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการคัดกรองมาตรฐานสำหรับการตรวจหาแอนติบอดีต่ออีพอเอติน การสอบวิเคราะห์ที่ใช้ได้ใช้ปฏิกิริยาการจับหรือการสอบวิเคราะห์ทางชีววิทยาอย่างใดอย่างหนึ่ง การทดสอบทางชีวภาพยังคงเป็นวิธีเดียวที่สามารถเปิดเผยความสามารถในการทำให้เป็นกลางของแอนติบอดี้ การตรวจอื่นๆ รวมถึงการตกตะกอนของกัมมันตภาพรังสี (RIP) ที่ใช้โดย N. Casadevall et al. และ ELISA แม้ว่าจะไม่มีการเผยแพร่การเปรียบเทียบวิธีการโดยตรง แต่ RIP ดูเหมือนจะเชื่อถือได้มากกว่าในขณะที่ ELISA อาจมีความไวและความจำเพาะต่ำกว่า แม้ว่า Amgen, Ortho Biotech และ Roche จะเสนอชุดทดสอบสำหรับแอนติบอดีต่อ epoetins แต่แนะนำให้ทำการทดสอบด้วยชุดทดสอบจากห้องปฏิบัติการอิสระ แนะนำให้ใช้การตรวจคัดกรองแอนติบอดีต่อต้านอีริโทรพอยอิตินเพื่อวัตถุประสงค์ในการวิจัยเท่านั้น ในการปฏิบัติทางคลินิกตามปกติ ในผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษาด้วย rhEPO ในกรณีที่ไม่มีสัญญาณของ PACC ในการสำลักไขกระดูก ไม่จำเป็นต้องกำหนดแอนติบอดีต่อ erythropoietin

เนื่องจากแอนติบอดีต่อ ssrEPO นั้นทำให้เป็นกลางและจะทำปฏิกิริยาข้ามทั้งกับอีริโทรพอยอีตินจากภายนอกที่มีอยู่ทั้งหมดในปัจจุบันและกับอีริโทรพอยอิตินภายในร่างกาย เม็ดเลือดแดงใดๆ

การรักษาใดควรหยุดทันทีหากสงสัยว่ามี PACM

ประสบการณ์ในการรักษา PACM ยังคงมีน้อย ผู้ป่วยเกือบครึ่งตอบสนองต่อยากดภูมิคุ้มกัน ใช้เป็น corticosteroids เท่านั้นและใช้ร่วมกับ cyclosporine หรือ cyclophosphamide, immunoglobulin หรือ plasmapheresis สังเกตผลลัพธ์ที่ดีด้วยการใช้สเตียรอยด์ร่วมกับไซโคลฟอสฟาไมด์และการรักษาด้วยไซโคลสปอริน ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดพบได้ในผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายไต อาจเป็นเพราะการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันหลังการปลูกถ่ายอาจมีประสิทธิภาพใน PACC

หลังการยกเลิก rhEPO ระดับแอนติบอดีลดลงอย่างช้าๆ ในผู้ป่วยทุกราย สันนิษฐานว่ายากดภูมิคุ้มกันเร่งการลดลงของระดับแอนติบอดีและอาจอนุญาตให้มีการฟื้นฟูการสร้างเม็ดเลือดแดงจนถึงระดับก่อนการบำบัดด้วยอีริโทรพอยอิติน อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเบื้องต้นแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยเกือบ 40% ยังคงต้องพึ่งพาการถ่ายเลือด แม้จะผ่านการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันมา 2 ปีแล้วก็ตาม

บทสรุป

การบำบัดด้วย rhEPO เป็นการรักษาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายสำหรับโรคโลหิตจางในไต ผลิตภัณฑ์เทคโนโลยีอณูพันธุศาสตร์นี้ใช้มานานกว่า 15 ปีและมีดัชนีการรักษาที่ดีเยี่ยม (ผลการคัดเลือกและมีประสิทธิภาพต่อการสร้างเม็ดเลือดแดงพร้อมด้วย

มิ ผลข้างเคียงเป็นการทรมาน ความดันโลหิตสูงหรือภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน) ในผู้ป่วยก่อนการฟอกไต CKD rhEPO ยังช่วยลดการเจ็บป่วยและการตาย และยังส่งผลดีต่อการทำงานของหัวใจ นอกจากนี้ การแก้ไขภาวะโลหิตจางยังช่วยเพิ่มความเป็นอยู่และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้อย่างมีนัยสำคัญ ความชุกของ PACM ที่เพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัดในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาสมควรได้รับความสนใจเป็นพิเศษ อย่างไรก็ตาม เราต้องสร้างสมดุลระหว่างความรุนแรงและความหายากอย่างที่สุดกับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่เสียชีวิตในแต่ละปีจาก ภาวะแทรกซ้อนของหัวใจและหลอดเลือดซึ่งสามารถลดลงได้บางส่วนโดยการรักษาโรคโลหิตจาง

ข้อมูลอ้างอิง

1. Eckardt KU, Casadevall N. aplasia เซลล์เม็ดเลือดแดงบริสุทธิ์เนื่องจากแอนติบอดีต่อต้าน erythropoietin Nephrol Dial Transplant 2003 18: 865-869

2. Casadevall N, Nataf J, Viron B และคณะ เซลล์เม็ดเลือดแดงบริสุทธิ์และแอนติบอดี antierythropoietin ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย recombinant erythropoietin N Engl J Med 2002; 346:469-475

3. Casadevall N, Dupuy E, Molho-Sabatier P และคณะ autoantibodies ต่อต้าน erythropoietin ในผู้ป่วยที่มี aplasia เซลล์เม็ดเลือดแดงบริสุทธิ์ N Engl J Med 1996; 334:630-633

4. Casadevall N. แอนติบอดีต่อต้าน rHuEpo: พื้นเมืองและรีคอมบิแนนท์ การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2002; 17:42-47

5. Locatelli F, Del Vecchio L. Pure red cell aplasia รองจากการรักษาด้วย erythropoietin อวัยวะเทียม พ.ศ. 2546; 27(9):755-758

6 Locatelli F, Aljama P, Barany P และคณะ สารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงและ aplasia เซลล์เม็ดเลือดแดงบริสุทธิ์ที่อาศัยแอนติบอดี: ตอนนี้เราอยู่ที่ไหนและเราจะไปจากที่นี่ที่ไหน การปลูกถ่ายหน้าปัด Nephrol 2004 19: 288-293

นำเสนอวัสดุจาก คู่มือการเรียนมหาวิทยาลัย RUDN

โรคโลหิตจาง คลินิกการวินิจฉัยและการรักษา / Stuklov N.I. , Alpidovsky V.K. , Ogurtsov P.P. - M.: LLC "หน่วยงานข้อมูลทางการแพทย์", 2556. - 264 หน้า

ห้ามคัดลอกและทำซ้ำเนื้อหาโดยไม่ระบุผู้แต่งและมีโทษตามกฎหมาย

โรคโลหิตจาง Aplastic (AA) - โรคที่เกิดจากการหายไปหรือลดลงอย่างรวดเร็วในไขกระดูกของเซลล์ต้นกำเนิด pluripotent จำนวนที่ลดลงเหลือ 1% หรือน้อยกว่าซึ่งนำไปสู่ความหายนะหรือ aplasia ของไขกระดูก ลักษณะทางสัณฐานวิทยานี้ประจักษ์โดย pancytopenia ในการตรวจเลือดรอบนอกไม่มีเซลล์เม็ดเลือดในไขกระดูก punctate ในเลือด pancytopenia มีลักษณะเป็นเม็ดเลือดขาวเนื่องจากนิวโทรพีเนียที่มีลิมโฟไซโตซิสสัมพัทธ์และไม่มีเรติคูโลไซต์ หากตรวจพบการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว จำเป็นต้องยกเว้นทั้งหมด เหตุผลที่เป็นไปได้ aplasia (การติดเชื้อไวรัส, โรคมะเร็ง, โรคเลือด (โรคต่อมน้ำเหลือง), collagenoses ระบบ, การสัมผัสกับสารเคมี, การฉายรังสี) ในผู้ใหญ่ทำ trepanobiopsy เพื่อตรวจเนื้อเยื่อของไขกระดูก

AA ได้รับการอธิบายครั้งแรกโดย Ehrlich ในปี 1888 ความถี่ของ AA คือ 2-4 กรณีต่อ 1 ล้านคนในสหรัฐอเมริกาและยุโรป ในขณะที่ AA พบได้บ่อยมากในบางประเทศในเอเชียตะวันออก ดังนั้นในประเทศไทยและญี่ปุ่น อุบัติการณ์ของเอเออยู่ที่ 11-14 รายต่อ 1 ล้านคน

AA มักถูกตรวจพบในสองกลุ่มอายุ: 20-25 ปีและมากกว่า 60 ปี ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในอุบัติการณ์ระหว่างชายและหญิง

สาเหตุและการเกิดโรค

AA สามารถเกิดขึ้นได้ แต่กำเนิด แต่บ่อยครั้งที่พวกเขาได้มา AA ที่มีมาแต่กำเนิดและถูกกำหนดโดยพันธุกรรมนั้นได้รับการอธิบายครั้งแรกโดย Fanconi ในปี 1927

AA ที่มีมา แต่กำเนิดนั้นแสดงออกทางคลินิกโดยไขกระดูกล้มเหลวในปีแรกของชีวิตเด็ก และมักจะรวมกับ dysplasias ที่มีมา แต่กำเนิดเช่นความผิดปกติของผิวหนัง, hypoplasia ของไตและม้าม, ขาดหรือ hypoplasia ของ รัศมี, ไมโครเซฟาลี, ความพิการแต่กำเนิดหัวใจและจิตใจหรือ ด้อยพัฒนาทางเพศ. การศึกษา Karyological ในตัวแปร AA นี้มักเผยให้เห็นความผิดปกติของโครโมโซมต่างๆ ในหมู่เด็กที่มี โรคโลหิตจาง Fanconiยังตั้งข้อสังเกต ความถี่สูงอุบัติการณ์ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันและเนื้องอกอื่น ๆ

ใน AA ทุติยภูมิ ความล้มเหลวของไขกระดูกเกิดจากพิษโดยตรงของรังสีหรือสารประกอบทางเคมีต่อสเต็มเซลล์ หรือจากการตอบสนองที่ผิดปกติอันเนื่องมาจาก การติดเชื้อไวรัส (ฮีโมฟาโกไซติค ซินโดรม). โรคที่พบบ่อยที่สุดที่กระตุ้นการพัฒนาของ AA ได้แก่ โรคมะเร็ง โรคเลือด (โรคน้ำเหลือง) และคอลลาเจนที่เป็นระบบ การเพิ่มขึ้นของต่อมน้ำเหลืองที่ส่วนปลาย ตับ และม้ามไม่ใช่เรื่องปกติสำหรับ AA นอกจากนี้ การหาม้ามโตบน ระยะเริ่มต้นโรคทำให้เกิดความสงสัยในการวินิจฉัยโรค AA ซึ่งเป็นพยานสนับสนุน aplasia ที่เกี่ยวข้องกับตับอักเสบ อย่างไรก็ตาม โรคที่ยืดเยื้ออาจมาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นของตับและม้ามอันเนื่องมาจากภาวะเม็ดเลือดแดงแตกภายหลังการถ่ายเลือด กรณีที่มีการระบุสาเหตุของ AA เงื่อนไขนี้จะต้องถือเป็น ภาวะทุติยภูมิของเม็ดเลือด.

True (ไม่ทราบสาเหตุ) AA เป็นภาวะที่เกี่ยวข้องกับการตายของเซลล์ต้นกำเนิดที่ไม่บุบสลาย ในรูปแบบที่ไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งสาเหตุของการเกิด aplasia ของไขกระดูกไม่ชัดเจน จะสันนิษฐานว่าการทำลายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากไขกระดูกโดยใช้ T-cell เป็นสื่อกลาง ในผู้ป่วยที่มีรูปแบบ AA ไม่ทราบสาเหตุ จำนวนที่เพิ่มขึ้นของ T-lymphocytes ที่เป็นพิษต่อเซลล์ การผลิตที่เพิ่มขึ้นของ γ-interferon และปัจจัยเนื้อร้ายของเนื้องอกซึ่งทำให้เกิดการตายของเซลล์ต้นกำเนิดจากไขกระดูกของตัวเองถูกพบในเลือด ยิ่งไปกว่านั้น สาเหตุของการทำให้ T-lymphocytes ไวต่อเซลล์ต้นกำเนิดโดยอัตโนมัติยังไม่ชัดเจน

การจำแนกโรคโลหิตจาง aplastic

1. โรคโลหิตจาง aplastic ไม่ทราบสาเหตุ

- แต่กำเนิด (Fanconi anemia)

ได้มา

2. ภาวะโลหิตจางที่เกิดจาก aplastic ทุติยภูมิเกิดจาก:

- ยา (คลอแรมปินคอล, ยาแก้อักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์, ยากันชัก, ยาที่เป็นพิษต่อเซลล์)

- เนื่องจากการสัมผัสกับรังสีไอออไนซ์

- อิทธิพลทางเคมี (เบนซินและอนุพันธ์ ยาฆ่าแมลง สี และวาร์นิช)

- การติดเชื้อไวรัส (Epstein-Barr, ตับอักเสบ, parvavirus, cytomegalovirus, HIV)

- โรคภูมิต้านตนเอง (SLE, eosinophilic fasciitis, hyperimmunoglobulinemia)

- สาเหตุอื่นๆ (การตั้งครรภ์ ต่อมไทโมมา)

คลินิก AA

อาการทางคลินิกทั้งหมดของ AA เป็นผลมาจากความล้มเหลวของไขกระดูกความรุนแรงขึ้นอยู่กับความรุนแรงและอัตราความก้าวหน้าของ pancytopenia หลักสูตรของ AA อาจเป็นแบบเฉียบพลันกึ่งเฉียบพลันและเรื้อรัง

ผู้ป่วย AA มักมีอาการโลหิตจางร่วมกับเลือดออกบนผิวหนัง เยื่อเมือก และภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ อาการเด่นของ AA แตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับระยะเวลาของการพัฒนาของโรค

เป็นที่ทราบกันดีว่าเม็ดเลือดแดงไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือดเป็นเวลา 3-4 เดือน ดังนั้นอาการของโรคโลหิตจางสามารถพัฒนาได้ก็ต่อเมื่อต้องระงับการสร้างเม็ดเลือดเป็นเวลานานกว่า 1-2 เดือนเท่านั้น อันเป็นผลมาจากการขาดการผลิตเม็ดเลือดแดงเป็นเวลานาน ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินค่อยๆ ลดลง 25-50% นั่นคือสูงถึง 90-70 g/l ซึ่งอาจเป็นสาเหตุของอาการของโรคโลหิตจาง

ในทางตรงกันข้ามกับการตายอย่างรวดเร็วของสเต็มเซลล์จำนวนมหาศาล เม็ดเลือดจะหมดลงในหนึ่งสัปดาห์ การผลิตเกล็ดเลือดและเม็ดเลือดขาวจะหยุดลง และจำนวนเม็ดเลือดแดงหมุนเวียนยังคงปกติ นอกจากนี้ในช่วงสัปดาห์อื่นมีจำนวนเกล็ดเลือดลดลงซึ่งนำไปสู่การปรากฏตัวของโรคเลือดออกกับพื้นหลังของการไม่มีอาการโลหิตจางอย่างสมบูรณ์ ก่อนที่เลือดจะปรากฎ ร่างกายจะชดเชยการขาดเกล็ดเลือดอันเนื่องมาจากเกล็ดเลือดที่มีอยู่ ซึ่งปกติแล้วจะทำงานได้ประมาณ 10-11 วัน นอกจากนี้ การลดลงของเกล็ดเลือดในการไหลเวียนเกิดขึ้นเร็วกว่าการปรากฏตัวของเลือดออกเป็นเวลาหลายวัน เนื่องจากปริมาณหลักของพวกมันจะถูกแสดงโดยสระข้างขม่อม ซึ่งทำให้เกล็ดเลือดส่วนปลายจำนวนมากและถูกบริโภคช้ากว่า อาการตกเลือดในภาวะเกล็ดเลือดต่ำมีความเกี่ยวข้องกับถ้วยรางวัลไม่เพียงพอและความเสียหายต่อ endothelium ความเปราะบางที่เพิ่มขึ้นของหลอดเลือดขนาดเล็กและเป็นที่ประจักษ์โดยเลือดออกของเยื่อเมือก (จมูก, เลือดออกในโพรงมดลูก) ผื่นคันบนผิวหนัง เชื่อกันว่าภาวะที่คุกคามชีวิตคือกลุ่มอาการตกเลือดทางผิวหนังบริเวณครึ่งบนของลำตัว โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ใบหน้า ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือดในสมองอย่างมาก

สำหรับเม็ดเลือดขาว โดยเฉพาะนิวโทรฟิล จำนวนของมันจะลดลงอย่างมาก อายุขัยของ granulocytes ไม่เกินหนึ่งสัปดาห์และไหลเวียนอยู่ในเลือดส่วนปลายเป็นเวลาหลายวันจากนั้นจะเข้าสู่เนื้อเยื่อรอบข้างซึ่งทำหน้าที่หลักของ phagocytic ดังนั้นแม้กับพื้นหลังของการขาดนิวโทรฟิลอย่างสมบูรณ์ในเลือดส่วนปลาย ( การเกิดเม็ดเลือด) ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อจะไม่เกิดขึ้นทันที แต่ตามกฎแล้วหลังจาก 5-7 วันและมีลักษณะเฉพาะของตัวเอง ผู้ป่วยเหล่านี้มักมีไข้สูงเมื่อไม่มีแหล่งการติดเชื้อ ดังนั้นด้วยการหายใจถี่จึงไม่สามารถฟังเสียงหายใจดังเสียงฮืด ๆ ด้วยความเจ็บปวดในช่องท้องอาการระคายเคืองในช่องท้องจะเบลอมาก เพื่อสร้างการวินิจฉัยโรคปอดบวมและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ในกรณีนี้ วิธีการวิจัยด้วยเครื่องมือ (X-ray และอัลตราซาวนด์) มีความสำคัญอย่างยิ่ง ซึ่งคุณสามารถเห็นการแทรกซึมของเนื้อเยื่อปอด การปรากฏตัวของระดับของเหลวในลำไส้ในช่วง atony ของมัน ความหนาของผนังลำไส้และอื่น ๆ ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเม็ดโลหิตขาว (agranulocytosis) เมื่อเริ่มมีไข้ ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือดจะสูงมาก เนื่องจากขาดการทำงานของสิ่งกีดขวางของเม็ดเลือดขาว ผู้ป่วยดังกล่าวที่มีไข้โดยไม่จำเป็นต้องตรวจเลือดเพื่อหาความเป็นหมัน ยิ่งไปกว่านั้น การวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในเม็ดเลือดจะก่อตัวขึ้นได้แม้จะขัดกับคำจำกัดความดั้งเดิมของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด นั่นคือ โดยไม่ต้องมี "การโฟกัสหลัก" ที่สุด สาเหตุทั่วไปภาวะติดเชื้อในเม็ดเลือดขาวคือ "พืชในลำไส้" ปกติ (saprophytes หรือแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรคตามเงื่อนไข)

ที่ คมในช่วงของ AA มีกลุ่มอาการตกเลือดที่ก้าวหน้าอย่างรวดเร็วเนื่องจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำในระดับลึก และภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อรุนแรงเนื่องจากไม่มี granulocytes เกือบสมบูรณ์ ผู้ป่วยที่มีหลักสูตร AA ที่คล้ายคลึงกันต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลฉุกเฉินใน แผนกโลหิตวิทยาและดำเนินการต้านเชื้อแบคทีเรีย, ทดแทน, มักจะดูแลอย่างเข้มข้น, การรักษาเฉพาะทาง. หากไม่มีการดูแลที่เพียงพอ ผู้ป่วยดังกล่าวมักจะเสียชีวิตภายในไม่กี่วันหรือหลายสัปดาห์หลังจากเริ่มมีสัญญาณแรกของโรค

ที่ ปานกลาง (กึ่งเฉียบพลัน)ในช่วง AA ความอ่อนแอและความเหนื่อยล้ายังคงเป็นข้อร้องเรียนหลักของผู้ป่วยเป็นเวลานานจากนั้นเนื่องจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำอาจมีอาการของ diathesis ตกเลือด

สำหรับ AA ทุติยภูมิซึ่งสามารถแสดงออกทางคลินิกได้หลายสัปดาห์หรือหลายเดือนหลังจากสัมผัสกับปัจจัยทางสาเหตุ เรื้อรังไหล. ใน AA รอง บ่อยกว่าในรูปแบบไม่ทราบสาเหตุ การให้อภัยของโรคพัฒนาและการกู้คืนที่สมบูรณ์สามารถเกิดขึ้นได้หลังจากการหยุดของปัจจัยสาเหตุ

ข้อมูลห้องปฏิบัติการ

ภาพของเลือดส่วนปลายใน 90% ของผู้ป่วยที่มี AA มีลักษณะเป็น pancytopenia: anemia, leuko- และ thrombocytopenia

โรคโลหิตจางเป็นนอร์โมโครมิก จำนวน reticulocytes ลดลงเหลือ 0 - 0.3%

เม็ดเลือดขาวเนื่องจาก granulocytopenia และเนื้อหาของ lymphocytes มักจะไม่เปลี่ยนแปลงซึ่งทำให้เกิดลิมโฟไซโตซิสซึ่งสัมพันธ์กันใน AA ความรุนแรงของเม็ดเลือดขาวส่วนใหญ่จะกำหนดความรุนแรงของโรค: จำนวนเม็ดเลือดขาว< 0,5 х 10 9 /л наблюдается больных с тяжелой АА, число лейкоцитов < 0,2х10 9 /л – при сверхтяжелой АА.

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ตรวจพบได้ในระยะแรกของโรคและเป็นอาการทางโลหิตวิทยาที่คงอยู่ถาวรที่สุด

การเจาะไขกระดูกในกรณีส่วนใหญ่นั้นแย่มาก กล่าวคือ ประกอบด้วยไม่ จำนวนมากของเซลล์เม็ดเลือดซึ่งส่วนใหญ่เป็นลิมโฟไซต์ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากกระบวนการของ aplasia ของไขกระดูกเกิดขึ้นอย่างไม่สม่ำเสมอและจุดโฟกัสของเม็ดเลือดปกติยังคงมีอยู่ จึงเป็นไปได้ที่จะได้รับไขกระดูกที่มีองค์ประกอบของเซลล์เกือบปกติ (ด้วย pancytopenia ในการวิเคราะห์เลือดส่วนปลาย!) ทั้งหมดนี้ทำให้เราสรุปได้ว่า myelogram ใน AA ไม่มีค่าการวินิจฉัยที่เด็ดขาด

วิธีสำคัญในการวินิจฉัย AA ในผู้ใหญ่คือ การตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูก เพื่อดำเนินการศึกษานี้ trepanobiopsyผลลัพธ์ซึ่งใน AA ระบุถึงความเด่นโดยรวมของเนื้อเยื่อไขมันเหนือไขกระดูกที่ใช้งานอยู่

ในการศึกษาทางชีวเคมีของเลือดในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรค AA พบว่ามีระดับธาตุเหล็กในเลือดสูง ระดับ LDH และ transaminases เพิ่มขึ้น และปริมาณของ erythropoietin ที่เพิ่มขึ้นจะถูกเปิดเผย

การวินิจฉัย AAขึ้นอยู่กับการรวมกันของ pancytopenia ในเลือด การลดลงของเซลล์ของไขกระดูกระหว่างการเจาะที่กระดูกสันอก และการตรวจหาไขกระดูกที่มีไขมันในระหว่างการตรวจเนื้อเยื่อ ขณะที่ไม่รวมสาเหตุอื่นๆ ของภาวะ aplasia ของเม็ดเลือด

เกณฑ์สำหรับ pancytopenia: HB < 110 г/л, гранулоциты < 2,0 х10 9 /л, тромбоциты < 100 х10 9 /л.

การจำแนกประเภทของ AA ตามความรุนแรงแสดงในตาราง

การจำแนก AA ตามความรุนแรง

รูปแบบของโรค	เกณฑ์
แสง AA	- ผู้ป่วยไม่ตรงตามเกณฑ์สำหรับรูปแบบที่รุนแรงและรุนแรงมาก - แกรนูโลไซต์> 0.5 x 10 9 / ลิตร
หนัก AA	แกรนูโลไซต์< 0,5 х 10 9 /л ; เกล็ดเลือด< 20 х 10 9 /л .
หนักมาก AA	แกรนูโลไซต์< 0, 2 х 10 9 /л .

ดังที่เห็นจากตาราง ความรุนแรงของ AA ไม่ได้ถูกกำหนดโดยความเข้มข้นของเฮโมโกลบิน แต่จะพิจารณาเฉพาะภาวะเกล็ดเลือดต่ำอย่างรุนแรงเท่านั้น และปัจจัยหลักที่กำหนดความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยคือระดับนิวโทรฟิลในเลือดส่วนปลาย นี่เป็นเพราะความเป็นไปได้ของการทำงานของเม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดเทียมโดยการถ่ายเม็ดเลือดแดงและมวลเกล็ดเลือดที่ได้รับจากผู้บริจาคและการขาดวิธีการแก้ไขภาวะนิวโทรพีเนีย

การวินิจฉัยแยกโรค

AA บางครั้งต้องแตกต่างจากโรคที่อาจมาพร้อมกับ pancytopenia:

มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน

- โรคโลหิตจาง megaloblastic;

- myelofibrosis ไม่ทราบสาเหตุ;

Hypersplenism;

- กลุ่มอาการ myelodysplastic (MDS)

ที่ มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน ด้วย hypoplasia เม็ดเลือดซึ่งแตกต่างจาก AA ในไขกระดูกจะพบการสะสมของเซลล์บลาสท์บนพื้นหลังของไขกระดูก hypoplasia และด้วย โรคโลหิตจาง megaloblastic- เม็ดเลือด megaloblastic

ในผู้ป่วย myelofibrosis ไม่ทราบสาเหตุและ hypersplenism splenomegaly ที่ทำเครื่องหมายไว้นั้นมีอยู่เกือบตลอดเวลา ซึ่งไม่มีอยู่ใน AA เสมอ นอกจากนี้ trepanobiopsy ในกรณีแรกเผยให้เห็น myelofibrosis และในครั้งที่สอง - hyperplasia ไขกระดูก

การรวมกันของ pancytopenia และ hypoplasia ของไขกระดูกสามารถสังเกตได้ใน 10% ของผู้ป่วยที่มี ซินโดรม myelodysplastic. อย่างไรก็ตาม ใน MDS พร้อมกับ hypoplasia ของเม็ดเลือด ลักษณะ dysplastic ของมันมีอยู่ในรูปของ megaloblastoidness การปรากฏตัวของเม็ดเลือดแดงสองนิวเคลียร์ ร่าง Havell-Jolly sideroblasts (เม็ดเลือดแดงที่มีเม็ดเหล็ก) บางครั้งเนื้อหาที่เพิ่มขึ้นของเซลล์ระเบิดเช่น เช่นเดียวกับการปรากฏตัวของ granulocytes ผิดปกติของ Pelger ( การละเมิดการแบ่งส่วนนิวเคลียส) และไมโครฟอร์มของ megakaryocytes นอกจากนี้ MDS มีแนวโน้มที่จะแสดงความผิดปกติของโครโมโซมที่ไม่มีอยู่ใน AA

การรักษา

การปลูกถ่ายไขกระดูก Allogeneic (ABMT) เป็นวิธีเดียวในการรักษาผู้ป่วย AA ที่ให้อัตราการรอดชีวิตสูง (78–90%) และแม้กระทั่งการฟื้นตัวของผู้ป่วยอย่างสมบูรณ์

ATCM จาก HLA ผู้บริจาคที่เข้าคู่กันถือเป็นวิธีการที่เลือกในผู้ป่วย AA หากตรงตามเกณฑ์ต่อไปนี้:

1. การปรากฏตัวของHLA - ผู้บริจาคไขกระดูกที่เกี่ยวข้องกัน

2. รูปแบบที่รุนแรงหรือรุนแรงมากของ AA;

3. อายุของผู้ป่วยไม่เกิน 40 ปี

4. ประวัติการถ่ายเลือดสั้น

ตามกฎแล้วผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องจะใช้เฉพาะพี่น้องเท่านั้น

สูตรมาตรฐานที่ไม่รุนแรงของการเตรียมผู้ป่วย (การปรับสภาพ) สำหรับการปลูกถ่ายไขกระดูกรวมถึงการใช้ไซโคลฟอสฟาไมด์ในขนาด 50 มก. / กก. จาก -5 ถึง -2 วัน, แอนติลิมโฟไซต์โกลบูลิน (ALG) ตั้งแต่ -5 ถึง -3 วันและเมทิลเพรดนิโซโลนจาก -5 ถึง -3 วัน เป้าหมายหลักของการปรับสภาพนี้คือการลดภูมิคุ้มกันที่มีเป้าหมายเพื่อป้องกันการปฏิเสธการรับสินบนซึ่งลดลงจาก 30% เป็น 5% ในโครงการนี้

เป็นการกดภูมิคุ้มกันหลังการปลูกถ่ายที่มุ่งเป้าไปที่การปราบปราม "ปฏิกิริยาการรับสินบนกับโฮสต์" (GVHD) ซึ่งสังเกตได้ใน รูปแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง (บ่อยขึ้น) ใช้ cyclosporine A ในขนาด 5 มก. / กก. ต่อวันเป็นเวลา 12 เดือนร่วมกับ methotrexate ระยะสั้นที่ 15 มก. / ม. 2 เมื่อ +1, +3, +6, +11 วัน

มีการใช้รูปแบบเดียวกันของการปรับสภาพและการป้องกัน GVHD เมื่อใช้ไขกระดูก HLA - ผู้บริจาคที่ไม่เกี่ยวข้องกัน อย่างไรก็ตาม การปลูกถ่ายไขกระดูกจากผู้บริจาคที่ไม่เกี่ยวข้องให้ผลลัพธ์ที่แย่ลงอย่างมีนัยสำคัญ: มีเพียง 29% ของผู้ป่วย AA ที่ยังมีชีวิตอยู่ 2 ปีหลังจากการปลูกถ่ายที่ไม่เกี่ยวข้อง

การถ่ายเลือดครั้งก่อนมีบทบาทสำคัญในประสิทธิผลของการปลูกถ่ายไขกระดูก: ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการถ่ายเลือดใน 80% ของกรณีเป็นไปได้ที่จะได้รับการให้อภัยอย่างสมบูรณ์โดยมีอัตราการรอดชีวิตห้าปีประมาณ 70% ในขณะที่ ในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยการถ่ายเลือดที่ไวต่อความรู้สึก การให้อภัยอย่างสมบูรณ์ทำได้ใน 50% ของกรณีเท่านั้น

ประสบการณ์ในการรักษา AA กับการแนะนำเซลล์เม็ดเลือดเผยให้เห็นข้อดีของการปลูกถ่ายไขกระดูกมากกว่าการใช้เซลล์ต้นกำเนิดที่ระดมมาจากเลือดส่วนปลายของผู้บริจาค

จำนวนเซลล์โมโนนิวเคลียร์ในระหว่างการฉีดไขกระดูกควรมีอย่างน้อย 3.0x10 9 /กก. โดยมีปริมาณขั้นต่ำซีดี 34+ สเต็มเซลล์ 2.6 x10 6 /กก.

ตามสมมติฐานของบทบาทของผลการปราบปรามของ T-lymphocytes ที่ไวต่อการกระตุ้นต่อเซลล์ต้นกำเนิดจากไขกระดูก (ด้วยการตายของเซลล์ที่ตามมา) ได้มีการเสนอให้ใช้ยากดภูมิคุ้มกันที่มีฤทธิ์ต้าน T-lymphocyte ในการรักษา AA ในผู้ป่วย แบบนี้:

ไม่มี HLA - ผู้บริจาคที่เข้ากันได้

- ผู้ป่วยที่มี AA ที่ไม่รุนแรงซึ่งขึ้นอยู่กับการถ่ายเลือด

- ผู้ป่วยที่มี AA รูปแบบรุนแรงและรุนแรงมากที่มีอายุมากกว่า 40-45 ปี

ในฐานะการรักษาหลักสำหรับ AA มีการใช้โครงการร่วมกับการรักษาทางจุลชีพแบบบังคับ (ยากดภูมิคุ้มกันและการตัดม้าม) การบำบัดด้วยการถ่ายเลือด และยาต้านจุลชีพ

การรักษาโรค

ส่วนใหญ่มักเริ่มการรักษาด้วย antilymphocytic (antithymocyte) globulin (ATG: atgam, thymoglobulin) ยาจะถูกฉีดเข้าเส้นเลือดดำอย่างช้า ๆ มากกว่า 12 ชั่วโมงหลังจากการทดสอบความไวขนาดยาคือ 20 มก. / กก. /ค เป็ด จำนวนรวมต่อหลักสูตรคือ 4 บทนำ สำหรับการป้องกันโรคในซีรัม ให้ใช้ยาเพรดนิโซโลนในขนาด 1 มก./กก. หรือเมทิลเพรดนิโซโลน 125–250 มก./วัน (ก่อนและหลัง ATH) ร่วมกับยาแก้แพ้ (ก่อนและหลัง ATH) ตั้งแต่วันที่ 14 ของหลักสูตร (วันที่ 1 ของหลักสูตรนับจากวันแรกของการแนะนำ ATG) จำเป็นต้องยกเลิก prednisone ยกเลิกเป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์ค่อยๆลดขนาดยาลง (ทุกวันโดย 1/3 - 1/2) ผลของการรักษาด้วย ALG นั้นพบได้ในครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย และใน 15% ของการทุเลาลงอย่างสมบูรณ์

ยากดภูมิคุ้มกันตัวที่สองที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษา AA คือ cyclosporine A (CyA) ซึ่งขัดขวางการผลิต interleukin-2 (IL-2) ซึ่งมีหน้าที่ในการแพร่กระจายของ cytotoxic T-lymphocytes CyA ถูกใช้ที่ ขนาดยา 5-10 มก./กก. ต่อวัน เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 12 เดือน ในระหว่างการให้ CyA ควรมีการเตรียมแมกนีเซียม (Magne B6, Magnerot) ตับ (บิลิรูบิน, ALT, AST) ตัวชี้วัดไต (creatinine) จะต้องได้รับการตรวจสอบ เช่นเดียวกับการใช้ ALG ประสิทธิผลของมันคือ 50-60% อย่างไรก็ตาม เห็นได้ชัดว่ายานี้ไม่ได้ให้ภูมิคุ้มกันที่เพียงพอ และการยกเลิกจะนำไปสู่การกำเริบของโรค

ปัจจุบันนิยมใช้มากที่สุด โครงการรวมการรักษารวมถึงการแนะนำ ALG เป็นเวลา 4 วันและตั้งแต่วันที่ 14 - การใช้ CyA เป็นเวลา 12 เดือน อัตราการตอบกลับไปยัง การบำบัดแบบผสมผสานค่อนข้างสูงและสูงถึง 80% ใน AA ที่รุนแรงโดยมีอัตราการรอดชีวิตห้าปีที่ 75% หากการใช้ ATG + CyA ร่วมกันไม่ได้ผล สามารถใช้ ALG ครั้งที่สอง (หลังจาก 3-6 เดือน) และครั้งที่สาม (หลังจาก 6-12 เดือน) หรือเปลี่ยน ATG หนึ่งหลักสูตรด้วยการตัดม้ามได้

ระบบการรักษาสำหรับโรคโลหิตจาง aplastic (* - อาจทำการตัดม้ามแทน ATG)

เมื่อใช้ ATG ก็มักจะพัฒนา โรคเซรั่ม. มันปรากฏตัวใน 50% ของผู้ป่วย 5-14 วันหลังจากสิ้นสุดการให้ยาด้วยผื่น, ปวดข้อ, มีไข้, ป้ายห้องปฏิบัติการตับอักเสบ เพิ่มขึ้น ความดันโลหิต. ในกรณีเช่นนี้ แนะนำให้สั่งเพรดนิโซนในขนาด 0.5–1 มก./กก. จนกว่าอาการจะบรรเทาลง ในกรณีที่ไม่มีผลหรืออาการรุนแรงของการเจ็บป่วยในซีรัม พลาสมาเฟเรซิสจะดำเนินการ

การบำบัดด้วยการถ่ายเลือด

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การตัดม้ามได้ดำเนินการในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย ALG + CyA ซึ่งแสดงผลในเชิงบวกก่อนที่จะนำยากดภูมิคุ้มกันไปใช้จริง

การบำบัดแบบประคับประคอง (ทดแทน) ซึ่งให้คุณภาพชีวิตที่น่าพอใจสำหรับผู้ป่วย มีความสำคัญอย่างยิ่งในการรักษาโรคโลหิตจางแบบ aplastic:

1. ควรถ่ายมวลเซลล์เม็ดเลือดแดงเมื่อฮีโมโกลบินลดลงถึง 80 g / l เมื่อผู้ป่วยมักมีอาการขาดออกซิเจนในเนื้อเยื่อ

2. ข้อบ่งชี้สำหรับการถ่ายเลือดของมวลเกล็ดเลือดคือการลดลงของจำนวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า 20 x 10 9 /l หรือกลุ่มอาการตกเลือดในรูปแบบของเลือดออกจากเยื่อเมือกและ / หรือร่วมกับผื่นที่ผิวหนังของครึ่งบนของ ร่างกาย (เทียบกับพื้นหลังของการรักษา ATH จะต้องทำการถ่ายเลือดที่ระดับเกล็ดเลือด 40 - 60 10 9 /l)

ควรหลีกเลี่ยงการถ่ายส่วนประกอบของเลือดเมื่อผู้ป่วยมีอาการ HLA - คาดว่าญาติที่เข้ากันได้และการปลูกถ่ายไขกระดูก ซึ่งจะช่วยป้องกันอาการแพ้ของผู้ป่วยและลดความเสี่ยงของการปฏิเสธการปลูกถ่าย การบำบัดด้วยการถ่ายเลือดเป็นเวลานานจะนำไปสู่การพัฒนาของ hemosiderosis เนื่องจากชุดเม็ดเลือดแดงประกอบด้วยธาตุเหล็ก 200-250 มก.

สู้ ฮีโมโครมาโตซิสหลังการถ่ายเลือด, ใช้ไขกระดูกเสื่อมและมีส่วนทำให้เกิดโรคตับแข็งในตับและตับอ่อน คีเลชั่นบำบัด. มันเริ่มต้นด้วยการเพิ่มขึ้น เซรั่มเฟอริติน> 1,000 ไมโครกรัม/ลิตร ยาหลักที่สร้างความซับซ้อนด้วยธาตุเหล็กในเลือดและขับออกทางปัสสาวะซึ่งป้องกันการพัฒนาของ hemosiderosis คือ desferal (deferoxamine) 500 มก. ต่อวัน IV (มักใช้กับพื้นหลังของการถ่ายเลือดหรือสัปดาห์ละครั้ง) รวมทั้งยาชนิดใหม่ที่ขจัดธาตุเหล็กส่วนเกิน (deferasirox) ซึ่งเป็นวิธีการบริหารที่สะดวก - รับประทานในปริมาณ 20 มก. / กก. / วัน

การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ

ในผู้ป่วยที่มีภาวะ granulocytopenia รุนแรง (< 0,5х10 9 /л) назначается КСФ, стимулирующий гранулоцитопоэз, но не влияющий на другие ростки кроветворения.

ผู้ป่วยที่เป็นโรค AA ที่มีภาวะนิวโทรพีเนียต่ำและมีไข้จะได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ช่วงกว้างการดำเนินการภายใต้การควบคุมการตรวจทางแบคทีเรียในเลือดและปัสสาวะ การแยกผู้ป่วยในหอผู้ป่วยที่ปลอดเชื้อเป็นสิ่งจำเป็น ควรให้ยาปฏิชีวนะแก่ผู้ป่วยทุกรายเมื่อนิวโทรฟิลมีค่าต่ำกว่า 0.5 x 10 9 /l อุณหภูมิปกติใช้ปริมาณการป้องกันเมื่อสูงกว่า 37.5 0 C - ใช้เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 และ 4 เฉพาะปริมาณการรักษาสูงสุดเท่านั้น

ในกรณีที่ไม่มีผลของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยไข้ การตรวจที่จำเป็นจะดำเนินการสำหรับ aspergillosis (galactomonan ในเลือด), การติดเชื้อ pneumocystic (การตรวจหลอดลมด้วยการล้างหลอดลม - BAL), การติดเชื้อเริม (PCR - ในเลือด) แม้จะส่งผลลบวัฒนธรรมก็สมัคร ยาต้านเชื้อรา: คีโตโคนาโซล, ฟลูโคนาโซล, อิทราโคนาโซล

ภายใต้อิทธิพลของการบำบัดสมัยใหม่ ระยะเวลาของการยืดออก อาการทางคลินิกสามารถถูกแทนที่ด้วยสถานะของการชดเชยทางคลินิกและโลหิตวิทยาและแม้กระทั่งการให้อภัยที่สมบูรณ์ซึ่งสัญญาณทั้งหมดของโรคหายไป ในอนาคต ภาวะการให้อภัยทางคลินิกและทางโลหิตวิทยาอาจถูกแทนที่ด้วยการกำเริบของโรค พบการฟื้นตัวอย่างสมบูรณ์ใน 15-50% ของผู้ป่วยที่มี AA หลังการปลูกถ่ายไขกระดูก allogeneic

การประเมินประสิทธิผลของการรักษาจะดำเนินการหลังจาก 3, 6, 9, 12, 18, 24 เดือนนับจากเริ่มการรักษา:

การให้อภัย (สมบูรณ์บางส่วน) – การทำให้เป็นมาตรฐานอย่างสมบูรณ์, การทำให้พารามิเตอร์เลือดเป็นปกติบางส่วน ( HB > 100 g/l, granulocytes > 1.5 x 10 9 /l, เกล็ดเลือด > 100 x 10 9 /l) และไม่มีการถ่ายเลือด

การปรับปรุงทางคลินิกและโลหิตวิทยา - การนับเม็ดเลือดดีขึ้น HB > 80 g/l, granulocytes > 1.0 x 10 9 /l, เกล็ดเลือด > 20 x 10 9 /l) และการขาดหรือลดลงในการพึ่งพาการถ่ายเลือด

หลักสูตรและการพยากรณ์

ก่อนที่จะใช้การปลูกถ่ายไขกระดูกและการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน 25% ของผู้ป่วย AA เสียชีวิตภายใน 4 เดือนของการวินิจฉัยโรค และน้อยกว่าครึ่งชีวิต มากกว่าหนึ่งปี. การปลูกถ่ายไขกระดูกนำไปสู่การปรับปรุงที่สำคัญในการพยากรณ์โรคใน AA และการรักษาใน 80% ของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการถ่ายเลือดและ 60% ของผู้ป่วยที่ได้รับการถ่ายเลือด การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันทำให้เกิดการให้อภัยอย่างสมบูรณ์หรือบางส่วนในครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย แต่บางคน (15%) จะมีอาการกำเริบของโรค ยิ่งไปกว่านั้น เมื่อเทียบกับพื้นหลังเกือบทศวรรษของการบรรเทาอาการอย่างสมบูรณ์ของโรค ใน 40% ของผู้ป่วย ข้อบกพร่องของเซลล์ต้นกำเนิดที่มีอยู่สามารถแสดงออกได้ในการพัฒนาของ paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, myelodysplastic syndrome หรือ acute myeloid leukemia

เมื่อวินิจฉัยโรค การพยากรณ์โรคส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับจำนวนที่แน่นอนของนิวโทรฟิลและเกล็ดเลือด การพยากรณ์โรคที่แย่มากในผู้ป่วยโรค aplasia หลังตับอักเสบ

โรคเฉียบพลันที่มาพร้อมกับกระบวนการเนื้อตาย, diathesis เลือดออก, โรคโลหิตจางรูปแบบรุนแรงเรียกว่า panmyelophthisis หรือ aplasia ไขกระดูก มันคืออะไรและสาเหตุของโรคคืออะไร?

พื้นฐานของโรคคือการละเมิดเม็ดเลือดนั่นคือกระบวนการของการก่อตัวการพัฒนาการเจริญเติบโตของเซลล์เม็ดเลือด - เกล็ดเลือด, เม็ดเลือดขาว, เม็ดเลือดแดง ด้วย panmiloftis มีการแทนที่เซลล์เม็ดเลือดด้วยเซลล์ไขมัน พิษจากสารเคมี, รังสีไอออไนซ์ที่รุนแรงสามารถทำให้เกิด aplasia ไขกระดูก, มันคืออะไร, วิธีการรักษาและการวินิจฉัยคืออะไร?

สัญญาณของโรคคือภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อและมีเลือดออกเนื่องจากความเข้มข้นของเซลล์เม็ดเลือดลดลง ในขณะที่ไม่มีการงอกของเลือด มีโรคเฉียบพลันและเรื้อรังสามารถสังเกตได้จากต่อมทอนซิลอักเสบ, ภาวะติดเชื้อ, วัณโรค, การฉายรังสีและโรค cytostatic, พิษด้วยเกลือของโลหะหนัก, การแพร่กระจายไปยังไขกระดูก

อาการของโรคประกอบด้วยหลายอาการที่แสดงในโรคโลหิตจาง (ลดลงในระดับของเซลล์เม็ดเลือดแดง), thrombocytopenia (ลดลงในเกล็ดเลือด) และ lymphopenia (ลดจำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาว) ผู้ป่วยจะมีอาการผิวซีด อ่อนแรง อ่อนแรง ออกแรงเล็กน้อย อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น หายใจลำบาก การตอบสนองของภูมิคุ้มกันบกพร่องเนื่องจากเม็ดเลือดขาว ซึ่งแสดงออกในกระบวนการติดเชื้อการอักเสบและเป็นหนอง ภาวะเกล็ดเลือดต่ำกระตุ้นการพัฒนาของโรคเลือดออกซึ่งแสดงออกโดยการตกเลือดขนาดเล็กและขนาดใหญ่ของการแปลที่แตกต่างกัน, จมูก, ลำไส้, เลือดออกในมดลูกไม่ได้รับการยกเว้น

เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่าสาเหตุของการเกิด aplasia ของไขกระดูกสามารถ ภูมิไวเกินผู้ป่วยใด ๆ ยา. ปฏิกิริยาดังกล่าวของร่างกายมนุษย์ไม่สามารถคาดเดาได้ความรุนแรงของโรคไม่เกี่ยวข้องกับปริมาณของยาและระยะเวลาในการรักษาซึ่งมักมีการพัฒนา aplasia ของไขกระดูกในขณะที่รับประทานคลอแรมเฟนิคอลและยาปฏิชีวนะอื่น ๆ

ปัจจัยทางกายภาพในการพัฒนา aplasia ของไขกระดูก ได้แก่ การแผ่รังสีไอออไนซ์ซึ่งขึ้นอยู่กับการสลายตัวของกัมมันตภาพรังสีและการเปลี่ยนแปลงทางนิวเคลียร์ปัจจัยทางเคมีประกอบด้วยผลกระทบของเกลือของโลหะหนักสารหนูในร่างกาย

โรคนี้สามารถกระตุ้นโดยตับอักเสบ, เริม, เอชไอวี, โรคลูปัส erythematosus ระบบ, กลุ่มอาการของไชเรน, การติดเชื้อพาร์โวไวรัส, ไซโตเมกาโลไวรัส

ในระหว่างตั้งครรภ์พบ aplasia น้อยมากบ่อยครั้งโรคสามารถพัฒนากับภูมิหลังของการใช้ยาบางชนิดก่อนตั้งครรภ์เพื่อการกู้คืนจำเป็นต้องถอนยา ในเวลาเดียวกัน การยุติการตั้งครรภ์ไม่ได้รับการยกเว้น ซึ่งทำให้สามารถใช้อนาโบลิกสเตียรอยด์ได้ หากการตั้งครรภ์ยังคงมีอยู่ อัตราการเสียชีวิตของมารดาอยู่ที่ 10-15% ซึ่งมักทำให้ทารกในครรภ์เสียชีวิต

หากเกิดโรคใน วัยเด็กเราสามารถพูดคุยเกี่ยวกับลักษณะทางพันธุกรรมของมัน สัญญาณแรกของโรคในเด็กปรากฏขึ้นเมื่ออายุ 5-10 ปี ผู้ป่วยบ่นว่าปวดหัว อ่อนแอทั่วไป และมีแนวโน้มที่จะเป็นหวัด

วิธีการวินิจฉัยรวมถึงการตรวจเนื้อเยื่อ, ใช้ Trepanobiopsy เชิงกราน, ตรวจเลือด, อุจจาระ, ตรวจปัสสาวะ

วิธีการรักษาประกอบด้วยการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์และฮอร์โมนอะนาโบลิก ไซโตสแตติกส์ ปัจจัยการเจริญเติบโตของเม็ดเลือดที่ควบคุมการสร้างเม็ดเลือด และการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน

วิธีการที่ก้าวหน้าที่สุดในการรักษาโรค ได้แก่ การปลูกถ่ายไขกระดูก แต่ข้อเสียของวิธีนี้คือการบรรเทาอาการที่เสถียรใน 50% ของผู้ป่วยเท่านั้น

อวัยวะที่สำคัญที่สุดในร่างกายมนุษย์คือไขกระดูกซึ่งทำหน้าที่สร้างเม็ดเลือดและยังเป็นส่วนหนึ่งของระบบอิมมูโนโปอีซิสซึ่งมีหน้าที่ในการเจริญเติบโตของเซลล์ระบบภูมิคุ้มกัน หน้าที่หลักของไขกระดูกคือการสร้างเม็ดเลือด มันเกี่ยวข้องกับกระบวนการป้องกันและภูมิคุ้มกัน การสร้างกระดูก แร่ธาตุ โปรตีน ระดับกลาง ไขมัน เมแทบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรต เมแทบอลิซึมของเหล็ก การสะสม วิตามินซี, โคเลสเตอรอล

ด้วย aplasia ของไขกระดูกการทำงานของอวัยวะจะถูกรบกวนซึ่งนำไปสู่ ร่างกายมนุษย์ผลข้างเคียงหลายอย่างเกิดขึ้น pancytopenic syndrome ประกอบด้วยไขกระดูกหมดสิ้นสภาพนี้เป็นอันตรายอย่างยิ่งต่อชีวิตของผู้ป่วยและต้องได้รับการรักษาทันที

พร้อมกับมีสัญญาณของการละเมิดลิงค์ต่างๆ เมแทบอลิซึมภายในเซลล์มีจำนวนเซลล์ที่เพิ่มขึ้นของถั่วงอกสีขาวและสีแดงของไขกระดูกลดลง การตายของเฟสและการหยุดชะงักของกระบวนการแบ่งเซลล์ไมอีลอยด์เกิดขึ้น ยิ่งไปกว่านั้น การฉายรังสีจากภายนอกจะทำหน้าที่ส่วนใหญ่ในระยะพรีไมโทซิส และความเสียหายจากสารกัมมันตภาพรังสีที่รวมอยู่ในเฟสหลังการกลายพันธุ์ วัฏจักรเซลล์[Khusar Yu. P. , Simovar Yu. A. , 1977]

เมื่อสิ้นสุดวันแรกหลังการฉายรังสี ตัวเลข เซลล์เม็ดเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว ในขณะเดียวกัน การลดลงของเซลล์ของจมูกแดงก็มีความสำคัญเช่นกัน ในการเจาะไขกระดูกจะพบเพียงนอร์โมบลาสต์โพลิโครมาโทฟิลิกและออกซีฟีลิกเท่านั้น และไม่มีโปรรีโทรบลาสต์ รูปแบบบาสโซฟิลิก และเซลล์ที่แบ่งตัว จำนวน myelokaryocytes ลดลงเกือบครึ่งหนึ่งจำนวนเซลล์นิวโทรฟิลที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ (มากถึง 25%) และเซลล์เม็ดเลือดขาว (มากถึง 60%) ลดลงอย่างรวดเร็ว

ในเวลาเดียวกัน เซลล์ไขว้กันเหมือนแห และ histiocytic . อื่น ๆ องค์ประกอบบรรจุใน มากกว่า, กว่าปกติ พร้อมกันกับการสลายตัวของเซลล์เม็ดเลือดในไขกระดูกจะตรวจพบมาโครฟาจที่มีอาการ phagocytosis ของเศษเซลล์

สาเหตุหลักของ aplasia เนื้อเยื่อเม็ดเลือดในการเจ็บป่วยจากรังสีเฉียบพลันคือการตายของ pluripotent เนื่องจากการกระทำโดยตรงของรังสีไอออไนซ์ การตายของเซลล์เม็ดเลือดของคนรุ่นก่อน ๆ เกิดขึ้นในเฟสเนื่องจากเนื้อร้ายและการแบ่งตัวทางพยาธิวิทยา เมื่อฉายรังสีที่ขนาด 100 rad เซลล์ต้นกำเนิดประมาณ 63% ตาย และเมื่อฉายรังสีที่ขนาด 1,000 rad จำนวนของเซลล์ต้นกำเนิดจะลดลง 1,000 เท่า [Gruzdev G.P., 1970]

มีเพียงพอในวรรณคดี ข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติของโครโมโซมของเซลล์ไขกระดูกในผู้ที่ได้รับรังสีจากภายนอกโดยไม่ได้ตั้งใจในปริมาณมาก มีการตรวจพบความคลาดเคลื่อนจำนวนมากที่สุด 22-48 ชั่วโมงหลังจากการฉายรังสี เมื่อความผิดปกติของประเภทโครโมโซมมีอิทธิพลเหนือกว่า จำนวนเซลล์ผิดปกติเพิ่มขึ้นตามการเพิ่มขึ้นของปริมาณรังสี [ส้นเท้า" E. K. , Dvoretsky L. I. , 1968]
บนพื้นฐานนี้เกณฑ์ทางชีววิทยา การวัดปริมาณรังสี[Vorobiev A. V. et al., 1973, 1975]

หลังจาก 3 วัน โฟกัส เม็ดเลือดตรวจพบเฉพาะในรูปแบบของเกาะที่แยกจากกันซึ่งประกอบด้วย granulocytes ที่โตเต็มที่ไม่กี่รูปแบบที่มีนิวเคลียสที่มีการแบ่งส่วนมากเกินไป pyknotic หรือการสลายตัว เซลล์สีแดงสองสามเซลล์และ megakaryocytes ที่สลายตัวเดียวและเซลล์พลาสมาจำนวนมาก ในอนาคตปริมาณของเนื้อเยื่อไมอีลอยด์จะลดลงไปอีก ที่ความสูงของโรคไขกระดูกเป็นเนื้อเยื่อไขมันที่มีอาการบวมน้ำในสโตรมาซึ่งมองเห็นเซลล์แต่ละเซลล์หรือเกาะเล็ก ๆ ขององค์ประกอบเซลล์

พื้นที่เล็กๆ ของไขกระดูกถูกเก็บรักษาไว้ใกล้คานกระดูก เซลล์ส่วนใหญ่ในช่วงเวลานี้คือเซลล์พลาสมา องค์ประกอบไขว้กันเหมือนแหที่ไม่แตกต่างกัน และฮีโมไซโตบลาสต์แต่ละตัว เซลล์เม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลที่มีรูปแบบผิดปกติขนาดยักษ์ปรากฏขึ้นพร้อมกับเนื้อหาที่เพิ่มขึ้นของ DNA ในนิวเคลียสขนาดใหญ่ที่มีการแบ่งเซลล์มากเกินไป จากการสังเกตของ D.I. Goldberg et al. (1974) หลังจากการฉายรังสีในปริมาณมาก ประชากรของเซลล์ไขว้กันเหมือนแหที่ต้านกัมมันตภาพรังสีสามารถเปลี่ยนเป็นฮีโมฮิสโตบลาสต์ขนาดยักษ์ที่สามารถแยกความแตกต่างออกเป็นเซลล์ไมอีลอยด์ได้ สิ่งนี้ได้รับการยืนยันโดยการปรากฏตัวของเปอร์ออกซิเดสและฟอสโฟลิปิดในเซลล์เหล่านี้บางส่วน ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่าเป็นลักษณะเฉพาะของเซลล์ไมอีลอยด์ ในเวลาเดียวกัน นิวโทรฟิลยักษ์ดังกล่าวมีลักษณะเฉพาะด้วยกิจกรรมต่ำของอัลคาไลน์ฟอสฟาเตสและเปอร์ออกซิเดสซึ่งมีปริมาณไกลโคเจนต่ำซึ่งบ่งชี้ว่าไม่สามารถทำหน้าที่เฉพาะได้

Aplasia ของไขกระดูก (aplasia of hematopoiesis) - กลุ่มอาการของความล้มเหลวของไขกระดูกซึ่งมีลักษณะโดยการปราบปรามการทำงานของเม็ดเลือด ผู้ป่วยมีเซลล์เม็ดเลือดบกพร่องทุกประเภท: เม็ดเลือดขาว เม็ดเลือดแดง และเกล็ดเลือด ตรวจพบสาเหตุของ aplasia ของเม็ดเลือดโดยใช้ วิธีการทางห้องปฏิบัติการ. วิธีการรักษาขึ้นอยู่กับโรคที่ทำให้เกิดพยาธิสภาพ ในการจำแนกโรคระหว่างประเทศ (ICD-10) aplasia ของไขกระดูกจะถูกระบุด้วยรหัส D61

ไขกระดูกเป็นอวัยวะของระบบเม็ดเลือดที่มีทั้งเซลล์ต้นกำเนิดและเซลล์เม็ดเลือดที่โตเต็มที่ จำนวนเซลล์เม็ดเลือดทั้งหมดลดลงเนื่องจากการได้รับ (ทั่วไป) หรือพิการ แต่กำเนิด (หายาก) ของไขกระดูกเรียกว่า aplastic anemia แต่กำเนิดรวมถึงโรคโลหิตจาง Fanconi และกลุ่มอาการ Diamond-Blackfan

Aplasia ของไขกระดูก - ภาวะที่การทำงานของเม็ดเลือดของไขกระดูกถูกระงับอย่างรวดเร็ว

ทุกปีมี 0.2-0.3 รายต่อ 100,000 คน รัสเซียประมาณ 200-300 คนต้องทนทุกข์ทรมานจากภาวะไขกระดูก โรคนี้เป็นอันตรายถึงชีวิตและสะท้อนให้เห็นในภาพเลือดที่เปลี่ยนแปลงไปของผู้ป่วย การวินิจฉัยโรคสามารถส่งผลกระทบต่อคนหนุ่มสาวที่มีสุขภาพดีได้

หากการสร้างเม็ดเลือดในไขกระดูกบกพร่อง อาจสร้างเซลล์เม็ดเลือดที่บกพร่องได้ ความผิดปกตินี้อาจส่งผลต่อเซลล์ประเภทต่างๆ (เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือด) อาการของ aplasia ของระบบเม็ดเลือดเกิดขึ้นเนื่องจากจำนวนเซลล์ลดลงมากจนไม่สามารถทำหน้าที่ได้อย่างเพียงพอ

การจำแนกประเภท

โดย หลักสูตรทางคลินิกมีโรคเฉียบพลัน (ไม่เกิน 1 เดือน) กึ่งเฉียบพลัน (ตั้งแต่ 1 ถึง 6 เดือน) และรูปแบบเรื้อรัง (ตั้งแต่หกเดือนขึ้นไป) ตามความรุนแรงของ granulo- และ thrombocytopenia มีความแตกต่างกัน 3 องศา:

1. เบา (เกล็ดเลือดมากกว่า 20x109/ลิตร, แกรนูโลไซต์ - มากกว่า 0.5x109/ลิตร)
2. รุนแรง (เกล็ดเลือดน้อยกว่า 20x109/l, แกรนูโลไซต์ - น้อยกว่า 0.5x109/ลิตร)
3. รุนแรงมาก (เกล็ดเลือดน้อยกว่า 20x109/ลิตร, แกรนูโลไซต์ - น้อยกว่า 0.2x109/ลิตร)

อาการ

ความเข้มข้นของเซลล์เม็ดเลือดแดงลดลง ทำให้อ่อนแรง เหนื่อยล้า หายใจลำบาก และใจสั่น โดยเฉพาะในช่วง การออกกำลังกาย. ผู้ป่วยโรคโลหิตจางมักมีผิวสีซีด

ด้วย aplasia ไขกระดูก ระบบภูมิคุ้มกันจะลดลง

เนื่องจากจำนวนเม็ดเลือดขาวลดลง ความอ่อนไหวต่อ โรคติดเชื้อ. เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายไม่สามารถทำงานได้อย่างเหมาะสมด้วยจำนวนแกรนูโลไซต์ที่ลดลง การติดเชื้อจึงอาจถึงแก่ชีวิตได้ ดังนั้นจึงควรปรึกษาแพทย์ทันทีในสถานการณ์เช่นนี้

ด้วยจำนวนเกล็ดเลือดที่ลดลง ระบบการแข็งตัวของเลือดจึงถูกรบกวน เป็นผลให้เกิดสิ่งที่เรียกว่า petechiae - มีเลือดออกเล็กน้อยหรือมีรอยช้ำ (ห้อ) นอกจากนี้ยังสามารถเกิดขึ้นได้เองโดยปราศจากการบาดเจ็บก่อน แม้แต่เลือดออกเล็กน้อยหรือ microtrauma (เช่น เมื่อไปพบทันตแพทย์) ก็อาจถึงแก่ชีวิตได้

เหตุผล

ตามสาเหตุ (สาเหตุของการเกิดขึ้น) ความพิการ แต่กำเนิดและได้มาของไขกระดูกมีความโดดเด่น

แบบฟอร์มที่มีมา แต่กำเนิด:

• โรคโลหิตจาง Fanconi
• ไดมอนด์-แบล็กแฟนซินโดรม

แบบฟอร์มที่ได้รับ:

• ไม่ทราบสาเหตุ (>70% ของกรณี)
• ยา (10%): ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์, คลอแรมเฟนิคอล, ฟีนิลบูตาโซน, ทอง, เพนิซิลลามีน, อัลโลพูรินอล, ฟีนิโทอิน
• เป็นพิษ (10%)
• ไวรัส (5%): โดยเฉพาะ parvovirus B19 และ Epstein-Barr virus

เนื่องจากในหลาย ๆ สถานการณ์ไม่สามารถระบุปัจจัยเสี่ยงได้ กรณีส่วนใหญ่ควรจัดว่าไม่ทราบสาเหตุ - ไม่มี รู้สาเหตุ. อย่างไรก็ตาม hypoplasia ของไขกระดูก (หรือ aplasia) อาจเกิดขึ้นได้โดยเป็นส่วนหนึ่งของ โรคแพ้ภูมิตัวเองเช่น โรคลูปัส erythematosus

เป็นที่ทราบกันดีว่ายาที่เป็นพิษต่อเซลล์หลายชนิดเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hypoplasia ในไขกระดูก ควรสังเกตว่า antimetabolites ทำให้เกิด aplasia เฉียบพลันเท่านั้นในขณะที่สาร alkylating ทำให้เกิด aplasia เรื้อรัง

ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตราย

Hypoplasia เช่น aplasia ของไขกระดูกอาจเป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง สัญญาณเตือนแรกอาจเป็นภาวะนิวโทรพีเนียและภาวะเกล็ดเลือดต่ำ บางครั้งก็มี อาการทางคลินิกโรคโลหิตจาง: ความเหนื่อยล้าความรู้สึกอ่อนแอทั่วไปความซีดของผิวหนังและเยื่อเมือก ที่ รูปแบบเรื้อรังการติดเชื้อเกิดขึ้นที่ปากและลำคอ บางครั้งแนวโน้มที่จะมีเลือดออกเพิ่มขึ้น

การวินิจฉัย

ในระหว่างการตรวจร่างกายของผู้ป่วย อัตราชีพจรจะถูกกำหนด เนื่องจากภาวะ aplasia มักจะเร็วขึ้น

ขั้นแรก แพทย์จะซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วย หากสงสัยว่ามี aplasia ของไขกระดูก การตรวจดังต่อไปนี้:

• การวิเคราะห์เลือด
• การตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา
• การศึกษาไซโตเจเนติกส์

การวิเคราะห์ด้วยกล้องจุลทรรศน์เผยให้เห็น "ช่องว่าง" ในไขกระดูก ซึ่งหมายความว่าเซลล์เม็ดเลือดที่มีอยู่ใน คนรักสุขภาพจะหายไปและถูกแทนที่ด้วยเซลล์ไขมันบางส่วนในผู้ป่วยที่มีภาวะ aplasia ของระบบเม็ดเลือด

อย่างไรก็ตามการลดลงอย่างมีนัยสำคัญในเซลล์ดังกล่าวยังพบได้ในโรคอื่น ๆ ความล้มเหลวของไขกระดูก แต่กำเนิดหรือกลุ่มอาการ myelodysplastic เป็นสาเหตุทั่วไปของการเกิดเม็ดเลือด hypoplasia ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย

อาจจำเป็นต้องทำการทดสอบทางไซโตเจเนติกส์เพื่อแยกแยะมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือกลุ่มอาการของโรคมัยอีโลดีสพลาสติกและสาเหตุอื่นๆ ความคลาดเคลื่อนที่เป็นไปได้ในจำนวนรวมทั้งในโครงสร้างของโครโมโซมสามารถตรวจพบได้โดยใช้วิธีการวิจัยนี้ รูปแบบที่ได้มาของโรคมักไม่มีข้อบกพร่องในสารพันธุกรรม การตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของโครโมโซมมีแนวโน้มมากที่สุดบ่งชี้ว่ามีกลุ่มอาการ myelodysplastic

การรักษา

หากทราบปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคโลหิตจาง - การฉายรังสี, สารเคมี, ยา - แนะนำให้กำจัดออก การรักษาขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค การบำบัดด้วย aplasia ที่รุนแรงและรุนแรงมากของระบบเม็ดเลือดไม่แตกต่างกัน

โรคนี้ถึงแก่ชีวิตในศตวรรษที่ 20 ปัจจุบัน ภาวะ aplasia สามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ หากไม่มีผู้บริจาค ยากดภูมิคุ้มกันสามารถหยุดการทำลายไขกระดูกได้

ใน aplasia ของไขกระดูกที่รุนแรงและรุนแรงมากมีการกำหนดมาตรการการรักษาต่อไปนี้:

• การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด
• การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน
• การบำบัดด้วยการสนับสนุน

หากมีผู้บริจาคในครอบครัว (เช่น พี่น้อง) ควรทำการปลูกถ่ายไขกระดูกโดยเร็วที่สุด การรอนานก่อนการปลูกถ่ายและการถ่ายเลือดจำนวนมากอาจทำให้สภาพเริ่มต้นของผู้ป่วยแย่ลง หากไม่พบผู้บริจาคที่เหมาะสม จะมีการกำหนดการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน การวางแผนการรักษาเบื้องต้นในศูนย์เฉพาะทางเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่งสำหรับการเสื่อมสภาพของไขกระดูก

ในการปลูกถ่าย allogeneic ผู้ป่วยจะได้รับเซลล์ต้นกำเนิดจากเลือดจากบุคคลอื่น สารตั้งต้นของเซลล์เม็ดเลือดอาจเป็นของญาติหรือคนแปลกหน้า การปลูกถ่าย Allogeneic จากผู้บริจาคที่ไม่คุ้นเคยมีความเกี่ยวข้องกับค่อนข้างมาก ความเสี่ยงสูงเนื่องจากความเข้ากันได้ของเนื้อเยื่อไม่ดี

การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน

ให้ยากดภูมิคุ้มกันหากไม่สามารถทำการปลูกถ่ายได้

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการกำหนด antithymocyte globulin และ cyclosporine ในช่วง 4 วันแรกของการรักษาผู้ป่วยใน antithymocyte globulin จะถูกฉีดผ่านหลอดเลือดดำ นอกจากนี้ ผู้ป่วยยังได้รับยากลูโคคอร์ติคอยด์เป็นเวลา 4 สัปดาห์ ทันทีที่สุขภาพและการนับเม็ดเลือดของผู้ป่วยดีขึ้น เขาสามารถกลับบ้านและรับยาในรูปของยาเม็ดหรือของเหลว

หลังการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยประมาณ 30% จะมีอาการกำเริบของโรค ผู้ป่วยประมาณ 20% เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบไมอีลอยด์หรือภาวะฮีโมโกลบินในปัสสาวะตอนกลางคืนผิดปกติ หากในช่วง 3-6 เดือนแรกหลังการให้ยาไม่มีการปรับปรุงองค์ประกอบของเลือดอย่างเห็นได้ชัดหรือหลังจากการรักษาที่ประสบความสำเร็จโรคโลหิตจาง aplastic เกิดขึ้นอีกจำเป็นต้องปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด ตามกฎแล้วจะไม่ทำการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันซ้ำ

การดูแลแบบประคับประคอง

ขึ้นอยู่กับประเภทของการรักษา (การปลูกถ่ายไขกระดูกหรือยากดภูมิคุ้มกัน) จำเป็นต้องมีมาตรการสนับสนุนต่างๆ เพื่อช่วยจัดการกับผลข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนของโรค บางครั้งมีการกำหนดวิธีการรักษาตามอาการเพื่อลดอาการเมื่อยล้า

พยากรณ์

โอกาสที่ผู้ป่วยจะฟื้นตัวด้วยการรักษาอย่างทันท่วงทีค่อนข้างสูง แม้ว่าจะเป็นภาวะที่คุกคามถึงชีวิตก็ตาม การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดแบบ allogeneic นำไปสู่การฟื้นตัว 80-90% ของผู้ป่วยที่มีภาวะ hypoplasia ในไขกระดูก การปลูกถ่ายเซลล์จากผู้บริจาคที่ไม่รู้จักยังสามารถรักษาผู้ป่วยโรคไขกระดูกได้อีกด้วย อย่างไรก็ตาม เด็กและวัยรุ่นจำนวนมาก (ประมาณ 20-30%) ยังคงมีอาการแทรกซ้อนที่ร้ายแรงและบางครั้งอาจถึงแก่ชีวิตได้

หลังจากการปลูกถ่ายเสร็จสิ้น ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจโดยผู้เชี่ยวชาญอย่างน้อยปีละครั้ง การตรวจตามกำหนดเวลาช่วยรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนในระยะยาวได้ทันท่วงที

หากมีอาการโลหิตจางผู้ป่วยควรขอคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญที่มีคุณสมบัติเหมาะสม ห้ามมิให้รักษาตัวเองโดยเด็ดขาดเนื่องจากอาจนำไปสู่ผลที่คาดเดาไม่ได้ เป็นสิ่งสำคัญที่จะไม่เลื่อนการไปพบแพทย์และรับการตรวจตามกำหนดเวลาอย่างทันท่วงทีเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน